RAPORT DE EVALUARE

a performanțelor profesionale individuale ale funcționarilor publici de conducere

Autoritatea sau instituția publică:..................................................................................................................................

Compartimentul:.........................................................................................................................................................
Numele și prenumele funcționarului public evaluat :........................................................................................................
Funcția publică :........................................................................................................................................................
Data ultimei promovări :...............................................................................................................................................
Numele și prenumele evaluatorului :..............................................................................................................................
Funcția :.....................................................................................................................................................................
Perioada evaluată: de la ……………............. la ………………………
Programe de formare la care funcționarul public evaluat a participat în perioada evaluată:
1. …………………………………………………………………………………………………………………..............................
2. ………………………………………………………………………………………………………………….............................
3. …………………………………………………………………………………………………………………..............................
Realizat
Obiective în perioada evaluată % din timp Indicatori de performanță Nota
(pondere) %
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Realizat
Obiective revizuite în perioada evaluată % din timp Indicatori de performanță Nota
(pondere) %
1.
2.
3.
4.
5.
Nota finală pentru îndeplinirea obiectivelor
Criteriile de performanță utilizate în evaluare Nota Comentarii
1. Capacitatea de a organiza
2. Capacitatea de a conduce
3. Capacitatea de coordonare
4. Capacitate de control
5. Capacitatea de a obține cele mai bune rezultate
6. Competență decizională
7. Capacitatea de a delega
8. Abilități în gestionarea resurselor umane
9. Capacitatea de a dezvolta abilitățile personalului
10. Abilități de mediere și negociere
11. Obiectivitate în apreciere
12. Capacitate de implementare
13. Capacitatea de a rezolva eficient problemele
14. Capacitatea de asumare a responsabilităților
15. Capacitatea de autoperfecționare și de
valorificare a experienței dobândite
16. Capacitatea de analiză și sinteză
17. Creativitate și spirit de inițiativă
18. Capacitatea de planificare și de a acționa
strategic
19. Competența în gestionarea resurselor alocate
Nota pentru îndeplinirea criteriilor de performanță
Nota finală a evaluării: (Nota
finală pentru îndeplinirea obiectivelor + Nota pentru îndeplinirea criteriilor de performanță)/2
Calificativul evaluării:
Rezultate deosebite:
1. …………………………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………………………

Dificultăți obiective întâmpinate în perioada evaluată:

 1. …………………………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………………………

Alte observații:
1. …………………………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………………………
Obiective pentru următoarea perioadă pentru care se va face evaluarea:
Obiectivul % din timp Indicatori de performanță Termen de realizare
1.
2.
3.
4.
5.
Programe de instruire recomandate a fi urmate în următoarea perioadă pentru care se va face evaluarea:
1. …………………………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………………………
Comentariile funcționarului public evaluat:1

Numele și prenumele funcționarului public evaluat:..........................................................

Funcția:....................................................
Semnătura funcționarului public evaluat ……………………………………………………….
Data ………………………………...............

Numele și prenumele evaluatorului:................................................................................

Funcția:....................................................
Semnătura evaluatorului……………….. ………………………………………………………
Data ………………………………...............
Mențiuni privind modificarea raportului de evaluare de către contrasemnatar și motivarea modificării:2

Numele și prenumele persoanei care contrasemnează......................................................

Funcția.....................................................
Semnătura persoanei care contrasemnează …………………………………………………...
Data ……………………………..................
Comentariile funcționarului public evaluat:3

Numele și prenumele funcționarului public evaluat:4............................................................

Semnătura……………………………….......
Data ………………………………...............

Mențiuni privind modificarea raportului de evaluare în urma admiterii contestației:5

Numele și prenumele conducătorului autorității sau instituției publice6....................................................................

Semnătura …………………………………….
Data ……………………………....................

