PROCES -VERBAL DE CERCETARE A

EVENIMENTULUI DIN DATA DE

a) Data încheierii procesului -verbal:
Cercetarea a fost efectuată în data de ...........

b) Numele persoanelor şi în ce calitate efectuează cercetarea

evenimentului:
Cercetarea a fost efectuată în conformitate cu art. 29 alin. (1),lit a) din
Legea nr. 319/14.07.2006 a securităţii şi sănătăţii în muncă şi cu
prevederile din art. 116 (1), (2), (3), (4) din Normele metodologice de
aplicare a prevederilor Legii securităţii şi sănătăţii în muncă nr. 319/2006
aprobate prin HG 1425/ 2006,cu completarile ulterioare de către comisia
formată din cadrul SC BALCANIC PROD SRL:
………..
………..
……..

In baza deciziei nr….din ……... Anexa nr.02

c) Perioada de timp şi locul în care s-a efectuat cercetarea:

Cercetarea s-a efectuat în perioada 02.04.2021-09.04.2021 la sediul

SC BALCANIC PROD SRL-situată in Focşani, Şos. Galaţi
km.5,Vrancea.
…… a fost victima unui incident in timp ……………..in incinta
curtii societatii .Cercetarea s-a bazat pe informaţiile din declaraţia
martorilor . Victima nu a putut da declaratii fiind internata la spital.
c1. S-a luat o declaratie de la martori pe data de 08.04.2021.
Anexa nr.03

c2. S-a făcut solicitare către Spitalul Judetean Sf. Pantelimon Focsani
pentru a ne elibera o copie a raportului medical , prin adresa
nr.131/01.04.2021, inregistrata cu nr.7621/06.04.2021.
Anexa nr.04
c3.De la biroul rutier al Inspectoratului de Poliţie ni s-a transmis
verbal pe data de 29.05.2017 că aceasta operaţiune “o să dureze ,maxim
o luna de zile”,deoarece procesul verbal nu este încă definitivat.

2
 c4. Dat fiind acest lucru, am solicitat o amânare a termenului de
cercetare a evenimentului la Inspectoratul Teritorial de Muncă, prin
adresa nr.35/29.05.2017.
Anexa nr.05 si 06

c5.In data de ……..,am intrat in posesia unei informari asupra

accidentului de circulatie suferit de……..,prin adresa nr……… emisa de
Biroul Rutier al Inspectoratului Judetean de Politie Vrancea-Politia
Municiliului Focsani,in care se specifica ca s-a intocmit un dosar penal
cu nr.2562/P/2017 si ca:”societatea dvs. trebuie sa se adreseze
Parchetului de pe langa Judecatoria Focsani pentru eliberarea
documentelor necesare intocmirii dosarului privind accidental rutier.”
Anexa nr.07
c6.S-a intocmit o adresa catre Parchet cu nr…….(-vezi anexa nr.08)
si dupa ce s-a obtinut aprobarea procurorului sef, am primit de la politie
in data de ……. prin adresa nr ………. (–vezi anexa nr.09 )-Procesul
Verbal de cercetare la fata locului (-vezi anexa nr.10).

c7. S-a reluat cercetarea incepand cu data de …..

Anexa nr.11

d) Obiectul cercetării:
Obiectul cercetarii l-a constituit evenimentul in urma caruia s-a
accidentat …….salariat la SC Balcanic Stretch Focsani si a avut ca
scop:
-stabilirea imprejurarilor si a cauzelor care au condus la producerea
evenimentului
-stabilirea reglementarilor legale care au fost incalcate
-stabilirea raspunderilor si a masurilor care se impun a fi luate pentru
prevenirea producerii altor cazuri similare
-determinarea caracterului accidentului,in conformitate cu art 114 din
HG 1425/2006 revizuita.

e) Data şi ora producerii evenimentului:

3
 Evenimentul s-a produs în data de ……ora …. pe traseul de la
domiciliu spre locul de munca, la intrarea in schimbul 3.

f) Locul producerii evenimentului:

Evenimentul s-a produs în afara incintei SC BALCANIC STRETCH

SRL, – în Focşani, la intersecţia Bd. Brailei cu str. Bucegi.

g) Datele de identificare a angajatorului la care s-a produs

evenimentul, numele reprezentantului său legal :

SC BALCANIC STRETCH SRL

Adresa: Şoseaua Galaţi km.5, Focşani, Vrancea
Administrator: Stefan Coman
Tel/Fax : 0237/23 63 98
CIF: RO 27881760
J 39/6/2011
Activitatea principală a unităţii: Cod CAEN: 2222 - fabricarea
articolelor de ambalaj din material plastic.
Anexa nr. 12

