ANALIZA POSTACCIDENT A

RISCURILOR PROFESIONALE

ing. Adrian BUJOR © 2.2008

Notă: Acest material nu este şi nici nu poate fi considerat un substitut al standardelor sau al reglementarilor legale.
El reflecta experienta şi bunele practici cunoscute de autor, fiind elaborat penru cursurile de securitate şi sănătate în muncă.

Obiective

• Intelegerea mecanismului de producere a unui eveniment

• Investigarea locului producerii evenimentului

• Culegerea datelor

• Distingerea faptelor de ficţiune, judecati, interpretari

• Determinarea cauzelor de bază - metode

• Stabilirea masurilor de prevenire

 FATALITATEA, NOROCUL, HAZARDUL
- nu explica de ce se produc accidentele

NU EXISTA ACCIDENTE FARA CAUZE !!!!!!!

PENTRU A ASIGURA PREVENIREA, TREBUIE CUNOSCUTE CAUZELE

Ce este un accident?

• O întâmplare (eveniment)
– neintenţionată, neplanificată, din ghinion
– din care rezulta
• ranirea personalului
• pagube materiale.

• Eveniment cauzat de o deviaţie de la comportamentul sau reactiile

normale ale:
– personalului,
– echipamentului,
– materialelor,
– mediului
Evenimentele, Incidentele, Accidentele

• Au două lucruri în comun

– Toate au urmări
• Negative
– răniri, deces
– îmbolnăviri
– distrugerea echipementelor, proprietăţii
– litigii, posibile citaţii
– scăderea productivităţi
– morale
• Pozitive
– investigarea, prevenirea reapariţiei
– reproiectare, schimbarea procedurilor, programelor de prevenire
– Toate au fenomene periculoase care le cauzează
– comportamentul uman
– sisteme şi proceduri
– proiectare
– mediu

INCIDENT = APROAPE ACCIDENT

 ACCIDENTUL – cai de abordare

INSPECTIA
Acident MUNCII
ANCHETA
POLITIA

PREVENTIE
PARCHET
ANALIZA RISC

MASURI DE
PREVENIRE

ANALIZA POSTACCIDENT

este

• ANALIZA UNUI EVENIMENT, ACCIDENT

pentru

A intelege cum s-a produs evenimentul,

accidentul

A evita reproducerea acestuia

Luarea de masuri de prevenire

 Practica cercetării

• CERCETAREA oricărui eveniment este obligatorie, inclusiv în cazul persoanelor

date dispărute, indiferent dacă întruneşte sau nu condiţiile unui accident de muncă,
pentru a:
– indeplini cerintele legale
– afla CE s-a întâmplat, stabilind:
• împrejurările producerii accidentului - CUM?
• factorii de risc (cauzele) care au dus la eveniment - DE CE?
– directe (condiţii / fapte nesigure, energii / materiale periculoase
neabsorbite)
– indirecte (instrucţiuni, decizii, ordine, condiţii greşite, periculoase,
nesigure)
– de bază (politica managerială, personal, mediu)
• reglementările legale încălcate
• răspunderile
• măsuri pentru prevenirea repetării accidentelor similare sau mai grave
– determina caracterului (tipului) accidentului
– determina costurile accidentului
– analiza cererile de compensatie a angajatilor

Model eveniment

Situatie
Element
periculoasa
declansator
Executant
Pericol
Eveniment
periculos

Protectori

Daune, Vatamari, Imbolnaviri

Costuri
Exemplu aparitie prejudiciu

Lucru spatiu
Energie închis Executant
chimică Defectare
ventilatie

Oprire ventilatie
Neiutilizare EIP

Intoxicare, Explozie, Accident

Exemplu aparitie prejudiciu

Prelucrare lemn
Energie cu noduri Executant
cinetica Aruncare
material

Defectare aparatori

Accident, Pagube materiale

Exemplu aparitie prejudiciu

Lucru in instalaţie
Energie sub tensiune Executant
electrică Atingere
surubelnita

Neiutilizare EIP

Electrocutare

Exemplu aparitie prejudiciu

Diferenta Lucru la înălţime

Executant
de nivel Pierderea
echilibrului

Lipsa protectori
Neiutilizare EIP

Fracturi, Deces
 Identificarea cauzelor de sistem

• Facem SECURITATE impotriva cauzelor directe, imediate

• Facem PREVENIRE impotriva cauzelor profunde, de sistem

Model eveniment – pericol - factri de risc

Factori generatori (asociati)
care activează pericolul
• stari (insusiri, proprieteti)
• variatii (abateri, disfunctii)
Factori declansatori (preaccident)
• oameni Factori de
(atitudini, comportamente), protectie
Proces de declanşare

