3.

5 Metode de provocare
Căutările în baza de date au generat 3483 de înregistrări, și 13 articole care au fost identificate
din alte surse. După ce au fost eliminate duplicatele, 3049 de abstracte au fost cercetate. 128
de articole au fost examinate pentru eligibilitate. 42 de studii originale și 4 ghiduri 17,21,29,69 au
fost incluse în reviu. Diagrama PRISMA este anexată în anexa 4E. 8 studii observaționale au
evaluat utilizarea hiperventilării (tabelul S7), 24 fotostimulări intermitente (IPS)(Tabel S8), și
9 studii70-78 au comparat alte metode de provocare cu IPS, hiperventilare și/sau somn.
O parte din studii au investigat câteva metode de provocare. Toate studiile au fost supuse unui
risc ridicat de prejudecăți, din motivul limitărilor testelor index și de referințe ( Tabel S14,
S15).

3.5.1
3.5.1.1 Standartele tehnice și protocol
Am identificat 2 studii care au cercetat protocolul de hiperventilație 79,80. Într-un studiu din
categoria I, 16% din convulsii, 30.4 % din anormalitățile interictale de la EEG și 30% din
descărcările epileptiforme provocate de hiperventilație au apărut în timpul ultimelor 2 minute
din 5 minute de hiperventilare. Pe de altă parte 85,5% din absențe au fost provocate în timpul
a 1,5 minute de hiperventilare conform unui studiu de categoria a III 80. Ghidurile EEG
anterioare recomandă un minimum de 3 minute de hiperventilare care poate fi prelungit sau
repetat atunci când există o suspiciune certă de absențe17,21,29.

3.5.1.2 Randamentul hiperventilării

Am identificat 3 studii mari de categoria I, care au arătat o valoare diagnostică adițională a
hiperventilării79,81,82. Hiperventilarea a precipitat anomalii epileptiforme care nu au fost
vizibile într-un lot EEG de referință în 0,92% (3/326) 81, 1.1% (10/877)79 sau 3,0% (95/3170)82
procentaj de adulți și pacienți pediatrici.
Aceste rezultate au fost confirmate de 2 studii de categoria a II, care susțin anomalii
epileptiforme doar în timpul hiperventilării în 0,86% (5/580)83 și 5,7% (8/141) de pacienți84.
Într-un studiu de categoria a III la pacienții diagnosticați primar cu epilepsie, hiperventilarea a
provocat anomalii epileptiforme care nu au fost prezente la lotul de referință în 7,7% (25/325)
din pacienți85. Randamentul a fost mai mare la pacienții cu vârsta cuprinsă între 1-19 ani
(10,3%). Într-un studiu care a inclus rezultatele EEG la 100 bărbați sănătoși, activitatea
epileptiformă nu a fost provocată de hiperventilație 86. O creștere semnificativă în frecvență a
descărcărilor epileptiforme în comparație cu lotul de referință a fost găsită în 23,7% (14/59)
din pacienții cu epilepsie generalizată genetică conform unui studiu de categoria a III73.

3.5.1.3 Siguranța
Într-un studiu din categoria I, care a cercetat siguranța hiprventilării, a determinat absența
unor evenimente cerebrovasculare, cardiovasculare și respiratorii82. Convulsiile în timpul
hiperventilării au fost relativ mai rare. Două studii din categoria I au raportat convulsii care au
fost provocate de hiperventilare în 2,2% (69/3170) și exclusiv de hiperventilare în 2,9%
(25/877) de pacienți recomandați la EEG cu suspiciune de epilepsie 79,82. Doar 1/3170 din
pacienți a avut o criză tonico-clonică generalizată 82. Într-un eșantion de 580 de raporturi EEG
de rutină cu hiperventilare într-un studiu de categoria a II, crizele provocate de hiperventilare
au fost raportate în 2,1% (12/580) din înregistrări 83. Incidențe comparabile sau mai mici ale
crizelor convulsive în timpul hiperventilării au fost raportate în studii mai mici de categoria a
II și categoria III, inclusiv studii de spectru îngust pe pacienții cu epilepsie generalizată
genetică74,84,87.
Trei studii de categoria I, au raportat crize convulsive non-epileptice psihogenice în 1,1%
(10/877) și 0,9% (31/3475) din pacienți79,82, și nici un pacient (0/326)81 în timpul
hiperventilării. Un studiu de categoria a III a demonstrat frecvența înaltă a crizelor convulsive
non-epileptice psihogenice, când pacienții au fost informați despre apariția crizelor convulsive
induse de hiperventilație88.

