ABREVIERI

DHHS - Departamentul de Sănătate şi Servicii Umane din Statele Unite

DOTS - Strategia tratamentului sub directă observare
EMC - Educaţie Medicală Continuă
HIV - Human Immunodeficiency Virus / Virusul Imunodeficienţei Umane
IUATLD – Uniunea Internaţională de Combatere a Tuberculozei şi Bolilor de Plămâni
MDR –TB - Tuberculoza multidrog rezistentă
OMS - Organizaţia Mondială a Sănătăţii
PNCT - Programul naţional de Combaterea Tuberculozei
SIDA - Sindrom de Imunodeficienţă Dobândită
TB - Tuberculoza
UMP - Unitatea de Management al Proiectelor Băncii Mondiale
UNAIDS – Programul Naţiunilor Unite pentru HIV/SIDA
UNDP - Programul de Dezvoltare a Naţiunilor Unite
UNFPA - Fondul Naţiunilor Unite pentru Populaţie
UNICEF - Fondul Internaţional pentru Urgenţe ale Copiilor al Naţiunilor Unite
USAID - Agenţia pentru Dezvoltare Internaţională din Statele Unite
 CUPRINS
pag

INTRODUCERE.......................................................................................................................

CAPITOLUL I - ELEMENTE TEORETICE PRIVIND MANAGEMENTUL

PROIECTULUI .
1.1 - IDEEA DE MANAGEMENT .................................................................
1.2 - CONCEPŢII ŞI TEORII .........................................................................
1.3 - MANAGEMENTUL PROIECTELOR ŞI PROGRAMELOR
1.4 - CICLUL DE VIAŢĂ AL UNUI PROIECT ...........................................

CAPITOLUL II - CADRUL LEGISLATIV PRIVIND IMPLEMENTAREA UNUI

PROGRAM CU FINANŢARE EUROPEANĂ
2.1 - ACTE NORMATIVE PRIVIND GESTIONAREA FONDURILOR
NERAMBURSABILE ............................................................................
2.2 - FONDUL GLOBAL ..............................................................................

CAPITOLUL III - STUDIU DE CAZ PRIVIND IMPLEMENTAREA

UNUI PROGRAM DIN SERVICIUL DE INTERES PUBLIC DE
SĂNĂTATE “PROGRAM DE CONTROL
AL TUBERCULOZEI”..........................................................................

CAPITOLUL IV - CONCLUZII ŞI PROPUNERI ...........................................................

BIBLEOGRAFIE SELECTIVĂ ...........................................................................................

ANEXE ...........................................................................................................................
 INTRODUCERE

În decursul ultimilor decenii sectorul ocrotirii sănătăţii în majoritatea ţărilor lumii a

atins dimensiuni comparabile cu cele mai importante sectoare economice.
Din cauză că acest sector consumă din produsul intern brut( aproximativ 8% - în unele
ţări dezvoltate) este normal să se acorde o importanţă din ce în ce mai mare problemelor
economice ale sectorului ocrotirii sănătăţii. Scopul universal al unui sistem sanitar este să
asigure un acces adecvat la îngrijiri de sănătate şi la un preţ rezonabil.
Dacă în urmă cu 4-5 decenii o asociere între medicină şi anumite aspecte economice
era practic de neconceput, în prezent această îmbinare a devenit o realitate, chiar o necesitate.
Toate instituţiile, de la cele mai mici la cele mai mari au nevoie de management şi de
manageri. Nici o instituţie nu poate funcţiona fără aceştia.
Instituţiile din sfera serviciilor publice ( spital, şcoli, universităţi,etc.) au început să-şi
dea seama de importanţa managementului.
Analiza sistemelor şi politicilor de sănătate au la bază înţelegerea noţiunilor de
sănătate şi boală, precum şi a relaţiilor acestora cu îngrijirile de sănătate şi alţi factori care le
influenţează.
Definiţia stării de sănătate din constituţia OMS “ Starea de bine completă din punct
de vedere fizic, mintal şi social şi nu numai absenţa bolii sau a infirmităţii”.
Caracteristicile acestei definiţii: a) este acceptată de toată lumea ca o “aspiraţie”, b)
realizarea ei presupune responsabilitatea societăţii, c) subliniază caracterul pozitiv şi
multiaxial al sănătăţii.
Sănătatea publică, ca disciplină de învăţământ a apărut în România la Bucureşti şi
Cluj.

Sănătatea publică are un continut diferit de alte discipline, prezentând ca o

particularitate obiectul de preocupare : grupul sau grupurile de persoane şi nu persoana
(individul); de asemenea vizează rolul factorilor sociali care influenţează sănătate şi are o
tentă preventivă.

CAPITOLUL I
1.1 IDEEA DE MANAGEMENT

Apariţia şi dezvoltarea conceptului de management corespunde unei evoluţii progresive a

societăţii .1
Cuvântul management intrat în dicţionarul limbii române are ca etimologie latinescul
manus(mână), de asemenea în limba italiană există cuvântul “manegio”(prelucrare cu mâna).
“Pentru francezii tradiţionali, managementul este ansamblul disciplinelor, metodelor,
tehnicilor, care înglobează serviciile de conducere, de administrare, de organizare a
întreprinderii”.1
Managementul poate fi definit ca un ansamblu de tehnici de organizare si administrare ,
de previzionare şi modernizare a structurilor organizaţionale, acceptând noile provocări
privind competitivitatea , reglementările, exigenţele sociale, nevoile multiple ale utilizatorilor
restricţiile cu privire la mijloace.
Sănătatea publică, ca disciplină de învăţământ, a apărut în România în urmă cu
aproximativ 50 de ani la Bucureşti şi Cluj.
“Medicina socială a apărut în ţara noastră în 1942 la Bucureşti, sub această denumire,
iar în ţară la Cluj. Şeful şcolii bucureştene a fost profesorul Gheorghe Banu, iar la Cluj,
profesor I. Moldovan. Şcoala bucureşteană a dezvoltat aspecte teoretice, conceptuale, în timp
ce şcoala clujeană a dezvoltat partea metodologică; o altă personalitate a şcolii bucureştene a
fost profesorul Th. Ilea”.2
Schimbările în sistemul de sănătate au căpătat o amploare fără precedent la sfârşitul
anilor ’80 şi începutul deceniului următor. Condiţiile pe care trebuie să le îndeplinească un
sistem al îngrijirilor de sănătate ar trebui să îndeplinească următoarele condiţii: acoperire
generală,accesibilitate promptă, pertinenţă la nevoi, echitate, posibilitate de alegere,
eficacitate, eficienţă înnaltă, acceptabilitate socială largă, responsabilitatea statului faţă de
sănătatea publică.(după Maxwell)

