TERAPIA CU LASER ÎN

REABILITARE MEDICALĂ
“Celula este o mașină condusă de
energie ... în fiecare cultură
medicală, înainte de a noastră,
vindecarea a fost realizată prin
energie în mișcare”

Albert von Szent-Gyorgyi, 1967

LASER - acronim : laser

Light
Amplification by the
Stimulated
Emission of
Radiation

Fără fenomen echivalent în mod natural

 LUMINA LASER

LASER – Amplificarea luminii prin stimularea

emisiei de radiații

Monocromatic

Linearliniară
polarization
Polarizat Polarizare

Coerent

Lumină Lumină
coerentă necoerentă
Asincron, multidirecțional,
frecvențe multiple
Terapia cu laser de înaltă intensitate - introducere
 UTILIZAREA LUMINII LASER ÎN
MEDICINĂ – ISTORIC

Utilizare medicală din 1960

Primele postulate teoretice au fost elaborate de Albert

Einstein la începutul secolului XX.

În 1960 s-a realizat prima sursă coerentă

laser – ca aplicație medicală ce a fost utilizată la scurt
timp – pentru început în chirurgie.

La sfârșitul anilor ’60, E. Mester a început să studieze

efectul biologic al unui laser de joasă intensitate
și aplicațiile laserului în vindecarea rănilor.

De la sfârșitul anilor 90´ laserul de înaltă Arthur Schawlow at Bell Labs, ca. 1960
intensitate extinde aplicațiile terapeutice ale LLLT.
Cum este produs LASER-ul

Sursa youtube
 Componente de bază
• Sistem de LASER 3 componente majore:
1. Mediul activ LASER
2. Sursa de energie – sistem de pompaj (atomi
metastabili)
3. Rezonator optic - oglinzi
Sursa youtube
• Emisia de fotoni nu induce radiații apreciabile
cantitativ doar dacă este indus și se realizează
“inversiunea de populație”

• Un atom va tinde să rămână în starea cea mai

stabilă
 Mediul activ

1. Gazos – HeNe, CO2, Xe, N, asocieri

2. Plasma – găsim electroni liberi și ioni – Argon, Krypton
3. Lichid – coloranți organici ”dye LASER”
4. Solid – Ga/As, neodymium/yttrium aluminiu Nd:YAG =
laseri cu diodă
BTL = diodă semiconductoare cu elemente de Al, In, P si
Ag
Caracterisiticile LASER în funcție de
mediul activ
 Unități de măsură
1. Puterea – W
= nivelul energetic al fotonilor emiși
- Putere medie – în cazul pulsatil
2. Intensitatea – W/cm2
= exprimă ”puterea pe unitatea de măsură”
3. Energia – J=Wxt
Ex.90 J energie e nevoie de LASER de 30 W timp de 3 s
4. Densitate energiei, fluence – J/cm2
= cel mai bun parametru de tratament
1 cm2 de tratat timp de 10 S cu 10W LASER=100 J/cm2
10 cm2 de tratat timp de 10 S cu 10W LASER=10 J/cm2
 Fizică.....
• Legea Grotthus-Draper=LASER produce reacție
fotochimică dacă este absorbit de cromofori

• Legea reciprocității Bunsen-Roscoe=Pentru o

reacție fotochimică produsul dintre intensitatea
luminii LASER și timpul de expunere=constantă
Ixt=D

• Legea echivalenței Stark-Einstein=Absorbția

fotonului produce modificări într-o singură
moleculă
 Modalități de emisie
1. Regim continuu – mai ușor de calculat
transferul de energie
2. Regim în impulsuri – de mai multe tipuri,
emisie de s sau ns