3.5.2 Fotostimularea intermitentă

3.5.2.1 Protocolul și standartele tehnice
Am identificat doar 2 studii de categoria a II89,90 și un studiu de categoria a III91, care au
cercetat protocolul IPS. Din 45 de pacienți care au prezentat un răspuns fotoparoxismal
(PPR), acesta fiind obținut doar cu ochii închiși în timpul IPS în 24,4%89. Răspunsul
fotoparoxismal a apărut în 8,0% (21/263) din copii, și 45% din răspunsuri au fost găsite după
9 secunde de stimulare, ceea ce a dus la recomandări de a utiliza 10 sau mai multe secunde
pentru fiecare frecvență a stimulului90. În pacienții fotosensibili intervalul fotosensibilității
pentru frecvențele de 25-60 Hz a fost semnificativ mai mare (maximal) în condiția "ochi
deschiși cu difuzor" în comparație cu "ochi deschiși", "ochi închiși" și "închiderea ochilor"
(p=0,0002)91. Ghidurile EEG anterioare includ recomandările panelului de experți european
pe metodologia fotostimulării69.

3.5.2.2 Randamentul fotostimulării intermitente

Am identificat un studiu de categoria I care a furnizat dovezi pentru o valoare diagnostică
suplimentară a IPS92. Fotostimularea intermitentă a evidențiat descărcări epileptiforme
generalizate, care nu au fost prezente la EEG înainte de stimulare la 1,5% (79/5383) dintre
pacienți, iar singura informație utilă (descărcări epileptiforme , crize epileptice sau non-
epileptice) la 2,3% (122/5383) dintre pacienți92.
Pe fundal, în studiile de categoria II, IPS a provocat descărcări epileptiforme generalizate
(reacții fotoparoxistice de tip 4)93, ca unica activitate epileptiformă în 0,68% (5/732) din EEG-
uri83 și anomalii epileptiforme apărute numai la fotostimulare în 5,3% (12/226) din EEG-uri 84.
În comparație, 0,32% (44/13658) din aplicanții din Forțele Armate Aeriene au prezentat
anomalii epileptiforme induse doar la fotostimulare 94. Pe de altă parte, IPS a provocat
singurele anomalii epileptiforme la 30,5% dintre pacienții cu epilepsie generalizată genetică
(idiopatică) cu vârste cuprinse între 14 și 17 ani într-un studiu de categoria III73.

Un studiu de categoria III a arătat un randament suplimentar al IPS la 3,7% (15/406) din
pacienții nou diagnosticați cu epilepsie, comparativ cu lotul de referință 85. IPS repetat în cel
de-al doilea EEG după primul EEG normal, a identificat activități epileptiforme la 3,0%
(5/164) dintre pacienți. Randamentul a fost cel mai mare în cazul pacienților cu vârsta sub 20
de ani și pentru pacienții cu convulsii generalizate. Într-un studiu de categoria a II-a, un
răspuns fotoparoxistic a fost constatat la 2,3% din 2 888 de înregistrări EEG consecutive și la
10% din pacienții cu epilepsie89.

Un studiu de categoria III a identificat fotosensibilitate de tip 1 la 4 93 la 74% dintre pacienții

cu epilepsie cu crize tonico-clonice generalizate la trezire, în 56% în epilepsia juvenilă de
absență, în 50% în epilepsia mioclonică juvenilă și 44% în epilepsia de absență infantilă,
comparativ cu 23% în epilepsia infantilă cu vîrfuri centrotemporale și 16% în epilepsia
simptomatică/criptogenă95. Frecvența relativă a tipului 4 în rând cu toate reacțiile de
fotosensibilitate a fost semnificativ mai mare în epilepsia generalizată genetică (59%) decât în
epilepsia din copilărie cu vârfuri centro-temporale (38%). Într-un studiu de nivel național din
Marea Britanie, a fost înregistrată o incidență anuală a pacienților cu epilepsie și descărcări
“Spike and Wave” generalizate la IPS la primul EEG a fost de aproximativ 1,1 la 100.000,
reprezentând aproximativ 2% din toate cazurile noi de epilepsie96.

