Tratat de îngrijiri medicale pentru asisteni medicali generali_ti

MQTIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE A APARATULUI GENITAL FEMININ

Aparnaratul genital feminin este format dintr-o parte
extern, _i vulv un de
ate în grup organe
interne localizate
pelvis: vaginul, uterul, trompele Fallope
(salpinge)
Glandele mamare constituie anexe ale aparatului genital.
_i ovarele.
Organizarea morfofuncional a sistemului reproductor la ambele sexe este extrem de
lox, gonadele avänd atät funcia de
produce gameti (ovule _i spermatozoizi) cät i pe
a
Co Secreta hormoni sexuali, care prin diferitele lor activiti asupra organelor genitale i
cea
unra întregului organism, asigura condiii optime pentru reproducere.
asupra
Atat evoluia cat _i starea morfologic a organelor genitale sunt în strâns
atordependen cu starea hormonal, diferit în fiecare din perioadele de dezvoltare a femeii.
ORGANELE GENITALE EXTERNE
Vulva cuprinde totalitatea organelor genitale externe feminine _i este format din:
Muntele lui Venus (regiunea pubian) este regiunea anatomic dinaintea simfizei
pubiene, are forma unui triunghi cu vârful în jos, tegumentele sale fiind acoperite de
pilozitate, începând de la pubertate. Este bogat în tesut adipos, fibroconjuctiv,
oferindu-i un relief u_or proeminent _i conine glandele sebacee _i sudoripare care
se afl sub influenta stimulilor hormonali.
Labile mari sunt dou pliuri cutanate, având ambele fee acoperite de tegument. La
femeia adult, labiile mari prezint fetele externe pigmentate, acoperite cu peri, în
timp ce fata intern este învelit de un epiteliu pavimentos lipsit de foliculi pilo_i.
Inveli_ul tegumentar al labiilor mari este prevzut cu glande sebacee i sudoripare.
Anatomic, se unesc anterior spre simfiza pubian formând comisura anterioar
situat pe muntele pubian. Posterior, se unesc între ele _i formeaz comisura
posterioar situat la mic distan de anus. Conin un bogat plex venos care, în
cazuri de traumatisme, produce hemoragie profuz i hematoame extinse.
Labile mici sunt dou pliuri cutaneo-mucoase care prezint o faä extern acoperit
de tegument i aflat în raport cu labia mare i o fat intern mucoas, care este în
raport cu labia mic opus. Feele lor exterioare au o culoare roz, iar cele interne
sunt de culoare brun.
Anterior, înainte de a se uni, se dedubleaz în dou pliuri:
unul trece anterior de clitoris i formeaz, cu cel de pe fata opu prepu ul sau

capi_onul clitoridian;
celälalt trece posterior de clitoris i formeaz, cu cel de partea opus, frâul
clitoridian.
intre labile mici, sub fråul clitoridian, se deschide orificiul (meatul) extern al uretrei.
Vestibulul vaginal este spaiul cuprins fntre labile mici i conine orificiul vaginal
care la origine este obstruat de himen.
Orificiul uretral extern se deschide posterior fa de clitoris în vârful unei mici
proeminente denumit papila uretral.
Orificiul vaginal este parial închis de membrana himenal fibro-elastic.
Aparatul erectil al vulvei este format din:
Clitoris, un organ erectil, constituit din doi corpi cavernoi, separai printr-un sept
denumit gland, prevzut
incomplet. Se termin cu o extremitate proeminent
cu

un fren.
Bulbii vaginali care sunt formatiuni erectile, analogi corpului spongios al penisului,

situai de o parte i de alta a vestibulului vaginal.

Glandele vulvei sunt:
dou laturi ale
extremitii inferioare
Glandele Bartholin sunt situate pe cele
a

mari. Sunt glande tubulare ramificate, alctuite din

vaginului, în grosimea labiilor
cu funcie muco-secretorie. Au form
lobi formai la rândul lor din acini glandulari

347
Cap. 3 Nursing în obstetric -ginecologie
unor
boabe de
fasole. refierea vaginului in timpul
Au rol în lubrefierea un

dimensiunile
i dens.
lichid vâscos i
ovoid
secretând un
actului sexual
parauretral SI
se deschid pe prile
pe pärtil.

Glandele Skene
sunt a_ezate laterale ale
orificiului uretral.
mici, foarte
numeroase, dispuse pe atern a labiilor
fata intern a l

Glandele vestibulare, mii

c a r e secret mucus.

