Ministerul Educației – Proiect Profesionalizarea carierei didactice - PROF

PROGRAMUL OPERAȚIONAL CAPITAL UMAN 2014 – 2020

POCU/904/6/25/Operațiune compozită OS 6.5, 6.6, cod SMIS 146587

Anexa 1 la Cererea de înscriere pentru programul de formare continuă acreditat PROF IV – Coaching în procesul de predare-
învățare-evaluare în context blended-learning

DECLARAȚIE PE PROPRIE RĂSPUNDERE

Subsemnatul(a),_____________________________________________, CNP _________________________,

domiciliat(ă) în localitatea __________________________, județul/sectorul ______________, str.
______________________, nr. ___, bl. ___, sc. ___ et. ___, ap. ___, cu reședința în localitatea
__________________________, județul/sectorul ______________, str. ______________________, nr. ___, bl. ___,
sc. ___ et. ___, ap. ___, legitimat(ă) cu C.I. seria ___, nr. _________, eliberată de _________ la data de _________, în
calitate de formabil în cadrul programului de formare continuă acreditat PROF IV – Coaching în procesul de predare-
învățare-evaluare în context blended-learning (denumit în continuare programul PROF IV) – furnizor Casa Corpului
Didactic Brăila și în calitate de membru în grupul țintă al proiectului Profesionalizarea carierei didactice – PROF -
POCU/904/6/25/Operațiune compozită OS 6.5, 6.6, cod SMIS 146587 (denumit în continuare proiectul PROF), prin
semnarea prezentei declarații pe proprie răspundere, în conformitate cu prevederile art. 326 din Codul penal cu privire
la falsul în declarații, îmi asum conținutul celor declarate, răspund pentru legalitatea documentelor atașate și îmi exprim
acordul cu privire la conținutul formularelor din dosarul de înscriere.

1. Declarație de consimțământ privind acordul de prelucrare a datelor cu caracter Data și

personal, de utilizare și de procesare a imaginilor fotografice, a înregistrărilor audio și video, semnătura
în cadrul proiectului PROF
a) Îmi exprim, în mod neechivoc și liber, consimțământul pentru prelucrarea, utilizarea,
transmiterea, stocarea datelor mele cu caracter personal, pentru utilizarea și procesarea Data:_________
imaginilor fotografice, a înregistrărilor audio și video, de către: Semnătura:
- Ministerul Educatiei, în calitate de beneficiar al proiectului PROF _____________
- Casa Corpului Didactic Brăila, în calitate de partener P5 în cadrul proiectului PROF. (loc pentru semnătură)
b) Îmi exprim acordul ca la nivelul proiectului să fie prelucrate datele personale în scopul
desfăşurării activităţilor, în conformitate cu obiectivele proiectului, cu prevederile
Regulamentului (UE) 2016/679 al Parlamentului European și al Consiliului din 27 aprilie
2016 privind protecția persoanelor fizice în ceea ce privește prelucrarea datelor cu
caracter personal și cu prevederile Legii nr. 190/2018.
c) Sunt informat că prelucrarea datelor mele cu caracter personal este necesară în vederea
obligațiilor legale ce îi revin Ministerului Educației în calitate de beneficiar al proiectului
PROF și Casei Corpului Didactic Brăila – partener P5 în cadrul proiectului PROF,
precum și în scopul intereselor și drepturilor ce îmi revin.
d) Sunt de acord ca datele mele cu caracter personal să poată fi comunicate
instituțiilor/autorităților publice, conform prevederilor legale în vigoare.

Profesionalizarea carierei didactice - PROF – ID 146587

Proiect cofinanțat din Fondul Social European prin Programul Operațional Capital Uman
2014-2020

1
Anexa 1 la Cererea de înscriere pentru programul de formare continuă acreditat PROF IV – Coaching în procesul de predare-învățare-evaluare în context
blended-learning – furnizor CCD Brăila
Ministerul Educației – Proiect Profesionalizarea carierei didactice - PROF
PROGRAMUL OPERAȚIONAL CAPITAL UMAN 2014 – 2020
POCU/904/6/25/Operațiune compozită OS 6.5, 6.6, cod SMIS 146587
e) În scopul prelucrării exacte a datelor mele cu caracter personal, am obligația de a aduce
la cunoștința Casei Corpului Didactic Brăila - partener P5, în cadrul proiectului PROF,
orice modificare survenită asupra datelor mele personale.
2. Declarație - angajament Data și
semnătura
Îmi exprim angajamentul de participare la activitățile de formare din cadrul programului Data:_________
PROF IV - acreditat prin OME nr. 4740/19.08.2022 cu 16 credite profesionale transferabile, Semnătura:
cu durata de 64 ore (componenta sincron - 33 de ore și componenta asincron - 31 de ore), _____________
conform calendarului de activități stabilit de furnizorul programului - Casa Corpului Didactic (loc pentru semnătură)
Brăila - partener P5
3. Declarație privind evitarea dublei finanțări Data și
semnătura
a) În calitate de formabil în programul acreditat PROF IV - furnizor - Casa Corpului Data:_________
Didactic Brăila - partener P5 și în calitate de membru în grupul țintă al proiectului PROF, Semnătura:
declar pe propria răspundere că nu am participat și nu particip în prezent la programe de _____________
formare finanțate prin Programul operațional capital uman 2014 -2020 având (loc pentru semnătură)
obiective/conținuturi similare cu cele ale programului de formare PROF IV – Coaching
în procesul de predare-învățare-evaluare în context blended-learning.
b) Declar pe proprie răspundere că nu am participat și nu am finalizat niciunul dintre
programele acreditate PROF I – Mentorat de carieră didactică, PROF II – Mentorat
de practică pedagogică sau PROF III – Management educațional în context mentoral
implementate în cadrul proiectului PROF.
c) Am luat la cunoștință că declarația în fals atrage după sine excluderea din grupul țintă al
proiectului PROF, anularea certificatului care atestă formarea în cadrul programului
PROF IV și anularea numărului de credite profesionale dobândite.
4. Declarație privind autenticitatea, conformitatea și proprietatea documentelor care Data și
compun dosarul de înscriere semnătura
a) Declar, pe proprie răspundere, autenticitatea, conformitatea și proprietatea documentelor Data:_________
care compun dosarul de înscriere la programul de formare PROF IV – Coaching în Semnătura:
procesul de predare-învățare-evaluare în context blended-learning – furnizor - Casa _____________
Corpului Didactic Brăila. (loc pentru semnătură)

b) Declar pe propria răspundere că nu am furnizat informaţii false sau falsificate în

documentele prezentate și îmi asum responsabilitatea datelor conținute în dosarul de
înscriere la programul de formare PROF IV.
c) Înţeleg că orice omisiune sau incorectitudine în prezentarea informaţiilor în scopul de
a obţine avantaje patrimoniale sau de orice altă natură este pedepsită conform legii.

Data:_______________

Nume și prenume: ______________________________________

Semnătura: ______________

Profesionalizarea carierei didactice - PROF – ID 146587

Proiect cofinanțat din Fondul Social European prin Programul Operațional Capital Uman
2014-2020

2
Anexa 1 la Cererea de înscriere pentru programul de formare continuă acreditat PROF IV – Coaching în procesul de predare-învățare-evaluare în context
blended-learning – furnizor CCD Brăila