3.5.2.3 Siguranța
Într-un studiu de categorie I efectuat la nivel național în Marea Britanie, 0,72% (39/5383)
dintre pacienți care au avut convulsii din cauza IPS, inclusiv o criză convulsivă tonico-clonică
generalizată la 0,04% dintre pacienți92. La 0,9% (49/5383) dintre pacienți, IPS a provocat o
criză psihogenă non-epileptică92. În concordanță, două studii de categoria II au raportat
convulsii exclusiv în timpul IPS la 0,53% (1/189) și 0,68% (5/732) dintre pacienți 83,84.
Fotostimularea intermitentă a provocat crize epileptice la 0,068% (4/5.893) dintre solicitanții
Forțelor Aeriene, dintre care trei din patru au fost crize tonico-clonice generalizate 97. Într-un
studiu de categoria a III-a, rata convulsiilor psihogene non-epileptice a crescut semnificativ
după ce pacienții au fost informați cu privire la potențialele efecte de inducere a crizelor
convulsive ale activărilor într-un grup de pacienți care prezentau doar crize psihogene non-
epileptice sau atât crize psihogene non-epileptice, cât și crize epileptice 88. În particular, în
grupul informat, 17,6% (6/34) dintre pacienți au prezentat crize psihogene non-epileptice din
cauza IPS, două treimi (4/6) dintre acestea exclusiv în timpul IPS.

3.5.3 Alte metode de provocare

Nu am găsit dovezi care să susțină utilizarea standard a altor metode de provocare decât
hiperventilația și IPS în înregistrările EEG de rutină 70-78. Totuși, două indicații de bază ale
altor metode de provocare sunt descrise: epilepsiile generalizate genetice cu trăsătură reflexă
și epilepsiile cu debut focal și un trigger specific al crizelor. Trei studii observaționale de
categoria III au comparat efectul de provocare al sarcini cognitive cu cel al deprivării de
somn, al IPS și al hiperventilației asupra descărcărilor epileptiforme interictale în epilepsia
mioclonică juvenilă70-72 și două în epilepsiile generalizate genetice 73-74. Durata protocolului
cognitiv a fost de cel puțin 15 minute, de obicei de peste 30 de minute. Randamentul
sarcinilor cognitive poate să îl depășească pe cel al hiperventilației și al IPS, dar nu și al
somnului73-74. Convulsiile din timpul testelor cognitive nu au fost observate în două studii 72,73,
în timp ce acestea au apărut în alte trei studii70,71,74. În cazul pacienților cu epilepsie mioclonică
juvenilă, sarcinile cognitive au provocat mai multe mioclonii decât metodele
convenționale70,71,74.
Alte studii de categoria II-III au investigat efectul de provocare al stimulării cu modele
vizuale în cadrul unor studii cu pacienți neselectați cu vârsta cuprinsă între 4 și 12 ani 75 și la
pacienți pediatrici cu convulsii induse vizual76 și stimuli olfactivi în epilepsia lobului temporal
mezial77 care nu au crescut utilitatea diagnosticului de rutină EEG.

3.5.5.4 Recomandării
În concluzie, calitatea evidenței pentru hiperventilare care provoacă descărcări epileptiforme
moderate în ciuda limitărilor studiului (3 studii observaționale de categoria I consistente) este
mică pentru fotostimularea și alte tipuri de stimulări. Recomandările noastre au fost formulate
de către discuțiile Delphi modificate. Sumarul metodelor de provocare este prezentat în
tabelul 3. În consens, sugerăm că hiperventilarea, fotostimularea care include înregistrarea cu
ochii deschiși și cu ochii închiși ca o parte a EEG de rutină și deprivare de somn dacă nu sunt
contraindicate. A ruga un pacient să clipească, să închidă sau să deschidă ochii documentează
artefacte și este o metodă de provocare pentru sensibilitatea ochilor închiși 98, noi sugerăm
ajustarea EEG-ului și utilizarea unei metode de stimulare mai simple, spre exemplu –
atingerea, sunete subite sau citirea cu glas a unui text dificil, dacă sunt cunoscute că provoacă
convulsii4.
Pacientul și lucrătorul medical trebuie informați din prealabil despre beneficiile potențiale și
efectele adverse ale activărilor, în particular convulsii și pierderea potențială a permisiunii de
a conduce.
Informația poate crește de asemenea frecvența crizelor non-epileptice. Pacientul are dreptul să
cunoască despre posibilitatea de a refuza activările.
Tehnicianul EEG este responsabil pentru siguranța pacientului și calitatea înregistrărilor, care
necesită o monitorizare continuă a unei singure înregistrări în același timp. Pacientul nu
trebuie să fie lăsat singur și fără observația unui părinte/tutelă, pentru mai mult de câteva
minute. În timpul convulsiilor este recomandat de a testa pacientul cu o metodă standartizată.
Noi sugerăm utilizarea ghidurilor ILAE simplificate și a ghidurilor naționale ale Marii
Britanii, pentru pacienții în timpul crizelor și a monitorizării video EEG de lungă durată
(Tabelul 5)99,100. Pentru testarea unei absențe în timpul descărcării generalizate “Spike-and-
Wave” mai mult de 3-4 secunde, noi sugerăm utilizare metodei propuse de ILAE
Neurophysiology Task Force “Rolul EEG în diagnoza și clasificarea sindroamelor epileptice:
un instrument petru practica clinică”.
Tehnicianul EEG oferă comenzi simple sau cuvinte când descărcările generalizare continuă în
timpul absențelor. Pacienții sunt monitorizați pentru un răspuns spontan și întrebați după
finalizarea descărcărilor ce li s-a spus.
La adulți, sugerăm de a efectua IPS înainte de hiperventilare la începutul EEG cel puțin 3
minute distanță dintre ele69. În orice caz, dacă diagnosticul de referință este epilepsia genetică
generalizată, este recomandat de a efectua activările la sfârșitul înregistrării din motivul
probabilității crescute a convulsiilor. IPS deseori crește nivelul de vigilență și descrește
probabilitatea de somn, iar hiperventilarea are un efect opus 101. Prin urmare la copii sugerăm
efectuarea hiperventilării la începutul EEG-ului cu deprivare și IPS-ul la sfârșitul acestuia.

