2.

1 Metode, proceduri și instrumente specifice terapiei medicale

2.1.1 Metode și proceduri terapeutice

Metodele utilizate în practica medicală sunt multiple și pot fi structurate după mai
multe criterii. Cel care este de interes în contextul prezentului capitol este acela legat de
gradul de invazivitate al metodei. Cum în profilaxie și diagnoză sunt utilizate pe scară largă
metodele noninvazive, asistate de aparatură medicală avansată, interesantă este dezvoltarea
în terapia medicală a metodelor noninvazive.

În continuare vor fi abordate metode utilizate în terapia medicală, structurate după

gradul de invazivitate – criteriu care are un impact major asupra suferinței pacienților și al
reușitei unei metode terapeutice.

Din punct de vedere al invazivității există proceduri (metode) invazive, puțin invazive
si noninvazive. Rolul sistemelor automate constă în creșterea preciziei si a numărului și
posibilităților de intervenție procedurală și în reducerea gradului de invazivitate (un exemplu
relevant fiind laparoscopia).

O procedură medicală este definită ca fiind noninvazivă, atunci când nu există nici o
incizie la nivelul pielii, nu există nici un contact cu mucoasa, sau nu există intrare în interiorul
organismului prin nici un fel de orificiu fie el artificial sau natural. De exemplu, palparea
profundă și percuția sunt noninvazive, dar un examen rectal este invaziv. În mod similar,
examinarea timpanului urechii, al cavității nazale sau schimbarea unui pansament la o rană
nu se încadrează în definiția strictă a procedurilor noninvazive. Sunt multe proceduri
noninvazive, variind de la simpla observare, la forme specializate de chirurgie, cum ar fi
radiochirurgia. [w12]

O procedură invazivă minimă este orice procedură (chirurgicală sau altă natură), care
este mai puțin invazivă decât chirurgia deschisă folosită în același scop. O procedură invazivă
minimă implică de obicei, utilizarea de dispozitive laparoscopice de manipulare și control de
la distanță a instrumentelor cu observarea indirectă a procesului chirurgical prin intermediul
unui endoscop sau dispozitive similare. Acestea sunt realizate prin piele sau printr-o cavitate
a corpului sau canal anatomic. Aceste intervenții pot duce la spitalizări de scurtă durată, sau
permit tratamentul ambulatoriu. Când există pagube minime ale țesuturilor biologice la
punctul de intrare al instrumentelor medicale, procedura se numește minim invazivă [w12].

Chirurgia minim invazivă – cum ar fi laparoscopia ar fi imposibilă fără existența

dispozitivelor medicale obținute prin inginerie medicală de înalt nivel. Endoscopia este de
asemenea rezultatul aceluiași domeniu ingineresc și este folosită atât în diagnoză cât și în
chirurgia endoscopică ce a atins gradul de invazivitate minim în tehnicile chirurgicale.

Procedurile minim invazive provoacă mai puțină durere si mai puține cicatrici, crește
viteza de recuperare și reduce incidența complicațiilor post-chirurgicale. Un alt avantaj major
constă în utilizarea tehnicilor anestezice locale în multe din aceste situații, sau eliminarea
preanesteziilor.

O procedură invazivă este una care presupune penetrarea sau ruperea pieli urmate de
pătrunderea într-o cavitate a corpului. Chirurgia este o procedură medicală invazivă tipică. O
intervenție chirurgicală deschisă înseamnă tăierea pielii și a țesuturilor, astfel încât chirurgul
are acces direct la structurile sau organele implicate. Structurile și țesuturile implicate pot fi
văzute și pipăite și acestea fiind direct expuse la atmosfera din sala de operație. Chirurgia
deschisă implică incizii mari, în care țesuturile sunt expuse la mediul extern organismului
[w12].

Chirurgia implică utilizarea pentru asistare sau intervenție a unei aparaturi extrem de
sofisticate în care sistemele automate avansate dețin un rol primordial.

2.1.2 Complementaritatea dispozitivelor medicale

Instrumentația implicată în terapia medicală poate fi clasificată în două categorii și

anume:

1. instrumentație clasică (convențională) – utilizată în procedurile directe.

2. Instrumentație avansată – utilizată în procedurile indirecte.

 Evoluțiile din domeniul tehnologiei electronice au oferit aplicații noi și îmbunătățite, în
special în zonele de înregistrare și de analiză a datelor și tehnologiei imagistice.

Electronica medicală reprezintă o ramură a electronicii care dezvoltă instrumente

electronice și echipamente utilizate pentru aplicații medicale, cum ar fi cele de diagnostic,
terapie, cercetare, controlul anesteziei, controlul cardiac, chirurgie etc. [w13].

Dispozitivele medicale au rol de diagnoză, terapie, asistare, protezare, monitorizare,

în consecință aceste dispozitive putând fi:

1. dispozitive pentru diagnosticare – respectiv dispozitive care ajută medicul să facă

diagnosticarea pacientului.

2. dispozitive terapeutice, care la rândul lor se clasifică în:

- dispozitive utilizate pentru tratarea tulburărilor;

- dispozitive pentru asistarea sau controlul funcțiilor fiziologice.

Orice instrument, aparat, material sau alt articol, utilizate separat sau în combinație,
inclusiv software-ul necesar pentru aplicarea lor destinat a fi folosit în domeniul medical
constituie, conform UE (MDD 93/42/EEC) [w14], un dispozitiv medical. Dispozitivele medicale
sunt destinate utilizării în toate laturile practicii medicale după cum urmează:

- aparatură pentru diagnosticare, prevenire, monitorizare, tratament sau ameliorare

a unei afecțiuni;

- aparatură pentru diagnosticare, monitorizare, tratament, ameliorare sau

compensare pentru o vătămare cu handicap;

- aparatură pentru investigare, înlocuire sau modificare a anatomiei sau a unui proces
fiziologic care nu realizează acțiunea principală în sau pe organismul uman prin mijloace
farmacologice, imunologice sau metabolice, dar care poate fi sprijinit în îndeplinirea funcției
sale prin astfel de mijloace.

În concluzie putem vorbi despre instrumente dezvoltate cu ajutorul electronicii

medicale destinate tuturor celor trei componente majore ale medicinei. Cazul ideal este acela
în care putem utiliza dispozitivele din zona P-D-T ( figura 2.1 ), sau (sub)componente care să
facă parte din acest areal. În acest fel gradul de dezvoltare, standardizare, scalabilitate și
costurile ar fi optime [8]. Mai mult, se poate afirma faptul că utilizarea tehnologiilor avansate
în care electronica medicală are un rol important duce invariabil la dezvoltarea de proceduri
biomedicale noninvazive, indirecte și precise – cu o rată de succes foarte mare și cu o suferință
minimă din partea pacienților.

D (Diagnoză)

Zona P - D Zona D - T

Zona P-D-T

P (Profilaxie)
Zona P-T T (Tratament)

Fig. 2.1 Intersecția laturilor practicii medicale cu impact în dezvoltarea aparaturii medicale.
 2.2 Sisteme automate utilizate pentru asistarea și corectarea funcțiilor
fiziologice

Fiziologia are ca obiect de studiu funcțiile organismului viu. Evident, când se vorbește
despre fiziologia umană, aria se restrânge la funcțiile organismului uman. Practica medicală
este, în primul rând, concentrată pe investigarea și, atunci când situația o impune, pe
corectarea funcțiilor fiziologice.

În continuare se prezintă patru echipamente cu un înalt nivel de automatizare

(stimulatorul cardiac, defibrilatorul cardiac, rinichiul artificial și pancreasul artificial)
considerate de autor ca fiind esențiale pentru corectarea unor disfuncții fiziologice majore.
Acestora li se adaugă pompa de perfuzie , un instrument absolut necesar pentru dozarea
corectă în condiții speciale a lichidelor care trebuie introduse în organism.

2.2.1 Stimulatorul cardiac artificial

Inima este un organ esențial al corpului uman. Practic, aceasta reprezintă o pompă
musculară care asigură irigarea cu sânge a întregului organism. Un parametru esențial al
funcționării inimii este ritmul sinusal. Responsabil cu reglarea activității electrice a inimii și
implicit a ritmului cardiac este nodul sinoatrial (și cu întărziere cel atrioventricular), parte a
sistemului excito-conductor al inimii [w80]. În momentul în care apar disfuncționalități legate
de ritm, se apelează la stimularea electrică din exterior, apelându-se la stimulatoare cardiace
artificiale.

Un stimulator cardiac artificial este un dispozitiv medical care folosește impulsuri

electrice, transmise prin electrozi conectați la cord care au ca efect contractarea mușchilor
inimii, pentru a regla ritmul cardiac. Scopul principal al unui stimulator cardiac este de a
menține un ritm cardiac adecvat, fie pentru că stimulatorul natural – nodul sinoatrial - nu este
suficient de rapid, sau există dereglaje în țesutul excitoconductor al inimii.

Stimulatoarele cardiace moderne sunt programabile extern și permit medicului

cardiolog selectarea modurilor optime de stimulare pentru fiecare pacient în parte. Unele
stimulatoare cardiace combină un stimulator cardiac și un defibrilator 1 într-un singur
dispozitiv implantabil. Alte dispozitive au mai mulți electrozi de stimulare plasați în poziții
diferite in inimă cu scopul de a îmbunătăți sincronizarea dintre camerele inferioare
(ventricule) ale inimii [w15].

În figura 2.2 este prezentată o abordare conceptuală de tip SRA cu acțiune corectivă
(după abatere) a stimulatorului cardiac. Regulatorul comandă generatorului de semnal
stimulator pentru mușchiul cardiac (prin intermediul padelelor care, de obicei, sunt și
electrozii cu rol de senzori pentru detectarea ritmului sinusal) frecvența ritmului de stimulare
atunci când frecvența ritmului cardiac este în afara intervalului normal de funcționare.
Condiționatorul de senzori are rolul de a calcula durata unui ciclu cardiac din traseul
electrocardiografic2 prin identificarea repetării unui proces de contracție musculară.

1
Defibrilatorul este un dispozitiv care prin aplicarea unui șoc electric poate restabili funcționarea normală a
inimii.
2
Traseul electrocardiografic este reprezentarea grafică a variației în timp a semnalului electrocardiografic,
denumit și electrocardiogramă.
 Fig. 2.3 Schema bloc electronică a unui stimulator cardiac [w16].

În figura 2.3 se prezintă cu titlul de exemplu schema bloc electronică a unui stimulator
cardiac. La nivelul cordului se plasează un set de electrozi cu rol de senzori dar care pot avea
și rol de padele (elemente de execuție). Aceștia au rol de preluare a semnalelor electrice
purtătoare de informație referitoare la activitatea electrică a inimii. Semnalul electric este
amplificat de un condiționator de semnal ce are la intrare un amplificator de
(bio)instrumentație cu raport semnal/zgomot de excepție și cu factori foarte buni de rejecție
a erorilor de mod comun și a variației tensiunii de alimentare, urmat de un bloc de filtrare a
semnalelor electrice parazite. Urmează încă un bloc de amplificare și formare a semnalului
util ce urmează a fi comparat cu un set de valori de referință (threshold). Dacă intervalul de
referință este depășit, se generează un impuls de stimulare, sincronizat cu activitatea cardiacă
în curs (pentru a permite stimularea într-un interval optim). Semnalul stimulator este
amplificat și aplicat prin micropadele la nivelul mușchiului cardiac. Informația referitoare la
monitorizare (feedback) este prezentă și poate determina repetarea procedurii dacă este
cazul. Figurile 2.4 și 2.5 evidențiază imagini ale stimulatorului cardiac.
Fig. 2.4 Realizarea fizică a unui stimulator cardiac [w17].
Fig. 2.5 Imagini cu componentele electronice din interiorul unui stimulator cardiac [w16].
 2.2.2 Defibrilatorul cardiac

Defibrilatorul cardiac este un dispozitiv medical destinat restabilirii funcționării

cardiace atunci când aceasta intră în starea de fibrilație atrială 3 sau fibrilație ventriculară 4.
Principiul este asemănător cu cel de funcționare al stimulatorului cardiac, cu diferența ca
ritmul nu este singurul monitorizat ci întreaga activitate electrică a inimii (traseul
electrocardiografic). Modificările care apar în activitatea electrică sunt evidențiate prin
comparare cu tiparele de traseu electroencefalografic specific fibrilației, atunci când este
identificată similaritatea se generează un stimul către regulator (figura 2.6).

Regulatorul comandă generatorul de semnal defibrilator ce se aplică mușchiului

cardiac prin intermediul padelelor aplicate pe suprafața pieptului atunci când apare o
diferență între tiparele de funcționare normală ale cordului și traseul electrocardiografic
(ECG) obținut cu ajutorul senzorilor și al condiționatorului de semnal ECG în timp real.

În principiu, apariția diferențelor majore dintre ritmul ventricular și cel atrial, ori un
ritm sinusal extrem de ridicat și neuniform duce la apariția stimulilor către regulator.
Regulatorul comandă un generator de semnal pentru defibrilare ce acționează prin
intermediul padelelor de la nivelul pieptului.

Există defibrilatoare interne (direct pe mușchiul cardiac in timpul procesului

chirurgical) sau externe (padelele se aplică la nivelul epidermei pieptului cu o tensiune și
ăntensitate mult mai mari decât cel intern. De asemenea, există defibrilatoare manuale (se
acționează manual de către medic urmărind traseul ECG), semiautomat (permite și stimularea
manuală) precum și automat (defibrilarea are loc în mod automat atunci când traseul ECG o
cere – figura 2.6). Există și o clasificare după gradul de portabilitate a aparatului (portabil sau
staționar).

3
Fibrilația atrială apare atunci când activitatea electrica cardiaca devine neregulata si provoacă contracții rapide
si necoordonate ale atriilor [w51].
4
Fibrilația ventriculară definește tulburarea ritmului cardiac caracterizată de contracțiile rapide, dezorganizate
si ineficiente ale ventriculelor [w52].
Fig. 2.7 Schema bloc a unui defibrilator automat extern [w19].
 Fig. 2.8 Defibrilator semiautomat (permite și defibrilarea manuală) extern portabil [w18].

În figura 2.7 este prezentată schema bloc a unui defibrilator extern cu funcții similare
cu defibrilatorul intern, cu diferența ca atât monitorizarea cât și aplicarea stimulilor se fac la
nivelul dermei pieptului și nu direct pe mușchiul cardiac. Acest fapt presupune semnale
bioelectrice mai mici și stimuli de tensiune și curent mult mai mari. Există avantajul utilizării
pe mai mulți pacienți și permite un control și monitorizare directă de către personalul medical,
în special în cazurile extreme care pun viața în pericol chiar și persoanelor care nu au istoric
de boli cardiace, sau care se află la terapie intensivă post operatoriu. Portabilitatea permite
intervenția mobilă de urgența (de exemplu este inclusă în aparatura care echipează
ambulanțele). De asemenea, permite și efectuarea de înregistrări electrocardiografice, așa
cum rezultă din figura 2.8 în care se prezintă imaginea unui defibrilator extern portabil.
 2.2.3 Dispozitivul pentru (hemo)dializă (rinichiul artificial)

In medicina, dializa5 este un procedeu de îndepărtare a deșeurilor și a apei în exces

din sânge. La omul sănătos această funcție este realizată în cea mai mare parte de către
rinichi. Aceștia au rolul de a menține echilibrul intern de apă, săruri și minerale ale
organismului. Produsele finale acide ale metabolismului de care organismul nu poate scăpa
prin respirație sunt, de asemenea, eliminate prin rinichi. Dializa este realizată de către un
rinichi artificial imperfect, în sensul că nu substituie complet funcția renală deoarece nu
corectează funcțiile endocrine compromise ale rinichiului [w23].

În figura 2.10 este prezentată o schemă bloc specifică dispozitivelor automate pentru
hemodializă. Gradul de complexitate al acestui dispozitiv este destul de mare, nu numai
datorită rolului funcțional pe care trebuie să îl îndeplinească, dar și datorită diversității de
componente implicate – electrotehnice, mecanice, hidraulice, electronice etc.

Culoarea roșie din figura 2.10 marchează circuitul sângelui în afara corpului. Acesta
este extras din sistemul circulator cu ajutorul unei pompe, trecut prin filtrul dializor și apoi
printr-un filtru de extragere a aerului ce pătrunde accidental în sânge. Urmărind schema
conceptuală din figura 2.9 se observă faptul că senzorii principali necesari dispozitivului sunt
cei de monitorizare a concentrației ureei și a altor substanțe toxice din sânge, a presiunii
arteriale. De asemenea există senzori Hall implicați în controlul pompei și al anexelor
dializorului, precum și senzorii de prezență a bulelor de aer în sânge. Un circuit auxiliar foarte
complex deservește dializorul pentru dozarea substanțelor active și pentru eliminarea
reziduurilor ce ar fi trebuit eliminate de către rinichi (figura 2.10).

La dispoziția utilizatorului se află o interfață de operare care permite programarea,

controlul și monitorizarea, precum și accesul la sistemele de protecție ori la cele de alarmare
(figura 2.11).

5
de la dialysis în limba greacă, ceea ce înseamnă dizolvare, dia - adică prin, și lysis – ce se traduce prin slăbire sau
divizare.
Fig. 2.10 Schema bloc a dispozitivului utilizat în (hemo)dializă [w24].
Fig. 2.11 Dispozitiv medical pentru dializă [w25].
 2.2.4 Pancreasul artificial

Pancreasul artificial se bazează pe o tehnologie destinată susținerii persoanelor cu

diabet zaharat prin controlul automat al nivelului de glucoză din sânge. La fel ca și rinichiul
artificial realizat pentru dializă, pancreasul artificial este imperfect deoarece substituie numai
o parte din funcția endocrină și deloc pe cea digestivă a pancreasului [w26].

Prin utilizarea unui senzor care permite analiza în timp real a nivelul de glucoză din
sânge, se pompează în sânge insulină atunci când nivelul de glucoză depășește un anumit prag
sau se pompează glucagon6 atunci când nivelul de glucoză scade sub un anumit prag. Pompa
de glucagon este rar folosită și este foarte scumpă. De obicei se utilizează doar o pompă de
insulină care realizează și funcția de monitorizare continuă a nivelului de glucoză din sânge.

