Nr:__________/___________

SCRISOARE MEDICAL

Numele .prenumele ..
CNP ..vrsta .............
1. Anamneza
- antecedente personale patologice ..................................................................................
2. Diagnosticul medical
- principal ......................
- altele ..
...
3. Certificatele medicale actuale (se specific numrul, data, instituia emitent i numele
medicului care a eliberat certificatul)
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
4. Internri n spital (data, instituia emitent i diagnosticul la ieirea din spital)
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
5. Persoana - este deplasabil;
- nu este deplasabil.

Data completrii ................

Semntura i parafa medicului de familie

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