SUBIECTE PSIHIATRIE

SUBIECTUL1
1. TULBURARILE DE PERCEPTIE

Noţiunea psihologică despre percepţie se referă la imaginea subiectivă, complexă şi unitară ce

se delimitează în conştiiţă ca noţiune ideo-afectivă, prin reflectarea caracteristicilor obiectelor şi
fenomenelor naturii ce acţionează nemijlocit asupra organelor de simţ determinând senzaţii, analizate
şi sintetizate reflex condiţionat de scoarţa cerebrală pe baza percepţiei (experienţa anterioară).
Tulburări ale percepţiei
Tulburările axului perceptiv au o mare varietate formală şi etiologică1. Ele interesează
realitatea lumii obiective percepută de analizatorii noştri, angajând conştiinţa.
D.p.d.v. semiologic2 sunt mai multe forme ale tulburărilor perceptive:
A. Tulburări cantitative ale percepţiei – hiperestezia, hipoestezia, anestezia

1. Hiperestezia – tulburare care generează creşterea acuităţii senzoriale.

Poate avea drept cauză o serie de factori iritativ. După numărul de analizatori afectaţi se descriu două
forme de hiperestezii:
a) hiperestezia globală – intersează toţi sau majoritatea analizatorilor
b) hiperestezia parţială – interesează un singur analizator
Hiperestezia se poate manifesta în: manii sau diverse intoxicaţii cronice cu nicotină, cofeină,etc.

2. Hipoestezia – reprezintă scăderea acuităţii perceptive; poate fi provocată de factori interni

sau externi. Este întâlnită în stări depresive, surmenaj şi unele formă de demenţă.

3.Anestezia – este o tulburare a percepţiei ce constă în abolirea acuităţii senzoriale. Ea se

manifestă în afecţiuni neurologice (când sunt afectate căile sensibilităţii) şi unele boli psihice
(nevroze, oligofrenii, demenţe).
În anestezia psihică, bolnavul este lipsit de capacitatea de a răspunde adecvat şi cu aceeaşi
intesitate la stimulii din afară (resimte o trăire neplăcută). Unii specialişti consideră anestezia psihică
ca fiind mai mult o tulburare a afectivităţii, decât a percepţiei.
B. Tulburări calitative ale percepţiei

1. ILUZIILE – apar atunci când percepţia nu se produce sau se produce în mod neclar sau
deformat (iluzia este o percepţie deformată a realităţii; halucinaţia este percepţia fără obiect)
Cauzele acestei percepţii deformate sau ale absenţei percepţiei sunt:
- pragul de excitaţie specific fiecărui analizator în parte nu este optim pentru diferenţierea
excitaţiilor (este prea înalt sau prea scăzut)
- fondul cortical nu este corespunzător analizei reflex-condiţionate.
În condiţii normale iluziile pot fi corectate prin stimularea optimală a analizatorilor sau prin
experienţă. În cazul bonavilor psihici iluziile pot dobândi însă un caracter stagnant ca o consecinţă
fie a perturbări morfo-funcţionale cerebrale, fie a sugestibilităţii crescute, iluzia devenind realitate.
Iluziile au fost clasificate în: iluzii fiziologice şi iluzii patologice.

Iluzii fiziologice – se produc prin modificarea condiţiilor perceptive (obiective), a mediului perceptiv
sau a condiţiilor interne (subiective).
o Iluzii prin modificarea condiţiilor perceptive – stimulare
sub sau supraliminară, depăşirea capacităţii de discriminarea unui analizator, iluzii optico-geometrice
datorate reflexiei optice, refracţiei, modificării axelor de referinţă.

1 etiologie – ramură a medicinei care se ocupă de cauzele bolilor

2 semiologie – ramură a medicinei care studiază simptoamele* şi semnele bolilor în vederea diagnosticării
* simptom – indiciu, manifestare a unei boli care serveşte la stabilirea disgnosticului
1
o Iluzii prin modificarea mediului perceptual – stimulare monotonă, prelungită, deprivare senzorială.
o Iluzii prin modificarea condiţiilor interne (subiective):
� prin tulburări de atenţie (false identificări);
� din stări afective (frică, anxietate, euforie);
� modificări fiziologice ale stării de conştienţă – iluzii hipnapompice şi hipnogogice;
� stări de oboseală, suprasolicitare şi surmenaj.

Iluziile patologice pot fi clasificate în funcţie de analizatori: vizuale, auditive, olfative, tactile,
viscerale. Cel mai des întâlnite în patologie sunt iluziile vizuale.

Tipuri de iluzii particulare

a. Pareidoliile – au fost descrise în unele stări toxice sau posttraumatice. Sunt iluzii complexe
care apar în special la persoanele tinere, cu preponderenţă la copii. Apariţia acestor iluzii este
stimulată în general de mediul ambiant, şi anume: copilul, ajutat de o imaginaţie bogată creează
poveşti cu personaje diverse şi numeroase. Pareidoliile mai pot apărea în epilepsie, stări confuzive,
demenţe.

b. Metamorfopsiile – sunt iluzii vizuale ce afectează aprecierea obiectelor în spaţiu. Apariţia

metamorfopsiilor este generată de tulburări de percepţie vizuală şi de unele aferenţe labirintice. În
astfel de cazuri obiectele văzute sunt mai mari (macropsii) sau mai mici (micropsii) decât în
realitate, mai îndepărtate sau mai apropiate (poropsii), mai îngroşate sau mai alungite, etc.
Ele se aseamănă cu imaginile din oglinzile concave sau convexe şi se pot întâlni în stările onirice din
diverse intoxicaţii, traumatisme sau infecţii severe.

c. Iluzia sosiilor – este denumirea sindromului prin care bolnavul atribuie aceeaşi identitate unor
persoane care în realitate nu seamănă sau seamănă foarte puţin. Această iluzie poate fi întâlnită în
parafrenie (stare de delir permanent), unele cazuri de schizofrenie, uneori în deliruri sistematizate sau
sindroame maniacale sau depresive.

2.HALUCINAŢIILE

Constituie reprezentări stagnante denaturate, bolnavul este convins însă de realitatea acestor
percepţii fară obiect. Clasificarea halucinaţiilor:

I. Halucinaţii adevarate (halucinaţii propriu-zise, sau psiho-senzoriale), se mai numesc şi

intraceptive, deoarece reprezentarea lor se reproduce pe receptorii organelor de simţ; sunt de 3
feluri:
- halucinaţii exteroceptive – uni- sau multisenzoriale (auditive, vizuale,etc).
- halucinaţii proprioceptive (cenestezice) – sunt halucinatiile sensibilitatii viscerale.
- halucinaţiile kinestezice ( de miscare)
Halucinatiile adevarate contin toate particularitatile atribuite structurii delirante a perceptiei fara
obiect.
- bolnavul simte persoana despre care ne relateaza
- bolnavul plaseaza situatia intr-un anume context spatial
- bolnavul este convins ireductibil de realitatea reprezentarilor sale.
II.Halucinatiile intrapsihice - denumite şi automatisme mentale, pseudo-halucinatii.
In aceasta situatie perceptiile sunt plasate in afara receptorilor organelor de simt sau a unei
proiectii perceptive spatiale. Halucinatiile intrapsihice sunt resimtite adeseori ca un ecou al gandirii.
Se spune ca bolnavul vede si aude cu ochii sau urechile mintii.
1. Halucinaţiile adevărate sau psihosenzoriale
Acestea se pot clasifica după analizatori rezultând: halucinaţii vizuale, auditive, olfactive,
gustative, tactile şi proprioceptive.

2
 1.1. Halucinaţiile vizuale - sunt false percepţii vizuale.
a. H. vizuale elementare – sub formă de fosfene3 sau fotopsii: în traumatisme cranio-
cerebrale, tumori cerebrale;
b. H. vizuale complexe – sunt reprezentate de adevărate scene ce conţin unul sau mai multe
personaje. Scenele se pot desfasura cinematografic in mintea bolnavului sau pot fi statice. Imaginile
halucinatorii pot fi fixe sau mobile, uneori având desfăşurare panoramică. Bolnavul participă activ în
cazul acestor halucinaţii (stare onirică).
c. H. vizuale heautoscopice – reprezinta proiectarea propriului corp ca intr-o oglinda. Se
intalneste in epilepsie sau schizofrenie.
După dimensiuni halucinaţiile sunt:
- de mărime naturală
- de dimensiuni foarte mici (microscopice) – numite halucinaţii liliputane: se intalnesc cel mai
frecvent in cocainomanii. Bolnavul vede tot ce este in jur in miniatura.
- de dimensiuni foarte mari – guliverniene
Sub aspect cromatic, halucinaţiile pot fi: în alb-negru sau colorate
D.p.d.v al tematicii (conţinut) halucinaţiile vizuale sub formă de imagini de animale sau
insecte care se numesc zoopsii. Ex.: în intoxicatiile alcoolice apar o serie de halucinatii caracteristice
(zoopsii), care sunt scene, uneori terifiante, in care sunt prezente animale.
Halucinaţiile vizuale se întâlnesc în: alcoolismul cronic, în unele stări delirante toxice sau
infecţioase, în schizofrenii.

1.2. Halucinaţii auditive – sunt false percepţii auditive

La rândul lor pot fi:
a. H. auditive elementare – sub formă de diverse sunete (bătăi în uşă, sunet de clopot, etc). Se
pot întâlni şi la oameni normali în cazul hipertensiunii arteriale (pocnituri în urechi).
b. H. auditive complexe – sub formă de voci care pot fi de tonalităţi diferite, au un timbru
precis (aparţin unui bărbat sau unei femei), vocile se pot adresa bolnavului la persoana a II-a sau pot
vorbi între ele adresându-se bolnavului la persoana a III-a.
D.p.d.v. al conţinutului acestea pot fi sub formă de înjurături sau repetă gândul subiectului,
ori pot descrie toate acţiunile executate de bolnav. Halucinaţiile se pot auzi fie la o ureche, fie la
ambele – halucinaţii bilaterale antagoniste (simultane sau succesive). Bolnavul poate să le asculte,
să se lupte cu ele, poate avea mai multe atitudini. Bolnavul poate lua o atitudine de respingere a
vocilor, poate avea o atitudine de oprire a vocilor obturându-şi urechile sau trecând la antifonarea
uşilor sau ferestrelor. Vocile pe care le aud pot avea un caracter plăcut pentru bolnav sau dimpotrivă
pot sa-l ameninţe sau insulte. Uneori vocile pot ordona – halucinaţii imperative.
Aceste halucinaţii se pot întâlni în schizofrenie, alcoolism. De multe ori halucinaţiile auditive
se întâlnesc în asociere cu cele vizuale.
Halucinatiile muzicale – bolnavului i se pare ca aude melodii sau fragmente de melodii.
Dintre toate halucinaţiile, cele auditive sunt cel mai frecvent întâlnite.

1.3. Halucinaţiile olfactive şi gustative - sunt de obicei traite impreuna, si se pot manifesta
sub diverse forme cum ar fi mirosuri sau gusturi denaturate. Au o tonalitate afectivă, sunt legate de
efectele plăcerii sau neplăcerii. Halucinaţiile olfactive pot fi agreabile (parfumuri) sau pot avea
caracter neplăcut (diverse mirosuri fetide, de putrefacţie). Cel mai ades, halucinaţiile gustative au
gust dezagreabil. Halucinaţiile olfactive şi gustative se întâlnesc în: crizele epileptide (jacksoniene),
în unele cazuri de astenie, în isterie, în manie (concordante cu delirul).

1.4. Halucinaţiile tactile. – sunt reprezentate de diverse atingeri ale pielii sau de resimtirea
unor furnicaturi sau a unui curent electric. De obicei halucinatiile tactile sunt insotite si de alte tipuri
de halucinatii si de idei delirante. Halucinatiile tactile se intalnesc de obicei in alcoolismul cronic.

3 fosfenă = senzaţie luminoasă care apare sub forma unor puncte luminoase („stele verzi”)
3
 Interesează analizatorul cutanat. Ele pot fi simple sau complexe. Pot proveni din exterior
(simte căldură, arsură) sau interior – bolnavul simte durere, amorţeală. Localizarea acestor
halucinaţii poate fi: la suprafaţa pielii sau sub piele.

1.5. Halucinaţii motorii sau kinestezice (de mişcare). Acestea interesează motilitatea activă
şi pasivă. Însotesc de regula delirurile, in aceasta situatie bolnavul simte ca mainile sau picioarele
executa fara voia lui, sub influenta unor forte straine anumite miscari (active sau pasive).

1.6. Halucinaţiile cenestezice4(proprioceptive) - sunt illustrate de o gama diversa de senzatii

localizate in segmentele viscerale la orice nivel. Se pot intalnii la tineri in debutul unei schizofrenii
,in cadrul tulburarilor anxios-cenestopate sau in perioadele de climax.
Halucinaţiile cenestezice parţiale pot interesa:
- sensibilitatea viscerală (sindromul hipocondriac – bolnavul poate acuza că i-a intrat un animal
pe gură în timp ce dormea, s-a localizat în burtă şi se mişcă acolo, bolnavul ajungând la ideea
de a scoate animalul de acolo)
- halucinaţii genitale – acestea sunt manifestate prin: senzaţii de orgasm, violuri directe sau la
distanţă, bolnavul luând diverse măsuri de siguranţă prin închiderea cavităţilor naturale.
Halucinaţiile cenestezice generale realizează sindromul de depersonalizare manifestat prin
senzaţia de transformare a corpului, de percepţie a unor unde sau a unei posesiuni diabolice sau
zoopsice5 a corpului în întregime. Halucinaţiile interesează schema corporală, realizând aşa-numitele
metamorfoze segmentare (pacientul afirmă că i s-au lungit mâinile, că i-a crescut capul).
Exemplu: este des întâlnit la pacienţii care au suferit o amputare a unui membru, care până
se obişnuiesc cu lipsa lui acuză dureri în membrul lipsă.
cenestezie – senzaţie vagă rezultată din informaţiile provenite de la organele interne; sensibilitate ce
reflectă propria existenţă corporală
1
zoopsie – viziune halucinantă de animale hidoase sau periculoase, caracteristică anumitor
intoxicaţii (alcool, cocaină)

2. Halucinaţii intrapsihice (pseudohalucinaţii)

Sunt tulburări în sens patologic ale procesului reprezentării. Pacientul nu are obiectivitatea
spaţială proprie senzorială, halucinaţii senzoriale şi psihosenzoriale fiind trăite de bolnav în mintea
sa. Bolnavul vede, aude, simte mişcări (în mintea sa), acestea având obiectivitate psihică dar nu şi
una spaţială.
2.1. Halucinaţii psihice vizuale – sunt imagini mintale involuntare, scenice sau pot reprezenta
un grup de imagini (bolnavul vede cu ochii închişi), litere, cuvinte, fraze sau chiar scrisori. Se
întâlnesc în faza de debut a accesului melancolic, când sunt însoţite şi de delir.
2.2 Halucinaţii psihice auditive – bolnavul aude voci interioare, ecoul gândirii, bolnavul îşi
aude gândurile ca şi când ar veni de la o altă persoană (impresia de furt al gândirii). Aceste
halucinaţii se întâlnesc în intoxicaţii cu diverse substanţe, chiar şi alcool, sau în diverse infecţii.
2.3. Halucinaţii psihomotorii verbale – constau în halucinaţii ale limbajului interior ce se
formează în însăşi vorbirea pacientului. Ele pot fi de mai multe feluri, dar cel mai frecvent întâlnite
sunt halucinaţiile organizate în organele fonatoare (limbă, laringe, torace), când bolnavul are
impresia că se vorbeşte în şi prin aceste organe. Uneori poate apărea un dialog între vocile interioare.
Clasificarea halucinaţiilor după criterii etiopatogene

1. Halucinaţii fiziologice
- pot fi întâlnite la oameni sănătoşi psihic; sunt similare oarecum cu reveria (visele); particularitatea
acestora constă în faptul că sunt lipsite de convingerea fermă a realităţii lor.

4 cenestezie – senzaţie vagă rezultată din informaţiile provenite de la organele interne; sensibilitate ce reflectă propria existenţă

corporală
5 zoopsie – viziune halucinantă de animale hidoase sau periculoase, caracteristică anumitor intoxicaţii (alcool, cocaină)

4
 2. Halucinaţii produse prin lezarea receptorilor periferici
- sunt halucinaţii elementare (fotoame, acufene) – nici în acest caz pacientul nu are convingerea
fermă a existenţei lor.
3. Halucinaţii produse prin lezarea centrilor corticali
- se întâlnesc în tumorile cerebrale şi au o importanţă patognomonică6 de localizare a procesului
neoformativ (halucinaţiile vizuale apar în tumori7 de lob occipital, cele auditive în tumori de lob
temporal).
4. Halucinaţiile onirice
- se produc în prezenţa tulburărilor de conştiinţă ce produc o dezorientare temporo-spaţială. Pe acest
fond pot apărea o serie de halucinaţii polisenzoriale. Aceste halucinaţii se întâlnesc în diferite stări
confuzive din intoxicaţii, traumatisme, fiind consecinţa unor tulburări difuze (care nu interesează
strict doar zona centrului nervos respectiv), survenite în activitatea sistemului nervos central.
5. Halucinaţii experimentale
- sunt produse în mod experimental cu ajutorul unor substanţe psihodisleptice sau halucinogene.
Substanţele psihodisleptice se caracterizează prin capacitatea de a produce tulburările psihice
tranzitorii de tipul halucinaţiilor, în care un loc important îl ocupă halucinaţiile vizuale. Efectul
acestor substanţe poate dura între 4 şi 12 ore (ex: haşişul, mescalina, LSD – acid lisergic).

3.SINDROAMELE AGNOZO-APRAXO-AFAZICE

1. Agnozia – reprezintă pierderea capacităţii de recunoaştere mentală a percepţiilor. Au fost

descrise mai multe feluri de agnozii ce au drept cauză de apariţie leziuni cerebrale localizate în
zonele de proiecţie corticală a analizatorilor senzoriali:
.► Agnozia tactilă (astereognozie sau stereognozie) – este provocată de leziuni în zona post-
centrală, intermediară şi parietală stângă. Agnozia tactilă se manifestă prin pierderea capacităţii de a
recunoaşte cu ajutorul pipăitului forma, natura şi semnificaţia obiectelor.
►Agnozia vizuală – reprezintă incapacitatea analizării şi identificării perceptive a senzaţiilor
vizuale, corect recepţionate de analizatorul optic periferic. Se clasifică în:
1.2.1 – agnozia vizuală primară care cuprinde:
a) agnozia de culoare (daltonismul)
b) agnozia vizuală a obiectelor concrete
1.2.2 –agnozii vizuale corelate cu gândirea simbolică. Ea cuprinde:
a) alexia – incapacitatea de a citi
b) agnozia imaginilor şi figurilor simbolice – incapacitatea de a recunoaşte figurile
geometrice elementare
►Agnozia auditivă (surditatea verbală) – reprezintă incapacitatea de a recunoaşte vorbirea.
Cuprinde:
– agnozia auditivă globală – surditatea pentru cuvinte şi zgomote
- amuzia – agnozia auditivă a sunetelor muzicale vocale sau instrumentale
►Agnozii de schemă corporală – sunt cauzate de modificările survenite în compexul informativ
intero şi proprioreceptiv ce contribuie la formarea imaginii propriului corp. Cuprinde:
- agnozii spaţiale – ţin de localizarea obiectelor în spaţiu. Este vorba de - autotopognozia –
incapacitatea localizării corecte a segmentelor propriului corp (sindromul Pick).
- anosognozia – nerecunoaşterea unei hemiplegii8, pacientul nu identifică paralizia în
hemicorpul, atribuind membrele paralizate altei persoane. Ex. - hemianosognozia stângă (sindromul
Babinscki) – nerecunoaşterea unei hemiplegii a corpului pe partea stângă.
- sindromul Gerstman – incapacitatea de a-şi identifica degetele, în special degetele 2, 3 şi 4,
incapacitate asociată cu:
- acalculie – incapacitatea de a face calcule
- agrafie – incapacitatea de a scrie

6 patognomonică – caracteristică ce conduce la punerea unui diagnostic

7 tumor (sg) / tumori (pl)
8 Hemiplegie – paralizia unei jumătăţi a corpului

5
 - dezorientare dreapta-stânga
2. Apraxia – reprezintă pierderea posibilităţii de exprimare gestuală şi de efectuare a unor
mişcări sau acţiuni, ca urmare a unor leziuni cerebrale, deşi funcţiile intelectuale, motorii şi
senzoriale sunt păstrate (exemplu: apraxia de îmbrăcare – apractognozie; apraxia actului de a mânca
– apractofagie)
3. Afazia – reprezintă alterarea până la pierderea tranzitorie parţială sau definitivă a capacităţii
psihice de exprimare şi/sau înţelegere a limbajului vorbit şi/sau scris, ca urmare a unor leziuni
corticale în regiunea frontală sau în ariile parietale şi temporale.
Afazia poate fi:
- afazie globală (afazie Broca) –reprezintă pierderea completă a limbajului vorbit şi scris
- afazie psihomotorie – pierderea capacităţii de exprimare în limbaj scris sau vorbit cu
păstrarea capacităţii de comprehensiune (înţelegere)

SUBIECTUL 2
TULBURARI DE ATENTIE SI MEMORIE
MEMORIA

Putem defini memoria drept procesul psihic de înregistrare, stocare şi evocare prin recunoaştere şi
reproducere a informaţiilor stocate

D.p.d.v. clinic, memoria poate fi tulburată sub două aspecte: cantitativ şi calitativ .

I. Tulburările cantitative au loc în două sensuri:

1. - în sensul scăderii memoriei - hipomnezie - care poate ajunge până la pierderea completă a
memoriei - amnezie
2. - în sensul invers, al exacerbării memoriei - hipermnezie
1. Hipermnezia – constituie înregistrarea rapidă şi detaliată a informaţiilor din mediul ambiant
dar în acelaşi timp se manifestă şi o evocare exaltată a amintirilor.
Acest tip de tulburare se întâlneşte în unele beţii patologice expansive. Pacienţii maniacali
manifestă stări de agitaţie psihomotorii, tulburări de limbaj şi memorie, vorbesc foarte rapid şi trec
de la o idee la alta. Aceste tulburări sunt combinate cu un aspect vestimentar specific – haine
multicolore, culori vii, accesorii variate dar neasortate.
2. Hipomnezia reprezintă o scădere uşoară a memoriei şi se poate întâlni în diverse situaţii:
stări de oboseală, surmenaj sau suprasolicitare.
3. Amnezia este o scădere accentuată a memoriei. Este de mai multe feluri:

motorie (apraxie) – constă în uitarea actelor motorii. Apraxia este la rândul său de 2 feluri
o apraxie ideatoare – caz în care bolnavul uită concepţia gestului
o apraxie motorie – caz în care bolnavul nu ştie să exprime gestul

amnezie senzorială (agnozie) – deşi simţurile sunt intacte, bolnavul nu recunoaşte ceea ce
simte (este de fapt o amnezie simbolică).

amnezia memoriei sociale (afazie) – se manifestă prin pierderea funcţiei sociale a memoriei
(uită persoanele apropiate)
o Amnezia anterogradă este amnezia înregistrării informaţiilor, a fixării acestora, 9nu
reţine experienţele recente fără a altera însă stocul vechi de informaţii.
o Amenzia retrogradă – pacientul prezintă o incapacitate de invocare a unor amintiri din
trecut având însă păstrată capacitatea de a fixa informaţii recente.

9
NOSOLOGIA (de la grecescul nosos = boala) este disciplina care studiază boala şi tipurile ei specifice de manifestare,
sub aspectele de maximă generalitate şi în acelaşi timp "esenţiale", "definitorii".
2
TAXONOMIA studiază principiile şi criteriile esenţiale ale clasificării în general, inclusiv a clasificării patologiei
psihiatrice (obiectul de studiu al psihiatriei, ca medicină a mentalului).

6
 Aceste 2 tipuri de amnezii se întâlnesc în cazul unor traumatisme sau accidente vasculare
cerebrale.
În afară de aceste tulburări se mai întâlnesc:
- tulburări sistematizate ale memoriei, de ex. în cazul unor encefalopatii traumatice pacientul poate
prezenta amnezie parţială, care poate fi verbală (interesând vocabularul), sau goluri de memorie
(amnezie lacunară).

II. Tulburări calitative – constau în tulburarea acurateţei diferitelor etape ale procesului
mnezic.
1. Dismnezia – dificultatea fixării sau evocării informaţiilor cu uitarea numelor şi uneori cu
evaporarea amintirilor: neurastenie, debutul ASC şi al demenţelor.
2. Ecmnezia – evocarea halucinatorie a trecutului cu actualizarea scenelor din trecut: psihoze
senile, disoluţie epileptică a conştiinţei.
3. Criptemnezia – prezentarea informaţiilor dobândite anterior din cărţi sau în cadrul
diverselor activităţi desfăşurate în comun cu alţi indivizi ca fiind producţii proprii, originale: delire
revendicatoare de invenţie, paranoia.
4. Paramnezia – deformarea actului evocării prin falsificare; evocări şi recunoaşteri eronate,
ale unor evenimente care au avut loc în realitate sau reproducerea unor evenimente false, imaginare.
În această situaţie, pe parcursul evocării, obiectele sau persoanele sunt înlocuite cu altele care nu
corespund realităţii, se amestecă prezentul cu trecutul, realul cu imaginarul – fie prezentul este legat
patologic de trecut ca în cazul falselor recunoaşteri, fie prezentul este separat de trecut ca în
impresia deja vú.
5. Confabulaţia – constă într-o producţie mnezică compensatoare, bolnavul relatând fapte
imaginare faţă de care el are convingerea realităţii acestora (se amestecă false amintiri şi fabulaţii):
sdr. amnezic Korsakov, psihozele senile.

ATENTIA
Noţiunea psihologică de atenţie se referă la procesul de orientare şi concentrare a activităţii
psihice asupra unor obiecte sau fenomene care prin semnificaţia lor biologică sau socială necesită o
cât mai clară reflectare şi selectare conştientă (atenţie = prosexie)
a) Atenţia spontană (involuntară) – este un reflex absolut de orientare: ce este? Ce se
întâmplă?
b) Atenţia susţinută (voluntară) – este reflex condiţionată în scopul unei cât mai fine şi
complete analize a mediului, trebuinţelor şi motivelor activităţii.
c) Atenţia postvoluntară – ca o consecinţă a transformării unei atenţii voluntare în atenţie
involuntară pe baza unui antrenament judicios executat. Această atenţie post-voluntară aduce
cu sine automatizarea unor stereotipuri motorii necesare profesiei.
Tulburările atenţiei:
interesează concentrarea, calitatea selecţiei sau acuitatea, persistenţa.

1. Aprosexia (abolirea atenţiei) – constă în imposibilitatea de a se concentra într-o anumită

direcţie, de a fixa un anumit obiect sau acţiune, chiar pentru un timp foarte scurt. Se
întâlneşte frecvent în demenţe, oligofrenii sau în confuzia mintală. În unele cazuri de astenie
psihică se poate instala un deficit de concentrare asociat cu o mare fatigabibilitate,
ajungându-se la aprosexie.
2. Hiperprosexia – este întâlnită frecvent în psihiatrie, majoritatea bolnavilor psihici
demonstrând o atenţie exagerată. Uneori această atenţie exagerată este urmată de
distractibilitate, remarcându-se o oscilaţie între hiper şi hiposexie. De regulă se întâlneşte în
nevroza obsesivă, unde bolnavul nu se poate detaşa de obsesiile sale.
3. Hipoprosexia – este sinonimă cu scăderea atenţiei şi instalarea unei oboseli precoce, a lipsei
de concentrare şi vivacitate. Se întâlneşte în stări de surmenaj, astenie sau în psihoze
afective. În cazurile de melancolie, datorită fixării asupra durerii morale se produce o
strâmtorare a câmpului atenţiei. În manie asistăm la o dispersie a atenţiei prin exces de

7
 mobilitate, bolnavul fixându-se succesiv asupra mai multor elemente, însă pentru o durată
foarte scurtă.
4. Inerţia (perseverarea) – dincolo de necesar într-o temă dată, exprimă o tulburare a
mobilităţii atenţiei şi aparţine cu predilecţie cadrului simptomatic al psihozei epileptice,
concomitent cu vâscozitatea şi perseverenţa ideatorie.

Tulburările atenţiei pot fi considerate în acelaşi timp calitative şi cantitative.

SUBIECTUL 3
TULBURARILE GANDIRII

Gândirea este o activitate superioară de sinteză a vieţii psihice, constând în reflectarea

generalizată şi mijlocită a obiectelor şi fenomenelor, ca şi a relaţiilor dintre ele. Baza ei este
constituită de procesele psihice ca apar în activitatea practică a omului, ca efect al acţiunii lumii
obiective asupra analizatorilor: senzaţii, percepţii, reprezentări, memorie, imaginaţie etc.
În scop didactic vom împărţi tulburările gândirii în:
1. – tulburări ale formei sau cursului gândirii
2 - tulburări ale conţinutului gândirii
1. TULBURĂRI ALE CURSULUI GÂNDIRII - interesează ritmul, coerenţa şi activitatea
expresivă.
1.1 Acceleraţia cursului gândirii (tahipsihie sau „fuga de idei”) – constă într-o
succesiune de idei mult mai rapidă decât cea obişnuită, exprimând o hiperactivitate psihică
întâlnită normal în inspiraţia creatoare şi patologic în alcoolism. Tahipsihia se întâlneşte în
mod caracteristic în mania acută.
Un caz particular de accelerare a cursului gândirii este mentismul10. Această tulburare
desemnează ruminaţia intelectuală în cadrul căreia ideile se repetă monoton şi obsedant în perioadele
de insomnie sau la trezirea matinală. Mentismul se întâlneşte în formele de astenie psihică.
1.2. Încetinirea cursului gândirii (bradipsihia) – constă într-o derulare lentă „cu
încetinitorul” a activităţii psihice, cu evocarea dificilă a amintirilor, cu răspunsuri întârziate,
încetinite şi trenante, cu pauze prelungite între cuvinte. Se însoţeşte şi de încetinirea mişcărilor
(bradikinezia).
Bradipsihia se întâlneşte în: diversele activităţi cerebrale organice, diverse tumori, demenţe,
epilepsie, oligofrenie, etc.
1.3. Perseverarea – este un defect de fluiditate şi spontaneitate, opusul fugii de idei, constând
în dificultatea de a se elibera rapid de o idee evocată pentru a trece la alta (în cadrul unei discuţii
subiectul nu face faţă la schimbarea rapidă a discuţiei, nu răspunde, incapacitatea de a da repede
răspunsul). Se întâlneşte în stări confuzive, demenţe sau în afazie.
1.4. Barajul de idei – este o tulburare a continuităţii gândirii ce constă în oprirea bruscă a
gândirii şi vorbirii însoţită de o mimică contradictorie după care cursul ideilor se reia. Se întâlneşte în
schizofrenie.
1.5. Inhibiţia gândirii – prezintă o diminuare a conţinutului ideativ, o pauperizare a acestuia,
astfel încât bolnavul face un efort de a gândi, ideile sale fiind însă lipsite de claritate şi vigoare.
Pacientul răspunde la întrebări încet, cu întârziere şi cu vocea şoptită.
1.6. Fadingul mental – epuizarea progresivă a cursului gândirii, exprimat de întreruperea
treptată a unei fraze începute. Vorbirea şi gândirea bolnavului se sting treptat înainte de a se finaliza.
Este o stare de regresiune a gândirii ce se asociază cu deficite ale memoriei şi ale capacităţii de
abstractizare. Se întâlneşte în: melancolie, diverse stări de surmenaj, schizofrenie, tumori cerebrale.
1.7. Lipsa ideaţiei (anideaţie) – este o tulburare cantitativă ce constă în scăderea extremă a
conţinutului gândirii. Se întâlneşte în demenţe, idioţie.
1.8. Tulburările asociaţiei de idei – interesează capacitatea evocării succesive a
reprezentărilor. Deficienţa unei asociaţii voluntare de idei este legată de tulburări ale atenţiei
spontane sau voluntare şi constă în incapacitatea de a orienta viaţa psihică într-o anume direcţie şi în
dificultatea executării operaţiunilor de analiză şi sinteză necesare activităţii mentale.

10 mentism – tulburare mentală caracterizată prin desfăşurarea tumultuoasă, incoercibilă a ideilor şi amintirilor
8
 Se întâlnesc mai multe feluri de asociaţii de idei:

asociaţia prin consonanţa (unirea) cuvintelor - asociaţia rapidă cu vorbire rimată şi
versificaţie superficială

asociaţia bizară – se produce prin introducerea brutală în gândire a unor idei fără legătură cu
ideea curentă; realizează fragmentarea gândirii, întâlnită în schizofrenie.

asociaţia polarizată - care reprezintă introducerea temei delirante în fluxul ideativ, pornind
de la idei fără semnificaţie sau având o semnificaţie foarte îndepărtată de tematica ce
preocupă bolnavul, fără caracteristica stărilor delirante.

incoerenţa – este o tulburare extremă a asociaţiei de idei, constând în elaborarea unui limbaj
de neînţeles ce conţine repetiţii, cuvinte deformate, tulburări sintactice, salată de cuvinte, etc.
Se întâlneşte în schizofrenie şi demenţe.
Expresia verbală şi grafică a acestor tulburări ale gândirii, corespunde formelor acestora.
Astfel, în acceleraţia gândirii putem întâlni:

bavadajul sau pălăvrăgeala,

accelerarea gândirii sau tahifemia,

sporirea ritmului şi debitului verbal denumită logoree.
În încetinirea gândirii (bradifemie) întâlnim scăderea sau absenţa gândirii (mutism) care
poate avea mai multe forme:

mutism absolut – se întâlneşte în schizofrenia atatonică (bolnavul nu se exprimă deloc)

mutism relativ – comunicare mimică, pantomimică, prin scris sau expresii expresii verbale
reduse

mutism discontinuu (semimutism), în confuzia mentală sau la deliranţi

mutism selectiv – pacientul refuză să comunice cu anumite persoane sau nu spune tot
Incoerenţei îi corespunde blocajul verbal şi stereotipiile verbale. Alterarea sensului cuvintelor
duce la paralogism. Crearea de cuvinte noi duce la neologisme. Limbajul incomprehensibil se
numeşte glosolalie (abuz de neologisme) sau jargonofazie – când bolnavul dă impresia că foloseşte o
limbă nouă sau un jargon.
Tulburările grafice pot fi de tipul: graforeei, incoerenţei stereotipiei grafice etc.; iar din
punctul de vedere al morfologiei grafice: grifonaj (mâzgălitură), scris în oglindă, de la dreapta la
stânga, scrisul suprapus etc. ca tulburări ale semanticii grafice: paragrafismul, neografismul.

2. TULBURĂRILE DE CONŢINUT ALE GÂNDIRII

Sunt reprezentate de ideile patologice, atunci când ideile nu mai sunt adaptate realităţii şi
când varietetea lor proprie omului normal tinde a se rarefia.
Acestea sunt de mai multe feluri:

.1. IDEEA FIXĂ

– se impune constant şi perseverent, orientând într-un singur sens cursul gândirii, realizând un
monoideism. Ideea fixă se integrează şi se armonizează celorlalte reprezentări, fiind acceptată de
conştiinţă cu toate că aspectul său patologic nu este recunoscut de subiect. Prin tenacitatea ei produce
o stare de disconfort psihic, o stare apropiată de cefalee, generând dificultăţi de concentrare, acte
ratate, anxietate şi scăderea randamentului profesional.
Ideea fixă poate fi întâlnită şi în cazul normalităţii făcând parte din actul creaţiei la
inventatori, artişti, scriitori. În cazul unei stări pasionale (dragostea, ura sau gelozia) ideea fixă se
află la limita patologică. Aceasta devine patologică în manie, melancolie, epilepsie, alcoolism sau în
stări delirante.

.2. IDEEA DELIRANTĂ

- este trăită de bolnav cu o convingere ireductibilă despre veridicitatea ei.
Ideile delirante sunt idei în dezacord evident cu realitatea, dar în a căror realitate bolnavul crede,
impenetrabil la argumentele logicii formale şi care-i modifică concepţia despre lume,
comportamentul şi
trăirile.

9
Tema delirului este axată în mare măsură pe o preocupare fundamentală. Anumite teme delirante au
o frecvenţă caracteristică pentru anumite epoci istorice sau zone geografice, în funcţie de ideile
culturale circulante în acel spaţiu sau timp.
Clasificarea delirurilor după tematică
În prezent se constată o creştere a frecvenţei tematicilor ştiinţifice. În funcţie de tematică,
delirurile se pot clasifica:

Delirul paranoid

Delirul expansiv

Delirul micromanic

1. Delirul paranoid
Este cel mai frecvent întâlnit în patologie şi cu cea mai largă gamă de varietăţi. Apare odată
cu maturizarea persoanei. Se instalează cu mai multă uşurinţă pe o structură senzitivă a personalităţii.
Are un debut lent şi este precedat de halucinaţii auditive sau vizuale care crează o atmosferă
favorabilă.
Convingerea bolnavului în atitudinea rău-voitoare a celor din jur faţă de persoana sa,
reprezintă fundalul pe care se dezvoltă. Cele mai frecvente forme ale delirului paranoid sunt:
1.1. – delirul de influenţă – bolnavul simte că nu mai are libertate şi independenţă în acţiuni, că
există persoane care au putere să-l comande, să-l oblige să facă o serie de fapte, şi în cazul în care nu
le-ar face să-l chinuie.
1.2. – delirul de interpretare – bolnavul chiar dacă pleacă de la premise exacte ajunge la
concluzii false corespunzător tematicii sale delirante. Delirul de interpretare exclude alimentarea din
halucinaţii sau fantasmele onirice.
1.3. – delirul de relaţie – bolnavul consideră că rudele şi prietenii îi ascund anumite intenţii spre
a-şi duce mai bine la îndeplinire planul lor de a-l distruge sau de a-i face rău sub diferite modalităţi.
1.4 – delirul de urmărire – bolnavul trăieşte o impresie continuă de urmărire nejustificabilă care
se exercită prin intermediul oricărei persoane ce îi apare accidental în cale.
1.5 – delirul de persecuţie – convigerea nestrămutată a bolnavului că este nedreptăţit, în această
conjunctură incluzând cvasitotalitatea persoanelor de răspundere din ambianţa sa. Orice persecutat
devine persecutor, urmărind cu asiduitate să neutralizeze acţiunile presupuşilor duşmani, să obţină
dreptate sau uneori să se răzbune faţă de prejudiciile care consideră că i se aduc.
1.6 – delirul de otrăvire – bolnavul este convins că va fi suprimat prin substanţe puse în
alimente, chiar şi pe haine sau pat, faţă de care depune toate străduinţele de a le elimina, îndepărta
sau de a le face inofensive.