Abordarea conceptuală din punct de vedere a unui SRA cu acțiune corectivă (respectiv
după abatere) este prezentată în figura 2.12. Este evidențiat modul în care sistemul automat
reglează nivelul glicemiei din sânge în funcție de abaterea acestui nivel de la intervalul normal
de referință. Un model de pancreas endocrin este propus de către autor în figura 2.13 care
înlocuiește aproape toate funcțiile pancreasului endocrin și în plus asigură prevenirea crizelor
grave de hipoglicemie [7]. Dispozitivul conține 4 pompe ca elemente de execuție și 2 senzori
independenți pentru un nivel ridicat de securitate.

În figura 2.14 se prezintă o schemă bloc a pancreasului artificial, iar în figura 2.15
modul de amplasare a componentelor pompei de insulină. Dispozitivul asigură și funcții de
calibrare și de avertizare în privința necesității recalibrării ori a înlocuirii senzorilor sau golirea
containerului de insulină.

6
Glucagonul este secretat de către celulele alfa din pancreas și are efect hiperglicemiant prin transformarea
rezervelor de glicogen situate în ficat în glucoză [17].
Fig. 2.14 Schema bloc a pancreasului endocrin artificial (pompa de insulină) [w28].
 Plasarea pompei de insulină se face în proximitatea terminalului de pompare a
insulinei ce dispune de un ac ce penetrează țesutul adipos al abdomenului (în dreapta imaginii
din figura 2.15). Senzorului pentru detecția nivelului de glucoză în sânge pentru monitorizarea
în timp real (în partea stângă a imaginii din figura 2.15) se plasează tot pe țesutul adipos al
abdomenului și comunica radio cu pompa de insulină.

Fig. 2.15 Amplasarea pompei de insulină [w27].

 2.2.5 Pompa de perfuzie

Pompa de perfuzie este un instrument medical de precizie care introduce lichide,

medicamente sau substanțe nutritive în sistemul circulator al pacientului. Pompa este în
general utilizată intravenos, ocazional putându-se efectua și infuzii subcutanate, arteriale sau
epidurale. Pompele de perfuzie pot administra fluide într-un mod care ar fi nesigur, imprecis
și ineficient dacă ar fi efectuat manual de către personalul medical. De exemplu, cu ajutorul
pompelor de perfuzie se pot administra debite mai mici de 0,1 ml pe oră (prea mici pentru a
fi efectuate prin picurare), se pot face administrări cu frecvență foarte ridicată sau
dependente de momentul zilei sau, la cele cu reacție (feedback), în funcție de modul cum
reacționează pacientul la adminsitrare [w20].

Schema bloc de principiu a unei pompe de perfuzie este prezentată în figura 2.16. În
esență este vorba de un sistem automat programabil ce controlează debitul și frecvența
acționării unei (unor) pompe asociate unui echipament de perfuzie. Sistemul monitorizează
în permanență presiunea, temperatura, ori chiar compoziția lichidului perfuzabil, precum și
prezența aerului în acesta.

Un sistem de alarmare avertizează dacă unul sau mai mulți dintre parametrii
programați nu pot fi respectați. Accesul la programarea pompei de perfuzie se face printr-o
interfața prietenoasă și foarte clară (un exemplu fiind ilustrat în figura 2.17). Există și facilități
de oprire automată a perfuziei în situații ce pot pune în pericol viața pacientului, cum ar fi
apariția aerului în lichidul perfuzabil, evident, oprirea este însoțită de alarmare.

O secțiune aparte a pompei de perfuzie este controlul motorului (motoarelor) pompei

în care sunt implicați senzori cu efect Hall și senzori de rotație și de presiune care oferă suport
informațional pentru reglarea precisă a turației.
Fig. 2.17 Schema bloc a pompei de perfuzie [w21].
Fig. 2.18 Pompă de perfuzie multicanal cu monitorizare [w22].
 2.3 Sisteme automate utilizate în protezare

Obiectul prezentului subcapitol îl constituie prezentarea caracteristicilor unor

dispozitive (proteze), destinate substituirii unor părți organice ale organismului uman
(organe, membre etc.) sau îmbunătățirii funcțiilor acestora.

2.3.1 Proteze robotizate [50]

Proteza robotica încearcă să substituie pe cât posibil majoritatea funcțiilor membrului

pe care îl înlocuiește. Biosenzorii (de obicei electrici și / sau electromiografici – figura 2.19)
care se consideră în structura unei asemenea proteze detectează semnale de la sistemul
nervos sau muscular al utilizatorului. Aceste semnale purtătoare de informații sunt transmise
către un element de control (regulator) situat în interiorul dispozitivului împreună cu
semnalele de reacție de la nivelul senzorilor pentru identificarea stării membrelor pentru
acționare (de exemplu, poziția, forța, accelerația etc.).