Realizările sunt posibile numai atunci când obiectivele sunt precise, bine definite.
“Spitalul trebuie sa-l mulţumească pe pacient, dar în aceeaşi măsură şi pe medici, personalul

1
Lucica Matei - “Managementul public “, Ed. Economica 2001, pag 25
2
Cristian Vladescu – “Managementul serviciilor de sanatate “, ed. Expert 2000, pag 1
sanitar mediu, tehnicieni, familia pacientului şi pe toţi cei care plătesc impozitul pentru
asigurări sociale”.1
Serviciile trebuie adaptate clientului, personalizate, iar calitatea de fapt satisfacerea
clientului este elementul central. Costurile, fără a fi neglijate, sunt analizate sub aspectul
efectelor pe termen lung şi nu a profitului imediat . “Un principiu important: servirea trebuie
să se modifice adaptativ şi chiar anticipativ în mod corespunzător”.2
Managementul este prin excelenţă în servicii ( în economia modernă este astfel pentru
toate afacerile ) un concept dinamic. “Putem spune deci, că managementul este în acelaţi timp
artă şi ştiinţă. Este artă prin componenta sa practică şi este ştiinţă prin metodele conceptele şi
teoriile care întăresc eficacitatea”.1

1.2 CONCEPŢII ŞI TEORII

1.2.1 NOŢIUNI ŞI CONCEPTE

Temele predilecte ale studiilor sunt comunicarea şi luarea deciziilor. Întrucât instituţia
funcţionează prin decizii luate de indivizii aflaţi în roluri cheie, intervenţia organizaţională
este înţeleasă ca o instruire a managerului în”raţionalitate instrumentală” şi inginerie.
Pentru a putea îndeplini eficient funcţiile sale organizaţionale ( planificarea obiectivelor,
analiza sarcinilor, selecţia şi instruirea personalului, controlul prin administrarea
recompenselor şi sancţiunilor) managerul trebuie pregătit să vadă disignul muncii şi
realizarea ei de catre subordonaţi ca o problemă de inginerie. Observarea şi experimentarea
sunt metodele ştiinţifice de disign al postului de muncă şi de instruire a lucrătorului.

1
Sorin Ursoniu – “Managementul Sanitar”, Ed. De Vest 2000, pag 9-11
2
Alexandru Jivan – “Managementul serviciilor”, Ed. De Vest 1998, pag 13
 Altă categorie de studii are ca obiect calitatea activităţii de decizie. Înţeleasă la început ca
o activitate raţională decizia este, ulterior, studiată sub aspectul condiţiilor de incertitudine şi
de stres în care managerul trebuie să ia decizii eficiente. Disign-ul muncii a evoluat spre
considerarea percepţiilor şi sentimentele muncitorilor faţă de munca pe care o fac, iar
raţionalitatea deciziei spre condiţiile subiective ( incertitudine, stres ) în care decizia se ia
efectiv. Dintr-o perspectivă a intervenţiei organizaţionale, teoriile raţionale ale
managementului evoluează spre o teorie organizaţională a acţiunii, ce poate fi studiată prin
mijloacele psihologiei.

1.2.2 TRECUT ŞI PREZENT ÎN CERCETAREA ADMINISTRAŢIEI PUBLICE

Frederick W. Taylor (1856-1915)

Taylor a arătat că birocraţia poate imfluenţa şi manipula angajatul. În 1911 publică

“Principiile Managementului Ştiinţific” în care prezintă trei aspecte care să demonstreze
marile pierderi suferite de Statele Unite:
- Ineficienţa zilnică în activitatea oamenilor
- sa sugereze că soluţia acestei probleme este angajarea unor oameni cu calităţi
organizaţionale şi capabili să aplice managementul sistematic
să demonstreze că managementul sistematic era bazat pe reguli, legi şi principii.
Metoda lui Taylor de a atinge eficienţa se numeşte management ştiinţific. “Concepţia lui
Taylor asupra muncitorilor era rece şi calculată şi de aceea schema sa nu dădea mare
importanţă exercitării personalităţii”. În prezent, în domeniul managementului, se admite
ca o axiomă , că oamenii nu sunt motivaţi numai de bani.1
Henry Fayol (1841-1925)
Abordarea lui Fayol în administraţie se bazează pe cinci elemente:
- planificare previzională
- organizare
- comunicare
- coordonare
- control, cu accent pe schema organizării(organigrama)
Luther Gulick şi Lyndal Urwick
Sunt reprezentanţi ai conceptului de administraţie eficientă, au lucrat mult timp în
diferite organizaţii publice studiind diferite aspecte ale administraţiei publice şi susţinând
aplicarea principiilor neutre al căror scop este îmbunătăţirea eficienţei administrative. Au
publicat “Documente asupra ştiinţei administraţiei” în care sunt definite şapte funcţii care
definesc responsabilităţile administrative ale unui executiv:
- planificarea
- organizarea
- alegerea personalului
- conducerea
- coordonarea
- raportarea
- elaborarea bugetului
Gulick şi Urwick sunt autori a şapte principii care au şi în prezent o influenţă
considerabilă asupra aspectelor formale ale administraţiei publice:
1. A potrivi oamenii în structuri sau a organiza
2. Un singur manager la vârf şi unitatea de comandă
3. Asistarea corespunzătoare a personalului
4. Diviziunea muncii
5. Delegarea autorităţii
6. Îmbinarea autorităţii cu responsabilitatea
7. Fragmentarea limitată a controlului