• aparatura •defecte
dinamice
(conceptie, stare, intretinere),
• mediu
• fizic Proces
(amenajare, loc) Pericol (agent distructiv distructiv
• phihosocial potential) de mediu-om
(psihologie, comportament) •energii latente (naturale, Factori intrinseci
• împrejurimi transformate) • tipuri miscari
(interfaţa), •incompatibilitati de mediu • reactii aparare
• organizare • mod producere
(fizic, chimic, biologic,
(instruire, sarcini, relatii) psihosocial) Vătămare
• mod de lucru •agenţi nocivi (activi, naturali,
(sarcină, acţiune), artificiali)
• relaţii
(coactivitate, cordonare, cultura) Daună Factori postaccident
• prim ajutor
• spitalizare
• recuperare

Împrejurari Cauză Declansare Efect

 SCOPUL ANALIZEI A.M.:

EVITAREA REPRODUCERII ACESTUIA

DE CE?
CUM SA-L EVITAM?

A CUI ESTE
Anchetarea / analiza accidentelor VINA?
de munca si a bolilor profesionale
nu se face pentru a cauta vinovaţi

URMĂRIM INTELEGEREA, CUNOASTEREA

FAPTELOR – PENTRU A ALEGE CELE MAI
POTRIVITE MASURI DE PREVENIRE
 DEMERSUL DE PREVENIRE

A. M.

CULEGEREA INFORMATIILOR

Stabilire CAUZE – RISCURI asociate

PROPUNERE MASURI DE PREVENIRE

JUDECATI DE VALOARE – ce sunt?

APRECIERE favorabila sau nu, raportata

la un eveniment

Exemplu:

Marcel s-a ranit, pentru ca a fost neatent.

 INTERPRETAREA

INTELEGEREA unui eveniment in

functie de intelegerea personala:
cultura
-SUBIECTIVA
Depinde de: circumstante
-VARIABILA:
implicare
Exemple:

Mihai s-a ranit, pentru ca nu a utilizat corect masina.

Acesta este un loc de munca periculos.

E un indian?
Cum sunt dreptele?

PERCEPTIA
Punctul central de la stanga este mai mare
decat cel de la dreapta ?

Ele au exact aceeasi marime.

 Aceasta este o spirala, nu-i asa?

Acestea sunt cercuri concentrice

FAPTELE – ce sunt?

Exemple:
Actiuni •Se deplasa de la atelier la birou
•Poarta cutia de scule

Stari
•Obiective •Vantul sufla in rafale violente
•Masina e defecta

•Concrete, vizibile •Paul are capul descoperit

•Acoperisul este in reperatii

•Precise •Apel telefonic la ora 11

•Sant adanc de 2 m

•Verificabile •Buton de oprire de urgenta

•Mecanic calificat
 Ce NU sunt FAPTE?

Exemple:

•Opinii •Cu avizul meu

•Judecăti valoare •Neglija frecvent normele de securitate

•Interpretari •Cred ca era retardat mintal

FAPTE, INTERPRETARI, JUDECATI DE VALOARE

Interpretari,
Fapte Judecati V

X Omisiune periculoasa

X Ploua

X X Ruleaza prea repede pe un teren umed

X Regulile de munca nu sunt aplicabile

X Lucratorul se gaseste in fata unei lampi

X Aceasta este o munca monotona

X O scanteie de la sudura la ars pe mana

X El a manipulat gresit acidul

X Formare profesionala insuficienta

 FAPTE, INTERPRETARI, JUDECATI DE VALOARE

Interpretar,
Fapte Judecati V

X A anulat un dispozitiv de securitate

X Actiune periculoasa

X O greseala noua

X Nu are experienta

X Acidul ataca pielea

X El nu poarta casca de protectie

X El coboara scarile

X Insuficienta organizare a muncii

STABILIREA FAPTELOR dupa ACCIDENT

scop

Obtinerea de date obiective

Stabilirea actiunilor, actiunilor concrete

Stabilirea faptelor incontestabile

 STABILIREA FAPTELOR

MIJLOACE

Sa ajungem la locul accidentului cat mai repede posibil

Explicati personalului ce faceti si pentru ce
Notati toate faptele in ordine, fara pareri personale
Explicati ca este o procedura uzuala, obisnuita
Ascultati toate persoanele implicate
Verificati, luati probe, masurati
Puneti intrebari neutre
Luati notite,schite,poze

