FORMULAR FS1

Sectiunea 1 (se completeaza la nivelul Centrului de Informare si Consiliere a Femeilor)

Nume: ZAGREAN Prenume: LIDIA
CNP: 2710603062952 Medic de familie:
Adresa: Judet Bistrita-Nasaud Localitate LUNCA LESULUI
Strad Nr. 17A Bl. Et. Ap.
Telefon: 0753375095 Email: MARIAZAGREAN13@GMAIL.COM
Centru de informare: Medic informare si
Institutul Oncologic "Prof. Dr. I. Chiricuta" VLASA IONUT-MAXIM
consiliere:
Data informare: 29/09/2022

Sectiunea 2 (se completeaza la nivelul Centrului de recoltare)

Centru recoltare: Institutul Oncologic "Prof. Dr. I. Chiricuta" Medic recoltor: VLASA IONUT-MAXIM

☑ Citologie ☑ conventionala ☑ HPV ☑ HC2 ☐ PCR

☐ in mediul lichid ☐ Care HPV ☐ Autorecoltare
Data recoltarii: 29/09/2022

Sectiunea 3 A - Test HPV (se completeaza la nivelul laboratorului de analize medicale)

Tehnician /
Laborator HPV: Institutul Oncologic "Prof. Dr. I. Chiricuta" Nicula Bianca
Asistent
☑ Repetare HPV ☐ 12 luni ☑ 5 ani
Rezultat HPV: Negativ Recomandari:
☐ Triaj Babes-Papanicolau
Data eliberare rezultat HPV: Medic specialitate care
06/10/2022 Pais Rodica
certifica rezultatul:

Sectiunea 3 B - Test Babes-Papanicolau (se completeaza la nivelul laboratorului de analize medicale)

Laborator BPN: Medic specialitate:

Descrierea
☐ Infectii: ☐ Modificari celulare nonneoplazice:
☐ Thricomonas ☐ inflamatorii
☐ Candida ☐ post - radioterapie / chimioterapie
☐ Gardnerella vaginalis ☐ la purtatoare sterilet
☐ Actinomyces ☐ celule endometriale la femei > 40 ani
☐ Virusuri Herpes simplex ☐ celule glandulare post-histerectomie
☐ altele ☐ atrofie
☐ altele
☐ Anomalii ale celulelor epiteliale scuamoase: ☐ Anomalii ale celulelor epiteliale glandulare:
☐ ASC-US ☐ AGC endocervicale NOS
☐ ASC-H ☐ AGC endometriale NOS
☐ LSIL ☐ LSIL cu atipii HPV ☐ AGC NOS
☐ HSIL ☐ HSIL cu suspiciune de invazie ☐ AGC endocervicale in favoarea neoplaziei
☐ carcinom scuamos ☐ AGC glandulare in favoarea neplaziei
☐ Adenocarcinom in situ
☐ Adenocarcinom: ☐ endocervical ☐ NOS
☐ endometrial ☐ extrauterin

Rezultat BPN:

Recomandari: ☐ repetare de rutina daca rezultatul este negativ (5 ani)

☐ repetare testare la 1 an
☐ repetare: ☐ deficienta de recoltare ☐ dupa tratament antiinfectios
☐ conform protocolului in cazul rezultatului pozitiv
☐ biopsie ☐ chiuretaj endometrial ☐ testare HP
☐ colposcopie ☐ chiuretaj endocervical
Data eliberare rezultat BPN: Medic specialitate care
certifica rezultatul: