Principii generale privind Factorii Umani si Organizationali

Pentru a se conforma legislației actuale, organizația trebuie să demonstreze o

abordare sistematică a integrării și gestionării factorilor umani și organizaționali
(FUO) în cadrul sistemului de management al siguranței (SMS). FUO este un
domeniu multidisciplinar axat pe cum să crească siguranța, să sporească
performanța, precum și să crească satisfacția utilizatorului.

Potrivit Asociației Internaționale de Ergonomie, „ergonomia (sau factorii umani)

este disciplina științifică preocupată de înțelegerea interacțiunilor dintre oameni și
alte elemente ale unui sistem, precum și profesia care aplică teoria, principiile,
datele și alte metode pentru a proiecta în pentru a optimiza bunăstarea umană și
performanța generală a sistemului ”.

FUO integrează cunoștințe în științe sociale, cum ar fi știința managementului,

psihologia, sociologia, știința proiectării, științe politice, pentru a extinde sfera
studiului și a investigației, luând în considerare contribuții organizaționale,
instituționale, culturale sau politice la siguranță. Termenul „organizațional” a fost
introdus pentru a evidenția nivelul organizațional de analiză și nu numai nivelul
individual, deși, evident, organizațiile sunt compuse din indivizi.

Pe lângă sprijinirea integrării siguranței în etapa de proiectare, abordarea FUO oferă

concepte și metode pentru a identifica decalajele dintre sarcină (lucrul așa cum este
prescris sau așteptat) și activitatea (munca realizată efectiv sau experimentată și
raportată de lucrători). Aceste lacune, indiferent dacă sunt legate de sarcină sau /
și activitate, sunt problematice, deoarece reprezintă o sursă de risc rezidual și
trebuie luate în considerare.

Acest lucru permite o mai bună gestionare a realității locului de muncă în organizații
complexe, cum ar fi sistemele socio-tehnice feroviare, ceea ce este esențial pentru
a duce la îmbunătățiri ale siguranței.
Ce se înțelege prin FUO?
În practică, ce se înțelege prin FUO? Care este un exemplu al acestor „interacțiuni”?
FUO se referă la interacțiunile dintre componentele sistemului și oamenii, având în
vedere comportamentele acestora, la toate nivelurile, cum ar fi individuale,
situaționale, de grup, organizaționale sau culturale.

Exemple de interacțiuni, observabile la mai multe niveluri, pot fi găsite în:

proiectarea postului, volumul de muncă, oboseala, procedurile, managementul
competențelor, condițiile de lucru, schimbările organizaționale și tehnologice,
personalul, cultura raportării, investigațiile sistemice și auditurile, sau cultura
siguranței organizare.

Noțiunea de interacțiune nu este ușor de înțeles. De exemplu, putem considera că o

eroare poate fi cauzată de volumul de muncă. Deși acesta este „raționamentul
FUO”, acesta poate fi extins în funcție de situație. Alți factori ar fi putut juca un rol
(pozitiv sau negativ). O eroare, cum ar fi lipsa informațiilor într-o comunicare
critică, poate fi rezultatul combinației de factori, cum ar fi proiectarea postului,
personalul rigid, situația neînvățată, lipsa analizei riscurilor sau volumul de muncă
ne-monitorizat. Datorită acestor interacțiuni „necontrolate”, oamenii din domeniu
adaptează adesea procedurile la resursele și circumstanțele disponibile.

Dacă aceste comportamente riscante sau „erori” nu sunt investigate din punct de
vedere al sistemului (și cauzele lor fundamentale eliminate), ele vor fi repetate,
generând chiar o nouă sarcină informală, dar tolerată, cu consecințe mai grave.

În plus, amenințarea cu pedepsirea sau pedepsirea oamenilor în aceste cazuri va fi

percepută nu numai ca nedreaptă, dar va produce și un efect limitat și pentru o
perioadă scurtă de timp. Ca alternativă, poate veți propune mai multă formare
pentru acei operatori? Ok, dar cu un risc ridicat de accentuare a diferenței dintre
ceea ce se așteaptă în teorie și ceea ce este cu adevărat posibil în practică în
domeniu ...