STABILIREA FAPTELOR într-un sistem de muncă

CINE? Utilizati un mod de observare

Caracteristici fizice
INDIVID Pregatire
Experienta, vechime
CIND?
CE, CUM?
Sarcina prescrisa
SARCINA Munca reala

CU CE?
Tip
ECHIP M Functionare
Energie
Caracteristici tehnice
Grad de utilizare

UNDE, CU CINE? Ambianta fizica Iluminat

Orarul - cadenta Pulberi
Comunicarea in intreprindere Zgomot
MEDIU Nivelul de salarizare Caldura
Imprejurarile postului
COLECTAREA INFORMATIILOR
FAPTELE :
*OBSERVATIA
*ASCULTAREA
*LUAREA DE NOTE
 FOTOGRAFII

DEFORMAREA MESAJULUI

1. Ideile preconcepute ale

fiecaruia
2. Cuvintele, frazele si
expresiile fiecaruia
3. Pronuntia
4. Mediul inconjurator,
zgomotele
5. Ceea ce aude fiecare
6. Intelegerea
7. Ideea pe care si-o
formeaza fiecare

RECEPTOR EMITATOR
 FAPTELE - formulare:
Un fapt trebuie formulat
intotdeauna in mod afirmativ

Ex : Zidarul nu poarta casca

⇓
Zidarul este cu capul neprotejat

UN FAPT ESTE INDISCUTABIL

PENTRU A FI INTELES CORECT, TREBUIE
SA FIE REDACTAT :

* In mod precis
* Sub forma :
Subiect+ Verb + Complement
 NU JUDECATILOR VALOARE
« A avut ghinion ? »

Aceasta este istoria unui accident de munca, despre care de

obicei se spune ca a fost un ghinion
Andrei era debarasator la bucatarie, seful bucatar a apelat la
el sa prepare cartofi prajiti. La un moment dat s-a aplecat
peste fripteuza, moment in care bricheta cu gaz din
buzunarul de la camasa a cazut in uleiul fierbinte. Aceasta a
explodat, iar angajatul de 50 de ani, tata a cinci copii, a
suferit o arsura pe fata si la ochi. A fost transportat de
urgenta la spital, unde a fost internat pentru o saptamana.

NU - deductiilor logice

UN TANAR CICLIST UCIS INTR-O COLIZIUNE

Un tanar de 13 de ani, care se deplasa cu bicicleta in directia Centru - Sala
sporturilor a decedat, ieri dupa-amiaza, in urma unei coliziuni violente cu o
masina.
Tanarul, care circula pe partea stanga a soselei, a pierdut controlul bicicletei, a
intrat in coliziune frontala cu o masina care venea din fata. Soferul, care nu
mergea cu viteza prea mare, a incercat sa-l evite iesind de pe carosabil, dar, in
pofida acestei manevre disperate, a intrat in coliziune frontala cu biciclistul.

-Nu omiteti faptele care in aparenta nu au nici o legatura cu

accidentul, dar nu faceti deductii logice
Ex: Ploua in momentul producerii accidentului, deci drumul
era ud
 7 REGULI DE ANALIZA A UNUI
ACCIDENT DE MUNCA:
1 – Colectarea informatiilor: Fapte, Schite
2 – Organizarea faptelor in functie de metoda folosita
3 –Determinarea cauzelor care au condus la producerea
accidentului
4 – Pentru fiecare dintre aceste fapte trebuie propuse una sau
mai multe masuri de prevenire fara a lasa vreuna deoparte
5 – Stabilirea masurilor ce vor fi puse in aplicare
6 – Aplicarea efectiva a masurilor
7 – Verificarea sistematica a eliminarii, reducerii riscurilor

Metode de analiză

1.Metoda “ÎN VRAC”

2.Metoda ERGONOMICA (fish bones)
3.Metoda ARBORELUI LOGIC,
ARBORELUI FAPTELOR, sau
ARBORELUI CAUZAL
Metode de analiză

De ce?

De ce? Cum s-a putut?

Cum s-a putut?

De ce?
Cum s-a putut?
De ce?
Cum s-a putut?

De ce?