Senzorii sunt constituiți din electrozi de suprafața care detectează activitatea electrica
pe piele, electrozi aciculari implantați în mușchi, sau rețele de electrozi conectați direct la
nervii responsabili (structură de tip interfață țesut biologic / dispozitiv artificial) de acționarea
directă a membrului protezat [w29].

Regulatorul (figura 2.19) primește în consecință două tipuri de stimuli. Primul tip oferă
informația de început, cea de sfârșit și a tipului de mișcare pe care organismul uman dorește
să îl impună protezei, iar al doilea controlează evoluția mișcării cu ajutorul unui SRA cu acțiune
corectivă (după abatere) ce urmărește o comportare naturală a dinamicii protezei și reacția
spontană la factorii perturbatori (obstacole, temperaturi extreme, viteza de mișcare etc).
Fig. 2.20 Proteză robotizată a brațului [w30].
 2.3.2 Implantul cohlear

Un implant cohlear este un dispozitiv electronic implantat chirurgical, care poate

contribui la asigurarea auzului la pacienții cu hipoacuzie datorată deteriorării celulelor din
cohlee (figura 2.21). La acești pacienți, de cele mai multe ori implanturile pot permite
creșterea gradului de inteligibilitate a vorbirii. Calitatea sunetului recepționat este inferioară
celei a auzului natural. Cu toate acestea, mulți pacienți sunt capabili să audă și să înțeleagă
vorbirea și sunetele din mediul înconjurător. Procesoarele de sunet conținute în implanturile
moderne permit chiar audiții muzicale [w31].
 Din formă dispozitivului din figura 2.21 se observă componenta ce se introduce efectiv
în cohlee. Partea implantabilă poate fi numai o parte a unui dispozitiv, cele complet
implantabile sunt cele cu senzor montat în urechea medie(schema bloc din figura 2.22).

Fig. 2.21 Dispozitiv cohlear implantabil [w32].

Fig. 2.22 Schema de principiu a unui dispozitiv pentru implant cohlear [w33].
 2.4 Sisteme automate utilizate în procedurile chirurgicale

Intervențiile chirurgicale (atât cele complexe, cât și cele banale) sunt de neconceput
astăzi fără prezența aparaturii de monitorizare, a celei care să preia o parte din funcțiile
organismului pe durata intervenției, sau a celor prin intermediul cărora medicul chirurg
efectuează intervenții chirurgicale de la distanță cu asistare robotizată.

Între acestea un loc aparte revine sistemului cardiopulmonar artificial, ale cărui
trăsături funcționale vor fi prezentate în cele ce urmează.

 Organul cardiopulmonar artificial

Bypassul cardiopulmonar este un dispozitiv medical automat care preia temporar

funcțiile aferente inimii și plămânilor în timpul intervenției chirurgicale, asigurând circulația și
concentrațiile de oxigen și dioxid de carbon din sânge. Aparatul de bypass cardiopulmonar
este operat pe parcursul intervenției chirurgicale de către anesteziști. Dispozitivul face parte
(ca și aparatele destinate hemodializei) din categoria dispozitivelor medicale cu circulație
extracorporală a fluidelor [w34].

În figura 2.24 este prezentată structura unui organ cardiopulmonar artificial utilizat fie
pentru înlocuirea temporară a funcțiilor cardiace și pulmonare fie în timpul intervențiilor pe
cord, a intervențiilor la nivelul plămânilor, transplant cardiac, transplant pulmonar sau când
unul sau ambele organe cedează funcțional. Componenta structurală cea mai complexă este
cea hidraulică. Sângele este circulat extracorporal ca și în cazul hemodializei, cu deosebirea
că aici nu este filtrat și analizat din punct de vedere al încărcăturii toxice, ci este monitorizat
în permanență în ceea ce privește concentrația de oxigen și dioxid de carbon cu ajutorul unor
senzori dedicați. Aceste informații sunt folosite de componenta responsabilă de pomparea
aerului în plămâni, atât în ceea ce privește presiunea, debitul cât și concentrația de oxigen din
aerul pompat.
 Parametrii controlabili ai sângelui se referă la debit, temperatură și concentrațiile de
gaze. Toate celelalte componente legate de senzorii specifici componentelor hidraulice
(pompe, valve etc.) se regăsesc și aici. De asemenea există o interfață cu utilizatorul destinată
controlului, programării, monitorizării, sisteme de alarmare și autoprotecție. Un sistem de
alimentare asigurat de tip „1+1” și / sau „1:1” cu un înalt grad de securitate în funcționare
(redundanță) este parte acestui dispozitiv cu un grad ridicat de complexitate.

Pentru a evidenția complexitatea sistemului cardiopulmonar artificial, în figura 2.25 se

prezintă o imagine cu panoul de operare al acestuia. Schema circuitului sângelui prin bypassul
cardiopulmonar este prezentată în figura 2.24 unde este evidențiată componenta majoră de
natură hidraulică asistată de circuitele electronice. Acest tip de bypass este utilizat în
operațiile ce necesită înlocuirea completă atât a funcțiilor cardiace cât și cele pulmonare (cum
ar fi în intervențiile chirurgicale destinate transplantului cardiac).

Prezentarea conceptuală din figura 2.23 pune în evidență structura unui SRA cu
acțiune corectivă (după abatere), unde abaterea rezultă din diferența față de mărimile de
referință pentru parametrii de natură fizică și chimică a sângelui, precum și din dinamica
acestuia. Elementele de execuție acționează pe trei planuri. Unul se ocupă de antrenarea
sângelui prin circuitul extracorporal cu ajutorul pompelor înlocuind în acest fel funcțiile
cardiace. Altul se ocupă de oxigenarea sângelui, și ultimul filtrează dioxidul de carbon în exces
din sânge înlocuind împreună funcțiile pulmonare.
Fig. 2.24 Circuitul bypass-ului cardiopulmonar extracorporal [w74]
[[w74].
Fig. 2.25 Bypass cardiopulmonar operat de anestezist [w35].
 2.5 Sisteme automate utilizate în terapia prin biofeedback

O tendință în medicina modernă constă în implicarea pacientului în actul medical. În

cele ce urmează vor fi expuse câteva considerații privind acest mod de terapie care s-a impus
în limba română ca terapie prin biofeedback [w75].

2.5.1 Trăsăturile terapiei prin biofeedback

Biofeedback-ul este o tehnică de tratament în care oamenii sunt instruiți în vederea

îmbunătățirii sănătății și a performanțelor, cu ajutorul monitorizării modului în care se produc
schimbări ale parametrilor proceselor fiziologice din propriul organism. Instrumente precise
măsoară activitățile fiziologice, cum ar fi undele cerebrale, funcțiile cardiace, respirația,
activitatea musculară, temperatura pielii etc. Aceste instrumente furnizează informații
(feedback) rapid si precis utilizatorului. Prezentarea acestor informații - de multe ori în
legătură cu schimbările în gândire, în emoții și în comportament – sprijină obținerea
modificărilor fiziologice dorite. De-a lungul timpului, aceste modificări pot persista fără
utilizarea în continuare a unui instrument [w36].

Așa cum se observă din figura 2.26, reglarea cu biofeedback este diferită de reglarea
utilizată în terapia convențională. Rolul dispozitivului automat este acela de monitorizare
cantitativă și calitativă a unor parametri biologici ai organismului uman. În centrul reglării prin
biofeedback se află chiar omul care își modifică în mod voluntar sau involuntar parametrii în
sensul dorit „vizualizând” rezultatele. Bucla de reglare se închide prin mecanismul de
percepție umană.

Cu alte cuvinte, pacientul încearcă să își ajusteze procesele fiziologice disfuncționale,

monitorizând în permanență rezultatul tentativelor de corecție. În acest fel, nu numai că se
implică direct în actul medical dar și învață să conștientizeze cauzele dereglărilor de natură
funcțională ce sunt cauzate de modul de gândire, de interacțiune cu mediul și de percepere a
realității.
 Din figura 2.26 se remarcă faptul că algoritmul de reglare al sistemului, centrul
decizional și elementele de execuție aparțin organismului uman, dispozitivul artificial având
doar rol de monitorizare, respectiv acela de furnizare a informației (biofeedback). Dispozitivul
medical pentru terapie prin biofeedback împreună cu pacientul care face obiectul acestei
terapii formează un sistem de reglare automată cu acțiune corectivă (după abatere). Abaterea
este vizibilă cu ajutorul interfeței grafice a dispozitivului care semnalează deviațiile față de
normal ale parametrilor fiziologici monitorizați și evaluați de către aparat.

Fizioterapeuții folosesc biofeedback-ul pentru a ajuta victimele accidentelor vasculare

cerebrale să reactiveze mișcarea mușchilor paralizați. Psihologii îl utilizează pentru a ajuta
pacienții să învețe să se relaxeze ori să lupte cu durerea. Pentru pacienți, dispozitivul de
biofeedback acționează ca un fel de al șaselea simț care le permite să "vadă" sau să "audă"
activitatea din interiorul organismelor lor prin asocierea unor valori aferente parametrilor
fiziologici urmăriți cu semnale audiovizuale.