1.2.3 CONTRIBUŢII RELEVANTE1 :

- Robert Owen (1771-1859) – cunoscut ca “părintele conducerii moderne a personalului”
- Charles Babbage (1792-1871) - numit “părintele - exprimă anticipaţii
asupra managementului modern
- Frederick Taylor (1856-1915) – recunoscut ca “părintele managementului ştiinţific”
- Henry Fayol (1841-1925) – cunoscut ca “parintele teoriei moderne a managementului”
1.3 MANAGEMENTUL PROIECTELOR ŞI PROGRAMELOR

“ Managementul reprezintă arta responsabilului de a organiza cel mai bine mijloacele şi

resursele. Deci managementul se aplică atât în organizaţii cu scop lucrativ cât şi în instituţii
fără scop lucrativ, servicii publice , acţiuni individuale. Managementul presupune ca
finalităţile acţiunii vizate să fi fost bine delimitate şi acceptate. Deci el este o metodă şi un stil
de acţiune care ne învaţă ce nu trebuie făcut, ci cum să facem mai bine ceea ce vrem să
facem”.1
Dezvoltarea şi implementarea unui proiect presupune: o bună înţelegere a naturii
proiectului, definirea rolului managerului de proiect, conceperea proiectului, planificarea
proiectului, monitorizarea activităţilor din proiect, calităţi personale ale managerului de
proiect, evaluarea şi încheierea cu succes a proiectului.
 Scopul managementului de proiect este de a preveni sau prezice cât de multe dintre
pericolele şi problemele ce apar şi de a planifica, organiza şi controla activităţile astfel încât
proiectul să poată fi finalizat cât mai bine posibil, în pofida tuturor riscurilor existente. Acest
proces începe înainte de a se trece la alocarea resurselor şi trebuie să continue până când
întreaga activitate ia sfârşit.
Scopul este ca rezultatul final să fie satisfăcător pentru sponsorul sau cumpărătorul
proiectului, şi să se încadreze în termenul promis şi să nu necesite mai mulţi bani sau alte
resurse decât cele care au fost iniţial alocate sau prevăzute în buget.2
O definiţie simplă aşa cum poate fi găsită în dicţionar pentru managementul
proiectelor este:” utilizarea judicioasă a resurselor de care dispune pentru realizarea scopului
final”
Într-o abordare mai cuprinzătoare, managementul proiectelor poate fi definit ca
„procesul în care prin planificare, organizare, coordonare, control şi conducere se utilizează
resursele disponibile, într-o perioadă de timp, pentru a atinge prin intermediul obiectivelor şi
activităţilor la scopul propus”.
Prin urmare, proiectul în sine poate fi definit ca o : „acţiune ţintită, direcţionată spre
un scop, care se desfăşoară într-o perioadă limitată de timp şi presupune angajarea unor
anumite capacităţi şi resurse”. Se poate afirma că un proiect este constituit dintr-un
ansamblu de activităţi menite să aducă o schimbare într-un mediu dat.

„ Proiectul este un instrument al scimbării. Activităţile din proiect se realizează cu

o largă varietate de resurse care sunt limitate,multiple, interdependente aparţinand mai
multor organizaţii. Începutul şi sfarşitul proiectului sunt clar identificabile. De obicei
proiectul este responsabilitatea unei singure persoane sau organism de conducere” 1
Toate proiectele se derulează în interiorul a trei constrangeri majore: timpul, bugetul
şi atingerea unui rezultat care să corespundă specificaţiilor iniţiale.

PERFORMAN|ŢĂ

COST TIMP

11
Aurora Dragomiristeanu – „Managementul si evaluarea proiectelor si programelor de sanatate”- Institutul National de
cercetare, dezvoltare si sanatate – Programul de competenta in managementul serviciilor de sanatate-curs 2004
 Triunghiul obiectivelor unui proiect2

Orice proiect trebuie să se realizeze în timp alocat, cu un buget dat şi să îndeplinească

performanţele cerute.

1.4 CICLUL DE VIAŢĂ AL UNUI PROIECT

Deoarece managementul de proiect comportă o varietate de abordări vom încerca

prezentarea ciclului de viaţă al unui proiect într-o secvenţialitate logică şi cu o abordare
practică care să conducă la o mai bună înţelegere a instrumentelor care pot fi utilizate
pentru a asigura succesul unui proiect.

1.4.1 PLANIFICAREA PROIECTULUI

Planificarea proiectului este un proces care permite alegerea şi de asemenea, reduce
varietatea de alternative şi incertitudinea. Planificarea cuprinde următoarele etape:
- definirea problemei/nevoi
- determinarea obiectivelor şi alegerea strategiei
- studiul de prefezabilitate
2
Dennis Lock- „Managementul de proiect”, Ed. Codecs 2000, pag.9
 Rezultatul acestei etape este realizarea unui plan preliminar de acţiune.

Definirea problemei/ nevoi

Ce este o problemă?
Cheia rezolvării eficace a problemelor şi a planificării soluţiilor este de a începe cu
întrebarea potrivită. Adesea problema care apare la prima vedere este doar un simptom a
unei probleme de bază care apare după evaluare şi investigare. Există principiul celor trei
DE CE? Care ne ajută să înţelegem dacă o problemă există.
Cand cineva spune că X este o problemă întrebăm DE CE? Oricare ar fi răspunsul
întrebăm din nou DE CE ? Din nou, după ce persoana răspunde, întrebăm DE CE? În acest
stadiu putem să avem deja problema în mână.
Managementul eficace implică analiza obiectivă şi subiectivă a informaţiei. Odată problema
identificată, decidem dacă problema e destul de importantă pentru a dori să o corectăm,
rezolvăm sau schimbăm. Dacă da, trebuie să identificăm factorii asupra carora trebuie să
intervenim. Trebuie să ne dăm seama că noi nu putem schimba lucrurile sau crea soluţii în
domeniile asupra cărora nu avem control sau influenţă. Deci vom identifica domeniile în care
avem posibilitatea de a face schimbări şi vom identifica informaţiile care ne pot ajuta să
înţelegem realitatea. Vom încerca să definim o problemă şi posibilele ei soluţii.
Odată aleasă o anumită soluţie, se poate pregăti un plan pentru aplicarea soluţiei.
Rezultatul acestei sesiuni va fi identificarea problemei din organizaţie, dezvoltarea unei
posibile soluţii şi pregătirea unui plan pentru aplicarea acestei soluţii.

