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( Arnold Lazarus)
Scopul acestui chestionar este obtinerea unui cadru comprehensiv/ cuprinzator asupra
problemelor dumneavoastra. In psihoterapie astfel de informatii sunt necesare pentru a oferi
posibilitatea unei abordari mai directe a problemelor. Completand acest chestionar cat mai
sincer si mai detaliat, veti facilita programul dumneavoastra terapeutic. Sunteti rugati sa
completati raspunsurile la aceste intrebari de rutina in loc sa folositi timpul real de
consultatie. Este de inteles daca va preocupa ce se intampla cu informatiile despre
dumneavoastra, pentru ca multe sau aproape toate aceste informatii sunt in cel mai inalt
grad personale. Aceste fise sunt strict confidentiale. Nici o alta persoana nu are acces la
aceste fise fara permisiunea dumneavoastra. Daca nu doriti sa raspundeti la unele
intrebari, va rugam sa scrieti: „nu doresc sa raspund”.
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1 Informatii generale:
Nume:......................................................
Adresa........................................................
Ziua.................seara.....................
Moderat suparatoare
Foarte severe
Extrem de severe
Total invalidante
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Va rugam, descrieti evenimentele semnificative care aveau loc atunci sau au avut
loc incepand de atunci, care ar putea fi legate de aparitia sau mentinerea
problemelor dumneavoastra.
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Ati mai fost la terapie inainte sau ati mai primit asistenta profesionala pentru
problemele dumneavoastra? Daca da, va rugam specificati numele, titlurile, datele
tratamentelor si rezultatele.
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Cauza mortii.........................................................................
Ocupatia ............................................Sanatatea................................
Cauza mortii...........................................................................
Ocupatia ...................................Sanatatea.........................................
altele: .................................................................................................................................
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DA...... NU.......
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NU.......................
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Analiza pe modalitati a problemelor prezente
4 Comportament
Amanare insomnie
Compromisuri fumat
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Ce ati vrea sa faceti mai mult? ..............................................................................
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5 Sentimente
1. ..............................................................
2. ..............................................................
3. ...............................................................
4. ................................................................
5. ................................................................
Care sunt cateva din sentimentele/ emotiile pozitive pe care le-ati trait de curand?
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Cand sunteti cel mai adesea pe cale sa va pierdeti controlul asupra sentimentelor/
emotiilor dumneavoastra?...............................................
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Va rugam sa completati:
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6 Senzatii fizice
Istoria menstruala:
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Gânduri
- Viața este goală, un pustiu, nu este nimic spre care să cauți să te îndrepți (în viitor)
Subliniați fiecare din următoarele cuvinte pe care le-ați putea utiliza pentru a vă descrie:
Inteligent degenerat incompetent
Nebun onest
Care considerați că este cel mai irațional gând (idei pe care le aveți)?
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Pentru fiecare dintre itemii următori , vă rugăm încercuiți numărul care reflectă cel mai
fidel opiniile dumneavoastră:
1. Dezacord puternic 2. Dezacord 3. Neutru
ceilalți.
riscuri.
dispărea.
perfecțiune.
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9 Relațiile interpersonale
A. Familia de origine
1. Dacă nu ați fost crescut de părinți, cine v-a crescut și între ce ani?
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5. Relatați o impresie asupra atmosferei casei dumneavoastră (casa în care ați crescut).
Menționați starea de compatibilitate dintre părinți și dintre părinți și copii.
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11. Care sunt cei mai apropiați oameni din viața dumneavoastră?
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B. Prietenii
2. Îi păstrați? ...................................................................................................
Bucurie.........................................................................................................
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Supărare ......................................................................................................
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Facultății......................................................................................................
8. Aveți unul sau mai mulți prieteni cu care să vă simțiți confortabil și să vă împărtășiți
cele mai intime gânduri sau sentimente?
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C. Mariaj
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Vârsta.....................................................................
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D. Relații sexuale
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4. Ați trăit vreodată sentimente de anxietate sau vinovăție provocate de sex sau
masturbare? Dacă da, vă rugăm explicați..............................................
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E. Alte relații
c) O mamă ar trebui.........................................................................................
d) Un tată ar trebui...........................................................................................
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4. Sunteți în mod obișnuit afectat de faptul de a fi respins în trecut sau de pierderea unei
relații de dragoste ? Dacă da, vă rugăm explicați.
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F. Factori biologici
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Vă rugăm enumerați medicamentele pe care le luați în mod curent sau pe care le-ati luat în
ultimele 6 luni (inclusiv aspirină, pilule anticoncepționale sau medicamente prescrise sau
autoadministrate)
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Faceți în mod regulat exerciții fizice? Dacă da, ce tip și cât de des?
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subliniați oricare din următoarele care se aplică membrilor familiei dumneavoastră: boli
tiroidiene, boli de rinichi, astm, boli neurologice, boli infecțioase, diabet, cancer, boli
gastrointestinale, probleme de prostată, glaucom, epilepsie,
altele..............................................................................
Ați avut vreodată boli ale corpului sau pierderi de cunoștință? Vă rugăm dați
detalii................................................................................................................
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Vă rugăm descrieți orice operație chirurgicală pe care ați avut-o (dați date)
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Descrieți orice fel de accidente sau traumatisme de care ați suferit (dați date)
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Istoria etapelor
• 0-5 ani...........................................................................................................
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• 16-20 ani
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• 21-25 ani
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• 26-30 ani
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• 31-35 ani
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• 36-40 ani
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• 41-45 ani
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• 46-50 ani
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• 51-55 ani
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• 56-60 ani
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• 61-65 ani
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• Peste 65 ani
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