1
Dacă este cazul.
2
Se completează în situația modificării raportului de evaluare de către contrasemnatar.
3
Dacă este cazul.
4
Se completează în situația modificării raportului de evaluare de către contrasemnatar.
5
Se completează de către conducătorul autorității sau instituției publice în situația modificării raportului de evaluare în urma
admiterii contestației.
6
Se completează dacă raportul de evaluare a fost modificat în urma admiterii contestației.
 RAPORT DE EVALUARE
a performanțelor profesionale individuale ale funcționarilor publici de execuție clasa I

Autoritatea sau instituția publică:ADMINISTRATIA JUDETEANA A FINANTELOR PUBLICE IALOMITA

Compartimentul:COMPARTIMENTUL PROCEDURA INSOLVENTEI SI LICHIDARI
Numele și prenumele funcționarului public evaluat : JIPESCU MADALINA LUMINITA
Funcția publică :consilier juridic superior
Data ultimei promovări :decembrie 2011
Numele și prenumele evaluatorului :NICOLAE-CHELES NICOLETA
Funcția :SEF SERVICIU JURIDIC
Perioada evaluată: de la 01.01.2020 la 31.12.2020
Programe de formare la care funcționarul public evaluat a participat în perioada evaluată:
1. …………………………………………………………………………………………………………………..............................
2. ………………………………………………………………………………………………………………….............................
3. …………………………………………………………………………………………………………………..............................
Realizat
Obiective în perioada evaluată % din timp Indicatori de performanță Nota
(pondere) %
1. Coordonarea, monitorizarea, centralizarea si
raportarea periodica (lunar) a rezultatului activitatii
unitatilor subordonate in materia procedurii rata raportari lunare/ total raportari
insolventei, reorganizarii judiciare, falimentului si
lichidarii; 10% 90% 4,5

2. Coordonarea, centralizarea si raportarea

trimestriala a informatiilor referitoare la deschiderea
rata raportari trimestriale/ total
procedurii insolventei, a creantelor recuperate in
raportari
cursul procedurii precum si a creantelor ramase
nerecuperate de la contribuabilii radiati.
10% 90% 4,5
3. Consultarea si actualizarea zilnica a evidentei
contribuabililor care se afla in procedura insolventei,
rata actualizarilor intocmite/
reorganizare, faliment sau lichidare corespunzatoare
total evidente intocmite
datelor publicate in Buletinului Procedurilor de
Insolventa 15% 100% 5
rata evidentelor privind inchiderea/
4. Pastrarea evidentei referitoare la inchiderea si deschiderea procedurilor de
deschiderea procedurii insolventei insolventa/ total evidente
10% intocmite 90% 4,5
5. Primirea si inregistrarea notificarilor de deschidere
rata documentatii lor pentru
a procedurii insolventei, colaborarea cu organele
formularea cererilor de
fiscale, in vederea obtinerii datelor si documentelor
creanta/total documentatii
necesare intocmirii declaratiei de creanta, intocmirea
intocmite
documentatiei necesare 15% 90% 4,5
6. Analizarea documentatiilor in vederea declansarii
rata documente analizate/total
procedurii insolventei la cererea organului fiscal
referate repartizate
teritorial 10% 90% 4,5
7.Coordonarea si aplicarea procedurii de selectie a rata selectii efectuate/total
practicienilor in insolventa 10% documentatii intocmite 90% 4,5
8.Analizarea si verificarea tuturor documentelor si
rata verificarilor efectuate/ total
datelor obtinute in vederea intocmirii declaratiilor de
analize intocmite
creante 10% 90% 4,5
rata verificarilor/total publicatii
9.Verificarea publicatiilor in M.Of. Partea a IV-A
10% urmarite 80% 4
10
Realizat
Obiective revizuite în perioada evaluată % din timp Indicatori de performanță Nota
(pondere) %
1.
2.
3.
4.
5.
Nota finală pentru îndeplinirea obiectivelor 4,50
Criteriile de performanță utilizate în evaluare Nota Comentarii
1. Capacitate de implementare 4.5
2. Capacitatea de a rezolva eficient problemele 4.6
3. Capacitatea de asumare a responsabilităților 4.3
4. Capacitatea de autoperfecționare și de valorificare
a experienței dobândite 4.7
5. Capacitatea de analiză și sinteză 4.5
6. Creativitate și spirit de inițiativă 4.3

7. Capacitatea de planificare și de a acționa strategic

5
8. Capacitatea de a lucra independent 4.6
9. Capacitatea de a lucra în echipă 4
10. Competență în gestionarea resurselor alocate 5
Nota pentru îndeplinirea criteriilor de performanță 4,55
Nota finală a evaluării: (Nota
finală pentru îndeplinirea obiectivelor + Nota pentru îndeplinirea criteriilor de performanță)/2 4,52
Calificativul evaluării: FOARTE BINE
Rezultate deosebite:
1. furnizarea de informatii in timp util serviciului juridic
2. …………………………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………………………

Dificultăți obiective întâmpinate în perioada evaluată:

1.fluctuatia de personal in cadrul compartimentului
2. …………………………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………………………

Alte observații:
1. …………………………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………………………
Obiective pentru următoarea perioadă pentru care se va face evaluarea:

Obiectivul % din timp Indicatori de performanță Termen de realizare

PERMANENT
1.Coordonarea si aplicarea procedurii de selectie a rata selectii efectuate/ total
practicienilor in insolventa 10% documentatii intocmite
2.Coordonarea, monitorizarea, centralizarea si
raportarea periodica (lunar) a rezultatului activitatii
unitatilor subordonate in materia procedurii rata raportari lunare/total raportari PERMANENT
insolventei, reorganizare judiciara, faliment si
lichidare; 10%

3.Coordonarea, centralizarea si raportarea

trimestriala a informatiilor referitoare la deschiderea rata raportari trimestriale/ total
PERMANENT
procedurii insolventei, a creantelor recuperate in raportari
cursul procedurii precum si a creantelor ramase
nerecuperate de la contribuabilii radiati. 10%
4.Consultarea si actualizarea zilnica a evidentei
contribuabililor care se afla in procedura insolventei, rata actualizarilor intocmite/
reorganizare, faliment sau lichidare corespunzatoare PERMANENT
total evidente intocmite
datelor publicate in Buletinului Procedurilor de
Insolventa 15%
5.Analizarea documentatiilor in vederea declansarii rata documente analizate/total
procedurii insolventei la cererea organului fiscal PERMANENT
referate repartizate
teritorial 10%
6.Analizarea si verificarea tuturor documentelor si rata verificarilor efectuate/ total
datelor obtinute in vederea intocmirii declaratiilor de PERMANENT
analize intocmite
creante 10%
rata verificarilor/total publicatii
PERMANENT
7.Verificarea publicatiilor in M.Of. Partea a IV-A 10% urmarite

rata evidentelor privind inchiderea/ PERMANENT

8.Pastrarea evidentei referitoare la inchiderea si deschiderea procedurilor de
deschiderea procedurii insolventei 10% insolventa/total evidente intocmite

9.Primirea si inregistrarea notificarilor de deschidere

a procedurii insolventei, colaborarea cu organele rata documentatii lor pentru PERMANENT
fiscale in vederea obtinerii datelor si documentelor formularea cererilor de
necesare intocmirii declaratiei de creanta, intocmirea creanta/total documentatii
documentatiei necesare 15% intocmite
Programe de instruire recomandate a fi urmate în următoarea perioadă pentru care se va face evaluarea:
1. cursuri pe probleme de insolventa si lichidari
2. …………………………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………………………
Comentariile funcționarului public evaluat:1

Numele și prenumele funcționarului public evaluat:JIPESCU MADALINA LUMINITA

Funcția:CONSILIER JURIDIC SUPERIOR
Semnătura funcționarului public evaluat ……………………………………………………….
Data ………………………………...............

Numele și prenumele evaluatorului:NICOLAE-CHELES NICOLETA

Funcția:SEF SERVICIU JURIDIC
Semnătura evaluatorului……………….. ………………………………………………………
Data ………………………………...............
Mențiuni privind modificarea raportului de evaluare de către contrasemnatar și motivarea modificării:2

Numele și prenumele persoanei care contrasemnează:DOROBĂŢ GHEORGHE

Funcția: ŞEF ADMINISTRAŢIE
Semnătura persoanei care contrasemnează …………………………………………………...
Data ……………………………..................
Comentariile funcționarului public evaluat:3

Numele și prenumele funcționarului public evaluat:4............................................................

Semnătura……………………………….......
Data ………………………………...............

Mențiuni privind modificarea raportului de evaluare în urma admiterii contestației:5

Numele și prenumele conducătorului autorității sau instituției publice6....................................................................

Semnătura …………………………………….
Data ……………………………....................

1
Dacă este cazul.
2
Se completează în situația modificării raportului de evaluare de către contrasemnatar.
3
Dacă este cazul.
4
Se completează în situația modificării raportului de evaluare de către contrasemnatar.
5
Se completează de către conducătorul autorității sau instituției publice în situația modificării raportului de evaluare în urma
admiterii contestației.
6
Se completează dacă raportul de evaluare a fost modificat în urma admiterii contestației.
 RAPORT DE EVALUARE
a performanțelor profesionale individuale ale funcționarilor publici de execuție clasa II

Autoritatea sau instituția publică:..................................................................................................................................

Compartimentul:.........................................................................................................................................................
Numele și prenumele funcționarului public evaluat :........................................................................................................
Funcția publică :........................................................................................................................................................
Data ultimei promovări :...............................................................................................................................................
Numele și prenumele evaluatorului :..............................................................................................................................
Funcția :.....................................................................................................................................................................
Perioada evaluată: de la ……………............. la ………………………
Programe de formare la care funcționarul public evaluat a participat în perioada evaluată:
1. …………………………………………………………………………………………………………………..............................
2. ………………………………………………………………………………………………………………….............................
3. …………………………………………………………………………………………………………………..............................
Realizat
Obiective în perioada evaluată % din timp Indicatori de performanță Nota
(pondere) %
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Realizat
Obiective revizuite în perioada evaluată % din timp Indicatori de performanță Nota
(pondere) %
1.
2.
3.
4.
5.
Nota finală pentru îndeplinirea obiectivelor
Criteriile de performanță utilizate în evaluare Nota Comentarii
1. Capacitate de implementare
2. Capacitatea de a rezolva eficient problemele
3. Capacitatea de asumare a responsabilităților
4. Capacitatea de autoperfecționare și de valorificare
a experienței dobândite
5. Capacitatea de analiză și sinteză
6. Creativitate și spirit de inițiativă

7. Capacitatea de planificare și de a acționa strategic

8. Capacitatea de a lucra în echipă
9. Competența în gestionarea resurselor alocate
Nota pentru îndeplinirea criteriilor de performanță
Nota finală a evaluării: (Nota
finală pentru îndeplinirea obiectivelor + Nota pentru îndeplinirea criteriilor de performanță)/2
Calificativul evaluării:
Rezultate deosebite:
1. …………………………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………………………

Dificultăți obiective întâmpinate în perioada evaluată:

1. …………………………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………………………

Alte observații:
1. …………………………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………………………
Obiective pentru următoarea perioadă pentru care se va face evaluarea:
Obiectivul % din timp Indicatori de performanță Termen de realizare
1.
2.
3.
4.
5.
Programe de instruire recomandate a fi urmate în următoarea perioadă pentru care se va face evaluarea:
1. …………………………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………………………
Comentariile funcționarului public evaluat:1

Numele și prenumele funcționarului public evaluat:..........................................................

Funcția:....................................................
Semnătura funcționarului public evaluat ……………………………………………………….
Data ………………………………...............

Numele și prenumele evaluatorului:................................................................................

