Paliația

PALIAŢIA, Vol 4, Nr 1, Ianuarie 2014
PALIAŢIA, Vol 7, Nr 1, Ianuarie 2014 ISSN 1844 – 7058

CUPRINS
EDITORIAL
Interes în creștere pentru revista PALIAŢIA

Olăroiu M
ARTICOLE ORIGINALE
Abordarea oncogeriatrică: caracteristici și perspective

Rahnea-Niță G, Ciuhu AN
CLINICAL LESSONS
Îngrijirea pacientului cu stomă

Bealcu F
MANAGEMENT
Rolul şi locul kinetoterapiei în îngrijirile paliative

Găman ED
Doliul sănătos şi doliul patologic

Vasile DL
COMENTARII, DISCUŢII
Particularităţile îngrijirii paliative la pacienţii suferinzi de SIDA în stadii terminale

Bogdan C
PUBLICAŢII NOI
Atlas de îngrijire paliativă în Europa
ŞTIRI
Training de eficientizare a abilităţilor de comunicare & Training de asistenţă psiho-

socială oncologică
Degi C
A construi punți de legatură
Pictura de pe copertă: Iarnă în Maramureș de Dan Aurel, România, (2002)
2
EDITORIAL
Interes în creștere pentru revista PALIAŢIA
Dr Marinela Olăroiu, medic geriatrie, doctor în științe medicale, redactor-șef PALIAŢIA
Numărul de manuscrise trimise la PALIAŢIA este în creștere la fel ca și numărul de cititori. În

prima lună a anului 2013 PALIAŢIA a primit 493 de vizitatori, în ultima lună au fost 1890 de
vizitatori, în creștere de aproape patru ori în 12 luni. În 2013 au fost descărcate peste 53.000
de pagini de la revista PALIAŢIA. Cititorii noștri provin nu numai din România, ci și din
întreaga lume. Privitor la numărul de pagini descărcate în acest an și de țara din care au fost
descărcate, se arată că o treime dintre pagini sunt descărcate din România. China este pe
locul doi, cu 20%, urmată de SUA, cu 12%, și Ucraina, cu 11%. Într-adevăr, PALIATIA
primește atenție de peste tot din lume.
Pe baza acestor "statistici " se poate concluziona că datele despre PALIAŢIA sunt în
conformitate cu constatările din " Atlasul de îngrijire paliativă în Europa". Asociația
Europeană de Îngrijiri Paliative (EAPC) ajunge la concluzia - pe baza datelor din Atlas - că
îngrijirea paliativă este în creștere în țările Europei de Est. Într-adevăr, se pare că așa și
este, dacă ne uităm la experiențele din PALIAŢIA. Dar este important să ne uităm nu numai la
cantitatea, ci și la calitatea îngrijirii paliative. S-a îmbunătățit într-adevăr îngrijirea paliativă în
țările est-europene ? Au mai multe persoane - dintre cele care au nevoie - acces la îngrijiri
paliative în aceste țări ? Acestea sunt întrebări care trebuie să fie investigate mai în
profunzime.
Atlasul EAPC de îngrijire paliativă în Europa 2013 pretinde a fi '' un instrument cheie pentru a
conduce la elaborarea politicilor în îngrijirile paliative, la răspândirea bunelor practici și în a
ajuta la dezvoltarea strategică de noi servicii ". Acest lucru ar putea fi posibil, dacă am avea
mai multe informații detaliate despre facilitățile de îngrijire paliativă, calitatea serviciilor,
accesibilitatea, costurile, etc.
Cât de complete și fiabile sunt datele, utilizate pentru a desena " hartă " a îngrijirilor paliative
în Europa (de Est) ? Dacă ne uităm în Atlas la capitolul privind România, am putea pune la
îndoială exhaustivitatea și fiabilitatea datelor. Pe baza manuscriselor primite de revista
PALIAŢIA din țări est-europene, se poate afirma faptul că evoluțiile (recente) în îngrijirile
paliative nu sunt menționate în Atlas. Prin urmare, datele din " Atlas " nu ar trebui să fie
acceptate ca " validate ", cel puțin pentru țările est-europene, acestea ar putea fi considerate
cel mult " impresii preliminare ".
Noi credem că " Atlasul " ar putea fi un document important pentru a stimula dezvoltarea
îngrijirii paliative, pentru elaborarea de politici, pentru a arăta best-practices, etc. Cu toate
acestea, pentru a fi un astfel de instrument util și necesar, se impune o analiză critică a
datelor, completarea și verificarea corectitudinii lor. Așa cum se prezintă lucrurile acum,
Atlasul poate crea o imagine greșită a evoluțiilor în îngrijirea paliativă în țările Europei de Est
și nu este ceea ce Atlasul intenționează să fie. Prin urmare, se recomandă înainte de livrarea
unei " hărți " a Europei în îngrijirea paliativă, de a elabora mai bine studiul și de a folosi
metodologiile adecvate.
3
ARTICOLE ORIGINALE
Abordarea oncogeriatrică: caracteristici și perspective
Gabriela Rahnea-Niță, medic primar oncologie medicală, doctor în stiințe medicale, formator
în domeniul îngrijirii paliative (a), Anda-Natalia Ciuhu, medic primar oncologie medicală (b)
(a),(b): Spitalul de Boli Cronice “Sf. Luca” București, România
Autorul corespondent: Dr. Anda-Natalia Ciuhu: e-mail: andadum@yahoo.com
Rezumat
Oncogeriatria este o disciplină clinică ce se preocupă de managementul pacienților vârstnici

cu cancer, în timp ce oncogeriatria paliativă se referă la îngrijirea paliativă a bolnavilor
vârstnici cu cancer.
Oncogeriatria se bazează pe o abordare globală, oncologică și geriatrică, în funcție de
statusul de sănătate al pacientului, de aceea este necesară dezvoltarea unor modele de
cooperare între oncologi și geriatri.
În ultimii 20 ani, cercetările efectuate au încercat să precizeze caracteristicile pacienților

vârstnici cu cancer, să analizeze modul în care pacienții vârstnici tolerează tratamentele
antineoplazice și cum să fie integrată expertiza geriatrică în oncologie.
Oncogeriatria are un rol important în optimizarea tratamentului pacienților vârstnici cu

cancer, în recomandările de terapie, de asemenea în luarea informată a deciziilor
terapeutice, ori de câte ori este posibil de către pacienții înșiși, pe baza unei consilieri și a
unei expertize bazată pe evidențe.
Oncogeriatria este într-o continuă dezvoltare față de anii de început. Fără îndoială că în
următorii ani vor apărea progrese majore în acest domeniu, iar oncogeriatria va deveni o
componentă majoră a practicii oncologice și geriatrice.
Cuvinte cheie: oncogeriatrie, îngrijiri paliative, evaluare
Introducere
Oncogeriatria este o disiplină clinică ce se preocupă de managementul pacienților vârstnici

cu cancer, în timp ce oncogeriatria paliativă se referă la îngrijirea paliativă a bolnavilor
vârstnici cu cancer.
Datorită vârstei înaintate, polipatologiei și incidenței cancerelor, persoanele în vârstă sunt
categoria de populație cea mai supusă riscului stărilor terminale și nevoii de îngrijire paliativă
asociată cu acestea (1).
În timp ce oncologii consideră că fiecare pacient cu cancer trebuie să beneficieze de un

tratament oncologic, geriatrii consideră că pentru o mare parte a pacienților lor tratamentele
oncologice nu sunt potrivite.
Oncogeriatria se bazează pe o abordare globală, oncologică și geriatrică, în funcție de
statusul de sănătate al pacientului, de aceea este necesară dezvoltarea unor modele de
cooperare între oncologi și geriatri.
Oncogeriatria: caracteristici
Datorită dezvoltării globale a îngrijirilor de sănătate, a condițiilor de trai, a creșterii speranței

de viață, populația lumii îmbătrânește, de aceea, deja, în țările dezvoltate, jumătate din
4
cancere apar la pacienții cu vârstă mai mare de 70 ani (2). Totodată, majoritatea deceselor
datorate cancerului apare la pacienții vârstnici.
Un studiu efectuat în Spitalul "Sf. Luca" (Gabriela Rahnea Niță și Constantin Bogdan), Secția
Oncologie Cronici - Îngrijiri Paliative în anul 2003 arăta că 45% din cancere apar la pacienții
în vârstă de peste 65 ani (1).
La un vârstnic, diagnosticul de cancer se pune mai târziu decât la celelalte vârste, întrucât
simptomele cancerului, și anume astenia, anorexia, scăderea ponderală, pot fi interpretate
ca simptome specifice procesului de îmbătrânire (3).
În ultimii 20 ani, cercetările efectuate au încercat să precizeze caracteristicile pacienților

vârstnici cu cancer, să analizeze modul în care pacienții vârstnici tolerează tratamentele
antineoplazice și cum să fie integrată expertiza geriatrică în oncologie.
Îmbătrânirea se asociază cu declinul progresiv al rezervelor funcționale precum și cu
scăderea adaptabilității; geriatrii au conceput un instrument de evaluare comprehensivă
multidisciplinară, numit evaluarea geriatrică comprehensivă (CGA), în care sunt considerate
toate aspectele individuale ale vârstnicilor, și toate resursele și abilitățile sunt listate. Pe baza
acestei abordări, geriatrii pot elabora un plan eficient de îngrijire, cu intervenții adresate
fiecărei probleme individuale (4).
În ceea ce privește profilul pacienților vârstnici cu cancer, deși aceștia au tendința de a fi mai
sănătoși decât cei de aceași vârstă care nu au cancer, totuși și ei au comorbidități. Studiile
epidemiologice au arătat că pacienții vârstnici cu cancer sunt subtratați comparativ cu
celelalte grupe de vârstă și, deși acest lucru nu este explicat prin comorbidități, unele
corelații există. De asemenea, s-a demonstrat că lipsa tratamentului pentru cancer are un
impact prognostic.
Pacienţii vârstnici, cu cancer, îşi doresc să urmeze tratamentele oncologice, conform

recomandărilor, deşi personalul medical are tendinţa de a evita tratamentele agresive.
De menționat și faptul că la supraviețuitorii cancerului, pe măsură ce îmbătrânesc, apare
riscul dezvoltării unui al doilea cancer.
Tabloul clinic al cancerului la vârstnici poate fi modificat de comorbidități (acestea și

tratamentul lor influențează însuși cancerul: riscul de cancer, riscul de recidivă, răspunsul la
tratament) precum și de vârstă (tulburări cognitive în demențe, sechele după accidente
vasculare cerebrale, sindromul de involuție psihointelectuală, tulburări senzoriale - văz, auz);
în acest context, procesul de comunicare este mai dificil.
Totodată se impune ca instrumentele de evaluare geriatrică să aibă un rol important în

deciziile de terapie ale cancerului, deoarece factori precum depresia, comorbiditățile și
statusul cognitiv sunt factori independenți de prognostic față de factorii de prognostic clasici,
oncologici și chirurgicali din scala de evaluare ECOG (The Eastern Cooperative Oncology
Group).
De asemenea trebuie găsite noi instrumente predictive în legătură cu toleranța la

chimioterapie, toxicitatea chimioterapiei și rezultatele acestei terapii.
Administrarea chimioterapiei la pacienții vârstnici nu se face la fel ca la pacienții tineri, printre
toxicitățile cele mai frecvente apărute la vârstnici se numără mielosupresia, mucozita,
neuropatia periferică, neurotoxicitatea centrală, declinul cognitiv, delirul, disfuncția
cerebeloasă.
Studii recente raporteaza scoruri predictive pentru riscul reacțiilor adverse severe ale
chimioterapiei, respectiv gradul 3 sau 4 de toxicitate hematologică și nonhematologică, la
pacienții vârstnici.
5
Câteva trialuri clinice s-au focusat pe pacienții vârstnici, și au oferit noi date privind
chimioterapia la vârstnici. Ne referim la limfoamele nonHodgkin, unde concluzia a fost că
dozele standard (schema CHOP) rămân aceleași și la persoanele vârstnice, și la cancerul
pulmonar fără celule mici, unde s-a demonstrat că monochimioterapia cu vinorelbinum crește
supraviețuirea și calitatea vieții comparativ cu îngrijirea suportivă (2).
Oncogeriatria: perspective
În ultimii cinci ani limita de vârstă pentru includerea în trialurile clinice a fost îndepărtată.
Dreptul la tratament este același atât pentru pacienții tineri cât și pentru cei vârstnici. Acest
lucru nu înseamnă că luarea deciziilor se face la fel la un pacient de 20 ani și la un pacient
de 80 de ani. La 80 ani, mulți pacienți pot simți că au trăit destul și pot să nu mai dorească
prelungirea vieții, chiar dacă acest lucru este posibil. Acest sentiment nu poate apărea la un
tânăr de 20 ani, care are toată viață înainte (5).
Întrebări legate de competența de a lua decizii pot apărea la pacienții vârstnici, Datorită
prevalenței demenței; la pacienții cu demență, decizia o vor lua familiile acestora, sau alte
persoane ce au fost desemnate de pacient. Totodată, la debutul demenței, pacienții sunt
capabili să ascundă semnele acestei boli, prin folosirea abilităților de adaptare, dar, dacă vor
începe și chimioterapia pentru cancer, abilitățile le vor folosi petru menținerea stării de
sănătate fizică și pentru a face față reacțiilor adverse ale tratamentului, în timp ce abilitatea
de a-și ascunde declinul cognitiv se va reduce. În viitor, aceasta va fi o problemă, pentru că
populația îmbătrânește iar prevalența demenței crește (5).
În oncogeriatria paliativă, terapia simptomelor are drept particularități reducerea dozelor,