ORGANELE GENITALE INTERNE

Vaginul trecerea fluxului menstrual i

a secre iilor normala ei .

are rol în copulaie, fiind calea normala.

deasupra lui i la na tere,
ale organelor genitale de recere
ftului i a anexelor sale;
musculo-membranos,
extensibil i elastic;
este un conduct
muscular i fibre elastice;
alc tuit din tesut conjunctiv, tesut
inferioar i turtit dinainte-inapoi în treimea
turtit transversal în treimea anterior i unul posterie
medi
are doi perefi: unul
Datorit acestei turtiri, vaginul
posterior este mai lung decât cel antore
vin în contact unul cu celelalt (peretele
are o direcie oblic de sus în jos si din
se întinde de-a lungul diafragmei pelvine,
8 cm, cu diametrul de 2,5 cm _i formand
înainte, având o lungime de aproximativ mand cu
orizontala un unghi de 60°;
extremitatea inferioar (orificiul vaginal) se deschide în vestibulul vaginal si este
numit himen.
acoperit parial de o membran
Raporturi: în partea superioar cu uterul, în partea inferioar cu perineul. Posterior.Vine
în raport cu rectul, iar anterior este în raport cu vezica urinar _i uretra.
In extremitatea superioar, vaginul ia forma unei cupole cu cele patru funduri de sac
anterior, posterior (fundul de sac al lui Douglas) _i 2 laterale.
Structura peretelui vaginal:
tunica externsau conjunctiv este format din tesut conjunctiv cu numeroase fibre
musculare netede, vase sanguine, elemente ce se continu cu cele ale spatiului
pelvisubperitoneal i perineului;
tunica medie sau muscular, format din fibre musculare netede dispuse în retea, cu
un strat circular intern i unul longitudinal extern;
tunica intern sau mucoas format dintr-un epiteliu pavimentos stratificat
necheratinizat. La femeia adult, suprafaa mucoasei este neregulat, cu cute
transversale care pornesc de o parte i de alta a unor forma iuni mai îngro_ate
Aceste cute au un rol important în mrirea suprafetei de contact în timpul actulu
mentinerea lichidului spermatic depus în vagin. Mucoasa
sexual i în
modific în raport cu secreiile de hormoni sexuali din organism, în
s
vaginal
specia u
secretia de estrogeni, _i este lipsit de glande. Totu_i, suprafaa intern avagin
conine o secreie, prezentat de un transsudat seros provenit din pereyi
(plasm sanguin provenit din venele pereilor vaginali), amestecat cu mu Cusul

cervical i, în mic parte, cu produsul

Flora vaginal saprofit este format din
glandelor vulvare.
lactobacili (bacilii Dóderlein), care participt
metabolismul glucidic prin fermentarea glicogenului în acid lactic, care ediul,
acidifica
împiedicand dezvoltarea altor saprofii vaginali. în mod normal, vaginul are un piria acid

Scderea ponderii lactobacililor determin dezvoltarea apar ia

bacteriozelor vaginale. microorganismelor patogene

Inervaia vaginului este dat de plexul vegetativ hipogastric inferior _i de fibrele omato

senzitive ale nervului ru_inos.

348
 Tratat de îngrijiri medicale pentru asisteni medicali generalstu

Vasculariza ia vaginuhui:
arterial, este asiguratà de 3 grupuri de ramuri vaginale;
venoasa, consta 1n douà reele, mucoas si muscular , care dreneaz în vena i1aca
internà.
Uterul
organ musculo-cavitar nepereche situat în regiunea pelvianá, pe linia mediana,
are forma unui trunchi de con, cu baza mare superior _i baza mic înglobata in
portiunea superioara a vaginului, în care nideaz _i se dezvoltá produsul de
conceptie _i care produce expulzia acestuia la termen;
are trei por iuni: corpul uterin, por iunea superioarä mai latá, istmul uterin,
portiunea dintre corp i colul uterin i poriunea inferioar mai stråmt, lungá, de
aproximativ 3 cm, de form cilindric , care invagineaz în extremitatea superioará
a vaginului.
in interiorul uterului se aflä cavitatea uterin , mai larg la nivelul corpului uterin, care
se îngusteaz progresiv spre colul uterin, unde se formeaz canalul cervical. Acesta se întinde
intre orificiul intern al uterului _i cel extern.
msoar la nulipare 8 cm lungime, 4 cm lime _i 2-2,5 cm grosime, iar la multipare
8-9 cm lungime, 5-6 cm lime i 3 cm grosime. In timpul sarcinii, dimensiunile cresc,
uterul devenind organ abdominal.
Raporturi:
anterior, cu vezica urinar ;
posterior, cu rectul i fundul de sac Douglas;
lateral, cu ligamentul larg, plexurile venoase.
Structura uterului:
tunica seroas sau perimetrul, reprezentat de peritoneu sub care se afl tesut
conjunctiv lax;
tunica muscular sau miometrul, este format din fibre musculare dispuse radiar,
spiralat _i longitudinal. Aceasta dispoziie îi permite uterului s se destind în timpul
sarcinii _i s exercite contractii ritmice puternice, necesare expulziei ftului;
tunica mucoas sau endometrul tapeteaz corpul uterin i este format dintr-un
epiteliu cilindric cu numeroase glande. Este supus unor modificri lunare ciclice.
coordonate hormonal, _i se elimin prin menstruaie.
Corpul uterin are aspectul unui con turtit antero-posterior, cäruia i se descriu dou fete
si dou margini. Marginea superioar sau fundul uterului este îngroat i rotunjit, concava
sau rectilinie lafetite _i net convex la multipare. Prin intermediul peritonelui, este în contact
u ansele intestinale i colonulpelvin. Unghiurile laterale, denumite coarne uterine, se continuà
cu istmul tubar _i sunt sediul de inser ie al ligamentelor rotunde i utero-tubare
Istmul continu corpul uterin i reprezint ozon retractil a acestuia.
Coluluterin (cervix), mai îngust i mai puin voluminos decat corpul uterin, are torma
unui butoia_ cu douä fee convexe _i dou margini groase i rotunjite. Vaginul se inser pe col
dup o linie oblic ce urc posterior, insertia sa divizând colul în poriune supra i subvagin.ala
s e deserie ostiul uterin (orificiul uterin) punctiform la nulipare i cu formà de tant
transversal la multipare.
Este o parte important a tractului genital, îndeplinind mai multe functii:
menstrual : prin canalul cervical, sângele mestrual se scurge din uter in vagin; în caz
de absent congenital a colului sau în urma obstruc iei acestuia, sångele menstrual

