Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
FACULTATEA DE MEDICINĂ
TEZĂ DE DOCTORAT
REZUMAT
RECUPERAREA RESPIRATORIE ÎN
BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIVĂ CRONICĂ
Conducători de doctorat:
Prof. Univ. Dr. ROXANA POPESCU
DR. CRISTIAN DIDILESCU
Cercetător Ştiinţific Principal Gr. I
Doctorand:
ARDELEAN DAMARIS LIDIA
CRAIOVA
2012
1
RECUPERAREA RESPIRATORIE ÎN BRONHOPNEUMOPATIA
OBSTRUCTIVĂ CRONICĂ
Rezumat
2
Conform aceluiaş ghid revizuit în 2011 evaluarea BPOC se bazeaza pe : intensitatea
simptomelor, riscul de exacerbări viitoare, severitatea valorilor spirometriei şi identificarea
comorbidităţilor.[11],[12],[13] Se insistă pe aspectul: “exacerbările şi comorbidităţile sunt factori
care influenţează severitatea bolii”. Ghidul GOLD subliniaza că VEMS-ul (FEV1) este un
parametru insuficient pentru stadializarea complexă a bolii şi în acelaş timp defineşte noţiunea de
exacerbări frecvente ca cel puţin două exacerbări pe an.
Multi autori printre care şi Soler-Cataluna JJ . et al atenţionează asupra creşterii mortalităţii în
BPOC proporţional cu frecvenţa exacerbărilor.[25]
Comorbidităţile sunt factori de risc pentru exacerbările frecvente putând influenţa mortalitatea
şi spitalizările . Comorbiditătile frecvente în BPOC sunt : bolile cardiovasculare, cancerul
pulmonar, osteoporoza, depresie şi anxietate, disfuncţii ale musculaturii scheletului, sindrom
metabolic. [24]
Din aceste motive, este justificat pe deplin interesul crescut pentru studiul terapiilor de
reabilitare respiratorie cât şi pentru noi perspective în acest domeniu.
Astăzi, tratamentul medicamentos nu mai este suficient pacientului cu infirmitate
respiratorie. Acesta are nevoie de un ansamblu de măsuri complementare şi progresive, care să
vizeze ameliorarea condiţiei clinice şi a condiţiei fizice globale.
Ne-am propus să conducem activitatea de cercetare în două direcţii principale:
- încercarea inovatoare de a spori eficienţa terapiilor complexe de reabilitare respiratorie pentru
menţinerea unei capăcităţi de efort cât mai bună a pacientului şi studierea unor noi metode de
recuperare.
- împiedicarea apariţiei exacerbărilor sau ameliorarea simptomatologiei, pentru îmbunătăţirea
calităţii vieţii şi menţinerea pacientului în activităţile zilnice pe o perioadă cât mai îndelungată.
În tot acest context al BPOC-ului se impune recuperarea respiratorie cu toate
componentele ei : program de kinetoterapie, educaţie, suportul psihosocial, comportamental si
nutriţional.
Recuperarea respiratorie este un program multidisciplinar de ingrijire a pacienţilor cu
afecţiuni respiratorii cronice ce are drept scop creşterea calităţii vieţii pacientului prin creşterea
activităţii fizice , reintegrarea în societate şi recâştigarea autonomiei. Programele de recuperare
pot să fie folosite de la pacienţii cu risc de BPOC pana la BPOC sever.
Rădăcinile terapiei de recuperare respiratorie îşi au originea în istoria îndepărtătă. În
scrierile popoarelor antice: la asirieni, egipteni, evrei, greci şi romani se găsesc dovezi despre
folosirea în scop terapeutic a agenţilor fizici naturali: aerul, apa, căldura, lumina. Dintre pionierii
medicinei antice, îl menţionăm pe Hippocrate (460-377 î.e.n.), care a manifestat o deosebită
preocupare în aprofundarea terapiilor de recuperare în diverse patologii, printre care şi cele
respiratorii.