1.4.2 PLANIFICAREA PROIECTULUI

Aceasta presupune mai multe etape:

- Definirea termenilor de referinţă
- Studiu de fezabilitate
- Specificarea în funcţie de cerinţele de revizuire
- Structura definitivă a scopului şi obiectivelor
- Determinarea activităţilor din cadrul proiectului. Planul operaţional
- Determinarea sarcinilor şi responsabilităţilor
- Desfăşurarea în timp a proiectului: Grafic GANTT, Diagrama PERT
- Elaborarea bugetului şi alocarea resurselor
- Micro-informatica şi managementul de proiect
- Controlul şi monitorizarea proiectului
Rolurile managerului de proiect: planificare, organizare, coordonare, control, conducere.
O abordare sistemică presupune: definirea clară a rezultatelor aşteptate, definirea clară a
obiectivelor specifice, alocarea responsabilităţilor şi acordul asupra acestora,planificarea
logică a activităţilor, monitorizarea şi controlul.
Definirea termenilor de referinţă(TOR)
Reprezintă contractul managerului de proiect cu utilizatorii şi cu finanţatorii. TOR este
primul punct în care este aplicată o formă a structurii proiectului şi presupune convenirea în
termeni generali asupra direcţiei şi amploarei proiectului.
Elementele cheie ale termenilor de referinţă sunt: finanţarea proiectului şi autoritatea
finanţatorilor,furnizorul, scopul şi obiectivele, constrângeri, costuri estimate / buget, resurse
umane şi materiale disponibile, rezultatele aşteptate, etapele proiectului şi desfăşurarea în
timp, strategia, presupuneri şi riscurile asumate, roluri şi responsabilităţi.
- finanţarea proiectului şi autoritatea finanţatorilor – este o declaraţie care descrie cine are
responsabilitatea finanţării proiectului
- furnizorul: cine va derula proiectul şi ce va face pentru proiect.
- scopul şi obiectivele: Scopul defineşte influenţele asupra grupului ţintă, proceselor,
produselor furnizate. obiectivele furnizează direcţii la diferite nivele: strategic, tactic şi
operaţional. Bine definite obiectivele trebuie să îndeplinească criteriile SMART (specific,
măsurabil, aplicabil, realist şi limitat în timp). Caracteristicile de masurabilitate se referă
la cantitate,calitate, timp, cost şi definirea rezultatelor finale.
- Constrângeri – exprimă ariile care sunt în afara scopului proiectului (limitele care nu
pot fi depăşite în termeni de resurse, timp, cost, calitate)şi forţele externe care nu pot fi
controlate prin proiect şi care creează limite (politice, legislative, etc.)
- Costuri estimate/buget
- Resursele: este important de definit ce competenţe şi nivel de pregătire trebuie să aibă
resursele recrutate şi de unde vor fi recrutate şi pentru ce.
- Rezultatele aşteptate – de exemplu documente, rezultatele cercetării, cursuri de educaţie
continuă, etc.
- Etapele proiectului şi desfăşurarea în timp se vor reprezenta utilizând diagrama PERT şi
graficul GANTT.
- Strategia este cum se intenţionează a fi realizat proiectul: utilizarea anumitor tehnici şi
metodologii particulare, adoptarea unor standarde recunoscute, colaborarea cu alte
departamente ale organizaţiei sau cu alte organizaţii.
- Riscurile asumate şi presupunerile de la care s-a pornit. Se recurge la o analiză a
riscurilor prin identificarea riscurilor, estimarea influenţei schimbărilor care pot apare
 atât în mediu intern cât şi în cel extern organizaţiei, identificarea măsurilor care vor fi
luate pentru a preveni apariţia acestor schimbări, ariile organizaţionale şi din proiect
care pot fi afectate dacă apar riscuri legate de schimbări în mediul extern organizaţional,
identificarea măsurilor care pot ameliora efectele negative date de riscurile apărute.
- Definirea rolului şi responsabilităţilor vizează atât resursele interne cât şi cele externe
organizaţiei – când şi cum vor fi implicate în concordanţă cu cerinţele proiectului, cine
are responsabilitatea luării deciziilor şi la ce nivel, care este nivelul de autoritate şi de
responsabilitate.

Studiu de fezabilitate

Studiul de fezabilitate ar trebui să distingă contextul intraorganizaţional unde se va

derula proiectul în plan structural, de contextul extern organizaţional care poate
influenţa succesul proiectului.
Factorii din mediul intern sunt structura organizaţională, politicile, resursele umane-
competenţe necesare şi disponibilitate. Principalii factori din mediul extern pot fi grupaţi
în : factori economici )nivelul resurselor, remuneraţia), politici ( statut, suport legal,
strategia de reformă, centralizare), tehnologici (echipamente tehnice necesare,
infrastructura, etc.), socio-culturali (credinţe, valori, tradiţii),etici (loialitate, valori
profesionale), demografici (mişcarea populaţiei, structura pe grupe de vârstă şi sex),
medico-sanitari (situaţia epidemiologică).
Diferite tipuri de fezabilitate ar trebui să exploreze:
- Fezabilitatea economică : un proiect va fi fezabil din punct de vedere economic
dacă probabilitatea de a mobiliza cu adevărat resursele necesare desfăşurării proiectului este
mare.
- Fezabilitatea organizaţională: un proiect va fi fezabil din punct de vedere
organizaţional dacă structurile implicate direct în realizarea activităţilor din proiect ca şi cele
de suport, prezintă caracteristici garantate că vor fi capabile să absoarbă schimbările
generate prin proiect. Administrarea proiectului trebuie să ţină cont de concluziile acestui
tip de fezabilitate.
- Fezabilitatea socio-culturală: un proiect va fi fezabil din punct de vedere socio-
cultural dacă există o probabilitate crescută ca populaţia ţintă şi beneficiarii direct vizaţi să
susţină şi să absoarbă schimbările produse prin proiect.
- Fezabilitatea politică: un proiect va fi fezabil din punct de vedere politic dacă cei
care iniţiază proiectul vor fi capabili să determine susţinerea şi dezvoltarea proiectului.
 A efectua un studiu de fezabilitate presupune obligaţia de a trece în revistă şi a
aprecia influenţa diferiţilor factori interni sau externi organizaţiei care se găsesc la interfaţa
cu proiectul.

Specificarea în funcţie de cerinţele de revizuire

Aceasta este faza în care sunt stabilite în mod detaliat cerinţele proiectului. Acestea sunt
legate de cerinţele utilizatorilor şi de nevoile în termen de resurse necesare derulării cu succes
a proiectului.
- În această perioadă iniţiatorul proiectului trebuie să fie în contact cu cei care vor fi
utilizatorii serviciilor furnizate prin proiect. Utilizatorul semnează un document în care
sunt specificate cerinţele utilizatorului (Ce? Când?)
- Managerul de proiect trebuie să aibă o idee clară despre implicaţiile în termen de cost,
timp şi resurse umane.

Structura definită a scopului şi obiectivelor

Scopul este declararea în termeni generali a liniilor directoare a ceea ce vrea să realizeze
organizaţia.

Obiectivele reflectă rezultatul anticipat al activităţii desfăşurate şi reflectă impactul

schimbărilor care se aşteaptă în grupul ţintă cărei i se adresează proiectul.
Strategiile sunt planuri de acţiune care definesc paşii necesari pentru atingerea
obiectivelor.
Un obiectiv bine definit trebuie să fie:
Specific – formulat în termeni precişi pentru a evita interpretările
Măsurabil – exprimat în termeni numerici(cantitativ) pentru a permite
monitorizarea şi evaluarea.
Adecvat – probleme identificate, scopurilor propuse şi strategiilor pe termen lung.
Realist – fezabil şi în concordanţă cu resursele disponibile.
Termen specific de realizare.
Determinarea activităţilor din cadrul proiectului – este faza în care “Ce?” este înlocuit
de “Cum?”
- Această parte este dezvoltată de către experţi, de preferat experţi de la locul unde se va
desfăşura proiectul. Documentul elaborat poate avea o varietate de forme: plan
diagramă, prototip, specificaţii detaliate, model de lucru, etc.
- Descrierea proiectului trebuie să fie agreată şi de utilizatori.
În această etapă se determină structura încărcăturii de muncă(WBS-Work Breakdown
Structure).

Definirea sarcinilor şi responsabilităţilor

În cazul implicării mai multor organizaţii în realizarea proiectului este bine să se
definească responsabilităţile fiecăruia în cadrul proiectului.
Este important ca încă înainte de începerea implementării proiectului (etapa de
realizare) să fie realizate fişele de post pentru echipa proiectului.
Desfăşurarea în timp a proiectului : Grafic GANTT, Diagrama PERT, Metoda
Drumului Critic.
Un instrument folosit în managementul proiectelor este graficul GANTT, denumit astfel
după numele autorului, care este un instrument de planificare a timpului în cadrul
proiectului. Cu ajutorul acestuia se pot reprezenta grafic activităţile unui proiect, cu
evidenţierea întinderii în timp a fiecăreia. Se pot evidenţia astfel activităţi simultane sau
succesive.
Graficul GANTT ne uşurează urmărirea progresiei în timp a activităţilor. Un
exemplu de grafic este reprezentat în continuare ( Studiu asupra sănătăţii reproducerii –
România, 1999).

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Descrierea activităţii
Definirea rolurilor şi
responsabilităţilor în
cadrul proiectului

Realizarea eşantionului

Pretestarea

Realizarea anchetei
în teren

Introducerea datelor
Analiza datelor şi
realizarea raportului final

Diagrama PERT ( Project Evaluation Review Technique) şi matoda drumului critic

sunt instrumente de planificare operaţională folosite mai ales în gestiunea proiectelor.
Metoda Drumului Critic – MDC - este utilizată pentru activităţi repetitive, adică
activităţi pentru care se cunosc în principiu secvenţele şi duratele respective, fără o prea
mare marjă.
Diagrama PERT se foloseşte la prima planificare a unei activităţi.
Ambele servesc la :
 vizualizarea planificării activităţilor, timpului, posturilor şi resurselor (care pot fi estimate
pentru fiecare activitate);
 asigurarea controlului desfăşurării procesului de muncă şi a cheltuielilor angajate.
Diagrama PERT se bazează pe două elemente grafice simple: cercul care reprezintă un
eveniment ( debut sau final de activitate) şi în care se notează numărul evenimentului şi data
de sfârşit şi de început ( cel mai devreme şi cel mai târziu ) şi săgeata care reprezintă o
activitate şi se notează cu litere: a, b, c, etc.
Pentru acest tip de diagramă trebuie să existe:
 o definiţie a fiecărei activităţi;
 o listă a tuturor activităţilor în ordinea succesiunii ( fiecare activitate trebuie să fie legată
de cea imediat precedentă);
 durata previzibilă a fiecărei activităţi ( optimistă, pesimistă, şi probabilă );
 debutul cel mai devreme şi cel mai târziu al fiecărei activităţi;
 sfârşitul cel mai devreme şi cel mai târziu al fiecărei activităţi.
Aceste elemente servesc la construirea reţelei ansamblului activităţilor, cu datele de debut şi
de sfârşit şi cu durata, ceea ce permite determinarea drumului critic, care este pe diagramă
drumul cel mai lung
Pentru a creşte rentabilitatea ansamblului, se încearcă scurtarea drumului critic până la
obţiunea unui drum optimal care minimizează timpul şi costurile menţinând rezultatele
( rezultate echivalente ).