Atunci este important să ne amintim că aceste interacțiuni stimulează oamenii să se

comporte în acest mod adaptativ. FUO nu iau în considerare doar oamenii, ci și
contextul și situațiile reale de muncă.
SMS-urile au nevoie ca oamenii care îl folosesc să fie implicați, de ce?
Oamenii din domeniu cunosc mai bine decât alții acele interacțiuni care le afectează
propriile comportamente și, prin urmare, siguranța. Acesta este motivul pentru care
oamenii care „operează” SMS-urile în mod regulat trebuie să fie implicați în
schimbări cât mai curând posibil și chestionați periodic cu privire la variabilitatea și
riscurile în situații.

De exemplu, există variabilitate în comportamente, în condițiile regulilor, în

condițiile de muncă, în resursele disponibile. În sistemele noastre feroviare, există
încă o mulțime de riscuri reziduale sub control de cele mai multe ori, dar nu
întotdeauna: riscuri în prioritățile concurente, în nivelurile de complexitate rămase
în situații, în tehnologii care nu se bazează întotdeauna pe utilizatori etc.

Performanța și în special performanța în materie de siguranță trebuie să identifice,

să mențină și să consolideze orice variabilitate pozitivă și chiar riscul rezidual
gestionat cu succes. Trebuie să identifice ceea ce se poate învăța din orice
variabilitate sau risc inacceptabil. De asemenea, trebuie să ia în considerare
corecțiile sau adaptările - dacă nu, îmbunătățirea continuă nu va fi posibilă.

Nimic din lumea noastră reală nu este și va rămâne optim prin sinele său: SMS-
urile noastre trebuie puse în practică, aduse în viață în fiecare zi și îmbunătățite
continuu. Conceptele și metodele FUO sunt utile aici.

În practică, FUO este, de asemenea, o mentalitate, dar ce este asta?

În cele din urmă, FUO este, de asemenea, o mentalitate specifică, un set de valori.
Aceasta se face din încredere reciprocă, respectând utilizatorul final ca client și
depunând eforturi pentru a înțelege condițiile sale reale de lucru; este o mentalitate
bazată pe o cauzalitate multiplă și un raționament sistemic, îmbunătățind
îmbunătățirea continuă și comportamentele pozitive de siguranță.

CE SUNT FUO?
În ce alte domenii decât căile ferate sunt relevante HOF?
Căile ferate nu sunt singurul domeniu cu risc ridicat în care HOF sunt importante.
Alte domenii precum nuclearul, aviația, asistența medicală, petrolul și gazul - orice
domeniu cu risc ridicat în care funcționează sistemele sociotehnice - integrarea HOF
este esențială.
Sănătate

„Practicile de medicamente nesigure și erorile de medicație reprezintă o cauză

principală a daunelor care pot fi evitate în sistemele de sănătate din întreaga lume.
La nivel global, costul asociat cu erorile de medicație a fost estimat la 42 miliarde
USD anual, fără a lua în calcul salariile pierdute, productivitatea sau costurile de
îngrijire a sănătății. Aceasta se ridică la aproape 1% din cheltuielile globale pentru
sănătate. Erorile de medicație apar atunci când sistemele de medicație slabe și /
sau factori umani, cum ar fi oboseala personalului, condițiile de muncă slabe,
întreruperile fluxului de lucru sau lipsa personalului afectează practicile de
prescriere, transcriere, distribuire, administrare și monitorizare, care pot avea ca
rezultat vătămări grave, dizabilități și chiar moarte."

Raportul OMS privind siguranța pacienților martie 2018

Aviaţie

„În a doua jumătate a secolului al XX-lea, mediul tehnic s-a schimbat, iar atenția sa
schimbat de la problemele tehnologice la problemele legate de factorii umani și în
cele din urmă la problemele cu organizațiile și cultura siguranței .”