Conceptul reabilitării pătrunde şi în ţara noastră în 1969, statistica Ministerului Sănătăţii
aprecia că 3% din forţa activă de lucru şi-a pierdut capacitatea de muncă şi se impuneau măsuri de
recuperare şi reintegrare. În anul 1974 la a cincea sesiune a Academiei de Ştiinţe Medicale din
România s-au trasat primele orientări către recuperarea respiratorie . În ultimii ani asistăm la o
3
explozie a serviciilor de recuperare respiratorie, a diverselor tehnici şi aparaturi utilizate în
recuperarea bronhopaţilor.[15],[16],[17]. Conform Organizaţiei Mondiale a Sănătaţii (OMS),
reabilitarea (recuperarea) reprezintă: “folosirea tuturor mijloacelor cu scopul de a reduce
impactul condiţiilor generatoare de dizabilităţi şi handicap şi de a permite acestora să reuşească
să se integreze optimal în societate“ [18].
Recuperarea respiratorie are trei componente principale:
Multidisciplinară - orice program de reabilitare cuprinde experienţa mai multor discipline
medicale adaptate nevoilor individuale ale pacientului;
Individualizată - având la bază unicitatea fiecărui pacient cu stabilirea de obiective
realiste.
Abordare psihosocială - cu implicare fizică, psihosocială, emoţională şi socială.
Obiectivele recuperării respiratorii sunt:
-Diminuarea simptomatologiei
-Încurajarea participării în activităţi fizice şi sociale
-Renunţarea la fumatul activ şi pasiv
-Schimbarea stilului de viaţă prin modificări cu efect benefic pe termen lung
-Prevenirea invalidităţii respiratorii
-Creşterea calităţii vieţii
Recuperarea respiratorie presupune o abordare multidisciplinară, prin utilizarea
informaţiilor şi tehnicilor de diagnostic şi terapie din cadrul mai multor discipline medicale. Ea se
încadrează în conceptul de “ îngrijire integrată” definită de OMS ca un concept care pune laolalta
începutul, distribuirea, managementul şi organizarea serviciilor legate de: diagnostic, tratament,
îngrijire, reabilitare şi promovarea sănătaţii [19] [21],[22].
Tipul studiulu: studiu observaţional, prospectiv de tip lot martor, desfăşurat în perioada
01.01.2010-31.12.2011. Evaluarea parametrilor clinici şi paraclinici s-a realizat pentru fiecare
pacient înainte de programul de recuperare respiratorie cât şi după terminarea programului de
recuperare respiratorie.
Constituirea loturilor:
Lotul expus: s-au luat în lucru 100 de pacienţi suspicionaţi cu BPOC din cadrul spitalului
clinic „Victor Babeş” Craiova din care 87 au fost confirmaţi spirometric. Din diverse motive lotul
de studiu în final a fost alcătuit din 71 pacienţi confirmaţi spirometric cu BPOC în cadrul
spitalului clinic „Victor Babeş” Craiova. Pacienţii au fost potriviti după sex, vârsta, mediu de
provenienţă.
La evaluarea iniţială s-a realizat: anamneza pacienţilor; evaluarea paraclinică: saturatia în
oxigen cu ajutorul pulsoximetrului; spirometria; chestionarul St George; chestionarul CAT;
chestionarul LINQ; măsurarea : greutăţii corporale (kg), talie (cm), coapse (cm), s-a calculat IMC;
s-a calculat indicele BODE; TA; frecvenţei cardiace; Evaluarea dispneei s-a realizat prin scala de
dispnee BORG şi MRC; s-a efectuat testul de şase minute; s-a stabilit dacă pacientul este fumător
sau exfumator; s-a stabilit prezenţa sau absenţa altor comorbidităţi; s-a stabilit dacă pacientul
urmează corect tratamentul în ambulator; s-a stabilit dacă pacientul este vaccinat anti Hemophilus
4
Influentze şi anti Pneumococic; s-a stabilit numărul mediu de exacerbări pe an în ultimul an; s-a
stabilit statutul pacientului ( pensionar sau activ în câmpul muncii).
Pacienţii din lotul de studiu au fost supuşi apoi unui program complex de reabilitare
pulmonară format din 16 sedinţe de exerciţii fizice şi 16 sedinţe de educaţie, 2 şedinţe pe
săptămână, timp de 8 săptămâni. Fiecare şedinţă de exerciţii fizice a fost de aproximativ 40
minute şi sesiunea de educaţie de aproximativ 30 minute. Fiecare pacient a avut programul lui de
exerciţii fizice, individualizate în funcţie de stadiul BPOC-ul şi evaluarea iniţială.