3. Combinația 1+2 sau 2 fascicule cu frecvență

diferită
Spectru LASER – de la UV, vizibil la IR

The Electromagnetic Spectrum

Ionizing
Radiation

x-rays Ultra- Radio

gamma rays violet Infrared Radar waves

10-12 10-10 10-8 10-6 10-4 10-2 100 102 104 106 108
Wavelength (cm)
 LASER în domeniu vizibil
Violet Helium cadmium 441 nm
Krypton 476 nm
Blue
Argon 488 nm • 400-760 nm
Copper vapor 510 nm
Argon 514 nm •TheLASER 600-1200
wavelength range for nm
Green Krypton 528 nm
light that is visible to the
Frequency doubled Nd YAG 532 nm eye ranges from
Helium neon 543 nm 400-760 nm.
Krypton 568 nm
Copper vapor 570 nm
Yellow
Rohodamine 6G dye (tunable) 570 nm
Helium neon 594 nm
Orange Helium neon 610 nm
Gold vapor 627 nm
Helium neon 633 nm
Red Krypton 647 nm
Rohodamine 6G dye 650 nm
Ruby (CrAlO 3) 694 nm
 PARAMETRII TERAPEUTICI

1Watt = 1Joule/1secundă
1Watt
diodă =
semiconductoare cu
1Joule/1secundă
elemente de Al, In, P si Ag

Sursa de 100mW generează 6J/min.

Sursa de 12W generează 720J/min.

Dozajul mediu este de 50-120 J/cm 2

Dacă fascicolul nu atinge
oganul/țesutul țintă nu are
efect?
 Efecte ..

e-
e-

Căldură Fotodisociere, Unde de șoc FLUORESCENȚĂ coagulare

biostimulare Micromasaj PTR DG+TRAT
Relaxare Trat oncologic
tisulară fotosensibilizant
Efectele celulare ale energiei LASER
•Cromofori=componente moleculare cu capacitatea de a
absorbi lumina, peste 300 de molecule cu această funcție

•Stimulare de cromofori în membr mitocondriale cresc

producția de ATP (200x!!), activitatea respiratorie celulară,
fără acumulări de grupări oxidril !!

•Cascadă de evenimente!!!
•Cromofori import: citocrom C, Hb, Mb,
flavine, flavoprot, profirine
•Stimularea factorilor de creștere datorită creșterii
ATP+sinteza de proteine

•Stimularea reproducerii celulare→ameliorarea

mecanismelor de reparare celulară/tisulară, stim de
fibroblaste, colagen, capilarizare

•Crește rezistența la tensiune – piele, fascia, ligament,

tendon, mușchi

•Creșterea activității metabolice – eliberare de enzime,

citokine, nutrienți
 LASER – interacțiunea cu țesuturile
•60-65% din energie este absorbită la nivelul
teg+mucoase, afinitate mare ptr absorbție:
•Hb
•Melanina – teg, păr, nevi ! etc.
•Apa
•Enzime cu conținut Fe
•Teg bine pigmentat absoarbe mai puternic,
reflexia e mai mică
•♂ 5-7% mai mică reflexia
 Curba absorbțiilor

