11

N ATENIA MEDICILOR REZIDENI

REDACTAREA UNEI FOI DE OBSERVAIE N

PEDIATRIE
Rdaction dune observation clinique en pdiatrie
Prof. Dr. Valeriu Popescu
Clinica de Pediatrie, Spitalul Clinic de Copii Dr. Victor Gomoiu, Bucureti

REZUMAT
Articolul trece n revist o serie de etape n redactarea unei foi de observaie n pediatrie: culegerea de informaii complete, precise
i obiective; un examen clinic sistematic i bine condus; o sintez de date semiologice clinice care permit: discuia problemelor de
diagnostic (anamnestic i prin examenul fizic), solicitarea de examene paraclinice care contribuie la stabilirea diagnosticului, iar n
final prescrierea terapiei adecvate i uneori a unor msuri preventive.
Cuvinte cheie: redactarea unei foi de observaie; pediatrie

RSUM
La rdaction dune observation impose: un recueil dinformations complet, precis et objectif; un examen clinique systmatique et bien
conduit; une synthse des donnes smiologiques cliniques, permettant la discussion du diagnostic, la demande ventuelle dexamens
complmentaires, une prescription thrapeutique et sil y a bien des informations prventives.
Mots cle: rdaction dune observation; pdiatrie

Redactarea unei foi de observaie impune

(tabelul 1):
culegerea de informaii complete, precise i
obiective;
un examen clinic sistematic i bine condus;
o sintez a datelor semiologice clinice, care permit:
discutarea diagnosticului
solicitarea eventual de examene complementare
o prescriere a terapiei i, la nevoie, a msurilor
preventive.
Redactarea unei foi pediatrice de observaie
conduce n mod specific la:
realizarea de informaii n ceea ce privete copilul i mediul su (familial, colar);
cunoaterea datelor semiologice proprii copilului
(n curs de dezvoltare) i compararea lor cu normele adecvate vrstei (ex: greutate, talie, perimetrul
cranian, frecvena cardiac, tensiunea arterial);
culegerea datelor se va face innd seama de
anxietatea familiei.
Modificrile n cronologia planului propus pot
fi luate n discuie n raport cu gradul de urgen al
patologiei copilului sau cu nivelul de anxietate
parental (tabelul 2).
REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVII, NR. 3, AN 2008

Tabelul 1
Plan general al unei foi de observaie pediatric
I. Culegerea de informaii: anamnez/interogatoriu,
bine realizat, bine condus
1. Antecedentele:
familiale
personale
perioada pre-, peri- i neonatal
vaccinri
regim alimentar
creterea staturo-ponderal
dezvoltarea psihomotorie i a
comportamentului, colaritatea
antecedentele patologice, medicale i chirurgicale
2. Istoricul maladiei actuale:
simptome
data i modalitatea de debut
semne asociate (cauze, gravitate)
alura evolutiv i rspunsul la tratamentul efectuat
II. Examenul clinic
1. Msurtori
2. Inspecie
3. Examenul cardiovascular
4. Examenul pleuropulmonar
5. Examenul abdominal
6. Examenul aparatului uro-genital
7. Examenul neurologic
8. Examenul aparatului locomotor
9. Examenul ORL i al cavitii bucale
10. Examenul ariilor ganglionare
continuare n pag. 238

237

238
continuare din pag. 237

III. Sintez i concluzii (provizorii sau definitive)

Discuia diagnosticului
Solicitarea eventual de examene
complementare
Prescrierea terapeutic i informaiile preventive

