Coordonarea sistemelor

de securitate social

U1
Perioade care trebuie luate n considerare
pentru acordarea prestaiilor de omaj
Regulamentele UE 883/04 i 987/09 (*)
INFORMAII PENTRU TITULAR

Prezentul document este destinat unei persoane aflat n omaj, care solicit prestaii de omaj ntr-un stat membru i care a fost
anterior asigurat sau a lucrat ntr-un alt stat membru. Atunci cnd este cazul, se emite de ctre acest din urm stat membru.
Documentul trebuie prezentat serviciului de ocupare a forei de munc sau fondului de asigurare pentru omaj din ara
n care se solicit prestaia.
Statul membru n care se solicit prestaia va ine cont, n msura necesar, de perioadele menionate n prezentul certificat.

1. DETALII PERSONALE ALE TITULARULUI

1.1 Numr personal de identificare Femeie Brbat

1.2 Nume
1.3 Prenume
1.4 Numele avut la natere (**)
1.5 Data naterii 1.6 Naionalitatea
1.7 Locul naterii
1.8 Adresa actual
1.8.1 Strada, nr. 1.8.3 Codul potal
1.8.2 Oraul 1.8.4 Codul de ar

2. TITULARUL A realizat URMTOARELE PERIOADE1:

2.1 PERIOADE DE ASIGURARE I PERIOADE ASIMILATE PERIOADELOR DE ASIGURARE

2.1.1 Perioad de activitate salariat
De la Pn la
care constituie perioad de asigurare
De la pn la
De la pn la
De la pn la
De la pn la
De la pn la
De la pn la
2.1.2 Perioad de activitate independent
De la pn la
care constituie perioad de asigurare
De la pn la
De la pn la
De la pn la
De la pn la
De la pn la
De la pn la

(*) Regulamentele (CE) nr. 883/2004 articolele 61 i 62 i 987/2009 articolul 54 alineatele (1) i (2).
(**) Informaii prezentate instituiei de ctre titular, atunci cnd acestea nu sunt cunoscute de ctre instituie.

1/4
Comisia European
 Coordonarea sistemelor
de securitate social

U1
Perioade care trebuie luate n considerare
pentru acordarea prestaiilor de omaj

2. TITULARUL A REALIZAT URMTOARELE PERIOADE (CONTINUARE):

2.1 PERIOADE DE ASIGURARE I PERIOADE ASIMILATE PERIOADELOR DE ASIGURARE (CONTINUARE)

2.1.3 Alte perioade de asigurare
De la pn la Tipul2
De la pn la Tipul2
De la pn la Tipul2
2.1.4 Perioade asimilate perioadelor de asigurare
De la pn la Motivul3
De la pn la Motivul3
De la pn la Motivul3

2.2 PERIOADE DE ACTIVITATE SALARIAT I DE ACTIVITATE INDEPENDENT CARE NU CONSTITUIE PERIOADE DE ASIGURARE
2.2.1 Activitate salariat
De la pn la Tipul de activitate
De la pn la Tipul de activitate
De la pn la Tipul de activitate
2.2.2 Activitate independent
De la pn la Tipul de activitate
De la pn la Tipul de activitate
De la pn la Tipul de activitate
2.2.3 Acestea nu constituie perioade de asigurare deoarece

2.3 DETALII PRIVIND VENITUL 4,5

2.3.1 Venit provenit din activitate salariat
De la pn la Salariul pentru perioada de referin
De la pn la Salariul pentru perioada de referin
De la pn la Salariul pentru perioada de referin
2.3.2 Venit provenit din activitate independent
De la pn la Venituri pentru perioada de referin
De la pn la Venituri pentru perioada de referin
De la pn la Venituri pentru perioada de referin

3. MOTIVUL NCETRII PERIOADEI DE ACTIVITATE SALARIAT

3.1 ncetare la iniiativa angajatorului 3.4 demisia angajatului

3.2 ncetarea contractului prin acordul prilor 3.5 expirarea contractului
3.3 concediere din motive disciplinare 3.6 concediere
3.7 altul (activitate salariat)

3.8 altul (activitate independent)

2/4
 Coordonarea sistemelor
de securitate social

U1
Perioade care trebuie luate n considerare
pentru acordarea prestaiilor de omaj

4. ALTE PLI PRIMITE

Titularul

4.1 a primit sau urmeaz s primeasc salarii pentru perioada ulterioar ncetrii activitii,
pn la data de

4.2 a primit sau urmeaz s primeasc compensaii pentru ncetarea activitii sau alte pli similare,
n valoare de

4.3 a primit sau urmeaz s primeasc pli pentru concediul anual neefectuat,
n valoare de pentru zile

4.4 a renunat la drepturile de mai sus care decurg din contractul de munc
4.4.1 Motivul

4.5 primete n prezent alte prestaii

5. DE LA NCEPUTUL PRIMEI PERIOADE MENIONATE N RUBRICA 2, TITULARUL A PRIMIT

PRESTAII DE OMAJ

5.1 Perioada
De la pn la
De la pn la
De la pn la
5.2 Ultima instituie local de ocupare a forei de munc sau de acordare a prestaiilor
5.3 Nr. identificare
5.4 Numele
5.5 Adresa
5.5.1 Strada, nr. 5.5.3 Codul potal
5.5.2 Oraul 5.5.4 Codul de ar