• 600-1200 nm penetrabilitate f profundă în țesuturi

• Din moleculele excitate care revin la stare inițială
cu emisie de foton – reacție de luminescență
prin sistemul de luciferin
 LASER - penetrare
• Calitatea undelor LASER de coerență și polarizare
rămân până la 200-300 μm în tegument !!!
• Peste această distanță caracteristica undelor
LASER dispare (coerent+polarizat), DAR e
monocrom ! = dată de lungimea de undă
• Apar unde secundare – legea lui Huygens
 În fcție de doză de la stimulare la
inhibiție
• Iradierea cililor intestinali la câini anesteziați
• 1 J/cm2=nici un efect
• 1,2,3,4 J/cm2 = liniar crește mobilitatea cililor
• 5,6,7 J/cm2 = inhibă mobilitatea cililor
• 8 J/cm2 = oprește mobilitatea cililor
Mester
• Ptr trat articulațiilor e nevoie de o doză mult mai
mare → țes absorb cantitatea de energie
 Efecte biologice
• Mester, 1960
• Iradiere LASER zilnică
• LASER cauzează cancer? (Vindecare rapidă a plăgii)
• Blana a crescut rapid vs control
→ biostimulare, LLLT,
low power LT,
Fotobiomodulare, Non-termal ,
Cold, soft LASER
• Nu s-a putut dovedi efect
Cancerigen (...de atunci)
 Efect termic
• Bun sau rău?
• <5mW- fără eficiență semnificativă clinic
• 5-50 mW – efect termic tolerat
• >50 mW – efect termic important, fascicole divergente,
temp <0,5°C
• >500 mW – carbonizare, coagulare, degradare proteică
• SE REFERĂ LA PUTEREA PE FASCICUL PARALEL, nu
puterea maximă!! NU PE CM2
• Măsurătorile cu sondă arată că la 1-5 J temp crește cu
0,1-0,3°C
• Fotoablație intratumorală cu LASER la 45-55°C
 Interval terapeutic în reabilitare
• 1-4 J/cm2
• 5-50 mW→10-12 W, fascicule paralele
• 660nm–905nm-1000-1064nm
• Penetrabilitate în funcție de lungimea de undă
• Absorbția fotonică tisulară nu produce efecte
cantitative ci reacții biologice (calitative)
• Dacă o celulă e in echilibru, potențialul redox
este optim, LASER NU PRODUCE UN EFECT
POZITIV ADIȚIONAL
• 810 nm=oxigenarea rapidă a
Hb, regenerarea
mușchilor+tendoane
• 980 nm=receptori termici și
mecanici, stimulează
funcționalitatea nervilor
periferici
• 1064 nm=efect
analgetic+antiinflamator,
activează puternic procesele
metabolice celulare
 Efecte fotochimice, fotobiologice, cu
consecințe clinice
• Sedativ
• Antialgic
• Aniflogistic
• Trofic
• Regenerativ
• Spasmolitic – influențează canalele de Ca
• Crește permeab celulară
• Stim nervoasă – stim neurotransmițătorii, scade apoptoza
• Imunostimulant: ↑mf, limf, ↑complement, ↑ fagocitoza+Ig
• Microcirculație: ↑ deformabilitatea hematiilor, ↓vâscozitatea,
↓ agr trombocitelor, vasodilatație prin NO
 Antialgic
• = Prin fenomene celulare și activarea str nervoase
• ↑ producția de endorfine, β-endorfine, blocarea
depolarizării fibrelor C, ↑ acetilcolină și NO, ↑
moleculele de oxigen pe suprafața celulelor ceea ce
reprezintă un semnal ptr alte procese intracelulare
• Blocarea cu naloxon a sist opioid nu abolește efectul
antialgic → și prin alte sisteme

Montesinos, Labajos, Honmura, Wakabayashi, Mrowec,

Lubart
 Rezultatele iradierii depind:
LASER PACIENT
• Lungimea de • Vascularizația țesutului
undă/frecvență • Tipul de piele
• Energia • Profunzimea structurii
• Durata (țes SC)
 Reglementare UE

• Consumatori – acces la LASER cl 2

• Resticționat sau interzis ptr 3A, 3B sau 4, sau
vizibil ≥1mW
2014/59/EU
 Clasificare veche – nouă (2002)
• Veche= numere romane I-IV și câteva subclase
Puțin periculos

Clasa 1- 1M CD player

Clasa 2 - 2M
(400-700nm, <1mW) LASER pointer

Clasa 3 R ≤5mW
LLLT
Clasa 3 B ≤0,5mW CD/DVD writer

Foarte periculos Clasa 4 chirurgical

 LASERUL DE ÎNALTĂ INTENSITATE
– PROCEDURA TERAPEUTICĂ

Aplicația în contact direct cu pielea pacientului

prin intermediul unor diferite „distanțiere“
Dimensiunea distanțierelor determină suprafața ce urmeaza sa
fie tratata la un moment dat:
▪ Diametrul suprafeței de 11 mm
▪ Diametrul suprafeței de 22 mm
▪ Diametrul suprafeței de 39 mm