Număr de salariaţi: 12
Activitatea este autorizată să functioneze din punct de vedere al
sănătăţii şi securităţii în muncă în baza declaraţiei pe proprie raspundere
înregistrată sub nr.317/06.01.2011 conform Legii 359/2004
Anexa nr.13
prin certificatul constatator emis de ORC în data de 17.01.2011
Anexa nr.14

h) Datele de identificare ale accidentatului/accidentatilor :

Nume :
Prenume :
Cetatenie: română
Vârsta: 27 ani
CNP:
Starea civilă: necăsătorit

4
 Statut: salariat încadrat cu contract individual de muncă nr. ITM
- Anexa nr.14
Domiciliul:
Anexa nr.16
Profesia de bază : technician electronist, conform certificatului de
absolvire a liceului nr.
Anexa nr.17
Ocupaţia în momentul accidentării : ambalator manual, conform
contractului fisei postului.
Anexa nr.18
Vechime în muncă: 4 ani
Vechimea la locul de muncă: 2 ani
Data efectuarii ultimei instruiri : 0– conform “fişei individuale de
instructaj privind protecţia muncii”
Anexa nr.19

i) Descrierea detaliată a locului, echipamentului de muncă, a

împrejurarilor şi modului în care s-a produs evenimentul:

i1) Descrierea detaliată a locului producerii evenimentului:

Evenimentul a carui victimă a fost ………….. s-a produs in Focşani

pe traseul de acasă spre serviciu al sus-numitului,pe bdul.Brailei,
intersecţie cu str.Bucegi.

i2) Descrierea detaliată a echipamentului de muncă:

Evenimentul s-a produs in Focsani,pe drumul de acasa spre serviciu

al salariatului …………………şi nu a avut legatură cu nici un
echipament aflat în hala de producţie.

Pe traseul normal de acasa-la serviciu,………………. circuland

regulamentar cu bicicleta personală marca Roch Bike a fost implicat intr-

5
o coliziune cu un autoturism marca Ford Focus
nr.inmatriculare…..condus de …...

i3) Descrierea detaliată a împrejurărilor :

Muncitorul …..se ocupă de recuperarea deşeurilor de polietilenă

rezultate din procesul de fabricaţie a ambalajelor din polietilenă.
SC Balcanic Stretch este o firmă producatoare de ambalaje din
polietilenă.
Unitatea este structurată din 3 secţii de activitate care urmăresc fazele
de producţie, respectiv : extrudare - recuperare deşeuri, ambalare si
depozitare.

În data de ……. , salariatul…….. trebuia sa efectueze munca la

schimbul 3 conform fisei postului si a graficului de personal si trebuia sa
ajunga la serviciu la ora 22:45.
In secţia extrudere-recuperare deşeuri se lucrează în 3 schimburi, câte
2 operatori pe schimb,conform procedurii de lucru.
.

În data de , s-a pregatit pentru lucru,a plecat spre locul de munca

cu bicicleta personala pe traseul normal de deplasare si la ora 22:20 a
suferit un accident fiind lovit de un autoturism ,conform celor declarate.
Anexa nr.03

i4) Descrierea detaliată a modului în care s-a produs evenimentul :

Potrivit declaratiei victimei reiese ca …………… in timp ce se

indrepta spre locul de munca a fost lovit de catre un autoturism:” In jurul
orei 22:10 eram cu bicicleta pe strada Bdul.Brailei,intersectie cu strada
Bucegi,am fost acrosat de o masina care m-a dezechilibrat si am
cazut,timp de cateva minute.”
Conform declaraţiei sale s-a dezechilibrat şi a cazut de pe bicicletă.A
primit primul ajutor de la conducatorul autoturismului care l-a
accidentat,acesta din urma anuntand evenimentul prin apel la 112. La faţa
locului a sosit un echipaj de ambulanţă care i-a facut o examinare pe loc,

6
acordandu-i primul ajutor si l-a transportat la spital,unde a fost internat la
sectia de primiri urgente.
De asemenea la locul accidentului s-a deplasat si un echipaj de
politie,care a efectuat cercetarea la fata locului.

Potrivit raportului Biroului Rutier de Politie Focsani reiese ca:”la data

de ………..pe Bd Brailei intersectie cu str. Bucegi a avut loc un accident
de circulatie soldat cu vatamarea usoara a numitului .”

Din Raportul Biroului Rutier-anexa nr.07 reiese ca:, “in timp ce se

deplasa pe Bd Brailei din directia BIG-DN 2 E85,pe bicicileta personala
marca Roch Bike,a patruns pe sensul giratoriu pe str.Bucegi regulamentar
iar din partea dreapta nu i-a acordat prioritate autoturismul marca Ford
Focus cu nr.de inmatriculare…...”