stagneaz în uter (hematometrie);

in statica pelvin : prin situarea sa între uter i Vagin, asigurà men inerea unei pozi ii

normale a organelor pelvine;

Sexual: având o bogat inervaie, prin excitarea lui, cre_te secretia glandelor
declanseaz secretia unor hormoni;
cervicale _i se

349
Cap. 3 Nursing în olbstetric ginecologie
endocervicale (glera cervicalalä),
).
de fecundaie: secreia glandelor prin com
r

favorizeaz ascensiunea spermatozoizilor;

sa,
barier împotriva infectiilor ascendente : .
de protec ie: reprezint o
în timpul sarcinii _i în travaliu, terii,
d e s c h i z a n d u - s e in timpul na_terii.

ovulaiei.
menstruaiei si
Tinând cont de toate aceste funcii, prevenirea i tratarea afectiunilor dde.
la nivelul
viei sexuale), pot
colului (incluzând _i igiena _i sanogeneza
uterin
benefice asupra sntäji femeii. efecte umeroase
uterin aflat în contact cu vaginul
Epiteliul exocolului (partea colului este un epiteliu ecto.

pavimentos pluristratificat scuamos, similar cu epiteliul vaginal _i se poate

ginecologic.
amina
Canalul cervical sträbate colul uterin pe toat lungimea i are aspect fuziform
dou orificii ale acestui canal: orif
Extremitile sunt reprezentate prin cele ul
conduce în cavitatea uterin _i orificiul extern se deschide in vagin. Epiteliul endocervicainter
cilindric, simplu, format din celule ramificate, cu numeroase celule mucipare _i nu este ab
cilindric de la nivelul evo de
rezistent la traumatisme sau la agentii patogeni ca epiteliul olului
Mucoasa canalului cervical este dependent hormonal.
Glandele colului secret un mucus gros, u_or alcalin, care ocup canalul cervical
proemin prin orificiul uterin sub forma unui ,,dop mucos" sau gler cervical .
Vascularizaia uterului:
iriga ia arterial a uterului este asigurat de artera uterin , cu originea in era
iliac intern;
sângele venos se colecteaz în plexul uterin i este drenat prin venele uterine, vena
iliac intern _i vena ligamentului rotund care se deschide în vena epigastrici
inferioar;
limfaticele provin din patru retele: mucoas, muscularä, seroas i subseroas.
Trompele uterine (salpingele, trompele lui Fallope) sunt dou conducte musculo-
membranoase situate în partea superioar a ligamentelor largi. Ele se întind de la coarnele
uterine pân la fata superioar a ovarelor.
La nivelul trompei, în treimea extern, are loc întalnirea ovulului cu spermatozoizi i
constituirea iniial a oului.
Trompele au o lungime de 10-12 cm, cu diametre care variaz pe traiectul lor între 2 i
4 cm pân la 6 i 8 mm, în partea terminal .
Fiecare tromp prezint 4 pri:
partea interstiial, situat în grosimea peretelui uterin;
istmul, care continu partea interstiial i are o lungime de 3-4 cm;
ampula, cu o lungime de 7-8 cm i mai dilatat ;
pavilionul sau poriunea terminal, cu form de pâlnie, dotat cu câte 10-15 franjur
pe margine (fimbrii), reprezint orificiul abdominal al trompei i asigu
comunicarea cavitii peritoneale cu exteriorul.
Trompele uterine sunt în raport cu colonul sigmoid _i ansele intestinului subire.
Trompele sunt dotate cu o mare mobilitate. erele
Vasculariza ia arterial este asigurat de ramuri din arterele ovariene i a
uterine.
Structura:
seroasa peritoneal, reprezentat de fesut conjunctiv lax cu vase i nerv exter,
tunica muscular, format din fibre musculare netede dispuse longitual
intern i circular mijlociu; ratilicat

tunica mucoas, puternic cutat, format dintr-un epiteliu cilindric u

prev zut cu cili _i celule secretorii mucoase.

