Ministerul Educației – Proiect Profesionalizarea carierei didactice - PROF

PROGRAMUL OPERAȚIONAL CAPITAL UMAN 2014 – 2020

POCU/904/6/25/Operațiune compozită OS 6.5, 6.6, cod SMIS 146587

Anexa 1 la Cererea de înscriere pentru programul de formare PROF III - Management educațional în context mentoral

DECLARAȚIE PE PROPRIE RĂSPUNDERE

Subsemnatul(a),__________________________________, CNP __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __,

domiciliat(ă) în localitatea __________________________, județul/sectorul ______________, str.
______________________, nr. ___, bl. ___, sc. ___ et. ___, ap. ___, cu reședința în localitatea
__________________________, județul/sectorul ______________, str. ______________________, nr. ___, bl. ___,
sc. ___ et. ___, ap. ___, legitimat(ă) cu C.I. seria ___, nr. _________, eliberată de _________ la data de _________, în
calitate de formabil în cadrul programului de formare continuă acreditat PROF III – Management educațional în
context mentoral (denumit în continuare programul PROF III) – furnizor Casa Corpului Didactic Dolj și în calitate de
membru în grupul țintă al proiectului Profesionalizarea carierei didactice – PROF - POCU/904/6/25/Operațiune
compozită OS 6.5, 6.6, cod SMIS 146587 (denumit în continuare proiectul PROF), prin semnarea prezentei declarații
pe proprie răspundere, în conformitate cu prevederile art. 326 din Codul penal cu privire la falsul în declarații, îmi
asum conținutul celor declarate, răspund pentru legalitatea documentelor atașate și îmi exprim acordul cu privire la
conținutul formularelor din dosarul de înscriere.

1. Declarație de consimțământ privind acordul de prelucrare a datelor cu caracter Data și

personal, de utilizare și de procesare a imaginilor fotografice, a înregistrărilor audio și semnătura
video, în cadrul proiectului PROF
a) Îmi exprim, în mod neechivoc și liber, consimțământul pentru prelucrarea, utilizarea,
transmiterea, stocarea datelor mele cu caracter personal, pentru utilizarea și procesarea Data:________
imaginilor fotografice, a înregistrărilor audio și video, de către: _
- Ministerul Educatiei, în calitate de beneficiar al proiectului PROF Semnătura:
- Casa Corpului Didactic Dolj, în calitate de partener P9 în cadrul proiectului PROF. _____________
b) Îmi exprim acordul ca la nivelul proiectului să fie prelucrate datele personale în scopul (loc pentru semnătură)
desfăşurării activităţilor, în conformitate cu obiectivele proiectului, cu prevederile
Regulamentului (UE) 2016/679 al Parlamentului European și al Consiliului din 27
aprilie 2016 privind protecția persoanelor fizice în ceea ce privește prelucrarea datelor
cu caracter personal și cu prevederile Legii nr. 190/2018.
c) Sunt informat că prelucrarea datelor mele cu caracter personal este necesară în vederea
obligațiilor legale ce îi revin Ministerului Educației în calitate de beneficiar al
proiectului PROF și Casei Corpului Didactic Dolj – partener P9 în cadrul proiectului
PROF, precum și în scopul intereselor și drepturilor ce îmi revin.
d) Sunt de acord ca datele mele cu caracter personal să poată fi comunicate
instituțiilor/autorităților publice, conform prevederilor legale în vigoare
e) În scopul prelucrării exacte a datelor mele cu caracter personal, am obligația de a aduce
la cunoștința Casei Corpului Didactic Dolj- partener P9, în cadrul proiectului PROF,
orice modificare survenită asupra datelor mele personale.

Profesionalizarea carierei didactice - PROF – ID 146587

Proiect cofinanțat din Fondul Social European prin Programul Operațional Capital Uman
2014-2020

1
Ministerul Educației – Proiect Profesionalizarea carierei didactice - PROF
PROGRAMUL OPERAȚIONAL CAPITAL UMAN 2014 – 2020
POCU/904/6/25/Operațiune compozită OS 6.5, 6.6, cod SMIS 146587
2. Declarație - angajament Data și
semnătura
Îmi exprim angajamentul de participare la activitățile de formare din cadrul programului Data:________
PROF III - acreditat prin O.M.E. 4740/19.08.2022 cu 16 credite profesionale transferabile, _
cu durata de 64 ore (componenta sincron - 33 de ore și componenta asincron - 31 de ore), Semnătura:
conform calendarului de activități stabilit de furnizorul programului - Casa Corpului _____________
Didactic Dolj- partener P9 (loc pentru semnătură)

3. Declarație privind evitarea dublei finanțări Data și

semnătura
a) În calitate de formabil în programul acreditat PROF III - furnizor - Casa Corpului Data:________
Didactic Dolj - partener P9 și în calitate de membru în grupul țintă al proiectului _
PROF, declar pe propria răspundere că nu am participat și nu particip în prezent la Semnătura:
programe de formare finanțate prin Programul operațional capital uman 2014 -2020 _____________
(loc pentru semnătură)
având obiective/conținuturi similare cu cele ale programului de formare PROF III -
Management educațional în context mentoral.
b) Declar pe proprie răspundere că nu am participat și nu am finalizat niciunul dintre
programele acreditate PROF I – Mentorat de carieră didactică sau PROF II –
Mentorat de practică pedagogică, implementate în cadrul proiectului PROF.
c) Am luat la cunoștință că declarația în fals atrage după sine excluderea din grupul țintă al
proiectului PROF, anularea certificatului care atestă formarea în cadrul programului
PROF III și anularea numărului de credite profesionale dobândite.
4. Declarație privind autenticitatea, conformitatea și proprietatea documentelor care Data și
compun dosarul de înscriere semnătura
a) Declar, pe proprie răspundere, autenticitatea, conformitatea și proprietatea Data:________
documentelor care compun dosarul de înscriere la programul de formare PROF III - _
Management educațional în context mentoral – furnizor - Casa Corpului Didactic Semnătura:
Dolj. _____________
(loc pentru semnătură)
b) Declar pe propria răspundere că nu am furnizat informaţii false sau falsificate în
documentele prezentate și îmi asum responsabilitatea datelor conținute în dosarul de
înscriere la programul de formare PROF III.
c) Înţeleg că orice omisiune sau incorectitudine în prezentarea informaţiilor în scopul
de a obţine avantaje patrimoniale sau de orice altă natură este pedepsită conform legii.

Data:_______________

Nume și prenume: ______________________________________

Semnătura: ______________

Profesionalizarea carierei didactice - PROF – ID 146587

Proiect cofinanțat din Fondul Social European prin Programul Operațional Capital Uman
2014-2020