Pneumologie - CURS - Spitalul Clinic de Urgenta ELIAS - Dr.

Dragos Bumbacea

Curs 3

TBC II
Tuberculoza - diagnostic
I. Tuberculoza la copil

Tuberculoza copilului
- in general autolimitativa - rar forme severe
− Suspiciune în fața unui context sugestiv:
- copil din focar de tuberculoză ( contact cu persoane cu TB contagioasa)
- copil simptomatic
− Mai multe fenotipuri clinice
− Suspiciune
 sustinută de TCT și de examenul radiologic Rx
 Confirmată rar prin examen bacteriologic

1.Primoinfecția tuberculoasă
− Asimptomatică în majoritatea cazurilor (trece neobservată)

Primoinfectie + manifestari clinice și/sau radiologice = TUBERCULOZĂ (PULMONARĂ) PRIMARĂ

- 10% din cazurile de primoinfecție sunt simptomatice
- mai frecventă sub vârsta de 5 ani
- diferită de tuberculoza boală - nu este o boala propriu-zisa

Tuberculoza pulmonară primară

Tablou clinic

Simptome generale:
– Febră ușoară
– Scădere ponderală
– Apatie/indiferență
– Rar febră înaltă, letargie

Manifestări cutaneo-mucoase:
– Eritem nodos - *apare si in sarcoidoza
– Conjunctivită flictenulară

Investigatii - Tablou radiologic

→ Complex primar tipic:

– Opacitate alveolară acinară (3-10 mm) -*cea mai mica forma de condensare este cea acinara - exsudatul este
foarte fluid si ocupa intreg acinul - nodulul acinar
– Adenopatie hilară și/sau mediastinală, uneori izolată -*uneori este cea mai vizibila - consistenta relativ elastica

→ Uneori opacitate segmentară sau lobară prin atelectazia produsă de adenopatie (lobul mijlociu sau lingulă) -
*obstructie prin compresie la originea lobului - nu un lob intreg ca in pneumonie

Diagnostic

• Context epidemiologic - *contact recent (cateva luni)

• TCT (eventual cu retestare în caz de test negativ) - *inclusiv diagnostic retrospectiv, dupa inceperea tratamentului
• Anomalii radiologice compatibile
DD → Atenție la diagnosticul diferențial al adenopatiei cu
• Eventual endoscopie bronsică → confirmă adenopatia!!!
hipertrofia de timus-* NORMAL SAU TIMOM (la copiii
sub 2 ani) și limfomul
malign!
Pneumologie - CURS - Spitalul Clinic de Urgenta ELIAS - Dr. Dragos Bumbacea

Curs 3
Evoluție

• De obicei evolutie benignă, vindecare chiar în absența tratamentului

• Risc de a dezvolta tuberculoză secundară după o perioadă de latență variabilă

Complicatii

• Complicații locale imediate:

– Fistulizarea ganglionară într-o bronșie *prin compresie in peretele bronsic – risc de obstrucție bronșică acută la copiii
mici - *risc de stenoza - Sdr de lob mijlociu ( atelectazie fibroasa) de obicei observat la adult
– Tuberculoza pulmonară cavitară primară – necroza la nivelul condensării pulmonare (rar)

• Complicații locale tardive:

– Bronșiectazii
– Atelectazie cel mai frecvent a lobului mijlociu (prin compresia dată de adenopatia calcificată)
– Hemoptizie

2. Tuberculoza pulmonara primo-secundara

- *apare foarte repede dupa primoinfectie - contact recent - nu ca o reactivare dupa o perioada de latenta mai lunga
Apare la:

• copilul mic - rar

• adolescent /copilul mare - în condiții de malnutriție
• adult - tablou clinico-radiologic similar cu al tuberculozei

• Diagnostic - Confirmare prin examen bacteriologic al sputei, aspiratului bronșic sau gastric
• Tratament - similar cu cel al tuberculozei la adult

3. Tuberculoza extrapulmonara
• Forme grave
A.Meningita tuberculoasa
B.Tuberculoza miliara
• Forme non-grave:
- Tuberculoza ganglionară: > 50% din cazurile de tuberculoza extrapulmonara la copil (*la adult - cel mai frecvent
-…
- Tuberculoza vertebrală și a articulațiilor
- Tuberculoza seroaselor: pleurezia și peritonita