Funcția:....................................................
Semnătura evaluatorului……………….. ………………………………………………………
Data ………………………………...............
Mențiuni privind modificarea raportului de evaluare de către contrasemnatar și motivarea modificării:2

Numele și prenumele persoanei care contrasemnează......................................................

Funcția.....................................................
Semnătura persoanei care contrasemnează …………………………………………………...
Data ……………………………..................
Comentariile funcționarului public evaluat:3

Numele și prenumele funcționarului public evaluat:4............................................................

Semnătura……………………………….......
Data ………………………………...............

Mențiuni privind modificarea raportului de evaluare în urma admiterii contestației:5

Numele și prenumele conducătorului autorității sau instituției publice6....................................................................

Semnătura …………………………………….
Data ……………………………....................

1
Dacă este cazul.
2
Se completează în situația modificării raportului de evaluare de către contrasemnatar.
3
Dacă este cazul.
4
Se completează în situația modificării raportului de evaluare de către contrasemnatar.
5
Se completează de către conducătorul autorității sau instituției publice în situația modificării raportului de evaluare în urma
admiterii contestației.
6
Se completează dacă raportul de evaluare a fost modificat în urma admiterii contestației.
 RAPORT DE EVALUARE
a performanțelor profesionale individuale ale funcționarilor publici de execuție clasa III

Autoritatea sau instituția publică:..................................................................................................................................

Compartimentul:.........................................................................................................................................................
Numele și prenumele funcționarului public evaluat :........................................................................................................
Funcția publică :........................................................................................................................................................
Data ultimei promovări :...............................................................................................................................................
Numele și prenumele evaluatorului :..............................................................................................................................
Funcția :.....................................................................................................................................................................
Perioada evaluată: de la ……………............. la ………………………
Programe de formare la care funcționarul public evaluat a participat în perioada evaluată:
1. …………………………………………………………………………………………………………………..............................
2. ………………………………………………………………………………………………………………….............................
3. …………………………………………………………………………………………………………………..............................
Realizat
Obiective în perioada evaluată % din timp Indicatori de performanță Nota
(pondere) %
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Realizat
Obiective revizuite în perioada evaluată % din timp Indicatori de performanță Nota
(pondere) %
1.
2.
3.
4.
5.
Nota finală pentru îndeplinirea obiectivelor
Criteriile de performanță utilizate în evaluare Nota Comentarii
1. Capacitate de implementare
2. Capacitatea de a rezolva eficient problemele
3. Capacitatea de asumare a responsabilităților
4. Capacitatea de autoperfecționare și de valorificare
a experienței dobândite
5. Creativitate și spirit de inițiativă

6. Capacitatea de planificare și de a acționa strategic

7. Capacitatea de a lucra în echipă
8. Competența în gestionarea resurselor alocate
Nota pentru îndeplinirea criteriilor de performanță
Nota finală a evaluării: (Nota
finală pentru îndeplinirea obiectivelor + Nota pentru îndeplinirea criteriilor de performanță)/2
Calificativul evaluării:
Rezultate deosebite:
1. …………………………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………………………

Dificultăți obiective întâmpinate în perioada evaluată:

1. …………………………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………………………

Alte observații:
1. …………………………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………………………
Obiective pentru următoarea perioadă pentru care se va face evaluarea:

Obiectivul % din timp Indicatori de performanță Termen de realizare

1.
2.
3.
4.
5.
Programe de instruire recomandate a fi urmate în următoarea perioadă pentru care se va face evaluarea:
1. …………………………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………………………
Comentariile funcționarului public evaluat:1

Numele și prenumele funcționarului public evaluat:..........................................................

Funcția:....................................................
Semnătura funcționarului public evaluat ……………………………………………………….
Data ………………………………...............

Numele și prenumele evaluatorului:................................................................................

Funcția:....................................................
Semnătura evaluatorului……………….. ………………………………………………………
Data ………………………………...............
Mențiuni privind modificarea raportului de evaluare de către contrasemnatar și motivarea modificării:2

Numele și prenumele persoanei care contrasemnează......................................................