Elaborarea bugetului şi alocarea resurselor

Criterii de elaborare a unui buget :
 - Trebuie calculat pe baza cheltuielilor şi intrărilor de numerar proiectate pentru fiecare
activitate, pe baza costurilor unitare realiste;
- Veniturile şi cheltuielile trebuie spaţiate pe perioade calendaristice;
- Trebuie să precizeze sursa de venit pentru fiecare tip de cheltuială;
- Atunci când este conceput trebuie să implice pe toţi executanţii;
- Trebuie să ţină cont de : actualizarea preţurilor, resurselor existente , situaţii
neprevăzute, alte cheltuieli generale.
- Trebuie să vizeze minimizarea cheltuielilor şi maximizarea intrărilor în numerar.

CAPITOLUL III
STUDIU DE CAZ

Tuberculoza, boală infecto-contagioasă dintre cele mai vechi şi mai răspândită comună
oamenilor şi animalelor, determinată de bacilul koch se caracterizează anatomic prin leziuni
specific tuberculoase, iar clinic prin aspecte polimorfe variind în funcţie de stadiu şi
localizare.1
Indicatorii epidiometrici ai tuberculozei în România înregistrează cele mai ridicate valori
din Europa. tuberculoza are implicaţii sociale şi economice deosebite, întrucât afectează în
special populaţia la vârsta maximă a activităţii profesionale .
Evoluţia incidenţei epidemiologice a avut un teren ascendent în tara noastră după 1990,
atingând în 2002, 142,2 %000. În anul 2003 s-a înregistrat pentru prima dată în ultimii 13 ani o
reducere a numărului de bolnavi înregistraţi cu tuberculoză faţă de anul precedent, incidenţa
bolii scăzând la 135,6 %000.
Ca urmare a acestei situaţii se impune a se acorda o atenţie prioritară acestei probleme de
sănătate deosebit de grave. Ministerul Sănătăţii în cadrul reformei asistenţei sanitare din
România a luat măsurile necesare de organizare şi finanţare de programe naţionale de
sănătate publică.2
1
Dicţionar Medical – vol II, Ed. Medicală, Bucuresti 1969
2
Legea nr 100 din 26.05.1998
PNCT - Programul Naţional de Control al Tuberculozei
 elaborat cu asistenţă tehnică din paretea OMS
 are la bază strategia DOTS pentru controlul tuberculozei
Aplicarea în România :
 1997 - 2000 ( Ordin al MS 773/1997 )
 2001 - 2005 ( Ordin al MS 91/2002 )

Principalele caracteristici ale PNCT 2001-2005

 promovarea sănătăţii pentru întraga populaţie prin valorificarea optimă a serviciilor
medicale în vederea prevenirii riscurilor şi înlăturării suferinţelor determinate de
tuberculoză.
 integrarea reală a măsurilor antituberculoase în activitatea reţelei de asistenţă primară
sub forma unui pachet minimal de prestaţii sanitare desfăşurat sub îndrumarea şi
controlul unei structuri erarhizate de servicii de specialitate, coordonate central
 extinderea la scară naţională a strategiei OMS (DOTS) până în anul 2005 oferta
permanentă de servicii medicale de calitate
 gratuitatea generală a prestaţiilor incluse în program
 adaptarea masurilor antituberculoase la cerinţele populaţiei pentru a obţine cooperarea
acesteia şi a valorifica optim resursele disponibile în prezent.
Obiective – PNCT
Obiectivul principal al programului îl constituie limitarea cât mai rapidă a răspândirii
infecţiei şi bolii în populaţie şi se bazează în primul rând pe tratamentul regulat sub directă
observaţie pe toată durata necesară, până la vindecare a tuturor cazurilor de tuberculoză
pulmonară înnalt contagioase( confirmate bacteriologic prin microscopie).
Pentru realizarea acestui obiectiv:
- se va asigura administrarea promtă a primului tratament la toate cazurile de tuberculoză
identificate şi confirmate
- vindecarea, adică negativarea bacteriologică de durată a expectoraţiei prin administrarea
corectă şi completă a tratamentului indicat.
La sfârşitul perioadei de aplicare a Programului actual, vindecările vor ajunge la 85%
din cazurile noi cu tuberculoză pulmonară confirmate bacteriologic în momentul
diagnosticului.
- administrarea primului retratament la cel puţin 95% din cazurile de insucces al primului
tratament, după punerea în lucru a unui test de chimiosensibilitate
- vindecarea cu primul retratament a 75% din cazurile de tuberculoză pulmonară pozitivă
la examen microscopic, eliminatoare de bacili sensibili, ceea ce va asigura creşterea
semnificativă a procentului general de vindecări.
- se va asigura chimioprofilaxia cu Hidrazidă prin autoadministrare monitorizată timp
de 6 luni pentru contacţii cazurilor contagioase şi pacienţii imunodeprimaţi( infectaţi
HIV şi TBC).

Strategia – Programul acordă un rol esenţial:

- supravegherii şi evaluării continue, la scară locală şi naţională, a gradului de
implementare şi succes operaţional a fiecărei activităţi antituberculoase;
- asigurarii logistice a fiecărei măsuri de control prevăzute în Program;
- integrarea activităţilor antituberculoase în reţeaua primară de asistenţă medicală şi
colaborarea cu reţeaua de epidemiologie;
- instruirii şi formării continue a participanţilor la program.
Definirea czului de tuberculoză:
Cazul de tuberculoză este bolnavul cu simptome şi semne sugestive de tuberculoză,
confirmat bacteriologic şi/sau histopatologic, la care este obligatorie instituirea tratamentului
antituberculos. De asemenea, este considerat caz de tuberculoză bolnavul care nu are
confirmare bacteriologică sau histologică, dar are un context clinic şi paraclinic compatibil
cu tuberculoza şi medicul specialist decide administrarea unui tratament antituberculos.

