Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
-
MINISTERUL
SNTII
AL REPUBLICII MOLDOVA
PIELONEFRITA ACUT
LA ADULT
Chiinu 2009
1
Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009
CUPRINS
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT 4
PREFA 4
A. PARTEA INTRODUCTIV 5
A.1. Diagnosticul..............................................................................................................................5
A.2. Codul bolii (CIM 10): N10 .......................................................................................................5
A.3. Utilizatorii ................................................................................................................................5
A.4. Scopurile protocolului ..............................................................................................................5
A.5. Data elaborrii protocolului: ianuarie 2009..............................................................................6
A.6. Data urmtoarei revizuiri: ianuarie 2011..................................................................................6
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea
protocolului ......................................................................................................................................6
A.8. Definiiile, folosite n document ...............................................................................................6
A.9. Informaia epidemiologic .......................................................................................................8
B. PARTEA GENERAL 10
B.1. Nivel de asisten medical primar .......................................................................................10
B.2. Nivel de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc (echipe AMU generale) ........11
B.3. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (interniti, nefrologi, chirurgi,
urologi) ...........................................................................................................................................11
B.4. Nivel de asisten medical spitaliceasc (raional, municipal, republican) ...........................12
2
Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009
ANEXE 39
Anexa 1. Ghidul pacientului cu PNA .............................................................................................39
Anexa 2. Formular cu obinerea de acord al pacientului................................................................40
Anexa 3. Fia de monitorizare a pacienilor formular de nregistrare a aciunilor ulterioare
referitoare la pacieni, efectuate n baza protocolului ....................................................................41
Anexa 4. Sala de operaii i instrumentele chirurgicale .................................................................42
Anexa 5. Dozele preparatelor antibacteriene n tratamentul ITU la adult .....................................43
Anexa 6. Structura etiologic a infeciilor urinare .........................................................................43
BIBLIOGRAFIE 44
3
Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009
PREFA
4
Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009
A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnosticul: Pielonefrita acut
n diagnostic obligatoriu vor fi reflectate urmtoarele compartimente:
1. Entitatea nosologic de baz (pielonefrita acut).
2. Caracterul uni- sau bilateral al afectrii renale.
3. Partea afectat (dreapt, stng).
4. Caracterul primar (lipsesc factorii de risc caseta 2) sau secundar (factorii de risc sunt
prezeni caseta 2) al pielonefritei acute.
Not: n caz de pielonefrit acut secundar se indic factorul/ factorii de risc.
5. Complicaiile pielonefritei acute (tabelul 13).
6. Microorganismul cauzal (dac a fost decelat).
Not: se specific originea intraspitaliceasc a infeciei.
Not: poate fi specificat calea presupus de infectare a parenchimului renal.
7. Severitatea pielonefritei acute se apreciaz n funcie de severitatea sindromului de rspuns
inflamator de sistem (uoar, medie, sever) (SIRS lipsete; SIRS prezent; sepsis sever, oc
septic, oc septic refractar tabelele 1, 2, 3).
8. Interveniile urologice efectuate (denumirea, complicaiile operaiei, dac exist, data
efecturii).
9. Maladiile renale preexistente, cu indicarea stadiului BCR, conform clasificrii K/DOQI, 2002.
10. Bolile asociate i complicaiile lor.
Exemple de diagnostice clinice:
Pielonefrit acut primar pe dreapta, cauzat de Escherichia coli (ascendent), forma uoar.
Hepatit cronic viral B, faz de integrare. Colecistita cronic acalculoas, remisiune.
Pielonefrit acut primar bilateral apostematoas, cauzat de Staphylococcus aureus
(hematogen), form sever. SIRS. Sepsis sever. oc septic. Infarcte renale bilaterale.
Nefroscleroz bilateral. BCR, gradul II (K/DOQI, 2002). Bronit cronic simpl, remisiune.
Pielonefrit acut secundar (nefrolitiaz, diabet zaharat) pe stnga, cauzat de o asociere
bacterian a Enterococcus faecalis cu Citrobacter (ascendent), form sever. Abces renal.
SIRS. Sepsis sever. Nefrostomie deschis. Drenare a abcesului renal (26.06.2008). Hemoragie
din plaga postoperatorie (27.06.2008). Reviziune a plgii postoperatorii (27.06.2008).
Paranefrit. Nefrectomie pe stnga (30.06.2008). Diabet zaharat, tipul II, insulinoindependent,
form medie. Nefropatie diabetic, stadiul II, a unicului rinichi chirurgical pe dreapta. BCR,
gradul III (K/DOQI, 2002).
A.2. Codul bolii (CIM 10): N10
A.3. Utilizatorii:
Oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie).
Echipele AMU (medicii i felcerii de urgen, asistentele medicale de urgen).
Seciile/instituiile consultative (urologi, nefrologi, chirurgi, terapeui).
Asociaiile medicale teritoriale (urologi, nefrologi, chirurgi, terapeui).
Seciile de urologie, nefrologie, chirurgie, terapie, anestiziologie i terapie intensiv (SATI).
Not: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat i de ali specialiti.
A.4. Scopurile protocolului:
Sporirea msurilor profilactice pentru prevenirea dezvoltrii PNA, la pacienii din grupul de
risc, niveluri de asisten medical primar, specializat de ambulatoriu i spitaliceasc.
Facilitarea diagnosticrii precoce a PNA.
Sporirea de calitate a tratamentului acordat pacienilor cu PNA.
Sporirea calitii n supravegherea pacienilor cu PNA.
5
Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009
Comisia tiinifico-Metodic
de Profil Chirurgie
Asociaia Medicilor de Familie din RM
Agenia Medicamentului
Consiliul de Experi al MS RM
6
Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009
pielocaliceal cu transformare purulent a urinei n puroi este definit ca pionefroz [19, 46].
Expansiunea procesului inflamator purulent n afara rinichiului se definete ca perinefrit [43].
Paranefrita (flegmon perinefric): un proces purulent juxtapus rinichiului, fr o delimitare cert
de la esuturile adiacente [43]. Dac focarul supurativ perirenal secundar infeciei renale este bine
delimitat de esuturile adiacente, atunci procesul patologic poart denumire de abces perirenal.
Boala cronic de rinichi (BCR): prezen a semnelor clinice i paraclinice, caracteristice
patologiei renale timp mai mult de 3 luni sau diminuarea susinut a filtraiei glomerulare sub 60
ml/min / 1,73 m2, timp de mai mult de 3 luni (chiar n lipsa semnelor de patologie renal) [19].
Insuficiena renal cronic: BCR gradul III (cu FG 60 ml/min/ 1,73 m2) [10, 19].
Hipertensiunea arterial (HTA): valorile TA sistolice 140 mm Hg i/ sau TA diastolice 90
mm Hg.