Puterea
Modul emisiei luminii: CONTINUĂ
Emisie continuă
Medie
Emisie pulsată
Modul de impulsuri singulare Timpul
Putere
IMPULS

Mediu
2
Timpul
 DISTANȚIERE DE SIGURANȚĂ

Dimensiunea distanțatorului determină suprafața, energia,

densitatea și are rolul de a proteja operatorul
▪ Lungimea de 10mm / diametrul suprafeței de 11 mm
(„dimensiunea punctului“)

– Aplicații focalizate
– Adâncimea maximă de penetrare & efectul termic

▪ Lungimea de 30mm/diametrul suprafeței de 22 mm

– Raportul optim al efectului termic / adâncimea
de penetrare

▪ Lungimea de 60 mm / diametrul suprafeței de 39 mm

– Efectul termic este diminuat
– Terapia optimă superficială
 PROTOCOLUL TERAPIEI –
NOȚIUNI GENERALE

Procedura recomandată presupune două etape

consecutive:

1. Modul pulsat (25Hz)

▪ Optim pentru reducerea durerii
▪ Etapa I. a ședinței
▪ Non-termic

2. Modul continuu
▪ Efect maxim de biostimulare, anti-inflamator
▪ Etapa II. a ședinței
▪ Încălzirea ușoară a pielii
 Ochelari de protecție
• Ptr ce lungime de undă?
• Acoperă un spectru larg, sau doar ptr un
aparat?
• obligator ochelari ptr Cl 3b si 4
• Ptr Cl 2 și 3a obligator dacă expunerea >0,25S
• Clasa 2
• 640-660 nm
• <1 mW
 Recomandări generale de tratament
• Epilare – părul închis la culoare=absorbție
- părul deschis = reflexie
• Tatuaje – nu aplicăm, conține Fe – cromofor
absoarbe complet
• Curățarea tegumentului
• Fascicole prependiculare pe piele, dacă se folosește
scanarea=doze mai mari, înclinarea facicolului
deformează aria.....+20% mai mult
• Ulcere – nu se atinge!! LASER=BIOSTIMULANT, NU
STERILIZANT
 CONTRAINDICAȚII
• Generale ptr electroterapie: febră, durere de et
neprecizată...
• Ochii – cauzează cataractă exp cronică
• Uterul gravid
• Tumoră – direct pe tumoră+locoregional
• Tatuaje, pistrui
• Tiroida
• Epilepsia – dacă e vizibil fasciculul/pulsatil – efect optic
si nu terapeutic
• Trat fotosensibilizante – psoralen
• Infectii cutanate fungice
 Evidențe
• Ulcere atone, escare
• LBP – efecte limitate
• PR
• ”shoulder pain” – PSH – mai eficient în
combinație cu alte proceduri ET

Cochrane
Trusted evidence.
Informed decisions.
Better health.
• Rezultate contradictorii în studii
• Metaanalizele preiau și analizează studii pe baza
rezultatelor, criterii de includere/excludere si nu iau
în considerare material și metodă
• Lungimea de undă, energia, durata tratamentului,
stadiul bolii, numărul total de ședințe
 Evidențe altfel...
• Sdr de tunel carpian = studiu dublu orb comparativ
placebo (780-860 nm și 9-11 J/cm2 sau 10.8 J rezultate
mai bune) ☺
Physiother Theory Pract. 2017 Mar;33(3):184-197
• Durerea neuropată
• Febră musculară
• Leziuni musculare
• Sfera ORL, BMF
• Epicondilita
• Durere non-specifică de coloana
J Photochem Photobiol B. 2016 Nov;164:36-42
Am J Phys Med Rehabil. 2014 Dec;93(12):1073-85
J Photochem Photobiol B. 2017 Apr;169:83-89
BMC Musculoskelet Disord. 2015 Aug 25;16:223
Huang et al. Arthritis Research & Therapy (2015) 17:360
W
A
L
T
Vă mulțumesc!