ANEXA nr.

AVIZAT DGASPC
pentru conformitate

Solicitant: ____________

FORMULAR
Raport intermediar/final de activitate

Contract nr. ......................................................................................................

Data ncheierii contractului ..............................................................................
Persoana juridic/persoana fizic............. ..........................................................

adresa ..........................................................................................................

telefon/fax ....................................................................................................
Denumire proiect .............................................................................................
Data naintrii raportului .................................................................................

I. Raport tehnic de activitate

1. Descrierea pe scurt a activitilor desfurate pn la data ntocmirii raportului:
(Descrierea nu va depi o pagina i va cuprinde datele necesare unei evaluri de
ansamblu a activitii.

2. Realizarea activitilor propuse:

(Au putut fi desfurate aceste activiti n timpul planificat? DA/NU

Dac NU, propunei msurile ce urmeaz a fi luate n continuare pentru realizarea

tuturor activitilor prevzute n contract).

3. Rezultate obinute i rezultate ateptate:

(Rezultatele obinute i rezultatele ateptate vor fi consemnate n raport cu fiecare
activitate desfurat, n concepte msurabile, indicatori de eficien. Anexai documente
relevante, dup caz.)

II. Utilizarea finanrii

Denumirea indicatorului Cheltuieli Din Din Din

totale n lei subventie venituri bugetul
de la proprii Consiliului
bugetul de Judeean
stat/local Satu Mare
1. Cheltuieli cu salariile de ncadrare
a personalului calificat n domeniul
asistenei sociale, care particip
efectiv la acordarea serviciilor de
asisten social
2. Cheltuieli cu hrana pentru
persoanele asistate
3. Cheltuieli pentru nclzirea i
prepararea hranei
4. Cheltuieli cu energia electric
5. Cheltuieli pentru plata
serviciilor,ap, canal,
salubrizare,nclzire, telefon
6. Cheltuieli cu materiale didactice
pentru persoanele asistate
7. Cheltuieli cu obiecte de inventar de
mic valoare sau scurt durat i
echipament pentru persoanele
asistate
8. Cheltuieli de transport pentru
persoanele asistate i nsoitorii lor
9. Cheltuieli cu materiale sanitare
pentru persoanele asistate
10. Cheltuieli cu materiale pentru
curenie pentru persoanele asistate
11. Cheltuieli pentru carburanii i
lubrifianii necesari n funcionarea
mijloacelor de transport specific
activitii unitii de asisten social

III. Cheltuieli lunare de ntreinere n unitatea de asisten social (incluznd, dup caz,
cheltuielile prevzute n buget la pct. 1 - 6 i 8 - 12) .................................
IV. Costul mediu de ntreinere a unei persoane asistate/lun (cheltuielile lunare de
ntreinere raportate la numrul de persoane asistate/lun) ..................................

V. Alte comentarii (dup caz):

_______________________________________________________________

Preedintele asociaiei/fundaiei/organizaiei................................
(numele, prenumele, semntura i tampila) ....................