6. DREPT LA PRESTAII DE OMAJ

6.1 Titularul are dreptul la prestaii de omaj din partea instituiei care a emis prezentul document
Conform articolului . 64 . 65 alineatul (5) litera (b) din Regulamentul nr. 883/2004
Pentru perioada
De la pn la

6.2 Titularul nu are dreptul la prestaii de omaj din partea instituiei care a emis prezentul document deoarece
Nu exist acest drept conform legislaiei statului respectiv
Titularul nu a solicitat exportul prestaiilor de omaj

3/4
 Coordonarea sistemelor
de securitate social

U1
Perioade care trebuie luate n considerare
pentru acordarea prestaiilor de omaj

7. INSTITUIA CARE COMPLETEAZ FORMULARUL

7.1 Nume
7.2 Strada, nr.
7.3 Oraul
7.4 Cod potal 7.5 Cod de ar
7.6 Numrul de identificare al instituiei
7.7 Numr de fax la birou
7.8 Numr de telefon la birou
7.9 E-mail
7.10 Data
7.11 Semntura

TAMPIL

NOTE

[1] Perioada (perioadele) nregistrat (nregistrate) la rubrica 2 din prezentul document sunt menionate n conformitate cu perioadele
de referin indicate n aceast not n funcie de statul membru n cauz. Perioadele de referin sunt:
Un an dac documentul este destinat instituiei din Luxemburg.
Doi ani dac documentul este destinat unei instituii din Elveia, Italia, Islanda sau Liechtenstein. Italia poate solicita, de asemenea, informaii
privind ntreaga perioad de asigurare realizat n strintate de ctre persoana n cauz. Pentru uzul instituiilor elveiene, perioada de
referin este de patru ani pentru creterea copilului sau desfurare de activitate independent de scurt durat.
Trei ani dac documentul este destinat unei instituii din Belgia, Republica Ceh, Cipru, Danemarca, Frana, Grecia, Irlanda, Portugalia sau
Regatul Unit.
Peste trei ani dac documentul este destinat unei instituii din Finlanda (20 de ani), Spania (6 ani), Germania (5 ani), Austria (10, 15 sau 25
de ani), Ungaria i Slovacia (4 ani), Suedia (8 ani), Polonia (20 de ani), Bulgaria, Estonia, Letonia, rile de jos, Romnia, Slovenia sau Malta
(istoria complet a asigurrii). n unele cazuri, instituia din Belgia solicit informaii privind ntreaga perioad de asigurare. Dac este necesar,
n ceea ce privete lucrtorii n vrst de sau peste 52 de ani, instituia din Spania poate solicita informaii privind perioade suplimentare
anterioare ultimilor ase ani.
Ultimul an calendaristic ncheiat sau ultimii trei ani calendaristici dac formularul este destinat unei instituii din Norvegia.
[2] V rugm s completai dup caz:
Maternitate sau creterea copilului; Boal; Detenie; Educaie; Serviciu militar sau civil alternative; Prestaii de omaj anterioare ultimului loc
de munc; Altele (v rugm s precizai)
[3] Indicai dac perioadele asimilate se refer la, de exemplu,
i Perioade de boal indicai numele i adresa fondului/societii de asigurare de sntate
ii Perioade de maternitate sau cretere a copilului indicai numele i adresa fondului/societii de asigurare de sntate
iii Perioad de detenie
iv Perioad de educaie
v Perioad de serviciu militar sau serviciu civil alternativ
vi Perioad de acordare a prestaiilor de omaj anterioar ultimului loc de munc
[4] Dac detaliile privind venitul nu sunt disponibile la data solicitrii, instituia care completeaz acest document las aceast parte necompletat
i prezint detaliile privind venitul ulterior, la cerere. Perioadele de referin la care se raporteaz venitul, se socotesc de ladata ncetrii ultimei
perioade de angajare/asigurare n urm Austria, Spania: ultimele ase luni; Republica Ceh: ultimul loc de munc; Estonia, Frana, Romnia, rile
de Jos, Ungaria: ultimele 12 luni; Bulgaria: ultimele 15 luni; Germania, Slovacia: ultimele 24 de luni; Polonia: venituri de la locul de munc i din
activiti independente care nu reprezint perioade de asigurare; Cipru, Malta, Regatul Unit: completarea nu este necesar.
[5] Tip de venit. Austria, Belgia, Bulgaria, Polonia, rile de Jos, Ungaria: venitul brut; Estonia, Frana, Romnia, Slovacia: venitul brut pentru
fiecare lun (sau media lunar); Germania: venitul brut pentru fiecare lun (sau media lunar) i numrul mediu de ore lucrate sptmnal;
Republica Ceh (media net lunar): venitul net. Cipru, Malta, Regatul Unit: completarea nu este necesar.

4/4