Concluzii: de obicei există un adevărat conglomerat de teme delirante intercalate şi dependente,

angrenate pe un grup de personaje care îl vizează prin urmărire, influenţă, persecuţie, etc. Delirul
pare a se modifica în schizofrenie, psihoze presenile, paralizie generalizator- progresivă, psihoze
alcoolice, etc.

2. Delirul expansiv (supraapreciere a propriei persoane)

Este trăit cu mulţumire şi satisfacţie, survine la toate vârstele şi poate fi uneori alimentat de
aprecierile laudative ale celor apropiaţi.
Exemple:
2.1 – delirul megalomanic – crează bolnavului o stare de satisfacţie fiind convins că are
calităţi extraordinare, vorbeşte despre sine numai la superlativ, iar viitorul îi va rezerva repede şi
sigur o consacrare pe deplin meritată.
2.2 – delirul de grandoare – bolnavul trăieşte impresia că ar poseda toate titlurile şi bogăţii
imense, ajungând până la absurditate grosolană, această stare caracterizând de regulă
meningoencefalita cronică sifilitică şi parafrenia fantastică.
2.3 – delirul de invenţie – bolnavul consideră că posedă metode şi descoperiri care vor
revoluţiona tehnic, îl vor face bogat şi fericit şi-i va obliga pe toţi să-i recunoască meritele sale
incontestabile.

10
 2.4 – delirul genealogic sau de filiaţie – se referă la titlurile sale, la originea puţin obişnuită,
la strămoşii săi celebri, care i-au transmis o seamă de trăsături superioare faţă de cele ale omului
obişnuit.
Delirurile expansive apar în : manie, etilism cronic, psihoze senile şi demenţă.

3. Delirul micromanic (subaprecierea propriei persoane)

Formele cel mai des întâlnite:
3.1 – delirul de autoacuzare sau de vinovăţie – reprezentat prin convingerea în existenţa unor
grave greşeli comise într-un trecut mai apropiat sau mai îndepărtat dar care trebuie acum pedepsite
cu severitate.
Bolnavul imploră medicul să ia toate măsurile necesare spre a fi cât mai repede judecat. Când
vede că nu este înţeles se autodenunţă la tribunal. Dacă este privit cu neîncredere atunci îşi asumă o
serie de vinovăţii imaginare spre a-i convinge pe cei din jur că este un mare pârâtor sau, în cazuri
grave recurge la automutilări.
3.2 – delirul de umilinţă sau nedemnitate – izorăşte din convingerea bolnavului că asistenţa,
îngrijirea şi chiar alimentaţia primită nu sunt meritate, faţă de îngrozitoarele păcate pe care consideră
că le-a săvârţit şi pentru care cere aplicarea sentinţei capitale – eradicarea.
3.3 – delirul de ruină, de stricăciune – exprimă durerea morală a bolnavului şi este proiectată
asupra lumii înconjurătoare. Bolnavul consideră că el este autorul marilor catastrofe care se vor abate
asupra omenirii (cutremure, războaie, etc).
3.4 – delirul de prejudiciu – cuprinde ideile delirante legate de propriile obiecte şi bunuri care
se risipesc, care se pierd, se degradează, el nemaiavând nimic din ceea ce reprezintă averea personală
şi posibilităţile sale de existenţă.
3.5 – delirul de negaţie – este transpunerea la dimensiunile universului, a trăirilor depresive.
Bolnavul îşi închipuie că totul va fi înghiţit de neant, că nu există nimic, urmând cât de
curând să asistăm la sfârşitul catastrofal, inevitabil al lumii.
După unii autori, din această categorie mai face parte şi
- delirul cenestopatic – plecând de la ideea că la baza lui s-ar afla de fapt ideea incurabilităţii, a
existenţei unei boli în faţa căreia medicul este dezarmat.
Delirurile micromanice apar în: melancolie, psihoze presenile şi demenţe.
În afara acestor forme delirante se mai întâlnesc şi alte forme delirante cu teme variate şi particulare.
- delirul mistic – inspirat din convingeri religioase - în cadrul căruia apar personaje şi
scene biblice. Acesta poate lua aspectul paranoid, pacientul considerând că este persecutat, urmărit.
Astăzi se întâlneşte mai rar, apare în schizofrenie, în melancolie presenilă, stările delirante ale
ologifrenicilor, epilepticilor sau demenţilor sau în condiţiile de inducţie sectară.
- delirul de gelozie – este foarte frecvent, considerat ca formă erotică a delirului paranoid. Se
caracterizează prin convingerea eronată a bolnavului de infidelitate a partenerului. Se întâlneşte cu
mare regularitate în alcoolismul cronic, în climax (menopauză, andropauză), mai nou în psihoze
presenile şi senile.
- delirul cosmogonic – cuprinde în tematica sa elemente interpretative despre originea lumii şi
poate fi întâlnit în schizofrenie, parafrenie şi strări demenţiale.
- delirul zoontropic – de transformare în animale – este astăzi rar întâlnit. Singurele cazuri
semnalate se întâlnesc la copii în debutul schizofreniei sau în stările confuzive infecţioase.
- delirul indus – cuprinde cel puţin două persoane – inductorul (bolnavul delirant) şi indusul
(persoana care preia delirul). De cele mai multe ori inductorul este un paranoid, iar indusul este o
persiană puternic legată afectiv de bolnav, dar se poate transmite şi la un colectiv mai mare (vezi
yoga).
Delirurile experimentale – stări delirante acute – sunt venite pe un fond onirico-confuziv şi
determinate în mod voluntar prin droguri psihodisleptice sau halucinogene (haşiş, opiu); sunt de
scurtă durată şi se asociază de obicei cu halucinaţii.

.3. IDEEA FOBICĂ (FOBIILE

Acestea sunt obsesii însoţite de teamă nejustificată, fiind recunoscute de bolnavi ca absurde.

11
Mijlocul de apărare a bolnavului constă în evitarea situaţiei ce generează aceste fobi şi, care totuşi, se
impun chinuitor. Uneori, supuse unei verificări ce le dovedeşte nefondate, aceste obsesii se sting. Ca
forme de manifestare ele pot fi legate de elementele realităţii obiective sau de fenomenele vieţii
umane.
În funcţie de numărul lor, se disting două categorii de fobii:

fobia difuză denumită şi pantofobie – este o stare permanentă de alerta anxioasă ce
izbucneşte brusc prin paroxisme, în circumstanţe minore, sau fără o motivaţie aparentă.

fobia sistematizată – monofobie- se fixează pe un anumit obiect.

În funcţie de criteriul etiopatogenic, distingem două grupe de fobii:

fobiile constitutionale - se creează senzaţia că acestea fac parte din însăşi structura
personalităţii individului

fobii accidentale – care apar în urma unui şoc emoţional, în stările de surmenaj, stres
prelungit etc.
Autorii francezi disting mai multe grupe de fobii:
- fobii ale obiectelor (arme, obiecte ascuţite, obiecte murdare, etc)
- fobii ale locurilor (spaţii goale, spaţii închise, căi ferate, cimitire, etc)
- fobii ale elementelor (apă, tunet, pământ, foc, etc)
- fobii ale fiinţelor
- fobii ale relaţiilor sociale (de a scăpa cuvinte grosolane în public, de a comite o impoliteţe, etc)
- fobii morale şi religioase
- fobii ale funcţiilor fiziologice (de mers, de somn, de a respira, etc)
- fobia de a avea fobii (fobofobie)

4. IDEEA OBSEDANTA SAU ANACASTĂ

Constă într-o acaparare a gândirii de către o reprezentare banală (fie o întrebare sau cuvânt)
care se impune şi revine cu persistenţă fiind recunoscută de subiect ca fenomen parazit şi de care nu
se poate elibera cu tot efortul depus.
Ideea obsedantă se însoţeşte de anxietate şi este întâlnită în stările de oboseală şi
suprasolicitare sau şocuri emotive, sechele de encefalită sau epilepsii. obsesiile impulsive apar atunci
când starea obsedantă constă în tendinţa de a îndeplini anumite acte. din partea bolnavului există o
rezistenţă activă şi anxioasă de a nu-i da curs.

.5. IDEEA HIPOCONDRICĂ

Constă în credinţa că subiectul este cuprins de boli diverse, stare ce este însoţită de depresie
şi anxietate. În hipocondria minoră se constată o preocupare şi observarea permanentă a sănătăţii şi a
funcţiilor fiziologice. Percepţia unei tulburări organice, adesea localizată, cu ecou afectiv şi anxietate
poate avea în unele cazuri o formă constituţională. Ideea hipocondriacă se întâlneşte în nevroză.
Hipocondria majoră este constituită din diferite deliruri induse; temele delirante predilecte
sunt: prejudiciul fizic, transformarea în animal, posesiune animalică sau demonică.

SUBIECTUL 4
TULBURARILE AFECTIVITATII

Afectivitatea este un proces bazal al activităţii psihice, un aspect fundamental al persoanei, ce

dă culoare gândirii şi expresivitate comportamentului. Putem afirma că întreaga noastră viaţă psihică
se desfăşoară sub zodia afectivităţii. Afectivitatea imprimă elementul personal – subiectiv –
întregului psihism şi joacă un rol preponderent în condiţionare, învăţare sau progres, pentru că atât
curiozitatea cât şi interesul sunt în mare parte derivatele sale. Corespondentul somatic al afectivităţii
este dat de multitudinea modificărilor fiziologice, tributare sistemului neurovegetativ şi endocrin
Caracteristicile stărilor afective:
- oscilaţia – fie spre polul pozitiv (plăcut) al satisfacerii pulsiunilor instinctive, fie spre
polul negativ (neplăcut) al nesatisfacerii acestora;

12
 - intensitatea şi durata trăirilor afective: emoţiile sunt mai puţin intense şi de durată mai
scurtă; sentimentele sunt mai intense şi de durată mai îndelungată;
- mobilitatea: trecerea de la o stare la alta, motivată prin schimbarea semnificaţiei
informaţionale;
- expresivitatea: exteriorizarea în expresii emoţionale: mimică, pantomimă, modificări
ale timbrului vocal, modificări vegetative, generând un comportament emoţional-
expresiv, ce are semnificaţie socială.

Patologia afectivităţii prezintă o gamă infinită de tulburări cantitative şi calitative, ce fac din trăirea
afectivă o stare pur subiectivă ce defineşte bolnavul şi mai puţin conceptul abstract de boală.
TULBURĂRILE CANTITATIVE
constau în exagerarea extremă a tonusului afectiv (hipertimie) sau în scădere până la abolirea
tonusului afectiv (hipotimie sau atimie)
D.p.d.v clinic în linii mari întâlnim în simptomele formei bilpolare a psihozei clinice psihoza
maniaco-depresivă, sau în schizofrenie o afecţiune patologică a trăsăturilor fundamentale şi
temperamentale ale indivizilor normali.
Hipertimia
poate oscila spre polul euforic cu plăcere, satisfacţie, exuberanţă, atitudine expresivă, realizând astfel
starea maniacală, dar se mai poate situa şi la polul opus – polul depresiv – fiind însoţită de durere,
insatisfacţie, izolare, uneori idei delirante, realizând starea melancolică.
1.Hipertimia maniacală este constituită pe un fond euforic şi expansiv de veselie debordantă şi
spontană, fericire. Se constată o stimulare a tuturor instinctelor şi regresiunea conştiinţei etice.
Pacientul maniacal se consumă în exterior: râde, cântă, dansează, face glume obscene,
observaţii caustice, schimbarea continuă a ideilor, aşa-numita „schimbare de idei a unor timizi
incorigibili”. Dispoziţia este labilă la influenţa unor factori nocivi, ritmul accelerat imprimat vieţii
psihice fiind la rându-i superficial şi versatil.
2.Hipertimia melancolică este constituită pe un fond de depresie profundă, cu insatisfacţie,
interiorizare, modificări ale tempo-ului psihic şi somatic, scăderea memoriei, inhibare insinctivă,
bolnavul prezintă „dezgust pentru orice fel de activitate”, acesta trăind aproape dureros o impotenţă
totală. El este dominat uneori de o accentuată „durere morală”. Din aceasta derivă ideile delirante
depresive: de culpabilitate, de ispăşire prin suferinţă şi prin moarte a unor greşeli imaginare şi reale,
ideea că prezentul nu are decât nenorociri iar viitorul este sumbru.
Tulburările emoţionale se traduc printr-o anxietate profundă ce influenţează comportamentul
fie inhibându-l şi influenţând astfel motricitatea - caz în care vorbim de apragmatism, fie că îl
dezorganizează, realizând agitaţia sterilă ce apare uneori în cazul melancoliei anxioase.
Ciclotimia
se caracterizează printr-o dispoziţie morbidă, trecând uşor de la veselie la tristeţe şi de la bucurie la
durere. Tempo-ul este rapid, accelarat, atunci când dispoziţia este veselă şi este încetinit atunci când
dispoziţia este tristă.
Modelele hipertimiei se întâlnesc în accesele maniacale şi melancolice constituind de fapt
regresiuni ale afectivităţii.
Hipotimia sau atimia
de regulă se întâlneşte în schizofrenie şi reprezintă nu numai o tulburare cantitativă dar şi o tulburare
calitativă a dispoziţiei. Se întâlneşte de regulă la tineri după pubertate şi se manifestă prin: dezinteres
total, apatie, indiferenţă. Carenţa afectivă vizează atât părinţii cât şi pe ceilalţi din anturaj. Pacienţii
prezintă o răceală afectivă, sunt distanţi, absenţi, expresivitatea (mimica) este absentă.
Atimia – apatia, atimhormia se caracterizează printr-un indiferentism afectiv marcat, însoţit
uneori de halucinaţii auditive; se întâlneşte în mod caracteristic în schizofrenie.

TULBURĂRILE CALITATIVE

SE mai numesc şi distimii. Acestea constau în devieri ale echilibrului adaptativ realizat de
psihostazie (stare vitală agreabilă denumită cenotimie normală, holotimie sau eutimie). În cadrul

13
distimiilor se includ perplexitatea, labilitatea afectivă, extazu, ambivalenţa, indiferenţa şi
afectivitatea inadecvată (paratimia).
Perplexitatea este o stare obscură şi confuză de disconfort psiho-afectiv, în decursul căreia
bolnavul nu este capabil să rezolve situaţia în faţa căreia se află. Se întâlneşte în diverse reacţii în
situaţiile psihotraumatizante, în situaţii delirante.
Labilitatea afectivă constă în trecerea rapidă de la o stare euforică la una depresivă facilitată
de stimuli externi. Aceasta se întâlneşte în unele afecţiuni psihoorganice cerebrale (senilitate).
Extazul este o stare paroxistică de fericire, în decursul căreia individul rupt de mediul ambiant,
este transportat într-o lume psihică inaccesibilă altuia, având o atitudine adecvată acestei trăiri.
Extazul este însoţit de modificări somato-vegetative (exemplu: suspendarea motilităţii şi vorbirii,
inhibarea recepţiei mesajelor externe, răcirea extremităţilor). Se poate întâlni la isterici, oligofreni,
mitomani, etc.
Ambivalenţa, indiferenţa şi paratimia – sunt expresia unei destructurări a personalităţii
1. ambivalenţa – este un simptom fundamental al schizofreniei constând în a manifesta în acelaşi
timp stări afective contrare: dragoste şi ură, teamă şi dorinţă faţă de o anumită persoană etc.
2. indiferenţa – este o tulburare cantitativă şi calitativă constând în incapacitatea bolnavului de a
participa şi reacţiona afectiv la o situaţie adecvată; bolnavul este neutru, nu are nici o dorinţă, nu
simte bucurie sau tristeţe, este total nepăsător.
3. paratimia – constă în lipsa unui acord între conţinut şi situaţia trăită actual, atitudinea fiind
bizară, inadaptată, paradoxală sau absurdă. Se întâlneşte în schizofrenie.

TULBURĂRILE STĂRILOR AFECTIVE SECUNDARE, COMPLEXE (EMOŢII) ŞI

SUPERIOARE (SENTIMENTE ŞI PASIUNI)

Procesele psihice care sunt generate de relaţiile dintre obiect şi subiect sub formă de trăiri,
uneori atitudinale, poartă denumirea de procese afective
Afectele forme afective simple, primitive si impulsive, puternice, intense si violente, de scurta
durata, cu aparitie brusca si desfasurare impetuoasa. ( groaza, mania, frica). Se manifesta direct,
uneori necontrolat, ducand chiar la acte necugetate. Ele se supun mai greu controlului constient ca
urmare omul poate fi considerat responsabil de actiunile efectuate sub impulsul afectelor
emotiile curente care sunt forme afective de scurta durata,active, intense, provocate de
insusirile separate ale obiectelor ( bucuria, tristetea,simpatia,antipatia, entuziasmul, admiratia,
dispretul, peranta, deznadejdea, placerea, dezgustul)
emotiile superioare sunt legate nu atat de obiecte cat de o activitate pe care o desfasoara
subiectul Conflictul dintre asteptarile si obisnuintele emotionale, pe de o parte, si caracterul inedit al
situatiilor cu care ne confruntam, pe de alta parte, produce socul emotional.
Emoţiile sunt răspunsuri la situaţii stresante, caracterizate printr-un ansamblu de fenomene
psihofiziologice. Emoţia înglobează afectele şi reacţiile neuro-vegetative.
Tulburările cantitative şi calitative sunt amalgamate în fiecare formă de reacţie patologică.
Reacţiile imediate de violenţă, mânie şi teamă - sunt considerate patologice atunci când
emoţia declanşată de un stimul depăşeşte prin intensitate şi durată manifestările constatate la
subiecţii normali în condiţii analoge.
Stimulul constă într-o agresiune suportabilă sau privarea de o posesiune cu valoare afectivă
pentru subiect, capacităţile adaptative ale organismului nefiind capabile de a integra în mod adecvat
experie Lipsa de control a reacţiei emotive denotă o lipsă de maturitate, deficit educativ în familie şi
o constituţie emotivă transmisă ereditar, ducând la o reacţie infantilă sau arhaică prin pierderea
controlului eului.
Formele clinice ale reacţiilor emotive imediate sunt dominate de reacţii explozive, violente,
definite printr-o descărcare elementară de afecte puternice, fără control emoţional.
Aceste reacţii violente se pot exprima prin două forme:
- reacţia explozivă de mânie
- reacţie de teamă
Reacţia de mânie se întâlneşte cel mai frecvent în intoxicaţia alcoolică.

14
 Reacţia de teamă se întâlneşte în stările de panică şi poate avea intensităţi diferite, ajungând
până la senzaţii de sufocare.
Anxietatea sau angoasa rezultă din dezechilibrul între un stimul stresant şi capacitatea redusă
de reacţie a organismului. Aceasta apare ca un fenomen psihic fundamental, aflat în conţinutul
tuturor bolilor psihice.
Unii autori considră anxietatea ca fiind teama desfăşurată în sfera psihică sau reprezintă o
teamă nedefinită pentru prezent, ce duce la un comportament neliniştit şi necontrolat.
Angoasa ar fi o teamă desfăşurată în sfera somatică organo-viscerală ca teamă nedefiită pentru
viitor şi comportament inhibat şi controlat.
Siderarea emotivă constă într-o stare de stupoare, de catatonie, de inerţie, apărută în cursul
unei emoţii extreme, se pare şi cu suspendarea scurtă a conştiinţei, cu păstrarea, la revenire, a unor
tulburări: mutism, surditate etc., („am înlemnit de frică”). Este legată de emoţia şoc şi de angoasă.
Reacţiile psihosomatice sunt dezordini somatice endocrine şi neuro-vegetative ce însoţesc
emoţiile.
- nţa emoţională în personalitate conversiunea isterică – dezordini somatice urmare a refulării
unui afect, care neparvenind în conştiinţă pentru a genera o reacţie de angoasă, se exprimă
clandestin printr-o proiectare somatică cu semnificaţie simbolică, ex.: o surditate poate
corespunde refuzului de a auzi, o paralizie refuzul de a merge; alegerea organului având o
semnificaţie simbolică
- trăirea bolii – starea cenestopat-ipohondriacă – percepută ca o stare dezagreabilă, de
disconfort, de ecou al unei suferinţe somatice asupra psihicului – se simte bolnav deşi starea
organică este bună.
Sentimentele trairi afective intense, de lunga durata, relativ stabile,specific umane, conditionate
social-istoric. Prin gradul lor de stabilitate si generalitate iau forma unor atitudini afective care se
pastreaza multa vreme, uneori toata viata. Datorita stabilitatii lor putem anticipa conduita afectiva a
individului. Sentimentele de genul : dragostea, ura, gelozia, admiratia, indoiala, recunostinta, includ
elemente de ordin intelectual, motivational,voluntar si caracterizeaza omul ca
personalitate.Sentimentele se nasc din emotii dar ni trebuie reduse la acestea. Sentimentul este o
emotie repetata, oscilanta si abia apoi stabilizata si generalizata.
Sentimentele – efectele persistente ale emoţiilor, pot căpăta o intensitate şi o calitate încât să
devină patologie.
Pasiunea
pasiunile sunt sentimente cu orientare, intensitate, grad de stabilitate si generalitate foarte
mare, antrenand intreaga personalitate. Intregul univers al persoanei este redus la domeniul pasiunii
si disparitia acestuia provoaca un adevarat cataclism psihologic al personalitatii. ●pasiuni nobile, cu
orientare spre adevar, dreptate, progres, prin care omul se revitalizeaza, biruie multe
greutati.●Pasiuni negative, viciile sau patimi, dirijate de scopuri egoiste, daunatoare, ce pun
stapanire pe parsonalitate si o domina si impotriva carora omul trebuie sa lupte.
pasiunile – poate atinge un grad patologic şi să conducă la comportamente dezadaptate; la polul
expansiv corespunde caracterului paranoic (orgoliu nemăsurat, neîncredere şi judecată falsă), la
polul senzitiv, corespunde unei afectivităţi extreme la care se asociază o insuficienţă de expresie
emoţională, ce duce la o stază afectivă: o experienţă penibilă rămâne prezentă în memorie şi ani de
zile revine în conştiinţă, dând un sentiment de insuficienţă umilitoare, de neîncredere morală, cu
comportament şi idei de interpretare.
SUBIECTUL 5
TULBURARILE INSTINCTELOR SI ALE VOINTEI
VOINTA
Voinţa este capacitatea de comutare reflectorie a gândirii în acţiune în vederea realizării
anumitor trebuinţe sau scopuri diferenţiate reflex-condiţionat prin discernământ critic. Voinţa este
procesul psihic de dirijare a activităţii în vederea obţinerii unui scop propus.
Manifestările activităţii sunt împărţite în:
Manifestările involuntare – nu au un plan construit organizat şi se desfăşoară fără
participarea activă a voinţei (ex. clipitul, înghiţitul, ticul etc.).

15
 Manifestările voluntare – sunt dirijate tot timpul, ele se află sub „controlul” voinţei (ex.
traversarea străzii, salutul unei persoane cunoscute etc.).
Manifestările postvoluntare – sunt acte automatizate în urma unor exerciţii îndelungate,
stereotipizate (ex. mersul, scrisul, dansul, patinajul etc.).

Cele mai importante tulburări ale voinţei sunt:

1. Hiperbulia - reprezintă exagerarea activităţii şi a voinţei, care are drept consecinţă o realizare a
planurilor. Din cauza tendinţei de a realiza cât mai rapid ceea ce doresc, bolnavii devin
polipragmatici (se implică în mai multe acţiuni consecutiv pe care le abandonează pentru o
alta). În cazurile grave se ajunge la starea de agitaţie psihomotorie.
2. Hipobulia - reprezintă diminuarea activităţii şi a voinţei, ceea ce face ca bolnavul să execute cu
multă încetineală orice activitate solicitată sau spontană. Se întâlneşte în astenie psihică,
depresie, epilepsie.
3. Abulia - reprezintă lipsa spontaneităţii şi iniţiativei în acţiuni cu consecinţe în incapacitatea
individului de a se dirija pe sine însuşi. Se întâlneşte în oligofrenia severă, schizofrenie,
demenţe.
4. Catatonia – cuprinde un grup de tulburări psihomotorii care evoluează când sub formă inhibată
stuporoasă, când sub forma agitată.
a) din forma inhibată stuporoasă fac parte:
- amimia: lipsa mobilităţii şi deci a expresivităţii feţei care rămâne ca de statuie timp
îndelungat;
- flexibilitatea ceroasă sau catalepsia: capacitatea de a păstra o perioadă îndelungată o
atitudine impusă oricât de incomodă ar părea;
- negativismul: sau refuzul patologic de a răspunde la o solicitare;
- mutismul: refuzul de a vorbi, de a răspunde la întrebări, de a participa la o conversaţie.
b) dintre fenomenele hiperkinetice întâlnite în catatonie:
- paramimia: grimase, crispări neadecvate ale feţei;
- manierismul: pedanteria excesivă în executarea unor simple gesturi de politeţe;
- stereotipii de mişcare, de limbaj: repetarea unor gesturi / repetarea în vorbire a unor
expresii, cuvinte, silabe;
- ecomimia, ecolalia, ecopraxia – imită mimica / reproducerea fidelă a frazei / imitarea
gestualităţii interlocutorului;
- automatismul de comandă: executarea unor ordine, fără nici o opoziţie, indiferent de
absurdul lor;
- actele impulsive sau impulsiuni: sunt activităţi psihomotorii imperative, care apar şi
dispar brusc, imprevizibil şi nu pot fi oprite în desfăşurarea lor; după unii autori din
această categorie fac parte şi:
o dipsomania – episoade paroxistice de consum excesiv de băuturi
o cleptomania – furturi stereotipate, inutile efectuate de regulă la vedere, fără
precauţii elaborate ca urmare a unor impulsii irezistibile.
La copii se mai pot observa şi alte tulburări de activitate şi voinţă, cum ar fi:
încăpăţânarea – opoziţia ca un tip de protest
clastomania – plăcerea de a distruge o serie de obiecte, jucării, de obicei în scopul de a
protesta în faţa adulţilor

INSTINTE
TULBURĂRILE INSTINCTUALE

Instinctele sunt însuşiri înnăscute care determină motivaţia unui comportament caracteristic
speciei şi este îndreptat întotdeauna spre realizarea unor cerinţe biologice fundamentale.
Cei mai mulţi specialişti acordă instinctului o serie de caracteristici:
- prezenţa unui obiect şi conţinut bine delimitat
- desfăşurarea periodică repetitivă în etape
- transformarea şi dezvoltarea în funcţie de contextul social în care acţionează.
16
 În funcţie de obiectul lor principal, instinctele se împart în 2 categorii:

1. Insticte care vizează conservarea individului:

a. instinctul alimentar,
b. instinctul de apărare
2. Instincte care vizează conservarea speciei:
a. instinctul de reproducere,
b. instinctul matern

1.a TULBURĂRILE INSTINCTULUI ALIMENTAR

Sunt observate frecvent în marea majoritate a bolilor psihice. Ele îmbracă fie o funcţionalitate
excesivă a acestui instinct fie o diminuare sau denaturare a acestuia.
1. Exagerarea instinctului alimentar: bulimia sau polifagia – a fost menţionat în special în
oligofrenie, schizofrenie, demenţe.
Exagerarea setei sau a consumului de lichide se numeşte potomanie şi se întâlneşte în nevroze.
2. Diminuarea instinctului alimentar poate ajunge până la forma gravă de dispariţie a
senzaţiei de foame care se numeşte anorexie. Se întâlneşte frecvent în nevroze depresive sau
melancolie.
Sitiofabia – refuzul de a mânca ca urmare a unor idei delirante sau halucinaţii; de regulă întâlnită
şi în stări melancolice, demenţe, anorexie mintală.
3. Pervertirea instinctului alimentar însoţeşte de regulă stările grave de oligofrenie şi demenţe,
când pacientul mestecă sau înghite tot ce îi pică în mână.
Exemple:
Alotriofagia – reprezintă tendinţa patologică de a înghiţi diverse obiecte necomestibile (cuie,
cioburi, lame etc.) în scopul de a epata sau şantaja. Se întâlneşte de regulă în psihopatii.
Coprofagia – consumul de materii fecale (în demenţa precoce
Pica – pulsiunea unor femei gravide de a mânca pământ bogat în substanţe minerale, var, cretă
etc. mai ales în primele luni de sarcină.
Geofagia – instinctul de a consuma pământ

TULBURĂRILE INSTINCTULUI DE APĂRARE

Tulburările instinctului de apărare sunt observate în aproape toată psihopatologia.

1. Exagerarea instinctului de apărare se manifestă sub forma agresivităţii crescute ce

reprezintă o desfăşurare expansivă de acte psihomotorii cu un înalt grad de periculozitate.
Agresivitatea poate fi:
- agresivitate constituţională – este consecinţa unei structuri biopsihologice cu un plus înnăscut
de violenţă şi impulsivitate şi se întâlneşte de regulă la psihopaţi sau epileptici. Tot în această
categorie este inclusă şi agresivitatea paranoicilor care este o agresivitate exercitată lucid asupra
diverselor persoane considerate de bolnav drept duşman.
- agresivitatea câştigată – se datorează unor factori nocivi care exacerbează cruzimea, violenţa şi
irascibilitatea. Aceşti factori ar fi: traumatismul cranio-cerebrale (de exemplu la boxeri), alcool,
oligofrenia sau schizofrenia.
2. Diminuarea instinctului de apărare aduce cu sine creşterea indiferenţei faţă de pericolele
adevărate şi de situaţiile primejdioase.
Bolile psihice în care se întâlneşte diminuarea instinctului de apărare sunt: schizofrenia,
oligofrenia şi toxicomaniile cu substanţe halucinogene.
În melancolie, în prezenţa delirului de autoacuzare se poate ajunge la automutilare ca o expresie
a unei autosancţiuni pentru o faptă pe care bolnavul consideră că a comis-o în trecut. În unele cazuri
de epilepsie sau stări confuzive, automutilările apar ca impulsiuni realizate sub influenţa
halucinaţiilor imperative şi a tulburărilor de conştiinţă sau ca o expresie a unor convingeri sectare (îşi
taie degete, urechi, limba, autocastrare).

17
 TULBURĂRILE INSTINCTULUI SEXUAL

Comportamentul sexual vizează satisfacerea plăcerii şi reproducerea.

În cadrul tulburărilor comportamentului sexual ne vom opri asupra:
1. inhibiţiei actului sexual
2. exagerarea instinctului sexual
3. deviaţiilor comportamentului sexual

1. Inhibiţia actului sexual

o La bărbat - inhibiţia actului sexual este denumită impotenţă. Aceasta constă în
imposibilitatea de a îndeplini actul sexual. Impotenţa poate fi:
- temporară
- permanentă
Trebuie menţinută faptul că inhibiţia psihică se află la baza impotenţei în majoritatea cazurilor.
În prima fază trebuie eliminate cauzele organice ale tulburările instinctului care pot fi:
a) de natură neurologică – tumori medulare, lues (sifilis), epilepsie
b) de natură genito-urinară – cicatrici dureroase ale unui traumatism, diverse stări post operatorii
c) de natură endocrină – disfuncţii hipofizare
d) intoxicaţii cronice
Impotenţele de natură psihologică sunt cele mai frecvente şi constau în:
- absenţa libidoului,
- indiferenţa la actul sexual fără a se plânge de vreo suferinţă,
- ejacularea precoce,
- tulburarea erectilă.

La femei - tulburarea actului sexual se numeşte frigiditate şi se manifestă prin:

- absenţa orgasmului
- resimţirea unei stări de insatisfacţie după actul sexual
- indiferenţa faţă de actul sexual
Cauze:
a) pot exista frigidităţi condiţionate de o situaţie traumatizantă de la un partener
b) o altă cauză – deficitul partenerului (de exemplu ejacularea precoce)
Lipsa totală a plăcerii actului sexual se numeşte anafrodisie.
Vaginismul – contracţii inconştiente ale muşchilor perineali şi perivaginali, făcând imposibilă
intromisiunea
Dispareunia – durere resimţită în timpul actului sexual. Aceasta poate fi superficială sau
profundă şi poate fi legată de o infecţie genitală cronică.
2. Exagerarea instinctului sexual poartă denumirea de satiriazis la bărbaţi şi nimfomanie la
femei.
Exacerbarea instinctului sexual se întâlneşte în oligofrenii, în debutul stărilor demenţiale şi în
stările maniacale.
3. Deviaţiile comportamentului sexual

Acestea privesc: - actul sexual

- stimulii sexuali
- obiectul sexual
3.1. Deviaţii ale actului sexual
Scopul unei pulsiuni este satisfacţia, ce se obţine prin eliberarea excitaţiei.
Urmărirea conştientizată sau focalizată strictă pe acest scop generează o serie de deviaţii prin
erotizarea unor zone corporale sau a unor funcţiuni ce sunt legate în mod direct de sexualitate.
.a Oralismul sexual - reprezintă obţinerea orgasmului prin atingerea organelor sexuale cu gura.
Oralismul poate fi: heterosexual şi homosexual (cunillingus; felaţie).
b. Erotizarea orificiilor excretorii sau a altor regiuni ale corpului

18
 c. Erotizarea vizualităţii – are la bază dorinţa de a vedea şi de a fi văzut. Aceasta constă în
voyeurism şi exhibiţionism.
În voyeurism subiectul înlocuieşte actul sexual cu vizionarea acestuia în timp ce este efectuat de
către alte cupluri, de către partenerul său, sau de spectacolul nudităţii altei persoane. Se însoţeşte de
masturbare.
Exhibiţionismul constă în expunerea organelor genitale. Se poate vorbi despre un exhibiţionism
pervers atunci când starea de excitare sexuală are drept urmare satisfacţia spontană sau prin
masturbare în faţa unui martor care trebuie să reacţioneze fie prin teamă fie prin atracţie.
O altă formă de deviaţie a actului sexual numită scoptofilie, constă în obţinerea orgasmului în
timp ce îi pândeşte pe alţii să se dezbrace sau urmăreşte cupluri, în speranţa că va surprinde un act
sexual. Scoptofilia are şi o componentă exhibiţionistă ce constă în descoperirea şi experimentarea
diverselor părţi ale corpului.
d. Erotizarea cutanată se numeşte froteurism şi constă în căutrea excitării sexuale prin frecarea
de alte persoane (mai frecvent practicată în aglomerările urbane). Poate fi masculin sau feminin.
e. Erotizarea durerii – constă în obţinerea orgasmului prin producerea de suferinţă partenerului
(sadism) sau prin supunerea la diverse suferinţe corporale (masochism). De mai multe ori se
întâlnesc împreună şi se pot asocia cu homosexualitatea, pedofilia sau bestialitatea.
Sadismul poate fi somatic reprezentat de loviri, înţepături, ajungând până la deces sau moral
(prin umiliri). Sadismul are mai multe grade:
1. acte de cruzime însoţite de o plăcere ce nu este trăită sexual
2. acte de cruzime sau de satisfacţie sexuală care poate fi parţială sau totală
3. acte de cruzime sau de satisfacţie sexuală deplină, urmată sau însoţită de erecţie şi de ejaculare
Din punct de vedere clinic se disting 2 tipuri de sadism:
- sadism minor – care constă în obţinerea orgasmului prin asocierea sau contemplarea unor
imagini cu scene crude sau îndeplinirea unor flagelări sau aplicări de lovituri partenerului
- sadism major – constă în obţinerea satisfacţiei sexuale prin producerea unor acte sexuale de
cruzime, ajungând uneori până la decesul pertenerului
Sadismul se întâlneşte de regulă în psihopatie.
Masochismul ca şi sadismul poate fi somatic sau moral, utilizând diverse mijloace de a-l produce
de la simple evocări de maltratări, mergând până la simularea sau chiar efectuarea unor practici
mutilante sau umilitoare. Sunt 3 feluri de masochism:
- masochism masculin sau erotogen – se bazează pe faptul că toate senzaţiile corpului
inclusiv durerea, pot deveni surse ale plăcerii sexuale, fiind de fapt o inversiune a
sadismului activ
- masochism feminin – este considerat ca un mod de comportare al femeii din timpul actului
sexual, dorinţa de a fi lovite, uneori violent, reprezentând o foarte puternică condiţionare
socio-culturală.
- masochism moral – în actul sexual tot ceea ce interesează este durerea.

3.2. Anomalii ale stimulului sexual

1. Travestitismul – purtarea vestimentaţiei specifice sexului opus.
2. Transsexualismul constă în dorinţa schimbării sexului, uneori cu negarea propriului sex,
solicitând în vederea atingerii acestui deziderat tratamente hormonale şi chirurgicale.
3. Fetişismul – înlocuirea obiectului normal sexual cu un alt obiect ce are legătură cu primul, dar
este impropriu actului sexual normal (de exemplu obiecte vestimentare, părţi ale corpului).
4. Heterofilia – obţinerea plăcerii prin realizarea actului sexual cu o persoană ce are culoarea
pielii diferită de a subiectului.

3.3. Anomalii ale obiectului sexual

1. Onanismul (masturbaţia) – situaţia în care subiectul este şi obiectul sexual. Este cea mai
frecventă şi mai puţin gravă anomalie sexuală. Este întâlnită la ambele sexe. Patologică în
encefalopatii şi psihopatii.
2. Homosexualitatea – realizarea unui act sexual cu o persoană de acelaşi sex.

19
Din punct de vedere etiologic pot fi incriminate diverse aberaţii (anomalii) genetice (de exemplu
hermafroditismul, pseudohermafroditismul), o tulburare endocrină, boli psihice, comportamente
socio-culturale, asociere a tutror acestor factori.
3. Pedofilia – obiectul sexual îl constituie un copil. Întâlnită la psihopaţi, demenţi.
4. Gerontofilia – obiectul sexual îl constituie opersoană mai în vârstă decât subiectul. Este
prezentă la ambele sexe; patologic în psihopatii
5. Necrofilia – obiectul sexual îl constituie un cadavru. La psihopaţi obiectul sexual îl poate
constitui victima crimei.
6. Zoofilia – obiectul sexual îl constituie un animal. Menţionată în oligofrenie, demenţă.
7. Incestul – relaţii sexuale între rude foarte apropiate. Menţionată în alcoolism cronic, demenţe,
psihopatie.
TULBURĂRILE INSTINCTULUI MATERN

Instinctul matern reprezintă o necesitate fundamentală pentru dezvoltarea optimă a copilului.

Lipsa îngrijirii copilului în primul an de viaţă are consecinţe grave asupra dezvoltării acestuia.
Exemple de tulburări ale instinctului matern:
1. Exacerbarea instictului matern – în unele forme de nevroză şi are drept consecinţă o dragoste
sufocantă ce împiedică dezvoltarea independenţei, spontaneităţii şi iniţiativei copilului.
2. Atenuarea până la ştergere a instinctului matern – în schizofrenie, psihopatii, când se poate
ajunge până la agenezia (dispariţia) acestui instinct, explicându-se astfel la abandonul copilului. În
nevroza obsesivă fobică, mama trăieşte intens o tensiune psihică în lupta ei continuă faţă de ideea
indusă de boală, pe baza căreia ea crede că este înclinată să-şi omoare copilul, trăind în acelaşi timp
şi groaza îndeplinirii acestui act.
3. Perversiuni ale instinctului matern - în locul dragostei mama ajunge să îşi urască copilul
putând ajunge la infanticid (uciderea copilului), acesta survenind în cele mai multe ori sub influenţa
halucinaţiilor sau stările delirante.
TULBURĂRILE SOMNULUI
Pot fi cantitative şi calitative.
1. Tulburările cantitative se referă la diminuarea până la dispariţie a somnului (hiposomnie
până la insomnie).
Excesul de somn poartă numele de hipersomnie. Hipersomniile sunt tulburări cantitative
excesive, depăşind 6-10 ore de somn (în funcţie de vârstă).
Clasificare în funcţie de durată:

hipersomnii prelungite – de la câteva ore la câţiva ani (întâlnite în encefalite toxice,
encfalopatii)

hipersomnii paroxistice – perioadele de somn ce apar brusc în accese, putând dura de la
câteva ore (sindromul Pickwick) – persoane ce prezintă obezitate, insuficienţă respiratorie,
hipersomnie diurnă.
Hiposomniile şi insomniileconstau într-o lipsă sau scădere a timpului de somn sub 6 ore.
• În funcţie de durată acestea pot fi:

insomnia totală (nopţile albe) – lipsa totală a somnului. Această situaţie este gravă,
în cazul depăşirii a une durate de câteva zile având implicaţii din cele mai grave asupra
organismului.

insomnia parţială – scurtarea perioadelor de somn.
• În funcţie de momentul instalării somnului:
- insomnie vesperală – la începutul nopţii
- insomnie nocturnă – în toiul nopţii
- insomnie matinală – spre dimineaţă
Insomnia prezintă unul dintre simptomele principale în bolile psihice în suferinţele nevrotice.
În hipohondrii se descriu false insomnii. Insomnia poate anunţa şi însoţi în evoluţia sa accesele
maniacale şi accesele depresive. Insomniile din psihozele halucinatorii şi delirante, de cele mai multe
ori de origine toxică, este însoţită de manifestări onirice ce prelungesc adesea coşmarurile din
scurtele perioade de somn.
20
2. Tulburările calitative sunt reprezentate de accidentele somnului:
- narcolepsia – accese diurne, însoţite de relaxare musculară. Cu durata de la câteva minute la
maximum câteva ore. Este o stare de somn profund cu debut brusc.
- catalepsia – întâlnită în cursul unor emoţii puternice, chiar în timpul actului sexual, însoţită
de relaxare musculară
- paraliziile somnului – imposibilitatea mişcării membrelor la adormire sau la trezire.
- hipnoza – este un somn parţial, cu zone vigile cerebrale, regresiunea conştiinţei şi acceptarea
stimulilor de la hipnotizator prin mecanismul de transfer (utilizată în psihoterapie).

SUBIECTUL 6
TULBURARILE ACTIVITATII

Activitatea. Se mai numeste comportament, conduitã, acþiune. Ea este partea efectorie sau
centrifugalã, este expresia obiectivã a psihicului
În procesul de adaptare la mediu – care este finalitatea comportamentului uman normal, activitatea
psihică şi cea motorie apar ca o unitate indestructibilă.
I. Anomalii ale activităţii motorii elementare
II. Anomalii ale activităţii motorii generale

I. Anomaliile activităţii motorii elementare

Substratul anatomofiziologic al acestor activităţi este subcortical. Perturbarea acestora duce la
disocierea elementelor unor funcţii organizate cu eliberarea centrilor inferiori de activitate.

Tipurile de anomalii:
1. Tulburări de tonus:
a) Akinezia, care poate fi:
o flască - ce asociază imobilitate, mutism, hipotonie, bolnavul nereacţionând
la nici un fel de stimul;
o akinezie cu hipertonie – accentuare a tonusului muscular care conduce la
păstrarea îndelungată a aceloraşi poziţii, fără a efectua o mişcare, realizând
stupoarea motorie. Activitatea psihică este suspendată.
b) Mişcările hipertonice – rezultă din modificările tonusului de repaus prin
exagerarea sau diminuarea exagerată a acestora, realizând un amestec de
rigiditate, distorsiuni, relaxări care dau mişcării un aspect straniu.
c) Catalepsia – prelungirea anormală şi inutilă a tonusului care se însoţeşte şi susţine
miscarea reflexă;
2. Tulburările iniţiativei motorii constau în imposibilitatea declanşării spontane a activităţii
motorii chiar când aceasta este vital necesară. Bolnavii rămân inerţi, ei nu se deplasează nici
măcar pentru a-şi satisface nevoile elementare.
3. Tulburările continuităţii activităţii
1) oprirea activitatii - adică oprirea instantanee a mişcării ca şi cum s-ar realiza voluntar
sau prin epuizarea lentă progresivă a activităţii motorii înainte de finalizarea actului.
Această oprire se mai numeşte fading motor.
2) Perseveraţia - în mod normal după săvârşirea unui act, fie se reia starea de repaus, fie se
pregăteşte starea de începere a unei alte acţiuni. În cazul perseveraţiei, bolnavul nu se mai
opreşte. Peseveraţia poate fi:
o simplă. Ex. se cere bolnavului să deseneze un cerc şi el nu se mai opreşte
din această activitate, desenând în continuare diferite lucruri.
o repetitivă. Ex: se cere bolnavului să deseneze un cerc dar el nu se opreşte ci
desenează în continuare cercuri.
o substitutivă. Ex: se cere bolanavului să deseneze un cerc, el desenează în
continuare alt obiect pe care îl desenează la nesfârşit.
o prin intoxicaţie. Ex. după ce a desenat cercul, dacă i se cere să deseneze
altceva, bolnavul va desena tot un cer.
21
 3) Iteraţia - reprezintă repetarea la nesfârşit a aceluiaşi act. Ex: balansul corpului, al unui
membru.
4) Ecokinezia, poate fi:
o ecolalie – repetarea cuvintelor auzite sau citite
o ecomimie – repetă mişcările, gesturile, mimica altcuiva.
4. Tulburări ale tempoului (variaţii ale ritmului activităţii motorii).
• tahikinezie – accelerarea ritmului activităţii motorii. Este întâlnită în starea maniacală.
• bradikinezie – încetinirea ritmului activităţii motorii: melancolie, oligofrenie, epilepsii.
5. Mişcările parazite – constau în apariţia neaşteptată a unor mişcări coordonate. Acestea pot
merge de la grimase până la ticuri.

II. Anomalii ale activităţii motorii generale

Activitatea motorie generală poate fi tulburată în sensul exagerării (starea de agitaţie) sau
diminuării ei (starea de stupoare).
1) Starea de agitaţie psihomotorie constă în producţia exagerată a unor mişcări sau acte motorii
necoordonate şi incomplete. Ex: agitaţia maniacală se manifestă printr-o succesiune de acte
generate de starea afectivă. Bolnavul nu poate sa stea pe loc, aleargă, dansează, el simte
permanent nevoia unei activităţi care se desfăşoară însă fără eficienţă şi finalitate.
2) Starea de stupoare constă în suspendarea aparentă a oricărei activităţi psihomotorii. Bolnavul
este imobil, nu vorbeşte, nu reacţionează la stimuli externi, refuză alimentaţia. Din punct de
vedere patologic stupoarea poate fi:
• stupoarea nevrotică – este urmarea unei emoţii puternice produsă de diverse
calamităţi naturale sau pierderi ireparabile de orice natură. Se manifestă prin
menţinerea fixă a poziţiei, facies inepresiv sau cu expresie de teroare.
• stupoarea psihotică:
o stupoarea melancolică – reprezintă suspendarea activităţii psihice la care se
adaugă o inhibiţie a motricităţii. Pacientul face abstracţie de lumea din jur,
mimica exprimă tristeţe, se realizează aspectul tipic al literei omega Ω
o stupoarea schizofrenică – consta în tulburări ale tonusului muscular,
caractetizat prin hipertonii. Ex: închiderea gurii, flexia capului, postura fetală.
Mimica poate fi inexpresivă sau ambiguă.
o stupoarea confuzională – constă în suspendarea activităţii psihice însoţită de o
stare fizică generală proastă realizând o formă similară somnului care poate
merge până la comă.
Notă: folosirea termenului facies este legat întotdeauna de o stare patologică.

22
 SUBIECTUL 7
CARACTERISTICILE PSIHOLOGICE ALE RELATIEI PSIHIATREU-PACIENT

Relatia medic-bolnav
Trebuie precizat, de la inceput, ca raporturile medicului cu bolnavul nu se stabilesc numai prin
vorbe frumoase si incurajari de circumstanta exista o adevarata “tehnica psihologica” pe care orice
medic trebuie sa o cunoasca si sa o deprinda si care sta la baza relatiei acestuia cu bolnavul sau.
Trebuie avut in vedere faptul ca sunt unele lucruri care nu trebuie spuse bolnavului, ca sunt manevre
medicale care pot si trebuie sa fie evitate si ca un “cuvant” sau un “procedeu terapeutic” pot genera
serioase maladii iatrogene sau maladii terapeutice.
In cadrul relatiei “medic-bolnav”, fiecare dintre aceste persoane au roluri diferite, bine precizate,
pe care trebuie sa le indeplineasca.
La bolnav conteaza foarte mult personalitatea premorbida si impactul cu boala actuala. La
medic conteaza personalitatea acestuia (rezervat, curajos, optimist, dur, defetist), experienta cu
bolnavii si modul de a se apropia de acestia.
M.Durant, vorbeste despre “armonia dintre medic si bolnav” care trebuie sa stea la baza “relatiei”
mai sus amintite. Autorul mentionat distinge patru tipuri de disarmonii care pot apare intre medic si
pacientul sau:
a) disarmonii sociale, prin inadaptarea medicului la un mediu pentru care nu este pregatit,
nici prin origine, nici prin maniere, nici prin cultura,
b) disarmonii morale, reprezentate prin divergenta de caracter, opinii, religie, lipsa de
solicitudine si de simpatie,
c) disarmonii verbale, contand in neintelegeri verbale, comunicare defectuoasa, etc.
d) disarmonii stiintifice caracterizate prin refuz sau neglijenta de a se adapta la gustul
bolnavilor, refuzul noului, a altor opinii,etc
Referindu-se la “rolurile” medicului in relatia sa cu bolnavul, P.Le Gendre mentineaza
urmatoarele:
a) Medicul confident, legat de bolnav prin detinerea “secretului profesional” privind natura
bolii, cauza acesteia si diagnosticul clinic care nu trebuie comunicate in afara acestei relatii, datorita
unor aspecte care pot leza intimitatea sau personalitatea sociala si familiala a bolnavului (TBC,
sifilis, SIDA, boli incurabile,etc)
b) Medicul sfatuitor este un rol deosebit de greu si riscant ce implica o mare raspundere
profesionala dar si morala prin consecintele sale.
Un aspect important legat de relatia intre medic si bolnav este reprezentat de ce se comunica
bolnavului si ce se spune anturajului imediat al acestuia.
De regula trebuie pe cat posibil sa se evite de a i se spune adevarul bolnavului in cazul unor
afectiuni grave, incurabile, chiar daca acesta insista si afiseaza o mare indiferenta sau un fals curaj.
Trebuie evitata pe cat posibil o atitudine de descurajare din partea medicului, precum si cea de
abandon a bolnavului sau, atitudine care ar echivala cu “condamnarea la moarte” a bolnavului
respectiv. Bolnavul trebuie sa vada in medic un protector si un salvator.

23
 SUBIECTUL 8
CONSECINTELE PSIHOLOGICE ALE BOLII
Odata cu instalaea unei maladii olnavul se afla intr-o situatie existentiala cu multiple
semnificatii psihologhice ce se reflecta in atitudinea, reactiile acestuia.
Să examinăm câteva din reacţiile persoanei la fenomenul boală, reacţii care se petrec în
"domeniul" psihologic sau psihosocial.
Constatarea şi recunoaşterea bolii sunt situaţiile "realiste", care reprezintă premisa unui
tratament eficace şi "raţional" (în dublul sens):
a) al aplicării mijloacelor ce au întemeiere raţională, ştiinţifică,şi
b) al evitării apelului la mijloace inadecvate (superstiţie, magie etc).
Aceste situaţii (care presupun luciditate, conştiinţă şi o doză de eroism) nu sunt singurele pe
care le întâlnim, chiar atunci când bolnavul este "conştient" din punct de vedere neurologic,
"normal" dinpunct de vedere psihiatic şi "competent" din punctul de vedere al cunoştinţelor.
Situatia de bolala il pune pe pacient in 2 stari:
1. stare de slabiciune- datorita suferintei si limitarii capacitatii functionala a
organismului, impiedicand exercitarea normala a vietii si este resimtita ca un
defect, discriminare
2. stare de dependenta manifestata fata de medic sau cel care il ingrijeste, fata
de un tratament sau un anumit gen de viata.Aceasta adanceste senzatia de
disconfort , nemultumire si poate duce la modificarea personalitatii.
Experienta unei boli produce modificari profunde in plan psihic aruncand pacientul intr-o
stare de regresie si depresie
Regresia-este o reactie de protectie a organismului care se manifesta printr-un comportament
infantil, un mecanism util care ajuta bolnavul sa se desprinda de grijile zilnice, putadu-se concentra
asupra luptei cu boala.
- reducerea interesului pentru problema respectiva
- egocentrism
- dependenta de anturaj pentru tot ce semnifica ingrijire
- gandirea magica de multe ori ilogica, bazata pe diferite credinte legate de puterea doctorului,
a unei terapii
La personalitatile nevrotice exista riscul ca regresia sa stimuleze exprimarea revendicarilor
afectie.Neacceptarea acestui comportament de anturaj sau medic poate duce la abandonarea
pacientului in aceasta stare si o repliere din ce in ce mai mare asupra lui insusi.
Depresia- Toti traim cu iluzia ca suntem infailibili si orice incertitudine in aceasta privinta
trezeste angoase. Boala trezeste in persoana sentimente de descurajare, devalorizare, meputinta,
tendinta de abandonare a oricarui proiect.
Starea depresiva a bolnavului este deseori mascata de diferite atitudini reactive pe care aceste le
adopta in confruntarea cu boala.
1. ADAPTAREA- este o atitudine echilibrata ce permite bolnavului o modificare a functionalitatii
obisnuite fara a o dezorganiza. Nivelul de regresie este acceptabil iar semnele de dpresie sunt
controlate. Aceasta adaptare tine de personalitatea bolnavului si de sistemul sau valoric, si poate fi
stimulata fie de o dependenta prea mare fata de medic, fie de o atitudine ragresiva si revendicativa,
datorita dificultatii de manifestare emotionala. Bolnavii care obisnuiesc sa se planga de efectele
adverse ale medicamentelor, de calitatea ingrijirilor, in mod paradoxal u sanse mai mari de vinecare.
2.Ignorarea stării de boală poate proveni din lipsa simptomelor,din desconsiderarea lor, din
ignoranţa culturală, etc. Indiferentismul poate ţine de o mare distanţate observaţională,
raţionalizatoare faţă de tine însuţi, sau de o viziune pesimistă, depreciatoare, asupra lumii ori asupra
propriei vieţi.
3.Negarea stării de boală , refuzarea statutului de bolnav, este însă o reacţie a Eului.Este un
mecanism arhaic, inconstient care se traduce prin persistenta unei activitati excesive sau a unor
obisnuinte nocive.Aceasta atitudine reprezinta de fapt o frica a confruntarii cu boala si scoate in
evidenta fragilitatea psihica a persoanei bolnave.

24
 In bolile grave, cu prognostic infaust, cum este cancerul, mecanisme subconştiente împiedică
bolnavii să facă sinteza mentală a simptomelor şi a cunoştinţelor, ceea ce duce la neglijenţă (uneori
fatală) în ceea ce priveşte luarea măsurilor care se impun. Această "ascundere faţă de sine" se poate
manifesta, pe planul comportării, prin acte de bravadă,bolnavul expunându-se fără rost la situaţii
riscante din punctul de vedere al sănătăţii, pentru a-şi dovedi sieşi şi a dovedi altora că nu este bolnav
sau că este rezistent.
Dar ea se poate manifesta şi printr-o lunecare pe panta culegerii avide a satisfacţiilor
cotidiene, printr-o viaţă trăită cât mai intens sub semnul lui cârpe diem. Simularea sănătăţii, faţă de
sine şi faţă de alţii, are o evidentă amprentă axiologică: în momentele în care pierderea sănătăţii este
un fapt consumat, bolnavul începe să acorde sănătăţii aprecieri maximale, considerând-o drept
valoare supremă a vieţii (când, de fapt, ea nu este decât o valoare prealabilă, o premisă pentru
realizarea, pentru dobândirea sau pentru aprecierea altor valori). Prin însuşi faptul că este bolnav,
pacientul se simte depreciat în raport cu lumea sănătoasă (sau aparent sănătoasă). Masca" sănătăţii
poate fi purtată cu multă naturaleţe sau poate da de la prima vedere - impresia de forţat, de articial.
Prin simetrie cu "fuga în boală" a multor nevrotici, se poate vorbi şi de "fuga în sănătate" a unor
caractere puternice, active, productive. In simularea dramatică a sănătăţii, schiţată mai sus, se
găseşte altceva decât în minciuna interesată, ori câte implicaţii dramatice ar avea o comportare
calculată (de exemplu minciuna celui care are nevoie de un certificat de sănătate pentru a fi angajat
într-o muncă, pentru a se căsători etc).
M. Minkowski (între alţii) a descris o formă particulară a negării bolii, accidentelor etc, chiar
în prezenţa unor semne şi simptome evidente: negarea verbală, ca răspuns la întrebări - ţinând de
elemente de viziune magică la pacient. într-adevăr, în cadrul viziunii magice, cuvântul este
atotputernic; se crede că prin cuvânt se poate naşte sau se poate şterge o realitate dezavantajoasă. Nu
se poate trece însă cu vedere faptul că o negaţie verbală repetată acţionează prin mecanisme de
autosugestie, cel puţin asupra reflexului subiectiv al stării generale, principiu care stă la baza metodei
psihoterapeutiee a lui E. Coue. A repeta cu voce tare de zeci de ori în fiecare zi: "din toate punctele
de vedere îmi merge din ce în ce mai bine" nu este o formă de autoînşelare, ci un act care se poate
însera în dinamica psihosomatică a bolnavului. Nu spunea Pavlov că în cuvânt găsim un "excitant
fiziologic real" ? Prin aceasta el voia să sublinieze că un cuvânt poate influenţa funcţia viscerelor.
Dar cuvântul nu acţionează numai ca excitant fiziologic - el este un purtător complex de informaţie
complexă.
4.reactia de persecutie decurge de multe ori ca o consecinta a negarii.Bolnavul proiecteaza
spre exterior cauza suferintelor sale. Acest lucru poate sa ajunga pana la revendicare procesiva,
bonavul cautand sa obtina unele reparatii la prejuditiilor. ( frecvent in chirurgie si stomatologie)
5.Izolarea- se manifeste printr-o aparenta absenta a exreiei emotionale si a trairilor
afective.olnavul discuta in termeni stiintifici de boala sa, se documenteaza intens, lasand impresia
unei detasari fata de ea. Sentimentele sala sunt de fapt reprimate , iar lipsa comunicarii lor poate duce
la agravarea starii de boala sub o aparenta adaptare.
Tendinţele de depreciere a eforturilor sau a cunoştinţelor sale sunt eventualităţi de care
trebuie să se ţină seama întotdeauna.Atitudinea bolnavului se concretizează în decizii cu privire la
comportare, tratament etc. Următoarele variante sunt dintre cele mai întâlnite:
1Atitudinea activă, combativă, de luptă cu boala. Bolnavii care au această combativitate
şi-o pot exercita "direct" sau prin mijlocirea personalului medical, cărora li se "abandonează".
Bolnavii aceştia sunt bolnavi "buni", ascultători, grijulii, care colaborează cu medicul.
2Pentru mentalitatea noastră europeană din secolul electronicii, ideea că sănătatea este un
bun de mare preţ, iar boala este osituaţie în general negativă, reprezintă aproape o axiomă. în menta-
litatea primitivă totuşi există (sau mai persistă) şi credinţa după care boala trebuie respectată,
izgonirea ei putând atrage rele încă mai mari din partea forţelor care au "trimis-o". Se ajunge astfel
Ia situaţia paradoxală în care bolnavul vindecat cere despăgubiri medicului
(Lévy-Brühl).
3.Indiferentismul în faţa bolii poate avea o motivaţie religioasă. Legenda biblică a lui Iov
include nu numai raportul "interpersonal"bolnav-creator, ci şi încrederea absolută în actele
creatorului, în "raţiunea sa superioară", chiar atunci când ea este neinteligibilă pentru creatură. Acel
"Domnul a dat, Domnul a luat, fie numele Domnului binecuvântat" exprimă o anumită modalitate de
25
resemnare. Una dintre "raţiunile superioare" poate fi sacrificarea individului pentru un interes
suprapersonal (această teză este întâlnită şi în filosofía laică).
Alta este tocmai punerea la încercare a persoanei umane - iar acest moment se găseşte de asemenea
implicat în legenda Iui Iov.
4.Resemnarea în situaţia bolii incurabile sau a infirmităţii este o restructurare a
personalităţii cu semnificaţie adaptivă. Combativitatea poate fi alimentată prin revoltă; dar o revoltă
incapabilă de a dinamiza o acţiune pozitivă, în vederea vindecării, nu are sens.
5.Complacerea în situaţia de boală este altceva decât resemnare. Motivaţia poate fi
diversă: de la "fuga în boală", care aduce unele avantaje materiale, sociale sau sufleteşti, până la
intenţiile autopunitive sau narcisismul ambivalent (dragostea pentru tine, dezamăgită, se transformă
parţial \n ură).

BENEFICIILE secundare ale BOLII- este un alt aspect care poate influenta reactiile
bolnavului.care se contureaza ca si consecinte ale bolii.
Acestea pot fi evaluate constient- nu merge la scoala, nu merge la serviciu, beneficiaza de
mai multa atentie, tandrete, din partea celor din jur care sunt mai toleranti si afectuosi cu el.
Exista si beneficii inconstiente – susragerea din relatii frustrante
 facilitarea introvertirii
 evadarea in imaginar si in gandirea magica
 asumarea statutului de bolnav , ca o pozitie privilegiata si
protejata.

Boala şi suferinţa obligă la interiorizare. Acest efect poate fi productiv pe linie personală, dar
şi pe linie culturală sau şi politică (în ultimul sens sunt instructive mărturisirile Iui F. D. Roosvelt,
care toată viaţa a fost paralizat în urma unei poliomielite contractată la tinereţe).
Boala şi suferinţa pot fi însă şi o ocazie de a părăsi planul superficial al aparenţelor, pentru a
adânci problemele existenţei. "Buna folosire a bolii" se poate manifesta pur şi simplu prin
clipele de răgaz pe care le oferă bolnavului, scos din ritmul trepidant al vieţii zilnice. "Buna folosire"
a bolii nu este Ia îndemâna fiecăruia, ea presupune un anumit nivel de evoluţie spirituală. ". Firile
"slabe de îngeri" se cufundă în suferinţă, în agitaţie şi în anxietate. Modul în care boala transformă
personalitatea acestora este, în general, regretabil: o "rea folosire" a bolii.
Desigur, ar fi exagerat să punem accentul pe aspectele pozitive ale unor boli. Dar evidenţierea
acestei eventualităţi - în cadrul psihoterapiei uzuale - poate împiedica deformarea în sens nedorit a
caracterului prin boală.
BENEFICII PRIMARE – care au un rol important in declansarea maladiei fiind factori
favorizanti.Boala poate fi privita ca o cautare a unui echilibru determinata de o tensiune interna
insuportabila.
Un rol important in adaptarea bolnavului la situatia de boala, il are anturajul sau.
Familia este prima care raspunde la situatia creata. O familie deschisa, maleabila, va contribui
la o buna adaptare a bolnavului. O familie inchisa, rigida, este perceputa ca o amenintare a
echilibrului bolnavului. O astfel defamilie poate reactiona in 2 feluri:
1. rejectarea bolnavului printr-o serie de gesturi si atitudini, care poate fi chiar sub
forma de grijă exagerata pentru a masca ingrijorarea de a nu dezechilibra sistemul
familial fragil
2. realizarea unui nou echilibru familial bazat pe conditia de bolnav a unuia dintre
membri sai.
Interrelatiile din familie pot fi intalnite si in anturajul social.si profesional care poate fi
interesat ca bolnavul sa ramana in afara sferei de activitate sau sa se vindece cat mai repede pentru a
se intoarce in mijlocul lui.

26
 SUBIECTUL 10
PERSONALITATI DIZARMONICE
DEF., GENERALITATI, CLASIFICARE
Personalităţi caracterizate,în principiu prin neadaptarea comportamentului la exigenţele
condiţiilor socioculturale, imposibilitatea de a se conforma normei socio-culturale.
Prin tulburări de personalitate înţelegem acele trăsături inflexibile şi dezadaptative care
provoacă fie perturbări în funcţionalitatea socioprofesională a individului, fie disconfort subiectiv.
Tulburările de personalitate se recunosc încă din adolescenţă şi persistă toată viaţa, atenuându-se de
obicei cu vârsta.Pentru a denumi tulburările de personalitate aşa cum le înţelegem şi le denumim azi,
de-a lungul timpului au fost folosiţi o serie de termeni cu destin lingvistic variabil şi cu o arie de
răspândire mai mult sau mai puţin importantă. Termeni ca folie sans delir (Ph. Pinel), nebunie
morală
(J.C. Prichard), inferioritate psihopatică, psihopatie (J.L. Koch), anetopatie,
caracteropatie, personalitate psihopatică (E. Kraepelin), nevroză de caracter, dizarmonie de
personalitate, tulburare de personalitate Formulările menţionate au ţinut seama fie de presupusa
determinare etiopatogenică a tulburării de personalitate, fie de modelul personalităţii însuşit de
autori, fie chiar de tabloul psihopatologic.
Tulburarea de personalitate este un Pattern persistent de experienţă interioară şi
comportament care deviază în mod clar de la aşteptările pe care le avem din partea insului; acest
Pattern este pervaziv şi inflexibil, cu debut în adolescenţă sau timpuriu în viaţa adultă, stabil în timp
şi care determină disfuncţionalitate. (DSM-IV, 1994) Elementul esenţial al tulburării de personalitate
îl constituie un pattern (model) durabil de experienţă internă şi de comportament care deviază
considerabil de la expectaţiile culturii individului şi care (conform DSM IV):
• Se manifestă în cel puţin două din următoarele domenii:
cunoaştere, afectivitate, funcţionare interpersonală, control al impulsului (criteriul A);
• Acest Pattern durabil este inflexibil şi extins în majoritatea situaţiilor sociale şi personale ale
individului
(criteriul B);
• Duce la deteriorarea semnificativă în domeniul social, profesional, sau alte domenii importante de
funcţionare (criteriul C);
• Patternul este stabil şi de lungă durată, iar debutul său poate fi găsit în copilărie sau la începutul
perioadei adulte (criteriul D);
• Patternul nu poate fi explicat mai bine ca manifestare sau consecinţă a altei tulburări mentale
(criteriul E);
• Patternul nu se datorează consecinţelor fizice directe ale unei substanţe ori ale unei condiţii
medicale generale (criteriul F).

CARACTERE CLINICE GENERALE ALE DIZARMONIEI

Personalităţile dizarmonic-psihopate se caracterizează prin:
− o dizarmonie caracterială gravă şi persistentă care se exprimă prin diverse tipologii;
− această tulburare influenţează negativ (perturbator) existenţa interpersonal-socială a individului;
judecarea morală poate fi deseori, deficitară;
− dizarmonia este urmarea disontogenezei persoanei; anormalitatea fiind neevolutivă şi greu
influenţabilă prin educaţie, sancţiuni sau chiar prin tratament psihiatric.
Există şi alte caracteristici care, însă, nu se întâlnesc în mod obligatoriu la toate cazurile de
psihopatie, ci mai ales la cele etichetate ca „sociopatice” ori „nucleare”:
− subiectul urmăreşte satisfacerea propriilor interese şi plăceri fără a ţine cont de alţii (egocentric,
hedonic); subiectul este de acord cu comportamentul lui (egosintonic);
− în situaţii conflictuale este de părere că alţii sunt vinovaţi (extrapunitivitate);
− îi determină pe alţii să sufere mai mult decât suferă el însuşi;
− atitudinea activă şi heteroagresivă predomină asupra celei inhibate;
− lipsa de adecvare nuanţată la diverse situaţii, incapacitatea de a învăţa din experienţă
(psihorigiditate) (M. Lăzărescu şi

27
 CLASIFICARE
Tulburările de personalitate sunt împărţite în trei grupe pe baza similitudinilor descriptive.
Grupa A- bizar -excentrica
include tulburările de personalitate paranoidă, schizoidă şi schizotipală. Indivizii cu aceste
tulburări apar adesea ca bizari sau excentrici.
Grupa B- dramatic-emotionala
include tulburările de personalitate antisocială, borderline, histrionică şi narcisistică. Indivizii cu
aceste tulburări apar adesea ca teatrali, emoţionali ori IMPULSIVI
GrupaC – anxios-tematoare include tulburările de personalitate evitanta, dependenta si
obsesiv-compulsiva

SUBIECTUL 11
PERSONALITATEA PARANOIDĂ

Indivizii manifestă neîncredere şi suspiciozitate faţă de alţii ale căror intenţii sunt interpretate
ca rău-voitoare şi care persistă chiar în faţa unor dovezi puternice că nu există niciun motiv de
îngrijorare.
Sunt exagerat de suspicioşi tinzând să testeze deseori fidelitatea partenerilor. Au dubii
nejustificate referitoare la loialitatea sau corectitudinea amicilor sau colegilor.
Ei tind să fie anxioşi, distanţi, fără umor şi certăreţi şi fac adeseori „din ţânţar armăsar”.
Poartă pică tot timpul şi sunt implacabili faţă de insulte, injurii sau ofense.
În activitatea profesională depun multe eforturi şi, dacă se află în situaţia de a munci
individual, se descurcă foarte bine. Faptul că sunt distanţi şi reţinuţi le creează numeroase dificultăţi
interrelaţionale, de integrare şi armonizare.
Există însă persoane în rândul celor cu tulburare de personalitate paranoidă care au multă
rigoare logică, argumentativitate, persuasiune, combativitate şi tenacitate, devenind astfel extrem de
dificil de contracarat într-un schimb de opinii. Dacă sunt contrazişi sau respinşi tolerează greu
frustrarea şi contraatacă violent.
În situaţia în care greşesc heteroatribuie eşecul.
Sunt mulţi care au tendinţa de a obţine şi păstra puterea, nu de puţine ori supraestimându-şi
calităţile.
Au o marcată tendinţă la autonomie fiind aproape incapabili să coopereze deoarece îi
dispreţuiesc pe cei slabi, incapabili şi sunt extrem de exigenţi şi intransigenţi.

Date epidemiologice: Prevalenţa este de 0,5-2,5%. Incidenţa este crescută în familiile probanzilor cu
schizofrenie şi tulburări delirante.
Tulburarea este mai frecventă la bărbaţi decât la femei. Prevalenţa este mai mare la
minorităţi, imigranţi şi surzi

SUBIECTUL 12
TULBURARI ALE OBICEIURILOR SI IMPULSURILOR

Elementul esenţial al tulburărilor controlului impulsului îl constituie incapacitatea de a rezista

unui impuls sau tentaţii de a efectua un act care este dăunător persoanei respective sau altora.
In cele mai multe tulburări din această secţiune, individul simte o senzaţie crecândă de
tensiune sau de excitaţie înainte de a comite actul, şi apoi experientează plăcere, gratificaţie sau
uşurare în timpul comiterii actului. După act, poate exista sau nu regret, autoreproş sau culpă. în
această secţiune sunt incluse următoarele tulburări:
Tulburarea explozivă intermitentă, caracterizată prin episoade distincte de incapacitate de a
rezista impulsiunilor agresive, ducând la atacuri grave sau distrugeri ale proprietăţii.
Exemplele de acte agresive severe includ lovirea sau vătămarea în alt mod a altei persoane sau
ameninţarea verbală cu agresivitate fizică. Distrugerea proprietăţii implică distrugerea intenţionată a
unui obiect de valoare; avarierea minoră sau neintenţionată nu este suficient de severă pentru a
satisface acest criteriu
28
 Kleptomania, caracterizată prin incapacitatea recurentă de a rezista impulsului de a fura obiecte
care nu sunt necesare pentru uzul personal sau valoarea monetară.
Elementul esenţial al kleptomaniei îl constituie incapacitatea recurentă de a rezista impulsurilor de a
fura diverse lucruri, chiar dacă acestea nu sun necesare pentru uzul personal ori pentru valoarea lor
monetară (criteriul A). Individul experientează o creştere'a sentimentului subiectiv de tensiune
înaintea furtului (criteriul B) şi simte plăcere, gratificare sau uşurare când comite furtul (criteriul C).
Furtul nu este comis pentru a exprima furia şi răzbunarea, nu este făcut ca răspuns la o idee delirantă
sau halucinaţie (criteriul D), şi nu este explicat mai bine de tulburarea de conduită, de un episod
maniacal ori de tulburarea de personalitate antisocială (criteriul E). Obiectele sunt furate în dispreţul
faptului că ele sunt de regulă de mică valoare pentru individ, care-şi poate permite să le plătească şi
pe care adesea le aruncă sau se debarasează de ele. Ocazional, individul poate depozita obiectele
furate sau le poate returna pe ascuns. Deşi indivizii cu această tulburare evită în general să fure când
este probabilă arestarea imediată (de ex., în
văzui unui ofiţer de poliţie), de regulă ei nu-şi planifică dinainte furturile sau iau incomplet în
consideraţie eventualitatea de a fi prinşi. Furtul este comis fără asistenţa sau colaborarea altora
Piromania, caracterizată printr-un pattern de punere a focului pentru plăcere, gratificaţie sau
uşurare a tensiunii.Elementul esenţial al -piromaniei îl constituie prezenţa a multiple episoade de
punere deliberată şi intenţionată a focului (criteriul A). Indivizii cu această tulburare experientează
tensiune sau excitaţie afectivă înaintea punerii unui foc (criteriul B). Există o fascinaţie cu interes,
curiozitate sau atracţie pentru foc şi contextele sale situaţionale (de ex., detalii, utilizări, consecinţe)
(criteriul C).
Indivizii cu această tulburare sunt adesea „spectatori" regulaţi ai incendiilor din cartierele lor,
pot declanşa alarme false, şi le procură plăcere instituţiile, echipamentul şi personalul asociat cu
focul. Ei pot pierde mult timp la departamentul local de pompieri, provoacă incendii pentru a se
alătura departamentului de pompieri ori devin chiar pompieri. Indivizii cu această tulburare
experientează plăcere, gratificare sau o relaxare a tensiunii când provoacă incendiul, sunt martori la
efectele sale ori participă Ia înlăturarea consecinţelor sale (criteriul D). Incendierea nu este făcută
pentru un beneficiu financiar, ca expresie a unei ideologii, ascunderea unei activităţi criminale, spre a
exprima furia sau răzbunarea, spre a-şi ameliora circumstanţele de viaţă ori ca răspuns ia o idee
delirantă sau la o halucinaţie (criteriul E). Incendierea nu rezultă din deteriorarea judecăţii (de ex., ca
în demenţă, retardarea mentală sau intoxicaţia cu o substanţă). Diagnosticul nu se pune, dacă
incendierea este explicată mai bine de o tulburare de conduită, un episod maniacal ori de tulburarea
de personalitate antisocială (criteriul F).
Jocul de şansă patologic Elementul esenţial al jocului de şansă patologic, îl constituie un
comportament de joc de şansă persistent şi recurent dezadaptativ (criteriul A) care întrerupe
urmărirea scopurilor personale, familiale sau profesionale. Diagnosticul nu se pune dacă
comportamentul de joc de şansă este explicat mai bine de un episod maniacal
(criteriul B). Individul poate fi preocupat de jocul de şansă (de ex., retrăieşte experienţe anterioare de
joc de şansă, îşi planifică banii pentru următorul joc de şansa sau se gîndeşte la modurile în care să
obţină banii cu care să joace) (criteriul Al). Cei mai mulţi indivizi cu joc de şansa patologic spun că
ei caută „acţiune" (o stare de excitaţie, de euforie), sau de aventură chiar mai mult decât bani. Pariuri
tot mai mari ori riscuri mai mari pot fi necesare pentru a continua să producă nivelul dorit de
excitaţie (criteriul A2). Indivizii cu joc de şansă patologic continuă adesea să joace în dispreţul
eforturilor repetate de a controla, reduce sau stopa comportamentul (criteriul A3). Poate exista
nelinişte sau iritabilitate când încearcă să reducă sau să stopeze jocul de şansă (criteriul A4).
Individul poate juca ca mod de a scăpa de anumite probleme ori pentru a uşura o dispoziţie disforică
(de ex., sentimentele de vulnerabilitate, de culpă, anxietatea, depresia) (criteriul A5). Poate apare un
pattern de „urmărire" (a recuperării) a propriilor pierderi, cu necesitatea urgentă de a continua jocul
(adesea cu mize mai mari ori cu asumarea unor riscuri mai mari) spre a recupera o pierdere sau o
serie de pierderi. Individul poate renunţa la strategia sa de joc şi poate încerca să recupereze toate
pierderile o dată. Deşi toţi jucătorii de şansă pot urmări recuperarea pierderilor pentru scurte perioadă
de timp, urmărirea • recuperării pierderilor pe termen lung este mai caracteristică indivizilor cu joc
de şansă patologic (criteriul A6). Individul poate minţi pe membrii familiei, pe terapeuţi ori alte
persoane, spre a ascunde
29
dimensiunea implicării ,lui în jocul de şansă (criteriul A7). Când sursele de împrumut ale individului
sunt epuizate, persoana poate recurge la comportament antisocial (de ex., la fals, fraudă, furt sau
delapidare) spre a obţine bani (criteriul A8). Individul poate să-şi fi periclitat sau pierdut o relaţie ori
un post important, ori o oportunitate educaţională sau de carieră din cauza jocului de şansă (criteriul
A9). Individul poate, de asemenea, să se angajeze într-un comportament de „scăpare" şi recurge la
familie sau la alţii pentru ajutor în situaţii financiare disperate cauzate de jocul de şansă (criteriul
A10
Tricotilomania,. Elementul esenţial al tricotilomaniei îl constituie smulgerea recurentă a
propriului păr, fapt care duce Ia o pierdere considerabilă a părului (criteriul A). Locurile de smulgere
a părului pot include orice regiune a corpului în care creşte păr (inclusiv regiunile axilară, pubiană şi
perianală), cele mai comune locuri fiind scalpul, sprâncenele şi pleoapele. Smulgerea părului poate
surveni în scurte perioSde dispersate în cursul zilei ori în perioade mai rare, dar mai susţinute, care
pot continua timp de ore. în mod frecvent, circumstanţele stresante cresc comportamentul de
smulgere a părului, dar o creştere de smulgere a părului poate surveni, de asemenea, în stările de
relaxare şi de distracţie (de ex., când citeşte ocarte sau priveşte la televizor). O creştere a
sentimentului de tensiune este prezentă •imediat înantea smulgerii părului (criteriul B). La unii,
tensiunea nu precede în mod necesar actul, ci este asociată cu tentativele de a rezista dorinţei. Există
gratificaţie, plăcere sau un sentiment de uşurare când se smulge părul (criteriul C).
Unii indivizi experientează o senzaţie de „prarit" la nivelul scalpului, care este uşurată prin
actul smulgerii părului. Diagnosticul nu este pus dacă smulgerea părului este explicată mai bine de
altă tulburare mentală (de ex., ca răspuns la o idee delirantă sau la o halucinaţie) ori se datorează unei
condiţii medicale generale (de ex., inflamarea pielii ori alte condiţii dermatologice) (criteriul D).
Perturbarea trebuie să cauzeze detresă sau deteriorare semnificativă în domeniul social,
profesional sau în alte domenii importante de funcţionare (criteriul E).

SUBIECTUL 13
TULBURARIL DE IDENTITATE SEXUALA

Tulburările de identitate sexuală sunt caracterizate printr-o identificare puternică şi persistentă

cu sexul opus, asociată cu disconfort persistent referitor la propriul sex atribuit.
Identitatea sexuală se referă la perceperea de sine ca bărbat sau femeie. Termenul de disforie
sexuală denotă sentimentele persistente şi puternice de disconfort ale cuiva în legătură cu sexul
atribuit, dorinţa de a poseda corpul celuilalt sex şi dorinţa de a fi privit de ceilalţii ca membru al
celuilalt sex.
Termenii de identitate sexuală şi de disforie sexuală trebuie să fie distinşi de termenul de
orientare sexuală care se referă la atracţia sexuală pentru bărbaţi, pentru femei sau pentru ambele
sexe.
Criteriile de diagnostic pentru Tulburarea ele identitate Sexuală - Transexualismul
A. O puternică şi persistentă identificare cu sexul opus (nu doar dorirea unora
dintre avantajele percepute cultural ale faptului de a fi de celălalt sex). La copii perturbarea se
manifestă prin patru (sau mai multe) dintre următoarele:
(1) dorinţa declarată în mod repetat de a fi ori pretenţia că (el sau ea) este de celălalt sex;
(2) la băieţi, preferinţa pentru travestire sau îmbrăcăminte care simulează pe cea feminină; la fete,
preferinţa de a se îmbrăca numai cu vestimente tipic masculine;
(3) preferinţe persistente şi puternice pentru roluri de sex opus în jocuri din imaginaţie sau
fantezii persistente de a fi de celălalt sex;
(4) dorinţa intensă de a participa la jocuri sau distracţii tipice celuilalt sex;
(5) preferinţa puternică pentru companioni de joacă de celălalt sex.
La adolescenţi şi adulţi perturbarea se manifestă prin simptome cum ar fi dorinţa declarată de a fi de
celălalt sex, trecerea frecventă ca fiind de celălalt sex, dorinţa de a trăi sau de a fi tratat ca fiind de
celălalt sex ori convingerea că (el sau ea) are reacţii şi sentimente tipice celuilalt sex.
B. Disconfort persistent în legătură cu sexul său ori sentimentul de inadecvare în rolul genului
acelui sex. La copii, perturbarea se manifestă prin oricare dintre următoarele: la băieţi,

30
afirmaţia că penisul sau testiculele lor sunt dezgustătoare sau că vor dispare ori afirmaţia ca ar fi mai
bine daca nu ar avea penis sau aversiune.faţă de jocurile cu învălmăşeală şi rejectarea jucăriilor,
jocurilor şi activităţilor tipic masculine; ia fete, refuzul de a urina în poziţie şezândă, afirmaţia că au
sau că le va creşte penis, sau afirmaţia că nu doresc să le crească sânii sau să aibă
menstruaţii sau aversiune marcată faţă de îmbrăcămintea feminină normativă
La adolescenţi şi la adulţi perturbarea se manifestă prin simptome cum ar fi preocuparea pentru
debarasarea de caracteristicile sexuale primare şi secundare (de ex., solicitarea de hormoni,
intervenţie chirurgicală sau alte procedee pentru a modifica somatic caracteristicile sexuale spre a
simula celălalt sex) ori credinţa că el sau ea a fost născut(ă) cu un sex eronat.
C Perturbarea nu este concomitentă cu o condiţie intersexuală somatică.
D. Perturbarea cauzează detresă sau deteriorare semnificativă clinic în domeniul social,
profesional sau în alte domenii importante de funcţionare.

SUBIECTUL 14
TULBURARI DE PREFERINTA SEXUALA- Parafiliile

Parafiliile sunt caracterizate prin comportamente, fantezii sau dorinţe sexuale intense,
recurente, care implică obiecte, activităţi sau situaţii insolite şi cauzează detresă sau deteriorare
semnificativă în domeniul social, profesional sau în alte domenii importante de funcţionare.
Parafiliile includ exhibiţionismul, fetişismul, frotteurismul, pedofilia, masochismul
sexual, sadismul sexual, fetişismul transvestic, voyeurismul şi parafilia fără altă specificaţie.

Exhibiţionismul
Focalizarea parafilică în exhibiţionism implică expunerea organelor genitaleproprii unui
străin. Uneori individul se masturbează în timp ce se exhibă (sau în timp ce îşi imaginează că se
exhibă). Dacă persoana trece ia realizarea acestor pulsiuni, nu există în general nici o tentativă de
activitate sexuală ulterioară cu străinul. în unele cazuri, individul este conştient de faptul că doreşte
să surprindă sau să şocheze observatorul. în alte cazuri, individul are fantezia excitantă sexual, că
observatorul se va excita şi el sexual.
Debutul survine de regulă înainte de etatea de 18 ani, însă poate avea loc şi la o etate mai
avansată. La grupele de indivizi în etate sunt făcute mai puţine arestări, ceea ce poate sugera că
această condiţie devine mai puţin severă după etatea de 40 de ani.

Fetişismul
Focalizarea parafilică în fetişism implică utilizarea de obiecte inerte („fetişuri").
Printre cele mai frecvente obiecte fetiş se află chiloţii de damă, sutienele, ciorapii, pantofii,
cizmele sau alte articole de îmbrăcăminte. Persoana cu fetişism se masturbează frecvent în timp ce
poartă, mângâie sau miroase obiectul fetiş, ori poate cere partenerei sexuale să îmbrace obiectul în
timpul raporturilor sexuale. De regulă, fetişul este cerut sau intens preferat pentru excitaţia sexuală,
în absenţa sa putând exista disfuncţie •erectilă la bărbaţi. Această parafilie nu este diagnosticată,
când fetişurile sunt limitate la articole de îmbrăcăminte feminină utilizate în travestire, ca în
fetişismul transvestic, sau când obiectul este stimulant genital, pentru că el a fost destinat acestui
scop (de ex., un vibrator). De regulă parafilia începe în adolescenţă, deşi fetişul se poate să fi fost
înzestrat cu o semnificaţie specială precoce în copilărie. Odată instalat, fetişismul tinde a fi cronic.
Frotteurism
Focalizarea parafilică a frotteurismului implică atingerea şi frecarea de o persoană care nu
consimte. Comportamentul survine de regulă în locuri aglomerate, din care individul poate scăpa
uşor de arestare (de exv pe trotuare aglomerate sau în vehiculele de transport public). El îşi freacă
organele genitale de coapsele sau fesele victimei sau. îi mângâie organele genitale ori sânii cu
mâinile. În timp ce face aceasta, el îşi imaginează de regulă o relaţie afectuoasă, exclusivă, cu
victima. El recunoaşte însă că, pentru a evita o posibilă urmărire, el trebuie să scape detectării după
atingerea victimei sale. De regulă parafilia începe în adolescenţă.
Cele mai multe acte de frotaj survin când persoana este în etate de 15-25 de ani, după care apare un
declin gradual în frecvenţă.
31
 Pedofilia
Focalizarea parafilică a pedofiliei implică activitatea sexuală cu un copil prepubertar (în
general, în etate de 13 ani sau mai mic). Individul cu pedofilie trebuie să fie în etate de 16 ani sau
mai mult, şi cu cel puţin 5 ani mai în etate decât copilul. Unii indivizi cu pedofilie sunt atraşi sexual
numai de copii (tip exclusiv), în timp ce alţii sunt atraşi uneori şi de adulţi (tip nonexclusiv).
Masochismul Sexual
Focalizarea parafilică a masochismului sexual implică actul (real, nu simulat) de a fi umilit,
bătut, legat sau făcut să sufere în alt mod. Unii indivizi suferă din cauza fanteziilor lor masochiste
care pot fi invocate în cursul actului sexual sau al masturbării, dar nu realizate în alt mod. în astfel de
cazuri, fanteziile masochiste implică de regulă faptul de a fi violat în timp ce este ţinut sau legat de
alţii, astfel că nu există nici o posibilitate de scăpare. Alţii trec ei înşişi la realizarea pulsiunilor lor
sexuale masochiste (de ex., se înţeapă cu ace, îşi aplică şocuri electrice sau se automutilează) ori
împreună cu un partener.
Actele masochiste care pot fi observate cu un partener includ contenţia (servitute corporală),
legatul la ochi (servitute senzorială), bătutul cu rriaiul (paddling), bătutul cu palma peste fese
(spanking), biciuitul, bătutul (beating), şocurile electrice, tăiatul, „înţepatul şi străpunsul"
infibulatia) si umilirea ''de ex. a se urina sau defscs t?e el a fi forţat să se târască si să latre ca un
câine ori să fie expus unor maltratări verbale). Poate fi observată travestirea forţată pentru asociaţiile
sale umilitoare. Individul poate avea dorinţa de a fi tratat ca un copii neajutorat şi înfăşat în scutece
(„infantilism"). O formă extrem dejjericuloasă de masochism sexual, numită „hipoxifilie", implică
excitaţia sexuală prin deprivarea de oxigen, obţinută cu ajutorul unei compresiuni toracice, laţ,
ligaturi, pungi de plastic, măşti, ori chimic (adesea un nitrit volatil care produce o reducere temporară
a oxigenării creierului prin vasodilataţie periferică). Activităţile prin deprivarea de oxigen pot fi
angajate de unul singur sau cu un partener. Masochismul sexual este de regulă cronic, persoana
tinzând să repete acelaşi act masochist. Unii indivizi cu masochism sexual se pot angaja în acte
masochiste, fără a creşte vulnerabilitatea eventuală a actelor lor. Alţii, însă, cresc severitatea actelor
masochiste cu timpul sau în cursul perioadelor de stres, ceea ce poate duce eventual la vătămări
grave sau chiar la moarte.
Sadismul sexual
Focalizarea parafilică a sadismului sexual implica acte (reale, nu simulate) prin care individul
obţine excitaţie sexuală din suferinţa psihologică sau fizică (inclusiv umilirea) victimei. Unii indivizi
cu această parafilie sunt deranjaţi de fanteziile lor sadice, care pot fi invocate în cursul activităţii lor
sexuale, dar nu acţionează în nici un mod conform lor; în astfel de cazuri fanteziile sadice implică
faptul de a avea un control complet asupra victimei, care este terifiată de anticiparea actului sadic
iminent. Alţii acţionează conform pulsiunilor sexuale sadice cu un partener care consimte (care poate
avea masochism sexual), care doreşte să sufere durere sau umilire. în fine, alţii cu sadism sexual,
acţionează conform pulsiunilor lor sexuale cu victime care nu consimt. în toate aceste cazuri,
suferinţa victimei este cea care este excitantă sexual. Fanteziile sau actele sadice pot implica
activităţi care comportă dominarea persoanei respective asupra victimei (de ex., forţarea victimei să
se târască ori ţinerea victimei într-o cuşcă). Ele pot implica, de asemenea, contenţia, legarea ia ochi,
bătutul cu maiul, bătutul cu paima peste fese, biciuitul, înţepatul, bătutul, arsul, şocurile electrice,
violul, tăiatul, străpunsul, strangularea, tortura, mutilarea sau uciderea. Este posibil ca fanteziile
sexuale sadice să fie prezente din copilărie. Etatea la debutul activităţilor sadice este variabilă, dar de
regulă acestea survin la începutul perioadei adulte. Sadismul sexual este de regulă cronic.

Fetişismul Transvestic
Focalizarea, parafilică a fetişismului transvestic implică travestirea de către un bărbat în
îmbrăcăminte de femeie. în multe sau în. cele mai multe cazuri, excitaţia sexuală este produsă de
gândul sau de imaginea acompaniantă a persoanei ca femeie (denumită "autoginefiiie")- Aceste
imagini pot merge de la a fi o femeie cu organe genitale feminine până la a se vedea pe sine îmbrăcat
complet ca femeie, fără o atenţie reală pentru organele genitale. Articolele de îmbrăcăminte feminine
sunt excitante în special ca simboluri ale feminităţii individului şi nu ca fetişuri cu proprietăţi
obiective specifice (de ex., obiectele făcute din cauciuc). De regulă, bărbatul cu fetişism transvestic
32
ţine o colecţie ,de îmbrăcăminte feminină pe care o utilizează intermitent pentru travestire. Această
tulburare a fost descrisă numai la bărbaţii heterosexuali. Fetişismul transvestic nu este diagnosticat
când travestirea survine exclusiv în cursul tulburării de identitate sexuală.
Voyeurismul
Focalizarea parafilică a voyeurismului implică actul privirii unor indivizi care nu-şi dau
seama că sunt priviţi, de regulă străini, care sunt nuzi, în procesul dezbrăcării ori angajaţi în activitate
sexuală. Actul privitului („peeping") este efectuat în scopul obţinerii excitaţiei sexuale şi, în general,
nu este avută în vedere activitatea sexuală cu persoanele observate. Orgasmul, produs de regulă prin
masturbare, poate surveni în cursul activităţii voyeuristice ori, mai târziu, ca răspuns la amintirea a
ceea ce individul a fost martor. Adesea, aceşti indivizi au fantezia de a avea o experienţă sexuală eu
persoana observată, însă în realitate aceasta survine rar. în forma sa severă, scoptofilia („peepingul")
constituie forma exclusivă de activitate sexuală. Debutul comportamentului voyeuristic are loc de
regulă înainte de etatea de 15 ani. Evoluţia tinde a fi cronică.
PARAFILII FARA ALTA SPECIFICATIE
Această categorie este inclusă pentru a codifica parafiliile care nu satisfac criteriile pentru
nici. una dintre categoriile specifice.
Exemplele includ, dar nu sunt limitate la acestea, scatologia telefonică (apeluri telefonice
obscene), necrofilia (cadavre), parţialismul (focalizarea exclusivă pe o parte a corpului), zoofilia
(animale), coprofilia (fecale), clismafilia (clismă), urofilia (urină).

SUBIECTUL 15
TULBURARI NEVROTICE
DEF, ETIOPATOGENIE, SIMPTOMATOLOGIE
DEFINITIE
1Nevroza e o boalã psihicã teoretic reversibilã, consideratã ca o reacþie psihicã de
dezadaptare în condiþii grele de viaþã,în care bolnavul pãstreazã simþul critic faþã de afecþiunea sa,
adicã se considerã bolnav sau îmbolnãvit, si considerã cã aceastã boalã (nevroza) trebuie s-o trateze
cu un medic (iniþial internist, neurolog etc.) ºi în ultima instanþã cu un psihiatru. Nevroticii au ºi
fricã de înnebunire. Au ºi fobia de nebuni ºi de psihiatri.
Ele nu sunt simple reacþii la stres, ci stresul e doar favorizant, cauza esenþialã e un conflict
interior, e imaturitatea psihicã. Deci o parte din oameni sunt vulnerabili la apariþia nevrozelor.
Nevrozele au cea mai mare indicaþie pentru psihoterapie. Ele beneficiazã de o interpretare
psihanaliticã ºi deci, pe lângã celelalte specialitãþi pe care le exploateazã, azi apar ºi psihanaliºtii.
2.Nevrozele sunt un grup de afecţiuni cu determinare psihogenă, intricate inteligibil în istoria
individuală a subiectului, exprimate clinic printr-o simptomatologie cu debut insidios şi intensitate
redusă, recunoscută şi resimţită neplăcut de bolnav, căruia nu-i alterează inserţia în real, dar îi
provoacă dificultăţi de adaptare caracterizate prin următoarele elemente definitorii: anxietate,
iritabilitate, tulburări ale principalelor funcţii fiziologice (somn, apetit, sexualitate), creând un
disconfort somatic care evoluează pe fundalul unei predispoziţii specifice a personalităţii
premorbide.
În tratatul de psihiatrie Oxford ediţia a II-a, definiţia nevrozelor este formulată prin
sublinierea caracteristicilor acestora, şi anume:
1. sunt tulburări funcţionale, adică nu sunt însoţite de o boală cerebrală organică,
2. nu sunt psihoze, adică pacientul nu pierde contactul cu realitatea exterioară oricât de severă este
starea sa,
3. ele diferă de tulburările de personalitate, având un debut distinct şi nu o dezvoltare continuă din
primii ani ai vârstei adulte.
CLASIFICARE
Sunt indeobste asimilate cu tulburarile anxioase, fiind reprezentate de urmatoarele entitati
nosologice :
1. Tulburarea de panica cu sau fara agorafobie
2. Agorafobia fara istoric de tulburare de panica
3. Fobiile specifice
4. Fobia sociala
33
 5. Tulburarea obsesiv-compulsiva
6. Tulburarea de stres posttraumatic alaturi de reactiile la stres si de adaptare
7. Tulburarea de anxietate generalizata
8. Tulburarea mixta anxios-depresiva
9. T disociative
10. T somaoforme
11. Alte tulburari- neurastenia
Anxietatea este o emotie cu tonalitate neplacuta si a fost definite de Janet ca ,,o teama fara obiect”,
apoi de De Lay ca ,,o traire penibila a unui pericol iminent si nedefinit “.
Toate definitiile graviteaza in jurul a 3 conditii :
- sentimentul unui pericol care va veni
- expectativa acelui pericol
- starea de alerta si neputinta in fata pericolului
Anxietatea este o stare de tensiune nejustificata sub aspectul obiectului, pericolul fiind nedefinit,
reactia este supradimensionata si neadevarata.
Importanta este distinctia dintre anxietate si frica, elementul departajant fiind obiectivitatea
pericolului :precis, real, delimitat in cazul fricii si nedefinit, imaginar in anxietate.
Frica este o stare fiziologica ce permite o adecvare a reactiei in functie de pericol - ,,lupta sau fugi “.
Angoasa este o anxietate cu manifestari preponderent somatice.
Spaima consta in perceperea unui pericol iminent, vital, care este acompaniata de o componenta
somato-vegetativa, cu senzatia de stenocardie si reactiva, care se traduce printr-o dezorganizare sau
inhibitie psihomotorie.
Tracul este o stare de tensiune extrema in fata unei provocari, determinand aparitia unor momente
penibile, in ciuda pregatirii constiincioase
Epidemiologie
Un studiu vast realizat in 1988 releva ca prevalenta pe viata a anxietatii se ridica pana la 25%.
Defalcata, aceasta prevalenta pe subtitluri ar arata atfel : 13,3% fobii sociale ; 11,3% fobii specifice ;
2,5% tulburare obsesiv compulsiva ; 5,1% anxietate generalizata.
Factorii de risc pentru anxietate :
- sexul : se constata o neta preponderenta feminina pentru tulburarile de panica si
agorafobie, raportul F/B fiind de 5:1 ;
- statutul marital : tulburarile de anxietate afecteaza cu precadere persoanele divortate sau
separate ;
- varsta : -fobiile simple debuteaza timpuriu, in jurul varstei de 10 ani
-fobiile sociale afecteaza adolescentii
-restul tulburarilor anxioase au debutul intre 24 – 44 ani
- nivelul socio-economic : s-a constatat ca tulburarile anxioase au apogeul claselor elevate
din mediul urban ;
- evenimentele de viata : acestea preced cu cateva saptamani, maximum cateva luni
instalarea simptomelor anxioase (ex. : diverse boli, separatii sau decesul unui membru al
familiei).

ETIOPATOGENIE
Doua mari grupe de teorii explica geneza anxietatii din perspective diferite :
Prima grupa este reprezentata de teoriile psiho-sociale. Prima subgrupa este cea a teoriilor
existentiale ale anxietatii.
Originea anxietatii se afla in crestinismul timpuriu, prin teama de pacat si damnare. Filosoful
danez Kierkegard este preocupat de sorgintea angoasei : ,, daca omul ar fi fost inger sau fiara, el nu
ar fi cunoscut angoasa“. Fiind sinteza de suflet si corp sustinuta de spirit, Kierkegard crede ca
,,angoasa reprezinta experienta vertijului libertatii sau teama de predestinare “.
Heidegger porneste de la ideea neautenticitatii umane : ,, Omul este predta acestei lumi, intreaga sa
existenta fiind posibila doar sub imperiul mortii. Angoasa mortii dezvaluie cea mai profunda
structura existentiala umana, deschizand drumul spre autenticitate si libertate”.

34
 Jespers este incredintat ca trairea unei situatii-limitatii, adica esecul, ar conduce spre o
posibila descifrare a sensului existentei. El afirma ca ,,doua anxietati ne guverneaza existenta :teama
existentei – care este anxietatea fata de moarte si anxietatea existentiala – ca o anxietate
nederminata”.
A doua grupa este cea a teoriile psihanalitice ale anxietatii.
Anxietatea reprezinta constructul general al teoriei psihanalitice. De la individualizarea nevrozei de
angoasa (Freud, 1895), la conceptualizarile din cartea ,,Inhibitie, simptome si angoase”(1926),
anxietatea sufera metamorfozari multiple :
- este cauzata de evenimente psihice si serveste ca declansator al defenselor
- este rezultat al evenimentelor psihice
- inhibarea expresiei psihice naste anxietate
- simptome
- este cauzata de simptome (impotenta, ca derivat al anxietatii de castrare)
Freud explica geneza anxietatii prin 2 teorii :
1. teoria anxietatii ca semnal – anxietatea anticipeaza pericolele reprezentate prin
pericole inconstiente si declanseaza mecanismele de aparare
2. teoria toxica a anxietatii – nevrozele se nasc din frustrari sexuale generatoare de
tensiuni, cu producerea unor substante toxice producatoare de anxietate
Freud renunta mai tarziu la aceasta teorie, considerand ca anxietatea este o frica inconstienta
fata de emotiile reprimate.
3. A treia subgrupa de teorii este reprezentata de teoriile cognitive care pornesc de la premisa
ca persoanele anxioase prezinta tendinta de a reactiona cu teama la senzatii corporale uzuale.
Beck sustine ca modelul cognitiv al anxiosilor eticheteaza evenimente relativ inofensive ca
periculoase. Organizarea cognitiva a anxiosilor este construita in jurul fricii de o catastrofa fizica,
psihologica sau sociala. Orice eveniment este interpretat eronat, intarind astfel raspunsul anxios.
Teoria comportamentalista
Comportamentul nu este interesat de factorii cauzatori ai anxietatii ci mai degraba de
consecintele acestei tulburari. Interpretarile comportamentaliste sunt vazute prin prisma legilor
generale ale invatarii.
Teoria clasica a conditionarii sugereaza ca anxietatea este un raspuns comportamental,
achizitionat in cursul a unor experiente traumatice, cand s-a produs asocierea intamplatoare a unui
stimul neutru cu un stimul neconditionat aversiv. Asocierea este memorata si confruntarea ulterioara
cu stimulul neutru va anunta repetitia stimulului aversiv
Teoriile bilogice
Studiile familiale s-au dovedit a fi irelevante in domeniul anxietatii.
Studiile pe gemeni indica o concordanta sporita a transmiterii anxietatii la gemenii monozigoti.
Vulnerabilitatea pentru anxietate in anumite familii este Factorii biochimici
Anxietatea ar rezulta din disfunctionalitatea concreta a mai multor subsisteme de
neurotransmitatori. Sistemului GABA-ergic i se atribuie un rol coordonator si integrator al cailor
non-anergice si serocolinergice.
Simptomatologie
Clasificarile actuale prevad descrierea in preambul a doua entitati nosologice neclasabile, dar
care sunt elemente constitutive ale majoritatii tulburarilor anxioase (atacul de panica si agorafobia).

Factorii biochimici
Anxietatea ar rezulta din disfunctionalitatea concreta a mai multor subsisteme de
neurotransmitatori. Sistemului GABA-ergic i se atribuie un rol coordonator si integrator al cailor
non-anergice si serocolinergice.
Simptomatologie
Clasificarile actuale prevad descrierea in preambul a doua entitati nosologice neclasabile, dar
care sunt elemente constitutive ale majoritatii tulburarilor anxioase (atacul de panica si agorafobia).

35
 SUBIECTUL 17
TULBURARILE DISOCIATIVE ( DE CONVERSIE)

Sunt tablouri clinice pasagere, care sugereaza o maladie organica, dar care sunt de natura
psihogena. Se produce o decuplare (disociere) intre functiile sufletesti si cele somatice.
Cauza psihogena evidentiaza o relatie temporala stransa, cu evenimente traumatice, cu
probleme intolerabile si nesolutionabile.
Disfunctionalitatea pasagera a unitatii psihice manifestata prin lipsa de concordanta intre
constiinta, identitate, memorie si comportamentmotor se numeste disociere.
Acelasi fenomen este denumit in psihanaliza conversie – un conflict sufletesc este convertit
in forma simbolica, in simptome somatice, contribuind la detensionarea sufleteasca.
Epidemiologie
Femeile tinere sunt mai sugestibile pentru toate grupele acestei tulburari. Cele mai des intalnite
sunt tulburarile de conversie care afecteaza senzorialitatea si motricitatea.
Afectarea integrarii amintirilor (amnezie disociativa) este descrisa in perioade critice (catastrofe
naturale, razboaie). Manifestarile disociative apar tot mai rar in societatile dezvoltate, unde sunt
dezavuate si imbraca alte forme.
Etiopatogenia tulburarilor de conversie este explicata eminamente prin prisma teoriei psihanalitice
(pulsiunile nesatisfacute sunt refulate in inconstient unde se pastreaza o anumita dinamica, defuland
apoi ca simptome de conversie. Conflictele intrapsihice sunt exprimate in limbaj corporal).
Simptomele de conversie au valoare simbolica.
Exemplu : “cecitatea” (orbirea) unei tinere sotii care surprinde o scena de adulter, exprima
faptul ca nu vrea sa vada o realitate inconvenabila.
Tulburarea de tip disociativ a fost denumita nevroza isterica, crezandu-se initial ca avea ca substrat o
neimpinire sexual-erotica.
In cadrul tulburarilor de conversie, pacientul pune in joc mecanismele uzuale de defensa (negare,
translatare, etc.).
Castigurile dezvoltarii acestei tulburari :
- primare : Elaborarea simptomelor de conversie aduce pacientului un castig primar si anume
se evita confruntarea cu situatia conflictuala, contribuind astfel la scaderea tensiunii.
- secundare : Pacientul obtine un avantaj din partea anturajului (atentia sporita, afectiune, etc.).
Prin invatare, pacientul pune in joc acelasi tip de simptome in situatii similare.
Simptomatologie
Cu toate ca marca tulburarilor disociative este chiar polimorfismul simptomatic si chiar mimetismul
boloilor somatice, se desprind anumite trasaturi comune :
1. debut dupa o situatie conflictuala sau psihotraumatizanta
2. fugacitatea simptomelor (apar repede, dispar repede)
3. durata este variabila (pot debuta dupa rabufnirea conflictului si se sting dupa obtinerea
beneficiului)
4. contrasteaza dramatismul manifestarilor si atitudinea detasata
5. distribuirea acuzelor se face conform unui model personal sau cultural si mai putin
conform localizarilor dermatomerelor{dermatomere = felii din corp corespunzatoare
vertebrelor (la nivelul T5 – T6 se descrie un dermatomer)}
6. acuzele se remit (dispar) prin sugestie
7. simptomele, uneori teatrale, se produc si se perpetueaza in prezenta unui public si nu in
solitudine
8. explorarile clinice si paraclinice sunt negative

FORME CLINICE.
Elementul esenţial al tulburărilor disociative il constituie o ruptură in funcţiile de
regulă integrate ale conştiinţei, memoriei, identităţii sau percepţiei ambianţei. Perturbarea
poate fi bruscă sau graduală, tra nzitorie sau cronică, in această secţiune sunt incluse
următoarele tulburări:

36
 Amnezia disociativă, caracterizată prin incapacitatea de a evoca informaţii personale
importante, de regulă de natură traumatică sau stresantă, şi care este prea extinsă pentru a fi explicată
prin simpla uitare.
Fuga disociativă, caracterizată printr -o călătorie bruscă, inopinată, departe de casă sau de
locul de muncă habitual, insoţită de incapacitatea de a evoca propriul trecut şi de confuzie referitoare
la identitatea personală sau asumarea unei noi identităţi.
Tulburarea de identitate disociativă (anterior, tulburarea de personalitate multiplă),
caracterizată prin prezenţa a două sau mai multe identităţi sau stări de personalitate distincte care iau
recurent controlul comportam entului individului şi sunt insoţite de incapacitatea de a evoca
informaţii personale importante, şi care este prea extinsă pentru a putea fi explicată prin simpla
uitare. Aceasta este o tulburare caracterizată prin fragmentarea personalităţii, mai curand decat
printr-o proliferare de personalităţi separate.
Tulburarea de depersonalizare, caracterizată prin sentimentul persistent sau recurent de a fi
detaşat de propriile procese mentale sau de propriul corp, şi care este insoţită de o testare a realităţii
intactă.
Tulburarea disociativă fără altă specificaţie este inclusă pentru codificarea tulburărilor in
care elementul predominant este un simptom disociativ, dar care nu satisface criteriile pentru nici o
tulburare disociativă specifică

SUBIECTUL 18
TULBURARILE SOMATOFORME : DEFINITIE, EPIDEMIOLOGIE,
SIMPTOMATOLOGIE

Tulburarile somatoforme cuprind un grup de maladii cu manifestari somatice trenante care

sugereaza o conditie generala medicala, infirmata insa de explorari.
In patogeneza tulburarilor somatoforme se pare ca sunt implicate conflicte si situatii apasatoare. Cele
mai commune tulburari somatoforme sunt: tulburarea de somatizare, tulburarea hipocondriaca si
tulburarea algica.
Trasaturi comune ale tulburarilor somatoforme:
- prezentarea repetata a unor simptome fizice fluctuante
- afectarea oricarui organ, sistem sau functie
- insistenta solicitarii investigatiilor
- nomadismul medical
- comunicarea rezultatului negativ al investigatiilor si sugerarea unei cauzalitati psihogene este
receptata cu neincredere
- consultarea psihiatrului se face la initiativa altora si dupa multi ani de evolutie
Epidemiologie
Tulburarile somatoforme sunt intalnite adesea in practica medicului de familie. Prevalenta pe viata a
tulburarilor hipocondriace se ridica pana la 4-9%, iar a tulburarilor de somatizare la maxim 2%, cu
precadere la femei (conf. DSM IV).
Etiopatogeneza
Teoria psihanalitica conceptualizeaza tulburarile somatoforme ca traduceri in limbaj corporal a unor
conflicte intrapsihice.
Din perspectiva teoriei invatarii, proiectarea tensiunii psihice pe un organ este intarita dupa o
experienta anterioara. Pacientul reitereaza un mod de reactie observat la o persoana apropiata. Aceste
tulburari se grefeaza pe tipuri de personalitate astenice, nesigure, insa isi aleg organul mai vulnerabil.
FORME CLINICE.
1. Tulburarea de somatizare (sindromul Briquet – numit dupa Paul Briquet, care a descris in
sec. XIX aceasta tulburare) – se refera la simptomele somatice multiple, recurente, fluctuantem
prezente minimum 2 ani, care nu intrunesc criteriile unei boli somatice dar pentru care se solicita
investigatii si tratament.
Orice organ poate fi afectat. DSM IV stipuleaza insa necesitatea a minim 4 acuze algice cu localizari
diferite:
- 2 acuze gastrointestinale
37
 - 1 disfunctionalitate sexuala
- 1 simptom pseudoneurologic
Natura psihogena a acuzelor este privita de pacient cu neincredere, mai ales ca tulburarea ii cauzeaza
prejudicii semnificative in plan social si profesional.
2. Tulburarea hipocondriaca – reprezinta ingrijorarea excesiva, preocuparea sau chiar
convingerea de a suferi de o maladie somatica grava sau de o diformitate, pornind de la
interpretarea eronata a mai multor semne somatice anodine{anodin = fara importanta, neimportant,
inofensiv}. Indrumarea spre un psihiatru este privita cu reticenta.
Dismorfofobia este o subcategorie a hipocondriei, situatie in care ingrijorarea sau nemultumirea
se repercuteaza asupra aparitiei fizice.
3. Tulburarea algica – se caracterizeaza prin dureri persistente, chinuitoare, fluctuante,
inexplicabile printr-un diagnostic de boala somatica. In aceasta situatie, pacientii sunt dispusi sa se
supuna unor investigatii laborioase. Fluctuatia simptomelor este in concordanta cu echilibrul
emotional, riscul major in acest caz fiind reprezentat de polipragmazie (abuz de medicamente)
4. Neurastenia – este o categorie reziduala a tulburarilor nevrotice, pastrata in anumite
culturi (psihiatria chineza, rusa si in practica medicului de familie). Se refera la epuizare,
fatigabilitate excesiva dupa un efort mental, dureri musculare, incapacitate de relaxare, cefalee,
irascibilitate si insomnie. Tulburarea a fost descrisa de Beard in sec. XIX. In etiologia acesteia sunt
incriminate infectii virale nediagnosticate care ar lasa urme trenante. Sunt dificultati majore in
deosebirea acesteia de alte tulburari mentale cum ar fi distimia sau tulburarile de somatizare

SUBIECTUL 18
SINDROAME COMPORTAMENTALE
ASOCIATE PERTURBARILOR FIZIOLOGICE SI
FACTORILOR FIZICI

1.Cuprinde Tulburari privind modul de a manca:

1Anorexie nervoasa
O tulburare caracterizata prin pierderea deliberata a greutatii, indusa si sustinuta de pacient.
Se produce de cele mai multe ori la fetele adolescente si femeile tinere, dar baietii adolescenti si
tinerii barbati pot fi de asemenea afectati, asa cum pot si copiii care se apropie de pubertate si
femeile mai in varsta pana la menopauza. Tulburarea este asociata cu o psihopatologie specifica in
care frica de a se ingrasa si de a avea un corp gras persista ca o idee sacaitoare si supraevaluata, iar
pacientii isi impun ei insisi o limita de greutate scazuta. Exista deobicei o subnutritie de severitate
variabila cu schimbari secundare endocrine si metabolice si perturbari ale functiilor corpului.
Simptomele includ alegerea restrictiva a regimului, exercitii excesive,voma si purgatie induse si
folosirea de substante contra apetitului si diuretice
2Anorexie nervoasa atipica
Tulburari care au unele dintre trasaturile anorexiei nervoase, dar in care tabloul clinic complet
nu justifica acest diagnostic. De exemplu, unul din simptomele cheie, cum ar fi amenoreea sau frica
deosebita de ingrasare, poate sa lipseasca in prezenta unei pierderi de greutate marcate si a unui
comportament de reducere a greutatii. Acest diagnostic nu ar trebui sa fie pus in prezenta tulburarilor
fizice cunoscute asociate cu pierderea de greutate.
3Bulimie nervoasa
Un sindrom caracterizat prin accese repetate de apetit excesiv si o preocupare excesiva pentru
controlul greutatii corpului, ducand la un mod de a manca peste masura urmat de voma sau folosirea
purgativelor. Aceasta tulburare are multe trasaturi psihologice comune cu anorexia
nervoasa, incluzand o preocupare excesiva fata de forma corpului si greutate. Voma
repetata provoaca probabil tulburari electrolitilor corpului si complicatii fizice.
Deseori, dar nu intotdeauna, exista un istoric mai timpuriu al unui episod de anorexie nervoasa,
intervalul de timp fiind de la cateva luni la mai multi ani.
4Bulimie atipica nervoasa Tulburari care cuprind unele dintre trasaturile bulimiei nervoase,
dar in care intregul tablou clinic nu justifica acel diagnostic. De exemplu, pot exista accese

38
recurente de apetit excesiv si folosirea exagerata a purgativelor fara schimbarea importanta a
greutatii, sau poate fi absenta preocuparea tipica excesiva fata de forma corpului si greutate.
5Apetit excesiv asociat cu alte tulburari psihologice
6Apetit excesiv datorit unor evenimente stressante, cum ar fi pierderea ireparabila,
accident, nastere, etc.
7Apetit excesiv psihogen
8Voma asociata cu alte tulburari psihologice
9Tulburare de apetit, nespecificata

2.Tulburari de somn neorganice

In multe cazuri, o tulburare de somn este unul din simptomele altei tulburari, fie mentale, fie
fizice. Daca o tulburare de somn la un pacient dat este o afectiune independenta sau este simplu una
dintre trasaturile altei tulburari clasificate altundeva fie in acest capitol, fie in altele, ar trebui sa fie
determinata pe baza prezentarii sale clinice si evolutiei ca si pe baza consideratiilor terapeutice si
prioritatilor din momentul consultatiei. In general, daca tulburarea de somn este una din suferintele
majore si este perceputa ca o afectiune prin ea insasi, codul prezent ar trebui sa fie folosit impreuna
cu alte diagnostice pertinente care descriu psihopatologia si patofiziologia implicate intr-un caz dat.
Aceasta categorie include numai acele tulburari de somn in care cauzele emotionale sunt considerate
a fi un factor primar, si care nu sunt datorite tulburarilor fizice identificabile clasificate altundeva
Insomnie neorganica
O afectiune a cantitatii si/sau calitatii somnului, care persista pentru o perioada de timp
considerabila, incluzand dificultatile de adormire, de a ramane adormit sau de trezire matinala
timpurie.
Insomnia este un simptom obisnuit in multe tulburari mentale si fizice, si ar trebui sa fie
clasificata aici pe langa tulburarea de baza numai daca domina tabloul clinic.
Hipersomnie neorganica
Hipersomnia este definita ca o afectiune fie a unei somnolente excesive in timpul zilei si atacuri de
somn (neluand in considerare o cantitate neadecvata de somn), fie a unei tranzitii prelungite catre
starea de trezire completa in momentul desteptarii. In absenta unui factor organic pentru
producerea hipersomniei, aceasta afectiune este asociata de obicei cu tulburari mentale
Somnambulism [mersul prin somn] O stare de constienta alterata in care fenomenele de
somn si veghe sunt combinate. In timpul unui episod de mers prin somn, individul se ridica din pat,
de obicei in cursul primei treimi a somnului nocturn, si hoinareste avand nivele scazute de
constienta, de reactivitate si de indemanare motrica. La trezire, nu se pastreaza nici o amintire despre
eveniment.
Teroare in somn [teroare nocturna] Episoade nocturne de teroare si panica extrema asociate
cu vocalizari intense, motilitate si nivele ridicate de descarcari autonome. Individul se ridica sau se
trezeste, de obicei in prima treime a somnului nocturn, cu un tipat de panica. Destul de des el sau ea
fuge spre usa ca si cand ar incerca sa scape, cu toate ca foarte rar paraseste camera. Amintirea
evenimentului, daca exista vreuna, este foarte limitata (de obicei se rezuma la una sau doua imagini
mentale fragmentate).
Cosmaruri
Experiente de vis incarcate cu anxietate sau teama. Exista amintirea foarte detaliata a continutului
visului. Experienta de vis este foarte vie si de obicei include teme implicand amenintari la viata,
securitate sau stima de sine. Exista destul de des o recurenta a acelorasi teme sau similare de
cosmaruri care provoaca spaima. In timpul unui episod tipic exista un grad de descarcare autonoma
dar fara vocalizari sau motilitate corporala apreciabile. La trezire, individul devine repede alert si
orientat.
Tulburare de anxietate in vis
Alte tulburari de somn neorganice
Tulburari de somn neorganice, nespecificate
Tulburare de somn emotional

39
 3.Disfuntie sexuala, neprovocata de o tulburare sau boala organica
Disfunctia sexuala cuprinde diferite moduri prin care un individ este incapabil sa aiba relatia sexuala
asa cum el sau ea si-ar dori-o. Raspunsul sexual este un proces psihosomatic si atat procesul
psihologic cat si cel somatic sunt implicate de obicei in provocarea disfunctiei sexuale.
Absenta sau pierdere a dorintei sexuale Pierderea dorintei sexuale este principala problema
si nu este secundara altor dificultati sexuale, cum ar fi esecul de erectie sau dispareunia.
Frigiditate Tulburare privind dorinta sexuala hipoactiva, Aversiunea sexuala si lipsa de
placere Sexuala Fie perspectiva relatiilor sexuale produce o frica sau anxietate suficiente astfel ca
activitatea sexuala este evitata (aversiune), fie raspunsul sexual este normal si orgasmul este simtit
dar exista o lipsa de placere specifica (lipsa placerii sexuale).
Esec al raspunsului genital Principala problema la barbati este disfunctia de erectie
(dificultate in dezvoltarea sau mentinerea unei erectii potrivite pentru un raport satisfacator). La
femei, problema principala este uscaciunea vaginala sau esecul de lubricare.
Tulburare de raspuns sexual la femeie
Tulburare de erectie masculina
Impotenta psihogena
Disfunctie orgasmica Orgasmul fie nu are loc, fie este intarziat in mod deosebit.
Orgasm inhibat (femeie) (barbat)
Anorgasm psihogen
Ejaculare prematura Incapacitatea de a controla suficient ejacularea pentru ca ambii
parteneri sa simta placere in raportul sexual.
Vaginism neorganic Spasmul muschilor planseului pelvian care inconjoara vaginul,
provocand ocluzia deschiderii vaginale. Introducerea penisului este fie imposibila, fie dureroasa.
Vaginism psihogen
Dispareunie neorganica Dispareunia (sau durerea in timpul relatiei sexuale) survine atat la
femei cat si la barbati. Poate fi deseori atribuita patologiei locale si atunci clasificarea la afectiunea
patologica ar fi corecta. Aceasta categorie urmeaza sa fie folosita numai daca nu
exista nici o disfunctie sexuala neorganica primara (de ex vaginism sau uscaciune vaginala).
Dispareunie psihogena
Necesitate sexuala excesiva
Nimfomanie la femei
Satiriaza la barbati
Alta disfunctie sexuala necauzata de o tulburare sau o boala organica
Disfunctie sexuala nespecificata, necauzata de o tulburare sau o boala organica
F53
5. Tulburari comportamentale si mentale asociate cu puerperium, neclasificate altundeva
Aceasta categorie include numai tulburarile mentale asociate cu puerperium (incepand cu perioada
de sase saptamani dupa nastere) care nu intrunesc criteriile pentru tulburarile clasificate altundeva in
acest capitol, fie din cauza ca sunt disponibile informatii insuficiente, fie din cauza ca trasaturile
clinice aditionale speciale sunt considerate a fi prezente astfel facand clasificarea lor altundeva
necorespunzatoare.
Tulburari mentale si de comportament usoare asociate cu puerperium, neclasificate altundeva
Depresie:
- post-natala ,- post-partum
Tulburari mentale si de comportament severe asociate cu puerperium, neclaificate altundeva
Psihoza purperala
Alte tulburari mentale si de comportament asociate cu puerperium, neclasificate altundeva
Post-partum:
- posomorat - disforia - tulburare de dispozitie - tristete
Tulburare mentala puerperala, nespecificata

5.Factori psihologici si comportamentali asociati bolilor sau tulburarilor clasificate altundeva

Aceasta categorie ar trebui sa fie folosita pentru a inregistra prezenta influentelor comportamentale
sau psihologice considerate a fi jucat un rol important in etiologia tulburarilor fizice care pot fi
40
clasificate la alte capitole. Orice tulburari mentale care rezulta sunt de obicei usoare si deseori
prelungite (cum ar fi ingrijorarea, conflictul emotional, neincrederea) si nu
justifica prin ele insele folosirea vreunei categorii din acest capitol.
Exemplele de folosire a acestei categorii sunt:
- astmul F54 si J45.-
- dermatita F54 si L23-L25
- ulcerul gastric F54 si K25.-
- colita mucoasa F54 si K58.-
- colita ulcerativa F54 si K51.-
- urticaria F54 si L50.-
Factorii psihologici care afecteaza afectiunile fizice
tulburarea fizica asociata

6 Folosire daunatoare de substante nedeterminand dependenta

O larga varietate de medicamente si remedii populare pot fi implicate, dar grupurile foarte
importante sunt:
(a)medicamentele psihotrope care nu produc dependenta, cum ar fi antidepresivele,
(b)laxativele, si
(c) analgezicele care pot ficumparate fara prescriere medicala, cum ar fi aspirina si paracetamolul.
Folosirea persistenta a acestor substante implica deseori contacte care nu sunt necesare cu
profesionistii medicali sau cu echipele acestora, si este uneori insotita de efectele fizice daunatoare
ale substantelor. Incercarile de a convinge sa nu se foloseasca substanta sau de a se interzice
folosirea ei intampina de multe ori rezistenta; aceasta se poate produce pentru laxative si analgezice,
in ciuda avertismentelor despre vatamarea fizica (sau chiar dezvoltarea ei), cum ar fi disfunctia
renala sau tulburarile electrolitice. Cu toate ca este clar de obicei ca pacientul are o motivatie
serioasa pentru a lua substanta, simptomele de dependenta sau sevraj nu se dezvolta ca in cazul
substantelor psihoactive specificate la F10.CIM
Obiceiul de a lua laxative
Tulburare de folosire a:
- antiacidelor
- remediilor pe baza de plante sau populare
- steroizilor sau hormonilor
- vitaminelor

7.Sindroame comportamentale nespecificate asociate perturbarilor fiziologice si factorilor fizici

Disfunctia fiziologica psihogena
SUBIECTUL 19
SCHIZOFRENIA
DEF.,, ETIOLOGIE, EPIDEMIOLOGIE

Conform ICD 10, tulburarile de tip schizofrenic sunt caracterizate prin distorsiuni
importante si specifice ale gandirii, perceptiei si afectelor, care, fie sunt tocite, fie sunt neadecvate.
Claritatea campului constiintei si capacitatea intelectuala sunt de obicei mentinute, desi in
decursul timpului se pot instala deficite cognitive. Cele mai intime ganduri, sentimente si acte sunt
adesea traite ca fiind cunoscute de altii sau, dimpotriva, sunt straine propriei persoane; se pot
dezvolta convingeri delirante cum ar fi existenta unor forte supranaturale care actioneaza pentru a
influenta gandurile si activitatea individului afectat, in modalitati care sunt adesea bizare.
Halucinatiile auditive sunt foarte frecvente si pot comenta actiunile sau gandurile
pacientului.
Perceptia este de asemenea perturbata, astfel incat culorile si sunetele pot fi alterate
calitativ, iar trasaturile irelevante pot sa apara ca fiind mai importante decat intregul obiect.
DATE ETIOLOGICE SI FIZIOPATOLOGICE
Factorii genetici

41
 Dovezile in privinta contributiei ereditatii in determinismul schizofreniei se bazeaza pe
studii familiale, studii pe gemeni si pe adoptii.
Copiii cu un parinte schizofren au un risc de 5-6% pentru a dezvolta o tulburare de tip
schizofren pe durata vietii. Riscul creste semnificativ, in cazul in care mai multi membri ai familiei
sunt bolnavi, de la 17% la cei cu un parinte si un frate bolnav, pana la 46% la copiii cu ambii parinti
schizofreni.
Aceste date sustin natura familiala a schizofreniei dar nu clarifica rolul predominant al
factorului genetic fata de cel de mediu intrafamilial. Studiile pe gemeni si cele pe adoptii, ajuta la
separarea factorilor genetici de cei ambientali.
In pofida numeroaselor metode, studiile pe gemeni indica o concordanta semnificativa a
ratelor pentru gemenii monozigoti fata de cei dizigoti, astfel ereditatea in transmiterea schizofreniei
fiind o conditie necesara dar nu si suficienta.
Schizofrenia este mai frecventa la rudele biologice ale subiectilor adoptati, suferinzi de
schizofrenie, in comparatie cu rudele biologice ale subiectilor adoptati din lotul de control.
Cercetarile actuale incearca sa izoleze una sau mai multe gene ale schizofreniei, fiind
vizate cateva zone ale genomului: crs 5, 6, 11, 18, si crs x.
Factorii socio-familiali
Studiile referitoare la implicarea factorilor socio-familiali in etiologia schizofreniei pornesc de
la cercetarile lui Faris and Durham, care au raportat o frecventa mai mare a schizofreniei in zonele
defavorizate din marile orase. Concluzia a fost ca mediul socio-familial stresant, dezorganizat,
produce sau favorizeaza schizofrenia.
Teorii legate de individ
In pofida controverselor privind etiopatogenia schizofreniei nu poate fi contestat faptul ca
boala afecteaza anumiti indivizi, fiecare cu structura sa psihologica.
Teoria psihanalizei
In opinia lui Freud, schizofrenia se dezvolta in urma unui defect al ego-ului cu o regresie intr-
un stadiu inferior de dezvoltare, ceea ce duce la un conflict intrapsihic, consecinta fiind o slabire a
legaturii cu obiectele exterioare si o stima de sine exagerata, care alimenteaza simptomele psihotice.
Teoria invatarii
Conform acestei teorii, copilul care va dezvolta schizofrenie la varsta adulta, invata reactiile
irationale si modalitatile de gandire prin imitarea parintilor, care la randul lor au probleme
emotionale.
Implicarea familiei in etiologia schizofreniei
Importanta relatiilor intrafamiliale si rolul familiei sunt necunoscute in etiopatogenia si
dezvoltarea schizofreniei. Lidz a distins 2 modele anormale de comportament intrafamilial:
1. sciziunea intrafamiliala – in care unul din parinti se ataseaza de copil in
dauna celuilalt parinte (sexe opuse), copilul fiind astfel nevoit sa isi imparta
atasamentul.
2. conflictualitatea intrafamiliala – parintele dominator se impune si castiga
astfel atasamentul copilului.
Aceste relatii anormale intrafamiliale isi pun amprenta asupra personalitatii copilului si ii
determina procesul patologic. Au fost descrise astfel familii schizofreniforme, in care expresia
emotionala este perturbata prin comunicari verbale anormale, fragmentate, vagi, uneori de tip ostil.
Acest deficit de comunicare instraineaza copilul si ii creaza un deficit de adaptare si raportare la
conditiile si persoanele din afara familiei.
Deasemeni, au fost descrise familii caracterizate prin exprimare ostila la adresa copilului sau,
dimpotriva, familii hiperprotective, cu un grad ridicat de exprimare a emotiilor.

SUBIECTUL20
TABLOUL CLINIC AL SCHIZOFRENIEI
Conform DSM-IV si ICD 10 nu exista simptome patognomonice pentru schizofrenie, si :
1. – simptomele caracteristice se impart in doua mari categorii : pozitive si negative.
Simptomele pozitive : idei delirante, halucinatii, limbaj dezorganizat (incoerenta,
neologisme, etc.), comportament dezorganizat sau catatonic.
42
 Simptome negative : tocire afectiva, absenta logicii, absenta vointei tulburari de limbaj,
apatie, abulie, hipoprosexie, etc).

2. – schizofrenia reprezinta un grup eterogen de sindroame diferite ca

simptomatologie, evolutie si prognostic
3. – exista dovezi convingatoare ca schizofrenia poate aparea la orice varsta, desi cel
mai frecvent debutul este la adolescenta sau varsta tanara
4. – de obicei exista o perioada care se poate intinde pe parcursul unor ani de zile in
care se exprima simptome nonpsihotice care preced debutul, prognosticul este
rezervat in cel putin 50% din cazuri, dar exista o proportie semnificativa de pacienti
care se remit, chiar daca nu complet.
Simptomele caracteristice ale schizofreniei în viziunea principalilor psihiatri care au aprofundat
această boală sunt:
• sărăcire emoţională, abulie, pierderea unităţii identităţii
(Kraepelin);
• gândire fragmentată, inabilitatea de raportare la lumea externă
(Bleuler);
• tipuri specifice de idei delirante şi halucinaţii (Schneider).

Simptomele schizofreniei pot fi subdivizate în trei dimensiuni:

1. Dimensiunea psihotică: Idei delirante; Halucinaţii;
2. Dezorganizare: Dezorganizarea vorbirii; Dezorganizarea comportamentului; Afect nepotrivit;
3. Negative: Sărăcirea vorbirii.
Aspecte generale
Expresia comportamentala in schizofrenie se intinde pe un evantai larg de manifestari,
de la agitatia psihomotorie, dezorientare temporo-spatial, pana la comportament linistit,
cand pacientul pare morocanos si chiar imobil.
Uneori, bolnavii pot fi vorbareti, dornici de comunicare sau pot prezenta atitudini
bizare, stereotipii si manierisme. Alteori sunt imprevizibili si pot trece usor de la o stare
de linistite aparenta la un comportament violent, de regula neprovocat. Comportamentul
agitat contrasteaza cu starea de stipor catatonic – in care pacientul este imobil, nu
raspunde la stimulii exteriori, nu vorbeste, prezinta negativism sau sugestibilitate
(ecomimie, ecopraxie, etc).
Tinuta vestimentara are de regula aspect neingrijit, ca expresie a ignorarii regulilor de
igiena corporala si a dezinteresului fata de sine si lumea exterioara.
Tulburari de perceptie
Falsele perceptii reprezinta un aspect clinic comun in schizofrenie, care in cazul
absentei excitantului extern se numesc halucinatii si pot fi proiectate la nivelul
oricarui analizator. Cel mai frecvente sunt :
a. halucinatii auditive – sub forma vocilor amenintatoare, cu un continut obscen, foarte rar
cu un continut placut. In mod frecvent doua voci discuta intre ele sau ovoce comenteaza
actiunile pacientului.
b. de un interes aparte sunt halucinatiile imperative care ii influenteaza comportamentul
sau ii reflecta dorintele si interesele
c. halucinatii vizuale, olfactive, gustative si tactile – pot sa apara in tabloul clinic al
schizofreniei dar de obicei sunt tabloul unui motiv organic, motiv
d. pentru care este necesar diagnosticul diferentiat cu alte sindroame ce pot provoca
simptomatologie psihoproductiva
e. halucinatiile cenestezice – sunt deseori intalnite in schizofrenie, fiind descrise prin
expresii de genul ,,am un sarpe in stomac”, ,,nu imi mai bate inima”, ,,imi sunt mutate
organele interne’’, etc.
Atentia si memoria
Testele clinice pot evidentia tulburari cantitative ale atentiei dar acestea nu
reprezinta un element important al diagnosticului. Cel mai frecvent se intalneste
43
 hipoprosexia. Memoria este de regula pastrata in limita normalitatii. Trebuie subliniat
faptul ca aceste doua procese cognitive sunt in stransa relatie cu interesul pacientului
in timpul interviului psihiatric si cum de regula pacientul este dezinteresat, testele
releva scoruri sub potentialul persoanei examinate.
Gandirea
In schizofrenie se intalneste un spectru larg de tulburari ale gandirii. Fluxul gandirii poate fi
accelerat pana la mentism sau redus pana la fading sau baraje ale gandirii.
Gradul de coerenta variaza, putandu-se ajunge pana la destructurarea maxima, ajungand la
salata de cuvinte.
Ideile delirante sunt abstracte, bizare. Se constata o lipsa a conexiunilor, vorbire ,,alaturi de
subiect “, raspunsuri tangentiale sau circumstantiale care, alaturi de modificarile carentei si
tulburarile expresiei verbale, fac discursul greu urmarit, uneori incomprehensibil.
Delirul este tulburarea gandirii cea mai importanta, tematica sa variind de la grandoare la
persecutie. Temele delirante cele mai frcvente sunt :
1 – idei delirante de grandoare – exprima posesia unor averi imense, aspect fizic placut,
relatii cu persoane sus-puse, capacitati deosebite
2 – idei delirante de negatie – lumea din jur nu mai exista, prietenii si rudele au murit sau
urmeaza sa moara, de regula din cauze nenaturale
3 – idei delirante de persecutie – este persecutat de prieteni, colegi, vecini, partenerul
conjugal, activitatea sa este monitorizata de catre politie, armata, etc.
4 – idei deilrante somatice – exprima convingerea ca unele organe interne nu mai
functioneaza sau chiar au putrezit, nasul, urechile, ochii au dimensiuni modificate
5 – idei delirante sexuale – comportamentul sexual este cunoscut de cei din jur. Ei sau
persoane sunt considerate perverse din punct de vedere sexual.
6 – idei religioase – exprima convingerea ca el sau alte persoane au pacatuit in fata lui
Dumnezeu sau ca au relatii speciale cu divinitatea, ca are misiuni religioase sau ca este diavol.
7 – idei delirante de relatie – caz in care diverse persoane, mass media, se refera la persoana
sa comentandu-i actiunile
Continutul si tematica deliranta trebuiesc interpretate in functie de grupul populational din
care provine pacientul
1.Afectivitatea
Dispozitia depresiva poate fi intalnita atat in episodul acut cat si in cel rezidual. Uneori
simptomele depresive reprezinta de fapt o depresie secundara procesului psihotic.
Emotiile pot fi instabile, cu rapide si imprevizibile alunecari, de la bucurie la tristete si lacrimi.
Vocea monotona, faciesul imobil, exprima tocirea afectiva si absenta rezonantei afective.
Sentimentele sunt inadecvate, neconcordante cu sensul si continutul comunicarii si par ale altei
persoane. Pacientii pot afirma ca nu mai pot sa traiasca afectiv sentimentele vietii si au impresia ca
isi pierd sentimentele.
Se pot observa uneori trairi de extaz mistic legate de fenomeneleperceptive anormale ale
pacientului.
2.Vointa
Tulburarile initierii si continuarii unei actiuni dirijate catre un scop precis, este o trasatura
intalnita in mod obisnuit in schizofrenie, care afecteaza serios activitatea si performantele sociale ale
individului. Aceasta tulburare ia forma interesului inadecvat, autonductiei defectuoase si lipsei
finalizarii cu succes a unei actiuni. Ambivalenta dirijeaza actiunile catre doua scopuri diametral
opuse, sfarsind in impas si apragmatism.
In contrast, la debutul bolii se poate constata o energie deosebita, dirijata catre scopuri
anormale motivate, avand drept consecinta exprimarea florida a simptomelor.
Aceste activitati sunt concepute ca bizare, anormale, contrastand cu normele morale, culturale
sau legale, caracteristice societatii din care fac parte.
3.Depersonalizarea
Se caracterizeaza prin pierderea contactului cu propriul Eu, pacientii devin nelinistiti si
preocupati ; ei au dubii asupra identitatii propriei persoane si deasemeni au impresia ca nucleul

44
fundamental al identitatii este vulnerabil sau sau se scimba intr-un mod misterios, independent de
vointa lor.
4.Derealizarea
Consta in impresia ca lumea din jur pare schimbata, ostila, parintii nu mai sunt la fel, prietenii si
cunoscutii au alta fizionomie si alta personalitate, in consecinta bolnavii se retrag din lumea reala si
se concentreaza asupra propriei realitati, dominata de idei ilogice si egocentrism

SUBIETUL 21
FORME CLINICE DE SCHIZOFRENIE

SCHIZOFRENIA DEZORGANIZATA (HEBEFRENICA)

Se caracterizeaza prin discurs si comportament dezorganizat, afecte tocite sau neadecvate si
absenta sindromului catatonic. Ideile delirante si halucinatiile, daca sunt prezente , sunt fragmentare,
spr4e deosebire de forma paranoida.
Aceasta forma clinica debuteaza de regula in adolescenta, cu dezvoltarea insidioasa a unei
simptomatologii caracterizate prin abulie, modificarea obiceiurilor si comportamentelor, afectare
cognitiva, halucinatii si delir.
Conform ICD-10, schizofrenia hebefrenica este o forma de schizofrenie in care
schimbarile afective sunt proeminente, delirurile si halucinatiile sunt efemere si fragmentare,
comportamentul este iresponsabil si imprevizibil iar manierismele sunt intalnite in mod frecvent.
Dispozitia este superficiala si inadecvata. Exista tendinta spre solitudine, iar
comportamentul pare lipsit de scop si angajare.
De regula, aceasta forma de schizofrenie debuteaza intre 15-25 de ani si tinde sa aiba un
prognostic rezervat datorita dezvoltarii rapide a simptomelor negative. In plus, tulburarile
afectivitatii si vointei, ca si cele de gandire, trebuie sa fie proeminente. Impulsurile si motivatiile sunt
pierdute, iar scopurile sunt abandonate. Deasemenea, o preocupare superficiala si manieristica pentru
filosofie, religie si alte teme abstracte, poate spori dificultatile in ascultarea si intelegerea cursului
gandirii pacientului.
Diagnosticul de hebefrenie trebuie elaborat pentru prima data numai la adolescenti sau la
adulti tineri. Pentru diagnosticul cert de hebefrenie este necesara de obicei o perioada de 2-3 luni de
observatie, pentru a fi siguri ca toate elementele descrise anterior se mentin.

SCHIZOFRENIA CATATONICA.
Forma catatonica reprezinta de fapt tipul de schizofrenie in care domina cel putin doua
simptome in tabloul clinic manifestat prin:
- inhibitie motorie
- agitatie extrema
- negativism
- mentism
- ecolalie, ecopraxie
- conduite motorii particulare
Aceasta forma clinica se intalneste mai rar in prezent. Are o evolutie indelungata si nivelul cel
mai redus de functionare sociala.
Pentru diagnostic diferential trebuie avut in vedere faptul ca o serie de simptome izolate
pot fi intalnite atat in alte forme de schizofrenie cat si in alte afectiuni medicale (encefalita virala,
tumori de lob frontal).
In viziunea ICD-10, schizofrenia se caracterizeaza prin:
- tulburari psihomotorii proeminente care pot alterna intre extreme (hiperkinezie - stupor)
- atitudinile si posturile impuse pot fi mentinute pentru perioade lungi de timp
Pentru diagnosticul de schizofrenie catatonica este necesar ca minim una din urmatoarele
trasaturi comportamentale sa domine tabloul clinic:
1 – stupor – prezenta unei descresteri marcate in reactivitatea scazuta fata de ambianta si
reducerea miscarilor si activitatilor spontane. De regula se asociaza cu mentism.
2 – excitatie motorie
45
 3 – atitudini posturale – adoptarea si mentinerea pe o perioada lunga de timp a unor
pozitii inadecvate si bizare
4 – negativism – rezistenta nemotivata la toate instructiunile sau tentativele de a fi
mobilizat sau miscarea in directia opusa
5 – rigiditate
6 – flexibilitate ceroasa
7 – alte simptome (automatism la comanda, ecolalie)
SCHIZOFRENIA PARANOIDA.
Prima descriere ii apartine lui Kraepelin, care a identificat schizofrenia paranoida la pacienti cu
deliruri bizare si nesistematizate.
Forma paranoida a schizofreniei se caracterizeaza prin preocupari si convingeri delirante
si/sau halucinatii auditive, in timp ce comportamentul si discursul dezorganizat precum si tocirea
afectiva sunt mai putin pregnante.
Debutul este mai tardiv decat in celelalte forme, functionarea premorbida este mai buna si
prognosticul mai favorabil. Acesti pacienti au sanse mai mari sa se integreze socio-ocupational si
familial in comparatie cu ceilalti schizofreni. Se considera ca aceasta forma reprezinta tipul cel mai
comun de schizofrenie pe plan mondial.
Tabloul clinic este dominat de deliruri relativ stabile, de obicei paranoide, insotite de
regula de halucinatii, in special de tip auditiv.
Tulburarile afectivitatii, vointei si vorbirii precum si simptomele catatonice nu sunt
proeminente.
Exemple de simptome paranoide:
- idei delirante de persecutie, referinta, nastere ilustra, misiune speciala
- halucinatii auditive care ameninta pacientul sau ii dau comenzi
- halucinatii olfactive sau gustative, ale senzatiilor sexuale sau alte senzatii corporale
Tulburarea de gandire poate fi evidenta in starile acute dar in acest caz nu impiedica descrierea
clara a delirurilor si halucinatiilor tipice. Simptomele negative (tocirea afectivitatii si afectarea
vointei) sunt prezente dar nu domina tabloul clinic.
Evolutia schizofreniei paranoide poate fi cronica sau episodica, cu remisiuni partiale
complete. In cazul formei cronice, simptomele floride persista pe mai multi ani si este dificil de a se
identifica episoade distincte.

SUBIECTUL 22
TULBURARI DELIRANTE CRONICE
Tulburari delirante persistente Include o varietate de tulburari in care ideile delirante de
lunga durata constituie singura sau cea mai esentiala caracteristica clinica si care nu pot fi clasificate
ca organice, schizofrenice sau afective
Tulburarile delirante reprezinta un grup putin numeros dar important de tulburari psihotice,
caracterizate prin prezenta ideilor delirante sistematizate, insotite de o afectivitate concordanta
delirului. Personalitatea este in general pastrata, dar delirul preocupa si domina viata pacientului.

CRITERII DE DIAGNOSTIC DSM IV PENTRU TULBURAREA DELIRANTĂ

A. Idei delirante nonbizare (adică implicând situaţii care survin în viaţa reală, cum ar fi faptul
de a fi urmărit, otrăvit, infectat, iubit de la distanţă, înşelat de soţie/soţ ori de a avea o maladie, cu
durată de cel puţin o lună).
B. Nu sunt satisfăcute niciodată criteriile A pentru schizofrenie.
Notă: Halucinaţiile tactile şi olfactive pot fi prezente în tulburarea delirantă dacă sunt în raport cu
tema delirantă
În afara impactului ideii (ideilor) delirante, funcţionalitatea individului nu este deteriorată
semnificativ, iar comportamentul nu este în mod straniu sau bizar.
D. Dacă episoadele afective au survenit concomitent cu ideile delirante, durata lor a fost
scurtă în raport cu durata perioadelor delirante.
E. Tulburarea nu se datorează efectelor directe ale unei substanţe (ex., medicamente, droguri)
sau ale unei boli.
46
 În ICD 10, delirurile constituie cea mai proeminentă trăsătură clinică, dar ele trebuie să fie
prezente cel puţin 3 luni. Tulburarea delirantă include sub această denumire următoarele psihoze
delirante cronice neschizofrenice:
• Paranoia;• Psihoza paranoidă;• Parafrenia (tardivă);• Delirul senzitiv de relaţie
Paranoia
Este o tulburare care era descrisă ca o psihoză cronică endogenă care constă în evoluţia continuă a
unui sistem delirant durabil şi impenetrabil la critică, dezvoltându-se insidios pe fondul conservării
complete a ordinii şi clarităţii gândirii, voinţei şi acţiunii.
Elementele definitorii sunt realizate de:
− delir cronic bine sistematizat nehalucinator;
− discrepanţă între aspiraţii şi posibilităţi;
− personalitate premorbidă specifică (rigidă, hipertrofie a eu-lui).
Psihoza paranoidă este în prezent asimilată cu tipul de persecuţie din tulburările delirante.
Parafrenia Înglobează un grup de psihoze endogene cronice caracterizate prin luxurianţa fantastică a
producţiei delirante în contrast cu buna adaptare la mediu. Elementele definitorii sunt realizate de:
− Caracterul fantastic al temelor delirante, cu pondere majoră a imaginarului;
− Juxtapunerea unei lumi imaginare realului, în care bolnavul continuă să se adapteze bine;
--Menţinerea îndelungată a nucleului personalităţii;
− Predominanţa limbajului asupra acţiunii.
Delirul senzitiv de relaţie Descrisă de Kretschmer, această tulburare este un delir de
interpretare care se instalează insidios pe fondul unei personalităţi premorbide senzitive; este un delir
„de relaţie”, declanşat brusc de conflictul dintre bolnav şi anturajul imediat (familie, vecini, colegi).
Debutul este marcat de obicei de circumstanţe umilitoare, eşecuri sentimentale care rănesc orgoliul
crescut al subiectului. Delirantul senzitiv are brusc revelaţia că persoane din anturaj îi cunosc
gândurile ascunse, râd de nenorocirile sale, îl arată cu degetul etc. Delirul apare frecvent la subiecţii
rezervaţi, timoraţi, timizi, cu pulsiuni sexuale inhibate, cum sunt femeile în vârstă, necăsătorite,
vârstnicii celibatari.
Tipurile de tulburare delirantă pot fi specificate pe baza temei delirante
predominante.grandoare, persecutie, gelozie, etc
Vârsta la debut este în general perioada adultă medie sau târzie (media 34-45 ani). Tipul de
persecuţie este cel mai frecvent subtip. Evoluţia este foarte variabilă. În general, tulburarea delirantă
este cronică cu intensificări şi diminuări ale preocupărilor referitoare la convingerile delirante.
Alteori, perioade de remisiune completă pot fi urmate de recăderi. În alte cazuri, tulburarea se remite
în decursul a câteva luni, adesea fără recădere ulterioară. Unele date sugerează că tulburarea delirantă
este mai frecventă printre rudele indivizilor cu schizofrenie, dar alte studii nu au remarcat nicio
relaţie familială între tulburarea delirantă şi schizofrenie.
Factori etiopatogenici implicaţi în apariţia tulburării deliranre
Cauza tulburării delirante este necunoscută. Studiile epidemiologice şi clinice sugerează faptul că
anumiţi factori de risc sunt relevanţi în apariţia acestei tulburări:
• Vârsta avansată;
• Deteriorarea senzorială/ Izolarea;
• Istoricul familial;
• Izolarea socială;
• Trăsăturile de personalitate;
• Emigrare recentă
Epidemiologie
Tulburarea deliranta reprezinta intre 1% si 4% din internarile psihiatrice. Incidenta primei internari
pentru paranoia este estimata la 1-3 cazuri la 100 000 pe an, iar prevalenta intre 24-30 la 100 000 de
locuitori. Tulburarea deliranta debuteaza de regula la varsta mijlocie, cu un varf al frecventei la 35-
55 ani. Apare mai frecvent la sexul feminin. Aprox. ¾ dintre pacienti sunt casatoriti, ¼ vaduvi,
divortati sau separati.Unii specialisti sustin ca imigrantii par a fi predispusi la dezvoltarea acestei
afectiuni.Odata instalata, tulburarea deliranta are o evolutie cronica pe toata durata vietii.
Prognosticul pe termen lung este mai bun devat schizofrenia

47
 SUBIECTUL 23
TULBURĂRILE AFECTIVE
Tulburările afective sunt caracterizate prin exagerări pătrunzătoare, prelungite şi „infirmizante” ale
dispoziţiei şi afectivităţii care sunt asociate cu disfuncţii comportamentale, psihologice, cognitive,
neurochimice şi psihomotorii.
ETIOPATOGENIE
I Factorii biochimici
Sunt aminele cerebrale cu rol in transmisia nervoasa :
catecolaminele ( noradrenalina si adrenalina)
indolaminele ( serotonina
II Reglarea neuroendocrina
Aparitia unor tulburari de dispozitie in legatura cu unele modificari endocrine ( pubertate, ciclu
menstrual, graviditate, perioada de lactatie, menopauza, hipetiroidism, terapie cu cortizonice,
anticonceptionale, ACTH) demonstreaza rolul favorizant, chiar declansator pe care-l joaca factorii
hormonali in tulburarile dispozitiei. Studiile realizate pana in prezent au demonstrat ca cea mai
importanta tulburare neuroendocrina intalnita in depresii este hiperfunctia sistemului hipotalamo –
hipofizo – suprarenal.
IIITulburarile cronobiologice
In sfera larga de intelegere apato-fizio-psihologiei depresiei, intra si neurobiologia timpului cu
ritmurile biologice ( infradiene > 24h , circadiene = 24h, ultradiene < 24h).
In ultimul timp sunt tot mai multe studii care acorda o importanta acestui factor cu scopul de a stabili
rolul pe care il au tulburarile de bioritm in etiologia imbolnavirilor psihice si de alta natura. Se
citeaza cazuri frecvente, cum sunt cele dupa calatorii aeriene la distante mari, urmate de decalaje
orare, cand se intalnesc frecvent stari dezagreabile cu dificultati de adaptabilitate si uneori
decompensari psihice de tip nevrotic sau psihotic. Pot aparea o serie de tulburari secundare acestui
decalaj orar, sub forma de tulburari de somn (sindromul fazei de somn intarziat), dificultati de
adaptare la noile ore de munca, depresia hibernala recidivanta.
Unele depresii au pattern sezonier – sunt mai frecvente in aceeasi perioada a anului, in general iarna
sau toamna; de asemenea este perturbat si ritmul circadian, simptomele grave aparand dimineata,
inregistrandu-se o usoara ameliorare spre seara
IVFactorii genetici
Studiile au abordat incidenta si riscul de imbolnavire la rudele pacientilor cu tulburari afective
primare, comparativ cu incidenta bolii in randul populatiei generale. Din aceste studii rezulta ca
prevalenta intrafamiliala a depresiilor unipolare si bipolare este net superioara fata de prevalenta lor
in populatia generala.
S-a mai constatat ca riscul imbolnavirii descendentilor cu parinti si rude apropiate care prezentau
depresii bipolare este mai mare decat cel intalnit in familii cu pacienti monopolari si schizofrenici,
raportul fiind mai mare de 2 la 1.
EPIDEMIOLOGIE
Probabilitatea ca cineva sa experimenteze un episod depresiv in cursul vietii este de 15%, la femei
pana la 25%
Frecventa tul. Bipolare este de 1% indifereht de sex
Debutul este in jur de 35 ani, dar pot apar atat in copilarie cat si mai tarziu.
CLASIFICAREA TULBURARILOR AFECTIVE
Notiunea de tulburare afectiva denumeste un grup de modificari, de tip depresiv sau
maniacal, ale afectivitatii, a caror simptomatologie este dominanta.
Tulburarile afective sunt impartite in:
1. tulburari depresive
2. tulburari bipolare
3. tulburarea afectiva datorata unei conditii medicale generale
4. tulburarea afectiva indusa de o substanta
Secţiunea tulburărilor afective este organizată după cum urmează:
•Episoadele afective:
- Episodul depresiv major
48
 - Episodul maniacal
- Episodul mixt
- Episodul hipomaniacal
•Tulburările depresive
- Tulburarea depresivă majoră
- Tulburarea distimică
- Tulburarea depresivă fără altă specificaţie
- Tulburarea de adaptare:
o Cu dispoziţie depresivă
o Cu anxietate
o Cu dispoziţie mixtă anxioasă şi depresivă
o Cu perturbare de conduită
o Cu perturbarea mixtă a emoţiilor şi conduitei
o Nespecificat
•Tulburările bipolare
- Tulburarea bipolară I
- Tulburarea bipolară II
- Tulburarea ciclotimică
- Tulburarea bipolară tară altă specificaţie
•Alte tulburări afective
- Tulburarea afectivă datorată ... (se indică condiţia medicală generală)
- Tulburarea afectivă indusă de o substanţă
- Tulburarea afectivă fără altă specificaţie

SUBIECTUL 24
DEPRESII PSIHOGENE

La baza acestora se afla disfunctii de socializare, evenimente psihotraumatizante, ce provoaca

decompensari la persoanele cu vulnerabilitate crescuta.
Dupa Kielholz, depresiile psihogene se impart in:
- depresia nevrotica
- depresia de epuizare
- depresia reactiva
Aceste forme pot fi inhibate sau, dimpotriva, se poate manifesta o neliniste psihomotorie si
revolta impotriva destinului.
In prezent, depresiile psihogene sunt incluse in D.S.M.-IV la „ Tulburari de adaptare”, avand
ca element esential reactia dezadaptativa la unul sau mai multi stresori psihosociali indentificabili,
care survin in mai putin de trei luni dupa actiunea stresorului si nu persista mai mult de sase luni.
Din categoria altor termeni care vin sa defineasca unele forme particulare ale depresiei
reactive amintim:
1. depresia reactiva de descărcare – descrisa de SCHULTE in 1951 –
prizonierii de razboi intorsi acasa manifestau „descarcari” urmate sub imperiul
evenimentelor situationale de noi „incarcari si descarcari” de tip depresiv. Aceasta forma
depresiva particulara se poate intalni si la indivizi aflati in concediu, la care, in urma unor
descarcari profesional-conflictuale, se instaleaza depresia.
2. depresia reactiva la mutare – a fost conturata de LANGE in 1928 la subiectii
care din diferite motive au trait in mod nedorit evenmentul unei mutari mai mult sau mai
putin spontane.
3. depresia reactiva de dezradacinare – BURGR-PRINZ (1951) – are o
psihogeneza legata de destramarea relatiilor psihosociale, cu o evolutie asemanatoare
depresiilor endoreactive, cu tendinte de cronicizare.
4. în diagnosticarea depresiilor de doliu, prezenţa anumitor simptome care nu
sunt caracteristice unui doliu normal ne pot fi de ajutor în diferenţierea stării de doliu de
episoadele depresive. In aceste simptome se includ:
49
 - culpabilitatea pentru neîngrijirea şi nefolosirea unor lucruri şi măsuri luate în
timpul vieţii, care ar fi prevenit decesul,
- ideea morţii, fiind obsedat de ideea ca ar fi fost mai bine să moară el în locul
fiinţei pierdute;
- idei şi preocupări ascunse de suicid,
- momente de inhibiţie psihomotorie;
- disconfort funcţional intern şi relaţional;
- experienţe halucinatorii, altele decât gândul că ar auzi vocea sau ar vedea
imaginea persoanei decedate.
Psihanaliştii vorbesc de existenţa unui "stadiu al doliului" plasat în mica copilărie, indus de
pierderea "obiectului iubit" (sân, biberon, părinte), ce ar juca un rol important în geneza unei
vulnerabilităţi şi apariţia depresiilor de mai târziu. Din cele de mai sus, rezultă că între tristeţea
reactivă de doliu şi depresia de doliu există mari diferenţe, atât de intensitate cât şi de durată, dublate
uneori şi de preocupări suicidale. Ideile şi preocupările autolitice depind de mai mulţi factori şi ele
pot varia chiar pe parcursul evoluţiei, întâlnindu-se mai frecvent în perioada dezinhibiţiei motorii
când trebuie să fim precauţi şi să le prevenim. Cu toate că, aparent, sindromul depresiv pare uşor de
conturat şi diagnosticat, de multe ori el prezintă şi probleme complicate, mai ales acolo unde el se
află "mascat" de o mulţime de simptome accesorii somato-vegetative sau psihotice, motiv pentru
care pe lângă investigaţiile clinico-paraclinice se cere multă atenţie, empatie şi mai ales experienţă în
cunoaşterea şi asistenţa stărilor depresive

SUBIECTUL 25
SINDROMUL DEPRESIV

DEFINITII, TABLOU CLINIC, CLASIFICARE

Kraepelin si Weygandt (1902) au caracterizat sindromul depresiv printr-o triada simptomatica
constituita din: tristete, incetinirea proceselor gandirii si lentoarea psihomotorie.
Sindromul depresiv poate fi considerat ca o prabusire a trairilor afective bazale cu pierderea
sentimentelor de autostima, pesimism, intunecarea orizonturilor si disperare. Aceste fenomene pot fi
traite uneori de pacient sub forma unei “tristeti vitale” sau “anestezie psihica dureroasa”. Lentoarea
psihomotorie se exprima prin hipokinezie, hipomimie pana la amimie, bradilalie si in general inertie
psihomotorie.
Dupa Kielholz (1965, 1988) sindromul depresiv constituie o modalitate de reactie de baza a fiintei
umane la diferite situatii sau conditii somatogene, psihogene sau endogene, care se manifesta prin
triada:
- dispozitie trista cu sau fara componente anxioase
- inhibitia gandirii
- tulburari ale functiilor psihice centrifuge si ale functiilor psihomotorii
Adeseori, simptomatologia de mai sus a sindromului depresiv poate fi mascata de tulburari
neurovegetative, somatice si functionale (cefalee, ameteli, nevralgii, tensiune subiectiva
intracraniana, jena de presiune, constrictie sau apasare cardiaca sau respiratorie, tulburari digestive
cu inapetenta si scadere ponderala, etc.), dispozitia trista putand fi dedusa doar din gestica si mimica.
Alteori, sindromul depresiv este mascat de anxietate, exprimata de pacient prin: disconfort si
tensiune interna si relationala, abulie, vid interior, anestezie psihica dureroasa, preocupari excesive
fata de propria sanatate pe care o simte inrautatindu-se, neliniste psihomotorie, lamentatii stereotipice
cu continut cenestopatohipocondriac, etc.
Din grupa simptomelor cardinale fac parte:
1.spozitia trist-dureroasa care poate merge pana la “anestezia psihica si morala” sau
asa-zisa “tristete vitala”. Depresivul traieste un sentiment penibil al incapacitatii de a simti dragostea,
ura sau teama, avand impresia lipsei de modulare afectiva adecvata situatiilor conuncturale.
Aceasta “anestezie emotional-afectiva” pune depresivul intr-o stare de disperare, cu pierderea
gustului vietii, si un camp al constiintei axat pe regrete, pesimism si o intunecare tot mai intensa a
viitorului apropiat, facandu-l sa se simta “tintuit” sau “incremenit” definitiv in “nefericirea” sa, sa
prefere moartea in locul vietii, incercarile anturajului de a-l inveseli nefacand altceva decat sa-i
50
accentueze si mai mult sentimentele de imcompletitudine, incapacitate si autodevalorizare. Astfel, in
aceasta situatie, depresivul cauta moartea ca pe o obligatie, ca pe o pedeapsa necesara sau ca pe
singura solutie salvatoare..Dorinta de moarte poate fi exprimata prin refuzul alimentar si preocupari
sau conduite suicidare. Alegerea metodelor eficace demonstreaza hotararea depresivului, indiferent
la legaturile familiale, sentimente religioase, teama de durerile fizice.
2. Inhibitia gandirii este relevata de o asociatie ideativa redusa, inceata, obositoare si in
cerc vicios, ce se desfasoara in jurul unor idei obsesive, autolitice, mono-ideism, vid interior, etc,
inhibitie extinsa si asupra memoriei, perceptiilor, de unde decurge si trairea dureroasa ca “timpul s-a
oprit in loc”.
Pacientii depresivi nu pot urmari eficient o conversatie sau nu se pot concentra asupra unei lecturi,
amintirile sunt evocate cu greutate, ca si atentia si reflexiile, limbajul este si el incetinit pana la
cvasimutism.
3.Bradipsihismul – alimenteaza dezinteresul aparent si antreneaza scaderea semnificativa a
randamentului intelectual.
4.Inhibitia functiilor centrifuge se refera la diminuarea sau pierderea vointei (hipobulie,
abulie) care-i fac pe depresivi incapabili de a lua o hotarare, de a delibera, a decide si a trece la
actiune. Acestea se insotesc de demaraj dificil, bradipsihism, garbovire, miscari lente, voce
monotona, abia soptita. Un indiciu este “prabusirea posturii”, asociata cu algii cervicale, cefalee,
ameteli.
5.Lentoarea motorie se traduce prin fenomene ca : mers incet, gesturi lente si rare, cu
ampitudine redusa, laborioase si intarzite sau, in cazuri grave, printr-o stare de prostratie (stare de
totala indiferenta). Aceste fenomene pot fi atat de intense incat pot atinge nivelul unei stari
stuporoase (melancolie stuporoasa).
6.Tulburarile digestive – sunt reprezentate de inapetenta, stare saburala a cailor digestive,
constipatii si scadere ponderala. Rareori intalnim bulimie si crestere ponderala. O atentie deosebita
trebuie acordata pacientilor cu acuze hipocondriace, manifestari algice si hipertensiune arteriala.
7.Dereglari cardiovasculare – sunt de obicei de tip vagotonic cu hipotensiune, puls diminuat
sau accelerat in sindroame depresiv anxioase, bradicardie, extrasistole, palpitatii, constrictii
precardiace si crize pseudoanginoase.
8.Perturbari respiratorii- se rezuma la respiratie superficiala, bradipnee, constrictie farigiana,
senzatie de sufocare si uscarea mucoaselor.
9.La nivelul aparatului urogenital – oligurie, polakiurie, amenoree, frigiditate sau
impotenta, foarte rar cresterea libidoului.
10.Consumul abuziv de alcool – este uneori dificil de stabilit daca depresia este consecinta
unui alcoolism sau alcoolismul este secundar depresiei.
11.Tulburarile neurovegetative – crize sudorale, circulatorii cu extremitati reci si senzatii de
frig, tegumente si mucoase uscate, atone si palide, precum si numeroase algii (cefalee difuza,
artralgii si mialgii vertebrale in special in zona cervicala).
Foarte frecvent, instalarea sindromului depresiv este prevestita de oboseala si insomnie,
simptome dupa care, la cateva zile sau saptamani se adauga sentimente de incapacitate, depreciere,
nehotarare, diminuarea interesului socio-profesional, meditatii anxioase asupra viitorului si starii de
sanatate proprii si a celor apropiati si chiar preocupari autolitice. Instalarea sindromului depresiv
poate fi declansata de factori psihogeni (evenimente de viata stresante), fiziogeni (maladii, interventii
chirurgicale), toxici (alcoolism), terapeutici (rezerpinice, cortizonice) si endogenetice.
Cunoasterea acestor aspecte are o mare importanta in clasificarea si diagnosticarea nosologica a
sindroamelor depresive, in functie de care se poate institui si un tratament bine individualizat. In
functie de aspectele fenomenologice se pot contura urmatoarele sindroame depresive mai importante:
sindromul depresiv simplu – cu simptomatologie moderata, oboseala, pesimism, diminuarea
randamentului profesional, insomnie, nehotarare, sentiment de inferioritate.
sindromul depresiv inhibat – cu inhibitie psihomotorie maxima, bolanvul pare incremenit,
mut imobil, mimica, pozitia garbovita si privirea exprimand o intensa dezolare. Alimentatia se
realizeaza cu mari dificultati.
Simptomatologia depresivă în funcţie de gravitatea ei În funcţie de intensitatea fenomenelor
psihopatologice se delimitează următoarele grade de severitate a episoadelor depresive:
51
a) episod depresiv uşor (F.32.0) în care sunt prezente doar 2-3 simptome din cele semnalate mai
sus, acompaniate de un sentiment de disperare, dar persoana fiind capabilă să-şi îndeplinească în
mare măsură obligaţiile sale.
b) episod depresiv mediu (F.32.1) în care sunt prezente patru din simptomele citate mai sus,
asociate de dificultăţi importante în îndeplinirea activităţilor uzuale.
c) episod depresiv sever, fără simptome psihotice (F.32.2) în care sunt prezente mai multe
simptome depresive semnalate mai sus, dublate de pierderea autostimei, devalorizarea personalităţii
sale, idei de culpabilitate şi autolitice şi multiple simptome somatice, în funcţie de fenomenologia
dominantă, aici putem apela la diagnosticul de: depresie agitată, majoră sau vitală fără simptome
psihotice.
d) episod depresiv sever cu simptome psihotice (F/32.3) al cărui tablou corespunde celui descris
anterior (F.32.2) dar pe fundalul căruia sunt prezente tulburările psihotice (halucinator delirante,
inhibiţia psiho-motorie intensă sau stuporoasă), care fac imposibilă orice activitate socială obişnuită
şi la care se mai pot adăuga denutriţia, deshidratarea şi un pericol vital prin autoliză. Halucinaţiile şi
ideile delirante pot sau nu să fie congruente cu dispoziţia tristă.
Odată cu agravarea stării depresive unele simptome devin mai accentuate, de asemenea apar mai
multe simptome. Clasificarea cea mai recentă se bazează pe elementul numărul simptomelor.
Ignorarea gravităţii diferitelor simptome face posibilă numai o diferenţiere aproximativă (nu este
indiferent ca ideile autolitice în ce măsură sunt prezente). În continuare sunt prezentate gradele de
severitate de la uşor la sever.
a) Episod depresiv uşor
Sunt prezente încă două simptome pe lângă simptomele tipice (dispoziţie depresivă, indiferenţă,
fatigabilitate). DSM-IV foloseşte expresia de depresie minoră. Simptomele duc doar la o deteriorare
minoră în activitatea socio-profesională, uzuală ori în relaţiile cu alţii.
b)Episod depresiv moderat
Episoadele moderate au o severitate intermediară între uşoară
şi severă.
c) Episod depresiv sever (major)
Cele mai multe simptome caracteristice depresiei sunt prezente în formă accentuată. Această formă
este descris în DSM-IV ca Depresie majoră. Un criteriu important este ca bolnavul este incapabil să
satisfacă rolul social, activitatea la locul de muncă poate fi realizat numai cu eforturi deosebite.
Criterii de diagnostic pentru episodul depresiv major (296.20) definit după DSM-IV prin prezenţa a
cel puţin cinci din elementele esenţiale ale dispoziţiei depresive prezente pe o perioadă de două
săptămâni reprezentând o schimbare faţă de funcţionarea anterioară, cel puţin unul din simptome
este, fie (1) dispoziţia depresivă, fie (2) pierderea interesului sau plăcerii (nu se includ simptomele
care în mod evident se datorează unei condiţii somatice, ideilor delirante ori halucinaţiilor
incongruente cu dispoziţia, incoerenţei sau relaxării marcate a asociaţiilor).
Din cele de mai sus rezultă că "depresia mascată" nu este un diagnostic în sine, dar acest concept
prezintă pe lângă un interes teoretico-didactic şi un interes clinico-practic relevate atât prin
demonstrarea că uneori simptomele fizice pot disimula o stare depresivă de origine endo- sau psiho-
genă şi că numai după decelarea ei se poate face un tratament individualizat.
Simptomele depresiei se pot modifica sub forma unei boli organice. Bolnavul se duce la medicul de
familie sau la specialistul corespunzător simptomelor. Frecvent se trec cu vederea modificările
psihice şi comportamentale din spatele simptomelor. Urmează explorări şi tratamente somatice
îndelungate, şi se dezvoltă diferite "cariere de bolnav" fără a fi pus diagnosticul de bază şi
administrarea tratamentului corespunzător.
Cele mai frecvente sindroame întâlnite sunt:
- sindromul algic (cefalee, dureri ale coloanei cervicodorsale);
- alte simptome subiective (ameţeli, tinitus, parestezii, tremor);
- acuze respiratorii (dispnee, senzaţie de sufocare, senzaţie de nod în gât) în trecut era
cunoscut sub denumirea de "astma nervosum";
- acuze cardiace (discomfort precordial, palpitaţii, angină, aritmii); HTA uşoară;
- acuze digestive (inapetenţă, scădere ponderală, colici meteorisrn, eonstipaţie, diaree,
colon iritabil);
52
 - acuze uro-genitale (mai ales la femei dureri, spasme, vezică iritabilă).
Terapia este în funcţie de diagnosticul timpuriu. In caz optim, acest sindrom prezintă o evoluţie
fazică, apar remisii spontane. Dacă diagnosticul este pus la timp, cu tratament antidepresiv acuzele
somatice pot fi tratate cu succes.
EPIDEMIOLOGIE Studiile referitoare la tulburarea depresivă majoră au raportat ca
Prevalenta punctuală a tulburării depresive majore la adulţi, pe eşantioane comunitare variază intre
5% si 9% pentru femei, si intre 2% si 3% pentru bărbaţi Ratele de prevalentă pentru tulburarea
depresivă majoră par a fi fără legătură cu etnia, educaţia, venitul sau statusul marital
Tulburarea depresivă majoră poate incepe la orice etate, cu o etate medie la debut situată la
jumătatea anilor 20 Datel e epidemiologice sugerează că etatea la debut este in descreştere la cei
născuţi mai recent Evoluţia tulburăm depresive majore recurente este variabilă Unu indivizi au
episoade izolate, separate prin mulţi ani fără nici un fel de simptome depresive in timp ce alţii au
racemi de episoade si, in fine, alţii au episoade din ce in ce mai frecvente, pe măsură ce avansează in
etate Unele date sugerează că perioadele de remisiune durează, in general, mai mult la inceputul
evoluţiei tulburării Numărul de episoade a nterioare prezice probabilitatea apariţiei unui episod
depresiv major ulterior Cel puţin 60% dintre indivizii cu tulburare depresivă majoră, episod unic, se
pot aştepta să aibă un al doilea episod Indivizii care au avut două episoade au o şansă de 70% de a
avea un al treilea episod, iar indivizii care au avut trei episoade au o şansă de 90% de a avea un al
patrulea episod Aproximativ 5%-10% dintre indivizii cu tulburare depresivă majoră, episod unic,
prezintă ulterior un episod maniacal (adică, prezintă tulburare bipolară I) Episoadele depresive
majore se pot rezolva complet (in aproape două treimi din cazuri), ori numai parţial sau deloc (in
aproximativ o treime din cazuri) Pentru indivizii care au numai o remisiune parţială, există o
probabilitate mai mare de a dezvolta episoade adiţionale si de a continua patternul de recuperare
interepisodică parţială.
La adolescenţi, episoadele depresive majore sunt asociate frecvent cu tulburări de
comportament disruptiv, deficite de atenţie, tulburări anxioase, tulburări in legătură cu o substanţă şi
tulburări de comportament alimentar. La adulţii in etate, simptomele cognitive (de ex., dezorientarea,
pierderea memoriei si distractibilitatea) pot fi extrem de proeminente. Femeile sunt expuse unui risc
semnific ativ mai mare decat bărbaţii de a prezenta episoade depresive majore la un moment dat in
cursul vieţii lor.
SUBIECTUL 26
SINDROMUL MANIACAL
Mania este definită ca o stare de exaltare psihomotorie şi dezinhibiţie a pulsiunilor instinctiv-
afective.
Aspectul general:
- Ţinuta este neglijentă, extravagantă (pene, medalii, farduri stridente, etc ) iar mimica
foarte mobilă, expresivă.
- Pe plan perceptual pot apare iluzii, false recunoaşteri chiar halucinaţii.
- Atenţia se caracterizează printr-o hipoprosexie voluntară (de concentrare).
- Memoria este de tipul hipermneziei selective.
- Orientarea este corectă în toate planurile.
- Gândirea de aspect tahipsihic (logoree, fugă de idei), iar conţinutul traduce starea de
satisfacţie cu idei delirante de grandoare, de îmbogăţire, erotice, etc.
- În sfera activităţii stare hipertimică de la euforie până ia furoul maniacal.
- Limbajul vorbit şi scris, fluxul ideativ accelerat, logoree, graforee.
- Pe planul instinctuaiităţii sexuale se constată o dezinhibiţie.
- Activitatea se caracterizează prin hiperactivitate, de multe ori polipragmatică sau poate
culmina prin mare agitaţie (furia maniacală) care astăzi este mare.
Simptomele sunt destul de severe şi suficiente pentru a cauza perturbări în activitatea profesională,
socială, relaţională şi pentru a necesita o spitalizare pentru prevenirea accidentelor şi a vătămărilor.
Simptomele nu sunt cauzate de efectele fiziologice ale substanţelor sau ale condiţiilor medicale
generale.
Sindromul maniacal în funcţie de intensitate şi gravitate

53
 a) Stare hipomaniacală
În unele cazuri sindromul nu are importanţă clinică, nu necesită tratament. Buna dispoziţie,
creşterea activităţii, diminuarea necesităţii de somn duce la modificări comportamentale dependente
de personalitatea bolnavului. Persoanele creative pot să realizeze importante opere în aceste
episoade. În unele cazuri atât bolnavul cât şi anturajul consideră ca o schimbare pozitivă a episodului
hipomaniacal. În alte cazuri predomină iritabilitatea, scăderea simţului critic, ceea ce provoacă
probleme importante atât în familia, cât şi ambianţa bolnavului. În hipomanie elementele definitorii
ale maniei sunt de intensitate redusă, pacientul fiind capabil de performanţe superioare în activităţi.
b) Stare maniacală medie
Este caracterizat de creşterea marcată a activităţii şi diminuarea simţului critic. Caracterul
patologic este evident şi în ambianţa şi legăturile interpersonale ale bolnavilor.
c) Stare maniacală severă
Internarea în spital, este necesară deoarece comportamentul bolnavului poate să conducă la
stări auto şi heteroagresive astfel lipsa criticii, hiperactivitatea, agresivitatea constituie un pericol
vital atât pentru bolnav cât şi pentru anturaj
d) Stare maniacală cu simptome psibotice
Accentuarea activării sistemului nervos face imposibil prelucrearea corectă a informaţiilor coerente.
Apar tulburări de percepţie (iluzii, halucinaţii), idei delirante. Simptomele psihotice au caractere
holotimice (de e~. supraaprecierea Eului, idei delirante despre puterea, influenţa, condiţia materială
sau menirea religioasă a bolnavului). Ideile delirante maniacale (de grandoare, de bogăţie,
megalomanice) sunt variabile. Ele nu sunt atât de sistematice ca şi cele paranoide
e) Tulburarea scbizoafectivă de tip maniacal
Elementul esenţial al tulburării schizoafective de tip maniacal îl constituie o perioadă neîntreruptă de
maladie în cursul căreia, la un moment dat există un episod maniacal concomitent cu simptome care
satisfac criteriul pentru schizofrenie.
Durata episodului maniac al trebuie să fie de cel puţin o săptămână iar simptomele psihotice
trebuie să aibă o durată de cel puţin o lună pentru a satisface criteriile pentru schizofrenie.
Astfel durata minimă a unui episod schizoafectiv este deasemenea de o lună. Este forma cea
mai gravă a sindromului maniacal fiind caracterizată prin tulburări de percepţie şi idei delirante
heterotimice.

SUBIECTUL 27
PATOLOGIA FIXARILOR COMPORTAMENTALE ADICTIVE

DEFINIREA DOMENIULUI SI A TERMENILOR, GENERALITATI, CLASIFICARE

Definirea domeniului
Utilizarea cuvântului adicţie faţă de dependenţă, dar şi faţă de toxicomanie are argumentul
porţii de intrare.Deoarece aderarea la "plăcerea" unui consum a oricăreia dintre substanţele denumite
droguri este rădăcina întregului univers toxicoman considerăm că termenul de Adicţie este eticheta
cea mai generală care se poate da domeniului.
Clasificare
Prin evoluţia cazurilor şi prin specificul consecinţelor acest univers are patru mari capitole:
a. Aşa-zisele Adicţiile licite (minore) (Alcoolismul, Tabagismul şi Cafeinismul);
b. Farmacodependenţa care se conturează ca un capitol suficient de specific;
c. Adicţiile ilicite (majore), cele care determină cel mai frecvent publicul să utilizeze
cuvintele: toxicomani, drogaţi, stupefiante şi droguri;
d. Fixările comportamentale adictiv hedonice. Aici intră jucătorii dependenţi patologic:
de cărţi de joc, de jocuri mecanice, de jocuri pe calculator.
Noţiuni specifice domeniului
Există un număr de noţiuni specifice universului toxicoman, de aceea ele trebuiesc definite
clar şi la acest capitol.
54
 Tulburării psihice induse de către substanţele psihoactive Noţiunea este folosită pentru .
desemnarea unor tulburări psihopatologice sub formă de abateri psihice cantitative ori calitative,
rezultate din consumul abuziv de alcool, de droguri psihoactive şi alte substanţe chimice, inclusiv
solvenţi organici, dar şi prin consumul unor medicamente ingerate fără a fi necesare terapeutic, dar
dorite nefiresc de către persoană, într-un ritm şi o cantitate neindicate în practica terapeutică.
Drog. Orice substanţă capabilă să determine dependenţă. Derivă din englezescul "drug"
(medicament) dar semnificaţia lui s-a specializat în timp.
Droguri minore (licite). Sunt definite astfel câteva substanţe admise în doze mici de uzanţă
socială, care consumate chiar repetat, dar neregulat în doze moderate (alcool, tutun, cafea) dau doar
dependenţe psihice, fără apariţia simptomelor de sevraj la întreruperea fortuită, forţată ori voită.
Consumarea lor în doze mari şi cu o repetitivitate constantă, tot mai regulată le face periculoase
pentru individ (şi societate uneori), iar în cazul alcoolului stoparea consumului poate genera
simptomatologia de sevraj.
Drogurile majore (ilicite) se împart în Droguri "tari" (opiacee, cocaină, amfetamine etc.) şi
Droguri "slabe" (canabicele, LSD, solvenţi etc). Drogurile slabe sunt deseori poarta de intrare a
drogurilor tari. În lipsă de un drog "drag", drogatul îl substituie cu orice alt drog. Contează potolirea
dependenţei. Mulţi pacienţi sunt de fapt politoxicomani.
Stupefiant. Etiologic, înseamnă o substanţă a cărei administrare determină depresia psihică
şi/sau fiziologică. Are aceeaşi rădăcină semantică cu verbul a stupefia. Se foloseşte sinonim cu
termenul de drog. Echivalentul în engleza britanică este cel de "dangerous drug", iar în engleza
americană cel de narcotic.
Farmacodependenţă Condiţia clinică a dependenţei de o substanţă folosită iniţial pentru
profilul său terapeutic.
Adicţie. Provine din englezescul "addict" (consumator de stupefiante, alcoolic), care are la
bază latinescul "additio" (a aduna, a adăuga). Românescul aderare face parte din aceeaşi familie
semantică şi are originea iniţială în latinescul "adhaerere". Se suprapune oarecum noţiunii de
dependenţă, dar este mai general şi ocupă şi "suprafaţa" predependenţei.
Toxicomanie. Starea atitudinală de apetenţă stringentă care determină întreg sau aproape
întreg comportamentul spre procurarea substanţei/substanţelor de care a devenit dependent. Aplicată
individului (toxicoman) noţiunea are şi conotatie de plurialterare fiziologică şi somatopsihică
exprimată în vorbire prin observaţii: "are faţă de toxicoman", "are mers de toxicoman", "are aparenţa
de toxicoman" (expresii proceptice).
Intoxicaţia. Desemnează modificările psihologice, psihopatologice, fiziologice şi
fiziopatologice produse de către o substanţă, în cazul nostru substanţele psihoactive cu potenţial
adictiv, modificări care în intoxicaţia acută dispar atunci când substanţa în cauză dispare, dacă doza
ingerată, inspirată sau injectată nu este letală sau suficientă spre a da leziuni celulare. Modificările
psihice produse de substanţele psihoactive sunt în general cele aşteptate. Există însă şi cazuri, a căror
modificări psihice cantitative şi calitative sunt o mare surpriză pentru anturaj, aşa cum este de
exemplu beţia patologică. Intoxicaţia cronică înseamnă cumularea progresivă, în funcţie de doză,
timp şi specificul substanţei a efectelor nocive psihice, fiziologice, patocelulare şi patotisulare.
Toleranţa. Proprietatea unor organisme de a tolera fără a reacţiona substanţe active în
general şi în doze care la majoritatea oamenilor provoacă reacţii psihice sau psihofiziologice ori
toxice. In cazul drogurilor această toleranţă creşte în timp până la o limită şi duce la creşterea dozelor
pentru a obţine efectul căutat. În cazul alcoolului, după o perioadă variabilă (doză, frecvenţă,
alimentaţie, organism) de creştere a toleranţei, urmează o scădere progresivă paralelă cu manifestarea
clinică a efectelor consumului abuziv. De asemenea, în cazul alcoolului diferenţa dintre indivizi este
enormă. Cantitatea minimă cu care se poate îmbăta (intoxica) un adult poate coborî la echivalentul a
30-50 gr. alcool pur. Este toleranţa minimă. Toleranţa maximă, cantitatea cu care se poate îmbăta alt
individ poate fi de 10 ori mai mare. Pe sexe, femeile se intoxică la cantităţi cu mult mai reduse.
Dependenţa psihică. Defineşte acea fixare comportamentală în care după un consum repetat şi
regulat în cazul jocurilor, farmacodependenţei şi drogurilor minore, iar pentru drogurile majore
după primele consumuri, apare dorinţa greu de frânat de a continua consumul, în ciuda
prăbuşiriifuncţionării familiale, ocupaţionale şi sociale, care au apărut deja, stoparea consumului,

55
dând anxietate, nelinişte, iritabilitate, insomnii, plictiseală, apoi depresie, mai atenuat sau uneori
deloc în cazul jocurilor. Aceste stări pot fi numite sevraj psihic
Dependenţa fizică. Este acel stadiu în care nu numai că stoparea consumului nu e posibilă
prin voinţă, dar stoparea lui forţată ori fortuită generează apariţia unor simptome vegetative şi psihice
caracteristice, o veritabilă boală. Această veritabilă stare de boală se cheamă stare de sevraj.
Starea reziduală. Există cazuri care la mult timp după întreruperea consumului cronic şi
abuziv, sau după traversarea unor stări psihotice toxice, prezintă o simptomatologie nevrotiformă,
mixată cu semne de microorganicitate. Simptomele sunt polimorfe, tranzitorii, inconstante şi nu pot
fi grupate într-unui dintre simptomele psihopatologice, ori neurologice clasice bine delimitate.
Alcoolismul. Utilizat în premieră în 1849 de către Magnus Hus însemna pentru autor orice fel
de abuz de băuturi alcoolice. Astăzi termenul este folosit pentru a desemna un univers patologic şi nu
o boală. Este universul complex al patologiei organice, pe care o generează abuzul de alcool.
Alcoolic. În accepţiunea laică este alcoolic ori alcoolică orice persoană care consumă în mod
abuziv alcool, sau care face parte, ori a făcut parte dintr-o entitate patologică alcoolică. În
accepţiunea medicală, termenul este rar folosit şi atunci se referă la persoanele care atunci fac parte
dintr-o entitate patologică alcoolică, în sensul în care un pneumonic nu este pneumonic toată viaţa ci
doar pe perioada infecţiei.
Jucătorii patologici sunt acei jucători de cărţi de noroc, de jocuri mecanice, ori jocuri pe
calculator care au pierdut orice variantă de plăcere sau motivaţie în favoarea jocului preferat, ori
jocurilor preferate, continuând să le practice deşi îşi pun în pericol banii, averea, familia, profesia ori
statutul social.
SUBIECTUL 28
TULBURARI PSIHICE INDUSE DE DROGURI LICITE

DROGURI LICITE : TABAGISMUL, CAFEISMUL SI TEISMUL.

Tabagismul Are ca principiu activ nicotină, o otravă de violenţa acidului cianhidric, care are o
doză mortală între 2 şi 16 cg. Din arderea sa rezultă până la 1400 de substanţe chimice. În toxicitatea
fumatului, alături de nicotină mai sunt invocate oxidul de carbon şi carburile policicliee, pentru care
epiteliul pulmonar este permeabil S-au făcut tot felul de calcule: un fumător înveterat îşi reduce la
jumătate şansa de a depăşi 65 de ani, în 25 de ani de fumat se pierd până la 8 ani din viaţă, tutunul
face anual, în Franţa, de trei ori mai multe victime decât accidentele auto, dublează rata sterilităţii
feminine etc, cancer pulmonar, afecţiuni cardiovasculare etc.
Neurologic, tabagismul dă ameţeli (tulburări de circulaţie), ambliopie tranzitorie (vindecabilă) şi
nevrită optică.
Psihic apar: astenie, bradipsihie, hipoprosexie, cefalei, insomnii şi tremurături, la o persoană
impregnată (degetele galbene ale fumătorului), palidă, acuzând palpitaţii, epigastralgii şi inapetenţă.
Dependenţa pare a fi pur ritualică, derivată dintr-un algoritm motor format reflex (condiţionat)
extrem de complex, dar şi de stabil, similar de multe ori unui focar epileptic, de aceea poţi auzi "nu
ştiu cum am recăzut". Semnele de sevraj apar după 2-3 ore de la ultima ţigară şi devin maxime în
24-48 de ore, constând în nelinişte, anxietate, imposibilitatea relaxării, iritabilitate, uneori explozivă.
S-au propus multe atitudini terapeutice. S-au administrat antidepresive (Bupropion), carbamazepină,
modificarea gustului tutunului în ţigări, înlocuirea tutunului din ţigări. S-au folosit acupunctura,
auriculoterapia şi homeopatia, s-au aplicat plasturii de nicotină pentru atingerea nivelului
nicotinemiei şi "scăderea necesităţii". S-au făcut şocuri electrice pe braţul "care plimbă ţigara". Toate
acestea s-au dovedit a fi simple suporturi pentru un suficient antrenament volitiv până la stingerea
necesităţii reflexe. În stări de intoxicaţie, produşii antiradicali liberi, stabilizatorii de membrană
neuronală şi vitamina B1 sunt agenţi utili.
Dorinţa ardentă este un element important al abstinenţei de nicotină şi poate explica dificultăţile pe care le
au indivizii in a renunţa la produsele conţinand nicotină. Alte simptome asociate cu abstinenţa de
nicotină includ dorinţa de dulciuri si deteriorarea performanţei la sarcinile necesitand atenţie. Mai
multe elemente asociate cu dependenta de nicotină par a prezice un grad mai mare de dificultate in
stoparea uzului de nicotină: fumatul imediat după deşteptarea din somn, fumatul cand este suferind,
dificultate in a se abţine să nu fumeze, relatarea că prima ţigaretă a zilei este una dintre cele mai
dificil de cedat şi fumatul mai mult dimineaţa decat după amiaza. Num ărul ţigaretelor fumate pe zi,
56
conţinutul in nicotină al ţigaretei si numărul de pachete fumate pe an sunt, de asemenea, in legătură
cu probabilitatea ca un individ să stopeze fumatul. Dependenta de nicotină este mai frecventă printre
indivizii cu alte tulburări mentale, ca de ex., schizofrenia, in funcţie de populaţia studiată, intre 55-
90% dintre indivizii cu tulburări mentale fumează, in comparaţie cu 30% din populaţia generală.
Tulburările afective, anxioase şi alte tulburări in legătură cu o substanţă pot fi mai frecvente la
indivizii care fumează decat la foştii fumători sau la cei care nu au fumat niciodată.
Cafeinismul Principiul activ este cafeina derivat al Xantinei, deci o purină. Neuroreceptoral
este noradrenergină. În doze mici este excitant al sistemului nervos central (50-150 mg, cât conţine o
ceaşcă de cafea). În doze mari creşte excitabilitatea musculară (până la contracţii) striată şi netedă,
scăzând concomitent tensiunea arterială. Creşte eliminarea magneziului, a ureei şi a fosforului.
În doze mici creşte tonusul intelectiv. În doze mari dă epuizare şi insomnie.
Fazele intoxicatiei cu cofeina:
A. Intoxicaţia acută are ca tablou clinic: excitaţie generală cu imposibilitatea fixării la o
activitate, palpitaţii şi tremurături. În doze mari, la predispuşi pot apare halucinaţii şi delir. În doze de
peste 1 gr. pe zi poate da crize epileptice sau comă.
B. Intoxicaţia cronică relevă: cefalei, tremurături ale extremităţilor, prurit, ameţeli, coşmaruri
cu "specifice" umbre şi imagini negre, somn neodihnitor, alterarea caracterului şi la predispuşi, sau
"în asocieri", stări halucinator-delirante. Exacerbează sau chiar generează la predispuşi anxietate
generalizată, fobii, ori atacuri de panică.
C. Tratamentul în intoxicaţia acută constă în stăpânirea excitabilităţii, inclusiv viscerale şi în
creşterea diurezei. Tratamentul intoxicaţiei cronice constă în scăderea progresivă a consumului şi
stăpânirea specifică a simptomelor.
Teismul Există pe piaţă două feluri de ceai: ceai negru şi verde, care diferă prin gradul de fermentare
a frunzelor, ceea ce conferă 2% teină ceaiului negru (infuziei) şi 5% ceaiului verde. Toxicitatea nu
derivă doar din teină, ci şi din multele alte substanţe obţinute prin preparare. De aceea, ceaiul negru
este mai toxic decât cel verde, iar decoctul decât infuzia. Clinic are acelaşi profil cu cafeinismul, dar
mai estompat şi presupune aceeaşi atitudine terapeutică.

SUBIECTUL 29
FARMACODEPENDENTA : BENZODIAZEPINELE

Prevalenţa farmacodependenţelor este în funcţie de frecvenţa utilizării acestora si de

potenţialului adictiv. Conform acestor criterii prevalenţa maximă o au benzodiazepinele sedative şi
anxiolitice administrate în cele mai diverse suferinţe. Oricare dintre benzodiazepine poate da adicţie.
Cele care au totuşi potenţialul cel mai adictiv sunt cele cu timp lung de înjumătăţire (ex. diazepam,
clordiazepoxid etc), dar şi cele cu timp scurt de înjumătăţire (ex. alprazolam. lorazepam etc). care
dacă sunt prescrise incorect prezintă un risc crescut de adicţie.
Ele acţionează prin intermediul neuroceptorilor GABA din sistemul limbic, efectul fiind
anxiolitic, hipnotic şi anticonvulsivant. Intoxicaţia acută se recunoaşte după discoordonarea motorie,
vorbirea dizartrică. slăbirea atenţiei şi prin aceasta a memoriei, nistagmus, cu deprimare progresivă
cu doza, până ia stupor şi comă.
Simptomele sevrajului sunt: transpiraţii, puls peste 100, tremurări ale mâinilor, insomnii,
greaţă şi vomă, halucinaţii tactile (destul de frecvente), vizuale şi cel mai rar auditive (spre deosebire
de schizofreniile cu debut peste 25 de ani), anxietate şi uneori la (doze mari) crize epileptice.
Barbituricele
Legându-se de aceiaşi receptori GABA, produc cea mai intensă inhibiţie centrală, în primul
rând a cortexului cerebral şi a sistemului reticulat, reducând astfel anxietatea şi tensiunea, dar
afectând concentrarea şi coordonarea, labilizând afectivitatea, dând dizartrie, ataxie şi ameţeli.
Sevrajul se manifestă prin anxietate, tremurături, insomnii şi la doze mai mari, sau în funcţie
de durată (variabile individual), crize epileptice. Dependenţa este încrucişată între diazepinice,
barbiturice şi alcool.

57
 In ambele cazuri, atat benzodiazepinele cat si barbituricele trebuie sa fie prescrise cu mare
atentie la doza, timp de administrare cat si la reducerea treptata a dozelor pana la intreruperea
tratamentului
BARBITURICELE
Legându-se de aceiaşi receptori GABA, produc cea mai intensă inhibiţie centrală, în primul rând a
cortexului cerebral şi a sistemului reticulat, reducând astfel anxietatea şi tensiunea, dar afectând
concentrarea şi coordonarea, labilizând afectivitatea, dând dizartrie, ataxie şi ameţeli. Sevrajul se
manifestă prin anxietate, tremurături, insomnii şi la doze mai mari, sau în funcţie de durată (variabile
individual), crize epileptice. Dependenţa este încrucişată între diazepinice, barbiturice şi alcool. In
ambele cazuri, atat benzodiazepinele cat si barbituricele trebuie sa fie prescrise cu mare atentie la
doza, timp de administrare cat si la reducerea treptata a dozelor pana la intreruperea tratamentului.
AMFETAMINELE
Ele se leagă de receptorii dopaminici, noradrenergici şi serotoninici, în această ordine a
cuantificării. Provoacă imediat o bună dispoziţie până la o euforie "deplasată", logoree,
hiperactivitate, insomnie, uscăciunea buzelor, gurii, nasului, midriază, anorexie, tahicardie, uneori
aritmie, hipertensiune arterială. Dependenţii de amfetamine pot dezvolta un comportament stereotip
(repetă tot timpul aceiaşi activitate, fără a fi necesară repetarea ei). Riscul cel mare este însă
dezvoltarea unei psihoze paranoide imposibil de deosebit simptomatologie de o schizofrenie
paranoidă, având ca particularitate reacţia la proiecţia delirantă persecutorie, reacţie manifestată prin
ostilitate şi agresivitate. Pierderea în greutate, fasciculaţii musculare, dureri toracice şi chiar crize
epileptice, până la stare comatoasă, apar progresiv în funcţie de durata şi intensitatea intoxicaţiei. Nu
dezvoltă o toleranţă marcată, iar sevrajul este relativ uşor prin anergie şi depresie. Simptomele
cedează în câteva zile de abstinenţă, inclusiv psihoza (până la 10 zile).

SUBIECTUL 30
DROGURILE ILICITE
OPIUL SI DERIVATII SAI
Opiul brut este latexul "îngroşat" rezultat din sucul obţinut prin incizarea capsulelor verzi de
Papaver Somniferum Album (macul alb). El conţine 42 de alcaloizi, între care:
- morfina,
- tebaina,
- papaverina,
- codeina etc.
(ultimele două preparate farmaceutice).
Opiul şi derivaţii săi acţionează pe sistemul nervos prin intermediul receptorilor endorfinici.
Acţiunea farmacologică are intensităţi diferite în funcţie de produs.
Rezistenţa individuală spre intoxicaţie este foarte variabilă.
CANABICELE
Există o mulţime de produse prin prelucrarea răşinii selectate de pe frunzele şi vârfurile înflorite de
Canabis indica.
În funcţie de zonă şi de metodele de prelucrare a "ierbii" (în jargon), de la bastonaşe de
fumat, la pudră amestecată în tutun (ţigări, "joint", "petarde"), la droguri de băut sau droguri de
mâncat (chiar în prăjituri) piaţa oferă bhang mai slab, ganja mai puternic în India, kif în Maroc,
liamba în Africa etc, marihuana în S.U.A. şi haşişul cel mai puternic, băut sau injectat.
Sunt activi neuroreceptoral în ordine: dopaminergici, noradrenergici. serotoninergici şi
acetilcolinici. De obicei, marihuana se fumează, iar haşişul se injectează. Efectul căutat apare după
10-30 minute. Intoxicaţia apare, în funcţie de doză, în 2-4 h. Poate dura toată ziua. Administrate oral,
în alimente sau în funcţie de alimentele din stomac intoxicaţia se poate instala mai lent, dar este mai
profundă şi mai de durată.
Efectul psihologic este cei de euforie, linişte şi apoi ameţeli. Simţurilor le creşte pragul
senzorial, pofta de mâncare dispare, conjunctivele devin injectate, apare tahicardie, uscăciunea
mucoaselor. La doze mai mari apar halucinaţii, hiperestezia senzorială (scade pragul), discoordonare
motorie, pierderea limitelor eului ("comuniunea cu universul"), pot apare anxietate, suspiciune şi idei

58
de persecuţie. Semnele canabismului sunt: conjunctivele injectate, tahicardia, gura uscată şi
consumpţia crescută prin pierderea apetitului.
Cocainomania
De la cocaina extrasă din arbustul Erytroxylon Coca s-a ajuns a se folosi azi cloralhidratul de
cocaină, un produs hidrosolubil, având o DL (doză letală) = 0,5 gr. la ingerare. Pe cale nazală atinge
nivelul plasmatic maxim înainte de o oră şi persistă cam 5 ore. Se consumă: nazal, aspirată cu un pai
("şina"), fumat şi intravenos. "Crackul" este un praf bej, format din mici cristale, care se fumează în
pipă. Atinge în zece secunde creierul şi concentraţii serice de zece ori mai mari decât în cazul
cocainei (100-150 mg).
Intoxicaţia acută. Iniţial apare "fericirea în mişcare", buna dispoziţie, vigoarea, curajul,
creşterea imaginaţiei. Intoxicatul devine guraliv, antrenant, aproape hipomaniacal. Toate acestea
durează până la 10-15 minute, apoi intoxicatul cade într-o apatie totală, o disforie din care simte
nevoia să reiasă căutând drogul. Această fază durează săptămâni sau chiar luni, după care urmează
faza halucinatorie.
Tabloul clinic al acestei faze debutează cu iluzii vizuale multiple, toate se deformează în jur,
devin "vii", prind viaţă, se mişcă, apar valuri de "puncte luminoase". Ele sunt procate de unele
materiale: oglinzi, geamuri, uşi metalice etc. Intoxicatul le caută şi stă nemişcat "la spectacol".
Patognomice sunt halucinaţiile haptice: insecte pe sub piele, curenţi electrici, lipitori pe piele,
senzaţii particulare de frig. Intoxicatul ajunge să trăiască delirant senzaţia şi convingerea că este
devorat de păduchi, de ploşniţe, viermi, care i-au intrat în piele, îl doare, are prurit etc. Se ciupeşte,
se zgârie "spre a scoate viermii". Are "praf în ochi", "sare în cerul gurii", resturi "în gură", "aşchii",
"fibre" etc.
În curând apare suspiciunea, ostilitatea, ideile de supraveghere, urmărire, persecuţie, alunecând
treptat în lumea dereizată, rupt complet de realitate, comportându-se ca atare, baricadându-se, stând
"cu arme" sub pernă, dormind sub pat etc.
Treptat, caracterul se perverteşte, moralitatea dispare, începe să fure, să mintă, să escrocheze.
Intelectul se deteriorează progresiv. În această fază poate apare semnul patognomonic: perforarea
membranei nazale.
Nu dezvoltă dependenţă fizică, dar sevrajul psihic se pare că este mai brutal decât la oricare
drog, pentru drog "este în stare de orice", se agită violent, caută cu înfrigurare soluţii etc.
Tratamentul nu poate fi început decât prin izolare şi rupere de lungă durată de mediul "plăcerii
totale".
Cath-ul
Este un arbust care seamănă cu arbustul de ceai şi creşte în Africa orientală. Se consumă
frunzele verzi până la 4 zile după culegere, în ţările arabe africane din jurul Mării Roşii şi din Yemen
în Afganistan. Un consumator "paşte" zilnic 200-400 gr. Este un flagel în extindere. Frunzele conţin
trei alcaloizi: catinina, catidina şi catina (d-nor-iso-efedrină).
Consecinţele psihologice şi fiziologice derivă de la aceşti alcaloizi cu structuri asemănătoare
efedrinei. Psihic apare euforie, tahipsihie, bogăţie de idei, uşurinţa de a comunica, discoordonare
motorie, midriază, privire fixă, tahicardie şi hipertensiune arterială. Drogatul devine "mare şi tare",
mai ales erotic, totul terminându-se cu o ejaculare spontană fără orgasm. Ca toţi toxicomanii şi aceşti
"păscători" sfârşesc prin a fi impotenţi.
Halucinogenele vegetale
Plantele care conţin aceste substanţe au fost utilizate de către amerindieni, înaintea venirii
europenilor. Nu dau toxicomanii majore, dar generează tulburări psihice de tip psihotic: iluzii,
halucinaţii, modificări de schemă corporală, modificări de afectivitate şi modificări de conştiinţă. De
aceea ele se numesc halucinogene, psihodisleptice sau psihedelice. Un cactus din Mexic,
Echinocactus Williams, care era mestecat, conţine mescalina, substanţă indolică înrudită cu
adrenalina
DROGURILE ILICITE DE SINTEZA ( halucinogene sintetice)
Reprezentanţii majori sunt LSD (acidul lisergic) ce poate dezvolta toleranţă şi
Arylcyclohexylamina (cunoscută sub numele de cristal) care nu dezvoltă dependenţă.
LSD se extrage din secara cornută şi este uşor de sintetizat. Se absoarbe rapid după ingestie,
are acţiune la 1 oră de la ingerare, efectul durând 8-12 ore.
59
Tabloul clinic: midriază, hipertensiune, transpiraţii, vedere înceţoşată, discoordonare motorie,
tremurături, greutate în respiraţie, până la deces prin stop respirator.
Şi după întreruperea administrării şi începutul tratamentului se păstrează o halucinoză reziduală de
câteva zile.
Ecstasy
În doze mici de 75-175 mg substanţă activă este tranchilizant. Favorizează introspecţia şi
comunicarea, „încălzeşte" sentimentele. La o administrare repetată se tocesc afectele pozitive şi cresc
cele negative.
Consumatorii cronici prezintă: hipertensiune, puls accelerat, uscarea mucoaselor, nistagmus,
pierderea echilibrului, anorexie, micţiuni frecvente. Nu dă sevraj.
Inhalanţii
La noi persoanele care consumă aceste persoane se numesc „aurolaci". Prevalenta o Constituie
persoanele între 11-16 ani.
Dintre inhalanţii utilizaţi frecvent menţionăm: aurolac, cerneala tipografică, diverse lipiciuri, lac de
unghii, deodoranţi, etc.
Lista activă cuprinde: acetonă, benzen, toluen, hidrocarburi. Aceste substanţe sunt imunosupresoare
(produc scăderea imunologică) favorizând infecţia cu HIV.
Toxicitatea este virulentă şi pluriorganică, în special cu acţiune asupra rinichiului şi ficatului.
Psihic, efectul apare în câteva minute: euforie, beţie, halucinaţii, confuzii, până la comă.
Nu generează sevraj.
SUBIECTUL 31
FIXARI COMPORTAMENTALE ADICTIV HEDONICE.
Apar la jucătorii patologici de cărţi, jocuri mecanice, pe calculator, etc.
Personalitatea acestor indivizi este descrisă astfel: instabilitate psihică, se plictisesc repede, caută
mereu surse de plăcere, optimişti, neinhibaţi, nescrupuloşi. Cu cât contactul cu jocurile se face la
vârste mai fragede, cu atât vulnerabilitatea devine mai manifestă, treptat ajungându-se la deteriorarea
relaţiilor familiale, sociale, profesionale, intră în încurcături materiale, devin nesinceri, ajunând în
final la comportament antisocial.
Tratamentul acestor persoane este psihoterapia comportamentală şi cognitivă.
Fixarea comportamentală adictivă. În cazul jocurilor şi al alcoolului, repetitivitatea jocului
şi al consumului de alcool în scop hedonic sau anxiolitic pot duce progresiv la dominarea tuturor
celorlalte posibile oferte opţionale de plăceri existenţiale, sau motivaţii, de către starea psihică (şi
somatopsihică în cazul alcoolului) indusă de jocuri ori de ingestia de alcool Se produce o fixare
comportamentală, cu o sărăcire motivaţională progresivă până la instalarea unui veritabil sindrom
amotivaţional. Monomotivaţia hedonică devine o stringenţă parainstinctivă. Această fixare se
produce în cazul drogurilor după un număr variabil foarte limitat (uneori doar 2-3) de consum al
drogului. In cazul alcoolului (în general a drogurilor minore), jocurilor, farmacodependenţei această
fixare are o progresivitate relativ lentă. Cu cât mai lentă, cu atât mai uşor de tratat. Odată statuată
fixarea comportamentală cazul ajunge în stadiul de dependenţă.
ADICŢIA DE INTERNET
CRITERIILE FOLOSITE PENTRU DIAGNOSTICAREA ADICŢIEI DE INTERNET
(adaptat dupa Young)
1. Toleranţa se referă la nevoia de a petrece din ce în ce mai mult timp pe internet, pentru a
ajunge la efectul dorit, pentru a obţine aceeaşi satisfacţie.
2. Apariţia unor simptome, a unor fenomene disconfortante: agitaţie psihomotorie, tremurat,
anxietate, fantezii şi vise despre activitatea desfăşurată pe internet, mişcări involuntare ale
degetelor care imită tastarea etc.
3. Utilizarea internetului pe perioade mai lungi decât s-a intenţionat.
4. Acordarea unui timp semnificativ de mare activităţilor desfăşurate pe internet (comerţ,
lecturi).
5. Renunţarea la relaţii importante sau la oportunităţi ce ţin de carieră din cauza utilizării în
exces a internetului.
6. Eforturi repetate şi fără succes de a stopa sau, cel puţin, de a controla timpul petrecut pe
internet.
60
7. Stări de depresie, iritabilitate, indispoziţie, când se încearcă oprirea accesului la internet.
8. Utilizarea internetului ca o cale de a scăpa de probleme (inclusiv cele ce ţin de anxietate,
depresie, vinovăţie).
9. Înşelarea familiei, a prietenilor cu privire la implicarea excesivă în activităţi legate de
internet.
Pacienţii sunt consideraţi dependenţi dacă prezintă 5 .

SUBIECTUL 32
DEMENTELE
GENERALITATI ,TABLOU CLINIC

Cuvântul demenţă are origine latină fiind creat din prefixul de cu sens privativ semnificând
„separare, cedare sau scădere-micşorare” şi un substantiv derivat din mens (suflet, spirit,
inteligenţă). În consecinţă, prin demenţă s-ar înţelege o „micşorare a minţii”. O altă traducere a
termenului demens din latină este cea de „afară din mintea proprie”.
Tulburările din secţiunea „Demenţa" se caracterizează prin dezvoltarea a numeroase deficite
cognitive (incluzand deteriorarea memoriei) care s e datorează efectelor fiziologice directe ale unei
condiţii medicale generale, efectelor persistente ale unei substanţe ori unor etiologii multiple (de ex.,
efectelor combinate ale unei maladii cerebrovasculare şi maladiei Alzheimer). Tulburările din aceas
tă secţiune au in comun simptomatologia, dar se diferenţiază pe baza etiologiei.
DIAGNOSTICUL DE DEMENŢĂ
DSM III-R considera necesară prezenţa a cinci criterii pentru diagnosticul de demenţă:
A. Afectarea memoriei de scurtă şi lungă durată
B. Unul dintre următoarele:
1) Tulburarea gândirii abstracte;
2) Tulburarea judecăţii;
3) Afazie, apraxie, agnozie;
4) Modificare a personalităţii.
C. Afectare a relaţiilor sociale şi/sau, a activităţilor de muncă.
D. Simptomele să nu apară exclusiv în timpul deliriumului.
E. Evidenţierea sau presupunerea unui factor etiologic organic.
DSM–IV priveşte diagnosticul de „deteriorare mintală generală”caracteristic demenţei ca pe o dezvoltare de
multiple deficite cognitive. În această definiţie, deficitele includ „deteriorarea memoriei” şi „trebuie să fie
suficient de severe pentru a provoca deteriorare în funcţionalitatea socială şi ocupaţională”. De asemenea,
trebuie să reprezinte un declin de la nivelul anterior de funcţionare
În viziunea celei de-a zecea revizii a clasificării internaţionale a bolilor (ICD-10, OMS, 1992), demenţa este
un sindrom datorat unei boli cerebrale, de obicei de natură cronică sau progresivă, în care există o
deteriorare a multiplelor funcţii corticale superioare, incluzând memoria, gândirea, orientarea, înţelegerea,
calculul, capacitatea de a învăţa,limbajul şi judecata. Câmpul de conştiinţă nu este alterat. Deteriorările
funcţiei cognitive sunt în mod obişnuit însoţite (şi ocazional precedate), de deteriorarea controlului emoţional,
comportamentului social sau a motivaţiei. Acest sindrom apare în boala Alzheimer şi boala
cerebrovasculară ca, şi în alte afecţiuni ce afectează primar sau secundar creierul. Demenţa produce un declin
apreciabil în funcţionarea intelectuală şi, ulterior, perturbări ale activităţilor cotidiene obişnuite
Modul de manifestare a acestui declin depinde în mare măsură de nivelul social şi cultural în care trăieşte
subiectul. Afectări în performanţa de a îndeplini rolurilor sociale, cum ar fi scăderea şi dispariţia capacităţii de
a menţine sau de a găsi un loc de muncă, nu vor fi considerate drept criterii de demenţă, ţinând cont de marile
diferenţe transculturale existente.
Etiolgia demenţelor este multiplă:
• Demenţe de tip Alzheimer – cea mai frecventă aprox. 50%;
• Demenţe vasculare;
• Demenţe mixte;
• Alte demenţe:
− Demenţa cu corpi Lewy;
− Demenţa alcoolică;
− Demenţa care însoţeşte uneori boala Parkinson;
− Demenţe infecţioase (ex., HIV, sifilis etc.);
− Demenţe traumatice (ex., demenţa boxerilor);
61
− Demenţe datorate unor tumori cerebrale, Demenţe reversibile prin tratament datorate unor carenţe
vitaminice sau unor boli endocrine (ex., Hipotiroidismul)etc.

SUBIECTUL33
BOALA ALZHEIMER
Definiţia operaţională a boli Alzheimer
Definiţia operaţională a boli Alzheimer cuprinde:
• Tulburare neurodegenerativă progresivă;
• Caractere clinice şi trăsături patologice specifice;
• Variaţii individuale, privind vârsta de debut, modalitatea progresiunii, ritmul deteriorării;
• Etiologii multiple care conduc la distrugere neuronală în regiunea hipocampului şi în ariile corticale
asociative.
Definiţie şi istoric. Descriere
Demenţa Alzheimer este o afectare progresivă a celulelor nervoase ale creierului care sunt
distruse lent. Boala Alzheimer începe de obicei după 70 de ani. Într-un studiu extensiv s-a găsit
vârsta medie a debutului de 73 de ani la bărbaţi şi 75 la femei Comparativ cu populaţia generală,
rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu demenţă de tip Alzheimer cu debut precoce este foarte
probabil că vor pretenta tulburarea. Cazurile cu debut tardiv pot avea, de asemenea, o componentă
genetică, in unele familii, demenţa de tip Alzheimer s -a demonstrat a fi moştenită ca trăsătură
dominantă cu linkage pe mai mulţi cromozomi incluzand cromozomii l, 14 şi 21. Cu toate acestea,
proporţia cazurilor care sunt in legătură cu anomalii ereditare specifice nu este cunosc ută. Indivizii
purtători ai uneia sau ai ambelor alele care codifică apolipoproteina E-4 (APOE-4) pe cromozomul
19 prezintă un risc crescut pentru maladia Alzheimer cu debut tardiv, deşi această genă nu este in
sine o cauză a tulburării.
Epidemiologie
În populaţia generală se estimează un risc de 0,1%. S-a estimat că 5% din populaţia de peste
65 de ani are Alzheimer şi riscul creşte cu vârsta. Pe la 85 de ani una din 3 persoane are Alzheimer.
Boala Alzheimer este cea mai frecventă formă de demenţă. Aproximativ 50% dintre pacienţi cu
demenţă au Alzheimer, 15% au demenţă vasculară, iar 15% au ambele forme de demenţă. Demenţa
secundară bolii Parkinson, hidrocefaliei cu presiune normală sau depresie, demenţa fronto-temporală
sau demenţa cu incluziuni au restul de 20%.
Evoluţia bolii
Debutul bolii este, de obicei, lent, progresiv şi poate dura de l câteva luni la 2-4 ani, deseori
este greu de stabilit un timp. În mod normal, evoluţia bolii variază dar, de obicei, implică un declin
gradat al abilităţilor cognitive în 7 până la 10 ani.
Sunt afectate toate funcţiile creierului, limbajul, abilităţile motorii, gândirea, gândirea
abstractă, comportamentul şi personalitatea, la fel ca şi memoria. Evoluţia acestor schimbări seamănă
dezvoltării umane normale, dar în sens invers. Astfel, de timpuriu sunt evidente tulburările de
gândire, memorie şi limbaj, chiar dacă funcţia motorie şi controlul sfincteral sunt păstrate. În scurt
timp apare incontinenţa, dar pacienţii sunt încă capabili să meargă, dar numărul căzăturilor începe să
crească. Dacă pacienţii trăiesc destul, ei nu vor mai fi capabili să meargă şi posibil nici să înghită.
Pacienţii mor adesea din cauza pneumoniei de aspiraţie.
Persoanele cu boala Alzheimer dezvoltă la început modificări alepersonalităţii şi de pierdere a
memoriei aproape imperceptibile. Ei obosesc mult mai uşor şi se enervează mult mai repede. Nu pot
face faţă schimbărilor, astfel ei ar putea merge pe un traseu cunoscut, dar călătoria într-un loc nou îi
dezorientează şi se pierd uşor. Ei găsesc cu greucuvintele pentru o conversaţie oarecare.
Dezorientarea este, de regulă, un semn precoce şi poate deveni evidentă pentru prima dată atunci
când subiectul se găseşte într-un mediu care nu-i este familiar, de exemplu în vacanţă. Dispoziţia
poate fi predominant deprimată, euforică, aplatizată.
Perioada de stare nu este bine determinată, apar tulburi afazoagnozo-apraxice.
Afazia are aspect senzorial – bolnavul nu înţelege limbajul, dă răspunsuri parafrazice, găseşte cu
greu sau deloc numele unor obiecte uzuale, prezintă intoxicaţie prin cuvinte. În unele cazuri limbajul
ia aspectul logoreei neinteligibile din cauza tulburărilor disartrice şi a logocloniilor. Iteraţia verbală
exprimată clinic prin ecolalie şi palilalie şi, mai ales, prin logoclonii este considerată ca fiind
62
caracteristică acestei demenţe. Agnozia optică (a culorilor, formelor, fizionomiilor), deşi greu de
diferenţiat de tulburările mari de memorie şi de atenţie, face parte din boala Alzheimer fiind
explicată prin leziunile atrofice corticale care interesează polul occipital. Se consideră ca fiind tipică
pentru boalaAlzheimer agnozia structurilor spaţiale şi acţiunilor în spaţiu care constituie suportul
destul de timpuriu al dezorientării nu numai în situaţii noi, ci şi în cele obişnuite.
Încă din perioada incipientă apar tulburările apraxice, exprimate prin diminuarea progresivă a
îndemânării şi a capacităţii de executare a unor acţiuni obişnuite (îmbrăcatul, dezbrăcatul, încheierea
nasturilor, spălatul, descuiatul uşii cu cheia, aprinderea unui chibrit). Mai târziu, pierderea memoriei
se înrăutăţeşte aşa încât pacienţii cu Alzheimer pun de mai multe ori aceeaşi întrebare, nu pot lua
decizii coerente şi devin furioşi când membrii familiei încearcă să-i ajute în activităţi obişnuite
(calcului sumei de pe CEC). Viaţa socială devine mai dificilă, iar aceştia încep din ce în ce să se
izoleze mai mult. Condiţia lor poate fi, de asemenea, agravată de către reacţii la medicamente sau de
către un mediu de viaţă necorespunzător, iar alterarea treptată a relaţiilor de prietenie poate creşte
suferinţa acestor bolnavi
Stadiul terminal se caracterizează printr-o demenţă generală şi profundă în care tulburările
afazo-agnozo-apraxice se confundă cu demenţa. În această fază apar reflexele orale şi de prehensiune
forţată (la apropierea unui obiect bolnavul mişcă buzele, plescăie din limbă sau face gestul de a
apuca obiectele cu gura). Bolnavii duc obiectele la gură, le sug sau mestecă mâneca halatului, a
cămăşii, colţurile lenjeriei de pat aşa încât întreaga musculatură bucală se află într-o mişcare
automată aproape continuă. Moartea survine fie ca urmare a unor infecţii intercurente (în formele
prelungite), fie în timpul crizelor de aspect epileptic.

SUBIECTUL 33
DEMENTELE VASCULARE

Prin convenţia ICD-9-CM, demenţa vasculară este singurul tip de demenţă care face uz de
subtipuri pentru a indica prezenţa de simtome asociate semnificative.Următoarele subtipuri trebuie să
fie utilizate pentru a indica elementele predominante ale tabloului clinic curent:
SUBTIPURI
1Cu delirium. Acest subtip este utilizat dacă deliriumul este suprapus peste demenţă.
2.Cu idei delirante. Acest subtip este utilizat dacă ideile delirante sunt elementul predominant
3.Cu dispoziţie depresivă. Acest subrip este utilizat dacă dispoziţia depresivă (incluzand tablouri
clinice care satisfac criteriile simptomatologice pentru episodul depresiv major) este elementul
predominant.
Un diagnostic separat de tulburare afectivă datorată unei condiţii medicale generale nu este pus.
4.Necomplicat. Acest subtip este utilizat dacă nici unul din elementele de mai sus nu predomină in
tabloul clinic curent.
5.Specificantul Cu perturbare de comportament (care nu poate fi codificat) poate fi, de asemenea,
utilizat pentru a indica perturbările de comportament semnificative clinic (de ex., vagabondajul).
Prevalentă
Demenţa vasculară este raportată mult mai puţin frecvent decat demenţa de tip Alzheimer.
Simptome
Elementul esenţial al demenţei il constituie dezvoltarea unor deficite cognitive multiple care includ
deteriorarea memoriei si cel puţin una dintr e următoarele perturbări cognitive afazie, apraxie,
agnozie ori o perturbare in funcţia de execuţie
Criteriile de diagnostic pentru 290.4x Demenţa Vasculară
A. Dezvoltarea de deficite cognitive multiple manifestată prin ambele
(1) deteriorarea memoriei (deteriorarea capacităţii de a invăţa informaţii noi sau de a evoca
informaţii invăţate anterior),
(2) una (sau mai multe) dintre următoarele perturbări cognitive:
(a) afazie (perturbare de limbaj);
(b)apraxie (deteriorarea capacităţii de a efectua activităţi motorii, in dispreţul funcţiei motorii
intacte);
(c) agnozie (incapacitatea de a recunoaşte sau identifica obiectele in
63
dispreţul funcţiei senzoriale intacte);
(d) perturbare in funcţia de execuţie (adică, in planificare, organizare,
secvenţiere, abstractizare).
B. Deficitele cognitive de la criteriile A1 si A2 cauzează fiecare o deteriorare semnificativă in
funcţionarea socială sau pro fesională si reprezintă un declin semnificativ de la nivelul anterior de
funcţionare.
C. Semne si simptome neurologice de focar (de ex., exagerarea reflexelor osteotendinoase, semnul
Babinski, paralizie pseudobulbară, tulburări de mers, scăderea forţei mus culare intr-o extremitate)
ori date de laborator indicand o maladie cerebrovasculară (de ex., infarcte multiple implicand
cortexul şi substanţa albă subiacentă) care sunt considerate a fi etiologic in relaţie cu perturbarea.
D. Deficitele nu survin exclusi v in cursul deliriumului.

SUBIECTUL 35
RETARDUL MINAL

Elementul esenţial al retardării mentale il constituie funcţionarea intelectuală generală

semnificativ submedie (criteriul A), care este acompaniată de restricţii semnificative in funcţionarea
adaptativă in cel puţin două din următoarele domenii de aptitudini: comunicare, autoingrijire, viaţă
de familie, aptitudini sociale/interpersonale, uz de resursele comunităţii, autoconducere, aptitudini
şcolare funcţionale, ocupaţie, timp liber, sănătate si securitate (criteriul B).
Debutul trebuie să survină inainte de etatea de 18 ani (criteriul C).
Retardarea mentală are multe etiologii diferite şi poate fi văzută drept cale finală comună a diverselor
procese patologice care afectează funcţionarea sistemului nervos central.
Funcţionarea intelectuală generală este definită prin coeficientul de inteligenţă (QI sau echivalentul
QI) obţinut prin evaluarea cu unul sau mai multe teste de inteligenţă standardizate, administrate
individual, (de ex., scalele de inteligenţă Wechsler pentru copii-revizuite, bateria de evaluare pentru
copii Stanford-Binet, Kaufman).
Gradele de severitate ale retardării mentale
Pot fi specificate patru grade de severitate, care reflectă nivelul deteriorării
intelectuale: uşoară, modera tă, severă şi profundă.
1 Retardare mentala usoara
Interval aproximativ de IQ de la 50 pana la 60 (la adulti, varsta mentala de la 9 la sub 12
ani). Probabil rezulta unele dificultati de invatare la scoala. Multi adulti vor fi in stare sa munceasca
si sa mentina relatii sociale bune, avand contributii in societate.
Include: arieratia mentala usoara
subnormalitatea intelectuala
2.Retardare mentala moderata Interval aproximativ al IQ de la 35 pana la
49 (la adulti, varsta mentala de la 6 la sub 9 ani). Probabil rezulta intarzieri marcate de
dezvoltare in copilarie, dar cei mai multi pot invata sa dezvolte un oarecare grad de independenta in
ingrijirea proprie si sa dobandeasca o comunicare adecvata si abilitati conventionale. Adultii vor
avea nevoie de diferite grade de sprijin pentru a trai si munci in comunitate.
Include: subnormalitatea intelectualamoderata
F3 Retardare mentala severa Interval aproximativ al IQ de la 20 pana la 34 (la adulti, varsta
mentala de la 3 la sub 6 ani). Probabil rezulta o continua necesitate de sprijinire.
Include: subnormalitatea mentala severa
4.Retardare mentala profunda IQ sub 20 (la adulti, varsta mentala sub 3 ani). Rezulta limitarea
grava in ingrijirea proprie, continenta, comunicare si mobilitate.
Include: subnormalitatea mentala profunda
Retardare mentală de severitate nespecificată, poate fi utilizată cand există o puternică prezumţie
de retardare mentală, dar inteligenţa persoanei nu poate fi testată prin testele standard (de ex., la
indivizii prea deterioraţi ori necooperanţi sau la sugari).
Factori predispozanţi.
Factorii etiologici pot fi in principal biologici, in principal psihosociali sau o combinaţie a ambelor
categorii. La aproximativ 30 -40% dintre indivizii văzuţi in condiţii clinice, nu poat e fi precizată o
64
eriologie clară a retardării mentale, in dispreţul eforturilor de evaluare extinse. Este posibil ca
etiologiile specifice să fie identificate la indivizii cu retardare mentală severă sau
profundă.Factorii predispozanţi majori includ:
Ereditatea: Aceşti factori includ erorile inăscute de metabolism, moştenite cele mai multe prin
mecanisme autosomale recesive (de ex., maladia Tay -Sachs), alte anomalii monogenice cu
Transmitere mendeliană si expresie variabilă (de ex., scleroza tuberoasă) şi aberaţiile cromozomiale
(de ex., sindromul de translocaţie Down, sindromul X-fragil). Progresele in genetică vor creşte
probabil identificarea formelor eritabile de retardare mentată.
Alterările precoce ale dezvoltării embrionare: Aceşti factori includ modificările
cromozomiale (de ex., sindromul Down datorat trisomiei) sau leziunile prenatale
datorate toxicelor (de ex., consumul matern de alcool, infecţiile). Influenţele ambientale: Aceşti
factori includ deprivare de ingrijire afectuoasă si de
stimulare socială, lingvistică sau de alt tip.
Tulburările mentale: Aceşti factori includ tulburarea autistă si alte tulburări de
dezvoltare pervasive.
Sarcina si problemele perinatale: Aceşti factori includ malnutriţia fetală,
prematuritatea, hipoxia, infecţiile virale şi alte infecţii, si traumatismele.
Condiţiile medicale generale căpătate in perioada de sugar sau in copilărie: Aceşti
factori includ infecţiile, traumatismele si intoxicaţiile (de ex., datorate plumbului).
Prevalentă
Rata de prevalentă a retardării mentale a fost estimată la aproximativ l % .
Diferite studii au raportat insă rate diferite in funcţie de definiţia ut ilizată, metodele de identificare şi
populaţia studiată.
Evoluţia retardăm mentale este influenţată de evoluţia condiţi ilor medicale generale subiacente şi de
faeton ambientali (de ex , de oportunităţile de instruire si de alte oportunităţi, stimularea
ambientală si adecvarea managementului) Dacă o condiţie medicală generală subiacentă este
stabilizată, este foarte probabi l că evoluţia va fi variabilă şi va depinde de factorii ambientali
Retardarea mentală nu este in mod necesar o tulburare pe toată durata vieţii Indivizii care au avut
retardare mentală uşoară de timpuriu in viata lor, manifestată prin eşec in sarcinile de invăţare
şcolară, cu antrenament şi oportunităţi adecvate, pot să dezvolte aptitudini adaptative bune in
alte domenii, şi pot să nu mai aibă nivelul de detenorare cerut de diagnosticul de retardare mentală

SUBIECTUL 36
TULBURATI ALE DEZVOLTARII PSIHOLOGICE

Tulburarile incluse in acest bloc au in comun:

(a)debut invariabil in perioada primei copilarii sau copilariei;
(b) deficienta sau intarziere in dezvoltarea functiilor care sunt strans legate de maturizarea biologica
a sistemului nervos central; si
(c) o evolutie stabila fara remisiuni si recaderi.
In cele mai multe cazuri, functiile afectate includ limbajul, abilitatile vizualo-spatiale si
coordonarea motrica.
De obicei, intarzierea sau deficienta este prezenta din momentul in care a putut fi depistata cu
siguranta si va scadea progresiv pe masura ce copilul inainteaza in varsta, cu toate ca raman deseori
deficite usoare in viata adulta.
1.Tulburari de dezvoltare specifice privind vorbirea si limbajul
Tulburari in care tiparele normale de dobandire a limbajului sunt peturbate din stadiile
timpurii ale dezvoltarii. Afectiunile nu sunt direct atribuibile anomaliilor neurologice sau
mecanismului vorbirii, deficientelor senzoriale, retardarii mentale sau factorilor de mediu.Tulburarile
de dezvoltare specifice privind vorbirea si limbajul sunt deseori urmate de probleme asociate, cum ar
fi dificultatile de citire si scriere, anomaliile din relatiile interpersonale si tulburarile emotionale si de
comportament.
Tulburare specifica de articulare a vorbirii

65
O tulburare de dezvoltare specifica in care folosirea de catre copil a suntelor vorbirii este sub nivelul
adecvat varstei sale mentale, dar in care exista un nivel normal al abilitatilor de limbaj.
Tulburare de dezvoltare:
- fonologica
- privind articularea vorbirii
Distalie
Tulburare functionala de articulare a vorbirii
Lalopatie

Tulburare de limbaj expresiv

O tulburare specifica de dezvoltare in care abilitatea unui copil de a folosi un limbaj de vorbire
expresiva este in mod marcat sub nivelul adecvat pentru varsta sa mentala, dar in care intelegerea
limbajului este in limite normale. Pot exista sau nu anomalii in articulare.
Disfazia sau afazia de dezvoltare, tipul expresiv

Tulburare de limbaj receptiv

O tulburare specifica de dezvoltare in care intelegerea de catre copil a limbajului este sub nivelul
adecvat pentru varsta sa mentala. In aproape toate cazurile limbajul expresiv va fi de asemenea
afectat in mod marcat, iar anomaliile de producere a sunetului cuvantului sunt obisnuite.
Deficienta auditiva congenitala
Dezvoltare:
- disfazia, afazia, tipul receptiv (de)
- afazia Wernicke (de)
Surditate verbala
Afazie dobindita cu epilepsie
O tulburare in care copilul, facand un progres normal anterior in dezvoltarea limbajului, pierde
abilitatile de limbaj atat expresiv cat si receptiv dar isi pastreaza in general inteligenta;
Alte tulburari de dezvoltare a vorbirii si limbajului
Vorbire sopotita, sasait

2.Tulburari specifice de dezvoltare privind abilitatile scolare

Tulburari in care tiparele normale ale dobandirii abilitatilor sunt perturbate din stadiile timpurii ale
dezvoltarii. Aceasta nu este simplu o consecinta a lipsei posibilitatii de a invata, nu este numai un
rezultat al retardarii mentale, si nu se datoreaza vreunei forme de trauma sau boala cerebrala
dobandita.

3.Tulburare de dezvoltare specifica a functiei motorii

O tulburare in care trasatura principala este o deficienta serioasa in dezvoltarea coordonarii motorii
care nu se explica in termenii retardarii intelectuale generale sau vreunei tulburari neurologice
dobandite sau congenitala specifica. Cu toate acestea, o examinare clinica atenta arata in cele mai
multe cazuri imaturitati marcate de dezvoltare neurologica, de exemplu miscari coreiforme ale
membrelor fara suport sau sinchinezii de imitare si alte trasaturi motorii asociate ca si semnele unei
coordonari motorii usor sau foarte deficiente.
Sindromul copilului impiedicat
De dezvoltare:
- tulburarea coordonarii
- dispraxia

4.Tulburari de dezvoltare specifice mixte

O categorie reziduala pentru tulburarile in care exista o combinatie de tulburari de dezvoltare
specifice privind vorbirea si limbajul, privind abilitatile scolare, si functia motorie, dar in care nici
una nu predomina suficient pentru a constitui un diagnostic primar. Categoria mixta ar trebui sa fie
folosita numai cand exista o suprapunere semnificativa intre fiecare din aceste tulburari de dezvoltare

66
specifice. Tulburarile sunt de obicei, dar nu intotdeauna, asociate cu un grad de deficienta generala a
functiilor cognitive.