A. Meningita tuberculoasă

Tablou clinic

• Tablou clinic similar cu cel al meningitei la adult:

– Debut insidios si nespecific, ulterior cefalee și vărsături
– Uneori comă și rigiditate a membrelor

Investigatii
• Radiografia toracică → normală / TB primară *complex primar/ miliară
• Examen fund de ochi → arată deseori prezența de tuberculi coroizi
• LCR → nr moderat crescut de celule, predominența limfocitelor, culturi deseori pozitive pentru Mtb (*MO + niciodata
- in general doar in sputa MO este + - TB extrapulmonare sunt paucibacilare)
Pneumologie - CURS - Spitalul Clinic de Urgenta ELIAS - Dr. Dragos Bumbacea

Curs 3

Tuberculi coroizi

Diagnostic
Suspectat în:
– Context epidemiologic
– Absența altei cauze a meningitei
– Chiar in prezenta unui TCT negativ (frecvent *chiar daca nu este in perioada initiala infectiei - in general in
formele severe)

Tratament
- instituit rapid (fara a aștepta confirmarea în culturi) - risc fatal*

B. Tuberculoza miliară

Tablou clinic - Simptome

– Debut in primele săptămâni de la primoinfecție -*intotdeauna ACUTA la copil
– Forma severă de boală:
• febră înaltă
• vărsături, diaree
• dispnee, cianoză, uneori insuficiență respiratorie
Investigatii
• Radiografie toracică→ aspect de miliară (*micronodului diseminati) ± adenopatie
• Fund de ochi și LCR → semne de diseminare (*Hepatic, renal, etc. Fara afectare functionala - se dezvolta mai putin
decat la nivel pulmonar, lipsa de aer)
• TCT → rareori pozitiv
*Aspect de miliara - pneumonie de hiperesensibilitate, carcinomatoza miliara, sarcoidoza, silicoza, pneumocistis
Diagnostic
• Suspiciune în caz de:
– Context epidemiologic
– Radiografie toracică: imagine miliară
– Excluderea altor cauze de miliară febrilă
– TCT pozitiv
Tratament
- instituit rapid

TB copilului - concluzii
• Suspiciune într-un context clinic și epidemiologic
• Confirmata de TCT *uneori retrospectiv și izolarea ocazională a Mtb
• Evolutie frecvent benignă, autolimitativă
• Risc de dezvoltare a bolii ulterior
• Uneori apar forme diseminate cu prognostic grav în absența tratamentului
Pneumologie - CURS - Spitalul Clinic de Urgenta ELIAS - Dr. Dragos Bumbacea

Curs 3

II. Tuberculoza pulmonară (TBP) a adultului/ *propriu-zisa/comuna = BOALA

• Importanţă:
– Cea mai frecventă manifestare a tuberculozei (5/6 din cazuri) - *rar la imunodeprimati, fac alte forme
– Sursă de infecţie - *singura
• Localizare pulmonară izolată, rareori diseminare
• Diagnosticul precoce (*MO) + tratamentul corect şi complet = cea mai eficientă metodă de prevenție a tuberculozei în
comunitate

Tablou clinic

Manifestarile clinice:
•nespecifice
•uneori absente, *usor de neglijat de catre pacient
•tusea persistentă = cel mai important semn de apel pentru tuberculoza pulmonară

A.Manifestări generale
• Astenie fizică
• Anorexie
• Scădere ponderală (semnificativ > 10% din masa iniţială)
• Transpiraţii *nocturne
• Ascensiune termică variabilă (posibil absentă)
• Amenoree nejustificată si temporara* (femei)

B.Simptome respiratorii
• Tuse persistentă (peste 3 săptămâni) = simptomul central - *cel mai important semnal!!!!
• Expectoraţie mucoasă/ mucopurulentă, posibil absentă - *tusea poate fi neproductiva (cant. mici neexteriorizate)
• Hemoptizie (uneori inaugurală)
– deseori mică (spute hemoptoice)
– rareori masivă (ameninţătoare de viaţă)

C. Examen fizic toracic

• Frecvent necontributiv
• Raluri localizate (crepitante sau sibilante/ronflante)
• Sindrom de condensare – rar
• Suflu amforic – excepţional (cavernă situată superficial ) -*excavare completa de lob superior - foarte rar in prezent

Investigatii

1.Radiografia toracică
•Element central în diagnosticul tusei persistente -* in dgn TB - este secundara - dupa examenul bacteriologic!!!
•NU permite stabilirea diagnosticului pozitiv
•Element de orientare diagnostică

Leziuni radiologice
• Opacităţi de tip alveolar (condensări acinare)
– Mărime diferită (subsegmentare →lobare)
– Omogene sau neomogene (zone transparente în interior) -* 2 tipuri de neomogenitati - condensare cu mici
necroze prin lipsa de substanta/ alternanta de tesut sanatos cu tes. bolnav
• Imagine cavitară
– Pereţi relativ subţiri
– Fără nivel lichidian
– +/-bronhie de drenaj
–Unică, rareori multiple
Pneumologie - CURS - Spitalul Clinic de Urgenta ELIAS - Dr. Dragos Bumbacea

Curs 3

Imagine cavitara
Pneumologie - CURS - Spitalul Clinic de Urgenta ELIAS - Dr. Dragos Bumbacea

Curs 3

Forma extensiva - “bronhopneumonica” - condensari neomogene extinse

•Leziuni radiologice nodulare

•Micronoduli (<3mm) = diseminare hematogenă - *miliara/ locala
•Noduli acinari (4-10mm) – uneori confluenţi (dimensiuni de câţiva cm) = diseminare bronhogenă
•Macronodul (>10mm), uneori calcificat, stabil în timp (tuberculom) = *cavitate plina cu pereti calcificati,
impermebaili, - trat chirurgical sau se sparge si devine cavitar - are aspect pseudotumoral
Pneumologie - CURS - Spitalul Clinic de Urgenta ELIAS - Dr. Dragos Bumbacea

Curs 3

Tuberculom

Alte leziuni radiologice:

• Sechele:
– Complex primar calcificat
– Fibroză localizată
– Fibroză extinsă (fibrotorax) - rar

• Complicaţii
–pneumotorax/ piopneumotorax
–pleurezie de însoţire - *pleurezia poate aparea ca afectare izolata

Criterii radiografice de suspiciune a tuberculozei

•Localizarea leziunii principale cu precădere în:

– Segmentele apical şi posterior ale lobului superior - *segm apical si posterior
– Segmentul apical al lobului inferior - *segm apical si posterior
- *15-20 % in lobii inferiori - f rar.
•Asocierea de leziuni diferite pe aceeaşi radiografie (cavitati, noduli, leziuni fibroase)
•Asocierea de leziuni la distanţă (doi lobi/ ambii plămâni) - *de exemplu cu diseminare bronhogena
•Dinamică lentă în timp a leziunilor - *legat si de dinamica inmultirii BK
Pneumologie - CURS - Spitalul Clinic de Urgenta ELIAS - Dr. Dragos Bumbacea

Curs 3

Dgn diferential - tuse persistenta

Dgn. Diferential - imagine cavitara

*abcesul - de obicei localizat in lobul inferior

Chistul hidatic - mb proligera - nivel hidroaeric neregulat
Pneumologie - CURS - Spitalul Clinic de Urgenta ELIAS - Dr. Dragos Bumbacea

Curs 3
Dx diferențial condensare acinară
Tuberculoza pulmonara trebuie sa constituie diagnosticul diferential al oricarei pneumonii cu evolutie
necorespunzatoare sub tratament antibiotic !! - *quinolone - fluoroquinolone antipneumococice - intarzie diagnosticul
TB - amelioreaza simptomele
*TB debuteaza tot ca o condensare

Diagnostic TB pulmonară

Decizia administrării tratamentului antituberculos – argumente *OMS:

•Epidemiologice
•Clinice
•Radiologice
•Microscopia sputei
– ≥ 2 eșantioane pozitive
– ≥ un eșantion pozitiv cu aspect clinico-radiologic compatibil
– negativa (3-6 esantioane) cu aspect clinico-radiologic sugestiv (decizia unui pneumolog)
*Ex - Tb cavitara - Mo intens pozitiva / mica condensare - MO poate fi slab pozitiva
!!! Confirmarea diagnosticului de TB pulmonară:
•Cultura pozitivă a sputei
•Evoluție clinico-radiologică favorabilă sub tratament, în absența unui diagnostic alternativ

Evoluţia bolii

•In absenta tratamentului corect:

–Agravare progresivă cu extensie lezională *in pusee
–Frecvent deces *dupa cativa ani
–Eliminare persistentă de bacili(sursă de infecție)
•Sub tratament corect:
–Resorbţia lentă a infiltratelor
–Reducerea în dimensiuni şi închiderea cavităţilor
–Fibroză localizată
–Oprirea eliminării de bacili - dupa 2 sapt de tratament *

Complicatii

Complicaţii în cursul tratamentului

•Hemoptizie (masivă) – eroziunea unui perete arterial bronşic * hemoptizia este aproape intotdeauna din circulatia
bronsica!!! - TA mai mare si leziuni ale peretelui bronsic
•Pneumotorax – ruperea unei cavităţi în spaţiul pleural(piotorax)
•Pleurezie de vecinătate - * poate evolua spre emipiem

Sechele şi complicaţii tardive

•Hemoptizie – ruperea anevrismelor cicatriceale -* distorsiuni in cursul vindecarii cu formare de anevrisme
•Bronşiectazii localizate secundare - * cauzte de fibroza
- Hemoptizii
- Infecţii recurente - *pusee de supuratie - rar - localizare in lobii superiori - dreneaza foarte usor
•Insuficienţă respiratorie cronică
- Distrucţie parenchimatoasă întinsă
- Fibroză pulmonară secundară
•Aspergilom în cavitatea restantă (determina hemoptizii) - * ghem de hife care ocupa cavitatea de obicei intr -o parte
lasand o semiluna libera in jur - erodeaza peretele bronsic - nu este invaziva, nu se trat cu antifungice - se trat
chirurgical.
Pneumologie - CURS - Spitalul Clinic de Urgenta ELIAS - Dr. Dragos Bumbacea

Curs 3

III. Tuberculoza extrapulmonară (TBEP)

•Reprezintă 1/6 din cazurile de tuberculoză(la HIV–)
•Cuprinde toate localizările – exceptând plămânul
•Mai frecventă la infectaţii HIV
•Origine – focarele de diseminare hematogenă
•Leziuni paucibacilare
•Diagnostic pozitiv: bacteriologic şi/ sau histopatologic !!!

Tuberculoza diseminată (septicemie TB)

•Cuprinde:
1.Tuberculoza miliară acută şi cronică
2.Tuberculoza diseminată areactivă
•Formă gravă de tuberculoză (mortalitate ridicată)
•Frecvent TCT este negativ – nu exclude diagnosticul (virajul tuberculinic în cursul tratamentului = argument dg
retrospectiv)
- presupune existenta unui grad de imunosupresie*

1.Tuberculoza miliară

•Cea mai frecventă formă de TB diseminată

•Leziuni active mici (<3mm) răspândite în întregul organism
→ Frecvent: plămân, ficat, splină
→ Uneori: măduvă osoasă, seroase, rinichi, sistem nervos central, meninge, suprarenale
•Granulie – afectare difuză * cu diseminare vizibila in toate organele (nu predominant pulmonară)!!!

A.Tuberculoza miliară acută

•Copil şi adult tânăr (posibil la orice varsta)

•Rapid progresivă
•Fatală în absenţa tratamentului - *se insoteste de IResp. severa
•Mortalitate crescută (28%) în ciuda tratamentului corect

Tablou clinic

•Simptome generale – domină tabloul clinic:

–febră 38-40°C
–frisoane
–astenie fizică intensă
–anorexie
–scădere ponderală
•Simptome respiratorii
•Tuse seacă - *leziuni interstitiale
•Dispnee progresivă → detresă respiratorie
•Examenul fizic: tahicardie, hepatomegalie, splenomegalie - * leziuni micronodulare prezente la acest nivel
Pneumologie - CURS - Spitalul Clinic de Urgenta ELIAS - Dr. Dragos Bumbacea

