Sunteți pe pagina 1din 89

Aaron T.

Beck Tratamentul depresiei prin psihoterapie raional emotiv i comportamental

Pentru citare se va utiliza urmtorul format: David, D. (2007). Ghid i Protocol Clinic de Psihoterapie Raional-Emotiv i Comportamental pentru Depresie. Editura Sinapsis, Cluj-Napoca. Editura Sinapsis CP. 1181, O.P. 1, Cluj-Napoca. 3400 tel.: 0264-423806, 423807, 423813, fax: 0264-423814 e-mail: conr.act@sinapsis.ro, www.sinapsis.ro Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei DAVID, DANIEL Ghid i protocol clinic de psihoterapie raional-emotiv i comportamental pentru depresie: tratamentul depresiei prin psihoterapie raional-emotiv i comportamental / prof. univ. dr. Daniel David. Cluj-Napoca : Sinapsis, 2007 ISBN 978-973-1802-07-7 61.6.89 Copyright 2007 Institutul Internaional de Studii Avansate n Psihoterapie i Sntate Mental Aplicat Universitatea Babe-Bolyai str. Republicii nr. 37, 400015, Cluj Napoca, Romnia www.psychotherapy.ro Toate drepturile rezervate. Nici o parte a acestui material nu poate fi reprodus sau transmis sub nici o form sau printr-un mijloc electronic sau mecanic, incluznd fotocopierea, nregistrarea ori printr -un sistem de stocare i reactualizare a informaiei fr acordul prealabil al celor n drepturi.

Aaron T. Beck Tratamentul depresiei prin psihoterapie raional emotiv i comportamental

Daniel David este profesor universitar dr. la Catedra de Psihologie a Universitii BabeBoyai din Cluj-Napoca, preedintele Colegiului Psihologilor din Romnia, Filiala Cluj i psiholog principat n psihologie clinic, consiliere psihologic i psihoterapie. A obinut licena n psihologie (n 1996) la Universitatea Babe-Boyai i doctoratul n psihologie (1999) la aceeai Universitate. A fcut studii postuniversitare (1999-2002) n psihologie clinic i psihopatologic (incluznd, hipnoz i hipnoterapie) Ia Mount Sinai School of Medicine, New York, SUA i a parcurs un program de formare (1998 - 2002) n psihoterapii cognitive i comportamentale la Albert Ellis Institute, SUA i Academy of Cognitive Therapy, SUA, unde este i acum supervizorformator, singurul din Romnia atestat de fondatorii psihoterapiilor cognitive i comportamentale: Dr, Aaron Beck i Dr. Aibert Ellis. Complementar a fcut un stagiu de pregtire n terapii dinamic-psihanalitice i umanist-existeniale la Tennessee UniversityPsychoiogical Clinic, SUA (1998-1999). Este director al Centrului Romn de Psihoterapie Cognitiv i Raional-Emotiv si Comportamental, preedinte al Asociaiei Romne de Psihoterapii Cognitive i Comportamentale din Romnia i al International Institute for the Advanced Studies of Psychotherapy and Applied Mental Health (http://www.psychotherapy.ro). Daniel David este editor al revistei Journal of Cognitive and Behavioral Psyhotherapies, indexat Psycinfo, EBSCO, ProQuest i IBSS. Autorul este membru n asociaii profesionale internaionale de profil, are numeroase premii i granturi internaionale (a implementat n ar primele studii clinice controlate i primul program post-doctoral n domeniul psihoterapie!), desfoar activiti didactice, de cercetare i practic clinic i psihoterapeutic n ar i n strintate (ex. Mount Sinai Hospital, SUA). Pn n prezent a publicat 5 cri i peste 50 de articole, majoritatea n reviste de prestigiu din strintate, fiind cel mai citat i influent psiholog romn n literatura de specialitate.

Aaron T. Beck Tratamentul depresiei prin psihoterapie raional emotiv i comportamental

CUPRINS

Introducere ...................................................................................................1 I. II. III. Ghidul psihoterapeutului ......................................................................2 Ghidul interaciunii psihoterapeut-pacient ............................................5 Scala de evaluare a interveniei n psihoterapia raional-emotiv i Comportamental ..............................................................................17

Bibliografie ..................................................................................................60 ANEXE Anexa 1. Scala de evaluare a interveniei n psihoterapia raional-emotiv i comportamental ............................................................................62 Anexa 2. Modelul ABC cognitiv .......................................................................71 Anexa 3. Modelul ABC comportamental ..........................................................72 Anexa 4. Decalogul raionalitii i iraionalitii ..............................................73 Anexa 5. Tehnici cognitiv-comportamentale spirituale .....................................77 Anexa 6. Pastile psihologice .............................................................................81 Anexa 7. Tehnici metaforice de restructurare cognitiv .....................................83

Aaron T. Beck Tratamentul depresiei prin psihoterapie raional emotiv i comportamental

Introducere
Practica psihologica i psihoterapeutic a suferit schimbri marcante n ultimii ani, Psihologi/psihorerapeui moderni, nu mai poate fiice orice dorete n cabinetul su; activitatea sa trebuie s fie ghidat ele manuale i protocoale clinice specifice, a cror eficien a fost testat anterior n studii clinice controlate. Aceste protocoale clinice nu sunt algoritmi, ci euristici care, n cazul pstrrii unor condiii standard de intervenie, permit adaptri specifice i flexibile n funcie de caracteristicile i tulburrile fiecrui pacient, ducnd n final, la o intervenie individualizat clinic, pe baza unor principii generale validate tiinific. n aceast lucrare prezentm: (1) Protocolul clinic de intervenie prin psihoterapie raional-emotiv i comportamental (forma, clasic de psihoterapie cognitiv-comportamencal), a crui aplicare corect duce la remiterea tulburrii depresive majore cu o eficien de cel puin 75% (eficien maxim ntre tratamentele existente astzi), remitere cu un grad ridicat de stabilitate la 6 luni de folow-up", post-intervenie. Datele de eficien menionate mai sus se bazeaz pe studiile clinice controlate derulate de noi ncepnd cu 2001. n care am comparat eficiena medicaiei antidepresive (fluoxetina) i a psihoterapiei cognitiv-comportamentale n tratamentul tulburrii depresive majore (vezi Raional Treatments". David, D,, 2006, Editura Tmonic, Bucureti); (2) Scala de Evaluare a Interveniei n Psihoterapia Raional-Emotiv i Comportamental Implementate n practica clinic, aceste instrumente asigur servicii de calitate, adresate pacienilor suferinzi de tulburare depresiv majora. Intervenia poate fi combinat, atunci cnd este cazul, cu tratamentul medicamentos. De asemenea Protocolul este indicat pentru activiti de cercetare care urmresc s testeze si/sau s dezvolte eficiena (cura funcioneaz n studii clinice controlate) i eficacitatea (cum funcioneaz n ptactica clinici real) interveniilor de tip cognitiv-comportamental. Sugerm ca Protocolul s fie utilizat n conjuncie cu Tratatul de Psihoterapii Cognitive i Comportamentale" (David, D., 2006, Editura Polirom), de unde se pot extrage: (1) raiunea teoretic i conceptualizarea clinic pe care se bazeaz Protocolul; i (2) tehnici specifice care pot fi implementate conform cerinelor Protocolului. Pentru informaii suplimentare privind acest Protocol Clinic i/sau cursuri training pentru aplicarea lui, contactai International Institute for the Advanced Studies of Psychotherapy and Applied Mental Health (www.psychotherapy.ro).

Page 1

Aaron T. Beck Tratamentul depresiei prin psihoterapie raional emotiv i comportamental

I. GHIDUL PSIHOTERAPEUTULUI 1. Intervenia prin psihoterapie raional-emotiv i comportamental (20 de edine) Tratamentul se bazeaz pe tehnicile i descrierile din manualele de teorie i practic n psihoterapia raional-emotiv i comportamental (REBT) (Ellis & Griegcr, 1977; Wallen, DiGiuseppe & Dryden, 1992). Dup explicarea regulilor de baz ale terapiei (programarea, confidenialitatea era), modul de desfurare al REBT i modelul ABC, sunt discutate cu pacientul scopurile terapiei REBT. Modelul general elegant al tratamentului prin REBT se focalizeaz pe credinele iraionale care mediaz simptomele depresive: absolutizarea sau trebuie absolutist (DEM = demandingness), deprecierea de sine (SD = seif- downing), catastrofarea (AWF = aufulizing) i tolerana sczut la frustrare (LFT = low frustration tolerance). Tehnicile cognitive (Le., restructurarea), comportamentale i emoionale vor fi folosite pentru a schimba focalizarea credinelor iraionale. Gndurile automate i inferenele defectuoase nu sunt vizate de intervenie. De asemenea, strategiile specifice REBT se vor focaliza pe: (1) reducerea problemelor secundare; (2) promovarea acceptrii de sine necondiionate; i (3)focalizarea pe identificarea i modificarea credinelor de tip DEM ca i credine iraionale centrale implicate n depresie. n REBT, dac stilul de gndire absolutist (DEM) nu se recunoate foarte uor n urma cogniiilor identificate n tema de cas sau n verbalizrile din timpul edinelor terapeutice, prezena sa se va infera din derivatele sale (Le., deprecierea de sine, catastrofarea i tolerana sczut la frustrare). Ipoteza privitoare la prezena DEM este testat prin ntrebri directe adresate pacienilor [(de exemplu, pacientul poate spune: este groaznic c nu am trecut examenul (catastrofare); terapeutul: sun ca i cum trebuia s treci examenul, nu-i aa?" (DEM)]. Totui, confruntarea cu credinele DEM inferate se face doar dac pacientul accept conceptualizarea clinic ce Ie include si pe acestea. Intervenia REBT const din 14 sptmni de terapie controlat [12 sptmni de tratament continuu si 2 sptmni pentru urmrirea rezultatelor (follow-up) (cte o ntlnire n fiecare sptmn) focalizate pe finalizarea terapiei], n care sunt incluse maximum 20 de edine cu o durat de 50 de minute flecare: Sptmnile 1-4 (prima etapa: dou edine n flecare sptmn)

Page 2

Prof Aaron T. Beck" univ. dr. Daniel David Universitatea Babe-Bolyai International Institute for the Advanced Studies of Psychotherapy and Applied Mental Health

Aaron T. Beck Tratamentul depresiei prin psihoterapie raional emotiv i comportamental

edina 1 (introducere) Diagnostic i evaluare clinica Relaia terapeutic Instruirea cu privire la REBT Tratament si expectane Lista de probleme edinele 2-8 Este abordat fiecare problem de pe list prin prisma modelului ABC din cadrul REBT Sptmnile 5-8 (faza intermediar: dou edine n fiecare sptmn) edinele 9-16 . Eforturile sunt ndreptate spre consolidarea credinelor raionale ale pacientului i dezactivarea credinelor iraionale Ajutarea pacienilor s vad legturile dintre problemele lor, n special cele caracterizate prin credine iraionale Sptmnile 9-12 (faza finala: cte o edin n fiecare sptmn) edinele 17-20 Pregtirea pacienilor pentru ca acetia s devin propriul lor psihoterapeut Discutarea problemelor de dependen i prevenirea recderilor Structura primei edine Stabilirea agendei (i oferirea unei motivaii pentru aceasta) Evaluarea dispoziiei, inclusiv prin scoruri obiective Scurt trecere n revist a problemelor cu care se prezint pacientul i solicitarea unei aduceri la zi raportat la evoluia acestora (de Ia evaluarea clinic) Identificarea problemelor i stabilirea scopurilor Educarea pacientului referitor Ia modelul psiho-terapiei raional-emotive i comportamentale Aflarea expectanelor pacientului privind psih Educarea pacientului privind tulburarea sa Stabilirea temei de cas Rezumarea discuiei Solicitarea unui feedback Structura edinei a doua i a urmtoarelor Scurt aducere la zi i evaluarea dispoziiei (i a consumului de medicaie, alcool i droguri, dac este cazul)

Page 3

Aaron T. Beck Tratamentul depresiei prin psihoterapie raional emotiv i comportamental

Stabilirea legturii cu edina anterioar Stabilirea agendei Verificarea temei de cas Discutarea problemei din agend Stabilirea unei noi teme de cas discutate Sumarizarea final Feedback

sumarizri periodice ale celor

Aspecte fundamentale care trebuie urmrite n timpul interveniei REBT Conceptualizarea cognitiv a problemei, bazat pe modelul ABC Utilizarea unui repertoriu vast de tehnici cognitive i comportamentale pentru a schimba credinele iraionale n credine raionale Paii interveniei REBT: (1) activare comporta-mental; (2) focalizare pe schimbarea credinelor iraionale/raionale specifice; (3) focalizare pe schimbarea credinelor iraionale i raionale generale Utilizarea temei de casa Focalizare n mod deosebit pe DEM, promovnd acceptarea de sine necondiionat i reducerea problemelor secundare. 2. Manuale de psihoterapie raional-emotiv i comportamental pentru strategii detaliate de intervenie David D. ( 2006 a ). Psihologie clinic i psihoterapie. Fundamente. Iai: Editura Polirom David D. ( 2006 b ). Metodologia cercetrii clinice. Fundamente. Iai: Editura Polirom David D. ( 2006 c ). Tratat de psihoterapii cognitive i comportamentale. Iai: Editura Polirom Dryden W. i DiGiuseppe R. ( 2003 ). Ghid de terapie raional emotiv i comportamental. Cluj-Napoca. Editura ASCR. Ellis A. & Grieger R. M. ( 1977 ). Handbook of rational-emotive therapy. New York: Springer Publishing CO. Vernon A. ( 2006 ). Dezvoltarea inteligenei emoionale. Educaie Raional Emotiv i Comportamental. Cluj. Editura ASCR Wallen S.R., DiGiuseppe R. & Dryden W. ( 1992 ) A practitioners guide to rationalemotive therapy ( 2nd ed. ). New York, NY, US: Oxford University Press. Waters V. ( 2003 ) Poveti raionale pentru copii. Cluj: Editura ASCR

Page 4

Aaron T. Beck Tratamentul depresiei prin psihoterapie raional emotiv i comportamental

1. Scopul manualului de psihoterapie raional-emotiv i comportamental mpotriva depresiei Scopul acestui manual este s v nvee o gam variat de abiliti care s v ajute s abordai orice simptome depresive sau probleme rclaionate cu depresia pe care le-ai putea ntmpina. Mai specific, obiectivul acestei cri este de a v nva cum s utilizai psihoterapia raional-emotiv i comportamental (REBT). Cercetrile au artat c aproximativ 75% dintre pacienii care beneficiaz de psihoterapie raional-emotiv i comportamental vor manifesta o mbuntire a simptomelor depresive. Acest manual v va nva cum s facei s v simii mai puin depresiv() i mai plin() de energie, cum s facei fa ct mai bine oricror simptome pe care le-ai putea experienia. Cercetrile au dovedit c abilitile pe care Ie vei nva cu ajutorul acestui manual sunt utile pentru a face fa distresului emoional. 2. Definiii (a) Noiuni fundamentale despre depresie (aceast scurt prezentare se bazeaz pe textul aflat la adresa de Internet http://www.depression.com) Unii oameni afirm c resimt depresia ca pe o cortin neagr a disperrii care se las asupra vieii lor. Muli oameni se simt lipsii de energie i nu se pot concentra. Alii se simt irascibili tot timpul, fr un motiv clar. Simptomele variaz de la persoana la persoan, dar dac v simii deprimat() pentru mai mult de dou sptmni i aceast stare interfereaz cu viaa de zi cu zi, atunci s-ar putea s suferii de depresie clinic. Tulburarea depresiv implic att corpul, ct i gndurile i dispoziia. Depresia afecteaz modul n care o persoan mnnc i doarme, felul n care se vede pe sine i n care se gndete la diverse lucruri. O tulburare depresiv nu este acelai lucru cu o stare de tristee trectoare. Nu este un semn de slbiciune, nici o stare care va disprea ca rezultat al voinei sau dorinei proprii. Cei care sufer de depresie nu se pot "aduna" pur i simplu i s se fac bine. Fr tratament, simptomele se pot prelungi la sptmni, luni sau ani. Tratamentul adecvat, ns, i poate ajuta pe cei mai muli oameni care sufer de depresie. Majoritatea celor care au suferit deja un episod depresiv vor avea altul, mai devreme sau mai trziu. Se poate s simii simptomele depresive cu cteva sptmni nainte ca

Page 5

II. GHIDUL INTERACIUNII PSIHOTERAPEUT-PACIENT

Aaron T. Beck Tratamentul depresiei prin psihoterapie raional emotiv i comportamental

Foarte muli oameni care sufer de depresie nu caut niciodat ajutorul, chiar dac majoritatea ar rspunde la tratament. Tratamentul depresiei este important n special pentru c tulburarea v afecteaz pe dumneavoastr, familia i locul de munc. Unele persoane cu depresie ajung s-i fac ru datorit credinei greite c modul n care se simt n-o s se schimbe niciodat. Depresia este o tulburare care se poate trata. (b) Ce este psihoterapia raional-emotiv i comportamental (REBT)? Psihoterapia raional-emotiv i comportamental (REBT) este prima form de terapie cognitiv-comportamentala (CBT) i a fost creat de Dr. Albert Eilis n 1955. Potrivit modelului REBT oamenii se confrunt cu evenimente activatoare indezirabile despre care au credine (convingeri, gnduri) raionale (CR) i credine iraionale (CI). Aceste credine duc apoi la consecine emoionale, comportamentale i cognitive. Credinele raionale duc la consecine funcionale, n timp ce credinele iraionale duc la consecine disfuncionale. Clienii care se angajeaz n psihoterapie REBT sunt ncurajai s i confrunte activ propriile credine iraionale i s asimileze credine raionale mai eficiente i mai adaptative, cu un impact pozitiv asupra rspunsurilor lor emoionale, cognitive i comportamentale (Ellis, 1962; 1994; Walen, et al., 1992). Astfel, REBT este o teorie psihologic i un tratament care const n combinarea mai multor tipuri de tehnici (de exemplu cognitive, comportamentale), pe care le putei folosi pentru a v simi mai bine fizic i emoional i pentru a putea adopta comportamente mai sntoase. Ce sunt tehnicile cognitive? Tehnicile cognitive sunt strategii specifice de schimbare sau modificare a gndurilor inutile i/sau negative fa de un anumit eveniment (de exemplu, cineva nva s-i schimbe gndurile pentru a face fa mai bine depresiei). Ce sunt tehnicile comportamentale? Tehnicile comportamentale implic nvarea anumitor strategii care te ajut s faci fa situaiilor solicitante sau stresante, cum ar fi depresia i/sau suferirea unei pierderi. Exemple de strategii comportamentale includ nvarea modului de planificare i organizare a programului zilnic i nvarea modului n care v putei sustrage gndurilor negative.

Page 6

episdodul depresiv s izbucneasc deplin. Dac nvai s recunoatei semnele timpurii sau simptomele i s lucrai cu psihoterapeutul dumneavoastr, acesta va putea mpiedica agravarea depresiei.

Aaron T. Beck Tratamentul depresiei prin psihoterapie raional emotiv i comportamental

Ce sunt tehnicile emoionale? Tehnicile emoionale au fost elaborate pentru a v ajuta s v schimbai gndurile negative prin mijloace emoionale. Metodele umoristice, poemele, cntecele etc. genereaz sentimente care ajut la provocarea i schimbarea gndurilor negative. 3. Tratarea depresiei prin tehnici cognitive. Puterea gndurilor noastre Dei nu putem fi contieni ntotdeauna de gndurile noastre, acestea pot totui avea un efect puternic asupra modului n care ne comportm i asupra emoiilor noastre care rezult ca rspuns la o anumit situaie sau eveniment. (a) Renvarea propriilor A-B-C-uri Potrivit teoriei cognitive, efectul pe care gndurile l pot avea asupra rspunsurilor noastre fizice, comportamentale i emoionale la o anumit situaie, poate fi ilustrat prin urmtoarea diagram: A. = Eveniment activator sau situaie pe care o trim B. = Credine sau gnduri despre situaia respectiv
C.

= Consecine: cum ne simim sau ne comportm pe baza acestor credine

Vom ilustra acest model printr-un exemplu: Exemplu Persoana 1 A (Evenimentul activator) = Un prieten nu v sun napoi. B (Credine/Gnduri) = Probabil c am fcut ceva care l-a suprat. Sunt o persoan ngrozitoare!" C (Consecine/efect) = Anxios, trist, deprimat. Persoana 2 A (Evenimentul activator) = Un prieten nu v sun napoi. B (Credine/Gnduri) = "Probabil c este foarte ocupat i nu a avut timp s m sune nc".

Page 7

Aaron T. Beck Tratamentul depresiei prin psihoterapie raional emotiv i comportamental

C (Consecine i efect) = Mulumit, neutru. Exemplul de mai sus arat cum, n aceeai situaie (de exemplu un prieten care nu va returneaz un apel telefonic), doi oameni au reacii foarte diferite la acel eveniment bazate pe cum interpreteaz i evalueaz situaia n funcie de propriile gnduri i credine. (b) Cum extins) s gndim mai raional. Abordarea alfabetului (Modelul ABC

n aceast seciune vom descrie cum se utilizeaz formularele ABC pentru autoajutorare n depresie, formulare pe care le-am inclus la sfritul acestui protocol (Vezi anexele 2 i 3). A nva s observi i s modifici gndurile cuiva presupune practic. Ca n orice deprindere pe care o nvm (de exemplu datul pe biciclet sau programarea aparatului video), cu ct exersam mai mult, cu att vom fi mai buni. De aceea, v recomandm s completai cel puin cte unul din aceste formulare n fiecare zi. Exemplare libere din acest formular sunt ataate la sfritul manualului. Dac v sunt necesare mai multe formulare, le putei solicita n orice moment. Ok, s ncepem! A-urile - evenimentele activatoare Chiar deasupra paginii formularului, n marginea din stnga, se afl un chenar intitulat "A (Eveniment/Situaie activatoare)". n acest chenar, dumneavoastr trebuie s notai un eveniment care v-a suprat i care vi s-a ntmplat astzi. Am adugat cteva exemple de evenimente sub chenar, dar dumneavoastr trebuie s notai exemple personale. Dorim s v ncurajm s v concentrai n special pe monitorizarea acelor momente n care v simii foarte trist sau obosit. Dac exist o zi n care nu se ntmpl nimic care s v supere. n particular, v rugm s completai aceast rubric "A" fie cu: (a) un eveniment suprtor care vi s-a ntmplat n trecut fie (b) un eveniment suprtor care v preocup (de exemplu, "M simt deprimat din cauza lipsei de succes din viaa mea i m ntreb cum o s reuesc s trec de restul zilei"). nainte s trecem la B-uri, s ne focalizm puin pe C-uri.