precauția la administrarea medicamentelor greu tolerate de vârstnici, evaluarea gradului de
insuficiență renală. Totodată apar dificultăți în procesul de comunicare, cunoscute la pacienții
vârstnici, dificultăți ce se accentuează în stadiile terminale ale bolii (6,7,8).
Concluzii
Oncogeriatria are un rol important în optimizarea tratamentului pacienților vârstnici cu

cancer, în recomandările de terapie, de asemenea în luarea informată a deciziilor
terapeutice, ori de câte ori este posibil de către pacienții înșiși, pe baza unei consilieri și a
unei expertize bazată pe evidențe.
Există o serie întreagă de domenii comune celor două specialităţi care se vor cercetate,
studiate şi aplicate împreună, că de pildă: elemente de epidemiologie moleculară,
aprofundarea cunoştinţelor de biologie moleculară şi cele energometabolice care
particularizează acest grup de vârstă. Totodată este necesară o mai bună cunoaștere a stării
aparatului imunogenetic al unor aparate şi sisteme, între care cel cardiovascular, pulmonar,
excretor, endocrin, genital, metode şi procedee de investigare care să poată cuantifica
starea structurală, funcţională şi de adaptibilitate ale acestui grup populaţional, la care
obligatoriu vom adăuga inventarierea stărilor de risc şi a celor precanceroase (9).
În anul 2000 a fost inființată Societatea Internațională de Oncologie Geriatrică (SIOG), pentru
a promova dezvoltarea oncogeriatriei în întreaga lume. Aceasta asociație a elaborat deja
câteva recomandări și ghiduri de îngrijire a pacienților vârstnici cu cancer. Totodată,
asociațiile de oncologie medicală (ASCO, ESMO) includ în congresele anuale sesiuni de
oncogeriatrie. Aceste asociații au publicat și cărți de oncogeriatrie (2).
Oncogeriatria este într-o continuă dezvoltare față de anii de început. Fără îndoială că în
următorii ani vor aparea progrese majore în acest domeniu, iar oncogeriatria va deveni o
componentă majoră a practicii oncologice și geriatrice apărând necesitatea de a fi dezvoltată
în sistemul de sănătate, în politicile instituționale și educative din întreaga lume (2).
6
În încheiere, dorim să menționăm că abordarea oncogeriatrică integrată (IOGA) a devenit o

prioritate în comunitatea oncogeriatrică internațională (10).
Bibliografie
1. Bogdan C, Rahnea Niță G. Experience of St Luke Hospital in the field of Palliative Oncogeriatrics - volum de
rezumate VIII Congress of the European Association for Palliative Care. Haga, Olanda. Aprilie 2003.
2. Extermann M. Geriatric Oncology: An Overview of Progresses and Challenges Cancer. Res Treat 2010; 42(2):
61–68. Published online 2010 June 30. doi: 10.4143/crt.2010.42.2.61.
3. Rahnea Nita G, Ciuhu AN, Bogdan C. Observatii privind cancerul la vârstnici –volum de rezumate, Primul
Congres International AntiAging. Bucuresti. 2006.
4. Terret C. Development of Oncogeriatry – A European Perspective from the French Experience. European
Oncology 2009;5(1):84-8.
5. Keefe D, Prowse R. Overview Geriatric Oncology: a medical sub-speciality whose time has come. Geriatric
oncology Forum.
6. Haddad A, Shepard D. Geriatric oncology and palliative medicine. Semin Oncol 2011;38(3):362-6.doi:
10.1053/j.seminoncol.2011.03.004.
7. Bogdan C, Rahnea Niță G. Neoplasic pain treatment în old patients Volum de rezumate. International
Conference of Palliative Care. Geneve. Suisse. 1999.
8. Bogdan C, Rahnea Niță G. Durerea la vârstnic - diagnostic, evaluare, terapie, particularitati. Volum de
rezumate: Conferinta Nationala de Geriatrie și Gerontologie. Bucuresti.2001.
9. Mogoş I, Mogoş M, Rahnea Niţă G, Dragomirescu J. Concluzii privind corelatiile între grupele de vârsta și
boala canceroasa. Buletin Informativ al Societatii Române de Paliatologie și Thanatologie 1999;3-4.
10. Tremblay D, Charlebois K, Terret C, Joannette S, Latreille J. Integrated oncogeriatric approach: a systematic
review of the literature using concept analysis. BMJ Open 2012;5;2(6). pii: e001483. doi: 10.1136/bmjopen-2012-
001483. Print 2012.
Conflict de interese: nu există

Primit: 30 august 2013
Acceptat: 23 octombrie 2013
7
CLINICAL LESSONS
Îngrijirea pacientului cu stomă
Bealcu Florentina, asistent medical generalist licenţiat, Institutul Clinic Fundeni, Centrul
pentru Uronefrologie şi Transplant Renal, asistent universitar Universitatea ''Titu Maiorescu'',
Facultatea de Medicină, doctorand UMF „Carol Davila” Specializarea Medicină Socială,
Bucureşti, România
Adresă pentru corespondenţă: bealcu_florentina@yahoo.com
Rezumat
Pionieratul în chirurgia stomei a început în Franţa. Ideea de a practica o colostomie aparţine

lui Litre, 1710. Stoma înseamnă în limba greacă gură sau deschidere. În funcție de organul
cavitar deschis, există: colostoma, ileostoma și urostoma.
Din ce în ce mai mulţi pacienţi din România suferă intervenţii chirurgicale soldate cu
realizarea unei stome cutanate abdominale. Potrivit Societăţii Purtătorilor de Stomă Cutanată
din România, în ţara noastră sunt aproximativ opt mii de persoane care au o colostomă,
ileostomă sau urostomă.
În acest articol se descriu tipurile şi indicățiile stomei, managementul bolnavului stomizat și

se face referire la legislaţia dispozitivelor medicale, cum se face selecţia şi cum beneficiază
de aceste servicii pacientul stomizat.
Managementul bolnavului stomizat este efortul unei întregi echipe şi constă în realizarea
următoarelor: aspecte generale privind îngrijirea pacienţilor stomizati, indicaţia chirurgicală,
stabilire locului stomei, pregătirea preoperatorie, îngrijiri postoperatorii, acordarea de îngrijiri
specifice, alegerea de produse de protezare a stomelor, indentificarea stilulului de viaţă al
bolnavului stomizat.
Cuvinte cheie: îngrijire, stomă, colostomă, legislaţie, management
Repere din istoria stomei
Pionieratul în chirurgia stomei a început în Franţa. Apoi s-a dezvoltat în Germania, Olanda,
Austria, Anglia. Între cele două războaie mondiale şi după cel de-al doilea război mondial,
Statele Unite ale Americii au dezvoltat o evoluţie majoră în îngrijirea stomelor. Încă din
Vechiul Testament din Biblie se descrie o deschidere în peretele abdominal: Judecătorii 3:
21-22.
Ideea de a practica o colostomie aparţine lui Litre, în 1710, ca tratament pentru anustresia
(anomalie congenitala când anusul nu este suficient dezvoltat).
Prima cecostomie este efectuată de Pillore, în 1776 iar prima transversostomie este realizată
în 1797 de către Pierre Fine. Karl Maydl este autorul primei colostomii în continuitate (1888).
Chirurgul britanic Daniel Pring în 1820 a fost primul care a descris în detaliu construcţia
stomei, funcționarea ei și recuperare cu toate complicaţiile post operatorii survenite.
Prima anastomoza colecisto-digestivă a fost efectuată în Germania, în 1882, de către von
Winiwarter.
Chirurgul francez Henri Albert Hartmann în 1921 a efectuat pentru prima dată ceea ce este
cunoscut sub numele de "Hartmann procedură", și acum fiind una dintre cele mai frecvent
efectuate operații. Operaţia Hartmann reprezintă intervenţia prin care se rezecă partea
8
inferioară a sigmoidului, cu închiderea bontului inferior pelvin şi aducerea porţiunii proximale

în colostomie iliacă stângă terminală
Prima colostomie laparoscopică a fost practicată de Lange, în 1991.
Derivaţiile urinare începute, încã din 1869 de cãtre Simons, dupã o leziune de ureter, în
timpul unei intervenţii ginecologice şi continuate, apoi de Hayes Agnew (1881) care descrie
tehnica ureterostomiei. Denter (1889), Leguen şi Papin (1920) au introdus uterostomia
iliaca, tehnicile s-au diversificat şi s-au dezvoltat în raport cu complicaţiile şi tulburãrile
fiziopatologice apãrute.
Prima descriere a derivaţiei urinare cu conduct ileal trebuie să fie atribuită lui Seiffert în 1935.
Cu toate acestea, tehnica a fost ulterior popularizată de Bricker în anii 1950 şi a rămas de
referință pentru derivaţiile urinare.
Definiţie, seminficaţie şi incidenţă
Stoma este deschiderea temporară sau permanentă a unui organ cavitar (intestin subțire sau
gros, ureter) la nivelul pielii, cu scopul de a elimina materii fecale sau urină pentru a fi
colectate într-o pungă închisă sau deschisă, fixată pe piele cu un adeziv.
Stoma înseamnă în limba greacă gură sau deschidere. În funcție de organul cavitar deschis,
există: colostoma, ileostoma și urostoma. Pacientul purtător de stomă se poate confrunta cu
probleme ce țin de alterarea imaginii corporale.
În ceea ce privește incidența aplicării unei colostome permanente în cancerele avansate,
statisticile variază de la 20-80%. Rata de desființare a colostomei într-un timp secund la
intervențiile Hartman a fost de 60-68%, dar în aceste cazuri apare o rată de complicație a
stomei de 44 %.
Din ce în ce mai mulţi pacienţi din România suferă în fiecare an intervenţii chirurgicale, care
se soldează cu realizarea unei stome cutanate abdominale. Acest lucru nu este tocmai uşor
de acceptat de către pacienţi, mai ales că o astfel de procedură duce implicit la modificarea
stilului de viaţă. Potrivit Societăţii Purtătorilor de Stomă Cutanată din România, în ţara
noastră sunt aproximativ opt mii de persoane care au o colostomă, ileostomă sau urostomă.
Tipuri de stomă, clasificări
Diferite tipuri de stomie

Stomia consta de cele mai multe ori în deschiderea unui segment de intestin la nivelul pielii:
atunci se vorbeşte de ileostomie (figura 1) dacă este vorba de ileon (ultima parte a
intestinului subţire) sau de colostomie (figura 2) dacă este vorba despre colon. Această
ultimă intervenţie se poate practica pe oricare segment al colonului: care se numeşte
cecostomie atunci când cecumul este îmbinat cu pielea, colostomie transversă atunci când
este vorba despre colonul transvers şi colostomie stângă dacă este vorba de colonul stâng
sau de colonul descendent (figura 3).
Figura 1 - Tipuri de ileostomă:

stoma simplă stoma dublă ileosto
(sursa: www.wikipedia.org/wiki/Ileostomy)
9
Figura 2 - Tipuri de colostomii Figura 3 – Colostomie la nivelul colonului descendent
(sursa figura 2: http://www.cancer.ca/fr-ca/cancer-information/cancer-type/colorectal/supportive care/reconstruction/ )

(sursa figura 3: http://www.allaboutbowelsurgery.com/stoma_surgery/colostomy/index.asp)
O colostomie poate, de asemenea, să privească ureterele, după ablaţia vezicii, o derivaţie a

urinii; atunci se vorbeşte de ureterostomie. Ureterul este îmbinat fie cu pielea (ureterostomie
cutanată), fie cu un viscer cavitar, de exemplu colonul (ureterocolostomie). - Ureterostomia
cutanată prin conduct intestinal (conduct transileal - operaţia Bricker, conduct jejunal,
conduct colonic) (figura 4).
Figura 4 - a: Ureterostomia în “ţeava de puşcă”; b: Ureterostomia cutanată prin conduct intestinal -