Evenimentul a fost comunicat la ITM Vrancea,de catre lucrătorul

desemnat SSM ……prin adresa nr…….
Anexa nr.01

Din fişa individuală de instructaj privind protecţia muncii a

victimei-…. (anexa 19), rezultă că în cadrul instructajului periodic au
fost prelucrate riscurile de accidentare, planul de prevenire şi protecţie şi
instrucţiunile proprii SSM pentru deplasarea pe drumurile publice.-anexa
nr.19 si anexa nr.33.

Organizarea activităţilor de prevenire şi protecţie e realizată de

angajator prin personal propriu. Prin decizia cu nr. …… .s-a desemnat
Lucrator cu atribuţii SSM în persoana d-nei…….

Anexa nr.20
Aceasta îndeplineste cerinţele de pregătire în domeniul securitaţii şi
sănătăţii în muncă corespunzatoare nivelului mediu.
Anexa nr.21

7
j) Urmările evenimentului şi/sau urmările suferite de persoanele
accidentate:

j1. Potrivit celor constatate de politie accidentul a avut ca efect

avarierea usoara a celor doua vehicule implicate : « Examinand
autoturismul Ford Focus,cu nr…..am constatat ca prezinta urmatoarele
avarii : portiera stanga infundata in zona manerului.Examinand bicicleta
marca RICH BIKE de culoare rosu,am constatat ca prezinta urmatoarele
avarii :roata fata deteriorata. »

j2. Ca urmare a producerii evenimentului ………. a primit ajutor de la

conducatorul autoturismului implicat in accident si a fost examinat de
personalul de pe ambulanţa sosită între timp la faţa locului. A fost
internat la Spitalul Judetean « Sf.Pantelimon » Focsani sectia
Urgente. 
Anexa nr.22

j3. Nici o altă persoană aflată la locul producerii evenimentului

nu a suferit vătămări.

j4. ………a fost internat in Spitalul Judetean de

Urgenta “Sf.Pantelimon” Focsani in perioada……..
Din biletul de externare emis de Spitalul Judetean de Urgenta “Sf.
Pantelimon” Focsani sectia Ortopedie Traumatologie in data de ……reies
urmatoarele:”Bolnavul victima a unui accident rutier a fost diagnosticat
clinic si radiologic.In timpul internarii a respectat repaosul la pat facand
miscari active ale membrelor.
Au fost administrate anticoagulante,antialgice,sedative si perfuzii cu ser
glucozat.Evolutia a fost favorabila.”
Diagnosticul la externare a fost “CONTUZIE FORTE COAPSA DRT.-
PRIN ACCIDENT RUTIER “.
Recomandarile pentru pacient reies de asemenea din biletul de externare:
“va evita mersul si ortostatismul prelungit”
Anexa nr.22

8
 j5.De asemenea tot de catre sectia Ortopedie Traumatologie a fost
intocmita o scrisoare medicala adresata medicului de famile al
asiguratului in persoana dlui.dr……..,avand ca scop preluarea
pacientului pana la deplina lui insanatosire.
In urma examinarilor lui,bolnavului ………i s-au acordat mai multe zile
de concediu medical in urmatoarele perioade:
-……….-certificat de concediu medical Seria CCMAJ nr…….
Anexa nr.23
-………..-certificat de concediu medical Seria CCMAJnr ……
Anexa nr.24
-…………-certificat de concediu medical Seria CCMAJ nr…….
Anexa nr.25

j6.Victima………, a beneficiat de concediu medical de … zile

calendaristice şi a reinceput activitatea la serviciu conform graficului
de prezenţă.
Anexa nr.26

k) Cauza producerii evenimentului:

Este stabilită de organele de poliţie care au efectuat cercetarea

la faţa locului.
Potrivit celor consemnate în Raportul Politiei cauza producerii
evenimentului este: neacordarea de prioritate de trecere a bicicletei
condusă de ……….de către conducatorul autoturismului Ford Focus
în persoana numitului……..,din care a rezultat coliziunea celor două
vehicule : « Din verificarile efectuate a reiesit faptul ca acesta in timp
ce se deplasa pe Bd Brailei din directia………,pe bicicleta personala
marca Roch Bike,a patruns in sensul giratoriu regulamentar iar din
partea dreapta nu i-a acordat prioritate autoturismul marca Ford
Focus cu nr,de inmatriculare…….. »
Anexa nr.07

l) Alte cauze care au concurat la producerea evenimentului:

Nu există alte cauze.

m) Alte constatări făcute cu ocazia cercetării evenimentului:

9
 -Ladaru Cristi Olivian, victima accidentului, are calitatea de angajat al
SC BALCANIC STRETCH SRL Focșani, cu contract individual de
muncă pe o perioada nedeterminată din data de ……….
Anexa nr.15

-…………….. are controlul medical periodic efectuat conform fișei de

expunere la riscuri (anexa nr.27 ) și este declarat apt de muncă prin Fișa
de aptitudini (anexa nr.28)

-Angajatorul a realizat și este în posesia unei evaluări pentru securitate

și sănătate în muncă (anexa nr.29 ) și a întocmit planul de prevenire și
protecție conform evaluării riscurilor pentru activitatea în care s-a produs
evenimentul. (anexa nr.30 )

-Angajatorul a desemnat prin decizie lucratorii care acordă primul ajutor

în caz de accidentare, prin decizia …….. (anexa nr.31 )

- Angajatorul a întocmit instrucțiuni proprii pentru completarea și

aplicarea reglementarilor de SSM pentru activitatea în care s-a produs
evenimentul.
Anexa nr.33

-………este instruit în domeniul securității și sănătății în muncă .

Anexa nr.19

n) Persoanele răspunzatoare de încălcarea reglementarilor legale,

din capitolele de la litera k), l) si m) :

Sunt stabilite de organele de poliție care efectuează cercetarea.

o) Propuneri pentru sancțiuni administrative și disciplinare :

Nu se propun sanctiuni sanctiuni administrative si disciplinare.

p) Propuneri pentru cercetarea penală:

Nu se fac propuneri pentru cercetare penală.

q) Caracterul accidentului:

10
 Conf. art.5 lit.g din Lg 319/2006 si a art.31 lit.a, coroborat cu
prevederile art. 2 alin. 10 lit.a din HG 1425/2006 modificată și
completată, evenimentul produs în data de 18.05.2017 a cărui victimă a
fost Ladaru Cristi Olivian este accident de munca de traseu, întrucât
este : « accident survenit pe traseul normal al deplasarii de la locul de
munca la domiciliu si invers si care a antrenat vatamarea… ».

r) Angajatorul care inregistreză acccidentul de muncă sau

incidentul periculos :
Conform celor stabilite la capitolul k) din prezentul proces verbal de
cercetare și în conformitate cu prevederile art. 141 alin. 1 lit.d si a
aliniatului 2 din Normele Metodologice a prevederilor Legii 319/2006
aprobate prin HG 1425/2006 modificată și completată ulterior,
evenimentul al cărui victimă este……….. se înregistrează de către SC
BALCANIC STRETCH SRL ca « accident de munca cu ITM mai mare
de 3 zile de lucru» și se raportează de către aceasta la ITM Vrancea.

s) Măsuri dispuse pentru prevenirea altor evenimente similare și

persoanele responsabile pentru realizarea acestora :

1. - Împrejurările și cauza producerii accidentului de muncă a cărui

victimă a fost ……………vor fi prelucrate cu toți angajații SC
Balcanic Stretch SRL Focșani și vor fi consemnate în fișa de instruire
individuală
Responsabil-lucrator desemnat …….

Termen de realizare : 10 zile de la avizarea dosarului de cercetare.

2. Se va revizui :
- evaluarea riscurilor de accidentare
- instrucțiunile proprii de securitate și sănătate în muncă
- planul de prevenire și protecție bazat pe evaluarea riscurilor pentru
activitatea în care a avut loc evenimentul.
Responsabil : Lucrator desemnat
Termen de realizare : 30 zile de la avizarea de către ITM a
dosarului de cercetare.

11
t) Termenul de raportare la ITM privind realizarea măsurilor
prevazute la litera s)
Conducerea SC Balcanic Stretch SRL Focșani va răspunde de
rezolvarea măsurilor de mai sus, și va raporta în scris la ITM Vrancea în
termen de 30 zile de la avizarea procesului verbal de cercetare cu privire
la modul de îndeplinire a măsurilor dispuse.

u) Numărul de exemplare în care s-a încheiat procesul verbal de

cercetare și repartizarea acestora :
Numărul de exemplare este 4, repartizate astfel :
Exemplarul nr 1 - la angajator SC BALCANIC STRETCH SRL
Exemplarul nr. 2 - ITM –VRANCEA
Exemplarul nr.3-la Casa Judeteana de pensii si alte drepturi de asigurari
sociale Vrancea
Exemplarul nr. 4 – la victimă.

v) Numele și semnatură persoanei/persoanelor care a/au efectuat

cercetarea :
………..
…………..
…………..

w) Viza angajatorului  :
SC BALCANIC STRETCH SRL

Director General
Ștefan Coman

12