Page 8

Aaron T. Beck Tratamentul depresiei prin psihoterapie raional emotiv i comportamental

C-urile - consecinele care urmeaz evenimentelor. n marginea de sus a formularului, n partea dreapt, vei descoperi un chenar denumit "C" (Consecine). n acest chenar, v rugm s notai consecinele evenimentului identificat. Pot exista trei tipuri de consecine. Putei experimenta una, doua sau pe toate trei: Emoii negative nesntoase. Sub chenar am inclus cteva exemple de sentimente negative nesntoase (de exemplu, stare de deprimare, team, furie). Totui, v ncurajm s alegei acele cuvinte care v descriu cel mai bine experiena. Comportamente nefolositoare. Sub chenar, am inclus cteva comportamente nefolositoare. exemple de

Acestea se refer la lucruri pe care le facei i care sunt neproductive sau v fac ru ntrun anumit fel. Consecine negative fizice ale distresului. Cnd oamenii trec printr -un eveniment care i afecteaz, ei pot experimenta simptome fizice. De exemplu, dac v certai cu un prieten, s-ar putea s v nroii, s v nclzii sau s tremurai. Sub chenar, am enumerat cteva exemple de consecine fizice, dar v rugm s notai, din nou, orice fel de reacii fizice trii. Not: Dei multe simptome fizice pot fi cauzate sau agravate de stres, n timpul tratamentului toate simptomele fizice trebuie luate n serios i discutate cu echipa care v asigur tratamentul (de exemplu, "M simt lipsit de speran i trist, nu mai exersez i m simt i mai obosit"). Acum ne vom ntoarce la B-uri. B-urile - credinele negative sau inutile; cheile schimbrii Dup cum am artat mai sus, chiar dac s-ar prea c un eveniment neplcut (A) conduce la starea de suprare (C), acest lucru nu este 100% cert. n realitate, nu evenimentul v supr, ci credinele negative sau inutile pe care le avei despre eveniment. Atunci, cum putei identifica aceste gnduri? Verificai dac credinele dumneavoastr se ncadreaz n vreuna dintre urmtoarele categorii:

Page 9

Aaron T. Beck Tratamentul depresiei prin psihoterapie raional emotiv i comportamental

Catastrofarea verificai dac n gndurile dumneavoastr apar cuvinte ca groaznic", oribil" sau teribil". De exemplu, s-ar putea s gndii A trebuit s dorm de dou ori azi i asta e groaznic! De obicei sunt activ toat ziua." Intoleran la Frustrare - Verificai dac n gndurile dumneavoastr apare sintagma Nu pot s suport asta!" sau cuvntul insuportabil". De exemplu, s-ar putea s gndii Nu pot s suport s fiu att de deprimat!" Deprecierea de sine verificai dac v autoironizai, dac suntei prea critic fa de propria persoan sau dac v auto-maltratai; de asemenea, dac valoarea dumneavoastr ca persoan se bazeaz pe unul sau dou lucruri minore. De exemplu, s-ar putea s gndii Am fost prea deprimat pentru a gti cina copiilor mei astzi. Sunt o mam insensibil i o persoan oribil." Deprecierea celorlali - urmrii dac suntei prea critic, dac i abuzai pe ceilali, sau dac v bazai ntreaga gndire pe acetia sau pe unul sau pe dou lucruri lipsite de importan. De exemplu, s-ar putea s gndii Soul meu nu se pricepe s vorbeasc cu mine despre depresia mea. Este complet inutil i insensibil." Deprecierea vieii verificai dac v gndii c toat viaa dumneavoastr este rea, doar pentru c nu este perfect. S-ar putea s gndii, spre exemplu, .,viaa este lipsit de valoare pentru c m simt att de epuizat" Reinei, gndurile negative sunt acele gnduri care ne fac s ne simim i/sau s ne comportm ntr-un mod negativ, jignitor sau neplcut (de exemplu, a v simi deprimat sau furios sau irascibil). Odat ce ai recunoscut credina negativ pe care o avei despre situaie, v rugm s o notai n chenarul B. D-virile - restructurarea credinelor negative Dup ce ai recunoscut credinele negative sau inutile, pasul urmtor este confruntarea sau provocarea lor. Exist mai multe moduri n care putei face asta. n primul rnd, v putei ntreba: "Unde voi ajunge dac mi voi pstra aceast credina? mi este de folos sau mi face doar ru?". Dac acea credin va provoac tristee [(de exemplu, v face s plngei, s v simii deprimat()], s facei lucruri care v sunt inutile sau chiar v fac ru (de exemplu, nu mai ieii cu prietenii, nu respectai recomandrile tratamentului) sau s v simii mai ru fizic (de exemplu, sa v simii

Page 10

Cerine absolutiste - Verificai dac n gndurile dumneavoastr apare cuvntul trebuie". De exemplu, s-ar putea s gndii Trebuie s mi ndeplinesc toate sarcinile astzi!" sau Ar trebui ca viaa s fie corect."

Aaron T. Beck Tratamentul depresiei prin psihoterapie raional emotiv i comportamental

mai obosit() atunci credina pe care o avei este probabil inutil. n al doilea rnd, v putei ntreba: "Care sunt dovezile care mi ntresc credina negativ? Are ea vreo logic?". De exemplu, m pot gndi, catastrofnd, "Nu mai suport s m simt att de obosit()". Dar dac m opresc i m gndesc bine la asta, mi dau seama c de fapt pot s suport. M trezesc n continuare n fiecare diminea, mi respect n continuare programrile medicale etc. n concluzie, chiar dac nu mi place c m simt att de obosit(), pot s suport situaia. V rugm s notai n coloana D ce v-ai spus ca s v confruntai gndurile negative. E-urile - credinele eficiente/de ajutorare Odat ce v-ai confruntat cu succes credinele negative (ntr-un mod colaborativ, dar activ) suntei pregtit() s le nlocuii cu credine mai logice i care se bazeaz pe date reale. Credinele sntoase pot fi similare cu unele dintre urmtoarele: Preferine - acestea sunt alternative mai sntoase, mai raionale fa de cerinele absolutiste. Preferinele apar atunci cnd doreti ceva sau vrei s obii ceva foarte mult, dar absolutizezi acest lucru. De exemplu ai putea s v gndii Mi-ar plcea s am energia pe care o aveam odat" n loc s spui Trebuie s m simt exact n acelai fel cum m simeam nainte s fiu deprimat". Anti-catastrofare aceasta este o alternativ mai sntoas, mai raional la catastrofare. Aceasta are loc atunci cnd dumneavoastr putei recunoate c o situaie e foarte grav, ns rar a v gndi la ea ca fiind 100% groaznic. De exemplu, v-ai putea gndii A fi prea obosit sa merg la lucru 5 zile pe sptmn este un lucru foarte ru, dar cel puin tiu c asta nu va dura pentru totdeauna, iar faptuJ c rmn acas mi las mai mult timp cu prietenii mei" n locul unei gndiri de tipul Este groaznic s m simt att de obosit!" Toleran ridicat la frustrare - este o alternativ mai raional mpotriva intoleranei la frustrare. Putei sa considerai, astfel, c dei o situaie poate prea deosebit de dificil, i putei face fa. Spre exemplu, v-ai putea gndi Ursc faptul c m simt att de deprimat, dar voi ncerca s gsesc noi mijloace de a m adapta la aceast situaie i astfel voi rezista", n locul unei gndiri de tipul nu pot s sufr s m simt att de deprimat! Este insuportabil!". Anti-deprecierea de sine - este o alternativ mai raional la deprecierea de sine. Aceasta are loc atunci cnd dumneavoastr suntei capabil() s v acceptai i sa fii de acord cu persoana care suntei, cu toate c nu suntei perfect().
Page 11

Aaron T. Beck Tratamentul depresiei prin psihoterapie raional emotiv i comportamental

Spre exemplu, v-ai putea gndi ntr-adevr, nu pot face fa depresiei aa de bine cum mi-ar plcea. De obicei, sunt o persoan att de puternic, dar acum m aflu ntr-o stare de nervozitate. mi dau seama c sunt totui o persoan bun i de ncredere, n pofida faptului ca nu sunt att de puternic() cum am crezut". Acest gnd este o alternativ mai raional dect sa v catalogai Sunt o persoan slab i oribila". Anti-deprecierea celorlali reprezint o alternativ mai sntoas i mai raional la deprecierea celorlali. Aceasta se ntmpl cnd suntei capabil s i acceptai pe ceilali n ciuda greelilor sau a lucrurilor pe care le-ar fi putut face s v supere. De exemplu, sar putea s v gndii Sunt foarte suprat pe soul meu pentru c nu m ascult. Dar mi dau seama c el este totui, n general, un om deosebit, care face multe lucruri importante. El ia copiii de la grdini, el i duce la doctor i are grij de cas." Aceasta este o alternativ la a gndi Nu este un asculttor bun i asta l face o persoan oribil". Anti-deprecierea vieii - reprezint o alternativ mai sntoas i raional la deprecierea vieii. Aceasta se ntmpl cnd suntei capabil() s acceptai viaa asa cum este, chiar dac nu este exact cum v-ai fi dorit. De exemplu, s-ar putea s gndii Nu aa mi-am propus s-mi fie viaa, dar mi dau seama c viaa este alctuit din tot felul de lucruri att rele ct i bune" n loc s v gndii Viaa este lipsit de sens i inutil pentru c am depresie". V rugm sa notai n coloana E noile dumneavoastr credine, mai utile. Not: Nu v cerem s nlocuii credinele negative de neajutorate cu gnduri pozitive nerealiste. Nu ne ateptm sa notai fantezii sau gnduri pozitive care nu au suport real. Pentru ca acesta tehnic (numit restructurare cognitiv) s funcioneze, trebuie s credei cu adevrat n noile credine, mai sntoase. F-urile - emoii i comportamente noi i funcionale Acum suntei pregtit() s vedei rezultatele muncii dumneavoastr susinute! Trebuie s tii c schimbarea credinelor negative n credine mai folositoare, va avea urmtoarele efecte: V vei simi mai bine din punct de vedere emoional! De exemplu, v putei simi mai pozitiv() mai fericit(), calm(), relaxat()] sau mai puin negativ()[(de exemplu, trist () vs. deprimat), iritat() vs. furios(furioas)]. V vei comporta ntr-un mod mai folositor! De exemplu, vei petrece mai mult timp sau vei socializa mai mult cu prietenii sau vei practica un hobby. V vei simi mai bine din punct de vedere fizic! De exemplu, v putei simi mai energizat() sau s avei o tensiune muscular mai mic.

Page 12

Aaron T. Beck Tratamentul depresiei prin psihoterapie raional emotiv i comportamental

Sumar: Reinei c, dei nu putem ntotdeauna schimba o situaie particular sau un eveniment ("A") (de exemplu, pierderea unei rude apropiate), ne putem controla propriile gnduri. Ca urmare, ne putem simi mai bine sau mai puin afectai de situaiile cu care trebuie s ne confruntm. Recomandm completarea zilnic n timpul tratamentului a cel puin unui formular de auto-ajutoare n depresie ABC. n acest mod, vei exersa i vei putea surprinde gndurile negative, vei recunoate relaia lor cu anumite consecine negative, i, cel mai important, v va ajuta s schimbai aceste gnduri astfel nct s avei mai puine simptome depresive i o experien mai pozitiv n tratament. * Dorim s subliniem c nvarea acestei deprinderi poate fi o provocare i necesit practic. Cu ct vei exersa mai mult, cu att va fi mai uor s v schimbai gndurile i emoiile, i cu att v vei simi mai bine. Exemplare libere ale acestui formular sunt ataate la sfritul acestui protocol. 4. Tratarea depresiei prin tehnici comportamentale Uneori, cnd ne confruntm cu situaii de via stresante sau solicitante sau cnd avem o zi mai agitat, s-ar putea s nu avem suficient timp sau energie pentru a ne focaliza pe tehnicile cognitive aa cum au fost ele descrise, pentru a face fa gndurilor negative. n astfel de zile, tehnicile i strategiile descrise mai jos sunt tehnici alternative la care putei recurge pentru a face fa oricror sentimente de distres, gndire negativ, epuizare sau alte simptome. (a) Planificarea/ Programarea activitilor Unii oameni se pot simi copleii de gnduri negative pe msur ce ncearc s se adapteze activitilor zilnice pe parcursul tratamentului REBT. Scopul acestei seciuni este s v ajute s v planificai programul zilnic i sptmnal n timpul tratamentului REBT. Planificarea din timp a activitilor zilnice i sptmnale v va ajuta s facei faa acestora, s scad numrul gnduriioi: negative, s putei controla nivelul de oboseal i, n general, s v simii mai puin deprimat i vei simi c deinei, controlul asupra propriei viei. Mai jos, v recomandm paii care trebuie urmai n planificarea unui orar uor de urmat:
Page 13

Aaron T. Beck Tratamentul depresiei prin psihoterapie raional emotiv i comportamental

(1) n primul rnd, v recomandm s v notai edinele sptmnale de tratament mpotriva depresiei. Cnd nceperi tratamentul mpotriva depresiei, vei observa c psihoterapeutul va ncerca s menin programrile sptmnale la ore regulate n fiecare sptmn (de exemplu, la ora 18). De asemenea, vei constata ca vizita, la cabinetul terapeutului va dura n medie 50 de minute. Nu uitai ca, n cadrul planificrii dumneavoastr, s alocai timp pentru drumul pn la, i de Ia, cabinet. (2) n al doilea rnd, v sugerm s planificai 3 pauze zilnice de mas, Ia micul dejun, prnz i cin. Poate vei dori s includei cteva alte scurte pauze (10-15 minute) pentru gustri pe parcursul zilei. (3) n al treilea rnd, v recomandm s calculai cel puin o activitate fizic/de recrecre zilnic, de 30 de minute. Alegei o activitate care v face plcere, cum ar f mersul pe jos, grdinritul, sau. participarea la cursuri de yoga. Studii anterioare au artat c angajarea constant n activiti fizice/de recreere de intensitate joas i medie (ca de exemplu, exerciiile fizice, mersul pe jos sau grdinritul) este foarte utila n timpul tratamentului mpotriva depresiei. Astfel, tonusul fizic, se va menine sau va fi puin afectat n timpul tratamentului. (4)n al patrulea rnd, v sugerm s v notai pe o foaie de hrtie toate activitile pe care ai dori sa fe efectuai pe parcursul zilei. Asigurai-v c enumerai toate activitile de la locul de munc sau activitile pe care le efectuai acas, dac lucrai acas, la fel ca i activitile domestice, cum ar fi pregtirea meselor, splatul rufelor, clcatul, luarea copiilor de la coal etc. o Odat ce ai elaborat lista de activiti zilnice, numerotai fiecare activitate n funcie de ct de important este pentru dumneavoastr. Astfel, dac trebuie s mergei Ia lucru n acea zi, numerotai activitile care in de munc cu 1, urmate de celelalte sarcini eseniale pe care dorii s Ie realizai. De exemplu: 1 = munc, 2 = s iau copii de Ia coal, 3 = s pregtesc cina etc. Dup ce ai numerotat activitile zilnice, trecei saptmnal fiecare activitate n planificarea asigurai-v c v acordai suficient timp pentru a ndeplini fiecare sarcin. o Poate vei descoperi c nu v putei ncadra n toate activitile pe care dorii s le ndeplinii ntr-o zi. n acest caz, v sugerm s amnai activitile mai puin importante pentru dumneavoastr (adic, acele activiti aflate pe ultimele locuri

Page 14

Aaron T. Beck Tratamentul depresiei prin psihoterapie raional emotiv i comportamental

o Ai putea fi tentai s trecei peste perioada de odihn zilnic (Pasul 3) sau peste activitatea de recreere (Pasul 4) ntr-o anumita zi, pentru a face loc altei activiti. V sugerm s nu facei / acest lucru, datorit faptului ca perioada dedicat exerciiilor fizice, recreerii sau relaxrii este importanta pentru meninerea unui stil de via sntos. Nu uitai c toi trebuie s fim realiti cu privire la ceea ce putem i ce nu putem face ntr-o singur zi. Uneori este imposibil s ndeplinim toate sarcinile pe care am dori s Ie realizm ntr-o singur zi. De aceea, fixati-v scopuri realiste! n acest fel v asigurai c nu vei ajunge s fii dezamgii. (b) Tehnici de distragere a ateniei. Tehnicile de distragere a ateniei v ajut s v comutai atenia de pe gndurile negative. Cteva tehnici de distragere a ateniei sunt: Imaginarea unei scene/imagini plcute Un tip de tehnic de distragere a ateniei pe care o putei folosi pentru a v comuta atenia de la gndurile i sentimentele negative (inclusiv oboseala) este s v imaginai o scen plcut. Cteva exemple includ: Planificarea "vacanei de vis". ncercai s vizualizai unde dorii s mergei, cu cine dorii s plecai, cum credei c vei ajunge acolo, ce v-ar plcea s facei i ct timp dorii s petreceri n locul de "vis". Amintirea unei vacane plcute pe care ai avut-o. ncercai s retrii amintirile pe care le avei despre aceast vacan. ncercai s v amintii detaliile locului, unde ai locuit, activitile de recreere prin care v-ai petrecut timpul. Vizualizarea unei scene relaxante. ncercai s v imaginai, un loc linitit, calm (de exemplu, c stai ntins la soare pe o plaj sau c meditai ntr-o grdin linitit) Ascultarea unor casete cu muzic de relaxare Poate dorii s ascultai muzica dumneavoastr preferat sau s v uitai la unul dintre filmele dumneavoastr favorite pentru a v relaxa, distrage atenia sau a v mbunti starea de spirit. Facei o scurt plimbare Alt strategie pe care o putei folosi pentru distragerea ateniei de la gnduri i sentimente neplcute este s facei o plimbare. Dac suntei la serviciu, facei o

Page 15

n clasificarea fcut, cele numerotate cu 5 sau 6) i s le reprogramai ntr-o alt zi din sptmn, cnd programul dumneavoastr este mai puin aglomerat.

Aaron T. Beck Tratamentul depresiei prin psihoterapie raional emotiv i comportamental

plimbare scurt n jurul cldirii, concentrndu-v atenia pe imaginile i sunetele din jur (de exemplu, fotografii, afie, muzic etc). Dac suntei acas facei o plimbare prin cartier sau prin grdin. Acordai o atenie deosebit caracteristicilor lucrurilor din cartier (cum ar fi culoarea, forma i mrimea cldirilor, ce se prezint n vitrinele magazinelor etc). Vizualizarea semnului "STOP" ncercai s v imaginai mental un semn STOP, ca cel de circulaie sau chiar un semnal sub form de lumin roie, oricnd suntei copleit sau suprat n urma gndurilor i sentimentelor negative, inclusiv oboseala, pe care le trii la un moment dat. Folosii regula semnului "Stop" care presupune s spunei "stop gndurilor inutile i negative" sau "stop gndirii negative". 5. Abordarea depresiei prin tehnicile emoionale Tehnicile emoionale v vor ajuta s v provocai i s v schimbai gndurile negative. (a) Metode umoristice (http://yeb.Utk.edu/-thompson/songs.html)

Metodele umoristice v ncurajeaz s provocai i s nu luai gndurile negative prea n serios. (b) Exerciii care vizeaz sentimentuJ de ruine

Va trebui ca dumneavoastr s ncercai s v comportai deliberat ntr-un mod ruinos" n public pentru a nva s v acceptai i s tolerai starea de disconfort asociat pentru a evita s v facei ru singur, doar violri minore ale regulilor sociale sunt permise (de exemplu, a purta haine bizare cu scopul de a atrage atenia public, s strigai ct este ora ntr-un magazin aglomerat). V recomandm s notai tehnicile majore emoionale [exemplu: metode umoristice (cntece i poeme) i exerciii care vizeaz sentimentul de ruine] pe care le ai folosit. Exemplare libere pentru nregistrarea tehnicilor emoionale sunt ataate la sfritul acestui protocol. 6. Continuarea tratamentului REBT Tehnicile de psihoterapie raional-emotiv i comportamental tratate n acest manual v vor ajuta s facei fa simptomelor depresive. Mai mult dect att, aceste tehnici pot fi aplicate n orice situaie n care v simii copleit() sau suprat().

Page 16

Aaron T. Beck Tratamentul depresiei prin psihoterapie raional emotiv i comportamental

Este important s tii c dup terminarea tratamentului REBT, ocazional s-ar putea s v mai simii obosit() sau suprat(). n timpul unor astfel de perioade, v sugerm s revenii asupra coninutului acestui manual i s continuai s practicai deprinderile din domeniul REBT pe care le-ai nvat. n timp, i dac le vei exersa continuu, aceste abiliti REBT vor deveni ceva natural pentru dumneavoastr, ca i cum v-ai da pe biciclet sau ai conduce o main. Sperm c vei considera utile aceste tehnici i v dorim mult succes n viitor.

III. SCALA DE EVALUARE A INTERVENIEI N PSIHOTERAPIA RAIONALEMOTIV I COMPORTAMENTAL (Rational Emotive Behavior Therapy Rating Scale -REBTRS) (Scala a fost completat i adaptat pentru psihoterapia raional-emotiv i comportamental dup Cognitive Therapy Scale i Cognitive Therapy Rating Manual, J. Young i A.T. Beck (1980). Cognitive Therapy Scale Manual. http://www.academyofct.org, de ctre psiholog principal Bianca Macavei, Universitatea Babe-Bolyai, Cluj-Napoca). 1. Introducere Aprute pe parcursul anilor '70, psihoterapiile cognitiv-comportamentale nglobeaz aspecte teoretice i practice preluate din behaviorismul clasic, precum i din abordarea cognitiv dominant n perioada '60-70, pe care le subordoneaz criteriului eficienei (David, 2006 a, 2006 b). Psihoterapiile cognitiv-comportamentale sunt psihoterapiile cele mai bine validate tiinific i nglobeaz trei coli importante: (1) psihoterapia raional-emotiv i comportamental (REBT, iniiat de Albert Ellis), (2) psihoterapia cognitiv (CT, iniiat de Aaron Beck) i (3) modificrile cognitivcomportamentale (CBM, iniiate de Donald Meichenbaum). Psihoterapiile cognitiv-comportamentale consider problemele psihologice ca fiind rspunsuri dezadaptative nvate, susinute de cogniii disfuncionale. n consecin, se accentueaz necesitatea identificrii i modificrii cogniiilor dezadaptative i nlocuirea comportamentelor disfuncionale (Spiegler i suprapun peste obiectivele psihoterapiilor moderne. Nu este lipsit de interes faptul c, n scopul modificrii gndirii dezadaptative i dsfuncionale, psihoterapia raional-emotiv i comportamental utilizeaz att intervenii la nivel cognitiv, ct i la nivel comportamental i fiziologic, aceast abordare conferindu-i un caracter de complexitate i coeren. n consecin, actul terapeutic presupune profesionalism pe toate segmentele

Page 17

Aaron T. Beck Tratamentul depresiei prin psihoterapie raional emotiv i comportamental

Un aspect important de semnalat consta n forma directiv i colaborativ pe care o ia relaia dintre terapeut i clientul .su; mpreun, ei formeaz o echip", conlucrnd pentru a ameliora starea clientului. Acesta va fi parte activ a procesului de schimbare, participnd fr reineri la actul terapeutic, contribuind astfel la transferul rezultatelor pozitive obinute n mediul su ecologic. Altfel spus, pe lng intervenia de cabinet", un rol esenial l are terapia in vivo", singura n msur s susin rezolvarea problemelor individului acolo unde acestea au aprut (David i colab., 2000; Sanderson i Rego, 2000). Bazat pe cele mai recente descoperiri furnizate de cercetarea fundamental i aplicativ, intervenia cognitiv-comportamental combin tehnicile disponibile n pachete adecvate fiecrei tulburri. Mai mult, efortul practicienilor este ndreptat spre integrarea tuturor tehnicilor eficiente n cadrul conceptual al abordrii cognitivcornportamentale. Acest gen de abordare a dus la folosirea unor tehnici aparinnd altor curente din psihologie (ex. jocul de rol) n scopuri specifice abordrii cognitiv comportamentale (ex, identificarea i modificarea indirect a cognifiilor dezadaptative). Legtura permanent dintre teorie i practic, precum i progresele rapide pe care le face cercetarea, relev psihologul cognitiv-comportamentalist n dubla sa ipostaz de om de tiin i practician (David i colab., 2000). Aceast dubl calitate confer terapeutului, pe de o parte, responsabilitatea selectrii i implementrii unor strategii dovedite ca eficiente pentru problema persoanei din faa sa (Sanderson i Rego, 2000) i pe de alt parte, sarcina de a testa acele tehnici care nu au fose n supuse suficient validrii empirice, echilibrnd interesele clienilor si i nevoia de progres n tiin (Chambless, 2000) . n final, o caracteristic important a terapiilor cognitiv-comportamentale o constituie evaluarea obiectiv, explicit i permanent a progreselor (sau stagnrii) nregistrate. Se are n vedere att eficiena interveniei n ansamblul su, ct i utilitatea i oportunitatea tehnicilor folosite. Adaptarea Scalei de Evaluare a Interveniei n Psihoterapia Raional-Emotiv i Comportamental (REBTRS) pentru limba romn, prezentat n paginile care urmeaz, este justificat de lipsa unui astfel de instrument, n condiiile nevoit de perfecionare continu pe care o resimte orice practician de psihoterapie raional-emotiv i comportamental i a superioritii evalurii punctuale asupra aprecierii globale.

Page 18

sale, sugernd necesitatea evalurii obiective a tuturor caracteristicilor interveniei psihoterapeutice.