1 În vrac 2 Ergonomica 3 Arbore logic

METODA Nr 1 :
Metoda “in vrac”
 Un exemplu de accident

La orele amiazii, incepe o furtuna violenta. Rafalele de vant sunt

extrem de puternice pe santierul silozului asociatiei agricole X
In timpul montarii unei scari elicoidale metalice care sa permita
accesul la un uscator de cereale, un muncitor inadecvat asigurat,
aflat la mare inaltime, pe ultimele trepte ale scarii fixate impropriu,
cu caracter de provizorat, datorita rafalelor intense de vant, este
antrenat impreuna cu scara cea grea, chiar atunci cand se pregatea
sa pozitioneze in mod corespunzator, urmatorul segment de scara,
cazand intempestiv peste un salariat neatent al unei intreprinderi de
constructii, ocupat cu curatirea corespunzatoare a unei betoniere,
situate in proximitatea scarii.
Amandoi muncitorii decezeaza pe loc.

Vedere de
ansamblu

Scara căzuta
langa betonieră
 Punctul de plecare: o
relatare precisa a
accidentului

Stabilirea FAPTELOR?

La ora 14:10 incepe o furtuna. pe santierul silozului asociatiei

agricole XXXXX vantul bate in rafale cu 80 km/ora.
In timpul montarii unei scari metalice elicoidale care sa permita
accesul la un uscator de graunte, un muncitor aflat pe ultimele
trepte ale scarii intre nivelul + 13,6 m si + 18,4 m si care este
ancorata cu doua sarme de 2mm, cade impreuna cu aceasta
parte a scarii, chiar atunci cand se pregatea sa pozitioneze
urmatorul segment de scara.
Caderea s-a produs de la aproximativ 17m pe un salariat al
unei intreprinderi de constructii ce curata o betoniera,
situata la aproximativ 4 m de scara.
Ambii muncitori decedeaza pe loc.
 Fapte -> Cauze -> Masuri
Cauze
* Rafalele de vant erau puternice
* Santier la silozului cooperativei
agricole XXX
* Montarea unei scari metalice
elicoidale
Cauze
* Muncitor aflat pe ultimele
trepte ale partii de la + 18 m
* Parte amplasata provizoriu
* Cade cu partea pe care statea
* Se pregatea sa pozitioneze partea
urmatoare
Masuri de
prevenire
* Abonament la meteo
* Operatii de lucru in functie de
conditiile climatice
* Telefon, pregatirea ajutorului
* Operatii de montare
* Concepere: asamblarea tuturor
partilor la sol, apoi asezarea
acestui ansamblu complet o
singura data cu macaraua
Masuri de
prevenire
* Operatii de montaj
* Harnasamanet si punct de
ancorare
* Conceptie: asamblarea definitiva a
fiecarei parti inainte de asezarea
partii urmatoare
* Operatii de montare
* Fixarea ultimei parti asezate
 Masuri de
Cauze
prevenire

* Cadere de la aproximativ 17 m
pe un salariat •Organizarea santierului pentru lucrări
* Salariat care curata o simultane
betoniera la aproximativ 14 m

Metoda ÎN VRAC, “DE CE”, MONOCAUZALĂ

• Utilizează o relatie liniară limitata CAUZĂ – EFECT

De ce? • Modulele sunt dependente si înlănţuite unul după altul

• Se urmează o cale liniară întrebându-se DE CE?

De ce?
• Promovează utilizarea OPINIILOR ca şi FAPTE

De ce? • Promovează ideea că există numai o cauză de bază, de

obicei legata de EXECUTANT

De ce? • Necesită puţine date de intrare, fiind foarte rapidă si uşor

de aplicat

• Lasa managementul sa aleagă solutii

De ce?
– simple, de rutină, subiective

– limitate la nivel de conducător de loc de muncă,

– conforme cu reglementarile, normele

 METODA Nr 2 :
Metoda ERGONOMICA

AM, BP

A
MEDIU TIE I
U NC ULU
SF M
DI ISTE
Executant S

Echipament
Sarcina Munca

INAINTE...

IN TIMPUL...

DUPA...
Executant:
Ion este manipulant
Marcu este muncitor de intretinere
• Tocmai a montat o conducta
• Se intorce la atelierul de intretinere

Sarcina
Ion :
• Transporta o cutie la magazie
• Circula pe aleea centrala
• Calcă pe o bucata de ţeavă
• Cade si cutia il loveşte în cap

Mediu de muncă
Marcu
• A aruncat pe alee o bucata de ţeava ce ii
ramasese, pentru ca nu mai avea loc in cutia cu
scule

Echipament de munca
Ion : cutie / manusi / incaltaminte de
securitate
Marcu : cutie de scule plina / manusi /
incaltaminte de securitate
 Fish bones

Mediu CONDITII
Echipament munca
Teava pe jos nesigure
Cutie scule

Plină Incaltaminte

Mănuşi
Teava Cale de
acces
Suprafata alunecoasa
Accident

Dezordine
Circula alee
Transport cutie
Neatentie

Sarcina ACTE
Executant
nesigure

Muncitor Metode
Diagrama FISH BONE

• Nu foloseşte relaţia CAUZĂ – EFECT

• Modulele nu sunt dependente unul de celălalt Maşini Mediu

• Foloseşte pentru început metoda Politici Proceduri

BRAINSTORM-ing identificand de la inceput
cat mai multe cauze posibile de sistem
• Permite folosirea OPINIILOR ca şi FAPTE
• Promovează ideea că fiecare CATEGORIE
Oameni Loc de muncă
specificată are CAUZE SPECIFICE
• Sistematică, ordonată, puţin subiectivă Sisteme Abilităţi

• Localizează puncte critice in zone diferite

• Imbunatăţeşte cunoştinţele privitoare la sistem
Furnizori Împrejurimi
Metoda 2 aduce mai multe fapte decat metoda 1, dar:
• nu suntem siguri ca nu am omis vre-un fapt.
• nu am descoperit relatiile dintre elementele
sistemului de muncă

Pentru a fi siguri ca nu am omis ceva, trebuie sa

-plecam de la un fapt cunoscut si sa
-cautam faptul IMEDIAT ANTERIOR -
ANTECEDENTUL printr-o interogare sistematica.

METODA Nr 3 :

ARBORELE FAPTELOR,
sau
ARBORELE CAUZAL
 ARBORELE CAUZAL

ESTE UN INSTRUMENT DE ANALIZA A

RISCURILOR atât PRE cât si POST
ACCIDENT

CONSTRUCTIA ARBORELUI

Ultim
fapte
Antecedent fapte
Antecedent fapte
Antecedent
fapt

SENSUL DE CONSTRUCTIE

x y
CE a dus la PRODUCEREA lui «y»
1
(care e antecedentul «x» al acestuia)?

Acest antecedent «x» E adevarat ca «x» antreneaza pe «y»

2 ESTE NECESAR ? Pentru ca «x» exista, se poate produce «y»

Acest antecedent «x» Este suficient «x», pentru a produce «y»

3
ESTE SUFICIENT ?
 Organizarea faptelor, construirea arborelui cauzal

CE a dus la producere?
E NECESAR?
Ultim fapt
antecedent E SUFICIENT?

NU
CE a dus la producere?
E NECESAR?
antecedent E SUFICIENT?

NU
CE a dus la producere?
E NECESAR?

antecedent E SUFICIENT?

DA

TIPURI DE LEGATURI

Exemplu: El a cazut pentru ca a alunecat.

1 Ultima fapta? El a cazut

2 Ce a facut ca sa cada? El a alunecat

3 Este necesar? DA

4 Este suficient? DA
El a El a
alunecat cazut
 TIPURI DE LEGATURI

Exemplu: El a fost ranit in momentul in care usa s-a reinchis brutal si

avea mana pe canatul ei

Usa se reinchide
1 Ce a facut ca sa se raneasca? brutal

2 Este necesar? DA

3 Este suficient? NU
Usa se El este
reinchide ranit
brutal

TIPURI DE LEGATURI

Exemplu: El a fost ranit in momentul in care usa s-a reinchis brutal si

avea mana pe cantul ei

Mana pe cant
4 Ce a mai facut?

5 Este necesar? DA

6
Usa se
Este suficient? DA reinchide
brutal
Usa se El este
reinchide
brutal ranit
Mana pe
cant
 TIPURI DE LEGATURI

Exemplu: Geamurile vibrau si apa intra pe sub ele pentru ca era

furtuna.

1 Ultima fapta?

2 De ce vibrau geamurile?

3 Este necesar? DA

4 Este suficient? DA

5 Este ultima fapta?Apa intra pe sub furtuna Geamurile

ele vibrau

TIPURI DE LEGATURI

Exemplu: Geamurile vibrau si apa intra pe sub ele pentru ca era

furtuna.

5 Ultima fapta? Apa intra pe sub ele

6 De ce intra apa pe sub ele? .furtuna

7 Este necesar? DA
Apa
8 Este suficient ? intra
DA
furtuna
furtuna Geamurile
vibrau
 TIPURI DE LEGATURI

O fapta (urmare) Mai multe fapte

O fapta (urmare) un mai multe (urmari) pentru un
antecedent antecedente antecedent

Anteced Fapta
ent
Anteced Fapta Fapta Anteced
ent ent
Anteced
ent Fapta

Arborele poate fi construit după mai

multe tipuri de scheme

sau...

sau...
 şi e putin probabil sa intalniti:

sau...