350
 Tratat de
îngrijiri medicale pentru asisteni medicali generaigt
Ovarele s u n t organe pereche i constituie glanda sexual feminin. cu funcie mixt:
rmonii sexuali feminini: estrogeni i progesteron, hormoni androgeni i peptide)
endocrin
|
i exocrina ( ametul feminin: ovul). Sunt situate în cavitatea pelvin, pe peretele su posterior,
riann.. Au o formå ovoidal,
i ml o j ao v a r i
cu
lungimea de 3 cm, limea de 2 cm _i grosimea de 1 cm.
ted pän la pubertate, iar dup aceea u_or
este nete
S u p r a f a t a

anatomic cu
rt anat
neregulat. Faa superioaraa
ovarelor
este în raport pavilionul trompei. Ovarul este fixat prin ligamentul uterd
rian,tubo-ovarian: _i lombo-0varian, precum _i prin cel mez0-ovarian.
Ouarul se dezvolta n cavitatea abdominal la nivel lombar, de unde migreaz in micu
Ov
bazin, înainte
de na_tere. Este singurul organ intraperitoneal lipsit de seroasa isceral a
itoneuluii acoperit de epiteliu germinativ.
Structura ovarului

Ovarul este format din epiteliu germinativ, care este un epiteliu unistratificat cubic sau
imentos. Sub acesta, se afla un strat de tesut conjunctiv dens, numit tunica albuginee (care
paviment
termin culoarea albicioas a ovarelor). Sub albuginee se afl corticala ovarian, care este
uita preponderent din foliculi ovarieni în diferite stadii evolutive sau involutive. Medulara
nortiunea central a ovarului _i este alcatuit dintr-o matrice de tesut conjunctiv lax bogatä
alar. La na_tere, foliculii ovarieni sunt în numr de 200.000-400.000 in ambele ovare.
ace_tia, ajung maturi numai 300-400, restul involueaz.
Dintre
Arterele ovarului provin din arcada vascular format din artera ovarian cuo ramur a

uterine din care se desprind 10-12 arteriole care ptrund în ovar la nivelul hilului.
arte
Secreia de hormoni ovarieni const din estrogeni _i progesteron.
de
Hormonii estrogeni sunt sintetizai de celule foliculare în timpul matur rii foliculului,
în cantiti mai mici de c tre
celulele corpului galben, în timpul sarcinii de placent, iar
corticosuparenale i testiculi.
Efectele hormonilor ovarieni:
asupra organelor genitale feminine, stimulând proliferarea mucoasei i
actioneaz
contractilitatea musculaturii uterine, stimuleaz cre_terea foliculilor ovarieni, cresc

fluxul sanguin uterin, stimuleaz proliferarea ductelor galactofore la nivel mamar;

asupra sistemului nervos: sunt implicai în dezvoltarea comportamentului sexual
feminin dup perioada pubert i. Fenotipul feminin este reprezentat de prezena
unui laringe mai slab dezvoltat _i voce cu tonuri mai înalte, pilozitate corporal
redus, umeri îngu_ti _i _olduri mai largi;
sistemului osos: stimuleaz cre_terea osoas prin inhibarea activitatii
asupra
osteoclastelor;
antiaterogen;
foliculostimulant;
Scadsecreia de hormon
anabolizant proteic;
cresc vascularizaia tegumentelor. sarcinii de c tre
corpului
este secretat de c tre
celulele galben, în timpul
Progesteronul
testicule.
placent _i în cantitäi reduse de corticosuprarenale i
Efectele progesteronului:
activitatea secretorie a endometrului pregtit estrogenic,
asupra uterului: induce intensitatea
netede uterine, reduce trecvena i
Scade excitabilitatea musculaturii
contractiilor uterine;
stimuleaz proliterarea epiteliului _i intiltrarea cu
asupra mucoasei vaginale:
leucocite; dezvoltarea alveolelor, lobulilor mamari si
mamare: induce
asupra glandelor
celule secretoril;
transformarea alveolelor în de azot la nivel renal
cre_terea
eliminrii
slab catabolice prin mecansim de blocare a actiuni
natriureza _i diureza prin
determin
aldosteronului.

351
Cap. 3 Nursing în obstetric ginecologie

Secretia de hormoni androgeni: androstendion, dihidrotestosteron.

Secretia de peptide:
relaxina
inhibina este secretat de celulele foliculare ovariene în evolutio
secretia de hormon foliculo-stimulant, prin actiune asupra adenohipofiz Aceasta inhiha
vihá
activina este secretat de celulele foliculare ovariene. Aceasta stimulo ,
hormon foliculo-stimulant;
nuleaz secreia de
ocitocina.
Reglarea secretiei ovariene in perioada de maturitate sexual se realiz0a.
ntermediul hormonilor gonadotropi hipofizari: hormonul foliculo-stimulant (FSH
hormonul luteinizant (LH). La rândul ei, secreia hormonilor hipofizari este controlasH)
eliberat de hipotalamus, un hormon a crei secretie este pulsatil-intermitentá c.e GnRH
pulsurilor este crescut de estrogeni, adrenalin i noradrenalin i sczut de reventa
testosteron, enkefaline. ron,
Axul hipotalamo-hipofizo-ovarian:
preovulator: în primele 11-12 zile ale ciclului, nivelul plasmatic crescut de estr
are efect de feedback pozitiv ctre hipofiz i hipotalamus, stimulând secret nde
hormon luteinizant (LH) care va induce ovulaia.
postovulator: corpul glaben secret cantiti mari de progesteron, estrogeni
inhibin , care prin intermediul unui mecanism de feedback negativ reduc secrer
de hormon foliculo-stimulant (FSH) i hormon luteinizant (LH).
Mijloace de fixare _i sus inere a organelor genitale feminine sunt reprezentate te
de
aparatul ligamentar, care este reprezentat prin:
ligamente largi;
ligamente rotunde;
ligamente utero-sacrate.
Ligamentele largi se prezint ca dou repliuri peritoneale, pornind de la marginile
laterale ale uterului la pereii excavaiei pelviene.
Fata anterioar este ridicat de ligamentul rotund, cordonul rotunjit de 15 cm, care, de
la corpul uterin, se îndreapt antero-posterior, determinând formarea aripioarei anterioare a
ligamentului larg, apoi se angajeaz în canalul inghinal, terminandu-se prin numeroase
fascicule fibroase în tesutul celulo-grsos al muntelui lui Venus i al labiilor mari.
Fata posterioard a ligamentului este ridicat în por iunea mijlocie de cätre ovar si
ligamentele utero i tubo-ovariene, formând aripioara posterioar .
continuä una
Marginea superioar a ligamentului larg este locul unde cele doufoie se

