IMPORTANT

NIPT nu se poate efectua in urmatoarele situatii:

- pacienții cu tumori maligne sau cu istoric de tumori
DATE PERSONALE maligne;
Nume: - pacienții cu transplant de măduvă osoasă sau alte organe;
- efectuarea de transfuzii de sânge recente;
Prenume: - sarcinile cu mai mult de 2 feți ;
- sarcinile cu un geamăn resorbit cu ovul de la donatoare;
CNP: - folosirea unei mame surogat .
Data de nastere:

Adresa:

Telefon:

Studii: superioare/medii/liceu

Ocupatia:

Stare civila:

Greutate:

Inaltime:

Factorul Rh: _______________________ Factorul Rh Partener: _________________________

INFORMATII PENTRU TEST

Data ultimei menstruatii (DUM):

Varsta sarcinii dupa DUM:

Varsta sarcinii masurata din ECO:

Data ecografiei:

Data de nastere estimata dupa DUM:

Data de nastere estimata ecografic:

Numar de feti 1☐ 2☐ 3☐ mai multi ☐

In cazul sarcinilor gemelare va rugam bifati:

 Sarcina cu geaman resorbit Da ☐ Nu ☐

 Unul dintre feti s-a oprit din evolutie Da ☐ Nu ☐
 Embrio reductie Da ☐ Nu ☐
 Monocoriala-monoamniotica Da ☐ Nu ☐
 Monocoriala-biamniotica Da ☐ Nu ☐
 Bicoriala-biamniotica Da ☐ Nu ☐

Sarcina este obtinuta prin fertilizare in vitro? Da ☐ Nu ☐

Daca Da precizati: Data embriotransfer__/___/____, Tip ovocite: _______, Varsta la momentul
recoltarii:____ani, Data recoltarii ___/___/_____.
Doriti sa aflati sexul fetal in urma testului? Da ☐ Nu ☐

Indicatii pentru efectuarea acestui test (alegeti din cele de mai jos):

☐ varsta avansata
☐ risc biochimic crescut ____1/_______pentru trisomia____________
☐ constatari ecografice (anomalii fetale): precizati ________________
☐ altele (precizati) _________________________________

De unde ati auzit de noi?

☐ internet
☐ medic
☐ spital
☐ prieteni
☐ alte surse

MEDICUL CARE RECOMANDA ACEST TEST

Nume:

Acceptati sa fiti contactata telefonic dupa nastere, pentru follow-up?

☐ Da
☐ Nu

SEMNATURA PACIENT DATA:

..................................... ....................................

Va rugam sa trimiteti si o copie dupa ecografie daca o aveti disponibila!