Bricker
(a) (b)
(sursa: Colecţia Centrului de Uronefrologie şi Transplant Renal – I.C. Fundeni - Bucureşti)
O stomie poate fi temporară, practicată în aşteptarea cicatrizării leziunilor ce permite

restabilirea circuitului digestiv sau urinar normal, ori definită, dacă, în aval, căile digestive sau
urinare sunt distruse, astupate sau îndepărtate.
Indicaţiile stomei
Se referă la:
- leziunile obstructive maligne ale colonului distal, rectului şi anusului, inextirpabile (în care
colostomia este singura soluţie) sau extirpabile, în care se practică operaţia Hartmann sau
amputaţia abdomino-perineală, cazurile grave care reclamă un anus temporar, urmat ulterior
de operaţie radicală, stenozele rectale sau anorectale, inflamatorii, posttraumatice sau
rădice;
- leziuni care necesită punerea în repaus a tubului digestiv distal (rectite, fistule recto-
vaginale sau recto-vezicale, plăgi rectale, dezunirea unor anastomoze colorectale) sau
intervenţii pe segmentele colorectale în care anusul iliac reprezintă un anus de protecţie
situat deasupra anastomozei.
10
Îngrijirea stomei: materiale
Dispozitive medicale – Legislaţie - selecţie reglementări pentru pacienţii cu stome

• Reglementările privind acordarea dispozitivelor medicale destinate recuperării unor
deficienţe organice sau funcţionale în ambulatoriu de către furnizorii aflaţi în relaţie
contractuală cu Casa de Asigurări de Sănătate sunt prevăzute în Legea nr. 95/2006 privind
reforma în sănătate, Hotărârea de Guvern nr. 1389/2010 pentru aprobarea Contractului-
cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale
de sănătate şi Ordinul MS/CNAS nr.864/538/2011 pentru aprobarea Normelor metodologice
de aplicare a Contractului-cadru.
• Persoanele asigurate beneficiază de dispozitive medicale destinate recuperării unor
deficienţe organice sau funcţionale în ambulatoriu, pentru o perioadă determinată ori
nedeterminată, în baza prescripţiei medicale eliberate de medicul de specialitate aflat în
relaţie contractuală cu casa de asigurări.
• Prescripţia medicală se eliberează în 3 exemplare şi va conţine obligatoriu numele casei de
asigurări de sănătate iar pentru dispozitivele de protezare stomii, în cazul pacienţilor cu
stome permanente, medicul va menţiona pe prescripţia medicală "stoma permanentă".
• În prescripţia medicală se va menţiona obligatoriu ca deficienţa organică sau funcţională nu
este ca urmare a unei boli profesionale sau a unui accident de muncă ori sportiv.
Cum beneficiază pacientul de aceste servicii ?

• Pentru obţinerea dispozitivului medical, asiguratul sau unul din membrii familiei (părinte,
soţ/soţie, fiu/fiică), sau o persoană împuternicită legal în acest sens de acesta sau
reprezentantul legal al asiguratului depune o cerere la casa de asigurări de sănătate în
evidenţele căreia se afla asiguratul beneficiar al dispozitivului, însoţită de: documentul
justificativ care atestă calitatea de asigurat, actul de identitate (în copie), codul numeric
personal - CNP, prescripţia medicală pentru dispozitivul medical, declaraţia pe propria
răspundere din care să rezulte că deficienţa organică sau funcţională nu a apărut în urma
unei boli profesionale, a unui accident de muncă sau sportiv.
• Prescripţiile medicale sunt valabile 30 de zile de la data emiterii. Dacă nu sunt depuse la
casa de asigurări de sănătate în termen, îşi pierd valabilitatea.
• În situaţia pacienţilor cu stome permanente pentru obţinerea dispozitivelor de protezare
stomii, prescripţia medicală pe care este completată menţiunea "stomă permanentă" se
depune împreună cu prima cerere la casa de asigurări de sănătate o singură dată într-un an
calendaristic.
Managementul bolnavului stomizat
1. Aspecte generale privind îngrijirea pacienţilor sotmizaţi

Fiecare pacient este unic şi el trebuie considerat în universul său: mediu sociocultural,
educaţia, instrucţia, convingerile religioase, personalitate, vârsta şi sexul.
De la primele simptome pacientul trebuie să se prezinte la medicul de familie, care, după un
examen clinic complet şi investigaţii paraclinice, îl orientează spre secţia de chirurgie pentru
precizarea diagnosticului şi decizie terapeutică.
2. Indicaţia chirurgicală
Pregătirea preoperatorie presupune stabilirea diagnosticului medical şi indicaţia de stomie,
culegerea de date, consilierea, educarea, stabilirea locului stomei, pregătirea cutanată şi
digestivă, evaluarea după consultul preanestezic, completarea echipei de îngrijire.
Pentru pacient pregătirea preoperatorie reprezintă înţelegerea informaţiilor, acceptarea
intervenţiei chirurgicale (consimţământul), cooperarea în pregătirea preoperatorie, implicarea
familiei şi a anturajului.
Intervenţiile stomaterapeutului debutează la solicitarea chirurgului, după stabilirea

diagnosticului medico-chirurgical.
11
- Stomaterapeutul va obţine de la chirurg următoarele informaţii: diagnosticul; tipul

intervenţiei; caracterul stomei – temporar sau definitiv; derularea şi durata spitalizării.
Calitatea îngrijirilor acordate de către stomaterapeut este determinată de înţelegerea
pacientului (empatie), identificarea nevoilor, elaborarea şi aplicarea unui plan de îngrijire
specific.
- Stomaterapeutul va aborda aspectele psiho-sociale generale şi anume: nerecunoaşterea
de către pacient a situaţiei actuale, anxietate, teama, imaginea negativă asupra
organismului, mâhnire, tendinţe de suicid, depresie, alterarea aspectului de sine, frustrare,
furie, maladaptare.
- Culegerea de date vizează: status fizic, psihic, mental, emoţional; mediul cultural, social,
filozofic: abilităţi senzoriale;experienţe anterioare chirurgicale; însemnătatea şi impactul
situaţiei actuale; nivel de motivare, preocupări, interese, idei preconcepute; înţelegerea
situaţiei actuale; condiţii de mediu, factori de stres atitudine, prezenţă, reacţia familiei şi a
anturajului.
- Consilierea pacientului presupune confidenţialitate, intimitate şi un climat de încredere. Se
poate desfăşura cu participarea unui membru al familiei sau o persoană din anturaj
desemnată de pacient.
- Întâlnirea cu un pacient stomizat de acelaşi sex şi cu o evoluţie postoperatorie favorabilă
permite înţelegerea importanţei intervenţiei.
- Asigurarea unui timp de reflecţie pentru pacient şi familie este necesară în vederea
consimţământului. Concluziile stomaterapeutului vor fi comunicate chirurgului.
- Stomaterapeutul aplică competenţele tehnice, relaţionale şi educative prin: scheme
anatomice, brasuri, ghiduri, materiale video şi audio.
3. Stabilirea locului stomei

Stabilirea situării optime a viitoarei stome trebuie să fie o prioritate pentru echipa de îngrijire.
O bună localizare a stomei este responsabilitatea chirurgului. Realizarea localizării optime
este posibilă doar în tandemul chirurg-stomaterapeut.
Criteriile pentru stabilirea locului stomei sunt (figura 5):
Figura 5 - Criteriile pentru stabilirea locului stomei

evitarea reliefurilor osoase
evitarea cicatriciilor/incizia chirurgicală
evitarea pliurilor cutanate
alegerea unei suprafeţe plane (cca. 7 cm2)
să traversze muşchii drepţi abdominali
loc vizibil de către viitorul stomizat
reperaj în clinostatism, ortostatism şi şezând
(sursa: http://medical dictionary.thefreedictionary.com/stoma)
În cazurile de urgenţă reperajul este realizat ţinând cont de maximum de criterii posibile.
În stabilirea locului stomei se ţine cont de vârstă, sex, status ponderal, activitate
profesională, dexteritate, preexistenţa unui handicap.
4. Pregătirea postoperatorie
- Pregătirea cutanată: pregătirea câmpului operator şi aplicarea unei soluţii antiseptice
(betadină); prezervarea marcajului de situare a stomei;
- Pregătirea digestivă presupune: protocoale de dietă preoperatorie şi de pregătire colică;
- Evaluare: după consultul preanestezic.
5. Îngrijiri postoperatorii
Prima protezare a stomei se realizează în blocul operator. Pungă colectoare trebuie să
îndeplinească următoarele condiţii: să fie sterilă, cu adeziv hidrocoloid fără filtru, vizitabilă (cu
12
două componente), cu evacuare, cu diametru mare. Imediat postoperator se face evaluarea

şi reechilibrarea hidrică, calorică şi nutriţională a stomizatului în funcţie de starea de
denutriţie eventuală din preoperator, semnele de deshidratare, reluarea tranzitului intestinal
şi realimentarea orală (per os, parenteral, enteral) cantitativ şi calitativ. Se va educa
pacientul, familia şi anturajul pentru igiena alimentară. La nevoie se poate cuntacta un
dietetician. Echipa de îngrijire va participarea la controlul durerii şi la prevenirea şi
identificarea complicaţiilor precoce.
Aspectul normal al stomei este: deschidere de culoare roșie, umedă, plată sau proeminentă,
vascularizată intens și care nu prezintă sensibilitate la atingere.
Aspectul scaunului este în funcție de tipul stomei digestive, astfel:
- colostoma descendentă: de la moale la ferm sau solid;
- colostoma transversă: lichid său moale; colostoma ascendentă: de la lichid lapăstos;
- ileostoma: lichid și continuu.
Prevenirea şi identificarea complicaţiilor precoce

Din ziua intervenţiei chirurgicale stomaterapeutul monitorizează pacientul pentru a preveni şi
identifică complicaţiile precoce, alături de echipa de îngrijire: hemoragie; necroza parţială sau
totală a stomei; dezinserţie parţială sau totală a stomei; evisceraţie; abces sau fistulă; ocluzie
prin: ileus paralitic, torsiune intestinala, stenoza aponevrotică.
- Complicaţiile tardive sunt: eventraţia/hernia; prolaps mucos sau total; sângerare tardivă sau
hemoragie; recidiva bolii de bază; perforaţia colică; stenoza cutanată sau parietală.
- Complicaţii cutanate: dermatite de contact/alergice; dermatite chimice/iritative; foliculita;
granulom de fir; piodermita gangrenoasa; cap de meduza; candidoze
6. Acordare de îngrijiri specifice

Informarea pacientului stomizat cu privire la îngrijirile acordate se realizează: înainte, în
timpul şi după efectuarea acestora. Acordarea îngrijirilor specifice de stomaterapie adaptate
situaţiei pacientului sunt :
- Igiena stomei şi a tegumentului peristomal;
- Verificarea eventualelor pliuri sau depresiuni peristomale
- Măsurarea diametrului stomei;
- Aplicarea unui protector cutanat în caz de alergie la dispozitiv;
- Prezentarea alternativelor de a alege un anumit tip de sac colector şi a unei tehnici de
protezare;
- Protejarea stomei;
- Explicarea şi efectuarea irigaţiei cilice, dacă este cazul.
6. Produse de protezare a stomelor

Primele materiale apar în jurul anului 1950 şi sunt legate de apariţia primrlor grupuri de
suport a femeilor stomizate. Materialele moderne apar în anii ’70.
Componentele principale ale sistemelor de protezare sunt: punga colectoare; protectorul

cutanat şi adeziv; filtre; cleme/dispozitive de închidere a fantei de evacuare; dispozitive de
fixare pentru sistemul din două componente.
A) Punga colectoare trebuie să fie: confecţionată din polietilenă pluristratificată;

hipoalergenice; subţiri, rezistente şi flexibile; transparente şi opace (culoarea pielii); nu
foşnesc la mişcări; cu/fără filtru pentru flatus; formă anatomică; cu/fără fantă de evacuare; de
capacităţi diferite (postop., medii, mini, capace); cu/fără adeziv încorporat; cu/fără materiale
de protecţie pentru contactul cu pielea; cu/fără valve antireflux pentru conţinutul colectat;
cu/fără fereastră de vizitare (pentru fistule sau postoperator).
B) Protectori cutanaţi adezivi asigura protejatea tegumentului peristomal de efluenţii
stomiali, contribuie la construcţia suprafeţei de protezare şi ajuta la tratarea eroziunilor
tegumentului peristomal.
13
C) Filtrele pot fi ataşate pungii sau ataşabile; au la bază cărbunele.

D) Accesorii necesare: agenţi de curăţare ai tegumentului; solutii, şerveţele, spray, spumă;
creme nutritive; centuri de susţinere sau cu scoica; aparate de irigat, obturatoare, etc.
Figura 6 - Sistem de pungă colectoare
Criterii pentru alegerea tipului de sac: tipul de stomă; tipul eliminărilor;

timpul scurs de la intervenţia chirurgicală; abilităţile fizice şi intelectuale
ale pacientului/aparţinătorilor; starea planurilor tegumentare
peristomale; situarea stomei; stilul de viaţă al pacientului; preferinţele
pacientului.
(sursa: http://en.wikipedia.org/wiki/Ostomy_pouching_system)
Toate aceste materiale sunt destinate confortului psihic şi fizic al pacientului. Confortul lui va
fi mai mare cu cât instruirea acestuia în utilizarea materialelor este mai corectă.
Obiectivele urmărite în alegerea sacului colector sunt :

- să asigure protezarea etanşă şi sigură a stomei
- să izoleze eficient mirosul
- să protejeze tegumentele peristomale şi să trateze eventualele afectări locale ale pielii
- să protejeze stoma de eventualele traumatisme directe/indirecte
- protezarea să se facă simplu, în concordanţă cu situaţia pacientului
- să confere pacientului siguranţa fizică şi psihică pentru a permite reintegrarea familială,
socială şi profesională a acestuia
- să fie accesibil pacientului din punct de vedere economic.
Tipul sacului colector folosit de pacient influenţează major calitatea vieţii acestuia şi-i
netezeşte sau NU calea spre reintegrarea familială, socială şi profesională. Asistenta
medicală are un rol major în consilierea pacientului/aparţinătorilor în vederea alegerii corecte
a sacului colector şi a accesoriilor potrivite pentru protezare şi îngrijire.
7. Stilul de viaţă al bolnavului stomizat

A) REVENIREA LA VIAŢĂ NORMALĂ - Ileo sau colostoma în sine nu va limita activităţile
zilnice obişnuite ale bolnavului, dar aspectul fiziologic implicat de ileostoma sau colostoma
poate fi accepat intro prima fază cu dificultate. De aceea este foarte important obţinerea
sprijinului psihic şi emoţional din partea familiei şi a prietenilor, mai ales în perioada
postoperatorie.
B) VESTIMENTAŢIA - Pacientul stomizat trebuie să fie consiliat astfel încât să nu-şi modifice
vestimentaţia decât dacă poziţionarea stomei sau dimensiunile acesteia o impun.
C) BAIA - Cu o ileo sau colostoma poate face duş sau baie ca şi până la operaţie. Săpunul şi
apa nu vor intra în stoma şi nici nu o vor irita.
D) DIETA - După vindecarea chirurgicală pacientul îşi va putea relua alimentaţia normală.
Prezenţa stomei nu impune o restricţie semnificativă faţă de obiceiurile alimentare pe care le
avea înainte în condiţiile în care aceste obiceiuri se încadrau într-un stil sănătos şi echilibrat.
Constipaţia la pacienţii cu colostoma poate apărea ca urmare a: lipsei exerciţiilor fizice;
consumului insuficient lichide; dietei sărace în fibre; medicaţiei.
Diareea la pacienţii cu colostoma poate crea grave dezechilibre hidro-electrolitice.
E) CONTROLUL MIROSULUI - Una dintre cele mai importante temeri ale purtătorului de
stoma este mirosul. Acesta este determinat de: gazele intestinale, dispozitivele de protezare
a stomei de proastă calitate, Igiena deficitara şi de lipsa de informaţie.
14
F) SPORT ŞI EXERCIŢII - Majoritatea persoanelor ileo/colostomizate pot relua treptat

exerciţiile şi activităţile sportive pe care ei le făceau în mod obişnuit înaintea intervenţiei
chirurgicale. Înotul şi alte sporturi acvatice pot fi practicate, dar ar trebui să se ţină cont de
faptul că apa de mare şi clorul usucă discul adeziv.
G) RELAŢIA SEXUALĂ - Este foarte important ca pertenerul să înţeleagă situaţia actuală şi
să discute întotdeauna deschis despre problemele apărute pe parcurs. Odată cu vindecarea
postoperatorie bolnavul se poate bucura în continuare de o relaţie sexuală normală cu
partenerul. Deşi prezenta unei ileo/colostome nu afectează în nici un fel o eventuală sarcină,
este important să fie consultat un medic ginecolog.
H) CĂLĂTORIILE - O ileo/colostoma nu este un motiv real pentru pentru a renunţa la
călătoriile planificate. Pentru călătoriile pe timpul verii, bolnavul trebuie să îşi ia un număr mai
mare de saci colectori şi câteva pliculeţe de film protector Coloplast pentru protecţia
suplimentară a pielii în asemenea situaţii.
I) VIAŢA DE ZI CU ZI - Persoanele cu stomie digestiva vor realiza că pot trăi o viaţă normală.
În mod normal va fi aproape imposibil pentru ceilalţi să observe faptul că bolnavul poartă un
dispozitiv de ileo/colostomie. Şofatul nu este recomandat pentru cel puţin 8 – 10 săptămâni
postoperator, fiind indicat a se consultă medicul specialist. Întoarcerea la locul de muncă
este posibilă după un interval de 6 – 8 săptămâni, dar cei care prestează munca fizică au
nevoie de o perioadă mai mai prelungită de recuperare.
Bibliografie selectivă
1. Rădulescu D, Beluşică L. Caiete de chirurgie practică. Vol. II, Ediţia a II-a. Ed. Medicală: Bucureşti;1999.p.
111-128.
2. Târcoveanu E. Tehnici Chirurgicale - Caiete de Rezidenţiat 2003; 148-192, 398-425.
3. Sinescu I, Gluck G. Derivaţiile urinare. Ed. Enciclopedicã: Bucureşti;2004.p. 58-68.
4. Seiffert L. Die "Darm-Siphonblase" [în German]. Arch fur Klinische Chirurgie 1935;183:569.
5. Wallace DM. Uretero-ileostomy. Br J Urol 1970; 42:529–34.
6. Bricker EM. Bladder substitution after pelvic evisceration. Surg Clin North Am 1950; 30:1511–3.
7. Târcoveanu E. Elemente de chirurgie laparoscopică. Vol. 2. Ed. Polirom: Iaşi;1998. p. 215-221.
8. Norton JA et al. Surgery – Basic Science and Clinical Evidence. Springer Verlag;2001. p. 553-585, 667-762.
9. Zuidema GD. Surgery of the Alimentary Tract, Vol. II. W. B. Saunders Company. 4-th Edition;1996.p. 125-135,
271-273.
10. Atitudinea terapeutică în cancerele rectosigmoidiene și genitale local avansate și complicate. Angelescu N,
Popa E, Angelescu M. [Accesat august 2013].Disponibil la: http:// www.emcb.ro.

Primit: 1 octombrie 2013
Acceptat: 16 decembrie 2013
15
MANAGEMENT
Rolul şi locul kinetoterapiei în îngrijirile paliative

Elena -Dora Găman, kinetoterapeut, voluntar Hospice Casa Speranţei Braşov, masterand
Managementul şi Strategiile Îngrijirilor Paliative, Facultatea de Medicină, Universitatea
Transilvania Braşov, România
Adresă pentru corespondenţă: elena.dora26@gmail.com
Rezumat
Medicina paliativă oferă o abordare globală a pacientului, inclusiv în stadiile terminale de

boală, deşi vindecarea este imposibilă. Obiectivul principal al kinetoterapiei este de a asigura
cea mai bună calitate a vieţii, atât pentru pacient, cât şi pentru familie sau aparţinători.
Strategiile de recuperare pot preveni unele complicaţii precum redori articulare, anchiloze,
escare de decubit, pneumonii sau decondiţionare generală a organismului.
În paliaţie, kinetoterapia abordează pacienţii diagnosticaţi cu boli progresive, ameninţătoare

de viaţă precum cancer, boli respiratorii şi cardiovasculare, tulburări neurodegenerative
precum scleroza multiplă, boala Alzheimer, boala Parkinson, leziuni ale măduvei spinării,
pacienţii care poartă virusul HIV sau pacienţii cu sindromul imunodeficienţei dobândite AIDS.
Scopul recuperării este de a menţine o funcţie respiratorie şi circulatorie optimă, de a preveni
agravarea unor disfuncţii somatice, de a îmbunătăţi mobilitatea şi de a creşte independenţa
funcţională a pacientului.
Terapeuţii activează pe o gamă largă de pacienţi, având un rol esenţial în cadrul echipei
multidisciplinare, îngrijirea paliativă şi recuperarea împărtăşind aceleaşi scopuri şi abordări
terapeutice.
Cuvinte cheie: kinetoterapie, îngrijire paliativă, cancer
Introducere
Dezechilibrul, într-o oarecare masură, a capaciăţii de desfăşurare a activităţilor zilnice

reprezintă conceptul de boală. Dar nu putem vorbi despre boală, fară să ştim ce este
sănătatea. Conform OMS (Organizaţia Mondială a Sănătăţii), sănătatea este starea de
echilibru fizic şi psihic, în care ne putem desfăşura activitatea de zi cu zi, în relaţie cu factorii
externi care ne pot influenţa, omul fiind dator să cunoască, să folosească sau să evite
influenţa nefastă a acestora (temperaturile extreme). Personalul medical calificat are rolul de
a restabili funcţionalitatea organismului astfel încât să permită efectuarea activităţilor
cotidiene într-o manieră cât mai aproape de normal.
În acest scop, al menţinerii şi consolidării potenţialului biologic al organismului uman, un rol

important îl are tratamentul prin mişcare sau recuperarea medicală, ce se adresează
categoriilor de patologie care au indus o tulburare funcţională în organismul uman. De
remarcat este amploarea pe care a luat-o efectuarea, în scop curativ şi terapeutic, a
exerciţiului fizic, în cele mai diverse domenii ale medicinei.
“Recuperarea este un domeniu de activitate complexă medicală, educaţională, socială şi

profesională prin care se urmăreşte restabilirea cât mai deplină a capacităţii funcţionale
pierdute de către un individ (adult sau copil), în urma unei boli sau traumatism, precum şi
dezvoltarea unor mecanisme compensatorii, care să îi asigure în viitor posibilitatea de
16
muncă sau autoîngrijire, respectiv o viaţă independent economic şi/sau social” (1971-
Academia de Ştiinţe Medicale) (1).
Locul kinetoterapiei în îngrijirile paliative
În cadrul îngrijirii paliative, recuperarea medicală se concentrează pe creşterea şi

îmbunătăţirea calităţii vieţii la pacienţii cu cancer în stadii avansate şi nu numai.
Odată cu progresia bolii, pacienţii aflaţi sub îngrijire paliativă prezintă atât un grad ridicat de
pierdere a funcţionalităţii organismului, cât şi un grad ridicat de dependenţă în desfăşurarea
activităţilor zilnice, acest lucru fiind dat de factori multipli precum oboseala resimţită de
organism, durere, complicaţii ale tratamentului, subnutriţie, incontinenţe urinare, disfuncţii
intestinale, comorbidităţi.
Dizabilitatea fizică afectează cele mai multe aspecte ale vieţii pacientului, putând duce la
instalarea depresiei, creşterea necesităţii de personal calificat, utilizarea resurselor de
îngrijire, şi poate duce chiar şi la instituţionalizare (internarea pacienţilor în centre de îngrijire
specializate).
Majoritatea pacienţilor îşi exprimă dorinţa de a rămâne independenţi din punct de vedere
fizic, pe parcursul bolii, menţinerea celui mai înalt grad de funcţionalitate, cât mai mult timp
posibil, fiind unul din beneficiile pe care recuperarea le poate oferi acestor pacienţi (2,3).
World Confederation for Physical Therapy (WCPT) defineşte terapia fizică astfel: furnizarea
de servicii oamenilor şi populaţiei pentru a dezvolta, menţine şi restaura abilitatea funcţională
maximă şi de mişcare în toate aspectele legate de viaţă. Adică furnizarea serviciilor atunci
când mişcarea şi funcţionalitatea organismului sunt ameninţate de înaintarea în vârstă,
traumatisme, boli sau de factorii din mediul înconjurător (4, 5).
Kinetoterapia este o ştiinţă cu cararcter aplicativ, bine definit, având un obiect propriu de
studiu: menţinerea şi dezvoltarea unor indici morfologici şi funcţionali normali, prin mijloace
specifice care sunt adaptate fiecărui pacient, în funcţie de necesităţi (6).
Mijloacele reeducării funcționale sunt:

