Proiect: Profesionalizarea carierei didactice - PROF

Beneficiar: Ministerul Educației

Partener P5 – Casa Corpului Didactic Brăila
POCU/904/6/25/Operațiune compozită OS 6.5, 6.6, cod SMIS 146587
Nr. _______/146587_POCU/CCD_Brăila_P5/________

CERERE DE ÎNSCRIERE
la programul de formare continuă PROF IV – Coaching în procesul de predarea – învățare – evaluare în
context blended – learning, acreditat prin OME nr. 4740/19.08.2022 – 16 credite profesionale transferabile 64 ore
(componenta sincron - 33 ore și componenta asincron - 31 ore) implementat în cadrul proiectului POCU/904/6/25,
cod SMIS 146587 - Profesionalizarea carierei didactice-PROF
Furnizor program - Partener – P5 Casa Corpului Didactic Brăila
Subsemnatul/subsemnata (nume, inițiala tatălui, prenume):

CNP:

Telefon: ______________________
E-mail: _________________________________________________

Unitatea de învățământ (denumirea unității de învățământ preuniversitar în care cadrul didactic desfășoară
activitate didactică în anul școlar 2022-2023):

Localitatea:___________________________________________Judeţul/Sector:__________________

Mediul în care îmi desfășor activitatea didactică: Urban Rural

Nivelul unității de învățământ:

Preșcolar Primar Gimnazial Liceal

Funcţia didactică: ____________________________________________________________________

Profesionalizarea carierei didactice - PROF – ID 146587

Proiect cofinanțat din Fondul Social European prin Programul Operațional Capital Uman
2014-2020

1
Cerere de înscriere pentru programul de formare
PROF IV – Coaching în procesul de predarea – învățare – evaluare în context blended – learning – furnizor CCD Brăila
Proiect: Profesionalizarea carierei didactice - PROF
Beneficiar: Ministerul Educației
Partener P5 – Casa Corpului Didactic Brăila
POCU/904/6/25/Operațiune compozită OS 6.5, 6.6, cod SMIS 146587

Specializarea (conform documentelor de studii): _____________________________________________

Disciplina/disciplinele predate (conform încadrării în anul școlar 2022-2023, numai pentru nivel
gimnazial/liceal):
_____________________________________________________________________________________

Statut profesional: Titular Suplinitor

vă rog să-mi aprobați înscrierea, în calitate de formabil, la programul de formare continuă PROF IV –
Coaching în procesul de predarea – învățare – evaluare în context blended – learning, cu durata de 64
ore (componenta sincron - 33 de ore și componenta asincron - 31 de ore), acreditat prin OME nr.
4740/19.08.2022 cu 16 credite profesionale transferabile, implementat în cadrul proiectului
POCU/904/6/25, cod SMIS 146587 - Profesionalizarea carierei didactice-PROF, având ca furnizor Casa
Corpului Didactic Brăila – partener P5.

Prezentei cereri anexez următoarele documente:

Anexa 1 – Declarație pe proprie răspundere

Anexa 2 – Formularul de înregistrare individuală a participanților la operațiunile finanțate prin POCU 2014-
2020 (formular înregistrare grup țintă)
Anexa 3 – Adeverință eliberată de unitatea de învățământ - conform tipizatului;
Anexa 4 – Documente personale:
a) carte de identitate – în copie – format A4;
b) certificat de naștere – în copie – format A4;
c) documente justificative de schimbare a numelui – în copie – format A4 (dacă este cazul);
d) documente de studii – în copie – format A4 (diploma de licență și, după caz, ultima diplomă de
studii absolvite);
e) extras REVISAL (Registrul de evidență al salariaților).

Data: ________________ Semnătura: __________________

Profesionalizarea carierei didactice - PROF – ID 146587

Proiect cofinanțat din Fondul Social European prin Programul Operațional Capital Uman
2014-2020

2
Cerere de înscriere pentru programul de formare
PROF IV – Coaching în procesul de predarea – învățare – evaluare în context blended – learning – furnizor CCD Brăila