Bacteriurie asimptomatic: prezena n urin a bacteriilor n titrul diagnostic n lipsa
sindromocomplexului clinic de infecie urinar [19]. Noiune de titrul diagnostic pentru un
microorganism, depistat la nsemnare a urinei, este definit prin intermediul cuantificrii
unitilor formatoare de cultur (UFC). UFC reprezint o colonie bacterian n mediu de cretere
[19, 40]. Titrul diagnostic este calculat ca numr de UFC, nsemnate din 1 ml de material biologic
colectat. Urocultura este considerat pozitiv (cu titrul diagnostic pozitiv) [19, 38, 40, 46] dac
germenul detectat este prezent cu concentraia UFC 105 (indiferent de agentul patogen i de
existena simptomatologiei clinice), UFC 104 (agentul patogenul cu ponderea 5% pentru mediul
dezvoltrii infeciei i/sau triada clinic prezent, la brbai), UFC 103, n caz de microorganism
patogen caracteristic i/ sau de simptomocomplex clinic complet, la pacienii cu infecie urinar
complicat, n caz de germeni cu cretere ncet i fungi. Noiunea de infecie urinar complicat
se refer la pacienii n prezena factorilor de risc, cele mai elocvente exemple fiind diabetul
zaharat, sarcina, obstrucia infrarenal sau o anomalie congenital, cu dereglarea urodinamicii,
pielonefrit cronic a unicului rinichi n acutizare) [19, 43].
Sepsisul: reacie sistemic inflamatorie a macroorganismului la agent/ ageni infecioi [5,
12].
Bacteriemie: prezena agentului patogen n snge.
Sindromul rspunsului inflamator de sistem (SIRS): 2 semne (tabelul 1). SIRS +
prezena procesului infecios actualmente se percepe ca echivalent cu termenul sepsis [5, 12].
Sepsis sever: SIRS + disfuncia cel puin a unui organ sau sistem (tabelul 2).
Sindromul insuficienei poliorganice (MODS): disfuncia a 2 sau a mai multe organe /
sisteme [12, 41].
oc septic: sepsis sever + semnele de hipoperfuzie periferic (n primul semnele de
instabilitate hemodinamic), incorijabile la suplinire volemic adecvat [5, 12].
Instabilitate hemodinamic (hipotensiune arterial): TA sistolic < 90 mm Hg sau TA
medie < 70 mm Hg sau diminuarea TA sistolice cu 40 mm Hg sau cu 2 D, conform vrstei, de la
valorile iniiale [5, 12].
oc septic refractar: oc septic, cu persistena hipotensiunii arteriale pe fundalul unor
terapii vasoconstrictoare, inotrope i transfuzionale adecvate [5, 10, 12].
Tabelul 1 Criteriile SIRS (1992, cu modificri din 2008) [1, 5, 10, 12, 41]
Variabile Simptome de baz
Aduli Copii
o o
Temperatura > 38,3oC sau < 36oC > 38,5 C sau < 35 C (rectal, cateter Foley)
corpului (criteriu obligatoriu la copii)
Tahicardia FCC 90/ min FCC > 2DS conform normei de vrst timp 30
min (n absena medicaiei cu efect cronotrop
pozitiv, a durerii); FCC < 10 procentile ale
normei de vrst la nou-nscui timp 30 min (n
absena stimulaiei vagale, a medicaiei cronotrop
7
Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009
negative)
Tahipneea FR 20/ min i/sau hiper- FR > 2DS conform normei de vrst sau
ventilaie cu hipocapnie necesitatea n respiraie asistat (n absena unei
PaCO2 32 mm Hg suferine musculare sau a anesteziei)
Formula Leucocitoz 12 x 109/l sau Leucocitoza sau leucopenie conform normelor
leucocitar leucopenie 4 x 109/l sau vrstnice sau forme tinere ale neutrofilelor > 10%
forme tinere > 10%
Tabelul 2. Criteriile SOFA (septic organ function alteration)(2000, revizuite n 2008) [1, 5, 12]
SISTEM/ ORGAN CRITERII CLINICE I DE LABORATOR
Sistemul cardiovascular TA medie 70 mm Hg sau TA sistolic 90 mm Hg sau
diminuarea TA sistolice cu 40 mm Hg sau cu 2DS conform vrstei de
la valorile iniiale timp 1 or (VSC N)
Sistemul uropoetic DU 0,5 ml/kg/or sau Creatinin plasmatic 2N sau creterea
creatininei cu 44,2 mol/l
Sistemul respirator Necesitatea RA sau Infiltrate bilaterale pe radiografia pulmonar sau
IR (raportul PaO2/FiO2) 250
Afectarea TGI Transaminaze (ALT sau AST) 2N sau Bilirubin (total) 34
mol/l (timp 2 zile) sau Ileus funcional
Sistemul de hemostaz Trombocitopenie 100,000 x 109/l sau 50% iniiale ( 3 zile) sau
INR 1,5 sau TTPA 60 sec
Disfuncia metabolic i pH 7,3 sau BE 5,0 mmol/L sau creterea concentraiei lactatului
modificrile 1,5 N sau tegumentele n marmur (dereglrile perfuziei la
inflamatoare nivelul capilarelor) sau hiperglicemie ( > 7,7 mmol/l) n absena
diabetului zaharat sau creterea PCR sau procalcitoninei 2 DS
Sistemul nervos central Scara Glasgow 15 (agitaie, confuzie, com)
Not: N norm; IR insuficien respiratorie; RA respiraie asistat; VSC volumul sngelui
circulant; pH logaritmul zecimal luat cu semnul invers al concentraiei ionilor de hidrogen; BE
excesul de baze; DU debit urinar; PCR proteina C reactiv; TA tensiune arterial; INR
raportul internaional normalizat; TTPA timpul de tromboplastin, parial activat.
Criteriile adugate conform revizuirii din 2008 sunt date n italice.
Criteriile SOFA (2008) sunt considerate echivalente criteriilor SIRS (2008).
A.9. Informaia epidemiologic
Pielonefrita acut reprezint o patologie infecioas sever, cu un prognostic nefavorabil la
pacienii netratai sau n cazul unei adresri ntrziate [9, 10, 19]. n majoritatea cazurilor pacienii
cu pielonefrit acut necesit o spitalizare de urgen n seciile de urologie sau de nefrologie
(numai variantele necomplicate de PNA), n lipsa seciilor specializate sau dac pacientul este
netransportabil n seciile de chirurgie sau terapie. Instalarea ocului toxicoseptic sau a
complicaiilor purulente poate necesita transfer n SATI sau o intervenie chirurgical de urgen.
