IMPACTUL CONSUMULUI DE DROGURI

ÎN TULBURĂRILE DE PERSONALITATE
MOTO:

”Fiecare trebuie să ştie că există un loc în societate şi pentru

el şi că acolo există un loc care să-i aparţină”
Harp, 1988
2
CUPRINS:

I. Partea generală…………………………………………………5
Argument………………………………………………………5

Scurt istoric privind evoluţia consumului de droguri………….7 1.2.1 Definiţia

drogurilor…………………………………………..7 1.2.2 Scurt istoric privind consumul
drogurilor……………………7

Definiţia şi motivaţia consumului de droguri …………………10

Clasificarea drogurilor…………………………………………15 1.4.1 Clasificarea în funcţie de efectele

clinice……………………15 1.4.2 Clasificarea în funcţie de puterea toxicomanogenă………….15 1.4.3
Clasificarea juridică………………………………………….16

Dependenţa de droguri ………………………………………...17 1.5.1 Mecanisme neuro- psiho –

farmacologice ale dependenţei….17 1.5.2 Toleranţa şi dependenţa fizică……………………………….19
1.5.3 Comportamentul adictiv……………………………………..20

Elemente de diagnostic clinic în consumul de droguri……….20 1.6.1 Tulburări psihice de

origine toxică(alcool şi droguri)………20

1.6.2 Tulburări psihice datorate consumului de alcool……………21 1.6.3 Tulburări psihice

datorate folosirii derivaţilor de opiu……...26 1.6.4 Tulburări datorate consumului de
cannabis…………………27 1.6.5 Tulburări datorate consumului de cocaină………………….28 1.6.6
Intoxicaţia cu amfetamine…………………………………..29

Tulburări datorate consumului de substanţe halucinogene

sintetice……………………………………………………………30

Tulburări psihice datorate solvenţilor volatili…………….....31

Tulburări psihice datorate consumului de cafeină…………..32
Tulburări psihice determinate de abstinenţa la nicotină……32
3
1.6.11 Tulburări psihice datorate ingestiei de sedative, hipnotice sau
anxiolitice…………………………………………………………...33
Tulburările de personalitate şi consumul de droguri……………34

Orientări terapeutice…………………………………………….36 1.8.1 Măsuri

profilactice…………………………………………….36 1.8.2 Terapia farmacologică………………………………………...38

Psihoterapia……………………………………………………38 1.8.4 Strategii în post –cură. Îngrijirea pe

termen lung……………..41

Date generale despre asistenţa persoanelor cu un comportament adictiv la nivelul

structurilor specializate în mediul spitalicesc…….42

II. Partea specială………………………………………………….46

Studiu asupra unui lot de pacienţi cu tulburare de personalitate şi comportament

adictiv………………………………………………46 2.1.1 Argument……………………………………………………..46 2.1.2
Gradul de cercetare al temei………………………………….47

Obiectivul cercetării…………………………………………....49
Formularea ipotezelor…………………………………………..49
Material şi metodă………………………………………………49
Concluzii………………………………………………………..61

III. Anexa 1(Scala GAF)…………………………………………..64 IV.

Bibliografie…………………………………………………….66
4
I. Partea generală

1.1 Argument

Utilizarea drogurilor(incluzând aici alcoolul, cafeaua şi tutunul), fără scop terapeutic este
unul din cele mai puţin înţelese comportamente umane. Drogurile sunt cunoscute cel mai
bine din punct de vedere al structurii lor chimice şi al efectelor studiate prin experienţe pe
animale de laborator.

Se cunosc unele caracteristici ale persoanelor care folosesc cantităţi mari de droguri sau au
probleme datorită consumului şi de aceea ei reprezintă populaţia cea mai studiată din punct
de vedere medical şi psihiatric.

Efectul drogurilor asupra organismului uman este puternic influenţat de cantitatea

consumată, de durata în timp a utilizării, de tipul de drog preferat, de aşteptările individuale
legate de consum, de împrejurările în care a fost consumat şi modul de reacţie al anturajului
consumatorului. Toate aceste influenţe sunt legate de anumite credinţe şi atitudini privind
consumul de droguri şi de condiţia socială a consumatorului.

Pe plan metaforic, toxicomanul este considerat ca un ”butoi al Danaidelor”, mereu

umplut, mereu gol: umplerea cu drog este de fapt amăgirea lui. Toxicomanul, la care cel mai
adesea conştiinţa riscului este cel mai adesea prezentă, tinde să-şi pună viaţa în joc după
modelul ordaliei.

Întrebarea ce răzbate mereu, atât în rândul specialiştilor cât şi al semenilor, este următoarea:

5
Ce caută toxicomanul în această proximitate cu moartea? Vrea să regăsească impresia
primei dăţi, pe care nu o mai poate atinge, sau încearcă să-şi omoare suferinţa neexprimată
pe care o trăieşte zi de zi?

Numeroase răspunsuri s-au conturat de-a lungul timpului, fără a epuiza întregul fond al
problemei.
1.2 Scurt istoric privind evoluţia consumului de droguri

6
1.2.1 Definiţia drogurilor

Organizaţia Mondială a Sănătăţii(OMS) precizează că trebuie considerat drog „orice

substanţă care face obiectul unui consum abuziv în alte scopuri decât cele medicale.

Marele Dicţionar al Psihologiei Larousse defineşte drogul în sensul riguros ca fiind

„orice substanţă farmacologic activă asupra organismului(în acest sens, orice medicament
este un drog); în sens uzual, drogul este orice substanţă psihoactivă care se pretează la un
consum abuziv şi poate provoca manifestări de dependenţă”.

1.2.2 Scurt istoric privind consumul drogurilor

Din cele mai vechi timpuri, oamenii au cunoscut şi folosit puterea ierburilor, fructelor,
rădăcinilor, ciupercilor, etc.

Alcoolul a fost cunoscut din cele mai vechi timpuri, de către populaţia Asiei şi Europei. Cele
mai vechi dovezi asupra existenţei sale au fost aduse de antropologi, ca provenind din epoca
neolitică.

Cel mai vechi document care atestă cunoaşterea băuturilor fermentate este ”Monumentul
Blan” aparţinând civilizaţiei sumeriene, care reprezenta ofranda de bere adusă în cinstea
zeiţei Din-Harra.

”Epopeia lui Ghilgameş, scrisă pe plăci de cărămidă arsă(cu 3000 ani înaintea erei noastre),
atestă că sumerienii, akkadienii, hitiţii, elamiţii şi cannanienii, cunoşteau băuturile
fermecate, adică vinul şi berea.”(M. Șelaru, Drogurile, 1998).

În antichitatea greacă, alcoolul avea valoare simbolică rituală, semnificând virilitatea şi

bogăţia.

În religia creştină, vinul reprezenta, prin împărtăşanie, unirea cu divinitatea.

7
În cursul evului mediu, în Europa, vinul era considerat, medicament, iar la sfârşitul secolului
al XVI-lea se realizează producerea alcoolului pe scară industrială, pe baza fermentării
substanţelor amilacee. Începând din această perioadă, alcoolismul devine odată cu
dezvoltarea civilizaţiei moderne, narcofilie universală.

Studiile sociologice arată că imaginarul popular al „drogului” trimite la patru reprezentări

distincte: decădere, compulsie, iresponsabilitate, chiar animalitate. Acest imaginar atrage de
la sine „condamnarea unei practici terifiante şi chiar fatale”, după cum subliniază sociologul
Albert Ogien

Dacă e să ţinem seama de istoria folosirii substanţelor psihotrope, consumul de droguri a fost
interzis în societăţile occidentale relativ recent. Ele au făcut obiectul prohibiţiei odată cu
apariţia consumului de masă şi a sintetizării principiilor active din câteva plante cu
proprietăţi psihotrope. Până în primele decenii ale secolului al XX-lea, morfina şi cocaina
erau ingrediente nelipsite din siropurile de tuse, băuturile tonifiante şi elixirurile
comercializate la scară largă în Statele Unite. Reţeta originală a băuturii coca-cola includea
cocaina ca ingredient de bază. Opiul, marijuana şi cocaina erau consumate în mediile boeme
şi în comunităţile de emigranţi chinezi, hispanici sau afro-americani. În timp, toate aceste
substanţe au fost trecute sub controlul statului, iar producerea, distribuirea şi consumul lor
au fost strict reglementate.

Felul în care Statele Unite au tratat problema drogurilor, a devenit în scurt timp un model
pentru toate statele occidentale şi a orientat politica mondială pe această temă către
prohibiţionism. Aceasta se întâmpla în condiţiile în care tot Statele Unite au experimentat
efectele acestei politici în perioada în care au interzis alcoolul: creşterea consumului de
băuturi spirtoase şi a criminalităţii

8
asociate, calitatea proastă a băuturilor de contrabandă, dezvoltarea pieţei negre şi apariţia
unor gangsteri de talia lui Al Capone şi Lucky Luciano.

Drogurile folosite tradiţional în Occident, alcoolul, cafeaua şi tutunul sunt singurele

substanţe non-medicamentoase permise, în timp ce marijuana, opiul sau frunzele de coca
sunt sever controlate. Producţia substanţelor de sinteză în laboratoarele occidentale, cărora
nu li s-a găsit o întrebuinţare medicală importantă, a fost copiată în ţări subdezvoltate, unde
capacitatea statelor de a le controla este redusă.

În 1998, Sesiunea Specială a Adunării Generale a Naţiunilor Unite cu privire la droguri s-a
încheiat cu redactarea unei declaraţii ce prevedea "eliminarea sau reducerea semnificativă" a
culturilor de marijuana, coca şi mac opiaceu, în viitorii zece ani. Ce s-a întâmplat în acest
interval? Conform statisticilor, consumul de cannabinoide tinde să se generalizeze, în timp
ce consumul de stimulente şi opiacee pare să se fi stabilizat sau este chiar în creştere: în 2007,
Afganistanul a înregistrat cea mai mare recoltă de mac opiaceu din istorie. În paralel,
operaţiunile de combatere a traficului au luat amploare din ce în ce mai mare, iar mai nou
Naţiunile Unite analizează posibilitatea distrugerii plantaţiilor de mac din Afganistan, prin
intervenţii armate.

1.3 Definiţia şi motivaţia consumului de droguri(adicţiei)

9
Termenul de adicţie este definit în Dicţionarul Larousse ca fiind „ situaţia de dependenţă
trăită în mod subiectiv ca alienantă, întreaga existenţă a individului fiind centrată în jurul
repetării unei experienţe, în detrimentul investirilor afective sau sociale. Noţiunea de adicţie
le înglobează pe cele de toxicomanie şi dependenţă , dar depăşeşte cadrul dependenţei de
substanţe psihoactive, pentru a se extinde la toxicomaniile fără drog sau adicţiile
comportamentale”. Adicţie este un cuvânt împrumutat de limba franceză din engleză, unde
desemnează un ataşament exclusiv faţă de ceva.

Consumul de droguri, afectează creierul prin stimularea unor circuite neuronale iar prin
administrarea repetată, conduc la dependenţă. ”Aceste circuite neuronale formează
sistemul de recompensă care este activat şi atunci când îndeplinim activităţi/funcţii care
ne ajută să rămânem în viaţă(alimentaţia) sau perpetuează specia(activitatea
sexuală).”(Buletinul de Psihiatrie Integrativă, 2002, an VIII, vol. VII, nr.1, p. 68). Sistemul de
recompensă ne gratifică cu senzaţii şi sentimente plăcute care conduc la repetarea activităţii
care le-a produs. Cele mai multe droguri stimulează sistemul de recompensă şi pot produce
senzaţii mult mai puternice decât cele produse de funcţiile naturale.

Adicţia se referă la situaţia în care procurarea şi administrarea drogului poate guverna

comportamentul unui individ, iar substanţa domină ierarhia motivaţională a acestuia.
Ierarhia motivaţională este reprezentată de importanţa relativă a recompenselor ce
motivează individul să se implice într-o varietate de comportamente. Unele motivaţii vor fi
mai puternice, fiind foarte influente pentur comportamentul individului, în timp ce altele
par neimportante. Un dependent de droguri va plasa consumul de droguri în topul ierarhiei,
pierzându-şi interesul faţă de alte recompense normale(mâncare, apă,

10
sex). Dorinţa intensă de a experimenta efectele unei substanţe psihoactive, combinată cu
inabilitatea recompenselor naturale de a determina un comportament, este definită ca
”pierderea controlului”.

În concordanţă cu reacţiile comportamentale produse şi stările subiective induse, valorile

motivaţionale ale obiectelor din mediu pot fi apetitive(plăcute) sau aversive(neplăcute).

Motivaţia apetitivă determină un comportament care este asociat, de obicei cu procesele

hedonice pozitive(întăritori pozitivi): alimente, apă, sex, droguri.

Motivaţia aversivă determină un comportament de evitare a unor condiţii

neplăcute(întăritori negativi): sindromul de sevraj, durerea, frigul.

Obiectele apetitive induc două tipuri de reacţii comportamentale: iniţială, poate fi similară
mai multor obiecte, având rolul de a inspecta şi prepara pentru consum un obiect apetitiv şi
finală, de consum a obiectului pentru efectele sale plăcute.

Toxicitatea motivaţională reprezintă pierderea abilităţilor recompenselor

normale(alimente, apă, sex) de a guverna(a motiva) comportamentul unui individ şi
înlocuirea acestora cu recompensele datorate ingestiei unor droguri adictive(cocaină,
heroină).

Teoria condiţionării operante postulează trei principii fundamentale ale comportamentului:

întărirea pozitivă
întărirea negativă
pedeapsa.

Întărirea pozitivă reprezintă situaţia în care prezenţa unui stimul plăcut(alimente,

droguri) creşte probabilitatea sau frecvenţa comportamentului care va repeta stimulul.
Întărirea negativă reprezintă situaţia în care terminarea unui eveniment neplăcut(şoc

11
electric, durere) creşte probabilitatea sau frecvenţa comportamentului de evitare. Și
întăritorii pozitivi şi cei negativi cresc frecvenţa unui anumit comportament; ei diferă prin
relaţia temporală dintre comportament şi întărire – întăritorii pozitivi urmează după
comportamentul pe care îl întăresc, în timp ce întăritorii negativi preced comportamentul pe
care îl întăresc. Pedeapsa reprezintă situaţia în care prezenţa unui stimul aversiv care
urmează unui anumit comportament, scade probabilitatea apariţiei şi frecvenţa acelui
comportament. Dacă recompensa este imediată şi pedeapsa îndepărtată, subiectul va alege
recompensa ţinând cont de faptul că recompensa este mai puternică decât pedeapsa.
Recompensele pot avea trei funcţii comportamentale:

funcţie apetitivă, de stimulare a apetitului şi de trezire a interesului, întrerupe

comportamentul obişnuit şi iniţiază reacţii de apropiere.

funcţie de învăţare a unui comportament pozitiv; obiectele apetitive servesc ca întăritori

pozitivi, crescând frecvenţa comportamentului voluntar de apropiere faţă de un obiect
pozitiv.

funcţie emoţională, obiectele apetitive induc senzaţii şi sentimente plăcute.

În cazul substanţelor psihoactive se disting două modele generale ale adicţiei la droguri,
derivate din teoria condiţionării operante:

primul model se focalizează asupra proprietăţilor de întărire pozitivă a drogurilor, care

induc euforie şi dispoziţie plăcută;

al doilea motiv se focalizează asupra proprietăţilor de întărire negativă ale administrării

drogurilor: administrarea cronică poate produce dependenţă fizică iar abstinenţa poate

12
induce apariţia simptomelor de sevraj care sunt atenuate de reluarea consumului.

Activarea neuronilor dopaminergici ajută organismul să înveţe să recunoască stimulii

asociaţi cu evenimentele apetitive sau aversive, dar contribuie şi la iniţierea
comportamentului compulsiv de căutare a drogurilor. Recompensele naturale(alimente, apa,
sexul) , stimularea electrică şi toate drogurile adictive au în comun facilitarea eliberării
dopaminei, în nucleul accumbens, după administrare.

Consumul cronic de stimulante(cocaină, amfetamine) sau opiacee produce modificări în

sistemul mezolimbic de recompensă, datorită depleţiei dopaminei din neuronii
dopaminergici.

Personalitatea, genotipul, factorii sociali şi contextuali au şi ei un rol important, prin

influenţarea consumului de drog, determinând intervalul de timp necesar pentru instalarea
dependenţei. Efectele substanţelor psihoactive asupra SNC rămân factorii principali
determinanţi ai adicţiei.

Dintre cauzele care îi determină pe tineri să apeleze la aşa-zisele plăceri oferite de droguri,
vom supunem atenţiei următoarele:
mediul de provenienţă şi nivelul de cultură a individului;

lipsa de comunicare între membrii comunităţii sau comunicare defectuoasă;

consumul excesiv de alcool în familie ori în cercul de prieteni/cunoştinţe;

prezentarea unui model defectuos în dezvoltarea armonioasă a valorilor la copil;

multitudinea problemelor şi a întrebărilor ce apar odată cu vârsta adolescenţei;

modificările intervenite la nivel fizic şi psihic;

tendinţa indivizilor de a-şi găsi locul în societate;

13
schimbarea modului de a privi societatea odată cu atingerea vârstei adolescenţei;

vulnerabilitatea destul de accentuată şi prezenţa acesteia în rândul tinerilor;

comportamentul rebel, dominat de căutarea independenţei personale;

tendinţa de extrapolare a unora, goana după plăceri, fericiri, fără un scop precis în viaţă;

asumarea riscului fără o corectă evaluare a repercusiunilor pe care le va produce, existând

astfel posibilitatea foarte mare de a aluneca într-o prăpastie adâncă, o prăpastie care îi va
aduce fericirea imaginară, în care nu el va fi elementul decizional, nu el va avea puterea de a
hotărî ce este mai bine

pentru el, ci acel inamic care nu iartă şi care oferă doar „o fericire efemeră” cu repercusiuni
grave în plan fizic şi psihic.

Menţinerea la un nivel scăzut a consumului de droguri, reducerea consumului excesiv de

alcool şi fumatul trebuie abordate prioritar în contextul în care unul dintre cele mai grave
fenomene cu care se confruntă în prezent societatea românească este creşterea
infracţionalităţii şi, în special, cea cu violenţa cauzată în mare parte de consumul excesiv de
alcool şi consumul ilicit de droguri.

1.4 Clasificarea drogurilor

1.4.1 Clasificarea în funcţie de efectele clinice

Prima clasificare a substanţelor psihoactive a fost introdusă de L. Lewin.

Acesta a deosebit cinci grupuri de psihotrope, cărora le-a dat nume evocatoare:

14
Euphorica(opiul şi alcaloizii săi, coca, cocaina, etc.)

Phantastica( halucinogene)
Inebriantia(alcool, eter, cloroform etc.)
Hypnotica(barbiturice, cloral, kawa, etc.)
Excitantia(cafea, tutun, khat, camfor, cola, etc.).

Clasificarea reţinută în zilele noastre este aceea introdusă în anii 1950 de psihiatrul J.
Delay(1907-1987) şi completată de colegul său P. Deniker(1916-1998), apoi validată de al III –
lea Congres mondial de psihiatrie din 1961. în funcţie de activitatea lor asupra sistemului
nervos central sunt deosebite trei categorii de psihotrope:

substanţe sedative(psiholeptice, grupând hipnoticele, neurolepticele, anxioliticele sau

tranchilizantele)

substanţele excitante(psihoanalepticele, grupând amfetaminele, psihotonicele minore

precum cafeaua, ceaiul, antidepresivele)

substanţe care perturbă în mod divers activitatea psihică(psihodislepticele, ce cuprind

halucinogenele sau delirogenele).

1.4.2 Clasificarea în funcţie de puterea toxicomanogenă

În 1971 OMS a propus o clasificare bazată pe puterea adictivă a fiecărui drog, ca şi pe

capacitatea lui de a induce toleranţă. Această clasificare este considerată ieşită din uz astăzi,
deoarece neglija pe de o parte tutunul şi tranchilizantele, iar pe de altă parte cocaina era
considerată ca susceptibilă de a induce o slabă dependenţă psihică şi nici o dependenţă fizică
sau toleranţă.

1.4.3 Clasificarea juridică

15
Această clasificare face distincţia între drogurile licite şi cele
ilicite.

Din punct de vedere juridic se disting două grupuri de substanţe supuse controlului ONU:
stupefiantele, supuse regimului Convenţiei unice din 1961 şi ierarhizate în patru grupuri în
funcţie de periculozitatea lor şi de interesul medical şi psihotropele medicamentoase, supuse
Convenţiei de la Viena din 1971.

În Legea nr. 143 din 26 iulie 2000 privind combaterea traficului şi consumului ilicit de
droguri sunt definiţi următorii termeni:

a) "substanţe aflate sub control naţional" - drogurile şi precursorii înscrisi în tabelele-

anexa nr.I-IV care fac parte integranta din prezenta lege; tabelele pot fi modificate prin
ordonanta de urgenta a Guvernului, prin înscrierea unei noi plante sau substante, prin
radierea unei plante sau substante ori prin transferarea acestora dintr-un tabel în altul, la
propunerea ministrului sanatatii ;

"droguri" - plantele şi substanţele stupefiante ori psihotrope sau amestecurile care conţin
asemenea plante şi substante, înscrise în tabelele nr. I-III(Anexa1);

"droguri de mare risc" - drogurile înscrise în tabelele nr. I si II;

d) "droguri de risc" - drogurile înscrise în tabelul nr. III; e) "precursori" - substanţele

utilizate frecvent în fabricarea
drogurilor, înscrise în tabelul nr. IV;

"inhalanţi chimici toxici" - substantele stabilite ca atare prin ordin al ministrului

sanatatii;

"consum ilicit de droguri" - consumul de droguri aflate sub control national, fără
prescripţie medicală.

16
1.5 Dependenţa de droguri

1.5.1 Mecanisme neuro- psiho – farmacologice ale dependenţei

Drogurile de abuz sunt foarte variate, din punct de vedere chimic şi farmacologic. Ele aparţin
unor clase diferite de la hipnotice

– sedative, analgezice morfinice, alcool şi nicotină, la psihostimulante de tip amfetaminic,

cocaină sau anabolizante.

În administrarea acută, drogurile produc atât efect de recompensă, cât şi de

reîntărire(comportamentele asociate utilizării drogului tind să fie repetate). Utilizarea
repetată produce modificări moleculare, care în condiţiile unui creier vulnerabil, conduc la
un comportament de continuare a administrării drogului, într-o manieră progresivă ce
devine dificil de controlat.

Trăsătura centrală a dependenţei este utilizarea compulsivă a drogului, respectiv pierderea

controlului asupra unui act aparent voluntar de a deţine şi a administra repetat drogul.

Din punct de vedere terapeutic cercetarea dependenţei implică înţelegerea proceselor

moleculare care duc la utilizarea compulsivă şi riscul pe termen lung de recădere.

Pentru a înţelege complexitatea interacţiunii drog de abuz – organism prezentăm variabilele

care interacţionează în geneza abuzului de droguri:

drogul(disponibil, cost, puritate, mod de administrare, latenţa efectului)

utilizatorul(ereditate – vulnerabilitate, probabilitatea unei experienţe plăcute, simptome

psihiatrice, metabolismul substanţei: nicotină, alcool)
17
- mediul(contextul social, atitudinea comunităţii, influenţa grupului, disponibilitatea
altor surse de plăcere).

Drogurile de abuz au în comun proprietatea de a activa sistemul dopaminergic care

reprezintă substratul anatomo-funcţional, atât al fenomenului de recompensă cât şi al celui
de reîntărire la stimuli naturali.

Mecanismele psihofarmacologice implicate în geneza efectelor drogurilor de abuz sunt de

două tipuri distincte:
mecanisme adaptative homeostatice
învăţare asociativă.

Mecanismele homeostatice sunt răspunsuri compensatorii ce tind să atenueze modificările

excesive produse de drogurile de abuz. Aceste mecanisme au o importanţă deosebită la
geneza toleranţei şi dependenţei. Toleranţa se instalează progresiv, la utilizarea continuă a
drogului. Instalarea dependenţei somatice şi emoţional – motivaţionale realizează suportul
comportamentului pentru obţinerea şi utilizarea drogului, pentru evitarea stării de rău ce
apare la întrerupere.

Structurile dopaminergice corelate cu alte sisteme de neuromediaţie sunt implicate în

învăţarea şi evaluarea stimulilor hedonici sau aversivi. Alterarea descărcării neuronilor
dopaminergici nu este uniformă la nivelul tuturor stucturilor menţionate, această modificare
declanşând o cascadă de evenimente ce caracterizează trecerea de la uzul la abuzul de
droguri. La individul normal, după administrarea de droguri, activarea mecanismelor
homeostatice duce la restabilirea activităţii neuronale anterioare. Un număr de indivizi
vulnerabili generează în schimb un răspuns eronat şi devin dependenţi.

Astfel vulnerabilitatea la droguri modulată de factori genetici şi /sau de mediu va determina

cel puţin în parte, modalitatea în care răspunsul la droguri al neuronilor dopaminergici se va
propaga în

18
diferite porţiuni ale creierului, din circuitul neuronal de recompensă. Se produce o deviaţie
cronică a pragului de recompensă. Vulnerabilitatea faţă de consumul de droguri este
specifică tulburărilor de personalitate.

1.5.2 Toleranţa şi dependenţa fizică

Fenomenele de toleranţă şi dependenţă fizică pot fi regăsite frecvent în terapie consecutiv

prescrierii medicamentelor pentru combaterea durerii, anxietăţii, sau hipertensiunii
arteriale.

Toleranţa defineşte diminuarea efectului unui compus după administrarea repetată şi în

aceeaşi doză sau necesitatea creşterii dozei pentru a obţine acelaşi efect cantitativ şi calitativ.

Dependenţa este un fenomen adaptativ, un răspuns homeostatic al organismului la

modificarea indusă de administrarea repetată a substanţei respective. Sindromul de
întrerupere poate apare ca urmare a nu numai a întreruperii drogului, ci ca o consecinţă a
toleranţei, impunând fie creşterea dozei administrate, fie scurtarea intervalelor dintre doze.

Dependenţa fizică poate fi concepută ca o stare consecutivă adaptării(toleranţei) produsă

prin resetarea mecanismelor homeostatice, consecutivă administrării repetate a drogului.

Asociaţia Americană de Psihiatrie defineşte dependenţa(adicţia) drept un cluster(grup) de

simptome care evidenţiază faptul că individul utilizează substanţa cu toate consecinţele
corelate cu acest comportament; în mod evident toleranţa şi simptomele de întrerupere sunt
incluse în lista de simptome care definesc dependenţa.

1.5.3 Comportamentul adictiv

19
Alan Leshner, remarca în 2001 că există similitudini între dependenţa de alte substanţe şi
alte compulsiuni. În acest sens, adicţiile, obsesiile, compulsiile, se caracterizează prin
pierderea controlului voluntar, căderea în capcana repetărilor, procese care se desfăşoară în
contextul dependenţei de substanţe, tulburărilor de aport alimentar, tulburări sexuale şi de
identitate sexuală, tulburări anxioase, tulburări de control al impulsului, etc., lista adicţiilor
rămânând deschisă.

Adicţia, în sensul dependenţei de drog, se caracterizează prin poftă – dorinţa intensă,

compulsivă faţă de drog – toleranţă progresivă şi tulburări de întrerupere.

DSM IV face precizarea că adicţiile, obsesiile, compulsiunile sunt corelate cu pierderea

controlului voluntar. Consumul de droguri şi consecinţele acestuia au avut o poziţie
dominantă în preocupările specialiştilor, datorită pregnanţei fenomenelor generate, cu
consecinţe grave asupra comportamentului consumatorului.

1.6 Elemente de diagnostic clinic în consumul de droguri

1.6.1 Tulburări psihice de origine toxică(alcool şi droguri)

Aceste tulburări constau în modificări dezadaptative care sunt indezirabile în aproape toate
situaţiile:

Substanţele psiho-active pot produce intoxicaţie acută la interval scurt de la administrarea

unei doze;

Pot fi utilizate în abuz aducând prejudicii stării de sănătate;

Pot fi consumate în mod repetat, asociindu-se acestui comportament şi dorinţa nestăpânită

de a consuma drogul;
Tulburările ce survin în urma sevrajului complet sau parţial al substanţei psihoactive
consumată în mod cronic;

20
În unele situaţii sevrajul este însoţit de delir, iar în alte situaţii pot să apară fenomene
psihotice consecutive consumului sau în timpul ingestiei substanţelor psihoactive;

Apariţia sindromului amnezic caracterizat prin tulburări ale memoriei de fixare şi evocare.

Vom prezenta tulburările produse de substanţele care sunt uzual consumate, cărora le
trebuie un interval mai mare de timp pentru instalarea dependenţei şi de substanţele care au
efect puternic şi dependenţă rapidă.

1.6.2 Tulburări psihice datorate consumului de alcool

Consumul de alcool este atestat cu circa 12 mii de ani în urmă; vinul era cunoscut la egipteni
încă din timpul dinastiei a IV-a, iar în scrierile lui Hipocrate era prezentat delirium tremens,
precizându-se şi consumul de alcool.

În prezent, consumul de alcool a ajuns un adevărat flagel social, apreciindu-se că peste 1/3
din bolnavii internaţi la psihiatrie au pe lângă alte diagnostice şi acela de alcoolism.
Alcoolismul este mai frecvent întâlnit la bărbaţi(de trei ori mai multe cazuri), dar la femei
ridică probleme cu totul speciale, fapt ce a determinat specialiştii să considere alcoolismul
feminin o entitate nosologică distinctă.

Personalitatea alcoolicului este dominată de fragilitate psihică şi o mare

permeabilitate afectivă. Alcoolicul este un personaj dependent, depresiv, instabil psihic, puţin
tolerant la frustraţii, cu stimă de sine scăzută. Este indiferent faţă de familie şi anturaj. În ce
priveşte riscul ca un copil de alcoolic să devină la rândul său alcoolic este de patru ori mai
mare decât pentru copiii nealcoolicilor.

21
În etiogeneza alcoolismului sunt incriminaţi o serie de factori cum ar fi: anturajul,
ambianţa alcoolicilor, structura personalităţii, factorii genetici, etc.

Principalele semne somatice de identificare a unui pacient

alcoolic: conjuctive injectate, facies rozat(cuperoză), rinofimie(acneea hipertrofică a
nasului), arcul senil cornean,(opacitate liniară corneană cu tulburarea acuităţii vizuale),
tremurul limbii, eritem palmar, slăbiciune musculară la nivelul gambelor, hipertrofie
hepatică nedureroasă.

Formele clinice ale alcoolismului:

Intoxicaţia alcoolică acută – în care subiectul este euforic, logoreic, expansiv, nu are
coordonare motorie, are tulburări ale memoriei de fixare şi evocare; se poate ajunge în
intoxicaţia alcoolică acută de la daza infraclinică la faza de excitaţie motorie, apoi la faza de
somn şi în funcţie de creşterea alcoolemiei până la comă, chiar la moarte.

Beţia patologică - este o formă de psihoză alcoolică acută care se caracterizează prin
tulburări de conştiinţă de tip crepuscular, care apare după ingestia unei mici cantităţi de
alcool. Această formă are implicaţii medico-legale. Elementul esenţial al beţiei patologice este
o modificare comportamentală marcată, cu agresivitate extremă, care apare în urma ingestiei
unei cantităţi de alcool insuficientă pentru a produce intoxicaţii, la cei mai mulţi indivizi.

Consumul abuziv de alcool – în această formă subiecţii au un comportament

dezadaptativ datorită consumului abuziv etanolic, având probleme şi în plan social,
profesional, psihologic, somatic. De regulă abuzul se asociază cu dependenţa de alcool.

Dependenţa de alcool – subiectul ingeră cantităţi mari de alcool pe o perioadă mare de

timp. Subiecţii abandonează

22
responsabilităţile profesionale, au o toleranţă marcată faţă de consumul etanolic şi în acest
sens consumă cantităţi tot mai mari de alcool pentru a obţine efectul dorit. Necesitatea
imperioasă a ingestiei de alcool se datorează în primul rând nevoii de a uşura sau evita
simptomele de abstinenţă.

În această formă de alcoolism sunt incluse şi alcoolismul cronic şi dipsomania. Dipsomania

este impulsiunea nestăpânită, irezistibilă a subiectului de a consuma cantităţi mari de
băuturi alcoolice, fără ca el să fie un consumator obişnuit de alcool, fiind practic abstinent
între crizele dipsomanice.

Starea de sevraj – este caracterizată de apariţia bruscă, la câteva ore de la încetarea sau
reducerea ingestiei de alcool, la o persoană care a consumat alcool mai multe zile, a unor
simptome, precum: tremurul mâinilor, limbii, pleoapelor, greţuri, vărsături, slăbiciune,
anxietate, dispoziţie depresivă, iritabilitate, hiperactivitate vegetativă(tahicardie, transpiraţii,
creşterea TA).

Delirum tremens etanolic – este o formă care în plan somato – psihic se manifestă în
mod dramatic, putând avea o evoluţie fatală. Din punct de vedere clinic se manifestă ca o
stare psihotică acută, ce poate apărea după o perioadă îndelungată de ingestie alcoolică sau
la oprirea din consum; se mainfestă printr-o stare de agitaţie intensă, tremur generalizat,
anxietate, halucinaţii, onirism, dezorientare temporo-spaţială, facies vultuos, hipertermie.

Halucinoza Wernicke - este o psihoză paranoidă subacută în care predomină halucinaţiile

mai fecvent auditive pe un fon clar al conştiinţei.

Demenţa alcoolică – apare după o perioadă îndelungată de impregnare alcoolică şi se

manifestă printr-o deteriorare afectivo-cognitivă prelungită.

23
Personalitatea exterioară a alcoolicului.

În raporturile individului cu mediul înconjurător (cu lumea) se concep atitudini "parţial

închise" sau unele stări sau acţiuni intenţionale, motivate în mod diferit de fiecare individ în
parte. Când acţiunea individuală nu influenţează mersul lucrurilor, individul devine adeptul
unor excitaţii în urma cărora încerca să identifice senzaţiile plăcute şi să evite senzaţiile
neplăcute. Motivaţia consumului exagerat de alcool, ca acţiune intenţională, înseamnă
ajungerea la starea ele indiferenţă pentru a putea suporta consecinţele unei activităţi
anxioase. Apatia la care va fi supus organismul intoxicat cu alcool pune capăt unei stări
insuportabile, de opoziţie faţă de "ordinea" care i se arăta prin forţa de constrângere
exercitată de familie sau de societate. Alteori individul îşi modifică atitudinea, devenind
dintr-un observator pasiv un agresor care urmăreşte realizarea unei alte activităţi faţă de cea
programată (individul nu va osteni să comenteze, să nuanţeze, să respingă tot ceea ce
apreciază că i se împotriveşte). Exprimarea ideilor sale nu are însă nimic specific, urmând
linia unei explicaţii simple, adoptată de persoana care suferă din cauza reducerii până la
anulare a sferei simţurilor. Orice act dobândeşte semnificaţia unui eveniment, fiind dedus
din faptele anterioare (evenimente, incidente, împrejurări, contexte), cât şi din afirmarea
unei regularităţi comportamentale agresive.

Interesele de cooperare sau de concurenţă ale indivizilor determină apariţia unor stări
tensionale, care au un caracter distructiv. În cadrul procesului social de înlăturare a
conflictelor interindividuale, indivizii adoptă diferite atitudini de influenţare a altor indivizi.
Preocuparea scăzută a individului pentru evitarea conflictului, temerea

24
faţă de eventualele consecinţe, cât şi abandonarea preocupării de adaptare la cerinţele şi
exigenţele sociale determină consumul exagerat de alcool, ca obişnuinţă.

Grupul de alcoolici se solidarizează, indivizii lăudându-se între ei pentru calităţile

intelectuale, pentru înţelegerea pe care o manifestă faţă de necazurile vieţii. Ei se consideră
mai presus de condiţia socială pe care nu au reuşit să o depăşească din cauza motivelor
imputabile societăţii sau familiei. În timp efectele directe ale abuzului induc o atitudine de
neîncredere în forţele proprii şi în exigenţa socială, de indiferenţă faţă de preocupările
colectivităţii, de orientare a preocupărilor individuale spre un absenteism social, spre visare şi
abandon, de adoptare a unei atitudini ostile, suspicioase şi agresive faţă de alţi indivizi.
Dependenţa de alcool, devenind un proces existenţial unic, determină individul să adopte
atitudini permanente de ameninţare cu diferite pericole a celor apropiaţi, de iritabilitate, de
înşelare şi de impulsivitate. Apariţia unor tulburări organice va fi însoţită de unele modificări
ale personalităţii, constând în principal în agresivitate, în accentuarea unei gândiri
exclusiviste, în exagerarea sentimentului de mândrie.

În cadrul raportului factorilor determinanţi situaţionali şi dispoziţionali, alcoolicul adoptă o

permanentă stare de nemulţumire, de mânie, de furie, pentru a-şi modela comportamentul
la situaţiile concrete, care apar ca fiind greu de modificat sau de înlăturat. În exercitarea
stării de afectivitate, alcoolicul se rezumă la atitudinea de iritabilitate permanentă,
nejustificată, care generează starea conflictuală. Fiind dependentă de frustrare şi de
agresivitate, afectivitatea alcoolicului este incapabilă să adopte un comportament de
integrare în activitatea socială, fapt care determină reacţii de agresivitate iraţională,
instinctuală.

25
Consumul de alcool generează amnezia parţială sau totală a actelor realizate (ruperea
filmului - "blackouts"), iar uneori stă la baza tentativelor şi a suicidului complet. Starea de
bună-dispoziţie, asociată cu părerea exagerată despre propriile însuşiri, pe fondul unei
tulburări de personalitate, reduce capacitatea de apreciere a individului, astfel că se ajunge la
accidente grave de circulaţie, la săvârşirea unor crime, la comiterea de violuri. Activitatea
profesională are un randament scăzut, iar ca urmare a dezinhibiţiei, individul este apt să
comită acte şi fapte anormale, teribile.

1.6.3 Tulburări psihice datorate folosirii derivaţilor de opiu

Intoxicaţia cu opiacee

Acest grup include opiacee naturale(heroina, morfina) şi opiacee sintetice(codeina,

hidromorfon, metadona, meperidina). Aceste opiacee pot fi administrate atât oral cât şi
intravenos.

Heroina poate fi administrată i.v. sau (fumată) prin inhalaţie nazală. Elementul esenţial al
intoxicaţiei cu opiacee îl reprezintă modificările dezadaptative de comportament şi o serie de
semne neurologice.

Modificările, în cazul administrării i.v. , apar la interval de 2 până la 5 minute şi pot dura 10-
30 minute, după care urmează o perioadă de 2 până la 6 ore, în funcţie de tipul drogului, de
letargie, somnolenţă, apatie, disforie.

Tulburările de comportament constau în: deteriorarea judecăţii, activităţii sociale şi

profesionale. Mai pot apărea: somnolenţă, dizartrie, scăderea atenţiei şi a memoriei.
Mioza(micşorarea pupilei) este mereu prezentă, dar la doze mari poate apare şi dilataţia
pupilei. Antidotul în acest caz este nalorfina, ce poate avea efect benefic dacă este
administrată înainte ca anoxia cerebrală să devină ireversibilă.

26
Semne ale intoxicaţiei cu acest drog:
existenţa dovezii unei administrări recente de opiacee;
prezenţa modificărilor dezadaptative de comportament;
micşorarea pupilelor;
cel puţin unul din următoarele semne: somnolenţă, dizartrie,
deteriorarea atenţiei şi a memoriei.

Un tablou simptomatologic important apare şi la întreruperea consumului: lăcrimare,

rinoree, piloerecţie, diaree, căscat, tahicardie, febră, insomnie, etc. se remarcă solicitarea
subiectului pentru creşterea dozei de opiaceu.

În cazul morfinei sau heroinei, semnele de abstinenţă apar la 6-8 ore de la ultima doză şi
dispar după 7 până la 10 zile.

Pattern-uri de consum : există două modele în dezvoltarea independenţei şi

abuzului:

persoana obţine iniţial un opiaceu pe bază de prescripţie medicală, pentru tratarea unei
afecţiuni somatice, dar creşte treptat doza, de la sine putere;

individul procură opiaceul pe căi ilegale şi consumă până la dependenţă şi abuz.

1.6.4 Tulburări datorate consumului de cannabis

Din părţile vegetale uscate ale plantei Cannabis sative se obţine cannabis-ul, ale
cărui forme mai frecvent utilizare sunt marijuana şi haşişul, care sunt aproape
întotdeauna fumate. Modificările dezadaptative variază în funcţie de doză şi apar în cazul
intoxicaţiei aproape imediat după fumarea marijuanei şi durează aproximativ 3 ore. Aceste
modificări constau în : euforie, anxietate, suspiciozitate, ideaţie paranoidă, senzaţie de
scurgere lentă a timpului, deteriorarea judecăţii, retragere socială. Subiectul poate prezenta
atacuri de panică,

27
râs inadecvat, credinţa că va muri. Se constată o intensă congestie oculară, uscăciune a gurii,
tahicardie, tuse; pot fi prezente fenomene de derealizare şi depersonalizare. La scurt timp
după întreruperea consumului de marijuana şi haşiş poate apare sindromul de abstinenţă
cu sevraj, cu tot cortegiul de manifestări. În ce priveşte dependenţa, aceasta se realizează prin
consum zilnic sau aproape zilnic de substanţe. în America cannabisul este cea mai utilizată
substanţă psihoactivă.

1.6.5 Tulburări datorate consumului de cocaină

Cocaina este constituentul principal al frunzelor de coca, din care se obţine prin extracţie.
Frunzele arbustului de coca sunt utilizate de peste 3000 de ani. Mestecarea lor face să
dispară senzaţia de oboseală, foame, sete, durere, provocând o stare de euforie.

Utilizarea sa se face sub formă de pastă de coca(fumat), pudră de clorhidrat de cocaină

inhalat sau injectat şi alcaloid de cocaină.

În SUA cea mai utilizată formă este pudra de clorhidrat care se inhalează pe nas. Fiind
solubilă în apă poate fi administrată şi sub formă de injecţii i.v.

Orgia este o formă de uz episodic şi constă din perioade scurte de uz continuu în doze
mari(exemplu: consumul a câteva grame de cocaină în cursul unei perioade de 48 ore).
Orgia se termină când consumatorul se prăbuşeşte după epuizare fizică, necesitând două
sau mai multe zile pentru recuperare.

În cazul intoxicaţiei, elementul esenţial îl reprezintă modificările dezadaptative de

comportament, manifestate prin: euforie, grandoare, agresivitate, hipervigilitate, agitaţie
psihomotorie, deteriorarea judecăţii şi activităţii socio-profesionale. Alte semne ale

28
intoxicaţiei sunt: tahicardie, midriază, HTA, transpiraţie, frisoane, greaţă, vomă, halucinaţii
vizuale şi tactile.

În cazurile severe apar: confuzia, incoerenţa vorbirii, anxietate, aprehensiune(teamă vagă).

Când efectele dozelor mari încetează, se produce ”prăbuşirea”, concretizată prin disforie şi
dorinţa irezistibilă de a lua cocaină.
Ne dăm seama dacă un individ a consumat cocaină, dacă:
există dovada uzului de cocaină;

există modificări dezadaptative de comportament(euforie, grandoare, agitaţie psiho-motorie,

deteriorarea judecăţii);

există cel puţin două semne în cel puţin o oră de la administrarea cocainei: tahicardie,
midriază, HTA, transpiraţie, frisoane, greaţă, vomă, halucinaţii vizuale sau
tactile.

Dacă se întrerupe brusc uzul excesiv şi prelungit de cocaină, apare sindromul de abstinenţă
caracterizat prin disforie, fatigabilitate, insomnii, agitaţie psihomotorie.

1.6.6 Intoxicaţia cu amfetamine

Amfetamina este o substanţă chimică stimulatoare a SNC. Modificările dezadaptative de

comportament şi simptomele somatice care apar după administrarea amfetaminei constau
în apariţia unei stări de bine, încredere în sine, creşterea capacităţii de muncă şi anorexie.

În doze mari amfetamina produce confuzie, vorbire dezlânată, incoerenţă, anxietate,

aprehensiune. Mai pot apărea cefalee, palpitaţii, iar la doze mari ideaţie paranoidă, creşterea
interesului sexual, sunete în urechi, voci.

Când efectul dozelor mari încetează, apar fenomene rebound neplăcute, însoţite de nevoia
imperioasă de a consuma substanţa.

29
Ne dăm seama că un subiect a folosit amfetamină, dacă:
există dovada unui uz recent de amfetamină;

apar modificări dezadaptative de comportament(agresivitate, hipervigilitate, grandoare,

agitaţie, deteriorarea activităţii socio-profesionale);

cel puţin două din următoarele semne în mai puţin de o oră de la administrare: tahicardie,
midriază, HTA, transpiraţii,
frisoane, greaţă, vomă.

Dependenţa de amfetamină se caracterizează prin uz episodic, zilnic sau aproape zilnic.

Abuzul şi dependenţa se soldează cu o toleranţă crescută progresivă, la efectele nedorite ale
substanţei, ceea ce duce la uzul de doze crescânde. Uzul continuu duce la scăderea
progresivă a efectelor plăcute şi la o creştere corespunzătoare a efectelor disforice.

1.6.7 Tulburări datorate consumului de substanţe halucinogene sintetice

Acest grup de substanţe include: Diamina Acidului Lisergic(LSD), Dimetyltriptamina,

Mescalina, Phencyclidina(PCP).

Aceste substanţe pot fi produse şi natural de unele ciuperci. Modificările dezadaptative de

comportament, de percepţie,

somatice, apar în cazul LSD la o oră de la administrare şi durează de la câteva ore până la 2-
5 zile.
Ne dăm seama că un subiect a consumat LSD, dacă:
există dovada uzului recent de LSD;

modificările dezadaptative de comportament constau în anxietate ori depresie marcată,

ideaţie paranoidă, teama de a nu-şi pierde minţile, deteriorarea judecăţii şi a activităţii socio-
profesionale;
30
apar modificări de percepţie în plină vigilitate, fenomene de derealizare, depersonalizare,
iluzii, halucinaţii;

sunt prezente cel puţin două din următoarele semne:

midriază, palpitaţii, tremurături, incoordonare, întunecarea vederii.

În cazul abuzului de LSD efectul acestuia este atât de marcant, încât consumatorul trebuie
să-şi rezerve timp din activităţile zilnice normale pentru a lua substanţa.

În cursul consumului de LSD persoana poate trăi o experienţă foarte chinuitoare cum ar fi
impresia de distorsionare a schemei corporale, persoana având senzaţia că se află în afara
propriului corp.

1.6.8 Tulburări psihice datorate solvenţilor volatili

Abuzul de solvenţi a apărut în anii '60 în SUA la adolescenţi. Substanţele utilizate sunt:
gazolina, cleiul, vopsea, diluanţi, vopsea spray. Toţi acedşti produşi conţin hidrocarburi
aromatice şi alifatice. Adezivii cu conţinut de toluen şi acetonă sunt cei mai utilizaţi.
Pattern-uri de uz:

Cel mai frecvent o bucată de pânză îmbibată cu substanţă este aplicată pe gură, nas, iar
vaporii sunt inspiraţi. substanţa poate fi pusă într-o pungă de hârtie sau plastic, iar gazul
inhalat.

Dacă există consum regulat se produce dependenţa psihologică, iar după 6-12 luni se poate
dezvolta toleranţa.

Inhalantele lasă semne externe vizibile după uz, incluzând un rash în jurul nasului şi gurii,
halenă, reziduri pe faţă, mâini, îmbrăcăminte, iritaşia ochilor şi a orofaringelui, a pulmonilor
şi a nasului. Greaţa şi cefaleea apar precoce.

Diagnosticul îl putem stabili, dacă:

- există dovezi că pacientul a inhalat solvenţi organici;

31
sunt prezente modificări de comportament: agresivitate, apatie, deteriorarea judecăţii;

sunt prezente cel puţin două semne din următoarele: ameţeală, nistagmus, încordare,
disartrie, euforie, letargie, reflexe diminuate, tremur, comă.

1.6.9 Tulburări psihice datorate consumului de cafeină

Elementul esenţial în acest caz, îl constituie modificările dezadaptative de comportament

constând în nelinişte psihomotorie, nervozitate, excitaţie, insomnie, facies congestiv, diureză
crescută, acuze intestinale. Aceste simptome apar după ingestia a 250 mg cafeină pe zi. La
cantităţi mai mari de 1 gram pe zi pot să apară spasme musculare, agitaţie psihomotorie, iar
la peste 10 g de cafeină, accese grand –mal, insuficienţă respiratorie, exitus. Cafeaua conţine
100-150 mg/ceaşcă.

