Ministerului Justiiei

al Republicii Moldova
Direcia organizaii necomerciale
str. 31 August 1989 nr. 82
MD-2012, mun. Chiinu

CERERE
n conformitate cu prevederile Regulamentului cu privire la mecanismul
desemnrii procentuale, aprobat prin Hotrrea Guvernului nr. 1286 din 30
noiembrie 2016, solicitm nregistrarea asociaiei obteti / fundaiei / instituiei
private/ cultului religios / prii componente a cultului religios (denumirea
organizaiei) n Lista beneficiarilor desemnrii procentuale pentru anul 2017 i anii
urmtori1, cu includerea urmtoarelor date:
Denumirea organizaiei
Data nregistrrii
(data / luna / anul)

Numr de identificare de stat

(IDNO)

Numr de telefon
E-mail
Adresa juridic a organizaiei
(localitatea, strada, oficiul, cod potal)
Pagina web (opional)
Datele bancare la care vor fi transferate
sumele de desemnare procentual
(Cont IBAN format din 24 caractere,
denumirea bncii, codul bncii, adresa
bncii)

Potrivit p. 11 al Regulamentului cu privire la mecanismul desemnrii procentuale, Beneficiarii desemnrii

procentuale inclui n Lista beneficiarilor desemnrii procentuale urmeaz s notifice Ministerul Justiiei, n termen
de 10 zile, dac survin circumstane care i fac ineligibili pentru a beneficia de mecanismul desemnrii procentuale.
n acest caz, n termen de 25 de zile, Ministerul Justiiei va exclude beneficiarul din List i va notifica prin e-mail
despre aceasta fostul beneficiar. Beneficiarul are obligaia de restituire a sumelor nevalorificate i de raportare,
potrivit capitolelor IV i V ale prezentului Regulament.

De completat doar pentru asociaii

obteti / fundaii / instituii private
Enumerai activitile de utilitate
public implementate
De completat doar pentru cultele
religioase / prile componente ale
cultului religios
Enumerai activitile sociale, morale,
culturale, de caritate implementate
Not: Reprezentantul legal va anexa copia actului de mputernicire

Declar pe proprie rspundere c datele prezentate sunt veridice i exacte.

Declar pe proprie rspundere c organizaia nu a susinut i, pe perioada
valorificrii surselor obinute n urma desemnrii procentuale, nu va susine
activitatea unui partid politic, a unei organizaii social-politice sau a unui
candidat la alegeri, n sensul Codului electoral.
mi exprim acordul privind prelucrarea datelor cu caracter personal

Conductor / Reprezentant _______________________

(nume, prenume)

Semntura

___________________

Data completrii cererii: _____________________

(data / luna / anul)