Aaron T. Beck Tratamentul depresiei prin psihoterapie raional emotiv i comportamental

2. Ce msoar scala? Scopul principal al Scalei de Evaluare a Interveniei n Psihoterapia RaionalEmotiv i Comportamental (REBTRS) este de a servi comunitii tiinifice ca instrument de identificare i cuantificare obiectiva a punctelor forte i a punctelor slabe specifice fiecrui terapeut, facilitnd corectarea deficienelor i optimizarea calitii interveniei. Totodat, se poate utiliza i ca instrument de comparare a nivelului prestaiei diferiilor terapeui. n general, evaluarea practicienilor este tributar efectului de halo; altfel spus, impresia generala dat de prestaia terapeutului se substituie unei aprecieri difereniate, care s acopere toate segmentele ce asigur succesul ''Interveniei psihoterapeutice: relaia terapeutic, definirea clar a problemei clientului, selectarea celor mai eficiente tehnici pentru soluionarea acesteia, aplicarea corect a tehnicilor, depirea cu abilitate a problemelor inerente aprute pe parcursul terapiei i evaluarea responsabil a efectelor nregistrate. 3. Descrierea itemilor Scala cuprinde patru pri principale, evaluate prin 18 itemi (Anexa 1). Prin modul n care este structurat, se ncearc acoperirea ct mai complet a factorilor cu impact maxim asupra eficienei terapiei raional-emotive i comportamentale. 3.1. Abiliti terapeutice generale Primul segment supus evalurii vizeaz abilitile terapeutice generale, fiind acoperit de primii ase itemi (planificarea edinei, feedback-ul, comprehensiunea, eficiena interpersonal, colaborarea, ritmul de lucru i utilizarea eficient a timpului). Fiind vorba de o form de terapie de scurt durat, n REBT se insist n mod deosebit pe definirea clar a problemelor clientului, n condiiile utilizrii optime a timpului disponibil (vezi itemii 1 i 6). Daca intele interveniei nu sunt bine alese (n funciei de stadiul terapiei, severitatea bolii, distresul asociat problemelor, sperana de rezolvare etc.) va fi dificil de nregistrat ameliorri, fie deoarece progresul este blocat de probleme mai centrale, fie deoarece clientul nu este suficient de interesat pentru a coopera fr reineri. Stabilirea listei de probleme se face la nceputul fiecrei edine, timp de aproximativ cinci minute i va cuprinde probleme foarte bine determinate (ex. dificulti de concentrare, accese de plns, ngrijorri frecvente legate de dificulti curente etc), numrul acestora fiind stabilit n funcie de timpul disponibil i ritmul de lucru al clientului; ntotdeauna se trec pe list i problemele rmase nerezolvate de data trecut. Aderarea la programul stabilit presupune o anumit doz de flexibilitate vizavi de nevoia modificrii acestuia, atunci cnd servete progresului n terapie. Planificarea ofer garania c aspectele cele mai pertinente sunt abordate ntr-o manier eficient.
Page 19

Aaron T. Beck Tratamentul depresiei prin psihoterapie raional emotiv i comportamental

O data stabilite problemele de abordat n ordinea prioritilor, terapeutul va conduce edina limitnd discuiile colaterale i asigurndu-se c nu se trece la o alt problema pn cnd cea anterioara nu a fost complet rezolvat. Ritmul de lucru se stabilete n funcie de capacitatea subiectului de a asimila noile informaii, replanificnd temele de discuie, atunci cnd nu mai este timp sa se ajung la o soluie util clientului. Exemplu: n urma unei discuii dintre terapeut si client, cei doi au czut de comun acord c vor pune pe list urmtoarele probleme; certuri frecvente cu colegii la locul de munc i lipsa motivaiei pentru progresul n carier. Clientul s-a declarat mulumit de coinutul listei stabilite. edina a nceput cu abordarea primului punct: certuri cu colegii la locul de munc; pe parcurs, discuia a virat spre subiectul motivaiei de a-i realiza scopurile, reducnd din timpul alocat problemei respective. Ritmul discuiei a fost mult ncetinit de abordarea unor detalii nesemnificative. n finalul edinei, s-a reuit rezolvarea primei probleme de pe list, cealalt fiind amnata pentru ntlnirea viitoare. Interpretare: Conlucrnd cu pacientul, terapeutul a reuit s stabileasc dou probleme importante, bine determinate, care urmau s fie abordate n intervenie. ntruct nu au fost stabilite prioritile i alocat timpul necesar epuizrii fiecrui punct din discuie, s-a reuit abordarea unei singure probleme, cealalt fiind amnat. Direcia discuiei s-a ndreptat logic spre rezolvarea primei probleme, dar au existat dificulti n controlul discuiilor colaterale si a ritmului de lucru. Ca factor curativ responsabil de eficiena majoritii interveniilor terapeutice (indiferent de orientarea teoretic a utilizatorului), tipul de relaie client-terapeut marcheaz n mod semnificativ evoluia i rezultatele tratamentului (David i colab. 2000). Cercetrile asupra eficienei psihoterapiei efectuate pe parcursul secolului XX au fost sumarizate i prezentate recent ntr-o lucrare a lui Larnbert i Barley (2002). Rezultatele privind contribuia diverselor componente ale tratamentului psihoterapeutic asupra eficienei acestuia arat c: (1) relaia terapeutic contribuie cu aproximativ 30-35% la eficiena psihoterapiei, (2) tehnicile de intervenie psihoterapeutic acoper 15%, (3) efectul placebo (sperana i expectana de nsntoire) acoper 15% i (4) factorii personali ai pacientului (factori psihologici i de educaie, factori economici, suportul social disponibil) acoper aproximativ 35-40%. Un principiu de baz al REBT este necesitatea existenei unei relaii de colaborare ntre terapeut i client; aceasta ia forma unei aliane terapeutice n care cei doi parteneri lucreaz mpreun pentru a nvinge un duman comun: distresul clientului (itemii 2, 3, 4,

Page 20

Aaron T. Beck Tratamentul depresiei prin psihoterapie raional emotiv i comportamental

5). In acest context, este esenial ca raporturile dintre terapeut i client s fie armonioase i lipsite de inhibiii de o parte sau cealalt. Atitudinea n msur s faciliteze ncrederea i implicarea total a clientului vizeaz autenticitatea, lipsa de falsitate i sinceritatea profesionistului din faa sa. Pe tot pargursul interveniei, o sarcin de baz a terapeutului este de a surprinde cu acuratee cogniiile i comportamentele centrale perspectivei clientului i modul n care acestea i determin simptomatologia invalidant. Realizarea acestui deziderat presupune o observare atent a clientului, pentru a-i surprinde ntreaga gam de reacii verbale i nonverbale i efort ndreptat spre verificarea repetat a nelegerii mesajului comunicat de ctre client, ceea ce permite o conceptualizare acurat a problemei cu care se prezint acesta. Mai mult, reflectarea corect a dificultilor ntmpinate, a gndurilor i sentimentelor clientului, crete ncrederea sa n capacitatea specialistului de a-l ajuta s-i rezolve problemele, Exemplu: (parafrazare corect; terapeutul a surprins integral mesajul transmis de client). Clienta: Am o relaie ngrozitoare cu prietenul meu n ultimul timp. Se poart de parc a fi proprietatea lui personal. Mi-a spus c dac mai ies n ora cu prietenele mele fr s-l anun, o s-i gseasc alt iubit i mi-e team c a vorbit serios. Terapeutul: Laura, spune c relaia cu prietenul tu merge tot mai prost, c este foarte posesiv si i este team, c i-ar putea gsi o alt prieten? Un alt aspect fundamental al colaborrii terapeut-client este organizarea edinei n jurul unei probleme relevante pentru ambii parteneri la actul psihoterapeutic. Dac intele terapiei, metodele utilizate sau explicaiile furnizate vis a vis de logica din spatele interveniei nu satisfac expectanele clientului, este posibil ca el s se orienteze spre un scop diferit. Sondarea repetat a msurii n care clientul nelege formulrile i linia de argumentare utilizate de ctre terapeut, precum i sumarizarea frecvent a aspectelor relevante discutate se impun ca i condiii ale. succesului terapiei. 3.2. Conceptualizare, strategie, tehnic n continuare, scala urmrete intit eficiena terapeutului n surprinderea mecanismului cognitiv subiacent problemelor clientului, strategia i tehnicile utilizate, aspecte acoperite de itemii 7-11 (explorare dirijat, focalizare pe cogniii i comportamente cheie, strategia de schimbare, aplicarea tehnicilor cognitivcomportamentale, tema de cas).

Page 21

Aaron T. Beck Tratamentul depresiei prin psihoterapie raional emotiv i comportamental

Se are n vedere bagajul de tehnici cognitiv-comportamentale stpnite de psihoterapeut, corectitudinea utilizrii acestora, precum i creativitatea i flexibilitatea subiectului evaluat n selectarea i aplicarea celor mai eficiente metode pentru soluionarea problemelor clientului. n REBT, faza de intervenie, ce urmeaz stabilirii problemelor int, cuprinde trei momente de baz: conceptualizarea problemei clientului (explicarea acesteia prin identificarea cogniiilor i comportamentelor centrale), elaborarea strategiei de schimbare (adic selectarea metodelor i tehnicilor adecvate conceptualizrii fcute i articularea acestora ntr-un ansamblu coerent) i aplicarea corecta a acestora (ca i condiie sine qua non a eficienei terapiei). n conceptualizare, terapeutul realizeaz integrarea cogniiilor, emoiilor i comportamentelor identificate prin tehnici specifice ntr-o structur coerent, stabilind totodat care dintre cogniiile i comportamentele evideniate sunt centrale i vor constitui inta interveniei ntr-o anumit etap a terapiei. Constituirea acestui cadru integrativ" (supus n permanen revizuirii) va ghida ulterior selectarea celor mai eficiente metode de intervenie, conferind actului terapeutic structur i unitate. Itemul opt al scalei vizeaz tocmai aceste dou dimensiuni: utilizarea unor tehnici adecvate pentru surprinderea credinelor iraionale, gndurilor automate, asumpiilor subiacente i comportamentelor clientului (ex., ntrebrile directe, tehnica imageriei, jocul de rol, observarea schimbrii dispoziiei clientului pe parcursul terapiei, nregistrarea zilnic a gndurilor disfuncionale etc.) i integrarea acestora ntr-o conceptualizare a problemei clientului. O strategie de baz n REBT este explorarea dirijat, n cadrul creia terapeutul are la dispoziie o mulime de instrumente de intervenie: identificarea inconsistentelor logice i a contradiciilor prin chestionare inductiv, testarea ipotezelor, experimentarea, cntrirea avantajelor i dezavantajelor etc. Aceast opiune metodologic vine ca o continuare fireasc a ideii de cooperare rar reinere ntre terapeut i client, central REBT, Strategia de schimbare decurge logic din conceptualizarea problemei i include cele mai oportune tehnici de intervenie cognitiv-comportamentai, ndreptate spre: nlocuirea credinelor iraionale cu credine raionale, testarea gndurilor automate, modificarea asumpiilor subiacente i schimbarea comportamentelor. Itemul noua evalueaz punctual msura n care terapeutul a reuit s structureze o strategie coerent de schimbare, n strns legtur cu conceptualizarea fcut, logica din spatele seleciei tehnicilor utilizate fiind uor de surprins. Cel de-al treilea moment al interveniei terapeutice se refer la aplicarea corect a tehnicilor selectate, fr de care o strategie ct de corect nu poate duce la rezolvarea

Page 22

Aaron T. Beck Tratamentul depresiei prin psihoterapie raional emotiv i comportamental

problemelor clientului. Itemul zece al scalei evalueaz profesionalismul i abilitatea de care d dovad terapeutul n aplicarea tehnicilor de modificare a credinelor iraionale, gndurilor automate, asumpiilor subiacente i comportamentelor int identificate (nu i a metodelor specifice de identificare a cogniiilor itemul opt), fcnd abstracie de rezultatele implementrii acestora (au adus sau nu schimbrile dorite). Exemplu de disputare a unei credine iraionale (Prietenul meu trebuie s mi respecte ntotdeauna dorinele") prin cutarea argumentelor empirice. Client: Mi se pare normal s pretind ca prietenul meu sa mi respecte ntotdeauna dorinele. Terapeutul: i se pare c o astfel de pretenie este consecvent cu realitatea n care trim? Dac ar exista dovezi care s susin c ntotdeuna prietenul unei femei trebuie sa i respecte dorinele ce crezi c s-ar ntmpla? Clienta: Mi-ar respecta ntotdeauna dorinele. Aha, neleg...nu prea se ntmpl aa. Pretind s se ntmple ntotdeuna ceva care uneori nu se ntmpl. Terapeutul: Asa este, ai sesizat bine. Desigur c ai prefera s se ntmple mereu astfel, dar asta nu nseamn c aa trebuie s stea lucrurile ntotdeuna, pentru c ntr-adevr ar putea exista si situaii n care prietenul tu nu i respect dorinele. n REBT, clientul este ncurajat s i identifice i s i dispute credinele iraionale, nlocuindu-le cu credine raionale, adaptative. Dobndirea abilitii de identificare, disputare i schimbare a credinelor iraionale presupune insisten i mult practic; prin verificarea sistematic a temelor fcute se identific i corecteaz erorile de nelegere, transformnd psihoterapia ntr-un proces activ, care presupune implicare. ntruct este un instrument de evaluare a actului terapeutic desfurat pe parcursul unei edine, scala nu cuprinde itemi specifici pentru evaluarea rezultatelor terapiei. n aceste condiii, verificarea sistematic a temei de cas constituie o modalitate binevenit de apreciere a succesului terapeutului n explicarea aspectelor abordate i eficienei practice a edinei. Realizarea temei de cas constituie un aspect crucial al interveniei, permind att asimilarea complet a noilor perspective i experimentarea noilor comportamente, ct i transferul conceptelor nvate n cursul terapiei n mediul ecologic al clientului. Totodat, prin aceasta se realizeaz un deziderat de baz al tuturor terapiilor cognitivcomportamentale i anume stimularea autocontrolului, n opoziie cu dependena fa de

Page 23

Aaron T. Beck Tratamentul depresiei prin psihoterapie raional emotiv i comportamental

Exemplu: (stabilirea temei de cas) Pasul I: (prezentarea logicii temei) - s-a stabilit, de comun acord, c anxietatea resimit n momentul iniierii unei discuii cu o persoan strin este foarte puternic, iar eficiena clientului n disputarea credinei iraionale subiacent emoiei disfuncionale (Nu trebuie s m fac niciodat de rs n faa nimnui") trebuie mbuntit prin exerciiu. In consecin, n prezentarea temei de cas terapeutul a insistat pe disputarea i nlocuirea credinei iraionale n condiiile expunerii n imaginar la stresorul identificat. Pasul II: (stabilirea temei de cas) - n concordan cu explicaia anterioar, clientului i s-a cerut s i imagineze detaliat dou situaii pe care le ntlnete destul de frecvent i n care trebuie s iniieze discuii cu persoane strine. n momentul experienierii strii de anxietate, clientul i va identifica, disputa i nlocui credina iraional cu alternativa ei raional (Mi-ar plcea s nu m fac de rs n faa oamenilor"). n acest scop, va utiliza, fia de automonitorizare prezentat mai jos: __________________________________________________________ Descrierea evenimentului extern care a declanat distresul ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ SITUAIA ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ Tipul de emoie (ex. anxios, suprat etc.)_________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ RSPUNS: TRIREA EMOIONAL Intensitatea emoiei pe o scal 1-00________________________ Descrierea gndului GNDUL ____________________________________________________________ AUTOMAT ____________________________________________________________ DISFUNCIONAL! n ce msur l considerai adevrat, pe o scal de la 0-100 IRAIONAL _________________________________________________________

Page 24

terapeut, facilitnd astfel meninerea rezultatelor obinute i dup ncheierea interveniei.

Aaron T. Beck Tratamentul depresiei prin psihoterapie raional emotiv i comportamental

_________________________________________________________ ___________________________________________________________ DISPUTAREA ARGUMENTE: GNDULUI IRAIONAL _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ GNDUL Descrierea gndului AUTOMAT _______________________________________________________ FUNCIONAU _____________________________________________________ RAIONAL _____________________________________________________ CARE, DAC AR NLOCUI GNDUL n ce msur l considerai adevrat, pe o scal 0-100: AUTOMAT DISFUNCIONAL/___________________________________________________ IRAIONA, ___________________________________________________ AR REDUCE ___________________________________________________ CONSECINELE NEGATIVE ALE ACESTUIA ____________________________________________________________________ n ce msur considerai adevrat gndul iraional pe o scal de la 0-100____________________________________________ REZULTATE. _____________________________________________________ ______________________________________________________ Tipul de emoie resimit acum. _________________________________________ _______________________________________________________ _____________________________________________________ Intensitatea emoiei resimite acum, pe o scal de la 0-100: ______________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

Page 25

Aaron T. Beck Tratamentul depresiei prin psihoterapie raional emotiv i comportamental

Pasul III: (sondarea reaciilor i identificarea posibilelor dificulti) - s-a realizat prin ntrebri ca: Pare utila tema?", Este accesibil?", Este clar sarcina?", Avei ntrebri referitoare la modul de realizare a temei i completare a fiei de automonitorizare?". 3.3. Considerente suplimentare Partea a treia a scalei este dedicat identificrii factorilor ce pot servi la optimizarea REBT, fiind acoperit de itemii 12 i 13. n cadrul acesteia, se urmrete evaluarea capacitii terapeutului de a depi cu abilitate problemele inerente aprute pe parcursul edinei, precum i identificarea factorilor care ar putea justifica devierea actului terapeutic de la forma standard asumat de scal, deschizndu-se astfel drum completrii i perfecionrii acesteia. Aceast seciune ofer i posibilitatea de a cota msura n care terapeutul a rezolvat dificultile aprute n relaia cu clientul su, micndu-se n cadrul conceptual al REBT. Exemplu: (evidenierea inconsistenelor logice i a contradiciilor) ncercnd s utilizeze jocul de rol pentru a sonda cogniiile clientei ntr-o situaie de natur interpersonal, terapeutul se lovete de refuzul acesteia de a participa. Terapeutul: Ce crezi c se va ntmpla daca eu a juca rolul prietenului tu i tu ai purta o conversaie cu mine? Clienta: M-a simi foarte prost. Terapeutul: La ce anume te gndeti cnd spui asta? Clienta: A fi ridicol. Ma face de rs n faa ta. Terapeutul: Cum aa? Clienta: Pi, a fi artificial i tiu c ai rde de mine. Terapeutul: Pai hai sa presupunem c a rde de tine. Dac ar fi aa, ce crezi c s-ar ntmpla? Clienta: Ar fi groaznic i cred c m-ai considera o proast. Terapeutul: Cu cteva edine n urm cnd am vrsat paharul de suc pe mine si tu ai rs de mine. i se pare c a fost un eveniment chiar att de catastrofal? Clienta: Ei, nici chiar aa! Am rs i eu puin, nu trebuie s o iei ca pe ceva foarte serios. Terapeutul: i bnuiesc c dac totui mai vii la terapie, nu m crezi chiar un prost notoriu, sau... Clienta: Dar nici nu mi-a trecut prin cap...Bine, bine... n-ar fi chiar aa de ru dac nu m-a descurca i tu ai rde puin de mine. 3.4. Evaluare global i comentarii n ultima seciune a scalei, se ofer evaluatorului ansa de a-i exprima punctul de vedere asupra prestaiei generale a terapeutului i abilitilor sale i de a face comentarii i sugestii pentru ameliorarea performanei acestuia (itemii 14, 15, 16, 17, 18).

Page 26

Aaron T. Beck Tratamentul depresiei prin psihoterapie raional emotiv i comportamental

Venind n sprijinul eforturilor permanente de a conferi validitate empiric terapiei raional-emotive i comportamentale, scala pune la dispoziia evaluatorilor i un mijloc de apreciere a profesionalismului subiectului evaluat, sub aspectul oportunitii includerii acestuia ntr-un studiu asupra eficienei terapiei raional-emotive i comportamentale. n fine, instrumentul permite ponderarea cotei acordate prestaiei unui terapeut n funcie de cit de dificil este clientul cu care a lucrat, 4. Administrare i cotare Scala se administreaz doar individual, de ctre un evaluator pregtit n acest sens. Acesta fie observ direct o edin de psihoterapie, fie urmrete nregistrarea video sau audio a unei astfel de edine i acord puncte ghidndu-se dup manualul de cotare prezentat mai jos. Materiale necesare Itemii scalei; Manualul de cotare; nregistrarea audio sau video a edinei (recomandat i n cazul evalurii directe a edinei de psihoterapie); Instrument de scris. Condiii de administrare Pentru observaia directa Mediu securizant i ferit de zgomote; Mobilier i iluminare adecvate, care s permit desfurarea evalurii n bune condiii. Pentru evaluarea nregistrrilor nregistrri video sau audio clare ale edinei de psihoterapie.

Manualul de cotare al Scalei de Evaluare a Interveniei n Psihoterapia RaionalEmotiv i Comportamental (Raional Emotive Behavior Therapy Rating Scale REBTRS)

Page 27

Aaron T. Beck Tratamentul depresiei prin psihoterapie raional emotiv i comportamental

Instruciuni generale pentru evaluatori: Aspectul cel mai problematic observat la evaluatori const n efectul de halo". Cnd evaluatorul consider c terapeutul este bun, va avea tendina de a-l cota bine pe toate categoriile. Reversul este, de asemenea, valabil atunci cnd evaluatorul apreciaz c edina a fost slab. Unul dintre rolurile de baz ale REBTRS este tocmai identificarea punctelor tari i a punctelor slabe specifice fiecrui terapeut n parte. Se ntmpl foarte rar ca un terapeut s fie, n mod uniform, bun sau slab. Ar fi util, aadar, ca n timp ce urmresc o edin, evaluatorii s noteze observaii pozitive i negative, n loc s se concentreze pe formarea unei impresii generale. O a doua problem const n tendina unor evaluatori de a se baza doar pe propriul lor mod de interpretare a gradaiilor unei scale (ex. 4 nseamn nivel mediu), ignornd descrierile oferite. Problema, n acest caz, este sensul particular pe care fiecare dintre noi l atam diferitelor gradaii de pe o scal cu 6 nivele. Cei mai severi evaluatori noteaz cu 1 fiecare performan nesatisfctoare" a terapeutului, n timp ce evaluatorii foarte indulgeni dau uor 5 atunci cnd terapeutul a fcut o treab bun" sau s-a strduit mult". Descriptorii pe care scal i pune la dispoziie au rolul de a asigura consensul interevaluatori. De aceea, recomandarea noastr este s v bazai notarea pe descrierile oferite, ori de cte ori acest lucru este posibil. Nu v faceri probleme dac scorul numeric obinut nu concord cu impresia general pe care v-a fcut-o terapeutul (n definitiv, putei s v exprimai impresia general n evaluarea global de pe ultima pagin). Singura excepie de la regul ar trebui s apar atunci cnd descriptorii oferii nu redau problemele i comportamentele particulare observate la terapeut. n acest caz, lsai-i la o parte i optai pentru scala mai general oferit n instruciuni. Cnd apar astfel de excepii, ar fi util ca evaluatorii s observe de ce descriptorii nu au putut fi folosii, astfel ca scala s poat fi perfecionat n viitor.