ARBORELE CAUZAL

A.M. = MAI MULTE CAUZE

INLANTUIREA LOR DUCE LA A.M.

SUPRIMAND O CAUZA NU MAI AVEM A.M.

 1 2

Datorita solului umed, piciorul victimei sa luxat, aceasta a

alunecat si apoi a cazut.

3
4

1 4 3 2

4 2
Datorita deplasarii pe jos pentru ca vehicolul suferise o defectiune,
conducatorul a alunecat pe solul umed.

3 1

2 4

4 3

1
 4 1
Pentru ca electrocaristul titular era absent si in atelier nu exista
alt electrocarist disponibil , ca sa poata efectua o incarcare urgenta,
un manipulant a condus el electocarul.
3
2

11

4 1 2

4
3

2 1
Pentru ca coechiperiul lui absenta in mod nemotivat, M. P.
a lucrat singur in aceea zi. In consecinta el nu a putut realiza singur
sarcina iar livrarea de care erau responsabili nu a putut fi facuta.

3 4

1 2 3 4
 2 4
Ajungand tarziu, datorita unui ambuteiaj, domnul
Marcel a uitat sa-si puna casca(EIP) si deasemenea sa-si
schimbe incaltamintea.
1

3
1

4 2 1

3
3

1 2
Datorita unei furtuni violente de zapada, soseaua era alunecoasa,
crengi de copaci blocau partea carosabila iar liniile de comunicatii
si electrice erau deranjate.
3
4

24

1 2 2
3
3
 1 2
Muncitorul Alin C. s-a ranit la deget. Pentru ca el nu a dezinfectat
rana, aceasta s-a infectat iar in final muncitorul Alin C. a facut
un tetanos.
3
4

1 3 4

1 3 2
Sistemul de ventilatie fiind in pana, un depanator intervine urgent.
Datorita gazului care s-a acumulat in lipsa ventilatiei si nepurtarii
aparatului de respiratie, depanatorul s-a intoxicat.
4
5

1 2

3 3 5

43
 ARBORELE CAUZAL – accident bucatarie

Bricheta
este in Bricheta
buzunar contine gaz

Bricheta Fata
cade din deasupra
buzunar fripteuzei

Seful il roaga Bricheta

El este Proiectie ARSURI
sa.. El face cade in ulei Explozie
debarasato de ulei FATA OCHI
friptura
r

El este
deasupra Uleiul era
fripteuzei fierbinte
Uleiul era
fierbinte

EXEMPLU accidet la spital

Accidentul s-a produs in timpul unei operatii chirurgicale la care era

utilizat un bisturiu cu inalta frecventa.
Acest bisturiu genereaza curenti de inalta frecventa, fiind comandat
de chirurg printr-o pedala.
Accidentul s-a produs in timpul unei operatii la fata unui pacient care
era sub masca de oxigen.
Pacientul era anesteziat cu ajutorul unui pansament imbibat in eter,
pus pe fata.
In momentul apropierii bisturiului de fata pacientului doctorul a atins
pedala, s-a produs un arc electric care a aprins pansamentul.
Pacientul a suferit arsuri pe fata.
Nb: procedura normala consta in a apasa pedala in momentul atingerii cu bisturiului a
tesutului care trebuie cauterizat, astfel nu se produce arc electric..
 FAPTE

Arsura pe fata
Pansament pe fata

Pansament imbibat in eter

Pacient sub oxigen
Bisturiul in apropierea fetei
Arc electric

Semnal de inalta frecventa

Pansament inflamabil

Chirurgul a actionat pedala

ARBORELE CAUZAL

Pacient Oxigen la
sub oxigen nivelul fetei
Pansament
imbibat in eter

Necesitatea Pansament Pansamentul

Arc électrique
interventiei imbibat se aprinde
in eter

Arc electric
Bisturiul in
apropierea
fetei Pansament Arsura
Curent inalta Arc electric aprins pe fata
frecventa

Chirurul Curent de
actioneaza inalta frecventa
pedala

Necesitatea Pansament
interventiei pe fata
 ACCIDENTELE :
TREBUIE INTELESE BINE PENTRU A PUTEA ALEGE
CORECT MĂ
MĂSURILE DE EVITARE
EVITARE

Exemplu:
RELATAREA ACCIDENTULUI
Mihai are 19 ani. A fost angajat pe data de 18
octombrie la garajul MOTOREP ca si mecanic,
aceasta este prima lui slujba.
Pe 20 Octombrie, la 2 zile dupa sosirea sa la atelier,
el a suferit un accident. In timp ce monta un motor,
acesta i-a cazut pe brat, producandu-i fractura ante-
bratului si incheieturii mainii drepte.