Eurocontrol De la Safety-I la Safety-II: O carte albă

Nuclear

„Abordarea sistemică a siguranței se adresează întregului sistem, luând în

considerare interacțiunile dinamice din cadrul și dintre toți factorii relevanți ai
sistemului - factori individuali (de exemplu, cunoștințe, gânduri, decizii, acțiuni),
factori tehnici (de exemplu, tehnologie, instrumente, echipamente) și factori
organizaționali (de exemplu, sistemul de management, structura organizațională,
guvernanță, resurse).

Se poate observa că indivizii și problemele organizaționale și tehnologice au

contribuit la accidentul de la energia nucleară Fukushima Daiichi ”
Raportul AIEA privind factorii umani și organizaționali în siguranța nucleară în
lumina accidentului la centrala nucleară Fukushima Daiichi. Mai 2013.

Ulei si gaz

În industria petrolului și gazelor Factorii umani sunt o componentă esențială în

efortul de a opera într-un mod sigur și eficient. Domeniile în care factorii umani au
un rol cheie includ:

Proiectarea instrumentelor, echipamentelor și interfețelor utilizator într-un mod care

mărește performanța de lucru a utilizatorului

 Factori umani și organizaționali în evaluările riscurilor și planificarea pregătirii

pentru situații de urgență
 Comportamentul uman și cunoașterea în cauzarea accidentelor
 Luarea eficientă a deciziilor și lucrul în echipă în situații stresante sau critice
 Cultura siguranței și programe de îmbunătățire a comportamentului de
siguranță
 Fiabilitatea organizațională

Factorii umani urmărește să obțină performanțe remarcabile prin identificarea

proactivă a riscurilor și oportunităților de îmbunătățire, promovarea leadershipului
în materie de siguranță și proiectarea strategiilor de îmbunătățire, aplicarea
instrumentelor de bune practici și sprijinirea implementării funcțiilor de afaceri și
operaționale.

Nu sunt psiholog, cum pot să înțeleg factorii umani și organizaționali?

Este adevărat că psihologii lucrează în domeniul factorilor umani și organizaționali,
efectuând cercetări și folosind ceea ce știu despre comportamentul uman,
percepția, atenția, bunăstarea și motivația etc. pentru a îmbunătăți mediul de lucru
și condițiile de muncă, dar sunt implicate și alte domenii. precum și ergonomia,
inginerii de sisteme ...

Ca cineva care lucrează în căile ferate, contribuția dvs. este importantă, de

asemenea, în integrarea HOF într-o performanță sigură. De fapt, pentru a înțelege
cum funcționează HOF-urile, vă puteți pune doar o singură întrebare: Ce se poate
întâmpla dacă HOF nu ține cont? (Raționarea prin absurditate): atunci când cineva
trebuie să-și exercite o mare parte din puterea sa pentru a finaliza o sarcină, dar
este mai probabil să fie epuizat. Când există o atmosferă de lipsă de motivație și
satisfacție la locul de muncă. Când sarcinile nu sunt bine înțelese în detaliu etc.
Prin aceste întrebări și altele, puteți înțelege cu ușurință importanța HOF, chiar dacă
nu sunteți un expert, procedarea inversă poate arăta cât costă dacă nu le luați în
considerare și mai ales gravitatea accidentelor rezultate (Boeing 737max ca
exemplu)

DE CE sunt importante FUO pentru siguranță?

De ce sunt factorii umani și organizaționali atât de importanți pentru siguranță?

Siguranța feroviară s-a îmbunătățit (ca și în alte industrii cu risc ridicat). La început,
accentul a fost pus pe fiabilitatea tehnică. În al doilea rând a existat o formalizare a
proceselor (SMS). S-au făcut îmbunătățiri mari în ceea ce privește performanța în
materie de siguranță, dar îmbunătățirile se nivelează și se observă un efect de
platou. Acum a devenit de o importanță primordială integrarea factorilor umani și
organizaționali pentru a continua să îmbunătățim performanțele de siguranță.