Curs 3
Investigatii

Radiologic - *afectare difuza - a intregului parenchim pulmonar - leziuni aparent mai numeroase in baze - diametrul
AP toracic mai mare si perfuzie mai buna
DD - sarcoidoza are o predominanta superioara - granuloame fara necroza cazeoasa
Pneumologie - CURS - Spitalul Clinic de Urgenta ELIAS - Dr. Dragos Bumbacea

Curs 3

Diagnostic

!!! Diagnostic pozitiv - dificil

•Secretiile respiratorii (sputa, LBA) sunt paucibacilare - *si culturile pot fi negative
•Examen bioptic:
–Biopsie pulmonară transbronşică – dificil de efectuat - *se recolteaza un volum extrem de mic de parechim -
poate fi fals
–Biopsie hepatică - nespecifica
–Biopsie de măduvă osoasă – deseori diagnostică

!!! Prag mic de suspiciune diagnostică – dat de gravitatea bolii - *frecvent tratamentul este empiric

DD - Diagnostic diferenţial

1. Alte cauze infecţioase:

–Citomegalovirus
–Staphylococcus aureus
–Pneumocystis jirovecii
2. Carcinomatoza miliară
3. Pneumonita de hipersensibilitate
4. Sarcoidoza
Pneumologie - CURS - Spitalul Clinic de Urgenta ELIAS - Dr. Dragos Bumbacea

Curs 3
B.Tuberculoza miliară cronică

•Vârstnici

Tablou clinic
•Formă clinică insidioasă, *discreta
•Clinic: febră, sindrom consumptiv

Investigatii
•Rx. imagine miliară

Diagnostic

!!! Diagnostic pozitiv dificil, frecvent postmortem - *dgn. histologic

DD - Diagnostic diferenţial – alte boli cu afectare interstiţială

2. Tuberculoza diseminată areactivă

•Formă clinică insidioasă, rară

•Frecvent la imunodeprimaţi
•Histologic: arii intinse de necroză pline de bacili, fără formare de granuloame - *datorita imunosupresiei - TNF alfa este
important in constituirea granuloamelor - la pacientii cu tratament anti TNF alfa - impune oprirea tratamentului
•Clinic: evoluţie fulminantă sau cronică
•Evoluţie nefavorabilă în ciuda tratamentului eficient

3. Meningita tuberculoasă

•Origine: focare de diseminare hematogenă din cursul primoinfecţiei

•Apare in prima copilărie
•Deseori în cadrul unei tuberculoze miliare *cu manifestari predominante la nivelul meningelui

Tablou clinic
•Debut subacut - *diferit de meningitele clasice - ex. meningococica
•Iniţial:
- febră şi alterarea stării generale
- iritabilitate/ astenie fizică
- cefalee
- +/- vărsături
•Ulterior:
- alterarea stării de conştienţă
- redoarea cefei
- semne de paralizie a nervilor cranieni
•Tardiv:
- fotofobie
- poziţie antalgică fetală
- comă

Investigatii
•Rx variabila:
- normală
- imagine miliară
- aspectul leziunii primare *activa/ sechelara
•TCT negativă (se pozitivează in cursul tratamentului = argument dg retrospectiv)
•Ex. fund de ochi: tuberculi coroizi
Pneumologie - CURS - Spitalul Clinic de Urgenta ELIAS - Dr. Dragos Bumbacea

Curs 3
•Examenul LCR (punctie lombara)
•Clar/ opalescent
•Presiune crescută
•Glucoză scăzută (<40 mg/dl)
•Proteine crescute (0,6-2 g/dl)
•Celularitate crescută, predominenţa limfocitelor
•BAAR --frecvent negativ în microscopie, deseori + în cultură
•Diagnostic molecular (PCR) - *foarte util - deoarece este lichid steril

Diagnostic
Diagnostic pozitiv
!!! De probabilitate – tratamentul se instituie rapid
•Vârsta <5 ani
•Copii nevaccinaţi BCG * +/- aparent vaccinarea nu e importanta
•Contact cu pacient cu tuberculoză pulmonară activă
•LCR – lichid clar cu limfocitoză şi proteine crescute

DD - Diagnostic diferential
Examenul LCR