pe alta, fiind sträbätute de trompa creia îi formeaz mezosalpingele sau aripioara superioar
Baza ligamentului larg, cu o grosime de 2,5 cm în plan sagital, reprezintä hilul principalp
care penetreaz vasele _i nervii uterului _i vaginului. Tesutul din partea interioard
ligamentului alctuie_te parametrele.
Ligamentele utero-sacrate sunt dou fascicule conjunctivo-musculare, pornind de la tad
posterioar a regiunii cervico-istmice, îndreptându-se postero-superior la sacru, pån la nive

celei de a doua sau a primei guri sacrate. Sunt alc tuite din fibre musculare netede [mu
recto-uterin), tesut conjunctiv condensat _i fibre conjunctive elastice proprii. Dar adevata
sustinere a uterului este realizat de perineu prin intermediul peretilor vaginal.
GLANDA MAMAR stern,

Este o gland pereche situat în regiunea antero-superioar a toracelui, lateai

anterior mu_chiului pectoral i dintat _i reprezint glanda anexä a aparatului genital tete
Forma este aproximativ a unei emisfere cu tendin spre conicizare sau
discoidal, cu faa plan spre torace, iar fata convex liber, centrat pe mamelon: de

Dimensiunile sunt de 12-13 cm diametru, înältimea de 10-12 cm st andei sunt

aproximativ 150-200 grame. Consitenta este ferm dar elastic. Tegumentele ga

352
 Tratat de
îngrijiri medicale pentru asisteni medicali generaligti
centrate de areola mamar cu diametrul
de 15-25 mm,
n e t e d e

ument, se afl 10-12 tuberculi pigmentat _i, la nivelul areolel,

Morgagni (glande
sebacee). In centrul areolei proemin
nul cilindric sau conic, rugos i 10-12 orificii
galactofore prin care se va evacua
m a m e l o n u

t. landularsecrega
Tesutul celular subcutanat, bine reprezentat, se desparte în lama preglan care
lacte la nivelul mamelonului _i lama retromamar, ce asigur mobilitatea glandei lafa ue
marele pectoral.

eSecreia lactat are loc pe perioada alptrii sub influena prolactinei _i oxitocinei, dar
s
a l e neuroreflex, prin excitaile produse la nivelul mamelonului prin actul suptului.
BAZINUL
in momentul na_terii, fätul sträbate filiera pelvi-genital (canalul obstetrical)
de ansamblul elementelor materne osos) _i fibro-musculare
(bazinul
e p r e z e n t a t

osoase
(bazinul moale).
Traversarea bazinului de c tre ft constituie o dat esential a problemei obstetricale.
Fcte necesar ca bazinul sa aiba o conforma ie _i dimensiuni normale _i ca f tul s se adapteze

formei i dimensiunilor bazinului.

BAZINUL OSOS este format prin unirea celor dou oase coxale (ilion, ischion i pubis) cu
Osul sacru i coccisul. solidarizarea acestor forma iuni osoase se face prin articula iile sacro-
iliace, simfiza pubiana i ligamentele sacro-sciatice (sacro-spinos _i sacro-tuberal). Este format
din bazinul mare i bazinul mic.
Bazinul mare
este delimitat de faa intern a aripilor osoase iliace care formeaz fosele iliace;
sustine organele abdominale _i dirijeaz ftul spre micul bazin.
Pelvimetria extern este o tehnic de m surare a diametrelor externe ale bazinului mare,
cu pelvimetrul, efectuat de ctre moa_, asistentul medical sau medic, i msoar urm toarele
diametre:
diametrul bitrohanterian (une_te trohanterele drept _i stâng) 31-32 cm; =

diametrul bicrest (une_te extremitile crestelor iliace) 27-28 cm; =

diametrul bispinos (une_te spinele iliace anterosuperioare) = 23-24 cm;

diametrul antero-posterior (distana de la marginea superioar a simfizei pubiene
la
pán apofiza spinoas
a celei de-a 5-a vertebre
lombare) 19-20 cm.
Scopul este evaluarea de cätre medic a strii bazinului osos _i depistarea unor distocii
=

de bazin (form, simetrie, märime).