Oare oamenii nu sunt sursa celor mai multe erori care duc la accidente?
Toate erorile sunt făcute de oameni, desigur! Cu toate acestea, toate procesele unui
SMS și toate unitățile implicate în aplicarea acestuia (de la proiectare la
îmbunătățirea continuă) variază în mod natural și prezintă riscuri reziduale. Uneori,
această variabilitate și aceste riscuri reziduale sunt considerate erori ulterior,
deoarece au existat consecințe. Mai mult, din moment ce consecințele acțiunilor pe
teren sunt mai rapid vizibile sau apropiate de rezultatul rău, deseori supraestimăm
„greutatea” erorilor de teren (și anume variabilitatea în comportament și / sau
riscurile reziduale pe care oamenii trebuiau să le gestioneze pe parcursul evoluției
situatie).

Rețineți că toate componentele sistemului socio-tehnic au avantaje, puncte tari

specifice, precum și limite de utilizare sau puncte slabe: dar nu sunt întotdeauna
luate în considerare la momentul potrivit (cf. proiectare, cumpărare, selecție,
analiza riscurilor, instruire , planificare, monitorizare, reciclare, întreținere, ...).
Amintiți-vă: într-o analiză HOF, accentul se pune pe toate sursele de variabilitate și
pe toate riscurile reziduale problematice rămase în sistem. Procedând astfel, orice
„eroare” devine o potențială oportunitate de progres pentru întregul SMS!

CINE este îngrijorat de FUO?

Cine este implicat în integrarea FUO? Cine va beneficia de integrarea FUO?
Voi, ca ființă umană, sunteți preocupat de factorii umani și organizaționali. Ce te
face să reacționezi cu anxietate la o situație care acum două zile ar fi trebuit să te
facă să te simți mai confortabil? Este contextul diferit? Ești mai stresat sau obosit?
De ce te-ai certat cu cel mai bun prieten al tău despre acest subiect care nu
contează cu adevărat, în timp ce nu ai făcut-o niciodată înainte? Situația este
întotdeauna una nouă chiar dacă evenimentul este similar, deoarece atât de multe
detalii sunt diferite.

Pentru o companie, fiecare membru al personalului ar trebui să fie implicat în

integrarea FUO, chiar dacă impulsul trebuie să provină de la conducerea superioară
care trebuie să conducă prin exemplu. De exemplu, în interiorul companiei ar trebui
implicați consilieri, manageri, supraveghetori, formatori și lucrători de primă linie.
De asemenea, compania trebuie să identifice toate sarcinile legate de siguranță
care ar trebui să fie mai concentrate și să sensibilizeze persoanele care îndeplinesc
această sarcină. Integrarea FUO ar trebui să acopere, de asemenea, toate
activitățile contractate: antreprenori, designeri și furnizori. Scopul este de a adapta
situația muncii la lucrător pentru a-i permite să se simtă cât mai confortabil pentru
a-și îndeplini sarcina. Pentru a ajuta oamenii să își îndeplinească sarcina, o
organizație trebuie să înțeleagă modul în care oamenii, (cu capacitățile și limitările
lor) utilizează specificații pentru a rezolva probleme și pentru a ține cont de aceste
cunoștințe atunci când își proiectează mediul de lucru. Același lucru este valabil și
pentru reguli și reglementări: atâta timp cât lucrătorii care le pun în aplicare nu
sunt luați în considerare la proiectarea procedurilor de lucru, vor fi forțați să încalce
regulile pentru a-și face munca ori de câte ori apar contradicții sau conflicte.

Toată lumea va beneficia de integrarea FUO: lucrători care vor avea mai puține
accidente, compania care își va crește performanța și își va îmbunătăți imaginea și
societatea care se va simți mai confidențială în căile ferate.
CÂND trebuie luat în considerare FUO?
Când ar trebui să aibă loc integrarea FUO?
Sunt luate în considerare de trei ori:

 înainte (activitate corespunzătoare: proiectare);

 în timpul (activități corespunzătoare: de zi cu zi, operațiuni, întreținere ...);
 după (activități corespunzătoare: post-eveniment, feedback sau gestionarea
crizelor)

Prima perioadă, proiectarea, se referă la acest pas important în viața oricărei soluții
atunci când sunt avute în vedere noi sisteme sau noi structuri organizaționale.