1. PLANIFICAREA EDINEI (LISTA DE PROBLEME) 1.1. Obiective:

Deoarece psihoterapia (terapia) raional-emotiv i comportamental este o terapie de scurt durat, orientat spre rezolvarea de probleme, timpul limitat disponibil pentru

Page 28

Aaron T. Beck Tratamentul depresiei prin psihoterapie raional emotiv i comportamental

fiecare ntlnire trebuie utilizat n mod judicios. La nceputul fiecrei edine, terapeutul n colaborare cu pacientul, vor stabili mpreun o list de probleme specifice care vor fi abordate pe parcursul ntlnirii. Aceast planificare ofer garania c aspectele cele mai pertinente sunt abordate ntr-o manier eficient, 1.2. Strategii terapeutice dezirabile:

Planificarea ncepe cu o scurt trecere n revist a experienelor trite de pacient de la ultima edin. Aceast trecere n revist include evenimente importante din ultima sptmn, discuii i feedback referitoare la tema de cas, precum i starea emoional curent a pacientului (indicat de scoruri la BDI, scoruri la STAI sau alte scale clinice, precum i de raportul verbal al pacientului despre progresul nregistrat). Deoarece psihoterapia raional-emotiv i comportamental este o terapie de scurt durat se bazeaz, n mare msur, pe identificarea unor probleme int bine determinate n lipsa problemelor int, terapia devine mult mai puin centrat, mult mai puin eficient i, deci, mult mai lent. Dac problema int nu este bine aleas, terapeutul va ntmpina dificulti n a nregistra ameliorri, fie deoarece o alt problem, mai central, blocheaz progresul, fie deoarece pacientul nu este suficient de interesat de aceasta pentru a coopera fr reineri. n unele situaii, o problem int poate sa fie una central i, totui, sa nu rspund pozitiv la tratament ntr-o anumit etap a terapiei. Aadar, la nceputul edinei, terapeutul mpreun cu pacientul vor stabili lista problemelor pe care ar dori s le abordeze pe parcursul orei respective. Aceasta poate include de la simptome depresive specifice, cum sunt apatia, lipsa motivaiei, accesele de plns sau dificultile de concentrare, pn Ia probleme practice din viaa pacientului ca dificultile maritale, aspecte legate de carier, ngrijorri n legtur cu creterea copiilor sau dificulti financiare. Dup stabilirea listei cu tematicile posibile, pacientul i terapeutul discut i selecteaz problemele ce vor fi abordate n edina respectiv, ordinea n care acestea vor fi tratate i, dac este necesar, timpul alocat fiecreia. n stabilirea prioritilor este bine s se in seama de: (1) stadiul n care a ajuns terapia, (2) severitatea problemelor emoionale sau comportamentale, (3) prezena ideaiei suicidare, (4) nivelul de distres asociat fiecrei probleme, (5) probabilitatea de a progresa n rezolvarea problemei i numrul de aspecte ale vieii afectate de o anumit problem. Unele dintre cele mai frecvente greeli observate la terapeuii nceptori sunt: (1) eecul n stabilirea unor probleme specifice care s constituie inta terapiei; (2) abordarea unei probleme periferice n locul uneia centrale; (3) tendina de a trece de la o problem

Page 29

Aaron T. Beck Tratamentul depresiei prin psihoterapie raional emotiv i comportamental

De regul, n fazele incipiente ale terapiei sau atunci cnd se lucreaz cu pacieni cu depresie sever, fixarea unor scopuri comportamentale aduce beneficii mai mari n comparaie cu unele strict cognitive. Pe msur ce terapia, progreseaz, accentul trece de pe ameliorarea unor simptome depresive specifice (cum ar fi inactivitatea, autocritica excesiv. Lipsa de speran, accesele de plns i dificultile de concentrare) pe probleme mai generale (ca temerile legate de profesie, scopurile n via i conflictele interpersonale). Procesul selectrii unei probleme int implic o anumit doz de ncercare i eroare". Este bine ca terapeutul s respecte, pe parcursul edinei, programul stabilit. Totui, uneori, este indicat ca i terapeutul i pacientul s fie receptivi la necesitatea schimbrii problemei stabilite, dac se constat c aceasta este mai puin important sau nu poate fi abordat eficient n acea etap a terapiei. De reinut ns c nlocuirea problemei int trebuie s fie rezultatul unei decizii de comun acord i s urmeze unei discuii asupra raiunii de a opera respectiva schimbare. Dac terapeutul schimb tematica discuiei fr s explice de ce a procedat astfel, decizia poate fi interpretat de ctre pacient ca o dovad c problema respectiv nu poate fi rezolvat, fiind fr speran. Stabilirea problemei int transmite clientului mai multe mesaje: (1) subliniaz de la nceput faptul c terapeutul mpreun cu clientul se afl acolo pentru a colabora astfel nct clientul s i rezolve problemele emoionale, (2) exprim faptul c REBT reprezint o abordare n rezolvarea problemelor emoionale eficient i intit (3) indic faptul c terapeutul se va implica activ i i va orienta de la nceput clientul ctre discutarea problemelor acestuia. n orientarea clientului spre o problem int se pot utiliza mai multe strategii; astfel, clientul poate fi rugat s aleag problema care l intereseaz cel mai mult (Cu ce problem ai dori s ncepem?"). n acest caz, clientul poate s aleag (sau s nu aleag) problema cea mai grav pe care o are. Cea de-a doua strategie este de a cere clientului s nceap cu problema cea mai grav (Ce te deranjeaz cel mai mult n viaa ta acum?") (Dryden i DiGiuseppe, 2003). n REBT se face distincie ntre problemele practice i problemele emoionale. Dei problemele de pe lista de probleme sunt n mare msur formulate n termenii propui de client, fiecare astfel de problem va fi ulterior analizat i descompus n probleme practice i probleme emoionale, abordate pe rnd.

Page 30

la alta pe parcursul edinei de psihoterapie n ioc s insiste pe un numr mic de probleme (una sau dou) pn la rezolvarea satisfctoare a acestora.

Aaron T. Beck Tratamentul depresiei prin psihoterapie raional emotiv i comportamental

Totodat, terapeutul trebuie s fie deschis la dorinele pacientului de a discuta sau ventila" legat de subiecte care sunt importante pentru el la un moment dat, dei acestea nu sunt utile n perspectiv sau nu prezint interes pentru terapeut. Acest gen de flexibilitate circumscrie, n psihoterapia raional-emotiv i comportamental, ideea de relaie colaborativ. Stabilirea listei de probleme trebuie fcut rapid i eficient. Terapeutul va evita discutarea coninutului subiectelor listate, nainte de finalizarea, planificrii. Mai mult, lista nu trebuie sa fie exagerat de ambiioas; este imposibil de abordat mai mult de una sau dou probleme pe parcursul unei ntlniri. Cnd este fcut corect, planificarea poate fi, de regul, realizat n cinci minute. 2. FEEDBACK-UL 2.1. Obiective:

Este important ca terapeutul s stimuleze cu tact pacientul s-i exprime reaciile pozitive i negative vizavi de toate aspectele terapiei. Feedback-ul presupune, de asemenea, verificri repetate pentru ca terapeutul s se asigure c pacientul a neles intervenia sa, formulrile i linia de argumentaie, precum i faptul c el a neles cu claritate problemele majore ale pacientului. 2.2. Strategii terapeutice dezirabile:

Terapeutul se strduiete, pe parcursul fiecrei edine, s se asigure c pacientul rspunde pozitiv la actul terapeutic. ncepnd cu aceast prim edin, el surprinde cu grij gndurile i strile afective ale pacientului vizavi de toate aspectele terapiei. n mod obinuit, terapeutul va cere pacientului s evalueze fiecare edin i l va ncuraja s-i exprime orice reacie negativ fa de terapeut, fa de modul de abordare a oricrei probleme, fa de tema de cas, etc. Este necesar, de asemenea, ca terapeutul s surprind reaciile negative mascate ale pacientului, fie c sunt exprimate verbal sau nonverbal, i s sondeze gndurile acestuia atunci cnd observ astfel de indicii. Ori de cte ori este posibil, terapeutul se va consulta cu pacientul referitor la modul n care se va proceda n continuare sau va oferi acestuia posibilitatea s aleag dintre variante alternative de aciune. O ultim trstur a procesului de feedback const n verificrile repetate pe care terapeutul le face pentru a se asigura ca pacientul nelege formulrile sale. Deseori pacienii cu probleme emoionale severe se fac c neleg din simpl complian. Aadar, terapeutul trebuie s ofere sistematic recapitulri concise a ceea ce s-a ntmplat n timpul edinei i s cear pacientului s rezume punctele principale atinse pe parcursul

Page 31

Aaron T. Beck Tratamentul depresiei prin psihoterapie raional emotiv i comportamental

ntlnirii. De fapt, este deseori indicat ca pacientul s noteze aceste concluzii pentru a le putea revedea pe parcursul sptmnii. La fel, este important ca terapeutul s prezinte parafrazat ceea ce el crede c a vrut s i comunice pacientul i s cear acestuia s modifice, s corecteze sau s ajusteze versiunea prezentat. 3. COMPREHENSIUNEA 3.1. Obiective: Terapeutul comunic, n mod limpede, faptul c a neles gndurile i tririle afective ale pacientului, nelegerea" se refer la cft de bine reuete terapeutul s ptrund n lumea pacientului su, s vad i s experienieze viaa aa cum o face acesta i s-i comunice aceast reuit pacientului. Noiunea de nelegere" include ceea ce ali autori numesc deprinderi de ascultare i emptatice. 3.1. Substratul logic:

Deseori, un terapeut ineficient interpreteaz greit sau ignor punctul de vedere al pacientului su i proiecteaz n mod eronat asupra acestuia propriile sale atitudini, atitudini convenionale sau atitudini derivate dintr-un anumit sistem teoretic. Cnd se ntmpl acest lucru, este foarte posibil ca intervenia s eueze, deoarece aceasta va fi orientat spre cogniii sau comportamente care nu sunt centrale perspectivei pe care pacientul o are asupra vieii. 3.2. Strategii terapeutice dezirabiie:

Terapeutul trebuie sa fie atent att la mesajul explicit transmis de ctre pacient, ct i la mesajele mascate exprimate prin tonul vocii sau rspunsuri nonverbale. Spre exemplu, se ntmpl uneori ca pacientul s nu contientizeze o anumit trire afectiv (cum ar fi mnia), pe care ns o comunic terapeutului prin tonul vocii sale, n momentul n care descrie un anumit eveniment sau persoan. Dac terapeutul este incapabil s surprind realitatea interioar" a pacientului su, este puin probabil c va reui s intervin eficient. Mai mult el va ntmpina dificulti n stabilirea relaiei cu pacientul, dac acesta nu este convins c terapeutul l nelege. Exprimnd prin parafrazri i sumarizri tririle afective ale pacientului, terapeutul i poate indica acestuia faptul c l nelege. Totodat, tonul vocii i rspunsurile nonverbale sunt un bun mijloc prin care terapeutul poate comunica pacientului faptul c a neles punctul su de vedere (cu toate c el trebuie s-i pstreze poziia obiectiv fa de problemele pacientului).

Page 32

Aaron T. Beck Tratamentul depresiei prin psihoterapie raional emotiv i comportamental

3.3. Considerente speciale n evaluare: Comprehensiunea" pare s fie una dintre cele mai dificile categorii din punctul de vedere al obinerii acordului interevaluatori. Este necesar, aadar, ca evaluatorii s fie deosebit de ateni la descriptorii oferii pentru fiecare nivel al scalei n parte. Nivelul 0 ( zero ) semnific faptul c terapeutul a neles complet greit ceea ce a dorit pacientul s-i comunice. Pentru a primi punctaj 0, trebuie ca terapeutul s fi euat n a reproduce precis pn i cele mai evidente aspecte ale spuselor pacientului. Nivelul 2 se potrivete terapeuilor prea centrai pe ceea ce e evident su colaterali cu esena celor comunicate. Acetia pot reda mesajul explicit transmis de ctre pacient, dar fie reacioneaz greu Ia conotaiile mai puin evidente care sugereaz c este vorba de ceva mai mult, fie reproduc cu acuratee aspecte periferice, omind ideea central din comunicarea pacientului. Nivelurile 4 i 6 indic faptul c terapeutul este n msur s surprind punctul de vedere al pacientului. Totui, nivelul 6 presupune att o mai mare abilitate de a comunica pacientului o profund nelegere a situaiei sale, ct i o mai abil surprindere a realitii acestuia, exprimat n capacitatea terapeutului de a anticipa cum i de ce reacioneaz pacientul aa cum o face, n anumite situaii particulare.

4. EFICIENA INTERPERSONAL 4.1. Obiective: Terapeutul format n REBT trebuie s manifeste ni-veluri optime de empatie, preocupare, ncredere, sinceritate i profesionalism. 4.2. Substratul logic:

O multitudine de studii experimentale dovedesc rolul important al acestor factori nespecifici" n obinerea unor rezultate pozitive n terapie. Pentru terapeuii formai n REBT, aceste deprinderi interpersonale sunt eseniale n iniierea colaborrii cu pacientul.

Page 33

n mod ideal, faptul c terapeutul surprinde realitatea interioar" a pacientului su va duce la o conceptualizare corect a problemei acestuia i apoi, la o strategie de schimbare eficient.

Aaron T. Beck Tratamentul depresiei prin psihoterapie raional emotiv i comportamental

4.3.

Strategii terapeutice dezirabile:

Terapeutul trebuie s poat comunica faptul c este sincer, deschis i lipsit de falsitate. El trebuie s evite s se comporte ntr-o manier dispreuitoare sau condescendent i s nu ocoleasc niciodat ntrebrile pacientului. Aadar, terapeutul experimentat nu pare s joace un rol de psih o terapeut, ci las impresia de onestitate i nefarnicie. Pe lng aceast deschidere, terapeuii vor manifesta cldur i preocupare prin ceea ce spun sau prin comportamentele lor nonverbale, cum sunt tonul vocii i contactul vizual. O atenie deosebita se impune n cursul chestionrii pacientului, pentru a nu adopta o atitudine critic, dezaprobatoare sau dispreuitoare la adresa punctului de vedere prezentat de acesta. Terapeutul poate folosi i ncuraja frecvent umorul n stabilirea unei relaii pozitive. Este, de asemenea, esenial ca terapeuii s adopte o atitudine profesionist. Fr a prea distant sau rece, terapeutul format n REBT va manifesta o ncredere calm n capacitatea sa de a ajuta pacientul s i depeasc problemele. Aceast ncredere va funciona ca antidot parial la lipsa de speran n faa viitorului cu care se prezint pacientul. O astfel de atitudine mai faciliteaz pentru terapeut adoptarea unui rol directiv, impunerea structurii de lucru, credibilitatea n prezentarea unor perspective alternative. Dei responsabilitatea fa de procesul terapeutic este mprit ntre cei doi protagoniti, terapeutul eficient trebuie s poat folosi ascendentul pe care i-l ofer calitatea lui de profesionist, atunci cnd este nevoie. 4.4. Considerente speciale n evaluare: Eficiena interpersonal constituie o alt categorie pentru care acordul interevaluatori este greu de obinut. Nivelul 0 se utilizeaz n cazul terapeuilor ale cror deprinderi interpersonale deficitare sunt n msur s genereze efecte negative asupra pacienilor. Deoarece sunt ostili, reci sau foarte critici, acest gen de terapeui pot submina stima de sine a pacienilor i fac imposibil dezvoltarea unei relaii de ncredere. Nivelul 2 corespunde terapeuilor care nu exercit efecte negative asupra pacienilor cu care lucreaz, dar pot ncetini progresul n terapie printr-o atitudine nesincer, distrat, nerbdtoare sau neprofesionist. Astfel de terapeui nu vor putea utiliza ascendentul pe care i au terapeuii ce sunt capabili s construiasc o relaie mai strns cu pacienii lor.

Page 34

Aaron T. Beck Tratamentul depresiei prin psihoterapie raional emotiv i comportamental

5. COLABORAREA 5.1. Obiective:

Unul dintre principiile fundamentale ale terapiei raional-emotive i comportamentale este necesitatea existenei unei relaii colaborative ntre pacient si terapeut. Aceast colaborare ia forma unei aliane terapeutice n care terapeutul i pacientul lucreaz mpreun pentru a nvinge un duman comun: distresul pacientului. 5.2. Substratul logic:

Exist cel puin trei scopuri ale acestei abordri colaborative. In primul rnd, colaborarea asigur compatibilizarea obiectivelor pacientului i terapeutului la fiecare moment pe parcursul tratamentului. Astfel, se evit urmrirea de ctre cei doi protagoniti a unor scopuri contradictorii. n al doilea rnd, aceast abordare diminueaz rezistena pacientului, care apare n mod frecvent atunci cnd terapeutul este perceput ca agresor sau competitor, sau atunci cnd acesta ncearc s-i controleze sau s-i domine pacientul. n al treilea rnd, aliana servete la prevenirea confuziilor n comunicarea dintre pacient i terapeut. Astfel de confuzii pot orienta terapeutul n direcii greite sau pot face pacientul s interpreteze eronat ceea ce a ncercat terapeutul s-i transmit. 5.3. Strategii terapeutice dezirabile: a. Relaia terapeutic. Acest termen semnific nelegerea armonioas dintre oameni. n psihoterapia raional-emotiv i comportamental, aceast relaie presupune sentimentul c terapeutul i pacientul lucreaz mpreun ca o echip, c cei doi se simt bine mpreun. Nici unul dintre ei nu se simte inhibat sau defensiv. Pentru a stabili aceast relaie, terapeutul va manifesta n mod frecvent nelegerea i calitile interpersonale descrise de itemii 2, 3 i 4 ai REBTRS. Totui, relaia terapeutic nseamn mai mult dect a exprima cldura i empatie. Ea presupune ca terapeutul s adapteze structura i stilul terapiei la nevoile i dorinele fiecrui pacient n parte. b. Realizarea unui echilibru ntre meninerea unei structuri si autonomia acordat pacientului. Pentru a stabili o relaie de colaborare, terapeutul trebuie s ajung la un echilibru ntre a adopta o atitudine directiv i a impune o structur pe de o parte, i a acorda pacientului libertatea de a alege i de a-i asuma responsabilitatea, pe de alta. Acest echilibru nseamn i faptul c el va decide cnd s vorbeasc i cnd s

Page 35

Nivelurile 4 i 6 indic abiliti interpersonale bune; diferena dintre ele este doar de grad.

Aaron T. Beck Tratamentul depresiei prin psihoterapie raional emotiv i comportamental

c. Focalizarea pe probleme relevante att pentru pacient, ct p pentru terapeut. Unul dintre cele mai importante aspecte ale colaborrii este cunoaterea faptului c edina este organizat n jurul unei probleme pe care att pacientul, ct i terapeutul o consider relevant. Dac terapeutul nu este atent, n fiecare ntlnire, Ia dorinele pacientului, el poate continua s se centreze pe o problem sau tehnic pe care acesta nu o consider relevant sau important. In acest caz, este posibil ca cei doi s nceap s urmreasc scopuri diferite, cu repercusiuni negative asupra relaiei de colaborare. d. Explicarea logicii interveniilor. Un alt element ai procesului de colaborare const n obligaia terapeutului de a explica logica din spatele majoritii interveniilor sale. Prezentarea demersului logic demitizeaza procesul terapeutic, uurnd pentru pacient nelegerea unei anumite abordri. Mai mult, atunci cnd pacientul percepe cu uurin legtura dintre o tem de cas sau tehnic i soluia la problema sa, este mai probabil s fie motivat s se implice cu mai mult contiinciozitate.

6. RITMUL DE LUCRU I UTILIZAREA EFICIENT A TIMPULUI 6.1. Obiective:

Scopul terapeutului este de a realiza ct poate de mult pe parcursul fiecrei edine, avnd totui n vedere capacitatea actual a pacientului de a asimila informaii noi. Pentru a eflcientiza utilizarea timpului disponibil, acesta trebuie s controleze suficient de bine situaia, s limiteze discuiile colaterale, s ntrerup discuiile sterile i s stabileasc un ritm de lucru adecvat. 6.2. Strategii terapeutice dezirabile:

Sunt frecvente edinele n care terapeutul stabilete un ritm de lucru mult prea lent sau, dimpotriv, mult prea alert pentru un anumit pacient. Pe de o parte, exist situaii n care terapeutul fie insist prea mult pe un aspect care deja a fost neles de ctre pacient, fie se angajeaz n adunarea unei cantiti inutile de informaii nainte s elaboreze o strategie de schimbare. In astfel de cazuri, edinele par obositor de lente i ineficiente. Pe de alt parte, se ntmpl ca terapeutul s treac de la un subiect la altul prea repede, nainte ca pacientul s fi putut s integreze o nou perspectiv. De asemenea, exist cazuri n care terapeutul ncepe intervenia nainte s fi putut strnge suficiente date pentru conceptualizarea cazului.

Page 36

asculte; cnd s se angajeze n dispute i cnd s se retrag; cnd s ofere sugestii i cnd s atepte ca pacientul s fac prppriile lui sugestii.

Aaron T. Beck Tratamentul depresiei prin psihoterapie raional emotiv i comportamental

Stabilirea listei de probleme ofer terapeutului o structur util n planificarea eficient a timpului. Acesta trebuie s monitorizeze cursul discuiei i s controleze suficient de bine structura fiecrei edine pentru a se asigura c nici el, nici pacientul su nu se abat de ia planificarea iniial. Procednd astfel, vor fi abordate toate problemele centrale de pe list. Aspectele rmase nerezolvate vor fi reprogramate. n timpul stabilirii listei de probleme, prin contribuia sa, terapeutul poate limita abordarea subiectelor colaterale. Totui, pe parcursul edinei discuia poate s devieze, din neatenie, de la problemele centrale de pe list spre subiecte legate de acestea, dar lipsite de importan. In astfel de cazuri, terapeutul va ntrerupe, cu tact, dialogurile colaterale i va reorienta discuia spre subiectele centrale. Chiar i atunci cnd se discut probleme centrale, dialogul terapeutic poate atinge un punct n care nu se mai nregistreaz progrese. n situaii de acest gen, terapeutul va ntrerupe, cu tact, discuia steril i va ncerca s abordeze problema dintr-o alt perspectiv. 7. EXPLORAREA DIRIJAT 7.1. Obiective:

Explorarea dirijat este una dintre strategiile de baz la care face apel un terapeut eficient. In psihoterapia raional-emotiv i comportamentala, utilizarea explorrii i a chestionrii ca metode de a asista pacientul n identificarea unor noi perspective constituie o practica uzual. Terapeutul va ncerca s evite interogarea" pacientului sau plasarea acestuia n defensiv. 7.2. Substratul logic:

S-a constatat c pacienii adopt mai uor o nou perspectiv atunci cnd li se permite s ajung la propriile lor concluzii, n comparaie cu situaia n care terapeutul i pacientul se ianseaz ntr-o polemic pe aceast tem. Din acest punct de vedere, terapeutul format n REBT se aseamn mai mult cu un profesor experimentat, dect cu un avocat. El ghideaz elevul" spre a sesiza erorile logice din perspectiva sa curent asupra lucrurilor, spre a examina dovezile ce contrazic credinele sale, spre a aduna informaii atunci cnd acestea sunt necesare pentru a testa o ipotez, spre a studia noi alternative pe care poate c nu le-a luat niciodat n considerare i spre a ajunge la concluzii valide n urma acestui demers. Tehnicile de modificare a cogniiilor i comportamentelor din cadrul acestei abordri terapeutice pot fi subsumate unei strategii bazale, numit de educatori explorare dirijat". Aadar, testarea ipotezelor, empirismul, experimentarea, chestionarea inductiv, cntrirea avantajelor i dezavantajelor etc. sunt

Page 37

Aaron T. Beck Tratamentul depresiei prin psihoterapie raional emotiv i comportamental

7.3. Strategii terapeutice dezirabile: Metoda chestionrii merita o atenie deosebit, fiind central n procesul de explorare dirijat. ntrebrile inteligent formulate i prezentate ntr-o succesiune logic sunt, adesea, extrem de eficiente. O singur ntrebare poate, n acelai timp, s fac pacientul s-i dea seama de existena unui anumit domeniu problematic, s ajute terapeutul n evaluarea reaciilor pacientului la contactul cu acest nou domeniu de interes, s furnizeze informaii precise legate de aceast problem, s genereze posibile soluii la problemele pe care pacientul le crezuse de nerezolvat i s pun sub semnul ntrebrii concluziile distorsionate la care ajunsese anterior pacientul. Mai jos sunt listate unele dintre funciile pe care metoda chestionrii le are n cadrul acestui proces: a) b) c) d) e) f) S ncurajeze pacientul s iniieze procesul de luare a deciziilor prin generarea de abordri alternative. Sa ajute pacientul n luarea unei decizii prin cntrirea aspectelor pro i contra deja generate, reducnd aadar gama variantelor dezirabile. S stimuleze pacientul s se unor comportamente dezadaptative. gndeasc la consecinele meninerii

S examineze posibilele avantaje ale adoptrii unor comportamente mai adaptative. S determine sensul pe care pacientul l d unui eveniment particular sau unei categorii de situaii. S ajute pacientul n definirea criteriilor dup care aplic anumite autoevaluri dezadaptative (vezi discuia asupra tehnicii operafionalizrii consfructelor negative n partea a 9-a) S demonstreze pacientului modul n care se focalizeaz doar pe informaii negative atunci cnd trage concluzii. n fragmentul de mai jos, o pacient depresiv exprim dezgustul fa de sine nsi pentru faptul c a mncat bomboane, dei ine diet:

g)

Page 38

tot attea instrumente ia dispoziia terapeutului n cadrul procesului de explorare dirijat".

Aaron T. Beck Tratamentul depresiei prin psihoterapie raional emotiv i comportamental

Exemplu: Pacienta: Sunt o persoan slab si lipsit de autocontrol. Terapeutul: Pe ce te bazezi cnd spui asta? Pacienta: Cineva mi-a oferit bomboane i nu am fost n stare s refuz. Terapeutul: Ai mncat bomboane n fiecare zi? Pacienta: Nu, doar de data aceea. Terapeutul: n ultima sptmn, ai fcut i ceva care s te ajute s te ii de diet? Pacienta: Pi, am rezistat ispitei de a cumpra bomboane ori de cte ori le-am vzut la magazin...i nu am mncat deloc bomboane dect atunci cnd mi s-a oferit i am simit c nu pot refuza: Terapeutul: Dac ai compara de cte ori te-ai controlat si de cte ori nu te-ai controlat, ce raport ai obine? Pacienta: Cam 100 la 1. Terapeutul: Cnd spunem despre o persoan c este slab" este ca i cum am spune ca ntotdeauna acea persoan cedeaz inspitei i este lipsit de autocontrol. Aadar, dac te-ai controlat de 100 de ori i nu te-ai controlat o singur dat, crezi c asta nseamn c eti o persoan slab? Pacienta: Cred c nu nu sunt slab dar am uneori momente cnd nu m pot controla (zmbete). Terapeutul: Aadar mai corect ar fi. s spunem ca eti o persoan care uneori rezist ispitei i se poate controla, iar alteori cedeaz. Cam ca toat lumea, nu? Pacienta: Da, poate sunt prea sever uneori cu mine. h) S ilustreze pentru pacient modul n care el i ntreine emoiile disfuncionaie repetndu-i credine iraionale, dezadaptative. n exemplul de mai jos, pacientul recunoate c i alimenteaz singur sentimentul de vinovie repetndu-i pretenii absolutiste fa de propria persoan. Exemplu: Pacientul: Nu am progresat deloc n terapie i m simt extrem de vinovat pentru asta. Terapeutul: i cnd trieti acel sentiment de vinovie te gndeti c...

Page 39

Aaron T. Beck Tratamentul depresiei prin psihoterapie raional emotiv i comportamental

Pacientul: C nu sunt n stare s fac nici mcar att. Terapeutul: neleg ca e foarte important pentru tine s progresezi n terapie... Pacientul: Macat att ar trebui s pot i eu, nu? Terapeutul: Oare cum crezi c te-ai simi dac i-ai repeta gndul acesta de doua ori mai des dect acum? Pacientul: Cumplit. Nici nu mi pot imagina...da., foarte ru oricum. Terapeutul: Dar daca i l-ai repeta de dou ori mai rar? Pacientul: Aha,...cam aa este...vinovia mea ine de ct de mult mi spun c ar trebui s progresez mai mult. i) S aduc n discuie anumite probleme asupra crora pacientul a tras prematur concluzii i care continu s-i influeneze patternurile dezadaptative. Astfel stnd lucrurile, nu se pune totui problema ca terapeutul s utilizeze preponderent sau exclusiv chestionarea, n toate ntlnirile cu pacientul. Uneori, este indicat s ofere informaii, s se angajeze n dispute, s explice, s mprteasc, etc. mai degrab dect s pun ntrebri. Raportul dintre utilizarea chestionrii i angajarea altor modaliti de intervenie depinde de specificul problemei abordate, caracteristicile pacientului i etapa la care s-a ajuns n terapie. Oportunitatea utilizrii unui anumit tip de intervenie poate fi determinat prin urmrirea: efectelor sale asupra relaiei de colaborare, nivelului de dependen pe care-1 creeaz pacientului, succesului n a-1 ajuta pe pacient s adopte un alt punct de vedere. Deseori grania dintre a-l ghida pe pacient i a-l convinge este extrem de fin. Exist situaii n care terapeutul trebuie s reia cu insisten unele aspecte deja stabilite de comun acord. Astfel c, distincia major n a decide dac terapeutul se comport sau nu corespunztor nu se refer la faptul c acesta e insistent sau hotrt s -i susin punctul de vedere, ci la faptul c, per ansamblu, acesta pare a coopera cu pacientul mai degrab dect a polemiza cu el. n fragmentul care urmeaz, terapeutul utilizeaz chestionarea pentru a demonstra pacientului consecinele dezadaptative ale persistenei n convingerea c trebuie ntotdeauna s performm la nivelul potenialului nostru. Exemplu: Pacientul: Consider c ntotdeauna trebuie s lucrez la nivelul potenialului meu. Terapeutul: De ce crezi asta? Pacientul: Altfel as pierde timpul de poman. Terapeutul: Dar care este scopul pe termen lung al faptului c lucrezi la nivelul potenialului tu?

Page 40

Aaron T. Beck Tratamentul depresiei prin psihoterapie raional emotiv i comportamental

Terapeutul: Exist unele lucruri plcute la care trebuie s renuni pentru a lucra ntotdeauna la nivelul potenialului tu? Pacientul: Este mai dificil s m relaxez si s plec n concediu. Terapeutul: Cum ar fi s te relaxezi i s te simi bine la nivelul potenialului tu? Are asta vreo importan pentru tine? Pacientul: N-am pus niciodat problema n felul acesta. Terapeutul: Poate c putem. gsi o modalitate de a-i acorda permisiunea s nu lucrezi de fiecare dat la nivelul potenialului tu. Exemplu de utilizare greit a metodei chestionrii: Modelul corect de aplicare prezentat mai sus poate fi pus n opoziie cu una dintre cele mai frecvente greeli de stil observate la terapeuii n formare. Comportamentul terapeutului poate semna uneori, n mod complet eronat, cu cel al unui agent de vnzare agresiv, convingndu-i pacienii s adopte punctul su de vedere. Pentru a vedea diferena, oferim mai jos un scurt exemplu de abordare agresiv: Pacientul: Mai nou, nu ma mai descurc deloc la coal. Terapeutul: Dar e uor de neles. Eti deprimat i cnd oamenii sunt deprimai nu pot nva. Pacientul: Cred c. pur i simplu sunt prost. Terapeutul: Dar tu te-ai descurcat foarte bine pn acum un an cnd a decedat tatl tu i tu ai fcut depresie. Pacientul: Asta deoarece atunci mi era mult mai uor s nv. Terapeutul: Sunt sigur c exist i lucruri pe care le faci foarte bine la coal. Probabil c exagerezi. 8. FOCALIZAREA PE COGNIII I COMPORTAMENTE CHEIE 8.1. Obiective i substrat logic:

Dup ce terapeutul i pacientul au czut de acord, asupra unei probleme int centrale, pasul urmtor presupune ca terapeutul s conceptualizeze motivul pentru care pacientul se confrunt cu dificulti n acel segment al vieii sale. Pentru a conceptualiza respectiva problem, terapeutul trebuie s surprind i s identifice credinele iraionale,

Page 41

Pacientul: (dup o pauz lung) Nu m-am prea gndit la asta ntotdeauna am considerat c aa trebuie.

Aaron T. Beck Tratamentul depresiei prin psihoterapie raional emotiv i comportamental

8.2.

Conceptualizarea problemei:

Terapeutul eficient este n permanen angajat n procesul de conceptualizare a problemei pacientului n timp ce l ajut pe acesta s-i identifice credinele iraionale, gndurile automate, asumpiile, comportamentele etc. Prin aceast conceptualizare, terapeutul integreaz cogniii, emoii i comportamente specifice ntr-un cadru mai larg, n msura s explice dificultile cu care se confrunt pacientul ntr-un anumit domeniu. Fr acest cadru integrativ (supus n permanen revizuirii) terapeutul este asemeni unui detectiv care are o mulime de indicii, dar nc nu a rezolvat misterul (totui, o dat ce probele ncep s se lege unele de altele, natura crimei" ncepe s prind contur). Terapeutul este n msur s disting ntre gndurile i comportamentele centrale problemei identificate i cele colaterale. Aadar, conceptualizarea ghideaz terapeutul n ncercarea de a decide pe care credine iraionale, gnduri automate, asumpii sau comportamente s se focalizeze mai nti i care dintre acestea vor fi amnate pn ntr-o alt etap a interveniei. n lipsa unei conceptualizri, acesta va selecta cogniii si comportamente ntr-o manier aleatoare, ca urmare progresnd puin si haotic. Dei valoarea conceptualizrii fcute este dificil de evaluat pe parcursul unei singure edine, considerm c, pe termen lung, aceasta este una dintre cele mai valide msuri ale eficienei unui terapeut format n CBT. ncercm s facem inferene asupra valorii unei conceptualizri observnd dac, pe parcursul edinei, accentul cade pe comportamente i cogniii centrale peiitru problema pacientului si nu colaterale acesteia. Emitem ipoteza c, atunci cnd conceptualizarea terapeutului este deficitar, logica focalizrii pe un anumit gnd sau comportament nu va fi transparent pentru evaluatorul experimentat. Mai mult, atunci cnd conceptualizarea este bine fcut, problemele int, interveniile, tema de cas etc, vor aprea ca un bloc compact", ntr-un cadru unitar. n aceast etap a procesului terapeutic, este bine s se evalueze cu atenie credinele iraionale ale clientului. Este indicat ca centrarea s fie att pe formele de baz (trebuie cu necesitate, este obligatoriu, este absolut necesar etc.), ct i pe derivatele acestora: (a) catastrofarea, (b) tolerana sczut la frustrare i (c) evaluarea global negativa. Pe parcursul evalurii, se poate utiliza fie terminologia REBT referitoare la aceste . procese, fie limbajul clientului, terapeutul asigurndu-s c etichetele verbale ale acestuia exprim corect credinele iraionale.

Page 42

gndurile automate cheie, asumpiile subiacente, comportamentele etc. care circumscriu problema. Aceste cogniii i comportamente specifice vor servi apoi ca int n intervenie.

Aaron T. Beck Tratamentul depresiei prin psihoterapie raional emotiv i comportamental

a. ntrebrile deschise, O ntrebare standard utilizat frecvent de terapeuii REBT este Ce anume i-ai spus referitor la A de te-a afectat la C?". Acest tip de ntrebare deschis are att avantaje, ct i dezavantaje. Principalul avantaj al unei astfel de chestionri const n faptul c reduce mult probabilitatea de a-i sugera clientului coninutul credinelor sale. Dezavantajul major ar fi c rareori clientul va rspunde prin exprimarea unei credine iraionale. Mai degrab, acesta v va oferi n continuare inferene despre A - care ar putea fi mai puin relevante. Alte ntrebri deschise ar putea fi: Ce i-a trecut prin minte?", Te gndeai la ceva anume?", La ce te gndeai n acel moment?" i i aminteti la ce te gndeai atunci?" (Dryden i DiGiuseppe, 2003). b. ntrebrile bazate pe teorie. O alternativ la utilizarea ntrebrilor deschise la A ar fi folosirea ntrebrilor bazate pe teorie (adic, ntrebri derivate direct din teoria raional-emotiv i comportamental). De exemplu, pentru a obine un rspuns care s exprime un trebuie (adic, o credin bazal), putei ntreba Ce ateptri avei fa de atitudinea critic a celorlali, de v afecteaz att de mult la C?". Pentru a evidenia prezena credinelor derivate din trebuie, ai putea ntreba Ce fel de om v-ai gndit c suntei cnd v-ai blbit i v-ai atras dispreul celorlali?". Avantajul ntrebrilor bazate pe teorie este ca orienteaz clientul spre identificarea credinelor iraionale. Dezavantajul este c exist n acest caz pericolul de a sugera clientului o credin iraional pe care poate nu o are. Totui, se poate reduce acest pericol dac terapeutul a stabilit anterior faptul c acesta are o emoie negativ disfuncional la C (Dryden i DiGiuseppe, 2003). c. Chestionarea inductiv. Terapeutul pune pacientului o serie de ntrebri menite s examineze posibilele motive din spatele reaciilor emoionale ale acestuia. ntrebrile abile pot oferi pacientului o strategie pentru explorarea introspectiv, care poate fi ulterior folosit i n absena terapeutului (vezi exemplul din partea a 7-a explorare dirijat). d. Tehnica imageriei. Cnd pacientul reuete s identifice evenimente sau situaii ce declaneaz rspunsul emoional, terapeutul i poate cere s descrie n detaliu evenimentul neplcut. Dac imaginea descris de ctre pacient este real i clar, de regul acesta va putea identifica i gndurile subiacente acesteia. Fragmentul de mai jos este ilustrativ pentru tehnica prezentat:

Page 43

8.3. Strategii terapeutice dezirabile pentru surprinderea credinelor iraionale i a gndurilor dezadaptative:

Aaron T. Beck Tratamentul depresiei prin psihoterapie raional emotiv i comportamental

Exemplu: Pacientul: Nu pot merge la bowiing. De fiecare dat cnd merg acolo simt c trebuie s plec ct mai repede. Terapeutul: Ii poi aminti cam ce gnduri i trec prin cap atunci cnd mergi acolo? Pacientul: Nu prea. Poate mi amintete de ceva, nu tiu. Terapeutul: Hai s facem un experiment care s te ajute s-i aminteti la ce te gndeti cnd mergi acolo, OK? Pacientul: De acord. Terapeutul: Te rog s te relaxezi i s nchizi ochii. Imagineaz-i c intri acum n sala de bowling. Descrie-mi ce se ntmpl. Pacientul: (descrie cum intr n sal, i ia o fi de marcaj etc). Simt c trebuie s plec, s scap de aici. Terapeutul: La ce te gndeti acum? Pacientul: M gndesc Toi cei cu care voi juca vor rde de mine cnd o s vad ce ru joc". Terapeutul: Crezi c gndul acesta ar fi putut duce la dorina ta de a pleca de acolo? Pacientul: n mod sigur. e. Jocul de rol. Cnd evenimentul activator este de natura interpersonali, jocul de rol este, adesea, mai eficient dect tehnica imageriei. Aceast strategie presupune ca terapeutul s joace rolul celeilalte persoane implicate n evenimentul neplcut, n timp ce pacientul joac" rolul su personal. Atunci cnd pacientul reuete s se implice n jocul de rol, de regul, cu ajutorul terapeutului, vor putea fi identificate gndurile dezadaptative. f Schimbarea dispoziiei pe parcursul edinei: Terapeutul poate profita de orice schimbare de dispoziie ce apare pe parcursul edinei, atrgnd imediat atenia pacientului asupra acesteia. Apoi, terapeutul va ntreba la ce anume s-a gndit el chiar nainte sa experienieze o amplificare a disforiei, mniei, tristeii etc. g. nregistrarea zilnic a gndurilor: Aceasta este cea mai simpl metod de a surprinde gndurile dezadaptative, o dat ce pacientul s-a familiarizat cu tehnica. Pacientul listeaz gndurile dezadaptative acas, pe coloana rezervat lor n fia de automonitorizare. Aceste gnduri vor fi luate n discuie pe parcursul edinei. Este important s se fac distincia ntre procesul de identificare a gndurilor i interpretrile" caracteristice altor psihoterapii. Terapeutul format n REBT nu furnizeaz un' gnd dezadaptativ pe care pacientul nu l-a identificat el nsui. O astfel de clarviziune" submineaz rolul pacientului ca i colaborator i ngreuneaz identificarea
Page 44

Aaron T. Beck Tratamentul depresiei prin psihoterapie raional emotiv i comportamental

acestor gnduri acas, n absena terapeutului. Chiar mai mult, dac intuiia" terapeutului d gre, acesta poate persista ntr-o direcie ce nu duce nicieri. Uneori, cnd alte strategii au euat, se impune ca terapeutul s sugereze mai multe credine iraionale posibile n situaia dat (o tehnic a rspunsurilor la alegere). Exemplul de clarviziune" din fragmentul urmtor este pus n opoziie cu tehnica imageriei ilustrat anterior. Clientul: Nu pot merge la bowling. De fiecare dat cnd merg acolo simt c trebuie s plec ct mai repede. Terapeutul: De ce? Pacientul: Nu tiu. Pur i simplu vreau s plec de acolo. Terapeutul: Ii spui cumva Mi-a dori s nu trebuiasc s joc singur?" Pacientul: Poate. Nu sunt sigur. Terapeutul: Pi, e posibil s te gndeti c bowling-ul nu-i va rezolva problemele pe care le ai. Ai dreptate, dar e totui un nceput. h. Stabilirea semnificaiei unui eveniment: Uneori, toate ncercrile abile ale terapeutului de a identifica gndurile dezadaptative dau gre. n astfel de cazuri, cu ajutorul ntrebrilor, acesta trebuie s ncerce s disting semnificaia specific pe care evenimentul ce precede rspunsul emoional o are pentru pacient. i. Urmrirea temelor" care apar trans-situaional. Pentru a identifica asumpiile dezadaptative, terapeutul poate urmri ndeaproape temele care apar trans-situaional sau transgreseaz diferite domenii problematice. Apoi, terapeutul va lista cteva gnduri automate corelate cu acestea i pe care pacientul le-a exprimat n mai multe ocazii, i-i va cere s extrag regula"general care le unete. Dac pacientul nu reuete, terapeutul va ncerca s-i sugereze o posibila asumpie, va continua cu inventarierea gndurilor ce par s decurgi din aceasta i apoi va ntreba pacientul dac asumpia pare adevrat". Este important ca terapeutul s rmn deschis la posibilitatea ca asumpia propus s nu se potriveasc pacientului i s continue s colaboreze cu acesta pentru a stabili o formulare mai acurat a regulii" subiacente. 8.4. Considerente speciale n evaluare: n esen, exist dou procese distincte incluse n aceast categorie. Primul dintre ele presupune utilizarea unor tehnici adecvate pentru a surprinde credinele iraionale, gndurile automate, asumpiile subiacente, comportamentele, etc. pacientului. Dac. terapeutul nu reuete deloc s surprind aspectele menionate mai

Page 45

Aaron T. Beck Tratamentul depresiei prin psihoterapie raional emotiv i comportamental

Cel de-al doilea proces const n integrarea cogniiilor i comportamentelor identificate ntr-o conceptualizare a problemei pacientului. Conceptualizarea explic n ce mod o parte din constelaia de cogniii/comportamente sunt colaterale problemei stabilite - i deci vor trebui amnate -i care dintre acestea sunt centrale i vor constitui inta interveniei. Dac terapeutul nu reuete s se focalizeze pe un anumit gnd sau comportament specific, el va fi notat cu 2. Acelai scor va fi acordat atunci cnd conceptualizarea terapeutului este att de hazardat, nct inta aleas pare total nepotrivit. Scorul 4 va fi acordat atunci cnd terapeutul a ales ca int o cogniie sau un comportament relevant, ns conceptualizarea evaluatorului sugereaz faptul c ar fi fost mai eficient centrarea pe o alt int. Evaluatorul va acorda scorul 6 dac inta selectat i conceptualizarea terapeutului ofer anse optime de succes. Reinei c, la acest item, terapeutul poate obine un scor ridicat fr a interveni deloc. Singura cerin este reuita n surprinderea unor gnduri/comportamente relevante, conceptualizarea problemei i identificarea unor inte importante pentru terapie.

Page 46

sus, performana sa va fi notat cu 0. Dac ns reuete n aceast ncercare, va primi cel puin scorul 2.

Aaron T. Beck Tratamentul depresiei prin psihoterapie raional emotiv i comportamental

9. STRATEGIA DE SCHIMBARE 9.1. Obiective:

Dup conceptualizarea problemei i stabilirea unor cogniii i/sau comportamente cheie, terapeutul va elabora o strategie de schimbare. Strategia de schimbare va decurge logic din conceptualizarea problemei i va include cele mai oportune tehnici de intervenie cognitiv-comportamental, selectate pentru respectivul pacient i etap a terapiei. 9.2. Substratul logic:

Terapeutul format n REBT are la dispoziie att de multe tactici terapeutice nct, dac nu i stabilete o strategie general pentru fiecare caz n parte, cursul procesului terapeutic va f unul haotic, bazat pe ncercare i eroare. Uneori, el va utiliza mai multe proceduri, n mod simultan; n astfel de situaii, toate tehnicile folosite trebuie s se compatibilizeze, fcnd parte integrant dintr-un plan bine gndit. Strategia de schimbare trebuie s decurg logic clin conceptualizarea problemei discutat n partea a 8-a (Focalizarea pe cogniii i comportamente specifice"). Strategia general de schimbare include, de regul, tehnici selectate din una sau mai multe dintre categoriile de metode de intervenie disponibile: restructurarea credinelor iraionale, testarea gndurilor automate, modificarea asumpiilor, schimbarea comportamentelor i reechilibrarea balanei neurovegetative. Trebuie reinut faptul c strategia REBT dezirabil (elegant REBT") este de a modifica nti credinele evaJuative (hot cognitions") dup care se trece la schimbarea gndurilor automate si a schemelor cognitive (cold cognitions"), precum i a comportamentelor dezadaptative. Cnd pacientul nu rspunde pozitiv Ja abordarea credinelor evaluarive este permis abordarea credinelor nonevaJuative, ns n acest caz este indicat s se revin mai trziu i la restructurarea credinelor evaluative. 9.3. Tehnici 9.3.1. Tehnici dezirabile pentru restructurarea credinelor iraionale: Exist trei strategii de disputare fundamentale. Cnd este posibil, este bine s fie utilzate toate trei: a. Focalizarea pe aspecte logice: n acest caz, scopul este de a-l ajuta pe client s neleag de ce credina sa iraional este ilogic. Pacientul trebuie s neleag c doar pentru ca el dorete ca. ceva s se ntmple, nu nseamn c acel lucru trebuie obligatoriu

Page 47

Aaron T. Beck Tratamentul depresiei prin psihoterapie raional emotiv i comportamental

b. Focalizarea pe aspecte empirice: n acest caz, scopul este de a-i arta clientului c credinele Iui iraionale de baz i derivatele acestora sunt aproape ntotdeauna inconsecvente cu realitatea empiric. Sunt utilizate ntrebri care cer clientului s aduc dovezi n sprijinul credinelor sale iraionale (ex. Ce dovezi ai pentru asta?"). De exemplu, se poate arta clientului c dac ar exista dovezi care sa justifice credina Iui conform creia trebuie cu necesitate s reueasc, atunci ar trebui s reueasc indiferent de ce crede el. Dac, ns, nu a reuit n prezent, acest lucru dovedete c credina lui iraional contrazice realitatea (Dryden si DiGiuseppe, 2003). c. Focalizarea pe aspecte pragmatice: Scopul centrrii pe consecinele pragmatice ale meninerii credinelor iraionale este de a arta clientului c, atta timp ct el crede n acel trebuie absolutist i derivatele acestuia, va continua s fie afectat emoional. Se pot folosi ntrebri de genul La ce altceva vei ajunge dac vei continua s crezi c trebuie neaprat s reueti, n afar de anxietate i depresie?" (Dryden i DiGiuseppe, 2003). Dup disputarea credinei iraionale, clientul trebuie s nvee s o nlocuiasc cu o alta raional. Este bine ca terapeutul si clientul s elaboreze mpreun noua credin raional, facnd-o ct mai adaptativ vizavi de A. Dup ce terapeutul a construit mpreun cu clientul o credin raionala alternativ, aceasta trebuie disputat logic, empiric i pragmatic pentru 3.A dovedi pacientului c este ntr-adevr raional. Este mult mai util ca clientul s vad dovezile care arat c credinele raionale sunt mai bune, dect s aud de la terapeut acest lucru; Exist, de asemenea, mai multe stiluri de disputare a credinelor iraionale. Dei pot exista o multime de variaii individuale, patru dintre stilurile fundamentale de disputare a credinelor iraionale sunt stilul Socratic, stilul didactic, stilul umoristic i autodezvluirea. a. Stilul Socratic, Cnd utilizeaz stilul de disputare Socratic, sarcina principal a terapeutului este de a pune ntrebri ce vizeaz aspectele ilogice, inconsecvente cu realitatea sau dezadaptative ale credinelor iraionale deinute de client. Scopul acestui stil este de a-l ncuraja pe client s gndeasc de unul singur, mai degrab dect s accepte punctul de vedere al terapeutului, pe motiv c acesta are autoritate ca profesionist. Dei acest stil se bazeaz, n principal, pe ntrebri, poate include i scurte explicaii menite s corecteze ideile eronate ale clientului (Diyden i DiGiuseppe, 2003).

Page 48

s se ntmple. Este indicat ntrebarea Unde este logica acestei credine?" i accentuarea faptului c transformarea arbitrar a unei preferine n regul ine de fantezie si nu de realitate (Dryden si DiGiuseppe, 2003).