I. Culegerea de informaii privind copilul i

familia sa se situeaz de obicei n contextul relaiei
triunghiulare pediatrice (copil, prini, medic).
Aceasta trebuie efectuat sistematic, dar suplu,
exigent, dar deculpabilizant.
O culegere de informaii presupune:
cunoaterea elementelor eseniale ale patologiei
n cauz: nu se gsete/descoper dect ceea
ce se cerceteaz, nu se cerceteaz dect ceea
ce se cunoate;
consultarea tuturor documentelor care nsoesc
copilul: carnetul de sntate +++, dosarul sau
comptes rendu al spitalizrilor anterioare,
scrisoarea medicului de familie sau a medicului
de la secia de urgene medicale.
O culegere de informaii impune:
un loc de discuie izolat;
copilul interogat i medicul n poziie eznd;
Tabelul 2
Orientarea conduitei consultaiei dup context

n caz de urgen, 4 nainte de 3

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVII, NR. 3, AN 2008

prezentarea medicului care ia anamneza (de

exemplu: eu sunt medicul... care lucreaz la
spitalul X; medicul care v va examina copilul n
fiecare diminea este domnul X sau doamna Y);
absena oricrei distrageri a ateniei sau a unor
intervenii exterioare n cursul convorbirii;
abinerea de la oricare observaie personal capabil de a fi estimat ca reprobant fa de comportamentul parental sau al medicilor care au consultat copilul, anterior, n ceea ce privete msurile
terapeutice luate fa de boala actual a copilului;
un efort constant de deculpabilizare fa de
msurile luate i o atitudine permanent care vizeaz sprijinirea familiei n raport cu semnificaia
simptomelor prezentate de copil.
O culegere de informaii bine condus:
trebuie s comporte iniial datele administrative
sau practice:
prenumele i numele copilului;
data de natere;
locul de natere;
numele i adresa medicului/medicilor care au
urmrit copilul;

239

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVII, NR. 3, AN 2008

adresa prinilor: domiciliul, funcia, telefonul;

motivul consultaiei/internrii;
trebuie s precizeze, dup o cronologie variabil, n raport cu urgena, consultaiile ulterioare (tabelul 2);
antecedentele familiale i personale;
istoricul maladiei care justific consultul sau
spitalizarea.

1. ANTECEDENTELE
1.1. Antecedentele familiale
Vrsta actual a tatlui i a mamei; profesia;
eventual etnia; antecedentele personale (principale
patologice); existena unei consangviniti.
Fratria; prenume; data naterii; antedecentele
neonatale i patologice.
Eventual, prezena unei patologii particulare la
bunici.
Un arbore genealogic trebuie stabilit n orice
situaie care evoc o boal familial. Nu se va evoca
familiei n acest caz, de la debut, ipoteza genetic
a bolii observate.
1.2. Antecedentele personale

1.2.1. Perioada ante-, peri- i neonatal

Gradul de paritate i al sarcinilor mamei;
Condiiile naterii: pe cale natural sau prin cezarian;
Natere (termenul la care s-a efectuat);
Starea copilului la natere: greutate, talie, perimetrul cranian; scorul Apgar la 1 i 5 minute;
Vrsta i greutatea la ieirea din maternitate;
Circumstanele creterii, curba staturo-ponderal
i patologia primei luni de via.

1.2.2. Vaccinri
BCG, DTP polio; ROR; precizarea datelor i
rappel-urilor;
Testarea la tuberculin: date i rezultate.

1.2.2. Alimentaia i alptarea

Modaliti succesive:
lapte matern: durat i modaliti de alptare;
data introducerii primului biberon cu proteinele
laptelui de vac.
Alimente lactate dietetice:
lapte pentru prima vrst (maternizat sau
adaptat): tip; nume; modaliti de preparare a
biberoanelor;
finoase: data introducerii; tip; nume (se va
preciza dac conine gluten sau nu);
diversificarea alimentaiei: cronologie, natur i
modaliti (carne, legume, fructe...).

Regimul dietetic actual:

numrul i orele meselor; volumul fiecreia dintre
mese; tipul; modaliti: copil lacom sau cu apetit
capricios; eventual forat s fie alimentat;
complementare cu: vitamina D (tip, doz, modaliti); polivitamine; (fluor, fier).
Adaptare i toleran (sugari):
respingerea alimentelor; vrsturi; numrul i
aspectul scaunelor; dureri abdominale;
cretere n greutate.