Ne dăm seama că un individ a consumat cafeină dacă există dovada unui consum recent de
cafeină de peste 250 mg sau dacă există cel puţin unul din următoarele simptome: nelinişte,
nervozitate, facies congestionat, disfuncţii intestinale, excitaţie, tahicardie, etc.

1.6.10 Tulburări psihice determinate de abstinenţa la nicotină

Modificările dezadaptative datorate abstinenţei la nicotină constau în: iritabilitate, mânie,

nelinişte, anxietate, bradicardie, dorinţă ardentă de nicotină.

Aceste modificări pot fi sesizate la circa 2 ore după ultimul uz de tutun, iar dorinţa ardentă
apare la 24 ore de la încetarea uzului şi scade în câteva zile până la câteva săptămâni.

Ne putem da seama de semnele abstinenţei la nicotină dacă după încetarea bruscă a uzului
de nicotină sau reducerea intempestivă

32
a dozei apar cel puţin patru din următoarele semne: dorinţă ardentă de nicotină, iritabilitate,
frustrare, anxietate, nelinişte, bradicardie, apetit crescut, creştere ponderală.

De regulă după un an de abstinenţă, recăderea pare imposibilă; în primele 6 luni pot apare
recăderi la 50% din cazuri.

1.6.11 Tulburări psihice datorate ingestiei de sedative,

hipnotice sau anxiolitice

Recunoaştem o persoană care a

făcut abuz de astfel de
substanţe, dacă observăm următoarele
modificări
dezadaptative:
individul vorbeşte greoi, este incoerent, prezintă
mers nesigur,
deteriorare mnezică şi prosexică, pare
beat, este
somnolent şi

depresiv. Uneori poate apare obnubilare, somnolenţă, labilitate emoţională, depresie, în unele
cazuri nistagmus.

Prin uz repetat se dezvoltă toleranţa la efectele sedative; în paralel cu creşterea toleranţei este
necesară creşterea dozei de drog ceea ce conduce la HTA cu depresie respiratorie, chiar spre
exitus.

După încetarea uzului prelungit de sedative, hipnotice sau anxiolitice ori după reducerea
cantităţii de substanţă utilizată regulat se instalează abstinenţa, pe care o recunoaştem
dacă sunt prezente cel puţin 3 simptome din următoarele: greaţă, vomă, maleză,
hiperactivitate vegetativă, anxietate, iritabilitate, tremor grosier al mâinilor, pleoapelor, limbii,
insomnii.
Pattern-uri de uz:

persoana obţine iniţial substanţa prin prescripţie medicală pentru tratamentul insomniei
sau anxietăţii, dar gradual creşte frecvenţa şi doza;

tinerii trecuţi de 20 ani, cu un grup de egali, fac uz de substanţe obţinute din surse ilegale.

33
1.7 Tulburările de personalitate şi consumul de droguri

La personalitatea dizarmonică există o anumită vulnerabilitate cu punct de plecare genetic şi

care capătă expresie în interrelaţia cu factorii negativi din climatul social.

Fragilitatea psihică a dizarmonicului adictiv se constituie în cauză favorizantă a consumului

etanolic, făcând posibilă apariţia comportamentului patologic şi crescând riscul de eşec
adaptativ.

Se ştie că atât tulburările de personalitate cât şi consumul de substanţe psihoactive sunt

foarte greu de tratat, iar când cele două afecţiuni coexistă, tratamentul este şi mai ineficient,
iar prognosticul foarte rezervat.

Prezenţa tulburărilor de personalitate, în special la bolnavii alcoolici este foarte frecventă.

Datele din literatura de specialitate, ca şi experienţa clinică evidenţiază următoarele situaţii
în care cele două afecţiuni se întâlnesc concomitent:

tulburarea de personalitate preexistentă alcoolismului

tulburarea de personalitate şi alcoolismul debutând în aceeaşi perioadă de vârstă şi evoluând

concomitent

tulburarea de personalitate inexistentă înaintea alcoolismului, apărând ca o complicaţie a

acestuia.

Etiologic, alcoolismul poate fi considerat un comportament autoagresiv care se instalează

progresiv prin concursul unui complex de factori. Consumul de alcool, prin marele risc
comportamental care-l incumbă, agravează deficitele adaptative şi aşa importante prin
particularităţile structurii dizarmonice. Ingestia repetată de alcool duce la deteriorarea
personalităţii, cu un impact serios asupra relaţiilor
34
familiale, profesionale şi de grup, favorizând acte de agresiune cu direcţionarea spre sine sau
spre ceilalţi. Geneza actelor imputabile la personalitatea dizarmonică este favorizată de
vulnerabilitatea acesteia faţă de agenţii nocivi din ambianţă. consumul repetat de alcool
determină dependenţa fizică tradusă printr-o nevoie compulsională faţă de alcool, iar
ingestia repetată în scopul prevenirii disconfortului, a abstinenţei, creează un cerc vicios care,
în final, duce la dependenţa totală.

În lucrarea domnului dr. N. Vlad Tulburările de personalitate în semnificaţia clinică şi

relaţională , este prezentată relaţia dintre alcoolism şi personalitatea dizarmonică, în
cadrul unui studiu efectuat în cadrul Spitalului de Psihiatrie Botoşani, pe parcursul unui an
de zile(1992). Astfel s-a constatat că din totalul de 3512 bolnavi, 593(16,8%) s-au prezentat la
internare pentru decompensări produse prin consumul etanolic. Dintre aceştia, 30,5% erau
personalităţi dizarmonice, reprezentând jumătate din numărul persoanelor cu tulburări de
personalitate internate în anul respectiv. Personalităţile dizarmonice de tip impulsiv sunt
reprezentate în acest studiu într-un procent de 45,6%, urmate fiind de personalităţile de tip
instabil – 25%, personalităţile de tip afectiv – 23,6%, iar personalităţile de tip exploziv în
procent de 4%. În funcţie de sex , ponderea cea mai mare revine sexului masculin, cu 87%,
sexul feminin fiind reprezentat în procent de 13%.

1.8 Orientări terapeutice

35
1.8.1 Măsuri profilactice

Măsurile profilactice vizează educaţia, supravegherea, adaptarea corespunzătoare la grupul

social, familial şi profesional al tinerilor devianţi. Măsurile trebuie să aibă un caracter
predominant psihosocial, urmărind o canalizare adecvată de manifestare a
comportamentului.

Familia, colectivitatea, anturajul, prin măsuri de ordin afectiv, relaţii interpersonale

favorabile, fermitate, supraveghere atentă, trebuie să acţioneze deschis, sincer, influenţându-
le încrederea în ei şi în semenii lor, ajutându-i să ocupe un rol psihosocial, să aibă un statut
care să le asigure demnitate şi stabilitate în familie, profesie, societate.

Măsurile psihoprofilactice privind tulburările din sfera afectivă vizează dezvoltarea de relaţii
pozitive între individ şi membrii comunităţii sociale, familiale sau profesional-şcolare. Aceste
măsuri trebuie luate din copilărie, urmărind dezvoltarea armonioasă a individului,
favorizând formarea individului şi a comportamentului.

Comunicarea în familie reprezintă una din principalele experienţe educative ale copiilor.
Modul în care parinţii comunică între ei şi cu copiii determină educaţia şi unele caracteristici
specifice ale acesteia care se conturează ca stil de comunicare, şi totodată ca stil educativ.
Acestea influenţează formarea stilului cognitiv şi a stilului afectiv specifice unei personalităţi.
Conceptul de personalitate aşa cum l-a utilizat Allport, începând cu 1937, reprezintă modele
relativ uniforme şi stabile de comportament pe care indivizii le manifestă şi le repetă în
activităţile cotidiene. Stilul cognitiv şi stilul afectiv reprezintă modalităţi de manifestare ale
stilului unei personalităţi care începe sa se contureze din primii ani de viaţă. La
preadolescenţă, personalitatea, caracterizată prin aceste stiluri, devine treptat constienţa de
sine, îsi experimentează şi îşi pune în evidenţă stilurile.

Viata de familie în special, experienţele trăite din care se învaţă

36
direct şi temeinic, comunicarea cotidiană mai ales cu părinţii, determină formarea
personalităţii şi a stilurilor specifice: a) stilul cognitiv ca „ansamblu de modalităţi particulare
de dobândire, înmagazinare, transformare şi utilizare a informaţiei” şi mai ales ca o maniera
de a înţelege situaţiile şi de a căuta soluţii; b) stilul afectiv ca un „ansamblu de faţete ale
personalităţii reliefate prin motivaţie, emoţii, stimă de sine”.

Dezvoltarea personalităţii copiilor datorate influenţei parentale este recunoscută şi abordată

în diferite cercetări teoretice şi investigaţii concrete. Teoreticienii ataşamentului consideră că
un anumit patern al interacţiunii părinte-copil influenţează dezvoltarea încrederii de sine,
dezvoltarea unui sens autentic al sinelui, conduc spre independenţă şi spre autoevaluare
pozitivă sau negativă . La preadolescenţă nevoia de afecţiune şi de ataşament paternal
nu scade chiar dacă începe să se manifeste tendinţa de depăşire a influenţelor mediului
familial.

Viaţa de familie, stilul familial de educaţie, presupun de fapt împărtăşirea afecţiunii în mod
reciproc. Nu numai copiii primesc afecţiune, înţelegere, ci şi ei le oferă la rândul lor
părinţilor. Afecţiunea şi ataşamentul copiilor faţă de părinţi şi de familie, în general, se
manifestă în diferite moduri : prin modul în care copiii răspund la cerinţele şi la solicitările
părinţilor, prin modul în care manifestă sinceritate în comunicare şi transparenţă în
comportament, prin iniţierea şi asumarea unor modalităţi concrete de participare la viaţa de
familie, prin modul în care contribuie la echilibrul şi la prestigiul familiei realizând
performanţe în viaţa şcolară sau în anumite activităţi.

1.8.2 Terapie farmacologică

37
Terapia farmacologică a indivizilor cu tulburări de personalitate care prezintă decompensări
narcofilice sau politoxicomanice, este recomandat a se face în servicii specializate de
dezintoxicare: compartiment de toxicodependenţe şi ulterior servicii de postcură
toxicodependenţe.

Sunt utilizate cu succes ortotimizantele: Carbamazepina, Depakine, pentru stabilizarea

stărilor afective şi controlul manifestărilor clastice şi heteroagresive. Sunt utilizate cu
rezultate bune şi neurolepticele din grupa benzamidelor(Sulpirid, Tiapridal) şi asocierile
dintre ortotimizante şi neurolepticele din grupa benzamidelor.

Rezultatele obţinute în terapia tulburărilor de personalitate complicate cu un comportament

adictiv, ne conduc la concluzia că terapia acestora determină estomparea manifestărilor
clinice şi creşterea capacităţii de adaptare şi funcţionare în rolurile sociale, iar împletirea
terapiei farmacologice cu psihoterapia este benefică în cele mai multe cazuri.

1.8.3 Psihoterapia

Psihoterapia are menirea să producă schimbări favorabile în condiţiile de viaţă ale

pacientului. Progresul acestei terapii se realizează printr-o serie de paşi mici, care să apropie
pacientul de o adaptare satisfăcătoare.

Psihoterapia acestor persoane trebuie individualizată, astfel că Dodes(1988) nota: ”Unii

pacienţi sunt în stare să folosească doar psihoterapia, alţii pot folosi doar AA(Alcoolicii
Aninimi) şi sunt şi cei care vor fi mai bine trataţi cu o combinaţie din amândouă. Prescrierea
cu acurateţe a tratamentului necesită o judecată clinică individuală”. Deşi Vaillant(1981) a
declarat psihoterapia ca zadarnică în tratamentul

38
alcoolismului, unii pacienţi sunt în stare să-şi menţină sobrietatea doar cu
psihoterapie(Dodes, 1984, Khantzian, 1985). Un stereotip nefericit de ”om de paie” aplicat
frecvent psihoterapiei dinamice a pacienţilor alcoolici este acela că terapeutul descoperă
motivaţiile inconştiente pentru consumul de alcool, în timp ce ignoră comportamentul efectiv
de consum de alcool al pacientului. Dodes afirma faptul că dacă psihoterapia poate fi folosită
greşit de unii pacienţi şi de unii terapeuţi, nu înseamnă că trebuie declarată inutilă.

Majoritatea psihoterapeuţilor care lucrează cu pacienţi alcoolici argumentează că abstinenţa

este necesară pentru ca psihoterapia să fie eficientă. Totuşi psihoterapeuţii recunosc, de
asemenea că recăderea este probabilă şi că majoritatea terapeuţilor vor încerca să lucreze cu
pacientul motivat să înţeleagă care sunt stresurile care produc recădere şi cum să evite
situaţiile viitoare la risc înalt. Scopul terapiei psihodinamice este să schimbe nevoia de
substanţe înapoi la o nevoie de oameni, care include un terapeut.

Cea mai importantă formă de psihoterapie a toxicomanilor este psihoterapia cognitiv –

comportamentală. Etapele pe care psihologul trebuie să le parcurgă sunt: stabilirea unei
relaţii terapeutice şi interviul motivaţional. Acesta evaluează motivaţia pacientului pentru
schimbarea comportamentului adictiv; el reprezintă o tehnică cognitiv –comportamentală
adresată rezolvării ambivalenţei pacientului faţă de drog şi angajării în schimbare.

Pacientul poate avea grade diferite de motivaţie în funcţie de stadiul în care se află în raport
cu consumul de drog. Prochaska – DiClemente, în 1986, a elaborat un sistem de evaluare a
motivaţiei pacientului toxicoman, cu mai multe stadii: precontemplativ(ignorarea aspectelor
negative ale adicţiei), contemplativ(conştientizarea problemelor legate de consumul de drog),
preparativ(angajarea în mici

39
comportamente de schimbare), de acţiune(optarea pentru cura de detoxifiere), de menţinere
a abstinenţei şi de prevenţie a recăderilor(creşterea duratei de menţinere a schimbării de
comportament).

Psihologul îl va ajuta pe pacient să-şi construiască motivaţia şi să-şi consolideze angajarea în

schimbare, fără însă a uita nici un moment că reponsabilitatea pentru schimbare aparţine
pacientului. Rolul psihologului nu se opreşte atunci când pacientul devine abstinent şi nu se
rezumă la ajutarea pacientului să menţină abstinenţa. următoarele etape în care
psihoterapia s-a dovedit utilă şi eficienţă sunt: episoadele de recădere, perioadele de
craving(crave-engl. = a dori ceva cu ardoare; nevoia imperioasă de a experimenta din nou
efectele unei substanţe consumate anterior).

În abordarea persoanelor toxicomane tipurile de psihoterapii folosite sunt:

terapia cognitiv – comportamentală, centrată pe existenţa unor comportamente

dezadaptative ale consumatorului de droguri şi care pleacă de la ideea că modul în care se
comportă un pacient este determinat de contextul situaţional şi de modul cum îl
interpretează individul;

terapia structural strategică – ce consideră consumul de droguri un răspuns dezadaptativ la

dificultăţile de comunicare şi relaţionare cu membrii familiei şi care urmăreşte
restructurarea sistemului familial prin introducerea uno noi pattern-uri comportamentale;

terapia familială – îşi propune drept obiective asigurarea suportului familial pentru
orientarea către abstinenţă, menţinerea acesteia şi prevenirea recăderilor, furnizarea de

40
informaţii cu privire la consumul de droguri şi efectele adverse ale acestora, îmbunătăţirea
relaţiilor intrafamiliale.

Psihoterapia de grup este, de asemenea, frecvent folosită atât în tratamentul

intraspitalicesc, cât şi în cel ambulatoriu.

”Într-un studiu controlat, randomizat la terapiei pentru pacienţii dependenţi de

alcool(Sandahl, 1998), pacienţii din ambele grupuri de tratament şi-au ameliorat starea cu 15
şedinţe săptămânale de grup de minim 90 minute. Majoritatea pacienţilor din grupul de
psihoterapie psihodinamică au fost în stare să menţină un model de consum de alcool
pozitiv în timpul perioadei de urmărire de 15 luni de terapie, în contrast cu pacienţii în
tratament cognitiv –comportamental, care au recăzut în timp”.( Glen O. Gabbard, Tratat de
Psihiatrie Psihodinamică, 2007, p. 331).

1.8.4 Strategii în post –cură. Îngrijirea pe termen lung

Acest pas esenţial al îngrijirii, extrem de important şi fără îndoială cel mai puţin codificat,
condiţionează prognosticul comportamentului alcoolic. Îngrijirea implică o relaţie
neîntreruptă şi prelungită cu un terapeut.

Strategiile terapeutice fac apel la:

chimioterapie: locul tratamentelor chimioterapice în timpul post-curei nu este fundamental;

psihoterapia :

individuală: de susţinere, cognitivă, analitică, comportamentală;

de grup: grupe de vechi pacienţi, grupe de discuţii, de informare, psihodrame, Balint,

familiale sistemice;
41
psihoterapii instituţionale: centre de post-cură,
socioterapie, ergoterapie, meloterapie.

Este important de subliniat faptul că este imposibil de a codifica o strategie terapeutică

univocă, aplicabilă tuturor pacienţilor. Diversitatea metodelor corespunde heterogenităţii
cazurilor de adicţie. Pentru fiecare pacient în parte, trebuie elaborat un proiect terapeutic în
funcţie de gravitatea şi de tipul adicţiei(abuz, dependenţă, formă intermitentă, permanentă).

1.9 Date generale despre asistenţa persoanelor cu un comportament adictiv la

nivelul structurilor specializate în mediul
spitalicesc

Consumatorii de substanţe psihoactive, sunt percepute ca persoane periculoase de către

personalul de îngrijire, factorii de răspundere de societatea civilă, fapt ce a contribuit la o
bună organizare a asistenţei acestor categorii de bolnavi, o mai bună pregătire a echipei
terapeutice şi o mai bună abordare a toxicomanilor în mediul instituţionalizat.

Toxicomanii în România se regăsesc aproape întotdeauna în mediul psihiatric; este cert că

toxicomanii prezintă în grade diferite, o serie întreagă de probleme de identificare şi
autolimitare. Ei nu ” diferenţiază suficient lumea interioară de cea exterioară, fiind incapabili
de a se proteja ei însuşi de toate intruziunile mediului exterior”. Ca urmare ei sunt în
permanenţă agitaţi, se simt în permanenţă agresaţi, invadaţi, nesecurizaţi. fie că sunt asistaţi
într-un spital de psihiatrie, spital general sau alte forme de asistenţă, mulţi dintre ei pleacă
înainte de vreme, iar cei ce rămân se arată defensivi, neîncrezători, opoziţionişti.

42
Toxicomanii ridică în procesul de evaluare, îngrijire, recuperare, reinserţie socio-familială şi
profesională o serie de probleme ce necesită o abordate complexă.

Această abordare trebuie să atingă cel puţin patru funcţiuni:

Funcţiunea protectivă, securizantă ce constă în protejarea persoanelor toxicomane de

produsele tentante, incursiunile în afara clinicii. Trebuie instituite precauţii: amenajări
arhitecturale şi materiale pentru a putea asigura o supraveghere suficientă, controlul
intrărilor, ieşirilor, filtrajul vizitatorilor. Membrilor echipei le revine rolul de a se arăta demni
de încredere şi capabili să-şi asume o serie de responsabilităţi. Securitatea trebuie asigurată
atât celor asistaţi, cât şi echipei terapeutice.

Funcţia de asistenţă în regim închis – trebuie să fie bine controlată, căci ea permite
echipei de îngrijire să menţină coeziunea în faţa inevitabilelor transgregări, provocări şi
contradicţii ridicate de toxicomani. Aceştia au o serie de probleme de identificare şi de
limitare, în sensul că nu sunt capabili să-şi controleze reacţiile faţă de cei din jur. Este
necesar să li se propună rapid condiţii care să le permită să funcţioneze de o manieră mai
adaptată şi care vor evita în anumite situaşii izbucnirea pulsiunilor prost controlate. Este
necesar să li se traseze limite, să li se semnaleze diferenţele dintre exterior şi interior, să fie

43
ajutaţi să-şi restructureze identitatea şi relaţiile cu lumea exterioară.

Funcţiunea ”para-excitatoare” este una foarte importantă. Cadrul instituit trebuie să

protejeze toxicomanii de prea multe stimulări ce ar putea proveni din mediul extern. Din
cauza problemelor şi limitărilor lor, toxicomanii sunt incapabili de a se proteja singuri de
toate agresiunile şi modificările exterioare. Nu este recomandat să existe prea multă lume
sau prea multă agitaţie în jurul lor; este necesară prezenţa echipei de îngrijire în permanenţă
în preajma lor pentru a le oferi suport, siguranţă, activităţi ce să le diminueze starea de
tensiune.

Funcţia de stimulare are ca scop să ajute toxicomanii să-şi regăsească încrederea în ei

înşişi, să-şi mobilizeze facultăţile creative decât să solicite în permanenţă suport şi asistenţă
de la cei din jur. Esenţa muncii la aceste persoane trebuie să fie ca un proces de
autoidentificare: pentru a-şi gestiona resursele, toxicomanii vor face apel la modelele oferite
de echipa de îngrijire şi nu vor putea face acest lucru decât în

măsura în care echipa este prezentă, disponibilă, coerentă, credibilă, accesibilă.

Pentru punerea în practică a acestor deziderate este necesară o echipă complexă,

multidisciplinară, alcătuită din psihiatru, psiholog, asistent medical, asistent social,
ergoterapeut, alt personal auxiliar de îngrijire. Această echipă trebuie să fie bine antrenată în
munca relaţională, capabilă să găsească soluţia potrivită , adaptată fiecărei persoane.

44
În cadrul Spitalului de Psihiatrie Botoşani, asistenţa persoanelor cu astfel de probleme este
asigurată prin Compartimentul de toxicodependenţă ce are 13 paturi şi prin Secţia Postcură
toxicodependenţe cu 25 paturi.
45
Partea specială

Studiu asupra unui lot de pacienţi cu tulburare de personalitate şi comportament

adictiv

2.1.1 Argument

În orientarea comportamentului individual, apar divergenţe interindividuale sau conflicte cu

autorităţile, care, dacă nu sunt corelate cu realitatea vieţii, devin absurde. Ieşirea din conflict
are ca urmări directe: acceptarea resemnată, împotrivirea faţă de sistemul de dominare
(libertatea de a se opune), atitudini dizidente sau încălcarea moralităţii publice, prin
adoptarea deprinderilor de consumare a drogurilor. În economiile de piaţă, traficul de
droguri se realizează în numele libertăţii individuale. Convingerile consumatorilor de
droguri sunt neconvenabile structurii şi sistemului social, fiind identificate, controlate,
reprimate şi stigmatizate de societate. Prin consumul de droguri se manifestă scepticismul,
îndoiala şi dezorientarea indivizilor care nu se pot acomoda şi nu se conformează unor
modele convenţionale generalizate. Acţionând asupra centrilor corticali de percepere a
senzaţiilor dureroase, drogurile stimulează unele facultăţi psihice (ideaţia devine mai rapidă,
iar imaginaţia mai activă).

Motivaţia cinică a consumului de droguri constă în evitarea sau depăşirea eşecurilor, în

nevoia evadării rapide din condiţiile existenţei concrete, subjugătoare, devenind o
compensaţie psihică pentru uitarea greutăţilor vieţii.

Asocierea dintre tulburările datorate consumului de alcool sau de drog şi tulburările de

personalitate este copleşitor de vizibilă şi de

46
relevantă. Deşi nici o trăsătură specifică de personalitate nu este predictivă pentru alcoolism,
observatorii psihanalişti au notat în mod repetat defecte structurale, cum ar fi slăbiciunea
Eu-lui şi dificultatea în menţinerea autostimei(Donovan, 1986). Un recent Studiu
Epidemiologic Naţional asupra Alcoolului şi Stărilor Corelate(Glen O. Gabbard, Tratat de
Psihiatrie Psihodinamică, 2007, p. 329) a realizat „ investigaţii faţă-n -faţă a 43.093 de
indivizi care aveau vârsta de 18 ani şi mai mult. Pentru cei cu tulburare actuală cauzată de
consumul de alcool, 28,6% aveau cel puţin o tulburare de personalitate, pe când 47,7% din
cei cu o tulburare actuală datorată consumului de drog aveau cel puţin o tulburare de
personalitate.”

Asocierea dintre tulburările datorate consumului de alcool sau de drog şi tulburările de

personalitate , a fost în cadrul studiului, mai sus menţionat ”copleşitor de pozitivă şi de
relevantă. Atât tulburările cauzate de consumul de alcool, cât şi cele cauzate de drog au fost
mai puternic legate de tulburările de personalitate antisocială, histrionică şi
dependentă.”(Glen O. Gabbard, Tratat de Psihiatrie Psihodinamică, 2007, p. 329).

În urma acestor studii s-a concluzionat că, un individ poate dezvolta alcoolismul ca o cale
comună, finală a unei interacţiuni complexe între deficite structurale, predispoziţie genetică,
influenţe familiale, contribuţii culturale şi alte variabile de mediu. ”O evaluare psihodinamică
atentă a pacientului va considera alcoolismul şi toţi factorii contributori în contextul întregii
persoane.”

2.1.2 Gradul de cercetare a temei

Există în literatura de specialitate un număr impresionant de cercetări ce sprijină asocierea

dintre tulburarea de personalitate şi depresia pe de o parte şi dezvoltarea adicţiei la drog, pe
de altă

47
parte(Blett et al., 1984; Gorton şi Akhtar, 1994; Kandel et al., 1978; Paton et. al., 1978; Treece,
1984; Treece şi Khantzian, 1986). O parte din asocierea dintre tulburările de personalitate din
Grupa B şi tulburările cauzate de consumul de substanţă pot fi explicate prin trăsăturile de
personalitate subiacente comune, cum ar fi autodistructivitatea şi impulsivitatea(Casillas şi
Clark, 2002, citat de Glen O. Gabbard, 2007, p. 332).

În Tratatul de Psihiatrie Psihodinamică este precizat că, în comparaţie cu persoanele

alcoolice, consumatorii de drog au o probabilitate mai mare să aibă tulburări psihiatrice
coexistente semnificative. Studii efectuate pe indivizii cu dependenţă la narcotice au condus
la concluzia că 80-93% dintre aceştia au şi diagnostice psihiatrice. Rata de comorbiditate
este mare şi printre consumatorii de cocaină, ” 73% dintre aceştia întrunind criteriile pe viaţă
pentru o altă tulburare psihiatrică, iar tulburările de anxietate, tulburările de personalitate
antisocială şi tulburarea de deficit de atenţie precedă de obicei începutul abuzului de
cocaină, iar tulburările afective şi abuzul de alcool urmează de obicei după începutul
abuzului de cocaină”(Rounsaville et al, 1991, citat de Glen O. Gabbard, 2007, p. 332). Acest
nivel înalt de comorbiditate creează probleme variate în orice cadrul de tratament pentru
indivizii dependenţi şi majoritatea experţilor sunt de acord că prezenţa altor tulburări
psihiatrice în contextul unei probleme majore de abuz de drog constituie o indicaţie pentru
psihoterapie ca parte a programului de tratament.
48
2.2 Obiectivul cercetării

Obiectivul acestui studiu este acela de a evalua nivelul global de funcţionare a individului cu
tulburare de personalitate şi probleme de adicţie, folosind Scala de Evaluare Globală a
Funcţionării(GAF), comparând rezultatele scorului GAF la internare, cu cel obţinut după 21
zile de tratament.

2.3 Formularea ipotezelor

Ipoteza generală: Scala GAF se va îmbunătăţi, în urma tratamentului urmat pe parcursul

a 21 zile de tratament, .
Ipoteza de nul : tratamentul nu va influenţa scorul GAF.

2.4.Material şi metodă

Pentru acest studiu a fost selectat un lot de cincisprezece pacienţi, cu probleme de adicţie
şi diagnosticaţi şi cu tulburare de personalitate, internaţi în Spitalul de Psihiatrie Botoşani,
în Compartimentul de Toxicodependenţe şi în Secţia Postcură toxicodependenţe.

Repartiţia lotului după sex este următoarea: 73% din pacienţi sunt de sex masculin,
27% de sex feminin(tabel 1,fig.1).

Sex
Masculin
Feminin

Nr.
11
4
Persoan

Tabel 1

49
După sex
4

Masculin

Feminin

11

Fig. 1

Media de vârstă a pacienţilor incluşi în studiu este 39 ani, cu limite de vârstă între 20 şi 55 ani.

Repartiţia pe grupe de vârstă se prezintă astfel(tabel 2,fig.2):

Grupe de vârstă
18-24 ani
25-29 ani
30-39 ani
40-49 ani
>

50
Nr. persoane
2
2
3
6
2

Tabel 2

50
După grupe de vârstă

18-24 ani

25-29 ani

30-39 ani
6
3
40-49 ani

50

Fig. 2

Reprezentarea grafică a lotului investigat, după vârstă

În ce priveşte repartiţia subiecţilor după nivelul studiilor, avem următoarele procente: 20

% dintre subiecţi au studii superioare, 53 % dintre subiecţi au studii medii, 27 % au studii
gimnaziale(fig.3, tabel 3):
Studii
Gimnaziale
Medii
Superioare
Nr. Persoane
4
8
3

Tabel 3

51
După studii
3
4

Gimnaziale

Medii
Superioare

Reprezentarea grafică a lotului investigat, după studii Fig. 3

Repartiţia subiecţilor după domiciliu se prezintă astfel: 60% provin din mediul urban, 40% din
mediul rural(tabel 4, fig.4). se observă un procent mai mare al persoanelor din mediul urban.

Domiciliul
Urban
9
60%
Rural
6
40%

Tabel 4

52
După domiciliu

Urban
Rural

Reprezentarea grafică a lotului investigat, după domiciliu

Fig. 4

În privinţa ocupaţiei, lotul studiat se prezintă astfel:

Ocupaţia
Fără
Şomer
Inginer
Funcţionar
Pensionar
Agricultor
Muncitor

ocupaţie

Nr.

4
2
2
1
2
2
2

persoane

Tabel 5
53
După ocupaţie

4
Fără ocupaţie

Şomer

Inginer

Funcţionar

Pensionar

2
Agricultor
2

Fig. 5

Reprezentarea grafică a lotului investigat, după ocupaţie

Referindu-ne la statutul marital al persoanelor incluse în studiu, menţionăm următoarele

rezultate: 13% căsătoriţi, 53% necăsătoriţi, 27% divorţaţi, 7% văduvi(tabel 6, fig. 6) . Se remarcă o
creştere semnificativă a numărului de pacienţi care trăiesc singuri: celibatari, divorţaţi, separaţi
sau văduvi.

Statut
Căsătorit
Necăsătorit
Divorţat
Văduv
marital

Nr. pacienţi
2
8
4
1
Tabel 6

54
Repartiţia lotului după statut
marital
7%
13%
27%
Căsătorit

Necăsătorit

Divorţat

Văduv

53%

Fig. 6

În lotul de pacienţi selectat pentru studiul prezent, tulburările de personalitate evidenţiate la

pacienţii cu adicţie(alcool, politoxicomanie, combinaţii de substanţe psihoactive) sunt
următoarele:

tulburare de personalitate instabil – emoţională la 20% din cazuri;

tulburare de personalitate de tip impulsiv la 47% din cazuri;

tulburare de personalitate de tip borderline, la 33% din cazuri.

55
Repartiţia după Tulburarea de personalitate

50%
47%

45%

40%

35%
33%

30%

25%
20%

20%

15%

10%

5%

0%

T P instabil
T P de tip
T P de tip
emoţională
impulsiv
Borderline
Tipul tulburării
Fig. 7

Referitor la adresabilitatea psihiatrică a lotului studiat, menţionăm că 73% din cei studiaţi
aveau mai multe internări în spital, doar 27% fiind la prima adresabilitate psihiatrică.

56
Repartiţia lotului după numărul de internări

27%
Internări

repetate

Prima

73%
internare

Fig. 8

Ca particularitate evolutivă, trebuie subliniat că alcoolismul degradează mai repede şi mai profund
femeia, atât biologic, cât şi ca statut familial şi social. În cadrul unui studiu recent(Grecu, 1990) s-a
constatat că în cazul femeilor căsătorite, ar putea exista două tipuri de situaţii: partenerul nefiind
consumator abuziv de alcool, nu cunoaşte alcoolismul soţiei, iar în momentul când află încearcă să
demascheze consumul cu scopul de a menţine intactă reputaţia familiei, mai ale scând există şi copii, şi
cazul în care partenerul el însuşi alcoolic îşi antrenează soţia în consumul abuziv de alcool, dar aceasta
datorită vulnerabilităţii somatice mai mari devine mai repede alcoolo-dependentă, iar consecinţele
psihosomatice mai importante duc la o decompensare precoce în raport cu soţul.
57
Toleranţa grupului social şi judecăţile de valoare ale acestuia dovedesc mai puţină indulgenţă
faţă de femeia alcoolică – datorită caracterului mai inestetic al degradării sale morale
precum şi a consecinţelor acesteia.

Cea mai importantă implicaţie socială a alcoolismului matern este răsunetul acesteia asupra
familiei şi în special asupra copiilor, având în vedere rolul încă preponderent al femeii în
procesul educaţional al acestora. În familiile alcoolicilor, viaţa este dezmembrată,
conflictuală, cu multe lipsuri materiale, spirituale, educaţionale, în urma cărora suferă mai
mult copiii, care pot prezenta retardări mintale, deficit de adaptare, de învăţare, şi o parte
din ei devin alcoolici(52% aşa cum reiese din studiul efectuat de profesorul Grecu – 1977).

Factorul studiat este nivelul global de funcţionare al individului cu un comportament

adictiv şi tulburare de personalitate, folosind Scala de Evaluare Globală a
Funcţionării(GAF), comparând rezultatele scorului GAF la internare, cu cel obţinut după
21 zile de tratament.

Scala GAF(Global Assessment of Functioning) este extrem de utilă în urmărirea

progresului clinic al indivizilor în termeni globali. Scala GAF este destinată numai
aprecierilor referitoare la funcţionarea psihologică, socială şi profesională. Instrucţiunile
specifică „ a nu se include deteriorarea în funcţionare, datorată restricţiilor somatice(sau de
mediu)”.

Scala GAF este divizată în zece categorii de funcţionare(vezi anexa 2). A calcula un scor GAF
implică alegerea unei singure valori care reflectă cel mai bine nivelul global de funcţionare al
individului.

58
Descrierea fiecărei categorii de 10 puncte pe scala GAF are două componente: prima parte
tratează severitatea simptomelor, iar cea de a doua parte tratează funcţionarea. Scorul GAF
se calculează în cadrul unei anumite decile dacă, fie severitatea simptomelor, fie nivelul de
funcţionare cad în categoria respectivă. De exemplu, prima parte a categoriei 41-50 descrie
simptome severe(ex. ideaţie suicidară, ritualuri obsesive severe, furturi frecvente din
magazine), iar cea de a doua parte include „orice deteriorare severă în funcţionarea socială,
profesională sau şcolară”(ex. nu are amici, este incapabil să se ţină de serviciu). Trebuie
reţinut că în situaţiile în care severitatea simptomelor şi severitatea nivelului de funcţionare
sunt discordante, scorul GAF final, reflectă totdeauna pe cea mai rea dintre cele două. De
exemplu scorul GAF al unui individ cu o simptomatologie psihologică minimă, dar cu
deteriorare semnificativă în funcţionare(ex. un individ a cărui preocupare excesivă pentru
uzul de o substanţă a dus la pierderea serviciului şi a amicilor, dar fără altă psihopatologie)
va fi dus sub 40 sau chiar mai jos.

Pentru a fi siguri că nu s-a omis nici un element al scalei GAF, când se calculează scorul,
poate fi aplicată următoarea metodă de stabilire a scorului:

Pas 1: se începe de la cel mai ridicat nivel şi se evaluează fiecare categorie punându-se
întrebarea: „este fie severitatea simptomelor individului, fie nivelul său de funcţionare mai
rău decât cel care este indicat în descrierea categoriei?”

Pas 2: se deplasează în jos pe scară până este atins scorul care exprimă cel mai bine
severitatea simptomelor individului sau a nivelului de funcţionare, indiferent de care este
mai rău.

Pas 3: se examinează următoarea categorie inferioară spre a verifica dacă nu cumva ne-
am oprit prematur. Această categorie

59
trebuie să fie mai severă atât la nivel de simptome, cât şi la nivel de funcţionare. Dacă este aşa,
categoria corespunzătoare a fost atinsă, se continuă cu pasul 4; dacă nu se revine la pasul 2 şi se
continuă deplasarea în jos pe scală.

Pas 4: pentru a stabili scorul GAF specific în cadrul unei categorii selectate de 10 puncte,
trebuie să se ia în consideraţie faptul dacă individul funcţionează la cel mai înalt sau la cel mai
scăzut pol al scalei de 10 puncte.

În cadrul studiului, s-a calculat scorul GAF la internarea pacienţilor selectaţi, pacienţi cu
un comportament adictiv. În urma evaluărilor efectuate, au rezultat următoarele valori:

Nr.
Iniţiale
Scor GAF la
Scor GAF
Scor GAF după 21
Crt.
pacient
internare
după 14 zile
zile de tratament

de tratament

1.
A.I.
37
41
55
2.
R.M.
26
35
45
3.
G.A.
34
42
50
4.
D.R.
41
45
49
5.
F.D.
40
42
50
6.
L.M.
51
55
58
7.
B.F.
30
40
49
8.
D.G.
42
50
55
9.
N.M.
38
41
46
10.
M.B.
35
40
45
11.
L.L.
41
46
50
12.
R.E.
40
45
51
13.
P.C.
26
35
45
14.
P.M.
34
39
50
15.
M.S.
35
41
52

TOTAL
550
637
750

MEDIE
36,3
42,4
50
60
Prin observaţia controlată efectuată pe parcursul participării subiecţilor la activităţile
ergoterapice şi de terapie ocupaţională, la şedinţele de psihoterapie individuală şi de grup, s-
au constatat îmbunătăţiri în îndeplinirea activităţilor zilnice(spălat zilnic, efectuarea
curăţeniei, servirea mesei, etc.) şi în participarea la activităţile recreative, aceştia manifestând
interes, cooperare şi s-a observat şi dispariţia stării de craving .

În urma prelucrării datelor se constată că ipoteza de nul se respinge, iar ipoteza generală se
confirmă: Scorul GAF s-a

îmbunătăţit, în urma tratamentului urmat pe parcursul a 21 zile de tratament.

2.5. Concluzii

Din rezultatele prezentate se poate concluziona că în urma renunţării la consumul de

substanţe psihoactive, respectând terapia complexă(medicamentoasă,psihoterapia şi terapiile
alternative) se poate îmbunătăţi condiţia pacienţilor cu tulburare de personalitate şi un
comportament adictiv, realizându-se o reinserţie armonioasă în familie şi societate.

Acest lucru reiese clar şi din acest studiu, care dovedeşte că după o perioadă de tratament
complex, Scala de Evaluare Globală a Funcţionării (GAF) la lotul selectat s-a îmbunătăţit.

Tratamentul pe care l-au urmat pacienţii incluşi în studiul nostru a fost integrat, modalitate
ce combină tratamentul psihiatric cu cel al abuzului de substanţă, într-o manieră sincronă şi
coordonată. Pacienţii au primit atât tratament farmacologic cât şi psihoterapic. Au fost
61
integraţi în programe de ergoterapie(terapie prin muncă), participând la diverse activităţi în
curtea spitalului(măturat alei, plantat răsaduri, flori, etc); o parte au beneficiat de activităţi
de terapie ocupaţională: citit, diverse activităţi în atelierele de croitorie, şi actibităţi de
artterapie(pictură pe sticlă, acuarelă), meloterapie. Aceste activităţi au pus în valoare
potenţialul restant al pacienţilor, contribuind la valorificarea calităţilor acestora, la creşterea
stimei de sine, reducerea frustraţiei.

Aceste eforturi, din partea subiecţilor trebuie continuate şi după perioada de cură propriu
zisă, urmând strategii terapeutice indicate în regim de post cură şi ambulatoriu.

Trebuie menţionat că în cazul diagnosticelor duale(tulburare de personalitate / consum de

substanţe psihoactive) abordarea terapeutică este complexă, datorită atât non-
complianţei acestor pacienţi, diagnosticului controversat şi complicat(Lehman şi colab, citat
în Servicii integrate de psihiatrie comunitară, de W. R. Breakey), cât şi datorită dificultăţilor
de relaţionare ale acestor pacienţi şi recăderilor frecvente ale acestora.

Fragilitatea psihică a dizarmonicului se constituie în cauza favorizantă a consumului de

drog, făcând posibilă apariţia comportamentului patologic şi crescând riscul de eşec
adaptativ.

Dominat de trăiri afective difuze, psihopatul adictiv dovedeşte o slabă capacitate de cenzură a
pornirilor instinctiv-emoţionale şi o insuficientă disponibilitate predictivă, cu potenţial de
asocialitate şi comportament polimorf. Pe fondul îngustării câmpului conştiinţei, ca urmare a
consumului de droguri şi alcool, se produce o limitare a posibilităţilor de temperare
voliţională cu creşterea gradului de periculozitate socială, exprimată de multe ori prin acte
medico-legale.
62
Foarte multe conduite agresive nu sunt acceptate, sunt interzise, blamate, sancţionate pe
plan social, iar autorii lor pot fi etichetaţi ca infractori sau sunt marginalizaţi.

Prin organizarea unui proces terapeutic multiaxial: farmacoterapie, psihoterapie,

socioterapie, etc. tulburările de personalitate cu decompensări toxice pot deveni afecţiuni
controlabile.

Grupul de terapie adresat familiei pacientului, reprezintă un element indispensabil în

tratament, scopul principal fiind deculpabilizarea familiei, în special a copiilor. Dacă şi acest
obiectiv este atins, armonia familială poate fi reconstruită, permiţând bolnavului o evoluţie
favorabilă, eficientă, precum şi evitarea faptului ca şi copii să devină nişte victime inadaptate
social, iar soţia, pacientă a cabinetelor de psihiatrie.

Strategia de reabilitare a acestor pacienţi vizează recâştigarea eficienţei aptitudinale,

refacerea capacităţilor de funcţionare socio-familială şi profesională, a capacităţii de
adaptare la stres şi a creativităţii. Se refac astfel autocontrolul, încrederea în sine, principalele
valori personale, ca şi condiţii de prim ordin ale profilaxiei tulburărilor psihopatologice.
63
ANEXA 1

SCALA EVALUĂRII FUNCŢIONĂRII GLOBALE (Global Assessment of Functioning Scale – GAF)

Luaţi în considerare funcţionarea ocupaţională, psihologică şi socială pe un continuu ipotetic

de la sănătate mentală la boală. Nu includeţi afectarea funcţionării datorate limitărilor fizice
(sau ambientale).

Cod (Nota: foloseşte coduri intermediare când este potrivit, de ex. 45, 68, 72)

100 Funcţionare superioară într-o mare varietate de activităţi, niciodată nu pare a fi

depăşit de problemele de viaţă, este căutat de alţii din cauza calităţilor lui pozitive.
91 Nici un simptom.

90 Simptome absente sau minime (de ex. anxietate uşoară înaintea unui examen), buna funcţionare

în toate ariile, interesat şi implicat într-o mare varietate de activităţi, eficace în domeniul social, satisfăcut în
general de viaţă, nu are mai multe probleme sau griji decât cele ale vieţii curente (de ex.
81 o ceartă ocazională cu membrii familiei).

80 Dacă simptomele sunt prezente, ele sunt tranzitorii şi date de reacţii comprehensive la stressori

psihosociali (de ex. concentrare dificilă după cearta în familie), doar afectare uşoară a funcţionării
71 sociale, ocupaţionale sau şcolare (de ex. a rămas temporar în urmă la şcoală).

70 Unele simptome uşoare (de ex. dispoziţie depresivă şi insomnie uşoară) SAU unele dificultăţi în funcţionarea
socială, ocupaţională sau şcolară (de ex. chiuleşte ocazional de la şcoală sau furtişaguri

61 acasă) dar în general funcţionarea este bună, are unele relaţii interpersonale semnificative.

60 Simptome moderate (de ex. tocire afectivă şi vorbire circumstanţială, atacuri de

panică ocazionale) SAU dificultăţi moderate în funcţionarea socială, ocupaţională

51 sau şcolară (de ex. puţini prieteni, conflicte cu colegii).

Simptome serioase (de ex. ideaţie suicidară, ritualuri obsesionale severe, frecvente furturi din magazine) SAU afectare serioasă a
funcţionării sociale,
41 ocupaţionale sau şcolare (de ex. nu are prieteni, nu poate păstra o slujbă).

40 Ceva afectare a testării realităţii sau comunicării (de ex. vorbire ilogică, obscură, irelevantă) SAU
64

afectare majoră în mai multe arii precum munca sau şcoala, relaţii de familie,

judecată, gândire sau

dispoziţie (de ex. depresiv care evită prietenii,

neglijează familia şi este incapabil de a lucra, copil care

31
bate frecvent copii mai mici, este sfidător acasă şi slab la învăţătură).

30
Comportamentul este în mod considerabil influenţat de deliruri sau halucinaţii

SAU afectare serioasă a

comunicării şi judecăţii (de ex. uneori incoherent, acţionează inadecvat,

preocupări
suicidare) SAU
inabilitate de a funcţiona în aproape toate ariile (de ex. stă în pat toată ziua, nu

lucrează, nu are casă,

21
prieteni).

Pericol de a se răni singur sau pe alţii (de ex. tentative de suicid fără dorinţa clară de moarte, frecvent

violent, extrem de maniacal) SAU uneori incapabil de a menţine o minimă

igienă personală SAU
11 afectare puternică a comunicării (de ex. incoherent sau mut).

Pericol persistent de a răni grav pe alţii sau pe el însuşi (violenţa recurentă) SAU inabilitate persistentă

de a menţine o igienă personală minimă SAU acte suicidare serioase cu

evidenţa clară că vrea să moară.
1

Informaţie inadecvată

Scoruri GAF de 70 şi peste = sănătate mintală

Scoruri GAF de 50 şi sub = simptome grave în funcţionarea globală
Scoruri sub 40 = pacienţi gravi, internaţi la psihiatrie.
65
BIBLIOGRAFIE

*** Manual de Diagnostic şi Statistică a Tulburărilor Mintale DSM – IV – TR ,

Ediţia a patra, Editura Asociaţiei Psihiatrilor Liberi din România, Bucureşti, 2003

*** Marele Dicţionar al Psihologiei Larousse , Editura Trei, Bucureşti, 2006

*** ICD-10

Beuran, M.(sub red.), Ghid de urgenţe în psihiatrie, Editura Scripta Bucureşti, 2000

Brug, A.F., Vrede – Filip A.E., Manual de nursing psihiatric, MAD

Fundation, Ermelo, Olanda, 1996

Chiriţă V., Terapie medicamentoasă şi recuperare în psihiatrie , Editura Fundaţiei

Andrei Şaguna, Constanţa, 1997

Chiriţă V., Etică în psihiatrie , Symposion, Iaşi, 1994

Ferreol G., Adolescenţii şi toxicomania, Editura Polirom, Bucureşti, 2001

Freeman C., Tyrer P.(sub red.), Metode de cercetare în psihiatrie Ghid pentru
începători Ediţia a II-a , Ed. Fundaţiei Pro, Bucureşti, 2001.

Gabard, G., Tratat de psihiatrie psihodinamică, Editura Trei, Bucureşti, 2007

Landrivon G., Delahaye F.(sub red.), Cercetarea clinică De la idee la publicare

Ediţia a II-a, Ed. Dan, 2002.

Nireşteanu, Aurel(sub red.), Personalitatea normală şi patologică, Tulburări

anxioase şi de dispoziţie, Editura Prisma, Tg. Mureş, 2001
66
Nireşteanu, Aurel(sub red.), Personalitatea între anormalităţi biologice şi
interpretări culturale, Editura University Press, Tg. Mureş, 2005

Nireşteanu, Aurel(sub red.), Tulburările de personalitate, Interpretări doctrinare

şi condiţii de comorbiditate, Editura University Press, Tg. Mureş, 2006

Simionov, Valentin, Drogurile, fructul oprit sau mărul discordiei ,

Şelaru M.,, Drogurile Aspecte biologice, psihologice şi sociale,

Ed. Semne, 1998.

Titircă L.(sub red.), Ghid de nursing , Ediţia a II-a, Editura Viaţa Medicală, Bucureşti,
1995

Vlad N., Boişteanu P., Noţiuni de psihiatrie clinică, Editura Quadrat, Botoşani, 2006

Vlad, N., Tulburările de personalitate în semnificaţia clinică şi relaţională,

Editura Quadrat, Botoşani, 2008

Tănăsescu, I., Tănăsescu G., Consideraţii privind toxicomania

Buletin de Psihiatrie Integrativă , (2002), an VIII, vol.VII, nr. 1(12).

Buletin de informare şi documentare , Nr. 1(78)/2005, Tipografia Ministerului

Administraţiei şi internelor
67