- Mișcarea sub toate formele ei
- Masajul
- Hidroterapia și electroterapia
- Posturile
Mișcarea reprezintă deplasarea corpului sau a segmentelor corpului în spațiu. Această

deplasare este posibilă prin contracția mușchilor care constituie organul motor al mișcării. Se
folosește sub două forme: pasivă și activă.
- Mișcarea pasivă se realizează manual de către terapeut sau cu ajutorul unor aparate
mecanice (scripeți), atunci când bolnavul nu poate realiza singur mișcarea. Scopul mișcărilor
pasive este de a asigura troficitatea țesuturilor și de a menține mobilitatea articulară în cazuri
de imobilizare prelungită sau în cazul unor leziuni de nerv care au compromis posibilitatea de
a efectua mișcări active.
- Mișcarea activă este rezultatul contracției musculare voluntare, şi se utilizează în funcţie de
starea pacientului, în diferite etape ale tratamentului, sub diverse forme: mișcare activă
ajutată, mișcare activă liberă și mișcare activă cu rezistență.
Masajul este cel mai des folosit, dintre toate procedeele la care recurge terapeutul zi de zi.
Se utilizează cu rol igienic sau terapeutic, în funcție de necesitatea pacientului. Masajul
igienic se aplică persoanelor sănătoase sau sedentare, executându-se pe întreg corpul și cu
toate manevrele. Masajul terapeutic se aplică local, pe zona suferindă. Se pot folosi toate
manevrele de masaj sau numai anumite manevre, în funcţie de scopul urmărit.
17
Hidroterapia și electroterapia – tratamentul prin mișcare folosește în mod curent unele

proceduri din hidro-electroterapie, dintre care amintim în primul rând băile kineto (mișcare în
apă, elongații în apă), ce acționează asupra bolnavului prin presiunea apei și temperatura
acesteia. Mișcările se efectuează ușor în apă, căldura acesteia având un efect
decontracturant şi antialgic.
Termoterapia se aplică sub forme de aer cald, apă caldă, împachetări cu nămol, parafină
sau nisip cald. Prin aceste proceduri se obține o vasodilatație locală care favorizează
circulația sangvină și implicit activitatea mușchilor și a articulațiilor; dar la pacienţii cu cancer,
supraiacent localizării tumorale se evită aplicarea procedurilor de termoterapie.
Crioterapia folosește acțiunea frigului, pentru a obține vasoconstricția, cu reducerea

hemoragiilor intraarticulare în cazul traumatismelor. Se aplică sub formă de băi reci sau
pungă cu gheață pe locul traumatismului.
Dintre procedurile de electroterapie, TENS (stimulare nervoasă electrică transcutană) este

cea mai utilizată la pacienţii din îngrijirea paliativă, în special la pacienţii cu cancer în fază
acută sau cronică. Este o procedură non-invazivă, un mijloc terapeutic doar simptomatic,
care abordează o gamă largă de stări dureroase, în principal stări dureroase acute şi
cronice, utilizând curenţi cu impulsuri dreptunghiulare.
Posturile – fixarea într-o poziție a uneia sau a mai multor articulații, pentru un timp mai mult
sau mai puțin îndelungat, cu ajutorul diverselor proceduri, pentru a restabili curbura, axul sau
forma inițială a articulației, precum şi corectarea progresivă a atitudinii poziționale și a
amplitudinii articulare, până la cea normală, prin învingerea retracțiilor musculo-tendinoase.
Aceste posturi se pot obține manual prin presiuni exercitate de specialist deasupra sau sub
articulația în cauză, prin folosirea sacilor cu nisip, în cazul celor operați sau paralizați și
imobilizați la pat, prin utilizarea pernelor sau a cadrului de suspensie, prin atele de gips, de
noapte sau de zi (6).
Indicaţiile kinetoterapiei în îngrijirea paliativă
Kinetoterapia abordează o gamă largă de pacienţi, având roluri specifice profilactice,

curative, paliative şi educative, cu indicaţie în diferite categorii de patologii: ale aparatului
locomotor, ale sistemului cardiovascular, respirator, neurologic, digestiv, şi afecţiuni ale
vârstei a treia; iar scopul recuperării este de a menţine o funcţie respiratorie şi circulatorie
optimă, de a preveni agravarea unor disfuncţii somatice, de a îmbunătăţi mobilitatea şi de a
creşte independenţa funcţională a pacientului (1).
În paliaţie, kinetoterapia abordează pacienţii diagnosticaţi cu boli progresive, ameninţătoare

de viaţă precum cancer, boli respiratorii şi cardiovasculare, tulburări neurodegenerative
precum scleroza multiplă, boala Alzheimer, boala Parkinson, leziuni ale măduvei spinării,
pacienţii care poartă virusul HIV sau pacienţii cu sindromul imunodeficienţei dobândite AIDS
(4,5).
La pacienţii cu cancer, durerea este unul dintre simptomele cele mai comune. Pe lângă
terapia medicamentoasă, kinetoterapia poate reprezenta un tratament complementar.
Analgezicele şi antiinflamatoarele nesteroidiene, în combinţie cu terapia fizicală precum
masajul, mobilizările pasive, exerciţiile fizice sau TENS (stimulare nervoasă electrică
transcutană) pot facilita controlul durerii şi pot reduce intensitatea oboselii (7).
În cazul pacienţilor cu scleroză multiplă, kinetoterapia este utilă la pacienţii stabili, cu

recomandarea ca exerciţiile să se desfăşoare în grup. Obiectivul principal este de a ajuta
pacientul să-şi dobândească independenţa funcţională optimă, încrederea de sine şi să
înţeleagă că nevoile variază şi probabil vor creşte în timp (8).
18
Pentru pacienţii cu demenţa Alzheimer, numeroase studii au arătat importanţa şi beneficiile

exerciţiilor fizice precum menţinerea abilităţilor motorii, scăderea riscului căzăturilor
(frecvente la acest tip de pacienţi), îmbunătăţirea stării memoriei şi a comportamentului. Unul
dintre studii dovedeşte cum exerciţiile de flexibilitate, echilibru şi rezistenţă, împreună cu
terapia medicamentoasă scade starea de depresie şi îmbunătăţeşte marcat starea fizică a
pacientului (9).
În boala Parkinson, pacienţii prezintă o scădere însemnată a activităţilor fizice, aceasta

ducând la accelerarea procesului de degenerare şi decondiţionare fizică, dar literatura arată
că exerciţiile efectuate în mod regulat îmbunătăţesc performanţa fizică şi funcţională, şi pot
întâzia instalarea sau agravarea simptomelor.
Boala Parkinson se caracterizează prin tremor, rigiditate, bradikinezie şi instabilitate
posturală (instalată tardiv decât celelalte simptome). Kinetoterapia urmăreşte să
minimalizeze efectele negative date de aceste caracteristici proprii bolii, prin diferite exerciţii
pentru creşterea mobilităţii, pentru îmbunătăţirea coordonării şi echilibrului, exerciţii de
respiraţie şi relaxare, posturări şi exerciţii pentru mimică (10).
La pacienţii purtători de virusul HIV/AIDS, kinetoterapia, împreună cu terapia

medicamentoasă care poate încetini progresia acestei boli, aduce o îmbunătăţire asupra
statusului funcţional al pacientului, reduce dizabilitatea fizică şi creşte calitatea vieţii acestor
pacienţi. Exerciţiile progresiv rezistive regulate şi gimnastica aerobică moderată sunt o
modalitate sigură şi benefică de reabilitare pentru pacienţii în orice stadiu al bolii. Chiar dacă
există controverse cu privire la răspunsul imun atunci când se efectuează exerciţii fizice,
unele studii arată că terapia fizicală, introdusă devreme în schema de tratament a purtătorilor
de HIV, poate ajuta la prevenirea infecţiilor oportuniste. De asemenea s-a stabilit că
exerciţiile progresiv rezistive pot îmbunătăţi funcţia musculară, previn pierderea în greutate,
menţin un raport echilibrat între ţesutul adipos şi ţesutul muscular, şi refac greutatea corpului
şi masa musculară la un nivel normal, după o pierdere în greutate însemnată. Totuşii, tipul
acesta de tratament este contraindicat atunci când se semnalează o pierdere rapidă în
greutate, asociată cu o boală acută sau o infecţie activă (11).
Figura 1. Efectele generale ale reducerii mişcării (Whaley şi Whong, 1987) (12)
REDUCEREA MIŞCĂRII
MIŞCĂRII
Reducerea activităţii Scăderea metabolismului Demineralizare osoasă

musculare şi atrofie de repaus
Stază venoasă Prevalenţă Reducerea necesarului Osteo- Hiper-

catabolică de oxigen poroză calcemie
Edeme declive Bilanţ azotat Scăderea ventilaţiei

negativ
Concluzii
S-a demonstrat că procedurile de kinetoterapie influenţează pozitiv calitatea vieţii şi tonusul

mental al pacientului.
19
Acestea contribuie la îngrijirea paliativă prin promovarea şi menţinerea independenţei

funcţionale cât mai mult timp, şi pune accentul pe creşterea confortului pacientului şi
capabilităţii acestuia de autoîngrijire, pe optimizarea abilităţilor şi competenţelor pacientului.
Bibliografie
1.Nica AS. Compendiu de Medicină fizică şi recuperare. Bucureşti: Editura Universitară Carol Davila;1998.p.3.
2. Noel SCJ, Montagnini ML. Rehabilitation of the Hospice and Palliative Care Patient. Journal of Palliative
Medicine 2011;14(5): 638-648.
3. Santiago-Palma J, Payne R. Pain and Palliative Care Service. Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New
York, USA.2001.
4. Kumar SP, Jim A. Physical Therapy in Palliative Care: From Symptom Control to Quality of Life: A critical
review. Indian Journal of Palliative Care 2010;16(3):138-146.
5. Veqar Z. The Perspectives on Including Palliative Care in the Indian Undergraduate Physiotherapy Curriculum.
Journal Clinical and Diagnostic Research 2013;7(4):782-786.
6. Dumitru D. Ghid de reeducare funcţională. Bucureşti:Editura Sport-Turism;1989.
7. Beuran M. Ghid de Medicină fizică şi Recuperare Medicală. Bucureşti:Editura Scripta. p. 280-283
8. Provance PG. Physical Therapy in Multiple Sclerosis Rehabilitation. A Clinical Bulletin from the Professional
Resource Center of the National Multiple Sclerosis Society 2011. New York
9. Inverarity L. Alzheimer’s Disease and Exercise. About.com.
10. Rodrigues-de-Paula F. Physical Therapy-Exercise and Parkinson’s Disease. International Encyclopedia of
Rehabilitation, Brazil; 2013.
11. Anderson SL. Physical Therapy for Patients with HIV/AIDS. Cardiopulmonary Physical Therapy Journal
2006;17(3): 103-109.
12. Albu C, Vlad TL, Albu A. Kinetoterapia Pasivă. Iaşi:Editura Polirom;2004.p.17, 21.

Primit: 2 septembrie 2013
20
Doliul sănătos şi doliul patologic

Diana Lucia Vasile, psiholog, doctor în psihologie, conferenţiar universitar, Universitatea
''Hyperion'', Bucureşti, România
Adresa pentru corespondenţă: e-mail: dianavlucia@gmail.com
Rezumat
Dintre toate evenimentele cu care se confruntă omul de-a lungul vieţii, moartea este unul
dintre cele mai nedorite, inexplicabile, şi terifiante. El produce teamă şi suferinţă, cu atât mai
accentuate cu cât persoana care decedează este mai semnificativă pentru cei rămaşi.
Specialiştii în psihologie şi psihotraumatologie şi-au pus problema cât din suferinţa psihică
trăită este normlă şi când putem vorbi de o patologie a suferinţei. Astfel, lucrarea prezintă
câteva puncte de vedere privind evoluţia durerii provocate de pierderea unui membru de
familie, durere stimulată de multiple alte pierderi asociate acestei experienţe, precum şi
repere ale unui doliu sănătos: trecerea prin fiecare fază a doliului, ancorarea persoanei în
activităţile de zi cu zi, acceptarea suferinţei, ventilarea emoţiilor, încrederea în forţa vieţii,
credinţa în forţa personală, existenţa unor alte relaţii de ataşament.
Patologia unui proces de doliu s-ar putea manifesta prin: lipsa de energie vitală în activităţile
de zi cu zi; evitarea sau minimalizarea confortului psihologic; idealizarea persoanei pierdute
sau a celor similare cu ea; sentimente de furie sau vină la apariţia plăcerii; supravalorizarea
suferinţei (blocarea în suferinţă) – ca manieră de menţinere a legăturii cu cel pierdut;
minimalizarea dorinţelor şi construirea de planuri limitate pentru viitor; disfuncţionalităţi în
rolurile sociale: de partener, părinte, profesionist, membru al grupului.
Cuvinte cheie: doliul sănătos, doliul patologic, psihotraumatologie
Introducere
Motto: „Vreau să aud glasul Morţii”, i-am zis eu Vieţii. Iar Viaţa şi-a ridicat glasul şi mi-a răspuns: „Îl auzi acum.”
Kahlil Gibran
Dintre toate evenimentele cu care se confruntă omul de-a lungul vieţii, moartea este unul
dintre cele mai nedorite, inexplicabile, şi terifiante. El nu produce doar teamă, ci şi suferinţă,
cu atât mai accentuată cu cât persoana care decedează este mai semnificativă pentru cei
rămaşi.
Cu toţii ne confruntăm la un moment dat cu fenomenul morţii şi astfel ea face parte din chiar
identitatea noastră. Moartea ne pune în faţă o serie de întrebări, de provocări care ne
forţează să modificăm ceva în noi, să schimbăm şi chiar să ne dezvoltăm. A pierde pe cineva
sau ceva (nu doar prin deces) ne obligă să ne raportăm diferit la ceea ce rămâne, să
schimbăm priorităţile, să ne continuăm diferit viaţa, să evoluăm.
De-a lungul timpului până în zilele noastre a existat şi există un puternic fenomen de negare
a morţii, observabil prin faptul că oamenii nu vorbesc despre asta nici în familie, nici în
relaţiile de prietenie şi nici în cabinetele de consiliere şi psihoterapie. Acest fapt este vizibil şi
în literatura dedicată familiilor: subiectele legate de moartea unui membru al familiei au fost
târziu abordate, iar sugestiile legate de ajutorarea familiilor care trec printr-o suferinţă legată
de moartea unei persoane dragi au fost puţine şi destul de timid afirmate. Diverşi autori s-au
apropiat mai degrabă de reacţiile indivizilor la pierderea prin deces a unei persoane
apropiate, şi abia în ultimele decenii s-a deschis problema transformărilor pe care întregul
sistem familial îl are la decesul unui membru al său.
21
De altfel, moartea rămâne un subiect tabu, poate cel mai închis dintre toate subiectele tabu,
el depăşind cu mult subiectele legate de sexualitate. Şi asta datorită înaltului său potenţial
angoasant, el atingând profunzimea psihicului nostru, provocându-ne să ne întâlnim
neputinţele, vidul sufletesc, non-existenţa, sentimentele de pierdere, de non-simţire şi lipsă
de ataşament, etc.
Această negare este favorizată în prezent de modul în care oamenii, mai ales cei bolnavi,
ajung să moară; din ce în ce mai des moartea se petrece în spitale sau alte instituţii (serviciu,
azile, etc), departe de familie şi cămin. De aceea, membrii familiei au puţin şi/sau scurt
contact cu persoana decedată, ceea ce stimulează negarea, evitarea şi alte mecanisme de
apărare faţă de prelucrarea psihologică a pierderii. În societăţile tradiţionale, întreaga familie,
inclusiv copiii, participau la ultimele momente ale unui membru al familiei, manipulau
cadavrul, ajutau la pregătirea şi desfăşurarea ritualului de înmormântare, a slujbelor de
pomenire, ceea ce uşura acceptarea şi integrarea pierderii. Aceasta era privită ca parte
integrantă a vieţii, a ciclului natural de evoluţie umană şi universală.
Pierderea şi trauma psihică
Atunci când pierdem pe cineva drag, semnificativ pentru noi, se produce o rană sufletească,
sau, în limbaj psihologic, o traumă psihică. G. Fischer şi P. Riedesser definesc trauma
psihică ca o experienţă vitală de discrepanţă între factorii situaţionali ameninţători şi
capacităţile individuale de stăpânire, care este însoţită de sentimente de neajutorare şi
abandonare lipsită de apărare şi care duce astfel la o zdruncinare de durată a înţelegerii de
sine şi de lume.
Totul este diferit după această pierdere: noi, lumea în care trăim, scopurile noastre, trăirile
noastre. Suntem cuprinşi de o mare suferinţă, suferinţă legată de golul rămas în sufletul
nostru. Sunt cele mai clare momente din viaţă în care întâlnim „golul”, şi asta provoacă
amorţire psihică în primă fază, pentru ca ulterior pshicul nostru să fie cuprins de furtună
emoţională.
De altfel, atunci când o persoană sau o familie pierde pe cineva drag, aceasta nu este
singura pierdere. La ea se mai pot adăuga şi:
1. Pierderea viselor şi speranţelor faţă de acea persoană; în cazul decesului unui părinte se
pierd speranţele ca el să participe şi să împărtăşească emoţii şi situaţii importante, cum ar
bucuria unor succese, durerea unor eşecuri, împlinirea unor momente semificative (nunţi,
botezuri, câştiguri); în cazul pierderii unui copil se pierd toate visele despre ce ar fi putut
deveni, ce ar fi făcut, cum s-ar fi dezvoltat etc.;
2. Pierderea unui statut (social/economic); trecerea de la statutul de soţ/soţie la cel de
văduv/văduvă este dificilă pentru orice persoană, deoarece această titulatură care trebuie
folosită în diverse contexte sociale retrimite persoana în suferinţă, reactivează rana pierderii;
3. Pierderea căminului (sau a ideii de cămin); căminul este perceput ca unitatea originală
dintre spaţiul şi persoanele care locuiesc în acel spaţiu. Orice modificare a structurii familiale,
mai ales prin lipsa unui membru, va provoca modificarea percepţiei subiective a spaţiului;
acesta va deveni „gol”, „prea mare”, „gri”, „lipsit de culoare, de viaţă”, „apăsător”, ceea ce se
va repercuta asupra percepţiei căminului: va fi „incomplet”, „rece”, „diferit”;
4. Pierderea suportului familiei extinse; în unele cazuri, familia extinsă de pe partea
membrului decedat se îndepărtează şi ea, treptat sau brusc, ca urmare a tensiunilor
existente anterior momentului morţii persoanei. Acst lucru va fi resimţit mai ales de copiii ai
căror părinţi decedează, ei pierzând legătura cu bunicii, unchii, verii cu care au avut sau ar fi
putut avea legaturi de ataşament care ar fi facilitat acceptarea şi prelucrarea pierderii.
5. Pierderea suportului social (cercului de prieteni); decesul face ca unii prieteni să se
îndepărteze, fie pentru că erau mai degrabă apropiaţi membrului care a decedat şi atunci se
pierde principala legătură cu familia; fie pentru că nu ştiu cum să reacţioneze, ei înşişi fiind
îndureraţi, temându-se ca suferinţa lor să nu agraveze suferinţa familiei; fie pentru că
22
suportul din partea lor nu era dintr-o autentică prietenie, iar acum, nu mai există interesul de
a păstra legătura. Toate aceste motive vor fi resimţite direct de familiile îndurerate, care
tocmai acum ar avea mai mare nevoie de o reţea socială care să mai amortizeze şocul
pierderii.
Stadialitatea procesului de doliu
În ceea ce priveşte stadialitatea procesului de doliu, în literatura de specialitate găsim câţiva

autori care s-au preocupat de acest aspect:
• Bowlby (1980) – amorţire; plâns şi căutare; dezorganizare şi disperare; reorganizare.
• Engel (1964) – şoc şi negare; conştientizarea (pot apare: furie, culpabilitate, impulsivitate
sau comportamente auto-distructive); restituţie (credinţe religioase, funeralii, ritualuri);
rezoluţia pierderii; idealizarea (toate sentimentele negative şi ostile faţă de decedat sunt
reprimate); rezolvarea prierderii (cam într-un an de zile – vindecarea cu succes este vizibilă
prin abilitatea de a-şi reaminti confortabil şi realist atât lucrurile plăcute cât şi dezamăgirile
din relaţia pierdută).
• Kubler-Ross (1969) oferă 5 stadii, general recunoscute, prin care o persoană (dar cred că
pot fi extinse şi la o familie) le manifestă: 1. negare şi izolare; 2. furie; 3. târguire; 4. depresie;
5. acceptare.
Ordinea acestor stadii nu este obligatorie; uneori persoana revine la stadiile anterioare,
alteori sare peste unele. Ele sunt însă utile deoarece ajută la identificarea situaţiei prezente
în care se află persoana sau familia, la ajutorarea celor îndoliaţi prin înţelegerea a ceea ce
trăiesc.
Ţinând cont de cele de mai sus, putem afirma că un proces de doliu sănătos ar presupune:
• Trecerea prin fiecare fază, într-um mod propriu fiecărei persoane îndoliate;
• Ancorarea persoanei în activităţile de zi cu zi, atât cât se poate, dar constant;
• Acceptarea suferinţei, ca parte naturală a fiinţei aflate în situaţia de pierdere;
• Ventilarea emoţiilor, atât în singurătate, cât şi în prezenţa unor persoane cu care îndoliatul
se simte în siguranţă;
• Încrederea în forţa vieţii, care curge mai departe, dincolo de evenimentele prin care trecem
sau de modul în care interpretăm lucrurile;
• Credinţa în forţa personală (viaţa din sine însuşi, capacităţile şi resursele personale),
• Existenţa unor relaţii de ataşament, a unor relaţii bune, solide, nu doar cea cu persoana
decedată.
Weiss (1998) arată că „aşteptările rezonabile” în urma unui proces de doliu ar fi:
• Abilitatea de a da energie vieţii de zi cu zi;
• Abilitatea de a găsi confort psihologic (eliberat de suferinţă şi distres);
• Abilitatea de a trăi gratifierea (a simţi plăcere atunci când e dorită, sperată sau când se
întâmplă evenimente stimulative);
• Sentiment de speranţă, încredere pentru viitor;
• Capacitatea de a planifica şi a avea grijă de planuri;
• Abilitatea de a funcţiona cu o adecvare rezonabilă în roluri sociale: de partener, părinte,
membru al comunităţii.
Cu toate acestea, există persoane la care nu putem identifica aceste abilităţi. Cu alte cuvinte,
am putea menţiona – în contrast – un aşa numit doliul patologic. Acesta s-ar putea manifesta
atunci când observam la persoana îndoliată:
• Lipsa de energie vitală în activităţile de zi cu zi;
• Evitarea sau minimalizarea confortului psihologic;
• Idealizarea persoanei pierdute sau a celor similare cu ea;
• Sentimente de furie sau vină la apariţia plăcerii;
23
• Supravalorizarea suferinţei (blocarea în suferinţă) – ca manieră de menţinere a legăturii cu

cel pierdut;
• Minimalizarea dorinţelor şi construirea de planuri limitate pentru viitor;
• Disfuncţionalităţi în rolurile sociale: de partener, părinte, profesionist, membru al grupului.
Concluzii
Manifestarea unor caracteristici ale doliului patologic provoacă dificultăţi nu doar în viaţa
persoanei îndoliate, ci şi în cea a celor din jurul ei: rude, prieteni, colegi, vecini. De aceea, ea
poate fi susţinută de aceştia în adaptarea la noua viaţă, fără prezenţa persoanei dceedate,
dar, de cele mai multe ori, este necesară, sau cel puţin benefică intervenţia unui specialist,
consilier sau psihoterapeut.
Bibliografie
1. Antonovschi A. Unraveling the mystery of health: How people manage stress and stay well. San Francisco:Ed.
Jossey-Bass;1987.
2. Bowlby J. Loss, Sadness and Depression. Basic Books;1982.
3. Fischer G, Riedesser P. Tratat de psihotraumatologie (traducere). Bucureşti:Ed. Trei; 2001.
4. Kubler Ross E. On Death and Dying. New York: Macmillan;1969.
5. Lee C. Good Grief: experiencing loss. Londra:Fourth Estate;1994.
6. Minuchin S. Families and Family Therapy. Cambridge MA:Harvard University Press;1974.
7. Journal of Social Issues („Revista de Problematici Sociale”);2 (54). Editat de Societatea pentru Studiul
Psihologic al Problematicilor Sociale;1998.
8. Vasile D. Psihoterapia pierderii prin deces la persoanelor adulte. Revista de Psihoterapie Experienţială2003;20.
9. Weiss R. Loss and recovery. Journal of Social Issues. Blackwell Publishing 1998;44:3.