1.2.3. Creterea staturo-ponderal

Curbele greutii, taliei, perimetrului cranian
(pn la 3 ani).
1.2.4. Dezvoltarea psihomotorie i a comportamentului; colaritate
Cronologia dezvoltrii psihomotorii: surde la
persoanele cunoscute; susinerea capului; poziia
n ezut, cu i fr sprijin; n picioare, meninerea
cu sprijin; mersul; limbajul silabic, cuvinte simple,
prin mimic; starea de curenie.
Comportament: apetit, somn, contact, atitudinea
n cursul jocului
colaritatea: nivelul i comportamentul n mediul colar.
1.2.5. Antecedente patologice
Medicale: n special: maladii contagioase (rujeol, varicel, oreion, rubeol, scarlatin...); boli
ale cilor respiratorii superioare i inferioare (angine,
otite, bronite, pneumopatii); convulsii.
Chirurgicale: adenoidectomie; amigdalectomie;
apendicectomie; alte intervenii.
Patologii traumatice.

2. ISTORICUL MALADIEI ACTUALE

Se va redacta cu claritate i rigoare;
Se vor preciza autenticitatea i natura simptomelor, prezentndu-se de fiecare dat, datele sub
form de cifre gradul temperaturii atinse, numrul de grame pierdute...;
Se vor fixa data i modalitatea de debut;
Se vor cuta/cerceta semnele/simptomele asociate:
care pot orienta etiologia (tuse, rinoree...);
care traduc semne de gravitate (tulburri ale
contienei, crize de cianoz...);
Se vor meniona absena, ca i prezena acestora,
Se va evalua alura evolutiv a simptomatologiei
cu rspuns la tratamentul eventual propus.
II. Examenul clinic
1. nscrierea msurtorilor (tabelul 3)
Talia, greutatea, perimetrul cranian (cu referire
la percentile sau deviaii standard). Aceste msurtori

240

pot fi practicate la sugarul mic la distan de examenul clinic (nainte sau dup), innd seama de
ipetele pe care le poate induce.
Tabelul 3
Orice examen clinic al unui copil trebuie s cuprind
datele/msurtorile urmtoare (n cifre):
Talia
Perimetrul cranian (nainte de vrsta de trei ani)
Temperatura
Pulsul
Presiunea arterial
Frecvena respiratorie (n caz de detres respiratorie)

2. Inspecia impresia de ansamblu

Copilul, complet dezbrcat de mama sa (sugar,
copil mic), se pot astfel evalua:
comportamentul: vivacitatea, privirea, mimica,
postura, micrile spontane;
ipetele (eventuale): normale, evidente i viguroase;
gradul troficitii (eutrofie, hipotrofie, obezitate,
deshidratare (pliu cutanat, globii oculari);
coloraia i starea tegumentelor: paloarea (de
confirmat prin examenul conjuctivelor), cianoz
(buze, extremiti), tiind c palmele i plantele
sunt frecvent de culoare albastru-deschis i reci
la sugarul mic, fr ca acesta s fie bolnav;
tent icteric;
echimoze (se precizeaz: sediul, caracterul spontan sau provocat: traumatisme frecvente la copilul mic); erupii (eventuale).
Se poate nota existena unei eventuale distensii
abdominale.
3. Examenul cardiovascular
La un copil linitit, familiarizat cu stetoscopul,
n prealabil nclzit n mna sugarului i cu calm,
la distan de un efort (copil mare):
se va msura frecvena cardiac;
se vor asculta zgomotele cardiace la nivelul
ariei precordiale (focarele: mitral, pulmonar,
aortic sau tricuspidian), dar, de asemenea, la
nivelul vaselor gtului, n regiunea subclavicular stng, n axil i spate (iradierea suflului).
Se vor cerceta:
O modificare a zgomotelor cardiace: asurzire,
dedublare, accentuare;
Un ritm n trei timpi (eventual prezent)
Un suflu:
cel mai frecvent sistolic;
cel mai adesea nepatologic;
uneori diastolic;
sau continuu (canal arterial).
Se va palpa pulsul periferic: femural, radial i
humeral; absena btilor la nivelul arterelor