PNA poate s se dezvolte la orice vrst. La nou-nscui PNA se nregistreaz de 1,5 ori mai
des la biei. n alte grupuri de vrst predomin sexul feminin cu un raport de 10 : 1 [16, 19]. Dup
vrsta de 65 de ani, incidena PNA la brbai i la femei se egaleaz [16]. Factorii principali de risc
cuprind: anomaliile structurale ale rinichiului sau ale tractului urinar, nefrolitiaza, cateterizarea
tractului urinar, instalarea stendurilor sau a drenurilor, sarcina, diabetul zaharat,
imunodeficitele primare i secundare, vezica neurogen [19, 43, 46]. Escherichia coli este cel mai
frecvent agent patogen incriminat, fiind rspunztor pentru 75-95% din cazuri de ITU, apoi este
urmat de Staphilococcus saprophyticus (5-20%), alte reprezentante ale familiei Enterobacteriacea
8
Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009
(n special, Klebsiella spp., Proteus spp. i Pseudomonas aeruginosa, care sunt, de obicei,
antibioticorezistente i predomin la pacienii cu infecie nosocomial) [9, 10, 19, 43]. La pacienii
imunodeprimai pot fi decelai germeni oportunistici sau fungi. La vrstnici i la diabetici se atest
flora anaerob. Potenial majoritatea infeciilor virale acute cu viremie, pot cauza dezvoltarea PNA,
incidena real, ns, fiind sub 1%. n SUA, din 200,000 250,000 de spitalizri anuale n ITU,
majoritatea este efectuat pentru tratamentul PNA [16, 19, 42].
Beneficiile respectrii protocolului clinic
Respectarea protocolului clinic naional va ameliora evaluarea i conduita pacienilor cu
pielonefrit acut, optimiznd distribuirea resurselor umane i materiale i, n acelai timp, asigurnd
acordarea ajutorului medical de nalt calitate.
9
Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009
B. PARTEA GENERAL
B.1. Nivel de asisten medical primar
Descriere Motive Pai
(msuri) (repere) (modaliti i condiii de realizare)
1. Profilaxia primar Micorarea riscului de dezvoltare a PNA. Obligatoriu:
C. 2.2, C.2.3 Reducerea numrului total de cazuri de PNA. Identificarea pacienilor din grupul de risc (caseta 2), evaluarea
lor (casetele 6, 7).
Implementarea complexului de msuri profilactice (caseta 3).
2. Profilaxia secundar Prevenirea dezvoltrii de complicaii ale Spitalizarea de urgen (tabelul 7).
C. 2.2, C.2.3 PNA. Tratamentul ambulatoriu n PNA uoar necomplicat (casetele
11, 14, 15), implementarea msurilor profilactice (caseta 4).
3. Screening-ul Identificarea factorilor de risc ai PNA. Obligatoriu:
C. 2.4 Evaluarea incidenei traumatismului renale. Screening-ul se efectueaz n grupurile de risc (casetele 2, 5).
4. Diagnosticul Evaluarea prezumptiv a severitii PNA. Obligatoriu:
C. 2.5.1-C.2.5.5 Determinarea clinic a complicaiilor PNA. Anamneza i examenul clinic (casetele 6, 7; tabelele 1, 2, 3).
Algoritmul C.1.1
Investigaiile paraclinice (tabelul 4).
Consultaia altor specialiti (la necesitate).
5. Spitalizarea Asigurarea spitalizrii precoce, la necesitate. Obligatoriu:
pacientului
Criteriile de spitalizare (tabelul 7).
C. 2.5.6
6. Tratamentul Prevenirea dezvoltrii de complicaii ale Obligatoriu:
C. 2.5.7 PNA.
Acordarea primului ajutor i a tratamentului de urgen la etapa
Algoritmul C.1.1 Ameliorarea simptomatic a strii prespitaliceasc (la necesitate) (tabelul 11; antioc D.1).
pacientului. Recomandabil:
Tratamentul ambulatoriu n PNA uoar necomplicat, dup
consultaia urologului (casetele 11, 14, 15).
7. Supravegherea Prevenirea de complicaii ale PNA. Obligatoriu:
C. 2.5.9 Asigurarea la timp a consultaiei la medicii Supravegherea se efectueaz conform algoritmilor speciali
Algoritmul C.1.1 specialiti. (algoritmul C.1.1; casetele 17, 18).
8. Recuperarea Prevenirea dezvoltrii de BCR. Obligatoriu:
C. 2.5.7.1, C.2.5.10 Tratamentul ambulatoriu (algoritmul C.1.1; casetele 11, 14, 15).
10
Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009
I II III
5. Spitalizarea Asigurarea spitalizrii la timp, la necesitate. Obligatoriu:
pacientului
Evaluarea criteriilor de spitalizare (tabelul 7).
C. 2.5.6
6. Tratamentul Prevenirea dezvoltrii complicaiilor PNA. Obligatoriu:
C. 2.5.7 Ameliorarea simptomatic a strii pacientului. Acordarea primului ajutor i a tratamentului de urgen la etapa
Algoritmul C.1.1
prespitaliceasc (la necesitate) (tabelul 11; antioc D.1).
Recomandabil:
Tratamentul ambulatoriu n PNA uoar necomplicat, dup
consultaia urologului (casetele 11, 14, 15, algoritmul C.1.1).
7. Supravegherea Prevenirea complicaiilor PNA. Obligatoriu:
C 2.5.9 Asigurarea la timp a consultaiei la medicii Supravegherea se efectueaz conform algoritmilor speciali
Algoritmul C.1.1 specialiti. (algoritmul C.1.1; casetele 17, 18).
8. Recuperarea Prevenirea dezvoltrii BCR. Obligatoriu:
C. 2.5.7.1, C.2.5.10
Tratamentul ambulatoriu (algoritmul C.1.1; casetele 11, 14, 15).
Algoritmul C.1.1
Implementarea strategiilor nefroprotectoare (tabelul 12).
B.4. Nivel de asisten medical spitaliceasc (raional, municipal, republican)
Descriere Motive Pai
(msuri) (repere) (modaliti i condiii de realizare)
I II III
1. Profilaxia secundar Prevenirea dezvoltrii de complicaii ale Respectarea unui set de msuri de diagnostic diferenial i
C. 2.2, C.2.3 PNA. pozitiv (algoritmul C.1.1; tabelele 3, 4, 5, 6, caseta 8).
Implementarea complexului de msuri de profilaxie secundar
(caseta 4).
Acordarea tratamentului adecvat (casetele 9-15; tabelele 9-11).
2. Spitalizarea i Precizare diagnosticului, efectuarea Obligatoriu:
transferul diagnosticului diferenial.
Necesitatea i direcia spitalizrii se efectueaz conform
C. 2.5.5, C.2.5.7 Implementarea msurilor de profilaxie, criteriilor de spitalizare (tabelul 7).
12
Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009
transferul Asigurarea n continuare a condiiilor de Evaluarea criteriilor de externare i de transfer (caseta 16).
C.2.5.8. recuperare eficient.
14
Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009
C.1. ALGORITMII DE CONDUIT
Da
Tratamentul sindromului algic
Sindromul algic
(casetele 12, 13)
Nu
15
Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009
PNA la un pacient
din grupul de risc (caseta 27)
cu evoluie sever, fr rspuns
la antibioticoterapie timp de 3 zile
Tomografia
computerizat de urgen
(caseta 28, stadializarea
conform Hung-Tseng)
16
Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009
17
Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009
18
Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009
C.2.5.1. Anamneza
Caseta 6. Anamneza n PNA [9, 10, 19, 38, 42, 50, 54]
Anamnesticul:
Prezena factorilor de risc (caseta 2).
Infecia urinar inferioar recent (disurie, piurie, polakiurie, miciuni imperative, dureri
pubiene, n special asociate sau agravate de actul micional).
Activitile, ce majoreaz riscul infeciei urinare ascendente (ex., act sexual, n special, la
femei) sau dup manopere chirurgicale / diagnostice pe sistemul uropoietic.
Suprarcire sau aciunea altor factori, care diminueaz activitatea imunitii nespecifice.
Acuzele:
Sindromul inflamaiei locale (durerea lombar surd sau colicativ, eventual cu iradiere pe
traiectul ureterelor). Durerea lombar, de obicei, este unilateral sau evident mai pronunat
dintr-o parte.
Sindromul inflamaiei generale (febr, frisoane, hipertranspiraii, cefalee, mialgii, osalgii,
stare de ru, astenie, fatigabilitate sporit, diminuare a capacitii de munc, dereglri ale
somnului) (SIRS tabelele 1, 2).
Simptomele infeciei urinare inferioare (disurie, piurie, polakiurie, miciuni imperative,
dureri pubiene, n special asociate sau agravate de actul micional).
Combinarea acestor simptome cristalizeaz triada clinic clasic n PNA: febra, lombalgia
(de obicei, unilateral) i modificrile sedimentului urinar sub form de piurie /
bacteriurie.
Acuzele legate de complicaiile PNA: complicaiile locale necrotice i septicopurulente
(tabelul 3), complicaiile infecioase sistemice (sepsis sever i oc septic (tabelele 1, 2),
sindromul insuficienei poliorganice.
19
Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009
20
Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009
Examinrile AgHBs, anti-HBs, anti-VHC, anti-HBc IgG + M, anti-VHD (patologia hepatic), analiza
imunologice de HIV, reacia MRS; Rh i grupul sangvinic (transfuziile de snge); proteinograma - - O O
I, Rp
baz desfurat (severitatea i caracterul procesului inflamator)
Echilibrul acido- Necesitile de compensare a dereglrilor metabolice n IRA sever
- - R O
bazic I,U
Oxigenarea i Evaluarea obiectiv a severitii i a evoluiei ocului toxicoseptic
- - R O
lactatul I,U
Examinrile Urocultura, hemocultura, nsemnarea din alte esuturi i lichide biologice (sepsis,
culturale de baz I, postoperatoriu). Se efectueaz cu o determinare obligatorie a antibioticosensibilitii - - O O
RS, Rp
21
Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009
Caracterul implementrii metodei diagnostice: O obligatoriu; R recomandabil; MF medic de familie; AMT asociaie medical
teritorial.
22
Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009
C.2.5.4. Diagnosticul pozitiv
Caseta 8. Diagnosticul pozitiv al PNA [2, 8, 19, 24, 26, 29, 39, 44, 48, 50, 54]
Prezena factorilor de risc (caseta 2).
Datele anamnestice (caseta 6).
Datele clinice (caseta 7).
Datele de laborator (tabelul 4):
Leucociturie semnificativ, cu predominarea neutrofilelor n formula leucocitar.
Bacteriurie / urocultura pozitiv cu ageni infecioi n titrul diagnostic.
Datele examinrilor instrumentale (tabelul 4). Afectarea renal este, de obicei, asimetric:
Ecografia renal: Dimensiunile renale sunt normale sau mrite, parenchimul renal are o
grosime normal sau mrit, se terge grania corticomedular, crete ecogenitatea
parenchimului, n PNA secundar se determin dilatare pielocaliceal, bloc renal (calculi,
cheaguri de snge, tumoare, strictur etc.), zone hipoecogene intra- i perirenale i
sechestre sunt caracteristice pentru complicaiile purulente, deformarea sistemului
calice-bazinet i fibroza pielocaliceal exclud PNA, confirmnd diagnosticul de PNC.
Tomografia computerizat: important pentru depistarea precoce a complicaiilor
purulente i necrotice ale PNA, care servesc drept indicaii pentru intervenie chirurgical.
Scintigrafia renal dinamic: Funcia i poziia renal, acumulrile de preparat
radiofarmaceutic din cauza dereglrilor de tranzit urinar, prezena refluxului
vezicoureteral i urografia i.v., suplimentar: nefrolitiaz, dilatarea / deformarea sistemului
pielocaliceal. Ambele investigaii au aplicare limitat la pacieni cu PNA (dereglrile
funciei renale distorsioneaz rezultatul cercetrii imagistice). Urografia i.v. este
important pentru confirmarea sau infirmarea diagnosticului de PNC.
