Ziua şi ora plecării _____________ Avans spre decontare___________

Unitatea Depus decontul (numărul şi data)

__________________ __________________________ Ziua şi ora sosirii ______________ Primit la plecare_______________

Ordin de deplasare (delegaţie) nr.______ Data depunerii decontului________ Primit în timpul deplasării_______

Penalizări calculate _____________ TOTAL ___________ lei

Domnul (a) _____________________________________________
având funcţia de ______________________________________________ Cheltuieli efectuate conform documentelor anexate
este delegat pentru ____________________________________________ Felul actului Nr. şi data actului Suma
___________________________________________________________
___________________________________________________________
____________________________________________________________
la _________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Durata deplasării de la ___________________ la ____________________
Se legitimează cu _____________________________________________
Semnătura unităţii şi ştampila

Data __________________

Sosit *) ______________________ Sosit *) ______________________

Plecat *) _____________________ Plecat *) _____________________
Cu (fără) cazare _______________ Cu (fără) cazare _______________

Ştampila unităţii Ştampila unităţii

şi semnătura şi semnătura

Sosit *) ______________________ Sosit *) ______________________

Plecat *) _____________________ Plecat *) _____________________ TOTAL CHELTUIELI
Cu (fără) cazare _______________ Cu (fără) cazare _______________ Diferenţa de restituit s-a depus cu primit
chitanţa nr. Diferenţa de ----------- lei ..............
Ştampila unităţii Ştampila unităţii .....................din ................. restituit
şi semnătura şi semnătura Sem- Se aprobă, Controlul Verificat Şef Titular
nă- conducătorul financiar decont compartiment avans
tura unităţii preventiv
*) Se va completa ziua, luna, anul şi ora.