Biofeedback-ul s-a dovedit eficient în tratarea durerilor de orice fel, în afecțiuni

funcționale ale sistemului digestiv, în tulburări neurovegetative (cum ar fi cele de ritm
cardiac), parestezii, paralizii etc.
 2.5.2 Sisteme automate dedicate ariilor specifice biofeedback-ului

În figura 2.27 este prezentat modul în care decurge o sesiune de terapie prin
biofeedback. În centrul imaginii se află pacientul care urmărește evoluția în timp a unora
dintre parametrii fiziologici de interes. În dreapta se află medicul ce controlează dispozitivele,
conectează pacientul la acestea și discută cu pacientul ce anume se urmarește prin acest tip
de terapie și cum trebuie să evolueze dinamica parametrilor monitorizați.

Un exemplu de echipament (hardware) utilizat în biofeedback este echipamentul

NEXUS-32 ilustrat în figura 2.28. NEXUS-32 oferă funcționalitate pentru maximum 24 canale
QEEG (Quantitative electroencephalography – electroencefalografie cantitativă), 4 canale de
electrofiziologie pentru EEG, sEMG (Static and Dynamic Surface Electromyography –
electromiografie de suprafață statică și dinamică), ECG (electrocardiografie), și EOG
(electrooculografie), 3 canale periferice de parametri, cum ar fi GSR (galvanic skin response –
răspuns galvanic al pielii), BVP (Blood Volume Pulse - pulsul), temperatura și parametrii
respiratori. NEXUS-32 este echipat cu o intrare de oximetrie (nivelul de saturație cu oxigen a
sângelui) [w38].

Acest aparat se poate utiliza ca un dispozitiv de monitorizare portabil versatil, el fiind

de fapt o matrice programabilă cu un număr corespunzător de condiționatoare de semnal
dedicate fiecărui canal de achiziție. Se poate comunica în timp real cu calculatorul atât radio
cât și optic. Se pot stoca până la 8 ore de date obținute din informațiile fiziologice pe un card
SD.
Fig. 2.27 Biofeedback-ul bazat pe activitatea electrică cerebrală [w38].
 Fig. 2.28 Dispozitiv utilizat în biofeedback [w39].

Terapia prin biofeedback impune pe lângă echipamente dedicate și o infrastructură

software corespunzătoare. În cele ce urmează se va prezenta cu titlul de exemplu sistemul
software BrainBay. Acest sistem a fost dezvoltat de Christoph Veigl and Jeremy Wilkerson
[w40] și permite configurații pentru aplicații de procesare în timp real, cum ar fi afișarea,
stocarea și feedback-ul opto-acustic al biosemnalelor, evenimente bioelectrice, informații
vizuale sau a altor date de senzori (conectați la un panou de tipul celui ilustrat în figura 2.28).

În terapia prin biofeedback pot fi monitorizate funcții (activități) cum ar fi:

1. activitatea electrică cerebrală (electroencefalograma, EEG);

2. ritmul sinusal cardiac (electrocardiograma, ECG);
3. activitatea musculară (electromiograma, EMG) [50];
4. mișcările globului ocular (electrooculograma, EOG);
5. tensiunii arterială;
 6. răspunsul galvanic al pielii;
7. temperatura pielii;
8. mișcări ale corpului sau ale feței (folosind o cameră video).

În figura 2.29 se prezintă o imagine a interfeței cu utilizatorul aferentă sistemului

BrainBay. În concluzie, dispozitivul utilizat în terapia prin biofeedback integrează un număr
mare de aparate de măsurat de mare precizie care oferă informații legate de activități
bioelectrice la nivelul dermei cum ar fi electroencefalografia cantitativă (care folosește analiza
în domeniul frecvență a electroencefalogramei) sau electrocardiografia (în special marcarea
frecvenței ritmului sinusal).

Acesta este practic un echipament de diagnosticare și monitorizare polivalent.

Constructiv este constituit din un număr mare de condiționatoare de senzori ce au la intrare
amplificatoare de instrumentație de foarte bună calitate conectate la senzori. Fiecare
condiționator de semnal are corespondent un convertor analog numeric. Semnalele numerice
sunt multiplexate și trimise printr-o interfață serială către un computer.

La nivelul sistemului de calcul se află interfața grafică cu utilizatorul care permite

programarea, controlul și monitorizarea parametrilor preluați de către senzori. Pacientul este
conectat la senzori și urmărește pe ecran evoluția parametrilor de interes. Acesta este
îndrumat în încercarea de ajustare a proceselor fiziologice de către un specialist în
biofeedback.

Soluția de terapie care va fi propusă în capitolul 4 al tezei de doctorat poate fi

considerată un tip de terapie prin biofeedback involuntar.
Fig. 2.29 Captură a interfeței grafice cu utilizatorul a aplicației freeware BrainBay [w40].