Rombul lui Michaelis se gäse_te pe fata posterioar a bazinului, poate oferi informaii în
cazul unor bazine viciate i este delimitat astfel:
superior- de apofiza spinoas a vertebrei lombare 5 (L5);
inferior de punctul superior al _anului interfesier;
lateral de fosetele formate de spinele iliace postero-superioare.
Rombul astfel format are un diametru vertical de 11 cm, iar cel transversal de 10 cm.
Intersectarea acestor diametre împarte rombul în 2 triunghiuri verticale inegale (cel superior
Cu înltimea de 4 cm, cel inferior de 7 cm _i 2 triunghiuri laterale cu înlimea de aproximativ
de 4-5 cm). O în l ime a triunghiului superior mai mic de 4 cm sugereaz un bazin fie turtit
transversal, fie strâmtat. Diametrul vertical al rombului mai mic de 11 cm sugereaz un bazin
rahitic, iar diametrul transversal mai mic de 10 cm indic un bazin îngustat. Aspectul asimetric
al rombului Michaelis indic bazinele asimetrice.
Bazinul mic (bazinul obstetrical):
are o poart de intrare, stråmtoarea superioar i o poart de ie_ire, strâmtoarea
inferioar, între ele existând excavaia pelvin _i strâmtoarea mijlocie.
Strâmtoarea superioar:
este un contur osos delimitat de:
promontoriu;
marginile i faa anterioar a aripilor sacrului;

353
Cap 3 Nursing în obstetricà ginecologie

linia nenumit ;
eminenta iliopectinee;
marginea superioar a ramurii orizontale a pubelui;
simfiza pubian.
din cauza proeminen ei pe care o face promontoriul, are forma unei
unei ,inimi de
de joc", dar aceast form poate varia. e carte

are urm toarele diametre:

diametrele transverse;
diametrul transvers maxim (anatomic) care une te punctele
ele cele
îndeprtate ale liniilor nenumite cm; =13,5 mai
diametrul transvers median (obstetrical) Situat la jum tatea distante:.

pube _i promontoriu =
12,5-13 cm; dintre
diametrele oblice;
diametrele oblice stâng i drept care unesc eminenta iliopectinee (ct
dreapt) cu articulaia sacro-iliac opus (dreapt i stâng) =12-12 5
na_terea normal, diametrele oblice, maí ales cel stâng, sunt de an cm.
a
craniului;
diametre antero-posterioare;
diametrul promonto-suprapubian (conjugata anatomic) une_te promontariat
cu marginea superioar a simfizei pubiene de 11-11,5 cm; oriul
diametrul promonto-retropubian (conjugata vera) unete promontoriul u
mijlocul fetei posterioare a simfizei pubiene de 10,5-11 cm;
diametrul promonto-subpubian (conjugata diagonalä) une_te promontoriul u
marginea inferioar a simfizei pubiene de 12-13 cm.
Conjugata vera este conjugata diagonal minus 1,5-2 cm (grosimea simfizei pubiene).
Importante din punct de vedere obstetrical sunt dimensiunile acestui inel os0s
diametrul promonto-subpubian (12 cm), diametrul oblic (12 cm) i diametrul transvers median
(13 cm).
Examenul clinic al strâmtorii superioare nu este posibil decât în ultimul trimestru de
sarcin .
Strámtoarea mijlocie descrie în interior conturul excavajiei pelvine, corespunzand
inseriei mu_chilor ridictori anali _i ai diafragmului pelvin.
Excavaia pelvin:
este un canal între strâmtoarea superioar _i cea inferioar unde se efectuea22
coborârea prezentaiei.
are aspectul unui cilindru care merge dinapoi înainte _i de sus în jos, descriind o ine
curbá. Este împrit în dou etaje de ctre strâmtoarea mijlocie, nivelul spineo
sciatice, unde diametrul transvers este de 10,5-10,8 cm.
diametrele sunt: diametrul sagital (subsacrosubpubian) de 11-11,5 cm, diameu
transversal (bispinos) de 10-11 cm _i diametrele oblice de 11-11,5 cm
orificiul inferior este reprezentat de strâmtoarea inferioar.
Strámtoarea inferioar
reprezintä planul de angajare al prezentaiei;
limite:
anterior-marginea inferioar a simfizei pubiene;
posterior-coccisul; sciatic

sac
lateral-ramurile ischiopubiene, tuberozitatea sciatic i ligamentul
diametre: c c i s u l u i

antero-posterior (cocci-subpubian) de 9,5 cm, care prin retrop

se m re_te la 11-12 cm;
transvers (biischiatic) de 11-12 cm;
oblice de 11 cm;

354
 Tratat de îngrijiri medicale pentru asisteni medicali generali_ti
Arcada pubian
este regiunea delimitat de marginea inferioar
ischiopubiene;
a pubelui _i de ramurie

