Cortizolul salivar, diabetul și rezistența la insulină

Cortizolul este cel mai important glucocorticosteroid fiind esenţial pentru menţinerea mai multor
funcţii ale organismului. Ca şi alţi glucocorticosteroizi, cortizolul este sintetizat în zona fasciculată a
cortico-suprarenalei dintr-un precursor comun cu colesterolul. În sânge 90% din cortizol este legat de
proteina de legare a corticosteroizilor (CBG – corticosteroid binding globulin) şi de albumină. Doar o
mică parte din cortizol circulă nelegată, fiind liberă să interacţioneze cu receptorii.

Cele mai importante efecte fiziologice ale cortizolului sunt creşterea glucozei sanguine (prin
stimularea gluconeogenezei), precum şi acţiunea antiinflamatorie şi imunosupresivă.

Sinteza şi secreţia de cortizol sunt controlate prin feedback negativ de către axul hipotalamo-
hipofizo-corticosuprarenalian. Dacă nivelul cortizolului este scăzut, hormonul de eliberare al
corticotropinei (CRH-corticotropin releasing hormone) este secretat de hipotalamus, iar acesta
determină eliberarea de ACTH din hipofiză. ACTH stimulează sinteza şi secreţia de cortizol în
corticosuprarenală. Cortizolul însuşi acţionează printr-un mecanism de feedback negativ asupra
hipofizei şi hipotalamusului. În plus, stresul determină creşterea secreţiei de cortizol.

Hipercorticismului este asociat cu rezistența la insulină și diabetul zaharat ; cu toate acestea, studiile
științifice anterioare nu au examinat asocierea caracteristicilor curbei denivelare a cortizolului cu
măsurători ale glicemiei sau a rezeistenței la insulină în cadrul unui anumit număr de indivizi.
Utilizând datele ale cortizolului salivar la 850 bărbați și femei de etnicitate diferită din studiul
multietnic al aterosclerozei, s-a investigat asocierea caracteristicilor curbei cortizolului în raport cu
glicemia la cei cu și fără diabet și rezistență la insulină.

Caracteristicile curbei cortizolului salivar, logaritmate, au inclus cortizolul la trezire, răspunsul

cortizolului (CAR), panta descendentă timpurie (30 min până la 2 ore după trezire), pantă târzie de
declin (2 ore după trezire până la culcare), cortizolul dinaintea somnului și suprafața totală sub curba
(AUC – ce reprezintă expunerea totală la o substanță în timp).

Caracteristicile curbei cortizolului nu au fost asociate cu HbA1c (hemoglobina glicată) printre

participanții nediabetici; totuși, cortizolul de trezire și AUC au fost asociate cu un logaritm HOMA-IR
de 8,2% mai scăzut (95% CI: -13,3, -2,7) și 7,9% mai scăzut (95% CI: -14,6, -0,6). Acest lucru a fost
atenuat prin ajustarea circumferinței taliei. Dintre participanții cu diabet, parametrii curbei
cortizolului sugestive pentru activitatea și disfuncția axei hipotalamo-hipofizo-suprarenale (HPA) au
fost asociate cu un nivel mai mare al HbA1c. La participanții nediabetici, o activitate mai mare a HPA
a fost paradoxal asociată cu rezistența la insulină scăzută.

Axa hipotalamo-hipofizo-adrenal (HPA) este modificată prin tulburări psihologice (de exemplu stres,
tulburare de stres post-traumatic, depresie) și stresori fiziologici (de exemplu insuficiență de somn /
perturbare), ducând la disfuncția axei HPA.
Ritmul normal diametral al HPA constă în niveluri ridicate ale cortizolului dimineața și scăzute după-
amiaza și seara, cu un control normal al reacției la scăderea nivelurilor crescute de cortizol după
stresul acut. Repetarea stresului acute conduce la reglarea receptorilor de glucocorticoizi hipocamp
și hipofiza, la un control inhibitor redus, creșterea secreției de cortizol și la pierderea ritmului de
secreție al cortizolului diurn. Studiile anterioare au arătat că tulburările depresive activează și
modifică funcția axei HPA și cresc riscul pentru diabetul de tip 2.

Hipercortisolismul în stabilirea stresului psihologic și fiziologic repetat conduce la creșterea

adipozității viscerale, promovând în continuare rezistența la insulină și hiperglicemia. Impactul
cortizolului asupra glicemiei și rezistenței la insulină poate fi evaluat utilizând hemoglobina glicată
(HbA1c), evaluarea homeostazismului și rezistența la insulină (HOMA-IR). HbA1c este o măsură a
nivelurilor medii ale glicemiei în ultimele 90 de zile, cu valori mai ridicate care indică un nivel mai
scăzut de control al glicemiei (normal <5,7%, prediabetes 5,7-6,4%, DM ≥ 6,5%) American Diabetes
Association, 2010).

HOMA-IR este un model care utilizează starea stabila (de post) ale nivelelor de insulină și glucoză
pentru a estima rezistența la insulină, nivelurile mai mari indicând o rezistență mai mare la insulină.
Persoanele cu sindromul metabolic s-au dovedit a avea, de asemenea, concentrații mai mari de
cortizol circulant atât la nivel bazal, cât și ca răspuns la testarea dinamică hipotalamo-hipofizo-
adrenală (HPA).

Hipercortisolismul subclinic a fost documentat la indivizii cu diabet ca având un nivel de cortizol mai
mare în urină pe parcursul a 24 de ore și un volum mai mare al glandelor suprarenale decât indivizii
fără diabet. Un studiu a arătat o asociere pozitivă între cortizolul suprimat de dexametazonă și
HbA1c, sugerând că hipercortisolismul poate fi, de asemenea, legat de controlul glicemiei.

În studiul multietnic de ateroscleroză (MESA) s-a demonstrat că femeile cu diabet zaharat au avut o
suprafață totală mai mare a cortizolului sub curba (AUC), comparativ cu femeile fără diabet, în timp
ce bărbații cu diabet zaharat au avut o AUC mai scăzută a cortizolului total comparativ cu bărbații
fără diabet.

O limitare importantă în analiza anterioară constă în faptul că nu existau date privind controlul
glicemic la momentul evaluării măsurilor hormonale și nu s-au putut evalua contribuția sa la
asociațiile observate.

Singurul marker glicemic a fost o valoare HbA1c de la 2 la 4 ani înainte de colectarea datelor
cortizolului salivar. În acest studiu, obiectivul a fost de a utiliza date din studiul suplimentar MESA
Stress II, un studiu variat pe bază de populație a adulților, pentru a evalua dacă glicemia, evaluată
prin HbA1c, a fost asociată transversal cu diurnă caracteristicile curbei cortizolului.În cea de-a doua
analiză, am examinat asocierea caracteristicilor curbei cortizolului cu rezistența la insulină, evaluată
prin HOMA-IR, la indivizi nediabetici.

Nu există studii anterioare care să examineze asocierea glicemiei și rezistenței la insulină cu profilul
complet al curbei cortizolului diurn la participanții diabetici și nediabetici.

Metode
Au fost folosite date din MESA, un studiu multicentric cu privire la prevalența și corelarea bolilor
cardiovasculare subclinice și a factorilor care influențează progresia acesteia (Bild, 2002).

Detalii despre cadrele de eșantionare și procedurile de examinare în grup au fost publicate anterior.
Studiul MESA Stress II a colectat măsuători detaliate privind hormonii de stres, incluzând măsurători
ale cortizolului salivar, pe un grup de 1.082 de participanți. Aceștia reprezintă un grup divers de
participanți din punct de vedere etnic și socioeconomic.

Măsurători hormonale
Probele cortizolului salivar au fost colectate pe parcursul a 2, de 8 ori pe zi. Primul eșantion a fost luat
imediat după trezire, al doilea eșantion 30 de minute mai târziu și 6 probe suplimentare temporizate
pe parcursul zilei, inclusiv o probă chiar înainte de culcare. Participanții au fost instruiți să nu
mănânce, să bea sau să-și spele dinții cu 15 minute înainte de colectarea probelor salivare. Ei au fost,
de asemenea, instruiți să lase tamponul de bumbac în gură pentru aproximativ 2 minute până când
acesta se va umezi, deplasându-l în jurul gurii.

Participanții au fost instruiți să înregistreze timpul exact al colectării probelor pe un card special, care
a fost dotat cu o alarmă. Probele de saliva au fost păstrate la -20 ◦ C până la analiză. Înainte de
analiza biochimică, probele au fost dezghețate și centrifugate la 3000 rpm timp de 3 minute pentru a
obține saliva clară cu vâscozitate scăzută. Nivelurile cortizolului au fost determinate utilizând un test
de chemiluminescență disponibil pe piață, cu o sensibilitate ridicată de 0,16 ng / ml (IBL, Hamburg,
Germania).

În MESA Stress II, 98% dintre participanți au colectat probe valide în ambele zile, iar 96% dintre
participanți au colectat cel puțin 5 probe valabile pe zi pentru ambele zile. Rata de colectare a fost
similară cu cea a MESA Stress I, unde 97% dintre participanți au colectat probe pe toate cele 3 zile, iar
85% dintre participanți au colectat cel puțin 5 probe pe zi pentru toate zilele pe care au colectat
probe.

În ansamblu, primul eșantion a fost luat în 5 minute de la trezire pentru 78% din zile de la
participanți, iar diferența mediană dintre primul și al doilea eșantion a fost de 34 de minute.

Caracteristicile cortizolului
Reglarea normală a cortizolului diurn se face după un model circadian, în care nivelurile sunt de
obicei ridicate după trezire, crescând cu 50-75% în timpul perioadei de 30-40 de minute post-trezire
(CAR) scăzând de-al lungul zilei și ajungând la un maxim seara târziu, la 18 ore după trezire.

Au fost investigate șapte trăsături ale curbei zilnice de cortizol: nivelurile cortizolului la trezire,
CAR(răspunsul cortizolului), cortizolul total standardizat (AUC), panta declinului timpuriu, panta
descendentă târzie, panta declinului general și cortizolul la momentul culcării (figura 1).

Datorită distribuției sale înclinate pozitiv, cortizolul a fost logaritmizat-transformat înainte de

calcularea parametrilor cortizolului.
 Figura 1. Profilul cortizolului diurn. Rezumat al parametrilor de cortizol diurn.

(A). Nivelul cortizolului la trezire (Ora 0),

(B). Reacția la trezire a cortizolului (0 min-30 min)

(C). Scăderea cortizolului cu panta timpurie (30 min-2 ore)

(D). Scăderea cortizolului cu pantă târzie (2 ore până la culcare)

(E). Cortizolul în momentul culcării

(F). Valoarea totală a AUC (0 min până la culcare)

(G). Scaderea generală a pantei cortizolului (0 min până la culcare).

Cortizolul la trezire a fost definit ca cortizolul salivar obținut la momentul 0. CAR a fost creșterea
cortizolului de la 0 la 30 de minute după trezire. Declinul precoce al cortizolului a fost definit ca
scăderea cortizolului de la 30 de minute după trezire la 2 ore după trezire. Declinul târziu al
cortizolului a fost scăderea cortizolului de la 2 ore după trezire până la culcare.

Pantă totală de declin a fost calculată în funcție de rata de declin folosind toate probele, cu excepția
celui de-al doilea eșantion (30 min după trezire).

Pentru a calcula AUC, s-a folosit interpolarea pentru a conecta valorile fiecărora dintre timpii de
eșantionare și apoi s-a calculat suprafața de sub grafic pe baza regulii trapezoidale, folosind toate
datele disponibile și restricționând estimările de timp la 16 ore pentru toți participanții (AUC lipsea
dacă au fost colectate mai puțin de 3 eșantioane pentru ziua examenului sau dacă ultimele două
eșantioane lipseau).AUC a fost apoi standardizat prin lungimea duratei (care este de 16 ore).
Participantii au postit timp de 12 ore, au evitat fumatul și activitățile fizice timp de 2 ore înainte de
fiecare examinare. Probele de sânge au fost extrase între 7:30 și 10:30. Serul a fost înghețat și
depozitat la -70 ° C.

2.5. HOMA-IR și HbA1c

HOMA-IR a fost calculat utilizând variabilele de glucoză și insulină colectate în cadrul MESA 5 iar
pacienții au ținut post.

HOMA-IR a fost calculată folosind formula: HOMA-IR = (glucoză x insulină) / 405). HOMA-IR a fost
calculat numai la participanții nediabetici în cadrul MESA 5, deoarece utilizarea medicamentelor anti-
diabetice va modifica nivelul insulinei și glucozei. HbA1c a fost colectată în cadrul MESA 5 la
participanți diabetici și non-diabetici.

Asocierea caracteristicilor HbA1c și a curbei cortizolului

În relația dintre curba diurnă a cortizolului și glicemie în diabet, s-a găsit o asociere pozitivă între
glicemie și panta timpurie, panta generală, cortizolul înainte de culcare și valoarea totală a AUC a
cortizolului în cadrul unui grup multietnic de persoane. Aceste constatări indică faptul că o aplatizare
generală a curbei cortizolului și expunerea zilnică la un nivel ridicat de cortizol sunt asociate cu
glicemia crescută în diabet.

Acest rezultat corespunde unei analize transversale anterioare a glicemiei în diabet și cortizol la 190
de participanți, care au arătat că un nivel al cortizolului pre-prandial mai mare a fost asociat cu o
creștere a glucozei în sânge,a glucozei urinare și a HbA1c.

Explicațiile plauzibile pentru aceste descoperiri includ: aplatizarea curbei cortizolului, cu o expunere
zilnică ridicată la cortizol, conduce la hiperglicemie în diabet, hiperglicemia determină disfuncția axei
HPA și astfel aplatizarea profilului cortizolului sau un efect combinat în care hiperglicemia provoacă o
disfuncție a axei HPA cu aplatizarea profilului de cortizol care mai apoi conduce la hiperglicemie, într-
un model ciclic.

Prima explicație este aceea că nivelul de cortizol crescut duce la hiperglicemie în cazul diabeticilor.
Hipercortizolismul clinic poate induce rezistența la insulină și poate conduce la diabet prin
promovarea dezvoltării adipozității viscerale, a rezistenței la insulină a mușchilor scheletici și a
activării lipolizei și eliberării de acizi grași liberi.

Anterior, s-a analizat relația dintre caracteristicile curbei cortizolului și diabet și s-a constatat
producerea unei aplatizări a CAR, care a fost statistic semnificativă la bărbați și scăderea lentă a
declinului cortizolului la bărbați și femei.

Femeile diabetice au avut o AUC mai mare a cortizolului total comparativ cu femeile nediabetice și
bărbații cu diabet au avut o AUC mai scăzută a cortizolului total comparativ cu bărbații fără diabet.
Constatările făcute ăn cazul bărbaților sunt în concordanță cu alte două studii care arată un ritm al
cortizolului diurn aplatizat la participanții diabetici.
Cu toate acestea, lipsa de asociere între profilul cortizolului și HbA1c la indivizii nediabetici și pre-
diabetici nu susține pe deplin această ipoteză și susține o a doua ipoteză, aceea că o creștere a
glicemiei cauzează o disfuncție directă a axei HPA.

Există, de asemenea, dovezi că hiperglicemia neuronală intracelulară conduce la stres oxidativ și la

produsele avansate de glicacidendă care cauzează o scădere a plasticității și a afectării neuronale la
un model de depresie și DM (Wang et al., 2009). Aceste constatări susțin un rol pentru efectul direct
al hiperglicemiei în cazul disfuncției axei HPA.

Există, de asemenea, dovezi că hiperglicemia neuronală intracelulară conduce la stres oxidativ și la

produsele avansate glicate care cauzează o scădere a plasticității și afecteză funcția neuronală în
cazul șoarecilor depresivi cu diabet(Wang et al., 2009). Aceste constatări susțin efectul direct al
hiperglicemiei în cazul disfuncției axei HPA.

O altă explicație este posibilitatea unui efect bidirecțional al glicemiei asupra axei HPA. Un
experiment efectuat pe rozătoare cu diabet a arătat faptul ca memoria este afectată, iar plasticitatea
sinaptică și neurogeneza au fost diminuate. Aceste efecte s-au inversat atunci când nivelele de
cortizol au fost normalizate prin înlocuirea adrenalectomiei și cortizolului (Stranahan et al., 2008),
sugerând un rol dublu al hiperglicemiei și cortizolului în patogeneza disfuncției axei HPA.