Sunt propuse numeroase posibilități metodologice, de la „proiectarea centrată pe

utilizator” în ergonomie la „managementul schimbărilor” în sociologie, de exemplu.
„Lista de verificare” și „Revizuirea prin SMS” (sistemul de management al
siguranței) sunt, de asemenea, abordări care sunt îndeplinite și implementate în
cursul modificărilor, în care FUO ar trebui să aibă în vedere în timpul fazei de
proiectare.

A doua perioadă, de zi cu zi, corespunde funcționării activităților, cum ar fi

conducerea trenului, expedierea sau chiar întreținerea în cadrul sau evaluarea
riscurilor.

În cele din urmă, a treia perioadă, post-eveniment, se concentrează pe anomalii,

incidente sau accidente. Este faza de investigație când scopul este de a găsi
cauzele.

Pentru fiecare dintre aceste perioade, sunt disponibile abordări FUO, de la „copaci
cauzali” la „investigații aprofundate și sistemice”, sau metode pentru a analiza
situațiile de lucru zilnice: „vizite de siguranță” prin „analiză la locul de muncă”.

De ce acum?
Nu numai din cauza aplicării regulamentului 2018.762! O mulțime de întreprinderi și
organizații au politici și practici de sănătate și siguranță. Mulți dintre ei aplică deja o
abordare ISO sau CENELEC pentru gestionarea riscurilor. Multe dintre ele, în special
din cauza istoricului accidentelor din căile ferate, se concentrează pe ergonomia
pentru șoferii de tren, pentru semnalizatori, pentru sarcini grele pe șine sau
pericole mortale precum electricitatea sau vehiculele de tren etc.

În timpul certificărilor relevante, vom insista asupra identificării și realinierii tuturor

acelor activități de management în care FUO sunt deja luate în considerare. Această
realiniere face posibilă identificarea modului de îmbunătățire a integrării FUO în
SMS.

Două perspective importante și bine cunoscute sunt complementare aici: a avea un

nivel bun de reactivitate după un eveniment pentru a reduce probabilitatea repetării
acestuia și a fi proactiv în proiectare și analiza riscurilor pentru a anticipa acțiunile
corecte pentru a produce și a reduce riscuri la un nivel acceptabil. Această logică se
aplică și FUO: la nivel individual, oamenii au nevoie de feedback după un eveniment
și chiar au nevoie de îndrumare pentru a-l evita, și este la fel la nivel
organizațional!

Deci, nu există cel mai bun moment pentru a începe să integrezi FUO în SMS-ul
tău: probabil ai deja multe dintre aceste piese de puzzle ...

CUM poate fi luat în considerare FUO?

Cum pot integra FUO în SMS-ul meu
Organizația arată că utilizarea unei abordări sistematice a factorilor umani și
organizaționali (cu personal calificat FUO) în direcționarea riscurilor este o parte
integrantă a SMS-ului. Factorii umani și organizaționali implică adoptarea unei
perspective sistemice în care interacțiunile dintre factorii umani, tehnologici și
organizaționali sunt luați în considerare printr-o abordare a ciclului de viață (inclusiv
subcontractanți):