forma unui triunghi cu

are
este locul în care
se situeaz
marginile rotunjite;
craniul fatal în momentul na_teri.
BAZINUL MOALE cuprinde totalitatea structurilor
musculo-fasciale
peretele interior al excavaiei pelvine i închid inferior cavitatea pelvian. Peretii laterali sunt
ce tapeteaza
cptu_ii la înterior de mu_chii obturatori interni, mu_chii piramidali, mu_chiul psoas S
mu_chiul iliac.
Plan_eul perineal (plan_eu pelvian, perineu):
constituie ieirea din pelvis _i este o
formaiune musculo-aponevrotic romboiaala
incomplet delimitat de:
reperele osoase ale celor doutuberoziti ischiatice;
vârful coccisului;
muchia distal a arcadei
pubiene.
împrit de linia biischiatic în dou triunghiuri perineale: anterior (perineu
anterior sau urogenital) i posterior
(perineu posterior sau ano-rectal);
sträbätut de trei hiatusuri: uretr, constituind tot atâtea
vagin _i
rect (acestea puncte
slabe);
are urmtoarele straturi (dinspre exterior spre interior):
tegumentele la care se deschid meatul urinar, vulva i anusul;
tesut celulo-grsos, cuprinzând glandele lui Skene i glandele lui Bartholin;
aponevroza perineal superficial;
planul muscular superficial: mu_chii bulbocaverno_i, ischiocaverno_i,
transver_i superficiali i sfincterul striat _i sfincterul extern anal;
aponevroza perineal mijlocie;
planul muscular profund: mu_chi transver_i profunzi, constrictor al uretrei i
ridictorii anali formând centrul tendinos al perineului;
aponevroza perineal profund care închide plan_eul spre zona visceral
endopelvin.
integritatea sa este esential pentru conservarea staticii organelor pelviene
deoarece prin dispoziia structurilor sale particip la o anumit orientare a
vaginului _i rectului astfel ca presiunea intraabdominal s fie transmis
perpendicular pe acestea în directia de rezisten a pelvisului;
alterrile sale prin vârst, traumatisme i rupturi la na_tere vor schimba dispoziia
organelor pelviene, iar presiunea intraabdominal se va transmite în axul lor
realizându-se astfel premizele pentru apariia prolapsului pelvian;
sufer modificri importante în cursul sarcini, pe de o parte se destinde în cadrul
canalului de na_tere, iar pe de alt parte prin tonusul musculaturii sale orienteaz
mi_crile mobilului fetal în cadrul mecanismului de na_tere.

OVULAIA, FECUNDAIA, MIGRAIA, NIDAIA

Ovogeneza const dintr-o serie de transformri pe care le sufer celula germinativ
Tolicular (primordial) pân la stadiul de ovul matur. Celula germinativ primordial are un
numr complet (diploid) de cromozomi (44 somatici i 2 sexuali XX). Ea se divide formând
OVogonii, iar prin diviziunea mitotic a acestora rezultovocitele de ordinul I.
Ovulaia reprezint eliminarea ovulului matur de la nivelul foliculului ovarian. De la
pubertate pân la menopauz, la începutul fiecarui ciclu menstrual al femeii, în mod normal, la
iecare 28 de zile, un folicul ovarian cre_te, proemina la suprataa ovarului i se
a elibera
sparge pentru
un ovul în a 12-14 a zi.

355
Cap. 3 Nursing în obstetric-ginecologie
diviziune meiotic din care
In momentul ovulaiei se produce prima rezult care
mare ovocitul II _i primul globul polar. Ovocitul lleste expulzat prin ruperea
trompa uterin,
Ovul
unde are loc a
d..
doua diviziune, rezultänd preovulul, care
în
fecundabil, cu numrul de cromozomi redus la jumätate (22X) _i al doilea alsi de ine
nu se
folicululcelula
ui,
Ovulul ajunge în trompa uterin _i, dac nu a fost fecundat, este elimina polar
uterine. Dac ovulul nu este fecundat, corpul galben începe sa degenereze în aproximatre
a 24
secreilile
a zi a ciclului.
Dacovulul a fost fecundat, corpul galben persistä (corpul galben de sarcind
activitate endocrin intens în primul trimestru al
sarcinii. Si are o
Fecundatia este procesul de fuziune a spermatozoidului cu ovulul. Sners
depu_i în vagin vor trebui s strbat glera cervical, cavitatea ute
terin i trompa ermatozoizii
treimea extern pentru a întâlni ovulul. In acest timp, î_i finalizeaz maturarePanà in
procesul de capacitaie. La ovulaie, ovulul este aspirat de franjurii tubari si conderind
us
cavitatea tubar . spre
Fecundatia are loc, în majoritatea cazurilor, în treimea extern a trompei
spermatozoidului penetreaz peretele ovulului _i are loc formarea oului (zigot) urmats
de
dezvoltarea acestuia.
Momentul propriu-zis al fecunda iei la om nu este exact cunoscut, el se desfãsoari t
jurul datei ovulaiei.
Migraia reprezint transportul zigotului spre uter cu ajutorul mi_crilor peristaltic
tubare _i ale cililor epiteliului tubar. Treimea extern a trompei este parcurs mai rapid,iar cea
intern mai lent. Migraia oului prin tromp dureaz aproximativ 3-4 zile. în tot acest timp, oul
sufer segment ri succesive _i ajunge în stadiul de morul în cavitatea uterin .
Nidatia reprezint fixarea blastocistului în peretele uterin. Acest proces are loc la 6-7
zile de la fecunda ie i se supune unui riguros control hormonal.
La sfir_itul primei säptmåni de la fecundaie, blastocistul este implantat superficial, de
obicei la nivelul regiunii fundice a corpului uterin. Trofoblastul (stratul celular periferic al
oului) penetreaz peretele uterin _i va forma placenta. Endometrul sufer modificri _i se
transform în decidu sau caduc.
In ziua a 10-a de la fecundaie, blastocistul este complet implantat. Din acest moment,
dezvoltarea oului se deruleaz cu rapiditate. Concomitent se deruleaz
placentaia, primele
viloziti coriale aparând în zilele 13-14. Ulterior, vor ap rea _i cele secundare _i teriare. Din
acest moment se poate vorbi despre sarcin .