3.5.4.1 Protocolul de hiperventilare

Pacientul este instruit să respire adânc la o rată de 15-30 respirații per minut, cel puțin 3
minute la copii. La copii o morișcă este utilă pentru a încuraja respirația adâncă. La unii
pacienți pot apărea parestezii și amorțeală a regiunii periorale sau a degetelor, acestea nefiind
un motiv de a întrerupe hiperventilarea. Tehnicianul EEG trebuie să încurajeze pacientul să
respire și notează dacă efortul de respirație este adecvat/inadecvat. Este preferabil de a
înregistra 2 minute în timpul EEG după hiperventilare la toate grupurile de pacienți.
Contraindicațiile pentru hiperventilare sunt:
- Anemia cu celule falciforme
- Boala și sindromul Moya-Moya
- Malformațiile cerebrovasculare inclusiv anevrismele cerebrale
- Evenimentele cerebrovasculare din ultimele 3 luni
- Presiune intracraniană elevată
- Infarct miocardic
- Aritmii cardiace
- Alte forme severe ale maladiilor cardiace
 - Maladii pulmonare severe
- Sarcina
Este preferabil ca lista de contraindicații să fie disponibilă pentru medicul în cauză pentru a
raporta o contraindicație existentă. Ca un minim și în cazurile de decalaj dintre recomandări și
EEG, tehnicianul EEG trebuie să informeze pacientul despre contraindicații și să
documenteze răspunsul.

3.5.4.2 Protocolul fotostimulării intermitente

Sugerăm să executăm IPS în concordanță cu ghidurile ILAE pe o metodologie revizută a
fotostimulării în EEG69. Nu este necesar de repetat IPS în timpul aceleiași înregistrări EEG,
dacă rămâne neclar.
Contraindicația pentru IPS este sarcina , din motivul riscului crescut al crizelor.

3.6 Concluzii
EEG de rutină și de somn au un rol bine stabilit în diagnosticul clinic al epilepsiei. Cu toate
acestea, în general calității dovezilor pentru standardele de înregistrare a EEG de rutină și de
somn este scăzută, ceea ce reprezintă un aspect important limitare. Acest document rezumă
dovezile disponibile și oferă un consens de experți bazat pe consens standarde de înregistrare
a EEG. Deși recomandările sunt condiționate, acestea oferă un cadru fezabil standard pentru
noile laboratoare de EEG și provoacă laboratoarele de EEG deja stabilite să își evalueze
protocoale. În viitor, este nevoie de o dezvoltare suplimentară a cercetării și de studii de
acuratețe a diagnosticului. Dezvăluirea conflictelor de interese Sándor Beniczky a fost
consultant științific pentru Epihunter și a primit onorarii de vorbitor de la Natus. Jonathan J.
Halford a fost consilier al consiliului de administrație pentru CortiCare. Ronit M. Pressler a
dat prelegeri pentru NATUS. Ceilalți autori nu au conflicte de interese.

Recunoștințe
Cercetarea lui Ronit Pressler este susținută de Institutul Național de Cercetare în Sănătate
(NIHR) Biomedical Research Centre din cadrul Great Ormond Street Hospital, Cambridge
Biomedical Research Centre, NIHR și de către Evelyn Trust.