TOATA LUMEA
ARE DE LUCRU
AZI, E BINE !

In ziua respectiva,
20 octombrie 1982,
programul de lucru
era incarcat la maxim…
NU MAI AM NICI UN
MECANIC DISPONIBIL
AZI, TOTUSI…
TOTUSI…..

Totusi, pentru a ii face un serviciu

clientului sau, seful atelierului accepta
reparatia unui camion. Aceasta sarcina ii
este incredintata lui Mihai, care pana in
acel moment…

VINO, O SA TE
PREZINT NOILOR
TAI COLEGI!

...ca si nou angajat, nu facuse decat sa isi ajute

colegii in sarcinile lor, « pentru a invata meseria »
Mihai trebuie sa monteze motorul pe vehicolul
clientului. Pentru aceasta, trebuie sa
foloseasca o mica macara. Nu stie ca exista
chingi speciale…

Gaseste o chinga
care fusese
anterior folosita
la tractarea
vehicolelor
Mihai impinge macaraua, cu motorul suspendat in
carligul acesteia, in apropierea camionului …dar in
acel moment nu stie cum sa procedeze pentru a
repune la locul sau, de unul singur, motorul

Ii cere ajutor sefului sau care ii raspunde ca

toti colegii sai sunt ocupati, si ca trebuie sa
se descurce singur
 Mihai incearca sa impinga motorul spre cutia de
viteze, isi trece bratul drept sub bloc, si cu stanga
ii face balans, moment în care…

… coarda folosita se rupe, motorul

fracturindu-i mecanicului mâna.
 Vă reamintiti?

Prima intrebare :
CARE AU FOST CONDITIILE PENTRU
CA … SA SE PRODUCA ?
A doua intrebare :

ESTE NECESAR ?
A treia intrebare :
ESTE SUFICIENT ?

Daca raspunsul este DA, aceasta etapa a luat sfarsit si

putem trece la urmatoarea etapa.
Procedura va fi aceeasi, luand ca punct de plecare o alta
faptă.

MOTORUL ESTE
SUSPENDAT

MOTORUL CADE

COARDA SE RUPE

BRAT SUB MOTOR

Se porneste de la accident si se analizează
elementele sistemului de munca

SURSE de RISC
-Mediu

SURSE de RISC
-Material
-Masina
ACCIDENT

INDIVID

SARCINA

LA
LUCRU…!
 Mihai trebuia sa
? reinstaleze
motorul la locul lui
Motorul e
suspendat
? Are la dispozitie
o mica macara Motorul
cade
? Mihai e Acesta nu stie
proaspat angajat ca exista chingi
S-a folosit de coarda
pe post de chinga
? A gasit o coarda
pe sol Coarda se
rupe ANTEBRAT
RUPT
Coarda este deja
Coarda serveste la slabita in mai
?
tractarea vehiculelor multe locuri

? Nu stie
Balansare
sa monteze
motor
Antebratul
lui Mihai
? Planningul este Toti colegii sai este sub
complet sunt ocupati motor
Mihai lucreaza
Seful atelierului vrea singur
Sarcina trebuie
? sa faca un serviciu
realizata urgent
unui client

Arborele logic

• Utilizează relaţia cauză – efect

• Modulele sunt dependente unul de

celălalt
Cum s-a putut?
• Sunt cercetate toate posibilităţile prin
Cum s-a putut?
întrebarea CUM S-A PUTUT?
Cum s-a putut? • Utilizează FAPTELE EVIDENTE
pentru a dovedi toate ipotezele
Cum s-a putut?
• Identifică erorile în luarea
DECIZIILOR si în ÎNLĂNŢUIRILE
SISTEMULUI
 Analiza riscurilor – Analiza postaccident

Metoda Loc accident

Posibil Eveniment,
eveniment Accident
Erori
Consecinte,
Ipoteze / Fapte
Verificări Urme /
Probe
Cauze fizice
(consecinte) Juridic
(cum)

Cauze umane Posibilităţi

(actiuni) (in ce fel)

Motivare
Cauze latente (de ce)
(intentii)

Avantajele si inconvenientele acestor

3 metode

Metoda N°1 : rapida, dar poate sa fie incompleta

Metoda N°2 : permite sa se culeaga majoritatea
informatiilor
Metoda N°3 : cea mai completa, complexa,
necesita experianta
 RELATIA
CAUZALITATE - RISC

Examinarea fiecarui fapt

Faptul respectiv prezinta

un risc?

