S.C.

________________________
Nr______Data ________________

CERERE

Subsemnat (ul/a)___________________________________ domiciliat in ___________________

Str. _____________________________nr. _____, bloc____, scara_____, etaj____, ap.____, judet/sector
____________, telefon________________, act identitate ______, seria____, nr_____________,
CNP _________________________ eliberat de _______________ la data_______________ in calitate
de reprezentant legal al SC ______________________________ avand numar de ordine in registrul
comertului __________________, cod unic de inregistrare ______________ cu sediul social in localitatea
______________________str.____________________ nr. _____, bloc____, scara_____, etaj____,
ap._____, judet/sector ____________ cod postal ________________ casuta postala____________
telefon_________________,fax________________, e-mail________________, va rog sa binevoiti a
elibera autorizatia sanitara veterinara pentru mijlocul de transport ____________________________
seria_________________, capacitatea____________, nr. de înmatriculare (auto, avion, nava, vagon)
_____________________________________________________________________________________
, proprietatea__________________________________adresa
___________________________________
_____________________________________________________________________________________

I. Condiţii de temperatură: II. Condiţii de transport:

1. fără regim termic 3. T de congelare 1.agatat 3. ambalat
2. T de refrigerare 4. alt regim termic 2. vrac 4. impachetat

Capacitatea de transport __________________________________________________

Achitat cu chitanta nr.______________

Data _____________ Semnatura si stampila ______________________

Rezultatul verificarii mijlocului de transport, in conformitate cu prevederile legislatiei in vigoare*:

*Se va completa de catre personalul sanitar veterinar de specialitate care efectueaza verificarea