Aaron T. Beck Tratamentul depresiei prin psihoterapie raional emotiv i comportamental

b. Stilul didactic. Dei terapeuii REBT prefer stilul Socratic, chestionarea cu ajutorul ntrebrilor nu se dovedete ntotdeauna eficient. n acest caz, se poate explica pe larg, ntr-o manier mai didactic, de ce o credin iraional este dezadaptativ i de ce o credin raionala este mai util. Este foarte probabil s fie nevoie s se recurg la diferite explicaii didactice n cazul fiecrui client n parte, la un moment sau altul pe parcursul procesului terapeutic. Cnd sunt folosite explicaiile didactice este bine ca terapeutul s se asigure c pacientul a neles cele spuse de el, rugndu-1 din cnd n cnd s parafrazeze cele prezentate anterior. Terapeutul poate folosi formulri de genul Nu sunt sigur c m-am exprimat suficient de clar pn aici - poate ai putea s spunei cu cuvintele dvs. ce credei c am ncercat eu s v zic". Nu trebuie acceptate, fr a verifica prin ntrebri, semnalele nonverbale (ex. cltinat din cap) ca dovezi c clientul a neles cele comunicate (Dryden i DiGiuseppe, 2003). c. Stilul umoristic. n cazul unora dintre clieni, o modalitate eficient de a demonstra c nu exist dovezi justificative pentru credinele iraionale este folosirea umorului sau a exagerrilor ilare. Dup cum au observat Walen i colab. (1980), atunci cnd clientul spune Este ngrozitor c mi-am picat examenul!", terapeutul poate rspund Ai absolut dreptate! Nu numai c este ngrozitor, dar nu vd cum ai mai putea supravieui dup aa ceva. Este cel mai groaznic lucru pe care l-am auzit n viaa mea. Este att de nspimnttor c nici nu pot vorbi despre asta. Haide s schimbm repede subiectul." De multe ori, astfel de afirmaii paradoxale atrag atenia clientului asupra lipsei de sens a credinelor iraionale i nu vor mai fi necesare explicaii detaliate pentru ca acesta s neleag despre ce este vorba. Exagerrile ilare pot fi utilizate ca strategie de disputare a credinelor iraionale doar dac (a) terapeutul are o relaie bun cu clientul, (b) clientul a artat c are simul umorului i. (c) afirmaiile ilare ale terapeutului vizeaz iraionalitatea credinelor clientului i nu clientul ca persoan (Dryden i DiGiuseppe, 2003). d. Autodezvluirea. O alt modalitate eficient de a disputa credinele iraionale ale clientului presupune ca terapeutul s recurg la autodezvluiri. n modelul coping al autodezvluirii, acesta va arta c (a) a avut o problem similar cu problema clientului, (b) a avut cndva o credina iraional asemntoare cu cea a clientului i (c) i-a schimbat acea credini iraional i acum nu mai are problema respectiv. Modelul coping al autodezvluirii este opus modelului competenei. n acesta din urm, terapeutul dezvluie faptul c nu a avut niciodat o problem similar cu a clientului ntruct a gndit ntotdeauna raional vizavi de problemele cu care s-a confruntat. Modelul competenei tinde s accentueze diferenele dintre terapeut i client i este mai puin eficient dect modelul coping n a stimula clientul s i dispute propriile iraionaliti. Totui, unii clieni nu vor reaciona pozitiv nici mcar la modelul coping al

Page 49

Aaron T. Beck Tratamentul depresiei prin psihoterapie raional emotiv i comportamental

9.3.2. Tehnici dezirabile pentru testarea gndurilor automate: O dat ce terapeutul i pacientul au identificat un gnd automat cheie, terapeutul va cere pacientului s renune temporar la convingerea c acel gnd este absolut adevrat i s-l priveasc ca pe o ipotez ce trebuie testat. n continuare, cei doi vor colabora pentru a aduna date, a evalua dovezi i a trage concluzii. Terapeutul asist pacientul n nvarea unui mod de gndire asemntor investigaiei tiinifice. Acesta va demonstra pacientului c percepia realitii difer de realitatea nsi. Clienii vor nva s elaboreze planuri experimentale pe care le vor folosi pentru a testa validitatea propriilor lor gnduri automate. Astfel, acetia nva si modifice gndurile dezadaptative, astfel nct s poat s-i menin beneficiile dup ncheierea terapiei. Exist mai multe tehnici prin care se poate testa validitatea gndurilor automate: a. Examinarea dovezilor disponibile. Terapeutul cere pacientului s se foloseasc de experiena anterioar pentru a nota dovezi ce susin i contrazic ipoteza. Dup evaluarea tuturor dovezilor gsite, de regul pacienii i resping gndurile automate ca fiind false, imprecise sau exagerate. b. Realizarea unui experiment. Terapeutul cere pacientului s elaboreze un plan experimental pentru a testa ipoteza. O dat experimentul stabilit, pacientul face predicai asupra rezultatelor ce vor fi obinute, apoi adun date, De regul, datele obinute contrazic prediciile acestuia, astfel c el poate respinge gndurile automate. c. Chestionarea inductiv. Cnd primele dou metode nu se potrivesc sau nu se pot pune n practic, terapeutul poate aduce dovezi din propria sa experien care s contrazic ipoteza pacientului. Aceste dovezi se prezint sub forma unei ntrebri care conine o dilem logic pentru pacient (ex., 90% din pacienii mei spun c nu se vor face bine, i cu toate astea starea lor se mbuntete. De ce crezi fu c eti altfel dect ei?"). O alternativ este ca, prin ntrebri puse pacientului, terapeutul s puncteze greeli logice n sistemul de credine al acestuia (ex., Spui c ntotdeauna ai fost o persoan slab. Mai spui c, nainte de a face depresie, te -ai descurcat bine. Observi vreo inconsecven logic n acest mod de a gndi?). d. Operaionalizarea unui construct negativ i definirea termenilor. Uneori, ca etap intermediar n testarea gndurilor automate, terapeutul i pacientul vor defini n termeni concrei ce anume vrea s spun pacientul printr-un anumit cuvnt sau

Page 50

autodezvluirii. n acest caz, se recomand utilizarea altor strategii de disputare (Dryden i DiGiuseppe, 2003).

Aaron T. Beck Tratamentul depresiei prin psihoterapie raional emotiv i comportamental

afirmaie. De exemplu, unul dintre pacieni i spunea ncontinuu Sunt un la". Pentru a testa acest gnd, terapeutul i pacientul au trebuit mai nti s defineasc i s gseasc la ce se refer respectivul construct. n acest caz, ei au operafionalizat laitatea" prin aceea c nu te aperi atunci cnd eti atacat. Dup ce s-a czut de acord asupra acestui criteriu, cei doi au trecut la examinarea dovezilor existente pentru a evalua dac eticheta de la" este una valid. Aceast procedur poate ajuta pacientul s recunoasc natura arbitrar a autoevalurilor sale i s le adecveze definiiilor de sim comun ale acestor termeni negativi, e. Reatribuirea. Una dintre cele mai valoroase tehnici de testare a gndurilor negative este reatribuirea". Cnd pacientul se culpabilizeaz nejustificat pentru diferite evenimente negative, acesta va reevalua mpreun cu terapeutul situaia respectiv pentru a identifica ali factori sau factori suplimentari comportamentului pacientului, care ar putea explica ceea ce s-a ntmplat. Aceast tehnic poate fi, de asemenea, folosit pentru a arta pacientului c unele dintre problemele pe care le are constituie imptome ale depresiei (ex., pierderea capacitii de concentrare) i nu indici ai deteriorrii fiziologice permanente. f. Generarea de alternative. Cnd pacientul percepe anumite probleme ca fiind nerezolvabile, acesta va conlucra cu terapeutul pentru a gsi mpreun soluii nc neexplorate pentru respectiva problem. Uneori, pacientul a identificat deja o soluie viabil, dar a respins-o prematur, considernd-o nepractic i posibil ineficient. 9.3.3. Tehnici dezirabile pentru modificarea asumpiilor subiacente: a. Terapeutul va pune accentul pe utilizarea chestionrii n modificarea asumpiilor subiacente. S-a constatat c cea mai eficient abordare este atunci cnd pacientul gsete singur sau n colaborare cu terapeutul dovezi mpotriva asumpiilor sale. Dup identificarea unei astfel de asumpii, terapeutul pune pacientului o serie de ntrebri pentru a-i demonstra contradiciile sau problemele inerente acesteia. b. O alt strategie util n testarea asumpiilor const n faptul c terapeutul i pacientul genereaz liste de avantaje p dezavantaje ale schimbrii acestora. O dat listele complete, cei doi vor discuta i vor cntri mpreun argumentele celor dou poziii opuse. O abordare asemntoare const n evaluarea de ctre pacient a utilitii asumpiilor pe termen lung i scurt. c. Multe dintre asumpii iau forma unor reguli referitoare la ce trebuie s fac, n mod ideal, pacientul ntr-o situaie dat. Pentru depirea acestui imperativ, a fost adaptat o strategie comportamental cunoscut sub denumirea de anticiparea rspunsului. Dup identificarea regulii, terapeutul si pacientul elaboreaz un plan

Page 51

Aaron T. Beck Tratamentul depresiei prin psihoterapie raional emotiv i comportamental

experimental pentru a testa ce s-ar ntmpla dac pacientul, nu s-ar supune acesteia. Acesta face o predicie asupra posibilului rezultat, experimentul este pus n practic i rezultatele obinute discutate. n general, este bine s fie propuse o serie de sarcini gradate care infirm regula, astfel c, pentru nceput, pacientul va ncerca s opereze modificri mai puin drastice. Spre exemplu, dac el crede c regula este s lucreze non stop, va experimenta cu perioade de timp devotat activitilor de relaxare mrite gradat. 9.3.4. Tehnici dezirabie pentru schimbarea comportamentelor: Terapeutul utilizeaz, de asemenea, o suit de tehnici comportamentale pentru a ajuta pacientul s fac fa situaiilor sau problemelor interpersonale. Aceste tehnici comportamentale sunt orientate spre aciune", altfel spus pacientul exerseaz proceduri specifice de adaptare la situaii concrete sau de utilizare mai eficient a timpului. Aadar, spre deosebire de tehnicile strict cognitive, metodele comportamentale se centreaz mai mult pe modalitatea de a face fa sau de a aciona, dect pe perspectiva asupra situaiilor sau interpretarea evenimentelor. Unul dintre principalele scopuri ale acestor tehnici este modificarea cogniiilor disfuncionale. Spre exemplu, pacientul care consider c Nimic nu m mai distreaz" i modific adesea acest gnd dezadaptativ, dup ce finalizeaz o suit de sarcini comportamentale menite s sporeasc numrul i varietatea activitilor plcute n care acesta se implic. Aadar, schimbarea comportamentelor este frecvent folosit ca dovad pentru a genera modificri cognitive. Tehnicile comportamentale sunt folosite pe tot parcursul terapiei, ns sunt preferate, de obicei, n fazele incipiente ale acesteia. Acest lucru este valabil n special cnd este vorba de pacieni cu depresie - imobilizai, pasivi, retrai social, cu dificulti de concentrare i incapabili s experienieze plcerea. Mai jos este oferit o scurt prezentare a tehnicilor comportamentale. a. Planificarea activitilor. Terapeutul utilizeaz un orar pentru a ajuta pacientul s-i planifice, pe ore, activitile din cursul zilei. Apoi, clientul va ine o eviden a activitiior n care s-a implicat or de or. Planificarea activitilor este, de regul, una dintre primele tehnici folosite n cazul pacienilor cu depresie. Deseori, aceast metod, poate contracara lipsa motivaiei, lipsa speranei i ruminaia excesiv. b. Competen i plcere. Unul dintre scopurile planificrii activitilor este de a-l face pe pacient ca, de la o zi la alta, s obin mai mult plcere i un mai puternic sentiment al competenei. Pentru a atinge acest deziderat, el va evalua fiecare activitate n care s-a implicat, cu referire la competen i plcere, pe o scal de la 1-10. De regul,

Page 52

Aaron T. Beck Tratamentul depresiei prin psihoterapie raional emotiv i comportamental

c. Sarcini comportamentale gradate. Pentru a ajuta unii pacieni s iniieze activiti n scopul de a obine plcere i un sentiment al competenei, terapeuttii va trebui s rup sarcina n segmente, ealonate de la cele mai simple pn la cele mai complexe i solicitante. Aceast abordare treptat permite pacienilor cu depresie s se angajeze, n cele din urm, n activiti care iniial le preau imposibile sau copleitoare. Aceste sarcini gradate ofer pacienilor un feedback imediat i fr echivoc c pot reui n ncercarea lor. d. Repetiia cognitiv. O parte dintre pacieni ntmpin dificulti n realizarea unor sarcini care presupun etape succesive n finalizarea lor. Deseori acest lucru se ntmpl din cauza problemelor de concentrare. Repetiia cognitiv" este o metod prin care se cere pacientului s-i imagineze fiecare pas ce duce la finalizarea respectivei sarcini. Aceast repetiie imaginar l ajut s-i concentreze mai bine atenia pe sarcin, permind totodat terapeutului s identifice posibilele obstacole care ar putea ngreuna realizarea acesteia de ctre un anumit pacient. e. Antrenamentul pentru automanagement. Uneori, terapeutul trebuie s-l nvee pe pacient ca, n loc s se bazeze pe alte persoane pentru toate nevoile sale, s-i asume din ce n ce mai mult responsabilitatea pentru activitile de zi cu zi. Spre exemplu, pacienii pot ncepe prin a face du dimineaa, a-si face patul, a face curat n cas, a-i pregti mncarea, a face cumprturi etc. Asumarea responsabilitii presupune i dobndirea controlului asupra propriilor reacii emoionale. Ca parte a antrenamentului pentru automanagement, pot fi utilizate sarcinile comportamentale gradate, antrenamentul asertiv i realizarea de experimente. f. Jocul de rol. n contextul terapiei raional-emotive i comportamentale, jocul de rol poate fi utilizat pentru a surprinde credinele iraionale n situaii interpersonale specifice; a exersa noi rspunsuri cognitive n ntlniri sociale, care anterior s-au dovedit problematice pentru pacient; a repeta noi comportamente cu scopul de a eficientiza interaciunile cu ali oameni. variaie a acestei tehnici - schimbul de rol este deseori eficient n a ghida pacientul spre a testa pe viu" modul n care cei din jurul lor probabil c le recepteaz comportamentul, permifndu-le astfel s se perceap mai favorabil. Jocul de rol poate fi

Page 53

aceste scoruri au rolul de a infirma n mod direct convingerea pacienilor c ei nu se mai pot simi competeni i nu se mai pot bucura de nimic.

Aaron T. Beck Tratamentul depresiei prin psihoterapie raional emotiv i comportamental

g. Tehnici de distragere. Pacienii pot utiliza diferite tehnici de distragere a ateniei pentru a reduce temporar majoritatea afectelor negative ca disforia, anxietatea, mnia. Distragerea se poate realiza prin implicarea n activiti fizice, contacte sociale, munc, joac sau imagerie vizual. 9.3.5. Tehnici dezirabile pentru reechilibrarea balanei neurovegetative: n acest scop se pot utiliza diverse tehnici de relaxare (ex. antrenament autogen, relaxare progresiv Jacobson, biofeedback etc.) precum i hipnoterapia. Starea autogen i transa hipnotic pot fi utilizate ca fundal facilitator pentru restructurri cognitive i comportamentale. 9.4. n atenia evaluatorilor: n evaluarea strategiei de schimbare, evaluatorii vor avea n vedere, n primul rnd, ct de adecvate sunt tehnicile alese pentru problema pacientului, n cadrul edinei supuse cotrii. n ncercarea de a evalua adecvarea tehnicilor selectate, evaluatorul va determina n ce msur acestea fac parte dintr-o strategie coerent de schimbare, ce decurge logic din conceptualizarea terapeutului asupra problemei. Dac logica optrii pentru anumite metode de intervenie nu este clar, sau dac aceasta pare greit, terapeutul va fi cotat cu un scor mic. Un punctaj mare va fi acordat atunci cnd logica din spatele seleciei tehnicilor utilizate este clar i corect. Nu trebuie s se fac confuzii ntre valoarea strategiei de schimbare (care face obiectul principal al acestui item), calitatea implementrii tehnicilor (evaluat la itemul 10) i eficiena practica a interveniei (care nu va fi cotat cu scor mare la nici un item).

Page 54

utilizat i ca parte a antrenamentului asertiv. Aceast tehnic este frecvent nsoit de modelare i proceduri de ghidare/antrenare.

Aaron T. Beck Tratamentul depresiei prin psihoterapie raional emotiv i comportamental

10. APLICAREA TEHNICILOR COGNITIV-COMPORTAMENTALE 10.1. Obiective i substrat logic: Odat ce terapeutul a elaborat o strategie de schimbare incluznd cele mai adecvate tehnici cognitiv-comportamentale, acesta trebuie s le implementeze cu profesionalism i abilitate. Chiar i cea mai promitoare strategie va eua dac este executat deficitar. 10.2. Strategii terapeutice dezirabile: Este extrem de dificil de stabilit dac o tehnic este executat corect sau nu. n mod sigur, cotarea acestui item presupune mult discernmnt i experien clinic. S-ar putea puncta cteva criterii generale. Terapeutul trebuie dea impresia de fluen i siguran, n contrast cu o performan marcat de incertitudine i sentiment de nefamiliari tare. Tehnicile vor fi prezentate cu claritate, ntr-un limbaj uor de neles de ctre pacient. Ele trebuie aplicate sistematic, astfel nct s se poat distinge cu uurin un nceput (introducere, prezentarea problemei, logica metodei), o parte de mijloc (discuii referitoare la soluii posibile i schimbare) i un sfrit (rezumatul concluziilor, teme de cas relevante). Terapeutul trebuie sa sesizeze dac pacientul particip ntr-adevr la procesul de schimbare, sau se las doar purtat de val", din simpl complian. El trebuie s dea dovad de creativitate n modul n care-i prezint ideile pacientului astfel nct acesta s nceap s adere la perspectiva sa. Terapeutul trebuie s poat anticipa posibilele probleme cu care pacientul s-ar putea confrunta la schimbarea perspectivei sau comportamentelor n afara cabinetului. n sfrit, acesta trebuie s conlucreze cu pacientul, i nu s interogheze, s discute n contradictoriu sau s-i impun agresiv punctul de vedere. 10.3. In atenia evaluatorilor: n ncercarea de a evalua abilitatea cu care terapeutul a aplicat tehnicile cognitivcomportamehtale, evaluatorul trebuie s fac abstracie de msura n care tehnica este sau nu adecvat problemei pacientului (aspect cotat n itemul 9), precum i dac eficiena practic a metodei d sau nu rezultatele scontate. Exist cazuri n care, dei terapeutul folosete cu mult abilitate tehnicile disponibile, pacientul nu rspunde fiind extrem de rigid sau ncpnat. n astfel de situaii, flexibilitatea, ingeniozitatea i rbdarea terapeutului justific acordarea unui scor mare, dei nu se nregistreaz schimbri n optica sau comportamentul pacientului.

Page 55

Aaron T. Beck Tratamentul depresiei prin psihoterapie raional emotiv i comportamental

Trebuie specificat c acest item se refer la aplicarea tehnicilor de modificare a credinelor iraionale, gndurilor, asumpiilor i comportamentelor (prezentate la itemul 9), i nu la metodele specifice de identificare a cogniiilor (ntruct acestea sunt evaluate la itemul 8). 11. TEMA DE CAS 11.1. Obiective:

Terapeutul propune teme de cas croite exact" pentru a ajuta pacientul s-i testeze ipotezele, s asimileze noi perspective sau s experimenteze comportamente noi n afara cabinetului psihologic. Totodat, terapeutul va verifica temele din edinele anterioare, va explica logica noilor sarcini i va surprinde reacia pacientului Ia tema de cas. 11.2. Substratul logic: Realizarea sistematic a temei de cas este un aspect crucial n psihoterapia raional-emotiv i comportamental. Nu se va nregistra nici un progres, dac pacienii nu vor putea transpune conceptele nvate n cursul terapiei n mediul lor ecologic. Aadar, tema de cas asigur transferul n nvare. Totodat, ofer i o structur util pacienilor n adunarea datelor i testarea ipotezelor, prin aceasta modificnd cogniiile dezadaptative pentru a Ie compatibiliza cu realitatea. Aadar, tema de cas stimuleaz pacienii s pun n practica conceptele abstracte i insight-urile considerate prin tradiie domeniul psihologiei, fcnd din psihoterapie un proces activ, care presupune implicare. i nu n ultimul rnd, tema de cas stimuleaz autocontrolul n opoziie cu dependena fa de terapeut, jucnd, aadar, un rol important n meninerea rezultatelor pozitive obinute, dup terminarea terapiei. 11.3. Strategii terapeutice dezirabile:. a. Prezentarea substratului logic. Terapeutul va sublinia importana temei de cas n procesul terapeutic. Acest scop poate fi atins prin prezentarea detaliat a beneficiilor pe care le aduce fiecare sarcin n parte i prin a-i aminti pacientului, n mod sistematic, ct de necesare sunt aceste beneficii n a-l ajuta s-i amelioreze starea. b. Stabilirea temei de cas. Terapeutul va concepe tema n funcie de fiecare pacient n parte, Este indicat ca aceasta s decurg logic din problemele discutate n timpul edinei. Sarcina trebuie s fie foarte clar i foarte precis, scris n duplicat (o copie pentru pacient i una pentru terapeut), de regul spre finalul ntlnirii. Printre sarcinile care pot fi date ca tem de cas se numr:

Page 56

Aaron T. Beck Tratamentul depresiei prin psihoterapie raional emotiv i comportamental

Sarcini cognitive: Aceste sarcini variaz n complexitate i structur. O sarcin cognitiv reprezentativ cere clientului s exerseze disputarea credinelor iraionale ncercnd s conving o alt persoan de raionalitatea acestui demers. Un al doilea tip de sarcin ar consta n faptul c pacientul exerseaz afirmaii raionale, nainte de a se confrunta cu un eveniment activator problematic. Sarcini de imagerie: n cadrul acestora clientul va ncerca, n mod deliberat, s schimbe o emoie negativ disfuncipnal cu una funcional, n timp ce i imagineaz ct mai viu evenimentul activator perturbator. Aceste sarcini sunt deosebit de utile pentru a spori ncrederea clientului n capacitatea sa de a executa o sarcin in vivo. Sarcini emoionale: n cadrul acestor sarcini clientul i va disputa n for i insistent credinele iraionale, n situaii ce trezesc emoii puternice. Sarcini comportamentale: Cunoscute i sub numele de flooding in vivo, aceste sarcini presupun ca pacientul s se confrunte n mod direct cu situaiile perturbatoare, n care experieniaz emoii negative, n timp ce i disput credinele iraionale aprute n aceste contexte. Dac clientul refuz s fac o astfel de sarcina, este bine s fie lsat s aleag un alt tip de exerciiu care constituie pentru el o provocare, fr ns a fi prea solicitant. Este bine ca terapeutul s conving clientul s accepte sarcini ce presupun un oarecare grad de disconfort. Oricare ar fi sarcina comportamental stabilit, terapeutul trebuie s se asigure c este att legal, ct i etic. Unele dintre cele mai uzuale teme de casa solicit pacientului: S-i monitorizeze zilnic gndurile disfuncionale, dnd i rspunsuri raionale; S-i planifice activiti; S-i evalueze pe o scal sentimentele de plcere i competen; Sa revad o list cu concluziile principale formulate pe parcursul edinei S citeasc o carte sau un articol relevant pentru problema sa; S-i numere gndurile automate folosind un calculator de mn; S asculte sau s vizioneze o caset cu edina anterioar; S scrie un eseu autobiografic; S completeze chestionare (cum ar fi Scala de Atitudini Disfuncionale sau Inventarul de Depresie Beck);

Page 57

Aaron T. Beck Tratamentul depresiei prin psihoterapie raional emotiv i comportamental

S exerseze tehnici coping ca distragerea, sau relaxarea; S ncerce noi comportamente care, de regul, pun probleme acestuia (ex., asertivitatea, ntlnirea cu persoane strine). c. Sondarea reaciilor i identificarea posibilelor dificulti. De regul, este de dorit ca terapeutul s pun pacientului ntrebri legate de reaciile sale fa de tema de cas (Pare util?", Pare accesibil?", Este clar sarcina?" ). De multe ori este util ca terapeutul sa cear pacientului s vizualizeze realizarea sarcinii, pentru a identifica posibilele piedici care ar putea aprea. Pe msur ce terapia progreseaz, pacientul ar trebui s-i asume un rol din ce n ce mai activ n stabilirea i formularea temelor. d. Verificarea temelor anterioare. Dac terapeutul nu verific, n mod regulat, exerciiile de sptmna trecut, pacientul ar putea nelege c nu este nevoie s-i fac, cu seriozitate, temele. La nceputul fiecrei edine, terapeutul mpreun cu pacientul vor discuta fiecare sarcin realizat, iar terapeutul va rezuma concluziile care s-au desprins sau progresul nregistrat. Observaii: Evaluarea performanei terapeutului se face pe parcursul unei edine de psihoterapie, prin observare live", nregistrare video sau nregistrare audio. Utilizarea eficient a scalei presupune, n primul rnd, cotarea fiecrui item, fr excepii. Notarea este indicat s se fac utiliznd descriptorii oferii, ori de cte ori acest lucru este posibil. Aceasta deoarece variaiile n severitatea evaluatorului pot biasa rezultatul final; astfel, aceeai performan risc s fie apreciat diferit, n funcie de standarde subiective. Dei uneori scorul obinut nu concord cu impresia global asupra performanei terapeutului, este important s se apeleze la cotarea punctual. A nu se uita c scala conine i o seciune final, n care evaluatorul i poate exprima impresia general. Excepie de la aceast recomandare fac acele comportamente particulare, observate la terapeut, care nu sunt redate sau surprinse de descriptorii oferii. n aceste cazuri, se va utiliza scala mai general oferit n instruciuni. Cnd apar astfel de excepii, este util ca evaluatorii s observe de ce descriptorii nu au putut fi folosii, astfel nct scala s poat fi perfecionat n viitor.

Page 58

S in un grafic, pe ore, al fluctuaiilor n dispoziie (stri ca anxietatea, tristeea, mnia);

Aaron T. Beck Tratamentul depresiei prin psihoterapie raional emotiv i comportamental

Page 59

Pentru fiecare item se alege o singur variant de rspuns, cota final fiind format prin nsumarea punctelor obinute la fiecare item; nivelul performanei terapeutului va fi direct proporional cu scorul total obinut.

Aaron T. Beck Tratamentul depresiei prin psihoterapie raional emotiv i comportamental

BIBLIOGRAFIE Chambless, D.L. (2000). An Update on Empirically Validated Therapies. Retrieved ftom the Web 10/2/2000. http:!l www.apa.org/divisions/div.12/est/newrpt.html David, D. Polirom. (2006a). Tratat de psihoterapii cognitive i comportamentale. Iai:

David, D. (2006b).. Psihologie clinic i psihoterapie. Fundamente. Iai: Polirom. David, D. (2006c). Metodologia cercetrii clinice. Iai: Polirom. DiGiuseppe, R. (1991). Comprehensive cognitive disputing in RET. In M. Bernard (Ed.), Using raional emotive therapy effectively (pp. 173-195). New York: Plenmn. Diyden, W & DiGiuseppe, R. (2003). Ghid de terapie raional-emotiv i comportamental. C.luj-Napoca: Editura ASCR. Ellis, A., & Dryden, W. (1997). The practice of raional emotive behavior therapy. NY: Springer Publishing Company, Inc. Lambert, M.J., & Barley, D.E. (2002). Research summary on the therapeutic relationship and psychotherapy outcome. In Norcross, John C, Psychotherapy relationships that work: Therapist contributions and responsiveness to patients (pp. 1732). New York: Oxford University Press, Macavei, B. (2002). O variant romneasc a scalei de evaluare n terapia cognitiv. Romanian Journal of Cognitive and Behavioral Psychotherapies, 2, 35-50, Sanderson, W.C., & Rego, S. (2000). Movement Toward Evidence-Based Psychotherapies. TEN, 2. 50-55 Spiegler, M.D. & Guevremont, D. (1993). Contemporary Behavior Therapy. Pacific Grove, CA: Brooks/Cole Publishing Company, CA. Walen, S.R., DiGiuscppe, R., & Wessler, R.L. (1980). A practitioner's guide to rational-emotive therapy. New-York: Oxford University Press. Weinrach, S.G. (1996). Nine Experrs Describe the Essence of Rational-Emotive Therapy while Standing on One Foot. Journal of' Counseling and Development, 74, 626632.

Page 60

Aaron T. Beck Tratamentul depresiei prin psihoterapie raional emotiv i comportamental

Young, J., & Beck, A. (1980). Cognitive Therapy Scale, Rating Manual. University of Pennsylvania, Center for Psychotherapy Research.

Page 61

Weinrach, S.G.. (2006). Nine Experts Describe the Essence of Rational-Emotive Therapy while Standing on One Foot. Journal of Rational-Ernotive and Cognitive Behaviour Therapy, 24, 217-232.

Aaron T. Beck Tratamentul depresiei prin psihoterapie raional emotiv i comportamental

ANEXA 1. Scala de Evaluare a Interveniei n Psihoterapia Raional-Emotiv i Comportamental (Raional Emotive Behavior Therapy Rating Scale - REBTRS) Terapeut:_______________________________________________________ Pacient:________________________________________________________ Data sedinei:___________________________________________________ Codul nregistrrii:______________________________________________ Evaluator:_____________________________________________________ Data evalurii:_________________________________________________ Codul/Nr. edinei:_________ ( ) nregistrare video: ( ) nregistrare audio ( ) Observare live"

Instruciuni: De fiecare dat, evaluai terapeutul pe o scal de la 0 la 6 i nregistrai scorul pe linia alturat fiecrui item. Scala ofer descrieri pentru niveluri, marcate prin numere pare. Dac apreciai mai acurat plasarea performanei terapeutului ntre doi astfel de descriptori, utilizai numerele impare intermediare (1, 3, 5). De exemplu, dac terapeutul a realizat o planificare foarte bun a edinei, dar a omis s stabileasc prioritile, asignai scorul 5 mai degrab decc 4 sau 6. Dac descriptorii propui pentru un item oarecare uneori nu se potrivesc edinei pe care o evaluai, lsai-i la o parte i optai pentru scala mai general oferit mai jos: 0 1 2 3 4 5 6

Foarte Excelent bine V rugm nu omitei nici un item de la cotare. Pentru toi itemii, focalizai-v pe abilitile terapeutului, avnd n vedere ct de dificil este pacientul cu care se lucreaz.

Slab Nesarisfctor Mediocru Satisfctor Bine

Page 62

Aaron T. Beck Tratamentul depresiei prin psihoterapie raional emotiv i comportamental

Partea I. Abiliti terapeutice generale: 1. PLANIFICAREA EDINEI (LISTA DE PROBLEME) 0. Terapeutul nu a fcut o list de probleme a edinei. 2. Terapeutul a fcut o list de probleme vag sau incomplet. 4. Terapeutul e, conlucrat cu pacientul pentru a realiza o planificare satisfctoare pentru amndoi, care include probleme int bine determinate (ex. anxietate la locul de munc, insatisfacie n csnicie). 6. Terapeutul a conlucrat cu pacientul pentru a realiza o planificare adecvat, cu probleme int bine definite, potrivit i din perspectiva timpului disponibil. Au fost stabilite prioritile i respectat planificarea. 2.FEEDBACK-UL 0. Terapeutul nu a cerut feedback pentru a determina msura n care pacientul a neles aspectele abordate sau reacia acestuia la edina terapeutic. 2. Terapeutul a obinut un oarecare feedback de Ia pacient, dar nu a pus suficiente ntrebri pentru a se asigura c acesta a neles linia sa de argumentare pe parcursul edinei sau pentru a stabili dac pacientul a fost mulumit de edin. 4. Terapeutul a pus suficiente ntrebri pentru a se asigura c pacientul a neles linia sa de argumentare pe parcursul edinei i pentru a determina reaciile acestuia vizavi de edina terapeutic. Cnd a fost oportun, terapeutul i-a modificat comportamentul ca rspuns la feedback-ul primit. 6. Pe tot parcursul edinei, terapeutul a fost foarte abil n provocarea feedbackului verbal i nonverbal din partea pacientului i n exprimarea rspunsului la acesta (ex. a stimulat exprimarea reaciilor pacientului fa de edin, a verificat sistematic nelegerea aspectelor abordate, a contribuit la sumarizarea punctelor eseniale la finalul edinei). 3. COMPREHENSIUNEA 0. n repetate rnduri, terapeutul nu a reuit s neleag mesajul explicit transmis de ctre pacient, astfel c de multe ori a omis esena celor comunicate. Abiliti empatice deficitare.

Page 63

Aaron T. Beck Tratamentul depresiei prin psihoterapie raional emotiv i comportamental

4. n marea majoritate a cazurilor, terapeutul a reuit s surprind realitatea interioar" a pacientului, reflectat att n mesajele explicite, ct i n cele mascate sau nonverbale transmise de ctre acesta. Abiliti de ascultare i empatice bune. 6. Terapeutul a reuit s surprind, cu acuratee, realitatea interioar" a pacientului i a avut capacitatea de a exprima acest lucru prin mesaje verbale i nonverbale bine receptate de ctre pacient (ex., Tonul vocii terapeutului a reflectat nelegerea profund a celor comunicate de ctre pacient.). Abiliti de ascultare i empatice excelente. 4. EFICIENA INTERPERSONAL 0. Terapeutul a dat dovad de importante carene n abilitile de relaionare interpersonal, parnd ostil, dispreuitor sau altfel nefast pentru pacient. 2. Dei nu a prejudiciat pacientul printr-o atitudine depreciativ, terapeutul a demonstrat dificulti majore n relaionare. Din cnd n cnd, acesta a prut nesincer, nerbdtor, neatent sau incapabil de a dovedi ncredere i profesionalism. 4. Terapeutul a dovedit, n mod satisfctor, empatie, preocupare, ncredere, sinceritate i profesionalism. Nu au existat probleme majore n relaia interpersonal. 6. Terapeutul a dovedit, n mod optim, empatie, preocupare, ncredere, sinceritate i profesionalism, adecvate pacientului i specificului edinei. 5. COLABORAREA 0. Terapeutul nu a ncercat s conlucreze, n vreun fel, cu pacientul. 2. Terapeutul a ncercat s conlucreze cu pacientul, dar a ntmpinat dificulti fie n identificarea unei probleme relevante pentru acesta, fie n stabilirea relaiei terapeutice. 4. Terapeutul a reuit s conlucreze cu pacientul, focalizndu-se pe o problem relevant att pentru el, ct i pentru acesta i s stabileasc .relaia terapeutic. 6. Colaborarea dintre cei doi a fost excelent; terapeutul a ncurajat, n mod repetat, pacientul sa-i asume un rol activ n terapie (ex., prin oferirea de alternative), astfel nct ei s-au comportat ca o echip".

Page 64

2. n general, terapeutul a reuit sa reformuleze i s parafrazeze mesajul explicit transmis de ctre pacient, dar a euat frecvent n a rspunde la mesajele comunicate nonverbal sau mai puin explicit. Abiliti de ascultare i empatice deficitare.

Aaron T. Beck Tratamentul depresiei prin psihoterapie raional emotiv i comportamental

6. RITMUL DE LUCRU I UTILIZAREA EFICIENT A TIMPULUI 0. Terapeutul nu a ncercat s planifice timpul n cadrul edinei terapeutice. Finalitatea edinei a fost dificil de surprins. 2. Direcia n care a avansat edina a fost detectabil, dar terapeutul a ntmpinat dificulti semnificative n structurarea sau n stabilirea ritmului de desfurare al acesteia (ex., prea puin structurat, structur inflexibil, ritm prea lent, ritm prea alert). 4. Terapeutul a reuit, n mare msur, s utilizeze timpul disponibil n mod eficient. Acesta a controlat corespunztor cursul i ritmul discuiei. 6. Terapeutul a utilizat timpul disponibil n mod eficient, limitnd cu finee discuiile colaterale sau neproductive i stabilind un ritm de desfurare potrivit pacientului din faa sa.

Partea II. Conceptualizare, strategie i tehnic: 7. EXPLORAREA DIRIJAT 0. Terapeutul s-a bazat, n primul rnd, pe dispute, persuadare sau sfaturi, prnd c interogheaz pacientul, punndu-1 n defensiv sau impunndu-i punctul de vedere n faa acestuia. 2. Terapeutul a recurs prea mult la dispute sau persuasiune, neglijnd explorarea dirijat. Totui, acesta a fost suficient de suportiv, astfel c pacientul nu s-a simit atacat sau pus n defensiv. 4. n cea mai mare parte a timpului, terapeutul l-a ajutat pe pacient s descopere noi perspective prin explorare dirijata (ex. examinarea logicii asumpiilor, examinarea dovezilor, considerarea alternativelor, cntrirea avantajelor i dezavantajelor), mai degrab dect prin disput. Chestionarea a fost folosit n mod adecvat. 6. Terapeutul a fose deosebit de abil n a utiliza explorarea dirijat pe durata edinei pentru a evalua problemele i a-l ajuta pe pacient sa trag propriile sale concluzii. Acesta a realizat un echilibru perfect ntre chestionarea cu tact a pacientului i aplicarea altor modaliti de intervenie.

Page 65

Aaron T. Beck Tratamentul depresiei prin psihoterapie raional emotiv i comportamental

FOCALIZAREA PE COGNIII I COMPORTAMENTE CHEIE 0. Terapeutul nu a ncercat s surprind gnduri, asumpii, imagini, sensuri sau comportamente specifice. 2, Terapeutul a utilizat tehnici corespunztoare pentru a surprinde cogniii i comportamente; totui, acesta a avut dificulti n identificarea unui aspect int sau s-a focalizat pe cogniii/comportamente irelevante pentru problema de baz a pacientului. 4. Terapeutul s-a focalizat pe cogniii sau comportamente specifice, relevante pentru problema de baz; totui, acesta nu s-a centrat cu prioritate pe credinele evaluative i s-ar fi putut orienta spre comportamente sau cogniii mai centrale., care ar fi oferit o mai bun perspectiv de succes. 6. Terapeutul s-a focalizat cu mare abilitate pe credine evaluative i comportamente specifice, extrem de relevante pentru problema n cauz i care ofer ansa optim de succes n terapie.
Page 66

STRATEGIA DE SCHIMBARE (Not: la acest item, focalizai-v pe calitatea strategiei de schimbare a terapeutului i nu pe calitatea implementrii sau pe eficiena practic a acesteia a aprut sau nu schimbarea scontat). 0. Terapeutul nu a recurs la tehnici cognitiv-comportamentaie, 2. Terapeutul a utilizat unele tehnici cognitiv-comportamentale; totui, fie strategia global de schimbare a fost neclar, fie aceasta nu a prut eficient n a-l ajuta pe pacient. 4. Terapeutul a recurs la o strategie de schimbare relativ coerent, incluznd tehnici cognitiv-comportamentale i oferind o bun ans de succes n cazul problemei pacientului. 6. Terapeutul a recurs la o strategie de schimbare coerent, incluznd cele mai potrivite tehnici cognitiv-comportamentale i oferind o foarte bun ans de succes n cazul problemei pacientului.

Aaron T. Beck Tratamentul depresiei prin psihoterapie raional emotiv i comportamental

10. APLICAREA TEHNICILOR COGNITIV- COMPORTAMENTALE (Not: la acest item, focalizai-v pe abilitatea terapeutului n aplicarea tehnicilor i nu pe adecvarea acestora la specificul problemei int sau pe eficiena lor practic a aprut sau nu schimbarea scontata). 0. Terapeutul nu a aplicat tehnici cognitiv-comportamentale. 2. Terapeutul a utilizat unele tehnici cognitiv-comportamentale, dar au existat deficiene majore n modul de aplicare a acestora. 4. Terapeutul a recurs la tehnici cognitiv-comportamentale, dovedind destul abilitate n aplicarea acestora. 6. Terapeutul a utilizat tehnici cognitiv-comportamentale ntr-o manier extrem de abil i creativ. 11. TEMA DE CAS 0. Terapeutul nu a ncercat s includ n intervenie o tem de cas relevant pentru terapia raional-emotiv i comportamental. 2. Terapeutul a ntmpinat dificulti majore n stabilirea temei de cas (ex. nu a verificat tema de data trecut, nu a explicat suficient de clar tema, a stabilit o tem nepotrivit). 4. Terapeutul a verificat tema de data trecut i a stabilit o tem standard" pentru terapia raional-emotiv i comportamental, suficient de relevant pentru aspectele abordate n edina respectiv. Pacientului i s-a explicat tema clar i detaliat. 6. Terapeutul a verificat tema de data trecut i a ales cu grij, pentru sptmna viitoare, o tem inspirat din terapia raional-emotiv i comportamental. Aceasta a fost perfect croit" pentru a ajuta pacientul s asimileze noi perspective, s testeze ipoteze, s experimenteze comportamente noi abordate pe parcursul edinei, etc.

Page 67

Aaron T. Beck Tratamentul depresiei prin psihoterapie raional emotiv i comportamental

Partea III. Considerente suplimentare: 12. (a) Au aprut probleme deosebite pe parcursul edinei (ex., refuzul de a-i face tema, probleme interpersonale ntre terapeut i pacient, nencredere n succesul terapiei, recderi) ?

DA
(b) Dac DA:

NU

0. Terapeutul nu s-a descurcat bine cu problemele deosebite care au aprut. 2. Terapeutul s-a descurcat bine cu problemele deosebite care au aprut, ns a folosit conceptualizri i explicaii inconsecvente cu terapia raional-emotiv i comportamental. 4. Terapeutul a ncercat s rezolve problemele speciale aprute utiliznd un cadru conceptual raional-emotiv i comportamental, aplicnd cu destul abilitate tehnicile adecvate. 6. Terapeutul a rezolvat cu foarte mult abilitate problemele speciale aprute, utiliznd cadrul conceptual specific terapiei raional-emotive i comportamentale.

Page 68

Aaron T. Beck Tratamentul depresiei prin psihoterapie raional emotiv i comportamental

13. Ai identificat, pe parcursul edinei, factori neobinuii semnificativi, care considerai c au justificat devierea actului terapeutic de la abordarea standard evaluat prin aceast scal? O DA (V rugm specificai mai jos) O NU

_______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________

Partea IV. Evaluare global i comentarii: 14. Cum apreciai performana general a clinicianului pe parcursul acestei edine, n calitatea lui de terapeut format n terapie raional-emotiv i comportamental?

Slab Nesatisfactoare Mediocr Satisfctoare

Bun Foarte Excelent bun

15. Dac ai face un studiu asupra eficienei terapiei raional-emotive i comportamentale, credei c ai considera acest terapeut, apt de a fi inclus n cercetarea dvs.? (presupunnd c aceast edina este una tipic pentru el) 0 Cu siguran nu 1 Probabil c nu 2 Nu sunt sigur -nedecis 3 Probabil c da 4 Cu siguran da

16. Ct de dificil apreciai c a fost s se lucreze cu acest pacient? 0 1 2 3 Moderat de dificil 4 5 6 Extrem de dificil

Deloc dificil, foarte receptiv

Page 69

Aaron T. Beck Tratamentul depresiei prin psihoterapie raional emotiv i comportamental

17. Comentarii i sugestii pentru mbuntirea performanei terapeutului: _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ 18. Evaluare global: Scal de cotare 0 1 2 3 4 5

Foarte Excelent bun Utiliznd scaia de mai sus, v rugm facei o evaluare global a abilitilor terapeutului, aa cum au fost ele surprinse n aceast nregistrare / aa cum au fost ele observate. ncercuii numrul corespunztor.

Slab

Mediocru

Satisfctor Bun

Page 70

Aaron T. Beck Tratamentul depresiei prin psihoterapie raional emotiv i comportamental


UNIVERSITATEA BABE-BOLYAI I ALBERT ELLIS INSTITUTE, SUA ASOCIAIA DE PSIHOTERAPII COGNITIVE INSTITUTUL INTERNAIONAL DE STUDII AVANSATE DE I COMPORTAMENTALE DIN ROMNIA PSIHOTERAPIE I SNTATE MENTAL APLICAT Centrul de formare al ACADEMY OF COGNITIVE THERAPY, SUA I AL ALBERT ELLIS Str. Republicii nr. 37, Cluj-Napoca 400015 INSTITUTE, SUA, Membru al EUROPEAN ASSOCIATION FOR BEHAVIORAL AND Tel. 0040 744 362 123/Fax. 0040 264 434 141 COGNITIVE THERAPIES www.psychoterapy.ro/internationalinstitute@psychology.ro Str. M. Koglniceanu, nr. 1, Cluj-Napoca 400084 Tel. 0040 744 362 123/Fax. 0040 264 434 141 www.psychoterapy.ro

ANEXA 2 MODELUL ABC COGNITIV


A. EVENIMENT/SITUAIE ACTIVATOARE C. CONSECINE
Principalele emoii negative dezadaptative/disfuncionale: Principalele comportamente dezadaptative
Rezumai pe scurt situaia ( A ) n legtur cu care v facei probleme ( ex. ce ar vedea o camer video? ) A poate fi intern ( ex. o emoie ) sau extern, real sau imaginar A poate fi un eveniment trecut, prezent sau viitor Printre emoiile negative se numr: - Frica Anxietatea - Furia Mnia - Gelozia - Depresia - Ruinea - Vinovia, etc.

B-CI ( COGNIII/COVINGERI IRAIONALE )

D ( DISPUTAREA/RESTRUCTURAREA CI )

B-CR ( CREDINE RAIONALE )

E ( NOUL EFECT ) Emoii pozitive sau negative funcionale Comportamente adaptative

Pentru a identifica CI urmarii PRETENII ABSOLUTISTE ( ex. TREBUIE absolutist ) CATRASTROFAREA ( ex. este groaznic, ngrozitor, oribil ) INTOLERANA LA FRUSTRARE ( ex. nu suport ) EVALUAREA GLOBALA ( ex. EU ( sau ceilali/lumea ) sunt ru lipsit de valoare ) ASOCIERI INCONTIENTE/AUTOMATE ( ex. fr CI contiente NTRE A I C )

Pentru a restructura CI intrebai-v - Ce efect area ceast convingere asupra mea? M ajut sau nu? - Ce dovezi exist pentru a susine credina mea iraional? Sunt aceste dovezi consistente cu realitatea? - Este credina mea logic? - Ce trebuie s fac pentru a testa i modifica CI contientizabile i/sau prelucrrile contiente care asociaz A i C

Pentru a gndi mai raional urmrii - PREFERINELE NON-DOGMATICE ( ex. dorine ateptri ) - EVALUAREA CA NEPLCERE ( ex. este ru, neplcut ) - TOLERANA CRESCUT LA FRUSTRARE ( ex. nu mi place, dar pot s suport i s m bucur de alte lucruri ) - EVITAREA EVALURII GLOBALE I FOCALIZAREA PE COMPORTAMENTUL CONTEXTUAL ( ex. eu sunt o fiin uman care poate greii n anumite situaii )

Emoiile negative funcionale cuprind de exemplu - Dezamgirea - ngrijorarea - Suprarea - Tristeea - Regretul - Emoii disfuncionale de intensitate mic

COPYRIGHT International Institutie for the Advanced Studies of Psychoterapy and Apllied Mental Helth, Babe -Bolyai University, Cluj-Napoca, Romania

Page 71

Aaron T. Beck Tratamentul depresiei prin psihoterapie raional emotiv i comportamental


UNIVERSITATEA BABE-BOLYAI I ALBERT ELLIS INSTITUTE, SUA ASOCIAIA DE PSIHOTERAPII COGNITIVE INSTITUTUL INTERNAIONAL DE STUDII AVANSATE DE I COMPORTAMENTALE DIN ROMNIA PSIHOTERAPIE I SNTATE MENTAL APLICAT Centrul de formare al ACADEMY OF COGNITIVE THERAPY, SUA I AL ALBERT Str. Republicii nr. 37, Cluj-Napoca 40001 ELLIS INSTITUTE, SUA, Membru al EUROPEAN ASSOCIATION FOR Tel. 0040 744 362 123/Fax. 0040 264 434 141 BEHAVIORAL AND COGNITIVE THERAPIES www.psychoterapy.ro/internationalinstitute@psychology.ro Str. M. Koglniceanu, nr. 1, Cluj-Napoca 400084 Tel. 0040 744 362 123/Fax. 0040 264 434 141 www.psychoterapy.ro

ANEXA 3
A. ANTECEDENTE C. CONSECINE

Stimuli

Prelucrri informaionale

Principalele ntriri pozitive:

Cunostine procedurale Autoeficacitate Expectane


Rezumai pe scurt situaia ( A ) n legtur cu ce v facei probleme ( ex. ce ar vedea o camer video ) A poate fi intern ( ex. o emoie ) sau extern, real sau imaginar A poate fi un eveniment trecut, prezent sau viitor

Princialele ntriri begative:


Principalele pedepse:
ntriri pozitive ntriri negative Pedepse

B COMPORTAMENTUL OPERANT

MODIFICAREA ANTECEDENTELOR I A CONSECINELOR

B NOUL COMPORTAMENT

COPYRIGHT International Institutie for the Advanced Studies of Psychoterapy and Apllied Mental Helth, Babe -Bolyai University, Cluj-Napoca, Romania

Page 72

Aaron T. Beck Tratamentul depresiei prin psihoterapie raional emotiv i comportamental

ANEXA 4. DECALOGUL IRAIONALITII 1. TREBUIE s reueti n tot ceea ce faci, ALTFEL eti fr valoare ca om (eti neimportant/inferior/slab). 2. TREBUIE sa reueti n tot ceea ce faci, ALTFEL este groaznic i catastrofal, (este cel mai ru lucru care i se poate ntmpla.) 3. TREBUIE s reueti n tot ceea ce faci, ALTFEL nu poi tolera/suporta acest lucru (este insuportabil). 4. TREBUIE ca ceilali s se comporte corect i/sau frumos cu tine ALTFEL eti fr valoare ca om (eti neimportant/inferior/slab) i/sau ei sunt fr valoare (ri), 5. TREBUIE ca ceilali s se comporte corect i/sau frumos, ALTFEL este groaznic i catastrofal (este cel mai ru lucru care i se poate ntmpla). 6. TREBUIE ca ceilali s se comporte corect i/sau frumos, ALTFEL nu poi tolera/suporta acest lucru (este insuportabil). 7. TREBUIE ca viaa s fie dreapt i uoar, ALTFEL eti fr valoare ca om (eti neimportant/inferior/slab) i/sau viaa este nedreapt. 8. TREBUIE ca viaa s fie dreapt i uoar, ALTFEL este groaznic i catastrofal (este cel mai. ru lucru care i se poate ntmpla). 9. TREBUIE ca viaa s fie dreapt i uoar, ALTFEL nu poi tolera/suporta acest lucru (este insuportabil). 10. EU, CEILALI I/SAU VIAA TREBUIE CU NECESITATE S... ntr-o variant prescurtat: Nucleule nebuniei - triada naionalitii Modelul triarhic al patogenezei 1. Eu TREBUIE CU NECESITATE S.... 2. Ceilali TREBUIE CU NECESITATE S... 3. Viaa TREBUIE CU NECESITATE S...