Stabilirea unei liste cat mai complete

cu
MASURILE DE PREVENIRE
fara a exclude nimic apriori
 Exemplu - ATELIER DE INTRETINERE

Leziunea: Arsuri de gradul 2 la gamba stanga

Domeniulde activitate: Atelier de intretinere intr-un abator.
Salariati: 95 salariati
Descriere eveniment:
Salariatul lucra singur in atelierul de intretinere, vroia sa sudeze o piesa
fixata intr-o menghina pe un banc de lucru.
In cursul acestei operatii, un solvent dintr-o galeata de plastic (fara capac)
depozitata la 2,5 metri de banc, in apropierea usii de iesire a luat foc.
Galeata s-a topit, solventul aprins deversandu-se pe sol, focul blocand astfel
usa de iesire.
Salariatul a traversat prin focul ca sa paraseasca incaperea.
Imbracamintea de lucru a luat foc la nivelul gambelor.
Salariatul a incercat sa stinga focul de pe pantaloni cu jacheta, dar fara
succes.
S-a indreptat spre cabinetul medical, unde a asteptat salvarea 30 min.
In atelier, sub banc a fost gasit un bidon de plastic cu 50 litri de solvent.

SCHITA ATELIERULUI DE INTRETINERE

PIESA
BANC

GALEATA
SUB BANC BANC

USA
 A.M. INTR-UN ATELIER

sudura scanteie

Solvent foarte Foc in

inflamabil galeata
Decide
sa iasa
Usa la
Galeata 2,5m.
se varsa Interventie
Vas Trece prin in 30 min
deschis Lichid in Arsura
Focul la foc
foc pe suprainf
usa
sol ectata
Vas de
plastic Sol in Pantalon Arsura
panta in foc
Lichid gambei
O
arzand in Purta o
vas usa salopeta
de lucru

Tipul ei ?

Stabilire MASURI

sudura scanteie Ecran

Solvent Foc in Organizarea primul

foarte galeata
ajutor
inflamabil Decide
sa plece
Usa la
Galeata 2,5m.
se varsa Interventie in
Vas 30 min
Trece prin
deschis Lichid in Arsura
Foc la foc
foc pe suprainf
usa
sol ectata
Vas de
plastic Sol in
Solvent ne Pantalon Arsura
panta
inflamabil in foc gambei
Lichid O
arzand in Purta o
vas usa salopeta
Recipient de lucru
metalic
inchis
2 usi? Tipul ei?
Stocarea ? Gestionarea
solventilor
EIP ?
 ALEGEREA MASURILOR CE VOR FI
IMPLEMENTATE:
* Fezabilitate
* Urgenta
* Cost
* Eficienta

- Masura organizatorică imediat aplicabilă

de reducerea expunerii

- Masura tehnică, aplicabilă în

cateva zile sau in cateva saptamani

- Masura strategică,
aplicabila pe termen lung
Ierarhia masurilor de prevenire

Alegerea masurilor de prevenire

Cand alegem masurile de prevenire, dintr-o serie de masuri posibile pentru

eliminarea, evitarea, prevenirea unui risc, trebuie sa ne asiguram ca acestea
sunt atat aplicabile cat si eficiente, în concordanţă criteriile de performanta ale
sistemului de management:
– Conformitatea cu legislatia
– Costuri pentru intreprindere
– Stabilitatea măsurii
– Capacitatea de protectie colectiva
– Capacitatea de aplicare la mai multe locuri de munca
– Nedeplasarea riscului in alta parte
– Costuri pentru operator
– Operativitate in aplicare
 Masura ce corespunde cel mai bine criteriilor de performanţă

1 2 3 4 5

Previne accidente similare

Combatere la sursa Conforma cu reglementarile, normele

4+5+5+3+5+3+2+5=32 Usureaza activitatea

Protectie colectiva Punere rapida in practica

5+5+3+2+4+4+4+3=30 Nu creaza alte riscuri

EIP Necostisitoare

1+5+2+5+2+5+5+2=27
Aplicabila mai multor locuri de munca

Durabila in timp

Întrebări, Comentarii, Sugestii