23
Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009
C.2.5.7. Tratamentul
C.2.5.7.1. Tratamentul nemedicamentos
Tabelul 9. Alimentaia i suplimentele dietetice, recomandate pacienilor cu PNA [9, 19, 39, 54]
Dieta Recomandrile
Aportul hidric Aportul zilnic de lichide = diurez + lichid dializat (n caz de IRA, tratat prin
metodele de substituie a funciei renale) + pierderi extrarenale (de obicei, 0,5 l)
La fiecare 5oC n plus ale mediului ( 25oC) i la fiecare 1oC n plus a
temperaturii corpului ( 37oC), se recomand creterea aportului de ap cu 0,5-
1 l/zi. n nefrolitiaz, aportul hidric se mrete cu 0,5-1,0 l/zi
Prelucrarea Se recomand administrarea alimentelor termic prelucrate (fierte, coapte, fcute
produselor la vapor), uor digerabile, fr adaos de condimente
alimentare Se exclud produsele de mncare iute, acre, srate, condimentate; soiuri grase de
carne i pete (gsc, ra, carne de porc, de capr, de miel), gustri acre,
produse alimentare prjite, srate i afumate, slnina, ficat, leguminoase, cafea,
ceai i cacao tare, buturi alcoolice
Aportul caloric Se recomand la nivelul 25-30 kkal/kg/zi, dar n caz de sepsis sau de IRA
hiperkatabolic 35 kkal/kg/zi, poate fi necesar alimentaie artificial
Aportul proteic n perioada acut n lipsa IRA aportul obinuit de proteine 1-1,2 g/kg/zi. n
timpul reconvalescenei aportul puin diminuat de proteine (0,8 g/kg/zi)
Aportul de 0,7-1,0 g/kg/zi, cel puin 1/3 din grsimi trebuie s fiu de provenien vegetal
lipide (acizii grai polinesaturai)
Carbohidratele Se recomand la nivelul 4-5 g/kg/zi. Se prefer carbohidratele uor digerabile
Potasiul Se limiteaz la pacienii cu IRA (fructe i produsele din ele)
Sodiul Se limiteaz pn la 3-5 g/zi n caz de edeme i/sau HTA
Fosforul Se limiteaz n caz de IRA (carne, pete, produsele lactate)
Vitamine i Acid ascorbic, comprimate 0,5 x 3 ori/zi i Tocoferol acetat 400 UI, 1-2
antioxidante capsule/zi au efect pozitiv, n special, n timpul reconvalescenei
24
Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009
Tabelul 10. Regimul pacientului n funcie de severitate PNA [10, 19, 40, 54]
Regim /
De pat De salon Liber
severitatea PNA
PNA, forma iniial i dup pn la externare dup externare
sever operaie (caseta 17) (algoritmul C.1.1)
PNA, forme tratamentul n dup externare
medie i uoar staionar (algoritmul C.1.1)
Not: Se recomand limitarea i evitarea stresurilor emoionale i eforturilor fizice sporite. Pe
parcursul ntregii perioade de tratament pentru PNA + 3 luni dup externare din staionar, pacientul
trebuie s evite deplasrile, serviciile de noapte, orele de munc suplimentare.
Caseta 10. Tratamentul chirurgical n PNA [19, 40, 42, 43, 46, 47]
Se efectueaz n seciile de urologie sau n seciile de chirurgie (pacientul este netrans-
portabil) (algoritmul C.1.1).
Drenarea focarului patologic (paranefrit, abces perirenal etc.).
Nefrostomia clasic sau percutanat (bloc infrarenal, abces renal corticomedular).
Pielolitotomia, ureterolitotomia cu plastia ureterului sau introducerea stendului ureteral (n
nefrolitiaz sau bloc infrarenal de alt natur).
Nefrectomie (pionefroz, carbuncul renal, paranefrit avansat).
Caseta 11. Terapia antibacterian n PNA: medicaie empiric [10, 12, 19, 36, 38, 39, 41, 47,
25
Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009
54]
Tratamentul antibacterian este iniial empiric, iar n continuare este modificat conform
antibioticosensibilitii germenului bacterian depistat;
PNA (forma uoar primar, necomplicat, fr SIRS): durata tratamentului 7-10 zile:
Monoterapie cu forme tabletate de Ciprofloxacin (500 mg x 2 ori/zi) sau Trimetoprim /
Sulfametoxazol (160/800 mg x 2 ori/zi) sau Amoxicilin / Acid clavulanic (500/125 mg x
3 ori/zi): pentru tratament ambulatoriu. Acelai preparate n de doz: cu scop
profilactic.
PNA (forma uoar, cu risc redus tabelul 3): durata tratamentului 7-10 zile:
Monoterapie cu forme parenterale, eventual biterapie (al 2-lea preparat poate fi sub form
de comprimate anterior citate): Ampicilin 1,0 x 4 ori/zi sau Cefazolin 1,0 x 4 ori/zi, sau
Amoxicilin 1,0 x 4 ori/zi sau Ciprofloxacin 200 mg dizolvate pe 200 ml clorur de
Sodiu 0,9% sau Ceftriaxon 1,0 x 2 ori/zi formele tabletate sus-enumerate.
PNA (forma medie, cu risc moderat tabelul 3): durata tratamentului 14 zile:
Biterapie sau Triterapie parenteral: Ampicilin 2,0 x 3-4 ori/zi sau Cefazolin 1,0 x 4
ori/zi, sau Amoxicilin 1,0 x 4 ori/zi, sau Ceftriaxon 1,0 x 2 ori/zi, sau Ceftazidim (1,0) x
2 ori/zi + Ciprofloxacin 200 mg dizolvate n 200 ml Clorur de sodiu 0,9%, sau
Amikacin 0,25 x 3 ori/zi, sau Gentamicin 3-5 mg/kg ntr-o infuzie unic.
PNA (forma sever, cu risc sporit tabelul 3): durata tratamentului 21-28 de zile:
Tratamentul chirurgical (bloc renal sau existena unui focar purulent bine exprimat).
Tratamentul antibacterian:
- Ceftazidim 2,0 x 2 ori/zi sau Ceftriaxon 2,0 x 2 ori/zi + Ciprofloxacin 200 mg, sau
400 mg dizolvate n 200 ml Clorur de sodiu 0,9%.
- Imipenem + Cilastin 0,5 + 0,5 soluie pentru infuzii x 4 ori/zi.
- Amoxicilin / Acid clavulanic 1000 mg / 200 mg x 4 ori zi sau Ceftazidim 2,0 x 2
ori/zi + Amikacin 0,25 x 3 ori/zi, sau Gentamicin 3-5 mg/kg.
Germenii bacterieni particulari:
Coci gram-pozitivi rezisteni la meticilin (Oxacilin): Vancomicin, infuzii per 200 ml
Clorur de sodiu 0,9% cte 0,5-1,0 x 2 ori/zi.
Pseudomonas aeruginosa: Cefipim sol. i.v., pn la 4 g/zi sau Imipenem + Cilastin 0,5 +
0,5) x 4 ori/zi, sau combinaia Amikacin 0,25 x 3 ori/zi + Aminopeniciline protejate (ex.,
Amoxicilin + Acid clavulanic, 1000 mg + 200 mg) x 4 ori zi.
Anaerobe: asociere la regimul terapeutic Metronidazol 0,5 100 ml x 2 ori/zi.
Obligatoriu se efectueaz profilaxia infeciei cu candide:
Ketokonazol 200 mg x 2 ori/zi sau Fluconazol 100 mg o dat n 3 zile.
Caseta 12. Tratamentul analgezic n PNA [9, 10, 19, 38, 47, 54]
Sindromul algic uor:
Nimesulid: suspensie pentru administrare per os, cte 100 mg n plic x 3 ori/zi.
Paracetamol 0,5 x 3-4 ori/zi.
Sindromul algic moderat:
Ketorolac: iniial sol. 30 mg 1 ml pn la 3 ori/zi, apoi trecere la comprimate, cte 10 mg
x 2 ori/zi.
Diclofenac: iniial pulbere 75 mg 3 ml pn la 3 ori/zi, apoi trecere la comprimate, cte
50 mg x 3 ori/zi.
Metamizol de Sodiu: sol. 50% 2 ml pn la 3-4 ori/zi.
Sindromul algic pronunat:
Tramadol: iniial sol. 50 mg 1 ml pn la 3 ori/zi, apoi n capsule, cte 100 mg x 3
ori/zi.
Premedicaia preoperatorie, anestezia interveniei chirurgicale i tratamentul analgezic
postoperator se efectueaz conform regulilor convenionale i recomandrilor n domeniul
26
Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009
respectiv.
Tabelul 12. Strategiile nefroprotectoare n boala cronic de rinichi [10, 38, 52, 54]
Metodele Coninutul
Nemedicamentoase Dieta hiposodat
Abandonarea fumatului
Normalizarea ponderal
Compensarea dereglrilor metabolismului glucidic
Corecia dietetic a hiperuricemiei
Limitarea sau excluderea administrrii medicamentelor nefrotoxice
Medicamentoase Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (Captopril, Lizinopril)
Blocanii receptorilor angiotensinei II (Losartan, Valsartan)
Blocanii canalelor de calciu (nedihidropiridinice: Verapamil,
Diltiazem)
Statinele (Atorvastatin, Simvastatin)
27
Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009
Caseta 18. Evaluarea pacientului cu PNA la distan de 3 luni dup externare [19, 38, 40, 54]
Evoluia PNA (caseta 19).
Patologiile renale preexistente (n special, factorii de risc caseta 2).
Acuzele.
Examenul fizic: TA, FCC, statusul volemic, acuzele, caracteristice pentru sindromul uremic.
Investigaiile de laborator: creatinin, FG (sau FG estimat), uree, analiz general de snge,
analiz general de urin, microalbuminurie / proteinurie nictemiral, K+, Na+, Ca2+.
Investigaiile instrumentale: USG abdominal (inclusiv renovezical), ECG.
28
Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009
29
Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009
Tratamentul este exercitat conform recomandrilor generale (caseta 11). n studii recente
a fost demonstrat c germeni patogeni sunt sensibili la aminopenicilinele protejate,
cefalosporinele din generaiile III i IV, carbapeneme i fluorchinolone.
30
Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009
formele fruste ale ITU. Uneori o ITU recidivant favorizeaz controlul medicamentos
insuficient al patologiei de baz.
n ITU rezistent cu urina steril, trebuie s fie excluse infeciile virale cu afectarea
sistemului uropoietic.
Particularitile de tratament:
Tratamentul este iniial empiric, cu modificarea conform antibioticosensibilitii.
Fluorchinolonele, cefalosporinele generaiile III-IV, aminopenicilinele protejate i
carbapenemele sunt antibioticele de prima linie.
n cazuri de control insuficient al ITU sau instaurarea complicaiilor septice este necesar
de revizuit i de adaptat tratamentul imunosupresiv.
Caseta 25. Particularitile clinico-evolutive ale pielonefritei xantogranulomatoase [2, 33, 44,
48]
Evoluia poate fi trenant, cu recidivele ITU timp de civa ani, sau acut, procesul patologic
fiind capabil s induc transformarea granulomatoas a rinichiului timp de 2 sptmni.
Prezentarea clinic este tipic pentru o ITU superioar cu triad clasic: febr, lombalgie i
piurie. Urocultura este frecvent steril din cauza curelor repetate de antibioticoterapie i
obstrucia cilor urinare. La circa 50% se determin dereglrile funciilor hepatice, care revin la
normal dup nefrectomie.
Ultrasonografia renal depisteaz o mas cu contururi neregulate, alternana focarelor de
ecodensitate sporit i sczut n proiecia rinichiului afectat, care eventual implic tot rinichiul
n ntregime, imaginea parenchimului renal neschimbat lipsete. Este caracteristic fibroza
peribazinetal semnificativ, care previne dilataia sistemului calice-bazinet, calcul poate fi fr
umbr. Diferenierea cu mase renale tumorale este problematic.
Urografia i.v., precum i metodele scintigrafice determin rinichiul afectat ca mut,
afuncional (cu excepia pielonefritei xantogranulomatoase de focar), fundamentnd astfel
necesitatea nefrectomiei pentru nlturarea focarului purulent. Radiologic la circa 80% dintre
pacieni se determin triada clasic: majorarea unilateral a rinichiului afectat, care este
afuncional, iar n bazinetul renal se vizualizeaz calcul coraliform, ce provoac obstrucia
cilor urinare.
Tomografia computerizat este foarte important pentru evaluarea gradului de extindere a
maselor necrotice (densitatea variaz ntre 0 i 75 UH, mai des ntre 10 i 30 UH), ceea ce
determin caracterul i volumul interveniei chirurgicale (clasificarea Malek-Elder):
Stadiul I procesul patologic se limiteaz la parenchimul renal.
31
Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009
Caseta 28. Particularitile clinice i evolutive ale PNA emfizematoase [2, 21, 22, 25, 44, 48]
Este ntotdeauna asociat cu SIRS, frecvent se complic cu oc septic i cu insuficien
poliorganic, avnd astfel un prognostic defavorizat. Letalitatea fr tratament atinge 100%.
Letalitatea n caz de tratament intensiv este n medie 40%.
Poate fi suspectat la un pacient diabetic cu PNA, care nu rspunde la tratamentul
antibacterian convenional. Clinic la triada ITU superioare acute (febr, lombalgie i pieurie)
frecvent se asociaz dereglrile gastrointestinale i/ sau neurologice. Pneumaturia este rar.
Gradul de hematurie, de creatininemie, de trombocitopenie, de proteinurie, dereglrile de
contien i ocul coreleaz cu prognosticul pacientului. Urocultura i hemocultura sunt
informative numai n 40-60% din cazuri.
Radiografia abdominal i USG atest prezena aerului n cile urinare sau n parenchimul
renal. TC este esenial n depistarea PNA emfizematoase i ofer posibilitate de stratificare
prognostic a pacienilor (clasificarea Huang-Tseng, modificaie Michaeli):
Stadiul I gaz se apreciaz numai n cile excretorii.
Stadiul II gaz se determin numai n cile excretorii i n parenchimul renal.
Stadiul III A expansiunea gazului sau masei abcedante n spaiul perinefric.
Stadiul III B expansiunea gazului sau masei abcedante n spaiul pararenal.
Stadiul IV PNA emfizematoas bilateral sau a unicului rinichi.
32
Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009
33
Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009
Personal:
Medic de familie.
D.1. Instituiile Asistent a medicului de familie.
de asisten Laborant cu studii medii i/sau medic de laborator.
medical Aparataj, utilaj:
primar Tonometru i fonendoscop.
Laborator clinic, pentru determinare de: analiz general de snge,
analiz general de urin, creatinin.
Medicamente, instrumentar:
Set antioc: glucocorticosteroizii (ex., Prednisolon 30 mg n fiole,
nr.10); vasoconstrictoare (ex., Norepinefrin 0,1% 1 ml, n fiole, nr.
2), antihistaminice (ex., Difenhidramin 1% 1ml, n fiole, nr. 5),
analgezice (ex. Diclofenac 75 mg 3 ml, n fiole, nr. 5), suport
volemic (sol. Clorur de sodiu 0,9% sau sol. Glucoz 5%, flacoane cte
500 ml, nr. 2), diuretic de ans (ex., Furosemid, 40 mg/fiol, nr. 10),
seringi, ace, seturi pentru perfuzie (toate de unic folosin).
Personal:
D.2. Serviciul de
asisten Medic de urgen/felcer.
medical Asistent a medicului de urgen.
Aparataj, utilaj:
urgent la etapa
prespitaliceasc Tonometru i fonendoscop.
Medicamente, instrumentar:
Set antioc: vezi D.1.
Personal:
D.3. Instituiile/ Interniti, nefrologi, chirurgi, urologi.
seciile de Asistente medicale.
asisten Medic de laborator i laborani cu studii medii.
medical Aparataj, utilaj:
specializat de Tonometru i fonendoscop.
ambulatoriu Electrocardiograf (se prefer portabil).
Ultrasonograf (se prefer portabil).
Laborator clinic, capabil pentru determinare de: analiz general de
snge i de urin, creatinin, uree, glicemie, potasiu n snge.
Medicamente, instrumentar:
Set antioc: vezi D.1.
Medicaia hemostatic: vezi D.4 (cu excepia produselor de snge).
Medicaia antibacterian: vezi D.4 (seciile nespecializate).
Medicaiile antispastic i analgezic: vezi D.4.
Medicaia antiagregant: vezi D.4.
Fitoterapia: vezi D.4.
Personal:
34
Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009
35
Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009
36
Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009
37
Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009
38
Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009
ANEXE
39
Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009
chirurgicale pe sistemul uropoietic, care trebuie s fie efectuate sub acoperirea preparatelor
antibacteriene.
40
Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009
TA, PS
Severitatea SIRS
Urocultura
Antibioticosensibilitatea
Leucocitoza, VSH-ul
Creatinin
USG renal
Urografia renal
TC (sau IRM)
Complicaiile
Tratamentul
conservator
41
Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009
Tratamentul
chirurgical
Medicul curant
Asistenta medical
Anexa 4. Sala de operaii i instrumentele chirurgicale
Sala de operaii asigurat cu ap (rece i cald), nclzire, sistem de ventilaie
Lamp chirurgical
Mas chirurgical (funcional)
Lmpile UV
Instrumentele chirurgicale
Coagulator
Bisturii
Pense Coher, Mosquit, Fiodorov
Foarfece curbe i drepte
Deprttoare
Sonde
Seringa Janet
Material de sutur
Catgut nr. 1, 2, 3, 4, 5, 6
Vikril 000
Mtase nr. 1, 2, 3, 4, 5, 6
Capron nr. 1, 2, 3, 4, 5, 6
Mijloacele de protecie (pentru fiecare chirurg, asistent medical din sala de operaie,
infirmier)
Halat
Costum chirurgical
Masc
Mnui
Ochelarii de protecie
Bahile
Consumabile (sterile de unic folosin sau sterilizate)
Biurete hemostatice
Drenuri
Seringi
Ace chirurgicale
Ace vasculare
Sisteme de perfuzii
Catetere ureterale 4, 5, 6
Catetere Foley 20, 22
Catetere Petzer 28, 30, 32
Fa
Tamponae
Tifon
erveele
Instrumentar i set de medicamente necesare pentru efectuarea anesteziei locale i
generale (conform standardelor naionale corespunztoare)
Set antioc (vezi D.1)
Alcool etilic 96%, alcool etilic 70%
Iod, Betadin
42
Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009
Dezinfectante
43
Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009
BIBLIOGRAFIE
1. Abraham E., Singer M. Mecanisms of sepsis-induced organ dysfunction // Crit. Care Med.,
2007; 35 (10): 240816.
2. American College of Radiology. ACR appropriateness criteria. Acute Pyelonephritis. (1995,
revised in 2008), 5 p.
3. Aswathaman K., Gopalakrishnan G., Gnanaraj L. et al. Emphysematous Pyelonephritis:
Outcome of Conservative Management // Urology, Mar 25, 2008.
4. Bonadio M., Costarelli S., Morelli G., Tartaglia T. The influence of diabetes mellitus on the
spectrum of uropathogens and the antimicrobial resistance in elderly adult patients with
urinary tract infection // BMC Infect. Dis., 2006 Mar 17; 6: 54.
5. Bone R. C., Balk R. A., Cerra F. B. et al. Definition for sepsis and organ failure and guidelines
for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/ SCCM Consensus Conference
Committee. American College of Ches Phycisians/ Society of Critical Care Medicine // Chest,
1992; 101 (6): 164455.
6. Bone R. C., Grodzin C. J., Balk R. A. Sepsis: a new hypothesis for pathogenesis of the disease
process // Chest 1997: 112: 235-243.
7. Bojor O., Popescu O. Fitoterapia tradiional i modern, Ediia a 4-a, editura Fiat-Lux,
Bucureti, 2005, p.188-203.
8. Brown D. F., Rosen C. L., Wolfe R. E. Renal ultrasonography. Emerg. Med. Clin. North. Am.,
1997; 15(4): 877893.
9. Cioclteu A., Mnescu M., Rdulescu D. Infeciile tractului urinar n Nefrologie sub redacia
A. Cioclteu, Editura Infomedica, Bucureti, 2001, p. 443-523.
10. Costica I. Infeciile tractului urinar n Medicin Intern, bolile aparatului renal, sub redacia
L. Gherasim, Editura Medical, Bucureti, 2002, p. 243-261.
11. Cunningham F., Lucas M. Urinary tract infections complicating pregnancy. Baillieres Clin.
Obstet. Gynaecol., 1994; 8: 353.
12. Dellinger R. P., Levy M. M., Carlet J. M. et al. Surviving Sepsis Campaign: International
guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit. Care. Med., 2008; 36:
296327.
13. Delzell J. E., Lefevre M. L. Urinary tract infections during pregnancy // Am. Fam. Physician,
2000; 61: 713.
14. Ewig S., de Roux A., Bauer T., Garcia E., Mensa J., Niederman M., Torres A. Validation of
predictive rules and indices of severity for community acquired pneumonia // Thorax 2004: 59:
421-7.
15. Fallatah A., Tarakji M., Amuesi J. Xanthogranulomatous pyelonephritis: a retrospective study
of 10 cases and review of the literature. Saudi. J. Kidney Dis. Transpl., 2001: 12: 520-4.
16. Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic costs.
Am. J. Med., 2002 Jul 8; 113 Suppl. 1A: 5S-13S.
17. Gleckman R., Blagg N., Hibert D., Hall A., Crowley M., Pritchard A., Warren W. Acute
pyelonephritis in the elderly. South. Med. J., 1982; 75: 551-554.
18. Grimaldi A., Barletta A., Rascente M., Pisani F., Iaria G. et al. Infectious complications in the
renal transplant recipient. Transplant Proc., 2005 Jul-Aug; 37(6): 2502-3.
19. Grabe M., Bishop M., Bjerklund-Johansen T., Botto H., Cek M., Lobel B., Naber K., Palou J.,
Tenke P. The management of urinary and man genital tract infections. European Association of
Urology official guideline. p. 1-76.
20. Hashim H., Reynard J., Cowan N. Urological emergencies in clinical practice. Springer-
Verlag, USA, 2005, p. 32-45.
21. Huang J., Tseng C. Emphysematous pyelonephritis: clinico-radiological classification,
management, prognosis, and pathogenesis. Arch. Intern. Med., 2000; 160: 797-805.
22. Hudson M., Weyman P., van der Vliet A., Catalona W. Emphysematous pyelonephritis:
successful management by percutaneous drainage. J. Urol., 1986; 136: 884-6.
44
Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009
23. Jombo G. T., Egah D. Z., Ayeni J. A. Bacteriology of urinary tract infection among patients
with acquired immunodeficiency syndrome in Jos, Nigeria. Niger J. Med., 2005 Oct-Dec; 14
(4): 422-4.
24. June C., Browning M., Smith P. et al. Ultrasonography and computed tomography in severe
urinary tract infection // Arch. of Int. Med., 1985; 145: 841-845.
25. Kaiser E., Fournier R. Pyelonephrite emphysemateuse: diagnostic et traitement // Elsevier,
2005, SAS, Urologie, serie EMC, 9 p.
26. Kawashima A., LeRoy A. Radiologic evaluation of patients with renal infections // Infect. Dis.
Clin. N. Amer., 2003; 17: 433-456.
27. Kang S. C., Tsao H. M., Liu C. T., Perng C. L., Hwang C. J. The chracteristics of acute
pyelonphritis and geriartric patients: experiences in rural northeastern Taiwan // Tohoku J.
Exp. Med., 2008, 214, 61-67.
28. Korkes F., Favoretto R. L., Brglio M. et al. Xanthogranulomatous pyelonephritis: clinical
experience with 41 cases // Urology. Feb 2008; 71(2): 178-80.
29. Lemaitre L., Puech P., Fauquet I., Delomez J., Leroy C., Fantoni J.-C., Biserte J. Apport de
limagerie dans la prise en charge des infections de lappareil urinaire. Elsevier, 2005, SAS,
Urologie, serie EMC, 20 p.
30. Lin K., Fajardo K., Screening for asymptomatic bacteriuria in adults: evidence for the U.S.
Preventive Services Task Force reaffirmation recommendation statement // Ann. Intern. Med.,
2008; 149: W20.
31. Lye W. C., Chan R. K., Lee E. J., Kumarasinghe G. Urinary tract infections in patients with
diabetes mellitus. J. Infect., 1992; 24: 169-174.
32. Lynch D. Cranberry for prevention of urinary tract infections. Am. Fam. Physician., 2004; 70:
2175-77.
33. Malek R. S., Elder J. S. Xanthogranulomatous pyelonephritis: a critical analysis of 26 cases
and review of the literature. J. Urol., 1978; 119(5): 589-93.
34. Merta M., Rysav R., Tesar V. Urinary tract infection in patients with diabetes mellitus. Vnitr.
Lek., 2006 May; 52 (5): 423-5.
35. Millar L. K., Cox S. M. Urinary tract infections complicating pregnancy // Infect. Dis. Clin.
North Am., 1997; 11: 13.
36. Nicolle L., Bradley S., Colgan R. et al. Infectious Diseases Society of America guidelines for the
diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin. Infect. Dis., 2005; 40: 643.
37. Nicolle L. E. Urinary tract infection in diabetes // Curr. Opin. Infect. Dis., 2005 Feb; 18(1): 49-
53.
38. Ramakrishnan K., Sheid D. Diagnosis and maangement of acute pyelonephritis in adults. Am.
Fam. Physician., 2005; 71: 933-942.
39. Rollino C. Acute pyelonephritis in adults // G. Ital. Nefrol., 2007; 24: 121-131.
40. Rostocker G., Benmaadi A., Lagrue G. Infections urinaires hautes: pylonphrites // Elsevier,
2005, SAS, Urologie, serie EMC, 32 p.
41. Sen N., Matthias A., Raj J. Role of critical care in urological sepsis. Indian Journal of Urology,
2006; June, 6: 32-40.
42. Sinescu I. Urologie clinic, sub redacia, Editura Medical AMALTEA, Bucureti, 1998, p.
102-111.
43. Sinescu I., Gluck G. Tratat de Urologie, sub redacia, ediia I-a, volumul II, Editur Medical,
Bucureti, 2008, p. 875-932.
44. Soulen M., Fishman E., Goldman S. et al., Bacterial renal infection: role of CT // Radiology,
1989; 171: 703-707.
45. Stucknell H., Buckley O., Feeney J. et al. Imaging of acute pyelonephritis in the adult // Eur.
Radio., 2007; 17: 1820-1828.
46. Tnase A. Urologie i Nefrologie Chirurgical, Chiinu, 2005, 354 p.
45
Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009
47. The Philippine Clinical Practice Guideline on the Diagnosis and Management of Urinary Tract
Infections: A Quick Reference Guide for Clinicians // Report of the Task Force on Urinary Tract
Infections, 1998, 23 p.
48. Vourganti S., Agarwal P., Bodner D. et al. Ultrasonographic evaluation of renal infections.
Radio. Clin. N. Amer., 2006; 44: 763-775.
49. Zandman-Goddard G., Shoenfeld Y. Infections and SLE // Autoimmunity. 2005 Nov; 38 (7):
473-85.
50. . . , , , 4-, 1995, . 188-222.
51. . , ..
, , -, 1998, . 129-181.
52. . . . , , 2005,
, . 181-208.
53. . ., . . : , ,
. , 2008 , . 16, . 1, .
, . 10-13.
54. . ., . . , -, -, 1996,
239 .
55. . . .
, 1998 , . 6, . 21, , . 12-16.
46