INSTRUCTIUNE DE LUCRU Cod: F4- IL6-DA-01

Pagina 1 din 1
Editia: 2
CERERE DE DESPAGUBIRE
Revizia:3/05.2020

Nr. _________ din ___ / ___ / _____ Nr. dosar: _______________________

Morosan Avram Text

Subsemnatul (a)____________________________________ domiciliat (ă) în _______________________
str.______________________________ nr.______ bl.____ sc.____ et.___ ap.____ judeţul / sectorul _____
legitimat cu B.I. / C.I.seria _______ nr._______________CNP____________________________________

Reprezentant al _____________________________________________ cu domiciliul / sediul în localitatea

______________________ str. _________________________________ nr. ___ bl. ___ sc.__ et. __ ap. ___
judeţul / sectorul _______ CNP/CUI _____________________,

sunt de acord cu despagubirea cuvenita, in valoare de _______________________________________

ca urmare a evenimentului produs in data de ______________ in baza politei nr. __________________

Cuantumul primelor datorate pana la sfarsitul perioadei de asigurare, retinute de asigurator in baza Contractului de
Asigurare si a Codului Civil, sunt in valoare de _______________________.
Sunt de acord cu reintregirea sumei asigurate, prin plata sumei de ___________________
Nu sunt deacord cu reintregirea sumei asigurate si am fost informat asupra faptului ca la urmatoarea dauna, la
calculul despagubirii, se va aplica o diminuare egala cu raportul dintre suma asigurata efectiva si suma care ar fi trebuit
asigurata.

Documente depuse:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Plata se va efectua astfel, in favoarea:

 __________________________________________________________________________ in contul
nr. __________________________________________________________________________ deschis la
banca ___________________________________________ sucursala ____________________________
 __________________________________________________________________________ in contul
nr. __________________________________________________________________________ deschis la
banca ___________________________________________ sucursala ____________________________

Dupa primirea despagubirii mai sus solicitata nu mai am nici un fel de pretentii fata de EUROINS, in legatura cu aceasta
dauna, plata despagubirii stingand orice obligatie a Asiguratorului ce decurge din aceasta. Deasemenea subrog
Asiguratorul in toate drepturile si actiunile mele impotriva celor raspunzatori de provocarea pagubelor.

Data _____________________________ Semnatura __________________

Stampila ____________________