Funcția.....................................................
Semnătura persoanei care contrasemnează …………………………………………………...
Data ……………………………..................
Comentariile funcționarului public evaluat:3

Numele și prenumele funcționarului public evaluat:4............................................................

Semnătura……………………………….......
Data ………………………………...............

Mențiuni privind modificarea raportului de evaluare în urma admiterii contestației:5

Numele și prenumele conducătorului autorității sau instituției publice6....................................................................

Semnătura …………………………………….
Data ……………………………....................

1
Dacă este cazul.
2
Se completează în situația modificării raportului de evaluare de către contrasemnatar.
3
Dacă este cazul.
4
Se completează în situația modificării raportului de evaluare de către contrasemnatar.
5
Se completează de către conducătorul autorității sau instituției publice în situația modificării raportului de evaluare în urma
admiterii contestației.
6
Se completează dacă raportul de evaluare a fost modificat în urma admiterii contestației.
Autoritatea sau instituția publică:ADMINISTRATIA JUDETEANA A FINANTELOR PUBLICE IALOMITA
Compartimentul:COMPARTIMENTUL PROCEDURA INSOLVENTEI SI LICHIDARI
FIȘĂ DE EVALUARE
a performanțelor profesionale individuale ale persoanelor care ocupă funcţii contractuale de execuţie

Numele și prenumele persoanei evaluate: Bordei Madalina Luminita

Funcția contractuală:........................................................................................................................................................
Data ultimei promovări :...............................................................................................................................................
Numele și prenumele evaluatorului :..............................................................................................................................
Funcția :.....................................................................................................................................................................
Perioada evaluată: de la ……………............. la ………………………
Indicatori de performanță și/sau Realizat
Obiective în perioada evaluată % din timp Nota
de rezultat (pondere) %
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Indicatori de performanță și/sau Realizat
Obiective revizuite în perioada evaluată % din timp Nota
de rezultat (pondere) %
1.
2.
3.
4.
5.
Nota finală pentru îndeplinirea obiectivelor
Criteriile de performanță utilizate în evaluare Nota Comentarii
1. Capacitate de implementare
2. Capacitatea de a rezolva eficient problemele
3. Capacitatea de asumare a responsabilităților
4. Capacitatea de autoperfecționare și de valorificare
a experienței dobândite
5. Creativitate și spirit de inițiativă
6. Capacitatea de planificare și organizare a timpului
de lucru
7. Capacitatea de a lucra independent
8. Capacitatea de a lucra în echipă
9. Capacitatea de gestionare eficientă a resurselor alocate
10. Integritatea morală și etică profesională
Nota finală pentru îndeplinirea criteriilor de performanță
Nota finală a evaluării: (Nota
finală pentru îndeplinirea obiectivelor + Nota pentru îndeplinirea criteriilor de performanță)/2
Calificativul evaluării:
Rezultate deosebite:
1. …………………………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………………………

Dificultăți obiective întâmpinate în perioada evaluată:

1. …………………………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………………………

Alte observații:
1. …………………………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………………………
Obiective pentru următoarea perioadă pentru care se va face evaluarea:
Indicatori de performanță și/sau
Obiectivul % din timp Termen de realizare
de rezultat
1.
2.
3.
4.
5.
Programe de instruire recomandate a fi urmate în perioada pentru care se va face evaluarea:
1. …………………………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………………………
Comentariile funcționarului contractual evaluat:

Numele și prenumele funcționarului contractual evaluat:....................................................................

Funcția:....................................................
Semnătura funcționarului contractual evaluat......……………………………………………………..........….
Data ………………………………...............

Numele și prenumele evaluatorului:..................................................................................................

Funcția:....................................................
Semnătura evaluatorului……………….. ……………………………………………………........................…
Data ………………………………...............
Observațiile sau comentariile persoanei care contrasemnează:

Numele și prenumele persoanei care contrasemnează........................................................................

Funcția.....................................................
Semnătura persoanei care contrasemnează ………………………………………………….........................
Data ……………………………..................