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVII, NR. 3, AN 2008

femurale sau diminuarea lor net ca amplitudine,

n raport cu arterele humerale evoc o coarctaie
de aort.
Se va nota existena tulburrilor vasomotorii
(timpul de recolorare).
Se va msura sistematic presiunea arterial:
n poziie culcat, n repaus n absena agitaiei,
ipetelor copilului, cu o manet adaptat circumferinei braului (2/3);
Prin metodele flush (la nou-nscut sau la sugarul mic; presiunea medie), palpatoriu (sistolic) sau ascultatorie (sistolic i diastolic) la
copilul mare.
4. Examenul pleuro-pulmonar
Se va determina frecvena respiratorie (normal:
25-30/minut la sugar; 20/minut la copilul de peste
doi ani).
Se va evalua existena semnelor de lupt, n
cazul unei dispnei obstructive: inspiratorie (dispnee
laringian), expiratorie (broniolit, astm).
Se va cerceta, de asemenea:
Prin percuia n poziia n ezut: a unei matiti
(revrsat pleural);
Prin ascultaie: asimetrie sau abolire a murmurului vezicular, raluri crepitante, subcrepitante sau sibilante localizate sau diseminate.
5. Examenul abdominal
Copilul este culcat pe spate, cu membrele inferioare flectate.
Se cerceteaz:
o distensie global sau anomalii ale mobilitaii
n respiraie;
o sensibilitate, o detres sau o contractur la
nivelul fosei iliace drepte (dup context).
Se vor aprecia:
volumul i consistena hepatic: marginea
inferioar a ficatului depete frecvent rebordul
costal cu 1-2 cm, la sugarul mic (ptoz). Dac
se continu urmrirea marginii inferioare a
ficatului, se constat c n regiunea xifoidian
dispare, de obicei, sub rebordul costal. n caz
contrar, hepatomegalia poate fi afirmat;
volumul splinei (n hipocondrul stng, n inspiraie maxim); se tie c polul inferior al splinei
poate fi frecvent perceput cu degetul la sugarul
mic.
Se vor palpa orificiile herniare.
Se va efectua n unele cazuri (rectoragii sau suspiciune de invaginaie intestinal acut), un tueu
rectal atraumatic, cu degetul mic.

241

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVII, NR. 3, AN 2008

6. Aparatul uro-genital
Palparea foselor lombare;
Examenul organelor genitale externe: cercetarea
unei ambiguiti sexuale; evaluarea stadiului de
dezvoltare pubertar.

7. Examenul neurologic
7.1. La nou-nscut
Evaluarea iptului, gesticulaiilor, tonusului
(pasiv, activ).
7.2. Sugar
Examinarea motricitii, tonusului, reflexelor
osteotendinoase;
Cercetarea unei spasticiti (hipertonie, hiperreflectivitate, clonus al piciorului i al rotulei).
7.3. Copilul mare
Evaluarea:
Tonusului muscular: consistena muscular la
palpare; sensibilitate prin mobilizarea pasiv a
segmentelor la cercetarea unei hipotonii sau unei
hipertonii;
Forei musculare: membrele superioare i membrele inferioare;
Reflexelor: osteotendinoase i cutanate;
Coordonrii: - global: mers, meninerea n picioare
segmentar: proba indice-nas, proba marionetelor...
Dup caz:
Cercetarea semnelor evocatoare de o afectare
meningian (tensiunea fontanelei anterioare la
sugar, redoarea de ceaf, semnul Kernig la
copilul mic sau copilul mare context febril);
Aprecierea gradului tulburrii de contien;
Examinarea nervilor cranieni.

8. Examenul aparatului locomotor

Trebuie s fie efectuat sistematic:
La sugar
Semnele de luxaie congenital a coapsei (limitarea abduciei sub 55 de partea afectat); o malpoziie a picioarelor.
La copilul mare: examinat dezbrcat, n picioare, inspecia spatelui.
Existena unei giboziti care difereniaz scolioza de atitudinea scoliotic.
9. Examenul ORL
Acest examen termin, de regul, evaluarea
clinic (risc de ipete la sugarul mic).
Examenul timpanelor necesit o bun imobilizare, o curire atraumatic a conductului
auditiv extern i... puin experien. Membrana
timpanic este o mostr a mucoasei urechii medii.

Trei elemente sunt caracteristice:

culoarea sa: gri-perle, cu un cadru rou-deschis
forma sa: prezena proeminenei apofizei externe
a cozi ciocanului i a reflexului luminos triunghiular, martor al uoarei sale concaviti.
grosimea sa: ea permite, prin transparen,
determinarea caracterului purulent sau seros al
unei eventuale colecii retrotimpanice.
Examenul cavitii buco-faringiene precizeaz:
aspectul i volumul amigdalelor; acestea ating
volumul lor maxim ctre vrsta de patru ani,
dup care involueaz;
aspectul limbii (cercetarea unei stomatite);
starea mucoasei bucale (enantem);
starea dinilor: semne de maturaie, surs posibil de infecii.

10. Examenul ariilor ganglionare

Adenopatiile, cel mai frecvent cervicale, vor fi
cercetate. Trebuie subliniat caracterul obinuit nepatologic al ganglionilor constatai la copil n teritoriile jugulocarotidiene. Aceti ganglioni vor fi
examinai, de asemenea, n alte teritorii: axilare, epitrochleene, inghinale, poplitee.
III. Sintez i concluzii
Datele oferite de o anamnez minuioas i de
un examen pozitiv complet permit:
1. Efectuarea unei discuii asupra diagnosticului
Diagnosticul este, cel mai frecvent, asigurat
demble pe singurele date semiologice clinice
(tabelul 4).
Tabelul 4
n prezena unui simptom

242

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVII, NR. 3, AN 2008

2. Propunerea unui plan de investigaii complementare

Justificarea investigaiilor paraclinice va fi totdeauna comentat; rezultatele lor, ulterior incluse
n cadrul tabloului clinic, vor duce la stabilirea unei
a doua concluzii, care fie va confirma, fie va nuana
sau reorienta diagnosticul iniial.
3. Asigurarea unei terapii adecvate, ntotdeauna
comentate cu prinii ntr-o manier clar, va asigura
evoluia favorabil a copilului bolnav.
Este ntotdeauna esenial precizarea semnelor
de supraveghere, mrturie a eficacitii terapeutice
i acelora care ar putea fi o mrturie a unei posibile
agravri, care necesit o reluare a contactului cu
medicul i o rediscutare a atitudinii terapeutice.

Orice spitalizare sau consultaie trebuie s fie i

o ocazie de informaii preventive:
la sugar: asupra cronologiei dezvoltrii psihomotorii, prescrierii de vitamine, controlului vaccinrilor;
la copilul mic: asupra igienei dentare, adaptrii
la mediul colar i la prevenirea accidentelor;
la copilul mare: asupra rigorii calendarului
vaccinrilor, msurilor igienice (repaus, sport,
folosirea eficient a timpului liber, somn);
la orice vrst se va evalua, n special la consultaiile sistematice, existena de tulburri senzoriale: vedere (ex. strabism), auz (hipoacuzie) etc.

BIBLIOGRAFIE
1.

2.

3.

Barnes LA Approach to the patient. In: Manual of Pediatric

Physical Diagnosis, p. 13-19, Year Book Medical Publishers. INC,
Chicago.
Bourrillon A, Gaudelus J Rdaction dune observation en
pdiatrie ou propositions de rgles de bonne conduite pour lexamen
clinique dun enfant. In: Aujard Y, Bourrillon A, Gaudelus J (eds):
Pdiatrie, Edition Marketing/Ellipses, Paris, 1989.
Grenier D, Gold F Dveloppement et maladies de lenfant.
Masson diteur, 1986.

4.
5.

Popescu V Diagnosticul n Pediatrie. Revista Romn de

Pediatrie, 2007, vol. LVI, nr.2, 111-112.
Popescu V, Arion C Diagnosticul n Pediatrie. n: Popescu V (ed):
Algoritm diagnostic i terapeutic n Pediatrie, vol. II, p. 17-25, Ed.
Medical Amaltea, Bucureti, 2003.

Adresa de coresponden:
Prof. Dr. Valeriu Popescu, Spitalul Clinic de Urgen pentru copii Dr. Victor Gomoiu, Bulevardul Basarabiei, Nr. 21, Sector 2,
Bucureti