Prezentare de caz clinic

I. Pacient: - date personale:

- data internarii:
- conditii: urgenta, programat, transferat
- motivele internarii:

II. Antecedente heredo-colaterale:

III. Antecedente personale: - fiziologice:

- patologice:

IV. Istoricul bolii:

V. Examen obiectiv:
a. examen general
 b. examen local:

VI. Investigatii:
1. Biologice: - hematologice:

- biochimice:

- examenul urinii:

- teste de coagulare:

2. Imagistice: - rx simpla sau cu substanta de contrast:

- ultrasonografie:

- endoscopie:

3. Functionale: teste respiratorii:

4. Complexe: - Doppler:

- CT:

- RMN:

VII. Diagnostic pozitiv:

VIII. Diagnostic diferential:

IX. Evolutia cazului:

Fara tratament: - vindecare spontana
- imbunatatire
- cronicizare
- complicatii
- inrautatire
- status ireversibil
- deces

Cu tratament: - medical
- chirurgical

Riscul anestezico-chirurgical:
 X. Terapia chirurgicala:
1. pregatire preoperatorie:

2. anestezia:

3. dispozitivul operator:

4. instrumente chirurgicale: - comune

- particulare
- echipamente speciale

5. tratamentul chirurgical:
a. operatie:

b. variante:

c. abord:

d. explorare intraoperatorie:

e. planul operatiei:

f. riscuri, incidente, accidente

XI. Ingrijiri postoperatorii: - globale:

- locale:

- particulare:

XII. Complicatii postoperatorii:

XIII. Spitalizare, externare, recomandari: - dieta

- control

- tratament si ingrijiri particulare

- realuarea activitatii

- integrarea sociala si profesionala

- tratament recuperator
XIV. Prognostic: - imediat
- tardiv
- efecte secundare

XV. Particularitatea cazului:

XVI. Concluzii: