PSIHIATRIE CURSUL 2

Semiologie psihiatrică - semiologia

senzorialităţii :

• Tulburări cantitative ale senzorialităţii

• Tulburări calitative ale percepţiei:
– iluziile (vizuale, auditive, olfactive, gustative,tactile,
interoceptive, proprioceptive)
– halucinaţiile psihosenzoriale (caracteristici generale,
halucinaţiile psihosenzoriale auditive)
• Semiologia constituie un capitol important al
psihiatriei, care se ocupă cu studiul semnelor
şi simptomelor întâlnite în diferite tulburări
psihice.

• Vom începe studiul semiologiei cu analiza

tulburărilor senzorialităţii, a modificărilor
patologice ale senzaţiei şi percepţiei
(senzorialitatea).
 I. Senzaţiile sunt definite ca procese psihice
elementare, care reflectă:

– diferite însuşiri ale obiectelor şi fenomenelor existente

în realitate,
– modificările interne ale organismului.

Senzaţiile reprezintă manifestări psihice ale

diferiţilor excitanţi extero şi interoceptivi.

Ele constituie reflectări ale însuşirilor simple şi

separate ale obiectelor şi fenomenelor prin
intermediul unui singur analizator (stimulii din
mediu sunt recepţionaţi şi analizaţi la nivelul
creierului).
 II. O formă calitativ superioară de cunoaştere a lumii
reale este percepţia, care apare ca un rezultat al
interacţiunii senzoriale complexe.

• O percepţie corectă, adecvată, se realizează atunci când

sunt îndeplinite următoarele condiţii:
– organul de simţ să fie integru din punct de vedere anatomic;
– funcţiile psihice să fie intacte, fără nicio perturbare în momentul
formării percepţiei;
– persoana să aibă capacitatea de a sesiza o eroare perceptuală în
anumite situaţii şi să o corecteze;
– percepţia să fie însoţită de convingerea subiectului despre
realitatea ei.
• Tulburările senzorialităţii prezintă o mare
varietate, atât din punct de vedere al
formelor, cât si al cauzelor care le produc.

• Teoretic putem distinge două feluri de

tulburări ale actului perceptiv şi anume:

– cantitative
– calitative.
• A. Tulburările cantitative de percepţie fără a avea o
înaltă specificitate psihopatologică, sunt consecinţa
modificării pragului senzorial.

– Astfel, hiperestezia este trăită în plan subiectiv ca o

impresie de creştere a intensităţii senzaţiilor: zgomotele,
lumina sau chiar atingerile cutanate sunt resimţite amplu
si suportate cu dificultate.

Hiperestezia se întâlneşte într-o gamă largă de afecţiuni

somatice, cum ar fi: bolile infecţioase,
meningoencefalitele, cât şi în tulburări psihice de tipul
depresiilor, stărilor anxioase, psihozelor în perioada de
debut.
– În contrast cu modificarea descrisă, apare
hipoestezia, care se difineşte prin creşterea
pragului senzorial şi implicit scăderea receptivităţii
la stimulii din mediul înconjurător.

Hipoestezia se regăseşte ca un simptom asociat în

stările reactive (doliul patologic) declanşate de
evenimente stresante, în intoxicaţii şi psihoze,
cum ar fi schizofrenia.
• B. Tulburările calitative ale percepţiei.

– Iluzille
– Halucinatiile
 Iluziile
• Dacă pragul de excitare specific al analizatorilor nu este optimal
pentru diferenţierea excitaţiilor, sau fondul de activitate
corticală nu este corespunzător, atunci percepţia devine neclară
sau se deformează, apărând iluziile.

• În această accepţiune se pot întâlni iluzii la persoane normale

cum ar fi iluziile optico geometrice sau iluziile de greutate a
două corpuri de dimensiuni diferite, dar cu aceeaşi greutate.

• În anumite stări psihice particulare (de teamă sau de surmenaj)

sau condiţii de iluminare insuficientă pot apare iluzii, pe care
persoana le corectează prin raţionament.

• Iluzia reprezintă o deformare, modificare a percepţiei unor

obiecte din realitate, o reflectare falsă, denaturată a
fenomenelor
• A. Iluziile descrise sunt numite fiziologice şi încadrate în sfera
normalităţii.
• B. Iluziile patologice apar ca o consecinţă a perturbărilor
morfofuncţionale cerebrale. La pacienţii cu tulburări psihice
iluzia este considerată ca o realitate şi nu este corectată.
Aceştia nu sesizează eroarea.

Înainte de a trece la clasificarea şi descrierea iluziilor

patologice, vom sublinia că au un caracter de obiectualitate,
reprezentând reflectări false, denaturate ale obiectelor şi
fenomenelor din ambianţă.
Iluziile patologice vizează fiecare modalitate
senzorială, şi pot fi întâlnite în sfera fiecărui
analizator.

– Distingem trei tipuri principale:

• iluziile exteroceptive
• iluzii interoceptive
• iluzii proprioceptive

– La rândul lor cele exteroceptive se sistematizează în:

• iluzii vizuale
• iluzii auditive
• iluzii gustative
• iluzii haptice (tactile)
• Iluziile vizuale se întâlnesc cu o frecvenţă crescută şi
au o semnificaţie patologică aparte.

– astfel, dimensiunea obiectelor din realitate poate apărea

modificată, fie că sunt percepute mai mari, când este
vorba de macropsii, sau mai mici, numite micropsii.
Uneori obiectele apar răsucite, deformate transversal sau
alungite, şi poartă denumirea de dismegalopsii;
– în alte cazuri spaţiul în care se află obiectele, mai precis
distanţa, pare modificată. Ele sunt percepute mai aproape
sau mai departe decât sunt în realitate, şi acest fenomen
se numeşte poropsie;
– în cadrul iluziilor vizuale menţionăm iluziile produse prin
tulburări calitative de memorie denumite false
recunoaşteri. Bolnavul identifică în mod eronat unele
persoane, având convingerea unei interpretări corecte.
Acest fenomen se deosebeşte de confuzia de persoană,
care este întâlnită în aria normalităţii şi poate fi corectată;
– falsele recunoaşteri se întâlnesc în episoadele expansive
ale tulburării afective bipolare şi în unele sindroame
psihoorganice cerebrale;
– o formă particulară a falselor recunoaşteri sunt iluziile
„déja vu” (deja vazut), „déja connu” (deja cunoscut), deja
trăit sau inversul – niciodată văzut, cunoscut, trăit.
Pacientul are impresia că recunoaşte anumite locuri unde
nu a fost niciodată, sau nu poate identifica situaţiile pe
care le-a mai trăit;
– o altă formă particulară a iluziilor vizuale este pareidolia,
apărută printr-un mecanism de interpretare imaginativ.
Exemplul clasic este al pacientului care consideră desenele
florale de pe tapet sau covor drept animale, monştri cu
potenţial agresiv;
– în cadrul iluziilor vizuale menţionăm şi iluzia sosiilor, în
care o persoană cunoscută nu este identificată ca atare de
bolnav, ci doar având o asemănare cu acesta. Astfel,
pacientul consideră că persoana cunoscută s-a multiplicat,
iar chipurile identice au fost substituite de alte persoane
care sunt ostile, duşmănoase (în schizofrenie, pacientul
are convingerea că mama sa a fost înlocuită cu o persoană
având înfăţişare asemănătoare, care este ostilă,
ameninţătoare şi nu este ca mama lui). Acest fenomen
senzorial complex marchează trecerea de la iluzie, care
este o tulburare de percepţie, la interpretarea delirantă
(convingere delirantă) senzorială, în care este implicată şi
o altă funcţie psihică, gândirea.
• Iluziile auditive se situează pe locul al doilea în
ordinea frecvenţei, după cele vizuale.

– ele constau în impresia că diferite sunete sau zgomote

reale sunt percepute mai puternic, mai aproape de pacient
sau dimpotrivă, apar mai estompate, mai îndepărtate
decât se petrec în realitate.
– iluzia auditivă se diferenţiază de interpretarea senzorială,
în care pacientul identifică în mod corect excitantul
senzorial, dar îi conferă o interpretare falsă, delirantă.
Aceşti bolnavi percep sunetele (zgomote) în mod corect,
dar le interpretează ca nişte strigăte sau cuvinte
injurioase;
• Iluziile olfactive şi gustative sunt descrise împreună
ca urmare a originii embriologice comune, cât şi a
vecinătăţii celor doi analizatori.

– Pacientul susţine că alimentele au un gust sau miros

specific, particular ca urmare a efectului substanţelor
otrăvitoare puse intenţionat de alte persoane care vor să-i
facă rău.
– Ele se descoperă mai greu datorită caracterului subiectiv,
cât şi faptului că în multe cazuri sunt corelate cu
interpretări delirante.

• Percepţiile tactile pot fi modificate în iluzii, care se

pot asocia cu o interpretare delirantă, bolnavii
declarând că simt insecte care umblă pe sub piele.
• Iluziile interoceptive mai sunt numite şi iluzii
viscerale şi constau din perceperea eronată a
funcţionării unor organe interne:

– pulsaţiile inimii sau mişcările intestinului sunt interpretate

ca fiind mişcările unor animale, ca o stare de putrefacţie
sau consecinţa unor violuri provocate de la distanţă;
– modificarea pragului senzorial induce perceperea eronată
a funcţionării unor organe şi apariţia unor senzaţii
dureroase difuze (amorţeli, înţepături, arsuri), uneori
penibile, cu sediu variabil, care se numesc cenestopatii.
• Iluziile proprioceptive sau iluziile de schemă
corporală constau din:

• impresia de deformare a întregului corp sau a unor părţi;

• impresia de modificare a greutăţii corporale.

– cel mai frecvent se întâlneşte simptomul numit

dismorfofobie. Pacientul are impresia că faţa i s-a
modificat, s-a alungit, nasul s-a mărit, gura este strâmbă,
disproporţionată;
– dismorfofobia poate constitui primul simptom al debutului
schizofreniei;
– pacientul recurge la multiple operaţii estetice pentru a
remedia acest presupus defect, care este o tulburare de
senzorialitate.
 Halucinatiile
• Halucinaţia poate fi definită ca o percepţie fără
obiect de perceput.

• Condiţiile necesare pentru apariţia halucinaţiei:

– apare pe un fond de claritate al conştienţei, persoana

fiind orientată temporo-spaţial şi la propria persoană;
– subiectul nu are critica fenomenului halucinator, nu îl
recunoaşte ca patologic;
– halucinaţia modifică comportamentul pacientului;
– apare pe un anumit fundal afectiv (foarte veselă sau
foarte tristă).
• Halucinaţiile constituie simptome importante de
prim rang care stau la baza diagnosticării psihozelor,
a afecţiunilor psihice severe.

• Halucinaţiile pot apare şi la persoane normale, fie în

perioadele imediat premergătoare somnului, numite
halucinaţii hipnagogice, sau la trezire, halucinaţii
hipnapompice. Ele au o durată scurtă şi sunt
recunoscute de către pacient ca patologice şi
corectate cu uşurinţă.
• Halucinaţia funcţională constă din perceperea dublă a
stimulului, adică există o percepţie reală şi alta falsă. De
exemplu, bolnavul aude zgomotul apei care curge de la robinet
şi în acelaşi timp percepe voci care îl ameninţă.
Întreruperea acţiunii stimulului conduce la dispariţia percepţiei
false.

• Halucinoidele – reprezintă o altă formă de manifestare a

fenomenului halucinator. Ele apar în perioadele premergătoare
apariţiei halucinaţiilor veritabile, iar bolnavul nu este convins
de existenţa lor.

• Halucinozele – se definesc ca manifestări halucinatorii cărora

pacientul le recunoaşte caracterul patologic. Ele apar mai
frecvent în tulburările psihice pe fond organic cerebral,
asemenea intoxicaţiilor alcoolice sau cu barbiturice, precum şi
în cadrul aterosclerozei. Se întâlnesc mai frecvent către seară şi
au o durată scurtă.
• Clasificare Spre deosebire de manifestările
halucinatorii descrise, denumite halucinaţii
psihosenzoriale, sau halucinaţii adevărate,
mai rar întâlnite în clinica psihiatrică,
halucinaţiile psihice sau pseudohalucinaţiile,
au o semnificaţie majoră în diagnosticarea
psihozelor.
• Caracteristicile definitorii ale halucinaţiilor psihosenzoriale,
incorect numite „halucinaţii adevărate”:

– apar la nivelul fiecărui analizator şi urmează căile senzoriale normale;

– au proiecţie spaţială, fiind situate în spaţiul perceptiv, în spatele sau în
afara câmpului perceptiv. Distingem halucinaţii campine şi
extracampine;
– bolnavul are convingerea realităţii lor, nu conştientizează faptul că
sunt tulburări severe de percepţie (nu are critica lor);
– ele pot fi de intensitate variabilă, uneori sunt percepute intens, iar
alteori, sunt discrete. Aceste fenomene halucinatorii produc o stare de
surpriză sau anxietate pacientului sau îl pot deranja în perioada
somnului sau în cursul activităţii sale (pacientul îşi astupă urechile
deoarece îl deranjează);
– claritatea lor este diferită şi variază de la o percepere vagă, confuză, la
alta evidentă;
– durata halucinaţiilor este variată, şi putem distinge două
tipuri: intermitente şi permanente;
– complexitatea fenomenului halucinator poate fi mai
redusă în bolile neurologice, şi mai gobală în afecţiunile
psihice
– participarea sau rezonanţa afectivă se exprimă prin starea
de anxietate a pacientului în perioada de apariţie a
halucinaţiilor, ca ulterior aceasta să scadă. Bolnavul nu ştie
ce se întâmplă cu el, se confruntă cu o manifestare
patologică, care îi inspiră teamă. În situaţiile clinice în care
episoadele halucinatorii se repetă, pacientul se
obişnuieşte cu ele şi nu mai remarcăm o participare
afectivă intensă.
– perceperea lor se realizează prin modalităţile senzoriale
obişnuite, şi putem distinge următoarele tipuri:
• halucinaţii exteroceptive
• halucinaţii proprioceptive
• halucinaţii interoceptive
• Clasificarea halucinaţiilor respectă analizatorii
în care apar şi putem întâlni:

– halucinaţii auditive
– halucinaţii vizuale
– halucinaţii olfactive
– halucinaţii gustative
– halucinaţii tactile
Halucinaţiile psihosenzoriale auditive
• Ocupă primul loc ca frecvenţă la adulti, comparativ cu
halucinaţiile vizuale, care se situează pe locul întâi la copii.
• Sistematizarea lor respectă caracteristicile pe care le-am
amintit.
• Putem distinge mai multe tipuri, şi anume:
– din punct de vedere al proiecţiei spaţiale există:
• halucinaţii campine – situate în câmpul auditiv perceptibil;
• halucinaţii extracampine – ele sunt percepute de la distanţe mari, din alte
oraşe sau ţări.
– sub aspectul intensităţii relevăm:
• halucinaţii discrete – care antrenează comportamente de ascultare atentă
din partea bolnavului;
• halucinaţii puternice – pacientul îşi poate lua măsuri de apărare, îşi pune
perna pe cap.
– din punct de vedere al duratei întâlnim:
• halucinaţii episodice, intermitente;
• halucinaţii continue – în general ele dispar atunci când bolnavul
este preocupat de o altă activitate sau susţine un dialog.
– din punct de vedere al rezonanţei afective întâlnim:
• halucinaţii favorabile – care încurajează pacientul;
• halucinaţii defavorabile – injurioase, duşmănoase,
ameninţătoare.
– uneori putem întâlni:
• halucinaţii comentative – care discută despre gândurile,
sentimentele şi acţiunile întreprinse de pacient;
• halucinaţii conversative – voci care dialoghează cu pacientul sau
între ele.
Aceste ultime două tipuri de halucinaţii sunt caracteristice
episoadelor psihotice şi în special schizofreniei.
• Sub aspectul complexităţii putem distinge:

– halucinaţii elementare – percepute de bolnav ca foşnete

sau pocnituri – nu au caracter specific;
– halucinaţii comune - bolnavul le poate identifica ca sunete
bine definite, adesea cunoscute cum ar fi: zgomotul apei
care curge sau sunetul unui clopoţel;
– halucinaţii muzicale – pacientul are impresia că aude
anumite melodii cunoscute sau necunoscute;
– halucinaţii verbale – bolnavul percepe voci care-i transmit
cuvinte, fraze pe care le înţelege sau uneori nu le poate
descifra semnificaţia.
Aceste voci pot fi auzite la o singură ureche sau la ambele, pot
aparţine unor indivizi cunoscuţi sau necunoscuţi, sau unor
persoane care au decedat sau trăiesc.
• Halucinaţiile imperative reprezintă o urgenţă
psihiatrică, pacientul aude voci care îi dau
anumite ordine, si-i modifică
comportamentul. El poate executa acte
periculoase pentru propria persoană sau
pentru anturaj.
• Halucinaţiile auditive se întâlnesc în:

– afecţiuni ORL (otite, mastoidite), unde fenomenele

halucinatorii îmbracă o formă elementară, iar surditatea
favorizează apariţia lor;
– afecţiuni neurologice cum ar fi: traumatisme cranio-
cerebrale, infecţii, tumori situate în zona temporală de
proiecţie corticală, sau aura epileptică care se poate
manifesta printr-o halucinaţie auditivă prezentă la fiecare
criză comiţială, în aceeaşi formă;
– sindroame confuzionale cu elemente onirice
(asemănătoare viselor), întâlnite în stările toxice alcoolice,
infecţioase sau intoxicaţii cu droguri;
– tulburări psihice severe şi anume: schizofrenia, în special
forma paranoidă, episoadele depresive sau expansive cu
trăsături psihotice din tulburările afective bipolare sau
unipolare, epilepsie.