În urma confirmării diagnostice prin spirometrie lotul de pacienţi luat în studiu a fost
alcătuit din 71 pacienţi- BPOC tip I 17 cazuri, BPOC tip II 17 cazuri, BPOC tip III 23 cazuri, şi
14 cazuri BPOC tip IV. Dintre aceştia 61 cazuri au avut bronşita cronică şi 10 cazuri emfizem
pulmonar.
Lotul martor a fost alcătuit din 65 pacienţi.
Activitatea de cercetare din cadrul acestei teze de doctorat a demonstrat că programele de
recuperare respiratorie pentru pacienţii cu boală pulmonară obstructivă cronică (BPOC) pot aduce
diverse beneficii pacienţilor. În special poate spori calitatea vieţii individului şi îl poate dota cu
cunoştiinţe corespunzătoare de a-şi controla dispneea şi de a mări toleranţa acestuia la exersare.
Prin studierea prospectivă a datelor demografice s-au obţinut următoarele rezultate:
SEX
Mediul de provenienţă
Figura 2. – Structura lotului pe mediul de provenienţă
Din totalul de 71 cazuri incluse in lotul de studiu un număr de 25 cazuri (35.2%) proveneau
din mediul rural. (p=0.0176).
5
Mediul de activitate
Figura 3. – Structura lotului pe mediul de activitate
6
Figura 5. – Repartizarea fumătorilor în cadrul lotului studiat.
Tipurile BPOC
Figura 8.– Distribuţia cazurilor în fucţie de tipul de BPOC
Graficul de mai sus evidenţiază prezenţa consumului de tutun la 60.7% (37 cazuri) cu
componentă bronşitică. Luând în considerare numărul redus de cazuri cu emfizem pulmonar (10
cazuri) faţă de cei bronşitici (61 cazuri) nu se poate realiza o comparaţie corespunzătoare între
cele două tipuri de BPOC din acest punct de vedere. Predominanţa consumatorilor de tutun s-a
observat cert atât la componenta bronşitică cât şi la cea emfizematoasă. (p=0.8315).
7
I.2.2. Stadializarea BPOC
8
Figura 13. – Distribuţia cazurilor în funcţie de stadiul BPOC şi statusul de fumător.
Se remarcă o frecvenţă mai mare a fumatului la stadiile II şi III iniţial.
Figura. 15. – Valoarea medie a scalei BORG a fost de 7.06±1,34 (IC95% 6.74 - 7.37; Limite 4-10).
9
Valorile medii ale scalei de dispnee BORG pentru pacienţii luaţi în studiu au fost cuprinse
între 6 şi 8. Gradarea dispneei cu ajutorul scalei BORG se corelează cu variaţia capacităţii
inspiratorii la pacienţii cu BPOC sugerând astfel rolul hiperinflaţiei în producerea dispneei.
Nu au fost identificate diferenţe semnificative ale scalei BORG la femei şi bărbaţi, sau în
funcţie de mediul de provenienţă cât şi la fumători şi nefumători (p=0.79).
1
Figura 18. – Valoarea medie a scalei BORG la includerea în studiu şi postrecuperare
1
Scăderea valorilor scalei BORG după sesiunile de recuperare a fost de 30.47%. Valoarea
iniţiala- 7.056±1.34, valoarea finală 5.41±1.1, diferenţa fiind semnificativă statistic (p<0.001).
Trendul descrecător al numărului de cazuri, aşa cum se observă în figură exprimă tendinţa
de scădere a severitătii dispneii după recuperare.
24
23
22
21
20
CAT initial CAT postrecuperare
Figura 22. – Valorile medii ale Scorului St. George la evaluarea iniţială , prerecuperare şi la evalurea finală
(postrecuperare)
1
CONCLUZII
3.Pentru că BPOC este o boală lent progresivă şi tardiv diagnosticată din cauza lipsei specifice a
simptomatologiei se impune identificarea precoce a cazurilor şi îndrumarea către un program de
recuperare respiratorie însoţite de metode eficiente de combatere a fumatului.
5. Factorii de risc relevanţi pentru BPOC sunt: sexul masculin, grupa de vârstă cuprinsă între 50-
70ani, mediul urban şi consumul de tutun.
1
exerciţii fizice pentru persoanele cu tulburări pulmonare obstrucţive cronice (BPOC) ce împreună
reduc semnificativ rata de spitalizare, numărul de exacerbări, cresc complianţa la tratament, reduc
dispneea şi îmbunătăţesc calitatea vieţii.
10. Exerciţiile fizice cresc capacitatea de efort, aportul de oxigen, îmbunătăţesc coordonarea
musculară prin creşterea masei musculare şi pierderea ţesutului adipos şi se
ameliorează sindromul obstructiv cu creşterea supravieţuirii.
12. Scala de dispnee BORG a fost unul din primele instrumente care au ilustrat ameliorarea
dispneei de efort după un program de reabilitare respiratorie A fost remarcată o corelaţie mai
puternică la compararea dintre testul de 6 minute şi clasele scalei BORG măsurate postrecuperare
( o scădere importantă a frecvenţei cazurilor cu dispnee severă de aproape 5 ori post recuperare
respiratorie.).
13. Scala de dispnee MRC este considerată un instrument capabil să clasifice pacienţii cu
BPOC în funcţie de gradul de dizabilitate respiratorie şi să aprecieze gradul de severitate a bolii.
O scădere impresionantă, de peste 12 ori, s-a remarcat la cazurile care la includerea în studiu se
încadrau în clasa 4 MRC şi la evaluarea finală au trecut în grade inferioare. Riscul ca un pacient
să se situeze în gradul 4 al scalei MRC prerecuperare a fost de 4,17 ori mai mare comparativ cu
posibilitatea încadrarii în acelaşi grad după recuperare.
14.Testul de şase minute este un test simplu cu mare aplicabilitate în recuperarea respiratorie.
În prezenţa comorbidităţilor, postrecuperare s-a înregistrat o îmbunătăţire a testului de 6 minute de
8,29%.
15. Chestionarul CAT este un test simplu de cuantificare a impactului BPOC-ului asupra
pacientului şi a comunicării dintre medic şi pacient; este un chestionar complex dar sensibil si
uşor de efectuat pentru a evalua impactul afecţiunii asupra statusului pulmonar. Valoarea medie a
CAT iniţial a fost cu 12,86% mai mare decât valoarea medie a CAT înregistrat postrecuperare.
Femeile înregistrează o îmbunătăţire a chestionarului CAT uşor mai ridicată decât bărbaţii.
Programul de recuperare respiratorie are impact favorabil asupra scorului CAT indiferent de
statusul ponderal al bolnavului.
16.Chestionatul St George măsoară statusul sănătăţii la pacienţii cu BPOC. Efectele pozitive ale
recuperării s-au validat şi prin scăderea scorului Saint George cu aproape 15% faţă de valoarea
iniţială diferenţă validată cu o semnificaţie statistică foarte înaltă (p<0,001). La cazurile cu vârste
1
cuprinse între 60-69 ani se remarca o îmbunătăţire semnificativă a statusului sănătăţii
postrecuperare conform chestionarului St George prin scăderea scorului acestuia cu 18.67 %.
17.Chestionarul LINQ metodă de evaluare din perspectiva pacientului. Chestionarului LINQ are
abilitatea de a măsura modificarea informaţională primită şi inţeleasă de pacient înainte şi după
programul de recuperare respiratorie cât şi capacitatea de exerciţiu şi calitatea vieţii.
Îmbunătăţirea comunicării medic pacient postrecuperare s-a observat prin diminuarea scorului
la chestionarul LINQ la evaluarea finală; Pacienţii cu nevoie crescută de informare au fost de
aproape 2 ori mai numeroşi la evalaurea iniţială a cunoştiinţelor despre boala şi a comunicării
medic-pacient.
1
BIBLIOGRAFIE
1. Feenstra Tl, Van Genugten Ml, Hoogenveen Rt, Wouters Ef, Rutten-Van Molken MP. –
The impact of aging and smoking on the future burden of chronic obstructive pulmonary disease :
a model analysis in the Ntherlands – Am J Respir crit Care Med 2001; 164 (4):590-596;
2. The World Health Organisation. World Health Report. Geneva : World Health Organisation;
2000;
3. Wilson Pk, William Ma, Humphrey R, Hodkin Je, Lui K et al – Contemporary
cardiovascular and pulmonary rehabilitation AACVPR-the first 20 years , American Association
of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation, 2005, Tampa, Faircount;
6. Grone O et al. – Integrated care: a position paper of the WHO European Office for integrated
health care service. J Integr Care 2001, 1: 1-15;
8. Rupert Jones – Optimal respiratory health, General Practice airways group, august 2008;
1
medic primar pneumologie, Dr. Ruxandra Ulmeanu-medic primar pneumologie Revizori
externi: Conf. Doina Todea - Cluj, Conf Mimi Niţu - Craiova – GHID din 2 septembrie 2009
LOCAL DE MANAGEMENT AL BPOC (BRONHOPNEUMOPATIA CRONICĂ OBSTRUCTIVĂ);
12. Conducator ştiinţific: Prof. Asoc. Dr. Cristian Didilescu-Cercetător Ştiinţific Principal
gr. I Doctorand Dr. Genoveva Cadar Medic primar anestezie–terapie intensivă –
MANAGEMENTUL PERIOPERATOR AL PACIENŢILOR CU BOLI OBSTRUCTIVE CRONICE
PULMONARE SUPUŞI REZECŢIILOR PULMONARE PENTRU CANCER
BRONHOPULMONAR: FACTORI DE RISC, SOLUŢII TERAPEUTICE ŞI REZULTATE
POSTOPERATORII (teza de doctorat)
13. Cristian Vlădescu, Florin Mihălţan, Luminiţa Sanda, Cătălin Andrei, Bogdan
Păunescu, Camelia Păun, Dan Pârgioagă, Cornel Radu Loghin, Ioana Dărămuş şi Irina
Duţă – FUMATUL ŞI SĂNĂTATEA PUBLICĂ ÎN ROMÂNIA CUNOŞTINŢE, ATITUDINI ŞI
PRACTICI LEGATE DE CONSUMUL DE PRODUSE DIN TUTUN ÎN RÂNDUL POPULAŢIEI
GENERALE DIN ROMÂNIA – Centrul pentru Politici şi servicii de Sănătate, 2004, introducere;
14. J. Samet, S-Y Yoon – „Women and the tobacco epidemic – Challenges for the 21st Century”,
raport publicat de către Organizaţia Mondială a Sănătăţii, Institute for Global Tobacco Control,
Johns Hopkins School of Public Health, 2001;
15. Ştefani Constantin – Estimarea prevalenţei consumului de tutun în unităţile sanitare din
Ministerul Apărării Naţionale - Elaborarea unui program de prevenire şi abandon a fumatului în
mediul militar – teza doctorat 2011;
Celli Br, Cote Cg, Marin Jm et al – The body mass index, airflow obstruction, dyspnea and
exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease“, N Engl J Med 350 1005-
1012, 2004;
16. Cote Cg, Celli Br – Pulmonary rehabilitation and the BODE Index in COPD, Eur Respir J
26: 630-636, 2005;
18.Pinto-Plata Vm, Cote C, Cabral H et al – The six minute walk distance: change over time
and value as a predictor of survival in severe COPD, Eur Respir J 23 :28-33, 2004;
19. Imfeld S, Bloch Ke, Weder W et al – The BODE index after lung volume reduction surgery
correlates with survival, Chest 129 : 873-878, 2006;
1
20. Oga T, Nishimura K, Tsukino M., Sato S, Hajiro T – Analysis of the factor related to
mortality in chronic obstructive pulmonary disease, Am j respire crit care med 2003 ; 167:
544- 549;
21. Stolk J Ng Wh, Bakker Me, Reiber Jhc, Rabe Kf, Putter H Stoel Bc – CORRELATION
BETWEEN ANNUAL CHANGE IN HEALTH STATUS AND COMPUTERS TOMOGRPHY
DERIVED LUNG DENSITY IN SUBJECTS WITH ALPHA
– ANTITRYPSIN DEFICIENCY , TORAX 2003 , 58: 1027-30;
22. Gudmundsson G, Gislason T, Janson C, Lindberg E, Hallin R., Ulrik Cs, Brondum
E., Nieminen Mm, Aine T and Bakke P. – Risk factors for rehospitalisation in COPT : role of
health status , anxiety and depression, Eur respire j 2005: 26: 414 -419;
23. Nici L. Donner C., Wouters E et al – ATS/ ERS Pulmonary Rehabilitation Writing
Committee :American Thoracic Society , European Respiratory Society :statement on pulmonary
rehabilitation, Am j respire crit care med 173: 1390- 1413 , 2006;
24. Redman Bk – The practice of patient education: a case study approach, Ed. 10, St. louis,
2007, Mosby;