INFORMARE CU PRIVIRE LA PROGRAMUL DE SUPORT DESTINAT PACIENȚILOR CU

HEPATITĂ C

În Romania, patologia hepatică de etiologie virală C reprezinta una dintre principalele provocări ale
sistemului de sănătate, care situează în prezent Romania pe primele locuri între statele membre ale Uniunii
Europene ca incidență și forme multiple cu impact major asupra sanătății pacienților.
Abbvie SRL susține implementarea, de către o societate specializată, a unui Program de Suport destinat
pacienților cu infecție cronică hepatitică cu virus C aflați sub tratament cu medicamentul Maviret în
vederea asigurării aderenței acestora la tratament.

Programul de Suport a fost conceput ca un serviciu gratuit pus la dispoziția pacienților, scopul principal
al acestuia fiind asigurarea unui nivel cât mai înalt de aderență a pacienților la tratament și de a asigura
condițiile necesare pentru vindecarea acestora. Programul de Suport integrează o gama de servicii și
resurse care facilitează managementul cazurilor de către medicii curanți, monitorizarea evoluției sub
tratament și a modului în care pacienții efectuează tratamentul.

În acest sens, o societate specializată, CEBIS INTERNATIONAL, va furniza servicii de consiliere în

legătură cu administrarea medicamentului Maviret și managementul bolii, în scopul creșterii aderenței la
tratament. Pacienții care sunt de acord și consimt să beneficieze de aceste servicii suport, trebuie să
completeze și să semneze acest formular.

Medicul curant care vă urmărește boala este informat în permanență despre serviciile suport furnizate,
despre modul de efectuare al tratamentului și de evoluția dumneavoastră sub tratament.

Serviciile nu suplinesc, în niciun fel și în niciun moment, recomandarile și sfatul de specialitate al

medicului dvs. iar dvs., în cazul în care aveți nevoie de astfel de informații, trebuie să apelați la medicul
curant, pentru orice problemă medicală sau întrebare în legatură cu boala dvs. și/sau tratamentul dvs.

Prin prezenta, și prin semnarea formularului separat de consimțământ cu privire la prelucrarea datelor
cu caracter personal, consimt în mod voluntar să beneficiez de serviciile suport, astfel cum acestea sunt
descrise mai sus.

Numele pacientului (în clar): _______________________________________________________

Numele parintelui/tutorelui legal (în cazul minorilor): ___________________________________
CNP pacient____________________________________________________________________
Semătura pacientului: ____________________________________________________________
Data (ziua/luna/anul): ____________________________________________________________

RO-MAVI-230001/Exp.23/02/2-25