Ghidul de Studiu Reumatologie

GHIDUL DE STUDIU
REUMATOLOGIE
Titlul cursului:
REUMATOLOGIE CLINIC
Autori:
Simona Rednic
Laura Damian,Ioana Felea, Ileana Filipescu

Laura Muntean, Siao-pin Simon, Maria Magdalena Tma
5
INTRODUCERE DESCRIEREA CURSULUI:

OBLIGATORIU
Sensibilizarea studenilor n legtur cu epidemiologia, tipurile, importana i

impactul social al bolilor reumatologice si musculoscheletale
Deprinderea principiilor examenului clinic musculoscheletal
Invarea principalelor investigaii paraclinice utilizate n reumatologie i a
semnificatiei acestora
Recunoaterea i ncadrarea unei boli musculoscheletale, ca i ndrumarea
corect a acestora
Recapiturea principalelor clase de medicamente utilizate n tratamentul
reumatologic
Recunoaterea importanei prezentrii, sumarizrii, particularitilor
anamnestice si de examen clinic n principalele boli reumatologice
o Utilizarea sindroamelor pentru ghidarea intrebarilor si gndirii clinice
o Diferenierea artritelor inflamatorii de artroz
o Caracterizarea principalele tipuri i pattern-uri articulare
Obiective specifice fiecrui curs (vezi acolo)
+ Discutarea pe marginea unor cazuri clinice si a unor scenarii clinice

integratoare cu evaluarea deprinderilor obtinute
Cui i este adresat cursul i cine poate participa?
Studentii anului V medicin general
Importana cursului, probleme care vor fi abordate
Aprox 30-40% din populatie are simptome de afectare articulara sau durere
axial (vertebral) la un moment dat n via
Doar 2/3 (20%) dintre acetia au simptome suficient de exprimate pentru a
solicita consult medical
1 din 4-5 consultaii de medicin general se datoreaz afeciunilor
musculoscheletale
Prevalena afectrii musculoscheletale crete semnificativ cu vrsta i cu
mbtrnirea populaiei, majoritatea celor peste 70 de ani avnd manifestri
articulare
Cele mai frecvente probleme sunt artroza, durerea lombar, guta,
fibromialgia i tendinitele/bursitele
Reumatologie clinic - generaliti

6
Cele mai serioase probleme sunt poliartrita reumatoid, colagenozele, vascu-

litele, care trebuie diagnosticate precoce, tratate prompt i ndrumate rapid
Dizabilitatea datorat afeciunilor musculoscheletale este de 5-10% n
populaia general i este pe primul loc ca i cauz de dizabilitate
Locul pe care l ocup cursul n programa analitic i corelaiile

acestuia cu alte discipline i noiuni studiate anterior
In cadrul modulului corespunztor n anul V

Avnd in vedere aspectul multisistemic al unora dintre imbolnaviri, notiunile
anterioare de medicin intern, cardiologie, pneumologie, gastroenetrologie,
nefrologie sau hematologie sunt necesare;
Unele dintre imbolnviri necesit tratament chirurgical pentru care cunostiinte
de ortopedie sunt necesare, iar altele necesit terapie recuperatorie in care
notiuni de balneofiziokinetoterapie pot fi utile;
Cunotiinele i abilitile psihomotorii de la care se pleac i

care se presupune ca sunt deja cunoscute
Anatomie muscular i osteoarticular

Semiologie clinic general i musculoscheletal
Farmacologie clinic: antialgice, AINS, steroizi, imunomodulatoare, biologice
antiTNF, anticitokine , etc

7
Perioada de desfurare a cursului i programul (data, ora, loc)

diferitelor activiti educative
Cursuri 14 ore
o n cadrul modulului corespunztor: orar anunat la nceputul modulului
i afiat la afiierul catedrei 1 curs 2 ore /sptmn, 7 sptmni
Stagii clinice 14 ore
o secia clinic reumatologie, spital de zi, ambulatorii de specialitate:
orar anunat la nceputul modulului i afiat la afiierul catedrei
Prezentri de caz , demonstraii clinice, alte manifestri
o n cadrul stagiului n funcie de disponibiliti urmrii afiierul
catedrei
Tabla de materii
Cursuri - 14 h (7 cursuri a 2 ore)
1. Introducere ce este reumatologia ? curs 1 h
2. Poliartrita reumatoid curs 1.5 h
3. Spondilatropatiile curs 1.5 h
4. Este aceasta o colagenoz ? Lupusul eritematos sistemic, sindromul curs 2 h
antifosfolipidic
5. Este aceasta o colagenoz ? Sclerodermia sistemica, miopatiile curs 2 h
inflamatorii, sindromul Sjogren, policondrita recidivanta, boala mixt de
esut conjunctiv, etc
6. Vasculitele sistemice - o vedere din balon asupra vasculitelor curs 2 h
7. Artroza curs 1 h
8. Osteoporoza curs 1 h
9. Artritele microcristaline guta i alte artrite microcristaline curs 1 h
10. La grania reumatologiei - manifestri reumatismale n alte boli curs 1 h
(endocrine, hematologice, digestive, etc) sau recapitulare
Prezentri clinice
1. Examenul clinic in bolile reumatologice: prezentare clinic 2h

2. Exporari paraclinice in reumatologie: prezentare clinic opional
3. Principii terapie medicamentoasa n reumatologie: antialgice, AINS, opional
steroizi, imunomodulatoare, terapie biologica anticitokinica (antiTNF,
antiIL-1, antiIL-6) prezentare clinica

8
Evaluarea cunotiinelor i abilitilor practice Condiii pentru

acceptarea la examen i promovare
Prezena la stagiu min 6 stagii clinice (se permite 1 singur absen)

Prezena la curs min 5 cursuri ( se permit max 2 cursuri absen)
Prob scris: evaluarea cu intrebri cu complement simplu i multiplu ( 30
ntrebri)
Prob practic: o manevr obligatorie (list cu manevre ataate 21) + un
scenariu clinic (exemple la stagiu i cursuri)
Calendarul evalurilor pe parcurs, al examenului final i al

examenelor ulterioare n caz de nepromovare
Se va discuta la fiecare modul i cu fiecare grup
Cadrele didactice i programul de consultaii (afiier catedr)
Prof Dr Simona Rednic

ef lucrri Dr Siao pin Simon
Asist univ dr Ileana Filipescu
Asist univ dr Maria Magdalena Tama
Ali membri: doctoranzi, medici primari, specialiti, rezideni , etc
Programul bibliotecilor, cabinetelor, laboratoarelor sau slilor de

studiu / alte faciliti de nvare i practic (cercuri tiintifice,
granturi, conferine, ateliere de lucru, etc)
Centru de comunicare reumatologie permanent

Conferine, alte manifestri afiierul catedrei
Glosarul de termeni, abrevieri i definiii;
AAN anticorpi antinucleari IFD interfalangiene distale

ABA abatacept IFP interfalangiene proximale
ACL anticorpi anticardiolipina IL - interleukina
ACR American College of IFN infliximab
Rheumatology
ADA adalimumab LEF leflunomide
AINS antiinflamatoare nesteroidiene LES lupus eritematos sistemic
ANCA anticorpi anticitoplasma MCF metacarpofalangiene
9
neutrofilului
APL anticorpi antifosfolipidici MTF metatarsofalangiene
AZA azatioprina MTX metotrexat
BEL belimumab PAN panarterita nodoasa
BMTC boala mixta de tesut PAR poliartrita reumatoida
conjunctiv
CCP peptid ciclic citrulinat PM polimiozita
CTZ certolizumab PSH periartrita scapulohmerala
CF ciclofosfamida RC radiocarpiana
CRP proteina C reactiva RTX rituximab
CS corticosteroizi SASN spondilartropatie seronegativa
DAS disease activity index SpA spondilartropatie
DM dermatomiozita SSc - sclerodermie sistemica
ETN etanercept SSj sindrom Sjogren
EULAR European League against SSZ sulfasalazina
Rheumatism
FR factor reumatoid TCZ tocilizumab
GMB golimumab TNF factor de necroza tumorala
HAQ health assessment TT tibiotarsiana
questionnaire
HQ hidroxiclorochina VSH viteza sedimentare hematii

11
CAPITOL 1 (CURS 1)
INTRODUCERE: CE ESTE REUMATOLOGIA ?
Durata 1 h curs
Reumatism este o denumire comuna utilizata

pentru multe dureri si probleme, din care unele nu
au inca un nume si care au sigur multe cauze
William Heberden (1710 1801

Commentaries on the History and Cure of
Diseases, ch 79
Tabla de materii
o Definitia reumatologiei
o Principalele aspecte anamnestice, examen obiectiv, evaluare si
terapeutice care caracterizeaza reumatologia
o Exemple si cazuri
Ce trebuie s tie ?
o Esenial
Identitatea reumatologiei ca specialitate separata si obiectul ei de
studiu ( ca specialitate noua are o criza de identitate)
Cand, cum si ce cazuri trebuie indrumate la reumatolog
Examenul clinic muscular, osteoarticular i al extermitilor
o Important principalele probleme ale reumatologiei

Durerea cronica
Handicapul
Terapiile active
Terapia antialgica antialgice, AINS, opioide
Imunomodularea neselectiva sau selectiva (anticitokinica)
o Util
Criterii de diagnostic si clasificare manual de criterii
Evaluarea si monitorizrea unor boli cronice indici, scoruri de
activitate, scoruri de cronicitate, scala de raspuns
Curs reumatologie clinica curs 1: Introducere: Ce este reumatologia?

12
o Facultativ
Manevre specifice pentru unele articulatii
Punctii intraarticulare periarticulare
Ce trebuie s fac ?
o S observe, descrie i explica

Cazurile de pe sectia clinica
Puncia articular
Manevre articulare, radiografii, ecografie osteoarticulara,
capilaroscopie, etc
Evolutia pacientilor cronici si schimbarea starii clinice a acestora
Terapiile imumodulatoare si mai ales terapiile biologice si efectele
acestora
o Sa faca personal, individual sau in echipa

Anamneza
Examen clinic musculoscheletal succint GALS
Injectiile: subcutanata, indradermica, im, iv pentru terapiile
antireumatice i perfuziile iv pentru tearpia biologic
Caz sau scenariu clinic
o Cazuri de bolnavi reumatici celebri

Auguste Renoir poliartrita reumatoida
Peter Paul Rubens poliartrita reumatoida
Raoul Dufy poliartrita reumatoida, tratament cortizonic
Mircea Eliade poliartrita reumatoida, efectul medicamentelor
Christiaan Barnard - poliartrita reumatoida, efectul
medicamentelor
Paul Klee sclerodermie sistemica
Flannery OConnor lupus eritematos sistemic
Frida Kahlo fracturi multiple vicios consolidate, fibromialgie
Jerry Lewis durere lombara cronica
JF Kennedy durere lombara cronica

13
Algoritm sau schema succinta a capitolului
Ce este un reumatolog ?
Ce este reumatologia ? Un reumatolog este un internist sau un
Specialitate care se ocupa de bolile autoimune, artritele si pediatru calificat prin educatie
bolile musculoscheletale
Varietate: LES, SSc ? boli comune (artroze, osteoporoza, etc) suplimentara si experienta clinica
practic n diagnosticul i tratamentul
Reumatism este un termen comun pentru multe boli si dureri, din care multe
nu au inca nume si care sunt se datoreaza unui numar mare de cauze
William Heberden (1710-1801), Commentaries on the History and Cure of
Diseases, chapter 79 artritelor, ca i al altor afeciuni a
articulaiilor, muchilor, oaselor i
Ramura a medicinii interne
Specializarea este rezultatul necesar si natural al cresterii cunostiintelor intr- structurilor periarticulare (ligamente,
un domeniu, inseparabil legate de multiplicarea si perfectionarea
instrumentelor de lucru. Exista insa limite, absurditati chiar, In urma cu tendoane, enteze).
cativa ani, un absolvent si fost intern al scolii, mi-a cerut in aparenta serios,
sa ii dau numele unui specialist in reumatism. Ne putem permite sa radem
la astfel de cereri
Fr. Shattuck, 1897, Prof of Medicine, Harvard Medical School
? balneofizioterapia ; ? ortopedia
Principalele simptome ale pacienilor

reumatici (anamneza):
Ce face un reumatolog ?
I. Anamneza
Reumatologii au de a face
cu doua simptome majore:
Durerea cronica
&
Durerea
Cel mai frecvent si mai constant
handicapul si dizabilitatea
simptom
Durere cronica
Le mort n
nest rien,
rien, la douleur oui
oui
Andre Malraux
Impotenta functionala,
dizabilitate, handicapul
Fa de perioada napoleonian
Durerea cronic: epidemiologie (speran de via de 40-45 ani) n care
reumatismele i cancerele nu apucau s
Durerea cronic sever, > 3 luni 11-30% din apar, n secolul XXI avem mai multe
populaie
motive de durere !!!
F:B = 56:44
Vrsta: 54% ntre 31-60 ani; 28% >60 ani; Un studiu recent publicat (2009) care
Cauze principale: patologie reumatismal cuprinde mai mult de 46000 de pacieni
(artroze, lombalgie) > cancer > cefalee etc
din ntreaga Europa evideniaz o
Patologii a cror frecven crete cu vrsta
prevalen a durerii cronice de pn la
19% din populaia generala.

14
Dizabilitatea i handicapul
Impactul funcional HAQ
Dac impotena funcional a unui
Boala Durerea segment anatomic intereseaz pe
oricine,
Impotena funcional dizabilitatea si handicapul se judec in
ex. Imposibilitatea de a mica un deget
context social !!!
Disabilitatea
ex. Dificulti la cantatul la vioar (un deget tumefiat si dureros determin
Handicapul
un grad diferit de dizabilitate i handicap
ex. Pierderea locului de munc, depresie la un violonist sau la un paznic)
Reumatologii sunt ultimii medici

detectivi
Ce face un reumatolog ? (ultimate physician detectives)
II. Examen obiectiv general www.ac.org
Reumatologii sunt ultimii medici detectivi
(ultimate physician detectives)
Dr House = Sherlock Holmes
Shore explained that he was always a Sherlock Holmes fan, and found the character's trait
of indifference to his clients unique
Pacienti cu boli nelamurite, febrili, stari proaste, manifestari The resemblance is evident in several elements of the series' plot, such as House's
multisistemice colagenoza nediferentiata , VSH ?, AAN, FR + reliance on psychology to solve a case, his reluctance to accept cases he finds
uninteresting,
House's home address, Apartment 221B, a reference to Holmes' home).
Varietate: Other similarities between House and Holmes include the playing of an instrument (Holmes
plays the violin, House the piano, the guitar, and the harmonica),
Boli multisistemice (lupus, vasculite) ? doar use of drugs (House's addiction to Vicodin and Holmes' recreational use of cocaine) and
House's relationship with Dr. James Wilson, whose name is similar to Dr. John Watson.[
musculoscheletale, o articulatie (artroza) Several characters have names similar to those in the Sherlock Holmes books. In the
season two finale "No Reason", House is shot by a crazed gunman credited as "Moriarty",
Boli rare: LES, SSc ? boli comune (artroze, osteoporoza, etc) which is the same name as Holmes's nemesis. The main patient in the pilot episode is
named Rebecca Adler, after Irene Adler, a female character from the first Sherlock Holmes
Specialitati nelimitate la un organ ! short story.
David Shore said that Dr. House's name is meant as "a subtle homage" to Sherlock
Holmes.[10][17] In the season four episode "It's a Wonderful Lie", House receives a
Varietate, confuzie "second edition Conan Doyle" as a Christmas gift.[18] In the Season 5 episode "Joy to the
World", House receives a book by Joseph Bell, Conan Doyle's inspiration for Sherlock
Holmes,[19] as a Christmas present from Wilson, along with a message that says "Greg, It
made me think of you". Wilson names an Irene Adler as the alleged sender before taking
dit f it [20]
Diagnosticul n reumatologie este n

esen un diagnostic clinic
Tratament
Resursele terapeutice ale reumatologiei
III. Tratament s-au lrgit foarte mult n ultimii ani,
Reumatologii sunt capabili sa trateze azi foarte eficient existnd o palet larg de terapii pentru
boli, care pana nu demult determinau handicap si
dizabilitate importanta (si chiar deces !!!) durere, pentru imunomodulare
nespecific sau specific prin terapiile
Durerea !
Terapii imune
biologice.
Corticoterapia
Imunodepresia medicamentoasa MTX, AZA, CF, CyA, MMF Butada lui Sir William Osler, 1st Baronet
Terapia biologica anti-TNF, IL-1, IL6, antiCD20, anti LT
(1849-1919)
IMPACT !!! Cnd un pacient cu artrit intr pe ua
din fa, simt ca a vrea s ies pe usa
din spate
este practic contrazis de noile terapii !!!

15
Evaluare i monitorizare
IV. Evaluare,
Evaluare, monitorizare Monitorizarea pacienilor cu boli
Reumatologii tratand boli cronice sunt capabili si reumatologice cronice necesit o
obligati, sa stabileasca relatii pe termen lung de o evaluare cantitativ ct mai obiectiv
viata (long life relations) cu pacientii lor
Monitorizarea !
Evaluarea cantinantiva criterii diagnostic; numere NAT,NAD; scoruri Vezi exemple
(DAS, cutanat, HAD, SF 36, 6min walking); indici de activitate (DAS,
SLEDAI, etc) o Evaluarea durerii
Egalizarea evaluarii o Evaluarea activitii bolii, etc.
Baze de date, antrenamente pentru evaluare egala, conditii pentru
examinare unitara
a fi vazut de un acelasi medic .
ACCESIBILITATE
Care sunt bolile pe care le

diagnostichez i trateaz reumatologii?
Reumatologia - cuprins Mai mult de 150 de boli i condiii sunt
clasificate ca boli reumatice
Concept general Tratament (patogenez, tablou clinic, prognostic i
Baze stiintifice Medicamentoase
Evaluarea pacientului cu boli antialgice tratament diferite)
AINS
reumatice Steroizi Reumatologii diagnosticheaz i
Clinica
trateaz artrite, unele boli autoimune
MMF de fond
Laborator Imunodepresoare,
Artrocenteza citotoxice
Imagistica Rx, echo, CT, RMN, Terapie biologica sistemice (colagenoze, vasculite
scinti, osteo
Biopsii, histo
Hipouricemiante,
colchicina sistemice, afeciuni musculoscheletale
Antiosteoporotice
Componenta psihosociala
Terapii recuperare
regionale sau diseminate, osteoporoza,
Dizabilitate, handicap
Terapii chirurgicale etc. vezi cuprins tratat reumatologie)
Care sunt bolile pe care le

Reumatologia - cuprins diagnostichez i trateaz reumatologii?
Este important s eliminm termenul
Boli reumatice sistemice Vasculite sistemice si boli reumatism din vocabularul nostru
inrudite
colagenoze
Vasculite vase mari medical, dar i din cel curent !
Polimialgia reumatica PMR si
Poliartrita reumatoida PAR arterita gigantocelulara AGC
Lupus eritematos sistemic LES si Boala Takayashu
lupus medicamentos Vasculite vase medii
Sclerodermia sistemica ScS Poliarterita nodoasa PAN
Boli inflamatorii musculare Tromangeita obliteranta TAO
dermato/polimiozita DM/PM Granulomatoza Wegener GW
Boala mixta de tesut conjunctiv Sindromul Churg Strauss
BMTC Vasculite de vase mici
Sindromul Sjogren SSj Crioglobulinemia
Sindromul antifosfolipidic SAPL Boala Behcet
Boala Still a adultului AOSD Policondrita recidivanta

16
Cnd trebuie cutat un reumatolog ?

Multe dintre bolile reumatice nu sunt
Reumatologia cuprins 2 uor de recunoscut i identificat mai
Spondilatropatii
ales n etapele iniiale.
Manifestari reumatice
seronegative asociate cu boli Reumatologii sunt antrenai s
metabolice, endocrine,
Spondilita anchilozanta SA
Sindromul Reiter si artitele reactive renale si hematologice desfoare o munc de detectiv care
Manifestari reumatice in nolile Guta presupune screening-ul mai multor
enterale inflamatorii (artrite enterale) Artrite microcristaline: calcium
Manifestari reumatice in psoriaziz si pirofosfat, hidroxiapatita, etc organe pentru a determina apartenea
alte boli cutanate Endocrine
Artrite asociate cu infectii

Hematologice: hemofilia, simptomelor.
siclemia
Artrite septice Renale
Boala Lyme Boli osoase si cartilaginoase
Infectii micobacteriene si fungice oa Artroza
Artrite virale Boala Paget Este important ca bolile, mai ales cele
Osteonecroza
imun-inflamatorii, s fie recunoscute
Manifestari reumatice in SIDA
Boala Whipple
RAA devreme n aa fel nct tratamentul s
fie instituit precoce, atunci cnd
modificrile sunt reversibile.
Acestea sunt bolile care cu precdere
Reumatologia cuprins 3 trebuie ndrumate la reumatolog !!!
Boli ereditare,
congenitale si erori
inascute de metabolism Boli nonarticulare/
asociate cu manifestari abarticulare si
reumatice regionale
Boli ereditare de colagen: Lombalgia
Marfan,Ehlers Danlos Cervicalgia
Displazii osoase si articulare Reumatism abarticular:
Osteocondoplazii tendinite, bursite, entezite,
epicondilite
Neuropatii de compresie
Neoplasme si tumor- Fibromialgia
like Sindroame dureroase
Tumori maligne osoase primare regionale sau sdr miofasciale
/ secundare Distrofia simpatica reflexa
Tumori osoase benigne (sindrom dureros regional
complex)
Manifestari reumatice
paraneoplazice
Deoarece unele boli reumatologice sunt

complexe i manifestrile se dezvolt n
Reumatologia cuprins 4 timp, uneori o singur vizit la un
reumatolog nu este de ajuns, pentru a
pune diagnosticul i a stabili tratamentul
Boli reumatice in context sportiv
Boli reumatice in context corespunztor
profesional
Aceste boli adesea se schimb sau

Alte boli cu manifestari reumatice
Sarcoidoza
Amiloidoza evolueaz n timp. Reumatologii
Fenomenul Raynaud identific mpreun cu pacienii lor
Miopatii genetice si metabolice
aceste evoluii.
Conditii speciale
Copilul
Sarcina Urmrirerea i monitorizarea este cheia
diagnosticului i tratamentului corect n
reumatologie !!!

17
Activitati (teme) obligatorii si facultative

Informatii curs 1 Ce este reumatologia ?
Invatati sa evaluati durerea pe o scala analoga vizuala (VAS)
EVALUAREA CLINIC
Durerea
Scal vizual analog (100mm)
Fr durere Cea mai mare durere posibil
Scal numeric 1 - 10
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Scal verbal
1. Fr durere
2. Durere uoar
3. Durere moderat
4. Durere sever
5. Durere foarte sever, insuportabil
Scala VAS pentru intensitatea durerii
Fara Cea mai rea

durere durere posibila
Scala VAS pentru eficacitatea tratamentului
Fara Ameliorarea
ameliorarea durerii completa a durerii
Scorul VAS este masurat prin distanta in cm de la 0 la marca tratasata de

pacient sau de nota pe care acesta o da durerii
Fara Cea mai rea

durere durere posibila
Exemplul arata un pacient cu o durere de intensitate 9.
Nota Scala VAS permite o masuratoare cantitativa a unui simptom subiectiv

(durerea) o experienta in intregime personala. Nu ajuta pentru compararea
pacientilor intre ei, ci pentru monitorizarea in timp a unei dureri la un acelasi
pacient sau a evolutiei acesteia la un grup de pacienti. !!!

18
Chestionarul de durere McGill
Este utilizat pentru cuantificarea experientei dureroase a pacientului .

Cuprinde o serie de 102 feluri de descrie durerea grupate in clase si subclase
descriind diverse clase si subclase care descriu diverse aspecte ale experientei
dureroase
Chestionarul McGill necesita in general 5 10 minute pentru completare.

19
Invatati sa evaluati activitatea globala a bolii pe o scala

analoga vizuala (VAS)
Evaluarea activitatii bolii global se face in acelasi fel ca si a durerii
EVALUAREA CLINIC
Evaluarea global a activitii bolii
Pacient
Apreciind activitatea bolii Dvs n
ultimele zile ?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nici una Foarte mare
Lund n considerare felul n care

v afecteaz artrita reumatoid,
marcai cu o linie vertical...
Foarte bine Foarte ru
Medic, evaluator ?

20

21

European Journal of Pain Supplements 3 (2009) 105109
Contents lists available at ScienceDirect
European Journal of Pain Supplements

journal homepage: www.EuropeanJournalPain.com
Pain and rheumatology: An overview of the problem

Carlomaurizio Montecucco, Lorenzo Cavagna, Roberto Caporali *
Division of Rheumatology, University and IRCCS Policlinico S. Matteo Foundation, Piazzale Golgi 2, CAP 27100 Pavia (PV), Italy
a r t i c l e i n f o a b s t r a c t
Article history: Actually pain is a very important health problem, affecting the majority of people, leading to a signicant
Received 9 June 2009 worsening of patients quality of life and being responsible for a large amount of both medical resources
Accepted 21 July 2009 expenses and indirect costs. Between the different causes of pain, rheumatic conditions are predominant;
in fact diseases such as osteoarthritis (OA), rheumatoid arthritis (RA), bromyalgia (FM) and extra-artic-
ular rheumatisms (EARs) are not only frequently observed, but are also invariably associated with pain
Keywords:
occurrence. According to the wide range of rheumatic diseases described, pain expression is complex
Chronic pain
Rheumatic diseases
and not univocal, being inuenced not only by the underlying disease, but also by other factors. Gener-
Inammation ally, 3 rhythms of pain presentation are described in rheumatic conditions: the inammatory rhythm,
characteristic of chronic arthritis, the mechanic one, characteristic of degenerative joints diseases such
as OA, and the bromyalgic one, described in patients affected by FM; however also a true neuro-
pathic pain may be present in these patients. This classication may be useful in the initial screening
of the diseases potentially underlying to a painful syndrome, and in the follow-up of patients once estab-
lished the diagnosis. With this paper we describe the different aspect and the burden of pain in different
rheumatic diseases.
2009 European Federation of International Association for the Study of Pain Chapters. Published by
Elsevier Ltd. All rights reserved.
1. Introduction with chronic pain. Pain in rheumatic diseases may be very impor-
tant because its correct interpretation may help the clinician in the
According to The International association for the study of diagnostic process. However, patients with rheumatic diseases
pain, pain is described as an unpleasant sensory and emotional may experience similar levels of pain independently from the
experience associated with actual or potential tissue damage, or underlying pathological condition, and pain control is not always
described in term of such damage (International Association for easily achievable, thus representing a very important problem for
the Study of Pain Task Force in Taxonomy, 1994); pain is surely both patient and clinician (Sheane et al., 2008).
the most common reason people seek medical attention (Katz
and Rothenberg, 2005a) and this is particularly evident in the eld 2. Pain in rheumatology
of Rheumatology. In fact pain is frequently the rst symptom in the
majority of rheumatic disorders (Centers for Disease Control and Pain is a multifactorial sensation involving peripheral nocicep-
Prevention, 2001; WHO, 2003), generally resulting in a signicant tion, central sensitization, and cortical interpretation (Katz and
burden of suffering, deeply affecting patients quality of life (Fitz- Rottenberg, 2005b). Generally pain is categorized as nociceptive
charles and Shir, 2008) and inuencing also the lifestyle of families when arising in areas of tissue damage, neurogenic when associ-
involved (Main and Williams, 2002). Pain expression in the clinical ated with specic nerve damage and mixed, when both nociceptive
setting is not univocal, being acute or chronic, related to different and neuropathic components are present (Fitzcharles and Shir,
causes (e.g. inammatory, mechanic or neuropathic) (Katz and Rot- 2008); its way of presentation is not univocal and several kinds
tenberg, 2005b) and affected by a variety of factors (MacKichan of pain are described, in particular in rheumatic diseases; in these
et al., 2008); between the acute causes of pain, crystal induced conditions multi-site chronic pain is more common than single-
arthritis (CIA) and osteoporotic fractures are the typical examples, site chronic pain (Carnes et al., 2007).
whereas rheumatoid arthritis (RA) and other inammatory arthrit-
ides such as psoriatic arthritis (PsA) and ankilosing spondilitis (AS), 2.1. Acute pain
osteoarthritis (OA) and bromyalgia (FM) are typically associated
Acute pain is related to the occurrence of local tissue damage
* Corresponding author. Tel.: +39 0382501878; fax +39 0382503171. with subsequent nociceptors activation (Loeser and Melzack,
E-mail address: caporali@smatteo.pv.it (R. Caporali). 1999). CIA in general and gout in particular may be seen as the
1754-3207/$36.00 2009 European Federation of International Association for the Study of Pain Chapters. Published by Elsevier Ltd. All rights reserved.
doi:10.1016/j.eujps.2009.07.006
106 C. Montecucco et al. / European Journal of Pain Supplements 3 (2009) 105109
classical example of rheumatic disease leading to acute pain; in 2.3. Neuropathic pain
fact podagra (deposition of urate crystals in the rst toe) and other
possible localizations of gout (e.g. ankle, knee, etc.) are between According to the latest denition, neuropathic pain (NP) is a di-
the most painful pathologic conditions described, with the patient rect consequence of a lesion or disease affecting the somatosensory
that cannot bear for their joints to be touched and with a pain typ- system (Treede et al., 2008); the damage might be referred to an
ically burning, piercing or crushing in character (Bingham et al., injury either in the peripheral or in the central nervous system
2009). In similar cases the early identication of the disease, based or both and it could be associated with various sensory and/or mo-
on the clinical presentation and on the observation of urate crystals tor phenomena (Backonja, 2003). Clinically NP is characterized by
in synovial uid at light/polarized microscope, is essential, because spontaneous or evoked pain, described in term of a burning or tin-
the right treatment may lead to complete control, without further gling sensation or as a hypersensitivity to touch or cold (Katz and
acute attacks and avoiding the risk of chronicization. Also, osteopo- Rottenberg, 2005b) and ranging from dysesthesias to allodynia
rotic fractures are associated with an acute pain: in this case too, a (Chong and Bajwa, 2003). In rheumatic diseases, NP is frequently
correct diagnosis may prompt the clinician not only to control pain due to a nerve involvement in term of mononeuropathy, moneuri-
but also to study the patient in order to avoid further fractures. tis multiplex, poly-neuropathy, cranial neuropathy and entrap-
This point is crucial in view of the strong impact of this complica- ment neuropathy. Small and medium vessel vasculitis are
tion on the quality of life of the patients (Cooper et al., 1993; Joh- frequently associated with a neurological involvement, so that
nell and Kanis, 2006). mono- or poly-neuropathy are between the classication criteria
of ChurgStrauss syndrome (Masi et al., 1990) and polyarteritis no-
dosa (Lightfoot et al., 1990); on the other hand, NP may be clini-
2.2. Chronic pain cally evident also in other systemic vasculitis such as Behet
disease (Akbulut et al., 2007), mixed cryoglobulinemia (Gemignani
Chronic pain is commonly triggered by an injury or disease, but et al., 2005), microscopic polyangiitis and Wegener Granulomato-
it may be perpetuated by factors other than the cause of pain, such sis (Cattaneo et al., 2007). Moreover, neuropathic involvement is
as the activation of neurogenic mechanisms (Loeser and Melzack, between the items of both the original and reassessed Birmingham
1999). In rheumatic diseases several types of chronic pain are de- Vasculitis Activity Score (BVAS) (Luqmani et al., 1994; Mukhtyar
scribed, mainly related to the type of the underlying disease. et al., 2008) and of the Vasculitis Damage Index (VDI) (Exley
et al., 1997), tools commonly used in the assessment of vasculitis
2.3. Inammatory pain activity and damage. In RA patients NP may be due to either to
the occurrence of nerve entrapment (Rosenbaum, 2001) or to
Inammatory pain is characteristic of the different forms of peripheral neuropathy (PN) (Rosenbaum, 2001; Albani et al.,
chronic arthritis, in which patients generally experienced a wors- 2006); between the entrapment neuropathies, carpal tunnel syn-
ening of the symptom at night or at rest, with reduction after phys- drome (CTS) is not a rare nding and is said to occur in a quarter
ical activity (Salaf et al., 2005a; Coady et al., 2007). In fact there of RA patients, being frequently the rst symptom of the disease
are several evidences that patients with arthritis identify different (Fleming et al., 1976; Rosenbaum, 2001). Regarding PN recently
pain sensation at rest and on activity (Harkness et al., 1982; Koma- we observed that for RA patients is not easily to discern between
tireddy et al., 1997; Cutolo and Straub, 2008). Moreover pain is fre- neuropathic and arthritic pain, so indicating the need of a careful
quently associated with a prolonged morning stiffness (e.g. neurological examination in order to identify this complication of
>30 min), another feature typically described in inammatory dis- the disease (Albani et al., 2006).
eases (Cutolo and Straub, 2008). So a presentation rhythm of joint
pain with similar characteristic is highly suspect for the occurrence
of an inammatory arthritides, with the subsequent diagnosis 3. Epidemiology of rheumatic pain
being conrmed by a complete clinical, laboratory and radiological
evaluation. Actually rheumatic diseases are the prominent cause of chronic
pain in developed world (Fitzcharles and Shir, 2008); in fact pain is
consistently present in any rheumatic condition such as OA, FM,
2.4. Mechanic pain extra-articular rheumatisms (EARs), RA and other chronic forms
of arthritis (Sokka, 2005). Moreover literature data indicate that
Mechanic pain is characteristic of degenerative diseases such as the overall prevalence of rheumatic pain is steadily increasing in
OA, a common and slowly progressive chronic condition, mainly the general population, according to its senescence (Harkness
evident in older people, frequently leading to physical disability et al., 2005), and that this problem is emerging also in non devel-
(Harris et al., 1989). Pain in OA is greater during the day, when pa- oped countries, where its prevalence varies from 12% (Vietnam)
tient is on activity, and improves with the rest (Bellamy et al., to 47% (Per) in urban areas and from 12% (Shantou, China) to
2004; Salaf et al., 2005a); similarly to RA, also in OA there is a 55% (Australian Aborigines) in rural areas (Chopra, 2008). Recent
relationship between pain and morning stiffness, but generally estimates on the prevalence of rheumatic diseases indicate that
the latter is not longer than 10 minutes (Salaf et al., 2005b). Dif- in the United States, RA affects 1.3 million adults, spondylarthri-
ferential diagnosis of pain may be further complicated by inam- tides affect from 0.6 million to 2.4 million adults, nearly 27 million
matory ares that may frequently occur in OA patients. have clinical OA, up to 3.0 million have had self-reported gout and
Pain sensation not clearly classiable as inammatory or me- 5.0 million have FM (Helmick et al., 2008; Lawrence et al., 2008).
chanic is typical of FM, a syndrome of unclear pathogenesis, char- Although these data suggest the strong impact of rheumatic condi-
acterized by long-lasting, widespread musculoskeletal pain, in the tions on the general population, it is important to remember that
presence of 11 or more tender points located at specic anatomical the epidemiology of different rheumatic diseases is worldwide
sites (Coster et al., 2008). FM patients generally present a reduced inhomogeneous. Recently, in a survey (Salaf et al., 2005b) con-
threshold for pain in the muscles, together with many other non- ducted in an Italian population sample, up to 27% of subjects re-
musculoskeletal symptoms including fatigue, sleep disturbance, ported the occurrence of chronic musculoskeletal pain, females
headache, migraine, variable bowel habits, diffuse abdominal pain, being most commonly affected than men and disease prevalence
and urinary frequency (Bliddal, 2007). increasing signicantly with patients age. In this study, the most
C. Montecucco et al. / European Journal of Pain Supplements 3 (2009) 105109 107
Soft tissue disorders 4. The burden of pain in rheumatic diseases

(8,81%) peripheral OA
(8,95%)
Once established that rheumatic pain is not a rare nding, the
subsequent step is the assessment of its burden on both patients
and society. General data indicate that rheumatic diseases are
the prevalent cause of functional limitation and years lived with
disability in developed countries (Reginster and Khaltaev, 2002),
affecting also the psychosocial status of patients and their families
RA (0,46%) (Woolf and Peger, 2003). Rheumatic pain impacts also patients
Crystal induced quality of life (Reginster, 2002; Fitzcharles and Shir, 2008), with
arthritis (0,88%) PsA a correlation that is particularly evident in RA; in fact Health
AS (0,42%) Other connective Assessment Questionnaire (HAQ), a tool used worldwide for the
(0,37%) tissue diseases evaluation of RA quality of life, is deeply inuenced by the levels
(1,12%)
of pain (Hkkinen et al., 2005). Moreover a strict relationship be-
Fig. 1. Prevalence of different rheumatic diseases in the general adult population of tween pain intensity, inammation and patients function is de-
Marche according to MAPPING study results (adapted from: Salaf et al., 2005b). scribed in the early phases of arthritis conditions, conrming the
Legend: AS = ankylosing spondylitis; PsA = psoriatic arthritis; peripheral strong impact of the symptom on these patients (Fitzcharles and
OA = peripheral osteoarthritis. Shir, 2008). Regarding OA several questionnaires such as the Wes-
tern Ontario McMaster (WOMAC) osteoarthritis index (Bellamy
frequently observed rheumatic conditions leading to chronic pain et al., 1988) and the Lequesne Index (Lequesne et al., 1987) have
were symptomatic peripheral OA, with a prevalence of 8.95% and conrmed the effects of pain on patients daily activities; further-
EARs (8.81%), whereas inammatory arthritis occurred in 3.06% more, according to literature data, OA is the sixth leading cause
of population study and FM in 2.22% (Fig. 1). In another study per- of disability at the global level, accounting for the 2.8% of total
formed in a small rural town of Tuscany on a large sample of peo- years of living with disability (Woolf and Peger, 2003). But the
ple aged more than 65 years, about one third of the cohort was impact of OA is strengthened also by other factors; the AMICA
affected by symptomatic OA in one or more peripheral joints, with study (Approccio Multidisciplinare Italiano alla Cura e diagnosi
prevalence values for knee, hip and hand OA, respectively of 29.8%, dellArtrosi) found that the occurrence of comorbidities intensies
7.7%, and 14.9% (Mannoni et al., 2003). Different results have been pain expression and worsens joint function in OA (Cimmino et al.,
described in another survey performed on patients older than 2005). The presence of comorbid conditions such as osteoporosis,
85 years in an Urban town of Netherlands (van Schaardenburg diabetes, cardiovascular and lung chronic diseases, peptic ulcer is
et al., 1994); in the study the prevalence of symptomatic OA was thus associated with a poorer quality of life and with a long-term
respectively of 18%, 7% and 5% in hand, hip and knee, suggesting physical disability of OA patients. However this relationship is
that both demographic (e.g. the age of patients enrolled) and work- not clear; one may suppose that the concomitant occurrence of
ing factors (e.g. rural vs dweller workers) may inuence long-term two chronic conditions can inuence physical activity, leading to
appearance and expression of OA. However a signicant disparity reduced joint mobility and overweight. Another possibility is the
between the degree of joint radiographic damage and the percep- occurrence of an additive effect between the conditions; for exam-
tion of pain is frequently observed in OA; in fact 3060% of individ- ple OA symptoms may be worsened in case of PN occurrence and
uals with moderate to severe OA at X-rays are completely PN may facilitate the progression of OA (Cimmino et al., 2005).
asymptomatic, and 10% of individuals with moderate to severe Osteoporotic fractures are generally associated with an increased
pain have normal X-rays (Creamer et al., 1997; Hannan et al., patient morbidity and impairment of quality of life (Salaf et al.
1998). Taken together, these observations indicate the complexity 2007); however, fractures of the hip and vertebrae are also linked
of pain in OA, in which factors other than the damage of the carti- with an increased mortality up to 5 years following the event. Fur-
lage and sub-chondral bone are involved (Claw and Witter, 2009). thermore the burden of osteoporotic fracture is seemingly rising in
Regarding RA the prevalence range from 0.33% to 1% (Cimmino the future, mainly due to the progressive increase in life expec-
et al., 1998; Alamanos et al., 2006), although in peculiar population tancy (Holreyd et al., 2008).
such as the Pima Indians, the prevalence may rise up to 5.3% (Del Pain is surely the main problem of FM. In these patients pain
Puente et al., 1989), suggesting that genetic, behavioral and cli- control is not easily achievable, affecting patients quality of live
matic factors as well as environmental exposures may inuence at the same level of RA (Silverman et al., 2009); in general, a mul-
the disease appearance. timodal approach involving not only the rheumatologist but also
Regarding other potentially painful diseases, in France, in wo- other medical gures such as psychiatric, psychologist, physiother-
men aged more than 45 years, the overall prevalence of diagnosed apist, is needed (Abeles et al., 2008). But pain meaning in FM is dis-
osteoporosis was 9.7%, the 45.3% of which reporting at least one cussed too; generally the patients are reassured that, despite the
previous fracture (Lespessailles et al., 2009); similar gures have severity of their pain, FM does not lead to bodily damage or death
been described also in USA (Robitaille et al., 2008) and in Chinese (Bliddal, 2007). On the contrary several papers described an asso-
women (Wang et al., 2009), thus underlying the worldwide epide- ciation between widespread pain occurrence, characteristic of
miologic relevance of the problem. FM is described in all age FM, and an increased risk of cancer death (Macfarlane et al.,
groups, with a prevalence ranging from 1% to 10% of population; 2001, 2007). On this basis it is evident the importance of a com-
in general it is said a female syndrome, but also men may develop plete evaluation of FM patients before the diagnosis and during fol-
the syndrome. Frequently FM in men is under-diagnosed for a low-up. Moreover we must take into account that FM is a diagnosis
number of reasons, such as gender differences in seeking medical of exclusion, frequently co-occurring with other rheumatologic
help, sex-related differences in pain perception and psychosocial diseases, such as RA and Systemic Lupus Erythematosus (SLE)
inuences (Bliddal, 2007). On this basis is evident that musculo- (Bliddal, 2007; Silverman et al., 2009).
skeletal conditions although inhomogenous in the occurrence are All these data indicate that the burden of pain in rheumatic dis-
a worldwide problem of individuals, health systems, and social eases is high, leading frequently to disability and impaired quality
care systems (WHO, 2003). of life of patients; but rheumatic pain has also an economic burden,
108 C. Montecucco et al. / European Journal of Pain Supplements 3 (2009) 105109
that comprehend direct (e.g. drugs, medical care, hospitals, disabil- Conict of interest statement
ity pensions) and indirect costs (premature mortality, short- and
long-term disability, loss of productivity, etc.). In fact the economic No conicts of interest are present for the authors.
impact has been estimated as up to 12.5% of the gross national
product of countries such as the USA, UK, France and Australia
References
(Reginster, 2002). In particular OA impacts on USA economy more
than $60 billion per year (Buckwalter et al., 2004); furthermore Abeles M, Solitar BM, Pillinger MH, Abeles AM. Update on bromyalgia therapy. Am
although RA is less frequent with respect to OA, the outpatients J Med 2008;121:55561.
pro-capite expense is superior with respect to OA (estimated an- Akbulut L, Gur G, Bodur H, Alli N, Borman P. Peripheral neuropathy in Behet
disease: an electroneurophysiological study. Clin Rheumatol 2007;26:12404.
nual cost $9300 vs $5700) (Maetzel et al., 2004). Regarding osteo-
Alacqua M, Trir G, Cavagna L, Caporali R, Montecucco CM, Moretti S, et al.
porosis, direct inpatient hospital costs of vertebral fractures Prescribing pattern of drugs in the treatment of osteoarthritis in Italian general
exceeded 41 millions euros in Spain (Bouza et al., 2007), whereas practice: the effect of rofecoxib withdrawal. Arthritis Rheum 2008;59:56874.
Alamanos Y, Voulgari PV, Drosos AA. Incidence and prevalence of rheumatoid
in German hip fractures economic burden was 2736 millions of
arthritis, based on the 1987 American college of rheumatology criteria: a
euro for direct cost and 262 millions of euro for indirect costs (Kon- systematic review. Semin Arthritis Rheum 2006;36:1828.
nopka et al., 2008); taking into account all fractures, the annual Albani G, Ravaglia S, Cavagna L, Caporali R, Montecucco C, Mauro A. Clinical and
cost following every event is about 5000 euro/patient, (Rousculp electrophysiological evaluation of peripheral neuropathy in rheumatoid
arthritis. J Peripher Nerv Syst 2006;11:1745.
et al., 2007). Finally in FM the economic burden is similar to those Backman CL. Arthritis and pain. Psychosocial aspects in the management of arthritis
of RA; in fact the mean annual expenditures were similar between pain. Arthritis Res Ther 2006;8:221.
FM ($10911) and RA ($10716); the co-occurrence of both diseases, Backonja MM. Dening neuropathic pain. Anesth Analg 2003;97:78590.
Bellamy N, Buchanan WW, Goldsmith CH, Campbell J, Stitt LW. Validation study of
however not a rare nding, almost doubles annual expenses WOMAC: a health status instrument for measuring clinically important patient
(FM + RA = $19,395) (Silverman et al., 2009). relevant outcomes to antirheumatic drug therapy in patients with osteoarthritis
of the hip or knee. J Rheumatol 1988;15:183340.
Bellamy N, Sothern RB, Campbell J. Aspects of diurnal rhythmicity in pain, stiffness,
and fatigue in patients with bromyalgia. J Rheumatol 2004;31:37989.
5. Factors affecting pain expression Bingham B, Ajit SK, Blake DR, Samad TA. The molecular basis of pain and its clinical
implications in rheumatology. Nat Clin Pract Rheumatol 2009;5:2837.
Bliddal H. Chronic widespread pain in the spectrum of rheumatological diseases.
Pain expression is not univocal overtime and may be inuenced Best Practice Res Clin Rhematol 2007;21:91402.
by psychosocial, demographic and clinical factors. In particular the Bouza C, Lopez T, Palma M, Amate JM. Hospitalised osteoporotic vertebral fractures
relationship between psychosocial problems and pain is compli- in Spain: analysis of the national hospital discharge registry. Osteoporos Int
2007;18:64957.
cated and bidirectional, with both factors inuencing each other
Bresalier RS, Sandler RS, Quan H, Bolognese JA, Oxenius B, Horgan K, et al.
(MacKichan et al., 2008). Psychological aspect is particularly evi- Adenomatous polyp prevention on vioxx (APPROVe) trial investigators.
dent in RA, an inammatory arthritides having a strong impact cardiovascular events associated with rofecoxib in a colorectal adenoma
on mental distress soon after the onset (Smedstad et al., 1996; chemoprevention trial. N Engl J Med 2005;352:1092102.
Buckwalter JA, Saltzman C, Brown T. The impact of osteoarthritis: implications for
Backman, 2006); in this disease there are evidences that psychoso- research. Clin Orthop Relat Res 2004;S427:615.
cial interventions improve coping and self efcacy, reduce psycho- Carnes D, Parsons D, Ashby D, Breen A, Foster NE, Pincus T, et al. Chronic
logical distress, and reduce pain, at least in short term (Backman, musculoskeletal pain rarely presents in a single body site: results from a UK
population study. Rheumatolgy 2007;46:116870.
2006). Psychological distress plays a role in pain perception also Cattaneo L, Chierici E, Pavone L, Grasselli C, Manganelli P, Buzio C, et al. Peripheral
in SLE (Karlson et al., 2004) and FM (Wineld, 1999; Abeles neuropathy in Wegeners granulomatosis, ChurgStrauss syndrome and
et al., 2008). On this basis we understand the need to assess microscopic polyangiitis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007;78:111923.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevalence of disabilities and
whether psychological problems are important components of associated health condition among adults- United States, 1999. MMWRMorb
pain; for this purpose several tools such as the Hospital Anxiety Mortal Wkly Rep 2001;50: 1205.
and Depression Score (Zigmond and Snaith, 1983) are available. Chong MS, Bajwa ZH. Diagnosis and treatment of neuropathic pain. J Pain Symptom
Manage 2003;25(S5):411.
Furthermore, also patient barriers such as lack of motivation, fear
Chopra A. Epidemiology of rheumatic musculoskeletal disorders in the developing
and distrust to medication, poor adherence to treatment may con- world. Best Pract Res Clin Rheumatol 2008;22:583604.
tribute to sub-optimal pain control in rheumatologic conditions Cimmino MA, Parisi M, Moggiana G, Mela GS, Accardo S. Prevalence of rheumatoid
arthritis in Italy: the Chiavari Study. Ann Rheum Dis 1998;57:3158.
(Fitzcharles and Shir, 2008). On the other hand it is important to
Cimmino MA, Sarzi-Puttini P, Scarpa R, Caporali R, Parazzini F, Zaninelli A, et al.
underline that also external factors may indirectly inuence pain; Clinical presentation of osteoarthritis in general practice: determinants of pain
the classical example is the withdrawal from the commerce of in Italian patients in the AMICA study. Semin Arthritis Rheum
rofecoxib because of evidence of an increased risk of myocardial 2005;35(S1):1723.
Claw DJ, Witter J. Pain and Rheumatology: thinking outside the joint. Arthritis
infarction (Bresalier et al., 2005). This event led to a reduction of Rheum 2009;60:3214.
coxib use in patients with OA, without any increase of prescription Coady DA, Armitage C, Wright D. Rheumatoid arthritis patients experiences of
of other NSAIDs or analgesic, thus suggesting an undertreatment of night pain. J Clin Rheumatol 2007;13:669.
Cooper C, Atkinson EJ, Jacobsen SJ, OFallon WM, Melton 3rd LJ. Population-based
pain in the clinical setting, because of cardiovascular side effects study of survival after osteoporotic fractures. Am J Epidemiol 1993;137:10015.
fear (Alacqua et al., 2008). Coster L, Kendall S, Gerdle B, Henriksson C, Henriksson KG, Bengtsson C. Chronic
widespread musculoskeletal pain. A comparison of those who meet criteria for
bromyalgia and those who do not. Eur J Pain 2008;12:60010.
Creamer P, Keen M, Zanarini F, Waterton JC, Maciewicz RA, Oliver C, et al.
6. Conclusion Quantitative magnetic resonance imaging of the knee: a method of measuring
response to intra-articular treatments. Ann Rheum Dis 1997;56:37881.
Cutolo M, Straub RH. Circadian rhythms in arthritis: hormonal effects on the
Pain is very common in rheumatic diseases, with a prevalence
immune/inammatory reaction. Autoimmunity Rev 2008;7:2238.
steadily increasing according to the senescence of population; this Del Puente A, Knowler WC, Pettitt DJ, Bennett PH. High incidence and prevalence of
symptom deeply affect patients quality of life, resulting in a burden rheumatoid arthritis in Pima Indians. Am J Epidemiol 1989;129:11708.
Exley AR, Bacon PA, Luqmani RA, Kitas GD, Gordon C, Savage CO, et al. Development
of suffering together with sleep and mood problems. Moreover the
and initial validation of the vasculitis damage index (VDI) for the standardised
burden of rheumatic pain is also economic, with a large amount of clinical assessment of damage in the systemic vasculitides. Arthritis Rheum
direct and indirect costs. But pain is useful for patients classica- 1997;40:37180.
tion and follow-up; in fact pain expression is variable according to Fitzcharles M, Shir Y. New concepts in rheumatic pain. Rheum Dis Clin North Am
2008;34:26783.
the underlying rheumatic disease and its right interpretation may Fleming A, Dodman S, Crown JM, Corbett M. Extra-articular features in early
be essential for the rst diagnostic classication of the patients. rheumatoid disease. Br Med J 1976;1:12413.
C. Montecucco et al. / European Journal of Pain Supplements 3 (2009) 105109 109
Gemignani F, Brindani F, Aleri S, Giuberti T, Allegri I, Ferrari C, et al. Clinical Masi AT, Hunder GG, Lie JT, Michel BA, Bloch DA, Arend WP. The American College
spectrum of cryoglobulinaemic neuropathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry of Rheumatology 1990 criteria for the classication of ChurgStrauss syndrome
2005;76:14104. (allergic granulomatosis and angiitis). Arthritis Rheum 1990;33:1094100.
Hkkinen A, Kautiainen H, Hannonen P, Ylinen J, Arkela-Kautiainen M, Sokka T. Pain Reginster JY. The prevalence and burden of arthritis. Rheumatology
and joint mobility explain individual subdimensions of the health assessment 2002;41(S1):36.
questionnaire (HAQ) disability index in patients with rheumatoid arthritis. Ann Reginster JY, Khaltaev NG. Introduction and WHO perspective on the global burden
Rheum Dis 2005;64:5963. of musculoskeletal conditions. Rheumatology 2002;41(S1):12.
Hannan MT, Felson DT, Pincus T. Analysis of the discordance between radiographic Robitaille J, Yoon PW, Moore CA, Liu T, Irizarry-Delacruz M, Looker AC, et al.
changes and knee pain in osteoarthritis. Arthritis Care Res 1998;11:605. Prevalence, family history, and prevention of reported osteoporosis in US
Harkness JA, Richter MB, Panayi GS, Van de Pette K, Unger A, Pownall R, et al. women. Am J Prev Med 2008;35:4754.
Circadian variation in disease activity in rheumatoid arthritis. Br Med J Rosenbaum RB. Neuromuscular complications of connective tissue diseases. Muscle
1982;284:5514. Nerve 2001;24:15469.
Harkness EF, Macfarlane GJ, Silman AJ, MCBeth J. Is musculoskeletal pain more Rousculp MD, Long SR, Wang S, Schoenfeld MJ, Meadows ES. Economic burden of
common now than 40 years ago?: two population based cross sectional studies. osteoporosis-related fractures in Medicaid. Value Health 2007;10:14452.
Rheumatology 2005;44:8905. Salaf F, Stancati A, Procaccini R, Cioni F, Grassi W. Assessment of circadian rhythm
Harris T, Kovar MG, Suzman R, Kleinman JC, Feldman JJ. Longitudinal study of in pain and stiffness in rheumatic diseases according the EMA (ecologic
physical ability in the oldest old. Am J Public Health 1989;79:698702. momentary assessment) method: patient compliance with an electronic diary.
Helmick CG, Felson DT, Lawrence RC, Gabriel S, Hirsch R, Kwoh CK, et al. National Reumatismo 2005a;57:23849.
arthritis data workgroup. Estimates of the prevalence of arthritis and other Salaf F, De Angelis R, Stancati A, Grassi W. MArvhe pain; prevalence investigation
rheumatic conditions in the United States. Part I. Arthritis Rheum group (MAPPING) study. Clin Exp Rheumatol 2005b;23:82939.
2008;58:1525. Sheane BJ, Doyle F, Doyle C, OLoughlin C, Howard D, Cunnane G. Sub-optimal pain
Holreyd C, Cooper C, Dennison E. Epidemiology of osteoporosis. Best Pract Res Clin control in patients with rheumatic disease. Clin Rheumatol 2008;27:102933.
Endocrinol Metabol 2008;22:67185. Silverman S, Dukes EM, Johnston SS, Brandenburg NA, Sadosky A, Huse DM. The
International association for the study of pain task force in taxonomy. IASP pain economic burden of bromyalgia: comparative analysis with rheumatoid
terminology. In: Merskey H, Bogduk N, editors. Classication of chronic pain. arthritis. Curr Med Res Op 2009;25:82940.
2nd ed. Seattle: IASP Press; 1994. p. 20914. Smedstad LM, Moum T, Vaglum P, Kvien TK. The impact of early rheumatoid
Johnell O, Kanis JA. An estimate of the worldwide prevalence and disability arthritis on psychological distress. A comparison between 238 patients with RA
associated with osteoporotic fractures. Osteoporos Int 2006;17:172633. and 116 matched controls. Scand J Rheumatol 1996;25:37782.
Karlson EW, Liang MH, Eaton H, Huang J, Fitzgerald L, Rogers MP, et al. A Sokka T. Assessment of pain in rheumatic diseases. Clin Exp Rheumatol
randomized clinical trial of a psycho educational intervention to improve 2005;23(S39):7784.
outcomes in systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 2004;50:183241. Treede RD, Jensen TS, Campbell JN, Cruccu G, Dostrovsky JO, Grifn JW, et al.
Katz WA, Rothenberg R. Section I: introduction. J Clin Rheumatol 2005a;11(S2):25. Neuropathic pain: redenition and a grading system for clinical and research
Katz WA, Rottenberg. The nature of pain: pathophysiology. J Clin Rheumatol purposes. Neurology 2008;70:16305.
2005b;11(S2):115. van Schaardenburg D, Van den Brande KJS, Ligthart GJ, Breedveld FC, Hazes JMW.
Komatireddy GR, Leitch RW, Cella K, Browning G, Minor M. Efcacy of low load Musculoskeletal disorders and disability in persons aged 85 and over: a
resistive muscle training in patients with rheumatoid functional class II and III. J community survey. Ann Rheum Dis 1994;53:80711.
Rheumatol 1997;24:15319. WHO. The burden of musculoskeletal conditions at the start of the millennium.
Lawrence RC, Felson DT, Helmick CG, Arnold LM, Choi H, Deyo RA, et al. National World Health Organ Tech Rep Ser 2003;919:1218.
arthritis data workgroup. Estimates of the prevalence of arthritis and other Wineld JB. Pain in bromyalgia. Rheum Dis Clin North Am 1999;25:5579.
rheumatic conditions in the United States. Part II. Arthritis Rheum Woolf AD, Peger B. Burden of major musculoskeletal conditions. Bull World Health
2008;58:2635. Organ 2003;81:64656.
Lequesne MG, Mery C, Samson M, Gerard P. Indexes of severity for osteoarthritis of Zigmond AS, Snaith RP. The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatr
the hip and knee. Validation-value in comparison with other assessment tests. Scand 1983;67:36170.
Scand J Rheumatol 1987;65:859.
Lightfoot Jr RW, Michel BA, Bloch DA, Hunder GG, Zvaier NJ, McShane DJ, et al. The
American College of rheumatology 1990 criteria for the classication of
Web references
polyarteritis nodosa. Arthritis Rheum 1990;33:108893.
Loeser JD, Melzack R. Pain: an overview. Lancet 1999;353:16079. Konnopka A, Jerusel N, Knig HH. The health and economic consequences of
Luqmani RA, Bacon PA, Moots RJ, Janssen BA, Pall A, Emery P, et al. Birmingham osteopenia- and osteoporosis-attributable hip fractures in Germany: estimation
vasculitis activity score (BVAS) in systemic necrotizing vasculitis. QJM for 2002 and projection until 2050. Osteoporos Int 2008 Dec 2. [Epub ahead of
1994;87:6718. print].
Macfarlane GJ, McBeth J, Silman AJ. Widespread body pain and mortality: Lespessailles E, Cott FE, Roux C, Fardellone P, Mercier F, Gaudin AF. Prevalence and
prospective population based study. BMJ 2001;323:6625. features of osteoporosis in the French general population: the instant study.
Macfarlane GJ, Jones GT, Knekt P, Aromaa A, McBeth J, Mikkelsson M, et al. Is the Joint Bone Spine. 2009 Mar 16. [Epub ahead of print].
report of widespread body pain associated with long-term increased mortality? Mukhtyar C, Lee R, Brown D, Carruthers D, Dasgupta B, Dubey S, Flossmann O, Hall
Data from the Mini-Finland Health Survey. Rheumatology 2007;46:8057. C, Hollywood J, Jayne D, Jones R, Lanyon P, Muir A, Scott D, Young L, Luqmani R.
MacKichan F, Wylde V, Dieppe P. The assessment of musculoskeletal pain in the Modication and validation of the birmingham vasculitis activity score (Version
clinical setting. Rheum Dis Clin North Am 2008;34:31130. 3). Ann Rheum Dis. 2008 Dec 3. [Epub ahead of print].
Maetzel A, Li LC, Pencharz J, Tomlinson G, Bombardier CCommunity Hypertension Salaf F, Cimmino MA, Malavolta N, Carotti M, Di Matteo L, Scendoni P, et al. Italian
and Arthritis Project Study Team. The economic burden associated with Multicentre Osteoporotic Fracture Study Group. The burden of prevalent
osteoarthritis, rheumatoid arthritis, and hypertension: a comparative study. fractures on health-related quality of life in postmenopausal women with
Ann Rheum Dis 2004;63:395401. osteoporosis: the IMOF study. J Rheumatol 2007;34:15516. [Epub 2007 May
Main CJ, Williams AC. Musculoskeletal pain. BMJ 2002;325:5347. 15].
Mannoni A, Briganti MP, Di Bari M, Ferrucci L, Costanzo S, Serni U, et al. Wang Y, Tao Y, Hyman ME, Li J, Chen Y. Osteoporosis in China. Osteoporos Int 2009
Epidemiological prole of symptomatic osteoarthritis in older adults: a May 5. [Epub ahead of print].
population based study in Dicomano, Italy. Ann Rheum Dis 2003;62:5768.
27
Intrebari si teme recapitulative
1) Care dintre urmatoarele caracteristi ale durerii articulare sugereaza o patologie

inflamatorie ?
a) Aparitia sau accentuarea la efort
b) Aparitia sau accentuarea in repaus
c) Nocturna
d) Insotita de redoare matinala
e) Insotita de manifestari sistemice
2) Insirati cele 5 semne cardinale ale inflamatiei.
3) Ce intelegeti printr-o articulatie activa ? O articulatie cu

a) Colectie (hidartroza)
b) Angulatie
c) Sinovita
d) Noduli periarticulari
e) Eritem
4) Care sunt elemetele dupa care considerati ca o durere regionala are mai degraba
cauza periarticulara (burse, tendoane) decat articulara ?
a) Se accentueaza la orice miscare articulara
b) Apare la unele miscari articulare (selectiva)
c) Se accentueaza la anumite pozitii care determina compresie
d) Este mai accentuata la miscari active
e) Este mai mare la miscari pasive
5) Cat este schimbarea minima pe SVA de durere de 10 cm considerata ca

semnificativa
a) 5 mm
b) 10 mm
c) 13 mm
d) 20 mm
e) 30 mm
6) Cum se clasifica durerea dpdv al mecanismului fiziopatologic ?

7) Cum se clasifica durerea dpdv al duratei ?
8) Dupa ce perioada de evolutie consideram o durere ca fiind cronica ?

a) 1 saptamana
b) 1 luna
c) 3 luni
d) 6 luni
e) Care vine si trece
9) Notati cu * elemetele care caracterizeaza durerea acuta, iar cu # durerea cronica

a) Dureaza peste 3- 6 luni

28
b) Cauza declansatoare este prezenta

c) Cauza declansatoare nu mai este prezenta
d) Durerea persista si dupa disparitia cauzei declansatoare
e) Are caracter protectiv
f) Nu mai are caracter protectiv (devine boala insasi)
g) Se insoteste de anxietate
h) Se insoteste de depresie
10) Care sunt cuvintele cu care pacientii descriu mai degraba durerea neuropata ?
a) Inteapa
b) Strange
c) Arde
d) Apasa
e) Amorteala
Rspunsuri corecte
1) Raspuns corect: b, c, d, e
2) Raspuns corect: tumor, calor, rubor, dolor, functio lesa
3) Raspuns corect: a, c, e
4) Raspuns corect: b, c, d
5) Raspuns corect: c
6) Raspuns corect: nociceptiva si neuropata
7) Raspuns corect: acuta si cronica
8) Raspuns corect: c
9) Raspuns corect * b,e,g; # b,c,f,h,
10) Raspuns corect: a,c, e
Bibliografie selectiv
(Manuale, tratate, articole de revista, materiale audiovizuale - atlase, visdeocasete,

informatie multimedia in format digital, programe educative pe intranet sau internet,
adrese web ale unor baze de date)
1. Ciurea P. et al Reumatologie, editura Medicala Universitara, Craiova, 2007

2. Da Silva JAP, Woolf AD. Rheumatology in Practice, Springer Verlag, London,
2010
3. Harrisons ed. Manual de Medicina (editia 15), A. S. Fauci E. Braunwald K. J.
Isselbacher ed. editura Teora, Bucuresti, 2003 (retiparire editia 2001)
4. Hunder GG ed. Atlas of Rheumatology, Lippincott Williams & Wilkins,
Philadelphia, 2002
5. Ionescu R. Esentialul in Reumatologie, editia a 2-a revizuita, editura Amaltea,
Bucuresti, 2006
6. Klippel JH ed Primer on the Rheumatic Diseases , Springer, New York, 2008

29
7. Stone JH ed. A Clinicians Pearls and Myths in Rheumatology, Springer,

Dordrecht, Heidelberg, 2009
8. West S. Rheumatology Secrets , 2nd edition, Hanley & Belfus Inc, Philadelphia,
2002

31
CAPITOL 2 - DEMONSTRAIE CLINIC:

PRINCIPIILE EXAMINRII PACIENTULUI CU BOAL
REUMATOLOGIC (4 H)
Tabla de materii
I. Cnd facem screeningul afeciunilor reumatologice ?
II. Anamneza
Principalele simptome reumatologice
Elementele de difereniere ntre afeciunile reumatologice
inflamatoare i degenerative
Elementele cheie ce trebuie incluse n istoricul bolilor
reumatologice
III. Examenul obiectiv musculoscheletal
Principalele modificri la examenul obiectiv
Examenul de screening pentru afeciunile reumatologice
Elementele cheie ce trebuie evaluate prin examenul obiectiv al
sistemului musculoscheletal
Obiectivele educaionale: la sfritul discuiilor vei fi capabili s:

o tii care sunt simptomele ce sugereaz o afeciune reumatologic
o Recunoatei principalele modificri patologice la examenul
obiectiv al sistemului musculoscheletal
o Identificai artritele i s le difereniai de afeciunile reumatologice
degenerative
o Recunoatei existena diversitii topografice a artritelor i a
caracterului sistemic al unor boli reumatologice inflamatoare
o tii cnd s ndrumai un pacient cu acuze musculoscheletale
pentru consult i terapie la medicul specialist reumatolog
o nelegei impactul profund pe care bolile reumatologice l au
asupra activitilor zilnice, vieii profesionale, sociale i familiale
Ce trebuie s tii !
o Esenial
Diagnosticul diferenial al afeciunilor inflamatorii i
degenerative recunoatere artrit
o Important
Analiza detaliat a durerii musculoscheletale
Evaluarea manifestrilor generale ce pot acompania afeciunile
reumatologice inflamatoare
Identificarea semnelor care sugereaz existena unei
componente inflamatorii ntr-o artropatie
Demonstraie practic: principiile examinrii pacientului cu boal reumatologic

32
Recunoaterea manifestrilor extraarticulare particulare ce

acompaniaz anumite forme de reumatism inflamator
o Util
Caracteristicile i topografia durerii referate n bolile
reumatologice
Caracteristicile durerii indicatoare de posibil malignitate
Modificrile examenului obiectiv care difereniaz ntre
leziunile intraarticulare i cele periarticulare
o Facultativ
Evaluarea capacitii funcionale, disabilitii i handicapului n
bolile reumatologice
Ce trebuie s facei !
o S observai
Cazurile de pe secia clinic
Felul n care se face anamneza i examenul clinic al
pacienilor cu afeciuni reumatologice
o S facei sau interpretai personal, individual sau n echip
Anamneza
Examenul obiectiv de screening al afeciunilor reumatologice
o S v nsuii urmtoarele abiliti practice:
1. identificarea i descrierea nodulilor subcutanai
2. identificarea i descrierea faciesurilor caracteristice bolilor
reumatologice
3. evaluarea temperaturii tegumentare la nivelul articulaiilor
4. diferenierea ntre tumefierile de esuturi moi i deformrile
osoase
5. detectarea sinovitei
6. detectarea hidartrozei ocul rotulian
7. evidenierea sensibilitii intra- i periarticulare
8. manevra Lasegue efectuare i interpretare
9. manevra Tinel - efectuare i interpretare
10. detectarea arcului dureros mijlociu - efectuare i interpretare
11. semnul Gaensslen efectuare i interpretare
12. recunoaterea subluxaiilor articulare
13. identificarea i descrierea deformrilor caracteristice ale minii
n poliartrita reumatoid avansat
14. nodulii Heberden i Bouchard - detectare i interpretare
15. recunoaterea deformrilor n varus i valgus la nivelul
genunchilor i identificare hallux valgus
16. efectuarea micrilor active i pasive la nivelul articulaiilor
mari umeri, coate, olduri, genunchi
17. testul Schober - efectuare i interpretare
18. detectarea crepitaiilor la nivelul genunchilor
19. testarea instabilitii laterale a genunchilor
20. testarea capacitii funcionale a minilor capacitatea de
prehensiune i micrile de precizie

33
I. Cnd facem screeningul afeciunilor reumatologice?
Screeningul sistemului musculoscheletal trebuie inclus n examenul

medical general al tuturor pacienilor ntruct:
o multe boli reumatologice afecteaz i alte sisteme
o numeroase boli medicale generale (endocrine, metabolice,
neoplazii) afecteaz aparatul locomotor
o bolile reumatologice se ntlnesc frecvent n practica clinic
25% din consultaiile medicului de familie sunt pentru
probleme reumatice
afeciunile reumatologice reprezint o cauz major de
handicap
Examenul clinic osteoarticular poate fi mai relevant dect RMN ntruct evalueaz
semnificaia funcional a anomaliei observate.
I. Anamneza
Durerea
Redoarea
Tumefierea/Deformarea
Disabilitatea/Handicapul
Simptome generale
Durerea
o Localizare
Examinatorul trebuie s stabileasc cu precizie locul durerii.
Terminologia pacientului poate s duc la erori
- s arate sediul maximei intensiti
- aria pe care iradiaz
! Durerea este de obicei cel mai important simptom pentru pacient.
o Iradiere
Durerea articular i periarticular poate iradia i poate fi
prezent la distan de structura de origine durere referat
Caracteristicile durerii referate:
- este profund
- limite indistincte
- iradiaz segmental, nu trece linia median
- este perceput mai ales distal
- aria durerii referate poate fi diferit la diveri pacieni cu
aceeai afeciune

34
- cu ct structura afectat este mai superficial, cu att

localizarea durerii este mai precis
- masajul ariei durerii referate amelioreaz durerea
(presiunea pe structura de origine reproduce durerea)
Topografia iradierii durerii musculoscheletale
Structura de origine Durerea referat

Coloana cervical Occiput, umeri, brae
Coloana toracic Perete toracic anterior
Coloana lombar Membre inferioare
Umr Regiunea lateral a braului
Cot Antebrae
old Regiunea anterioar a coapsei, genunchi
Genunchi Copase, old
o Caracter
Adesea pacientul are dificulti la descrierea caracterului
durerii.
Calitatea durerii se poate dovedi revelatoare pentru diagnostic
- durerea ascuit, lancinant n teritoriul de distribuie al
unui nerv neuropatii compresive
- durerea atroce (cea mai rea) artrita microcristalin (ex:
guta)
o Intensitate
Este influenat de statusul emoional durera cronic este
adesea asociat cu anxietate i depresie care intensific
percepia durerii.
o Factori de ameliorare/agravare
Durerea
de utilizarea articular
caracter mecanic
de repaus
Durerea
de repaus
caracter inflamator
de micare
Durerea nocturn reflect hipertensiunea intraosoas i

acompaniaz afeciuni mai severe.

35
!!! Caracteristicile durerii indicatoare de eventual malignitate (red flags signs)
persistent
profund (osoas)
progresiv
sever
Redoarea
o Senzaie subiectiv neplcut de rezisten la micri (probabil
reflect distensia fluidului n limitele esutului inflamat, pierderea
elasticitii tendoanelor i capsulei).
o Este maxim dimineaa la trezire i dup repaus prelungit.
! Durata i severitatea redorii reflect gradul inflamaiei locale permite aprecierea gradului
de activitate a bolii.
Disabilitatea/Handicapul
o Disabilitate impactul pe care suferina articular l are asupra
activitilor zilnice - ex. mbrcatul, autongrijirea, etc.).
o Handicap impactul bolii reumatologice asupra vieii sociale,
capacitii de munc i calitii vieii.
Impactul funcional
Boala Durerea
Impotena funcional
ex. imposibilitatea de a mica un deget
Disabilitatea
ex. dificulti la cntatul la un instrument muzical
Handicapul
ex. violonist pierderea locului de munc, depresie

36
o Stabilirea capacitii funcionale se poate face cu diverse metode,

care difer n funcie de afeciunea reumatologic ex. chestionare
autoadministrate validate.
Simptome generale
o Bolile inflamatoare osteoarticulare (+/-afectare multisistemic) pot
declana un rspuns de faz acut simptome generale
nespecifice.
Febr
Inapeten
Scdere n greutate
Fatigabilitate
Astenie
Letargie
Alterarea somnului
Anxietate i depresie
!!! Pacienii cu manifestri articulare care asociaz simptome generale i manifestri

extra-articulare sugestive pentru anumite forme de reumatism inflamator trebuie
ndrumai pentru consult i terapie la specialistul reumatolog.
Elementele de difereniere ntre afeciunile reumatologice

inflamatoare i degenerative
Manifestri Afeciune inflamatoare Afeciune degenerativ

Redoarea matinal > 1 or 30 minute
Activitatea Amelioreaz simptomele Agraveaz simptomele
Repausul Agraveaz simptomele Amelioreaz simptomele
Manifestrile sistemice Da Nu
Rspunsul la Da Nu
corticosteroizi
Elementele cheie ce trebuie incluse n istoricul bolii

o Care sunt principalele manifestri musculoscheletale

37
ntrebri utile pentru screeningul afeciunilor reumatologice

1. Avei dureri/redoare la nivelul membrelor superioare, inferioare sau spatelui ?
2. V putei mbrca complet, inclusiv s v legai ireturile fr nici o dificultate ?
3. Avei dificulti la mers, urcatul sau cobortul scrilor ?
! Un rspuns pozitiv la oricare din aceste ntrebri trebuie s fie urmat de un

istoric detaliat al manifestrilor musculoscheletale i de examenul obiectiv de
screening a aparatului locomotor.
o Distribuia afectrii articulare

Monoarticular/Oligoarticular/Poliarticular
Simetric/Asimetric
Articulaii mici/Articulaii mari
Distribuia afectrii Exemple boli

Monoarticular = 1 articulaie Infecioase (tuberculoas, gonococic), post-
afectat traumatice, degenerative (gonartroza, artropatia
Charcot), microcristaline (guta, condrocalcinoza)
Oligoarticular = 2-4 articulaii Degenerative (artroza), spondilartrite (artrita
afectate reactiv, spondilita anchilozant, artrita
psoriazic, artrite enterale), sarcoidoza
Poliarticular 5 articulaii Inflamatorii (poliartrita reumatoid, artrite din
afectate colagenoze), degenerative (artroza primitiv
generalizat), infecioase (boala Lyme, hepatita B
i C, HIV)
Axial = predominant la nivelul Spondilartrite, artroza
coloanei vertebrale
o Debutul cronologic
Episodic - ex. guta
Aditiv - poliartrita reumatoid
o Factorii declanatori
Ex: activitatea, dieta, infecii sau traumatisme recente
o Factorii care agraveaz sau amelioreaz simptomele
Ex: repausul/micarea
o Rspunsul simptomelor la interveniile terapeutice
o Afectarea altor organe i sisteme
o Impactul bolii la nivel individual, familial, profesional
II. Examenul obiectiv musculoscheletal

Metodele utilizate la examenul obiectiv articular:

38
1. Inspecia n repaus
2. Inspecia n timpul micrilor
3. Palparea (asociat cu mobilizarea articulaiilor)
! Articulaiile afectate trebuie comparate cu articulaiile simetrice sntoase.
Modificrile tegumentare/subcutanate
Modificrile de culoare
Cldura local
Nodulii subcutanai
Tumefierea articular/periarticular
Hidartroza
Tumefierea capsular i sinovial
Tumefierea esuturilor periarticulare
Sensibilitatea la palpare i mobilizare
Deformrile articulare
Remodelarea capetelor osoase
Subluxaia
Dislocarea
Modificrile musculare
Mobilitatea articular
Limitarea mobilitii active i pasive
Hipermobilitatea articular
Crepitaiile articulare i tendinoase
Stabilitatea articular
Capacitatea funcional
Modificrile tegumentare i ale esutului subcutanat

o Roeaa local, urmat uneori de descuamare sau
hiperpigmentare tegumentar, este un semn al inflamaiei
periarticulare i face parte din tabloul artritei septice, gutei sau
reumatismului articular acut.
o Creterea temperaturii tegumentare reflect prezena inflamaiei
la nivelul articulaiei afectate.
o Nodulii subcutanai sunt prezeni n unele boli articulare i
constituie adesea un argument important pentru diagnostic.
Cauzele i caracteristicile nodulilor asociai artropatiilor
Boala articular Caracteristici

39
Poliartrita reumatoid insensibili, duri, adereni la periost

Guta insensibili sau uor sensibili; uneori, se ulcereaz
lsnd s se scurg un material albicios (cristalele
de urat monosodic) i se pot suprainfecta
Reumatismul articular acut mici, insensibili, mobili fa de piele, dar adereni la
planul aponevrotic sau periost, cu distribuie
simetric i evoluie fugace (nodulii lui Meynet)
Majoritatea nodulilor apar pe suprafeele extensoare (olecran, tuberozitatea
ischiatic, regiunea sacrat, tendonul lui Ahile) sau n zonele de presiune
(ex. pavilionul urechii n gut)
Tofi gutoi
http://en.wikipedia.org/wiki/File:GoutTophiElbow.JPG
Tumefierea articular i periarticular

o Inspecia articulaiile afectate sunt mai voluminoase dect cele
simetrice sntoase i au contururile osoase estompate.
Tumefierile articulare realizeaz aspecte caracteristice la
anumite sedii.
- tumefierea articulaiilor interfalangiene proximale cu aspect
fusiform poliartrita reumatoid incipient.
- tumefiere n potcoav n regiunea suprapatelar i n jurul
rotulei colecie intraarticular la nivelul genunchiului
! Tumefierea este un element important n diagnosticul artritelor.
Palparea difereniaz ntre cele 3 componente posibile ale

tumefierii: colecia intraarticular (hidartroza), hipertrofia sinovialei

40
i a capsulei articulare i tumefierea structurilor juxtaarticulare

(tendoane i burse).
Hidartroza
Metoda clinic utilizat pentru detectarea hidartrozei depinde de
cantitatea de lichid acumulat.
colecie mic la nivelul genunchiului ocul rotulian
colecie mare semnul valului se execut cu genunchiul
n extensie, prin percuia n zona lateral a liniei articulare, iar
undele de presiune determinate de acumularea lichidului vor fi
resimite de pulpa degetului plasat de partea opus.
Cauze de hidartroz:
artrite acute
artrite cronice n puseu de activitate
suprasolicitri mecanice repetate hidartroz reactiv (ex.
artroza reacionat)
hemoragie intraarticular posttraumatic hemartroza
ocul rotulian
o Manevra se execut cu
genunchiul n poziie
extins
o Se aplic o presiune cu
dou degete n regiunea
suprapatelar i se
comprim rotula cu
ajutorul indexului plasat
pe mijlocul acesteia.
o Prezena unei colecii
este confirmat de
impactul rotulei cu
condilii femurali,
concomitent cu senzaia
de balonizare
determinat de
deplasarea lateral a
lichidului.
Tumefierea capsular i sinovial

Se evideniaz prin palpare n timpul micrilor pasive
tumefiere renitent, delimitat de marginile capsulare i care
devine mai ferm spre sfritul micrii.

41
! Tumefierea capsular
i sinovial este cel mai specific semn de artrit cronic.
Tumefierea esuturilor periarticulare

o Poate fi consecina unei bursite sau tenosinovite.
Bursita tumefiere de consisten moale i sensibil la palpare n

regiunile unde exist burse sinoviale.
Tenosinovita (inflamaia tendonului i a tecii tendinoase) determin o

tumefiere foarte sensibil la palpare i mobilizare, localizat de-a lungul
tendonului.
Cauze de tenosinovit:
o infeciile (ex. gonococic, stafilococic, streptococic sau
mycobacterian)
o suprasolicitrile repetitive (ex. tenosinovita De Quervain
inflamaia tecii sinoviale a lungului abductor i scurtului extensor al
policelui)
o artropatii care pot avea tenosinovite n tabloul clinic: poliartrita
reumatoid, spondilartritele, guta, sclerodermia sistemic, etc.
Sensibilitatea
o Localizarea precis a sensibilitii (durerea provocat) este cel mai
util semn clinic pentru evaluarea localizrii intraarticulare sau
periarticulare a modificrilor patologice.
sensibilitate la palparea direct a liniei articulare artropatii
sensibilitate localizat la nivelul structurilor afectate (ligamente,
tendoane sau burse) afeciuni reumatismale periarticulare
multiple puncte dureroase n zone caracteristice
fibromialgia
o n unele afeciuni musculoscheletale sunt utile manevrele de
provocare a durerii, care urmresc s creeze un conflict mecanic
n zona de interes.

42
http://en.wikipedia.org/wiki/File:Tender_points_fibromyalgia.gif
Semnul Lasgue
Reproducerea
sciatalgiei la ridicarea
membrului inferior
extins hernia de
disc lombar
http://en.wikipedia.org/wiki/File:Straight-leg-test.gif

43
Semnul Tinel
Percutarea nervului median la
locul compresiunii produce
durere i parestezii n teritoriul
de distribuie al acestuia
sindromul de canal carpian
Arcul dureros mijlociu (painful

arc) - durerea la abducia
braului ntre 60-120 este
caracteristic pentru leziunile
calotei rotatorilor
o Semnul Gaensslen - Durerea provocat de comprimarea lateral

a ntregului ir de articulaii metacarpofalangiene sinovita din
poliartrita reumatoid
Semnul Gaensslen
Durerea provocat de comprimarea
lateral a ntregului ir de articulaii
metacarpofalangiene sinovita din
poliartrita reumatoid
! Stress pain n cele mai multe/toate direciile cel mai sensibil semn de inflamaie
articular.

44
Tiparul durerii provocate de mobilizarea articulaiei are

semnificaie diagnostic.
- durerea minim sau absent la flexia uoar, dar care
crete progresiv spre limitele extreme ale micrii
(stress pain) leziuni inflamatorii
Deformrile articulare
o Subluxaia i dislocarea definesc pierderea parial i respectiv
complet a contactului ntre suprafeele articulare.
o Numeroase boli articulare se asociaz cu deformri caracteristice,
acestea nefiind ns patognomonice pentru o anumit boal.
Artroza digital noduli duri, de

regul nedureroi, la nivelul
articulaiilor interfalangiene distale
(nodulii lui Heberden) i/sau
proximale (nodulii lui Bouchard)
http://en.wikipedia.org/wiki/Heberden's_node
Poliartrita reumatoid n fazele

avansate deformri complexe cu
apariia aspectului de mn
reumatoid
o devierea cubital a minilor

i degetelor - mna n lab
de crti
o hiperextensia articulaiei
interfalangiene proximale
combinat + flexia fixat a
articulaiei interfalangiene
distale = degete n gt de
lebd
o flexia fixat a articulaiei
interfalangiene proximale +
hiperextensia articulaiei
interfalangiene distale =
deformare n butonier
http://en.wikipedia.org/wiki/File:Rheumatoid_Arthritis.JPG

45
Deviaii axiale n plan frontal, spre linia median deformare n varus

Deviaii axiale prin ndeprtare de linia median deformare n valgus
Hallux valgus
http://www.answers.com/topic/genu-valgum http://en.wikipedia.org/wiki/Bunion
Dezaxri n plan sagital deformare n flexum
Modificrile musculare
o Prin inspecia i palparea maselor musculare se pot evidenia
modificri de volum, tonus i contractilitate.
hipotrofie/atrofie muscular leziunile motoneuronilor
periferici, miozite, miopatii
contracturi musculare hernii discale lombare, torticolis
afectarea forei musculare polimiozita (scderea forei
musculare la centurile musculare proximale)
sensibilitate la palparea maselor musculare miozite
Mobilitatea articular
o Examenul mobilitii articulare se face deopotriv prin micri
active (efectuate de pacient) i pasive (efectuate de examinator),
comparativ pentru articulaiile simetrice.
o Cauzele limitrii mobilitii articulare:
articulare hidartroza, sinovita proliferativ, leziunile
structurale articulare
extraarticulare retracii capsuloligamentare i tendinoase,
indurarea pielii n sclerodermia sistemic
o Cauzele hipermobilitii articulare (creterea amplitudinii micrilor
pasive articulare care depesc limitele maxime fiziologice).

46
Boli ereditare ale esutului

conjunctiv - ex. sindromul Ehlers-
Danlos, sindromul Marfan
Sindromul de hipermobilitate
generalizat benign
http://en.wikipedia.org/wiki/File:Ehlers-Danlos_thumb.jpg
o Tiparul limitrii mobilitii articulare furnizeaz informaii valoroase

pentru localizarea modificrilor patologice.
boli articulare - sunt reduse micrile active i pasive n
majoritatea/toate planurile de micare.
leziunile periarticulare - afecteaz mobilitatea ntr-un singur
plan, micrile pasive fiind reduse ntr-o mai mare msur
dect cele active.
o Examenul mobilitii articulare poate fi completat cu unele

msurtori instrumentale simple.
Testul Schober
Se msoar (cu o
band centimetric)
distana ntre apofiza
spinoas a vertebrei
lombare L5 i un punct
situat la 10 cm
deasupra, dup ce
pacientul execut o
flexie lombar
anterioar maxim.
Test Schober < 15 cm
limitarea mobilitii
coloanei lombare
Crepitaiile

47
o Crepitaiile articulare i tendinoase sunt sunete palpabile care apar

n cursul mobilizrii structurilor afectate.
crepitaii fine artrite i tenosinovite
crepitaiile grosiere n leziuni structurale osoase i/sau
cartilaginoase din artroze sau artrite distructive
Stabilitatea
o Testarea stabilitii unei articulaii se face prin demonstrarea unor
micri excesive n diferite planuri.
Ex: testarea instabilitii laterale a genunchiului cu o mn
se imobilizeaz coapsa, iar cu cealalt se imprim gambei
extinse micri de lateralitate (n varus sau valgus) a
genunchiului.
Capacitatea funcional
o Impotena funcional a unui grup restrns de articulaii poate fi
apreciat n timpul activitii normale pe baza unor teste simple
ex. timpul de ambulaie, capacitatea de prehensiune, etc.

o Pentru identificarea rapid a principalelor anomalii
musculoscheletale n practica curent se efectueaz un examen
clinic pentru screeningul afeciunilor reumatologice (dureaz 1-2
minute).
o n cadrul acestui screening sunt evaluate toate prile componente
ale aparatului locomotor - este cunoscut sub acronimul GALS
(Gait = mers; Arms = membre superioare; Legs = membre
inferioare; Spine = coloana vertebral).
La sfritul examenului obiectiv se noteaz principalele modificri la nivelul tuturor

componentelor sistemului musculoscheletal vezi exemplu de mai jos
A (aspect) M (mobilitate)
Mers (Gait)
Membre superioare (Arms) X X
Membre superioare (Legs)
Coloan (Spine)
Tumefierea articulaiilor interfalangiene proximale II i III bilateral poliartrit
reumatoid precoce ?
Prezena unor anomalii la examenul de screening impune o

o
examinare regional detaliat a sistemului musculoscheletal, care
va fi efectuat de specialistul reumatolog.
Examenul de screening a afeciunilor reumatologice (dup Doherty M et al,
1992)

48
Inspecia n timpul mersului

Pacientul se deplaseaz n fa, se ntoarce i vine napoi.
Se apreciaz simetria mersului, durata diferitelor faze ale mersului, poziia
corpului, balansarea braelor n contratimp cu pasul, demarajul, lungimea i
limea pasului, viteza de deplasare i ntoarcerea.
Inspecia n ortostatism
Inspecia pacientului se face din fa, spate i lateral.
Se evalueaz postura i simetria (statica coloanei vertebrale, deviaiile n ax
ale genunchilor, chistele popliteale etc.)
Se aplic o presiune n mijlocul muchiului supraspinos i se face o micare
de rulare a tegumentelor suprajacente punct dureros n fibromialgie
Examinarea coloanei vertebrale
Pacientul execut flexia lateral a coloanei cervicale.
Examinatorul i plaseaz 3 degete la nivelul proceselor spinoase lombare i
solicit pacientul s execute o flexie lombar complet. Se observ dac
flexia se execut normal i se apreciaz desfurarea regiunii lombare n
timpul micrii (senzaia de ndeprtare a celor trei degete).
Examinarea membrelor superioare
Pacientul execut urmtoarele micri active:
- duce minile dup cap, cu coatele flectate la 90 n lateral - abducia i
rotaia extern a umerilor
- duce braele pe lng corp cu coatele complet extinse extensia coatelor
- execut flexia coatelor la 90 cu minile ntinse i palm ele n jos -
inspecia feei dorsale a minilor (articulaiile mici ale mainilor,
tenosinovita de extensori)
- ntoarce palmele n sus - evaluarea supinaiei la nivelul articulaiei
radioulnare proximale i distale; inspecia feei palmare a minilor
(articulaiile mici ale mainilor, tenosinovita de flexori) + Tinel, Gaensslen,
- face pumn - testarea capacitii de prehensiune Phenel
- face pens digital testarea micrilor de precizie
Examinatorul execut micarea de comprimare lateral a ntregului ir de
articulaii metacarpofalangiene, ca i cum ar strnge mna pacientului
(semnul Gaensslen) - evaluarea sinovitei articulaiilor metacarpofalangiene
Examinarea membrelor inferioare
Pacientul este plasat n decubit dorsal, se evalueaz urmtoarele aspecte:
- flexia pasiv a oldurilor i genunchilor - evaluarea mobilitii, crepitaiilor
la nivelul genunchilor
- adducia i rotaia intern pasiv a oldurilor - evaluarea mobilitii
oldurilor + Lasegue, Patric, teste
sactoileita
- ocul rotulian evaluarea hidartrozei
- compresiunea lateral a ntregului ir de articulaii metatarsofalangiene
evaluarea sinovitei articulaiilor metatarsofalangiene
- inspecia plantelor
Elementele cheie ce trebuie evaluate prin examenul obiectiv articular

49
Localizarea procesului patologic (intra- sau periarticular)

Artrita
Tumefiere capsular i sinovial semnul cel mai specific
Hidartroza
Creterea temperaturii locale
Sensibilitate la palparea liniei articulare
Reducerea mobilitii active i pasive n toate planurile de micare
Stress pain* n toate planurile de micare semnul cel mai sensibil
Crepitaii fine
Tenosinovita
Tumefiere localizat
Sensibilitate la palpare localizat pe traiectul tendonului
Reducerea mobilitii (pasive > active) n planul de micare al tendonului
Durere provocat de micri active cu contrarezisten (izometrice)
Stress pain* selectiv n planul de micare al tendonului
Crepitaii fine
*Stress pain = durere provocat la mobilizarea articulaiiilor, care este minim sau
absent la flexia uoar, dar care crete progresiv spre limitele extreme ale micrii
Mecanismul patogenetic al afectrii articulare (proces inflamator sau
degenerativ)
o Semnele care sugereaz existena unei componente inflamatorii
ntr-o artropatie:
tumefierea capsular i sinovial
creterea temperaturii locale
roeaa local
hidartroza
durerea provocat de mobilizarea articulaiei, care crete
progresiv spre extremele micrii (stress pain)
Tiparul afectrii articulare

Boala articular Tiparul afectrii articulare
Poliartrita reumatoid - poliartrit simetric
- articulaii mici (MCF, IFP) i mari
- membre superioare i inferioare
Spondilita anchilozant - afectare axial (vertebral)
- oligoartrit asimetric
- articulaii mari > mici
- membre inferioare > superioare
Artrita psoriazic - oligoartrit asimetric afectare axial
- articulaii mari > mici (IFD)
- asociere cu inflamaie periarticular (dactilita)
Artroza - poliartrit sau oligoartrit simetric
- articulaii mici (IFD) i mari (genunchi, olduri)

50
Guta - monoartrit acut la nivelul primei articulaii

metatarsofalangiene (podagra)
MCF = articulaii metacarpofalangiene; IFP = articulaii interfalangiene proximale; IFD
= articulaii interfalangiene distale
Prezena manifestrilor extraarticulare

Manifestri extraarticulare Boli articulare
Psoriazis, distrofie unghial (unghii nepate), Artrita psoriazic
onicholiz
Eritem nodos Spondilartrite, sarcoidoz
Ulceraii bucale i/sau genitale, uretrit, Artrita reactiv
conjunctivit
Ulceraii bucale i genitale, leziuni Boala Behcet
papulopustuloase
Purpur, ulceraii, hemoragii subunghiale n Vasculite
achie
Erupie facial fotosensibil (vespertillio), Lupus eritematos sistemic
alopecie
Erupie heliotrop periorbitar, papule Gottron Dermatomiozit
Tegumente ngroate i indurate, fenomen Sclerodermie sistemic
Raynaud, ulceraii, teleangiectazii, calcinoz
cutanat
Eritem palmar Poliartrita reumatoid
Hipocratism digital Osteoartropatia hipertrofic, fibroza
pulmonar secundar colagenozelor
Uveit Spondilartrite, boala Behcet
Episclerit, sclerit Poliartrita reumatoid, vasculite
Keratoconjunctivit sicca, xerostomie Sindrom Sjgren

51
ntrebari recapitulative
Un singur rspuns corect
I. Care din manifestrile de mai jos este puin probabil s fie asociat cu boala
artrozic?
a) Redoarea matinal cu durata de pn la 30 minute
b) Durerea agravat de utilizarea articulaiilor i ameliorat de repaus
c) ocul rotulian pozitiv
d) Inapetena i scderea n greutate
e) Disabilitatea i handicapul
f)
II. Care din urmtoarele teste se utilizeaz pentru evaluarea limitrii flexiei lombare?
a) Tinel
b) Lasgue
c) Schober
d) Arcul dureros mijlociu
e) Gaensslen
Mai multe rspunsuri corecte
III. Care din urmtoarele manifestri sugereaz o afeciunile reumatologic

inflamatoare ?
a) Redoarea matinal cu durata de peste 60 minute
b) Durerea agravat de efort i ameliorat de repaus
c) Rspunsul bun la antiinflamatoarele nesteroidiene
d) Durerea agravat de imobilizare i ameliorat de micare
e) Rspunsul bun la corticoterapie
IV. Care din urmtoarele nu caracterizeaz durerea musculoscheletal referat ?
a) este o durere profund bine delimitat
b) iradiaz segmental, nu trece de linia median
c) este perceput mai ales proximal
d) masajul ariei durerii referate amelioreaz durerea
e) este cu att mai precis localizat cu ct structura afectat este mai
superficial
V. Care din urmtoarele semne sugereaz existena unei componente inflamatorii

ntr-o artropatie ?
a) Sensibilitate la palparea liniei articulare
b) Creterea temperaturii locale
c) Crepitaiile la mobilizare
d) Tumefierea sinovial i capsular
e) Reducerea mobilitii active i pasive n toate planurile de micare
VI. n care din urmtoarele afeciuni este mai probabil afectarea monoarticular ?
a) Artrita reactiv

52
b) Guta
c) Artrita infecioas
d) Sarcoidoza
e) Spondilita anchilozant
VII. n care din urmtoarele afeciuni este mai probabil afectarea oligoarticular ?
a) Artrita reactiv
b) Guta
c) Artrita infecioas
d) Sarcoidoza
e) Spondilita anchilozant

53
Rspunsuri corecte
I. Rspuns corect: d
II. Rspuns corect: c
III. Rspuns corect: a, d, e
IV. Rspuns corect: a, c
V. Rspuns corect: b, d
VI. Rspuns corect: b, c
VII. Rspuns corect: a, e

53
CAPITOL 3 (CURS 2)
POLIARTRITA REUMATOID (DURATA 1,5 ORE)
Tabla de materii
o Definitie: ce tim i ce nu tim despre PAR
o Aspecte sociale, psihologice i economice
o Prevalena
o Etiologie, patogenez
Poliartrita i femeile
o Istoric natural
o Aspecte clinice
o Investigaii
o Anatomie patologica
o Diagnosticul poliartritei reumatoide : criteriile American College of
Rheumatology de clasificare a PAR
o Diagnostic diferential
o Prognostic
o Evoluie
o Tratament
o Urmarire terapeutic
o Aspecte / puncte cheie
Curs reumatologie clinica curs 2: Poliartita reumatoid

54
o Principii generale despre rspunsul imun i implicarea citokinelor (TNF, IL-

1, IL-6)
o Semiologia aparatului osteoarticular (durerea inflamatorie, examenul fizic
general i osteoarticular)
o Tratamentul farmacologic: antiinflamator + imunomodulator + biologic
o Recunoatei, diagnostica i urmri cazuri de PAR;
o nelegei mecanismele patogenetice fundamentale ale bolii;
o Identificai tipurile de debut si prezentare clinic ;
o Identificai i recunoatei manifestrile extraarticulare ;
o S stiti cum se face evaluarea articular ;
o Solicitai testele paraclinice potrivite pentru diagnostic i urmrire;
o Evaluai activitatea bolii si gradul de raspuns la tratament;
o Formulai planul terapeutic adecvat i s urmrii terapia medicamentoas
o S tii cnd s ndrumai cazul pentru consult i terapie la medicul specialist
;
o definitorii
Manifestri la debut
Manifestri tardive i sistemice
Investigaii de laborator
Investigaii imagistice: radiologie, ecografie, RMN, etc
Simptome, semne si criterii de alarma si de adresare la specialist
Cunotiine necesare
o (antiTNF, antiIL-6 etc)
Obiective educationale la sfritul cursului vei fi capabili s:
Ce trebuie s tii !
o Esenial
Recunoaterea manifestrilor clinice caracteritice de poliartit reumatoid
din multitudinea de dureri reumatice
Cnd, cum i ce cazuri trebuie ndrumate la reumatolog
o Important principalele probleme n PAR
Durerea inflamatorie !
Examen clinic articular durerea, tumefierea !
Investigaiile necesare pentru screening
Clasele terapeutice active i ierarhizarea lor
- Terapii continue - de fond DMARD
- Terapia biologic - la ce cazuri ?
- Terapii de etap - AINS, corticoterapie, antialgice simple
o Util
Criterii de diagnostic i clasificare
Curs reumatologie clinica curs 2: Poliartita reumatoid 54

55
Evaluarea si monitorizrea bolii: scala de durere - SVA durere, evaluarea

global a activitii bolii, numr articulaii dureroase NAD, numr articulaii
tumefiate NAT, disease activitz score DAS28- inclusiv de rspuns
o Facultativ
Manevre specifice pentru unele articulaii
Puncii i evacuare intraarticulare periarticulare
Interpretare radiografii, ecografie, RMN
Elaborarea unei scheme terapeutice
Ce trebuie sa facei !
o S observai
Cazurile de pe sectia clinic
Manevre articulare, puncii articulare, radiografii, ecografie
osteoarticulara, capilaroscopie, etc
Rspunsul la tratament a pacienilor receni i evoluia pacienilor cronici
i schimbarea starii clinice a acestora
Terapiile imumodulatoare i mai ales terapiile biologice i efectele
acestora
o Sa facei personal, individual sau n echip

Anamneza
Examen clinic musculoscheletal succint GALS
Algoritm sau schema succinta a capitolului
Poliartita reumatoid (PAR) este cea mai frecvent artrit inflamatorie i este o
important cauz de dizabilitate, handicap, morbiditate i mortalitate.
Ce tim despre PAR ?

o Boal inflamatorie sistemic cronic de etiologie necunoscut care
afecteaz articulaiile diartroidiale;
o Afectare poliarticular, articulaii mici, simetric;
o Afectare primar a membranei sinoviale;
o Inflamaia i proliferarea sinovial, panusul sinovial, invadeaz i structurile
nvecinate (os, cartilaj, ligamente, tendoane etc) determinnd distrucii i
deformri;
o Evoluia natural este n general spre anchiloza articular;
o Laboratorul este caracterizat de sindrom inflamator nespecific i de factor
reumatoid pozitiv;
o Terapia antiinflamatoare este aproape regula ;
Ce nu tim despre PAR ?

o Exist i manifestri extraarticulare care uneori pot domina tabloul clinic (ex
vasculita reumatoid);
56
o Implicarea n patogeneza a citokinelor (TNF , IL-1) model de intervenie

patogenetic;
o Evoluia natural a bolii este fluctuant i prognoza greu de prezis;
o Este o boal care crete semnificativ mortalitatea (la subsetul de pacieni cu
prognostic infaust mortalitatea este comparabil cu cea din limfomul Hodgkin
std IV sau boala coronarian trivascular);
o Laboratorul este de ajutor (mai ales n urmrirea bolii), dar diagnosticul este
unul clinic ;
o Exist terapii specifice difereniate i ierarhizate capabile s intervin asupra
evoluiei bolii;
o Interveniile terapeutice trebuie fcute precoce ;
Aspecte sociale i psihologice

o Pacienii ajung la handicap moderat n primii 2 ani de la diagnostic i unii
ajung sever handicapai n urmtorii 10 ani;
o Aproximativ 30 - 50% din pacieni sunt incapabili s-i desfoare activitatea
profesional n primii 10 ani de la debutul bolii;
o Pacienii au sentimente de neajutorare, abandon i alte tulburri
psihologice datorit creterii gradului tot mai mare de dependen fa de
alii;
o Pacienii sunt adesea mpiedicai s-i asume diverse roluri sociale;
Prevalena:
PAR apare in toata lumea cu incidenta si severitate variabil (media aprox 1% populatie)
o Rasa:
Mai putin frecvent intre orientali (0,3%) dect occidentali (0,5 2%)
Cea mai mare prevalen: nativii americani 5%
Cea mai mic prevalena: africani (populatia rurala)
o Urbanizarea + are un impact asupra prevalenei bolii este neclar
o Sex
Preponderena feminin F:B = 3:1, dar diferenele sunt mai mari la tineri
o Varsta
Vrf de inciden - 35 45 ani,
Aspecte etiopatogenetice - cauze: neclare ?

o Predispozitie genetica
Contributia genetic - 15 20%
Riscul relativ pt rude grd I de 2 ori mai mare
90% au HLA DR4 (caucazieni) sau HLA DR1 shared epitope reg a 3-a
hipervariabil a DRB-1 ! - Inclusiv element de severitate
o Factori de mediu
57
Infecii (virus Ebstein Barr, citomegalovirus, parvovirus B19, rubeola, etc)

acioneaz ca factor trigger n caz de predispoziie ereditar, dar o
asociere clar cu o infecie nu a fost demonstrat
Vaccinri
PAR si femeile
PAR se amelioreaz n sarcina in 75% cazuri

PAR se declaneaz i recade postpartum
Utilizarea pe scar larg a anticoncepionalele orale a
fost considerat o explicaie pentru incidena n
descretere a PAR
Terapia hormonal de substituie nu protejeaz de PAR
i nici de recderi, dar nici nu pare asociat cu puseele;
De ce credei c este important cunoaterea datelor despre sex, hormoni i

sarcin n aceast boal ?
Etiopatogeneza: dezechilibrul n reeaua citokinelor din sinovit i rolul acestora

n inflamaie i distrucia tisular
Patogeneza poliartritei
reumatoide
Normal Poliartrit reumatoid
Membran
Membran sinovial Tipuri celulare
sinovial inflamat majore:
LT
macrofage
Panus Tipuri celulare

minore :
sinovial
Cartilaj Invadeaza fibroblasti,
plasmocite, celule
os, cartilaj,
endoteliale, celule
Capsul ligamente dendritice
Tipuri celulare
Lichid sinovial majore:
neutrofile
Keystone E, et al. Rheum Dis Clin North Am. 1998;24:629-639; Fox DA. Arch Intern Med. 2000;160:437-444.

58
Evoluia natural a poliartitei reumatoide i progresia bolii
Procesul inflamator este localizat Mecanisme

Mecanismeexogene
exogene
Rspuns imun-inflamator
Rspuns imun-inflamator Mecanisme
Mecanisme endogene
endogene
primar n sinovial
Inflamaia sinovial explic semnele Problema
balanei
clinice de inflamaie, durerea i reactanii TNF, IL-
IL-1, IL-
IL-6, IL-
15, IL-17, IL-23
de faz acut factori stimulatori ai Th1: IL-2, IFN
coloniilor (GM-CSF) Th2: IL-4, IL-5
Sinoviala inflamat elibereaz factori de cretere
(TGF, FGF, PDGF)
Citokine
Citokinelimfocitare
limfocitare
mediatori, ca TNFi IL -1, care determin chemokine (IL-8, MCF) (limfokine)
(limfokine)
distrucia progresiv a cartilajului

Iniial, procesul inflamator este Citokine
Citokine monocitare
monocitare
(monokine)
(monokine)
(parial) reversibil, pentru ca ulterior cel
distructiv s fie ireversebil fereastr de Simptome, distrucietisular
Simptome,distrucie tisular
oportunitate
Reeaua citokinelor in sinovit

Macrofag Fibroblast
IL-10 IL-1
TNF-
IL-1Ra
IL-15
GM-CSF FGF
M-CSF
TNF-
IL- 8
IL- 6
IL-1 GM-CSF
TNF- IL 15
IL 17
HLA-DR
Exprimare a Complement Metaloproteinaze
moleculelor Metaloproteinaze Prostaglandine
de adeziune Complement
Firestein GS. In: Rheumatology. 2nd ed. 1998:5.13.1-5.13.24.

59
- din pacienii cu reumatism palindromic dezvolt tablou clasic de PAR

care se asociaz cu seropozitivarea, respectiv apariia factorului
reumatoid (FR)
Anamnez
o Durere cu caracter inflamator acentuat nocturn i matinal, nsoit de
redoare matinal de durat variabil (peste 30 minute), ameliorat la
micare
o Sedii caracteristice vezi
Examen clinic articular

o Articulaie activ
- Dureroas : durere la palparea interliniei articulare - se albete unghia
- Durerea poate fi evaluat cantitativ - 0-2 (0-5)
o Articulaie tumefiat
- Efuziunea sinovial se resimte ca fluctuaia a zonei articulare (4 degete
sau 2 degete)
- Poate fi evaluat cantitativ - 0-2
- Deformarea NU trebuie s fie datorata angularii, deformarii !!
Articulatii mai frecvent afectate in PAR simetric : sediile cel mai frecvent
afectate

60
Schem a afectrii articulare la un

moment dat n PAR (util mai ales
pentru urmrirea n dinamic)
Poliartita reumatoid afectarea articular la diverse sedii
o Pumn (radiocarpian) pn la 2/3 din pacieni, contribuie la funcia

deficitar a minii i la defectul de prehensiune; rspunde de dizabilitate i
handicap i d aspectul de cocoa de cmil ; afectare tendoanelor
flexorilor poate determina sindrom de tunel carpian
o Mn afectarea cea mai frecvent (MCF, IFP, dar NU IFD ) care determin
aspectul de lab de crti, inclusiv tenosinovit a degetelor care determin
handicapul i deformrile tardive (degete n gt de lebd sau n lorniet
de oper sau de police in Z)
o Cot pn la 50% din pacienii cu boal veche au alterarea pronaiei,
supinaiei sau extensiei
o Umr dureri intermitente la debutul bolii; n boala avansat distrucia artic.
glenohumerale

61
o olduri foarte rar afectate la debut, dar afectarea este discret i greu de
demonstrat; frecvent afectate n fornele avansate
o Genunchi peste 50% din pacieni au afectare n boala constituit, atrofia
mucilor coapsei se adaug ca i cauze de instabilitate; efuyiunea articular
poate detremina i colecie posterioar: chist Baker; ruptura acestuia poate
detremina durere i tumefiere a gambei Dg diferenial cu tromboza venoas
profund
o Glezn , articulaia subtalar i mediotarsiene determin deformri, n
boala avansat
o Antepicior mai ales la caucasieni frecvent de la debut , haluce valg i
deviaie a degetelor cu deformarea antepiciorului
o Coloana cervical poate fi afectat n boala veche la nivelul articulaiilor
discovertebrale (25 33%); poate detrmina subluxaie atlantoaxoidian cu
risc de compresie dural durere iradiat occipital, parestezii, deteriorare
brusc i rapid a funciei minii, echilibru alterat !!!
o Articulaii toracice i lombare interapofizare au sinovial, ff rar
o Alte articulaii: temporomandibulare, cricoaritenoidian, sternoclaviculare -
pot fi rar afectate

62
PAR versus artroza: sedii diferite ale afectrii articulare n cele dou boli
Manifestri extraarticulare

63
Poliartrita reumatoida manifestari extraarticulare, mai ales tardiv, mai ales la

pacienti cu FR +, HLA DR4 +
Unele manifestri se datoreaz vasculitei, granuloamelor au nodulilor care pot avea

diverse sedii
Dintre cele mai frecvente manifestri extraarticulare sunt
o nodulii reumatoizi 20% caucasieni, 10% asiatici; mai ales subcutanai, pe
suprafeele extensoare, la zone de presiune
o vasculita reumatoid prin complexe imun circulante depuse n peretele
vascular; rspunde de purpur, infarcte digitale, ulcere cutanate, dar i de
mononuritis multiplex
General Neuromuscular
Febra/subfebriliti, limfadenopatie, Neuropatie de compresie (sindrom canal
scdere ponderal, oboseal carpian etc), nevrite periferice senzitive sau
motorii, mononevrite multiplex
Cardiac
Dermatologice Pericardita, miocardita, vasculita coronariana,
Eritem palmar, nodulii reumatoizi, vasculita endocardit - noduli pe valve
reumatoid purpur, ulceraii, etc
Hematologice
Oculare Sdr Felty (PAR, neutropenie, splenomegalie),
Episclerita, sclerita, nodulii coroidieni i anemie inflamatoare, trombocitoza, neutrofilie,
retinieni limfoame ?
Pulmonare Alte manifestri extraarticulare

Pleurezie, noduli pulmonari, pneumopatie Sdr sicca sdr Sjogren secundar, amiloidoza,
interstitial, bronchiolitis obliterans afectarea renal secundar analgezicelor

64
Cauze de anemie n PAR

Anemia din bolile cronice
Deficit de fier - pierdere de snge datorat AINS
Supresie de mduv osoas postmedicamentoas (SSZ, MTX, sruri de
aur, etc)
Deficit folai SSZ, MTX
Deficit vitamin B12 anemie Biermer asociat
Hemoliz SSZ, etc
Sindom Felty: artrita, splenomegalie, adenomegalie, leucopenie, neutropenie
Morbiditatea i mortalitatea cardiovascular sunt semnificativ crescute n PAR

(similar diabetului zaharat)
Investigatii
Nu exista un test diagnostic unic care s permit diagnosticul PAR !

Multe investigatii de laborator si imagistice sunt utile n contexte clinice sugestive!
Testele negative nu exclud diagnosticul de PAR (mai ales n faza precoce !
Reactani de faz acut (VSH, CRP) - la aproape toi pacienii la un moment

dat; se reduc cu tratamentul i reapar n caz de recdere
Modificri hematologice nespecifice
o Anemie moderat la 25% pn 35% din pacienti
o Leucocite normale sau uoar
o Trombocitoz - prognostic
Factorul reumatoid
FR nu este nici sensibil nici specific pentru diagnosticul de PAR
o 70-80% din pacienii cu PAR au FR pozitiv (precoce - primul an doar 50%)

o 20-30% din pacienii cu PAR au FR negativ
o Apare i n alte boli reumatologice (s. Sjogren, BMTC, LES, crioglobulinemie
mixt) sau alte categorii (infectioase virale HBV, HCV, TBC, etc) -unele n
procente chiar mai mari
65
o Atunci cnd o poliartrit este suspicionat clinic ca fiind PAR un FR + este

util n confirmarea suspiciunii
o Are valoare prognostic PAR cu FR + au un prognostic mai infaust
Al t e cauze de FR pozitiv
Alte colagenoze: Sdr Sjogren, TBC
BMTC, sclerodermie, DM/PM Boli hepat ice virale sau autoimune
Inf ectii virale Sarcoidoza
Lepra Crioglobulinem ie mixta
Leshmaniaza
Endocardita bacteriana
subacuta
Anticorpii anti peptid citric citrulinat (anti- CCP)

o Diagnostic
Peptidul ciclic citrulinat (CCP) reacioneaz cu epitopul comun (shared
epitope) , in trecut evideniat prin anticorpii antifilagrina, antikeratina,
antiperinucleari
foarte legai de fumat implicare patogenetica a fumatului !
nalt specifici pentru PAR (95%)
Prevalena in alte boli decat PAR f joasa 0,4% populatia general
Relaia cu FR: 70% la pacienii cu PAR seropozitiv i 30% la pacientii
seronegativi au CCP +
Pot fi prezeni naintea manifestrilor articulare (ani) - donatori
Apar precoce
Foarte utili in diferentierea PAR de alte boli cu artita i FR + ex. artrita din
HCV)
o Prognostic
Prezic dezvoltarea eroziunilor
Prezic rspunsul la MTX
Anticorpii antinucleari (AAN)
o pn la 30 - 50% din pacienii cu PAR pot s aib AAN +
o mai ales formele sistemice i active
o AAN nu nseamn LES !!!
Complementul - C3, C4, CH50
o normal sau crescut !!! permite diagnosticul diferenial de LES, vasculite
IMAGISTICA
Radiologia
66
Exist modificri caracteristice fiecri etape de evoluie, cu meniunea c cele din fazele
precoce sunt nespecifice, de aceea valoarea radiografiei n diagnosticul precoce este
limitat.
Cea mai caracteristic modificare radiolgic este eroziunea marginal, dar diagnosticul
ar trebui pus naintea apariiei acestora.
Modificrile tardive sunt uor de recunoscut.
Exist scoruri radiologice (Sharp-vdHeyde, Larsen) care permit urmrirea evoluiei
distruciei articulare
Cea mai caracteristic

modificare este eroziunea care
apare la > 90% din pacieni n primii
3 ani de evoluie.
Eroziunile trebui cutate la
marginea epifizei, acolo unde
sinovia ntlnete osul, mai ales la
pumn, MCF i MTF.
Precoce
o Tumefieri de tesuturi moi
Intermediar
o Osteoporoza juxtaarticular
uoar
o ngustare simetric a spaiului
articular
o Eroziuni mici !!!
Tardiv
o Eroziuni mari, deformri
anatomice, ngustare simetric
a spaiului articular, anchiloz
Ecografia
Tehnic ieftin care evideniaz sinovita (a) i colecia (b) (mai bine i mai sensibil dect
examenul clinic), eroziunile (mai bine i mai precoce decr radiografia - c) i semnalul
Doppler (d) ca sem de activitate (foarte bun pentru monitorizare).

67
Ecografia poate evidenia i modificri nespecifice ca i tendinitele, tenosinovitele,

bursitele, chistele i mai ales permite ghidarea punciei articulare, n scop diagnostic
sau terapeutic.
Utilizarea substaei de contrast poate sensibiliza i mai mult diagnosticul precoce.
a) Sinovita hipertrofica cu aspect conopidiform b) Colecie hipoecogen la nivelul bursei

la nivelul genunchiului cu minim colecie suprapatelare
c) Eroziune la nivelul capului MCF d) Sinovit cu semnal Doppler marginal ca

semn de sinovit activ
Rezonana magnetic nuclear (RMN)

Permite vizualizarea foarte bun a prilor moi i structurilor osoase, cu evidenierea
precoce a semnelor de inflamaie (edem osos, sinovite minime, colecii foarte mici).
Permite de asemenea diagnosticul precoce al eroziunilor, fiind o tehnic foarte bun
68
pentru diagnosticul precoce. Exist i tentaiva de standardiza tehnica pentru diagnostic

i monitorizare.
Scintigrafia osteoarticular
Evideniaz zone de hipercaptare a radionuclidului
identificnd prezena bolii, distribuia acesteia
(harta) i toate ariile de activitate.
Tehnica are o sensibilitate bun n boala activ,
identificnd ariile de hiperemie i inflamaie, chiar
cu identificarea unor diferene n intensitate ntre
articulaii , dar are specificitate redus, fr s
permit identificarea structurii anatomice (ex nu
difereniaz artrita de tenosinovita sau entezita de
vecintate) i fr s permit identificarea cauzei.
Sumar al modif icr ilor paraclinice n PAR

o Anemie inflam atoare - normocroma sau hipocrom, normocitar (n caz de
de microcitar cut ai deficitul de fier !)
o Trombocitoz
o VSH
o CRP
o Feritin seric

o Sideremie
o
Capacitatea legare a fierului
o Globuline serice
o Fosfataza alcalin seric

o FR pozitiv
o antiCCP pozitiv
o AAN poziti vi, compl ement normal
69
o Ecogr afie articular - sinovit, colecie, semnal Doppler, eroziuni

o Radiografie osteoporoza juxtaarticular, eroziuni
o RMN edem osos, eroziuni
Anatomie patologic
Biopsia se utilizeaz rar n scop diagnostic i evideniaz modificri histopatologice
nespecifice
o hiperplazie sinovial
o infiltrat inflamator
o hipervascularizaie
o formarea panusului
Biopsia poate aduce probabil elemente noi n cercetare, n cazul desfurrii unui studiu
sistematic in faza precoce cu identificarea subtipurilor celulare i a markerilor de
suprafa.

70
Diagnosticul poliartritei reumatoide : Criteriile American College of

Rheumatology 1988
Redoare matinal >1 or Pentru diagnostic sunt necesare cel puin 4 din
Artrit a 3 articulaii criterii
Artrita a articulaiilor mici - RC, MCF, IFP - ale
minilor Criteriile clinice trebuie s fie frecvente cel puin 6
Artrita simetric sptmni
Noduli reumatoizi
Factor reumatoid seric In aceste condiii au pentru diagnostic
Modificri radiologice specifice (eroziuni) o 92% sensibilitate
o 89% specificitate

71
Aceste criterii sunt foarte puin utile pentru diagnosticul precoce !!!
Cu excepia celor clinice ( care sunt subiective), celelalte (nodulii, factorul reumatoid i
eroziunile) apar tardiv n evoluia bolii !!
Diagnosticul poliartritei reumatoide : Criteriile EULAR & ACR 2010
Pacieni care au
1) cel puin 1 articulaie cu sinovit definit clinic (tumefiat)*
2) cu sinovita neexplicat mai bine de alt boal
Criterii de clasificare pentru PAR (se adun scorurilr de la categoriile A-D)
Un scor de 6/10 este necesar pentru ncadrarea pacientului ca avnd PAR definit
A. Afectare articular
1 articulaie mare 0
210 articulaii mari 1
13 articulaii mici (cu sau fr interesare de articulaii mari)** 2
410 sarticulaii mici (cu sau fr interesare de articulaii mari)** 3
>10 jarticulaii (cel puin una mic) 5
B. Serologie (cel puin un test necesar pentru clasificare)
FR negativ i CCP negativi 0
FR slab pozitiv sau CCP slab pozitiv 2
FR intens pozitiv sau CCP intens pozitiv 3
C. Reactani de faz acut (cel puin un test necesar pentru clasificare
CRP normal i VSH normal 0
CRP anormal sau VSH anormal 1
D. Durata simptomelor
< 6 sptmni 0
6 sptmni 1
Boli cu care PAR necesita diagnostic diferential
Artrita psoriazica sau alte SpA Guta poliarticulara reumatoida

Alte colagenoze : LES, SSj, BMTC, etc Condrocalcinoza (artrita cu pirofosfat de
Artroza primitive generalizata eroziva calciu)

72
Prognostic
Factor i de prognost ic inf aust

- Sex masculin - Eosinofilia
- Statut soci oeconomic cobort - VSH sau CRP
- Nr mare N AD - FR
- Nr mare N AT - CCP
- Noduli subcutanai - AAN , criogl obuline
- Boal si stemic - vasculita - Trombocitoza
- Sinovit persistent - Eroziuni precoce
- HL A - DR4 - shared epitope (?)

73
Evoluie i progresie - evoluia natural a PAR

o Evoluie policiclic - 70%
intermitent sau continuu, activitate restant cu remisii incomplete sau
progresie
o Evoluie monociclic - 20%
un ciclu cu remisie semnificativ n primul an
o Evoluie progresiv - 10%
continuu, generalizare, extensie, etc. - PAR malign cu prognostic
infaust
Dac la debutul inflamaia i puseele inflamatorii sunt principalele rspunztoare de

handicapul fizic i de degradarea articular, ulterior chiar dac puseele inflamatorii se
rresc, distrucia radiologic i deci handicapul evolueaz pe cont propriu legat de
procele degenerative i mecanice aprute.
Acesta este un alt argument pentru o intervenie cu terapie antiinflamatoare i

imunomodulatoare ct mai precoce n evoluia bolii !!!
Evoluia natural a poliartritei

reumatoide
(arbitrare unitati)
Inflamatie
Severitate
Handicap fizic
Radiografii
0 5 10 15 20 25 30
Durata bolii (ani)
Kirwan JR. J Rheumatol. 1999;26:720-725.
Tratamentul
Obiective terapeutice
Ameliorarea simptomatica

74
Pstrarea funciei articulare

Prevenirea distruciei structurale i deformrilor
Meninerea unui stil de via normal
Creterea funciei
Abordare general
Unul din principiile noi ale terapiei n PAR este instituirea precoce a tratamentului
imunomodulator n cea ce se numete fereastra tearpeutic adic n max primii 2 ani,
pentru a preveni distrucia i degradarea articular.
Instituirea msurilor terapeutice generale de tip educatie, exerciiu fizic, regim de repaus
i mobilizare articular, tonifiere muscular, protejare articular cu orteze, terapie fizical
i kinetoterapie trebuie fcute mpreun cu specialistul n domeniu
n unele cazuri selectate interveniilor chirurgicale de protezare articular, corecie sau
sinovectomie trebuie luate n considerare.
Terapia medicamentoas
Cteva principii se utilizeaz n ultimii ani n tratamentul PAR care au schimbat
fundamental evoluia i prognosticul acesteia:
o Prescrierea medicaiei simptomatice ca terapie de etap (AINS, antialgice &
steroizii)
o Prescrierea medicamentelor modificatoare de boal (disease modifying
antirheumatic drugs DMARDs) pentru mpiedicarea progresiei bolii i
inducerea remisiei ct mai devreme cu putin
Utilizarea tratamentlor agresive mai devreme
Methotexatul (MTX) i sulfasalazina (SSZ) sunt considerate medicamente
de prim-linie i de prim alegere
Noi DMARDs ex Leflunomidul se utilizeaz pentru unii pacieni
Terapii biologice anti TNF sau alte terapii biologice se utilizeaz atunci
cnd pacienii nu rspund la terapiile tradiionale
Terapiile combinate pot fi utilizate n cazuri selectate
Terapia simptomatica: antiinflamatoare nonsteroidiene, corticosteroizi i

analgezice.
Aceste medicamente ofera ameliorare simptomatica dar nu modifica evolutia bolii si nu
opresc progresia acesteia. De aceea ele nu pot fi utilizate in monoterapie, ci doar in
conbinatie cu DMARD si nici continuu, ci doar ca terapii de etapa (bridge therapy) pana
medicatia DMARD intra in actiune.
AINS. Raspunsul individual la AINS este foarte diferit si de aceea uneori trebuie
incercate mai multe AINS pana pacientul il gaseste pe cel mai eficient pentru el.
Actiunea AINS se face prin intermediul blocarii ciclooxigenazei si a sintezei consecutive
a prostaglandinelor. Exista 2 ciclooxigenaze, COX-1 cea constitutiva implicata mai ales
in procese homeostatice ale organismului la nivelul mucoasei gastrice, rinichiului sau
75
trombocitului si COX-2 cea inductibila prin stimuli inflamatori. Efectele antiinflamatoare

se obtin prin blocarea COX-2, in timp ce blocarea COX-1 determina mai ales toxicitate.
AINS mai noi sunt mai COX 2 selective fiind la fel de eficiente ca si AINS traditionale si
mai putin toxice gastrointestinal decat cele clasice. Toxicitatea cardiovasculara a AINS
este comuna tuturor AINS si necesita precautie in administrare.
CARACTERISTICILE CICLOOXIGENAZELOR
CONDITII
FIZIOLOGICE
COX STIMULI
INFLAMATORI
COX-1 COX-2
constitutiva inductibila
LEUCOCITE SINOVIOCITE CELULE
MUCOASA ENDOTELIALE
TROMBOCIT GASTRICA RINICHI
PGI2, PGE2
ENDOTELIU
INFLAMATIE
TxA 2 PGI2, PGE2 PGI2, PGE2 NEOPLAZII
Vasoconstr. Vasodilatatie Mentin perfuzia ALZHEIMER
Agregare Efect renala
plachetara citoprotector eliminarea de
Na si K COX-2 constitutiva
(concentratii mici)
creier, rinichi, celule neoplazice
AINS COX-2 select ive AINS COX-2 specif ice

- Meloxicam - Celecoxib
- Nimesulide - Etoricoxib
Efecte secundare ale AI NS

Gastrointest inale Hematologice
- Dispepsie, gastrita - Neutropenie
- Ulcer, perf oratie, hemoragie - Trombocitopenie
- Diaree - Anem ie aplast ica
- Hepat ita - Anem ie hemolitica
Neurologice Respirator ii
- Cef alee, ameteala - Astm
- Tinitus - Pneumonit a
- Conf uzie Cardiovasculare
- Meningita asept ica - Edeme
Renale - HTA
- Precipita nsuf icienta renala - Insuf icienta cardiaca
- Hematur ia Ovar iene
- Sdr nef rotic Sarcina
76
- Necroza papilara - Inchidere prematur a duct

- Nef rita interst itiala ( la arterial
analgezice) - Intarzie declansarea
travaliului
Dintre efectele secundare cele mai redutabile, mai ales prin frecventa, sunt cele
gastrointestinale. Pacientii trebuie atent selectati (vezi factori de risc digestivi),
monitorizati in directia aparitiei efecetelor secundare si eventual protejati suplimentar
(inhibitori de pompa, misoprostol, etc).
Factori de risc pentru toxicitatea digestiva a AINS

o Vrsta > 65 de ani
o Sex feminin
o Istoric de ulcer gastroduodenal sau hemoragie digestiva superioara
o Helicobacter pylori
o Doza mare de AINS
o Utilizarea simultana a mai multe AINS
o Utilizarea concomitenta a corticosteroizilor sau anticoagulantelor
o Fumatul i alcoolul
o Malnutritie proteica ?, alte conditii morbide
Analgezice simple. Paracetamolul, detropropoxifena, codeine si uneori tramadolul pot fi

utilizate pe termen scurt pentru durere, mai ales la pacientii care au contraindicatii
pentru AINS (cardiaci, antecedente digestive, hipersensibilitate, etc) Ele sunt in general
mai putin eficiente decat AINS.
Corticosteroizi. Steroizii sunt mai putin utilizati in tratamentul PAR decat in trecut si
atitudinea fata de steroizi nu este unitara. In general ei sunt utilizati:
pe termen cat mai scurt
in doza cat mai mic <7.5-10mg/24 h
dozele mai mari pot fi utilizate doar pentru tratamentul manifestarilor
extraarticulare
intotdeauna asociat DMARD
ca si bridging therapy n formele active de boal, pn la intrarea n
drepturi a unui autentic medicament de fond, pe perioade limitate de max.
6-12 luni
pentru rezolvarea rapida a unui puseu
la orice decizie de introducere - a se ine seama de efectele pe termen
lung i posibilitatea dependenei !!!
cel mai semnificativ efect secundar al dozelor mici de steroizi :
osteoporoza - vezi imagine 1) vertebra triunghiulara in ic 3) vertebra
biconcave ! necesare masuri de profilaxie

77
Utilizarea corticost eroizilor in P AR

1. Intraarticular: pentru pusee mono/oligoart iculare
- Steroid dur ata lunga (depot) triamcinolon sau
metilprednisolon pentru articulatii mari
- Hidrocort izon sau prednisolon pentru
articulat ii mici, superf iciale si teci sinoviale
tendinoase (mai putin atrof ie cutanata)
2. Parenter al: bolus iv sau im ca adjuvant la
DMARD
- In pusee poliart iculare severe si mai ales in
manif estari extraarticulare (ex` vasculita)
- Risc toxicitate: osteonecroza, sepsis, aritmii
cardiace
3. Oral: zilnic, cont inuu
- Controverse doze mici, intotdeauna cu
DMARD, per ioade intermediare, chiar ef ecte
de stopar e a progresiei radiologice?
Efecte secundare ale steroizilor
Metabolice - Sindrom Cushing

- Diabet, hiperglicem ie - Inf ectii
- Dislipidem ie, hipertr iglicer idem ie - Miopat ie
- Obezitate - Diselectolit emii
- HTA - Aritmii cardiace
- Osteoporoza - Insomnie, somn neodihnitor
- Osteonecroza - Manie, euf orie, depr esie

78
Medicamente de fond disease modifying antirheumatic drugs DMARD

Acest grup de medicamente joac un rol cheie n tratamentul PAR. Trebuie utilizate
precoce (imediat ce diagnosticul de PAR a fost stabilit) i continuu. Ele aparin unor
clase foarte diferite, acioneaz prin diverse mecanisme acionnd asupra diverselor
nivele ale procesului patogenetic (vezi figura) sunt potenial toxice, necesitnd urmrire
specific. Exist diferene ntre diveri specialiti reumatologi, n alegerea preparatului,
n dozaj, de scheme terapeutice, de ritm de monitorizare, legate de experiene
personale ale medicului i antecedente ale pacientului, dar care nu determin diferene
semnificative n practica principiilor de tearpie precoce, continu i agresiv.
Deoarece pacienii individuali difer n tipul de boal, rspunsul la tratament, tolerana la
tratament, fiecare dintre ei va avea o schem strict individualizat, n care cheia va fi
controlul strns i schimbarea preparatului a dozei sau a caii de administrare in caz de
raspuns suboptimal.
Terapia combinat ntre DMARDs poate fi o soluie pentru pacieni care nu rspund
complet la monoterapie. n general terapia combinat nu crete toxicitatea, iar cea mai
79
comun combinaie este MTX + SSZ + HQ. Este de asemnea o practic frecvent, n
anumite momente s se combine un DMARDs cu doze mici de steroizi.
Metotrexat Sulfasalazina
- Standardul de aur DMARD cu cel

80
mai bun raport beneficiu-risc i cu cea - 60% din pacieni continu s ia SSZ dup
mai lung supravieuire pe tratament 3 ani, doar 15% renun datorit toxicitii
- In mini-pulse sptmnal, oral sau - Oral, doze progresiv cresctoare de la
parenteral, medie 10 - 20 mg/sapt 0,5gr/zi, cu 0,5gr /spt pn la 2 gr/zi
- Eficient, bine tolerat, cea mai lung - Efecte adverse: grea, cefalee, dureri
supravieuire pe tratment abdominale, erupii cutanate
- Efecte secundare: grea, depresie - Depresie medular i hepatotoxicitate mai
medular, hepatotoxicitate, toxicitate frecvente n primele 6 luni ! controale
pulmonar lunare
- Supliment de acid folic recomandabil - Oligospermie reversibil
- Risc de infecii - mai ales cnd - Coloraie galben (urin, scaun,
asociaz i steroizi: herpes, varicela transpiraie, etc)
- Teratogen
Leflunomid Hidroxiclorochina
- Utlizat frecvent, locul 2 dup MTX
- Oral 20mg/zi - Mai puin eficien (se prefer n forme
- Eficacitate similar MTX blnde de PAR)
- Efecte adverse: diaree, dureri - Mai puin toxic dect alte DMARDs
abdominale, hepatotoxicitate, HTA, - Efecte adverse retinopatie ! control
alopecie, leucopenie oftalmologic 6 12 luni
- Teratogenic (perioada lung de
eliminare 2 ani) !!! tineri
- Monitorizare la 2-3 luni
Cyclosporina Sruri de aur
- Scump, potenial toxic risc de - n mare parte disprute de pe pia
afectare renal i HTA 40% - Beneficii semnificative pentru o parte a
- DMARD de rezerv pacienipacienilor care intrau n remisie
refractari sau intolerani la alte terapii
- Dificulti n utilizarea pe termen lung
- Oral: 2-3 mg/kgc/zi - Efecte secundare: erupii cutanate
- Fr supresie medular ! severe, afectare renal cu sindrom
- Alte efecte adverse: hiperplazie nefrotic, citopenii, coloraie special a
gingival, hirsutism, tremor tegumentelor
- Monitorizare regulat : TA, creatinin - Forme parenterale i orale
seric - Monitorizare regulat: hemoleucograma,
urin, etc
Ciclofosfamid Azatioprina
- Rezervat tratamentului vasculitei - Pentru tratamentul sinovitei i mai ales al
reumatoide manifestrilor sistemice de PAR
- Efecte limitate pe sinovit - Cel mai limitant efect secundar: greaa !
- Efecte secundare: insuficien - Monitorizare : depresie medular
gonadal, cistit hemoragic, sdr frecvent, teste hepatice
mieloproliferative, etc - Doze medii 2,5mg/kgc/zi

81
Terapie biologic
Exemple de medicamente biologice

Anti TNF alpha Alte citokine
- Inf liximab (IFN) - Remicade - Rituximab (RTX)
- Etanercept (ETN) - Enbrel - Abatacept (ABT)
- Adalimumab (ADA) - Humira - Tocilizumab (TCZ)
- Golimumab (GOL) Simpony
- Certolizumab (CTZ) Cim zia
Acest grup de medicamente este ndreptat mpotriva unor anumite molecule

proinflamatorii specifice. Primele introduse au fost mpotriva unor citokine proinflamatorii
importante, TNF i IL-1, iar ulterior s-au extins i asupra altor molecule cu rol n
orchestra inflamaiei: IL-6, LB CD20, molecule costimulare (vezi figur). Aceste
medicamente sunt adresate pacienilor cu boal activ n ciuda unui tratamentul
tradiional corect condus (cu cel puin unul sau cu dou DMARDs). Aceste medicamente
sunt extrem de eficiente pentru aprximativ 2/3 din pacieni, reducnd inflamaia,
ameliorend funcia i oprind distrucia i degradarea articular (singurele preparate cu o
astfel de aciune).

82
Aceste medicamente au diferite moduri de administrare (iv sau sc), intr n aciune n
general foarte rapid i blocheaz cascada inflamatorie la diverse niveluri. Unele sunt
preferate ca terapie biologic de prim linie (ex anti-TNF), altele doar ca a doua linie
de biologice (RTX, ABT). Multe alte preparate anticitokinice sunt n avansate faze de
cercetare clinic (anti-IL17, IL-22, etc)
Principalul efect advers al acestei clase este creterea prevalenei infeciilor i pericolul
este mai mare la pacienii cu risc infecios crescut (ex. diabet zaharat, ulceraii cutanate,
istoric de infecii recurente, protezai articular, purttori de cateter sau sond,
medicamente imunodepresoare asociate, etc). Reactivarea TBC endogene este o alt
problem semnificativ care necesit o evaluare clinic i radiologic a fiecrui pacient
naintea instituirii terapiei. Alte probleme de sigurant identificate de EMEA i cu
sugestie de urmriere sunt menionate n tabel.

83
Probleme de siguran identif icate de EMEA pentru medicam ente biologice cu

sugestia de urmrire
- Tuberculoza
- Alte inf ecii
- Reac ii la locul injec iei / reacii la perf uzie
- Anticorpii / sindroamele autoimune
- Tumorile maligne/ limf oamele
- Evenimentele cardiovasculare insuf iciena cardiac congest iv
- Evenimentele neurologice
- Evenimente hematologice
- Sarcina?
Infliximab Etanercept
- Anticorp monoclonal chimeric (parial - Proteina de fuziune recombinanta a
uman, parial oarece) care se leag cu receptorului TNF care blochez doar TNF
afinitate crescut de TNF liber i de cel solubil (nu i cel exprimat pe suprafaa
membranar celular), dar blocheaz i limfotoxina
- Perfuzii iv 3mg/kgc la 0,2,6 i apoi la 8 (TNF)
spt. Cu posibilitatea creterii dozei sau a - Injecii sc sptmnale (50mg/spt) sau
rririi intrevalului bispt.(2 ori 25 mg/sapt )
- MTX administrat concomitent i crete - MTX administrat concomitent i crete
eficacitatea clinic i radiologic eficacitatea clinic i radiologic
- Timpul de njumtire prelungit (14 zile) - Timpul de njumtire scurt (3 zile) ii solicit
ii permite o administrare spaiat o administrare sptmnal.
Adalimumab Rituximab
- Anticorp monoclonal uman antiTNF - Anticorp monoclonal care acioneaz
- Adm sc 40mg la 2 spt sau sptmnal selectiv asupra subsetului CD20 de LB
- Timpul de njumtire intermediar (10 - Perfuzii iv 1000mg/PEV la interval de 2 sapt
zile) ii permite o administrare spaiat cu repetare la 6 luni
- Se recomand administrarea - Se recomand n general la pacienii
concomitent de MTX sau alt DMARD nonresponderi la antiTNF (mai ales datorita
ineficienei) i cu terapie imunodepresoare
asociat
Abatacept Tocilizumab
- Protein de fuziune uman care - Anticorp monoclonal anti IL6
blocheaz co-stimularea semnalului - Perfuzii iv 8mg/kgc la 4 sptmni
necesar pentru activarea total a LT. - Se poate administra ba biologic de prim
- Perfuzii iv 10mg/kgc la 0,2,6 i apoi la 4 linie sau la nonresponderii la antiTNF
sapt : - Se poate administra in monoterapie sau cu
- Se recomand n general la pacienii imunopresor asociat
nonresponderi la antiTNF - Profil de siguran similar celorlalte biologice
- Administrare cu imunodepresor asociat

84
- Profil de siguran similar celorlalte

biologice
Femeie de afaceri de 37 de ani dezvolta insidios in aproximativ 3 luni dureri

radiocarpiene bilateral. Isi consulta doctorul abia cand durerile matinale si redoarea de
aproximativ 2 ore au inceput sa o impiedice sa isi desfasoare activitatea profesionala
(scrie la compute, conduce, isi duce servieta, etc). La examenul obiectiv are durere si
tumefiere la ambele articulatii RC si toate MCF. Celelate articulatii normale. Fara noduli,
leziuni cutanate sau alte modificari de examen obiectiv.
1. Ce investigatii ati solicita ?

a. Radiografie comparativa maini
i. normala
b. Ecografie articulara
i. confirma existenta colectiilor si sinovitei la sediile mentionate ,
minima colectie la unele IFP unde nu avea acuze clinice, schita de
eroziune la stiloida ulnara dreapta
c. Proteine de faza acuta
i. VSH 45mm/h
ii. CRP 27mg/l
iii. Anemie moderata Hb 10g/dl, Tr 550.000
d. Sindr disimunologic
i. FR negativ
ii. CCP 22 (vn 0-3)
iii. AAN negative
iv. C3, C4 normal
2. Care sunt elementele de prognostic infaust din acest tablou ?
3. Ce tratament ati alege pentru aceasta pacienta ?

a. AINS (ibuprofen) cu repetarea radiografiei peste 6 luni
b. Corticoterapie 1mg/kgc pana la rezolutia manifestarilor
c. MTX 10mg/sapt, cu crestere lunara la 15mg/sapt
d. Fizioterapie, cura balneara
e. Infiltratii locale cu cortizon sub ghidaj ecografic

85
4. Cum monitorizati aceasta pacienta ?
Mesaje pentru acasa:
La debut (artrita precoce) criteriile de diagnostic ACR sunt exceptional

indeplinite
Prezenta durerii inflamatorii (nocturne si matinale, ameliorate cu
miscarea) a redorii matinale si localizarea la articulatiile mici ca si
aspectul simetric sunt inalt sugestive de PAR.
Radiogafia este in general normala la debut, dar este necesara pentru
monitorizare
Ecografia este mai sensibila decat examenul clinic in depistarea sinovitei
active (gaseste inclusive la sedii la care examenul clinic nu o identifica)
Sindromul inflamator nespecific (VSH, mai ales CRP) sunt frecvent
positive si evolueaza in parallel cu activitatea bolii
FR este present doar in 50% din cazuri in primul an
antiCCP sunt pozitivi chiar inaintea manifestarilor clinice si au valoare
prognostica
Factorii de prognostic infaust in acest caz sunt: numarul mare de
articulatii afectate, CCP, anemia inflamatoare si trombocitoza
Singurul tratament correct este cel care include un DMARD (oricare dintre
ele) aici MTX
Monitorizarea activitatii bolii presupune urmarirea: NAD, NAT, durerii
(SVA), evaluarea globala a activitatii bolii, VSH, CRP, eventual calcularea
DAS28
Monitorizarea toxicitatii medicamentelor: hemoleucograma, teste
hepatice, Rx pulmonar
Daca boala nu se amelioreaza suficient (DAS nu scade cu mai mult de
1.2) tratamentul va fi ajustat ca doza, cale de administrare, se va adauga
un preparat sau se va schimba terapia actuala
Activitati facultative
Studiu de caz Auguste Renoir (1841 1919) , pictor frncez impresionist

Nu multa lume stie ca Auguste Renoir s-a luptat in ultimii 25 ani ai vietii cu o poliartrita
reumatoida foarte severa si reusit sa depaseasca neajunsurile extreme ale bolii pentru a
crea capodopere. Intr-o perioada din viata a suferit enorm, iar boala l-a anchilozat si
tintuit in scaun si cu toate acestea a continuat sa lucreze.
86
Renoir s-a nascut in 1841 si a murit in 1919. Ultimele 3 decade din viata i-au adus
recunoasterea, triumful ca artist si succesul financiar, dar si o boala foarte serioasa.
Artrita reumatoida maligna
In jurul anului 1898, poate mai devreme, a inceput sa sufere atacuri severe de artrita.
M dor ngrozitor minile. Sunt prins scrie artistul. Incepe sa isi petreaca iernile in
sudul Frantei in cautarea unei clime mai blande si sa urmaezetratament balnear in lunile
de vara. In anii urmatori a trecut prin pusee de activitate si prin perioade de ameliorare.
Mai tarziu durerile au devenit permanente si severe si incep sa il impiedice sa lucreze.
Articulatiile i se deformeaza si se anchilozeaza treptat (fig 1). Scrisorile sale, biografia
scrisa de fiul sau Jean Renoir i cea a lui Peruchot, fotografiile vremii, schie si mrturii
ale contemporanilor sunt marturia bolii sale. Era urcat n atelierul su de la etaj cu
nite chingi. Era aezat n fotoliul su, pe o pernit pneumatic I se pregtesc
pensulele i paleta i I se pun pe genunchi: s in paleta I-ar fi imposibil i I-ar
provoca dureri. (Fig 2) In 1904, Renoir cantarea 47 de kilograme si abia se putea
aseza. In 1910 nu mai putea umbla nici macar cu carje si a devenit prizonier al unui
scaun cu rotile (fig 3) . Mainile ii erau complet deformate, ca si ghearele unei pasari
scria chiar el. Un bandaj era folosit ca sa nu permita unghiilor sa ii raneasca palma.
Renoir era incapabil sa apuce o pensula, care ii era fixate de cineva intre degete.
Trebuie s-i protejeze prin fa minile chircite. Apoi ntre degetul mare i
arttor I se potrivete o pensul. Mai trziu aceasta va fi legat... i Renoir ncepe
s picteze. (Jean Renoir despre tatl su in 1917 ) (fig 4) A continuat sa picteze
doar lucruri frumoase: flori, femei, peisaje, muzica, pentru ca spunea el Durerea e
temporar, dar frumuseea rezist pentru eternitate sau Dup prerea mea tabloul
trebuie s fie vesel i frumos ! m via exist prea mult monstruozitate, ca s mai
fabricm i noi lucruri urte

87
Figura 1 Figura 3

88
Figura 2 Figura 4
Un singur raspuns corect
1. Urmtoarele afirmaii despre etiolopatogeneza poliartritei reumatoide (PAR) sunt

adevrate, cu excepia:
a) Antigenul HLA B27 se ntlnete mai frecvent la bolnavii cu PAR
b) Factorii endocrini sunt implicai n geneza mbolnvirii
c) Receptorii pentru virusul Ebstein Barr sunt mai frecvent prezeni pe membrana
LB a bolnavilor cu PAR dect a martorilor
d) Predispozitia genetica este legata de HLA DR4
e) Rudele pacientilor cu PAR au sanse mai mari sa dezvolte PAR
II. TNF alpha este un mediator major al inflamaiei sinoviale n PAR. Care dintre
urmtoarele afirmaii depre rolul TNF sunt false:
a) TNF este implicat n apariia manifestrilor sistemice (febr, semne generale)
89
b) TNF este o citokin care nu are rol in formarea complexului primar tuberculos
(granulom)
c) TNF poate fi blocat eficient n scop terapeutic pri anticorpi monoclonali anti-TNF
sau prin receptorii solubili ai acestuia
d) TNF este implicatn neoangiogenez prin activarea celulelor endoteliale i
exprimarea moleculelor de adeziune
e) TNF alturi de IL-1 particip egal n procesul de infiltrare i inflamare sinovial,
ca i la lezarea osului i cartilajului.
III. Care dintre antigenele HLA sunt implicate n patogeneza PAR ?

a) B 27
b) B 8
c) DR 2
d) DR 3
e) DR 4
IV. Un brbat de 53 de ani prezint de 2 luni istoric de durere i tumefieri simetrice ale
articulaiilor radiocarpiene, metacarpofalangiene i interfalangiene proximale. Are o
vitez de sedimentare a hematiilor (VSH) de 36 mm/h i factor reumatoid negativ.
a) Are PAR conform criteriilor ARA din 1988.
b) Radiografia comparativ a minilor trebuie s evidenieze n mod obligatoriu
eroziuni marginale, pseudochiste, geode i osteoporoz extins.
c) Factorul reumatoid pozitiv este obligatoriu pentru diagnostic.
d) Are elemente inalt sugestive pentru o artrita inflamatorie de tip PAR si necesita
supraveghere
e) Sexul masculin scoate din discuie diagnosticul de PAR
V. Urmtoarele afirmaii despre modificrile anatomopatologice din PAR sunt adevrate

cu excepia:
a) Infiltrarea sinovial se face mai ales cu LT
b) Celulele inflamatoare se distribue mai ales perivascular, lund uneori aspect
de folicul limfatic
c) Diagnosticul anatomopatologic este rar utilizat in PAR
d) Nodulii reumatoizi apar la mai mult de jumtate din bolnavii cu PAR
e) Nodulii reumatoizi sunt formai dintr-o arie central de necroz nconjurat de
celule gigante multinucleate, fibroblati n palisad i o coroan de limfocite
VI. Care din afirmaiile despre tratamentul PAR sunt adevrate ?

a) Corticoterapia pe cale general este ntotdeauna recomandat
b) Asocierea antiinflamatoarelor nesteroidiene (AINS) ntre ele este
recomandat
c) Efectele secundare la terapia cu sruri de aur apar numai n perioada de
iniiere a tratamentului

90
d) Methotrexatul se indic pentru perioade scurte de timp pentru a evita

neoplaziile
e) Asocierea ntre unele medicamente remitive (exemplu methotrexat cu alte
imunosupresoare sau cu antimalarice) este uneori recomandat
VII. Care din afirmaiile despre tratamentul local n PAR sunt adevrate ?
a) Se aplic ca unic mijloc n toate formele de PAR (mono, oligo sau
poliarticular)
b) Se face dup prealabila evacuare a exsudatului.
c) Se administreaz aceiai cantitate indiferent de mrimea articulaiei
d) Ecografia nu creste eficienta metodei
e) Nu are niciodat efecte sistemice
VIII. Sindromul Felty este caracterizat de urmtoarele, cu excepia:

a) Artrita
b) Splenomegalie
c) Leucocitoz
d) Leucopenie
e) Adenomegalie
IX. Care din urmatoarele afirmatii despre afectarea articulara in PAR sunt adevrate ?
a) afectarea coloanei vertebrale este frecventa
b) afectarea vertebrala intereseaza mai ales coloana cervicala cu luxatii
atlantoaxoidiene si artrita articulatiilor interapofizare i spondilolisteza la C3,
C4, C5
c) articulatiile interfalangiene distale sunt frecvent afectate
d) evolutia spre deformri i anchiloze este excepional
e) debutul poliarticular acut fulminant este frecvent
X. Urmatoarele afirmatii despre modificarile paraclinice din PAR sunt adevarate ?

a) Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) normal exclude diagnosticul de
PAR
b) Leucocitoza este obligatorie pentru diagnostic
c) Prezena anticorpilor antinucleari (AAN) exclude diagnosticul de PAR i-l
indreapt spre cel de lupus eritematos sistemic
d) Factorul reumatoid trebuie s fie pozitiv n toate cazurile de PAR
e) Sindromul inflamator nespecific (VSH, proteina C reactiva, alpha2 globulinele)
se coreleaza bine cu gradul de activitate al bolii
XI. Sindromul Cushing secundar corticoterapiei sistemice este caracterizat prin, cu

exceptia:
a) Obezitate cu distributie ginoida (abdomen, coapse)
b) Vergeturi rosii
c) Fata rosie de luna plina (moon face)
91
d) Hirsutism
e) Grasime cervicodorsala (buffalo neck)
XII. PAR, una din cele mai mult de 100 feluri de artita este:
a) O boala cronica
b) O boala autoimuna
c) O boala progresiva
d) Toate cele de mai susu
e) Nici una din cele de mai sus
XIII. Este PAR sau artroza ?

Raspundeti cu 1) in caz ca afirmatia sugereaza PAR, cu 2) in caz ca sugereaza artroza,
cu 3) pentru ambele, cu 4) pentru niciuna
a) Incepe de obicei intr-o singura articulatie
b) Articulatia afectata este de obicei tumefiata, calda, rosie
c) Procesul initial apare la nivelul sinoviei
d) Procesul primar apare la nivelul cartilajului
e) Afectarea este de obicei poliarticulara
f) Afectarea poate fi si poliarticulara
g) Afectarea este in general simetrica
h) Este o boala degenerativa
i) Este o boala inflamatorie
j) Este cea mai frecventa forma de afectare articulara
k) Apare mai ales la tineri
l) Apare mai ales la vrastnici
m) Afecteaza articulatiile mici
n) Afecteaza articulatiile portante
o) Evolueaza natural spre anchiloza
p) Poate fi oprit procesul prin tratamente medicamentoase
q) Intereseaza frecvent articulatiile sacroiliace
r) Intereseaza frecvent umerii
s) Radiologic predomina osteoscleroza si productiile osoase
t) Radiologic predomina eroziunile si distructiile osoase
u) Radiologic tardiv apar ingustari si disparitii de spatii articulare

92
Raspusuri corecte:
I. Rspuns corect: a
II. Rspuns corect: b
III. Rspuns corect: e
IV. Rspuns corect: d
V. Rspuns corect: d
VI. Rspuns corect: e
VII. Rspuns corect: b
VIII. Rspuns corect: c
IX. Rspuns corect: b
X. Rspuns corect: e
XI. Rspuns corect: a
XII. Raspuns correct: d
XIII.
a. 2 Incepe de obicei intr-o singura articulatie
b. 1 Articulatia afectata este de obicei tumefiata, calda, rosie
c. 1 Procesul initial apare la nivelul sinoviei
d. 2 Procesul primar apare la nivelul cartilajului
e. 1 Afectarea este de obicei poliarticulara
f. 2 Afectarea poate fi si poliarticulara
g. 1 Afectarea este in general simetrica
h. 2 Este o boala degenerativa
i. 1 Este o boala inflamatorie
j. 2 Este cea mai frecventa forma de afectare articulara
k. 1 Apare mai ales la tineri
l. 2 Apare mai ales la vrastnici
m. 1 Afecteaza articulatiile mici
n. 2 Afecteaza articulatiile portante
o. 1 Evolueaza natural spre anchiloza
p. 1 Poate fi oprit procesul prin tratamente medicamentoase
q. 4 Intereseaza frecvent articulatiile sacroiliace
r. 4 Intereseaza frecvent umerii
s. 2 Radiologic predomina osteoscleroza si productiile osoase
t. 1 Radiologic predomina eroziunile si distructiile osoase
u. 3 Radiologic tardiv apar ingustari si disparitii de spatii articulare

93
Bibliografia selectiva
1. Snaith M: ABC of Rheumatology, 3rd ed, 2004, BMJ Publishing Group Ltd, BMA
House, London
2. West S: Rheumatology Secrets, 2nd eds, 2002, Habley & Belfus, Philadelphia
3. Lee DM, Weinblatt ME. Rheumatoid arthritis (review), Lancet, 2001:358:903-911
4. Silman AJ. Rheumatoid arthritis. In: Silman AJ, Hochberg MC, eds. Epidemiology of
the rheumatic diseases, 2nd ed. Oxford, Oxford Press, 2004: chapter 2, 3171.
5. firestein GS: Etiologz and pathogenesis of rheumatoid arthritis. In Ruddy S, Harris
ED, Sledge CB (eds): Kelleys Textbook of Rheumatology, 6th ed, Philadelphia, WB
saunders, 2001, 921-966
6. Masi AT. Articular patterns in the early course of rheumatoid arthritis. Am J Med
1983;75(suppl6A):1626
7. Moreland LW, Curtis JR. Systemic nonarticular manifestations of rheumatoid
arthritis: focus on inflammatory mechanisms. Semin Arthritis
Rheum. Oct 2009;39(2):132-43.
8. Ostergaard M, Pedersen SJ, Dohn UM. Imaging in rheumatoid arthritis--status and
recent advances for magnetic resonance imaging, ultrasonography, computed
tomography and conventional radiography. Best Pract Res Clin
Rheumatol. Dec 2008;22(6):1019-44. [Medline].
9. Ostergaard M, Ejbjerg B, Szkudlarek M. Imaging in early rheumatoid arthritis: roles of
magnetic resonance imaging, ultrasonography, conventional radiography and
computed tomography. Best Pract Res Clin Rheumatol. Feb 2005;19(1):91-
116. [Medline].
10. O'Dell JR. Therapeutic strategies for rheumatoid arthritis. N Engl J Med. Jun
17 2004;350(25):2591-602. [Medline].
11. Guidelines for the management of Rheumatoid Arthritis: 2002 update. Arthritis
Rheum 2002,46:328-346
12. [Guideline] Saag KG, Teng GG, Patkar NM, et al. American College of
Rheumatology 2008 recommendations for the use of nonbiologic and biologic
disease-modifying antirheumatic drugs in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. Jun
15 2008;59(6):762-84. [Medline].
13. Lo V, Meadows SE, Saseen J. When should COX-2 selective NSAIDs be used for
osteoarthritis and rheumatoid arthritis?. J Fam Pract. Mar 2006;55(3):260-
2. [Medline].
14. King R, Worthington R. Rheumatoid Arthritis:
http://emedicine.medscape.com/article/808419-overview , Updated: Jun 15,

95
CAPITOL 3 (CURS 2)
SPONDILARTRITELE (2H)
Tabla de materii
o Conceptul de spondilartrit
o Spondilita anchilozant (SA)
Ce tim despre SA ?
Care este pacientul tipic cu SA ?
Etiopatogenez
Manifestri clinice
Examenul obiectiv
Metode paraclinice
Evoluie, prognostic
Tratament
o Artrita psoriazic (APs)
Manifestri clinice
Complicaii i comorbiditi
Aspectul radiologic
Tratament
o Artrita reactiv (ARe)
Ce tim despre ARe ?
Manifestri clinice
Evoluie, prognostic
Tratament
o Artritele enterale
Manifestri clinice
Tratament
o Scenariu clinic
o ntrebri si teme recapitulative
Obiectivele educaionale: la sfritul discuiilor vei fi capabili s:

o nelegei conceptul de spondilartrit (SpA)
o Identificai caracteristicile comune SpA
o Recunoatei lombalgia inflamatoare i s tii care sunt elementele de
difereniere fa de lombalgia comun (mecanic)
o tii cnd s ndrumai un pacient cu durere lombar pentru consult i terapie
la medicul specialist reumatolog
o nelegei modelul patogenetic al SpA - s identificai coparticiparea factorilor
genetici i de mediu n etiopatogeneza acestor afeciuni
o Identificai manifestrile extraarticulare caracteristice grupului SpA
o Cunoatei spectrul demografic i clinic al spondilitei anchilozante, prototipul
SpA
Curs reumatologie clinica curs 3: Spondilartritele
96
o Solicitai si interpretati testele paraclinice potrivite pentru diagnostic

o Cunoatei criteriile de diagnostic pozitiv n SA
o Identificai diferenele ntre SA i alte forme de SpA
o Cunoatei mijloacele i strategia tratamentului SpA
Ce trebuie s tii !
o Esenial
Caracteristicile comune grupului SpA
Bolile ncadrate n grupul SpA
Criteriile de identificare a lombalgiei inflamatoare
Manifestrile extraarticulare i complicaiile SA
Metodele paraclinice pentru diagnosticul SA
Tratamentul SpA - principii
o Important
Diferenele ntre SA i alte forme de SpA
o Util
Rolul HLA B27 n etiopatogeneza SpA
o Facultativ
Evaluarea activitii bolii, capacitii funcionale i handicapului la pacienii
cu SA
Monitorizarea tratamentului
o S observai
Felul n care se face anamneza i examenul clinic al pacienilor cu SpA
Anamneza
Examenul obiectiv al pacienilor cu SpA
S solicitai testele paraclinice potrivite pentru diagnostic
S stabilii planul terapeutic adecvat
Conceptul de spondilartrit (SpA)
SpA sunt un grup de afeciuni inflamatorii care afecteaz articulaiile sacroiliace, coloana
vertebral, articulaiile periferice, entezele (locul de inserie a ligamentelor, tendoanelor,
capsulelor articulare i fasciilor pe os) i anumite structuri extraarticulare (mai frecvent
afectate sunt ochii, tegumentele i mucoasele, intestinul i tractul urinar).

97
Grupul spondilartritelor (denumite anterior spondilartropatii seronegative) a fost

identificat de Moll i Wright pe baza urmtoarelor caracteristici comune:
o Sacroiliita (radiologic), cu sau fr spondilit
o Artrita periferic
o Lipsa nodulilor subcutanai
o Absena factorului reumatoid de unde i denumirea de seronegative
o Manifestrile extraarticulare comune: uveita, conjunctivita, uretrita, prostatita,
ulceraii mucoase, leziuni cutanate i unghiale psoriaziforme, boli inflamatorii
intestinale
o Agregarea familial
o Asocierea frecvent cu HLA B27
Bolile ncadrate n grupul SpA
Spondiloartritele (SpA)
SpA cu
debut juvenil
Artrita Spondilita
psoriazic SpA
Anchilozant nedifereniate
Artrite asociate cu Artrite

boli inflamatorii reactive
intestinale
Exist mai multe criterii de clasificare a SpA, criteriile ESSG (European

Spondyloarthropathy Study Group) fiind cel mai frecvent utilizate n practica
clinic.