5.Tulburari de dezvoltare profunde

Un grup de tulburari caracterizate prin anomalii calitative de interactiuni sociale reciproce si de
tipare de comunicare si prin totalitatea intereselor si activitatilor repetitive, stereotipe, restrictive.
Aceste anomalii calitative sunt o trasatura profunda a functionarii individului in toate situatiile.
Folositi un cod aditional pentru a identifica orice afectiune medicala si retardare mentala asociate.
Autism infantil
Un tip de dezvoltare profunda care se defineste prin:
(a) prezenta dezvoltarii anormale sau alterate care se manifesta inainte de varsta de trei ani, si
(b) tipul caracteristic de dezvoltare a functionarii anormale in toate cele trei zone ale psihopatologiei:
interactiunea sociala reciproca, comunicarea si comportamentul repetitiv, stereotipic, restrictiv. In
plus la aceste trasaturi specifice de diagnostic, sunt obisnuite si alte probleme nespecifice, cum ar fi
fobiile, tulburarile de somn si de maniera de a manca, accese de furie, si autoagresiunea.
Tulburare autistica
Infantil(a):
- autism
- psihoza
Sindromul Kanner
Autism atipic Un tip de dezvoltare profunda care difera de autismul infantil fie prin varsta debutului,
fie prin esecul de a indeplini toate cele trei seturi de criterii de diagnostic. Aceasta subcategorie ar
trebui sa fie folosita atunci cand exista o dezvoltare anormala si alterata care este prezenta numai
dupa varsta de trei ani, si o lipsa a anormalitatilor care pot fi demostrate in mod suficient in una sau
doua din cele trei domenii ale psihopatologiei cerute pentru diagnosticul de autism (adica,
interactiuni sociale reciproce, comunicare, si comportament repetitiv, stereotipic, restrictiv) in ciuda
anormalitatilor caracteristice in alt(e) domeniu(i). Autismul atipic apare de cele mai multe ori la
indivizi retardati profund si la indivizi cu o tulburare specifica severa de limbaj receptiv.
Psihoza infantila atipica
Retardare mentala cu trasaturi autistice
Sindromul Rett O afectiune, pana acum descoperita numai la fete, in care dezvoltarea timpurie
aparent normala este urmata de pierderea partiala sau completa a vorbirii si a abilitatilor locomotorii
si a folosirii mainilor, impreuna cu incetinirea cresterii capului, de obicei cu un debut la varste intre
sapte si 24 de luni. Sunt caracteristice pierderea miscarilor voluntare ale mainilor, stereotipiile de
frangere a mainilor, si hiperventilatia. Dezvoltarea sociala si a jocului sunt stopate, dar interesul
social tinde sa fie mentinut.
Ataxia trunchiului si apraxia incep sa se dezvolte la varsta de patru ani, iar miscarile coreoatetozice
urmeaza in mod frecvent. Retardarea mentala severa rezulta aproape invariabil
Alta tulburare de dezintegrare a copilariei Un tip de dezvoltare profunda care se defineste printr-o
perioada de dezvoltare complet normala inainte de debutul tulburarii, urmata de o pierdere definitiva
a abilitatilor dobandite anterior in mai multe zone ale dezvoltarii in decurs de cateva luni. In mod
tipic, aceasta este insotita de o pierdere generala a interesului fata de mediul inconjurator, prin
manierisme motorii repetitive stereotipice si prin anormalitati de tip autist in interactiunea sociala si
de comunicare. Se poate observa in unele cazuri ca tulburarea se datoreaza unei encefalopatii
asociate, dar diagnosticul ar trebui sa fie pus dupa trasaturile comportamentale.
Dementa infantila
Psihoza dezintegrativa
Sindromul Heller
Psihoza simbiotica
Sindromul Asperger O tulburare cu o validitate nosologica nesigura, caracterizata prin acelas tip de
anomalii calitative ale interactiunii sociale reciproce care sunt tipice pentru autism, impreuna cu o
totalitate a intereselor si activitatilor repetitive, stereotipe, restrictive. El difera de autism in principal
prin faptul ca nu exista o intarziere generala sau retardare in limbaj si in dezvoltarea cognitiva.
Aceasta tulburare este asociata deseori cu o neidemanare marcata. Exista o mare tendinta ca
67
anomaliile sa persiste in adolescenta si viata adulta. Episoadele psihotice se produc ocazional la
inceputul vietii adulte.
Psihopatie autistica
Tulburare schizoida a copilariei

6.Alte tulburari profunde de dezvoltare

7 Alte tulburari de dezvoltare psihologica

Agnozie a dezvoltarii

SUBIECTUL 37
TULBURARI DE COMPORTAMENT SI TULBURARI EMOTIONALE CAE APAR DE
OBICEI IN PERIOADA COPILARIEI SI ADOLESCENTA

1.Tulburari hiperkinetice

Un grup de tulburari caracterizate printr-un debut timpuriu (de obicei in primii cinci ani de
viata), lipsa perseverentei in activitatile care necesita implicare cognitiva, si o tendinta de a trece de
la o activitate la alta fara a termina nici una, impreuna cu o activitate dezorganizata, neregulata si
excesiva. Pot fi asociate multe alte anomalii.
Copiii hiperkinetici sunt deseori imprudenti si impulsivi, predispusi la accidente si au
probleme disciplinare mai degraba din cauza incalcarilor nechibzuite ale regulilor decat a
nesupunerii deliberate. Relatiile lor cu adultii sunt deseori neinhibate social, lipsind prudenta si
rezerva normale. Ei sunt nesimpatizati de ceilalti copii si pot deveni izolati. Deficienta functiilor
cognitive este obisnuita, iar intarzierile specifice in dezvoltarea motorie si a limbajului sunt
disproportionate in mod frecvent. Complicatiile secundare includ comportamentul disocial si stima
de sine scazuta.
Perturbare a activitatii si atentiei
Deficit de atentie:
- tulburare cu hiperactivitate
- tulburare de hiperactivitate
- sindrom cu hiperactivitate
Tulburare de conduita hiperkinetica
Tulburare hiperkinetica asociata cu tulburarea de conduita
Tulburare hiperkinetica, nespecificata
Reactie hiperkinetica a copilariei sau adolescentei
Sindrom hiperkinetic
2.Tulburari de conduita
Tulburari caracterizate printr-un tipar persistent si repetitiv al conduitei disociale, agresive
sau provocatoare. Asemenea comportament ar trebui sa depaseasca violentele majore asteptate la
grupurile sociale de varsta asemanatoare. De aceea, el ar trebui sa fie mai grav decat rautatile
copilaresti obisnuite sau starea de revolta a adolescentilor si ar trebui sa implice un tipar de
comportament de durata (sase luni sau mai mult). Trasaturile tulburarii de conduita pot sa fie de
asemenea simptomatice pentru alte afectiuni psihiatrice, in care caz diagnosticul de baza ar trebui sa
fie preferat. Exemplele de comportamente pe care se bazeaza diagnosticul includ nivelele excesive
de lupta sau tiranie, cruzime fata de alti oameni sau animale, distrugere grava a proprietatii,
incendiere, furt, minciuni repetate, chiul de la scoala si fuga de acasa, crize de manie si de
neascultare neobisnuit de frecvente si de grave. Oricare din aceste comportamente, daca este
insemnat, este suficient pentru punerea diagnosticului, dar actele disociale izolate nu sunt suficiente.
3.Tulburari mixte de conduita si emotii
Un grup de tulburari caracterizate prin combinatia dintre comportamentul provocator, disocial
sau agresiv persistent si simptomele deschise si marcate de depresie, anxietate sau alte indispozitii
emotionale. Trebuie sa fie intrunite criteriile atat pentru tulburarile de conduita din copilarie cat si

68
pentru tulburarile emotionale ale copilariei sau pentru un diagnostic de tip nevrotic la adult sau
pentru o tulburare de dispozitie .
Tulburare de conduita depresiva
Tulburare de conduita asociata cu:
- tulburarea emotionala
- tulburarea nevrotica
4.Tulburari emotionale cu debut specific in copilarie
In principal sunt mai degraba exagerari ale tendintelor dezvoltarii normale decat fenomene
care sunt prin ele insele calitativ anormale. Caracterul adecvat al dezvoltarii este folosit ca trasatura
cheie de diagnostic in definirea diferentei dintre aceste tulburari emotionale, cu debut specific in
copilarie, si tulburarile nevrotice
Tulburare de anxietate a separarii de copilarie
Tulburare de anxietate fobica a copilariei
Tulburare de anxietate sociala a copilariei
Tulburare de rivalitate intre frati
Alte tulburari emotionale ale copilariei
Tulburare de identitate
Tulburare hiperanxioasa
5.Tulburari de functionare sociala cu debut specific in copilarie si adolescenta
Un grup de tulburari oarecum heterogen care au in comun anormalitati de functionare sociala
incepand din perioada de dezvoltare, dar care (contrar tulburarilor de dezvoltare profunda) nu sunt
caracterizate in principal de o incapapcitate socialconstitutionala aparenta sau de un deficit care
cuprinde toate zonele de functionare. In multe cazuri, un rol crucial in etiologie il joaca probabil
distorsiunile sau privatiunile serioase din mediul inconjurator.
Mutism electiv Caracterizat printr-o selectivitate in vorbire marcata, determinata emotional,
astfel incat copilul demonstreaza o capacitate de limbaj in unele situatii, dar nu reuseste sa vorbeasca
in alte situatii (definite). Tulburarea este de obicei asociata cu trasaturi marcate de personalitate
implicand anxietate, izolare, sensibilitate sau rezistenta Sociala
Tulburare reactiva fata de anturaj in copilarie Incepe in primii cinci ani ai vietii si este
caracterizata prin anormalitati persistente in tiparul de relatii sociale ale copilului care sunt asociate
cu perturbarea emotionala si sunt reactive fata de schimbarile din circumstantele mediului
inconjurator (de ex frica si hipervigilenta, interactiune sociala slaba cu grupuri de copii de aceeasi
varsta, agresiune fata de sine si fata de altii, tristete si, in unele cazuri, crestere insuficienta).
Sindromul se produce probabil ca un rezultat direct al neglijarii de catre parinti,
abuzului sau desconsiderarii serioase.
Tulburari privind dezinhibitia fata de anturaj in copilarie
Un tipar special al functionarii sociale anormale care se produce in perioada primilor cinci ani de
viata si care tinde sa persiste in ciuda schimbarilor marcate din circumstantele mediului inconjurator,
de ex comportament difuz, cu focalizare neselectiva fata de anturaj, comportament care cauta atentia
celor din jur si prietenos fara discriminare, interactiuni slabe cu grupuri de copii de aceeasi varsta;
depinzand de circumstante, tulburarea comportamentala sau emotionala poate fi de asemenea
asociata.
Psihopatie prin lipsa de afectiune
Sindrom institutional
6.Tulburari de ticuri
Sindroame in care manifestarea predominanta este o forma de tic. Un tic este o miscare
motorie neritmica, recurenta, rapida, involuntara (de obicei implicand grupuri de muschi
determinate) sau o generare vocala care are un debut brusc si care nu are un scop vadit. Ticurile tind
sa fie simtite ca irezistibile, dar de obicei ele pot fi suprimate pe perioade variabile de timp, sunt
exacerbate de stress si dispar in timpul somnului. Ticurile motorii simple obisnuite includ numai
clipitul din ochi, miscarile bruste ale gatului, inaltarea din umeri si grimasele faciale. Ticurile vocale
simpleobisnuite includ dregerea gatului, latratul, adulmecarea si suieratul. Ticurile complexe
obisnuite includ autolovirea, saritura si mersul saltat. Ticurile complexe vocale obisnuite includ

69
repetarea unor anumite cuvinte si uneori folosirea anumitor cuvinte (deseori obscene) inacceptabile
social (coprolalie), si repetarea propriilor sunete sau cuvinte (palilalie).
Tulburare de tic tranzitor Intruneste criteriile generale pentru o tulburare de tic dar ticurile nu
persista mai multe de 12 luni. Ticurile iau de obicei forma clipitului din ochi, grimaselor faciale sau
miscarilor bruste ale capului.
Tulburare de tic motor sau vocal cronic in care exista ticuri motorii sau vocale (dar nu ambele),
care pot fi si singure si multiple (dar de obicei multiple), si care dureaza mai mult de un an.
Tulburare de ticuri multiple motorii combinate cu ticuri vocale
7.Alte tulburari emotionale si comportamentale cu debut survenind de obicei in
copilarie si adolescenta
Un grup heterogen de tulburari care au in comun o caracteristica, si anume debutul in copilarie,
altminteri difera in multe privinte.Unele dintre afectiuni reprezinta sindroame bine definite, dar altele
nu sunt mai mult decat complexe de simptome care necesita includere din cauza frecventei lor si
asocierii cu probleme psihosociale, si pentru ca ele nu pot fi incorporate in alte sindroame.
Enuresis neorganica
O tulburare caracterizata prin mictiune involuntara, diurna si nocturna, care este anormala in legatura
cu varsta mentala a individului, si care nu este consecinta pierderii controlului asupra vezicii urinare
datorita vreunei tulburari neurologice, atacurilor de epilepsie sau anormalitatii structurale a tractului
urinar. Enuresis poate sa fi fost prezenta de la nastere sau se poate sa se fi produs in urma unei
perioade de control dobandit asupra vezicii urinare. Se poate sau nu ca enuresis sa fie asociata cu o
tulburare comportamentala sau emotionala mai raspandita.
Enuresis (primara) (secundara) de origine neorganica
Enuresis functionala
Enuresis psihogena
Incontinenta urinara de origine neorganica

Encopresie neorganica
Emisie de fecale repetata, voluntara sau involuntara, de obicei de consistenta normala sau
aproape normala, in locuri neadecvate acestui scop din mediul propriu socio-cultural al individului.
Afectiunea poate reprezenta o continuare anormala a incontinentei infantile normale, poate implica o
pierdere a continentei ca urmare a controlului dobandit asupra intestinelor sau poate implica emisia
deliberata de fecale in locuri neadecvate in ciuda controlului fiziologic normal asupra intestinelor.
Afectiunea poate sa apara ca o tulburare monosimptomatica sau poate face parte dintr-o tulburare
mai mare, mai ales emotionala sau de conduita.
Encopresie functionala
Incontinenta de fecale de origine neorganica
Encopresie psihogena
Tulburare a alimentatiei sugarului si a copilului
O tulburare de alimentatie cu manifestari variate care sunt de obicei specifice sugarului si primei
copilarii. Ea implica in general refuzul hranei si capricii excesive in prezenta unei hrane adecvate, a
persoanelor competente care acorda ingrijirile si in absenta unei boli organice. Poate fi sau nu
asociata ruminatia (regurgitarea repetata fara greata sau boala gastro-intestinala).
Tulburare de ruminatie a sugarului
Pica sugarului si a copilului Consumarea persistenta de substante nenutritive (cum ar fi pamant,
tencuiala, etc.).
Tulburari de miscari stereotipe Miscari voluntare, repetitive, stereotipe,nefunctionale (si
deseori ritmice) care nu fac parte din nici o afectiune neurologica sau psihiatrica recunoscuta.
Miscarile care nu sunt o varietate de automutilari includ:leganarea corpului, leganarea capului,
smulgerea parului de pe cap, rasucirea parului, pocnirea din degete si datul din maini.
Comportamentul stereotip automutilant include lovirea capului repetitiva, palmuirea, introducerea
degetului in ochi si muscarea mainilor, buzelor sau altor parti ale corpului. Toate tulburarile de
miscari stereotipe se produc cel mai frecvent in asociere cu retardarea mentala (cand acesta este
cazul, ambele ar trebui sa fie inregistrate). Daca introducerea degetului in ochi se produce la un copil

70
cu deficienta de vedere, ar trebui sa fie inregistrate ambele la aceasta categorie, iar afectiunea vizuala
la codul tulburarii somatice adecvate.
Tulburare de deprindere/stereotipie

Balbaiala [gangaveala]
Vorbire ce este caracterizata prin repetarea frecventa sau prelungirea sunetelor, silabelor, cuvintelor
sau prin ezitari frecvente sau pauze care intrerup fluenta ritmica a vorbirii. Ar trebui sa fie clasificata
ca o tulburare numai daca severitatea ei este de asemenea natura incat sa perturbe in mod marcant
fluenta vorbirii

Bolborosirea [limbaj precipitat]

O rata rapida a vorbirii cu intreruperi in fluenta, dar fara repetitii sau ezitari, de o severitate care da
nastere la o inteligibilitate diminuata a vorbirii. Vorbirea este neregulata si neritmata, cu izbucniri
sacadate rapide care implica deobicei tipare de exprimare eronata.

Alte tulburari specificate ale tulburarilor comportamentale si emotionale cu debut

de obicei in copilarie si adolescenta
Tulburare de deficienta atentiei fara hiperactivitate
Masturbare excesiva
Scobitul in nas
Sugerea policelui
SUBIECTUL 9
INTERVIUL PSIHIATRIC

Interviul psihiatric rămâne cheia de boltă a investigaţiei psihiatrice, aducând faţă în faţă două
persoane, psihiatrul şi pacientul său, ce se interacţionează reciproc, acţionând transferenţial şi
terapeutic.
Personalitatea medicului este, prin ea însăşi, un important factor investigator şi terapeutic.
Interacţiunea medic-pacient se desfăşoară concomitent în două planuri: cel al conţinutului mesajelor
verbale transmise între cei doi componenţi ai binomului relaţional, precum şi unul non-verbal,
funcţional, folosind un alt langaj decât cuvintele.
Relaţia medic-pacient poate împrumuta unul din modelele de tip relaţional cu implicaţii şi
conotaţii foarte diferite:
modelul activ-pasiv - constând în pasivitatea totală a pacientului, medicul asumându-şi rolul activ şi
responsabilitatea deciziilor;
modelul profesor-student - în care doctorul este dominant, paternalist, nepermiţând pacientului decât
o postură de dependenţă, obedienţă şi renunţarea la orice iniţiativă;
modelul participării mutuale - implică egalitate între medic şi pacient, cu înţelegerea
responsabilităţilor ce revin fiecăruia pentru reuşita actului medical;
modelul intimităţii ireverenţioase - care este disfuncţional şi lipsit de deontologie profesională,
produs al unei nevoi emoţionale deturnate de medicul, aflat el însuşi, într-o situaţie de dificultate sau
de criză sufletească.
Folosirea pacientului ca o sursă de satisfacere a unor nevoi afective şi emoţionale duce la eşec
terapeutic şi abandon din partea pacientului sau chiar la derutarea şi agravarea stării acestuia. La un
alt pol se situează atitudinea de defensă a medicului, care prevede în orice pacient o potenţială
ameninţare sau provocare la demonstrarea capacităţii sale profesionale.
Flexibilitatea, tactul şi umorul pot contribui la evitarea unor erori grave ce se soldează cu
consecinţe de ordin iatrogenic.
Stilul şi tactul de abordare a pacientului comportă, pe lângă "arta conversaţiei", abilitatea
medicului de a-şi asculta pacientul într-un mod activ, atât în plan verbal cât şi în cel al
subînţelesurilor greu de verbalizat.
Medicul nefamiliarizat cu îndemânarea de a-şi înţelege pacientul nu suportă decât relaţia de
tutelă în care el este factorul activ, de control şi impunere ultimativă a soluţiilor considerate, deseori
eronat, ca infailibile.
71
 Raportul relaţional medic-pacient: este profund influenţat de tipul de transfer sau
contratransfer, ce se dezvoltă în cadrul acestui binom relaţional medic-pacient, cu implicaţii
deosebit de semnificative, în sens pozitiv sau negativ, intereselor pacientului şi actului terapeutic.
Complianţa pacientului este foarte importantă, chiar şi cu pacienţii psihotici, ceea ce cere
tact, răbdare şi forţă morală, exceptând cazurile pacienţilor cu stări de disturbare mentală severă. nu
trebuie omise, din această ecuaţie relaţională, problemele de ordin moral, material, personalitatea şi
disponibilitatea medicului, durata şi frecvenţa examenelor succesive, continuitatea actului terapeutic
până la vindecarea pacientului sau ajutarea acestuia, pentru a-şi rezolva singur,
problemele sale specifice.
Scopul interviului psihiatric este să stabilească contactul dintre medic şi pacient, ce poate fi
interactiv şi creator, permiţând trecerea, în cursul aceleaşi întrevederii cu pacientul, la anamneză,
istoricul bolii şi al antecedentelor personale şi colaterale şi în final la examenul stării psihice actuale
a pacientului pe cât posibil, toate contribuind în mod ideal la o formulare diagnostică, chiar şi
prezumtivă, în această etapă de prim contact.
Relaţia medic / pacient vizează două obiective, la fel de importante şi care nu se exclud, ci se
desfăşoară pe două planuri concomitente: stabilirea unui raport, contact uman, bazat pe simpatie,
deschidere, căldură umană, accesibilitate la înţelegere şi ascultare atentă din partea medicului,
fireşte; un obiectiv "tehnic": investigarea, pe cât posibil neostentativă a interlocutorului şi colectarea
cât mai multor date relevante pentru expsihiatric (evaluare), odată cu prima impresie, care poate să
nu fie întotdeauna şi cea corectă.
Oricum, în psihiatrie, mai mult ca în alte specialităţi medicale, examinarea pacientului,
începe din momentul primului contact cu pacientul. înfăţişarea pacientului, aspectul general de
ansamblu, modul de prezentare
Contactul psihic sunt percepute şi filtrate de un ochi experimentat, care poate trage
nişte prime concluzii.Din modul în care psihiatrul poate dirija cu abilitate primele schimburi de
idei, în cadrul acestui dialog de cunoaştere reciprocă, dar şi de investigare reciprocă, în cazul unui
pacient nepsihotic, celelalte etape ale examenului psihiatric vor progresa mai rapid sau se vor izbi de
primele obstacole sau capcane, întârziind stabilirea raportului de comunicare medic / pacient.
In această primă etapă de contact, nu trebuie să uităm că intră în joc şi mecanisme
inconştiente, pe care nici medicul, nici pacientul nu şi le pot controla, psihiatrul având în plus ştiinţa
şi experienţa de partea sa.
Implicaţiile transferenţiale pot fi favorabile unui dialog productiv din chiar primul moment.
Personalitatea pacientului (cu reticenţele sale, sau evitările, eschivele conştiente sau inconştiente,
entuziasmul şi volubilitatea excesivă, ce pot ascunde intenţiile reale) şi problemele reale ale lui,
necesită pentru o deplină dezvăluire, mai multe interviuri. Modul în care medicul ştie să asculte, să-
şi formuleze întrebările, să-şi ascundă reacţiile emoţionale personale şi să nu cadă în capcana unor
gesturi sau afirmaţii pripite, de multe ori trădate doar de o interjecţie, necesită multă abilitate clinică
şi stăpânire de sine.
De multe ori cu pacienţii depresivi, anxioşi sau necontrolaţi, limbajul de expresie non-verbală
(mimică, pantomimică, mobilitate generală), poate da informaţii utile pentru adaptarea strategiei de
investigare şi mai ales a modului de formulare a întrebărilor.
In interviul propriu-zis, din schimbul de gânduri şi idei, sau doar din observarea unor
expresii, gesturi ale pacientului, psihiatrul ştie cum să-şi formuleze întrebarea şi să-şi moduleze
întreaga conduită, cu blândeţe, cu francheţe când este cazul, cu un gest de aprobare sau doar de
ascultare atentă, încurajatoare. Trebuie procedat metodic, cu tact, pentru ca interviul să faciliteze
identificarea problemelor relevante din noianul de informaţii pe care pacientul le oferă în ciuda unor
divagaţii colaterale.
Interviul are două componente importante'.
Conţinutul, ce se referă la tema discursului verbal şi a recursului la argumente tributare unei
anumite logici a pacientului;
O componentă procesuală - non-verbală, referitor la ceea ce se petrece în plan emoţional
conştient sau inconştient, între medic şi pacient.
Recomandările de ordin tehnic descriu patru dimensiuni ale procesului de interviu psihiatric,
cu accentul pe ordinea priorităţilor:
72
1. stabilirea unui raport relaţional, de comunicare interumană;
2.estimarea (evaluarea) stării mentale a pacientului;
3.folosirea unor tehnici speciale în anumite situaţii şi cu anumite categorii de bolnavi;
4.elaborarea (formularea) unui diagnostic preliminar.

Interviul poate fi influenţat de o multitudine de factori:

1.personalitatea pacientului, care influenţează prin reacţiile sale cursivitatea interviului;

2.locul de desfăşurare al actului interviului (secţie de spital, servicii de urgenţă sau cabinet
medical);
3.condiţiile de confort psihic (în serviciu de urgenţă aglomerat şi cu un pacient tensionat şi
înfricoşat de propriile sale trăiri psihotice sau dimpotrivă, în liniştea şi seninătatea unui cabinet de
consultaţii, care inspiră calm şi siguranţă, cu un interlocutor medical plin de solicitudine). Această
din urmă situaţie este o oportunitate ideală. medicul trebuie să-şi dozeze stilul şi strategia de abordare
indiferent de context.
4.Interviul psihiatric poate fi influenţat sau jenat în desfăşurarea sa prin anumite interferenţe de
ordin tehnic cum ar fi:
• comunicaţii telefonice sau apeluri telefonice în timpul anamnezei;
• folosirea unui translator în cazul necunoaşterii limbii pacientului;
luarea ostentativă de notiţe;
întreruperile intempestive ale interviului, prin alte solicitări profesionale.

5.Oricum, starea clinică a pacientului este un factor important de influenţarea interviului

dacă, pacientul este în puseu acut psihotic sau dimpotrivă, în faza remisivă a bolii.
6.Stilul, experienţa, personalitatea şi orientarea celui ce conduce interviul au o importantă
contribuţie la desfăşurarea acestui act investigator. Orientarea teoretică poate dicta importante
variaţii ale etapei iniţiale de evaluare. De exemplu, un medic cu orientare behaviorală va pune
accentul peanaliza problemelor curente, fiind mai puţin interesat de trecutul pacientului şi
trăirile din prima copilărie, orientarea psihofarmacologică va pune accentul pe simptomele ţintă ale
pacientului, răspunsul tratamentelor anterioare, antecedentele familiale, evoluţia bolii, dacă e vorba
de o boală recidivantă.
Scopul primordial, chiar şi al primului interviu psihiatric este să ofere date suficiente pentru un prim
diagnostic diferenţial, capabil să permită formularea unui plan terapeutic preliminar.
Scopul interviului poate fi realizat prin două stiluri diferite de intervievare:
stilul psihodinamic - interesat mai mult de interpretarea conflictelor inconştiente, a anxietăţii şi a
mecanismelor de defensă;
stilul de orientare clinică propriu-zisă - de sistematizare şi clasificare a simptomelor şi a
disfuncţionalităţilor ce rezultă, prin încercarea de definire a unor categorii diagnostice specifice (care
să permită o încadrare nozologică şi un prim demers terapeutic).
Incă de la primul interviu, medicul poate să solicite alte examene şi investigaţii complementare,
inclusiv cele mai sofisticate investigaţii imagistice, dar acestea nu pot substitui valoarea contactului
direct cu pacientul, faţă în faţă şi comunicarea cu acesta, în cel mai inteligibil mod posibil.
Ca regulă, interviul psihiatric trebuie să se desfăşoare în trei etape',
deînceput - de prim contact,
interviul propriu-zis şi cel
de încheiere a acestei primemîntrevederi.
Faza de prim contact a interviului, produce o primă şi importantă impresie asupra pacientului,
influenţând desfăşurarea ulterioară a întregului act investigator.
Medicul care ştie cum să iniţieze dialogul, cu calm şi înţelegere empatică, va inlătura toate reticenţele
şi toate angoasele legate de prejudecăţile inerente ale acestui tip de dialog medical. După
recomandările de rigoare, medicul îşi prezintă identitatea, competenţele şi disponibilitatea de a-i fi de
ajutor pacientului.
„ In cazul când pacientul este însoţit (de rude sau prieteni), medicul poate să cunoască opinia
pacientului în privinţa nevoii sale de comunicare confidenţială a unor probleme foarte personale.
73
Oricum, chiar şi în prezenţa unor persoane cu rol important în susţinerea morală a pacientului,
medicul va repeta cu tact, formularea unei eventuale întrevederi confidenţiale, ce ar înlesni
pacientului confesiuni, greu de făcut în prezenţa unei terţe persoane.
Intrebările trebuie formulate vag sau ţintit, în funcţie de dispoziţia şi deschiderea colaborativă
a pacientului.
De la întrebări neutrale, pretexte de iniţiere a dialogului, se poate trece la întrebări privind motivul
solicitării acestui examen, precum şi starea de spirit, tradusă prin stări de anxietate, de depresie, de
suspiciune excesivă, de durere moralîLsau intensă preocupare sufletească.
Atmosfera trebuie să-i inspire pacientului calm, respect, confidenţialitate şi o
înţelegere empatică din partea medicului.
Interviul propriu-zis, odată demarat trebuie să abordeze în mod sistematic problemeleesenţiare~ăIe
pacientului şi să stabilească încă din acest stadiu alianţa terapeutică, pe care se va elabora atât
tratamentul^cât şi colaborarea ulterioara! Anumite tehnici specifice pot fi folosite pentru a stimula
dialogul şi pentru â-1 face mai prolific în date relevante.
Trebuie evitate întrebările imperative şi pu caracter ultimativ.
Facilitarea dialogului se face prin mijloace verbale şi non-verbale, punctat de momente de tăcere din
partea medicului cu scopul de a permite descărcarea emoţională a pacientului şi de a-i da răgazul
unei scurte meditări introspective.
Tehnica confruntării trebuie folosită cu multa abilitate pentru a-1 aduce mai
Aproa pe pacient de realitate, fără'a trezi mecanisme ostile sau defensive, cu dorinţa de a clarifica şi
explica în" termeni rezonabili necesitatea unei atitudini
realiste.
Explicarea de către medic a etapelor tratamentului, punct cu punct şi pe înţelesul pacientului, cu
toată sinceritatea impusă de capacitatea pacientului de a intelege acest lucru subliniindu-se asigurarea
ajutorului si a disponibilitatii mediculu, pana la depasirea actualei crize.

Sfaţuirea este în sine o bună metodă terapeutică, şi oricum are un efect încurajator, stimulând încrederea şi
complianţa pacientului, mai ales când medicul empatizează cu situaţia pacientului, putând folosi ca exemplu
situaţii personale pana la limita de a deveni prea familiar cu pacientul,sau de a folosi in mod abuziv
pacientul pentru satisfacerea propriilor sale nevoi de descarcare confidentiala si emoţională.
O temă predilectă, a ultimilor ani de practică psihiatrică în SUA, este psihiatrul şi problemele legate de
sexualitate.
Implicarea afectivă sau sexuală a medicului cu pacienta sau pacientul este strict prohibită moral şi legal.
Medicul psihiatru poate stimula la pacientele sale fantasmele unor nevoi, de dragoste neimpărtaşită cu un alt
partener, de salvare providenţială dintr-o situaţie dificilă şi ca urmare pot trezi puternice investiţii afective.
Modul în care un medic (valabil pentru profesioniştii de ambele sexe) ştie să rezolve această delicată
problemă fără a pricinui sentimente de rejet şi frustrare, ţine de forţa sa morală şi de abilităţile sale clinice.
De asemenea unele atitudini contratransferenţiale ale medicului, stăpânit de anxietăţi personale, cu
privire la acest aspect al propriei sale intimităţi, pot duce la evitarea din anamneză a istoricului vieţii
sexuale a pacientului, percepută de pacient ca un disconfort jenant sau ca o pudicitate excesivă a
medicului, ceea ce evident lezează imaginea de profesionist matur şi înzestrat cu ştiinţa stăpânirii
celor mai intime şi delicate trăiri ale fiinţei umane. In cultura noastră, sexualitatea este încă abordată
cu multe reticenţe.
1.Pacientul psihotic - ridică probleme speciale de abordare clinică, din cauza perceptiei modificate
atat a celor din jur, cât şi a propriilor sale trăiri.
Pacienţii psihotici (mai ales schizofrenicii), trăiesc o mare şi dureroasă dilema a ambivalenţei lor
trăită ca o disperată însingurare si un abandon perceput ca un rejet din partea semenilor săi,
concomitent cu nevoia de avea contacte umane, pe care le percepe idiosincratic, ca fiind
ameninţătoare şi distructive.
- Oricum, un bolnav psihotic nu va fi contrazis, nu va fi ridiculizat, ci tratat cu calm şi
deferentă, cu evitarea unor întrebări intruzive şi cu conţinut ambiguu.
- conversatia se focalizeaza mai mult pe ceea ce simt pacientii, de ceea ce se tem sau ce
sperante au
2.In interviul cu pacientii depresivi trebuie
- 0 simptomatologie somatica severa poate masca adevarata traire depresiva
74
 - psihiatrul nu trebuie sa se grabeasca sa-l asigure pa bolnavul depresiv descurajat ca totul
va fi bine. Pacientu poate considera o astfel de reactie dovaa unei lipse de experienta, ca
este ascultat cu superficialitate, neinteles
- nu trebuie sa i se spuna ca un anume tratament este mai bun pentru el deoarea in
eventualitatea unui esec terapeutic , descurajarea pacientului va fi si mai mare.
- Orice pacient depresiv trebuie considerat ca avand un potential suicidar. Va fi estimat
riscul suicidar cu toată responsabilitatea, mai ales la persoanele dominate de idei de
inutilitate, vinovăţie şi stări de disperare şi deznădejde.( se vor pune intrebari despre
planuri, antecedente suicidare, )
3,Pacienţii histrionici - pot dezvolta comportamente seductive faţă de medic,
prin mecanisme inconstiente de cele mai adeseori, ca o expresie a nevoii lor de a-
şi testa capacitatea de a fi atractivi, chiar şi în situaţii de boală"
4.Pacientii dependenti - apelează insistent şi excesiv la serviciile medicului, chiar şijn afara
programărilor pentru a obţine permanent asigurarea că sunt luaţi în considerare, cu toată seriozitatea
gravităţii stării lor, chiar şi în cazul unor afecţiuni, care nu fe periclitează în mod semnificativ starea
de sănătate.
5.Pacientii narcisici se comportă cu un aer de superioritate, refuzând din capul locului ideea de
împerfecţiune şi vulnerabilitate, pe care le-o conferă situaţia de pacient, ceea ce creează mari
dificultăţi de relaţionare cu medicul şi de investigare, mai ales la primul interviu.
6.Pacientii obsesionali sunt stăpâniţi de teama de a nu pierde controlul propriei persoane, prin
regulile fixe ce şi le-au impus, ca o măsură de evitare a temern de a-şi pierde controlul şi autonomia
şi de a~deveni dependenţi de ajutorul altora, percepuţi ca fiind incapabili să le poată egala exigenţele
de ordine şi control.
7.Pacientii paranoizi sunt excesiv de bănuitori, lipsiţi de încredere, chiar faţă de competenţa
medicului şi recurgând foarte des la mecanisme proiective pentru a atribui cauza relelor si a eventual
a bolii, altor persoane.
8.Pacienţii simulanţi - folosesc orice mijloc pentru a induce în eroare buna credinţă a doctorului si a
personalului medical cu scopul obţinerii unor avantaje ("câştigul secundar"), prin imitarea unor nevoi
generate de anumite stări de boală (de ex. toxicomanii pot simula diverse dureri şi chiar suporta
investigaţii neplăcute, cu scopul obţinerii unor analgezice, altfel greu de procurat).
Etapa ultima a interviului trebuie să confere pacientului sentimentulde încredere şi un prim pas spre
stabilirea aliantei terapeutice cu medicul său, iar pentru medic trebuie să ofere informafia necesară
pentru un diagnostic cât mai corect, în vederea unui demers terapeutic corespunzător şi
9.Pacientii agresivi- fie este dus la politie in camera de garda fie este dus la spital intr-un salon
imobilizat fizic, pentru protectia atat a pacientului cat si a celor din jur.Daca este necesar se vor
administra medicamente tranchilizante.
- psihiatrul incearca sa stabileasca un dialog cat mai coerent cu pacientul
- eliberarea din masurile de imibilizare fizica se face treptat si la orice semn de agitatie se
reinstaureaza.
- Psihiatrul nu intervieveaza singur pacientul violent. Usa salii va fi deschisa si medicul
plasat in dreptul ei
- Psihiatrul se va adresa ferm, hotarat, fara a fi furios. I se explica pacientului ca nu i se va
accepta manifestarea violenta orice motiv ar avea.
-
Complianta pacientului (aderenţa la colaborare), traduce capacitatea de a
respecta şi dea duce la indeplinire toate recomandările medicului. Mare parte din recidivele
pacienţilor psihiatrici se datorează non-complianţei. Subiectivitatea pacientului în ce priveşte
perceperea stării personale în contrast cu datele clinice obiective ale medicului, justifică mare parte
din cazurile de eşec, datorate noncomliantei.
Transferul defineşte atitudinile transferenţiale, în care medicul este perceput ca o repetare a unei
relaţii cu o persoană semnificativă, autoritară din existenţa anterioară a acestuia.
Contratransferul defineşte atitudinea negativă, ce o poate avea însuşi medicul, în influenţarea vădit
negativă a funcţionării binomului medic / pacient, asupra pacientului, care este perceput contrar
espectărilor medicului.
75
Principalele capcane care trebuiesc evitate, necesită o bună pregătire şi informare a medicului
Jargonul prea tehnicizat, cu termeni medicali lasa pacientul cu nelămuriri ce pot impieta bunul mers
al tratamentului şi al colaborării cu medicul.
Se vaevita:
-- pripeala acordării unei etichete diagnostice, mult premature şi având efect destructiv asupra
moralului pacientului şi al familiei sale (de ex. fiul dvs. are schizofrenie, fără nici un dubiu").
---formularea întrebărilor de genul "de ce?", mai ales în cazul pacienţilor ei însuşi obsedaţi de
această dureroasă întrebare vis-â vis de o multitudine de acuze chinuitoare, fără răspuns.
---asigurarea insistentă şi prematură a pacientului, că totul este în ordine şi nimic nu trebuie să
inspire teamă şi incertitudine, pentru că poate avea exact efectul contrar, alimentând posibila
suspiciune de superficialitate şi lipsă de interes a medicului pentru suferinţa reală a pacientului.
Sindromul "burn-out\ trebuie cunoscut de toţi profesioniştii şi mai ales cei din domeniul medical si
cei din psihiatrie în special, din cauza unui specific mai aparte al muncii lor.
Sindromul "burn-out", apare când echilibrul între sentimentul deplin al satisfacţiei datoriei implinite
este subminat de sentimente de frustrare, umilinţă, neputinţă, mânie chiar generate de situaţii legate
de practica exercitării profesiei medicale sau de nerezolvarea unor probleme personale, exacerbate de
stresul medicilor. De asemeni, sindromul "burn-out", poate rezulta din travaliul excesiv al
îndeplinirii sarcinilor profesionale şi al sentimentului de supra-plin, când nu există un mecanism de
defulare_adecvată a sentimentelor negative, acumulate în exces şi
a stărilor de conflict conştient şi inconştient nerezolvate competent.
Personalul psihiatric beneficiază de anumite reglementări ale activităţii lor profesionale, tocmai
pentru evitarea acestei complicaţii, care necesită intervenţie promptă şi o înţelegere umanistă a
nevoilor complexe ale unui om ce lucrează cu oamenii într-o perpetuă stare de dezechilibru şi
incertitudine. Toate aceste reglementări sunt stipulate în legislaţii internaţionale ce probabil vor fi
adoptate şi la noi cât mai curând.

76