Categorii de bolnavi cu care se lucrează

Bolnavii cu diagnostic de tuberculoză se clasifică în următoarele categorii cu care se
operează în Registru de tuberculoză:
 Caz nou - pacientul care nu a făcut tratament cu medicamente antituberculoase în
asociere pe o perioadă de o lună de zile
 Recidivă - pacientul cu tuberculoză pulmonară care a primit o cură completă de
tratament antituberculos în antecedente şi are un nou episod evolutiv confirmat
bacteriologic conform criteriilor incluse în Program.
Alte categorii:
 Primit prin transfer - pacientul cu tuberculoză deja înregistrat şi declarat într-un alt
dispensar trimis pentru continuarea tratamentului
 Eşec – pacientul cu tuberculoză pulmonară care a rămas sau a devenit pozitiv la
examenul bacteriologic al sputei pentru bk după patru luni de tratament conform
criteriilor de confirmare bacteriologică
 Abandon – un pacient care reia tratamentul antituberculos după o întrerupere de cel
puţin doua luni consecutive sau cumulate şi are bacteriologie pozitivă conform criteriilor
de confirmare bacteriologică, precum şi bolnavii “pierduţi” în cursul tratamentului şi
care sunt pozitivi la examenul bacteriologic al sputei.
 Cronic – pacientul care a rămas sau a redevenit bk pozitiv în spută pe parcursul a 12 luni
de la începerea primului retratament.

Scopurile tratamentului antituberculos sunt:

- să vindece bolnavul de tuberculoză
- să prevină efectele tardive ale bolii sau moartea prin tuberculoză
- să prevină recidiva
- să reducă transmiterea bolii.

Medicamentele antituberculoase
Se împart în două mari categorii:
A. Esenţiale , majore sau de linia I (eftine, accesibile, eficace, bine tolerate)
B. De rezervă, minore sau de linia a II a (scumpe, greu accesibile, mai puţin eficace şi greu
de tolerat, indicate în special pentru tratamentul cazurilor MDR-TB).
Tratamentul antituberculos presupune atenţie deosebită în situaţii speciale: sarcină,
alăptare, asocierea cu contraceptive orale, boli cronice de fict, insuficienţa renală.
De asemenea MDR-TB necesită tratament individualizat în centrele
specializate ( Bucureşti şi Bisericani).
Tratamentul şi monitorizarea bolnavilor TB infectaţi HIV face obiectul colaborării
specialistului pneumolog şi infecţionist.
 Medicamentele antituberculoase de linia I

Doza Doza
Medicanentul Modul de actiune Calea de ( mg/kg) (mg/kg)
( abrevierea ) administrare Intermitent
Zilnic 3 ori/ saptamana

Izoniazida (H) bactericid orala sau inj. 5 10*

Rifampicina ( R) bactericid orala 10 10
Pirazinamida (Z) bactericid orala 30 40
Streptomicina (S) bactericid injectabil 20 20
Etambutol (E) bacteriostatic orala (15)-25 25

*Dozele maxime recomandate de CDC in administrarea 3/7 pentru H sunt de 15 mg/Kg

Medicamantele antituberculoase de linia a II a

Drogul de linia a 2 a Modul de actiune, Calea de Doza in mg/kg Reactii adverse,

indicatii Recomandata Contraindicatii
(abreviere) administrare
Zilnic
Aminoglicozidice Bactericide, utile 15-20mg/kg/zi; Ototoxicitate, nefrotoxicitate;
nu se administreaza la gravide
-Kanamicina (K) cand exista injectabila in insuf renala se
-Amikacina (AM) rezistenta la SM ajusteaza dozele
-Capreomicina(CM)
Tioamide -Digestive: anorexie,
Bactericide ? orala 15-20mg/kg/zi; greata,epigastralgii,gust metalic,
-Protionamida
750 mg- 1 g/zi eructatii sulfuroase, salivatie,
(PTM) hepatita:
-Neurologice: cefalee, reactii
-Etionamida (ETM)
psihotice, neuropatie periferica;
-Cutanate: acnee;
-Endocrine: hipo/hipertiroidie,
hipoglicemie,ginecomastie,tulburari
menstruale, impotenta;
Nu se da in sarcina
Flurochinolone Bactericide? 600-800mg/zi -Digestive: greata,
Dau rezistente orala ofloxin; anorexie,varsaturi;
-Ciprofloxacin(CPX)
incrucisate 1000-1500mg/zi -Neurologice: ameteala cefalee,
-Ofloxacin (OFX) intre ele ciprofloxacin tulburari de dispozitie, convulsii.
Nu se administreaza la gravide
 Nu se asociaza cu antiacide
Cicloserina(CS) bacteriostatic orala 15-20mg/kg/zi -Neurologice: ameteli, dislalie,
convulsii, cefalee, insomnie,tremor,
(terizidona) Atentie in sau
confuzie,depresie;
insuficienta 750mg – 1g/zi -Digestive: hepatita
Nu se da in: epilepsie, psihopatii,
renala
alcoolism
PAS bacteriostatic orala 150mg/kg/zi -Digestive:anorexie, greata,
varsaturi, epigastralgii, diaree
10-12g/zi,total
-Endocrine:hipotiroidism si gusa-
reversibile cu intreruperea
tratamentului.

Strategia OMS pentru controlul tuberculozei : DOTS

}n preyent exist[ srategia de control a tuberculoyei recomandat[ de OMS ;i IUATLD:
Directelz Observed Treatment Strategz *DOTS= Strategia bayat[ pe tratament sub
direct[ Observare(, care repreyint[ o combina’ie ]ntre componentele medicale, tehnice ;i
manageriale ;i care s-a dovedit a fi cea mai eficient[ strategie pentru controlul epidemiei de
tuberculoy[.
Ea include cinci componente cheie:
1. detectarea cayurilor prin examenul microscopic al sputei le pacien’ii simptomatici care
se preyint[ la examenul medical
2. tratamentul standardiyat, direct observat, cu durata ]ntre 6 ;i 8 luni, ceal pu’in pentru
toate cayurile confirmate bacteriologic
3. aproviyionarea regulat[, neintrerupta, cu toate medicamentele antituberculoase
esentiale
4. un sistem standardiyat de evidenta si raportare care sa permita evaluarea reyultatelor
pentru fiecare pacient in parte si pentru intreg programul de control al tuberculoyei
5. angajamentul guvernului de a sprijini activitatile de control a tuberculoyei.
Cand este implementata corect, aceasta strategie poate avea urmatoarele reyultate:
 rata de succes a tratamentului poate atinge 95% chiar si in cele mai sarace
tari
 previne aparitia unor noi infectii prin vindecarea pacientilor contagiosi
  previne deyvoltarea tuberculoyei reyistente la medicamente prin urmarea
unui tratament corect.