EVOLUIA INTRAUTERIN A EMBRIONULUI I FTULUI

Viata intrauterin este perioada cu cea mai intens dezvoltare a fiinei umane.
Dezvoltarea intrauterin a ftului are loc în 2 stadii:
Stadiul embrionar (sptmânile 0-12):
perioadîn care au loc procese de diviziune celular, de diferentiere, de implatna
în peretele uterin _i
diferentieri celulare, care favorizeaz formarea organelo
creterea foarte rapid în aceast perioad face s existe o vulnerabilitate rte
mare a micului i
organism;
este perioada în
care se pot idera
produce malformaii _i avorturi spontane (se con
ca
aproximativ 31% din sarcini se termin
pân în cea de a 25-a zi, inima va începe s bat; avort);
prin
încep s se formeze ochii i organele fetei (nas, tubul
digestiv;
gur, urechi), ficatul, rinicl
la 5 sptmâni mugurii braelor _i ai picioarelor;
apar
la 7 sptmâni sedezvolt structurile faciale;
la 8 sptmâni embrionul are aproximativ 3 cm
si cântreste în jur deZ B

356
 Tratat de
ingrijiri medicale pentru asisteni medicali
generali_t
st degete la maini i la picioare,
exist
genunchi, încheieturi, exist mugurii dinilor s
limba;
loa rspunde la stimularea tactil i se dezvolt
piele
ndiul fetal (delai12 sptmâni pân la na_tere): organele sexuale.
la 12 sptmäni fatul are aproximativ 7,5 cm _i cântreste în jur de 18 g. Are unghi,
nleoape, corzi vocale, buze. Genulsu poate fi determinat;
la 16 såptmani fatui are o lungime de 15 cm _i o greutate de aproximativ 200
Apare prul pe corp pe cap. Fätul clipe_te, execut mi_scri de prindere, mi_cári ale
gurii i ale picioarelor;
la 20 sptmäni lungimea ftului este de aproximativ 20 cm, iar greutatea de
aproximativ 300 g. Apar genele i sprâncenele. Acum i se pot auzi btile inimil Cu
stetoscopul obstetrical;
la 24 sptmâní are aproape 26 cm lungime _i aproximativ 500-600
Sunt dezvoltai
ggreutate. Ochi
complet, se deschid, se închid, pot privi în toate direcile;
la 28 sptmäni corpul are o lungime de aproximativ 33 cm _i o greutate de 900-
1400 g
la 32 sptmâni corpul msoar aproximativ 37 cm _i cântre_te aproximativ 1500-
1800 g. Mi_crile sunt mai puin ample, datorit lipsei de
la 36 sptmåni corpul msoar
spaiu;
aproximativ 43 cm _i cântare_te aproximativ 2200-
2400g. Stratul de grásime înconjoar acum întreg corpul, permiând o mai bun
ajustare la temperaturi sczute;
la 40 sptmâni lungimea corpului su este de 50 cm, iar greutatea de 3200-3500

ANEXELE EMBRIO-FETALE
Anexele fetale existente în cavitatea intrauterin sunt:
Membranele amniotice (dou, se conin una pe cealalt): amnios i corion;
Placenta:
mas crnoas, culoare ro_iatic închis, form discoidal, la termen are
diametrul 16-18 cm, grosime 3 cm în centru, cu greutatea 1/6 din greutatea
ftului;
este organul de transfer între mam _i fät, cu dou fete: fetal, acoperit de
amnios, neted, lucioasä i fata matern, lipit de uter. Faa matern prezint
15-20 cotiledoane poligonale incomplet separate prin _anturi ce corespund
septurilor intercotiledoniene;
suprafaa de schimb uteroplacentar la termen este extrem de mare, aproximativ
14 m;
de la sfâr_itul säptämânii 3 de sarcin pân la na_tere, embrionul i apoi fâtul,
prime_te i elimin produ_ii de metabolism prin placent. Dezvoltarea placentei
începe relativ timpuriu, când implantarea blastocistului induce reacia
decidual la nivelul endometrului. Contactul blastocistului cu celulele
endometriale determin reacii atât la nivelul peretelui uterin cât _i la nivelul
structurilor embrionare.
Cordonul ombilical:
face legtura între fåt _i placent, acoperit de amnios, este lucios i spiralat;
format din 2 artere ombilicale _i o ven ombilical înglobate într-o mas
gelatinoas (gelatina lui Wharton) i înveli_ul amniotic propriu-zis;
lungimea este în medie de 50 cm, diametrul de 1,5 cm. Se inser, de obicei în
centrul
are rolul de a vehicula sângele cu CO2 i de_eurile metabolismului fetal prin
arterele ombilicale spre placent _i sångele cu 02 i produ_i nutritivi de la
placent spre ft, prin vena ombilical.

357