Page 73

Aaron T. Beck Tratamentul depresiei prin psihoterapie raional emotiv i comportamental

DECALOGUL RAIONALITII 1. AR FI PREFERABIL s reueti n toc ceea ce faci i fa tot ce depinde de tine n acest sens, DAR DACA NU REUETI, nu nseamn c eti (ar valoare ca om, ci doar c ai avut un comportament mai puin performant, care poate fi mbuntit n viitor. 2. AR FI PREFERABIL sa reueti n tot ceea ce faci i f tot ce depinde de tine n acest sens, DAR DAC NU REUETI, amintete-i c este doar (foarte) ru, fr a fi ns catastrofal (cel mai ru lucru care i se poate ntmpla). 3. AR FI PREFERABIL s reueti n tot ceea ce faci i f tot ce depinde de tine n acest sens, DAR DACA NU REUETI, poi tolera/suporta acest lucru neplcut i poi merge mai departe bucurndu-te de via, chiar dac este mai greu la nceput. 4. AR FI PREFERABIL ca ceilali s se comporte corect i/sau frumos cu tine, DAR DACA NU SE COMPORT AA, nu nseamn c tu sau ei suntei fr valoare ca oameni. 5. AR FI PREFERABIL ca ceilali s se comporte corect i/sau frumos, DAR DAC NU SE COMPORT AA, amintete-i c este doar (foarte) ru, far a fi ns catastrofal (cel mai ru lucru care i se poate ntmpla). 6. AR FI PREFERABIL ca ceilali s se comporte corect i/sau frumos, DAR DAC NU SE COMPORT AA, poi tolera/suporta acest lucru neplcut i poi merge mai departe bucurndu-te de via, chiar dac este mai greu la nceput. 7. AR FI PREFERABIL ca viaa s fie dreapt i uoar, DAR DAC NU ESTE, nu nseamn c eti fr valoare ca om i/sau c viaa este nedreapt. 8. AR FI PREFERABIL ca viaa sa fie dreapt i uoar, DAR DAC NU ESTE, amintete-i c este doar (foarte) ru, fr a fi ns catastrofal (cel mai ru lucru care i se poate ntmpla). 9. AR FI PREFERABIL ca viaa s fie dreapt i uoar, DAR DAC NU ESTE, poi tolera/suporta acest lucru i poi merge mai departe bucurndu-te de via, chiar dac este mai greu la nceput. 10. SINGURUL LUCRU CARE TREBUIE ESTE C NIMIC NU TREBUIE CU NECESITATE. ntr-o variant prescurtat: Nucleul sntii triada raionalitii triarhic al sanogenezei 1. Accepta ceea ce nu se poate schimba. modelul

Page 74

Aaron T. Beck Tratamentul depresiei prin psihoterapie raional emotiv i comportamental

3. F diferena ntre 1 i 2.

SFATURI PENTRU O VIA RAIONAL I FERICIT Aceste recomandri au fost promovate de Albert Ellis n lucrarea A Guide to Raional Living, care s-a vndut n peste 1.500.000 de exemplare, fiind best-seler n Statele Unite. De asemenea, n curriculumul grdinielor i colilor din SUA i Australia ele au fost implementate nc din anii '70, sub forma educaiei raional-emotive i comportamentale.

SFATURI PENTRU O VIA RAIONAL I FERICIT

1. Urmeaz Decalogul Raionalitii i evit Decalogul Iraionalitii. 2. Asimileaz Nucleul Sntii i renun la Nucleul Nebuniei. 3. S doreti i s faci tot ceea ce depinde de tine ca lucrurile s se ntmple aa cum vrei tu, dar n acelai timp s ii minte c nu scrie nicieri c lucrurile TREBUIE cu necesitate s se ntmple aa cum vrei tu. 4. Nu uita c ar fi de dorit ca toi ceilali s te trateze corect, dar asta nu nseamn c .i TREBUIE cu necesitate s o fac. 5. Nu uita c ar fi de dorit s reueti n tot ceea ce faci, dar asta nu nseamn c i TREBUIE cu necesitate s reueti. 6. Nu uita c ar fi de dorit ca viaa s fie uoar i dreapt, dar asta nu nseamn c i TREBUIE cu necesitate s fie aa. 7. Nu uita c dac lucrurile nu se ntmpl aa cum i-ai dorit, asta nu nseamn c eti fr valoare ca om, ci doar c ai avut un comportament mai puin performant care probabil poate fi mbuntit. 8. Nu uita c dac lucrurile nu se ntmpl aa cum i-ai dorit, nu nseamn c este o catastrofa (cel mai ru lucru care i se poate ntmpla), ci este doar un lucru neplcut (poate pn la extrem de neplcut), fr ca asta s nsemne totui c este cel mai ru lucru care i se poate ntmpla i c nu te mai poi bucura de viaa.

Page 75

2. F tot ceea este omenete posibil pentru a schimba ce se poate schimba, amintindu-i ns mereu c uneori lucrurile nu TREBUIE s se ntmple cum vrei tu.

Aaron T. Beck Tratamentul depresiei prin psihoterapie raional emotiv i comportamental

10. Nu uita c este plcut s ai aprobarea i dragostea celorlali i f tot ceea ce este omenete posibil s le obii, dar amintete-i ca i fr ele te poi accepta ca fiin uman care are dreptul s se bucure de via, 11. Nu uita c este de preferat s faci lucrurile perfect, dar este omenete s greeti. 12. Nu uita c oamenii reacioneaz aa cum doresc ei, nu cum doreti tu i amintete-i c ei, ca i tine, nu sunt perfeci. Not: Cogniiile iraionale cuprinse n Decalogul Iraionalitii" au fost identificate ca mecanisme etiopatogenetice implicate n patologie. Cogniiile raionale cuprinse n Decalogul Raionalitii au fost identificate ca mecanisme de rezilien cognitiv implicate n promovarea, sntii i prevenirea patologiei. Rolul fiecrei categorii de cogniii a fost reliefat n sute de studii, incluznd mii de pacieni cu patologie divers, sintetizate n metaanalize:

Butler, A.C., & Beck, J.S. (2000). Cognitive therapy outcomes: A review of metaanalyses, Journal ofthe Norwegian Psychological Association, . 37, 1-9. David i colab. (2005). A synopsis of raional emotive behavior therapy: Fundamentai and applied research, Journal of Rational-Emotive and Cognitive-Bebavior Therapy, 23, 175-221. Engles, G.I., Garnefsky, N., & Diekstra, F.W.. (1993). Efficacy of raional emotive therapy: A quantitative analysis, Journal of Consulting and 4 Clinical Psychologi, 6, 10831090, Lyons, L.C3 & Woods, PJ. (1991). The efficacy of rational-emotive therapy: A quantitative review of the outcome research. Clinicul Psychology Review, 11, 357369.

Page 76

9. Nu uita c dac lucrurile nu se ntmpl aa cum i-ai dorit, poi tolera asta i poi merge mai departe bucurndu-te de via, dei este mai greu la nceput.

Aaron T. Beck Tratamentul depresiei prin psihoterapie raional emotiv i comportamental

ANEXA. 5. Tehnici cognitiv-comportamentale spirituale Tehnicile i ritualurile spirituale sunt utile n a modifica cogniiile disfuncionale i iraionale n cogniii funcionale i raionale prin apelul la rugciune i/sau la citirea unor texte sacre din diverse religii. Evident, ele sunt indicate i funcioneaz la pacienii care consider aceste texte ca fiind sacre. Albert Ellis afirma la un moment dat c tradiia iudeo-cretin exprimat n Biblie este o carte de autoterapie care probabil a determinat mai muli oameni s se schimbe dect toi terapeuii lumii la un loc...".

DOMENIUL GENERAL Cogniii Absolutiste (CA) versus Cogniii Prefereniale (CP)

Catastrofare (C) versus Noncatrastofare (NC

CITATUL DIN BIBLIE CARE SUSINE VARINTA RAIONAL I Corinteni, 6:12; Toate mi sunt ngduite, dar nu toate mi sunt de folos. Toare mi sunt ngduite, dar eu nu voi fi stpnit pe ceva. (CP) Romani, 8:38-39; Fiindc sunt ncredinat c nici moartea, nici viaa, nici ngerii nici stpnirile, nici cele de acum, nici cele viitoare, nici puterile, nici nlimea nici adncul i nici o alt fptur nu va putea sa ne despart de iubirea lui Dumnezeu cea ntru Hristos Iisus, Domnul nostru. (NC) Matei, 6:34; Nu purtai deci grija zilei de mine, cci ziua de mine se va ngriji de ale sale. I-ajunge zilei rutatea ei (NC) Filipent, 4:6-7", De nimic nu v ngrijorai, ci ntru totul facei-l cunoscute Lui Dumnezeu cererile voastre prin rugciune i ruga cu mulumire/i pacea lui Dumnezeu care covrete toat mintea s v pzeasc inimile i cugetele ntru Hriscos lisus. (NC) Isaia, 41:10-13; Nu-i fie team, c Eu cu tine sunt; nu te rtci, c Eu sunt Dumnezeul tu Cel ce te-am ntrit i te-am ajutat i cu dreptatea dreptei Mele te-am ntemeiat. (NC)

Page 77

Aaron T. Beck Tratamentul depresiei prin psihoterapie raional emotiv i comportamental

loan, 15'-18-19; De v urte pe voi lumea, s tii c pe Mine mai nainte de voi M-a urt./Dac ai fi din lume, lumea ar iubi ce este-al ei; dar pentru c nu suncei din lume, ci Eu v-am ales pe voi din lume, de aceea v urte lumea. (TF) loan, 16-33; Pe acestea vi le-am grit, pentru ca-ntru Mine pace s avei. n lume necaz vei avea; dar ndrznii, Eu am biruit lumea! (TF) 2 Timotei, 3:12; Prigonii vor fi i toi cei ce votesc s triasc cucernic n Hristos lisus. (TF) Evrei, 6:11-12; Dorim dar ca fiecare din voi s arate aceeai rvn pentru adeverirea pn' la sfrit a ndejdii,/aa nct s nu fii lenevoi, ci urmtori ai celor ce prin credin i rbdare motenesc fgduinele. (TF) Evrei, 12:10-11; Pentru c ei ne pedepseau pentru puine zile, dup cum li se prea lor, dar Acesta spre folosul nostru o face, ca s.ne mprtim de sfinenia Toleran Sczut la Frustrare Lui./Certarea, oricare ar fi ea, nu pare ia-nceput c e spre (TSF) versus Toleran la bucurie, ci spre-ntristare; dar mai trziu, celor ce-au fost Frustrare (TF) ncercai prin ea le pune-nainte road cea panic a dreptii. (TF) 2 Corinteni, 1:3-4; Binecuvntat este Dumnezeul i Tatl Domnului nostru lisus Hristos, Printele ndurrilor i Dumnezeul a toat mngierea./Cei ce ne mngie pe noi n tot necazul nostru, pentru ca pe cei ce se afl n tot necazul s i putem i noi mngia prin mngierea cu care noi nine suntem mngiai de Dumnezeu. (TF) Romani, 8:18; ntr-adevr eu socotesc c suferinele din vremea de acum nu au nici un pre fa de mrirea care ni se va descoperi. (TF) Filipeni, 4:6-7; De nimic nu v ngrijorai, ci ntru totul facei-i cunoscute lui Dumnezeu cererile voastre prin rugciune i ruga cu mulumire/i pacea lui Dumnezeu care covrete toat mintea s v pzeasc inimile i cugetele ntru Hristos lisus. (TF) Filipeni, 4:11; N-o spun pentru c a duce lips, cci eu

Page 78

Aaron T. Beck Tratamentul depresiei prin psihoterapie raional emotiv i comportamental

m-im deprins s m ndestulez cu ceea ce am. (TF). Filipeni, 4:12-13; tiu i s fiu smerit, tiu s am de prisos, n orice i n toate m-am nvat, s fiu i stul i flmnd, i s am de prisos i s due lipsa./ pe toate le fac ntru Hristos, Cel ce m ntrete. (TF) Romani 5:8; Dar Dumnezeu i arata iubirea fa de noi prin aceea c Hristos a. murit pentru noi pe cnd noi eram nc pctoi. (AN) Romani,3:28; Cci socotim c prin credini se va ndrepti omul fr faptele Legii, (AN) Efeseni, 4:32; Ci fii buni ntre voi, milostivi, iertndu-v unul altuia, aa cum i Dumnezeu v-a iertat vou ntru Hristos.(AN) Matei, 5:43-44;. Ai auzit c s-a spus: S-L iubeti: pe aproapele tu i s-l urti pe vrjmaul tu;/dar Eu v spun: Iubii pe vrjmaii votri, binecuvntai pe cei ce v blesteam, facei bine celor ce v ursc i rugai-v pentru cei ce v vatm i v prigonesc. (AN) Matei, 18:21-22; Atunci Petru, apropiindu-se de El, i-a zis: Autodeprecierea/Deprecierea Doamne, de cte ori va grei fratele meu fa de mine i Altora (AD) versus eu i voi ierta? oare pn de apte ori?"/lisus i-a zis: Nu-i Acceptarea Necondiionat a spun c pn de apte ori, ci pn de aptezeci de ori cte Proprie Persoane/Altora(AN) apte". (AN) TIT, 3:4-7; Dar cnd s-a artat buntatea lui Dumnezeu, Mntuitorul nostru, i iubirea Sa de oameni,/El nu din pricina faptelor pe care le-am fcut noi ntru dreptate, ci dup mila Sa ne-a mntuit prin baia naterii din nou i prin nnoirea Duhului Sfnt/pe Care din belug L-a vrsat peste noi prin lisus Hristos, Mntuitorul nostru,/pentru ca, ndreptii fiind prin banl Su, ntru ndejde s devenim motenitori ai vieii venice. (AN) Efeseni, 2:1; 4-5; Iar pe voi care erai mori prin grealele si prin pcatele voastre...; /dar Dumnezeu bogat fiind n mila pentru multa Sa iubire cu care ne-a iubit pe noi, cei ce eram mori prin grealele noastre, ne-a fcut vii mpreun cu Hristos ( prin har suntei mntuii)! (AN)

Page 79

Aaron T. Beck Tratamentul depresiei prin psihoterapie raional emotiv i comportamental

Modicarea Filosofici de Via ca Impact General Asupra Persoanei (FV)

Emoii Disfuncionale (EDN) versus Emoii Funcionale Negative (EFN)

2 Corinteni 5:16-17; Aadar de acum nainte noi pe nimeni nu l mai cunoatem dup trup; chiar dac L-am cunoscut pe Hrisos dup trup, acum nu l mai cunoatem astfel./Prin urmate, dac este cineva ntru Hristos, El e fptura nou: cele vechi au trecut, iat c toate au devenit noi, (FV) 2 Corinteni, 7:9-10; Acum m bucur nu pentru ca v-ai ntristat, ci pentru ca v-ai ntristat spre pocin; fiindc dup Dumnezeu v-ai ntristat, pentru ca s nu avei nici o pagub din partea noastr./Cci ntristarea cea dup Dumnezeu aduce pocina spre mntuire, fr prere de ru; iar ntristarea lumii aduce moarte, (EFN)

Page 80

Aaron T. Beck Tratamentul depresiei prin psihoterapie raional emotiv i comportamental

ANEXA 6. PASTILA PSIHOLOGIC PENTRU FURIE Repetai afirmaiile de mai jos ori ce cte ori simii emoii intense, negative, suprtoare, care v-ar putea pune probleme (ex. suntei att de furios/pas, nct spunei sau facei ceva ce vei regreta mai trziu).
Cnd simii: Furie Nemulumire Iritare

Mi-a dori ca situaia s fie alta; ns tiu c dorina mea nu devine obligatoriu realitate doar pentru c vreau eu asta." Pot s accept c n via mi se ntmpl i lucruri pe care nu le doresc, dei este neplcut, dar am mai trecut prin asta." Pot suporta s mi se ntmple aa ceva, dei nu mi doresc i nu mi place." Pot tolera ceea ce simt, chiar clac nu simt ceva plcut." Pot s suport prezena acestui gnd, dei nu mi place." Pot accepta c am fcut asta chiar dac preferam s nu o tac." Pot accepta comportamentul celorlali, chiar daca acetia nu fac ntotdeauna ce mi-a dori eu."

Page 81

Aaron T. Beck Tratamentul depresiei prin psihoterapie raional emotiv i comportamental

PASTILA PSIHOLOGIC PENTRU FRIC Repetai afirmaiile de mai jos ori ce cte ori simii emoii intense, negative, suprtoare, care v-ar putea pune probleme (ex. suntei att de nfricoat/, nct renunai s facei ceva ce v doreai s facei).
Cnd simii: Fric ngrijorare Team Anxietate

Mi-a dori ca situaia s fie alta, ns tiu c dorina mea nu devine obligatoriu realitate doar pentru c vreau eu asta."
Pot si accept c n via mi se pot ntmpla i lucruri pe care nu le doresc, dei este neplcut i am tcut tot posibilul ca sa le evit." Este extrem de neplcut c mi s-a ntmplat aa ceva, ns nu este cel mai ru lucru care mi s-ar fi putut ntmpla." Cred c pot face fa i la situaii mai rele dect cea n care m gsesc acum." Este extrem de neplcut, ns nu catastrofal dac n aceast situaie nu voi putea deine controlul aa cum mia dori." Este ru, dar nu dezastruos s trieti astfel de emoii." Este neplcut, dar nu catastrofal s ai astfel de gnduri."

Preocupare

Page 82

Aaron T. Beck Tratamentul depresiei prin psihoterapie raional emotiv i comportamental

ANEXA 7 TEHNICI METAFORICE DE RESTRUCTURARE COGNITIV

Aceste tehnici nlocuiesc indirect, prin intermediul metaforelor, cogniiile disfuncionale i/sau iraionale cu unele funcionale i/sau raionale. Metaforele sunt explrimate n poveti, poezii, cntece, proverbe, aforisme i/sau pot fi construite de un terapeut creativ n cursul procesului trapeutic, specific pentru pacientul cu care lucreaz. I. Literatur, poveti i povestiri Care promoveaz un stil stil cognitiv funcional i raional o Vezi Poveti raionale pentru copii ( Virginia Waters ), traducere la A.S.C.R., Cluj-Napoca de Daniel David i Adrian Oprea. o Povestiri scurte Exemplu: Maestrul i ucenicul se ndreptau spre mnstire. Fceau parte dintr-un cult care, prin juramnt, nu aveau voie sa ating femeile. Lng un ru vd o femeie frumoas, care nu putea trece din cauza rochiei prea lungi care se uda. Maestrul o ia n brae i o trece rul. n primul moment, ucenicul ncremenete. Apoi devine din ce n ce mai furios. Maestrul ns l ignor, continundu-i drumul ca i cum nimic nu s-ar fi ntmplat. Ajungnd ns la mnstire, ucenicul i spune maestrului, care nu l mai poate evita: Cum ai putut s atingi femeia: ba mai mult s o iei n brae? Uitndu-se lung la el, maestrul i rspunde: Eu am lsat femeia lng ru, tu de ce o pori cu tine? (sugereaz rolul cogniiilor n reaciile noastre). Exemplu. Isaac Asimov n lucrarea Roboii de pe Aurora" transpune magistral n variant Science-fiction" principii ale terapiei cognitivcomportamentale. Spre exemplu roboii de pe Aurora erau guvernai de trei legi (inflexibile): Legea 1: Un robot nu poate face ru unei fiine umane sau, prin inaciune, s permit ca unei fiine umane s i se fac ru; Legea 2: Un robot trebuie s asculte ordinele date lui de o fiin uman, cu excepia cazurilor cnd aceste ordine ar veni n contradicie cu Legea 1. Legea 3: Un robot trebuie s-i apere propria existen, atta timp ct nu intr astfel n contradicie cu Legea 1 sau Legea 2. Atunci cnd printr-o

Page 83

Aaron T. Beck Tratamentul depresiei prin psihoterapie raional emotiv i comportamental

mprejurare creat un robot nu a reuit s respecte aceste Legi, practic a aprut o discrepan ntre aceste Legi de care era guvernat i evenimentele care s-au ntmplat, s-a destabilizat complet (a dezvolta patologie, n limbaj clinic). II. Poezii

Care promoveaz un stil cognitiv funcional i raional o ...De poi s nu-i pierzi capul cnd toi n jurul tu i I-au pierdut pe-al lor gsindu-i ie vin/ De poi atunci cnd toi te cred nedemn i ru, s nu-i pierzi nici o clip ncrederea n tine/ De poi s-atepi orict fr s-i pierzi rbdarea.../De rabzi s-' auzi cuvntul cndva rostit de tine, rstlmcit de oameni, ciunit i prefcut/ De poi s-i vezi idealul distrus i din ruine s-1 recldeti cu-ardoarea fierbinte din trecut/...De poi miza pe-o carte ntregaa ta avere i tot ce-ai strns o via sa pierzi ntr-un minut/ i atunci, fr a scoate-d- vorb de durere S-ncepi agoniseala cu calm de la-nceput..." {Dac, de Rudyard Kipling, 1895) Care promoveaz un stil cognitiv disfuncional i iraional o ...Pe umeri pletele-i curg ru/ Mldie, ca un spic de gru/Cu orul negru prins n bru/O pierd din ochi de drag./ i cnd o vd, nglbenesc/ i cnd n-o vd, m-mbolnvesc/ Iar cnd merg alii de-o peesc/ Vin popi de m dezleag..." (Numai Una, de George Cobuc) III. Cntece Care promoveaz un stil cognitiv funcional i raional o ...Poi s pierd n via tot, Nu mi pas m ridic la loc..."'(Voltaj) o ...n via nu-i aa cam cum ar trebui s fie..." , (Pavel Stratan) o ...Cnd necazuri te doboar i prieteni n-ai s-i strigi/ ine minte, sfritul nu-i aici..." (Pasrea Colibri) Care promoveaz un stil cognitiv disfuncional i iraional o ...Nu pot tri fr tine/ Nu pot tri, n-are rost/ ntoarce-te iari la mine/ Vino, te rog, napoi. (Cargo) o ".. .Toi bieii vor ca toate fetele s fie pe placul lor, i toate fetele vor biei care s le spun mereu ce vor, Toat sptmna; S-mi faci mereu pe plac, S m-alini ntr-una; S-mi spui ct de mult te atrag. (Andra)

Page 84

Aaron T. Beck Tratamentul depresiei prin psihoterapie raional emotiv i comportamental

IV. Proverbe Care promoveaz un stil cognitiv funcional i raional o Ct triete omul sper; Unele ateptm, altele ne vin; Tot rul spre bine; Dracu' nu e aa negru pe cum pare; La tot rul e i un bine; i rul prinde cteodat bine la ceva. Care promoveaz un stil cognitiv disfuncionai i iraional o Cine nu are sntate nu are nimic; Nu te hrni cu speran; Ce ncepe ru, se termin ru; Ce ncepe bine, sfrete bine; Fiecare trebuie s i poarte crucea. V. Aforisme Care promoveaz un stil cognitiv funcional i raional o Raionalistul care se teme de iraional" este ca un om care n calculele sale bugetare s-ar teme de excedente (Blaga) o A nu tri n zadar este a ti s dai vieii pmnteti aspectul unei captiviti cereti (Blaga) Care promoveaz un stil cognitiv disfuncionai i iraional o O idee aplicat este un nger czut (Blaga) o Sufletul are totdeauna ceva din amarul unei srutri pe care n-ai putut s-o dai (Blaga)

Page 85