 Angajamentul conducerii față de factorii umani și organizaționali este

demonstrat în politici și obiective și în comportamentele de conducere și
conducere. Instruirea și dezvoltarea procedurilor se bazează pe sarcina care
trebuie efectuată în cadrul său natural, ceea ce va ajuta la optimizarea atât a
controlului riscului, cât și a performanței (de exemplu, analiza sarcinilor,
analiza utilizabilității, simularea, HAZOP uman, papion).
 Stabilirea obiectivelor, așteptărilor și responsabilităților în raport cu
comportamentele de siguranță la toate nivelurile organizației și pentru a
asigura feedback și comunicare în timp util.
  Sunt luate în considerare obiectivele de afaceri, managementul, operațiunile,
performanța umană, sarcina și proiectarea locului de muncă. Analiza ar
trebui să identifice toți factorii umani și organizaționali și factorii care
influențează performanța care vor avea impact asupra siguranței feroviare și
a activităților de gestionare a siguranței necesare pentru controlul riscurilor.
Aceasta include utilizarea experienței utilizatorilor prezenți în producerea
cerințelor de proiectare, analizarea sarcinilor pentru identificarea provocărilor
cognitive și fiziologice, reducerea potențialului de performanță eronată prin
proiectare prin aplicarea ghidurilor privind factorii umani, precum diferite
standarde ISO sau UIC, realizarea analizei sarcinii de lucru și a oboselii
asigurați-vă că personalul este capabil să îndeplinească sarcinile, efectuând
analize de risc pentru a identifica potențialele probleme și identificarea
acțiunilor compensatorii pentru acestea.
 Ar trebui identificate activitățile de gestionare a siguranței legate de funcțiile
și sistemele de sprijin, proiectarea sarcinilor, nivelurile de personal,
instruirea, proiectarea și utilizarea echipamentelor, procedurilor și
protocoalelor de comunicare.
 Schimbările de roluri, responsabilități, instrumente și echipamente, medii de
lucru, procese și proceduri sunt susținute de o analiză a factorilor umani și
organizaționali, pentru a identifica posibilele riscuri de siguranță legate de
schimbare. Metodele utilizate ar putea fi, de exemplu, analiza sarcinilor,
analiza utilizabilității, simularea, evaluarea riscurilor, HAZOP și sondajul de
siguranță.
 Identificarea sarcinilor și proceselor de lucru critice în materie de siguranță și
metodele din domeniul factorilor umani și organizaționali sunt utilizate pentru
analiza sarcinilor de lucru critice în materie de siguranță, de exemplu analiza
sarcinilor, HTA, (analiza ierarhică a sarcinilor), TTA (analiza tabelară a
sarcinilor). Experiența profesională a factorilor umani și organizaționali ar
trebui utilizată pentru a selecta și aplica metodele adecvate.
 Planificarea operațională în legătură, de exemplu, cu programele de lucru,
gestionarea oboselii, stresul, mediul de lucru (fizic și psihosocial), locurile de
muncă și procesele de lucru etc.
 Resurse adecvate în raport cu activul, asigurând că factorii umani și
organizaționali sunt luați în considerare și abordați în mod corespunzător.
 Monitorizarea și investigațiile iau o perspectivă sistemică, adică nu doar
pentru a privi factorii umani, tehnologici și organizaționali în sine, ci și pentru
a sublinia interacțiunile dintre factori.

Obligațiile legale și FUO

În ceea ce privește căile ferate, legislația principală este compusă din:

 Două directive care urmează să fie transpuse în legislația națională se referă

la obligația de a lua în considerare FUO:
 o Directiva 89/391 privind introducerea măsurilor de încurajare a
îmbunătățirii securității și sănătății lucrătorilor la locul de muncă și
o Directiva 2016/798 privind siguranța feroviară care impune
întreprinderilor feroviare și administratorilor de infrastructură să
integreze factorii umani și organizaționali în sistemul lor de
management al siguranței.
 Regulamentul nr.
 Regulamentul 2020/572 privind structura de raportare care trebuie urmată
pentru rapoartele de investigare a accidentelor și incidentelor feroviare.

Această abordare include:

(a) dezvoltarea unei strategii și utilizarea expertizei și a metodelor recunoscute din

domeniul factorilor umani și organizaționali;

(b) abordarea riscurilor asociate cu proiectarea și utilizarea echipamentelor,

sarcinilor, condițiilor de lucru și aranjamentelor organizaționale, luând în
considerare capacitățile umane, precum și limitările și influențele asupra
performanței umane.

Cadrul legal

 Directiva 89/391
 Directiva 2016/798
 Regulamentul 2018/762
 Regulamentul 2020/572