TABEL 1.

1 Boli infec ioase emergente

Anul Agentul Tipul Boala produs la om
1973 Rotavirus Virus Diaree infantil
1975 Parvovirus B 19 Virus Aplazia acut în anemia hemolitic cronic
1976 Cryptosporidium Parazit Diaree acut i cronic
parvum
1977 Virusul Ebola Virus Febr hemoragic Ebola
1977 Legionella Bacterie Legioneloza
Pneumophila
1977 Virus Hantaan Virus Febr hemoragic cu sindrom renal (FHSR)
1977 Campylobacter Bacterie Patogen enteric prezent în lumea întreag
Jejuni
1980 Virus limphotrop Virus Leucemie/limfom cu celule T
pentru celulele
umane T tip 1
(HTLV)
1981 Su e toxigene de Bacterie Sindrom de oc toxic
stafilococ auriu
1982 Escherichia coli Bacterie Colite hemoragice; Sindrom uremic hemolitic
0157: H7
1982 HTLV-2 Virus Leucemia cu celule p roase
1982 Borrelia Burgdorferi Bacterie Boala Lyme
1983 Virusul Virus Sindromul de imunodeficien uman (SIDA)
imunodeficien ei
umane (HIV)
1983 Helicobacter pilory Bacterie Ulcer peptic
1985 Enterocytozoon Parazit Diaree persistent
bienensi
1986 Cyclospora Parazit Diaree persistent
Cayotanensis
1986 Agentul Encefalitei Agent Encefalita spongiform bovin
spongiforme bovine neclasic
1988 Virusul Herpes uman Virus Exantem subit
tip 6 (HHV-6)
1988 Virusul hepatitei E Virus Hepatit cu transmitere digestiv
1989 Ehrlichia Bacterie Ehrlichoza uman
Chaffeensis
1989 Virusul hepatitei C Virus Hepatit cu transmitere parenteral
1991 Virusul Guanarite Virus Febr hemoragic de Venezuela
1991 Encephalitozoon Parazit Conjunctivit , parazitoz generalizat
hellmen
1991 Specie nou de Parazit Babesioza atipic
babesia
1992 Bartonella henslae Bacterie Boala zgârieturilor de pisic , angiomatoz bacilar
1993 Virusul Sin Nombre Virus Sindromul pulmonar hantaviral
1993 Encephalitozoon Parazit Parazitoz generalizat
cuniculi
1994 Virusul Sabia Virus Febr hemoragic Brazilian
1995 Virusul herpes uman Virus Asociat cu Sarcomul Kaposi la bolnavii cu SIDA
tip B

9
 "Lupta împotriva bolilor infec ioase se apropie de sfâr it" a fost un slogan care cost în
prezent milioane de vie i, a a dup cum reiese din raportul OMS (1996) prezentat de Dr. Hiroshi
Nakajima (subiect reluat cu ocazia Zilei mondiale a s n t ii în anul 1997, având ca slogan, "Bolile
infec ioase: alert mondial , ripost mondial ").
- În ultimele decenii s-au descris boli infec ioase noi denumite boli emergente; (Tabel
1.1)
- Boli infec ioase cu evolu ie local s-au extins în ultimii ani la teritorii considerate la
ad post (holera, febra galben ): boli reemergente; (Tabel 1.2).
- S-a extins rezisten a germenilor la antibiotice i chimioterapice; "dinamica apari iei
rezisten ei dep e te pe aceea a descoperirii de noi preparate active";
- Infec iile nosocomiale s-au amplificat, îndeosebi în departamentele de terapie intensiv ;
- Bolile infec ioase persist , evolueaz i prin poten ialul lor de diseminare în lume,
amenin (hepatitele virale, bolile transmise sexual - indeosebi infec ia cu HIV/SIDA, malaria,
tuberculoza, denga hemoragic ) i se r spândesc atât în rile s race cât i în cele bogate;

TABEL 1.2 Boli infec ioase reemergente

1. Boala diareic acut infec ioas (viral , 4 miliarde episoade clinice anual
bacterian , parazitar )
2. Tuberculoza 8,9 milioane cazuri noi i un rezervor
(infecta i) de cca1,9 miliarde
3. Viermi intestinali 1,4 miliarde de infecta i

4. Malaria 500 cazuri noi anual

5. Hepatite virale 350 milioane purt tori cronici de VHB

i 100 milioane de VHC
6. Infec iile tractului respirator inferior 350 milioane de episoade anual
7. Boli cu transmitere sexual 330 milioane cazuri noi (1995)
8. Rujeola 42 milioane cazuri anual
9. Tusea convulsiv 40 milioane cazuri anual
10. Meningita cerebrospinal epidemic 350.000 cazuri noi anual
(meningococic )

- Bolile infec ioase reprezint principala cauz de deces în anul 1995, (Tabel 1.3).

TABEL 1.3 Decese prin 10 boli infec ioase cel mai frecvent întâlnite pe glob (1995)

Boli infec ioase Decese

1. Infec iile tractului respirator inferior 4,4 milioane
2. Boala diareic acut infec ioas (inclusiv 3,1 milioane
holera, febra tifoid , dizenteria)
3. Tuberculoza 3,1 milioane
4. Malaria 2,1 milioane

10
 5. Hepatita viral cu VHB peste 1,1 milioane
6. Infec ia cu HIV/SIDA peste 1 milion
7. Rujeola peste 1 milion
8. Tetanosul neonatorum
9. Tusea convulsiv 355.000
10 Viermi intestinali 155.000
.

- Evolu iile socio-economice, demografice constituie factori determinan i ai dinamicii

morbidit ii i mortalit ii prin boli infec ioase.
- Cre terea demografic mondial asociat cu urbanizarea excesiv , creeaz aglomer ri de
popula ie i deteriorarea condi iilor de igien în unele ri; migra iile i conflictele regionale se
adaug la crearea condi iilor propice pentru dezvoltarea epidemiilor.
- Asocierea factorilor specifici bolilor infec ioase cu evolu iile socio-economice i
demografice actuale influen eaz negativ realizarea programelor de s n tate menite s
conduc la limitarea sau eradicarea unora dintre bolile infec ioase;
- Raportul OMS prezint obiectivele prioritare menite s amelioreze indicii de morbiditate
i mortalitate în bolile infec ioase, (Tabel 4).
Supravegherea epidemiologic pe plan na ional i interna ional, cu raportare periodic i
instituirea m surilor eficace de combatere i prevenire a bolilor infec ioase sunt înc deficitare
(holer , grip , i. cu HIV/SIDA). Probleme epidemiologice ridic în continuare: epidemiile hidrice
(holera, hepatita cu VHE), toxiinfec iile alimentare, infec iile nosocomiale cu germeni rezisten i la
antibiotice.
Boli f r frontere administrative, ridic probleme interna ionale de rezolvare, limitare i
control, cu costuri ce nu pot fi ignorate.

TABEL 1.4 Boli programate pentru eradicarea i eliminare

Prevalen estimativ - 1995 Obiectivul pentru anul 2000

Dracunculoza 122 Eradicare
Poliomielita 82 Eradicare
Lepra 1.833 Eliminare
Tetanos neonatal 10.000 (1995) Eliminare
Boala Chagas 18.000 Eliminare
Tulbur ri de caren 655.000 (1993) Eliminare
de iod

PATOLOGIA - se afl sub semnul reemergen ei bolilor infec ioase pe plan mondial,
constituind o preocupare peemanent pentru OMS, în evaluarea strategiei pentru combaterea lor în
pragul mileniului trei.
Rujeola, în pofida existentei unui vaccin eficace, continu s produc 1 milion de decese
anual, a a cum reiese din datele celor 2 epidemii recente din Burkina Faso.

11
 Bolile diareice acute constituie o problem major de pediatrie, fiind r spunz toare de 3
milioane decese la copii mici, iar holera cunoa te o difuziune mondial , cu aparitia unei tulpini noi
(0 139) în anul 1992, în India. Virusul imunodeficien ei umane (VIH) va infecta 24 milioane de
adulti, din care vor deceda 4 milioane.
Transmiterea materno-fetal a unor infec ii ca: i. herpetice, : rubeola, citomegalia, listerioza,
infec ia cu VIH (HIV), infec ia cu virusuri hepatitice B, C, D, G, ca i transmiterea infec iilor virale
prin transplantul de organe (VHB, virusuri herpetice, VIH (HIV) constituie un obiectiv prioritar al
OMS.
Dac vaccinarea i terapia antiinfec ioas de utilizare larg a permis reculul i stabilizarea
anumitor boli infec ioase, accesibilitatea la îngrijirile medicale este foarte diferit de la o ar la alta
i chiar în cuprinsul aceleia i ri.
În acela i context se pune problema calit ii medicamentelor i vaccinurilor puse la
dispozi ia popula iei, ca distribuirea vaccinurilor false antimeningococice în epidemia de meningite
cu meningococ din Niger, în 1996, ca i calitatea medicamentelor vândute în Cambodgia.
Implicarea pneumococului multirezistent la antibiotice în patologia meningitelor purulente, de i
aduce dup sine multiple dificult i terapeutice, nu este sinonim cu cre terea mortalit ii.
Armele biologice, de i interzise prin conven ia din 1972 de la "Londra-Moscova-
Washington", continu s preocupe cercet torii, iar lista agen ilor infec io i cu circula ie limitat
(Bacillus anthracis, Yersinia pestis, virusurile febrelor hemoragice...) a fost stabilit de grupul
australian regrupând 30 de ri din întreaga lume.
Relaxarea crescând în lupta antivectorial , prin neglijarea folosirii sistematice a
insecticidelor, este responsabil de reemergen a i extensia infec iilor transmise prin vectori.
La sfâr itul mileniului al doilea ne confrunt m cu numeroase boli infec ioase, cu o mortalitate
crescut , în pofida extraordinarului arsenal terapeutic, pe care îl avem la dispozi ie, iar pentru
speciali tii din întreaga lume r mâne problema reducerii morbidit ii i mortalit ii prin bolile
infec ioase i tropicale.
În pragul mileniului trei bolile infec ioase r mân o disciplin medical major i actual , cu
multe necunoscute i o evolu ie imprevizibil , iar cercet rile privind arsenalul terapeutic cu
antibiotice, vaccinuri, terapie imun , ca i domeniul vast al etiopatogeniei sunt de o necesitate
stringent i extrem de actuale.

1.2. E T I O L O G I A B O L I L O R I N F E C IOASE
Conf.dr. Madelena I. Dr gan

Agen ii infec io i implica i în etiologia bolilor infec ioase fac parte din grupele: virusuri,
chlamidii, micoplasme, rickettsii, bacterii, fungi, protozoare i metazoare.
Rela iile care se stabilesc între microorganisme i om sunt complexe, fie comensale în care
nu aduc prejudicii gazdei, fie de simbioz , în care avantajele sunt reciproce, sau de parazitism,
conjunctur în care macroorganismul este invadat, eventual cu declan rea unei boli infec ioase.

12
În anumite condi ii de dezechilibru biologic, microorganisme altfel comensale devin germeni
condi ionat patogeni sau oportuni ti.
Contaminarea rezid în prezen a microorganismelor patogene pe epitelii, f r multiplicare.
Colonizarea se produce prin multiplicarea germenilor pe suprafe ele macroorganismului, f r a
induce modific ri locale. Infec ia implic p trunderea i multiplicarea germenilor patogeni în
organismul gazdei.
Aspecte pe care le îmbrac infec ia sunt:
• infec ie inaparent cu stare de portaj de germeni i este urmat de apari ia r spunsului imun;
• boal clinic manifest - cu dep irea rezisten ei macroorganismului, urmat de tulbur ri
func ionale i lezionale.
Organismul uman este invadat dup na tere, la nivelul tegumentelor i mucoaselor de
germeni, care constituie flora microbian normal , al c rei rol are o importan covâr itoare în
asigurarea factorilor de cre tere, metabolism, competi ie cu germenii patogeni, etc.
Astfel macroorganismul este colonizat diferen iat, dup zone:
• tegument: stafilococ coagulazo-negativ, s. aureus, corinebacterii, propionibacterii; fungi -
candida, Malassezia; tranzitoriu: streptococi; bacili Gram-negativi;
• c i respiratorii:
• superioare: germeni anaerobi: Peptostreptococcus, Prevotella, Bacteroides;
• germeni aerobi: stafilococ coagulazo-negativ, stafilococ coagulazo-negativ, streptococ
viridans; neisserii saprofite; hemofili;
• germeni poten ial patogeni: streptococi de grup A, s. pneumoniae, s. aureus N.
meningitidis, H. influenzae tip B, enterobacterii;
• inferioare: sterile; aspira ia unor grupe de germeni: pneumococ, stafilococ,
enterobacterii;
• cavitatea bucal :
- flora bacterian bucal este reprezentat de o asocia ie de bacterii aerobe i anaerobe,
formând un ecosistem, care în stare de echilibru nu permite dezvoltarea anarhic a unei specii i
împiedic implantarea bacteriilor exogene;
- majoritatea speciilor sunt considerate comensale nepatogene, dar pot deveni oportuniste,
producând infec ii locale, regionale sau generale (Tabel 1.5);

TABEL 1.5 Flora bacterian predominant în cavitatea bucal

Germeni Coci Coci Bacili Bacili

Gram (+) Gram (-) Gram (+) Gram (-)
Aerobi Streptococcus Neisseria Lactobacillus -
Staphylococcus Corynebacterium
Anaerobi Peptostreptococcus Veilonella Actinomyces Bacteroides
Propionibacterium Fusobacterium
• tub digestiv:
- stomac-duoden - lipsite de flor microbian
- ileon paroximal: stafilococi, streptococi, bacili Gram-negativi;
13
 - ileon-colon; enterobacterii, piocianic, Prevotella, clostridii, coci Gram pozitivi anaerobi, fungi;
• aparat genito-urinar:
- vagin; - lactobacili - colonizare dup na tere i la pubertate, stafilococ, streptococ,
enterobacterii, enterococi, clostridii, spirili, micoplasme, fungi;
- uretr ; lactobacili, corinebacterii, stafilococi coagulazo-negativi, enterococi, enterobacterii, candida.

GERMENI PATOGENI
VIRUSURI
Virusurile sunt definite ca entit i nucleoproteinice, cu un singur tip de acid nucleic - ADN sau
ARN, reproduse din materialul lor genetic, cu dimensiuni între 20-300 nm i care sunt obligate la
parazitism strict intracelular, prin lipsa sistemului enzimatic Lipmann. Particula viral intact se
nume te virion.
Nucleocapsida central este constituit din miezul de acid nucleic (core), înconjurat de
capsida proteic . Unit ile proteice structurale ale capsidei, numite capsomere, îi confer propriet i
antigenice. Nucleocapsida sufer un aranjament, care îi confer simetric icosahedral (cubic ),
helicoidal sau uneori cu aspect complex (neregulat).
O multitudine de virusuri au anvelop lipoproteic , cu calit i antigenice, care este par ial
derivat din membrana extern a celulei gazd . Cultiv pe linii de culturi celulare, sau sunt puse în
eviden prin inoculare la animale, sau pe ou embrionat. Efectele citopatice sunt dovada ac iunii
directe a virusurilor. Acidul nucleic viral con ine informa ia genetic i determin capacitatea
infectant viral . Virusurile se multiplic preluând echipamentul biochimic al celulei gazd i
redirec ionându-l pentru producerea componentelor virale, prin mARN viral (mesager).
Replicarea viral are loc numai în celula-gazd dup : ata area la celul (adsorb ie),
p trundere, eliminarea anvelopei i eliberarea acidului nucleic. Replicarea propriu-zis implic
sinteza de proteine noi i de acid nucleic viral, maturarea i eliminarea virionilor nou-forma i.
Transcrip ia include producerea mARN, este urmat de sinteza componentelor virale prin translarea
mARN pe ribozomii celulari, cu formarea celor dou tipuri de proteine virale: structurale i non
structurale.

VIRUSURI EMERGENTE
Hantavirusuri - Gen al familiei Bunyaviridae, cu prototipul virusul Hantaan (1978), agentul
febrei hemoragice coreene. Sunt cunoscute 14 (22) serotipuri, cu rezervor principal animal ( oareci,
obolani). Determin o antropozoonoz emergent în America de Nord i de Sud.
Manifest rile clinice includ: • febra hemoragic cu sindrom renal, prin leziuni tubulare, cu
mortalitate 1-15%. Semne clinice: hemoragii, azotemie, proteinurie, oligurie, miozit , conjunctive
injectante, dureri ale globilor oculari, miopie acut , hemoragii capilare pulmonare; • sindromul
respirator hantaviral.
Nu se transmit prin vectori, ci pe cale aerogen (aerosoli, inhalarea excretelor roz toarelor), i
contact direct de la persoan la persoan ; rezervorul animal: oarecele (Apodemus agrarius);
convalescen a dureaz s pt mâni, luni.

14
 Febra hemoragic cu sindrom renal evolueaz ca nefropatie epidemic , este determinat de
hantavirusul PUUMALA, (Europa, Rusia, Balcani), fiind rural i sezonier , cu cazuri sporadice la
personalul forestier i turi ti, care apar vara i toamna. Focare hivernale izolate sunt între inute de
roz torul rezervor, infectat cronic (Clethrionomys Glareolus) .
Sindromul hantaviral respirator (America de Nord i Sud) evolueaz cu: febr , leucocitoz ,
trombocitopenie, hemoragii capilare pulmonare. Este produs de serotipurile SIN NOMBRE, NEW
YORK, i se citeaz decese > 40% prin insuficien respiratorie, cardiac , oc. În mediul urban
rezervorul animal este reprezentat de obolan (RATTUS NORVEGICUS).
Virusul Ebola (1976, 1979, 1996) - cel mai agresiv agent patogen cunoscut - letalitatea
atinge 50-90%, genul Filoviridae - împreun cu v. Marburg; boal cu incuba ie de 2-21 zile, cu
debut brutal: febr , dureri musculare, cefalee violent , bradicardie, urmate de prostra ie, v rs turi
hematemez , scaune sanguinolente, pete ii, hemoragii conjunctivale, nazale, bucale,
hepatosplenomegalie. Dup 6-9 zile se produce decesul prin sindrom CIVD; supravie uitori 10-
20%, convalescen a dureaz 6-8 luni; nu exist tratament specific si nici un vaccin protector. Sursa
de infec ie este omul bolnav, transmiterea este direct , de la persoan la persoan . În transmiterea
bolii au rol sângele, secre iile, excre iile, materialele contaminate; prevenirea se bazeaz pe m suri
severe de izolare a bolnavilor, spitalizare obligatorie în condi ii de securitate absolut , iar zonal se
interzice p r sirea arealului epidemic, cu spitalizarea tuturor suspec ilor febrili; control obligatoriu
cu carantin i limitarea circula iei persoanelor în zona contaminat .
Prionii -Agen i patogeni ai unor boli infec ioase i ereditare, proteinici (Stanley B. Prusiner).
Boli determinate: Scrapie - la ovine - cu incuba ie de 14-22 luni; boala Kuru; boala Creutzfeldt-
Jacob - afec iune a senilit tii, apare sporadic cu inciden a de 1/1.000.000, iar inciden a familial
este de 10%. Tabloul clinic este de demen cu evolu ie rapid , mioclonii, semne cerebeloase i
tulbur ri vizuale (cortex, occipital). Transmiterea se produce prin transplante corneene, durale i
instrumente contaminate aplicate pe creier, hormon de cre tere; preparat din hipofize umane.
Incuba ia este de 18 luni-4 ani (extrem 20 ani).
Boala Gerstmann-Straussler-Scheinker este o boal cronic , heredo-degenerativ ,
transmis dominant, cu evolu ie de 5-12 ani; tablou clinic predominant, cerebelos, cu demen ,
epilepsie, parkinsonism, sindrom pseudobulbar.
Insomnia familial fatal are localizare talamic i evolueaz cu tulbur ri psihice.
Baza genetic molecular este reprezentat de ARN mesager care codeaz proteina prionic ;
gena codant la om aflându-se pe cromosomul 20. Urmeaz reac ia în lan produs de proteina
prionic inoculat , care ac ioneaz ca o matri asupra unei molecule de protein prionic normal ,
imprimându-i conforma ia unei proteine infectate. Muta ii la nivelul genei care codeaz proteina
prionic se produc la codonul 200, 102, 117, 198, având ca efect înlocuirea acidului glutamic cu
lizina. Se mai produce contaminarea agentului proteic cu un oligonucleotid de 45 baze.
Se presupune asocierea unui retrovirus, ca i patogenia prionic în: scleroza lateral amiotrofic , i
maladia Alzheimer. În prezent se discut despre posibilitatea neutraliz rii genei prionice cu un ARN
antisens.

15
TABEL 1.6 Clasificarea virusurilor patogene la om (I)
Acid Înveli Familia Genul Boli produse la om
nucleic
ADN f r PARVOVIRIDAE Parvovirus (Parvovirus eritem infec ios
înveli B 19) anemie aplastic
PAPOVA VIRIDAE Papilloma veruci vulgare
Polyoma (BK, JC) leucoencefalopatia
multifocal progresiv
ADENOVIRIDAE Mastadenovirus boli respiratorii
conjunctivite, cistite
ADN cu HEPADNAVIRIDAE Hepadnavirus (VHB) hepatita cu VHB
înveli
POXVIRIDAE Orthopoxvirus vaccina, variola
(v. vaccinei, v.
variolic)

Parapoxvirus (v. ORF, ectima infec ioas (v.

v. paravaccinei) ORF)
paravaccina
neclasat: v. molluscum
contagiosum
HERPESVIRIDAE Alphaherpesvirinae herpes cutanat, genital
(VHS 1, 2, VVZ) varicela, herpes zoster
encefalita
Betaherpesvirinae citomegalia sindrom
(CMV) mononucleozic
Gammaherpesvirinae mononucleoz
(VEB) infec oas

TABEL 1.6 Clasificarea virusurilor patogene la om (II)

Acid Înveli Familia Genul Boli produse la om

nucleic
ARN f r PICORNAVIRIDAE Enterovirus (v. polio poliomielita, meningite
înveli 1, 2, 3; v. coxsackie herpangina, boli eruptive
grup A (23) i B (6), conjunctivita hemoragic
v. ECHO (34 i 68-71)

Rhinovirus (112) guturai

Aphtovirus stomatita aftoas
Heparnavirus (VHA) hepatita cu VHA
REOVIRIDAE Reovirus (1, 2, 3) boli respiratorii
Orbivirus (4) febra de c pu de
colorado
Rotavirus gastroenterite
CALICIVIRIDAE Calicivirus agentul Norwalk -
gastroenterite
Hepevirus (VHE) hepatita cu VHE

16
 ARN cu TOGAVIRIDAE Alphavirus [Arbovirus v. sindbis,
înveli grup A (11)] v. Chikunguya
v. encefalitei equine de Est,
v. Semliki Forest,
transmise de tân ari
Flavivirus [Arbovirus febra galben , Denga,
grup B (26)] encefalita West-Nile,
encefalite de c pu i de
ân ari
Rubivirus [v. rubeolic] rubeola
Hepacavirus (VHC) hepatita cu VHC; (VHG)
CORONAVIRIDAE Coronavirus boli respiratorii
RHABDOVIRIDAE Vesiculovirus v. stomatitei veziculoase
LYSSA Virus (v. rabia
rabic)

TABEL 2. Clasificarea virusurilor patogene la om (III)

Acid Înveli Familia Genul Boli produse la om

nucleic
ARN cu PARAMYXOVIRIDAE Paramyxovirus (6) [v. oreionul
înveli urlian, v. parainfluenza boli respiratorii
(4), v. Newcastle]
Morbillivirus (v. rujeola
rujeolic)
Pneumovirus (v. sinci ial bron iolit
respirator)
ORTHOMYXOVIRIDAE Influenzavirus [v. gripal gripa
(A0, A1, A2)] A, B, C
BUNYAVIRIDAE Bunyavirus (145) boli febrile
(arbovirus grup C) nespecifice
encefalite
Phlebovirus (6) encefalita Rift-Valey
febra papataci
Nairovirus (4) febre hemoragice
Unkuvirus (3) febre africane
ARENAVIRIDAE Arenavirus (6) (V. v. Lassa, Junin,
choriomeningitei Machupo
limfocitare benigne) meningite
RETROVIRIDAE Oncovirinae v. leucemiei cu
celule p roase
Spumavirinae v. sinci ial bovin
Lentivirinae HTLV III, STLV,
HIV 1, HIV 2
infec ia cu VIH
(HIV) - SIDA
FILOVIRIDAE v. Marburg, Ebola febre hemoragice

Virusuri neclasificate: agentul Delta - viroid, virus defectiv - care prodice hepatita D

17
 CHLAMIDII
• genul Chlamydia - familia Chlamydiaceae, ordinul II Chlamydiales;
- parazitism strict intracelular;
- au ambii acizi nucleici - ARN i ADN;
- dimensiuni mari - 250-500 nm;
- sensibilitate la antibiotice: tetraciclin , cloramfenicol;
- antigene RFC, specifice de grup
- peptidoglican caracteristic peretelui bacterian;
- gram-negative, cu caractere între virusuri i bacterii;
- 2 specii - chlamydia psittaci: Ornitoza; Psitacoza; pneumonii severe la p s ri i animale;
- c. trachomatis mai multe serotipuri: trahom, uretrit cu incluzii, limfogranulomatoz benign
venerian , pneumonie la sugari.
MICOPLASME
- 4 tipuri umane, 15 specii:
• ordinul Mycoplasmatales • familia Mycoplasmataceae • gen Mycoplasma
Mycoplasma pneumoniae este patogen la om.
• gen Ureaplasma - specia urealiticum produce uretrite i infec ii genitale feminine;
• familia Acholeplasmataceae, specia laidlawii fac parte din microflora saprofit normal la
om, i sunt microorganisme mici de 150 nm, pleomorfe, nu au perete celular, au rezisten la beta-
lactamine, sunt sensibile la tetracicline i macrolide; se eviden iaz cu colora ia GIEMSA.
RICKETTSII
Ocup o pozi ie intermediar între virusuri i bacterii, sunt pleomorfe (bacilare, sferoidale,
halter ), cu perete bacterian i enzime, cu diametrul de 300-1000 nm, au parazitism intracelular
obligatoriu asem n tor virusurilor. Se transmit prin artropode.
Familia Rickettsiaceae are 3 genuri:
- gen Rickettsia - R. Prowazekii (tifosul exantematic), R. mooseri, akari, conori, orientalis;
- gen Coxiella - burneti - febra Q;
- gen Rochalimaea - quintana.
BACTERII
Sunt organisme unicelulare - genul Procaryotae, clasificate în p r i, ordine, familii, genuri,
specii, dup urm toarele criterii:
• configura ie-coci, bacili, forme curbate;
• propriet i tinctoriale: gram pozitiv - (GP), gram negativ - (GN), acidorezisten i;
• toleren a la oxigen: aerobi, anaerobi, facultativ aerobi sau anaerobi;
• morfologic: coci-sferici, bacili - bastona e, spirochete - spiralate.

18
 CLASIFICAREA BACTERIILOR (Tabel 1.7 - I, II, III)
TABEL 1.7 Clasificarea bacteriilor patogene la om (I)
Colora ia Parte Familie Gen i specie Boala produs la
Gram i om
ordin
pozitiv Coci MICROCOCCACEAE Staphylococcus abcese, septicemii,
(aerobi) (s. aureus) oc toxic
(s. coagulazo- endocardite
negativ) infec ii
(s. epidermidis) nosocomiale
STREPTOCOCCACEAE Streptococcus angine, scarlatin ,
(s. pyogenes) oc toxic
(s. agalactiae) meningite neonatale
(s. pneumoniae) pneumonii,
Enterococus meningite
(s. faecalis) endocardite
PEPTOCOCCACEAE Peptococcus septicemii
(anaerobi) Peptostreptococcus postabostum
negativ Coci NEISSERIACEAE Neisseria meningit
(aerobi) (meningococ) gonoree
(gonococ)
VEILLONELLACEAE Veillonella parvula pl gi infectate
(anaerobi)
TABEL 1.7 Clasificarea bacteriilor patogene la om (II)
Colora ia Parte i Familie Gen i specie Boala produs la
Gram ordin om
Pozitiv Bacili PROPIONIBACTERIACEAE Corynebacterium difteria
(aerobi) diphteriae (aerob)
BACILLACEAE (spori) Bacillus anthracis antrax
(aerob)
Clostridium-Tetani tetanos
(anaerobi)
Clostridium gangrena gazoasa
Perfringens
Clostridium botulism
Botulinum
Clostridium colita
Difficile pseudomembrano
as
LACTOBACILLACEAE Listeria meningita
(aerobi) Monocytogenes neonatal
Erysipelothrix rujetul porcului
Rhusiopathiae
Negativ Bacili PSEUDOMONADACEAE Pseudomonas i. nosocomiale
aeruginosa
Brucella abortus, bruceloza
melitensis
Francisella tularemia
tularensis
Bordetella pertussis tusea convulsiv

19
 LEGIONELLACEAE Legionella legioneloza
(aerobi) pneumophila pneumonii
ENTEROBACTERIACEAE Escherichia coli, boli digestive,
(aerobi, facultativ anaerobi) Citrobacter, urinare,
Salmonella, S. septicemii
typhi, Shigella, i. nosocomiale
Klebsiella, pneumonii
Enterobacter,
Haffnia, Serratia,
Proteus mirabilis,
Yersinia,
Aeromonas,
Providencia

TABEL 1.7 Clasificarea bacteriilor patogene la om (III)

Colora ia Parte i Familie Gen i specie Boala produs
Gram ordin la om
Negativ VIBRIONACEAE Vibrio cholerae, holera
(aerobi, facultativi parahaemolyticus toxiinfec ii
anaerobi) alimentare
PASTERUELLAE Pasteurella boal dup
multocida mu c tura de
Haemophilus pisic
influenzae meningite
pneumonii
Bacterii SPIRILLACEAE Spirillium, diaree infantil
spiralate Campylobacter septicemii
jejuni i Fetus neonatale
Helicobacter ulcer gastric
pylori
BACTERIODACEAE Bacteroides infec ii
(anaerobi) fragilis odontogene
Fusobacterium
Leptotrichia
Prevotella
melaninogenica
Pozitiv Actinomicete ACTINOMYCETACEAE Actynomices actinomicoza
israelii (anaerob)
MYCOBACTERIACEAE Mycobacterium tuberculoza
(acido-alcoolo-rezisten i) tuberculosis, infec ii în SIDA
avium, lepra
intracellulare;
M. leprae
SPIROCHAETACEAE Treponema lues
pallidum leptospiroze
Leptospira boala Lyme
interrogans
Borrelia
burgdorferi

20
 Coci gram-pozitivi (GP) - aerobi i facultativ anaerobi.
Familia Micrococcaceae - gen Staphylococcus: stafilococ auriu, stafilococ coagulazo-negativ,
sau stafilococ alb, s. epidermidis, s. saprophiticus;
Familia Streptococcaceae - gen Streptococcus i Leuconostoc: - streptococ beta-hemolitic
grup A; streptococi grup B, C, D, G; streptococi orali: s. salivarius - grup viridans, s. mutans, s.
sanguis; s. pneumoniae - pneumococ; s. Bovis - grup D;
gen Enterococcus: faecalis, faecium, durans, avium.
Coci GP anaerobi
Familia Peptococcaceae - gen Peptococcus: Sarcina, Peptostreptococcus.
Coci gram-negativi (GN) i cocobacili GN aerobi
Familia Neisseriaceae - gen: Neisseria: meningococ i gonococ, Branhamella catarrhalis;
- Moraxella, Acinetobacter.
Coci GN - anaerobi
Familia Veillonellaceae - gen - Veillonella - pl gi infectate;

Clasificarea bacililor dup E. Pilly, (1997)

Bacili GP aerobi, facultativ anaerobi - B anthracis, B. cereus, C. diphteriae, E. rhusiopatiae,
L.monocytogenes, N. asteroides.
Bacili GP anaerobi - A. israelii, C. perfringens, C. tetani, C. botulinum, C. difficile,
Lactobacillus, Propionibacterium acnes, Eubacterium.
Bacili GN aerobi care fermenteaz lactoza /glucoza (L/G); E. coli, (ECEC, ECET, ECEH),
P. mirabilis, S. typhi, para A, para B, para C, STM, S. Enteritidis, Shigella, Klebsiella, Enterobacter,
Citrobacter, Serratia, Providencia, Yersinia, Aeromonas, Vibrio;
Bacili GN aerobi care nu fermenteaz L/G - Pseudomonas, B. cepacia, S. maltophila,
Acinetobacter;
al ii: Brucella, Pasteurella, B. pertussis, Legionella, Campylobacter;
Bacili GN aerobi care fermenteaz L/G - exigen i: Haemophilus, Actinobacillus,
Capnocytophaga, Eikenella.
Bacili GN anaerobi Bacterioides sp. (fragilis), Prevotella sp. Fusobacterium sp. (nucleatum,
necrophorum).
Bacterii spiralate i incurbate:
Familia Spirillaceae - gen Spirillium: Campylobacter jejuni, fetus;
Familia Spirochaetaceae - gen Treponema: Borrelia, Leptospir;
Actinomicete:
Familia Actinimycetaceae - gen Actinomyces: israelii;
Familia Mycobacteriaceae - gen Mycobacterium: tuberculosis (BK), avium, intracellulare;
Familia Nocardiaceae - gen Nocardia;
Familia Streptomycetaceae - gen Streptomyces;
Familia Micronosporonaceae

21
 BACTERII EMERGENTE
Genul Bartonella s-a îmbog i cu 2 specii (emergente), patogene pentru om: B. henselae i B.
elisabethae (1994).
Manifest rile clinice (Bartoneloza) cuprind sindroame diverse corelate cu statutul imunitar
al pacientului de la limfadenopatii, la boli de sistem. La imunocompeten i infec ia cu B. Henselae
(B.H.) este reprezentat de boala "ghearelor de pisic ", pe când bolnavii imunocompromi i
(SIDA, t. imunosupresoare, alcoolism cronic) prezint : boli sistemice (bacteriemii, endocardite,
angiomatoz bacilar = neoplazie a esuturilor microvasculare ale pielii, leziuni extracutanate,
pelioz hepatic ); boli ale SNC - la bolnavii cu encefalopatie SIDA, în cadrul unei boli sistemice.
Boala "ghearelor de pisic " (limforeticuloza benign de inoculare) apare la copii i adul i
tineri (80%) cu o papul eritematoas la locul de inoculare, limfadenopatie, febr , astenie, cefalee.
Complica iile includ abcese hepatice, splenice, encefalopatii, nevrite ale nervilor cranieni sau
periferici, sindromul oculo-glandular Parinaud, pneumonii, pleurezii, osteomielit . În SUA
inciden a se ridic la 9.,3/100.000 locuitori, sezonalitate de toamn i iarn .
Genul Bartonella a ap rut prin contopirea genului ROCHALIMAEA cu B. baciliformis, sunt
microorganisme Gram negative, cultiv pe medii aerobe, îmbog ite cu sânge, în prezen a CO2
(50%). Se transmit prin vectori (p duchi, purici).
FUNGI PATOGENI
- ciuperci, micete - 50 specii patogene i condi ionat patogene la om;
- genul Candida, Histoplasma capsulatum Cryptococcus neoformans, Torula hystolitica,
Coccidioides immitis, Actinomyces israelii, genul Nocardia, genul Aspergillus;
- micoze - superficiale - gen Mycrosporum, Epidermophyton, Trichophyton;
- profunde - sistemice: Histoplasma capsulatum;
PROTOZOARE
• microorganisme unicelulare
- rizopode - Entamoeba histolytica;
- flagelate - Leishmania, Trypanosoma, Trichomonas vaginalis, Giardia lamblia
- ciliate - Balantidium coli
- sporozoare - gen Plasmodium (malaria uman ), Babesia, Toxoplasma gondii, Isospora,
Cyptosporidium;
Pneumocystis carinii.
METAZOARE
• organisme multicelulare (viermi): Trichinella spiralis
- trematode - Schistosma, Ancylostoma duodenalis, Necator americanus (ankilo-stomiaza);
- nematode Strongyloides;
- cestode - Taenia - cisticercoza.

PARAZI II EMERGEN I
În ultimii ani au fost descri i urm torii parazi i emergen i:
Isospora belli produce diareea turi tilor; în SIDA - diaree apoas , profuz , cu pierdere în
greutate, crampe, dureri abdominale, subfebrilitate, cu evolu ie luni, ani.
22
 Cyclospora cayetanensis produce diareea turi tilor; în SIDA cu evolu ie de la 7-8 s pt mâni
la 4 luni.
Toxoplasma gondii - în SIDA produce encefalit , cu rec deri; febr , limfadenopatii,
limfocitoz persistent - boal sistemic .
Microsporidiile (1985) sunt responsabile de 70% din diareile din SIDA; diaree cronic cu
SDA 10%, zeci de luni cu mortalitate 56%; la un num r de limfocite CD4 < 100/ml. De asemenea
produc keratite, sinuzite, conjunctivite, hepatite, peritonite, miozite, afectare SNC, nefrite.
Cryptosporidium infesteaz apa potabil .

AC IUNI PATOGENE ALE AGEN ILOR MICROBIENI

Bacterii
- adeziunea
- ac iune obligatorie de penetrare în organism;
- flora bacterian rezident se opune ca o "barier " prolifer rii bacteriene exogene;
- particip adezinele bacteriene: prin fimbrii;
- exist receptori corespunz tori pe mucoase;
- invazia - prin endocitoz ;
- achizi ia factorilor nutritivi;
- secre ia toxinelor;
- exotoxine - proteice: tetanos, difterie, botulism, scarlatin , gangren , holer ;
- endotoxine - lipopolizaharidice, constituente ale peretelui BGN - antigen O somatic,
eliberate prin liza bacterian , oc endotoxinic;
• sinteza de enzime: coagulaza - S. aureus, streptokinaza - S. pyogenes, betalactamaze - S. aureus,
H. influenzae, (inactiveaz betalactaminele);
• multiplicarea bacterian : mecanism principal, bacterii cu multiplicare extracelular ;
• ac iune antifagocitar prin: polizaharidul capsulei S. pneumoniae - (serotipuri), proteina M a
peretelui S. pyogenes,- piogene - (septicemii, supura ii, abcese);
• bacterii cu multiplicare intracelular facultativ : în macrofage; micobacterii, brucele, produc boli
lente, cu rec deri, hipersensibilizare de tip întârziat; vaccin cu microorganism viu BCG;
• bacterii cu multiplicare intracelular obligatorie: chlamydia;
• reac ii de hipersensibilizare (patogenia poststreptococic : RAA, GNDA);
- tip I - imediat ;
- tip II - anticorpi, citotoxici;
- tip III - complexe imune;
- tip IV - h. întârziat ;
VIRUSURI
- efect citopatogen care duce la inactivarea func iilor celulei, sau la distrugerea ei:
- epiteliu bron ic - M. influenzae;
- neuroni - v. rabic;
- limfocit T - CD4 - V. I. H. (HIV);
- persisten a latent - VHS, VVZ;
23
 - integrare în genomul gazdei - VIH (HIV).
FUNGI
- legate de penetrarea lor intratisular ;
- multiplicare sub form filamentoas , cu distrugeri tisulare sau reac ie inflamatorie.
PARAZI I
- legate de multiplicarea intracelular i locul ei;
- macrofage - Leishmania;
- hematii - Plasmodium;
- metazoare - ciclu de migra ie i fixare.

1.3. MIJLOACE DE AP RARE ALE

ORGANISMULUI
CONTRA INFEC IILOR

Dr. Sorin efan Arama, Conf. Dr. Madelena I. Dr gan

Organismul uman este permanent supus agresiunilor bacteriene, virale, parazitare si fungice.
Pentru protectie el poseda diversi factori de aparare specifici si nespecifici.
Cei mai importanti factori de aparare sunt prezentati in Tabelul 1.8

TABEL 1.8 Factorii de aparare antiinfectioasa

Factorii generali sau nespecifici
- flora microbiana normala
- barierele anatomice si secretiile
- reactia inflamatorie
- reactia febrila
- citokinele
- sistemul complementului
- celulele fagocitare
Factorii specifici
- raspunsul imun umoral
- raspunsul imun celular
Factorii nespecifici functioneaza identic indiferent de microorganismul infectant si confera o
rezistenta naturala la unele infectii. Ei impiedica penetrarea in organism, persistenta si inmultirea
agentilor infectiosi. Acesti factori sunt eficace mai ales asupra agentilor nepatogeni.
Microorganismele patogene poseda sisteme care permit depasirea factorilor nespecifici de aparare.
In majoritatea cazurilor ele sunt indepartate din organism cu ajutorul apararii specifice, reprezentata
de imunitatea umorala si celulara.

24
 Din ratiuni didactice factorii de aparare nespecifici si specifici se studiaza separat, dar in
realitatea biologica, infinit mai complexa, acesti factori functioneaza intricat si sinergic.
Flora microbiana normala
Pielea, tubul digestiv si cavitatile naturale ale organismului sunt colonizate de un mare numar
de bacterii saprofite, nepatogene pentru organismul imunocompetent. Principalele microorganisme
care colonizeaza suprafetele corpului sunt prezentate in Tabelul 1.9 i 1.10.
Flora normala comensuala a organismului detine un rol important, protejand gazda de invazia
microbilor patogeni. Protectia se realizeaza prin mai multe mecanisme, directe si indirecte.
Mecanismele directe sunt reprezentate de :
- competitia pentru aceleasi substante nutritive, denumita interferenta.
- competitia pentru receptorii unor celule ale gazdei, denumita tropism.
- productia de catre flora normala a unor substante numite bacteriocine sau “antibiotice
naturale”, care sunt toxice pentru alte microorganisme din aceleasi specii.
- productia de catre flora normala a unor metaboliti toxici.
- degradarea de catre flora normala a unor toxine ale bacteriilor patogene.
Mecanismele indirecte sunt reprezentate de :
- stimularea continua a celulelor cu rol de aparare nespecifica, in special a macrofagelor de la
nivelul pielii si mucoaselor.
- stimularea mecanismelor de clearance mecanic.
- stimularea continua a sistemului imun, care induce sinteza asa-numitilor anticorpi naturali.
Acesti anticorpi sunt indusi de flora nepatogena, dar reactioneaza incrucisat cu determinantii
antigenici care apartin bacteriilor patogene. In acest mod organismul poseda anticorpi contra unor
bacterii periculoase, cum ar fi Neisseria meningitidis, dinainte de contactul cu bacteriile respective,
in mod natural.
- cresterea productiei de interferon a organismului gazda.
- deconjugarea acizilor biliari in intestin.
Barierele anatomice si secretiile
Pielea intacta si sanatoasa constituie o bariera impenetrabila pentru aproape toate
microorganismele. Efectul de protectie se realizeaza prin functia de bariera mecanica, prin
uscaciunea pielii, pH-ul usor acid (5-6) si prin flora normala. In plus, acizii grasi cu lant lung
produsi de glandele sebacee au efect bactericid.
Microorganismele pot strabate bariera cutanata cand la nivelul ei exista leziuni dermatologice,
traumatice, chirurgicale, arsuri, catetere sau prin intermediul unor vectori cum sunt artropodele.
Mucoasele formate din epitelii uni- sau pluristratificate ofera o bariera mecanica mai slaba si
pot reprezenta porti de intrare pentru microorganisme. De aceea toate mucoasele sunt permanent
spalate de secretii care indeparteaza mecanic microorganismele. Orice oprire a drenajului normal al
secretiilor prin litiaza, obstacole tumorale sau stricturi favorizeaza infectiile. Prin substantele
continute, secretiile au si proprietati antimicrobiene. Cele mai importante substante sunt de natura
proteica :

25
 - lizozimul este o enzima care lizeaza acidul muramic din peretele bacteriilor, mai ales
gram pozitive.
TABEL 1.9 Flora normala a organismului
Pielea Stafilococi : S.epidermidis, S.aureus
Corynebacterii
Propionibacterium acnes
fungi: Candida, Malassezia furfur, dermatofite
Cavitatea nazala si Stafilococi: S.epidermidis, S.aureus
nazofaringele Streptococi: S.pneumoniae
Haemophilus
Moraxella catarrhallis
Neisserii saprofite
Urechea externa Staphylococcus epidermidis
Conjunctiva oculara Staphylococcus epidermidis
Corynebacterium
Haemophilus
Esofagul si stomacul bacterii in nr. foarte scazut
Intestinul subtire Streptococi
Lactobacili
Enterobacteriacee
bacili anaerobi gram negativi
Candida
Intestinul gros bacili anaerobi gram negativi: Fusobacterium,
BacteroidaceaeBacteroides fragilis
coci anaerobi gram pozitivi: Peptococcus, Peptostreptococcus
Enterobacteriaceae : E.Coli, Klebsiella, Proteus
Enterococi
Clostridii: C.perfringens, C.welchii
Candida
protozoare
Vaginul bacili Doderlein
Lactobacili
anaerobi gram pozitivi: Peptococcus,
Peptostreptococcus
Organe genitale externe Stafilococi
Streptococi inclusiv Enterococi
candida albicans

TABEL 1.10 Flora normala a cavitatii bucale si orofaringelui

Bacterii
- Streptococi: S.viridans (alfa-hemolitic), S.pneumoniae (pneumococul), S.pyogenes.
- Stafilococi
- Moraxella catarrhalis
- Neisserii saprofite
- Corynebacterii saprofite
- Lactobacillus
- Haemophilus
- bacterii anaerobe (cu exceptia Bacteroides fragilis) : Fusobacterium, Veillonella
Fungi
- Candida albicans
Protozoare – diverse

26
 - imunoglobuline de tip IgG si IgA secretorii.
- proteine care capteaza fierul, indispensabil pentru proliferarea bacteriana.
La nivelul tractului respirator sistemele de aparare sunt completate de sistemul nazal de
filtrare, covorul mucociliar, reflexul de tuse si macrofagele alveolare.
La nivel digestiv se asociaza actiunea antimicrobiana a pH-ului gastric foarte acid, completat
de enzimele din sucul pancreatic si intestinal. Peristaltica, descuamarea permanenta a epiteliului
intestinal si mai ales flora microbiana normala (la nivelul colonului se gasesc 1012 bacterii pe gram
de materii fecale) favorizeaza eliminarea microorganismelor patogene.
Si tractul urinar are mijloace specifice de protectie. Pe langa efectul mecanic de spalare a
tractului urinar, urina are efect bactericid pentru unele bacterii, in special prin pH-ul scazut.
Glicoproteina Tamm-Horsfall este secretata de tubii renali si excretata in urina. O serie de bacterii
adera de aceasta proteina si sunt eliminate.
La nivelul aparatului genital feminin estrogenii stimuleaza acumularea de glicogen in
epiteliul vaginal. Glicogenul este catabolizat in acid lactic de bacilii Doderlein. PH-ul scazut are
efect protector local.
Reactia inflamatorie
Procesele infectioase de la nivel tisular sunt insotite invariabil de reactii inflamatorii.
Inflamatia face parte dintre reactiile nespecifice de aparare ale organismului. Ea contribuie la
delimitarea infectiei, la distrugerea agentilor patogeni prin afluxul local al elementelor umorale si
celulare de aparare si la reparatia tisulara.
Amploarea si evolutia reactiilor inflamatorii depind de factorul patogen, de reactivitatea
organismului infectat si eventual de unii factori favorizanti.
Din punct de vedere morfopatologic inflamatia cuprinde fenomene alterative si reactionale.
Fenomenele reactionale sunt initial de tip vascular-exudativ si apoi de tip proliferativ, de reparatie.
Aceste procese morfologice corespund fiziopatologic cu etapele inflamatiei : de declansare,
efectoare si de vindecare.
A) Etapa de declansare a inflamatiei este produsa prin actiunea directa a germenilor asupra
tesuturilor. La leziunile directe se asociaza leziunile indirecte, care le amplifica. Leziunile indirecte
sunt produse de enzimele lizosomale, in special proteaze si hidrolaze, eliberate din celulele lezate de
germeni si din celulele inflamatorii migrate local, cum sunt macrofagele si neutrofilele. Enzimele
eliberate altereaza alte celule si fibre din vecinatate. Concomitent ele activeaza precursorii
plasmatici extravazati pe care ii transforma in substante biologic active, cu rol important in etapa
efectorie a procesului inflamator.
Prin actiunea enzimelor proteolitice in focarul inflamator se produc proteine denaturate si
resturi peptidice care au numeroase efecte biologice :
- activeaza sistemul complement,
- au efecte chemotactcice,
- stimuleaza terminatiile nervoase perivasculare. Se declanseaza reflexe locale de axon care
produc o vasoconstrictie initiala arteriolo-capilara, cu durata foarte scurta, urmata de vasodilatatie.

27
 - cresc permeabilitatea capilara. Acest fenomen permite extravazarea din sange spre focarul
inflamator a unor precursori plasmatici. Sub actiunea enzimelor din focar, acesti precursori se
activeaza si devin mediatori ai inflamatiei.
B) Etapa efectorie a inflamatiei cuprinde subetapele moleculara si celulara.
In subetapa moleculara intervin mediatorii inflamatiei, numiti si factorii moleculari sau
reactantii de faza acuta. Ei au structuri diferite: sunt proteine, lipide, catecolamine. Factorii
moleculari apar primii in focar, precedand formarea exudatului inflamator. Mediatorii de natura
proteica sunt sintetizati in special in ficat, dar si in macrofage, polimorfonucleare, limfocite, celule
endoteliale. Acesti mediatori circula sub forma inactiva si sunt activati de enzime dupa ce ajung in
focarul inflamator. Mediatorii cu structura lipidica sunt sintetizati local, din fosfolipidele
membranare ale mastocitelor si bazofilelor activate. Catecolaminele sunt eliberate din terminatiile
nervoase perivasculare si din celulele implicate in procesul inflamator (mastocite, trombocite)
(Tabel 1.11).
In cursul subetapei celular-exudative factorii moleculari induc la nivelul focarului
inflamator o serie de fenomene care duc la formarea exudatului inflamator. Cele mai importante
dintre aceste fenomene sunt :
- plasmexodia sau exudarea plasmei din vas in focar. Procesul de plasmexodie are loc datorita
vasodilatatiei si cresterii permeabilitatii capilare in zona focarului inflamator. Prin acest proces in
focar ajung proteine ca fibrinogenul si alti factori ai coagularii, sistemul complement,
imunoglobulinele;

TABEL 1.11 Reactantii de faza acuta

___________________________________________________________
- proteinele de faza acuta: alfa1 antitripsina, alfa2 antiplastimina, alfa3
macroglobulina,
proteina C reactiva, fibrinogenul
- sistemul complementului, in special factorii C3a, C3b, C5a, C5b, C6,
C7, 67
- sistemul coagularii
- sistemul fibrinolizei
- sistemul kininelor plasmatice, in special bradikinina
- aminele biogene : histamina, serotonina, adrenalina, noradrenalina
- factorul globulinic de permeabilitate (PGF)
- lipidele biologic active : prostaglandinele, leucotrienele
- factorul activator plachetar (PAF)
- citokinele, in special interleukina 1 si TNF alfa
- radicalii liberi de oxigen

- extravazarea elementelor figurate, in special a polimorfonuclearelor, si migrarea lor

intratisulara prin fenomene de chemotactism;
- modificarea locala a metabolismelor intermediare, cu acumularea unor produsi de
catabolism in focarul inflamator. Exudatul este initial alcalin si bogat in neutrofile, iar pe parcurs
devine acid si bogat in macrofage si plasmocite.
- fenomenele proliferative celulare locale.

28
 C) Ultima etapa este vindecarea inflamatiei. Cand agentul patogen infectios a fost
indepartat, leziunile tisulare au fost mici si reactivitatea organismului este buna, inflamatia se
vindeca rapid si complet. Fenomenul se numeste rezolutie. Dupa indepartarea agentului patogen
inceteaza plasmexodia si chemotactismul, lichidul exudat este indepartat prin limfaticele locale iar
celulele inflamatorii migrate in focar se dezintegreaza, sunt indepartate tot pe cale limfatica sau sunt
eliminate din organism.
Daca leziunea a interesat zone mai mari de tesut, reparatia se face prin proliferarea celulelor
viabile de la periferia zonei afectate. Prolifereaza doua tipuri de celule : din parenchimul lezat si
conjunctive (fibroblasti) care sintetizeaza fibre de colagen si formeaza tesutul cicatricial. De
exemplu pot ramane cicatrici dupa evacuarea unui abces de dimensiuni mari sau pleurele se
fibrozeaza si se lipesc (pahipleurita) dupa o pleurezie cu evolutie lunga.
Evolutia inflamatiei care insoteste un proces infectios depinde si de formarea barierei imuno-
fibrino-leucocitare. Aceasta este o retea de fibrina care contine in ochiuri neutrofile, macrofage,
monocite si limfocite. Bariera are rol de aparare si de limitare a extinderii infectiei, prin obstacolul
mecanic (reteaua de fibrina) si prin celulele continute. Formarea barierei depinde de agentul
infectios si de terenul individului.
La persoanele cu reactivitate buna infectia cu microorganisme care stimuleaza formarea
barierei imuno-fibrino-leucocitare, cum este de exemplu stafilococul, evolueaza spre delimitarea
focarului inflamator si formarea unui abces.
La persoanele cu reactivitate locala sau generala scazuta care fac o infectie cu germeni care
impiedica formarea barierei, cum sunt streptococii care secreta streptokinaza (enzima fibrinolitica),
focarul inflamator este prost delimitat si evolutia se face spre flegmon, care are tendinta de
extindere si evolutie grava.
Reactia febrila
Reactia febrila face parte din reactiile de aparare nespecifice ale organismului. Febra
reprezinta o crestere a temperaturii corpului peste valoarea normala care se face sub control
hipotalamic, cu pastrarea echilibrului intre termogeneza si termoliza.
Temperatura centrala se masoara oral sau rectal. Valorile normale ale temperaturii centrale
sunt :
- temperatura orala masurata dimineata este mai mica sau egala cu 37o C in conditii bazale
sau cu 37,3o C in conditii de activitate usoara.
- temperatura orala masurata seara este mai mare cu 0,3-0,6o C decat valoarea matinala
datorita activitatii musculare de peste zi. Curba termica are un maxim in jurul orei 18.
- temperatura rectala este permanent mai mare cu 0,3-0,6o C fata de temperatura masurata
oral.
Trebuie facuta diferenta intre febra si hipertermie. Ambele situatii se caracterizeaza prin
cresterea temperaturii interne a organismului peste 37oC, dar febra este o reactie nespecifica de
aparare, pe cand hipertermia apare cand organismul se afla intr-un mediu supraincalzit,

29
mecanismele termolitice sunt depasite si centrii termoreglarii din hipotalamus nu mai controleaza
temperatura organismului..
Febra se produce indiferent de temperatura mediului.
Reactia febrila este, in anumite limite, benefica pentru apararea organismului. Din acest motiv
nu trebuie tratata orice reactie febrila moderata, ci tratamentul antipiretic se utilizeaza cand
temperatura creste mult, de exemplu peste valori de 38,5-39o C sau cand febra este greu tolerata de
bolnav.
Studiile in vitro au demonstrat ca o reactie febrila care duce la cresterea moderata a
temperaturii corpului are efecte favorabile in procesele de aparare :
- inhiba dezvoltarea bacteriilor.
- stimuleaza activarea limfocitelor T.
- stimuleaza producerea limfocitelor cu efect citotoxic.
- stimuleaza activarea limfocitelor B si productia de anticorpi.
- stimuleaza celulele fagocitare, granulocitele si macrofagele.
Reactia febrila este declansata cel mai frecvent de agentii infectiosi (bacterii, virusuri,
paraziti), dar ea apare si in cazul unor zdrobiri tisulare, necroze, boli neoplazice (leucemii, boala
Hodgkin), boli autoimune (lupusul eritematos sistemic), boli endocrine (hipertiroidia), etc.
Mecanismul general de producere a reactiei febrile presupune modificarea nivelului de
echilibru al termostatului hipotalamic. Febra apare prin comutarea centrilor termoreglarii la un nivel
superior de functionare. In prima faza a reactiei febrile creste termogeneza, in special prin
stimularea fosforilarilor oxidative din mitocondriile celulelor musculare striate si este inhibata
termoliza, in special prin vasoconstrictie tegumentara. Dezechilibrul intre termogeneza si termoliza
in favoarea primeia duce la cresterea temperaturii corpului. Urmeaza faza de platou in care
echilibrul dintre termogeneza si termoliza se restabileste la un nivel termic superior. Odata cu
vindecarea bolii temperatura revine la valoarea normala, prin predominenta fenomenelor de
termoliza.
Stimularea termostatului hipotalamic este produsa de o serie de substante pirogene de origine
exogena si endogena.
Grupul pirogenilor exogeni cuprinde elemente structurale si produsi de metabolism ai
microorganismelor si unele molecule biologic active. Prezentam in Tabelul 1.12 cativa pirogeni
exogeni.

TABEL 1.12 Exemple de pirogeni exogeni

- diverse virusuri : v.gripale, v.citomegalic
- peptidoglicanii din peretele bacterian
- muramilpeptidele rezultate din distrugerea peptidoglicanilor
- endotoxinele sunt lipopolizaharide din peretele bacteriilor gram negative
- enterotoxinele produse de stafilococul auriu
- toxina eritrogenica produsa de streptococii de grup A
- tuberculina la indivizii sensibilizati
- complexele antigen-anticorp care activeaza complementul
- anafilatoxinele : C3a si C5a
- unele citokine : interleukina 2 (IL 2), interferonul gama (IFN gama)

30
Pirogenii exogeni nu actioneaza direct, ci produc eliberarea unor citokine cu rol de pirogeni
endogeni. Acestea actioneaza la nivelul hipotalamusului si modifica activitatea centrilor
termoreglarii.
Pirogenii endogeni sunt polipeptide produse de leucocite (in special monocite) si macrofage (Tabel
1.13).
Exista dovezi ca pirogenii endogeni actioneaza prin cresterea sintezei de prostaglandine, in
special PG E2, la nivel hipotalamic. Acest proces explica efectul antipiretic al unor medicamente
cum este aspirina care inhiba sinteza prostaglandinelor.

TABEL 1.13 Pirogenii endogeni

- interleukinele 1 : IL1 alfa si IL1 beta
- factorul de necroza tumorala (TNF alfa)
- limfotoxina (TNF beta)
- interleukina 6 (IL6)
- interferonul (IFN) alfa si beta

Citokinele
Citokinele sunt polipeptide asemanatoare structural cu hormonii proteici. Ele sunt produse
imediat ca raspuns la infectii si au efecte multiple in stimularea si modularea reactiilor de aparare
specifice si nespecifice.
Citokinele sunt produse de o mare varietate de celule (Tabel 1.14), dar sursele principale sunt
macrofagele si limfocitele activate. De aceea ele au mai fost numite monokine, respectiv limfokine.

TABEL 1.14 Celulele care produc citokine

- sistemul monocit-macrofag
- limfocitele activate
- celulele Langerhans
- neutrofilele
- keratinocitele
- celulele corneei
- epiteliul gingival
- melanocitele
- astroglia si microglia
- neuronii hipotalamici
- fibroblastii
- celulele sinoviale
- celulele endoteliale
Spre deosebire de anticorpi, care au structuri variabile in functie de diversitatea antigenelor,
citokinele au structuri constante.
Citokinele sunt eliberate imediat ce toxinele sau alti produsi microbieni stimuleaza celulele
imune. Ele produc o cascada de efecte antigen-nespecifice. Citokinele reprezinta una din primele
linii de aparare antimicrobiana, care stimuleaza in continuare sistemele de aparare nespecifica si
raspunsul imun specific.

31
 Efectele citokinelor sunt extrem de complexe. Ele se exercita atat asupra diverselor tesuturi
ale organismului, cat si asupra celulelor implicate in apararea imuna si apararea nespecifica (Tabel
1.15, 1.16).

TABEL 1.15 Efectele citokinelor asupra tesuturilor organismului

Tesutul sau organul tinta Efectele citokinelor
Hipofiza -eliberare de ACTH, prolactina, endorfine
Hipotalamus -reactie febrila
SNC -somnolenta
-eliberare de endorfine, de neuropeptide si
neurotransmitatori
SN vegetativ -eliberare de neurotransmitatori
Maduva hematogena -neutrofilie
Ficat -sinteza si eliberarea proteinelor de faza acuta
Muschi -proteoliza si eliberare de aminoacizi
Fibroblasti -sinteza de colagen
Limfocite T -activare si productia de limfokine
Limfocite B activare si productie de anticorpi
Neutrofile -activare

TABEL 1.16 Efectele specifice ale citokinelor(I)

Citokina Efectele biologice
Interleukina 1 -activeaza limfocitele T
-pirogen endogen
-induce somnul
-stimuleaza eliberarea ACTH si prolactinei din hipofiza
-stimuleaza sinteza altor citokine
-stimuleaza fibroblastii
-activeaza macrofagele
-stimuleaza reactia inflamatorie
TNF alfa (casectina) -pirogen endogen
-induce somnul
-efect citotoxic pe unele celule tumorale
-stimuleaza sinteza altor citokine
-stimuleaza fibroblastii
-activeaza macrofagele
-stimuleaza reactia inflamatorie
-induce casexie
TNF beta -implicata in socul septic
Interleukina 2 -stimuleaza sinteza citokinelor
-activeaza limfocitele T citotoxice
-stimuleaza raspunsul imun umoral primar (cu IgM)
Interleukina 3 -stimuleaza celulele stem pluripotente si mastocitele
Interleukina 4 -stimuleaza proliferarea limfocitelor B activate si
raspunsul imun umoral secundar (cu IgG)
-stimuleaza sinteza de IgE la alergici

32
Interleukina 5 -stimuleaza diferentierea si inmultirea limfocitelor B si a
eozinofilelor
-stimuleaza apararea imuna de la nivelul mucoaselor
prin sinteza de IgA
Interleukina 6 -stimuleaza productia si maturatia medulara a
limfocitelor B, activarea lor si productia de anticorpi
-efect antiflogistic prin stimularea sintezei hepatice de
proteine de faza acuta

IFN gama -activeaza macrofagele, celulele NK

IFN alfa si beta
GM-CSF (factorul de stimulare a -stimuleaza proliferarea medulara a neutrofilelor,
coloniilor de macrofage si
granulocite)
GSF (factorul de stimulare a
coloniilor de granulocite)
MSF (factorul de stimulare a
coloniilor de macrofage)
-actiune antivirala prin inhibarea transcrierii proteinelor virale
-activeaza macrofagele, celulele NK
-induc febra
-actiune antivirala prin inhibarea transcrierii proteinelor
virale
-stimuleaza prezentarea antigenelor endogene pe
suprafata celulelor infectate prin intermediul MHC I
eozinofilelor si monocitelor
-activeaza PMN si macrofagele
-stimuleaza proliferarea medulara a coloniilor de
neutrofile
-stimuleaza proliferarea medulara a coloniilor de
monocite-macrofage

Complementul
Complementul este un sistem multienzimatic format in principal din cele 11 proteine ale caii
clasice la care se adauga factorul B, factorul D si properdina din calea alterna.
Calea clasica functioneaza intermitent. Ea se declanseaza doar daca in mediul intern (lichid
interstitial sau sange) apar complexe imune reprezentate de anticorpi atasati de membrana
antigenelor corpusculate. Succesiv se activeaza componentele C1q, C1r, C1s, C4, C2 si C3.
Componenta C3b activeaza factorii din secventa terminala : C5, C6, C7, C8, C9. Acesti factori
formeaza un complex multienzimatic numit MAC (complexul de atac al membranei) care
perforeaza membrana antigenului.
Calea alterna este mai veche filogenetic. Ea functioneaza permanent, la un nivel bazal scazut
si produce continuu mici cantitati de C3b. Daca in mediul intern apar endotoxine, polizaharide
bacteriene sau antigene corpusculate cum sunt bacteriile, calea alterna se poate activa la un nivel
comparabil cu calea clasica.
Functiile sistemului complement sunt:
- opsonizeaza imunologic nespecific structurile non-self prin fragmentul C3b produs
permanent pe calea alterna. Bacteriile opsonizate sunt fagocitate usor de macrofage, care poseda pe
suprafata receptori pentru C3b;
- participa la fagocitoza complexelor imune solubile, care se comporta ca plase. In ochiurile
plasei se prind elemente solubile, inclusiv C3b, produs continuu pe calea alterna. Atasarea C3b

33
favorizeaza captarea complexelor imune de macrofagele splenice care au receptori pentru IgG si
pentru C3b;
- complexul de atac membranar (MAC) format pe calea clasica din C5b, C6, C7, C8 si C9 are
structura tubulara.
El se depune pe membrana antigenelor corpusculate pe care o perforeaza. In acest fel se
produce liza osmotica a antigenelor corpusculate: bacterii, hematii, trombocite.
- fragmentele C3a si C5a numite anafilatoxine au un efect proinflamator intens manifestat prin
cresterea permeabilitatii capilare, vasodilatatie si chemotactism asupra neutrofilelor si monocitelor.
- complexul C5bC6C7 are un efect chemotactic intens, mai ales asupra PMN.
Celulele fagocitare
Fagocitoza este un proces biologic care duce la ingestia si distrugerea intracelulara a
microorganismelor.
Celulele fagocitare sunt polimorfonucleare (PMN) si mononucleare. Dintre PMN cele mai
importante sunt neutrofilele si mai putin eozinofilele.
PMN se formeaza si se maturizeaza in maduva hematogena, dupa care trec in sange. Acolo
ele se impart intr-un sector marginat la endoteliu si un sector circulant. PMN persista in circulatie 1-
2 zile, dupa care patrund intratisular unde mai traiesc 1-4 zile.
In citoplasma neutrofilelor se gasesc 2 tipuri de granule :
- lizozomii, care contin hidrolaze si fosfataze acide, proteine cationice si mari cantitati de
mieloperoxidaza.
- granulele secundare, care contin fosfataza alcalina, lactoferina, lizozim.
Neutrofilele sunt foarte mobile datorita microfilamentelor si microtubulilor. Chemotaxia este
mobilitatea directionata a PMN spre microorganismele din focarul infectios, indusa de produsii de
catabolism bacterian si de alti factori biologici, mai ales C3a si complexul C5bC6C7.
Ingestia microorganismelor este favorizata de opsonizarea lor cu molecule de IgG. Ele sunt
internalizate intr-o vacuola numita fagozom. Granulatiile PMN migreaza prin citoplasma,
fuzioneaza cu fagozomul si elibereaza enzimele in interiorul lui. In cursul fagocitozei este stimulat
si metabolismul oxidativ al PMN.
O mare parte din efectul bactericid se realizeaza prin productia de apa oxigenata si specii
active de oxigen, cum este ionul superoxid.
Dupa distrugerea unui numar de germeni neutrofilele mor si intra in componenta puroiului.
Unele bacterii rezista atacului PMN, prin mai multe mecanisme :
- listeriile ies din fagozom inaintea fuziunii cu lizozomii si se inmultesc in citoplasma PMN.
- legionelele si chlamydiile inhiba fuziunea fagozom-lizozom.
- salmonelele si stafilococii aurii rezista enzimelor lizozomale.
Celulele fagocitare mononucleare apartin sistemului monocit-macrofag. Din monoblastii
medulari se formeaza monocitele sanguine care au capacitate de fagocitoza. Acestea trec in tesuturi
si se transforma local in macrofage.
Macrofagele au o serie de caracteristici :
- au viata lunga, de luni sau ani.

34
 - in anumite conditii pot prolifera.
- au o capacitate foarte mare fagocitara, bactericida, virulicida si fungicida. Nu mor dupa
ingestia si distrugerea microorganismelor, care se face in principal prin actiunea speciilor reactive
de oxigen.
Macrofagele au functii complexe si in cadrul raspunsului imun, interactionand cu limfocitele
T, eliberand citokine, etc.
Raspunsul imun umoral
Limfocitele B stimulate antigenic prolifereaza si se transforma in plasmocite care produc
imunoglobuline sau anticorpi. Imunoglobulinele sunt glicoproteine prezente in plasma, lichidul
interstitial si secretii. Ele au proprietatea de a se combina specific cu antigenul declansator.
Anticorpii au urmatoarea structura de principiu :
- 2 lanturi grele H (heavy) identice intre ele, asociate prin punti disulfurice.
- 2 lanturi usoare L (light) identice intre ele, legate de lanturile H prin punti disulfurice.
Lanturile usoare L au capetele N-terminale in aceeasi directie cu lanturile H.
Fiecare lant are 2 parti, variabila si constanta.
Partea variabila a lantului H se asociaza cu cea a lantului L si formeaza situsul combinativ
pentru antigen. Acest situs confera specificitatea imunoglobulinei. Fiecare monomer de
imunoglobulina are 2 situsuri combinative pentru antigen identice. Ele se noteaza cu Fab sau
fragmentul de legare a antigenului.
Partea constanta cuprinde restul lanturilor si se noteaza cu Fc. Secventele de aminoacizi din
fragmentele Fc sunt constante pentru fiecare clasa de imunoglobuline. Portiunile constante din
lanturile H sunt responsabile de actiunile biologice ale imunoglobulinelor :
- activarea cascadei complementului pe calea clasica.
- fixarea lor de membranele unor celule prin intermediul unor receptori specifici. Prin fixarea
de celule (neutrofile, macrofage, limfocite B) anticorpii stimuleaza anumite functii celulare.
- traversarea placentei.
Exista 5 izotipuri de imunoglobuline : IgG, IgM, IgA, IgE, IgD. Dintre ele au rol protectiv
IgG, IgM si IgA.
IgM sunt pentameri si caracterizeaza raspunsul imun umoral primar.
IgG sunt monomeri si caracterizeaza raspunsul imun umoral secundar.
IgA se gasesc in ser si in secretii. IgA secretorii sunt dimeri si ofera protectie la nivelul
mucoaselor, in special digestiva si bronsica.
Prezentam in Tabelul 1.17 principalele proprietati ale celor 3 izotipuri de imunoglobuline cu
rol de protectie la individul normal.

35
 TABEL 1.17 Proprietatile imunoglobulinelor
IgG IgM IgA
-greutate moleculara (KD) 150 900 160
-pasaj transplacentar ++ - -
-nivel seric (g/l) 8-16 0,5-1,5 0,6-3
-semiviata (zile) 21 5 6
-activarea complementului ++ +++ -
-activitate de opsonizare +++ + -
-neutralizare virala +++ ++ +++

Anticorpii au mai multe functii :

- anticorpii antitoxici neutralizeaza toxinele bacteriene, mai ales exotoxinele. De aceea ei au
un rol determinant in protectia fata de bolile produse de exotoxine, cum sunt tetanosul sau difteria.
- anticorpii bactericizi au efect de liza a unor bacterii gram negative, cum sunt neisseriile.
Procesul se desfasoara prin activarea complementului pe calea clasica.
- anticorpii intervin in citotoxicitatea celulara anticorp-dependenta prin fixarea cu capatul Fab
de antigenele de pe suprafata celulei tinta. Capatul Fc se fixeaza de celulele citotoxice (NK,
limfocite T citotoxice) care produc liza celulei tinta.
- rol de opsonizare a bacteriilor cu dezvoltare extracelulara. Anticorpii se fixeaza de bacterii
prin capatul Fab, iar capatul Fc se fixeaza pe suprafata neutrofilelor care fagociteaza bacteriile.
- anticorpii pot inactiva unele virusuri surprinse extracelular. In acest mod se opreste
diseminarea infectiei si se dobandeste imunitatea dupa infectii ca varicela, rujeola, rubeola.
- IgA inhiba aderenta bacteriana la mucoase si neutralizeaza virusurile la acest nivel.
Raspunsul imun celular
Imunitatea mediata celular are rolul de distrugere a celulelor non-self. In aceasta categorie
intra :
- celulele infectate cu microorganisme cu dezvoltare intracelulara : virusuri, bacterii cum sunt
Mycobacteriile, Listeria, Brucella, Legionella, fungi, protozoare.
- celulele canceroase.
- grefele si transplantele.
La raspunsul imun celular participa limfocitele T citotoxice, NK (natural killer) si K (kiler).
Acestea recunosc celulele non-self prin mecanisme diferite, dar le distrug printr-un mecanism
comun, prin citotoxicitate extracelulara. Ele elibereaza niste mediatori care lezeaza membranele
celulelor tinta si acestea sunt distruse prin liza osmotica.
Raspunsul imun celular difera in functie de tipul microorganismului cu dezvoltare
intracelulara.
Antigenele virale intra in categoria antigenelor endogene si sunt prezentate pe suprafata
celulelor infectate prin intermediul moleculelor de prezentare MHC I. Limfocitele T citotoxice
recunosc antigenele prezentate prin receptorii specifici TCR (T-cell receptor). Fiecare antigen este
recunoscut doar de o clona specifica de limfocite T, care poseda pe suprafata TCR corespunzator. In
cursul vietii organismul vine in contact cu o mare varietate de antigene, de ordinul milioanelor, iar

36
recunoasterea lor se face prin milioane de clone diferite de limfocite T citotoxice. In concluzie
limfocitele T citotoxice fac recunoastere imunologic sau antigen specifica.
Impotriva celulelor infectate viral exista si o citotoxicitate naturala, exercitata de celulele NK
care recunosc nespecific celulele infectate prin receptorii NKR si le distrug.
Protectia contra bacteriilor cu dezvoltare intracelulara este asigurata in special prin cooperarea
dintre limfocitele T si macrofage. Unele microorganisme cum sunt Mycobacteriile, Listeria,
Salmonella, Brucella, Legionella, Chlamydia, au capacitatea sa supravietuiasca si sa prolifereze in
vacuolele fagocitare ale macrofagelor. In acest caz se activeaza limfocitele T helper care produc
citokine (in special IFN gama si TNF alfa) care activeaza macrofagele. Macrofagele activate
reusesc sa distruga germenii intracelulari.
Imunitatea antibacteriana
In apararea specifica antibacteriana intervin anticorpii si limfocitele T.
1) anticorpii:
Raspunsul imun umoral este responsabil de apararea contra bacteriilor cu dezvoltare
extracelulara si a bacteriilor toxigene.
Activitatea anticorpilor se manifesta prin :
- neutralizarea toxinelor bacteriene, ca in cazul tetanosului, difteriei, botulismului.
- favorizarea fagocitozei, prin acoperirea bacteriilor cu IgG care se numesc in acest caz
opsonine. Fragmentul Fc al IgG se ataseaza de receptorii specifici de pe suprafata celulelor
fagocitare. Opsonizarea este importanta in infectiile cu germeni gram pozitivi (pneumococ,
stafilococ) si gram negativi (Haemophilus, E.Coli).
- liza bacteriilor: IgM si unele subclase de IgG, mai ales IgG3, lizeaza peretele bacterian prin
declansarea caii alterne a complementului. Acest mecanism este eficace in cazul unor bacterii ca
Salmonella, Shigella, vibrionul holeric, enterobacterii, Neisserii.
- imunitatea locala a tubului digestiv si a mucoasei respiratorii este asigurata de IgA secretorii.
2) imunitatea celulara
Imunitatea mediata celular actioneaza in cazul bacteriilor cu dezvoltare intracelulara capabile
sa prolifereze in vacuolele din citoplasma macrofagelor : Mycobacterii, Listeria, Salmonella,
Brucella, Legionella, precum si a Chlamydiilor.
Limfocitele T elibereaza citokine care stimuleaza inflamatia locala, permitand infiltrarea
tesutului infectat cu fagocite mononucleare si activeaza macrofagele. Activarea macrofagelor se
manifesta prin cresterea capacitatii de fagocitoza, stimularea productiei de radicali liberi de oxigen
si de enzime, cresterea expresiei receptorilor prin care macrofagele se ataseaza de celulele tinta
infectate. Macrofagele activate pot distruge aceste microorganisme.
Imunitatea antivirala
Imunitatea antivirala eset asigurata prin interventia mecanismelor umorale si celulare.
1) anticorpii
IgA secretorii de la nivelul mucoaselor au efect de protectie in special contra virusurilor
respiratorii si a enterovirusurilor.

37
 Daca virusurile ajung in mediul intern, ele sunt accesibile imunoglobulinelor doar in faza de
viremie, inainte de a patrunde in celule. Anticorpii antivirali actioneaza prin :
- blocarea fixarii virale pe receptorii celulari,
- liza anvelopei virale prin activarea complementului pe calea clasica,
- opsonizarea virusurilor si favorizarea fagocitozei de catre PMN.
Pentru unele boli cum sunt rubeola, rujeola, oreionul si varicela anticorpii confera protectie
durabila contra unei noi viremii.
In cazul infectiei HIV anticorpii neutralizanti apar rapid dupa infectie, dar devin ineficienti
din cauza variabilitatii genetice mari a virusului, care-i modifica structura antigenica.
2) imunitatea celulara
Aceasta este reprezentata in special prin actiunea limfocitelor T citotoxice care recunosc prin
receptorii TCR antigenele virale expuse pe suprafata celulelor infectate de catre moleculele MHC I.
Limfocitele lizeaza celula infectata, iar resturile celulare sunt fagocitate de macrofagele activate.
In apararea antivirala intervin si limfocitele K si NK, care recunosc nespecific celulele
infectate.
Imunitatea antiparazitara
In infectiile cu protozoare cum sunt Pneumocystis carinii, Toxoplasma gondii sau Leishmania
donovani apararea este asigurata in principal de imunitatea celulara.
Imunitatea celulara intervine si in infectiile cu metazoare, de exemplu in ciclul intern al
autoinfestarii cu Strongiloides stercoralis.
Imunitatea antifungica
Apararea contra fungilor este asigurata de barierele anatomice, fagocitoza si imunitatea
celulara.
Infectiile cu Candida sunt impiedicate de imunitatea celulara de la nivelul pielii si
mucoaselor. Unele din manifestarile curente la bolnavii cu deficit al imunitatii celulare sunt
candidozele cronice cutaneomucoase si orofaringiene.
Fagocitoza joaca un rol important in protectia contra infectiilor cu Candida si Aspergillius.
Bolile care implica deficite functionale ale neutrofilelor se insotesc de infectii grave si sistemice cu
acesti fungi.

38
 1.4. M A N I F E S T A R I C L I N I C E A L E I N F E C IILOR

Conf. dr. Madelena I. Dr gan

Infec ia este rezultatul agresiunii organismului de c tre bacterii, virusuri, parazi i sau levuri,
în urma c reia apar alter ri anatomice i func ionale, manifest ri clinice i biologice rezultate din
dezechilibrul între virulen a agentului patogen i capacit ile de rezisten ale gazdei, foarte
variabile în func ie de factorii de teren.
Infec iile oportuniste sunt datorate unor microorganisme pu in sau deloc virulente în mod
natural, dar apar la indiviziicu anomalii ale rezisten ei la infec ii.
Rezultatele infec iei
Manifest ri subclinice (latente)
• infec ia inaparent - asimptomatica;
- diagnostic de laborator: izolarea agentului patogen, modific ri imunologice, urmate de
imunitate specific ;
- fenomenul de iceberg în bolile infec ioase: propor ia formelor inaparente, fa de cele
clinice poate fi de 100-200/1 (poliomielit );
- imunizarea ocult a popula iei;
• boala subclinic
- tulbur ri func ionale i leziuni organice f r expresie clinic ;
- apar complica ii i cronicizare (criz posthepatitic , nefrit postinfec ioas );
- teste de laborator;
• infec ia latent - asimptomatic
- microbi persisten i;
- f r multiplicare microbiana - spori de bacili tetanici în cicatricile dup pl gi;
- cu incuba ie prelungit - luni, ani (paludism, amibiaz );
- i. durabile, cu recidive (tuberculoz , bruceloz );
- i. virale cu toleran imunologic (hepatita cu VHB);
- i. virale de lung durat (herpes recidivant, herpes zoster, CMV, rubeola congenital );
- i. virale oncogene (VEB, CMV, v. hepatitice B, C, D, G);
• infec ii virale cu evolu ie lent
- virusuri lente (Slow-virus);
- b. scrapie la oi, b. Kuru;
- encefalopatia Creutzfeld-Jakob - prioni;
- PESS (panencefalita sclerozant subacut ) - v. rujeolic;
• purt tor de germeni
- multiplicare local a germenilor;
- depistare prin examene de laborator;
- indivizi "aparent s n to i" cu modific ri patologice locale discrete (b. dizenteric, b. tific, b.
difteric);

39
 Manifest ri clinice
• infec ia local
- cantonarea i multiplicarea agentilor infec io i la poarta de intrare;
- furuncul stafilococic, pustula malign ;
- evolutie: vindecare, propagare regional sau diseminare la distan ;
• infec ia de focar
- evolu ie cronic cu tulburari la distan : otomastoidit , sinuzit , colecistit ;
• infec ia regional
- în teritoriul aferent por ii de intrare;
- i. cu. g. piogeni cu limfangit i adenit satelit ;
- tularemie - form ganglionara;
• boala infec ioas general (sistemic )
- diseminarea microbilor în esuturi i organe;
• boala infec ioas ciclic ;
- cu evolu ie regulat în mai multe perioade: de incuba ie, debut, de stare, declin, i
convalescen (imunitate specific );
- rujeola, rubeola, varicela, scarlatina;
- febra tifoid , poliomielita;
• septicemia
- evolu ie clinic neregulat , imprevizibil , grav ;
- poarta de intrare, focar septic, bacteriemie, metastaze septice;
• ocul infec ios
- exotoxine, endotoxine;
- înso e te infec iile grave generale;
• infec ia cronic
- germeni persisten i îndelungat în organism ;
- dizenterie cronic , bruceloz cronic ;
- hepatite virale cronice B, C, D, G;
- toxoplasmoza, malaria;
- forme clinice ondulante cu multe rec deri: hepatita cronic B, D.
Manifest ri locale i generale
• inflama ia - reac ia de ap rare local ;
- vasodilata ie important ;
- substan e vasoactive: histamin , serotonin , bradikinin , prostaglandine;
- migrare leucocitar , diapedez ;
- tulbur ri metabolice: acidoz , hipoxie, enzime proteolitice;
- limfokine, factorii complementului, plasmina;
- rubor, tumor, calor, dolor, et functio lesa;
- supura ie, false membrane, cazeificare, fibroz ;
• efecte toxice

40
 - tulbur ri func ionale i leziuni organice;
- exotoxine: tetanic , botulinic , difteric , eritrotoxin streptococic ;
- endotoxine: BGN, eliberate prin liz bacterian ;
- efecte toxice ale toxinelor bacteriene:
- botulism: toxina împiedic sinteza sau eliberarea de acetil-colin la nivelul
termina iilor nervoase;
- tetanos: toxina blocheaz inhibi ia sinapselor în SNC;
- difterie: toxina împiedic sinteza proteinelor în celule susceptibile: cardiace;
- oc endotoxinic cu BGN;
- febr , leucopenie, tulbur ri circulatorii acute, oc, tulbur ri nervoase, moarte;
- holer - activarea sistemului cAMP, cu adenilciclaz - secre ia intestinal crescut de
lichide i electroli i;
- efecte toxice virale (grip ) - prin distrugere celular ;
- efecte toxice fungice (rare);
• febra
- pirogenii exogeni ai agen ilor infectio i produc activarea leucocitelor ;
- din leucocite apar pirogenul endogen (interleukina-1) cu ac iune pe hipotalamusul anterior -
centrul termoreglator;
- sinteza de prostaglandin E i de monoamine în vecin tatea centrului termoreglator duce la
apari ia febrei;
- activitatea centrului vasomotor - vasoconstric ie, frisoane;
- antipireticele: paracetamol, acid acetilsalicilic, inhib prostaglandinele E în hipotalamus;
- corticosteroizii reduc formarea de pirogen endogen;
• manifest ri cutanate
- inoculare direct : erizipel, antrax;
- diseminare hematogen , limfogen ;
- r spândire cutanat ;
- leziuni elementare primare: macul , papul , vezicul , flicten i secundare: escoria ii,
ulcera ii;
• modific ri hematologice
- i. bacteriene: leucocitoz , neutrofilie, eozinopenie;
- febra tifoid : leucopenie, neutropenie, aneozinofilie;
- helmintiaze: eozinofilie;
- tuse convulsiv : limfocitoz ;
- anemie intrainfec ioas ;
- sindromul de coagulare intravascular diseminat (CIVD) obstruc ia vaselor mici cu
trombusuri de fibrin - trombocitopenie i consum cu pr bu irea factorilor de coagulare;
- tablou clinic grav cu erup ii hemoragice, oc, hemoragii interne, olio-anurie, detres
respiratorie, com ;

41
 - sc derea dramatic a factorilor coagul rii: II, V, VII, X, fibrinogen, trombocitopenie 50.000-
100.000/mmc, anemie hemolotic , produ i de degradare a fibrinei în ser.
- necroze i hemoragii în organe ;
- apare în rujeol , arboviroze hemoragice, rickettsioze, septicemii cu BGN, meningococemie,
malarie;
• tulbur ri metabolice
- predominen a catabolismului (febr );
- tulbur ri ale echilibrului hidroelectrolotic i acido-bazic (SDA în boli diareice);
- în insuficien a hepatic i renal - acumul ri de substan e toxice: ioni de amoniu, uree
(hepatite acute virale, leptospiroze);
- hipoxie - detres respiratorie (VSR);
• hipersensibilizarea membranelor
- exotoxine (stafilococ, streptococ);
- multiplicare endotelial (rickettsii);
- histamina rezultat din distrugeri celulare;
- edem celular;
• fenomene mecanice-ruperea capilarelor: hemoragii cutanate: tifos exantematic;
- hemoragii intestinale: dizenteria bacterian i amibian ;
- hemoragii capilare: coma malaric ;
- micoze sistemice;
• fenomene alergice
- hipersensibilizare;
- reac ii alergice de:
-tip imediat - (anticorpi serici) oc anafilactic;
- tip întârziat -(sensibilizare celular ) IDR la tuberculin 24-72h;
• complexe antigen + anticorp
- i. virale - febre hemoragice, mononucleoza infec ioas , hepatita cu VHB;
- i. bacteriene - meningococemie cu artrit i vasculit , GNDA poststreptococic ;
- parazitoze - malarie toxoplasmoz ;
• r. mediate celular-tardive
- limfocite T sensibilizate i macrofage;
- alergie la tuberculin , brucelin , histoplasmin ;
- bruceloz , salmoneloze, tularemie, encefalite, i. fungice, helmintiaze;
• fenomene autoimune
- autoanticorpi fa de antigene self;
- secluzia de antigene;
- activarea celulelor B non-tolerante;
- dereglarea activit ii limfocitelor T;
- sc derea activit ii celulelor T supresive: encefalomielite alergice, LED; sindrom Sjogren,
hepatita cronic activ autoimun ;

42
 - activitate crescut a celulelor T supresive: lepra lepromatoas , tuberculoza fulminant ,
candidoz , mononucleoza infec ioas .
Dinamica procesului infec ios
• poarta de intrare
- digestiv - b. tific, v. holeric;
- inoculare sanguin - malarie, hepatit B, C, D, G;
- receptori celulari specifici;
- mucoase - boli aerogene;
- tegumente:- insecte hematofage; escoria ii (b. tetanic);
- reac ii inflamatorii locale ( ancru de inoculare);
- proces infec ios local (furuncul);
• diseminarea agen ilor infec io i
- extindere local în suprafa : erizipel, sau în profunzime - perfora ie intestinal tific ;
- extindere regional - limfatic (coci piogeni);
- diseminare sanguin : bacteriemie, septicemie, viremie;
- diseminare nervoas : rabie, poliomielit .
• boala infec ioas ciclic
- perioada de incuba ie
- intervalul de timp scurs de la momentul infectant pân la debutul bolii;
- mut clinic;
- multiplicare i diseminare a germenilor, elaborare de toxine;
- clasificarea bolilor infec ioase cu:
- incuba ie scurt : 1-7 zile (antrax, difterie, erizipel, grip , holer , scarlatin );
- incuba ie medie: 8-21 zile, (bruceloz , febr tifoid , oreion, tetanos, tuse convulsiv ,
varicel );
- incuba ie lung : (ambiaz , hepatit cu VHB, leishmanioz , lepr , rabie);
- perioada de invazie- debutul bolii preeruptiv , preicteric , preparalitic );
- perioada de stare - cu manifest ri caracteristice: simptome, sindroame, complica ii;
- perioada de declin - evolu ie favorabil ;
- perioada de convalescen - instalarea imunit ii specifice;
- Evolu ia: vindecare, cronicizare, deces;
-Vindecare: complet , cu sechele, cu stare de purt tor.

43
 1.4. M A N I F E S T A R I C L I N I C E A L E I N F E C IILOR

Conf. dr. Madelena I. Dr gan

Infec ia este rezultatul agresiunii organismului de c tre bacterii, virusuri, parazi i sau levuri,
în urma c reia apar alter ri anatomice i func ionale, manifest ri clinice i biologice rezultate din
dezechilibrul între virulen a agentului patogen i capacit ile de rezisten ale gazdei, foarte
variabile în func ie de factorii de teren.
Infec iile oportuniste sunt datorate unor microorganisme pu in sau deloc virulente în mod
natural, dar apar la indiviziicu anomalii ale rezisten ei la infec ii.
Rezultatele infec iei
Manifest ri subclinice (latente)
• infec ia inaparent - asimptomatica;
- diagnostic de laborator: izolarea agentului patogen, modific ri imunologice, urmate de
imunitate specific ;
- fenomenul de iceberg în bolile infec ioase: propor ia formelor inaparente, fa de cele
clinice poate fi de 100-200/1 (poliomielit );
- imunizarea ocult a popula iei;
• boala subclinic
- tulbur ri func ionale i leziuni organice f r expresie clinic ;
- apar complica ii i cronicizare (criz posthepatitic , nefrit postinfec ioas );
- teste de laborator;
• infec ia latent - asimptomatic
- microbi persisten i;
- f r multiplicare microbiana - spori de bacili tetanici în cicatricile dup pl gi;
- cu incuba ie prelungit - luni, ani (paludism, amibiaz );
- i. durabile, cu recidive (tuberculoz , bruceloz );
- i. virale cu toleran imunologic (hepatita cu VHB);
- i. virale de lung durat (herpes recidivant, herpes zoster, CMV, rubeola congenital );
- i. virale oncogene (VEB, CMV, v. hepatitice B, C, D, G);
• infec ii virale cu evolu ie lent
- virusuri lente (Slow-virus);
- b. scrapie la oi, b. Kuru;
- encefalopatia Creutzfeld-Jakob - prioni;
- PESS (panencefalita sclerozant subacut ) - v. rujeolic;
• purt tor de germeni
- multiplicare local a germenilor;
- depistare prin examene de laborator;
- indivizi "aparent s n to i" cu modific ri patologice locale discrete (b. dizenteric, b. tific, b.
difteric);

44
 Manifest ri clinice
• infec ia local
- cantonarea i multiplicarea agentilor infec io i la poarta de intrare;
- furuncul stafilococic, pustula malign ;
- evolutie: vindecare, propagare regional sau diseminare la distan ;
• infec ia de focar
- evolu ie cronic cu tulburari la distan : otomastoidit , sinuzit , colecistit ;
• infec ia regional
- în teritoriul aferent por ii de intrare;
- i. cu. g. piogeni cu limfangit i adenit satelit ;
- tularemie - form ganglionara;
• boala infec ioas general (sistemic )
- diseminarea microbilor în esuturi i organe;
• boala infec ioas ciclic ;
- cu evolu ie regulat în mai multe perioade: de incuba ie, debut, de stare, declin, i
convalescen (imunitate specific );
- rujeola, rubeola, varicela, scarlatina;
- febra tifoid , poliomielita;
• septicemia
- evolu ie clinic neregulat , imprevizibil , grav ;
- poarta de intrare, focar septic, bacteriemie, metastaze septice;
• ocul infec ios
- exotoxine, endotoxine;
- înso e te infec iile grave generale;
• infec ia cronic
- germeni persisten i îndelungat în organism ;
- dizenterie cronic , bruceloz cronic ;
- hepatite virale cronice B, C, D, G;
- toxoplasmoza, malaria;
- forme clinice ondulante cu multe rec deri: hepatita cronic B, D.
Manifest ri locale i generale
• inflama ia - reac ia de ap rare local ;
- vasodilata ie important ;
- substan e vasoactive: histamin , serotonin , bradikinin , prostaglandine;
- migrare leucocitar , diapedez ;
- tulbur ri metabolice: acidoz , hipoxie, enzime proteolitice;
- limfokine, factorii complementului, plasmina;
- rubor, tumor, calor, dolor, et functio lesa;
- supura ie, false membrane, cazeificare, fibroz ;
• efecte toxice

45
 - tulbur ri func ionale i leziuni organice;
- exotoxine: tetanic , botulinic , difteric , eritrotoxin streptococic ;
- endotoxine: BGN, eliberate prin liz bacterian ;
- efecte toxice ale toxinelor bacteriene:
- botulism: toxina împiedic sinteza sau eliberarea de acetil-colin la nivelul
termina iilor nervoase;
- tetanos: toxina blocheaz inhibi ia sinapselor în SNC;
- difterie: toxina împiedic sinteza proteinelor în celule susceptibile: cardiace;
- oc endotoxinic cu BGN;
- febr , leucopenie, tulbur ri circulatorii acute, oc, tulbur ri nervoase, moarte;
- holer - activarea sistemului cAMP, cu adenilciclaz - secre ia intestinal crescut de
lichide i electroli i;
- efecte toxice virale (grip ) - prin distrugere celular ;
- efecte toxice fungice (rare);
• febra
- pirogenii exogeni ai agen ilor infectio i produc activarea leucocitelor ;
- din leucocite apar pirogenul endogen (interleukina-1) cu ac iune pe hipotalamusul anterior -
centrul termoreglator;
- sinteza de prostaglandin E i de monoamine în vecin tatea centrului termoreglator duce la
apari ia febrei;
- activitatea centrului vasomotor - vasoconstric ie, frisoane;
- antipireticele: paracetamol, acid acetilsalicilic, inhib prostaglandinele E în hipotalamus;
- corticosteroizii reduc formarea de pirogen endogen;
• manifest ri cutanate
- inoculare direct : erizipel, antrax;
- diseminare hematogen , limfogen ;
- r spândire cutanat ;
- leziuni elementare primare: macul , papul , vezicul , flicten i secundare: escoria ii,
ulcera ii;
• modific ri hematologice
- i. bacteriene: leucocitoz , neutrofilie, eozinopenie;
- febra tifoid : leucopenie, neutropenie, aneozinofilie;
- helmintiaze: eozinofilie;
- tuse convulsiv : limfocitoz ;
- anemie intrainfec ioas ;
- sindromul de coagulare intravascular diseminat (CIVD) obstruc ia vaselor mici cu
trombusuri de fibrin - trombocitopenie i consum cu pr bu irea factorilor de coagulare;
- tablou clinic grav cu erup ii hemoragice, oc, hemoragii interne, olio-anurie, detres
respiratorie, com ;

46
 - sc derea dramatic a factorilor coagul rii: II, V, VII, X, fibrinogen, trombocitopenie 50.000-
100.000/mmc, anemie hemolotic , produ i de degradare a fibrinei în ser.
- necroze i hemoragii în organe ;
- apare în rujeol , arboviroze hemoragice, rickettsioze, septicemii cu BGN, meningococemie,
malarie;
• tulbur ri metabolice
- predominen a catabolismului (febr );
- tulbur ri ale echilibrului hidroelectrolotic i acido-bazic (SDA în boli diareice);
- în insuficien a hepatic i renal - acumul ri de substan e toxice: ioni de amoniu, uree
(hepatite acute virale, leptospiroze);
- hipoxie - detres respiratorie (VSR);
• hipersensibilizarea membranelor
- exotoxine (stafilococ, streptococ);
- multiplicare endotelial (rickettsii);
- histamina rezultat din distrugeri celulare;
- edem celular;
• fenomene mecanice-ruperea capilarelor: hemoragii cutanate: tifos exantematic;
- hemoragii intestinale: dizenteria bacterian i amibian ;
- hemoragii capilare: coma malaric ;
- micoze sistemice;
• fenomene alergice
- hipersensibilizare;
- reac ii alergice de:
-tip imediat - (anticorpi serici) oc anafilactic;
- tip întârziat -(sensibilizare celular ) IDR la tuberculin 24-72h;
• complexe antigen + anticorp
- i. virale - febre hemoragice, mononucleoza infec ioas , hepatita cu VHB;
- i. bacteriene - meningococemie cu artrit i vasculit , GNDA poststreptococic ;
- parazitoze - malarie toxoplasmoz ;
• r. mediate celular-tardive
- limfocite T sensibilizate i macrofage;
- alergie la tuberculin , brucelin , histoplasmin ;
- bruceloz , salmoneloze, tularemie, encefalite, i. fungice, helmintiaze;
• fenomene autoimune
- autoanticorpi fa de antigene self;
- secluzia de antigene;
- activarea celulelor B non-tolerante;
- dereglarea activit ii limfocitelor T;
- sc derea activit ii celulelor T supresive: encefalomielite alergice, LED; sindrom Sjogren,
hepatita cronic activ autoimun ;

47
 - activitate crescut a celulelor T supresive: lepra lepromatoas , tuberculoza fulminant ,
candidoz , mononucleoza infec ioas .
Dinamica procesului infec ios
• poarta de intrare
- digestiv - b. tific, v. holeric;
- inoculare sanguin - malarie, hepatit B, C, D, G;
- receptori celulari specifici;
- mucoase - boli aerogene;
- tegumente:- insecte hematofage; escoria ii (b. tetanic);
- reac ii inflamatorii locale ( ancru de inoculare);
- proces infec ios local (furuncul);
• diseminarea agen ilor infec io i
- extindere local în suprafa : erizipel, sau în profunzime - perfora ie intestinal tific ;
- extindere regional - limfatic (coci piogeni);
- diseminare sanguin : bacteriemie, septicemie, viremie;
- diseminare nervoas : rabie, poliomielit .
• boala infec ioas ciclic
- perioada de incuba ie
- intervalul de timp scurs de la momentul infectant pân la debutul bolii;
- mut clinic;
- multiplicare i diseminare a germenilor, elaborare de toxine;
- clasificarea bolilor infec ioase cu:
- incuba ie scurt : 1-7 zile (antrax, difterie, erizipel, grip , holer , scarlatin );
- incuba ie medie: 8-21 zile, (bruceloz , febr tifoid , oreion, tetanos, tuse convulsiv ,
varicel );
- incuba ie lung : (ambiaz , hepatit cu VHB, leishmanioz , lepr , rabie);
- perioada de invazie- debutul bolii preeruptiv , preicteric , preparalitic );
- perioada de stare - cu manifest ri caracteristice: simptome, sindroame, complica ii;
- perioada de declin - evolu ie favorabil ;
- perioada de convalescen - instalarea imunit ii specifice;
- Evolu ia: vindecare, cronicizare, deces;
-Vindecare: complet , cu sechele, cu stare de purt tor.

1.5.BACTERIEMIE, SEPTICEMIE
SI SOC TOXICOSEPTIC

Dr. Sorin tefan Arama, Conf. dr. Madelena I. Dr gan

48
 Concep ia fiziopatologica moderna reuneste sub termenul de “stare infectioasa grava” stadiile
evolutive ale unui proces infectios care depaseste mijloacele de aparare ale gazdei: sepsisul
(sindromul septic de mica severitate), sindromul septic sever si socul toxicoseptic în Tabel 1.18
Aceste stari infectioase grave sunt obligatoriu precedate de o bacteriemie.

TABEL 1.18 Definitii

Starea patologica Criteriile de diagnostic
bacteriemie hemoculturi pozitive
RSPA sau SRIS cel putin 2 criterii dintre :
- temperatura > 38oC sau < 36oC
- frecventa cardiaca > 90/min
- frecventa respiratorie > 20/min sau
PaCO2 < 32 mm Hg
- leucocitoza > 12 000/mmc sau
leucopenie < 4 000/mmc
- eventual trombocitopenie
sepsis (sindrom septic de mica RSPA + infectie confirmata, cu bacteriemie
severitate)
sindrom septic sever criteriile pt sepsis + semne de disfunctie a cel
(sepsis sever) putin unui organ:
- hipotensiune : TAs < 90 mm Hg sau cu 40 mm
Hg sub valoarea normala a bolnavului) fara alte
cauze cardio-vasculare
- hipoxemie (PaO2 < 60 mm Hg)
fara explicatie
- acidoza lactica > 1,6 mmol/l
- oligurie < 0,1 ml/kgc timp de cel putin 1 h sau
< 500 ml/zi
- alterarea starii de constienta
- coagulopatie
soc toxicoseptic criteriile sindromului septic sever + hipotensiune
persistenta in conditiile echilibrarii volemice
adecvate, necesitand medicatie inotropa sau
vasoactiva

1.5.1. BACTERIEMIA

Bacteriemia reprezinta prezenta bacteriilor viabile in fluxul circulator. Ea se confirma prin

izolarea in hemoculturi a unui germen patogen.
Bacteriile patrund in circulatie dintr-un focar infectios, cel mai frecvent pe cale venoasa.
Focarele septice pot fi apicale dentare, amigdaliene, sinusale, otice, tegumentare, din caile
respiratorii, din tractul biliar, urinar sau genital.
Diseminarea hematogena apare in timpul manevrelor stomatologice, ORL, al maltratarii
furunculelor, la cateterizari venoase, interventii chirurgicale (in special pe colon si cai urinare),
avorturi septice, manevre invazive (intubatii, bronhoscopii, sondaj urinar, endoscopii), etc.
S-a demonstrat ca pot apare bacteriemii chiar dupa masticatie, periaj si detartraj dentar.
49
 Bacteriemiile pot evolua :
- tranzitoriu si asimptomatic. Aceasta este eventualitatea cea mai frecventa la individul
sanatos.
- cu manifestari clinice benigne si tranzitorii (frison, febra).
- spre sepsis si soc toxicoseptic.
- spre endocardita bacteriana, in special la bolnavii cu cardiopatii cu risc.
Atragem atentia ca bacteriemiile apar frecvent in timpul manevrelor stomatologice, chiar a
celor putin traumatizante, si reprezinta un factor de risc major la pacientii cu anumite cardiopatii,
care pot face endocardite infectioase. La acesti pacienti este obligatorie profilaxia cu antibiotice
conform schemelor standard inaintea interventiilor stomatologice (Tabel 1.19).

TABEL 1.19 Cardiopatiile cu risc de endocardita infectioasa

Cardiopatii cu risc inalt
- valvulopatii reumatismale
- proteze valvulare
- cardiopatii congenitale cianogene
- antecedente de endocardita infectioasa - bicuspidie aortica
Alte cardiopatii cu risc
- prolaps de valva mitrala cu insuficienta
mitrala si/sau
ingrosare valvulara
- cardiopatii congenitale non-cianogene, cu
exceptia defectului septal atrial
- cardiomiopatii obstructive
- pace-maker
- sunturi arterio-venoase
- catetere intravasculare

Majoritatea bacteriemiilor cu punct de plecare bucodentar sunt cu streptococi alfa-hemolitici,

numiti si S. viridans sau S. negrupabili. Recent streptococii din aceasta clasa au fost notati cu
initialele “or”, existand 6 tipuri (or 1-6).
Necesita profilaxie antibiotica urmatoarele manevre : extractiile dentare, detartrajul si orice
manevra bucodentara sangeranda.
Schemele de chimioprofilaxie a endocarditelor bacteriene inaintea manevrelor stomatologice
in ambulator sunt (dupa POPI, 1997):

Bolnav nealergic la beta-lactamine : Amoxicilina, 3g per os in priza unica cu o ora

inaintea manevrei.
Bolnav alergic la beta-lactamine: Clindamicina 600 mg sau Eritromicina 2 g per os in
priza unica cu o ora inaintea manevrei

Schemele de chimioprofilaxie a endocarditelor bacteriene la bolnavii spitalizati care necesita

manevre stomatologice mai agresive sau interventii chirurgicale buco-maxilo-faciale sunt 5 (dupa
POPI, 1997):

50
 Bolnav nealergic la beta-lactamine: Amoxicilina, 2g i.v. intr-o microperfuzie in timp
de 30 min cu o ora inaintea manevrei urmata de 1 g per os la 6 ore dupa manevra.
Bolnav alergic la beta-lactamine: Vancomicina 1 g i.v. intr-o microperfuzie in timp de
60 min cu o ora inaintea manevrei.

1.5.2. SEPSISUL SI SINDROMUL SEPTIC SEVER

Termenii de sepsis si sindrom septic sever tind sa inlocuiasca termenul clasic de septicemie.
Septicemia este definita ca o infectie bacteriana generalizata, de mare gravitate, care in
absenta tratamentului se agraveaza progresiv si duce la moartea bolnavului.
Sindromul septicemic se caracterizeaza prin :
- existenta unei porti de intrare a bacteriei,
- un focar septic primar in vecinatatea portii de intrare, de unde germenii patrund continuu sau
intermitent in sange,
- metastaze septice.
Conceptul de septicemie este criticat de specialistii din terapia intensiva deoarece :
- nu totdeauna sunt evidentiate poarta de intrare, pasajul sanguin al germenilor si metastazele
septice,
- nu precizeaza stadiile de agravare progresiva si nu diferentiaza situatii cu prognostic mult
diferit.
Sepsisul reprezinta o bacteriemie care produce un rasunet la nivelul intregului organism
materializat printr-un raspuns inflamator sistemic.
Reactia sistemica postagresiva (RSPA) sau sindromul de raspuns inflamator sistemic
(SRIS – Systemic Inflamatory Response Syndrome) nu este specific patologiei infectioase. SRIS
traduce raspunsul general al organismului : umoral, vegetativ, metabolic si prin mediatorii
inflamatiei in diverse agresiuni de mare amploare (politraumatisme, arsuri mari, pancreatita acuta)
care produc leziuni tisulare si modifica homeostazia organismului.
Sindromul septic sever se defineste prin elementele sepsisului, la care se adauga modificari
metabolice (acidoza lactica), tulburari de constienta si leziuni persistente si disfunctie in cel putin
un organ vital.

1.5.3. OCUL TOXICOSEPTIC

Socul este un sindrom clinic si biologic complex, de mare gravitate, cu evolutie invariabil
letalã in absenta tratamentului. Indiferent de tip, socul se caracterizeaza prin tulburari severe
hemodinamice si metabolice. Se produce o irigare sanguina insuficienta tisulara, urmata de hipoxie,
suferinta si moarte celulara.
Caracteristica fiziopatologica comuna tuturor tipurilor de soc in fazele avansate este
scaderea perfuziei tisulare sub nivelul minim necesar unui metabolism normal.

51
 In socul cardiogen si hipovolemic factorul declansator consta in afectarea sistemului
circulator. In celelalte tipuri de soc (toxico-septic, traumatic, al arsilor) se produc agresiuni celulare
directe care preced anomaliile hemodinamice.
Fiziopatologie
Socul toxicoseptic (ST, sinonime : soc septic sau infectios) este o urgenta cu risc vital care
poate complica orice infectie bacteriana. El se produce prin patrunderea in sange a unor
microorganisme (de obicei bacterii gram negative, mai rar gram pozitive,levuri) sau/si toxine
bacteriene (mai ales endotoxine).
Endotoxinele au efect toxic tisular prin eliberarea unor mediatori si declansarea unor sisteme
enzimatice. Aceste sisteme cuprind in principal complementul, calea intrinseca a coagularii,
fibrinoliza si kininele plasmatice. Initial ST se caracterizeaza prin fenomene de hipoxie tisulara
acuta datorata incapacitatatii de utilizare celulara a oxigenului, fara tulburari de hematoza. Ulterior
se adauga insuficienta hemodinamica.
Apar fenomene fiziopatologice complexe care se potenteaza, ducand in final la o insuficienta
pluriorganica denumita MSOF (Multiple Systemic Organic Failure), definita prin instalarea
insuficientei la nivelul a cel putin 3 organe sau sisteme dintre cele prezentate in Tabelul 1.20
Insuficienta unui viscer este atestata de prezenta unuia sau mai multor semne dintre cele enumerate.

TABEL 1.20 Definirea insuficientelor viscerale (dupa Knaus)

Cardiovascular - frecventa cardiaca < 55/min
- TAs < 80 mm Hg
- tahicardie sau fibrilatie ventriculara
- pH arterial < 7,25 cu PaCO2 <50 mm Hg
Respirator - frecventa respiratorie spontana< 5/min sau >50/min
- PaCO2 > 50 mm Hg
- diferenta alveolo-arteriala de oxigen > 350 mm Hg
- dependenta de ventilatie asistata din a 2-a zi de
spitalizare
Renal - debit urinar < 480 ml/24 hsau < 160 ml/8 h
- uree > 120 mg/dl (20 mmol/l)
- creatinina > 3,5 mg/dl (310 mmol/l)
Hematologic - leucocite < 1000/mmc
- plachete < 20 000/mmc
- hematocrit < 20%
Hepatic - timp de protrombina < 15% cufactorul V < 40%
- bilirubina totala > 6 mg/dl (100 micromol/l)
SNC - scor Glasgow sub 6. Acest scorcuantifica numeric
urmatoareleteste: deschiderea ochilor,raspunsul
motor si raspunsul verbal

Evenimentul declansator pentru sepsis si ST este reprezentat de eliberarea in mediul intern a

unor substante de origine bacteriana :
- fragmente de perete bacterian : peptidoglicani, acid teichoic,
- exotoxine,

52
 - endotoxine produse de germenii gram negativi, responsabili de peste 2/3 din cazurile de ST.
Endotoxinele sunt lipopolizaharide care au un nucleu lipidic central (lipidul A) identic pentru
aproape toate bacteriile. Lipidul A reprezinta partea toxica din molecula de endotoxina. Se
presupune ca anticorpii anti-lipid A ar oferi protectie contra unei mari varietati de bacterii gram
negative.
Endotoxinele actioneaza asupra :
- sistemului complement,
- factorului XII al coagularii,
- celulelor din sistemul monocit-macrofag.
Consecintele biologice sunt multiple :
A) activarea sistemului complement se realizeaza pe ambele cai, clasica si alterna.
Se elibereaza anafilatoxinele (C3a si C5a), cu efect intens proinflamator.
B) activarea f XII declanseaza cascada coagularii pe calea intrinseca, cu producere de
trombusi de fibrina.
Prin activarea necontrolata a coagularii se consuma f II, V, VIII si apare trombocitopenie.
Concomitent f XII activeaza si plasminogenul in plasmina. Aceste fenomene contureaza sindromul
de coagulare intravasculara diseminata (CIVD) sau coagulopatia de consum, care duce la sangerari,
tromboze cu fenomene de ischemie tisulara si necroze, insuficiente de organ (plaman, rinichi, ficat,
intestin). Microhemoragiile pulmonare apar in ST mai frecvent decat in alte forme de soc si ele
contribuie la instalarea detresei respiratorii acute. Dupa plamani, intestinul este cel mai frecvent
afectat. El prezinta modificari de enterocolita acuta ischemica. In cazul rinichilor se intalnesc
leziuni de necroza tubulara, microhemoragii si necroza corticala.
C) factorul XIIa activeaza prekalicreina in kalicreina, care catalizeaza transformarea
bradikininogenului in bradikinina. Aceasta are efecte vasodilatatoare si de crestere a permeabilitatii
capilare.
D) sub actiunea directa a endotoxinelor si a factorilor eliberati de macrofage se activeaza
neutrofilele, care elibereaza enzime lizozomale si radicali liberi de oxigen. Proteazele si radicalii
liberi au actiune citotoxica pe endoteliile capilare, producand vasodilatatie si plasmexodie.
Neutrofilele adera intre ele si la endotelii. Se considera ca activarea neutrofilelor este responsabila
de sindromul de detresa respiratorie acuta a adultului din cursul ST.
E) macrofagele elibereaza derivatii metabolici ai acidului arahidonic : prostaglandine cu efect
vasodilatator si de crestere a permeabilitatii capilare, tromboxanul A2 care activeaza trombocitele,
favorizand aparitia de microtrombusi in patul capilar si leucotriene, cu efect vasodilatator si
bronhoconstrictor.
F) macrofagele si alte mononucleare elibereaza si o serie de citokine, cum ar fi :
- interleukina 1 cu actiune de pirogen endogen,
- interferonul gama, cu efecte imunomodulatoare,
- factorul de necroza tumorala sau TNF alfa care ar reprezenta mediatorul cel mai important
in patogenia ST. Studii din ultimii ani au aratat ca administrarea la oameni si animale de TNF
recombinant purificat a indus majoritatea semnelor clinice, biologice si histologice de ST. De

53
asemenea, administrarea de anticorpi anti-TNF la animalele de experienta inainte de expunerea la
endotoxine a crescut semnificativ supravietuirea acestora.
G) mediatorii eliberati produc leziuni endoteliale care duc la tulburari hemodinamice si la
eliberarea in continuare de mediatori. Leziunile endoteliale se pot produce preferential in unele
organe, ducand la insuficienta acestora si in final la MSOF.
In cursul ST apar rapid si fenomene de insuficienta circulatorie. Acestea se datoreaza :
- unei disfunctii biventriculare produsa de factori circulanti inotropi negativi. Sunt incriminati
factorul activator plachetar (PAF) si substanta lent reactiva a anafilaxiei (SRSA), dar cu siguranta
exista si alti factori inca neidentificati.
- hipovolemiei. Aceasta este reala, prin cresterea permeabilitatii capilare si eventual prin
hemoragiile din cadrul CIVD si relativa, prin vasodilatatie si sechestrarea unei parti din volumul
circulant in microcirculatie.
Stadiile socului toxicoseptic
ST evolueaza in faze sau stadii care uneori se succed cu mare rapiditate. Surprinderea
bolnavului intr-o faza precoce, chiar inaintea instalarii socului (ex in stadiul de sindrom septic) sau
in prima faza a ST conditioneaza succesul terapeutic.
Schematic ST evolueaza in 3 stadii. Caracterele primelor 2 stadii sunt prezentate in Tabelul
1.21:
1) precoce sau hiperkinetic denumit de unii autori soc compensat sau cald.
2) avansat sau hipokinetic denumit si soc decompensat sau rece. In acest stadiu tratamentul
are sanse mai scazute de reusita.
3) ireversibil. In acest stadiu la modificarile din socul hipokinetic se adauga fenomene de
CIVD si necroze in organele interne. Acest stadiu corespunde cu sindromul de insuficienta organica
multipla (MSOF) si asociaza hemoragii tegumentare si mucoase, detresa respiratorie, insuficienta
renala acuta, insuficienta hepatica si cardiaca. Bolnavul este depasit terapeutic.

TABEL 1.21. Stadiile precoce si avansat ale ST

Simptome Soc cald (hiperkinetic) Soc rece (hipokinetic)
frecventa cardiaca crescuta mult crescuta
TA normala/crescuta scazuta
tegument marmorat nu da
extremitati calde reci
semne de IC nu da
diureza normala < 20 ml/h
PVC scazuta crescuta

Diagnosticul socului toxicoseptic

Este posibil ca tabloul clinic si biologic sa nu evoce initial ST, ci un sindrom septic mai putin
grav. Semnele si simptomele sugestive sunt: de obicei: febra, frison, stare de rau general; mai rar:
hipotermie, semne de insuficienta circulatorie acuta fara cauze cardio-vasculare evidente,
encefalopatie, icter fara explicatie; in general hemoleucograma arata leucocitoza cu neutrofilie,
uneori leucopenie.

54
 Trebuie recoltate rapid hemoculturi: pe cat posibil in plin puseu febril sau frison; cel putin 3
recoltari inainte de initierea tratamentului antibiotic.
Se cauta sistematic poarta de intrare care de obicei este: cutanata, urinara, biliara, digestiva,
pulmonara sau ORL in infectiile extraspitalicesti; venoasa (cateter), urinara (sonda), respiratorie sau
cutanata in infectiile nosocomiale.
Se cauta eventualele metastaze septice.
Diagnosticul de ST este dificil in faza precoce, de soc hiperkinetic. Medicul trebuie alertat de
simptome minore si nespecifice : senzatie de rau general, prostrare, anxietate, tulburari de
comportament, greata, tahipnee. Diagnosticul este facil, dar de multe ori tardiv in faza de soc rece
sau ireversibil.
Principii de tratament ale sindroamelor septice si socului toxicoseptic
Tratamentul initial cuprinde :
- spitalizarea in tr-o unitate dotata corespunzator pentru monitorizarea continua a functiilor
vitale.
- tratamentul patologiei subiacente.
- prevenirea sau corectarea eventualei hipovolemii.
- tratament antibiotic empiric initial (Tabelele 1.22, 1.23 si 1.24).
- gesturi la nivelul portii de intrare si al focarelor secundare (de exemplu indepartarea unui cateter
infectat, evacuarea colectiilor supurate).

TABEL 1.22 Germenii probabili in functie de teren

Patologie asociata Germeni probabili
agranulocitoza enterobacterii, pseudomonas aeruginosa, stafilococi,
streptococi (enterococi)
alcoolism pneumococi, klebsiella pneumoniae
alimente infectate salmonele
toxicomanie stafilococi, pseudomonas aeruginosa, candida albicans
HIV/SIDA pneumococi, salmonele

TABEL 1.23 Germenii probabili in functie de poarta de intrare (I)

Infectie spitaliceasca
Poarta de intrare Germenii probabili
cateter venos, stafilococi,enterobacterii, pseudomonas aeruginosa
ventilatie artificiala
chirurgie digestiva enterobacterii, pseudomonas aeruginosa, anaerobi
manevre urologice enterobacterii, pseudomonas aeruginosa,enterococi

TABEL 1.23 Germenii probabili in functie de poarta de intrare (II)

Infectie extraspitaliceasca
Poarta de intrare Germenii probabili
piele streptococi, stafilococi
tub digestiv enterobacterii
cai biliare enterococi, anaerobi

55
 plamani pneumococi
cai urinare enterobacterii (E Coli)
endocardita streptococi (enterococi), stafilococi

TABEL 1.24 Tratamentul antibiotic de prima intentie in functie de germenul

probabil, in absenta infectiei meningee
germen probabil antibiotic propus alternative
stafiloco• extraspital peni M + aminozid glicopeptid +/-acid fusidic
• din spital vancomicina +/- glicopeptid + acid fusidic/rifampicina/
aminozid fosfomicina sau fosfomicina+cefotaxima
pneumococ peni G sau ceftriaxona/cefotaxima in caz de alergie:
meningococ aminopenicilina vancomicina
streptococ non-D aminopenicilina +/- peni G in caz de alergie :vancomicina
gentamicina
streptococ D aminopenicilina + glicopeptid+aminopenicilina/rifampicina/
enterococ aminozid aminozid

bacili gram (-) cefalosporina de fluorochinolona +aminozid/aztreonam

- extraspital generatia 3 (C3G)
cefalosporina de cefalosporina cu spectru foarte larg
- din spital generatia 3 (C3G) + (cefepima, cefpiroma)/aztreonam
amikacina /fluorochinolone /imipenem / carboxi-
ppeniciline + ac clavulanic / piperacilina
+ tazobactam +amikacina
piocianic ceftazidima + cefalosporina cu spectru foarte larg /
aminozid ureido- sau carboxipeniciline /imipenem /
aztreonam/ciprofloxacina +aminozid/
ciprofloxacina + amikacina
salmonella fluorochinolone sau ceftriaxona/ amoxicilina / cotrimoxazol
ceftriaxona
In absenta indiciilor de orientare minima asupra etiologiei, se recomanda ca antibioterapie empirica
asocierea.

C3G + aminozid + vancomicina (la suspiciune stafilococ)

+ metronidazol (la suspiciune anaerobi)

Principiile tratamentului complex ale ST sunt prezentate in Figura 1.

56
 FIGURA 1. Tratamentul socului toxicoseptic

imediat

socul infectia

-acces la cale venoasa -antibioterapie empirica

-solutii macromoleculare -indepartarea cateterului/
-bicarbonati la pH < 7,2 sondei urinare infectate
-O2 pe sonda nazala 6-10 l/min
supraveghere
la 15 min:-frecventa cardiaca, TA
-semne de ischemie cutanata
-semne de IVS
-constienta
la 1 h: -diureza
ameliorare lipsa ameliorarii
•continuarea tot antibiotic si a echilibrarii • reanalizarea diagnosticului
hidroelectrolitice supuratii insuficiente • medicatie vasoactiva/expansiune
volemica
• eradicare agresiva a portii de intrare:
laparotomie, nefrostomie, drenajul unei
supura ii eventualelor de organ
• trat. eventualelor insuficuente de organ
In functie de momentul instituirii tratamentului, de agresivitatea germenului implicat si de
teren, mortalitatea in cazul ST ramane ridicata. Daca bolnavul este surprins in stadiile precoce sau
avansate ale socului mortalitatea este de 30-50%. Daca bolnavul a ajuns in stadiul de soc ireversibil,
practic sindromul este letal.
Chiar daca tratamentul antiinfectios si echilibrarea hemodinamica au succes, pot persista alte
sindroame care necesita tratament specific :
- sindromul de detresa respiratorie acuta,
- insuficienta renala acuta prin nefropatie acuta tubulointerstitiala,
- insuficienta hepatocelulara acuta,
- necroza digestiva ischemica.

57
 1.6. D I A G N O S T I C U L B O L I L O R I N F E C IOASE

Conf. dr. Madelena I. Dr gan

Diagnosticul are o importan primordial în bolile infec ioase, din punctul de vedere al
pacientului antrenând tratamentul precoce, iar din punctul de vedere al comunit tii: depistarea
cazului princeps, evaluarea pericolului epidemic, a evolu iei unei infec ii nosocomiale, cu
consecin e asupra vie ilor omene ti i economice.
Etapele diagnosticului includ datele epidemiologice, clinice i de laborator, culese într-o
etap informa ional , urmat de procesarea datelor i apoi de cea decizional .

I. Date epidemiologice

• Anamneza epidemiologic :
- contacte infectante, no iunea de epidemie, c l torii în zone endemice;
- tratamente parenterale, transfuzii de sânge;
- boli infec ioase în APP;
- vaccin rile efectuate.

II. Date clinice

- anamneza clinic : istoricul bolii actuale, debutul, simptomele i tratamentul ambulatoriu;
antibiotice i corticoterapie administrate recent;
- examenul clinic complet i minu ios pune în eviden :
• faciesul caracteristic:
- "facies plâns" - rujeol ;
- masca Filatov - scarlatin ;
- risus sardonicus-tetanos;
• habitus: meningit , tetanos, febr tifoid ;
• febra: - absent - hepatite acute virale;
- i. grave - septicemii;
- colaps - holer ;
- prezent - în boli neinfec ioase; neoplasme, colagenoze;
- aspecte caracteristice:
- curba febril : - continu - febr tifoid ;
- difazic - rujeol ; poliomielit ;
- cu accese la intervale regulate: - malarie;
- ondulant - bruceloz ;
• erup ii - (exanteme): leziuni elementare, topografie, evolu ie în timp, intensitate, cu aspect
patognomonic în rujeol , rubeol , varicel , scarlatin , herpes;
• modific ri ale mucoaselor - (enanteme): s. Koplik, angina din scarlatin ;
• ocul septic în septicemii, bacteriemii;
• insuficien a respiratorie acut - infec ia cu VSR, tusea convulsiv ;
58
 • dezechilibre hidroelectrolitice i acidobazice SDA, care înso esc bolile diareice;
• insuficien a renal acut : oc septic, scarlatin , leptospiroz ;
• insuficien a hepatic acut - coma hepatic (hepatite cu VHA, VHB, VHC, VHD,VHE,
VHG);
• insuficien a cardiac - bronhopneumonii;
• simptomatologie neurologic i psihic : sindrom meningian, encefalitic, poliomielit ;
• edemul cerebral acut - înso itor al sindroamelor "amenin toare pentru via ".

III. Date de laborator (Diagnostic de laborator)

A) Examene orientative

1. Hemoleucograma
• Hematii
- Hb < 120 g/l - anemie (a);
- a. periferic ;
- hemoliz - septicemie cu C. perfringens, paludism, i. cu M. pneumoniae, sindrom
hemolitic-uremic;
- a. central - inflamatorie, toxic , de cauz hematologic : Parvovirus B 19, VIH (HIV),
tuberculoz ;
• Leucocite
- polinucleoz (PMN) > 7000/mmc;
- bacterian - i. localizat sau generalizat ;
- neutropenie - PMN < 1000/mmc;
- viroze - rujeol , rubeol , varicel ;
- i. bacteriene grave - pneumococice, febr tifoid , bruceloz , endocardit , paludism;
• eozinofilie > 500/mmc
- helmintiaz ;
• limfocitoz - > 4000/mmc (adult);
- > 7000/MMC (copil);
- > 9000/mmc (sugar);
- viroze;
- tuse convulsiv ;
• sindrom mononucleozic asociat cu hiperleucocitoz , neutropenie relativ i cre tere franc
i constant a mononuclearelor cu prezen a de celule atipice cu citoplasma hiperbazofil (VEB,
CMV);
• limfopenie < 1000/mmc;
- i. cu VIH (HIV), tuberculoz , legioneloz ;
• monocitoz > 1000/mmc;
- endocardit , tuberculoz , listerioz , toxoplasmoz , viroze;
• Trombocite
•trombopenie < 150000/mmc;

59
 - hipofunc ie medular , anticorpi antiplachetari în viroze, CIVD (coagulare
intravascular diseminat ) în septicemii cu BGN, pneumococice, cu anaerobi, paludism;
• trombocitoz > 500000/mmc
- sindroame inflamatorii, abces profund;

2. Markeri ai inflama iei

• utili în urm rirea evolu iei:
- VSH - normal : 3-7 mm/1h
- viroze, febr tifoid , bruceloz la debut, tuberculoz ;
- crescut - i. bacteriene;
- anemii;
• proteina reactiv C (PRC)
- certific eficacitatea tratamentului, de mare sensibilitate i specificitate.
3. Studiul citochimic al lichidelor biologice - permite orientarea etiologic (Tabel 1.25)

TABEL 1.25 Criterii de infec ie în medii biologice (în afara examenului microbiologic) (I)

Mediu/Aspect Leucocite (/mmc) Proteine Alte doz ri Orientare

g/l etiologic
LCR normal 0-2 limfocite 0.20-0.40 glucoz = 50% din normal
valoarea glicemiei meningita
meningococic la
debut
Clar 5-300 limfocite <1 glucoz = 50% din meningita viral ,
valoarea glicemiei Listeria, spirochete
100-200 limfocite >1 glucoz < 50% din meningit
glicemie tuberculoas i
fungic
tulbure purulent > 200 neutrofile >1 glucoz < 50% din meningita
glicemie bacterian non
tuberculoas
xantocromic - - hemoglobin în LCR endocardit
hemoragic glucoz < 50% din tuberculoz
glicemie

TABEL 1.25 Criterii de infec ie în medii biologice (în afara examenului microbiologic) (II)

60
 Mediu/Aspect Leucocite Proteine Alte doz ri Orientare etiologic
(/mmc) g/l

lichid de ascit > 1000 limfocite > 25 amilaza N tuberculoz

clar
tulbure hematii rare
hemoragic f r celule
neoplazice
chilos
tulbure purulent > 500 neutrofile - - piogen
lichid pleural 1000-4000 > 25 f r hematii, f r tuberculoz
clar limfocite celule neoplazice
tulbure purulent > 2000 neutrofile > 25 - piogen

lichid articular 200-2000 variabil - artrit degenerativ sau

clar limfocite traumatic

tulbure 5000-50000 > 25 - artrit metabolic sau

neutrofile > 25 - inflamatorie
25000 limfocite tuberculoz
tulbure purulent > 5000 neutrofile > 25 - piogen
B) Examene specifice
- diagnostic de certitudine;
- asociat cu argumente clinice i biologice;
Diagnostic direct:
- agen i patogeni specifici: s. typhi, N. gonorrhoeae, P. falciparum;
- agen i oportuni ti - stafilococ coagulazo-negativ (SCN), CMV, candida albicans - locul
izolarii, semne clinice, status imunitar, examene complementare: serologie i biopsie;
Diagnostic indirect:
- anticorpi împotriva agentului infec ios;
- interpretare în func ie de sensibilitate (rezultate fals negative) i de specificitae (r. fals
pozitive);
- anticorpii IgM - apar în prima s pt mân a infec iei;
- interpretarea este ajutat de realizarea a 2 examene separate, la 2-4 s pt mâni, examinate în
acela i timp la laborator;
- seroconversia: al doilea examen pozitiv certific primo-infec ia;
- infec ie recent - IgM: în mononucleoza infec ioas VCA-IgM; în hepatita acut viral -
anti-VHA IgM;
- o singur prelevare este suficient în bruceloz , i lues (Tabel 1.26).

TABEL 1.26 Examene serologice

Infec ie Serologie Interpretare
Hepatita cu VHA anti-VHA IgM (1 prelevare) hepatit acut cu VHA
Legioneloz IFI (L. pneumophila 1)
P1: - P2: 1/256 Seroconversie infec ie acut
Salpingita IFI Chlamydia trachomatis

61
 P1: 1/64 P2: 1/256 infec ie recent probabil
P1:1/64 P2: 1/128 ascensiune nesemnificativa
Angin Serologie VEB (1 prelevare)
pseudomenbranoas
VCA IgG + IgM - infec ie veche

VCA IgM + infec ie acut recent

P1 – prima prelevare
P2 - a doua prelevare
IFI imunofluorescen indirect

Tehnici
1. Decelarea agentului infec ios în prelevate:
• examen direct:
- preparat proasp t:
T. pallidum, T. vaginalis, E. histolytica;
• dup colora ie:
- Giemsa - Plasmodium în frotiu;
- Ziehl-Nielsen - bacil Koch;
- Gram - meningococ;
• în imunofluorescen direct (IFD):
- c. trahomatis - prelevare genital ;
- L. pneumophila - secre ii bron ice;
- epan ament pleural;
- B. pertussis VSR, V. gripal, VHS: secre ii rino-faringiene;
• culturi:
- medii reconstituite: bacterii, levuri, parazi i;
- culturi celulare: virusuri, bacterii intracelulare (chlamydia).
2. Punerea în eviden a antigenelor (Ag) microbiene
- Ag microbiene solubile în lichide biologice (sânge, urin , LCR): AgHBc, AgHBe pentru
hepatita cu VHB i AgP24/25 pentru infec ia cu VIH (HIV);
- tehnici imunohistochimice (CMV) în esuturi ob inute prin biopsie.
3. Punerea în eviden a genomului microbian
- tehnicile de amplificare genic - reac ia în lan a polimerazei (PCR) pot pune în eviden
genomul microbian (VIH, micobacterii) în produse biologice.
C) Prelev ri principale
1. Sânge:
I.• hemoculturi - cât mai rapid, înaintea tratamentului specific:
- la febr continu : 3 prelev ri la 3-4 ore sau 2 la 1h ( oc);
- la febr discontinu : în frison i ascensiune termic ;
- pozitive în apirexie: imunodeprimare, corticoterapie;
- cu asepsie strict ;

62
 - dezinfec ia pielii cu alcool iodat sau Betadin , la plica cotului, cu îns mân area a 2
flacoane: în aerobioz i în anaerobioz ;
- pe mediu Sabouraud pentru levuri;
- pe mediu Isolator - la antibioticoterapie prealabil ;
• hemoculturi pozitive:
- mai multe:- septicemie, endocardit (acela i germen);
- imunodeprima i, focar digestiv, cutanat (germeni diferi i);
- una singur : - S. typhi, yersinia;
- g. oportunist;
- suprainfec ie de pe piele: SCN, corinebacterii (fals pozitive);
• hemoculturi negative:
- absen a septicemiei;
- antibioticoterapie recent ;
- germeni cu cre tere lent , m. speciale;
- g. necultivabili.
II. Alte prelev ri sanguine
• frotiuri - Plasmodium (Giemsa);
- Borrelia recurrentis;
- Babesia;
• pic tura groas - hematozoare (12-24h).
2) M duva osoas
- biopsie osteo-medular ;
- culturi pe m. Lowenstein, (micobacterii) NNN (Lehismania);
3) Lichidul cefalorahidian (LCR)
- prelevare de urgen ;
- dup fund de ochi, tomografie computerizat (complica ie de angajare a amigdalelor
cerebeloase în caz de hipertensiune intracranian );
- cu asepsie strict ;
- punc ie lombar suboccipital sau ventricular ;
- 3-4 tuburi cu 10 pic turi, duse rapid la laborator: examen citologic, chimic, microbiologic
(examen direct, cultur , antigene, anticorpi).
Interpretare
- aspect macroscopic (Tabel 1.25);
- citochimie;
- orientare etiologic ;
- centrifugare;
- colora ie Gram, Ziehl-Nielsen, cu tu de China (Cryptococcus neoformas);
- culturi sistematice: pe medii uzuale, Lowenstein (BK), culturi celulare (virusuri);

63
 - în meningitele "decapitate" de antibioticoterapie: antigene solubile bacteriene, virale,
criptococice; produc ia local de anticorpi sau interferon (VHS), cre terea lacta ilor, izoenzime ale
LDH (bacteriene).
4. Secre ii nazale i faringiene
• frotiu din mucoasa nazal ;
- lepr - globi caracteristici forma i de b. Hansen;
• exudat faringian:
- examen direct - angina Vincent;
- difterie;
- aspirarea mucozit ilor faringiene pentru tuse convulsiv : imunofluorescen direct (IFD);
- IFD: M. influenzae, VSR, VHS, pe raclaje ale peretelui faringian posterior, cu
anticorpi monoclonali.
5. Secre ii bronhopulmonare
Prelev ri
- colectarea expectora iei expune la riscul contaminarii prin saliv , ceea ce poate falsifica
rezultatele:
- prin lips :-50% pneumococi;
- L. pneumophila inhibat prin competi ie bacterian in vitro;
- prin exces:- colonizare cu H. influenzae i/sau S. pneumoniae (20-40%);
- recoltare dup lavaj antiseptic, dup tuse provocat , prelevat transportat rapid la
laborator;
Examen direct
- primordial: PMN 25/câmp, celule alveolare sau bron ice - c i respiratorii inferioare ; > 10
celule epiteliale buco-faringiene/câmp - se elimin ;
- c. Gram: coci GP, BGN, trofozoi i sau chi ti de P. carinii;
- c. Ziehl-Nielsen: prelev ri 3 zile + tubaj gastric, lavaj alveolar sub fibroscopie bron ic - BK;
Culturi
- medii neselective:-S. pneumoniae, H. influenzae;
- num rare > 107 UFC/ml (unit i formatoare de colonii);
- m. Lowenstein - izolare BK în 3-6 s pt mâni;
- m. Hayflick - M. pneumoniae;
- lavajul bronhoalveolar este necesar în i. nosocomiale, la imunodeprima i, în caz de
pneumonie intersti ial sever , pentru BK, CMV, P. carinii, prin:
- fibroscopie "protejat ";
- punc ie transtraheal (80% rezultate pozitive).
6. Scaune
- coproculturi cantitative - o specie preponderent , implantare anormal a unei specii
virulente: ECEP, Salmonella, Shigella, Yersinia, v. holeric, rotavirus;
- biopsie - CMV;

64
 Examen direct
- citologie - PMN (cu albastru de metilen) semnific un proces invaziv;
- parazitologic;
- bacteriologic - v. cholerae;
- c. difficile - IF;
- virologic - rotavirus - latex, ELISA, microscop, electronic;
Culturi
• Salmonella • Shigella • Yersinia • Campylobacter • ECET, ECEH • adenovirus, rotavirus.
Urina
- prima mic iune matinal înainte de antibioticoterapie;
- dup toalet local , dezinfec ie cu solu ie Dakin;
- sondaj i punc ie suprapubian (în come);
- examen citobacteorologic (ECBU);
- nr. leucocite > 104 /ml;
- nr. bacterii 103 /ml;
- identificarea germenului - 70-80% E. coli;
- antibiograma;
8. Secre ii genitale
• uretrale la b rbat;
• uretrale endocolice, laparoscopice la femeie;
- examen direct - cu albastru de metilen: gonococ, Giemsa - T. vaginalis, IFD, - c. trahomatis;
- nr. leucocite > 5/câmp - inflama ie;
- incluzii celulare - chlamydia, balonizare nuclear -herpes;
- culturi pe medii speciale: H. ducreyi, M. hominis, U. urealiticum; pe medii celulare - herpes.
9. Puroi i lichide de epan ament
- puroi din focar închis - izolare cu valoare;
- g. anaerobi în abces profund;
- adenopatie - BK, actinomicete;
- lichid de pleurezie, ascit , articular: cu antigene solubile.
10. Biopsii
- examen direct;
- imunocitochimie;
- culturi;
- granulom epitelioid sau gigantocelular cu necroz cazeoas : tuberculoz , boala zgârieturii de
pisic , tularemie, micoz ;
- biopsie - gastric - H. pylori;
- rectal - Schistosoma masoni;
- colic - CMV.
11. Imagerie
- tomodensitometrie - patologie neurologica;

65
 - rezonan magnetic - dg. precoce;
- scintigrafia cu gallium - marcând PMN - abcese profunde clinic mute, + scintigrafia cu
technetium-marcând structurile osoase, diagnostic precoce în osteite;
- echografia - focare supurate profunde viscerale, obstacole litiazice + punc ie dirijat .

1.7. T R A T A M E N T U L B O L I L O R
INFEC IOASE

Conf. dr. Madelena I. Dr gan

Bolile infec ioase includ no iunea de terapeutic de urgen dup un diagnostic precoce i
cât mai corect.
Terapia este cuprinz toare:
• etiologic - antimicrobian
• patogenic
• simptomatic
• igieno-dietetic
Tratamentul etiologic, intit trebuie instituit precoce, ceea ce asigur un prognostic faborabil
quo ad vitam i quo ad functionem.

1.7.1. T R A T A M E N T A N T I M I C R O B I A N

1.7.1.1. A N T I B I O T I C E

DEFINI IE
În epoca modern arsenalul terapeutic posed o clas de agen i antiinfec io i - antibioticele
(A) care sunt considerate substan e cu ac iune antimicrobian , produse pe cale biologic prin
extrac ie, sau pe cale chimic prin sintez , reunind clasele de antibiotice i chimioterapice
anterioare. Spectrul de ac iune al A cuprinde bacterii, fungi, chlamydia, rickettsii i micoplasme, cu
excluderea agen ilor terapeutici antivirali i antiparazitari.
Antibioticele (A) în prezent cunosc o diversitate remarcabil prin explozia produselor noi
farmaceutice, a informa iei medicale asupra mecanismelor de rezisten dezvoltate la bacterii,
precum i a numeroaselor efecte adverse, care greveaz utilizarea lor la scar planetar . Ele distrug
sau inhib specii bacteriene sensibile, reprezentând produsul unor levuri sau bacterii, ca i al unor
procedee de sintez sau semisintez .

MECANISME DE AC IUNE
Mecanismele de ac iune ale A din punct de vedere al efectului antimicrobian sunt calsificate
în: bactericide, care produc distrugerea bacteriilor i bacteriostatice, care opresc multiplicarea lor.

66
Atacul antibacterian are loc în mod diferit la fiecare clas de A cu situsuri speciale în bacterii i
mecanisme de ac iune diverse.
1. Mecanism de ac iune asupra peretelui celular
- legare de PLP = PBP (penicillin binding proteins) - proteine de legare a penicilinelor - enzime din
membrana citoplasmatic care blocheaz sinteza peptidoglicanului, prin inhibi ia transpeptidazei;
bactericide: betalactamine, vancomicina, bacitracina;
2. Mecanism de ac iune asupra membranei citoplasmei - prin modificarea barierei
osmotice membranare: bactericide: vancomicina, colistina;
3. Mecanism de ac iune prin inhibi ia sintezei proteinelor ribosomale în urma leg rii la:
a. interferen a dintre cele 2 unit i ribosomale 30S i 50S: bactericide: aminoglicozidele.
b. unitatea 30S: bacteriostatice: tetraciclinele.
c. unitatea 50S: bacteriostatice: cloramfenicolul; macrolidele; lincosamidele.
4. Mecanism de ac iune asupra apartului nuclear prin:
a. inhibi ia ARN - polimerazei dependente de ADN, blocând sinteza ARN mesager, secundar
producând blocajul proteinelor ribosomale: bactericide - rifamicinele;
b. efect toxic direct pe ADN: bactericide, imidazolii;
c. inhibi ia ADN - gyrazei - enzima de supraspiralare a ADN, cu blocajul diviziunii celulare:
bactericide, acidul nalidixic; fluorochinolonele.
d. competi ia cu metaboli i omologi:
- bactericid, cotrimoxazolul: trimetoprim - acid folic - acid folinic; sulfamide - PABA - acid folic.
În procesul administr rii antibioticoterapiei sunt lua i în considerare urm torii parametri:
• caracteristicile antibioticului: spectru, farmacocinetic , precau ii de utilizare, contraindica ii,
efecte adverse, indica ii, prezentare i posologie;
• analiza infec iei tratate - antibiograma germenului;
• terenul pacientului.

ASPECTE CARACTERISTICE

I. Bacteriologice
• activitatea antibacterian - CMI (concentra ia minim inhibitorie a cre terii bacteriene in
vitro) i CMB (concentra ia minim bactericid , care las un num r de germeni supravie uitori din
inoculul ini ial, egal sau inferior la 0.01%) asupra germenului (g);
- g. sensibil (S) CMI < decât concentra ia antibioticului în organism, la doze uzuale;
- g. rezistent (R) CMI < decât aceste concentra ii;
- g. intermediar (I) CMI apropiat de aceste valori;
• aprecierea prin antibiograma bacteriostatic - metoda discurilor;

• categorii bacteriene:
- sensibili (S) (< 10% R);
- g. rezisten i (R);
- g. moderat sensibili (I);

67
 - g. inconstant sensibili (10-50% R);
- A. bactericide: betalactamine, aminoglicozide, chinolone - în terapia infec iilor grave, au
CMB apropiat de CMI i sunt indicate la imunodeprima i;
- ac iunea lor pe stafilococ este "dependent de timp" - durata expunerii la peniciline,
cefalosporine, glicopeptide, fluorochinolone;
- ac iunea "dependent de concentra ie" pe germeni GN - pentru aminoglicozide, imipenem
i fluorochinolone;
- efectul post antibiotic (EPA) pentru cuplul specie bacterian -antibiotic, corespunde
intervalului, în care se reia cre terea bacterian dup expunerea la antibiotic.
- asocierile de antibiotice sunt:
- sinergice (betalactamine/aminoglicozide);
- antagoniste;
- indiferente.
Rezisten a bacterian la antibiotice
• natural sau dobândit
• g. sensibili: streptococ de grup A, C, G; meningococ, brucella, treponema pallidum, leptospire,
Borrelia;
• g. rezisten i - antibiograma obligatorie; enterococ, stafilococ, enterobacterii, Acinetobacter,
Pseudomonas, pneumococ R la peniciline;
• Mecanisme ale rezisten ei la A
- secre ia unei enzime - beta-lactamaz ;
- modificarea intei de ac iune sau diminuarea permeabilit ii membranei - porine;
- informa ia genetic care induce rezisten a rezult prin mecanism plasmidic sau muta ie:
- plasmide intracitoplasmice - la 80-90% dintre tulpinile R de BGN sau stafilococi, pentru
antibiotice multiple;
- muta ie cromosomic - pentru un singur A (Tabel 1.27);
• rezisten a la betalactamine
- betalactamaze - hidroliza nucleului betalactam;
- codificat prin: plasmide; gene cromosomiale;
- penicilinaze stafilococice - plasmide - transfer prin transduc ie;
- betalactamaze ale enterococilor - constitutive;
- BGN - în spa iul periplasmic;
TABEL 1.27 Rezisten a la antibiotice i chimioterapice
GERMENI REZISTEN A ALTERANTIVE TERAPEUTICE
Stafilococcus aureus β-lactamine, cotrimoxazol, rifampicin , acid fusidic,
meticilin rezistent - MRSA aminoglicozide vancomicin , mupirocin

Stafilococ coagulazo- β-lactamine, cotrimoxazol, rifampicin , acid fusidic,

negativ (S. epidermidis) aminoglicozide vancomicin , mupirocin
Streptococcus pneumoniae peniciline, cefalosporine (C3G)
cefalosporine,

68
 macrolide, ± vancomicin
tetraciclin
cotrimoxazol, ± rifampicin

cloramfenicol carbapeneme: imipenem, meropenem

Haemophillus influenzae peniciline, cefalosporine (C3G)

cloramfenicol augmentin

Streptococcus pyogenes eritromicin azitromicin

Enterococ penicilin , peniciline ± aminoglicozid

aminoglicozide ampicilin ± sulbactam,

glicopeptide pristinamicyna
(vancomicin )

Neisseria meningitidis sulfamide, penicilina ciprofloxacina, rifampicina

Neisseria gonorrhoeae penicilin , ceftriaxona, spectinomicina

tetracicline,

chinolone

Enterobacteriaceae β-lactamine, cefalosporine (C3G)

gentamicin chinolone

Mycobacterium tuberculosis izoniazid , izoniazid + rifampicin + etambutol

multiplu-rezistent rifampicin , (pirazinamid ) ± streptomicin ±
etambutol, antituberculoase de rezerv
streptomicin

Mycobacterium avium- Antituberculoase de Combina ie de antituberculoase de prima

intracellulare prima linie linie ± antituberculoase de rezerv
claritromicin , azitromicin , amikacin ,
fluorochinolone, clofazimin

PROTOZOARE

69
 Plasmodium falciparum clorochin chinin , meflochin , halofantrin ,
tetraciclin , clindamicin , cotrimoxazol,
sulfadoxin -pirimetamin

clorochin , chinin atovaquon , artemisin

(multiplu rezistent)

Plasmodium vivax clorochin , tratament prelungit

primachin
VIRUSURI

VIH (HIV) Zidovudina (AZT) AZT + ddI (ddC) + inhibitor de proteaz ±

Didanozina (ddI) inhibitori non-nucleozidici de
Zalcitabin (ddC) reverstranscriptaz tratament prelungit

Herpesvirusuri aciclovir tratament prelungit

FUNGI

Levuri 5-Fluorocitozina 5-FC + Amfotericina B

(5FC)

Dermatofi i azoli alilamine-terbinafina

- modific ri genetice ale proteinelor, care formeaz canalele de p trundere ale A;

- muta ii în structura PBP, cu sc derea afinit ii pentru A;
- rezisten intrinsec - Ps. aeruginosa - porine închise;
- betalactamaze cromosomiale - penicilinaze, cefalosporinaze;
- betalactamaze plasmidice - penicilinaze cu spectru larg (peniciline i cefalosporine)
oxacilinaze, carbenicilinaze;
• rezisten a la aminoglicozide
- aminozidfosfotransferaze - fosforilare;
- aminozidacetiltransferaze - acetilare;
- aminozidnucleotidtransferaze;
- COCI GP i BGN, cu determinism plasmidic;
- alterarea intei de ac iune - modificarea AA în proteina ribosomal (30S);
- muta ii în sistemul activ de transport;
- rezisten a la macrolide, lincosamide i streptogramine (M-L-S)
- enzime de inactivare;
- modificarea structurii int de ac iune (50S) - rezisten încruci at MLS - enzim de
metilare cu determinism plasmatic;
• rezisten a la fluorochinolone
- muta ii cromosomiale - modificarea intei sau o interferen cu transportul A;
- rezisten rapid ;
70
 • rezisten a la tetracicline
- plasmide codific proteine membranare, cu eflux crescut de A;
- modificarea proteinei ribosomale, care nu mai permite ata area A;
• rezistenta la fenicoli
- acetiltransferaza - inactiveaz cloramfenicolul: BGN, stafilococ, streptococ;
- sc derea permeabilit ii peretelui celular: betalactamine, aminozide, chinolone;
• reziste a la rifamicine
- muta ii cromosomiale - transcriptaz ;
• rezisten a la polimixine
- cromosomial , modificarea permeabilit ii membranei externe.
II. Farmacocinetice
a. absorb ie
- redus la ingestia de alimente: penicilina V, cefalosporine orale de genera ia a III-a;
- redus de asocierea cu antiacide: tetracicline, fluorochinolone;
b. difuziune
- bun - tetraciclin , macrolide;
- moderat - betalactamine, aminoglicozide;
- mediocr - polipetide;
c. semivia seric
- interval maxim de 4 ori semivia a seric între doze la A cu activitate "dependent de timp" -
betalactamine asupra g.GN;
- interval de 12 ore - aminoglicozide cu activitate "dependent de doz ";
d. eliminare
- urinar ;
- biliar ;
- în insuficien a hepatic - vor fi evitate A cu metabolism hepatic;
- în insuficien a renal - vor fi modificate dozele în func ie de clearance-ul la creatinin .
III. Utilizare
a. antibioticoterapia "curativ " este administrat în infec ii patente; "profilactic " - în
prevenirea infec iei postoperatorii, a endocarditei bacteriene sau a RAA;
b. prelevarea obligatorie pentru culturi de germeni în infec ii severe sau cu germeni
rezisten i;
c. alegerea antibioticului se face în func ie de: focarul infec ios - cu necesitatea ob inerii de
concenta ii eficace; germenul incriminat.
În infec iile severe, sau pe un teren debilitat, tratamentul ini ial este stabilit empiric, luând
în considera ie caracteristicile infec iei, focarul, germenii frecvent întâlni i i sensibilitatea lor la
antibiotice. Modific rile ulterioare se bazeaz pe izol rile de germeni i antibiogram .
• macroorganismul:

71
 - considerente speciale pentru neutropenici, afec iuni maligne, tratamente cu
imunosupresoare, corticoterapie, grupele de vârst la extreme, diabet - pentru care se aleg
antibiotice bactericide, cu spectru larg sau asocieri de antibiotice.
d. Monoterapia sau asocierile de antibiotice
- monoterapie uzual în infec iile curente;
- asocierile - sunt prescrise pentru efecte sinergice, limitarea riscului apari iei unor mutante
rezistente, infec ie polimicrobian ;
• germenii: BK; brucella, pseudomonas, BGN multirezisten i;
• locul infec iei: endocardite, infec ie intraperitoneal , infec ie nosocomial ;
• teren: neutropenici, infec ii grave;
• antibiotice - prescrise în infec iile nosocomiale, osteo-articulare cronice: rifampicina,
fluorochinolonele.
e. Tratament chirurgical concomitent:
- infec ii biliare i urinare (obstructive);
- evacuarea chirurgical a puroiului.
f. Posologie
• fix : aminoglicozide, macrolide, fluorochinolone; adaptat la gravitate, betalactamine;
• calea de administrare: I.V. - infec ii grave concentra ii crescute; oral - pentru infec ii
medii, observa ie medical riguroas , I.M. - antibiotice cu semivia a lung ; local - otite externe,
infec ii oculare, intratecal în meningite;
• durata tratamentului: în func ie de parametri infec iei respective, asocieri cu
aminoglicozide 5 zile (excep ie fac endocarditele), angine streptococice - 10 zile, pneumonie
pneumococic - 10 zile, meningit meningococic - 5-7 zile, bacteriemie cu BGN - 21 zile,
bacteriemie cu s. aureus cu localizare secundar - 6 s pt mâni, endiocardit infec ioas - 30-40 zile,
bruceloz acut - 45 zile.
g. Supravegherea terapiei prin: ameliorarea clinic , sterilizarea bacteriologic , dozarea proteinei
C - reactive, dozarea antibioticelor în mediile biologice (concentra ii reziduale, vârf seric) - ajustarea
dozelor la cei cu insuficien renal .
h. e ecul antibioticoterapiei prin: persisten a infec iei clinice i bacteriologice, apari ia de noi
localiz ri sau extinderea infec iei, germen rezistent, flor mixt , alt etiologie: viral , parazitar ,
micotic ; cauze microbiologice: induc ia de betalactamaze; cauze farmacologice, focare infec ioase
persistente.

IV. EFECTE ADVERSE

A. Cauze ale producerii lor:
• erori terapeutice - de posologie, durat , cale de administrare, eludarea contraindica iilor i a
indica iilor;
• efecte adverse proprii antibioticelor: reac ia Jarish - Herxheimer apare în lues, la doze forte
de penicilin , oc endotoxinic în tratamentul febrei tifoide, dismicrobismul intestinal dup
antibiotice cu spectru larg, selec ia mutantelor rezistente, de clostridium difficile i levuri, diaree

72
dup eritromicin (ac iune pe receptorii motilinei), motrice dup acid clavulanic, reac ii de
hipersensibilizare, supradozaj în caz de insuficien renal sau hepatic .
B. Mecanisme
I. Hipersensibilizarea prin:
• mecanisme dependente de IgE;
• imunomodulare;
• produc ia de citokine;
- reac ii anafilactice prin eliberarea de histamin -sindromul de om ro u, în cazul perfuziei
rapide a vancomicinei ("Red man"); în majoritatea cazurilor apar la betalactamine.
Clasificarea reac iilor
• tip 1 - anafilactice;
• tip 2 - citopenii;
• tip 3 - fenomen Arthus - vascularite;
• tip 4 - hipersensibilitate întârziat - mediate celular.
II. Formarea metaboli ilor toxici
a) - mielotoxicitatea grav a cloramfenicolului prin prezen a radicalului p-NO2, la pacien i cu
deficit enzimatic genetic;
b) Modific ri enzimatice - macrolidele interac ioneaz cu citocromii P450 ducând la
inhibi ia enzimatic , urmat de acumularea unor deriva i poten ial toxici din carbamazepin sau
teofilin ; fluorochinolonele scad metabolismul teofilinei; rifampicina produce induc ie enzimatic ,
scade nivelul seric al medicamentelor cu metabolism hepatic, sau accelereaz formarea
metaboli ilor poten ial toxici: izoniazida.
III. Fototoxicitate - tetracicline; chinolone.
IV. Interferen a cu metabolismul fiziologic: hipokaliemie - fuga renal de K: betalactamine,
amfotericin B, foscarnet; hiperbilirubinemie liber prin inhibi ia capt rii de c tre hepatocit i
reducerea glicuronoconjug rii: rifampicina, icter nuclear la nou-n scut prin competi ia cu fixarea la
proteinele plasmatice a bilirubinei în prezen a sulfamidelor; tezaurismoz : acumularea
tetraciclinelor în oase i din i.
C. Aspecte clinice
1. Dermatologice: urticarie, edem Quincke, exantem maculopapulos, eritrodermie
scuamoas ;
- rar: eritem nodos, polimorf, bulos;
- dermit buloas , sindrom LYELL, sindrom Stevens-Johnson sau ectodermoz eroziv
pluriorificial - la betalactamine sau sulfamide;
- purpur vascular în 7-21 zile: infiltrate polimorfe, uneori necrotice - la betalactamine sau
sulfamide; eritem pigmentat fix - cicline, sulfamide; pustuloz acut generalizat - la betalactamine
sau macrolide; exanteme în cadrul bolii serului: artralgii, adenopatii, febr , leucopenie; eczem de
contact - la multiple antibiotice; altele: alopecie reversibil la tiamfenicol; injectit ; venit - IV -
antibiotice insuficient diluate.
2. oc anafilactic - la penicilin -0.015-0.04%.

73
 3. Neurologice - (SNC) betalactaminele în doze forte produc: halucina ii, vertij, convulsii,
com ; minociclina: - vertij; chinolone - insomnie, tulbur ri de acomodare; tetracicline sau chinolone
- hipertensiune intracranian ; semne cohleo-vestibulare: aminoglicozide - acumulare în endolimf ,
cu distrugerea celulelor senzoriale; efecte curarizante prin blocaj neuro-muscular: neomicina i
streptomicina intraperitoneal.
4. Renale - nefropatie imunoalergic : betalactamine: febr , hematurie, hipereozinofilie ±
exantem; nefrotoxicitate: nefropatie tubulo-intersti ial acut - cefaloridina (CG1); tubulopatie prin
acumulare lisosomial de aminoglicozide în celule tubulare: enzimurie, insuficien renal acut ,
necroz tubular ; cristalurie: sulfamide i fluorochinolone.
5. Pulmonare - pneumopatie intersti ial imuno-alergic acut sau subacut - minociclin ,
nitrofurantoin , pentamidin .
6. Hematologice - citopenie tranzitorie prin hipersensibilizare: betalactamine sau sulfamide;
eritoblastopenie, sau pe alte linii: inhibi ia sintezei proteice mitocondriale de fenicoli; aplazie
medular tardiv , ades mortal - cloramfenicol; agranulocitoz acut - grav - la sulfadiazina;
anemie hemolitic prin hipersensibilizare sau deficit de G6PD: sulfamide; trombopatie:
betalactamine în doz mare; hipoprotrombinemie: < sintezei vitaminei K2 de c tre bacteriile
digestive: betalactamine, tetracicline; < sintezei procoagulantelor dependente de vitamina K -
cefalosporine (C2G, C3G) cu radicalul tiometiltetrazol = latamoxef.
7. Gastro-intestinale - gastrite i esofagite - doxiciclina; gre uri i v rs turi: macrolide,
betalactamine; diaree motrice: macrolide, acid clavulanic; dismicrobism intestinal; epigastralgii -
ulcera ii esofagiene: tetracicline; colonizarea - suprainfec ia cu germeni rezisten i i levuri; diaree i
colit pseudomembranoas cu Clostridium difficile.
8. Hepatice - cre terea moderat a transaminazelor - majoritatea antibioticelor; hepatita
colestatic de hipersensibilizare: eritromicina; hiperbilirubinemie: rifampicina.
9. Reumatologice - fluorochinolonele produc: artralgii, mialgii sau artrite ca i tendinopatie
sau ruptur tendinoas .

ANTIBIOTICOTERAPIE RA IONALÃ
Antibioticoterapia ra ional - utilizeaz urm toarele principii: limitatrea administr rii la
cazurile justificate; alegerea produselor cu toxicitate redus , dar cu eficacitate sigur ; respectarea
contraindica iilor; urm rirea strict a posologiei, ca i a duratei terapiei recomandate; urm rirea
atent a bolnavului pentru eventuale efecte adverse i schimbarea terapiei cu alternative eficiente;
raportarea efectelor adverse - (farmacovigilen a).
Posibilit ile i limitele antibioticelor (dup M. G. Bal )
• Active numai dac germenii sunt sensibili (unele bacterii, ricketsii, micoplasme i chlamidii)
• "Nu învie ceea ce este mort" (puroi, necroze, esuturi devitalizate)
• Nu scad febra postoperatorie (de resorb ie), nervoas central , din colagenoze, din
neoplasme i din viroze
• Nu au ac iune asupra virusurilor, nu previn suprainfec iile bacteriene
• Nu sunt lipsite de pericole

74
 • Nu se poate ob ine o sterilitate total , numai prin antibiotice, în infec iile locale (cu puroi,
sfacele, necroze) i nici în cavit ile naturale
• În infec iile locale, se face tratament local (chirurgical, de asanare, sp larea focarului septic);
antibioticele pot fi uneori adjuvante
•Infec iile plurimicrobiene sunt de obicei locale; infec iile sistemice i metastazele septice
sunt des unimicrobiene (excep ie cele cu anaerobi)
• În profilaxia i tratamentul infec iilor locale plurimicrobiene (afec iuni pluriconatminante), se va
folosi de urgent un tratament local chirurgical, de cur ire mecanic , drenare sp lare. Pe cât posibil
se va amâna antibioticoterapia, pentru a o folosi eventual ulterior, " intit" fa de germenul sau
germenii patogeni preponderen i.
• Abuzul de antibiotice i utlizarea în infec ii locale de "baterii de antibiotice", favorizeaz
selec ia de germeni cu un înalt grad de plurirezisten
• Se va scurta la maximum expunerea bolnavilor (preoperator, handicapa i) la posibilitatea
unor contagiuni intraspitalice ti cu germeni "de spital" (evitarea infec iilor iatrogene)
• Febra i fenomenele, care apar sub antibioticoterapie, sau care persist nemodificate peste
48 de ore în infec ii acute i peste 5-10 zile, în infec ii cronice, indic de obicei ineficacitatea
tratamentului; el va fi suprimat, reconsiderat i eventual modificat.

BETALACTAMINE
Bactericide care ac ioneaz asupra peretelui bacterian blocând sinteza peptidoglicanului, prin
inhibi ia transpeptidazei. La membrana citoplasmic se leag de enzime PBP (penicillin binding
proteins) - (PLP) - proteine de legare a penicilinelor.

Clasificarea betalactaminelor (Tabel 1.28)

Tabel 1.28 Clasificarea betalactaminelor dup structura chimic (I)

A. DIBACTAMII 1. a. penicilinele de Penicilina G
PENAMII biosintez (genera ia I) Penicilina V
(penicilinele) Penicilinele depot
b. penicilinele
antistafilococice Meticilina
(genera ia a-II-a)
Nafcilina
Izoxazolilpenicilinele
Oxacilina
Cloxacilina
Dicloxacilina
Flucloxacilina
c. aminopenicilinele Ampicilin
(genera ia a III-a) Amoxicilin
d. amidinopenicilinele Mecilinam
(genera ia a-IV-a) Pivmecilinam
e. carboxipenicilinele Carbenicilina
(genera ia a V-a) Ticarcilina
Temocilina

75
 f. ureidopenicilinele Azlocilina
(genera ia a-VI-a) Mezlocilina
Piperacilin
g. combina ii de peniciline
cu inhibitori de beta-
lactamaze (genera ia aVII-
a)
2. PENEMII Ritipenem Ritipenem-acoxil
3. INHIBITORI AI BETALACTAMAZELOR
A. acidul *ac. clavulanic+ampicilin = AUGMENTIN
clavulanic *ac. clavulanic+ticarcilin = TIMENTIN
B. sulbactamul *ca atare = COMBACTAM
*asociat cu: ampicilina = UNASYN
mezlocilina
ceftazidima
cefoperazona

C. tazobactamul *asociat cu: piperacilin = TAZOBAC

4. CARBAPENEMELE
*tienamicina
*imipenemul
*biapenemul
*meropenemul

Penicilina G i V
Spectru:
Penicilina G (PG) - benzilpenicilina
• g. uzual sensibili (S) (CMI) < sau = 0.25 mg/l): streptococ, S. pneumoniae penicilino S, C.
diphteriae, L. monocytogenes, B. anthracis, E. rhusiopatiae, N. meningitidis, Moraxella,
Peptostreptococcus, Clostridium, A. israeli, Fusobacterium, Treponema, Borrelia, Leptospira;
• g. moderat S: E. faecalis;
• g. inconstant S: H. influenzae, S. pneumoniae (penicilino I sau R) E. faecium, N.
gonorrhoeae, Prevotella;
• g. rezisten i (R) - (CMI > 16mg/l): stafilococ, BGN, g. intracelulari, C. difficile,
Bacteroides.
Penicilina V (PV) - fenoximetil penicilina
• g. uzual S: streptococ grup A, Fusobacterium, A. israeli, Peptostreptococcus, C. diphteriae.
Farmacocinetica
Penicilina G este distrus de aciditatea gastric , necesit calea IV sau IM de administrare, are
eliminare rapid renal sub form activ ;
• penicilina V, absorbabil pe cale oral , necesit 3-4 prize/zi;
• peniciline retard: procain penicilina G - nivel eficace 24 ore; benzatin penicilina G nivel
eficace: moldamin - 6 zile; extencilline - 14-20 zile.
Efecte adverse
Reac ii alergice - 0.3-5%
• reac ia brutal mediat de IgE: edem QUINCKE, urticarie, oc anafilactic;

76
 • alergie cu mediere celular sau cu complexe imune: exantem maculo-papulos, vascularit ,
citopenie, febr , simptome analoge bolii serului;
• tulbur ri de agregare plachetar la doze forte de penicilin G-I.V. ;
• injec ia intratecal de penicilin G este contraindicat producând encefalopatie sever i
convulsii, ca i injec ia I.V. rapid .
Indica ii actuale
Angina acut streptococic i scarlatina
• penicilina G-1-3 zile (v rs turi); adult (A) 1-2 MUI/zi; copil (C) 50.000 UI/kg/zi;
• penicilina V - 10 zile: A-2-4 MUI/zi; C-100.000 UI/kg/zi;
• benzatinpenicilina G = penicilina G depozit;
• moldamin A = 1.2MUI - If. IM la 7 zile, 3 s pt mâni; C - 3-10 ani 0.6 MUI If I.M. la fel ca
la adult; C peste 10 ani 1.2 MUI - I.f. I.M.
• extencilline - la 30 zile;
Angina Vincent necomplicat : A = penicilina V 2-3 MUI/zi , 10 zile; C = 200.000 UI/kg/zi;
Erizipel A = penicilina G 2-4 MUI/zi; C = 100.000UI/kg/zi;
Gangren gazoas : P.G. = 250.000 - 300.000UI/kg;
Sifilis primar, secundar, latent extencilline 2, 4 MUI/IM.;
Rujetul porcului: penicilina V, 7-10 zile;
Actinomicoza - penicilina G - (PG) 10-20 MUI I.V. 6 s pt mâni, urmat de calea oral 2-3
luni;
Leptospiroza - P.G. 10MUI/zi - 7-10 zile;
Profilaxia RAA - extencilline A = 2.4 MUI/lunar - If I.M.; C = 1.2 MUI/lunar - If I.M.

PENICILINE DE GRUP A (AMINOPENICILINE)

• ampicilina;• metampicilina;• pivampicilina;• bacampicilina;• amoxicilina.

Spectru:
• g. uzual (S) (CMI < sau = 4 mg/l) streptococ grup A, B, C, F, G, nongrupabili, S.
pneumoniae penicilino S, E. faecalis, L. monocytogenes, C. diphteriae, N, meningitidis, B.
pertussis, Clostridium, Listeria, C. perfringens, Peptostreptococcus, Actinomyces, Leptospira,
Borrelia, Treponema, S. typhi, H. actinomycetemcomitans, S. bovis;
• g. inconstant S - E. faecium, S. pneumoniae peni I sau R, E coli, P. mirabilis, Salmonella,
Shigella, V. cholerae, H. influenzae, N. gonorrhoeae, Fusobacterium, Prevotella;
• g. R (CMI > 16mg/l) stafilococ, al i BGN• g. intracelulari, B. fragilis.
Farmacocinetica
• absorb ia digestiv : mediocr - ampicilina; mai bun - bacampicilina; pivampicilina i
amoxicilina;
• difuziune bun în bil , în LCR la doze mari, eliminare biliara i urinar sub form activ .
Efecte adverse

77
 • reac ii alergice ca i PG; erup ie morbiliform sau scarlatiniform foarte frecvent în
mononucleoz infec ioas , în infec ia cu CMV, în leucoza limfoid cronic ; riscul de colit
pseudomembranoas cu C. difficile.
Indica ii actuale
Pneumonia cu pneumococ penicilino S (peni-S); amoxicilin A = 3g/zi 10 zile oral, I.M. sau
(3-4 ori/zi); doza crescut pentru germeni mai pu in sensibili.
Meningita cu L. monocytogenes: amoxicilina asociat cu un aminoglicozid sau cu
cotrimoxazol, în doz : C = 200 mg/kg/zi, A = 12 g/zi, cu durata de 21 zile;
Meningita meningococic : ampicilina -7-10 zile; A = 6 g/zi; C = 200 mg-kg/zi, în 4-6 prize
I.V./I.M./zi;
Meningita cu pneumococ penicilino S (peni-S);amoxicilina - 10 zile A = 12 g/zi, C = 200
mg/kg/zi;
Endocardita cu streptococ: amoxicilina - 4-6 s pt mâni 150 mg-200 mg/kg/zi;
Endocardita cu enterococ - asociere 1 lun cu aminoglicozid;
Pielonefrita cu g. S. - E. coli, conform antibiogramei.

PENICILINE DE GRUP M

• oxacilina, cloxacilina, dicloxacilina (izoxazolilpeniciline), nafcilina.

Spectru:
• g. uzual S - stafilococ meticilino S (meti S), streptococ grup A, B, C, G, F, nongrupabil, S.
pneumoniae penicilino S (peni-S);
• g. inconstant S: S. pneumoniae peni-I sau R;
Farmacocinetica
Absorb ie oral mai redus a oxacilinei, mai bun a cloxacilinei i dicloxacilinei; difuziune
slab în LCR, esutul cerebral, ochi; eliminare unic renal sub form activ .
Efecte adverse
Identice cu PG; nefropatie imuno-alergic - mai ales la meticilin - (retras din comer ).
Indica ii actuale
Infec ii sistemice: septicemii, stafilococia malign a fe ei, endocardit , osteo-artrit , cu
stafilococ meti-S, în asocia ie cu un aminoglicozid la debut: oxacilin - cloxacilina i dicloxacilina,
A i C = 100-200 mg/kg/zi; administrare I.V. /I.M. - apoi oral - (3-4 ori/zi);
Infec ii cutanate i de p r i moi: - impetigo - oxacilina 50 mg/kg/zi, 10 zile; furuncul.

CARBOXIPENICILINE

Nu se mai folosesc cele orale: Carindacilina, Carfenicilina. Carbenicilina a fost retras din uz.
Ticarcilina este singura în uz, l rge te spectrul aminipenicilinelor pentru b. piocianic i BGN
produc tori de cefalosporinaz .
Spectru:
Asem n tor penicilinei de grup A cu l rgirea spectrului men ionat .
Farmacocinetica
Concentra ia seric înalt ; difuziunea în LCR redus , eliminare renal .
78
 Efecte adverse
Aport sodat mare 12 mgNa+/g, risc la bolnavi cardiaci i renali; hipokaliemie cu alcaloz
metabolic ; trombopatie ± hemoragii.
Indica ii actuale
Infec ii severe cu BGN - dup antibiogram , asociat cu aminoglicozid; carbenicilina - doze
foarte mari - 10-30 g/zi - r. adverse severe - nu se mai folose te. Posologie la ticarcilin : A = 250
mg/kg/zi, C = 75-100mg/kg/zi, I.V.-în 3 injec ii (x3/zi).
UREIDOPENICILINE

Mezlocilina i piperacilina; peniciline de semisintez , de uz parenteral; de elec ie pentru:

Pseudomonas aeruginosa; BGN produc tori de cefalosporinaze; Bacteroides fragilis, enterococ.
Antibiotice cu spectru larg utilizate în infec ii severe cu BGN i în infec ii polimicrobiene.
Asocieri: sinergie cu aminoglicozide; sinergie cu fluorochinolone, în bactericidie.
Farmacocinetica
De uz parenteral exclusiv; difuziune bun în LCR, în bil eliminare urinar sub form
activ , necesit adaptarea dozei la bolnavii renali; legare de proteine slab .
Efecte adverse
Reac ii alergice; neutropenie reversibil ; prelungirea TS; cre teri de transaminaze.
Indica ii actuale
Infec ii polimicrobiene, abdominopelviene, biliare; pneumonie de aspira ie, pleurezii
purulente; Infec ii chirurgicale ORL;
Meningite purulente; Infec ii la neutropenici, în asociere cu un aminoglicozid (piperacilina);
Infec ii cu P. aeruginosa în asociere cu un aminoglicozid sau ciprofloxacin (piperacilina);
Profilaxie cu antibiotice în chirurgia colo-rectal sau ginecologic .
Posologie: A = 150-250 mg/kg/zi - 3 injec ii - I.V./zi (x3/zi), C = 200 mg/kg/zi.

CARBAPENEME

tienamicina sau imipenem - cilastatina; meropenem

Spectrul de activitate excep ional de larg cuprinde toate bacteriile, inclusiv tulpinile
secretoare de betalactamaze:
• g. uzual S. (CMI < sau = 4 mg/l); coci GP în afar de stafilococ meti-R i E. faecium, L.
monocytogenes, BGN, bacterii anaerobe;
• g. moderat S: E. faecalis, C. difficile;
• g. inconstant S: E. faecium, P. aeruginosa;
• g. R (CMI > 8 mg/l) - S. maltophilia, cepacia, stafilococ meti-R, g. intracelulari,
micobacterii;
Mod de ac iune
Modific sinteza peretelui bacterian, fixându-se pe PLP - 1 i 2 (proteine care leag
penicilinele), (PBP); are efect postantibiotic EPA pe BGN.
Farmacocinetica

79
 Absorb ie intestinal aproape nul ; administrare parenteral ; concentra ie tisular peste CMI
a majorit ii germenilor S; metabolism rapid la nivelul bordurii în perie a tubului proximal renal, de
aceea este asociat cu cilastatina (inhibitor de dehidropeptidaz ), care permite sc derea excre iei
renale cu 70%.
Efecte adverse
R. alergice: erup ie, prurit, purpur , febr ; tulbur ri digestive: gre uri, v rs turi, diaree; colita
cu C. difficile; alergie încruci at cu alte betalactamine; convulsii la doze mari, în caz de
insuficien renal i la cei cu patologie cerebral subiacent .
Interac iuni medicamentoase
Pozitivarea t. Coombs direct; incompatibilitate chimic cu lacta i; risc de convulsii cu
ganciclovir.
Mecanisme de rezisten
Sensibilitate la carbapenemaza, foarte stabil la betalactamaze plasmidice, poate fi sensibil
la betalactamaze cromosomice; inductor puternic de betalactamaze; alterarea permeabilit ii prin
alterarea porinei de 45K Da, locul de pasaj specific al carbapenemelor.
Indica ii actuale
Infec ii severe - conform antibiogramei; de elec ie în infec ii nosocomiale; infec ii urinare cu
g. multirezisten i.
Posologie: A = 1-1.5-2-4 g/zi; C = 60 mg/kg/zi, I.V. - (x3-4/zi), I.M. - adul i cu infec ii
urinare.

MONOBACTAME

Aztreonam; betalactamine monociclice; spectru comparabil cu aminoglicozidele; legare

specific de PLP3 cu afectarea sintezei peretelui bacterian, generând forme filamentoase la BGN;
f r activitate pe anaerobi i g. GP.
Spectru: - îngust - bacterii GN.
• g. uzual S (CMI < sau = 4mg/l): E. coli, Salmonella, Shigella, P. mirabilis, P. vulgaris,
Providencia, M. morganii, C. diversus, K. oxytoca, H. influenzae, Neisseria.
• g. moderat S: Pseudomonas;
• g. R. (CMI > 32 mg/l); coci GP, B. cepacia, S. maltophilia, anaerobi.
Farmacocinetica
Parenteral: la bolnavii renali se scade doza cu 25% i se m re te intervalul de administrare
de 4 ori; legare de proteine plasmatice 56%; foarte bun difuziune tisular ; eliminare renal 87%.
Efecte adverse
R. alergice la < 1%; digestive: gre uri, v rs turi; cre teri ale transaminazelor.
Asocieri - cu aminoglicozide - sinergica în infec ii cu P. aeruginosa.
Indica ii actuale
Infec ii severe cu BGN (nu în meningite) - conform antibiogramei; I. urinare cu g.
multirezisten i; I. de c i respiratorii inferioare nosocomiale; Septicemii; I. intraabdominale i pelviene;
I osoase i ale esuturilor moi.

80
 Posologie: A = 3-8 g/zi, C = 30-50 mg/kg/zi, I.V., I.M. (x3/zi).

CEFALOSPORINE

Celalosporine: 4 genera ii: C1G, C2G, C3G i C4G.

Cefalosporine de genera ia 1 (C1G)
Spectru:
• g. uzual S: stafilococ meti-S, streptococ, S. pneumoniae peni-S, M. catarrhalis, N.
gonorrhoeae, Pasteurella, C. diphteriae, H. influenzae betalactamazo-negativ (cefaclor);
• g. moderat S: H. influenzae, Salmonella, Shigella, C. diversus, P. mirabilis, C. perfringens,
Peptostreptococcus;
• g. inconstant S: Klebsiella, E. coli, Fusobacterium, Prevotella.
• g. R: - stafilococ meti-R, S. pneumoniae, peni-I sau R, enterococ, Listeria monocytogenes,
Enterobacter, Serratia, C. freundii, Providencia, M. morganii, P. vulgaris, Pseudomonas,
Acinetobacter, Bacteroides, C. difficile, micobacterii, Mycoplasma, Chlamydia, Rickettsia,
Legionella.
Farmacocinetica
Difuziune bun tisular ; nu în LCR; eliminare urinar .
Efecte adverse
Alergie cutanat : mai redus ca penicilinele, încruci at 5% dintre cazuri cu penicilinele;
maladie seric , febr ; r. hematologice minore; toxice renale foarte slabe.
Indica ii
Infec ii ORL: angine, otite medii acute, sinuzite; I. bron ice acute i cronice; I. urinare joase;
profilaxie în chirurgie.
Posologie la C1G:

C1G Adult Copil Cale i ritm de

administrare zilnic
Cefalotina 2-8 g/zi 50-150 mg/kg/zi I.V./I.M(X 3-4)
Cefalexina 1-4g/zi 50-100 mg/kg/zi oral (x 3-4)
Cefapirina 2-6 g/zi 50-100mg/kg/zi I.V./I.M(X 3-4)
Cefazolina 2-6 g/zi 50-100 mg/kg/zi I.V./I.M(X 2-3)
Cefradina 2 g/zi 50-100 mg/kg/zi oral (x 3-4)
Cefadroxil 2-4 g/zi 50-100 mg/kg/zi oral (x 3-4)
Cefaclor 750 mg/zi 20-40 mg/kg/zi oral (x 3)
Cefatrizina 1 g/zi 15-25 mg/kg/zi oral (x 2)
Cefalosporine de genera ia 2 (C2G)
Spectru:
• g. uzual S: stafilococ meti-s, streptococ, S. pneumoniae peni-S, M. catarrhalis, N.
gonorrhoeae, Pasteurella, H. influenzae, betalactamazo (+) i (-), H. parainfluenzae;
• g. moderat S: Salmonella, Shigella, P. mirabilis, C. diversus, C. perfringes,
Peptostreptococcus;
• g. inconstant S: Klebsiella, E. coli, Fusobacterium, Prevotella, S. pneumoniae peni-I sau R;

81
 • g. R: stafilococ meti-R, enterococ, L. monocytogenes, Enterobacter, Serratia, C. freundii,
Providencia, M. morganii, P. vulgaris, Pseudomonas, Acinetobacter, Bacteroides, C. difficile.
Indica ii
Angine recidivante, otite acute, sinuzite acute, suprainfec ii bron ice la B.P.C.O., profilaxie în
chirurgie.

Posologie la C2G
C2G Adult Copil Cale i ritm de
administrare zilnic
Cefamandola 3-6 g/zi - I.V. /I.M. (x3-4)
Cefuroxima 2-6 g/zi 50 mg/kg/zi I.V. /I.M. (x3-4)
Cefuroxima Axetil 500 mg-1 g/zi oral (x2)

Posologie la cefamicine

C2G Adult Copil Cale i ritm de

administrare zilnic
Cefoxitina 3-6 g/zi I.V. /I.M. (x3-4)
Cefotetan 2-4 g/zi I.V. /I.M. (x2-3)

Cefalosporine de genera ia 3 (C3G) orale

Spectru:
Cefpodoxima proxetil
• g. uzual S: streptococ A, C, G, F, B, nongrupabil, S. pneumoniae peni-S, N. meningitidis, C.
diphteriae, N. gonorrhoeae, H. influenzae, betalactamazo (+) i (-), M. catarrhalis, E. coli,
Pasteurella, Salmonella, Shigella, P. mirabilis, C. diversus; stafilococ meti-S la cefotiamhexetil;
• g. moderat S: stafilococ meti-S;
• g. inconstant S: S. pneumoniae peni-I sau R, K. pneumoniae, P. vulgaris, Fusobacterium;
• g. R: enterococ, L. monocytogenes, stafilococ meti-R, Enterobacter, C. freundii, Serratia, B.
fragilis, Clostridium, Peptostreptococcus.
Farmacocinetica
Biodisponibilitate < C1G; eliminare urinar sub form activ .
Indica ii actuale
Infec ii medii; I. ORL; I. de c i respiratorii inferioare; I. urinare - pielonefrit .

Posologie:

82
 C3G Adult Copil Cale i ritm de
administrare zilnic
Cefixima 400-600 mg/zi - oral (x2-3)

Cefpodoxima 200-400 mg/zi - oral (x2)

Cefotiamhexetil 400 mg/zi - oral (x2)

Cefalosporine de genera ia 3 (C3G) injectabile

Spectru:
Cefotaxima - Ceftriaxona
• g. uzual S: streptococ, S. pneumonoae peni-S, stafilococ meti-S, H. influenzae, Neisserii, E.
coli, Salmonella, Shigella, P. mirabilis, P. vulgaris, Providencia, C. diversus, Peptostreptococcus, C.
perfringens, B. burgdorferi, P. multocida, C. diphteriae;
• g. inconstant S: Enterobacter, C. freundii, Serratia, Yersinia, K. pneumoniae, S.
pneumoniae peni I sau R;
• g. R: enterococ, Listeria, Stafilococ, multi-R, P. aeruginosa, B. cepacia, S. maltophilia, C.
difficile, BGN anaerobi.
Ceftazidima
• g. uzual S: P. aeruginosa;
• g inconstant S: M. morganii;
• g. R: S. pneumoniae peni-I sau R.
Farmacocinetica
Difuziune tisular bun i meningian la doze mari; eliminare biliar ceftriaxon i
cefoperazon , urinar sub form activ la celelalte; ceftriaxona are o semivia lung i permite o
singur administrare în 24 ore.
Indica ii
I. severe cu BGN; I. cu pneumococ R; I. la neutropenici; I. nosocomiale (+ amikacina sau
isepamicina); maladia Lyme - forma neurologic ; febra tifoid ; i. stafilococice meti-R: meningite,
osteite; profilaxie în chirurgie.
Efecte adverse
Alergie încruci at de 5-10% cu alte peniciline; tulbur ri de coagulare la molecule cu radical
MTT (metil-tetrazol-tiol): latamoxef, cefoperazona; pseudo litiaz vezicular : ceftriaxona.
Posologie la C3G Parenterale

C3G Adult Copil Cale i ritm de

administrare zilnic
Cefotaxima 2-6 g/zi 50-100 mg/kg/zi
Cefmenoxina 2-4 g/zi 50-100 mg/kg/zi

Ceftizoxima 2-4 g/zi - I.V. /I.M. (x3-4)

83
 Latamoxef 2-6 g/zi 30-50 mg/kg/zi

Cefoperazona 2-4 g/zi 50-100 mg/kg/zi

Ceftriaxona 1-2 g/zi 30-50 mg/kg/zi I.V./I.M. x1

Ceftazidima 2-6 g/zi 50-100 mg/kg/zi I.V. /I.M. (x3)

Cefsulodina 2-6 g/zi 30-60 mg/kg/zi I.V. /I.M. (x3-4)

Cefotiam 1-2 g/zi 50-100 mg/kg/zi I.V. /I.M. (x3-4)

Alte C3G injectabile (C4G)

Cefepima i cefpiroma - spectru asem n tor cu C3G injectabile, dar cu P. aeruginosa
moderat sensibil; bun difuziune tisular , în meninge la doze mari, eliminare urinar ; efecte
adverse comparabile cu C3G.
Indica ii
De uz spitalicesc; I. nosocomiale severe: bronhopneumonii, septicemii, i. urinare, i. hepato-
biliare, i. la neutropenici.
Posologie la C3G (C4G)

C3G Adult Copil Cale i ritm de

administrare zilnic
Cefepima 2-6 g/zi I.V.(x2-3)

Cefpiroma 2-4 g/zi I.V. (x2)

INHIBITORI DE BETALACTAMAZE

Acid clavulanic, sulbactam i tazobactam; betalactamine cu activitate slab , dar asociate cu

anumite betalactamine restaureaz activitatea lor antibacterian , pierdut prin hidroliza produs
de betalactamaze.
Mod de ac iune
Legarea ini ial reversibil , apoi puternic de tip covalent, între betalactamaz i inhibitorul ei,
duce la inactivarea ireversibil a enzimei, ceea ce restaureaz activitatea antibacterian a
betalactaminei asociate: penicilinaze ale g. GP; penicilinaze cromosomice i plasmidice ale BGN;
betalactamaze cu spectru larg i ale anaerobilor stric i; cefalosporinazele sunt în general rezistente.
Spectru:
1. amoxicilina + acid clavulamic (AUGMENTIN); l rgirea spectrului amoxicilinei la
germeni produc tori de betalactamaze, stafilococ meti-S, N. gonorrhoeae, H. influenzae, P.
mirabilis, Salmonella, Shigella, BGN anaerobi;
• g. R. stafilococ meti-R, pneumococ pu in peni-S;
2. ampicilina + sulbactam: spectru apropiat;

84
 3. ticarcilina + acid clavulanic: l rgirea spectrului ticarcilinei;
4. piperacilina tazobactam: recuperarea activit ii pe anumi i BGN i B. fragilis;
5. sulbactam:
Spectru - N. gonorrhoeae, Acinetobacter i P. cepacia.
Efecte adverse
Tulbur ri digestive: gre uri, v rs turi, mai ales diaree; stomatite i vaginite cu candida; r.
alergice; citoliz i colestaz hepatic rare.
Indica ii clinice
Augmentin (ampicilin + sulbactam); i. comunitare; i. respiratorii; i. ginecologice; i.
gonococice (g. secretor de betalactamaz ), i. stomatologice severe: abces, flegmon, cefulit ,
parodontite; i. pielii i . moi - pl gi traumatice, prin mu c turi de animale; i. severe digestive -
parenteral.
2. ticarcilin + acid clavulanic: i. severe cu BGN (nu meningite) de spital, asociat cu
aminoglicozid, fluorochinolone, sau cotrimoxazol; i. la neutropenici.
3. piperacilin + tazobactam: i. severe, de spital, polimicrobiene, cu g. GP i GN
produc tori de betalactamaze (nu meningite); i. la neutropenici.
4. sulfabactam în asociere cu betalactamine + ticarcilin sau + piperacilin sau +
mezlocilin sau + cefoperazon sau + ceftazidima sau + cefotaxima.
Posologie - augmentin (amoxicilin + acid clavulanic); oral: A = 1,5 g amoxicilin /zi-4 g/zi
(3 prize), C = 40-50 mg/amoxicilin /kg/zi (3 prize), Sugar = 80 mg/kg/zi (3 prize); IV A = 4-6-8-12
g/zi - (4 prize), C = 100 mg/kg/zi (4 prize);
- tazocilin -tazobactam (piperacilin + tazobactam) exclusiv parenteral A = 4 g/zi (3
prize), pân la 12 g/zi , C > 12 ani;
- doze maxime - 16 g (piperacilin ), perfuzie de 30 minute;
- Timentin (ticarcilin + acid clavulanic) A = 10-20 g/zi (4 prize), C = 250 mg/kg/zi.
- Unasyn-sultamicin (sulbactam + ampicilin ) A = 1.5-4 g/zi (3 prize), C = 50 mg/kg/zi.

AMINOGLICOZIDE
(AMINOZIDE) (AGZ)
Bactericide, prin inhibi ia sintezei proteinelor, legându-se la interferen a dintre cele 2 unit i
ribosomale 30S i 50S. Ac iune dependent de rapiditatea concentra iei înalte serice.
Clasificare:
AGZ de genera ie I (AGZ - G1) (biosintetice, naturale): streptomicina, kanamicina,
neomicina, paromomicina, spectinomicina;
AGZ de genera ia II (AGZ - G2) (biosintetice, naturale): gentamicina, tobramicina,
sisomicina;
AGZ de genera ia III (AGZ - G3) (semisintetice prin acilare): amikacina, dibekacina,
hebekacina, netilmicina.
Spectru:
• g. uzual S: BGN: Enterobacteriaceae, H. influenzae; stafilococ meti-S, N. meningitidis;

85
 • g. inconstant S: P. aeruginosa, Acinetobacter, BGN secretori de betalactamaze cu spectru
larg;
• g. R: B. cepacia, S. maltophilia, Treponema, L. pneumophila, Mycoplasma, Chlamydia, g.
anaerobi, stafilococ meti-R, pneumococ, enterococ;
• spectru particular: streptomicina - M. tuberculosis; amikacina i isepamicina;
M. atipice spectinomicina - N. gonorrhoeae.
Mecanism de ac iune
Puternic i rapid bactericide; activitate dependent de concentra ie; efect postantibiotic (EPA).
Farmacocinetic
Nu se absorb în intestin; semivia de eliminare 2 ore; difuziune mediocr în LCR;
eliminare renal sub form activ ; în insuficien a renal - dozele vor fi ajustate obligatoriu:
concentra ii serice crescute, scade concentra ia urinar ; la nou-n scut, eliminare mult mai lent la
prematur.
Indica ii
În asocia ie frecvent cu betalactamine sau fluorochinolone la: i. severe cu BGN aerobi -
localizate sau bacteriemice; i. severe cu P. aeruginosa; i. sistemice cu stafilococ meti-S în asociere
cu penicilin M, o C1G sau un glicopeptid; endocardite streptococice în asociere cu o
betalactamin sau un glicopeptid; i. la neutropenici i imunodeprima i; listerioz . Particulare: i.
urinare cu g. multirezisten i; tuberculoz - streptomicina; micobacterioze atipice i nocardioz -
amikacina; i. gonococic - spectinomicina.
Contraindica ii - alergie la aminoglicozide; miastenie.
Precau ii
Nefrotoxicitate i ototoxicitate: bolnavi cu anomalii vestibulare i cohleare; în insuficien a
renal - dozaj seric de control, adaptarea dozei, spa ializarea dozelor, în func ie de clearance-ul la
creatinin ; evitarea tratamentelor repetate i prelungite; la anestezie; nu la gravide, nici în perioada
de al ptare.
Interac iuni medicamentoase
Evitarea asocierii cu diuretice active pe ansa lui Henle, ca i cu amfotericin B, cisplatin ,
daunorubicin ; poten eaz ac iunea curarimimeticelor, miorelaxantelor i anestezicelor generale,
risc de blocaj neuro-muscular pân la paralizie respiratorie; nu se amestec în sering cu alte
medicamente: incompatibilit i fizico-chimice.
Efecte adverse
Nefrotoxicitate (10%) - doze /zi >, tratament prelungit peste 10 zile, insuficien renal
preexistent , dezordini hidroelectrolitice i acido-bazice, medicamente nefrotoxice.
Toxicitate cohleo-vestibular (3-14%) atingerea cohleei (1-4%) cea vestibular , - cu aceia i
factori de risc de mai sus, în plus o afectare auditiv anterioar . Leziunea cohlear este ireversibil .
R. alergice:- minore.
Administrare: o doz unic /zi - perfuzie lent de 30 minute, durata 7 zile; uzual (2-3/zi);
dozaje serice: valoare la vârf i la 24 ore, plasmatice.
Posologie:

86
 Aminoglicozide de uz local: framicetina - injec ii în cavit i infectate la adult; paromomicin
- oral (x3-4/zi) C= 50 mg/kg/zi; neomicina A = 1-2 g/zi - oral (x4/zi); C = 50 mg/kg/zi;
Aminoglicozide de uz parenteral: amikacina A = 15 mg/kg/zi - IV /IM (x1-2/zi), C = 10-15
mg/kg/zi; dibekacina A i C = 2-3 mg/kg/zi IV/IM/(x1-2/zi); gentamicina A i C - 3 mg/kg/zi -
IV/IM (x1-2/zi); isepamicina A i C = 15 mg/kg/zi - IV/IM (x1-2/zi); kanamicina A = 1-2 g/zi -
IV/IM (x2/zi), C = 10-20 mg/kg/zi; netilmicina A = 4-6 mg/kg/zi IV/IM, C = 6-7.5 mg/kg/zi (x1-
2/zi); sisomicina A = 3 mg/kg/zi - IV/IM, C = 3-4.5 mg/kg/zi (x1-2/zi); spectinomicina A = 4 g o
doz unic IM; streptomicina A = 1-1.5 g/zi - IM (x 1/zi), C = 25-50 mg/kg/zi; tobramicina A = 3
mg/kg/zi IV/IM, C = 3-5 mg/kg/zi (x1-2/zi).

CICLINE

Cicline de genera ia 1 tetraciclin , oxitetraciclin .

Cicline de genera ia 2 limecilin .
Cicline de genera ia 3 doxiciclin , minociclin .
Spectru:
• g. uzual S (CMI < 4 mg/l): Brucella, Pasteurella, H. influenzae, Chlamydia, M. pneumoniae,
U. urealiticum, Rickettsia, C. Burneti, Leptospira, T. pallidum, B. burgdorferi, Propionibacterium
acnes, F. tularensis;
• g. inconstant S: N. gonorrhoeae, v. cholerae.
Farmacocinetic
Absorb ie intestinal excelent , dar redus de antiacide i calciu; semivia a de eliminare 18
ore; difuziune tisular bun , mediocr în LCR; concentra ii mari intracelulare; excre ie biliar sub
form activ .
Efecte adverse
Tulbur ri digestive - gre uri, v rs turi, ulcera ii esofagiene, dismicrobism intestinal; r. de
fotosensibilizare; anomalii osoase i dentare: colora ie galben sau brun , hipoplazia smal ului
dentar, pân la vârsta de 8 ani; tulbur ri vestibulare acute cu minociclin : vertij i ataxie; rar
neutropenie, trombopenie, a. hemolitic .
Contraindica ii
La gravid , al ptarea; copil < 8 ani; expunere la soare.
Precau ii
Cu antiacide, calciu, care scad absorb ia; se iau în timpul mesei; cresc efectul anticoagulant al
antivitaminei K prin modificarea florei intestinale.
Indica ii
De prim inten ie: bruceloz (+rifampicin sau streptomicin ); i. genitale cu chlamydia i
Mycoplasma, Rickettsioze; de a doua inten ie: pneumonii atipice chlamydiale i mycoplasmice;
pasteurelloza; leptospiroza;lues; tularemie, boala Lyme, acnee.
Posologie
Cicline de genera ia 1: tetraciclin 1.5-2 g/zi - oral (x2-4/zi), oxitetraciclin 250-500 mg/zi -
IM (x1/zi); cicline de genera ia 2: limecilin 600 mg/zi - oral (x2/zi); cicline de genera ia 3:

87
doxiciclin 3 mg/kg/zi - oral (x1/zi); 200mg/zi-IV (x 1/zi) în perfuzie de 1 or ; minociclin 3
mg/kg/zi - oral (x1/zi).

MACROLIDE
Substan e cu nucleu macrociclic lactonic, care inhib sinteza proteinelor bacteriene, fixându-
se pe subunitatea 50S a ribozomului;
- bacteriostatice, cu concentra ii tisulare i intracelulare crescute;
- clasificare în func ie de num rul de atomi de carbon:
• C14-claritromicina; diritromicina; eritromicina; oleandomicina; troleandomicina;
• C15 - azitromicina;
• C16 - josamicina; midecamicina; spiramicina.
Farmacocinetica
Concentra ii serice mari la roxitromicin ; difuziune bun tisular (nu în LCR i . nervos);
concentra ii mari în macrofage i polinucleare; metabolizare hepatic i eliminare biliar ; semivia a
de eliminare prelungit : priz unic , terapie scurt .
Efecte adverse
Tulbur ri digestive: gre uri, v rs turi, dureri abdominale; r. alergice, rar hepatit citolitic ;
acufene i surditate la vârstnici, cu insuficien a renal sau hepatic .
Interac iuni medicamentoase
Cu ergotamina - risc de ergotism cu necroza extremit ilor; dischinezii cu bromocriptin ;
tulbur ri de comportament cu triazolam; cresc nivelul seric al ciclosporinei; nu se asociaz teofilina;
sunt contraindicate antihistaminice: tulbur ri de ritm cardiac.
Spectru: îngust, inactiv pe enterobacterii.
• g. uzual S: stafilococ meti-S, streptococ A, B, C, G, F, nongrupabil, R. equi, B. pertussis, C.
jejuni, H. pylori, C. diphteriae, M. pneumoniae, Chlamydia, Legionella, Coxiella, Treponema
pallidum, B. Burgdorferi, Leptospira, Actinomyces, Porphyromonas;
• g. moderat S: N. gonorrhoeae, U. urealiticum, Vibrio, H. influenzae;
• g. inconstant S: pneumococ peni-S, I sau R, E. faecalis, faecium, C. perfringens,
Peptostreptococcus;
• g. R. stafilococ meti-R, B. fragilis, Fusobacterium, enterobacterii, Pseudomonas,
Acinetobacter, M. hominis, Nocardia.
Alte activit i anti-infec ioase - Spiramicina - activ pe formele vegetative de T. gondii;
claritromicina i azitromicina active pe M. atipice, M. leprae i T. gondii.
Indica ii
Angine acute cu streptococ la bolnavi intoleran i la peniciline; i. de c i respiratorii
inferioare; pneumonii cu M. pneumoniae, C. psittaci, C. pneumoniae, L. pneumophila; i. cu M.
avium i T. gondii ( i în SIDA); i. cu H. pylori: claritromicina.
Posologie:

eritromicin : A i C = 25-50 mg/kg/zi oral (x3/zi);

88
 e lactobionat A = 2-3 g/zi IV (x3/zi)

C = 20-40 mg/kg/zi

spiramicina A = 6 MU/zi oral - IV (x2/zi)

C = 1.5 MU/10/kg/zi

midecamicina A i C = 50 mg/kg/zi oral (x3/zi)

josamicina A i C - 30 mg/kg/zi (oral)

roxitromicina A = 300 mg/zi oral (x2/zi)

C = 5-8 mg/kg/zi

claritromicina A = 500 mg-1.5 g/zi oral (x2/zi)

diritromicina A = 500 mg/zi oral (x1/zi)

azitromicina A - 250-1000 mg/zi oral (x1/zi)

LINCOSAMIDE
Lincomicina i clindamicina.
Spectru:
• g. uzual S: (CMI < sau = 2 mg/l); stafilococ meti-R, streptococ, Erisipelothrix, C. diphteriae,
Capnocytophaga, Campylobacter, Gardnerella vaginalis, M. hominis, M. pneumoniae, C. trachomatis, C.
perfringens, Actynomices, Propionibacterium, Peptostreptococcus, Prevotella, Fusobacterium,
Veilonella;
• g. inconstant S: S. pneumoniae, B. fragilis.
• g. R. (CMI > 2 mg/l); stafilococ meti-R, enterococ, Neisseria, C. jeikeium, Listeria,
enterobacterii, P. aeruginosa, Acinetobacter, Haemophilus, Pasteurella, Legionella, Nocardia,
Ureaplasma, C. difficile, M. catarrhalis; clindamicina - activitate pe T. gondii.
Farmacocinetica
Absorb ie digestiv slab pentru lincomicin i bun pentru clindamicin ; bun difuziune
tisular , (os, abces cerebral); concentra ie intracelular ridicat , mai ales în macrofage; metabolizare
hepatic ; eliminare mixt biliar i urinar .
Efecte adverse
Tulbur ri digestive - diaree (20%); colit pseudo-membranoas - presiune de selec ie pe
clostridium difficile; r. hepatice rare; tulbur ri hematologice rare: leucopenie, neutropenie,
trombopenie; r. cutanate alergice (mai frecvent în SIDA).
Indica ii

89
 I. cu anaerobi (inconstant pe B. fragilis); i. stafilococice - osteomielit ; i. cu Actinomyces;
profilaxia endocarditei bacteriene la pacien ii intoleran i la betalactamine; toxoplasmoza cerebral
în SIDA - în asociere cu pirimetamina, la pacien ii intoleran i la sulfadiazin ; paludism cu
Plasmodium falciparum - uneori în asocia ie cu chinina.
Posologia:
lincomicina A - 20-40 mg/kg/zi oral

C = 25-50 mg/kg/zi oral

A = 10-20 mg/kg/zi IV/IM (x3/zi)

C = 10-30 mg/kg/zi

clindamicina A = 10-30 mg/kg/zi oral IM-IV

C = 10-30 mg/kg/zi

SINERGISTINE
Preistinamicina i virginiamicina - un amestec a 2 compu i: streptograminele A i B,
sinergice, cu ac iune bactericid .
Absorb ie oral bun , difuziune tisular bun (nu trec în LCR); excre ie biliar .
Efecte adverse
Tulbur ri digestive - epigastralgii, gre uri, v rs turi (reduse de ingestia cu masa); alergii
cutanate rare.
Interac iuni medicamentoase
Cresc nivelul circulant al ciclosporinei - ajustarea posologiei.
Indica ii
I. stafilococice - conform antibiogramei; impetigo - la pacien i intoleran i la betalactamine;
pneumonii comunitare; otite i sinuzite.
Posologie:

pristinamicina A i C= 50-75 oral (x3/zi)

mg/kg/zi
virginiamicina acelea i doze

FENICOLI
Cloramfenicol i tiamfenicol.
Spectru:
• g. S: g. aerobi GP - stafilococ meti-S, streptococ, pneumococ;
• g. aerobi GN - meningococ, gonococ, Salmonella, H. influenzae, Shigella, Yersinia;
• g. intracelulari: Chlamydia, Rickettsia, Mycoplasma;
• g. anaerobi GP: Clostridium, Peptococcus;

90
 • g. anaerobi GN: Fusobacterium, Bacteroides.
Farmacocinetica
Absorb ie digestiv bun i rapid (90%); distribu ie bun în esuturi i umori, în LCR (30-
50%) i parenchimul cerebral; inactivare hepatic prin glicuronoconjugare, eliminare renal sub
form inactiv pentru cloramfenicol; tiamfenicolul nu este inactivat hepatic, se elimin renal sub
form activ .
Efecte adverse
Toxicitate hematologic : -cloramfenicol-
- aplazie medular tardiv , imprevizibil , f r rela ie cu doza, excep ional mortal , cu
mecanism imuno-alergic (1/30.000);
- sindrom cenu iu la nou-n scut i prematur
- tiamfenicol i cloramfenicol:
- aplazie medular precoce, pe cele 3 linii, reversibil la oprirea terapiei.
Accidente neurologice: nevrita optic rar .
Contraindica ii
La gravide, copil < 6 ani; insuficien renal , medular .
Precau ii
Control al hemoleucogramei cu reticulocite: înainte de tratament i apoi de 1-2
ori/s pt mân ; durata maxim 3 s pt mâni; supravegherea func iei hepatice; interferen a
medicamentoas - prin inhibi ia anumitor metabolisme - cre terea nivelului seric pentru sulfamide
hipoglicemiante, anti-vitamine K, hidantoine.
Indica ii
Abcese cerebrale, empieme subdurale (100 mg/kg/zi) în asociere cu C3G; meningite cu H.
influenzae, la copii alergici la betalactamine; febr butonoas mediteranean , febra Q i tifosul
exantematic la copil, de a doua inten ie (50 mg/kg/zi); febra tifoid - de a doua inten ie.
Posologie
Cloramfenicol A = 2-3 g/zi

C = 25-50 mg/kg/zi oral (x4/zi)

Tiamfenicol A = 1.5-3 g/zi IM, IV oral (x3/zi)

C = 30-100 mg /kg/zi

RIFAMICINE
Rifamicina SV, rifampicina, rifabutin; bactericide, care blocheaz ini ierea transcrip iei ADN
bacterian, fixându-ae pe subunitatea B a ARN polimerazei.

Rifampicina
Spectru:- foarte activ asupra:
• g. GP: stafilococ auriu, S. epidermidis, S. pyogenes, S. agalactiae, S. pneumoniae.

91
 • BGN: N. meningitidis, H. influenzae;
• g. cu multiplicare intracelular : micobacterii: complex tuberculos, M. leprae; Legionella,
Brucella.
Farmacocinetica - absorb ie digestiv buna; distribu ie tisular bun : os, LCR, pulmoni,
ficat, rinichi, esuturi moi; penetra ie bun intracelular ; metabolizare hepatic , excretat în bil
(80%) ca produs activ; excre ie urinar (6-30%).
Efecte adverse
• accidente hepatice:
- 3 factori de risc: hepatopatie preexistent ; etilism; asocierea cu medicamente
hepatotoxice: izoniazida.
Rifampicina favorizeaz degradarea izoniazidei într-un metabolit acetilat, care este
hepatotoxic;
• accidente de hipersensibilizare: febr mialgii, insuficien a renal acut (nefropatie
intersti ial ) anemie hemolitic , eozinofilie, trombopenie (mecanism auto-imun); tulbur ri
digestive: gastralgii, gre uri; r. cutanate: prurit, erup ie.
Contraindica ii
Hipersensibilitate la rifampicin ; gravide, nou-n scut, porfirie insuficien hepatic , obstruc ie
biliar total .
Interferen e medicamentoase
Inductor puternic de enzime microsomiale hepatice; rezult sc derea semivie ii
medicamentelor cu metabolism hepatic: estroprogestative, antivitamina K, betablocante, digitalice,
corticoizi, antidiabetice orale, hidrochinidina, ciclosporin , ketoconazol, dapson , tiroxin ;
utilizarea concomitent de ritonavir - interzis ; posologie redus la jum tate, cu indinavir.
Indica ii
Monoterapia conduce la emergen a tulpinilor rezistente - asociere; i. cu micobacterii:
tuberculoz - în asociere HIN + PZA + EMB, lepr - în asociere cu dapsona i clofazimina; i.
stafilocococe: endocardita cu S. epidermidis meti-R, pe protez valvular , cu un glicopeptid i un
aminoglicozid; septicopioemie cu S. aureus - în asociere; osteit , osteo-artrit , spondilodiscit - cu
fluorochinolone sau pristinamicin ; bruceloz - cu doxiciclin ; legioneloz - cu un macrolid sau o
fluorochinolon ; profilaxia meningitei meningococice - monoterapie.
Rifabutin
Ac iune bun asupra M. avium intracellulare, M. xenopi i M. Kansasii.
Indica ii
I. cu micobacterii atipice - 300 mg/zi cu claritromicin i etambutol; profilaxia i. cu M. avium
la infecta i cu VIH (HIV), care au TCD4 < 50 limfocite/mmc; interac iune cu antiproteaze.
Posologie:

Rifamicina SV A (x2-3/zi) -local

Rifampicin - Rifadin A i C = 10-30 mg/kg/zi oral/IV

92
 - Rimactan la fel oral (x1/zi)

Rifabutin A = 300 mg/zi oral

CHINOLONE (Q)

Spectru: chimolone de genera ia I (urinare) (Q1G).

• g. uzual S: E. coli, P. vulgaris, K.oxytoca;
• g. inconstant S: P. mirabilis, K. pneumoniae, P. rettgeri;
• g. R: Enterococcus, Pseudomonas, Acinetobacter.
Fluorochinolone - de genera ia a - II-a (Q2G)
• g. uzual S: E. coli, K. oxytoca, P. vulgaris, M. Morganii, Salmonella, Shigella, Yersinia, H.
influenzae, M. catarrhalis, Neisseria, B. pertussis, Campylobacter, Vibrio, Pasteurella,
Staphylococcus meti-S, M. hominis, Legionella;
• g. moderat S: M. pneumoniae;
• g. inconstant S: E. cloacae, C. freundii, K. pneumoniae, P. mirabilis, Providencia, Serratia,
P. aeruginosa;
• g. R: Stafilococ meti-R, S. pneumoniae, enterococi, L. monocytogenes, Nocardia, U.
urealiticum, anaerobi, micobacterii.
Mecanism de ac iune, rezisten
Inhibi ia rapid a ADN bacterian, a ADN - topoizomerazelor (gyraze) cu rol în spiralarea
cromosomului ADN bacterian. Împiedicarea supraspiral rii duce la moartea bacteriei.
• bactericide
• rezisten dobândit prin muta ie cromosomic , prin afectarea ADN gyrazei i/sau prin
sc derea permeabilit ii legate de o modificare a porinelor.
Farmacocinetica
Biodisponibilitate redus pentru chinolonele urinare; fluorochinolonele au o biodisponibilitate
excelent pe cale oral ; foarte bun difuziune seric , tisular i penetra ie intracelular ; majoritatea
se elimin în urin neschimbate.
Indica ii
• chinolone urinare; i. urinare joase - cistita acut ;
• fluorochinolone sistemice: i. urinare neparenchimatoase, parenchimatoase: i. genitale:
prostatita (elec ie); salpingita, pelviperitonita; B.T.S. (+ augmentin), uretrita gonococic ; ancru
moale; i. gastro-intestinale: febr tifoid 5-10 zile - ofloxacin sau ciprofloxacin ; diaree acut
bacterian cu g. invaziv; i. ORL: sinuzit cronic (+augmentin), otit extern malign cu
Pseudomonas, otit cronic (ciprofloxacina); sinuzita cu pneumococ peni-R; sparfloxacina; i.
respiratorii joase: pneumonie grav (+ betalactamin ); p. nosocomial ; suprainfec ie la B.P.C.O.;
mucoviscidoz ; legioneloz ; i. osteo-articulare: stafilococ sensibil, enterobacterii; pseudomonas -
ciprofloxacina; i. oculare superficiale; în asociere: bacteriemii, i. la granulopenici, meningite
purulente secundare (+C3G).
Efecte adverse

93
 Tulbur ri digestive, convulsii, mioclonii, t. neurosenzoriale; artralgii, mialgii; tendinopatie
(pefloxacina) cu riscul rupturii tendonului lui Achile, la vârstnici, în caz de corticoterapie i terapie
prelungit ; fotosensibilizare (sparfloxacin ); cristalurie; citoliz hepatic .
Contraindica ii
La gravide i al ptare, copil în perioada de cre tere, hipersensibilizare, deficit în G6PD,
asocierea enoxacin + teofilin .
Precau ii - ajustarea dozei:
Insuficien hepatic i renal , la vârstnici; interac iuni medicamentoase cu: antiacide - scad
absorb ia digestiv (2 ore interval); teofilin , ciclosporin , digitalice, acid nalidixic i melfalan - risc
de enterocolit hemoragic mortal .
Posologie:

Q. urinare (Q1G)

acid nalidixic (negram) A i C = 30 mg/kg/zi oral (x2/zi)

acid oxolinic A = 25 mg/kg/zi oral (x2/zi)

acid pipemidic A = 800 mg/zi oral

flumechina A = 1200 mg/zi oral (x3/zi)

norfloxacina A = 800 mg/zi oral (x2/zi)

enoxacina A = 400-800 mg/zi oral (x2/zi)

Q sistemice (Q2G)

pefloxacina A = 800 mg/zi oral i IV (x2/zi)

ofloxacina A = 400 mg/zi oral i IV (x2/zi)

ciprofloxacina A = 1-1.5 g/zi oral (x2/zi)

400 1200 mg/zi IV(x2-3/zi)

sparfloxacina A = 200 mg/zi oral (x1/zi)

colir în oftalmologie:

ofloxacin , norfloxacin : 2-4 pic turi (x4/zi)

POLIPEPTIDE

Ac ioneaz pe membrana extern a BGN.

94
 Spectru: enterobacterii, foarte toxice.
Farmacocinetica
Polimixina B - topic: colir, pic turi auriculare, ovule, a. cutanate; polimixina E (colistina),
nerezorbabil digestiv i local, parenteral - difuziune slab , eliminat renal sub form activ .
Efecte adverse
Tipic - alergie; parenteral - nefrotoxicitate, poten at de aminoglicozide i cefalosporine;
colistina în pic turi auriculare: toxicitate cohleo-vestibular - containdicat pe timpan deschis.
Indica ii - topic - polimixina B în conjunctivite bacteriene, otite externe; oral colistina
(colimicina): decontaminarea tubului digestiv (eficacitate discutabil ), A = 100.000-250.000u/kg/zi
- oral la 6-8 h; parenteral - polimixina E - colistina (colimicina) indica ie excep ional pe
antibiogram - în i. severe cu BGN multirezisten i: Acinetobacter; aerosoli -i. respiratorii cu
piocianic (mucoviscidoz ).

MUPIROCINA
Antibiotic nou - reprezentant unic al clasei de antibiotice; Bactroban - pomad 2%.
Mod de ac iune: inhib izoleucil-ARN sintetaza, care permite sinteza ARN de transfer.
Spectru:
Coci GP-S. aureus, S. epidermidis i S. Haemolyticus meti-R sau multirezisten i; expune la
emergen t. de s. aureus; absorb ie trasncutanat slab , cu efect maximal local; toleran a excelent
(senza ie de arsur ).
Indica ii - exclusiv: eradicarea portajului nazal de S. aureus.
Utilizare: nazal , perineal , axilar , pe mâini i pl gi operatorii.

GLICOPEPTIDE
Spectru: gGP, nu dau rezisten încruci at cu alte antibiotice.
Mod de ac iune:
Inhibi ia sintezei peretelui bacterian, blocând formarea de peptidoglican. Bactericide lente,
dependente de timp; nerezorbabile oral, parenterale; antistafilococice majore (g. multirezisten i);
vancomicina i teicoplanina; foarte costisitoare.
Spectru:
• g.uzual S (CMI < sau = 4 mg/l) - stafilococ auriu, s. coagulazo-negativ (SCN) pentru
vancomicin i s. meti-R, enterococ, pneumococ i peni-R, corinebacterii, C. difficile, Listeria, R.
equi, Peptostreptococcus;
• g. inconstant S: SCN pentru teicoplanin ;
• g. R (CMI > 16 mg/l) - N. asteroides, Leuconostoc, Erysipelothrix, lactobacili, micobacterii,
BGN, Rickettsii, Bartonella, Mycoplasma, Chlamydia, Treponema, Leptospira.
Rezisten a dobândit - rar :
SCN i enterococ ( de viitor); stafilococ - SCN meti-R a dobândit rezisten la teicoplanin ,
dar este sensibil la vancomicin ; enterococ -R la vancomicin : t. de E. faecium, E. faecalis, E.
gallinarum i E. avium ± sensibilitate la teicoplanin .
Farmacocinetica
95
 Nerezorbabile oral; difuziune tisular bun , variabil prin meningele inflamat; eliminare
renal nemetabolizate; semivia a de eliminare este prelungit în insuficien a renal (adaptarea
dozei).
Efecte adverse
Intoleran a local - IM - necroz la vancomicin ; flebite; r. de hipersensibilizare: "Red
man Syndrom" sindrom anafilactic, la vancomicin dup perfuzie rapid : erup ie la fa , gât i
torace superior, prurit i dureri musculare. Eliberarea de histamin din mastocite i bazofile; febr ,
urticarie, erup ie maculoas , gre uri i v rs turi; eozinofilie, i neutropenie reversibile; cre teri de
transaminaze i fosfataze alcaline; toxicitate renal i auditiv - prevenire cu hidratare suficient ;
dozaje serice repetate: concentra ii serice la vârf - vancomicina între 30-45 µg/ml i teicoplanina
între 40-50 µg/ml, ambele cu nivel rezidual de 10-15 µg/l.
Indica ii
Tratament curativ parenteral • i. severe cu stafilococ meti-R: bacteriemii (elec ie) -
teicoplanina 6 mg/kg (CMI în mediu lichid); • endocardite: (elec ie): vancomicina 30 mg/kg/zi,
teicoplanina 12 mg/kg/zi nivel seric rezidual 20-30 µg/l, antibiograma i asocierea altor
antistafilococice în caz de endocardit pe protez ; peritonite, mediastinite: i. osteo-articular, E.
meningite, ventriculite pe valv de deriva ie; infec ii pe cateter sau implanturi; i. cu stafilococ
meti-S; pacien i intoleran i la betalactamine; i. cu streptococ, enterococ i pneumococ; meningite cu
pneumococ peni-R, asociere de C3G (cefotaxima sau ceftriaxona) cu vancomicina în doz de 40-60
mg/kg/zi; tratament empiric în i. la neutropenici, vancomicina.
Tratament curativ oral • colita pseudomembranoas cu c. difficile; • enterocolite
stafilococic: A = 500 mg (x4/zi) - 10 zile, C = 40 mg/kg/zi (25-30 mg/kg/zi) (x3-4 prize), f r a
dep i 2 g/zi.
Tratament preventiv • profilaxia endocarditei bacteriene la bolnavi intoleran i la
betalactamine • profilaxia cu antibiotice chirurgical : cardiac , vascular , sau ortopedic ,
prevalen a înalt a.i. cu stafilococ meti-R) •decontaminarea digestiv (cu pruden -presiune
selectiv ).
Posologie
1. Vancomicina: A - 1 g la 12 ore (25-50 mg/kg/zi)• meningite severe - 40-60 mg/kg/zi în 4
perfuzii de minimum o or sau PEVC • copil peste 1 lun vârst : 40 mg/kg/zi în 4 perfuzii/zi (25-
30 mg/kg/zi) • insuficien renal - dozaje serice cu ajustarea dozei;
2. Teicoplanina: • A = IM i IV • injec ie lent 1 minut • perfuzie de 30 minute •i. de gravitate
medie: 400 mg (în prima zi), apoi 200 mg/zi - I.M./I.V o injec ie /zi • i. severe - doza de atac 6
mg/kg IV la fiecare 12 ore (1-4 zile), urmat de doza de între inere: 400 mg/zi IM sau IV (6
mg/kg/zi) • sugar i copil (exclus nou-n scut); doza de atac 10 mg/kg, la fiecare 12 ore (primele 3
injec ii) urmate de 10 mg/kg/zi într-o injec ie IV sau IM • în insuficien a renal - monitorizare cu
dozaje serice.

SULFAMIDE
CLOTRIMOXAZOL (CTX)

96
 Sulfamidele clasice sunt bacteriostatice prin inhibi ia sintezei microbiene a acidului folic;
utilizare redus din cauza efectelor adverse i a rezisten ei bacteriene:sulfasalazina în b. CROHN i
colita ulceroas .
- CTX: trimietoprim asociat cu sulfametoxazol (TMP-SMX);
- alte asocieri:• TMP + sulfadiazina (cotrimazim) • TMP + sulfamoxol (cotrimafol); TMP este
un inhibitor al dehidrofolat-reductazei, ceea ce permite poten ializarea activit ii sulfamidelor
prin inhibi ia secven ial a sintezei acidului folic.
Spectru
• g. uzual S: s. aureus, i meti-R, streptococ A, C, G, Listeria, P. mirabilis, Salmonella,
Shigella, S. maltophilia, Alcalinogenes sp, Haemophilus sp, Nocardia;
• g. inconstant S: streptococi non grupabili, SCN, S. pneumoniae, N. meningitidis, N.
gonorrhoeae, E. coli, Klebsiella, Enterobacter sp, P. vulgaris, M. morganii, Providencia sp, Serratia
sp, Citrobacter sp, V. cholerae;
• g. R: enterococi, Pseudomonas sp, Acinetobacter sp, Campylobacter, Brucella, anaerobi,
Mycobacterii, Legionella, Chlamydiae, Mycoplasma, spirochete;
• antiparazitar: T. gondii; P. carinii.
Farmacocinetica
Asocierea în raport 1/20 are sinergie maximal ; distribu ie tisular bun , biotransformare
hepatic : 30% trimetoprim - glucorono-conjugare, 60% sulfamide - acetilare.

Efecte adverse
Ale sulfamidelor: gastro-intestinale, r. alergice cutanate, anemie macrocitar .
Indica ii
De prim inten ie: i. urinare cu g. S: cistit acut (monodoz 2 cp); i. urinare recidivante (7-10
zile); ancru moale; de a doua inten ie prostatite acute - 6 s pt mâni; suprainfec ia BPCO - 10 zile;
gastroenterite cu G. invazivi: salmonella, shigella; meningita cu Listeria asociat cu amoxicilina;
indica ii specifice : terapia de atac a i. cu P. carinii, TMP 15mg/kg/zi + SMX 75 mg/kg/zi - IV;
alternativ : TMP 20 mg/kg/zi + dapson 100 mg/zi - oral; durata 3 s pt mâni; prevenirea primar a
pneumocistozei (PCP) i toxoplasmozei i secundar a PCP în cursul i. cu VIH (HIV) - 1 cp. TMP-
SMX/zi; nocardioza.
Posologie
A = 16-320 mg TMP/zi - 2-4 cp/zi oral (x2/zi)

cp-80 mg TMP/400 mg SMX IM-IV-2-4fiole/zi (x2/zi)

C = 6 mg TMP/kg/zi

(cp 20 mg TMP/100 mgSMX)

doz maxim
20 mg /TMP/kg/zi

NITROFURANI

97
 Antibiotice minore; bacteriostatice cu ac iune pe enterobacterii comunitare: salmonella,
shigella; utilizare intestinal , pu in absorbit.
B.D.A; Furazolidon A = 400 mg/zi; C = 7-10 mg/kg/zi; durata 6 zile; utilizare urinar , bine
absorbi i i elimina i rapid în urin : nitrofurantoin: A = 1600 mg/zi oral (x3/zi), C = 200-800 mg/zi,
durata maxim - 2 s pt mâni ; i. urinare joase.

IMIDAZOLI
Sunt 5 nitroimidazoli/antibiotice care produc inhibi ia sintezei acizilor nucleici, au o difuziune
tisular bun i sunt active pe majoritatea bacteriilor anaerobe i pe anumite protozoare.
Spectru:
• g. uzual S: Peptostreptococcus, C. perfringens, C. difficile, Clostridium sp, B. fragilis,
Bacteroides sp, Prevotella, Fusobacterium, Veillonella;
• g inconstant S: Bifidobacterium, M. Eubacterium;
• g R.: Propionibacterium, Actinomyces, Mobiluncus,;
• antiparazitar: E. histolytica, T. vaginalis, G. intestinalis.
Farmacocinetica
Activi oral; calea IV: i. grave (metronidazol, ornidazol), profilaxie chirurgical ; difuziune
tisular bun i în abcese; metabolism hepatic, eliminare urinar .

Efecte adverse
Tulbur ri digestive minore; efect antabuz (10%); hipersensibilizare; poten ializarea
antivitaminei K; tulbur ri neurologice la supradozare; spa ializarea dozelor în insuficien a renal
sau hepatic .
Contraindica ii
Primul trimestru al sarcinii; al ptare; hipersensibilizare.
Indica ii
T. curativ •i. cu anaerobi - metronidazol sau ornidazol oral sau în PEV • colit
pseudomembranoas - metronidazol oral 10 zile.
T. preventiv • i. cu anaerobi - interven ii chirurgicale digestive joase, proctologice i biopsii
de prostat transrectale • amibiaz intestinal - metronidazol 5 zile, secnidazol sau ornidazol, sau t.
"minut" cu o priz unic oral de tinidazol • giardiaz : t. "minut" o doz de trinidazol oral •
amibiaz hepatic : t. clasic cu metronidazol 10 zile sau cu tinidazol oral - 3 zile • vaginit
bacterian : metronidazol oral 7 zile • trichomonaz - o priz unic de tinidazol sau nimorazol oral
asociat cu 10 zile, - ovule ginecologice de metronidazol.
Posologie:
metronidazol A = 1.5-2 g/zi oral la 8 ore

vaginal 500 mg/24 ore

C = 30 mg/kg/zi

98
 tinidazol A = 1.5-2 g/zi oral la 24 ore

C = 50-70 mg/kg/zi

ornidazol A = 1-1.5/zi oral la 24 ore

IV la 12-24 ore

C = 30 mg/kg/zi

secnidozal A = 1.5-2 g/zi oral la 24 ore

C = 30 mg/kg/zi

nimorazol A = 2 g/24 ore oral

ANTITUBERCULOASE
Scheme terapeutice:
1. de prim linie
4 molecule:• rifampicina (RIF) • izoniazida (HIN) • pirazinamida (PZA) •etambutol (EMB).
Rifampicina (RIF): 10 mg/kg/zi - priz unic à jeun;
Izoniazida (HIN): 4-5 mg/kg/zi;
Pirazinamida (PZA) A = 30 mg/kg/zi (max. 2 g/zi), C = 20 mg/kg/zi;
Etambutol (EMB): 15-20 mg/kg/zi;
Tratament activ pe bacili extra i intracelulari; permite sterilizarea complet a leziunilor
tuberculoase; împiedic selec ionarea mutantelor naturale rezistente; o priz unic /zi - 20 ore pentru
multiplicarea BK.
2. de a doua linie
Aminoglicozide: streptomicina, amikacina;
- faza de atac a tuberculozei grave t. parenteral sau tuberculoz multirezistent .
Streptomicina A = 0.5-1 g/zi IM sau perfuzie IV; sugar - 50 mg/kg/zi C = 25-50 mg/kg/zi -
câteva s pt mâni;
Amikacina A = 10 mg/kg/zi - IM sau IV în perfuzie .
Etionamida, cicloserina, capreomicina - foarte r u tolerate; utilizare unic în tuberculoza
multirezistent ;
Fluorochinolonele - ofloxacina A = 800 mg/zi (atac); 400-600 mg/zi (între inere);
Sparfloxacina - rezervat pentru tuberculoza multirezistent ;
Rifabutin, clofazimina, tiocetazona - cu utilizare redus .
Conduita tratamentului
Terapia specific va lua în considera ie rezisten a primar (anumite tulpini de BK la HIN
sau STR), ca i rezisten a secundar care apare prin selec ia unei mutante rezistente, cu un
tratament condus defectuos.
Recomand ri interna ionale:
99
 • asociere de cel pu in 3 antituberculoase de prima linie - 2 luni, apoi 2 tuberculicide de prima
linie 4 luni;
HIN - RIF - PZA - 2 luni
HIN - RIF 4 luni
• la rec dere sau rezisten primar - EMB se adauga la terapia de atac;
• terapie 6 luni la TBC pulmonar i 9 luni - T. extrapulmonar sau la imunodeprima i, iar la
T. osoas sau meningian durata se prelunge te la 12 luni;
• etambutolul nu se utilizeaz la copil.

PROFILAXIA CU ANTIBIOTICE
• indica ii limitate
• riscuri: - selectarea de mutante rezistente prin presiune selectiv ;
- sensibilizare la A
- ineficien
Utilizare
Pentru un singur germen, sensibil; A cu spectru limitat; cu durata scurt (excep ie RAA,
tuberculoz , malarie); individualizat , în chirurgia septic .
Contraindicat în viroze respiratorii; protec ia în cortico terapia de scurt durat i de
între inere; chirurgia aseptic ; (Tabel 1.29, 1.30, 1.31, 1.32, 1.33).

TABEL 1.29 Indica iile profilaxiei cu antibiotice în infec ii specifice transmisibile

(chimioprofilaxia specific (M. Angelescu, 1998)
Boala care trebuie Antibiotice Observa ii
prevenit Schema folosit
Scarlatina i angina Penicilina V: 400000 u la fiecare8 La contac i
cu streptococ beta- ore, timp de 5 zile, sau Protec ie foarte bun
hemolitic grup A Benzatinpenicilina (Moldamin): Profilaxia nu se practic la adulti cu
la copil, 600000 u, la adolescent exudat faringian negativ
1200000 u
Difteria Eritromicin propionil: La contac i (copii) nevaccina i,
0,03g/kilocorp/zi, timp de 7 zile, Schick-pozitivi; La adul i, depista i ca
sau Macrolide noi purt tori recen i
Protec ie bun (uneori)
Meningococemia i Penicilina V: 400000 u la fiecare La contac i (copii); la adul i, depista i
meningita 8 ore, timp de 5 zile, sau purt tori
meningococic Rifampicin +minociclin Protec ie sigur
(meningococi rezisten i)
Tusea convulsiv Eritromicin propionil: La contac i (copii) nevaccina i,
0,03g/kilocorp/zi, timp de 7 zile, Protec ie bun (uneori)
sau Macrolode noi
Febra tifoid Cloramfenicol: 0,05g/kilocorp/zi, Indica ii foarte limitate, în infec ii de
timp de 7 zile, sau Cotrimoxazol laborator sau contaminare hidric
IV cp/zi* cert Protec ie slab
Holera Tetraciclin : 0,05g/kilocorp/zi, În caz de contact intim, în mediu
timp de 4 zile epidemic

100
Pesta (ciuma) Streptomicin 1g/zi+tetraciclin La contac i, în infec ii de laborator
2g/zi, timp de 5 zile
Morva Sulfadiazin 4g/zi, sau Idem
Cotrimoxazol IV cp/zi timp de 5
zile
Tetanosul Penicilina G sau V, timp de 7 zile Rezervat pl gilor tetanigene,
(1600000 u/zi)+ATPA (0,5ml; nerezolvate chirurgical,la nevaccina i;
i.m. ). În st ri de oc Protec ie buna; La vaccina i, când
posttraumatice: penicilina asanarea chirurgical este bun , rapel
G+ATPA+ser antitetanic (10000 ATPA f r antibiotice
u.)
Blenoragia Eritromicin ; 2g/zi, timp de 3 La contac i, în primele 24-48 de ore
zile, sau Tetraciclin sau Protec ie bun
Ampicilin sau Cefuroxim sau
Ceftriaxon
Sifilisul În primele 7 zile de la contact: Observare prelungit (clinic i
Procainpenicilin (Efitard), serologic), pentru confirmarea ac iunii
1200000 u/zi, 3 fiole odat , profilactice; Protec ie buna În caz de
timpde 4 zile; a 5-a zi sensibilizare, Eritromicin sau
dibenzatinpenicilin (Moldamin) Macrolide noi
1200000 u., i.m.; Dup 7 zile de
la contact: Dibenzatinpenicilin
(Moldamin) 1200000 u., 8 injec ii
i.m.din 3 în 3 zile (timp de
22zile), sau Penicilina G, 400000
u. la fiecare 6 ore, timp de 12 zile,
sau Procainpenicilin (Efitard)
1200000u/zi, într-o singura
injec ie, timp de 12 zile
Ornitoza Tetraciclin ; 0,05g/kilocorp/zi, La contac ii familiale i în infec ii de
timp de 5 zile laborator
Protec ie bun
Tifosul exantematic Tetraciclin ; 0,05g/kilocorp/zi, În infec ii de laborator Protec ie bun
timp de 5 zile
Tuberculoza Izoniazid : 10mg/kilocorp/zi, 3 Copii cu risc crescut de îmboln vire
luni (variante) sau reactivare (în focar, anergie)
Malaria Clorochin +pirimetamin La plecarea i sta ionarea în zone
(scheme variate) endemice
Rezultate bune

TABEL 1.30 Indica iile antibioticelor în profilaxia suprainfec iilor în medicina intern i
pediatrie (M. Angelescu, 1998)
Situatia în care se Antibiotice Scheme folosite Observa ii
previne suprainfec ia
Reinfectii Benzatinpenicilin (Moldamin) Se practic numai la copii i
streptococice s pt mânal (s pt mâni, lungi, adolescen i; la adulti, în mod selectiv.
La bolnavii cu R.A.A., ani) Protec ie buna
cardit sau nefrit
poststreptococice

101
 Prevenirea a) Penicilin G: 1mega u., Indica ie la bolnavii cu risc mare:
endocarditei bolus i.v., 1 or înainte de - valvulopatii reumatismale;
bacteriene: interven ie i 8 doze de 1 - cardiopatii congenitale;
a) Str. viridans: megau., dup , la fiecare 8 ore - stenoz aortic sau mitral calcificat ;
amigdalectomii, b)Ampicilin 1g+ gentamicin - proteze valvulare;
extractii dentare, 160mg, bolus i.v., înainte de - endocardit în antecedente;
intubatie, opera ie i apoi înc 5-7 zile - prolaps de valv mitral ;
bronhioscopie etc. dup , doze adaptate - unturi arteriovenoase;
b) Enterococ: opera ii c) Cefalosporine genera ia III - catetere intravasculare
intraabdominale i sau oxiciclin +gentamicin , Dac profilaxia este corecta (mai ales
genitourinare înainte i dup , ca mai sus " intit "), rezultatele sunt bune
c) Stafilococ: opera ii Alternativ la sensibiliza i la
pe cord; circula ie penicilin : vancomicin ±
extracorporal gentamicin
In viroze respiratorii Cotrimoxazol timp de 10-14 Se previn puseurile acute bron itice,
acute, la bolnavi cu zile (II compr./zi) sau care duc la decompensare (cord
bronhopneumopatie Doxicilin (Vybramycin), 0,1 pulmonar cronic)
cronic obstructiv sau g/zi, 10-14 zile, sau Rezultate deseori bune
la sugari i copii mici Tetraciclin , 1,5g/zi, 7 zile La copii: doze adaptate, tetraciclinele
cu imunodeficien sau interzise
Ampicilin (oral), 1g/zi, 7 zile
În cursul Penicilin G sau Indica ii strict selective, la
corticoterapiei Doxicilin sau imunodeprima i
intensive sau în Cefalosporin , fiecare în doze Pericol de candidoz a mucoaselor
tratamente cu uzuale, timp de 1-2-3 Pericol de selectare de germeni
imunosupresive s pt mâni rezisten i de spital
(situa ii de excep ie) Tetraciclina, cotrimoxazolul i
cloramfenicolul sunt contraindicate
În boli de sânge Penicilin G sau Obligatoriu, în caz de angin
(leucemii, Doxicilin sau ulceronecrotic de înso ire
agranulocitoz , Cefalosporin (doze uzuale), În rest, indica ii selective, existând
pancitopenie etc.), de timp de 1-2-3 s pt mâni acelea i pericole ca mai sus
obicei, supuse Sunt interzise antibioticele
corticoterapiei i/sau medulotoxice (cloramfenicolul,
citostaticelor cotrimoxazolul)
Reducerea Neomicin , 4-6g/zi Indica ie util , dar cu rezultate greu de
hiperamoniaminei în (oral)+ampicilin 3 g/zi i.m., apreciat
precoma i coma pe toat durata precomei sau
hepatic comei hepatice
Prevenirea Oxacilin (3g/zi, i.v. ) + În coma diabetic , uremic , vascular ,
suprainfec iilor de gentaimicin (160 mg/zi, i.v.) prin toxice exogene care necesit
spital la bolnavii sau Ceftiaxon hemodializ etc.
comato i supu i Rezultate nesigure
manoperelor de terapie
intensiv

Tabel 1.31 Frecven a infec iilor chirurgicale în func ie de felul septic sau aseptic al procedurii
chirurgicale, f r profilaxie cu antibiotice (M. Angelescu, 1998).

Modalitatea Propor ia Propor ia Indica ie de

interven iei interven iilor infec iilor profilaxie cu
postoperatorii antibiotice

102
Aseptic F r p trundere în 75% 1-5% Nu
tractul respirator,
gastrointestinal,
genitourinar
Aseptic , cu F r p trundere în 1-4% 1-5% Da
inser ie de tractul respirator,
material protetic gastrointestinal,
sau dispozitive genitourinar
Aseptic P trundere 15% 8-15% Da
contaminat inevitabil în tractul
respirator,
gastrointestinal sau
genitourinar
(apendicectomie,
histerectomie)
Contaminat Traumatism recent, 5% 15-20% Da
ruptur major de
organe sterile,
pierderi mari ale
continutului
gastrointestinal,
p trunderea în
tractul urinar sau
biliar infectat
Septic Pl gi traumatice 5% 30-40% Tratament
vechi cu esut antibiotic
devitalizat, corpi anticipat
str ini, contaminare
fecal

TABEL 1.32 Indicatiile antibioticelor în profilaxia suprainfec iilor în specialit ti

chirurgicale (M. Angelescu, 1998)
Situa ia în care Antibiotice / Scheme folosite Observa ii
se previne
suprainfec ia
Traumatisme Penicilin G (doze relativ mari), Se previne meningita pneumococic
craniene cu timp de 5-7 zile sau mai mult, în posttraumatic .
fractur sau fisur func ie de men inerea solu iei de Protec ia dispare odat cu încetarea
de baz continuitate juxtameningiene antibioticului
Prevenirea Penicilin G (doze medii) + Indica ii selective
endocarditei gentamicin (160 mg/zi), 1 zi Protec ie bun
bacteriene, în înainte i 3-4 zile dup interven ie
chirurgia cardiac
Politraumatisme, Penicilin G (4000000u/zi) sau Indica ii selective, în func ie de
pl gi penetrante ceftriaxon (3g/zi) + gentamicin caracterul traumatismului Protec ie
toracoabdominal, (160mg/zi), timp de 3-5-7 zile mediocr , esen ial fiind o buna
fracturi deschise rezolvare chirurgical . Se face
arsuri întinse profilaxia specific antitetanic

103
Interven ii pe Oxacilin (4g/zi) + gentamicin Indica ii selective, de la caz la caz
focare septice (240mg/zi), timp de 5-7 zile
osoase sau
otomastoidiene
Prevenirea Oxacilin (4g/zi) sau ceftriaxona Indica ii selective
infec iilor (3g/zi) + gentamicin (240 mg/zi) Rezultate mediocre, dac nu se respect
bronhopneumonar ± metronidazol (1,5g/zi) Durata asepsia (la aspira ii) i se neglijeaz
e, la bolnavi cu variabil (cât mai scurt "micile îngrijiri"
intuba ie traheala
sau traheotomiza i
Sterilizarea Neomicin (4-6g/zi) sau colistin Indica ie util
preoperatorie a (3 mega u/zi + cloramfenicol
tubului digestiv (3g/zi) sau metronidazol (2g/zi), 3
(interven ii pe zile înainte i 3 zile dup opera ie
colon)
Prevenirea Cotrimoxazol (oral)+sol.1% de Rezultate bune
infec iilor dup kanamicin (sau sol. Nebacetin, 2 Aten ie la scoaterea cateterului
cateteriz ri ale ml), instala ii pe sond , de câteva (bacteriemii cu oc endotoxinic, cu
tractului urinar ori pe zi bacili gram negativi "de spital")
Interven ii Gentamicin Rezultate bune
operatorii pe c i (240mg/zi+cotrimoxazol (4 cp/zi), În cazul cateteriz rii uretrale, instila ii
urinare infectate timp de 7 zile locale, ca mai sus
(adenom de Fluorchinolone (norfloxacin ,
prostat , ciprofloxacin de preferat
malforma ii,
tumori etc.)
Prevenirea Penicilin G sau eritromicina, Indica ii limitate, selective
infec iilor, în doze medii, 1-2 zile, înainte i În endometrita aeptic , antibioticele
chiuretaje pentru dup interven ie. Dac se constat previn septicemia post partum i post
avort incomplet, endometrit spetic : abortum
precum i a Oxacilin +gentamicin +metronid
infec iilor azol sau ceftriaxon sau
postpartum cloramfenicol+gentamicina
Doze uzuale timp de 3-5-7 zile

TABEL 1.33 Profilaxia cu antibiotice în chirurgia stomatologic

cervico-facial i ORL (E. PILLY, 1997)
Act chirurgical Antibiotic Posologie Durata
Chirurgie rinologic cu cefazolin 2 g (preoperator doz unic
grefon sau cu interven ie
repetat

Chirurgie cervico-facial cefazolina 2 g (preoperator) 24-48 h

sau interven ie buco- peniciline grup A + apoi 1 g/8h
faringian inhibitori de 2 g (preoperator) apoi 1 24-48 h
betalactamaze g/8h
clindamicina * 600 mg/12 h 24-48 h
+ gentamicina 1.5 mg/kg/8 h 24-48 h

Alte interven ii f r profilaxie cu

chirurgicale antibiotice

104
 ORL - urechea medie

chirurgie alveolar

chirurgia glandelor
salivare

cervicotomie

curetaj ganglionar

chirurgia velopalatin

amigdalectomia

*alergici la betalactamine sau suspiciune de

colonizare cu stafilococ meti-R

1.7.1.2. A N T I V I R A L E
Antiviralele disponibile sunt limitate, în pofida cercet rilor intensive din ultimii 10 ani.
Agen ii inhiban i ai ata rii celulare virale, decapsid rii i asamblajului s-ar constitui în antivirale
ideale. Prezint riscul interferen ei cu metabolismele celulare i al toxicit ii celulare; active pe
virusuri în faza replicativ ; virostatice nu virulidice; riscul interferen ei cu r spunsul imun al gazdei
i al emergen ei t. rezistente; asocieri de antivirale pentru limitatea rezisten ei.

ANTIHERPESVIRIDAE
1. Aciclovir (zovirax) (ACV) - acicloguanozina.
Spectru:
VHS1 i 2, VVZ, VEB, CMV; disponibilitate slab , eliminare renal .
Mecanism de ac iune
Dup penetra ia intracelular ACV se transform în monofosfat (ACV-MP) prin timidin -
Kinaza viral , apoi prin enzime celulare în ACV-DP i ACV-TP - forma activ ; este activ numai în
celule infectate; ACV-TP inhib selectiv ADN-polimeraza viral , se incorporeaz în ADN-ul viral
i îi blocheaz replicarea.
Indica ii i posologie - eficace în i. VHS; în forme severe - calea IV- encefalita herpetic ,
primoinfec ia sever ; profilaxia la imunodeprima i i cei cu 6 recuren e /an; varicela i zona zoster
la imunodeprima i - calea IV, varicela cu complica ii viscerale la adult;
- encefalita herpetic :
A = 10-15 mg/kg/8h - IV -15-21 zile
C = 500 mg/m2/8h
- herpes neonatal
10 mgkg/8 h - IV 10-14 zile
- herpes genital
A = 200 mg x 5 oral - 10 zile
105
 - herpes cutaneo-mucos
A = 200-400 mg x 5 oral - 10 zile, 5 mg/kg/8h - IV
- varicela
A = imunodeprimat 10-15 mg/kg/8h - IV - 7-10 zile
C = imunodeprimat 250- mg/m2/8h - IV - 7-10 zile
Zona:
Imunocompetent 800 mg x 5 - oral - 7 zile;
Imunodeprimat 10-15 mg/kg/8h - IV - 7-10 zile

Efecte adverse
Flebit , cre teri ale ureei i creatininei, gre uri, v rs turi, rash; adaptarea dozei la insuficien a
renal .
2. Valaciclovir zona - indica ii speciale i herpes genital A = 1000 MG x 3/zi oral - 7 zile
3. Famciclovir zona i herpes genital A = 250 mg x3/zi - oral - 5 zile imunodeprimat - 500
mg x2/zi x 3/zi - oral 7 zile

ANTI-CMV GANCICLOVIR - FOSCARNET

Ganciclovir
• analog aciclic de nucleozid, forma activ este trifosfat;
• indicat la imunodeprima i - în special cei cu infec ie cu VIH (HIV);
- retinit cu CMV 5 mg/kg la 12 h - 14-21 zile IV - exclusiv;
- i. intravitroase - 400 µg x 2/s pt mân
Foscarnet
- fosfonoformat analog de pirofosfat;
- i. cu CMV în SIDA;
- retinita cu CMV - 100 mg/kg/12 h - exclusiv; în perfuzie - 1h - 2-3 s pt mâni;
- i. cu VHS rezistent la aciclovir la imunodeprima i: 80 mg/kg/zi 2 perfuzii de 1h -2-3
s pt mâni;
- contraindicat în insuficien a renal ;
- cidofovir în studiu.

ANTIRETROVIRALE
Virostatice utilizate în infectia cu VIH (HIV) i SIDA (vezi i infec ia cu VIH).
A. Analogi nucleozidici inhibitori ai reverstranscriptazei
1. AZT - azidotimidina, zidovudina; activ contra VIH1, ac ioneaz pe limfocitele infectate
activate; trifosfatat de enzimele celulare; incorporat în ADN celular, îi blocheaz elongarea prin
competi ie cu timidina 5' - trifosfat;
- oral 100 mg-250mg(x2-3/zi) - 6 luni; IV - 200mg/20 ml
- asociat cu ddI sau ddC la pacienti seropozitivi asimptomatici cu CD4: 200-500/mmc;
prevenirea transmiterii materno-fetale din luna a VI-a de sarcin ; IV la na tere i oral 1 lun , la nou-
n scut; doze forte de 1000 mg/zi în infec ia cu VIH cu trombopenie, demen .
106
 2. ddI: didanozina, ac ioneaz asupra limfocitelor în repaus; asociat cu AZT;
- oral: A = 125 mg (x2/zi) - 250 mg (x2/zi), C = 150 mg/m2
3. ddC: zalcitabina, activ pe VIH1, VIH1, VIH2, tulpini rezistente la AZT
A = 0.375 mg-0.750 mg (x3/zi) oral C = 0.12-0.16 mg/zi asociat cu AZT
4. d4T: stavudina, asociere cu ddI
5. 3TC (Epivir), lamivudina, în asociere, A = 150 mg (x2/zi),C - 8 mg/kg/zi (x2/zi)
B. Inhibitori non nucleozidici ai reverstranscriptazei
Nevirapina sinergic în asociere cu analogi nucleozidici A = 200 mg (x2/zi)
Delavirdina
c. Inhibitori de proteaze -în monoterapie duc la apari ia de mutante rezistente.
Saquinavir (Invirase) oral 1800 mg/zi (x3/zi)
Ritonavir (Norvir) oral 1200 mg/zi (x2/zi)
Indinavir (Crixivan) oral 2400 mg/zi (x3/zi)
Nelfinavir (Viracept) oral 2250 mg/zi (x3/zi)

INTERFERON
Interferonii recombinan i sunt proteine sintetizate de bacterii sau de levuri, cu activitate
antiviral , anti-celular i imuno-modulatoare asem n toare cu a inteferonilor naturali, care au
natur glicoproteic i sunt produ i de celule, ca r spuns la ac iunea unor inductori, precum
virusurile.
Interferon alpha (IFN -α) sau leucocitar - inhib in vitro replicarea virusurilor ARN i
ADN; dup fixarea pe receptorii specifici de membran , IFN-α induce un semnal trans-membranar
i duce la sinteza proteinelor antivirale; posed propriet i antivirale, o ac iune imunomodulatorie i
o activitate antitumoral puternic .
Indica ii - • hepatita cronic activ cu VHB - cu markeri de replicare - 2.5-5 MU/m2 -s.c.
x3/s pt mân , 4-6 luni • hepatita cronic activ cu VHC - 3 MU s.c. x3/s pt mân , 12 luni •
infec ia cu Papillomavirus • sarcomul Kaposi în SIDA.

RIBAVIRINA
Analog nucleozidic al guanozinei; infec ii severe cu VSR -aerosoli - febre virale hemoragice
(febra de Lassa) 4-6 g/zi; aerosoli 0.8-1.8 mg/kg/or 12-18 ore, 3-7 zile.

VIDARABINA
Vira A activ pe VHS-1, VHS-2 i VVZ, ca i pe VHB; hepatita cronic activ cu VHB - 10
mg/kg/zi - 5 zile; 5 mg/kg/zi - 23 zile, IM la 12 h 4 s pt mâni.

1.7.1.3. A N T I P A R A Z I T A R E
1. antihelmintice: trichineloza
• mintezol (tiabendazol) A = 3 cp de 500 mg/zi - 7 zile; C = 25 mg/kg/zi - 7 zile;
• albendazol A - 2 cp de 400 mg x 21 zile. C= 15 mg/kg/zi x 21 zile;
2. antiprotozoare: amibiaza, lambliaza, trichomonaza

107
 - imidazoli - (vezi i imidazoli)
toxoplasmoza - pirimetamina i sulfadiazina în asociere cu acid folinic; spiramicina - t.
congenital 150.000 UI/kg, pirimetamina A = 1-2 cp de 50 mg/zi - 21 zile; C - 1 mg/kg/zi - 21 zile;
sulfadiazina A = 4 x 3 cp de 500 mg/zi - 21 zile; C = 100 mg/kg/zi - 21 zile;
pneumocistoza - CTX - parenteral; pentamidina -aerosoli, parenteral; CTX A = 2 x 4 f de 80
mg t. IV perfuzie 21 zile; oral - 2 x 2cp de 800 mg S/zi curativ i Icp 800 mg S/zi profilactic, C = 20
mg T-kg/zi;
pentamidina - curativ A = perfuzie IV sau aerosoli, 4 mg/kg/zi - 14 zile, preventiv aerosoli
300 mg x 1/lun .

1.7.1.4. ANTIFUNGICE

Clase de fungi:
• levuri - candida albicans;
- crytpococcus neoformas;
- histoplasma capsulatum;
• dermatofite:- microsporon;
- Trichophyton;
- Epidermophyton;
• micete: - Aspergillus;
- Penicillium;
- Mucor.
Antifungicele ac ioneaz :
1. pe membrana fungic prin inhibi ia sterolilor membranei;
2. antimetabolic prin enzime;
3. ca inhibitori ai mitozei
I. antifungice topice: nistatina, amfotericina.
II. A. sistemice: amfotericina B - IV - 1 mg/kg/zi - PEV 4 h; se utilizeaz în asociere
flucitozina 100-200 mg/kg/zi (x 4) IV, fluconazol C = 7-10 mg/kg/zi, A = 50-400 mg/zi IV i oral;
itraconazol (oral) 200-400 mg/zi; ketoconazol C = 4-7 mg/kg/zi, A = 200 mg/zi; miconazol - 30
mg/kg/zi - IV.
Toleran a: sensibilizare local , febr , frison; oc la amfotericina B; toxice medular, hepatic i
renal; tulbur ri digestive; toxidermie, sindrom Lyell; supravegherea apari iei rezisten ei secundare
cu antifungigrama.

1.7.2. TRATAMENT PATOGENIC

Reune te mijloacele terapeutice necesare combaterii efectelor patogene ale agen ilor infec io i
în organism, ca i corect rii dezechilibrelor i insuficien elor consecutive infec iei.
În acest arsenal terapeutic sunt cuprinse: antiinflamatoare, anticonvulsivante, depletive,
cardiotonice,ca i solu iile de reechilibrare hidro-electrolitic , acido-bazic , cuplate cu m surile
terapeutice pentru insuficien a respiratorie, renal , hepatic etc.
Tratamentul patogenic al sindroamelor "amenin toare pentru via "
108
 1. ocul infec ios:
- septic, bacteriemic;
- endotoxinic;
- hemoragic (hemolitic);
a. refacerea masei circulante i umplerea patului vascular: aport masiv de lichide IV rapid
(PVC - risc de edem pulmonar acut); sânge total 500-1000 ml; plasma expanders- Dextran 40,
Rheomacrodex; glucoz 5%-10%, solu ie fiziologic ;
b. corticosteroizi IV: hemisuccitat de hidrocortizon 300 mg; doze repetate la 3h pân la
de ocare; metilprednisolon Urbason în PEV 0.25-1 g/zi; prednisolon (Solu-Decortin) 1-3 g/zi;
c. medica ie neurovasoplegic : combaterea vasoconstric iei periferice:
• betastimulante - isoprenalina • alfablocante - clorpromazina •contraindicate - alfastimulante,
vasoconstrictoare majore - noradrenalina, efedrina;
d. reechilibrarea hidro-electrolitic i acidobazic în SDA (vezi i B.D.I) - (ionograma
EAB);
e. oxigenoterapia;
f. sindrom CIVD heparinizarea masiv de scurt durat - 100 mg la 3 h IV (24-48 h), plasm
proasp t congelat , fibrinogen.
2. Insuficien a renal acut - anurie cu azotemie (400-800 mg%), hiperkaliemie, acidoz
metabolic 3 zile, oblig la hemodializ .
3. Insuficien a respiratorie acut - monitorizare respiratorie.
4. Insuficien a cardiac - tonicardiace majore i diuretice.
5. Insuficien a hepatic acut : coma hepatic (vezi hepatite acute virale).
6. Edemul cerebral acut - terapie depletiv - PEV cu manitol 20%, glucoz 20%, diuretice
de ans , dexametazona (vezi i encefalite acute).

1.7.3. TRATAMENTE NONINFEC IOASE ALE

INFEC IILOR
Scopul tratamentelor noninfec ioase este acela de a facilita ac iunea antibioticelor la locul
infectiei, de a cre te capacit ile de ap rare specifice sau nespecifice ale individului, de a sc dea
sau de a se opune efectelor nocive imediate sau secundare ale infec iei.
1. T. chirurgical - drenajul chirurgical sau punc ia abcesului, a epan amentului (pleurezie,
pericardit , artrit );
- drenajul infectiei pe obstacol: angiocolit , reten ie de urin ;
- extragerea materialului str in infectant: cateter central, protez valvular cardiac , sau
vascular , osteo-articular .
2. Cre terea capacit ii de ap rare
a. Imunoglobuline (Ig)
Gammaglobulinele reprezint partea purt toare de anticorpi a proteinelor serice.
Imunoglobulinele extrase din amestecuri diferite de plasm , de la sute de donatori sunt denumite
normale (OMS). Cele ob inute din seruri de convalescent sau dup imunizare activ (vaccin,

109
anatoxin ) sunt denumite imunoglobuline umane specifice (antitetanice, antirabice). Toleran a
local i general dup injectarea IM este bun .
Ig de uz IV (IG IV): Gamma-VEININE, Octagam au con inut mare de IgG, spectru larg de
ac iune (antiviral, antibacterian, antitoxic), activeaz sistemul complement, p streaz func ia de
opsonizare, nu prezint riscul transmiterii virusurilor (hepatitice, CMV, VIH), fiind dublu inactivate
viral. Octagam are efect mediat al receptorului Fc; efect antiinflamator; neutralizeaz anticorpii
patogeni prin anti-idiotipi; neutralizeaz superantigenele, asigur controlul celulelor B emergente
din m duva spin rii i a celulelor T precum i al produc iei citokinelor monocitice.
• Ig umane polivalenre IV sunt propuse ca tratament de substitu ie în:
- hipogammaglobulinemie sau atingere func ional a imunit ii humorale;
- i. bacteriene recidivante la copilul infectat cu VIH (HIV);
- deficite imunitare secundare ale imunita ii humorale: leucemie limfoid cronic i mielom
cu hipogammaglobulinemie, asociate cu i. recidivante;
- allogrefa de celule su e hematopeietice, în prevenirea complica iilor infec ioase i a bolii
grefonului contra gazdei; în tratamentul pneumopatiilor intersti iale cu CMV în asociere cu
gangliovir sau cu foscarnet;
• tratament imunomodulator în:
- purpura trombopenic idiopatic cu sindrom hemoragic, manevre medicale cu risc
hemoragic i/sau cu nivel de trombocite < 20.000/mmc;
- boala Kawasaki (1.6-2 g/kg în 2-5 zile) asociate cu aspirin ;
• IM
- profilaxia rujeolei în 1-5 zile dup expunere 0.3 ml/kg o dat ;
- sub 3 zile de contagiune - vaccin antirujeolic;
• Ig specifice
- profilaxie - tetanos, hepatit cu VHB, rabie, asociate cu vaccinarea;
- rubeol , oreion, varicel , herpes zoster;
- Ig anti-VVZ, CMV nu sunt înc disponibile.
b. Seruri imune
Serurile heterologe se ob in prin vaccinuri i anatoxine administrate la animale (cal, iepure,
oaie) Administrate la om au dezavantajul de a produce sensibilizarea, urmat de apari ia reac iilor
serice, uneori foarte grave. Reducerea acestui dezavantaj se realizeaz prin purificare i concentrare.
I. Seruri antitoxice: antidifteric, antitetanic, antibotulinic, iar pentru tratamentul mu c turilor
de viper se utilizeaz ser antiviperin.
II. Seruri antimicrobiene: antimeningococic polivalent, antic rbunos.
III. Seruri antivirale: antirabic ob inut prin imunizarea activ a cailor cu virus rabic fix
(tulpina Babe ), cultivat pe creier de iepure.
Nivelul anticorpilor în sânge se men ine 6-7 zile, apoi titrul scade treptat î dispare în a 15-a
zi. Apar anticorpi antiser, care genereaz reac ii serice.
Reguli fundamentale ale seroterapiei
1. Urgen a administr rii - în câteva minute.

110
 2. Administrare IV 1/3, restul de 2/3 IM în scop curativ.
3. Fixarea dozei în func ie de vârst , greutate i forma clinica de boal .
4. Administrare unic .
5. Aplicare în cazul suspiciunii clinice de difterie.
6. Urmat de vaccinare cu anatoxin difteric sau tetanic .
7. Tehnica de administrare va fi respectat pentru prevenirea apari iei ocului anafilactic.
Tehnica administ rii
Serul heterolog trebuie s aib o indica ie sigur cu evaluarea riscului i înlocuirea sa de câte
ori va fi posibil cu IG umane specifice. Administrarea se face dup anamneza atent privind starea
de hipersensibilizare, antecedentele alergice i alete administr ri anterioare de ser heterolog. Va fi
f cut cu trusa de urgen anti oc complet , dup un test obligatoriu pentru decelarea sensibiliz rii
la ser: conjunctival sau intradermic. Pentru testul intradermic se administreaz 0,1 ml ser diluat
1/100 sau 1/1000 i se cite te la 30 de minute. În caz de pozitivare apare un eritem cu diametrul de
5-10 mm ± edem.
Schemele de desensibilizare Besredka introduc treptat serul în organism i se ajusteaz în
raport cu reac ia pacientului. Administratea începe dac testul intradermic a fost negativ.
Desensibilizarea se începe de la dilutia utilizat la testul intradermic conform unei scheme din 30 în
30 de minute, crescând treptat concentra ia. În caz de accident anafilactic se întrerupe administrarea
serului i se instituie tratament de urgen anti oc. Dup administrarea de ser heterolog bolnavul
r mâne în observa ie 24 ore.

Desensibilizarea prin injec ii subcutanate:

Dilu ii Cantitate Interval între injec ii

1/100 0.2 30 min.

1/100 0.4 30 min.

1/100 0.6 30 min.

1/10 0.2 30 min.

1/10 0.4 30 min.

1/10 0.6 30 min.

Ser nediluat 0.2 30 min.

Ser nediluat 0.4 30 min.

Ser nediluat 0.6 ml 30 min.

Ser nediluat 1.0 ml 30 min.

111
 Ser nediluat restul cantit ii IM Total 5 ore
Reac ii serice:
• r. general nespecific febril legat de proteinele str ine injectate;
• ocul anafilactic prin idiosincrazie sau sensibilizare anterioar cu tablou extrem de grav i
inciden a de 11/2 milioane de injec ii. Necesit tratament de extrem urgen anti oc i terapie
intensiv ;
• r. de sensibilizare local-fenomen Arthus;
• r. seric de tip accelerat;
• boala serului- apare la 6-12 zile de la injectarea serului heterolog prin formarea anticorpilor
antiser asociat cu erup ii variate, adenopatie generalizat , eventual edem glotic, febr 38-40°C,
uneori cu evolu ie grav . Necesit tratament antitermic, analgezic, antihistaminic sau corticoterapie
2-3 zile.
c. Interferoni
Interferon α - utilizat în: hepatite cronice B i C, sarcomul Kaposi în infec ia cu VIH (HIV);
condiloame anogenitale datorate v. papilloma - numeroase i recidivante; are efecte secundare
dependente de doz : sindrom pseudogripal, neutropenie, trombopenie, citoliz hepatic i
distiroidie.
Interferon gamma - 1 b recombinant - se utilizeaz asociat cu antibioticoterapie pentru
reducerea frecven ei i. grave la pacien ii cu granulomatoz cronic familial ; în asociere cu un
tratament antiparazitar în leishmanioza visceral refractar , în i. cu M. avium complex.
d. Factori de cre tere
• stimulan i ai hematopoiezei:
- granulocyte colony stimulating "factor" (G-CSF), care stimuleaz produc ia
polinuclearelor;
- permite reducerea riscului i/sau durata unei neutropenii dup chimioterapie, sc zând riscul
infec iei legate de aplazie;
• "granulocyte-macrophage colony stimulating factor" (GM-CSF), care stimuleaz
produc ia de macrofage i de polinucleare;
- cre te capacitatea fagocitar i bactericid a macrofagelor;
- reduce durata unei neutropenii severe, mai ales dup chimioterapie i dup ganciclovir;
- în anumite i. fungice severe la imunodeprima i i i. cu g. intracelulari (M. avium complex,
leishmanioz ).
e. Imunostimulente
- multiple, dar nu i-au demonstrat eficacitatea clinic .
f. Antigenoterapia
- nu se mai utilizeaz : în bruceloza cronic i în pasteurelloza.

TRATAMENT SIMPTOMATIC
3. Tratament antitermic - (antalgic-antipiretic)

112
 - febra poate fi la originea de deshidrat rii convulsiilor, anorexiei, la extremele de vârst i cu
durata prelungit ;
- rehidratarea pentru compensarea transpira iei i perspira iei (pierdere de 200 ml de
ap /m2/24 h pentru 1°C peste 38°C;
- ca antipiretice se dau: paracetamol - de referin ; acid acetilsalicilic (aspirina), A = 500
mg la fiecare 4-6 h, C = 10 mg/kg/la 8 h- paracetamol, 15 mg/kg la 6h - aspirina.
4. Tratament antiinflamator
- Corticosteroizii
Contraindica ii neinfec ioase: ulcer gastroduodenal, psihoze;
Evaluarea beneficiilor: reducerea efectelor locale i/sau generale ale infec iilor, ca i a
efectelor lor nedorite:
- facilitatrea multiplicarii microbiene, cu difuzarea infec iei, mai ales sub antibioticoterapie
necorespunz toare;
- limitarea difuziunii tisulare pentru anumite antibiotice;
- intoleran a digestiv .
Corticoizii produc:
- un efect imunodepresor marcat (i. mediat humoral i celular);
- facilitarea apari iei suprainfec iilor, în doze mari sau cu durata lung ;
- în cure scurte, de 5 zile sunt indica i, cu excep ia i. cutanate i subcutanate, în care sunt
interzi i.
Indica iile corticoterapiei:
• sinuzita acut la adult - prednisolon 1 mg/kg/zi, 4-6 zile (nu AINS);
• laringita acut viral
- betametazon sau dexametazon 4 mg IV/IM, apoi oral 0.3 mg/kg/zi, 4-5 zile;
• bron iolit viral cu VSR - 2 mg/kg/zi;
• tuse convulsiv - forme severe - 7 zile, oral;
• mononucleoz infec ioas - în insuficien a respiratorie obstructiv - 1 mg/kg/zi
prednison, 2-3 zile, maximum 15 zile, cu doze descrescânde;
• pericardita acut viral - (aspirin );
• oreion - orhit - AINS;
• meningita cu H. influenzae la copil - dexametazona 0.6 mg/kg/zi, IV x4/zi în primele 4
zile;
- febra tifoid - forme severe;
- tuberculoz - pericardita TBC - 40-80 mg/zi prednison;
- sc dere progresiv a dozelor;
- mai multe s pt mâni;
• meningita TBC
- 60 mg/zi prednison;
- sc dere progresiv a dozelor;
- 1-2 s pt mâni;

113
 - durata total ; 4-6 s pt mâni.
• sifilis
- r. Herxheimer;
- neurolues, s. cardiovascular, s. congenital; A = prednison sau prednisolon 10-30 mg/zi - 3
zile înainte i în primele 3 zile de penicilinoterapie.
• infec ia cu VIH (HIV)
• pneumocistoza - 60-80 mg/zi prednisolon p.o., IV, 5 zile, descre tere de doz i durata
total de 3 s pt mâni ;
- limfom cerebral 2 mg/kg/zi;
• antipiretic - extrem de parcimonios.

1.7.4. TRATAMENT IGIENO-DIETETIC

Principiile de îngrijire a bolilor infec ioase au în vedere:
- vindecarea f r sechele a pacien ilor;
- izolarea la domiciliu sau în spital, pentru prevenirea epidemiei;
- profilaxia infec iilor nosocomiale.
Spitalizarea este rezervat :
- bolilor infec ioase cu izolare strict ;
- cazurilor grave, cu complica ii, la extreme de vârst .
Sunt obligatorii tehnicile de asepsie, antisepsie, precum i dezinfec ia continu i terminal .
Izolarea în spital este diferen iat dup gradul de contagiozitate al bolii:
a. boli aerogene cu contagiozitate maxim : difterie, grip , i. meningococice, i. stafilococice,
i. streptococice, tuse convulsiv , oreion, rujeol , varicel , tuberculoz ;
b. boli digestive: dizenterie bacterian , amibian , poliomielit , i. cu enterovirusuri, febre
tifoide, salmoneloze, hepatita acut viral cu VHA;
c. boli cu transmisibilitate redus : antrax, bruceloz , encefalit , erizipel, febr Q, febra
butonoas , leptospiroze, malarie, meningite, tetanos, trichinoz , toxoplasmoza;
Izolarea la domiciliu pentru boli, care nu ridic probleme majore de îngrijire i nu oblig la
izolare strict în spital;
- camerele pentru îngrijirea bolnavilor trebuie s îndeplineasc condi ii de sanita ie i confort,
adaptate specificului bolii infec ioase (T = 22°C), aerisire, umidificatoare;
- repausul la pat creeaz condi ii favorabile pacientului pentru a face fa agresiunii
microbiene:
- reduce consumul energetic;
- amelioreaz circula ia i respira ia;
- relaxeaz musculatura;
- anuleaz factorii de stress;
- reduce riscul suprainfec iilor.
Izolarea în spital (IZ) - re realizeaz prin:

114
 • iz. absolut - febre hemoragice virale africane (Ebola) în camer de securitate absolut , cu
presiune negativ i un sas. Personalul este protejat cu costum de unic folosin , dezinfec ia se face
pe loc;
• iz. strict - i. cu g. multirezisten i; în unit i de pediatrie - i. herpetic neo-natal , i.
respiratorii, la sugari;
• iz. enteric - i. cu cale fecal-oral ; sp larea mâinilor este indispensabil la intrarea i la
ie irea din camer (WC individual);
• iz. cutanat - pediculoz , scabie, herpes, i. cu VVZ; i. pe sond vezical , i. pe cateter
vascular sau pe canul de traheotomie; personalul va purta masc , bluz i m nu i ;
• iz. respiratorie - aerosoli contamina i (pic turi PFLUGGE); grip , i. cu VSR, tuse
convulsiv , difterie, i. cu streptococ A sau meningococ, varicel , b. intuba i, tuberculoz bacilifer ;
personal protejat de masc .
Dispensarizarea este obligatorie pentru profilaxia "secundar " a complica iilor tardive,
croniciz rilor i sechelelor (scarlatin , hepatite acute virale).

Regimul alimentar (Dieta)

Bolile infec ioase sunt boli catabolizante, iar necesit ile de proteine sunt crescute pentru
formarea de imunoglobuline, imunitatea mediat celular i fagocitoz . Dieta trebuie s aib un
con inut caloric ridicat, febra producând un consum energetic crescut, de unde necesitatea unui
aport m rit de glucide (oral sau parenteral), 2500-3000 cal/zi. Formulele de aport prev d 1.5 g de
aminoacizi, 35-40 calorii/kg/zi proteine 10-20 g/zi (A) din: lapte, produse lactate, ou , carne.
Aportul de ap i electroli i trebuie s compenseze pierderile din cursul bolii: 2-3 l lichide /zi, cu
specificarea înlocuirii intite (ionograma, EAB), în SDA ap rut în bolile digestive infec ioase. Va fi
respectat toleran a digestiv a pacientului, dieta va fi adaptat specificului bolii, eventual se va
adopta hr nirea pe sond nazogastric sau nuti ia parenteral : glucoz (20g), electroli i, vitamine,
proteine (7% AA) emulsii lipidice (50g).
Regimuri alimentare diverse sunt adaptate la bolnavii cu diaree: regim hidric 24 ore, febrili:
r. hidro-zaharat, hidro-lacto-zaharat, hidro-lacto-f inos, iar odat cu restabilirea tolerantei digestive,
regim complet, carnat. Restric iile de proteine privesc insuficien a hepatic acut , iar cele de sare,
formele de boal cu ascit .
Vitaminele sunt necesare în:
- deficitul de vitamine secundar evolu iei bolii;
- efectele secundare ale antibioticelor: vitamine grup B i K: vit. B6 asociat cu HIN
(prevenirea polinevritei);
- subnutri ia cronic ;
- graviditate, lacta ie.

115
 1.8. E P I D E M I O L O G I A I PROFILAXIA BOLILOR
INFEC IOASE

Conf. dr. Madelena I. Dr gan

Procesul epidemiologic include factorii i mecanismele, care concureaz la apari ia,

extinderea i evolu ia bolilor infec ioase în popula ie.
Factorii determinan i sunt:
I. Sursa de infec ie - este constituit din organismele (uman sau animal), în care agentul
infec ios se multiplic , din care este eliminat i contamineaz organismele receptive.
Eliminarea agen ilor infec io i se produce prin: secre ii nazofaringiene, sput (boli aerogene:
gripa, rujeola, tuberculoza), saliv (rabie), secre ii purulente cutanate (furuncule, impetigo) materii
fecale (dizenterie, holer , poliomielit ), lapte matern (hepatit cu VHB), sânge infectat [VIH (HIV);
V.H. parenterale B, C, D, G; malarie].
Contagiozitatea sursei de infec ie este dependent de durata elimin rii agentului patogen.
Omul reprezint rezervorul de germeni pentru boli specific umane fiind bolnav cu o
infec ie acut sau purt tor s n tos cronic. De men ionat c toate formele de boal sunt contagioase,
inclusiv cele subclinice sau asimptomatice (febr tifoid , rujeol , hepatite acute virale, poliomielit ,
varicel , holer , sifilis, malarie).
Sursa de infec ie cu rezervor animal (mamifere, p s ri, artropode) este la originea
antropozoonozelor, în circuitul c rora omul ajunge accidental: leptospiroze, antrax, bruceloz ,
toxoplasmoz , coriomeningit limfocitar , trichineloz , rabie, salmoneloze non-tifoidice).
C ile de transmitere:
- contact direct - de la persoan la persoan ;
- boli aerogene (rujeol , grip );
- boli transmise sexual (venerice, i. cu VIH (HIV), hepatita cu VHB);
- prin mâini murdare (cale fecal-oral ) major în boli diareice infec ioase, poliomielit , hepatite
acute virale enterale: VHA, VHE;
- prin mu c turi de animale (rabie);
- trasnplacentar - transmitere vertical - rubeola, hepatita cu VHB, VHC, VHG, i. cu CMV,
VIH (HIV);
- transfuzie de sânge (hepatite acute virale, i. cu CMV);
- transplant de organe (CMV, VHB);
Transmitere indirect : prin intermediul apei, alimentelor, aerului, solului, obiectelor
contaminate, vectori.

116
 Transmiterea se realizeaz :
• aerogen:
- pic turi de secre ii nazofaringiene, bron ice;
- particule de praf (stafilococi);
• prin solul contaminat:
- salmoneloze, shigeloze sau prin spori: b. tetanic, botulinic, antrax;
• hidric: epidemii mari, prin contaminarea surselor de ap : holera, hepatita acut viral cu
VHE, febra tifoid ;
- prin alimente contaminate: toxiinfec ii alimentare cu salmonele, stafilococi;
- prin obiecte contaminate ale bolnavilor, cu secre ii, sânge, fecale;
- prin insecte hematofage - transportori activi: tân ari, c pu e (encefalite);
- transportori pasivi de germeni: mu te, gândaci, furnici (salmonele, shigele);
III. Masa receptiv cuprinde macroorganisme susceptibile la infec ie, care nu au imunitate
fa de agentul infec ios.
Analiza popula ional include metode de screening - doz ri de anticorpi, morbiditatea i
mortalitatea, ca i anchetele epidemiologice, statistica epidemiologic i prognoza.
Procesul epidemiologic este influen at de factori naturali multipli: de clim , zon geografic ,
dar i de nivelul socio-economic, cu mare implica ie în r spândirea bolilor infec ioase.
Manifest ri ale procesului epidemiologic
Bolile infec ioase generate în popula ie, cu caracter de mas se manifest prin epdemii care
apar în num r mare de cazuri, afectând colectivit i umane i teritorii, pe o durat de timp
determinat , de s pt mâni sau luni. Epidemia se define te ca un num r anormal de mare de cazuri,
grupate într-un loc i un timp dat.
Epidemia are o extindere în care sunt implica i mai mul i factori: puterea patogenic a
agentului infec ios, indicele i durata contagiozit ii, c ile de transmitere: hidric cu izbucniri legate
de sursa de ap contaminat : holer , hepatite virale cu VHA i VHE; prin alimente contaminate:
toxiinfec ii alimentare; prin contact direct, în care modul de via î i spune cuvântul: aglomera ie,
promiscuitate, determinante pentru num rul contac ilor receptivi.Pandemia se define te prin
cuprinderea unor zone geografice vaste: ri i continente, circula ie planetar : variola, gripa, holera,
infec ia cu VIH (HIV).
Endemia este exprimat prin apari ia unui num r limitat de cazuri, într-un teritoriu, cu
caracter sporadic sau în focare epidemice mici, în mod constant. Controlul infec iei este deficitar,
sursele de infec ie r mân neidentificate, condi iile de sanita ie las de dorit, iar masa receptiv
furnizeaz cazuri de îmboln viri noi (dizenterie bacterian , tuse convulsiv , scarlatin ).

117
 Apari ia constant a unui num r limitat de cazuri, dispersate pe un teritoriu, aparent f r o
leg tur între ele, caracterizeaz sporadicitatea. Evolu ia sporadic este pendinte de un baraj
imunitar bun în popula ie, cu mas receptiv redus , control al r spândirii prin vaccin ri, educa ie
sanitar i m suri igienico-sanitare eficiente (difterie, poliomielit ).
Bolile infec ioase prezint un caracter de sezonalitate, prin inciden a crescut în aumite
anotimpuri: bolile aerogene sunt dominante în sezonul rece, cele digestive în sezonul cald, ca i
bolile transmise prin vectori.
Epidemiile au o periodicitate multianual , în func ie de acumularea persoanelor receptive, de
persisten a surselor de infec ie de nivelul socio-economic, a a cum se întâmpl în rujeol , tuse
convulsiv , scarlatin .
Infec iile nosocomiale sunt infec ii contractate în spital (minimum dup 48 ore de spitalizare)
- (5%).
Infec iile comunitare sunt achizi ionate în mediul extraspitalicesc.
Principii generale de profilaxie a bolilor infec ioase:
1. M suri preventive permanente
a. M suri fa de sursele de infec ie
- depistare i înregistrare: bolnavi, purt tori s n to i cronici;
- izolare din colectivit i, sau a persoanelor care produc o contaminare profesional , în spitale
sau domiciliu;
- anihilarea surselor de infec ie: sterilizarea purt torilor (bacil difteric), supravegherea contac ilor;
- declararea cazurilor depistate;
b. M suri fa de c ile de transmitere
- prin metode mecanice: filtrare, fizice: c ldur , iradiere, chimice: formol, fenol, clor, iod;
biologice;
- antiseptice: alcool, tinctur de iod, clorhexidin , cloramin , bromocet;
- dezinfectante: hipoclorit de sodiu, fenoli, sublimat;
- igiena personal , a alimenta iei, general , sanita ie;
- insecticide, deratizare;
- educa ie sanitar ;
c. M suri pentru protec ia masei receptive
- profilaxia specific ;
- chimioprofilaxia;
- cre terea rezisten ei nespecifice.
Profilaxia specific

118
 Vaccin rile au devenit o problem important în practic , în special dup publicitatea f cut
în anul 1970 în Anglia, cu ocazia apari iei tulbur rilor nervoase, rare dar serioase, aparent legate de
vaccinarea pertussis.
Medicii pediatri au optat pentru organizarea unor programe na ionale i europene de
vaccinare, care s promoveze imuniz rile i leg turile cu speciali tii, ale medicilor i asistentelor"
din prima linie" a practicii imuniz rilor.
Terminologia utilizat în practic necesit o serie de preciz ri .
Imunizarea - termen care implic procesul de a induce activ sau a conferi artificial imunitate
- se realizeaz prin produse imunobiologice.
Imunizarea poate fi activ sau pasiv .
Imunizarea activ se define te prin inducerea produc iei de anticorpi sau a altor r spunsuri
imune, prin administrarea unui vaccin sau a unei anatoxine.
Imunizarea pasiv define te transferarea temporar de imunitate prin administrarea de
anticorpi preforma i. Acest tip de imunizare se realizeaz prin administrarea a trei tipuri de produse
imunobiologice: imunoglobulinele totale, imunoglobulinele specifice i antitoxinele.
Produsele imunologice includ preparate antigenice cum sunt: vaccinurile i anatoxinele, sau
preparate care con in anticorpi cum sunt imunoglobulinele i antitoxinele, de provenien uman
sau animal .
Vaccinul este o suspensie de microorganisme (bacterii, virusuri sau rickettsii) vii, (uzual
atenuate), sau inactivate, sau frac iuni de microorganisme, administrate în inten ia de a induce
imunitatea i de a preveni boala sau sechelele acesteia.
Unele vaccinuri con in antigene bine definite (antigenul de suprafa al virusului hepatitei B),
altele con in antigene complexe sau incomplet definite (exemplu-virusuri vii atenuate).
Anatoxina (toxoid) este o toxin bacterian modificat , care prin prelucrare a devenit
netoxic , dar a p strat abilitatea de a stimula formarea de anticorpi (antitoxine).
Imunoglobulinele reprezint solu ii sterile ce con in anticorpi provenind din plasma uman .
Se ob in prin diverse procedee i con in 15-18% proteine. Preparate pentru a fi administrate
intramuscular, imunoglobulinele sunt, în principal, indicate pentru men inerea imunit ii unor
persoane imunodeficiente sau pentru imunizarea pasiv împotriva rujeolei sau a hepatitei cu VHA.
Aceste produse imunologice nu transmit virusul hepatitei B, virusul imunodeficien ei umane (HIV)
sau germenii altor boli infec ioase.
Utilizarea produselor imunobiologice este asociat cu beneficii i riscuri; nici un vaccin nu
este complet sigur sau complet eficient.

119
 Spectrul beneficiilor include protec ia par ial , pân la protec ia complet fa de
consecin ele infec ie, care la rândul ei evolueaz de la infec ie asimptomatic , la forme cu
deznod mânt grav, precum paralizia sau decesul.
Spectrul riscurilor este i el variat, de la reac ii adverse minore i frecvente, pân la efecte
adverse rare dar severe, chiar amenin toare pentru via .
În acest context recomand rile pentru practica imuniz rilor reprezint un compromis între
dovezile tiin ifice privind beneficiile, costurile i riscurile, compromis f cut cu scopul de a ob ine
niveluri optime de protec ie fa de boala infec ioas .
Pentru prevenirea transmiterii perinatale a virusului hepatitic B (VHB) se recurge atât la
imunizare activ cât i cea pasiv . Recomand rile se fac în func ie de prezen a AgHBs la mam .
Preze a AgHBs indic faptul c mama este poten ial infec ioas pentru copil (risc crescut mai
ales când aceasta este AgHBe pozitiv i antiHBe negativ ).
Nou-n scu ii din mame AgHBs pozitive vor primi 0.5 ml IGHB (imunoglobuline specifice
antihepatit B) în decurs de 12 ore de la na tere i fie 5 µg de RECOMBIVAX HB, fie 10 µg de
ENGERIX, în teritorii anatomice diferite.
A 2-a doz este recomandat la vârsta de 1-2 luni, iar a 3-a doz la vârsta de 6 luni.
Nou-n scu ii din mame al c ror "status" AgHBs este necunoscut, vor primi fie 5µg de
RECOMBIVAX HB, fie 10 µg de ENGERIX B, în decurs de 12 ore de la na tere. A 2-a doz este
recomandat la vârsta de 1 lun , iar a 3-a la vârsta de 6 luni.
Adolescen ii ce nu au primit 3 doze de vaccin hepatitic B vor fi vaccina i (vor începe sau
completa vaccinarea) la 11-12ani. A 2-a doz va fi administrat la cel pu in 1 lun de la 1-a doz , iar
a 3-a la cel pu in 4 luni dup 1-a doz i la cel pu in 2 luni dup cea de-a 2-a.
Protec ia indivizilor expu i infect rii pe cale sanguin se realizeaz atât prin imunizare
pasiv , cât i activ .
Protec ia indivizilor receptivi se face prin imunizare activ . Grupurile cu risc crescut includ:
copiii i adul ii care intr în institu ii pentru handicapa i, unde este cunoscut sau probabil va exista
o prevalen crescut de infec ie cu VHB; copii i adul i cu suferin renal cronic supu i dializei
sau transplantului; personal de îngrijire: medici, stomatologi, nurse, asistente - implica i pentru
mai mult de 6 luni în activitatea de îngrijire a indivizilor, suspec i de a fi infecta i cu VHB, mai ales
personalul care are contact direct cu sângele sau fluidele organismului, sau contact cu ace i
instrumentar invaziv.
Imunizarea este, în mod particular, recomandat pentru cei care lucreaz peste 6 luni în unit i
de îngrijire pentru purt tori de VHB i de asemenea, pentru cei din laboratoare.
Alte grupuri de risc sunt reprezentate de homosexualii activi i cei dependen i de droguri i.v.

120
 Contraindica iile vaccin rii antihepatit B includ bolile acute febrile în cazul c rora se indic
întârzierea imuniz rii active, dar nu i pasive.
Nu exist nici un motiv de a administra vaccin celor care sunt deja purt tori de AgHBs.
Cu excep ia unei u oare reac ii locale (durere i ro ea la locul inject rii) nu au fost notate
reac ii adverse grave.
În ceea ce prive te indivizii imunodeficien i, vaccinarea este sigur , dar r spunsul în
anticorpi - s rac. Poate fi necesar o doz mai mare de vaccin pentru a îmbun t i protec ia, iar
r spunsul serologic trebuie cercetat.
Nu exist riscul de transmitere a infec iei cu VIH (HIV) sau cu virusuri hepatitice, legat de
vaccinul plasmatic i nici risc de infec ie folosind vaccinul preparat prin inginerie genetic .
Protec ie tripl împotriva difteriei, tetanosului i tusei convulsive se realizeaz prin
vaccinarea DTP.
DTaP ( cuprinde componente toxoidice de difterie i tetanos i vaccin pertussis acelular) este
folosit pentru a 4-a sau a 5-a doza la copii mai mari de 15 luni.
Bianatoxina diftero-tetanic adsorbit pentru adult - dT - este recomandat la vârsta de 11-
12 ani, dac au trecut cel pu in 5 ani de la ultima doz de DTP, DTaP sau anatoxina diftero-tetanic
adsorbit pentru uz pediatric (DT). În ceea ce prive te reac iile ce pot ap rea, cele mai importante
sunt cele legate de imunizarea pertussis. Astfel, se noteaz reac ii de intensitate medie
(iritabilitate, durere local , febr ), care sunt comune în 5-30% din cazuri.
Acestea sunt mult mai frecvente cu a 2-a sau a 3-a doz . Nu este obligatoriu ca un copil care
prezint o astfel de reac ie la una din doze s reac ioneze similar i la urm toarele injec ii. Reac iile
severe nu sunt frecvente, dar este cel mai probabil ca ele s reap r la o injec ie ulterioar .
A fost notat o conexiune între imunizarea pertussis i afectarea cerebral , de i cu o frecven
foarte redus .
Sunt discutate urm toarele situa ii:
1. copiii cu antecedente de afectare cerebral în perioada neo-natal ;
2. copiii cu antecedente convulsivante;
3. copiii cu antecedente familiale de epilepsie idiopatic .
De i ansele de reac ii adeverse pot fi crescute, în cazul imuniz rii acestor copii, ei vor fi
totu i proteja i, deoarece beneficiul dep este riscurile.
În ceea ce prive te vaccinarea anti Haemophilus influenzae tip b sunt men ionate trei tipuri
de vaccinuri Hib.
Dac este folosit Pedvax HIB administrat la vârsta de 2 i 4 luni, nu mai este necesar o nou
doz la 6 luni. Dup completarea primei serii, orice vaccin Hib conjugat poate fi folosit ca rapel.
Controlul poliomielitei se face cu vaccin oral (VPO) recomandat de rutin .

121
 Vaccinul antipolio inactivat (VPI) r mâne o alternativ acceptabil pentru persoane cu deficit
imun (congenital sau dobândit) i contac ii familiali ai acestora.
Prima serie de 3 doze de VPI va fi realizat cu un interval minim de 4 s pt mâni între dozele
1 i 2, i 6 luni între a 2-a i a 3-a doz .
Între contraindica iile vaccin rii cu virus viu se num r cei cu boli acute febrile i copiii cu
diaree acut (cazuri în care vaccinarea se amân ).
O alt containdica ie o reprezint sensibilizarea la antibiotice (vaccinul cuprinzând urme de
neomicin , streptomicin , penicilin ).
De i nu exist cazuri de malforma ii fetale cauzate de VPO, se contraindic totu i vaccinarea
în primele 4 luni de graviditate (cu excep ia unor situa ii bine motivate - de exemplu c l torie în
zon endemic ).
Ocazional (cu o frecvent 1/1 milion de doze VPO) vaccinul poate cauza boala, la copii sau
contac i.
Al ptarea nu interfereaz cu vaccinarea. Vaccinul oral se poate combina cu cel parenteral (de
exemplu un adult care a primit VPI în copil rie i necesit rapel poate primi o doz de VPO).
Vaccinarea MMR (measles-mumps-rubella) ofer tripl protec ie împotriva rujeolei,
oreionului i rubeolei.
A 2-a doz de MMR este recomandat la vârsta de 4-6 ani sau 11-12 ani, dar poate fi
administrat în orice moment, dac a trecut cel pu in 1 lun de la prima doz .
Contraindica iile includ: boli acute febrile (contraindica ie temporar ); copiii
imunodeficien i nu vor primi MMR; anafilaxia la ou sau produsele de pui - ca i graviditatea (de i
nu s-au notat malforma ii fetale).
Reac iile ce pot ap rea sunt similare celor care survin dup vaccinarea antirujeolic : febr ,
rash, (cu apari ie în 1/4 - 1/3 din cazuri i cu durat de aproximativ 48 de ore). Rashul apare dup o
zi de febr i are aspect rubeoliform.
Copiii cu istoric personal sau familial de convulsii trebuie imuniza i. Exist un risc minim
(1/8-1/10) ca în cazul unei reac ii febrile datorat vaccin rii s apar convulsii.
De aceea tendin a febril trebuie îndep rtat folosind antipiretice.
Practica administr rii imunoglobulinelor simultan cu vaccinarea trebuie înl turat , ea putând
limita eficacitatea vaccinului.
Vaccinul antivaricel -zoster poate fi administrat persoanelor receptive în orice moment,
dup vârsta de 12 luni, i va fi administrat la 11-12 ani persoanelor nevaccinate, f r varicel în
antecedente.
Alte vaccinuri:
- de interes regional: antiholeric, antiamaril, antipestos;

122
 - de interes profesional: antic rbunos, anti-rabic, preexpunere);
- în situa ii speciale: anti-tific, anti-meningococic, anti-rabic, anti-pneumococic, anti-gripal.
Programul vaccin rilor se adapteaz specificului morbidit ii din fiecare ar , fiind necesar
publicarea sa pentru etapa urm toare, la fiecare 6 luni (Tabel 1.34).
Programul na ional de vaccinare stabile te vaccinurile obligatorii (1995): BCG, Engerix B,
în maternitate, la vârsta de 2 luni: DTP, VPOT, HepB;la 4 luni: DTP, VPOT;la 6 luni: DTP, VPOT,
HepB; la 9-11 luni - antirujeolic la 12 luni: DTP, VPOT; la 30-35 luni: DTP; la 7 ani: DTP,
antirujeolic; la 14 ani DT, la 24 ani: dT (apoi la fiecare 10 ani).
Contraindica iile temporare i de durat sunt prev zute pentru fiecare vaccin în parte.
TABEL 1.34 PROGRAMUL VACCINÃRILOR RECOMANDAT ÎN SUA (1996)

VÅRSTA

Vaccin Nastere 1 Luna 2 Luni 4 Luni 6 Luni 12 Luni 15 Luni 18 Luni 4-6 ani 11-12 ani 14-16 ani

HEPATITA B HEP B

HEP B HEP B HEP B

DTP DTP DTP DTP DTP (DTaP > 15luni) DTP Td

sau
DTaP

HAEMOPHILU
S Hib Hib Hib Hib
INFLUENZAE
TIP b

POLIO OPV OPV OPV OPV

MMR MMR MMRsa MMR

u

VARICELA-
ZOSTER Var Var

LEGENDA:

DTP - vaccin diftero-tetano-pertussis

123
DTaP - vaccin ce cuprinde componente toxoidice de difterie i tetanos i vaccin pertussis acelular
Td - bianatoxina diftero-tetanica adsorbit pentru adult
Hib - vaccin anti Haemophilus influenzae tip b
OPV - vaccin antipolio oral
MMR - measles-mumps-rubella (rujeola-oreion-rubeola)
Var - vaccin antivaricela-zoster

Reac iile postvaccinale

- locale: eritem, edem, indura ie;
- generale: febr , indispozi ie, artralgii, cefalee;
- r. alergice, anafilactice - sensibiliza i la proteinele de ou;
- rujeola atipic dup vaccin inactivat antirujeolic.
Imunoprofilaxia pasiv
- Ig standard i specifice;
- tetanos, difterie, botulism, tuse convulsiv .
Chimioprofilaxie
- parcimonioas , cu precau ie, de durat scurt ;
- profilaxia în chirurgia colorectal ;
- profilaxia RAA cu penicilin depozit.
2. M suri la apari ia unui caz de boal privesc:
- bolnavii, contac ii i mediul înconjur tor;
- diagnosticul, raportarea, izolarea i tratamentul bolnavilor i suspec ilor;
- identificarea i supravegherea contac ilor, carantina;
- purt torii de germeni;
- dezinfec ie curent i terminal ;
- dezinsec ie;
- protejarea receptivilor;
- ancheta epidemiologic în focar.
3. M suri antiepidemice
- împiedicarea i limitarea r spândirii epidemiei în popula ie ;
- de urgen maxim , pân la lichidare.
4. M suri interna ionale privesc:
- boli carantinare: holera, pesta, febra galben ;
- c l tori, emigran i, animale, produse animale;
- control sanitar la grani ;
- imuniz ri, deratiz ri, controlul artropodelor;
- serviciul special OMS.

124
 1.9. L E G I S L A IA BOLILOR INFEC IOASE
Conf. dr. Madelena I. Dr gan
Bolile transmisilile, datorit contagiozit ii lor sunt supuse unor m suri legislative, cu
caracter obligatoriu.
Declararea este obligatorie dup identificare, la inspectoratul de medicin preventiv (IMP):
- boli carantinare: holera, variola, pesta, febra galben - declarare telefonic la Ministerul
S n t ii, apoi la OMS;
- în supravegherea OMS: tifosul exantematic, poliomielita, gripa, malaria, SIDA, febrele
hemoragice africane;
- luarea prompt a celor mai eficiente m suri de combatere i prevenire a r spândirii bolilor
în colectivitate;
- declarare obligatorie nominal : amibiaza, antrax, botulism, bruceloza, difteria, febra
galben , febra tifoid , hepatita acut viral , holera, legioneloza, leptospiroza, malaria, meningita
meningococic , toxiinfec iile alimentare colective, pesta, poliomielita, psitacoza-ornitoza, rabia,
RAA, scarlatina, sifilisul, SIDA, tetanosul, tifosul exantematic, tuberculoza, tularemia, rabia;
- fi a de declarare i cea de scoatere din eviden ;
- declarare numeric lunar :
- angina streptococic , boli diareice, dizenteria bacterian , encefalite primitive i secundare,
erizipel, gripa, listerioza, meningite bacteriene i virale, mononucleoza infec ioas , oreionul,
pediculoza, pneumonii bacteriene, rubeola, rujeola, scabia, septicemia, toxiinfec ii alimentare
individuale, toxoplasmoza, trichineloza, tusea convulsiv , varicela, virozele respiratorii;
- focarele de boli transmisibile ap rute în colectivit i se anun telefonic;
- izolarea în spitalul de boli infec ioase: antrax, botulism, bruceloza, dizenteria bacterian ,
difteria, encefalite, febra tifoid , hepatita acut viral , holera, leptospiroza, listerioza, malaria,
meningita meningococic , mononucleoza infec ioas , oreionul, pesta, poliomielita, rabia, scarlatina,
septicemia, sifilisul, tetanosul, tuberculoza;
- izolarea la domiciliu - boli de raportare numeric lunar ;
- carantina pentru bolile carantinare;
- identificarea contac ilor i izolarea lor pentru perioada incuba iei maxime, sau a st rii de
purt tor de germeni;
- dezinfec ie, dezinsec ie, deparazitare cu normative obligarorii.

125
 2. BOLI INFEC IOASE ERUPTIVE

2.1. RUJEOLA

Conf. dr. Madelena I. Dr gan

DEFINI IE
Rujeola este o infec ie acut cauzat de virusul rujeolic, extrem de contagioas , obi nuit la
copii i este caracterizat prin tuse, coriz , febr i erup ie maculo-papuloas , care apare la câteva
zile dup simptomele ini iale, precedat de semnul KOPLIK, specific.
Rujeola boal quasi-obligatorie a copilului neimunizat este grevat de o mare mortalitate, în
special la malnutri i i poate determina mai ales în arile subdezvoltate, 1-2 milioane de decese
anual, dar beneficiaz din 1963 de un vaccin cu o mare eficacitate i inocuitate.
Rujeola care survine pe un fond de imunodepresie produs de malnutri ie evolueaz grav, prin
intensitatea infec iei virale, din cauza deficitului imunitar preexistent, asociat cu deficitul imunitar
indus de infec ia morbiloas , care se acompaniaz de suprainfec ii bacteriene, virale i parazitare.
ETIOLOGIE
Virusul rujeolic apar ine genului MORBILLIVIRUS al familiei PARAMYXOVIRIDAE. La
microscopul electronic virusul îmbrac aspectul de sfere pleomorfice, cu diametrul de 100-250 nm
i este constituit din nucleocapsid intern (protein i ARN) ca i din anvelopa cu 2 proiec ii de
suprafa (peplomeri): hemaglutinina (H) i peplomerul de fuziune (F).
Glicoproteina H este responsabil pentru adsorb ia virusului la receptorii celulei gazd ,
primul pas al infec iei i constituie antigenul care mediaz hemaglutinarea. Glicoproteina F este
responsabil pentru fuziunea membranei virusului i a celulei gazd , penetrarea virusului în celul
i hemoliz . Spre deosebire de alte paramixovirusuri, virusul rujeolic nu con ine neuraminidaz în
anvelop .
Virusul rujeolic este cultivabil în culturi de celule renale de origine simian .
Efectul citopatic const în apari ia celulelor stelate i în special a celulelor gigante sinci iale
multinucleate, care con in incluzii intranucleare.
EPIDEMIOLOGIE
În absen a vaccin rii antirujeolice epidemiile dureaz 3-4 luni i apar la fiecare 2-5 ani.
Morbiditatea a sc zut dramatic în SUA, cu peste 95%, în urma vaccin rii sistematice, de la
200.000-500.000 cazuri raportate anual pân în 1963, la 1497 cazuri raportate în 1983, la C.D.C
(Centers for Disease Control Atlanta, Georgia).
O treime din cazurile de rujeol apar la persoanele vaccinate anterior datorit e ecului primar
al vaccin rii i nu din cauza pierderii imunit ii.
Inciden a maxim este la grupa de vârst 5-19 ani i se estimeaz c în SUA sunt receptivi la rujeol
7 milioane adul i tineri.
Cauzele majore care împiedic eliminarea rujeolei sunt:
- imposibilitatea vaccin rii tuturor persoanelor receptive

126
 - e ecul primar al vaccin rii
- importul rujeolei din alte ri
De la începutul anului 1997 în România evolueaz focare de rujeol , în special, în
colectivit ile organizate de copii. Ultima epidemie de rujeol a evoluat în România între anii 1992
i 1995, perioad în care s-au înregistrat aproape 43.000 cazuri. Majoritatea cazurilor de rujeol se
caracterizeaz prin: afectarea copiilor mari, adolescen ilor sau tinerilor adul i; evolu ie cu forme
clinice u oare sau medii; apari ia la persoane anterior vaccinate împotriva rujeolei. Explica ia
fenomenului este diminuarea în timp a imunit ii induse de vaccinul rujeolic la persoanele vaccinate
în anii 1980 (vaccinarea rujeolei a fost introdus , în România, în anul 1979). Pentru controlul
focarelor de rujeol Ministerul S n t ii a dispus vaccinarea persoanelor susceptibile în vârst de
pân la 23 de ani, în colectivit ile organizate de copii, adolescen i i tineri adul i.
Sursa de infec ie este reprezentat de omul bolnav, iar calea de transmitere este aerogen ,
prin contactul direct cu pic turile din secre iile respiratorii ale persoanelor infectate. Este una dintre
cele mai contagioase boli infec ioase.
Virusul rujeolic a fost izolat din secre iile respiratorii ale bolnavilor, din perioada de invazie,
pân 48 ore dup debutul erup iei.
PATOGENIE
P trunderea virusului rujeolic în organism este urmat de multiplicarea sa în mucoasa
respiratorie, urmat de viremia primar , în timpul c reia se produce invazia leucocitelor i a
sistemului reticulo-endotelial (SRE).
Celulele SRE necrozate elibereaz virusul morbilos, care reinvadeaz leucocitele i rezult
viremia secundar . Virusul rujeolic a fost propagat in vitro în limfocitele umane B, T i monocite.
Invazia direct a limfocitelor T la bolnavii cu rujeol duce la depresia temporar a imunit ii
mediate celular. Leziunile tractului respirator, exprimate prin edem i pierderea cililor predispun la
suprainfec ii bacteriene, ca otite medii i pneumonii.
Mecanismele producerii semnului KOPLIK i al erup iei (rash) par similare, iar examenul
microscopic al pielii i membranelor mucoase eviden iaz celule gigante multinucleate.
Clasic, se consider apari ia rash-ului, concomitent cu apari ia anticorpilor circulan i i
terminarea contagiozit ii bolii. Exist ipoteza c exantemul i enantemul reprezint
hipersensibilizarea gazdei la virus, iar antigenul viral rujeolic a fost depistat prin
imunofluorescen în celulele epiteliale i endoteliale afectate.
Hipersensibilizarea este considerat a fi mediat prin imunitate celular ducând la apari ia
erup iei rujeolice, deoarece s-a observat c bolnavii cu agammaglobulinemie prezint rash rujeolic,
iar bolnavii cu imunitate celular deficitar dezvolt pneumonie rujeolic cu celule gigante HECHT
f r rash, fie dup expunerea la virus rujeolic s lbatic, fie dup vaccinare antirujeolic .
IMUNITATE
Imunitatea dup infec ia rujeolic sau vaccinarea cu virus viu atenuat este durabil toat via a,
iar explica ia posibil rezid în reexpunerea la virus s lbatic care are efect antigenic de rapel
(boost), cu continuarea sintezei de anticorpi. Reinfec ia rujeolic este posibil i se exteriorizeaz
numai prin cre terea titrului anticorpilor, fiind totdeauna asimptomatic .

127
 I. Imunitatea celular rezult din activarea limfocitelor T, care se traduce prin prezen a
frac iunii solubile a receptorului IL-2 (interleukina 2) în ser, chiar înaintea erup iei i apoi timp de
mai multe s pt mâni, ca i printr-o activitate citotoxic tradus prin cre terea frac iunii solubile a
antigenului CD8. Acest fenomen asigur clearence-ul viral tisular.
Imunitatea celular are un rol major în prevenirea rujeolei recurente, deoarece pacien ii cu
agammaglobulinemie nu prezint atacuri repetate de rujeol , iar pacien ii cu nivel scazut de
anticorpi sau r spuns humoral absent sunt proteja i contra bolii de imunitatea mediat celular. Din a
15-a zi, în prima zi a erup iei cutanate, debuteaz cleareance-ul viral i în ziua a 19-a virusul este
eradicat.
II. Imunitatea humoral este secundar stimul rii limfocitelor B. Anticorpii apar la debutul
erup iei i permit clearance-ul viral al sectorului circular.
Imunodepresia prealabil infec iei determin insuficien a imunit ii specifice, care este
incapabil s împiedice o difuziune important i prelungit a virusului morbilos, ceea ce determin
apari ia formelor clinice extrem de severe ale infec iei. În leucemii tratate cu imunodepresoare se
observ pneumonia cu celule gigante Hecht, în care multiplicarea viral intens în parenchiul
pulmonar determin apari ia de sinci ii, asemeni culturilor de celule inoculate cu virus rujeolic.
Encefalita cu incluzii (measles encephalopathy during immunodepression - M.E.I.) apare pe
acest teren, în 6 luni de la atacul rujeolic. Uneori survine o diseminare multivisceral intens a
virusului rujeolic, acompaniat de celule gigante sinci iale.
Toate formele clinice se acompaniaz de mortalitate mare, pe fond de întârziere a clearance-
ului viral i de un titru redus de anticorpi serici.
Rujeola induce imunodepresie, care debuteaz cu 1-2 zile înaintea erup iei i persist 1-6
s pt mâni. Aceast imunodepresie favorizeaz suprainfec iile oportuniste bacteriene, inclusiv
tuberculoase, parazitare, micotice i virale adesea grave, mai ales la copiii malnutri i din rile
subdezvoltate.
Mecanismele fiziopatologice
De i sunt studiate, nu sunt înc elucidate:
I. Imunitatea celular :
- negativarea reac iilor de hipersensibilitate întârziat , de exemplu, IDR, la tuberculin sau
DNCB (dinitroclorbenzen) - ca expresie a deficitului imunocelular.
- sc derea r spunsului blastogen al limfocitelor la antigenul tuberculos constatat i in vitro;
- limfopenia global i circulant cu reparti ia conservat a limfocitelor CD4+, CD8+ i B.
Anomalia este func ional , eviden iat in vitro prin sc derea prolifer rii limfocitare produse de
mitogeni, în particular de fitohemaglutinin (FHA);
- efectul de retrocontrol al frac iunii solubile a receptorului interleukinei 2, care s-ar fixa pe IL
2 liber , sau ar smulge receptorii suprafe ei celulare;
- anomalia func ional a anumitor monocite este probabil i s-a constatat producerea de
prostaglandin E2 monocitar factor inhibitor al limfoprolifer rii;
- sc derea produc iei de interleukin 1- factor de stimulare al limfocitelor T;
- secre ia de c tre monocite a interferonului alpha, mediator al inhib rii limfocitelor T;

128
 - identificarea unui factor solubil, inhibitor al limfoprolifer rii stimulate de FHA;
- se citeaz drept cauz a depresiunii celulare deple ia cortexului timic i alterarea
corpusculilor Hassel.
II. Imunitatea humoral este redus în rujeol :
- in vivo: sc derea r spunsului anticorpilor la vaccinul tifo-paratific;
- in vitro: sc derea producerii de imunoglobuline de c tre celulele mononucleare sanguine infectate
cu virus rujeolic i stimulate de pokeweed mitogen (mitogen stimulant al limfocitelor T i B);
- de la maimu e infectate accidental: deficit de imunoglobuline i o mare receptivitate la infec ii
bacteriene;
- un nivel crescut de IgE.
III. Imunitatea non-specific :
- alterarea fagocitozei, prin deficitul func ional al polinuclearelor, ca expresie a deprim rii
imunit ii non-specifice.
TABLOU CLINIC
Incuba ia este de 10-14 zile frecvent mai lung la adul i decât la copii. Incuba ia poate fi
prelungit la 28 zile, dac se administreaz gammaglobulin în primele 3 zile de la contactul
infectant.
Perioada prodromal dureaz 3-4 zile i coincide probabil cu viremia secundar ,
manifestându-se prin stare general alterat , febr anorexie, conjunctivit i simptome respiratorii
ca: tuse i coriz , mimând o infec ie respiratorie sever (catar oculo-nazal-bron ic). La sfâr itul
perioadei prodromale, exact înaintea apari iei erup iei apare semnul KOPLIK care este
patognomonic pentru rujeol (enantem). Leziunile constau din puncte alb-gri, pe o baz
congestionat ro ie, asem n toare gr untelor de nisip i apar cel mai frecvent pe mucoasa opus
molarului al doilea. În cazurile severe poate cuprinde mucoasa bucal în totalitate. Acest enantem
caracteristic dispare pe m sur ce erup ia progreseaz .
Perioada eruptiv este marcat de apari ia unui exantem eritematos sau maculopapulos,
ini ial retroauricular, pe fa , care progreseaz în sens cranio-caudal pân la extremit i, ultimele
fiind incluse palmele i plantele. Pe m sur ce se extinde erup ia devine confluent , mai ales pe fa
i ceaf . Erup ia dureaz frecvent 5 zile i dispare de pe regiunile ini ial afectate fiind urmat de o
pigmenta ie brun , eventual i de o descuama ie fin . Curba termic revine la normal, iar bolnavul
este net ameliorat.
Boala necomplicat are durata de 7-10 zile, tusea fiind ultimul simptom care dispare.
COMPLICA II
Cele mai frecvente complica ii cuprind tractul respirator i sistemul nervos central (SNC).
Atacul tractului respirator este rezultatul ac iunii virusului rujeolic, iar suprainfec iile bacteriene pot
cuprinde orice arie respiratorie, fiind secundare leziunilor locale produse de virus i depresiunii
imunit i celulare.
Eviden ierea radiologic a pneumoniei este frecvent chiar în rujeola necomplicat .
Bronhopneumoniile sunt responsabile de 60% din decesele la sugarii cu rujeol , în timp ce decesele
prin encefalit sunt frecvente la copii în vârst de 10-14 ani.

129
 CLASIFICAREA COMPLICA IILOR RUJEOLEI
a) Legate de malnutri ia protein-caloric (MPC):
- pneumonia cu celule gigante Hecht cu evolu ie fecvent letal ;
- emfizemul cervico-mediastinal cu origine în emfizemul pulmonar, legat de multiplicarea viral i
migrarea sa de-a lungul pediculilor vasculo-bron ici în mediastin i teritoriul subcutanat cervico-
toracic;
- keratita rujeolic punctat , apoi ulceroas , cauz important de cecitate;
- encefalita cu incluzii;
b) Complica ii secundare imunodepresiei rujeolice:
- suprainfec ie oportunist posteruptiv (5 zile de la debutul erup iei, 9 zile de boal i 19 zile
de la contagiune);
• bacteriene: majoritatea pulmonare: bronhopneumonii, stafilococii buloase;
pleuropulmonare: piopneumotorax; otite purulente; suprainfec ia keratitei - cu drenaj purulent al
ochiului; septicemii; tuberculoz pulmonar ;
• virale: infec ia herpetic - frecvent i sever ; stomatite veziculoase febrile; keratite
dendritice extensive bilaterale, urmate de cicatrici corneene i cecitate; herpes diseminat, esofagian
sau multivisceral; suprainfec ii cu adenovirus;
• Amoebiaz : colite multiulceroase amoebiene; abcese hepatice;
• Candidoza digestiv florid - micoz oportunist curent .
c) Complica ii neurologice (TABELUL 2.1)
În encefalomielita acut , antigenul CD8 ( limfocite T - CD8+) este crescut în LCR, traducând
activitatea celulelor efectoare citotoxice, asemenea celulelor autologe formatoare de mielin . S-au
demonstrat similitudini între secven ele polipeptidice ale virusului rujeolic i proteina bazic a
mielinei.
Anomalii EEG se observ la 50% din bolnavii cu rujeol , f r simptomatologie sugestiv de
afectare cerebral , ceea ce pledeaz pentru invazia viral a SNC în cursul bolii, de i numai 1/1000
pân la1/2000 bolnavi dezvolt semne clinice de encefalit . Virusul rujeolic a fost izolat prin
cocultivare din creierul bolnavilor deceda i cu encefalit rujeolic .
Inciden a encefalitei rujeolice la copiii vaccina i cu virus viu atenuat este de 1/1 milion. Clasic
se consider c encefalita rujeolic are ca mecanism patogenic hipersensibilizarea esutului cerebral la
virusul rujeolic, iar aceasta poate fi îndreptat atât împotriva antigenului viral, cât i a antigenului
cerebral al gazdei. Leziunile anatomo-patologice cuprind demielinizarea, glioza i infiltrarea
macrofagelor în apropierea pere ilor vasculari. Ele sunt similare encefalomielitei alergice
experimentale, cu r spuns imun la proteina mielinic bazic i distrugerea mielinei, care se
demonstreaz la 50% din bolnavi.
Panencefalita sclerozant subacut (PESS)
PESS este o boal progresiv inflamatorie demen ial la copii, descris de Dawson în 1934,
care a avansat suspiciunea de boal viral . În 1965 microscopia electronic a revelat nucleocapside
paramyxoviruslike în corpii de incluzie din celulele cerebrale. Au fost demonstrate niveluri înalte de

130
anticorpi antirujeolici în ser i LCR i antigen rujeolic în esutul cerebral, iar în 1969 un virus latent
infec ios measles-like a fost izolat din celulele cerebrale în culturi derivate de la bolnavi cu PESS.
Este o boal rar . În SUA sunt raportate 40 cazuri noi anual, iar inciden a pe glob variaz de
la 0,12 la 1,4/ milion, care in de diferen e în diagnostic i raportate. Majoritatea cazurilor provin
din mediul rural, fiind frecvente în contextul nivelului economico-social sc zut, iar rata sexului este
M/F= 3/1 sau mai mult.
Vaccinarea antirujeolic a sc zut dramatic inciden a PESS, prin prevenirea rujeolei naturale.
Intervalul între rujeol i debutul PESS este de la 6 luni la 18 ani, cu o medie de 7 ani.
Inciden a PESS dup vaccinul antirujeolic atenuat a fost estimat la 0,5-1,1/106 comparativ
cu inciden a de 5, 2-9, 7/106 dup rujeola natural .
Diferen ierea virusului lent din PESS de virusul rujeolic
Virusul rujeolic este prezent în PESS într-o form latent sau defectiv :
1. dificultatea cultiv rii din esutul infectat;
2. eviden a la microscopul electronic a matura iei virale incomplete în celulele infectate, care
duce la formarea defectiv i sinteza redus de protein M (matrix);
3. la bolnavii cu PESS se constat absen a relativ a anticorpilor la proteina M în ser i LCR,
în pofida titrurilor mari de anticorpi la alte proteine ale virusului rujeolic. Serul bolnavilor con ine
benzi dense de IgG oligoclonate;
4. LCR i extractele de esut cerebral con in anticorpi la nucleocapsid i antigene de
ribonucleoproteine ale virusului rujeolic; aceast observa ie sugereaz imunizarea gazdei cu virus
defectiv, asamblat incomplet i f r anvelop ;
5. peste 50% IgG din LCR sunt specifice anti-rujeolice. Anticorpii IgM i IgG sunt prezen i în
ser i LCR, IgM fiind martorul unei infec ii persistente active, iar sinteza anticorpilor în LCR a fost
dovedit cu radioizotopi lega i de IgG;
6. ARN viral al PESS i polipeptidele structurale difer de cele ale virusului rujeolic;
7. virusul PESS este o variant de virus rujeolic, muta ia virusului survenind în timpul unei
infec ii prelungite latente, existent între episodul rujeolic clinic i debutul PESS. Materialul genetic
crescut din virusul PESS, demonstrat în experimentele de hibridizare ARN, sugereaz posibilitatea
ca acest virus s rezulte din recombinarea virusului rujeolic cu un al doilea virus înc necunoscut;
8. A fost postulat legarea posibil de un papova virus i o infec ie zoonotic .
Mecanismele r spunsului imun implicate în producerea PESS sunt exprimate prin niveluri
înalte de anticorpi antirujeolici non-protectori, care pot fi d un tori gazdei, iar limfocitele
bolnavilor cu PESS sunt citotoxice fa de celulele int infectate cu virus rujeolic.
Manifest rile clinice evolueaz în trei stadii:
1. Debutul insidios cu declin intelectual i comportament anormal;
2. Dup s pt mâni - luni: convulsii, mioclonii, apraxie, tulbur ri vizuale cu deteriorare intelectual
sever , paralizii de nervi cranieni, corioretinit ;
3. Rigiditate, reflexe exagerate, r spuns extensor plantar, tulbur ri profunde de con tien pân la
decorticare, frecvent cu myoclonus multifocal. Decesul, obi nuit dup o infec ie intercurent apare în
luni la copii, sau ani la adolescen i.

131
 EEG este caracteristic , cu vârfuri periodice, sincrone, cu unde difazice de voltaj înalt 1-
4/secund i unde ascu ite la fiecare 3-10 secunde. Leziuni profunde cerebrale sunt revelate de
tomografia computerizat i cercet rile cu izotopi radioactivi.
Toate tratamentele utilizate nu au dat rezultate încurajatoare, de i s-a utilizat o varietate de agen i
antivirali i imunomodulatori, incluzând bromodeoxiuridina, iododeoxiuridina, amantadina,
corticosteroizii, factorul de transfer i interferonul. Numai tratamentul suportiv, inclusiv tratamentul
convulsiilor, ca i îngrijirea corespunz toare a bolnavului comatos pot aduce o ameliorare a
condi iei pacientului.
TABEL 2.1. Caracteristicile celor trei forme de encefalit în rujeol

Tablou clinic Interval Inciden (*) Mortalitate Virus Ac Ac CD8

în SNC în ser în în
LCR LCR
Encefalita Sfâr itul 1/103 20% Nu Norma 0 ++
acut erup iei (+sechele) l
(autoimun )
Encefalita În 6 luni 3-9% 15% Da Slab + ?
cu incluzii de la (copii leucemici) sau nul
(MEI) erup ie
Panencefalita Mai 7/106 Aproape Da ++ ++ ?
sclerozant mul i ani 100% (defectiv
subacut )
(PESS)
_________
* în raport cu num rul de cazuri de rujeol ; Ac = anticorpi

Retinopatia rujeolic (Maculopatia)

Retinopatia rujeolic apare la 6-12 zile dup rash-ul cutanat i se manifest clinic prin cecitate
acut . Poate sau nu s acompanieze encefalita rujeolic . În stadiul acut, edemul retinei, cu vase
atenuate i o figur stelar se v d la fundul de ochi. Ulterior, apare o retinopatie pigmentar
secundar , cu aspect de "sare i piper". Corioretinita este complica ia acut obi nuit în 30% din
cazurile PESS, în care apar atrofie optic , edem papilar i orbire cortical .
Rujeola"Modificat " (Mitigat )
Bolnavii cu un oarecare grad de imunitate pasiv la virusul rujeolic dezvolt o form extrem
de u oar de rujeol , ca sugarii sub un an vârst , cu imunitate transplacentar pasiv remanent i
persoanele cu profilaxie cu gammaglobuline, dup expunere la rujeol .
Simptomele sunt variabile, iar semnele "clasice": perioada prodromal , conjunctivita, semnul
KOPLIK i erup ia (rash) pot lipsi. Incuba ia se poate prelungi la 28 zile.
Rujeola atipic
Acest sindrom a fost descris la persoanele vaccinate cu virus inactiv, urmat rapid de
vaccinare cu virus viu atenuat i care au fost expuse la virusul s lbatic dup mai mul i ani. Ace ti
bolnavi prezint titrul anticorpilor foarte redus sau nedetectabil, iar dup contactul cu rujeola nivelul
anticorpilor cre te rapid la 1/100.000.

132
 Dup o perioad prodromal de una-dou zile cu febr i dureri, apare erup ia, dar spre
deosebire de rujeola clasic , apare periferic i poate fi urticarian , maculopapuloas , hemoragic
i/sau veziculoas . Diagnosticul diferen ial include: varicela, febrele hemoragice, purpura Henoch -
Schonlein, erup ia medicamentoas , sindromul ocului toxic (T.S.S). Bolnavul prezint febr înalt ,
edeme ale extremit ilor, infiltrate pulmonare intersti iale, hepatit i, ocazional, pleurezie.
Bolnavul are evolu ie sever i prelungit , cu cazuri mortale. Nu s-a izolat virusul rujeolic la ace ti
bolnavi i nu sunt contagio i. Mecanismul patogenic al sindromului este considerat a fi unul de
hipersensibilizare la virusul rujeolic, la o gazd par ial imunizat . Vaccinului inactivat rujeolic îi
lipse te antigenul care stimuleaz anticorpii responsabili de prevenirea intr rii virusului rujeolic în
celule, ceea ce permite apari ia infec iei rujeolice. Nu induce anticorpi la proteina F, un antigen care
faciliteaz r spândirea virusului de la o celul la alta. Aceasta explic paradoxul apari iei rujeolei
severe în pofida imunit ii par iale.
Rujeola la imunocompromi i
Rujeola sever apare la bolnavii cu imunitate celular deficitar sau compromis , la cei trata i
pentru afec iuni maligne, SIDA, sau imunodeficien e congenitale cu aspect clinic de pneumonie ce
celule gigante i f r erup ie evident . Diagnosticul de certitudine, bolnavul prezentând un r spuns în
anticorpi de nivel redus, se poate pune prin izolarea virusului din esuturile infectate sau eviden ierea
antigenului rujeolic prin imunofluorescen . Ace ti bolnavi dezvolt o form cronic de encefalit
asem n toare PESS, asociat frecvent cu pneumonie. Rujeola sever este apanajul copiilor
malnutri i din rile subdezvoltate, ca urmare a r spunsului imun mediat celular redus, secundar
malnutri iei.
Rujeola asociat cu sarcina
Este urmat de avort spontan sau na tere prematur , dar nu produce anomalii congenitale la
f t.
Tuberculoza este agravat de rujeol , secundar depresiei imunitare mediate celular produse
de virus. Testul la tuberculin este negativ timp de o lun dup rujeol sau vaccinarea antirujeolic .
DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv al rujeolei include date epidemiologice clinice i de laborator. Datele
epidemiologice se bazeaz pe contactul infectant cu un bolnav, contextul unei epidemii i
receptivitatea la rujeol a pacientului.
Diagnosticul clinic al rujeolei clasice este u or pe semnele principale - tuse, coriz ,
conjunctivit semnul KOPLIK, erup ie maculopapuloas , care debuteaz la fa .
Leucopenia marcat este frecvent , probabil legat de infectarea i distrugerea leucocitelor.
Diagnosticul de laborator este util în rujeola atipic , cu pneumonie inexplicabil i/sau
encefalit la bolnavii imunocompromi i.
Diagnosticul de laborator actual cuprinde izolarea virusului, identificarea antigenului rujeolic în
esuturile infectate i demonstrarea r spunsului serologic semnificativ la virusul rujeolic.
Examinarea prin imunofluorescen a celulelor din exudatul nazal sau sedimentul urinar
pentru prezen a antigenului rujeolic, poate fi util pentru diagnosticul rapid.

133
 Metoda cea mai util este diagnosticul serologic, fiind considerat peremptorie pentru
diagnosticul de rujeol i rezid în cre terea titrului anticorpilor în dinamic , de 4 ori sau mai mult,
în specimene de seruri din faza acut i convalescent .
Metodele serodiagnostice includ neutralizarea, fixarea complementului, dar hemaglutinoihibarea
(HI) este cea mai util pentru dozarea anticorpilor. A fost descris o metod ELISA care este cea mai
simpl i mai util ca reac ia HI pentru anticorpii IgM.
Diagnosticul diferen ial. În stadiul preeruptiv, rujeola poate fi confundat cu variate infec ii
respiratorii acute, care prezint febr , catar al c ilor respiratorii i tuse: grip , guturai, adenoviroze,
laringite, rinofaringite, traheobron ite, adenoidite, tuse convulsiv . Datele epidemiologice i semnul
KOPLIK, de obicei duc la stabilirea corect a diagnosticului.
În perioada eruptiv , diagnosticul diferen ial se poate face cu urm toarele boli:
- boli infec ioase, în care erup ia este manifestarea principal : rubeol , scarlatin , megaleritem
infec ios;
- boli infec ioase virale cu erup ie rujeoliform secundar : infec ii cu virus ECHO sau
Coxsackie, mononucleoz infec ioas , gripa, boala zgârieturii de pisic , hepatita viral acut ,
encefalite cu arbovirusuri;
- boli infec ioase bacteriene, cu erup ie rujeoliform secundar : septicemii, febr tifoid i
paratifoid , tifosul exantematic, leptospiroz , lues secundar, febra recurent ;
- boli infec ioase determinate de protozoare, cu erup ie, malarie, toxoplasmoz ;
- boli infec ioase determinate de metazoare, cu erup ie; trichineloz ;
- boli de etiologie variat cu erup ie rujeoliform : eritem polimorf, lupus eritematos deseminat,
poliarterit nodoas , dermatomiozita, poliartrita reumatoid , sarcoidoz , leucemii, limfoame;
- erup ii alergice rujeoliforme: alimentare, medicamentoase (barbiturice, aminofenazon ,
diazepam, beladon , chinin , sulfamide, penicilin , ampicilin , rifampicin , cotrimaxazol etc.) boala
serului.
Datele epidemiologice, clinice i de laborator, caracteristice fiec rei entit i enumerate, ajut la
diagnostic.
PROGNOSTIC
În general, prognosticul rujeolei este bun, mai ales la copiii cu stare de nutri ie bun i în
condi iile actuale de îngrijire. Letalitatea este mic , în medie 0.03 la 100 de bolnavi.
Prognosticul este influen at de vârst (mai grav la copii sub 2 ani), de starea de nutri ie
(distrofie, rahitism) i de unele asocieri morbide (scarlatin , tuberculoz ), de sarcin i în general de
complica iile bronhopulmonare i encefalitice care agraveaz prognosticul.

TRATAMENT
Rujeola necomplicat se izoleaz i se trateaz la domiciliu, prin asigurarea condi iilor de
igien , alimenta ie, medica ie simptomatic i de sus inere general .
Spitalizarea este indicat pentru formele severe, complicate sau în situa ii de necesitate.
Tratament igienodietetic. Repausul la pat este indicat în perioada febril i câteva zile dup
aceast perioad .

134
 Igiena tegumentelor i mucoaselor se impune, cu sp l turi oculare ca i gargar cu ceai de
mu e el.
Dieta const , în perioada febril , din lichide, ceaiuri, limonad , sucuri de fructe, ap mineral ,
lapte, supe etc. administrate în func ie de toleran a gastric apoi dieta se îmbog este treptat. În
convalescen , regimul alimentar este complet, f r restric ii.
Tratament medicamentos. Febra se combate cu antipiretice (aminofenazon ). Tusea se
calmeaz cu siropuri expectorante i ceaiuri calde.
Împotriva v rs turilor se pot da po iuni calmante sau antiemetice. În caz de agita ie, se dau
sedative (fenobarbital, Romergan, Diazepam) Vitaminele C i grupul B sunt recomandate la cei cu
caren e anterioare.
Antibioticele nu sunt indicate în tratamentul rujeolei necomplicate. Folosirea acestora în scop
profilactic, pentru prevenirea complica iilor bacteriene, are mai degrab un rol nefavorabil, prin
selectarea unei flore rezistente i apari ia de complica ii grave.
Tratamentul complica iilor
Laringita acut obstruant se trateaz cu comprese calde cervicale, sedative, iar în formele
severe se adaug : hemisuccinat de hidrocortizon (intravenos), oxigenoterapie, aspira ia secre iilor,
antibiotice. La nevoie, se practic traheostomia.
Bronhopneumopatiile acute se trateaz cu antibiotice, în doze corespunz toare, alese în
func ie de bacteria cauzal i de antibiogram .
Encefalita se trateaz cu doze mari de hemisuccinat de hidrocortizon (intravenos) sau
dexametazon , solu ii hipertone de manitol 20%, glucoz 5% i 10%, furosemid, sedative,
corectarea dezechilibrelor acidobazice i hidroelectrolitice, alimenta ia pe sond nazo-gastric ,
terapie intensiv .
PROFILAXIE
Prevenirea actual a bolii se face prin administrarea vaccinului cu virus viu atenuat în prima
parte a celui de-al doilea an de via . Exist câteva ocazii în care se utilizeaz imunizarea pasiv
cu gammaglobuline:
- Persoane cu risc înalt de dezvoltare a rujeolei severe sau fatale, receptive i care au fost
expuse la infec ie.
- Copii cu boli maligne, mai ales sub chimioterapie i/sau radioterapie.
- Copii cu imunitate mediat celular deficitar .
- Sugari sub un an vârst , expu i la rujeol , inclusiv nou-n scu i din mame cu rujeol .
Eficacitatea imuniz rii pasive rezid în administrarea sa în primele 6 zile de la expunere.
Doza la sugari este de 0,25 ml/kg imunoglobuline (IG) administrate intramuscular. La ace ti sugari se
va administra vaccin rujeolic viu atenuat la vârsta de 15 luni (American Academy of Pediatrics,
1988).
La copii imunocompromi i, receptivi i expu i la infec ia rujeolic , doza este dubl 0.5 ml
IG/kg intramuscular, pân la doza maxim de 15 ml.
Dozele mari de IG intravenos, administrate la intervale regulate, protejeaz copii cu infec ie
cu VIH (HIV) i SIDA în cazul expunerii la rujeol (CDC, 1988).

135
 Imunizarea activ împotriva rujeolei s-a dezvoltat din 1960, iar licen a vaccinului în SUA s-a
dat din 1963. Vaccinul inactivat a fost retras din 1968 dup recunoa terea rujeolei atipice, la
primitorii acestui vaccin. Primul vaccin cu virus viu atenuat a fost cu tulpina Edmonston B. Ulterior
a fost înlocuit cu vaccin mult mai atenuat ca SCHWARZ i ATTENUVAX, iar din 1976 au fost
vaccina i sistematic to i copiii s n to i de la vârsta de 15 luni.
Administrarea corect a vaccinului este asociat cu persisten a imunit ii cel pu in 16 ani,
95% din copiii cerceta i tiin ific experimental r spund serologic la vaccinul administrat în aerosoli,
care induce r spuns imun la peste 6 luni vârst . Reac iile postvaccinale includ febr tranzitorie i
erup ie la 5-15% din copii.
Deoarece rujeola evolueaz sever la adul i, este recomandat vaccinarea antirujeolic .
Cauzele aparente ale "e ecului vaccin rii" pot fi:
- Stocarea improprie a vaccinului la temperaturi peste 4 °C;
- Utilizarea diluantului necorespunz tor pentru vaccinuri liofilizate;
- Expunerea vaccinului la lumin sau c ldur ;
- Vaccinarea în prezen a unor niveluri reduse de anticorpi pasivi - în special sugari imuniza i
la vârsta de 12 luni sau mai mic , care nu au pierdut anticorpii materni antirujeolici IgG, transmi i
transplacentar, sau la copii care au primit IG cu 1-2 luni înaintea vaccin rii, sau dac au primit
vaccin + IG sau vaccin inactivat. Se recomand revaccinarea copiilor, care au primit vaccin viu
atenuat înaintea vârstei de 12 luni.
Contraindica ii
- Persoane cu imunitate mediat celular deficitar i gravide.
A fost raportat rujeola fatal la copiii cu SIDA, de i s-a raportat imunizarea f r riscuri la 63
copii infecta i cu VIH (HIV), ceea ce sus ine recomandarea administr rii vaccinului viu atenuat la
copiii infecta i cu HIV asimptomatici, la vârsta de 15 luni (CDC 1986,1988).
Persoanele receptive la rujeol i care sunt expuse infec iei vor fi vaccinate pentru prevenirea
bolii, cu excep ia sugarilor mici, gravidelor i bolnavilor imunocompromi i. Vaccinurile
administrate rapid dup expunere pot preveni apari ia bolii clinice deoarece perioada de incuba ie a
vaccinului rujeolic este de 7 zile, comparativ cu perioada de 10 zile a rujeolei clinice.
Rujeola poate ap rea la 2-5% din persoanele vaccinate, la care seroconversia a e uat dupa
doza ini ial de vaccin. Din anul 1989, în SUA se recomand o schem de vaccinare antirujeolic cu
dou doze.
În anul 1990, au fost raportate în SUA la CDC mai mult de 25.000 de cazuri de rujeol cu 89
decese, iar în 1991 inciden a a sc zut semnificativ la 9.643 cazuri.
Aproximativ jum tate din cazuri au fost vaccinate i sunt considerate ca e ecuri ale
primovaccin rii, ceea ce a dus la instituirea de rutin a utiliz rii schemei de vaccinare cu dou
doze de vaccin antirujeolic la to i copiii.
Prima doz trebuie administrat la vârsta de 12-15 luni. Grupa de vârst de 12 luni este
special indicat pentru ariile cu un risc înalt de rujeol la pre colari, incluzând ora ele cu num r
mare de copii nevaccina i i ariile cu epidemii recente la pre colari sau cu transmisie persistent a
bolii la aceast grup de vârst . Nivelurile joase de anticorpi materni de la mamele vaccinate în epoca

136
actual pot duce la rate mai înalte de seroconversie dup vaccinarea la vârsta de 12 luni, decât în trecut,
când majoritatea anticorpilor materni proveneau dup boala natural . A doua doz trebuie
administrat fie la intrarea în gr dini , la vârsta de 4-6 ani, fie aproximativ la vârsta de 12 ani.
Epidemiile de rujeol care apar în licee i facult i sunt rezultatul aglomer rii, cu cre terea
riscului pentru cei receptivi de a veni în contact.
To i cei care au primit dou doze de vaccin vor fi revaccina i cu o a doua doz , iar cei
nevaccina i vor primi dou doze la minimum o lun de zile interval. Acelea i recomand ri se aplic
i personalului medical, mai ales în spitale cu risc înalt, din ora ele mari. Vor fi considera i
susceptibili de a contacta rujeola to i indivizii care nu au primit dou doze de vaccin antirujeolic viu
atenuat, care nu au avut rujeol sau nu prezint în ser anticorpi specifici detectabili.
Nu s-au semnalt efecte adverse dup revaccinarea antirujeolic . În prezent se semnaleaz
cazuri în care imunitatea indus de vaccinul antirujeolic dispare cu timpul. Rujeola nu are un
tratament specific, iar bolnavii beneficiaza de terapie suportiv cu antipiretice i fluide.
Suprainfec iile bacteriene trebuie tratate prompt cu antibioticele adecvate, dat profilaxia
suprainfec iilor cu antibiotice nu are valoare i este total contraindicat . Terapia experimental cu
interferon nu este util în tratamentul rujeolei i complica iilor sale.
Rujeola este bine controlat , în rile care practic vaccinarea antirujeolic sistematic cu
vaccin viu atenuat, dar r mâne o problem serioas de s n tate public în rile subdezvoltate.
Rujeola evolueaz de regul benign, iar vindecarea este regula, dar pot ap rea complica ii
severe respiratorii i din partea SNC, care sunt "amenin toare pentru via ".

2.2. RUBEOLA
Conf. dr. Madelena I. Dr gan

DEFINI IE
Rubeola este o boal infec ioas acut produs de virusul rubeolic, caracterizat prin erup ie,
febr , i limfadenopatie, fiind asem n toare unei rujeole u oare.
De i majoritatea infec iilor sunt subclinice, virusul are poten ial de a provoca o infec ie fetal
care produce defecte congenitale i rareori la adul i, variate forme de artrit .
ETIOLOGIE
Virusul rubeolic este clasificat în familia TOGAVIRIDAE pe baza genomului ARN, a
capsidei icosahedrale i a anvelopei lipoproteinice, fiind plasat separat în genul RUBIVIRUS.
La microscopul electronic apare sferic, cu nucleocapsida de aproximativ 30nm, înconjurat de
anvelopa de aproximativ 60 nm, care prezint proiec ii scurte pe suprafa .
Hemaglutinina i antigenele fixatoare de complement sunt compuse din propor ii variate ale
polipeptidelor structurale: E1, E2 i C. Virusul cultiv în culturi de celule umane, simiene, i de
iepure. În culturi celulare virusul nu produce efecte citopatice, iar pentru demonstrarea

137
multiplic rii sale sunt necesare tehnici de interferen , cu e ecul altor virusuri de a se multiplica în
celule deja infectate de virusul rubeolic (enterovirusuri).
EPIDEMIOLOGIE
Rubeola denumit i boala a treia, dup rujeol (prima) i scarlatin (a doua) a fost
considerat o boal de importan minor , din cauza rubeolei postnatale, cu evolu ie extrem de
benign . În 1941, GREGG a recunoscut leg tura dintre rubeola matern i anumite defecte
congenitale, ceea ce a modificat dramatic concep ia asupra bolii.
Inciden a maxim a rubeolei este prim vara i la copii de 5-9 ani. Se înregistreaz deplasarea
la grupele de vârst mai mari, în urma vaccin rii sistematice, din anul 1969.
În contrast cu rujeola, rubeola are contagiozitate moderat . În era prevaccinal epidemiile au
ap rut la 6-9 ani, de propor ii minore, în timp ce epidemiile majore s-au înregistrat la 30 ani, ca în
SUA unde au ap rut 12.500.000 cazuri, în anul 1964.
Sursa de infec ie este reprezentat de bolnav, prin secre iile respiratorii infectante cu
contagiozitate maxim în erup ie, dar r spândirea virusului debuteaz cu 10 zile preeruptiv i
dureaz pân la 15 zile posteruptiv.
Sugarii cu rubeol congenital elimin multe luni de zile, prin secre ii, virusul rubeolic în
cantit i mari, fiind extrem de contagio i pentru personalul de îngrijire. Un fenomen înc
inexplicabil îl constituie excre ia viral în cantit i mari, în pofida prezen ei anticorpilor
neutralizan i la titruri înalte.
Calea de transmitere este aerogen prin pic turile rezultante din secre iile respiratorii ale
bolnavilor.
Rubeola congenital este transmis transplacentar.
Receptivitatea este universal .
IMUNITATE
Majoritatea persoanelor prezint imunitate pe via dup un atac de rubeol i a fost
demonstrat persisten a anticorpilor specific la14 ani dup vaccinare. Totu i, în pofida prezen ei
imunit ii specifice, poate ap rea reinfec ia cu virusul rubeolic.
Majoritatea cazurilor sunt asimptomatice, producându-se cre terii semnificative ale titrurilor
de anticorpi protectori. Ocazional, la mul i ani dup atacul de rubeol , pacien ii reinfecta i prezint
simptome indicatoare de viremie, ca erup ia i artrita.
Reinfec iile se produc în propor ie de 10 ori mai mare la cei vaccina i, fa de cei imuniza i
natural. Barajul imunologic realizat prin vaccinarea sistematic nu reduce r spândirea rubeolei în
popula ie.
PATOGENIE
Rubeola apare în urma p trunderii virusului pe cale nazofaringian , cu ata area la/ i invadarea
epiteliului respirator, diseminarea în ganglionii limfatici regionali, urmat de viremia primar , la
fel ca în rujeol . Multiplicarea viral local i în sistemul reticulo-histiocitar este urmat de viremia
secundar . Virusul rubeolic este detectat în leucocitele bolnavului cu o s pt mân înaintea
debutului bolii. Erup ia (rash) similar rujeolei apare pe m sura dezvolt rii imunit ii, concomitent
cu dispari ia virusului din sânge, ceea ce sugereaz medierea imunologic a rash-ului.

138
 TABLOU CLINIC
Vârsta este determinanta major a severit ii rubeolei.
Rubeola postnatal este o boal inofensiv în general, copiii prezentând forme mai u oare
decât adul ii.
În contrast fetus-ul prezint un risc înalt de dezvoltare a rubeolei severe, cu sechele definitive,
dac a fost infectat transplacentar, în timpul rubeolei materne, contractate în perioada ini ial a
gravidit ii.

2.2.1. RUBEOLA POSTNATALÃ

Incuba ia variaz de la 12 la 23 zile, cu o medie de 18 zile. Majoritatea infec iilor sunt

subclinice.
Perioada prodromal
Dintre bolnavii simptomatici, copiii nu prezint perioada prodromal . Adul ii pot prezenta
stare general modificat , febr i anorexie, mai multe zile.
Perioada eruptiv este marcat de semnele clinice majore: adenopatiile i erup ia.
Adenopatiile persist mai multe s pt mâni i includ ganglionii retroauriculari, retrocervicali
i lan urile suboccipitale, asociate ocazional cu splenomegalie. Deoarece nu sunt specifice rubeolei,
vor fi diferen iate de cele care apar în rujeol i toxoplasm .
Erup ia (exantemul) începe pe fa i progreseaz în sens cranio-caudal.
Exantemul este maculo- papulos, dar nu confluent, poate prezenta descuama ie în
convalescen i în multe cazuri poate lipsi. Febra dac exist dispare dup prima zi a erup iei.
Enantemul const din apari ia leziunilor pete iale FORSCHEIMER, pe palatul moale, dar nu
sunt patognomonice ca semnul KOPLIK pentru rujeol .
Uneori rash-ul este înso it de coriz u oar i conjunctivit , iar durata sa total este în medie
de 3-5 zile.
Complica ii
Complica iile, în contrast cu rujeola sunt neobi nuite, iar suprainfec ia bacterian este rar .
Artrita sau artralgia apar la 30% din femeile cu rubeol , mult mai rare la copii i la b rb i.
Artrita apare la degete, pumni, genunchi concomitent cu erup ia sau imediat posteruptiv,cu durata
retroced rii lente pân la o lun de zile. Rar, se citeaz dezvoltarea unei artrite cronice.
Patogenia artritei nu este complet elucidat . A fost raportat frecvent o cantitate crescut de
complexe imune circulante, izolarea virusului rubeolic din lichidul articular la bolnavii cu artrit
rubeolic acut i recurent , ca i din celulele mononucleare ale sângelui periferic de la pacien ii cu
artrit cronic .
Manifest rile hemoragice apar la aproximatix 1/3000 cazuri de rubeol , mai frecvent la
copii. Ele sunt secundare trombocitopeniei i leziunilor vasculare, fiind probabil mediate
imunologic.
Trombocitopenia u oar r mâne nedetectat în rubeola aparent "necomplicat ".
Purpura trombocitopenic poate fi singura manifestare clinic a rubeolei la copil.

139
 Trombocitopenia poate dura s pt mâni sau luni, cu prognostic grav, dac sângerarea se
produce în arii vitale: creier, rinichi sau ochi.
Encefalita este extrem de rar , iar în context epidemic apare cu o frecven de 1/5000 cazuri,
majoritatea la adul i, fiind asociat cu o mortalitate de 20-50%.
Hepatita u oar a fost descris ca o complica ie neobi nuit a rubeolei.

2.2.2. RUBEOLA CONGENITALÃ

Rubeola care survine la începutul sarcinii este o boal extrem de grav , ducând la moartea
f tului, na tere prematur i multiple defecte congenitale. (Tabel 2.2)
Inciden a este variabil , în func ie de receptivitate, circula ia virusului i vaccinarea
antirubeolic sistematic . Epidemia din 1964 în SUA s-a soldat cu 30.000 sugari malforma i,
ulterior raportându-se între 39 i 10 cazuri anual.
Extinderea efectelor infec iei rubeolice asupra f tului este cu atât mai mare cu cât atacul este
mai precoce în evolu ia sarcinii, riscul de malforma ii fiind de 40-60% în primele 2 luni ale
gesta iei, soldate cu defecte congenitale multiple sau/ i avort, spontan. În luna a treia de via a fetal ,
în 30-35% dintre cazuri apare un defect singular, ca surditatea sau maladia congenital de cord.
Luna a patra aduce un risc de 10% al unui singur defect congenital, dar surditatea poate
ap rea pâna la a 20-a s pt mân de gesta ie.
Encefalopatia progresiv asem n toare PESS, apare în rubeola congenital . Sugarii cu
rubeol congenital prezint titruri înalte de anticorpi neutralizan i persisten i pentru ani de zile, dar
imunitatea mediat celular este deficitar , iar reinfec ia rubeolic poate ap rea.
Mecanismele patologice propuse pentru explicarea manifest rilor rubeolei congenitale includ
infec ia persistent , care duce la oprirea mitozelor celulare, ceea ce duce la inhibarea cre terii
celulare i la întârzierea cre terii organice.

TABEL 2.2 Rubeola congenital - manifest ri tranzitorii (T),

permanente (P) i în dezvoltare (D) [COOPER, 1975] (I)
Comune Rare sau Neobi nuite
Greutate mica la na tere (T) Icter (T)
Purpura trombocitopenic (T) "Anomalii" dermatoglifice (P)
Hepatosplenomegalia (T) Glaucom (P)
Leziuni osoase (T) Cornee opacifiat (T)
Fontanela anterioar larg (T) Miopie sever (P,D)
Meningoencefalita (T) Anomalii miocardice (P)
Surditate (P,D) Hepatit (T)
TABEL 2.2 Rubeola congenital - manifest ri tranzitorii (T),
permanente (P) i în dezvoltare (D) [COOPER, 1975] (II)
Comune Rare sau Neobi nuite
Cataract ( i microftalmie) (P) Limfodenopatie generalizat (T)

140
Retinopatie (P) Anemie hemolitic (T)
Ductus arterial patent (P) Pneumonie rubeolic (T)
Stenoza pulmonar (P,D) Diabet zaharat (P,D)
Retardare mental (P,D) Dezordini tiroidiene (D,P)
Tulbur ri comportamentale (P,D) Status convulsivant (D)
Dezordini centrale de limbaj (P,D) Pubertate precoce (D)
Criptorhidism (P) Maladie degenerativ cerebral (D)
Hernie inghinal (P)
Diplegie spastic (P)
Microcefalie (P)

Cele mai frecvente manifest ri sunt:

• surditatea
• cataracta sau glaucomul
• maladia congenital de cord
• retardarea mental
Sindromul rubeolic congenital nu este o boal static , multe defecte ap rând pe parcursul
dezvolt rii copilului.
Deasemenea, infec ia duce la angiopatie cu vasculit placentar i fetal , care compromite
cre terea, iar necroza tisular , f r inflama ie sau leziuni fibroase, duce la leziuni celulare.
Fibropla tii infecta i secret un factor inhibitor al cre terii, iar în celule se constat o frecven
crescut a rupturilor cromosomiale.
Anomaliile limfocitare predispun la autoimunitate specific de organ.

DIAGNOSTIC
Diagnostic pozitiv
Datele epidemiologice se bazeaz pe no iunea de epidemie, contact infectant i receptivitate
la boal .
Diagnosticul clinic este dificil, boala fiind u oar i cu semne nespecifice. Adenopatiile
preteaz la diagnostic deferen ial larg, dac nu sunt asociate cu erup ia.

Diagnosticul de laborator
• leucograma reveleaz leucopenia i limfocitele atipice, uneori plasmocite (1-2%);
• izolarea virusului rubeolic din exudatul faringian, urin i alte secre ii - este o metod
tehnic cu durat lung , costisitoare, fiind rezervat mai ales diagnosticului rubeolei congenitale,
prin izolarea virusului din lichidul amniotic
• diagnosticul serologic se utilizeaz frecvent
Reac ia HAI (hematoglutinoinhiharea) cu titrul minim 1/8 - 1/16 a fost înlocuit de metode
mai simple, fidele i de sensibilitate similar : reac ia imunoenzimatic (ELISA), latex - aglutinarea
pasiv i hemoliza radial pentru demonstrarea anticorpilor IgM sau IgG.

141
 • IgG specifice într-o prob de ser eviden iaz imunitateala rubeol
• IgM specifice într-o prob de ser sau cre terea de 4 ori în dinamic , a titrului în dou
specimene de ser atest infec ia rubeolic acut , ca i reinfec ia
• diagnosticul serologic al rubeolei congenitale în perioada neonatal trebuie pus pe
specimene de ser, atât de la sugar, cât si de la mam . Pentru sugar sunt necesare mai multe
determin ri:
- titrul anticorpilor în sc dere semnific anticorpi transmi i pasiv transplacentar
- pe când titrul în cre tere este demonstrativ pentru infec ia rubeolic
Diagnosticul precoce al rubeolei congenitale se face prin biopsie placentar la 12 s pt mâni,
prin demonstrarea antigenului rubeolic cu anticorpi monoclonali, cordocentez i detec ia ARN prin
hibridizarea in situ.
Din a 22-a s pt mân a gesta iei se pot depista IgM specifice în sângele fetal.
Diagnosticul diferen ial. Boala poate fi confundat cu alte boli infec ioase ca: scarlatina,
rujeola u oar , mononucleoza infec ioas , toxoplasmoza, roseola, erythema infectiosum i infec ii
enterovirale (ECHO9).
TRATAMENT
Deoarece rubeola postnatal este o boal u oar , în majoritatea cazurilor nu este indicat nici
un tratament.
Nu exist tratament specific dar la bolnavii febrili i cu artrit (sau artralgie) este indicat
tratamentul simptomatic.
PROFILAXIE
Vaccinul antirubeolic. Ra iunea utiliz rii vaccinului antirubeolic este prevenirea rubeolei
congenitale prin controlul rubeolei postnatale. Declinul cazurilor de rubeol în raport cu era
prevaccinal este de 98%. Vaccinul antirubeolic aprobat în SUA este tulpina PLOTKIN - RA 27/3,
mai imunogenic i cu mai pu ine reac ii adverse decãt cele precedente; HPV 77 DE 5 i
CENDEHILL. Vaccinul viu atenuat este cultivat în celule diploide umane.
Strategii de vaccinare:
• vaccinarea selectiv a fetelor la pubertate (10-14 ani) asigur protec ia viitoarelor mame;
• vaccinarea gravidelor dup na tere, dup testare antenatal ;
• vaccinarea femeilor în perioada fertil - 100%;
• vaccinarea de rutin la grupa de vârst 9-15 luni.
Riscul sindromului rubeolic congenital de la virusul vaccinal este practic neglijabil.
Efectele adverse cunoscute includ: la 5-10% dintre recipien i febr redus i rash, ca i
artralgii ± artrit (40% dintre femeile adulte). Extrem de rar se citeaz apari ia purpurei
trombocitopenice.
Contraindica ii
Sarcina i statusul imunocompromis.
Profilaxia cu imunoglobuline (I.G.) este restrâns la femei gravide, susceptibile, expuse la
rubeol , care refuz avortul. Imunoglobulinele suprim simptomele, dar nu previn în mod necesar
viremia.

142
 2.3. VARICELA I HERPESUL ZOSTER

Conf. dr. Madelena I. Dr gan

DEFINI IE
Virusul varicelozosterian (V.V.Z.), virus ADN din familia Herpetoviridae produce dou boli
clinic distincte: varicela i herpesul zoster (zona).Varicela ("v rsatul de vânt") este în mod obi nuit
cea mai benign din bolile infec ioase eruptive ale copilului, reprezentând infec ia primar cu VVZ,
care rezult din expunerea indivizilor susceptibili la virus. Boala ubicuitar , extrem de contagioas ,
care se caracterizeaz printr-o erup ie veziculoas generalizat , cu alur centripet , nerespectând
nici pielea p roas a capului, nici palmele i nici mucoasele. Veziculele apar în mai multe pesee,
evolueaz spre uscare, la cruste, care las dup desprindere o u oar pigmenta ie, f r cicatrici, dac
nu s-au suprainfectat. Ansamblul acestor fenomene cuplate cu modestia sau absen a semnelor
generale determin diagnosticul clinic.
Recuren a infec iei apare ca o afec iune localizat cunoscut sub denumirea de herpes zoster
(zona), predominant la vârstnici
ETIOLOGIE
V.V.Z.face parte din familia HERPESVIRIDAE cu ADN central i anvelop , având
dimensiunile aproximative de 150-200 nm.
Virusul poate fi cultivat pe o varietate de sisteme de culturi celulare umane i de origine
simian . La aproximativ 8-10 ore dup infec ie, imunofluorescen a specific viral poate fi detectat
în celule.
EPIDEMIOLOGIE
În SUA sunt anun ate anual 300.000-500.000 cazuri de varicel , dar se estimeaz 3 milioane
cazuri, iar pentru herpes zoster sunt raportate 1.5 milioane vizite medicale.
Evolu ia varicelei este diferit în func ie de starea imunit ii organismului i de vârst ,
mortalitatea anual în SUA se ridic la 100 decese, la copii normali este sub 2 la 100.000 cazuri, iar
la adul i riscul cre te de 15 ori mai mult. La imunocompromi i, în special cu leucemie apar
complica ii viscerale în propor ie de 30-50% din cazuri, care pot fi fatale la 15% din ei.
Varicela este o boal a copil riei, deoarece 90% din cazuri apar la copii sub 3 ani vârst i
numai 10% din indivizii peste vârsta de 15 ani r mân susceptibili la infec ia cu VVZ. În SUA
seroprevalen a este de 50-75% la copii i 85-95% la adul i.
Distribu ia este sezonier i inciden a maxim este toamna i iarna.
Sursa de infec ie este reprezentat de bolnavii cu varicel sau herpes zoster.
Bolnavii sunt infec io i cu aproximatitiv 48 ore înainte de formarea veziculelor i 4-5 zile
dup apari ia ultimelor cruste. Indicele de contagiozitate este de 80-95% din contac ii receptivi.
Virusul devine latent dup infec ia primar i se localizeaz în ganglionii spinali dorsali unde
determin apari ia satelitozei, a infiltra iei limfocitare în r d cinile nervoase i degenerescen a
celulelor ganglionare, în care apar incluzii intranucleare. Nu se cunoa te mecanismul laten ei VVZ.

143
 Calea de transmitere a infec iei se realizeaz prin contact direct cu leziunile cutanate,
aerosoli infecta i i obiecte proasp t contaminate cu lichid vezicular, cu men iunea c atât infec ia
primar cât i reactivarea sunt infectante.
Herpesul zoster afecteaz 10% din popula ia de toate vârstele, dar în principal vârstinicii.
Reactivarea este dependent de balan a între virus i organismul-gazd . Inciden a maxim variaz
între 5 i 10 cazuri la 1.000 indivizi, în a VI-a decad a vie ii. Se constat c 4% din bolnavi vor
prezenta un al doilea episod de herpes zoster.
PATOGENIE
P trunderea VVZ în organism se produce în tractul respirator, urmat de localizarea replic rii
virale într-un loc nedefinit, care duce la îns mân area S.R.E. i în final la viremie primar ,
secundar i localizare cutanat . La o parte din bolnavi virusul migreaz retrograd la termina iile
distale ale nervilor senzitivi, pentru a ajunge la r d cinile ganglionilor dorsali, unde r mâne latent.
Reactivarea virusului duce la transportul prin nervii senzitivi, producând zosterul. Leziunile
histopatologice sunt identice în ambele boli. Veziculele cuprind corium-ul i dermis-ul, iar celulele
epiteliale prezint leziuni degenerative caracterizate prin balonizare, cu formare de celule gigante,
multinucleate i incluzii eozinofilice intranucleare. Uneori apar necroze i hemoragii în partea
superioar a dermului. Fluidul veziculelor se tulbur prin apari ia polinuclearelor neutrofile, a
celulelor degenerative i a fibrinei.

2.3.1. VARICELA

TABLOU CLINIC
Incuba ia varicelei este de 13-17 zile (medie 10-22 zile).
Perioada de invazie (preeruptiv ) dureroas 1-2 zile cu semne generale u oare ca:
indispozi ie, inapeten , astenie, cefalee, febr 38°C. De obicei aceast perioad trece neobservat .
Rareori înaintea apari iei erup iei apare un rash de tip scarlatiniform morbiliform sau hemoragic.
Perioada de erup ie dureaz 7-10 zile. Erup ia de varicel intereseaz întreg tegumentul,
inclusiv pielea capului, precum i mucoasele. R spândirea ei este localizat mai mult pe cap i
trunchi, dând aspectul centripet al erup iei.
Elementele eruptive sunt separate între ele de piele s n toas ; ele apar la început sub form de
macul , care dispare la presiune, evoluând în câteva ore c tre stadiul de papul sau direct c tre
stadiul de vezicul . Forma lor este rotund sau oval , având dimensiuni, care variaz de la o
g m lie de ac, la cea a unui bob de maz re.
Vezicula, elementul caracteristic al erup iei con ine la început un lichid clar, incolor, cu aspect
de "pic tur de rou ". Veziculele sunt superficiale i înconjurate de o zon îngust eritematoas .
În câteva ore pân la o zi, lichidul clar din interiorul veziculei se tulbur prin aflux de leucocite, iar
centrul se deprim , cu ombilicare. În a 3-a sau a 4-a zi, o parte din lichid se resoarbe, iar vezicula se
transform în crust . Uneori, elementele eruptive trec direct în stadiul de crust .
Dup o s pt mân de la apari ia erup iei, crustele încep s se elimine l sând în urma lor o
cicatrice fin , pigmentat .
144
 Stadiul de cruste poate dura 10-20 de zile.
Dac elementele eruptive s-au suprainfectat cu germeni piogeni, iar procesul a trecut de
stratul epidermic în derm, cicatricea devine indelebil .
Erup ia de varicel este caracteristic prin polimorfismul ei, adic pe acela i segment de piele
i în acela i timp se g sesc elemente eruptive de vârst diferit i aspect diferit (macule, papule,
vezicule, cruste), deoarece apar în 3-5 puseuri eruptive, la 1-2 zile interval, iar evolu ia elementelor
din fiecare puseu în parte este diferit . Erup ia de varicel intereseaz i mucoasele (enantem):
bucal , conjunctival , genital , veziculele trec rapid în stadiul de ulcera ie, producând eroziuni
superficiale cu simptome, care depind de localizare: fotofobie, l crimare, dureri la degluti ie, jen la
mic iune etc.
Febra înso e te fiecare puseu eruptiv, de obicei 38°C. În general erup ia se înso e te de pu ine
alte simptome i starea general este numai moderat afectat , îndeosebi la copii. Erup ia este
înso it de prurit.
Evolu ia varicelei este de obicei u oar , spre vindecare. Probleme dificile pun numai unele
forme clinice i complica iile. Vindecarea este urmat de imunitate durabil .
Varicela clasic evolueaz cu un rash vezicular caracteristic, vezicule care apar în valuri
succesive, astfel încât leziuni de vârste diferite sunt prezente laolalt . Erup ia este centripet ,
domin pe trunchi i cap, iar enantemul este reprezentat de ulcere superficiale, g lbui, circulare, cu
areol inflamatorie.
Varicela la imunocompromi i, în special cu leucemie, evolueaz cu erup ie extrem de
bogat , frecvent cu o baz hemoragic , iar durata bolii de 3 ori mai prelungit în raport cu copiii
normali.
Complica ii
Complica iile cele mai frecvente sunt infec iile becteriene secundare, cu microorganisme
Gram pozitive, care la neutropenici evolueaz sistemic.
Peumonia variceloas este citat ca o complica ie "amenin toare pentru via " la adul i i
imunocompromi i, cu o frecven de 1 la 400 cazuri, la 3-5 zile de la debutul bolii, fiind asociat cu
tahipnee, tuse, dispnee i febr . Examenul radiologic eviden iaz pneumonie intersti ial i
nodular . Aceast complica ie sever poate fi urmat de calcific ri pulmonare permanente.
Radiografii seriate au demonstrat anomalii la 16% din adul i, de i numai 1/4 dintre ei
prezentau tuse, restul fiind asimptomatici.
La organismele imuno-incompetente se produce implicarea progresiv a organelor viscerale:
pulmon, ficat i SNC.
Bolnavii cu boli maligne limfoproliferative, tumori i recipien i de transplante medulare,
dezvolt în propor ie de 20% pneumonie în prima s pt mân de la debutul infec iei, cu o mortalitate
de 15-18% din cazuri. Riscul maxim al implicatiei viscerale este la pacien ii cu limfoproliferare
malign , care primesc chimioterapie continu . La recipien ii de transplant medular inciden a
varicelei în primul an post-transplantare este de 30%.

145
 În literatura medical este men ionat apari ia rar a varicelei hemoragice fulminante,
laringitei acute, esofagitei, hepatitei, miocarditei, pericarditei i artritei prin citopatogenitate viral
direct .
Complica iile mediate imun, cu inciden rar sunt: anemia hemolitic , leucopenia,
trombocitopenia i eritemul multiform.
Conjunctivita este urmarea apari iei veziculelor pe pleoape, conjunctive i limbus, care se
pustulizeaz i se ulcereaz , iar la 4% din bolnavi apar manifest ri corneene i conjunctivale.
Se citeaz apari ia keratitei superficiale punctate, intersti iale i disciforme, ca i a uveitei la
mai multe luni. dup erup ie, al turi de aspectele dendritice.
Canaliculita este consecin a inflama iei cu obstruarea lumenului, din care rezult epiphora,
conjunctivita cronic i îngro area marginii nazale a pleoapei. Glandele lacrimale sunt afectate de
infec ii clinic inaparente.
Complica ii nervoase. Patogenia encefalitei, mielitei transverse i paraliziilor de nervi
cranieni, care apar tipic la rezolvarea leziunilor cutanate, implic medierea imun . Dar izolarea
VVZ sau a constituentelor virale din esuturile SNC lezate, sugereaz mecanismul ac iunii directe.
Meningita cu VVZ evolueaz cu semnele clasice: cefalee, febr medie, redoarea cefei i
fotofobie, afectând copiii i adul ii tineri. Examenul LCR eviden iaz 50-100 leucocite/mmc,
predominant limfocite uneori foarte precoce apar neutrofile, rar peste 90%. Punc ia lombar
repetat la 12-24 ore demonstreaz virajul cu predominen a limfocitelor. Glicorahia este peste
40mg/dL, proteinorahia peste 200 mg/dL, iar serologia dubl efectuat în boala acut i în
convalescen tran eaz diagnosticul, odat cu cre terea titrului anticorpilor de 4 ori, în dinamic .
Ataxia cerebral se estimeaz la 1/4000 cazuri la copii sub vârsta de 15 ani, cu debut la
maximum 21 de zile de la apari ia erup iei, mai frecvent la 7 zile. Semnele clinice obiective sunt:
ataxia, v rs turile, alter rile limbajului, febra, vertijul i tremor-ul. Evolueaz benign la copii, cu
rezolu ie în 2-4 s pt mâni.
Encefalita poate evolua ca o form de boal "amenin toare pentru via " la adul i, cu o
frecven de 0.1-0.2% din cazuri. Se caracterizeaz prin depresiunea con tien ei, cefalee progresiv ,
v rs turi, febr i frecvent convulsii.
Durata minim a afec iunii este de 2 s pt mâni, iar o parte a bolnavilor sufer o deteriorare
progresiv neurologic , cu mers fatal. Mortalitatea poate atinge 5-20% dintre cazuri, iar sechelele
apar la 15% dintre supravie uitori.
Sindromul REYE debuteaz în declinul varicelei cu v rs turi, iritabilitate i sc derea
progresiv a nivelului con tien ei, cu asocierea edemului cerebral progresiv. Encefalopatia este
asociat cu niveluri înalte ale amoniemiei, diatez hemoragic , hiperglicemie i niveluri ridicate ale
transaminazelor.
Asocierea recent a sindromului cu aspirina, administrat ca antipiretic, contraindic
utilizarea ei în varicel .
Varicela congenital extrem de rar , apare în urma infec iei materne în primele luni de
sarcin i este urmat ocazional de apari ia la sugari a hipoplaziei membrelor, atrofiei musculare,
retardului cerebral i psihomotor, ca i anomaliilor oculare.

146
 Varicela perinatal este asociat cu o rat înalt a mortalit ii, când boala matern se
dezvolt cu 5 zile antepartum sau la 48 ore postpartum, în mare parte este consecin a lipsei
anticorpilor transmi i transplacentar la nou n scut i imaturit ii sistemului imun. În aceste
circumstan e mortalitatea atinge 30%, iar nou n scutul prezint o boal progresiv , care cuprinde
viscerele, în special pulmonii. Dac mama contacteaz boala cu mai mult de 5 zile înaintea na terii,
varicela la nou n scut evolueaz obi nuit u or, deoarece afec iunea este modificat de anticorpii
materni transmi i transplacentar.

2.3.2. HERPES ZOSTER (ZONA)

Izolarea VVZ în 1953 ca i existen a alter rilor similare în culturile de esuturi din prelev rile
de la bolnavii cu varicel i herpes zoster au determinat acceptarea universal a unit ii agentului
etiologic. Efectele citopatice specifice determin apari ia incluziilor intranucleare eozinofilice i a
celulelor gigante multinucleate.
Prezentare clinic tipic const din durere radicular , urmat la 48-72 ore de rash eritematos,
care evolueaz la vezicule cu lichid, acoperind 1-3 dermatoame adiacente. Erup ia veziculoas este
frecvent unilateral , cu distribu ie dermatomal toracic sau lombar . Veziculele conflueaz adesea
sub form de bule. La subiec ii normali erup ia dureaz 3-5 zile, cu durata total a bolii de 10-15
zile, dar revenirea la normal a pielii va dura 1 lun .
Ocazional apar disemin ri largi, cutanate sau viscerale, pulmonare i hepatice.
Localiz rile rare sunt pe ramura oftalmic a nervului trigemen (perechea V), la 10% din
bolnavi, care duce la apari ia unui herpes zoster ophtalmicus, a ramurii maxilare sau mandibulare
a trigemenului, tradus prin leziuni intraorale pe palat, fosa tonsilar , plan eul bucal i limba.
Rar apare o conjunctivit folicular cu o adenopatie regional . Manifest ri oculare variate
inclus apari ia veziculelor pe pleoape, conjunctive, iridociclita, glaucomul secundar, oftalmoplegia,
neuroretinita, nevrita optic i ocluzia vascular retinal .
Cercetarea corneei reveleaz hiposensibilitatea cornean , keratit subepitelial punctat ,
aspecte dendritice, keratit disciform i segmentar , ca i vasculariza ia cornean . Afectarea
corneei poate surveni dup vindecarea erup iei i poate fi prelungit .
Piederea vederii poate rezulta din afectarea stromal periferic i central.
Caracteristica histopatologic a infec iei oculare în herpes zoster este o infiltra ie cronic
nongranulomatoas în jurul nervilor ciliari posteriori i a vaselor. Vasculita ocluziv poate duce la
necroza irisului i corpului ciliar, ca i la hemoragia camerei anterioare. Perivasculita i vasculita
vaselor retinei pot duce la retinopatie hemoragic .
S-au descris incluzii virale în retinopatia necrozant din zona oftalmic . Nevrita optic poate
ap rea secundar periarteritei. VVZ este cel pu in una dintre cauzele sindromului necrozei retiniene
acute.
Sindromul RAMSAY HUNT apare rar în urma afect rii ganglionului geniculat al nervului
senzitiv intermediarul lui WRISBERG (perechea VII bis), cu dureri i vezicule în meatul auditiv
extern i pe membrana timpanului, piederea gustului în 2/3 anterioare ale limbii i paralizie facial
ipsilateral . Manifest rile asociate sunt nevrita acut i nevralgia postherpetic tardiv , cu o
147
frecven de 25-50% dintre bolnavii peste 50 ani vârst , cu o durat de peste 1 lun . Uneori apar i
tulbur ri vestibulare.
Nevrita se manifest cu durere radicular i paralizie segmentar motorie, urmate de sindrom
dureros postherpetic.
Encefalita cu VVZ este rar , dar trebuie considerat la bolnavii prezentând cefalee i status
mental alterat, cu posibile semne cerebeloase, în timpul a 1-12 s pt mâni dup debutul zosterului
localizat. Afectarea meningian asimptomatic este frecvent i se manifest prin modific ri ale
LCR cu pleiocitoz i niveluri ridicate ale proteinorahiei.
Paralizii motorii apar prin afectarea celulelor coarnelor anterioare, asem n tor poliomielitei.
De asemenea se citeaz mielita transvers i miozita.
O manifestare rar este angeita granulomatoas , care cuprinde artera carotid intern , fiind
o complica ie tardiv , cu evolu ie progresiv i mortalitate înalt .
Zosterul diseminat sau zona varicelifirm (herpes zoster varisellosus) se manifest cu leziuni
asem n toare varicelei, în afara ariei de zona.
Zoster sine herpete este o afec iune rar , f r rash veziculos, dar cu dureri nevralgice, al
c rei diagnostic este sus inut de probele serologice efectuate în dinamic .
Herpesul zoster la imunocompromi i. Asist m frecvent la ora actual , la dezvoltarea zonei
la pacien ii care au pierdut ap rarea imunitar normal .
- hemopatii tratate cu chimioterapie i corticoterapie general ;
- nefropatii;
- transplante de organe;
- SIDA.
Riscul major al acestor cazuri este extensia virozei la ansamblul tegumentelor, ducând la
apari ia zonei generalizate, uneori cu aspect necrotic-hemoragic, dac exist în plus tulbur ri ale
crazei sanguine.
Afec iunea evolueaz cu formarea de leziuni 2 s pt mâni i vindecarea dureaza 3-4
s pt mâni. Bolnavii cu boli maligne limfoproliferative prezint risc de diseminare visceral :
pulmonar , hepatic i meningoencefalitic , dar afec iunea este rar fatal .
Herpesul zoster în SIDA este mult mai frecvent comparativ cu grupele de control de aceia i
vârst . Reactivarea infec iei cu VVZ este atât de frecvent , încât acest virus a fost propus ca
marker de prognostic al progresiunii bolii i este inclus în infec iile oportuniste din defini ia
OMS a cazului de SIDA, al turi de candidoza orofaringian , herpesul simplex diseminat progresiv
i meningita criptococozic .
O entitate nou este herpesul zoster cronic, care apare în special la bolnavii cu SIDA,
prezentând leziuni noi, f r vindecarea leziunilor preexistente, aspect care coincide cu apari ia de
VVZ rezistent la acyclovir.
DIAGNOSTIC
Datele epidemiologice se bazeaz pe no iunea de epidemie de varicel , contact infectant cu
un bolnav cu varicel sau herpes zoster i receptivitatea la boal .

148
 Diagnosticul pozitiv în infec ia cu VVZ se impune prin aspectul clinic al erup iei
veziculoase.
În cazurile dificil de diagnosticat se apeleaz i la diagnosticul de laborator, utilizând
diagnosticul citologic cu colora ia TZANCK, imunofluorescen a (IF) direct i indirect , pentru
determinarea antigenului viral din lichidul veziculelor cutanate, coroborate cu diagnosticul
serologic: RFG, hemaglutinarea-imunaderen a, anticorpii fluorescen i la antigenul de membran
(FAMA) sau ELISA. Culturile din lichidul vezicular pentru VVZ sunt dificil de efectuat, dar
imunofluorescen a este o metod rapid , cu rezultate în câteva ore.
Diagnosticul etiologic al leziunilor oftalmologice se stabile te prin cercetarea secre iilor
conjunctivale, ca i prin prelev ri corneene, cuplate cu probe serologice.
Cultivarea VVZ în scop de cercetare tiin ific se face pe culturi de pulmon embrionar uman,
iar ca metod rapid de confirmare a diagnosticului se utilizeaz demonstrarea direct a particulelor
virale în fluidul vezicular, la microscopul electronic. O metod de diagnostic preconizat în viitor
este aplicarea tehnicii hibridiz rii in situ, care detecteaz sau amplific acizii nucleici virali, în
materialul biopsic sau necroptic.
Diagnosticul diferen ial al varicelei se face prin excluderea unor afec iuni ca: impetigo cu
streptococ betahemolitic de grup A, sindrom Stevens-Johnson, în ep turi produse de insecte,
eczema herpeticum, infec ia diseminat cu virus herpes simplex, infec ia enteroviral cu virus
coxsackie, ultimele 3 afec iuni pretând i la diferen ierea de herpes zoster.

TRATAMENT
În varicela obi nuit nu exist nici un tratament specific. Trebuie evitate leziunile de grataj,
susceptibile s lase cicatrici indelebile. Pentru aceasta trebuie t iate zilnic unghiile, se efectueaz
pudrajul cu talc al tegumentelor, se administreaz antihistaminice i se poate efectua baie c ldu cu
tamponament de uscare, cu condi ia s nu produc ruperea veziculelor.
Sunt inutile administr rile de gammaglobuline, antibiotice local i general, ca i corticoterapia
local , care favorizeaz ulceratia leziunilor.
Subiec ii sub corticoterapie, sau în perioada pân la 2 luni dup corticoterapie pe termen lung
vor fi trata i cu hidrocortizon pe perioada varicelei.
Chimioterapia antiviral de elec ie este constituit de acyclovir (zovirax, virolex) - un
analog guanozin - nucleozid. Acycloir-ul ac ioneaz prin inhibi ia sintezei virusurilor ADN, este
fosforilat de timidin - kinaza specific pentru herpes, în monofosfat i în aceast form inhib
polimeraza ADN viral . Nu este activ în celulele neinfectate, ceea ce îi confer o toxicitate minim .
Varicela la "grupele de risc" (subiec i imunoincompeten i) poate justifica tratamentul de la
debut cu acyclovir i.v., care este eficace în doze de 500 mg/m2 sau 10-12 mg/kg i.v. la fiecare 8 ore,
în perfuzie cu durata de o or , pentru 5-7-10-14 zile.
Tratamentul etiotrop al herpesului zoster se bazeaz pe administrarea de acyclovir oral în doze
de 200-400-800 mg x 5/zi, dup diver i autori, cu durata de 5-7-10-14 zile.
În cazurile de rezisten la acyclovir se utilizeaz foscarnet 40 mg/kg i.v., prin pomp de
infuzie, la fiecare 8 ore cu durata de 2-4 s pt mâni.

149
 La to i pacien ii trebuie luate în considera ie efectele adverse la acyclovir, care includ
tulbur rile gastro-intestinale i cefaleea, rareori tulbur ri nervoase: confuzie, tremor, delir, convulsii
i com . Utilizarea i.v., poate produce afectare renal , iar bolnavii trebuie bine hidrata i i
monitoriza i cu clearance-ul la creatinin . Deoarece drogul este eliminat renal se recomand
ajustarea dozelor la bolnavii cu insuficien renal .
În cazul leziunilor care nu r spund la tratament trebuie executate culturi pentru rezisten a la
acyclovir.
În herpesul zoster diseminat sau în zona oftalmic se utilizeaz doze mari de acyclovir oral;
800 mg p.o. la 4 ore sau 15 mg/kg i.v. la 8 ore.
Un tratament alternativ la imunocompromi i este vidarabina (vira-A), un analog
purinnucleozid (adenozinarabinozid), în doze de 10-15 mg/kg/zi i.v. în perfuzie continu de 12-24
ore, în solu ii cu maximum de concentra ie 450 mg/L, pentru 5-7-10 zile. Efectul favorabil se
înregistreaz în sc derea duratei form rii leziunilor de la 5.6 la 3.8 zile, iar frecven a complica iilor
viscerale scade de la 8 din 13, la 1 din 8 bolnavi.
La bolnavii cu SIDA se impune terapia pe via cu acyclovir în cazul rec derilor cu mare
frecven i extrem de apropiate.
Chimioprofilaxia se poate face cu doze de 200 mg x 4/zi , iar la copii sub 3 ani cu doze de 100
mg x 5/zi.
Corticoterapia. Keratita stromal se trateaz frecvent cu corticosteroizi, care reduc
r spândirea inflama iei i distrugerea cornean rezultant , de i unii autori au sugerat c utilizarea
steroizilor singuri are efect deteriorant asupra keratitei.
În SIDA, corticoterapia nu este recomandat din cauza posibilelor efecte adverse pe func ia
imun i activ rii sarcomului KAPOSI.
Pneumonia cu VVZ necesit terapie intensiv , oxigenoterapie la apari ia cianozei, iar cazurile
severe cu dispnee intens , hipoxie i pCO2 cu valori joase se trateaz cu ventila ie mecanic ,
corticosteroizii fiind contraindica i.
Administrarea hormonilor corticosteroizi în herpesul zoster pentru reducerea nevritei acute i
a frecven ei nevralgiei post herpetice este controversat .
Tratamentul antialgic al herpesului zoster include antialgicele majore, iar radioterapia
antiinflamatorie la nivelul r d cinilor rahidiene posterioare, ca i corticoterapia general în doz de 0,5
mg/kg/zi sunt discutabile.
Tratamentul local are un rol minim i utilizeaz tamponamentul cu solu ie apoas de nitrat
de argint 1% sau cu solu ie alcoolizat de eozin 2%, urmat de acoperirea cu comprese sterile. Sunt
contraindicate pomezile, care antreneaz riscul macera iei.
Vitaminoterapia din grupul B (B1, B6), are un rol de sus inere general .
Durerile postzosteriene beneficiaz de antialgice curente, neuroleptice (largactil, nozinan),
infiltra ii cu novocain , ganglioplegice (penthonium, uneori tegretol).
În cazuri excep ionale, cu e ecul tratamentului medical i implicarea psihic grav , cu
tendin la suicid se discut interven ia neurochirurgical . Rezultatele sunt aleatorii i recidivele
sunt posibile.

150
 Interferonul alfa (IFN α) este eficient în reducerea riscului disemin rii viscerale a varicelei
la imunocompromi i, dar se prefer tratamentul alternativ cu vidarabin i acyclovir, eventual
asociat cu imunoglobuline antizoster.
PROFILAXIE
Imunoglobulinele antivaricela/zoster (VZIG) i plasma imun din seruri umane hiperimune
(ZIP) sunt utile în prevenirea i/sau ameliorarea varicelei simptomatice la indivizii cu risc crescut.
Se utilizeaz la:
- gravide cu infec ii precoce în cursul sarcinii sau mame seronegative expuse la infec ia cu
VVZ;
- nou n scuti;
a) dac infec ia matern apare cu 5 zile înainte sau la 2-7 zile postpartum;
b) dac infec ia mamei apare exact înaintea na terii se administreaz profilactic acyclovir;
c) infec ia neonatal beneficiaz de monoterapie cu acyclovir i.v. sau oral (Oxford - British
Paediatric Association, 1989);
- recipien ii de transplante, deoarece 7-16% din recipien ii renali i cardiaci prezint infec ii
cu VVZ patogene pentru SNC. VZIG se administreaz la 72 ore de la contact, iar la apari ia
simptomelor se administreaz acyclovir.
Imunizarea pasiv cu imunoglobuline varicelozosteriene scade inciden a pneumoniei i
encefalitei, iar mortalitatea scade de la 5-7% la 0.5% la imunocompromi i, la care se administreaz
1 fiol /15 kg în primele 72 ore de la contactul cu infec ia cu VVZ. Doza uzual este de 0.06 ml/kg
i.m.
Vaccinul licen iat în Japonia este experimentat în SUA sub controlul efectuat de Bureau of
Biologics. Tulpina OKA ob inut de TAKAHASHI a determinat apari ia anticorpilor la
imunocompromi i, în propor ie de 89-100% dintre vaccina i, pe 1000 bolnavi, iar la
imunocompeten i la 94-100%. Este de remarcat c herpesul zoster nu apare frecvent la recipien ii de
vaccin.

2.4. INFEC II STREPTOCOCICE

Dr. Doina Ranga, Dr. Ana Maria Tudor, Conf. Dr. Madelena I. Drãgan

DEFINI IE
Infec iile streptococice reprezintã un capitol important al patogeniei umane, fiind foarte
frecvente, cuprind o mare parte a popula iei.
Streptococii sunt coci grampozitivi dispu i în lan uri, imobili, nesporula i, aerobi i facultativ
anaerobi.
Ei determinã o multitudine de tablouri clinice: angine, scarlatinã, infec ii cutanate, suprura ii
cu diverse localizãri, toxiinfec ii alimentare, septicemii, endocardite, infec ii urinare.
Existã numeroase specii i tipuri de streptococi patogeni pentru om. O specie de streptococ
poate produce mai multe boli.

151
 ETIOLOGIE
Streptococii patogeni pentru om fac parte din genul Streptococcus, familia
Streptococcaceae. Specia tip reprezentativã este Streptococcus pyogenes.
Clasificarea streptococilor se poate face în func ie de caracterele microbiologice sau în func ie
de tabloul clinic pe care îl determinã.
Clasificarea în func ie de capacitatea de lizã asupra hematiilor din mediile de culturã cu
agar-sânge:
- β hemolizã – caracterizatã de lizã completã în jurul coloniei;
- α hemolizã – caracterizatã prin lizã par ialã, de aspect verzui, în jurul coloniei;
- γ hemolizã – caracterizatã prin lipsa totalã a hemolizei în jurul coloniei.
Lancefield a clasificat streptococii β hemolitici în grupe pe baza antigenelor polizaharidice
specifice. Grupele au fost notate A – H i K – T. Majoritatea streptococilor patogeni pentru om
apar in grupei A.
Clasificarea clinicã a streptococilor:
1. Streptococi din grupa A. Ei colonizeazã de obicei faringele i determinã faringitã, anginã,
scarlatinã, piodermitã, infec ii ale plãgilor, septicemii, reumatism articular acut, glomerulonefritã
acutã. Cel mai frecvent este implicat S. pyogenes.
2. Streptococi din grupa B. Ei colonizeazã tractul urogenital, gastrointestinal i faringele.
Determinã septicemie perinatalã, meningita nou-nãscutului, endocardita bacterianã subacutã,
infec ii ale tractului urinar, septicemii la adult. Specia reprezentativã este S. agalactiae.
3. Streptococii din grupele C i G colonizeazã de obicei faringele i determinã faringite, iar
la imunodeprima i, produc meningitã, endocarditã, abcese, glomerulonefritã acutã.
4. Streptococii din grupa D se împart în douã categorii:
a) enterococi (specia reprezentativã este S. faecalis) sunt prezen i în flora normalã a
intestinului. Pot determina septicemii nosocomiale, infec ii urinare la cei cu afec iuni renovezicale
cronice, endocardite.
b) nonenterococi (specia reprezentativã este S. bovis) determinã endocardite la bolnavii cu
cancer de colon.
5. Streptococii α hemolitici, denumi i i streptococi viridans (S. salivarius, S. sanguis i S.
mutans) determinã endocardite i carii dentare (produc substan a mucoidã din placa dentarã). Ei
colonizeazã faringele i sunt prezen i în salivã.
6. Streptococii microaerofili sunt Peptostreptococii, ei produc γ hemolizã i colonizeazã
mucoasa bucalã, intestinalã i vaginul. Ei pot produce abcese cerebrale, pulmonare i hepatice,
gangrena sinergicã (împreunã cu stafilococul auriu), fasceite necrotice, abcese peritonsilare.
Structura streptococilor β hemolitici grupa A
Celula bacterianã este formatã din capsulã, perete celular, membrana citoplasmaticã,
citoplasmã i nucleu.
Capsula con ine acid hialuronic cu rol în virulen ã i neantigenic.
Peretele celular este format din proteina M, polizaharide i peptidoglican.

152
 Proteina M este cel mai important factor de virulen ã i determinã rezisten a streptococului la
fagocitozã. În func ie de proteina M streptococii din grupul A sunt împãr i i în 80 de tipuri. Fa ã de
proteina M apare imunitate specificã de tip. Proteina M mai posedã un determinant nespecific,
comun, denumit MAP, care determinã reac iile imunologice încruci ate cu esuturile gazdei.
Polizaharidul peretelui celular (substan a C) este un antigen puternic i determinã apari ia de
anticorpi mai târziu, mai ales în cazul bolilor poststreptococice. Ace ti anticorpi pot fi eviden ia i
prin reac ii de precipitare, aglutinare i RIA.
Peptidoglicanul determinã leziuni cardiotoxice, este antigenic i pirogen.
Membrana citoplasmaticã este formatã din structuri proteice i glicoproteice care împreunã
cu componentele peretelui celular, determinã reac ii încruci ate cu structurile celulelor umane
(sarcolema celulelor miocardice, valvele cardiace, membrana bazalã glomerularã). Aceste reac ii
încruci ate stau la baza patogeniei bolilor poststreptococice.
Citoplasma con ine proteine, enzime i o endostreptolizinã.
Nucleul con ine materialul genetic al bacteriei (ADN, ARN, nucleoproteine).
Componentele extracelulare sunt reprezentate de enzimele i toxinele secretate de
streptococi.
Enzimele streptococice sunt:
- Streptolizina O (SLO) determinã hemoliza β, este identicã tutror grupurilor, este toxicã
(cardiotoxicã i leucotoxicã), anticorpii specifici (ASLO) sunt utili pentru diagnostic.
- Streptolizina S (SLS) este hemoliticã i toxicã (efect letal în 24 – 48 de ore) i nu este
antigenicã.
- Hialuronidaza – antigenicã, determinã anticorpi neprotectori, dar utili pentru diagnostic.
Are rol în rãspândirea i virulen a streptococilor.
- Streptochinaza – este antigenicã, activeazã sistemul fibrinolitic. Este utilizatã în tratamentul
trombozelor acute.
- Streptodornaza (DNA – aza) – este antigenicã, anticorpii sunt utiliza i pentru diagnostic.
Ea scindeazã dezoxiriboproteinele din exudate i este utilizatã ca fibrinolitic.
- Proteinaza – este antigenicã, fãrã rol patogenic important.
Toxinele streptococice sunt toxinele eritrogene A, B i C secretate de streptococi din grupul
A (tulpinile lizogene). Ele determinã manifestãrile toxice din scarlatinã. Sunt antigenice i
determinã anticorpi protectori.
EPIDEMIOLOGIE
Streptococii sunt rãspândi i pe tot globul. Piodermitele i infec iile cutanate sunt mai frecvente
în zonele tropicale, iar anginele i amigdalitele în zonele temperate i reci.
Inciden a maximã a infec iilor streptococice este la vârstele 5 – 15 ani.
Infec iile streptococice sunt endemoepidemice.
Sursele de infec ie sunt reprezentate de bolnavi sau purtãtori asimptomatici (inciden a
purtãtorilor de streptococ β hemolitic în popula ie poate atinge 30 – 60% în colectivitã ile de copii).
Transmiterea se face direct (picãturile Pflügge) sau indirect prin: aer contaminat, obiecte
contaminate (rufãrie, batiste, prosoape, mâini, seringi, pense, bisturie). Transmiterea digestivã prin

153
alimente determinã epidemii de anginã i scarlatinã cu caracter exploziv sau toxiinfec ii alimentare.
Streptococii din grupul B se pot transmite intrapartum de la femeile purtãtoare de S. agalactiae în
canalul vaginal la nou nãscut.
Receptivitatea este generalã.
PATOGENIE
Patogenia infec iilor cu streptococ β hemolitic grupa A este complexã, fiind determinatã de
multitudinea i varietatea caracterelor patogenice ale acestora.
Caracterele de patogenitate ale streptococilor sunt reprezentate de toxine i enzime, precum i
de capsula bacterianã.
Streptococii care produc toxina eritrogenã pot determina apari ia scarlatinei.
Producerea unor cantitã i mari de hialuronidazã favorizeazã apari ia septicemiilor.
Imunitatea i receptivitaea fa ã de toxinele, enzimele i antigenele streptococice modificã i
uneori complicã tabloul clinic.
Imunitatea antitoxicã fa ã de toxina eritrogenã se ob ine pasiv, transplacentar de la mamã
sau dupã trecerea prin boalã(scarlatinã) sau prin imunizare pasivã cu anatoxinã scarlatinoasã ( care
este variabilã i insuficientã).
Imunitatea antibacterianã fa ã de frac iunea M se ob ine prin infec ii repetate, cu vârsta.
Anticorpii antiMAP apar i cresc dupã o infec ie acutã i pot fi eviden ia i prin reac ia de aglutinare
cu latex.
Anticorpii ASLO încep sã creascã în a doua sãptãmânã de boalã i ating titrul maxim în
sãptãmîna a treia i a patra . Men inerea unui titru peste 200 unitã i/ml ridicã suspiciunea de
reumatism poliarticular acut sau glomerulonefritã acutã. Titrarea anticorpilor fa ã de celelalate
enzime streptococice (streptodornazã, hialuronidazã) ajutã la stabilirea diagnosticului.
Titrul anticorpilor este crescut la bolnavi i este scãzut la purtãtorii sãnãto i de streptococ β
hemolitic grupa A.
În infec iile streptococice poate sã aparã o stare de hipersensibilitate, exprimatã prin apari ia
de autoanticorpi, mecanism ce stã la baza sindroamelor poststreptococice.
În concluzie, acela i streptococ β hemolitic grupa A care dispune de toate caracterele de
patogenitate i virulen ã poate declan a, în func ie de rãspunsul organismului gazdã, urmãtoarele
boli:
a) scarlatinã, anginã, otitã, septicemie la persoanele fãrã imunitate antitoxicã i antibacterianã;
b) anginã, otitã, septicemie, la persoanele cu imunitate antitoxicã, dar fãrã imunitate
antibacterianã;
c) purtãtor de streptococ β hemolitic grupa A la persoanele cu imunitate antitoxicã i
antibacterianã (niciodatã scarlatinã);
d) reumatism articular acur, glomerulonefritã acutã, erizipel, eritem nodos la persoanele
sensibilizate la unele antigene streptococice.
Poarta de intrare în infec iile streptococice poate fi tegumentul, nasofaringele sau tractul
digestiv. Boala poate avea aspect local sau se poate generaliza (septicemie), sau este de la început
generalã (scarlatinã).

154
 Propagarea streptococilor β hemolitici grupa A se poate face local (din aproape în aproape pe
tegument i mucoase), regional (la ganglionii limfatici) sau pe cale sanguinã.
TABLOU CLINIC
Angina streptococicã reprezintã cea mai frecventã manifestare.
Incuba ia este de 2 – 4 zile. Debutul este în general brusc i se caracterizeazã prin odinofagie
importantã, rãgu ealã, cefalee, curbaturã, febrã, anorexie, grea ã, vãrsãturi, dureri abdominale.
Faringele este intens eritematos (“ro u ca flacãra”), edeme iat, esutul limfoid este hipertrofiat,
amigdalele sunt eritematoase cu exudat galben-gri, punctat sau confluent. Este înso itã de
adenopatie laterocervicalã. La copiii mici, simptomele sunt rinoree, febrã scãzutã i tulburãri
digestive, frecvent, semene de otitã medie. Evolu ia este autolimitatã în 3 – 4 zile.
Se poate complica cu: sinuzitã, otitã medie, mastoiditã, adenitã cervicalã supuratã, abces
periamigdalian, bacteriemie, meningitã purulentã, oc toxicoseptic determinat de SLA (asemãnãtor
TSS. Stafilococic): oc, detresã respiratorie, hipocalcemie, trombocitopenie, insuficien ã renalã,
descoamarea pielii, deces în 6 – 10% din cazuri. Poate fi urmatã de complica ii nesupurative:
reumatism articular acut i glomerulonefritã acutã.
Scarlatina ( vezi i scarlatina).
Pneumonia streptococicã este mult mai rarã astãzi. Apare ca o complica ie a gripei, rujeolei,
varicelei, tusei convulsive. Clinic se manifestã prin stare generalã alteratã, febrã, curbaturã, dispnee,
tuse, dureri toracice, hemoptizii. Se poate complica cu empiem pleural, mediastinitã, pericarditã
purulentã.
Infec iile streptococice ale pielii
1. Piodermite ( impetigo streptococic) sunt infec ii secundare ale arsurilor i plãgilor.
Inciden a lor este mare vara i în zonele calde (tropice). Copiii cu infec ii tegumentare devin
purtãtori faringieni de streptococ fãrã a face faringite. Titrul ASLO este de obicei scãzut (SLO este
inactivatã de cãtre lipidele din piele). Clinic, la debut, apar papule care ulterior se transformã în
vezicule, unice sau multiple, cresc în dimensiuni, ulterior capãtã în 5 – 6 zile o crustã. Se vindecã
greu lãsând o zonã depigmentatã. Se asociazã cu limfadenitã satelitã.
2. Ectima este o formã severã ulcerativã a infec iilor streptococice tegumentare. Ulcerele sunt
localizate la nivelul gleznei i fa a anterioarã a gambelor, au dimensiuni de 0,5 – 3 cm diametru,
sunt purulente, formeazã cruste gãlbui, în jur existã o zonã eritematoasã. Formele severe se
manifestã prin celulitã i limfadenitã.
3. Erizipelul este o infec ie acutã a tegumentului i esutului cutanat determinatã de
streptococul β hemolitic grupa A i caracterizatã clinic prin-un placrd de dermitã cu tendin ã
excesivã i înso itã de fenomene generale. Inciden a maximã a bolii este toamna i vara i apare mai
ales la bãtrâni. Contagiozitatea este mai scãzutã decât a infec iilor respiratorii. Poarta de intrare o
reprezintã solu iile de continuitate ale pielii i mucoaselor: micoze interdigitale, ulcere varicoase,
rinite. Sursa de infec ie este reprezentatã de bolnavii cu infec ii respiratorii acute sau purtãtorii
asimptomatici. Boala nu lasã imunitate. Existã o predispozi ie la recidive.
Incuba ia bolii este de 1 – 3 zile. Debutul este brusc, cu febrã, frisoane, adenitã satelitã.
Ulterior apare placardul erizipelatos unic, cu tendin ã la extindere rapidã, cu caracter inflamator,

155
tumefiat, cu margin reliefate (burelet) de culoare ro ie închisã sau cianoticã la cardiaci, senza ie de
tensiune dureroasã. Uneori, apar flictene cu formare de cruste melicerice. Formele grave evolueazã
spre necrozã i gangrenã. esutul subcutanat este intens edema iat. Evolu ia este centrifugã,
vindecarea începe de la centru. Semnele locale sunt înso ite de semne generale, febrã, tahicardie,
anorexie, vãrsãturi, agita ie. Netratat evolueazã 8 – 12 zile, uneori sãptãmâni.
Erizipelul poate fi localizat la nivelul fe ei, al membrelor inferioare (cel mai frecvent),
periombilical la nou-nãscut, perianal postpartum.
Are caracter recidivant, fiind favorizat de deficien e de apãrare antiinfec ioasã (diabet,
alcoolism, cirozã) sau de leziuni tegumentare cronice (ulcer varicos, micoze interdigitale i
unghiale, edeme cronice.
Complica iile care pot apare sunt locale: necrozare, gangrenã, abcedare, formare de
flegmoane, sau generale: septicemie, glomerulonefritã difuzã, reumatism articular acut.
Infec iile cu streptococi din grupul B sunt:
- infec iile perinatale (corioamniotitã, avortul septic, febra puerperalã),
- infec iile neonatale: pneumonii de aspira ie la nou nãscu ii sub 10 zile i meningite la cei
peste 10 zile.
- infec ii urinare,
- gangrenele diabeticilor, care sunt favorizate de tulburãrile de vasculariza ie perifericã ,
- endocarditã, septicemie,
- meningitã( vezi i meningite acute),
- peritonitã,
- septicemie terminalã la neoplazici.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv se pune pe date epidemiologice, clinice i de laborator.
Diagnosticul de laborator se bazeazã pe eviden ierea streptococilor în produsele patologice
respective : exudat nazal, exudat faringian, pustule, cruste melicerice, sputã, LCR, sânge etc.
Cultura se face pe medii cu gelozã – sânge sau gelozã- sânge cu cristal violet pe care se eviden iazã
tipul de hemolizã. Testul cu bacitracinã diferen iazã streptococii din grupa A de ceilal i streptococi
(care uneori pot produce β hemolizã.
Identificarea se face prin metode serologice: de precipitare (contra- imunelectroforezã),
aglutinarea rapidã, latexaglutinare.
Titrarea anticorpilor ASLO ajutã la diagnosticul infec iilor recente sau al complica iilor. Se
pot titra anticorpii antiDNA-azã B, antihialuronidazã, antiMAP etc.
Diagnosticul diferen ial
Diagnosticul diferen ial al anginei streptococice se face cu anginele virale (vezi i angine
acute), cu alte angine bacteriene (Paul Vincent, diftericã, gonococicã etc.).
Erizipelul trebuie diferen iat de: eritemul solar, degerãturi, herpes zoster infectat, stafilococie
malignã a fe ei, erizipeloidul Rosenbach, eritem nodos.
PROGNOSTIC

156
 Prognosticul infec iilor streptococice este in general favorabil. În ultimul timp, se observã
declinul severitã ii acestor infec ii, dar nu i frecven a lor. De aceea rãmâne o problemã importantã
profilaxia sindroamelor poststreptococice care au prognostic mai sever.
Prognosticul este rezervat pentru septicemiile i endocarditele cu streptococ viridans i
enterococ, precum i pentru infec iile neonatale cu streptococi din grupul B.
TRATAMENT
Tratamentul antibiotic de elec ie este Penicilina. Pânã acum, nu s-a semnalat rezisten ã la
penicilinã a streptococilor β hemolitici grup A. În cazul alergiei la penicilinã se utilizeazã
Eritromicina.
Infec iile u oare sau medii sunt tratate cu antibiotice timp de 10 zile, în ultima zi se
administreazã o dozã de penicilinã depozit (Moldamin).
Infec iile determinate de al i streptococi (enterococ, streptococ viridans) sunt tratate conform
antibiogramei.
Tratamentul antibiotic este obligatoriu pentru prevenirea complica iilor supurative i
nesupurative, profilaxia extinderii în colectivitã i sau familie, împiedicarea apari iei ocului toxic,
diminuarea simptomelor.
Tratamentul local: în anginã se face cu antiseptice faringiene (Fenosept), gargarã cu ceai de
mu e el. În erizipel i alte infec ii tegumentare se spalã cu apã i sãpun, dezinfectan i.
PROFILAXIE
Profilaxia specificã se face prin tratarea cu antibiotice a tuturor cazurilor cel pu in 10 zile.
Persoanele cu antecedente de boli postreptococice vor face tratament cu Moldamin (odatã pe lunã)
timp de câ iva ani.
Se face profilaxia în masã cu Penicilinã numai în colectivitã i mici, restrânse.
Se încearcã realizarea unor vaccinuri, dar studiile efectuate aratã cã nu au eficien a scontatã.
Profilaxia nespecificã constã în mãsuri generale de igienã personalã i colectivã, educarea
popula iei.

2.5. SCARLATINA

Conf. dr. Madelena I. Dr gan

DEFINI IE
Scarlatina rezult din infec ia cu o tulpin de streptococ beta-hemolitic grupa A care
elaboreaz exotoxin pirogenic (toxin eritrogenic ), fiind caracterizat clinic prin apari ia
enantemului i exantemului scarlatinos în context febril, asociate uneori cu complica ii grave.
ETIOLOGIE
Agentul etiologic al scarlatinei apar ine genului streptococcus pyogenes (streptococ de grup
A LANCEFIELD) coc Gram pozitiv, non-motil, neformator de spori, catalaso-negativ. În culturi pe
pl ci cu agar-sânge produce zone de hemoliz complet (beta). Microorganismul este acoperit de o
capsul din acid hialuronic, care este un factor accesoriu de virulen , întârziind fagocitoza de c tre
157
leucocitele polimorfonucleare i macrofagele gazdei. Peretele celular are o structur complex
con inând multe substan e antigenice. Carbohidratul specific de grup este un dimer al ramnozei i N-
acetilglucozaminei. Antigenul major de virulen este proteina M, care determin diviziunea
streptococilor de grup A în 80 serotipuri .
Imunitatea se bazeaz pe dezvoltarea anticorpilor opsonici îndrepta i împotriva activi ii
antifagocitice a proteinei M. Imunitatea este specific de tip i durabil probabil indefinit.
Exatoxina pirogenic streptococic (EPS), anterior cunoscut ca toxin eritrogenic (DICK)
este responsabil pentru erup ia (rash) din scarlatin . Produc ia toxinei este indus prin lisogenie cu
un bacteriofag temperat. Exist 3 toxine distincte serologic (A-C), ale c ror efecte pot fi neutralizate
de anticorpi. Hemolizinele (streptolozina O i S) au efect asupra eritrocitelor. Dozarea anticorpilor
ASLO este extrem de util ca indicator al infec iilor streptococice recente. Anticorpii elabora i fa de
cinci din produsele extracelulare sunt utiliza i în serodiagnosticul infec iei streptococice: ASLO, anti-
DNaza B, antihialuronidaza, anti-NADaza (nicotinamida/adenina/dinucleotidaza) i antistreptokinaza.
La pacien ii netrata i cu antibiotice eficace, apar anticorpii specifici de tip, între 4 i 8
s pt mâni dup infec ie.
EPIDEMIOLOGIE
Boala apare primar la copiii de 5-15 ani vârst , cu un vârf de inciden în primii ani de coal
i în anotimpul rece.
Sursa de infec ie este reprezentat de bolnav sau purt torul s n tos de germen (15-20%
dintre colari).
Calea de transmitere este aerogen , prin contact direct, mai ales via pic turi de saliva sau
secre ii nazale infectante. Aglomera ia favorizeaz r spândirea inter-persoane a germenului.
PATOGENIE
Dup inhalare sau ingestie, streptococii se ata eaz la celulele epiteliale respiratorii prin
fibrilii de suprafa i acidul lipoteichoic al peretelui celular.
Fibrilii con in epitopi antifagocitari ai proteinelor M specifice de tip, care împreun cu acidul
hialuronic capsular rezist fagocitozei. Streptolozinele faciliteaz r spândirea infec iei prin
interferen a cu tromboza local i formarea puroiului (DNaza), ca i digestia crescut a esutului
conjunctiv (hialuronidaza, proteaza).
Exotoxinele pirogenice serologic distincte (A-C) produc erup ia la gazdele neimunizate.
Producerea erup iei este dependent în parte de reac ia de hipersensibilizare a gazdei i p le te prin
sinteza antitoxinelor specifice de c tre gazd . Aceste toxine produc i pirogenicitate, ca i
citotoxicitate, m resc efectele endotoxinei i au fost asociate cu sindromul ocului toxic.
TABLOU CLINIC
Incuba ia variaz de la 1 la 7 zile, cu o medie de 3 zile.
Debutul este acut i se caracterizeaz prin: febr 39°-40°C; v rs turi; cefalee; stare toxic ;
frisoane; faringit (enantem) ± dureri abdominale.
Perioada de erup ie (rash) survine la 12-48 ore de la debut, cu rash tipic. Febra urc abrupt la
39°6-40°C, a doua zi, iar la bolnavii netrata i revine la normal în 5-7 zile, pe când la cei cu
penicilinoterapie, temperatura este normal în 12-24 ore dup începerea tratamentului.

158
 Enantemul este constituit de: amigdalele congestionate, edematoase, care pot fi acoperite cu
exudat alb-gri; faringele inflamat, eventual acoperit cu o membran în cazurile severe. Limba este
ro ie i edema iat , ini ial acoperit cu un depozit alb, prin care sunt proiectate papilele edema iate
(limba sabural ), apoi depozitul se descuameaz i persist limba ro ie cu papile proeminente
(limba zmeurie). Palatul i uvula sunt edema iate, ro ii i acoperite cu pete ii.
Exantemul (erup ia) este ro u, difuz, punctat sau fin papulos, disp rând la presiune, aspru la
palpare. Ini ial apare în axile, inghinal i pe gât în 24 ore este generalizat. Fruntea i obrajii apar
congestionate, cu paloare circumoral (masc de scarlatin ).
În general leziunile punctate nu apar pe fa , palme i plante. Rash-ul este mai intens în axile
i la plicile de flexiune, unde apar linii cu pete ii, prin fragilitate capilar (semnul PASTIA-
GROZOVICI). Testul RUMPEL-LEEDS de fragilitate capilar este pozitiv.
În cazuri severe apar leziuni veziculoase mici (miliary sudamina) pe abdomen, mâini i
picioare.
Descuama ia începe pe fa , cu aspect furfuraceu, la sfâr itul primei s pt mâni, trece pe
trunchi i în final pe mâini i picioare. Durata i extinderea descuama iei variaz cu intensitatea
eruptiei i se poate prelungi la 6 s pt mâni.
Scarlatina poate urma infec iei pl gilor (scarlatina chirurgical ), arsurilor, infec iilor
streptococice cutanate sau sepsis-ului puerperal (postpartum). În aceste cazuri lipsesc manifest rile
faringiene i amigdaliene.
Injec ia intradermic de antitoxin specific , neutralizeaz toxina i p le te rash-ul (reac ia
SCHULTZ-CHARLTON) nu se mai utilizeaz in prezent.
Susceptibilitatea la scarlatin poate fi testat prin administrarea toxinei eritrogene intracutanat,
ceea ce duce la eritem local (test DICK pozitiv). Nu apare nici o reac ie la persoanele imune la toxin . Nu
se mai utilizeaz în prezent.
Formele clinice severe pot fi asociate cu diseminarea local sau hematogen a streptococului
(scarlatina septic ) sau cu toxemie profund (scarlatina toxic ) i se caracterizeaz prin febr înalt ,
i toxicitate sistemic marcat .
În evolu ie apar artrita, icterul i foarte rar hidropsul vezicular. În era antibioticelor aceste
forme severe de boal sunt rare.
COMPLICA II
a) prin mecanism toxic - apar în prima s pt mân , consecin a ac iunii directe a eritrotoxinei:
artrit , nefrit , miocardit , hepatit , suprarenalit "encefalit " ( = encefalopatie toxic , cu convulsii
i com );
b) prin mecanism septic - apar prin multiplicarea i invazia bacterian :
1. de vecin tate: otit , oto-mastoidit , adenit , periadenit , adenoflegmon, meningit ;
2. la distan (prin bacteriemie): artrite septice, glomerulonefrit în focar bronhopneumonie,
pericardit , peritonit , meningit purulent , abces cerebral, septicemie;
c) prin mecanism imuno-alergic - apar la 2-3 s pt mâni de la debutul bolii: RAA±cardit
reumatismal , glomerulo-nefrit difuz acut , eritemul nodos.
DIAGNOSTIC

159
 Diagnosticul pozitiv
Date epidemiologice includ no iunea de epidemie, contact infectant cu un bolnav sau purt tor
s n tos de streptococ piogen i receptivitatea la boal .
Diagnosticul clinic se bazeaz pe prezen a semnelor clinice majore: febr , enantem i
exantem tipice.
Diagnosticul de laborator:
- leucograma eviden iaz leucocitoz cu neutrofilie i eozinofilie moderat ;
- culturile din exudatul nazofaringian pe agar-sânge pun în eviden streptococul piogen beta
hemolitic de grup A, asociate cu teste rapide de detec ie antigenic ;
- r spunsul imunologic poate fi m surat prin titrul ASLO, care cre te peste 166 unit i TODD,
în primele 3-6 s pt mâni dup infec ie;
- cre terea VHS i a proteinei C reactive; - examenul de urin eviden iaz modific rile
specifice complica iilor renale;
Diagnosticul diferen ial implic eliminarea exantemelor virale, a erup iilor medicamentoase, a
sindromului ocului toxic stafilococic i a bolii KAWASAKI. Exantemele virale luate în discu ie
includ rujeola, rubeola, mononucleoza infec ioas , exantemele enterovirale, roseola.
Scarlatina sever trebuie diferen iat de sindromul ocului toxic - like streptococic, asociat
cu toxine pirogenice, care prezint stare toxic , febr , oc, fasciit necrotizant , pneumonie, rash
(eritem difuz sau local, maculopapulos, pete ial, descuama ie) i disfunc ie multiorganic (rinichi,
pl mân, SNC).
Infec ia cu Arcanobaterium Haemolyticum produce tonsilit , faringit i rash scarlatiniform la
adolescen ii i adul ii tineri.
Arsurile solare severe pot fi pot fi confundate cu scarlatina.
TRATAMENT
- izolare obligatorie în spital 7 zile, cu repaus la pat;
- regim alimentar hidro-lacto-zaharat în perioada febril , urmat de regim normal;
- antibioticoterapia cu penicilin (de elec ie) 10 zile - prin injec ii intramusculare cu penicilina
G 0.6-1.6 M.U.I/zi, la 6-8 sau 12 ore, timp de 6 zile, urmate de benzatin penicilin (Moldamin) 0.6
M.U I/ la copii sub 25 kg sau 1.2 MU.i la copii mai mari i adul i.
Se repet moldaminul la 14 i 21 zile de la debutul terapiei.
Penicilina G poate fi înlocuit , în afebrilitate, cu penicilina V: la copil 100.000 u.i/kg /zi sau
3-4 M.U.I la adult, la 4-6 ore.
La bolnavii alergici la penicilin se utilizeaz tratamentul alternativ cu eritromicin 40
mg/kg/24h la copii, sau 2g/zi la adul i, clindamicina 30mg/kg/24h sau cefadroxil monohidrat 15
mg/kg/24h la copii.
Formele hipertoxice beneficiaz de asocierea corticoterapiei cu penicilinoterapia intravenoas
i terapie intensiv .
Dispensarizarea fo tilor bolnavi este obligatorie timp de 3 s pt mâni, pentru depistarea
complica iilor tardive, în special prevenirea RAA - cu control clinic, TA, examen de urin , VSH,
ASLO, exudat faringian.

160
 PROFILAXIE
Contac ii de scarlatin vor fi trata i cu penicilin oral G sau V (400.000/u/doz )x4/zi, timp de
10 zile. Alternativ, se poate administra 600.000 u de benzatinpenicilin , în combina ie cu 600.000 u de
procainpenicilin apoas , într-o singur injec ie intramuscular , cu utilitate în epidemiile institu ionale.
Eradicarea st rii de purt tor poate fi asigurat de tratamentul cu un antibiotic nonpenicilinic:
cefalosporine, eritromicin sau clindamicin , sau cu amoxicilin /clavulanat sau o combina ie de
penicilin + rifampicin .

2.6. INFECTII STAFILOCOCICE

Dr. Doina Ranga, Dr. Ana Maria Tudor, Conf. Dr. Madelena I. Dr÷gan

DEFINI IE
Infec iile stafilococice sunt determinate de coci gram pozitivi, aerobi, imobili, nesporula i. Ele
reprezintã o parte importantã din patologia infec ioasã umanã, de inând locul I în infec iile grave
cutanate, ale esuturilor conjunctive i suprainfec ii ale leziunilor traumatice i locul II în etiologia
infec iilor nosocomiale (dupã E. coli).
Stafilococii au o mare capacitate de adaptare la antibiotice, motiv pentru care apar tulpini
rezistente, ceea ce necesitã utilizarea chimioterapicelor mai noi sau de rezervã.
ETIOLOGIE
Stafilococii fac parte din genul Staphylococcus, familia Micrococcaceae alãturi de genul
Micrococcus i Planococcus.
Din punct de vedere microbiologic stafilococii sunt germeni aerobi, facultativ anaerobi,
sferici, imobili, nesporula i, gram pozitivi, cu dimensiuni cuprinse între 0,8 – 1 µ, catalazo pozitivi.
Pe frotiu apar a eza i în “ciorchine” (datoritã planurilor de diviziune succesivã care sunt
perpendiculare), în perechi sau în lan uri scurte.
Coloniile de stafilococ, pe medii solide, sunt rotunde, opace, albe, citrine sau aurii, iar pe
mediul agar-sânge se eviden iazã caracterul hemolizant.
Stafilococul auriu produce coagulazã (care se eviden iazã pe mediu cu plasmã citratã de
iepure) spre deosebire de celelalte douã specii: S. epidermidis i S. saprophyticcus, care sunt
coagulazo-negativi, denumi i de aceea stafilococi coagulazo negativi (SCN).
Între cele trei specii existã mai multe diferen e biochimice i de culturã eviden iate în Tabelul
2.3.

TABEL 2.3 Teste de diferen iere a stafilococilor (dupã Mandell G.L., 1995)

Test S.aureus S. epidermidis S. saprophyticus

Coagulazã + - -
Fermentarea manitei + - +
Rezisten a la novobiocinã - - +
anaerobiozã + + -
hemolizã + - -
161
 Caracterele de patogenitate ale stafilococilor
Peretele celular reprezintã o componentã importantã a bacteriei având rol în rezisten a în
mediu, în rezisten a la ac iunea antibacterianã a macroorganismului i determinã apari ia
anticorpilor specifici antistafilococici.
Structura peretelui bacterian este complexã, în trei straturi i cuprinde : acizi teichoici,
peptidoglican i un strat extern proteic.
Capsula bacterianã. O altã componentã importantã a structurii bacteriei este capsula care
este de naturã polizaharidicã i are rol antifagocitar. Este un factor de virulen ã deoarece conferã
capacitate de colonizare a mucoaselor i esuturilor conjunctive.
Unele tulpini de S. epidermidis secretã o substan ã polizaharidicã denumitã “glicocalix” cu
rol de capsulã care are capacitatea de a adera la biomateriale precum i la materialele plastice
(cateter, proteze valvulare).
Elementele importante ale bacteriei cu rol decisiv în patogenie îl reprezintã enzimele
stafilococice, prezentate în Tabelul 2.4

TABEL 2.4 Eezimele stafilococice i implicarea lor în patogenia bolii

Enzimã Rol
1. catalazã Blocarea lizei bacteriene de cãtre PMN prin radicalii
liberi de oxigen
2. coagulaza Determinã polimerizarea fibrinei; rol important în
(extracelularã apari ia microtrombilor septici
sau legatã de celulã)
3. hialuronidaza Cu rol de difuziune în esuturi i determinã apari ia
microtrombilor septici
4. β- lactamaza Mediatã plasmidic – rol în rezisten a la β- lactamine
5. ureaza Caracteristicã S. saprophyticus determinã formarea de
amoniac cu alcalinizarea urinei i favorizarea litiazei
renale
6. stafilochinazã, lipazã, Rol în metabolismul celular
fosfatazã

Virusul gripal secretã proteaze tripsine-like care cresc activitatea proteoliticã a enzimelor
stafilococice i au astfel un rol important in patogenia pneumoniilor bacteriei postgripale.
S. epidermidis sintetizeazã o hemaglutininã care favorizeazã aderen a bacteriei în asociere cu
peptidoglicanul.
S. saprophyticus secretã i el o hemaglutininã cu rol in aderen a la uroteliu, precum i o
ureazã cu rol de invazie a mucoasei vezicii urinare.
Toxinele stafilococice. Un rol important în determinarea virulen ei bacteriene au i toxinele
stafilococice care sunt asemãnãtoare mai mult toxinelor germenilor gram negativi. Genele
corespunzãtoare acestor toxine se pot situa fie pe cromozomi fie pe plasmide.
Câteva din toxinele stafilococice sunt amintite în Tabelul 2.5

162
 TABEL 2.5. TOXINELE STAFILOCOCICE
Toxine Rol
Hemolizinele α, β, γ, δ Determinã lizã eritrocitarã i lizã trombocitarã
α- dermonecroticã; δ - inhibã absorb ia apei la nivelul
ileonului; rol în patogenia toxinfec iei alimentare
stafilococice
Lucocidina Determinã liza granulocitelor prin apari ia unor pori
la nivelul membranei celulare
Toxinele epidermolitice Rol în patogenia S.S.S.S.; determinã apari ia de
(exfoliative) A i B anticorpi protectori i neutralizan i
Toxina sindromului ocului Sau enterotoxina F, rol central în patogenia TSS
toxic (TSST-1)
Enterotoxinele A, B, C, D, Termostabile, rol în patogenia toxinfec iilor
E alimentare stafilococice
Superantigenele Ansamblu proteic format din TSST-1, enterotoxine,
toxina exfoliativã

TSST-1determinã activarea citokinelor, limfokinelor, precum i a altor mediatori serici ai

inflama iei, jucând un rol primordial în patogenia ocului toxic stafilococic. Enterotoxinele B i C
determinã apari ia unui sindrom TSS-like la animalele de experien ã, explicând astfel de ce tulpini
de stafilococ TSST-1 negative pot determina TSS.
Ansamblul proteic ce formeazã superantigenele ac ioneazã pe anumite subtipuri de limfocite
T i determinã eliberarea de citokine cu efecte sistemice majore: febrã, hipotensiune, leziuni
tegumentare, oc, MSOF. SCN nu sintetizeazã proteine specifice sau toxine cu rol în patogenia
infec iilor stafilococice.
Tiparea stafilococilor. Se face cu ajutorul bacteriofagilor i este utilã pentru stabilirea
filia iei tulpinilor în scop epidemiologic. Lizotipurile sunt notate de la I la V. Cel mai frecvent
implicate în infec iile nosoconiale sunt lizotipurile I i III. Tulpinile enterotoxigene fac parte din
grupurile fagice II i IV, iar cele din grupul II determinã mai frecvent infec ii cutanate la copii.
Rezisten a la antibiotice a stafilococilor apare prin trei mecanisme importante:
1. secretarea de penicilinaze
2. rezisten ã intrinsecã
3. toleran a la peniciclinã.
Mecanismul principal de rezisten ã este sinteza unei proteine cu afinitate scãzutã pentru inelul
β-lactamic: PBP 2a (penicillin binding protein 2a). Studiile au eviden iat prezen a rezisten ei la
penicilinã, dar i la meticilinã, atât în cazul S. auriu, cât i în cazul SCN.
Rezisten a la meticilinã este un indicator predictor al rezisten ei i la alte grupe de
chimioterapice, în afara β-lactaminelor. Unele studii au arãtat cã SCN meticilino- rezisten i sunt de
asemenea rezisten i la gentamicinã (60%), la trimetoprim (50%), eritromicinã (75%) clindamicinã
(60%), tetraciclinã (35%) i la cloramfenicol (23%).
Vancomicina este antibioticul care i-a men inut activitatea pe stafilococi, fiind indica ia de
elec ie în cazul tulpinilor meticilino-rezistente; CMI este 4 – 8 µg / ml. Ea are însã o ac iune mai

163
pu in rapid bactericidã decât gentamicina sau rifampicina i nu poate fi administrat decât intravenos
lent.
Teicoplanina, o glicopeptidã de genera ie nouã are unele avantaje fa ã de vancomicinã, dar a
fost utilizatã mai des i a determinat apari ia de tulpini rezistente mai ales de S. epidermidis.
Rifampicina este foarte activã pe mai mult de 90% din tulpinile de SCN.
Folosirea rifampicinei în scop profilactic la pacien i supu i interven iilor chirurgicale pe cord
a dus la apari ia de tulpini rezistente în propor ie ridicatã (75%) din flora tegumentarã dupã o
singurã dozã odatã.
În ceea ce prive te fluorochinolonele acestea în momentul începerii utilizãrii lor erau foarte
active, dar rezisten a a apãrut rapid chiar i la noile chinolone (chirafloxacina).
O nouã clasã de antibiotice, glicilciclinele, înrudite biochimic cu tetraciclinele s-au dovedit
active in vitro pe tulpinile de stafilococ rezistente la tetraciclinã.
În general SCN sunt mai rezistente la antibiotice decât S. auriu i reprezintã un rezervor de
plasmide de rezisten ã pentru acesta.
Studiile epidemiologice efectuate au arãtat cã existã purtãtori asimptomatici de stafilococi
meticilino-rezisten i.
Orice leziune la nivelul tegumentului, (interven ie chirurgicalã, perfuzie endovenoasã) expune
la riscul de a face o infec ie stafilococicã. Riscul este mult crescut în cazul introducerii de materiale
strãine printr-o interven ie chirurgicalã: protezã valvularã, protezã la old, grefã vascularã etc.
EPIDEMIOLOGIE
Stafilococii sunt rãspândi i pe tot globul i sunt ubicuitari.
Sursa de infec ie este reprezentatã în majoritatea cazurilor de purtãtorii asimptomatici de S.
epidermidis (toatã popula ia) i S. aureus (15% din popula ie). Stafilococii se gãsesc la nivelul
tegumentelor, mucoasei nazale, faringiene, vaginale. Colonizarea cu specii de stafilococ nepatogen
împiedicã dezvoltarea altei specii patogene (fenomenul de interferen ã bacterianã). Alte surse de
stafilococi patogeni pot fi animalele de curte: porci, bovine, pãsãri.
Colonizarea cu stafilococi este mai frecventã la cei cu leziuni cutanate (eczeme atopice,
injec ii repetate: insulinã, droguri, hemodializã), imunodeprima i (SIDA), trata i cu Interleukinã 2
(care are toxicitate dermicã i determinã un deficit de chemotactism al neutrofilelor).
Bolile stafilococice grave au sursa de infec ie în purtãtorii nazali i tegumentari
asimptomatici, inclusiv personalul medical.
Calea de transmitere este indirectã, prin obiecte contaminate, aer, praf, directã, inoculãri
accidentale (injec ii septice) i digestivã prin ingerarea de alimente contaminate. Alteori pot apare
enterocolite postantibiotice determinate de stafilococii endogeni, prin selectarea unei tulpini
enterotoxigene, rezistentã la antibioticul utilizat.
De asemenea stafilococii pot determina suprainfec ii bacteriene în bolile virale
imunodeprimante: rujeola, gripa etc.
Receptivitatea este generalã.

164
 Imunitatea este slabã, reinfec iile sunt frecvente. Titrul anticorpilor antistreptolizinã,
anticoagulazã, nu reflectã rezisten a la infec ie. Infec iile stafilococice pot determina fenomene de
hipersensibilizare de tip întârziat, complicând tabloul clinic.
PATOGENIE
În patogenia infec iilor stafilococice intervin doi factori importan i: germenul patogen cu
caracteristicile sale de virulen ã i organismul gazdã cu mecanismele sale de apãrare.
Componentele celulare i toxinele extracelulare stafilococice declan eazã rãspunsul
inflamator în care un rol cheie îl au citokinele: interleukina 1 (IL 1) i factorul de necrozã
tumoralã (TNF) care sunt responsabile de simptomele generale caracteristice, precum i de apari ia
de noi mediatori.
Este declan at ini ial rãspunsul inflamator nespecific în care rolul principal îl au macrofagele
circulante i fixe din esuturi precum i polimorfonuclearele sanghine. Prezen a stafilococilor la
poarta de intrare prin eliberarea de toxine, determinã atragerea macrofagelor (fenomen de
chemotactism) i activarea enzimelor lizozomale cu eliberarea de radicali liberi de oxigen care
sunt bactericizi, precum i eliberarea de enzime proteolitice. La locul ac iunii macrofagelor pH-ul
devine acid având deasemenea rol bactericid. Liza stafilococilor determinã eliberarea de noi
componente celulare care amplificã procesul inflamator. Are loc o distruc ie tisularã cu necrozã.
Se formeazã astfel abcesul (puroi i necroza tisularã) la poarta de intrare. În cazul în care
mecanismele de apãrare locale sunt depã ite sau în prezen a unor germeni virulen i, stafilococii
ajung în circula ia sanguinã. Stafilococul aderã la endoteliul vascular datoritã capsulei
polizaharidice care interac ioneazã cu selectinele - proteine receptor de la nivelul leucocitelor (L-
selectine), endoteliilor (E-selectine) i trombocitelor (P-selectine).
Neutrofilele activate de cãtre componentele celulare stafilococice determinã eliberarea de
factor de activare plachetarã (PAF), interleukina 8 (IL 8) i determinã cre terea activitã ii
selectinelor. Astfel are loc aderarea crescutã la nivelul endoteliului a limfocitelor i trombocitelor.
Acest mecanism explicã tropismul stafilococilor pentru endotelii i apari ia flebitelor,
tromboflebitelor i a endocarditei.
În procesul inflamator sunt implicate i limfocitele T. Prezentarea antigenelor stafilococice
(peptidoglicanul, proteina A) de cãtre macrofage i alte celule prezentatoare de antigen asociat
complexului major de histocompatibilitate determinã activarea limfocitelor T care la rândul lor,
determinã eliberarea de limfotoxine, adicã proteine care duc la proliferarea i activarea limfocitelor
T helper cu eliberarea de interleukinã 2 (IL 2), TNF i interferon γ. Citokinele (IL 2) i limfocitele T
helper activate determinã activarea limfocitelor B i producerea de anticorpi specifici.
Este astfel evident cã deficitele imune la diverse niveluri joacã rol de factori favorizan i ai
infec iilor stafilococice Tabel 2.6.

TABEL 2.6 Factorii favorizan i ai infec iilor stafilococice

Defectele barierei cutaneo- mucoase

• piele: dermatoze, arsuri, eczeme, tumori, tulburãri vasculare

165
 • respirator: intuba ie, bronhoscopie
• tulburarea ac iunii aparatului mucociliar (boli congenitale: sindromul Kartagener, toxine
etc.)
• urogenital: eroziuni mecanice (sondã),insuficien ã renalã (oligurie, anurie)
Defecte ale imunit÷ ii nespecifice
• neutropenie (sub 1000 celule/mmc)
• defecte de chemotactism: congenitale (sd. Chediak Higashi, sd. Wiskott Aldrich, sd.
Down); dobândite (infec ii bacteriene severe, artrita reumatoidã, diabetul zaharat decompensat);
• defecte de opsonizare : agamaglobulinemie congenitalã, deficite de frac iuni de
complement (C 3, C 5);
• deficit de fagocitozã: boli granulomatoase cronice, leucemii, diabet zaharat sever
• introducerea de corpi strãini: proteze, cateterisme vasculare
Al i factori: igiena personalã deficitarã.
Patogenia ocului septic stafilococic se suprapune peste patogenia ocului septic în general
având totu i unele aspecte caracteristice.
Rolul central în patogenia ocului îl au peptidoglicanul, capsula polizaharidicã, precum i
unele exotoxine (hemolizine) i unele enzime. Ele determinã apari ia rãspunsului inflamator local
i sistemic.
Astfel sunt activate: sistemul complement, cascada coagulãrii, sistemul kininelor i
fosfolipazelor plasmatice ceea ce duce la eliberarea de citokine, β endorfine, PAF, prostaglandine,
leucotriene.
Celulele activate de prezen a componentelor bacteriene sunt macrofagele, monocitele,
neutrofilele i celulele endoteliale.
În ocul septic are loc scãderea volumului sanguin circulant efectiv datorate vasodilata iei
profunde induse de mediatorii plasmatici, înso it de stazã venoasã perifericã i hepatosplahnicã.
Pierderile gastrointestinale prin diaree i vãrsãturi, poliuria accentueazã hipovolemia i apare
astfel hipoperfuzie i hipoxia celularã.
Marea majoritate a pacien ilor cu oc septic decedeazã prin insuficien ã organicã multiplã,
faza terminalã a ocului.
TABLOU CLINIC
A. Boli produse de toxine
Sindromul de “piele opãritã” stafilococic a fost descris la copiii sub 5 ani în 1878 de Ritter
von Ritterstain i se caracterizeazã prin apari ia de bule mari cu decolarea epidermului. Recuperarea
totalã fãrã cicatrici este regula. În 1956 Lyell i Lang descriu un sindrom de necrolizã epidermicã
toxicã la adul i asemãnãtor S.S.S.S.
Mecanismul celor douã sindroame este asemãnãtor i se datoreazã toxinei exfoliative (ET)
produse de anumite tulpini de S. auriu grup fagic II. Stafilococul este izolat din infec ii localizate la
nivelul faringelui, ombilicului sau tractului urinar. În majoritatea cazurilor S. auriu poate fi izolat i
din leziunile tegumentare.

166
 ET ac ioneazã ca o proteazã ducând la desfacerea legãturilor intermembranare de tip
desmozom de la nivelul epidermului, ceea ce duce la apari ia bulelor în stratul granular care este
leziunea caracteristicã. Anticorpii specifici anti ET sunt protectori i neutralizan i, ceea ce sus ine
ipoteza cã ET are rolul principal în patogenia S.S.S.S.
Sindromul ocului toxic (TSS) descris în 1978 de Todd i colaboratorii la copiii cu vârste
cuprinse între 8 i 17 ani, este caracterizat de febrã, hipotensiune profundã, diaree profuzã,
eritrodermie, confuzie, insuficien ã renalã. S. auriu grup fagic I este prezent în nazofaringele acestor
bolnavi. Ulterior acest sindrom a fost descris i la adul i fiind asociat cu colonizarea vaginalã cu
tulpini toxice de stafilococ auriu i poate sã determine TSS dupã infec ii vaginale, avort, na tere,
introducerea de dispozitive intrauterine anticoncep ionale (sterilet), herniorafii, mamoplastii,
artoscopii etc.
Rolul patogenic major în TSS este jucat de toxina sindromului ocului toxic stafilococic-
1(TSST- 1), uneori sunt implicate i alte toxine stafilococice (enterotoxinele B,C).
TSST-1 stimuleazã limfocitele T i elibereazã IL 1, TNF i interferon H.M., decaln ând
rãspunsul inflamator sistemic. Cantitã i foarte mici de toxinã stafilococicã pot determina eliberarea
în avalan ã de citokine cu efecte sistemice dramatice.
Toxiinfec ia alimentarã stafilococicã este determinatã de ingestia de alimente contaminate
cu toxinã preformatã. Toxina nu este produsã în tractul intestinal. Alimentele susceptibile de a fi
contaminate cu stafilococ secretor de toxine sunt cele bogate în zaharuri (lapte, brânzã etc.).
Incuba ia este scurtã de câteva ore, de obicei, iar debutul este brusc cu gre uri, vãrsãturi
incoercibile, diaree, înso ite sau nu de febrã. Evolu ia este autolimitatã, simptomele cedând în 12 –
48 ore.
B. Boli produse de stafilococ
Infec iile cutanate sunt asemãnãtoare cu cele determinate de streptococ. Poarta de intrare este
reprezentatã de leziuni mici ale pielii i mucoaselor. Se maifestã sub formã de celulitã, furuncule,
furuncule antracoide, limfangite, limfadenite. Se pot extinde la esuturile din jur determinând artrite
sau osteomielite. Uneori, semnele locale sunt minore, dar infec iile localizate pot fi sursa unei
septicemii care se suspecteaz÷ când apar febra i frisoanele.
Infec iile osoase i articulare sunt produse prin contaminare directã, în cazul traumatismerlor
sau interven iilor chirurgicale sau prin metastaze septice. La copii infec iile stafilococice se
localizeazã în zona de jonc iune (zona de cre tere) deoarece este cea mai vascularizatã. Clinic, se
manifestã prin tumefiere dureroasã localizatã, cu aspect de celulitã, febrã, frisoane. La adult,
simptomatologia este mai pu in zgomotoasã, febra se instaleazã progresiv, apar transpira ii
nocturne, dureri locale. Uneori, infec iile stafilococice sunt localizate la nivelul articula iilor
anterior lezate, de exemplu, în poliartrita reumatoidã. De obicei, aceste infec ii apar la persoane
debilitate: hemodializa i, boli neoplazice.
Pneumonia i empiemul pleural sunt favorizate de defecte ale mecanismelor de apãrare, de
aceea apar la vârstnici, dupã infec ii virale imunodeprimante (gripã, rujeolã), la bolnavii spitaliza i
i în maternitã i (infec ii nosocomiale). Semnele clinice sunt de infec ie severã, cu oc toxico septic.
Meningita, encefalita, abcesul cerebral (vezi i infec iile sistemului nervos).

167
 Infec iile urinare sunt determinate de S. epidermidis la bolnavii cu nefropatii obstructive,
cateteriza i, vârstnici, spitaliza i, de S. saprofiticus la tineri (prin ascensionare din zona genitalã) i
determinã cistitã, de S. aureus la bolnavii cu sonde uretrale sau ureterale, sau prin diseminare
metastaticã. La bolnavii imunodeprima i (diabetici, boli cronice renale) S. aureus determinã abces
perinefretic, cu evolu ie nefavorabilã.
Endocardita subacutã este produsã de S. epidermidis la bolnavii cu leziuni valvulare,
proteza i. Se manifestã, de obicei, prin febrã insidioasã, mialgii, transpira ii nocturne, scãdere
ponderalã. Când infec ia apare la mai pu in de douã sãptãmâni de la o interven ie pe cord pentru
protezare valvularã, inocularea s-a fãcut introoperator i necesitã reinterven ie chirurgicalã. Evolu ia
este în general nefavorabilã, peste 50% din bolnavi decedeazã.
Endocardita acutã este produsã de S. auriu i are o instalare rapidã cu febrã, sindrom gripal.
Bolnavii nu au istoric de leziune cardiacã anterioarã. Evolu ia bolii este marcatã de leziuni întinse
ale valvelor cardiace, cu apari ia de noi sufluri, embolii, rupturi ale mu chilor papilari (în acest caz
prognosticul este sever i este necesarã interven ia chirurgicalã de urgen ã). La toxicomanii cu
droguri intravenos, apare endocardita acutã a cordului drept, valva tricuspidã fiind cea afectatã.
Evolu ia este mai torpidã.
Septicemia este produsã, de obicei, de S. auriu. Punctul de plecare este un focar care poate fi
sau nu identificat. Risc crescut de septicemie au bolnavii spitaliza i care au catetere venoase,
shunturi arteriovenoase pentru dializã, rãni traumatice sau chirurgicale, escare de decubit.
Septicemia cu S. epidermidis apare la bolnavii proteza i valvular sau cu shunturi arteriovenoase.
Alte afectãri: polimiozita (în zonele tropicale la malnutri i), abcesul epidural (este o
ostemielitã vertebralã care se poate complica cu afectarea mãduvei spinãrii).
DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv se bazeazã pe date epidemiologice, clinice i de laborator.
Diagnosticul de laborator pune în eviden ã prezen a germenilor implica i. Se fac frotiuri
colorate gram i culturi pe mediul gelozã-sânge, unde se eviden iazã colonii rotunde opace, de
culoare aurie, citrinã sai albã, cu zonã de hemolizã. Mediul salin Chapmann este selectiv pentru
stafilococi. Frotiurile i culturile se fac din: secre ii nasofaringiene, sputã, lichid pleural, lichid
pericardic, secre ii vaginale, secre iile plãgilor i ale leziunilor tegumentare, LCR, sânge, urinã,
materii fecale etc.
În endocardite i septicemii este utilã determinarea calitativã i cantitativã a anticorpilor
antiacid teichoic care este prezent în peste 90 % din cazuri. Men inerea unor titruri crescute obligã
la continuarea tratamentului, iar cre terea titrului acestora sugereazã noi metastaze.
Diagnostic diferen ial
Sindromul de “piele opãritã” stafilococic trebuie diferen iat de eritemul solar, exanteme
virale, reac ii alergice medicamentoase (sindromul Lyell sau necroliza epidermicã toxicã).
Toxiinfec ia alimentarã stafilococicã trebuie diferen iatã de alte enterocolite i toxiinfec ii
alimentare bacteriene sau virale.
Infec iile cutanate stafilococice trebuie diferen iate de erizipel (au o evolu ie mai torpidã, nu
au burelet, edemul este mai intens).

168
 i celelalte infec ii descrise trebuie diferen iate de infec ii similare de alte etiologii datoritã
necesitã ii instituirii unui tratament corect i adecvat, având în vedere rezisten a stafilococilor la β
lactamine.
PROGNOSTIC
Prognostic favorabil au toxiinfec iile alimentare i infec iile cutanate localizate, cu excep ia
celor care afecteazã persoane tarate (nou-nãscu i, sugari, bãtrâni, diabetici etc.). Prognosticul
celorlalte infec ii stafilococice este sever.
Riscul infec iilor stafilococice constã în bacteremie, metastaze septice, care au în general o
evolu ie nefavorabilã, prognosticul fiind sever.
TRATAMENT
Tratamentul antibiotic trebuie adaptat situa iei clinice i trebuie condus în func ie de
antibiogramã i de testele de eficien ã ale medicamentelor utilizate (determinarea concentra iilor
minime inhibitorii i bactericide din serul bolnavilor pe parcursul tratamentului). Antibioticele
eficiente sunt: Rifampicina, aminoglicozidele, Oxacilina, Nafcilina, unele cefalosporine,
Vancomicina. Tienam-ul. Dozele administrate trebuie sã fie suficiente, iar în formele severe sã fie
cele maxime admise.
Tratamentul de sus inere a func iilor vitale este indicat în formele severe.
Tratamentul chirurgical este indicat în: excizarea focarului primar, drenarea abceselor
profunde, drenarea empiemului i pericarditei stafilococice, protezare valvularã la cei cu
endocarditã.
PROFILAXIE
Profilaxia specificã cuprinde tratamentul purtãtorilor i imunizarea activã.
Tratamentul purtãtorilor de stafilococ este necesar în cazul infec iilor repetate, sau în cazul
în care ar putea reprezenta o sursã de infec ie intraspitaliceascã. Sterilizarea purtãtorilor se face prin
mãsuri de igienã personalã (spãlare cu apã i sãpun) sau administrarea de antibiotice (de obicei,
Rifampicinã + Oxacilinã).
Vaccinarea cu antigen capsular este încã în studiu.
Profilaxia nespecificã cuprine mãsuri de igienã personalã i mãsuri de asepsie i antisepsie în
spitale i maternitã i. De asemenea utilizarea ra ionalã a antibioticelor este importantã în prevenirea
selec ionãrii de stafilococi rezisten i.

169
 3. INFEC II CU VIRUSURI HERPETICE
Dr. Victoria Aram , Conf. dr. Madelena I. Dr gan

3.1. IINFEC II CU VIRUSURILEHERPES SIMPLEX 1 I 2

(HSV 1, HSV 2)

Familia herpesvirusurilor cuprinde virusuri ADN, de dimensiuni mari care au o structur

antigenic complex . Pîn acum se cunosc 8 herpesvirusuri patogene pentru om, numite Human
Herpes Virus (HHV), numerotate de la 1 la 8. Ultimile 3 HHV au fost descrise foarte recent: HHV 6
în 1986, HHV 7 în 1990 i HHV 8 în 1995. Toate cele 8 HHV au asem n ri strucurale, antigenice i
biologice.
HHV afecteaz exclusiv omul, transmiterea lor fiind strict interuman prin contact direct. Ele
se caracterizeaz prin faptul c dup ce au produs în copil rie primoinfec ia (aparent sau
inaparent clinic), r mân în stare “latent ” în unele celule ale organismului, persinstând o perioad
indefinit . În anumite condi ii ele pot fi reactivate, ap rând recuren ele herpetice.
Clasificarea actual a HHV i principalele lor caracteristici sunt prezentate în Tabelul I.
HSV1 afecteaz de obicei zone cutaneomucoase situate în jum tatea superioar a corpului în
timp ce HSV2 afecteaz de regul zonele genitale.
Tablouri clinice ale infec iei cu HSV 1
a) Primoinfec ia HSV1 este reprezentat de leziunile ap rute în urma primului contact cu
HSV1 .
Sugarul este protejat pân la 6-8 luni de anticorpii mo teni i de la mam . Primoinfec ia cu
HSV1 are loc de obicei în copil rie sau adolescen , este asimptomatic în 90% din cazuri,
infraclinic în 9% din cazuri, i clinic manifesta în numai 1% din cazuri.
În formele clinic manifeste predomin leziunile cutaneomucoase rareori ap rând manifest ri
sistemice. Simptomele clinice sunt de obicei mai intense i mai persistente fa de cele din timpul
recuren elor herpetice, fiind înso ite mai des de complica ii.
Principalele forme clinice de primoinfec ie HSV1 sunt: gingivostomatita herpetic , angina
herpetic , keratoconjunctivita herpetic
i encefalita herpetic . Mai rar pot ap rea ca primoinfec ie
1
HSV1 i: eczema herpeticum, panari iu herpetic, herpesul diseminat al nou n scutului ( /3 din
cazuri), herpesul diseminat la imunodeprima i, rinita herpetic , esofagita herpetic sau
vulvovaginita HSV1.
Gingivostomatita herpetic
- afecteaz de obicei copilul între vârstele de 1 i 4 ani .
o
- debuteaza cu febra pân la 39 C , alterarea st rii generale , disfagie , grea .
- dup 2-3 zile apare un tablou de stomatit veziculoasa (aftoas ) foarte dureroas . Ea se
caracterizeaz printr-o mucoas bucofaringian edema iata, eritematoasa, presarat cu vezicule care
se ulcereaz rapid, transformându-se în eroziuni policiclice. Aceste leziuni afecteaz mucoasa
jugal , palatin , gingival , amigdalian , lingual i se extind deseori la buze, menton i

170
perioronozal. Ulcera iile au diametrul cuprins între 2 si 5 mm, sunt acoperite cu un depozit cen iu
(detritusuri celulare), au halou eritematos, sunt foarte dureroase (f când dificil alimenta ia) i
eman o halena fetida.
- se înso e te de adenopatie subangulomandibular si laterocervical sensibil .
- evolu ia este spontan favorabil , c tre vindecare în 8-15 zile .
Angina herpetic sau faringita herpetic
-inciden a ei este subestimat deoarece este frecvent confundat cu herpangina produs de
enterovirusuri (Coxsackie A).
TABEL 3.1 Clasificarea actual a VHH
Reprezentan i
Subfamilia Efect citopatic Sediul latentei Denumira Denumirea
celule int oficial comun
HHV1 HSV1=herpes
Citolitic ganglioni simplex virus tip
Alfa- - celule epiteliale nervosi HHV2 1
Herpesviridae cutaneomucoase senzitivi: HSV2=herpes
spinali sau HHV3 simplex virus tip
cranieni 2
VZV=varicella
zoster virus
Citomegalic limfocite,
- monocite, macro- mono-
Beta- fage, neutrofile, cite, cel HHV5 CMV=citomegalo
Herpesvirinae celule endoteliale, epiteliale, -virus
celule epiteliale cel endoteliale,
glande
salivare,
rinichi,
pulmon,
retina, SNC
Gama- Limfoproliferativ limfocite B, HHV4 EBV=Epstein
Herpesvirinae -LB si LT CD21+ circulante si Barr
-cel orofaringiene ganglionare virus
Herpesvirusuri neclar
neclasificate - LT CD 4 si CD 8, limfocite HHV6= HHV6=Human
LB, NK, cel epi- glande bHHV? herpes virus 6
teliale, macrofage salivare,
rinichi
- LT CD 4 HHV7=Human
HHV7= herpes virus 7
- LB bHHV? HHV8=Human
neclar herpes virus 8
HHV8=
neclar gHHV?

171
 - se caracterizeaz prin odinofagie i disfagie importante. La examenul faringelui se observ
vezicule care se erodeaz rapid, transformându-se în ulcera ii. Ele sunt localizate, la nivelul
faringelui posterior, amigdale, pilieri, palat.
- se înso e te de febr i adenopatii laterocervicale.
Keratoconjunctivita herpetic
- este mai rar , fiind deseori nediagnosticat sau gre it etichetat ;
- afecteaz mai ales copiii i tinerii de sex masculin;
-sursa de infec ie este omul bolnav cu leziuni deschise sau excretorii asimptomatici
(oronazali) de HSV1;
- sediul latentei este ganglionul trigeminal (Gasser);
- afecteaz pleoapele ,conjunctivele ± corneea;
- ini ial apare o blefaroconjunctivit folicular unilateral cu prurit intens, iritatie, secre ii
vâscoase mucopurulente, edeme palpebrale ± buchete de vezicule pe pleoape (care se pot ulcera),
adenopatie preauricular . Se poate asocia cu gingivostomatita. Evolu ia este în general favorabil ,
vindecându-se în 1-2 s pt mâni.
- dup 2-3 zile poate ap rea afectarea corneean , cel mai frecvent sub forma unei keratite
epiteliale dendritice, cu eroziuni fine ale epiteliului corneean care formeaz un desen arborescent
tipic (dendritic) eviden iat prin colorarea cu flouresceina sau Roz Bengal 1. Bolnavul prezint “ochi
rosu”, edem palpebral, fotofobie, lacrimare, adenopatie preauricular . Leziunile pot deveni
bilaterale dup câteva zile. Exist riscul perfor rii corneei, al cicatriz rilor i fibrozarilor vicioase
care pot duce la cecitate par ial sau total 25% din pacien ii cu keratoconjunctivit herpetic de
primoinfec ie vor face recuren e keratitice care vor cre te riscul de cecitate.
Encefalita herpetic
- afecteaz copilul sau adultul tân r, existând dou vârfuri de inciden a în func ie de vârsta:
unul între 5 si 30 de ani i altul dup 50 de ani;
- poate fi manifestarea clinic unic a primoinfectiei HSV1, sau poate ap rea în cadrul unei
infec ii generalizate (la nou n scut sau imunodeprima i);
- are aspect de encefalit acut necrozant sever , pseudotumoral (lob temporal) cu
mortalitate 70-80% i risc de sechele neurologice mai mare de 50%;
- clinic: debut brusc cu febr , alterarea st rii generale, apoi cefale, semne de afectare a lobului
temporal ± lob frontal (anxietate, halucina ii olfactive, auditive, gustative, tulbur ri de
comportament, convulsii, hemipareza, obnubilare, com , amnezie anterograd );
- punc ia lombar trebuie efectuat cu pruden dup F.0. sau chiar dup scanner
cerebral. LCR este clar sau hemoragic, hipertensiv, cu pleiocitoza limfocitar moderat
≤ 500 /mm3, hematii > 100 /mm3, glicorahie normal sau sc zut , proteinorahie moderat
crescut <1g/l cu un procent mare de gamaglobuline (>10%). Izolarea HSV1 din LCR, pe culturi
celulare este rareori posibil , fiind laborioas i oferind rezultate tardive. Decelarea antigenelor
HSV1 prin imunofluorescen direct în LCR este o metod rapid de diagnostic (2 ore), dar rareori
pozitiv . Eviden ierea ADN-HSV1 în LCR prin PCR (polimerase chaine reaction) este considerat
azi metoda cea mai rapid i sensibil de diagnosticare a encefalitelor HSV, dar din p cate este greu
172
accesibil fiind foarte costisitoare. Decelarea în LCR a unui titru crescut de interferoni α este
constant întâlnit în encefalitele herpetice;
- EEG eviden iaz un aspect pseudoritmic în deriva iile temporofrontale, semn precoce i
constant cu mare valoare diagnostic pentru encefalita herpetic ;
- scannerul cerebral arat zone hipodense (corespuzatoare necrozelor) bitemporale i sau
orbitofronale cu edem perilezional intens i uneori devia ia structurilor mediane
- rezonan a magnetic i nuclear eviden iaz leziuni caracterisitice bitemporale având
valoare diagnostic mare aducând date sugestive atunci EEG i scannerul sunt înc neconcludente;
- biopsia celebral stereotoxic este foarte greu acceptat de bolnavi, fiind rareori efectuat
azi dar este singura care asigur diagnosticul de certitudine;
- diagnostic serologic: eviden ierea seroconversiei pentru HSV1 sau a unui titru de anticorpi
care cre te în dinamic de 4 ori poate sprijini diagnosticul de primoinfec ie.
În cazurile cu com mortalitatea este de 70-80%, în timp ce în absen a comei mortalitatea
scade la 30%. 50% din supravie uitori r mân cu sechele neurologice grave, deseori definitive .
b) Recuren ele HSV1
Dup primoinfec ie, HSV1 persist în stare latent în ganglionii trigeminali, de unde în
anumite condi ii poate fi reactivat determinând leziuni recurente care au aceea i localizare cu
primoinfec ia. Recurentele apar la 1-2% din indivizii care au f cut primoinfec ia HSV1.
Leziunile recuren elor sunt mai pu in severe decât ale primoinfec iei, persistând aproximativ 7
zile pe piele i 10 zile pe mucoase. Ele sunt înso ite deseori de adenopatie satelit sensibil .
Recuren ele sunt deseori precedate de unii factori declan atori: stress (surmenaj, anxietate,
emo ii), factori fizici (expunere la ultraviolete, raporturi sexuale), factori hormonali (menstr ),
infec io i (pneumonii, meningoencefalite, malarie), medicamento i (vaccinuri), aliment ri,
traumatici (interven ii chirurgicale, punc ii lombare) etc.
Formele clinice de recuren e HSV1 sunt: herpesul labial i keratita herpetic . Mai rar pot
ap rea encefalita herpetic , panari iu herpetic, forme diseminate sau cronice HSV1 (la
imunodeprima i)
Tablouri clinice ale infec iei ca HSV2
a) Primoinfec ia HSV2
Primoinfec ia HSV2 este legat de obicei de începutul vie ii sexuale, afectând deci cu
predilec ie adolescen ii i tinerii. Rareori sunt afecta i copiii, care se autoinoculeaz prin intermediul
degetelor, de la un focar bucofaringian rezultand o vulvovaginit sau balanit HSV1;
HSV2 se transmite contact sexual, riscul de infec ie fiind de 3-4 ori mai mare la femei decât la
b rba i. Incuba ia este în medie de 6 zile. Formele clinice de primoinfec ie HSV2 sunt:
- la femeie: vulvovaginita, cervicita, endometrita, uretrita, meningita limfocitar benign ;
- la b rbat: balanita, uretrita , meningita limfocitar benign ;
- la nou n scut : herpesul diseminat al nou n scutului;
Vulvovaginita herpetic
- apare la femeile tinere, dup primele contacte sexuale;

173
 o
- se caracterizeaz printr-un tablou clinic zgomotos cu: febr (38 C), afectarea st rii
generale, leziuni buloase sau ulcerative intinse, foarte dureroase, localizate la nivelul vulvei
perineului, santului interfesier, înso ite de adenopatie inghinala bilateral dureroas .
Deseori se înso e te de cervicita exprimat prin leucoree sau de uretrita manifestat prin
tulbur ri de mic iune, creând deseori probleme de diagnostic diferen ial cu infec iile urinare. În 40%
din cazuri apar mialgii i fotofobie, alc tuind un tablou pseudogripal.
- evolu ia este spre vindecare spontan în 10-15 zile cu risc mare de recuren cu acea i
localizare. Se pare c evolu ia primoinfec iei HSV2 este mai blând la cei care au f cut deja
primoinfec ia HSV1;
- simptomatologia primoinfec iei HSV2 este mai zgomotoas la b rbat fa de femeie;
- complica iile sunt rare: edem important al vulvei; reten ie acut de urin ; sc derea apetitului
sexual; meningita limfocitar benign aseptic (în 4-8% din cazuri) diseminarea visceral a infec iei
HSV2 (în cursul sarcinii);
- leziunile HSV genitale reprezint principala etiologie a ulcerelor genitale i sunt adevarate
por i de intrare pentru HIV.
Rareori, pot ap rea ca primoinfec ii HSV2: panari iu herpetic, faringita herpetic , leziuni la
nivelul feselor i coapselor, proctite (la homosexulali), herpes perianal.
Deseori primoinfec ia HSV2 este asimptomatic sau subclinic trecând neobservat . Acest
fapt este dovedit de procentul mare (60%) de indivizi seropozitivi pentru HSV2 care nu au avut
niciodat semne de boal . 20% din cei seropozitivi HSV2 excreta intermitent prin secre iile genitale
HSV2 fiind deci excretori asimptomatici i reprezent nd principala surs de infec ie.
Meningita limfocitar benign înso e te uneori recuren ele genitale HSV2 i mai rar
primoinfec ia HSV2.
Meningita HSV2 nu se complic cu encefalita dar are mare tendin spre recuren e. Ea are o
evolu ie benign , având toate caracterele unei meningite virale.
În fa a unei meningite limfocitare recuren iale benigne, la un bolnav cunoscut cu recuren e de
herpes genital, trebuie obligatoriu suspectat etiologia HSV2 i instituit tratament cu Acyclovir.
b) Recuren ele HSV2
Riscul de recuren HSV2 în primul an dup primoinfec ie este apreciat la 60-90%, dar cea
mai mare parte a puseelor sunt subclinice sau cu simptomatologie nespecific trecând neobservate.
Frecven a recuren elor este variabil de la un individ la altul, putând fi uneori lunar .
Recidivele de herpes genital atunci când sunt clinic evidente, sunt declan ate de factori
favorizanti, asem n tori recuren elor HSV1. Ele se manifest prin vulvovaginite, cervicite, balanite,
înso ite de adenopatie satelit . În 50% din cazuri exist o simptomatologie prodromal exprimat
prin disconfort local.
Uneori recuren ele genitale se înso esc de o meningit limfocitar benign recurent .
S-au citat cazuri de eritem polimorf care apare dup fiecare episod de herpes genital.
Leziunile cervicale herpetice recidivante par s induc în timp atipii sau chiar neoplazii de col
uterin.
Uneori, recuren ele de herpes genital apar dup fiecare menstr (herpes catamenial).

174
 Tratamentul infec iilor HSV 1 i HSV2
Herpesvirusurile, spre deosebire de alte familii de virusuri se bucur de existen a unui num r
mare de chimioterapice active asupra lor.
ACYCLOVIRUL (analog aciclic al dezoxiguanozinei) este antiherpeticul cel mai utilizat, cel
mai bine tolerat i cel mai eficace, fiind considerat actualmente "tratamentul standard al infec iilor
herpetice". El are o mare selectivitate pentru celulele infectate, deoarece necesit prezen a unei
enzime virale (timidinkinaza), care îl monofosforileaza, în vederea ob inerii formei sale active:
acyclovir-trifosfat. Aceasta selectivitate explic absen a toxicita ii sistemice.
Acyclovirul p trunde ca fals piatr de construc ie în ADN-viral i inhib ADN-polimeraza
viral , ducând astfel la sistarea replic rii virale. El este activ în ordinea importan ei pe: HSV 1 i 2,
VZV, CMV, HHV 7 i HHV 8. Concentra ia minim inhibitorie pentru VZV este mult mai mare
decât a HSV, motiv pentru care dozele recomandate în infec iile VZV trebuie s fie 2-3 ori mai
mari.
Forme de prezentare: tablete de 200, 400 si 800 mg; solu ii perfuzabile în flacoane de 5 ml
care con in 250 mg ; pomada oftalmic 3%; unguent 5%.
Acyclovirul are absorb ie digestiv redus , biodisponibilitate slaba (15-30%) i timp de
înjum t ire scurt (2-3 ore), fapt care impune utilizarea unor doze mari, la intervale scurte (5 ore).
Indica iile actuale, conform recomand rilor IHMF (International Herpes Management Forum)
din 1995 sunt prezentate în Tabelul II.
Atunci când este administrat precoce i în doze corespunzatoare, acyclovirul are urma-toarele
efecte benefice: scade durata i gravitatea leziunilor cutanate; gr be te dispari ia algiei zosteriene;
previne durerea cronic zosterian ; previne complica iile severe la imunodeprima i; scade
semnificativ mortalitatea în encefalita herpetic i în herpesul neonatal.
Fenomenul de rezisten la acyclovir este rar întâlnit la imunocompeten i (0,3%), fiind îns în
cre tere la imunodeprima i (5-7%) i se datoreaz select rii unor tulpini virale deficien e în
timidinkinaza.
FAMCICLOVIRUL este un ester de Penciclovir (analog guanozinic), cu mecanism de
ac iune i spectru antiviral asemanatoare acyclovirului. Se pare c el ar fi activ într-o oarecare
m sur i pe virusul hepatitic B.
Indica ii i scheme terapeutice:
1. În herpesul zoster:
- în USA : 500 mg x 3 / zi , timp de 7 zile;
- în Anglia : 250 mg x 3 / zi , timp de 7 zile.
2. În herpesul genital:
-în primoinfec ia HSV 2 : 250 mg x 3 / zi, timp de 5 zile;
- in recurentele HSV 2 : 125 mg x 3 / zi , timp de 5 zile.
Famciclovirul are eficacitate clinic egal cu a acyclovirului, având îns avantajul unei
biodisponibilit i mai bune (77%). Nu s-au înregistrat pân acum efecte toxice. Rezisten a la
famaciclovir este încruci at cu cea la acyclovir.

175
 VALACICLOVIRUL este un L- valyl ester de acyclovir. Dup absorb ia digestiv , el este
rapid i total metabolizat hepatic în Acyclovir.
Mecanismul de ac iune i spectrul antiviral sunt identice cu ale acyclovirului Valaciclovirul
are absorb ie digestiv , biodisponibilitate (65%) i timp de înjum t ire (10 ore) superioare
acyclovirului, fapt care permite utilizarea unor doze mai mici, la intervale mai mari.
Indica ii, scheme terapeutice i eficacitate clinic .
1. În herpesul zoster:
- posologie: po - 1000 mg x 3 / zi, timp de 7 zile.
- Valaciclovirul este mult mai eficace decât Acyclovirul asupra durerii zosteriene.
2. În herpesul genital:
- posologie:
- în tratamentul episodic : po - 500-1000mg x 2 / zi, timp de 7 zile.
- în tratamentul supresiv : po- 250-1000mg x 1 / zi , timp de 1-3 ani.
- Valaciclovirul este mai eficace decât Acyclovrul .
3. Profilaxia infec iilor CMV la imunodeprima i: este în curs de evaluare, posologia nefiind
standardizat .
Toxicitatea, reac iile adverse, rezistenta : identice cu ale Acyclovirului.

3.2. INFEC II CU VIRUSUL EPSTEIN-BARR (EBV)

Virusul Epstein Barr (EBV), membru al familiei Herpesviridae, produce în copil rie
primoinfec ia (mononucleoza infec ioas ), adesea inaparent clinic, dup care persist indefinit sub
forma latenta în unele limfocite B, putând fi reactivat în condi ii de imunodepresie.
Poarta de intrare este reprezentat de mucoasa orofaringian , unde EBV se multiplic
ajungând ulterior în sânge unde infecteaz limfocitele B. Acestea cap t proprietatea de a prolifera
“la infinit”, fenomen numit “imortalizare”.
Datorit acestei proprietati, “imortalizante”, EBV este considerat oncogen, fiind implicat in
etiologia unor afectiuni maligne ca: limfomul Burkitt, carcinomul nazofaringian, unele limfoame cu
celule T etc.
TABEL 3.2 ACYCLOVIR: Indica ii i schemele terapeutice
1.Herpesul Genital:
primoinfec ia HSV2 - formele comune : po-200 mg x5/zi -10 zile
- formele severe : iv-5 mg/kg/8 ore - 5 zile
+ po-200 mg x5/zi - 5 zile.
± local – unguent 5% - 5 aplicatii /zi - 5 zile
- po-200 mg x 5/zi - 5 zile
tratamentul episodic al fiec rei
recuren e - po-400 mg x 2/zi timp de 1-5 ani

tratament supresiv, pe termen lung

176
 2.Herpes perioronazal:
tratament episodic al recuren elor - local 5 aplicatii /zi -5 zile
± po-200 mg x 5/zi - 5 zile
profilaxie sau tratament supresiv - po-400 mg x 2/zi

3.Infec ii HSV1 si HSV2 la

imunodeprima i: - po-200-400 mg x 5/zi- 10 zile
curativ - iv - 5 mg /kg/8 ore -7-10 zile
± local unguent 5% - 5 aplicatii /zi - 7 zile

profilactic - po- 400-800 mg x 2/ zi- 3-6 luni.

4.Encefalita HSV - iv - 10 mg /kg/8 ore - 10-14 zile

5.Herpesul neonatal - iv - 10mg/kg/8 ore - 10-14 zile
6.Varicela
·imunocompten i : - to i adolescen ii i - po - adult : 800 mg x 5/zi - 7 zile
adul ii - copil > 6 ani : 800 mg x 4 /zi - 5 zile
- toate cazurile secundare i - copil 2-6 ani : 400 mg x 4 /zi - 5 zile
ter iare dintr-un focar. - copil < 2 ani : 200 mg x 4 /zi - 5 zile
- pacien i cu diabet zaharat,
astm bronsic, ciroza
hepatica, dermatite atopice - iv - 10 mg/kg/8ore - 7-10 zile
sau care provin din medii
defavorizate.
imunocompromi i

7.Herpesul Zoster
·imunocompeten i - po - 800 mg x 5 /zi - 7 zile
imunocompromi i - iv - 10 mg /kg /8 ore - 7-10 zile

Limfocitele B infectate cu EBV exprim la suprafa a lor antigene virale. Aceste noi antigene
de suprafata vor induce “activarea” i proliferarea unor limfocite T, care se vor transforma în
limfocite T sensibilizate, cunoscute i sub numele de “limfocite atipice”(LA). LA exercit
urm toarele ac iuni:
- citotoxica (litica) asupra limfocitelor B infectate cu EBV;
- reduc proliferarea limfocitelor B infectate cu EBV, favorizând vindecarea bolii;
- realizeaza infiltrate in tesuturile limfoide (adenohepatosplenomegalie).
LA sunt responsabile de majoritatea manifestarilor clinice i hematologice din mononucleoza
infec ioas , creând uneori probleme de diagnostic diferen ial cu unele leucemii sau limfoane.
EPIDEMIOLOGIE
Rezervorul de EBV este exclusiv uman fiind reprezentat de secre iile orofaringiene ale
bolnavului sau convalescentului de mononucleoza infec ioas . 80-90% din popula ia adult posed
anticorpi specifici anti- EBV, ceea ce arat trecerea prin infec ia EBV.
Primoinfec ia cu EBV se face mai precoce în rile cu nivel socio-economic sc zut, unde 99%
din copiii sub 10 ani sunt deja imuni.

177
 inând cont ca mai mult de 50% din cazurile de mononucleoza infec ioas sunt atipice sau
inaparente clinic i ca 20-50% din bolnavi r mân timp îndelungat (luni sau ani) excretori salivari de
EBV, se poate deduce c infec ia EBV este foarte r spândit .
Transmiterea EBV se face de obicei prin saliva (“boala s rutului”) sau mai rar prin transfuzii
de sânge sau grefe de organe.

FORME CLINICE ALE INFEC IEI CU EBV

3.2.1.MONONUCLEOZA INFEC IOASÃ (MNI)
Mononucleoza infec ioas (MI) este primoinfec ia cu EBV. Ea afecteaz de obicei
adolescen ii i tinerii, inciden a maxim fiind între 15-25 de ani. În rile subdezvoltate MI
afecteaz de obicei copii mici la care infec ia este de cele mai multe ori asimptomatic .
Incuba ia variaz între 30-50 zile.
Perioada prodromal dureaz 3-5 zile i se caracterizeaz prin febr , cefalee, astenie fizic
marcat .
Perioada de stare dureaz 2-3 s pt mâni i este polimorf clinic:
- febr persistent (10-15 zile);
- angina care poate avea diverse aspecte clinice: eritematoas , “alb ” (folicular ) sau
pseudomembranoas . Ea are evolutie trenant , nefiind influen at de antibiotice;
- poliadenopatii superficiale, mai evidente retrooccipital i laterocervical, care persist mai
multe s pt mâni;
- hepatosplenomegalie moderat , sensibil la palpare, cu sau far icter. Afectarea hepatic este
constant în MI (hepatitis mononucleosa), fapt dovedit de cre terea titrului ALAT în toate cazurile
de MI;
- eruptii cutanate diverse, mai ales dup administrarea de ampicilin ;
3
- hematologic: leucocitoza (15-20.000/mm ) cu limfomonocitoza (pân la 60-70% din totalul
leucocitelor), prezen a de limfocite atipice (15-20% din limfocite), neutropenie relativ i
trombocitopenie. Acest tablou hematologic persist multe s pt mâni. Limfocitele atipice sau
virocitele sunt limfocite mari (15-25 µ) ,cu citoplasma intens bazofil (“celule albastre”), cu nucleu
mare, polilobat, având aspect limfoblastoid, fapt care uneori creaz probleme de diagnostic
diferen ial cu leucemiile limfatice.
Convalescen a este de obicei prelungit (câteva s pt mâni) cu astenie fizic important i
persistent , fatigabilitate, subfebrilitate, mialgii ,etc.
Complicatii posibile:
neurologice: encefalite cu afectare cerebeloas , meningite limfocitare, poliradiculonevrite,
sindrom Guillan Barre, mielita tranvers , paralizie facial , etc.;
cardiace: pericardite, miocardite;
respiratorii: pneumonii intersti iale, sindrom asfixic prin obstruc ia c ilor aeriene superioare;
hematologice: anemii hemolitice, agranulocitoza, purpura trombocitopenic ,
crioglobulinemie;
ruptura splenic spontan sau provocat de un traumatism sau efort fizic minim;

178
 genitale: ulcera ii genitale, orhita;
sindromul hematofagocitar: proliferare histiocitara cu hemofagocitoza medular i
ganglionar (mecanism obscur);
Evolu ia este favorabil în majoritatea cazurilor cu vindecare spontan în câteva s pt mâni.
Rareori, MI evolueaz ca o infec ie cronic persistent caracterizat prin: febr , poliadenopatii,
hepatosplenomegalie, pneumopatie intersti ial, uveit , polineuropatie, atigabilitate,
hipergamaglobulinemie, pancitopenie. Patogenia acestei infec ii cronice este neclar (probabil
deficite imunologice), iar prognosticul este nefavorabil, cu letalitate de 50%.
La b ie ii cu deficit imunologic legat de cromozomul X s-a descris o form grav de
primoinfec ie cu EBV, cunoscut sub numele de “sindrom limfoproliferativ legat de cromozomul
X” sau sindrom Purtilo sau boala Duncan. Acesta se caracterizeaza printr-o proliferare limfocitar
important , care infiltreaz ficatul i organele limfoide. Evolu ia este întotdeauna grav , deseori
letal prin apari ia unor complica ii ca aplazie medular , hipogamaglobulinemie, infec ii
oportuniste, limfoame non-Hodgkiniene sindrom hematofagocitar.
Diagnosticul MI este serologic. In MI apar mai multe tipuri de anticorpi:
anticorpi heterofili, de tip IgM, care aglutineaz hematiile unor animale (aglutinine). Ei nu
sunt specifici EBV putând ap rea atât la persoane s n toase cât i în alte situa ii patologice (boala
serului). Ace ti anticorpi sunt prezen i în 80% din cazurile de MI, ap rând precoce (în prima
s pt mân ), având titru maxim în s pt mâna 2-3 de boala i persistând 2-3 luni.
anticorpi specifici EBV:
- anticorpi anti VCA (viral capsid antigen) de tip IgM, care apar precoce i persist 3 luni ,
fiind markerul cel mai fidel al unei infec ii EBV recente;
- anticorpi anti VCA de tip IgG, care apar precoce i persist toat via a;
- anticorpi anti EA (early antigen) care apar precoce, persistand câteva luni;
- anticorpi anti EBNA (Epstein Barr nuclear antigen) care apar tardiv dup 2-3 luni persistand
toat via a.
- anticorpi nespecifici: aglutinine la rece, autoanticorpi (antifibra muscular neted ,
antinucleari, antitrombocitari) care explic unele fenomene autoimune din evolu ia bolii .
Reactiile serologice utilizate pentru evidentierea anticorpilor heterofili :
- o reac ie rapid de aglutinare pe lama (MNI - test), foarte simpl i foarte rapid .
- reac ia Paul - Bunnel - Hanaganutiu - Davidson (reac ie de aglutinare a hematiilor de oaie)
pe care o consideram pozitiv la un titru mai mare de 1/60. În 20% din cazuri de MI aceast reac ie
r mâne negativ . Uneori ea se pozitiveaz tardiv dup 2-3 sapt mâni.
Reac iile serologice folosite pentru eviden ierea anticorpilor specifici anti EBV sunt reac ii de
imunofluorescen i ELISA. Metoda cea mai sensibil i mai specific pentru diagnosticul precoce
al MI este eviden ierea unui titru crescut (1/10-1/640) de anticorpi anti VCA de tip IgM. Ea nu este
îns de uz curent, fiind recomandat numai în MI cu reac ia Paul - Bunnel - Hanaganutiu -
Davidson negativ . Celelalte dou tipuri de anticorpi specifici (anti EBNA i anti EA) cu rol de
markeri ai replic rii EBV, sunt cercetate numai în urm toarele cazuri: supravegherea serologic a

179
infec iilor EBV prelungite a reactiv rii lor EBV în cursul imunodepresiilor celulare, precum i
pentru diagnosticul i supravegherea afec iunilor maligne asociate EBV.
TRATAMENT
Nu exista chimioterapice antivirale active “in vivo” asupra EBV. Corticoterapia este
recomandat atunci când apar complica iile, doza fiind de 1 mg/kg/zi timp de 5 zile apoi sc zând
progresiv timp de 10 zile.

3.2.2. MANIFESTÃRI MALIGNE ASOCIATE (EBV)

a. Limfomul Burkitt (LB)

LB este o proliferare clonal malign de limfocite B, înt lnit în special la copiii (între 3 i 10
ani) din Africa de Est i Noua Guinee, zone caracterizate i printr-o mare endemicitate malaric . În
aceste zone geografice LB are caracter endemic fiind cel mai frecvent cancer al copilului. Când
apare în alte arii geografice afecteaz de obicei, adul ii. Patogenia LB este înc neclar
Clinic: LB africane se manifest prin tumori maxilare la copiii mici i tumori abdominale
(ganglionare sau intestinale) la copiii mari. LB nonafricane se manifest de obicei prin
poliadenopatii i hepatosplenomegalie.
Diagnosticul LB se bazeaz pe: biopsie ganglionar sau hepatic unde se eviden iaz
modific ri celulare specifice; eviden ierea EBV prin culturi de limfocite sau identificarea ADN -
EBV prin hibridizare molecular sau PCR (polimerase chaine reaction); eviden ierea markerilor
serologici ai replic rii EBV, respectiv a unui titru crescut de anticorpi IgG anti VCA i anti EA .
Stadializare i tratament :
stadiile A i B se caracterizeaz prin prezen a uneia sau mai multor localiz ri
extraabdominale;
stadiul C este definit prin apari ia unei localiz ri intraabdominale (rinichi sau gonade);
stadiul D se caracterizeaz prin afectarea m duvei osoase sau a SNC.
Tratamentul const într-o chimioterapie intensiv i intermitent cu ciclofosfamida în
monoterapie sau asociata cu metotrexat i vincristina.
În stadiile A i B se ob in remisiuni complete i prelungite în 70-80% din cazuri, în timp ce în
stadiile C i D numai în 30-40% din cazuri. Atunci când este posibil rezec ia chirurgical a unor
tumori abdominale voluminoase prognosticul este mult ameliorat.
b. Carcinomul nazofaringian (CNF)
CNF asociat EBV este un carcinom nediferen iat, care poate fi localizat în orice nivel al
mucoasei nazofaringiene, fiind însa mai frecvent observat in spa iul postnazal la nivelul fosetei
Rosenmuler.
Distribu ia geografic a CNF este urm toarea: inciden a maxim se înregistreaz în China de
Sud (30-80 de cazuri/100.000 locuitori/an); inciden a medie (8-12 cazuri/100.000 locuitori/an se
întâlne te în Africa de Nord, Fillipine, Malaezia, bazinul mediteraneean; în restul lumii inciden a
este redusa (1 caz/100.000 locuitori/an).
CNF afecteaz de obicei adul ii între 40-50 ani, fiind de 2-3 ori mai frecvent la b rba i.

180
 Clinic, CNF se caracterizeaz prin urm toarele semne: adenopatie laterocervical metastatica
(în 90% din cazuri), semne otologice (otita seroasa, hipoacuzie), semne rinologice (obstruc ie
nazal , rinoree purulent , epistaxis), semne neurologice prin invadarea bazei craniului (paralizii de
nervi cranieini).
CNF evolueaz rapid c tre metastaze locoregionale ganglionare (datorita drenajului limfatic
bogat al nazofaringelui) i apoi generale: osoase, medulare, hepatice, pulmonare.
Diagnosticul precoce al CNF în zonele cu inciden a maxima (China de Sud) se bazeaz pe
decelarea unui titru crescut de anticorpi anti VCA de tip IgA, existând îns un numar mare de
pacien i fals pozitivi. Riscul de CNF la cei cu titru mare de anticorpi antiVCA de tip IgA este de
100 de ori mai mare fa de popula ia general . Trecerea EBV din faza de latenta în cea critic este
determinat de exprimarea unei proteine virale transactivatoare denumit ZEBRA, care va declan a
replicarea EBV. Tratamentul CNF const în radioterapie asociata sau nu cu chimioterapie. În ciuda
unei bune radio i chimiosensibilitati a CNF, supravie uirea la 5 ani nu dep e te 50% datorit
numeroaselor recidive locale sau la distan .
c. Alte tumori asociate EBV:
- unele limfoame cu celule T cum ar fi: limfoame nazale cu celule T, granuloame maligne
centrofaciale ,etc;
- leucemia cu tricholeucocite;
- genomul EBV a fost detectat i în celulele Sternberg Reed din limfoamele hodgkiniene, mai
ales în cele cu localizari orofaringiene, precum i în cele cu celularitate mixt ;
- cancere de amigdale, laringe, glande salivare, timus, etc;

3.3. INFEC II CU VIRUS CITOMEGALIC

(CMV)

CMV sau HHV5 se caracterizeaz printr-un efect citopatic caracteristic: incluziuni

intranucleare gigante asemanate cu “ochii de bufni ”.
EPIDEMIOLOGIE I FIZIOPATOLOGIE
- primoinfec ia cu CMV este aproape întotdeauna inaparent clinic, ap rând de obicei în
copilarie;
- infec ia cu CMV are caracter endemic, 50-80% din adul ii de 40 de ani având anticorpi anti
CMV, f r a ti când au avut primoinfec ia;
- dup primoinfec ie, CMV r mâne în stare latent în limfocite i în glandele salivare;
- omul este singurul rezervor de CMV, transmiterea acesteia fiind exclusiv interumana;
- c ile de transmitere sunt multiple, toate necesitând îns un contact strâns interuman: calea
respiratorie este cea mai frecvent implicat ; calea sexual prin sperm sau secre ii cervicale; prin
saliv , urin , lapte matern. Transfuzia masiv de sânge proasp t i grefele de organe (în special cele
renale) sunt alte c i importante de transmitere a CMV.
- 20% din adul i excret CMV continuu sau intermitent prin urin , saliv , secre ii sexuale.

181
 - 5% din gravide fac infec ii CMV în timpul sarcinii, eliminând CMV prin secre iile cervicale.
Riscul de infectare a f tului este de 20%, cel mai frecvent pe cale hematogen transplacentar i
mai rar prin contactul cu secre iile mamei în timpul na terii.
- imunodepresia de tip celular permite reactivarea CMV, ceea ce explic inciden a crescut a
manifest rilor clinice CMV la bolnavii infecta i HIV i la cei care au suferit transplante de organe.
La imunodeprima i sunt posibile i reinfec ii CMV.
- CMV este “oportunistul” cel mai de temut la bolnavii transplanta i la care tratamentul cu
Cyclosporina A reduce dramatic imunitatea mediat de limfocitele T, favorizând infec ia cu CMV.
Manifest ri clinice la imunocompeten i
- primoinfec ia apare la sugar, copil sau adolescent, fiind în marea majoritate a cazurilor
inaparent clinic, eviden iabil doar serologi;.
- primoinfec ia CMV se poate manifesta prin :
o
- febra “în platou”, 38-40 C, cu sau f r frisoane care persist mai mult de 15 zile (rareori
mai mult de 3 luni). Ea poate fi înso it de astenie, artralgii, cefalee, faringit , sc dere ponderal .
Examenul clinic este s rac. Numai în 25% din cazuri se poate decela adeno-hepato-splenomegalie.
- sindrom mononucleozic. CMV produce 20-50% din sindroamele monocleozice non EBV.
Sindromul mononucleozic CMV este blând (febra discret , adenohepatosplenomegalie),
complica iile fiind rare. Hematologic: leucocitoza discret sau moderat cu limfomonocitoz i cu
prezen a de limfocite atipice (celule "albastre") în propor ie de 10% care persist 15 zile dup
debutul febrei;
- hepatita cu citoliz hepatic moderat (cre terea ALAT), de obicei f r icter;
- alte manifest ri rareori întâlnite la imunocompeten i: miocardite ,
pericardite, anemii hemolitice, colite pseudomembranoase, colite ulceroase gastrite
hipertrofice, poliradiculonevrite (Guillan Barre);
- posttransfuzional dup 4-6 s pt mâni poate ap re fie o hepatit CMV, fie un sindrom
mononucleozic. Infec ia CMV posttransfuzionala poate fi primoinfectie CMV sau reactivare CMV.

b) Manifestari clinice la imunodeprima i

- bolnavii cu imunodepresii celulare fac frecvent infec ii infectii CMV severe (fie
primoinfec ii, fie reactiv ri CMV);
- manifest rile clinice CMV cele mai frecvent întâlnite la imunodeprima i sunt corioretinite
CMV, hepatite, colite sau enterocolite ulcerative, esofagite ulcerative;
- bolnavii cu SIDA, în stadii terminale, fac frecvent infectii CMV diseminate cu: retinite
colite, esofagite, pneumonii intersti iale, encefalite, hepatite, glomerulonefrite, afectarea
suprarenalei.
Cele mai frecvente manifest ri clinice CMV în SIDA sunt îns corioretinita i colita
ulcerativ . Pneumonia intersti ial este mai rar , ea fiind surestimat azi, deoarece prezen a CMV în
lichidul de lavaj bronhiolo-alveolar (deseori înt lnite în SIDA) este etichetat întotdeaun ca
pneumonie CMV.
- bolnavii cu transplante medulare, fac mai ales penumonii intersti iale CMV, deseori fatale.

182
 c) se poate manifesta prin :
- moartea in utero a f tului, ca urmare a unei infec ii masive, care este rareori întâlnit ;
- boala cu incluziuni citomegalice a nou n scutului;
- reprezint 5% din infectiile congenitale CMV;
- afecteaz 1-5/10.000 nou n scuti;
- se manifest prin: prematuritate, dismaturitate, hipotrofie, retard psihomotor, icter, purpura
trombocitopemica, convulsii, paralizi, encefalit , microcefalie, calcific ri intracerebrale,
corioretinita, pneumonie intersti iala, hepatosplenomegalie. Prognosticul este foarte sever, datorit
mortalit ii ridicate si sechelelor eurologice severe;
- infec ii congenitale CMV clinic inaparente la na tere;
- sunt cele mai frecvente, reprezentând 95% din totalul infec iilor congenitale CMV;
- o parte din aceste copii asimptomatici la na tere vor prezenta pe termen lung sechele
neuropsihice uneori importante: tulburari de auz i de v z, retard intelectual important;
- se pare ca din copiii cu infec ii congenitale CMV asimptomatici la na tere.
Infec ie CMV congenital sau perinatal se recruteaz o parte din encefalopatiile infantile cu
retard psihomotor .
- ace ti copii vor elimina prin urin mult timp CMV, fiind importante surse de infec ie.
Diagnosticul de laborator se bazeaz pe :
- examenul histopatologic al fragmentelor de esuturi extrase prin punc ii biopsii.
Cu ajutorul colora iei hematoxilin-eozina, se deceleaz modific rile citopatice caracteristice
CMV: incluziuni gigante intranucleare în form de “ochi de bufni ”.
Se mai poate eviden ia CMV în esuturi, utilizând anticorpi monoclonali marca i cu
fluoresceina sau peroxidaza.
Prezen a incluziunilor tipice CMV în esutul biopsiat este criteriul pe baza c ruia se consider
CMV ca responsabil de sindromul clinic de organ.
Prezen a CMV într-un esut în absen a modific rilor citopatice caracteristice CMV nu este
suficient pentru a afirma c boala organului respectiv este produs de CMV.
- izolarea CMV din sânge, urina, biopsii tisulare se poate face prin: culturi pe fibroblaste
umane; eviden ierea antigenelor CMV prin imunofluorescen a cu ajutorul anticorpilor monoclonali,
care este o metod rapid de diagnostic pentru eviden ierea CMV în urin , lichid de lavaj
bronhioloalveolar, biopsii tisulare; decelarea ADN-CMV în celulele infectate, prin PCR, care este o
metod rapid de diagnostic, sensibil , dar costisitoare;
- diagnosticul serologic. Anticorpii anti CMV pot fi eviden ia i prin: RFC; imunofluorescen a
indirect care poate eviden ia IgM anti CMV fiind cel mai util test pentru atestarea unei
primoinfec ii CMV recente; ELISA; hemaglutinare pasiv .
Diagnosticul serologic este util exclusiv pentru confirmarea primoinfec iei CMV, fiind total
lipsit de importan în cazul reactiv rilor CMV. Primoinfec ia CMV este obiectivat fie prin
sesizarea unei seroconversii, fie prin eviden ierea IgM anti CMV.

183
 TRATAMENT
Antiviralele active pe CMV sunt: Ganciclovirul sau DHPG (Cymevan) i Foscarnetul
(Foscavir). Aceste 2 medicamente sunt indicate numai la imunodeprima i (grefe, SIDA). În SIDA,
datorit ac iunii virustatice a acestor preparate se înregistreaz un mare num r de recidive la oprirea
tratamentului motiv pentru care se impune prelungirea tratamentului atâta timp cât ne permite
toxicitatea acestora.
PROFILAXIE
- nu exist vaccin anti CMV
- exist imunoglobuline specifice anti CMV, utilizate în scop preventiv sau curativ în
transplantele de organe.

3.4. INFEC II CU HHV6, HHV7 i HHV8

HHV6, HHV7, HHV8 sunt 3 herpesvirusuri umane, recent descoperite, a c ror implicare în
patologia uman este înc în studiu.
Infec ii cu HHV6
ETIOLOGIE, EPIDEMIOLOGIE, FIZIOPATOLOGIE
HHV6 a fost izolat în 1986 de c tre Salahuddin în limfocitele unor bolnavi de SIDA care
aveau sindroame limfoproliferative. În 1988,Yamanishi a izolat HHV6 din limfocitele a 4 copii care
sufereau de roseol infantum (sau exantemul subit al sugarului).
HHV6 contine un ADN bicatenar (160 kb) a c rui structura este foarte asem n toare cu CMV
i HHV7. El are o anvelopa i prezinta o mare variabilitate genetic .
Au fost descrise 2 variante de HHV6: varianta A - izolat numai de la adul i cu SIDA;
varianta B - izolat de la copii cu exantem subit.
HHV6 produce o infec ie ubicuitar , majoritatea adul ilor posedând anticorpi anti HHV6.
Celulele int HHV6 sunt: limfocitele TCD4 (având al i receptori decât HIV), limfocitele
TCD8, limfocitele B, monocite-macrofage, celule NK, megacariocite, celulele glandelor salivare.
HHV6, ca toate herpesvirusurile, produce o infec ie cronic latent caracterizat prin:
primoinfec ie HHV6 care apare la sugari (exantemul subit sau roseola infantum), afecteaz
limfocitele circulante i este urmat de seroconversie. Dup primoinfectie, HHV6 persist în
organism în stare latent în celulele epiteliale ale glandelor salivare, în rinichi i în celulele
mononucleate sanghine.
Reactivarea HHV6 se produce mai ales în caz de imunodepresie celular , producând diferite
tablouri clinice.
Calea de transmitere este mai ales salivar (HHV6 persistând în glandele salivare).
Transmiterea prin transfuzii de sânge nu a fost dovedit , în timp ce transmiterea prin grefe de
organe este cert ca i pentru CMV. Este posibil transmiterea transplacentar f r a se cunoa te
înc rolul HHV6 în patologia congenital .

184
 Primoinfec ia are loc dup vârsta de 6 luni, vârsta pân la care copilul are anticorpi de la
mama. Majoritatea primoinfec iilor apar în primul an de via , iar restul pân la vârsta de 3 ani,
astfel încât 90% din copiii de 4 ani au deja anticorpi HHV6.
Primoinfec iile HHV6 apar de obicei ca mici forme epidemice în colectivit ile de copii mici.
Clinic
a) Primoinfec ia HHV6 este în mod cert reprezentat de exantemul subit al sugarului (ES)
boala cunoscut i sub numele de roseola infantum sau a 6-a boal a copilariei.
ES este o boala benign care apare la sugar, de obicei în primul an de via .
o
Incuba ia variaz între 5 si 15 zile. Debutul este brusc cu febr cu valori mari (40 C), care
dureaz 4-5 zile. În momentul normalizarii febrei apare o erup ie micromaculopapuloas ,
rubeoliform sau scarlatiniform , cu elemente de 2-3 mm, localizat mai ales pe gât, trunchi, care se
poate extinde i c tre membre. Erup ia dureaz maxim 24-48 de ore, dup care dispare. Uneori
erup ia este înso it de: adenopatii cervicale, discret faringit , otit , catar digestiv discret (grea ,
v rs turi, diaree).
1
Deseori febra mare de la debutul bolii, se înso e te de convulsii. Se consider c /3 din
convulsiile febrile ale copilului sub 2 ani sunt cauzate de HHV6.
Recent s-a demonstrat c aceste convulsii nu sunt “pur febrile” i ca ele s-ar datora unei
suferin e SNC (encefalita) cauzate de HHV6, fapt sus inut de prezen a ADN-HHV6 în LCR-ul
copiilor cu convulsii în cursul ES.
Evolu ia este benign , autolimitant , cu vindecare în 6-7 zile (maximum 21 de zile)
La adult, primoinfec ia HHV6 este foarte rar ea fiind exprimat printr-un sindrom
mononucleozic sau prin st ri febrile cu evolu ie rapid favorabil .
Au fost descrise primoinfec ii HHV6 manifestate prin hepatite (uneori fulminanate) sau
meningoencefalite, ap rute la adul i imunocompetenti.
b) Infec ie persistent a HHV6 este asociat de c tre unii autori cu: sindromul de astenie
cronic postinfec ioas , boli autoimune (colagenoze, sindromul Sjögren), limfoprolifer ri
policlonale atipice (APL), limfoame maligne;
c) La imunodeprima i (SIDA, transplante, limfoame), HHV6 este agent oportunist important
determinând: pneumonii intersti iale severe, hepatite, encefalite, retinite, episoade febrile
neexplicate, limfoprolifer ri maligne. HHV6 este implicat în fenomenul de rejet al grefei.
Se pare c implicarea HHV6 în diferitele manifest ri clinice la imunodeprima i este
subestimat i se recomand c utarea acestuia ori de câte ori este posibil .
Diagnosticul de laborator se bazeaz pe: izolarea virusului pe culturi celulare, care este
dificil datorit asem n rilor acestuia cu CMV i HHV7; decelarea ADN-HHV6 prin PCR este o
metod sensibil de diagnostic, care îns nu a intrat în practica curent ; diagnostic serologic
(imunofluorescenta, ELISA, reac ii de neutralizare, Western blot). Din p cate, pentru moment
exist cantit i mici de antigene virale, motiv pentru care serologia HHV6 nu este înc foarte
accesibil .

185
 TRATAMENT
In “vitro” Gancyclovirul i Foscarnetul sunt active pe HHV6, fiind indicate la bolnavii
imunodeprima i.
Infec ii cu HHV7
ETIOLOGIE, EPIDEMIOLOGIE, FIZIOPATOLOGIE
HHV7 a fost izolat în 1991 de c tre Frenkel în limfocitele CD4 ale unui adult s n tos.
Ulterior HHV7 a fost izolat de la adul i cu sindrom de astenie cronic .
Structura i caracteristicile HHV7 nu sunt suficient cunoscute, motiv pentru care majoritatea
studiilor asupra HHV7 sunt seroepidemiologice.
Recent, HHV7 a fost izolat din limfocitele unui copil care avea tablou clinic tipic de exantem
subit (ES).
Acest copil avusese 2 episoade tipice de ES în interval de 2 luni. În timpul primului episod ES
s-a izolat HHV6, iar în al doilea HHV7. Astfel s-a demonstrat c primoinfec ia HHV7 are acela i
tablou clinic cu cea HHV6, fiind reprezentat de ES.
Studiile seroepidemiologice au aratat c seroconversia HHV7 are loc mai târziu decât cea
HHV6. Totu i, 75% din copii sub 3 ani poseda anticorpi anti HHV7, deci primoinfec ia HHV7 are
loc tot în primii 3 ani de via .
Calea de transmitere a HHV7 pare s fie tot salivar ,virusul fiind frecvent izolat în saliva
adul ilor s n to i. Sunt posibile i alte c i de transmitere.
Exist actualmente insuficiente date referitoare la celulele int , sediul latentei, cauzele
reactiv rii, manifest rilor clinice de reactivare, dar se presupune c exist mari similitudini între
HHV6 i HHV7 .
Recent s-a demonstrat c HHV7 ar putea inhiba multiplicarea HIV. Cele dou virusuri par s
aibe aceea i receptori celulari, reprezenta i de moleculele CD4. În acest fel poate apare un fenomen
de competi ie asupra receptorilor, între HIV i HHV7, fapt soldat cu sc derea penetr rii HIV în
celule i implicit blocarea replic rii acestuia.
Clinic
Dac primoinfec ia HHV7 este în mod cert reprezentat de un episod de exantem subit
(identic cu cel indus de HHV6) restul manifest rilor clinice HHV7 sunt mai pu in clare, fiind
probabil similare celor HHV6.
Se pare c HHV7 are i el rol de oportunist la imunodeprima i (SIDA, transplante) fiind
implicat probabil într-o serie de manifest ri clinice ale acestora, implicit în sindroame
limfoproliferative.
Multi autori considera ca HHV7 este responsabil de sindromul de astenie cronic
postinfec ioas .
Diagnosticul de laborator se bazeaz pe teste serologice similare celor pentru HHV6.
TRATAMENT
HHV7 este i el sensibil in “vitro” la Acyclovir , Gancyclovir i Foscarnet.
Infec ii cu HHV8

186
 HHV8 a fost foarte recent descris (1995), fiind numit ini ial herpes virus asociat sarcomului
Kaposi (KSHV). Sarcomul Kaposi (SK) este cel mai frecvent cancer al bolnavilor cu SIDA
afectând 15-20% din ace tia.
Recent, în 1995, Institutul de cercetare a cancerului din Londra, a sugerat etiologia herpetic a
SK decelând un nou herpesvirus numit initial KSHV i etichetat ulterior ca HHV8.
S-a ratat c peste 55% din bolnavii infecta i HIV, la care s-a izolat HHV8, au sau vor face SK
în urm toarele luni. La indivizii s n to i nu s-a decelat HHV8, îns el a fost izolat la 52% din
bolnavii SIDA cu SK i la 8 % din cei f r SK. Sunt necesare studii suplimentare pentru
confirmarea acestei ipoteze.

3.5. SINDROMUL MONONUCLEOZIC

Dr. Sorin tefan Aram , dr. Victoria Aram , Conf. Dr. Madelena I. Dr gan

Defini ie
Sindromul mononucleozic (SMN) este un sindrom citohematologic, plurietiologic,
caracterizat prin apari ia unor anomalii hematologice (Tabel 3.3).

TABEL 3.3 Anomalii hematologice din sindromul mononucleozic

Leucocitoz Variabilã în func ie de etiologia SMN
Limfomonocitoz 50 – 80% din totalul leucocitelor (4 000
limfocite/mm3; 1 000 monocite/mm3)
Neutropenie relativ Inversarea formulei leucocitare în favoarea
limfomonocitelor
Limfocite atipice Limfocite mari (15 – 25 µm), cu citoplasma intens
bazofilã, cu aspect limfoblastoid. Prezente
întotdeauna în SMN, în propor ii variabile
Mielograma Mãduvã hipercelularã. Celule mononucleare
atipice (10%), asemãnãtoare celor din periferie
Eritrocite/Trombocite Valori i aspect normale

ETIOLOGIE
Etiologia este foarte variatã. Principalele cauze ale SMN sunt prezentate în tabelele 3.4 i 3.5

TABEL 3.4 Principalele cauze de sindrom mononucleozic (I)

1. Infectii virale
2. Infectii cu protozoare
Virus Epstein-Barr (VEB)
Virus citomegalic (CMV)
Virusul imunodeficien ei umane
dobândite (HIV/ VIH)
Virus rubeolic
Virus urlian
Adenovirusuri
Virus varicelozosterian (VVZ)
Virusuri hepatitice
Toxoplasma gondii

187
 3. Infectii cu bacterii intracelulare Bruceloza
Listerioza
Febra tifoida si alte salmoneloze
sistemice
Rickettsioze (R. sennetsui)
Sifilis secundar
4. Recatii imunoalergice la unele Fenilbutazonã
medicamente Hidantoinã
Benzodiazepinã
Sulfamide
PAS
5. Regener ri medulare dup : Agranulocitozã toxicã
Aplazie medularã toxicã
6. Criptogenetic (rar) Virusuri necunoscute?

TABEL 3.5 Diagnosticul etiologic al sindromului mononucleozic

1. SMN la imunocompetenti fara
transfuzii de sânge sau grefe de organ (MNI)
recente
2. SMN la pacien i cu imunodepresie
celular
3. SMN dupa transfuzii de sânge sau
grefe de organe
1. Mononucleoza infec ioasã
2. Primoinfec ia cu virus
citomegalic (CMV)
3. Primoinfec ia cu Toxoplasma
gondii
4. Primoinfec ia cu VIH (HIV)
5. Unele infec ii bacteriene cu
parazitism intracelular (tabel 1.)
6. Infec ii virale (altele decât VEB,
CMV, VIH )
7. Unele medicamente (tabel 1)
8. Dupã agranulocitozã sau aplazie
medularã, în faza de regenerare
Primoinfec ia sau reactivarea
infec iei cu CMV
Agen i etiologici:
- Virus citomegalic (CMV)
- Virus Epstein-Barr (VEB)
- VIH (HIV)
- Virusuri hepatitice

PATOGENIE
Prototipul SMN este mononucleoza infec ioasã (MNI), care reprezintã primoinfec ia cu
virus Epstein-Barr (VEB), o boalã benignã, care afecteazã de obicei tinerii, caracterizatã printr-un
mare poliformism clinic (febrã, anginã, adeno-hepato-splenomegalie, erup ii) i înso itã întotdeauna
de un SMN.
VEB infecteazã unele clone de limfocite B circulante, care vor fi “imortalizate” (proliferare
continuã) i care vor exprima la suprafa a lor antigene virale.
Prezen a acestor antigene virale antreneazã “activarea” i proliferarea unor limfocite T,
care se vor transforma în limfoblaste, acestea fiind tocmai limfocitele atipice (LA) din SMN.
LA exercitã urmãtoarele ac iuni:

188
 - reduc proliferarea limfocitelor B infectate cu VEB, favorizând vindecarea bolii;
- au ac iune citotoxicã (liticã) asupra limfocitelor B infectate cu VEB;
- realizeazã infiltrate în esuturile limfoide (adeno-hepato-splenomegalie).
Dup vindecare, VEB persist în stare latent într-un num r redus de limfocite B, de unde
poate fi reactivat în condi ii de imunodepresie celular .

I. SINDROM MONONUCLEOZIC LA IMUNOCOMPETEN I

F R TRANSFUZII
SAU GREFE DE ORGANE RECENTE

1. Mononucleoza infec ioas

Mononucleoza infec ioasã (MNI) reprezintã primoinfrec ia cu VEB. Afecteazã de obicei
tinerii, fiind transmisã prin salivã (“boala sãrutului”).
Tabloul clinic cuprinde febrã prelungitã (10 – 15 zile), anginã pseudomembranoasã trenantã,
poliadenopatii, hepatosplenomegalie, erup ii cutanate dupã ampicilinã.
SMN tipic este întotdeauna prezent: leucocitozã importantã (15.000–20.000/mm3),
limfomonocitozã (60 – 70%), prezen a de limfocite atipice, care pot reprezenta pânã la 30% din
totalul limfocitelor circulante, neutropenie relativã.
Diagnosticul etiologic se bazeazã pe:
- eviden ierea anticorpilor heterofili, nespecifici, de tip IgM (aglutinine – R. P. B., H.D.);
- eviden ierea anticorpilor specifici anti-EBV.
Anticorpii heterofili, nespecifici, se eviden iazã prin:
- MNI-test (reac ie rapidã de aglutinare pe lamã a hematiilor de cal).
- Reac ia Paul Bunnel-Hãngãnu iu-Davidsohn (PBHD), reac ie de aglutinare a hematiilor
de oaie, semnificativã pentru dignostic la un titru de peste 1/80. Se pozitiveazã dupã a 7-a zi de
boalã, uneori mult mai târziu (dupã 2 – 3 sãptãmâni), negativându-se dupã 2 – 3 luni. În 10 –
20% din cazurile de MNI, reac ia PBHD rãmâne negativã.
Anticorpii heterofili pot s apar i în alte situa ii patologice (boala serului etc.) sau chiar la
normali, dar ace ti anticorpi (spre deosebire de cei din MNI) sunt adsorbi i pe extractul de rinichi de
cobai (componenta Davidsohn a reac iei PBHD).
Anticorpii specific anti-EBV (metodã rezervatã mai ales cazurilor de MNI cu reac ia PBHD
negativã) se eviden iazã prin imunofluorescen ã, aceasta fiind metoda cea mai sensibilã i mai
specificã pentru diagnosticul precoce al MNI. Se determinã titrul anticorpilor specifici IgManti-
VCA (Viral Capsid Antigen), care apar precoce i persistã câteva luni.
Prin imunofluorescen ã sau prin ELISA se mai pot eviden ia în MNI alte 3 tipuri de
anticorpi specifici, i anume:
• anticorpii specifici IgGanti-VCA, care apar precoce i persistã toatã via a;
• anticorpii specifici anti-EA (Early Antigen), care apar precoce, dar dispar în 2 – 3 luni;
• anticorpii specifici anti-EBNA (Epstein-Barr Nuclear Antigen), care apar tardiv, dupã 2
– 3 luni i persistãtoatã via a.

189
 Aceste 3 tipuri de anticorpi sunt considera i markeri de replicare viralã. Determinarea
acestor 3 tipuri de anticorpi nu reprezintã o metodã de rutinã; se folose te pentru diagnosticul
infec iilor prelungite sau cronice cu EBV la imunodeprima i, ca i pentru supravegherea afec iunilor
maligne asociate (limfom Burkitt, carcinom nazofaringian etc.).
2. Primoinfec ia cu virus citomegalic
Virusul citomegalic (CMV) face parte din familia herpetoviridae. Se transmite pe cale
digestivã, aerianã sau venerianã, precum i prin transfuzii sau grefe de organ.
Dupã primoinfec ie, CMV persistã în organism sub formã latentã, în leucocite i glandele
salivare, putând fi reactivat în condi ii de imunodepresie celularã. Dintre adul ii sãnãto i, 15 – 20%
excretã intermitent sau continuu CMV prin urinã, salivã sau secre ii genitale.
Tablou clinic. Primoinfec ia cu CMV este de obicei asimptomaticã, dar uneori se poate
manifesta prin: febrã prelungitã (2 – 4 sãptãmâni), cefalee, mialgii, splenomegalie, mai rar
adenopatii superficiale, hepatomegalie sau erup ii dupã ampicilinã.
Infec ia congenitalã (in utero) cu CMV este forma cea mai gravã de boalã, adesea mortalã, cu
afectãri multiviscerale: hepatitã, encefalitã, pneumonie intersti ialã, purpurã, corioretinitã, retard
psihomotor.
Forma congenitalã a infec iei cu CMV mai este cunoscutã sub numele de boala cu incluziuni
citomegalice.
SMN tipic, numãr normal sau doar u or crescut de leucocite, limfomonocitozã i limfocite
atipice în propor ii variabile.
Infec ia congenitalã cu CMV nu se înso e te cu SMN.
Diagnosticul etiologic se face prin examene serologice, pentru eviden ierea anticorpilor
specifici anti-CMV, i anume:
• determinarea anticorpilor IgM anti-CMV, se face prin imunofluorescen ã sau fixare de
complement.
• Izolarea CMV se poate ob ine din: leucocite, urinã, salivã sau secre ii bronhopulmonare.
Diagnosticul etiologic poate fi asigurat i prin eviden ierea în sedimentul urinar a unor celule cu
incluziuni caracteristice CMV: celule gigante, cu incluziuni eozinofilice intracelulare i
intracitoplasmice.
3. Primoinfec ia cu Toxoplasma gondii
Toxoplasma gondii este un protozoar ubicuitar, parazit intracelular, cu tropism pentru
sistemul nervos central, retinã i mu chi, a cãrui gazdã definitivã specificã este pisica. Se transmite
la om fie prin ingestia de oochisturi (fructe, legume, mâini murdare, contaminate cu fecalele pisicii
infectate), fie prin ingestia de forme chistice (carne crudã sau insuficient preparatã termic, provenitã
de la diverse animale). La om, formele chistice pot persiste sub formã latentã în mu chii stria i, de
unde pot fi reactivate în condi ii de imunodepresie celularã, rezultând forme severe de boalã
(encefalitã, retinitã, miocarditã, pneumonie).
Tablou clinic. Primoinfec ia cu Toxoplasma gondii are loc în copilãrie, fiind de obicei
asimptomaticã. Uneori, îmbracã aspectul unei boli ganglionare cronice benigne cu: febrã moderatã,

190
poliadenopatii superficiale indolore persistente, mai evidente laterocervical, splenomegalie,
exantem, astenie fizicã persistentã, mialgii, artralgii, fãrã anginã.
Infec ia congenitalã (in utero) cu Toxoplasma gondii îmbracã întotdeauna forme severe:
encefalomielitã congenitalã fatalã (microcefalie, hidrocefalie, calcificãri cerebrale), malforma ii
oculare, hepatitã, pneumonii, anasarcã fetoplacentarã, purpurã trombocitopenicã, retard psihomotor
etc.
SMN este de obicei discret, cu numãr normal sau doar u or crescut de leucocite,
limfomonocitozã moderatã i limfocite atipice în propor ii variabile. Eozinofilia, deseori prezentã,
poate ajuta diagnosticul.
Diagnosticul etiologic se face prin reac ii serologice specifice, uneori dificil de interpretat.
Sunt indispensabile diagnosticului de toxoplasmozã. Anticorpii specifici IgM anti-Toxoplasma
gondii apar precoce, ating un titru maxim în sãptãmâna a 3-a, dispãrând dupã 4 luni din momentul
infectant. Eviden ierea acestor anticorpi se face prin reac ii de aglutinare directã, imunoflurescen ã
indirectã (test Remington) sau ELISA. Prezen a lor atestã o infec ie recentã, dar absen a lor nu
exclude acest diagnostic. Anticorpii specifici IgG anti-Toxoplasma gondii apar în sãptãmâna a 2-
a, ating un titru maxim dupã 2 luni (300 – 3.000 U.I./ml), apoi descresc lent, persistând toatã via a
într-un titru redus (10 –200 U.I./ml). Studierea în paralel a celor 2 tipuri de anticorpi IgM i IgG
permite stabilirea diagnosticului de toxoplasmozã, precum i precizarea evolutivitã ii i a date
aproximative a momentului infectant.
În Tabelul 3.6 se prezintã o schemã de interpretare a examenelor serologice în toxoplasmozã.
Izolarea parazitului Toxoplasma gondii prin inocularea la oareci a unor fragmente tisulare
(placentã) sau la examenul histopatologic al biopsiilor este dificilã i fãrã interes diagnostic.

TABEL 3.6 Interpretarea examenlor serologice în toxoplasmozã

IgG IgM Interpretare Repetarea reac iilor

serologice
10 UI Negativ Subiect neinfectat, Supraveghere
neprotejat serologicã lunarã, în
caz de sarcinã
10 – 300 UI Negativ Infec ie veche, subiect Inutilã
protejat
300–3.000 UI Negativ Infec ie evolutivã, subiect Indispensabilã pentru
infectat în urmã cu 2 – 4 urmãrirea titrului de
luni anticorpi
0 – 300 UI Pozitiv Infec ie evolutivã, foarte Indispensabilã pentru
recentã urmãrirea titrului de
anticorpi
300– 3.000 UI Pozitiv Infec ie evolutivã recentã Indispensabilã pentru
urmãrirea titrului de
anticorpi

4. Primoinfec ia cu VIH (HIV)

191
 Dupã 2 – 8 sãptãmâni de la momentul infectant cu VIH (HIV), în 20% din cazuri, apare un
tablou clinic, care sugereazã primoinfec ia: febrã (30 – 400C), astenie fizicã, cefalee, mialgii,
artralgii, anginã, micropoliadenopatie, splenomegalie, RASH cutanat, mai rar meningitã limfocitarã.
SMN este discret sau franc, deseori cu cre terea transaminazelor.
Diagnosticul etiologic se bazeazã pe eviden ierea seroconversiei VIH (HIV), care are loc la 8
– 12 sãptãmâni dupã momentul infectant.
5. Alte condi ii etiologice care pot genera apari ia unui SMN
Unele infec ii bacteriene cu parazitism intracelular facultativ, unele infec ii virale (altele decât
cu VEB, CMV sau VIH [HIV]), unele medicamente, ca i faza de regenerare dupã o agranulocitozã
sau aplazie medularã pot determina apari ia unui SMN.

II. SINDROM MONONUCLEOZIC LA PACIEN I

CU IMUNODEPRESIE CELULAR

La imunodrepima i prin infec ie cu VIH (HIV), limfoame hodgkiniene sau nehodgkiniene,

corticoterapie, chimioterapie, transplante etc., principala cauzã de SMN este reprezentatã de
primoinfec ia severã sau reactivarea infec iei cu virus citomegalic.
Tablou clinic: febrã prelungitã (uneori cu caracter septicemic) i multiple afectãri viscerale
(pneumonie intersti ialã, hepatitã, colitã sau esofagitã ulcerativã, encefalitã, retinitã etc.). evolu ia
este întotdeauna gravã cu letalitate foarte mare.
SMN apare inconstant, este discret, deseori fiind înso it de anemie, neutropenie,
trombocitopenie.
Diagnosticul etiologic este dificil (Primoinfec ia cu CMV).

III. SINDROM MONONUCLEOZIC DUP TRANSFUZII

DE SÂNGE SAU GREFE DE ORGAN

Dup 15 – 30 zile de la o transfuzie abundent cu sânge proasp t, o interven ie chirurgical pe

cord deschis cu circula ie extracorporeal , precum i dup grefe de organ (rinichi, m duv ), poate
s apar un SMN.
Agen ii etiologici ai SMN posttransfuzionale sunt: CMV (cel mai frecvent întâlnit), VEB,
VIH (HIV), virusurile heaptitice B, C i D.
Tablou clinic: febrã prelungitã, i/sau adeno-hepato-splenomegalie. SMN tipic.
Mecanismul, prin care apare SMN posttransfuzional cu CMV, este neclar; existã urmãtoarele
ipoteze:
• Primoinfec ia cu CMV la transfuzat, produsã de leucocitele infectate cu CMV din sângele
donatorului;
• Reactivarea CMV latent la receptor, ca urmare a reac iilor imune secundare transfuziei.
Evolu ia SMN posttransfuzional este spontan favorabilã în câteva sãptãtmâni.
Diagnostiul etiologic (Primoinfec ia cu CMV).

192
 4. INFEC II RESPIRATORII
4.1. VIROZE RESPIRATORII
Dr. Doina Ranga, Dr. Ana Maria Tudor, Conf. Dr. Madelena I. Dr gan

GENERALITÃ I
Virozele respiratorii determinã o morbiditate foarte mare în zonele temperate i reprezintã
peste 50% din bolile acute dintr-un an. Ele afecteazã în special copiii care fac 6 –7 episoade pe an;
ele reprezintã 60 – 70% din morbiditatea anualã la copii.La adul i determinã aproximativ 75% din
acutizãrile BPOC.
Infec iile respiratorii virale repetate pot duce la bron ectazii, scleroemfizem pulmonar, astm
bron ic. De asemeni unele virusuri (adenovirusuri) au poten ial oncogen.
ETIOLOGIE
Existã peste 200 de virusuri cu tropism respirator din care mai importante sunt:
a) virusuri cu afinitate primar respiratorie: v. gripale, v. paragripale, adenovirusuri (42 de
tipuri), v. sinci ial respirator, reovirusurile, rinovirusurile, coronavirusurile. Aceste virusuri se
multiplicã în celulele tractului respirator i determinã o boalã cu simptomatologie predominant
respiratorie.
b) virusuri cu afinitate secundar respiratorie – enterovirusuri : v. poliomielitic, v.
coxsackie A, B, v. echo.
c) virusuri cu poarta de intrare respiratorie, dar care determinã boli generale: v. rubeolic,
v. rujeolic, v. urlian, v. varicelo-zosterian, v. citomegalic, v. mononucleozei infec ioase.
PATOGENIE I ANATOMIE PATOLOGICÃ
Aceste virusuri pãtrund în celulele tractului respirator preferen ial pe segmente – cãi aeriene
superioare i inferioare, determinând anumite particularitã i ale afec iunilor respiratorii. De exemplu
rinovirusurile se localizeazã la nivelul mucoasei nazale, iar virusul sinci ial respirator la nivelul
bronhiolelor.
Virusurile se multiplicã în celulele mucoasei respiratorii, unde distrug epiteliul i scad
rezisten a localã. Leziunile epiteliului respirator constituie poartã de intrare pentru bacterii.
Cea mai importantã linie de apãrare a organismului fa ã de aceste virusuri este datã de
imunoglobulinele A secretorii i produc ia localã de interferon.
SPECTRU CLINIC
Spectrul clinic ale virozelor respiratorii este foarte larg.
De asemenea trebuie avut în vedere cã acela i virus poate determina mai multe sindroame
clinice, iar acela i sindrom clinic poate fi determinat de mai multe virusuri.
Se utilizeazã de obicei clasificarea în func ie de segmetul tractului respirator
predominant afectat:
- Infec ii ale cãilor aeriene superioare: rinita acutã, faringita, amigdalita, febra faringo-
conjunctivalã, laringita, epiglotita, laringo-traheo-bron ita.
- Infec ii ale cãilor aeriene inferioare: bron ita acutã, bron iolita acutã, pneumonia.
- Infec ii ale întregului tract respirator: gripa.
1. Conjunctivite virale – adenovirusurile tip 3, herpesvirusurile, v. rujeolic.
193
 2. Cheratite i cherato-conjunctivite – adenovirusuri tip 3, 6, 7 ,8, herpesvirusuri.
3. Rinitã (corizã) acutã – rinovirusuri; coronavirusuri; adenovirusuri; virusuri paragripale;
virusuri ECHO. Este caracterizatã clinic de faringitã u oarã, tuse seacã, indispozi ie.
4. Faringita acutã – reovirusuri, coronavirusuri, adenovirusuri tip 3, 4, 7, 14, v. gripale, v.
paragripale, enterovirusuri. Se caracterizeazã prin faringe congestiv, granulos, amigdale tumefiate,
uneori cu depozite opaline.
5. Febra faringo-conjunctivalã este produsã de adenovirusurile tip 3 i 7. Clinic se manifestã
prin febrã 3-4 zile, adenitã cervicalã, rinofaringitã, hiperemie conjunctivalã.
6. Herpangina este determinatã de v. coxsackie A9 i se caracterizeazã prin eritem faringian
cu microvezicule.
7. Laringita acutã obstruantã (crup viral) poate fi produsã de v. paragripale, gripale, coxsackie
A9, adenovirusuri tip 2, 3, 4, 7, 14., v. sinci ial respirator, v. rujeolic, v. varicelos.
8. Laringo-traheita obstruantã cu aceea i etiologie.
9. Bron ita acutã poate fi determinatã de orice virus cu tropism respirator.
10. Bron iolita acutã (catar sufocant) este produsã de v. sinci ial respirator în 60% din cazuri,
adenovirusuri, v. gripale, v. paragripale.
11. Pneumonie intersti ialã este determinatã de adenovirusuri tip 1, 2, 3, 4, 5, v. sinci ial
respirator la sugari, v. gripale i paragripale.
12. Pleurodinia i mialgia epidemicã este produsã de v. coxsackie B i se caracterizeazã prin
dureri musculare i toracice marcate.
13. Boalã febrilã de tip gripal poate fi produsã de v. gripale, adenovirusuri, enterovirusuri.
Este caracterizatã de cefalee, dureri musculare, astenie, indispozi ie, prostra ie uneori, iar sindromul
cataral respirator este foarte discret.
14. Boalã febrilã cu exantem rubeoliform sau rujeoliform poate fi determinatã de
adenovirusurile 4, 7, coxsackie i v. ECHO.
15. Infec ii latente persistente la imunodeprima i (HIV) pot fi produse de v. herpes simplex, v.
varicelo-zosterian, v. citomegalic, adenovirusuri.
16. Limfadenita mezentericã este determinatã de adenovirusuri tip 2, 3, 5. Se caracterizeazã
prin dureri abdominale intense, simulând abdomenul acut.
17. Gastroenterite virale pot ap rea în infec ii cu adenovirusuri.
COMPLICATII
Complicatiile care pot apare în virozele respiratorii sunt: insuficien ã respiratorie acutã în
crupul viral, bron iolita acutã, pneumonia severã, edematoasã sau prin suprainfec ii bacteriene:
otite, sinuzite, bronhopneumonii.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv se pune pe date epidemiologice, clinice i de laborator.
Diagnosticul de laborator este limitat de faptul cã izolarea i cultivarea virusurilor este
foarte costisitoare, iar rezultatele se ob in târziu. Identificarea cu precizie a virusului implicat nu
este de ajutor în tratamentul acestor afec iuni, decât în foarte rare cazuri. Se utilizeazã, de obicei,
testele serologice, care sunt mai ieftine i mai rapide decât cele virusologice: ELISA, RFC, HAI,

194
teste cu anticorpi fluorescen i. Examenele paraclinice complementare, care sunt orientative, sunt:
hemoleucograma, examene radiologice, examene citologice, examene histopatologice.
Totu i numai la 60% din virozele respiratorii poate fi stabilitã cu certitudine etiologia, chiar
folosind toate mijloacele de diagnostic.
PROGNOSTIC
Prognosticul este, în marea majoritate a cazurilor, favorabil. Prognostic sever au crupul viral
i bron iolita acutã .
TRATAMENT
Tratamentul etiologic poate fi aplicat în foarte pu ine cazuri: gripa, infec ia cu v. sinci ial
respirator, v. herpetice.
Tratamentul este în general simptomatic: antitermic, antiinflamator, antitusiv sau mucolitic i
expectorant etc.
De asemenea tratamentul trebuie adaptat formei clinice a bolii. În formele severe se face
tratament patogenic cu glucocorticoizi pe cale parenteralã, de sus inere a func iilor vitale, de
reechilibrare hidroelectroliticã.
PROFILAXIE
Având în vedere multitudinea virusurilor implicate, o profilaxie specificã este greu de realizat.
Vaccinarea este utilizatã în cazul anumitor boli, cu etiologie bine precizatã: gripa, rujeola, rubeola,
varicela, oreionul i este în curs de cercetare pentru alte afec iuni: guturaiul, infec iile paragripale,
infec ia cu v. sinci ial respirato. În cazul virozelor respiratorii profilaxia se bazeazã pe mãsuri
nespecifice :
- Evitarea surselor de infec ie, i evitarea în cursul epidemiilor a aglomera iei.
- Limitarea cãilor de transmitere prin mãsuri de igienã personalã (folosirea batistelor
individuale, de unicã folosin ã, purtarea mã tilor de cãtre personalul medical).

4.1.1. RÃCEALA COMUNÃ ( GUTURAIUL)

DEFINI IE
Guturaiul sau “rãceala comunã” este un sindrom cataral u or, autolimitat, determinat de o
multitudine de virusuri. Este cea mai frecventã boalã acutã. Foarte rar se poate complica cu infec ii
bacteriene ale sinusurilor i urechii medii.
ETIOLOGIE
Virusurile care determinã guturaiul fac parte din 5 familii: myxovirusuri, paramyxovirusuri,
adenovirusuri, picornavirusuri i coronavirusuri.
Rinovirusurile, care fac parte din familia picornavirusuri, produc aproximativ 40% din
guturaiul adul ilor i 5% din cel al copiilor. Ele au 100 de serotipuri. Rinovirusurile sunt virusuri
ARN, de dimensiuni foarte mici, rezistente la eter i care sunt inactivate la pH scãzut.
Coronavirusurile reprezintã peste 10% din cauzele “ rãcelilor” i au cel pu in 3 serotipuri.
Aceste virusuri au la exterior o proiec ii aciculare cu aspect de coroanã i au dimensiuni mari.
Din cadrul paramyxovirusurilor, sunt implicate în etiologia corizei v. paragripale( 4
serotipuri) i v. sinci ial respirator (2 serotipuri).

195
 V. gripale(3 tipuri) i adenovirusurile( 47 serotipuri) pot i ele produce sindroame catarale
nazale.
Enterovirusurile, care sunt picornavirusuri, i alte virusuri care produc exanteme
caracteristice (v. rubeolic, v. rujeolic, v. varicelos) pot determina de asemenea corizã acutã.
Aproximativ 25- 30% din cazurile de guturai rãmân de etiologie neprecizatã.
EPIDEMIOLOGIE
Virusurile respiratorii care produc guturaiul sunt rãspândite pe tot globul.
Infec iile cãilor aeriene superioare au inciden a maximã în sezonul rece, în zonele temperate.
Rinovirusurile predominã toanma i primãvara, iar coronavirusurile toamna târziu i iarna. Copiii
fac 5-7 episoade pe an, iar adul ii 4-5 episoade pe an.
Sursa de infec ie este reprezentatã de omul bolnav. Rezervorul de virusuri este reprezentat de
copii mici.
Transmiterea bolii se face prin aerosoli, obiecte contaminate. Copii vin în contact cu
virusurile la coalã sau la grãdini ã i le transmit apoi membrilor familiei.
Contagiozitatea este ridicatã i dureazã o sãptãmânã. Eliminarea virusurilor este maximã în
perioada semnelor clinice maxime.
Receptivitatea este generalã i nu este influen atã de expunerea la frig. Oboseala i privarea de
somn par sã fie factorii favorizan i, iar la femei perioada menstrualã.
Rezisten a la reinfec ie este datã de anticorpii locali Ig A, de la nivelul mucoasei nazale.

PATOGENIE I ANATOMIE PATOLOGICÃ

Virusurile respiratorii invadezã mucoasa nazalã i determinã stimularea secre iei de mucus din
celulele epiteliele columnare. Aceste celule con in antigenul viral. Examinarea la microscopul optic
i electronic aratã lipsa distruc iei tisulare spre deosebire de leziunile care apar în gripã.
De asemenea o serie de mediatori biologici (bradikinina, prostaglandina, histamina,
interleukina 1) i unele reflexe neurologice mediate parasimpatomimetic au rol în patogenia
guturaiului.
Leziunile produse de virusuri la nivelul mucoasei respiratorii pot favoriza suprainfec ia
bacterianã.
TABLOU CLINIC
Incuba ia este de 1-5 zile.
Perioada de stare se caracterizeazã prin rinree, strãnut, dureri faringiene, rãgu ealã, tuse
seacã,cefalee, fãrã febrã. Simptomele dureazã 4 zile în medie.
COMPLICATII
Complica iile sunt reprezentate de suprainfec iile bacteriene : otite, sinuzite, angine
bacteriene.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv se bazeazã pe date epidemiologice, clinice i de laborator.
Diagnosticul de laborator cuprinde examenele paraclinice uzuale: hemoleucogramã, exudat
faringian care sunt utile în diagnosticul diferen ial cu boli bacteriene sau boli virale cu modificãri

196
hematologice caracteristice (mononucleoza infec ioasã), radiografii pulmonare sau ale sinusurilor
pentru identificarea complica iilor, teste virologice de cultivare i izolare a virusurilor, care sunt
costisitoare i nu sunt ztilizate de rutinã. Rinovirusurile se cultivã pe celule pulmonare de embrion
uman, coronavirusurile nu pot fi cultivate, myxo- i paramyxovirusurile se cultivã pe celule renale
de maimu ã rhesus, iar v. sinci ial respirator pe celule Hep 2, teste serologice pe seruri perechi ( în
faza acutã a bolii o la 3 sãptãmâni) sau teste rapide cu anticorpi fluorescen i.
DIAGNOSTICUL DIFEREN IAL
Diagnosticul diferen ial se face cu infec ii bacteriene ale cãilor aeriene superioare : anginã cu
streptococ β hemolitic grup A, angina Vincent, difteria sau cu alte afec iuni virale : gripa,
mononucleoza infec ioasã, rujeola etc sau cu alte afec iuni: rinita alergicã, rinita vasomotorie.
PROGNOSTIC
Prognosticul este favorabil fiind o boalã autolimitatã .
TRATAMENT
Tratamentul este simptomatic: local vasoconstrictoare (ser efedrinat 1%) timp de 3-4 zile.
Folosirea prelungitã produce rebound. De asemenea se administreazã antitusive, dezinfectante
faringiene, antialgice.
Tratamentul antibiotic este indicat numai în cazurile complicate cu suprainfec ii bacteriene.
Tratamentul local cu interferon α2 recombinant a dus la scãderea eliminãrii virusurilor în
secre iile nazale, dar nu a oprit evolu ia bolii.
Identificarea receptorilor celulari pentru rinovirusuri a adus noi speran e, dar tratamentul
antiviral cu blocan i ai receptorilor capsidici nu a dat rezultate.
PROFILAXIE
Profilaxia specificã este în impas datoritã numãrului mare de virusuri implicate.
Se aflã în studiu administrarea de interferon local care s-a dovedit a fi eficace prin
administrarea la membrii familiei contac i ai bolnavului, ceea ce a dus la scãderea inciden ei
cazurilor în rândul contac ilor.
Profilaxia nespecificã de respectare a normelor de igienã personalã este de asemenea utilã.

4.1.2. GRIPA (INFLUENZA)

DEFINITIE
Gripa este o boalã acutã, autolimitatã de obicei, determinatã de virusurile gripale,
caracterizatã clinic prin manifestãri respiratorii i generale severe, iar epidemiologic prin mare
contagiozitate cu apari ia de epidemii sau pandemii în sezonul rece.
Gripa are douã aspecte importante: caracterul epidemic i mortalitatea generalã crescutã prin
complica ii pulmonare (“excesul de mortalitate”).
Gripa este cea mai importantã virozã respiratorie prin prevalen ã i severitate.
V. gripale pot produce sindroame clinice asemãnãtoare altor virusuri respiratorii: guturai,
faringitã, crup, traheobron itã, bron iolitã, pneumonie. De asemenea alte virusuri, cum ar fi
rinovirusurile, adenovirusurile, v. sinci ial respirator pot produce un sindrom pseudogripal.
ETIOLOGIE
197
 Virusul gripal sau myxovirus influenzae face parte din genul Influenza virus, familia
Orthomyxoviridae. Existã 3 tipuri de v. gripale A, B, C clasificate în func ie de tipul antigenic de
ribonucleoproteinã din structura virionului.
Virionul este sferic i are un diametru de 80 – 100 nanometri.
Structura virusului gripal este reprezentatã de înveli ul viral i nucleocapsida viralã:
a) înveli ul este format dintr-un bistrat lipidic, care prezintã la exterior douã tipuri de
glicoproteine cu aspect de proeminen e aciculare: hemaglutinina (H) i neuraminidaza (N).
Hemaglutinina este o glicoproteinã aflatã la suprafa a virusului care determinã aglutinarea
eritrocitelor umane. Ea are rol în ata area virusului de membrana celulei gazdã.
Hemaglutinina este un antigen major al virusului gripal. Ea are doi determinan i antigenici:
unul comun de subtip i unul specific de tulpinã. Hemaglutinina poate prezenta varia ii antigenice.
Ea determinã apari ia anticorpilor specifici antihemaglutinina cu rol protector, de inhibare a ini ierii
infec iei i a fenomenului de hemaglutinare (HAI).
Neuraminidaza este cea de-a doua glicoproteinã importantã de la suprafa a virusului gripal.
Ea determinã liza legãturilor acidului neuraminic din mucusul tractului respirator, favorizând astfel
ata area virusului. De asemenea are rol în eliberarea virionului din celula infectatã. Ea conferã
infec iozitate i capacitatea de a se rãspândi rapid de la o celulã la alta a virusului.
Este i ea un antigen major al virusului gripal i prezintã doi determinan i: unul comun de
subtip i unul specific de tulpinã. Anticorpii care apar fa ã de neuraminidazã nu sunt neutralizan i,
dar limiteazã severitatea infec iei.
Cele douã glicoproteine au mai multe subtipuri în func ie de care fiecare tip de virus gripal se
împarte în subtipuri. De exemplu pentru tipul A existã 3 subtipuri de hemaglutininã notate H1, H2,
H3. i 2 subtipuri de neuraminidazã notate N1 i N2.
Proteina M (matrix) este situatã pe fa a internã a bistratului lipidic i are rol în asamblarea
virionului în interiorul celulei gazdã.
b) nucleocapsida con ine materialul genetic viral (ARN) i polimerazele virale. Ea reprezintã
antigenul specific de tip dupã care se clasificã virusurile gripale în cele 3 tipuri (A, B, C). La nivelul
genomului viral în cursul asamblãrii virionului pot apare rearanjãri ale segmentelor de ARN viral cu
apari ia varia iilor antigenice.
Denumirea tulpinilor de virus gripal dup :
• tipul antigenic al ribonucleoproteinei (A, B, C);
• originea geograficã ( arã, localitate);
• numãrul de ordine;
• anul primei izolãri;
• subtipul de hemaglutininã i neuraminidazã.
De exemplu: A/England/42/72 (H3N2).
Virusul gripal are activitate toxicã eviden iatã prininoculãri la animale, la care apar
manifestãri caracteristice: leucopenie, neutropenie, miocarditã.
Cultivarea virusului se poate face pe ou embrionat sau pe celule renale de maimu ã Rhesus.

198
 Virusul gripal poate fi distrus de: luminã, razele UV, usc ciune, agen i chimici (fenol,
formol), agen i oxidan i, cãldurã.
EPIDEMIOLOGIE
Virusul gripal este caracterizat printr-o mare frecven ã a varia iilor antigenice: anuale în cazul
tipului A, mai rar în cazul tipului B i niciodatã în cazul tipului C.
Modificãrile antigenice duc la apari ia de variante ale virusului gripal fa ã de care popula ia
prezintã un grad scãzut sau nu prezintã imunitate, determinând apari ia epidemiilor i pandemiilor.
Varia iile antigenice pot apare la nivelul oricãrei proteine virale, dar sunt mai frecvente la nivelul H
i N.
Varia iile antigenice apar prin douã mecanisme:
1. antigenic “drift” (alunecare)-sunt modificãri relativ minore ale antigenelor virale în cadrul
unui subtip. Ele apar prin muta ii la nivelul genelor care codificã H sau N determinând modificãri
ale structurii acestor proteine (de obicei unul sau doi aminoacizi). Fa ã de acest nou virus existã o
imunitate par ialã astfel cã este favorizatã transmiterea lui fa ã de virusul vechi i apar epidemiile.
2. antigenic “shift” (salt) sunt modificãri majore ale antigenelor virale cu apari ia unui nou
virus pentru care nu existã imunitate. Apar prin introducerea unui nou segment de ARN, ceea ce
duce la apari ia unei noi glicoproteine de suprafa ã; noul segment apare prin rearanjare geneticã.
Aceasta se poate ob ine în laborator pe culturi celulare i este necesar pentru realizarea vaccinului.
In naturã rearanjarea geneticã are loc la o gazdã intermediarã, de obicei porcul, prin rearanjare
geneticã între virusul gripal uman i virusul gripal aviar. Acest nou virus poate determina apari ia
pandemiilor.
Epidemia de gripã are un aspect caracteristic: inciden a cre te rapid într-o regiune (localitate,
ora , arã), atinge un vârf epidemic în 2– 3 sãptãmâni i descre te treptat în 5 – 6 sãptãmâni. Ea se
opre te înaintea infectãrii tuturor celor receptivi.
Primul indiciu al apari iei unei epidemii de gripã este cre terea numãrului de boli febrile
respiratorii la copii, apoi cre te inciden a la adul i, apoi cre te numãrul de internãri pentru
pneumonii, acutizarea bolilor pulmonare cronice, crup, insuficien ã cardiacã congestivã. Cel mai
specific indicator al epidemiei de gripã este cre terea numãrului de decese prin pneumonie (excesul
de mortalitate), dar este un indicator tardiv. În zonele tropicale cazurile de gripã apar pe tot
parcursul anului.În zonele temperate epidemiile apar în sezonul rece (decembrie – aprilie). De
obicei cuprind 10-30% din popula ie.
Epidemiile pot fi determinate de tipul A, la 2-3 ani sau de tipul B, la 4-6 ani.
Pandemiile de gripã sunt determinate de un virus nou, pentru care nu existã imunitate. Toate
pandemiile din acest secol au început în China de unde s-au rãspândit spre Est i spre Vest. În
China, virusul gripal este izolat de la bolnavi pe tot parcursul anului i locuind împreunã omul,
porcii i pãsãrile favorizeazã reasamblarea geneticã a virusurilor gripale umane i aviare la porc.
Pandemiile apar la 20-40 de ani i cuprind 50-75% din popula ie. Din 1510 au fost 31 de
pandemii. În secolul nostru au fost 5 pandemii în 1900, 1918 ( când au fost 21 milioane de mor i),
1957( determinate de subtipul A1 H2N2), 1968 ( determinatã de varianta Hong Kong H3N2), 1977.
Sursa de infec ie este omul bolnav(infec ii aparente sau inaparente) sau purtãtorul sãnãtos.

199
 Calea de transmitere este reprezentatã de secre ii nazale (picãturile Pflügge)-transmitere
directã i de obiecte proaspãt contaminate- transmitere indirectã.
Contagiozitatea este foarte mare i dureazã 3-5 zile.
Receptivitatea este generalã.
Imunitatea este reprezentatã de:
- Imunitate specificã de tip prin anticorpi fixatori de complement,
- Imunitate prin anticorpi hemaglutinoinhiban i (HAI) care sunt eviden ia i prin reac ia Hirst,
- Imunitatea prin imunoglobuline A secretorii asociatã cu produc ia localã de interferon
(ac iune virulicidã).
Imunitatea la sugar este asiguratã de anticorpii materni transplacentari.
Mortalitatea prin gripã este mare la persoanele cu risc: extremele de vârstã (copii i vârstnici),
bolnavii cronici pulmonari, cardiaci, hepatici, diabetici i gravide.
PATOGENIE SI ANATOMIE PATOLOGICÃ
Poarta de intrare este reprezentatã de mucoasa cãilor respiratorii.
Virusul se multiplicã în epiteliul respirator i rezultã inflama ia cãilor respiratorii cu: edem
submucos, infiltrat cu celule mononucleare, distrugerea celulelor epiteliale ciliate, necroza
epiteliului bron iolar i alveolar.
Starea toxicã generalã este consecin a revãrsãrii în sânge a produ ilor de dezintegrare celularã
determinând: febrã înaltã (400C), cefalee frontalã, dureri musculare marcate, curbaturã, astenie,
adinamie.
Pot apare leziuni multiple de organe: miocarditã, sindrom Reye (degenerescen ã hepaticã i
encefalopatie), insuficien ã suprarenalã.
TABLOU CLINIC
Incuba ia în gripã dureazã 1 – 3 zile (24 h – 4 zile).
Debutul este brutal cu: frison, febrã, cefalee, mialgii, astenie, adinamie. Poate exista un debut
apoplectiform prin miocarditã, mai frecvent la tineri, cu lipotimie, colaps, deces în 24 – 48 ore.
Perioada de stare este caracterizatã de manifestãri generale toxice (febrã, facies
congestionat, conjunctive injectate, cefalee frontalã intensã, caracteristicã, cu dureri ale globilor
oculari, curbaturã, astenie, adinamie), manifestãri respiratorii (care pot lipsi):catar nazal, congestie
faringianã “în bandã”,laringotraheitã (arsuri retrosternale, rãgu ealã, tuse chinuitoare, seacã),
bron itã (raluri bron ice difuze, dureri toracice difuze), manifestãri cardiovasculare ( tahicardie,
hipotensiune, zgomote cardiace asurzite, modificarea undei T pe ECG), tulburãri digestive
(inapeten ã, grea ã, vãrsãturi, limbã saburalã, uscatã “de por elan”, cre terea transaminazelor),
tulburãri renale (albuminurie u oarã, tranzitorie, hematurie discretã), manifestãri hematologice (în
formele severe: epistaxis, hemoptizii, menstrã prelungitã).
Perioada de convalescen ã se caracterizeazã prin scãderea febrei în 3 – 5 zile, transpira ii
abundente, profuze, astenie cu anergie, receptivitate crescutã la infec ii bacteriene.
COMPLICATII
Complica iile respiratorii care apar în gripã sunt: laringita acutã obstruantã (crup),
bron iolita capilarã (gravã, letalã la copii mici i bãtrâni), pneumonie edematoasã cu aspect de edem

200
pulmonar acut infec ios (insuficien ã respiratorie, facies heliotropic – cianozã lilas, colaps, tuse cu
expectora ie mucosanguinolentã, raluri subcrepitante, apare la 24 h de la debut), pneumonie de
suprainfec ie bacterianã cu Haemophilus influenzae, pneumococ, streptococ, stafilococ, Klebsiella,
acutizarea BPOC.
Complica iile cardio-vasculare prezente în gripã sunt: colaps, miocarditã de gravitate
variabilã, pânã la moarte subitã, insuficien ã circulatorie perifericã.
Complica iile neurologice: encefalitã prin congestie masivã cerebralã, mielitã, paralizii de
nervi periferici, sindrom Reye.
Sindromul Reye este o complica ie a gripei ,dar i a altor infec ii virale tratate cu aspirinã (dar
i fãrã) ,care apare la copii între 2 i 16 ani,cu mortalitate mare (10-40 %).Clinic ini ial apar
simptome de IACRS, gre uri, vãrsãturi. Dupã 1-2 zile apar tulburãri de con tien ã: letargie, delir,
obnubilare, convulsii, stop respirator, hepatomegalie. Examenele de laborator aratã :amoniemie
(peste 300 µg/dl risc mare de deces i sechele neurologice), hipoglicemie, cre terea
transaminazelor, CPK,LDH, hipoprotrombinemie; punc ia lombarã este de obicei normalã.
Alte complica ii care pot greva evolu ia gripei sunt: otitã, anginã, sinuzitã, orhitã, tiroiditã,
nevritã opticã, nevritã auditivã, parotiditã, rabdomiolizã acutã (mialgii, mioglobinurie, cre terea
enzimelor musculare).
DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv se pune pe date epidemiologice, clinice i de laborator (de obicei teste
serologice).
Diagnosticul de laborator cuprinde :
Hemoleucograma aratã: leucopenie cu limfocitozã, hipo sau aneozinofilie.
Izolarea virusului se poate face din exudatul nazal, faringian sau sputã pe culturi celulare (ou
embrionat) unde se eviden iazã efectul citopatic sau se face identificarea virusului gripal prin
hemadsorb ie.
Diagnosticul serologic pe seruri perechi se face cu: reac ia de hemaglutinoinhibare (reac ia
Hirst), reac ia de fixare a complementului, imunofluorescen ã cu anticorpi marca i (rapid), ELISA,
Polymerase chain reaction.
Rinocitodiagnosticul gripei constã în eviden ierea celulelor epiteliale cilindrice degenerate,
descuamate, provenind din epiteliul mucoasei nazale. Eviden ierea acestor celule se face pe
amprente din secre iile meatului inferior nazal care se coloreazã cu colora ia Pavlovski i se
examineazã la microscipul optic. Astfel se pun în eviden ã incluziile gripale, care sunt structuri
ribonucleice. Testul este pozitiv la 80% din cazurile de gripã.
DIAGNOSTIC DIFEREN IAL
Diagnosticul diferen ial se face cu alte viroze respiratorii, precum i cu alte boli febrile.
PROGNOSTIC
Prognosticul formei simple de boalã este favorabil.
Formele hipertoxice evolueazã spre exitus.
Prognosticul este rezervat la anumite categorii de bolnavi (“cu risc crescut”): gravide, sugari,
tara i ( boli cronice pulmonare, cardiovasculare, hepatice).

201
 Gripa complicatã cu suprainfec ii bacteriene are, de asemenea, prognostic sever.
TRATAMENT
Gripa se izoleazã la domiciliu, fiind o boalã din grupa B, spitalizarea este obligatorie la
grupele de risc i în cazul formelor complicate.
Tratamentul etiologic constã în administrarea de amantadinã( 200mg ini ial, apoi 100mg x 2
pe zi 3-5 zile) i rimantadinã, care sunt virostatice i sunt eficiente mai ales în profilaxia infec iei cu
v. gripal A2 (previne intrarea virusului în celulã). Ele au o serie de reac ii adverse care le fac greu
de acceptat de cãtre bolnavi: ame eli, hipotensiune, excita ie neuropsihicã, tulburãri digestive.
Tratamentul imunomodulator cu interferon sau isoprinosinã (stimulant al producerii de
interferon la nivelul mucoasei nazale) nu a dat rezultate mul umitoare.
Tratamentul simptomatic cu antipiretice, antialgice (nu aspirinã) este util pentru ameliorarea
stãrii generale.
Tratamentul antibiotic este indicat numai la extremele de vârstã, persoane tarate i în formele
complicate de boalã.
În formele grave este necesarã reanimarea i terapia intensivã, corticoterapia, tratamentulde
reechilibrare hidroelectroliticã i acido-bazicã.
PROFILAXIE
Profilaxia specificã constã în vaccinare antigripalã sau chimioprofilaxie. Vaccinurile aflate în
uz pot fi cu virus viu inactivat, cu virus viu atenuat sau cu antigene virale ob inute prin recombinare
geneticã.
Vaccinul antigripal cu virus inactivat este cel utilizat în prezent pe scarã largã. El con ine
cel pu in douã tipuri de virusuri A i B i tipurile care au circulat în sezonul anterior.
Indica iile vaccinãrii: persoanele cu risc crescut de infec ie sau risc crescut de a face forme
severe, sau persoane care pot transmite boala grupelor de risc (vârsta peste 65 ani, copii, boli
cronice pulmonare i cardiopulmonare,, diabet zaharat, astm bron ic, disfunc ii renale,
hemoglobinopatii, imunodeprima i, persoane care primesc tratament cu aspirinã prelungit), medici,
asistente, infirmiere etc.
Contraindica iile vaccinãrii: persoane cu hipersensibilitate la proteina de ou (la cei cu risc
crescut se poate face desensibilizarea).
Eficacitate: 67 – 92%, scade frecven a formelor severe, scade numãrul internãrilor. La
bolnavii afla i în tratament citotoxic pentru neoplasme, cu insuficien ã renalã titrul anticorpilor dupã
vaccinare este scãzut.
Administrare: la adul i o dozã intramuscular; eventual rapel peste o lunã la cei afla i în
tratament citotoxic sau hemodializa i. La copii, jumãtate din doza adultului la o administrare; se fac
douã administrãri la interval de o lunã.
Reac ii adverse: 5% din cei vaccina i au reac ii locale, 1–2 % febrã (mai frecvent la copil),
1/100 000 pot prezenta sindrom Guillain Barré (dintre ace tia 5% decedeazã, 5 – 10% rãmân cu
sechele neurologice severe).

202
 Vaccinul cu virus viu atenuat este încã în studiu. Acest vaccin are avantajul administrãrii
intranazale. El poate da forme u oare de boalã, dar nu i la contac ii celor vaccina i. Determinã
apari ia anticorpilor nazali i serici. Nu poate fi administrat la copii, gravide, tara i.
Chimioprofilaxia se poate face cu amantadinã sau rimantadinã. Amantadina se administreazã
în doze de 100mg x2 zilnic.
Profilaxia nespecificã constã în mãsuri generale de igienã personalã i colectivã, educa ia
popula iei. Pentru a împiedica extinderea epidemiilor bolnavii trebuie izola i la domiciliu în cazul
formelor u oare i medii, sau la spital în cazul gripei severe sau complicate sau în cazul persoanelor
cu ric crescut ( extreme de vârstã, tara i).
Administrarea de interferon recombinant α 2 intranazal în scop profilactic în gripã, dar i în
alte viroze, este foarte costisitoare. Reac iile adverse sunt : irita ii ale mucoasei nazale, epistaxis.

4.1.3. INFEC IILE PARAGRIPALE

DEFINI IE
Infec iile paragripale sunt infec ii comune, cu spectru clinic variat, de la manifestãriu oare
pânã la crup viral la copil sau pneumonie.
Virusurile paragripale determinã, în periode nonepidemice, 20% din infec iile respiratorii
acute la copil i 10% la adult.
ETIOLOGIE
Virusurile paragripale fac parte din genul Paramyxovirus. Sunt cunoscute 4 tipuri de
virusuri care determinã îmbolnãviri la om. Existã i tipuri animale neinfectante pentru om.
Genomul acestor virusuri este un lan monocatenar de ARN care împreunã cu
nucleoproteinele formeazã nucleocapsida.
La exterior au un înveli lipidic în care sunt inserate glicoproteinele HN i F i proteina M.
Glicoproteina hemaglutinin-neuraminidazicã (HN) are rol în legarea de celula gazdã (prin
intermediul acidului sialic din membrana celulelor epiteliale) i are i activitate neuraminidazicã.
Proteina F este implicatã în fuziunea virion-celulã gazdã, etapã obligatorie pentru pãtrunderea în
celula epitelialã. De asemenea este implicatã în procesul de fuziune dintre celulele epiteliale
infectate din culturi, respectiv, formarea sinci iilor care este efectul citopatic caracteritic virusurilor
paragripale, precum i de hemoliza eritrocitelor.
Virusurile paragripale au antigene specifice de tip, ceea ce permite clasificarea în 4 tipuri,
notate cu 1,2,3,4, cu ajutorul anticorpilor monoclonali i policlonali. În cadrul fiecãrui tip existã
varia ii antigenice asemãnãtoare celor ale virusurilor gripale, astfei încât tulpinile izolate cu mai
mul i ani în urmã diferã de cele recente, ceea ce pune probleme de eficien ã a vaccinurilor utilizate.
Cultivarea acestor virusuri se face pe culturi de celule renale umane sau de maimu ã. Efectul
citopatic caracteristic este de formarea de sinci ii.
EPIDEMIOLOGIE
Infec iile paragripale sunt rãspândite pe tot globul, producând 1/3 din totalul infec iilor cãilor
aeriene inferioare dintr-un an la copii sub 5 ani. De asemenea pot determina infec ii ale cãilor

203
aeriene superioare atât la copii cât i la adul i, precum i afec iuni bronhopulmonare la
imunodeprima i.
Infec iile cu virusurile paragripale tipurile 1 i 2 apar în epidemii bienale, mai ales toamna.
Ele determinã peste 50% din cazurile de crup viral la copii. Tipul 3 de virus determinã epidemii de
bron iolitã i pneumonii la sugarii sub 6 luni ( pe locul 2 dupã v. sinci ial respirator). Epidemiile au
un caracter exploziv(asemãnãtor gripei) i apar predominent primãvara.
Virusurile paragripale pot determina epidemii intraspitalice ti care afecteazã sugarii i bãtrânii
(infec ii nosocomiale). În aceste cazuri sursa de infec ie este reprezentatã de personalul medical.
Sursa de infec ie este omul bolnav.
Transmitarea se face pe cale aerogenã sau prin intermediul mâinilor contaminate cu secre ii.
Contagiozitatea este ridicatã în primele zile de boalã i apoi scade rapid.
Imunitatea dupã boalã este relativã, reinfec iile fiind posibile i este determinatã de anticorpii
neutralizan i de la nivelul mucoasei nazale (Ig A secretorii).
PATOGENIE I ANATOMIE PATOLOGICÃ
Mucoasa tractului respirator este locul unde are loc mulitplicarea virusurilor paragripale.
Afectarea segmentelor superioare respiratorii determinã forme u oare de boalã, iar afectarea
segmentelor inferioare determinã forme severe de boalã: crup, bron iolitã, pneumonie,
bronhopneumonie.
TABLOU CLINIC
Spectrul clinic al infec iilor paragripale este foarte larg:
- infec ii ale cãilor aeriene superioare:otitã medie, faringitã, conjunctivitã, guturai;
- infec ii ale cãilor aeriene inferioare: laringotraheitã obstructivã (crup),
bron iolitã,pneumonie, bronhopneumonie (vezi i la epidemiologie). Boala poate începe ca o
infec ie a cãilor aeriene superioare care este urmatã, la acela i copil,de crup i apoi de bron iolitã.
Incuba ia este de 2-3 zile.
Infec ia primarã apare la copii dupã vârsta de 6 luni (când dispar anticorpii materni). 1/3 din
copii vor avea anticorpi neutralizan i pentru virusul paragripal tip 3 la sfâr itul primului an de via ã.
Dupã primii trei ani de via ã aproape to i copii au fãcut, cel pu in odatã, infec ii paragripale. În 30%
din cazuri infec ia primarã este simptomaticã, mai ales când este implicat v. paragripal tip 3.
Infec ia primarã la copii de peste 1 an este, de obicei, mai severã (crup, bronhopneumonie).
Reinfec iile sunt frecvente în primii 5 ani de via ã. Toate v. paragripale determinã infec ii de
cãi aeriene superioare la copiii mari i la adul i (aproximativ 10% din infec iile acute respiratorii ale
adultului sunt de etiologie paragripalã).
Au fost notate manifestãri respiratorii rare determinate de v. paragripale ca: apnee, sindrom de
detresã respiratorie la adul i.
Alte manifestãri clinice (nonrespiratorii): parotiditã, miocarditã, hepatitã, artritã, agravarea
sindromului nefrotic, sindrom Guillain-Barré, meningite.
La imunodeprima i v. paragripale pot determina infec ii respiratorii fatale atât la copii cât i la
adul i. Acestea se manifestã ca pneumonii intersti iale sau pneumonii cu celule gigant. Pacien ii cu
depresie imunã marcatã (limfocite T în numãr foarte mic) fac infec ii persistente cu v. paragripale

204
 COMPLICATII
Infec iile paragripale se pot complica, cel mai frecvent, cu suprainfec ii bacteriene.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv se bazeazã pe date epidemiologice, clinice i de laborator.
Diagnosticul de laborator cuprinde: izolarea virusului din secre iile nazale i orofaringiene
(este scumpã i greu de realizat), eviden ierea prin imunofluorescen ã (rapid), eviden ierea
antigenelor virale prin electroimunelectroforezã, teste imunoenzimatice, teste serologice (reac ia de
fixare a complementului, de hemaglutinoinhibare, de seroneutralizare).
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Diagnosticul diferen ial se face cu celelalte viroze respiratorii i alte boli febrile.
PROGNOSTIC
Prognosticul este în general favorabil, excep ie fac formele severe de infec ii paragripale
(crup, bron iolitã) i infec iile la imunodeprima i.
TRATAMENT
Nu existã tratament etiologic. S-a încercat tratament cu Ribavirinã care s-a dovedit activã pe
v. paragripale in vitro i in vivo. Administrarea se face în aerosoli. Rezultatele sunt în curs de
evaluare.
Tratamentul de imunostimulare nespecificã cu citokine: Interferon, factorul de stimulare al
coloniilor de granulocite, interleukina 1 este, de asemenea, în curs de evaluare i este indicat la
persoanele imunodeprimate.
Este util tratamentul simptomatic cu antitermice, antiinflamatoare, mucolitice, expectorante.
Tratamentul antibiotic este indicat numai în cazul suprainfec iilor bacteriene.
PROFILAXIE
Profilaxia specificã cu vaccin inactivat nu s-a dovedit eficientã. Sunt în curs de evaluare
vaccinuri ce con in glicoproteinele virale de suprafa ã ob inute prin recombinare geneticã.
Profilaxia nespecificã este cea care poate fi folositã pe scarã largã.

4.1.4. ADENOVIROZE

DEFINITIE
Adenovirozele sunt infec ii acute ale tractului respirator, ale conjunctivelor determinate de
adenovirusuri.
ETIOLOGIE
Se cunosc 47 tipuri de adenovirusuri. Ele au un genom format din ADN care este înconjurat
de o capisdã formatã din 252 de capsomere dispuse în formã de icosaedru.
Adenovirusurile prezintã un antigen de grup (comun tuturor tipurilor) eviden iat prin reac ia
de fixare a complementului i un antigen de tip eviden iat prin seroneutralizare i
hemaglutinoinhibare. De asemenea au proprietã i hemaglutinante.
Se cultivã numai pe culturi de esuturi (celule epiteliale umane, celule He-La, celule de rinichi
de maimu ã) i determinã modificãri citopatice caracteristice: mase bazofile i granule Feulgen-
pozitive, cu aspect de fagure de miere.
205
 Aceste virusuri sunt rezistente în mediul extern: apa bazinelor, instrumente medicale.
Infec ia cu adenovirusuri determinã tumori la animalele de laborator (tipuri oncogene: 3, 5, 7,
12, 18, 31) i pot determina infec ii latente în esuturile limfoide.
EPIDEMIOLOGIE
Adenovirusurile sunt rãspândite pe întregul glob.
Infec ia primarã cu adenovirusuri are loc în primii ani de via ã. Studiile serologice aratã
prezen a anticorpilor la majoritatea copiilor peste 10 ani.
Tipurile 1, 2, 5, 6 determinã infec ii sporadice, mai des latente, ale amigdalelor i vegeta iilor.
Tipurile 3, 4, 5, 7, 18, 21 determinã epidemii de boli respiratorii la tineri (militari). Tipurile 8 i 19
determinã conjunctivite la adul i, iar tipurile 11 i 21 determinã infec ii urinare joase la copii.
Tipurile 40 i 41 determinã gastroenterite i pneumonii la copii.
Imunitatea este datã de anticorpii serici neutralizan i care pot persista zeci de ani. Anticorpii
fixatori de complement dispar la un an dupã infec ia acutã.
PATOGENIE
Adenovirusurile pãtrund în organism, cel mai frecvent, pe cale respiratorie, dar i pe cale
conjunctivalã.
Ele au tropism pentru esutul limfatic determinând uneori infec ii latente, care se pot reactiva
determinând infec ii grave endogene în cazurile de imunodepresie marcatã.
Experimental a fost dovedit cã adenovirusurile sunt oncogene pentru animalele de laborator
(sarcom la hamsteri nou nãscu i), dar nu a fost dovedit i la om.
TABLOU CLINIC
Adenovirozele au un mare polimorfism clinic.
Infec ii ale cãilor aeriene superioare: rinitã, laringitã, laringo-traheo-bron itã. Incuba ia este
de 5 – 7 zile. Principalel semne clinice sunt: febrã, frisoane, obstruc ie nazalã, corizã, tuse, rinoree,
adenopatie regionalã, dureri toracice, raluri bron ice, dispnee. În laringite apare rãgu ealã, voce
stinsã, iar la copilul mic, dispnee. Evolu ia este favorabilã în 3 – 5 zile.
Pneumonia adenoviralã reprezintã 10 – 20% din adenoviroze i are caracter de pneumonie
intersti ialã. La copii mici i sugari pot apare forme severe, chiar deces. Poate fi urmatã de
bron ectazie.
Sindromul de tuse convulsivã este determinat de tipurile 1, 2, 3, 4, 5 i clinic nu poate fi
diferen iat de infec ia cu Bordetella. Diagnosticul diferen ial se face pe baza testelor serologice.
Faringoamigdalita acutã este produsã de tipurile 1 – 7 de adenovirusuri. Debutul este brusc
cu febrã (390C) care dureazã 4 – 6 zile i este înso itã de, disfagie, cefalee, tuse, rinoree, obstruc ie
nazalã, adenopatie cervicalã.
Infec ii latente pot apare la copilul mic i sunt determinate de tipurile 2, 3, 5. Se manifestã ca
faringitã cronicã, adenitã i amigdalitã cronicã.
Febra faringoconjunctivalã apare, în deosebi, vara i se manifestã ca faringitã asociatã cu
conjunctivitã unilateralã sau bilateralã. Conjunctivita apare la 2 – 3 zile de la debut, este de tip
folicular, nepurulentã. Pleoapele sunt tumefiate i sclera este injectatã. Evolu ia este favorabilã, fãrã
sechele.

206
 Conjunctivita i cheratoconjunctivita pot înso i sau nu alte sindroame clinice. Afecteazã
copii mari i adul ii. Clinic, se manifestã prin irita iie conjunctivalã (senza ia de nisip în ochi),
congestie intensã, edem al mucoaselor conjunctivalã, palpebralã i bulbarã cu secre ie redusã.
Uneori are aspect de conjunctivitã pseudomembranoasã. În cheratitã apare fotofobie. Existã risc de
suprainfec ie bacterianã.
Sindromul pseudogripal determinat de adenovirusuri se caracterizeazã prin febrã, cefalee,
dureri musculare i oculare, faringitã, astenie. Evolu ia este de 4 – 7 zile.
Adenovirusurile tip 4 i 7 pot determina boli febrile cu exantem rubeoliform sau
rujeoliform.
Enterocolita acutã este determinatã de tipurile 40 i 41, afecteazã mai ales sugarii i este
caracterizatã de febrã i diaree apoasã care dureazã 1 – 2 sãptãmâni.
Invagina iile intestinale pot fi determinate de adenovirusurile tip 1, 2, 3 i 5. Sindromul
abdominal acut este precedat sau concomitent cu o infec ie respiratorie acutã.
Limfadenita mezentericã se manifestã ca apendicitã acutã, dar cu leucopenie care dispare în
2 – 3 zile.
Cistita acutã hemoragicã este determinatã de tipurile 11 i 21. Se manifestã ca hematurie
macroscopicã care dureazã 3 zile, hematuria microscopicã, disuria, polachiuria dureazã încã 3 – 4
zile.
Infec iile sistemului nervos central: encefalita i meningoencefalita sunt determinate de
tipurile 1, 6, 7, 12. Epidemiile de infec ii ale SNC sunt precedate de epidemii respiratorii.
Pneumonia adenoviralã este frecvent asociatã infec iei SNC. La bolnavii cu hipogamaglobulinemie
pot apare meningoencefalite cronice.
Alte infec ii determinate de adenovirusuri sunt: hepatita, miocardita, pericardita.
Infec ii la imunodeprima i (SIDA) se realizeazã cu adenovirusurile tip 35, 42, 47 i se
manifestã ca pneumonie, hepatitã, nefritã, cu evolu ie severã, deseori letalã (Tabel 4.1).

TABEL 4.1 Spectrul clinic al adenovirozelor

Grupe de vârstã Sindroame Serotipuri
Nou nãscu i Infec ie diseminatã fatalã 3, 7, 21, 30
Sugari Corizã, faringitã (asimptomatice) 1, 2, 5
Copii Infec ii acute de cãi aeriene superioare 1, 2, 4, 5, 6
Febrã faringoconjunctivalã 3, 7
Cistitã hemoragicã 11, 21
Diaree 2, 3, 5, 40, 41
Ocluzie intestinalã 1, 2, 4, 5
Meningoencefalitã 2, 6, 7, 12
Adul i tineri Infec ii respiratorii acute 3, 4, 7
Pneumonie 3, 4, 7
Adul i Cheratoconjunctivitã epidemicã 8, 19, 31
Imunodeprima i Pneumonie cu diseminare 5, 31, 34, 35
Infec ii urinare 39, 42 – 47
Infec ii SNC, inclusiv encefalitã 7, 12, 32

207
 COMPLICATII
Cele mai frecvente complica ii sunt suprainfec iile bacteriene: otitã, amigdalitã, bron itã,
pneumonie mixtã.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv se bazeazã pe date clinice, epidemiologice i de laborator.
Diagnosticul de laborator cuprinde: izolarea adenovirusurilor din secre iile nasofaringiene,
sputã, secre ii conjunctivale, fecale, vegeta ii adenoide, amigdale, ganglioni mezenterici, pe culturi
de celule i identificare prin reac ia de fixare a complementului i seroneutralizare. Testele
serologice pe seruri perechi care pot fi utilizate sunt: reac ia de fixare a complementului, de
seroneutralizare, de hemaglutinoinhibare, ELISA, teste radioimunoenzimatice.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Diagnosticul diferen ial de face cu alte viroze respiratorii, cu alte pneumonii atipice (ornitoza,
febra Q), tusea convulsivã.
Conjunctivita trebuie diferen iatã de: difteria conjunctivalã, boala Reiter, alte conjunctivite
bacteriene, cheratita herpeticã.
PROGNOSTIC
Prognosticul este în general favorabil, cu excep ia pneumoniilor copilului mic, care pot fi
letale i a infec iilor la imunodeprima i.
TRATAMENT
Nu existã tratament antiviral, de aceea se face doar tratament simptomatic.
PROFILAXIE
Profilaxia specificã se face prin vaccinare cu vaccin inactivat prin formol, care este indicat
numai copiilor i adul ilor tineri afla i în colectivitã i (cre e, internate, coli, cãmine, unitã i
militare). Vaccinul poate fi administrat oral sau parenteral. Vaccinarea este limitatã datoritã
oncogenitã ii adenovirusurilor. Sunt în studiu vaccinuri ob inute prin recombinare geneticã care sã
con inã numai antigenele capsidei, nu i ADN-ul viral.
Profilaxia nespecificã constã în izolarea bolnavilor, dezinfec ia apei din bazinele de înot,
tehnici de asepsie în spitale ca dezinfec ia intrumentelor medicale (termometre etc.) mai ales în
serviciile de oftalmologie.

4.1.5. INFECTII CU VIRUSUL SINCITIAL RESPIRATOR

DEFINITIE
Infec iile cu virusul sinci ial respirator sunt infec ii acute ale aparatului respirator, cu caracter
endemo-epidemic, manifestate clinic prin bronsiolitã si pneumonii la sugari si copii mici si prin
afectiuni usoare ale cãilor aeriene superioare la adulti.
V. sinci ial respirator este cea mai frecventã etiologia a infec iilor cãilor aerene inferioare la
copii.
ETIOLOGIE
Virusul sinci ial respirator (VSR) face parte din familia Paramyxoviridae, genul
pneumovirus.
208
 VSR are la suprafa ã un un înveli lipidic cu proieminen e aciculare formate din
glicoproteinele F, G, M. Glicoproteinele F i G au rol în ata are a virusului de celula gazdã i în
fuziunea acestora, similar v. paragripale. VSR are i proprietã i hemaglutinante.
Genomul viral este reprezentat de lan monocatenar de ARN care împreunã cu proteinele N,
P, L (polimeraza viralã) formeazã nucleocapsida.
Rezisten a în mediu a VSR este scãzutã, la temperatura camerei supravie uie te pe suprafe e
poroase ca haine, hârtie 1 orã, iar pe suprafe ele lucioase 3- 30 ore, în func ie de umiditate. Este
rapid inactivat cu eter, cloroform, detergen i, în mediu acid.
VSR se cultivã pe linii celulare umane ( Hep-2, He La) unde determinã modificãri citopatice
caracteristice (formare de sinci ii cu incluzii acidofile intracitoplasmatice) în 3-5 zile. Prin tehnici
de imunofluorescen ã antigenul viral poate fi identificat în citoplasma celulelor infectate în 7-10
ore.
Varia iile antigenice ale VSR par sã fie mai importante decât s-a crezut anterior. Serotiparea
cu anticorpi monoclonali a împãr it VSR în douã grupe mari A i B care diferã între ele prin
structura proteinei G. De asemenea existã tulpini diferite din punct de vedere genetic care circulã în
zone geografice diferite.
EPIDEMIOLOGIE
Infec iile cu VSR sunt rãspândite pe întreg globul i au caractere similare. Infec ia primarã se
produce în primii ani de via ã, dar imunitatea este relativã, astfel încât copiii mari i adul ii se
reinfecteazã, dar formele clinice sunt mai u oare.
Anual, apar epidemii de infec ie cu VSR, mai ales iarna i primãvara. În epidemiile cu
virusuri respiratorii apare “fenomenul de interferen ã”: ini ial apar epidemii cu virusurile
paragripale 1 i 2 (toamna târziu i la începutul iernii), apoi apar epidemiile cu VSR (ianuarie –
martie), apoi cre te inciden a gripei.
Epidemia infec iei cu VSR are un aspect caracteristic: cre te numãrul de cazuri de bron iolitã,
pneumonie i de infec ii ale cãilor aeriene superioare la copiii mici.
Pot apare infec ii nosocomiale cu VSR care sunt grave la sugarii cu boli congenitale cardiace,
pulmonare sau deficien e imune (mortalitatea poate atinge 44%).
Practic, to i copiii sunt infecta i cu VSR în primii ani de via ã.
Existã protec ie prin anticorpi transplacentari de la mamã în primele 6 –7 luni de via ã.
De obicei, reinfec iile sunt asimptomatice, adul ii expu i la inocul mare de virusuri fac o boalã
de tip gripal.
VSR este responsabil pentru 50 – 75% din bron iolite i 20 – 25% din pneumoniile copilului
mic.
Sursa de infec ie este reprezentatã de copiii bolnavi. Contagiozitatea este foarte mare.
Virusul se eliminã mai mult de 7 zile în cantitã i mari.
Transmiterea se face pe cale aerianã sau prin obiecte contaminate.
Receptivitatea este foarte mare la sugari i este scãzutã la copilul mare i adult.
Imunitatea este incompletã i de scurtpã duratã, explicând reinfec iile. Imunitatea este
reprezentatã de anticorpii prezen i la nivelul mucoasei nazale (IgA).

209
 PATOGENIE
VSR este singurul agent patogen respirator care produce o boalã gravã de i existã anticorpi
specifici materni. Infec iile cu VSR sunt mai grave la copiii imuniza i cu vaccin inactivat sugerând
un mecanism alergic. Un rol important în patogenia bolii joacã prezen a anticorpilor de tip IgG i
IgE, în timp ce imunitatea celularã prin limfocite T este deprimatã.
Manifestãrile severe pot fi explicate prin infectarea cu cantitã i mari de virus asociat cu
specificul anatomic al cãilor aeriene ale sugarului.
TABLOU CLINIC
Infec ia primarã se manifestã ca infec ie a cãilor aeriene inferioare: pneumonie, bron iolitã,
traheobron itã, i mult mai rar ca infec ie a cãilor aeriene superioare.
Incuba ia este de 3 – 7 zile. Debutul se manifestã prin rinoree, subfebrã, apetit diminuat.
Perioada de stare în forma medie a bolii se caracterizeazã prin afectare laringianã, tuse,
wheezing, tahipnee, otitã medie, radiografie pulmonarã normalã. În forma severã de boalã, apar
dispnee, tiraj intercostal, prelungirea expirului, tahipnee severã (80 respira ii/minut), obnubilare,
apnee, hipoxemie. Radiografia pulmonarã poate fi normalã sau poate eviden ia hiperinfla ie
pulmonarã, infiltrat peribronhovascular, pneumonie intersti ialã.
La nou nãscut infec iile cu VSR sunt, de obicei, u oare, dar în cazuri rare pot apare forme
severe cu letargie, iritabilitate, febrã, instabilitate termicã, uneori moarte subitã.
Reinfec iile apar la copiii mai mari i adul i i se manifestã ca infec ii de cãi aeriene
superioare, traheobron ite sau chiar asimptomatic. Foarte rar apar afec iuni ale tractului respirator
inferior.
Alte infec ii determinate de VSR sunt: infec ii ale SNC (meningitã, mielitã, ataxie,
hemiplegie), miocarditã (cu bloc de gradul III), boli febrile cu exantem.
Infec iile nosocomiale cu VSR sunt severe, mai ales la imunodeprima i, tara i (boli
congenitale de cord, plãmâni). Sursa de infec ie este reprezentatã de personalul medical sau
vizitatori.
COMPLICATII
Complica iile apar mai ales la copiii cu boli cardiopulmonare congenitale. Riscul cel mai
mare de deces îl au prematurii, sugarii cu displazie bronhopulmonarã, fibrozã chisticã, boli
congenitale de cord, boli neurologice, sindrom nefrotic.
Dintre imunodeprima i, riscul cel mai mare de deces îl au cei cu depresie imunã celularã
congenitalã sau dobânditã (transplant, citostatice, infec ia cu HIV).
În cazul adul ilor, forme severe de boalã apar la imunodeprima i: transplant de mãduvã
osoasã, boli pulmonare cronice.
Complica iile acute ale infec iei cu VSR la sugar sunt: apnee, insuficien ã respiratorie, infec ii
bacteriene secundare.
Complica iile pe termen lung sunt: tulburãri ale dezvoltãrii pulmonare datoritã hipoxemiei
prelungite, episoade recurente de obstruc ie bron icã cu wheezing (astm bron ic).
DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv se bazeazã pe date clinice, epidemiologice i de laborator.

210
 Diagnosticul de laborator constã din: izolarea virusului din secre iile respiratorii pe culturi
de esuturi, imunofluorescen ã directã a exfoliatului nasofaringian (diagnostic în 1–2 ore), teste
serologice pe seruri pereche (reac ia de seroneutralizare i de fixare a complementului, ELISA).
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Diagnosticul diferen ial se face cu alte viroze respiratorii.
PROGNOSTIC
Prognosticul formei medii de boalã este favorabil. Formele grave au un prognostic sever, mai
ales la pacien ii afla i în grupe de risc.
TRATAMENT
Tratamentul formelor severe se face în sec iile de terapie intensivã: oxigen, aspirarea
secre iilor, traheostomie.
Tratamentul simptomatic constã din administrarea de bronhodilatatoare, expectorante,
mucolitice. Tratamentul cu glucocorticoizi nu s-a dovedit eficient.
Tratamentul antiviral se face cu Ribavirinã administratã în aerosoli, 12–20 ore pe zi, 2–5 zile,
0,8mg/Kg/orã. Ribavirina scade semenele clinice i mãre te satura ia de oxigen. Administrarea în
aerosoli face sã fie bine toleratã deoarece nu existã cantitã i mari în sânge. Reac iile adverse sunt
anemie hemoliticã reversibilã.
PROFILAXIE
Profilaxia specificã nu a dat rezultatele scontate, copiii vaccina i cu virus inactivat au fãcut
forme severe de boalã. Un vaccin eficient este greu de realizat. În studiu se aflã vaccinul viu
atenuat cu tulpini mutante adaptate la rece i vaccin recombinant care sã con inã glicoproteinele
de suprafa ã F i G. studii recente au eviden iat o nouã genera ie de vaccinuri care sã con inã
epitopi selecta i care stimuleazã rãspunsul protector al limfocitelor B i T.
Profilaxia nespecificã: evitarea expunerii sugarilor, administrarea de imunoglobuline standard,
respectarea mãsurilor de igienã personalã i în spital.

4.2. TUSEA CONVULSIVÃ

Dr. Ana Maria Tudor, Conf. Dr. Madelena I. Dr gan

DEFINI IE
Tusea convulsivã este o boalã infec ioasã acutã i contagioasã, determinatã de Bordetella
pertussis, caracterizatã clinic prin accese paroxistice de tuse spasmodicã, cu o evolu ie de câteva
sãptãmâni.
Tusea convulsivã constituie pentru unele ãri o problemã de sãnãtate publicã, ocupând un loc
de prim ordin printre bolile infec ioase infantile i rãmânând o boalã extrem de periculoasã, în
special prin procentul de letalitate destul de ridicat la sugari.
ETIOLOGIE
Agentul etiologic al tusei convulsive este Bordetella pertussis, anterior denumit
Haemophilus pertussis, un cocobacil gramnegativ, lung de 0,5 - 1µ, care cre te bine pe mediul
Bordet – Gengou (gelozã, sânge, cartof, glicerinã). Prin treceri repetate pe acest mediu, Bordetella
211
pertussis trece prin mai multe faze (faza I, cu tulpini virulente i imunogene; faza a II-a i a III-a,
cu tulpini intermediare; faza a IV-a, cu tulpini nevirulente, netoxice). Vaccinul se preparã numai
din tulpini în faza I.
B. pertussis posedã o serie de toxine cu rol important în mecanismul patogenic al bolii:
a. componente de suprafa ã:
- hemaglutinina filamentoasã (FHA) cu rol în ata area bacteriei de epiteliul ciliat respirator;
- aglutinogene cu rol în ata area la epitelii; aglutinogenul K este utilizat pentru serotipare.
b. toxine:
- adenilatciclazã – determinã hemolizã pe mediu cu agar – sânge;
- toxina dermonecroticã – termolabilã, determinã contrac ia fibrelor musculare netede din
vasele de sânge i determinã necrozã ischemicã;
- toxina pertussis (PT) – determinã limfocitozã i sensibilizare la histaminã;
- citotoxina trahealã determinã ciliostazã, inhibarea sintezei ADN i în final distrugerea
celuleor epiteliale traheale.
Bordetella parapertussis, din acela i gen, poate realiza un tablou tipic de tuse convulsivã,
necesitând acela i tratament cu boala determinatã de B. pertussis.
Sindroame asemãnãtoare cu tusea convulsivã pot fi realizate i de unele virusuri
(adenovirusuri, virusuri paragripale, virusul sinci ial respirator)–sindrom coquelucheoid (pertussis)
EPIDEMIOLOGIE
Tusea convulsivã este rãspânditã pe întregul glob, mai ales în zonele temperate unde este
endemoepidemicã. Frecven a bolii este mai mare iarna i primãvara.
Sursa de infec ie este constituitã de omul bolnav i de purtãtori.
Transmiterea se face direct, aerogen, cu ocazia tusei.
Contagiozitatea bolii este mare, mai ales în perioada cataralã, dar persistã i în perioada de
stare, scãzând apoi treptat. Practic, perioada de contagiune începe la 7 zile de la contactul infectant,
me inându-se timp de 3 – 4 sãptãmâni de la debutul bolii, în cazurile netratate cu antibiotice, i 8 –
10 zile, în cazurile în care se aplicã precoce terapia cu antibiotice.
Receptivitatea este generalã. Sugarii fac boala la primul contact infectant, chiar în primele
sãptãmâni de via ã, deoarece nu primesc anticorpi (Ig M) transplacentar de la mame imune. În
general, tusea convulsivã este o boalã a copilãriei. Majoritatea copiilor fac boala pânã la intrarea la
coalã, dar sunt persoane adulte sau mai în vârstã, care pot face boala.
Tusea convulsivã lasã o imunitate durabilã. Reîmbolnãvirile sunt posibile, uneori fiind
determinate de B. parapertussis.
Înaintea introducerii vaccinãrii tusea convulsivã era o boalã a copilului în vârstã de 1 – 5 ani
i numai 19,4% din copii aveau sub un an v rst . Dupã introducerea vaccinãrii, a avut loc o scãdere
dramaticã a inciden ei bolii i o modificare a vârstei inciden ei maxime; 53,1% din copii cu tuse
convilsivã aveau sub un an. Majoritatea cazurilor apar totu i la adult, care prezintã forme atipice de
boalã i este nediagnosticat, deoarece imunitatea dupã vaccinare direazã 12 ani.
PATOGENIE I ANATOMIE PATOLOGICÃ

212
 Componentele de suprafa ã ale bacteriei precum i toxina pertussis (PT) participã la ata area
germenului de epiteliul respirator. Citotoxina trahealã i PT inhibã fagocitoza i favorizeazã
multiplicarea la poarta de intrare.
Poarta de intrare a agentului etiologic este mucoasa tractului respirator, unde se multiplicã,
producând necroze ale epiteliului bron ic i infiltra ie leucocitarã; germenul nu pãrtunde în sânge,
manifestãrile sistemice caracteristice bolii sunt determinate de PT. Aceastã fazã de bron itã
corespunde cu perioada ini ialã a bolii. Infec ia se poate extinde în straturile mai profunde,
determinând peribron itã i un proces inflamator intersti ial pulmonar, necroze ale epiteliului
bron ic. Pot sã aparã zone de atelectazie i emfizem, prin astuparea unor bronhiole cu mucus. Prin
invazia bacterianã secundarã, se pot constitui leziuni intraalveolare.
Accesele paroxistice de tuse sunt determinate de ac iunea excitantã a B. pertussis asupra
termina iilor nervoase din cãile respiratorii, care declan eazã tusea; spasmul musculaturii bron ice
dã caracterul spastic al tusei.
În faza de tuse bronhogenã, când mucoasa respiratorie este infectatã de B. pertussis, centrul
tusei este într-o stare de hiperexcita ie i declan eazã accesul de tuse la excitan ii proveni i din
bronhii.
În faza de tuse neuropsihogenã, centru tusei rãmâne hiperexcitabil, devine un centru
dominant, care reac ioneazã prin tuse i la incita ii nespecifice (auditive, vizuale, emo ionale).
Existen a acestei dominante se poate men ine multã vreme, copilul reac ionând prin tuse
“caracteristicã convulsivã”, cu ocazia unei rinofaringite sau bron ite banale.
În patogenia encefalitei din tusea convulsivã, intervin: hipoxia provocatã de accesele de tuse
cu apnee, rupturi mici vasculare cu microfocare hemoragice, produse de toxina B. pertussis i un
fenomen alergic.
Anatomopatologic, se constatã leziuni bron ice, cu congestie i infiltra ie cu celule
mononucleare, prezen a de mucus vâscos, care oblitereazã unele bronhiole producând atelectazie.
Infiltra ia peribron icã cu mononucleare poate cuprinde i parenchimul pulmonar (pneumonii
intersti iale).
În encefalite, se constatã congestie intensã, edem, hemoragii punctiforme în substan a
cerebralã i pe meninge i modificãri degenerative neuronale i chiar distrugerea de celule nervoase.
TABLOU CLINIC
Incuba ia este de 7–21 de zile ( în medie 10 zile). Durata bolii, în forma comunã, este de
aproximativ 6 sãptãmâni.
Perioada prodromalã sau stadiul cataral dureazã 7 – 14 zile. Debutul este insidios, cu
semne de catar moderat al cãilor respiratorii: tuse necaracteristicã, moderatã, guturai, indispozi ie,
scãderea apetitului. Pulmonar, nu se constatã nimic deosebit sau cel mult câteva raluri bron ice. În
continuare, caracterul tusei, care rãmâne uscatã, se modificã i devine din ce în ce mai spasticã, mai
frecventã în timpul nop ii i spre diminea ã; tusea nu cedeazã la tratamentul obi nuit. În acest
stadiu, bolnavii prezintã o stare generalã bunã.
La copii mici, debutul poate fi i sub formã de pseudocrup, cu dispnee accentuatã i stridor
laringian, care se amendeazã dupã câteva zile, rãmânând o u oarã rãgu ealã i tuse de tip spastic.

213
 Stadiul convulsiv sau perioada cvintelor, care dureazã 2 – 4 sãptãmâni, urmeazã pe nesim ite
stadiului cataral. Dupã un interval de 10 – 14 zile, în care timp accesele de tuse devin din ce în ce
mai frecvente, mai spastice, mai obositoare, apar cvintele caracteristice ale tusei convulsive.
Accesul de tuse este prevestit, de mai multe ori, de o senza ie particularã în gât, care îi solicitã
sã tu eascã (senza ie de gâdiliturã); alteori, accesul se anun ã printr-un fel de “aurã” cu senza ie
dureroasã retrosternalã, sufocare, stare de anxietate, cãscat ori strãnut repetat. Copii întrerup jocul,
unii aleargã câ iva pa i, ca i cum ar vrea sã evite un pericol, cei care dorm se scoalã brusc i se
sprijinã de barele patului. În sfâr it, unii par resemna i, a teptând desfã urarea crizei, pe care nu o
pot înlãtura.
Accesul de tuse începe printr-o inspira ie mai profundã, dupã care urmeazã sacade de tuse,
foarte apropiate una de alta (întocmai ca tusea provocatã de un corp strãin în laringe). Tusea este
spasticã, zdruncinãtoare, sacadele se prelungesc fãrã pauze între ele, ochii proeminã i lãcrimeazã,
limba este propulsatã cu vârful în sus. Desfã urarea accesului, care poate cuprinde 10 – 20 sacade
de tuse, neîntrerupte, are uneori un caracter dramatic; pozi ia imobilã a toracelui, cianoza fe ei,
anxietatea, aratã o iminentã asfixie. În acest moment, se produce o inspira ie uerãtoare, stridoroasã,
eliberatoare, numitã reprizã, care pune capãt accesului de tuse sau poate sã fie punctul de plecare al
unor noi sacade de tuse, urmate de o nouã reprizã. La sfâr itul accesului bolnavul eliminã o sputã
filantã, vâscoasã, sticloasã, asemãnãtoare albu ului de ou, înso itã uneori de multã salivã sau de
con inut stomacal. Vãrsãturile se pot repeta dupã fiecare acces de tuse. Totalitatea sacadelor de tuse
plus repriza formeazã o cvintã de tuse. Mai multe cvinte i reprize formeazã un acces de tuse.
În forma comunã de boalã, apar pânã la 20 – 30 de accese de tuse în 24 de ore. Fiecare acces
poate fi scurt sau mai lung, de la câteva secunde pânã la 2 – 4 minute, cuprinzând uneori 10–15 i
chiar mai multe reprize. Cvintele de tuse sunt mai frecvente i mai grele în cursul nop ii i spre
diminea ã (orar nocturn).
La copil, mai ales la sugari, un acces de tuse violentã se poate înso i de convulsii par iale sau
generalizate, cu pierderea urinei i a materiilor fecale. Comportarea copilului, în intervalul acceselor
de tuse este diferitã. Unii dintre ei sunt epuiza i, cad într-o somnolen ã sau într-o stare de apatie
excesivã, sunt palizi, al ii dimpotrivã, sunt bine dispu i între accese, cu pofta de mâncare pãstratã,
afebrili, aproape ni te copii sãnãto i. Aspectul exterior al copiilor trãdeazã uneori boala: fa a
edema iatã, ochii lucio i, umezi cu fanta palpebralã mai îngustã, uneori cu hemoragii în conjunctiva
bulbarã (chemozis) sau periorbitalã, buzele u or edema iate, ulcera ia frâului limbii (la copii care
au cel pu in incisivii inferiori), tegumentele fe ii palide.
În timpul stadiului convulsiv, atâta vreme cât nu apar complica ii, temperatura este normalã.
Examenul pulmonar nu aratã nimic deosebit i tocmai negativitatea semnelor stetacustice poate fi
consideratã ca un semn în favoarea diagnosticului de tuse convulsivãî. Radiologic, se descrie o
imagine caracteristicã, cu infiltra ie perihilarã, dând imaginea de “cord în flacãrã” (Triunghiul lui
Göttche).
Stadiul de convalescen ã dureazã 2–4 sãptãmâni. Treptat cvintele de tuse se rãresc,
intensitatea lor descre te, vãrsãturile diminuã, tusea devine grasã, expectora ia ia caracterul

214
cunoscut în bron ite (mucopurulentã, verzuie), starea generalã se îmbunãtã e te, edemul palpebral
scade, tegumentele fe ii se recoloreazã.
În timpul acesta, este posibil ca, sub influen a unei infec ii gripale, expunerii prelungite la frig
etc., boala sã se reaprindã i aceastã recãdere cu cvinte tipice de tuse convulsivã sã nu difere cu
nimic de stadiul convulsiv, prelungind boala cu sãptãmâni sau chiar cu luni de zile.
Aceastã recrudescen ã a bolii trebuie deosebitã de tendin a, pe care o au unii copii, de a pãstra
caracterul spastic al tusei, timp foarte îndelungat, în convalescen ã tusea devenind o obi nuin ã.
Vindecarea bolii survine încet în câteva sãptãmâni.
Forme clinice dupã gravitate:
- Forme u oare. La adul i i la bãtrâni, pot sã aparã forme fruste i atipice, care prezintã o
scurtare a fazei prodromale, tuse spasticã, absen a reprizei.
- Forma benignã prezintã un numãr redus de accese de tuse (pânã la 20) în cursul unei zile,
accesele nu sunt prelungite, cu reprize pu ine, înso ite uneori de vãrsãturi, cu stare generalã bunã.
- Forma gravã prezintã peste 50 – 60 de accese de tuse în 24 de ore; acestea sunt puternice,
prelungite, întrerupte de mai multe reprize (10 – 15 în cursul unui acces), înso ite de cianozã,
vãrsãturi. De multe ori, accesele de tuse sunt urmate de perioade de apnee, convulsii. Starea
generalã este alteratã, chiar i în intervalul dintre accesele de tuse.
- Forma larvatã: criza de sughi , coriza convulsivã.
Forme clinice dupã vârstã:
- Forma sugarului. Tusea convulsivã este gravã la sugar, accesele de tuse fiind intense i
prelungite, înso ite sau urmate de convulsii; vãrsãturile sunt obi nuite, constituind o cauzã de
subalimentare, care duce la distrofie. Chiar accesele scurte se înso esc de cianozã i de apnee, care
dureazã timp îndelungat, încât asfixia pare iminentã. Se pare cã aceste semne se datoresc unui
spasm glotic concomitent. În timpul unui astfel de acces, se poate produce moartea copilului.
La sugar, se pot întâlni i forme atipice: uneori lipse te repriza, fiind înlocuitã de o inspira ie
profundã dar nezgomotoasã, alteori cvintele sunt precedate sau chiar înlocuite de accesele de
strãnuturi, urmate sau nu de vãrsãturi.
- Forma adultului este descrisã la formele u oare i atipice. Uneori, diagnosticul se stabile te
numai pe baza apari iei cazurilor de tuse convulsivã la copiii din jur i pe date de laborator.
COMPLICATII
Complica ii mecanice. Cre terea bruscã i accentuatã a presiunii intracraniene, intratoracice
i intraabdominale, în timpul acceselor de tuse, poate determina: hemoragii (intracerebrale,
conjunctivale, pulmonare, nazale), prolaps rectal, hernie ombilicalã, pneumotorax, emfizem
subcutanat sau mediastinal.
Complica ii respiratorii. Sunt cele mai frecvente complica ii în tusea convulsivã:
- bronhopneumopatii acut prin suprainfec ie (stafilococ,pneumococ, bacili gramnegativi),
care apar mai ales la rahitici, distrofici;
- tulburãri de ventila ie, mai ales atelectazie pulmonarã, la care diagnosticul este pur
radiologic;

215
 - tulburãri func ionale respiratorii, relativ frecvente i cele mai grave la sugar, care se
caracterizeazã prin crize de apnee spasmodicã (apare la sfâr itul unui acces sau în afara acceselor;
toracele rãmâne fixat, apare cianozã importantã, dar de obicei copilul iese spontan din apnee) sau
prin crize de apnee paraliticã (la sfâr itul unei crize de apnee, copilul devine palid, hipoton, pierde
con tien a i poate deceda);
Complica ii ale sistemului nervos
Encefalita pertussis, cea mai importantã complica ie nervoasã, apare în a 3 – a sau a 4 – a
sãptãmânã de boalã, manifestându-se prin hipertermie, agita ie, convulsii sau somnolen ã i comã.
Uneori, apar paralizii de membre, strabism, ptozã palpebralã. Evolu ia este gravã, cu o mortalitate
mare i în propor ie importantã de sechele.
Complica ii O.R.L. sunt frecvente, datoritã scãderii rezisten ei la infec ii, determinatã de
tusea convulsivã: otite medii, sinuzite.
Sechele. Tusea convulsivã netratatã poate fi urmatã de bron ectazii i, uneori, de emfizem
pulmonar. Formele severe cu accese repetate i crize prelungite de apnee sau cele cu encefalitã pot
fi urmate de defecte psihice sau motorii.
Tusea convulsivã este o boalã anergizantã i lasã o predispozi ie pentru instalarea sau
reactivarea unei tuberculoze.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv se stabile te pe date epidemiologice, clinice i de laborator.
Date epidemiologice sunt de folos, când se poate stabili sursa de infec ie, în familie la copii
sub 1 an i în colectivitã i închise la cei peste 1 an. Uneori, este greu de stabilit contactul infectant
(la policlinicã sau surse necunoscute, forme atipice sau purtãtori).
Date clinice: tuse în chinte, emetizantã, predomonant nocturnã, instalatã de mai multe
sãptãmâni.
Date de laborator. De obicei, existã o leucocitozã importantã (40 000 – 60 000 de
leucocite/mm3) cu limfocitozã marcat (pânã la 80%). Interpretarea acestor modificãri este dificilã,
deoarece leucocitoza cu limfocitoza este fiziologicã la vârsta sugarului.
Izolarea agentului etiologic (B. pertussis), care se ob ine din ce în ce mai rar, în toate ãrile
lumii, se face prin cultura exudatului faringian pe mediul Bordet-Gengou. Un examen bacteriologic
negativ nu exclude diagnosticul de tuse convulsivã.
Examenele serologice (anticorpi aglutina i, fixatori de complement, hemoglutinoinhiban i)
nu aduc întotdeauna satisfac ia a teptatã, deoarece anticorpii apar tardiv i dispar rapid, necesitând
tehnici laborioase. Anticorpii umorali pot fi eviden ia i i prin tehnica indirectã a
imunofluorescen ei. Diagnosticul serologic rãmâne util numai în cazurile atipice la adul i, ca i
pentru cercetarea tiin ificã. Titrul anticorpilor aglutina i cre te de la 1/320 la 1/1256.
Eviden ierea genomului bacterian în serul bolnavilor prin hibridizare ADN i PCR se face
numai în scopuri de cercetare.
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL

216
 În stadiul cataral, diagnosticul diferen ial se face cu: virozele respiratorii acute (rinofaringitã,
adenoiditã, laringitã, bron itã, bronhopneumopatii), gripa, adenovirozele, rujeola în perioada de
invazie.
În stadiul convulsiv, diagnosticul diferen ial se face cu: rujeola în invazie, adenovirozele,
adenoidita, bron ite, bronhopneumonii, tuberculoza ganglionarã, laringita obstruantã viralã, corp
strãin intralaringian sau intrabron ic, spasmul laringian i stridorul congenital, forma ii mediastinale
compresive (tumori, hipertrofie de timus).
PROGNOSTIC
La copii sub 2 ani, prognosticul este sever; în primele luni de via ã, este foarte sever
(mortalitate 5 – 10%). Formele grave, cu encefalitã sau bronhopneumonie au un prognostic
rezervat, atât imediat, cât i tardiv. Cu cât vârsta este mai mare, cu atât riscul de mortalitate i de
complica ii este mai mic.
TRATAMENT
Cazurile u oare i medii se trateazã la domiciliu, în condi ii de izolare. Formele grave, cele
complicate, ca i cazurile la sugari se trateazã în spital. Bolnavii trebuie sã fie inu i în camere cu
mult aer, eventual aer rece sau chiar aer liber, când este posibil.
Regimul alimentar trebuie sã fie bogat, repartizat în mai multe prânzuri mici, care se repetã, în
general dupã accese.
Tratament antimicrobian
Se folose te de obicei Eritromicina (Eritromicinã propionil) în doze de 30 mg/Kgcorp/zi, per
os. Când nu se poate folosi calea oralã (vãrsãturi) se folose te Ampicilinã injectabilã 100
mg/Kgcorp/zi. Durata tratamentului cu antibiotice este de 6–12 zile. La copilul mare i la adult, se
pot administra, cu acelea i bune rezultate, Tetraciclinã sau Spiramicinã (Rovamicyn).
Tratamentul cu antibiotice este cu atât mai eficace, cu cât este aplicat mai precoce. El reu e te
sã sterilizeze organismul de B. pertussis.
Imunoglobulinele umane specifice antipertussis pot fi administrate cu efecte bune, în doze
de 0,2 ml/Kgcorp, în formele severe, mai ales la sugari.
Corticoterapia se aplicã, cu bune rezultate, în formele severe ca i în cele complicate cu
encefalitã sau bronhopneumonie.
Sedarea tusei este necesarã, atunci când este foarte frecventã i obositoare; ea se poate ob ine
cu barbiturice (Fenobarbital), prometazinã (Romergan); când tuse se înso e te de vîrsãturi, se
administreazã clorpromazinã (Clordelazin), 2 mg/Kgcorp/zi. Sedativele sunt contraindicate în
formele asfixiante de boalã, înso ite de apnee, în care este necesarã o supraveghere atentã i
permanentã a bolnavului, curã irea de secre ii i, la nevoie, mãsuri de reanimare respiratorie.
Ca tratament de ridicare generalã a rezisten ei se pot administra vitamina C, grupul B, A+D.
Tratementul complica iilor bronhopulmonare, prin suprainfec ie bacterianã se trateazã cu
asocieri de antibiotice, care sã acopere germenii mai frecvent incrimina i (stafilococ i bacili
gramnegativi) de obicei se utilizeazã asocierea Eritromicinã + Gentamicinã (sau Kanamicinã) sau
Oxacilinã + Gentamicinã; în afara tratamentului antimicrobian al tusei convulsive se adaugã, la
nevoie, corticoizi, oxigen.

217
 Encefalita pertussis se trateazã cu corticoizi, solu ii hipertonice de glucozã i de manitol,
sedative.
PROFILAXIE
Tusea convulsivã face parte din grupa bolilor infec ioase la care internarea nu este obligatorie.
Izolarea bolnavilor se face 4 sãptãmâni, de la începutul perioadei convulsive. Contac ii sub 3 ani pot
fi proteja i cu imunoglobuline umane specifice antipertussis sau cu antibiotice.
Profilaxia generalã se realizeazã prin vaccinarea cu vaccin antipertussis. Existã 2 tipuri de
vaccin:
- vaccin corpuscular care se utilizeazã în România. Eficacitatea este peste 80%; imunitatea
postvaccinalã dureazã 12 ani i are reactogenitate mare (reac ii locale: durere, tumefiere i generale:
febrã, anorexie, vãrsãturi, encefalopatie cu sechele neurologice);
- vaccin acelular–con ine PT i FHA i aglutinogene. Este ob inut prin recombinare geneticã.
Are reactogenitate mai micã i eficacitatea este în curs de evaluare.
Prima vaccinare se face la vârsta de 3–9 luni; primul rapel se face dupã 6–9 luni, iar al doilea
rapel se face dupã 18–24 luni.

218
 9. INFEC II CU GERMENI ANAEROBI
Dr. Ana Maria Tudor, Conf. Dr. Madelena I. Dr gan

9.1. GENERALITÃ I

Bacteriile anaerobe au o serie de proprietã i care le oferã un loc aparte în cadrul bolilor
infec ioase i anume:
- dominã din punct de vedere numeric flora normalã umanã i animalã;
- produc uneori infec ii grave, cu mortalitate ridicatã;
- necesitã mãsuri speciale de recoltare i transport ale probelor biologice;
- izolarea i identificarea bacteriilor anaerobe se realizeazã greu i necesitã mult timp;
- sunt greu de diagnosticat;
- tratamentul lor este complex, de obicei fiind implica i germeni aerobi i anaerobi;
- numãrul bacteriilor anaerobe rezistente la antibiotice este în cre tere;
- unele din noile chimioterapice au eficacitate scãzutã sau absentã pe germenii anaerobi;
- de obicei este necesar i tratament chirurgical (drenare i debridare).
Bacteriile anaerobe sunt bacteriile care nu cresc pe medii solide cu 10% CO2 în aer (18%
O2). Ele cresc în mediu cu presiune scãzutã de oxigen.
Bacteriile microaerofile cresc pu in sau deloc pe medii aerobe, dar cresc in aer cu 10% CO2.
TAXONOMIE
Studiile genetice recente au permis realizarea unei noi clasificãri i denumiri a bacteriilor
anaerobe. Diferen ele genetice între germeni asemãnãtori din punct de vedere microbologic explicã
diferen ele care apar între tipul i gravitatea infec iilor produse de ace tia, precum i a sensibilitã ii
diferite la antibiotice.
CLASIFICARE
Bacili gram negativi
1. imobili :
• fusobacterium: nucleatum, necrophorum, mortiferum, varium ;
• bacteroides :fragilis ,distasonis, ovalus ,vulgatus, gracilis, ureolyticus;
• porphyromonas : asaccharolytica, saccharolytica;
• prevotella (pigmenta i): corporis, denticola, intermedia, melaninogenica, nigrescens;
• (nepigmenta i): oris, oralis, bividia;
• bilophila wadsworthia;
2. mobili-wolinella;
-campylobacter.
Coci gram negativi – veillonella

366
 Coci gram pozitivi – peptostreptococcus :anaerobiens, imtermedius, prevotii;
- streptococi microaerofili.
Bacili gram pozitivi
1. sporula i –clostridium :perfringens, ramosus, septicum, novyi, histolyticum, sporogenes,
bifermentas, difficile, botulinum, tetani.
2. nesporula i –actinomyces : israelii, meyerii, odontolyticus, viscosum;
• -propionibacterium: propionicum, acnes;
• -bifidobacterium dentium.
Germenii anaerobi cu importan ã clinicã (determinã 2/3 din infec ii)sunt : bacteroides fragilis,
prevotella (speciile pigmentate), porphyromonas, fusobacterium nucleatum, peptostreptococcus,
clostridium perfringens , clostridium ramosus.
Flora normalã
Germenii anaerobi predominã în zone ale corpului expuse aerului: piele, cavitatea oralã,
cavitatea nazalã, faringe. Aceasta se explicã prin existen a florei aerobe care consumã oxigenul,
precum i prin existen a microhabitatelor fãrã oxigen: crevase gingivale, cripte amigdaliene, foliculi
pilo i i glande sebacee.
Microflora indigenã poate fi profund modificatã de statusul fiziopatologic sau de tratamente
antibiotice i citostatice. De exemplu, în mod normal stomacul con ine foarte pu ini germeni
datoritã pH-ului acid. Boala ulceroasã, neoplaziile gastrice, tratamentul cu blocan i H2 sau antiacide
determinã cre terea numãrului de germeni, uneori pânã la valori asemãnãtoare celor din colon. De
asemenea, vârsta i sarcina pot influen a calitativ sau cantitativ flora normalã a organismului.
Pe piele predominã propionibacterium (mai ales acnes), la nivelul foliculului pilos i a
glandelor sebacee propionibacterium (acnes, granulosum), la nivelul zonelor cu umiditate crescutã
(axilã, fose nazale) – propionibacterium avidum.
În cavitatea nazalã existã o florã asemãnãtoare celei de la nivelul pielii (P. acnes).
În orofaringe predominã: Bacteroides, Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium
necrophorum.
În cavitatea oralã, flora anaerobã se gãse te la nivelul criptelor amigdaliene, a celor linguale, a
plãcii dentare i a crevaselor gingivale unde existã poten iale scãzute de oxidoreducere.
Placa dentarã reprezintã un depozit de bacterii aflate într-o matrice adezivã, formatã din
glicoproteine i polimeri proteici bacterieni extracelulari.
În salivã sunt 107-108 germeni/ml, cuprinzând specii de: Bacteroides, Prevotella,
Porphyromonas, Campylobacter, Fusobacterium, Wolinella, Actinomyces, Lactobacillus,
Veilonella, Peptostreptococcus, Treponema.
La nivelul stomacului i a intestinului sub ire sunt 10-1000 germeni/ml care provin din
orofaringe prin înghi ire. În ileonul terminal sunt 104-106germeni/ml.
Cea mai mare concentrare de germeni este la nivelul colonului, 1011pe gram de substan ã
uscatã. Bacteriile anaerobe sunt predominante (1000/1) fa ã de aerobe. Speciile cel mai frecvent
întâlnite sunt : B.fragilis, Peptostreptococ, Clostridium.

367
 Germenii anaerobi prezen i la nivelul uretrei, atât la bãrba i cât i la femei, sunt : Bacteroides,
Fusobacterium, Peptostreptococcus, Eubacterium, Clostridium.
Flora bacterianã normalã are un rol important în fiziologia organismului uman, si anume:
- previne colonizarea cu florã patogenã;
- reprezintã un stimul imun nespecific încã de la na tere;
- produce bacteriocidine i produ i de degradare toxici care inhibã dezvoltarea germenilor
patogeni;
- favorizeazã men inerea pH acid în anumite regiuni ;
- producerea vitaminei K(E. coli, B. fragilis);
- deconjugarea acizilor biliari în intestin (B. fragilis, fusobacterium)
- degradarea resturilor hidrocarbonate nedigerate (fibre celulozice);
- metabolizarea unor medicamente: digoxina (antibioticele care distrug flora anaerobã ca:
eritromicin tetraciclina cresc nivelul seric al digoxinei).
Flora anaerobã normalã poate avea efecte negative asupra organismului în anumite condi ii
favorizante ceea ce duce la îmbolnãviri grave.
- Contaminarea intestinului sub ire cu germeni anaerobi din colon poate fi determinatã de
urmãtoarele condi ii patologice: malabsorb ie, diaree, steatoree, deficit de vitamina B 12,
malnutri ie proteicã, fistulã gastrocolicã sau enterocolicã postoperatorie, ansã oarbã chirurgicalã,
diverticul, scãderea aciditã ii gastrice, infec ii ale cãilor biliare drenate în intestin, deficit de IgA,
lipsa aportului alimentar, alcoolismul, neuropatia diabeticã, sclerodermie intestinalã, by pass ileal
pentru obezitate (acidozã d lacticã care apare prin cre terea numãrului de bacili gram pozitivi
nesporula i care au ca produs de metabolism acidul d lactic; bolnavul are confuzie, scãderea
coordonãrii, ataxie, ame eli, astenie, comportament ostil).
Bacteriile anaerobe pot fi implicate în favorizarea cancerului de colon i de sân prin
degradarea unor glicozizi flavonoizi alimentari cu rol anticarcinogenetic (Cl. orbiscindens).
EPIDEMIOLOGIE
Infec iile cu germeni anaerobi au ca origine în majoritatea cazurilor flora indigenã. Origine
exogenã au :
- gangrena gazoasã posttraumaticã (excep ie face gangrena gazoasã prin rãni de rãzboi când
infec ia clostridialã se datoreazã igenei deficitare- originea germenilor fiind colonicã i nu teluricã,
a a cum au demonstrat o serie de studii epidemiologie din timpul celui de-al doilea rãzboi mondial);
- infec ile cu Clostridium perfringens: toxiinfec ii alimentare, diaree postantibiotice, entritã
necrozantã, botulismul copiilor ( i probabil i unele cazuri la adult), botulismul posttraumatic;
- tetanosul;
- infec iile plãgilor produse prin mu cãturã de om sau animal;
- infec ii cu transmitere sexualã: granuloma inghinalae, ulcere genitale cu anaerobi;
- infec ii ale tractului genital la femei dupã introducerea steriletului: actinomicozã cervicalã,
vaginitã bacterianã.
PATOGENIE
Factorii patogenici determinan i în infec iile cu germeni anaerobi sunt:

368
 - sursa – flora normalã;
- distrugerea barierelor anatomice: chirurgical, traumatic, boli preexistente;
- mecanisme imune antibacteriene: anticorpi, sistemul complement, neutrofilele, rãspunsul
imun celular;
- scãderea poten ialului de oxido – reducere;
- mãrimea inoculului bacterian;
- sinergia cu al i germeni;
- virulen a bacteriilor:
- aderen a: porphyromonas gingivalis, bacilus fragilis, B. melaninogenicus, F. nucleatum
- invazie: hialuronidaza, fosfolipaza, colagenaza,
- toxine: Cl. Perfringens, α toxinã (fosfolipaza C – hidroliza lecitinei i sfingomielinei din
membrana celularã a eritrocitelor, trombocitelor, celulelor endoteliale i musculare, determinând
afectarea capilarelor)
- enzime: superoxid dismutaza – ajutã bacteriile sã trãiascã în mediul cu oxigen
- constituen i de suprafa ã: endotoxine i lipopolizaharide care inhibã migrarea macrofagelor
Coondi iile predispozante ale infec iilor cu anaerobi sunt:
- generale: diabet zaharat, corticoterapie, neutropenie, hipogamaglobulinemie, neoplazii,
imunosupresie, tratament citotoxic, splenectomie, boli de colagen;
- scãderea poten ialului redox: obstruc ie cu stazã, anoxie tisularã, distrugerea esuturilor,
infec ii aerobe, corpi strãini, insuficien ã vascularã.
Germenii anaerobi leagã opsoninele, împiedicându-le sã ac ioneze asupra germenilor aerobi.
Astfel infec iile mixte aerobi – anaerobi sunt infec ii sinergice.
De asemeni, prin toxinele i enzimele lor, anaerobii deprimã func ia neutrofilelor,
macrofagelor i limfocitelor. Acizii gra i cu lan scurt produ i de speciile de Bacteroides inhibã
ac iunea neutrofilelor.
Interac iunea între macrofagele peritoneale i B. fragilis determinã formarea depozitelor de
fibrinã, ceea ce scade clearance – ul bacterial.
SPECTRUL CLINIC AL INFEC IILOR CU ANAEROBI
Infec iile SNC: abces cerebral, empiem subdural.
Germenii anaerobi infecteazã SNC prin contiguitate de la infec ii de vecinãtate: sinuzite, otite
medii, mastoidite, de obicei cronice, sau infec ii dentare i ale cavitã ii orale, sau pe cale
hematogenã de la infec ii pulmonare, pleurale sau endocarditã.
Infec iile hematogene determinã abcese multiple.
Etiologie: Bacteroides, Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium, Peptostreptococcus,
Clostridium, Actinomyces, B. fragilis.
Infec iile la nivelul capului i gâtului: otitã medie cronicã, mastoiditã cronicã, sinuzitã
cronicã, abces periamigdalian, infec ii ale pãr ilor moi, infec ii odontogene, suprainfec ii ale
plãgilor postoperatorii.
Pot fi infec ii severe cu prognostic letal.

369
 Etiologie: În otita medie cronicã în 30 – 50% cazuri sunt implica i anaerobi, în cholesteatom,
mastoiditã în 90% cazuri sunt anaerobi, de obicei flora normalã a cãilor aeriene superioare i B.
fragilis. Se asociazã frecvent cu aerobi: S. aureus, P. aeruginosa, coliformi. Abcesul periamigdalian
este produs de flora orofaringianã, F. necrophorum ( de obicei precedate de infec ii dentare i
faringiene). Infec iile odontogene: abces periapical, extindere la osul alveolar, la esuturile moi,
periorbitar, intraorbitar, mediastinitã, intracranian sunt de asemeni determinate de germeni anaerobi.
Infec iile pleuropulmonare se produc prin aspirare i se datoreazã gingivitelor i infec iilor
periodontale. Formele clinice pot fi: pneumonitã necomplicatã, pânã la pneumonie necrozantã cu
multiple abcese i empiem.
Etiologia acestor infec ii este reprezentatã de flora orofaringianã ( bacili gram negativi, gram
pozitivi, coci gram pozitivi, aerobi i anaerobi).
Bacteriemia cu anaerobi este mai rarã în prezent.
Etiologie: În 2/3 din cazuri bacili anaerobi gram negativi (B. fragilis), peptostreptococi,
clostridii. De obicei este polimicrobianã, asocia i fiind Leptotrichia, Selenomonas,
Anaerobiospirillum.
De obicei bacteremia este secundarã unui focar primar de infec ie. Când etiologia este
dominatã de B. fragilis, punctul de plecare este intestinul sau tractul genital. Mai rar, infec ii
pleuropulmonare ale pielii i esuturilor moi pot fi focarul primar.
Infec ii intraabdominale
Etiologia este în 99% din cazuri flora colonicã normalã. Cel mai frecvent aerob este E. coli,
mai rar, streptococi viridans i enterococi. Dintre anaerobi mai frecvent sunt implica i: B. fragilis
(73%), B. thetaiotaomicron (70%), Peptostreptococcus micros (57%), Bilophila wadsworthia
(47%).
Infec iile asociate carcinomului colonic sunt determinate de: C. perfringens, C.septicum, C.
tertium (uneori infec ia este primul semn al neoplaziei).
Infec iile cãilor biliare sunt determinate de E. coli, Klebsiella, C. perfringens, B. fragilis
(anaerobii apar la persoane în vârstã, litiazã biliarã, carcinom biliar i postoperator).
Infec iile genitale la femeie
Etiologie: Peptostreptococcus, Prevotella(bividia, distens), Porphyromonas, clostridii(inclusiv
C. perfringens), Actinomyces, Eubacterium nodatum. Rar esteimplicat B. fragilis, dar aratã un
prognostic sever. Frecvent se asociazã aerobi( streptococi grup A, B, viridans, E. coli, gonococi,
chlamidii, micoplasme).
Formele clinice variazã: abces perineal, endometritã , salpingitã, abces tuboovarian, peritonitã
pelvinã, piometritã, avort septic. Evolu ia poate fi severã, letalã.
Infec iile esuturilor moi:
- infec ii superficiale: celulitã, ulcere cutanate infectate, chist sebaceu infectat, piodermitã,
hidrosadenitã,
- infec ii profunde: abces subcutanat, ulcer diabetic infectat, escare infectate, plãgi mu cate
infectate, noma, arsuri infectate;
- infec ii ale fasciilor: fasceitã necrozantã, fasceitã clostridialã,

370
 - infec ii ale mu chilor: gangrena gazoasã, celulita necrozantã nonclostridialã, abces muscular,
gangrenã vascularã.
Aceste infec ii au evolu ie gravã , cu senme clinice generale de toxemie i necesitã tratament
chirurgical ( revascularizare, debridare, drenaj ) asociat celui antimicrobian.
Etiologia este dominatã de :B. fragilis, Bacteroides, Prevotella, Porphyromonas,
Fusobacterium, coci gram pozitivi anaerobi, clostridii. Se asociazã frecvent cu aerobi:streptococi
grup A,B, viridans, enterococi, stafilococi. Eikenella corrodens este prezentã în infec iile plãgilor
prin mu cãturã de om, iar Pasteurella multocida în cele produse de animale.
Osteomielita
În 2/3 din cazuri infec ia este situatã la membrele inferioare i pelvis.
Infec ia se realizeazã pe cale hematogenã, intraoperator prin introducerea de corpuri strãine
sau prin suprainfec ia unei osteomielite cu aerobi.
Condi iile favorizante ale osteomielitei cu anaerobi sunt : diabetul zaharat, traumatisme
severe, afec iuni vasculare. Osteomielita oaselor fe ei i a craniului se produc prin extinderea unei
infec ii cronice ca otita medie, sinuzita, mastoidita, infec ii odontogene.
Etiologie: 50% din cazuri : peptostreptococi, 20-30 % din cazuri bacili anaerobi gram
negativi.
Colita pseudomembranoasã
Este determinatã de C. difficille, dar în unele cazuri poate fi implicat S. aureus sau alte specii
de Clostridium.
Colita post antibiotice poate fi determinatã de C. difficille, dar mai rar.
C. difficille produce o seire de toxine, mai importante sunt enterotoxina i citotoxina.
Tratamentul antibiotic distruge flora normalã, aceasta fiind cauza determinantã a bolii.
Semnele clinice pot apare în cursul terapiei cu antibioice, dar i la 6 sãptãmâni dupã oprirea
acestuia.
Diagnosticul de certitudine se pune pe prezen a pseudomembranelor gãlbui eviden iate la
endoscopie.
Tratamentul se face cu Vancomicinã sau Metronidazol pe cale oralã. Parenteral este preferat
Metronidazolul deoarece atinge concentra ii mari în lumenul intestinal în cazul acestei administrãri.
Recãderile sunt frecvente (25 – 30% din cazuri) i uneori multiple. În acest caz se poate administra
o drojdie Saccharomyces boulardii. Un rol important îl are tratamentul de sus inere i de
reechilibrare electroliticã.
TABLOU CLINIC
Semnele clinice caracteristice infec iilor cu germeni anaerobi sunt:
- leziuni sau secre ii urât mirositoare
- localizare în apropierea suprafe elor mucoase
- tablou clinic clasic în: gangrena gazoasã, actinomicozã, abces pulmonar etc.
- infec ii secumdare mu cãturilor de om sau animal
- necrozã tisularã, gangrenã, formare de abces
- tromboflebitã septicã

371
 - neoplazii asociate (colon, uter, plãmân)
- tratament antibiotic anterior (aminoglicozide, cotrimoxazol, chinolone, monobactami)
- exudate cu con inut sanghinolent; fluorescen ã ro ie în ultraviolet (Prevotella,
Porphyromonas)
- secre ii cu aspect granulos (actinomicozã)
- colora ie Gram
- culturi uzuale sterile
- culturi în aerobiozã
- colonii caracteristice pe agar în anaerobiozã (F. nucleatum i C. perfingens)
- colonii pigmentate cu fluorescen ã ro ie în ultraviolet.
Asocierea infec iilor cu anaerobi cu alte boli
- abces pulmonar – neoplasm bronhogenic
- septicemie cu Capnocytophaga – leucemie
- artritã cu Eubacterium lentum – afec iuni colonice
- septicemie cu Cl. Septicum sau alte Colostridii sau mionecrozã spontanã a peretelui
abdominal – neoplazie de cec sau de colon
- abces cerebral – infec ii dentare, abces periapical
- actinomicozã cervicalã – sterilet
- proteze osteoarticulare – Propionibacterium, Peptostreptococcus.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul se bazeazã, de obicei, pe semnele clinice i bolile asociate.
Examenele de laborator sunt limitate i uneori induc în eroare.
Cultivarea pe medii anaerobe a probelor biologice este indicatã în cazuri de infec ii severe,
sau la bolnavi cu boli cronice grave, la extremele de vârstã, în infec iile care necesitã terapie
prelungitã, infec iile care nu au rãspuns la tratament.
Cele mai rezistente bacterii la tratamentul antibiotic sunt germenii din grupul B. fragilis.
Tratamentul se începe empiric pe baza semnelor clinice, a tratamentului antibiotic anterior i
pe baza informa iilor ob inute din frotiurile colorate gram. Cultivarea necesitã cel pu in 2 zile,
izolarea i identificare germenilor anaerobi realizându-se foarte greu.
Recoltarea i transportul probelor biologice trebuie efectuate respectând urmãtoarele reguli:
- evitarea contaminãrii (punc ie, cateterizare, biopsie)
- recoltarea se face de la baza sau marginea procesului inflamator (nu de la suprafa ã
deoarece existã risc de contaminare)
- transportul se face în containere în care existã mediu anaerob i indicatori ai oxidoreducerii
- transportul se face rapid
- transportul se face la temperatura camerei (temperaturile joase favorizeazã difuzia
oxigenului).
Examinarea directã a probelor biologice:
- aspect macroscopic: puroi, esut necrotic.
- mirosul.

372
 - frotiu gram
- microscopie în contrast de fazã (spori, spirochete).
- imunofluorescen ã (pentru Actinomyces i Propionibacterium propionicus)
- analizã cromatograficã a hemoculturilor.
Cultivarea se face cât mai rapid dupã recoltare. Alegerea mediilor se face în func ie de
examenul macroscopic, microscopic, informa iile clinice.
Se folosesc medii neselective: agar îmbogã it cu sânge, vit. K i heminã sau agar cu tripticazã
de soia, agar pentru anaerobi cu cre tere lentã. În paralel se cultivã i medii selective:
- agar cu sânge,kanamicinã i vancomicinã (KVLB) faciliteazã cre terea speciilor pigmentate
de Prevotella i Porphyromonas,
- agar –bilã – esculinã – pentru anaerobi (BBE) faciliteazã cre terea B. fragilis i Bilophila
wadsworthia.
- agar pentru anaerobi cu cre tere lentã la care se adaugã Neomicinã i Vancomicinã
faciliteazã cre terea speciilor de fusobacterium;
- agar cu gãlbenu de ou i Neomicinã pentru Clostridium.
Identificarea germenilor se face prin eviden ierea caracterelor biochimice (fermenta ia
carbohidra ilor), eviden ierea lan urilor scurte de acizi gra i prin cromatografie gaz – lichid.
Pentru anaerobii cu cre tere rapidã (B. fragilis i C. perfringens) se pot folosi metode
alternative de identificare i anume, eviden ierea glicozidazelor i aminopeptidazelor.
Alte metode alternative de identificare sunt determinarea acizilor gra i celulari prin
cromatografie în gaz în coloanã capilarã i PCR care se face numai pentru fluide sau esuturi normal
sterile i realizeazã eviden ierea acizilor nucleici pentru bacteriile care determinã boala
periodontalã.
Interpretarea rezultatelor culturilor mixte este greu de realizat. Aprecierea cantitativã
orientativã, examenul în frotiurile gram pot fi de ajutor. De asmenea, se are în vedere virulen a i
rezisten a la antibiotice a germenilor izola i.
Testarea sensibilitã ii la antibiotice se face pentru medicamentele nou introduse, pentru
monitorizarea rezisten ei diver ilor germeni într-o institu ie sau regiune sau pentru orientarea
tratamentului în infec ii grave. Aceasta se face pe culturi pure sau culturi din lichide normal sterile,
în infec ii care necesitã tratament îndelungat sau care nu rãspund la tratamentul antibiotic empiric.
Metodele recomandate sunt: dilu ia în agar, dilu ia în microtuburi. Metoda cu discuri, de i
larg folositã, este mai pu in utilã.
Mecanisme de rezisten ã la antibiotice
1. Antibiotice β-lactamice:
- producerea de β-lactamaze (B. fragilis, Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium, C.
ramosum, Bilophila wadsworthia);
- modificarea proteinelor care leagã penicilina (PBP);
- modificarea permeabilitã ii membranei pentru β-lactami
2. Cloramfenicolul – inactivare prin reducere sub ac iunea nitroreductazei sau
acetiltransferazei.

373
 3. Metronidazolul – scãderea nitroreduc iei (mediatã plasmidic)
TRATAMENT
Tratamentul este de obicei complex i constã în :
- Tratament chirurgical: debridarea esutului necrotic i drenajul abceselor; drenajul
abceselor intraabdominale percutan (sub ghidaj ecografic sau computer- tomograf).
- Tratament antibiotic care se face în func ie de: sensibilitatea in vitro a germenilor izola i,
activitatea bactericidã a antibioticului, capacitatea de penetrare în anumite zone (SNC, os etc),
spectrul germenilor aerobi posibili prezen i, toxicitate, influen area florei normale, cost. Dozele
recomandate sunt cele maxim acceptate datoritã capacitã ii scãzute de penetrare în esuturile
necrotice i abces.
- Tratament anticoagulant în tromboflebitã septicã.
- Transfuzii de sânge: septicemia cu C.perfringens, septicemia post abortum, CID.
- Tratament de sus inere: reechilibrare hidro–electroliticã, imobilizarea regiunilor infectate.
- Antialgice
- Hemodializã
- Antitoxine: utilizate în tetanos i botulism.
PROFILAXIE
Principii:
1. Evitarea situa iilor care reduc poten ialul redox în esuturi:
- Debridarea i toaleta plãgii;
-Îndepãrtarea corpurilor strãine;
- Eliminarea spa iilor moarte;
- Revascularizarea;
- Tratament chirurgical corect (evitatrea devitalizãrii esuturilor, asigurarea vascularizãrii
esuturilor, hemostazã corectã);
2. Prevenirea introducerii anaerobilor:
- Toaleta plãgilor;
- Antiseptice (iod, apã oxigenatã, bromocet);
- Tratament antibiotic (topic, pregãtirea intestinului pentru intervan ii chirurgicale, sistemic);
- Prevenirea aspira iei con inutului gastric sau orofaringian;
- Izolarea câmpurilor chirurgicale;
- Evitarea tehnicilor prea laborioase;
- Evitarea cateterizãrii în zona inghinalã.
3. Vaccinarea cu anatoxinã (tetanos).
4. Profilaxia metastazelor septice.

374
 9.2. GANGRENA GAZOASÃ

DEFINITIE
Gangrena gazoasã este o infec ie acutã determinatã de bacterii din genul Clostridia,
caracterizatã clinic prin mionecrozã extensivã, rapid progresivã, înso itã de semne toxice generale,
cu evolu ie gravã.
ETIOLOGIE
Speciile care pot determina gangrenã gazoasã sunt: C.perfringens prezent în 80% din culturile
pozitive, C.septicum, C.novyi, C. sordellii, C.histolyticum, C.fallax, C.bifermentas.
În unele cazuri au fost izolate mai multe specii de clostridii din acceea i leziune.
Aceste specii produc 12 exotoxine.
1.majore (letale pentru oarece când sunt injectate intaperitoneal )
- α toxina –ac iune necrotizantã, hemoliticã;
- β toxina- ac iune necrotizantã;
- ε toxina – cre te permeabilitatea membranelor celulare;
- ι toxina – dermonecroticã;
2.minore
- δ toxina – hemolizinã;
- θ toxina – hemolizinã, citoliticã
- κ toxina- colagenazã, gelatinazã, necrotizantã;
- λ toxina – proteazã
- µ toxina – hialuronidazã;
- ν toxina – dezoxiribonucleazã, leucocidinã, hemoliticã, necrotizantã,
- enterotoxinã – citotoxicã
- neuraminidazã; determinã hemolizã, trombocitopenie, lezarea endoteliului capilar
În patogenia gangrenei gazoase,cel mai important rol îl are fosfolipaza C(α toxina), care
lizeazã lecitina din membrana eritrocitarã i trombocitarã,.
Cele 4 toxine majore ale C. perfringens sunt utilizate pentru serotiparea tulpinilor ( A-E).
EPIDEMIOLOGIE
Gangrena gazoasã este de obicei o complica ie a plãgilor traumatice sau chirurgicale.
Studii epidemiologice au arãtat cã 20-80% din plãgile traumatice sunt contaminate cu
clostridii, dar gangrena gazoasã e ste mult mai rarã. Acest fapt sugereazã cã existã o serie de factori
favorizan i implica i în producerea bolii, i anume: hipoxie tisularã, prezen a unui corp strãin,
tulburãri circulatorii, aocierea unei alte infec ii bacteriene.
Afec iunile vasculare care se pot complica cu gangrenã gazoasã sunt: .ulcere diabetice la
nivelul membrelor inferioare, escare, arsuri.
Traumatismele cu risc crescut sunt: traumatismele rutiere (autovehicule, ma ini agricole),
fracturi deschise, traumatisme prin cãdere, accidente de muncã, plãgi prin împu care.
Interven iile chirurgicale cu risc sunt: rezec ii de colon, interven ii pe cãile biliare, amputa ii
de membre.

375
 Alte situa ii care pot favoriza infec ia cu clostridii sunt: injec ii intamusculare sau subcutanate
cu epinefrinã, avort septic, na tere, cancer colorectal sau pelvic, neutropenie (leucemie, tratament
citotoxic).
Gangrena gazoasã spontanã, netraumaticã este determinatã de C. septicum i nu are o poartã
de intrare evidentã.
Sursa de infec ie în gangrena gazoasã este controversatã. Clostridiile sunt bacterii ubicuitare,
se gãsesc în sol, praf, alimente, haine, aer, inclusiv în sãlile de opera ie. Cea mai mare concentra ie
existã în intestin. Tulpinile intestinale par sã fie mai virulente decât cele telurice, astfel cã sursa
endogenã pare sã fie mai importantã.
TABLOU CLINIC
Gangrena gazoasã este o infec ie fulminantã cu semne clinice importante la locul de inoculare
i semne toxice sistemice.
Perioada de incuba ie (de la momentul injuriei) este de 1-4 zile, cu limite maxime cuprinse
între 6 ore i 3 sãptãmâni.
Debutul se caracterizeazã prin apari ia unei dureri intense, permanente la nivelul plãgii. În
acest moment examenul obiectiv poate fi normal.
Ulterior evolu ia este rapidã, cu agravarea simptomelor în câteva minute sau ore: tumefiere
marcatã, paloare,durere la palpare. Formarea de gaz poate fi eviden iatã prin palpare, radiografii,
tomografie computerizatã.tegumentele sunt ini ial palide, apoi capãtã un aspect bronzat. Uneori se
formeazã bule hemoragice, emfizem subcutanat. Grupele musculare afectate sunt palide (aspect de
mu chi “fiert”) i se eviden iazã la interven ia chirurgicalã.
La incizie mu chiul nu se contractã i nu sângereazã. Necroza muscularã poate fi mai extinsã
decât leziunile tegumentare.
Pe parcursul evolu iei leziunilor apare o secre ie serosanguinolentã, murdarã, cu miros intens
caracteristic, dulceag. Frotiul efectuat din aceastã secre ie eviden iazã bacili gram pozitivi i foarte
pu ine leucocite (datoritã lizãrii lor de cãtre toxinele bacteriene).
Semnele clinice generale sunt: tahicardie necorelatã cu febra, anxietate cu con tien a pãstratã,
febra este micã sau absentã. Ulterior apar: hemolizã intravascularã, hemoglobinurie, hipotensiune,
insuficien ã renalã, acidozã metabolicã.
În stadiile terminale bolnavul este comatos, cu tumefiere i crepita ii la nivelul tuturor
segmentelor corpului.
Gangrena gazoasã spontanã este produsã de C. septicum de origine endogenã. Semnele clinice
tipice sunt: febrã instalatã brusc, dureri abdominale,vãrsãturi, diaree, cu evolu ie rapidã spre oc
toxico-septic. Aproximativ 25% din bolnavi au zone metastatice de mionecrozã. La ace ti bolnavi
mucoasa intestinalã este afectatã :infiltrate leucemice, tumori.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv se pune pe date epidemiologice, clinice i de laborator.
Diagnosticul de laborator se face prin: eviden ierea clostridiilor pe frotiul gram este, în
context clinic tipic, suficientã.

376
 Izolarea germenilor se poate ob ine din: secre iile plãgii, sânge (hemoculturi pozitive în 15-
20% cazuri). Cultivarea se face pe medii anaerobe. Unele clostridii sunt relativ aerotolerante, se pot
replica aerob, dar nu sporuleazã. Formarea sporilor este stimulatã prin încãlzirea la 70-80 0 C, 10
minute ( oc termic) i se realizeazã numai în anaerobiozã. Identificarea se bazeazã pe aspectul
morfologic, localizarea sporilor, caracterele bichimice, cromatografie în lichid-gaz pentru
precizarea produ ilor de fermenta ie.
Capacitatea de a produce lecitinazã se eviden iazã pe mediu agar- gãlbenu de ou, pe care se
observã o zonã opacã de precipitare în jurul coloniilor datoratã lizei lecitinei din mediu (reac ia
Nagler).
C. perfringens determinã pe mediile agar-sînge colonii cu ”dublã zonã de hemolizã”, un inel
intern de hemolizã completã produs de θ-toxinã i unul extern de hemolizã incompletã produs de α-
toxinã.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Se face cu alte infec ii severe ale esuturilor moi:
- celulita crepitantã
- fasceita streptococicã
- fasceita necrozantã
- celulita necrozantã.
TRATAMENT
În gangrena gazoasã ca i în alte infec ii cu germeni anaerobi tratamentul este complex:
1.Chirugical care se face imediat i constã în debridare largã, excizia esuturilor necrozate,
pânã la amputare sau histerectomie.
De cele mai multe ori sunt necesare interven ii repetate zilnice.
Unii autori considerã util folosirea oxigenului hiperbar pentru delimitarea netã a esuturilor
viabile de cele necrozate.
2.Antibiotic –Penicilina G 10-24 milioane /zi este antibioticul de elec ie. Alte antibiotice care
pot fi utilizate ca alternative în cazul unor germeni rezisten i la penicilinã sunt: cloramfenicolul,
metronidazolul, imipenemul
3. Serul antigangrenos utilizat anterior este scos din uz în prezent.
PROGNOSTIC
Mortalitatea ridicatã din era preantibioticã a sczut astãzi la 20-25%, dar o mare parte din
bolnavi rãmân infirmi.
Indicatorii prognosticului sever sunt : leucopenia marcatã, hemoliza intravascularã,
insuficien a renalã , vârsta înaintatã, afectarea peretelui abdominal, gangrena gazoasã spontanã,
leucemia, cancerul colorectal.
În lipsa tratamentului decesul se produce în 48 ore. Întârzierea începerii tratamentului cre te
riscul de deces.

377
 9.3. ALTE INFEC II CU CLOSTRIDII

ETIOLOGIE
Genul clostridia cuprinde bacili gram pozitivi, anaerobi, sporula i. Ei se gãsesc în sol i în
intestinul omului i al animalelor.
Se cunosc aproximativ 90 de specii de clostridii, din care 20 sunt patogene pentru om.
Identificarea diverselor specii se face pe baza aspectului pe frotiu localizarea endosporului, forma
capetelor bacilului ), a caracterelor biochimice (Tabel 9.1), motilitatea, necesitã ile nutri ionale,
temperaturile optime de cre tere.
TABEL 9.1. Caracteristicile diferitelor specii de clostridia

C. perfringens C.septicum C. novyi C. difficille C. tetani C.botulinum

Lecitinazã + 0 + 0 0 0
Spori subterminal central subterminal subterminal subterminal terminal
Motilitate 0 + + + + +
β hemolizã + + + 0 + +
Fermentarea glucozei + + + + 0 +
Reducerea nitratului + + + 0 0 0

Clostridiile sunt germeni ubicuitari, se gãsesc în: sol, detritusuri vegetale, sedimente marine,
intestinul omului i animalelor.caracteristic ele produc o serie de boli grupate sub denumirea de
sindroame histotoxice clostridiale (Tabel 9.2 ).
Clostridiile se izolezã în multe procese infec ioase , de obicei ca germene saprofit al pielii i
mucoaselor. Rolul lor în patogenia unei infec ii este greu de dovedit. Formarea de gaz la locul
infec iei este semnul clinic indicator al multiplicãrii clostridiilor.

TABEL 9.2 Sindroame histotoxice clostridiale

Sindroame Germenul Toxina

clinice
Infec ii ale esuturilor moi
Gangrena gazoasã C.perfringens α-toxina
Boli digestive
Toxiinfec ii alimentare C.perfringens (tip A) enterotoxinã
Enterita necrozantã C.perfringens (tip C) β-toxina
Colita postantibiotice C. difficille toxina A
Enterocolita neutropenicilor C.septicum ?
Sindroame neurologice
Tetanosul C. tetani tetanospasmina
Botulismul C. botulinum toxinele botulinice

378
 SPECTRUL CLINIC AL INFECtIILOR CU CLOSTRIDII

Bacterimia
Inciden a bacteremiilor cu anaerobi este în scãdere în ultimii ani i sunt apreciate la
aproximativ 3% din totalul hemoculturilor pozitive. Procentul este mai ridicat în clinicile de
oncologie, sugerând rolul favorizant al carcinoamelor i leucemiilor în infectiile cu anaerobi. Cel
mai frecvent se izoleazã din hemoculturi clostridiile, urmate de speciile de Bacteroides. Dinte
clostridii cel mai frecvent se izoleazã C. perfringens, pe locul 2 situându-se C. septicum.
Se apreciazã cã în 50% din cazurile în care se izoleazã clostridii ,acestea sunt doar
contaminan i ai hemoculturilor.
C. perfringens este prezent în hemoculturi de obicei în cadrul gangrenei gazoase.
C septicum se izoleazã din hemoculturi în cadrul unor infec ii severe, cu evolu ie clinicã
nefavorabilã la bolnavii cu carcinom de colon sau leucemie. Toxinele implicate în patogenia bolii
sunt: lecitinaza, dezoxiribonucleaza, hialuronidaza, hemolizina. Uneori septicemia cu germeni
anaerobi este prima manifestare clinicã a neoplaziei. Aproximativ 25% din bolnavii cu septicemie
cu C. septicum au zone de mionecrozã la nivelul metastazelor septice. Rar, ace ti bolnavi pot
prezenta: meningitã, osteomielitã, artritã septicã, panoftalmitã, celulitã facialã, abces splenic,
pericarditã, anevrism micotic.
C tertium determinã bacteriemii în cazurile de enterocolitã neutropenicã, de obicei asociatã cu
SIDA.
Infec ii intraabdominale
Aceste infec ii au origine endogenã,respectiv flora normalã a colonului. De obicei clostridiile
determinã :peritonite secundare, abcese intraabdominale,infectarea plãgilor,inclusiv a celor
chirurgicale.
C. septicum este implicat de obicei în etiologia colecistitei emfizematoase i a enterocolitei
neutropenicilor .
Infec iile cãilor biliare
Clostridiile se izoleazã în 10-20% din cazurile de interven ii chirurgicale pe colecist.
Cãile biliare sunt sursa de infec ie în cazul gangrenei gazoase aabdomenului, care este o boalã
rarã dar extrem de gravã. În colecistita emfitematoasã radiografia abdominalã eviden iazã prezen a
gazului în vezica biliarã. Aceste infec ii severe alercãilor biliare sunt mai frecvente la bãrba i i la
diabetici.
Infec iile genitale la femei
Infec iile tractului genital la femei poate fi determinat în propor ie de 4-10% din caturi de
clostridii. Cel mai frecvent intâlnite sunt în abcesele tubo-ovarine sau pelvice, gangrena gazoasã
uterinã dupã avort septic, na tere, cezarianã, tumori uterine.
Infec iile pleuropulmonare
Aproximativ 10% din infec iile pulmonare produse de anaerobi sunt date de clostridii, din
care în 50% din cazuri este C perfringens.

379
 De obicei clostridiile sunt izolate alãturi de al i germeni patogeni.
Clostridiile produc infec ii pulmonare în anumite condi ii favorizante: aspirarea secre iilor
orofaringiene, traumatisme penetrante toracice, toracotomie, toracentezã sau biopsie pleuralã.
Semnele clinice sugestive pentru infec ia cu clostridii este formarea de gaz în spa iul pleural
sau necroza extensivã a esuturilor cu evolu ie rapid progresivã. Bolnavul poate fi afebril, fãrã tuse
i de obicei prezintã lichid pleural.
Infec iile SNC
Infec iile cu clostridii ale SNC sunt rare i sunt de obicei meningite sau abcese cerebrale. În
marea majoritate a czurilor sunt urmarea unor traumatisme penetrante sau unor infec ii cronice ale
urechii medii. Caracteristic este evolu ia rapidã a simpomelor, care apar la 24- 48 de ore de la
traumatism. Radiografia i examenul computer tomograf eviden iatã colec ii localizate de gaz.
Infec iile esuturilor moi
Infec iile esuturilor moi produse de clostridii sunt :
1. Infec ii banale, de obicei în asociere alti germeni ( infec ii polimicrobiene)
2. Celulita crepitantã
3. Miozita supuratã
4. Gangrena gazoasã.
1. Infec iile polimicrobine ale esuturilor moi în care sunt implicate i clostridiile sunt
infec ii ale plãgilor postoperatorii, celulita perirectalã, abcese perirectale, ulcerul diabetic, escare,
infec ile apãrute pe fondul tulburãrilor vasculare. Cel mai frecvent în aceste cazuri sunt izolate
C.perfringens, i C. ramosum. Sursa acestora este flora colonicã.
2. Celulita crepitantã se caracterizeazã prin producerea de gaz dupã un traumatism.
Incuba ia este de 3 zile. Nu sunt prezente semne toxice generale. Local la palpare se eviden iazã
crepita ii, edem, durerea este micã, uneori existã o secre ie negricioasã, urât mirositoare, în care se
observã pe frotiul colorat gram bacterii tipice i neutofile. Cel mai frecvent se izoleazã C
perfringens. Rar evolu ia este severã cu toxemie.
3. Miozita supuratã apare dupã injec ii intramusculare, afecteazã coapsa i antebra ul, nu
neapãrat la locul injec iei. Bolnavul prezintã o colec ie purulentã, fãrã mionecrozã i fãrã senme
toxice generale.uneori poate produce fasceitã necrozantã. Tratamentul constã în drenarea colec iei i
administrarea de antibiotice.
Infec iile digestive
Existã 4 sindroame histotoxice clostridiale cu determinãri gastrointestinale:
1. Toxiinfec ia alimentarã produsã de C. perfringens;
2. Enterita necrozantã ;
3. Enterocolita cu C difficille
4. Enterocolita neutopenicilor.
1.Enterita necrozantã este o necrozã infec ioasã a intestinului sub ire cauzatã de β-toxina
produsã de C. perfringens tip C.

380
 Boala este asociatã cu malnutri ia proteicã, ingestia de carne de porc, cartofi dulci i infestare
cu nematode. Aceastã boalã este endemicã în Papua Noua Guinee datoritã obiceiurilor alimentare i
nivelului scãzut de trai, care fac sã fi întrunite toate condu iile favorizante.
Se caracterizeazã prin necroza pere ilor intestinali îndiverse grade, dela zone mici la zone
întise cu necrozã transmuralã care poate produce perfora ie intestinalã.
Tratamentul de elec ie este Penicilina G, metronidazolul sau cloramfenicolul, asociate
mãsurilor de reechilibrare hidroelectroliticã, decompresie intestinalã cu sondã nasogastricã.
Tratamentul chirurgical este indicat când se men in semne clinice generale toxice, obstruc ia
intestinalã, se suspecteazã perfora ia sau apar sângerãri masive.
2.Enterocolita neutropenicilor apare în neutopeniile congenitale, leucemie,dupã citostatice.
Caracteristic necroza afecteazã cecul, dar poate cuprinde tot intestinul.
Este produsã de C. septicum.
Clinic se manifestã prin: febrã, dureri abdominale, diaree apoasã, uneori sanguinolentã.
Tratamentul este limitat la antibiotice,eficacitate interven iei chirurgicale este controversatã.
3.Toxiinfec iile alimentare cu clostridii
Toxiinfec iile alimentare sunt produse de tulpini de C. perfringens tip A care secretã
enterotoxinã. Este de obicei o formã simplã de toxiinfec ie alimentarã.
Enterotoxina cu rol principal în patogenia bolii este un polipeptid care se gãse te în structura
sporilor. Nu este degradatã de tripsinã sau chemotripsinã, dar este termolabilã. Ea se leagã la nivelul
marginii în perie i cre te permeabilitatea membranei celulare calciu-dependentã i determinã
pierderea metaboli ilor cu greutate molecularã micã i a ionilor. Aceasta determinã tulburarea
metabolismulului intracelular, scade sinteza substan elor macromoleculare, ceea ce duce la lizã
celularã. Enterotoxina ac ioneazã ca superantigen i determinã eliberare masivã de mediatori ai
inflama iei.
Boala se produce prin ingerarea alimentelor contaminate cu toxinã.
Alimentele care sunt contaminate sunt carnea de pui,semipreparatele din carne. Carnea se
contamineazã cu spori prin manipulare incorectã. Sporii supravie uiesc rãcirii în frgider, dar nu i
congelãrii. Apoi ãn timpul preparãrii prin ãncãlzire sporii germineazã i secretã toxina.
Clinic se caracterizeazã prin incuba ie scurtã 7-15 ore , apoi bolnavul prezintã diaree apoasã ,
dureri abdominale, gre uri, vãrsãturi, febrã. Simptomele dispar spontan în 6-24 de ore.

9.4. INFECTIILE CU BACILI GRAM NEGATIVI

ANAEROBI

Flora bacterianã normalã din cavitatea oralã, gastrointestinalã i vaginalã este, în mare parte,
formatã din bacilii gram negativi anaerobi din genul Bacteroides ,care reprezintã sursa endogenã de
germeni pentru multe infec ii.
Infec iile cu ace ti germeni sunt de obicei polimicrobiene, cu mai multe specii de bacterii
anaerobe i facultativ patogene i au tendin a de a forma abcese.

381
 Bacilii gram negativi anaerobi pot determina urmãtoarele tipuri de infec ii: boala
periodontalã, bronhopneumonia de aspira ie, infec ii ale tractului genital la femei, abcese
intaabdominale.
Cel mai frecvent în aceste infec ii au fost izolate specii din grupul Bacteroides fragilis.
Recent o serie de bacterii incluse în genul Bacteroides au fost reclasificate într-un nou gen
Prevotella.
Existã peste 20 de genuri de bacili gram negativi. Dintre acestea numai 4 au importan ã
clinicã, i anume: Bacteroides, Prevotella, Porphyromonas i Fusobacterium.
Clasificarea bacililor gram negativi anaerobi cu importan ã clinicã:
Grupul Bacteroides fragilis: B. fragilis, B. thetaiotaomicron, B.vulgatus, B. distosonis, B.
ovatus, B. uniformis.
Alte specii de Bacteroides: B. ureolyticus, B. gracilis, B. forsythus.
Prevotella : P. bividia, P. buccae, P. denticola, P disiens, P. intermedia, P. melaninogenica, P.
oralis, P. oris.
Porphyrpmonas: P. asaccharolytica, P. endodontalis, P. gingivalis.
Fusobacterium: F. necrophorum, F. nucleatum.
Identificarea prezumtivã a bacteriilor se face pe baza morfologiei coloniilor, a colora iei gram,
producerea de pigment, fluorescen a în ultraviolet, sensibilitatea la antibiotice i teste biochimice.
Identificarea definitivã se face prin teste biochimice multiple.
În practicã, este important sã se identifice B. fragilis, deoarece este implicat în marea
majoritate a cazurilor.
Grupul B. fragilis se deosebe te de ceilal i bacili gram negativi anaerobi prin capacitatea de a
cre te pe mediu cu 20% bilã. Grupul este catalazo i indol pozitiv i este rezistent la kanamicinã,
vancomocinã, colistin.
Bacili gram negativi anaerobi pigmenta i formeazã genurile Prevotella i Porphyromonas.
Coloniile lor au fluorescen ã ro ie în ultraviolet, sunt inhiba i de bilã, sunt catalazo negativi i sunt
sensibili la vancomicinã i colistin. Cele douã genuri se deosebesc prin faptul cã Prevotella
fermenteazã zaharurile, iar Porphyromonas nu fermenteazã zaharurile.
Fusobacterium cre te pe medii cu bilã 20%, sunt catalazo negativi, sunt sensibili la
kanamicinã i colistinã i sunt rezisten i la vancomicinã.
Germenii din genurile Bacteroides i Prevotella se gãsesc pe mucoase i ating concentra ii
crescute în criptele amigdaliene, linguale, placa dentarã, crevase gingivale , colon i vagin.
P.melaninogenica este prezentã în crevasele gingivale la to i adolescen ii. Al i anaerobi din
flora oralaã sunt: F. nucleatum, F. necrophorum, P. oralis, P. oris, Porphiromonas gingivalis. În
placa dentarã i an urile gingivale bacteriile pot atinge concentra ia de 1012 germeni/ml.
La nivelul mucoasei orale existã un microsistem ecologicîn care o serie de bacterii sunt
dependente de alte bacterii. De exemplu, P. melaninogenica necesitã vitamina K care este produsã
de alte specii, spirochetele sunt dependente de produ ii metabolici ai speciilor de fusobacterium.
În colon coexistã 400 de genuri bacteriene. Anaerobii predominã în raport cu aerobii (1/1000).
În intestinul sub ire existã pu ini anaerobi i un numãr egal de aerobi, dar tulburãrile de tranzit

382
intestinal, obstruc ia, diverticulul, ansã oarbã chirurgical, flora se modificã, devenind asemãnãtoare
cu cea din colon.
Flora vaginalã este dominatã de anaerobi, majoritatea fiind lactobacili. Aceastã florã este
influen atã de ciclul menstrual, sarcinã, menopauzã, interven ii chirurgicale ginecologice, tratament
antibiotic.
PATOGENIE
Germenii condi ionat patogeni din flora normalã pot scãdea poten ialul de oxidoreducere,
ceea ce stimuleazã dezvoltarea bacteriilor anaerobe, iar anaeobii inhibã fagocitoza, favorizând astfel
cre terea germenilor condi ionat patogeni.
Speciile de Bacteroides fragilis produc, toxine care pot fi eviden iate în abces i protejeazã
alte specii sensibile la β lactamine de ac iunea acestor antibiotice.
Factorii de virulen ã implica i în patogenia acestor infec ii sunt:
capsula polizaharidicã –prezentã la B. fragilis i P. melaninogenica. Ea are rol în formarea
abcesului prin inhibarea opsonizãrii i fagocitozei;
pilii – prezen i la B. fragilis, B. ovatus i Porphyromonas gingivalis au rol în aderen a la
epitelii;
- endotoxine lipopolizaharidice – prezente la speciile de Fusobacterium i Bacteroides. Au rol
în formarea abcesului (Bacteroides nu au lipidul A i deaceea nu sunt active biologic).
- Enzime cu rol în distruc ia tisularã: hialuronidaza, colagenaza, neuraminidaza, heparinaza,
fibrinolizina (produse de speciile de Bacteroides), fosfolipaza A (produsã de Prevotella
melaninogenica i intermedia), hemaglutinine ( produse de Porphyromonas gingivalis) sau cu rol în
protec ia fa ã de mecanismele de apãrare : superoxid dismutaza, care apãrã germenii anaerobi de
ac iunea bactericidã a radicalilor de oxigen (produsã de majoritatea).
- Acidul succinic i al i acizi cu lan uri scurte inhibã fagocitoza (produ i de majoritatea
bacililor gram negativi anaerobi).
Toxinele produse de nu sunt factori importan i de virulen ã.
Bacilii gram negativi anaerobi determinã activarea complementului pe ambele cãi i induce
stimularea limfocitelor B cu formarea de anticorpi. Totu i, studii experimentale au arãtat cã
anticorpii anticapsulã polizaharidicã nu par sã aibã rol protector. Un rol mai important pare sã aibã
imunitatea mediatã celular.
Ace ti germeni stimuleazã chemotactismul neutrofilelor i fagocitoza.
Bolnavii cu deficit de complement, de imunoglobuline sau neutropenicii nu fac mai frecvent
infec ii cu bacterii anaerobe, decât când se asociazã perfora ia unui carcinom de colon.

SPECTRUL CLINIC
1. Infec iile SNC
- Meningita –este rarã, de obicei apare în anumite condi ii favorizante : prematuri sau nou-
nascu i, enterocolitã necrozantã, perfora ii intestinale, otitã medie cronicã, infectarea shuntului
cerebrospinal. Cel mai frecvent a fost izolat B. fragilis.

383
 - Abcesul cerebral este mai des produs de germeni anaerobi decât de cei aerobi mai ales când
este secundar otitei sau sinuzitei cronice. Etiologia abcesului este mixtã : speci de Bacteroides,
Prevotella, Fusobacterium.
- Empiem subdural
- Abces epidural cranian sau spinal
- Tromboflebitã de sinus cavernos.
2. Infec ii ale cavitã ii orale i ale cãilor aeriene superioare sunt produse de specii de
Prevotella :melaninogenica, oralis, oris, disiens, de Fusobacterium :nucleatum necrophorum, de
Porphyromonas asaccharolytica.
- Infec ii odontogene . toate infec iile odontogene includ germeni anaerobi. Aceste infec ii se
pot extinde la esuturile moi : mu chi, fascii cu evolu ie severã. Complica iile importante carte pot
apare sunt :angina Ludwig( celulita spa iului sublingual i submandibular), sindromul Lemierre sau
septicemia postanginoasã, reprezintã o infec ie supuratã a spa iului laterofaringian, cu bacteremie cu
F. necrophorum, tromboflebita venelor jugulare, embolizãri septice pulmonare i formarea de
abcese metastatice.
- Infec iile periodontale : pioreea, gingivita i care determinã edenta ie sunt produse de
specii de Prevotella : melaninogenica i intermedia, Porphyromonas : gingivalis, forsythus.
- Angina Vincent este o gingivitã ulcero-necroticã produsã de asocierea : fusospirochete i
anaerobi.
- Abcesul amigdalian este afec iunea faringinã cel mai frecvent produsã de anaerobi.
- Sinuzita i otita – formele acute mai pu in i mai frecvent formele cronice este produsã de
anaerobi. Au fost izolate specii de Bacteroides, Prevotella i Fusobacterium.
- Parotidita produsã de anaerobi este rarã. De obicei sunt implica i Prevotella melaninogenica
i specii de Peptostreptococcus.
3 .Infec iile pleuropulmonare în care sunt implica i germeni anaerobi sunt: pneumonia de
aspira ie, pneumonia necroticã, abcesul pulmonar, empiemul. Sursa de infec ie este flora
orofaringianã. De obicei etiologia este polimicrobianã i cuprinde specii de Prevotella i
Fusobacterium. B. fragilis nu este prezent în flora orofaringianã i deaceea nu determinã acest tip de
infec ii. Identificarea lui în culturi este o gre ealã, fiind probabil confundat cu specii de Prevotella.
4. Infec iile intaabdominale sunt produse de obicei de specii de Bacteroides.
- Peritonitã (post operator, rupturã apendicularã, perfora ia cancerului de colon);
- Abces (intraperitoneal sau visceral).
Etiologia este mixtã i polimicrobianã, uneori existând 5 tipuri de germeni: 3 anaerobi i 2
coliformi. Dintre anaerobi predominând speciile de Bacteroides, uneori i specii de Prevotella.
În peritonitele prin abces pancreatic sau pseudochist pancreatic infectat, colecistitã acutã
etiologia este dominatã de coliformi.
5. Infec iile tractului genital la femei:
- Abcesul glandelor Bartholin;
- Abces tuboovarian;
- Edometritã;

384
 - Infec ii amniotice;
- Complica iile interven iilor ginecologice.
Etiologia este, de obicei, polimicrobianã i este dominatã de bacilii gram negativi anaerobi
asocia i cu peptostreptococi, E. coli, streptococi din grupul B, Gardnerella vaginalis, gonococi,
Chlamidii. Dintre anaerobi au fost izola i Prevotella bivia i disiens.
6. Bacteriemia
B. fragilis reprezintã 70% din germenii izola i în septicemiile cu anaerobi. Ace tia provin din
infec ii intraabdominale: abcese, ocluzii intestinale, perfora ii, neoplazii, infec ii ale tractului genital
la femei, mai rar infec ii ale esuturilor moi i orofaringiene.
Sursa septicemiei este sugeratã de germenul izolat din hemoculturã:
- Fusobacterium-origine orofaringianã sau pulmonarã
- Prevotella disiens sau bividia – infec ie ginecologicã
- B. fragilis – infec ie intraabdominalã.
Septicemiile cu B. fragilis par sã fie mai rar înso ite de oc toxico septic i coagulare
intravascularã diseminatã.
7. Endocardita este rar determinatã de anaerobi, de obicei peptostreptococi i B. fragilis.
Când este produsã de anaerobi, endocardita are etiologie polimicrobianã, asociindu-se de obicei
speciei de Prevotella i Fusobacterium. Evolu ia este subacutã asemãnãtoare endocarditei cu
streptococ viridans.
Endocardita cu B. fragilis se caracterizeazã prin formarea de vegeta ii mari cu embolizãri
frecvente (60 – 70%), determinate de heparinaza produsã de acest germen. Mortalitatea este
ridicatã, atingând 45% .
Endocardita cu F. necrophorum se caracterizeazã de distruc ie valvularã rapidã, cu mortalitate
de 75%.
8. Infec ii ale pielii i esuturilor moi
Sursa acestor infec ii nu este flora tegumentarã normalã, care nu con ine bacili gram negativi
anaerobi, ci este intestinalã sau orofaringianã.
Forme clinice:
- ,Infec iile plãgilor operatorii (abdomen, ginecologice)
- Infec iile plãgilor produse prin mu cãturã de om sau animal
- Chist pilonidal infectat
- Fasceitã necrozantã
- Ulcere tegumentare la diabetici
- Escare
În ulcerele tegumentare la diabetici aceste infec ii sunt frecvent determinate de B. fragilis.
Celelalte infec ii sunt produse de specii de Bacteroides i Prevotella.
9. Osteomielita
Osteomielita cu germeni anaerobi apare dupã fracturi i traumatisme, prin complica ii ale
infec iilor tegumentare apãrute pe fond de tulburãri vasculare, complica ii ale infec iilor

385
odontogene, sinuzitelor i otitelor cronice, prin mu cãturã de om sau animal, interven ii chirurgicale
pelvice la femei. Osteomielita hematogenã este foarte rar determinatã de anaerobi.
Etiologia cuprinde B. fragilis, mai rar P. melaninogenica, F. nucleatum sau Porphyromonas.
O formã rarã de osteomielitã hematogenã determinatã de anaerobi apare în boala Gaucher.
10. Artrita septicã
Ca i la osteomielita etiologia anaerobã este determinatã de factori favorizan i: proteze
articulare (genunchi, coxofemurale), traumatisme. Infec ia hematogenã apare în cazul artritei
reumatoide.
Germenii implica i sunt mai frecvent coci gram pozitivi anaerobi i mai rar B. fragilis i specii
de Fusobacterium.
TRATAMENT
1. Chirurgical: drenarea abceselor, debridare. Drenarea se face prin deschiderea abcesului
sau prin cateter percutanat. Mai rar, se folose te tratamentul chirurgical în abcesele cerebrale,
hepatice, tuboovariene, pulmonare.
2. Oxigen hiperbar. Este utilizat ca tratament adjuvant. Unii autori au observat cre terea
supravie uirii în infec iile mixte aerobe i anaerobe.
3. Antibiotic. Antibioticele se aleg în func ie de: activitatea pe germenii anaerobi, studiile de
sensibilitate a germenilor i studiile de eficacitate clinicã.
Penicilina – de i larg utilizatã înainte, azi nu mai este eficientã datoritã apari iei tulpinilor
rezistente, iar în infec iile polimicrobiene, de obicei, existã germeni penicilinazosecretori. Nu se va
utiliza în: angina Ludwig, abcesul periamigdalian, pneumonia necroticã, empiem, plãgi prin
mu cãturã de om, deoarece germenii implica i de obicei sunt rezisten i la penicilinã.
De primã alegere sunt: Metronidazolul, Cloramfenicolul, Clindamicina, Imipenem, Cefoxitina
i combina ii ale β lactaminelor cu inhibitori de β lactamaze (Amoxicilinã – clavulanat, Ampicilinã
– sulbactam, Ticarcilinã – clavulanat). Nu sunt eficiente: aminoglicozidele, cotrimoxazolul,
cefalosporinele de genera ia III – a, chinolonele i monobactamii.
În cazul asocierii anaerobilor cu al i germeni se vor asocia antibioticele eficiente pentru cele
douã categorii de bacterii:
- Abces cerebral – anaerobi (bacili gram negativi + coci gram pozitivi): Metronidazol +
Penicilinã (Ampicilinã, cefalosporinã genera ia a III-a);
- Plãgi mu cate: anaerobi + stafilococi – Clindamicinã + Penicilinã (chinolone fluorurate) sau
Augumentin;
- Infec ii pulmonare : Clindamicinã sau metronidazol + penicilinã
- Infec ii intaabdominale (inclusiv tractul genital la femei) anaerobi + coliformi – se asociazã
antibioticele de rpimã alegere pentru anaerobi cu aminoglicozide sau cefalosporine de genera ia III
sau chinolone.
- Infec ii ale pielii i esuturilor moi –cala infec ii intraabdominale.
Mecanismele de rezisten ã la antibiotice sunt multiple, dar de importan ã clinicã este
producerea de β lactamaze.

386
 Antibiograma este necesarã la fiecare caz în parte pentru un tratament intit, dar i pentru
stabilirea modificãrilor care apar în sensibilatea germenilor anaerobi la un moment dat, în vederea
alegerii corecte a antibioticelor.
Bilophila wadsworthia este un bacil gram negativ descris recent. Aceastã bacterie a fost
izolatã în jumãtate din cazurile de apendicitã gangrenoasã perforatã, de asemeni în pericarditã,
empiem, artritã, abcese hepatice. De obicei este izolatã în infec ii mixte. Ea secretã β lactamaze dar
este sensibilã la Imipenem, Cefoxitinã, Ticarcilinã, Metroniodazol, Cloramfenicol.

9.5 INFEC IILE CU COCI ANAEROBI

Cocii anaerobi cuprind specii de Peptostreptococcus, Veillonella, Streptococi microaerofili.

Ace tia fac parte din flora normalã mucocutanatã: oralã, intestinalã, vaginalã, uretralã,
tegumenrã.
De obicei determinã infec ii în asociere fie cu al i anaerobi, fie cu aerobi. Asocierea pare sã
fie sinergicã.
Virulen a acestor coci este determinatã de capsulã, dar i de al i factori încã nedetermina i.
Identificarea diverselor specii se face pe baza colora iei gram: gram pozitivi sunt streptococii
microaerofili i peptostreptococii, iar gram negativi sunt speciile de Veillonella.
Testele biochimice i cromatografia în gaz – lichid permite separarea cocilor gram pozitivi.
Sensibilitatea la antibiotice: Penicilina, Cefalosporina, Clindamicina, Vancomicina,
Macrolidele i Imipenemul sunt active pe cocii gram pozitivi. Metronidazolul nu este eficient pe
cocii gram pozitivi.
Cocii anaerobi determinã infec ii mixte (aerobi – anaerobi) cutanate, orale, respiratorii i
genitale la femei.
Cocii gram pozitivi anaerobi pot fi izola i în culturã purã în infec iile esuturilor moi,
osteomielitã, artritã, septicemie.
Streptococii microaerofili pot reprezenta unica etiologie în abcese dentare, intracraniene,
pulmonare, septicemii, meningite sau conjunctivite.
Speciile de Veillonella pot produce bacteremie, infec ii ginecologice, abcese i infec ii ale
plãgilor fãrã a se asocia cu al i germeni.
PATOGENIE
Cocii gram pozitivi anaerobi i streptococii microaerofili produc infec ii în anumite condi ii
favorizante: post operator, imunodeficien ã, neoplazie, traumatism, diabet zaharat, corticoterapie,
corpi strãini i siclemia.
SPECTRU CLINIC
Infec ii SNC: empiem subdural, abces cerebral (complica ie a otitei, sinuzitei cronice sau
infec iilor dentare cronice).
Etiologia cuprinde cocii gram pozitivi anaerobi i streptococii microaerofili.
Infec ii dentare i ale cãilor aeriene. Pot fi determinate de coci gram pozitivi anaerobi i
streptococi microaerofili.

387
 De obicei infec ii sunt cronice: sinuzite, mastoidite, abcese periamigdaliene i retrofaringiene,
parotidite.
În peste 90% din cazuri cocilor anaerobi li se asociazã Stafilococul auriu i bacili gram
negativi anaerobi.
Infec ii pleuropulmonare: pneumonia de aspira ie, abces pulmonar, empiem. Speciile de
Veillonella determinã sub 2% din cazuri.
Infec ii intraabdominale: peritonitã, abces hepatic, abces splenic. De obicei se asociazã
cocilor gram pozitivi anaerobi i specii de bacili anaerobi gram pozitivi i gram negativi.
Infec iile tractului genital la femei: endometritã, abces pelvic, abcesul glandelor Bartholin,
infec ii post operatorii, anexitã cronicã. Avortul septic produce bacteremie cu coci gram pozitivi
anaerobi i streptococi microaerofili. În toate cazurile se asociazã i bacili gram negativi anaerobi.
Osteomielita i artrita cu coci gram pozitivi anaerobii apar dupã opera ii ortopedice i
introducerea de proteze.
Infec iile pielii i ale esuturilor moi sunt infec ii polimicrobiene cu germeni aerobi i
anaerobi, inclusiv coci gram pozitivi. Spectrul clinic cuprinde: gangrena necrozantã, fasceita
necrozantã, escarele, infec iile picioarelor la diabetici, arsuri, plãgi prin mu cãturã de om sau
animal, abcese ale sânului, rectului, anusului.
Bacteriemia este determinatã de coci gram pozitivi anaerobi i streptococi microaerofili în
propor ie de 4 – 15% i apare în urmãtoarele situa ii: infec ii orofaringiene, infec ii ale tractului
genital feminin, abdominale, pielii i esuturilor moi.
Streptococii microaerofili produc 5 – 10% din endocardite.
TRATAMENT
Antibioticul de elec ie este Penicilina. Se pot utiliza: cefalosporinele, Cloramfenicolul,
Clindamicina, Vancomicina, Imipenem i Sparfloxacina. Nu se folosesc Ciprofloxacina i
Metronidazolul. În infec iile mixte, de obicei existã germeni secretori de β lactamaze.
Antibiograma este obligatorie în: septicemii, endocarditã, osteomielitã, artritã i infec ii
intracraniene.

9.6. INFECTIILE CU BACILI GRAM POZITIVI

ANAEROBI NESPORULATI

Bacilii gram pozitivi anaerobi nesporula i sunt: Actinomyces, Bifidobacterium, Eubacterium,

Mobiluncus, Rothia, Lactobacillus, Propionibacterium.
Speciile de Propionibacterium fac parte din flora normalã a pielii, conjunctivei, cavitã ii orale,
cãilor aeriene superioare, rar a intestinului, uretrei i vaginului.
Bifidobacterium se gãse te în cavitatea bucalã, tractul gastrointestinal (concentra ii mari la
sugarii alimenta i la sân) i tractul genital feminin.
Eubacterium colonizeazã cavitatea oralã i intestinul.
Lactobacillus se gãse te în cavitatea oralã, vagin i intestin.
SPECTRU CLINIC

388
 Speciile de Propionibacterium (mai frecvent P. acnes) determinã: infec ii ale SNC,
ganglionilor limfatici, articula iilor, din ilor, parotidelor, conjunctivita asociatã lentilelor de contact,
i septicemii.
Eubacterium, Lactobacillus i Bifidobacterium determinã infec ii obstetricale.
Speciile de Eubacterium care se gãsesc în flora colonicã pot inactiva Digoxina. Aceste
bacterii pot determina septicemii la bolnavii cu cancere sau la femeile cu infec ii genitale.
TRATAMENT
1. Antibiotic: Penicilinã, cefalosporine, Eritromicinã, Lincomicinã, Clindamicinã,
Vancomicinã, Rifampicinã, Sparfloxacinã. (Nu Metroniodazol la care majoritatea bacililor sunt
rezisten i).
2. Chirurgical: debridare i îndepãrtarea corpilor strãini.

389
 5. INFEC II ALE CAVIT II ORALE
5.1. ANGINE ACUTE
Dr. Ana Maria Tudor, Conf. Dr. Madelena I. Dr gan

DEFINI IE
Anginele acute sunt inflama ii ce cuprind inelul limfatic Waldeyer, faringele posterior,
orofaringele, lueta, stâlpii amigdalieni, v lul palatin, determinate de agen i bacterieni sau virali. Ele
pot fi localizate sau pot avea caracter invaziv cu extindere loco- regional în sfera ORL i pot avea
efecte toxice la distan , prin exotoxinele produse de unele bacterii (în difterie, scarlatin etc.).
Uneori determin infec ii cronice de focar, ce afecteaz în timp i la distan organe
importante (cord, rinichi etc.).
ETIOLOGIE
Anginele acute au etiologie viral (55% din cazuri): rinovirusuri, corona-virusuri,
adenovirusuri de tip 3; 4; 7; 14; 21, herpes simplex tip 1; 2, virusuri paragripale tip 1; 4, virusuri
gripale tip A; B, virusul Epstein-Barr (v. EB), HIV, coxackie A tip 2; 4; 6; 8; 10, virusul
citomegalic i bacterian (45% din cazuri): streptococul β-hemolitic de grup A ( 90% din cazuri),
streptococi din grupul B, C, stafilococ patogen, pneumococ, meningococ, asocia ie fuzo-spirilar ,
bacili gram-negativ–Yersinia enterocolitica, gonococi–(Neisseria gonorrhoeae), mycoplasma
pneumoniae, treponema pallidum, corinebacterium diphteriae.
EPIDEMIOLOGIE
Epidemiile de anginã acutã apar predominant în lunile reci. Rinovirusurile produc epidemii
anuale mai ales toamna i primãvara. Coronavirusurile determinã epidemii iarna, v. gripale în lunile
decembrie – aprilie. La militari, apar epidemii de infec ii acute respiratorii în lunile reci produse de
adenovirusuri, iar în popula ia generalã acestea determinã i epidemii de febrã faringoconjunctivalã
vara.
Infec iile streptococice apar în sezonul rece, cu inciden maxim la sfâr itul iernii i
începutul prim verii.
Caracteristic pentru virusurile respiratorii este transmiterea în cadrul membrilor familiei,
copiii fiind, de obicei, rezervorul major de infec ie.
PATOGENIE SI ANATOMIE PATOLOGICA
Mecanismul patogenic variaz în func ie de agentul etiologic.
În cazul rinovirusurilor efectul direct de lezare al mucoasei nasofaringiene nu este atât de
evident ca în cazul adenovirusurilor sau v. coxsackie i predomin mecanismele fiziopatologice
mediate de bradikinin .
Existen a purt torilor asimptomatici de streptococ β-hemolitic de grup A arat importan a
statusului imun al gazdei. S. pyogenes elaboreaz o serie de exotoxine: toxina eritrogen ,

219
hemolizine, streptokinaz , dezoxiribonucleaz , hialuronidaz , care au un rol important în patogenia
bolii.
Din punct de vedere anatomopatologic, anginele virale sunt caracterizate de hiperemie i
edem ale amigdalelor i mucoasei faringiene. În cazul infec iei cu v. EB i cu adenovirusuri apare
un exudat inflamator marcat la nivelul faringelui înso it de adenopatii.
În infec iile herpetice i cu v. coxsackie A apar vezicule i ulcera ii ale mucoasei faringiene.
Infec ia streptococic se caracterizeaz prin inflama ie intens a mucoaselor cu exudat i
uneori hemoragii mucoase. În difterie, exist o pseudomembran fibroas ce con ine epitelii
necrozate, leucocite i colonii bacteriene.
TABLOU CLINIC
Tabloul clinic variaz în func ie de etiologie. Anginele se pot clasifica în func ie de etiologie
sau în func ie de aspectul clinic.

CLASIFICAREA CLINICÃ A ANGINELOR ACUTE

1. ANGINELE ERITEMATOASE pot fi de etiologie viral sau bacterian .
Virusurile implicate sunt: rinovirusurile, coronavirusurile, v. gripale, v. paragripale. Angina
determinat de ele are urm toarele caracteristici: eritem discret i difuz, faringe cu aspect granulos.
Bacteriile implicate sunt: streptococul β-hemolitic de grup A, streptococi din grupele B, C,
Arcanobacterium hemolyticum, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae.
Angina streptococic se caracterizeaz prin: congestie intens , ro ie-violacee, cu aspect net
delimitat “tras cu compasul” i aspect patognomonic al limbii (de la sabural la zmeurie) – ciclu
lingual. Angina produs de Arcanobacterium hemolyticum este asem n toare clinic cu cea
streptococic . Apare mai frecvent la copii, adolescen i, adul i tineri i se asociaz cu rash
tegumentar difuz, maculopapulos eritematos, uneori pruriginos.
Anginele produse de Chlamydia pneumoniae i Mycoplasma pneumoniae se asociaz de
obicei cu afectare bron ic i pulmonar .
2. ANGINELE ERITEMATO–PULTACEE sunt caracterizate de depozite insulare
albicioase sau g lbui la nivel amigdalian.
Etiologia poate fi viral , de obicei v. EB (vezi capitolul respectiv) sau bacterian când angina
este cripticolacunar , caracterizat prin prezen a de dopuri albe de puroi în criptele amigdaliene i
este determinat de streptococul β-hemolitic de grup A, pneumococ, stafilococ.
Rareori, angina mai poate fi produs de Candida albicans.
3. ANGINELE PSEUDO–MEMBRANOASE sunt caracterizate clinic de amigdale
acoperite complet de un depozit alb-g lbui net purulent sau alb – g lbui cenu iu (când re eaua de
fibrin este bine reprezentat ).
Agentul etiologic cel mai frecvent este streptococul β-hemolitic de grup A, foarte rar, bacilul
difteric.
Acela i aspect clinic apare în cazul suprainfec iei bacteriene din mononucleoza infec ioas i
hemopatii maligne.

220
 4. ANGINELE VEZICULOASE pot fi determinate de virusuri din familia Herpetoviridae
sau enterovirusuri.
Angina herpetic este dat de virusul herpes simplex tip 1 i 2 i are debut brutal cu: febr ,
frisoane, curbatur , adenopatie cervical . Erup ia veziculoas caracteristic este dispus “în
buchet”, mucoasa este eritematoas . Aceste leziuni apar la nivelul faringelui, buzelor i,
caracteristic, la nivelul palatului.
Leziunile au o evolu ie de 7 – 15 zile, las eroziuni mici, superficiale, foarte dureroase, cu
lizereu eritematos, acoperit cu exudat cenu iu – g lbui. Histo – patologic se caracterizeaz prin
degenerescen hipertrofic a celulelor epiteliale.
Herpangina este datã de virusul Coxackie A10 i apare în epidemii la copiii mici (sub 2 ani).
Debutul este brusc, cu: cefalee, mialgii, corizã, vãrsaturi urmat în 24 – 48 ore de apari ia unor
vezicule mici (diametru de 1 – 2 mm), cu un halou congestiv, pe pilierii anteriori, uvulã, amigdalele
palatine, vãlul palatin i peretele posterior al faringelui care lasã exulcera ii mici, cu contur
policiclic, cu lizereu eritematos.
Herpesul Zoster faringian este o neuro – ganglio – radiculitã produsã de virusul varicelo –
zosterian pe traiectul nervilor V i IX. Se caracterizeazã prin dureri intense, nevralgii, cu paroxisme
insuportabile, parestezii buco – faringiene penibile. Erup ia este asemãnãtoare cu cea din herpes;
este unilateralã, nedepã ind linia medianã. Histopatologic se caracterizeazã prin prezen a de celule
multinucleate.
5. ANGINELE ULCEROASE
a. Angina din infec ia VIH se caracterizeazã prin: incuba ie de 3 – 5 sãptãmâni, iar clinic se
manifestã cu febrã, mialgie, artralgie, rash maculo – papulos nepruriginos. Dupã încã o sãptãmânã
apare limfadenopatia. Examenul obiectiv eviden iazã anginã ulceroasã (hiperemie faringianã cu
ulcera ia mucoasei).
b. Angina Duguet din febra tifoidã se caracterizeazã prin prezen a unei ulcera ii superficiale
unilaterale pe marginea liberã a vãlului palatin, ovalarã, simetricã, fugace (durata 3 – 7 zile),
diametrul 10 mm, margini netede, fund grizonat.
c. Angina din febra aftoasã se caracterizeazã prin ulcera ie cu fund alb-murdar la nivelul
faringelui, foarte dureroasã i febrã. Febra aftoasã este o zoonozã profesionalã
6. ANGINELE ULCERO – MEMBRANOASE
a. Angina Plaut – Vincent este produsã de o asocia ie fuzo – spirilarã (bacili gram negativi
fuziformi i spirili). Se caracterizeazã prin ulcera ie unilateralã, acoperitã cu false membrane
purulente cu miros fetid. Apare mai frecvent la adul i i tineri i uneori evolueazã spre formare de
abces periamigdalian i mediastinitã.
b. Angina din Antrax (Cãrbune) este o zoonozã i o boalã profesionalã. Apare dupã
contactul cu animale bolnave sau produse contaminate. Evolu ia este frecvent letalã.
Clinic se manifestã prin ulcera ii întinse i leziuni necrotice acoperite de membrane – pe o
singurã amigdalã, edem foarte mare, ce cuprinde i peretele faringian (pânã la insuficien ã
respiratorie obstructivã), hipersaliva ie, halenã fetidã, stare generalã foarte alteratã, cu: febrã peste

221
400C în platou, adenopatie satelitã foarte mare, unilateralã, edem supraiacent pãstos, moale,
indolor, tegumente supraiacente palide.
Examenul bacterilogic din pseudomembrane eviden iazã bacili gram – pozitivi, cu capete
tãiate drept. În culturi apar colonii mari, albe, vãtoase.
Tratamentul constã în administrarea de Penicilinã G: 1,6 – 3,2 mil. UI/24 ore i.v. timp de 6 –
12 zile sau Eritromicinã sau Tetraciclinã (alternativ cu Eritromicinã).
7. ANGINELE ULCERO-NECROTICE I ULCERO–GANGRENOASE sunt forme
severe de anginã i se caracterizeazã clinic prin: semne generale de stare toxico – septicã, iar local
prin ulcera ii adânci, neregulate, cu depozite cenu ii sau false membrane cu perfora ii amigdaliene,
sialoree, halenã fetidã, adenopatii loco – regionale foarte mari (“gât proconsular”).
a. Angina Henoch poate fi primarã sau secundarã (scarlatina gravã).
Agentul etiologic este streptococul β-hemolitic de grup A asociat cu anaerobi. Debutul este
brusc, cu febrã 400C, stare toxico – septicã, iar local: ulcera ii profunde i neregulate pe amigdale i
în jur, ce progreseazã rapid i se acoperã de depozite cenu ii i false membrane sângerânde.
b. Angina gangrenoasã este determinatã de florã anaerobã complexã: Clostridium,
Bacteroides funduliformis, Bacilul Ramosus. În patogenia bolii intervin doi factori: agentul
etiologic i mecanismele de apãrare. Bacteriile implicate sunt germenii aerobi (streptococul β-
hemolitic de grup A)asocia i cu o multitudine de bacterii anaerobe (stafilococi anaerobi, fuzo-spirili,
Bacteroides fragilis etc.). Acest tip de anginã apare la bolnavii cu imunodepresie marcatã prin
nefropatii grave, la ca ectici, agranulocitoz (boala Schultze), hemopatii maligne (leucemie acutã),
neoplasm amigdalian suprainfectat. Leziunile au caracter necrozant, cu pierderi importante de
substan ã ale structurilor faringiene.
Clinic se observã un placard necrotic ce acoperã amigdala i vãlul palatin, hiperemie intensã,
cu periarteritã i endoarteritã obliterantã–necrozã–hemoragii în zona ulceratã, cu men inerea
desenului lumenului vascular (care este ridigizat de inflama ia periarterialã). La locul leziunii existã
resturi de esut conjunctiv i fibre musculare elastice.
Angina gangrenoas se manifest prin febr 400C, v rs turi, diaree, colaps, puls filiform,
stare de prostra ie, semne func ionale faringiene(disfagie atroce, parez de v l cu voce nazonat ,
jetaj lichidian pe nas), halen fetid , saliva ie murdar i fetid , secre ii muco – purulente i
fragmente de esuturi necrozate, adenopatii satelite, cu periadenit – “gât proconsular”
Examenul clinic local eviden iazã evolu ia leziunilor în douã faze:
faza I – placarde cenu ii – maronii pe amigdale, pilieri i v l palatin, care se elimin
faza II – ulcera ie neregulat cu fund cenu iu – murdar, sângerând. Mucoasa din jur este
congestionat , punctat cu zone hemoragice i flictene (cu con inut ro ietic); ele au tendin a la
confluare i extensie.
Evolu ia este fatal (frecvent), decesul survine în caz de septicemie prin colaps terminal i
prin erodarea vaselor mari cu hemoragie fudroaiant .
Tratamentul const în administrarea de antibiotice cu spectru larg, în doze masive i
reanimare i terapie intensiv .

222
 c. Angina morvoas se caracterizeaz prin debut brusc, febr mare, dureri musculare i
articulare intense, obstruc ie nazal , scurgeri pio – sanguinolente murdare din nas, adenopatii
satelite cervicale. Examenul clinic al faringelui eviden iaz pustule necrozante i ulcera ii
perforante ale v lului palatin. Diagnosticul este sus inut i de IDR cu malein pozitiv.
8. ANGINELE FLEGMONOASE
a. Flegmonul amigdalian i periamigdalian apare mai frecvent la vârsta de 9-11 ani, este
frecvent unilateral. Amigdala inflamat bombeaz în cavitatea bucal , este împins pe linia
median , antrenând i lueta, examenul local arat asimetria istmului faringian. Se manifest prin
sindrom infec ios foarte marcat, instalat brutal, cu: febr 40oC, dureri vii la degluti ie, mastica ie
imposibil , adenopatie satelit , voce nazonat i stins , dificult i respiratorii, prin propagarea
edemului la laringe (edem glotic) –insuficien respiratorie obstructiv - asfixie – trismus,
hipersaliva ie.
b. Angina Ludwig (flegmonul difuz al plan eului bucal) este produsã de streptococul β-
hemolitic de grup A, apare mai frecvent la imunodeprima i. Anatomopatologic se caracterizeazã
prin supura ie difuzã a tuturor structurilor faringelui. Boala este foarte gravã. Frecvent se asociazã
cu anaerobi: bacteroides fragilis, bacil ramosus, léptothrix.
Clinic se caracterizeaz prin debut brusc, cu stare general alterat , febr , înalt în platou,
paloare, stare toxic , tahicardie, puls filiform, polipnee, delir.
Se manifestã prin flegmon dur, difuz, nefluctuent, cu aspect de celulitã flegmonoasã, care
invadeazã spa iile: perilaringian, supraclavicular, carotidian, ceea ce determinã asfixie. La incizia
flegmonului se dreneazã o secre ie putridã i fetidã. Se poate complica cu: condrita cartilajului
laringian, disecarea planurilor musculare, tromboze mari ale vaselor cervicale, difuziune în
mediastin i plãmân, septico-pioemie letalã.
Tratamentul const în administrarea de antibiotice cu spectru larg, parenteral în doze mari.
9. ADENOIDITA (ANGINA RETRONAZAL ) reprezint afectarea esutului limfoid
nasofaringian, care poate fi sau nu asociat faringoamigdalitei. Se caracterizeaz prin hipertrofierea
acestui esut limfoid ceea ce perturb pasajul aerului prin nas, obstrueaz trompele lui Eustachio i
blocheaz clearance-ul mucoasei nazale.
Clinic se manifest prin respira ie oral i rinoree persistent . Respira ia oral poate fi
prezent numai în timpul somnului, când copilul doarme pe spate i poate fi înso it de sfor it. Când
hipertrofia este important , respira ia oral se men ine i ziua i mucoasa oral i buzele sunt uscate.
Alte semne clinice care pot apare sunt: vocea nazonat , tuse nocturn , modific ri anatomice (facies
adenoid): palat îngust i adânc, mandibul elongat , otit medie cronic , sc derea auzului prin
blocarea trompelor lui Eustachio.
Deoarece copiii mici nu pot respira pe gur în timpul somnului apar tulbur ri de respira ie:
tiraj intercostal, b t ile aripilor nasului, uneori chiar insuficien respiratorie cu hipoxie, hipercapnie
i acidoz în timpul somnului. Dac tulbur rile respiratorii sunt cronice pot determina hipertensiune
pulmonar i cord pulmonar.
Rareori se poate complica cu abces adenoidian care determin un sindrom febril prelungit.

223
 Diagnosticul se pune prin examen ORL care eviden iaz hipertrofierea vegeta iilor i gradul
de obstruc ie a c ilor aeriene.
Tratamentul const în adenoidectomie care este indicat în cazul apari iei simptomelor: voce
nazonat , respira ie oral , episoade repetate de otit medie sau rinofaringit , sc derea auzului, facies
adenoidian.
COMPLICA II
a) Complica ii precoce:
• complica iile septice, prin invazie în sfera ORL: limfadenita supurat , angina Ludwig
(flegmonul plan eului bucal);
• tromboflebitele regionale;
• nefrite supurate de focar;
• septicemii: Boala Lemiérre (septicemia post anginoas ) este determinat de Fusobacterium
necrophorum (anaerob), apare la adolescen i i adul ii tineri, caracterizat prin tromboflebita
septic a venei jugulare, metastaze septice diseminate (pl mân etc.).
b) Complica ii tardive:
sindroame post-anginoase cu streptococ β-hemolitic de grupa A (reumatism articular acut,
coree minor, glomerulonefrit difuz acut , eritem nodos).
DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv se pune pe date epidemiologice, clinice i de laborator.
Diagnosticul de laborator cuprinde:
- hemograma, care este caracteristicã în mononucleoza infec ioasã hemopatii maligne. Poate
fi utilã pentru diferten ierea etiologiei virale de cea bacterianã (în infec iile virale, numãrul de
leucocite este scãzut cu limfocitozã, în infec iile bacteriene numãrul de leucocite este crescut i
predominã neutrofilele);
- examenul bacteriologic constã în eviden ierea agentului etiologic în exudatul faringian:
cultivare i izolare pe medii de culturã, respectiv culturi celulare; eviden ierea antigenului prin teste
rapide cu anticorpi marca i (pentru eviden ierea streptococului β hemolitic grup A are specificitate
de 90% i sensibilitate de 95%, spre deosebire de cultur , care are specificitate i sensibilitate de
50%- 60%).
- teste serologice: ASLO (mai mare decât 250 UI/ml) pentru streptococul β hemolitic grup A,
teste serologice pe seruri perechi, pentru virusuri (RFC, HAI, RIA, ELISA etc.).
PROGNOSTIC
Prognosticul depinde de forma bolii, este în general favorabil, cu excep ia anginelor
ulceronecrotice, gangrenoase i flegmonoase.
TRATAMENT
Tratamentul antibiotic trebuie adaptat etiologiei i formei clinice de boal . Angina
streptococic se trateaz cu Penicilin G sau V (50.000U/Kgcorp/zi) apoi, Moldamin (1,2 mil.U
i.m. la adult i 0,6 mil. U i.m. la copil) sau Eritromicin sau cefalosporine de genera ia I
(Cefalexina). Sunt contraindicate: Tetraciclina, Ampicilina, Sulfamidele, Streptomicina.
Angina stafilococic se trateaz cu Eritromicin .

224
 În anginele fusospirilare este indicat Penicilina G asociat , eventual, cu Metronidazolul,
timp de 6 zile.
Anginele din hemopatiile maligne vor fi tratate cu Eritromicin sau cefalosporine sau
Rifampicin . Nu se vor utiliza: Cloramfenicolul, sulfamidele, Cotrimoxazolul.
În infec iile cu Bacteroides melaninogenicus sunt indicate: Ticarcilina, Clindamicina,
Cloramfenicolul, Augumentinul sau Tienamul.
Faringita determinat de Arcanobacter nu r spunde la tratamentul cu Penicilina V, dar
r spunde la tratament cu Moldamin sau Eritromicin .
Infec ia cu virusul gripal A poate fi tratat , la debut, cu Amantadin .
Faringita herpetic la imunodeprima i trebuie tratat cu Acyclovir pe cale general .
Candidoza faringian poate fi tratat cu Stamicin , Diflucan.
Sunt contraindicate administr rile de antibiotice în infec iile virale pure sau micotice.
Tratament local: aplica ii cu solu ii dezinfectante, cicatrizante (glicerin , violet de gen ian ,
gargar cu ceai de mu e el, ap bicarbonatat etc.). Nu se face tratament local cu: substan e
antiseptice iritante, Penicilina G sau sulfamide (sunt alergizante), badijon ri cu petrol sau albastru
de metilen.
Tratamentul simptomatic se face cu antitermice, antialgice.
Tratamentul de sus inere a func iilor vitale este indicat în formele severe de angin .
PROFILAXIE
Profilaxia nespecific const în m suri generale de igien personal i colectiv , educarea
popula iei.
Amigdalectomia este indicat la copiii cu episoade repetate de angin .
În cazul sindroamelor post streptococice se face profilaxie secundar cu Penicilina V sau
Moldamin.
Profilaxia specific se face prin imunizare activ antidifteric , antigripal , sau prin
administrare de Amantadin în epidemiile de grip A.
La imunodeprima i se face profilaxia anginelor herpetice cu Acyclovir.

5.2. DIFTERIA

Dr. Ana Maria Tudor, Conf. Dr. Madelena I. Dr gan

DEFINI IE
Difteria este o boalã acutã infec ioasã i contagioasã produsã de Corynebacterium
diphteriae, bacterie care se multiplicã la poarta de intrare i provoacã fenomene locale, regionale i
generale caracteristice, datorate unei exotoxine foarte puternice pe care bacilul difteric o secretã.
Difteria, cunoscutã din cele mai vechi timpuri ca o boalã mult temutã, producea epidemii de
angine i crup, cu o mortalitate foarte mare, mergând pânã la 50%. Apari ia serului antidifteric, ca
tratament specific, a redus mortalitatea la 1 – 10%.
Introducerea imunizãrii active antidifterice cu anatoxinã diftericã a determinat un declin
considerabil al morbiditã ii prin difterie. În ãrile care au aplicat vaccinarea antidiftericã, difteria
225
este foarte rarã. Ea apare numai la persoanele nevaccinate, sau în cazuri deosebite, în care,
organismul produce anticorpi în titruri protectoare.
ETIOLOGIE
Agentul etiologic al difteriei este Corynebacteruim diphteriae, un bacil gram pozitiv, de 2–
4 microni lungime, cu capete îngro ate ca o mãciucã sau ca un pi cot. La capete se aflã granula ii
metacromatice Babe – Ernst. Bacilii difterici se dispun în formã de litere chineze ti, sunt imobili,
nu au capsule i nu fac spori.
Pentru cultivarea bacilului difteric se pot utiliza urmãtoarele medii de culturã: mediul Löffler
(ser coagulat de bou), mediul Tietz (sânge, telurit de potasiu, cisteinã), O.C.S.T. (ou, cisteinã, ser,
telurit).
Dupã caracterele de culturã i biochimice s-au descris 3 tipuri de bacili difterici: gravis,
intermedius i mitis. Toate aceste 3 tipuri pot provoca epidemii, cele mai grave fiind atribuite
tipului gravis.
Bacilii difterici sunt sensibili la Eritromicinã, Clindamicinã, Penicilinã, Tetraciclinã,
Cloramfenicol.
Ei produc o exotoxinã solubilã, filtrabilã, care produce leziunile de degenerescen ã din
miocard, ficat, rinichi i sistem nervos determinând simptomele caracteristice difteriei. Toxina
produsã de cele 3 tipuri pare a fi identicã. Majoritatea tulpinilor de bacil difteric gravis i
intermedius, sunt toxigene. Exotoxina diftericã este foarte toxicã pentru om. Atât tulpinile toxigene
cât i cele netoxigene pot produce boala, dar numai cele toxigene produc miocarditã i nevritã.
Toxina este distrusã de cãldurã (la 400C), timp de 1 lunã . Sub ac iunea formolului, toxina
diftericã pierde puterea toxicã, pãstreazã calitã ile antigenice, rezultând anatoxina diftericã.
EPIDEMIOLOGIE
Difteria este rãspânditã în întreaga lume. În regiunile temperate dominã angina i crupul
difteric, inciden a fiind maximã în peroada toamnã- iarnã. În zonele tropicale i subtropicale infec ia
cu bacili difterici este mai frecventã la nivelul tegumentului, caz în care contagiozitatea este mai
mare. Difteria apare sporadic, endemic i epidemic i este mai ales o boalã a copilãriei.
În ultimul timp au apãrut cazuri de difterie mai mult în grupele de vârstã mari, mai ales la cei
care nu au fost vaccina i.
Sursa de infec ie este numai omul: bolnavii i purtãtorii de bacili difterici (nazofaringieni i
tegumentari). Propor ia de purtãtori în popula ie este în medie de peste 1%; rolul epidemiologic al
purtãtorilor este mai mare decât al bolnavilor.
Transmiterea se face în general prin contact direct, aerogen, dar este posibilã i transmiterea
prin obiecte proaspãt contaminate cu secre ii infectante.
Perioada de contagiozitate depinde de durata stãrii de purtãtor. Existã purtãtori convalescen i
i purtãtori cronici.
Copiii nãscu i din mame imune posedã o imunitate pasivã timp de 4 – 6 luni. Imunitatea
dupã boalã nu se ob ine în mod constant i de aceea, pentru ob inerea imunitã ii durabile, la ace tia
se aplicã imunizarea activã.

226
 Starea de imunitate depinde de prezen a i de titrul anticorpilor difterici antitoxici din sânge –
titrul minim protector fiind de 0,03 UAI/ml de ser.
Aprecierea receptivitã ii sau imunitã ii fa ã de difterie se face prin testul Schick, prin
injectare intradermicã a 0,1 ml toxinã diftericã purificatã. Când bolnavul posedã 0,03 UAI de
antitoxinã diftericã în sânge, testul Schick este negativ, ceea ce denotã o lipsã de receptivitate fa ã
de difterie. Când testul este pozitiv, bolnavul este receptiv la difterie. Testul Schick este un test
valoros de apreciere în masã, a receptivitã ii fa ã de difterie.
PATOGENIE I ANATOMIE PATOLOGICÃ
Bacilii difterici se multiplicã la poarta de intrare – mucoase( nas, faringe, conjunctive), plãgi
tegumentare etc. Ei nu au putere invazivã. Prin dezvoltare la poarta de intrare, bacilii difterici
elaboreazã exotoxina diftericã, care difuzeazã în organism pe cale sanghinã, determinând întreaga
simptomatologie clinicã a difteriei. Ea con ine o componentã letalã i o componentã de rãspândire
în care se cuprinde o hialuronidazã, un factor necrotic i un factor hemolitic. Existã tulpini de
bacil difteric puetrnic toxigene, slab toxigene sau netoxigene. Tulpinile netoxigene pot deveni
toxigene prin ac iunea fagilor specifici – fenomen de inducere a toxigenezei în prezen a fierului în
mediu.
Toxina diftericã produce local, un proces de inflama ie a mucoasei, cu necroza epiteliului i o
alterare a pere ilor vasculari, rezultând un edem intens i apari ia unui exudat fibrinos, care se
constituie sub forma unor false membrane, consistente i aderente. Procesul local are o mare
tendin ã extensivã, putând cuprinde amigdalele, pilierii anteriori i posteriori, lueta, vãlul palatului,
faringele i chiar întreg arborele traheobron ic care se tapeteazã cu o falsã membranã ca un mulaj al
cãilor respiratorii. Falsele membrane, de culoare alb-cenu ie sau brune-hemoragice, sunt constituite
dintr-un strat superficial de celule necrozate, un strat mijlociu cu o re ea bogatã i compactã de
fibrinã, care dã consisten a falsei membrane i un strat profund, prin care falsa membranã aderã de
mucoasã.
Exotoxina, elaboratã de bacilii difterici, pãtrunde în circula ia generalã. Resorb ia de toxinã se
produce mai intens în zone foarte vascularizate, cum sunt amigdalele, rezultând în aceste situa ii
toxemie mai puternicã, manifestatã prin febrã, paloare, obosealã i prostra ie. Toxina diftericã are
o mare afinitate pentru miocard, rinichi i esutul nervos producând în aceste esuturi fenomene de
degenerescen ã; toxina se fixeazã pe aceste esuturi extrem de rapid, producând complexe
ireversibile, care nu mai pot fi neutralizate de antitoxina diftericã.
La nivel celular toxina interferã sinteza proteinelor prin blocarea factorului de elonga ie
(enzimã ce se leagã specific de ribozomi i are un rol în sinteza proteicã). Celula nu mai poate
sintetiza proteine i moare. O moleculã de toxinã poate omorî o celulã.
Difteria malignã se caracterizeazã prin edem cu permeabilizare externã a peretelui vascular
cu hemoragii multiple i stare toxicã gravã. Evolu ia este de obicei letalã chiar cu tratament corect.
În patogenia difteriei maligne, se pare cã intervin mai mul i factori: tulpini foarte toxigene,
care secretã exotoxinã în ritm rapid, lipsa de apãrare localã, asocia ii bacteriene (streptococi,
stafilococi, anaerobi), localizare în func ie de vârstã, alte boli coexistente.

227
 Difteria se caracterizeazã prin leziuni degenerative i toxice în mai multe organe. În miocard
se constatã edem, infiltra ie celularã, leziuni de degenerescen ã hialinã i grãsoasã a fibrelor
miocardice i a sistemului de conducere. În sistemul nervos sunt modificãri degenrerative, în
neuroni i în fibrele nervoase, rezultând nevrite toxice periferice, cu dezintegrarea tecii de mielinã i
transformãri grãsoase. În rinichi apar leziuni predominant tubulare, de nefrozã i în glomeruli. În
ficat i glandele suprarenale apar leziuni de degenerescen ã.
TABLOUL CLINIC
Incuba ia 2 pânã la 6 zile.
Difteria poate avea variate localizãri: amigdalo-faringianã (angina diftericã), laringianã
(crupul difteric), nazalã (rinita diftericã), conjunctivalã, anogenitalã, cutanatã.
Angina diftericã reprezintã localizarea cea mai frecventã a infec iei difterice.
Debutul este insidios, cu febrã moderatã, înso itã de obosealã marcat , vãrsãturi, grea ã,
anorexie, dureri la degluti ie. La examenul cavitã ii bucale se remarcã o ro ea ã a amigdalelor cu
formarea unui exudat opalin care se transformã rapid în false membrane.
Perioada de stare începe odatã cu apari ia falselor membrane. Amigdalele sunt hipertrofiate
i hiperemiate. Falsele membrane acoperã amigdalele; se întind rapid, cuprinzând pilierii anteriori
i posteriori, lueta, peretele posterior al faringelui i urcã i pe vãlul palatului spre palatul dur.
Falsele membrane sunt de culoare sidefie, alb-gãlbuie, de consisten ã importantã ca de “ orici”,
aderente de structurile din profunzime. Ele nu se pot deta a, iar deta ate cu for a, lasã zone ulcerate
sângerânde, unde se reface rapid altã falsã membranã. Datoritã consisten ei ei, falsa membranã nu
se dezagregã în apã. Falsele membrane se înso esc de un edem intens faringian, care se poate
extinde i exterioriza în regiunea submaxilarã i cervicalã i ajunge la torace.
Ganglionii limfatici regionali se mãresc considerabil, sunt sensibili la presiune. În formele
hipertoxice de difterie adenita se înso e te de periadenitã, realizând aspectul de “gât proconsular”.
Semne generale de toxemie sunt prezente în angina diftericã. Febra este foarte micã, în
general, în jur de 380C. Ceea ce predominã este astenia marcat , imposibilitatea de a se ridica din
pat; faciesul este palid, ochii sunt încercãna i, buzele livide. Pot apare i vãrsãturi alãturi de o grea ã
persistentã. Pulsul este slab bãtut, tahicardic, înso it de hipotensiune arterialã, deseori apare i
oligurie, albuminurie, cilindrurie. Evolu ia ulterioarã a difteriei este variabilã. Netratatã
corespunzãtor sau tratatã foarte târziu, difteria poate duce frecvent (40 – 60%) la un sfâr it letal.
Tratatã în a 2-a sãptãmânã de boalã, difteria produce complica ii redutabile.
În cazurile tratate în timp util, febra scade în 24 de ore, falsele membrane nu se mai extind, se
resorb treptat i dispar dupã 3 – 4 zile.
Forme clinice
Forme rudimentare i atipice, care apar mai ales la vaccina i, au aspectul de anginã
eritematoasã sau pultacee. Evolu ia este mai u oarã, dar posibilitatea de apari ie a complica iilor
este aceea i ca în difteria comunã. Diagnosticul este posibil numai prin examen bacteriologic.
Angina diftericã malignã se recunoa te prin prezen a unor semne locale i generale intense.
În aceastã formã clinicã, debutul este mai brusc, iar starea generalã se altereazã rapid. Falsele
membrane se extind rapid i sunt de aspect brun, datoritã hemoragiilor locale. Bolnavul exaltã un

228
miros fetid. Edemul periganglionar este imens. Pot apare hemoragii multiple, cutanate i mucoase,
ficatul este mãrit în volum; este prezentã o oligurie pronun atã cu albuminurie. Decesul se produce
în câteva zile în insuficien ã cardiocirculatorie gravã.
Difteria laringianã (crupul difteric) reprezintã localizarea la nivelul laringelui a bacilului
difteric, cu producerea consecutivã a falselor membrane,
Localizarea laringianã a difteriei poate fi primitivã, atunci când infec ia diftericã se
localizeazã de la început i independent la nivelul laringelui sau secundarã, când infec ia laringianã
urmeazã anginei difterice sau rinitei difterice.
Crupul difteric apare mai ales la copiii mici între 1 – 4 ani.
Clinic, tabloul este de laringitã obstruantã acutã, la care se adaugã semnele toxemiei difterice.
Boala debuteazã necaracteristic cu febrã moderatã, paloare, nelini te, rãgu ealã i tuse. În
perioada de stare, evolu ia se produce în trei etape:
Etapa disfonicã este caracterizatã prin tuse, la început o tuse banalã, apoi supãrãtoare cu o
tonalitate deosebitã, cu aspect lãtrãtor, apoi o tuse surdã. Vocea la început rãgu itã devine rapid
voalatã, apoi tearsã i în curând se ajunge la afonie.
Etapa dispneicã este caracterizatã prin dificultã i în respira ie, se manifestã prin dispnee care
obligã bolnavul la eforturi respiratorii de cornaj (respira ie zgomotoasã prelungitã), tiraj
suprasternal, supra i subclavicular, intercostal, epigastric, în inspira ie, datoritã diferen ei de
presiune între pulmon i presiunea atmosfericã i caracterizat prin deprimarea foselor respective în
timpul inspirului.
Etapa asfixicã este caracterizatã prin accese de sufoca ie, cu agita ie marcatã, groazã, paloare
marcatã, buze i extremitã i cianotice. Bolnavul pãstreazã pozi ia ortostaticã. În final se ajunge la
asfixie înso itã de somnolen ã, fa ã lividã, extremitã i reci, cianotice, puls neregulat. Netratat,
bolnavul poate face convulsii sau intrã în comã i sfâr e te letal.
Forma comunã netratatã, duce la exitus. Tratatã la timp cu întreg arsenalul terapeutic, crupul
difteric se poate vindeca, dar pericolul complica iilor tardive rãmâne o problemã.
În formele grave, se produce extensia falselor membrane în jos, în arborele bron ic, ceea ce
agraveazã situa ia i evolu ia este mai gravã.
Uneori este necesarã extragerea falselor membrane prin bronhoscopie.
Difteria nazalã este localizarea la nivelul mucoasei nazale a infec iei difterice. Ea poate fi
primarã sau secundarã unei angine difterice. Clinic se remarcã o rinitã, adesea unilateralã, cu
un exudat seros sau serosanghinolent, care duce la formarea de cruste hemoragice i apoi de
false membrane. Scurgerea serosanghinolentã duce la erodarea narinei i a tegumentului
invecinat.
Resorb ia de toxinã nu este atât de mare în aceastã formã de difterie i de aceea semnele
generale de toxemie nu sunt marcate.
Netratatã, difteria nazalã evolueazã îndelungat i poate duce la complica ii i mai ales poate
constitui o sursã de infec ie pentru cei din jur.
Difteria conjunctivalã este caracterizatã de un edem intens conjunctival i palpabral cu
ro ea ã i formarea de false membrane.

229
 Difteria oticã este rarã, ea afecteazã canalul auditiv extern i este înso itã de exudat purulent.
Difteria analã i vulvovaginalã prezintã leziuni ulcerative i cu formare de false membrane
la nivelul regiunii perineale.
Difteria cutanatã poate apare pe locul unor leziuni cutanate minime: escoria ii, plãgi,
eczeme, etc.
Meritã a fi remarcat cã difteria este una din bolile infec ioase în care aplicarea sus inutã i
corectã a mãsurilor profilactice duce la scãderea progresivã pânã la dispari ia acestei boli. Cu toatã
eficacitatea ei, vaccinarea antidiftericã nu duce la dispari ia agentului patogen i nu suprimã total
posibilitã ile de îmbolnãvire. La vaccina i însã, atât morbiditatea cât i mortalitatea sunt mult mai
reduse, aproximativ de 10 ori fa ã de nevaccina i.
Tabloul clinic la vaccina i, este, de asemenea, foarte polimorf, de la forma comunã a difteriei
pânã la forma atipicã, frust care creiazã dificultã i de diagnostic i uneori trec neobservate, ceea ce
duce la o recunoa tere tardivã a bolii. Cea mai mare parte a acestor bolnavi ajung sã se interneze în
spital dupã a cincea zi de boalã. Majoritatea difteriilor actuale sunt forme u oare, cu false
membrane limitate sau depozite pultacee ce se eliminã repede. Mai pot exista însã i acum în epoca
eradicãrii difteriei, cazuri grave, mai ales din mediul rural cu semne toxice accentuate i evolu ie
severã.
COMPLICA II
Complica iile difteriei sunt produse de toxina diftericã i rareori prin suprainfec ii bacteriene.
Complica iile toxice survin mai frecvent dupã angina diftericã i crupul difteric, dar ele nu
sunt excluse nici dupã celelalte localizãri..
Complica iile toxice cele mai importante i mai frecvente sunt: cardiovasculare, nervoase i
renale.
Complica ia cardiovascularã este cea mai gravã i se mainfestã sub formã de miocarditã
precoce sau tardivã. Miocardita precoce apare în primele 10 zile de boalã i se mainifestã prin
tahicardie, tulburãri de ritm i insuficien a circulatorie gravã cu moarte fulgerãtoare.
Miocardita tardivã apare în a 2 – 3-a sãptãmânã de boalã, când leziunile locale sunt
vindecate i se manifestã prin paliditate accentuatã, hipotensiune arterialã, puls slab i filiform la
care se adaugã semne de suferin ã cardiacã cu zgomote asurzite, neregulate. Bolnavul este dispneic,
are dureri epigastrice, vãrsãturi, hepatomegalie i decesul poate surveni brusc. Dacã bolnavul este
tratat corect i supravie uie te recuperarea este, de regulã, completã.
Complica iile sistemului nervos sunt mai frecvente i afecteazã de obicei nervii cranieni sau
nervii periferici. Ele sunt consecin a lezãrii toxice a fibrelor motorii sau sensitive ale nervilor, care
suferã un proces de demielinizare. Aceste complica ii pot fi precoce (în primele 7 zile ale bolii) sau
tardive, care apar dupã vindecarea falselor membrane deci în a 2 – 5-a sãptãmânã de boalã.
Complica iile nervoase ale difteriei au, de obicei, o evolu ie capricioasã cu localizãri care pot
apare succesiv, la întâmplare. Ca întindere, leziunile neurologice pot fi localizate, de obicei paralizii
de nervi cranieni, sau generalizate (polinevrite), când intereseazã o serie întreagã de grupe
musculare. De obicei aceste complica ii nervoase au prognostic favorabil, regreseazã lent, fãrã
sechele.

230
 Paralizia vãlului palatului este cea mai frecventã complica ie neurologicã. Ea apare în a 14-
a – 21-a zi i se manifestã prin tulburãri func ionale (voce nazonatã, refluarea lichidelor pe nas,
hipoacuzie, sforãit în somn, imposibilitatea de fluierat sau suflat) i modificãri locale ale vãlului
palatului – cu iner ia vãlului care atârnã ca o perdea. Aceastã complica ie este datoritã lezãrii
nervilor glosofaringian i pneumogastric. Paralizia vãlului palatin regreseazã i se vindecã, de
obicei în 2 – 4 sãptãmâni.
În ordinea descrescândã a frecven ei i importan ei complica iilor neurologice urmeazã
paraliziile oculare, adicã de oculomotor comun i extern i a mu chiului ciliar. Paralizia
mu chiului ciliar realizeazã paralizia acomoda iei, cu imposibilitatea vederii de aproape, ambliopie,
micropsie (vede lucrurile mai mici), cu pãstrarea reflexului fotomotor. Paralizia oculomotorului este
mai rarã i se maifestã prin ptozã palpebralã i strabism.
Paraliziile membrelor, constituie de fapt, polinevrita i se manifestã prin paralizii ale
mu chilor inerva i de nervii afecta i (paralizie de sciatic popliteu extern, cubital etc.), ROT abolite,
parestezii, dureri. Atât instalarea cât i regresarea se face lent. Viteza de conducere a impulsului
nervos scade la nivelul nervilor periferici (înaintea apari iei semnelor propriu-zise de paralizii ale
nervilor periferici).
Alte paralizii post difterice mai rar întâlnite sunt: paralizia musculaturii faringiene, laringiene,
a diafragmului, paralizie facialã etc.
Alte complica ii toxice sunt: afectarea renalã care este frecventã, mai ales în difteria
malignã; predominã leziunile toxice la nivelul tubilor renali. Glanda suprarenalã poate
prezenta leziuni degenerative de tip hemoragic.
Alte complica ii prin suprainfec iecare pot apare în difterie sunt: stomatite, otite medii,
bronhopneumonii, pneumonii etc.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv se stabile te pe date epidemiologice, clinice i de laborator.
Datele epidemiologice utile sunt: contactul cu un bolnav sau purt tor, antecedentele
vaccinale, rezultatul IDR Schick.
Datele clinice sunt cele descrise la capitolul tablou clinic.
Datele de laborator sunt indispensabile, deoarece datele clinice singure nu pot stabili cu
certitudine diagnosticul de difterie.
Leucograma arat leucocitoza, cu intens deviere spre stânga;
Examenul bacteriologic este cel care stabile te diagnosticul etiologic i el trebuie f cut în
mod obligatoriu în orice angin suspect de difterie. Diagnosticul bacteriologic al difteriei implic
un maximum de urgen în folosirea metodelor de laborator celor mai adecvate. Recolt rile de
produse patologice se fac din faringe, nas i din orice alt secre ie patologic suspect , de pe
mucoase, pl gi, etc.
Din exudatele patologice se vor recolta obligatoriu mai multe tampoane din care se va face:
- cu tamponul 1 se fac frotiuri care se vor colora cu colora ia Gram sau cu albastru de metilen
pentru eviden ierea corpusculilor metacromatici;
- cu tamponul 2 se va face cultura pe mediul OCST care va fi incubat 12 – 24 ore la 370C;

231
 - cu tamponul 3 se vor face îns mân ri direct pe mediile solide de elec ie, selective i
diferen iale: Löffler, Clauberg, Gundel-Tietz. Aceste îns mân ri au scopul de a scurta durata
diagnosticului, în cazul când infec ia este abundent i nu mai necesit o îmbog ire pe OCST.
Deoarece diagnosticul bacteriologic uneori dureaz câteva zile, în practic , medicul trebuie s
decid conduita terapeutic dup criterii clinice i frotiu. În cazuri pu in dubioase, mai ales la adul i,
cu stare general bun se a teapt rezultatul culturii a 2-a zi. În orice caz, imediat ce prime te un
bolnav suspect de difterie, medicul este obligat în afara examenului clinic, s fac frotiu, culturi i
IDR Schick.
Testarea toxigenit ii tulpinii se face prin inoculare la animale de laborator.
DIAGNOSTIC DIFEREN IAL
Diagnosticul diferen ial se face separat pentru angina difteric i crupul difteric.
În angina difteric se face diagnosticul diferen ial cu orice angin alb , pseudomembranoas
sau ulceronecrotic : angine pultacee( folicular sau criptic bacterian sau micotic ), angine
pseudomembranoase determinate de al i germeni decât difteric (streptococ, stafilococ, pneumococ),
la care falsa membran se deta eaz u or, angina pseudomembranoas din mononucleoza
infec ioas (formula leucocitar , splenomegalia, reac ia H ng nu iu-Davidsohn – RPBD, anticorpi
EBNA tip Ig M), angina Plaut-Vincent (unilateral , în frotiu asocia ia fuso-spirilar ), aspectul dup
amigdalectomie,angina ulceroas Duguet din febra tifoid , angina ulceroas din luesul amigdalian,
primar sau secundar (pl ci mucoase, febr , rozeola sifilitic , RBW), angina ulceronecrotic Henoch
din scarlatina sever , angina ulceronecrotic din boli de sânge: leucemii acute, agranulocitoz
(leucograma, mielograma), aspectul din neoplasmul amigdalian, angina gangrenoas (depozite
murdare, necroze întinse, sfacele).
În laringita difteric diagnosticul diferen ial se face cu: laringita obstructiv viral (date
epidemiologice, aspectul cavit ii bucale – crupul viral), stridorul congenital din hipertrofia de
timus i din tumori mediastinale (Rx. toracic), edemul glotei de etiologie alergic (boala serului,
edem inflamator de vecin tate), corp str in intralaringian (anamnez , afebrilitate, debut brusc),
abces retro-faringian (examen ORL), adenopatie traheobron ic (Rx. pulmonar).
PROGNOSTIC
Înaintea seroterapiei, difteria determina o mortalitate de 30 – 50%. Prognosticul actual
depinde de forma clinic , de tipul de bacili difterici, de localizare i mai ales de precocitatea
aplic rii tratamentului (mortalitate 5 – 10%).
Orice form de difterie are prognostic rezervat pân la vindecare.
Prognostic sever au formele cu membrane difterice extensive, crupul difteric (risc crescut de
moarte subit ), miocardita, paralizia nervului frenic.
Trombocitopenia i miocardita cu bloc atrioventricular complet au prognostic foarte
Tratamentul medicamentos specific grav.
TRATAMENT
Tratamentul difteriei se face numai în spital fiind boal din grupa A, de internare i declarare
obligatorie. Observa ia medical se prelunge te 30 zile, iar în cazurile severe pân la 50 zile.
Repaosul absolut la pat va fi de circa 30 zile.

232
 Dieta trebuie s fie hr nitoare, lichid sau semilichid , care s poat fi ingerat f r tulbur ri
i care s asigure hidratare i necesit ile energetice.
Tratamentul specific cuprinde administrarea serului antidifteric 1000 – 4000 U/Kg în
func ie de gravitatea clinic i precocitatea aplic rii terapiei, dup principiile cunoscute. Serul
antidifteric se administreaz cu scopul de a neutraliza toxina circulant . Acesta nu are ac iune pe
toxina fixat deja pe celulele sensibile.
Asocierea concomitent de anatoxin difteric este util . Administrarea acesteia începe dup
7 zile de la aplicarea serului cu doze crescânde urm rind o imunizare activ puternic .
Tratamentul antimicrobian se aplic pentru sterilizarea organismului de bacilul difteric.
Antibioticul cel mai adecvat este Eritromicina propionil 40 mg/ kg/ zi, sau Penicilina G 300.000
u la copii sub 10 kg i 600.000 u la cei peste 10 kg, timp de 7 – 10 zile.
Tratamentul patogenic cuprinde administrarea de corticoizi, dar numai în formele grave cu
stare de oc. Corticoterapia este indispensabil în crupul difteric.
Tratamentul de sus inere se face prin administrarea de solu ii glucozate i.v., aspirarea de
secre ii, etc.
Pentru crup se dau i sedative i la nevoie, oxigen.
În caz de insuficien cardiac se administreaz tonice cardiace.
Pentru sus inerea st rii generale se vor administra vitamina C, vitamine din grupulB
PROFILAXIE
Imunizarea organizat a întregii popula ii infantile cu anatoxin difteric cuprins în
trivaccinul DITEPER asigur profilaxia specific popula iei. Vaccinarea se face la 3 – 9 luni, apoi
dup 6 luni i mai multe revaccin ri la intervale de 3 – 4 ani conform calendarului de vaccin ri
aprobat de Ministerul S n t ii.
Bolnavii i suspec ii de difterie se interneaz obligatoriu în spitalul de boli infec ioase.
Contac ii sunt supraveghea i 7 zile i cerceta i bacteriologic i prin reac ia Schick. Dac se
izoleaz bacilul difteric de la contac i se instituie tratament. Contac ii asimptomatici imuniza i vor
primi o doz de anatoxina diftaric (DT). La contac ii asimptomatici cu antecedente vaccinale
necunoscute se administreaz Eritromicin 40 mg/Kg/zi, 7 zile sau o doz de Moldamin (600.000,
respectiv 1.200.000 unit i i.m.). Contac ii care nu pot fi urm ri i vor primi o doz de Moldamin i
vor fi vaccina i. Dac unul din contac i prezint simptome sugestive pentru difterie, se începe
tratamentul.

5.3. STOMATITE
Dr. Ana Maria Tudor, Conf. Dr. Madelena I. Dr gan

DEFINI IE
Stomatitele sunt inflama ii ale cavit ii bucale, ce cuprind mucoasa jugal , gingival i v lul
palatin.
ETIOLOGIE
Infec iile cavit ii bucale sunt determinate de germenii care fac parte din flora bacterian
normal oral , care este de polimicrobian .
233
 Studii cantitative indic faptul c anaerobii constituie cea mai important parte a florei orale
reziden iale.
Suprafa a din ilor, crevasa gingival i saliva (pH-ul acesteia) tind s favorizeze colonizarea
cu germeni specifici.
În crevasa gingival a adul ilor s n to i, de exemplu, num rul total al microorganismelor este
de circa 27 x 1011microorganisme/gram.
Flora predominant este alc tuit din:streptococcus, peptostreptococcus, veilonella,
lactobacillus, corynebacterium, actinomyces. Acestea reprezint peste 80% din total.
Bacteriile izolate frecvent din cavitatea bucalã sunt:
a. Aerobi: coci gram pozitivi (streptococcus mutans, salivarius, sangvis, stafilococcus),
bacili gram pozitivi (lactobacillus, corynebacterium), coci gram negativi (branhamella), bacili gram
negativi (enterobacteriacee: E.coli, Klebsiella, proteus).
b. Anaerobi: coci gram pozitivi (peptostreptococcus), bacili gram pozitivi (actynomices,
eubacterium, leptotrichia), coci gram negativi (veilonella), bacili gram negativi (fusobacterium,
bacteroides, campylobacter).
c. Spirochete – treponeme.
Existã o anumitã predilec ie a localizãrii germenilor la un anumit nivel. De exemplu:
a. Suprafa a dentar : streptococcus mutans, sangvis i mitis, actynomices viscosis.
b. Limba i mucoasa bucal : streptococcus salivarius, specii de veilonella.
c. Crevasa gingival : fusobacterium, bacteroides.
Factorii care par s guverneze aceste localiz ri includ:
• aderen a selectiv caracteristic anumitor bacterii pentru diferite tipuri de celule;
• condi iile locale de mediu: pH, pO2, poten ial electric;
• coagregarea interbacterian i inhibi ia microbian .
Pe de alt parte, compozi ia florei orale poate fi influen at de factori ca: vârsta, dieta, erup ia
dentar definitiv , tratamente antibacteriene, graviditatea, factori genetici i igiena bucal .
În parodon iul s n tos microflora este rar i const în special din germeni G+, ca
streptococul sangvis i specii de actynomices.
Placa dentar supragingival este compus din microorganisme cu abilitate crescut de a
adera la suprafa a din ilor i cu activitate zaharolitic – în special coci G+ i bacili G+.
Placa subgingival este compus în special din bacili G- anaerobi i forme mobile (incluzând
spirochetele).
Aceste aspecte explic de ce în gingivite flora predominantã este subgingivalã i constã din
bacili G- anaerobi (cel mai frecvent, bacteroides intermedius).
TABLOU CLINIC
Gingivita reprezintã inflama ia acutã sau cronicã a gingiei, ini iatã de irita ia localã i invazia
microbianã.
1. în gingivitele simple examenul obiectiv eviden iazã tumefac ie eritematoasã, îngro area
margimii libere a gingiei. Precoce, apare tendin a de sângerare a gingiei în timpul mesei sau al
periajului dentar. De obicei nu existã durere, dar poate fi notat un u or fetor oris;

234
 2. gingivita ulcero – necrozantã acutã (boala Vincent) este produsã de asocia ia fuso-
spirilarã. Ea afecteazã mai ales adolescen ii, copiii malnutri i. La debut se manifestã prin durere
bruscã în gingie, care împiedicã mastica ia, ulterior apare necroza gingiei, în special în papila
interdentarã cu eroziunea marginii gingiei. Se asociazã cu febrã, astenie i limfadenopatie regionalã.
Boala este de obicei localizatã, dar se oate extinde la esuturile moi din jur, producând gingivo-
stomatita gangrenoasã.Tratamentul se face în douã etape. În prima etapã se administreazã
antibiotice: penicilinã, metronidazol, debridare localã i spãlare cu agen i oxidan i (H2O2), care de
obicei îndepãrteazã durerea în 24 de ore, analgezice. Simptomele retrocedeazã în 48 de ore. A doua
etapã a terapiei este necesarã dacã s-au produs leziuni distructive ireversibile i constã în tratament
stomatologic.
Stomatitele reprezintã afec iuni inflamatorii ale mucoasei bucale
1. Noma (stomatita gangrenoasã)
Este o infec ie acutã, fulminantã a cavitã ii bucale i a esuturilor faciale. Apare la persoane
debilitate i malnutrite.
Leziunea ini ialã este o veziculã sau o papulã ro ie, dureroasã, localizatã pe gingia de la
nivelul regiunii permolarilor sau a molarilor mandibulari. Se dezvoltã rapid o ulcera ie necrozantã i
extensivã în esuturile profunde. Apare astfel o celulitã dureroasã a buzelor i obrajilor, deoarece
leziunea se extinde în exterior.
În scurt timp esuturile necrozate se eliminã i expun osul subiacent, din ii, esuturile
profunde.
Germenii izola i din culturile din leziunile de noma sunt: fuzospirochete (Borellia vincenti),
Fusobacterium nucleatum, Bacteroides melaninogenicus.
Tratamentul constã din administrarea de antibiotice: penicilinã i metronidazol, precum i din
tratament chirurgical (chirurgie plasticã).
2. Stomatita aftoasã (ulcero – aftoasã) este cea mai frecventã cauzã a leziunilor bucale
recurente. Ea trebuie diferen iatã de ulcera iile orale determinate de herpes simplex, virusurile
coxackie i cele care apar în agranulocitozã.
Existã trei forme clinice: ulcera ii aftoase minore;ulcera ii aftoase majore; ulcera ii aftoase
herpetiforme.
Cauza este incomplet elucidatã. Cea mai recentã ipotezã sugereazã cã mecanismul care
determinã apari ia ulcera iilor este autoimun (existã anticorpi circulan i i limfocite T sensibilizate
care ac ioneazã împotriva mucoasei bucale). Originea anticorpilor nu este clarã. Înso e te, de obicei,
infec iile dentare cronice.
a. Ulcera iile aftoase minore – apar ca mici ulcere pe mucoasa bucalã i labialã, plan eul
bucal, limbã. Leziunile sunt galben – cenu ii, cu zone de hiperemie marginalã i sunt extrem de
dureroase. Adenopatia apare numai atunci când se suprainfecteazã bacterian. Evolu ia este variabilã,
de la câteva zile la 2 sãptãmâni i este urmatã de vindecare spontanã.
b. Ulcera iile aftoase majore sunt extinse i pot dura câteva luni. Leziunile intererseazã toate
zonele cavitã ii bucale, inclusiv palatul moale i zonele amigdaliene. Perioadele de remisiune pot fi
mai lungi sau mai scurte.

235
 c. Ulcera iile aftoase herpetiforme sunt mici i multiple. Afecteazã în mod caracteristic
marginile laterale i vârful limbii. Sunt foarte dureroase, de aceea mastica ia i vorbirea devin
dificile. Sunt înso ite de hipersaliva ie. Nu sunt determinate de virusul herpetic.
Tratamentul este simptomatic: igiena strictã a cavitã ii bucale, solu ii antiseptice
(clorhexidina), anestezice locale (Lidocaina), glucocorticoizi topic sau pe cale generalã, în func ie
de gravitate.
3. Stomatita cu Candia albicans (Muguet) apare dup administrarea de antibiotice i se
caracterizeaz prin prezen a de depozite albicioase aderente, pe un fond de congestie al mucoasei.
Se trateaz local sau pe cale general cu Stamicin sau Diflucan.
4. Stomatita herpetic este produs de virusul Herpes simplex tip 1. Este cea mai frecvent
cauz de stomatit la copiii de 1 – 3 ani. Debutul este brusc. Se manifest prin febr , dureri locale,
saliva ie, refuzul alimenta iei, fetor oris, iar la examenul local se observ vezicule grupate în
buchete, pe un fond de congestie, care se exulcereaz rapid. Leziunile r mase se acoper de o
membran galben-gri. Este înso it de limfadenit submaxilar . Leziunile persist 4 –9 zile.
Evolu ia este autolimitat . Afectarea amigdalelor sugereaz herpangina sau o infec ie bacterian .
5. Stomatita ce înso e te herpangina – (vezi infec iile cu EV).
6. Boala gurii, mâinilor i picioarelor este produs de virusul Coxsackie A. Bolnavul este
febril, iar la examenul local se observ vezicule, ce apar în cavitatea bucal , pe mâini i pe picioare.
7. Stomatita din febra aftoas este o zoonoz sever . are acela i aspect ca la angina din
febra aftoas .
8. Aftoza bipolar Tourraine se caracterizeaz prin afte bucale, genitale, perigenitale. Are
mecanism autoimun, ca i aftoza recurent .
9. Sindromul Higashi - Behçet se caracterizeaz prin afte diseminate în cavitatea bucal i
la nivelul mucoasei genitale, înso ite de conjunctivit , iridociclit , noduli cutana i, tromboflebite,
artrite, semne neurologice, colit , febr . Etiologia este necunoscut . Din punct de vedere histologic
este o vasculit a arterelor mici i mijlocii înso it de infiltrat celular, necroz fibrinoid cu
îngustarea i obliterarea vaselor. Evolu ia este variabil , cu exacerb ri repetate i intervale libere de
durat incert . Tratamentul nu a dat rezultate certe. Se utilizeaz glucocorticoizii, Chlorambucilul,
Azathioprina, Ciclosporina.
10. Stomatitele ulcero - necrotice i gangrenoase afecteaz în general bolnavii
imunodeprima i: extremele de vârst (copii, b trâni), boli grave (leucemii). Sunt determinate de
asocia ii bacteriene aerobe i anaerobe: asocia ie fuso – spirilar , stafilococi, streptococi,
clostridium. Se manifest prin semne de stare toxico – septic : febr , stare general alterat ,
sindrom toxico – septic, sialoree fetid . Local se observ necroze i ulcera ii profunde i rapid
extensive în p r ile moi. Pot produce perfora ia obrazului – noma (gangrena obrazului; cancrum
oris). Scheme de tratament: pentru gazda imunocompetentã se folosec: penicilinã G 1 – 4 milioane
i.v., la 4 – 6 ore sau clindamicinã 600mg i.v., la 4 – 6 ore sau cefoxitin 1 –2 g i.v., la 4 – 6 ore;
pentru gazda imunocompromisã se folosesc unul din urmãtoarele antibiotice asociat cu
Gentamicinã: piperacilinã 3g i.v. la 4 ore sau cefoxitin 1 –2 g i.v. la 6 ore sau cefotetan 2g i.v. la 12

236
ore sau imipenem + cilastatin 500 mg i.v. la 6 ore sau ticarcilinã 3g i.v. la 4 – 6 ore sau clavulanat
0,1g i.v. la 4 – 6 ore.
11. Stomatita angular (comisural , z b lu a, perleche) apare dup antibioticoterapie
masiv . Poate fi produs de streptococul β - hemolitic de grup A.
12. Sarcomul Kaposi apare în infec ia cu V.I.H. i SIDA. Se manifest prin prezen a de
tumorete ro ii violacee diseminate pe mucoasa bucal i pe tegumente. Este o neoplazie de origine
endotelial , caracterizat prin proliferare vascular i fibroblastic . Este un indicator al
imunodepresiei severe i are prognostic nefavorabil.
13. Mucozita reprezint un aspect al modific rilor mucoase la imunocompromi i: SIDA,
recipien ii de transplant de m duv osoas , boli autoimune, hemopatii maligne, radioterapie sau
chimioterapie pentru neoplasme.
Leziunile se caracterizeaz prin distrugerea epiteliului mucoasei, ceea ce favorizeaz
suprainfec ie bacterian i fungic , reactivarea infec iilor virale latente, candidoz oral , stomatite
cu herpes virus, v. varicelozosterian, v. citomegalic i prin distrugerea epiteliului bazal determin nd
ulcera ii i formarea de pseudomembrane.
Tratamentul este simptomatic cu antiseptice : Clorhexidin , anestezice locale : Benzidamin
i Lidocain vâscoas , agen i protectori locali :emulsie de Mg i gel de Al (OH)3.

5.4. PAROTIDITA EPIDEMICÃ

(OREION)
Conf. dr. Madelena I. Dr gan

DEFINI IE
Oreionul este o infec ie viral generalizat , produs de virusul urlian, care afecteaz
predominant colarii i adolescen ii, fiind caracterizat prin tumefac ia non-supurativ a glandelor
salivare, mai ales parotide, uni sau bilateral .
Boala este benign , autolimitat , 30% dintre cazuri evoluând ca infec ii subclinice.

ETIOLOGIE
Virusul urlian face parte din familia Paramyoviridae, genul Paramyxovirusuri, al turi de
virusurile paragripale i virusurile bolii Newcastle. Virionul complet are o form rotund
neregulat , cu un diametru de 90-300 nm, în medie de 200 nm. Nucleocapsida este închis de o
anvelop cu 3 straturi de 10 nm. Suprafa a extern este dotat cu glicoproteine care au activitate
de hemaglutinin , neurominidaz i fuziune celular .
Antigenul V, la care apar anticorpi detectabili tardiv prin RFC este asociat cu acest strat.
Stratul mediu lipidic este câ tigat de la celula gazd , în momentul înmuguririi virusului din
membrana citoplasmei.
Stratul intern al anvelopei este o membran proteinic non-glicozilat , care men ine structura
virusului.

237
 Genomul este con inut în nucleocapsida cu structur helicoidal , compus din ARN,
înconjurat de subunit i proteice repetate simetric.
Proteinele capsidei au activitate de ARN polimeraz . Nucleocapsida reprezint antigenul
solubil S, anticorpii fa de acest antigen fiind detectabili precoce prin RFC.
Exist un singur serotip.
Virusul este cultivat într-o varietate de culturi celulare: ou embrionat, rinichi de maimu ,
rinichi embrionar uman, He La.
Efectele citopatice apar sub form de incluzii intracitoplasmatice eozinofilice sau de fuziune
celular : în sinci ii gigante multinucleate.
Prezen a virusului urlian este confirmat prin reac ia HAI (de hemadsorb ie-inhibi ie) care
utilizeaz ser de convalescent pentru inhibi ia adsorb iei eritrocitelor de pui de g ina, ad ugate
celulelor epiteliale infectate cu virus urlian.

EPIDEMIOLOGIE
Pe tot globul oreionul este endemic, epidemiile apar la 2-5 ani, cu un vârf de inciden între
ianuarie i mai. Epidemiile apar în special în colectivit i închise.
Dup vaccinarea antiurlian introdus în 1967, în SUA inciden a a sc zut cu 95%. Oreionul
este neobi nuit la sugari, din cauza transferului transplacentar de anticorpi materni. Apare în
peste 50% dintre cazuri la copiii în vârst de 5-9 ani, iar 90% din toate cazurile apar la copiii sub
14 ani vârst . Dup vaccinarea antiurlian , peste 50% dintre cazuri apar la adolescen i.
Omul este singura gazd în natur i nu exist purt tori de virus.
PATOGENIE
Transmiterea natural se produce prin contact direct aerogen, prin pic turi de secre ii, care
p trund prin nas i gur . Pentru transmiterea oreionului este necesar un contact mai intim, decât în
rujeol sau varicel . Contagiozitatea maxim este înaintea apari iei sau la debutul parotiditei. In
timpul incuba iei virusul prolifereaz în epiteliul tractului respirator superior urmat de viremie cu
diseminare secundar i localizare în esutul glandular i nervos.
ANATOMIE PATOLOGICÃ
Glandele parotide prezint edem intersti ial difuz, cu exudat serofibrinos, ini ial format din
leucocite mononucleare. În lumenul canalului se acumuleaz neutrofile i detritusuri necrotice, iar
epiteliul prezint schimb ri degenerative. Celulele glandulare pot prezenta edem i reac ie
inflamatorie propagat din esuturile intersti iale. Acela i aspect apare în orhit sau pancreatit , dar
în orhit mai apar hemoragie intersti ial i leucocite PMN. Se produc arii de infarct din cauza
presiunii crescute a edemului, în interiorul tunicii albuginee neelastice, care compromite
vasculariza ia. În cazul leziunilor severe rezult atrofia epiteliului germinativ, acompaniat de
hialinizare i fibroz .
Encefalita postinfec ioas este caracterizat prin demielinizare perivenoas , infiltrat
perivascular mononuclear, o cre tere a celulelor microgliale, cu neuroni relativ intac i.
Encefalita primitiv prezint neuronoliz diseminat , dar f r demielinizare.
TABLOU CLINIC

238
 Incuba ia este de 16-18 zile (cu extreme de 2-4 s pt mâni).
Perioada prodromal are durata de o zi sau poate lipsi;
• cu simptome nespecifice:
• febr redus
• anorexie
• stare general modificat
• cefalee
Perioada de stare:
• febra urc la 37°-40° C timp de 3 zile
• apare tumefac ia rapid a unei glande parotide, acompaniat de senza ia de tensiune
dureroas în loja parotidian i durere otic ;
• progresiunea tumefac iei parotidiene în 2-3 zile (unica manifestare la 25% dintre bolnavii cu
afectarea glandelor salivare);
• examenul clinic al bolnavului din spate reveleaz unghiul mandibulei acoperit de tumefac ie;
• la 1-2 zile apare tumefac ia glandei parotide opuse, rezultând aspectul de "par " al faciesului
(10%);
• orificiul canalului Stenon este frecvent eritematos i edema iat;
• apare trismus cu dificult i de mastica ie i pronun ie;
• ingestia de citrice exacerbeaz durerea local ;
• pielea supraiacent tumefac iei este lucioas i de culoare normal ;
• consisten a parotidei afectate este p stoas ;
Perioada de declin
• în 7 zile glanda parotid revine la normal, iar febra, durerea i tensiunea local dispar;
• complica ii rare: sialectazia rezultat din sialadenit acut i cronic ;
• alte glande salivare afectate:
• glandele submandibulare (submaxilare) a c ror tumefac ie trebuie deosebit de
limfadenopatia cervical ;
• glandele sublinguale - rar afectate, sunt tumefiate de ambele p r i ale fremului lingual i
asociate cu edemul lingual;
• edemul presternal - 6% ca i edemul limbii apare prin abstruc ia drenajului limfatic de c tre
glandele salivare tumefiate.
Manifest ri clinice extrasalivare:
• cea mai frecvent este afectarea SNC, apare la 51% dintre infec iile urliene, cu sau f r
eviden a sindromului meningian, dar cu pleiocitoza LCR, ca dovad a neurotropismului
remarcabil al virusului urlian;
• semnele meningeale apar înainte, în timpul i dup apari ia parotiditei, sau în absen a ei. De
obicei la 4 zile dup , cu o s pt mân înainte sau la dou s pt mâni dup afectarea parotidian ;
• sexul masculin este afectat de 3 ori mai frecvent în raport cu cel feminin;
• meningita viral se manifest tipic cu cefalee, v rs turi, febr , redoarea cefei;

239
 • punc ia bombar eviden iaz LCR clar, u or hipertensiv cu 10-2000 l e uc oc i t e / m m c , în
majoritatea limfocite, dar 20-25% dintre bolnavi prezint predominant polimorfonucleare.
Proteinorahia este normal sau u or mai ridicat , la 90-95% dintre pacien i depistându-se cifre
< 70 mg/dl, hipoglicorahia < 40 mg/dl este raportat la 6-30% dintre bolnavi.
• aceste modificari ale LCR oblig la diagnosticul diferen ial cu meningita bacterian ,
tuberculoas sau fungic ;
• modific rile LCR persist 5 s pt mâni sau mai mult;
• rezolu ia febrei i a simptomelor se produce în 3-10 zile de la debutul meningitei, care este
benign i f r sechele.
Encefalita urlian variaz în diverse statistici de la 1/400 la 1/6000 cazuri de parotidit
epidemic . Exist 2 forme clinice de encefalit :
I. cu debut precoce, în care leziunile neuronilor se produc ca rezultat al invaziei virale i
coincide cu parotidita;
II. cu debut tardiv, la 7-10 zile de la afectarea parotidian , ca un proces de demielinizare
postinfec ioas legat de r spunsul gazdei la infec ie.
Bolnavii evolueaz eventual letal dupa invazia viral primar a SNC, iar cei care
supravie uiesc dezvolt o reac ie "autoimun " prin produc ia anticorpilor antivirali i/sau contra
produselor de dezintegrare nervoas .
Tablou clinic
• alterarea con tien ei;
• convulsii, pareze, afazie i mi c ri involuntare;
• modific rile LCR sunt asem n toare meningitei aseptice;
• febr foarte înal 40-41°C;
• ameliorare în 1-2 s pt mâni;
• sechele cu retardare psihomotorie i convulsii; hidrocefalie tardiv ;
• mortalitate 1.4%;
Se citeaz în cadrul infectiei urliene surditatea tranzitorie, la frecven e înalte, la 4.4% i
surditatea permanent unilateral , cu frecven a de 1/20.000 cazuri. Debutul otologic poate fi brutal,
cu vertij, care este pasager.
Sindroame neurologice rare sunt:
• ataxie cerebeloas ;
• paralizie facial ;
• mielit transvers ;
• poliradiculit ascendent (sindrom Guillain-Barre);
• sindrom asem n tor poliomielitei.
Orhiepididimita este cea mai frecvent manifestare extrasalivar la b rbat, ap rând la 20-
30% dintre pacien ii infecta i cu virus urlian, dup pubertate i este bilateral la 1 din 6 bolnavi cu
orhit .
Orhita apare în prima s pt mân a parotiditei (2/3 dintre cazuri) sau în a doua s pt mâna la
1/4 dintre bolnavi. Poate fi manifestarea unic sau poate s precead afectarea parotidian .

240
 Debutul brutal, cu febr 39-41°C, frisoane, v rs turi, cefalee i dureri vii testiculare. La
examenul clinic testiculul apare net m rit de volum, în tensiune, cu scrotul intens congestionat, iar
tegumentele sunt calde. La 85% dintre bolnavi apare epididimita, eventual precedând orhita.
Tumefac ia testicular poate dep i volumul normal de 3-4 ori. Febra i simptomatologia sunt
paralele cu severitatea bolii. În 4-5 zile febra scade la 84% dintre bolnavi i odat cu defervescen a
se produce reducerea tumefac iei, asociat cu dispari ia durerii, dar la peste 20% dintre bolnavi
persist jena local . La 50% dintre cazuri la luni sau ani de zile dup orhit , apare un anumit grad
de atrofie.
Sterilitatea este rar , chiar dac afec iunea este bilateral , dar au fost raportate tumori maligne
testiculare la 28 cazuri de atrofie postorhit urlian .
Ooforita ap rut la 50% dintre infec iile urliene postpubertare la femei se manifest cu febr ,
gre uri, v rs turi i dureri în partea inferioar a abdomenului. Rar este urmat de infertilitate sau
menopauz precoce.
Poliartrita migratorie este forma cea mai frecvent a afectiunii articulare, care în ansamblu
este rar citat . Uneori apar monoartrita sau artralgiile, atât la articula iile mari, cât i la cele mici, iar
semnele clinice apar la 10-14 zile dup parotidit , cu durata de 5 s pt mâni.
Pancreatita în general este benign , manifestându-se cu durere marcat in epigastru, febr ,
gre uri i v rs turi.
Modific rile ECG apar la 15% dintre bolnavi: denivelarea ST, unde T plate sau inversate i
interval PR prelungit. Rar se citeaz miocardita, dar poate evolua letal.
Ca afectare renal , apare uneori nefrita cu evolu ie letal , dar este extrem de rar . Extrem de
rar mai apar: tiroidit , mastit , prostatit , hepatit i trombocitopenie.
COMPLICA II
• sarcina în trimestrul I poate duce la moartea f tului, sau la na terea unui nou-n scut < 2500
g;
• este controversat etiologia urlian a fibroelastozei endocardice, în cazul infec iei
intrauterine, ca i a: diabetului zaharat juvenil.
IMUNITATE
• anticorpii fixatori de complement la antigenul S apar rapid, la debut i scad în c teva luni ;
• anticorpii anti-V ating titrul maxim la 2-4 s pt mâni i persist ani de zile;
• infec ia recent pune în eviden :
• anti-S crescu i i anti-V în cantitate redus sau
• anti-S i anti-V cu titru înalt;
• anticorpii neutraliza i apar în convelascen i persist ani de zile;
• HAI a fost înlocuit cu testul ELISA mai fidel;
• testul de hipersensibilitate întârziat la antigen urlian intradermic este pozitiv 3 s pt mâni-3
luni;
• anticorpii FC, i HAI i neutralizan i trec transplacentar i asigur imunitatea sugarilor mai
multe luni;
• imunitatea dup boal dureaz toat via a i se testeaz cu ELISA.

241
 DIAGNOSTIC
• date epidemiologice - contact infectant, epidemie;
• date clinice - tumefac ia parotidian cu semne clinice medii;
• date de laborator:
• leucopenie u oar cu limfocitoz relativ ;
• leucocitoz i neutrofilie apar în: orhit ; pancreatit ; meningit ;
amilazemie crescut apare în: meningit ; parotidit ; pancreatit ; în absen a afect rii glandelor
salivare: cu durata de 2-3 s pt mâni;
• modific ri caracteristice ale LCR în meningit , dar i la 50% dintre bolnavii cu parotidit , i
f r meningit evident clinic;
• diagnosticul de certitudine:
• izolarea viral din secre ia glandelor salivare, LCR;
• reac ii serologice - cre terea de 4 ori în dinamic a titrului anticorpilor FC, HAI, ELISA, sau
neutralizan i, în seruri pereche din faza acut i convalescen .
Diagnostic diferen ial
• infec ii ale glandelor salivare;
• parotidit viral : v. parainfluenza tip 3, v. coxsackie, v. influenza A (izolare viral ,
serologie);
• parotidita supurat cu stafilococ auriu sau germeni Gram-negativi: postoperatoriu, nou-
n scu i prematur; debilita i i deshidrata i; glanda este cald la palpare, de consisten dur ,
lemnoas i cu tegumentele ro ii; masajul parotidei exprim puroi din canalul Stenon;
• tumefac ia parotidian prin medicamente i dezordini metabolice, este bilateral i
asimptomatic i apare la: fenilbutazon , tiouracil, iod, fenotiazine; ca si în: diabet zaharat,
malnutri ie, ciroz , uremie, tumori, chiste, obstruc ii prin calculi sau stricturi-unilaterale;
• rare: sindrom MIKULICZ, sindrom Parinaud, febr uveoparotidian a sarcoidozei, sindrom
Sjogren.
TRATAMENT
• nu exist tratament antiviral specific;
• simptomatic i suportiv:
• aspirin i acetaminofen ;
• aplica ii reci externe;
• PEV - hidratare I.V. pentru:
• meningita;
• pancreatit cu v rs turi persistente;
• punc ia lombar amelioreaz cefaleea din meningit ;
• orhita beneficiaz de :
• repaus la pat;
• analgetice;
• suport cu pod al testiculelor;
• pung de ghea ;

242
 • blocaj anestezic al cordonului spermatic cu procain hidrocloric 1%;
• controversate în terapia orhitei sunt:
• steroizii;
• dietilstilbestrolul;
• incizia tunicii albuginee;
• interferon - α 2B în evaluare clinic .
PROFILAXIE
• declarare numerica i izolare la domiciliu;
• izolare pân la retrocedarea tumefac iei parotidiene pentru a evita transmiterea infec iei la
receptivi - de valoare limitat ;
• din 1967 - imunizarea activ cu vaccin cu virus viu atenuat (tulpina Jeryl Lynn) preparat în
culturi celulare de embrion de g in . Injectat s.c. produce imunitate la 95% dintre recipien i, pentru
cel pu in 10.5 ani.
Reac ii adverse u oare sunt rare: supresiunea reac iei la tuberculina tranzitorie. Foarte rar
(0.05-0.3%) la recipien i apare la 2-4 s pt mâni dup imunizare, meningit aseptic .
• vaccinarea copiilor peste 12 luni vârst , la 15 luni i cu rapel la 5-12 ani vârst (MMR =
measles-mumps-rubella);
• adolescen ii i adul ii tineri f r imunitate vor fi vaccina i ca i
• personalul medical masculin, f r anticorpi neutraliza i;
• nu se vaccineaz :
• gravidele;
• pacien ii cu terapie imunosupresoare;
• cu boli febrile severe;
• cu boli maligne avansate;
• imunocompromi ii - congenital sau infeca i cu VIH (HIV).

5.5. PAROTIDITE ACUTE I CRONICE

DIAGNOSTICUL DIFEREN IAL AL PAROTIDITELOR

Conf. dr. Madelena I. Dr gan
Parotiditele constituie un domeniu al patologiei umane în care sunt implicate o gam larg de agen i
etiologici, multiple mecanisme patogenice i aspecte clinice polimorfe. Diagnosticul pozitiv i
diferen ial al acestor afec iuni, frecvente atât la adult, cât i la copil, este adeseori dificil, uneori
incluzând cele mai moderne metode de investiga ie i colaborarea în echip medical
multidisciplinar .
I. PAROTIDITE ACUTE

A. PAROTIDITE VIRALE
Dintre virusurile implicate în patologia parotidian , virusul urlian domin net, fiind
responsabil de 99% dintre parotiditele virale. O propor ie infinit mai mic de cazuri recunosc drept
agen i etiologici: virusul gripal tip A, virusul paragripal tip 3, virusul herpes simplex-1, virusul
citomegalic, virusul coxsackie A, virusul choriomeningitic.

243
 1. Parotidita urlian (oreionul)
Este produs de virusul urlian (Paramyxovirus parotidis), fiind o afec iune întâlnit îndeosebi
în copil rie i la adultul tân r, cu vârsta predilect de apari ie între 5 si 25 ani, excep ional sub 2
ani i peste 60 ani. Afecteaz cu prec dere sexul masculin. Parotidita urlian este o afec iune
frecvent febril , uni - sau bilateral , cu aspect clinic de tumefac ie p stoas la palpare i relativ
dureroas , cu tegumentele supraiacente destinse, lucitoare i de culoare normal . Uneori se asociaz
cu mastica ie dureroas i trismus. Secre ia salivar parotidian este redus , mucoasa bucal este
uscat . Orificiul canalului Stenon este inflamat, ap rând proeminent, ro u i cu puncte echimotice.
Infec ia urlian se localizeaz adesea i la glandele submaxilare, putând cuprinde i glandele
sublinguale. Localiz rile extrasalivare ale infec iei pot determina: orhita urlian (cu o frecven a de
12-25% din cazuri, fiind o determinare caracteristic a adultului tân r), ooforita (5%), mastita,
dacrioadenita, pancreatita, tiroidita urlian . În cadrul afect rii sistemului nervos central, meningita
urlian apare în 10-15% dintre cazuri, iar encefalita urlian în 0.2-0.5% din cazuri. Parotidita
urlian este urmat de imunitate durabil i nu recidiveaz . În peste 90% dintre cazuri, amilazemia
i amilazuria sunt crescute, putând persista 3 s pt mâni dup parotidit .
Anatomia patologic pune în eviden inflama ia cataral localizat la nivelul canalelor
excretorii, cu alter ri distrofice ale epiteliului glandular i edemul intersti ial cu intens infiltrat
limfo-plasmocitar. Teste specifice includ izolarea virusului urlian i punerea în eviden cu ajutorul
microscopului electronooptic a particulelor de virion urlian. Testele serologice utilizate sunt: reac ia
de fixare a complemetului (RFC) (efectuat pe seruri pereche: titrul poate cre te de la 1/96 la 1/600
în convalescen ) reac ia de hematoglutinoinhibare (HAI), ELISA, i testul de neutralizare.
2. Parotidita determinat de virusul gripal tip A
Virusul se poate izola din lichidul de sp l tur nazofaringian i din secre iile nazale, prin
inocul ri pe oul embrionat sau pe culturi de esuturi. Virusul gripal poate fi eviden iat prin
imunofluprescen în 3 ore de la primirea probei. Examenele serologice efectuate pe seruri pereche
utilizate în mod curent sunt: titrarea anticorpilor fixatori de complement, testul de
hemaglutinoinhibare, testul Hirst. O cre tere de 4 ori a titrului în dinamic este semnificativ pentru
diagnosticul gripei.
3. Parotidita determinat de virusul paragripal tip 3
Tabloul clinic se completeaz cu: faringit , rinofaringit , laringit , bron it , st ri febrile
u oare de tip gripal. Aspectul clinic nu poate face diferen ierea de alte parotidite virale, iar pentru
diagnosticul etiologic este obligatorie efectuarea reac iilor serologice (de neutralizare, HAI, RFC)
cu seruri-pereche, care eviden iaz anticorpi neutralizan i, fixatori de complement i
hemaglutinoinhiban i. Pentru diagnostic este necesar cre terea titrului de 4 ori în dinamic .
4. Parotidita herpetic
Parotidita herpetic este produs de virusul herpes simplex-1, care determin i alte
manifest ri clinice asociate parotiditei: hepatit , pancreatit , nefropatie glomerular cu sindrom
nefrotic, eritem polimorf. Testele serologice sunt cele care tran eaz diagnosticul: RFC, reac ia de
neutralizare, imunofluorescen a indirect .
5. Parotidita cu virus citomegalic

244
 Afec iunea se observ la sugarii în vârst de 2-4 luni, la copiii imunocompromi i i foarte rar
la adult. Exist i o form sistemic a infec iei virale, cu afectare pulmonar , renal , hepatic ,
tiroidian , pancreatit i a suprarenalelor. Histologic apar leziuni ale celulelor epiteliale cu nuclei
m ri i de volum, excentrici, având corpusculi cu o arie optic clar , dând aspectul de "ochi de
bufni ". Testele serologice servesc pentru diagnosticul uzual: RFC i testul de neutralizare
confirm diagnosticul, cu condi ia cre terii titrului de 4 ori la repetarea reac iei. Se mai folosesc
testele ELISA pentru punerea în eviden a unor cantit i minime de anticorpi i detectarea
diferitelor clase de imunoglobuline.
6. Parotidita determinat de enterovirusuri
Enterovirusurile pot produce în mod excep ional afectare glandular : parotidit acut asociat
sau nu cu herpangin , hepatit acut , fiind rezultatul disemin rii enterovirusurilor uneori cu necroz
masiv letal , mai ales în perioada neonatal . Virusul coxsackie A a fost incriminat recent printre
agentii virali asocia i cu infec ie parotidian . Testele serologice sunt semnificative pentru diagnostic
, când arat cre teri ale titrului anticorpilor specifici (de tip IgM). Anticorpii neutralizan i apar
precoce i persist ani, fiind specifici pentru tipul de virus. Anticorpii fixatori de complement sunt
comuni pentru multe tipuri de virus i dispar în câteva luni.
7. Parotidita cu virusul choriomeningitic (virusul Armstrong)
Este o afec iune rar care înso e te meningita viral . Tabloul clinic se completeaz cu
manifest ri de tip gripal (stare febril 37-41°C, înso it de cefalee, mialgii severe, artralgii),
encefalit , mielit , iar alteori îmbrac forma unor infec ii inaparente. Rezervorul principal de virus
choriomeningitic este oarecele de cas . Metodele de diagnostic includ: izolarea virusului din sânge,
LCR sau urin i testele serologice: imunofluorescen indirect , RFC sau reac ia de neutralizare.
B. PAROTIDITE BACTERIENE
De i pot ap rea la orice vârst , survin mai ales la persoane vârstnice, debilitate prin boli
sistemice sau interven ii chirurgicale anterioare. Factorii predispozan i includ: deshidratarea,
malnutri ia, focarele septice i neoplasmele cavit ii bucale, traheostomia, imunodepresia,
sialectazia, medicamentele care reduc fluxul salivar cum sunt tranchilizantele, antihistaminicele i
diureticele. Diminuarea fluxului salivar poate permite ascensiunea florei bacteriene endogene, cu
ac iune favorizant pentru parotidita acut supurat .
Afec iunea se caracterizeaz prin debutul brusc al unei tumefac ii eritematoase, calde, dure
la palpare, care se extinde de la nivelul obrazului spre unghiul mandibulei. Parotidita bacterian este
de obicei unilateral ; glanda devine hipertrofiat i extrem de dureroas , iar pacien ii prezint
frecvent toxemie cu febr marcat i leucocitoz cu neutrofilie. Prin ap sarea pe parotid se scurge
puroi prin orificiul canalului Stenon, care este ro u i tumefiat. Datorit capsulei dense, fibroase a
glandei, rareori puroiul apare în afara cavit ii bucale, în stadiul precoce al supura iei. Între semnele
sistemice de infec ie bacterian se întâlnesc frecvent febra înalt i delirul. Parotidita supurat poate
produce atât complica ii locale cât i sistemice. Infec ia se poate extinde local prin ruperea
abcesului la nivelul esuturilor periglandulare, producând artrita articula iei temporo - mandibulare
sau osteomielita mandibulei. Difuziunea infec iei se poate produce la nivelul fe ei, urechii sau în
mediastin. Mediastinita necrotic secundar unei parotidite acute supurate produse de germeni

245
asocia i aerobi i anaerobi are evolu ie fatal . Pneumonia de aspira ie se produce prin difuzarea
puroiului traheal. Diseminarea sistemic a infec iei survine prin tromboflebita venei jugulare.
Agentul etiologic cel mai frecvent implicat în parotidita supurat este stafilococul auriu
hemolitic coagulazo-pozitiv. Al i germeni piogeni incrimina i în aceast afec iune sunt
streptococul i pneumococul (Streptococcus pneumoniae), precum i bacilii gram-negativi ca
Escherichia coli, germen citat la pacien ii polispitaliza i. Germeni rar întâlni i sunt: Arachnia,
Haemophilus influenzae, Treponema pallidum, Eikenella corrodens, Mycobaterium tuberculosis i
micobacteriile atipice. Recent au fost recunoscu i ca implica i în etiologia parotiditei supurate
germenii anaerobi: Peptostreptococcus, Bacteroides, Porphyromonas, Prevotella, Fusobacterium i
Actinomyces. Germenii produc tori de beta - lactamaz pot fi izola i la aproximativ 75% din cazuri
(Tabel 5.1).
TABEL 5.1 Agen ii etiologici ai parotiditelor acute supurate (Brook, 1995)
Germeni
Bacterii aerobe i Bacterii anaerobe Mycobacterii Fungi
facultativ aerobe
Staphylococcus aureus Peptostreptococcus Mycobacterium Candida
tuberculosis albicans
Streptococcus pyogenes Prevotella i Mycobacterii
Poryphyromonas atipice
(denumit ini ial
grupul Bacteroides
melaninogenicus)
Streptococi α - hemolitici Fusobacterium
Streptococcus Actinomyces
pneumoniae
Haemophilus influenze
Pseudomonas aeruginosa
Escherichia coli
Actinobacillus
Eikenella corrodens
Arachnia
Tuberculoza parotidian este o afec iune rar , care nu trebuie confundat cu adenita
tuberculoas , care afecteaz ganglionii limfatici învecina i, f r atingerea parenchimului glandular,
de i uneori se poate constata i o difuziune prin contiguitate. Evolu ia este insidioas i progresiv
cu abcedare i fistulizare. Microscopic se constat leziuni giganto-foliculare, cu sau f r necroz de
cazeificare i alter ri distrofice ale parenchiului.
Parotidita bruceloas este o afectiune rar , în care hipertrofia parotidian se exprim în
context clinic cu febr neregulat , frisoane, transpira ii profuze, astenie, dureri, musculare i
articulare. Diagnosticul etiologic se pune pe baza testelor serologice: reac ia Wright, testul de
aglutinare rapid (Huddleson), testul Coombs (aglutinare indirect ), RFC, testele de precipitare,
testul radioimun i testul imunoenzimatic (ELISA).
În cadrul limforeticulozei benigne de inoculare (boala zgârieturii de pisic ), în care s-a
izolat ca agent etiologic un bacil mic, pleomorf, gram-negativ, în afar de forma comun (cu
adenopatie), s-au descris forma ocular , forma pneumoganglionar , forma cu angin , forma

246
mezenteric (dureri abdominale), forme fruste, forma cu parotidit . Tumefac ia parotidian este datorat
adenitei intraparotidiene (limfosialadenit ), care poate persista de la câteva zile la câteva s pt mâni.
Diagnosticul se tran eaz prin intradermoreac ia Reilly sau Hanger-Rose cu puroi ganglionar
inactiv, care este pozitiv dup 48 ore, în prezen a unui afect primar i mai ales a unei adenopatii, la
care se asociaz argumentul epidemiologic al contactului cu animale.
S-au mai comunicat cazuri de parotidit în cursul unor boli care scad rezisten a organismului
la infec ii: ornitoz , rickettsioz , febr tifoid , tifos exantematic, holer i febr recurent .
II. PAROTIDITE CRONICE
Parotiditele cronice constituie o problem de diagnostic pentru clinician prin spectrul
etiopatogenic larg, acoperind un câmp vast care include boli virale, autoimune, metabolice, litiaz
salivar i tumori parotidiene.

A. PAROTIDITE CRONICE VIRALE

Parotidita cronic hipertrofic (PCH) din infec ia cu virusul imunodeficientei umane (HIV)
Parotidita este mai frecvent întâlnit la copiii cu infec ie cu (HIV) decât la adul i. Hipertrofia
glandelor salivare apare la 20-30% dintre cazurile de infec ie cu VIH la copil. Aceast manifestare
clinic apare precoce, fiind uneori primul semn care permite diagnosticul infec iei cu VIH,
având aspectul de hipertrofie parotidian uni- sau bilateral, indolor i cu tegumente supraiacente
indemne. Se poate pune practic diagnosticul de SIDA sau ARC, dac hipertrofia parotidian se
înt lne te la un copil sub vârsta de 5 ani prezentând infec ii bacteriene recurente.
Ipotetic, în etiologia PCH au fost incriminate virusul Epstein-Barr (VEB) i VIH. Este
caracteristic infiltra ia cu limfocite B a glandei parotide, care poate fi eviden iat prin biopsie; nu
au fost identificate îns nici VEB, nici VIH. S-a demonstrat prezen a virusului citomegalic prin
punc ie aspiratoare din glanda parotid la pacien ii cu SIDA.
Parotidita poate fi asociat cu sindrom Sjogren-like, dar mai frecvent se asociaz cu
pneumonie intersti ial limfoid (PIL). Hipertrofia glandelor parotide ca i PIL ar trebui s fie
incluse în sindromul de proliferare limfocitar CD8 fiind un r spuns imun exagerat fa de
antigenele unor infec ii repetate. Sindromul atest o capacitate de ap rare relativ satisf catoare a
copilului. În producerea r spunsului de limfoproliferare este implicat o baz imunogenetic . Se
deceleaz un exces de HLA-DR5 la adul ii infecta i cu VIH având sindrom de limfocitoz CD8,
care include hipertrofia glandei parotide, sicca-sindrom i PIL. Expansiunea limfocitelor CD8 în
aceast afec iune traduce ap rarea crescut a gazdei împotriva HIV la pacien ii cu fenotip DR5.
Nu exist teste de laborator specifice pentru diagnosticul PCH în infec ia cu HIV. Depistarea
unei hipertrofii parotidiene uni - sau bilateral , indolor , f r semne de inflama ie a tegumentelor
supraiacente la un copil seropozitiv pentru VIH orienteaz diagnosticul spre PCH. Aspectul de PIL
pe radiografiile toracice înt re te de asemenea suspiciunea de PCH, cu care aceasta se asociaz
frecvent. Amilazele serice i urinare nu sunt crescute, spre deosebire de parotidita urlian , în care
acestea sunt frecvent crescute. Determinarea limfocitelor CD4 i CD8 arat c PCH apare înaintea
deterior rii marcate a limfocitelor CD4, concomitent cu proliferarea limfocitelor CD8.
Electroforeza proteinelor serice eviden iaz cre terea marcat a gamma-globulinelor, iar

247
imunograma arat cre terea policlonal aberant a imunoglobulinelor, reprezentând anticorpi
nefunc ionali. Cre terea accentuat în special a IgM, care poate atinge niveluri de peste 13 ori mai
mari decât valoarea normal , este caracteristic în SIDA pediatric . Concomitent se înregistreaz
valori crescute, dar nu de acela i nivel, i pentru IgG i IgA. Pentru sus inerea diagnosticului pozitiv
sunt utile de asemeni echografia i biopsia glandei parotide. Echografia parotidian relev o cre tere
de volum, aspect heterogen cu o aglomerare de mase ovale hipoecogene separate prin septuri relativ
îngro ate.
Sialografia arat dilatarea acinar generalizat

B. PAROTIDITE DIN BOLI AUTOIMUNE

1. Bola Mikulicz
Se caracterizeaz prin hipertrofie simetric neinflamatorie a glandelor salivare i lacrimale.
Sunt descrise o form familial i una esen ial (boala autoimun ). În boala Mikulicz se constat ,
microscopic, un infiltrat difuz cu celule rotunde i alter ri distrofice parenchimatoase, atrofie a
acinilor, pe alocuri cu prolifer ri mioepiteliale, iar func ional: oligosialoree.
Sindromul Mikulicz cuprinde manifest rile ce apar în cursul unor boli cu etiologie variat :
tuberculoz , lues, limfogranulomatoz malign , leucemie, limfosarcom. În leucemia limfatic
cronic interesarea glandelor salivare, lacrimale i mamare este consecin a infiltra iei limfocitare.
2. Sindromul Gougerot-Sjogren (sicca-sindrom)
Este o afectiune de etiologie necunoscut , încadrat în bolile autoimune, caracterizat printr-
un complex simptomatic: parotidit , keratoconjunctivit uscat , xerostomie, rinofaringo-laringit
uscat i manifest ri de poliartrit .
Dintre examenele paraclinice sunt utile scintigrafia glandelor parotide, depistarea
anticorpilor antiglandulari (antigland salivar , lacrimal ).
La scintigrafie se constat o reducere semnificativ a fix rii glandulare pân la absen a
imaginii scintigrafice.
Histologic se observ glande salivare cu infiltrat limfoid i o marcat scleroz (ciroz
glandular ), cu atrofie parenchimatoas . Concomitent se constat o inflama ie a glandelor lacrimale
cu scleroz , xeroftalmie cu leziuni corneene. În pancreas se constat un infiltrat inflamator limfoid
i scleroz , iar func ional: insuficien pancreatic cu diaree.
Diagnosticul trebuie suspectat în cazurile de parotidit recurent ap rut la copii. Sindromul
Sjogren primar este citat rar în pediatrie, dar prezen a lui este concordant cu frecven a ridicat a
sistemului HLA-B8 i HLA-DR3, ca i cu prezen a anticorpilor SSA (Ro) i SSB (La).
Vârsta medie de debut a hipertrofiei parotidiene în sindromul Sjogren a fost semnificativ mai
mare, decât cea a parotiditelor recurente de etiologie neprecizat . Pacien ii la care tumefac ia
parotidian apare la vârsta de 5 ani sau mai mult, merit s fie supu i unui screening pentru
depistarea unor tulbur ri imune ca substrat.
3. Sarcoidoza (boala Besnier - Boeck - Schaumann)
Sarcoidoza este o afectiune a sistemului reticulo-histocitar, cu localizare la nivelul mucoasei
bucale, amigdalelor, faringelui, cu tumefierea nesupurat , progresiv a parotidelor. Paralel exist

248
leziuni osoase, limfoganglionare i viscerale. Caracteristic i prezent la marea majoritate a
bolnavilor este adenopatia hilar , uni- sau bilaterala, adenopatia paratraheal , infiltra iile
parenchimatoase pulmonare. Paraclinic, pe lâng examenul radiologic, caracteristice sunt cre terea
enzimei de conversie a angiotensinei în ser, hipercalcemia, testul Kweim intradermic (cu antigen
sarcoidozic), anergia tuberculinic . Diagnosticul se precizeaz prin biopsie din organul afectat, cu
eviden ierea granuloamelor epitelioide f r cazeificare.
4. Sindromul Heerfordt
Se caracterizeaz prin triada: hipertrofie parotidian , tulbur ri oculare i paralizia nervului facial,
reprezentând o localizare particular în cadrul bolii reumatismale. Paralizia nervului facial este o
consecinta a difuziunii infiltratului inflamator din parotid .
5. Lupusul eritematos difuz
6. Sclerodermia

7. Boala mixt de colagen a copilului (Sindromul Sharp)

C. PAROTIDITE DIN BOLILE METABOLICE

Unele boli metabolice evolueaz cu hipertrofie parotidian (Tabel 5.2).
Hipertrofiile parotidiene din alcoolism i subnutri ie sunt totdeauna bilaterale i au o
evolu ie foarte lent .

TABEL 5.2. Boli metabolice cu posibil hipertrofie parotidian

_______________________________
Diabet zaharat
Alcoolism
Ciroz
Bulimie obezitate
Subnutri ie
Deficit vitaminic (scorbut)
Sarcin i lacta ie
Uremie
Gut
Fibroz chistic
Tireotoxicoz
Disfunc ii ale axului hipofizo-suprarenalian
Acromegalie

D. PAROTIDITA RECURENTÃ

Parotidita recurent a fost descris atât la adult, cât i la copil, dar este mai des întâlnit la
adult. La copil simptomele debuteaz frecvent înaintea vârstei de 6 ani i sunt diagnosticate ca
oreion. Copilul poate avea episoade multiple de tumefac ie a glandei parotide timp de câ iva ani.

249
Tumefac ia parotidian este de obicei unilateral , dar pot fi afectate ambele glande simultan sau
alternativ; pot fi 10 sau mai multe episoade care de regul dureaz 2-3 s pt mâni. Inciden a pare a
fi mai crescut prim vara. Saliva mucopurulent poate fi exprimat din ductul parotidian.
Pacien ii pot prezenta febr i necesit antibioticoterapie. Sialografia eviden iaz frecvent
sialectazie, dar aceste date nu sunt unice pentru parotidita recurent , diagnosticul diferen ial fiind
complex (Tabel 5.3).

TABEL 5.3. Diagnosticul diferential al parotiditei recurente (Hearth-Holmes, Baethge, 1995)

I. Infec ii II. Tumori III. Altele
Virale Benigne Amiloidoz
Coxsackie Adenom Fibroz chistic
Epstein-Barr Tumora mixt de parotid Sarcoidoz
HIV Maligne Sindrom Sjogren
Bacteriene Adenocarcinom Calculi
Neisseria gonorrhoeae Limfom
Treponema pallidum
Staphylococcus
Chlamydia trachomatis
Granulomatoase
Actinomyces
Hystoplasma
Mycobacterium leprae
Mycobatererium tuberculosis
Studii recente arat c parotidita cronic recurent beneficiaz de terapia intraductal cu
tetraciclin , care produce atrofie acinar .
Parotidita recurent juvenil este o afec iune relativ rar , ce survine între 2 i 15 ani;
raportul b ie i-fete este 1.5:1. Boala are tendin a de a se remite la pubertate. În afar de
malforma ii congenitale ale ductului parotidian ca stenoza i ectazia, sunt suspecta i a fi
responsabili de aceast afectiune i factori func ionali, ca de exemplu caracterul secre iei salivare.
Mai sunt incriminate geneza viral , factorii alergici, imaturitatea fiziologic a r spunsului imun sau
a istoricului familiei. Sialografia se caracterizeaz printr-un aspect al glandei parotide de "ciorchine
de strugure". Testele biochimice nu contribuie la punerea diagnosticului, care este stabilit prin
tabloul clinic i datele sialografice tipice. Posibilit ile terapeutice includ antibioticoterapia în
stadiul acut al bolii, ca i parotidectomia în cazurile severe. Nu se recomand radioterapia datorit
efectelor secundare (induc ie neoplazic , displazie facial ).
E. LITIAZA PAROTIDIANÃ
Litiaza parotidian se instaleaz ca urmare a abuzului de alimente conservate, alcoolismului,
intoxica iilor endo- i exogene, infiltra iilor catarale, cu descuam ri de celule ("catar litogen"), sau
este consecin a schimb rii chimismului salivei i coloizilor protectori, ceea ce determin

250
precipitarea s rurilor (perturbare a echilibrului coloidomineral). Litiaza salivar este frecvent
asociat hiperparatiroidismului, ca urmare a modific rilor metabolismului calciului i mai rar
hipotiroidismului, prin diminuarea secre iei i vâscozitate salivar crescut .
Prezen a calculilor produce leziuni ale canalului excretor i ale structurilor acinoase.
Modific rile ultrastructurale includ degenerescen a celulelor epiteliale ductale, proliferarea
marcat a esutului fibros periductal i prezen a depozitelor electronodense, în lumenul ductelor
periferice dilatate.
F. TUMORI PAROTIDIENE
Formele histopatologice ale tumorilor parotidiene (Tabel 5.4).
TABEL 5.4 .Clasificarea tumorilor glandelor salivare (I)
Tumori epiteliale Alte tumori primare
Adenom Fibrom
Adenom pleiomorf Fibrosarcom
Adenom monomorf Lipom
Adenolimfom Hemangiom
Adenom oxifil Neurinom

TABEL 5.4 Clasificarea tumorilor glandelor salivare (II)

Tumori epiteliale Alte tumori primare
Alte tipuri de adenoame Limfom
Tumora mucoepidermic Melanom
Tumora ce celule acinoase
Carcinom
Carcinom în adenom pleiomorf
Carcinom adenochistic
Adenocarcinom
Carcinom epidermoid
Carcinom nediferen iat

Aproximativ dou treimi din tumorile glandelor salivare sunt benigne, iar la examenul
obiectiv se constat tumefac ia dur a glandei parotide care este nedureroas , imobil pe planurile
profunde.
TABLOUL CLINIC
Tabloul clinic al tumorilor maligne include m rirea rapid a volumului glandei la aderen a
glandei la piele i la planurile profunde, nevralgii loco-regionale, paralizie facial , ramolirea
centrului tumorii, invadarea ganglionar precoce, ulcera ia pielii, ca ecxie. Trebuie subliniat îns
faptul c în faza de debut, majoritatea tumorilor maligne nu sunt înso ite de dureri i nu prezinta
paralizie de facial, tulbur ri de sensibilitate sau trismus, acestea ap rând în stadiile avansate ale
tumorii.

251
 Sialografia eviden iaz în tumorile benigne canalicule salivare care înconjoar forma iunea
tumoral , iar în tumorile maligne canaliculele apar amputate.
Echografia bidimensional poate oferi unele elemente de diagnostic mai ales în tumorile
vasculare.
Tomografia computerizat poate stabili dimensiunea tumorii, localizarea acesteia i
eventual caracterul multifocal.
Rezonan a magnetic nuclear combin avantajele echografiei i tomografiei
computerizate, fiind indicat dac o tumor nu poate fi net definit prin utilizarea echografiei sau
tomografiei computerizate.
Scintigrafia cu Tc 99. Absen a secre iei salivare caracterizeaza atât focarele tumorale, cât i
procesele sialozice sau chiar litiazice.
Tumorile maligne, mixte, forma iunile chistice benigne apar ca zone de hipofixare sau
lacunare (zone reci), în timp ce tumora Warthin (adenolimfomul chistico-papilar) se eviden iaz
prin zone de hiperfixare. Hiperfixarea parotidian este considerat ca un semn caracteristic de
diagnostic al tumorii Warthin. Cre terea capt rii pertechnetatului este notat în unele cazuri cu
sindrom Mikulicz i în procesele inflamatorii acute ale glandelor salivare: parotidite acute,
obstruc ia acut a canalului Stenon. În procesele inflamatorii cronice fixarea este neomogen cu
zone de hipofixare. În sindromul Gougerot-Sjogren se constat o reducere semnificativ a fix rii
glandulare pân la absen a imaginii scintigrafice.

5.6. INFEC II ODONTOGENE

Conf. dr. Madelena I. Dr gan

Infec iile odontogene ale cavit ii bucale constituie o problem important de morbiditate,
atât prin frecven a lor, cât i prin complica iile amenin toare pentru via , ca extensia mediastinal
sau intracranian , diseminarea retrofaringian i obstruc ia c ilor aeriene, supura ia
pleuropulmonar i diseminarea hematogen valvular cardiac i la nivelul aparatelor protetice.
Cele mai frecvente infec ii ale cavit ii bucale sunt de origine odontogen i includ cariile
dentare, pulpita, abcesul periapical, gingivita, infec iile periodontale i ale spa iului fascial profund.
ETIOLOGIE
Flora oral endogen
Flora bacterian asociat cu infec iile odontogene este complexa i în general reflect flora
oral endogen , dar cercet rile recente pun accentul pe microorganismele specifice implicate ca
agen i cauzali, ceea ce modific concentra ia tradi ional a diagnosticului i tratamentului acestor
infec ii. Microflora asociat este tipic polimicrobian , dar poten ialul patogenic al fiec rui germen
nu este egal, nici chiar când predomin numeric în microflora cultivabil .
Colonizarea cu germeni specifici se produce în special pe suprafa a limbii, a din ilor, în
crevasa gingival i saliva (Tabel 5.5).

252
 Flora oral reziden ial este constituit de gemeni anaerobi în propor ie de 88.9% (1.8 x 1011
microorganisme/gram), în timp ce bacteriile facultative de in 11.1% din pondere (2.2 x 1010
microorganisme/gram).
Factorii care determin localizarea preferen ial includ: proprietatea de aderen selectiv a
anumitor bacterii la diferite tipuri de celule, condi iile locale de mediu (pH, pO2, poten ial oxido-
reduc tor), coagregarea interbacterian i inhibi ia microbian . Pe de alt parte, compozi ia florei
orale poate fi influen at de factori ca: vârsta, dieta, erup ia dentar decidual , igiena bucal ,
fumatul, prezen a cariilor dentare sau a afec iunilor periodontale, terapia antimicrobian ,
polispitalizarea, sarcina, precum i factorii genetici i rasiali.
Suprafa a din ilor este colonizat de Streptococus sanguis, S. mutans, S. mitis, Actinomyces
viscosus, în timp ce mucoasa bucal i limba sunt colonizate cu predilec ie de S. salivarius i
specii de Veillonella. În crevasa gingival se concretizeaz Fusobacterium, Bacteroides
(Porphyromonas i Prevotella) i spirochetele anaerobe.
Flora bacterian specific
Etiologia cariilor dentare a fost bine stabilit , agentul etiologic fiind Streptococcus mutans,
care este singurul germen izolat constant din cariile dentare. Poten ialul infec ios i caracterul
transmisibil al acestui germen au fost demonstrate atât pe animale de experien , cât i prin studii
longitudinale popula ionale.
În prezen a gingivitei, flora subgingival este reprezentat preponderent de bacilii gram-
negativi anaerobi. Prevotella intermedia (anterior Bacteroides intermedius) fiind germenul cel
mai frecvent izolat, în timp ce în periodon iul s n tos se izoleaz rar microorganisme gram-pozitive
ca: S. sanguis i specii de Actinomyces .
În periodontite flora microbian este complex , cu predominen a germenilor anaerobi gram-
negativi i a microorganismelor mobile, cel mau frecvent izolat fiind Porphyromonas gingivalis
(anterior Bacteroides gingivalis).

TABEL 5.5 Bacteriile cultivabile predominant din anumite zone ale cavit ii bucale
(CHOW, HARDIE, HAMADA, 1995) (I)
Tip Gen sau familie Crevasa Placa Limb Saliv
predominant gingival dentar
Num r colonii (medie%)
Facultativi
Coci gram-pozitivi Streptococcus 28.8 28.2 44.8 46.2
S. mutans (0-30) (0-50) (0-1) (0-1)
S. sanguis (10-20) (40-60) (10-20) (10-30)
S. mitior (10-30) (20-40) (10-30) (30-50)
S. salivarius (0-1) (0-1) (40-60) (40-60)
Bacili gram-pozitivi Lactobacillus 15.3 23.8 13 11.8
Corynebacterium
Coci gram-negativi Moraxella 0.4 0.4 3.4 1.2

Bacili gram-negativi Enterobacteriaceae 1.2 ND1 3.2 2.3

Anaerobi
Coci gram-pozitivi Peptostreptococcus 7.4 12.6 4.2 13
253
 Bacili gram-pozitivi Actinomyces
Eubacterium 20.2 18.4 8.2 4.8
Lactobacillus
Leptotrichia
Coci gram-negativi Veillonella 10.7 6.4 16 15.9
Bacili gram-negativi 16.1 10.4 8.2 4.8
Fusobacterium 1.9 4.1 0.7 0.3
Bacili gram-negativi Prevotella sau 4.7 ND 0.2 ND
Porphyromonas
Porphyromonas
Bacteroides 5.6 4.8 5.1 2.4
Campylobacter 3.8 1.3 2.2 2.1
Spirochete Treponema 1 ND ND ND

* 1 ND = non -detectabil
În periodontita juvenil , placa subgingival const în special din germeni cu activitate
zaharolitic precum Actinobacillus actinomycetemcomitans i specii de Capnocytophaga.
În infec iile supurente odontogene ca abcesul periapical, infec iile spa iului fascial profund
se izoleaz o flor polimicrobian , care include Fusobacterium nucleatum, tulpini pigmentogene
de Bacteroides, Peptostreptoccocus, Actinomyces i Streptococcus.
Specificitatea microbian demonstrat în diferite infec ii odontogene reflect probabil
dobândirea unei microflore unice în timpul dezvolt rii unei pl ci dentare supragingivale i progresia
ei spre placa dentar subgingival . Pl cile acumulate deasupra marginii gingivale con in în special
germeni facultativi gram-pozitivi i coci i bacili microaerofili; pl cile subgingivale con in în
special bacili anaerobi gram-negativi, forme mobile incluzând spirochetele (Fig. 5.1).
Microorganismele din placa supragingival se caracterizeaz prin capacitatea lor de a adera la
suprafa a dentar i prin activitatea lor zaharolitic , pe când microorganismele din placa
subgingival sunt frecvent azaharolitice i nu necesit aderen .
În tromboflebita jugular supurat , complica ie a infec iei odontogene întâlnit ast zi, din
hemocultur s-a izolat frecvent Fusobacterium necrophorum, mortalitatea r mânând crescut .
Fig. 5.1. Specificitatea microbian în infec iile odontogene
(CHOW, 1995)

Bacterii Progresiunea Infec ii

pl cii dentare odontogene
asociate

Coci si bacili Facultativi Placa suprafetei

gram pozitivi dentare libere
Carii dentare (S. mutans)
S. mutans Fosete ocuzonale Infecii endodontice
si fisuri dentare Abces periapical
Lactobacillus
Placa supragingivala
A. visscosus

254
 Placa subgingivala
A. naeslundii Infectii
periodontale

S. mitis Gingivita (P. intermedia)

A. sanguis Periodontita Adult (P.

gingivalis)

A. viscosus Juvenila (A.

actionomycetemcomitans
)

P. gingivalis Pericoronarita

P. intermedia Spatiul fascial

F. necleatum Infectie si ostemielita

Capnocytophaga

Treponema

Bacili gram-
negativi si Anaerobi
spirochete

PATOGENIE
Mecanismele patogenice ale cariogenezei sunt incomplet elucidate, iar teoria lui Miller din
1882 este universal acceptat cu privire la ac iunea bacterian asupra carbohidra ilor soldat cu
apari ia de substan e acide responsabile de demineralizarea i disolu ia esutului osos dentar .
Factorii implica i în cariogenez sunt:
1. suprafa a dentar susceptibil ;
2. bacteriile din placa dentar care produc acizi sau se dezvolt la pH sc zut:
3. carbohidra ii i zaharurile simple din diet .
"Pelicula dobândit " ("acquired pellicle") de origine salivar , acelular i abacterian
ac ioneaz ca o barier antiacid i antiproteolitic . În cazul unei igiene dentare deficitare ea va fi
rapid colonizat i înlocuit cu placa dentar . Microflora periodontal asociat pl cii subgingivale
are capacitatea de a penetra epiteliul gingival i determin un r spuns inflamator din partea gazdei
care în cele din urm duce la distrugerea periodon iului. Factorii predispozan i majori sunt igiena
dentar deficitar i vârsta înaintat , corobora i cu factori hormonali ca pubertatea, menstrua ia,
sarcina. Inciden a bolii periodontale este crescut în diabetul zaharat, defecte în func ia
neutrofilelor: sindromul Chediak-Higashi, agranulocitoza, neutropenia ciclic i sindromul Down.

255
 Compozi ia normal a salivei asigur un efect protector prin: lizozim, lactoferin , betalizin ,
lactoperoxidaz i alte sisteme antimicrobiene. Glicoproteinele salivare i polipeptidele bogate în
histidin inhib ata area microbian la epiteliul oral, prin competi ie la nivelul receptorilor celulari.
Factorii imunitari cuprind anticorpii specifici (dominant IgA secretor) care produc agregarea
germenilor i împiedic ata area lor la epiteliul mucoasei. La ace tia se adaug factori de imunitate
mediat celular care ac ioneaz împotriva agen ilor patogeni intracelulari, fiind binecunoscut
reactivarea infec iei virale la pacien ii imunocompromi i sever soldat cu complica ii amenin toare
pentru via . Celulele fagocitare ca limfocitele, granulocitele i macrofagele sunt abundente în
lamina propria i îndep rteaz substan ele str ine care au str b tut bariera epitelial . În periodontita
juvenil s-a identificat alterarea chemotactismului neutrofilelor. Germenii implica i în periodontit
incluzând Prevotella gingivalis, P. intermedia, P. melaninogenica, tulpini de Capnocytophaga,
S. sanguis i S. mitis secret proteaze IgA. Clivajul IgA de c tre proteazele IgA microbiene
afecteaz imunitatea local a mucoasei.
ASPECTE CLINICE
Infec iile odontogene î i au originea fie în pulpa dentar , fie în periodon iu.
Infec iile pulpare sunt cel mai frecvent consecin a cariilor dentare, ducând la pulpita localizat
sau generalizat . Dac drenajul de la nivelul pulpei este obstruat, se produce o progresie rapid cu
necroz pulpar i proliferarea microorganismelor endodontice, ceea ce conduce la invazia zonelor
periaplicate (abces periapical) i a osului alveolar (abces alveolar acut). Dac se efectueaz drenajul
dintelui înainte de extinderea procesului în regiunea periapical , irita ia cronic de la nivelul pulpei
necrozate poate determina formarea unui chist sau a unui granulom periapical, care pot fi relativ
asimptomatice.
Gingivita reprezint inflama ia acut sau cronic a gingiei i este ini iat de irita ia local i
invazia microbian , iar placa subgingival este totdeauna prezent . În gingivita ulcero-necrotic
acut (boala Vincent), necroza gingiei apare în special la nivelul papilei interdentare, ducând la
eroziunea marginii gingiei, cu formarea unei pseudomembrane superficiale de culoare gri, halen
fetid i alterarea gustului.
În periodontit se produce inflama ia cronic a periodon iului, care este i cauza major a
pierderii din ilor la adul i. Placa subgingival este totdeauna prezent , cu abunden de calculi
subgingivali i supragingivali. Odat cu avansarea periodontitei, esuturile de sus inere sunt distruse
i dintele se pierde. Periodontita juvenil localizat este o form distructiv particular de
periodontit , întâlnit la adolescen i i se caracterizeaz printr-o pierdere osoas verticala rapid ce
afecteaz primul molar i incisivii. Placa dentar de obicei este minim i nu exist calculi.
Abcesele periodontale pot fi localizate sau difuze i se prezinta ca tumefac ii ro ii, fluctuente
ale gingiei, având o mare sensibilitatela palpare.
Pericoronarita este infec ia acuta localizat asociat cu un opercul gingival care acoper un
dinte par ial erupt sau molar de minte. Detritusurile alimentare i microorganismele p trund sub
esutul gingival afectat. Dac drenajul este întrerupt datorit tumefac iei bru te sau unui traumatism,
infec ia se extinde de-a lungul planurilor fasciale de minim rezisten , la nivelul esuturilor moi
adiacente.

256
 Infec iile spa iului fascial profund rezult din extinderea infec iilor cu origine odontogen
sau a celor cu origine orofacial c tre spa iile fasciale din regiunea cranian i cervical . Aceste
spa ii de propagare a infec iei pot fi împ r ite conven ional în cele care înconjoar fa a (spa iile
masticator, bucal, canin i parotidian), cele ale regiunii suprahioidiene (spa iile submandibular,
sublingual i laterofaringian) i cele care intereseaz regiunea infrahioidian sau gâtul în totalitate
(spa iile retrofaringian i pretraheal) (Fig. 5.2).
Fig. 5.2. Posibile c i de extindere a infec iei în spaþiile fasciale profunde:

Orbita

Spatiul cranian Spatiul intratemporal

Spatiul bucal Abces periapical maxilar

Abcese periapicale mandibulare

Spatiul
parotidian

Spatiile Spatiile
submandibular, masticatorii:
sublingual maseteric,
pterigoidian,
temporal

Spatiul laterofaringian

Teaca carotidei Spatiul retrofaringian

Craniu Mediastin

Angina Ludwig este un termen larg folosit pentru o arie heterogen de infec ii ce
intereseaz spa iile sublingual, submaxilar i submandibular. Totu i, în scop terapeutic i
prognostic, este de dorit a limita acest diagnostic la cazurile care îndeplinesc urm toarele criterii:
- infec ia este totdeauna bilateral ;
- este afectat atât spa iul submandibular cât i cel sublingual ;
- infec ia este o celulit indurat cu diseminare rapid f r formare de abcese sau interesare
limfatic ;
- infec ia începe în plan eul cavit ii bucale;

257
 În 50-90% din cazuri s-a identificat o surs dentar a infec iei, cel mai frecvent implica i fiind
al doilea i al treilea molar mandibular.
COMPLICA II
Complica iile infec iilor odontogene se produc fie prin diseminare hematogen , fie prin
extensie direct . Bacteriemia tranzitorie este obi nuit în timpul sau dup diferite interven ii
stomatologice, în special extrac ia din ilor infecta i. Rela ia temporal între aceste proceduri
endocardita bacterian i infec iile protetice cardiovasculare este bine stabilit .
Antibioticoterapia profilactic în timpul interven iilor stomatologice, de i frecvent utilizat ,
r mâne un domeniu controversat, în special în absen a unei boli valvulare cardiace preexistente.
Complica iile infec iilor odontogene secundare extensiei directe includ diseminarea
mediastinal , supura ia intracranian (în special tromboza de sinus cavernos), angina Ludwig,
tromboflebita jugular supurat , eroziunea de arter carotid , sinuzita maxilar i
osteomielita. Mediastinita acut i supura ia intracranian secundare infec iilor odontogene sunt
relativ neobi nuite în era post-antibiotic .
DIAGNOSTIC
Este imperios necesar ca flora rezident oral normal s fie exclus în timpul recolt rii
probelor, astfel încât rezultatele culturilor s poat fi corect interpretate. În infec iile spa iilor
închise este de dorit s se efectueze aspira ia cu ac a puroiului localizat pe cale extraoral , iar
probele trebuie transportate la laborator imediat, în condi ii de anaerobioz .
Pentru leziunile intraorale, examenul direct microscopic al amprentelor furnizeaz adeseori
informa ii mai utile decât rezultatul culturilor din prelevarea cu tampon. Vor fi efectuate de rutin
colora ia Gram, cea pentru bacili acid-alcoolorezisten i i cea cu hidroxid de potasiu pentru fungi.
La acestea se adaug examenul antigenelor microbiene prin imunofluorescen .
Biopsia osoas pentru examen histopatologic i culturi este deseori necesar pentru
diagnosticul definitiv al osteomielitei.
Ultrasonografia, rezonan a magnetic nuclear i tomografia computerizat sunt utile în
special în localizarea infec iilor spa iului fascial profund. În infec iile retrofaringiene, radiografia
de profil a coloanei cervicale sau tomografia computerizat pot preciza dac infec ia se afl la
nivelul spa iului retrofaringian sau a celui prevertebral.
Scintigrafia osoas cu tehne iu i cea cu leucocite marcate cu galiu sau indiu sunt utile în
diagnosticul osteomielitei acute sau cronice i pentru a diferen ia o infec ie sau un traumatism de un
proces neoplazic.
TRATAMENT
Cariile dentare i periodontita
Preventiv, trebuie f cut controlul permanent al pl cilor supragingivale i subgingivale.
Plecând de la ideea specificit ii microbiene în aceste infec ii, este bine s se fac tratament
antimicrobian specific.
În periodontita juvenil localizat , terapia sistemic cu tetraciclin utilizat împotriva
germenului Actinobacillus actinomycetemcomitans în asociere cu tratamentul local periodontic, a
dat rezultate excelente. Din nefericire, administrarea de tetraciclin la copiii sub 9 ani poate produce

258
colorarea permanent a denti iei i nu este în general recomandat . Mai mult, rezisten a la
tetraciclin în rândul agen ilor patogeni periodontali, a fost întâlnit tot mai frecvent. În
periodontita avansat , mai multe studii dublu-orb au ar tat ca metronidazolul pe cale sistemic ,
plus debridarea mecanic a r d cinilor este mai eficace decât tratamentul placebo plus debridarea
mecanic .
Tratamentul de succes al gingivitei ulcero-necrotice acute cu metronidazol este bine
documentat, iar cercet rile lui Shinn au statuat definitiv metronidazolul ca unic agent anaerobicid.
Efectul cariostatic al fluorurilor se datoreaz form rii unui complex cu cristale de apatit în
dentin , prin înlocuirea grup rii hidroxil. Mai mult, fluorurile sunt promotori ai remineralizarii
leziunilor carioase i exercit un efect bacteriostatic. Clorhedixina aplicat local are de asemeni
propriet i anticariogene, ac ionând ca un detergent cationic, bactericid, care împiedic avansarea
pl cii dentare. Dintre antibiotice, de i atât penicilina cât i tetraciclina au efecte cariostatice pe
modele animale, doar aplicarea topic de vancomicin s-a dovedit a reduce cariile dentare într-o
oarecare m sur i la om. Alte m suri de prevenire a cariilor i periodontitei se refer la ameliorarea
igienei orale prin programe educa ionale mai eficiente, reducerea florei orale cariogene prin
modificarea dietei, folosirea substituen ilor de sucroz , imunizarea activ împotriva cariilor
utilizând vaccinuri preparate din S. mutans.
Infec ii odontogene supurate
Cea mai important modalitate terapeutic de abordare este drenajul chirurgical i
îndep rtarea esutului necrozat. Antibioticoterapia este important în stoparea r spândirii locale a
infec iei i prevenirea diseminarii hematogene, dar nu poate înlocui evacuarea puroiului. Agen ii
antimicrobieni sunt indica i în prezen a febrei i adenopatiei regionale sau când infec ia a perforat
corticala osoas i a diseminat în esuturile moi înconjur toare. Pacien ii imunocompromi i sever
prezint un risc înalt de diseminare a infec iei orofaciale i terapia antimicrobian empiric cu
spectru larg este obligatorie.
De departe, cei mai mul i germeni atât aerobi cât i anaerobi sunt sensibili la penicilin .
Astfel, penicilina în monoterapie în doze corespunz toare în func ie de severitatea infec iei r mâne
tratamentul de elec ie. Producerea de beta-lactamaz i rezisten a la penicilin în rândul speciilor de
Bacteroides i Prevotella melaninogenica se întâlnesc tot mai frecvent, fiind comunicat de asemeni
insuccesul tratamentului cu penicilin în infec iile odontogene datorate unor tulpini de beta-
lactamaz . Astfel, la pacien ii cu infec ii ale spa iului fascial profund amenin toare de via i la
pacien ii care au avut un r spuns nefavorabil sau întârziat la penicilin , va fi luat în considerare
alternativa terapeutic cu spectru mai larg împotriva anaerobilor i a bacililor gram-negativi
facultativi. Pacien ii alergici la penicilin pot fi trata i cu clindamicin , cefoxitin sau imipem.
Pacien ii din ambulator cu infec ii odontogene mai pu in grave pot fi trata i cu amoxicilin , cu sau
f r un inhibitor de beta-lactamaz , sau fie cu penicilin , fie cu ciprofloxacin în asociere cu
metronidazol. Eritromicina i tetraciclina nu sunt de ales în infec iile odontogene, deoarece survine
rezisten a în rândul anaerobilor orofaringieni i a unora din tulpinile de streptococi.
Metronidazolul, de i cu activitate crescut împotriva bacililor gram-negativi anaerobi i a
spirochetelor , este doar moderat activ împotriva cocilor anaerobi i nu este activ împotriva

259
aerobilor, inclusiv a streptococilor. Cu excep ia gingivitei necrozante acute i a periodontitei
avansate, el nu poate fi folosit ca agent unic în infec iile odontogene.
La gazde imunocompromise (leucemie, neutropenie sever dup chimioterapie), este prudent
a acoperi i spectrul bacililor gram-negativi facultativi, fiind de dorit administrarea agen ilor cu
spectru larg împotriva germenilor aerobi i anaerobi. (Tabel 5.6)
TABEL 5.6 Antibioticoterapia empiric a infec iilor odontogene de esuturi moi
(CHOW, 1995)
Gazd normal
Penicilina G, 1-4 milioane U i-v la fiecare 4-6 ore
Clindamicin , 600 mg i-v la fiecare 6-8 ore
Cefoxitin , 1-2 g i-v la fiecare 6 ore
Ceftizoxim , 1-2 g i-v la fiecare 8-12 ore
Gazd imunocompromis (fiecare din urm toarele antibiotice ± un aminoglicozid)
Piperacilin , 3 g i-v la fiecare 4 ore
Cefoxitin , 1-2 g i-v la fiecare 6 ore
Ceftizoxim , 1-2 g i-v la fiecrea 8-12 ore
Imipenem/cilastatin, 500 mg i-v la fiecare 6 ore
Ticarcilin /clavulanat, 3 g/0.1 g i-v la fiecare 4-6 ore.

260
 6. INFEC II DIGESTIVE
6.1. BOLI DIAREICE INFEC IOASE
(B.D.I)
Conf. dr. Madelena I. Drãgan

DEFINI IE
Diareea este definitã ca "emisiunea prea rapidã de scaune prea lichide" sau ca "un fenomen
patologic, care se manifestã prin eliminarea unei cantitã i anormale de scaune i mai ales de apã
peste 300g/zi)".
Diareile infec ioase pot fi de origine bacterianã, viralã, parazitarã sau secundarã prescrip iei
de antibiotice.
FIZIOPATOLOGIE
Tabloul clinic este rezultatul interac iunii mijloacelor de apãrare ale gazdei cu mecanismele
de virulen ã ale germenilor, care pot fi:
- eliberarea unei toxine, care este la originea unei afectãri a func iei secretorii;
- intensitatea caracterului invaziv, cu distrugerea structurilor vilozitare, la originea
tulburãrii func iei de absorb ie;
- ambele mecanisme pot fi asociate.
I. Infec ie cu un germen toxigen
Germenul se fixeazã pe suprafa a epiteliului digestiv fãrã a-l distruge. Toxina antreneazã o
secre ie activã de electroli i i de apã de cãtre celulele intestinale, fãrã o leziune anatomicã:
- enterotoxina vibriocholerae, toxina termolabilã (TL) a colibacililor enterotoxigeni i toxina
anumitor stafilococi enteropatogeni cresc concentra ia intracelularã a AMP ciclic (adenozin
monosfosfat ciclic) prin intermediul unei stimulãri a adenilciclazei;
- toxina termostabilã (TS) a colibacilului create GMP ciclic (guanozin monofosfat ciclic) în
enterocit. Ac iunea toxinei se exercitã mai ales la nivelul intestinului sub ire proximal. Tabloul
clinic are aspect de sindrom holeric.
II. Infec ie cu un germen enteroinvaziv
Germenul tip Shigella invadeazã celulele epiteliale unde se multiplicã pânã la distrugerea lor.
Leziunile mucoasei se propagã din aproape în aproape i sunt la originea unei reac ii
inflamatorii intense, care explicã prezen a sângelui i a glerelor mucoase în scaun. Leziunile apar
ini ial în intestinul subire i apoi în colon. Tabloul clinic îmbracã aspectul de sindrom dizenteric.
III. Infec ie cu un germen toxigen i entero-invaziv
Germenul tip Salmonella invadeazã enterocitul, apoi traverseazã mucoasa, fãrã a o distruge i
penetreazã în esutul submucos unde se multiplicã, dând o reac ie inflamatorie. Afectarea se

261
produce esen ial la nivelul intestinului sub ire. Existã riscul difuxiunii sistemice a germenilor.
Tabloul clinic îmbracã aspectul unei diarei banale, de tipul gastro-enteritei acute.
DIAGNOSTICUL ÎN B.D.I.
Diagnosticul i orientarea etiologicã în cursul unei diarei acute însumeazã tabloul clinic,
circumstan ele apari iei i factorii de teren.
Elemente orientative:
- aspectul clinic;
- caracterul izolat sau existen a unei toxi-infec ii alimentare colective;
- un voiaj în zone endemice sau tropicale;
- antibioticoterapie recentã;
- tipul de aliment potential contaminant (scoici, cârna i, carne incomplet coaptã, zarzavaturi
nespãlate, produse din lapte nepasteurizate, ouã, produse de patiserie, înghe atã) i intervalul de
timp scurs de la ingestia alimentului, pânã la debutul tulburãrilor digestive;
- factori de risc ai terenului: vârstã, stare imunitarã i patologie subiacentã;
Aspecte clinice:
A) sindrom holeriform: diaree apoasã; scaune lichide profuze cu aspect de "apã de orez"
foarte frecvente i abundente; vãrsãturi (uneori); dureri abdominale; semne de deshidratare instalate
rapid - grave în cazul holerei; afebrilitate;
B) sindrom dizenteric: scaune numeroase, afecaloide, cu glere mucoase, muco-purulente,
uneori cu striuri sanguinolente ("sputã rectalã"); dureri abdominale, colicative, difuze; tenesme
(senza ii imperioase de defecare, false); vãrsãturi; febrã (shigellozã), absentã în amibiazã;
C) sindrom de gastro-enteritã (diaree banalã) scaune lichide frecvente; dureri abdominale
difuze; vãrsãturi; febrã.
Examene complementare
• examenul scaunului:
- cercetarea leucocitelor - prin testul cu albastru de metilen - examinat între lamã i lamelã,
permite diferen ierea diareelor invazive (> 5 leucocite/câmp), de diareele toxinice
(coprocitograma);
• coproculturile:
- efectuate din scaun sau dupã recoltarea cu sondã rectalã (Nelaton);
- germenii izola i sistematic sunt: salmonella, shigella, campylobacter, yersimia; v. cholerae -
dupã un sejur în zonã endemicã; clostridium difficile în fa a unei diarei apãrute sub antibiotice.
Coproculturile se efectueazã prin însãmân are cât mai rapidã dupã recoltare, eventual pe mediul
Cary-Blair;
- mediile de culturã con in agar solid, fiind diferite dupã scopul utilizãrii lor:
- medii de îmbogã ire - la care se adaugã sânge sau extracte de drojdie, carne, pentru bacterii
greu cultivabile (B. fragilis);
- apa peptonatã cu adaus de telurit de K1/200000, la pH 9.2 - (v. cholerae);
- medii selective pentru izolarea germenului patogen dintr-un amestec de agen i microbieni,
incorporeazã cristal violet, selenit, sãruri biliare, antibiotice: salmonelle, shigelle;

262
 - vibrionii cultivã pe mediul TCSB (tiosulfat, citrat, sucrozã, sãruri biliare);
- Yersinia - medii cu sânge de oaie;
- medii indicatoare
- fermentarea lactozei - pe mediul Mac Conkey cu agar, sãruri biliare, lactozã, roãu neutru
(indicator de culoare) - colonii ro ii lactozopozitive;
- izolãrile de germeni au importan ã:
- epidemiologicã - stabilirea sursei de infec ie i a filia iunii cazurilor;
- antibiograma necesarã reevaluãrii terapeutice a unor cazuri trenante.
- virusuri prin microscopie electronicã (epidemiologic) sau cu o metodã rapidã: aglutinarea
cu particule de latex (rotavirusuri la copil);
- examen coproparazitologic pentru Giardia intestinalis (Lamblia) i Entamoeba histolytica; la
un pacient infectat cu VIH (HIV): cryptosporidium, microsporidii, Isospora belli, Lamblia i
Candida.
Examene sanguine
- în caz de deshidratare (SDA) importantã sau la pacien i cu risc (sugari, vârstnici, renali, etc)
- pentru reechilibrarea hidro-electroliticã i acido-bazicã:
- uree i creatininã sanguinã, ionograma, EAB;
- hemoculturi (sindrom infec ios sever).
Examene endocopice
- rectoscopie i colonoscopie - proctite i colite: amibiazã, colitã pseudomembranoasã sau
infec ii transmise genito-anal.
Semne de gravitate
- evaluare SDA: pierderea în greutate, pliu cutanat, cearcãne periorbitare, uscãciunea
mucoaselor, TA;
- semne generale de sepsis;
- bilan biologic pentru dezechilibrul hidro-electrolotic i acido-bazic: hemoconcentra ie,
hipokaliemie, acidozã - pentru rehidratare.
Diagnostic diferential
- diarei iatrogene-laxative;
- tulburãri func ionale intestinale i diareea falsã a constipatului;
- diarei alergice, diarei cu malabsorb ie;
- intoxica ie alimentarã: ciuperci , vegetale veninoase, pe ti;
- diarei legate de boli intestinale inflamatorii: rectocolitã hemoragicã, maladia Crohn,
diverticulozã;
- diarei tumorale: cancer de colon, tumorã viloasã, intestinalã, polipozã;
- diarei endocrine: tiroidiene, suprarenaliene, Zollinger-Ellison, Werner-Morrison, tumori
carcinoide, s. dumping;
- diarei neurologice: diabet, afec iuni encefalo-medulare, neuropatii amiloide.

263
 TABLOURI CLINICE SPECIFICE
6.1.1. SINDROM HOLERIFORM
6.1.1.1. HOLERA

Holera este endemicã în India, i endemo-epidemicã în regiunile subtropicale.

ETIOLOGIE - Vibrio cholerae biotip clasic i El Tor.
Vibrio cholerae face parte din familia Vibrionaceae este un bacil Gram-negativ scurt, mobil,
care create în apã peptonatã alcalinã cu ph 9-9.2, la 37°C. Posedã enzime (proteaze, peptidaze), un
antigen flagelar H (comun) i un antigen somatic O lipopolizaharidic (specific de tip).
Componentele A, B, C ale antigenului caracterizeazã serotipurile majore 01:
- Ogawa (A,B);
- Inaba (A, C);
- Hikojima (A, B, C);
În 1992 a fost depistat în Bangladesh Vibrio cholerae 0139 Bengal, o variantã geneticã, cu
risc epidemic, confirmat cu anticorpi monoclonali.
EPIDEMIOLOGIE - omul este rezervorul principal de germeni.
Vibrionul se aflã în intestinul bolnavului 6-10 zile, care eliminã pâna la 1010 vibrioni/ml de
scaun (forme grave). Existã purtãtori cronici de vibrioni:
Transmiterea se face mai ales prin contact direct interuman, prin intermediul mâinilor, sau
prin contaminare alimentarã sau hidricã (cale fecal-oralã). Boala este extrem de contagioasã.
- v. cholerae poate supravie ui 15 zile în ape sãrate (zooplancton);
- imunitatea este par ialã, de scurtã duratã, pentru câteva luni - aglutinine anti - O, anticorpi
vibriocizi.
TABLOU CLINIC
Incuba ie - câteva ore - 5-6 zile (în func ie de inocul);
- în formele clinice majore - debut brutal cu: vãrsãturi, diaree profuzã i dureri abdominale;
scaune apoase, afecaloide, incolore, cu grunji albicio i, fade: aspect de "apã de orez";
- scaune emise fãrã tenesme, aproape în jet continuu, antrenând pierderi hidrice care ajung la
10-15 l/zi;
- deshidratare globalã cu colaps i anurie (COLAPS ALGID);
- T° normalã sau scãzutã;
- deshidratare cu hemoconcentra ie, hipocloronatremie i acidozã metabolicã; crampe
musculare chinuitoare;
- evolu ia depinde de rapiditatea i calitatea rehidratãrii - bine tratatã, mortalitatea este de
1-2%, pe când evolu ia spontanã duce la o mortalitate de 50% (20-80%), chiar în 24 ore, prin oc
hipovolemic;
- formele clinice, benigne ãi atenuate apar ca un tablou de gastro-enteritã banalã, fãrã
deshidratare, formele asimptomatice (fenomen de iceberg) - apar la 75% dintre cazuri cu biotipul El
Tor.
DIAGNOSTIC POZITIV
264
 • date epidemiologice: contact infectant, zonã endemicã, epidemie;
• date clinice - tablou caracteristic;
• date de laborator:
- examenul scaunului proaspãt între lamã i lamelã pune în eviden ã bacili mici, incurba i, cu
mobilitae polarã;
- confirmarea prin coproculturi pe mediu de îmbogã ire i de izolare: cu pH 8, 6 i cu sãruri
biliare;
- apã peptonatã (pH 9) - incubare 8 ore;
- treceri pe medii selective - eviden iere i identificare: mediul Monsur (TTB), BSA (bilã-
sãruri-agar), TGA (taurocolat de sodiu, gelatinã, agar), TCBS (agar, tiosulfat, citrat de sodiu, bilã,
sucrozã);
• diagnosticul serologic: anticorpi aglutinan i (scad în 3 luni); anticorpi vibriocizi;
hemaglutinare indirectã; ELISA pentru anticorpii de membranã (IgM, IgG, total); anticorpi
antitoxinici (la cobai).
TRATAMENT
Tratament curativ
I. Rehidratare parenteralã imediatã i completã; (vezi i tratamentul patigenic al bolilor
diareice infec ioase).
II. Antibioticoterapia - dupã scoaterea din oc i rehidratarea ini ialã 2-3/zile cu: tetracicline
(ELEC IE) A 500mg x 4/zi, C = 50mg/kg/zi; doxicilinã injectabilã 100 mg x 2/zi; cotrimoxazol 10
mg T/KG/ZI; fluorochinolone 500 mg (x2/zi) macrolide; cu scopul reducerii volumului i duratei
diareei, ca i a duratei eliminãrii germenului;
- profilaxia rezidã în:
- izolarea bolnavilor - carantina;
- depistarea purtãtorilor;
- decontaminarea scaunelor i vãrsãturilor;
- mãsuri de igienã generalã în anturaj: spãlarea mâinilor i igiena alimentarã;
- vaccinarea clasicã cu v. corpuscular inactivat; aduce protec ie incompletã (60%):s.c. 2 doze
la 1-4 sãptãmâni;
- chimioprofilaxia;
- sulfamide retard - Fanasil:A - 2 g (o dozã);
- cicline 5 zile.
6.1.1.2 .B.D.I. CU E. COLI ENTEROTOXIGENI (ECET)
- diareea clasicã a turi tilor (TURISTA) la 1-2 sãptãmâni dupã venirea în mediul tropical -
50% dintre BDI (epidemice);
- evolu ie sporadicã în ãri occidentale (0-5%);
- germenii ac ioneazã prin enterotoxina termolabilã (TL) sau termostabilã (TS) i produc o
diaree holeriformã;
- diaree pu in severã, cu scaune apoase, dureri abdominale, gre uri, uneori vãrsãturi ± febrã;
- regresiunea simptomelor în 2-4 zile;

265
 - antibioticoterapie frecvent inutilã; pefloxacinã 400 mg x 2/zi, ciprofloxacina 500mg x 2/zi -
3-5 zile.
6.1.1.3. B.D.I. CU S. AUREUS
- tablou clinic frecvent de toxiinfec ie alimentarã (TIA) consecutivã ingestiei enterotoxinei
preformate în alimentul contaminat de stafilococ;
- contaminarea se produce de la un purtãtor simptomatic de germeni: cu furuncul, panari iu,
sau asimptomatic;
- alimente incriminate - cu risc mare la prelucrare: produse de patiserie, creme i alimente
conservate;
- toxina termostabilã eliberatã de s. aureus este responsabilã de tabloul clinic.
Tablou clinic
Incuba ie - 1-6 ore de la ingestia alimentului contaminat.
Perioada de stare: diaree rapid apoasã, gre uri, vãrsãturi, în afebrilitate: risc de SDA;
antibioticoterapia este inutilã; evolu ia este spontan i rapid favorabilã în 24 ore; analiza alimentului
contaminat permite ancheta epidemiologicã.
6.1.1.4. B.D.I. CU BACILLUS CEREUS
- produse din carne insuficient coapte, sosuri, sau rãu conservate (orez);
- toxina b. cereus preformatã în alimentul contaminat produce dupã o incuba ie de 1-18 ore
tabloul clinic caracteristic (TIA); diaree apoasã, dureri abdominale, vãrsãturi.
6.1.15. B.D.I. CU CLOSTRIDIUM PERFRINGENS
- alimente infectate: carne insuficient coaptã, alimente reîncãlzite;
- incuba ie 8-12 ore de la ingestie;
- tablou clinic nespecific, rapid favorabil ca evolu ie (TIA).
6.1.16. B.D.I POSTANTIBIOTICE CU C. DIFFICILE
- orice antibiotic pe cale enteralã poate duce la dismicrobism intestinal, cu scaune moi,
diareice, rapid reversibil dupã oprirea terapiei;
- dezvoltarea c. difficile secretor de toxine A ãi B duce la colitã pseudomembranoasã (tablou
clinic grav);
- C. difficile este un BGP anaerob strict;
Tablou clinic
Diaree banalã - în majoritatea cazurilor; colita pseudomembranoasã: stare generalã
alteratã; febrã 39-40°C; dureri abdominale violente; diaree uneori sanguinolentã, cu emisiune de
resturi mucoase sau "false membrane"; examene complementare: - leucocitozã cu neutrofilie;
diagnostic morfologic: colonoscopie sau rectosigmoidoscopie, care pun în eviden ã mucoasa
congestionatã i edema iatã, prezen a falselor membrane sub forma unor plãci mici, alb-gãlbui, de la
câ iva mm, la câ iva cm; d. bacteriologic: izolarea germenului i toxinei.
Tratament
Oprirea antibioticului în cauzã; metronidazol oral 250-500 mg x 4/zi, 10 zile; vancomicinã
250-500 mg x 4/zi 10 zile; repaus digestiv, rehidratare.

266
 6.1.2. SINDROM DIZENTERIC
6.1.2.1. DIZENTERIA BACTERIANÃ

ETIOLOGIE - Familia - Enetrobacteriaceae

Clasa Shigella care are 4 specii:
- grup A-S. dysenteriae (10 serotipuri);
- grup B-S. flexneri (6 serotipuri, 9 subtipuri);
- grup C-S. boydii (15 serotipuri);
- grup D-S. sonnei (serologic omogenã).
EPIDEMIOLOGIE
- rezervor de germeni exclusiv uman: la nivelul tubului digestiv;
- contaminare prin ingestie de alimente i apã infectate, sau transmitere interumanã directã
(cale fecal-oralã);
- shigella este patogenã la om prin caracterul entero-invaziv legat de existen a unei plasmide
i prin secre ia unei toxine;
TABLOU CLINIC
Incubatie 2-5 zile (1-7 zile);
• Sindrom dizenteric tipic:
- scaune muco-sanguinolente, purulente ("sputã rectalã");
- febrã 39-40°C (50%);
- dureri abdominale intense;
- tenesme (senza ii imperioase de defecare, false);
• forme clinice: severe - cu manifestãri neurologice: convulsii, tulburãri psihice; rar -
bacteriemie (drepanocitozã);
- forme fruste - scaune atipice (60%);
- coprocultura confirmã diagnosticul, pe mediul Mac Conkey; SS (Salmonella-Shigella);
• tratament - 5 zile;
-cotrimoxazol 4 tb. (320 mgT)/zi (x 2/zi);
- fluorochinolone 50 mg/Kg/zi (x 2/zi);
- acid nalidixic 50 mg/Kg/zi (x 2/zi);
- tulpini rezistente la aminopeniciline;
- norfoxacina sau pefloxacina 800 mg/zi, ciprofloxacina 1 g/zi (x 2/zi);
- colimicina 100.000u./kg/zi (x 4/zi).
6.1.2.2. DIZENTERIA AMIBIANÃ (amibiazã)
- sejur în zone tropicale;
- etiologie: Entamoeba histolytica, formã vegetativã, hematofagã;
- sindrom dizenteric tipic afebril;
- diagnostic: identificarea formelor vegetative ale amibei, în scaun;
- tratament: nitro-imidazoli.
6.1.2.3. B.D.I. CU E. COLI-ENTERO-INVAZIV (ECEI)

267
 - sindrom dizenteric tipic la copil i adult;
- diagnostic: izolarea germenului în scaun.

6.1.3. SINDROM GASTRO-ENTERITIC

6.1.3.1. SALMONELOZE NON-TIFICE
- Salmonella- germenii cel mai frecvent responsabili de infec ii enterale;
• Serotipuri implicate: S. enteritidis; S. typhimurium; S. dublin; S. panama;
- doza minimalã infectantã - 105 germeni;
- contaminare - interumanã, cu alimente contaminate crude (ouã) sau insuficient coapte
(carne de pasãre).
Tablou clinic
Incuba ie - 12-36 ore;
Debut brutal: febrã 39-40°C, dureri abdominale, vãrsãturi, sindrom diareic: scaune lichide
fetide.
Evolu ie spontan favorabilã în câteva zile. Deshidratare posibil severã complicatã cu
insuficien ã renalã.
Germeni invazivi, produc bacteriemii, cu localizãri secundare.
Diagnostic pe coproculturã ãi uneori pe hemoculturã;
- medii selective cu dezoxicholat de sodiu, sulfat de bismut (Wilson-Blair), mediu SS, cu
selenit.
Toxiinfec ii alimentare prin ingestia colectivã a unui aliment contaminat obligã la izolarea
germenului din aliment (epidemiologic).
Antibioticoterapia favorizeazã prelungirea portajului de germeni; este indicatã la sugari,
vârstnici, imunodeprima i, purtãtori de protezã vascularã sau articularã la un pacient cu
drepanocitozã, sau în formele severe; aminopenicilinele, cotrimoxazolul sau fluorochinolonele vor
fi administrate 5 zile.
6.1.3.2. B.D.I. CU CAMPYLOBACTER JEJUNI
- alimente (pãsãri) contaminate; incuba ie 1-3 zile, sindrom diareic febril, cu dureri
abdominale difuze, uneori scaune cu sânge prin ulcera ii colice, uneori bacteriemie, izolare c. jejuni
în coproculturã i/sau hemoculturã, evolu ie spontan favorabilã în câteva zile, scurtatã de:
- tratament - macrolide: eritromicinã A = 1 g/zi,C = 30-50 mg/kg/zi 4-7 zile;
- fluorochinolone.
6.1.3.3. B.D.I. CU YERSINIA ENTEROCOLITICA
- germenul cel mai frecvent izolat, prezent în alimente (vegetale, carne); sindrom pseudo-
apendicular: febrã, scaune diareice, dureri în fosa iliacã dreaptã; bacteriemie sau sepsis;
- secundar apare un sindrom postinfec ios: eritem nodos, oligoartritã inflamatorie diagnostic
prin coproculturã, iar serologic pentru sindromul postinfec ios;
- tratament - în forme severe: cicline - tetraciclinã 1,5-2 g/zi, doxiciclinã 100 mg/zi 7-10 zile;
fluorochinolone.
6.1.3.4. B.D.I. CU E. COLI ENTEROPATOGEN (ECEP)

268
 - la sugari, în maternitã i i cre e;
- serotipuri: O111, O26, O55, O86;
- antibioticoterapie pe grupe de vârstã.
6.1.3.5. B.D.I. CU E. COLI ENTEROHEMORAGIC (ECEH)
- diaree rapid hemoragicã;
6.1.3.6. B.D I. VIRALE
- foarte frecvente la copil;
- rotavirusuri, adenovirusuri, astrovirusuri, calicivirusuri, agentul Norwalk;
- tablou clinic: gre uri, vãrsãturi, dureri abdominale, scaune diareice, febrã cu evolu ie scurtã
i benignã;
- la copilul sub 2 ani - rotavirusurile dau un tablou clinic sever cu: diaree profuzã, vãrsãturi,
deshidratare, bron iolitã, tratament de rehidratare i simptomatic de necesitate
ASPECTE PARTICULARE

6.1.3.7. B.D.I. LA BOLNAVI INFECTA I CU VIH (HIV)

- extrem de frecvente;
- i. severe, complicate cu bacteriemii recidivante (Salmonella);
- i. virale: CMV, VHS, VIH;
- i. cu protozoare: cryptosporidioza, microsporidioza, E. histolytica, Isospora belli, G.
intestinalis.
6.1.4. TOXIINFEC IILE ALIMENTARE COLECTIVE (TIAC)
DEFINI IE
Boli infec ioase transmisibile, de declarare obligatorie, care apar într-un focar de minimum 2
cazuri, cu simptomatologie, în general digestivã, având drept cauzã aceia i origine alimentarã. Sunt
raportate la consumul alimentelor contaminate de anumite bacterii sau de toxinele lor i survin
într-o colectivitate sau în mediu familial.
În ordinea descrescândã a frecven ei sunt incriminate 3 bacterii: Salmonella (Enteritidis i
Typhimurium), S. aureus i C. perfringens.
Spitalizarea bolnavilor este obligatorie la 10%, iar mortalitatea se citeazã la 0,5% dintre
bolnavi.
- anchetã epidemiologicã - etiologicã:
- identificarea agentului cauzal: în alimentul incriminat; în coproculturi;
- germeni: salmonelle minore, S. Aureus, C. perfringens, B. cereus, E. coli, Aeromonas
sp.Vibrio parahaemolyticus;
- declarare obligatorie ( telefonicã > 5 cazuri);
Surse de infectie - alimente din carne i ouã, la care nu se respectã lan ul frigului, erori de
preparare i de conservare.
FIZIOPATOLOGIE
a) infec ie cu germen enteroinvaziv:
- localizare ileo-colicã, cu distrugerea vilozitarã importantã;

269
 - scaune mucoase, cu PMN, sanguinolente uneori;
- sindrom dizenteric sau gastroenteritic;
b) infec ie cu germen toxigen:
- stimularea secretiei, diaree apoasã;
- risc de SDA;
- sindrom holeriform;
MANIFESTÃRI CLINICE
I. TIAC cu expresie digestivã predominantã
1. sd. dizenteric i gastro-enteritic
• salmonelle non tifice (= sau > 105 bacterii) cu rezervor animal vast: ouã, carne, pãsãri),
produse lactate, incomplet coapte sau crude;
- incuba ie - 12-36 h;
- diaree febrilã, varsãturi dureri abdominale pentru 2-3 zile;
- bacteriemie, localizare extradigestivã (nota de gravitate);
- coprocultura - diagnostic de certitudine;
- antibioticoterapie la imunodeprima i, sugari, vârstnici, purtãtori de protezã vascularã sau
articularã la drepanocitari, forme clinice severe;
- amoxicilinã, cotrimoxazol, mai ales fluorochinolone pentru 5 zile.
• shigella - rar;
• campylobacter jejuni;
• yersinia enterocolitica;
• vibrio parahaemolitycus - în apa de mare, contaminare prin pe te sau fructe de mare crude
sau insuficient coapte;
- incuba ie 12-24 ore;
- diaree apoasã, dureri abdominale;
• rotavirusuri - intoxivatie colectivã de origine hidricã;
2. sd. holeriform
- toxigeneza are loc în aliment;
- s. aurecus, B. cereus, C. perfringens;
• Staphylococcus aureus
- cauzã frecventã, simptomatologie brutal instalatã i de mare intensitate;
- rezervor uman cu contaminarea alimentelor în cursul preparãrii de cãtre un purtãtor sãnãtos
(rinofaringian) sau purtãtor al unei plãgi infectate cu S. aureus de grup fagic III i IV (furuncul,
panari iu);
- enterotoxina termostabilã se produce în aliment: produse lactate (brânzã, lapte, înghe atã);
- incuba ia - 2-4 ore;
- semne dominante: gre uri, vãrsãturi, dureri abdominale, uneori diaree lichidã profuzã, rar
oc hipovolemic, colaps;
- afebrili;
- fãrã antibiotice;

270
 • Clostridium perfringens: erori de conservare dupã gãtit; carne cu sosuri; rezervor ubicuitar -
bacterii sporulate termorezistente (anaerobiozã); incuba ie 9-15 h;
- clinic - o intoxicatie manifestatã prin dureri abdominale colicative,cu evolu ie favorabilã în
24 h; tulpini de tip C enterocolite necrozante.
• Bacillus cereus: rezervor ubicuitar - orez, soia; incuba ie 1-6 h (vãrsãturi); 6-16 h (diaree)
tablou clinic asemãnãtor cu intoxica ia stafilococicã, sau cea cu C. perfringes.
• E. coli enterotoxigen (ECET) (TURISTA) transmitere prin apã.
• E. coli entero-hemoragic (ECEH) diaree apoasã i hemoragicã; hamburgeri: E. coli O157H7.
• Aeromonas hydrophila contaminare hidricã.
• Dinoflagelate ãi Fitoplangton protozoare i alge unicelulare; ingestie de fructe de mare;
incuba ie 30 minute - câteva ore; tablou clinic sever: diaree, vãrsãturi, dureri abdominale violente,
scãderea TA.
II. TIAC cu expresie extradigestivã predominantã
• Clostridium botilinum - TIAC grave; intoxica ie histaminicã survine dupã ingestia de
pe te rãu conservat (ton); incuba ie - 10 minute - 1 h; tablou clinic - tulburãri vasomotorii - eritem al
fe ei i gâtului, cefalee, semne digestive, regresate rapid i cu accelerare prin corticoterapie i
antihistaminice.
TRATAMENTUL B.D.I.
Tratament curativ - obiective:
a) corectarea sau prevenirea deshidratãrii;
b) reducerea intensitãtii i duratei diareei;
c) atacul infec iei digestive.
Alegerea tratamentului se bazeazã pe mecanismul patogenic: diaree non inflamatorie -
reechilibrare hidro-electroliticã; diaree inflamatorie - rehidratare + antibioticoterapie.
Rehidratarea:
• calea oralã - aport hidric+glucozã+electroli i;
- solu ia de gesol contine NaCl 3.5 g, NaHCO3 2.5 g, KCl 1.5 g i glucozã 20 g pentru un
litru de apã fiartã sau ceai de mentã;
• calea venoasã - SDA = sau > 10% din greutate, colaps, bolnav incon tient;
- cu solu ii molare: NaCl, KCl, gluconat de calciu, glucozã 5%, bicarbonat de sodiu.
Rehidratarea se face în func ie de gradul de SDA:
- SDA = 10-11% din greutatea corporalã: deshidratare severã, oc , colaps algid, comã,
prãbu irea TA, extremitã i reci cianotice, amurie;
- necesar de lichide i.v. la adult 5000-5500 ml (10-151);
- SDA = 7-8% - deshidratare moderatã, precolaps, hipoTA, tahicardie, sete marcatã, oligurie,
pliu cutanat leneã;
- necesar de lichide i.v. sau/ i oral: 4000 ml;
- SDA = 5% - deshidratare u oarã, diurezã pãstratã, tahicardie, sete, pliu cutanat discret mai
lent;
- necesar de lichide - oral: 2500 ml;

271
 - Solu ii electrolitice de uz i.v.:
- solu ia Ringer lactat, solu ie specialã pentru tratamentul diareei severe, solu ia 5+4+1,
solu ie fiziologicã 9%, solu ie izotonicã de bicarbonat de sodiu 14%, lactat de sodiu 18,7%.
Prioritã i
- corectarea ocului în primele 15 minute: SDA > 10-11%;
- normalizarea hidratãrii i corectarea acidozei în primele 3 ore;
- cateter endovenos, sondã nazogastricã;
- SDA moderatã i u oarã - i.v. în caz de vãrsãturi - în primele 4 ore, sau pe cale oralã 500-
750 ml/orã;
- normalizarea greutã ii corporale i amendarea SDA în 12-20 ore dupã terminarea rehidratãrii
ini iale.
Realimentarea
- în func ie de toleran a bolnavului.
Dieta ini ialã cuprinde supe de zarzavat strecurate, apã mineralã, ceai de mentã (24 ore), apoi
supã de zarzavat pasatã, pesmet, biscui i simpli, pâine prajitã, fidea, orez fiert, brânzã de vaci,
telemea, ca . Sunt evitate: laptele dulce, cartofii, cruditã ile, grãsimile i dulciurile. Odatã cu
normalizarea scaunelor se adaugã iaurt, carne fiartã, legume i fructe fierte, untdelemn, margarinã,
unt, ouã fierte, cu trecerea la dieta completã, normalã, prin tatonarea toleran ei digestive.
Antibioticoterapia
- reduce intensitatea i durata diareei;
- reduce riscul difuziunii bacteriene extraintestinale: salmonella, shigella;
- limiteazã contagiozitatea scaunelor (v. holeric, salmonelle, shigelle, E. coli, C. difficile);
- durata 3-7 zile (14 zile-campylobacter);
- fluorochinolone.
Profilaxie
- esen ialã: igiena hidricã i alimentarã ca i: curã enia mâinilor; depistarea i tratarea
purtãtorilor de germeni; controlul lan ului alimentar; vaccinuri: antiholeric i antirotavirus cu
eficacitate încã moderatã sau incertã.

6.2. FEBRA TIFOIDÃ

Febrele tifoide sunt bacteriemii, ini ial cu sta ie limfaticã mezentericã i sunt cauzate de
Salmonella typhi (bacilul Eberth) i S. paratyphi A, B i C.
ETIOLOGIE
- gen Salmonella - familia Enterobacteriaceae;
- BGN, dota i cu flageli (antigen H), peretele bacterian con ine o endotoxinã (antigen O) i au
un antigen capsular "Vi" utilizat pentru vaccinare.

EPIDEMIOLOGIE
- declarare obligatorie;
- rezervor de germeni strict uman;

272
 - contaminare - pe cale fecal-oralã de la bolnavi sau purtãtori sãnãto i cronici;
- transmitere directã - contact cu obiecte infectate, alimente contaminate, sau:
- transmitere indirectã - ingestia apei, de scoici, legume crude contaminate;
- muãtele sunt un vector al infec iei.
FIZIOPATOLOGIE
Dupã absorb ia oralã germenii trec prin mucoasa intestinalã i disemineazã prin calea
limfaticã: chilifere, ganglioni mezenterici i canalul toracic, în torentul sanguin.
Multiplicarea bacterianã produce pu in puroi, iar metastazele supurate sunt rare.
Eliberarea endotoxinei prin liza germenilor, joacã rolul esen ial în afectarea visceralã:
digestivã, cardiacã i cerebralã.
Rãspunsul imunitar majoritar este mediat celular.
TABLOU CLINIC
Incuba ia 7-15 zile
- diaree fugace la 12-48 h dupã masa contaminantã.
Perioada de invazie
Debut - progresiv (obi nuit): T° create regulat la 40°C într-o sãptãmânã; febrã cu cefalee,
insomnie, astenie, anorexie;tulburãri digestive: dureri abdominale, constipa ie (rar diaree); epistaxis;
puls disociat - mai pu in rapid decât gradul ascensiunii termice; limba saburalã; garguimente în fosa
iliacã dreaptã; splenomegalie (30-50%).
Debut - brutal (rar): gre uri, diaree.
Perioada de stare: febra în platou 39-40°C;
Bolnavul prezintã: somnolen ã, prostra ie, obnubilare (typhos) netã ziua, cu insomnie
nocturnã - definesc "starea tificã"; dureri abdominale; diareea clasicã cu aspect de "piureu de
mazãre" (variabil) (75%); puls disociat; limba saburalã; la 10% dintre cazuri - apare angina
Duguet: mici ulcere superficiale la nivelul pilierilor anteriori ai vãlului palatului; abdomen sensibil,
fosa iliacã dreaptã cu garguimente; splenomegalie inconstantã; o eruptie formatã din macule mici
rozate, de mãrimea unui bob de linte (pete lenticulare) se observã la baza toracelui i în partea
superioarã a abdomenului (33%).
Tablou clinic atipic: febrã moderatã, bine suportatã; o stare tificã marcatã cu cefalee,
mimeazã meningita.
DIAGNOSTIC
Date epidemiologice: contact infectant, calamitã i urmate de epidemii, zone endemice;
Date clinice particulare i clasice;
Date de laborator:
• orientative: VSH normalã, pu in acceleratã; leuconeutropenie, (excep ie la copil:
hiperleucocitozã); uneori trombopenie; aneozinofilie; > aminotransferazelor - ALT, FA, GGT, LDH.
• serologie - R. WIDAL (Widal-Felix): de interpretare dificilã i tardivã; tehnicã de aglutinare
- aglutinine anti-H i anti-O; pozitivã din a 8-a zi; a. anti-O dispar în 2-3 luni; a. anti-H persistã ani;
titrul > 100 pentru a. anti-O - martor de i. recentã; serologie fals pozitivã: salmoneloze non-tifoidice;
yersinioze; tifos; paludism; disglobulinemii;

273
 • izolarea germenului diagnostic de certitudine: coproculturi (imperativ); hemoculturi (prima
sãptãmânã).
EVOLU IA
a) favorabilã - sub tratament se produce defervescen a în 2-6 zile, cu estompare rapidã a
semnelor digestive i a stãrii tifice;
- pot apãrea recãderi (5%) - rezervor de germeni pe litiazã biliarã;
b) cu complica ii cu 2 mecanisme:
1. impregnare toxinicã - responsabilã de majoritatea afectãrilor viscerale:
- digestive: hemoragii joase sau perfora ii cu semne de peritonitã francã sau astenicã
(hiperleucocitozã);
- miocardice: clinic latente, depistate prin ECG sistematice sau patente cu insuficien ã
cardiacã sau oc cardiogen;
- cerebrale (rare) - tablou de encefalitã sau comã, cu prognostic rezervat;
2) diseminare bacterianã: colecistite: osteite sau osteo-artrite (drepanocitari homozigo i);
abces splenic.
PROGNOSTIC
- favorabil; mortalitate la grupe cu risc; vindecare fãrã sechele; portaj persistent - în 95 dintre cazuri
dispare în 6 luni.
TRATAMENT
Principii:
• antibioticoterapia oralã, în caz de intoleran ã digestivã: intravenoasã;
- la adult: - fluorochinolone (de primã inten ie); pefloxacina 400mg x 2/zi; ofloxacina 200 mg x
2/zi; ciprofloxacina 500 mg x 2/zi; 7 zile (5-10);
la copil - ceftriaxona 75 mg/kg/zi pânã la maximum 4g (elec ie); 5 zile.
• alternative: fenicoli 3 g/zi (A); 25-50 mg/kg/zi (C); amoxicilinã 4-6 g/zi; cotrimoxazol 4-6
cp/zi; 14 zile;
• tratament adjuvant: corticoterapie - la semne toxinice majore; hemoragii transfuzii de
sânge; perfora ii - interven ie chirurgicalã cu antibiotice pentru germeni anaerobi.
Mãsuri epidemiologice: izolarea bolnavului; dezinfec ia scaunelor, lenjeriei, a camerei:
continuã i terminalã; declarare obligatorie.
Supraveghere: clinicã: T°, puls, TA, ausculta ie cardiacã, scaune, abdomen; biologicã:
hemoleucograma, 3 coproculturi dupã tratament, negative.
PROFILAXIE
Igiena alimentarã (boala "mâinilor murdare"); lan de transmitere întrerupt de spãlarea
mâinilor.
Vaccinarea - vaccin poliozidic capsular Typhim Vi injectabil: obligatoriu pentru personalul
de laborator i militari ca i pentru voiajori i personal medico-sanitar în zone endemice sau în zone
calamitate; injec ie cu rapel la fiecare 3 ani, de la vârsta de 2 ani; oral - Ty 21 a (în studiu); protec ie
60%; nu protejeazã pentru s. paratyphi A sau B.

274
 6.3. H E P A T I T E V I R A L E A C U T E

Conf. dr. Madelena I. Dr gan

DEFINI IE
Hepatita acut viral este o infec ie viral acut a ficatului, în majoritatea cazurilor cu evolu ie
medie, uneori sever , care se soldeaz cu inflama ie i necroz .
În ultimii 25 ani s-au înscris între agen ii etiologici: virusul hepatitic A (VHA), B (VHB), C
(VHC), D (VHD), E (VHE), i G (VHG), iar din 1991, OMS a definit entit ile nosologice produse
de virusurile hepatitice, ca: hepatite acute virale. (Tabel 6.1)
TABEL 6.1. Hepatitele virale A, B, C, D, E,G
HEPATITA A B C D E G
Familia Picornavirus Hepadnavirus Flavivirus Viroid Calicivirus Flavivirus
∅ 27-32 nm 42 nm ? 36nm 27-32 nm ?
Acid nucleic ARN ADN dublu ARN, ARN ARN ARN
unicatenar, catenar, unicatenar unicatena unicatenar unicatenar
liniar circular liniar r, liniar liniar
circular
Perioada de 14-45 zile 30-180 zile 14-180 -------- 14--60zile ?
incuba ie (30zile) (70zile) zile (50 (40 zile)
(medie) zile)
Transmitere - da nu nu nu da nu
calea fecal-
orala
- sânge nu da da da nu da
- vertical nu da da da nu ?
- sexual nu da da da nu ?
Antigene HAAg HBsAg, --------- HDAg HEAg ---------
HBeAg
Anticorpi Anti-HAV Anti-HBe, Anti-HCV Anti- Anti-HEV ----------
IgM Anti-HBs IgM HDV
IgM
Anti-HBc Anti-HCV Anti-
HDV

Hepatit 0.001-0.5% 0.5-1.0% 0.5-1.0% 2% 2% (25%) ?

fulminant (25%-?)
Hepatit ac. >99% >90% 10-40% 50-80% >95% ?
în curs de
vindecare
Hepatit cr. 0% <10%(0.5%?) 30-90% 20-50% ? (<5%) da
activ (<10)
Ciroz 0% 1% 5-30% ? 10% ? ? da
Imunizare da da nu nu nu nu
activ
Imunizare da da nu nu nu (?) nu
pasiv

275
 Tabloul clinic este foarte asem n tor, iar diagnosticul etiologic se bazeaz pe teste serologice
specifice. Cele 6 virusuri hepatice infecteaz primar ficatul din care rezult inflama ia hepatic i
necroza hepatocelular , prezentând hepatotropism obligatoriu.
Multe alte virusuri infecteaz ficatul secundar, în contextul altor boli generale, inducând un
sindrom "hepatitis-like": virusul febrei galbene (V.F.G.) Epstein - Barr (V.E.B), citomegalic
(C.M.V.) herpes simplex (V.H.S) varicelo-zosterian (V.V.Z.) ca i virusurile rujeolic, rubeolic,
coxackie B i adenovirusurile care au hepatotropism facultativ.
MANIFESTÃRI CLINICE
Simptome
Hepatita acut viral este separat conven ional în patru stadii clinice: incuba ia, perioada
preicteric , perioada icteric i convalescen a. Aspectele clinice evolueaz de la boala
asimptomatic , subclinic , la insuficien a hepatic fulminant cu rat înalt a mortalit ii. Nu exist
tr s turi clinice absolut caracteristice unui tip de hepatit , de i anumite c i de transmitere
sugereaz o etiologie particular , ca anumite aspecte clinice.
Incuba ia este variabil de la câteva s pt mâni la 6 luni, în func ie de agentul etiologic i este
asimptomatic .
- hepatita A = 15-45 zile (medie 21 zile)
- hepatita B = 30-180 zile (media 70 zile)
- hepatita C = 15-150 zile (medie 50 zile)
- hepatita E = 15-60 zile (medie 40 zile)
Hepatita D nu are o incuba ie bine documentat , dar deoarece apare invariabil în conjunc ie cu
hepatita B, probabil are o incuba ie similar .
I. Perioada preicteric - cu durata de 3-10 zile. Bolnavul prezint tipic: modificarea st rii
generale, astenie (95%) urmate de anorexie, gre uri (85%), v rs turi (80%) i dureri vagi în
hipocondrul drept (60%).
În 50-80% dintre cazuri evolu ia poate fi anicteric , f r simptome sau cu simptome u oare,
de "indigestie " sau "r ceal ".
Debutul poate fi brusc (mai tipic pentr VHA) sau insidios (mai tipic pentru VHB sau VHC).
Debutul "pseudogripal" (25%) este marcat de: astenie, cefalee, mialgii, frisoane, febr i este
comun hepatitei de tip A.
Debutul cu un sindrom asem n tor bolii serului (5-15%) este marcat de triada: febr ,
erup ie, artrit , fiind manifestarea depunerilor de complexe imune (virus/anticorp).
Erup ia are aspect urticarian, pruriginos i este situat la extremit i.
Variante: exantem maculo-papulos sau zone de eritem. Artrita este poliarticular i
migratorie, iar artralgiile sunt mai frecvente decât artrita.
La copii se descrie boala GIANOTTI - acrodermatita papuloas , caracterizat prin erup ie,
limfadenopatie i limfadenit . Aceste aspecte apar în infec ia cu VHB.
II. Perioada icteric . Icterul i urina hipercrom sunt simptomele cele mai distinctive.
Urina hipercrom atest icterul acompaniat de hiperbilirubinemie conjugat (direct ). Scaunele
decolorate, prin lipsa pigmen ilor biliari, mai pu in decât în icterul obstructiv, înso esc icterul

276
asociat cu prurit (40%). Instalarea icterului este acompaniat de ameliorarea bolnavului. Au mai
fost descrise boli mediate prin complexe imune, în asociere cu hepatita acut i cronic , B sau C.
Poliarterita nodoas asociat în 69% dintre cazuri cu infec ia hepatitic cu VHB duce la
arterit a vaselor mici, medii i mari, care afecteaz organe multiple. Simptomele includ febra,
durerile adbominale, artralgiile, mononevrita, boala renal , hipertensiunea, anomaliile SNC i
erup iile cutanate.
Glomerulonefrita, asociat cu hepatita B i C apare prin depunerea complexelor imune ale
antigenului viral i/sau ale anticorpului, în membrana bazal glomerular , ceea ce duce la
glomerulonefrita membranoas i membrano-proliferativ .
Crioglobulinemia mixt datorat produc iei de anticorpi cu caracteristici fizice alterate, încât
formeaz precipitate la temperaturi joase - a fost asociat cu hepatitele B i C.
Manifest ri rare sunt: fenomenul Raynaud, formarea bulelor i eritemul nodos.
Hepatita viral fulminant este definita ca dezvoltarea insuficien ei hepatice severe acute cu
encefalopatie hepatic , în 8 s pt mâni de la debutul simptomelor cu icter. Insuficien a hepatic
tardiv se define te într-un interval de 8-12 s pt mâni. Din hepatitele fulminante, VHB este
responsabil de 30-60% dintre cazuri, iar 30-40% dintre bolnavi sunt prezumtiv coinfecta i cu virus
delta, în timp ce VHA de ine numai 0.1% dintre cazuri. VHC nu a fost implicat în hepatita
fulminant , decât ca un cofactor în asociere cu VHB. Hepatita fulminant poate ap rea în orice faz
a bolii, iar primele semne clinice sunt: letargia, somnolen a i schimbarea personalit ii.
Bolnavii prezint excita ie, euforie, tulbur ri de comportament, urmate în cazurile severe de
stupoare i apoi de com . (Tabel 6.2)

Tabel 6.2 Stadiile encefalopatiei hepatice

(F.J. SUCHY, 1996)
STADII

I II III IV
Simptome Perioade de letargie, omnubilare stupor com profund
euforie, inversarea tulbur ri de coma vagil IV-a r spunde la
somnului zi/noapte, comportament confuzie stimuli
agita ie agita ie vorbire nocivi
dezorientare incoerenta IV -b nu r spunde
Semne Tulbur ri la asterixis asterixis areflexie
clinice efectuarea foetor hepaticus hiperreflexie f r asterixis
desenelor i ale incontinen rigiditate flacciditate
performan elor reflexe în
mentale extensie
EEG normal ritm general marcat anormal marcat anormal
lent: unde theta unde trifazice bilateral
unde lente delta
lini te electric
cortical

277
 Examenul clinic.
Icterul este detectat de la o bilirubinemie peste 2.5-3.0 mg/dl mai ales la sclere i sub limb ,
ca i la nivelul tegumentelor, cu nuan galben . Palparea abdomenului pune în eviden
hepatomegalia moderat i de consisten crescut . Polul inferior al splinei este palpabil la 5-25%
dintre bolnavi. Semnele de hipertensiune portal apar în cazurile de necroz hepatic subacut .
Uneori apare adenopatia moderat i bradicardia asociat cu hiperbilirubinemie semnificativ .
Examenul tegumentelor eviden iaz : stelu e vasculare, escoria ii prin prurit, urticarie, eritem
migrator, tumefac ii ro ii articulare.
Semnele encefalopatiei hepatice sunt tipic acompaniate de asterixis: în coma de gradul I cu
schimb ri mentale u oare, în coma de gradul II cu schimb ri mentale marcate, în coma de gradul III
cu stupoare i stare semicomatoas , dar vigil , iar în coma de gradul IV, profund pacientul poate
r spunde la stimuli durero i; alte semne neurologice: flapping tremor mi c ri involuntare i postur
de decerebrare, ca i mirosul dulceag distinctiv de fetor hepaticus. (Tabel 6.2)
Probe de laborator .
Sunt caracteristice hepatitei acute virale:
- cre teri dramatice ale aminotransferazelor, semn distinctiv de diagnostic al hepatitei
virale;
• ALT (TGP) - alanin-amino-transferaza;
• AST (TGO) - aspartat-amino-transferaza;
• cre teri x 8 ale valorii normale, la instalarea icterului;
• rata AST/ALT<1;
- cre teri de 1-3 x ale valorii normale ale altor enzime serice, cu semnifica ia de obstruc ie
biliar - F.A. (fostataza alcalin ) sau de colestaz ;
- G.G.T ( gama-glutamil-transferaza), 5' - nucleotidaza, ca i L.D.H. (lactic-dehidrogenaza).
Aminotransferazele cresc la sfâr itul incuba iei, ating nivelul maxim în perioada icteric , scad în
convalescen i r mân mai ridicate mai multe s pt mâni;
- nivelul bilirubinei este crescut variabil, pe seama ambelor frac iuni: direc a i indirect , cu
rata aproximativ egal . Colestaza este sugerat de cre terea bilirubunei directe, iar hemoliza de cea
a bilirubinei indirecte (>80%);
- TP - timpul de protrombin prelungit ridic suspiciunea de necroz hepatic sever . TP >
100 secunde, sau > 50 secunde, asociat cu hiperbilirubinemie > 17.6 mg/dl, la un pacient < 11 ani
sau > de 40 ani vârst oblig la indica ia de transplant hepatic. Valori obi nuite normale
înregistreaz nivelurile de serumalbumine, serumglobuline, Hb, leucograma (eventual leucopenie
moderat cu o u oar limfocitoz )
- Trombocitopenia înso e te hepatita fulminant cu sindrom de coagulare intravascular
diseminat (C.I.V.D). Frecvent apar niveluri joase de anti-ADN i anticorpi anti-fibr muscular
neted .
- VSH - normal sau crescut minim
- Imunoglobulinele M (IgM) î i dubleaz nivelul în hepatita A.
Anatomie Patologic

278
 Aspectul tipic al hepatitei virale acute la biopsia hepatic (PBH) arat :
1. dezorganizare lobular
2. celule balonizate i degenerare eozinofilic
3. necroze celulare
4. infiltrat celular mononuclear în spa iul portal i în parenchim
5. grad variabil de colestaz
Aceste modific ri sunt difuze i generalizate. Dezordinea lobular se refer la pierderea
arhitecturii regulate a lobului hepatic. Hepatocitele prezint dou tipuri de degenerare: balonizarea
i degenerarea eozinofilic rezultând corpii hialini. Celulele Kupffer apar mai numeroase i mari.
Arii cu infiltra ii limfocitare se g sesc atât în parenchim cât i în spa iul port. PMN, plasmocitele i
eozinofilele se g sesc în num r redus; o predominan a plasmocitelor în spa iul port sugereaz mai
degrab o hepatit cronic . Un num r crescut de eozinofile sugereaz toxicomanie sau o hepatit
indus de un medicament. Colestaza (impregnarea cu bil a hepatocitelor ) se poate observa la PBH
i se coreleaz cu valori crescute ale bilirubinei serice. Canalele biliare portale sunt de aspect
normal.
În hepatita viral tipic celulele necrozate sunt dispuse focal i dispersat. Hepatitele severe se
pot înso i de bridging necrosis, necroza multilobular , sau necroza masiv . Bridging necrosis
depistat la o hepatit viral acut indic o leziune serioas , care poate evolua spre ciroza
postnecrotic . Necroza multilobular sau masiv se g se te în boala sever i fulminant .
DIAGNOSTIC
Diagnostic pozitiv
Date epidemiologice
• contact infectant cu cazuri similare
• focar epdemic
• contact familial, de colectivitate închis
• contact sexual cu o persoan infectat
• risc profesional la personalul medico-sanitar
• transfuzii de sânge sau produse din sânge
• manevre invazive de diagnostic i terapie
• infec ii cu ace contaminate
• manevre nemedicale cu posibilit i de inoculare: manichur ,
• aparate de ras, tatuaj.
Diagnostic clinic
• dificil în perioada preicteric
• facilitat de instalarea icterului, cu hepatosplenomegalie,
• urini hipercrome i scaune decolorate
Diagnostic de laborator
• sindrom citolitic - ALT/AST
- ALT - cre teri semnificative x 20 valoarea normal
• sindrom hepatopriv

279
 - timpul de protrombin
- concentra ia de protrombin
*valoare de "alarm " - scade sub 50% în formele poten ial severe
• amoniemia cu valori crescute în formele severe
• sindrom de reten ie biliar - bilirubina sanguin >
• urobilinogenul crescut în urin
• diagnostic serologic specific viral
Diagnostic diferen ial
În perioada icteric cele mai frecvente afec iuni care trebuie excluse sunt:
• infec ii bacteriene: pneumonie pneumococic ; leptospiroz ;
• medicamente: acetaminofena; izoniazida;
• toxine: alcool; tetraclorura de carbon;
• oc: ischemie;
• diagnostic serologic pentru: virusuri hepatitice; alte virusuri: - virusul febrei galbene; VEB,
CMV rujeolic, rubeolic, urlian, coxsackie B, iar la infecta i cu HIV: CMV, VHS, VVZ.
Diagnosticul diferen ial pe etape:
1) în perioada preicteric : gastrit acuta; gastroduodenit ; toxiinfec iile alimentare;
diskinezii biliare;
- abdomen dureros - lambliaz : verminoze; limfadenit mezenteric ; apendicit acut ;
pancreatit acut ;
- viroze respiratorii (gripa); st ri febrile prelungite; R.A.A; erup ii urticariene; purpur
reumatoid ; nevroz astenic ; sindrom neurasteniform al colarului.
2) în perioada icteric :
a) - false ictere - neoplasm - culoare galben "pai"; a. pernicioas - "ca ceara"; carotinemie
palme i plante; dup mepacrin i acid picric;
b) - ictere;
I.- icter prehepatice - prin hemoliz ; cu hiperbilirubinemie indirect ;
• ictere hemolitice congenitale: icter - intermitent Gilbert ; Crigler -Najjar; sd. Dubin -
Johnson; sd. Rotor;
• ictere hemolitice prin enzimopatii eritrocitare sau factori infec io i: virali, bacterieni:
• factori toxici: toxine vegetale; chimici: plumb, benzol;
• factori imunologici: crioglobuline; anticorpi posttransfuzionali.
• defecte: metabolice: tezaurismoze - Gaucher, Niemann - Pick; enzimatice: - galactozemia
congenital , tirozinemia, mucoviscidoza, intoleran a la fructoz ereditar , boala Wilson,
hemocromatoza;
II. ictere hepatice: hiperbilirubinemie direct i indirect , hepatocelulare, hepatite infec ioase
• virale: VEB; virus citomegalic; varicela congenital (VVZ); virus herpes simplex; virusul
febrei galbene; virus coxsackie B, rubeola congenital ;

280
 • bacteriene: salmoneloze sistemice; septicemii; pneumonii bacteriene severe; apendicita
acut ; tuberculoz miliar ; bruceloza; sarcoidoz ; leptospiroz ; febr recurent ; lues secundar;
luesul congenital; listerioza congenital ;
hepatite "satelite": angiocolite icterigene, i uremigene i colecistite; supura ii hepatice;
• parazitoze hepatice: giardiaza; malaria; toxoplasmoza; amibiaza hepatic ; hidatidoza
hepatic ; echinococoza hepatic ; strongiloidoza;
• toxice: intoxica ia alcoolic ; intoxica ia saturnin ;
• medicamentoase; fenotiazine - clorpromazina; anabolizante de sintez ; antitiroidiene;
antidiabetice; antibiotice; chimioterapice: izoniazida ± Rifa, etionamida; antimetaboli i: 6-
mercaptopurina, colchicina; fenilbutazona; hidantoina; oxifenisatina; metrorexat; anestezice - halotan;
III. i. posthepatice (subhepatice)
- sindrom de bil groas ; anomalii de c i biliare: stenoz ; atrezie; agenezie; dilata ie chistic ;
tromboza venei suprahepatice - sd. Budd - Chiari; litiaz biliar ; obstruc ii prin ascarizi; neoplasm -
hepatic, de c i biliare, hipertrofia ganglionilor din hilul hepatic: tuberculoz , HODGKRIN, bride
postoperatorii, chist de coledoc.

6.3.1. HEPATITA A

ETIOLOGIE
Virusul hepatitic A face parte din familia PICORNAVIRIDAE, a fost ini ial clasificat ca
enterovirus tip 72, iar în prezent se afl în genul separat HEPARNAVIRUS.
Virusul este sferic, f r anvelop , cu diametrul aproximativ de 27-28 nm i simetrie
icosahedral , con ine ARN, iar proteinele virusului sunt codificate ca: VP1, VP2, VP3 i VP4.
Exist un singur serotip de VHA i un singur antigen AgHA.
VHA cultiv pe celule epiteliale i de fibrobla ti de primate, iar în culturile celulare nu
produce efecte citopatice.
Este rezistent la temperaturi relativ înalte ca i la inactivarea prin solven i.
Inactivarea se poate produce prin autoclavare, clorinare, cu iod, permanganat de potasiu,
formaldehid i prin iradiere cu ultraviolete.
EPIDEMIOLOGIE
Omul este considerat rezervorul cel mai important de virus, dar exist i un rezervor în natur
la primate.
Inciden a real a bolii este mult subestimat , probabil de 5 ori numai în SUA, în zonele cu
igien deficitar to i adul ii prezentând eviden a serologic a trecerii prin infec ie. Grupa de vârst
afectat difer dup nivelul sanita iei, coborând sub vârsta de 10 ani în zonele cu expunere
universal , în timp ce în rile dezvoltate urc la 15-29 ani. În zona temperat au fost înregistrate
epidemii la 5-10 ani, cu vârfuri toamna i la începutul iernii.
Sursa de infec ie este reprezentat de bolnavul, care este cel mai contagios înaintea debutului
simptomelor.
Calea de transmitere cea mai important este calea fecal-oral , cu contact strâns, în special
intrafamilial. Alimentele contaminate constituie vehiculul principal al infec iei. Boala este extrem
281
de contagioas , cu evolu ie epidemic prin ap contaminat , dup inunda ii, în condi ii sanitare
deficitare, în colectivit i închise, ca i dup c latoriile în zone endemice. Transfuzia de sânge este o
modalitate foarte rar de transmitere a bolii.
La nivelul mondial sunt descrise 3 zone de endemicitate:
I. zona de endemicitate înalt , cu 30-100 cazuri clinice/100.000 locuitori/an, în arile în curs
de dezvoltare din Africa, Orientul Mijlociu, India;
II. zona de endemicitate intermediar , cu 20-30 cazuri clinice/100.000 locuitori/an în America
Central i de Sud, Europa de Sud, Asia de Sud-Est;
III. zona de endemicitate joas , cu 0-15 cazuri clinice/100.000 locuitori/an în t rile
industrializate din America de Nord, Europa de Vest, Australia, Japonia.
PATOGENIE
Virusul se multiplic în oro-faringe, esutul amigdalian i intestinul sub ire, de unde este
transportat în ficat, locul major al replic rii virale. Hepatocitele prezint receptori specifici sau
factori intracelulari de replicare. VHA este detectat în fecale cu 5 zile înaintea debutului hepatitei
biochimice, pân la 8 zile dup debutul icterului. Viremia este de durat scurt , în perioada
incuba iei. VHA este eliberat din hepatocite în sinusoide i canalicule biliare, de unde trece în
intestin i este excretat în fecale. AgHA a fost demonstrat prin imunofluorescen pe linii celulare
duodenale.
VHA nu are efect direct citopatic major, iar mecanismele imune sunt considerate
responsabile de necroza hepatocitelor prin celulele T induse viral (limfocite T-CD8 +) , celulele T-
NK (natural Killer) producând liza celulelor infectate.
Sunt necesare studii suplimentare pentru elucidarea mecanismelor patogenice ale bolii.
Aspecte clinice caracteristice:
• Hepatita A este o boal autolimitat , cu mortalitate redus , mai pu in sever i cu durata mai
scurt decât hepatita B;
• Majoritatea bolnavilor evolueaz subclinic , iar rata formelor anicterice/forme icterice este
înalt , în propor ie de 12/1 la copii;
• Formele clinice medii prezint în a treia s pt mân de boal , ficatul revenit la dimensiuni
normale, nivelul aminotransferazelor este normal, iar structura hepatic revine la normal în 8-12
s pt mâni;
• Mortalitatea este joas ∼2/1000 cazuri icterice;
• Forme clinice severe: (Tabel 6.1)
- hepatita fulminant este rar , mortalitatea fiind corelat cu vârsta peste 50 ani (0.14%);
- hepatita colestatic caracterizat clinic prin febr , icter prelungit 12-18 s pt mâni,
hiperbilirubinemie de 12-29 mg/dl, prurit marcat, cu colestaz centrolobular i inflama ie portal la
PBH. Prognosticul este favorabil, beneficiaz de corticoterapie cu durata scurt ;
• rec deri pân la 90 zile dup boala ini ial , cu evolu ie benign ;
• Manifest ri cardiace tranzitorii: bradicardie, modific ri ECG: prelungirea intervalului P-R,
depresia undei T;
• Hepatita A nu se cronicizeaz niciodat i nu exist purt tori s n to i de VHA.

282
 Diagnostic de laborator
• nivelurile de ALT se situeaz sub 2000 IU/l, dar în formele icterice pot urca la 20.000 IU/l;
• F.A. prezint nivel mediu, iar nivelurile înalte indic colestaza;
• niveluri înalte de IgM serice;
• limfocitoza u oar i ocazional mononucleare atipice;
• diagnosticul specific: detectarea anti-VHA IgM, marker al infec iei recente, iar ridicarea
titrului de 4 ori în 2 probe de sânge în dinamic , pune diagnosticul de hepatit acut A;
• teste specifice: RIA sau ELISA;
• anti-VHA IgM sunt pozitivi la debut i persist 3-6 luni;
• anti-VHA IgG pot fi detecta i la debut, ating maximum dupa 6-12 luni, persist toat via a i
asigur protec ia fa de reinfec ie;
• detectarea virusului sau antigenului (AgHA) viral în scaun, începând cu 1-2 s pt mâni
înaintea dezvolt rii simptomelor: RIA, teste imunoenzimatice i electronomicroscopie imun ;
• AgHA i VHA sunt detectate în citoplasma celulelor hepatice prin imunofluorescen ,
colora ia cu imunoperoxidaz i microscopie electronic ;
PROFILAXIE
• boal cu declarare obligatorie i izolare în spital, pân la ameliorarea simptomelor;
• îmbun t irea standardelor de igien i sanita ie în special a re elelor de ap ;
• practici igienice, în special sp larea mâinilor la manipularea alimentelor;
• imunizarea pasiv cu imunoglobuline I.M. în doz de 0,02-0,06 ml/kg asigur prevenirea
sau atenuarea bolii în func ie de momentul administr rii, în raport cu contactul infectant, pân la 4
s pt mâni;
• imunizarea activ cu vaccin inactivat anti VHA asigur protec ia pentru cel pu in 10 ani, în
schema 0, 1, 6 sau 0, 1, 12 luni, administrat I.M. Se afl în studiu vaccinul cu virus viu atenuat, ca i
un vaccin recombinant. În uz vaccinul HAVRIX ob inut din particule virale totale, tulpina HM 175
la care s-a realizat eliminarea selectiva a infec iozit ii, cu men inerea imunogenicit ii.

6.3.2. HEPATITA B

ETIOLOGIE
Structura genomului viral
VHB con ine ADN i face parte din HEPADNAVIRUS. Gena C codific polipeptidul
nucleocapsidei (core) i asigur specificitatea AgHBc. O parte a acestei proteine asigur
specificitatea AgHBe.
Secven a pre-C (precore) ac ioneaz ca un semnal i este secretat AgHBe din celul . Gena S
(de suprafa sau anvelop ) care include 3 regiuni: pre-S1, pre-S2, i S codific AgHBs, respectiv 3
proteine (mic , medie i mare). Gena P (polimeraza) codific polipeptidul cu activitate de ADN
polimeraz (sau reverstranscriptaz ) i de ribonucleaz H, fiind i primer proteinic pentru sinteza
ADN.
Gena X codific un polipeptid, care transactiveaz transcrip ia ordonat de VHB.
Structura virionului
283
 Virionul HB are un diametru de aproximativ 42 nm, o anvelop de aproximativ 7 nm, care
con ine proteine, glicoproteine i lipide celulare. Nucleocapsida, închis de anvelop este un miez
(core) central, sferic, dens electronic, cu diametrul de 28 nm. Proteinele AgHBs sunt eliberate ca
particule filamentoase sau sferice. AgHBs posed un determinat specific de grup a i 2 perechi de
determinan i de subtip: d, y, i w, r.
Sunt desemnate 4 subtipuri majore de AgHBs: adw, ayw, adr, i ayr, care sunt markeri virali
utiliza i în epidemiologie.
Secven a aminoacizilor regiunii pre-S1 reprezint un receptor pentru ata area de celule
hepatice.
AgHBs apare în sânge ca o component a virionului sau ca particule incomplete virale.
AgHBe este prezent în sânge sub form solubil . AgHBc i particulele core nu se afl sub form
liber în sânge, ci numai în particule Dane. Sângele este extrem de infec ios, foarte pu ini virioni
fiind necesari pentru a produce infec ia uman .
În momentul infec iei celulei, ADN viral este convertit în ADN circular, care serve te de
matri pentru transcrip ia viral . Aceasta include ARN lung i m ARN, de la care sunt transcrise
proteinele virale.
Sinteza ADN necesit prezen a reverstranscriptazei. Prin imuno-fluorescen , AgHBc a fost
g sit în nucleul hepatocitelor, iar AgHBs a fost detectat în citoplasm i pe suprafa a celulelor.
Replicarea VHB are loc dominant în ficat, dar ADN al VHB se g se te i în mononuclearele
sângelui periferic (monocite, celule B, CD4, i CD8+, celule T i leucocite polimorfonucleare),
celule medulare i pancreatice.
VHB este patogen pentru om i primate.
PATOGENIE
Leziunile celulelor hepatice sunt consecin a ac iunii mecanismelor imune.
Doza infectant mare de virus produce hepatite severe, iar hepatita evolueaz mai u or la
vârste mici. Cel mai important mecanism imunologic este r spunsul celulelor T citotoxice (CTL)
direc ionat pe AgHBc/AgHBe din hepatocite. Un al doilea mecanism efectul direct citopatic al
expresiei AgHBc în hepatocitele infectate. Al treilea mecanism este expresia la nivel înalt a AgHBs
i secre ia ineficient , ducând la leziuni hepatice.
Coinfec ia cu VHD duce la hepatite fulminante, mult mai frecvent.
EPIDEMIOLOGIE
Grupurile de risc pentru infec ia cu VHB sunt:
• cei care utilizeaz droguri percutante
• pacien ii care primesc transfuzii de sânge sau produse din sânge
• hemodializa i
• personalul de laborator care lucreaz cu probe din sânge
• homosexualii
• cei care au contacte sexuale multiple cu persoane diferite
Sursa de infec ie este reprezentat de persoanele infectate cu VHB: cu hepatit viral acut ,
cronic sau purt tor de AgHBs.

284
 C ile de transmitere
VHB infec ios se afl în sânge, saliv i sperm i este o boal cu transmitere parenteral .
C ile de transmitere includ transferul percutan i contactul cu mucoasele a sângelui infectant.
Infec ia cu VHB este transmis prin contact sexual. Infec ia a fost inclus în bolile cu transmitere
sexual . Inocularea percutan direct se produce prin ace i instrumente contaminate.
Personalul medico-sanitar prezinta un risc crescut prin expunere la pacien ii infecta i, în
special cei din unit ile de hemodializ , chirurgi i stomatologi. Transmiterea vertical se produce
de la mam la sugar, prin infec ie perinatal sau în primele luni de via .
Viremia persistent favorizeaz transmiterea prin în ep turi de insecte hematofage: ân ari.
Sângele este mult mai infectant dac con ine concentra ii semnificative de particule Dane
si/sau AgHBe, ceea ce cre te frecven a transmisiei infec iei de la mame cu hepatit B în trimestrul
III de sarcin sau în primele 2 luni postpartum.
Infec ia cu VHB este r spândit pe tot globul, portajul de AgHBs variind dup zonele
geografice de la 0.5-1% (SUA, Europa de Vest), 3-5% (Europa Central i de Est), la 10-20% (Asia
de Sud Est).
Se estimeaz pe glob peste 300 milioane de purt tori cronici de AgHBs.
Studiul prevalen ei portajului cronic de AgHBs pe glob a dus la împ r irea în 3 zone de
endemicitate:
1. zona de endemicitate slab , sub 2% purt tori de AgHBs, iar prevalen a anti-HBs sub 10% -
Europa de Vest, America de Nord, Australia
2. zona de endemicitate medie, purt tori de AgHBs 2-7 %, anti-HBs 20-60% America
Central i de Sud, Europa de Est i Sud, Africa de Nord, Orientul Mijlociu, India.
3. zona de endemicitate înalt , cu portaj AgHBs 7-15%, anti- HBs 70-95% - Africa
Subtropical i de Sud, China, Asia de Sud-Est.
Aspecte clinice caracteristice:
• hepatita acut cu VHB este mai sever decât hepatita cu VHA, cu debut mai insidios,
evolu ia mai prelungit i cu grad mare de cronicizare;
• în perioada preicteric apare un sindrom asem n tor bolii serului cu febr , rash i poliartrit ;
• la copii apare boala Gianotti - acrodermatita papuloas ;
• formele medii evolueaz în 2 s pt mâni la copii i 4-6 s pt mâni la adul i, în peste 90%
dintre cazuri;
• formele medii apar la sugari i copii mici, cu capacitate de regenerare crescut ;
• hepatita B poate fi acompaniat sau urmat de depresie sever ; sindroame neurologice:
meningit , sindrom GUILLAIN-BARRE, mielit sau encefalit ; sindroame hematologice:
agranulocitoz , trombocitopenie, anemie aplastic ; anomalii ECG i aritmii;
• hepatite fulminate la 0.5-1% dintre cazuri acompaniate de insuficien a hepatic (Tabel 6. 1),
cu encefalopatie - evolueaz cu mortalitate înalt , care se produce înaintea apari iei icterului, 50%
în 10 zile, 75% în 3 s pt mâni. Necroza hepatic extensiv este asociat cu reducerea rapid a
matit ii hepatice, pr bu irea valorilor aminotransferazelor serice i a AgHBs, prelungirea TP. Apar
oligurie, azotemie, edeme i ascit . Coinfec ia cu VHD aduce un risc special crescut.

285
 • hepatita acut prelungit - 3-4 luni pân la 12 luni, mai ales b trâni;
• rec deri de hepatit frecvente, cu evolu ie ondulant ;
• infec ia cu VHB persistent : (Tabel 6.3);

TABEL 6.3 Consecin le infe iei virale hepatice ( E. L. KRA WITT 1995)
HEPATITA

Agent Acut Fulminant Cronic Ciroz Carcinom

viral hepatocelular

A + + 0 0 0

B + + 5-10% adul i + +

20-50% sugari i copii

C + ? ∼ 50% + +
Delta + + coinfec ie <50% + +
suprainfec ie ∼ 50%

E + + 0 0 0

G + ? + + +
• frevent asimptomatic - purt tori de AgHBs (5-10%) ( peste 300 milioane pe glob);
• hepatita cronic persisten - cu cre teri persistente sau recurente ale aminotransferazelor
i hepatosplenomegalie;
• hepatit cronic activ - icter episodic, cre teri ale amino-transferazelor, progresie la
ciroz - <10% dintre pacien i;
• ciroza - 1%;
• carcinom hepatocelular.
DIAGNOSTIC
Markeri virali ai VHB
AgHBs este primul marker viral care apare în sânge dup infec ia cu VHB, cu 3-6 s pt mâni
înaintea simptomatologiei i poate persista 20 s pt mâni în infec iile autolimitate. AgHBe apare
aproape simultan cu AgHBs i dispare înaintea AgHBs, persisten a sa semnificând infec ie cronic .
Urmeaz apari ia antiHBe, care pot persista 2 ani.
Virionii care con in ADN i ADN polimeraza apar în sânge, dup AgHBs i dispar la debutul
bolii . Anti-HBc apar la 3-5 s pt mâni dup AgHBs i cresc în perioada pozitivit ii AgHBs. Anti-
HBc IgM este markerul hepatitei acute.
Anti-HBs apar dup dispari ia AgHBs, dup un interval care se poate prelungi mai multe luni
i asigur protec ia contra reinfec iei.
Semnifica ia markerilor serologici (Tabel 6.4)

286
 TABEL 6.4 Markerii serologici ai VHB în diferite stadii ale infec iei i în convalescen
(W. S. Robinson, 1995)
Stadiul infec iei AgHBs Anti- Anti Anti AgHBe Anti-
HBS HBc IgG HBc IgM HBe
Perioada tardiv a incuba iei + - - - + sau - -
hepatitei B
Hepatita acut B + - + + + -
Hepatita acuta B AgHBs - - + - - -
negativ
Purt tor s n tos de Ag Hbs + - +++ + sau - - +
Hepatita cronic B + - +++ + sau - + -
Infec ia VHB în trecutul - ++ ++ + sau - - +
apropiat
Infec ia cu VHB în trecutul - + sau + sau - - - -
îndep rtat -
Vaccinarea anti-VHB recent - ++ - - - -

- AgHBs
- infec ie activ cu VHB (+);
- hepatit acut cu VHB (+);
- hepatit acut cu alt virus suprapus (+);
- exacerbare a hepatitei cronice active cu VHB (+);
- negativ i cu anti-HBc IgM (+) = hepatit acut cu VHB;
- negativ i cu anti-HBs (+) = în convalescen ;
- pozitiv i cu anti-HBc IgM (-) dar anti-HBc (IgG) în titru înalt = infec ie persistent cu VHB;
- negativ i cu anti-HBs (+), ca i anti-HBc (+), dar cu anti-HBc IgM negativ = infec ie cu
VHB în trecut i imunitate;
- negativ i cu anti HBc negativ, dar cu anti-HBs pozitiv = infec ie cu VHB în trecutul
îndep rtat sau vaccinare;
- pozitiv - 6 luni infec ie persisten , purt tor;
- urm rirea pacien ilor în dinamic , cu probe diferite, la intervale de timp;
- particula Dane - detectare prin activitatea ADN polimerazei sau a con inutului ADN prin
hibridizarea acidului nucleic i cu AgHBe (+), asociat cu AgHBs (+) = stadiul recent al infec iei;
- markeri de infec iozitate crescut i de replicare viral activ ;
- ADN-VHB - reac ia în lan a polimerazei (PCR) = test de mare sensibilitate; hibridizare
ADN;
- anti-HBe - semn serologic favorabil de încetare a replic rii virale;

287
 - anti-HBs - cresc în convalescen , nu pot fi detecta i pentru o perioad în convalescen ;
sunt asocia i cu starea de imunitate;
PROFILAXIE
I. M suri de control:
• educa ia indivizilor AgHBs(+) i a contac ilor lor, ca i a grupurilor cu risc înalt asupra
surselor VHB, c ilor de transmitere i a metodelor de prevenire a transmiterii;
• dezinfec ia i sterilizarea materialului contaminat - fierberea la 100°C pentru 10 minute,
autoclavarea la 121°C pentru 15 minute, c ldura uscat la 160°C pentru 2 h, ca i utilizarea
solu iilor de hipoclorit de sodiu, formaldehid apoas , etilen oxid.
II. Pacien ii interna i cu AgHBs(+) constituie un pericol real de infec ie pentru personalul
medico-sanitar, sângele i secre iile bolnavilor sunt considerate infectante, ca i instrumentarul i
vor fi decontaminate. M nu ile de protec ie sunt obligatorii, ca i m tile, ochelarii i costumele de
protec ie pentru manevrele sângerânde.
III. Eliminarea produselor de sânge infectante:
• testarea donatorilor de sânge pentru Ag HBs, anti-HBc i anti-VHC;
• folosirea exclusiv a sângelui de la donatorii voluntari;
• ambele m suri au dus la reducerea riscului infec iei cu 80% sau mai mult;
IV. Imunizare pasiv cu imunoglobuline HB (IGHB) la indivizii cu e ec al vaccin rii sau cu
agammaglobulinemie cât mai rapid dup expunere. Doza de 0.06 ml/kg I.M.
V. Imunizare activ :
• vaccin recombinant, care con ine particule purificate de AgHBs exprimat în celule de
sacharomyces cerevisiae (Recombivax HB, Engerix -B);
• peste 90% seroconversie dup a III-a doz ;
• 3 doze recomandate la 0.1 i 6 luni I.M.;
• la pacien ii cu deficit imunitar 4 doze recomandate la 0, 1, 2 i 6 luni I.M.;
• vaccinarea universal a copiilor: vaccinarea nou n scu ilor este strategia actual ;
• problema poten ial - apari ia mutantelor VHB care "scap " vaccin rii (regiunea genei
virale S, care codific epitopul a al AgHBs);
• pentru personalul medico-sanitar, dup vaccinare se face testarea pentru anti-HBs =
controlul seroconversiei. Cei care nu prezint seroconversie, la o eventual expunere vor primi
IGHB.
• mai mult de 50% r spund la a doua vaccinare complet ;
• dup expunere la VHB se utilizeaz IGHB i în decurs de 7 zile vaccin anti VHB;
• nou n scu ii din mame AgHBs(+) i AgHBe(+), care în peste 90% dintre cazuri devin
purt tori - vaccinare rapida dup na tere cu 0.5 ml vaccin I.M. i 0.5 ml IGHB I.M. A doua doz de
vaccin la o lun i a treia la 6 luni.

288
 6.3.3. HEPATITA C

ETIOLOGIE
VHC face parte din familia FLAVIVIRIDAE genul separat HEPACAVIRUS, con ine ARN,
este sferic, cu un diametru de 35-50 nm i posed anvelop lipidic . Pe baza secven elor genomice
au fost identificate 6 genotipuri. Replicarea viral limitat a fost ob inut din linii de cultur ale
celulelor T umane.
EPIDEMIOLOGIE
Prevalen a anticorpilor la VHC dep e te 60-70% la grupurile cu risc înalt: hemofilici cu
transfuzii multiple i toxicomani I.V
VHC este responsabil pentru 70-95 % dintre hepatitele post-transfuzionale.
La 40-50% dintre hepatitele acute cu VHC, c ile de transmitere r mân obscure. Boala poate fi
transmis prin contact sexual i vertical de la mam la sugar, în timpul na terii sau la scurt timp
dup na tere, cu risc crescut de la mame infectate cu VIH, (HIV) eventual cu transmitere
intrauterina.
PATOGENIE
Infec ia cu VHC tinde s devin persistent la majoritatea indivizilor infecta i, reflectând
inabilitatea sistemului imun de a produce un r spuns antiviral efectiv. Se estimeaz c 50-70-90%
dintre indivizi nu se pot debarasa de virus, în faza acut a bolii. Imunitatea dezvoltat dup boal
este incomplet , deoarece se produc reinfec ii.
ASPECTE CLINICE CARACTERISTICE
• Infec ia primar cu VHC nu este bine cunoscut , iar în afar de transmiterea parenteral ,
alte c i de infec ie r mân oculte.
Viremia apare maximal la debutul hepatitei, anticorpii apar dup 6-12 s pt mâni, chiar dac
sunt detecta i cu ELISA de genera ia a II-a. Anticorpii sunt direc iona i împotriva proteinei C (core)
i mai multe proteine nonstructurale. Viremia persist la nivel redus. ARN viral este demonstrat în
ficat prin tehnici PCR.
• Infec ia persistent cu VHC
Leziunile hepatice sunt mediate imunologic, asem n tor hepatitei cronice B, prin activarea
celulelor T citotoxice specifice viral. Hepatocarcinomul apare pe fond de hepatita cronic i ciroz .
• Hepatita acut C
Incuba ia este de aproximativ 6 s pt mâni dup transfuzie. Debutul este gradat cu semne
clinice mai u oare ca în hepatita A i B, cu cre teri mai reduse de ALT, 75% dintre bolnavii fiind
anicterici, iar 50% pot fi inaparen i clinic. VHC este responsabil de 65-90% dintre cazurile de
hepatit acut viral sporadic .
• Hepatita fulminant
Eventualitate rar , la care se presupune eventuala asociere cu virusul hepatitic F.
• hepatita cronic C

289
 Infec ie cu rec deri multiple, cu evolu ie ondulant i fluctua ii periodice ale ALT. Nivelul
normal al ALT poate coexista cu leziuni hepatice severe. Valorile maxime ALT sunt x 10-20
valoarea normal .
Pot ap rea manifestari extrahepatice: crioglobulinemie, vasculit i glomerulonefrit
membrano-proliferativ , ca i tiroidita Hashimoto, disfunc ia glandelor lacrimale, xerostomie i
sialadenit limfocitar . Majoritatea infec iilor cu VHC sunt depistate ca hepatite cronice.
Progresiunea la hepatit cronic se produce în 50-70% dintre cazuri, iar 20-25% dezvolt ciroz ,
fiind o indica ie frecvent pentru transplant la adul i.
Diagnostic serologic
Detectarea anticorpilor se face prin teste ELISA de prima i a doua genera ie, anti-VHC
fiind depista i în propor ie de 80-90% cu primele metode i 98% cu celelalte.
Diagnosticul este mai precoce cu testele de genera ia a doua. R spunsul IgM la C ar fi util
pentru diagnosticul de hepatit acut . "Testele de confirmare" includ RIBA = test recombinant
imunoblot, de genera ia a doua.
Detec ia ARN viral
Detectarea ARN viral circulant cu RT-PCR (reverstranscrip ia/PCR), foarte laborioas i
costisitoare, atest viremia. Detec ia antigenelor virale i a acizilor nucleici este posibil pe biopsii
hepatice.
PROFILAXIE
Nu exist un vaccin anti-VHC, greu de preparat din cauza varia iei antigenice mari între
diverse tulpini.
Administrarea imunoglobulinelor asigur un oarecare nivel de protec ie împotriva expunerii
parenterale la VHC,în doz de 0.06 ml/kg I.M.
Supravegherea atent a don rilor de sânge i precau iile universale pentru transmiterea
parenteral sunt singurele m suri concrete de reducere a inciden ei infec iei cu VHC.

6.3.4. HEPATITA D
ETIOLOGIE
VHD (agentul delta) este un virus ARN, citopatic, care necesit VHB pentru producerea
proteinei de suprafa i care este dependent de VHB pentru ata area la membran i intrarea în
celule. Utilizeaz AgHBs pentru structura sa proteic , iar infec iile survin numai la pacien ii cu
AgHBs în ser, având infec ie VHB acut sau cronic . Miezul ARN este închis în anvelopa care
con ine AgHBs. AgHD este con inut într-o proteina de 68.000 daltoni, codificat de genomul
VHD, cu tr s turi de VIROID. Este un virus defectiv, replicarea sa necesitând coinfec ia cu VHB.
Dimensiuni 38-41 nm. Nu este clasificat.
EPIDEMIOLOGIE
Prevalen a infec iei este atestat de prezen a anti-delta în popula ia din sudul Italiei i nordul
Africii. Epidemii s-au semnalat în America de Sud, în bazinul Amazonului. În SUA prevalen a este
înalt la cei care utilizeaz droguri I.V. i la purt torii de AgHBs politransfuza i. Se remarc
incidenta crescut a hepatitelor acute i cronice, comparativ cu purt torii asimptomatici.

290
 Infec ia simultan VHB + VHD duce la hepatite severe i fulminante, în propor ie mult mai
mare decât infec ia cu VHB singur.
C ile de transmitere sunt : expunerea parenteral i transmiterea sexual .
În zonele hiperendemice se citeaz hepatita cronic activ la 32% dintre purt torii de AgHBs
care au fost antigen delta pozitivi i ciroza la 52%.
PATOGENIE
Multiplicarea viral are loc numai în ficat. Leziunile hepatice apar în urma efectului direct
citopatic al VHD. Procesele imunologice au o importan secundar .
Aspecte clinice caracteristice:
Infec ia VHD asociat cu VHB apare sub 2 forme:
(1) coinfec ie - hepatit acut B + D simultane
(2) suprainfec ie - mai frecvent - hepatita acut D suprapus pe hepatita cronic B (purt tor
cronic de AgHBs)
EVOLU IE
• < 5% dintre coinfec ii evolueaz spre hepatita cronic
• 70% dintre suprainfec ii se cronicizeaz
DIAGNOSTIC SEROLOGIC
- AgHD - detectare în ser precoce;
- anti-VHD - apari ia poate fi întârziat de durat scurt i în titru redus (IgM i TOTAL);
- anti-VHD > 1/100 în hepatita cronic ;
- antigen HD;
- în ficat (tehnici imunihistochimice) + anti VHD IgM persisten i în ser, imunoblotare în ser i
în ficat;
- teste pentru ARN - VHD în ser i ficat - tehnologie de hibridizare molecular cu sonde din
cADN clonat sau ARN = replicare virala activ (tranzitoriu în faza acut i prelungit în hepatita
cronic );
- ARN - VHD - detectare mai sensibil cu PCR, decât hibridizarea molecular .
Hepatita D este o boal mai sever , cu o mortalitate de 2-20%. Dintre bolnavii cu hepatita
cronic , 60-70% dezvolt ciroz , cu mers letal, în 2-10-15 ani. Epidemii severe prelungite au fost
semnalate la institu ionaliza i.
Profilaxia infec iei cu VHB asigur protec ia i pentru VHD.

6.3.5. HEPATITA E
ETIOLOGIE
Virus f r anvelop , cu ARN sferic, cu diametrul de 30 nm, clasificat CALICIVIRUS, cu
replicare limitat în culturi de hepatocite.
EPIDEMIOLOGIE
VHE este eliminat în fecale de c tre persoanele infectate i se r spânde te pe cale fecal-oral .
Epidemiile au ap rut în urma consumului apei contaminate.

291
 Primele cazuri au fost descrise în India, ulterior fiind descrise în Asia , Africa, China, Hong
Kong , Mexic Italia i Spania. Infec ie asem n toare epidemiologic cu hepatita A.
TABLOU CLINIC
Particulele virale sunt prezente în fecale si bil în ultima parte a incuba iei i persist 1
s pt mân dup debut. Tabloul clinic este asem n tor hepatitei A. Mecanismele imune sunt
implicate în patogenia bolii. Progresia la hepatita fulminant apare la 1-2% dintre pacien i; nu se
cronicizeaz , boala este acut - limitant . Probabil exista multe cazuri asimptomatice.
Hepatita fulminant asociat cu coagulare intravascular diseminat este comun la femeile
gravide, mai ales în trimestrul III. Rata fatalit ii urc la 20% dintre cazuri i ar putea reprezenta o
manifestare sever a unui fenomen Schwartzman-like. Apar anticorpi IgM în faza acut , IgG în
convalescen ca i anticorpi IgA.
Diagnosticul serologic de hepatit acut este sus inut de detec ia anti-VHE IgM sau IgG,
eventual cu reac ii de imunoblotare.
Elecronomicroscopia imun (EMI) permite detec ia anticorpilor, ca i demonstrarea
particulelor virale tipice în fecale. O alternativ este utilizarea PCR, care detecteaz cADN
reverstranscris din ARN viral prezent în fecale.
PROFILAXIE
Mai multe vaccinuri recombinante sunt în cercetare. Imunoglobulinele ar putea avea un rol
protector dac con in anti-VHE. Precau iile se refer la posibilitatea transmiterii fecal-orale, în
zonele endemice.

6.3.6. HEPATITA G
Virusul hepatitic G (VHG) face parte din familia FLAVIVIRIDAE.
VHD a fost identificat la 14% dintre hepatitele NANBNCNDNE, la 18% dintre
politransfuza i i la 33% dintre droga ii I.V. Virusologic i epidemiologic este asem n tor cu
VHC. Este un virus ARN, al carui genom codific 2.900 aminoacizi, inclusiv o helicaz , 2 proteaz
i o ARN - polimeraz , ARN - dependent . Au fost identificate: VGB -A, VGB-B, VGB-C.
Transmiterea VHG se poate produce prin transfuzie i pe alte c i parenterale, inclusiv
utilizarea drogurilor I.V.
Infec ia cu VHG este urmat de hepatita acut , cu cre teri ale aminotransferazelor, dar 50%
dintre pacien i au niveluri normale. Viremia poate fi de durat lung . Hepatita acut evolueaz mai
u or decât cea cu VHC, ca i cu o propor ie mai redus de cronicizare. Prin inoculare parenteral se
produc coinfec ii cu VHC (6-18%) i/sau cu VHB (10%) la grupurile de risc atingând 21-50%
dintre cazuri.
Infec ia persistent cu VHG produce hepatit cronic , iar rolul acestui virus în producerea
hepatitei fulminante este în studiu.
Determinarea cantitativ a ARN-VHG se poate efectua cu RT/PCR. VHG a fost descoperit la
14% dintre cazurile cu cancer hepatic, având rol favorizant asem n tor cu VHB i VHC.
PROFILAXIE
Controlul donatorilor de sânge pentru VHB i VHC duce la eliminarea celor infecta i cu
VHD i VHG (fenomenul markerilor surogat).
292
 SERODIAGNOSTICUL HEPATITEI ACUTE VIRALE
- suspec ii de hepatit acut viral se testeaz cu:
• anti-VHA IgM - hepatita acut A
• AgHBs - hepatit B; acut i cronic
• anti-HBc IgM - hepatit acut B
• anti-VHC - hepatit acut , cronic
• anti-VHD - hepatit acut (titru jos), cronic ( > 1/100)
• anti-VHC: IgM - hepatita acut
• teste de genera ia a II-a - perioada de fereastr 8-12 s pt mâni
• PCR - detec ia VHC (Fig. 6.1)

FIG. 6.1 Serodiagnosticul specific al hepatitei acure virale în corela ie cu datele clinice i
epidemiologice (H. H. HSU, S. M. FEINSTONE, J.H. HOOFNAGLE, 1995)

Suspiciune de HVA
anamneza, examen clinic, date
epidemiologice
ALT/AST >

Serologie
anti-VHA
IgM
AgHBs si anti-HBc-
IgM
anti-VHC (EIA sau RIBA)

anti-VHA IgM anti-HBc anti-VHC + Serologie negativa

+ IgM+
AgHBs ±

Diagnostic: Diagnostic: Diagnostic: Etiologie nonvirala:

infectie acuta infectie acuta infectie acuta ischemie,
cu toxine
cu cu VHC sau alteV: VEB, CMV
VHA VHB
exacerbarea
infectiei
cronice

infectie cu
VHE
Coinfectie cu VHD Control AgHBs si calatorie
recenta
factori de risc ALT/AST in 6-9 luni in strainatate
hepatita severa
anti-VHD

293
 anti-VHD + AgHBs(+) cu/sau Repetare
fara
ALT > anti-VHC in
3-6 luni
Diagnostic:
VHB/VHD Diagnostic:
coinfectie infectie cronica cu
VHB
TRATAMENT
- nu exist tratament antiviral eficace
- m suri suportive, ameliorarea simptomelor i decelarea formelor clinice poten ial severe
(TP/CP)
- spitalizarea pentru pacientii cu deshidratare prin aport redus oral, TP prelungit, bilirubinemie
> 15-20mg/dl, cu semne clinice de "alarm "
- repaus la pat pe perioada simptomatic i la rec deri
- dieta nutritiv , respectând toleran a gastric , s rac în gr simi i bogat în hidrocarbonate
- vitamine din grupul B la cei cu caren e
- medicamente - vor fi evitate sedativele, se dau simptomatice pentru gre uri i dureri; va fi
evitat clorpromazina
Dintre analgezice este preferabil acetaminofena, în loc de aspirin .
La TP prelungit se administreaz vitamina K (1-5 mg IM). Corticoterapia amplific
replicarea VHB cu cre teri ale titrului AgHBs, AgHBe i ale particulei Dane sau reapari ia lor la
purt torii s n to i.
Corticosteroizii predispun la prelungirea bolii, rec deri multiple i cronicizarea hepatitei.
Persist 2 recomand ri: hepatita colestatic i insuficien a hepatic fulminant .
Interferonul -αα recombinant se utilizeaz în hepatitele cronice B i C, cu încerc ri recente în
hepatitele acute fulminante. Utilizarea interferonului - β în hepatitele acute cu VHC previne
cronicizarea.
Hepatita viral fulminant
- repaus la pat, internare în sec ia de terapie intensiv ;
- dieta cu proteine reduse la 20-30g/zi;
- clisme;
- neomicin oral 1-1.5 g la fiecare 6 h sau lactuloz 30-60 cc în sorbitol la fiecare 2-6h;
- sunt contraindicate sedativele;
- PEVC, o linie venoas central , tub nasogastric, cateter urinar;
- defectele de coagulare se corecteaz cu plasma proasp t congelat ;
- sânger rile digestive - cimetidina (300-500 mg I.V. la fiecare 6 h) sau terapie viguroas antiacid ;
- balan a hidroelectrolitic i acido-bazic - men inere cu PEV; (ionograma i EAB)
- transplantul hepatic de urgen ; 1-2 ani supravie uire la 60-90% dintre pacien i.

294
 7. INFEC II ALE SISTEMULUI NERVOS
7.1. INFEC II CU ENTEROVIRUSURI
Conf.dr. Madelena I. Dr gan

ETIOLOGIE
Enterovirusurile (E.V.) fac parte din familia PICORNAVIRIDAE (pico = foarte mic, RNA =
tipul de acid nucleic), con in ARN, sunt icosahedrale, de aproximativ 30 nm diametru i nu au
anvelop . Clasificarea enterovirusurilor în mai multe subgrupe se bazeaz pe diferen e de
patogenitate i gadze, iar divizarea în serotipuri se face prin seroneutralizare:
• Virusurile poliomielitice - (V.P.) cu serotipurile 1-3 (tipul 1- Brunhilde; tipul 2 - Lansing;
tipul 3 - Leon) cultiv în culturi celulare de primate.
Tipul 2 Lansing a fost adaptat la roz toare. Provoac leziuni histopatologice caracteristice
prin inoculare direct în SNC la primate.
• Virusurile coxsackie sunt divizate în 2 grupuri:
• coxsackie grup A - produc la oricelul inoculat miozita generalizat , cu paralizie flasc i
cuprind serotipurile 1-24 (în prezent 23 serotipuri);
• coxsackie grup B - produc miozita focal , cu infec ie generalizat în miocard, pancreas,
SNC cu paralizie spastic i cuprind serotipurile 1-6;
• virusurile ECHO produc efecte citopatice în culturi celulare de primate i cuprind 31
serotipuri recunoscute.
Ini ial au fost 34 serotipuri, în urma studiilor virusologice s-au restrâns la 31.
Enterovirusuri nou descoperite au fost numerotate 68-72, cu excluderea virusului hepatitic A
(enterovirus 72).
Susceptibilitatea gazdelor ine de prezen a receptorilor de membran specifici, iar în cazul
virusului poliomielitic ar fi codificat pe cromosomul uman 19.
PATOGENIE
Patogenia este similar pentru EV, dup modelul poliomielitei foarte bine studiat la primate
i în infec ia uman , cu diferen e ale organelor int atacate dup viremie.
1) Stadiul intestinal. Infec ia se produce prin ingestia de materiale contaminate cu fecale, EV
replicându-se în faringe i intestinul sub ire distal (celule mucoase M), iar la 1-3 zile replicarea
este detectabil în esutul limfatic ileal. Durata maxim a excre iei virale din faringe este de 3-4
s pt mâni, iar din fecale este 5-6 sau mai multe s pt mâni.
2) Stadiul de viremie.
EV trec în ganglionii limfatici regionali, cervicali i mezenterici i produc o "viremie minor "
tranzitorie. Diseminarea hematogen în SRE ( esut reticulo-endotelial) cuprinde ficatul, splina,
m duva spin rii i ganglionii limfatici profunzi.
În infec iile subclinice care sunt majoritare, replicarea viral se opre te sau este stopat de
mecanismele de ap rare ale gazdei.

295
 La o minoritate de cazuri, replicarea continu în SRE i produce: "viremia major ",
coincident cu "boala minor " din poliomielit (nu apare la tulpinile vaccinului Sabin cu excep ia
tipului 2).
3) Stadiul de invazie SNC
Diseminarea în organele int cuprinde meningele, cordul i pielea, unde apar leziuni
inflamatorii i necrotice în func ie de titrul infec ios viral. V.P. produce necroza neuronilor în
substan a cenu ie din creier i m duva spin rii. V.P. trece din mu chi în SNC via fibrele nervoase,
mai mult decât direct din torentul sanguin.
Imunitatea la EV este specific de tip, iar anticorpii opereaz atât în tubul digestiv prevenind
implantarea viral , cât i în sânge prevenind diseminarea la organele int . Imunoglobulinele
administrate înaintea expunerii la EV previn boala, dar nu modific evolu ia infec iei paralitice.
Anticorpii IgA apar în secre iile nazale la 2-4 s pt mâni dup administrarea vaccinului oral cu virus
poliomielitic viu atenuat (VPO), persist cel pu in 15 ani i stopeaz replicarea viral în orofaringe
i intestin.
Anticorpii materni dobândi i pasiv transplacentar sau prin lapte previn infec ia EV sau
determin evolu ia ei subclinic .
Anticorpii IgM i IgG apar la 1-3 zile dupa infec ie, IgM cu nivel maxim în prima lun i
dispar la 2-3 luni dup imunizare, iar IgG sunt de subtipul IgG1 i IgG3. IgA în ser au titru jos, 2-6
s pt mâni i pot lipsi. IgG neutralizan i persist în ser pentru toat via a. Func ia macrofagelor este
critic în r spunsul imun.
EPIDEMIOLOGIE
Prevalen a EV în zona temerat se înregistreaz vara i toamna (în emisfera nordic din iunie
pân în octombrie), în rest evolu ia este endemic de-a lungul unui an.
OMS raporteaz la copiii sub 15 ani vârst 3/4 dintre infec iile cu EV.
Infec iile cu EV nonpoliomielice au inciden a maxim la sugari, ap rând la 12% dintre nou-
n scu i. Nivelul socio-economic, în condi ii de aglomera ie i condi ii igienice deficitare
favorizeaz r spândirea infec iei, cu mai multe EV asociate (2-4).
C ile de transmitere
Calea fecal-oral predomin în transmiterea infec iei cu EV, dar nu exclude i transmiterea
aerogen . Excep ie face virusul coxsackie A 21, care produce infec ii respiratorii superioare, fiind
r spândite prin secre ii respiratorii i EV 70, agentul conjunctivitei acute hemoragice, care este
r spândit prin mâini i instrumente oftalmologice contaminate cu secre ii conjunctivale. Contactul
intrafamilial strâns este important în diseminarea infec iei, iar reinfec iile nu sunt urmate de boal .
Inciden a infec iei i bolii
Majoritatea infec iilor produse de VP s lbatic sunt complet asimptomatice (95%) i cel pu in
50-80% dintre celelalte EV.
Infec iile simptomatice produc în mod obi nuit o boal febril nediferen iat , frecvent
asociat cu simptome de infec ie respiratorie superioar .
Meningita aseptic apare majoritar la sugarii mici, pe când pleurodinia i miopericardita
apar predominant la adolescen i i adulti tineri.

296
 Sexul masculin este afectat de 2 ori mai frecvent, la copii pân la pubertate, dupa care
raportul se inverseaz . Graviditatea cre te severitatea infec iei EV, poliomielita paralitic având
inciden a x2 sau x3 mai mare, ca i efortul fizic intens.
Diagnostic de laborator
• izolarea EV în culturi de celule;
• teste serologice, mai fidele cu tehnici moleculare de diagnostic;
• confirmarea diagnosticului etiologic prin izolarea EV din LCR, lichid pericardic, esuturi sau
sânge;
• izolarea EV din secre iile faringiene i din scaun = rezultat în 2-5 zile din linii de culturi
celulare: rinichi de maimu i fibrobla ti embrionari umani. Virusurile Coxsackie A sunt izolate
prin inocularea oricelului nou-n scut;
• identificarea EV se face cu antiseruri specifice;
• detectarea antigenelor prin contraimunelectroforez (CIE), teste imunoenzimatice i metode de
hibridizare a acizilor nucleici;
• metodele PCR sunt sensibile i specifice pentru detectarea i identificarea EV în
specimenele clinice;
• testul de microneutralizare specific de serotip pentru VP;
• IgM - pentru EV 70.
TRATAMENT I PROFILAXIE
- La imunocompromi i cu infec ie EV persistent s-au administrat cu succes imunoglobuline;
- Imunoglobulinele administrate preexpunere reduc riscul poliomielitei paralitice;
- Vaccinarea antipoliomielitic sistematic în mas va duce la eradicarea poliomielitei în anul
2000;
- M surile igienice simple, ca sp latul mâinilor i dezinfec ia ca i autoclavarea obiectelor
contaminate cu fecale i secre ii de la pacien ii infecta i cu EV sunt obligatori în spitale, ca i în
prevenirea epidemiilor;
- Gravidele, mai ales aproape de termen vor evita contactul cu pacien ii suspec i de infec ie
EV.
7.1.1. POLIOMIELITA
DEFINI IE
Poliomielita este o infec ie sistemic produs de virusurile poliomielitice, cu diferite grade de
severitate, care afecteaz predominant SNC i uneori este complicat cu paralizie. Denumirea bolii
deriv din afectarea coarnelor anterioare ale m duvii spin rii, leziunile implicând neuronii
substan ei cenu ii (polios = cenu iu; myelos = m duva spin rii).
ETIOLOGIE
Virusurile poliomielitice (VP) sunt membre ale genului ENTEROVIRUS, familia
PICORNAVIRIDAE, cu 3 serotipuri diferen iate prin teste de neutralizare: 1, 2, 3, infec ia este
urmat de imunitate specific de tip, pe via .
Înaintea erei vaccin rii majoritatea bolii paralitice era produs de VP tip 1.
Omul este unica gazd natural i rezervor de VP.

297
 PATOGENIE
Modelul patogenic al VP a fost descris la infec iile cu EV.
Anatomie Patologic
VP afecteaz în principal neuronii motori i vegetativi.
Distrugerea neuronilor este asociat cu infiltrat inflamator cu polimorfonucleare, limfocite
i macrofage, cu o distribu ie absolut caracteristic în substan a cenu ie a coarnelor anterioare ale
m duvei spin rii, ca i în nucleii motori din punte i bulb.
Semnele clinice depind de severitatea leziunilor. VP atinge un maximum cantitativ în primele
zile dup debutul paraliziei i este nedetectabil dup o s pt mân , dar leziunile inflamatorii persist
luni de zile.
EPIDEMIOLOGIE
Poliomielita a produs epidemii sporadice la câ iva ani, dar introducerea vaccinului inactivat
(VPI) în 1955 i a celui viu atenuat oral (VPO) în 1962 au produs reducerea dramatic a inciden ei
poliomielitei paralitice, cu excluderea din circula ie a virusului s lbatic, în zonele cu vaccinare
sistematic .
Apari ia unor cazuri sporadice este legat de VP din VPO, poliomielita ap rând la recipien ii
de vaccin i la contac ii lor.
Cazurile la recipien i apar la copiii sub 4 ani vârst , din care 15% au deficite imunitare, ca
dezordinile celulelor B i se produc la 7-21 zile dup administrarea oral a VPO.
Boala la contac i apare la adul i tineri, cu debut la 20-29 zile dup VPO. În ambele cazuri,
80% dintre pacien i contracteaz boala dup prima doz de VPO, VP3 i 2 fiind incrimina i. Riscul
este calculat la 1 caz/2,6 milioane doze de vaccin.
TABLOU CLINIC
I. Incuba ia este de 9-12 zile (cu extreme de 5-35 zile).
- VP este eliminat în fecale cu 19 zile înaintea apari iei paraliziei. Poliomielita prezint
"fenomenul iceberg", cu o propor ie de 60 cazuri inaparente clinic, la un caz de boal clinic , sau
de 1000/1, 95% dintre infec ii sunt asimptomatice (VP izolat din fecale sau orofaringe sau cre terea
titrului anticorpilor).
- Poliomielita abortiv - 4-8% dintre infec ii:
• febr , cefalee, disfagie, agitatie anorexie, v rs turi i dureri abdominale;
• durata: câteva ore; 2-3 zile.
- Poliomielita neparalitic prezint în plus meningit aseptic , iar simptomatologia este mai
accentuat .
- Poliomielita paralitic reprezint 0.1% dintre infec iile cu VP. La copii boala evolueaz
bifazic:
II. Perioada prodromal :
• boala minor - coincide cu viremia, are aceia i simptomatologie ca poliomielita abortiv i
dureaz 1-3 zile.
III. Perioada de laten - asimptomatic 2-4 zile.
IV. Perioada de boal major - cu debut brusc, trece prin 2 stadii:

298
 a) stadiul preparalitic - durata 1-2 zile, evolueaz cu semne clinice de meningit : cefalee,
febr , stare general modificat , v rs turi, redoarea cefei i pleiocitoz în LCR. Febra urc înc la
37-39°C, cu frisoane, în ansamblu curba termic , de la debut i cu ascensiunea din aceast perioad ,
realizând un aspect bifazic. Durerea este caracteristic , la nivelul mu chilor, mai ales lombar , sau
cervical , dar poate cuprinde flancurile, abdomenul i membrele. Se poate asocia cu: hiperestezie,
parestezie, spasm muscular involuntar sau fascicula ie muscular .
b) stadiul paralitic se instaleaz cu grade diferite de afectare paralitic , de la sl biciune
muscular parcelar , la quadriplagie.
Caracterele paraliziei:
• flasc ;
• cu refleze osteotendinoase absente
• cu distribu ie asimetric (cea mai caracteristic );
• cu afectarea predominant a mu chilor proximali ai membrelor;
• mai frecvent la membrele inferioare;
• orice combina ie de paralizii la membre, mai frecvent un membru inferior, un bra , sau
ambele membre inferioare sau ambele bra e;
• paraliziile se extind în 2-3 zile;
• uneori în câteva ore se instaleaz quadriplegia i afectarea bulbar ;
• afebrilitatea marcheaz stoparea progresiei paraliziilor;
• paralizia vezicii urinare se asociaz cu cea a membrelor inferioare;
V. Perioada de retrocedare a paraliziilor i de recuperare
• începe la 10-14 zile de la debutul bolii majore;
• bilan ul se face la 1 lun de la debut;
• durata cuprinde câteva s pt mâni, mai multe luni, 1 an sau chiar 2 ani;
• instalarea sechelelor;
• primele paralizii care retrocedeaz sunt cele ap rute tardiv, ini ial la extremit i, apoi la
r d cinile membrelor;
• propor ia recuper rilor în func ie de severitatea paraliziilor:
• minime - 100%
• moderate - 70%
• severe -27-28%
• gradul recuper rii în func ie de durata în timp a paraliziei:
• maxim - în primele 3 luni - 50%
• medie - în primul an pân la 75%
• minim - în al doilea i al treilea an pân la 25%
VI. Perioada de sechele
• instalarea definitiv a paraliziilor cu atrofie muscular , deforma ii i tulbur ri trofice - 10-
15% dintre bolnavi;
• deforma ii frecvente: picior varus ecvin, talus valgus, picior plat, genu recurvatum, picior
balant, deforma iile coloanei vertebrale;

299
 • tulbur ri de cre tere - scurtarea membrelor paralizate;
• membrele paralizate prezint tegumentul sub ire, atrofic, palid, rece, acoperit de secre ie
sudoral .
Sindromul postpoliomielitic
La mai mul i ani dup boala acut 20-30% dintre bolnavii complet vindeca i de paralizia
poliomielitic prezint : sl biciune muscular , durere, atrofie i oboseal , la acelea i grupe
musculare afectate anterior, cu 25-35 ani în urm , de cauz necunoscut .
Forme clinice:
1. Forme neparalitice
a) infec ia inaparent (asimptomatic );
b) forma abortiv ;
c) forma meningian ;
2) Forme paralitice:
a) forma spinal ;
b) forma bulbar ;
c) forma encefalitic ;
d) forme mixte: spino-bulbare, bulbo-encefalitice, encefalo-mielitice;
e) forme atipice: tetraplegie spastic , mielit transvers , ataxie cerebeloas ;
3) Forme clinice dup vârst :
a) la sugar;
b) la adul i.
4) Poliomielita cu virus vaccinal (VPO)
Poliomielita paralitic bulbar
• paralizia grupelor musculare inervate de nervii cranieni, ai palatului moale i faringelui, rar
ai laringelui;
• simptome: disfagie, vorbire nazonat , uneori dispnee;
• cu prognostic grav la implicarea centrilor bulbari circulator i respirator;
• frecven a: 5-35% dintre cazurile paralitice;
• poliomielita bulbar pur - 10% dintre formele paralitice;
• poliomielita bulbo-spinal - mai frecvent ;
• nervii cranieni frecvent afecta i - perechile a IX -a i a X-a;
• paralizia faringian este un semn clinic evident;
• acumularea secre iilor, cu imposibilitatea înghi irii lor i dispnee;
• insuficien a respiratorie prin aspirarea secre iilor este dominant i "amenin toare pentru via ";
• leziunile centrului respirator se traduc prin respira ii neregulate ca ritm i amploare, f r
alt cauz , puls rapid, cre terea TA, asociat cu hipoxie. Progresiv apare respira ie Cheyne-Stokes,
cu confuzie, delir, com i moarte;
• afectarea centrului vasomotor se manifest prin colaps circulator sever, uneori ca o
manifestare unic . Apar aritmii cu tahicardie sinusal , bradicardie, prelungirea intervalului Q-T.
Manifest ri vegetative: ro a a fe ei, vasoconstric ia cutanat , hipertensiunea sever .

300
 Encefalita poliomielitic
• apare la sugari, cu confuzie i tulbur ri de con tien i este rar ;
• cu convulsii frecvent;
• cu paralizii, care pot fi spastice (sindrom de neuron motor central).
COMPLICA II
• Insuficien a respiratorie - este cea mai important complica ie prin:
• paralizia mu chilor respiratori (diafragm i intercostali);
• obstruc ia respiratorie produs de leziunile nucleilor nervilor cranieni sau de leziunile
centrului respirator.
Bolnavii prezint tahipnee, anxietate, toracele imobil, respir cu mu chii respiratori accesori;
au tusea ineficient , cu respira ie înecat în secre ii.
• pneumonie de aspira ie;
• edem pulmonar asociat cu poliomielita bulbar ;
• embolie pulmonar prin staza venoas a membrelor paralizate.
• Miocardita - diagnostic necroptic, rar diagnosticat clinic: modific ri ECG comune;
insuficien a cardiac greu de deosebit de poliomielita bulbar .
• Gastrointestinale: hemoragie, ileus paralitic i dilata ie gastric .
• Infec ii urinare de cateter i calculi ureterali prin imobilitate prelungit .
Factorii de risc ai producerii paraliziei:
• la b ie i înainte de pubertate;
• graviditatea;
• cu imunodeficien izolat a celulelor B sau cu sindrom de imunodeficien sever
combinat - mai frecvent cu VPO tip 2, de 2000 x mai mult decât la normali. Incuba ia este lung ,
de la 30 la 120 zile, cu paralizii care apar mai multe s pt mâni, meningit cronic , ca i excre ie
fecal cronic de virus. Tratamentul cu IG - IV poate încetini sau ajuta la retrocedarea paraliziilor,
dar prognosticul este sever.
• exerci iul fizic intens;
• injec ii sau traume cu 2-4 s pt mâni înainte de debutul infec iei;
• amigdalectomie (cre te riscul de 8 ori);
• factori genetici - gen pe cromosomul uman 19 i antigene de histocompatibilitate.
DIAGNOSTIC
Diagnostic pozitiv
• date epidemiologice:
• contact infectant intrafamilial sau în colectivit i închise;
• epidemie;
• campanie de vaccinare (VPO);
• date clinice:
• examen clinic minu ios pentru decelarea sindromului meningian i a semnelor neurologice
discrete asigur diagnosticul precoce;
• date de laborator.

301
 Diagnostic de laborator
• leucograma normal sau cu leucocitoz moderat ;
• examenul LCR cu modific ri de meningit viral ;
• izolarea VP din secre iile faringiene în prima s pt mân de boal i din fecale mai multe
s pt mâni; mai rar din LCR ;
• la cazuri letale - VP izolat din LCR, creier sau m duva spin rii.
• testele de diferen iere a VP izolat - de tip s lbatic sau cu markeri de virus din vaccin;
• diagnostic serologic: RFC i testul de neutralizare pe seruri pereche din perioada acut i
convalescent , cu antigene ale celor 3 serotipuri - testul de neutralizare este specific de tip.
Diagnostic diferen ial
• poliomielita abortiv ca i meningita aseptic preteaz la diagnostic diferen ial larg cu multe
afec iuni virale;
• poliomielita paralitic trebuie diferen ia în primul rând de sindromul GUILLAIN-
BARRE;

Poliomielita Sindrom Guillain-Barre

febr
sindrom meningian prezent
boal acut
paralizie asimetric
extinderea paraliziilor în 3-4 zile
LCR
- pleiocitoz 20-500 mmc
- proteinorahie pu in crescut
paralizie simetric i ascendent
tulbur ri de sensibilitate la 80% dintre
cazuri
diplegie facial (50%)
extinderea paraliziilor în 2 s pt mâni
parestezii
LCR cu disociere albumino-citologic
- proteinorahie crescut
- 10 elemente /mmc

• mielita transvers : deficite motorii i de sensibilitate, cu paralizie spastic ; tulbur ri

sfincteriene;
• paralizii produse de virusuri nonpoliomielitice; isterie;
• neuropatii din difterie i botulism;
• pseudoparalizii la copii cu artrit sau osteomielit ;
• encefalite cu paralizii.
PROGNOSTIC
Mortalitatea în era poliomielitei epidemice s-a situat la nivelul de 5-10% pentru toate formele
paralitice i 20-60% pentru formele bulbare.
Sechele frecvente apar la 2/3 dintre poliomielitele paralitice ca sl biciune permanent , iar
formele severe au sechele variate. Formele "amenin toare pentru via " ca poliomielita bulbar în
prima s pt mân , nu las decât rar sechele. Paralizia faringian se vindec în 10 zile, eventual
complet. Paralizia muscular progreseaz în 1-3 zile, ocazional pân la o s pt mân . Retrocedarea
se produce într-o lun de zile, foarte pu in în 9 luni, dar pacien ii beneficiaz de reeducarea
mu chilor intac i pentru eforturi adi ionale.
TRATAMENT

302
 • nu exist agen i antivirali specifici;
• tratamentul este suportiv i simptomatic;
• spitalizare obligatorie în perioada acut a paraliziilor;
• repausul la pat este esen ial pentru prevenirea amplific rii i extinderii paraliziilor;
• suport pentru plasarea piciorului paralizat în unghi drept, pentru prevenirea deforma iilor;
• împachet ri calde musculare pentru ameliorarea durerii i spasmului la încetarea progresiei
paraliziilor;
• pentru paralizia mu chilor respiratori este necesar ventila ia mecanic , înaintea apari iei
hipoxiei, la sc derea capacit ii vitale sub 50%;
• tanc respirator (dep it);
• ventilator cu presiune pozitiv ;
• drenajul postural i aspira ia secre iilor stagnante în poliomielita bulbar , sau intuba ia
traheal ;
• cateter vezical (paralizie);
• recuperare neuro-motorie pentru sechele.
PROFILAXIE
Vaccinuri
• 1955 - VPI - Salk - cu virus inactivat
• 1962 - VPO - Sabin - cu virus viu atenuat prin pasaj multiplu al VP în culturi de celule
renale de maimu i selectarea mutantelor cu virulen redus pentru primate:
• avantaje: imunogenicitatea superioar ; cost mai redus; u urin a administr rii orale; r spândirea
virusului vaccinal la neimuniza i; induc ia imunit ii gastrointestinale.
Ambele au dus la limitarea i chiar eradicarea în anumite ri a poliomielitei naturale.
Produc ia VPI actual a crescut poten ialul s u imunogen, cu o eficacitate de 99%.
Se recomand 3 doze la vârsta de 2 luni, 4 luni i 12-18 luni, atât la VPI, cât i la VPO.
VPI este preferat pentru imunodeficien i i adul i nevaccina i. Doze de rapel se administreaz
la vârsta de 4-6 ani.
Exist op iunea administr rii VPI urmat de VPO, pentru reducerea riscului poliomielitei
paralitice asociate VPO.
Poliomielita a fost eradicat în emisfera de Vest în 1991, dar mai apar epidemii i cazuri
endemice în ri subdezvoltate, mai ales în Asia i Africa Subsaharian .
- OMS a propus eradicarea poliomielitei pân în anul 2000. Campanii suplimentare de
vaccinare au cuprins 300 milioane copii sub 5 ani în 51 ri, în 1995.
Vaccinarea sistematic este completat cu zilele na ionale de vaccinare, pe tot globul.

7.1.2. INFEC II CU VIRUSURI COXSACKIE, ECHO I

ENTEROVIRUSURI NOI

Majoritatea infec iilor produse de EV nonpoliomielitice (> 90%) sunt asimptomatice sau boli
febrile nediferen iate.

303
 Spectrul clinic al acestor infec ii este vast, iar gruparea lor se bazeaz atât pe caracterele lor
clinice, cât i pe cele etiologice (Tabel 7.1)

TABEL 7.1 Spectrul clinic al infec iilor cu virusuri Coxsackie i ECHO

(J. F. MODLIN, 1995)
V. COXSACKIE V. COXSACKIE V. ECHO
grup A grup B
Boli Infec ie asimptomatic Infec ie asimptomatica Infec ie asimptomatic
asociate cu Boal febril ± simptome Boal febril ± Boal febril ± simptome
multe EV respiratorii simptome respiratorii respiratorii
Meningit aseptic 1-11, Meningit aseptic 1-6 Meningit aseptic toate în
14, 16, 18, 22, 24 Encefalit 1-3, 5, 6 afar de 24, 26, 29, 32
Encefalit 2, 5, 6, 7, 9 Paralizii 1-6 Encefalit 2-4, 6, 7, 9, 11,
Paralizii 4, 6, 7, 9, 11, 14, 14.17-19, 25
21 Paralizii 1-4, 6, 7, 9, 11, 14,
16, 18, 19, 30
Boli mai Herpangina 2-6, 8, 10, 22 Exantem 1, 3, 4, 5 Exantem, în special 9, 16 i
caracteristi Sindromul gurii, mâinilor Pleurodinie 1-5 1-8, 11, 14, 18, 19, 25, 30,
ce unor i picioarelor 5, 7, 9, 10, Pericardit 1-5 32, 33
grupe 16 Miocardit 1-5 Boal generalizat a nou-
particulare Faringita limfonodular 10 Boal generalizat a n scutului 4, 6, 7, 9, 11, 12,
sau Exantem 2, 4, 5, 9, 16 nou-n scutului 1-5 14, 19, 21, 51
serotipuri Conjunctivit epidemic Diaree neonatal 11, 14, 18
24 Meningoencefalit cronic la
agammaglobulinemici 2, 3,
5, 9, 11, 19, 24, 25, 30,33
Rol Diaree Diaree Diaree
etiologic Sindrom hemolitic - Miozit 2, 6 Sindrom hemolitic - uremic
nedefinit uremic 4 Diabet zaharat 22
sau incert Miozit 9 Sindrom hemolitic - Sindrom Reye
Sindrom Guillain-Barre 2, uremic 2, 4 Miozit 9,11
5, 9 Sindrom Sindrom Guillain-Barre 6,
Sindrom Reye mononucleozic 5 22
Sindrom mononucleozic Sindrom Reye Limfocitoz infec ioas 25
Limfocitoz infec ioas

I. Boli produse de multe serotipuri de EV

• meningita acut aseptic - peste 90% sunt produse de virusuri coxsackie grupa B i ECHO,
în special B2, B5 i ECHO serotipurile 4, 6, 9, 11, 16, i 30;
• apare frecvent la sugari;
• caracterele LCR - clar, u or hipertensiv cu pleiocitoz 10-500/mmc (1000), ini ial PMN, dar
rapid vireaz la limfocite, în general cu biochimie LCR normal ;
• izolarea EV din LCR - ECH09 i 18 asociat cu cea din secre iile faringiene i fecale;
• encefalita ± meningit = 11-12% dintre encefalitele virale;
• EV izolate din creier sau LCR, sau secre ii faringiene i fecale;
• serologice pentru EV;
• apare în cadrul bolii sistemice la nou-n scut;

304
 • paralizii i alte complica ii neurologice:
• izolare EV din fecale;
• serologie pentru EV;
• apare în cadrul bolii sistemice la nou-n scut;
• paralizii i alte cmplica ii neurologice:
• izolare EV din fecale;
• serologie pentru EV;
• sindrom Guillain-Barre;
• mielit transvers ;
• sindrom Reye.
• exanteme:
• maculos, pete ial, rubeoliform, rujeoliform, roseoliform, veziculos;
• exantem rubeoliform - ECHO9;
• erup ie veziculoas distinctiv cu stomatit veziculoas produs de virusul Coxsackie A16:
"boala gurii-mâinilor i picioarelor" (hand-foot and mouth disease = HFM);
• copii sub vârsta de 10 ani;
• disfagie, febr 38-39°C;
• veziculele bucale formeaz bule, care se ulcereaz frecvent, la polul oral anterior, pe fa a
intern a buzelor i limb ;
• vezicule diseminate la extremit i (75%);
• incluzii nucleare eozinofilice i particule intracitoplasmatice de EV;
• alte virusuri coxsackie: A5, A7, A9, A10, B2, B5; EV 71;
• transmitere intrafamilial ;
• la copiii cu eczem atopic = "eczema coxsackium";
• vezicule localizate subepidermic, acompaniate de inflama ie cu PMN i limfocite, ca i de
acantoliz epidermic ;
• boli acute respiratorii:
• "gripa de var " cu aspect de IACRS;
• "guturai" - coxsackie A21 i A24;
• traheobron ite, laringite, pneumonii, bron iolote, bronhopneumonii;
II. Boli caracteristice unor grupuri i serotipuri de EV
• herpangina
• erup ie veziculoas a palatului moale i amigdalelor (enantem);
• febr , disfagie, v rs turi, mialgii, cefalee;
• la copiii de 3-10 ani vârst ;
• transmitere intrafamilial ;
• virusuri coxsackie grup A - tipuri 1 - 10, 16, 22;
• variant : faringita limfonodular acut (virusuri coxsackie A10) cu noduli limfocitari;
• boal a cavit ii orale posterioare;
• izolarea EV din faringe sau fecale;

305
 • pleurodinia epidemic
• virusuri coxsackie grupa B;
• boala muscular ;
• febr 38-39°C, disfagie, cefalee;
• durere muscular la nivelul toracelui inferior i abdomenului superior, spasmodic i paroxistic ;
• izolare EV din faringe i fecale, serologie pentru EV;
• miopericardit
• virusuri coxsackie grupa B tip 2-5 i alte EV;
• replicarea EV în fibrele musculare cu necroz , infiltra ie cu PMN, limfocite, plasmocite i
macrofage;
• adolescen i i adul i tineri;
• febr , dispnee, dureri toracice;
• frec turi pericardice, lichid pericardic, dilata ie cardiac , ritm de galop, modific ri ECG
multiple;
• letalitate 0-4%;
• infec ia neonatal
• boal fulminant fatal ;
• virusuri coxsackie grupa B serotipuri 2-5 i ECHO 11;
• infec ii materne i nosocomiale;
• miocardit , hepatit fulminant , encefalit , insuficien organic multipl ;
• mortalitate 50-80-90%;
• izolare EV din sânge, secre ii multiple, LCR, fecale, esuturi i serologie pentru EV;
• IG-IV în doze mari, plasm proasp t congelat , vitaminaK,I.V. concentrat eritrocitar i
trombocitar;
• meningoencefalita cronic la imunocompromi i;
• disfunc ia limfocitelor B, copii cu X-linked agammaglobulinemie, transplante medulare;
• virusuri ECHO;
• EV în LCR (PCR) i organe;
• infec ie persistent , cu mers letal;
• IG-IV profilactic;
III.Conjunctivita hemoragic acut
• EV70, virusuri coxsackie A24;
• epidemie cu sute de mii de cazuri, pandemie asem n toare gripei din 1969, mai ales în Asia
i Africa;
• transmitere prin mâini contaminate cu secre ii lacrimale;
• izolare EV din conjunctive;
• aglomera ie, condi ii sanitare deficitare;
• infec ii nasocomiale oftalmologice;
• dureri oculare, fotofobie, edema ierea pleoapelor i secre ii apoase cu PMN;
• hemoragie subconjunctival profuz ;

306
 • keratit , suprainfec ii bacteriene;
• uneori paralizii asem n toare poliomielitei;
• izolare EV din secre iile conjunctivale i serologie pentru EV;
• infec ii produse de EV71
• SUA, Bulgaria i Ungaria - boli asem n toare poliomielitei, cu multe cazuri letale;
IV. Boli cu etiologie EV incert sau nedefinit
• gastroenteritele - virusuri ECHO 11, 14, 18;
• sindromul hemolitic - uremic - virusuri coxsackie A4, B2, B4;
• hepatit , pancreatit , orhit , artrit ;
• diabet zaharat - virusuri coxsackie;
• sindrom mononucleozic, limfocitoza infec ioas .

7.2. TETANOSUL
Conf. dr. Madelena I. Dr gan
DEFINI IE
Tetanosul este o boal acut infec ioas determinat de bacilul tetanic (Clostridium tetani)
care se caracterizeaz prin prezen a unei infectii la poarta de intrare, de unde toxina tetanic
difuzeaz în organism. Clinic, tetanosul se manifest prin contractura tonic a musculaturii i crize
de contracturi paroxistice, cu evolu ie grav i letalitate mare (30-40%).
ETIOLOGIE
Agentul etiologic este Clostridium tetani, un bacil grampozitiv, anaerob, mobil, cu cili
peritrichi, având la un cap t un spor, cu aspect general de "ac cu g m lie" sau de "rachet ".
Rezisten a în mediu a sporilor este crescut : la lumin o lun , iar la întuneric ani de zile. De
asemenea au rezisten 2 luni în alcool de 90° i la antiseptice. Sunt omorâ î prin c ldur în 15
minute la 100°C i prin autoclavare la 120°C în 15 minute. Multiplicarea are loc în anaerobioz .
Secret o toxin extrem de puternic , doza letal pentru om fiind de 0,1-0,25 mg (1mg de toxin
purificat con ine 75 milioane de doze minime letale pentru cobai).
Sporii de bacili tetanici sunt extrem de r spândi i în sol fiind un germen teluric. Bacilul
tetanic face parte din flora natural a intestinului bovinelor, cailor i oilor. Germenul este sensibil la
penicilin , tetraciclin , cloramfenicol, eritromicin , cefoxitin i rezistent la aminoglicozide.
EPIDEMIOLOGIE
Bacilul tetanic este râspândit pe întregul glob iar morbiditatea maxim se întâlne te la tropice.
Curba sezonier arat inciden a maxim în lunile calde, din mai pân în septembrie. Receptivitatea
la boal este general .
Rezervorul de infec ie este constituit din animale i oameni, care contamineaz solul prin
excre ii.
Transmiterea se face prin contact direct cu solul contaminat atât cu bacili tetanici cât i cu
spori, ca i cu obiecte contaminate la nivelul pl gilor tegumentare sau ale mucoaselor. O mare
varietate de pl gi sunt tetanigene: traumatice, contuze, profunde, în ep turi, plaga ombilical la nou
n scut sau ulcere varicoase.

307
 Imunitatea dup boal este slab sau absent , sunt posibile reîmboln viri, care pot fi
prevenite numai prin imunizare activ , cu anatoxin tetanic în schem complet , ceea ce asigur
imunitatea pentru 10 ani.
PATOGENIE
Pl gile cu risc tetanigen au urm toarele caracteristici: pl gi murd rite cu p mânt, mai ales
contuze, profunde, anfractuoase, cu esuturi devitalizate i corpi str ini. De asemenea pl gile prin
în ep turi profunde cu spini i a chii, cele cu condi ii de anaerobioz favorabile multiplic rii
germenului, ca i cele cu esuturi necrozate, pl gile de r zboi, produse în accidente de circula ie,
postoperatorii (interven ii pe tubul digestiv, praf contaminat în s lile de opera ii i catgut
contaminat) sunt pl gi cu risc crescut tetanigen. A fost descris reactivarea sporilor tetanici din
pl gile vechi de r zboi prin reinterven ii chirurgicale.
O alt varietate de pl gi tetanigene este reprezentat de pl gile uterine postpartum i
postabortum, plaga ombilical la nou n scut, ulcerele varicoase, extrac iile dentare , arsuri,
deger turi, fracturi deschise, injec ii septice (chinin i fenilbutazon cu efect antiinflamator i
antifagocitar).
In 10-15% dintre cazuri poarta de intrare r mâne necunoscut , fiind o eroziune mucoas sau o
plag prin în ep tur nesesizabil .
Multiplicarea germenului are loc la locul inocul rii iar infec ia este cantonat la poarta de
intrare. Exotoxina tetanic , care este o neurotoxin extrem de puternic difuzeaz în organism.
Toxina ajunge în sistemul nervos pe calea nervilor periferici i secundar pe cale sanguin sau
limfatic , unde se fixeaz datorit afinit ii foarte mari. Ac iunea la nivelul centrilor motori îi
confer denumirea de "tetano spasmin :" Bacilul tetanic secret "hemolizina" cu ac iune necrotic
i cardiotoxic .
Mecanismul de ac iune al exotoxinei este de inhibare a colinesterazei (anticolinesterazic ).
Toxina reduce sau blocheaz inhibi ia fiziologic de la nivelul sinapselor , neuronilor, m duvei
spin rii, determinând excitabilitate neuromotorie crescut , crize paroxistice de contractur , care se
produc la cea mai mic excita ie (auditiv , vizual , tactil ).
Starea de contractur muscular permanent i crizele paroxistice de contractur determin un
catabolism excesiv, febr , acidoz i dezechilibre hidroelectrolitice. Cheltuielile energetice ale
bolnavilor sunt foarte mari, cu pierderi azotate duble fa de normal, ceea ce oblig la un aport
proteic zilnic crescut i un num r de calorii de 2000-5000 /zi.
Aspectul anatomopatologic nu este specific: macroscopic se constat hiperemie a creierului i
m duvei spin rii cu hemoragii punctiforme.

TABLOU CLINIC
Incuba ia este de 3-30 zile în func ie de intensitatea infec iei tetanigene (cu cât incuba i este
mai scurt , cu atât boala este mai sever ). Debutul poate fi brusc sau insidios cu urm toarele
prodroame: sensibilitate la frig, parestezii, senza ia de arsur la nivelul pl gii tres riri musculare,
anxietate, iritabilitate, insomnie i trismus (imposibilitatea de a deschide gura din cauza contracturii
mu chilor maseteri).

308
 Perioada de stare se caracterizeaz prin contractura tonic a întregii musculaturi scheletice.
Contractura musculaturii fe ei îmbrac un aspect caracteristic: "risus sardonicus" (fruntea încre it ,
pleoapele pe jum tate închise i col urile gurii trase în jos). Bolnavul prezint unele pozi ii
caracteristice: opistotonus (contractura extensorilor) emprostotonus (contractura flexorilor)
ortotonus sau tetanos rigid (contractura egal a flexorilor i extensorilor).
Pe fondul contracturii tonice orice excita ie determin apari ia de crize de contracturi
musculare paroxistice foarte dureroase cu: spasm glotic, spasmul mu chilor respiratori, ceea ce duce
la asfixie, cianoz i aspirarea secre iilor nazo-faringiene. Contracturile musculare pot determina
rupturi ale mu chilor, deplas ri i fracturi osoase. Orice excita ie declan eaz crizele de contractur :
o mic atingere, zgomotul, lumina sau curen ii de aer. Bolnavul este con tient, iar tulbur rile de
con tien sunt consecin a deregl rilor metabolice profunde sau ale tratamentului. Semnele clinice
de gravitate sunt: febra, tahicardia i insuficien a respiratorie. Bolnavii mai prezint artropatii, reten ie
azotat , oligurie i varia ii ale TA.
FORME CLINICE
1. Tetanosul generalizat se caracterizeaz prin contractura întregii musculaturi i cu cât
generalizarea este mai rapid , cu atât forma este mai grav . De men ionat c generalizarea
contracturilor în mai pu in de 48 ore anun o evolu ie fatal .
• Forme supraacute cu incuba ie de 3-4 zile;
• Forme acute - forma comun descris ;
• Forme u oare;
• Forme cronice cu evolu ie de 2-3 s pt mâni, dar care pot duce la exitus.
2. Tetanosul frust apare la persoane par ial imunizate, cu simptome discrete: rigiditate, trismus
i reflexe osteotendinoase exagerate.
3. Tetanosul splanhnic este o form sever , care apare posttraumatic, postoperator, în interven ii
pe tubul digestiv sau postpartum.
4. Tetanosul neonatorum care apare la nou n scu i, cu poarta de intrare plaga ombilical
infectat prin tratament septic ( na tere empiric ) i are incuba ia de 3-15 zile. Semnele clinice sunt:
trismusul, refuzul suptului urmat de tetanos generalizat cu aspect grav i mortalitate de 50-90%
dintre cazuri.
5. Tetanosul localizat care este limitat la locul pl gii:
• cefalic prezentând contracturi musculare la fa i paralizii ale nervilor cranieni. Ulterior se
poate generaliza.
• la nivelul membrelor unde este localizat plaga tetanigen .
DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv se face pe date anamnestice, semne clinice i date de laborator.
Izolarea bacilului tetanic se face dup culturi din plag pe medii anaerobe. In faza ini ial
diagnosticul diferen ial cu unele afec iuni neurologice se poate face cu ajutorul electromiogramei.
Diagnosticul diferen ial al trismusului se face cu abcesul molarul de minte, osteita de mandibul ,
artrita temporomandibular , flegmonul amigdalian adenita supurat , sibmandibular i parotidita

309
supurat . In perioada de stare diagnosticul diferen ial include: meningita acut , tetania, rabia,
intoxica iile cu stricnin i reac iile adverse la fenotiazin .
EVOLU IE
Tetanosul netratat se soldeaz cu deces, iar cazurile tratate evolueaz în func ie de forma
clinic , mortalitatea maxim înregistrându-se la nou-n scu i i la vârstnici. Cauzele decesului rezid
în ac iunea toxinei pe centrii bulbari vitali, direct asupra cordului, în dezechilibrele
hidroelectrolitice, starea de acidoz , hipoxie, suprainfec ii bacteriene cu pneumonie de aspira ie i
asfixie mecanic .
COMPLICA II
În tetanos apar tulbur ri circulatorii severe, instabilitatea tensiunii arteriale i tahicardie. La
nivel pulmonar apar bronhopneumonii de aspira ie, iar la nivel gastrointestinal: dilata ie gastric
acut i ileus paralitic. La nivelul sistemului osteoarticular apar osteoporoz deforma ii ale coloanei
vertebrale, tas ri, scolioze i fracturi.
PROGNOSTICUL
Este sever în tetanosul cu incuba ie scurt i generalizare foarte rapid .
TRATAMENT
Tetanosul este o boal cu spitalizare obligatorie în centre specializate de terapie intensiv .
1. Tratamentul etiologic se adreseaz neutralizarii toxinei circulante cu ser antitetanic
(antitoxina tetanic ) în doz unic de 20.000 UI la adult i de 3000-20.000 UI la copil. Va fi
administrat 1/3 IV i 2/3 IM , dupa testarea prealabila a sensibiliz rii la serul heterolog antitetanic.
Se poate administra intrarahidian imunoglobulin specific antitetanic în doz de 500 UI. De câte
ori va fi posibil serul heterolog se înlocuie te cu imunoglobuline umane specifice antitetanice în
doz de 3000-6000 UI/IM. Serul antitetanic nu ac ioneaz asupra toxinei fixate în sistemul nervos.
Administrarea de ser antitetanic se asociaz cu anatoxina tetanic administrat într-o regiune
anatomic diferit .
Antibioticoterapia const din administrarea de penicilina G în doz de 2-4 milioane UI/zi IV
sau IM, eventual de cefalosporine (cefoxitin ).
2. Tratament chirurgical
Eliminarea focarului tetanigen este obligatorie prin debridarea pl gii, excizia p r ilor
devitalizate i eliminarea corpilor str ini. Actul chirurgical are loc dupa seroterapie antitetanic i
antibioticoterapie.
3. Tratamentul de sedare i control al contracturilor este imperios necesar i se face cu:
• diazepam - miorelaxant, sedativ, anxiolitic, în doze de 60-100 mg/zi (forme u oare), 100-
240 mg/zi (forme medii); 240-600 mg/zi (forme severe), IV sau oral;
• fenobarbital asociat în doz 0,4-0,8 g/zi;
• petidina (mialgin),0,10 g/8h IV sau IM;
• clorpromazin 0,5 mg/kg/zi: petidina i clorpromazina prezint riscul deprim rii respira iei.
Curarizarea i respira ia asistat sunt rezervate formelor severe de tetanos pentru curarizare se
folose te galamina (flaxedil în doz de 200-800 mg/zi) sau suxametoniu, decametoniu, d-
tubocurarina. Traheostomia este necesar pentru aspirarea secre iilor traheobron ice.

310
 4. Tratamentul de sus inere a func iilor vitale prin perfuzii de reechilibrare hidroelectrolitic ,
aport caloric i de aminoacizi.
5. Alimenta ie pe sond nazogastric .
PROFILAXIE
M surile preventive permenente includ imunizarea activ cu anatoxin tetanic , care
garanteaz imunitatea solid i de lung durat , în cadrul programului de vaccin ri cu DTP. Nivelul
minim protector de antitoxin este de 0,01 UA/ml de ser.
În ara noastr vaccinarea antitetanic se realizeaz astfel:
• primovaccinarea cu DTP de la vârsta de 3 luni cu 3 doze de 0,5 ml IM la câte 4 s pt mâni
interval;
• revaccinarea I se face la 6 luni dupa terminarea primovaccinarii (0,5 ml IM);
• revaccinarea II - la 18 luni de la primovaccinare (0,5 ml IM);
• revaccinarea III - 6-7 ani vârst cu bivaccin (DT 0,5 ml IM);
La copiii peste 14 ani i la adul i, primovaccinarea se face cu 2 doze de ATPA (anatoxin
tetanic purificat i adsorbit ) de 0,5 ml IM la câte 4 s pt mâni interval. Urmeaz revaccinarea II
la 5 ani de la priomovaccinare cu ATPA 0,5 ml IM i rapelul periodic la interval de câte 10 ani, la
fel. De asemenea se practic rapelul înaintea interven iilor pe tubul digestiv.
2. Profilaxia tetanosului neotarorum se face prin vaccinarea gravidelor: la cele nevaccinate se
practic primovaccinarea din luna a VI-a a primei sarcini, iar la cele vaccinate prin revaccinare cu
ATPA 0,5 ml IM, la prima sarcin , din luna a VI-a, iar dac au trecut mai mult de 10 ani de la
ultima revaciinare se procedeaz la administrarea de ATPA 0,5 ml IM. Durata protectiei dupa
vaccinare este de 3-5 ani. Reac iile adverse la ATPA sunt:
• reac ii alergice locale: ro a , tumefac ie, fenomen Arthus granulom;
• reac ii generale: eruptie, prurit;
• complica ii neurologice: nevrite, afazie, convulsii;
• reac ii anafilactice.
3. Profilaxia tetanosului în cazul unei pl gi cu risc tetanigen:
• Persoanele imunizate activ antitetanic în ultimii 5 ani vor face rapel cu ATPA 0,5 ml IM,
toaleta chirurgical a pl gii, sp lare cu ap oxigenat , antibioticoterapie (penicilin , tetraciclin )
timp de 7-10 zile. La r ni ii grav, în stare de oc, cu pl gi multiple, hemoragii masive, infec ie HIV,
se administreaz ser antitetanic 10.000 U sau imunoglobuline specifice umane antitetanice, urmate
de vaccinarea antitetanic .
• Persoanele neimunizate activ sau imunizate incomplet antitetanic vor face ser antitetanic în
doz de 3000-10.000 U sau imunoglobuline umane specifice antitetanice 500 U, urmate de
imunizare activ cu ATPA în 3 doze de 0,5 ml IM la interval de câte 14 zile.

311
 7.3. BOTULISMUL
Conf. Dr. Madelena I. Drãgan

DEFINI IE
Botulismul este o toxiinfec ie cu caracter de intoxica ie severã, produsã de tipurile de
exotoxine botulinice A, B, D, E, poten ial gravã, în care bolnavul prezintã caracteristic paralizii
nervoase de tip periferic.
ETIOLOGIE
Agentul etiologic al botulismului este Clostidium botulinum, bacil Gram pozitiv, anaerob
strict, teluric. De i au fost identificate 7 tulpini ( A,B,C,D,E, F,G ), numai tipurile A, B, D,E i
toxinele lor sunt implicate în patologia umanã. Este un germen ciliat, producãtor de spori foarte
rezisten i (autoclavare 1200 C).
EPIDEMIOLOGIE
Frecven a
Este o maladie rarã, ubiquitarã pe tot globul, 60% dintre cazuri apar la bãrba i, cu vârsta
medie de 31 ani. Au fost descrise apari ii epidemice la sugari.
Transmiterea bolii se face prin consumul de alimente contaminate.
Contaminarea alimentalor se face în 3 moduri:
1. Contaminarea exogenã indirectã este modul de contaminare al botulismului alimentar.
Toxina este ingeratã cu alimentul contaminat, de obicei, o conservã fabricatã artizanal.
Denumirea bolii derivã de la “botula” ( cârnat), datând din 1820 ( J. Kerner).
Tipul de aliment con ine un anumit tip de toxinã: tipul A în conserve vegetale - 60% din
cazuri în SUA, iar tipul B în jambon - 97% din cazuri în Fran a.
2. Contaminarea exogenã directã este modul de contaminare al botulismului de inoculare. (
16/ 354 în SUA).
La toxicomani, din plãgi (ca în tetanos), toxina trece direct în torentul sanguin.
Contaminarea endogenã este modul de contaminare al botulismului la sugar. În acest caz
are loc dezvoltarea intestinalã a C. botulinum, cu secre ia in situ a toxinei.
PATOGENIE
Simptomatologia se datoreazã neurotoxinei proteice, termolabile, secretatã în timpul cre terii
bacteriene, sub forma unei protoxine slab virulente, care se transformã in vivo în toxinã activã,
printr-o ac iune enzimaticã.
Toxina botulinicã este substan a biologicã cea mai toxicã cunoscutã (1 mg com ine 20 de
milioane de doze letale pentru oarece).
Locul ei de ac iune este sinapsa colinergicã a sistemului nervos autonom (parasimpatic) i
jonc iunea neuromuscularã.
Toxina blocheazã în mod specific i ireversibil transmisiunea neuromuscularã, împiedicând
eliberarea acetilcolinei i interferând cu mi cãrile ionului de calciu. Toxina nu trece bariera
hematocerebralã, de unde lipsa afectãrii SNC.
ANATOMIE PATOLOGICÃ

312
 Toxina provoacã leziuni de degenerescen ã în ficat, rinichi, nervi, leziuni în neuronii motori:
cromatolizã, vacuolizare, liza granula iilor Nissl.
TABLOU CLINIC
Incuba ia este de 5 ore-5 zile (excep ional mai mult, depinde de tipul i cantitatea toxinei
ingerate).
Perioada de invazie. În 60% dintre cazuri apar semne digestive: gre uri, vãrsãturi, dureri
abdominale, diaree.
Perioada de stare se manifestã prin paralizii caracteristice: bilaterale, simetrice, asociate cu
tulburãri secretorii (sindrom uscat), semne oculare: presbi ie acutã, prin paralizia acomodãrii,
midriazã, diplopie, hiposecre ie lacrimalã, semne oro-faringiene: disfonie, uscãciune bucalã i
disfagie prin hiposecre ie salivarã, atonie esofagianã (cale falsã), pneumonie de aspira ie, infec ii
endobucale, semne urinare: disurie sau reten ie de urinã, semne digestive: constipa ie. Formele
severe prezintã: astenie, slãbiciune muscularã, uscãcinea tegumentelor, paralizie perifericã,
afectarea respiratorie paraliticã.
Sunt absente: febra, s. meningian i afecterea SNC.
Botulismul sugarilor apare în primele 6 luni de via ã cu: constipa ie, paralizii de nervi
cranieni (ptozã palpebralã, oftalmoplegie, paralizia degluti iei). Ulterior apar paralizii la mu chii
trunchiului (hipotonie muscularã, flacciditate), letargie i insuficien ã respiratorie acutã. Reprezintã
5-15% dintre cazurile de moarte subitã la sugari. Mortalitatea la cei trata i scade la 3%.
DIAGNOSTIC
Diagnostic pozitiv
- date epidemiologice: ingestia aceluia i aliment de c tre mai multe persoane, cu acela i
tablou clinic.
- date de laborator:
1.Toxinemie pozitivã la 60% dintre cazuri, cu durata de 15- 30 zile sau mai mult.
Toxinotipia prin seroneutralizare specificã a toxinei la animale ( oarece), din produse
patologice variate: ser, plagã, fecale, aliment contaminat.
2. Eviden ierea germenului în fecale i în aliment este lungã, laborioasã i tardivã. Este
pozitivã în 75% din cazuri la copil. Se fac culturi aerobe i anaerobe.
3. Electromiografia este de interes diagnostic i prognostic, demonstrând blocul
neuromuscular presinaptic i intensitatea lui.
Diagnosticul diferen ial este strâns, cu numeroase boli neurologice: sindrom Guillain –
Barré, paralizii difterice, poliomielitã, myastenia gravis, accident hemoragic cerebral, sclerozã
lateralã amiotroficã, sclerozã în plãci, tumori cerebrale, encefalitã. Trebuie eliminate intoxica ii
acute cu atropinã, alcool metilic, ciuperci, oxid de carbon.
PROGNOSTIC
Mortalitaea globalã este de 11% în SUA, iar în Fran a, de 1/126 ( 20-30-50%).
TRATAMENT
Tratamentul curativ cuprinde:
- spãlãturã gastricã, clismã, purgativ,

313
 - spitalizare obligatorie,
- repaus absolut,
- simptomatic: suportiv, supraveghere strictã,
- nutri ie parenteralã,
- sondã gastricã,
- terapie intensivã,
- ventila ie asistatã,
- nu se dau antibiotice.
Tratamentul etiologic constã în seroterapie. Are inconvenientele unui ser heterolog.
Antitoxina botulinicã - ser antibotulinic polivalent (A+B+E) sau (A+B) sau monovalent ( dupã
identificarea toxinei).
De elec ie se administreazã guanidinã care se opune toxinei la nivelul jonc iunii
neuromusculare. Se utilizeazã sirop de clorhidrat de guanidinã 30 mg/kg/zi, în 3 prize, oral.
PROFILAXIE
Mãsurile de profilaxie constau în
- declarare obligatorie nominalã,
- reguli simple de igienã în prepararea conservelor familiale,
- orice preparat conservat la domiciliu va fi fiert peste 10 minute.

7.4. MENINGITE ACUTE

Dr. Doina Ranga, Dr. Ana Maria Tudor, Conf. Dr. Madelena I. Dr gan

DEFINI IE
Meningitele acute sunt inflama ii acute ale meningelor, produse de agen i infec io i,
caracterizate prin prezen a de leucocite în lichidul cefalorahidian (LCR) i manifestate clinic prin
instalarea semnelor de irita ie meningeanã într-un interval de la câteva ore la câteva zile.
Meningita cronicã se instaleazã în intervale de sãptãmâni – luni (se admite în general o
perioadã de 4 sãptãmâni).
Orice afectare inflamatorie a meningelui se înso e te de o afectare a encefalului – orice
meningitã are encefalita sa i invers. În encefalitã predominã manifestãrile de alterare a con tien ei
(de la stupor la comã).
Meningismul se manifestã prin prezen a sindromului meningean, fãrã modificãri de LCR.
Înso e te unele afec iuni infec ioase (pneumonii, gripã, scarlatinã) i se datoreazã unui mecanism
toxic.
Reac ia meningeanã este un sindrom meningian clinic manifest, înso it de o modificare
minimã de LCR, ce apare în cursul unor boli infec ioase (tifos exantematic, febrã tifoidã).
CLASIFICARE
A. Dupã aspectul macroscopic al LCR:
a) Meningite cu lichid clar: virale (cele mai frecvente), tuberculoase, meningita din:
leptospirozã, brucelozã, spirochete, fungi, bacteriene fãrã reac ie celularã (forme fulminante);

314
 b) Meningite purulente: bacteriene (cele mai frecvente)
c) Meningite hemoragice: antrax, listeria.
B. Dup agentul etiologic:
I. Infec ios:
a) Viral : enterovirusuri nonpolio (v. echo, coxsackie), urlian, arbovirusuri (în func ie de
regiunea geografic – România – West Nile, USA – v.St.Louis, v. encefalitei equine de Venezuela,
v. febrei de Colorado), herpes virusuri (VHS tip 2, tip 1, VVZ, CMV, VEB, herpesvirus tip6),
virusul corimeningitei limfocitare, HIV, adenovirusuri, virusurile poliomielitice.
b) Rickettsii : Rickettsia rickettsii – febra p tat a Mun ilor Stânco i, R. conorii, R.
prowazekii, R. typhi, R. tsutsugamushi, Ehrlichia.
c) bacterii: Haemophillus influenzae, Neisseria meningitidis, Strepcoccus pneumoniae,
Listeria monocytogenes, Streptococcus agalactiae, Propionibacterium acnes, Staphylococcus
aureus, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus faecalis, Escherichia coli, Klebsiella
pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Salmonelle spp., Nocardia spp., Mycobacterium
tuberculosis.
d) spirochete: Treponema pallidum, Borrelia burgdorferi, Leptospira spp.
e) protozoare: Naegleria fowleri, Acanthamoebe
f) helmin i : Angiostrongylus cantonensis, Strongyloides stercoralis.
g) alte sindroame infec ioase-focare perimeningiene: abces cerebral, sinuzite, otite,
mastoidite, abces subdural, tromboflebit de sinus cavernos, abces pituitar, osteomielit cranian .
II. Noninfec ios i necunoscut
a) umori i chiste cerebrale: craniofaringiom, chist dermoid, teratoame.
b) edicamentoase: antibiotice (cotrimoxazol, ciprofloxacin , penicilin , izoniazid ),
antiinflamatoare nesteroidiene (ibuprofen, sulindac, naproxem, tolmetin), azatioprin ,
citozinarabinozide, carbamazepin (la cei cu boli de colagen), imunoglobuline.
c) boli sistemice: lupus eritematos diseminat, sindromul Voyt – Kayanegi – Hareda.
d) dup manevre medicale: interven ii neurochirurgicale, injec ii intratecale, rahianestezie,
injec ii cu chimopapain .
e) altele: convulsii, migren sau sindroame migrenoide, meningita Mollaret.

7.4.1. MENINGITE VIRALE

Virusurile reprezintã cea mai frecventã etiologie a meningitelor acute aseptice.
ETIOLOGIE I EPIDEMIOLOGIE
1. Enterovirusurile reprezint 80 – 85% din totalul cazurilor de meningit viral cu etiologie
precizat .
Enterovirusurile sunt rãspândite pe tot globul. În zonele temperate infec iile cu enterovirusuri
apar mai ales în perioadele calde ale anului.
Principalele enterovirusuri implicate în etiologia meningitelor sunt: v. echo 11, v. echo 9, v.
coxsackie B5, v. echo 30. Etiologia enteroviral este mai frecvent la copii mici care au imunitate
sc zut .

315
 Factorii predispozan i incrimina i în meningitele enterovirale sunt imunodeficien ele i
eforturile fizice mari.
2. Arbovirusurile sunt caracterizate de o anumit reparti ie geografic : în România, v. West
Nile a determinat o epidemie de meningit în august – septembrie 1996, în SUA, sunt prezente: v.
encefalitei de St. Louis, care este un flavivirus, v. encefalitei californiene, care este un bunyavirus i
v. febrei de c pu de Colorado care este un orbivirus.
3.Virusul urlian determin 10 – 15% din cazurile de meningit simptomatic . 40 – 50% din
meningitele urliene nu se asociaz cu parotidit .
Meningita este benignã i autolimitatã.
Este mai fecvent de 2 – 5 ori la b ie i fa de fete.
Inciden a maxim este la vârsta de 5 – 9 ani.
4. Virusul coriomeningitei limfocitare se transmite prin contact cu roz toare sau
excrementele lor ( oareci, hamsteri, obolani). Risc crescut au personalul de laborator i cei care
tr iesc în condi ii neigienice de via . Se poate transmite i prin consum de alimente contaminate cu
urin sau contactul excrementelor cu r ni deschise.
5. Virusurile herpetice: VHS 2, VHS 1, VVZ, CMV, v. Epstein-Barr, herpesvirusul uman tip
6 i tip 7.
Primoinfec ia cu virusul VHS tip2 asociazã meningita asepticã autolimitatã.
VVZ poate produce meningit f r leziuni cutanate (“zoster sine herpes”).
Meningita recurent Mollaret este asociat cu infec ia cu VHS tip 1 sau cu VEB.
Virusul herpetic uman tip 6 produce meningita aseptic i roseola infantum (“ a 5-a boal ”
eruptiv a copilului).
CMV i VEB produc la imunodeprima i meningit aseptic asociat cu sindrom
mononucleozic.
6. Virusul imunodeficien ei umane infecteaz precoce meningele i poate persista în LCR.
Meningita poate apare în 5- 10% din cazurile de primoinfec ie i este asociat cu sindrom
mononucleozic.
PATOGENIE
Ini ierea infec iei are loc prin colonizarea mucoaselor i dep irea mecanismelor de ap rare
ale gazdei care sunt specifice fiec rui aparat: aparatul respirator (mucusul de la suprafa a epiteliului,
aparatul mucociliar, macrofagele alveolare), tubul digestiv (pH acid gastric, enzimele
biliodigestive). Un rol imprtant au imunoglobulinele A de suprafa rezultate din imuniz ri
anterioare.
Viremia i invazia SNC se realizeaz prin diseminare hematogen . Majoritatea virusurilor
neurotrope se multiplic ini ial în alte situsuri decât cel nervos, fie la poarta de intrare ( esuturile
limfatice peritonsilare, pl cile Payer, lamina propria intestinal , celule endoteliale) sau în alte
esuturi (ficat, splin , mu chi).
Mecanismele de ap rare implicate în acest stadiu sunt clearence-ul realizat de sistemul
reticulo-endotelial. Eficien a acestui mecanism depinde de m rimea particulelor virale: virusurile

316
mari sunt eliminate mai u or, pe când cele mici, ca enterovirusurile, se pot multiplica în celulele
reticulo-endoteliale.
Virusurile se pot asocia cu anumite celule pentru a eluda mecanismele de ap rare ale gazdei.
De exemplu, v. urlian, v. rujeolic i v. herpetice se multiplic în leucocite fiind astfel ferite de
fagocitoz , de neutralizare prin anticorpi circulan i sau de ac iunea inhibitorilor virali nespecifici
din ser.
Invazia SNC are loc prin mai multe mecanisme:
Traversarea de c tre virusuri a celulelor endoteliale din structura barierei hematoencefalice
(BHE).
Infec ia, întâi, a celulelor endoteliale ale BHE i apoi transmiterea infec iei la celulele gliale i
neuronale.
Infectarea mai întâi a celulelor gliale i apoi a esutului nervcos.
Traversarea BHE prin intermediul leucocitelor infectate.
Traversarea BHE la nivelul celulelor epiteliale a plexurilor coroide (v. urlian).
Pe calea nervilor olfactivi (v. herpetice care determin infec ia lobului frontal i temporal sau
togavirusurile).
Pe calea nervilor periferici i a ganglionilor nervo i (v. rabic, v. polimielitice).
Extinderea viralã în SNC are loc astfel: virusurile pãtrund prin plexurile coroide în spa iul
subarahnoidian de unde trec în LCR i apoi prin contiguitate la celulele gliale i neuronale.
Infectarea LCR este urmat de acumularea de celule inflamatorii. Primele apar limfocitele
stimulate imunologic de prezen a virusului. R spunsul leucocitar depinde de vârst i mai pu in de
tipul virusului. Leucocitele stimulate elibereaz citokine care amplific r spunsul inflamator:
interleukina 6, interferon γ, factorul de necroz al tumorilor (TNF), interleukina 1 β.
R spunsul inflamator imun determin cre terea permeabilit ii BHE care este traversat de
proteine serice (inclusiv imunoglobuline), precum i de c tre limfocite. Limfocitele B din
LCRdetermin producerea de imunoglobuline locale.
Rolul major în clearance-ul viral îl are imunitatea mediat celular.
Deficitele imunitare celulare determin apari ia formelor trenante de meningit produse de
VVZ, CMV, adenovirusuri, v. rujeolic.
TABLOU CLINIC
Enterovirusurile produc tablouri clinice diferite în func ie de vârsta i de statusul imun al
gazdei.
1. La nou-nãscu i i sugari sub 2 luni simptomatologia cuprinde: febrã, vãrsãturi, anorexie,
rash, rinoree, tuse seacã (tablou de infec ie de cãi aeriene superioare), semne neurologice de focar
(foarte rar), redoare de ceafã, bombarea fontanelei anterioare.
Prognosticul este sever la nou-nãscu ii de o zi, la care infec ia s-a realizat transplacentar.
Mortalitatea este de 10%. Lipsa imunoglobulinelor transmise transplacentar agraveazã prognosticul.
Complica iile care pot apare sunt: necroz hepatic , miocardit , enterocolit necrozant .
2. La sugarii peste 2 luni, copii i adul i boala este mai pu in severã i se manifestã prin:
febrã difazicã (faza a 2-a coincide cu apari ia semnelor meningiene), redoare de ceafã (la 50% din

317
cazuri), cefalee frontalã (la adul i), fotofobie, vãrsãturi, anorexie, rash, diaree, simptome de infec ie
de cãi aeriene superioare cu faringitã. Simptomele sugestive pentru infec ia cu enterovirusuri sunt:
mialgii, exanteme, miopericarditã, conjunctivitã, pleurodinie, herpanginã, boala “mânã-picior-
gurã”.
Simptomele dureazã mai pu in de o sãptãmânã, i se amelioreazã rapid, chiar dupã punc ia
lombarã care scade presiunea intracranianã.
La persoanele cu agamaglobulinemie evolu ia este cronicã, decesul are loc în decurs de un an.
Caracteristic, la ace ti bolnavi, meningitei i se asociazã sindroame reumatologice (dermatomiozitã).
Meningita urlianã înso e te parotidita care precede semnele meningiene cu 5 zile. Clinic se
manifestã cu febrã înaltã timp de 72 – 96 ore, vãrsãturi, cefalee, letargie, somnolen ã, dureri
abdominale.
Evolu ia este de 7 – 10 zile i este rareori grevatã de: encefalitã, convulsii, polinevritã,
poliradiculonevritã, mielitã, sindrom Guillain-Barre, pareze de nervi cranieni, exitus. În general
evolu ia este autolimitatã.
Virusul coriomeningitei limfocitare determinã meningitã cu simptomatologie nespecificã la
debut: cefalee intensã, mialgii lombare, fotofobie, faringitã, rareori apare orhitã, artritã,
miopericarditã, alopecie.
Virusurile herpetice determinã urmãtoarele simptome: redoare de ceafã, febrã, cefalee,
complica ii neurologice (27% din cazuri): reten ie de urinã, parestezii, paraparezã, tulburãri
auditive, dificultã i de concentrare cu durata de 3 luni sau mai mult, astenie muscularã.
Caracteristic în meningita cu VEB apar: faringitã, adenopatii, splenomegalie. În infec ia cu
VVZ poate sã aparã un rash difuz vezicular.
Virusul imunodeficien ei umane determinã douã forme de afectare meningianã: forma de
meningitã asepticã asociatã primoinfec iei (sindrom mononucleozic) sau formã de meningitã
asepticã atipicã cronicã sau recuren ialã asociatã cu afectarea nervilor cranieni (V, VII, VIII).
DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv se bazeazã pe semnele clinice, datele epidemiologice i examenul de
laborator, mai ales examenul LCR.
Examenul LCR
1. Enterovirusuri: examenul microscopic eviden iazã pleiocitozã 100 – 1000 celule
nucleate/mm3, dintre care la început predominã neutrofilele, care ulterior în 6 – 48 ore sunt
înlocuite de limfocite. Examenul biochimic aratã albuminorahie moderat crescutã i glucorahie
moderat scãzutã. Virusurile pot fi izolate prin culturi din LCR ( anse mai mici) sau din scaun.
Testele serologice în dinamicã, care pot confirma diagnosticul sunt: test rapid RIA, IgM specifice
detectate cu anticorpi monoclonali, PCR din LCR sau scaun.
2. V. urlian : examenul microscopic al LCR eviden iazã pleiocitozã sub 500 celule nucleate/
mm3 între care predominã mononuclearele i care poate persista câteva sãptãmâni. Albuminorahia
este cel mai frecvent normalã. Testele serologice utilizate pentru diagnostic sunt: RFC, HAI.
Virusul poate fi eviden iat prin culturi. Nu existã metode rapide de diagnostic.

318
 3. V. coriomeningitei limfocitare: în LCR existã de obicei sub 750 celule nucleate/ mm3 în
mare majoritate limfocite. Glicorahia este u or scãzutã. Virusul poate fi izolat în culturi din urinã,
uneori i mai târziu sau din LCR.
4. VHS tip 2: LCR are sub 500 celule nucleate/mm3, de obicei limfocite, glicorahia este
normalã. Pentru diagnostic de certitudine se poate face PCR.
5. HIV: LCR cuprinde 20 – 300 limfocite/mm3, albuminorahia u or crescutã, iar glicorahia
u or scãzutã.
COMPLICATII
Vindecarea se produce rapid i complet. Rar pot apare consecin e îndepãrtate ca: cefalee
persistentã, hipertensiune intracranianã, tulburãri psihice.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Diagnosticul diferen ial trebuie fãcut cu meningite cu lichid clar de alte etiologii: meningite
bacteriene, mai ales cea tuberculoasã, fungice, iritative, alergice sau cu alte afec iuni neurologice:
tumori cerebrale, abcese cerebrale, leucemii sau reticuloze maligne cu determinãri meningiene.
PROGNOSTICUL
Prognosticul este în general favorabil. Prognostic sever au meningitele virale la
imunodeprima i i cele herpetice. Formele severe pot fi urmate de tulburãri neuropsihice evidente
clinic i electroencefalografic. Rareori poate apare hidrocefalie.
TRATAMENT
Tratamentul specific nu existã pentru enterovirusuri (experimental s-a utilizat disoxaril),
arbovirusuri, v. urlian, v. coriomeningitei limfocitare. Pentru HSV tip 2 când înso e te primoinfec ia
genitalã, se utilizeazã acyclovir. În cazul infec iei HIV se face tratament specific când CD4 sunt
scãzute sub 500 celule/mm3.
Tratamentul adjuvant constã în administrarea de gamaglobuline la bolnavii cu
agamaglobulinemie cu forme cronice de meningitã enteroviralã. La nou-nãscut s-a încercat folosirea
gamaglobulinelor, transfuziilor i administrarea de plasmã maternã cu rezultate incerte. În infec ia
cu virusul urlian se pot utiliza globulinele specifice hiperimune care previn apari ia orhitei i
corticosteroizii.
Tratamentul edemului cerebral se face cu manitol, glicerol, corticosteroizi (glucocorticoizii
sunt contraindica i în general, deoarece împiedicã clearence-ul viral).
Tratamenul simptomatic: antitermic, antialgic, antiemetic.
PROFILAXIE
Profilaxia specificã este eficientã în cazul infec iei cu v. urlian prin vaccinare cu trivaccinul
MMR (urlian, rubeolic, rujeolic). Vaccinarea se face dupã vârsta de un an, dar existã riscul de a face
meningitã postvaccinalã, care apare la 11 – 60 de zile dupã administrarea vaccinului.
Profilaxia nespecificã constã în mãsuri de igienã individualã, alimentarã etc.

7.4.2. MENINGITELE BACTERIENE

ETIOLOGIE SI EPIDEMIOLOGIE

319
 80% din meningitele bacteriene sunt determinate de trei agen i patogeni: Haemophillus
influenzae, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae.
În studiul Massachusetts (1962 – 1988) 40% din meningitele nosocomiale au fost determinate
de bacterii. Mortalitatea a fost foarte ridicatã (35%).
În ãrile cu probleme sanitare meningitele sunt determinate de enterobacteriaceae (Salmonella
spp.) care sunt de obicei grave.
Inciden a agen ilor etiologici care determinã meningitele bacteriene variazã în func ie de
vârstã i statusul imun al gazdei.
Haemophillus influenzae determinã 45 – 48% din cazurile de meningitã purulentã în SUA.
Mortalitatea este de 3 – 6%. Cel mai frecvent implicat (90%) este H. influenzae tip b capsulat
Cei mai afecta i sunt copiii sub 6 ani (vârful inciden ei fiind la 6 – 12 luni).. La adul i
meningitele cu H. influenzae sunt asociate cu: sinuzitã, otitã medie, epiglotitã, pneumonie, diabet
insulinodependent, alcoolism, splenectomie, traumatism cerebral, deficit imun
(agamaglobuilinemie).
Neisseria meningitidis determinã meningite mai ales la copii i adul ii tineri. Meningococul
determinã 14 – 20% din meningitele bacteriene.
Mortalitatea este de 10 – 13 %.
51% din meningitele cu meningococ sunt serogrup B i apar în cazuri sporadice.
Meningococul serogrup A i C determinã epidemii de meningitã. Meningita cu meningococ
serogrup Y se asociazã cu pneumonii.
Meningitele cu menigococ sunt mai frecvente la cei cu deficit de complement, frac iunea
terminalã (C5, C6, C7, C8, C9). Bolnavii cu disfunc ie familialã de properdinã fac septicemie cu
meningococ.
Streptococcus pneumoniae determinã 13 – 17% din totalul meningitelor. Mortalitatea este
19 – 26%.
Etiologia streptococicã este mai frecvent întâlnitã la adul i.
Existã 83 de serotipuri de pneumococ dintre care 18 produc bacteriemii i pneumonii i
afecteazã meningele secundar. Meningitã secundarã cu pneumococ poate sã aparã în pneumonie,
otitã medie, mastoiditã, sinuzitã, endocarditã.
Pneumococul determinã infec ii severe la: splenectomiza i sau cu asplenie, mielom multiplu,
hipogamaglobulinemie, alcoolism, malnutri ie, boalã cronicã de ficat, insuficien ã renalã, diabet
insulinodependent.
Pneumococul reprezintã etiologia cea mai frecventã în cazul meningitelor posttraumatice cu
fracturã de craniu i pierderi de LCR.
Listeria monocytogenes determinã 2 – 3% din totalul meningitelor. Mortalitatea este de 22 –
29%.
90% din cazuri sunt determinate de serotipurile Ia, Ib, IVb.
Listeriile determinã meningite la nou-nãscu i, bãtrâni, alcoolici, neoplazici, imunodeprima i
(transplant renal), diabet insulinodependent, boalã cronicã de ficat, boalã renalã cronicã,
colagenoze, hemosiderozã.

320
 Germenii din genul Listeria pot coloniza tractul genital i rectul la gavide, determinând
infec ia nou-nãscutului.
Forme clinice: infec ia precoce cu Listeria produce granulomatoza infantisepticum, iar
infec ia tardivã determinã meningitã în a doua – treia sãptãmânã de via ã.
Listeria monocytogenes poate determina meningite i la bolnavii cu infec ie HIV, dar mai rar
decât ar fi de a teptat. De asemenea poate produce meningitã i la adul ii sãnãto i dupã consum de
alimente contaminate în condi ii de anaciditate gastricã.
Streptococcus agalactiae determinã meningite la nou-nãscut. Ele reprezintã 3 – 6 % din
totalul meningitelor. Mortalitatea este de 12 – 27%.
S. agalactiae poate fi izolat din tractul genital la 15 – 40% din femeile gravide, cronic,
intermitent sau tranzitor. Riscul de transmitere la nou-nãscut depinde de mãrimea inoculului i de
numãrul de sedii materne din care poate fi izolat. Nou-nãscutul poate fi infectat i de cãtre
personalul medical contaminat.
În majoritatea cazurilor meningitele sunt determinate de S. agalactiae serotip III.
Meningita poate apare din prima sãptãmânã de via ã. La adul i, este favorizatã de: vârsta peste
60 ani, diabet insulinodependent, graviditate, boli cardiace, vasculite i colagenoze, neoplazii,
alcoolism, insuficien ã hepaticã, insuficien ã renalã, corticoterapie.
Bacilii aerobi gramnegativi care pot produce meningite sunt: Kebsiella spp., Escherichia
coli, Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella spp.
Meningitele cu bacili gramnegativi sunt favorizate de: traumatisme craniene, neurochirurgie,
vârsta extremã (nou-nãscu i, vârstnici), imunodeficien i, septicemii cu gramnegativi, strongiloidozã
sistemicã (larvele care migreazã transportã agen ii enterici).
Tulpinile de E. coli care posedã antigen K1 sunt cele care determinã meningitã. Aceste tulpini
colonizeazã rectul la 50% din gravide.
Stafilococi
Stafilococcus aureus produce 35% din meningitele care apar dupã traumatisme craniene i
interven ii neurochirurgicale. De asemenea, pot determina meningitã la bolnavii cu: shunt
ventriculoperitoneal, sinuzitã, osteomielitã, pneumonie, diabet insulinodependent, alcoolici,
insuficien ã renalã cronicã, hemodializa i, neoplazici, toxicomani (droguri administrate i.v.).
Mortalitatea este 14 – 77%.
S. epidermidis determinã meningitã la bolnavii cu shunt ventriculoperitoneal.
Nocardia determinã meningite la bolnavii cu imunodepresie terapeuticã, neoplazici, dupã
traumatisme cerebrale i interven ii neurochirurgicale, la cei cu boli granulomatoase cronice
(sarcoidozã).
Germenii anaerobi care determinã menigite provin din focare otice, sinusale, faringiene,
abcese cerebrale, tumori maligne la nivelul capului i gâtului, interven ii chirurgicale la nivelul
capului i gâtului, infec ii ale plãgilor, posttraumatic, dupã interven ii neurochirurgicale.
De obicei, sunt asocia i mai mul i germeni.
Propionibacterium acnes determinã infec ii ale shunturilor ventriculoperitoneale.

321
 Treponema pallidum poate fi izolatã din LCR în sifilisul primar, chiar seronegativ (3% din
cazuri). Infec ia sistemului nervos cu Treponema pallidum se nume te neurosifilis i are 4 forme de
manifestare:
1. meningita sifiliticã care este mai frecventã în primii 2 ani de la infec ie;
2. sifilisul meningovascular care apare la câteva luni sau ani (maximum 7 ani) de la infec ie;
3. sifilisul parenchimatos care se manifestã prin paralizie generalã progresivã sau tabes dorsal
i care apare la 10 – 20 de ani de la infec ie;
4. goma sifiliticã este rarã i poate sã aparã în orice stadiu.
Frecvent, neurosifilisul se asociazã cu infec ia HIV sau cu boala SIDA.
Borrelia burgdorferi poate afecta sistemul nervos în 10 – 15% din cazuri. De obicei, invazia
SNC are loc rapid.
Etiologia maningitelor bacteriene în func ie de vârstã:
• la nou nãscut predominã, în ordine descrescândã: E. coli, Salmonella,
Klebsiella,pneumococ, H. influenzae, streptococi din grupurile B i C.
• la sugar i copil predominã , în ordine descrescândã: meningococ, pneumococ, H.
influenzae, enterobacterii, stafilococ, streptococ.
• La adult predominã: pneumococ, meningococ, stafilococ, streptococ.
PATOGENIE
Agen ii microbieni determinã ini ial colonizarea mucoaselor cu multiplicarea germenilor la
poarta de intrare, apoi are loc trecerea lor în sânge (bacteriemia) i apoi însãmân area meningelor.
Bacteriile patogene au anumite caractere de virulen ã care le permit sã învingã mecanismele
de apãrare ale gazdei la fiecare nivel: mucoase, sânge, meninge.
Colonizarea mucoaselor de cãtre germeni este dependentã de factorii de virulen ã ai acestora
i de factorii de apãrare ai gazdei.
Factorii de virulen ã ai germenilor sunt:
• fimbrile (pili) sunt prezente la meningococ precum i la H.influenzae. Fimbrile realizeazã
aderen a la epiteliul nasofaringian. H. influenzae are douã tipuri de fimbrii a i b. Tipul b
favorizeazã aderen a de epiteliul faringelui posterior, mai ales dupã infec ii virale cu v. gripal A sau
v. sinci ial respirator.
• capsula microbianã este prezentã la H. influenzae tipul b i la 18 serotipuri de pneumococ.
Proteaze care lizeazã Ig A de la nivelul mucoaselor.
Factorii de apãrare ai gazdei sunt:
• Integritatea epiteliului mucoaselor.
• Ig A secretorii. Uneori i cantitã ile mari de Ig A serice pot bloca bacteriile, dar în cazul
meningococului Ig A serice pot împiedica activitatea Ig G i Ig M serice.
Bacteriemia din meningitele bacteriene este favorizatã, de asemenea, de o serie de factori de
virulen ã ai germenilor, din care un rol important are capsula microbianã. Aceasta inhibã activitatea
fagocitarã a neutrofilelor i împiedicã activarea complementului pe calea clasicã. Unele su e de E.
coli care prezintã antigenul de suprafa ã K1 sunt foarte rezistente la fagocitozã. Aceste tulpini
produc 84% din meningitele neonatale cu E. coli.

322
 Mecanismul de apãrare care intervine în aceastã etapã este activarea complementului pe calea
alternã.
Modalitatea prin care bacteriile invadeazã meningele nu este bine cunoscutã. Au fost emise
mai multe ipoteze:
Existen a unei bacteriemii intense,
Existen a unor receptori specifici pentru bacteriile cu tropism meningian. Ace ti receptori au
fost eviden ia i la nivelul plexurilor coroide i la nivelul capilarelor cerebrale.
Prin intermediul monocitelor circulante.
Cre terea permeabilitã ii barierei hematoencefalice este caracteristicã meningitelor.
Mecanismele prin care se produce sunt incomplet elucidate. Studii experimentale au eviden iat cã
inocularea unor bacterii cu tropism meningian determinã cre terea activitã ii pinocitare la nivelul
endoteliului vascular i lãrgirea jonc iunilor strânse dintre celulele endoteliale. Dupã administrarea
experimentalã de lipopolizaharide din structura germenilor s-a observat cre terea nivelului
interleukinei 1 i a TNF care cresc permeabilitatea BHE.
Dupã traversarea BHE, bacteriile trec în spa iul subarahnoidian unde capacitatea de apãrare a
macroorganismului este scãzutã deoarece în acest spa iu activitatea complementului este micã i
existã pu ine imunoglobuline. Cre terea permeabilitã ii pentru leucocite are un rol nefast în evolu ia
meningitei. În prezent se fac studii experimentale cu anticorpi monoclonali IB4 care se fixeazã pe
receptorii leucocitari CD18 i împiedicã migrarea leucocitelor în spa iul subarahnoidian.
Inflama ia spa iului subarahnoidian care este leziunea specificã meningitei se datoreazã
ac iunii bacteriene precum i rãspunsului imun al gazdei.
Rolul principal în ini ierea procesului inflamator la nivelul spa iului subarahnoidian din
aceastã etapã îl au componentele peretelui bacterian. Prin distrugerea pneumococului de cãtre
antibiotice se eliminã pãr i ale peretelui bacterian care accentueazã fenomenul inflamator. În cazul
H. influenzae rolul principal îl joacã lipopolizaharidele din structura sa. Atât componentele peretelui
bacterian cât i lipopolizaharidele ac ioneazã prin intermediul unor mediatori: interleukina 1, TNF,
unele prostaglandine (PGE2, prostaciclinã).
Factorii patogenici implica i din partea gazdei sunt prostaglandinele (PGE2, prostaciclina)
interleukinele 1, 6, 8, TNF, factorul activator plachetar, proteinele 1 i 2 inhibitoare ale
macrofagelor, integrina leucocitarã (CD18), molecula 1 de adeziune leucocitarã endotelialã.
Simptomatologia meningitelor acute este determinatã de cre terea presiunii intracraniene
care se face în principal prin apari ia edemului cerebral. Mecanismele prin care apare edemul
cerebral sunt:
Mecanismul vasogenic – cre terea permeabilitã ii BHE
Mecanismul citotoxic realizat prin transvazarea celulelor mai ales a leucocitelor
Mecanismul intersti ial realizat prin obstruc ia fluxului LCR urmat de hidrocefalie.
Studiile experimentale au arãtat cã edemul cerebral este accentuat de endotoxinele germenilor
gramnegativi, peptidoglicanii din peretele bacterian i radicalii liberi de oxigen care ac ioneazã prin
mecanism citotoxic. Administrarea de superoxidismutazã, desferoxaminã, catalazã, care sunt
enzime antioxidante, reduce edemul cerebral.

323
 Edemul cerebral i procesul inflamator subarahnoidian determinã alterarea fluxului sangvin
cerebral prin îngustarea sau trombozarea vaselor cerebrale. Aceasta este urmatã de ischemie i
infarct.
Studiile experimentale au eviden iat necesitatea men inerii unui debit vascular crescut în
timpul tratamentului.
TABLOU CLINIC
Tabloul clinic la adul i i copiii mari
Debutul este, de obicei, brusc cu cefalee intensã, frisoane, alterarea stãrii generale, vãrsãturi,
febrã 39 – 40°C, sindrom meningean: redoare de ceafã, semenle Kernig i Brudzinski. Rar, debutul
se manifestã prin convulsii, tulburãri psihice sau comã.
Perioada de stare se instaleazã în a 2 – a sau a treia zi de boalã cu cefalee intensã, difuzã sau
localizatã (frontalã, occipitalã), curbaturã, artralgii, hiperestezie cutanatã. Sindromul meningean
este marcat: redoare de ceafã intensã, flexiunea capului pe trunchi fiind imposibilã, semnele Kernig
1 (flexia trunchiului pe bazin nu este posibilã cu membrele inferioare întinse ci numai prin flexia
gambelor pe coapse) i Kernig 2 (bolnavul în decubit dorsal nu poate ridica membrele inferioare la
90° fa ã de bazin decât prin flectarea gambelor pe coapse) sunt prezente. Semnele Brudzinski 1
(bolnavul în decubit dorsal la flectarea capului pe torace, flecteazã i gambele pe coapse i coapsele
pe bazin) i Brudzinski 2 (flectarea uneia din coapse pe bazin produce i flectarea celuilalt membru
la bolnavul în decubit dorsal)sunt, de asemenea, prezente.
Pot apare semne de disfunc ie cerebralã: confuzie, delir, alterarea stãrii de con tien ã de la
letargie pânã la comã.
În 85% din cazuri sunt prezente: febra, cefaleea, sindromul meningean i semnele de
disfunc ie cerebralã. Sindromul meningean marcat este prezent numai la 50% din cazuri. Absen a
semnelor Kernig i Brudzinski nu infirmã diagnosticul de meningitã acutã.
Alte semne neurologice prezente în meningitã sunt: paraliziile nervilor cranieni: III, IV, VI,
VII (care se datoreazã edemului cerebral i a exudatului inflamator subarahnoidian), semne de
focar, convulsii (care se datoreazã ischemiei corticale i trombozelor vasculare), hemipareze.
Rareori, poate sã aparã edem papilar ceea ce obligã la diagnostic diferen ial cu alte afec iuni
neurologice.
Semnele de cre terea presiunii intracraniene sunt: comã, hipertensiune arterialã, bradicardie,
paralizaia nervilor cranieni III.
Semne etiologice specifice care orienteazã diagnosticul pot fi:
Rash eritematos sau macular, ulterior pete ial i apoi purpuric, mai ales la nivelul
extremitã ilor apare în meningococemie, septicemie cu H. influenzae sau pneumococ la
splenectomiza i.
Pierdere cronicã de LCR prin fracturi de bazã de craniu sugereazã etiologia pneumococicã.
Prezen a convulsiilor, a semnelor de focar rapid evolutive, ataxie, paralizie de n. cranieni,
nistagmus sugereazã ca etiologie Listeria monocytogenes.
Tabloul clinic la nou-nãscut i sugar

324
 Nou – nãscutul nu are semne de sindrom meningian. Semnele sugestive pentru meningitã
sunt: instabilitate termicã, letargie, ipãt encefalitic, iritabilitate, icter, vomã, diaree, tulburãri
respiratorii, bombarea fontanelei anterioare ( apare în faza avansatã de boalã), convulsii ( la 40%
din cazuri). Unul din cele mai sugestive semne este modificarea stãrii afective i absen a reac iilor
la stimuli externi.
Tabloul clinic la bãtrâni
Debutul este insidios mai ales la tara i ( diabetici, boli cronice pulmonare i cardiace), cu
letargie, obnubilare, fãrã febrã, semnele menigiene sunt de obicei prezente. Uneori în antecedentele
recente se eviden iazã: bron itã, pneumonie, sinuzitã.
La neutropenici inflama ia meningianã este mult diminuatã.
În meningitele posttraumatice se asociazã semnele meningiene cu cele traumatice.
La aceste ultime categorii: nou-nãscu i, bãtrâni, neutropenici, bolnavi cu traumatisme
craniene, la orice modificare a stãrii de con tien ã trebuie suspectatã meningita bacterianã.
COMPLICATII
Complica iile perioadei acute
1.Persisten a sau reluarea infec iei meningiene
Meningita se poate prelungi sau pot surveni re ute când tratamentul este inadecvat sau când se
produce o suprainfec ie cu ocazia efectuãrii punc iei lombare. Aceasta se rezolvã prin instituirea
unui tratament corespunzãtor.
Meningitele recidivante survin în mai multe reprize i sunt legate de o alterare anatomicã a
meningelor i se rezolvã numai chirurgical.
2.Complica iile mecanice care pot apare sunt cloazonarea ( datoritã formãrii unor depozite de
fibrinã care blocheazã comunicarea între diferitele pãr i ale spa iului subarahnoidian), supura iile
intracraniene, piocefalia, ventriculita, abcesul cerebral, meningita bazilarã.
Complica iile tardive sunt reprezentate de: empiemul subdural, convulsii, paralizii ale
nervilor cranieni, hemiplegii, paraplegii, tulburãri ale auzului, ale vederii, atrofie opticã,
hidrocefalie, tulburãri psihice i de comportament.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv se bazeazã pe date epidemiologice, clinice i de laborator.
Diagnosticul de laborator cuprinde obligatoriu examenul LCR care, în meningitele acute
bacteriene are urmãtoarele caracteristici:
Presiune crescutã datoratã edemului cerebral. Presiunea LCR poate cre te i când existã
focare supurative intracraniene sau în caz de hidrocefalie.
Pleiocitozã – 1000 – 5000 leucocite/mm3 cu predominan a neutrofilelor. Rareori pot
predomina limfocitele în meningitele cu bacili gramnegativi la nou-nãscu i sau în meningitele cu
listeria (în 30% din cazuri). Intr-o meningitã bacterianã numãrul scãzut de leucocite indicã un
rãspuns inflamator redus, deci un prognostic sever.
Glicorahia este scãzutã sub 40 mg/ dl, raporul glucozei serice/ glucoza LCR este scãzut sub
0,3.

325
 Proteinorahia este crescutã, având valori de 100 – 500 mg/dl. Rareori la nou – nãscut, la
debutul bolii sau la imunodeprima i proteinorahia este normalã.
Lactatul în LCR are valori crescute peste 35 mg/ dl, dacã bolnavul nu a primit antibiotice.
Frotiul sedimentului (care este ob inut prin centrifugarea LCR extras prin punc ia lombarã)
se coloreazã Gram pentru eviden ierea germenilor. Aceasta permite orientarea etiologicã rapidã în
60-90% din cazuri. ªansa de a eviden ia germenele variazã: 86 % pentu pneumococ, 75% pentru H.
influenzae i meningococ, 50% pentru germenii gram negativi, sub 50% pentru Listeria. De
asemenea ansele de identificare a germenilor pe frotiu scad sub 50% în cazul unor tratamente
antibiotice prealabile.
Culturile pe medii uzuale pun diagnosticul etiologic de certitudine în 70- 85% din cazuri.
Teste rapide de diagnostic: contraimunelectroforeza este utilã în meningitele cu
meningococ, pneumococ, Haemophillus, streptococi, E. coli K1 sau teste de aglutinare:
coaglutinare stafilococicã i latex aglutinare pentru Haemophillus, pneumococ, meningococ, E.
coli K1, streptococi din grupul B. Contraimunelectroforeza are sensibitate de 50- 95%, iar testele de
aglutinare au specificitate de aproape 100%.
Testul Lymulus polyphemus este util pentru eviden ierea endotoxinei germenilor
gramnegativi.
PCR (Polymerase chain reaction) este utilã pentru eviden ierea acizilor nucleici ai
meningococului i listeriei.
Examenele radiologice: CT cerebral este indicat pentru diagnosticul diferen ial al
meningitei cu procese cerebrale înlocuitoare de spa iu i pentru eviden ierea eventualelor
complica ii dupã meningitã, mai ales la nou-nãscu i cu meningitã cu gramnegativi. Radiografie de
craniu vizualizeazã eventualelor fracturi de bazã de craniu.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Diagnosticul diferen ial se face cu: meningitele de altã etiologie (virale, tuberculoase),
reac iile meningiene (din pneumonii, tifos exantematic, febrã tifoidã), reac ii de vecinãtate (în
abcesele i tumorile cerebrale, sinuzite, otomastoidite), meningismul (din anginele virale, scarlatinã,
dizenterie, mononucleoza infec ioasã), hemoragiile meninee, tumorile meningocerebrale, tetanos,
spondilite.
PROGNOSTIC
Prognosticul actual în meningitele bacteriene este mult îmbunãtã it. Mortalitatea a scãzut de la
50-100% la 20-30%.
Factorii de prognostic sever sunt: vârsta (sugari, nou nãscu i,bãtrâni), bolile subiacente
(hepatopatii cronice, insuficien ã renalã, imunodepresie, splenectomiza i), tipul germenilor (bacilii
gramnegativi), prezen a unui focar infec ios sau a unei complica ii, întârzierea diagnosticului i a
tratamentului.
TRATAMENT
Tratamentul etiologic constã in antibioterapie.
Principii de tratament:

326
 Antibioticele alese trebuie sã traverseze BHE i sã pãtrundã în LCR. Betalactaminele trec
greu BHE integrã, dar trec foarte u or prin BHE inflamatã. Ele trverseazã BHE prin vezicule de
pinocitozã i prin jonc iunile intercelulare lãrgite.
Factorii care favorizeazã trecerea BHE sunt: liposolubilitatea crescutã, greutatea molecularã
scãzutã, legare scãzutã de proteinele serice, grad mic de ionizare.
Activitatea antibacterianã trebuie sã fie pu in influen atã de procesul inflamator. De
exemplu, acumularea lactatului datorat metabolismului bacterian scade activitatea
aminoglicozidelor. Proteinorahia crescutã scade activitate antibioticelor care se leagã în propor ii
crescute de proteine.
Plexurile coroide pot transporta medicamentele printr-un proces activ sau le pot neutraliza,
transformându-l în metabolit inactiv.
Efectul bactericid se ob ine când în LCR concentra ia antibioticului este de 10 ori mai mare
decât concentra ia minimã bactericidã (CMB), deoarece întotdeauna în meningite existã o stare de
imunodepresie.
Antibioticele utilizate trebuie sã fie active pe germenul implicat sau presupus implicat.
25% din su ele de H. influenzae sunt rezistente la betalactamine prin producerea de
betalactamazã. De asemenea, 50% din su ele de Haemophylus sunt rezistente la cloamfenicol. De
aceea tratamentul de elec ie este cu cefalosporine de genera ia a III-a: ceftriaxonã, ceftazidim,
ceftizoxim. Deoarece H. influenzae este principalul germen implicat în meningitele purulente la
copil, tratamentul empiric al acestora se face cu cefalosporine de genera ia a III-a.
Meningococul este în marea majoritate a cazurilor sensibil la penicilinã G i ampicilinã.
Tratamentul ideal rãmân i în acest caz, cefalosporinele de genera ia a III-a (ceftriaxonã).
Pneumococul are numeroase tulpini rezistente la penicilinã, de aceea tratamentul indicat este
o cefalosporinã de genera ia a II-a sau a III-a. Au apãrut tulpini rezistente i la cefalosporine, astfel
cã este necesarã testarea sensibilitã ii tulpinii izolate (antibiograma). În cazul rezisten ei se
utilizeazã vancomicinã asociatã eventual cu rifampicinã sau meropenem.
În cazul Listeriei monocytogenes existã o discordan ã între sensibilitatea la antibiotice in
vivo i in vitro. De exemplu, in vitro listeria este foarte sensibilã la cefalosporine de genera ia a III-
a. vancomicinã, cloramfenicol, dar în vivo nu este sensibilã. Este indicat tratamentul cu ampicilinã
i gentamicinã, iar în cazul celor alergici la betalactamine se poate folosi cotrimoxazolul.
Antibioticul de rezervã rãmâne meropenemul.
În menigitele cu S. agalactiae este indicat tratamentul cu ampicilinã i gentamicinã sau
cefalosporine de genera ia a III-a sau vancomicinã (la cei alergici la ampicilinã).
În cazul meningitelor cu bacili gramnegativi aerobi, este indicat tratamentul cu cefotaximã,
mai ales la nou-nãscut, pentru cã nu se excretã în bilã i nu are efect asupra florei intestinale i se
leagã pu in de proteinele plasmatice. Pentru Pseudomonas se utilizeazã ceftazidima asociatã
eventual cu un aminoglicozid. Se mai pot utiliza aztreonamul, meropenemul, fluorochinolonele.
Flurochinolonele nu trebuie utilizate ca antibiotice de primã inten ie datoritã activitã ii scãzute pe
Listeria.

327
 Antibioticele indicate în meningita cu stafilococ auriu sunt: oxacilinã sau nafcilinã asociate
eventual cu rifampicinã. Vancomicina este antibiotic de rezervã. În meningitele cu stafilococi
coagulazo-negativi, care apar de obicei la bolnavii cu shunturi ventriculoperitoneale, este necesarã
schimbarea shuntului i se administreazã vancomicinã asociatã, eventual, cu rifampicinã.
Infec ia shunturilor ventriculare necesitã efectuarea de culturi din rezervor sau prin
ventriculostomã. Antibioticoterapia se face în func ie de rezultatele culturii, iar administrarea se
face direct în shunt. Se utilizeazã, de obicei, vancomicinã sau gentamicinã în ventriculostomã
asociate cu betalactamine parenteral. De rezervã, rãmâne teicoplanina. Concomitent vor fi
schimbate toate componentele shuntului i va fi creatã o ventriculostomã pentru analize, drenaj i
tratament.
Durata tratamentului antibiotic trebuie individualizatã. În meningitele cu menigococ se
administreazã penicilinã 7 zile. În meningitele cu pneumococ tratamentul dureazã 14 zile, în cele cu
Listeria sau streptococi din grupul B, 14 – 21 zile, iar în cazul germenilor gramnegativi, pânã la 3
sãptãmâni.
Tratamentul nespecific constã în tratament antiinflamator i de scãdere a tensiunii
intracraniene.
Tratamentul antiinflamator are drept scop reducerea inflama iei în spa iul subarahnoidian,
care chiar în cazul unui tratament antibiotic corect, poate duce la deces. Se administreazã înainte
sau concomitent cu antibioticele pentru a contracara rãspunsul inflamator secundar degradãrii
bacteriene (produ i ai peretelui bacterian). Se folose te dexametazonã 0,15 mg/Kg la 6 ore timp de
4 zile. Reac iile adverse posibile ale dexametazonei sunt hemoragiile digestive.
De asemenea se administreazã pentoxifilinã care scade secre ia de TNF indusã de endotoxine
i lipopolizaharide, scade activitatea proinflamatorie a interleukinei 1 i TNF. S-a încercat
administrarea de anticorpi monoclonali IB4 care blocheazã receptorii leucocitari CD18, scãzând
astfel amplitudinea procesului inflamator.
Scãderea tensiunii intracraniene este obligatorie când presiunea cre te peste 20 mmHg
(mãsuratã cu un dispozitiv intracranian special). Aceasta se poate ob ine prin ridicarea capului la
30° sau prin hiperventila ie, care men ine PaCO2 sub 30 mmHg, ceea ce duce la vasoconstric ie i
scãderea volumului cerebral. Existã, însã, riscul de ischemie cerebralã. De obicei se utilizeazã
agen ii hiperosmolari (manitol 20%), corticosteroizii, iar în cazul e ecului tratamentului men ionat
anterior se administreazã doze mari de barbiturice, care însã sunt cardiotoxice. În cazul intubãrii
traheale cu aspira ie existã un reflex vasomotor de cre tere a presiunii intracraniene care poate fi
blocat cu lidocainã i.v.
PROFILAXIE
Chimioprofilaxia este indicatã în urmãtoarele situa ii:
Contac ii bolnavilor cu meningitã cu H. influenzae – rifampicinã 20mg/Kg, 4 zile,
Contac ii bolnavilor cu meningitã cu menigococ – rifampicinã 600mg la 12 ore, 2 zile, pentru
adul i i 10mg/Kgcorp, 2 zile la copii, sau ciprofloxacinã 500 – 750 mg în dozã unicã sau
ceftriaxonã la gravide,

328
 Contac ii bolnavilor cu meningitã cu pneumococ – rifampicinã 10mg/Kg corp la 12 ore, 2
zile,
La gravidele colonizate cu S. agalactiae sau cu rupturã de membrane, febrã intrapartum,
na teri multiple, se administreazã ampicilinã 2g ini ial, apoi 1 -–2 g la 4 – 6 ore sau penicilinã 5 000
000 u la 6 ore sau în caz de alergie la betalactamine clindamicinã i.v. sau eritromicinã.
Imunoprofilaxia este posibilã pentru:
H. influenzae b – cu vaccin capsular polizaharidic care asigurã o protec ie de 90%. Se face la
copiii între 18 i 71 luni (nu este eficient la copiii mari). Existã produse comerciale care asociazã
vaccinul antihaemophillus cu cel antidifteric i antimeningococic. Peste vârsta de 5 ani sunt
vaccina i numai copiii cu risc crescut: asplenie, siclemie, neoplazii.
Meningococ – se utilizeazã vaccin capsular polizaharidic poliantigenic (pentru serogrup A, C,
Y i W135). Este indicat la copiii peste 2 ani. Protec ia este par ialã pentru serogrupul B. Este
indicat în cazul deficitului de complement, frac iunea terminalã, defictului de properdinã, asplenie,
cãlãtorie în zonã endemicã sau la recru i.
Pneumococ – se folose te vaccin cu 23 de valen e. Este indicat peste vârsta de 2 ani la grupele
de risc: vârsta peste 65 ani, diabet, insuficien ã cardiacã, hepatopatii cronice, insuficien ã renalã,
asplenie, mielom multiplu, sindrom Wiskott – Aldrich, fistulã LCR, infec ie HIV, cãlãtorie în zone
endemice.

7.4.3. MENINGITE CRONICE

DEFINITIE
Meningitele cronice sunt meningitele în care persistã peste 4 sãptãmâni semnele clinice: febrã,
cefalee, letargie, confuzie, grea ã, vãrsãturi, redoare de ceafã, precum i LCR modificat:
proteinorahie crescutã, pleiocitozã, de obicei, cu predominen ã limfocitarã i uneori glicorahie
scãzutã.
În practicã, pacien ii sunt în general trata i în intervalul de 4 sãptãtmâni, astfel cã evolu ia este
favorabilã i nu sunt îndeplinite criteriile de definire.
ETIOLOGIE
a. Infec ioasã
Meningite cu: Acanthamoeba, Angilostrongylus cantonensis, Brucelozã, candidozã,
coccidioidomicozã, criptococozã, histoplasmozã, b. Lyme, sporotricozã, sifilis, tuberculozã.
Leziuni de focar cu meningite secundare: actinomicozã, blastomicozã, coemurosis,
cisticercozã, aspergilozã, nocardiozã, schistostomiazã, toxoplasmozã.
Encefalite cu meningite secundare: tripanosomiazã, citomegalovirus, enterovirus la
hipogamaglobulinemici, rujeolã, rabie, encefalite virale.
b. Noninfec ioasã: b. Behçet, meningita limfocitarã cronicã benignã, angeitã granulomatoasã,
neoplasme, sarcoidozã, uveomeningoencefalitã, de etiologie necunoscutã
Anamneza este importantã în eviden ierea afec iunilor anterioare care se pot complica cu
meningitã.

329
 Meningita cronicã trebuie diferen iatã de meningitele acute recurente. Acestea din urmã au
perioade de sãnãtate.
TABLOU CLINIC
Examenul obiectiv eviden iazã:
Leziuni cutanate sugestive pentru diagnostic: noduli subcutana i, abcese care apar în:
criptococozã, sarcoidozã, acanthamoeba, blastomicozã, sifilis, metastaze neoplazice.
Leziuni oculare: tuberculi coroidieni (în tuberculozã), granuloame sarcoidotice, uveitã, edem
papilar.
Hepatomegalie- eviden iazã leziuni hepatice care pot fi identificate prin punc ie-biopsie
hepaticã.
Examenul neurologic este uneori sugestiv: afectarea mai multor nivele ale nevraxului
orienteazã cãtre metastaze neoplazice, semne de hidrocefalie apar în meningita tuberculoasã,
sarcoidozã, tumori coroidiene, prezen a de neuropatii periferice orienteazã cãtre b. Lyme sau
sarcoidozã.

7.4.3.1. MENINGITA TUBERCULOASÃ

Meningita TBC la tineri se asociazã cu tuberculozã activã, sistemicã progresivã. Afectarea
SNC se face pe cale hematogenã. Semnele clinice sugereazã afec iunea tuberculoasã. Radiografia
pulmonarã eviden iazã semne de granulie. IDR la PPD este ini ial negativã, ulterior devine pozitivã.
Diagnosticul se bazeazã pe eviden ierea bacilului Koch din biopsii sau culturi extraneuronale
(biopsie hepaticã) sau prin culturi din LCR.
La adul i, afectarea SNC se realizeazã prin ruptura unui focar tuberculos parnchimatos în
spa iul subarahnoidian, în cadrul unei tuberculoze cronice. De obicei, examenul clinic, radiologic i
culturile extraneurale sunt negative. IDR la PPD este pozitivã doar la 40% din cazuri. Diagnosticul
se bazeazã pe culturile din LCR. Semnele neurologice care orienteazã cãtre etiologia tuberculoasã
sunt parezele de nervi cranieni, prezente la 30 – 70% din bolnavi. Semnele clinice se instaleazã
insidios, iar bolnavul se prezintã la medic dupã 2 sãptãmâni de evolu ie.
Examenul LCR eviden iazã pleiocitozã limfocitarã: 100 – 500 celule/mm3, proteinorahie
intens crescutã, glicorahie scãzutã.
Pe frotiul efectuat din sedimentul de LCR se pot eviden ia celule monocitoide activate i
rareori celule Langhans. La debutul bolii, pot predomina neutrofilele. Datoritã cantitã ii mari de
fibrinã care existã în LCR se formeazã, în eprubeta în care este recoltat lichidul, o peliculã la
suprafa ã unde se concentrazã germenii, denumitã “vãlul miresei”.
Culturile din LCR sunt pozitive în 35 – 85% din cazuri, iar culturile din sputã sunt pozitive în
10 – 50% din cazuri.
Cre terea adenozindesaminazei în LCR este sugestivã pentru etiologia tuberculoasã (mai
poate fi prezentã în sarcoidoz i limfomatozã). Se mai pot face cromatografie în gel pentru
eviden ierea acidului tuberculostearic din structura micobacteriilor sau PCR pentru eviden ierea
ADN-ului bacilului Koch.

330
 Tratamentul este obligatoriu cu 4 tuberculostatice: hidrazidã + rifampicinã + pirazinamidã +
etambutol, timp de 6 luni. Dupã 2 luni, trebuie fãcutã antibiogramã. Se asociazã obligatoriu
vitaminoterapie (vitamina B6) pentru profilaxia reac iilor adverse ale tratamentului.

7.4.3.2. MENINGITA CU CRIPTOCOCCUS NEOFORMANS

Este cea mai freventã formã de meningoencefalitã subacutã sau cronicã. Ea apare pe fondul
unei imunodepresii celulare marcate: SIDA, limfom Hodgkin, limfosarcom, corticoterapie
prelungitã.
Debutul este asemenãtor cu al unei tumori cerebrale, cu semne de hipertensiune intracranianã,
asociatã cu febrã.
Examenul LCR eviden iazã pleiocitozã limfocitarã: 40 – 400 celule/mm3, glicorahie scãzutã
în 55% din cazuri. Parazitul se eviden iazã pe frotiul din sediment prin colorare cu tu de China. În
85% din cazuri se poate eviden ia antigenul capsular atât în LCR cât i în ser. Cultura este
obligatorie pentru diagnostic i este pozitivã în 3/4 din cazuri. Testele serologice negative nu exclud
aceastã etiologie. Pentru sus inerea diagnosticului se pot face culturi din LCR, urinã, sputã, scaun,
sânge.

7.4.3.3. BOALA LYME

Boala Lyme este determinatã de Borellia burgdorferi.
În fazele ini iale ale bolii existã un rash cutanat caracteristic- eritem cronic migratoriu (vezi i
Boala Lyme).
Boala neurologicã apare la 4 sãptãmâni dupã infec ie i se manifestã prin cefalee, paralizii de
nervi cranieni (mai ales nervul facial), neuropatii periferice.
Examenul LCR eviden iazã pleiocitozã limfocitarã precum i prezen a anticorpilor specifici.
În zonele endemice, toatã popula ia are anticorpi specifici în ser.

7.4.4. OPORTUNITATEA PUNCTIEI LOMBARE IN MONITORIZAREA

TRATAMENTULUI MENINGITELOR

Conf. Dr. Madelena Dr gan

Diagnosticul precoce i instituirea tratamentului adecvat sunt esen iale în evolu ia meningitei
acute. Diagnosticul de meningit bacterian este confirmat prin examenul LCR i identificarea
agentului etiologic prin culturi sau detectare antigenic . Evaluarea ini ial include obligatoriu
hemocultura i hemoleucograma, deoarece 70 – 85% dintre pacien ii cu meningit bacterian vor
prezenta o hemocultur pozitiv .
Punc ia lombar trebuie efectuat ori de câte ori se suspecteaz meningita bacterian .
Contraindica iile imediate ale punc iei lombare includ:
1. prezen a semnelor de hipertensiune intracranian , altele decât bombarea fontanelei, de
exemplu, paralizia perechilor III sau VI de nervi cranieni cu o diminuare a nivelului con tien ei sau,
hipertensiune i brahicardie cu modific ri ale func iei respiratorii;

331
 2. compromiterea sever a func iei cardiopulmonare necesitând manevre promte de
resuscitare sau la pacien ii la care a ezarea în pozi ie de efectuare a punc iei lombare poate
compromite ulterior func ia cardiopulmonar ;
3. infec ii cutanate la nivelul locului de punc ie lombar .
Trombocitopenia este o contraindica ie relativã pentru punc ia lombarã imediatã. Punc ia
lombarã este indicatã la un pacient cu semne de coagulare intravascularã diseminatã sau pete ii, dar
poate fi întârziatã la pacien ii imunocompromi i cu trombocitopenie cronicã i efectuatã dupã
transfuzia de masã trombocitarã.
Dac punc ia lombar este întârziat din una din cauzele de mai sus, hemocultura coroborat
cu testele de detectare antigenic se vor efectua de urgen , iar terapia empiric trebuie imediat
început pentru supozi ia de meningit cu acoperirea agen ilor etiologici întâlni i mai frecvent la
vârsta pacientului i în func ie de starea de imunitate a organismului, pân la efectuarea unei punc ii
lombare în condi ii de siguran . Punc ia lombar va putea fi efectuat dup sc derea presiunii
intracraniene i dup excluderea cu ajutorul tomografiei computerizate a unui abces cerebral.
Abordarea terapeutic a pacientului cu suspiciune de meningit bacterian depinde de
evaluarea semnelor de hipertensiune intracranian .
1. În meningita cu debut sub 24 ore i evolu ie rapid progresiv :
a) în absen a semnelor de hipertensiune intracranian se efectueaz punc ia lombar i se
instituie antibioticoterapia în primele 30 – 60 minute de la prezentare, pe baza examenului
LCR.
b) în prezen a semnelor de hipertensiune intracranian sau a semnelor neurologice focale, se
administreaz antibiotice, f r efectuarea punc iei lombare i înaintea tomografiei computerizate, cu
tratamentul simultan al hipertensiunii intracraniene, în primele 30 – 60 minte de la prezentare.
1. În meningita cu evolu ie subacut prelungit , cu debut în urm cu 1 – 7 zile:
a) în prezen a cefaleei unilaterale, edemului papilar, altor semne de hipertensiune
intracranian care sugereaz o leziune focal ca: abces cerebral sau epidural, empiem subdural,
antibioticoterapia va fi început înaintea efectu rii punc iei lombare i tomografiei computerizate,
în primele 2 ore de la prezentare;
b) în absen a semnelor de hipertensiune intracranian , se efectueaz punc ia lombar i se
instituie antibioticoterapia în primele 2 ore de la prezentare, pe baza examenului LCR;
c) la pacien ii semicomato i sau comato i, se instituie antibioticoterapia înaintea ob inerii
rezultatelor examenului LCR, în primele 2 ore de la prezentare.

TABEL 7.1. Caracteristicile LCR la nou-nãscut în meningite de diferite etiologii

Forma de Presiune Leucocite /mm3 Proteine (mg/dl) glucoz
meningit
Meningit Obi nuit crescut 100 – 60 000, de 100 - 500 Sc zut fa de
acut obicei câteva mii, glucoza sangvin ,
bacterian cu predominen a de obicei < 40
PMN mg/dl

332
Meningit Normal sau 1 – 10 000, de 100 Sc zut sau
bacterian crescut obicei predomin normal
par ial tratat PMN, dar pot
predomina
mononuclearele
dac durata
tratamentului
anterior a fost mare
Meningit De obicei 10 – 500, ini ial 100 - 500 < 50 mg/dl, cu
tuberculoas crescut , dar domin PMN, dar hipoglicorahie în
poate fi i sc zut ulterior predomin absen a instituirii
limfocitele tratamentului
Sifilis (acut) Obi nuit crescut 200 – 500, 50 - 200 În general
i predomin normal
leptospiroz limfocitele
Meningit Normal sau u or Rareori peste 1000, 50 - 200 În general
viral sau crescut cu excep ia normal , dar
meningo- encefalomielitei poate fi i sc zut
encefalit Easternequine în la < 40 mg/dl în
care ating valori de unele boli virale i
20 000, ini ial i în special în
tranzitor sunt oreion (la 15 –
crescute PMN, apoi 20% din cazuri)
se înregistreaz
predominen a
mononuclearelor
Meningit Obi nuit crescut 25 – 500, 25 - 500 < 50 mg/dl, cu
fungic predomin accentuarea
mononuclearele, hipoglicorahiei în
dup cre terea absen a terapiei
ini ial tranzitorie a
PMN
Amoebiaz Crescut 500 – 20 000, 50 - 100 Normal sau u or
predomin PMN sc zut
Abces Obi nuit crescut 10 – 200; rareori 75 - 500 Normal , dac
cerebral LCR acelular; abcesul nu se rupe
predominen în sistemul
limfocitar ; dac ventricular
abcesul se rupe în
ventricul domin
PMN i num rul
leucocitelor poate
dep i 100 000

Caractzeristicile LCR normal la nou-n scut sunt diferite fa de alte grupe de vârst :
1) nivelul proteinorahiei este ridicat:
• nou-n scut la termen: 90 mg/dl (20 – 170)
• nou-n scut prematur: 115 mg/dl (65 – 150)
2) nivelul glicorahiei este scãzut:
nou-n scut la termen: 52 mg/dl (34 – 119)
333
 nou-n scut prematur: 50 mg/dl (24 – 63)
3) raportul glicorahie/glicemie este scãzut:
nou-n scut la termen: 51%
nou-n scut prematur: 75%
4) numãrul mare al leucocitelor în LCR:
nou-n scut la termen: 7 µl (0 – 32)
nou-n scut prematur: 8 µl (0 – 29)
5) propor ia mare de polinucleare: neutrofile 57 – 61%.
De asemenea, prematurii cu hemoragie intraventricularã dezvoltã proteinorahie ridicatã,
nivele crescute de leucocite în LCR i hipoglicorahie.
În majoritatea cazurilor, în meningita neonatal bacterian , LCR eviden iaz : glicorahie < 30
mg/dl, glucoz în LCR/glucoz în sânge < 0,2 – 0,3, proteinorahie > 200 mg/dl, num rul
leucocitelor > 1000/mm3, cu predominen a neutrofilelor (75 – 95%), colora ie gram pozitiv în 80 –
90% din cazuri.
Datele de laborator din LCR la nou-n scut trebuie interpretate cu mult grij . Uneori, putem
g si valori ale proteinorahiei de peste 150 mg/dl la nou-n scu i s n to i, dar i invers, putem avea
valori normale sau modificate nesemnificativ ale proteinelor, glucozei i leucocitelor în LCR în
prezen a unei meningite severe.
Aproximativ 20% din pacien ii cu meningit bacterian acut au un num r relativ sc zut de
leucocite în LCR (< 250/mm3); absen a pleiocitozei poate fi observat în cazurile de meningit
sever i este un semn de prognostic nefavorabil.
Pleiocitoza cu predominen limfocitar poate ap rea în meningita bacterian acut în
stadiul precoce al bolii; invers, pleiocitoza cu neutrofilie poate fi întâlnit la 20 – 40% din cazurile
de meningit acut viral în stadiul precoce. Virajul spre predominen limfocitar – monocitar în
meningita viral poate întârzia 12 – 24 ore.
Num rul leucocitelor în LCR variaz de la sub 100/mm3 în cazul meningitelor cu streptococ
grup B, la peste 1000/mm3, cu mare frecven în cazul celor cu bacilii gramnegativi, cu
predominen a neutrofilelor (peste 70 – 90%).
Colora ia gram a sedimentului LCR este pozitiv la 85% din meningitele cu streptococ grup
B i la 78% din cele cu germeni gramnegativi. Culturile ca i colora ia gram la toate probele LCR
sunt obligatorii, deoarece în special la meningitele cu streptococ grup B, ele pot fi pozitive în
prezen a unei citologii normale (< 25/mm3) i a unei proteinorahii normale ( < 200 mg/dl).
Colora ia gram este pozitiv la 70 – 90% din cazurile de meningit , în func ie de m rimea
inoculului bacterian. Colora ia gram este pozitiv doar la 25% din pacien ii care au sub 103 unit i
formatoare de colonii (CFU) bacteriene / ml, dar este pozitiv la 60% din cei cu 103 – 105 CFU/ml
i la 95% din cei cu peste 105 CFU/ml.
Când colora ia gram este negativ , o colora ie acridin orange care eviden iaz ADN-ul
bacterian, poate ar ta morfologia bacterian .
În ciuda identific rii cocilor grampozitivi sau gramnegativ sau a cocobacililor pleiomorfi,
tratamentul nu va fi modificat pe baza rezultatelor colora iei, ci va r mâne empiric pân când

334
microorganismul este identificat prin cultur . Meningitele cu culturi negative sugereaz
pretratamentul antibiotic, infec iile cu M. hominis, U. urealyticum, Bacteroides fragilis,
abcesul cerebral sau infec ia cu enterovirusuri sau cu virus herpes simplex.
Meningita bacterian par ial tratat
Colora ia gram i culturile din LCR sunt frecvent negative la pacien ii ce au urmat un
pretratament antibiotic, putând conduce la stabilirea eronat a diagnosticului de meningit
viral . Colora ia gram a sedimentului LCR este pozitiv i la mai pu in de 60% din meningitele
par ial tratate, iar capacitatea de cre tere a microorganismelor este asc zut , în special cea a
meningococului. Nu sunt modificate semnificativ glicorahia, proteinorahia i num rul neutrofilelor
în LCR i nici nu este afectat rezultatul metodelor de detectare antigenic din LCR.
La un pacient care a urmat un pretratament antibiotic i la care colora ia gram i culturile din
LCR sunt negative, cu proteinorahie crescut , glicorahie sc zut i pleiocitoz cu neutrofilie,
diagnosticul diferen ial al acestui profil LCR trebuie s includ : un focar supurativ de infec ie
parameningean – epidural, subdural sau abces cerebral – sinuzit , mastoidit , tromboflebit ,
osteomielit cranian , endocardit i infec ii de tract de sinus dernal.
Contraimunoelectroforeza (CIE) i aglutinarea particulelor de latex (mai sensibil decât
CIE) pot decela antigenele de streptococ grup B, H. influenzae, S. pneumoniae, N. meningitidis în
LCR când colora ia gram i culturile au devenit negative datorit pretratamentului antibiotic. Nici
aceste teste nu sunt îns suficient de sensibile, astfel c un rezultat negativ nu poate exclude
etiologia bacterian . În aceast situa ie, pentru precizarea etiologiei bacteriene sunt utile testul cu
lizat de limulus i concentra ia acidului lactic în LCR. O cre tere a nivelului lactatului peste 35
mg/dl este evocatoate de meningit bacterian . Testul pozitiv cu lizat de limulus indic infec ia cu
germeni gramnegativi.
Ecografia cranian sau tomografia computerizat cu substan de contrast pot fi utile în
diagnosticul ventriculitei i abcesului cerebral. Tomografia computerizat este indicat în
urm toarele situa ii: semne de hipertensiune intracranian , deficite neurologice focale, febr
prelungit în timpul antibioticoterapiei, cre terea circumferin ei craniene, în leziuni
parenchimatoase sau parameningiene supurative.
Antibioticoterapia ini ial
Tratamentul meningitelor neonatale va include terapia de sus inere general i terapia
specific cu antibiotice eficace atât împotriva germenilor grampozitivi, cât i a celor gramnegativi,
pân la identificarea agentului etiologic. Tratamentul va fi continuat minimum 3 s pt mâni, pân
la normalizarea complet a LCR i negativarea culturilor.
Suspiciunea clinic de meningit bacterian neonatal trebuie s fie asociat cu supozi ia
etiologiei frecvent întâlnite – streptococ grup B, Listeria monocytogenes, enterococ, bacili
gramnegativi, iar terapia empiric trebuie s includ ampicilina asociat cu un aminoglicozid sau cu
cefalosporine de genera ia a III-a.
Terapia ini ial a meningitelor neonatale cu ampicilin asociat cu cefalosporine de genera ia
a III-a nu s-a dovedit a fi mai eficace decât terapia cu ampicilin asociat cu aminoglicozid.

335
 Cefalosporinele de genera ia a III-a nu trebuie utilizate ca agent unic în terapia ini ial a
meningitelor neonatale, datorit activit ii lor reduse pe enterococi i Listeria monocytogenes.
În cazul în care colora ia gram a sedimentului LCR i cultura confirm agentul cauzal ca fiind
streptococul grupB, penicilina G în doz de 70 000 U/Kg, i.v., la fiecare 8 ore este optimal .
Dozele recomandate pentru nou-n scut în prima s pt mân de via sunt de 200 000 – 250 000
U/Kg/zi i.v. eventual i.m., divizate în 3 prize la 8 ore interval, iar pentru nou-n scutul peste vârsta
de 1 s pt mân , 250 000 U(Kg/zi, divizate în 6 prize la 4 ore interval.
R spunsul la tratament apare de obicei în primele 24 – 48 ore, iar durata minim a
tratamentului este de 14 zile, mai prudent prelungit la 21 ztile. Examenul LCR trebuie efectuat în
decurs de 48 ore de la începerea tratamentului, deoarece peste 90% din culturi sunt sterile în
primele 36 ore. Infec ia persistent este datorat inoculului masiv sau toleran ei streptococului grup
B. În aceste cazuri se recomand asocierea cu gentamicin , pe o durat de 2 – 3 s pt mâni.
Nesterilizarea LCR în primele 48 ore mai poate semnifica empiem subdural, abces cerebral,
ventriculit , tromboz supurativ de sinus dural sau doz insuficient de antibiotic bactericid.
În meningita neonatal cu Listeria monocytogenes, colora ia gram a frotiului din LCR este
adeseori negativ, dar culturile sunt pozitive. Listeriile pot fi confundate cu streptococii grup B sau
cu difteroizii i considerate contaminare de pe piele. Extrem de sugestiv este hemoliza beta clar
pe sânge-agar i motilitatea.
Terapia de elec ie este ampicilina administrat i.v. în doz de 100 – 300 mg/Kg/zi, divizat în
3 – 4 prize, la 6 – 8 ore interval, asociat în cazurile severe cu gentamicin i.v., în doz de 7,5
mg/Kg/zi, divizat în 3 prize la 8 ore interval. Combina ia de ampicilin cu cotrimoxazol poate fi la
fel de eficient sau chiar mai eficace decât ampicilina cu aminoglicozid. La pacien ii alergici la
penicilin se poate administra cu succes ca tratament alternativ, cotrimoxazolul, care este bactericid
i realizeaz nivele înalte în LCR. Durata minim a tratamentului este de 2 s pt mâni, mai prudent
3 – 6 s pt mâni. Mortaliatea la nou-n scut este de 33 – 100%, dar se înregistrez supravie uiri la
100% din cazurile cu glicorahie normal .
În meningitele cu bacili gramnegativi, colora ia gram ini ial poate fi negativ la 50% din
bolnavi i la ace tia este util determinarea acidului lactic în LCR i efectuarea testului cu lizat de
limulus. Dac în LCR se eviden iaz bacili gramnegativi, este indicat asocierea unei cefalosporine
de genera ia a III-a cu un aminoglicozid. Enterobacteriaceaele au devenit din ce în ce mai rezistente
la ampicilin , iar noile cefalosporine au aici o foarte bun indica ie. Cefotaxima i ceftazidima
sunt antibiotice de elec ie pentru majoritatea bacililor gramnegativi, înregistrându-se r spuns
favorabil la 80% din meningitele cu E. coli, Klebsiella i Serratia. R spunsuri mai reduse se
constat pentru Enterobacter i Salmonella, ceea ce oblig la antibiogram , deoarece apare
rezisten a sub tratamentul cu cefalosporine de genera ia a III-a.
Se administreazã cefotaximã în dozã de 50 mg/Kg, i.v. la fiecare 6 ore. Cefotaxima realizeazã
fecvent în LCR nivele care depã esc CMI (concentra ia minimã inhibitorie) pentru germenii
implica i de 100 – 1000 ori (cu excep ia Ps. Aeruginosa).

336
 Rezultate favorabile s-au ob inut i cu ceftriaxon , administrat fie 100 mg/Kg/24 ore, fie 50
mg/Kg/priz la fiecare 12 ore, inând seama de nivelul bactericid foarte înalt în LCR, cu CMI
adeseori de peste 1000 ori mai mare decât cea necesar eradic rii germenilor.
Administrarea intravenoas a antibioticelor este necesar din cauza bacteriemiei
concomitente la peste 70% din meningitele cu bacili gramnegativi. Culturile din LCR se pot
men ine pozitive timp de 72 – 96 ore de la începerea tratamentului, în ciuda antibioticoterapiei
corespunz toare. Terapia continu timp de 21 zile sau cel pu in 14 zile dup sterilizarea LCR,
uneori mai mult. Eficien a tratamentului se testeaz prin culturi seriate la 2 – 3 zile i este atestat
de sc derea progresiv a num rului de germeni.
Când punc ia lombar eviden iaz persisten a culturilor pozitive în LCR dup 48 – 72 ore
de terapie i.v. presupus adecvat , trebuie suspectat ventriculita. Confirmarea ventriculitei prin
examenul LCR ob inut dintr-un ventricul, ia în discu ie administrarea intraventricular de
aminoglicozid. Terapia intraventricular const în injectarea a 5 – 7 mg/zi de gentamicin sau
tobramicin sau netilmicin (sau 15 – 20 mg amikacin ), timp de 3 zile sau pân se ob in culturi
negative timp de 48 – 72 ore. Concentra ia util în LCR a aminoglicozidului trebuie s asigure 2 –
10 µg/ml.
Dac se suspecteaz piocianicul, ceftazidima va fi preferat cefotaximei sau ceftriaxonei.
Ceftazidima este eficient în 80% din meningitele cu Ps. aeruginosa. Doz zilnic la nou-n scut este
de 25 – 60 mg/Kg, divizat în 2 prize. Tratamentul cu ceftazidim este necesar timp de 3 s pt mâni
sau cel pu in 2 s pt mâni dup steriliazrea LCR, care poate surveni dup 2 – 10 zile de tratament.
Întrucât germenul poate deveni rezistent la ceftazidim în timpul tratamentului, pentru prevenirea
rezisten ei se asociaz un aminoglicozid cel pu in 7 zile.

Unii autori prefer terapia intraventricular (1 –2 mg o dat pe zi) i sistemic cu

aminoglicozid în conjun ie cu administrarea sistemic a ticarcilinei sau piperacilinei, pân la
sterilizarea LCR.

7.5. ENCEFALITE SI MIELITE

Dr. Doina Ranga, Dr. Ana Maria Tudor, Conf. Dr. Madelena I. Dr gan

DEFINI IE
Encefalitele i mielitele reprezint inflama ii ale encefalului i respectiv, m duvei spin rii. Ele
sunt de obicei înso ite de inflama ie meningean , rezultând meningoencefalit sau
meningoencefalomielit .
Nevrita reprezint inflama ia nervilor periferici, iar radiculita reprezint inflama ia
r d cinilor motorii sau senzitive ale nervilor spinali.
ETIOLOGIE
Encefalitele i mielitele pot fi :
a. virale:
directe ( encefalomielite primitive): Togaviridae - alfavirusuri (Est equine, Vest equine,
Venezuelean equine), Flaviviridae (St. Louis, West Nile, Murray-Valley, Japanise, Denga),

337
Bunyaviridae (La Crosse, Rift Valley, Toscana), Paramyxoviridae (v. urlian, v. rujeolos),
Arenaviridae (v. coriomenigitei limfocitare, Machupa, Lassa, Junin), Picornaviridae –
enterovirusuri (v. poliomielitice, v. coxsackie, v. Echo, v. hepatitic A), Reovirusuri (febra de c pu
de Colorado), Rhabdoviridae (Lyssavirus, v. rabic), Filoviridae (Ebola, Marburg), Retroviridae
(Lentivirusuri i HIV), Herpetoviridae (VHS 1, 2, VVZ, VEB, CMV, herpes virus 6), Adenoviridae.
Secundare (encefalomielite secundare): Togaviridae (v. rubeolic), Orthomyxoviridae (v.
gripal), Paramyxoviridae (v. urlian i v. rujeolos), Poxviridae (v. vaccinei), Herpetoviridae (VHS,
VVZ, VEB).
b. Nonvirale
Bacteriene: Brucella, Mycoplasma, Pasteurella multocida, Listeria, din endocarditele
bacteriene subacute.
Spirochete: b. Lyme, leptospiroz , sifilis.
Ricketsii: tifos, febra p tat a Mun ilor Stânco i, febra Q, Ehrlichia, febra recurent .
Mycobacterii: tuberculoza.
Amoebe: Naegleria, Acanthameoba.
Fungi: Nocardia, Actinomices, Cryptococcus.
Parazi i: toxoplasma, tripanosomiaza, Plasmodium falciparum.
Noninfec io i: boala Behçet, vasculite, carcinomatoz , reac ie medicamentoas .
PATOGENIE
Invazia SNC se face pe mai multe c i:
Sanghin : pentru virusuri (cu unele excep ii), ricketsii, bacterii, fungi.
Poarta de intrare este: mucoasa respiratorie ( v. urlian, v. rujeolic, VVZ, v. gripal, M.
tuberculosis, cryptococcus neoformans), mucoasa gastrointestinalã (v. poliomielitice, v. coxsackie,
v. echo), esutul subcutanat (arbovirusuri, Rickettsia rickettsiia, R. tiphy, Tripanosoma).
Nervii periferici: anterograd i retrograd (de-a lungul axonilor nervilor senzitivi i motori) – v.
rabic, v. poliomielitic, VHS, VVZ.
Nervii olfactivi: amoebe.
Leziunile SNC sunt: la nivelul neuronilor, ceea ce deternin apari ia convulsiilor focale sau
generalizate, la nivelul oligodendrogliei, ceea ce produce demielinizarea, la nivelul cortexului, ceea
ce produce afectarea st rii de con tien , la nivelul trunchiului cerebral, determinând com i
insuficien cardirespiratorie, la nivelul microgliilor i macrofagelor, ceea ce produce disfunc ii
neurologice prin afectarea indirect a neuronilor.
Anatomopatologic la cazurile letale s-a observat: reac ii inflamatorii mai ales la nivelul
meningelui, dispuse perivascular, cu predominen a mononuclearelor. Neuronii sunt degenera i i
fagocita i de c tre macrofage i celulele microgliale (neuronofagie).
În infec ia HIV apar celule multinucleate ce con in antigenul viral i demieliniz ri asociate cu
mielopatie vacuolar .
De asemenea, apar incluzii neuronale caracteristice în infec iile herpetice, adenovirale,
rujeolice. În infec ia cu CMV apar incluzii caracteristice “în ochi de bufni ”. În rabie, apar incluzii
tipice – corpusculii Babe -Negri.

338
 Rickettsiile au tropism pentru endoteliul vascular i determin vasculite capilare i arteriolare
inclusiv la nivelul retinei.
Agen ii infec io i pot produce clinic semne de encefalit sau mielit f r a afecta de la debut
masa cerebral . În menigitele cronice (TBC, sifilis, infec ii fungice, meningite bacteriene incomplet
tratate) apare obstruc ia canalelor comunicante prin care circul LCR în spa iul subarahnoidian
determinând hidrocefalie, parez de nervi cranieni, glioz în cortexul adiacent bazal. De asemenea,
datorit afect rii vasculare, apar infarctiz ri cerebrale cu deficite neurologice de focar (TBC, sifilis,
coccidioidomicoz , herpes zoster, aspergiloz ).
Mecanismul patogenic al encefalitelor secundare virale care produc exantem sau infec ii
respiratorii sau gastrointestinale este probabil un mecanism alergic de sensibilizare la mielin . Un
mecanism asem n tor au complica iile neurologice care apar dup vaccinarea antirabic cu vaccin
preparat pe esut nervos.
Aspectul morfopatologic al encefalitelor postinfec ioase i postvaccinale se caracterizeaz
prin infiltrare perivascular cu mononucleare i demielinizare perivenoas .
Leucoencefalita acut hemoragic se caracterizeaz prin necroz fibrinoid a arteriolelor
urmat de hemoragii i demielinizare perivenular . Aceasta este forma cea mai sever de
encefalomielit postinfec ioas .
Sindromul Reye este o encefalopatie de cauz necunoscut , secundar infec iilor virale. Ea
apare la copii i se caracterizeaz prin degenerescen gras a ficatului i edem cerebral
noninflamator. Se coreleaz cu infec iile cu: VVZ, gripa A i B i, cu administrarea de salicila i în
timpul infec iilor virale.
Encefalitele toxice sunt secundare infec iilor tubului digestiv sau tractului respirator produse
de microorganisme care secret toxine (de exemplu, în schigeloz i melioidoz ).
TABLOU CLINIC
Encefalitele virale se manifest prin: semne de irita ie meningean (cefalee, febr , redoare de
ceaf ), alterarea st rii de con tien (letargie, confuzie, stupor, com ), semne neurologice de focar,
convulsii, sl biciune muscular , exacerbarea reflexelor osteotendinoase, reflex plantar cutanat în
extensie (semnul Babinski), mi c ri anormale, tremor Parkinsonian, afectarea ariei hipotalamo-
hipofizare (hipertermie, poikilotermie, diabet insipid, secre ie inadecvat de ADH), semne de
hipertensiune intracranian (edem papilar), paralizii de nervi cranieni (III, IV).
În encefalita herpetic apar comportament bizar, halucina ii, afazie (localizarea temporal
este tipic ).
În rabie apar la debut parestezii locale la locul mu c turii.
În herpesul zoster oftalmic poate s apar hemiparez controlateral secundar infarctiz rii
lobului frontal datorat afect rii arteriolelor (angeit ).
Borelioza se caracterizeaz prin afectarea atât a SNC cât i a nervilor periferici i se
manifest ca meningoencefalit sever asociat cu paralizii izolate de nervi cranieni.
Mielita se caracterizeaz prin paralizie flasc a membrelor, depresia reflexelor tendinoase,
incontinen sfincterian , reten ie de urin .

339
 Mielita transvers se manifest clinic asem n tor sec iunii medulare: sl biciunea
membrelor, sc derea sensibilit ii, incontinen sfincterian .
Mielita ascendent se caracterizeaz prin paralizie flasc , deficit senzorial extins i
incontinen sfincterian precoce.
Poliomielita se caracterizeaz prin afectarea neuronilor motori: paralizii flasce, dureri
musculare, nu exist tulbur ri de sensibilitate i sfincteriene.
Encefalomielita postinfec ioas (secundar ) apare la 2 – 12 zile de la debutul bolii
declan atoare. Semnele clinice se instaleaz brutal cu afectarea st rii de con tien i convulsii.
Erup iile care înso esc semnele neurologice pot orienta spre o anumit etiologie:
Rash cutanat – boala Lyme, febra p tat a Mun ilor Stânco i, tifos exantematic, varicel ,
herpes simplex, herpes zoster.
Exantem – mycoplasme, v. coxsakie, v. echo, v. West Nile.
Encefalitele bacteriene au, de obicei, un debut acut, rareori debutul este insidios i evolu ia
este cronicã: neurosifilis, boala Lyme, abces cerebral, tripanosomiazã, boala Whipple. Boala
Whipple se caracterizeazã prin: demen ã, oftalmoplegie, mioclonii, pareze spastice, ataxie, edem
papilar. Aceste semne pot apare i în absen a sindromului de malabsorb ie care este caracteristic
acestei boli.
Encefalitele virale au un debut, de obicei, acut, rareori subacut sau cronic. Virusurile Echo i
adenovirusurile determinã o infec ie cu debut acut la imunocompeten i i cu debut i evolu ie
cronicã la imunodeprima i. Evolu ia cronicã caracterizeazã urmãtoarele boli: Creutzfeld – Jacob,
panencefalita sclerozantã subacutã (postrujeolicã), panencefalita rubeolicã, encefalopatia i
mielopatia HIV, parapareza spasticã tropicalã, leucoencefalita multifocalã progresivã din SIDA.
COMPLICATII
Mortalitatea este de 10-20% în formele hiperpiretice.
Sechelele neuropsihice care pot rãmâne sunt: întârziere mintalã, tulburãri de comportament,
instabilitate emo ionalã, paralizii spatice, atrofii musculare, rigiditate,tremor.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv se bazeazã pe date epidemiologice, clinice i de laborator.
Diagnosticul de laborator cuprinde:
Hemograma – leucocitozã moderatã sau leucopenie. Existã unele modificãri caracteristice,
sugestive pentru o anumitã etiologie: limfocite atipice (virocite) în infec ia cu VEB, prezen a de
gametoci i în malarie, prezen a de morule în infec iile cu Ehrlichia, eviden ierea boreliilor sau a
tripanosomei pe frotiul sanguin.
Radiografia pulmonarã aratã infiltra ii pulmonare caracteristice în infec iile cu:
mycoplasme, v. coriomeningitei limfocitare, tifos exantematic.
Examenul LCR eviden iazã pleiocitozã mononuclearã 10 – 2 000 celule/mm3 în
encefalitele virale (la debut pot sã predomine neutrofilele sau sã nu existe cre teri ale celulelor în
LCR). Numeroase hematii pot fi prezente în LCR în encefalita herpeticã, leucoencefalita focalã
necrozantã i encefalita cu Naegleria. În encefalitele micotice cronice i în cele bacteriene poate
exista o moderatã pleiocitozã mononuclearã. Uneori, pot predomina neutrofilele, în infec iile cu

340
Naegleria, Nocardia, Actynomices, Candida, Aspergillus. Albuminorahia este crescutã. În formele
cronice cresc foarte mult imunoglobulinele G. Eviden ierea IgG specifice în LCR stã la baza
diagnosticului pozitiv în: sifilis, boala Lyme, parapareza spasticã tropicalã, panencefalita rubeolicã.
Glicorahia este normalã în infec iile virale i cu Rickettsii i scade în tuberculozã, infec ii fungice,
bacteriene, amoebiene. Frotiul colorat gram eviden iazã mycobacteriile, cel colorat Giemsa
eviden iazã tripanosomele, cel colorat cu tu de China eviden iazã criptococul, iar examenul direct
eviden iazã amoebele. De asemenea, se pot face culturi pe medii specifice.
Teste serologice pe seruri perechi la 3 sãptãmâni interval, eviden iazã cre terea anticorpilor
de tip IgM de cel pu in 4 ori.
Electroencefalograma poate fi modificatã, arãtând semne de focar în encefalita herpeticã.
Tomografia computerizatã cerebralã aratã prezen a leziunilor de focar .
RMN este utilã în leziunile de la nivelul mãduvei i pentru eviden ierea zonelor de
demielinizare i a edemului cerebral.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Diagnosticul diferen ial se face cu meningitele de diverse etiologii, mai ales cea tuberculoasã,
abcesul cerebral, tumorile, coma malaricã, toxoplasmoza.
PROGNOSTIC
Prognosticul encefalomielitelor este rezervat, în ciuda tratamentului intensiv i complex
actual. În encefalitele primitive virale mortalitatea variazã între 5 i 40%. 15 – 30% din bolnavi
rãmân cu sechele psihice i neuromotorii importante. În encefalitele secundare letalitatea este
asemãnãtoare cu cele primare, dar sechelele sunt mai pu in severe.
TRATAMENT
Tratamentul etiologic este posibil numai în anumite cazuri: infec iile cu VHS i VVZ –
acyclovir, CMV – gancyclovir i foscarnet, HIV – zidovudina. Acesta trebuie instituit cât mai rapid
posibil.
Imunoglobulinele umane specifice actuale: antirujeolicã, antiurlianã, antiherpeticã,
antivariceloas , antipertusis, pot fi considerate tratament etiologic specific în encefalitele secundare
corespunzãtoare.
Tratamentul patogenic este primordial i constã în antiinflamatoare i depletive:
corticoterapie, manitol, glucozã hipetronã, diuretice.
Tratamentul suportiv constã în reechilibrare hidroelectroliticã i acidobazicã, respira ie
asistatã, oxigenoterapie.
Tratamentul adjuvant constã în administrarea de trofice vasculare (tarosin, vitamina C),
trofice neuronale (vitamine din grupul B).
Tratamentul simptomatic: antitermic, antialgic, anticonvulsivant etc.
Tratamentul igieno-dietetic: hidratare i alimentare parenteralã i pe sondã nazogastricã,
igiena tegumentelor, lenjeriei, aspirarea secre iilor traheobron ice, schimbarea pozi iei pentru
evitarea escarelor.
PROFILAXIA

341
 Profilaxia nespecific cuprinde m suri de combatere a surselor de infec ie i a vectorilor (
c pu e, ân ari).
Profilaxia specific se face prin vaccinarea persoanelor expuse cu vaccinuri cu virus inactivat
cu formol pentru unele arbovirusuri, precum i prin vaccinare antipoliomielitic în mas . De
asemenea se pot utiliza gamaglobulinele hiperimune specifice.

7.6. RABIA (TURBAREA)

Dr. Doina Ranga, Dr Ana Maria Tudor, Conf. Dr. Madelena I. Dr gan

DEFINI IE
Rabia este o boalã infec ioasã acutã foarte gravã, determinatã de virusul rabic, care se
transmite la om prin mu cãtura unui animal domestic sau sãlbatic bolanv. Este o zoonozã în care
tabloul clinic este de encefalomielitã rapid i ireversibil mortalã, în propor ie de 100% cazuri în
boala declaratã.
ETIOLOGIE
Etiologia rabiei este reprezentatã de virusul rabic, care face parte din familia Rhabdoviridae
(împreunã cu v. stomatitei veziculoase bovine i alte virusuri animale). El face parte din genul
Lyssavirus.
V. rabic este un virus ARN, deoarece materialul genetic este format din acid ribonucleic. El
are un aspect particular de cilinndru alungit cu vârful ascu it (profil de glon ).
Rezisten a în mediu a v. rabic este mare la temperaturi joase i la uscãciune i scãzutã la
luminã, UV, alcool, solu ii cuaternare de amoniu, acizi tari, alcaline.
Prin treceri repetate intracerebrale la iepure a virusului rabic sãlbatic se ob ine un virus rabic
“fix”, care produce rabia în interval de 4 – 6 zile, fa ã de 12 – 25 zile, durata incuba iei la “virusul
de stradã”. Acest virus fix, prin treceri repetate pe ou embrionat, devine ATENUAT. Tulpinile
atenuate de virus, care nu mai produc turbarea la animalele injectate extraneural determinã formarea
de anticorpi. Astfel a fost ob inut un vaccin cu virus viu atenuat pentru imunizarea animalelor.
EPIDEMIOLOGIE
Boala este endemicã pe tot globul i absentã în ãrile insulare: Anglia, Australia, Noua
Zeelandã, Antarctica. Anual mor 15 – 20 mii de oameni pe glob cu rabie. La noi este în curs de
eradicare (existã în medie 10 cazuri de rabie pe an). În Bucure ti nu a mai fost depistat de 35 ani
nici un caz de rabie
Sursele de infec ie sunt reprezentate de: animale sãlbatice (care sunt rezervorul natural):
vulpi, lupi, nevãstuici, dihori, bursuci, vidre, iepuri, oareci, obolani, lilieci vampiri i de animale
domestice: câini, pisici, rar porci, cai, bovine. Rabia este produsã la animale de virusul sãlbatic sau
“de stradã”. Boala la animale are douã tablouri clinice: forma furioasã i forma paraliticã. Incuba ia
este de 12 – 25 de zile, timp în care are loc invazia SNC i a glandelor salivare. Examenul
histopatologic eviden iazã la nivelul neuronilor i a epiteliului salivar, incluzii citoplasmatice
caracteristice.

342
 Transmiterea bolii se face prin mu cãtura animalel or bolnave, care eliminã virusul prin
salivã încã din perioada de incuba ie. Mai rar rabia se poate transmite prin aerosoli în laboratoarele
de virusologie sau prin transplant de organe (au fost descrise 5 cazuri de rabie dupã transplant de
cornee).
Receptivitaea la boalã este generalã.
PATOGENIE I ANATOMIE PATOLOGICÃ
Poarta de intrare este reprezentatã de plaga tegumentarã contaminatã de saliva animalului
bolnav. De la nivelul por ii de intrare, virusul migreazã, cu viteza de 3mm/h, prin nervii periferici
printr-un proces de septinevritã în SNC, unde determinã apari ia encefalitei rabice.
Intervalul, de la mu cãturã pânã la apari ia bolii, este cuprins între 2 zile i un an, în medie, 1–
2 luni. Durata acestui interval depinde de capacitatea de replicare a virusului în esutul periferic i în
mu chii stria i, înainte de a ajunge în SNC. În aceastã perioadã virusul poate fi eliminat prin
mecanisme de apãrare imunologice, i deci în aceastã perioadã este indicatã vaccinarea.
Infec ia localã nu duce întotdeauna la infectarea SNC, fiind influen atã de: cantitatea de virus
inoculatã, numãrul de mu cãturi, profunzimea lor i localizarea lor (cele mai rabigene sunt cele
localizate la cap i gât).
În cadrul encefalitei rabice este afectat i trunchiul cerebral ceea ce duce la insuficien ã
respiratorie i insuficien ã circulatorie letalã.
Encefalita rabicã are i un mecanism alergic, rãspunsul imun al organismului distruge atât
virusul cât i neuronii care îl con in (mecanism autoimun).
Examenul histopatologic eviden iazã modificãri specifice i nespecifice. Aspectele specifice
sunt reprezentate de prezen a corpusculilor Negri care sunt incluzii intracitoplasmatice eozinofile
formate din nucleoproteine virale. Acest aspect poate fi eviden iat în regiunile bazale ale creierului:
ganglionii bazali, cornul lui Amon, hipocamp.
Modificãrile nespecifice sunt reprezentate de infiltrate perivasculare de mononucleare înso ite
de rãspuns inflamator microglial. Distrugerile neuronale sunt discrete, iar invazia viralã este intensã
(eviden ierea antigenului viral prin metode imunohistochimice).
TABLOU CLINIC
Incuba ia este de 20 – 60 zile (medie) cu extreme 8 zile – 2 ani. Excep ional maximum 20 ani
(din cicatrici excizate).
Faza prodromalã se caracterizeazã prin: modificãri de comportament, cefalee, indispozi ie,
depresie psihicã alternativ cu excita ie psihomotorie, arsuri i dureri în plagã, parestezii,
sensibilitate la luminã i zgomot.
Faza de excita ie (apare doar în forma furioasã de turbare) se manifestã prin: hidrofobie
(spasm faringian la încercãrile de înghi ire), aerofobie (spasm faringian la curen ii de aer),
excitabilitate extremã, hiperacuzie, halucina ii, fotofobie, insomnie, febrã 38 -390C, tahicardie
alternând cu bradicardie.
Boala este întotdeauna mortalã, moartea survine în 2 – 3 zile; maxim 7 zile prin colaps i stop
respirator.

343
 Rabia paraliticã este la fel de gravã, dar mai rar întâlnitã. Semnele clinice care apar sunt:
parestezii, slãbiciune muscularã la nivelul membrului mu cat care se extinde la toate extremitã ile i
la fa ã. Bolnavii nu au hidrofobie. Ini ial sunt con tien i, ulterior, somnolen i, în final se instaleazã
coma. Uneori existã paralizii ascendente de tip poliomielitic cu sindrom Landry i aspect de
encefalitã comatoasã. Moartea survine în 8 – 10 zile.
Protezarea respiratorie prelunge te via a bolnavului (uneori luni de zile), dar decesul este
inevitabil. În aceastã perioadã pot apate fluctua ii termice, aritmii, diabet insipid.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv se pune pe date epidemiologice, clinice i de laborator.
Diagnosticul de laborator este obligatoriu i constã din:
- izolarea virusului rabic din salivã i inocularea intracerebralã la oarece;
- izolarea virusului rabic din creier postmortem (în 2 –3 sãptãmâni);
- foarte rapid: din creierul animalului – examen prin imunofluorescen ã rezultate în 24 ore;
- la oameni – imunofluorescen a prin biopsie de piele din regiunea cefei – 24 ore.
Hemograma eviden iazã leucocitozã. Examenul lichidului cefalorahidian eviden iazã prezen a
a zeci de celule, 90% fiind mononucleare.
DIAGNOSTIC DIFEREN IAL
Diagnosticul diferen ial al rabiei se face cu alte afec iuni neurologice: encefalitã acutã,
sindrom Guillain-Barré, poliomielitã, neuropatii, mielopatii, encefalopatii toxice, tetanos,
encefalomielitã postvaccinalã (vaccinul antirabic este preparat pe esut nervos animal), rabiofobia.
PROGNOSTIC
Prognosticul este extrem de grav. Toate cazurile de rabie declaratã evoluând cãtre deces.
TRATAMENT
Toate tratamentele au e uat, inclusiv injectarea intrarahidianã de Ig specifice antirabice. Se
face tratament simptomatic cu calmante: morfinã, scopolaminã, fenotiazine, cloralhidrat,
barbiturice, uneori imobilizarea bolnavului.
Este o boalã de grupa A cu declarare i izolare obligatorie în spital. Se face dezinfec ie
cu sterilizare continuã i terminalã.
PROFILAXIE
Profilaxia rabiei se face prin mãsuri care se iau în cazul plãgilor rabigene i prin imunizare
preexpunere.
În cazul plãgilor produse prin mu cãturi de animale trebuie sã tim situa ia epizootologicã din
zonã (dacã existã sau nu existã rabie).
Profilaxia se face în func ie de gravitatea plãgii care depinde de: locul plãgii (la fa ã, cap,
gât, la mâini sau picioare - mai ales vãrfurile degetelor, la organele genitale sunt mai grave),
profunzimea plãgii (cele profunde i multiple sunt mai grave decât cele zgâriate). Plãgile mu cate
pe suprafe e descoperite sunt mai grave decât cele prin haine. De asemenea, trebuie cunoscutã
situa ia animalului mu cãtor: animal de apartament, care nu a avut contact cu animale sãlbatice,
cunoscut de minimum 3 luni nu este necesarã profilaxia specificã, dacã este un animal sãlbatic, care
i-a modificat comportamentul (vulpea se lasã prinsã de om) profilaxia se face integral.

344
 Mãsurile nespecifice în cazul plãgilor mu cate sunt:
- spãlarea plãgii cu apã i sãpun, obligatorie;
- dezinfec ie cu solu ii oxidante – apã oxigenatã, hipermanganat de potasiu, sãruri de amoniu
cuaternar;
- suturarea plãgii dupã 3 zile.
- Internare pentru 24 – 48 ore, adminstrarea de ser heterolog urmat de administrarea a 14 injec ii de
vaccin antirabic 2ml/zi cu rapeluri.
- Placa nu se sutureaz i se face infiltrarea în jur cu ser antirabic – 1/3 din doza prescrisã;
Profilaxia specificã se face cu ser antirabic sau imunoglobuline specifice antirabice i
vaccinare.
Serul antirabic con ine anticorpi antirabici preforma i. Este produs din serul cailor
hiperimuniza i, purificat i concentrat.
O fiolã con ine 500 UI sau 1500 UI de anticorpi neutralizan i.
Indica iile administrãrii serului antirabic:
- mu cãturi la cap, gât, organe genitale, de cãtre animale bolnave de turbare sau suspecte;
- mu cãturi, oriunde localizate, produse de animale sãlbatice turbate sau suspecte.
Este urmatã obligatoriu de vaccinare antirabicã.
Contraindica ii – nu existã.
Administrarea serului se face dupã testul de sensibilizare i dupã desensibilizare prin metoda
Besredka.
Doza indicatã este de 40 UI/Kg corp, doza maximã 10 ml. Se administreazã intramuscular.
Când dozele indicate sunt mari, se administreazã în mai multe locuri i în jurul plãgilor dacã acestea
sunt grave (1/3 din dozã). Suturarea plãgilor se face în a treia zi de la mu cãturã. Întreaga cantitate
de ser se administreazã odatã.
Serul antirabic poate fi înlocuit de imunoglobuline umane specifice antirabice, caz în care se
administreazã 20 UI/Kg corp i nu este necesarã testarea sensibilizãrii i nici desensibilizarea.
Vaccinul antirabic con ine virus viu inactivat.
Vaccinul produs de Institutul Cantacuzino este o suspensie 2% de creier de oarece nou
nãscut infectat cu virus rabic fix i inactivat cu betapropiolactonã 1/5000 ( este un vaccin cu virus
viu inactivat) i tamponat cu Enders.
Indica iile vaccinãrii: persoane mu cate de animale bolnave sau suspecte sau necunoscute. Se
întrerupe dacã animalul mu cãtor trãie te a 5-a zi de la mu cãturã sau este infirmatã rabia prin
examen virusologic.
Se adminstreazã subcutanat în regiunea abdominalã periombilical timp de 7 zile, 2 ml zilnic
(1 ml la copii sub 10 ani). În a 10 i a 14 zi se administreazã intradermic 0,25 ml pe fa a anterioarã a
antebra ului. Se fac rapeluri la 30 zile i la 90 zile de la începutul vaccinãrii. Rapelurile se
administreazã intradermic.
Dupã serotarapie vaccinarea se face prin 14 inoculãri s.c. a 2 ml vaccin zilnic la adul i i 1 ml
vaccin la copii sub 10 ani; rapelurile se fac intradermic în zilele 24, 34, 50 de la începutul
vaccinãrii.

345
 Vaccinare preventivã se face la cei expu i profesional în 3 doze la 3 sãptãmâni interval, cu
rapel anual.
Reac iile adverse sunt: reac ii alergice locale, complica ii neurologice grave: encefalitã,
mielitã, polinevritã, nevritã perifericã (foarte rare). Frecven a complica ilor post vaccinale cre te cu
numãrul injec iilor. De obicei apar între a 8–a i a 21-a zi. Patogenia lor este alergicã, prin
sensibilizare la substan a nervoasã din vaccin. Tratamentul acestora se face cu glucocorticoizi.
VERORAB este produs de Institutul Pasteur. Este un vaccin cu virus viu inactivat,
preparat pe celule VERO i inactivat cu β propiolactonã.
Are acelea i indica ii ca i vaccinul I.Cantacuzino.
Imunizarea preexpunere (la cei cu risc profesional) constã în administrarea a douã doze de
câte 0,5 ml s.c. sau i.m. la 1 lunã interval, cu rapel la 1 an.
Imunizarea post expunere la cei nevaccina i anterior, se face cu 5 doze a 0,5 ml s.c./i.m. în
zilele 0–3–7–14–30. Rapel la 90 zile, iar pentru cei vaccina i anterior sub 1 an–0,5 ml sc/i.m. ziua
0 i dupã 1 an, 3 doze 0,5 ml s.c./i.m ziua 0–3–7.
Reac iile adverse sunt mult mai rare fa ã de vaccinul produs pe creier de oarece.
TRATAMENTUL DUPÃ EXPUNERE SUSPECTÃ
(Comitetul de exper i O.M.S. – ESSEM 1988)

Natura expunerii Tratament

Categoria I
Atingerea mâncãrii animalelor,
lingerea de cãtre câine a tegumentului
indemn fãrã solu ie de continuitate i Fãrã tratament
lipsa unui contact cunoscut al salivei
câinelui cu mucoasa.
Categoria II
Ciupirea tegumentului neacoperit,
escoria ie superficialã care nu produce
solu ie de continuitate, lingerea
tegumentului cu solu ie de continuitate Vaccinare imediatã
sau a rãnilor în curs de vindecare i
situa ia din categoria I dar fãrã un
istoric sigur.
Categoria III
Mu cãturi sau zgârieturi, singure sau Vaccinare imediatã
multiple transdermale care penetreazã +
tegumentul, indiferent de localizare, imunoglobuline
sau lingerea mucoaselor.

Doza ini ialã de vaccin va fi dublatã dacã pacien ii au primit anterior vaccinãrii,
imunoglobuline specifice.
Este recomandat sã se dubleze doza ini ialã când sunt trata i pacien i la care rãspunsul imun
poate fi redus, de exemplu: bãtrâni, subnutri i, bolnavi cu suferin e cronice, malarii,

346
imunodeficien a congenitalã sau dobânditã, pacien i sub corticoterapie, antimalarie sau
imunodepresive.
Schema vaccinãrii (ESSEM Protocol):
- 5 injec ii : zilele 0, 3, 7, 14 i 30. Rapel op ional în ziua 90.
- Vaccinare preventivã completã în urmã cu:
- Aproximativ 1 an – 1 injec ie 0,5 ml;
- Aproximativ 1 – 3 ani – 3 injec ii : zi 0, 3, 7;
- Aproximativ peste 3 ani – schema completã.
- La imunodeprima i – vaccinare completã.

347
 8. ANTROPOZOONOZE
8.1. ANTRAXUL (CÃRBUNELE)
Dr. Doina Ranga, Dr. Ana Maria Tudor, Conf. Dr. Madelena I. Drãgan

DEFINI IE
Antraxul este o boalã infec ioasã acutã a animalelor (zoonozã), produsã de bacteria
cãrbunoasã (bacillus anthracis). Omul se infecteazã prin contact cu animalele bolnave sau produse
animale contaminate. Boala are caracter profesional .
Boala mai poate fi întâlnitã i sub alte denumiri: pustulã malignã, edem malign, ulcer siberian,
boala sortatorilor de lânã.
ETIOLOGIE
Bacillus anthracis este un bacil mare, 3-8 µm lungime, gram pozitiv, capsulat;capsula
reprezintã un factor de virulen ã, având ac iune antifagocitarã.
Este distrus la 55 oC i este sensibil la agen i chimici.
În condi ii nefavorabile (anaerobiozã) dezvoltã spori care sunt foarte rezisten i la cãldurã
uscatã (1/2- 1 orã la 1500C). Sporii nu existã decât în mediul extern i pot persista ani de zile în sol
i în produsele animale. Sporii pot fi distru i prin fierbere în 10 minute sau prin autoclavare (cãldurã
umedã). De asemeni sporii sunt sensibili la agen i oxidan i.
Bacilul cãrbunos se cultivã pe medii uzuale, aerobe. Pe mediul agar-sânge formeazã colonii
caracteristice mari, umede, nehemolitice, cu aspect de “cap de meduzã”.
Se diferen iazã de al i germeni din genul Bacillus (B. cereus, B. subtilis) cu ajutorul
anticorpilor specifici fluorescen i, prin liza cu bacteriofagi specifici sau prin eviden ierea virulen ei
la animalele de laborator ( oareci, cobai, obolan) care mor la 1-3 ore de la inocularea produsului
patologic.
Bacillus anthracis este sensibil la urmãtoarele antibiotice i chimioterapice: penicilinã,
tetraciclinã, cloramfenicol, ampicilinã, eritromicinã, gentamicinã, kanamicinã, streptomicinã.
EPIDEMIOLOGIE
Antraxul este rãspândit pe tot globul. Este endemic în unele zone slab dezvoltate din punct de
vedere socio-economic, cu programe sanitar-veterinare deficitare: Asia, Africa, America Latinã.
Boala este pe cale de eradicare în Europa Occidentalã, America de Nord, Australia unde se
desfã oarã programe veterinare de vaccinare. În România existã mãsuri sanitar –veterinare de
prevenire i combatere a antraxului atât la animale cât i la om, astfel s-a înregistrat mai pu in de
1caz/100000 locuitori.
Infec ia cãrbunoasã afecteazã în deosebi anumite ierbivore (bovine, cabaline, ovine, caprine),
care reprezintã rezervorul de infec ie. Pãsãrile sunt rezistente la infec ie, dar eliminã spori. Câinii i
pisicile sunt rezistenti la B. anthracis.

348
 Produsele animalelor bolnave de antrax (carne, piele, lânã, pãr, oase) con in spori ai bacilului
cãrbunos.
Cãile de transmitere a bolii sunt:
contact direct (prin solu ii de continuitate ale tegumentului);
cale respiratorie (prin inhalare de spori);
- cale digestivã (consum de carne contaminatã);
- infec ii de laborator;
- excep ional de la om la om.
Boala are caracter profesional : în zonele agricole antraxul apare la veterinari, îngrijitori de
animale, prin contact cu animalele bolnave sau cu produse de la acestea; în zonele industriale
cãrbunele apare la prelucrãtorii de produse animale: piele, lânã, oase, filde . Obiectele produse sunt
contaminate ani de zile: piei de tobe, perii de ras, clape de pian de filde .
Receptivitatea este generalã.
PATOGENIE SI ANATOMIE PATOLOGICÃ
Sporii pãtrun i în organism se transformã în forme vegetative.
Virulen a bacilului cãrbunos este determinatã de un grup de exotoxine i de capsulã din acid
poliglutamic.
Exotoxinele sunte reprezentate de antigenul protector care este o proteinã ce determinã
imunitate i nu este toxicã, factorul edemetos i factorul letal care determinã deprimarea func iilor
neutrofilelor.
Capsula are rol antifagocitar. Bacilii fãrã capsulã nu produc septicemii, doar edem local.
Cãrbunele cutanat este determinat de pãtrunderea bacilului prin tegumentul lezat. Sporul
ajuns în esutul subcutanat, germineazã, se multiplicã, produce exotoxine i capsula antifagocitarã.
Toxinele determinã apari ia de edem, necrozã tisularã, infiltart inflamator redus datoritã deprimãrii
func iilor neutrofilelor. În lipsa fagocitãrii germenilor apare diseminare limfaticã regionalã, se
produc mici cantitã i de toxine, ceea ce determinã apari ia limfadenitei cu caracter hemoragic,
necrotic i edematos. Ulterior bacilii trec în circula ia sanguinã determinând meningitã, pneumonie,
toxicitate sistemicã.
Antraxul cu determinãri pulmonare apare prin inhalarea de bacili sau de spori. Ace tia ajung
la nivelul alveolelor, de unde pe cãile limfatice, ajung la nivelul ganglionilor mediastinali i produc
limfadenitã hemoragicã masivã cu mediastinitã. Afectarea directã a capilarelor pulmonare
(endoteliului) determinã trombozã pulmonarã i insuficien ã respiratorie, pleurezie. Nu determinã
pneumonie primarã, ci doar secundarã. Apoi, bacteriile trec în sânge determinând meningitã
hemoragicã, oc toxico- septic i deces. Antraxul pulmonar este foarte rar, dar mortalitatea atinge
100%.
Cãrbunele digestiv apare prin ingestia de carne contaminatã insuficient preparatã.
Existã douã forme clinice de cãrbune digestiv:
- orofaringian caracterizat de limfadenopatii, edem important faringian cu obstruc ie
trahealã;

349
 - gastrointestinal – în care sporii se multiplicã în submucoasa intestinalã unde produc toxine,
ceea ce determinã apari ia de edem, hemoragii, necrozã, adenitã mezentericã. Semnele clinice sunt:
febrã, vãrsãturi, dureri abdominale, distensia abdomenului, diaree hemoragicã, septicemie.
Formele digestive sunt greu de diagnosticat i au o evolu ie severã cu mortalitate pânã la 75%.
Agen ii antimicrobieni distrug rapid germenii, dar toxinele rãmân în circula ie pânã la
metabolizarea lor, ceea ce determinã între inerea mecanismelor fiziopatologice ale bolii. Se încearcã
sintetizarea de antitoxine pentru tratarea acestor bolnavi.
TABLOU CLINIC
La om infec ia cãrbunoasã se manifestã prin:
- cãrbune cutanat;
- cãrbune pulmonar;
- cãrbune digestiv;
- meningita cãrbunoasã;
- septicemie cãrbunoasã.
1. Cãrbunele cutanat are douã forme clinice:
a. Pustula maligna reprezintã 98% din formele de cãrbune la om.
Infec ia se produce printr-o micã solu ie de continuitate la nivelul tegumentelor (fa ã, gât,
membre).
Incuba ie este de 2 – 5 zile. La locul inoculãrii apare o patã eritematoasã, care se transformã în
papulã pruriginoasã, apoi în veziculã cu lichid clar sau sangviolent. Vezicula va suferi o necrozã
centralã i se va transforma într-o escarã neagrã, înconjuratã de vezicule i o zonã congestivã (zona
Chaussier) pe fondul unui edem subcutanat, gelatinos, nedureros.
Leziunea cutanatã este înso itã de adenitã regionalã, semne generale: febrã, cefalee, mialgii.
b. Edemul malign este o formã severã a cãrbunelui cutanat în care leziunile la poarta de
intrare sunt dispropor ionat de mici fa ã de edemul din jurul leziunii care este deformant cu flictene
i necroze extinse, tegumentul lucios, nedureros, fãrã eritem. Este înso it de fenomene generale
severe: febrã, frison, stare toxicã Localizarea cea mai gravã este la pleoape sau gât.
Edemul difuzeazã repede în jur, putând duce uneori (prin edem glotic), la asfixie.
Aceastã formã apare în condi ii de rezisten ã scãzutã a organismului i este determinatã de
tulpini cu virulen ã crescutã.
Din pustulã se pot izola, prin culturi, bacili gram pozitivi, cu caractere microbiologice
sugestive pentru B. anthracis.
Cãrbunele intern
a). Cãrbunele pulmonar este produs printr-o infec ie pe cale respiratorie sau hematogenã.
Incuba ia este de 1 – 6 zile.
Clinic are evolu ie bifazicã, ini ial aspect pseudogripal cu semne nespecifice: febrã, obosealã,
mialgii, indispozi ie, tuse neproductivã, dureri toracice, cu duratã scurtã, ulterior, semnele
respiratorii se accentueazã luând aspect de pneumonie foarte severã cu:

350
 dispnee i cianozã, sputã hemoptoicã, stridor, dureri toracice, raluri crepitante, revãrsat
pleural, edem al toracelui, gâtului, stare generalã toxicã. Radiografia cardio-pulmonarã aratã
lãrgirea mediastinului.
Are sfâr it letal în 1 – 3 zile; chiar i tratat, are mortalitate foarte ridicatã.
b). Cãrbunele digestiv este foarte rar, incuba ia este de 2 – 5 zile se manifestã cu dureri
abdominale severe, hematemezã, melenã, ascitã hemoragicã rapid instalatã, diaree, febrã, stare
toxicã. Moartea este rapidã prin colaps.
c) Cãrbunele orofaringian se manifestã prin dureri la nivelul limbii, edem al istmului
faringian, disfagie, compresiune trahealã, dispnee, adenopatii cervicale i submandibulare. Este
înso it, de asemeni, de stare toxicã.
d). Meningita cãrbunoasã este o complica ie a celorlalte forme, nu este niciodatã primarã.
Este o meningitã hemoragicã cu evolu ie letalã în 2 – 4 zile, chiar sub tratament.
e). Septicemia cãrbunoasã este foarte severã; poate apare în cursul oricãrei forme clinice.
COMPLICATII
Complica iile sunt reprezentate de diseminarea infec iei de la nivelul leziunilor cutanate,
însãmân area meningelor, septicemia i apari ia ocului toxico-septic, cu evolu ie severã, spre
deces.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv se pune pe date:
- epidemiologice – profesie, contact cu animale bolnave;
- clinice – cele descrise;
- de laborator – eviden ierea bacilului cãrbunos prin frotiuri, sau se fac culturi din pustulele
cutanate, sputã, LCR, scaun, sânge.
- Teste serologice: ELISA care eviden iazã anticorpii capsulari, eviden ierea anticorpilor
protectivi antiexotoxinici (cel mai specific test), reac ia ASCOLI care se face post mortem la
animalele bolnave, cu ser anticãrbunos i material suspect cu apari ia unui inel opalescent.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Diagnosticul diferen ial pentru cãrbunele cutanat se face cu furunculul,( care este dureros),
flictena stafilococicã, erizipelul gangrenos, stafilococia malignã a fe ei, în epãturile de insecte,
abces dentar. Pentru cãrbunele pulmonar se face cu pneumonii de alte etiologii. Pentru meningita
cãrbunoasã se face cu meningite de alte etiologii, hemoragii meningiene, iar pentru cãrbunele
digestiv se face cu alte afec iuni gastro-intestinale.
PROGNOSTIC
Cãrbunele respirator are prognosticul cel mai rezervat, mortalitatea fiind 80% – 100%. În
cãrbunele digestiv riscul de deces este 25% - 75%. Antraxul cutanat poate evolua spre exitus în
20% - 25% din cazuri, dacã se face un tratament corect, riscul scade la 1%
TRATAMENT
1. Serul anticãrbunos, este utilizat astãzi excep ional, în cazuri severe (doza este de 200
ml/zi).
2. Tratamentul antimicrobian de elec ie este penicilina G pe duratã de 10 zile.

351
 Pentru pustula malignã se aplicã local pansament ocluziv uscat sau cu solu ie antisepticã
(Rivanol). Este contraindicatã interven ia chirurgicalã datoritã riscului de diseminare a infec iei.
Doza de penicilinã G la adult este 2.4 mil. – 6 mil UI/zi, IM, la 4 – 6 ore, timp de 7 – 10 zile,
iar la copii este de 200.000-400.000 u/kg/zi, divizate în 4 prize, la nou-nãscut sub 2000g: 50.000-
100.000u/kg/zi în 2 prize.
La persoanele sensibilizate la penicilinã se administreazã eritromicinã, 2 – 3 g/zi, timp de 7 –
10 zile la adult, iar la copil 30-50 mg/kg/zi per os, 15-20mg/kg/zi i.v.
În edemul malign se utilizeazã doze crescute de penicilinã G (4 – 6 mil.UI la adult i
300.000-400.000 u/kg/zi la copil) sau eritromicinã (la alergici). În cazurile severe se administreazã
glucocorticoizi parenteral (hemisuccinat de hidrocortizon 200–400–600 mg/zi la adult,
dexametazonã 0,2-0,4 mg/Kg corp/zi).
Cãrbunele visceral constituie o mare urgen ã medicalã, tratamentul este intensiv i complex
cu: perfuzie endovenoasã cu glucozã, electroli i, transfuzii de sânge, glucocorticoizi, penicilinã G
(în doze maxime admise, IV) sau eritromicinã.
PROFILAXIE
Este o boalã de internare obligatorie; este obligatoriu tratamentul i declararea nominal .
Persoanele expuse prin profesie, sunt vaccinate anticãrbunos. Se iau mãsuri fa ã de sursa de
infec ie: vaccinarea animalelor, arderea cadavrelor animalelor bolnave, sterilizarea produselor
animale.

8.2. BORELIOZE
8.2.1. BOALA LYME
Conf. dr. Madelena I. Dr gan

DEFINITIE
Boala Lyme este o boalã bacterianã datoratã spirochetei din genul BORRELIA. Numele bolii
derivã de la numele ora ului din Connecticut, SUA, unde a fost diagnosticatã pentru prima datã.
Manifestãrile ei au fost descrise în Europa de multe decenii.
ETIOLOGIE
Existã trei specii de Borrelia: B. burgdorferi, B. garinii, B. afzelii.
Este o spirochetã cu 7 flageli, mobilã, cu mi cãri de rota ie i transla ie.
Cutura este dificilã i se face pe medii complexe, derivate din mediul Kelly, între 34 – 370C.
Prezintã varia ii genotipice i fenotipice.
EPIDEMIOLOGIE
Frecven a i grupele de risc
Boala este rãspânditã pe toate continentele.
Risc crescut de contact cu cãpu e au turi tii (mers în pãdure, camping). Este o boalã
profesionalã a lucrãtorilor agricoli i forestieri.
Rezervorul de germeni este vast, fiind reprezentat de animale care poartã spirochetele vreme
îndelungatã: mamifere – cervidee, bovine, ovine, canine, rozãtoare mici, pãsãri, cãpu e.

352
 Transmiterea la om se face prin în epãturi de cãpu e: Ixodes ricinus în Europa, Ixodes
damini i Ixodes pacificus în SUA, de tãuni, de mu te. Spirocheta care infecteazã cãpu a se
transmite la genera iile urmãtoare prin larve i nimfe.
Perioada de activitate maximalã este de la începutul primãverii pânã la sfâr itul toamnei.

PATOGENIE
Inocularea Borreliei se face prin în epãtura cãpu ei.
Evolu ia bolii are trei faze:
Faza primarã – leziune de inoculare, se caracterizeazã prin eritem cronic migrator
LIPSCHUTZ asociat sau nu cu semne generale. Evolu ia este spontan favorabilã.
Faza secundarã de diseminare hematogenã la nivelul creierului, inimii, articula iilor.
Dureazã câteva sãptãmâni, iar ulterior are loc regresia spontanã.
Faza ter iarã se manifestã dupã mai mul i ani i se caracterizeazã prin proces imunologic
asociat.
TABLOU CLINIC
1. Faza primarã
Eritem cronic migrator (ECM)
Debutul are loc la 3 – 30 zile dupã inoculare i apare ECM la membrele inferioare (50%), în
spa iul popliteu i partea superioarã a coapsei, la trunchi, membrele superioare, fa ã, pielea pãroasã
a capului. Clinic se caracterizeazã printr-o maculã micã sau papulã ro ie, inflamatã moderat,
centratã de punctul în epãturii, care apoi cre te în diametru, atingând 20 – 30 de cm sau mai mult,
ceea ce este tipc pentru ECM. Leziunea este rotundã, ovalarã, cu bordurã perifericã activã, mai
eritematoasã decât centrul (evolu ie centrifugã), apoi revine la normal; nu este pruriginoasã. Este
înso itã uneori de adenopatie satelitã i semne generale: febriculã, cefalee, artralgii (diseminare
septicemicã precoce). ECM evolueazã 3 – 4 sãptãtmâni sau mai mult, apoi pãle te, fãrã sechele.
1. Faza secundarã
În 30 – 50% dintre cazuri ECM lipse te sau trece neobservat. Faza secundarã poate coexista
cu ECM (dacã este prelungit). Ea apare la câteva sãptãmâni sau luni dupã faza primarã.
A) Manifestãri cutanate: leziuni multiple de ECM cu semne generale.
a) Manifestãri articulare: artralgii precoce, frecvente, artrite (mai târziu i mai rar). Artritele
apar la articula iile mari (genunchi), pot fi mono sau oligo – artrite. Tipic, artrita acutã apare în
pusee scurte urmate de remisiuni. Poate evolua cãtre artritã cronicã.
a) Manifestãri cardiace: sincope, palpita ii, dispnee, dureri toracice. ECG eviden iazã
tulburãri de conducere atrioventricularã: bloc AV uneori complet. Poate sã aparã miocarditã sau
pericarditã. Manifestãrile cardiace sut foarte variabile i se vindecã fãrã sechele. Spitalizarea este
obligatorie.
a) Manifestãri neurologice:
Meningo-radiculita senzitivã: debuteazã la nivelul în epãturii i se extinde la metamerele
învecinate. Se caracterizeazã prin dureri foarte intense nocturne, greu de calmat cu antialgice i
antiinflamatorii. Se asociazã cu hipoestezie, scãderea for ei musculare, abolirea reflexelor.

353
 Atingeri motrice periferice sunt izolate i rare.
Atingeri ale nervilor cranieni sunt frecvente i afecteazã mai ales nervul facial uni sau
bilateral.
Atingeri centrale: encefalitice, cerebeloase, medulare. Sunt rare i izolate.
Atingerea meningeanã este mutã clinic, de obicei. Este o meningitã limfocitarã cu
aproximativ 100 de elemente/mm3, cu proteinorahie crescutã i normoglicorahie. Se caracterizeazã
prin cre terea oligoclonalã a gamaglobulinelor intratecale. Poate fi izolatã sau asociatã cu afectare
neurologicã perifericã sau centralã.
A) Alte manifestãri rare: hepatitã granulomatoasã, afectãri oculare, ORL, musculare.
a) Manifestãri generale: astenie marcatã inexplicabilã în afebrilitate. Sunt rare.
3. Faza ter iarã. Manifestãrile acesteia apar dupã luni sau ani i par primitive.
A) Manifestãri cutanate
Acrodermatita cronicã atrofiantã – maladia PICK-HERXHEIMER. Apare la membrele
inferioare cel mai frecvent i se caracterizeazã prin infiltra ie inflamatorie nespecificã a pielii, mai
mult sau mai pu in întinsã. Dupã mai multe luni sau ani apare atrofie cutanatã cu epiderm fin i o
re ea venoasã superficialã, foarte aparentã.
Limfocitom cutanat benign se caracterizeazã prin noduli de 1 – 2 cm diametru, ro ii,
violacei, care apar la nivelul lobului urechii, regiunii periareolare i a scrotului.
b) Manifestãri articulare: mono sau oligoartritã la nivelul genunchilor.
c) Manifestãri neurologice: foarte variate – atingeri medulare asociate sau nu cu cele
cerebrale ( pseudosclerozã în plãci, demen ã).
DIAGNOSTIC
Diagnostic clinic
Diagnostic biologic
– standard – în limite normale
serologic – are specificitate variabilã: imunofluorescen ã, hemaglutinare, ELISA, WESTERN
– BLOT, eviden ierea anticorpilor în LCR, lichid sinovial.
Izolarea Borreliei în culturi din sânge, LCR, biopsie a pielii sau sinovialei. Este dificil i nu
se folose te de rutinã.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Diagnosticul diferen ial al ECM tipic se face cu reac ii secundare în epãturilor altor acarieni
sau insecte.
Diagnosticul diferen ial al manifestãrilor generale se face cu manifestãri articulare, cardiace,
neurologice de alte etiologii.
PROGNOSTIC
Tratatã corect are prognostic bun, dar existã riscul evolu iei cãtre fazele secundare i ter iare.
TRATAMENT
Obiectivul tratamentului este sterilizarea organelor poten ial infectate.
Tratamentul antibiotic se face cu betalactamine sau cicline în func ie de stadiul bolii:
- ECM izolat: Amoxicilinã 3 – 4 g/zi, sau Doxiciclinã 200 mg/zi, 10 zile

354
 - ECM + faza secundarã: Amoxicilinã 6 – 8 g/zi sau Ceftriaxonã 2g/zi i.m. sau i.v., 20 de zile
- Faza ter iarã: Ceftriaxonã 2g/zi minimum o lunã.

PROFILAXIE
Profilaxia este dificil de realizat datoritã diversitã ii rezervorului animal i a rezisten ei
cãpu elor la insecticide.
Profilaxia individualã constã în înlãturarea cãpu elor cât mai rapid. La gravide, dupã
în epãtura de cãpu ã se administreazã Amoxicilinã datoritã riscului de infec ie fetalã.

8.2.2. FEBRE RECURENTE

DEFINITIE
Febrele recurente sunt boli infec ioase determinate de spirochete din genul Borrelia care se
transmit prin in epãturi de insecte i se caracterizeazã clinic prin febrã cu evolu ie caracteristicã
înso itã de semne generale.
ETIOLOGIE
Spirochetele din genul Borrelia sunt bacterii extracelulare, mobile, helicoidale, cu lungimea
de 10-15µm, care se cultivã dificil pe medii artificiale.
B. recurrentis produce febra recurentã cosmopolitã i este transmisã prin în epãturi de purici.
B. duttoni, B. hispanica, B. parkeri, B. venezuelensis determinã febre recurente regionale i
sunt transmise prin în epãturi de cãpu e.
EPIDEMIOLOGIE
Frecven a
Febra recurentã de purici (F.R.P.) este rarã, este prezentã în Africa de Est.
Febra recurentã de cãpu e (F.R.C.) este endemicã pe glob, mai ales în zonele rurale.
Rezervor, transmitere
F.R.C. (cosmopolitã) este strict umanã. Este transmisã de purici infecta i de la omul febril.
Contaminarea se realizeazã prin leziuni de grataj, conjunctivale, dupã strivirea insectelor, cu
eliberarea lichidului coelomic.
F. R. C. – rezervorul este reprezentat de cãpu e din genul ornithodore, comtaminate pe
toatã via a, transmi ãtoare la descenden i i de mamifere (rozãtoare i domestice). Cãpu ele
infecteazã omul prin în epãturã, rar prin dejecte.
PATOGENIE
Faza febrilã a bolii corespunde cu faza de diseminare bacteriemicã.
În perioada de remisiune spirochetele sunt sechestrate în organele profunde.
Recãderile febrile se datoreazã emergen ei variantelor antigenice, care scapã anticorpilor
specifici.
TABLOU CLINIC
Incuba ia este de 2 – 8 zile.
Debutul este extrem de brusc, cu febrã 40 – 410C, frisoane, algii difuze, congestia fe ei,
injec ie conjunctivalã.

355
 Perioada de stare este caracterizatã de o succesiune de faze febrile, cu faze de apirexie.
1. Prima perioadã febrilã dureazã o sãptãmânã i se caracterizeazã prin febrã în platou
400C, algii, cefalee, tulburãri digestive: anorexie, constipa ie, dureri abdominale, vãrsãturi,
splenomegalie netã, înso ite sau nu de hepatomegalie i de icter.
1. În a 7-a zi, are loc defervescen a bruscã cu crizã sudoralã i urinarã, astenie, 8 zile de
apirexie.
1. Recuren a febrilã are loc în a 14-a zi i se manifestã prin aceea i simptomatologie ca la
debut, dureazã 3 – 5 zile, este urmatã de criza sudoralã i de apirexie. În FRP sunt douã recuren e,
iar în FRC sunt mai multe.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul este esen ial clinic.
Date biologice de orientare: hiperleucocitozã cu neutrofilie, anemie, citolizã hepaticã.
Diagnosticul de certitudine constã în eviden ierea Borreliei în sânge (în perioada febrilã), în
stare proaspãtã prin colora ie cu tu de China sau examen microscopic pe fond negru, sau dupã
colora ie. Se mai pot face culturi din sânge pe medii speciale.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Diagnosticul diferen ial se face cu accesul de malarie, salmoneloza, leptospiroza, hepatita,
tifosul exantematic, arboviroza.
PROGNOSTIC
Formele severe cu hepatonefritã gravã au mortalitate mare (40%).
Complica iile oculare sunt frecvente: iridã, iridociclitã, nevritã opticã.
Mielita, miocardita, ruptura splinei sunt rare.
Corect tratatã, mortalitatea scade de la 40% la 3%.
TRATAMENT
Tratamentul antibiotic: betalactamine, cicline, fenicoli, macrolide. La debutul tratamentului
poate sã aparã reac ia Jarish – Herxheimar. Durata tratamentului este de 5 – 10 zile.
PROFILAXIE
Mãsurile de profilaxie constau în: izolarea bolnavilor i tratamentul lor, dezinsec ie cu DDT
pe haine i pe corp. profilaxia este greu de realizat datoritã rezervorului animal.

8.3. LEPTOSPIROZE
Conf. Dr. Madelena I. Dr gan

DEFINI IE
Leptospirozele sunt zoonoze produse de spirochete din genul Leptospira.
ETIOLOGIE
Leptospirele sunt bacterii spiralate, helicoidale, mobile.
Genul Leptospira are 2 specii: biflexa i interogans (unica patogenã).
Existã 23 de serogrupuri cu peste 130 serotipuri - cele mai frecvente sunt: L.ictero-
haemorragiae, L. gripotyphosa, L. canicola, L. pomona, L. ballum.

356
 EPIDEMIOLOGIE
Epidemiologia este legatã de condi ii hidrometrice. Leptospirele trãiesc în apã, la pH alcalin.
Leptospiroza este rãspânditã pe tot globul, cu inciden ã sezonierã-toamna.
Rezervorul este animal: rozãtoare ( obolan), câine, porc. Ele eliminã urinar leptospire pe sol,
în apã.
Transmiterea.
Omul este un receptor accidental.
Transmiterea directã se face prin mu cãtura de obolan sau contact cu animale.
Transmiterea indirectã este frecventã i se face prin mediul hidric (lacuri, râuri). Penetrarea în
organism se face prin plãgi i eroziuni tegumentare i mucoase, conjunctive, inhalare de picãturi
sau aerosoli ai lichidelor contaminate.
Risc profesional au crescãtorii de animale, muncitorii agricoli în orezãrii, la canalizare,
abatoare, veterinari.
Riscul în vacan e constã în scãldatul în apã, pescuit, canotaj.
PATOGENIE
Dupã penetrarea cutaneo-mucoasã se produce bacteriemie, cu diseminare în organe, mai ales
în meninge: hemoculturi i LCR pozitive.
În a 7-a zi are loc fixarea în viscere, mai ales în ficat i rinichi. Eliminarea urinarã are loc în a
12-a zi.
Recãderea febrilã din a 15-a zi este de naturã imunologicã.
TABLOU CLINIC
Incuba ia este de 6 – 14 zile.
Debutul este brutal cu:
Sepsis: frisoane, febrã, hipotensiune, splenomegalie,
Sindrom algic: mialgii (+++), artralgii, cefalee,
Semne cutaneo-mucoase: sufuziuni conjunctivale bilaterale, vasodilata ie cutanatã, epistaxis,
herpes labial, rash cutanat,
Sindrom meningian: inconstant.
Febra dureazã 4 – 8 zile, are o ameliorare urmatã de o recrudescen ã, inconstantã, în a 15 – a
zi ( 20% - L. ictero-haemorragiae).
Atingerile viscerale apar din a 3 – a zi. Cu cât sunt mai precoce cu atât sunt mai grave.
Afectarea hepaticã este prezentã în 70% din cazuri i apare în 3 – 7 zile de la debut. Se
manifestã prin icter “flamboyant”. Sindromul icteric este mixt i poate fi înso it, sau nu, de scaune
decolorate. Obiectiv se eviden iazã hepatomegalie dureroasã. Aminotransferazele sunt moderat
crescute.
Afectarea renalã apare în 50% – 70% din cazuri i se manifestã prin proteinurie, leucociturie
i uneori i hematurie microscopicã. Poate sã aparã insuficien ã renalã acutã oligo – anuricã, ceea ce
obligã la hemodializã. Evolu ia este favorabilã, fãrã sechele.
Manifestãrile neurologice constau în:
sindrom meningian inconstant clinic ( 50%),

357
 meningitã cu lichid clar cu pleiocitozã limfocitarã, pestri ã, proteinorahie moderatã,
hipoglicorahie,
encefalitã – rarã, cu expresie polimorfã: tulburãri de con tien ã, confuzie, delir, halucina ii,
convulsii, rar, atingeri periferice.
Manifestãrile hemoragice din leptospirozã pot fi:
minore: epitaxis, gingivoragii,
viscerale; hemoptizii, hematemeze,
rare: trombopenie inconstantã, hipoprotrombinemie, sindrom de coagulare intravascularã
diseminatã.
Afectarea pulmonarã apare în 30% din cazuri. Se manifestã prin: tuse, hemoptizie.
Radiologic se observã: opacitã i floconoase sau infiltrate nesistematizate. Poate sã aparã sindrom de
detresã respiratorie acutã cu risc de evolu ie spre deces.
Leziunile cardiace apar în 5% din cazuri i se manifestã prin miocarditã. Pe ECG se observã
tulburãri de conducere i de repolarizare pu in exprimate clinic. Afectarea cardiacã are prognostic
sever.
Manifestãrile oculare se exprimã prin sufuziuni hemoragice conjunctivale, uveitã,
corioretinitã.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul biologic: hiperleucocitozã cu neutrofilie, trombopenie, cre terea
creatininenmiei, leucociturie, hiperbilirubinemie mixtã, citolizã moderatã, LCR: predominan ã
limfocitarã i proteinorahie moderatã.

Diagnosticul de certitudine cuprinde:

punerea în eviden ã a leptospirei în sânge, în primele 5 zile, în faza bacteriemicã i în LCR,
urinã (din a 12-a zi). Între ziua a 6-a i a 12-a este faza mutã a laboratorului. Se fac culturi lente,
pe medii speciale. Leptospirele sunt dificil de eviden iat.
serologie: anticorpii apar cãtre a 12-a zi, nivelul lor cre te progresiv pânã în a 50-a zi, apoi
scad lent. Reac ia de depistare rapidã constã în microaglutinare pe lamã cu antigenul TR comun
mai multor leptospire. Reac ia de confirmare – serotipare prin reac ia de aglutinare – lizã MARTIN
– PETIT (RAL) este reac ia de referin ã. Antibioticoterapia întârzie apari ia anticorpilor i
atenueazã reac iile serologice.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Formele icterice cu insuficien ã renalã acutã se diferen iazã de: angiocolitã, febrã bilioasã
hemoglobinuricã, febrã galbenã.
Formele cu febrã, mialgii, insuficien ã renalã acutã înso ite sau nu de semne hemoragice,
trebuie diferen iate de febra hemoragicã cu virusul HANTAAN.
Formele meningiene pure se diferen iazã de alte meningite limfocitare acute.
Formele severe trebuie diferen iate de: sindromul de detresã respiratorie acutã, ocul
cardiogen febril, sindromul abdominal febril pseudochirurgical.
EVOLUTIE

358
 Evolu ia este favorabilã, fãrã sechele, în absen a patologiei renale sau hepatice.
Formele grave apar la alcoolici i imunodeprima i, caracterizate prin atingere polivisceralã.
Factori de prognostic sever: tulburãri de con tien ã, hipoprotrombinemie (TP sub 50%),
semene clinice sau/ i electrice de miocarditã, pneumopatia radiologicã, hiperleucocitoza peste
30.000/mm3 i trombopenie sub 50.000/mm3.
Prognosticul depinde de virulen a germenului i patologia subiacentã.
TRATAMENT
Antibioticoterapia : penicilinã G 150.000 u/Kg/zi în perfuzie. La alergici la betalactamine se
utilizeazã cicline: doxiciclinã, minociclinã – 3 mg/Kg/zi într-o perfuzie unicã. Durata minimã a
tratamentului este de 10 zile i trebuie prelungitã în cazul afectãrilor oculare.
Tratamentul simptomatic este specific fiecãrei complica ii: reechilibrare hidroelectroliticã,
transfuzie, imunoglobuline, plasmaferezã, hemodializã, asistare ventilatorie.
PROFILAXIE
Profilaxia nespecificã: prevenirea contaminãrii profesionale prin folosirea de mãnu i,
ochelari, cizme, costum protector, deratizare, reguli de igienã la scãldat.
Profilaxia specificã: vaccinarea cu vaccinul antileptospira ictero- haemorragiae este bine
tolerat, eficace (98%). Se fac 3 injec ii – 2 injec ii de 1 ml la 15 zile interval i o injec ie dupã 3
luni, cu rapel la fiecare 2 ani. Este indicat pentru profilaxia bolilor profesionale.

8.4. TRICHINELOZA
Dr. Doina Ranga, Dr. Ana Maria Tudor, Conf. Dr. Madelena I. Dr gan

DEFINI IE
Trichineloza este o boalã acutã determinatã de infestarea omului pe cale digestivã cu
nematodul Trichinella spiralis, ale cãrei larve, introduse cu carnea infestatã, migreazã din intestin i
se localizeazã în mu chi i sistemul nervos producând: diaree, dureri musculare difuze, febrã,
manifestãri alergice i neurologice, miocarditã.
ETIOLOGIE
Trichinella spiralis este un vierme nematod, cu lungimea de 1,5- 4 mm. A fost identificat la
peste 100 de specii animale, printre care: porc, obolan, urs, mistre , vulpe, câine, pisicã.
Existã 3 subspecii de Trichinela : T. spiralis prezentã mai ales la porc, T. nativa prezentã în
regiunile arctice i T. nelsoni prezentã în Africa.
Ciclul biologic al parazitului la om:
Carnea (cel mai frecvent de porc) infestatã cu larve închistate de Trichinella ajunge în tubul
digestiv al omului. Aici este distrus chistul de cãtre sucul gastric i larvele sunt eliberate.
În 5–7 zile, larvele se transformã în viermi adul i , cei masculini sunt elimina i din intestin, iar
femelele vivipare pãtrund în mucoasa intestinalã, unde depun larve care trec în spa iile limfatice,
ajungând în canalul toracic i de aici în sânge.
Apoi se fixeazã în esuturi i în special în musculatura scheletului.

359
 Dupã circa 50 zile se înconjoarã de un perete chistic i pot rãmâne vii ani de zile în aceastã
formã. La om, dupã 6 luni, chistul se calcificã.
EPIDEMIOLOGIE
Trichineloza este rãspânditã pe tot globul (excep ie Australia);fiind frecventã în zonele
temperate i reci.
Rezervorul de infec ie este reprezentat de :porcine, mistre , urs, obolan.
Porcii se infesteazã de la obolani sau de la rozãtoarele pe care le consumã.În România au fost
identificate 18 specii animale infestate cu larve de Trichinella.
Calea de transmitere este reprezentatã de consumul de carne infestatã de porc, mistre , urs
(preparate vânãtore ti), mezeluri, carne crudã (pastramã, afumãturi) – carne ce con ine larve vii.
Boala nu se transmite de la om la om.
Carnea animalelor rãmâne infestatã când este conservatã la frigider sau înghe atã.
Receptivitatea este generalã, boala nu lasã imunitate.

PATOGENIE I ANATOMIE PATOLOGICÃ

Larvele de Trichinella se fixeazã în mu chii stria i, de preferin ã:deltoid, bicep i, intercostali,
maseteri, diafragm, gastrocnemieni, musculatura externã a ochiului, mu chii limbii. În cazul
infestãrilor masive pot exista 1500 larve / mm3 .
În SNC, miocard i globul ocular, larvele sunt distruse i dispar. Fibrele musculare cu larve
se edema iazã, dispar stria iile i apare degenerescen ã bazofilã. Deasemenea apare inflama ie
intersti ialã cu edem i infiltrat cu polimorfonucleare i eozinofile.
Manifestãrile alergice apar la 2-3 sãptãmâni de la infestare i pot fi: infiltrat Löffler,
miocarditã eozinofilicã, cre terea imunoglobulinelor de tip Ig E.
TABLOU CLINIC
Manifestãrile clinice apar la ingestia unor cantitã i mari de larve i depind de reactivitatea
alergicã a organismului.
Când infestarea este mare apar tulburãri digestive: grea ã, vãrsãturi, diaree.
Incuba ia este în medie 9 – 14 zile cu limite cuprinse între 2 – 28 zile).
Boala evolueazã în trei stadii:
1. Stadiul intestinal caracterizat de dureri abdominale, anorexie, gre uri, diaree.
2. Stadiul de invazie muscularã este determinat de migrarea larvelor în mu chi i este
caracterizat de manifestãri musculare, alergice, tulburãri neuropsihice, respiratorii i cardio-
vasculare.
Manifestãrile musculare întâlnite de obicei sunt: dureri musculare, tumefierea mu chilor,
senza ie de tensiune dureroasã, dificultate în mers, mastica ie, degluti ie, respira ie.
Manifestãrile alergice în trichinelozã sunt: erup ii urticariene pruriginoase, edeme
periorbitare i ale fe ei, febrã 38 – 400 care persistã multe zile.
Tulburãrile neuropsihice sunt determinate de invazia creierului cu larve: cefalee, apatie,
ame eli, meningism, confuzii, comã.
Manifestãrile respiratorii care pot apare în trichinelozã sunt: tuse, sputã hemoptoicã.

360
 Manifestãrile cardio-vasculare sunt determinate de miocardita care apare în trichinelozã i
acestea sunt: zgomote cardiace asurzite, tahicardie, ritm de galop, sufluri, modificãri EKG.
3. Stadiul de convalescen ã coincide cu faza de închistare a larvelor i se caracterizeazã prin
retrocedarea treptatã a manifestãrilor clinice.
FORMELE CLINICE în trichinelozã pot fi : u oare, în care simptomele sunt mult atenuate,
atipice, în care lipsesc manifestãrile sugestive, mai ales cele musculare i alergice, comune, în care
sunt prezente majoritatea semnelor clinice descrise, severe, în care predominã semnele de toxemie
i cele neuropsihice.în trichinelozã sunt foarte frecvente formele subclinice, asimptomatice.
COMPLICATII
Complica iile care pot apare în trichinelozã sunt:
- tulburãri neurologice de localizare cerebralã ( leziuni de focar) care se datoreazã reac iei
inflamatorii fa ã de larvele de trichinã ajunse în creier i prin reac ii alergice (capilaritã alergicã).
Clinic se manifestã prin paralizii de nervi cranieni, psihoze, tablou de meningitã.
- miocardita trichinozicã care se manifestã prin tahicardie, ritm de galop, zgomote cardiace
asurzite, sufluri, modificãri EKG. Miocardita trebuie monitorizatã i în convalescen ã.
- manifestãri reziduale care se men in mai mult de 6 luni: dureri musculare, cefalee, dureri
articulare, fenomene alergice.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv se pune pe date:
- epidemiologice (consum de carne infestatã);
- clinice (cele descrise);
- de laborator: hemoleucogramã, nivelurile LDH, CPK, reac ii serologice, biopsie muscularã.
Hemoleucograma eviden iazã leucocitozã i eozinofilie (10 – 75%), anemie.
Lactic-dehidrogenaza (LDH) i creatin-kinaza (CPK), cresc deoarece sunt enzime eliberate
prin distrugerile musculare.
Testul intradermic cu antigen de Trichinella este rareori folosit i eviden iazã starea de
sensibilizare a gazdei la proteinele larvare.
Reac iile serologice utilizate în diagnosticul trichinelozei, pozitive la 3 – 5 sãptãmâni de la
infestare, sunt:
- reac ia de precipitare larvarã, este specificã, rapidã i indicã diagnosticul;
- RFC;
- test de aglutinare pe lamã;
- imunofluorescen a i testul ELISA – sensibile i specifice.
Cea mai sigurã metodã de diagnostic este biopsia muscularã care eviden iazã microscopic
larvele din mu chi. Se efectueazã dupã 3 – 4 sãptãmâni de boalã, din deltoid, biceps sau
gastrocnemian.
În situa ii epidemiologice deosebite se poate recurge la eviden ierea parazitului în scaun,
sânge, lichid cefalorahidian (LCR) sau mu chi. În scaun, parazitul adult apare la 2 – 3 zile de la
consumul cãrnii, este maximã la 7 – 8 zile i poate rãmâne pânã la 3 sãptãmâni. Pentru eviden ierea

361
larvelor este necesar un examen special. Un examen coproparazitologic simplu repetat negativ nu
infirmã diagnosticul.
În sânge, LCR, exudate pleurale, peritoneu larvele sunt eviden iate prin metoda de
concentrare Stabli (rezultatul negativ nu infirmã diagnosticul).
În mu chi pot exista larve libere la maximum 10 – 15 zile de la infestare. Închistarea începe la
minimum 5 sãptãmâni, larvele apar spiralate înconjurate de o capsulã hialinã cu reac ie celularã
inflamatorie în jur.
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
Se face cu gripa, meningita acutã, septicemia, febrã tifoidã, dermatomiozita, polimiozita,
poliomielita, polinevrita etc.
PROGNOSTIC
Evolu ia este de obicei favorabilã, cu retrocedarea simptomatologiei.
Prognostic nefavorabil au formele severe, cu manifestãri neurologice, sau persoanele cu
deficien e organice anterioare.
TRATAMENT
Tratamentul depinde de forma clinicã a bolii i cuprinde:
1. Tratament igieno-dietetic - repaus la pat obligatoriu, dieta bogatã în calorii, glucide,
vitamine;
2. Tratament de eliminare a larvelor ingerate, imediat dupã prânzul presupus infestant i în
urmãtoarele 10 – 14 zile: purgative (MgSO4), vermifuge, Tiabendazol (Mintezol) în trichineloza
instalatã în doze de 50 mg/Kgcorp/zi, în 2 prize la adul i i 25 mg/Kg corp/zi la copii, 5 zile,
Flubendazol, Albendazol – 400 mg/zi, Mebendazol (Vermox) – 200 mg/zi, timp de 5 zile la adul i i
100 mg/zi, 5 zile la copii peste 2 ani, Dietilcarbamazina (Loxuran) – 6 mg/Kg corp/zi în serii de 10
zile timp de 2 – 3 luni, la adul i i 2 mg/Kgcorp/zi, 7 –10 zile, la copii. Dietilcarbamazina
favorizeazã pãtrunderea leucocitelor în chisturi i determinã dezagregarea larvelor; corticoterapia
scade eficacitatea leucocitelor, de aceea Loxuran-ul se administreazã dupã depã irea fazei toxice a
bolii. Toate antihelminticele sunt contraindicate la gravide.
3. Tratament patogenic: glucocorticosteroizi (Prednison – 1 mg/Kg corp/zi) care are ac iune
favorabilã asupra fenomenelor alergice; este indicat în formele severe, cu edeme mari i febrã.
În meningoencefalita trichineloticã se asociazã antihelminticele i corticoterapia cu medica ia
depletivã ( Manitol 20%, Furosemid).
În tromboflebitele care complicã trichineloza se administreazã anticoagulante.
Tratamentul miocarditei se face cu coronarodilatatoare i depletive – digitala fiind ineficientã.
Tratamentul cu calciu are efecte antialergice adjuvante, dar favorizeazã calcifierea chisturilor.

PROFILAXIE
Profilaxia se realizeazã prin mãsuri sanitar-veterinare: controlul trichinoscopic al cãrnii
(obligatoriu), prevenirea infestãrii porcilor prin deratizare, distrugerea larvelor prin refrigera ie
rapidã, la 350 i congelare timp de 3 luni la minim –180, iradierea cãrnii cu raze gamma de 60Co.

362
 De asemenea, este necesarã educarea popula iei pentru evitarea consumului de carne crudã
(afumatã) necontrolatã i prelucrarea termicã a cãrnii prin fierbere.

8.5 BOLI DE INOCULARE

Conf. Dr. Madelena I. Dr gan

Tegumentul indemn constituie o barierã importantã pentru majoritatea agen ilor infec io i.
Flora normalã: Propionibacterium acnes, Corinebacteriile exercitã un efect protector care este
întãrit de pH-ul scãzut, produc ia de acizi gra i satura i i descuama ia cutanatã.
8.5.1. PASTEURELOZA UMANÃ
ETIOLOGIE
Este produsã de Pasteurella multocida care este un bacil gramnegativ mic.
EPIDEMIOLOGIE
Rezervorul principal este animal: pisicã, câine, alte mamifere, pãsãri, dar i mediul exterior.
Contaminarea umanã se face prin mu cãturã sau zgârieturã animalã sau prin în epãturã
vegetalã.
TABLOU CLINIC
Incuba ia este scurtã, de 3 – 6 ore, rar mai mult, dar întotdeauna sub 24 de ore.
Simptomatologia este dominatã de durere. Plaga, cel mai frecvent la mânã, devine foarte
dureroasã, edema iatã, ro ie, cu scurgere de serozitate i puroi. Poate apãrea limfangitã, adenopatie
loco-regionalã, artritã de vecinãtate, flegmon, bacteriemie cu localizare visceralã secundarã.
Inocularea ocularã antreneazã conjunctivita cu adenopatie (pretragus).
Complica iile tardive apar în absen a tratamentului.
Forma subacutã apare dupã o remisiune cu duratã variabilã: manifestãri articulare i
tulburãri trofice care formeazã sindromul algo-neuro-distrofic al membrului atins, eritem nodos.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul se pune pe urmãtoarele date:
Circumstan ele apari iei
Percocitatea i importan a durerii, dispropor ionatã în raport cu plaga
Izolarea germenului din puroi i culturi.
TRATAMENT
Tratamentul de primã inten ie în forma acutã: Doxiciclinã 200 mg/zi 10 zile, Amoxicilinã 50
mg/Kg/zi la copii sub 8 ani, macrolide 50 mg/Kg/zi, fluorochinolone (dupã vârsta de 15 ani).
Tratamentul chrurgical este indicat în flegmon, celulitã.
În formele septicemice se administreazã: Amoxicilinã 100mg/Kg/zi sau Doxiciclinã 200 –
300mg/zi 10 – 15 zile.
Antibioticele nu mai sunt utile în stadiul algo-neuro-distrofic.
PROFILAXIE
Tratamentul profilactic se face cu Doxiciclinã 200 mg/zi sau Amoxicilinã 50 mg/Kg/zi timp
de 5 – 10 zile.

363
 8.5.2. RUJETUL PORCULUI
ETIOLOGIE
Agentul etiologic este Erysipelothrix rhusiopatiae care este un bacil grampozitiv aerob,
facultativ anaerob.
EPIDEMIOLOGIE
Contaminarea se face prin contact cu porci, rãnire cu os de porc, oaie, pe te sau cu crustacee.
TABLOU CLINIC
Incuba ia este de 12 – 48 ore.
Simptomatologia: la nivelul plãgii apare o zonã eritematoasã, liliachie, edeme iatã, limitatã,
cu senza ia de arsurã. Apare i o febriculã. Rar poate apare artritã de vecinãtate, bacterimie cu
endocarditã (excep ional la imunodeprima i).
DIAGNOSTIC
Diagnosticul este sugerat de contextul profesional: mãcelari, pescari, bucãtari. Diagnosticul
biologic este dificil.
TRATAMENT
Tratamentul se face cu Penicilinã G sau V sau Amoxicilinã.

8.5.3. TULAREMIA

ETIOLOGIE
Tularemia este produsã de Francisella tularensis.
EPIDEMIOLOGIE
Rezervorul este reprezentat de iepuri în 95% dintre cazuri i de alte rozãtoare.
Contaminarea se face prin manipularea animalelor.
TABLOU CLINIC
Incuba ia este de 1- 4 zile (în medie 4 zile).
Simptomatologia cuprinde asocierea unei ulcera ii cutanate cu o adenopatie inflamatorie
satelitã, care poate supura luni de zile.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul bacteriologic este dificil, iar serologia este tardivã.
TRATAMENT
Tratamentul antibiotic se face cu Doxiciclinã sau Tiamfenicol + aminoglicozid.
Tratamentul chirurgical constã în drenajul adenopatiei (excep ional).

8.5.4. BOALA GHEARELOR DE PISICÃ

(LIMFORETICULOZA BENIGNÃ DE INOCULARE)

ETIOLOGIE
Este produsã de Bartonella henslae i mai rar de Afipia felis.
EPIDEMIOLOGIE

364
 Contaminarea se produce prin mu cãturã sau zgârieturã de pisicã (frecvent) sau în epãturã
vegetalã (rar).
TABLOU CLINIC
Incuba ia este de 7 – 60 de zile.
Simptomatologia: una sau mai multe adenopatii în teritoriul de drenaj, voluminoase, ferme,
indolore sau dureroase, uneori fixate la piele, pe cale de fistulizare înso ite sau nu de semne
generale.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul este histologic dupã biopsia adenopatiei i colora ie WHARTING – STARRY,
izolarea germenului i serologia fiind greu de interpretat.
PROGNOSTIC
Evolu ia este spre vindecare spontanã în mai multe luni, uneori cu fistulizare. Poate apãrea
eritem nodos. Excep ional apar forme sistemice.
TRATAMENT
Tratamentul de primã inten ie: cicline, fluorochinolone, Rifampicinã, cu duratã minimã de o
lunã. Este inconstant eficace.
Tratamentul de a doua inten ie: aminoglicozide.

8.5.5. ALTE MALADII DE INOCULARE

Antraxul (cãrbunele) este produs de Bacillus anthracis i este transmis prim manipularea
pielii, lânii sau pudrei de oase contaminate.
Sodoku este produs de Spirillum minus i bacteriemiile cu Haverhillia multiformis. Este
transmis prin mu cãtura de obolan.
Tratamentul se face cu Penicilina G.

365
 10. INFEC II INTRASPITALICESTI
Dr. Ana Maria Tudor, Conf. Dr. Madelena I. Dr gan

DEFINI IE
Infec iile intraspitalice ti sau nosocomiale survin la bolnavi în cursul spitalizãrii. Ele sunt de
obicei severe deoarece sunt implica i germeni de spital multirezisten i la antibiotice i afecteazã
persoane tarate, cu diverse deficien e de organ sau imunodeprima i.
Inciden a este în general de 3 – 15 % din totalul bolnavilor interna i, dar este mai mare în
anumite servicii: nou nãscu i, pediatrie, geriatrie, boli cronice, ar i, urologie, terapie intensivã,
oncologie.
ETIOLOGIE
Agen ii patogeni provin din surse intraspitalice ti (80 – 90% din cazuri):
1. Streptococul Beta – hemolitic de grup A – este implicat în apari ia sporadicã sau
epidemicã de: angine, rinosinuzite, scarlatina (în spitalele de copii).
2. Streptococii din grupul B sunt izola i în infec ii sistemice grave, la nou nãscu i, în
maternitã i.
3. Stafilococii “de spital” sunt rezisten i la antibiotice i determinã: pneumonii, infec ii ale
plãgilor, arsurilor, infec ii urinare, septicemii.
4. Bacilii gram negativi (piocianic, Klebsiella, enterobacilii, proteus) sunt rezisten i la
antibiotice i produc: infec ii ale plãgilor i arsurilor, infec ii urinare, septicemii, enterocolite grave
la nou nãscu i.
5. Virusurile care determinã infec ii nosocomiale sunt: herpes simplex,varicelo – zosterian,
rujeolic, enterovusuri, hepatitice, sinci ial respirator, citomegalovirus, adenovirusuri, gripale,
paragripale, rinovirusuri, rotavirusuri.
6. Fungi – în special Candida albicans produce micoze superficiale sau sistemice (rar) la
imunodeprima i.
7. Protozoare – pneumocystis carinii – produce infec ie nosocomialã pulmonarã severã la:
copii, receptorii de transplanturi, cei cu infec ie HIV.
8. Legionella pneumophila determinã pneumonii la vârstnici.
PATOGENIE
Infec iile nosocomiale sunt favorizate de mai mul i factori:
- aglomerarea bolnavilor i paturilor în saloane mari;
- nerespectarea mãsurilor de igienã i dezinfec ie;
- durata prelungitã a spitalizãrii;
- abuzul de antibiotice;
- numãrul crescut de bolnavi imunodeprima i (prematuri, vârstnici, bolnavi cronici, tratamente
imunosupresive, infecta i cu HIV);
- introducerea unor metode invazive de investiga ie (cateterisme, punc ii).
În patogenia infec iilor nosocomiale sunt implica i doi factori: gazda i agentul patogen.

390
 Gazda este, de obicei, un pacient care are unul sau mai multe deficite ale mecanismelor de
apãrare contra infec iilor.
Mecanismele de apãrare nonimunologice sunt: integrtatea tegumentelor i mucoaselor,
clearance-ul mucociliar, reflexul de tuse, morfologia normalã a diverselor aparate.
Mecanismele imunologice de apãrare includ: rãspunsul inflamator ale celulelor fagocitare
(neutrofile, monocite, macrofage tisulare, celule reticuloendoteliale), sistemul complement,
produc ia de anticorpi specifici, activarea limfocitelor T, produc ia de citokine.
Natura infec iei depinde de natura defectului de apãrare al gazdei.
1. Alterarea barierei mucocutanate prin traumatisme, arsuri, interven ii chirurgicale,
cateterism, implant (vezi ði INFEC IILE PLÃGILOR).
2. Boli cronice anterioare: malnutri ie (rujeolã, TBC, herpes simplex, boli diareice,
pneumonie cu bacili gram negativi), fibrozã chisticã (pneumonii cu S. aureus, Haemophilus
influenzae, piocianic, pseudomonas), diabet zaharat (infec ii urinare, sinuzite, candidozã
orofaringianã sau genitalã), sindrom nefrotic (peritonitã cu pneumococ, E. coli), insuficien ã renalã
(septicemie sau infec ii ale esuturilor moi cu S. aureus, bacili gram negativi, fungi), cirozã
(peritonitã cu pneumococ sau E. coli), transfuzii repetate (infec ii cu virusurile hepatitice B i C,
virusul Epstein-Barr, parvovirusuri, HIV), antibioticoterapie prelungitã (septicemie cu Candida,
enterococ, bacterii grampozitive i gram negative multirezistente), leziuni cronice ale mãduvei
spinãrii (pneumonii, pielonefritã, escare, abces, osteomielitã cu bacterii gram negative sau gram
pozitive).
3. Implanturi: cardiace (endocardita cu S. epidermidis, streptococi, S. aureus, Candida), pace
maker (infec ii locale ale esutului subcutanat cu S. epidermidis, S. aureus, Candida).
4. Shunturi: fistulã neurocutanatã (meningitã cu S. aureus, S. epidermidis, E. coli), fistulã
neuroentericã (meningite cu bacterii gram negative), fractura sinusurilor faciale (meningite cu
pneumococ).
5. Granulocitopenie (cauzatã de anemia plasticã, agen i mielosupresivi, transplant de mãduvã
osoasã) favorizeazã septicemii, pneumonii cu E. coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas
aeruginosa, S. aureus, S. epidermidis, streptococi α hemolitici, Candida, Aspergillus.
6. Disfunc iile fagocitare din bolile granulomatoase cronice, favorizeazã septicemii,
pneumonii, abcese ale esuturilor moi i ale organelor solide cu: S. aureus, streptococi, Serratia
marcescens, E. coli, Pseudomonas, Nocardia, Candida, Aspergillus i entritã cu Salmonella.
7. Deficit imun celular (congenital, SIDA, transplant, tratament imunosupresiv, corticoid,
limfom Hodgkin) predispune la septicemii i meningite cu Listeria monocytogenes, micobacterii
atipice, Nocardia, Cryptococcus neoformas, pneumonii cu bacilul Koch, Legionella, Histoplasma
capsulatum etc., infec ii virale cronice (vezi si ETIOLOGIE), infec ii cu protozoare (pneumonie cu
P. carinii, miocarditã cu Toxoplasma gondi, toxoplasmozã cerebralã).
8. Deficite umorale congenitale favorizeazã septicemii, meningite cu pneumococ, H.
influenzae, meningococ, gonococ, encefalite i miozite cu enterovirusuri, enterite cu rotavirusuri.
9. Disfunc ii splenice (deficit combinat reticuloendotelial i de imunoglobuline) favorizeazã
septicemiile i meningitele cu pneumococ, meningococ i H. influenzae.

391
 TABLOU CLINIC
1. Infec ia shunturilor neuroenterice se manifestã prin febrã, dureri abdominale, peritonitã,
cefalee, sindrom meningean.
2. Cateterizãrile vasculare sunt utilizate pentru aport nutritiv, chemoterapie pentru neoplasme,
monitorizarea presiunii venoase centrale etc. Infectarea cateterului se manifestã prin eritem local,
durere, secre ii purulente, uneori bolnavul prezintã febrã fãrã semne sugestive locale.
3. Cateterizãrile uretrale utilizate în sec iile de terapie intensivã favorizeazã infec ia cu
germeni gram negativi care se manifestã prin: febrã, dureri suprapubiene, piurie.
4. Intuba ia orotrahealã pentru ventila ie mecanicã favorizeazã pneumoniile cu germeni gram
negativi, sinuzitele purulente i septicemia.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv se sus ine pe date epidemiologice, anamnestice, clinice i de laborator.
Diagnosticul de laborator este esen ial pentru eviden ierea agentului etiologic cu certitudine
i se face prin metode bacteriologice, virusologice, teste serologice etc., adecvate situa iei clinice a
bolnavului.
PROGNOSTIC
Prognosticul infec iilor nosocomiale este sever, riscul de deces fiind foarte ridicat datoritã
virulen ei agen ilor patogeni implica i i a deficitelor de apãrare ale bolnavilor.
TRATAMENT
Tratamentul etiologic este obligatoriu i trebuie sã fie sus inut pe baza testelor de
sensibilitate ale agen ilor implica i fa ã de antibiotice, antivirale etc.
Tratamentul trebuie sã fie complex, de sus inere a func iilor vitale, simptomatic, patogenic
adecvat situa iei clinice a bolnavului.
PROFILAXIE
a). Mãsuri fa ã de sursele de infec ie:
- adaptate specificului institu iei spitalice ti;
- control clinic i de laborator al personalului (periodic);
- tratamentul purtãtorilor de germeni;
- mascã, mãnu i, sterilizarea instrumentarului.
b). Mãsuri fa ã de cãile de transmitere:
- tehnicã asepticã;
- dezinfec ie curentã i terminalã;
- sterilizarea instrumentarului medical;
- controlul circuitelor septice i aseptice.
c). Mãsuri fa ã de persoanele cu risc crescut la infec ii:
- izolare;
- cre terea rezisten ei generale;
- chimioprofilaxie;
- imunizare specificã.

392
 11. INFEC II ALE PLÃGILOR
Dr. Ana Maria Tudor, Conf. Dr. Madelena I. Dr gan

DEFINI IE
Infec iile plãgilor survin ca suprainfec ii la nivelul plãgilor traumatice, chirurgicale, arsurilor.
Ele au spectru etiologic foarte larg.
ETIOLOGIE
I. Plãgile traumatice se produc prin accidente de circula ie, rãzboi. Sunt reprezentate de:
fracturi deschise, rupturi de organe cavitare. Agen ii etiologici implica i sunt germeni de pe
tegumente sau din mediu (praf, pãmânt). Ele sunt, de obicei, intens infectate polimicrobian.
II. Arsurile se infecteazã în primele zile cu stafilococi (S. aureus, S. epidermidis) i
streptococi, apoi enterobacterii i piocianic, mai târziu, cu fungi.
III. Plãgile prin mu cãtura de animal care se inoculeazã pe lângã flora localã cutanatã cu
agen i patogeni transmi i de animal: virusul rabic (vezi ði RABIA), spori de bacil tetanic (vezi si
TETANOSUL). Majoritatea infec iilor datorate plãgilor mu cate sunt polimicrobiene, cu germeni
aerobi i anaerobi: pasteurella multocida (mu cãturi de câini i pisici), streptococi, S. aureus,
specii de Bacteroides (mu cãturi de maimu e, om).
IV. Plãgile chirurgicale se suprainfecteazã cu germeni de spital. Infec iile care apar dupã
interven ii chirurgicale pe tractul digestiv sunt determinate, de obicei, de germeni gram negativi:
piocianic, enterobacterii (E. coli), dar i de stafilococi i fungi (Candida). În cazul altor interven ii
chirurgicale etiologia este dominatã de stafilococi i streptococi, bacteriile gram negative fiind
implicate în cazul abceselor i a septicemiilor.
PATOGENIE
În condi ii normale de apãrare generalã a organismului, infec iile plãgilor apar dacã intervin:
- contaminarea masivã cu germeni (peste 100.000 germeni/g de esut);
- asociere de germeni aerobi i anaerobi;
- prezen a în plagã de corpi strãini (deviazã fagocitoza de la microorganisme);
- prezen a unei specii microbiene deosebit de patogene.
1. Plãgile traumatice se suprainfecteazã datoritã lezãrii primei linii de protec ie
antibacterianã, reprezentatã de tegumente i mucoase.
În afara barierei fizice, pielea este acoperitã de acizi gra i cu ac iune bacteriostaticã i
bactericidã, produ i de glandele sebacee.
Secre iile mucoaselor con in enzime: peroxidaze, lizozim, imunoglobuline A secretorii i zone
cu aciditate crescutã cu rol de inhibare a dezvoltãrii bacteriene (stomac, urinã, vagin).
De asemenea, suprafe ele mucoaselor precum i a tegumentelor con in florã bacterianã
saprofitã care previne colonizarea cu microorganisme patogene. Flora bacterianã saprofitã
antagonizezaã germenii patogeni prin producerea de bacteriocidine (enzime antibacteriene),
modificarea poten ialului redox i competi ionarea factorilor nutritivi. La nivelul mucoaselor existã
un mecanism local adi ional: clearance-ul mucociliar, reflexul de tuse i celule fagocitare tisulare.
Interferarea sau distrugerea acestor mecanisme locale predispune la infec ii.

393
 2. Arsurile. Condi iile locale determinate de arsuri favorizeazã multiplicarea bacterianã, dat
fiind devitalizarea localã i trombozele vasculare, care nu permit aportul facturilor de apãrare.
Deasemenea, în cazul arsurilor grave existã un rãspuns imun deficitar datorat disfunc iilor
neutrofilelor, rãspunsului scãzut în anticorpi (hipogamaglobulinemie). Poarta de intrare este
reprezentatã de arsurile tegumentare, leziunile tractului respirator, leziunile tractului urinar prin
cateterizãri i, probabil, leziuni ale tractului gastrointestinal. Infec iile arsurilor se complicã cu
septicemii.
3. Plãgi prin mu cãturi de animale. Plãgile mu cate se caracterizeazã prin inocularea de
germeni patogeni care se multiplicã datoritã condi iilor de anaerobiozã secundare leziunilor:
hematom, esuturi devitalizate, edem.
4. Plãgile chirurgicale. Numãrul de germeni prezen i în plaga chirurgicalã determinã riscul
de suprainfec ie. Aceasta duce la clasificarea plãgilor chirurgicale în func ie de gradul de
contaminare bacterianã i a riscului care derivã din aceasta:
Rãni curate (clean wounds) sunt plãgile chirurgicale care nu sunt înso ite de semne
inflamatorii la nivelul tractului respirator, digestiv sau genito-urinar i care nu implicã orofaringele.
Inciziile chirurgicale indicate în traumatismele nepenetrante sunt incluse în aceastã categorie.
Rãni curate poten ial contaminate sunt plãgile chirurgicale din cadrul interven iilor pe
tractul respirator, digestiv sau genito-urinar necontaminate preoperator (nu existã semne de infec ie
i nici încãlcarea regulilor de asepsie): colecistectomie, apencicectomie, interven ii genitale
transvaginale, amigdalectomie.
Rãni contaminate – sunt de obicei rãnile deschise, accidentale, sau în caz de încãlcare gravã
a mãsurilor de asepsie, sau existã un proces inflamator acut.
TABLOU CLINIC
Plãgile suprainfectate, indiferent de tipul lor, prezintã semne inflamatorii acute: durere, edem,
ro ea ã, scurgere de secre ii purulente sau piosanghinolente, care uneori au aspecte macroscopice
sugestive (infec ii cu piocianic, anaerobi etc.).
Plãgile mu cate suprainfectate prezintã secre ii purulente, celulitã, limfangitã i adenitã
regionalã.
COMPLICATII
Complica ia cea mai gravã este septicemia, ocul toxico-septic, caz în care riscul de deces este
ridicat. Semnele de septicemie în cazul arsurilor sunt hiper sau hipotermie, tahipnee,
trombocitopenie, oligurie, hipertensiune sau hipotensiune, anxietate, tulburãri ale con tien ei.
Alte complica ii sunt: osteomielitã, artritã septicã, abces, tenosinovitã.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv se pune pe: date anamnestice, semne clinice i date de laborator.
Diagnosticul microbiologic are ca scop precizarea etiologiei. Se face frotiu i culturã din
secre iile plãgii sau din fragmentul tisular ( esuturi excizate în cursul interven iilor chirurgicale). De
asemenea se pot face hemoculturi, uroculturi.
PROGNOSTIC

394
 Prognosticul este în general rezervat i este deosebit de sever în cazul infec iilor
polimicrobiene sau cu germeni rezisten i la antibiotice.
TRATAMENT
1. Tratament profilactic:
- prevenirea suprainfec iilor plãgilor chirurgicale prin respectarea asepsiei i antisepsiei;
- tratament profilactic preoperator cu antibiotice în func ie de clasificarea plãgilor chirurgicale:
- plãgile curate nu necesitã tratament profilactic (excep ie interven iile pentru diverse
implanturi sau la imunodeprima i),
- plãgile poten ial contaminate ca i cele contaminate vor fi tratate pre i post operator cu:
cefalosporine de genera ia a doua – Cefazolin, 12,5 mg/Kg corp i.v. cu 30 – 60 minute înainte, i
repetat la 6 ore, 2 zile (chirurgie la nivelul capului, gâtului, cavitã ii orale, cardiovasculare, tract
biliar) sau cu Oxacilinã 50mg/Kg corp la 4 – 6 ore sau Vancomicinã 20mg/Kgcorp la 6 ore (în
interven iile pe cord, neurochirurgicale) sau Eritromicinã 15 – 50mg/Kgcorp + Neomicinã
25mg/Kgcorp pe cale oralã în interven iile pe colon, sau Cefoxitin 40mg/Kgcorp i.v. la 6 ore +
Gentamicinã 2mg/Kgcorp la 8 ore i.v. (în interven iile pe tractul digestiv i în traumatismele
abdominale penetrante) sau Cefoxitin 40mg/Kgcorp i.v. la 6 ore + Metronidazol 15 – 50mg/Kg/zi
în apendicectomii cu perfora ie apendicularã, Augumentin sau Penicilina V 50.000
unitã i/Kgcorp/zi (în plãgile mu cate de om i câine).
- Arsurile: antibioticele utilizate vor fi alese pe baza antibiogramei. Ele se vor administra
înainte i dupã efectuarea pansamentelor sau a transplanturilor de piele.
- îngrijirea plãgilor chirurgicale – dezinfec ia, pansamente sterile.
- prevenirea suprainfec iei plãgilor traumatice prin: tratament local cu antiseptice, toaleta
plãgii, îndepãrtarea esuturilor devitalizate, sutura plãgilor, profilaxia cu antibiotice.
- prevenirea suprainfec iilor în plãgile produse prin mu cãtura de animale prin toaleta plãgii
cu apã i sãpun, bromocet, apã oxigenatã, solu ii iodate, antibiotice, prevenirea tetanosului i
infec iei cu pasteurella, imunizare activã sau/si pasivã antitetanica, antirabic .
2.Tratamentul curativ al suprainfec iilor plãgilor:
- local: - toaleta (spãlare, drenaj, pansament);
- antiseptice
- antibiotice.
- general - cu antibiotice (monoterapie sau asociere) în func ie de antibiogramã sau de
etiologia presupusã a infec ii.

395
 12. INFEC II LA GAZDE IMUNOCOMPROMISE
12.1. INFECTII LA GRANULOPENICI (NEUTROPENICI)
Conf. Dr. Madelena I. Dr gan

DEFINITIE
Granulopenia (neutropenia) este definitã de scãderea polinuclearelor sub 500/mm3. Este
indusã cel mai frecvent de chimioterapia citostaticã.
Bolnavul granulopenic este expus la infec ii frecvente i grave.
Riscul infec ios este legat de profunzimea i durata granulopeniei ca i de patolologia
asociatã.
Originea granulopeniei
Granulopenia accidentalã: invazie medularã (blastozã, metastaze neoplazice), tuberculoasã,
imunologicã, toxicã, idiopaticã.
Granulopenia provocatã: chimioterapie citostaticã, cateter endovenos – poartã de intrare.
Infec ii
Frecvent unicul semn al infec iei este febra. Semnele inflamatorii sunt atenuate.
ETIOLOGIE
Agen ii responsabili de infec ii la granulopenici sunt germenii care colonizeazã tubul
digestiv, cavitã ile naturale i pielea.
Cocii grampozitivi au devenit majoritari în toate serviciile de hematologie sau de oncologie,
prin cre terea frecven ei septicemiilor cu stafilococ coagulazonegativ i apari ia infec iilor cu
streptococ alfahemolitic, mai ales la pacien ii trata i profilactic cu chinolone sau curativ cu
Ceftazidimã. Infec iile cu stafilococ coagulazonegativ au o mortalitate redusã, în raport cu bacilii
gramnegativi.
Bacilii gramnegativi sunt mai pu in frecven i. Escherichia coli este frecvent izolat alãturi de
Klebsiella pneumoniae. Infec iile cu Pseudomonas aeruginosa sunt mai rare, dar au un prognostic
rezervat, atingând o mortalitate de 50%. Se semnaleazã o cre tere a infec iilor cu Enterobacter,
Serratia i Citrobacter, specii rapid rezistente.
Anaerobii produc relativ pu ine infec ii primare la neutropenici, dar pot contribui la infec ii
mixte: gingivita necrozantã sau celulita periananlã.
Fungii constituie o problemã importantã, în special la pacien ii cu neutropenie prelungitã.
Cele mai frecvente micoze sunt candidozele secundare colonizãrii orale sau digestive, i
aspergilozele. Folosirea antifungicelor a condus la apari ia infec iilor cu Candida (Torulopsis)
glabrata i Candida tropicalis, dupã profilaxie cu ketoconazol, i Candida krusei, dupã profilaxie
cu fluconazol.

396
 Herpesvirusurile: Herpes simplex (VHS), varicelozosterian (VVZ) i citomegalic (CMV)
provoacã infec ii la pacien ii cu imunodepresie secundarã cancerului sau tratamentului acestuia, prin
reactivarea virusului, aflat în stare latentã în organism dupã primoinfec ie. VHS produce frecvent,
într-un stadiu precoce, forme cutaneomucoase extensive.
Studiul etiologic al febrei relevã: 20% bacteriemii, 20% infec ii localizate, 20% infec ii
clinice, 20% cauze neinfec ioase i 20% cauze nedeterminate.
Frecven a relativã a cocilor GP, mai ales stafilococul coagulazonegativ (SCN) i streptococul
a depã it frecven a BGN (Tabel 12.1).

Tabel 12.1 Germenii responsabili de infec ii la neutropenici în func ie de poarta de

intrare
Poarta de intrare Leziuni favorizante Germeni Frecven ã
Colon Mucita Bacili gramnegativi Foarte frecvent
postchimioterapicã Candida Frecvent
Infec ie cu CMV Enterococ Rar
Sfera ORL Mucita Streptococ Foarte frecvent
Infec ie cu VHS SCN Frecvent
Candidoza Candida Frecvent
orofaringianã VHS Frecvent
Cãi respiratorii Cancer pulmonar Aspergillus Foarte frecvent
joase Iradiere pulmonarã Streptococ Frecvent
Corticoterapie Candida Frecvent
Bacili gramnegativi Rar
Legionella Rar
Micobacterii Rar
Piele Cateter central SCN Foarte frecvent
Stafilococ auriu Frecvent
Herpes simplex Rar
Corinebacterii Rar
Infec iile nosocomiale sunt frecvente.
Evolu ia infec iilor înregistreazã o tendin ã invazivã, iar prognosticul este rezervat.
Bacteriemia cu streptococ este acompaniatã de detresã respiratorie gravisimã. Mortalitatea
infec ioasã a aplaziilor este ridicatã, în pofida progreselor terapeutice.
Chimioterapia citostaticã atacã mecanismele de apãrare ale gazdei i mucoasele digestive,
provocând apati ia mucitelor. Mucitele sunt consecin e i ale atacului viral (VHS, CMV) sau fungic
(Candida), favorizând pasajul bacteriilor din intestin în torentul sanguin.
Cateterul endovenos necesar chimioterapiei este poarta de intrare de elec ie pentru SCN.
Micozele invazive sunt o cauzã majorã de mortalitate prin infec ie.

TRATAMENT
Pacientul neutropenic febril se trateazã cu antibiotice bactericide cu spectru larg, dar NU
ÎNAINTE de efectuarea examenelor microbiologice, pentru elucidarea etiologiei: hemoculturã,
uroculturã, examen de urinã, culturi de la nivelul cateterului etc.
Grefa infec iei secundare necesitã adãugarea sau schimbarea tratamentului antibiotic ini ial.

397
 Datele microbiologice sunt esen iale, dar nu trebuie modificatã o antibioticoterapie
“empiricã”, care a condus la apirexie, chiar dacã este inactivã in vitro pe germenul izolat ulterior.
Se continuã tratamentul antibiotic, dacã pacientul are o neutropenie prelungitã (peste o
sãptãmânã) i dacã febra persistã. Tratamentul antibiotic poate fi întrerupt când numãrul de
neutrofile depã e te 500/mm3 i este afebril de cel pu in 48 ore.
Agen ii patogeni etiologici ai febrei pot fi virusuri sau fungi. Acest fapt trebuie avut în vedere
în caz de e ec (persisten a febrei sau semne de localizare sau agravare clinicã) al unui tratament
antibacterian cu spectru larg, mai ales dacã numãrul de neutrofile revine cãtre normal.
Mãsurile preventive.
Tratamentul de primã inten ie. Dupã efectuarea examenelor în vederea precizãrii etiologiei,
trebuie început un tratament antiinfec ios pe criterii prezumtive. Acest tratament trebuie sã
“acopere” un spectru larg, sã fie bactericid, pentru a ob ine o activitate intensã i rapidã asupra
majoritã ii agen ilor infec io i.
Aspectul clinic orienteazã uneori asupra etiologiei, astfel:
Gingivita necrozantã, celulita perianalã, apendicita sau tiflita evocã participarea anaerobilor,
impunând o terapie corespunzãtoare.
Durerea retrosternalã cu disfagie evocã o infec ie candidozicã sau herpeticã.
Pneumopatia nesistematizatã sugereazã, în afarã de bacili gramnegativi i stafilococ, etiologia
fungicã (Candida sau Aspergillus), necesitând tratament cu Amfotericinã B.
Pneumonia intersti ialã evocã infec ia cu CMV sau pneumocistoza necesitând tratament cu
Ganciclovir, respectiv, Cotrimoxazol.
Leziunile cutanate necrozante sunt generate de enterobacterii sau de Piocianic.
În caz de febrã izolatã (absen a unui punct de apel) tratamentul antibacterian trebuie sã
vizeze bacilii gramnegativi, în particular Piocianicul (din cauza gravitã ii acestor infec ii) i
eventual cocii grampozitivi: stafilococ. Streptococ (din cauza frecven ei acestora în infec iile
neutropenicilor), urmând ca ulterior tratamenul sã fie reevaluat i adaptat în func ie de rezultatele
clinice i bacteriologice.
Se pot distinge douã situa ii: prezen a unui cateter, cu sau fãrã semne de infec ie i absen a
acestuia. Alegerea antibioticului (Tabel 12.2) se face în func ie de “ecologia” serviciului i factorii
de risc proprii pacientului, antecedentele de tratament cu spectru larg în cursul unui episod de
aplazie febrilã, impunând utilizarea unui antibiotic anti-piocianic. Asocierea de referin ã este
Ceftazidimã + Amikacinã.

398
 TABEL 12.2. Tratamentul de primã inten ie la neutropenici cu febrã izolatã
1. Neutropenici fãrã cateter
BETALACTAMINÃ + AMINOGLICOZID /
FLUOROCHINOLONÃ
Cu spectru larg (preferabil cu
ac iune pe piocianic)
- cefotaxinã - amikacinã - ciprofloxacinã
- ceftriaxonã - gentamicinã - pefloxacinã
- cefoperazonã* - netilmicinã - ofloxacinã
- ceftazidimã*
- imipenem*
- ticarcilinã*
- piperacilinã*
- azlocilinã*
2.Neutropenici cu cateter (cu sau fãrã semne de infec ie)
Se adaugã un ANTISTAFILOCOCIC:
- vancomicinã
- fluochinolonã (ciprofloxacinã, ofloxacinã, pefloxacinã).

*Cu ac iune pe piocianic

Substan e antibacteriene utilizate în tratamentul infec iilor la neutropenici (Tabel 12.3).

Aztreonamul (monobactam) poat fi util la pacien ii alergici la betalactamine (datoritã
structurii diferite nu existã alergie încruci atã). Posedã o activitate bunã pe piocianic, dar având
spectrul relativ îngust, limitat la gramnegativi, este necesarã asocierea unui antibiotic activ pe
grampozitivi(vancomicina).
Fluorochinolonele pot fi folosite pentru ac iunea pe bacilii gramnegativi i pe stafilococul
meticilinosensibil (stafilococul meticilinorezistent este rezistent în propor ie de 90% la
fluorochinolone), însã activitatea extrem de redusã pe streptococi i anaerobi limiteazã utilizarea la
neutropenici cu riscuri reduse de infec ie. Fluorochinolonele au fost propuse ca tratament profilactic
pentru scãderea riscului de infec ii cu gramnegativi, dar s-a constat cã utilizarea excesivã duce la
apari ia rapidã a rezisten ei.

TABEL 12.3. Substan e antiinfec ioase folosite la neutropenici febrili

Substan a Doza/zi la adult Observa ii

Ceftriaxonã 2g Numai Ceftazidima i Cefoperazona sunt

Cefotaximã 3g active pe piocianic
Cefoperazonã 4g
Ceftazidimã 3g
Imipenem 1–2g Dacã se suspecteazã piocianic se asociazã
un aminoglicozid

399
 Piperacilina 12 g

Aztreonam 2–3g Se asociazã cu Vancomicina în tratamentul

ini ial “empiric”

Azlocilina 12 – 16 g Se asociazã cu aminoglicozid

Ciprofloxacina 1 – 1,5 g La neutropenici cu risc scãzut

Pefloxacina 0,8 g Profilactic existã risc crescut de apari ie a
rezisten ei
Ofloxacina 0,8 g

Amfotericina B 0,6 – 1,5 mg/Kg GC Antifungic sistemic foarte activ, dar foarte
toxic
Fluconazol 50 – 400 mg Antifungic sistemic, utilizat profilactic,
reduce inciden a micozelor
Acyclovir 30 mg/KgGC În tratamentul infec iilor cu unele
herpesvirusuri (VHS, VVZ)
Gancyclovir 5 mg/Kg GC În infec ia cu CMV

Cotrimoxazol 160 mg trimetoprim În profilaxia pneumocistozei, dar nu

la 2 zile sistematic la to i neutropenicii
Modificarea tratamentului de primã inten ie
Tratamentul ini ial trebuie adaptat dupã 48 – 72 de ore în func ie de evolu ia clinicã, dar i de
rezultatele bacteriologice (Tabel 12.4). De obicei, în absen a unor date bacteriologice, care ar putea
ghida modificarea antibioticoterapiei, se adaugã Vancomicina sau Teicoplanina la tratamentul de
primã inten ie (o betalactaminã + un aminoglicozid). Dacã nici aceastã asociere nu conduce la
apirexie, trebuie luatã în considerare o infec ie viralã sau fungicã, instituindu-se un tratament
corespunzãtor.
TABEL 12.4: Modificarea antibioticoterapiei în func ie de datele bacteriologice
Germenul izolat Situa ia clinicã Modificarea tratamentului
Enterobacterii Ameliorare Oprirea tratamentului antistafilococic (dacã
a fost prescris)
Absen a Tratament antistafilococic (dacã nu a fost
ameliorãrii deja prescris)
Tratament antiviral
Stafilococ Ameliorare Oprirea aminoglicozidului (dacã a fost ini ial
prescris)
Absen a Îndepãrtarea cateterului + Vancomicinã
ameliorãrii (dacã nu a fost prescrisã)
Alt agent infec ios Ameliorare Nu se modificã tratamentul ini ial
rezistent in vitro
la antibioticoterapia Absen a Antibioterapie adaptatã rezultatului
de primã inten ie ameliorãrii Oprirea tratamentului antistafilococic
Ameliorare Oprirea tratamentului antistafilococic dupã 5
Nici un rezultat zile
Absen a Tratament antifungic sistemic, apoi
bacteriologic
ameliorãrii antiherpetic

400
 PROFILAXIE
Riscul apari iei a numeroase infec ii la neutropenici a condus la recomandarea unor mãsuri
preventive care vizeazã: prevenirea candidozei bucale (alcalinizare + antifungice orale), prevenirea
infec iilor bacteriene de origine digestivã (decontaminare digestivã), prevenirea infec iilor de cateter
(asepsie, utilizarea antibioticelor locale pe i în jurul orificiului cutanat, precum i intraluminal).

12.2 INFEC IA CU VIRUSUL IMUNODEFICIEN EI UMANE

(HIV)/SIDA
Dr. Ana Maria Tudor, Conf. Dr. Madelena I. Dr gan

INTRODUCERE
SIDA (sindromul imunodeficien ei umane dobândite), reprezintã stadiul terminal al infec iei
cu HIV (virusul imunodeficien ei umane).
SIDA a fost prima oarã descrisã clinic în 1981 i se caracterizeazã clinic prin deficit imun
complex, predominant celular, care predispune la variate infec ii oportuniste i la apari ia de
neoplasme, cu evolu ie letalã în decursul a câtorva luni sau ani.
HIV a fost izolat în 1983 la Institutul “Pasteur” din Paris de un grup de cercetãtori, condus de
prof. Luc Montagner. În 1984, Robert Gallo de la Institutul Na ional American al Sãnãtã ii, izoleazã
i demonstreazã rolul HIV ca agent etiologic al SIDA.
În 1991 a fost identificat în Africa de Vest HIV 2, care determinã o boalã identicã din punct
de vedere clinic cu HIV 1, dar care pare sã aibã o laten ã clinicã mai mare.
ETIOLOGIE
Virusurile imunodeficien ei umane sunt Retrovirusuri din subgrupa Lentivirusuri.
Ele sunt virusuri ARN care posedã o enzimã caracteristicã revers -transcriptaza (transcriptaza
inversã). Ea permite realizarea unui flux informa ional genetic “paradoxal” i anume, sinteza unui
ADN dublucatenar complementar ARN-ului viral. Acest ADN viral are douã secven e genetice
situate la extremitã i denumite secven e genetice terminale repetate (Long Terminal Repeat – LTR).
Aceste secven e permit integrarea în ADN-ul celulei gazdã a materialului genetic viral sub formã de
ADN proviral. ADN-ul proviral se poate transcrie în ARN mesager care duce la sinteza proteinelor
virale, precum i la sinteza ARN-ului viral cu formarea unui virion complet.
Structura HIV
Molecula ARN a HIV cuprinde trei gene principale:
- gag – codificã sinteza proteinelor capsidei (“core”) – p13, p18, p24;
- pol – codificã proteinele necesare replicãrii virale: transcriptaza inversã i proteaza;
- env – codificã proteina anvelopei virale: gp 41, gp120, gp160,
- alte gene: tat, rev – cu rol regulator; vif, nef, vpr, vpx – cu rol necunoscut.
Particula HIV are formã sfericã cu diametrul de 80 – 120 nm i este constituit dintr-o
anvelopã i un miez nucleoproteic.

401
 Anvelopa este compusã dintr-un strat lipidic extern, bilaminar, format din douã glicoproteine
specifice gp 120 (glicoproteinã de suprafa ã) i gp 41 (glicoproteinã transmembranarã).
Glicoproteina gp120 constituie determinant antigenic viral i este necesarã pentru legarea
particulei HIV de receptorul specific (CD4) al celulei intã. Glicoproteina gp 41 are rol în fuziunea
virionului la membrana celulei infectate i “ancoreazã” anvelopa de miezul particulei virale.
Miezul nucleoproteic “core” este acoperit de un strat proteic cu rol de antigen proteina p24.
Miezul con ine ARN-ul viral i reverstranscriptaza.
EPIDEMIOLOGIE
Infec ia HIV se manifestã ca o pandemie, toate ãrile lumii având cazuri de SIDA, de i nu
toate ãrile raporteazã la OMS cazurile de îmbolnãviri cu HIV.
Unele ãri (India, China) raporteazã sute de cazuri pe an, în timp ce numãrul real poate fi de
ordinul milioanelor.
În 1995 se aprecia cã existã 17 milioane de infecta i, din care 1 milion copii.
Cifra se dubleazã la fiecare 4 ani, astfel încât în anul 2000 vor exista 38 milioane cazuri.
Dintre acestea, câteva milioane se transformã în SIDA.
În România, epidemia de SIDA are anumite caracteristici: la sfâr itul anului 1989 au fost
raportate 13 cazuri de SIDA. La sfâr itul anului 1990 au fost 1168 de cazuri din care 94% copii sub
13 ani.
Sursa de infec ie o constituie omul infectat HIV cu sau fãrã manifestãri clinice. Infec ia
persistã toatã via a, astfel cã se acumuleazã un imens rezervor de HIV.
HIV a putut fi izolat la persoanele infectate din: esuturi, organe, ganglioni limfatici, mãduvã
osoasã, creier, sânge, spermã, lichid cefalorahidian, lacrimi, urinã etc.
Transmiterea HIV se face pe patru cãi principale:
1. calea sexualã – hetero sau homosexualã (un singur contact este suficient);
2. prin sânge i derivate (transfuzii de sânge integral, plasmã, concentrate celulare, factori
antihemofilici), materiale sanitare infectate (seringi, bisturie, instrumente stomatologice) i prin
manevre paramedicale (tatuaj, tãiere sub limbã). Nu existã în albumina umanã i în
imunoglobulinele umane datoritã modului de preparare care eliminã acest risc;
3. materno-fetal – riscul de transmitere transplacentar este apreciat la 15 – 40%, în func ie de
gravitate bolii la mamã;
4. prin laptele matern.
Doza minimã infectantã pentru HIV este de 30 ori mai mare decât cea pentru virusul hepatitic
B.
Receptivitatea este generalã. Au fost raportate rare cazuri de imunitate naturalã (rezisten ã la
infec ia cu HIV).
PATOGENIE
Infec ia HIV determinã o boalã cu evolu ie cronicã, progresivã, care începe cu stadiul de
infec ie asimptomaticã i ajunge la stadiul de imunodepresie severã, letalã.

402
 HIV este limfotrop i neurotrop. El infecteazã celulele care au la suprafa ã receptorul CD4:
limfotitele T helper, macrofagele sanguine, oligodendrocitele, celulele stem din mãduva osoasã,
neuronii, macrofagele tegumentare.
Afinitatea pentru receptorul CD4 este determinatã de gp120. Dupã aderarea la celula intã are
loc o modificare conforma ionalã a anvelopei virale cu expunerea gp 41, ceea ce duce la fuziunea
anvelopei virale cu membrana celulei ce urmeazã a fi infectatã. Dupã fuziune are loc eliberarea
ARN-ului viral în celula intã.
Dacã limfocitul T CD4 este activat, ARN-ul viral monocatenar eliberat va fi copiat i va da
na tere ADN-ului dublucatenar proviral, care este apoi transportat în nucleul celulei gazdã i
integrat cu ajutorul integrazei virale (o proteazã).
Ulterior, are loc replicarea viralã prin copierea ADN proviral integrat i formarea de noi
molecule de ARN de tip ARN-mesager i ARN-viral. ARN-ul mesager va duce la sinteza
proteinelor virale în ribozomii citoplasmatici ai celulei gazdã. Apoi are loc asamblarea virionului
care este eliberat din celula gazdã prin “înmugurire” cu formarea anvelopei virale.
Procesul de replicare se repetã pânã la moartea celulei gazdã, noile particule virale infectând
noi celule cu receptor CD4.
Revers transcriptaza manifestã o anumitã “infidelitate” în retrotranscrierea ARN-ului viral,
astfel cã vor lua na tere noi su e de virus, genetic diferite. Aceastã variabilitate geneticã este
prezentã atât la bolnavi diferi i cât i la acela i bolnav i poate atinge 25%.
Pentru unele celule, mai ales limfocitele T CD4, infec ia HIV are efect citopatic i duce la
moartea celulei, astfel încât are loc scãderea numericã a acestora.
Între virus i celula gazdã se pot stabili trei tipuri de interrela ii:
1. infec ie latentã, clinic asimptomaticã; ciclul replicãrii virale este întrerupt, virusul este la
adãpost de imunitate umoralã i celularã timp îndelungat (ani);
2. infec ie cronicã, în care replicare viralã este limitatã;
3. infec ie liticã, în care replicarea viralã este masivã, celula gazdã este distrusã i viremia
este manifestã.
ISTORIA NATURALÃ A INFECTIEI HIV
Infec ia cu virusul imunodeficien ei umane este caracterizatã prin evolu ia stadialã, începând
cu infec ia acutã pânã la SIDA.
Cursul infec iei HIV i manifestãrile sale clinice sunt par ial diferite la copii fa ã de adul i,
datoritã cãilor de transmitere diferite i a imunodepresiei anterioare infec iei HIV mai frecvente la
copii, prin malnutri ie sau infec ii repetate.
Stadiile infec iei HIV sunt:
A. Primoinfec ia HIV;
B. Perioada de laten ã clinicã (asimptomaticã);
C. Perioada de infec ie simptomaticã.
A. Primoinfec ia HIV la copil, este asimptomaticã în marea majoritate a cazurilor, la adult,
40 – 70% din cazuri sunt manifeste clinic în acest stadiu.
Primele simptome apar la 3 – 6 sãptãmâni de la contactul infectant.

403
 Orice primoinfec ie clinic manifestã semnificã un prognostic nefavorabil, indicând o evolu ie
ulterioarã acceleratã.
Manifestãrile clinice notate în cursul primoinfec iei au fost sistematizate în patru tablouri:
- sindrom pseudogripal;
- sindrom mononucleozic;
- tablou de hepatitã acutã;
- tablou de meningitã acutã cu lichid clar sau meningoencefalitã.
Semnele clinice care pot apare sunt: febrã, tuse, cefalee, artralgii, mialgii, dureri retroorbitare,
disfagie, odinofagie, limfadenopatie (tipic în a doua sãptãmânã de la debutul manifestãrilor clinice;
poate fi generalizatã sau numai la nivelul ganglionilor occipitali, laterocervicali sau axilari;
adenopatia retrocedeazã lent, fãrã a dispare complet), erup ii cutanate, hepatosplenomegalie, icter,
anorexie, gre uri, vãrsãturi, diaree, ulcera ii cutaneomucoase, neuropatie, mielopatie.
Rar pot apare semne de imunosupresie acutã cu nivelul limfocitelor CD4 foarte scãzut:
candidozã bucofaringianã, infec ii cu citomegalovirus.
Biologic:
- limfocitozã cu bazofilie (tablou de mononucleozã);
- icter cu transaminaze crescute;
- LCR de tip meningitã cu lichid clar;
- culturi pozitive pentru HIV din ser i limfocite;
- antigenul p24 prezent;
- PCR eviden iazã ARN viral în sânge.
Seroconversia apare în douã sãptãmâni pânã la trei luni de la contactul infectant. În sânge sunt
prezen i anticorpii antiHIV (antigp120, antigp 41).
B. Perioada de laten ã clinicã
Dupã episodul ini ial rãspunsul imun primar permite o eliminare aproape completã din
circula ie, virusul rãmâne cantonat în organe i esuturi.
Laten a este o no iune exclusiv clinicã deoarece în aceastã perioadã replicarea viralã continuã,
mai ales în organele limfoide.
Acesatã perioadã are douã etape:
1. perioada de incuba ie, “de fereastrã imunologicã”, respectiv, de la contactul infectant
pânã la seroconversie. Bolnavul este infectant, dar este seronegativ. În aceastã perioadã diagnosticul
de infec ie HIV se pune prin eviden ierea antigenului p24 i a ARN-ului viral în sânge.
2. Perioada de laten ã clinicã ce urmeazã seroconversiei (bolnavul este asimptomatic, dar
seropozitiv).
În perioada de laten ã clinicã existã modificãri biologice: anemie, neutropenie,
trombocitopenie, indicatori de activare imunã prezen i (β2 microglobulina, neopterina), antigenul
p24 prezent, ARN-ul HIV prezent, scãderea lentã a limfocitelor CD4.
Perioada de laten ã clinicã poate dura luni sau ani. Este mai scurtã la copii decât la adul i. Este
mai scurtã la copii cu infec ie congenitalã.

404
 Ritmul progresiunii infec iei HIV depinde de capacitatea de apãrare a sistemului imun. În
cazul infec iei congenitale, sistemul imun este imatur i de aceea boala va evolua mai rapid.
În medie, perioada de laten ã clinicã este de 10 ani la adul i i de 24,4 luni la copil.
În literatura de specialitate existã o categorie de pacien i infecta i HIV denumi i
supravie uitori de lungã duratã (“long term survivers”). Ei sunt 12 – 15 ani asimptomatici, cantitatea
de virus din sânge este uneori nedetectabilã, nivelul limfocitelor CD4 este aproape normal i existã
titruri crescute de anticorpi neutralizan i. Pentru explicarea acestor cazuri au fost elaborate douã
ipoteze:
- existen a unor su e de virus cu replicare lentã;
- existen a unei clone de celule CD4 mature, capabilã sã înlocuiascã celulele distruse de virus.
C. Perioada de infec ie simptomaticã
Simptomatologia caracteristicã se datoreazã scãderii progresive a limfocitelor CD4 (infec ii
oportuniste, cancere secundare) precum i ac iunii directe a HIV.
Manifestãrile clinice ale infec iei HIV pot fi clasificate astfel:
I. Manifestãri nespecifice;
II. Manifestãri neuropsihice;
III. Manifestãri pulmonare;
IV. Infec ii secundare;
V. Cancere secundare;
VI. Alte manifestãri secundare infec iei HIV.
I. Manifestãri nespecifice:
- limfadenopatie cronicã generalizatã;
- hepatosplenomegalie;
- parotiditã cronicã;
- candidozã bucofaringianã;
- leucoplachia pãroasã a limbii;
- molluscum contagiosum;
- scãderea în greutate;
- diaree cronicã;
- febrã prelungitã.
II. Manifestãri neuropsihice:
- encefalopatia SIDA;
- infec ii oportuniste cerebrale: encefalita toxoplasmozicã, encefalita citomegalicã,
leucoencefalopatia progresivã multiplã;
- boli maligne cerebrale: limfom malign, sarcom Kaposi;
- accidente vasculare cerebrale;
- afec iuni medulare, neuromusculare i oculare: mielopatie, neuropatie perifericã, miopatie,
retinopatie SIDA, retinitã citomegalicã.
III. Manifestãri pulmonare:
- pneumonia limfoidã intersti ialã(PLI);

405
 - pneumonii bacteriene: pneumococ, stafilococ;
- pneumonii virale: virusul Epstein Barr, virusul citomegalic, adenovirusuri, virusul varicelo-
zosterian;
- pneumonii micotice: candida albicans;
- pneumonii parazitare: pneumocystis carinii, toxoplasma gondii;
- leziuni pulmonare maligne: sarcomul Kaposi, sarcomul imunoblastic.
IV. Infec iile secundare reprezintã cea mai frecventã cauzã de morbiditate i sunt
determinate de:
- bacterii: pneumococ, stafilococ auriu, bacilul tuberculos etc.;
- protozoare: toxoplasma gondii, pneumocystis carinii;
- fungi: candida albicans;
- virusuri: herpetice, rujeolic, papilloma virusuri.
V. Cancerele secundare definesc infec ia HIV ajunsã în stadiul terminal de SIDA:
- cancere secundare definitorii pentru SIDA: limfom malign, sarcom Kaposi;
- alte cancere posibil secundare infec iei HIV: pulmonare, ale tubului digestiv, leiomiosarcom.
VI. Alte manifestãri secundare infec iei HIV:
- hematologice: anemie, leucopenie, neutropenie, limfopenie, limfocitele CD4 scãzute,
raportul CD4/CD8 scãzut, trombocitopenie (purpurã tromboticã trombocitopenicã);
- cardiace: cardiomiopatie, pericarditã, hipertensiune pulmonarã, endocarditã;
- hepatobiliare: hepatomegalie, icter, hepatitã.
- pancreatice: pancreatitã;
- renale: glomerulonefritã cronicã, insuficien ã renalã, hematurie;
- afectarea glandelor salivare;
- manifestãri cutaneomucoase: impetigo bulos, ulcere cronice, herpes zoster, leziuni herpetice,
infec ii fungice, neoplasm cutanat;
- manifestãri ORL: sarcom Kaposi al piramidei nazale, limfom malign, sinuzitã, otitã medie i
externã, afec iuni ale inelului Waldayer;
- manifestãri de tip reumatismal: artritã reactivã, sindrom Reiter, artralgii;
- manifestãri oculare: retinopatie SIDA, retinitã citomegalicã.
Manifestãrile infec iei HIV nu constituie o succesiune stadialã, ci doar un ghid orientativ.
Fiecare caz clinic în parte are o evolu ie proprie i se poate abate de la orice schemã (Tabel 12.5).

TABEL 12.5 Simptomatologia clinicã se coreleazã cu nivelul limfocitelor CD4

Nivelele CD4 Manifestãrile clinice
1200 – 500 / mm3 Asimptomatic

500 – 200 / mm3 Candidozã oralã

Tuberculozã
Sarcom Kaposi
200 – 150 / mm3 Pneumocistozã
Herpes cutaneomucos cronic
Criptosporidiazã

406
 150 – 50 / mm3 Toxoplasmozã cerebralã
Candidozã esofagianã
Limfom
50 – 0 / mm3 Infec ii cu micobacterii atipice
Infec ii cu citomegalovirus
Criptococozã

INFECTIA HIV / SIDA LA NOU-NÃSCUT

Nou-nãscutul se infecteazã prin transmiterea virusului de la mamã în cursul sarcinii, la na tere
sau prin alãptare. La na tere copilul este asimptomatic pânã la vârsta de 6 luni. Între 6 i 18 luni
poate prezenta: hepatosplenomegalie, poliadenopatie, curbã staturo-ponderalã sta ionarã, infec ii
ORL frecvente, candodizã oralã, manifestãri neurologice caracteristice (hipotonie axialã, sindrom
piramidal cu hipertonia membrelor cu evolu ie progresivã, lipsa dezvoltãrii psihomotorii).
70% din cazuri sunt paucisimptomatice, 5 – 10% din cazuri sunt asimptomatici.
Nou nãscu ii mamelor seropozitive sunt, la rândul lor, seropozitivi, datoritã prezen ei
anticorpilor materni transplacentari. Ace ti anticorpi dispar de obicei în primul an de via ã, dar se
pot men ine mult timp.
De i au fost mult ameliorate tehnicile de izolare viralã prin culturi sau de eviden ierea
genomului viral în sângele nou nãscutului prin PCR (Polymerase Chain Reaction sau metoda de
amplificare genicã), un rezultat negativ nu exclude infec ia cu HIV. De aceea nou nãscutul trebuie
sã fie urmãrit mai mult timp i numai negativarea testelor serologice i absen a simptomatologiei
aratã lipsa infectãrii.
Copii mamelor seropozitive trebuie supraveghea i astfel:
- vaccinãrile obligatorii vor fi respectate cu excep ia BCG care va fi fãcut dupã stabilirea
absen ei sau prezen ei infec iei HIV cu certitudine;
- alãptarea este contraindicatã (cu excep ia ãrilor în curs de dezvoltare unde problemele
alimentare sunt pe primul plan);
- control clinic i biologic la trei luni;
- la stabilirea cu certitudine a infec iei HIV se va face profilaxia infec iilor oportuniste i
tratament antiretroviral.
CLASIFICAREA ÐI STADIALIZAREA INFECTIEI HIV
Au fost propuse mai multe clasificãri.
În 1980, CDC Atlanta (Center for Diseases Control) a stabilit o clasificare pe grupe de
manifestãri clinice utilã pentru supravegherea epidemiologicã, controlul i evaluarea clinicã a
pacien ilor. Aceastã clasificare este utilizatã i în prezent pentru bolnavii adul i cu infec ii HIV.
Diversele grupe, subgrupe i categorii nu reprezintã obligatoriu stadii de evolu ie progresivã.
Încadrarea în una din grupe nu are semnifica ie prognosticã i nu desemneazã severitatea bolii.
Grupa I – Primoinfec ia
- seroconversie doveditã, asimptomaticã sau nu.
Grupa II – infec ie asimptomaticã
II A fãrã anomalii biologice

407
 II B cu anomalii biologice (anemie, leucopenie, limfopenie, scãderea nivelului limfocitelor
CD4, trombocitopenie, hipergamaglobulinemie, anergie cutanatã).
Grupa III – limfadenopatie generalizatã persistentã (adenopatii cu diametrul mai mare de
1 cm în cel pu in 2 regiuni anatomice extrainghinale), care persistã mai mult de trei luni.
III A fãrã anomalii biologice
III B cu anomalii biologice
Grupa IV – alte boli, izolate sau asociate
Subgrupa IV A – sindrom nespecific (unul sau mai multe din urmãtoarele):
- febrã mai mare de 380C, mai mult de 1 lunã;
- scãdere ponderalã inexplicabilã mai mare de 10%;
- diaree continuã sau nu, mai mult de 1 lunã;
Subgrupa IV B – manifestãri neurologice
Categoria B 1 – afectare centralã (meningitã, encefalitã, mielopatie);
Categoria B 2 – neuropatie perifericã
Subgrupa IV C – infec ii secundare
Categoria C 1 – infec ii oportuniste care definesc SIDA
- pneumocistozã,
- criptosporidiazã;
- toxoplamozã cerebralã;
- isosporidiazã;
- candidozã esofagianã, bron icã, pulmonarã;
- criptococozã;
- histoplasmozã diseminatã;
- coccidioidomicozã diseminatã;
- micobacteriozã atipicã;
- citomegalovirozã diseminatã;
- herpes cutaneomucos cronic; digestiv, respirator sau diseminat;
- leucoencefalita multifocalã progresivã.
Categoria C 2 – alte infec ii secundare
- leucoplazia pãroasã a cavitã ii bucale;
- herpes zoster pe mai multe dermatoame;
- septicemie recidivantã cu salmonele;
- tuberculozã diseminatã, extrapulmonarã;
- candidozã bucalã;
- nocardiozã;
- pneumonie cu haemophilus, penumococ.
Subgrupa IV D – cancere secundare
- sarcom Kaposi;
- limfom cerebral primitiv;
- limfom nehodgkinian.

408
 Subgrupa IV E – alte manifestãri asociate infec iei HIV
- manifestãri autoimune (purpura trombocitopenicã idiopaticã);
- pneumonie intersti ialã limfoidã.
Dupã aceastã clasificare stadiul SIDA corespunde grupelor IV B, IV C 1 i IV D.

TABEL 12.6. Clasificarea CDC 1994 a infec iei HIV la copii

Categorii imunologice N A B C
1. Fãrã dovezi de supresie imunã N1 A1 B1 C1
2. Supresie imunã moderatã N2 A2 B2 C2
3. Supresie imunã severã N3 A3 B3 C3

Copiii al cãror status de infec ie HIV nu este confirmat, vor fi calsifica i cu litera E (expunere
perinatalã) plasatã înaintea codului corespunzãtor (de ex. EN 2).
Categoria N: fãrã semne i simptome. Cuprinde copii asimptomatici care au doar una din
manifestãrile enumerate la categoria A.
Categoria A: cu semne i simptome u oare. Cuprinde copii care au douã sau mai multe
manifestãri dintre cele de mai jos i nici una din manifestãrile de la categoria B sau C:
limfadenopatie, hepatomegalie, splenomegalie, dermatitã, parotiditã, infec ii respiratorii superioare
recurente, sau persistente, sinuzitã sau otitã medie.
Categoria B cu simptomatologie moderatã:
- anemie ( 8 g /dl) ( care persistã peste 30 zile);
- neutropenie, mai pu in de 1000 celule /mm3 ( care persistã peste 30 zile);
- trombocitopenie, sub 100.000 / mm3 ( care persistã peste 30 zile);
- meningitã;
- pneumonie;
- septicemie bacterianã;
- candidozã orofaringianã persistentã (peste 2 luni la copii peste 6 luni);
- cardiomiopatie;
- infec ie cu citomegalovirus debutatã înaintea vârstei de 1 lunã;
- diaree recurentã cronicã;
- hepatitã;
- stomatitã cu virus herpes simplex recurentã (mai mult de douã episoade pe an);
- bron itã;
- pneumonie sau esofagitã cu virus herpes simplex cu debut sub vârsta de 1 lunã);
- herpes zoster (cel pu in douã episoade sau extins pe mai multe dermatoame);
- leiomiosarcom;
- pneumonie limfoidã intersti ialã;
- nefropatie;
- nocardiozã;
- febrã persistentã peste 1 lunã;

409
 - toxoplasmozã cu debut înaintea vârstei de 1 lunã;
- varicelã diseminatã.
Categoria C cu simptomatologie severã (SIDA propriu-zisã):
- infec ii bacteriene multiple sau recurente;
- candidozã esofagianã sau pulmonarã;
- coccidioidomicozã diseminatã;
- criptococozã extzrapulmonarã;
- criptosporidiazã sau izosporidiazã cu diaree peste 1 lunã;
- encefalitã;
- infec ie herpeticã;
- histoplasmozã diseminatã;
- sarcom Kaposi;
- limfom malign cerebral primitiv;
- limfom Burkitt sau alte forme;
- tuberculozã;
- infec ii cu alte specii de mycobacterium;
- forme diseminate de infec ie cu mycobacterium avium, intracellulare sau kansasii,
- pneumonia cu pneumocystis carinii;
- leucoencefalopatia multifocalã progresivã;
- septicemia cu salmonele netifoidice recurentã;
- toxoplasmozã cerebralã cu debut la vârstã de peste 1 lunã;
- sindrom ca ectizant ( wasting syndrome).
Pneumonia limfoidã intersti ialã, de i este inclusã în categoria B este raportatã în continuare
în categoria C (SIDA).

TABEL 12.7 Categorii imunologice ale copiilor infecta i HIV în func ie de gradul
de supresie imunã
Categorii Vârsta
imunologice
Sub 12 luni 1 – 5 ani 6 – 12 ani
Fãrã
CD4 ≥ 1500/mm3 CD4 ≥ 1000/mm3 CD4 ≥ 500/mm3
supresie
imunã
Supresie CD4 750-1499/mm3 CD4 500-799/mm3 CD4 200 - 499/mm3
moderatã
Supresie
CD4 ≤ 750 /mm3 CD4 ≤ 500 /mm3 CD4 ≤ 200 /mm3
severã

DIAGNOSTICUL INFECTIEI HIV

Diagnosticul infec iei HIV vizeazã toate stadiile bolii atât pentru suprveghere epidemiologicã
cât i pentru evaluare clinicã i biologicã a bolnavilor. Datele de laborator sunt de categorii:
- confirmã infec ia HIV ca atare;

410
 - eviden ierea anomaliilor secundare infec iei HIV.
1. Seroconversia – anticorpii apar în medie în 6 –8 sãptãmâni. Un rezultat serologic negativ
la 6 luni de la contactul presupus infectant, este considerat definitiv negativ;
2. Testele utilizate pentru eviden ierea infec iei HIV:
Testul ELISA (metoda imuno enzimaticã )de eviden iere a anticorpilor antiHIV este cel mai
frecvent utilizatã; are valoare de screening. Ca antigene se folosesc proteine virale native sau
ob inute prin recombinare geneticã sau peptide sintetice. Se utilizeazã teste mixte atât pentru HIV 1,
cât i pentru HIV 2. Are multe rezultat fals pozitive, de aceea este necesarã confirmare prin tehnica
Western Blot sau imuno Blot;
Tehnica Western Blot eviden iazã profilul anticorpilor antiHIV, respectiv prezen a
anticorpilor antiproteine virale: p17, p24, gp41, gp120. Testul se bazeazã pe punerea în contact a
serului de testat (ce con ine anticorpi) cu antigenele virale separate prin electroforezã. Acest test
este util în deosebirea nou nãscutului neinfectat, purtãtor pasiv de anticorpi materni, de cel infectat.
Copilul infectat are alt profil al anticorpilor decât cel matern;
Eviden ierea antigenului viral p24 prin tehnica ELISA; aratã prezen a replicãrii virale.
Antigenul p24 poate fi absent la 10 – 20 % dintre bolnavii asimptomatici; el permite un diagnostic
precoce al infec iei HIV, fiind prezent în fereastra serologicã;
Cultivarea virusului din limfocitele periferice; este cel mai sensibil test, dar este costisitor;
Eviden ierea genomului viral prin tehnica PCR, care este însã în prezent extrem de
costisitoare;
3. Alte examene paraclinice necesare pentru evaluarea bolnavilor cu infec ie HIV:
Hemoleucogramã, VSH;
Nivelul limfocitelor CD4 este important pentru aprecierea gradului de imunodepresie.
Raportul CD4 / CD8 este în mod normal supraunitar (1,5 – 2 /1). În cazul bolnavilor cu infec ie
HIV, în fazele ini iale, are loc o cre tere a limfocitelor CD8 (supresoare sau citotoxice) cu scãderea
mai mult sau mai pu in marcatã a limfocitelor CD4 (helper). Astfel raportul CD4 / CD8 scade,
devenind subunitar. Limfocitele CD4 scad anual cu 50 de celule/mm3. Afectarea cantitativã a
limfocitelor se înso e te de diminuarea calitativã a func iilor lor eviden iate prin testele de
proliferare limfocitarã in vitro la diver i stimuli antigenici i eviden iatã clinic prin anergie cutanatã
la intradermoreac ia la tuberculinã sau candidinã.
β 2 microglobulinele serice cresc fiind indicator al afectãrii sistemului imun.
Antigenul p24 i anticorpii anti p24 sunt utili în evaluarea bolnavului. Anticorpii anti p24 scad
pânã la dispari ie înaintea cre terii antigenemiei p24 caracteristicã stadiilor avansate ale bolii;
Imunograma eviden iazã cre terea policlonalã a tuturor imunoglobulinelor (G, A, M);
Transaminaze;
- Serologie sifilis;
- Serologie pentru virusurile hepatitice B i C;
- Serologie pentru toxoplasmã;
- IDR la PPD 2 unitã i, 10 unitã i;
- Radiografie pulmonarã;

411
 - Electroforezã;
- Examene bacteriologice, micologice, virusologice pentru eviden ierea infec iilor oportuniste.

DIAGNOSTICUL SIDA IN ROMANIA

Se face conform defini iei SIDA datã de Ministerul Sãnãtã ii în 1990:
- peste vârsta de 13 ani se suspecteazã SIDA când sunt prezente cel pu in 2 semne majore i
cel pu in un semn minor în absen a unor cauze cunoscute de imunodeficien ã;
- sub vârsta de 13 ani - cel pu in douã semne majore i cel pu in 2 semne minore în absen a
unor cauze cunoscute de imunodeficien ã;
- suspiciunea clinicã de SIDA este confirmatã prin douã teste imunoenzimatice (ELISA)
pozitive, urmate de Western Blot pozitiv.
A. Semne majore:
1. scãdere ponderalã peste 10% sau cre tere în greutate încetinitã la copii;
2. febrã prelungitã (intermitent sau continuã) cel pu in 1 lunã;
3. infec ii ale cãilor respiratorii inferioare severe sau trenante;
4. diaree cronicã cel pu in 1 lunã.
B. Semne minore
1. Limfadenopatie generalizatã;
2. Candidozã orofaringianã,
3. Dermatitã generalizatã;
4. Infec ii multiple sau recidivante;
5. Herpes zoster generalizat;
6. Infec ie cu herpes simplex cronicã, progresivã, recidivantã;
7. Infec ii care nu rãspund la tratament adecvat;
8. Parotidita cronicã;
9.Hepatosplenomegalia.
Cauze cunoscute de imunodeficien ã:
1. corticoterapie generalã (doze mari i perioade prelungite) sau orice tratament
imunosupresor sau citotoxic cu cel mult 3 luni înainte ;
2. oricare din bolile urmãtoare dacã diagnosticul a fost stabilit la cel pu in 3 luni dupã
diagnosticul bolii indicatoare: boalã Hodgkin, limfom nehodgkinian (cu excep ia limfomului
cerebral primitiv), leucemie limfocitarã, mielom multiplu, toate neoplasmele esutului limforeticular
sau histiocitar, limfadenopatie angioimunoblasticã;
3. sindrom de imunodeficien ã congenitalã sau dobânditã atipic pentru infec ia HIV
(hipogamaglobulinemii etc.).
TRATAMENT ANTIRETROVIRAL
Tratamentul în infec ia HIV urmãre te oprirea replicãrii virale i men inerea statusului imun
la un nivel cît mai ridicat posibil, adicã se încearcã prevenirea progresiei bolii i cre terea speran ei
de via ã. De aceea tratamentul trebuie început cât mai devreme, imediat dupã diagnosticare, i
trebuie sã fie cât mai intens (agresiv), respectiv cu cel pu in trei antiretrovirale.

412
 Pentru aprecierea eficacitã ii tratamentului este necesarã monitorizarea bolnavilor. Cel mai
sensibil indicator al evolu iei bolii, i deci i al eficacitã ii tratamentului, este determinarea
încãrcãturii virale prin PCR (aprecierea numãrului de copii ARN viral/ml de ser).
Medicamentele antiretrovirale utilizate în tratamentul infec iei HIV se împart în func ie de
mecanismul de ac iune în douã categorii: inhibitori ai reverstranscriptazei i inhibitori de proteazã.
Inhibitorii reverstrancriptazei sunt substan e care blocheazã transcrip ia ARN-ului viral în
ADN proviral .Ei se impart la rândul lor în douã categorii: analogi nucleozidici i inhibitori
nonnucleozidici.
Analogii nucleozidici inhibitori ai reverstranscriptazei (INRT) dupã pãtrunderea în celula
infectatã se activeazã prin fosforilare i determinã oprirea prematurã a sintezei lan ului de ADN,
blocând astfel replicarea viralã. Pentru procesul de fosforilare zidovudina i stavudina necesitã
celule activate, iar didanosina, zalcitabina i lamivudina sunt active i în celule aflate în stare de
repaus.
Asocierea dublã sau triplã a INRT duce la cre terea eficacitã ii terapiei, scade riscul de
apari ie a rezisten ei.
Analogii nucleotidici se împart în douã grupe:
A. Zidovudina i Stavudina
B. Didanosina, Zalcitabina i Lamivudina.
Se recomandã asocierea unui medicament din grupa A cu unul din grupa B, fiind
contraindicate asocierile între reprezentan ii din aceeia i grupã datoritã risului de ac iune antagonicã
i însumarea reac iilor adnerse.
Utilizarea de INRT în monoterapie este urmatã de selec ionarea de tulpini virale rezistente
prin muta ii la nivelul genei reverstranscriptazei.
1. Zidovudina (azidotimidina, ZDV, AZT, Retrovir) este analog al timidinei. Ea este bine
absorbitã oral i pãtrunde în LCR ( 50-60% din doza zilnicã).
Reac iile adverse sunt: anemie, neutropenie, cefalee, irita ie gastrointestinalã, hepatomegalie
cu steatozã, foarte rar insuficien ã hepaticã fulminantã, miozitã cu cre terea CPK, astenie,
hipertrigliceridemie, cardiomiopatie. Oprirea administrãrii duce la ameliorarea reac iilor adverse.
AZT-ul prelunge te supravie uirea, scade numãrul infec iilor oportuniste, cre te nivelul
celulelor CD4, scade nivelul antigenului p24 i reduce substan ial transmiterea materno fetalã,
amelioreazã encefalopatia HIV a copilului.
Eficacitatea este limitatã de apari ia rezisten ei la AZT prin muta ii punctiforme specifice în
structura reverstranscriptazei. Dupã 12 luni de monoterapie cu AZT, 31 % din tulpinile izolate de la
pacien i sunt rezistente.
Doza pentru copii este de :100 – 180 mg/m2 la 6 ore oral, 1 – 2 mg/Kg la 4 ore i.v.
intermitent, 20mg/m2/orã i.v.în perfuzie. La nou nãscu i se administreazã : oral – 2mg/Kg la 6 ore
sau i.v. – 1,5mg/Kg la 6 ore.
Doza pentru adul i este de 200 mg la 8 ore sau 300 mg la 12 ore.

413
 2. Didanosina (dideoxiinosina, ddI, Videx ) este un nucleozid purinic inactivat de acidul
gastric (se administreazã ca tablete sau solu ii tamponate). Alimentele scad absorb ia, de aceea se
administreazã pe stomacul gol.
Reac iile adverse sunt: neuropatie perifericã reversibilã, pancreatitã acutã cu cre terea
amilazelor, gre uri, vãrsãturi, diaree, steatozã hepaticã, cre tera transaminazelor, insuficien ã
hepaticã, anemie, leucopenie, trombocitopenie, cefalee, febrã, rash, hiperuricemie,
hipertrigliceridemie. Nu se administreazã la consumatorii de alcool, droguri, pericol de inducere a
pancreatitei.
Rezisten a apare prin muta ii enzimatice mai lent ca la AZT.
Doza pentru copii este: 90 – 150 mg/m2 la 12 ore. Doza cre te la cei cu tulburãri nervoase. La
nou nãscu i sub 90 de zile doza este de 50mg/m2 la 12 ore.
Doza pentru adul i este: 200 mg la 12 ore (pentru bolnavii peste 60 Kg) i 125 mg la 12 ore
(sub 60 Kg).
3. Zalcitabina (d.d.C, Hivid, dideoxicitidina) este analog al citidinei. Este bine absorbitã oral,
este excretatã renal (pruden ã în caz de insuficien ã renalã).
Reac iile adverse: neuropatie perifericã reversibilã, ulcera ii orale, erup ii cutanate, anemie,
leucopenie, trombocitopenie, eozinofilie, hepatitã toxicã, mialgii.
ddI i ddC sunt indicate la pacien ii rezisten i la AZT sau care nu tolereazã AZT-ul. Ele se
pot asocia AZT –ului.
Doza pentru copii este 0,005 – 0,01 mg/Kg corp la 8 ore.
Doza pentru adul i este 0,750 mg la 8 ore.
4. Stavudina (D4T, Zerit) este analog al chinidinei. Este indicatã în caz de intoleran ã sau
e ec la al i agenti antiretrovirali.
Reac iile adverse sunt: neuropatia perifericã, tulburãri digestive, cre terea transaminazelor,
tulburãri de somn, erup ii cutanate.
Doza la copii este de 2 mg/Kg corp/zi în douã doze.
Doza la adul i este de 40 mg x 2/zi (peste 60 Kg), 30 mg x 3/zi (sub 60 Kg).
Dozajul se modificã în func ie de clearance-ul la creatininã.
5. Lamivudina (3TC, Epivir) este analog al citidinei.
Reac iile adverse sunt: cefalee, irita ie gastrointestinalã, tuse, rash cutanat, neuropatie
perifericã, depresie, fotofobie. Ea induce foarte rapid rezisten ã prin muta ii specifice la nivelul
codonului 184 al reverstranscriptazei, dar aceastã muta ie induce supresia rezisten ei la AZT ceea ce
face ca asocierea celor douã substan e sã fie foarte eficace.
Doza la copii este de 4 mg/Kg la 12 ore, la nou nãscu i sub 30 de zile este de 2 mg/Kg corp la
12 ore.
Doza la adul i este de 150 mg la 12 ore.
Ac ioneazã i asupra virusului hepatitei B.
Inhibitori nonnucleozidici ai reverstranscriptazei (INNRT)

414
 Ace tia inhibã specific reverstranscriptaza virusului HIV 1 prin legare necompetitivã pe
situsul catalitic al enzimei. Ei nu necesitã fosforilare intracelularã. INNRT au o puternicã activitate
antiretroviralã, dar utiliza i în monoterapie determinã apar ia rezisten ei în 2 – 4 sãptãmâni.
1. Delavirdina (DLV, Rescriptor) i Atevirdina sunt deriva i de piperazinã.
Reac iile adverse sunt: rash, cefalee, gre uri, diaree, cre terea transaminazelor, cre te nivelul
seric al unor antiaritmice.
Doza nu este cunoscutã la copii i nou-nãscu i.
Doza la adul i este de 400 mg la 8 ore (tb de 100 mg).
2. Nevirapina (NVP, Viramune) este o dipiridodiazepinonã. Este un inductor putenic al
citocromului hepatic P 450, de aceea are multe interac iuni medicamentoase. Poate fi administratã
odatã cu alimentele. Reac iile adverse sunt: rash, sindrom Stevens - Johnson (mult mai rar la copii),
cefalee, grea ã, stomatitã ulceroasã.
Doza la copii este de 120 – 200 mg/m2 la 12 ore. Se începe cu 120 mg/m2/zi 14 zile, apoi
doza totalã 200 mg o datã pe zi. La nou nãscu i sub 3 luni doza este de 5 mg/Kg/zi 14 zile, apoi 120
mg/m2 la 12 ore, apoi 200 mg/m2 la 12 ore.
Doza la adul i este de 200 mg o datã pe zi 14 zile, apoi 200 mg la 12 ore.
Inhibitori de proteazã (PI)
Inhibitorii de proteazã determinã producerea unor particule virale imature neviabile deoarece
inhibã enzima care transformã lan urile peptidice nefunc ionale în proteine structurale necesare
virionului. Nu necesitã fosforilare intracelularã. Avantajul acestei noi clase de medicamente constã
în capacitatea de a inhiba replicarea viralã în celulele infectate i transmiterea virusului la o altã
celulã.
Rezisten a la IP apare prin muta ii la nivelul genei pol care codificã proteaza viralã
1. Saquinavir (Invirase) are ac iune sinergicã cu inhibitorii reverstranscriptazei i este activ
pe tulpinile rezistente la AZT. Este activ pe HIV 1 i HIV 2, dar are biodisponibilitate redusã.
Reac ii adverse: teste func ionale hepatice modificate, cre terea CPK, grea ã, diaree, rash
mediu, sângerãri spontane la hemofilici, hiperglicemie i diabet.
Este indicat în combina ie cu inhibitorii reverstranscriptazei (triplã asociere).
Doza la copii este necunoscutã
Doza la adul i este de 600 mg la 8 ore (tb. de 200 mg).
Se administreazã cu hranã grasã sau la 2 ore dupã masã.
Interfereazã cu Ketoconazolul i nu se administreazã cu Rifampicina, Rifabutin, Nevirapinã
(scade concentra ia Saquinavir-ului cu 80%, respectiv 40%).
2. Indinavir (Crixivan) are eficacitate i biodisponibilitate foarte bune.
Reac iile adverse sunt hiperbilirubinemie indirectã, nefrolitiazã, hemoragii spontane la
hemofilici, anemie, neutropenie, hiperglicemie.
Doza la copii este de 350 mg/m2 la 8 ore (necunoscutã la nou nãscu i).
Doza la adul i este de 800 mg la 8 ore.
Se poate administra pe stomacul gol sau cu alimente u oare.
Rezisten a se instaleazã rapid la persoanele necooperante.
415
 Nu se administreazã cu Rifampicina.
3. Ritonavir (Norvir) are o biodisponibilitate foarte bunã.
Ritonavir inhibã citocromul P 450 i interferã cu medicamentele metabolizate pe aceastã cale.
Reac ii adverse: irita ii gastrointestinale, parestezii, teste hepatice anormale, cre terea
colesterolemiei, grea ã, cefalee, diaree, obosealã, tulburãri de gust i anorexie, trigliceridele i
creatininkinaza cresc.
Doza la copii este de 400 mg/m2 la 12 ore. Se începe cu 250 mg/m2 la 12 ore, apoi cre te în
5 zile la doza maximã dacã este tolerat.
Doza la adul ieste de 600 mg la 12 ore (tb. de 100 mg) se începe cu 300 mg/zi, se cre te cu
100 mg/zi pânã la 600 mg la 8 ore/zi.
Determinã rezisten ã încruci atã cu Indinavirul.
4. Nelfinavir (Viracept)
Reac iile adverse sunt: cefalee, grea ã, vãrsãturi, rar astenie, dureri abdominale, rash,
hiperglicemie, diabet.
Doza la copii este de25 – 30 mg/Kg la 8 ore, iar la nou nãscu i este de 10 mg/Kg la 8 ore.
Doza la adul i este de 750 mg la 8 ore (tb. de 250 mg).
Rifampicina i Rifabutinul reduc concentra iile plasmatice, iar Ketoconazolul le cre te.
SCHEME DE TERAPIE ANTIRETROVIRALÃ RECOMANDATE
Triterapie
- pentru adul i:
1 IP (Indinavir sau Ritonavir sau Nelfinavir) + 2 INRT ( ZDV + d.d.I.; ZDV + 3TC; d.4T +
d.d.I.; d.4T + 3TC; ZDV + d.d.C.) - de ales sau
2 INRT + 1 INNRT sau
2 INRT + saqinavir sau
3 INRT( ZDV+ ddI+3TC) sau
2 IP (saqinavir+ ritonavir) + 1INRT.
- pentru copii:
3 INRT( ZDV+ddI+3TC)sau
2INRT+1 INNRT(nevirapina) sau
1 IP+ 2 INRT ( numai la copii peste 2 ani).
Biterapie
- pentru adul i
2INRT ( ZDV+ ddI, ZDV+3TC, ZDV+ddC, d4T+ddI, d4T+3TC) se indicã în caz de
intoleran ã sau necomplian ã la triterapie sau când încãrcãtura viralã este scãzutã ( sub 5000
copii/ml) i nivelul CD4 este normal.
2 IP (saqinqvir + ritonavir) – terapie de rezervã.
- pentru copii
2 INRT ( acelea i scheme ca la adul i cu excep ia ZDV + ddC )
Monoterapie
- pentru adul i – este contraindicatã cu excep ia profilaxiei transmiterii materno-fetale.

416
 - pentru copii – este contraindicatã cu excep ia tratamentului nou-nãscutului din mamã HIV+
pânã la vârsta de 6 sãotãmâni, apoi se decide dacã se folose te altã schemã.
Tetraterapia se folose te ca tratament de rezervã
2 INRT+ 2 IP
2 INRT + 1 INRT+ 1 IP
Schimbarea terapiei antiretrovirale se bazeazã pe urmãtoarele considera ii:
1. Considera ii clinice:
a) Deteriorarea progresivã a dezvoltãrii neurologice la copil.
b) Insuficien a dezvoltãrii copilului, definitã ca un declin persistent al ritmului cre terii în
greutate în ciuda alimenta iei corespunzãtoare i fãrã altã explica ie.
c) Progresia bolii a a cum apare prin trecerea la o altã categorie clinicã.
d) Intoleran ã sau apari ia efectelor toxice.
2. Considera ii imunologice:
a) Declinul persistent al CD4 .
b) O cre tere rapidã a numãrului absolut al limfocitelor T CD4+ (cu mai mult de 30% în mai
pu in de 6 luni).
3. Considera ii virusologice:
a) Ob inerea a mai pu in de un rãspuns virologic minimal dupã 8-12 sãptãmâni de terapie.
Pentru terapia antiretroviralã cu 2 INRT i 1 inhibitor de proteazã, acesta (rãspunsul virologic
minimal) este definit ca fiind mai pu in de 10 ori scãdere la nivelurile ARN/HIV de bazã. Pentru o
terapie mult mai pu in eficientã (de exemplu o combina ie de 2 NRTI) acesta este definit ca fiind
mai pu in de cinci ori, scãdere a ARN/HIV fa ã de nivelul de bazã.
b) Nerealizarea nivelurilor indetectabile de ARN/HIV dupã 4-6 luni de terapie antiretroviralã.
PROFILAXIE
- Sterilizare corectã a instrumentarului medical: ace, seringi de unicã utilizare, aparatura
stomatologicã.
- Serologie sistematicã HIV la to i donatorii de sânge – scade riscul de contaminare. Fiecare
flacon de sânge recoltat este testat obligatoriu pentru infec ii HIV i NHC;
- Profilaxia contac ilor unui copil sero pozitiv;
- Virusul este distrus de sãpun i apã caldã;
- Lenjeria se dezinfecteazã în ma ina de spãlat rufe cu detergent obi nuit, chiar dacã este
contaminatã cu produse biologice;
- Folosirea mãnu ilor în orice manevre ce duc la sângerãri: recoltãri de sânge, chirurgie.
Copii gãsi i serologic pozitivi, dar care nu au stare severã i infec ii secundare supraadãugate,
nu trebuie sã stea în spitalul de boli infec ioase. Ei trebuie interna i doar când ajung la
imunodepresie i neutropenie severã.
- Spãlarea obligatorie pe mâini cu apã i sãpun înainte i dupã examinarea unui copil bolnav;
- Echipament special pentru cei care vin în contact cu sângele contaminat – mascã + mãnu i +
ochelari;
- Evitarea producerii de plãgi prin în epare, tãiere;

417
 - Este interzis sã se mãnânce, bea, fumeze, în aceste sec ii;
- Instrumentarul sterilizat prin: autoclavare 15 min. la 1210C, cãldurã uscatã 2 ore la 1700C,
fierbere 20 minute, dezinfec ie chimicã 30 minute.
Virusul este u or inactivat de: alcool 700, apã oxigenatã 6% - 30 minute, cloraminã 2% (20
g/l), formaldehida 4%, formol 0,5%, glutaraldehida 2%, fenol 2%, hipoclorit de Ca (7g/l) (o,1 –
0,5%; 1/10) sau de Na 0,5% sau 1%.
De eurile sanitare se colecteazã în saci dubli de plastic i se incinereazã.
Testarea personalului medical este obligatorie la 1 an sau la 3 – 4 luni.
Virusul HIV se poate transmite i prin salivã: copilul seropozitiv alimentat la sân, iar mama
este seronegativã cu ragade. Copilul o poate infecta datoritã existen ei unei solu ii de continuitate.
Conselling ( sfãtuirea pacien ilor)
- istoria naturalã a infec iei HIV;
- profilaxia transmiterii infec iei;
- încadrare în mediul familial i social;
- supraveghere medicalã;
- profil, depistare, tratament precoce a infec iilor oportuniste i cancere;
- sprijin psihologic i social;
- folosirea corectã a prezervativelor;
- educa ia sexualã – comportament sexual;
- medic ales, colaborare interdisciplinarã;
- consulta ii ambulatorii: 1 – 3 luni (C) sau 4 – 6 – 12 luni (A);
- probe de laborator – hemograma completã, TGP, VSH, Rx pulmonare, l. T4 i T 8, β2
microglobuline serice. T4 < 400/mm3, β 2 microglobuline serice peste 3 mg/l, > atg. P24 i P25,
scãdere anti P24 i anti P25.

12.3. INFEC II CU GERMENI OPORTUNI TI

ÎN INFEC IA CU VIH (HIV) I SIDA

Conf. dr. Madelena I. Dr gan

În epoca actual terapia antiretroviral în infec ia VIH (HIV), administrat cronic, scade
num rul i severitatea bolilor amenin toare pentru via i prelunge te supravie uirea, dar bolnavii
continu s dezvolte atât tumori, cât i infec ii severe i mor prematur.
Autopsia sugereaz c 90% dintre bolile amenin toare pentru via i moartea în SIDA se
datoreaz infec iilor oportuniste. De aceea un focus major în tratamentul bolnavilor cu infec ie VIH
(HIV), trebuie plasat pe procesele infec ioase.

418
 Multiple date indic c eforturile agresive pentru prevenirea infec iilor oportuniste i
eforturile sus inute pentru diagnosticul rapid al complica iilor, cu interven ia unei terapii precoce,
poate ameliora prognosticul pentru bolnavii cu SIDA.
Infec ia HIV simptomatic la copil este caracterizat prin:
- oprire în dezvoltare;
- diaree persistent i recurent ;
- febr cu durata peste o lun ;
- hepatosplenomegalie;
- limfadenopatie generalizat i persistent ;
- anomalii în dezvoltarea neuropsihic - encefalopatie progresiv ;
- pneumonie intersti ial limfoid (PLI);
- infec ii secundare bacteriene recurente;
- candidoza oral ;
- infec ii cutanate;
- parotidit cronic herpertrofic ;
- cancere secundare rare.
Markeri de prognostic ai progresiunii bolii sunt: candidoza oral , leucoplakia p roas a limbii
(VEB) i herpesul zoster.
Dup Abelson i Garth Smith, grupurile de risc pentru SIDA în lumea euro-american
cuprind:
I. -Copii:
1. Nou n scu i i sugari cu p rin i cu SIDA, sau grupurile cu risc crescut;
2. Copii care primesc sânge sau produse din sânge.
II. Adolescen i (asem n tor adul ilor):
1. B ie i homoxesuali, bisexuali sau heterosexuali;
2. Politransfuza i;
3. Toxicomani - IV;
4. Contacte sexuale cu persoane infectate HIV;
5. Persoane din arii cu infec ie HIV - 1 i SIDA endemic (Haiti, Africa Central ).
Astfel spectrul infec iilor oportuniste incidente în SIDA la copil, cuprinde i posibilit ile de
suprainfec ie ale adul ilor.
Rolul infec iilor oportuniste drept indicatori de boal reiese din clasific rile actuale ale infec iei
HIV (Tabel 12.8, 12.9, 12.10, 12.11):

419
TABEL 12.8 Categorii clinice de infec ie VIH (HIV) la adul i
(C.D.C-Atlanta, SUA, 1993)
Categorii dup A B C
celulele cd4±µµl Asimptomatici/infec ie Simptomatic dar Manifest rile
acut /adenopatie nu A sau C clinice de SIDA
generalizat persistent
(1) > sau = 500 A1 B1 C1
(2) 200-499 A2 B2 C2
(3)< 200 A3 B3 C3
(= indicator celular de
SIDA)
SIDA include pe to i Nu trebuie s prezinte Manifest ri Corespunde grupei
HIV + cu CD4 semne de categoriile B i datorate IV, subgrupele C,
<200/mmc (sau 14%) C; imunodepresiei: D, E din clasificarea
sau cu: infec ie acut sau Candidoze; anterioar CDC
TBC pseudogripal ; Cancer cervical; pentru adul i
Pneumonie recurent , Echivaleaz cu grupele I, Febr peste o lun ; PCP;
Cancer cervical (uterin) II, III din clasificarea Leucoplakie Toxoplasmoza;
invaziv CDC pentru adul i p roas a limbii; Mycobacterioze;
Herpes-zoster Limfom cerebral;
recidivant; Sarcom Kaposi;
PTI; Cryptoporidiaza;
Neuropatii Cryptococoza;
periferice; CMV;
Inflama ii sau Herpes
abcese pelviene; Salmoneloze;
Listerioza Sl bire sever ;
Limfoame
nonhodgkiniene;
etc

TABEL 129. Clasificarea infec iei VIH (HIV) pediatrice (CDC-Atlanta, SUA 1994)
Categorii clinice
Categoria N=f r A = semne sau B = semne C = semne
imunologic semne sau simptome u oare sau simptome sau simptome
simptome moderate severe
1. F r dovezi de N1 A1 B1 C1
supresie imunologic
2. Supresie imuno- N2 A2 B2 C2
logic moderat
3. Supresie imuno N3 A3 B3 C3
logic sever

TABEL 12.10 Categorii imunologice bazate pe num rul limfocitelor CD4 i

procentul lor din totalul limfocitelor (CDC Atlanta, SUA, 1994)
Categorii Vârsta
imunologice copilului
Sub 12 1-5 ani 6-12 ani
ani
CD4/µl % CD4/µl % CD4/µl %
1. F r supresie > 1500 > 25 > 1000 > 25 > 500 > 25
imunologic sau = sau = sau = sau = sau = sau =

420
 2. Supresie 750-1499 15-24 500-749 15-24 200-499 15-24
moderat
3.Supresie <750 <15 <500 <15 <200 <15
imunologic
sever

Tabel 12.11
Categoriile clinice ale infec iei cu VIH (HIV) la copilul sub 13 ani
(CDC Atlanta, SUA 1994)

Categoria N: f r semne i simptome

Copii f r semne i simptome sau care au doar una din manifest rile enumerate în categoria A:
Categoria A: cu simptomatologie u oar
Copii cu dou sau mai multe manifest ri dintre cele de mai jos i f r nici una din manifest rile din
categoria B i C:
- Limfadenopatie;
- Hepatomegalie;
- Splenomegalie;
- Dermatit ;
- Parotidit ;
- Infec ie respiratorie superioar recurent sau persistent , sinuzit sau otit medie

Categoria B: cu simptomatologie moderat

Copiii care au manifest ri compatibile cu infec ia HIV dar care nu apar in categoriilor A sau C.
Num rul acestora nu este limitat i includ între altele urm toarele:
- anemie (8 g/dl), neutropenie (< 1000/mm3) sau Trombocitopenie (< 100000/mm3) care persist peste 30
de zile
- Meningit , pneumonie sau septicemie bacterian (unic episod)
- Candidoz orofaringian persistent (< 2 luni) la copiii peste 6 luni
- Cardiomiopatie
- Infec ie cu virus citomegalic cu debut înaintea vârstei de 1 lun
- Diaree recurent sau cronica
- Hepatit
- Stomatit cu virus herpes simplex (VHS) recurent (< 2 episoade/an)
- Bron it , pneumonie sau esofagit cu VHS cu debut sub vârsta de 1 lun
Herpes zoster cel pu in dou episoade distincte sau afectând mai mult de un dermatom;
Leiomiosarcom
- Pneumonie limfoid intersti ial sau hiperplazie pulmonar limfoid (PLI/HPL);
- Nefropatie; Nocardioz
- Febr persistent peste 1 lun Toxoplasmoz cu debut înaintea vârstei de 1 lun
- Varicel diseminat
Categoria C: Cu simptomatologie sever (SIDA propriu-zis )
Copiii care au oricare din manifest rile enumerate în defini ia SIDA din 1987 (PLI de i este trecut
în categoria B se raporteaz la categoria C - SIDA propriu-zis ):
- Infec ii bacteriene multiple sau recurente
- Candidoz esofagian sau pulmonar
- Coccidioidomicoz diseminat
- Criptosporidiaz sau isosporidiaz cu diaree peste 1 lun
- Infec ie citomegalic
- Encefalopatie
- Infec ie herpetic

421
- Histoplasmoz diseminat
- Sarcom Kaposi
- Limfom Burkitt sau alte forme
- Tuberculoz
- Infec ii cu alte specii de Mycobacterium avium intracellulare sau kansasii
- Pneumonie cu Pneumocystis carinii (PCP)
- Leucoencefalopatie multifocal progresiv (LMP)
- Septicemie salmonelozic (nontifoidic ) recurent
- Toxoplasmoz cerebral cu debut la vârsta de 1 lun
- Sindromul ca ectizant (Wasting syndrome)

Defini ia cazurilor pentru SIDA:

(CDC, 1987)
I. indicatori de boal , diagnostic definitiv în absen a altor cauze de imunodeficien i teste
de laborator pentru HIV
- Candidoza esofagului, traheei, bronhiilor sau pulmonilor ;
- cryptococoza extrapulmonar ;
- cryptosporidioza cu diaree peste o lun ;
- boala cu CMV, exclusiv a ficatului, splinei, ganglionilor limfatici, la bolnavi peste o lun
vârst ;
- infec iaVHS cauzând ulcer mucocutanat, cu durata peste 1 lun , sau bron it , pneumonie sau
esofagit la bolnavi peste 1 lun vârst ;
- sarcom Kaposi la bolnavi sub 60 ani vârst ;
- limfom cerebral (primar) la bolnavi sub 60 ani vârst ;
- pneumonie limfoid intersti ial i/sau hiperplazie pulmonar limfoid (PLI/HPL) la bolnavi
sub 13 ani vârst ;
- complex Mycobacterium avium sau M. kansasii, diseminate;
- pneumonie cu Pneumocystis carinii;
- leucoencefalopatie multifocal progresiv (LMP);
- toxoplasmoza cerebral la bolnavi peste 1 lun vârsta.
II. Indicatori de boli diagnosticate definitiv în afara altor cauze de imunodeficien i
eviden de laborator de HIV prezent:
- to i indicatorii de boli ai sec iei I;
- infec ii bacteriene recurente sau multiple la bolnavi sub 13 ani vârst , cauzate de: H. i, Str.
pn, alte bacterii piogene;
- coccidioidomicoza diseminat ;
- encefalopatie HIV;
- histoplasmoza diseminat ;

422
 - isosporiaza cu diaree peste 1 lun ;
- sarcom Kaposi la orice vârst ;
- limfom primar al creierului la orice vârst ;
- limfoame cu celule B Non-Hodgkin;
- boal micobacterian diseminat , exclusiv M. tuberculosis;
- M. tuberculosis, extrapulmonar ;
- septicemie recurent cu salmonella;
- HIV wasting syndrome (sindromul ca ectizant).
III. Indicatori de boli diagnosticate prezumtiv cu eviden de laborator pentru infec ia HIV
- candidoza esofagian ;
- retinita CMV cu pierderea vederii;
- sarcom Kaposi;
- pneumonie limfoid intersti ial i/sau hiperplazie pulmonar limfoid (PLI/HPL) la bolnavi
sub 13 ani vârst ;
- boal micobacterian diseminat ;
- pneumonie cu Pneumocystis carinii;
- toxoplasmoza cerebral la bolnavi peste 1 lun vârst .
IV. Indicatori de boli diagnosticate definitiv în absen a altor cauze de imunodeficien i
teste cu rezultate negative pentru HIV
- pneumonie cu Pneumocystis carinii;
- indicatori de boli în sec ia I i num r de limfocite sub 400/mmc T4 = T - helper/inducer
CD4.
Exist 2 excep ii importante la copii sub 13 ani vârst fa de adul i:
1. Infec ii bacteriene recurente;
2. Complex pneumonie limfoid intersti ial i/sau hiperplazie pulmonar limfoid
(PLI/HPL).
Deasemenea, diagnosticul de toxoplasmoz , infec ie cu VHS, boal cu CMV se va pune dup
vârsta de 1 lun .
În SUA din 1000 copii, cu SIDA (1988): 72% proveneau din mame toxicomane sau contact
de toxicomani cu HIV, 14% erau copii cu transfuzie de sânge, iar 6% erau hemofilici. Diagnosticul
de SIDA s-a pus la copii sub vârsta de 2 ani în 64% cazuri, 24% au fost diagnostica i la mai pu in 6
luni vârst i 11% au fost diagnostica i la mai mult de 5 ani vârst . Vârsta median la hemofilici a
fost 8,7-9.1 ani.
Mortalitatea raportat la copii a fost 59% din care 7% sugari, comparativ cu 51% dintre copiii
diagnostica i la vârsta peste 1 an.

423
 Supravie uirea median la cei diagnostica i la vârsta de sugari, a fost de 4 luni, iar la cei
diagnostica i la vârsta peste 1 an a fost 11,2 luni. Supravie uirea este legat de vârsta la cares-a pus
diagnosticul i de tipul infec iei oportuniste la prima prezentare. În mod cert copiii cu pneumonie cu
Pneumocystis carinii au supravie uit mai pu in, decât cei cu diagnosticul de pneumonie limfoid
intersti ial care au supravie uire mai lung .
Clasificarea sistemelor pentru infec ia HIV la copii sub 13 ani vârst (CDC)
Clasa P.0 - infec ie nedeterminat
Clasa P1 - infec ie asimptomatic
Subclasa A - func ie imun normal
B - func ie imun anormal
C - func ie netestat
Clasa P2 - Infec ie simptomatic
Subclasa A - modific ri nespecifice
B - boal progresiv neurologic inclusiv encefalopatie HIV
C - pneumonie limfoid intersti ial
D - boli infec ioase secundare
Categoria D. 1 - boli infec ioase secundare specificate CDC
D. 2 - infec ii bacteriene recurente severe
D. 3 - alte boli infec ioase secundare specificate
Subclasa E. - Cancere secundare
Categoria E. 1 - Cancere secundare specificate CDC
E. 2 - alte cancere posibil secundare infec iei HIV
Subclasa F - Alte boli posibile datorate infectiei HIV.
Spectrul i progresiunea infec iei HIV sunt marcate înc din stadiul infec iei virale ini iale,
de apari ia infec iilor asociate cu germeni oportuni ti: esofagita cu candida.
Cele mai multe consecin e clinice apar prin deficitul r spunsurilor mediate de celulele T,
celulele T4 în deple ie fiind pivotul tuturor r spunsurilor imune, motiv pentru care organismul este
foarte susceptibil la infec iile oportuniste i neoplasme neobi nuite, care i ele genereaz alterarea
func iei imune.
Deple ia limfocitelor T4 sub 200/mmc, cu alterarea raportului T4/T8 caracterizeaz SIDA cu
infec ii oportuniste.
Incapacitatea func ional a limfocitelor CD4+ se traduce prin r spunsul citotoxic
necorespunz tor pentru CMV i virusul gripal.
Semnifica ie clinic are deficitul humoral clar, inabilitatea de a produce un r spuns IgM
adecvat la antigene proteice i polizaharidice.
424
 Hipergammaglobulinemia IgM caracteristic în SIDA pediatric se produce prin
activarea policlonal a celulelor B, dar cu deficien a celulelor T - helper CD4+ în ini ierea
r spunsului specific de producere a anticorpilor.
Cele mai grave consecin e apar la sugari i copii infecta i HIV, care nu au fost expu i la o
varietate de bacterii patogene, anterior infectiei HIV i trebuie s se bazeze pe un r spuns ini ial
IgM pentru protec ia imun .
Hiperactivarea policlonal a celulelor B în r spunsul imun în SIDA este legat de activatori
ca: VEB i CMV, care coinfecteaz ace ti bolnavi.
Infec ia cu VEB este responsabil de frecven a sporit a limfoamelor cu celule B.
Celulele natural killer (NK), cu CD16 pe suprafa au capacitate citotoxic diminuat , de unde
decurge deficien a controlului infec iilor virale i tumorale.
Activarea infec iei HIV latente se produce prin infec ie viral concurent : CMV, VEB, virus
hepatitic B i VHS.
Defini ia OMS a cazului de SIDA include urm toarele infec ii oportuniste:
- herpes zoster recurent;
- candidoza orofaringian ;
- herpes simplex diseminat, progresiv;
- meningita criptococozic .
Candidoza oral este un marker de imunosupresie i atest dezvoltarea SIDA, ca i
leucoplakia p roas a limbii cu VEB precum i episoadele de herpes zoster.
Viteza crescut a progresiunii bolii este marcat de raportul CD4/CD8 sub 0,6.
Nivelul serum Beta microglobulinelor este crescut în boala avansat , constituie un marker al
evolu iei infec ie HIV spre SIDA, iar în induc ia sintezei lor joac un rol important infec ia CMV.
Semnalul de alarm a fost dat în 1981, odat cu descoperirea epidemic a unor infec ii grave
cu germeni oportuni ti, concomitent cu cre terea frecven ei sarcoamelor Kaposi, la bolnavi cu
deficit imunitar sever.
Activitatea replic rii virale la nivelul limfocitelor T4 prin intermediul unor cofactori ca:
infec iile virale, bacteriene, fungice, celule alogenice sau proteine str ine, accelereaz evolu ia
infec iei HIV la boala clinic manifestat .
Prin coinfec ia cu VEB, linfocitul B natural rezistent, devine sensibil la infec ia HIV i se
constituie un nou rezervor de virus, capabil de favorizarea disemin rii.
Infec ia HIV reactiveaz în manier reciproc VEB, ca agent etiologic al limfomului
Burkitt.

425
 Limfoamele maligne în SIDA apar în absen a mecanismelor normale de supraveghere imun
pe calea limfocitelor T4.
Manifest rile bolii sunt legate de nivelul critic sub 200 celule/mmc, prin distruc ia i deple ia
limfocitelor T4, consecin a ciclului litic viral, caracteristic în SIDA.
În fa a supresiei imune predominant celulare, cu disfunc ie a limfocitelor T4, exprimat
biologic prin hipergammaglobulinemie policlonal , organismul devine susceptibil la infec ii cu
germeni oportuni ti, determinate de agen i care se dezvolt intracelular.
În SIDA pediatric anomaliile clinice cele mai frecvente sunt:
- întârzierea cre terii;
- afectarea pulmonar cronic complex (PLI/HPL);
- pneumonii recidivante;
- limfadenopatie persistent ;
- hepatosplenomegalie;
- candidoza bucal persistent ;
- diareea cronic sau recidivant ;
- encefalopatia progresiv cu microcefalie dobândit ;
- infec ii bacteriene i virale recidivante;
- infec ii oportuniste;
- purpura trombocitopenic ;
- hepatita;
- cardiomiopatia;
- nefropatia;
- hiperplazia limfoid cronic parotidian (parotidoza);
- embriopatia HIV;
- sarcomul Kaposi;
- limfoamele maligne non-Hodgkin cu celule B.
Aceste manifest ri clinice apar în clasa P-2, la debutul propriu-zis al bolii, consecin a
deple iei limfocitare, imunodepresiei progresive i a infectiei esuturilor cu HIV.
Sindromul retroviral acut include în manifest rile sale clinice, candidoza oral i
esofagian .
În perioada de boal constituit (ARC = complexe asociate cu SIDA), în cadrul
manifest rilor clinice cuprinse în clasa P2, subclasa A, apar infec ii oportuniste minore frecvente:
- candidoze bucofaringiene;
- zona zoster;
- leucoplakia p roas a limbii cu VEB.

426
 Manifest rile neurologice din clasa P-2, subclasa B, includ în prima categorie clinic
meningitele cu lichid clar severe, sau meningoencefalitele: criptococoza neuromeningee,
toxoplasmoza, limfomul ce celule B i infec ia cu CMV.
Infec iile oportuniste ale SNC i convulsiile apar rar la copil, spre deosebire de adult.
Manifest rile respiratorii din clasa P-2, subclasa C sunt marcate de apari ia pe primul loc,
cu o frecven maxim , la 2/3 dintre copiii infecta i cu HIV a complexului (pneumonie limfoid
intersti ial /hiperplazie pulmonar limfoid PLI/HPL, spre deosebire de adult, pneumonia cu
Pneumocytis carinii (PCP) situându-se, ca frecven , pe al doilea loc.
Urm toarele manifest ri respiratorii au o frecven mai redus :
a) pneumonii bacteriene electiv produse de germeni încapsula i: Str. pneumoniae, H.
influenzae;
b) pneumonii virale, unele grave, poten ial fatale cu: VSR, virus rujeolic, VVZ;
c) infec ii oportuniste: candida albicans, mycobacterium tuberculosis, histoplasma,
aspergillus.
Ipotetic, în afara infec iei HIV, se presupune c hiperplazia nodular a esutului limfoid
pulmonar, cu evolu ie cronic tradus în aspectul complexului PLI/HPL, s-ar datora prezen ei VEB
ca genom în celulele B.
Pe acest fond apar suprainfec iile pulmonare frecvente, tardive.
Infec iile secundare din clasa P-2, subclasa D, sunt complica iile infec ioase ale SIDA
propriu-zise, din stadiile tardive ale infec iei HIV, consecin a depresiei imunitare celulare i
umorale.
O prim categorie sunt infectiile acute, supraacute i recidivante cu agen i patogeni cu
patogenitate înalt , traduse clinic frecvent prin septicemie.
Organismele incriminate sunt: Str. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis, Salmonella
Enteritidis.
În 5-10% din cazuri apar bacteriemii cu salmonelle non-tifoidice, chiar în absen a diareei.
Germenii fiind localiza i intracelular, nu se produce eradicarea bolii, deoarece bolnavii nu se
sterilizeaz , datorit deficien ei a 2 mecanisme: celulele Killer i toxicitatea indus prin anticorpi.
Dup administrarea de antibiotice apar frecvent infec ii cu: E. coli, Klebsiella, Pseudomonas
aeruginosa, stafilococ auriu.
Infec iile bacteriene sunt frecvent sistemice, cu debut lent progresiv multiple recuren e i
evolu ie trenant , neobi nuit .
Suprainfec iile intraspitalice ti evolueaz cu aspect de infec ie sistemic , înso it de oc
toxiinfec ios sau endotoxinic, cu insuficien organic multipl sau sub aparen a unei st ri febrile
prelungite inexplicabile.

427
 Candidoza bucoesofagian , cu acalazie, urmat de slim disease (sindrom ca ectizant)
candidoza anorectal sau afectând întreg tractul gastrointiestinal, care se traduce clinic prin diaree
cronic , evolueaz rar ca infec ie sistemic în SIDA la copii.
Gastroenteritele subacute sau cronice sunt urmare a infec iilor cu candida, m. avium
intracellulare, cryptosporidium (sindrom holeriform sau diaree cronic ) i CMV.
Cancerele secundare din clasa P-2, subclasa E, apar în faza compromiterii mecanismului
natural de supraveghere imun , în care ac ioneaz stimuli anormali de proliferare malign .
În aceast faz ac ioneaz VEB activat de HIV, care stimuleaz limfocitele B, ca i
proliferarea tumorilor sarcomatoase Kaposi prin stimularea neoangiogenezei.
Limfoamele maligne tip Hodgkin sau non-Hodgkin, au aspect de limfom Burkitt, limfoame
cerebrale cu celule B, i carcinoame: bron ice, pancreatice i digestive.
Sarcomul Kaposi complic evolu ia SIDA în propor ie de 25-40%.
Alte tipuri lezionale secundare infec iei HIV din clasa P-2, subclasa F includ complica iile
hematologice, cu depresia medular a celor 3 linii, din care granulocitopenia, rezultat al
insuficien ei medulare i distruc iei periferice prin anticorpi antiPMN este responsabil de
severitatea infec iilor bacteriene.
Complica iile renale cu glomerulopatie afecteaz 8-28% din copiii infecta i HIV, în timp ce
adul ii toxicomani sunt afecta i în propor ie de 50% dintre cazuri, fiind marca i de proteinurie, prin
sindrom nefrotic i scleroz glomerular segmentar .
Complica iile cardiace sub forma cordului pulmonar cronic, apar atât în PCP, cât i în
complexul PLI/HPL.
Complica iile oculare apar în urma infec iei cu CMV, VHS toxoplasma gondii, cryptococcus,
candida i micobacterii diverse.
Infec iile asociate cu SIDA rezult frecvent din reactiv ri endogene ale unor agen i patogeni
achizi iona i anterior, iar zona geografic de reziden i prevalen a înalt a infec iilor asimptomatice
asociate cu anumi i patogeni, influen eaz frecvent infec iile oportuniste raportate.
TABEL 12.12 Fecven a infec iilor oportuniste i a cancerelor secundare în SIDA (I)
- Pneumonia cu P. carinii (PCP) 62% (31-72%)
- Sarcom Kaposi 17%
- Candidoz esofagian i bron ic 15%
- Criptococoz extrapulmonar 7%
- Complex diseminat cu Mycobacterium avium 5%
- Infec ia CMV 5%
- HIV Wasting syndrome (sindromul ca ectizant) 4%
- infec ia cu VHS 4%
- toxoplasmoza cerebral 5%
- criptosporidoz cronic 3%
- encefalopatie HIV 2%
- limfom non-Hodgkin 2%
428
 - tuberculoz extrapulmonar 1%
- alte boli micobacteriene diseminate 1%
- infec ii oportuniste sau cancere raportate sub procentul 1%:
- histoplasmoz diseminat
- retinit CMV
- leucoencefalopatie multifocal progresiv (LMP)
- limfom primar cerebral
- septicemie recurent cu salmonella
- isosporiaz cronic
- coccidioidomicoz diseminat
În Africa s-a descris o boal comsumptiv numit "Slim disease" (sindrom de sl bire), cu
astenie marcat , febr , transpira ii, diaree persistent i sc dere sever în greutate, decesul
producându-se prin malnutri ie sever i infec ii secundare terminale, mai ales enteropatie cu agen i
enterici asocia i cu microsporidia.
Bolnavii cu semne constitu ionale progresive trebuie examina i cu deosebit grij pentru
agen ii patogeni oportuni ti. Anamneza atent este dirijat pentru depistarea simptomelor
respiratorii, neurologice, gastrointestinale i dermatologice, fiind completat cu un examen clinic
detaliat, pe aparate.
Cavitatea bucal este sediul unor variate forme clinice de candidoz :
- candidoza oral se observ frecvent în infec ia HIV cuprinzând palatul moale i dur
mucoasa bucal , faringele i hipofaringele. Infec iile candidozice ale mucoaselor rezult din
imunitatea celular deficitar , contrar infec iilor sistemice, care sunt rezultatul defectelor func iei
fagocitare i a num rului redus de celule. Inciden a candidozei cre te cu imunodeficien a celular
progresiv , în particular când num rul limfocitelor CD4+ scade sub 200-300/ mmc. Candidoza
oral prezice progresiunea bolii i dezvoltarea altor infec ii asociate cu SIDA;
- Candidoza pseudomembranoas este cea mai comun form clinic exteriorizat prin pl ci
caracteristice ("cottage cheese") pe palatul moale, tonsile sau mucoasa bucal ;
- Forma atrofic a candidozei bucale, în general subdiagnosticat , fiind nefamiliar
clinicienilor, caracterizat prin apari ia de pl ci eritematoase plate, f r exudat alb caracteristic;
- Forma hipertrofic a bolii, asem n toare leucoplakiei p roase linguale ("hairy
leukoplakia"), cu pl ci albe pe p r ile laterale ale limbii, palatului i pe mucoasa bucal .
- Cheilita angular , care produce fisuri dureroase, cu dificultatea deschiderii gurii;
- Leucoplakia lingual (Hairy leukoplakia) (HL) descris prima oar în 1984 de Greenspan
i colaboratorii, este o leziune proeminent , alb , a mucoasei orale, unic , asociat infec ie HIV.
Mecanismul incomplet elucitat pare a fi legat de replicarea virusului Epstein-Barr în epiteliul
celulelor keratinizate, la suprafa a limbii i a mucoasei bucale. Din biopsii s-au izolat i alte herpes
virusuri;

429
 - Gingivita sever i periodontita, ades cu debut insidios, dar care poate fi abrupt, cu durere
sever , halen , sânger ri gingivale i pierderea din ilor. La examenul fizic al gingiei apare o linie
marginal , ro u-aprins, cu necroza i ulcera ia papilei interdentale, eroziune gingival i din i care
se pierd. Etiologia este neclar , din biopsii gingivale s-au izolat culturi mixte cu flor aerob i
anaerob ;
- Gingivita sever ulcerativ poate fi cauzat de bacili gramnegativi, în particular de
Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae.
Sindroamele gastrointestinale apar în cadrul sindroamelor tardive, cu o frecven sporit , pe
m sur ce progreseaz infec ia HIV. Virtual fiecare compartiment al tractului gastrointestinal
reprezint un loc poten ial de implicare patologic , cu deficien e func ionale de alimenta ie i
nutri ie.
Bolile esofagiene
Esofagita secundar are drept etiologie: candida, CMV i VHS, agen ii oportuni ti cei mai
obi nui i ai tractului gastrointestinal superior. Candidoza esofagian este diagnosticul index la 3%
din cazurile de SIDA. Esofagita candidozica se asociaz cu aspectul clasic de ulcera ii difuze i
pl ci, pe când CMV determin apari ia unor ulcera ii numeroase mari dar i ulcera ii unice. Infec ia
cu VHS produce ulcere multiple i profunde. Biopsia identific corpii de incluzie virali, sau forme
invazive micotice, ca i material de cultur pentru fungi i virusuri. Bolile esofagiene mai cuprind:
sarcomul Kaposi esofagian, limfomul, carcinomul i esofagita cu reflux.
Gastrita CMV - se caracterizeaz prin r spuns inflamator intens, ulcera ie, edem, i
proeminen a mucoasei, implicând întreaga mucoas stomacal .
Sarcomul Kaposi gastric este o cmplica ie comun a sarcomului cutanat, obi nuit asimptomatic
(25%), apare ca o leziune ulcerat , cu mase submucoase, subiacente, violet-albastre. Diagnosticul include
observa ia endoscopic , biopsia i culturile.
Limfoamele gastrice sunt multifocale i se diferen iaz prin biopsie endoscopic , colora ii
histologice i imunohistochimice.
Colecistita acalculoas se asociaz cu cryptosporidium i infec ie CMV localizat în
mucoasa veziculei biliare. Ultrasonografia i tomografia computerizat eviden iaz leziuni de
colecist, pere ii veziculei biliare îngro a i i obliterarea lumenului vezicular.
Stenoza papilar se asociaz în 50% cazuri cu cryptosporidium sau CMV, ca i hepatita
colestatic prin dilata ii biliare, caz în care culturile din sânge sunt pozitive pentru CMV.
Hepatitele sunt extrem de comune în cadrul infec iei HIV, recunoscând drept etiologie: virusul
hepatitic B, C, D, G, eventual pe fond de boal hepatic alcoolic , anterioar apari iei SIDA la bolnavi.

430
 Manifest ri hepatice produc infec ia cu M. avium complex, sarcomul Kaposi, limfomul,
tuberculoza i infec ia CMV. Uneori este necesar biopsia hepatic percutant , cu colora ii standard
histologice i microbiene, ca i culturile pentru virusuri, fungi i micobacterii.
Cauze rare de boli hepatice infiltrative includ pneumocistoza hepatic , leishmanioza, i alte infec ii
fungice.
Enterocolitele la bolnavi cu infec ie HIV au inciden înalt , iar unele infec ii sunt specifice i
frecvente: Salmonella, cryptosporidium, Isospora, CMV, Microsporidia, cu men iunea c unele
infec ii produc panenterit . În particular, la cei care au primit anterior antibiotice, este mai frecvent
colita asociat cu Clostridium difficile.
TABEL 12.13 Cauze de enterocolite în infec ia HIV
Bacterii - Campylobacter jejuni i alte specii:
- Salmonella;
- Shigella flexneri;
- Mycobacterium avium - complex;
- Clostridium difficile (toxina);
Parazi i: - Cryptosporidium;
- Entamoeba histolytica;
- Giardia lamblia;
- Isospora;
Virale: - Citomegalovirus.
Cauze de proctocolit :
Bacterii: - Chlamydia trachomatis;
- Neisseria gonorrhoeae;
- Treponema pallidum.
Virusuri: - Herpes simplex.
La bolnavii cu SIDA prezentând diaree s-au izolat agen i infec io i la 55-85% din cazuri, dar
i purt tori asimptomatici de agen i patogeni intestinali în 10-40% cazuri. Agen i patogeni tratabili
s-au g sit la aproximativ 50% dintre bolnavii studia i.
Manifest ri cutanate sunt cauzate de o larg varietate de virusuri la bolnavii
imunosupresa i HIV.
Herpesvirusurile afecteaz în propor ie de 90% pacien ii cu SIDA. Infec ia cu VHS-2 produce
leziuni fesiere, pe perineu, scrot, vulv , gland, cu vezicule, care se ulcereaz i se pustulizeaz prin
suprainfec ie. O manifestare frecvent este proctita herpetic cu ulcere gigante perirectale.
Infec iile orolabiale sunt produse de tulpina VHS-1 sau VHS-2, sunt recidivante, cu aspect
cronic recuren ial.

431
 Reactivarea infec iei cu virus varicelo-zosterian (VVZ) este atât de frecvent încât VVZ a
fost propus ca marker al progresiunii bolii. Afectarea ramurei oftalmice a trigemenului, implic
corneea, urmat de opacifiere cu afectarea vederii.
Molluscum contagiosum este o infec ie cutanat cu poxvirus, frecvent , fiind produsul
reactiv rii la imunodeprima i.
Consecin ele dermatologice ale infec iei HIV includ leziuni primitive cutanate ale infec iilor
oportuniste (dermatofitozele) i bolile maligne, care pot fi diseminate visceral (sarcom Kaposi), ca
i boli sistemice oportuniste, cu afectare cutanat cum sunt:infec ia cu herpes virus, sifilis i
criptococoza.
Bolile pulmonare - Pneumonia cu Pneumocystis carinii (PCP)
Bolile pulmonare oportuniste sunt cauzele cele mai frecvente de boli acute i deces la
bolnavii cu infec ie HIV, PCP ocupând primul loc, în propor ie de 65% din bolile asociate cu SIDA.
Inciden a anterioar a PCP era rar , la bolnavi cu malnuti ie sever , hemopatii maligne i
imunosupresie iatrogen . Inciden a a crescut rapid la 73.000 cazuri cu PCP ca diagnostic în SIDA.
Boala este subdiagnosticat în rile mai pu in dezvoltate, prin lipsa facilit ilor sofisticate de
diagnostic.
TABEL 12.14 Etiologia complica iilor pulmonare în SIDA
Protozoare - Pneumocystis carinii.
Bacterii: - Mycobacterium tuberculosis;
- Mycobacterium avium intracelullare;
- Streptococcus pneumoniae;
- Haemophilus influenzae;
- Legionella pneumophila;
- Nocardia asteriodes;
Fungi: - Cryptococcus neoformans;
- Histoplasma capsulatum;
- Coccidioides immitis;
- Candida albicans;
Virusuri: - Cytomegalovirus;
- HIV (?);
Tumori: - Sarcom Kaposi;
- Limfom Non-Hodgkin;
- Pneumonie nonspecific ;
- HIV (?);

432
 TABEL 12.15 Aspecte radiografice în bolile respiratorii asociate cu SIDA
Radiografie Boala
Normal nici o boal
PCP
infec ie fungic diseminat
Infiltrate pulmonare pneumonie piogenic
tuberculoz
pneumonie criptococozic
PCP
Rev rsat pleural Sarcom Kaposi
pneumonie piogenic
tuberculoz
Adenopatie mediastinal tuberculoz
M. avium complex
Limfom
Infiltrat intersti ial PCP
tuberculoz
pneumonie intersti ial limfocitar
pneumonie nespecific
pneumonie piogenic

Diagnosticul diferen ial la bolnavul seropozitiv HIV cu tulbur ri pulmonare este extensiv i
este de dorit o terapie empiric antimicrobian , în timp ce procedurile de diagnostic sunt în curs de
evaluare.
Bacteriile piogene sunt incriminate în patologia pulmonar cel mai frecvent la copii i
toxicomanii IV. Germenii încapsula i ca: pneumococul i H. influenzae au inciden a cea mai
înalt . Copiii prezint o mare prevalen a otitei medii i pneumoniei, în timp ce adul ii prezint
frecvent infec ii piogene tegumentare, ale esuturilor moi, sinuzit i pneumonie. Streptococcul i
stafilococul auriu sunt responsabili pentru impetigo persistent, furunculoz , foliculit i abcese
tegumentare.
Pneumoniile bacteriene apar frecvent la copiii care prezint bron it bacterian asociat
infec iei HIV, evoluând cu bacteriemie la 80% dintre cazurile cu pneumonie pneumococcic i 25%
dintre cele cu H. influenzae. Aceste pneumonii bacteriene sunt greu de tratat i recad la întreruperea
terapiei.
S. aureus i epidermidis, mai rar bacilii gramnegativi sunt implica i în septicemiile legate de
cateter, cu linii venoase centrale i terapie IV la domiciliu.
Pneumoniile bacteriene sunt ades focale, acompaniindu-se în 70% dintre cazuri de dureri pleuritice.

433
 TABEL 12.16 Bacteriile incriminate în infec iile severe la pacien ii cu infec ie HIV
Colora ie Gram Microorganismul Locul infec iei
Grampozitiv Pneumococ Pulmon, sinus, sânge
Streptococ Pulmon
Stafilococ auriu Piele, sânge, pulmon,
perineu
Listeria monocytogenes Meninge, sânge
Nocardia asteroides Pulmon, creier, intestin
Gramnegativ H. influenzae Pulmon, sânge
Branhamella catarrhalis Pulmon
Salmonella Intestin, sânge, creier
Shigella Intestin
Campylobacter Intestin
Legionella pneumophila Pulmon
Spirochete Treponema pallidum Piele, meninge, creier
Mul i bolnavi prezint la examenul toracelui un aspect normal, în pofida prezen ei infec iei
pulmonare active sau a bolii maligne, ceea ce îi confer o valoare limitat în diagnosticul specific i
oblig la un algoritm de diagnostic complex:
- Radiografia pulmonar - filmul radiologic poate fi normal în PCP, tuberculoz , boal
fungic , pneumonie nespecific , boal respiratorie superioar sau anemie sever ;
- Tomografia axial computerizat a toracelui tran eaz diagnosticul diferen ial al PCP, de
leziunile nodulare din sarcomul Kaposi;
- Induc ia sputei cu nebulizator ultrasonic;
- Tensiunea oxigenului arterial (Pa O2);
- Capacitatea de difuziune a monoxidului de carbon (DLCO) sub 80% din valoarea
previzibil , la 95% cazuri PCP;
- Capacitate pulmonar total i capacitate vital sc zute în PCP;
- Scanning pulmonar cu Gallium = 67Ga - urm rire scintigrafic ;
- Examenul sputei induse cu agent mucolitic i nebulizator ultrasonic - identificarea P. carinii
în 80% din cazuri cu colora ie Giemsa modificat (DIF-QUICK), metenamin argentic , albastru de
toluidin 0. Testele de imunofluorescen direct i indirect (IFA) = 90% rezultate pozitive pentru
PCP;
- Culturi i colora ia sputei specifice pentru infec ii bacteriene, micobacteriene, virale i
fungice;
- Valoarea predictiv negativ 60% - oblig la bronhoscopia cu fibre optice, combinat cu
lavaj bronhoalveolar (BAL) i biopsie transbron ic , cu care se poate stabili diagnosticul pozitiv la
95% din to i agen ii infec io i i la 100% PCP.

434
 Lavajul bronhoalveolar poate produce hipoxemie tranzitorie, iar biopsia transbron ic este
urmat la 10% din cazuri de pneumotorax, din care 50% necesit toracostomie pe tub, pentru
reexpansionare.
- Bopsia pe pulmon deschis (OLB) este restrâns la cazurile cu rezultate negative;
- Diagnosticul serologic PCP nu este valoros, din cauza prevalen ei înalte a anticorpilor la P. carinii,
la reactivarea bolii titrul necrescând semnifactiv.
Tubercoloza pulmonar în SIDA are un curs clinic accelerat i înregistreaz o frecven
înalt , în rile cu standard de via sc zut (33% cazuri în Zair). Infec ia tuberculoas îmbrac în
SIDA 2 aspecte:
I. Infec ie anterioar reactivat de HIV
- în 60-80% cazuri - bolnavii prezint IDR la tuberculin pozitiv, de i au limfopenie CD4
moderat sever ;
- la 50% bolnavi, radiografiile pulmonare prezint anomalii localizate sau difuze;
- 20-40% din cazuri prezint manifest ri extrapulmonare.
II. Complica ie oportunist tardiv
- coincide sau urmeaz altor boli oportuniste;
- semnele clinice sunt mai pronun ate;
- radiografia pulmonar este atipic , cu infiltrate difuze i adenopatie intratoracic
predominant ;
- testul la tuberculin este pozitiv, în 30-40% cazuri;
- diseminarea extrapulmonar constatându-se la 50-70% din bolnavi.
De i r spunsul la chimioterapie este excelent, tuberculoza asociat cu SIDA are un prognostic
rezervat.
Infec ii diseminate cu M. avium complex. Constituie diagnosticul index la 4% cazuri SIDA
drept infec ie micobacterian nontuberculoas , deteminat în 97% cazuri de M. avium complex i
3%: M. kansasii, M. xenopi, M. gordonae, M. cheloni, M. bovis.
Inciden a bolilor produse de micobacterii atipice poate atinge 25-30% la bolnavii cu SIDA. La
50% din cazuri infec ia cu M. avium complex este o descoperire la autopsie. Diagnosticul
intravitam este dificil, de i bolnavii prezint bacteriemie continu . Aceast infec ie oportunist
este un marker pentru imunodeficien a celular sever asociat cu prognostic extrem de sever.
Aspectul clinic este cel al unor infiltrate pulmonare difuze sau boli sistemice. Pentru diagnostic se
impune tomografia computerizat abdominal , biopsia, eventual autopsia. Aceast infec ie
oportunist se înso e te de infec ii concomitente cu: cryptosporidium, CMV, candida.
Complica iile musculo-scheletale - apar frecvent la toxicomanii (intravenos) sub forma
artritei septice produse de bacterii piogene, în special stafilococul auriu. Sindromul Reiter este

435
frecvent la homosexuali, care prezint artrit gonococic sau reactiv . Artrita din infec ia cu virus
hepatitic B este legat de prevalen a bolii. În cursul infec iei HIV apar complica ii reumatologice
legate de infec ii oportuniste asociate cu agen i artritogenici.
Bolile renale
Disfunc ia renal în SIDA este legat de coinfec ia cu virus hepatitic B apare la toxicomani
(intravenos) IV, dup medicamente nefrotoxice ca: aminiglicozide i amfotericin B, ca i în infec iile
concomitente cu germeni oportuni ti.
Glomerulo-nefrita este asociat cu infec ii fungice, infec ii diseminate cu M. avium complex
i uneori cu incluzii introcitoplasmice i intranucleare sugestive pentru etiologia viral .
Afectarea sistemului nervos central în SIDA. Afectarea sistemului nervos periferic poate fi
depistat la 20-40% bolnavi cu infec ie HIV. Neuropatia periferic îmbrac aspectul sindromului
Guillain-Barre polineuropatie acut inflamatorie demienilizant produs de infec ia CMV sau
etiologia poate fi autoimun .
Complica iile tardive frecvente sub form de procese expansive intracraniene, ca leziuni în
mas sunt produse de: toxoplasmoz cerebral , limfomul SNC (diagnostic diferential de prim
ordin), leucoencefalopatia multifocal progresiv (LMP) - boal demielinizant cu JC virus (papova
virus). Al i agen i infec ioa i rari sunt: M. tuberculosis, Cryptococcus, Candida, virusuri, iar 10%
din procese au o origine necunoscut . Diagnosticul pozitiv este facilitat de radiografii care sunt
distincte, dar nu patognomonice, iar biopsia cerebral este dificil , ceea ce împreun cu limitele
biopsiei pe ac, impune terapia empiric pentru toxoplasmoz timp de 10-14 zile, r spunsul favorabil
stabilind diagnosticul. Studiul imagistic cuprinde tomografia computerizat (cu doz dubl i
rezonan magnetic , care tran eaz diagnosticul diferential al toxoplasmozei cu tuberculomul,
criptococomul, nocardioza, abcese piogene cerebrale, LMP, limfoame, encefalite virale. În
toxoplasmoz se eviden iaz abcese inelare, multiple (1-3 cm), bilaterale + afectarea ganglionilor
bazali.
În absen a leziunilor în mas la tomografia computerizat , se efectueaz punc ia lombar i
studiul LCR - pentru num r de elemente, sediment, glico i proteinorahie, antigene bacteriene i
criptococozice, culturi bacteriene, micobacteriene, virale, fungice, citologie, test VDRL.
Serologia pentru toxoplasma nu este foarte sensibil , chiar IgG - sunt nespecifice în ariile
endemice, 30-50% din bolnavi fiind infecta i anterior cu T. gondii.
R spunsul negativ la tratamentul empiric pentru toxoplasm , oblig la biopsie cerebral ,
materialul fiind colorat cu hematoxilin - eozin , mai ales cu imunoperoxidaz .

436
 TABEL 12.17 Cauza de procese expansive intracraniene în SIDA
Infec ii: - Toxoplasma gondii;
- Leucoencefalopatie multifocal progresiv (LMP) cu virus JC; SV 40;
- M. tuberculosis;
- Cyptococcus neoformans;
- Nocardia asteroides;
- Histoplasma capsulatom;
- Cytomegalovirus;
- Virus herpes simplex;
- HIV;
- Candida albicans;
Neoplasme - Limfom primar SNC;
- Limfom metastatic;
- Sarcom Kaposi;
Neidentificate: - Glioz nespecific .
Toxoplasmoza SNC este diagnosticul index în SIDA la 2% din bolnavi i al doilea diagnostic
la al i 2-3%. Infec ia este prevalent în Fran a i Haiti, fiind prezent la 50-70% din cazurile cu
leziuni intracraniene.
LMP cu virus JC, un papova virus localizat în oligodendrocite are inciden a sub 1% în SIDA.
În schimb boala criptococozic afecteaz 10% din cazurile SIDA, manifestându-se cu meningit la
80% pacienti, care prezint fungemie în peste 80% cazuri.
Infec ia cu CMV afecteaz peste 5% din bolnavii SIDA, producându-se viremie în momentul
în care celulele circulante CD4 scad sub 100-200/mmc. În majoritatea cazurilor SIDA, la autopsie
este eviden iat infec ia cu CMV, iar la 2-10% bolnavi se produce visceralizarea infec iei. Infec ia
este universal atestat serologic, dar pu ini dezvolt afectare organic care necesit tratament.
Retinita este cea mai frecvent tulburare produs de CMV. În cazul infec iilor amenin atoare pentru
via : esofagita, enterita, colita, sau pneumonia, devine obligatoriu diagnosticul histologic, deoarece
criteriile clinice sunt insuficiente, ca i culturile de esuturi, secre ii, excre ii, care sunt nespecifice.
Retinita CMV este diagnosticul index la 1-2% din bolnavii SIDA, iar diagnosticul ulterior la
înc 4-6%.
Diagnosticul, strâns, diferen ial se face cu retinita toxoplasmic . Culturile din sânge i urin
sunt pozitive la 80-100% cazuri. De remarcat c 1/4 bolnavi prezint la autopsie encefalita
concomitent CMV.
Tratamentul infec iilor oportuniste în SIDA
Scopurile tratamentului acestei boli incurabile sunt:

437
 1. Ameliorarea calit ii i duratei supravie uirii;
2. O evaluare realist a prognosticului imediat în func ie de resursele medicale disponibile;
3. Beneficiul procedurilor chirurgicale;
4. Asisten a ventilatorie;
5. Terapia intensiv prelungit ;
6. Toate m surile cresc supravie uirea pentru mai multe luni în afara spitalului.
În cadrul m surilor terapeutice trebuie s evalu m toxicitatea aditiv a tratamentului cu
antiretrovirale, cu urm toarele droguri: ganglicovir, TMP-SMX, pentamidin , flucitozin ,
ciclofosfamid , amfotericin , fenitoin (dilantin).
Majoritatea agen ilor patogeni oportuni ti pot fi trata i cu succes cu agen i antiinfec io i.
Agen i patogeni - care r spund la terapie, dar recad frecvent: P. carinii; T. gondii; Isospora
belli; Leishmania donovani; VHS; VVZ; CMV; Candida; Cryptococcus neoformans; Histoplasma
capsulatum; Coccidioides immitis; Salmonella; Campylobacter; Shigella; M. tuberculosis; Str.
pneumoniae;
Agen i patogeni la care terapia nu apare curent efectiv : Cryptosporidia; Virusul Epstein-
Barr; Microsporidia; Mycobacterium avium intracelullare.
Tratamentul cu succes al infec iilor oportuniste depinde de:
1. Diagnosticul prompt i ini ierea terapiei înainte de apari ia sindromului clinic sever;
2. Recunoa terea, c un r spuns slab la terapie poate indica c un agent patogen era anterior
prezent, sau s-a dezvoltat ulterior i necesit terapie adi ional ;
3. Recunoa terea, c anumite terapii trebuie administrate pe toat durata vie ii, pentru
prevenirea rec derilor i recuren elor.
Tratamentul de elec ie al PCP se face cu TMP-SMX (trimetoprim/sulfametoxazol) (I.V.,
oral), sau pentamidin (isethionat) parenteral. Supravie uirea este asigurat în peste 90% din cazuri
la primul episod, în medie la 75% cazuri, în absen a infec iilor oportuniste concomitente severe i
cu gradient alveoloarterial sub 30 mm Hg.
O alt alternativ de tratament este administrarea de trimetoprim - dapsona oral.
Medicamentul de elec ie r mâne cotrimoxazolul oral, în doz de 20 mg/Kg/zi TMP + SMX
100 mg/kg/zi. Se constat reducerea reac iilor adverse, cu p strarea eficacit ii la doza TMP de 15
mg/kg/zi + SMX 75 mg/kg/zi.
Pentamidina parenteral se utilizeaz în doz de 3-4 mg/kg/zi eventual aerosolizat .
Alternative terapeutice: trimetrexat + sulfonamid asociat cu leucovorin 20 mg//kg la 6 ore;
difluorometilornitin (DFMO); primachin -clindamicin i corticoterapie pentru ameliorarea
disfunc iei pulmonare, cu rol controversat. De asemenea sunt controversate: suportul agresiv cu

438
terapie intensiv , ventila ia mecanic i alte interven ii. Este obligatorie individualizarea terapeutic
a cazurilor de boal .
Profilaxia este obligatorie, deoarece 65% din bolnavii SIDA prezint 1 sau mai multe
episoade PCP i se administreaz ca profilaxie secundar , dup primul episod PCP, sau ca
profilaxie primar la bolnavi HIV pozitivi, cu mai pu in de 200 celule circulante CD4+ pe mmc.,
care prezint eventual candidoz oral i febr . Dozele profilactice sunt 4-5 mg/kg/zi TMP + SMX
20-25 mg/kg/zi. + leucovorin 5 mg/p.o.doz , administrate 3 zile consecutiv pe s pt mân .
Alternative profilactice se pot face cu pentamidin aerosoli, dapsona, dapsona + TMP, pirimetamina
+ sulfadoxina.
T. gondii
Terapia empiric se impune, cu pirimetamin 75 mg/p-o în prima zi - urmat de 25
mg./p.o/doz + sulfadiazin 1-2 g./p.o/6 ore, tratament cu care se produce ameliorarea clinic i
radiologic în 14-21 zile. În cazul r spunsului negativ se impune biopsia cerebral . Corticoterapia
este necesar în cazurile cu disfunc ie substan ial , progresiv neurologic i la apari ia semnelor de
hipertensiune intracranian . Terapia anticonvulsivant este cronic . Din cauza frecventelor rec deri se
impune tratamentul pe via . Efectele adverse ale terapiei impun asocierea cu leucovorin 10-20
mg/p.o/ sau IV la 6 ore.
Alternative terapeutice: pirimetamin 50-150 mg/p.o/doz +leucovorin: clindamicina +
pirimetamin ; dapsona + pirimetamina; trimetrexat; spiramicina. Cea mai promi toare
alternativ pare asocierea de clindamicin intravenos x 3/zi + pirimetamin .
VHS + VVZ
Tratamentul cu acyclovir 200 mg/p.o, la 4 ore; la copii 10 mg/kg x 3/zi, este urmat de r spuns
favrorabil în 3-10 zile. Terapia pe via se impune la rec derile cu mare frecven i extrem de
apropiate. Se consider ca benefic asocierea cu antiretrovirale. Doze mari de acyclovir 400-800
mg/p.o-la 4 ore, sunt necesare în tratamentul leziunilor persistente ca i în zoster ophtalmicus.
Corticoterapia este contraindicat din cauza efectelor adverse pe func ia imunitar , ca i din
cauza activ rii sarcoamelor Kaposi. Alternative: famcyclovir, valacyclovir, foscarnet,
ganciclovir.
CMV
Retinita CMV - care afecteaz vederea, cu orbire final , se trateaz cu ganciclovir - 5
mg/kg/IV la 12 ore, sau foscarnet 60 mg/kg/IV la 8 ore.
Terapia empiric se impune, deoarece extragerea materialului retinic pentru examene speciale
histologice i virusologice, este un examen riscant, cu deta area retinei sau infec iei secundar .
Ameliorarea în urma terapiei se produce în 7-21 zile. Se impune un tratament de men inere de 5-6
mg/kg/IV/doz la 12 ore, 5-7 zile pe s pt mân . Tratamente alternative sunt: injectarea local

439
intravitroas de ganciclovir, cu men inerea pericolului de desprindere a retinei dup injec ii repetate.
În manifest rile infec iei CMV: esofagita, colita i ulcerele rectale, se produce ameliorarea dup 7
zile de tratament.
VEB
În tratamentul cu infec iei cu VEB nici un medicament nu este sigur efectiv. Infec ia VEB
afecteaz o propor ie substan ial de bolnavi SIDA, care prezint culturi pozitive din orofaringe i
celule mononucleare periferice, iar VEB este implicat în patogenia leucoplakiei p roase a limbii,
pneumoniei nespecifice, limfadenopatiei, limfomului, febrei, i a wasting syndrome (sindromul
ca ectizant).
LMP cu virus JC i SV-40 nu are nici o terapie cunoscut azi ca efectiv .
Specii de candida
Stomatita, esofagita, vaginita i proctita beneficiaz de terapia topic cu nistatin, clotrimazol
sau terapie oral cu ketoconazol, fluconazol în doz de 5 mg/kg/zi, timp de 7-14 zile.
Esofagita sângerând , perfora ia esofagian , fungemia i boala diseminat fungic ,
beneficiaz de terapie intravenoas cu amfotericin B.
Recuren ele frecvente la întreruperea tratamentului oblig la administrarea de Ketoconazol pe
via .
În extremis, la debilit i i imunosupresa i se administreaz amfotericina B.
Candidoza diseminat este rar i apare dup terapia neutropenizant , citotoxice
antineoplazice i catetere intravenoase infectate.
Criptococoza - tratamentul bolii este dificil i infec ia prezint multiple rec deri.
Diagnosticul pozitiv este asigurat de orice izolare a agentului patogen din orice fluid al
organismului. Determinarea extinderii disemin rii se face prin culturi LCR, sânge, urin ,
determinarea titrurilor de antigen în ser i LCR. Tehnica liz -centrifugare este superioar i asigur
izolarea C. neoformans din sânge.
Tratamentul de elec ie este amfotericin B în doz de 0.4-0.6 mg/zilnic sau doza dubl în zile
alternative. Terapia este de lung durat , intermitent , cu regim de între inerede 1,0 mg/kg,
administreaz odat , pân la 3 ori pe s pt mân din momentul atingerii dozei totale de 2,0-2,5 gr. +
culturi negative. S-a dovedit eficace i terapia de men inere cu fluconazol, sau ini ierea cu asocierea
de 5 - flucitozina.
Histoplasmoza diseminat - nu r spunde la Ketoconazol i recade frecvent dup
amfotericin B. Se încearc prevenirea rec derilor prin administrarea de Ketoconazol sau
itraconazol zilnic sau amfotericin B intravenos s pt mânal.
Coccidioidomicoza - este greu de controlat în SIDA, chiar cu amfotericin B.
Alternative: fluconazol, itraconazol.

440
 Specii de mycobacterii
Încerc rile de tratament pentru MAC (mycobacterium avium intracellulare) sunt înc
experimentale cu: ansamicina, (rifabutin), clofazimina, imipenem, chinolone variate, amikacin,
cycloserina, pirazinamida, etambutol. Rareori au ac iune in vitro izoniazida i rifampinul. Scheme
actuale: ETB + macrolid: azitromicin /claritromicin ± RIF ± amikacina.
Alternative terapeutice: ciprofloxacina, rifabutinyclofazimina - în asocieri de 3/4/5.
M. tuberculosis izolat în SIDA are aceea i sensibilitate ca la bolnavii din alte popula ii.
Tuberculostaticele se utilizeaz în dozajul clasic, timp de 9 luni, cel pu in 6 luni dup negativarea
culturilor i ar fi prudent administrarea pe via (HIN + PZA + ETB + RIF). Se semnaleaz tulpini
BK multirezistente.
Germenii patogeni enterici - includ specii de salmonella, shigella, campylobacter,
entamoeba hystolitica, giardia lamblia, cryptosporidium, isospora belli, microsporidia. Terapia
pentru ace ti germeni, cu sensibilitatea asem n toare la antibiotice cu a altor bolnavi, se
administreaz în cazurile cu diaree persistent i/sau sever , ca i în cazurile cu boal bacteriemic .
Tratamentul adecvat se soldeaz cu controlul infec iilor digestive, dar nu se produce eradicarea
microorganismului. Se pune problema eventualit ii tratamentului cronic supresiv la agen ii specifici,
cu chinolone, cotrimoxazol, eritromicin sau ampicilin , asociate cu medicamente antimotilitate
intestinal . Amibiaza i giardiaza se trateaz de rutin .
Criptosporidioza sever , gastrointestinal sau biliar , nu are terapie specific , iar spiramicina
nu pare eficient .
To i bolnavii debilita i prin diaree sever , beneficiaz de nutri ie parenteral total .
Alternative: azitromicina.
Isospora belli beneficiaz de tratament cu cotrimoxazol 7-10 zile, dar cu rata rec derilor
înalt , ceea ce impune supresia cronic cu cotrimoxazol. Alternative, în cazul intoleran ei severe la
cotrimoxazol sunt tratamentele cu: metronidazol, quinacrin , pirimetamin .
T. pallidum
În SIDA infec ia luetic apare cu aspectul de sifilis primar, secundar, cu serologie pozitiv i
40% din cazuri prezint modific ri LCR.
Tratamentul optimal nu este stabilit, dar se consider preferabil sub forma administr rii
procainpenicilinei 1.2 m UI zilnic, timp de 10-14 zile.
Sarcom Kaposi
Majoritatea bolnavilor SIDA cu sarcoame Kaposi, mor din cauza infec iilor oportuniste.
Leziunile sunt recuren iale, în pofida radioterapiei intensive. În leziunile cutanate extensive se
utilizeaz interferon alpha recombinant (10-30 milioane U/m2, I.M./I.V./S.C./doz ) util la bolnavii
cu num r de celule circulante CD4 mai mare de 100-200/mmc. R spunsul obiectiv tumoral, apare în

441
4-8 s pt mâni i este maximal în 12-24 s pt mâni. R spunsul tumoral poate dura 1 an, cu terapie de
între inere. În cazul bolilor amenin toare pentru via : obstruc ia structurilor vitale, se impune
radioterapia sau chimioterapia citotoxic pentru r spuns rapid i substan ial: vinblastina,
etoposida, vincristina, vincristina i vinblastina, vinblastina i bleomicina, doxorubicina, bleomicina
i vincristina.
Limfoamele Hodgkin, non-Hodgkin, tip Burkitt, au supravie uire scurt , indiferent de
terapie, rata supravie uirii fiind mai mic , ca în alte popula ii de pacien i, cu rec deri prompte i
frecvente. Decesul se produce prin limfom, infec ii asociate cu SIDA i ca rezultat al infec iilor
asociate cu chimioterapie.

442
BIBLIOGRAFIE RECOMANDATÃ
TRATATE I CAR I
1. Mircea Angelescu - Terapia cu antibiotice, Editura Medicalã, Bucure ti, 1998
2. Matei Bal - Laboratorul clinic în infec ii, Editura Medicalã, Bucure ti, 1980
3. Richard E. Behrman, Robert M. Kliegman, Ann M. Arvin - Nelson textbook of Pediatrics,
W.B.Saunders, 15th ed., 1996
4. Bégué P. - L’antibiothérapie de l’enfant, Ed. 2éme, Paris, 1991
5. Florin Cãruntu, Veronica Cãruntu - Vademecum de boli infec ioase, Ed. Medicalã, Bucure ti,
1978
6. Costin Cernescu - Virusologie mediacalã, Ed.II-a, Ed. Medicalã, Bucure ti, 1997
7. Eugen Ciofu, Carmen Ciofu - Esen ialul în pediatrie, Ed. Medicalã Almateea, Bucure ti, 1997
8. Constantin Ciufecu, Viorel Prisacari - Vibrionul holeric – Holera,
Chi inãu, 1995
Comisia SIDA, Ministerul Sãnãtã ii - Programul Na ional de luptã anti-SIDA (1998 – 2000), Ghid
terapeutic în infec ia HIV, Bucure ti, 1998
10. Augustin Cup a, Dumitru Bulucea, Infec ia cu virusul imunodeficien ei umane (HIV) la copii i
adolescen i, Ed. Universitaria, Craiova, 1995
11. Mircea Chiotan - Boli infec ioase – curs universitar, Ed. Shik, Bucure ti, 1997
12. Madelena I. Drãgan – Rujeola, Ed. Via a medicalã româneascã, Bucure ti, 1998
13. Madelena I. Drãgan - Actualitã i în boli infec ioase, Ed. Via a medicalã româneascã, Bucure ti,
1998
14. Madelena I. Drãgan, Mihaela Mihordea - Boli infec ioase – Teste pentru concursuri i examene,
vol.I, Ed. Granada, Bucure ti, 1997
15. Girard P.M., Katlama C., Pialoux G., Saimot A.G. – SIDA, Ed. Doin, Paris, 1996
16. Giesecke J. - Modern Infectious Disease Epidemiology, Ed. Edward Arnold, London, 1994
17. Maria Golãescu - Diagnosticul i tratamentul micozelor interne
Ed. Via a medicalã româneascã, Bucure ti, 1997
18. Long S.S., Pickering K.L., Prober G.C. - Principles and practice of Pediatric Infectious
Diseases, Churchill Livingstone, New York, 1996
19. Gerald L. Mandell, John E. Bennett, Raphael Dolin - Mandell, Douglas and Bennett’s Principles
and practice of Infectious Diseases
4th ed., Churchill Livingstone, 1995
20. Mims C., Dimmock N., Nash A., Stephen J. - Mims’ patologenesis of Infectious Diseases, 4th
ed., Academic Press, London, 1997
21. - Nosoco-Rom – 1re Ed, 1996 (APPIT)
22. Peter G., Halsey A.N., Marcuse K.E., Pickering K.L. - 1994 Red Book, Report of Committee on
Infectious Diseases, 23rd ed., AAP, New York, 1994
23. E. Pilly - APPIT – Maladies Infectieuses, Ed. 2M2, Montmorency, 1997
24. Le Popi - Maladies Infectieuses – Guide de traitement, 5e ed., Ed. APPIT, Paris, 1997
25. Prince A. - Infectious Diseases. Essentials of Pediatrics., 2nd ed. W.B. Saunders, 1994
26. Ileana Rebedea, Irina Rebedea - Diarei acute infec ioase, Ed. All Educational, Bucure ti, 1998
27. Sande Merle A., Voelberding Paul A. - The medical management of AIDS, 4th edition, W.B.
Saunders, Philadelphia, 1995
28. Dorin Sarafoleanu, G. Chiriac - Oto-rino-laringologie pentru medicul practician, Ed. Medicalã,
Bucure ti, 1993
29. A. Schäffler, J. Braun, U. Renz - Ghid clinic – Explorãri, diagnostic, terapie, urgen e., Ed.
Medicalã, Bucure ti, 1995
30. Sanford P.J., Gilbert N.D., Gerberding L.J., Sande A.M. - Guide to antimicrobial therapy,
Dallas, 1994
31. SchlosberG A.D., Schulman A.J. - Differential diagnosis of Infectious Diseases, Ed. Williams
and Wilkins, Baltimore, 1996

443
32. Valentin Stroescu - Bazele farmacologice ale practicii medicale, Vol.I i II, Ed. a IV-a, Ed.
Medicalã, Bucure ti, 1997
33. Marin Voiculescu - Boli infec ioase, Vol. I i II, Ed. Medicalã, Bucure ti, 1989 i 1990
34. Mihai Voiculescu - Actualitã i în hepatologie, Ed. Infomedica, Bucure ti, 1996

Periodice
1. AIDS Clinical Care
2. Archives of Diseases of children
3. Acta Pediatrica Scandinavica
4. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surgery
5. Archives Françaises de Pédiatrie
6. Advances in Immunology
7. Archives de l’Union Médicale Balkanique
8. Annals of Internal Medicine
9. Archives of Pathology
10. American Journal of Epidemiology
11. Clinical Infectious Diseases
12. Canadian Medical Journal
13. Dermato-Venerologie
14. Gastroenterology
15. Infectious Immunology
16. International Journal of oral and maxillofacialSurgery
17. Infomedica
18. Journal of Infectious Diseases
19. Journal of Pediatrics
20. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics
21. Journal of Clinical Periodontology
22. J A M A
23. Journal of Hepatology
24. La lettre de l’Infectiologue
25. Lancet
26. Médicine et Maladies Infectieuses
27. Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR)
28. Medicina modernã
29. Medical Microbiology Letters
30. The New England Journal of Medecine
31. Pediatria
32. Pediatric Infectious Diseases
33. Pediatrics in Review
34. Pediatric Clinics of North America
35. Revista de microbiologie, virusologie, parazitologie i epidemiologie
36. La revue du Practicien
37. Red Book, American Academy of Pediatrics
38. Science
39. Semaine des Hôpitaux
40. Stomatologia
41. Terapeutica
42. Terapeuticã i toxicologie clinicã
43. Via a medicalã
44. Virology

444