Primit: 23 octombrie 2013
Acceptat: 12 decembrie 2013
24
COMENTARII, DISCUŢII
Particularităţile îngrijirii paliative la pacienţii suferinzi de SIDA în
stadii terminale
Dr. Constantin Bogdan, medic geriatrie-gerontologie şi medicină internă, doctor în sţiinte
medicale, Preşedinte Societatea Română de Paliatologie şi Tanatologie, România
Adresa pentru corespondenţă: e-mail: c_bogdan34@yahoo.com
SIDA (Sindromul Imunodeficienţei Dobândite) a fost declarată ca boală de sine stătătoare cu

aspect de pandemie la 1 decembrie 1981. Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) a găsit că
numărul deceselor datorate urmărilor acestei boli a fost de 2,9 milioane în anul 2006,
numărul celor infectaţi pe plan mondial de 39,5 milioane, anual infectându-se alte 4,3
milioane de persoane; de la această ultimă evaluare a OMS e posibil ca cifrele de mai sus să
fi crescut semnificativ. De reamintit că totalitatea deceselor (toate cauzele) însumează anual
peste 53 milioane, din acest total decesele prin SIDA reprezentând aproximativ 5%.
SIDA, este cum se ştie, o afecţiune a sistemului imunitar de cauză infecţioasă, provocată de
un virus-HIV, caracterizată prin infecţii oportuniste, neoplasme, disfuncţii neurologice şi o
mare varietate de alte sindroame. Afectează în special populaţia tânără, activă din punct de
vedere sexual, însă se poate transmite prin contactul cu sângele matern sau după naştere
prin alăptare. Virusul se transmite prin sânge, spermă, lichid cefalo-rahidian şi lapte matern.
Boala evoluează în etape – acută (4-6 saptamani), etapa latentă de boală (durată de regulă,
caţiva ani), etapa a treia ARC (Aids Related Complex) şi, în sfârşit, etapa de boală SIDA
(apar infecţii oportuniste). O vindecare a bolii nu este posibilă la această dată. Izbucnirea
fazelor 3 şi 4 precum şi evoluţia bolii, pot fi incetinite prin medicamente antiretrovirale, dar
epuizarea sistemului imun până la distrugere completă duce inevitabil la moarte.
Fiind o boală incurabilă, deci cu un deznodământ, mai devreme sau mai târziu, letal, se
impune să beneficieze în stadii avansate de îngrijiri paliative.
Una din pionierele îngrijirilor paliative pe plan mondial, psihiatra americană, de origine
elveţiană Elisabeth Kubler-Ross, intuieşte necesitatea de a extinde îngrijirile paliative la
bolnavii de SIDA şi, la începutul anilor ’80, la puţin timp după declararea ca boală pandemică
a acestui sindrom, într-un moment când SIDA stârnea reacţii viscerale de teamă şi de
respingere, în SUA, la început. În 1985 deschide pe proprietatea sa din Headwaters în
Virginia un centru de primire şi îngrijire a copiilor contaminaţi ai căror părinţi, din diverse
motive nu-i puteau îngriji.
Este primul demers paliativ adresat celor suferinzi de această boală-flagel care va ucide an
de an nu număr crescând de persoane, majoritatea tineri, continentul cel mai afectat fiind
Africa.
Conceptul şi modelul de îngrijiri paliative are principii comune, aplicabile în toate stările
terminale, indiferent de boală şi caracteristici specifice, care se raportează la grupul de boli –
cancere, boli neurologice, demenţe, patologie geriatrică ş.a., la vârsta – copii, adulţi,
vârstnici, la locul de acordare a îngrijirilor – la domiciliu, în instituţie (spital, cămin), hospice
(instituţie specializată cu paturi).
În mod special, abordarea paliativă a stărilor terminale care intervin obligatoriu în evoluţia
SIDA trebuie să aibă în vedere caracteristicile bolii – vârsta tânără, evoluţia bolii şi tipul de
simptome (multe datorită infecţiilor oportuniste), etica şi problemele de confidenţialitate şi
protecţie. Încă cu câteva decenii în urmă, când primii autori s-au implicat în paliaţie în SIDA
25
s-a făcut sublinierea că modelul paliativ oncologic nu este potrivit în abordarea acestor
pacienţi şi se impun unele adaptări (Bouckenaere D, Dougenners C); de altfel, în general
astăzi, după ce îngrijirile paliative erau aproape identificate cu pacienţii suferinzi de cancer şi
rezervate acestora, sunt diferenţiate particularităţile pentru marile grupe de boli, altele decât
cancerele, care se însoţesc de evoluţii spre exitus, “via” stări terminale, de durată variabilă –
patologia neurologică (anumite entităţi, patologia de neuron motor, scleroza în plăci, alte boli
degenerative), demenţele, patologia geriatrică (polipatologia vârstelor înaintate), SIDA.
Din păcate, în prezent, abordarea paliativă în SIDA (fazele terminale, caracterizate de

suferinţe multiple somatice şi psihice) nu este suficient de răspândită corespunzator
necesităţilor, această situaţie ţinând de: particularităţile bolii, solicitările şi acceptul
pacienţilor, medicii curanţi ai acestor pacienţi (pregătirea şi, în special, opinia lor faţă de
terapia paliativă).
Mai relevantă privind particularităţile paliaţiei în SIDA este comparaţia cu paliaţia în cazul
suferinzilor de cancer, boală tipică pentru abordarea terapeutică de tip paliativ:
 În oncologie se poate delimita mai usor o zonă de frontieră între tratamentele curative
şi intervenţia paliativă mai puţin medicalizată, pe când în SIDA frontiera
curativ/paliativ nu este atât de bine marcată, determinată de tipul tratamentului
aplicat. Tratamentele în SIDA rămân intensive, agresive, puternic medicalizate până
la sfârşit, pentru că ele aduc un beneficiu de supravieţuire (contând, dacă se are în
vedere vârsta) şi un beneficiu de confort simptomatic.
 O proporţie importantă de bolnavi de SIDA cer să participe la protocoale de
tratamente experimentale, aceasta pentru că, spre deosebire de cancer, cercetările
terapeutice în SIDA sunt în plină expansiune, de căutare de remedii curative; acest
demers terapeutic activ intensiv, chiar agresiv şi experimental este purtător în
inconştientul colectiv, de o speranţă infinită de vindecare.
 Cererea pacienţilor suferinzi de SIDA este diferită de a pacienţilor oncologici. Dorinţa
de viaţă se exprimă cu atât mai intens cu cât pacienţii sunt mai tineri. Tinereţea nu se
înscrie decât în viitor (Bouckenaere D şi Dougenaers C)
 În cursul lungii perioade de seropozitivitate asimptomatice, reflexia asupra morţii se
interiorizează la aceşti pacienţi în timp ce se construieşte în paralel speranţa de “a
trăi”, “a trăi cu (suferinţa) dar a trăi”, “a trăi altfel”, “a continua să trăiască”. Această
speranţă de a trăi, de a triumfa asupra bolii este intărită de primele victorii asupra
atingerilor infecţioase şi evoluţia în “dinţi de fierăstrău” caracteristică bolii.
 Un alt aspect particular al paliaţiei în SIDA o constituie abordarea în stările terminale
din partea medicilor. O constantă prezentă în echipa de îngrijire a bolnavilor de SIDA
în stadii avansate este medicul infecţionist care rămâne un actor important al echipei
terapeutice şi de îngrijire până la sfârşit; aceşti pacienţi sunt dirijaţi în general către
unităţi cu profil de boli infecţioase.
 Ori practica medicilor infecţionişti este esenţial curativă şi în general eficace. Ei sunt
puşi într-o situaţie mai puţin obişnuită practicii lor şi au tentaţia de a nega evidenţa şi
a nu valoriza paliaţia cum ar fi firesc, dând credit calităţii vieţii şi nu unei ipotetice
vindecări sau mai precis unei stăpâniri a infecţiei.
 Prognosticul individual în SIDA este dificil de stabilit. Nu numai pentru că se modifică
rapid în decursul timpului, urmare a progreselor ştiinţifice, dar şi pentru că evoluţia în
“dinţi de fierăstrău” face aleatoriu prognosticul individual. Printre achiziţiile terapeutice
specifice: Highly Activ Antiretroviral Therapy (HAART) care constă dintr-un complex
de medicamente antiretrovirale folosite concomitent în scopul reducerii numărului de
viruşi şi redresarea sistemului imun. Terapia nu este lipsită de riscuri şi decizia de
iniţiere se ia individual de la pacient la pacient, luând în consideraţie consecinţele
psihice rezultate din începerea terapiei, a necesităţii acceptantei ei. Ca urmare, nu
există un consens privind momentul cel mai potrivit de iniţiere a terapiei; trebuie
analizat pericolul izbucnirii SIDA în raport cu riscul toxicităţii medicaţiei; în general
26
terapia HAART se iniţiază azi în momentul în care a apărut deja o slăbire detectabilă
a sistemului imunitar.
 Terapia HAART a transformat SIDA într-o boală cronică cu evoluţie de lungă durată
în ţarile dezvoltate în special, unde terapia este disponibilă, cazurile letale
înregistrându-se mai târziu, când această terapie îi epuizează efectul terapeutic. În
ţările în curs de dezvoltare, s-a ajuns la scăderea mediei de viaţă cu până la 10 ani
punând astfel în pericol existenţa mai multor popoare din Africa, unde tinde să
dispară în unele comunităţi, populaţia de vârstă medie; în această regiune, din
nefericire, sunt puţin disponibile serviciile de îngrijiri paliative.
 O altă particularitate ar fi evantaiul simptomelor din faza terminală, dominat în cancer
de durere, mai puţin prezentă în SIDA, (cu excepţia complicaţiilor oncologice), unde
în prim plan apar efectele infecţiilor oportuniste multiple, pe fondul epuizării capacităţii
sistemului imun (infecţii bacteriene, virotice, micotice) angiomatoza bacilară,
pneumonii, salmoneloza septicemică recidivantă, tuberculoza, toxoplasmoza
cerebrală, infecţii cu virus citomegalic, encefalopatii, limfoame blastice, limfom Burkit,
carcinom invaziv de col uterin, sarcom Kaposi printre cele mai frecvente; simptomele
sunt dominate de cele specifice infecţiilor – hipertermie (80%), oboseală, inapetenţă,
transpiraţii nocturne, erupţii cutanate, mialgii, diaree, aftoza bucală, scadere
ponderală; oarecum caracteristic, cu o frecvenţă de aproape 50%, este combinaţia
“temperatură+erupţii cutanate”. În funcţie de această simptomatologie individuală se
instituie intervenţiile terapeutice simptomatice care în palierul clasic: terapia durerii, a
celorlalte simptome, altele decât durerea, acompaniamentul relaţional, include cel
mai adesea ultimele două.
 În sfârşit, o altă particularitate ar consta din faptul că pacienţii suferind de SIDA în
stadii terminale, sunt mai puţin potriviţi de a fi îngrijiţi în unităţi de profil cu paturi
(hospice rezidential) datorită vârstei, necesităţii speciale de protecţie a
confidenţialităţii, de protecţie socială, aceste din urmă exigenţe fiind reglementate în
ţara noastră de Legea nr.584 din 29 octombrie 2002.
Deşi fragilitatea psihologică a pacientului suferind de SIDA în stadii terminale este evidentă
se impune multiplicarea preocupărilor şi eforturilor de abordare paliativă, adaptată,
individualizată, respectând exigenţele etice, cu atât mai mult cu cât această boală este în
prezent în mare măsură privată de beneficiile paliaţiei, acordându-se prioritate tratamentelor
intensive şi agresive lipsite de beneficii reale, expunându-se pacienţii în aceste stadii
încrancenării terapeutice (“l’ achárnement thérapeutique”) care, pe lângă că nu vindecă,
subminează şi lezează calitatea vieţii scopul fundamental al oricărui demers paliativ.
Cuvinte cheie: SIDA, îngrijiri paliative, îngrijiri terminale
Bibliografie
1. Bogdan C. Elemente de îngrijiri paliative, oncologice şi non-oncologice. Bucureşti: Ed.Universitară;2006.

2. Bouckenaere D, Dougenaers C. INFO-Kara Suisse 1993;31(9).
3. Petrea S, Chirilă O: Ghid de consiliere în infecţia HIV/SIDA. Practici şi proceduri. Bucureşti:M.S.-CNLAS;2001.
4. Petrea S, Lambert JS, Nogueira S. Manual pentru îngrijirea copilului infectat cu HIV.
Bucureşti:Ed.I.Vanemonde;2002.
5. Riley J. Standards and norms for palliative care în Europe. European Journal of Palliative Care 2009;16(6).
6. Paliative care: the solid facts. Report WHO 11/04, 22 july, 2004.

Primit: 14 august 2013
27
PUBLICAŢII NOI
Atlas de îngrijire paliativă în Europa
Actualizarea acestui Atlas a fost lansată la al 13-lea Congres al Asociatiei Europene de
Îngrijiri Paliative (EAPC), la Praga în mai 2013. Atlasul a fost alcătuit sub coordonarea lui
Carlos Centeno, profesor de Medicină Paliativă, Institutul pentru Cultură și Societate ,
Universitatea din Navarra, Pamplona, Spania; David Clark, profesor de Sociologie Medicală
si director la Şcoala de Studii Interdisciplinare, Universitatea din Glasgow, Marea Britanie.
Atlasul este un produs al EAPC Taskforce privitor la dezvoltarea îngrijirilor paliative în

Europa. Noul Atlas oferă informații actualizate cu privire la serviciile de îngrijiri paliative,
politicilor și strategiilor în acest domeniu în 53 de țări, pe baza informațiilor actualizate în
2012.
Așa cum a fost și în trecut, cea mai mare concentrație de unități de îngrijiri paliative în raport
cu populația pot fi găsite în " țările vest - europene''. Atlasul afirmă că datele indică o
îmbunătățire a numărului de facilități paliative în "țările din Europa de Est ". Atlasul EAPC de
Îngrijire Paliativă din Europa 2013, pretinde a fi un instrument-cheie pentru a conduce la
elaborarea politicilor în îngrijirile paliative, în răspândirea bunelor practici și în a ajuta la
dezvoltarea strategică de noi servicii.
28
ŞTIRI
Training de eficientizare a abilităţilor de comunicare & Training de

asistenţă psiho-socială oncologică
Dr. Csaba Degi, asistent social, PhD, lector universitar, Facultatea de Sociologie şi Asistenţă
Socială, Universitatea Babeş-Bolyai, Cluj-Napoca, România
Trainingul a fost asigurat de Societatea Internaţională de Psiho-Oncologie (IPOS) în cadrul

Parteneriatul European întreprins în vederea combaterii cancerului (EPAAC), Pachetul de
lucru WP7 privind asistenţa în sănătate; care a avut loc la Institutul Oncologic “Prof.Dr. Ion
Chiricuta” (IOCN) , Cluj-Napoca, România.
Trainingul de eficientizare a abilităţilor de comunicare a fost organizat de către IPOS din

partea EPAAC – WP7 privind asistenţa în sănătate împreună cu IOCN din partea Ministerului
Sănătăţii din România. Trainingul a fost organizat la IOCN în 24-25 octombrie 2013.
Echipa IPOS care a contribuit la organizare a fost formată din Prof. Darius Razavi şi Dr.
Luzia Travado, şi de asemenea Dr. Degi Csaba reprezentantul IPOS în România.
IOCN a fost reprezentat de Dr. Anca Bojan, Director medical IOCN şi Florina Pop psiholog
clinician; Ministerul Sănătăţii a fost reprezentat de Dr. Florian Alexandru Nicula,
reprezentantul EPAAC Steering Committee.
Înregistrarea participanţilor s-a putut face pe site-ul IOCN, 33 de medici s-au înscris şi au
participat la curs.
La sfârşitul cursului, organizatorii şi participanţii au tras împreună concluziile şi au notat

câteva rezultate ale acestui curs:
1. IPOS va organiza prin intermediul Societăţii Române de Psiho-Oncologie traducerea şi
diseminarea standardelor profesionale pentru reţeaua clinică; RP-OS se va mări, devenind
reprezentant naţional.
2. IOCN şi Ministerul Sănătăţii prin intermediul Comisiei de Oncologie va propune asistenţa
psiho-oncologică obligatorie pentru cel puţin trei centre comprehensive de oncologie şi 8
centre regionale: IOCN îşi asumă să se alinieze standardelor internaţionale ale IPOS cu
privire la screeningul distresului, considerat ca fiind al şaselea semn vital.
3. Se vor face eforturi comune şi lobby pe lângă Ministerul Sănătăţii şi Ministerul Muncii
pentru a introduce subspecialitatea de psiho-oncologie, şi pentru a defini unităţi specifice în
structura centrelor comprehensive de cancer.
29
Asigurat de Societatea Internaţională de Psiho-Oncologie (IPOS) în cadrul Parteneriatului

European de Acţiune Împotriva Cancerului (EPAAC), Pachetul de Lucru WP7 privind
asistenţa sanitară în cancer; care a avut loc la Institutul Oncologic “Prof.Dr. Ion Chiricuţă”
(IOCN) Cluj-Napoca, România, 18-20 Noiembrie 2013
Trainingul de asistenţă psiho-socială oncologică a fost organizat la IOCN, de către

EPAAC-WP 7 –IPOS în colaborare cu M.S.- IOCN.
Echipa IPOS care a asigurat training-ul propriu-zis a fost formată din Prof. Anja Menhert,
Profesor de Oncologie Psiho-socială la Universitatea din Leipzig, Germania, făcând parte şi
din Bordul Director al IPOS, Profesor Luiggi Grassie, şi Prof. Maggie Watson, Dr. Luzia
Travado fiind coordonatorul din partea EPAAC-WP 7. Dr. Degi L. Csaba a făcut parte din
Comitetul de Organizare, în calitate de reprezentant IPOS în România.
Din partea IOCN la organizare au participat Şef de Lucrări Patriciu Achimaş-Cadariu,

managerul IOCN, Florina Pop, psiholog clinician, iar Ministerul Sănătăţii a fost reprezentat
de Dr. Florian Alexandru Nicula, reprezentantul M.S. în Comitetul Director EPAAC.
S-au înscris on-line, pe site-ul IOCN 42 de psihologi clinicieni.
La sfârşitul cursului, organizatorii şi participanţii au tras împreună concluziile şi au notat

câteva rezultate ale acestui curs:
1. Raportul cursului va fi dat organizatorilor.

2. IPOS va organiza prin intermediul Societăţii Române de Psiho-Oncologie traducerea şi
diseminarea recomandărilor profesionale pentru reţeaua clinică ; RP-OS se va mări,
devenind reprezentant naţional.
3. Raportul final va fi înaintat Comisiei de Oncologie decidenţilor politici din Ministerul
Sănătăţii, însoţit de un referat de necesitate privind asigurarea asistenţei psiho-oncologice a
bolnavilor de cancer, cu înfiinţarea de structuri specializate de psiho-oncologie în centrele
comprehensive de cancer din institutele oncologice şi alte centre regionale şi chiar judeţene,
care să se alăture la standardele IPOS, activităţi care să fie incluse pe lista serviciilor
decontate pe viitor de Casele de asigurări de Sănătate.
4. De asemenea, vom propune Ministerului Muncii şi Ministerului Educaţiei Naţionale măsuri
de aliniere a nomenclatorului specific de specialitate şi a curriculelor de pregătire la modele
existente în alte state din Comunitatea Europeană.
30
A construi punți de legatură este titlul celui de-al 14-lea EAPC World
Congress, Copenhaga 8-10 mai 2015
Carlo Leget scria în calitate de co-chair al comitetului științific al congresului din 2015, dupa
ce s-a întors de la o întâlnire de pregătirea a acestui congres: "Dacă ar fi să existe un
domeniu plin de poduri, atunci el ar trebui să fie îngrijirile paliative. Fiind o punte între viață și
moarte, primii pionieri și-au dat seama repede că nicio disciplină nu ar putea gestiona acest
lucru complex, fără ajutorul altora. Atât de multe lucruri sunt de făcut în stabilirea de legături
între persoanele dintr-o echipă, între personalul de îngrijire, familii și pacienți, între practică,
educație și cercetare; între diferiți parteneri în lanțul de îngrijire, și așa mai departe. Acest
lucru face din îngrijirea paliativă una dintre cele mai interesante și minunate locuri pentru a
lucra, cu toate ca provocarile ar putea doar fi din când în când. "
31

Paliația

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Paliația

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

PALIAŢIA, Vol 4, Nr 1, Ianuarie 2014

PALIAŢIA, Vol 7, Nr 1, Ianuarie 2014 ISSN 1844 – 7058

Interes în creștere pentru revista PALIAŢIA

Abordarea oncogeriatrică: caracteristici și perspective

Îngrijirea pacientului cu stomă

Rolul şi locul kinetoterapiei în îngrijirile paliative

Doliul sănătos şi doliul patologic

Particularităţile îngrijirii paliative la pacienţii suferinzi de SIDA în stadii terminale

Atlas de îngrijire paliativă în Europa

Training de eficientizare a abilităţilor de comunicare & Training de asistenţă psiho-

A construi punți de legatură

Pictura de pe copertă: Iarnă în Maramureș de Dan Aurel, România, (2002)

Numărul de manuscrise trimise la PALIAŢIA este în creștere la fel ca și numărul de cititori. În

Autorul corespondent: Dr. Anda-Natalia Ciuhu: e-mail: andadum@yahoo.com

Oncogeriatria este o disciplină clinică ce se preocupă de managementul pacienților vârstnici

În ultimii 20 ani, cercetările efectuate au încercat să precizeze caracteristicile pacienților

Oncogeriatria are un rol important în optimizarea tratamentului pacienților vârstnici cu

Cuvinte cheie: oncogeriatrie, îngrijiri paliative, evaluare

Oncogeriatria este o disiplină clinică ce se preocupă de managementul pacienților vârstnici

În timp ce oncologii consideră că fiecare pacient cu cancer trebuie să beneficieze de un

Datorită dezvoltării globale a îngrijirilor de sănătate, a condițiilor de trai, a creșterii speranței

În ultimii 20 ani, cercetările efectuate au încercat să precizeze caracteristicile pacienților

Pacienţii vârstnici, cu cancer, îşi doresc să urmeze tratamentele oncologice, conform

Tabloul clinic al cancerului la vârstnici poate fi modificat de comorbidități (acestea și

Totodată se impune ca instrumentele de evaluare geriatrică să aibă un rol important în

De asemenea trebuie găsite noi instrumente predictive în legătură cu toleranța la

În oncogeriatria paliativă, terapia simptomelor are drept particularități reducerea dozelor,

Oncogeriatria are un rol important în optimizarea tratamentului pacienților vârstnici cu

În încheiere, dorim să menționăm că abordarea oncogeriatrică integrată (IOGA) a devenit o

Conflict de interese: nu există

Adresă pentru corespondenţă: bealcu_florentina@yahoo.com

Pionieratul în chirurgia stomei a început în Franţa. Ideea de a practica o colostomie aparţine

În acest articol se descriu tipurile şi indicățiile stomei, managementul bolnavului stomizat și

Cuvinte cheie: îngrijire, stomă, colostomă, legislaţie, management

Repere din istoria stomei

inferioară a sigmoidului, cu închiderea bontului inferior pelvin şi aducerea porţiunii proximale

Prima colostomie laparoscopică a fost practicată de Lange, în 1991.

Definiţie, seminficaţie şi incidenţă

Tipuri de stomă, clasificări

Diferite tipuri de stomie

Figura 1 - Tipuri de ileostomă:

Figura 2 - Tipuri de colostomii Figura 3 – Colostomie la nivelul colonului descendent

(sursa figura 2: http://www.cancer.ca/fr-ca/cancer-information/cancer-type/colorectal/supportive care/reconstruction/ )

O colostomie poate, de asemenea, să privească ureterele, după ablaţia vezicii, o derivaţie a

Figura 4 - a: Ureterostomia în “ţeava de puşcă”; b: Ureterostomia cutanată prin conduct intestinal -

(sursa: Colecţia Centrului de Uronefrologie şi Transplant Renal – I.C. Fundeni - Bucureşti)

O stomie poate fi temporară, practicată în aşteptarea cicatrizării leziunilor ce permite

Îngrijirea stomei: materiale

Dispozitive medicale – Legislaţie - selecţie reglementări pentru pacienţii cu stome

Cum beneficiază pacientul de aceste servicii ?

Managementul bolnavului stomizat

1. Aspecte generale privind îngrijirea pacienţilor sotmizaţi

Intervenţiile stomaterapeutului debutează la solicitarea chirurgului, după stabilirea

- Stomaterapeutul va obţine de la chirurg următoarele informaţii: diagnosticul; tipul

3. Stabilirea locului stomei

Criteriile pentru stabilirea locului stomei sunt (figura 5):

Figura 5 - Criteriile pentru stabilirea locului stomei

două componente), cu evacuare, cu diametru mare. Imediat postoperator se face evaluarea

Prevenirea şi identificarea complicaţiilor precoce

6. Acordare de îngrijiri specifice

6. Produse de protezare a stomelor

Componentele principale ale sistemelor de protezare sunt: punga colectoare; protectorul

A) Punga colectoare trebuie să fie: confecţionată din polietilenă pluristratificată;

C) Filtrele pot fi ataşate pungii sau ataşabile; au la bază cărbunele.