22 3 Fisa de Consultatii Medicale Adulti Compress

Judeţul ...............................................
Nr. ................................ / ......................................................

Localitatea ................................................
Codul numeric personal
Unitatea sanitară ..........................................................................
FIŞĂ DE CONSULTAŢII MEDICALE

- ADULŢI -
Numele ..................................................................... Prenumele ....................................................................................................................... Sexul M / F
Data naşterii: anul ...................... luna ....................................................... ziua .................... Starea civilă ...................................................................
Domiciliul: localitatea ............................................................. str. ................................................................................................................. nr. .................
Ocupaţia ...................................................................... Locul de muncă ...................................................................................................................................
Schimbări de:
domiciliu: loc de muncă:
.............................................................................................................................. ..............................................................................................................................
.............................................................................................................................. ..............................................................................................................................
Antecedente: heredo-colaterale ............................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................................................................................
personale: ............................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................................
Condiţii de muncă: .....................................................................................................................................................................................................................

CONSULTAŢII, INVESTIGAŢII
consultaţieei*Locul
Nr. zile
Data: Prescripţii concediu
Simptome Diagnostic Codul
anul/luna/ziua Recomandări** medical;
Nr. certificat
*C = cabinet; D = domiciliu.
** Se va trece semnătura şi parafa medicului după fiecare consultaţie.
22.3; A4; t2
- continuare -
Nr. zile
Nr. certificat
Anexa nr. 1
Nr. ................................ / ......................................................
FIŞĂ DE CONSULTAŢII MEDICALE ADULŢI – continuare –
Nr. zile
Nr. certificat
*C = cabinet; D = domiciliu.
** Se va trece semnătura şi parafa medicului după fiecare consultaţie.
22.3; A4; t2
- continuare -
Nr. zile
Nr. certificat

22 3 Fisa de Consultatii Medicale Adulti Compress

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

22 3 Fisa de Consultatii Medicale Adulti Compress

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Judeţul ...............................................

Nr. ................................ / ......................................................

FIŞĂ DE CONSULTAŢII MEDICALE

Antecedente: heredo-colaterale ............................................................................................................................................................................................

Condiţii de muncă: .....................................................................................................................................................................................................................

FIŞĂ DE CONSULTAŢII MEDICALE ADULŢI – continuare –

S-ar putea să vă placă și