98
Criteriile ESSG de clasificare a SpA

(European Spondyloarthropathy Study Group)
Sinovit
asimetric
Lombalgie inflamatoare sau predominant la membrele
inferioare
plus una din urmtoarele:
entezit (calcaneean)
istoric familial pozitiv
psoriazis
boala Crohn, colita ulceroas
uretrit, cervicit sau diaree acut cu o lun anterior artritei
durere fesier alternant (alternativ n regiunea gluteal dreapt i stng)
sacroiliita
Care este prevalena SpA?
SpA Prevalena n UK Sex ratio Asocierea HLA

pacieni/100000 B:F B27
locuitori sau %
Spondilita 150/100000 2-3:1 85-90%
anchilozant 0,2-1,2%
Artrita psoriazic 100/100000 1:1
- Periferic - 20%
- Axial - 50%
Artrita reactiv 30/100000 3:1 60-70%
Artrite enterale 2-20% din pacienii F > B
- Periferic cu BII B>F - populaia general
- Axial - 50%
BII = boli inflamatorii intestinale

99
Spondilita anchilozant (SA)
Ce tim despre SA ?
o SA - prototipul SpA - este una dintre cele mai frecvente boli reumatismale
inflamatorii cronice.
o Afecteaz predominant scheletul axial: articulatiile sacroiliace (SI), coloana
vertebral, articulatiile peretelui anterior toracic, umerii si oldurile.
o Spectrul clinic se ntinde de la o simpl boal pelvian (sacroiliita) pn la o
suferin mutisistemic grav i progresiv.
Manifestrile caracteristice ale SA
Lombalgie inflamatoare cronic cu debut insidios < 45 ani

Inflamaia locului de inserie a ligamentelor, tendoanelor, capsulelor articulare i
fasciilor pe os (entezita), cu edem osos subcondral (osteita) i sinovit adjacent
Leziuni radiologice structurale progresive cu formarea de sindesmofite la nivelul
coloanei vertebrale i anchiloza articulaiilor sacroiliace
Limitarea progresiv a mobilitii spinale i expansiunii toracice
Asociere frecvent cu inflamaia recurent a irisului i corpului ciliar uveita
anterioar
Agregare familial crescut
Asociere strns cu HLA B27
Absena factorului reumatoid i a anticorpilor antinucleari
Asociere posibil cu psoriazisul, boala Crohn, colita ulceroas i artrita reactiv
Manifestri extrascheletale ocazionale: insuficiena aortic, blocul atrio-ventricular,
fibroza pulmonar apical, sindromul de coad de cal
Care este pacientul tipic cu SA ?

o Brbat, ntre 20-40 ani
o Raport brbai:femei = 2-3: 1
o Vrsta debutului = decada a 2-a ( !! ff rar debuteaz > 40 de ani)
o Predispoziie genetic purttor de HLA B27
Etiopatogenez
o Patogenie imun - sunt implicate:
antigenul de histocompatibilitate HLA-B27 (Human Leukocyte Antigen
B27), probabil i alte gene (ex. HLA-B60, HLA-DR1, gena receptorului
interleukinei IL-23, gena ARTS1)
100
TNF este o citokin cu rol central n procesul inflamator din SA.
citokine proinflamatorii - factorul de necroz tumoral alfa (Tumor

Necrosis Factor , TNF), IL-1, IL-6, IL-10, interferonul
rspunsul limfocitelor T
unele infecii
o HLA-B27 i SA una dintre cele mai puternice asocieri ntre alelele HLA i
o anumit patologie:
cunoscut de peste 30 de ani
prevalena HLA B27 la rasa caucazian: 8%
la purttorii de HLA B27 riscul de apariie a SA este de 30-100 ori mai
mare dect n populaia general
n studiile populaionale: 5% dintre cei cu HLA B27 au SA
> 90% din riscul de apariie a SA este determinat genetic.
o rata concordanei n studiile pe gemeni:

monozigoi: 50-75%
heterozigoi: 15%
prevalena bolii printre rudele de gradul I care au motenit HLA B 27: 12%
o Se cunosc > 50 subtipuri (alele) ale antigeului HLA B27:
*
unele subtipuri sunt predispozante ex. HLA B2704
altele sunt protectoare ex. HLA B2706 i HLA B2709
* *

101
Exist trei ipoteze n legtur cu rolul antigenului HLA-B27 n patogeneza SA:

102
1. Ipoteza peptidului artritogenic (teoria mimetismului molecular)

Antigenul HLA B27 are epitopi similari cu cei bacteriilor Gram-negative, ceea ce
permite persistena infeciei iniiatoare prin toleran imunologic i prin selecionarea
unor limfocite T citotoxice fa de celule care exprim HLA B27 HLA B27 are un rol
indirect, permisiv.
2. Ipoteza formrii de homodimeri ai HLA B27

HLA B27, similar altor molecule a complexului major de histocompatibilitate de clasa
I, este format din lanuri grele i uoare ( 2 - microglobulina). Aceste lanuri se pot
disocia, permind lanurilor grele s se lege covalent i s formeze homodimeri, care
vor declana un rspuns imun patologic.
3. Ipoteza alterrii moleculare a HLA B27 (HLA B27 misfolding) HLA B27 are
un rol mai direct
HLA B27 este alterat ca o trstur genetic sau ca urmare a interaciunii cu
antigenele bacteriene alterarea procesului de pliere a proteinelor din reticulul
endoplasmic poate determina activarea unor proteine alterate structural (unfolded-
protein) care declaneaz procesul inflamator.
Factorii de mediu i SA
o Relaia strns dintre SA, psoriazis i boala Crohn sugereaz posibila
implicare a unor mecanisme imune la nivelul intestinului i/sau tegumentelor
declanate de anumite infecii microbiene, care la indivizii predispui genetic
poate duce la apariia SA.
o Agenii infecioi clasici pentru care exist dovezi de implicare n
patogenez sunt bacteriile Gram-negative: Chlamydia, Ureaplasma,
Yersinia, Shigella, Salmonella i Campylobacter
o Mecanismele moleculare i celulare ale inflamaiei nu sunt nc pe deplin
nelese.
Manifestri clinice
o Lombalgia inflamatoare este de regul manifestarea iniial, ce are ca
substrat sacroiliita.
Iradierea caracteristic a durerii este n fes sau coapsa posterioar, adesea
alternativ, de o parte i alta pseudo-sciatica basculant
Lombalgia inflamatoare este simptomul cheie n SA.
o Recent, au fost propuse noi criterii pentru definirea lombalgiei inflamatorii:

103
Setul iniial de criterii Criteriile recente

(Calin et al. 1977) (Rudwaleit M et al. 2006)
*
4 din 5 criterii 2 din 4 criterii
1. Debut insidios 1. Redoare matinal cu durata de > 30
2. Vrsta de debut < 40 ani minute
3. Durata lombalgiei 3 luni 2. Ameliorarea lombalgiei dup exerciii
4. Redoare matinal 3. Trezirea n a doua parte a nopii din cauza
5. Ameliorarea dup exerciii durerii de spate
4. Durere fesier alternant
*
La pacienii cu vrsta sub 50 de ani i istoric durere lombar cronic (cu durata >3 luni),
prezena a 2 din urmtoarele 4 criterii indic prezena lombalgiei inflamatorii cu o
sensibilitate de 70% i specificitate de 80%.
o Afectarea axial
Debuteaz la articulaiile sacroiliace
Coloana vertebral poate fi afectat la orice nivel
Artrite la nivelul umerilor i oldurilor
Dureri ale peretelui toracic anterior prin afectarea articulaiilor
sternoclaviculare i a entezelor costosternale

104
o Afectarea periferic
Oligoartrit asimetric cu afectarea predominant a membrelor inferioare
(30-70%) - poate aprea n orice moment al evoluiei bolii, fiind un
indicator de boal activ
Entezite (20%60%)
cel mai adesea sunt afectate inseria pe calcaneu a tendonului lui Ahile i
a aponevrozei plantare determin talalgii i dificulti la mers
alte entezite determin dureri i sensibilitate la palparea mai multor
proeminene osoase (tuberculul tibial, crestele iliace, tuberozitatea
ischiatic i coastele)
de regul se asociaz cu artrite periferice
apar mai frecvent n formele juvenile, unde adesea este manifestarea
iniial
Dactilita (10%) - reprezint inflamaia unui deget n ntregime i este de
asemenea o manifestare specific SpA.
o 2 categorii de manifestri extraarticulare:
I. comune ntregului grup al SpA: determinrile

oculare
tegumentare
intestinale
urogenitale
o legate de patogeneza bolii
o se ntlnesc cu o frecven mare (20-60%)
o de regul sunt precoce, dar pot aprea n orice moment al evoluiei bolii
II. nelegate de conceptul de SpA: manifestrile cardiace, pulmonare, renale i
neurologice
o rare
o survin tardiv n cursul evoluiei bolii

105
o cel mai adesea sunt subclinice

o nu se coreleaz cu manifestrile articulare
Manifestrile extraarticulare i complicaiile SA

Uveita anterioar (20-40%)
Manifestri gastrointestinale
- Bolile inflamatorii intestinale (5-10%)
- Inflamaie intestinal subclinic (40-60%)
Psoriazis (10-20%)
Manifestri cardiace
- Tulburri de conducere (3-9%)
- Insuficien aortic (1-10%)
Manifestri pulmonare
- Disfuncie ventilatorie restrictiv
- Fibroza pulmonar apical (1-2%)
Manifestrile neurologice
- Sindrom de coad de cal
- Mielopatie
Manifestri renale
- Nefropatia cu IgA
- Amiloidoza
Osteoporoza i fracturile vertebrale
Spondilodiscita aseptic
Subluxaia atlanto-axial
o Simptome generale: febr, inapeten, scdere n greutate, fatigabilitate,

astenie, alterarea somnului, anxietate i depresie
o Examenul obiectiv
Manevrele de stress la nivelul articulaiilor sacroiliace realizeaz
mobilizarea osului coxal contra sacrului sunt evocatoare pentru
sacroiliit cnd reproduc o durere profund perceput pe sacru sau la
nivelul feselor.

106
Teste de sensibilitate a articulaiilor sacroiliace
1. Testul compresiei antero-posterioare a pelvisului

2. Manevra Gaensslen
3. Manevra Patrick sau FABERE (hip flexion, abduction, external rotation, and extension)
4. Testul compresiei laterale a pelvisului
Reducerea mobilitii spinale i modificrile de postur sunt trasturi

clinice caracteristice ale SA.

107
Postura spondiliticilor este

caracterizat prin tergerea
lordozei lombare, aplatizarea
toracelui i bombarea
abdomenului, cifoz dorsal
nalt i protuzia capului.
Teste de evaluare a mobilitii coloanei vertebrale
1. Rotaia cervical (VN > 70)

2. Distana tragus-perete (VN < 15 cm)
3. Flexia lateral lombar (VN > 10 cm)
4. Flexia lombar anterioar (testul
Schober - VN > 5 cm)
5. Distana intermaleolar (VN > 100 cm)
6. Expansiunea toracic (VN > 5 cm )
Entezitele determin sensibilitate la palparea sediilor afectate, dar pot fi i

asimptomatice, caz n care pot fi detectate prin tehnice imagistice.
Entezitele superficiale (ex: la nivelul tendonului Achille) pot determina
tumefieri de esuturi moi.

108
Sediile entezitelor n SA
Tendonul Achille
Fascia plantar
Rotula
Tuberozitatea tibial
Capetele metatarsienelor
Baza metatarsianului V
Crestele iliace
Regiunea tarsian
Trohanterul mare
Epicondilul lateral
Scapula distal
Ulna distal
Ligamentele spinale
Eshed I et al. Ann Rheum Dis 2007; 66:1553-1559
Metode paraclinice
o Examenul radiologic
Radiografia articulaiilor sacroiliace poate fi negativ n stadiile precoce de boal.
Sacroiliita radiologic este trstura caracteristic a SA.
Sacroiliit gradul 3 bilateral
Sacroiliita din SA
este bilateral i
simetric,
predominnd pe
versantul iliac.

109
Stadializarea radiologic a sacroiliitei (dup Calin, 1981):
Gradul 0: normal margine anterioar net, spaiu articular uniform, de lrgime

normal
Gradul 1: modificri incerte, de impresie
Gradul 2: pierderea netitii contururilor, eroziuni marginale i scleroz adiacent
minimale, fr alterarea lrgimii articulaiilor
Gradul 3: contururi estompate, modificri erozive cu pierderea spaiului i scleroz,
evidente pe ambele versanturi ale articulaiei
Gradul 4: anchiloz osoas total
Examenul radiologic - spondilita
Modificrile caracteristice:
Osteita
eroziuni anterioare -
vertebra ptrat
(leziunile lui Romanus)
scleroz osoas reactiv
-vertebra cu colurile
luminoase (shiny
corner)
Sindesmofitoza
proces de neoformare
osoas - trstura
distinctiv a SA
coloana de bambus n
stadiile avansate
Stadializarea SA se face dup semnele radiologice de sacroiliit.
o Examenul radiologic nu este util pentru diagnosticul precoce, dar este

n continuare standardul de aur pentru evaluarea leziunilor
structurale la nivelul articulaiilor sacroiliace i coloanei vertebrale.
Radiografia standard i RMN sunt cele mai importante metode pentru diagnosticul,
clasificarea i monitorizarea SA.

110
o Rezonana magnetic nuclear (RMN)
Leziuni inflamatorii active la

RMN
o Edem osos (osteita)
o Capsulita
o Entezita
o Sinovita
Examinarea RMN a articulaiilor sacroiliace este cea mai sensibil metod pentru evidenierea
leziunilor inflamatorii. Precoce.
o Tomografia computerizat (TC)

poate fi util pentru diagnosticul sacroiliitei, dac RMN nu este disponibil
Metod superioar radiografiei n diagnosticul unor complicaii ex.
spondilodiscita
Are dezavantajul unei iradieri crescute
o Ecografia Doppler color

Poate fi util pentru evidenierea sacroiliitei n stadiul pre-radiologic
Este o metod promitoare pentru detectarea inflamaiei periferice, n
special a entezitelor subclinice
Poate fi util pentru monitorizarea rspunsului terapeutic

111
o Scintigrafia osteoarticular
Evideniaz leziunile inflamatorii precoce, dar aspectul este nespecific -
are valoare limitat n diagnosticul SA
Poate fi util pentru detectarea fracturilor i pseudoartrozei
o Teste de laborator
Proteina C-reactiv/VSH
- Valoare limitat n evaluarea activitii bolii i monitorizarea
tratamentului
- 50% din pacienii cu SA nu au reactanii de faz acut crescui
Nu exist teste de laborator specifice care s susin diagnosticul de SA.
HLA B27
- Poate fi util pentru diagnosticul SA precoce
- Relevana diagnostic depinde de prevalena HLA B27 ntr-o anumit
populaie
Diagnosticul SA
Criteriile de la New York modificate pentru diagnosticul SA (dup van der
Linden i colaboratorii, 1984)
Diagnostic
1. Criterii clinice
- Lombalgie joas i redoare cu durata de peste 3 luni, neameliorat de repaus i care
cedeaz la micare
- Limitarea mobilitii coloanei lombare n plan sagital i frontal

112
- Limitarea expansiunii toracice sub 2,5 cm (valori corectate dup vrst i sex)
2. Criterii radiologice
- Sacroiliita bilateral grad 2 sau unilateral de gradul 3-4
Gradare
1. SA definit = criteriul radiologic + cel puin un criteriu clinic
2. SA probabil
- Trei criterii clinice
- Criteriul radiologic singular
Majoritatea pacienilor cu SA sunt diagnosticai tardiv.
o Interval mediu ntre debutul simptomelor i momentul diagnosticului SA este de

8-11 ani majoritatea pacienilor sunt diagnosticai cnd exist deja leziuni
ireversibile.
o Recent au fost validate noile criterii de clasificare pentru SpA axial RMN
joac un rol important n diagnosticul sacroiliitei active n stadiu pre-radiologic.
o Prezena HLA-B27 este considerat o caracteristic semnificativ la pacienii cu
manifestri clinice sugestive, dar cu imagistic negativ.
Criteriile ASAS de clasificare a SpA axiale

i cu durere lombar >3 luni i vrsta de debut < 45 ani
La pacien
Sacroiliit dg. imagistic HLA B27

plus sau plus
> 1 manifestare de SpA > 2 manifestri de SpA
Manifestri de SpA
Sacroiliita pozitiv imagistic
lombalgie inflamatoare
inflama ie activ la examenul
artrit
RMN, nalt sugestiv pentru
sacroiliita asociat SpA entezit (calcanean)
dactilit
psoriazis
sacroiliit definit radiologic Crohn/colit
conform criteriilor New York
modificate rspuns bun la AINS
istoric familial de SpA
proteina C-reactiv

113
Evoluie, prognostic
o Leziunile scheletului axial sunt progresive - pot duce la pierderea mobilitaii
coloanei vertebrale, disabilitate crescut, absenteism, pierderea locului de
munc i scderea calitii vieii.
o Cel puin o treime din pacieni au o evoluie sever a bolii i o expectan de
via redus.
Factorii de prognostic nefavorabil:

o coxita
o limitarea precoce a mobilitii coloanei vertebrale
o artrita periferic
o manifestrile entezitice
o prezena HLA B 27
o proteina C-reactiv/VSH
o debutul juvenil (<16 ani)
o sexul masculin
o statutul socio-economic i educaional redus
o SA afecteaz predominant pacienii tineri impact socio -economic al bolii
considerabil att pentru pacieni, ct i pentru societate.
Tratament
o Strategia optim de tratament n SA implic asocierea msurilor non-
farmacologice i tratamentelor farmacologice pe toat durata de evoluie a
bolii.
Recomandri generale
o exerciii fizice izometrice, de asuplizare vertebral, respiratorii, recreative
(not)
o exerciii de posturare corect
o terapie fizical
o reorientare profesional
o psihoterapie
o consiliere sexual
o sfat genetic
Tratament medicamentos
Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS)
o AINS sunt medicamente de prim linie n SA.
ii cu activitate
o Recomandate n perioadele active ale bolii, dar pacien
persistent a bolii pot necesita tratament continuu.
Antiinflamatoarele nesteroidiene reprezint baza tratamentului medicamentos n SA.

114
o Preparate, doze
Indometacina 75-100 mg/zi
Diclofenac 50-150 mg/zi
Meloxicam (Movalis) 7,5-15 mg/zi
Celecoxib (Celebrex) 200 mg/zi
Etoricoxib (Arcoxia) 90 mg/zi
o Reacii adverse posibile: cardiovasculare, gastrointestinale, hepatice, renale
o Criteriul de eficacitate este clinic ameliorarea durerii
o Monitorizarea se face la 3 luni
Recomendarile ASAS/EULAR
pentru tratamentul SA
Antiinflamatoare Nesteroidine
(AINS)
Educaie
pacient, A
Boala Boala n
kinetoterapie,
Axial Periferic T
terapie fizical,
I C
recuperare, H
B
asociaii de SSZ, MTX, LEF I I
pacieni, O R
grupuri de T U
suport corticosteroizi local R
I
C G
TNF blocani E I
E
ASAS = Asessment of AS International Society
ASAS,
EULAR Assessment
= European League in AS; Rheumatism
Against EULAR, European League Against Rheumatism
Zochling J, et al. Ann Rheum Dis. 2006;65:442-452.
.
SSZ = sulfasalazina; MTX = metotrexat; LEF = leflunomida
Corticosteroizii
o Corticoterapia local
n for
infiltratii locale cu corticosteroizi mele periferice cu artrit
persistent sau entezit refractar
instilaii oculare n caz de uveit
o Corticoterapia general
Prednison (sau echivalente, la dozaj) 7,5-10 mg/zi doar n formele cu
artrit periferic trenant sub tratamentul cu AINS
Nu se recomand n SA forma axial

115
Medicaia remisiv: sulfasalazina, metotrexatul i leflunomida

o Medicamentele remisive traditionale metotrexat, sulfasalazina si
leflunomida (Arava) nu si-au dovedit eficienta n SA forma axial
o Sulfasalazina 2-3 g/zi la spondiliticii la care predomin artrita periferic
o Reacii adverse posibile: gastrointestinale, hepatice, hematologice,
cutanate
Agentii anti-TNF
o Se recomand la pacienii cu SA cu activitate inflamatoare persistent, n
ciuda tratamentului conventional:
n SA axial rspund inadecvat la 2 AINS pe durata a trei luni
n SA predominant periferic rspund inadecvat la 2 AINS pe durata
a trei luni i la SSZ 3 g/zi pe durata a patru luni
Infliximab Etanercept Adalimumab

(Remicade) (Enbrel) (Humira)
Structura Anticorp chimeric Receptor TNF Anticorp uman
monoclonal monoclonal
Calea de intravenos subcutanat subcutanat
administrare
Dozaj 5 mg/kg la 0,2,6 50 mg/spt 50 mg/la 2 spt
spt; apoi la 6-8
spt
o Eficacitate pe toate manifestrile articulare si extra-articulare.

o Reduc semnificativ activitatea bolii, mbunttesc capacitatea functional si
calitatea vietii la pacientii cu SA.
o Rspuns rapid (n primele 2 spt.) si sustinut n timp la majoritatea
pacientilor.
o Reacii adverse posibile: reacii alergice, reacii la locul injeciei, infecii (!
tuberculoza, infecii cu germeni oportuniti), boli demielinizante, sindrom
lupus-like, exacerbarea unei insuficiene cardiace preexistente, manifestri
hematologice, boli maligne (limfoame).
Tratament ortopedico-chirurgical
o n stadiile avansate de boal, la anumiti pacienti cu simptome persistente si
leziuni structurale severe.
o Metode:
Osteotomie spinal
Artroplastia oldului

116
Artrita psoriazic (APs)
Manifestri clinice
Manifestri cutanate
Psoriazisul este o
afeciune cutanat
cronic
papuloscuamoas care
face parte din grupul
bolilor inflamatorii
mediate imun.
o APs apare la 25% din pacienii cu psoriasis.

o Relaia temporal a manifestrile cutanate i articulare n APs:
naintea manifestrilor articulare 75%
simultan piele i articulaii 10%15%
dup afectarea articular 10%15%
Modificri ale fanerelor

o Leziuni unghiale
unghii nepate
n pat de ulei ( leziuni cu o tent galben-brun ca pelteaua de
mere sau de culoarea somonului)
onicholiz
o Asociate cu afectarea articulaiilor interfalangiene distale (IFD) i cu o form
de artrit progresiv.

117
Afectarea articular
o Se manifest sub dou forme clinice, care se pot asocia:
Forma axial
Forma periferic
Forma axial
o mai frecvent la brbai
o interesarea axial similar cu SA, dar cu unele particulariti:
o se asociaz mai frecvent cu artrita periferic i mai rar cu uveita
sacroiliita unilateral, uneori asimptomatic
afectare frecvent a coloanei cervicale nc de la debut
Forma periferic
o Oligoartrita asimetric (70%) - cu interesarea articulaiilor mari i mici,
predominant la membrele inferioare
o Poliartrita simetric cu aspect reumatoid (15%-25%) - cu interesarea
articulaiilor IFD
o Artrita mutilant cu resorbia falangelor, degete telescopate, dezaxri,
(degete in lornet de opera)
o Entezita (20%60%)
o Dactilita (30% 40%)
o Dactilita = inflamaia unui deget n ntregime este o manifestare specific
SpA.
o Obiectiv se constat tumefiere difuz a degetului (sausage-like digit), cu
sensibilitate la palpare i limitarea important a flexiei.
o Cel mai adesea apare la mai multe degete de la picioare i/sau mini, tipar
asimetric.
Complicaii i comorbiditi
o Tulburri metabolice
o Diabet
o Obezitate
o Hiperlipidemie
o Hiperuricemie
o Complicaii cardiovasculare
o Hipertensiune arterial
o Afectare vasculara periferica
o Boala ischemic cardiac
o Ateroscleroza
Majoritatea pacienilor cu APs au complicaii metabolice i cardiovasculare se vorbete de o

boal psoriazic

118
Aspect radiologic
o Afectare articular asimetric

o Leziuni distructive
Eroziuni
Osteoliz
Aspect caracteristic de stilou n
climar
o Modificri proliferative
Apoziie periostal
metatarsiene/metacarpiene
Anchiloz osoas
o Spre deosebire de sindesmofitele din

SA, parasindesmofitele din APs sunt
mai groase, neregulate, asimetrice i
emerg la distan de marginea
corpului vertebral.

119
Extensia i tipul afectrii articulare din APs influeneaz opiunile terapeutice.
Tratament
Forma periferic
o Boala uoar: AINS, corticosteroizi topic
o Boala moderat spre sever:
Ageni remisivi
- Sulfasalazina 2-3 g/zi
- Metotrexat 20-25 mg/sptmn
- Leflunomida 20 mg/zi
- Ciclosporina A (Sandimun) 5 mg/kg
Agentii anti-TNF: Infliximab, Etanercept, Adalimumab - la pacienii cu
activitate inflamatoare persistent, n ciuda tratamentului convenional
cu AINS i ageni remisivi tradiionali.
Forma axial
o Boala uoar spre moderat: msuri generale, AINS
o Boala moderat spre sever: ageni anti-TNF
Artrita reactiv (ARe)
Ce tim despre ARe ?

o ARe este o artrit inflamatoare aseptic cauzat de anumite infecii situate
la distan, de regul la nivelul tractului gastrointestinal i/sau genitourinar.
o Denumirea de sindrom Reiter este un sinonim mai vechi pentru ARe.
Triada clasic de simptome (anterior cunoscut ca sindrom Reiter):

uretrita
conjunctivita
artrita
se ntlnete la un numr mic de pacieni cu ARe.
o Exist dou forme etiologice de ARe:

Postenteral cu infecie premergtoare enteral cu Shigella,
Salmonella, Yersinia, Campylobacter
Postvenerian cu infecie premergtoare genitourinar cu Chlamydia,
Ureaplasma
Chlamydia trachomatis este agentul etiologic cel mai frecvent ntlnit

n forma postvenerian de ARe.

120
o Patogeneza ARe nu a fost nc pe deplin elucidat, dar cu certitudine

factorii infecioi au un rol major.
o n patogeneza ARe exist trei aspecte centrale:
persistena bacteriei sau componentelor bacteriene intraarticular
interaciunea bacterie-gazd
rspunsul imun local
Manifestri clinice
o Primele manifestri clinice apar dup o perioad de laten de 1-4
sptmni de la o infecie genitourinar sau gastrointestinal.
o Debutul bolii este cel mai adesea acut, cu simptome generale (febr,
astenie, fatigabilitate, inapeten, scdere n greutate) i articulare.
o La 25% din pacieni, infeciile trigger pot fi asimptomatice.
Manifestri musculoscheletale
Oligoartrita asimetric a membrelor inferioare
Dactilita
Entezite: ahilean sau la alte sedii, fasciita plantar
Tendinite, tenosinovite
Afectarea axial: sacroiliita, spondilita
Manifestri extraarticulare
Cutaneo-mucoase: keratoderma blenorrhagicum, variate leziuni cutanate
psoriazis-like, hipercheratoza unghial, afte bucale, eritem nodos
Oculare: conjunctivita, uveita anterioar, ulceraii corneene, episclerita, keratita
Genitourinare: uretrita, prostatita, balanita circinat, cistita, cervicita, salpingo-
ooforita
Gastrointestinale: diaree, leziuni inflamatorii intestinale asimptomatice
Alte manifestri viscerale:
- Cardiovasculare: aortita, insuficiena aortic, tulburri de conducere, miocardit,
tormboflebite recidivante
- Renale: proteinuria, microhematuria, nefropatia cu IgA, amiloidoza renal
Evoluie, prognostic
o 15-30% dintre pacieni au evoluie cronic sau recurent, dezvolt
sacroiliit sau progreseaz spre SA.
o Factori de prognostic pentru cronicizare:
artrita sever
istoric familial de SpA
prezena HLA B27

121
Tratament
o AINS adesea sunt necesare doze mari
o Corticosteroizii
Corticoterapia local infiltraii locale n caz de artr it persistent sau
entezit refractar
Corticoterapia general
Prednison (sau echivalente, la dozaj) 30-40 mg/zi n formele severe
sau rezistente la AINS
o Antibiotice
Se recomand n cazul unor infecii simoptomatice cnd un germene a
fost izolat:
pentru ARe cu poart de intrare digestiv (infecii cu Shigella,
Salmonella, Yersinia) : Ciprofloxacin 1g/zi, 10 zile
n ARe cu poart de intrare urinar (infecii cu Chlamydia) : Azitromicina
1/zi g, 10 zile ! mpreun cu partenerul sexual
o Agenii remisivi: sulfasalazina, metotrexat, leflunomida n formele
cronice cu artrit periferic refractar
o Agentii anti-TNF: Infliximab, Etanercept, Adalimumab s-au ncercat la
unii pacieni cu ARe sever, rezistent la tratamentul conventional.
Artritele enterale
Manifestri clinice
o Cele mai frecvente artrite enterale sunt ntlnite n colita ulceroas si boala
Crohn (20%).
o Exist dou forme:
Oligoartrita periferic
- < 5 articulatii mari si mici, predominant la membrele inferioare,
asimetric
- F:B = 1:1
- acut, autolimitat, recurent i migratoare, cu rar evoluie spre
cronicizare
- puseurile artritice coincid cu cele enterale
Spondilita (10%)
- mai frecvent la brbati (F:B = 1:3)
- mai frecvent n colita ulceroas dect n boala Crohn
- adesea este asimptomatic sau minim simptomatic
- puseurile de activitate sunt independente de fluctua iile evolutive
ale bolii inflamatorii intestinale
- asociere mai frecvent cu HLA B27

122
Tratament
o AINS ?
Exist controverse privind sigurana gastointestinal a AINS la unii
pacieni cu artrite enterale, administrarea de AINS neselective a
determinat exacerbri frecvente ale bolii
Inhibitorii specifici COX-2 sunt mai bine tolerai.
o Corticosteroizii
o Agenii remisivi:
Sulfasalazina sau mesalazina
o Agentii anti-TNF: Infliximab, Etanercept, Adalimumab
Scenariu clinic
Clin, brbat n vrst de 24 de ani, student, se prezint la consult reumatologic pentru

dureri lombare debutate de 9 luni i accentuate progresiv n ultimele 2 luni. n urm cu doi
ani a prezentat episoade de dureri fesiere alternante, dar de scurt durat i puin
intense. n prezent, durerile sunt permanente, mai accentuate nocturn i dimineaa la
trezire, nsoite de redoare matinal cu durata de 30-60 minute. n majoritatea nopilor este
trezit de durerea lombar, care se amelioreaz dup cteva miscri. A fost consultat de
medicul de familie, care a interpretat lombalgia ca fiind de cauz discal i i-a recomandat
iniial tratament cu Tramadol i Mydocalm, fr ameliorarea simptomatologiei. Ulterior, i-a
administrat ocazional Diclofenac 50-100 mg/zi, cu ameliorarea durerilor pe durata
tratamentului.
Ce ai face dac ai fi medicul lui curant ?

Avnd n vedere caracterul persistent al manifestrilor (mai mult de 3 luni) medicul de
familie a solicitat urmtoarele investigaii:
Radiografie de coloan lombar i bazin: fr modificri patologice.
Laborator: VSH = 28 mm/h; proteina C-reactiv = 4,5 mg/l.
Cu aceste rezultate este ndrumat ctre ambulatorul de reumatologie.
Ce alte informaii ai dori n plus ?

Anamnez: neag antecedente de psorizis, afectare ocular sau diaree cronic. i
amintete c un unchi pe linie patern a suferit a prezentat o boal ocular manifestat
prin durere, roea i tulburri de vedere la nivelul ochiului stang i n prezent este n
eviden cu o boal reumatologic pe care bolnavul nu o poate numi, dar care a evoluat
cu limitarea marcat a mobilitii coloanei vertebrale.
Examenul obiectiv: sensibilitate la presiunea articulaiilor sacroiliace, test Schober = 3
cm, expansiunea toracic = 5 cm, distana ociput-perete = 0 cm.

123
Ce diagnostic intr n discuie ? Ce investigaii ai solicita pentru confirmarea

diagnosticului?
Pe baza manifestrilor clinice sugestive specialistul reumatolog ridic suspiciunea de
spondilartrit.
Pentru confirmarea diagnosticului solicit examinarea prin RMN a articulaiilor
sacroiliace: arii de edem inflamator pe ambele versante ale articuliilor sacroiliace
bilateral.
Se stabilete diagnosticul de SPONDILARTRIT AXIAL (n stadiu pre-radiologic) pe
baza urmtoarelor argumente: sacroiliit pozitiv imagistic + criterii clinice: brbat tnr
cu lombalgie inflamatoare cu durata > 3 luni, rspuns bun la AINS, istoric familial de
SpA, manevre pentru articulaiile sacroiliace pozitive, limitarea mobilitii spinale, valori
crescute ale reactanilor de faz acut

124
ntrebari i teme recapitulative

I. Care din urmtoarele nu caracterizeaz lombalgia inflamatoare ?
a) Redoarea matinal cu peste 30 minute
b) Ameliorarea dup repaus
c) Durata peste 3 luni
d) Ameliorarea dup exerciii
e) Debutul insidios
II. Care din urmtoarele boli nu aparine grupului spondilartritelor ?

a) Artrita psoriazic
b) Spondilita anchilozant
c) Artrita reactiv
d) Poliartrita reumatoid seronegativ
e) Artritele enterale
III. Antigenul HLA B27 se asociaz spondilitei anchilozante n proporie de:

a) 50%
b) 60-70%
c) Peste 90%
d) 85-90%
e) 70-80%
IV. Care este agentul etiologic cel mai frecvent implicat n patogeneza artritei reactive
postveneriene ?
a) Shigella
b) Ureaplasma
c) Chlamydia trachomatis
d) Campylobacter
e) Yersinia
V. Alegeti afirmatia incorect:

a) Spondilita anchilozant afecteaz numai articulaiile scheletului axial
b) Uveita anterioar poate aprea la 20-40% din pacienii cu spondilita
anchilozant
c) Artrita periferic din spondilartrite este asimetric i afecteaz predominant
membrele inferioare
d) Dactilita reprezint inflamaia unui deget n ntregime i este o manifestare
specific spondilartritelor
e) Sacroiliita produce durere care poate iradia n fes sau coapsa posterioar,
alternativ, de o parte i alta

125
VI.Care este metoda imagistic cea mai sensibil pentru detectarea precoce a
sacroiliitei ?
a) Ecografia Doppler color
b) Examenul radiologic
c) Scintigrafia osteoarticular
d) Tomografia computerizat
e) Rezonana magnetic nuclear
VII. Alegei afirmaiile corecte referitoare la tratamentul spondilitei anchilozante:

a. Antiinflamatoarele nesteroidiene sunt medicamente de prim alegere
b. Tratamentul cu metotrexat n doz de 15 mg/sptmn amelioreaz
manifestrile axiale
c. Sulfasalazina n doz de 2-3 g/zi se recomand pacien ilor la care
predomin artrita periferic
d. Corticoterapia n doze mici este indicat toi pacienii cu boal activ
e. Agenii anti-TNF se recomand la pacienii cu activitate inflamatoare
persistent, n ciuda tratamentului convenional
VIII. Care din urmtoarele afirmaii n legtur cu artrita psoriazic sunt false ?
a. Manifestrile cutanate i articulare apar simultan la majoritatea pacienilor
b. Onicholiza se asociaz cu artrita interfalangian distal
c. Sacroiliita bilateral face parte din criteriile de diagnostic
d. Forma axial este mai frecvent la femei
e. Coloana cervical este adesea afectat de la debut
IX. Care din urmtoarele manifestri extraarticulare sunt comune spondilartritelor ?

a. Bolile inflamatorii intestinale
b. Psoriazisul
c. Fibroza pulmonar apical
d. Insuficienta aortic
e. Uretrita
X. Care din urmtoarele afirmatii n legtur cu artrita reactiv sunt adevrate ?

a. Este o artrit aseptic cauzat de anumite infecii situate la distan
b. Manifestrile clinice apar dup 3 luni de la o infecie genitourinar sau
gastrointestinal
c. Apare ca urmare a infeciei sinoviale cu germeni Gram-negativi
d. Keratoderma blenorrhagicum este o manifestare extraarticular caracteristic
e. Artrita, conjunctivita i uretrita sunt manifestrile clinice care apar la toi
pacienii n perioada de stare

126
Rspunsuri corecte
I. b
II. d
III. d
IV. c
V. a
VI. e
VII. a,c,e
VIII. a,c,d
IX. a,b,d,e
X. a,d

127
Bibliografie selectiva
1. Olivieri I, Salvarani C, Cantini F, Ciancio G, Padula A. Ankylosing spondylitis

and undifferentiated spondyloarthropathies: a clinical review and description of
a disease subset with older age at onset. Curr Opin Rheumatol 2001; 13:280
284.
2. Zeidler H, Mau W, Khan MA. Undifferentiated spondyloarthropathies. Rheum
Dis Clin North Am 1992; 18:187202.
3. Braun J, Bollow M, Remlinger G, et al. Prevalence of spondyloarthropathies
in HLA-B27 positive and negative blood donors. Arthritis Rheum 1998; 41:58
67.
4. de Keyser F, Elewaut D, de Vos M, et al. Bowel inflammation and the
spondyloarthropathies. Rheum Dis Clin North Am 1998; 24:785813.
5. Zeidler H. Undifferentiated arthritis and spondyloarthropathy as a major
problem of diagnosis and classification. Scand J Rheumatol 1987;
65(suppl):5462.
6. Rezaian MM, Aquino ML, Brent LH. Undifferentiated spondyloarthropathy:
comparison of clinical manifestations and outcome on HLA-B27 negative and
positive patients. Ann Rheum Dis 2000; 59(suppl 1):199.
7. Queiro R, Torre JC, Belzunegui J, et al. Clinical features and predictive
factors in psoriatic arthritis-related uveitis. Semin Arthritis Rheum 2002;
31:264270.
8. Gladman DD, Farewell VT, Kopciuk KA, Cook RJ. HLA markers and
progression in psoriatic arthritis. J Rheumatol 1998; 25:730733.
9. Marsal S, Armadans-Gil L, Martinez M, Gallardo D, Ribera A, Lience E.
Clinical, radiographic and HLA association as markers for different patterns of
psoriatic arthritis. Rheumatology 1999; 38:332337.
10. Dougados M, van der Linden S, Juhlin R, et al. The European
Spondyloarthropathy Study Group preliminary criteria for the classification of
spondylarthropathy. Arthritis Rheum 1991; 34:12181227.
11. Sieper J, Braun J. Pathogenesis of spondylarthropathies. Persistent bacterial
antigen, autoimmunity, or both? Arthritis Rheum 1995; 38:15471554.
12. Taurog JD, Richardson JA, Croft JT. The germ-free state prevents
development of gut and joint inflammatory disease in HLA-B27 transgenic rats.
J Exp Med 1994; 180:23592364.
13. Amor B. Reiters syndrome. Rheum Dis Clin North Am 1998;

129
CAPITOL 5 (CURS 4 - 2H)

ESTE ACEASTA O COLAGENOZ ?
LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC (LES), SINDROMUL
ANTIFOSFOLIPIDIC (SAPL) & SINDROAME LUPUS-LIKE
Tabla de materii
o Este aceasta o colagenoz ?
Conceptul de colagenoz
Terminologie
Cnd s suspectezi o colagenoz ?
Manifestri sugestive unei colagenoze: nucleu de manifestri comune
Anticorpii antinucleari (AAN)
Cazul tipic
o Lupusul eritematos sistemic
Ce tim despre LES ?
Care este cazul tipic cu LES ?
Cauze: etiopatogenie
Manifestri clinice
Teste de laborator
Evoluie, prognostic
Tratament principii
o Sindromul antifosfolipidic
Diagnosticul SAPL
SAPL catastrofic
Tratament n SAPL
o Lupusul neonatal
o Scenariu clinic
o Activiti facultative studiu de caz
o ntrebri i teme recapitulative
Obiective educationale: la sfritul discuiilor vei fi capabili s:

o Recunoatei cazuri de colagenoze;
o nelegei mecanismele patogenetice fundamentale ale bolilor ;
o S tii cnd s ndrumai cazul pentru consult i terapie la medicul
specialist reumatolog;
o Definii spectrul bolilor si sa identificai tipurile de prezentare clinic;
o Solicitai si interpretati testele paraclinice potrivite ;
o Sa stiti cum se formuleaza un plan terapeutic adecvat ;
o Evaluai activitatea bolii sau complicaiile acesteia
Ce trebuie sa stiti !
o Esential
Curs reumatologie clinica curs 4: Este aceasta o colagenoz? Lupusul eritematos sistemic
130
Baze de imunologie: principii ale rspunsului imun

Autoimunitatea
Anamneza i examenul clinic general cu cunotiine generale de
semiologie
o Important
Dg diferential al afectrii sistemice - recunoaterea colagenozei
Dg diferential n cadrul colagenozelor nuane
o Util
Rolul hormonilors sexuali asupra autoimunitii i fenomenelor
autoimune
Rolul terapiilor hormonale, sarcinii, contraceptiei asupra pacientelor cu
colagenoze
Farmacologie: corticosteroizi, imunomodulatoare, terapii biologice
o Facultativ
Manifestari cutanate in bolile reumatologice
Manifestari pulmonare in bolile reumatologice
Manifestri neurologice n bolile reumatologice
Alte manifestri rare
o Sa observai
Felul n care se face anamneza i examenul clinic al acestor pacieni
Cum se face monitorizarea pacienilor
o Sa facei sau iterpretai personal, individual sau in echipa
Anamneza
Examenul clinic general i modificrile de examen obiectiv
caracteristice
Examen clinic musculoscheletal GALS
Buletine de analiz imunologic
Este aceasta o colagenoz ?

Conceptul
Definirea unei colagenoze - mare provocare
o Include un spectru larg de boli i condiii care au manifestri sistemice i
mecanisme imunologice i inflamatorii (i totui etiologia nu este
cunoscut)
o Natura sistemic vine de la distribuia ubicuitar a esutului conjunctiv i a
vaselor, care sunt sediul modificrilor patologice
o Diagnosticul folosete criterii pentru fiecare colagenoz : criterii clinice
sugestive specificitate & sensibilitate inalt
o Utile n intentia standardizarii populatiilor pentru studii clinice si incadrari
populationale,
o Puin utile pentru diagnosticul unui pacient individual !!!
Limite ale criteriilor !!!
o Diagnostic foarte dificil in fazele precoce
131
o >50% nu indeplinesc conditiile de incadrare intr-o colagenoza (la primele

vizite);
o Uneori este nevoie si de 10 20 ani pt intrunirea tuturor conditiilor;
o Limite legate de experien i frecven
Terminologie
o Undifferentiated connective tissue disease UCTD colagenoz
nediferniat
are elemente de colagenoza, dar nu indeplineste criteriile specifice;
rmne un diagnostic de trimitere sau de ateptare ex sdr lupus-like,
o Overlap syndrome sindrom de suprapunere
indeplinesc criteriile pentru 2 sau mai multe colagenoze (ex. Rhupus
RA + LES)
o Mixed connective tissue disease MCTD - Boala mixta de tesut
conjunctiv
Are elemnte de PAR+ LES + ScS i AAN de tip U1RNP
Exist boli autoimune sistemice (colagenoze) i boli autoimune izolate la

organe/sisteme
SNC si
periferic
Tiroida
Ochi
Urechi
Plaman
Ficat
Stomac
Sange
Lupus eritematos sistemic -
LES
Poliartrita reumatoida -
PAR
Sclerodermie sistemica -
ScS
Dermato/ polimiozita -
DM/PM
Sindom Sjogren - SSj
Policondrita recidivanta
Boala mixta de tesut
conjunctiv - BMTC
132
Cnd s suspectm o colagenoz ?

Cazul tipic este de colagenoz este o femeie ntre 20 40 de ani, chiar dac bolile pot
s apar la ambele sexe i la orice vrst.
Elementele clinice pot fi discrete la nceput sau dimpotriv pot fi dramatice i ele pot s
apar n orice sistem, depinznd de tipul de colagenoz i de form.
Aceiai boal se poate manifesta n moduri diferite. Un pacient poate avea semne
constituionale i mucocutanate, altul renale sau neurologice.
Exist ns un nucleu de manifestri comune ce sugereaz coalgenozele
Nucleu de manifestri comune

Artralgii/artrite
Fenomen Raynaud
Mialgii
Eruptii cutanate diverse/ rash / fotosensibilitate
Sindrom sicca
Serozite
Manifestari generale: febra, oboseala, astenie , scdere ponderal
Alte manifestri: alopecie, tromboze, etc
Sindrom inflamator
Sindrom disimunitar (AAN)
Manifestri commune i asocierea lor cu diverse colagenoze
Anticorpii antinucleari (AAN):

o Sunt un element central n diagnosticul colagenozelor, dar semnificaia
clinic a pozitivitii AAN trebuie intrepretat corect
o Depinde de contextul clinic se solicit numai n context clinic sugestiv
o Testul iniial screening este cel n imunofluorescen (IF) care are 4
aspecte i sugereaz diagnosticul i subtipurile care ar trebui testate
ELISA (Fig )
o Prezena izolat a AAN nu stabilete un diagnostic de colagenoza !!
o Nu se utilizeaz ca test screening sau pentru pescuit n ape tulburi
133
o Negativitatea AAN nu exclude absolut o boal autoimun i nici mcar un

LES
o AAN sunt markeri de sensibilitate pentru LES (adic 95-98% din LES au
AAN +), dar specificitatea lor este sczut (multe alte boli au AAN poz)
o AAN pozitivi apar n multe colagenoze i n alte boli (vezi Dg laborator
lupus)
Anticorpii antinucleari
Care este semnificaia diferitelor tipare ale AAN n
imunofluorescenta ?
1. Periferic (inelar)
antiADNds nativ ! LES
2. Difuz (omogen)
Antihistone ! LES, Lupus
medicamentos, alte boli
3. Nucleolar (ptat
cu max 6 pete)
antiARN polimeraz, anti
ARN ribosomal ! SD
4.Ptat
Antiantigene nucleare
solubile Sm, U-RNP, SS-
A/Ro, SS-B/La ! LES,
BMTC, SSj, SD, PAR, alte
boli etc
Procentul pozitivitii AAN n diverse colagenoze i unii

AAN specifici in diverse colagenoze (n ELISA)
*in forma difuza ** in forma localizata
134
Cazul tipic
Ana , femeie n vrst de 32 de ani, vnztoare de drogherie, este ndrumat de

doctorul de familie avnd mai multe probleme. Pe prim plan sunt durerile articulare la
nivelul articulaiilor mici, mai ales ale minilor, predominant matinale, care cedeaz
parial la AINS. Simptomele au aprut de aprox. 4 luni. Se plnge de oboseal
extrem, episoade recurente de febr (37,5 380C), fr o cauz evident. Nu acuz
alte simptome (musculare, digestive, respiratorii, neurologice sau cutanate)
Ce ai face dac ai fi medicul ei curant ?

(Revenii la acest caz dup ce parcurgei tot capitolul)
Lupusul eritematos sistemic

Ce tim despre LES ?
o Boal inflamatorie sistemic care afecteaz multiple organe (practic toate)
o Cea mai cunoscut/ frecvent ntre bolile de esut conjunctiv
model clinicopatogenetic pentru grupul colagenozelor
o Asociat cu producerea de anticorpi antinucleari i distrucia tisular
mediat imun
model clinicopatogenetic pentru ideea de autoimunitate
AAN prezeni n IF la majoritatea i diverse subtipuri cu specificitate
diferit n funcie de forma de boal
o Spectrul clinic al LES este larg
variaz ntre forme foarte uoare i benigne & forme severe i
amenintoare de via
o Evoluia bolii este caracterizat de perioade de recderi i remisiuni
o Exist terapii imunodepresoare care sunt utilizate cu succes i au redus
semnificativ mortalitatea
Care este pacientul tipic cu LES ?

o Femeie, ntre 15 i 45 de ani, rasa afroamericana > asiatici > caucazieni
Orice varst, crete mult la varsta sexual activ
Raport femei: barbati = 8: 1 (varste extreme 2:1)
La barbate apare mai tarziu
de 3-4 ori mai frecvent la rasa neagr ! Forme mai severe
Manifestrile generale, artrita periferic i erupiile cutanate sunt
manifestrile cele mai frecvente
De studiat - rolul hormonilor sexuali asupra autoimunitatii i fenomenelor autoimune !!!
135
o Prevalena:
afroamericane 1 la 250
caucasiene 1 la 4000
Cauze: etiopatogenie
o Multifactorial
o Factori genetici
Predispoziia genetic n LES a fost tot mai bine studiat n ultimii ani. Intr-un context
ideal i intr-un viitor nu prea ndeprtat, genetica va permite: (Fig )
I. Identificarea pacientilor cu risc nalt de a dezvolta LES prevenirea sau

ntrzierea debutului bolii
o Prin consiliere genetic a membrilor din familie cu risc nalt
o Prin evitarea potentialilor factori trigger
II. Decodificarea substratului genetic n lupus o mai buna nelegere a patogeniei

i subsecvent indentificarea unor noi inte terapeutice noi
III. Identificarea unor subclase de LES determinate genetic ce manifestri

clinice, prognosticul i evoluia individuala a fiecrui pacient, precum i o abordare
terapeutica individual optim (tailored medicine)
o Gemeni - concordana 25% (33%) gemeni monozigoi

DZ tip 1 (90%), PAR (15%)
o Antecedente heredocolaterale
5 12% rudele apropiate ale pacienilor cu LES dezvolt boala
o Etnicitate
negri americani > negri afrocaraibieni > orientali > caucasieni
o HLA
136
Etnic
- Caucasieni HLA B7/DR2, B8/DR3; japonezi HLA DR2
Organul afectat
- Nefrita alela DQB1 favorizeaz nefrita, DR4 negativ asociat cu
nefrita
Subtipuri de autoAc
- Anti SSA/Ro - HLA-DR3, DR2,
Gene asociate cu susceptibilitatea, severitatea, visceropatia si
rspunsul la terapie
o Deficitele ereditare ale fraciunilor complementului i receptorilor
complementului (din fazele precoce ale activrii)
C1q 87% (36 din 41 LES si 2 lupus discoid)
C2 33%
C3 30%, infecii piogenice, rash, glomerulonefrite
C4 75%
C5-C8 < 10%
C9 - normal
o Alte gene cu risc : IRF5, PTPN22, STAT4, CDKN1A,] ITGAM, BLK,,
TNFSF4 si BANK1.
Majoritatea acestor gene sunt specifice diverselor populatii
Prima parte a cascadei complementului ofer protecie pentru dezvoltarea LES !!!
Alterarea cleareance-ul celulelor apoptotice i a complexelor imune care determin expunerea
resturilor nucleare rspunsului imun
De la genetica la patogenie: variante

genetice
Arthritis Res Ther 2009 BioMed Central, Ltd
137
o Factori hormonali
Predominana feminin 8:1
Femeile cu LES
- 16lpha hidroxilrii estronei (estrogen puternic)
- testosteron
Brbaii cu LES
- F & B niveluri prolactin
Estrogenii grbesc evoluia bolii experimentale la oarecii NZB/NZW
Testosteronul are efect protector
Important pentru terapia hormonal, contraceptiv, sarcin la paciente cu LES
o Factori de mediu
UV
- Fotosensibilitatea exacerbeaz/declaneaz boala
- Cresterea legrii Ac-antiRo/SS-A de celulele epidermice cu
demetilarea ADN-ului
Arsurile solare sunt o adevarata baie de antigene self !!!
Medicamente
- Lupusul medicamentos: Hidrazida, Hidralazina, Procainamida,
antiTNF , etc.
Virusuri
- Argument: antiADNds reactioneaz ncruciat cu ADN bacterian,
Atg indus
- Virusul Ebstein Barr
- Virusul T-limfotrofic uman tip I
- HIV
- HCV
- parvoviroze , etc
Toate componentele sistemului imun sunt implicate in dezvoltarea LES. Sistemul imun
are o balan (homeostazie) ntre a fi suficient de sensibil pentru a reaciona la infecii
i a fi prea sensibil i s atace propriile structuri (autoimunitate) (Fig )
LES este prototipul bolilor autoimune.
138
Schem ipotetic asupra imunopatogenezei LES

natura multifactorial
prototip de boal autoimun dereglri la toate nivelurile
SUSCEPTIBILITATE Alte influene

GENETIC genetice
Complex, poligenic
Gene implicate
CMH clasa II
Deficiene complement
Alte gene non-CMH
?
Factori de mediu
(virusuri, UV,
medicamente,
alimente ) Indus de Producere de
LT CD4 autoantigen
AUTOANTICORPI
LB
incapabile de a IgG
AUTOREACTIVE
suprima
produc Ac in exces
activitatea LB
Boala mediat de
AUTOANTICORPI care
formeaz CIC si
distructie tisulara
Din perspectiv evoluionist populaiile trebuie s fie suficient de diferite genetic

pentru a se proteja de mai multe tipuri de infecii; unele combinaii genetice determin
autoimunitate, Factorii de mediu, razele UV, medicamente, virusuri, determin
distrucia celular i expunerea materialului nuclear atacului imun.
Exist mai multe mecanisme alterate care par s fie semnificative n apariia bolii (Fig )
139
Distrucia se face prin 2 mecanisme:

o Leziuni mediate prin complexe imun circulante indirect
Depozitarea CIC activarea complementului
Producerea de mediatori solubili (C3, C4) rspuns imun inflamator
Eliberarea enzimelor hidrolitice prin activarea PMN si
Secreia citokine macrofagelor
o Leziuni produse de autoanticorpi direct

Ac anti celulari leucopenie, anemie hemolitic, trombocitopenie
Ac antiADNds nefrit lupic ! Modele animale
Ac anti-Ro/SS-A fotosensibilitate, lupus subacut, lupus neonatal, bloc
atrioventricular (BAV)
Ac Antifosfolipidici tromboze prin reacie cu endoteliul vascular
Manifestri clinice
140
POSITIVE ANA 97
ARTHRITIS OR ARTHRALGIA OR MYALGIA 80
SKIN CHANGES 71
LOW COMPLEMENT
51
COGNITIVE DYSFUNCTION
50
FEVER
48
46
HIGH anti-dsDNA
46
LEUKOPENIA
44
PLEURITIS
42
PROTEINURIA
42
ANEMIA
35
ANTIPHOSPHOLIPID ANTIBODIES
32
HIGH GAMMA GLOBULIN
12
PLEURAL OR PERICARDIAL EFFUSION
12
10 CENTRAL NERVOUS SYSTEM VASCULITIS
LYMPHADENOPATHY
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Figure 2. Cumulative percentage incidence of 16 clinical and laboratory manifestations of

SLE, based on approximately 2000 patients evaluated in seven studies since 1975.
Manifestrile clinice n LES sunt foarte variate de la un caz la altul i chiar la acelai
caz n cursul evoluiei. Manifestrile sunt diferite ca frecven i n diverse populaii.
Criteriile ACR din 1982 (revizuite n 1997, din nou in curs de reevaluare in 2011) sunt
elaborate pentru a fi de ajutor n cazul demersului clinic. Sunt necesare 4 criterii
simultan sau seriat pentru ca diagnosticul de LES s fie sigur i cel puin 3 pentru un
diagnostic de ateptare (sindrom lupus-like) (Fig9).
Despre limitele criteriilor i valaoarea lor diferit n cazuri individuale se poate discuta
!!!
Evident exist manifestri, nu neaprat introduse ntre criterii care sunt foarte
importante pentru dagnostic.
Manifestri generale
o Astenie, oboseal
o Alte: febr, stare de ru, anorexie, scdere ponderal, etc
Manifestri musculoscheletale
o Artrite/ artralgii
acute sau cronice, episodice sau migratorii, simetrice sau nu, tipar
reumatoid
Uneori asociere cu PAR - RHUPUS
o Artropatia cronic noneroziv (artrita Jaccoud): laxitate ligamenatra (Fig.)
o Osteonecroz avascular cap femural , alte sedii (frecv.)
o Mialgii + frecvent/ miozit rar < 5%/ miopatie medicamentoas
(corticoterapie, antimalarice, statine, etc)
o Fibromialgie
141
142
Manifestri cutanate
o Leziuni lupus-specifice
o Acut
Rash malar n fluture Fig a
Eritem generalizat arii expuse la soare, fotosensibilitate
Leziuni buloase
Leziuni orale, afte dureroase sau nu dintre cele mai frecvente, mai
ales la debut Fig c
o Subacut
Anular, policiclic, papuloscuamos psoriaziform, recurente, mai ales
zone expuse la soare Fig b
o Cronic
Lupus discoid localizat
Lupus discoid generalizat
Lupus profundus
Leziuni orale cronice
Alopecie noncicatricial, generalizat sau circumscris
o Leziuni non-lupus specifice sau nespecifice
Paniculit
Urticarie
Vasculit
Livedo reticularis (Fig)
143
Manifestri cardiovasculare
o Pericardita
Cea mai frecvent manifestare, singura ntre criterii, adesea
asimptomatic, rar tamponad !
o Miocardita
Rar, tablou nespecific
o Endocardita Libman-Sachs valvulopatia
Mai ales mitral
sufluri, vegetaii adesea multivalvulare,
asociata cu SAPL
o Coronarita
Mai rar
o Ateroscleroza coronarian !!!
Boala coronarian precoce, mai frecvent, mai sever relaie cu ATS
precoce, mecanisme comune imuninflamatorii
o Cardiomiopatia hipertensiv
Manifestri pleuropulmonare
o Pleurita/pleurezia
frecvent 30-60%, adesea asimptomatic, asociat pericarditei
o Pneumonita acut lupic
144
Rar, greu de difereniat de ! Pneumonia infecioas

o Hemoragia intraalveolar
Foarte grav
o Boala interstiial pulmonar cronic
o Hipertensiunea pulmonar
Prognostic inafust !
o Embolia Pulmonar - mai ales in SAPL secundar
o Shrinking lung syndrome
o Infecii pulmonare secundare terapiei imuosupresoare
Manifestri renale
o Cea mai serioas dintre afectri - determin prognosticul !!!
o Multe asimptomatice cu evoluie insidioas
o Leziuni histologice renale de grade diferite pn la 100% din pacienii cu
LES
o Trebuie cautata activ !
Examen urin
Nicturia anun instalarea disfunciei glomerulare
Urina spumoas asociat cu proteinurie nsemnat
Hematurie microscopic, proteinurie, cilindrii
Insuficiena renal
- acut + excepional
- cronic rezultatul leziunilor cumulative, caracter progresiv
- rapid progresiv - % mic de cazuri !
o Puncia biopsie renal
Evalueaz tipul, severitatea, natura, extensia i reversibilitatea
5 tipuri histologice cu prognostice diferite (Fig 12)
Pot apare mai multe tipuri histologice la acelai pacient n cursul
evoluiei, pot trece dintr-un tip n altul
Stabilirea caracterului activ sau cronic al leziunilor
o Factori de prognostic infaust pentru afectarea renal
Vrst tnr
Sex masculin
Nivel crescut al creatininei
Index cronicitate > 3
Rasa neagr
o Teste serologice de urmrire pentru afectarea renal
Anti-ADNds +
Complement redus C3, C4, CH50
145
Afectarea neuropsihic
o Difuz
Cefalee refractar
Convulsii generalizate
Meningit aseptic
Stri confuzionale acute sau sindrom cerebral organic
Disfuncii cognitive
Modificri de dispoziie i afectivitate depresie, anxietate
Hemoragie subarahnoidian
Hemoragie intracranian
Psihoz delirant sau halucinatorie
Alterarea strii de contien
Com
o Focal
AVC sau AIT
Convulsii focale
Tromboza sinusurilor venoase
Tulburri motorii ex. Coree
Mielopatie: mielit transvers sau afectare sfincterian
Plexopatie: brahial, sau lombosacrat
Polineuropatie: acut/cronic, senzitiv/ motorie/ vegetativ
146
Mononeuropatie: izolat sau multiplex

Sindrom de tip Guillain-Barre
Pseudoscleroz multipl
o Evaluarea de laborator i imagistic a afectrii cerebrale
Anticorpi antifosfolipidici
Mai ales manifestri focale + AVC, AIT, coree
Anticorpi antineuronali din LCR
Manifestri centrale difuze
Anticorpi antiproteina P ribosomal (anti-P)
Tulburri psihiatrice (depresie, psihoz, etc.)
RMN nu exist leziuni specifice, dar exista tot felul de leziuni
puncia lombar imunologie
EEG
Evaluare psihologica seriata
o Diagnosticul diferenial al afectrii cerebrale;
Reacii de situaie, sepsis, medicamente - steroizi, uremie, HTA, alte
cauze metabolice
Diagnostic de laborator
Anomalii hematologice
o Anemia
1/3 din cazuri,
AH cu Ac antieritrocitari (test Coombs)
boal inflamatorie cronic, insuficiena renal, medicamente, etc.
o Leucopenia
Ac antileucocitari, mai rar medicamentoas !
o Trombocitopenia
Ac antitrombocitari , asociere cu SAPL
Reactanii de faz acut
o VSH
Crescut adesea, dar nu reflect activitatea bolii
o CRP
De obicei normal anticorpi antiCRP ?! crete doar n infecii,
serozit
Imunglobulinele
o Gammapatie policlonal general discreta expresia activrii policlonale
a LB
o Complementul
o C3, C4
consumarea n procesele imune diagnostic + urmrire
se asociaz frecvent cu boala renal activ
!!! Deficitele congenitale de complement
Autoanticorpii
o Citotoxici: antieritrociatri, plachetari, leucocitari, etc.
o Anticorpii antinucleari (AAN)
IF 95% din cazuri in LES (sunt sensibili), dar nu specifici (apar i in
alte boli)
147
AAN apar i n alte boli decat in LES
Poliartrit reumatoid (PAR) - 50-75%

Boal mixt de esut conjunctiv (BMTC) - 95-100%
Sclerodermie sistemic (ScS) 40-75%
Polimiozit (PM) - 80%
Sindrom Sjogren (SSj) - 75-90%
Artrit cronic juvenil 16%
Poliartrit reumatoid 25-50%
Ciroz (indiferent de cauz) - 15%
Boli hepatice autoimune - 60-90%
(hepatit autoimun, ciroz biliar primitiv)
o Poate avea AAN pozitivi o persoan normal ?

Da
5 % din populaia normal poate avea AAN +;
procente mai mari (pan la 15%) pot apare la femei, vrstnici i rude
ale pacienilor cu boli autoimune
Titruri mici < 1/320
Aspect ptat sau omogen
o Poate fi un pacient cu LES cu AAN negativi ?

Da
2-5 % din pacienii cu LES activ netratat sunt seronegativi pentru AAN
n IF
au anti-Ro/SS-A, dar substratul conine prea puin antigen
o Exist AAN specifici pentru LES ?

Da
ADN ds: sensibilitate 70%, specificitate 75-100%
Anti-Sm: 25%
anti-ribosomal P0, P1, P2: 15%
Antigen nuclear proliferativ PCNA: 3%
o Exist asocieri specifice ntre AAN i anumite manifestri clinice n

LES ?
ADN ds
Nefrita
Anti-RNP (U1 RNP)
Miozita, fenomenul Raynaud i LES mai puin sever
Anti-Sm
148
neurolupus SNC, nefrita

Anti-Ro /SS-A
limfopenia, fotosensibilitatea, lupusul neonatal, deficiena congenital de C2, sindrom
Sjogren sicca
Anti-La/ SS-B
lupus neonatal, S Sjogren
Anti-ribosomal P protein
Psihoza
Anti-RA 33, anti CCP
artrita eroziv
Repetarea AAN nu este necesar , dect dac exist schimbri semnificative n evoluie
Anti ADNds merit repetat dozai:

Anuna apariia nefritei
Prezic ameliorarea sub tratament
Complementul variaz cu activitatea bolii

Scade boala activa
Creste in remisie
o Pot fi utilizai AAN n urmrirea evoluiei bolii ?

NU !
Eventual pattern-ul schimbat
Anti ADNds titru
Complement titru
Decesul survine rar din cauza bolii.

Cel mai frecvent apare tardiv i se datoreaz complicaiilor cardiovasculare determinate de
ATS precoce
Evoluie, prognostic
o Spectrul clinic larg de la forme uoare i benigne la manifestri
amenitoare de via
o Recderi/remisiuni
o Prognostic
Rata supravieuire la 10 ani 90 %
Rata supravieuire la 20 ani 70 %
o Deces
Infecii ! Imunodeprimai
Evenimente vasculare acute
Rar boal activ, vasculit SNC, insuficiene terminale de organ
rinichi
149
ATS precoce !!!

o Elemente prognostic infaust
Ras neagr
Factori socioeconomici - standard social
Organe afectate SNC, rinichi
Tratament
o Recomandri generale
Fotoprotecia
Stilul de via trebuie adaptat pentru a asigura odihn suficient, exerciiu fizic cu msur i
o diet echilibrat .
Msuri de reducere a stressului sunt necesare si uneori cariera profesionala trebuie

regandita.
Soarele si infectiile sunt cei mai mari dumani ai pacientelor cu LES
Evitarea expunerii la soare !

Evitarea medicamentelor cu potenial de fotosensibilizare (ex
antibiotice)
Creme cu factori de protecie > 15SPF
o Controlul infeciilor
Protecie antibiotic n cursul procedurilor stomatologice i
endoscopice
Vaccinarea antigripal, antipneumococic ! NU Virusuri vii atenuate
o Factorul hormonal
Evitarea anticoncepionalelor
Sarcina nuanare !
o Protecia cardiovascular
Evitarea factorilor de risc cardiovasculari
Protecie cardiovascular Aspirin 125mg/zi, statine
o Tratament medicamentos
Antimalarice (Hidroxiclorochin i clorochin)
- Eficient predominant pe manifestrile cutanate, musculoscheletale
i constituionale
- Efect fotoprotector
- Efecte imunomodulatoare i protectoare vasculare
- Doze: 200 400 mg/zi (<6,5mg/kgc/24h)
- Efecte secundare rare
Toti pacientii lupici ar trebui sa aiba tratament cu antimalarice, dac nu au contraindicaii

sau intoleran major
Digestive, erupii cutanate
150
Leziuni retiniene ! Control oftalmologic

Corticosteroizii
- Preparate prednison, metilprednisolon !
- Doze, cale de administrare
Pulse terapia
Variante de economisire asocierea cu imunodepesoare
Pulse sau imunodepresor (steroid sparing) sau doza altern
Se fac eforturi de reducere i ntrerupere a cortizonului ndat
ce starea clinic o permite
- Efecte secundare vezi cursul PAR
Infeciile
Osteoporoz terapia antiosteoporotic (Fig 13)
Ateroscleroz
GI ulcer, pancreatit, HDS
SNC
Dermatologice, oftalmologice, etc
Nu se utilizeaz ca monotearpie !!!

Pacienii care necesit doze mai mari de 10 mg prednison pe zi vor primi asociat ageni
economizatori de cortizon (AZA, MTX, CyA), tratament antiosteoporotic si supliment
electroliti (K)
Ciclofosfamid
- Indicaii
Nefropatie !
Neurolupus
Vasculit
Hematologice refractare, boal pulmonar sever alveolit,
hemoragie intraalveolar, etc.
- Administrare :
Oral 1-3 mg/kgc
Perfuzie IV 10mg/kgc 4 -6 spt
!!! Perioade ct mai scurte 6 12 luni
- Efecte secundare: citopenii, imunodepresie semnificativ,
infertilitate
Ciclofosfamida este frecvent administrate sub forma iv intermitenta pulse terapie
Este utilizata mai ales pentru nefropatia lupica, afectarea SNC i vasculit
Azathioprin
151
- Nefrit nu formele proliferative, ca terapie de ntreinere, forme

mai puin severe de afectare SNC, hematologic sau pulmonar
- Doze: 1-3mg/kgc/24 h
- Efecte adverse GI, medulare
Methotrexat
- Articular, cutanat, manifestri generale
- 7,5 20mg/sptmn
- Efecte adverse GI, hepatice, medulare
Ciclosporina A
- Preparat de rezerv
- Forme rezistente de mbolnvire
- Doze: 1-2,5 mg /kgc/24h
- Efecte secundare semnificative i frecvente HTA, creatinin,
Micofenolat mofetil
- Tratament alternativ pentru ciclofosfamida ca terapie de inductie
mai ales femai tinere care doresc sarcini
- Terapie de intretinere dupa ciclofosfamida
- Afectare severa de organ
- Doz: 1-3g/24h
Imunglobuline iv
- Indicaie ferm LES cu purpura trombotica trombocitopenica sau
trombocitopenii severe
- Neurolupus, copii, sarcin, imunodeprimai sever
Hormoni sexuali:
- Dehidroepiandrosteronul (DHEA)
- Reduce activitatea n forme uoare de LES
Terapii biologice
- Rituximab
- Belilmumab primul tratament aprobat pt LES dupa 50 ani (apr
2011)
- Alti Ac monoclonali in faze avansate de cercetare: epratuzumab
Alte terapii nonmedicamentoase
- Chimioterapie mieloablativ
- Transplant autolog de celule stem
- Plasmaferez rebound , asociat cu terapie citotoxic !
152
Sindromul antifosfolipidic
Ce stim despre sindromul antifosfolipidic?

Criterii de clasificare a SAPL
Tromboze vasculare
Avorturi spontane
Trombocitopenie
Anticoagulant lupic sau atc anticardiolipina
(test fals pentru sifilis RBW)
2 criterii clinice + 1 criteriu de laborator
Manifestri clinice
o Tromboze
Arteriale
- Mai putin frecvente, orice sediu infarct, ischemie
- Cerebral, coronarian , subclavie, renala, retiniana, membre
inferioare
Venoase
- Membre inferioare, superioare, recurente, bilaterale, multiple,
tendin la trombembolism
Vase mici
Necesit confirmare Doppler sau histopatologic ! exc tromboze
venoase superficiale
Histologic - prezena trombozei n absena modificrilor vasculitice
parietale semnificative
Severitatea depinde de caracterul acut sau cronic, sediu si extensie a
oclutziei
o Morbiditate legat de sarcin
1 > mori fetale inexplicabile cu morfologie fetal normal < 10
Testele trebuie sa fie pozitive la 2 determinari separate, la cel putin 6 saptamani distan,
nainte ca un diagnostic de SAPL s fie formulat
sptmani gestaie
1 > nateri premature cu nn morfologic normal < 34 spt.
3 > avorturi spontane inexplicabile, trimestrul 2, cu excluderea
cauzelor materne, paterne, hormonale, cromosomiale, etc
o Trombocitopenie pana la 50%
153
o Anticardiolipin IgG sau IgM, titru moderat/mare - > 2 determinari, > 6

sapt - ELISA
o Anticoagulantul lupic ACL msurat indirect - > 2 determinari la cel puin
6sptmani interval doar 20%
Titruri mici de anticorpi antifosfolipidici fara corespondent clinic pot sa apara tranzitor dup
infecii
o Ali factori:
Anticorpi anti cofactori fosfolipidici anionici , ex 2glicoproteina
Test fals pozitiv pentru sifilis (RBW)
Alte manifestri: livedo reticularis (Fig 14 a &b) , licedo racemosa,
anemie hemolitica, ulcere cronice (maleola mediala), vasculita
cutanata
Livedo reticularis
Sindromul antifosfolipidic
primar
secundar colagenozelor (LES, PAR, ScS, etc)
Sindromul antifosfolipidic catastrofic

o Sindrom acut i devastator caracterizat de ocluzii vasculare multiple i
simultane in mai multe organe, adesea fatal
o Rinichii frecvent afectati
Tratamentul
o Tratament anticoagulant
Profilaxie
- Nu se trateaza doar titrul de anticorpi in lipsa trombozelor
Trombozele acute
154
- Heparina iv sau sc terapie anticoagulanta orala

- Aspirina, antiagregant asociat
- INR > 3-3,5
- Toata viata
- Steroizi, imunodepresoare doar daca alte manifestari de
colagenoza le cer
- Antimalaricele efect benefic
Prevenirea altor tromboze
- Terapie anticoagulanta toata viata cu mentinerea INR si adaptarea
lui in situatii stressante (chirurhie, infectii, etc)
Managementul sarcinii
- Heparina greutate moleculara mica + Aspirina 125mg/zi
- Monitorizare clinici combinate
Lupusul neonatal
Sindrom care apare la aprox 10% din copii nscui din mame cu LES i anticorpi anti-
Ro i/sau anti-La, acetia fiind singurii anticorpi care traverseaz bariera placentar.
Manifestri:
o Erupie cutanat cea mai frecvent manifestare, la cteva zile dup
natere, indus de UV, remite n general spontan dac sunt ndeprtai de
la UV sau soare
o Blocul atrioventricular mai rar, apare in utero 16-28 sapt, poate fi
detectat prin monitorizare i intervenit terapeutic (dexametazon)
155
Ana , femeie n vrst de 32 de ani, vnztoare de drogherie, este ndrumat de

doctorul de familie avnd mai multe probleme. Pe prim plan sunt durerile articulare
la nivelul articulaiilor mici, mai ales ale minilor, predominant matinale, care
cedeaz parial la AINS. Simptomele au aprut de aprox. 4 luni. Se plnge de
cderea prului, oboseal extrem, episoade recurente de febr (37,5 380C), fr
o cauz evident. Nu acuz alte simptome (musculare, digestive, respiratorii,
neurologice sau cutanate)
Ce ai face dac ai fi medicul ei curant ?

Avnd n vedere caracterul persistent al manifestrilor (mai mult de 4 luni) medicul de
familie a solicitat VSH, CRP, FR i AAN.
Rezultatele au fost: VSH 35mm/h, CRP neg., FR pozitiv (calitativ), AAN (pozitiv)

Anamnez: sindrom Raynaud de la 15 ani; internare n urm cu 2 ani pentru
pneumonie (durere toracic, cu caracter de junghi toracic, fr aspect radiologic
caracterisc i fr diagnostic precis).
Examenul clinic durere la MCF si IFP mini (toate) cu tumefiere discutabil. Fr alte
modificri de examen obiectiv.
Cum ai sumariza aceste date ? Ce diagnostice intr n discuie ?

Rezultatele de laborator: L 2900/mm3 , proteinurie 0,7g/24h, AAN 1/320 pattern
omogen, cu antiADNds , antiADNss, anti Sm - pozitivi. Radiografia mini normal.
Ecografie sinovit minim MCF si IFP II si III bilateral.
Pacienta are LUPUS ERITEMATOS SISTEMIC (are 4 criterii i alte elemnente
sugestive care nu sunt neaprat criterii: febr, astenie, alopecie, durere toracic
nelmurit). Noroc c l-ai recunoscut i ndrumat ntr-o faz precoce.
Corticoterapie n doz mic medie (15-20 mg/24h) i antimalarice (Plaquenil
2*200mg/24 h).
Monitorizarea i evaluarea periodic (mai ales a rinichiului) este obligatorie !!!
156
Activitai facultative - Figuri celebre cu LES
Ferdinand Marcos (1917 1986) presedinte n Filipine

Flannery OConnor (1925 1964) scriitoare american a Sudului
(Georgia): 2 romane, 32 nuvele si povestiri reprezentant a Southern gothic
o AH : tata - LES diagnosticat 1937, decedat 1940
o din 1950: sindrom febril prelungit (pe trenul spre casa pentru Craciun),
Artrit maini si umeri , fotosensibilitate (plrie de soare)
o dr. Merrill ( edit. Harrison's ) lupus !
o tratata cu ACTH
o Necroz cap femural, necroza mandibula (baston), afectare renala cu
insuficienta renal cauza decesului
Michael Wayne (1934-2003) actor, productor, fiul John Wayne

Michael Jackson (1958 2009) cntre pop
Lucy Vodden (1962 2009) cea care a inspirit cntecul Beatles Lucy in the
Sky with Diamonds (LSD)
Mary McDonough (1961) actri, celebrity spokerman pentru Lupus Found
Mildred "Millie" Kerr Bush cinele cocker spaniel al familiei Bush, Millie's
Book: As Dictated to Barbara Bush
157

I. Care dintre urmtoarele simptome sau semne nu aparine nucleului de
manifestri comune care sugereaz o colagenoz ?
a. Artralgii/artrite
b. Fenomen Raynaud
c. Sindrom sicca
d. Serozite
e. Greturi/ vrsturi
II. Care din urmtoarele rase dezvolt LES mai frecvent i mai sever ?
a. Orientali
b. Caucazieni
c. Afroamericani
d. Hispanici
e. Africani
III. Care din urmtorii nu poate fi considerat factor etiologic n apariia LES ?
a. UV
b. Anticoncepionalele
c. Virusul Ebstein Barr
d. Infecia cu Chlamydia
e. Hidralazina
IV. Care din urmtoarele nu este criteriu de clasificare a LES conform criteriilor
ACR din 1982 (chiar dac este o manifestare de lupus) ?
a. Artrita
b. Afte orale
c. Rash malar
d. Alopecie
e. Leucopenia
V. Despre care din urmtorii anticorpi se tie c au efect distructiv direct ?

a. Ac anti ADNds
b. Ac antiRo/SS-A
c. Ac antihistone
d. Ac antieritrocitari
e. Ac antifosfolipidici
VI. Urmtoarele afirmaii despre AAN sunt adevrate:

a. Pot aprea i la persoane sntoase (5%)
b. Prezena lor nseamn sigur LES
c. Exist mai multe subtipuri cu semnificaii clinice diferite
d. Apar mai frecvent la rudele sntoase ale pacienilor cu boli autoimune
e. Absena lor exclude practic diagnosticul de LES
158
VII. Care dintre afectrile cardiovasculare menionate pot fi datorate LES ?

a. Infarct miocardic
b. Insuficien mitral
c. Pericardit
d. Hipertensiune pulmonar
e. Miocardit
VIII. Care sunt factori de prognostic infaust n LES ?

a. Ras afroamerican
b. Afectarea renal
c. Rasa caucazian
d. Nivelul socioeconomic cobort
e. Afectarea articular
IX. Care dintre urmtoarele afirmaii referitoare la tratamentul LES sunt adevrate
?
a. Corticoterapia este adesea utilizat ca monoterapie
b. Corticoterapia trebuie continuat toat viaa
c. Antimalaricele nu ar trebui s lipseasc din schema de tratament a nici
unui pacient cu lupus
d. Micofenolatul mofetil poate fi o alternativ foarte bun att ca terapie de
atac, ct i ca tearpie de ntreinere
e. Ciclofosfamida este rezervat afectrilor severe de organ (rinichi,
SNC,vasculit, etc)
X. Care dintre urmtoarele nu fac parte dintre criteriile de clasificare ale

sindromului antifosfolipidic
a. Livedo reticularis
b. Avorturile spontane
c. Livedo racemosa
d. Trombocitopenie
e. Anticoagulant lupic sau atc anticardiolipina
XI. Urmtoarele afirmaii despre tratamentul SAPL sunt adevrate:

a. Este n principal imunodepresor
b. Este n principal anticoagulant
c. Se face diferit n seropozitivtate, pentru profilaxia trombozelor sau
pentru tratamentul trombozelor
d. INR trebuie s fie n jur de 2
e. n sarcin se face cu anticoagulante orale
XII. Lupusul neonatal

a. Apare la peste 50% din copiii din mame lupice
b. Apare doar la mamele cu anticorpi antiRo
c. Cea mai frecvent manifestare clinic este blocul atrioventricular
d. Cea mai grav manifestare clinic este erupia cutanat generalizat
e. Blocul atrioventricular poate fi depistat antenatal
159
Asocieri
XIII. Asociai tipul de AAN n imunofluorescen cu colagenoza cea mai probabil:
a. AAN omogen anti histone 1. Sindrom Sjogren
b. AAN patati anti Ro 2. Lupus eritematos sistemic
c. AAN nucleolar anti Scl70 3. Lupus medicamentos
d. AAN inelar anti ADNds 4. Sclerodermie sistemic
160
XIV. Asociai tipul de AAN n imunofluorescen cu colagenoza cea mai probabil:

a. AAN omogen anti histone 1. Sindrom Sjogren
b. AAN patati anti Ro 2. Lupus eritematos sistemic
c. AAN nucleolar anti Scl70 3. Lupus medicamentos
d. AAN inelar anti ADNds 4. Sclerodermie sistemic
XV. Asociai tipul de bolnav cu diagnosticl cel mai potrivit

a. Pacient cu elemente de PAR si de LES 1. Colagenoz nedifereniat
(undifferentiated connective tissue
disease)
b. Pacient cu leucopenie, artralgii i AAN 2. Colagenoz intricat (overlap
connective tissue disease)
c. Pacient cu sclerodactilie, mialgii, artralgii 3. Sclerodermie sistemic limitat
si anti RNP
d. Pacient cu sclerodactilie, calcinoz, 4. Boal mixt de esut conjunctiv (mixed
disfagie i anti centromer connective tissue disease)
Rspunsuri corecte
I. e
II. c
III. d
IV. d

V. a, b, d, e
VI. a, c, d
VII. a, b, c, d, e
VIII. a, b, d
IX. c, d, e
X. a, c
XI. b, c
XII. b, e
Asocieri
XIII. a-3, b-1, c-4, d-2
XIV. a-2, b-4, c-1, d-3
XV. a-2, b-1, c-4, d-3
161
1. Tan EM, Cohen AS, Fries JF, Masi AT,et al. The 1982 revised criteria for the
classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum.
1982;25:12711277. [PubMed]
2. Hochberg MC. Updating the American College of Rheumatology revised
criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum.
1997;40:1725
3. Cervera R, Khamashta MA, Font J, Sebastiani GD, et al European Working
Partyon Systemic Lupus Erythematosus Morbidity and mortality in systemic
lupus erythematosus during a 10-year period: a comparison of early and late
manifestations in a cohort of 1,000 patients. Medicine (Baltimore)
2003;82:299308. [PubMed]
4. Ward MM. Prevalence of physician-diagnosed systemic lupus erythematosus
in the United States: results from the third national health and nutrition
examination survey. J Womens Health (Larchmt) 2004;13:713718. [PubMed]
5. Manson JJ, Isenberg DA. The pathogenesis of systemic lupus erythematosus.
Neth J Med. 2003;61:343346.
6. Nath SK, Kilpatrick J, Harley JB. Genetics of human systemic lupus
erythematosus: the emerging picture. Curr Opin Immunol. 2004;16:794800.
doi: 10.1016/j.coi.2004.09.007.
7. Asherson RA, Cervera R, Piette JC, Shoenfeld Y, et al Catastrophic
antiphospholipid syndrome: clues to the pathogenesis from a series of 80
patients. Medicine (Baltimore) 2001;80:355377. doi: 10.1097/00005792-
200111000-00002.
8. Tench CM, McCurdie I, White PD, D'Cruz DP. The prevalence and
associations of fatigue in systemic lupus erythematosus. Rheumatology
(Oxford) 2000;39:12491254. doi: 10.1093/rheumatology/39.11.1249.
[PubMed] [Cross Ref]
9. Weening JJ, D'Agati VD, Schwartz MM, Seshan SV, et al The classification of
glomerulonephritis in systemic lupus erythematosus revisited. J Am Soc
Nephrol. 2004;15:241250. doi: 10.1097/01.ASN.0000108969.21691.5D.
10. The American College of Rheumatology nomenclature and case definitions
for neuropsychiatric lupus syndromes. Arthritis Rheum. 1999;42:599608. doi:
10.1002/1529-0131(199904)42:4<599::AID-ANR2>3.0.CO;2-F.
11. Jennings JE, Sundgren PC, Attwood J, McCune J, Value of MRI of the brain
in patients with systemic lupus erythematosus and neurologic disturbance.
Neuroradiology. 2004;46:1521. doi: 10.1007/s00234-003-1049-2.
12. Sultan SM, Begum S, Isenberg DA. Prevalence, patterns of disease and
outcome in patients with systemic lupus erythematosus who develop severe
haematological problems. Rheumatology (Oxford) 2003;42:230234. doi:
10.1093/rheumatology/keg069
13. Paran D, Fireman E, Elkayam O. Pulmonary disease in systemic lupus
erythematosus and the antiphospholpid syndrome. Autoimmun Rev.
2004;3:7075. doi: 10.1016/S1568-9972(03)00090-9.
162
14. Sultan SM, Ioannou Y, Isenberg DA. A review of gastrointestinal

manifestations of systemic lupus erythematosus. Rheumatology (Oxford)
1999;38:917932. doi: 10.1093/rheumatology/38.10.917.
15. Ward MM. Premature morbidity from cardiovascular and cerebrovascular
diseases in women with systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum.
1999;42:338346. doi: 10.1002/1529-0131(199902)42:2<338::AID-
ANR17>3.0.CO;2-U.
16. Flanc RS, Roberts MA, Strippoli GF, Chadban SJ, Kerr PG, Atkins RC.
Treatment for lupus nephritis. Cochrane Database Syst Rev. :CD002922.
17. Boumpas DT, Austin HA, 3rd, Vaughn EM, Klippel JH, Steinberg AD, Yarboro
CH, Balow JE. Controlled trial of pulse methylprednisolone versus two
regimens of pulse cyclophosphamide in severe lupus nephritis. Lancet.
1992;340:741745. doi: 10.1016/0140-6736(92)92292-N.
18. Houssiau FA, Vasconcelos C, D'Cruz D, Sebastiani GD, et al
Immunosuppressive therapy in lupus nephritis: the Euro-Lupus Nephritis Trial,
a randomized trial of low-dose versus high-dose intravenous
cyclophosphamide. Arthritis Rheum. 2002;46:21211231. doi:
10.1002/art.10461.
19. Chan TM, Li FK, Tang CS, Wong RW, et al Efficacy of Mycophenolate Mofetil
in Patients with Diffuse Proliferative Lupus Nephritis. N Engl J Med.
2000;343:11561162. doi: 10.1056/NEJM200010193431604.
20. Leandro MJ, Edwards JC, Cambridge G, Ehrenstein MR, Isenberg DA. An
open study of B lymphocyte depletion in systemic lupus erythematosus.
Arthritis Rheum. 2002;46:26732677. doi: 10.1002/art.10541.
21. Moss KE, Ioannou Y, Sultan SM, Haq I, Isenberg DA. Outcome of a cohort of
300 patients with systemic lupus erythematosus attending a dedicated clinic
for over two decades. Ann Rheum Dis. 2002;61:409413. doi:
10.1136/ard.61.5.409.
163
CAPITOL 6 (CURS 5) (2H)

ESTE ACEASTA O COLAGENOZ ?
SCLERODERMIA SISTEMIC (SCS),
DERMATO/POLIMIOZITA (DM/PM), SINDROMUL
SJOGREN (SSJ), POLICONDRITA RECIDIVANT &
BOALA MIXT DE ESUT CONJUNCTIV (BMTC)
Tabla de materii
o Sclerodermia sistemic
Ce tim despre ScS ?
Cazul demonstrativ de ScS
Manifestri clinice, paraclinice
Principii tratament
o Miopatiile inflamatoare : dermato/polimiozita
Ce tim despre DM/PM?
Cazul tipic
Manifestri clinice i paraclinice
Principii de tratament
o Sindromul Sjogren
Definiie, principalele manifestri, complicaii, idei tratament
o Policondrita recidivant
Definiie, recunoatere, asocieri semnificative
o Boala mixt de esut conjunctiv
Recunoatere, investigaii
o Activiti facultative
o ntrebri i teme recapitulative
o Bibliografie selectiv

o Recunoatei cazuri de colagenoze;
o nelegei mecanismele patogenetice fundamentale ale bolilor ;
o Definii spectrul bolilor si sa identificai tipurile de prezentare clinic ;
o Sa stiti care sunt msurile generale de tratament nonmedicamentos i care
sunt principalele clase medicamentoase utilizate n tratamentul
colagenozelor ;
o Evaluai activitatea bolii , complicaiile sau asocierile semnificative ale
acestora
o Esential
Baze de imunologie: principii ale rspunsului imun:
Curs reumatologie clinica curs 5: Este aceasta o colagenoza ? Sclerodermia sistemica, miopatiile inflamatoare,
sindromul Sjogren, policondrita recidivanta, boala mixta de tesut conjunctiv
164
Autoimunitatea
Anamneza i examenul clinic general cu cunotiine generale de
semiologie
o Important
Dg diferential al afectrii sistemice - recunoaterea colagenozei
Dg diferential n cadrul colagenozelor nuane n cadrul colagenozelor
o Util
Scor cutanat n sclerodermia sistemic scorul Rodnan modificat
Interpretarea buletinelor de analiz imunologic
Interpretarea eletromiografiei (EMG), biopsiilor cutanate i musculare, a
altor probe de laborator sa tehnici imagistice
o Facultativ
Manifestari cutanate in bolile reumatologice
Manifestari pulmonare in bolile reumatologice
Manifestri neurologice n bolile reumatologice
Noiuni de capilaroscopie
Noiuni de electomiografie (EMG)
Sa observai
Cazurile de pe sectia clinica
Evaluarea cutanat, muscular, articular
Sa facei sau interpretai personal, individual sau in echipa
Anamneza
caracteristice
Examen clinic musculoscheletal
Buletinele de analiz imunologic
Sclerodermia sistemic
Ce tim despre ScS ?

Boal rar i enigmatic de esut conjunctiv care are ca element central
fibrozarea tegumentului i a altor tegumente
Frecvent afectate femeile, ntre 35 i 64 de ani, rasa neagra, orice varst,
o F: B = 3: 1
o Rara la copii si barbati < 30 ani
Supravieuirea : cea mai redus dintre colagenoze
o diferit ntre cele dou forme i depinde de afectarea visceral (Fig. 6.1)
o SdS limitat
5 ani - 79%
10 ani - 47%-75%
165
oSdS difuz
5 ani - 48-50%
10 ani - 22-26%
Cercetri promitoare se desfoar n ultimii ani pentru a nelege relaia ntre
cele 3 mecanisme patogenetice implicate:
o Sistemul imun activat, disfuncie endotelial, creterea activitii i rolului
fibroblastului
o Fibroza - rspunde de afectarea cutanat, digestiv, pulmonar interstiial,
o Vasculopatia cu ngroarea peretelui vascular (i ischemie secundar) -
rspunde de fenomenul Raynaud, hipertensiunea pulmonar, criza renal
sclerodermiform, etc
Medicamentele tradiional utilizate pentru tratamentul celorlalte colagenoze (ex
LES, PAR, etc) au mai puine efecte n ScS .
Tratamentul medicamentos se face foarte diferit n funcie de afectarea de organ, deci clasele de
medicamente le vei gsi la fiecare manifestare n parte
166
Patogeneza Schem a rolului epiteliului n patogenza ScS

(vezi Abraham et al Overview of pathogenesis of systemic sclerosis Rheumatology
2009;48:iii3)
Procesul patogenetic pare a fi iniiat la nivelul vaselor, cu apariia unor modificri

patologice naintea de apariia manifestrilor. Durata hipoxiei pare s fie cea care
determin comunicarea defectuoas ntre celulele endoteliale, celulele epiteliale i
fibroblati cu activare limfocitar, producie de autoanticorpi, inflamaie i mai ales fibroz
tisular.
Aceste evenimente determin acumularea unor constitueni ai matricei extracelulare

(EMC) care nlocuiesc arhitectura tisular normal i determin n final insuficien de
organ.
167
Cazul tipic
Mihaela, casnic n vrst de 45 de ani, a fost ndrumat pentru durere, rigiditate i

tumefiere a ambelor minii, manifestri ncepute isidios n urm cu 18 luni.
Chestionat specific descrie episoade recurente de modificri de culoare (paloare,
roea) i durere la nivelul minilor, la expunerea la rece, de mai bine de 20 de ani .
La inspecie minile ei au un apsect edematos difuz (nu doar n dreptul
articulaiilor),discret cianoz (consultaia se face n februarie,tegumentele sunt
indurate, cu pliu cutanat greu de obinut, extensia nu poate fi fcut complet. La
nivelul pulpei degetelor prezint depresiuni mici cu lips de substan (aspect de
mucturi de obolan)
Cum ai sumariza aceste informaiii ?
Ai reveni la anamnez ? Ce ai mai ntreba ?
La reluarea anamnezei pacienta descrie disfagie mai ales pentru alimente solide,
uscciune a ochilor i gurii. Mai recunoate c obosete uor i are dispnee la efort
fizic moderat.
Examenul fizic general evideniaz absena ridurilor i pliurilor faciale, ingustarea
nasului, aspect modificat al feei fa de o poz mai veche din buletin. Are cteva
teleangiectazii la nivelul Tegumentele la diverse sedii sunt indurate i aderente
(inclusiv pe torace).
168
Ce diagnostic are aceast pacient ?

Cum ai investiga aceast pacient n continuare ?
Diagnosticul cel mai probabil este Sclerodermie sistemic form difuz (deoarce are
afectat pielea inclusiv de la nivelul toracelui).
Necesit investigarea afectrii de organ (plmn, gastrointestinal, cord, etc i
Necesit
investigaie imunologic (AAN cu subtipuri). Capilaroscopia poate confirma
dagnosticul i arta aspectul evolutiv, inclusiv s determine elemente prognostice.
Apariia fenomenului Raynaud concomitent sau cu puin nainte de afectarea cutanat
are prognostic infaust i necesit intervenie rapid.
Terapia se va decide n funcie de afectarea visceral, de prezena sau nu a
pneumopatiei interstiiale. Vasodilatatoarele pentru sindromul Raynaud sunt
obligatorii, avnd n vedere prezena ulcerailor
Forme de sclerodermie sistemic
Sclerodermie sistemic limitata Sclerodermie sistemic difuza

Scleroz cutanat acrala limitat la Scleroz cutanat acral, dar
mini, picioare, fata: depasind antebratul si gambele si
extinsa pe trunchi / abdomen
Fenomen Raynaud care precede (ani) Fenomen Raynaud care precede cu
afectarea cutanat maximum 1 an sau debuteaz
concomitent (chiar ulterior) afectarii
cutanate
In general fara afectare viscerala Prezena friciunilor tendinoase
169
Apariia tardiv a hipertensiunii Apariia precoce i semnificativ a

pulmonare (cu sau fr interesare bolii interstiiale pulmonare,
interstiial), nevralgiei trigeminale, insuficienei renale oligurice, afectrii
calcinozei i teleagiectaziilor gastrointestinale difuze i afectrii
miocardice
Inciden crescut a anticorpilor Prezena anticorpilor anti-ADN
anticentromer (ACA) 70-80% topoizomeraza I (anti-Scl-70) 30%
Absena anticorpilor anti-centromer
Capilaroscopie cu anse capilare dilatate Capilaroscopie cu anse capilare
(megacapilare), dar n general fr zone dilatate (megacapilare), dar i cu
avasculare zone avasculare (deert celular)
Definii sindromul CREST

Subgrup pacienti cu sclerodermie limitata care
au:
C
Calcinoz
R
fenomen Raynaud
E
dismotiltate Esofagian
S
Sclerodactilie
T
Teleangiectazie
170
Manifestri clinice
Fenomenul Raynaud:
o Prezent la toi pacienii cu ScS, frecvent ca prim manifestare (uneori cu ani
naintea altor manifestri de boal)
Criterii de difereniere a fenomenului Raynaud primar de cel secundar:

Ulceraiile
AAN
Capilaroscopia cu megacapilare
Morfologie arterial modificat la Power Doppler US
o Evoluie trifazic (paloare cianoz roea)

o Debut (distana ntre apariia Raynaud i a celorlalte manifestri are valoare
prognostic)
o Severitatea durata, frecvena atacului, condiii de apariie, prezena
ulceraiilor pe partea extensorie a degetelor i MCF, pulpa degetelor,
periunghial etc.
171
Afectarea cutanat:
o Elementul central al bolii
o D definiia, diagnosticul, extensia i severitatea bolii
o Exist totui cazuri rare de scleroderma sine scleroderma afectare
imunologic i visceral caracteristic, dar fr afectare cutanat
o Tiparul afectrii cutanate:
predominant acral (degete, mini, urechi, nas, regiune perioral, etc)
simetric
progresiv centripet : degete, fa antebra, bra, torace, abdomen
om n carapace
nsoit de calcinoz (fig), teleangiectazii unele mucoase (Fig),
anomaliile de pigmentare hiper/hipo sare i piper salt and pepper
extenisa afectrii cutanate se corelez cu prognosticul
172
o Etape: edem ngroare, aderen atrofie; viteza de parcurgere a

etapelor de la spt la ani prognostic !
o Aspecte caracteristice:
Mini: edem, apoi sclerodactilie, semnul rugciunii, pliu cutanat
aderent (Fig ), mana in ghear (Fig )
Fa: dispariia ridurilor, facies inexpresiv de icoan bizantin,
microstomie, apoi de pasre de prad (Fig)
o Scorul cutanat Rodnan modificat permite evaluarea extensiei afectrii
cutanate i urmrirea evoluiei acestuia
Afectarea digestiv:
o Cea mai frecvent afectare visceral 75-90% n ambele forme de ScS
o Atrofia muscularis mucosa i fibroza submucoas h ipoperistaltism
(neuropatia vegetativ datorat afectrii vasculare i datorita atrofiei si
fragmentrii muscularei si depozitelor de colagen si fibrozei i neuropatiei )
o Esofagopatia 70-96%
173
o Disfagie, arsuri, esofagit de reflux, stricture esofagiene, esofag aton rigid

(Fig ), metaplazie Barrett
o Gastropatia 50-88%
Ectazii vasculare gastrice antrale (GAVE sau watermelon stomach) (Fig)
hemoragii, anemie
Hipoperistaltism, saietate precoce, meteorism, stomac mic si rigid
o Enteropatie
Suprapopulare (overgrowth) bacterian, grade variate de malabsorbie,
constipaie (hipoperistaltism colic), diaree, incontinen anal (fibroza
sfincterului anal), slabire, casexie , etc
o Alte afectri digestive: ciroz biliar, colangit sclerozant
o Tratament
Masuri comportamentale si nutritionale
Prokinetice ? Metoclopramid,
Antisecretorii gastrice
Antireflux sodiu alginat ! Pelicula
Antibiotice (macrolide, quinolone)
Probiotice
174
Afectarea pulmonar:
o Principala cauz de mortalitate 25-30% din cauzele de deces
o Pneumopatia interstiial (alveolita, fibroza) Fig
Forma difuz: 31- 59%, progresiv, evoluie lent, sever, necesit
ciclofosfamid
Forma limitat: 20%. bibazilar, n general neprogresiv
Overlap cu alte colagenoze: 19-85%, poate fi progresiv
Asimptomatici sau manifestri nespecifice i tardive (dispnee, tuse
seac, astenie, oboseal, raluri crepitante bazale etc)
Radiografie, probe funcionale respiratorii, TC precoce, permite
evaluarea extensiei i monitorizarea (Fig)
Tratament cu ciclofosfamid
o Hipertensiunea pulmonar HTP

Forma difuz f rar
Forma limitat 8-28%, apare ca i complicaie tardiv, prognostic
infaust
Overlap: 21 29%
Clinic nespecific (dispnee): 6 min walking test
Screening activ ecodoppler
Cateterism inima dreapta diagnostic cert (PAP > 25 in repaus si > 30
la efort) testul la vasodilatatoare
HTP este singura afectare visceral care apare tardiv i mai degrab asociat formelor limitate i
overlap !
175
Medicamente eficiente:
- Sildenafil
- Bosentan, sitaxentan (anatgonisti ai receptorilor de endotekina),
- Prostanoizi
Afectarea cardiac
o Autopsii afectare cardiac > 50%
o Manifestarea clinic rar i nespecific
o Substrat morfologic:
Disfuncie autonom vegetativ
Fibroz miocardic substitutiva unei zone de necroz ? post Raynaud
coronarian
- Fibroz punctiform (patchi), localizat tulburri ritm sau
conducere izolate
Artere coronare aparent indemne
o CM difuz, restrictiv alterare diastolic, primar VD insuficien cardiac
o Aritmii, tulburri de conducere
o ATS coronarian prematur
o Tratament adaptat
Afectarea renal
o Criza renal sclerodermiform - rar, sever
Afectare renal acut i rapid progresiv, acompaniat de HTA malign
i cretere a reninei plasmatice 6%
Afectare vacular mare sindrom Raynaud renal
HTA sever, grad III (hemoragii retiniene, exsudate cotton wool) sau IV
(edem papilar)
IR rapid progresiv 1 lun
10% criz renal fr HTA !
Anemie hemolitic micrangiopat
Tratament: Inhibitorii de enzim conversie !!!
Inaintea ICE mortalitate la 3 luni 90% (terapia nefrectomie bilateral,
hemodializ)
Dup ICE mortalitate la 3 luni 10%
Doze foarte mari
Exist factori predictivi pentru criza renal sclerodermiform ?

interesare cutanat difuz
progresie rapid a interesrii cutanate
durata bolii < 4 ani
anticorpi anti RNApolimeraz III
asocierea anemiei
asocierea cardiopatiei,, pericarditei recente, ICC
doze mari cortizon
Exist factori protectori pentru criza renal sclerodermiform ?
afectarea cutanat limitat
afectarea renal anterioar
176
o Profilul autoanticorpilor
AAN pozitivi 60 80%
Ac anticentromer (ACA)- 60% - 80% cu ScS limitata Fig a
Ac anti topoisomerase-1 (Scl-70) - 30% cu ScS difuz Fig b
Fig a Fig b
Autoanticorpi Tip de ScS Prevalen% Comentarii, asocieri

ACA ScS limitat 60 Asociat cu sindrom CREST
Scl-70 ScS difuz 40 Predictiv pentru boal pulmonar
ScS limitat 15 interstiial, mai ales n forma
limitat
RNA pol Sclerodermie 20 antiRNApol I sau III asociat cu
boala difuz i boal renal
U1RNP Sclerodermie 10 Cu manifestri de suprapunere
(overlap sai BMTC)
U3RNP Sclerodermie 6 Prognostic prost, HTP izolat n
forma difuz
Pm-Scl70 Sclerodermie 3 Suprapunere cu miozit
Anti-M2 si Sclerodermie 10-15 Mai ales forma limitat, asociat cu
M4 ciroz biliar primitiv
ACA si/sau anti-Scl-70 sunt inalt specifici (95%- 99%) pt diagnosticul de ScS (rar prezeni
la persoane sntoase sau n alte boli autoimmune)
ACA si/sau anti-Scl-70 inalt specifici pentru pacieni cu sindrom Raynaud iniial risc de
dezvolta ScS n timp monitorizare !
177
o Capilaroscopia
Prezint aspecte caraterisctice pentru ScS diferite fa de normal (D)
Diferite n etapa precoce (A), activ (B) sau tardiv (C) Fig
Elementele semiologice caracteristice fiind megacapilarele, hemoragiile,
zonele avasculare (deertul vascular)
Manifestri clinice sugestive pt ScS (mai ales asociate)

Fenomen Raynaud
Edem, ngroare, aderen a pielii
Artralgii
Teleangiectazii
Fibroz pulmonar sau HTP
Disfagie
Sdr sicca
HTA i IR
AAN
Capilaroscopie
178
o Diagnostic
American College of Rheumatology Diagnostic Criteria for

Systemic Sclerosis 1980
Criteriu major
Sclerodermie proximal: Necesar 1 criteriu
ngroare, aderen i indurare cutanat major sau 2
simetric a degetelor i tegumentelor proximal
de MCF/ MTF +/- membrul n ntregime, faa,
criterii minore
gtul i trunchiul (torace sau abdomen)
sensibilitate - 97%
Criterii minore specificitate - 98%
Sclerodactilie
Ulceraii digitale (pitting scars) ca expresie a 91% au criteriul major
ischemiei
Fibroz pulmonar bibazilar: desen interstiial !!! Limite criteriilor
bazal bilateral accentuat linear sau
reticulonodular; difuz sau fagure de miere
(honeycomb); NU alte boli pulmonare
Adapted from Preliminary criteria for the classification of systemic sclerosis (scleroderma). Subcommittee for scleroderma criteria of the
American Rheumatism Association Diagnostic and Therapeutic Criteria Committee. Arthritis Rheum 1980;23:581-590.
o Diagnostic diferenial
Spectrul bolilor scleroderma-like

Mediate imun/inflamatorii
Genetice
Fasciita cu eosinofile
Stari progeroide (progeria, acrogeria, sindromul
Graft Versus Host Disease (GVHD) rejet grefa
Werners )
Lichen sclerosus si atrophicus
Stiff skin syndrome (sau distrofia faciala
Sindrom POEMS
congenitala)
Overlap sau suprapuneri (LES,
dermatomiozita)
Toxice sau Iatrogenice
Metabolice Bleomicina
Fenilcetonuria Pentazocina
Porphyria cutanea tarda Carbidopa
Hipotiroidismul (mixedemul) Sindromul eozinofilie mialgie (eosinophilia-
myalgia syndrome - L-tryptophan)
Depozitare Toxic-oil syndrome (aniline-denaturated
Scleromixedem rapeseed oil)
Amiloidoza sistemica Fibroza postiradiere
Fibroza sistemica nefrogena (Nephrogenic
systemic fibrosis sau nephrogenic fibrosing Ocupationale
dermopathy) Polivinil clorid
Scleredema adultorum Solventi organici
Lipodermatosclerosis Siliciu
Rasini epoxi
179
o Principii de tratament
Indrumare la reumatolog
Tratament adesea simptomatic, n funcie de afectarea de organ i de
simptomele predominant manifeste vezi manifestri clinice
Exist tratamente specifice pentru diverse afectri de organ
Principii de tratament n ScS
Diagnostic corect
ncadrarea potrivit ntr-un subset
Stadializarea bolii n cadrul subsetului
Discutarea terapiei modificatoare de boal, imunomodulatoare unde se
potrivete
Stratificarea riscurilor n funcie de afectarea de organ, serologie, factori
clinici, genetici
Screeningul i detectarea precoce
Tratament precoce
Terapie bazat pe afectarea de organ
Miopatiile inflamatorii: dermato/polimiozita (DM/PM)
Ce tim despre DM/PM ?

o Boal inflamatoare de etiologie necunoscut, care afeteaz n primul rnd
muchii, dar i pielea i organelle interne
o Boli rare- Incidena anul: 0,5-8,4 cazuri / milion
o Lipsesc criteriile de diagnostic acceptate universal
o Tratate de medici din diverse specialiti
o Femei :brbai; 2,5 : 1
o Rasa neagr mai frecvet afectata dect rasa alb
o Debut : incidena maxim: 10-15 ani i 45-60 ani
Forma paraneoplazic apare 60 ani
La copii predomin DM asociat cu vasculita
La copii predomin DM asociat cu vasculita
La aduli predomin DM asociat cu neoplazia sau alte colagenoze,
precum i miopatia cu incluzii (MCI)
Patogeneza
Cauza incomplet cunoscut, multifactorial (factori imuni, de mediu, acioneaza
concomitent sau succesiv, la indivizi susceptibili genetic) Fig 6.20
180
Schem a patogenzei DM / PM
(vezi M. C. Dalakas, Review: An update on inflammatory and autoimmune myopathies
Neuropathology and Applied Neurobiology (2011), 37, 226242)_ 2
26
(A) Dermatomiozita activarea complementului si sinteza de Ac antiendoteliali; C3
activat determin formarea de C3b, C3bNEO si membranolytic attack complex (MAC),
care se depoziteaza in jurul peretilor capilarelor din endomisium; determina distructia i
reducerea numarului de capilare si prin mecanisme complexe distrucia muchilor din
vecintate
(B) Polimiozita citotoxicitatea LT stimulat prin molecule costtimulatoare BB1, ICOS si

CD40 de pe suprafata fibrelor muscular i de liganzii lor CD28, CTLA-4, ICOS-L
i CD40L de pe LT autoinvazive. Metaloproteinazele faciliteaz migrarea, ataarea i
necroza muscular .
181
2Cazul tipic
Ioana, femeie casnic de 52 de ani se interneaz de urgen cu o stare general

foarte grav. Are o lips de for muscular difuz care nu i permite s se dea jos
din pat.
Simptomatologia a nceput n urm cu 6 luni cu afectare muscular progresiv a
centurilor, care nu i-au permis s se pieptene, s se mbrace (mai ales s si ia
cmaa), s urce scrile sau s se ridice de pe un scunel. A avut cteva episoade
de febr fr o cauz aparent. A obsevat c n ultima vreme obosete i tuete
sec Are o erupie cutanat pe mini i pe fa. (Fig) De cteva zile nu se mai poate
da jos din pat.
Ai reveni la anamnez ? Ce investigaii ai solicita ? Facei o sintez a

problemelor acestei paciente. Ce diagnostice intr n discuie i n ce fel ?
Pacienta recunoate i tuburri de deglutiie i o scdere ponderal semnificativ (nu
poate preciza ct).
Are enzime musculare foarte crescute (CPK, LDH, ASAT, etc), anemie si VSH crescut.
EMG confirm un traseu miogen. Se solicit o biopsie muscular i se ncepe de urgen
terapia imunosupresoare cu steroizi (doze mari, pulse iv metilprednisolon) i methotrexat
sub care tabloul clinic ncepe s se amelioreze.
Problema care se ridic este cea a DM paraneoplazice (vrst, scdere ponderal,

disfagie, tuse, etc): toate pot fi att manifestri ale bolii de baz, ct i o expresie a unui
carcinom primar. Screening-ul tumoral este necesar !!!
182
DM poate apare ca FENOMEN PARANEOPLAZIC !!!
Neoplazii:
se asociaza cu DM = mai ales cu papulele Gottron !!!
atenie n primii 3 ani
relaia cu PM este nesigur
neoplasm de san, ovar, plmn, colon, stomac, limfoame, etc
! SCREENING TUMORAL LA PACIENII CU DM!

! Mai ales n forme atipice (debut tardiv, brbai, forme grave, rspund
puin la tratament,
! Nu este relaie secvenial sigur
! DM dispare dup eradicarea tu
Manifestri clinice
o Manifestri generale:
febr, inapeten, scdere ponderal Dg Diferenial cu sindromul de
impregnare
fenomen Raynaud;
o Manifestri musculare: oboseal muscular, reducerea forei musculare
Interesare simetric, lent, sptmni, luni
iniial la nivelul musculaturii proximale
- Membrelor inferioare (90%) semnul scunelului
- Membre superioare (85%)(dificil ridicarea braelor, pieptnatul)
semnul camasii, pieptnatului
Iniial tumefiere local, tardiv atrofie asociat cu calcinoz i
contractur muscular;
Muchii globilor oculari nu sunt afectai (excepie doar dac exist i
miastenia gravis);
Afectarea muschilor cefei face dificil ridicarea de pe pern i
meninerea ortostatismului;
Afectarea muschilor faringieni cu disfagie !! Prognostic infaust
Afectarea muchilor cutiei toracice cu dispnee i insuficien respiratorie
o Manifestri tegumentare: (40%)
Pleoape "de porelan" (Fig), rash heliotrop ochelari dermatomiozitici
(Fig) facies de raton
Gt un eritem in "V semnul decolteului pe umeri sub form de
"semnul alului (Fig )
Fata dorsala a articulaiilor minii, coate, genunchi - erupii eritemato-
maculo-papuloase scuamoase la nivelul semnul Gottron) (Fig )
183
Piele uscat i fisurat pe faa palmar a degetelor ("mana de mecanic")

(Fig)
Leziunile unghiale constau in exces de crestere cuticular (cuticular
overgrowth), hiperemie sensibil periunghial (semnul "manichiurii),
telangiectazii periunghiale (Fig)
Calcinoz tegumentar (mai ales la copii), paniculit, livedo reticularis,
alopecia;
Pleoape de portelan, culoarea heliotropului Ochelari dermatomiozitici, facies de raton
Semnul decolteului Papulele Gottron
Mna de mainist Semnul manichiurii
184
o Manifestri articulare: (25-50%)

artralgii, artrite, acute sau cronice asemnatoare cu PR, dar niciodat
erozive
o Manifestri viscerale:
Gastro-intestinale: miozita 1/3 superioar esofag(striate)
- Difagie pentru solide lichide; factor de gravitate i prognostic sever
!!!!
- Diaree, constipaie; etc
- Atenie manifestri superpozabile peste cele ale unui neoplasm
Pulmonare: mai ales anti Jo-1
- Dispnee i tuse;
- Disfuncia de tip restrictiv;
- Pneumopatie interstitiala fibroza pumonara
- Principala cauza de morbiditate i mortalitate!!!!!
Cardiace: rare, miocardita este responsabil de tulburrile de ritm,
cardiomiopatie cu ICC
o Diagnostic paraclinic
Enzime musculare
- CPK creteri de pn la 50 de ori peste normal
- TGO, LDH, aldolaza diagnostic diferential ! adesea poart
diagnostic de boal hepatic
EMG
- Traseu miogen: unde polifazice ampltudine joas i durat scurt,
activitate spontan crescut cu fibrilaii, descrcri complexe
repetitive nu foarte specific aspect
Biopsie muscular
- Infiltrat inflamator dispus particular, liza fibrelor muscular, distrofie a
fibrelor (Fig)
- Corelatie neclara cu nivelul enzimelor musculare !
- Afectare neomogena, parcelar
Necesara ghidarea biopsiei !
- Echo
- RMN
185
Asocierea AAN subtipuri de boal n DM/PM

AntiMi-2
25% DM debut acut, eruptie in
sal si decolteu (poikiloderma),
prognostic relativ bun
AntiJo-1 (antihistidil transfer RNA

sintetaze)
PM > DM, afectare pulmonara
(boala pulmonara interstitiala),
Raynaud, artrita si mechanic's
hands, prognostic rau
Antisignal recognition protein (anti-

SRP)
polimiozita severa
AntiPM-Scl & anti-Ku

overlap miozita si sclerodermie
Diagnostic pozitiv
o Se bazeaz pe 4 piloni
Astenie muscular proximal, confirmat de medic, fr o alt cauz
aparent
Enzime muscular crescute
EMG characteristic
Biopsie muscular
Diagnostic diferenial:
o Medicamente care induc miopatii: steroizi, statine, zidovudina, colchicin,
antituberculoase, etc
o Piomiozita septic
o Miopatii n boli endocrine:
Hipotiroidism , boala Addison, hipo/hiperparatiroidism
o Boli neurologice
Distrofii muscular, miastenia gravis
186
Diagnostic pozitiv (criteriile Bohan i Peter)

1. Slabiciune muscular simetric a muchilor extremittilor i posteriori ai
gtului;
2. Creterea enzimelor serice musculare
CPK, LDH, aldolaza, ASAT, ALAT
3. Modificri EMG specifice

traseu miopatic
4. Biopsie muscular cu infiltrat limfocitar, necroza miocitelor, regenerare , atrofie;
5. Manifestri cutanate;
PM definit: criteriile 1-4; DM definit: criteriile 5,3
PM probabil: criteriul 3; DM probabil: criteriul 5,2
PM posibil: criteriul 2 DM posibil: criteriul 5,1
Principii de tratament
o Igieno-dietetic: repaus a pat in faza de activitate, educaia deglutiiei,
o Medicamentos:
Corticoterapie
- Prednison: doze mari, 1-2 mg/kg corp/zi 4-12 sptm, in funcie de
rspuns cu reducere n funcie de rspuns
- Metil-prednisolon: formele grave,cu afectri viscerale severe: 1g iv /
3 zile consecutiv, apoi oral
Imunosupresie:
- Metotrexat, Imuran, Ciclofosfamid, Mycofenolat mofetil ageni
economizatori de steroizi
- Imunoglobuline IV rspunsuri bune, mai ales copii
- Plasmafereza, Infliximab (PM), Rituximab , transplant de celule stem
, globuline anti limfociteT - raportate ca favorabile n unele forme
Sindromul Sjogren SSj
Boala autoimun care afecteaz predominant glandele exocrine hipofuncia

o sindrom sicca
o glande salivare:
xerostomie, parotide - tumefiere - fa de hrciog (Fig)
submandibulare, parodontopatie, disfagie, carii, etc
ecografie, scintigrafie gl salivare cu test provocare, sialografie, etc
Manifestarea principal a SSj este sindromul sicca !
187
oglande lacrimale:
xeroftalmie
ochi uscat, senzaie de nisip n ochi, fant in S , ochi rou
conjunctivite, keratite keratoconjunctivita sicca cu perforaie
test Schirmer (Fig ), coloraie roz Bengal, examinare ofta
o glande sudoripare, nazale, vaginale, digestive - uscciunea
tegumentelor, mucoaselor, dispepsie, dispareunie, etc
o pancreatit acut sau cronic , colestaz, nefropatieinterstiial
acidoz tubular
Alte manifestri
o cutanate - purpur ortostatic
o articulare - artrite tip reumatoid
o neuropatii senzitive
Laborator:
o VSH
o Hipergammaglobulinemie policlonal
o FR pozitiv (peste 95% pozitiv)
o AAN pozitivi
Anti-Ro (SSA), anti-La (SSB)
Biopsie glande salivare mici uneori necesar
Primar vs secundar (asociat altor colagenoze probabil cea mai frecvent
suprapunere)
Complicatie limfom !!!
Tratament
o Igienodietetic
Evitarea medicamentelor anticolinergice, antidepresive, etc
o In general tratament local de substituie
Lacrimi artificiale, umidificarea gurii, saliv artificial, etc
o Corticosteroizi, imunodepresoare
Rar necesare pentru unele afectri viscerale
Monitorizarea n direcia apariiei limfomului (complicaie) trebuie fcut cu atenie !
188
Policondrita recidivant
Boala autoimun care afecteaz predominant cartilajele cu distrucia acestora

Criterii pentru diagnosticul policondritei recidivante (> 5 criterii pt diagnostic)
o Artrita inflamatorie noneroziva
o Condrita nazala - nas n picior de marmit n a (Fig)
o Condrita auriculara bilaterala - urechi conopid de cocker (Fig)
o Afectare oculara: conjunctivit, keratita, episclerita, iridociclit, chemosis
o Condrita de tract respirator - Laringe !
o Disfunctii vestibulare sau cochleare: hipoacuzie neurosenzoriala, tinitus,
vertij
Alte afectri - articulaii condrosternale, costocondrale , cartilaj pleoape,
articular, etc
Asociere paraneoplazica mai ales limfoame !!!
Asocierea cu neoplasmele, mai ales cu cele hematologice (limfoame) este posibil !
Boala mixt de esut conjunctiv (BMTC)
Boala autoimun caracterizat prin asocierea elementelor a dou sau mai

multe colagenoze mpreun cu Ac antiribonucleoproteine (Ac anti-U1 RNP)
Manifetri clinice sugestive pentru BMTC

Poliartrit
Fenomen Raynaud 85%
Miozit
Sclerodactilie, teleangiectazii, fotosensibilitate
Pneumopatie interstiial
Disfagie esofagian - > 50%
Sdr sicca
Ac anti U1 RNP
189
Asocierea ntre manifestrile clinice i tipul de colagenoz
Examen clinic/paraclinic BMTC LES ScS PM SSj PR
Fenomen Raynaud +++ + ++++ + + +
Hipomotilitate esofagian/ ++ + ++++ ++ Rar Rar

disfagie
Boala pulmonar ++ +++ +++ +++ + +
Miozita +++ + + ++++ + ++
Sinovita/ artrita ++ ++ + + + ++++
Sclerodactilie +++ + ++++ + + +
Sindrom sicca ++ + + + ++++ ++
Concluzii
o Colagenozele sunt boli polimorfe, multisistemice, dar totui au un nucleu de

manifestriclinice si paraclinice comune care le face reconoscibile
o Uneori criteriile de colagenoz se ntrunesc dup perioade lungi de evolutie
diagnostic de asteptare !
o Alteori exist criterii pentru 2 colagenoze - se identific (i se trateaz)
principala manifest clinic !
o Exist complicaii sau asocieri clinice specifice (ex DM paraneoplazic,
limfomul ca i complicaie n SSj, asocierea policondritei cu boli
limfoproliferative, etc)
o Tratamentul se va decide n funcie de tipul colagenoz, organul
predominant afectat, gradul de activitate i prognostic
o Monitorizarea i urmrirea clinic sunt obligatorii
o Complicaii la distan n timp ATS precoce (de studiat !!!)
190
Activitai facultative
Paul Klee (1879 1940) prezentare de caz 1935 descrie astenie nu-si revine dupa
rugeola..
Are intoleran la frig, fenomen Raynaud (There is nothing more hostile
than water turning into ice)
Are disfagie (l oblig la dieta lichida, mnnc singur )
Are artrita (descrie dureri articulare matinale, care nu-i permit micarea ,
renunta la cntatul la vioar de dimineaa)
1936 diagnostic de sclerodermie
Vzut de mai multi doctori
Renunta la fumat
ncepe s acuze dispnee (fusese alpinist renunta la calatorii n muni i
apoi i la eforturi mai mici)
1939 Cele 5 trepte pe care le am de urcat pana la apartamentul meu au
devenit Matterhornul meu
Modificari faciale (Figura)
29 iunie 1940 moare la Locarno
Lucrrile sale din ultimii ani sunt marcate de boal prin culoare, teme (chipuri i
fee desfigurate, gratii de nchisoare i linii care constrng) i titluri (Masc Fig a,
Captivul Fig b , Moartea i focul, Dragonul, nger care plnge, etc)
a b
191

I. Femeie cu sindrom CREST diagnosticat n urm cu 17 ani. Are anticorpi
anticentromer si acuz dispnee de cteva luni. Care este principala manifestare
pulmonar a acestei forme ?
a. Alveolita
b. Bronhiolit obliterant
c. Fibroz pulmonar
d. Hipertensiune pulmonar
e. Pleurezie
II. Femeie de 45 de ani dagnosticata cu ScS difuz n urm cu un an se prezint la

camer de gard cu confuzie i HTA sever (200/100 mmHg). Laboratorul
evideniaz retenie azotat recent (nu o avea la explorrile de acum 2 luni).
Ce medicament trebuie administrat ct mai repede ?
a. Clonidin
b. Prednison iv
c. Ciclofosfamid
d. Labetalol
e. Enalapril
III. Ce form de boal malign apare mai frecvent ca i complicaie a sindromului

Sjogren ?
a. Mielom multiplu
b. Leucoz
c. Melanom
d. Limfom
e. Cancer pancreatic
IV. Femeie de 43 de ani cu artrit, a articulaiilor mici, mialgii, boal pulmonar

interstiial, fotosensibilitate i rash cutanat nespecific, sindrom sicca i
fenomen Raynaud cu AAN pozitivi 1/640 ptai, FR pozitiv, anti U1RNP pozitivi.
Care este diagnosticul cel mai probabil ?
a. Boal mixt de esut conjunctiv
b. Colagenoz nedifereniat
c. Lupus eritematos sitemic
d. Sindrom Sjogren
e. Dermatomiozit
V. Pacient cu afectare muscular proximal brusc, febr, fenomen Raynaud, boal

pulmonar interstiial i aspect classic de mn de mecanic. Care dintre
urmtorii autoanticorpi sunt specifici pentru acest sindrom ?
a. AAN
b. Anti-Jo1
c. Anti Mi2
d. Anti-SRP
192

VI. Care dintre urmtoarele elemente poate ajuta la diferenierea ntre fenomenul
Raynaud primar i cel secundar unei colagenoze ?
a. AAN pozitivi
b. Ulceraii ale pulpei degetelor
c. Durerea sever
d. Capilaroscopia cu megacapilare
e. Vrsta pacientei
VII. Urmtoarele afirmaii despre manifestrile clinice din sclerodermie sunt

adevrate:
a. Fenomenul Raynaud nu lipsete niciodat din tabloul clinic
b. Afectarea digestiv este cea mai frecvent afectare visceral
c. Afectarea renal este frecvent i n general uoar
d. Extensia afectrii cutanate este corelat cu prognosticul i supravieuirea
e. Exist sclerodermie fr afectare cutanat
VIII. Care dintre urmtoarele sunt criterii de diagnostic pentru miopatiile inflamatoare ?
a. Manifestrile generale: febr, scdere ponderal, etc
b. Traseu miogen caracteristic
c. Enzimele musculare crescute
d. Erupia cutanat caracteristic
e. Biopsia cutanat
IX. Urmtoarele afirmaii despre tratament n unele colagenoze sunt false:

a. n SSj tratamentul local al sdr sicca nu este de obicei suficient
b. DM necesit n general doze mari de cortizon
c. ScS necesit n general doze mari de cortizon
d. Tratamentul crizei renale sclerodermiforme este ciclofosfamida
e. Igiv sunt tratamentul de elecie al miopatiilor inflamatorii la copii
X. Care din urmtorii sunt factori predictivi pentru apariia crizei renale
sclerodermiforme ?
a. utilizarea dozelor mari cortizon
b. interesare cutanat limitat
c. boal veche
d. prezena cardiomioaptiei sclerodermiforme i /sau a pericarditei
e. anticorpii anti Scl 70
XI. Care dintre urmtoarele sunt criterii pentru diagnosticul policondritei recidivante ?
a. Artrita inflamatorie noneroziva
b. Condrita nazala
c. Afectarea oculara
d. Condrita laringian
e. Afectarea articulaiilor condrosternale
193
Asocieri
XII. Asociai subtipul de AAN n ELISA cu colagenoza cea mai probabil

a. Anticentromer 1. Sclerodermie sistemic difuz
b. Anti Scl 70 2. Dermatomiozita
c. Anti Mi2 3. BMTC
d. Anti RNP 4. Sindrom CREST
XIII. Asociai subtipul de AAN cu forma clinic de miozit

a. Ac anti Mi-2 1. dermatomiozit, erupie n al i decolteu
b. Ac anti Jo-1 2. polimiozit intricat cu sclerodermie
c. Ac anti SRP 3. polimiozit cu afectare pulmonar interstiial, Raynaud,
mn de mainist
d. Ac anti PM-Scl 4. polimiozit sever
Rspunsuri corecte
I. d
II. e
III. d
IV. a
V. b

VI. a, b, d,
VII. a, b, d ,e
VIII. b, c, d, e
IX. a, c, d
X. a, d
XI. a, b, c, d
Asocieri
XII. a-4, b-1, c-2, d-4
XIII. a-1, b-3, c-4, d-2
194
1. Clements PJ, Furst DE (eds): Systemic Sclerosis. 2nd ed. Philadelphia:

Lippincott Williams & Wilkins, 2004.
2. Varga J Szstemic sclerosis:un update; Bulletin of the NYU Hospital for Joint
Diseases 2008;66(3):198-202
3. LeRoy EC, Black C, Fleischmajer R, et al: Scleroderma (systemic sclerosis):
Classification, subsets and pathogenesis. J Rheumatol. 1988, 15: 202-205.
4. Steen VD. Autoantibodies in systemic sclerosis. Semin Arthritis Rheum.
2005;35(1):35-42.
5. Mayes MD, Lacey JV Jr, Beebe-Dimmer J, et al: Prevalence, incidence,
survival, and disease characteristics of systemic sclerosis in a large U.S.
population. Arthritis Rheum. 2003, 48: 2246-2255.
6. Denton CP. Therapeutic targets in systemic sclerosis. Arthritis Res Ther
2007;9(Suppl. 2):S6.
7. Medsger TA Jr. Natural history of systemic sclerosis and the assessment of
disease activity, severity, functional status, and psychologic well-being. Rheum
Dis Clin North Am. 2003, 29: 255-273.
8. Dalakas MC. Polymyositis, dermatomyositis, and inclusion-body myositis. N
Engl J Med 1991; 325:148798
9. Dalakas MC, Hohlfeld R. Polymyositis and dermatomyositis. Lancet 2003; 362:
97182
10. Engel AG, Hohlfeld R, Banker BQ. The polymyositis and dermatomyositis
syndrome. In Myology. Eds AG Engel, C Franzini-Armstrong. New York:
McGraw-Hill, 2006; 133583
11. Dalakas MC, Karpati G. The inflammatory myopathies.In Disorders of Voluntary
Muscle 8th edn. Eds G Karpati,D Hilton-Jones, K Bushby, RC Griggs.
Cambridge: Cambridge University Press, 2010; 42752
12. Dalakas MC. Polymyositis, dermatomyositis and inclusion body myositis.
Harrisons Principles of Internal Medicine 17th edn. Eds AS Fauci, E
Braunwald, DL Kasper, SL Hauser, DL Longo, JL Jameson, J Loscalzo. New
York, NY: McGraw-Hill, 2008; 2696703
13. Dalakas MC. Inflammatory muscle diseases: a critical review on pathogenesis
and therapies. Curr Opin Pharmacol 2010; 10: 34652
14. Anaya JM, Talal N. Sjgrens syndrome and connective tissue diseases
associated with other immunologic disorders. In: Koopman W, ed. Arthritis and
Allied Conditions. 13th ed. Philadelphia, PA: Williams & Wilkins; 1997:1561-
1580.
15. Swanton J,Isenberg D Mixed Connective Tissue Disease: Still Crazy After All
These Years, Rheumatic Disease Clinics of North America, 31, 3, 2005, 421-
436
195
CAPITOL 7 (CURS 6 ) (2H)

CE SUNT VASCULITELE SISTEMICE?
Tabla de materii
o I. Este aceasta o vasculita ?
Conceptul de vasculita
Terminologie
Cnd s suspectezi o vasculit ?
Manifestri sugestive unei vasculite: nucleu de manifestri comune
Anticorpii anticitoplasma a neutrofilului (ANCA)
o II. Vasculitele de vase mari
Arterita giganto-celulara (AGC)
- Complexul AGC- polimialgia reumatica
- Cazul tipic
Boala Takayasu
o III. Vasculitele de vase medii si mici
Poliarterita nodoasa
- Ce tim despre PAN ?
- Care este cazul tipic cu PAN ?
- Cauze: etiopatogenie
- Manifestri clinice
- Teste de laborator
- Evoluie, prognostic
- Tratament principii
Granulomatoza Wegener
Poliangiita microscopica
Sindromul Churg-Strauss
Sindromul Kawasaki
o IV. Vasculitele de vase mici
Purpura Schonlein-Henoch
o V. Alte vasculite
Boala Behcet
o VI. Scenariu clinic
o VIII ntrebri i teme recapitulative

o Recunoatei cazuri de vasculite;
o nelegei mecanismele patogenetice fundamentale ale acestor boli
o Definii spectrul bolilor si sa identificai tipurile de prezentare clinic;
o Sa stiti cum se formuleaza un plan terapeutic adecvat ;
o Evaluai activitatea bolii sau complicaiile acesteia
Curs reumatologie clinica curs 6: Ce sunt vasculitele sistemice ?

196
o Esential
Anamneza i examenul clinic general cu cunotine generale de
semiologie reumatologica
o Important
Dg diferential al afectrii sistemice - recunoaterea vasculitei
Dg diferential n cadrul vasculitelor nuane
o Util
Rolul implicarii virusurilor hepatitice in patogeneza vasculitelor
sistemice
Particularitai ale raspunsului imun la diferite varste cu referire la
vasculite
Farmacologie: corticosteroizi, imunomodulatoare, terapii biologice
o Facultativ
Manifestari pulmonare in vasculite
Manifestri neurologice n vasculite
Alte manifestri rare in vasculite
Imitatori ai vasculitelor sistemice
o Sa observai
o Sa facei sau interpretai personal, individual sau in echipa
Anamneza
caracteristice
Buletine de analiz imunologic
Este aceasta o vasculit ?

Conceptul
Definitia
o Grup heterogen de boli relativ neobisnuite caracterizate prin inflamatia si
uneori necroza peretelui vascular, cu sediu variabil
o Numitorul comun este inflamatia peretelui vascular, care poate conduce
la:
Distructia peretelui vascular, conducand la anevrime sau rupturi
arteriale
Stenoza, ducand la ischemie tisulara si necroza
o Vasculitele pot fi primare (ex poliarterita nodoasa, boala Takyasu,
granulomatoza Wegener, sindromul Churg-Strauss etc) sau pot sa
insoteasca alte boli -vasculite secundare (din colagenoze, poliartrita
reumatoida, neoplazii, infectii etc).
o Severitatea vasculitei depinde de calibrul maxim al vaselor afectate si de
sediul acestora, conditionand astfel tratamentul
o Vasculitele necrozante pot fi amenintatoare de viata, astfel incat
recunoasterea si tratamentul lor precoce sunt vitale

197
o Diagnosticul folosete criterii pentru fiecare vasculit, utile pentru

standardizare, dar mai puin utile pentru un pacient individual
Clasificarea vasculitelor
Diferitele tipuri de clasificare au la baza calibrul vasului afectat
Vase predominant Primare Secundare

afectate
o Artere mari Arterita giganto-celulara Aortita din PAR
Arterita Takayasu Aortita infectioasa (sifilis)
o Artere medii Poliarterita nodoasa clasica Infectii (ex hepatita virala
Sindromul Kawasaki B)
o Artere medii si mici Granulomatoza Wegener PAR, LES, Sindrom
Sindromul Churg-Strauss Sjogren
Poliangiita microscopica Medicamente
Infectii (ex HIV)
o Vase mici (vasculita Purpura Schonlein-Henoch Medicamente
leucocitoclastica) Vasculita crioglobulinemica (sulfonamide, penicilina,
diuretice tiazidice etc),
Infectii
Cnd s suspectm o vasculit ?

Tabloul clinic poate fi discret la nceput sau dimpotriv dramatic. Aceeai boal se
poate manifesta n moduri diferite la diferiti pacienti.
Uneori domina semnele constituionale i mucocutanate, alteori renale sau
neurologice.
Semnele constitutionale- febra, pierderea ponderala, astenia globala- sunt frecvente.
Manifestarile cutanate- de exemplu purpura palpabila, ulceratiile cutanate, livedo
reticularis extins pe membre, necrozele cutanate- ridica suspiciunea de vasculita.
Exist ns un nucleu de simptome ce sugereaz acest diagnostic :

198
Nucleu de manifestri comune in vasculite
Sistemice Febra
Astenie
Scdere ponderal
Artralgii
Mialgii
Cutanate Livedo reticularis
Purpura palpabila
Ulceratii cutanate
Necroze, infarcte cutanate
Digestive Ulceratii orale
Dureri abdominale
Diaree
Melena, hematokezie
Respiratorii Tuse
Dispnee
Wheesing
Hemoptizie
ORL Epistaxis
Sinuzita
Hipoacuzie
Cardiace Precordialgii
Dispnee
Insuficienta cardiaca
Neurologice Parestezii in manusa sau in soseta
Mononeuritis multiplex
Accidente vasculare cerebrale
Anticorpii anti-citoplasma a neutofilului (ANCA)

Au revolutionat diagnosticul si clasificarea vasculitelor sistemice, identificand un subset
de vasculite care afecteaza in special vasele mijlocii si mici.
ANCA exista in doua forme, in functie de aspectul pe care il au in microscopie optica:

o perinuclear pANCA- determinati de anticorpii anti-mieloperoxidaza
(MPO)- asociati cu poliangiita microscopica si sindromul Churg-Strauss.
o citoplasmatic- cANCA determinati de anticorpii anti-proteinaza-3 (PR-3)-
asociati in general cu granulomatoza Wegener
Alte forme de ANCA (atipici) nu sunt asociati in general cu vasculite; pot fi prezenti in
poliartrita reumatoida, boala Crohn, tiroidite etc.

199
Pe de alta parte, in aproape 50% din cazurile de vasculita ANCA-pozitive nu se pot

detecta acesti anticorpi!
Diagnosticul nu se exclude pe aceasta baza! In general in boala activa renala sau
pulmonara ANCA se intalnesc cu o mai mare probabilitate.
Mecanismele patogenetice ale vasculitelor sunt diferite:

o Boli prin complexe imune
Vasculita urticarian
Crioglobulinemia
o Boli asociate anticorpilor anti-citoplasma a neutrofilului(ANCA)
Sdr Churg Strauss
o Mecanisme diverse
Boala Behcet
Sdr paraneoplazice
Vasculite infectioase
Anticorpii anti-citoplasma a neutrofilului si implicarea lor in

patogeneza

200
I. Vasculitele de vase mari:
Vasele mari includ aorta si ramurile sale (de ex. arterele subclavii, carotide, trunchiul
brahio-cefalic).
Principalele forme de vasculite de vase mari sunt arterita giganto-celulalra si boala
Takayasu (dar exista si forme secundare- de exemplu in lupus, poliartrita reumatoida,
sarcoidoza etc).
Arterita giganto-celulara
Datorita suprapunerii simptomelor, arterita giganto-celulara (AGC) si polimialgia
reumatica (PMR) fac parte dintr-un complex, iar PMR este considerata uneori o forma
frusta de AGC.
Complexul AGC/PMR
Arterita cranial Manifestri constituionale

Cefalee Febr, frison
Sensibilitate a scalpului Anorexie, pierdere ponderal
Neuropatie optic ischemic Transpiraii nocturne
Claudicaie masticatorie Slbiciune muscular
Ischemie SNC Astenie
PMR Depresie
Complexul AGC/PMR
Vasculit de vase mari/aortit
Claudicaie a braului PMR izolat
Absena pulsului Durere la nivelul centurilor
Fenomen Raynaud Redoare
Anevrism aortic
Insuficien aortic
PMR
o Epidemiologie
Persoane peste 50 ani
Inciden 6/100 000 n Europa de Sud- 25/100 000 n Scandinavia
HLA DR4
o Morfopatologie
Infiltrat celular mononuclear domninat de limfocite T i macrofage, n
toate straturile arteriale

201
acumulare de histiocite i celule gigante multinucleate, uneori cu

formare de granuloame
Inflamaia ncepe la nivelul adventiiei
Hiperplazia intimei, fragmentarea laminei elastice interne
Ocluzii vasculare (nu necroz)
o Manifestari clinice de 2 tipuri:
Rezultatul insuficienei circulatorii determinate de vasculit
Semne de inflamaie sistemic
Arterita afecteaza cel mai adesea arterele temporal, vertebral, oftalmic, a. ciliare
posterioare. Tabloul clinic este dominat de:
Cefalee tenace, de regul destul de sever ca s determine
prezentare la medic
Sensibilitate temporal la purtarea de ochelari, la pieptnat sau la
aezarea capului pe pern
Manifestari oculare: amauroz fugace, diplopie, vedere nceoat
Sensibilitate temporal la palpare, noduli i ngroarea vasului
sarpele lui Hippokrates

202
Claudicaie maseterin, trismus, claudicaia limbii, disfagie dureroas

AIT vertebro-bazilare
Sdr de arc aortic (claudicaia braului, puls asimetric, gangren
periferic)
Monitorizarea biologica se face prin simptome/semne, imagistica vasculara si nivelul VSH.
Chiar in prezenta unui VSH normalizat, reaparitia sau persistenta simptomelor necesita
cresterea dozei de prednison.
Afectarea aortei (frecvent infraclinica) duce la anevrisme si insuficienta aortica!!!

203
o Explorri
VSH (100 mm/h la 75% din pacieni), CRP, IL-6
Biopsii seriate de arter temporal
Angiografie
angioCT
angioRMN
Angiografie cu fluorescein
Eco Doppler
o Dg diferenial
Sdr paraneoplazice
Alte vasculite
Infecii sistemice
o Tratament
Corticoterapie n doze mari (1 mg/kgc) pentru a evita pierderea vederii
Trat imunosupresoare- ca si economizoare de cortizon- se prefera
metotrexatul si azathioprina
Antiagregante plachetare
Tratamentul factorilor de risc vasculari clasici (dislipidemie, diabet
zaharat etc)
Cazul tipic
Ana, de 74 ani, din mediul rural, este adusa de familie la reumatolog pentru dureri la
nivelul umerilor si soldurilor.
Familia relateaza ca a si scazut in greutate cam 5 kg in ultimele luni, a fost inapetenta
si depresiva si se plange mereu de durere de cap.
Medicul de familie a facut analizele de rutina si s-a alarmat cand a vazut ca VSH
depaseste 100 mm/h, trimitand-o la spital.
o Ce ati mai intreba pacienta?

o Ce ati cauta la examenul obiectiv?
o Ce consult interdisciplinar ati mai cere?
(Reluati intrebarile dupa ce ati parcurs tot capitolul).
Complexul AGC/PMR este o cauza de febra de origine necunoscuta la varstnici.
Biopsia de artera temporala se face chiar cand simptomatologia nu este tipica.

204
Complexul polimialgie-arterita gigantocelulara
De regula, polimialgia (PMR) impune, datorita relatiei cu arterita giganto-celulara

(AGC), cautarea proactiva a acesteia.
Complexul AGC/PMR afecteaza varstnicii, determinand tipic dureri si redoare la nivelul
centurilor.
Diagnosticul este clinic, dar se diferentiaza de polimiozita (cand enzimele musculare
cresc, exista astenie musculara proximala sau atrofie) si de poliartrita reumatoida cu
debut tardiv, care poate avea o alura rizomelica, afectand artriculatiile proximale ale
membrelor.
Polimialgia reumatica
Form prevasculitic de AGC (?)
Clinic:
o Durere i redoare la nivelul musculaturii cervicale i a centurilor
o Semne constituionale
o Rspuns prompt la 15-20 mg prednison/zi
Epidemiologie:
o Inciden 10-50/100 000/an
Explorri:
o pentru excluderea coexistenei AGC
o pentru dg diferenial:
o PR, PSH, artropatii microcristaline, polimiozita, hipotiroidism, boala
Parkinson, sdr paraneoplazice
Tratament
o Prednison -doze tatonate la minim
o Steroid-sparing (ex MTX)
o Tratament de durata lung (ani)- urmrit prin VSH

205
Arterita Takayasu
o Boala Takayasu este o vasculita a aortei i ramurilor ei, de etiologie

necunoscuta, aparand in special la femei tinere. Mai este denumita si
boala fr puls, deoarece determina puls asimetric si simptome si
semne de obstructie arteriala.
o Epidemiologie
Vrst sub 40 ani (tipic intre 15 si 30 ani)
F >> B
incidena 1/1 milion/an, mai frecventa la pacientii asiatici
HLA B52
o Morfopatologie
Arterit granulomatoas
Inflamaie adventiial, granuloame i celule gigante la nivelul mediei
Distrucie a laminei elastice
Proliferare intimal, uneori cu tromboze
LT CD8+
o Manifestari clinice - 2 componente majore care pot fi disociate n timp:
Inflamaie generalizat
- manifestri constituionale- febr, pierdere ponderal, mialgii
difuze, anorexie)- tablou pseudoinfecios, autolimitat clinic
Manifestri ischemice (insuficien vascular)
- Tinnitus, ameeli, cefalee, sincope, AVC, tulburri de vedere,
claudicaie maseterin, atrofia muchilor feei
- Claudicaia braului, inegalitatea pulsului/TA, sufluri pe artera
subclavie
- Ischemie coronarian, anevrisme aortice
- Ischemie renal
- Ischemie mezenteric
o Examen clinic:
Puls asimetric sau absent la nivelul extremitatilor ( boala fara puls )
Rareori sufluri arteriale
Atrofie musculara uneori la nivelul fetei si bratelor
Tablou sugestiv pentru coarctaia de aorta, daca este afectata aorta
descendenta toracica
Hipertensiune renovasculara, daca este afectata aorta abdominala (si
arterele renale)
o Explorari
Angiografie (aspect de macaroan fiart) eventual n acelai timp
cu angioplastia
Arteriografia de arc aortic
angioRMN, angioCT (n monitorizare)
Teste de inflamaie
Un test simplu diagnostic este masurarea TA la ambele brate sau picioare. O diferenta intre
dreapta si stanga de peste 20 mmHg este intens sugestiva pentru diagnostic!

206
Ateroscleroza accelerata reprezinta o problema serioasa in arterita Takayasu

Urmarirea se face in echipa- de catre reumatolog, radiolog/imagist, chirurg cardiovascular
Arteriografie cu obstructii arteriale
o Tratament
Prednison 1 mg/kg (cu reducerea dozei)
Metotrexat (25 mg/spt)
Antiagregante plachetare
Trat chirurgical (angioplastie)
Terapie biologica (cazuri individuale)
o Prognostic
Mortalitatea 25%
Ateroscleroza accelerat!
II. Vasculitele de vase medii

Vasele medii sunt artere musculare si viscerale.
Cele mai frecvente boli din aceasta categorie sunt poliarterita nodoasa (PAN) si
vasculitele din grupul celor ANCA-pozitive (granulomatoza Wegener, poliangiita
microscopica, sindromul Churg-Strauss).

207
o Poliarterita nodoasa clasic

a. Prima forma de vasculita primara descrisa in literatura.
b. Definitie (cf clasificarii Chapel-Hill)
c. Inflamaie necrozant a arterelor mici i medii care nu afecteaz
vasele de calibru mic (arteriole, capilare sau venule) i nu este
asociat cu glomerulonefrit.
d. Ischemia tisulara secundara inflamatiei vasculare determina tabloul
clinic.
Manifestrile clinice frecvente ale PAN la debut sunt urmatoarele

Constituionale Cardiace
Febr Coronarit, IMA
Pierdere ponderal Musculo-scheletale
Abdominale Mialgii, miozit proximal
Dureri abdominale Artralgii
Greturi, vrsturi, diaree Artrit simetric/asimetric
sanguinolent Cutanate
Perforaii de organ Livedo reticularis
Renale Noduli Kussmaul
HTA, edeme Purpur paplabil
Hematurie, oligurie Ulceraii
Insuficien renal acut/cronic SNC
Sufluri pe a. renale Neuropatie periferic
Genitale (mononeuritis multiplex)
Orhit/epidididmit Convulsii, AVC
Anexit
Cazul tipic
Victor, barbat n vrst de 52 de ani, muncitor in constructii, este trimis la UPU

pentru o durere abdominala intensa, aparuta de cateva ore. Acuzele au aparut,
din spusele colegilor, pe un fond de oboseala extrema pe care Victor o acuza de
o saptamana, pusa pe seama unei sciatici stangi, debutata tot atunci,
accentuata nocturn si independenta de pozitie. Medicul rezident constata o
purpura cutanata pe membrele inferioare.

208
o Care este urgenta in aceasta situatie?

o Ce ai face dac ai fi medicul sau curant ?
o Ce alte informaii ai dori n plus ?
(Revenii la acest caz dup ce parcurgei tot capitolul )
De studiat - rolul virusului hepatitic B in patogeneza poliarteritei!
o Ce tim despre PAN ?

Vasculita sistemica tipica
Inflamaie necrozant a arterelor mici i medii care nu afecteaz
vasele de calibru mic (arteriole, capilare sau venule) i nu este
asociat cu glomerulonefrit
Raport B:F= 3:1
Incidena: 2-9 cazuri/1 milion/an
o Etiopatogeneza
Cauza bolii este necunoscuta, dar par sa fie implicate mecanisme
patogenetice multiple, centrate pe depunerea de complexe imune la
bifurcatia arterelor
20% din pacienti au infectie cu virus hepatitic B
O boala similara PAN poate sa apara in mielomul multiplu, limfoame
sau leucemia cu celule paroase
o Morfopatologie
Patognomonic: inflamaia segmentar necrozant a mediei i
adventiiei
Procesul debuteaz la zonele de bifurcaie vascular
Leziuni n diferite stadii de evoluie
Proliferarea intimei cu tromboz i ocluzie secundar- infarcte
Anevrisme- disecie arterial
o Evoluie
caracterizat de perioade de recderi i remisiuni ; de obicei, la o
anumita persoana manifestarile PAN predomina la nivelul unui aparat
sau sistem
variaz ntre forme foarte uoare i benigne & forme severe i
amenintoare de via
Exist terapii imunodepresoare care sunt utilizate cu succes i au
redus semnificativ mortalitatea
Avand in vedere necesitatea imunosupresiei agresive si de lunga durata, confirmarea

bioptica este necesara.
Se pot face biopsii musculo-cutaneo-vasculare, de nerv sural etc (uneori chiar
examinarea piesei excizate la interventiile pentru abdomen acut a relevat vasculita
apendiculara).
Testarea prezentei virusurilor hepatitice si eventual a HIV este importanta in evaluarea

pacientilor cu PAN.

209
Care este pacientul tipic cu PAN?

Barbat, 40-50 ani, purtator de virus hepatitic B
Manifestrile generale, artrita periferic i erupiile cutanate sunt
manifestrile cele mai frecvente
Cand suspectam o PAN?
PAN poate fi suspicionata la pacienti cu febra de origine necunoscuta, HTA,
insuficienta renala, dureri abdominale, artralgii, mialgii sau astenie musculara, livedo
reticularis, purpura palpabila, neuropatii- in special mononeuritis multiplex.
Afectarea neurologica in special asimetrica, afectand trunchiurile nervoase mari- sciatic,

radial etc este sugestiva pentru PAN.
Examinri paraclinice PAN

Laborator Biopsia musculo-
Leucocitoz (20000- cutaneo-vascular (din
40000/mmc) zonele afectate clinic)
Proteinurie
Hematurie microscopic Biopsia nervoas
Eozinofilie Biopsia renal
Trombocitoz
Anemie EMG
ANCA neg, AAN neg
AgHBs poz
Angiografia selectiv
(anevrisme)

210
o Tratament
Tratamentul vasculitelor are etape asemanatoare cu cele din oncologie: se urmareste
inductia remisiunii, apoi consolidarea acesteia, recaderile impunand o noua terapie
agresiva.
Inducia remisiunii Prognostic

Corticoterapie (doze mari) Fr tratament - supravieuirea
Ciclofosfamida la 1 an- 33%
Meninerea remisiunii Semne de prognostic ru:
Corticoterapie HTA necontrolat
Anuria (IR cauz de deces la
Ciclofosfamid
65% din pacieni)
Azathioprin
+ lamivudin /antivirale Infecii oportuniste

+ tratamentul
manifestrilor de
organ
o Granulomatoza Wegener este o boala rara, caracterizat prin inflamaie

granulomatoas la nivelul tractului respirator superior sau inferior, care
poate sa asocieze vasculit granulomatoas necrozant si
glomerulonefrit rapid progresiva
o Etiopatogenez
Necunoscuta
Se discuta rolul infeciei cu Staf. aureu (superantigene)
o Epidemiologie
prevalen 1/20-30.000
B:F = 1:1
caucazieni; varsta medie la debut: 40 ani
o Manifestri clinice
o La debut majoritatea pacienilor au manifestri ORL

otit mucopurulent/ hemoragic,
sinuzit recurent
ulceraii mucoase
epistaxis recurent
perforatia septului nazal, nas in sa

211
Pe parcurs apar manifestri pulmonare, cutanate, articulare,

musculare, renale
o Afectare pulmonara:
Noduli sau infiltrate pulmonare apar la 50% din pacieni
Tuse, hemoptizie, pleurit, dispnee
Hemoragie alveolar!
o Manifestari musculo-scheletale:
Dureri musculare
Astenie muscular proximal
Artrite neerozive
o Manifestari cutanate:
Ulceraii cutanate
Livedo reticularis
o Manifestari oculare:
Proptosis
Chemosis
o SNC
Meningit aseptic
Mononeuritis multiplex la nivelul nervilor cranieni
Dg diferenial
PAN
LES
Poliangiita microscopic
Granulomul median (midline granuloma)
Sdr Goodpasture (Ac anti-MBG)

212
Examinri paraclinice GW
Laborator Biopsie
Leucocitoz mucoasa nazal/sinusal
Sdr inflamator (VSH, CRP) pulmonar (toracotomie)
cANCA (ac anti-proteinaz renal
3) musculo-cutanat
C3 normal/ crescut EMG
AAN absenti CT pulmonar
Proteinurie, hematurie,
cilindri hematici RMN cerebral
Portaj nazal de staf aureu
Cand suspectam o granulomatoza Wegener?
Boala trebuie cautata la pacientii care au semne si simptome respiratorii cronice de

cauza necunoscuta, mai ales daca exista si manifestari renale sau in sfera ORL.
Diagnosticul este clinic, sustinut de biopsie si de manifestarile de laborator.
Pacientii care au otite, sinuzite sau rinite frecvente, purulente si hemoragice, trebuie
investigati inclusiv bioptic pentru excluderea unei granulomatoze Wegener!
o Tratament
Co-trimoxazol cronic (eradicarea portajului de stafilococ si profilaxia
pneumonii cu Pneumocystis jirovecii)
Corticoterapie
Ciclofosfamid
Azathioprin

213
Clorambucil
Metotrexat
Tratament al manifestrilor de organ
o Prognostic
Exista si forme usoare de boala, cu limitarea afectarii la nivel ORL.
Afectarea pulmonara este insa imprevizibila.
La pacientii cu tablou complet de boala, afectarea renal poate sa
conduca, in lipsa tratamentului, la insuficienta renala rapid progresiva.
Tratamentul cu ciclofosfamid a ameliorat mult prognosticul (91%
remisiune).
Hemoragia pulmonar are mortalitate de 90% (anunat de cANCA IgA)
Infecii intercurente reprezinta azi o cauza de morbiditate la pacientii
tratati cu imunosupresoare
Toxicitatea vezical a ciclofosfamidei se previne prin hidratare atenta si
eventual utilizarea MESNA.
Tratamentul n faza ORL este dezirabil, inainte de aparitia
manifestarilor renale.
Sindromul Churg-Strauss (angeita alergica si granulomatoasa)
Definitie
Sindromul Churg-Strauss este o vasculita necrozanta sistemica, afectand vas de
calibru diferit (artere medii si mici, dar uneori si aorta), avand predilectie pentru
plamani.
Sebastian, barbat n vrst de 38 de ani, inginer, este ndrumat de medicul

pneumoftiziolog curant. Are astm de la varsta de 26 ani. Pe prim plan sunt durerile
articulare la nivelul articulaiilor mici, mai ales ale minilor, dar si senzatie de
furnicatura, pe care el o descrie ca manusile si sosetele, ameliorata insuficient de
tratamentul antialgic primit, cu debut de cca 3 luni. Se plnge de oboseal episoade
recurente de subfebrilitati si de accentuarea tusei. A remarcat si ca face frecvent
eruptii cutanate care dureaza mai mult decat urticaria sa obisnuita.
Ce ai face dac ai fi medicul sau curant ?

Ce suspicionati ?
Ar fi de interes sa aflati ce medicatie curenta avea pentru astm ?

214
Medicul pneumolog a solicitat hemoleucograma cu tablou sanguin, VSH, CRP.

Rezultatele au fost: VSH 35mm/h, CRP 12 mg/dl (VN <6)., hemoleucograma cu 12 000
leucocite si eozinofile 1200/ul.
Care este diagnosticul probabil?
Ce alte explorari ati face?

Cu ce l-ati trata?
Ce este sindromul Churg-Strauss?

Tabloul clinic este frecvent descris prin triada: astm cu debut la varsta adulta,
eozinofilie si vasculita.
Manifestarile pulmonare sunt multiple. (astm bronsic, wheesing, infiltrate pulmonare
variabile, infarct pulmonar, pleurezie etc).
Orice organ poate fi afectat, dar pe langa pneumopatie, apar frecvent manifestari
neurologice (de tip mononeuritis multiplex sau neuropatii senzitive in manusa sau
soseta si manifestari cardiace.
Patogeneza
o Necunoscuta
o Se discuta rolul leucotrienelor si implicarea ANCA
In mod tipic, astmul se agraveaza progresiv, pana cand devine necesara administrarea de
steroizi orali pentru controlul bolii. Multi din acesti pacienti necesita tratament cu inhibitori de
leucotriene , ceea ce a facut sa se considere aceasta medicatie implicata in patogeneaza bolii
(dar de fapt scaderea dozelor de cortizon pe care ea le-a permis a determinat boala
manifesta).

215
o Morfopatologie
Granuloamele extravasculare si in peretele vasului (fig.)
Eozinofilie serica si tisulara
o Epidemiologie
Rara (incidenta 3 / 1 milion)
Varsta medie la debut: 44 ani
o Biologic:
leucocitoza cu eozinofilie (peste 1000 eozinofile/ul).
Uneori pANCA pozitiv
Cand suspectam un sdr Churg-Strauss?
Boala este suspectata la pacientii cu astm bronsic si eozinofilie importanta, care

dezvolta semne si simptome constitutionale sau neuropatie, eruptii cutanate de tip
vasculita urticariana, accidente vasculare cerebrale etc.
o Tratament
Corticoterapie
Imunosupresoare (in functie de organul afectat si de severitatea
bolii): ciclofosfamida, azathioprina, metotrexat etc.
o Poliangiita microscopica, datorita principalelor organe afectate apartine

sindroamelor pulmo-renale (care mai include sindromul Goodpasture si
lupusul eritematos sistemic; uneori granulomatoza Wegener determina un
tablou similar).
o Biologic
caracteristica este prezenta pANCA (ac anti-mieloperoxidaza MPO),
pana la 80% din pacienti.
o Epidemiologie
Raport B:F=2:1
Varsta medie la debut=50 ani
o Morfopatologie
poliangiita microscopica nu are in mod tipic manifestarile
granulomatoase ale GW, cum sunt nodulii pulmonari si afectarea
sinusala
glomerulonefrita necrozanta (similara cu cea din GW), pauciimuna
(adica cu depunere minima glomerulara de imunglobuline in
imunofluorescenta)

216
o Clinic
pe prim-plan stau manifestarile renale si pulmonare
pulmonar: hemoargie alveolara (uneori dramatica, alteori subtila,
demonstrata doar la lavajul bronho-alveolar, prin macrofage incarcate
cu hemosiderina
alveolita pulmonara activa poate sa conduca la fibroza pulmonara.
Observati diferentele intre principalele manifestari clinice ale PAN, poliangiitei

microscopice si sindromului Churg-Strauss (in procente) in urmatorul tabel:
Clinic/ afectare PAN Poliangiita Sdr Churg-Strauss

renala 25% 90% 50%
pulmonara 40% 50% 50% general (astm 100%)
febra 60% 40% 50%
cutanata 40% 50% 50%
gastrointestinala 45% 20% 30%
cardiovasculara 15% 20% 45%
neuropatie 10% 10% 60%
periferica
ORL 10% 20%
oculara 10% 20%
(Ati remarcat probabil, pe langa frecventa mare a afectarii renale si pulmonare din
poliangiita, si pe cea a neuropatiei periferice si a afectarii cardiace in sindromul Churg-
Strauss).
o Tratament
Principiile de tratament si de monitorizare a evolutiei sunt aceleasi ca
si in celelalte vasculite ANCA-pozitive.
Sindromul Kawasaki
o Forma de vasculita acuta, febrila, a copilului mic

o Probabil este o cauza mai frecventa a bolii cardiace reumatice decat
reumatismul articular acut la copiii sub 5 ani, asociata cu anevrisme
coronariene, miocardita si infarct miocardic
o Epidemiologie
mai frecventa la copiii de origine japoneza, dar posibila si in
Europa
varsta de debut: 18 luni-2 ani (pana la 5 ani)
raport B:F=5:1

217
o Clinic:
febra mare, cu durata peste 5 zile, asociata cu
conjunctivita
enantem faringian
descuamari, fuliginozitati ale buzelor
eritem descuamativ palmo-plantar
limfadenopatie
o Patogeneza:
ac antiendoteliali (probabil indusi prin denudarea endoteliului
succesiv unor infectii virale)
o Tratament:
aspirina
Imunglobuline intravenos
III.Vasculite de vase mici
o Vasculita de vase mici caracterizata prin depunerea de complexe imune

care contin IgA la nivelul vaselor mici cutanate.
o Manifestari clinice:
purpura palpabila
artralgii sau artrita
simptome sau semne digestive
glomerulonefrita
o Patogeneza:
depunerea de complexe imune cu IgA, cu activarea secundara a
complementului
agentii declansatori: virusurile care determina infectii respiratorii,
imunizari, medicamente, alimente, muscaturi de insecte etc.
o Tablou clinic
Purpura palpabila cu debut brusc, in special pe suprafetele extensoare
ale membrelor inferioare inclusiv la nivelul feselor si uneori pe brate.
Purpura poate mima la debut o urticarie, iar elemente eruptive noi se
pot adauga pana la cateva saptamani.
Artralgiile si artrita sunt de regula simetrice.
Manifestari digestive: colici abdominale, semne clinice de abdomen
acut, melena, invaginatii intestinale.

218
Manifestarile renale au ca substrat o glomerulonefrita care poate fi

uneori proliferativa segmentara si focala; de regula boala renala se
remite, dar uneori poate sa progreseze spre insuficienta renala
cronica.
Cand suspectam o purpura Schonlein-Henoch?

La un copil sau adult tanar cu purpura, dureri abdominale si semne de afectare renala,
frecvent si cu alterarea starii generale si febra.
o Diagnostic
Clinic
Biopsie musculo-cutanata care releva vasculita leucocitoclastica (iar in
imunohistochimie complexe cu IgA)
Ex de urina: hematurie, proteinurie, cilindri hematici
Biopsia renala: utila in evaluarea prognosticului!
Afectarea glomerulara difuza sau proliferarea glomerulara
extracapilara cu formarea de semilune sunt semne de prognostic
prost, indicand neceitatea tratamentului agresiv.
Daca purpura survine la o persoana de varsta medie sau inaintata, cel mai frecvent este
vorba de alta forma de vasculita!
o Tratament
Simptomatic
Corticosteroizi
Imunosupresie (ciclofosfamida/ azathioprina) pentru afectarea renala
progresiva.

219
IV. Alte vasculite
Boala Behcet
o Definitie
Vasculita multisistemica, recurenta, afectand atat arterele cat si venele
si care poate sa evolueze cu tromboze.
Manifestarile comune includ ulceratii orale si genitale, inflamatie
oculara si leziuni cutanate.
o Etiopatogeneza
HLA-B5, HLA-B51
Pacienti de origine mediteraneana sau de pe drumul matasii
Mecanisme autoinflamatoare
Triggeri virali sau bacterieni (superantigene)
o Epidemiologie
Debut in general intre 20-30 ani (rareori si la copii si la varste peste 45
ani)
Raport F:B=1:1
Prevalenta variabila- de la 4/1000 in Turcia, la 1/300 000 in Europa
de Nord
o Manifestari clinice
Ulceratii orale dureroase, asemanatoare stomatitei aftoase, recurente,
deseori profunde, acoperite cu fibrina, interferand cu alimentatia
Ulceratii genitale la nivelul scrotal, penian, labial sau vulvar
Afectare oculara: este semn de prognostic negativ. Apare mai ales la
barbati tineri, sub 25 ani, si este frecvent bilaterala.
- iridociclita recurenta
- uveita cu hipopion (precipitat leucocitar in camera oculara
anterioara)- manifestare specifica
- coroidita
- vasculita retiniana
- papilita optica
Leziuni cutanate
- Pseudoeritem nodos
- Pseudofoliculite
- Leziuni inflamatorii la traume minime (ex al intepatura de ac)-
testul patergiei!
Manifestari musculo-scheletale:
- artralgii
- artrite- ale genunchilor, gleznelor, de regula neerozive
- sacroiliita, de regula asimetrica
Manifestari SNC:
- Apar la 5% din pacienti, de regula semne piramidale, cerebeloase
sau AVC de trunchi cerebral
- Neuropatia periferica este infrecventa (spre deosebire de alte
vasculite)
Afectarea renala
- rara

220
- epididimita
- sindrom nefrotic prin amiloidoza renala secundara bolii.
Cazurile usoare de boala Behcet pot fi greu de diferentiat de spondilartropatii-

in special enterale- in care apar ulceratii orale, sacroiliita si artrita de genunchi
sau glezne si eventual eritem nodos.
Si in spondilartropatii apar manifestari oculare, de tipul keratitei sau iridociclitei!
Testul patergiei- formarea unei papule sau pustule la sediul unui traumatism- este intens
sugestiv pentru Behcet, dar este mult mai rar pozitiv in Europa decat la populatiile orientale .
Patergia apare si in pyoderma gangrenosum si alte dermatite neutrofilice.
Cand ne gandim la o boala Behcet?
In prezenta unor ulceratii orale si genitale la o persoana tanara, in special daca exista
si pseudofoliculite sau leziuni acneiforme, eritem nodos si istoric de tromboflebite.
o Tratament:
colchicina
azathioprina sau metotrexat
ciclofosfamida- pentru manifestarile oculare sau SNC
ciclosporina
infliximab pentru boala refractara

221
In loc de incheiere
Vasculitele sistemice sunt boli serioase, la care trebuie sa ne gandim, pentru

ca precocitatea instituirii terapiei poate fi salvatoare de vieti.
Odata formulata aceasta suspiciune diagnostica, se face screening-ul
afectarii de organe, pentru identificarea eevntualelor complicatii.
Monitorizarea se face regulat, pentru depistarea si tratarea prompta a
recaderilor.
Astazi patologia data de complicatiile vasculitei este frecvent inlocuita de
complicatiile infectioase ale imunosupresiei agresive, necesare cel mai
adesea.
Este preferabil ca urmarirea acestor pacienti sa se faca in centre specializate,
in echipa.

222

I. Care dintre urmtoarele simptome sau semne nu aparine nucleului de
manifestri comune care sugereaz o vasculita ?
a. Artralgii/artrite
b. Fenomen Raynaud
c. Sindrom sicca
d. Serozite
e. Greturi/ vrsturi
II. Care din urmtorii nu poate fi considerat factor etiologic n apariia unei
vasculite primare?
a. Virusul hepatitic B
b. Streptococul beta-hemolitic
c. stafilococul
d. radiatiile UV
e. Virusul varicelo-zonatos
III. Care din urmtoarele elemente de laborator nu este asociat cu poliarterita

nodoasa?
a. leucocitoza
b. consumul de complement
c. proteinuria tubulara
d. pANCA
e. prezenta AgHBs
IV. Care din urmtoarele rase dezvolt sindrom boala Behcet mai frecvent ?
a. Orientali
b. Caucazieni
c. Afroamericani
d. Hispanici
e. Africani

V. Care din urmtorii anticorpi sunt implicati in patogeneza vasculitelor primare ?
a. Ac anti -mieloperoxidaza
b. Ac antiendoteliali
c. Ac antihistone
d. Ac anti-proteinaza -3
e. Ac antifosfolipidici
VI. Urmtoarele afirmaii despre ANCA sunt adevrate:

a. Exist mai multe subtipuri cu semnificaii clinice diferite
b. Apar mai frecvent la rudele sntoase ale pacienilor cu vasculite
c. Absena lor exclude diagnosticul de granulomatoza Wegener
d. Pot aprea i in alte boli decat vasculite

223
e. Anticorpii pANCA apar in poliangiita microscopica
VII. Care dintre afectrile cardiovasculare menionate se asociaza mai frecvent cu

boala Takayasu ?
a. Infarct miocardic
b. Insuficien tricuspidiana
c. Pericardit
d. Pseudo-coarctatie de aorta
e. Hipertensiunea reno-vasculara
VIII. Care sunt factorii de prognostic infaust n poliangiita microscopica ?

a. Hemoragia pulmonara
b. Glomerulonefrita necrozanta rapid progresiva
c. Febra la debut
d. Absenta pANCA
e. Afectarea articular
IX. Care dintre urmtoarele afirmaii referitoare la tratamentul PAN nu sunt

adevrate ?
a. Corticoterapia este adesea utilizat ca monoterapie
b. Inductia remisiunii se poate face cu antimalarice
c. Corticoterapia trebuie continuat toat viaa
d. Ciclofosfamida este o terapie uzuala de ntreinere
e. Azathioprina si metotrexatul sunt terapii de mentinere a remisiunii
X. Care dintre urmtoarele apartin manifestarilor oculare ale bolii Behcet?

a. Papilita optica
b. Tromboza de vena oftalmica
c. Conjunctivita sicca
d. Iridociclita cu hipopion
e. Vasculita arterelor ciliare
XI. Urmtoarele afirmaii despre afectarea renala din vasculite sunt adevrate:
a. Afectarea renala tipica din PAN este glomerulonefrita necrozanta
b. Poliangiita microscopica este un sindrom pulmo-renal
c. Leziunea renala tipica din purpura Schonein-Henoch este
glomerulonefrita pauciimuna
d. Glomerulonefrita din Wegener se asociaza cu c-ANCA
e. In boala Behcet poate sa apara tromboza de vena renala
XII. Arterita giganto-celulara

a. Apare la persoane in varsta de peste 50 ani
b. Poate fi exclusa daca arterele temporale sunt insensibile la palpare
c. Determina frecvent erupie cutanat
d. Poate sa determine claudicatie masticatorie
e. Nu apare in absenta polimialgiei reumatica

224
Asocieri
XIII. Asociai modificarea biologica cu vasculita

a. pANCA 1. sindromul Churg-Strauss
b. AgHBs 2. poliarterita nodoasa
c. cANCA 3. boala Kawasaki
d. ac antendoteliali 4. granulomatoza Wegener
XIV. Asociai manifestarea clinica cu tipul de vasculita

a. sinuzita maxilara recurenta 1. arterita temporala
b. claudicatia masticatorie 2. boala Takayasu
c. furt subclavicular 3. granulomatoza Wegener
d. hemoragia pulmonara 4. poliangiita microscopica
XV. Asociai tipul de bolnav cu diagnosticul cel mai potrivit

a. Pacient cu astm si polineuropatie 1. granulomatoza Wegener
b. Pacient cu dureri abdominale tip 2. boala Behcet
abdomen acut, livedo reticularis extins
c. Pacient cu tromboflebita superficiala, 3. PAN
artrita de genunchi si afte orale
d. Pacient cu rinita muco-purulenta si 4. Sindrom Churg-Strauss
sangvinolenta, cu distructie de sept nazal
Rspunsuri corecte
I. c
II. d
III. d
IV. a

V. a, b, d
VI. a, d, e
VII. a,c,d,e
VIII. a,b
IX. a, b, c, d
X. a, b, d, e
XI. b, c,d,e
XII. a, d
Asocieri
XIII. a-1, b-2, c-4, d-3
XIV. a-3, b-1, c-2, d-4
XV. a-4, b-3, c-2, d-1

225
1. Mukhtyar C, Guillevin L, Cid MC, et al; European Vasculitis Study Group.

EULAR recommendations for the management of primary small and
medium vessel vasculitis. Ann Rheum Dis. 2009;68(3):310-317.
2. Jennette JC, Falk RJ, Andrassy K, et al. Nomenclature of systemic
vasculitides: proposal of an international consensus conference. Arthritis
Rheum. 1994; 37(2):187-192.
3. Fauci AS, Katz P, Haynes BF, Wolff SM. Cyclophosphamide therapy of
severe systemic necrotizing vasculitis. N Engl J Med. 1979;301(5):235-238.
4. Booth AD, Almond MK, Burns A, et al; Pan-Thames Renal Research
Group. Outcome of ANCAassociated renal vasculitis: a 5-year retrospective
study. Am J Kidney Dis. 2003;41(4):776-784.
5. Pagnoux C, Mahr A, Hamidou MA, et al; French Vasculitis Study Group.
Azathioprine or methotrexate maintenance for ANCA-associated
vasculitis.NEnglJ Med. 2008;359(26):2790-2803.
6. Popa ER, Stegeman CA, Bos NA, Kallenberg CG, Tervaert JW. Differential
B- and T-cell activation in Wegeners granulomatosis. J Allergy Clin
Immunol. 1999; 103(5 pt 1):885-894.
7. Stassen PM, Tervaert JW, Stegeman CA. Induction of remission in active
anti-neutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis with
mycophenolate mofetil in patients who cannot be treated with
cyclophosphamide. Ann Rheum Dis. 2007;66(6): 798-802.
8. Pocock SJ, Simon R. Sequential treatment assignment with balancing for
prognostic factors in the controlled clinical trial. Biometrics. 1975;31(1):103-
115.
9. de Groot K, Harper L, Jayne DR, et al; EUVAS (European Vasculitis Study
Group). Pulse versus daily oral cyclophosphamide for induction of
remission in antineutrophil cytoplasmic antibodyassociated vasculitis: a
randomized trial. Ann Intern Med. 2009;150(10):670-680.
10. Luqmani RA, Bacon PA,Moots RJ, et al. Birmingham Vasculitis Activity
Score (BVAS) in systemic necrotizing vasculitis. QJM. 1994;87(11):671-
678.
11. Exley AR, Bacon PA, Luqmani RA, et al. Development and initial validation
of the Vasculitis Damage Index for the standardized clinical assessment of
damage in the systemic vasculitides. Arthritis Rheum. 1997;40(2):371-380.
12. Jayne D, Rasmussen N, Andrassy K, et al; European Vasculitis Study
Group. A randomized trial of maintenance therapy for vasculitis associated
with antineutrophil cytoplasmic autoantibodies. N Engl J Med.
2003;349(1):36-44.

227
CAPITOL 8 (CURS 7) (1.5H)

ARTROPATII MICROCRISTALINE (GUTA,
CONDROCALCINOZA, TENDINITA CALCIFIC)
Tabla de materii
o Definirea artropatiilor microcritaline: ansamblu i entiti individuale
o Elemente clinice comune grupului artropatiilor microcristaline
o Guta
Etiologie
Tablou clinic
- Hiperuricemie asimptomatic
- Artrita acut
- Guta intercritic
- Guta cronic tofacee
Diagnostic pozitiv i diferenial
- Guta acut
- Guta cronic tofacee
Tratament
- Condrocalcinoza
Etiologie
Forme de manifestare clinic
Diagnostic
Secundar
- Hiperparatiroidism
- Hemocromatoz
Tratament
o Tendinopatia calcific (reumatism apatitic)
Tablou clinic
Diagnostic
Tratament
Obiective educaionale: la sfritul discuiilor vei fi capabili s:
o Cunoatei caracteristicile clinice, biologice i radiologice ale gutei,
condrocalcinozei i tendinitei calcifice
o Cunoatei principalele etiologii asociate gutei i condrocalcinozei
o titi s tratai un atac acut de gut i s cunoastei principiile de monitorizare ntr-o
gut cronic
o Cunoatei indicaiile, contraindicaiile i complicaiile medicamentelor folosite n
tratamentul gutei
o titi s recunoatei i s tratai o tendinopatie calcific a umrului
Curs reumatologie clinica curs 7 Artritele microcristaline: regina bolilor si boala regilor
228
Ce trebuie s stii:
o Esenial
Metabolismul purinelor
Elemente de radiologie convenional osteoarticular
o Important
Coninutul n purine al alimentelor i al buturilor alcoolice
o Util
Tehnica artrocentezei ;i principiile de examinare microscopic (n lumin
polarizat)
o Facultativ
Elemente de echografie musculo-scheletal
o S observai
Cazurile de pe secie
Felul n care se face anamneza i examenul clinic al pacienilor
Tehnica artrocentezei
Cum se trateaz i cum se monitorizeaz pacienii
Anamnez
Examen clinic general i modificrile obiective caracteristice
Interpretare examen lichid sinovial: citologic, bacteriologic i cristale
Terminologie
o Artrite microcristaline: termenul se refer la 3 entiti distincte
Gut
Condrocalcinoz
Reumatism apatitic
o Cristale de monourat de sodiu, MSU (monosodium urate)
o Crsitale de pirofosfat de calciu, CPPD (calcium pyrophosphat dihydrate)
o Cristale de hidroxiapatit (HA)
o Tofi gutoi : depozite tisulare de MSU
o Condrocalcinoz: prezena, radiologic, a depozitelor calcifice la nivelul cartilajului
hialin i/sau fibrocartiajului
Generaliti (artrite microcristaline)

o Boli caracterizate prin depozite intra- i/sau periarticulare de microcristale
o Depozite
asimptomatice
accese/atacuri inflamatorii acute
artropatii cronice
o 3 tipuri de microcristale:
MSU specifice pentru gut
CPPD specifice pentru condrocalcinoz
HA specifice pentru tendinita calcific (reumatism apatitic)
229
o Manifestri clinice comune (ale atacurilor articulare acute):

debut brutal
durere i inflamaie local:
apariie/agravare rapid a simptomelor
rezoluie spontan n cateva zile/saptmni cu restaurarea ad integrum a
articulaiei
Situsuri de inflamaie caracteristice atacurilor acute, n functie de boal:

o gut accese acute la nivelul art. MTF I (podagr) sau alt articulaie a
piciorului
o pseudogut (accesul acut prin depozie CPPD) artrit la nivelul
genunchiului
o accese periarticulare (prin depozite de HA) umr (tendinit calcific)
Inflamaia acut determinat de microcristale poate produce:

o Inflamaie / semne locale
o Simptome generale (febr/frison)
o Reacie inflamatoare biologic (leucocitoz, VSH/CRP /)
Cheia diagnosticului :
1. prezena, n lichidul sinovial (LS) inflamator a cristalelor:

de MSU
sau de CPPD
2. negativitatea examinrilor bacteriologice
din lichidul sinovial (LS)
hemoculturi
3. radiografia convenional:
depozite calcice periarticulare (tendinit calcific prin depozite de HA)
condrocalcinoz (artropatie prin depozite de CPPD)
Ce trebuie sa retinei
Artritele microcristaline sunt n fapt artropatii
inflamatorii distructive, prin urmare necesit
difereniere de:
Artrita septic
Reumatisme
inflamatorii
230
Ce greeli trebuie s
evitai
S nu facei artrocentez
S nu analizai LS:
Germeni
Numr leucocite (%
PMN)
Cristale (MSU, CPPD)
S nu facei hemoculturi
(echocardiografie etc.) n caz de
(poli)artrita febril
S v gndii c prezena factorului

reumatoid FR nseamn ntotdeauna
artrit reumatoid AR
GUTA
o Rezult n urma unei hiperuricemii cronice > 7 mg/dL pragul de saturaie

plasmatic
o 2 mecanisme principale pentru hiperuricemie:
exces de producie de acid uric
deficit de eliminare renal
o Cristalele de MSU sunt responsabile de:
accesele articulare acute = guta acut
constituirea depozitelor tisulare - tofii gutoi (intra-/periarticulari, intraosoi,
subcutanai etc.) = artropatie gutoas cronic
Etiologie
o Guta primitiv, familial, cu predominan masculin (+ obezitate, HTA, DZ,
hipertrigliceridemie)
o Enzimopatie - deficit de hipoxantin-guanin-fosforibozil transferaza (hiperuricemie
major, gut sever, precoce, litiaz renal, encefalopatie sindrom Lesh-Nyhan)
o Secundar:
insuficien renal cronic (CKD Chronic Kidney Disease)
tratament cronic cu diuretice tiazidice
hemopatii (poliglobulie, leucemii) etc.
231
Tablou clinic
Istoria natural (complet) a bolii - 4 stadii:
I. Hiperuricemie asimptomatic
II. Artrit acut
III. Perioad intercritic / + atacuri acute recurente
IV. Gut cronic tofacee / + atacuri acute recurente
I. Hiperuricemie asimptomatic
Hiperuricemie concentraia seric de acid uric > 7 mg/dL nivel de
saturaie plasmatic
- fara simptome articulare
- fara tofi
- fara nefrolitiaz (urica)
Majoritatea pacienilor rmn asimptomatici (pe ntreaga durat a vieii)
- tendina de apariie a atacului acut proportional cu nivelul uricemiei
- riscul de nefrolitiaz uric proportional cu nivelul uricemiei si magnistudinea
uricozuriei/24 h
La 10-30% dintre pacienii gutoi, primul atac de gut este precedat de colici
renale
II. Artrita gutoas acut

The victim goes to bed and sleeps in good
health. About two oclock in the morning he is
awakened by severe pain in the great toe; more
rarely in the heel, ankle or instep. This pain is
like that of dislocation . . . Then follows chills and
shivers and a little fever. The pain, which was at
first moderate, become more intense . . . So
exquisite and lively meanwhile is the feeling of
the part affected, that it cannot bear the weight
of bedclothes nor the jar of a person walking in
the room . . .
Thomas Sydenham (1624 1689)
Personaje istorice care au suferit de gut
Carol Quintul
Henric al VIII-lea
Ludovic al XIV-lea
Thomas Sydenham
George al III-lea
George al IV-lea (Prince Regent)
Benjamin Franklin - A Dialogue between Franklin
and The Gout
Benjamin Disraeli - British Medical Journal, 9
April 1881
232
Primul atac acut de gut:

o La barbai: ntre 40 i 60 de ani
o La femei: dup 60 ani
o Monoarticular (85-90%) I MTF
+ in ordinea frecvenei: antepicior, glezn, clci, genunchi, gtul minii,
degete, cot
NU: umeri, olduri, art.SI, art. spinale, ATM
Bursit: burs prepatelar i olecranian
De ce halucele ?
Clinic:
o Debut brutal, exploziv, nocturn,
o n cteva ore: articulaia afectat devine cald, roie, tumefiat i extrem de
dureroas, foarte sensibil (! Nu suport ciorapul, cearceaful, pantoful, etc)
o Semne de inflamaie sistemic: febr/leucocitoz, VSH
o Radiologic: tumefiere de pri moi (la primele atacuri)
o Evoluia (spontan): variabil
atacuri uoare, cu durat de cteva ore/1-2 zile
atacuri severe, cu durat de zile/sptmni
n paralel cu rezoluia atacului: descuamarea tegumentului suprajacent
233
III. Guta intercritic

o Termen ce desemneaz perioada dintre atacurile de gut
o Majoritatea pacienilor prezint un al doilea atac acut n interval de 6 luni - 2 ani
o Atacurile recurente:
debut mai puin brutal
poliarticulare
mai severe
dureaz mai mult
rezoluie mai gradat/mai lent dar totui complet
! modificrile radiologice (alterrile structuarale) pot progresa chiar n absena
tofilor evideniabili la examenul clinic, ndeosebi la cei cu hiperuricemie
important i atacuri acute frecvente
234
IV. Guta cronic tofacee
Faza cronic
prezena tofilor gutoi
afectare poliarticular (cu durere

cvasicontinu/fr perioade intercritice nete)
a. Interval de timp mediu de la I atac prezena tofilor

gutoi i/sau a artritei cronice = 11.6 ani
b. Rata formrii depozitelor tofacee se coreleaz cu gradul i

durata hiperuricemiei
c. Localizarea tofilor: variabil
d. Evoluia tofilor:
cretere insidioas n dimensiune + pusee de

inflamaie acut n jurul lor
distrucii extensive la nivelul structurilor osteo-

articulare i depozite tofacee subcutanate
impresionante (n special la nivelul minilor i
picioarelor)
Diagnostic pozitiv - artrita acut gutoasa

Diagnosticul de certitudine confirmarea prezenei cristalelor de urat monosodic (MSU) n
lichidul sinovial
235
o Examinare n lumina polarizat: cristale MSU - strlucitoare (puternic

birefringente), aciculare i galbene (birefringen negativ n situaia n care
sunt paralele cu axul de referin [])
o Examinare n microscopie optic: cristale MSU aciculare, intraleucocitare,

scobitoare & maslin
Pn nu excludem artrita septic nu injectm corticosteroizi n articulaie !
Diagnostic prezumtiv - artrit acut gutoasa (n situaia cnd nu putem face examenul LS)
Criterii propuse de ACR (American College of Rheumatology): 6 din 12

1. episoade de artrit acut
2. Inflamaie dezvoltat maximal n 24 h
3. Episoade de afectare monoarticular
4. Roea la nivelul artriculaiei afectate
236
5. Art. MTF I dureroas sau tumefiat

6. Afectare unilateral MTF I
7. Afectare unilateral tars
8. Hiperuricemie
9. Rspuns prompt la colchicin
10. Tumefiere asimetric a articulaiei (radiologic)
11. Chiste subcorticale/fr eroziuni (radiologic)
12. Culturi negative LS (n cursul atacului acut)
Limite (criteria ACR):

1. Nu toate procesele inflamatorii ce intereseaz halucele, chiar la pacienii cu
hiperuricemie, sunt cauzate de gut
2. Unii pacieni cu gut sunt normouricemici n cursul atacului acut
3. i alte boli pot remite (parial) la colchicin: pseudoguta, tendinita calcific prin
cristale de HA, artrita din sarcoidoz, PR, FMF etc.
4. prezena concomitent a mai multor boli (gut + artrita
septic/condrocalcinoz/artroz) este posibil
Diagnostic diferenial - artrita acut gutoas
Artrite acute: cauze si context clinic
Diagnostic Istoric & examen clinic

Artrita septic / osteonecroz Imunosupresie, droguri i.v. / corticoterapie
recent
SpA artrit reactiv Uretrit, conjunctivit, rash
SpA artrit psoriazic Psoriazis cutanat, leziuni unghiale
SpA spondilit anchilozant Durere lombar joas inflamatorie, uveit
Gonococemie sistemic / artrita gonococic Poliartralgii/tenosinovite migratorii (mini i
picoare), leziuni cutanate tipice: eritemato-
pustulo-hemoragice/necrotice
Sarcoidoz Eritem nodos, adenopatie hilar
(Hematroz) (Coagulopatie, anticoagulante)
(Fractur, leziune ligamentar, loose body) (Traumatism)
237
Practic, nu de putine ori, aspectul LS din gut (pseudogut) este foarte asemntor celui din
artrita septic:
o 50.000 L/mL
o 50% PMN
o tulbure/opac
o cu vscozitate medie/sczut
o n aceste situaii l considerm septic pn la proba contrarie !!!
Caracteristici ale lichidului sinovial i condiiile asociate:

Non-inflamator (< 2000 L/mL , Inflamator (> 2000 L/mL, > 50% PMN)
< 50% PMN)
Artroz Artrit septic
Traumatism Monoartrit cristalin (gut, pseudogut)
Necroz aseptic Artrit reumatoid
Artropatie Charcot Spondilartropatii
Sinovit vilonudular pigmentar LES
Boala Lyme etc.
Diagnostic pozitiv - gut intercritic

o aspirare LS (articulaie asimptomatic)
prezena cristalelelor MUS n 12.5-90% dintre articulaii
leucitoz moderat
o modificarile radiologice apar/se dezvolt n aceasta perioad
ndeosebi la cei cu hiperuricemie sever/susinut i
la cei cu atacuri acute recurente frecvente (chiste osoase, +/- eroziuni)
Diagnostic pozitiv - gut cronic tofacee (+ atacuri acute recurente)
238
o Prezenta tofilor
o Prezenta modificarilor radiologice tipice (tardive) artropatie uratic cronic
(tofacee):
Eroziuni epifizare (cu margini sclerotice i overhanging edges, asociate cu
osteofitoz marginal)
Prezervarea ndelungat a interliniei articulare
Absena osteoporozei juxtaarticulare
+/- calcifieri la nivelul tofilor
+/- anchiloz osoas (tardiv)
Retinei
1. Diagnosticul de gut nu necesit nici o investigaie complementar dac avem de-a face cu o
artrit acut a art. MTF-I (podagr). Raspunsul prompt la colchicin test diagnostic !
2. n caz de gut cronic, prezena tofilor este deasemenea cvasipatognomonic
3. n absena artritei acute MTF I diagnosticul de certitudine se bazeaz pe analiza LS
4. n practic:
- Deficitele enzimatice: extrem de rare
- Guta secundar (hemopatii maligne, IRC, medicamente): rar
- Cel mai adesea: gut idiopatic
Brbat
Pletoric
Cu FR cardiovasculari asociai
Ecografia, RMN si CT demonstreaz prezena tofilor
Nivelul uricemiei poate fi normal n cursul unui atac acut !!!
239
De evitat !
Tratamentul cu AINS la un pacient cu contraindicaii
Diagnostic diferenial - gut cronic tofacee

o Poliartrit reumatoid
o Artroza eroziv
o Pseudogut
Tratament - gut
o 3 obiective terapeutice
1. remisiunea atacului acut
2. prevenirea recurenelor
3. prevenirea/tratarea complicaiilor legate de depoziia tisular a cristalelor de
MSU
Tratament guta acuta

o 4 opiuni terapeutice:
AINS (terapia preferat)
colchicin
corticosteroizi
analgezice
-
240
Distribuia i caracteristicile eroziunilor n gut i n artrita reumatoid

Gut
- MTF I, IF I, T-MT +
- Monoarticular, bilateral asimetric
- Eroziuni epifizare, scleroz marginal, overhanging edge, osteofitoz marginal, fr ngustare
de spaiu, fr osteoporoz juxtaarticular
Artrita reumatoid
- MCF (II, III), IFP, RC +
- Bilateral, simetric
- Eroziuni marginale, fr scleroz/osteofitoz, cu ngustare de spaiu articular, cu osteoporoz
juxtaarticular
De evitat !
Tratamentul hipouricemiant al unei hiperuricemii asimptomatice
o AINS
doze maximale: de la debut 24 ore dup remisiunea complet
reducere rapid a dozelor n decurs de 2-3 zile
precocitatea este mai important dect tipul (AINS)
n 90% dintre cazuri, remisiunea complet este obinut n 5 8 zile
! important: evaluarea individual a balanei risc/beneficiu (din perspectiva
efectelor secundare digestive i/sau cardiovasculare)
(v. AINS tradiionale vs AINS COX-2 selective)
o Colchicina
p.o. 0.5 mg la 1h
241
- ameliorare
- efecte secundare
- doza maxim 4 6 mg/24h
80% dintre pacieni prezint efecte adverse GI (grea, vrsturi, diaree), la
doze terapeutice
n plus, colchicina este mai puin eficient dac atacul acut persist deja de
cteva zile
o Corticosteroizi
administrare i.a., i.v., i.m. sau p.o.
administrare i.a. = preferat (precedat de aspirare i examinarea LS); efecte
secundare/sistemice = minimale
administrare p.o.
- prednison 0.5 mg/kg - n prima zi
- cu scderea dozei (cu 5 mg/zi) n zilele urmtoare
- efecte adverse: retenie hidric, etc.
- n asociere cu AINS: toxicitate GI
De evitat !
Antibioterapie n caz de artrit gutoas febril
Tratament guta intercritica (+ atacuri acute recurente)

o Colchicina
doze mici, profilactice (0.6 1.2 mg/zi)
administrat concomitent cu iniierea terapiei hipouricemiante !!!
durata administrrii: pana cand concentratia serica a acidului uric se
stabilizeaza la valori < 6 mg/d L si/sau pacientul este fara atacuri acute timp de
3 6 luni
De evitat !
Prescrierea tratamentului hipouricemiant fr cel puin 3 sptmni anterioare de tratament cu colchicin
(risc de declanare a unui acces acut de gut)
Terapia hipouricemiant
o Uricozurice (probenecid) - candidati:
hiperuricemie secundar reducerii uricozuriei ( 800 mg/24 h diet obinuit
sau 600 mg/24 h diet cu restricie de purine)
ClCr 60 ml/min
fr istoric de litiaz renal
fr aspirin (cardioprotectie)
o Doze: iniial 250 mg x 2/zi; cretere ulterioar (max. 3 g/zi), pn la atingerea OT
o Efecte adverse: precipitarea unui atac acut, rash, intoleran GI
242
o Inhibitori ai sintezei acidului uric (allopurinol) - candidati:

hiperuricemie secundar creterii sintezei de acid uric (uricozurie 800 mg/24
h)
o Doze:
ncepem cu 50 (100) mg/zi
cretem progresiv pn atingem OT: acid uric seric 6 mg/dL
doza uzual: 200 - 300 mg/zi
o Indicaii:
artrit gutoas cronic, eroziv, tofacee
hiperuricemia secundar tratamentului citostatic (hemopatii maligne)
guta complicat cu litiaz renal
o Efecte adverse:
rash, simptome GI, cefalee, urticarie, nefrit interstiial, reacii de
hipersensibilizare severe
CONDROCALCINOZA
Definiie:
o Artropatie rezultat n urma depozitrii la nivelul structurilor articulare (cartilaj hialin
i fibrocartilaj) a cristaleleor de CPPD
Etiologie
o Idiopatic: asociat vrstei (cea mai frecvent, se asociaz/complic artroza
primitiv)
o secundar: hiperparatiroidism, hemocromatoz
Forme de manifestare clinic
1. Asimptomatic (descoperire radiologic)
ndeosebi la genunchi, la vrstnici
2. Monoartrit acut recurent (pseudogut)
ndeosebi la genunchi i gtul minii
3. Forma cronic de poliartrit inflamatorie simetric (pseudopoliatrit reumatoid)
Atingere aditiv, succesiv
4. Forma cronic degenerativ (pseudoartrozic)
Art. gtului minii, MCF, glezne, umeri
5. Forma distructiv (pseudoneuroartropatic)
Femei vrstnice, n special la old i/sau umr
6. Hematroz acut recurent
ndeosebi la genunchi
Diagnostic condrocalcinoz
A. Evidenierea cristalelor de CPPD n LS
B. Evidenierea calcifierilor la nivelul cartilajului hialin i/sau fibrocartilajului
243
3 sedii de elecie pentru

condrocalcinoza:
Genunchi
Gtul minii (ligament
triunghiular al carpului)
Simfiza pubian
Cristale CPPD (n lumin

polarizat)
Birefringen (pozitiv,
albastru)
Dimensiune
Numr
Forma romboidal
Condrocalcinoza secundara. Hiperparatiroidism

- hiperparatiroidism primar: 80% adenom, 12% hiperplazie - MEN, 1-3% carcinom
Context clinic: durere osoas, litiaz renal, ulcer, pancreatit, simptome SNC (confuzie,
letargie etc.)
244
Diagnostic radiologic:
- rezorbie subperiostal (faa radial a falangei mijlocii, index i medius) = semn
patognomonic
- acroosteoliz
- rezorbie subcondral (art. SI, clavicul distal, simfiza pubian)
- aspect de sare i piper la nivelul calotei
- brown tumor
+ condrocalcinoza la sediile de elecie !
Condrocalcinoza secundara. Hemocromatoza
o Modificari de tip degenerativ

Distribuie caracteristic: art. MCF II, III
+/- art. intercarpiene i RC
Art. IF: respectate
o Caracteristic
Osteofite hook-like pe partea radial a capetelor MC
Condrocalcinoza ligament triunghiular al carpului
Cauzele secundare (hiperparatiroidism, hemocromatoz) trebuiesc cutate ntotdeauna cu ocazia unui

prim acces de condocalcinoz !
245
Context clinic: ciroz, diabet, cardiopatie, pigmentare cutanat, insuficien gonadic etc.
Tratament condrocalcinoza
o Tratamentul cauzei: hiperparatiroidism, hemocromatoz
o Tratament simptomatic: antialgice, AINS
Colchicina pentru prevenirea recurenelor (eficien discutabil)
o Tratament chirurgical: artroplastie
Nu exist tratament de fond pentru condrocalcinoz !
REUMATISM APATITIC (TENDINITA CALCIFIC A UMRULUI)
o Datorat depozitiei cristalelor de hidroxiapatit (HA), n principal la nivelul structurilor

periarticulare: tendoane i burse
o Depozitele (adeseori multiple) sunt localizate cu predilecie
La umr (tendon m. supraspinos, m. infraspinos, m. subscapular, burse)
La old (regiunea peritrohanterian i/sau paraacetabular)
Clinic
o Asimptomatic (descoperire radiologic)
o Accese inflamatorii acute (mai rar cronice)
o Arareori, depozitele pot produce eroziuni osoase de vecintatei artrit acut
Tablou clinic. Tendinita acuta calcifica:

a. atacurile acute intereseaz mai ales umrul
b. cel mai adesea sunt hiperalgice
c. atitudine pseudo-posttraumatic a membrului superior (foarte greu de examinat !)
d. +/- reacie febril
e. evoluie auto-limitat, recurent
246
Diagnostic
o Anamnez: atacuri recidivante
o Radiologic i ecografic: opaciti calcare la nivelul tendoanelor calotei rotatorilor
(m. supraspinos, m. infraspinos, m. subscapular) i bursei subacromio-deltoidiene.
Tratament tendinit calcific
o Tratament conservativ
AINS/antialgice
Corticosteroizi local
o Alternative
Litotriie extracorporeal (procedeu dureros, necesit echipament specializat)
Aspiraie i lavaj percutan, sub control ecografic (urmat de administrarea
local de corticosteroizi - pentru prevenirea bursitei)
o Tratament chirugical - ultima opiune
Domnul M. G. n vrst de 75 ani, se prezint pentru durere intens i rosea la nivelul

genunchiului drept (aprute n urm cu 24 h), febr pn la 39.4 oC. Din antecedentele
patologice personale reinem: cardiopatie ischemic, DZ tip 2, obezitate, tabagism. Are o
adenopatie inghinal dreapt de aproximativ 2 cm i alte cateva adenopatii axilare i cervicale
(2-3 cm, mai fermi, mobili).
ntrebri
A. Suspicionai un erizipel. Opiniai pentru un tratament ambulator sau decidei internarea
pacientului ? (argumentai decizia)
B. Ce bilan paraclinic v decidei s efectuai ?
C. Ce tratament indicai ?
D. Dup 48 ore de tratament (antibiotic) roeata este la fel de intens iar durerea de la nivel
genunchiului mpiedic orice mobilizare (chiar i atingerea pielii provoac o durere greu
de suportat). Examenul obiectiv (efectuat cu mare dificultate) relev imposibilitatea
mobilizrii (pasive) a genunchiului i prezena ocului rotulian. Cum reinterpretai cazul ?
E. Ce (nou) bilan paraclinic v decidei s facei ?
F.
Rspunsuri
A. Spitalizare. Din cauza vrstei, comorbiditilor i potenialului de evoluie nefavorabil
fasciit necrozant (in caz de infecie cu streptococ de grup A).
247
B. VSH, CRP, hemoleucogram, hemoculturi, prelevri bacteriologice de la nivelul tuturor

porilor de intrare poteniale, glicemie, creatinin, examen de urin, ionogram, CPK,
ASLO.
C. Penicilina G (cefalosporine sau macrolide n caz de alergie la penicilin)
D. Artrit septic i/sau artrit microcristalin (gut, condrocalcinoz)
E. Artrocentez genunchi drept - examen lichid sinovial: bacteriologic i citologic.
Radiografie de genunchi.
a. Echografie i/sau RMN dac genunchiul nu este puncionabil
b. Cutarea altor adenopatii n ideea unui sindrom limfoproliferativ - frotiu sanguin,
puncie/biopsie ganglionar, CT toraco-abdominal, biopsie osteo-medular etc.
Intrebri i teme recapitulative

I. Primul atac acut de gut intereseaza cu predilecie articulaia
a. RC (radio-carpian)
b. MCF (metacarpo-falangian) II, III
c. MTF (metatarso-falangian) I
d. oldul
e. Cotul
II. Cea mai frecvent cauz de gut este reprezentat de

a. Insuficiena renal cronic
b. Tratamentul cronic cu diuretice tiazidice
c. Sindromul Lesh-Nyhan
d. Hemopatiile maligne
e. Guta primitiv, familial, asociat cu obezitate, HTA, DZ i
hipertrigliceridemie

III. Care dintre urmatoarele afirmatii sunt corecte ?
a. Acidul uric seric este ntotdeauna crescut n cursul unui atac acut de gut
b. Terapia hipouricemiant (alopurinol) trebuie iniiat nc din stadiul de
hiperuricemie asimptomatic
c. Terapia hipouricemianat (alopurinol) trebuie iniiat la distan (de cel puin 3-
4 sptmni) de la rezoluia cvasicomplet a unui atac acut de gut
d. Primul atac acut de gut apare mai precoce la brbai (ntre 40 i 60 ani)
e. Diagnosticul de certitudine de gut se bazeaz pe evidenierea cristaleleor de
monourat sodic n lichidul sinovial
IV. Care dintre urmtoarele constituie sedii de elecie pentru condrocalcinoza radiologic
(calcifieri de esut cartilajinos i/sau fibrocartilaj) ?
a. Simfiza pubian
b. Articulaia sacroiliac (cartilaj)
c. Ligamentul triunghiular al carpului (gtul minii)
248
d. Discul intervertebral
e. Articulaia genunchiului (cartilaj i/ sau meniscuri)
Asocieri
V. Stabilii asocierile corecte dintre simptomele/semnele clinice i diagnosticul clinic
1. Tenosinovite migratorii, leziuni cutanate eritemato- a. SpA spondilit anchilozant

pustulo-hemoragice/necrotice
2. Monoartrit acut de genunchi b. Sarcoidoz
3. Eritem nodos c. Pseudogut (condrocalcinoz)
4. Durere lombar joas inflamatorie, uveit d. Gonococemie sistemic /
artrita gonococic
VI. Stabilii corelaiile dintre aspectul radiologic i diagnostic
1. Acroosteoliz, aspect de sare i piper la nivelul calotei a. Poliartrit reumatoid

2. Osteofite hook-like pe partea radial a MC (ndeosebi b. Gut
II i III)
3. Eroziuni marginale, fr scleroz, cu ngustare de c. Hiperparatiroidism primar
spaiu articular i osteoporoz juxtaarticular
4. Eroziuni epifizare, cu scleroz marginal, overhanging d. Hemocromatoz
edge, fr ngustare de spaiu articular, fr
osteoporoz juxtaarticular
249
Rspunsuri corecte
I. c
II. e
III. c, d, e
IV. a, c, e
Asocieri
V. 1 d, 2 c, 3 b, 4 a.
VI. 1 c, 2 d, 3 a, 4 b.
250
Bilbliografie selectiv
1. Akahoshi T, Murakami Y, Kitasato H. Recent advances in crystal-induced acute

inflammation. Curr Opin Rheumatol. Mar 2007;19(2):146-50. [Medline].
2. Bleyer AJ, Hart TC. Genetic factors associated with gout and hyperuricemia. Adv
Chronic Kidney Dis. Apr 2006;13(2):124-30. [Medline].
3. Choi HK, Curhan G. Gout: epidemiology and lifestyle choices. Curr Opin Rheumatol.
May 2005;17(3):341-5. [Medline].
4. Eggebeen AT. Gout: an update. Am Fam Physician 2007; 15, 76 (6):801-808
5. Gutman AB. The past four decades of progress in the knowledge of gout, with an
assessment of the present status. Arthritis Rheum 1973;16:431-45.
6. Hall AP, Barry PE, Dawber TR, McNamara PM. Epidemiology of gout and
hyperuricemia. A long-term population study. Am J Med. Jan 1967;42(1):27-37.
[Medline].
7. Kim KY, Ralph Schumacher H, Hunsche E, Wertheimer AI, Kong SX. A literature
review of the epidemiology and treatment of acute gout. Clin Ther. Jun
2003;25(6):1593-617. [Medline].
8. Li-Yu J, Clayburne G, Sieck M, Beutler A, Rull M, Eisner E, et al. Treatment of chronic
gout. 1Can we determine when urate stores are depleted enough to prevent attacks of
gout? J Rheumatol 2001;28:577-80.
9. Lin HY, Rocher LL, McQuillan MA, Schmaltz S, Palella TD, Fox IH. Cyclosporine-
induced hyperuricemia and gout. N Engl J Med. Aug 3 1989;321(5):287-92. [Medline].
10. Liot F, Ea HK. Recent developments in crystal-induced inflammation pathogenesis
and management. Curr Rheumatol Rep. Jun 2007;9(3):243-50. [Medline].
11. Martinon F. Mechanisms of uric acid crystal-mediated autoinflammation. Immunol Rev.
Jan 2010;233(1):218-32. [Medline].
12. Martinon F, Glimcher LH. Gout: new insights into an old disease. J Clin Invest. Aug
2006;116(8):2073-5. [Medline]. [Full Text].
13. Olaniyi-Leyimu BY. Consider gout in patients with risk factors, regardless of age. Am
Fam Physician. Jul 15 2008;78(2):176. [Medline].
14. Rigby AS, Wood PH. Serum uric acid levels and gout: what does this herald for the
population? Clin Exp Rheumatol 1994;12:395-420.
15. Schlesinger N, Schumacher R, Catton M, Maxwell L. Colchicine for acute gout.
Cochrane Database Syst Rev 2006;(4):CD006190.
16. Schumacher HR Jr, Chen LX. Newer therapeutic approaches: gout. Rheum Dis Clin
North Am 2006;32:235-44.
17. Singh H, Torralba KD. Therapeutic challenges in the management of gout in the
elderly. Geriatrics. Jul 2008;63(7):13-8, 20. [Medline].
18. Terkeltaub RA. Clinical practice. Gout. N Engl J Med 2003;349:1647-55.
19. Terkeltaub RA. Gout: Recent advances and emerging therapies. Rheumatic Disease
Clinics Update. 2008;3(1):1-9..
20. Terkeltaub RA. What stops a gouty attack?. J Rheumatol. Jan 1992;19(1):8-10.
[Medline].
251
21. Yagnik DR, Evans BJ, Florey O, et al. Macrophage release of transforming growth
factor beta1 during resolution of monosodium urate monohydrate crystal-induced
inflammation. Arthritis Rheum. Jul 2004;50(7):2273-80. [Medline].
22. Zhang W, Doherty M, Bardin T, Pascual E, Barskova V, Conaghan P, et al. EULAR
evidence based recommendations for gout. Part II: management. Report of a task
force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including
Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2006;65:1312-24.
23. Zhang W, Doherty M, Pascual E, Bardin T, Barskova V, Conaghan P, et al. EULAR
evidence based recommendations for gout. Part I: diagnosis. Report of a task force of
the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics
(ESCISIT). Ann Rheum Dis 2006;65:1301-11.
253
CAPITOL 9 (CURS 8 ) ( 1 H)
ARTROZA
Tabla de materii
o Definiia procesului artrozic
o Generaliti: demers diagnostic
o Gonartroz
Definiie
Tablou clinic
Diagnostic clinic, radiologic
Forme clinice
- Compartimentale
- Evolutive
Evoluie, prognostic
Tratament
o Coxartroz
Definiie
Tablou clinic
Diagnostic clinic, radiologic
Forme clinice
Evoluie, prognostic
Tratament
o Artroza digital (a minii)
Diagnostic clinic, (radiologic)
Forme clinice (artroza eroziv)
Obiective educaionale: la sfritul discuiilor veti fi capabili s:
o Recunoateti principalele localizri ale artrozei: genunchi, old, mn
o Cunoatei simptomatologia principalelor localizri ale procesului artrozic
o Deosebii o durere articular mecanic de una inflamatorie
o Cunoatei principalele semne radiologice de artroz
o Cunoatei indicaiile altor investigaii imagistice: RMN, echografie, scintigrafie,
artroscopie etc.
o Cunoateti profilul evolutiv al diferitelor forme clinice de artroz
o Cunoatei principiile de tratament n artroz
Ce trebuie s tii:
o Esenial
Factorii de risc pentru artroz
o Important
Fiziologia i fiziopatologia esutului cartilaginos i a osului subcondral
o Util
Curs reumatologie clinica Curs 8 : Artroza
254
Noile metode de cuantificare a evoluiei procesului artrozic: RMN, artroscopie

o Facultativ
Relaia dintre edemul osos / sinovit (RMN) i durerea din artroz
o S observai
Anamneza
Examen clinic general i modificrile de examen obiectiv caracteristice
Interpretare radiografie (old, genunchi, mini)
ARTROZA
Definiie:
o Boal degenerativ caracterizat prin degradarea progresiv a cartilajului articular
asociat unei remodelri (adaptative ?) a osului subcondral i, uneori, unei
inflamaii sinoviale minime/moderate
nainte de a trece la discutarea entitilor individuale (gonatroz, coxartroz, artroza digital)

este bine s avei n vedere 2 aspecte practice: n legatur cu demersul diagnostic i cu greeli
pe care e bine s le evitai:
Sugestie demers diagnostic:

255
GONARTROZA
o Cea mai frecvent artroz a

membrelor inferioare
o Localizare compartimental
a. Artroza femuro-patelar (ntre
rotula i femur) 35%
b. Artroza femuro-tibial
Compartiment femuro-tibial
intern (cea mai frecvent)
Compartiment femuro-tibial
extern
c. Formele pot fi intricate localizri
uni-, bi-, tricompartimentale

256
Artroza femuro-patelar (frecvent: bilateral

i simetric)
Durere:
localizat pe faa anterioara a G, cu
iradiere descendent
declanat de punerea n extensie a G
n/dup poziie eznd prelungit
n poziie n genunchi
Examen obiectiv durere provocat prin:
extensia rezistiv a gambei
presiunea pe rotul cu G flectat
la mobilizarea rotulei n sens i
prin manevra Zohlen: durere n
momentul n care examinatorul se
opune ascensiunii rotulei n cursul
contraciei m. cvadriceps
Aspect radiologic
o ngustarea compartimentului patelofemural
o Osteofitoz
o +/- fragmente osificate intraarticulare
Caz clinic
Femeie n vrst de 60 de ani, n postmenopauz (fr tratament de substituie hormonal),

fr suplimentare de calciu, cu corticoterapie (de scurt durat: 2-3 sptmni, intermitent,
pentru astm bronsic). Rezultate DXA: scor T la nivel spinal = - 2.6 DS, scor T la nivelul oldului
= - 2.8 DS.

257
Artroza femuro-tibial
(2/3 din cazuri la femeile n postmenopauz)
o Durere
Principalul motiv pentru consultaia medical!
Descris adesea ca difuz la nivelul G
i/sau mai intens la nivelul compartimentului
intern
La mers, la urcatul/cobortul scrilor,
Calmat de repaus, nu trezete pacientul din
somn (cu exceptia modificrilor poziionale)
durere mecanic (non-inflamatorie !)
n cursul evoluiei pot s apar episoade de
activare inflamatorie:
a. Intensificarea durerii
b. Durere nocturn
c. Prezena unui revrsat articular, abundant
uneori
Aspect radiologic
ngustarea asimetrica a spaiului articular
- Osteofitoz
- Osteoscleroz subcondral (geode +)
- + Deviaii axiale
Biologic: absena sindromului inflamator nespecific (VSH i CRP n limite normale)
Evoluie i prognostic
Extrem de variabil: perioade dureroase alternativ cu perioade nedureroase
Factori de prognostic negativ:
a. Prezena revrsatului articular recurent
b. Obezitatea
c. Asocierea unei artroze digitale
d. Antecedentele traumatice (meniscectomie)
Durerea mecanic se poate nsoi de accentuare nocturn datorat modificrilor de poziie, i

de redoare matinal ntodeauna 30 minute

258
Forme clinice
o Rapid distructive de cutat asocierea gonartroz + condrocalcinoz
o Revrsat i.a. chist popliteal pseudotromboflebit
o Gonartroz femuro-tibial intern osteonecroz (ON) de condil femural/tibial
intern
o Forme de gonartroz secundar:
a. Artrit
b. Condrocalcinoz
c. ON
d. Boala Paget osoas
o Gonartroza n stadiu avansat: se insoete cvasiconstant de leziuni degenerative
meniscale
Tratament
o Evitarea mersului i ortostatismului prelungit
o Scdere n greutate
o Reeducare/retonifierea m. cvadriceps
o Antialgice simple: paracetamol pn la 4 g/zi
o AINS (v. risc gastrointestinal/risc cardiovascular)
o Condroprotectoare
o Infiltraie local cu corticosteroizi (n caz de revarsat i.a./puseu dureros)
o Infiltraie i.a. cu acid hialuronic (n caz de durere + revrsat i.a. nu deosebit de
abundant)
o Tratament chirurgical
COXARTROZA
Definiie: artroza articulaiilor coxofemurale (CF)

- 50% din cazuri = secundar (viciu anatomic/de
macroarhitectura osoas la nivelul oldului - pe care trebuie s
l cutm sistematic !)
- Restul = forme primitive

259
Cnd suspicionm o coxartroz ?

Durerea = principalul motiv al consultaiei medicale
o Topografie
Cea mai specific: la nivelul plicii inghinale
Iradiere: faa anterioar (antero-intern) a coapsei
Resimit la nivelul genunciului
o Orar
Durere mecanic
la efort; calmat n repaus
Nu trezete bolnavul din somn (cu excepia modificrilor de poziie din
somn/stadii avansate)
Poate exista o redoare matinal (durere de demaraj) < 15 - 30 minute
Diagnostul de artroz se bazeaz n primul rnd pe anamnez i pe examenul obiectiv !
Radiologia este util mai ales n excluderea patologiei non-artrozice

(ON,algoneurodistrofie, fracturi, tumori etc.)
o Rsunet funcional
Durerea influeneaz activitile cotidiene, mersul
De evaluat: perimetru de mers; cuantificarea durerii: ex. indicele Womac
mai ales la miscrile de rotaie (+ pantofi, + ciorapi etc.)
Examenul obiectiv al oldului:
n ortostatism (n timpul mersului)
o Mers chioptat
o Atitudine vicioasa (flexum sau rotaie extern)
n clinostatism
o Durere i/sau limitare a mobilitii articulare semn Patrick pozitiv
o La nceput: limitarea rotaiei interne i abduciei
o De notat: hipotrofia m. cvadriceps
in ortostatism -> in timpul mersului
- mers schiopatat
- atitudine vicioasa (flexum sau rotatie externa)
in clinostatism
- durere si/sau limitare (dureroasa) a mobilitatii articulare semn Patrick
pozitiv
- la inceput: limitarea rotatiei interne si abductiei
260
- de notat: hipotrofia m. cvadriceps
Cum facem diagnosticul ?

Clinic i radiologic
Diagnostic radiologic
a. Clieu de bazin: n ortostatism, din fa, cu
membrele inferioare n rotaie intern, la 20
b. ngustarea interliniei articulare (apreciat
comparativ)
Cel mai adesea supero-extern; mai
rar global, supero-intern
c. Osteofitoz marginal
d. Osteoscleroz condensant a osului
subcondral (n zonele de hiperpresiune, pol
superior al capului femural i/sau acoperiul
cotiloidian)
e. +/- geode situate n zonele de condensare
Radiologia este util mai ales n excluderea patologiei non-artrozice (ON,algoneurodistrofie,

fracturi, tumori etc.)
Atenie ! Exist disociere anatomo-clinic Importana modificrilor radiologice nu se coreleaz

cu durerea i/sau rsunetul funcional !
o Biologic
VSH, CRP = valori normale !
Examenul LS = inutil ntr-o coxartroza clasic
o Evoluie i prognostic
Variaii inter-individuale n ceea ce privete rapiditatea progresiei
ngustarea medie a spaiului articular = 0.2-0.3 mm/an
- Pot exista episoade de condroliz (semi)-rapid ce puncteaz evoluia

261
- Unele forme nu evolueaz sau evolueaza lent (ndeosebi formele supero-

interne)
o Forme clinice
Secundare altei patologii a oldului
- Fractur de cotil /de sprncean cotilodian
- ON de cap femural
- Coxit (SpA sau PR)
- Displazie de old
Coxartroza rapid distructiv
- Definiie: ngustare de spaiu articular > 50% (2 mm) n decurs de 1 an
- Durere cu debut brutal, foarte intens, cu accenturi nocturne
- Femei, > 65 ani, obeze
- ngustare rapid a spaiului articular / fr osteofitoz !
- Diferenierea de coxit impune puncia articular i analiza LS
o Tratament
Msuri de menajare a articulaiei
- Evitarea mersului (n perioadele f dureroase)
- Evitarea ortostatismului prelungit, purtarea de greutti
- Repaus cotidian poziie culcat, cu oldul n extensie (n perioadele
dureroase)
- Recomandare de mers cotidian (n afara puseelor dureroase)
- Scdere ponderal
- Reeeducarea articulaiei (meninerea mobilittii, troficitii musculare)
Antialgice simple (paracetamol pn la 4 g/zi)
AINS
Condroprotectoare (?) eficien discutabil
Injecii i.a. cu acid hialuronic (?) eficien discutabil
Tratament chirurgical
- Conservativ
- Proteza total de old

262
ARTROZA DIGITAL (ARTROZA MINII)
Localizare: baza policelui, art. IFD i IFP

Cea mai frecvent: artroza IF
Mai frecvent la femei
Asociat frecvent cu gonartroz
Artroza trapezo-metacarpian (rizartroza
policelui)
Adesea bilateral
Favorizat de micro-traumatisme
repetitive sau de viciu de static MC I
Clinic
Noduli Heberden (IFD) i Bouchard (IFP), durere
Rizartroz:
a. Durere la rdcina policelui
b. Mobilizarea trapezo-MC este dureroas
Diagnosticul este clinic
Radiografia este inutil atunci cand deformrile sunt tipice
- ngustare (global) a spaiului articular
- Osteofitoz lateral , exuberant responsabil de formarea nodulilor H i B
- +/- geode subcondrale

263
o Evoluie i prognostic
Aditiv (n timp)
n evoluie: durerii (impact funcional )
o Forme clinice:
Artroza digital eroziv
- Pusee deosebit de dureroase (IFD sau IFP)
- Inclusiv durere nocturn
- Durata episodului: cteva sptmni
- Radiologic: eroziuni importante, geode, dispariia cvasitotal a spaiului
articular
n final, reamintii-v formele particulare de artroz despre care am discutat n cursul precedent
(Artropatii microcristaline) . . .
D-na B. O. n vrst de 69 ani, se prezint pentru durere la nivelul genunchiului stng (resimit
ndeobte la nivelul fosei poplitee), durere, tumefiere i cldur local la nivelul moletului stng.
Din antecedentele patologice reinem: HTA, hipotiroidism (tratat), obezitate, un episod de
tromboflebit profund stng n urm cu peste 30 ani (postpartum). Relateaz deasemenea
episoade recurente de durere mecanic la nivelul genunchiului stng, unele dintre ele nsoite
de hidartroz. Obiectiv: oc rotulian stang, semn Homans, Lisker si Lowenberg pozitive n
stnga.
ntrebri
A. Ce examinare paraclinic de prima intenie solicitai ? (argumentai)
B. Care considerai c este alternativa diagnostic probabil n aceast a II-a etap ?
C. Ce bilan paraclinic recomandai n aceast etap ? (argumentai)
D. Care sunt principalele modaliti terapeutice pe care le avei n vedere ?
Rspunsuri
A. Ecografie Doppler venoas pentru confirmarea/excluderea suspiciunii de tromboflebit
profund a membrului inferior stng
B. Chist popliteal (Baker) stng complicat migrat/ rupt cu pseudotromboflebit, gonatroz
stng
C. Radiografie genunchi stng (pentru confirmarea gonartrozei, excluderea unei
condrocalcinoze asociate), echografie de genunchi (pentru caracterizarea chistului
popliteal: dimensiune/extindere, localizare, etc.), artrocentez cu analiza lichidului
sinovial
D. Medicaie antialgic, AINS (cu individualizarea balanei risc/beneficiu, gastrointestinal i
cardiovascular), infiltraie local cu glucocorticosteroizi (n condiii de negativitate a
examenului bacteriologic LS), eventual, intervenie chirugical

264
ntrebri i teme recapitulative
I. Care dintre modificrile radiologice nu este caracteristic artrozei ?

a. ngustarea asimetric a spaiului articular
b. Osteofitoza
c. Osteoscleroza subcondral
d. Prezena geodelor la nivelul osului subcondral
e. Osteoporoza juxtaarticular
II. Care dintre urmtoarele nu reprezint factori de prognostic negativ ntr-o gonartroz
(artroz a genunchiului) ?
a. Obezitatea
b. Asocierea unei artroze digitale (a minii)
c. Redoarea matinal 30 minute
d. Prezena revrsatului articular recurent
e. Antecedentele traumatice (meniscectomie)
III. Care dintre urmtoarele reprezint complicaii poteniale ale unei gonatroze ?
a. Leziunile degenerative mensicale
b. Pseudotromboflebita gambier
c. Osteonecroza de condil femural intern
d. Pseudoclaudicaia (claudicaia neurogen)
e. Boala Paget osoas
IV. Durerea din coxartroz este caracterizat prin:

a. Cea mai frecvent localizare: plica inghinal
b. Iradiere: la nivelul fesei, feei posterioare a coapsei i gambei, pn la nivelul
clciului
c. Iradiere: la nivelul feei antero-interne a coapsei, pn la nivelul genunchiului
d. Redoare matinal 15 30 minute (durere de demaraj)
e. Accentuare nocturn (fr condiionare poziional)

265
Asocieri
V. Precizai corelaia dintre caracteristicile clinico-radiologice i formele evolutive

/complicaiile artrozice
1. Eroziuni, geode, dispariia cvasitotal a spaiului a. Chist popliteal

articular
2. Gonatroz puseu de activare inflamatorie b. Gonartroz rapid progresiv
3. Artroza + condrocalcinoz c. Coxartroz rapid progresiv
4. ngustare rapid a spaiului articular ( 50% n decurs d. Artroz digitala eroziv
de 1 an) + absena osteofitozei
VI. Stabilii asocierea dintre durere (spontan i/sau provocat) i localizarea procesului
artrozic
1. Limitarea dureroas a rotaiei interne i abduciei a. Artroza femuro-patelar

membrului inferior
2. Durere minim/absena durerii b. Rizartroz
3. Durere la extensia rezistiv a gambei c. Coxartroz
4. Durere la baza (rdcina) policelui d. Artroz digital (IFD i IFP)
Rspunsuri corecte
I. e
II. c
III. a, b, c
IV. a, c, d
Asocieri
V. 1 d, 2 a, 3 b, 4 c.
VI. 1 c, 2 d, 3 a, 4 b.

266
1. Aigner T, Rose J, Martin J, Buckwalter J. Aging theories of primary osteoarthritis: from
epidemiology to molecular biology. Rejuvenation Res. Summer 2004;7(2):134-45.
[Medline].
2. Altman R, Asch E, Bloch D, Bole G, Borenstein D, Brandt K, et al. Development of
criteria for the classification and reporting of osteoarthritis: classification of
osteoarthritis of the knee. Arthritis Rheum 1986;29:103949.
3. Buckland-Wright C, Verbruggen G, Haraoui PB. Imaging: radiological assessment of
hand osteoarthritis. In: Osteoarthritis Cartilage. 2000:55-6.
4. Buckwalter JA. Osteoarthritis and articular cartilage use, disuse, and abuse:
experimental studies. J Rheumatol 1995;22(suppl):135.
5. Dagenais S, Garbedian S, Wai EK. Systematic review of the prevalence of
radiographic primary hip osteoarthritis. Clin Orthop Relat Res. Mar 2009;467(3):623-
37. [Medline]. [Full Text].
6. Dieppe P, Chard JA, Faulkner A, Lohmander S. Osteoarthritis. In: Barton S, editor.
Clinical evidence. London: BMJ Publishing Group; 2000. p. 64963.
7. Dieppe PA, Cushnaghan J, Shepstone L. The Bristol OA500 study: progression of
osteoarthritis (OA) over 3 years and the relationship between clinical and radiographic
changes at the knee joint. Osteoarthritis Cartilage 1997;5:8797.
8. Felson DT, Lawrence RC, Dieppe PA, et al. Osteoarthritis: new insights. Part 1. The
disease and its risk factors. Ann Intern Med 2000;133:63546.
9. Jewell FM, Watt I, Doherty M. Plain radiographic features of osteoarthritis. In: Brandt
KD, Doherty M, Lohmander LS, eds. Osteoarthritis. New York, NY: Oxford University
Press; 1998:217-37.
10. Lee P, Rooney PJ, Sturrock RD, Kennedy AC, Dick WC. The etiology and
pathogenesis of osteoarthrosis: a review. Semin Arthritis Rheum. Spring
1974;3(3):189-218. [Medline].
11. Lequesne MG, Dang N, Lane NE. Sport practice and osteoarthritis of the limbs.
Osteoarthritis Cartilage 1997;5:7586.
12. Loughlin J. The genetic epidemiology of human primary osteoarthritis: current status.
Expert Rev Mol Med. May 24 2005;7(9):1-12. [Medline].
13. Pendleton A, Arden N, Dougados M, Doherty M, Bannwarth B, Bijlsma JWJ, et al.
EULAR recommendations for the management of knee osteoarthritis: report of a task
force of the
14. Poole AR. An introduction to the pathophysiology of osteoarthritis. Front Biosci. Oct 15
1999;4:D662-70. [Medline].
15. Rao JK, Mihaliak K, Kroenke K, Bradley J, Tierney WM, Weinberger M. Use of
complementary therapies for arthritis among patients of rheumatologists. Ann Intern
Med 1999;131:409
16. Reginster JY, Deroisy R, Rovati LC, Lee RL, Lejeune E, Bruyere O, et al. Long-term
effects of glucosamine sulphate on osteoarthritis progression: a randomised, placebo-
controlled clinical trial. Lancet 2001;357:2516.
17. Resnick D, Niwayama G. Degenerative disease of extraspinal locations. In: Resnick D,
ed. Diagnosis of Bone and Joint Disorders. 3rd ed. 1995:1263-1371.

267
18. Sharma L. Epidemiology of osteoarthritis. In: Moskowitz RW, Howell DS, Altman, RD,
et al, eds. Osteoarthritis. 3rd ed. 2001:3-27.
19. Van den Berg WB. Lessons from animal models of osteoarthritis. Curr Opin Rheumatol
2001;13:4526.
20. Veys E, Verbruggen G. Evolution and prognosis of osteoarthritis. In: Reginster JY,
Pelletier JP, Martel-Pelletier J, et al, eds. Osteoarthritis. 1999:312-3.

269
Capitol 10 (Curs 9) (1 h)
OSTEOPOROZA
Tabla de materii
o Definiia osteoporozei
o Terminologie
o Conceptul de rezisten osoas
o Epidemiologie
o Importana vrstei i densitii minerale osoase n determinismul riscului
fracturar
o Principalele tipuri de fracturi osteoportice
o Problematica fracturilor vertebrale
o Diagnostic radiologic
o Tablou clinic
o Semnificaie prognostic
o Identificarea pacienilor la risc pentru osteoporoz/fracturi osteoporotice
o Date despre osteoporoza la brbai
o Date despre osteoporoza secundar (osteoporozaglucocorticoid indus)
o Metoda DXA de evaluare a densitii minerale osoase
o Riscul de cdere (deficitul de vitamin D)
o Tratament. Monitorizarea terapiei
o Scenarii clinice
Obiective educaionale: la sfritul discuiilor vei fi capabili s:
o Cunoatei modalitile de a identifica i trata eficient pacienii cu OP (+ aspectele
legate de sub-diagnosticarea i tratarea suboptimal a bolii)
o Cunoastei morbiditatea i mortalitatea asociat fracturilor osteoporotice
o Identificai pacienii cu risc de fractur osteoportic
o Cunoastei, ealonai i ierarhizai modalitile paraclinice de diagnostic i
monitorizare a bolii
o S trasai liniile generale de tratament antiosteoporotic si sa planificati reevaluarea
pacientilor tratati
Ce trebuie s stii:
o Esenial:
Date de biologie osoas (osteoblaste, osteoclaste, osteocite, matrice, factori de
cretere)
Procesul de remodelare osoas
o Important:
Achiziionarea masei osoase de vrf i pierderea osoas legat de deprivarea
estrogenic i de naintarea n vrst
o Util:
Curs reumatologie clinica curs 10: Ce este osteoporoza ?

270
Rezistena mecanic a osului: micro i macro-arhitectur (os trabecular vs os

cortical). Conceptul de conectivitate trabecular vs porozitate cortical.
o Facultativ:
Alte metode de evaluare a masei osoase
Ce trebuie s facei:
1. S observai:
a. Cazurile de pe secia clinic
b. Felul n care se face anamneza i examenul clinic al acestor pacieni
c. Demersul diagnostic desfurat la fiecare caz/individualizat
d. Opiunile terapeutice alese/argumentele alegerii
2. S facei sau interpretai personal, individual sau in echip

a. Anamneza
b. Examenul clinic general i modificrile de examen obiectiv caracteristice
c. Examen clinic musculoscheletal GALS
d. Interpretarea rezultatelor DXA
e. Recunoaterea radiologic a fracturii vertebrale
f. Interpretarea bilanului fosfo-calcic
CE ESTE OSTEOPOROZA ?
Definiia bolii
Mai nti, cteva aspecte legate de evoluia n timp a definiiei osteoporozei (OP):
- nainte de aplicarea metodei DXA de evaluare a BMD: diagnostic stabilit pe baza
prezenei fracturilor vertebrale i aspectului de osteopenie radiologic. Fractura de old
- considerat ndeobte ca i consecin a fenomenului de mbtrnire
- 1994: Definiia WHO (World Health Organization) - bazat pe o valoare prag a BMD
(scor T): - 2.5 DS (fa de valoarea normal a adultului tnr)
- Recent: Definiia NIH (National Institutes of Health) - bazat pe conceptul de rezisten
osoas
-
Os (trabecular) normal i osteoporotic:
WHO: boal osoas sistemic caracterizat prin
pierdere de mas osoas i alterarea
microarhitecturii osoase, avnd drept consecin
fragilitii osoase i riscului de fractur
Normal: scor T -1.0 DS
Osteopenie: scor T ntre -1.0 si -2.5 DS
Osteoporoz: scor T -2.5 DS
NIH Consensus Conference: boal scheletal
caracterizat prin compromiterea rezistenei osului
i creterea riscului de fractur

271
Terminologie
BMD bone mineral density (densitate mineral osoasa): exprima cantitatea de tesut mineralizat
(osos) in aria scanata (g/cm2).
DXA dual X-ray absorbtiometry: metoda de elective pentru determinarea BMD
Scor T: raporartare a densitatii minerale actuale (DS) la valoarea de referinta a adultului tanar
(de acelasi sex si rasa)
Conceptul de rezistena osoas: nglobeaz:

1. Un parametru cantitativ
a. Masa osoas (BMD)
b. Masurabil n practic (DXA)
2. Un paramentru calitativ
a. Complex, multifactorial, deosebit de important in determinismul fracturii
b. Din pcate, nemsurabil n practic (! Fractura antecedent este asimilat
ca expresie a calitatii osoase)
Schema 1. Parametri ce definesc rezistena osoas:
Date de epidemiologie
Fractura de old: actualmente exist aproximativ 0.3 milioane de fracturi de old per annum n
USA i 1.7 milioane n Europa. Practic, toate aceste evenimente fracturare pot fi atribuite
osteoporozei. Raportul F:B este de aproximativ 2:1. Deloc surprinztor, apariia acestui tip de
fractur crete exponenial cu vrsta.

272
Fractura de antebra distal: incidena acestora (n UK i USA) este de aproximativ 400-800 per
100.000 i rmne relativ stabil de-a lungul decadelor de btrnee. Raportul F:B este de
aproximativ 10:1 (n jurul vrstei de 75 ani).
Fracturile vertebrale (de compresiune, tasari vertebrale) sunt mai greu de estimat din cauza c,
adeseori, sunt asimptomatice. Se consider c peste 1 milion de femei n postmenopauz vor
suferi o fractur vertebral n decursul unui singur an. Raportul F:B este de aproximativ 2:1.
n sfrit, estimrile privind prevalena OP fr fracturi (DMO sczut, - 2.5 DS) sunt variabile,
situndu-se n medie n jurul cifrei de 25 milioane (USA).
Fracturile vertebrale se asociaz cu

morbiditate i mortalitate
semnificativ
Prezena unei fracturi vertebrale

crete semnificativ riscul unei noi
fracturi vertebrale (mai ales n primul
an de la producerea primei fracturi)
Mortalitatea asociat fracturii de old

este mai mare la brbai dect la
femei

273
Fractura vertebral
nainte de a trece mai departe vom face o parantez pentru a discuta problematica legat de
fracturile vertebrale: din pespectiva recunoaterii (clinice i/sau radiologice) adesea dificil, din
perspectiva morbiditii i mortalitii asociate (ndeobte puin cunoscut) i, nu n ultimul rnd,
din perspectiva valorii predictive pentru fracturile subsecvente (inclusiv de old) pe care acest
tip de fractur o comport
Mai ntai, trebuie s precizm c exist dificulti n stabilirea diagnosticului/

prevalenei/incidenei fracturilor vertebrale deoarece:
o Recunoaterea radiologic este suboptimal:
diagnosticul se face pe baza modificrii formei corpului vertebral
n absena unui standard de aur pentru definirea fracturii vertebrale (cea mai
utilizat: metoda Genant)
necesit difereniere de variantele anatomice/de dezvoltare, de remodelarea
degenerativ, de metastazele vertebrale etc.
o Majoritatea sunt asimptomatice:
doar 1/3 se manifest clinic: durere, scdere n nalime, consecine funcionale
o minoritate sunt consecin a cderilor; vasta majoritate sunt consecina unor
traumatisme minimale curente (modificri de poziie, ridicare de obiecte etc.) ce
produc o ncrcare vertebral cvasinormal de tip compresiv
Diagnostic radiologic fractura vertebral
DEFINIIA fracturii vertebrale:

reducere a nlimii vertebrale cu 20%
evaluare semicantitativ (hA, hM, hP)

a. 20-25%
b. 25-40%
c. > 40%
evaluare descriptiv
a. cuneiform ( hA)
b. biconcav ( hM)
c. aplatizare (compresiune a
ntregului corp vertebral)
d

274
Schema 2. Clasificarea semicantitativ Genant a fracturilor vertebrale:
TERMINOLOGIE
fractur vertebral
prevalent
fractur vertebral
incident/subsecvent
fractur vertebral clinic
manifest
fractur morfometric
Prevalen fracturi vertebrale

o 19-26% dintre femeile n postmenopauz au cel puin 1 fractur vertebral
morfometric
o majoritatea sunt localizate la nivel D mediu i la jonciunea D-L
o interesant, la brbai, prevalena fracturilor vertebrale morfometrice este similar cu
a femeilor, pna la vrsta de 60 de ani !
Consecinte clinice fracturi vertebrale
o riscul fracturilor vertebrale subsecvente
de aproximativ 5 ori mai mare la pacienii cu fracturi vertebrale prevalente (~
numrul i severitatea fracturilor prevalente)
cea mai mare cretere a riscului: imediat dup evenimentul fracturar, n special
n primul an de la producere; scade progresiv dup aproximativ 5 ani; rmne
mai ridicat dect cel al populaiei generale
(riscul pentru o fractur subsecvent non-vertebral = dublat)
o morbiditate, mortalitate
b.1. Morbiditate (tablou clinic)

o Durere
debut i intensitate - variabile
accentuat de micare, tuse sau strnut, adesea fr ameliorare nocturn
iradiere lateral (distribuie dermatomeric)
nsoit de contractura musculaturii paravertebrale
durata unui episod dureros acut = 2-6 sptmni
durerea cronic: poate persista ani (cel mai adesea, intensitatea progresiv)

275
Consecine funcionale
o accentuarea cifozei (rotund)
o scdere n nlime:
o rat de 2 mm/an (femei vrstnice fr fracturi vertebrale)
vs 5 mm/an (+ fracturi vertebrale)
reducerea distanei dintre coaste i crestele iliace protruzia abdomenului /
tulburari digestive
o restricie funcional spinal (disfuncie respiratorie)
o dificulti n activitatea cotidian alterarea calitii vieii
b.2. Mortalitate:
Aa cum am precizat anterior, OP este asociat cu creterea mortalitii:
o cu 1 DS a BMD riscul de mortalitate crete de aproximativ 1.5 ori
o exces de mortalitate
fracturi vertebrale clinice DA (direct proporional cu numrul i severitatea
fracturilor prevalente)
fractura de old DA
fractura de antebra distal NU
fracturi vertebrale morfometrice DA (creterea riscului < dect n cazul
fracturilor vertebrale clinice)

276
Exista un anume pattern de mortalitate, comun tuturor fracturilor osteoportice (util de reinut):
creterea relativ precoce a riscului de mortalitate (la vrste tinere) persistena pentru cel
puin 5 ani a creterii reducere semnificativ odat cu distanarea de evenimentul fracturar
CINE ESTE LA RISC PENTRU FRACTURA OSTEOPORTIC ? - IDENTIFICAREA
PACIENILOR LA RISC
Mai nti, prezentarea a 2 scenarii clinice reprezentative pe care s le avei n vedere pe
parcursul prezentrii. La sfritul cursului, odat cu acumularea informaiilor relevante, o s
revenim la cazuri respectiv la ntrebrile (i rspunsurile) pe care acestea le ridic:
Caz 1
Femeie n vrst de 60 de ani, n postmenopauz (fr tratament de substituie hormonal),
fr suplimentare de calciu, cu corticoterapie (de scurt durat: 2-3 sptmni, intermitent,
pentru astm bronsic). Rezultate DXA: scor T la nivel spinal = - 2.6 DS, scor T la nivelul oldului
= - 2.8 DS.
Caz 2
Femeie n vrsta de 77 ani (fragil). n 2002: durere vertebral acut i scdere n nlime
datorate unor fracturi vertebrale (2). Rezultate DXA: scor T spinal = - 3.0 DS, scor T col femural
= - 2.8 DS. Tratament cu bisfosfonai, Ca i vitamina D. n 2004: o nou fractur vertebral.
Rezultate DXA: = - 3.5 DS la nivel spinal i = - 3.2 la nivelul colului femural.
Revenim la identificarea/evaluarea pacienilor la risc:

2 concepte importante pe care trebuie s le avem n vedere:
A. Riscul de fractur crete exponenial cu scderea masei osoase (BMD)
B. Riscul de fractur crete cu vrsta

277
Grafic (1/2 stng): riscul de fractur crete cu scderea BMD. Cnd BMD ajunge la valoarea
de -1.0 DS, incidena fracturilor osteoporotice se dubleaz; n jurul valorii de -2.0 DS incidena
se dubleaz din nou
Grafic (1/2 dreapt): riscul de fractur crete cu vrsta
o Fracturile de antebra distal
incidena crete ncepnd cu 45, 50 de ani (nu se nsoesc de mortali tii
i/sau morbiditate important dar ne ajut s identificm pacienii la risc pentru
alte tipuri de fracturi - apariia fracturilor de antebra este asociat cu BMD)
platou
o Fracturile vertebrale
incidena ncepe s creasc ncepnd cu 55, 60 de ani cretere
exponenial
o Fractura de old
incidena ncepe s creasc ncepnd cu 60,65 ani cretere exponenial
Acest pattern (dependent de vrst) al apariiei fracturilor osteoporotice constituie argumentul
pentru o prim recomandare de evaluare a osteoporozei (A).
Screening BMD ncepnd cu vrsta de 65 ani (femei , ras caucasian)

Screening BMD ncepnd cu vrsta de 60 ani dac exist i ali factori de risc (FR) pentru OP (n afar de
postmenopauz i rasa caucasian)
Factorii de risc pentru osteoporoz (la femei)

FR Majori FR Minori
Vrsta avansat Deficit estrogenic/menopauz precoce ( 45
ani)
Istoric personal de fractur osteoporotic (la ntreruperea terapiei estrogenice (de
vrsta adult) substituie)
Istoric de fractur osteoporotic la rude de Demen
gradul I (ndeosebi istoric matern de fractur
de old)
IMC Stare de sntate precar, fragilitate,
activitate fizic
Fumat (actual) Cdere(i) recent
Corticoterapie sistemic pentru 3 luni Aport de Ca (de durat)
Risc de cdere Exces de alcool
Osteoporoza la barbati
Desi considerat pn nu demult o boala n exclusivitate feminin, osteoporoza este
recunoscut actualmente i n rndul barbatilor. n general brbaii prezint mai puine fracturi
dect femeile. Mortalitatea asociat fracturii de old ns, este mai mare la barbai dect la
femei.

278
FR/Etiologia OP masculine
Etiologie Varsta (ani) Caracteristici clinice

hipogonadism 30-80 T , E2 , rezorbtie
alcoolism 40-80 T , E2 +/-, turnover +/-
glucocorticosteroizi 20-80 T +/-, E2 +/-, rezorbtie , formare
hipercalciurie 30-80 T =n, E2=n, PTH , rezorbtie , hipercalciurie, litiaza renala
OP idiopatica 40-80 Fracturi, IGF-1 , formare
malabsorbtie 20-80 25(OH)D , turnover
hiperparatiroidism 20-80 PTH , rezorbtie
E2=estradiol, T=testosterone, PTH=parathormon, IGF-1=insulin-like growth factor 1
Alte boli care pot s amplifice riscul de osteoporoz (numeroase condiii medicale pe care este
bine s le avei n vedere - lista devine din ce n ce mai lung, pe zi ce trece . . . )
a. Boli endocrine: hipertiroidism, hiperparatiroidism, sindrom Cushing, hiperprolactinemie
b. Boli renale: IRC/osteodistrofie renal
c. Boli reumatologice/de esut conjunctiv: spondilit anchilozant, artrit reumatoid,
Ehlers-Danlos, Marfan
d. Boli gastrointestinale/hepatice: gastrectomie, chirugie bariatric, boala celiac,
malabsorbie, ciroz
e. Boli hematologice/infiltrative: mielom multiplu, leucemii, mastocitoz etc.
Medicamente ce predispun la pierdere osoas:
a. Glucocorticoizi
b. Inhibitori de aromataz
c. GnRH (Gonadotropin-releasing hormone agonists)
d. Anticonvulsivante
e. Imunosupresive
f. Heparinoterapie de durat
g. Progesteron (long-acting) etc.
n general, brbaii au o probabilitate mai mare de avea OP secundar,n mod particular:

hipogonadism, exces de alcool, corticoterapie
Osteoporoza glucocorticoid indus

n acest context, trebuie s precizm c osteoporoza glucocorticoid indus GIOP
(Glucocorticoid-Induced Osteoporosis) rmane cea mai problematic, prin prisma complexittii
etiopatogeniei, a particularitilor alterrii remodelrii osoase i a potenialului de evoluie rapid
spre complicaii fracturare redutabile

279
Etiopatogenia GIOP:
Efectul glucocorticoizilor asupra masei osoase:

Rspuns la Efectul asupra remodelrii Efectul asupra masei
glucocorticosteroizi osoase osoase
PTH rezorbiei osoase pierdere rapid de MO
LH/FSH rezorbiei osoase (datorat pierdere de MO
E2)
absorbiei de calciu (datorat rezorbiei osoase ( PTH , pierdere de MO
25OHD) secundar hipocalcemiei)
calciuriei rezorbiei osoase PTH,
( pierdere de MO
secundar hipocalcemiei)
supresie acut a formrii osoase pierdere gradat de MO
osteoblastelor, apoptozei
osteoblastelor
stimularea osteoclastogenezei rapid a rezorbiei osoase pierdere de MO
PTH=parathormon, MO=masa osoasa, LH/FSH=hormone foliculostimulant/luteinizant,
E2=estradiol, 25OHD=25 hidroxi-vitamina D

280
OP de menopauz: rezorbie , formare (procesele rmn cuplate)

GIOP: formare , rezorbie (decuplare a remodelrii osoase)
Riscul fracturar este (parial) independent de BMD !
Riscul de fractur de old, antebra i humerus - de 2 ori mai mare la cei ce utilizeaz
glucocorticoizi (GC):
Riscul de fractur vertebral:
o dependent de doz (high-dose 7.5 mg/zi)
o crete rapid dupa iniierea GC (3-5 luni)
o scade rapid dup ntreruperea GC iei si revine la nivelul baseline dup 6-15 luni
(n funcie de doza cumulativ)
GIOP se valideaz ndeosebi prin apariia fracturilor vertebrale: GC acioneaz mai ales la
nivelul osului trabecular (rata de turnover la nivel trabecular >> dect la nivel cortical !)
Putem sumariza:
1. Toate femeile > 65 ani (i toi brbaii > 70 ani) ar trebui s beneficieze de screening DXA -
BMD
2. Prezena FR pentru OP (1 FR major sau 2 FR minori) justific evaluarea DXA - BMD
(indiferent de vrsta pacientului)
Metoda DXA (dual X-ray absorbtiometry)

Principiile metodei
o Atenuarea a 2 fascicule de raze X (cu energii diferite), la nivelul regiunilor de
interes (ROI) scanate
Atenuarea este mai mare n cazul fasciculului de joas energie comparativ cu
cel de energie nalt i respectiv mai mare n cazul osului comparativ cu
esuturile moi
aceasta diferen permite corecia necesar pentru prezena esuturilor moi ce
nconjoara coloana vertebral i/sau oldul (paramentru cu important
variabilitate individual !)
o Avantajele metodei: precizie, acuratee, abilitatea de a msura BMD la sedii clinic
relevante (vertebre, old), expunere minim la radiaii
Indicaiile DXA n OP
A. stabilirea diagnosticului de OP (definiia WHO)
B. evaluarea riscului de fractur i stabilirea pragului de intervenie (identificarea candidailor
la terapie)
C. urmrirea evoluiei n timp a BMD (n prezena sau absena terapiei)

281
Este momentul s ne reamintim: dei parametru cantitativ (BMD) reprezint un determinant

important al riscului de fractur, el nu este singurul ! Calitatea osului (din pacate necuantificabil
n practica clinic curent) i riscul de cdere au o importan cel putin egal.
n acest sens, s analizm patogeneza fracturii osteoporotice:
Schema 4. Patogeneza fracturii osteoporotice
Nivelul optim de 25OHD trebuie s fie 32 ng/mL (sau 80 nmol/L)
Riscul de cdere
Discutarea acestui risc, deosebit de important n determinismul fracturilor de old i antebra
distal, ocazioneaz aducerea n discuie a vitaminei D. Se consider actualmente c deficitul de
vitamina D este mult mai rspndit dect se credea inial.
Cauze de deficit de vitamin D:
o expunere insuficient la soare (mbrcminte, protecie solar, latitudine nordic)
o culoare nchis a pielii
o vrsta inaintat ( aportului alimentar, sintezei tegumentare, conversiei renale a
25(OH)D in 1,25(OH)2D, rezistent a mucoasei intestinale la aciunea vitaminei D)
Complicaiile insuficienei/deficitului de vitamin D

o absorbie suboptimal de Ca
o hiperparatiroidism (moderat)
o BMD, osteoporoz osteomalacie

282
o miopatie riscului de cdere

o ! toate complicaiile descries mai sus se regsesc frecvent la persoanele vrstnice
cu OP (i fractur de old)
o ! ce se cunoate mai puin: exist receptori pentru vitamina D i la nivelul
muchiului
Revenim la diagnosticul OP
Diagnosticul OP - se bazeaz pe:

1. Evaluarea DXA a BMD la sediile axiale de elecie: L2-L4 i femur proximal (col femoral,
trohanter, femur total)
2. Evaluare de laborator: hemoleucogram complet, funcie renal/hepatic + teste
speciale, cnd suspicionm o OP secundar:
25(OH)D, calciurie/24 ore
PTH (daca exist hipercalcemie)
Cortizol urinar liber/test de supresie cu dexamethazon (n suspiciunea
de sindrom Cushing)
VSH, proteinogram, proteinurie B-J, imunelectroforez proteine
serice/urinare (n suspiciunea de mielom multiplu)
TSH, FT4 (suspiciune hipertiroidism)
Testosteron seric, estradiol seric (la barbai) etc.
3. Evaluare a calitii osului (cu excepia turnoverului osos, nu se utilizeaz n mod curent)
Parametri calitativi modalitati de evaluare:

Caracteristici Modaliti de evaluare
Densitate mineral osoas volumetrica Da. QCT
(g/cm3)
Microfracturi Nu. Histologie (biopsie osoas)
Conectivitate trabecular Nu. CT
Circumferin periostal Da. pQCT/DXA
Grosime cortical Da. pQCT/DXA
Turnover osos Da. Markeri biochimici (rezorbtie: PYD, DPD,
NTX, CTX; formare: OC, BSAP
Fracturi antecedente/istoric personal de Da. Radiografie convenional
fractur
Mineralizare matriceal Nu. Histologie/marcaj cu tetraciclin (biopsie
osoas)
CT=micro CT, pQCT=peripheral quantitative CT, PYD=pyridinoline, DPD=deoxypyridinoline,
NTX=amino-terminal telopeptide, CTX=carboxy-terminal telopeptide, OC=osteocalcin,
BSAP=bone specific alkaline phosphatase

283
TRATAMENTUL OSTEOPOROZEI
Obiective terapeutice generale:
o Reducerea probabilitii fracturii
o Reducerea pierderii osoase
o Restaurarea turnoverului osos (la nivelul din premenopauz)
o Prezervarea/ameliorarea rezistenei osoase
Strategii/msuri generale
o Prevenirea cderilor
o Renunarea la fumat
o Exerciii fizice (de ncrcare biomecanic)
o Aport corespunztor de Ca i vitamin D (800 IU/zi sau echivalente: 100.000 IU la
4 luni)
Pragul diagnostic (scor T - 2.5 DS) nu este sinonim cu pragul de intervenie !
Tabel 5. Asigurarea aprtului corespunztor de calciu:

Recomandri privind aportul de calciu
Grup de vrst Aport zilnic optimal
F: 25 50 ani 800 - 1000 mg
F: sarcin/lactaie 1200 1500 mg
F: 50 ani (postmenopauz) 1500 mg
F: 65 ani 1200 1500 mg
B: 25 65 ani 1000 mg
B: 65 ani 1500 mg
Terapia farmacologic
Precizare iniial important: pragul de diagnostic (scor T - 2.5 DS) nu este sinonim cu pragul
de intervenie (terapeutic). Pragul de intervenie este stabilit pe baza riscului absolut de
fractur, mai exact pe calcularea probabilitii (pe 10 ani) de fractur osteoporotic major
fractur vertebral, fractur de old, fractur de humerus
Stabilirea riscului absolut de fractur se bazeaz pe algoritmul FRAX (elaborat de WHO n

colaborare cu Centre for Metabolic Bone Diseases, University of Sheffield UK) i are la baz 2
principii fundamentale:
1. Modularea valorii predictive a scorului T n funcie de vrst pentru orice valoare dat a
scorului T, riscul de fractur este mult mai mare la vrstnici dect la tineri !
2. Integrarea n algoritm a celorlali FR independeni, validai:

fractur de fragilitate dup 40 ani
istoric matern de fractur de old
greutatea corporal scazut

284
corticoterapie sistemic
fumat
exces de alcool
artrit reumatoid
Alte variante de abordare terapeutic farmacologic - exemple: NOF (National Osteoporosis

Foundation), AACE (American Association of Clinical Endocrinologists)
Recomandri de terapie farmacologic pe baza scorului T (BMD)
Scor T
Profil pacient NOF AACE
Fr FR - 2.0 - 2.5
Cu FR - 1.5 - 1.5
Medicamentele antiosteoportice pe care le avem la dispoziie se ncadreaz n 2 mari categorii:

antirezorbtive i osteoanabolice
o Antirezorbtive:
Bisfosfonai (alendronat, risedronat, ibandronat, pamidronat, zolendronat)
SERMs (raloxifen)
Calcitonin
o Osteoanabolice:
rhPTH (1-34) (teriparatide)
ranelat de stronium (mecanism mixt)
cu titlu experimental: GH (growth hormone), IGF- I (insulin-like growth factor-I)
etc.
o Mecanisme de aciune
Antirezorbtivele:
activitatea osteoclastelor
turnoverul i remodelarea osoasa
rata i spaiul de remodelare ncetinesc progresia fragilizrii osului
(stabilizeaz masa osoas)
prelungesc faza de mineralizare secundar (n condiiile turnoverului sczut),
crescnd densitatea minerala osoas
a. Bisfosfonaii: inhib activitatea i stimuleaz apoptoza osteoclastelor

b. SERMs: interacioneaz cu ER i (care n mod normal se leag de 17-
estradiol); au aciune dual, estrogen-agonist (pe esut osos, profil lipidic i
reactivitate vascular) i estrogen-antagonist (pe esut mamar i mucoas
uterin). Indicaie specific (extraosoas): prevenia cancerului de sn.
c. Calcitonina: antirezorbtiv slab cu efect antialgic. Indicaie specific: fractura
vertebral simptomatic (pentru controlul durerii)

285
d. Denosumab: anticorp monoclonal anti-RANKL (inhib osteoclastogeneza

RANKL-indus)
Osteoanabolicele:
stimuleaz activitatea osteoblastelor i a osteoclastelor
cresc turnover-ul i remodelarea osoas
cresc dimensiunea spaiului de remodelare
construiesc os nou (care, mai apoi, devine mineralizat)
modific masa i, posibil, geometria osoas (prin apoziie periostal)
a. PTH (teriparatide): stimuleaz diferenierea osteoblastic a progenitorilor medulari i

transfromarea osteoblastic a celulelor de acoperire inactive (lining cells), amplific
rezistena osteoblastelor la stimulii apoptotici. n 285arallel, stimuleaz osteoclastele,
prin creterea raportului RANKL/OPG. Indicaie specific: cazuri non-responsive la
terapia cu bisfosfonai, osteoporoz fracturar sever.
Terapii antiosteoporotice aprobate de ctre FDA (Food and Drug Administration)
Clas Preparat Doze

Antirezorbtive Alendronat 70 mg/sptmn p.o.
Ibandronat 150 mg/lun p.o. sau 3 mg/i.v. la 3 luni
Risedronat 35 mg/sptmn p.o.
Raloxifen 60 mg/zi p.o.
Calcitonina 200 UI/zi (spray nazal) sau 100 UI/zi, i.m,
sau s.c.
Denosumab 60 mg s.c. la 6 luni
Osteoanabolice Teriparatide 20 mcg/zi s.c.
Reducerea fracturilor vertebrale (FV) n osteoporoza de postmenopauz
Terapia Studiu pilot Reducerea FV

Alendronat FIT 1 i FIT2 47% i 44%
Ibandronat BONE 52%
Risedronat VERT-NA i VERT-MN 41% i 49%
Raloxifen MORE 55%
Calcitonina PROOF 36%
Teriparatide FPT 65%
Denosumab FREEDOM 68%
FIT=Fracture Intervention Trial, BONE=Oral Ibandronate osteoporosis Vertebral Fracture Trial
in North America and Europe, VERT-NA/VERT-MN=Vertebral Efficacy With Risedronate
Therapy - North America, - Multinational , MORE=Multiple Outcomes of Raloxifen Evaluation,
PROFF=Prevent Reourrence of Osteoporotic Fractures, FPT=Fracture Prevention Trial,
FREEDOM=Fracture Reduction Evaluation of Denosumab in osteoporosis Every 6 Months

286
Cum monitorizm tratamentul antiostosteoporotic ?

1. Reevaluare DXA-BMD: la 18-24 luni dup nceperea terapiei
2. Evaluarea markerilor de turnover osos (markeri de rezorbie):
La 3 luni de la inierea terapiei antirezorbtive: o scdere a nivelului (la nivelul din

premenopauz) anticipeaz creterea subsecvent de densitate osoas,
confirmnd eficaciena tratamentului
V reamintii ?
Primul scenariu clinic. Caz 1 . . .
ntrebare: care este pasul urmtor n abordarea acestui caz ?
1. Recomandai terapie antirezorbtiv ? Ce clas ?
2. Facei investigaii suplimentare n direcia unei OP secundare ?
3. V rezumai la suplimentarea de Ca i vitamina D ?
Rspunsuri:
1. Bisfosfonai, Calciu 1500 mg/zi i vitamina D 800 UI/zi
2. Reevaluare DXA-BMD dup 18-24 luni de tratament (eventual, markeri de rezorbie
osoas dup 3 luni de la iniierea terapiei
Cel de-al doilea caz, dupa cum v amintii, era mai complicat. Caz 2 . . .
ntrebare: Care este pasul urmtor n abordarea acestui caz ?
1. ntrerupei terapie cu bisfosfonai i recomandai raloxifen ?
2. Cretei doze de bisfosfonat ?
3. Facei investigaii suplimentare n direcia unei OP secundare ?
4. Asociai la terapia existent PTH (teriparatide) ?
5. Nu facei nici o modificare n schema de tratament, considernd c modificarea BMD
este nesemnificativ ?
Rspunsuri
1. Reducerea BMD este semnificativ
2. Completnd evaluarea biochimic s-a dovedit c pacienta avea un deficit important de
vitamin D (25OHD )
3. S-a recomandat administrare de vitamina D: 50.000 IU/sptmnal, n primele 8
sptmni; ulterior 1000 IU/zi.
4. S-a trecut la administrarea unui alt bisfosfonat dar, la 3 luni de la switch, markerii de
rezorbie nu au sczut semnificativ
5. n acel moment s-a decis trecerea la terapia cu PTH (teriparatide). La un an: BMD
vertebrale/fr fracturi adiionale

287
Doamna P.A. n vrst de 59 ani, la menopauz de la 50 de ani, se prezint la consultaie

pentru c mama dnsei a suferit recent o fractur de col femural, i este preocupat de
posibilitatea ca i ea s sufere de aceeai boal (osteoporoz). Din antecedentele personale
patologice reinem: 3 colici renale n urm cu 4-5 ani i o fractur de metatarsian n urm cu 1
an. Nu urmeaz nici un tratament medicamentos dar evit, n ultimii ani, grsimile i produsele
lactate, de teama colesterolului. Examenul obiectiv musculo-schelatal este normal. nlimea =
160 cm (afimativ, la fel ca-n tineree). Examinarea DXA arat un scor T lombar = - 2.8 DS i
un scor T femural (femur total) = - 1.8 DS. Alte rezultate de laborator: calcemie total = 2.69
mmol/l (n: 2.25-2.60), fosfatemie: 0.68 mmol/l (n: 0.80-1.50), probe funcionale renale =
normale, electroforeza proteinelor serice = normal
ntrebri
A. Care au fost elementele ce au justificat evaluarea DXA ?
B. Comentai (ncadrai) rezultatele DXA
C. Comentai (interpretai) rezultatele de laborator i precizai dac acestea v
orienteaz spre o ipoteza diagnostic
D. Ce alte examinari complemetare considerai c ar fi utile n aceasta etap ?
Rspunsuri
A. Prezena mai multor FR clinici pentru fractur justific examinarea DXA: femeie n
postmenopauz (fr tratament de substituie hormonal), istoric personal de
fractur, istoricul matern de fractur de old i, verosimil, aport alimentar suboptimal
de calciu.
B. Examenul DXA, cu scor T vertebral < -2.5 DS permite ncadrarea n diagnosticul
(OMS) de osteoporoz.
C. Hipercalcemie i hipofosfatemie - n asociere cu istoricul de colic renal/litiaz
renal, acestea aduc n discuie ipoteza unui hiperparatiroidism primar (adenom).
D. Este necesar dozarea i-PTH (1-84) (intact-PTH) pentru a confirma prezena
hiperparatirodismului primar. Testele imagistice suplimentare (scintigrafie cu
sestaMIBI, ecografie/CT/RMN) vor fi luate n considerare dac se va avea n vedere
intervenia chirurgical (paratiroidectomia).

288
ntrebri i teme recapitulative
I. Care dintre urmtoarele fracturi osteoportice majore nu se nsoesc de creterea

mortalitii ?
a. Fracturile vertebrale clinice (simptomatice)
b. Fractura de antebra distal
c. Fractura de old la femei
d. Fractura de old la brbai
e. Fracturile vertebrale morfometrice (radiologice, clinic asimptomatice)
II. Care dintre afirmaiile legate de fracturile vertebrale osteoporotice este neadevrat ?
a. Majoritatea se manifest clinic prin durere vertebrala (acut)
b. Fracturile vertebrale multiple se nsoesc de scdere n nalime
c. Cifoza rotund reprezint consecina tasrilor/fracturilor vertebrale de tip cuneiform
d. Metoda standard de diagnostic a fracturilor vertebrale este radiografia convenional
(coloana D-L, inciden postero-lateral & profil)
e. Cresc semnificativ riscul fracturilor osteoporotice ulterioare (subsecvente)
III. Osteoporoza glucocorticoid indus (GIOP) este caracterizat prin:

a. rezorbiei osoase
b. Formarea osoas rmne normal
c. GIOP se valideaz ndeosebi prin apariia fracturilor vertebrale (os trabecular >> os
cortical)
d. Riscul de fractur vertebral este direct proporional cu doza de GC folosit
e. Riscul de fractur rmne crescut (constant) i dup ntreruperea GC
IV. Care dintre urmtoarele medicamente antiosteoporotice sunt anti-rezorbtive osoase ?

a. Calcitonina
b. rhPTH 1-34 (teriparatide)
c. Denosumab (Ac anti-RANKL)
d. Alendronat
e. Raloxifen

289
Asocieri
V. Stabilii asocierile corecte:
1. Supresia osteoblastelor + apoptozei osteoblastelor a. Deficit de vitamin D

2. rezorbiei osoase b. Glucocorticosteroizi
3. rezorbiei osoase c. Hiperparatiroidism
4. Miopatie ( riscului de cdere) d. Ac anti-RANKL
VI. Stabilii asocierile corecte:

1. Fractur vertebral cuneiform a. hM (nlimii vertebrale mijlocii)
2. Fractur antebra distal b. Raport F:B = 2:1
3. Fractur de old c. Raport F:B = 10:1
4. Fractur vertebral biconcav d. hA (nlimii vertebrale anterioare)
Rspunsuri corecte
I. b
II. a
III. a, c, d
IV. a, c, d, e
Asocieri
V. 1 b, 2 c, 3 d, 4 a.
VI. 1 d, 2 c, 3 b, 4 a.

290
1. Bono CM, Einhorn TA. Overview of osteoporosis: pathophysiology and determinants of

bone strength. Eur Spine J. Oct 2003;12 Suppl 2:S90-6. [Medline].
2. Bonura F. Prevention, screening, and management of osteoporosis: an overview of the
current strategies. Postgrad Med 2009;121(4):517.
3. Compston J. Clinical and therapeutic aspects of osteoporosis. Eur J Radiol
2009;71(3):388391.
4. Cummings SR, Melton LJ. Epidemiology and outcomes of osteoporotic fractures.
Lancet. May 18 2002;359(9319):1761-7. [Medline].
5. Czerwinski E, Badurski JE, Marcinowska-Suchowierska E, Osieleniec J. Current
understanding of osteoporosis according to the position of the World Health
Organization (WHO) and International Osteoporosis Foundation. Ortop Traumatol
Rehabil. Jul-Aug 2007;9(4):337-56. [Medline].
6. Guglielmi G, Muscarella S, Leone A, Peh WC. Imaging of metabolic bone diseases.
Radiol Clin North Am 2008;46(4):735754, vi.
7. Jilka RL, Hangoc G, Girasole G, Passeri G, Williams DC, Abrams JS, et al. Increased
osteoclast development after estrogen loss: mediation by interleukin-6. Science. Jul 3
1992;257(5066):88-91. [Medline].
8. Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H, Oden A, Melton LJ 3rd, Khaltaev N. A
reference standard for the description of osteoporosis. Bone. Mar 2008;42(3):467-75.
[Medline].
9. Kanis JA. Assessment of fracture risk and its application to screening for
postmenopausal osteoporosis: synopsis of a WHO report. WHO Study Group.
Osteoporos Int. Nov 1994;4(6):368-81. [Medline].
10. National Osteoporosis Foundation. Fast facts, 2008. Available at:
http://www.nof.org/aboutosteoporosis. Accessed November, 2009.
11. National Osteoporosis Foundation. Physicians guide to prevention and treatment of
osteoporosis. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation, 2008.
12. NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and
Therapy. Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy. JAMA 2001; 285(6):785
795.
13. ONeill TW, Felsenberg D, Varlow J, Cooper C, Kanis JA, Silman AJ. The prevalence
of vertebral deformity in european men and women: the European Vertebral
Osteoporosis Study. J Bone Miner Res 1996;11(7):10101018.
14. Osteoporosis in Europe: indicators of progress and outcomes from the European
Parliament Osteoporosis Interest Group and European Union Osteoporosis Panel
meetingInternational Osteoporosis Foundation on behalf of the European Parliament
Osteoporosis Interest Group and EU Osteoporosis Consultation Panel, November 10,
2004.
15. Raisz LG. Pathogenesis of osteoporosis: concepts, conflicts, and prospects. J Clin
Invest. Dec 2005;115(12):3318-25. [Medline].

291
16. Ringe JD, Farahmand P. Advances in the management of corticosteroid-induced

osteoporosis with bisphosphonates. Clin Rheumatol. Apr 2007;26(4):474-84.
[Medline].
17. Seeman E, Delmas PD. Bone quality--the material and structural basis of bone
strength and fragility. N Engl J Med. May 25 2006;354(21):2250-61. [Medline].
18. Rosen CJ, Tenenhouse A. Biochemical markers of bone turnover. A look at laboratory
tests that reflect bone status. Postgrad Med. Oct 1998;104(4):101-2, 107-10.
19. Silverman SL. Selecting patients for osteoporosis therapy. Ann N Y Acad Sci. Nov
2007;1117:264-72. [Medline].

Ghidul de Studiu Reumatologie

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Ghidul de Studiu Reumatologie

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

GHIDUL DE STUDIU

Laura Damian,Ioana Felea, Ileana Filipescu

INTRODUCERE DESCRIEREA CURSULUI:

Sensibilizarea studenilor n legtur cu epidemiologia, tipurile, importana i

Obiective specifice fiecrui curs (vezi acolo)

+ Discutarea pe marginea unor cazuri clinice si a unor scenarii clinice

Cui i este adresat cursul i cine poate participa?

Studentii anului V medicin general

Importana cursului, probleme care vor fi abordate

Reumatologie clinic - generaliti

Cele mai serioase probleme sunt poliartrita reumatoid, colagenozele, vascu-

Locul pe care l ocup cursul n programa analitic i corelaiile

In cadrul modulului corespunztor n anul V

Cunotiinele i abilitile psihomotorii de la care se pleac i

Anatomie muscular i osteoarticular

Reumatologie clinic - generaliti

Perioada de desfurare a cursului i programul (data, ora, loc)

1. Examenul clinic in bolile reumatologice: prezentare clinic 2h

Reumatologie clinic - generaliti

Evaluarea cunotiinelor i abilitilor practice Condiii pentru

Prezena la stagiu min 6 stagii clinice (se permite 1 singur absen)

Calendarul evalurilor pe parcurs, al examenului final i al

Se va discuta la fiecare modul i cu fiecare grup

Cadrele didactice i programul de consultaii (afiier catedr)

Prof Dr Simona Rednic

Programul bibliotecilor, cabinetelor, laboratoarelor sau slilor de

Centru de comunicare reumatologie permanent

Glosarul de termeni, abrevieri i definiii;

AAN anticorpi antinucleari IFD interfalangiene distale

Reumatologie clinic - generaliti

Reumatism este o denumire comuna utilizata

William Heberden (1710 1801

o Important principalele probleme ale reumatologiei

Curs reumatologie clinica curs 1: Introducere: Ce este reumatologia?

o S observe, descrie i explica

o Sa faca personal, individual sau in echipa

Caz sau scenariu clinic

o Cazuri de bolnavi reumatici celebri

Curs reumatologie clinica curs 1: Introducere: Ce este reumatologia?

Algoritm sau schema succinta a capitolului

Principalele simptome ale pacienilor

Curs reumatologie clinica curs 1: Introducere: Ce este reumatologia?

Reumatologii sunt ultimii medici

Diagnosticul n reumatologie este n

Curs reumatologie clinica curs 1: Introducere: Ce este reumatologia?

Care sunt bolile pe care le

Care sunt bolile pe care le

Curs reumatologie clinica curs 1: Introducere: Ce este reumatologia?

Cnd trebuie cutat un reumatolog ?

Artrite asociate cu infectii

Deoarece unele boli reumatologice sunt

Aceste boli adesea se schimb sau

Curs reumatologie clinica curs 1: Introducere: Ce este reumatologia?

Activitati (teme) obligatorii si facultative

Invatati sa evaluati durerea pe o scala analoga vizuala (VAS)

Fr durere Cea mai mare durere posibil

Scala VAS pentru intensitatea durerii

Fara Cea mai rea

Scala VAS pentru eficacitatea tratamentului

Scorul VAS este masurat prin distanta in cm de la 0 la marca tratasata de

Fara Cea mai rea

Exemplul arata un pacient cu o durere de intensitate 9.

Nota Scala VAS permite o masuratoare cantitativa a unui simptom subiectiv

Curs reumatologie clinica curs 1: Introducere: Ce este reumatologia?