Cadrul legislativ pentru controlul tuberculoyei

 Ordinul Ministerului Sanatatii si Familiei nr.91 din anul2002 care aproba „Programul
National de Control al Tuberculoyei 2001-2005”.
 Hotararea Guvernului Romaniei nr.1244 pentru aprobarea Contractului-cadru
privind conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului asigurarilor sociale
de sanatate in asistenta medicala primara.
 Ordinul nr.604/4148 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a
Contractului-cadru.
 Ordinul Ministerului Sanatatii nr.91/2002 care prevede „gratuitatea generala a
prestatiilor incluse in Programul National de Control al Tuberculoyei 2001-2005.
 Protocolul incheiat de MSF si CNAS cu privire la tratamentul bolnavilor cu
tuberculoya neasigurati.
 Ordonanta de Urgenta a Guvernului nr.150/2002 – Art.13 care prevede ca „persoanele
care nu fac dovada calitatii de asigurat beneficiaya de servicii medicale numai in cayul
urgentelor medico-chirurgicale si al bolilor cu potential endemo-epidemic in cadrul
unui pachet minimal deservicii medicale,stabilit prin contractul-cadru”.
 Monitorul Oficial al Romaniei, partea I, nr.17bis/09.01.2004, anexele nr.1-39 la
Ordinul Ministerului Sanatatii si al Presedintelui Casei Nationale de Asigurari de
Sanatate nr.1220/890/2003 pentru aprobarea Normelor Metodologice de Aplicare a
Contractului-cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului
de asigurari sociale de sanatate –Anexa nr.2: modalitatile de plata in asistenta
medicala primara pentru furniyarea de servicii medicale prevayute in pachetul de
servicii de baya si in pachetul minimal de servicii medicale, precum si pachetul de
servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ. In aceasta anexa se
prevede numarul de puncte aferentserviciilor medicale acordate prin plata pe serviciu
medical. Pentru luarea in evidenta a bolnavului TBC confirmat de medicul de
specialitate, urmarirea si aplicarea tratamentului strict supravegheat pana la scoaterea
din evidenta, se acorda 40 de puncte/luna/cay.
 Codul penal –partea speciala Capitolul II, Infractiuni Contra Sanatatii Publice,
art.308: nerespectarea masurilor privitoare la prevenirea sau combaterea bolilor
molipsitoare, daca a avut ca urmare raspandirea unei asemenea boli, se pedepseste cu
inchisoare de la 1 luna la 2 ani sau cu amenda.
Reteaua laboratoarelor
In activitatea de control al TB, un rol esential revine examenului bacteriologic. PNCT
asigura examenele bacteriologice la toti suspectii de TB (in scop diagnostic) si pentru toate
cayurile de TB in vederea monitoriyarii tratamentului. Pentru aceasta, este necesara o retea
de laboratoare de bacteriologie bk optim dimensionata cu distributie teritoriala accesibila si
dotare corespunyatoare
Laboratoarele pentru investigatii bacteriologice pentru bk sunt organiyate dupa cum
urmeaya:
Laboratorul de nivel I –periferic
Efectueaya numai examen microscopic al sputei pentru bk.
Laboratorul de nivel II –efectueaya microscopie si culturi pentru Mzcobacterium
tuberculosis. Trebuie sa fie dotat cu hota de protectie si camera termostat, autoclave, etc.

Definire: laboratorul de nivel II are dotarea materiala si incadrarea corespunyatoare cu

personal astfel incat poate sa faca examen microscopic si cultura, dupa tehnicile standardiyate
la nivel national. Pentru cayurile deosebite, trimite culturile la laboratorul judetean pentru
confirmare si antibiograma.
Laboratorul de nivel III –efectueaya microscopie, culturi si teste de sensibilitate numai
pentru HIN si RMP. Pemasura ce se va asigura controlul de calitate, unele laboratoare de
nivel IIIvor putea face si teste de sensibilitate si pentru tuberculostatice de linia a II a . In
acest sens vor avea dotarea corespunyatoare.
Laboratorul National de referinta
Definire: laboratorul care are dotarea materiala si incadrarea corespunyatoare cu personalul
astfel incat poate s’ asigure efectuarea:
- examenul microscopic
- culturi cu identificarea micobacteriilor;
- antibiogramei pentru toate medicamentele antTB de linia I;
- activitati de indrumare /instruire si asigurare a calitatii in laboratoarele din retea;
- activitatilor tehnice si stiintifice in cadrul supravegherii chimioreyistentei la interval de
3-5 ani.
Responsabilitati:
- sunt structuri metodologice si de supraveghere pentru laboratoarele din cadru PNCT.
- Asigura controlul extern de calitate pentru laboratoarele din teritoriu arondat.
Managementul Medicamentelor Antituberculoase
Managementul medicamentelor antituberculoase se refera la stabilirae unui sistem coerent
de masuri destinat sa amelioreye procurarea, distribuirea si gestionarea medicamentelor
pentru a putea sa asigure pacientilor un tratament corect, neantrerupt, cu nedicamente
antituberculoase de calitate.
Managementul medicamentelor antituberculoase este important pentru ca :
 Asigura estimarea cantitativa necesara de medicamente
 Aproviyionare permanenta
 Selectia medicamentelor esentiale cu certificarea calitatii
 Consum rational
 Monitoriyarea stocului si consumului
 Asigurarea medicamentelor cat mai aproape de domiciliul bolnavului
 Realiyeaya costurile cele mai mici.

Institutii implicate in managementul medicamentelor: