Diagnosticul Psihanalitic Nancy McWilliams

s p a ţ i u l psy
Nancy McWilliams
Diagnosticul psihanalitic
Structuri de personalitate
revelate în procesul clinic
EFG
EDITURA
FUNDAŢIEI
GENERAŢIA
Spaţiul PSY
Nancy McWilliams
Diagnosticul psihanalitic
Structuri de personalitate
revelate în procesul clinic
Traducere din limba engleză:

Mirela Badea
Florica Lăzăroiu
Oana Laura Nica
Simona Oncioiu
Caria Pînzaru
Raluca Petru
Miruna Vintilă
|generaţia|
Psychoanalytic Diagnosis.
Understanding Personality Structure in the Clinicul Process, second edition
Copyright © 2011 The Guilford Press. A Division of Guilford Publications, Inc.
© 2014 Fundaţia Generaţia, România, pentru ediţia In limba română
Traducători: Mirela Badea, Fîorica Lăzăroiu, Oana Laura Nica,

Simona Oncioiu, Caria Pînzaru, Raluca Petru, Miruna Vintilă
Redactor: Anatoli Eduard Reghintovschi
Corector: Ileana Trandafir
Tehnoredactare şi prepress: Teodor-Alexandru Pricop
Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României

McWilliams, Nancy
Diagnosticul psihanalitic; structuri de personalitate revelate în
procesul clinic / Nancy McWilliams; trad.: Mirela Badea, Florica Badea,
Florica Lăzăroiu, ... —Bucureşti: Editura Fundaţiei Generaţia, 2014
ISBN 978-973-1998-14-5
I. Badea, Mirela (trad.)

II. Lăzăroiu, Florica (trad.)
III. Nica, Oana Laura (trad.)
616.89
C u recunoştinţă, în amintirea
Howard Cordon Riley
Millicent Wood Riley
Jane Ayers Riley
CUPRINS
Introducere.............................................. ............ ........................... 1

Comentariu asupra terminologiei...................................................... 2
Comentariu asupra tonului........... ..................................... 4
p a r t e a Î n t â i , p r o b l e m e c o n c e p t u a l e ........................... s
1 De ce este nevoie de diagnostic?.................. ............................. 6

Diagnosticul psihanalitic versus diagnosticul psihiatric descriptiv..8
Planificarea tratamentului.................................................................11
Implicaţii prognostice.................. 12
Protecţia consumatorului............................... ................. ........... 13
Comunicarea empatiei................. 14
Prevenirea întreruperii premature a tratamentului.........................16
Beneficii colaterale............................................................. 17
Limitele utilităţii diagnostice .............................................. 19
Sugestii pentru lecturi ulterioare....................................................... 20
2 Diagnosticul psihanalitic al personalităţii......... ....................22
Teoria freudiană clasică a pulsiunilor
şi orientarea ei developmentală........................... 24
Psihologia eului...................................................... 29
Tradiţia relaţiilor de obiect.................. 33
Psihologia seifului.......................... .39
Mişcarea relaţională contemporană.................................................. 43
Alte contribuţii psihanalitice la evaluarea personalităţii ............... 44
Rezumat........... ...................................... ........45
Sugestii pentru lecturi ulterioare............. ..46
3 Nivelurile d e d ezvoltare ale organizării person alităţii.........48
Contextul istoric: diagnoza gradului de patologie a personalităţii..50
Privire de ansamblu asupra spectrului
nevrotic - borderline - psihotic.............................. ...................62
Rezumat........................................................ 77
Sugestii pentru lecturi ulterioare......................................................77
4 Implicaţiile nivelurilor d e dezvoltare ale o rgan izării........... 80
Terapia cu pacienţi de nivel nevrotic............ ...... ................. ........ 82
Terapia cu pacienţi din aria psihotică .......................................... 85
Terapia cu pacienţi borderline ..................... ................ ..................96
Interacţiunea dintre dimensiunile maturationale
şi tipologice ale caracterului......................................... ............110
Rezum at...................................... ............. ...................................... 112
Sugestii pentru lecturi ulterioare......................................... ........ 113
5 Procese d efen sive p rim are....................................................... 115
Retragerea extremă................. .................. ....................... ......... . 119
Negarea............... 120
Controlul omnipotent...................................................................... 122
Idealizarea extremă şi devalorizarea............. 124
Proiecţie, introiecţie şi identificare proiectivă................................127
Clivajul eului...................................................................................... 133
Somatizarea............................................................. ,...134
Punerea defensivă în act (acting o u t)........... 136
Sexualizarea (instinctualizarea)................................................ 139
Disocierea extremă........... ......141
Rezumat........................................................... 143
Sugestii pentru lecturi ulterioare.............. ...143
6 P rocese defen sive secu n d are.......................................... 145
Refularea...................... .....145
Regresia.................. 149
Izolarea afectului................................................................... 151
Intelectualizarea....................... 152
Raţionalizarea....................... 153
Moralizarea.................................................................... 154
Compartimentalizarea........... ..........................................................156
Anularea retroactivă...................... ......................... ....................... 157
întoarcerea către propria persoană.................. ...................... ....... 159
Deplasarea......... ........... ....160
Formaţiunea reacţională....................... 162
Transformarea în contrariu .......................................................... 163
Identificarea............................. 165
Sublimarea............... 169
Umorul............................ ...170
Comentarii de încheiere.............................................. 171
Rezumat............................................ 172
Sugestii pentru lecturi ulterioare......................... .............173
PARTEA A DOUA. TIPURI DE ORGANIZARE CARACTERIALĂ... 175
7 Personalităţile psihopatice (antisociale)........ .......... 181

Pulsiune, afect şi temperament în psihopatie.............................. 182
Procese defensive şi adaptative în psihopatie................................184
Tipare relaţionale în psihopatie............... 187
Seiful psihopatie..................... ..189
Transferul şi contratransferul în cazul pacienţilor psihopatiei.... 191
Implicaţiile terapeutice ale diagnosticului de psihopatie............. 192
Diagnostic diferenţial.................................................. 199
Rezumat.................................... 201
Sugestii pentru lecturi ulterioare.......... ...................... 201
8 Personalităţile narcisice......... .......................... .................. . 202
Pulsiune* afect şi temperament în narcisism................................ 205
Procese defensive şi adaptative în narcisism............. ...................207
Tipare relaţionale în narcisism................ .......................................209
Seiful narcisic............... 212
Transferul şi contratransferul în cazul pacienţilor narcisici........214
Implicaţiile terapeutice ale diagnosticului de narcisism..............217
Diagnostic diferenţial........... ............ 221
Rezumat..............................................................................................224
Sugestii pentru lecturi ulterioare....................................... 225
9 P ersonalitatea d e tip schizoid.......................... .............. . 226
Pulsiune, afect şi temperament în psihologia schizoidă ........... 228
Procese defensive şi adaptative în psihologia schizoidă..............231
Tipare relaţionale în psihologia schizoidă ........................ ...........232
Seiful s c h i z o i d .......... ................................... ...233
Transferul şi contratransferul în cazul pacienţilor schizoizi........237
Implicaţiile terapeutice ale diagnosticului
de personalitate schizoidă.......... .......... 240
Diagnostic diferenţial................................................... ................. 243
Rezumat............ ....................... 245
Sugestii pentru lecturi ulterioare................................................. ...246
10 Personalităţile p aran o id e ......................................... ............ . 248
Pulsiune, afect şi temperament în paranoia.................. ............... 250
Procese defensive şi adaptative în paranoia.................................. 253
Tipare relaţionale în psihologia paranoidă...................................256
Seiful paranoid......... ................... .............. ....... ........................ ....259
Transferul şi contratransferul în cazul pacienţilor paranoizi......261
de personalitate paranoidă........................................ .262
Diagnostic diferenţial................ ......... ......................................... .. 270
Rezumat................................................................. ..........................271
Sugestii pentru lecturi ulterioare.......... .......... ..272
11 Personalităţile d ep resiv e şi m an iacale................................ . 273
Personalităţile depresive................................................................ 274
Pulsiune, afect şi temperament în depresie................. ......... ....... 276
Procese defensive şi adaptative în depresie...................................278
Tipare relaţionale în psihologia depresivă ......................... ...........281
Seiful depresiv................................ ................ ................. ....... ....... 285
Transfer şi contratransfer în cazul pacienţilordepresivi................288
de personalitate depresivă.............................................. 291
Diagnostic diferenţial........................ 296
Personalităţile hipomaniacale (ciclotimice).*................... 298
Pulsiune, afect şi temperament în manie......... ........................299
Procese defensive şi adaptative în manie ...................................... 300
Tipare relaţionale în psihologia maniacală...................................301
Seiful maniacal...................... ....... ..................................................301
Transferul şi contratransferul în cazul pacienţilor maniacali......302
de personalitate hipomaniacală.............................................. ..302
Diagnostic diferenţial............................................................... 305
Rezumat....................................... ........................ ............................308
Sugestii pentru lecturi ulterioare...................................... ............. 308
12 Personalităţile m asoch iste (autodistructive)...................... 310
Pulsiune, afect şi temperament în masochism................... ..........314
Procese defensive şi adaptative în masochism....................... .......315
Tipare relaţionale în psihologia masochismului.......................... .319
Seiful masochist.................................................................. 322
Transferul şi contratransferul în cazul pacienţilor masochişti ....324
de personalitate masochistă.......... ................................... ........327
Diagnostic diferenţial.................... .............333
Rezumat................. 334
Sugestii pentru lecturi ulterioare..................................................... 335
13 Personalităţile o b sesiv e şi c o m p u lsiv e................... 336
Pulsiune, afect şi temperament în obsesie şi compulsie............. 338
Procese defensive şi adaptative în obsesie şi compulsie ............. 341
Tipare relaţionale în psihologia obsesivă şi compulsivâ..............345
Seiful obsesiv-compulsiv........... ............ 348
Transfer şi contratransfer în cazul pacienţilor
obsesivi şi compulsivi............... .....351
de personalitate de tip obsesiv şi compulsiv........................... 354
Diagnostic diferenţial .................................................. 358
Rezumat............................................................ 360
Sugestii pentru lecturi viitoare............................ .......................... 361
14 Personalităţile isterice (histrionice)............... 362
Pulsiune, afect şi temperament în isterie...................................... 364
Procese defensive şi adaptative în isterie....................................... 367
Tipare relaţionale în psihologia isterică.............................. ....... ..370
Seiful isteric ................ ................................... ................................372
Transfer şi contratransfer în cazul pacienţilor isterici.................. 376
de personalitate isterică................... .............. ...........................379
Diagnostic diferenţial .................. ........ ................ ........................ 381
Rezumat................................................ .......................................... 384
Sugestii pentru lecturi ulterioare.....:.................................. ...........385
15 Psihologiile disociative............................ ............................... 386
Pulsiune, afect şi temperament în condiţiile disociative ..........393
Procese defensive şi adaptative în condiţiile disociative............. 394
Tipare relaţionale în stările disociative ....... .................................398
Seiful disociativ............................................................................... 401
Transferul şi contratransferul în cazul pacienţilor disociativi.....403
Implicaţii terapeutice ale diagnosticului de stare disociativă.....,406
Diagnostic diferenţial.......... .............. ........................................ 410
Rezumat........................... 415
Sugestii pentru lecturi ulterioare......................................... 416
APPENDICE. SUGESTII PRIVIND FORMATUL DE INTERVIU

AL DIAGNOSTICULUI......... ............ ........... ........... .............418
Date demografice .......... ............... ................................ ................ 418
Probleme curente şi felul în care au debutat................................418
Istoria personală ....................................... 418
Situaţia actuală (statusul mental)............................. .................... 419
La încheierea interviului............ ............................................... ....420
Inferenţe...........................................................................................
) 420
BIBLIOGRAFIE 421
DESPRE AUTOR
Nancy McWilliams, PhD, ţine cursuri la Graduate School o f Ap

plied and Professional Psychology la Rutgers, Universitatea de Stat din
New Jersey şi îşi desfăşoară practica privată în Flemington, New Jersey.
A fost preşedinta Departamentului de Psihanaliză (39) din cadrul Aso
ciaţiei Americane de Psihologie şi face parte din corpul editorial al publi
caţiei Psychoanalytic Psychology. Dr. McWilliams a ţinut conferinţe atât
la nivel naţional cât şi internaţional, iar cărţile sale au fost traduse în 14
limbi. Este deţinătoarea mai multor premii, printre care Rosalee Weiss
Award, pentru contribuţia adusă practicii terapeutice, din partea Depar
tamentului Psihologilor cu Practică Independentă din cadrul Asociaţiei
Americane de Psihologie; este membru de onoare al Asociaţiei Ameri
cane de Psihanaliza şi Robert S. Wallerstein Visiting Scholar Lectureship
in Psychotherapy and Psychoanalysis la Universitatea California din San
Francisco. Absolventă a Asociaţiei Naţionale de Psihologie pentru Psihana
liză, Dr. McWilliams este de asemenea afiliată la Centrul de Psihanaliză
şi Psihoterapie din New Jersey şi la National Training Program (Progra
mul Naţional de Formare) din cadrul Institutului Naţional de Psihotera
pie din New York.
PREFAŢĂ
>
Iniţial, când am scris Psychoanalytic Diagnosis, ştiam din experienţa

mea de profesor că studenţii şi psihoterapeuţii debutanţi au nevoie de o
introducere în diagnosticul de tip inferenţial, multidimensional, contex
tual şi biopsihosocial, care a precedat era inaugurată de publicarea în 1980
a celei de-a treia ediţii a M anualului Diagnostic şi Statistic a l Tulburărilor
M intalei, DSM-III al Asociaţiei Americane de Psihiatrie. Am urmărit în
mod special să menţin vie capacitatea de răspuns afectiv reprezentată de
zeci de ani de experienţă clinică şi conversaţională, în care omul a fost
văzut ca o unitate complexă şi nu ca o colecţie de simptome comorbi-
de (aparţinând mai multor boli). De asemenea, am observat cât de dificil
este, chiar şi pentru studenţii de orientare psihodinamică, să gestioneze
diversitatea uluitoare a limbajului, a metaforei, ca şi a accentelor teoretice
care alcătuiesc tradiţia psihanalitică. Era evidentă nevoia de a face o sinte
ză a istoriei teoriei analitice atât de prolixe şi încărcată de controverse, re
feritoare la modul în care ne putem înţelege pacienţii.
La începutul anilor ’90, nutream o uşoară speranţă ca această carte să
aibă o oarecare influenţă asupra asigurărilor din domeniul sănătăţii min
tale şi a concepţiei noastre cultural împărtăşite cu privire la psihoterapie,
care începuse să se transforme de o manieră tulburătoare. Nici vorbă de
un aşa noroc: amploarea şi profunzimea schimbării de atunci încoace sunt
uluitoare. Dintr-o mulţime de motive interdependente, modalităţile psi-
hodinamice - şi chiar cele general umaniste (vezi Cain, 2010) - de a înţe
lege şi de a trata oamenii, au devenit lipsite de valoare, iar probabilitatea
ca un pacient cu o patologie caracterială semnificativă, marcă a majorităţii
curelor psihodinamice, să beneficieze de ajutor real şi de durată în cadrul
sistemului de sănătate mintală s-a redus dramatic. Pe măsură ce mişcarea >
cognitiv-comportamentală a continuat să se dezvolte, unii dintre practi

canţii acesteia au devenit la fel de nemulţumiţi de actuala tendinţă ca şi
1 Diagnostic and Statistica! Manual o f Mental Disorders
XV I Diagnosticul psihanalitic
psihanaliştii; colegul meu Milton Spett, adept al terapiei cognitiv-com-

portamentale (TCC), recent şi-a exprimat nemulţumirea (comunicare
prin e-rnail, 28 mai 2010) faţă de această tendinţă: „Noi tratăm pacienţi,
nu boli ”
Factorii economici şi politici au contribuit mult la aceste schimbări
(vezi Mayes & Horwitz, 2005, la istoria politică a schimbării de paradig
mă din domeniul patologiei mintale „de la entităţi cuprinzătoare, definite
pe criterii etiologice şi aflate pe un continuum cu normaîitatea, la tulbu
rări bazate pe simptom, categoriale” [p. 249]). Cel puţin in Statele Unite,
interesele corporatiste —cele mai importante aparţinând companiilor de
asigurări şi industriei farmaceutice - au reformat rapid psihoterapia, re-
definind-o astfel după scopurile lor: profituri maxime. De dragul contro
lului costurilor pe termen scurt, a existat o anulare a progresului de zeci
de ani din domeniul tratamentului persoanelor cu probleme complexe de
personalitate —nu pentru că ne-ar lipsi capacitatea de a-i ajuta, dar com
paniile de asigurări, după ce le-au vândut angajatorilor pachete de servi
cii medicale cu promisiunea că vor furniza servicii „integrate” de sănătate
mintală, ulterior au refuzat în mod arbitrar să ia în calcul tulburările de
pe Axa II.
în acelaşi timp, companiile farmaceutice sub imperiul unei mize consi
derabile, vor construirea problemelor psihice ca boli distincte şi cu un ca
racter material, pentru a livra pieţei medicamente pentru fiecare tulburare
în parte. Prin urmare, accentul nu se mai pune pe vindecarea profundă a
conflictelor individuale pervazive, ci pe efortul limitat de a schimba acele
comportamente ce aduc atingere funcţionării paşnice la locul de muncă
sau la şcoală. Când am scris prima ediţie a acestei cărţi, nu am realizat cât
de mult avea să se agraveze prognoza pentru terapia centrată pe personali
tate (ca fiind opusă celei orientate pe simptom) în anii de după publicare
(vezi McWilliams, 2005a, pentru detalii).
Climatul în care terapeuţii din ţara mea îşi desfăşoară în mod curent
activitatea este mult mai aspru decât în 1994. în prezent, terapeuţii sunt
asaltaţi de pacienţi aflaţi în suferinţă care au nevoie de tratament inten
siv, de lungă durată. (Poate cineva să argumenteze în mod pertinent de ce
psihopatologia diminuează în contextul schimbărilor actuale sociale, poli
tice, economice şi tehnologice?) Se aşteaptă de la terapeuţi să vadă un pa
cient o dată la două săptămâni sau chiar mai rar şi să aibă un număr de
Prefaţa XVII
cazuri atât de mare încât legătura autentică şi grija pentru respectivul pa
cient devin imposibile. Terapeuţii sunt copleşiţi de rapoarte, de efortul de
a justifica unor angajaţi anonimi ai companiilor de asigurări până şi cel
mai modest tratament, astfel încât eforturile lor de a-şi ajuta pacienţii să-şi
construiască un eu-agent ajung să se traducă în sloganuri precum „progres
spre comportamente dezirabile”. Sub astfel de presiuni, „diagnosticul” ofi
cial poate fi adesea cinic în fond şi prin funcţia sa, din moment ce clinici-
enii pun pacienţilor diagnostice care să fie acoperite de asigurare şi care în
acelaşi timp să-i stigmatizeze cât mai puţin posibil.
în mod ironic, actuala stare de lucruri face şi mai important pentru
psihoterapeuţi faptul de a avea un excepţional simţ euristic şi în acelaşi
timp ştiinţific al funcţionării psihice de ansamblu pentru fiecare pacient.
Dacă cineva urmăreşte un impact imediat, ar fi bine să aibă la îndemână
o bază diagnostică pentru a prevedea dacă un pacient va reacţiona la un
comentariu plin de compasiune simţindu-se uşurat, devalorizându-şi te
rapeutul sau având sentimentul devastator de a nu fi înţeles. Prin urmare,
există actualmente o nevoie chiar mai mare decât în 1994 de a reafirma
valoarea diagnosticului de personalitate care este inferenţial, contextual,
dimensional şi ţine seama de experienţa subiectivă a pacientului. Rolul
meu în elaborarea Manualului de Diagnostic Psihodinamic (Psychodyna-
mic Diagnostic Manual) (PDM Task Force, 2006) atestă această preocu
pare, dar în lucrarea respectivă ceea ce s-a spus despre tipurile şi nivelurile
de organizare a personalităţii s-a limitat la câteva paragrafe, pe când aici
pot detalia mai mult.
O sursă indirectă de răspândire a devalorizării contemporane a tradiţi
ei psihanalitice ar putea fi prăpastia tot mai mare dintre mediul academic
şi terapeuţi. Dintotdeauna a existat o oarecare tensiune între aceste două
grupuri, în mare din cauza diferitelor afinităţi individuale pentru un rol
sau altul. Dar distanţa s-a mărit considerabil odată cu intensificarea pre
siunilor asupra profesioniştilor din mediul academic de a căuta sponsori
zări şi de a publica rapid şi cât mai multe rapoarte de cercetare. Chiar şi
acei profesori cărora le-ar plăcea să aibă o oarecare practică ar fi neinspi
raţi să facă aşa ceva în climatul academic actual, mai ales în condiţiile în
care sunt în căutarea unui post. Drept rezultat, puţini profesori ştiu cum
este să lucrezi intensiv cu pacienţi cu tulburări severe şi/sau complexe. Pră
pastia cercetători —terapeuţi a fost de asemenea amplificată de creşterea
XVIII Diagnosticul psihanalitic
şcolilor profesionale de psihologie, unde psihoterapeuţii aspiranţi nu au

ocazia unui schimb reciproc profitabil cu mentori implicaţi în cercetare.
Unul dintre efectele acestei rupturi este că formulările psihodinamice
din domeniul personalităţii normale şi al psihopatologiei, rezultate mai
ales din experienţa clinică şi din observaţia naturală decât din laboratoa
rele psihologilor din mediul universitar, au fost prea adesea prezentate
studenţilor ca arhaice, irelevante şi nesusţinute empiric. Cu toate că sis
tematic se ignoră zeci de ani de cercetare asupra conceptelor psihanaliti
ce atunci când criticii idealizează anumite tratamente bazate pe rezultate
cuantificabile - în cărţile lor din 1985 şi 1996, Fisher şi Greenberg au tre
cut în revistă 2500 de astfel de studii - lipsa experimentelor asupra tera
piilor psihodinamice cu durată nedeterminată ne-a costat scump. In plus,
aroganţa multor psihanalişti din anii de glorie ai psihanalizei, în special
convingerea lor că ceea ce experimentează cu fiecare pacient este prea idi-
osincratic pentru a putea fi obiect de cercetare, a facilitat apariţia stereoti
purilor negative susţinute de colegii din afara domeniului clinic.
Chiar şi acum, când cercetări empirice exemplare au demonstrat efici
enţa curelor analitice (de exemplu Leichsenring & Rabung, 2008; Shedler,
2010), am rămas cu moştenirea politică autodistructivă a dispreţului mul
tor analişti pentru cercetarea procesului psihanalitic. Transformarea din ce
în ce mai evidentă a psihologiei clinice într-o „ştiinţă” pozitivistă, eforturile
de reducere a costurilor de către companiile de asigurări, interesele econo
mice ale industriei farmaceutice şi reacţia evitantă a unor analişti de a în
treprinde cercetări de orice fel, toate acestea au generat „furtuna perfectă”,
care a condus la devalorizarea psihoterapiei şi a psihologiei psihodinamice.
Pe lângă situaţia nefericită din prezent, mai există şi alte motive pentru
revizuirea acestei cărţi. De la publicarea sa iniţială, cercetătorii din domeniul
neurologiei, de orientare cognitivă şi afectivă au început să descopere baze
le genetice, fiziologice şi chimice ale stărilor psihice. Studiile asupra nou-
născuţilor, în special cele legate de ataşament, bebeluşul conceptual al lui
John Bowlby, au adăugat noi perspective înţelegerii noastre asupra dezvol
tării personalităţii. Mişcarea relaţională a inspirat o schimbare semnificativă
de paradigmă în cadrul multor grupări din comunitatea psihanalitică. Psi-
hoterapeuţii cognitivi-comportamentali, pe măsură ce mişcarea lor a ajuns
la maturitate şi au început să lucreze cu cazuri mai complexe, au dezvoltat
unele concepte legate de personalitate care seamănă remarcabil de mult cu
Prefaţă X IX
vechile concepte psihanalitice. Şi propria mea cunoaştere avansează. Acum
ştiu mai multe decât ştiam în 1994 despre teoriile lui Sullivan, despre cele
neo-kleiniene şi lacaniene. Am avut şansa unor critici din partea unor profe
sori care au utilizat Diagnosticul Psihanalitic> a studenţilor acestora şi a cole
gilor terapeuţi care au citit-o. Şi, în plus, am 20 de ani de experienţă clinică
faţă de momentul conceperii cărţii.
Nu am fost chiar surprinsă de succesul primei ediţii în America de
Nord: lucrând la carte, aveam intuiţia că nu sunt nici pe departe singura
persoană care simte câtă nevoie aveau psihoterapeuţii aspiranţi de un ast
fel de text. Dar felul cum a fost primită la nivel internaţional m-a uimit,
mai ales primirea călduroasă din partea unor terapeuţi din diferite ţari
precum România, Coreea, Danemarca, Iran, Panama, China, Noua Ze-
elandă şi Africa de Sud. Popularitatea de care s-a bucurat în propria mea
ţară s-a soldat cu invitaţii neaşteptate de a lectura în cadrul unor branşe
speciale ale sănătăţii mintale (de pildă pentru psihiatrii Forţelor Aeriene,
pentru pastori consilieri evanghelişti, pentru psihologii din domeniul pe
nitenciarelor sau specialişti în adicţie), iar impactul său dincolo de gra
niţele Americii de Nord m-a pus în legătură cu psihoterapeuţi din toată
lumea, care m-au învăţat despre dinamica personalităţii cu care au de-a
face în mod frecvent. în Rusia, mi s-a sugerat ideea că tipul de personalita
te naţional este masochist; în Suedia, schizoid; în Polonia, posttraumatic;
în Australia, contra-dependent; în Italia, histrionic. în Turcia, terapeuţii
care lucrau în zone tradiţionale descriau pacienţi care semănau remarca
bil cu femeile inhibate sexual tratate de Freud, o versiune a personalităţii
isterice care, în principiu, a dispărut din culturile vestice contemporane.
Expunerea la psihoterapia din toate culturile lumii a reprezentat o experi
enţă impetuoasă care sper că a îmbogăţit această nouă ediţie. La solicita
rea colegilor care lucrau în cadrul unor culturi mai tradiţionale şi bazate
pe comuniune, unde suferinţa emoţională este adesea exprimată prin in
termediul corpului (de exemplu în comunităţile de americani nativi sau
în cele din Asia de Est şi de Sud), am extins secţiunea despre somatizare
şi am susţinut utilitatea conceperii unui tip de personalitate organizat în
jurul acestei defense. Am revizuit capitolul apărărilor şi am adăugat soma-
tizarea, trecerea la act şi sexualizarea ca mecanisme primare. Din motive
de spaţiu, dar şi pentru a evita orice tendinţă de patologizare a persoane
lor aparţinând unor culturi în care somatizarea este normă, am hotărât să
X X Diagnosticul psihanalitic
nu aloc un întreg capitol personalităţii somatizante. Cititorii care doresc

sa afle mai multe despre abordarea terapeutică a celor care în mod regulat
şi problematic se îmbolnăvesc fizic, ca şi despre alte tipuri de personalita
te care nu se regăsesc aici (de pildă tipul sadic şi sado-masochist, fobie şi
contrafobic, dependent şi contra-dependent, pasiv-agresiv şi anxios cro
nic), vor găsi ajutor în PDM.
Intr-unele părţi din această a doua ediţie am schimbat foarte puţin, în
afară de preocuparea de a restrânge textul, în lumina principiului „Dacă
funcţionează, nu trebuie schimbat!” în alte locuri a fost nevoie de o re
vizuire mai consistentă, pe baza noilor descoperiri empirice şi a noilor
perspective teoretice. Observaţia psihanalitică a dezvoltării psihice a mers
mult mai departe de Mahler, iar neuroştiinţele contemporane au început
să identifice la nivel cerebral unele procese semnificative din punct de ve
dere clinic, pe care înainte le puteam descrie doar metaforic. Cercetătorii
ataşamentului au îmbogăţit înţelegerea noastră asupra relaţiilor şi au cre
at termeni (de pildă „mentalizare” , „funcţionare reflexivă”) care surprind
procese aflate în centrul sănătăţii mintale de ansamblu. Cercetătorii în ne-
uroştiinţe au corectat unele dintre ipotezele noastre eronate (de exemplu
aceea că gândirea precedă afectul sau că amintirea unei traume extreme
este recuperabilă [Solms &Turnbull, 2002]) şi au îmbogăţit cunoştinţele
noastre referitoare la temperament, pulsiuni, impulsuri, afecte şi procese
cognitive. S-au făcut studii noi asupra terapiilor de orientare psihanalitică
şi au fost realizate noi meta-analize ale studiilor deja existente.
Am păstrat, totuşi, multe referinţe la literatura mai veche, atât clini
ce cât şi empirice. Personalitatea este prin natura ei un fenomen destul de
stabil şi avem o mulţime de informaţii documentate şi utile din acest do
meniu vechi de mai multe decade, care merită onorate, nu ignorate. Nu
am împărtăşit niciodată ideea tipic americană că lucrurile cele mai noi
sunt neapărat mai bune; de fapt, având în vedere presiunile reale care se
fac actualmente asupra intelectualilor, ca şi caracterul limitat al multor ti
puri de formare profesională, este puţin,probabil ca rezultatele actuale să
fie mereu la fel de profunde şi de general valabile ca ale celor care au trăit
într-o epocă mai puţin agitată şi mai liberă.
MULŢUMIRI
în prima ediţie a Diagnosticului Psihanalitic am mulţumit pacienţilor

si, practic, întregii comunităţi de colegi. Cu atât mai mult acum pot spu
ne că această carte este un produs al unui întreg „climat de opinie” (pentru
a împrumuta de la W. H. Auden emoţionanta imagine a lui Freud). Am
ţinut să menţionez acolo că organizarea personalităţii pe tipuri şi niveluri
nu este taxonomia „mea” , ci efortul meu susţinut de a prezenta principa
lele idei psihanalitice ale vremii. In acest punct, ţinând cont de controver
sele dintre psihanalişti —dacă psihodiagnosticul are sau nu valoare în sine
(tema unui colocviu online din 2009 al Asociaţiei Internaţionale de Psih
analiză Relaţională şi Psihoterapie), nu pretind că reprezint centrul de gra
vitaţie diagnostic al mişcării psihanalitice. Şi totuşi, această carte cuprinde
mai mult decât propria mea gândire. Timp de mai mulţi ani am solicitat
profesioniştilor în faţa cărora am lecturat să îmi trimită prin e-mail orice
fel de critici ale afirmaţiilor făcute în prima ediţie, care contrazic practica
lor clinică. Un mare număr de terapeuţi, printre care mulţi îşi desfăşoa
ră activitatea în alte ţări şi într-un cadru cu totul diferit de al meu, mi-au
scris pentru a-mi spune că această conceptualizare este susţinută de expe
rienţa lor clinică. Unii au acceptat invitaţia mea la critică şi mare parte din
sugestiile lor le-am inclus în carte pe măsură ce rescriam diferite capitole.
în afară de cei pe care i-am nominalizat în 1994, sunt prea mulţi cei
care au contribuit la această ediţie revizuită şi care ar trebui enumeraţi
aici. Dintre aceştia, se remarcă Richard Chefetz, care a petrecut mai multe
ore analizând capitolul despre disociere şi m-a informat cu privire la cele
mai recente descoperiri din domeniul traumatologiei. îi sunt de aseme
nea recunoscătoare lui Daniel Gaztembide (şi Brennei Bry, şefa mea de
departament —o skinneriană radicală care apreciază psihanaliza - care în
mod abil l-a trimis la mine ca student în „practică”). Daniel mi-a trimis
regulat rapoarte relevante despre cercetări şi teorie. Pentru înţelepciunea
sa psihanalitică şi percepţia fină a tonului, m-am bazat, ca întotdeauna,
XXII Diagnosticul psihanalitic
pe prietenia mea cu Kerry Gordon. Pentru ochiul său ager în corectura

de text îi mulţumesc lui Tim Paterson. în sfârşit, pentru prietenia şi ama
bilitatea lor, vreau să numesc câţiva colegi care m-au influenţat în anii
ce au trecut de la prima ediţie: Neil Altman, Sandra Bem, Louis Berger,
Ghislaine Boulanger, regretatul Stanley Greenspan, Judith Hyde, Debo-
rah Luepnitz, William MacGillivray, David Pincus, Jan Resnick, Henry
Seiden, Jonathan Shedler, Mark Siegert, Joyce Slochower, Robert Waller-
stein, Bryant Welch şi Drew Western Le mulţumesc şi celorlalţi pe care nu
i-am amintit aici şi ale căror idei se regăsesc în această carte. Greşelile şi
neînţelegerile îmi aparţin.
INTRODUCERE
Mare parte din ceea ce urmează reprezintă cunoaştere psihanalitică

acumulată în timp. Este vorba de propria mea sintetizare a acestei cunoaş
teri şi reflecta propriile mele concluzii, interpretări şi extrapolări. Orga
nizarea tipurilor de personalitate pe două axe, de pildă, care pentru mine
pare atât de uşor de dedus din teoriile şi metaforele psihanalitice, poate
părea o născocire pentru analiştii care îşi reprezintă diversitatea tipurilor
de personalitate umană în alte imagini şi în alte spectre. Le pot răspunde
că această reprezentare grafică a fost de o reală valoare în experienţele mele
de familiarizare a unor studenţi relativ nepregătiţi cu amalgamul de con
cepte analitice dezvoltate pe parcursul a mai mult de un secol.
Principalul obiect al acestei cărţi este de a aduce o îmbunătăţire practicii,
nu de a rezolva vreo problemă conceptuală sau filosofică de care abundă lite
ratura psihanalitică. Mă interesează mai mult să ofer un sprijin din punct de
vedere pedagogic decât „să am dreptate” fără drept de apel. In capitolele care
urmează accentul va cădea sistematic asupra relaţiei dintre teoriile psihodi-
namice şi arta psihoterapie!. în afară de a comunica unele atitudini terape
utice de bază, printre care curiozitatea, respectul, compasiunea, implicarea,
integritatea şi capacitatea de a admite greşeli şi limitări (vezi McWilliams,
2004), nu cred în predarea unor „tehnici” în lipsa încercării de a înţelege
psihologia persoanei pentru care se încearcă aplicarea tehnicii.
Cititorii au întâlnit probabil argumentul că ideile psihanalitice sunt
irelevante pentru persoanele profund tulburate sau pentru cei care întâm
pină evenimente de viaţă extrem de dificile, pentru minorităţi, pentru
persoane dependente sau aflate la limita sărăciei etc. Dacă această carte re
uşeşte să comunice bogăţia şi particularitatea terapiilor de orientare anali
tică, ea va corecta această concepţie greşită, deşi cele două axe pe care îmi
organizez informaţia legată de diagnostic cuprind doar o parte din ceea ce
este util de ştiut despre fiecare pacient.
2 Diagnosticul psihanalitic
COMENTARIU ASUPRA TERMINOLOGIEI

Efortul frapant şi periodic de a igieniza terminologia a contribuit la
neînţelegerea pe scară largă a tradiţiei psihanalitice. Cu timpul, indife
rent care ar fi fost intenţiile iniţiale ale celor care au creat vreun termen
psihologic, etichetele puse anumitor tulburări au ajuns inevitabil să aibă
o conotaţie negativă. Limbajul creat pentru a fi pur descriptiv - de fapt,
pentru a înlocui mai vechii termeni ce presupuneau acceptarea unui anu
me set de valori —capătă un aspect* evaluadv şi este utilizat, mai ales de
către nespedalişti, cu conotaţii patologice. Anumite teme par în mod in
erent neliniştitoare pentru oameni şi, oricât de prudent am încerca să le
abordăm într-un limbaj care să nu judece, cuvintele pe care le folosim în
acest scop capătă peste ani un ton peiorativ.
Actuala „tulburare antisocială a personalităţii”, de exemplu, era denu
mită în 1835 „nebunie morală”. Mai târziu a devenit „psihopatie”, apoi
„sociopatie” . Fiecare schimbare intenţiona să aducă o marcă descriptivă,
necritică, unui fenomen supărător. Cu toate acestea, forţa acelui fenomen
de a supăra a contaminat până la urmă fiecare cuvânt care a fost creat pen
tru a menţine conceptul în afara ariei moralizatoare. Ceva asemănător
s-a petrecut şi cu transformările succesive de la „inversiune” la „deviaţie”,
„homosexualitate” , a fi „gay” sau a fi „queer” şi totuşi persoanele deranja
te de relaţiile intime între cei de acelaşi sex încă folosesc termenii „gay” şi
„queer cu scop de devalorizare. Astfel se va întâmpla probabil şi cu trece
rea de la „retardat” la „afectat din punct de vedere al dezvoltării” . Orice
fenomen care tinde să producă neplăcere oamenilor, din diverse motive,
pare să provoace acestă goană inutilă după termeni nestigmatizanţi. La fel
se întâmplă şi cu termenii din afara psihologiei; de pildă, fenomenul este
specific în controversele despre corectitudinea politică. Unul dintre efec
tele acestui proiect ratat de a igieniza limbajul este acela că terminologia
sună cu atât mai negativ, mai critic şi demodat, cu cât o tradiţie psiholo
gică este mai veche. Deteriorarea rapidă, distorsionarea şi folosirea depre
ciativă a termenilor psihanalitici, în cadrul domeniului sănătăţii mintale
şi în afara lui, reprezintă un adevărat blestem al tradiţiei psihodinamice.
In mod paradoxal, o altă povară a reputaţiei psihanalizei o reprezintă po
pularitatea ei. Pe măsură ce conceptele devin populare, ele capătă nu numai
sensuri critice, ci şi simpliste. Presupun că va fi dificil pentru cititorii neini
ţiaţi în psihanaliză să prindă sensul cuvântului „masochist”, de pildă, fără a
Introducere 3
reacţiona la această etichetă judecând că persoana descrisă astfel iubeşte du
rerea şi suferinţa, O astfel de reacţie este de înţeles, dar ţine de ignoranţă;
istoria conceptului psihanalitic de masochism abundă în observaţii empati-
ce, intuitive, utile şi nonreducţioniste cu privire la motivul pentru care unii
oameni în mod repetat se pun în situaţii dureroase pentru ei, în ciuda unor
eforturi conştiente adesea eroice de a schimba lucrurile. La fel putem spune
despre mulţi alţi termeni adoptaţi atât de clinicieni din afara psihanalizei,
cât şi de publicul educat, termeni vehiculaţi ulterior în baza unei convingeri
neglijente sau condescendente cu privire la sensul lor.
Şi conceptele se diluează când intră în uzul comun. Termenul „trau
mă”, folosit pe scară largă, şi-a pierdut conotaţia catastrofică şi poate fi
auzit frecvent ca desemnând „disconfort” sau „rană”. „Depresie” a ajuns
confundabil cu scurtele perioade de blues (Horowitz &CWakefield, 2007).
Termenul „tulburare de panică” a trebuit inventat pentru a restabili cono-
taţiile expresiilor mai vechi şi perfect utile de „nevroză de angoasă” şi „atac
de angoasă”, din moment ce cuvântul „angoasă” a fost folosit pentru orice
situaţii, de la modul în care cineva se simte la un prânz de afaceri până la
felul în care s-ar simţi în faţa unui pluton de execuţie.
Date fiind toate acestea, m-am frământat mult gândindu-mă la modalita
tea în care voi prezenta o parte a materialului din această carte. La nivel per
sonal, încerc să observ preferinţele actuale ale unor grupuri în ceea ce priveşte
modul în care ar vrea să fie identificate şi să respect sensibilităţile pacienţilor
care au obiecţii faţă de anumite etichete diagnostice. Acolo unde actuala ter
minologie DSM a devenit o normă în discutarea unui anumit fenomen, o
folosesc în cazul în care nu eclipsează concepte mai vechi şi mai bogate. Dar,
la nivel academic, pare un exerciţiu inutil a continua să redenumeşti fenome
ne în loc să foloseşti denumirile existente. A înlocui „masochist” cu „autodi-
structiv” sau „isteric” cu „histrionic” poate fi preferabil pentru cei care doresc
să evite termenii cu conţinut psihodinamic, dar astfel de schimbări au mai
puţin sens pentru aceia dintre noi care gândesc psihanalitic şi admit influenţa
proceselor inconştiente asupra formării caracterului.
Concluzia mea oarecum ambivalenţă cu privire la limbajul ce va fi uti
lizat în această carte a fost de a folosi cu precădere nomenclatura psihana
litică tradiţională, alternând ocazional, în speranţa de a reduce greutatea
jargonului profesional, cu termeni mai recenţi, relativ echivalenţi. întru
cât eu mă străduiesc să trezesc conştiinţa cititorilor în sensul explicării
fiecărei etichete care a ajuns să denote o anumită trăsătură de caracter, mă

voi baza în general pe limbajul psihanalitic familiar şi voi încerca să-l fac
mai popular. Pentru cititorii care nu au o pregătire psihodinamică, acest
lucru poate conferi textului un ton anacronic sau implicând anumite ju
decăţi, dar nu pot decât să-i cer unei astfel de persoane să încerce să re
nunţe temporar la criticism şi să dea credit tradiţiei analitice, în timp ce
încearcă să ia în considerare posibila utilitate a conceptelor desemnate.
COMENTARIU ASUPRA TONULUI

Aproape tot ce s-ar putea spune despre modelele şi semnificaţiile ca
racterului individual, chiar şi în contextul acceptării unei abordări psiha
nalitice generale, este discutabil. Multe concepte centrale ale gândirii
psihanalitice nu numai că nu au fost studiate şi validate sistematic, dar
sunt prin specificul lor atât de greu de operaţionalizat şi de manipulat în
cât e dificil de imaginat cum ar putea fi testate măcar empiric (vezi Fisher
& Greenberg, 1985). Mulţi autori preferă să plaseze psihanaliza în sânul
tradiţiei hermeneuticii şi nu al celei ştiinţifice, parţial din cauza acestei re
zistenţe a multor subiecte la o investigaţie prin metode ştiinţifice, aşa cum
au ajuns ele să fie definite de numeroşi psihologi contemporani din me
diul academic.
Dacă am greşit, am facut-o prin suprasimplificare, nu prin complica
rea lucrurilor, susţinând unele idei într-o manieră mai laxă decât mulţi
profesionişti riguroşi ar considera că este prudent. Această carte este des
tinată practicanţilor începători şi nu am nicio intenţie de a le spori an
goasa care în mod inevitabil însoţeşte procesul de a deveni psihoterapeut,
prin faptul de a introduce o complexitate fără limite. Oricum, în această
a doua ediţie, în lumina preocupărilor recente din domeniu cu privire la
esenţialism şi la formulări absolutiste, am încercat să-mi stăpânesc orice
tendinţă spre universalizare. Oricare dintre noi învăţăm destul de curând,
din nuanţele impredictibile ale fiecărei relaţii terapeutice în care ne impli
căm, cât de palide sunt chiar şi cele mai elegante şi satisfăcătoare formulări
faţă de misterul care este natura umană. De aceea am încredere şi îi încu
rajez pe cititorii mei să depăşească formulările mele.
PARTEA ÎNTÂI
PROBLEME CONCEPTUALE
INTRODUCERE LA PARTEA ÎNTÂI

Următoarele şase capitole conţin o analiză a diagnosticului caracterial, o
trecere în revistă a principalelor teorii psihanalitice cu contribuţiile lor spe
cifice la modelele structurii personalităţii, o explorare a diferenţelor indivi
duale considerate în general ca reprezentând diverse provocări ale procesului
de maturizare, comentarii asupra implicaţiilor terapeutice ale unor aseme
nea probleme şi o expunere a defenselor în relaţia lor cu structura personali
tăţii. Aceste capitole laolaltă oferă tun mod de gândire cu privire la coerenţa
unui individ, pe care o considerăm a fi personalitatea acelui individ.
Această secţiune culmineză cu reprezentarea posibilităţilor diagnostice
de-a lungul unei diagrame biaxiale. Deşi această schemă, ca orice încer
care de generalizare, este arbitrară şi suprasimplificată, mi s-a părut utilă
pentru iniţierea terapeuţilor în teoriile dinamice de bază şi aplicabilitatea
lor clinică. Cred că acest mod de a concepe personalitatea este implicit în
cea mai mare parte a literaturii psihanalitice. Ocazional, o formulare simi
lară a fost făcută explicit (de exemplu, M. H. Stone, 1980, care a introdus
o axă pentru tendinţele înnăscute). Alţi analişti au furnizat alte reprezen
tări vizuale ale posibilităţilor diagnostice (de exemplu, Blanck & Blanck,
1974, pp. 114 - 117; Greenspan, 1981, pp. 234 - 237; Horner, 1990, p.
23; Kernberg, 1984, p. 29; Kohut, 1971, p. 9).
Mai ales în ultimii douăzeci de ani, cercetătorii care se ocupă cu stu
diul bebeluşului, al modelelor de relaţionare şi al traumei şi, pe de altă
parte, neuroştiinţele au inspirat noi modalităţi de abordare a diferenţelor
de personalitate. Diagrama propusă de mine poate încorpora multe dintre
descoperirile lor, dar unele conceptualizări provenind din studii empirice
contemporane reprezintă o perspectivă semnificativ diferită. Scopul meu
nu este de a impune noi organizări de concepte developmentale, structu
rale şi temperamentale, ci de a oferi o imagine sintetizată şi omogenă pen
tru cei nou-veniţi în acest domeniu aducător de confuzie.
1
DE CE ESTE NEVOIE DE DIAGNOSTIC?
Pentru mulţi, inclusiv pentru unii psihoterapeuţi, „diagnostic” este un

cuvânt neplăcut. Am constatat cu toţii utilizarea greşită a formulărilor
psihodiagnostice: o persoană complexă este cu nonşalanţă suprasimplifi-
cată de către intervievatorul angoasat de propria nesiguranţă; cel ce suferă
este ţinut la distanţă prin mijloace lingvistice de către clinicianul care nu-
şi permite să simtă suferinţa şi care-1 pedepseşte printr-o etichetă patolo-
gizantă. Prejudecăţile de rasă, de gen, de orientare sexuală, prejudecăţile
sociale şi multe altele pot fi (şi adesea au fost) cu uşurinţă amplificate de
nosologie. In Statele Unite, unde companiile de asigurări alocă un anumit
număr de şedinţe în funcţie de categoriile diagnostice, adesea contrar gân
dirii terapeutice, procesul de evaluare este în mod special supus corupţiei.
Una dintre obiecţiile împotriva diagnosticării este opinia conform că
reia termenii diagnostici sunt în mod inevitabil peiorativi. De pildă, Paul
Wachtel (comunicare personală, 14 martie 2009) a afirmat recent că di
agnosticele reprezintă „insulte cu pedigree nobil”. Jane Hali scrie că „eti
chetele sunt pentru haine, nu pentru oameni” (1998, p. 46). Terapeuţii
experimentaţi fac adesea astfel de comentarii, dar cred că în propria lor for
mare le-a folosit faptul de a avea un limbaj care să generalizeze diferenţele
individuale şi implicaţiile lor asupra tratamentului. Odată ce ai învăţat să
identifici modelele clinice observate pe parcursul mai multor decade, poţi
pune deoparte cărţile şi savura unicitatea individuală. Termenii diagnostici
pot fi utilizaţi pentru a insulta şi a reduce persoana la un obiect, dar dacă
voi reuşi să le comunic cu respect diferenţele individuale, cititorii nu se vor
folosi de aceşti termeni pentru a se simţi superiori celorlalţi. In schimb, vor
avea o terminologie de baza pentru a concepe diferitele posibilităţi subiec
tive, aspect foarte important al creşterii personale şi profesionale.
Abuzul de termeni diagnostici poate fi demonstrat cu uşurinţă. Fap
tul că se poate abuza de aceşti termeni nu reprezintă un argument valabil
pentru a renunţa la ei. Toate formele răului pot fi stârnite în numele unor
De ce este nevoie de diagnostic? 7
idealuri valoroase - dragoste, patriotism, creştinism şi altele - nu dintr-o
eroare ascunsă în viziunea originară, ci prin pervertirea acesteia. întreba-
rea-cheie este: Aplicarea prudentă, neabuzivă a conceptelor psihodiagnos
tice poate creşte şansele pacienţilor de a fi ajutaţi?
Există cel puţin cinci avantaje —corelate - ale activităţii diagnostice,
atunci când este condusă cu sensibilitate şi precedată de o formare adec
vată: (1) utilitatea pentru planificarea tratamentului, (2) implicaţiile pen
tru prognostic, (3) contribuţia la protecţia consumatorului din domeniul
sănătăţii mintale, (4) facilitarea comunicării empatice din partea terape
utului şi (5) rolul ei în reducerea posibilităţii ca anumiţi pacienţi mai
angoasaţi să abandoneze tratamentul. Mai mult, există şi unele beneficii
secundare ale procesului diagnostic, care facilitează indirect terapia.
în cadrul procesului de diagnostic, cu excepţia situaţiilor de criză, întâl
nirile iniţiale cu un pacient ar trebui folosite pentru a aduna cât mai multe
informaţii, obiective şi subiective. Eu obişnuiesc (vezi McWilliams, 1999)
sa dedic prima şedinţă detaliilor privitoare la problema cu care se prezin
tă pacientul şi circumstanţele ei. La sfârşitul acestei şedinţe verific nivelul
de confort al pacientului în perspectiva lucrului împreună. Apoi îi explic
că voi putea înţelege mai bine dacă văd problema într-un context mai larg
şi dacă mi se permite să cunosc toată istoria ei pe parcursul următoarei şe
dinţe. La următoarea şedinţă îi aduc pacientului aminte că voi pune multe
întrebări, îi cer permisiunea de a lua unele notiţe confidenţiale şi îi spun
că este liber să nu răspundă la nicio întrebare care îl face să se simtă incon-
fortabil (se întâmplă rar, dar oamenii par să aprecieze acest comentariu).
Nu sunt convinsă de argumentul că simplul fapt de a permite unei re
laţii să se dezvolte va crea un climat de încredere în care orice conţinut
semnificativ va emerge până la urmă. Atunci când un pacient se simte mai
apropiat de terapeut, poate deveni mai greu, nu mai uşor pentru el să adu
că la suprafaţă anumite aspecte care ţin de istoria personală sau de com
portament. întâlnirile Alcoolicilor Anonimi (AA) sunt pline de oameni
care petrec ani în terapie sau care au consultat o mulţime de terapeuţi fără
să fi fost niciodată întrebaţi despre abuzul de alcool. Pentru cei care aso
ciază o şedinţă de diagnostic cu imagini ale autoritarismului şi ale atitu
dinii condescendente, vreau să subliniez că nu există niciun motiv pentru
care nu poate fi luat un interviu amănunţit într-o atmosfera de respect
sincer şi egalitate (cf. Hite, 1996). Pacienţii apreciază de regulă rigoarea
profesională. O pacientă care trecuse pe la mai mulţi terapeuţi a remarcat:

„Nimeni nu a mai fost atât de interesat de mine!”
DIAGNOSTICUL PSIHANALITIC VERSUS

DIAGNOSTICUL PSIHIATRIC DESCRIPTIV
Diagnosticul psihiatric descriptiv, bază a sistemelor DSM şi 1CD, a
devenit mai normativ decât era la momentul când am scris prima ediţie a
acestei cărţi, într-o asemenea măsură încât DSM este numit în mod cu
rent „Biblia” sănătăţii mintale, iar studenţii sunt instruiţi ca şi cum DSM
ar avea un statut epistemic indiscutabil. Deşi diagnosticul inferenţial/
contextual/dimensional acordat subiectiv poate coexista cu cel psihiatric
descriptiv (Gabbard, 2005; PDM Task Force, 2006), genul de evalua
re descrisă în cartea de faţă a devenit mai mult o excepţie decât o regulă.
Această stare a lucrurilor mă nelinişteşte. In ceea ce priveşte DSM , voi tre
ce rapid în revistă rezervele pe care le am relativ la diagnosticul descrip
tiv şi categorial. Unele dintre acestea poate se vor risipi odată cu apariţia
DSM-V, dar mă aştept sa persiste încă o vreme efectele generale ale faptu
lui de a ne supune taxonomiei bazate pe categorizare şi trăsături din 1980.
Mai întâi, DSM-ului îi lipseşte o definiţie implicită a sănătăţii minta
le şi a confortului emoţional. Experienţa psihanalitică clinică, din contră,
presupune faptul că, dincolo de a-i ajuta pe pacienţi să-şi schimbe com
portamentele şi stările mintale problematice, terapeuţii caută să-i facă să
se accepte pe sine cu limitările lor şi să-şi îmbunătăţească rezilienţa gene
rală, independenţa, toleranţa faţă de o mare varietate de gânduri şi afecte,
continuitatea fiinţării, o stimă de sine realistă, capacitatea de a se bucura
de intimitate, sensibilitatea morală şi conştientizarea celorlalţi ca subiec
tivităţi aparte. Pentru că persoanele cărora le lipsesc aceste capacităţi încă
nu şi le pot imagina, rar se plâng de lipsa lor; ei doar vor să se simtă mai
bine. Astfel de pacienţi pot veni la tratament plângându-se de o tulbura
re specifică Axei I, dar problemele lor pot merge mult dincolo de respec
tivele simptome.
In al doilea rând, în ciuda faptului că evoluţia DSM a fost inspira
tă de un sincer efort de creştere a validităţii şi a corectitudinii, ediţiile de
după 1980 au lăsat de dorit sub aceste două aspecte (vezi Herzig & Licht,
2006). încercarea de a redefini psihopatologia astfel încât să faciliteze
unele tipuri de cercetare a produs în mod nepotrivit descrieri ale sindroa

melor clinice care sunt cuantificate artificial şi nu reuşesc să surprindă ex
perienţele complexe ale pacienţilor. In timp ce efortul de a se elibera de
influenţa pervaziv determinantă a psihanalizei din DSM-II este oarecum
de înţeles, acum că există şi alte moduri importante de a conceptualiza
psihopatologia, scăderea în importanţă a trăirii subiective a simptomului
a produs o versiune plată, departe de experienţă a suferinţei mintale, ver
siune care reprezintă fenomenele clinice în aceeaşi măsură în care descri
erea cheii, a tempoului şi a lungimii unei compoziţii muzicale reprezintă
substanţa muzicii. Acest comentariu critic se aplică mai ales secţiunii din
DSM care se ocupă de tulburările personalităţii, dar şi modului în care
tratează experienţe precum anxietatea şi depresia, a căror diagnosticare
presupune fenomene observabile din exterior, precum pulsul accelerat,
modificări ale comportamentului alimentar sau ale somnului, în loc să se
intereseze dacă anxietatea este de separare sau de anihilare, dacă depresia
este anaclitică ori introiectivă (Blatt, 2004) —aspecte critice pentru înţele
gerea clinică şi pentru tratament.
In al treilea rând, deşi sistemul DSM este adesea considerat un „model
medical” pentru psihopatologie, niciun medic nu ar echivala remisiunea
unui simptom cu vindecarea bolii. Reificarea categoriilor de „dezordini” ,
în ciuda unei bogate experienţe clinice, a avut semnificative consecinţe ne
gative neintenţionate. Ideea că problemele de tip psihologic sunt concepu
te cel mai bine ca sindroame cu simptome distincte a încurajat companiile
de asigurări şi guvernele să identifice cel mai mic indicator al schimbării şi
să insiste asupra faptului că doar atât vor acoperi din punct de vedere fi
nanciar, în ciuda evidenţei că neplăcerile manifeste reprezintă doar vârful
unui aisberg care va produce efecte şi în viitor dacă este ignorat. Abordarea
categorială a adus beneficii şi companiilor farmaceutice, care sunt avanta
jate de lista în continuă expansiune a tulburărilor distincte, pentru care se
pot comercializa medicamente specifice.
In al patrulea rând, multe dintre deciziile referitoare la ceea ce ar trebui
şi unde ar trebui inclus în ediţiile de după 1980 ale D SM retrospectiv par
arbitrare, inconsistente şi influenţate de legăturile colaboratorilor cu com
paniile farmaceutice. De pildă, toate fenomenele legate de dispoziţie au
fost incluse în secţiunea Tulburări ale Dispoziţiei, iar diagnosticarea tra
diţională a personalităţii depresive a dispărut. Rezultatul a fost percepţia
greşită a multor probleme ale personalităţii, ce astfel au fost luate drept

episoade distincte ale unei tulburări de dispoziţie. Alt exemplu: dacă citim
cu atenţie descrierile din DSM ale unor tulburări de pe Axa I, care sunt
considerate cronice şi pervazive (de pildă tulburarea de anxietate generali
zată, tulburarea somatoformă), nu este clar de ce acestea nu sunt conside
rate tulburări ale personalităţii.
Chiar şi atunci când motivele includerii sau excluderii unei condi
ţii sunt clare şi pertinente, rezultatul poate părea arbitrar din perspectiva
unui clinician. începând cu DSM III, un criteriu de includere a fost exis
tenţa datelor de cercetare asupra unei anumite tulburări. Pare rezonabil,
dar acest criteriu a condus la unele efecte ciudate. In timp ce pentru per
sonalităţile disociative existau până în 1980 suficiente cercetări empirice
pentru includerea în cadrul DSM a categoriei de tulburare de personalita
te multiplă, redenumită ulterior tulburare de identitate disociativă, asupra
disocierii din perioada copilăriei erau foarte puţine studii. Şi astfel, în ciu
da faptului că este larg acceptat în rândul clinicienilor care tratează adulţi
cu tulburări disociative faptul că nimeni nu dezvoltă o identitate disociată
decât dacă a avut o tulburare disociativă în copilărie, nu există (aşa cum
scriam şi în 2001) nici un diagnostic D SM pentru copiii cu tulburări di
sociative. în ştiinţă, de regulă, observaţia empirică precede ipotezele şti
inţifice. Noile categorii psihopatologice (de exemplu adicţia de Internet,
mai ales de pornografie, o versiune a comportamentului compulsiv necu
noscută până când dezvoltarea tehnologică nu a permis-o) sunt observate
de clinicieni înainte de a fi incluse în studii de cercetare. Renunţarea la ex
perienţa clinică în calitate de factor de influenţă în ediţiile DSM de după
1980 a creat aceste tipuri de situaţii problematice.
In final, aş vrea să vorbesc despre un efect social subtil al diagnozei ca
tegoriale: ea ar putea contribui la o formă de înstrăinare de sine, o reifica
re a stărilor subiective, pentru care implicit omul nu se simte responsabil.
„Am o fobie socială” reprezintă un mod mai alienat, mai puţin asumat
de a spune „Sunt o persoană dureros de timidă” . Când patentul pentru
Prozac i-a expirat, Eli Lilly a pus aceeaşi compoziţie într-o pilulă roz, pe
care a numit-o Serafem şi a creat o nouă „boală”: tulburarea disforică pre-
menstruală (PMDD) (Cosgrove, 2010). Multe femei devin iritabile în
perioada premenstruală, dar este una să spui „îmi pare rău, sunt cam
irascibilă astăzi; e din cauza acelei perioade a lunii” şi alta este să anunţi
JfAm PM D D ”. Mi se pare că prima formulare include comportamentul

persoanei, sporeşte posibilitatea de relaţionare umană cu ceilalţi şi este o
recunoaştere a faptului că uneori viaţa e dificilă, pe când cea de-a doua su
gerează că cineva are o indispoziţie tratabilă, îi ţine departe pe ceilalţi de
experienţa persoanei în cauză şi susţine o credinţă infantilă că orice poate
fi reparat. Poate că aceasta este doar viziunea mea idiosincratică, dar mi se
pare problematică această schimbare subtilă în percepţia comună.
PLANIFICAREA TRATAMENTULUI
Planificarea tratamentului este scopul tradiţional al diagnosticului. Ea
presupune o asemănare între psihoterapie şi tratamentul medical, iar în
medicină, relaţia dintre diagnostic şi tratament este (la modul ideal) di
rectă. Această paralelă uneori există în psihoterapie, alteori nu. Este uşor
de constatat valoarea unui bun diagnostic în cazul tulburărilor pentru care
există o abordare terapeutică specifică, îndeobşte acceptată. Un exemplu
ar fi diagnosticarea abuzului de substanţe (consecinţă: face psihoterapia
compatibilă cu dezintoxicarea chimică şi cu reabilitarea) şi tulburarea bi
polară (consecinţă: prescrie atât psihoterapia cât şi medicaţia).
Cu toate că în ultimii 15 ani au fost dezvoltate nenumărate intervenţii
specifice pentru probleme de personalitate, cea mai uzuală prescripţie pen
tru astfel de tulburări este încă terapia psihanalitică de lungă durată. Dar
terapiile analitice, inclusiv psihanaliza, nu sunt proceduri uniforme aplica
te rigid indiferent de personalitatea individului. Chiar şi cel mai clasic ana
list va fi mai atent la limitele cadrului cu un pacient isteric, va insista mai
mult pe afect cu un pacient obsesiv, va suporta mai mult tăcerea în cazul
unui pacient schizoid. Efortul unui terapeut de a fi empatic nu garantează
că un anumit pacient va simţi acest lucru —trebuie să îţi faci unele ipoteze
cu privire la psihologia individuală a cuiva pentru a şti ce l-ar putea ajuta să
se simtă înţeles şi acceptat. Progresele realizate în înţelegerea persoanelor cu
tulburări psihotice (de exemplu Read, Mosher şi Bentall, 2004) şi border-
line (de exemplu Bateman & Fonagy, 2004; Clarkin, Levy, Lenzenweger &
Kernberg, 2007; Steiner, 1993) au dus la abordări terapeutice care nu sunt
cure de analiză clasică, dar provin din idei psihodinamice. Pentru a le apli
ca este nevoie mai întâi să-l percepi pe pacient ca pe cineva care se luptă în
mod sistematic cu stările psihotice sau borderline, după caz.
Se obişnuieşte, în scop de cercetare, a defini terapiile, analitice sau de

alt fel, ca proceduri tehnice specifice. Terapeuţii însă îşi definesc munca
prin oferirea de oportunităţi pentru o nouă învăţare emoţională profundă,
în care tehnica este secundară faţă de potenţialul de vindecare conţinut de
relaţia în sine. Terapiile analitice nu sunt activităţi monolite impuse tutu
ror într-un mod procustian. O bună formulare diagnostică va sprijini ale
gerile terapeutului în domenii majore precum stilul de relaţionare, tonul
intervenţiilor şi centrele de interes-esenţiale. Odată cu dezvoltarea terapii
lor cognitiv-comportamentale (CBT), suntem martorii încercărilor de a
lucra cu tulburări grave de personalitate, iniţiate de terapeuţii aparţinând
acestei orientări (de exemplu Linehan, 1993; Young, Klosko & Weishaar,
2003). Ca rezultat al propriior experienţe clinice cu individualitatea şi
complexitatea, clinicienii cognitiv-comportamentali îşi prezintă acum ca
zurile (ca de pildă Persons, 2008) cam din aceleaşi motive pentru care am
facut-o şi eu. Sper că această carte le va fi folositoare, atât lor cât şi colegi
lor mei psihanalişti.
IMPLICAŢII PROGNOSTICE
Terapeutul care se aşteaptă de la un pacient cu tulburare obsesivă la o
aceeaşi rată de progres ca şi în cazul unei persoane care a dezvoltat subit o
idee obsesivă, riscă o dureroasă dezamăgire. O apreciere corectă a diferen
ţelor de profunzime şi de întindere a problemelor legate de personalitate
aduce un serviciu atât clinicianului cât şi pacientului. Categoriile DSM
conţin adesea implicaţii despre gravitatea şi eventual prognosticul unei
anumite condiţii - organizarea informaţiei de-a lungul unor axe reprezin
tă o măsură în această direcţie —dar uneori ele permit o simplă clasificare
convenţional acceptată, fără nicio informaţie implicită despre ceea ce se
poate spera de la un proces terapeutic.
Un subiect foarte important în această carte este inutilitatea unui dia
gnostic bazat exclusiv pe simptom. O fobie prezentă la un pacient cu per
sonalitate depresivă sau narcisică este ceva cu totul diferit faţă de o fobie
aparţinând altuia cu o personalitate de tip fobie. Unul dintre motivele pen
tru care psihodiagnosticul are renume rău într-unele medii este acela că s-a
făcut prost; doar s-a lipit o etichetă peste suferinţa prezentată de pacient.
De asemenea, este imposibil să faci cercetare de calitate pe diferite entităţi
diagnostice dacă acestea sunt definite strict pe baza simptomatologiei. Ca şi
în cazul unei analize de calcul, dacă introduci erori, vei obţine erori.
Un punct forte al tradiţiei psihanalitice îl reprezintă aprecierea diferen
ţelor dintre un simptom bazat pe stres şi o problemă inerentă personali
tăţii. (Lucrurile nu au stat aşa dintotdeauna. Iniţial, Freud a făcut puţine
distincţii între persoanele cu personalitate de tip isteric şi cele cu alte ti
puri de personalitate care prezentau doar o reacţie de tip isteric; sau între
ceea ce astăzi am considera o persoană obsesivă cu un nivel de funcţionare
borderline şi un nevrotic obsesional.) O femeie bulimică a cărei tulburare
alimentară s-a declanşat în primul an de facultate şi care are critică asu
pra acestui comportament ca fiind impulsiv şi autodistructiv este cu to
tul diferită de o alta care a avut cicluri de mâncat excesiv şi vomitat încă
din şcoala primară şi care consideră acest comportament normal. Ambele
întrunesc criteriile DSM de bulimie, dar ne putem aştepta ca prima pa
cientă să-şi schimbe comportamentul în primele săptămâni de terapie, în
timp ce o aşteptare realistă pentru cea de-a doua ar fi ca, după aproxima
tiv un an, să devină conştientă de costurile tulburării sale alimentare şi de
nevoia de schimbare.
PROTECŢIA CONSUMATORULUI
Un diagnostic responsabil încurajează comunicarea etică dintre tera
peuţi şi potenţialii lor clienţi, ca un fel de „adevăr în publicitate”. Pe baza
1 unei evaluări atente, putem spune pacientului la ce se poate aştepta, evi
tând astfel să promitem prea mult sau să-i dăm speranţe deşarte. Am des
coperit că sunt puţini oameni care se supără când le spun de pildă că, date
fiind istoria lor şi provocările curente, mă aştept să dureze mult timp până
când terapia să genereze o schimbare de durată, resimţită subiectiv. Cei
mai mulţi se simt încurajaţi de faptul că terapeutul îşi dă seama de pro
funzimea problemelor lor şi că este dispus să-i însoţească într-o terapie.
Margaret Little (1990) s-a simţit uşurată când un terapeut la care a mers
pentru o consultaţie i-a spus: „Dar dvs. sunteţi foarte bolnavă!”
Recent, un pacient de-al meu, un bărbat sofisticat ca personalitate,
care trecuse pe la mai mulţi terapeuţi înainte să ajungă la mine, pentru
ceea ce el considera a fi severe tendinţe obsesive, m-a înfruntat: „Deci dvs.
sunteţi un guru al psihodiagnozei; cum m-aţi categorisit?” Am respirat
adânc şi i-am răspuns: „Cred că cel mai mult mă frapează gradul de para-
noia cu care vă confruntaţi.” „Slavă Domnului că până la urmă cineva şi-a
dat seama”, a răspuns el. Pentru puţinii pacienţi care aşteaptă o vindeca
re miraculoasă dar le lipseşte dorinţa sau capacitatea de implicare de care
ar fi nevoie pentru o schimbare autentică, un feedback onest cu privire la
diagnostic le permite să se retragă într-un mod elegant şi să nu risipească
propriul lor timp şi pe al terapeutului aşteptând să se întâmple ceva magic.
Terapeuţii care lucrează în condiţii ce nu favorizează decât terapiile de
scurtă durată pot fi tentaţi să creadă şi să transmită şi pacienţilor lor că te
rapia de scurtă durată reprezintă tratamentul de elecţie. De fapt, terapia
de scurtă durată este preferabilă uneori din motive pur terapeutice, dar te
rapeuţii ar trebui să reziste tentaţiei de a face dintr-o necesitate o virtute.
O evaluare corectă îi va da clinicianului informaţii despre oportunitatea
unei terapii de scurtă durată în cazul unui pacient anume. Este onest, deşi
dureros, pentru ambele părţi, să admită limitările. Alternativa, faptul de a
crede şi/sau de a-1 face pe pacient să creadă că oricine poate lucra eficient
cu oricine, în ciuda unor constrângeri exterioare, duce la autoculpabilizare
şi de-o parte şi de cealaltă („Ce este în neregulă cu mine dacă nu am pro
gresat destul în aceste şase şedinţe?”) Situaţia clinică opusă era mult mai
obişnuită în trecut: în era pe care unii o numesc epoca de aur a psihanali
zei, mulţi oameni stăteau în terapie cu anii, când poate că le-ar fi fost mai
bine fără analiză, într-un centru de tratament psihiatric, într-un grup de
suport sau şi cu terapie, şi cu medicamente. O evaluare diagnostică atentă
reduce posibilitatea ca un pacient să petreacă timp îndelungat într-o rela
ţie profesională din care obţine prea puţine beneficii.
COMUNICAREA EMPATIEI
Termenul „empatie” a fost oarecum demonetizat prin folosirea abu
zivă. Totuşi, nu există un alt cuvânt care să aibă conotaţia de „a simţi îm
preună cu” şi nu de „a simţi pentru”, motivul de bază pentru operarea dis
tincţiei dintre empatie şi simpatie (sau „compasiune”, „milă”, „îngrijorare”
şi alţi termeni similari care implică un anumit grad de distanţare defensivă
faţă de persoana care suferă). Termenul „empatie” este adesea greşit uti
lizat pentru a semnifica o reacţie caldă, simpatetică, de acceptare faţă de
pacient, indiferent de afectele pe care ni le comunică. Pe parcursul acestei
cărţi voi folosi termenul de empatie în sensul lui literal, de capacitate de a

simţi ceva similar cu ceea ce simte cealaltă persoană.
Pacienţii mei care sunt ei înşişi terapeuţi, deseori îşi reproşează cu as
prime „lipsa de empatie” atunci când au reacţii ostile sau de spaimă faţă de
un pacient. Ei ar vrea să nu trăiască astfel de afecte tulburătoare; este neplă
cut să recunoaştem că munca terapeutică poate presupune niveluri primi
tive de ură şi suferinţă despre care nimeni nu ne-a prevenit când am decis
să intrăm în branşa celor ce oferă ajutor. Clinicienii care întâmpină aceas
tă problemă ar putea suferi de fapt de un prea mare grad de empatie, căci
dacă ei chiar simt împreună cu pacientul, nu pot simţi altceva decât ostilita
tea, teroarea, durerea şi alte stări nefericite ale acestuia. Afectele persoanelor
aflate într-o terapie pot fi intens negative, iar acestea induc în celălalt orice,
dar nu un răspuns afectuos. Este evident chiar şi pentru un profan faptul
că terapeutul trebuie să încerce să nu treacă la act pe baza unor astfel de re
acţii emoţionale. Mai puţin evidentă este valoarea imensă a acestor reacţii.
Ele pot fi cruciale pentru un diagnostic care să permită terapeutului găsirea
modalităţii în care să abordeze suferinţa pacientului, care va fi receptată ca
acordată autentic şi nu ca o compasiune mecanică, livrată profesional, dez
interesată de unicitatea persoanei de pe celălalt scaun.
Cineva care-i apare evaluatorului drept manipulativ, de pildă, poate
avea printre altele o personalitate de tip esenţialmente isteric sau poate fi
un psihopat. Reacţiile terapeutului vor depinde de ipoteza clinică. In ca
zul unei personalităţi organizate isteric, ar putea fi de ajutor să punem în
cuvinte afectele de frică şi neputinţă ale pacientului. In cazul personalită
ţii psihopate, am putea, în schimb, să facem o aluzie la calităţile de escroc
ale pacientului. Dacă terapeutul nu a trecut dincolo de eticheta „manipu
lativ”, este greu de crezut că va putea oferi pacientului speranţa profundă
de a fi înţeles. Dacă generalizează —considerându-i pe toţi pacienţii mani-
pulativi drept isterici sau invers, psihopaţi, terapeutul va fi în contact cu
pacientul doar parţial. O persoană cu o dinamică isterică se poate simţi
devastată şi greşit înţeleasă ca făcând un joc cinic de putere când ea de fapt
tânjea după liniştirea copilului speriat din interior; pacientul psihopat va
simţi doar dispreţ pentru un terapeut care pierde tocmai centralitatea ten
dinţei sale de a-i „trage pe sfoară” pe ceilalţi.
O altă instanţă a valorii diagnosticului pentru capacitatea terapeutu
lui de a fi empatie vizează situaţia comună a unui pacient cu organizare
borderline a personalităţii care contactează un serviciu de urgenţă cu o ’j

ameninţare de suicid. Lucrătorii în serviciul de urgenţe psihiatrice sunt
de regulă instruiţi după un model general de intervenţie în situaţii de cri
ză (să întrebe dacă există un plan, ce mijloace intenţionează să folosească,
gradul de pericol implicat de acestea) şi acest model îi ajută în majoritatea !
situaţiilor. Şi totuşi, persoanele cu organizare borderline a personalităţii
tind să vorbească despre suicid nu pentru că ar vrea să moară, ci pentru că ;
simt ceea ce Masterson (1976) numea „depresie de abandon”. Ei au ne
voie să se răspundă afectelor lor de panică şi disperare cu sentimentul că
există cineva căruia îi pasă cât de rău se simt. De multe ori, ei au crescut
învăţând că nimeni nu dă atenţie sentimentelor tale până nu ameninţi cu
automutilarea. întrebările cu privire la intenţia lor suicidară nu fac decât
să-i exaspereze pentru că evaluatorul este, în termenii experienţei lor su
biective semiinconştiente, atras de conţinutul ameninţării lor, în timp ce ei
au nevoie disperată de a vorbi despre context.
Efortul unui clinician de a urma procedurile standard de intervenţie în
criză, fără o sensibilitate diagnostică, poate fi contraterapeutic, chiar peri
culos, pentru că îl poate frustra pe pacientul borderline până acolo încât
sa creadă că, pentru a fi ascultat, e mai bine să demonstreze decât să discu
te intenţiile suicidare. In acelaşi timp, clinicianul rămâne cu resentimente
faţă de pacient, care pare să ceară ajutor ca apoi să respingă eforturile de
bunăcredinţă ale celui ce vrea să i-1 ofere (Frank şi alţii, 1952). Lucrătorii
din serviciul de urgenţă instruiţi să identifice pacienţii borderline prefe
ră să vină în întâmpinarea afectelor dureroase din spatele ameninţării cu
suicidul decât să facă un inventar imediat; în mod paradoxal, probabil că
aceştia previn mai multe acte autodistructive decât colegii lor care evaluea
ză automat riscul de suicid. De asemenea, ei au mai puţine experienţe de
moralizante de ură faţă de aceşti pacienţi „necooperanţi” şi „simulatori”.
PREVENIREA ÎNTRERUPERII PREMATURE A TRATAMENTULUI

O problematică asemănătoare se regăseşte în a păstra în terapie un
pacient sperios. Multe persoane caută ajutor profesional şi pe parcurs se
înspăimântă de ataşamentul faţă de terapeut ca reprezintând un mare pe
ricol. Cei cu personalitate hipomaniacală, de pildă, din cauză că experien
ţele timpurii de dependenţă faţă de alţii au fost dezastruoase, tind să rupă
relaţia de îndată ce bunăvoinţa terapeutului stimulează năzuinţa lor spre

dependenţă. Persoanele contradependente, a căror autostimă impune ne
garea nevoii lor de a fi îngrijiţi, pot de asemenea să raţionalizeze fuga din
terapie când se creează o relaţie de ataşament, pentru că se simt umiliţi să
recunoască implicit importanţa emoţională a celuilalt. Un evaluator expe
rimentat va şti până la sfârşitul primei întâlniri dacă are de-a face cu cineva
a cărui personalitate predispune la abandonarea terapiei. în cazul pacien
ţilor hipomaniacali şi contradependenţi ar putea fi liniştitor ca terapeutul
să remarce cât de greu poate fi pentru ei să găsească curajul de a rămâne în
terapie. Afirmaţia este adevărată şi în acelaşi timp creşte posibilitatea ca ei
să reziste tentaţiei de a întrerupe tratamentul.
BENEFICII COLATERALE
Oamenii sunt mult mai liniştiţi atunci când terapeutul care îi evalu
ează se simte confortabil. O relaţie terapeutică are mai multe şanse să în
ceapă cu bine dacă pacientul simte curiozitatea terapeutului, relativa lui
lipsă de anxietate şi convingerea că tratamentul potrivit începe din mo
mentul în care pacientul este cât mai bine înţeles. Un terapeut care se sim
te presat să facă terapie înainte de a fi ajuns la o bună înţelegere cel puţin
pentru moment a personalităţii pacientului, va suporta o angoasa inuti
lă, asemenea unui şofer care are o bună orientare, dar nu are nicio hartă.
(Desigur că şi în timpul unei evaluări diagnostice facem terapie; procesul
în sine contribuie la o alianţă de lucru fără care tratamentul ar fi un ritu
al fără conţinut. Dar acordul formal legat de modul în care vor proceda
cele două părţi sau limitele şi responsabilităţile participanţilor ar trebui să
provină dintr-o formulare diagnostică.) Pacientul va simţi angoasa şi îşi va
pune întrebări în legătură cu competenţa terapeutului. Acest cerc vicios
poate duce la tot felul de probleme iatrogenice.
Procesul diagnostic mai are şi rolul de a-i ţine ocupaţi pe cei doi parti
cipanţi până când pacientul se simte în siguranţă pentru a se deschide în
mod spontan, fără structura confortabilă a interviului. Terapeuţii pot sub
estima importanţa acestui proces de instalare, în timpul căruia pot afla lu
cruri pe care pacientului îi va fi greu să le spună mai târziu. Cei mai mulţi
adulţi pot răspunde destul de onest la întrebări despre practicile lor sexu
ale, obiceiuri alimentare sau abuzuri de substanţe, atâta timp cât vorbesc
cu cineva care încă le este străin, dar odată ce terapeutul a început să fie re
simţit ca familiar şi intim (ca mama pacientului poate), cuvintele nu mai
ies aşa de uşor. Când un transfer parental s-a instalat, pacientul se poate
simţi încurajat să meargă mai departe, amintindu-şi că într-o întâlnire ini
ţială cu această persoană de a cărui judecată se teme acum, i-a împărtăşit
tot felul de lucruri intime, fără a-i produce şoc sau dezaprobare. Experien
ţele contrastante ale pacientului cu terapeutul din timpul fazei diagnostice
şi din fazele mai avansate ale terapiei atrag atenţia asupra faptului că tran
sferul este transfer (adică nu o cunoaştere corectă şi completă a personali
tăţii terapeutului), insight care până la urma poate deveni esenţial pentru
înţelegerea de către pacient a ceea ce proiectează de regulă în relaţii.
Legat de diagnostic, o sursă de disconfort pentru unii terapeuţi poate fi
teama de a diagnostica greşit. Din fericire, o formulare iniţială nu trebuie
să fie „corectă” pentru a furniza multe dintre beneficiile menţionate aici.
O ipoteză diagnostică are rolul de a-1 menţine pe terapeut într-o activitate
concentrată, relativ neangoasantă, indiferent dacă acea ipoteză este sau nu
susţinută ulterior de realitatea clinică. Dată fiind complexitatea umană si
imperfecţiunea profesională, formularea diagnostică este întotdeauna ipo
tetică şi trebuie privită ca atare. Pacienţii apreciază adesea lipsa unor ase
menea pretenţii din partea terapeutului şi interesul pe care-1 manifestă în
considerarea unor posibilităţi diferite.
In fine, un efect secundar pozitiv ai diagnosticului îl reprezintă rolul
acestuia în menţinerea stimei de sine a terapeutului. Printre riscurile pro
fesionale ale meseriei de terapeut se numără suspiciunea de escrocherie,
grijile legate de eşecul tratamentului şi epuizarea. Aceste procese sunt mult
accelerate de aşteptările nerealiste. Demoralizarea şi retragerea emoţională
din partea terapeutului au efecte cu bătaie lungă pentru ambii partici
panţi. Dacă un terapeut ştie că un pacient deprimat are un nivel de or
ganizare a personalităţii mai degrabă borderline decât nevrotic, nu va fi
surpins dacă, pe parcursul celui de-al doilea an de tratament, acest pacient
va comite un gest suicidar. Din momentul în care încep să aibă speranţe
reale de schimbare, pacienţii borderline adesea intră în panică şi flirtează
cu suicidul într-un efort de a se proteja de devastarea pe care ar simţi-o
dacă şi-ar permite să spere pentru ca apoi să fie dezamăgiţi într-un mod
traumatic. Problemele legate de acest gen de criză pot fi discutate şi gestio
nate (de pildă, ca pericol resimţit de a spera şi a fi dezamăgit, aşa cum am
arâtat mai sus, de vină faţă de obiectele originare ale iubirii pentru inves
tiţia emoţională din transfer şi de fanteziile asociate acestor sentimente, că
această vină se poate ispăşi printr-o tentativă ritualică de suicid), oferind
alinare emoţională pentru pacient şi terapeut.
Am văzut mulţi terapeuţi înzestraţi şi devotaţi pierzându-şi încrederea
si găsind tot felul de raţionalizări pentru a scăpa de pacienţi aparent suici-
dari, exact în momentul în care aceştia arată, într-o manieră provocatoa
re cu specific borderline, cât de important şi de eficient începe să devină
tratamentul. In mod tipic, în şedinţa precedentă gestului suicidar, pacien
tul exprimă pentru prima dată încredere şi speranţă, iar terapeutul devine
exaltat după un travaliu atât de susţinut cu un pacient dificil şi opoziţio-
nist. Apoi, speranţele terapeutului se spulberă odată cu comportamentul
parasuicidar al pacientului. Exaltarea iniţială este interpretată ca iluzorie
şi narcisică, iar gestul autodistructiv al pacientului este văzut ca o eviden
ţă a faptului că perspectivele terapeutice sunt de fapt nule. Autoreproşuri-
le abundă: „Poate că profesorul meu de psihologie generală avea dreptate
când spunea că terapia psihanalitică este o pierdere de vreme.” „Poate ar
trebui să trimit acest pacient la un confrate de celălalt sex.” „Poate că ar
trebui sa apelez la un psihiatru orientat spre psihofarmacologie pentru a
prelua acest caz.” „Poate ar trebui să-i recomand pacientului să meargă la
Chronic Group.” Psihoterapeuţii, despre care se spune că au o personalita
te preponderent depresivă (Hyde, 2009), transformă rapid orice obstacol
aparent în autoblamare. O suficientă abilitate diagnostică poate corecta
această tendinţă, făcând să prevaleze aşteptările realiste şi ţinându-1 pe te
rapeut în tranşeele clinice.
LIMITELE UTILITĂŢII DIAGNOSTICE

Ca persoană care practic predominant terapii de lungă durată, consider
că o evaluare atentă este extrem de importantă în două puncte: (1) la în
ceputul tratamentului, pentru motivele expuse mai sus; (2) în momentele
de criză sau de impas, când o reevaluare a tipului de dinamică cu care mă
confrunt poate reprezenta cheia pentru eficienţa schimbărilor pe care le am
în vedere. Odată ce încep să simt o persoană şi treaba merge bine, nu mai
gândesc în termeni diagnostici, ci pur şi simplu mă las absorbită în relaţia
unică desfaşurându-se între mine şi pacient. Dacă mă surprind preocupată
de probleme de diagnostic în mod sistematic, mă suspectez că mă apăr de

a fi complet prezentă la suferinţa pacientului. Diagnosticul poate, ca ori
ce altceva, să fie folosit ca apărare împotriva angoasei faţă de necunoscut.
In final, vreau să fac menţiunea că există persoane pentru care catego
riile developmentale şi tipologiile personalităţii au în cel mai fericit caz o
slabă relevanţă. Când o etichetă mai mult ascunde decât descoperă, prac
ticianul este bine să renunţe la ea şi să se raporteze la simţul comun, ase
menea unui navigator rătăcit care renunţă la o hartă maritimă inutilă şi
revine la orientarea după câteva stele familiare. Şi chiar şi atunci când o
formulare diagnostică este foarte potrivită pentru un anumit pacient, exis
tă atât de multe diferenţe între oameni,* în afară de nivelul de organizare
şi stil defensiv, încât empatia şi vindecarea pot fi practicate mai bine prin
acordajul afectiv la unele dintre aceste idiosincrazii, O persoană profund
religioasă, aparţinând oricărui tip de personalitate, are nevoie în primul
rând ca terapeutul să arate respect faţă de profunzimea credinţei sale (vezi
Lovinger, 1984); în acest caz, intervenţiile influenţate de diagnostic pot
avea o mare valoare, dar numai secundară. De asemenea, adesea este mai
important, cel puţin în fazele de început ale relaţiei terapeutice, să luăm
în cosiderare implicaţiile emoţionale ale vârstei, rasei, apartenenţei etnice,
clasei sociale, dizabilităţii fizice, atitudinii politice sau orientării sexuale
ale unui pacient, decât să determinăm tipul de personalitate al acestuia.
Diagnosticul nu ar trebui aplicat mai mult decât este necesar. Deschi
derea permanentă spre reevaluarea diagnosticului iniţial în lumina noilor
informaţii este parte din practica optimă a terapiei. Pe măsură ce trata
mentul avansează, cu orice pacient, devine evidentă suprasimplificarea
inerentă conceptelor noastre diagnostice. Omul este mult mai complex
decât prevăd chiar categoriile noastre cele mai documentate. Astfel, chiar
şi cea mai sofisticată evaluare a personalităţii poate deveni un obstacol în
perceperea de către terapeut a nuanţelor celor mai fine din materialul unic
al pacientului.
SUGESTII PENTRU LECTURI ULTERIOARE

Cartea mea preferată pe tema interviului diagnostic, în special dato
rită tonului ei, rămâne The Psychiatric Interview (1954) a lui Harry Stack
Sullivan. O altă lucrare clasică, plină de referinţe utile şi recomandări
tehnice valoroase este The Iniţial Interview in Psychiatric Practice, de Gill,
Newman si Redlich (1954). Am fost puternic influenţată de opera lui
MacKinnon şi Michels (1971), ale căror premise sunt similare celor din
această carte. Ei au publicat, împreună cu Buckley, o ediţie revizuită a lu
crării lor din 2006 (în prezent valabilă sub formă de volum broşat). In
Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice, Glen Gabbard (2005) a in
tegrat magistral diagnosticul dinamic şi structural cu DSM . Pentru o sin
teză bine alcătuită a cercetărilor empirice asupra personalităţii, cu aplicaţii
în practica clinică, recomand Personality and Psychotherapy (2005) a lui
Jefferson Singer.
Severe Personality Disorders (1984) a lui Kernberg conţine o scurtă dar
cuprinzătoare secţiune despre interviul structural. Majoritatea terapeuţi
lor debutanţi îl găsesc pe Kernberg greu de citit, dar această lucrare este
perfect inteligibilă. Cartea mea despre prezentarea de caz (McWilliams,
1999) completează acest volum, punând în discuţie sistematic aspecte ale
evaluării clince, altele decât nivelul şi tipul de organizare a personalităţii,
iar mai recenta mea carte de psihoterapie (McWilliams, 2004) prezintă
fineţea şi subtilitatea care stau la baza abordării psihanalitice. Beginnings
(2002) a lui Mary Beth Peebles-Kleiger, de asemenea având la bază o în
delungată experienţă clinică, este excelentă. La fel şi scrierea mai temeinic
susţinută de cercetare, pe tema formulării, a lui Tracy Eells (2007). Pen
tru o măsură empirică a capacităţilor interioare ale persoanei ca întreg, pe
care trebuie să le evalueze un terapeut, citiţi The Shedler-Westen Assess-
ment Procedure (SWAP) (Shedler & Westen, 2010; Westen &: Shedler,
1999a, 1999b). în fine, Psychodynamic Diagnostic M anual (PDM Task
Force, 2006) completează multe goluri neacoperite de această carte.
2
DIAGNOSTICUL PSIHANALITIC
AL PERSONALITĂŢII
Teoria clasică psihanalitică a avut două tipuri de abordări cu privire la

personalitate, ambele provenind dintr-un model timpuriu al dezvoltării
individului. La momentul primei teorii freudiene a pulsiunilor, s-a încer
cat înţelegerea personalităţii pornind de la fixaţie (In ce stadiu de dezvol
tare este blocată din punct de vedere psihic această persoană?). Mai târziu,
odată cu dezvoltarea psihologiei eului, personalitatea a fost văzută ca ex
primând implicarea unui stil defensiv specific (Care sunt modalităţile ti
pice ale acestei persoane de a evita anxietatea?). Această a doua abordare
nu este în contradicţie cu prima; ea a pus la dispoziţie un set diferit de
idei şi metafore pentru înţelegerea a ceea ce înseamnă un tip de personali
tate şi a adăugat la conceptele primei teorii a pulsiunilor anumite ipoteze
legate de modul în care orice persoană îşi dezvoltă propriile modele adap-
tative şi defensive.
Aceste două modele explicative reprezintă elementele de bază ale vi
ziunii mele asupra tipurilor caracteriale. Voi încerca de asemenea să arăt
modul în care modelele relaţionale din psihanaliză (teoria britanică a re
laţiilor de obiect, psihanaliza intersubiectivă americană, psihologia seifu
lui şi ideile relaţionale contemporane) pot lămuri aspecte ale organizării
personalităţii. Mai mult, înţelegerea mea asupra personalităţii s-a îmbogă
ţit datorită unor concepţii psihodinamice de mai mică anvergură clinică,
cum ar fi arhetipurile lui Jung (1954), „personologia” lui Henry Murray
(1938), „teoria scenariilor” a lui Silvan Tomkins (1995), teoria control-
mastery (Silberschatz, 2005) şi lucrările empirice mai recente, mai ales
cercetările asupra ataşamentului şi neuroştiinţele cognitive şi afective.
Cititorii vor observa că am aplicat domeniului diagnostic mai multe
paradigme diferite din interiorul psihanalizei, care ar putea fi considerate
incompatibile sau esenţialmente opuse. Cum această carte este concepută
pentru terapeuţi şi dată fiind înclinaţia mea mai degrabă spre sinteză decât
Diagnosticul psihanalitic al personalităţii 23
spre critică sau analiza diferenţelor (împărtăşesc această propensiune cu

alţi autori ai clinicii precum Fred Pine [1985, 1990] şi Lawrence Josephs
[19.92]), am evitat să pledez pentru superioritatea ştiinţifică sau practică a
vreunei paradigme. Nici nu minimalizez evaluarea critică a teoriilor rivale.
Decizia mea de a avea o altă abordare provine din scopul clinic asumat al
acestei cărţi şi din observaţia că majoritatea terapeuţilor caută să asimileze
o varietate de modele şi metafore, fie că acestea ridică într-un fel sau altul
probleme conceptuale.
Orice descoperire în teoria clinicii îi oferă practicianului o nouă cale
în încercarea de a comunica pacienţilor dorinţa de a-i înţelege şi a-i ajuta.
Cred că terapeuţii eficienţi ~ şi presupun că un bun terapeut şi un teo
retician strălucit pot coexista într-o singură persoană, dar nu obligatoriu
- îşi extrag cunoştinţele liber, din mai multe surse, fără să devină devotaţi
ideologic faţă de una sau două teorii şi tehnici favorite. Unii analişti ade
ră la dogmă, dar această ipostază nu a îmbogăţit prea mult teoria noastră
clinică şi nici nu a contribuit la recunoaşterea domeniului nostru de că
tre cei care apreciază modestia şi valorizează ambiguitatea şi complexitatea
(cfGoldberg, 1990a).
Diferiţi pacienţi fac ca un model sau altul să fie relevant: unul provoacă
la terapeut reflecţii asupra ideilor lui Kernberg; unul pare a fi o personali
tate de tipul celor descrise de Horney; altul are o viaţă fantasmatică atât de
clasic freudiană încât terapeutul începe să se întrebe dacă nu cumva paci
entul şi-a însuşit prima teorie a pulsiunilor înainte de a veni la tratament.
Stolorow şi Atwood (1979; Atwood & Stolorow, 1993) au aruncat o lu
mină asupra proceselor emoţionale care stau la baza teoriilor personalită
ţii, studiind modul în care temele majore din viaţa teoreticianului devin
subiecte centrale în teoriile sale despre formarea personalităţii, psihopa
tologie şi psihoterapie. Astfel, nu este deloc surprinzător că avem atâtea
concepţii alternative. Şi chiar dacă unele sunt contradictorii din punct de
vedere logic, consider că nu sunt astfel şi din perspectivă fenomenologică;
ele pot fi aplicate în mod diferit la persoane şi tipuri caracteriale diferite.
După ce mi-am prezentat propriile tendinţe şi preferinţe, voi oferi în con
tinuare un scurt rezumat, foarte schematizat, al celor mai importante mode
le diagnostice din tradiţia psihanalitică. Sper că ele vor oferi terapeuţilor cu
minimă expunere la teoria psihanalitică o bază pentru înţelegerea categorii
lor ce reprezintă o a doua natură pentru terapeuţii de formare psihanalitică.
TEORIA FREUDIANĂ CLASICĂ A PULSIUNILOR

ŞI ORIENTAREA EI DEVELOPMENTALĂ
Prima teorie freudiană asupra dezvoltării personalităţii provine din-
tr-un model biologic care susţinea centralitatea proceselor instinctuale şi
afirma că fiinţa umană urmează o succesiune precisă a preocupărilor cor-'
porale, de la cele orale, anale şi falice, până la cele genitale- Freud a emis
teoria că în perioada de nou-născut şi în copilăria mică, dispoziţiile natu
rale ale copilului se referă la aspecte bazale ale supravieţuirii, care la în
put sunt trăite într-o manieră profund senzorială, prin îngrijirile mater .
specifice şi prin celelalte activităţi ale mamei implicând corpul bebeluşu
lui, iar mai târziu prin fantasmele copilului despre naştere, moarte şi le
gătura sexuală dintre părinţii săi.
Bebeluşii - şi prin urmare aspectele infantile ale seifului care continuă
să existe şi în starea de adult - erau văzuţi ca fiind într-o căutare neinhi
bată a gratificării instinctuale, cu unele diferenţe individuale relative i.i
forţa pulsională. îngrijirea optimă era văzută ca oscilând sensibil între, pe
de-o parte, o satisfacere suficientă care să creeze un sentiment de securita
te emoţională şi plăcere şi, pe de alta, o frustrare adecvată din punctul de
vedere al dezvoltării, astfel încât copilul să înveţe, în doze potrivite, cum
să înlocuiască principiul plăcerii („Vreau toate gratificările, inclusiv pe cele
reciproc contradictorii şi le vreau în acest momenti”) cu principiul realităţii
(„Unele gratificări sunt problematice, iar cele mai importante merită puţi- »
nă aşteptare”). Freud a vorbit puţin despre contribuţia specifică a părinţi
lor pacienţilor săi la psihopatologia acestora. Dar când a facut-o, el a văzut
eşecurile părinţilor fie în sensul gratificărilor pulsionale excesive, dar astfel
încât nimic nu a împiedicat copilul să evolueze din punct de vedere al dez
voltării, fie al frustrării excesive care a mers dincolo de capacitatea copi
lului de a asimila realităţile frustrante. Parentalitatea era astfel o balansare
între indulgenţă şi inhibiţie —model intuitiv cu care rezonează majoritatea
mamelor şi a taţilor, cu siguranţă.
Teoria pulsiunilor postula că dacă un copil este prea frustrat sau prea
gratificat într-un stadiu precoce al dezvoltării psihosexuale (prin inter
acţiunea dintre înzestrarea constituţională a copilului şi responsivitatea
părinţilor), el va căpăta o „fixaţie” la problemele respectivului stadiu. Per
sonalitatea exprima astfel efectele pe termen lung ale acestei fixaţii: dacă
un bărbat adult avea o personalitate depresivă, se presupunea că fusese fie
neglijat, fie prea gratificat in primul an şi jumătate de viaţă, aproximativ

(în faza orală de dezvoltare); dacă era obsesional, se presupunea că ar fi
avut probleme între circa un an şi jumătate şi trei ani (stadiul anal); dacă
era isteric, el ar fi avut parte ori de respingere, ori de o seducţie suprasti-
mulantă, ori de amândouă, undeva între trei şi şase ani, când interesul co
pilului se îndreaptă spre organele genitale şi sexualitate (stadiul „falie”, în
limbajul centrat pe masculin al lui Freud, stadiu a cărui ultimă fază a de
venit cunoscută ca faza „oedipiană” pentru că problemele de competiţie
sexuală şi fantasmele asociate, caracteristice acestui stadiu reiau temele din
vechea legendă a Greciei antice despre Oedip). Nu era ceva neobişnuit la
începutul mişcării psihanalitice să auzi spunându-se despre cineva că ar
avea un caracter oral, anal sau falie.
Pentru ca această prezentare suprasimplificată să nu pară cu totul fan
tasmagorică, voi spune că respectiva teorie nu a ieşit ca atare din imaginaţia
febrilă a lui Freud; a existat o acumulare de observaţii care au influenţat-o
şi au susţinut-o, provenite atât de la Freud cât şi de la colegii săi. In car
tea Character Analysis [Analiza caracterului] (1933) a lui Wilhelm Reich,
apropierea teoriei pulsiunilor de diagnoza personalităţii a atins cel mai
înalt grad. Deşi limbajul lui Reich pare depăşit pentru contemporanii
noştri, cartea abundă de insight-uri fascinante cu privire la tipurile carac-
teriale şi observaţiile sale încă pot atinge corzi sensibile la cititorii mai re
ceptivi. Până la urmă, efortul de a concepe personalitatea exclusiv pe baza
fixaţiilor pulsionale s-a dovedit o mare dezamăgire; niciun analist dintre
cei pe care-i cunosc nu se bazează în activitatea sa pe un model al fixaţiilor
pulsionale. Totuşi, reţinem debutul unei atenţii speciale cu privire la dez
voltare, realizată de către aceste construcţii teoretice freudiene.
Un ecou al modelului iniţial bazat pe pulsiune îl reprezintă tendinţa
continuă a terapeuţilor psihodinamici de a gândi în termeni de procese
ale dezvoltării şi de a înţelege psihopatologia ca blocaj sau conflict într-un
anumit stadiu. Eforturile cercetătorilor psihanalişti contemporani de a re-
gândi întregul concept de stadii standard ale dezvoltării (vezi Lichtenberg,
2004; D.N. Stern, 2000) au inspirat entuziasm pentru unele modele mai
puţin liniare, mai puţin universalizante, dar acest nou mod de a gândi co
există cu tendinţele generale de a vedea problemele pacientului în sensul
întreruperii unei sarcini developmentale, a cărei sursă de regulă se consi
deră a fi o anumită fază din copilăria timpurie.
In anii '50 şi '60, reformularea stadiilor psihosexuale de către Erik

Erikson în funcţie de cerinţele interpersonale şi intrapsihice din fiecare
stadiu s-a bucurat de o atenţie considerabilă. Deşi se consideră că opera
lui Erikson (ex. 1950) face parte din tradiţia psihologiei eului, teoria sa
asupra stadiilor dezvoltării are multe puncte comune cu modelul freudian
al pulsiunilor. Una dintre cele mai interesante adăugiri aduse de Erikson
acestui model este redenumirea stadiilor, cu scopul înlăturării biologis
mului freudian. Stadiul oral a devenit cunoscut prin condiţia sa de totală
dependenţă, în care este în joc stabilirea încrederii (sau a neîncrederii) bâ
zâie. Stadiul anal este teoretizat ca având legătură cu achiziţia autonomiei
(sau, dacă este insuficient explorată, a ruşinii şi îndoielii de sine). Conflic
tul tipic al acestui stadiu ar fi controlul funcţiilor excretorii, după cum a
arătat şi Freud, dar el implică şi o mulţime de alte aspecte relevante pentru
însuşirea de către copil a autocontrolul şi pentru formarea atitudinilor lui
faţă de aşteptările familiei şi ale societăţii. Stadiul oedipian era considerat
un moment critic pentru dezvoltarea unui sentiment de eficienţă persona
lă fundamentală („iniţiativă versus vinovăţie”) şi de plăcere a identificării
cu obiectele iubirii.
Erikson, influenţat de experienţa de a fi trăit alături de triburile de in
dieni americani Hopi, a extins ideea de stadii şi achiziţii ale dezvoltării la
întreaga viaţă şi la toate culturile. In anii '50, Harry Stack Sullivan (ex.
1953) a propus o nouă stadialitate (a „epocilor” predictibile ale copilări
ei), care postula unele achiziţii în sfera comunicării, cum ar fi vorbirea şi
jocul, în locul gratificărilor pulsionale. Ca şi Erikson, el credea că perso
nalitatea continuă să se dezvolte şi suferă modificări cu mult după vârsta
de şase ani, vârstă considerată de Freud drept soclul pe care se construieşte
personalitatea adultă.
Lucrările lui Margaret Mahler (ex. 1968, 1972a, 1972b; Mahler, Pine
& Bergman, 1975) despre substadiile procesului de separare —individua-
re, achiziţie al cărei prim timp se situează în jurul vârstei de trei ani, a fost
un pas înainte în conceptualizarea elementelor relevante pentru structu
ra personalităţii în formare. Opera sa îşi are sursa esenţialmente în teoria
relaţiilor de obiect, dar ipotezele implicite legate de fixaţie se datorează
modelului developmental al lui Freud. Mahler a renunţat la stadiile oral şi
anal, îndreptându-şi atenţia asupra progresiei copilului de la o stare de re
lativă lipsă a conştientizării prezenţei celorlalţi (stadiul autist, care durează
aproximativ şase săptămâni) spre o alta, de relaţionare simbiotică (desfă

şurată pe parcursul următorilor doi ani cu aproximaţie —perioadă care se
divide la rândul ei în substadii de „naştere psihică”, „exerciţiu”, „apropi
ere” si „spre constanţa obiectului”), până la condiţia de relativă separare
psihică şi individuare.
Alte observaţii clinic relevante din domeniul dezvoltării provin de la unii
analişti britanici. Melanie Klein (1946) a scris despre trecerea copilului de la
„poziţia schizo-paranoidă” la „poziţia depresivă”. In prima, copilul încă nu
percepe pe deplin faptul de a fi separat de ceilalţi, pe când în cea de-a doua,
el a ajuns să înţeleagă că mama este în afara controlului său omnipotent şi
are o minte separată. Mai târziu, Thomas Ogden (1989) a propus „poziţia
autist - contiguă”, aparţinând dezvoltării timpurii, „o arie de experienţă pre-
simbolică, dominată de senzorial, în care forma cea mai primitivă de sem
nificaţie este generată pe baza organizării impresiilor senzoriale, mai ales la
suprafaţa pielii” (p. 4). El a arătat că, dincolo de a vedea aceste poziţii ca faze
de dezvoltare din ce în ce mai avansate, trebuie să ţinem seama de faptul că
toţi ne mişcăm între ele înainte şi înapoi, în funcţie de moment.
Astfel de contribuţii au fost foarte bine primite de către terapeuţi.
Odată cu teoriile stadiale post-freudiene, ei au căpătat noi mijloace de cu
noaştere a modului în care pacienţii lor au suferit în trecut „blocaje” şi au
putut înţelege altfel schimbările de neînţeles ale stărilor seifului. De ase
menea au putut să ofere interpretări şi ipoteze pacienţilor lor cu probleme
de identitate, care să meargă dincolo de speculaţii precum faptul că ar fi
fost înţărcaţi prea devreme sau prea târziu, că ar fi primit o educaţie sfinc-
teriană prea dură sau prea laxă ori că ar fi fost seduşi sau respinşi în stadiul
oedipian. In loc de acestea, ei se puteau întreba dacă situaţia pacienţilor
reflecta unele fenomene din sânul familiei care i-au împiedicat să aibă un
sentiment de siguranţă, autonomie sau plăcere în identificările lor (Erik-
son), puteau sugera că soarta le-ar fi rânduit o copilărie lipsită de atât de
importantul „tovarăş” din perioada preadolescenţei (Sullivan), puteau co
menta că spitalizarea mamei de la vârsta de doi ani a copilului a împiedicat
procesul normal de apropiere, necesar pentru o separare optimă (Mahler)
sau puteau face observaţia că pacientul este cuprins subit de o teroare pri
mitivă pentru că terapeutul i-a întrerupt procesele gândirii (Ogden).
Mai recent, Peter Fonagy şi colegii săi (ex. Fonagy, Gergely, Jurist &;
Target, 2002; Fonagy &c Target, 1996) au oferit un model de dezvoltare a
unui sentiment matur al sinelui şi al realităţii, caracterizat prin capacitatea

de „mentalizare” a motivelor celorlalţi. Mentalizarea seamănă cu ceea ce
filosofii au numit „teoria minţii” şi cu ceea ce Klein înţelegea prin poziţia
depresivă: conştientizarea unei vieţi subiective separate a celuilalt. Fonagy
a observat cum copiii evoluează de la un „mod timpuriu de echivalenţă
psihică”, în care lumea interioară şi realitatea externă se confundă, spre un
mod „ca şi cum”, în jurul vârstei de doi ani, în care lumea interioară este
decuplată de cea exterioară, dar nu este guvernată de principiile acesteia
din urmă (perioada prietenilor imaginari), până la achiziţia capacităţii de
mentalizare şi funcţionare a gândirii reflexive, în jurul vârstei de patru sau
cinci ani, când cele două moduri sunt integrate şi fantezia este clar dife
renţiată de realitate. Voi discuta mai mult despre această teorie în capitolul
3, când mă voi referi la organizarea borderline a personalităţii.
Pentru terapeuţi, astfel de modele nu au fost interesante doar din
punct de vedere intelectual; ele ofereau modalităţi de a-i ajuta pe oameni
să se înţeleagă pe sine şi să fie mai toleranţi cu ei înşişi - spre deosebire de
explicaţiile uzuale de ordin intern, că anumite lucruri din noi generează
cele mai incomprehensibile trăsături („Sunt rău”, „Sunt urât”, „Sunt leneş
şi nedisciplinat”, „Sunt respingător prin modul meu de a fi”, „Sunt pericu
los” etc.). La rândul lor, şi clinicienii se simţeau mai la adăpost când aveau
parte de reacţii ale pacienţilor, altfel inexplicabile, la încercările lor de a-i
înţelege şi ajuta. De pildă, un atac verbal neaşteptat la adresa terapeutului
putea fi văzut ca o retragere temporară în poziţia schizo-paranoidă.
Mulţi critici contemporani au atras atenţia că tendinţa noastră de a
pune problema în termeni de dezvoltare este reducţionistă şi doar parţial
confirmată de realitatea clinică şi empirică. L. Mayes (2001, p. 1062), de
exemplu, nota că „hărţile care ne orientează în domeniul dezvoltării sunt
destul de utile, dar nu trebuie luate ad literam”. Alţii au propus diferite
modele ale dezvoltării psihice, aparţinând unor culturi din afara celor oc
cidentale (ex. Bucci, 2002; Roland, 2003). Reprezentanţii contemporani
ai psihologiei dezvoltării (ex. Fischer & Bidell, 1998) sunt circumspecţi
faţă de formulările stadiale simpliste, având în vedere că dezvoltarea este
un proces dinamic, mereu în schimbare. După cum spunea colega mea
Deirdre Kramer (comunicare personală, 20 iulie 2010), ar fi mai potrivit
probabil să discutăm despre o „serie de posibilităţi developmentale” decât
de „un nivel” de dezvoltare.
Totuşi, persistă tendinţa terapeuţilor de a concepe fenomenele psihice

ca reziduuri ale stadiilor de dezvoltare normale - poate în virtutea faptu
lui că modelele dezvoltării sunt universal umane şi au o simplitate elegan
tă care ne atrage. Exista aici o oarecare generozitate a spiritului, un fel de
„Puteam fi eu, dacă nu aveam noroc”, în faptul de a crede că există un
model arhetipal, progresiv şi universal al dezvoltării şi că, în circumstanţe
nefavorabile, oricare dintre noi s-ar fi putut bloca în oricare dintre etape.
Aceasta nu este o explicaţie suficientă pentru diferenţele de personalitate,
dar pare a fi o parte importantă a tabloului. Una dintre coordonatele pe
care am organizat datele diagnostice conţine această perspectivă a dezvol
tării, sub forma celor trei niveluri: de relativă nediferenţiere (simbiotic -
psihotic), de separare - individuare (borderline) şi oedipiene (nevrotice)
ale organizării personalităţii.
PSIHOLOGIA EULUI
Odată cu publicarea lucrării The Ego and the Id [E ulşi Şinele] (1923),
Freud a propus modelul structural, lansând o nouă eră teoretică. Analiş
tii şi-au îndreptat interesul de la conţinuturile inconştientului la procese
le prin care aceste conţinuturi sunt ţinute departe de conştiinţă. Arlow şi
Brenner (1964) au militat convingător pentru forţa explicativă superioară
a teoriei structurale, dar au existat şi motive clinice practice din partea te
rapeuţilor pentru a primi cu entuziasm mutarea atenţiei de la sine la eu şi
de la conţinuturile profund inconştiente la dorinţe, frici şi fantasme aflate
mai aproape de conştiinţă şi accesibile atunci când se lucrează cu funcţiile
defensive ale eului pacientului. Urmează o prezentare rapidă a modelului
structural şi a ideilor asociate, cu scuze faţă de cititorii sofisticaţi, pentru
modul succint în care sunt acoperite concepte complicate.
„Şinele” este termenul folosit de Freud pentru acea parte a minţii care
cuprinde pulsiuni primitive, impulsuri, tendinţe preraţionale, combinaţii
de dorinţă —frică şi fantasme. Această instanţă caută exclusiv satisfacere
imediată şi este total „egoistă” , acţionând conform principiului plăcerii.
Din punct de vedere cognitiv, este preverbală, exprimându-se în imagini
şi simboluri. Este de asemenea prelogică, neavând noţiunea timpului, a
morţii, a limitărilor, nici a imposibilităţii coexistenţei contrariilor. Freud
a denumit acest tip arhaic de cunoaştere, care supravieţuieşte în limbajul
visului, al cuvintelor de spirit şi al halucinaţiilor, „proces primar” al gân

dirii. Neuroştiinţele contemporane ar putea localiza şinele freudian în
amigdala, zonă arhaică a creierului implicată în funcţionarea emoţiona
lă primitivă.
Şinele la Freud este total inconştient. Existenţa şi forţa sinelui pot fi
inferate din derivatele sale, ca de pildă gândurile, acţiunile şi emoţiile. In
vremea lui Freud, exista o concepţie culturală comună conform căreia
omul modern, civilizat este o fiinţă motivată'de raţiune, care a depăşit vul
nerabilităţile animalelor „inferioare” şi ale „barbarilor” non-occidentali.
(Accentul pus de Freud pe animalitatea noastră, inclusiv dominaţia sexu
lui ca factor motivaţional, a fost una dintre cauzele gradului de rezistenţă
provocată de ideile sale în epoca post-victoriană.)
„Eu” este numele dat de Freud unui set de funcţii care realizează adap
tarea la cerinţele vieţii, găsind căi acceptabile de către familie şi mediul
cultural, de a gestiona pornirile sinelui. El se dezvoltă continuu pe par
cursul vieţii, dar mai accelerat în copilărie, începând cu perioada de nou-
născut (Hartmann, 1958). Eul freudian acţionează conform principiului
realităţii şi reprezintă baza gândirii secvenţiale, logice, centrate pe realitate
sau a „proceselor secundare” . Astfel, el este un mediator între cerinţele si
nelui şi constrângerile realităţii şi ale moralei. Are atât aspecte conştiente
cât şi inconştiente. Aspectele conştiente se referă la ceea ce înţelege majo
ritatea oamenilor prin termenii „sine însuşi” sau „eu”, pe când cele incon
ştiente includ procese defensive ca refularea, deplasarea, raţionalizarea şi
sublimarea. Conceptul de eu este relativ compatibil cu cunoştinţele actu
ale legate de cortexul prefrontal şi funcţiile sale.
Odată cu teoria structurală, analiştii au căpătat un nou limbaj prin
care să explice unele tipuri de patologie a personalităţii, şi anume că toţi
oamenii dezvoltă apărări ale eului care sunt adaptate în copilărie, în anu
mite condiţii, dar se pot dovedi nepotrivite mai târziu, în societate. Un
important aspect al acestui model, atât pentru diagnostic cât şi pentru
terapie este conceperea eului ca uzând de o serie de operaţii, de la pro
fund inconştiente (de exemplu, o puternică reacţie de negare faţă de eve
nimente perturbatoare din punct de vedere emoţional), până la complet
conştiente. Se spune că pe durata tratamentului psihanalitic, „eul obser
vator” al pacientului, acea zonă a eului care este raţională şi conştientă şi
care poate verbaliza experienţa emoţională, se aliază cu terapeutul pentru
ca împreună să înţeleagă eul ca întreg, în timp ce „eul care experimentea

ză” păstrează un simţ mult mai visceral a ceea ce se petrece în relaţia tera
peutică.
Această „scindare terapeutică la nivelul eului” (Sterba, 1934) a fost vă
zută ca o condiţie necesară pentru o terapie eficientă. Dacă pacientul nu
are capacitatea de a vorbi din poziţia observatorului despre reacţiile sale
emoţionale mai puţin raţionale şi mai „vegetative”, prima sarcină a tera
peutului este de a-1 ajuta pe pacient să-şi dezvolte această capacitate. De
celarea prezenţei sau a absenţei unui eu observator a devenit de maximă
valoare diagnostică deoarece s-a dovedit că un simptom sau o problemă
distonică (străină) în relaţie cu eul observator poate fi tratată mult mai
rapid decât o problemă asemănătoare, pe care pacientul nu a văzut-o
niciodată ca demnă de luat în seamă. Această descoperire persistă în rân
dul psihanaliştilor atunci când definesc o problemă a pacientului sau un
stil de personalitate prin termeni ca „egodistonic” sau „egosintonic”.
Rolul principal al eului în a percepe şi a se adapta la realitate dă sens
expresiei „forţa eului” şi reprezintă capacitatea unei persoane de a recu
noaşte realitatea, chiar şi atunci când ea este extrem de neplăcută, fără a re
curge la apărări mai primitive precum negarea realităţii (Bellak, Hurvich,
& Gediman, 1973). Odată cu dezvoltarea teoriei clinicii psihanalitice, s-a
impus tot mai mult distincţia dintre apărările arhaice şi cele mai mature,
primele fiind caracterizate prin evitarea psihică sau distorsionarea radica
lă a evenimentelor perturbatoare ale vieţii, iar cele din urmă presupunând
mai mult un fel de acomodare la realitate (Vaillant, 1992; Vaillant, Bond
& Vaillant, 1986).
O altă contribuţie la dezvoltarea clinicii a mişcării psihologiei eului a
fost ideea că sănătatea psihică presupune nu numai a beneficia de apărări
mature, ci a putea face uz de o mare varietate de defense (cf. D. Shapiro,
1965). Cu alte cuvinte, s-a ajuns la concluzia că o persoană care de regulă
reacţionează la fiecare eveniment stresant prin, să spunem, proiecţii sau ra
ţionalizări, nu este la fel de sănătoasă ca o alta care uzează de diferite mo
dalităţi de adaptare, în funcţie de circumstanţe. Concepte ca „rigiditate” a
personalităţii sau „armură caracterială” (W. Reich, 1933) exprimă ideea că
sănătatea mintală are legătură cu flexibilitatea emoţională.
Freud a inventat termenul de „supraeu” pentru acea parte a persona
lităţii care supraveghează totul, în special din perspectivă morală. (A se
observa că Freud a scris într-un limbaj simplu, nu într-un jargon compli

cat: id, ego şi superego, traduse ca „sine”, „eu” , respectiv „supraeu” [vezi
Bettelheim, 1983]. Puţini autori psihanalişti contemporani mai scriu cu
eleganţa şi simplitatea lui.) Oarecum sinonim cu „conştiinţa”, supraeul
este acea parte a personalităţii care ne felicită când facem bine şi ne cri
tică dacă ne comportăm sub propriile standarde. El reprezintă o parte a
eului, deşi adesea este resimţit ca o voce interioară separată. Freud credea
că supraeul se formează în mare parte în perioada oedipiană, prin identi
ficarea cu valorile părinţilor, dar cei mai mulţi psihanalişti contemporani
consideră că originile sale sunt mult mai timpurii, în noţiunile primitive
infantile de bine si
>
rău.
Supraeul, ca şi eul din care provine, este parţial conştient şi parţial
inconştient. Cum spuneam şi mai sus, faptul că un supraeu exagerat de
punitiv este trăit de pacient ca străin de eu sau dimpotrivă, egosintonic
a ajuns să fie considerat ca având importante implicaţii prognostice. Un
pacient care afirmă că este rău pentru că a nutrit gânduri rele faţă de tatăl
său, are o psihologie semnificativ diferită comparativ cu un altul care spu
ne că o parte din seif îl face să simtă că este rău atunci când are astfel de
gânduri. Ambii pot fi persoane depresive, autocritice, dar amploarea pro
blemei primului pacient este mult mai mare decât a celuilalt, astfel încât
să justifice un nivel de clasificare diferit.
Dezvoltarea conceptului de supraeu a adus beneficii clinice considera
bile. Terapia a evoluat dincolo de simpla încercare de a aduce în conştiinţă
ceea ce era în inconştient. Terapeutul şi pacientul au realizat că munca lor
trebuie să includă şi reparaţia supraeului. Un scop terapeutic comun, mai
ales la începutul secolului XX, când mulţi adulţi aparţinând clasei mijlo
cii fuseseră educaţi într-o manieră care a favorizat apariţia unui supraeu
nejustificat de sever, era de a-şi ajuta pacienţii sa-şi reevalueze standardele
morale prea exigente (de ex., condamnarea sexualităţii sau pedeapsa inter
nă pentru gândurile, sentimentele şi fanteziile inacceptabile, chiar dacă nu
erau puse în act). Mişcarea psihanalitică —sau Freud ca persoană —nu a
avut un mesaj explicit hedonist, însă îmblânzirea supraeului tiranic repre
zenta unul din scopurile sale frecvente. In practică, acest fapt nu a afectat,
ci mai degrabă a încurajat o conduită morală, având în vedere că persoa
nele cu un supraeu foarte sever adesea sfidează acest supraeu prin compor
tamentele lor, mai ales în stări de intoxicaţie sau în situaţii care le permit
raţionalizarea propriilor treceri la act. Am învăţat deci ca efortul de a de

masca operaţiile sinelui inconştient, de a aduce viaţa inconştientă a unei
persoane la lumina zilei are un minim beneficiu terapeutic prin aceea că
pacientul se vede confruntat cu propria degradare morală.
Contribuţia psihologiei eului la descrierea proceselor care astăzi sunt
subsumate categoriei generale de „apărări” este cea mai relevantă pentru
diagnosticul personalităţii. Aşa cum încercăm să înţelegem oamenii în
conformitate cu stadiul de dezvoltare care explică problemele lor curente,
îi putem clasifica şi după modurile lor caracteristice de gestionare a angoa
sei şi a altor afecte disforice. Ideea că funcţia principală a eului este de a
apăra persoana de angoasa care emerge din tendinţele instinctuale puter
nice (sine), din experienţe reale perturbatoare (eu) sau din sentimentele de
culpabilitate şi fantasmele asociate (supraeu) a fost cel mai elegant expli
cată în lucrarea Annei Freud, The Ego and the Mechanisms ofDefense [Eul
ţi mecanismele de apărare] (1936).
Teoria iniţială a lui Freud includea ideea că reacţiile anxioase ar fi cau
zate de apărări, în special de refulare (uitarea motivată inconştient). Afec
tele refulate erau văzute ca tensiuni ce urmăresc descărcarea, tensiuni
trăite ca angoasă. Când a trecut la teoria structurală, Freud şi-a schimbat
punctul de vedere, decizând că refularea este o reacţie faţă de angoasă şi că
ea reprezintă doar una din modalităţile în care oamenii încearcă să evite
o cantitate insuportabilă de frică iraţională. El a început să conceapă psi
hopatologia ca stare în care efortul defensiv a eşuat şi angoasa se impune
în pofida mijloacelor obişnuite ale persoanei de a o ţine la distanţă sau în
care comportamentul care maschează angoasa este autodistructiv. In capi
tolele 5 şi 6 vom dezvolta subiectul mecanismelor de apărare, a celor iden
tificate de Sigmund şi Anna Freud, ca şi de către alţi analişti şi cercetători.
TRADIŢIA RELAŢIILOR DE OBIECT

In timp ce adepţii psihologiei eului schiţau înţelegerea teoretică a pa
cienţilor ale căror procese psihice puteau fi explicate de modelul structu
ral, interesul unor teoreticieni din Europa, mai ales din Marea Britanie,
era îndreptat asupra altor procese inconştiente şi a manifestărilor lor. Unii
dintre ei, cum ar fi Klein (de ex. 1932, 1957) au lucrat atât cu copii cât
şi cu pacienţi pe care Freud i-a considerat ca fiind prea tulburaţi pentru
a se supune unei cure analitice. Aceşti reprezentanţi ai „Şcolii Britanice”

de psihanaliză au constatat că era nevoie de un alt limbaj pentru a descrie-
procesele pe care le studiau. Munca lor a fost controversată timp de mai
mulţi ani, parţial din cauza personalităţilor, apartenenţelor şi a convinge
rilor celor implicaţi, parţial pentru că este dificil să scrii despre fenomene
primitive ipotetice. Pentru teoreticienii relaţiilor de obiect, o mare provo
care a constituit-o faptul de a pune procesele preverbale şi preraţionale în
cuvinte, care sunt mediate de raţiune. Deşi’ îi împărtăşeau respectul faţă
de dinamica inconştientă, ei nu au fost de acord cu Freud în anumite as-
pecte-cheie.
W.R.D. Fairbairn (1954), de pildă, a respins categoric biologismul
freudian, susţinând că oamenii nu caută atât satisfacerea instinctuală, cât
relaţiile. Cu alte cuvinte, bebeluşul nu este preocupat atât de obţinerea
laptelui matern, cât de experienţa de a prim i îngrijiri, cu sentimentul de
căldură şi ataşament care le însoţeşte. Psihanaliştii influenţaţi de Sândor
Ferenczi (cum ar fi Michael şi Alice Balint, consideraţi uneori ca aparţi
nând „Şcolii Ungare” de psihanaliză) s-au implicat în studiul experienţelor
primare de dragoste, singurătate, creativitate şi integritate a sinelui, care
nu se încadrează strict în limitele teoriei structurale a lui Freud. Adepţii
relaţiilor de obiect nu se întreabă în primul rând ce pulsiuni au fost gre
şit gestionate în copilărie, ce stadiu de dezvoltare a fost ineficient negociat
sau ce mecanisme de apărare ale eului au fost predominante. In schimb,
pentru ei este mai important cum au fost principalele obiecte ale iubirii
din lumea copilului, cum au fost ele experimentate, cum au fost interna-
lizate aceste obiecte sau unele aspecte ale lor şi modul în care imaginile şi
reprezentările lor interne continuă să trăiască în viaţa inconştientă a adul
ţilor. In tradiţia relaţiilor de obiect, problemele oedipiene au o pondere
mai mică decât cele legate de sentimentul de siguranţă, forţă personală,
separare şi individuare.
Termenul „relaţii de obiect” este inadecvat, căci „obiect” în psihana
liză înseamnă de regulă „persoană”. El derivă din explicaţiile timpurii ale
lui Freud asupra pulsiunilor ca având o sursă (o tensiune corporală), un
scop (satisfacerea organică) şi un obiect (de regulă o persoană, din mo
ment ce pulsiunile considerate de Freud centrale erau cele sexuale şi agre
sive). Această expresie a rămas în uz, în ciuda conotaţiilor neplăcute şi
mecanice, datorită provenienţei ei şi pentru că există cazuri în care un
important „obiect” este reprezentat de un ataşament non-uman (de pildă
steagul american pentru un patriot, încălţămintea pentru un fetişist) sau
de o parte dintr-o fiinţă umană (sânul mamei, zâmbetul tatălui, vocea su
rorii etc.).
Opera lui Freud nu a fost nefavorabilă dezvoltării şi elaborării teoriei
relaţiilor de obiect. Faptul că el a apreciat importanţa obiectelor infanti
le ale copilului, reale sau trăite subiectiv, reiese din conceptul său de „ro
man familial”, din recunoaşterea diferitelor forme pe care le poate lua faza
oedipiană în funcţie de personalitatea părinţilor, ca şi din atenţia tot mai
mare acordată factorilor relaţionali în cadrul tratamentului. Richard Ster-
ba (1982) şi alţii care l-au cunoscut pe Freud au susţinut că el ar fi salutat
apariţia acestei orientări în psihanaliză.
Până la mijlocul secolului XX, teoriile relaţiilor de obiect provenite din
şcolile britanică şi ungară semănau izbitor cu dezvoltările unor terapeuţi
din Statele Unite care îşi spuneau „psihanalişti interpersonali” , Aceşti teo
reticieni, printre care Harry Stack Sullivan, Erich Fromm, Karen Horney,
Clara Thompson, Otto Will, Frieda Fromm-Reichmann şi Harold Sear-
les se străduiau, ca şi colegii lor europeni, să lucreze cu pacienţi mai serios
perturbaţi. Ei se diferenţiau de analiştii relaţionali de dincoace de Atlantic
în principal prin importanţa pe care europenii o dădeau naturii interna-
lizate a relaţiilor de obiect timpurii: terapeuţii modelului american tind
să acorde mai mică importanţă persistenţei imaginilor inconştiente ale
obiectelor şi aspectelor de obiecte timpurii. Ambele grupuri considerau că
rolul terapeutului nu este în primul rând de a facilita insight-ul pacientu
lui, ci s-au concentrat mai mult pe importanţa stabilirii unui sentiment de
securitate emoţională. Fromm-Reichmann (1950) a făcut celebra observa
ţie că „Pacientul are nevoie de o experienţă, nu de o explicaţie.”
Freud a virat spre o teorie interpersonală a terapiei când a încetat să
mai vadă în transferul pacienţilor săi distorsiuni ce trebuie explicate şi în
lăturate şi a început să considere că transferul oferă contextul emoţional
necesar pentru vindecare. Subliniind valoarea aducerii la suprafaţă de că
tre pacient a imaginii interne a unui părinte problematic prin proiectarea
imaginii respective asupra analistului şi înfruntând-o, el nota că „Este im
posibil să învingi pe cineva in absentiasau in effigie” (1912, p. 108). Con
vingerea că legătura emoţională dintre terapeut şi pacient constituie un
factor curativ vital în terapie reprezintă un principiu de bază al analiştilor
contemporani (Blagys & Hilsenroth, 2000), Acest principiu este confir

mat de o considerabilă muncă de cercetare empirică asupra efectelor psi-
hoterapiei (Norcross, 2002; Strupp, 1989; Wampold, 2001; Zuroff &
Blatt, 2006) şi pare să se aplice atât psihoterapiilor nondinamice cât şi ce
lor dinamice (Shedler, 2010).
Conceptele relaţionale au permis terapeuţilor sa-şi extindă empatia şi
asupra modului în care pacienţii lor experimentau legăturile interpersona-
le. Pacientul poate fi într-o stare de fuziune psihică cu ceilalţi, în care su
biectul şi obiectul nu se diferenţiază din punct de vedere emoţional. Sau
se poate afla într-un spaţiu diadic în care obiectul este resimţit ca fiind
obligatoriu pentru sau împotriva persoanei sale. Sau ceilalţi pot fi văzuţi
ca total independenţi faţă de persoana pacientului. Mişcarea progresivă
a copilului de la simbioza experienţială (copilăria precoce), trecând prin
conflictele eu-contra-tu (în jurul vârstei de 2 ani), până la identificări mai
complexe (3 ani şi peste) au devenit mai importante în cadrul acestei teo
rii decât preocupările orale, anale şi oedipiene ale respectivelor stadii. Faza
oedipiană a fost considerată un important reper cognitiv şi nu doar unul
psihosexual, prin faptul că ea reprezintă depăşirea egocentrismului infantil
de către copilul care realizează că alte două persoane (părinţii, în paradig
ma clasică) pot relaţiona într-un mod care nu-1 implică şi pe eh
Conceptele teoreticienilor europeni ai relaţiilor de obiect şi ale intersu-
biectiviştilor americani au inaugurat progrese semnificative în tratament
deoarece psihologia multor pacienţi, mai ales a celor suferind de patologii
mai severe, nu este simplu construită în termeni de sine, eu şi supraeu. In
loc să aibă un eu integrat, dotat cu o funcţie de autoobservare, astfel de
persoane par să aibă diferite „stări ale eului” , condiţii ale minţii în care se
simt şî se comporta într-un anumit fel ce contrastează cu modul în care
se simt şi se comportă altădată. Surprinşi în asemenea stări, pot să-şi piar
dă capacitatea de a gândi obiectiv ceea ce se petrece în ei înşişi şi să insiste
că respectiva experienţă emoţională este firească şi inevitabilă, data fiind
situaţia.
Clinicienii care se ocupă de aceşti pacienţi dificili ştiu că tratamentul
merge mai bine dacă reuşesc să-şi dea seama ce părinte intern sau orice alt
obiect primar important este activat la un moment dat şi să nu persiste în
încercarea de a se raporta la pacienţii lor ca şi cum aceştia ar avea o „iden
titate” consistentă, cu apărări mature ce pot fi mobilizate. Astfel, apariţia
perspectivei relaţiilor de obiect a avut implicaţii semnificative pentru ex
tinderea orizontului şi a sferei tratamentului (L. Stone, 1954). Terapeuţii
puteau acum asculta vocile „introiectelor”, acei alţii internalizaţi care l-au
influenţat pe copil şi continuă să trăiască în adult şi faţă de care pacientul
nu a operat încă o separare psihică satisfăcătoare.
Din această perspectivă, personalitatea ar putea fi văzută ca suma mo
delelor stabile de a se comporta sau de a-i determina inconştient pe alţii
să se comporte asemenea obiectelor copilăriei precoce, aşa cum au fost
ele resimţite. „Instabilitatea stabilă” a pacientului borderline (Schmide-
berg, 1947; Kernberg, 1975) a devenit mai comprehensibilă teoretic şi
astfel mai abordabilă clinic. Cu ajutorul metaforelor şi al modelelor teo
riei relaţiilor de obiect, filtrate de imaginile interne şi reacţiile emoţionale
ale terapeutului faţă de comunicările pacientului, terapeutul avea acum
mai multe mijloace de a înţelege ce se întâmplă în terapie, mai ales atunci
când un eu observator nu putea fi accesat. De exemplu, când un pacient
profund tulburat se lansează într-un discurs paranoid, terapeutul ar putea
înţelege acest discurs ca o reeditare a modului necruţător şi nedrept în care
pacientul s-a simţit criticat în copilărie.
O nouă viziune asupra contratransferului s-a impus în sânul
comunităţii psihanalitice, reflectând acumularea de experienţă clinică din
partea terapeuţilor şi expunerea lor la lucrările autorilor relaţionali des
pre reacţiile interne induse de pacienţi. în Statele Unite, Harold Searles
s-a făcut remarcat prin descrierea onestă a furtunilor contratransferenţiale
normale, prin articolul său din 1959 referitor la eforturile pacienţilor psi-
hotici de a-1 înnebuni pe terapeut. în Marea Britanie, D. W. Winnicott a
fost unul dintre cei mai curajoşi terapeuţi care şi-au expus propriile reacţii
contratransferenţiale, de pildă în renumitul său articol din 1949, „Ura
în contratransfer”. Freud vedea în reacţiile emoţionale puternice faţă de
pacienţi o dovadă că analiza terapeutului este incompletă şi că nu are ca
pacitatea de a menţine o atitudine binevoitoare, de tip medic-pacient, faţă
de celălalt. într-un contrast gradual cu această poziţie aparent raţională,
analiştii care lucrau cu pacienţi psihotici şi cil cei pe care astăzi i-am dia
gnostica drept borderline, traumatizaţi sau suferind de diverse tulburări
ale personalităţii, au descoperit că unul dintre cele mai eficiente mijloace
de a-i înţelege pe aceşti oameni copleşiţi, dezorganizaţi, lipsiţi de speranţă
şi profund tulburaţi era propria reacţie contratransferenţială intensă.
în cadrul acestei mişcări, Heinrich Racker (1968), un analist sud-ame-

rican influenţat de Klein, a definit cele două categorii atât de utile, ale
contratransferului „concordant” şi „complementar”. Prima se referă la
identificarea (empatică) a terapeutului cu ceea ce pacientul a simţit fiind
copil, în relaţie cu un obiect precoce, iar a doua, la identificarea (lipsită de
empatie, din punctul de vedere al pacientului), cu sentimentele obiectului
faţă de pacient în copilăria sa.
De exemplu, unul dintre pacienţii mei părea la un moment dat că bate
pasul pe loc, timp de mai multe şedinţe. Am observat că de fiecare dată
când vorbea despre cineva, avea tendinţa să adauge un fel de „notă de sub
sol” , cum ar fi „Marge este secretara de la etajul trei cu care iau prânzul
marţea” —cu toate că vorbise despre Marge de mai multe ori până atunci.
Am făcut un comentariu cu privire la acest obicei, întrebându-mă dacă
nu cumva cineva din familia lui nu îl ascultase cu prea mare atenţie. Pă
rea să creadă că nu-mi amintesc de nicio persoană importantă din viaţa lui
curentă. A protestat vehement, insistând că părinţii lui i-au acordat toa
tă atenţia —mai ales mama. Apoi a început să aducă multe argumente în
apărarea mamei sale, timp în care, fără să-mi dau seama, am devenit foarte
plictisită. Brusc am realizat că nu auzisem nimic din ceea ce spusese timp
de câteva minute. Eram într-o stare de rfeverie în care îmi imaginam cum
aş putea să prezint cazul lui în faţa unor colegi eminenţi şi cât de mult i-ar
impresiona prezentarea mea. Revenindu-mi din reveria mea narcisică şi
începând să-l ascult din nou, am fost fascinată sa-1 aud spunând, în con
textul în care-şi apăra mama de acuzaţia că nu i-ar fi acordat atenţie, că ori
de câte ori el juca într-o piesă în şcoala generală, ea îi confecţiona cel mai
elaborat costum, comparativ cu mamele celorlalţi copii din clasă, repeta
cu el fiecare linie de dialog de nenumărate ori şi se aşeza în primul rând în
ziua spectacolului, radiind de mândrie.
In fantezia mea, devenisem în mod surprinzător ca şi mama din co
pilăria lui, interesată de el doar ca mijloc de a-mi spori reputaţia. Racker
(1968) ar fi numit acest contratransfer complementar, deoarece starea
mea emoţională părea să o reproducă pe cea a unui obiect important din
copilăria pacientului. Dacă însă m-aş fi surprins simţind, ca şi pacientul
în copilărie probabil, că nu mi se dădea realmente atenţie, că mă bucuram
de aprecierea lui doar pentru felul în care îi susţineam stima de sine (un
efect la fel de posibil dată fiind atmosfera emoţională dintre noi), atunci
contratransferul meu ar fi fost concordant.
Acest proces al inducerii inconştiente de atitudini comparabile cu cele

asimilate în perioada de bebeluş poate părea întrucâtva mistic. Dar exis
tă modalităţi de a privi astfel de fenomene, care să le facă mai compre
hensibile. in primul an sau primii doi ani de viaţa, cea mai mare parte a
comunicării dintre bebeluş şi ceilalţi este nonverbală. Persoanele care se
ocupa de bebeluşi îşi dau seama de nevoile lor pe baza reacţiilor intuitive şi
emoţionale. Comunicarea nonverbală poate fi extraordinar de puternică,
după cum poate confirma oricine a avut vreodată grijă de un nou-născut
sau a fost emoţionat până la lacrimi de o melodie ori s-a îndrăgostit în mod
inexplicabil. De la prima ediţie a acestei cărţi, cunoaşterea neuroştiinţifică
asupra dezvoltării infantile a luat o mare amploare (Beebe & Lachmann,
1994; Sasso, 2008) - comunicarea dintre persoane de la emisfera dreap
tă la emisfera dreaptă (Fosha, 2005; Schore, 2003a, 2003b; Trevarthen &
Aitken, 1994), rolul neuronilor oglindă (Olds, 2006; Rizzolatti & Crai-
ghero, 2004) şi modul în care funcţionarea cerebrală a pacientului şi a te
rapeutului se modifică prin conexiunea lor emoţională profundă, din care
face parte şi terapia (Kandel, 1999; Tronick, 2003) —împlinind speranţa
lui Freud (1895) că într-o zi vom avea explicaţii chimice şi neurologice
pentru ceea ce mai înainte putea fi descris doar în metafore.
înainte de studiile RM N, teoriile psihanalitice au creat structuri ipo
tetice pentru a descrie astfel de procese, intuind că atunci când intrăm
în contact unii cu alţii noi ne inspirăm din experienţa de nou-născut,
care precedă şi transcende în acelaşi timp interacţiunile formale, logice, pe
care le putem pune cu uşurinţă în cuvinte. Fenomenul procesului paralel
(Ekstein & Wallerstein, 1958), a cărui înţelegere presupune aceleaşi sur
se preverbale, a fost amplu documentat în literatura clinică a supervizării.
Transformarea contratransferului din obstacol în instrument reprezintă
una dintre cele mai importante contribuţii ale teoriei relaţiilor de obiect
(vezi Ehrenberg, 1992; Maroda, 1991).
PSIHOLOGIA SELFULU!
Teoria influenţează practica, fiind în acelaşi timp influenţată de ea.
Când destul de mulţi terapeuţi se confruntă cu aspecte psihologice care
nu par să mai corespundă într-o măsură adecvată modelelor curente,
este momentul pentru o schimbare de paradigmă (Kuhn, 1970; Spence,
1987). Până în anii '60, mulţi practicieni raportau faptul că problemele

pacienţilor lor nu erau bine descrise de limbajul modelelor analitice exis
tente; cu alte cuvinte, problemele majore ale multor pacienţi nu erau re
ductibile nici la aspecte legate de gestionarea unei tendinţe instinctuale
ori a factorilor săi inhibitori (teoria pulsiunilor), nici la acţiunea rigidă a
anumitor apărări împotriva angoasei (psihologia eului), nici la activarea
obiectelor interne de care pacientul s-ar fi separat necorespunzător (teoria
relaţiilor de obiect). Astfel de procese puteam fi inferate, dar le lipsea atât
economia explicaţiei cât şi forţa explicativă la care ne-am aştepta de la o
teorie bună.
In loc să pară copleşiţi de introiecte violente şi primitive, aşa cum pos
tula teoria relaţiilor de obiect, mulţi pacienţi de la jumătatea secolului tre
cut exprimau sentimente de vid - păreau mai degrabă lipsiţi de obiecte
interne decât hărţuiţi de ele. Aveau sentimentul că le lipsesc nişte valori
sigure şi călăuzitoare şi o direcţie interioară şi veneau la terapie pentru a
găsi un sens vieţii lor. La suprafaţă, ei treceau drept siguri de sine, dar în
interiorul lor erau într-o continuă căutare de reasigurări - că sunt accep
tabili, admirabili sau valoroşi. Chiar şi în rândul pacienţilor ale căror pro
bleme exprimate proveneau din altă parte, se putea discerne un sentiment
de confuzie internă cu privire la stima de sine şi la valorile fundamentale.
Dată fiind nevoia lor cronică de recunoaştere alimentată din surse ex
terne, aceşti pacienţi erau priviţi de analiştii lor ca având dificultăţi de
fond narcisice, chiar dacă nu se suprapuneau perfect cu stereotipul carac
terului „falie” narcisic (arogant, orgolios, seductiv), descris de W. Reich
(1933). Terapeuţii evocau un contratransfer aparte, nu prin intensitate, ci
prin plictiseală, nerăbdare şi vagă iritare. Ei afirmau că în lucrul cu astfel
de pacienţi se simt insignifianţi, invizibili şi chiar devalorizaţi sau dimpo
trivă, supraevaluaţi. Terapeutul nu se simţea recunoscut ca persoană rea
lă, separată, care încearcă să ofere ajutor, ci ca o sursă uşor de înlocuit, de
inflaţie sau deflaţie emoţională a pacientului.
Tulburarea acestor persoane părea să se afle în centrul propriei identităţi,
al sistemului lor de valori şi a ceea ce le menţinea stima de sine. Adesea ei
spuneau că nu ştiu cine sunt sau ce contează cu adevărat pentru ei, în lip
sa reasigurării că ei contau. Dintr-o perspectivă tradiţională, în general nu
păreau „bolnavi” (pentru că dădeau dovadă de autocontrol, forţă a eului şi
stabilitate interpersonală), dar cu toate acestea nu simţeau că se bucură de
viaţa şi de fapt erau prea puţin mândri de propria persoană. Unii terapeuţi
i-au considerat netratabili, pentru că este o sarcină monumentală să ajuţi
pe cineva să-şi dezvolte simţul identităţii, comparativ cu a-1 ajuta să repa
re sau să îndrepte un seif care deja există. Alţii s-au angajat în descoperirea
de noi teorii care să conceptualizeze mai bine suferinţa acestor pacienţi şi
astfel să permită o abordare terapeutică a lor mai sensibilă. Unii au realizat
acest lucru menţinându-se în cadrul modelelor psihodinamice existente
(de pildă, Erikson şi Rollo May în psihologia eului, Kernberg şi Masterson
în teoria relaţiilor de obiect); alţii, dimpotrivă. Cari Rogers (1951, 1961) a
părăsit cu totul tradiţia psihanalitică, pentru a dezvolta o teorie şi o terapie
a căror marcă este afirmarea identităţii şi a stimei de sine ale pacientului,
aflate într-un proces de dezvoltare.
In psihanaliză, Heinz Kohut a formulat o nouă teorie a seifului: dez
voltarea lui, posibilele tulburări şi tratamentul. El a vorbit despre nevoia
normală de a idealiza şi implicaţiile ei în psihopatologia adultului, atunci
când copilul creşte fără obiecte care pot fi idealizate iniţial, pentru ca apoi
să fie dezidealizate gradual şi nontraumatic. Ideile lui Kohut (1971, 1977,
1984) s-au dovedit utile nu numai pentru cei care erau interesaţi de noi
modalităţi de a înţelege şi ajuta pacienţii tulburaţi narcisic; ele au dus la
o reorientare generală spre o reprezentare a fiinţelor umane în termeni
de structuri ale seifului, reprezentări ale seifului, imagini ale seifului şi a
modului în care cineva ajunge să depindă de procesele interne în ceea ce
priveşte stima de sine. O recunoaştere a golului şi a durerii pacienţilor
lipsiţi de un supraeu stabil a început să coexiste cu compasiunea resimţită
până atunci de analişti pentru cei cu un supraeu excesiv de sever.
Contribuţia lui Kohut, influenţa asupra altor autori (de ex., George
Atwood, Sheldon Bach, James Fosshage, Arnold Goldberg, Alice Miller,
Andrew Morrison, Donna Orange, Paul şi Anna Ornstein, Estelle Shane,
Robert Stolorow, Ernest Wolf), ca şi tonul general pe care l-a dat pen
tru regândirea aspectelor psihologice au avut importante implicaţii pentru
domeniul diagnostic. Acest nou mod de conceptualizare a materialului
clinic a îmbogăţit psihanaliza cu limbajul psihologiei seifului şi i-a în
curajat pe clinicîeni să încerce să înţeleagă dimensiunea seif experienţei.
Terapeuţii au început să observe, chiar şi la pacienţii cu un narcisism care
în general nu ieşea cu nimic în evidenţă, acţiunea proceselor orientate spre
susţinerea stimei de sine, a coeziunii şi a sentimentului de continuitate
a seifului - funcţii care nu fuseseră descrise în literatura de până atunci.

Apărările au fost regândite ca având nu numai rolul de a proteja persoa
na de angoasa provocată de pericolele din sine, eu şi supraeu, ci şi de a
menţine o identitate consistentă şi pozitivă (Goldberg, 1990b). Clinicie-
nii i-au putut înţelege mult mai bine pe pacienţi întrebându-i, în afară de
aspectele tradiţionale referitoare la apărări („De ce se teme această persoa
nă? Ce face atunci când se teme?” [Waelder, 1960]), „Cât de vulnerabilă
este stima de sine a acestei persoane? Ce face când se simte ameninţat/ă?”
Un exemplu clinic poate demonstra utilitatea acestei noi teorii. Doi
pacienţi pot fi clinic depresivi, cu aceleaşi simptome vegetative (tulbu
rări ale somnului, ale apetitului, plâns facil, lentoare psihomotorie etc.) şi
totuşi să aibă experienţe subiective cu totul diferite. Unul se simte rău, în
sensul de malefic, de deficient moral. El cochetează cu gândul sinuciderii
crezând că existenţa sa nu face decât să agraveze problemele lumii şi că i-ar
face o favoare acestei planete retrăgându-şi influenţa coruptă din ea. Ce
lălalt nu se simte rău în sens moral, ci gol pe dinăuntru, incomplet, urât.
Şi el se gândeşte la sinucidere, dar nu pentru a face un bine acestei lumi,
ci pentru că nu vede niciun sens în viaţă. Primul simte o culpabilitate pă
trunzătoare, celălalt, o vagă ruşine. In termeni de relaţii de obiect, primul
este prea plin de alţii internalizaţi care-i spun că este râu; cel de-al doilea
este prea gol de orice internalizare care i-ar fi putut da o direcţie.
Discriminarea diagnostică dintre primul tip de depresie (numită „me
lancolie” în literatura psihanalitică timpurie sau, mai recent, „depresie in-
troiectivă” [Blatt, 2008]) şi cel de-al doilea, ca stare psihică de vid narcisic
(depresia „anaclitică” la Blatt) este esenţială, din motive foarte practice.
Pacientul cu primul tip de trăire depresiva nu va răspunde bine la atitu
dinea deschis empatică şi suportivă a clinicianului care face evaluarea; el
se va simţi neînţeles ca persoană care primeşte mai mult decât ştie el că
merită şi va deveni şi mai depresiv. Pacientul cu cel de-al doilea tip de
experienţă subiectivă se va simţi uşurat de expresia directă a grijii şi a su
portului terapeutului; golul său va fi umplut temporar, iar agonia ruşinii
va fi domolită. Voi spune mai multe despre această diferenţiere diagnosti
că mai târziu, dar ceea ce am vrut să subliniez aici este că paradigma psi
hologiei sinelui a avut o valoare diagnostică semnificativă.
m iş c a r e a r e l a ţ io n a l ă c o n t e m p o r a n ă
Winnicott (1952) afirma, provocator şi memorabil, că un bebeluş sin

gur nu poate exista. Prin aceasta el înţelegea că există un sistem interper-
sonal format dintr-un bebeluş şi persoana de îngrijire, căci un nou-născut
nu poate exista decât într-un context specific de îngrijire. In mod similar,
teoreticienii psihanalişti de dată recentă au pus la îndoială ideea că există o
personalitate distinctă, stabilă şi separată; ei preferă să conceapă personali
tatea ca o serie de stări ale sinelui ce apar în diferite contexte interpersona-
le. Cele mai importante inovaţii teoretice recente au fost stimulate de un
text din 1983 al lui Jay Greenberg şi Steven Mitchell, care opunea modelu
lui pulsional şi psihologiei eului, teoriile relaţionale (teoriile interpersonale,
ale relaţiilor de obiect şi ale psihologiei sinelui). De la acea dată a existat o
remarcabilă schimbare de conceptualizare a procesului clinic, denumită la
modul general „schimbarea relaţională” (S. A. Mitchell, 1988), în care s-a
adus în discuţie inevitabila natură intersubiectivă a situaţiei clinice.
Cercetători precum Louis Aron, Jessica Benjamin, Philip Bromberg,
Jodie Davies, Adrienne Harris, Irwin Hoffman, Owen Renik şi Don-
nell Stern au combătut ideile de început ale psihanalizei care susţineau că
obiectivitatea şi neutralitatea emoţională ale terapeutului ar fi posibile sau
dezirabile şi au susţinut contribuţia inconştientului terapeutului şi al paci
entului la situaţia clinică. In ciuda asimetrici sale evidente, relaţia terapeut-
pacient este văzută ca mutuală şi co-construită (Aron, 1996), iar analistul
nu mai este considerat un „cunoscător” obiectiv, ci un partener în descope
rirea psihologiei pacientului, prin contribuţia sa la inevitabilele puneri în
act în doi ale principalelor probleme interpersonale ale pacientului.
Psihanaliştii relaţionali sunt mai interesaţi de procesul terapeutic de
cât de structuri ipotetice precum personalitatea; de fapt, mulţi îşi expri
mă temerea că vorbind despre personalitate ca despre un fenomen închis
într-un model imuabil împiedicăm construirea continuă a experienţei
noastre şi a experienţelor sinelui, care depind mai mult de stările noas
tre decât de personalitate. Mai mult, schimbarea lor de paradigmă a afec
tat modul în care concepem personalitatea şi implicaţiile sale în practică.
Demontând concepţia iniţială că analistul poate observa pacienţii într-o
manieră oarecum aseptică (conform lui Heisenberg [1927], nici elec
tronii nu pot fi studiaţi fără ca actul observaţiei să nu altereze obiectul),
analiştii relaţionali au deschis calea recunoaşterii influenţelor personalităţii
terapeutului, alături de cea a pacientului, la înţelegerea a ceea ce se întâm

plă între ei în terapie.
Ca reacţie la provocările clinice reprezentate de pacienţii cu istorii de
abuz emoţional şi sexual, mare parte din gândirea relaţională s-a întors la
preocuparea freudiană timpurie faţă de traumă, dar cu accent pe procesele
disociative, nu pe refulare. Contribuţia analiştilor relaţionali, împreună cu
progresul neuroştiinţelor şi al cercetării în domeniul dezvoltării au modi
ficat unele dintre concepţiile noastre despre Structura psihică, mai ales în
anumite condiţii care favorizează disocierea. Voi relua acest subiect mai în
detaliu în capitolul 15.
Din perspectiva diagnosticului personalităţii, poate cea mai importan
tă contribuţie a analiştilor relaţionali o reprezintă sensibilitatea lor faţă de
experienţa neformulată (D. B. Stern, 1997, 2009), construirea sociala a
sensului (Hoffman, 1998), multiplele stări ale sinelui (Bromberg, 1991,
1998), disocierea (Davies & Frawley, 1994) şi toate modurile de a gândi
experienţa de sine presupunând mai multă fluiditate şi nedefinitivare de
cât admitea teoria tradiţională. Având în vedere viteza cu care s-a produs
schimbarea în domeniul social şi tehnologic pe parcursul ultimului sfert
de secol, nu e de mirare că a apărut o poziţie teoretică majoră, ale cărei idei
fundamentale sunt efemeritatea şi construirea în comun a experienţei.
ALTE CONTRIBUŢII PSIHANALITICE

LA EVALUAREA PERSONALITĂŢII
In afară de teoria pulsiunilor, psihologia eului, teoria relaţiilor de
obiect, psihologia sinelui şi orientarea relaţională, există alte câteva teo
rii aparţinând unui cadru psihanalitic mai extins, care au influenţat con
ceptualizările noastre asupra personalităţii. Ele includ, fără se limita la
acestea, ideile lui Jung, Adler şi Rank; „personologia” lui Murray (1938);
„psihanaliza modernă” a lui Spotnitz (1976, 1985); „teoria scripturilor”
a lui Tomkins (1995); teoria „control-mastery” a lui Sampson & Weiss
(Weiss, 1993); modelele biologiei evoluţioniste (ex. Slavin & Kriegman,
1990), teoria genului contemporan (ex. A. Harris, 2008) şi contribuţia lui
Jacques Lacan (Fink, 1999, 2007). Mă voi referi la aceste paradigme în ca
pitolele care urmează. Nu pot să nu amintesc aici predicţia făcută în pri
ma ediţie a acestei cărţi, că psihanaliştii aveau să aplice în viitorul apropiat
teoria haosului (teoria sistemelor nonlineare generale) la problemele clini

ce, profeţie care s-a realizat (Seligman, 2005).
In încheierea acestui capitol, vreau să subliniez faptul că teoriile psiha
nalitice vorbesc despre teme şi dinamici, nu despre trăsături; de aceea ter
menul „dinamic” continuă să fie utilizat. Susţinerea modelelor oscilante
face noţiunile analitice referitoare la personalitate mai bogate şi mai rele
vante clinic decât listele de atribute statice pe care le întâlnim în majori
tatea instrumentelor de evaluare şi în compendii precum DSM . Oamenii
sunt organizaţi pe dimensiuni care au semnificaţie pentru ei şi de regulă
prezintă caracteristici care exprimă amblele polarităţi ale trăsăturilor pre
dominante. Philip Slater (1970) a surprins această idee într-o notă de sub
sol despre critica literară modernă şi biografie:
Generaţii de umanişti au fost intrigaţi şi i-au intrigat la
rândul lor pe cititori dezvăluind „contradicţii” şi „parado
xuri” în caracterul unor persoane reale sau fictive, doar pentru
că o anumită trăsătură coexista cu opusul ei In cadrul aceleiaşi
personalităţi. Dar în realitate o trăsătură întotdeauna coexistă
cu contrariul ei dacă respectiva trăsătură are o anumită intensi
tate şi toată tradiţia depistării inteligente de paradoxuri carac-
teriale depinde de naivitatea cititorului pentru a avea impact.
(pp. 3n-4n)
Astfel, persoanele cu conflicte legate de apropiere pot fi deranjate
atât de apropiere cât şi de distanţă. Oamenii care tânjesc cel mai mult
după succes sunt adesea cei care-1 sabotează în cel mai nesăbuit mod cu
putinţă. Maniacul se înrudeşte mai mult, din punct de vedere psiholo
gic, cu depresivul decât cu schizoidul; un dependent sexual are mai mul
te în comun cu cineva care şi-a rezolvat un conflict sexual optând pentru
celibat decât cu cineva care nu are o sexualitate problematică. Oamenii
sunt complicaţi, dar complexitatea lor nu este haotică. Teoriile psihanali
tice ne oferă modalităţi de a ne ajuta pacienţii să găsească un sens ironii
lor şi absurdităţilor aparent inexplicabile din vieţile lor şi să-şi transforme
vulnerabilităţile în atuuri.
>
REZUMAT
Am prezentat pe scurt câteva paradigme clinice majore aparţinând
câmpului psihanalitic; teoria pulsiunilor, psihologia eului, teoria relaţiilor
de obiect, psihologia sinelui şi sensibilitatea relaţională contemporană.

Am evidenţiat implicaţiile fiecăreia pentru conceptualizarea personalităţii,
atrăgând atenţia asupra inferenţelor clinice ce pot rezulta din faptul de a
privi oamenii prin aceste lentile diferite. Am prezentat şi alte influenţe
care s-au exercitat asupra concepţiilor dinamice, cu privire la structu
ra personalităţii şi implicaţiile pentru terapie. Această trecere în revistă
nu a putut să atingă decât punctele esenţiale a peste o sută de ani de
efervescenţă intelectuală, controverse şi dezvoltare a teoriei.

Pentru aceia care nu l-au citit niciodată pe Freud, consider că cel mai
bun mod de a-şi face o idee despre zorii concepţiei psihanalitice şi despre
naşterea teoriei pulsiunilor este de a studia The Interpretation o f Dreams
[Interpretarea viselor] (1900), trecând peste pasajele în care se face referi
re la controversele vremii sau se construiesc scheme metafizice grandioase.
Articolul Outline o f Psycho-Analysis [O schiţă de psihanaliză] (1938) ofe
ră un sinopsis al teoriei sale mai recente, dar îl găsesc prea condensat şi
arid; lucrarea lui Bettelheim Freud and Man ’s Soul [Freud si sufletul omu
lui] (1983) îndreaptă această situaţie. The Psychopathology o f Everyday Life
[Psihopatologia vieţii cotidiene] (1901) rămâne o lectură uşoară şi plăcută
pentru aceia care nu sunt familiarizaţi cu remarcabila gândire a lui Freud.
Basic Freud [Fundamentele operei freudiene] (2002) al lui Michael Kahn
este un text deosebit de accesibil despre ideile psihanalitice de bază. Pen
tru o explorare interesantă a tipurilor de personalitate în tradiţia jungia-
nă, vezi The M atrix and Meaning o f Character [Matricea si semnificaţia
personalităţii] (2007) a lui Dougherty şi West.
Pentru o fascinantă şi accesibilă trecere în revistă a istoriei şi a politicii
teoriilor psihanalitice, vezi lucrarea Psychoanalysis and Psychoanalytic Thera-
pies [Psihanaliza si terapiilepsihanalitice] (în curs de apariţie) a lui Jeremy Sa
fran. Pentru un rezumat al conceptelor din psihologia eului cu relevanţa lor
practică, vezi Ego Psychology [Psihologia eului] (1974) a soţilor Blanck. Lu
crarea lui Guntrip Psychoanalytic Theory, Therapy and the Seif[ Teoria, terapia
psihanalitică si şinele] (1971), un model de umanitarism psihanalitic, pune
teoria relaţiilor de obiect în context, ca şi studiul bine scris al lui Symin-
gton (1986). Hughes (1989) a explicat atât de elegant operele lui Klein,
Winnicott şi Fairbairn. Fromm-Reichmann (1950) şi Levenson (1972) sunt

excelenţi purtători de cuvânt pentru interpersonaliştii americani.
în ceea ce priveşte sursele psihologiei sinelui, The Analysis o f the Seif
[Analiza sinelui] (1971) a lui Kohut este aproape impenetrabilă pentru
începători, dar The Restoration o f the Seif [Restaurarea sinelui] (1977) este
mai accesibilă. Lucrarea lui E. S. Wolf, Treating the Seif [Terapia sinelui]
(1988) transpune teoria în practică într-un mod foarte accesibil. Contexts
ofBeing [Contextele existenţei] (1992) a lui Stolorow şi Atwood este o in
troducere accesibilă în orientarea intersubiectivă. Lucrarea lui Laurence
joseph Character Structure and the Organization o f the Seif [Structura
personalităţii si organizarea sinelui] (1992) îmbină atât de util teoria psiha
nalitică a personalităţii cu şinele, cu constructele relaţionale şi implicaţiile
lor clinice; la fel şi cărţile integrative (1985, 1990) ale lui Fred Pine.
Pentru o introducere în teoria control-mastery, vezi lucrarea lui George
Sîlberschatz Transformative Relationships [Relaţii transformatoare] (2005).
Pentru a parcurge lucrări embrionare aparţinând mişcării relaţionale, vezi
Relaţional Psychoanalysis [Psihanaliza relaţională] (1999) a lui Mitchell şi
Aron; Paul Wachtel (2008) a scris un text integrativ din această perspecti
vă. Pentru o trecere în revistă accesibilă a principalelor teorii psihanalitice,
recomand cu tărie lucrarea Freud and Beyond [Freud si alţii] (1995) a lui
Mitchell şi Black. Pentru a acoperi contribuţiile empirice la teoria psiha
nalitică a personalităţii, există câteva prezentări excelente în Psychodyna-
mic Diagnostic M anual [M anualul Diagnostic Psihodinamic] (PDM Task
Force, 2006). Morris Eagle (2011) a publicat recent o remarcabilă prezen
tare istorică şi critica a evoluţiei teoriei psihanalitice. Pentru o ilustrare vie
a modului în care un analist practician aplică teoria (îndeosebi Winnicott,
Lacan şi Klein), citiţi lucrarea lui Deborah Luepnitz (2002) cu cinci pre
zentări de caz Schopenhauer's Porcupines [Porcii spinosi ai lui Schopenhau-
er/, o bijuterie de carte care te absoarbe ca un roman bun.
3
NIVELURILE DE DEZVOLTARE
ALE ORGANIZĂRII PERSONALITĂŢII
Acest capitol este axat pe ceea ce mulţi analişti au considerat a fi

dificultăţi de dezvoltare întipărite în personalitate —aspecte neterminate
sau întârzieri ale dezvoltării psihice timpurii: ceea ce Freud numea fixaţie,
iar analiştii de mai târziu, blocaj al dezvoltării. In multe scrieri psihana
litice s-a susţinut că afectarea personalităţii este cu atât mai gravă cu cât
blocajul în dezvoltare a survenit mai devreme. Această idee reprezintă o su-
prasimplificare şi, într-un fel, este de-a dreptul greşită (vezi Fischer & Bi-
dell, 1998; Westen, 1990). Dar pentru a introduce o perspectivă ce poate
fi utilă clinic, voi prezenta atât concepţia tradiţională asupra personalităţii
cât şi eforturile mai recente de a determina diferenţele generale în dome
niul sănătăţii psihice şi în structura personalităţii.
De-a lungul timpului, analiştii au propus un continuum al funcţionării
mintale generale, de la grav afectat la relativ sănătos. Explicit sau implicit,
ei concepeau personalitatea unui individ ca fiind organizată la un anumit
nivel de dezvoltare şi structurată prin stilul lui defensiv caracteristic. Prima
dimensiune conceptualizează gradul de patologie sau de dezvoltare psihica
sănătoasă a unei persoane (psihotic, borderline, nevrotic, „normal”); cea
de-a doua vizează tipul de personalitate (paranoid, depresiv, schizoid etc.).
Un prieten apropiat de-al meu, fără nicio legătură cu domeniul psi
hoterapie!, care nu-şi poate imagina motivul pentru care cineva ar intra
într-un domeniu în care să-şi petreacă oră după oră ascultând problemele
altora, încerca să înţeleagă interesul meu de a scrie această carte. „Pentru
mine este simplu. Eu am doar două categorii de oameni: (1) nebuni şi (2)
sănătoşi.” I-am replicat că, în cadrul teoriei psihanalitice, care presupune
că oricine este iraţional într-un anumit grad, avem şi noi două determi
nări de bază: (1) Cât de nebun? şi (2) In ce fel nebun? După cum spuneam
în capitolul 2, deşi în viziunea analiştilor .contemporani stadiile pe care le
parcurgem în copilărie sunt mai puţin orientate pulsional decât la Freud,
Nivelurile de dezvoltare ale organizării personalităţii 49
multe dintre teoriile lor continuă să exprime concluzia lui că preocupările

psihice curente reflectă anumiţi precursori infantili şi că interacţiunile din
primii ani de viaţă stabilesc modul în care mai târziu asimilăm experienţa,
A conceptualiza sarcinile developmentale nereuşite ale unei persoane
ne poate ajuta să înţelegem acea persoană. Este interesant că aceleaşi trei
stadii ale organizării psihice precoce apar din nou şi din nou în teoriile
psihanalitice ale dezvoltării: (1) de la naştere până la un an şi jumătate -
doi ani (stadiul oral al lui Freud), (2) perioada dintre 18 - 24 de luni şi 3
ani (stadiul anal al lui Freud) şi (3) între 3 - 4 ani şi aproximativ 6 ani (pe
rioada oedipiană la Freud). Aproximarea acestor vârste reflectă diferenţele
individuale; ordinea pare a fi aceeaşi, chiar dacă un copil are o dezvoltare
mai precoce sau mai lentă. Mulţi teoreticieni au vorbit despre aceste stadii,
punând accentul în variate moduri, pe pulsiune sau pe apărare, pe dez
voltarea eului sau pe imaginile sinelui şi alte lucruri care le caracterizează.
Unii s-au concentrat pe aspectele comportamentale ale acestor stadii, unii,
pe aspectele cognitive, iar alţii, pe maturizarea afectivă a copilului.
Mulţi cercetători (de pildă Lyons-Ruth, 1991; D. N. Stern, 2000)
au criticat teoriile stadiale, în lumina cercetărilor asupra copilăriei pre
coce, care au dezvăluit mult mai multe competenţe la nou-născut decât
pretindeau cele mai multe modele ale dezvoltării şi care pun în legătură
dificultăţile de dezvoltare cu modelele de ataşament parentale şi nu cu sta
diile ipotetice la care ne-am referit. Analiştii postmoderni (de ex. Corbett,
2001; Fairfield, 2001) arată că modelele „dezvoltării normale” conţin
prescripţii culturale implicite, ducând inevitabil la imagini ale unui grup
central, care este corespunzător şi ale altuia marginal, care nu este. Dinco
lo de aceste limitări, ceva din stadiile psihice prestabilite va supravieţui în
formulările noastre teoretice, pentru că ele favorizează empatia clinică, în
ideea că toţi trecem printr-un proces similar de dezvoltare. în cele ce ur
mează, mă voi inspira cu precădere din ideile lui Erikson, Mahler şi Fona-
gy pentru a explica aspectul developmental al diagnosticului psihanalitic.
Nu s-a demonstrat niciodată empiric că persoanele cu o mulţime de
caracteristici „orale” dezvoltă o patologie mai severă decât cele cu o di
namică centrală pe care analiştii mai timpurii o considerau anală sau oe
dipiană, chiar dacă desemnarea de către Freud a primelor trei stadii de
dezvoltare prin aceste concepte pulsionale ipotetice atrage prin caracte
rul său intuitiv şi corespunde până la un punct tipului de personalitate
(depresivii, indiferent de gradul de sănătate sau patologie, tind să mani

feste trăsături orale; preocupările persoanelor compulsive sunt fără îndo
ială anale —vezi capitolul 13 —indiferent dacă acestea le creează sau nu
probleme majore).
Totuşi, exista multe comentarii clinice (de ex. Volkan, 1995) şi cerce
tări empirice tot mai ample (Fonagy, Gergely, Jurist & Target, 2002; L.
Silverman, Lachmann & Milich, 1982) care susţin o corelaţie între nive
lul de dezvoltare a eului, sub aspectul capacităţii de diferenţiere sine-altul
şi sănătatea sau patologia personalităţii. Până la un anumit punct, această
corelaţie ţine de definiţie şi prin urmare este tautologică; adică, identifi
carea unor niveluri primitive de dezvoltare a eului şi a relaţiilor de obiect
ar implica faptul că o persoană este „bolnavă” , în timp ce evaluarea cuiva
ca obsesiv sau schizoid nu s-ar înscrie obligatoriu în patologie. Dar acest
mod de a conceptualiza starea de sănătate versus tulburare psihică, în con
formitate cu categoriile psihologiei eului şi ale teoriilor relaţionale mai
recente are profunde implicaţii clinice în cadrul diverselor tipuri de perso
nalitate. Urmează un scurt istoric al încercărilor psihanalitice de a stabili
categorii diagnostice pe baza gradului sau a „profunzimii” dificultăţilor şi
nu în funcţie de tipul de personalitate.
CONTEXTUL ISTORIC:
DIAGNOZA GRADULUI DE PATOLOGIE A PERSONALITĂŢII
înainte de apariţia psihiatriei descriptive în secolul XIX, erau recu
noscute anumite forme de tulburare mintală care apăreau cu o oareca-.
re frecvenţă în ceea ce se considera a fi „lumea civilizata” şi cei mai mulţi
observatori probabil făceau distincţia între sănătos şi bolnav, întocmai ca
prietenul meu din afara domeniului psihologiei, întrezărind doar două
categorii — „nebuni” şi „sănătoşi”. Oamenii sănătoşi au căzut de acord
într-o oarecare măsură cu privire la ceea ce constituie realitatea; cei bol
navi însă au deviat de la acest consens.
Persoanele cu tulburări de tip isteric (care includeau şi ceea ce astăzi ar
fi diagnosticat ca dificultăţi posttraumatice), fobii, obsesii, compulsii, ma
nie nonpsihotică şi simptome depresive, erau considerate ca având proble
me psihice care nu cădeau sub incidenţa bolii mintale propriu-zise. Cei cu
halucinaţii, delir şi tulburări ale gândirii erau consideraţi bolnavi psihic;
cei pe care astăzi i-am numi antisociali erau diagnosticaţi cu „nebunie mo
rală” (Prichard, 1835), dar se considera că au contact cu realitatea. Această
taxonomie brută persistă în categoriile sistemului nostru oficial, care acor
dă mare importanţă faptului dacă o persoană acuzată de crimă a avut sau
nu discernământ în momentul comiterii faptei.
Diagnosticul la kraepelin: nevroză versus psihoză

Emil Kraepelin (1856 —1926) este considerat părintele psihodiagnos
ticului contemporan. Kraepelin şi-a observat cu atenţie pacienţii, încer
când să identifice sindroame generale cu caracteristici comune. In plus,
el a dezvoltat teorii cu privire la etiologia acelor boli, cel puţin în sen
sul identificării originii lor exogene şi tratabile sau endogene şi incurabi
le (Kraepelin, 1913). (Este interesant că el a introdus tulbularea bipolară
severă [„psihoza maniaco-depresivă”] în prima categorie, iar schizofrenia
[„dementia praecox” - considerată o deteriorare organică a creierului], în
cea de-a doua.) „Nebunul” a început să fie înţeles ca o persoană afectată
de una din cele câteva posibile boli descrise până la momentul respectiv.
Freud a mers dincolo de descrieri si de nivelul de deducţie elementar,
până la formulări inferenţiale; teoria sa aflată în plină dezvoltare a preferat
explicaţiile epigenetice complexe în detrimentul cauzalităţii duale de bază
a lui Kraepelin - intern versus extern. Totuşi, Freud s-a raportat la psiho
patologie în funcţie de categoriile lui Kraepelin valabile la acea dată. El
descria o persoană care suferea de obsesii (de pildă, pacientul său, „Omul
cu lupi” [Freud, 1918; Gardiner, 1971]) ca având o nevroză obsesiv-com-
pulsivă. Până la sfârşitul carierei sale, Freud a început să facă diferenţa în
tre o nevroză obsesională la o persoană altfel non-obsesională şi o obsesie
care face parte dintr-o personalitate obsesiv-compulsivă. Dar analiştii de
mai târziu (de ex. Eissler, 1953; Horner, 1990) au operat distincţia care
face obiectul acestui capitol, între (1) persoana obsesivă cu potenţial deli
rant şi care utilizează ruminaţiile pentru a evita decompensarea psihotică;
(2) persoana a cărei obsesionalitate este parte a unei structuri borderline
a personalităţii; (3) persoana obsesivă cu o organizare nevrotic —normală
a personalităţii.
înainte de apariţia categoriei „borderline”, spre jumătatea secolului
XX, terapeuţii de orientare analitică făceau diferenţa, ca şi Freud, doar
între gradele de patologie nevrotic şi psihotic, primul fiind caracterizat

printr-o recunoaştere generală a realităţii, cel de-al doilea, printr-o lipsă
de contact cu aceasta. O pacientă nevrotică ştia oarecum că problema pe
care o avea era doar în mintea ei; o pacientă psihotică gândea că lumea
întreagă este în dezechilibru. Când Freud a dezvoltat modelul structural,
această distincţie a căpătat un aspect legat de infrastructura psihică a unei
persoane: se considera că nevroticii suferă pentru că apărările lor sunt prea
automate şi rigide, lipsindu-i de energiile sinelui care ar fi putut fi utiliza
te în mod creativ; psihoticii sufereau pentru că defensele lor erau prea sla
be, lăsându-i fără apărare în faţa materialului primitiv provenit din sine. -
Distincţia nevrotic versus psihotic a avut importante implicaţii clinice.
Esenţa acestora, în lumina modelului structural freudian, constă din aceea
că terapia cu nevrotici presupunea relaxarea apărărilor şi înlesnirea accesului
către sine, astfel încât energiile de aici să poată fi eliberate în vederea unei
activităţi mai constructive. Dimpotrivă, terapia cu o persoană psihotică tre
buia să aibă în vedere întărirea apărărilor, protecţia împotriva elementelor
primitive, gestionarea în mod real a circumstanţelor stresante pentru a le
face mai puţin nocive, susţinerea testării realităţii şi împingerea sinelui efer
vescent înapoi în inconştient. Intr-un fel nevroticul semăna cu o oală pusă
la fiert cu capacul prea etanş, iar terapeutul trebuia să lase puţin abur să iasă,
în timp ce în cazul psihoticului era necesar ca terapeutul să pună din nou
capacul peste oala care dădea în fiert şi să dea focul mai încet.
A devenit un obicei recomandarea supervizorilor de a ataca apărări
le, în cazul pacienţilor mai sănătoşi şi de a oferi susţinere, în cazul celor
cu schizofrenie şi alte psihoze. Odată cu apariţia medicaţiei antipsihotice,
această recomandare s-a transformat într-o tendinţă generală nu numai de
a prescrie medicamente —adesea ca o reacţie de compasiune în faţa unei
angoase de nivel psihotic —dar şi de a considera că medicaţia ar fi cea care
oferă protecţie şi că ea ar fi necesară pe parcursul întregii vieţi. Terapeuţii
erau sfătuiţi să nu lucreze fără „protecţie” cu un pacient potenţial psihotic:
altfel apărările sale fragile s-ar fi putut dezorganiza făcând ca pacientul să
intre din nou în criză. Acest mod de conceptualizare a patologiei nu este
lipsit de utilitate; el a deschis calea pentru dezvoltarea a diferite orientări
terapeutice, pentru diferite tipuri de dificultăţi. Dar nu este un ideal de
înţelegere teoretică şi clinică. Orice teorie simplifică lucrurile, dar aceas
tă împărţire nevrotic versus psihotic, chiar şi cu bazele structurale rafinate
puse de Freud şi cu impiicaţiile lor terapeutice, nu oferă decât un început

pentru un diagnostic inferenţial util.
Diagnosticul specific psihologiei eului:

nevroza simptomatică, caracterul nevrotic, psihoza
în cadrul comunităţii psihanalitice, pe lângă distincţia dintre nevroză şi
psihoză, treptat au început să apară, în interiorul categoriei nevrozelor, cri
terii de diferenţiere cum ar fi gradul de neadaptare şi nu numai tipul de psi
hopatologie, Primul şi cel mai important criteriu din punct de vedere clinic
a fost diferenţierea, de către Wilhelm Reich (1933), între „nevrozele simp
tomatice” şi „nevrozele caracteriale”. Terapeuţii au înţeles că este importantă
distincţia dintre o persoană cu o nevroză discretă şi o alta cu o personalita
te impregnată de tipare nevrotice. Aceasta distincţie există în continuare în
DSM, unde condiţiile psihice numite „tulburări” par să fie nevrozele descri
se de analişti, iar cele reunite sub termenul „tulburări de personalitate” sea
mănă cu vechiul concept psihanalitic de nevroză caracterială.
Pentru a face diagnostic diferenţial între o nevroză simptomatică sau o
problemă de personalitate, terapeuţii erau învăţaţi să identifice următoa
rele tipuri de informaţie, atunci când aveau în faţă o persoană cu acuze
nevrotice:
1. Există sau a existat, atât cât îşi poate aminti pacientul, într-o
măsură mai mare sau mai mică, vreun factor precipitant al tul
burării?
2. A existat vreo creştere dramatică a nivelului de angoasă, mai
ales aparţinând simptomelor nevrotice sau este vorba doar de o
deteriorare a stării afective generale a pacientului?
3. Pacientul a venit din proprie iniţiativă sau altcineva (rude, pri
eteni, sistemul legal) l-a trimis la terapie?
4. Simptomele pacientului sunt distonice (el/ea le vede ca proble
matice sau iraţionale) sau sunt egosintone (singurul mod firesc
în care pacientul se poate imagina reacţionând la întâmplările
obişnuite ale vieţii)?
5. Capacitatea persoanei de a-şi evalua problemele („eul obser
vator)” este adecvată pentru a dezvolta o alianţă cu terapeu
tul împotriva simptomului sau pacientul pare să-l considere pe
evaluator un potenţial atacator sau un salvator magic?
Prima alternativă a situaţiilor de mai sus era considerată un indiciu al

existenţei unei probleme simptomatice, iar cea de-a doua, a unei proble
me de personalitate (Nunberg, 1955). Această distincţie era importanta
prin implicaţiile ei pentru tratament şi prognostic. Dacă pacientul suferea
de o nevroză simptomatică (echivalentă cu o „tulburare de pe Axa I, fără
o tulburare de personalitate asociată”), atunci se presupunea că ceva din
viaţa lui a activat un conflict inconştient şi pacientul foloseşte acum me
canisme dezadaptative pentru a încerca să compenseze —apărări care poa
te că au fost cea mai bună soluţie aflată la îndemână în copilărie, dar care
acum creează mai multe probleme decât rezolvă. Un obiectiv al terapeu
tului ar fi să identifice conflictul respectiv, să-l ajute pe pacient să înţeleagă
şi să elaboreze afectele asociate şi să dezvolte noi modalităţi de rezolvare.
Prognosticul era favorabil, iar tratamentul se preconiza relativ scurt (con
form Menninger, 1963). Terapeutul se putea aştepta la un climat de re
ciprocitate pe parcursul terapiei, în care să apară reacţii transferenţiale (şi
contratransferenţtale) puternice, dar de regulă în contextul unei colabo
rări şi mai puternice.
Dacă dificultăţile pacientului se dovedeau a fi o nevroză caracterială
sau o tulburare de personalitate, sarcina terapeutică era mai dificilă, mai
solicitantă, necesita mai mult timp, iar prognosticul era mai rezervat. Este
evident că a încerca să însoţeşti o schimbare de personalitate este o provo
care mai mare decât a ajuta pe cineva sa scape de o reacţie dezadaptativă la
o situaţie de stres specifică. Dar teoria analitică a mers dincolo de simţul
comun, arătând sub ce aspecte specifice diferă terapia unei persoane în
care este implicată personalitatea de bază, de aceea în care este vorba de
un simptom exterior personalităţii.
In primul rând, ceea ce doreşte pacientul (eliberarea imediată de
suferinţă) nu este obligatoriu compatibil cu ceea ce terapeutul crede că ar
fi necesar pentru recuperarea lui stabilă şi pentru rezistenţa Ia dificultăţi
ulterioare (schimbarea la nivelul personalităţii). In cazul în care scopuri
le pacientului nu coincideau cu concepţia analistului despre ceea ce este
cu adevărat necesar, rolul educativ al analistului devenea crucial. Trebuia
ca analistul să înceapă prin a-i transmite pacientului modul în care vedea
problema; adică „să transforme ceea ce era egosinton în ceva străin eului.”
De pildă, odată a venit la mine un contabil în vârstă de 30 de ani, care
dorea „să-şi ţină mai bine în balanţă” propria viaţă. Crescut ca speranţă a
familiei sale, cu misiunea de a compensa ambiţiile eşuate ale tatălui său,

muncea din greu pentru succes, într-o manieră compulsivă. Se temea că
pierde ani preţioşi din viaţa copiilor săi, de care s-ar fi putut bucura doar
dacă nu şi-ar mai fi impus să muncească Iară încetare. Vroia ca eu să dez
volt un „program” împreună cu el, în care să-şi propună să petreacă un
anumit interval din zi muncind, jucându-se cu copiii, ocupându-se de un
hobby şi aşa mai departe. Programul propus includea câte un spaţiu alo
cat pentru munca voluntară, privit la televizor, gătit, menaj şi relaţii sexu
ale cu soţia.
în şedinţa care a urmat interviului iniţial, el a adus o ciornă de planifi
care cu toate aceste schimbări detaliate. El credea că dacă aş putea să-l fac
să pună în aplicare acest plan, problemele lui ar fi rezolvate. Prima mea
sarcină a fost să încerc să-i sugerez că această soluţie ar fi doar o parte a
problemei: el venise la terapie cu aceeaşi compulsivitate de care se plângea
în general şi urmărea relaxarea de care ştia că are nevoie, ca şi cum ar fi fost
tot o sarcină de serviciu. I-am spus că se descurca foarte bine cu a face, dar
în mod evident avea prea puţină experienţă în a fi. înţelegând această idee
la nivel intelectual, emoţional nu i-a fost stârnită în minte nicio amintire
în care să fi avut o abordare mai puţin compulsivă a vieţii şi m-a privit cu
un amestec de speranţă şi scepticism. Cu toate că simpla relatare a poveştii
sale i-a oferit o relaxare de scurtă durată a depresiei, am înţeles că era ne
cesar să accepte că, pentru a evita acest gen de suferinţă în viitor, avea ne
voie să conştientizeze şi să reevalueze unele din convingerile majore care îi
guvernaseră viaţa până atunci.
în al doilea rând, când este vorba de un pacient cu o personalitate fun
damental nevrotică, terapeutul nu se poate baza pe o „alianţă de lucru”
imediată (Greenson, 1967). El va trebui să creeze condiţiile pentru dez
voltarea unei astfel de alianţe. Conceptul de alianţă de lucru sau alianţă
terapeutică se referă la dimensiunea de colaborare dintre terapeut şi pa
cient, cooperare ce rezistă afectelor puternice şi adesea negative care pot
apărea pe parcursul tratamentului. Din punct de vedere empiric, o alianţă
de lucru solidă se asociază cu rezultate bune ale terapiei (Safran & Muran,
2000), iar stabilirea ei (sau restabilirea după o ruptură) este mai importan
tă decât scopurile terapeutice în sine.
Pacienţii cu nevroze simptomatice simt că fac front comun cu tera
peutul atunci când se luptă cu o parte problematică din sine. Cu aceşti
pacienţi rareori este nevoie de o perioadă mai lungă pentru a dezvolta o

perspectivă comună. Din contră, cei ale căror probleme sunt complex in-
tricate în personalitatea lor se pot simţi atacaţi şi singuri. Când terapeutul
ridică întrebări legate de modurile lor de funcţionare egosintone, exersate
pe parcursul întregii vieţi, toată identitatea lor se simte asaltată. Neîncre
derea este inevitabilă şi trebuie suportată cu răbdare de ambele părţi până
când pacientul a căpătat încredere în terapeut. Intr-unele cazuri, acest
proces de construire a unei alianţe poate dura'mai mult de un an. Dacă
pacientul se străduieşte prea devreme să accepte ceea ce pentru terapeut
reprezintă probleme evidente, acest fapt poate dăuna alianţei de lucru si
împiedica procesul schimbării.
In al treilea rând, ne putem aştepta ca şedinţele de terapie cu un pa
cient având o problemă de personalitate şi nu una de simptom să fie mai
puţin interesante, surprinzătoare sau dramatice. Indiferent de fanteziile
terapeutului sau ale pacientului despre aducerea la suprafaţă a unor amin
tiri vii refulate sau a unor conflicte inconştiente, ei vor fi nevoiţi să se
mulţumească cu un proces mult mai prozaic, cu efortul de descoperire a
tuturor firelor ce au creat nodul emoţional despre care pacientul credea
până atunci că este singurul mod firesc al lucrurilor şi cu elaborarea ane
voioasă a unor noi modalităţi de gândire şi gestionare a afectelor,
In dezvoltarea tulburărilor de personalitate, spre deosebire de apariţia
reacţiilor nevrotice fată de anumiţi factori stresanti actuali, există modele
stabile de identificare, învăţare şi apărare. Când o tulburare de persona
litate are o etiologie traumatică, este vorba de o „traumă de stres” (Kris,
1956), nu de o „traumă de şoc” (eveniment traumatic neasimilat, nee
laborat) celebrată în portretizările hollywoodiene entuziaste, de început,
ale tratamentului psihanalitic (vezi, de pildă, Spellbound [Fascinaţie] al lui
Hitchcock). Prin urmare, este de aşteptat ca în terapia nevrozelor de carac
ter, ambele părţi să aibă de gestionat ocazional stări de plictiseală, nerăb
dare, iritabilitate şi demoralizare - pacientul, exprimându-le fără teama
de a fi criticat, iar terapeutul, contrapunând unor astfel de trăiri provenite
din empatia faţă de pacient lupta acestuia cu o sarcina dificilă şi amplă.
Distincţia dintre simptomele nevrotice şi personalitatea nevrotică ră
mâne importantă, chair şi în cazul în care nu se poate realiza o terapie de
lungă durată (ex. D. Shapiro, 1989), aşa cum ar fi nevoie pentru o schim
bare la nivelul personalităţii. Dacă terapeutul înţelege problemele stabile
ale personalităţii pacientului, adesea el poate găsi o modalitate de a avea

un impact rapid, fără ca pacientul să se simtă neînţeles sau atacat. De
exemplu, faptul de a şti că o anumită pacientă are o tendinţă antisocială
centrală îl avertizează pe terapeut că, atunci când încearcă să combată un
tipar comportamental de vătămare a celorlalţi, este mai bine să facă apel la
mândria ei decât la pretinsa grijă faţă de ceilalţi.
Pentru o lungă perioadă, categoriile de nevroză simptomatică, ne
vroză caracterială şi psihoză au constituit principalele concepte pentru
înţelegerea diferenţelor de personalitate după criteriul severităţii tulbură
rii. Nevroza era condiţia cea mai uşoară, tulburarea de personalitate, ceva
mai severă, iar psihoza, cea mai gravă. O asemenea clasificare a menţinut
vechea distincţie dintre sănătos şi nebun, cu categoria sănătăţii incluzând
două posibilităţi: reacţiile nevrotice şi personalităţile structurate nevrotic,
în fine, cu timpul a devenit evident faptul că o schemă de clasificare atât
de simplistă este incompletă şi falsă.
Un punct slab al acestei taxonomii este ipoteza că toate problemele de
personalitate sunt mai patologice decât toate nevrozele. încă mai putem
găsi o asemenea idee în DSM , unde criteriile de diagnostic pentru ma
joritatea tulburărilor de personalitate includ deteriorări semnificative ale
funcţionării. Şi totuşi, unde reacţii nevrotice cauzate de stres afectează
mai grav capacitatea de adaptare a unei persoane decât, să zicem, o tulbu
rare de personalitate de tip isteric sau obsesional. Un cunoscut de-al meu
suferă de o agorafobie egodistonică, dar severă. Are relaţii calde cu prie
tenii, se bucură de familia sa şi lucrează bine acasă, dar nu părăseşte nici
odată căminul. După părerea mea, viaţa lui este mult mai limitată şi mai
ternă decât a multor persoane care suferă de tulburări ale personalităţii şi
chiar de psihoze.
Pentru a complica şi mai mult lucrurile, există o problemă şi în direcţia
cealaltă: unele tulburări de personalitate par mult mai severe şi mai pri
mitive ca origine decât orice ar putea fi corect numit „nevrotic” . Se poa
te observa că este imposibil, în cadrul unei astfel de clasificări lineare, din
trei categorii, să distingem între tulburările de personalitate care provoacă
o incapacitare medie şi acelea care presupun consecinţe destul de grave. O
problemă de personalitate poate fi caracterizată prin orice grad de severi
tate. Linia de demarcaţie dintre „trăsăturile” sau „stilurile” benigne şi „tul
burările” uşoare de personalitate este destul de neclară. La cealaltă extremă
5 8 Diagnosticul psihanalitic
a acestui continuum, unele tulburări ale personalităţii au fost mult timp

considerate mai apropiate de psihoză decât de nevroză deoarece presupun
importante distorsiuni ale eului. Psihopatia şi formele maligne de orga
nizare narcisică a personalităţii, de pildă, sunt considerate de mult timp
variaţii ale individualităţii umane, dar până destul de curând, ele erau
considerate oarecum inaccesibile unei posibile intervenţii terapeutice şi
plasate cu greu pe acest continuum nevroză - tulburare de personalita
te —psihoză.
Diagnosticul relaţiilor de obiect:

descrierea tulburărilor borderline
Chiar de la sfârşitul secolului XIX, unii psihiatri au descris anumiţi
pacienţi care păreau să se situeze într-o „zonă de graniţă” (Rosse, 1890)
între sănătate şi boală. Până la mijlocul secolului XX au început să apa
ră şi alte idei despre organizarea personalităţii, care sugerau existenţa unei
zone de trecere între nevroză şi psihoză. Adolph Stein (1938) a observat
că pacienţii cu caracteristici pe care el le-a numit „borderline” nu se ame
liorează, ci starea lor se înrăutăţeşte în cadrul unui tratament psihanalitic
standard. Helene Deutsch (1942) a propus conceptul de „personalitate
comme si” (ca-şi-cum), pentru un subgrup de indivizi pe care astăzi i-am
considera narcisici sau borderline, iar Hoch şi Polatin (1949) au propus
categoria „schizofrenie pseudonevrotică” .
Până la mijlocul anilor '50, comunitatea psihiatrică i-a urmat pe aceşti
inovatori doar în sensul constatării limitelor modelului nevroză-versus-
psihoză. Numeroşi analişti au început să se plângă de pacienţi care pă
reau să sufere de tulburări ale personalităţii, dar într-un mod deosebit de
haotic. Pentru că aceşti pacienţi nu acuzau aproape niciodată halucinaţii
sau idei delirante, nu puteau fi consideraţi psihotici, dar în acelaşi timp le
lipsea consistenţa specifică nivelului nevrotic, iar suferinţa lor părea mai
mare şi mai inexplicabilă decât cea a nevroticilor. In terapie, ei puteau
deveni temporar psihotici — de pildă să aibă convingerea că terapeutul
este exact ca mama lor şi totuşi în afara terapiei părea să existe o ciuda
tă stabilitate în instabilitatea lor. Cu alte cuvinte, erau prea sănătoşi ca
să fie consideraţi bolnavi şi prea bolnavi pentru a fi consideraţi sănătoşi.
Terapeuţii au început să sugereze noi termeni diagnostic! care să conţină.
caracteristicile acestor persoane aflate pe graniţa dintre nevroză şi psihoză,

în 1953, Knight a publicat un eseu aprofundat despre „stările borderline” .
în aceeaşi decadă, T. F. Main (1957) denumea această patologie, observa
tă la pacienţii spitalizaţi, „The Ailment” [O uşoară indispoziţie]. In 1964,
Frosch propunea categoria diagnostică de „personalitate psihotică” .
în 1968, Roy Grinker şi colegii săi (Grinker, Werble & Drye, 1968) au
realizat un important studiu de documentare a unui „sindrom borderline”
intrinsec personalităţii, cu grade de severitate mergând de la graniţa cu ne
vrozele până la cea cu psihozele. Gunderson şi Singer (ex. 1975) au conti
nuat să supună acest concept cercetărilor empirice şi, până la urmă, atât pe
calea cercetării cât şi a descoperirilor clinice şi datorită explicaţiilor unor
autori precum Kernberg (1975, 1976), Masterson (1976) şi M. H. Stone
(1980, 1986), conceptul de nivel borderline de organizare a personalităţii
a fost acceptat de majoritatea comunităţii psihanalitice.
Până în 1980, termenul fusese suficient supus cercetării încât să apa
ră în DSM (DSM-III; Asociaţia Psihiatrică Americană, 1980) ca tulbura
re de personalitate. Această evoluţie a avut efecte amestecate: a legitimat
un preţios concept psihanalitic, însă cu preţul pierderii sensului său iniţial
de nivel de funcţionare. Conceptul de personalitate borderline reprezen
tat în DSM nu are prea multe în comun cu lucrările lui Gunderson (ex.
1984), care a studiat un grup de pacienţi pe care cei mai mulţi analişti
i-ar fi diagnosticat cu personalitate de tip isteric sau histrionic şi organi
zare de nivel borderline. Kernberg (1984), unul dintre iniţiatorii concep
tului de nivel borderline a tranşat diferenţa dintre „organizarea borderline
a personalităţii” (BPO) şi „tulburarea borderline a personalităţii” (BPD)
din DSM.
Probabil că eu duc o luptă deja pierdută încercând să păstrez sen
sul originar al termenului „borderline” (aşa cum am făcut, de pildă, în
secţiunea despre personalitate din M anualul de Diagnostic Psihodinamic
[PDM Task Force, 2006]), dar cred că s-a pierdut mult prin echivalarea
lui cu un tip particular de personalitate. Conceptul de borderline ca ni
vel de funcţionare psihică a evoluat pe parcursul mai multor decade de
experienţă clinică, ajungând să desemneze în general o instabilitate stabi
lă, la limita dintre zona nevrotică şi cea psihotică, caracterizată prin lip
sa unei identităţi integrate şi utilizarea de apărări primitive, fără pierderea
totală a testării realităţii (Kernberg, 1975). Mă tem că, odată acceptată
definiţia din DSM, pierdem un mod de a ne referi, să spunem, la persoa

nele obsesionale sau schizoide care au un nivel borderline de funcţionare
(de exemplu, pacientul „borderline tăcut” al lui Sherwood & Cohen,
1994). In timp ce întreaga noastră cercetare empirică asupra fenomenelor
borderline se aplică într-o oarecare măsură versiunii histrionice, autodra-
matizante a nivelului borderline de organizare a personalităţii, nu ni se
oferă nicio informaţie despre etiologia şi tratamentul celorlalte tulburări
ale personalităţii de nivel borderline.
Pe parcursul celei de-a doua jumătăţi a secolului XX, mulţi terapeuţi
care se străduiau să-şi ajute pacienţii pe care acum îi considerăm border
line, au găsit inspiraţie şi validare în lucrările analiştilor aparţinând mişcării
britanice a relaţiilor de obiect şi ale interpersonaliştilor americani, care ve
deau experienţele pacientului prin prisma figurilor-cheie din copilăria sa.
Aceşti teoreticieni puneau accentul pe experienţa relaţională a pacientu
lui: s-a confruntat această persoană cu dificultăţi semnificative legate de
simbioză, separare-individuare sau cu probleme de competiţie înalt indi
vidualizată şi de identificare? Reluarea de către Erikson (1950) a celor trei
stadii infantile freudiene în termeni de achiziţii interpersonale ale copilu
lui a avut un impact semnificativ în clinică, în sensul că pacienţii au putut
fi văzuţi ca având o fixaţie la problemele de dependenţă primară (încredere
versus neîncredere), la problemele secundare de separare-individuare (au
tonomie versus ruşine şi îndoială) sau la niveluri mai avansate de identifi
care (iniţiativă versus vinovăţie).
Aceste concepte stadiale au oferit o explicaţie asupra diferenţelor ob
servate de terapeuţi între nivelurile de funcţionare psihotic, borderline şi
nevrotic, la pacienţii lor. Persoanele aflate într-o stare psihotică păreau fi
xate la un nivel de neindividuare în care nu aveau capacitatea de a face
diferenţa între înăuntrul şi în afara lor; cei aflaţi într-o stare borderline se
considera că au o fixaţie în lupta diadică dintre implicarea totală, de care
se temeau că le-ar anihila identitatea, pe de-o parte şi completa izolare,
care pentru ei era o trauma a abandonului, pe de alta; în fine, despre per
soanele cu dificultăţi nevrotice se credea că au depăşit cu bine separarea şi
individuarea, dar că sunt prinse în conflicte, să spunem, între lucruri pe
care le doresc şi lucruri de care se tem, situaţie al cărei prototip este dra
ma lui Oedip. Acest mod de a vedea lucrurile dădea sens numeroaselor
situaţii clinice încurcate şi demoralizatoare. Astfel, putem înţelege de ce o
pacientă suferind de fobii părea agăţată de sănătate doar printr-un fir, în
timp ce o alta era ciudat de stabilă în instabilitatea sa fobică, iar o a treia,
deşi suferea de fobii, era în rest un model de sănătate psihică.
Până spre sfârşitul secolului XX exista, atât în cadrul tradiţiei psiha
nalitice cât şi în afara ei, o vastă literatură asupra psihopatologiei border-
line, prezentând o divergenţă uluitoare a concluziilor legate de etiologie.
Unii cercetători (de pildă, M. H. Stone, 1977) au sugerat predispoziţii
constituţionale şi neurologice: alţii (de pildă, G. Adler, 1985; Masterson,
1972, 1976) s-au concentrat asupra eşecurilor în dezvoltare, în special
asupra fazei de separare-individuare descrisă de Mahler (1971); alţii (de
exemplu, Kernberg, 1975) au preferat ipoteza interacţiunilor aberante pă-
rinte-copil într-o fază precoce a dezvoltării infantile; alţii (de ex. Man-
delbaum, 1977; Rinsley, 1982) au indicat limitele insuficiente dintre
membrii familiilor disfuncţionale; alţii (de ex*, McWilliams, 1979; Wes-
ten, 1993) au fâcut speculaţii sociologice. O altă categorie de cercetători
(de ex., Meissner, 1984, 1988) a integrat mai multe dintre aceste ipoteze.
Odată cu dezvoltarea cercetărilor despre ataşament (de pildă, Ainsworth,
Blehar, Waters & Wall, î 978), unii autori au început să emită ipoteze des
pre stilurile de ataşament infantil, corelate mai târziu cu personalitatea
borderline. Până în 1990, din ce în ce mai mulţi autori scriau despre felul
în care trauma, mai ales incestul, joacă un rol mai mare în dezvoltarea di
namicii borderline decât s-a crezut anterior (de ex., Wolf & Alpert, 1991).
Studii empirice recente asupra personalităţii borderline, mare parte din
ele folosind definiţia DSM, au analizat toate aceste aspecte. Există dovezi
pentru predispoziţia constituţională (Gunderson & Lyons-Ruth, 2008;
Siever Weînstein, 2009); altele trimit la o îngrijire parentală inadecvată
în legătură cu probleme de ataşament şi separare (Fonagy, Target, Gerge-
ley, Allen & Bateman, 2003; Nickell, Waudby & Trull, 2002); altele acu
ză rolul traumei, mai ales al traumei relaţionale din cadrul ataşamentului
precoce (Schore, 2002), dar şi experienţe ulterioare de abuz sexual (Her-
man, 1992). Probabil că toţi aceşti factori joacă un rol, că personalitatea
borderline nu este o entitate singulară, ci este mulridetermmată, ca mai
toate celelalte fenomene psihice complexe. Lucrările psihanalitice actuale,
mai ales cele despre dinamica borderline, se inspiră masiv din descoperi
rile empirice aparţinând domeniilor dezvoltării copilului, ataşamentului
şi traumei. Consecinţa a fost o importantă schimbare de paradigmă, din
momentul în care noţiunea necontestată de fixaţie ia un stadiu de dezvol

tate normativ a fost pusă sub semnul întrebării de diferitele experienţe de
ataşament şi de efectele distructive ale traumei recurente, chiar mult după
perioada preşcolară.
Oricare ar fi etiologia organizării borderline a personalităţii —şi proba
bil că ea diferă de la persoană la persoană - clinicienii de diferse orientări
au ajuns la un consens surprinzător asupra manifestărilor clinice ale pro
blemelor din spectrul borderline. Mai ales atunci când un clinician este
instruit ce informaţii subiective şi obiective trebuie să observe şi să urmă
rească, diagnosticul structurii de personalitate de nivel borderline poate fi
rapid confirmat sau exclus (de pildă, cu ajutorul interviului structural al
lui Kernberg [1984] sau al instrumentului mai recent, mai riguros validat
empiric, al colegilor săi, şi anume The Structured Interview for Persona-
lity Organization [Interviul Structurat pentru Organizarea Personalităţii]
[STIPO; Stern, Caligor, Roose Sc Clarkin, 2004]).
In ciuda complexităţii etiologiei condiţiilor borderline, cred totuşi că
poate fi util să vedem persoanele cu o vulnerabilitate la psihoză ca fiind
preocupate inconştient de problemele specifice fazei simbiotice timpurii
(în special încrederea), pe cele cu organizare borderline a personalităţii,
ca fiind centrate pe temele de separare-individuare, iar pe cele cu struc
tură nevrotică, mai „oedipiene” sau capabile să trăiască anumite conflicte
pe care le resimt ca interne. Tipul predominant de angoasă în cazul per
soanelor din spectrul psihotic este spaima de anihilare (Hurvich, 2003),
în mod evident o activare a sistemului cerebral FEAR (Panksepp, 1998)
care a evoluat pentru a oferi protecţie împotriva atacurilor; angoasa cen
trală pentru persoanele din spectrul borderline este angoasa de separare
sau activarea sistemului PANIC al lui Panksepp, care se ocupă de nevoi
le specifice ataşamentului precoce; angoasa nevroticilor implică mai mult
conflictul inconştient, în special teama de a pune în act dorinţe vinovate.
PRIVIRE DE ANSAMBLU ASUPRA SPECTRULUI

NEVROTIC - BORDERLINE - PSIHOTIC
în următoarele subcapitole voi analiza nivelurile nevrotic, borderline
şi psihotic de organizare a personalităţii, în. funcţie de apărările prevalen
te, nivelul de integrare a identităţii, gradul de adecvare a testării realităţii,
capacitatea critică asupra propriei patologii, natura conflictelor primare,

transfer şi contratransfer. Voi arăta modul în care aceste criterii se mani
festă în comportamente observabile, prin comunicări în cadrul interviului
iniţial sau pe parcursul unei terapii. în capitolul 4 voi analiza implicaţiile
acestor diferenţe pentru modul de gestionare şi prognosticul unei terapii.
Din nou, vreau să subliniez că aceste niveluri de organizare sunt întrucât
va artificiale, că oricare putem găsi în noi probleme specifice fiecărui nivel
şi faptul că un terapeut ajunge la concluzia că pacientul are o organizare
de un anumit nivel nu trebuie să-l facă să piardă din vedere individualita
tea persoanei şi punctele sale de forţă.
Caracteristici ale structurii de personalitate de nivel nevrotic

Este o ironie că termenul „nevrotic” e rezervat în zilele noastre, de că
tre majoritatea analiştilor, pentru indivizi atât de sănătoşi emoţional încât
se consideră că sunt o raritate ca pacienţi şi că oferă o satisfacţie profesio
nală deosebită terapeuţilor lor. Pe vremea lui Freud, acest termen desem
na majoritatea pacienţilor care nu erau organici, schizofreni, psihopaţi
sau maniaco-depresivi - adică o* categorie extinsă de indivizi cu tulbu
rări emoţionale nonpsihotice. In prezent, mare parte din pacienţii pe care
Freud îi considera nevrotici s-au dovedit a avea trăsături borderline sau
chiar psihotice (s-a constatat că „isteria” include experienţe halucinatorii
care depăşesc în mod clar limita realităţii). Cu cât am studiat anumite pro
bleme mai în profunzime şi am descoperit împletirea lor stabilă cu matri
cea personalităţii, cu atât suntem mai îndreptăţiţi astăzi să înţelegem prin
„nevrotic” un nivel înalt de funcţionare, dincolo de suferinţa emoţională.
Oamenii a căror personalitate ar fi descrisă de mulţi analişti contem
porani drept o organizare de nivel esenţialmente nevrotic se bazează în
primul rând pe apărări mai mature sau secundare. Cu toate că şi ei folo
sesc unele apărări primitive, acestea nu sunt nici pe departe atât de pro
eminente în funcţionarea globală şi se manifestă de cele mai multe ori
în perioade de stres neobişnuit. în timp ce prezenţa defenselor primitive
nu exclude diagnosticul de nivel nevrotic al personalităţii, lipsa apărări
lor mature îl exclude. în mod tradiţional, literatura psihanalitică a ară
tat că oamenii mai sănătoşi utilizează refularea ca principal mecanism
defensiv, în defavoarea unor moduri mai nediferenţiate de soluţionare a
conflictelor, cum ar fi negarea realităţii, clivajul, identificarea proiectivă

si
>, alte mecanisme arhaice.
, Myerson (1991) a arătat cum o îngrijire parentală bazată pe empatie
îi permite copilului să experimenteze afecte intense, fără a fi nevoit sa se
agaţe de modalităţi infantile pentru a le gestiona. Pe măsură ce copilul
creşte, aceste stări psihice puternice şi adesea dureroase sunt date de-o par
te şi uitate, nu retrăite în mod repetat şi apoi negate, clivate sau proiectate.
Ele pot reveni Intr-o analiză de lungă durată şi intensivă, în care pacien
tul şi analistul împreună, în condiţii de siguranţă care evocă o „nevroză de
transfer”, înlătură pe rând straturile refulării; dar în mod obişnuit, afectele
copleşitoare şi modalităţile primitive de gestionare a lor nu sunt caracte
ristice persoanelor din spectrul nevrotic. Şi chiar într-o analiză profundă,
pacientul nevrotic îşi păstrează într-o anumită măsură capacitatea de a fi
raţional şi obiectiv în mijlocul furtunilor emoţionale şi al distorsiunilor
asociate ce ar putea apărea.
Pacienţii cu o structură mai sănătoasă se remarcă în cadrul interviu
lui de evaluare ca având un simţ al identităţii relativ integrat (Erikson,
1968). Comportamentul lor denotă o oarecare consistenţă, iar experienţa
lor interioară sugerează o anumită continuitate seifului în timp. Când li
se cere să vorbească despre propria persoană, nu par să-şi piardă cuvinte
le şi nici nu răspund unidimensional; de regulă, pot face o scurtă descri
ere a temperamentului, valorilor, gusturilor, obiceiurilor, convingerilor,
calităţilor şi defectelor proprii, datorită stabilităţii lor globale. Ei au un
simţ al continuităţii cu copilul care au fost şi la fel de bine se pot proiec
ta în viitor. Când sunt rugaţi să vorbească despre persoanele semnificative
pentru ei, cum ar fi părinţii sau partenerii de viaţă, caracterizările lor tind
să fie multidimensionale şi să ţină cont de ansamblul complex şi totodată
coerent al trăsăturilor ce constituie personalitatea cuiva.
Persoanele cu structură nevrotică au în general un contact solid cu
ceea ce majoritatea consideră a fi „realitatea.” Nu numai că le sunt străine
experienţele halucinatorii sau delirante (cu excepţia condiţiilor de acţiune
a unor factori chimici sau organici şi a imaginilor posttraumatice), dar se
remarcă la evaluare ori în terapie prin faptul că, spre deosebire de alţii, nu
au nevoie să interpreteze greşit lucrurile pentru a le asimila. Pacientul şi te
rapeutul trăiesc subiectiv cam în aceeaşi lume. Terapeutul nu se simte prin
urmare constrâns să vadă lucrurile împreună cu pacientul, printr-o prismă
care le deformează. Dificultăţile care îl determină pe pacientul nevrotic să

vină la terapie - mare parte din ele - le găseşte stranii; altfel spus, patologia
persoanelor organizate nevrotic este preponderent egodistonică sau poate
deveni astfel pe parcursul terapiei.
Pacienţii cu structură nevrotică dau dovadă devreme în terapie că sunt
capabili de ceea ce Sterba (1934) numea „scindare terapeutică” între par
tea seifului care observă şi cea care experimentează. Chiar şi atunci când
dificultăţile lor sunt egosintone, persoanele cu structură nevrotică nu par
să ceară evaluatorului validarea implicită a felului în care ei percep lu
crurile. De exemplu, un pacient paranoid cu organizare nevrotică va fi
dispus să ia în considerare posibilitatea ca suspiciunile lui să provină din-
tr-o dispoziţie internă de a se concentra asupra intenţiilor distructive ale
celorlalţi. Dimpotrivă, pacienţii paranoizi cu structuri borderline sau psi-
hotice vor face mari presiuni asupra terapeutului pentru a le împărtăşi
convingerea că dificultăţile lor sunt determinate din exterior; de pildă, să
fie de acord cu ei că ceilalţi urmăresc să le facă rău. Fără o astfel de valida-
re, ei nu se simt în siguranţă alături de terapeut.
In mod similar, persoanele cu ruîburări compulsive de structură ne
vrotică pot recunoaşte că ritualurile lor repetitive sunt iraţionale, dar dacă
nu le îndeplinesc se vor simţi angoasaţi. Compulsivii de structură border
line sau psihotică au convingerea că vor fi protejaţi în mod magic dacă
îşi exercită ritualurile şi adesea dezvoltă raţionalizări elaborate cu privire
la acestea. Un pacient nevrotic va fi de acord cu terapeutul că ritualuri
le compulsive sunt în realitate inutile, dar unul borderline sau psihotic
se va teme în sinea lui că terapeutul care pune la îndoială astfel de com
portamente este ori incapabil ori lipsit de bun-simţ. O femeie nevrotică
suferind de o compulsie la curăţenie se va jena să spună cât de des spală
lenjeria, în timp ce alta, cu o structură borderline sau psihotică va consi
dera că oricine nu-şi spală cearşafurile la fel de des este nespălat.
Uneori pot trece ani întregi de terapie până când un pacient border
line sau psihotic să aducă măcar în discuţie un comportament compulsiv,
o fobie sau o obsesie - din punctul lui de vedere nu este nimic neobişnuit
în acestea. Am lucrat cu o pacientă borderline mai bine de zece ani până
când să aducă întâmplător în discuţie un ritual elaborat şi foarte anevoios,
de a-şi „curăţa sinusurile” dimineaţa, pe care ea îl considera parte a unei
îngrijiri corporale normale. O altă pacientă borderline, care niciodată nu
pomenise bulimia în ansamblul simptomelor ei încă şi mai invalidante,

după cinci ani de terapie a scăpat comentariul: „Apropo, am observat că
nu, mai vomitat în ultimul timp.” Până atunci nu considerase că această
parte a comportamentului ei ar putea fi importantă.
Relatările şi comportamentul lor din cadrul interviului iniţial dau
seamă de faptul că persoanele nevrotice au traversat relativ bine primele
două stadii eriksoniene, încrederea şi autonomia de baza şi că au dobân
dit în mare măsură o identitate integrată şi un 'simţ al iniţiativei proprii.
De regulă ei nu vin la terapie pentru dificultăţi ce ţin de sentimentul de
siguranţă fundamentală sau de capacitatea de a fi agent al propriei vieţi,
ci pentru că în mod repetat se lovesc de conflictul dintre ceea ce doresc şi
obstacolele care se interpun, despre care suspectează că ar fi induse tot de
propria persoană. Prescripţia lui Freud că adevăratul scop al analizei este
înlăturarea inhibiţiilor capacităţii de a iubi şi a munci se aplică foarte bine
acestui grup; alţi pacienţi nevrotici vin la terapie pentru că doresc să do
bândească o capacitate mai mare de a fi singuri şi a se bucura de joc.
A te afla în prezenţa cuiva situat la capătul sănătos al gradaţiei patolo
giei de structură creează în general o stare bună. Dacă pacientul posedă un
eu observator solid, va exista şi o alianţă de lucru solidă. Adesea, terapeu
tul unui pacient nevrotic simte chiar din prima şedinţă că ambii luptă de
aceeaşi parte şi că duşmanul lor comun este o parte problematică a pacien
tului. Sociologul Edgar Z. Friedenberg (1959) a comparat această alianţă
cu experienţa a doi tineri care încearcă să repare o maşină: unul este ex
pert, iar celălalt un ucenic interesat să înveţe. Mai mult, fie că este pozitiv
sau negativ, contratransferul nu va fi copleşitor pentru terapeut în astfel de
cazuri. Pacientul nevrotic nu proiectează în celălalt nici dorinţa de a ucide,
nici nevoia compulsivă de a salva.
Caracteristicile structurii de personalitate de nivel psihotic

La extremitatea psihotică a spectrului, oamenii sunt mult mai tulburaţi
şi mai dezorganizaţi interior. Un interviu de evaluare cu un pacient pro
fund tulburat poate însemna orice de la o discuţie plăcuta, lejeră până la
a fi victima unui atac criminal. Cel puţin până la apariţia antipsihoticelor
în anii '50, puţini terapeuţi au avut talentul, intuiţia şi forţa emoţională
pentru a-i ajuta realmente pe pacienţii aflaţi în stări psihotice. Una dintre
cele mai remarcabile realizări ale psihanalizei a fost încercarea de a înţelege

intr-un fel sau altul haosul aparent al celor pe care i-ar fi putut exclude le
jer ca fiind nebuni fără speranţă şi în afara oricărui sens şi, în consecinţă,
oferta psihanalizei de mijloace pentru înţelegerea şi alinarea suferinţei
psihice severe (Arieti, 1974; Buckley, 1988; De Waelhens 6c Ver Eecke,
2000; Eigen, 1986; Ogden, 1989; Robbins, 1993; Searles, 1965; Silver,
1989; Silver & Cantor, 1990; Spotnitz, 1985; Volkan, 1995).
Pacienţii aflaţi într-un episod psihotic sunt uşor de diagnosticat: ma
nifestă halucinaţii, delir şi idei de influenţă, iar gândirea lor frapează prin
lipsa de logică. Există mulţi oameni în jur a căror confuzie internă de or
din psihotic nu se manifestă decât în condiţii de stres major. A şti că ai
de-a face cu un schizofrenic „compensat” sau cu un depresiv momentan
fără gânduri suicidare, dar care periodic poate fi supus unor dorinţe de
lirante de a muri poate face diferenţa între prevenirea sau precipitarea
dezastrului. Pentru că am condus şi supervizat terapii de lungă durată
cu multe cazuri extrem de dificile, uneori chiar aşa-zis „netratabile” , am
convingerea că terapeuţii devotaţi contribuie semnificativ la prevenirea
episoadelor psihotice. Noi prevenim crizele psihotice, actele suicidare şi
crimele şi îi ajutăm pe pacienţi să reziste fără spitalizare. (Aceste aspecte
critice ale terapiei rămân în mare parte nedocumentate; nidun terapeut
nu poate demonstra că a prevenit o nenorocire şi criticii spun că dacă un
terapeut susţine că a împiedicat o criză psihotică, este pentru că pacientul
de fapt nu era psihotic.)
Asemeni multor analişti, cred ca este nevoie să nu pierdem din vedere
faptul că unii oameni, deşi nu devin niciodată manifest psihotici, trăiesc
totuşi într-o lume internă simbiotic-psihotică sau, în termeni kleinieni
(de ex„ 1946), într-o stare „schizo-paranoidă” constantă. Ei funcţionează
uneori destul de eficient, dar atrag atenţia prin confuzia şi spaima lor pro
fundă, în timp ce gândirea pare dezorganizată sau paranoidă. De pildă, un
pacient de-al meu mi-a relatat, vizibil îngrozit, că nu vroia să se mai în
toarcă niciodată la o anumită sală de sport unde exersa înainte: „Cineva
mi-a mutat lucrurile de trei ori> deci e clar că prezenţa mea nu este dorită
acolo.” Alt pacient schimba brusc subiectul ori de câte ori devenea foarte
trist. Am comentat acest lucru, iar el a spus; „A, da, ştiu că aşa fac.” L-am
întrebat de ce crede că procedează astfel, aşteptându-mă să spună ceva de
genul „Nu sunt pregătit să mă confrunt cu aşa ceva” sau „Doare prea tare”
sau „N-aş vrea să încep să plâng.” în schimb, el a spus, ca şi cum ar fi fost

evident: „Pentru că văd cum suferiţi din cauza mea!” El a văzut tristeţea
mea empatică şi nu-şi putea imagina că nu-mi face rău.
Pentru a înţelege lumea subiectivă a pacienţilor cu structură psiho-
tică, trebuie să evaluăm apărările pe care le folosesc. In capitolul 5 voi
aprofunda aceste mecanisme; aici doar le voi enumera: retragere narcisica,
negarea realităţii, controlul omnipotent, idealizarea primitivă şi devalori
zarea, forme primare de proiecţie şi introiecţid, clivaj, disociere extremă,
trecere la act şi somatizare, Aceste procese sunt preverbale şi preraţionale;
ele oferă protecţie împotriva unui anumit grad de „teroare fora nume”
(Bion, 1967), atât de copleşitoare încât *chiar şi distorsiunile înspăimân
tătoare operate de apărările în sine reprezintă un rău mai mic decât starea
de teroare. După cum arăta Fromm-Reichmann (1950), persoanele care
se luptă cu psihoza au o teamă centrală, de neînlaturat, faţă de distructivi-
tatea lor potenţială fantasmată ca supraomenească.
In al doilea rând, indivizii cu o organizare a personalităţii esenţialmente
psihotică au probleme grave legate de identitate ~ în aşa măsură încât pot
să nu fie siguri nici de faptul că există, nu numai că existenţa lor ar putea
fi nesatisfocătoare. Ei manifestă o confuzie profundă cu privire la propria
persoană şi de regulă se luptă cu probleme fimdamentale de autodefini
re, cum ar fi imaginea corporală, vârsta, genul şi orientarea sexuală. „Cum
pot şti cine sunt?” sau chiar „Cum pot şti că exist?”, pentru persoanele cu
structură psihotică sunt întrebări obişnuite, puse cu toată seriozitatea. Eî
nu se pot baza pe un sentiment de continuitate a identităţii proprii şi nici
la ceilalţi nu se raportează ca la persoane bazate pe o continuitate a sinelui:
ei trăiesc cu teama că oamenii de încredere vor suferi brusc nişte „schim
bări răuvoitoare” (Sullivan, 1953), care îi vor transforma în persecutori sa
dici. Când sunt solicitaţi să vorbească despre sine sau despre cei apropiaţi,
ei răspund vag, tangenţial, concret sau în mod clar distorsionat.
Adesea, într-un mod mai degrabă subtil, terapeutul simte că pacien
tul cu personalitate esenţialmente psihotică nu este ancorat în realitate.
Deşi toţi oamenii prezintă vestigii ale credinţelor magice (de pildă, ideea
că dacă spui ceva pozitiv, poţi cobi), o cercetare atentă va da la iveală fap
tul că astfel de credinţe nu sunt egodistonice în cazul psihoticilor. Ei sunt.
adesea confuzi şi străini de convenţiile asupra „realităţii” specifice cultu
rii lor. Deşi pot fi în contact cu afectele latente ale unei situaţii într-un
mod neobişnuit, adesea nu ştiu să le interpreteze corect şi le acordă o

semnificaţie care se referă în mare parte la propria persoană.
De exemplu, o pacienă foarte paranoida cu care am lucrat mult timp,
a cărei sănătate era adesea şubredă, avea o intuiţie extraordinară cu privire
la starea mea emoţională. Intuiţia ei era corectă, dar apoi ataşa percepţiei
sale preocupările primitive pe care le avea cu privire la propria bunătate
sau răutate esenţială, astfel: „Păreţi iritată. Probabil este din cauză că mă
consideraţi o mamă rea.” Sau: „Păreţi plictisită. Probabil v-aţi simţit jig
nită săptămâna trecută când am plecat cu 5 minute mai devreme.” A fost
nevoie să treacă ani pentru ca ea să se simtă cât de cât în siguranţă pentru
a-mi relata modul în care interpreta expresiile mele şi alţi câţiva ani pen
tru a transforma convingerea „Oamenii răi vor să mă ucidă pentru că nu
le convine stilul meu de viaţă” în „Mă simt vinovată pentru unele lucruri
din viaţa mea.”
Persoanele cu tendinţe psihotice nu au o perspectivă corectă asupra
propriilor probleme psihice. Le lipseşte „funcţionarea reflexivă”, conside
rată de Fonagy şi Target (1996) esenţială pentru maturizarea cognitivă.
Acest deficit poate fi legat de dificultatea dovedită a schizofrenicilor de a
face abstractizări (Kasanin, 1944). Pacienţii al căror trecut psihiatric le-a
oferit în destul de mare măsură capacitatea de a se exprima în jargonul
profesional, pentru a părea buni observatori de sine (de pildă, „Ştiu că
am tendinţa de a reacţiona exagerat” sau chiar „Schizofrenia îmi afectea
ză judecata”), la o evaluare atentă dovedesc că, în efortul lor de a reduce
angoasa, nu fac altceva decât să redea ceea ce li s-a spus despre ei înşişi.
O pacientă de-a mea avusese atâtea internări la psihiatrie în timpul căro
ra i se ceruse (în cadrul unei evaluări a stării mintale pentru determinarea
capacităţii de abstractizare) să interpreteze proverbul „Să nu dai cioara din
mână pe vrabia de pe gard”, încât întrebase un cunoscut ce înseamnă şi
memorase răspunsul (mi-a oferit această explicaţie plină de mândrie când
m-ara arătat interesată de răspunsul ei automat).
Ipotezele psihanalitice iniţiale cu privire la capacitatea limitată a psiho-
ticilor de a-şi evalua dificultăţile de testare a realităţii au pus accentul pe
aspectul economic al problemei; cu alte cuvinte, ei consumă atât de multă
energie pentru a se lupta cu teroarea existenţială încât nu ie mai rămâne
nimic pentru adaptarea la realitate. Modelele oferite de psihologia eului
au adus în prim-plan lipsa de diferenţiere internă dintre sine, eu şi supraeu
Ia persoanele psihotice, ca şi între aspectele de autoobservare şi cele de trăi

re ale eului. Cercetătorii influenţaţi de teoriile interpersonale, ale relaţiilor
de obiect şi ale psihologiei sinelui (de ex., Atwood, Orange & Stolorow,
2002) s-au referit la lipsa unor limite înăuntru —în afară şi la tulburările
de ataşament care fac prea periculos subiectiv pentru psihotic să intre într-
o presupusă lume comună cu a terapeutului care face evaluarea.
Recent, în lumina cercetărilor bazate pe RM N care demonstrează ase
mănările dintre efectele traumei asupra dezvoltării creierului şi anomalii
le biologice descoperite în structura cerebrală a persoanelor diagnosticate
cu schizofrenie, John Read şi colaboratorii săi (Read, Perry, Moskowitz &
Connolly, 2001) au adus argumente pentru o etiologie traumatica a schi
zofreniei. O documentare completă a lipsei „eului observator” la pacienţii
psihotici ar include probabil toate aceste perspective plus factori genetici,
biochimici şi situaţionali. Un aspect esenţial de observat pentru terapeut
este acela că pacienţii psihotici prezintă aproape de suprafaţă o frică teri
bilă şi o confuzie îngrozitoare.
Natura conflictului primar la persoanele cu potenţial psihotic este pur
şi simplu existenţială: viaţă sau moarte, existenţă sau anihilare, siguranţă
sau teroare. Visele lor sunt pline de imagini elocvente ale morţii şi dis
trugerii. „A fi sau a nu fi” reprezintă tema lor recurentă. Laing (1965) i-a
descris elocvent ca suferind de o „insecuritate ontologică”. Studiile din
anii '50 —'60 influenţate de teoria psihanalitică asupra familiilor persoa
nelor suferind de schizofrenie, au raportat unele modele de comunicare
emoţională în care copilul psihotic era receptorul unor mesaje subtile cum
că el nu ar fi o persoană separată, ci o extensie a celuilalt (Bateson, Jack-
son, Haley & Weakland, 1956; Lidz, 1973; Mischler & Waxier, 1968;
Singer & Wynne, 1965a, 1965b). Deşi descoperirea tranchilizantelor ma
jore a deturnat atenţia de la investigaţiile psihologice mai riguroase asu
pra proceselor psihotice, nimeni nu a adus încă probe care să contrazică
observaţia că psihoticii se îndoiesc profund de dreptul lor la o existenţă
separată şi că probabil nu le este familiar nici sentimentul de a fi în viaţă.
In ciuda aspectelor neobişnuite sau chiar terifiante, pacienţii psihotici
pot provoca un contratransfer pozitiv. Aceasta reacţie diferă întrucâtva
de contratransferul cordial indus de pacienţii nevrotici: terapeutul poate
avea sentimente acute de omnipotenţă, o atitudine protectoare părinteas
că şi profundă empatie pentru un pacient psihotic, comparativ cu unul
nevrotic. Sintagma „adorabilul schizofrenic” a fost în voga pentru o lungă

perioadă de timp, ca expresie a atitudinii grijulii a personalului secţiilor
de psihiatrie faţă de pacienţii lor cu cele mai severe tulburări. (Grupul de
contrast implicit în acest caz este, după cum voi argumenta mai jos, cate
goria pacienţilor borderline.) Pacienţii psihotici sunt atât de avizi de res
pect şi de speranţă încât se vor comporta cu respect şi recunoştinţă faţă
de orice terapeut care va face mai mult decât să-i diagnosticheze şi să le
administreze medicaţie. Recunoştinţa lor este în mod firesc emoţionantă.
Persoanele cu tendinţe psihotice apreciază în mod deosebit sincerita
tea. O pacientă schizofrenică restabilită mi-a spus odată că i-ar putea ierta
greşeli serioase unui terapeut dacă le-ar percepe ca „greşeli oneste” . Pacienţii
psihotici apreciază şi eforturile educative şi se pot simţi uşuraţi datori
tă încercărilor de normalizare sau reorientare a preocupărilor lor. Aceste
predispoziţii, împreună cu tendinţa spre fuziune şi idealizare îl pot face pe
terapeut să se simtă puternic şi binevoitor. Dezavantajul dependenţei acu
te a acestor pacienţi de îngrijirea noastră este povara responsabilităţii care
ni se impune în mod inevitabil. De fapt, contratransferuî faţă de pacienţii
psihotici seamănă izbitor cu sentimentele obişnuite ale unei mame faţă
bebeluşii mai mici de un an şi jumătate: ei sunt minunaţi în ataşamentul
pe care ni-l poartă, dar teribili în nevoile lor. încă nu sunt opoziţionişti şi
iritabili, dar sunt extrem de solicitanţi. Un supervizor mi-a spus odată ca
nu trebuie să lucrez cu pacienţi schizofrenici până nu sunt pregătită să mă
las mâncată de vie.
Această latură „epuizantă” a felului lor de-a fi este motivul pentru care
mulţi terapeuţi preferă să nu lucreze cu pacienţi schizofrenici sau psihotici
în general. In plus, după cum afirma Karon (1992), accesul pacienţilor
psihotici la realităţile profund tulburătoare pe care cei mai mulţi dintre
noi ar prefera să le ignore este adesea prea mult pentru noi. In mod speci
fic, ei percep defectele şi limitele noastre cu o claritate uluitoare. Alte moti
ve pentru relativa lor nepopularitate ca pacienţi, în ciuda particularităţilor
lor atractive, includ probabil lipsa de formare adecvată a terapeuţilor în
psihoterapia cu psihotici (Karon, 2003; Silver, 2003), presiunile econo
mice care dau naştere unor raţionalizări legate de abordări limitate sau
„gestionare” în loc de terapie (Whitaker, 2002) şi dispoziţia personală de
a nu lucra pentru scopuri terapeutice relativ modeste, în contrast cu ceea
ce s-ar putea obţine lucrând cu un pacient nevrotic. Dar, aşa cum voi
argumenta şi în capitolul următor, lucrul cu pacienţi psihotici poate fi efi

cient şi ne poate aduce satisfacţii dacă suntem realişti cu privire la natura
dificultăţilor lor psihice.
Caracteristicile organizării borderline a personalităţii

Una dintre cele mai proeminente trăsături ale organizării de tip bor
derline este utilizarea apărărilor primitive. Pentru că se bazează pe astfel
de mecanisme arhaice şi globale precum negarea realităţii, identificarea
proiectivă şi clivajul, In perioadele de regresie cu greu pot fi diferenţiaţi
de psihotici. Totuşi, o diferenţă importantă între persoanele cu organiza
re borderline a personalităţii şi psihotici consta din faptul că, atunci când
un terapeut îl confruntă pe pacientul borderline cu modul sau primitiv de
experienţă, pacientul va răspunde adecvat cel puţin pe moment. Dacă te
rapeutul va face un comentariu asemănător faţă de o persoană organizată
psihotic, cel mai probabil agitaţia sa va lua amploare.
Să luăm spre exemplu apărarea numită devalorizare primiti
vă. A fi devalorizat este o experienţă familiară şi dureroasă pentru ori
ce terapeut. Devalorizarea reprezintă o strategie inconştientă ce are rolul
menţinerii stimei de sine, dar care îşi îndeplineşte acest rol în defavoa
rea învăţării. O încercare de abordare a acestei apărări ar suna cam aşa:
„Iţi place cu siguranţă să iei în considerare toate defectele mele. Poa
te că asta te ajută să negi ca ai nevoie de mine. Poate că dacă nu m-ai
devaloriza în permanenţă tu te-ai simţi «la pământ» şi ruşinat, şi ast
fel încerci să eviţi acest sentiment.” Pacientul borderline va primi o ast
fel de interpretare cu dispreţ, cu invidie sau în tăcere, dar în orice caz
va da semne de reducere a angoasei. Un pacient psihotic va reacţiona
printr-o amplificare a angoasei, până la teroare existenţială, pentru că de
valorizarea puterii terapeutului ar putea fi singura modalirate psihică prin
care el să se simtă protejat împotriva anihilării. Punerea în discuţie de că
tre terapeut a acestui aspect ca şi cum ar fi ceva opţional este de-a dreptul
îngrozitoare pentru pacientul psihotic.
Pacienţii borderline sunt într-un fel asemănători si în alt fel diferiţi de
> i i
psihotici în ceea ce priveşte integrarea identităţii. Experienţa lor de sine

pare marcată de inconsistenţă şi discontinuitate. Atunci când sunt rugaţi
sa vorbească despre propria persoană, ca şi pacienţii psihotici, se pot simţi
pierduţi. Iar când li se cere sa vorbească despre persoane importante din
viaţa lor, de regulă oferă orice altceva în afară de o descriere tridimensi
onală şi semnificativă despre fiinţe umane recunoscute ca atare. „Mama?
Este o mamă obişnuită, cred” reprezintă răspunsul tipic. Adesea, ei fac
caracterizări globale, evazive, cum ar fi „Un alcoolic. Asta e tot.” Spre de
osebire de pacienţii psihotici, rareori răspunsurile lor sunt concrete sau
tangenţiale până la bizarerie, însă par să evite interesul terapeutului faţă
de ei sau de alţii ca persoane complexe. Fonagy (2000) spune că pacienţii
borderline suferă de ataşament nesigur şi că le lipseşte „funcţia reflexivă”
care dă sens comportamentului lor şi al celorlalţi. Ei nu pot „mentaliza”;
altfel spus, nu pot aprecia subiectivitatea separată a altor persoane. In ter
meni filosofici, le lipseşte o teorie a minţii.
Pacienţii borderline pot deveni ostili când sunt confruntaţi cu limita
rea continuităţii propriei identităţi. O pacientă de-a mea a făcut o criză
de furie din cauza unui chestionar la care a trebuit să răspundă în cadrul
unei proceduri de rutină pentru internarea într-o clinică. Chestionarul
avea o secţiune cu completare de fraze în care respondentului i se cerea
să completeze spaţiile libere: „Sunt genul de persoană care_________.”
„Cum s-ar putea descurca cineva cu porcăria asta?” s-a înfuriat ea. (Câţiva
ani mai târziu şi după nenumărate şedinţe parcurse, spunea gânditoare:
.yAcum aş putea completa acel chestionar. Mă întreb de ce m-am revoltat
pentru atât”) In general, pacienţii borderline au probleme în a suporta şi
a-şi regla afectele şi se înfurie imediat în situaţii în care alţii ar simţi ruşine,
invidie, tristete sau orice alt fel de afect mai nuantat.
Relaţia pacienţilor borderline cu propria identitate diferă în două mo
duri de cea a psihoticilor. Mai întâi, sentimentul de lipsă de consistenţă şi
continuitate al persoanelor cu organizare borderline nu atinge intensitatea
de teroare existenţială a schizofrenicului. Pacienţii borderline pot fi con
fuzi cu privire la propria identitate, dar ei ştiu că trăiesc. In al doilea rând,
persoanele cu tendinţe psihotice nu au tendinţa, asemeni pacienţilor bor
derline, să răspundă cu ostilitate la întrebările despre identitatea proprie
sau a altora. Ei sunt prea speriaţi de pierderea sentimentului de continu
itate a existenţei, consistentă sau nu, pentru a mai reacţiona la abordarea
de către terapeut a unei astfel de probleme.
în ciuda acestor diferenţe, atât persoanele cu structură borderline cât şi
psihoticii, spre deosebire de nevrotici, se bazează masiv pe apărări primitive
şi suferă de un deficit esenţial la nivelul identităţii de sine. Aspectul care

diferenţiază net cele două categorii este testarea realităţii. Pacienţii border-
line, la o evaluare atentă, dau dovada de o recunoaştere a realităţii, oricât
de [raţionale şi spectaculoase ar părea simptomele lor. Evaluarea gradului
de „conştientizare a bolii” facea parte din practica psihiatrică standard,
cu scopul de a diferenţia stările psihotice de cele nonpsihotice. Pentru
că pacienţii borderline îşi pot nega ferm patologia şi totuşi să păstreze
un nivel de discriminare a ceea ce este real sap convenţional, fapt care-i
diferenţiază de categoria psihoticilor, Kernberg (1975) a propus ca respec
tivul criteriu să fie înlocuit cu „adecvarea testării realităţii”.
Pentru o diferenţiere diagnostică între nivelurile de organizare border
line şi psihotic, Kernberg (1984) recomandă să se investigheze aprecierea
persoanei cu privire la noţiunile convenţionale de realitate, alegând un
aspect mai neobişnuit al modului în care pacientul se prezintă, comen
tând pe marginea lui şi mtrebându-1 pe pacient dacă îşi dă seama că alţii
pot găsi lucrul respectiv straniu (de exemplu, „Vad că aveţi un tatuaj pe
obraz unde scrie «Moarte!». Sunteţi de acord că lucrul acesta poate părea
ciudat pentru mine şi pentru ceilalţi?”) Pacientul borderline va fi de acord
că acel aspect este ieşit din comun şi ceilalţi ar putea sa nu-i înţeleagă
semnificaţia. Pacientul psihotic cel mai probabil va fi cuprins de teamă şi
confuzie pentru ca sentimentul de a nu fi înţeles de ceilalţi este profund
tulburător pentru el. Aceste reacţii diferite, pe care Kernberg şi colabora
torii săi (Kernberg, Yeomans, Clarkin & Levy, 20D8) le-au studiat atât cli
nic cât şi în cadrul unor cercetări empirice, pot fi considerate ca venind în
sprijinul teoriilor psihanalitice despre centralitatea problemelor de separa
re - individuare în cazul patologiei borderline, spre deosebire de deficitele
inconştiente în diferenţierea sine - altul din psihoză.
Capacitatea unei persoane cu orgnizare borderline de a-şi observa pro
pria patologie —cel puţin acele aspecte care sunt evidente pentru un obser
vator extern —este destul de limitată. Aceste persoane vin la terapie pentru
atacuri de panică, depresie sau boli organice despre care medicul a insistat
că sunt legate de „stres” sau la insistenţele unor cunoştinţe, membri ai fa
miliei, dar rareori vin cu gândul de a face schimbări în propria persona
litate pe direcţii pe care ceilalţi le-ar vedea imediat ca avantajoase. Chiar
şi în ultimii ani, când au posibilitatea să afle că „au BPD ” şi că întrunesc
criteriile D SM de diagnostic, tot nu-şi dau seama cum ar putea fi altfel. Şi
cum nu au avut niciodată o altfel de personalitate, ei au o bază emoţională

insuficientă pentru a-şi imagina cum este să ai o identitate integrată, apă
rări mature, capacitatea de a amâna gratificarea, toleranţă la ambivalenţă
şi ambiguitate sau capacitatea de a-şi regla afectele. Ei nu vor decât să nu
mai sufere şi să scape de critica celorlalţi.
Dacă nu se află într-o stare de regresie, datorită bunei lor capacităţi de
testare a realităţii şi faptului că se prezintă într-un fel care ne solicită em-
patia, ei nu par „bolnavi” în mod deosebit. Uneori ne dăm seama că un
anumit pacient are o structură borderline la un moment ulterior începerii
terapiei. De obicei primul indiciu este acela că intervenţiile terapeutului
sunt percepute ca un atac. Cu alte cuvinte, terapeutul continuă să creadă
că pacientul are o capacitate de funcţionare reflexivă care de fapt în mare
parte lipseşte. (Intr-un limbaj mai tradiţional, terapeutul încearcă să co
munice cu eul observator, instanţă pe care pacientul nu o poate accesa,
mai ales când este supărat.) Pacientul înţelege doar că un anumit aspect
din seif este criticat. Terapeutul continuă să forţeze genul de alianţă care
este posibilă cu pacienţii nevrotici şi să eşueze în eforturile sale.
Până la urmă, terapeutul învaţă că pentru început este nevoie doar să
reziste furtunilor emoţionale care par să nu se mai termine, încercând în
acelaşi timp să se comporte într-o manieră care pentru pacient să reprezinte
o experienţă diferită de influenţele care au putut să-l afecteze astfel încât să
devină o persoană atât de tulburată şi de autodistructivă. Doar după ce tera
pia a adus o oarecare schimbare structurală, pacientul va fi destul de pregătit
pentru a începe să înţeleagă scopurile terapeutice. Aceasta poate dura destul
de mult - uneori doi ani, după experienţa mea —dar este liniştitor faptul
că în această perioadă cele mai invalidante comportamente de tip border
line pot dispărea. Clarkin şi Levy (2003) descriu o reducere semnificativă
a simptomelor după un an de terapie centrată pe transfer. Totuşi terapia în
mod tipic va fi tumultuoasă şi frustrantă pentru ambele părţi.
Masterson (1976) a descris foarte elocvent —şi alţi autori cu viziuni di
ferite relatează observaţii similare —felul în care pacienţii borderline par
prinşi într-o dilemă: când se simt apropiaţi de cineva, intră în panică de
oarece se tem că vor fi complet absorbiţi şi se vor afla sub controlul total
al celuilalt; când sunt singuri, se simt abandonaţi în mod traumatic. Acest
conflict central al experienţei lor emoţionale îi determină să facă paşi înain
te şi înapoi în relaţii, inclusiv în relaţia terapeutică, în care nici apropierea
nici distanţa nu le oferă confort. A trăi cu un astfel de conflict fundamen

tal, care nu răspunde imediat eforturilor interpretative, este epuizant pen
tru pacienţii borderline, pentru prietenii, familiile şi terapeuţii lor. Ei sunt.
renumiţi în rândul personalului din domeniul psihiatriei de urgenţă, în
faţa căruia se prezintă frecvent vorbind despre suicid şi manifestând speci
ficul „comportament de căutare - respingere a ajutorului”.
Pentru Masterson, pacienţii borderline sunt fixaţi în subfaza de apro
piere din cadrul procesului de separare — indîviduare (Mahler, 1972b),
când copilul a dobândit o oarecare autonomie, dar încă are nevoie de re
asigurarea unei persoane de îngrijire care să rămână disponibilă şi puter
nică. Acest conflict se desfăşoară în jurul vârstei de doi ani, când copiii
alternează tipic între a respinge ajutorul mamei („Mă descurc şi singur!”)
şi a se topi în lacrimi la picioarele ei. Masterson (1976) credea că pacienţii
borderline au avut mame care i-au descurajat încă de la început să se se
pare sau i-au neglijat când aveau nevoie să regreseze după ce atinseseră un
oarecare grad de independenţă. Fie că aceste ipoteze etiologice sunt sau nu
corecte, observaţiile sale că pacienţii borderline sunt prinşi în dileme de
separare şi individuare ne ajută să înţelegem aspectele lor schimbătoare,
solicitante şi adesea aducătoare de confuzie.
Transferul pacienţilor borderline tinde să fie puternic, neambivalent şi
rezistent la modalităţile uzuale de intervenţie. Terapeutul poate fi perceput
ca bun sau rău la modul absolut. Dacă un terapeut bine intenţionat dar
nepriceput din punct de vedere clinic va încerca să interpreteze transfe
rul aşa cum ar proceda cu un nevrotic (de pildă, „Poate că ceea ce simţiţi
pentru mine este ceva ce aţi simţit faţă de tatăl dvs.”), va constata că nu
urmează nicio ameliorare sau insight; de fapt, adesea pacientul va accep
ta pur şi simplu că terapeutul chiar se comportă asemenea obiectului pri
mar. De asemenea, este ceva obişnuit ca un pacient borderline aflat într-o
anumită stare psihică să-l perceapă pe terapeut ca fiind de o forţă şi virtute
divine, pentru ca în altă stare (care poate apărea chiar ziua următoare) să-l
vadă slab şi demn de dispreţ.
Deloc surprinzător, contratransferul faţă de pacienţii borderline tinde
să fie puternic şi neplăcut. Chiar şi când are o valenţă pozitivă (dacă de
pildă este dominat de fantasme de salvare a pacientului disperat), el va fi
inconfortabil şi foarte solicitant. Analiştii care profesează în cadrul spitali
cesc (Gabbard, 1986; Kernberg, 1981) au observat că, în cazul anumitor
pacienţi borderline, personalul tinde să fie ori excesiv de amabil (conside-

rându-i deprivaţi, neajutoraţi şi având nevoie de mai multă dragoste pen
tru a creşte) ori punitiv (percepându-i drept suprasolicitând, manipulatori
şi având nevoie de limite). Personalul din staţionar se află frecvent divizat
în două tabere opuse atunci când se discută planul de tratament pentru
pacienţii borderline (Gunderson, 1984; Main, 1957). Terapeuţii din afa
ra mediului spitalicesc pot oscila interior între o poziţie şi alta, reflectând
ambele părţi ale conflictului pacientului la momente diferite. Nu este
neobişnuit pentru terapeut să se simtă precum mama exasperată a unui
copil de doi ani care refuză ajutorul, dar se prăbuşeşte în frustrare fără el.
REZUMAT
Acest capitol oferă o trecere rapidă în revistă a evoluţiei eforturilor de
a descrie diferitele domenii ale organizării personalităţii. De la distincţia
lui Kraepelin dintre sănătos şi nebun, trecând prin concepţiile psihanaliti
ce timpurii de nevroze simptomatice versus caracteriale, la taxonomii care
pun accentul pe organizarea de nivel nevrotic, borderline sau psihotic,
până la caracterizarea pacienţilor în termenii modelelor de ataşament şi
ai influenţelor traumatice, terapeuţii au căutat să explice diferitele reacţii
ale pacienţilor lor faţă de eforturile lor de a-i ajuta. Am arătat că evaluarea
preocupărilor centrale ale unei persoane (securitatea, autonomia sau iden
titatea), a experienţei caracteristice a angoasei (angoasa de anihilare, de se
parare sau fricile mai specifice de pedeapsă, vătămare şi lipsă de control),
a conflictului central de dezvoltare (simbiotic, separare —individuare sau
oedipian), a capacităţii de relaţii de obiect (monadice, diadice sau triadice)
şi a simţului propriei identităţi (copleşit, ofensiv sau responsabil) constitu
ie o dimensiune utilă pentru diagnosticul psihanalitic.

Phyllis şi Robert Tyson (1990) au făcut o sinteză utilă a teoriilor dez
voltării aparţinând tradiţiei psihanalitice de la sfârşitul secolului XX.
Două lucrări clasice ale lui Gertrudeşi Rubin Blanck (1979, 1986) conţin
capitole consacrate legăturii dintre dezvoltare şi diagnostic. Terapeuţii care
lucrează cu copii vor găsi utilă cartea Developmentally Based Psychotherapy
[Psihoterapia bazată pe teoriile dezvoltării] (1977) a lui Stanley Greenspan.

O lucrare contemporană care pune în legătură cercetările recente asupra
dezvoltării cu practica clinică, în special clinica pacienţilor borderline şi pe
care o recomand este Affect Regulation> Mentalization and the Development
ofthe Seif [Reglarea afectiva, mentalizarea si dezvoltarea seifului] (Fonagy şi
alţii, 2002), un volum cuprinzător din fericire disponibil şi sub formă de
volum broşat. O altă lucrare asupra dezvoltării psihice, recentă şi uşor de
citit, cu influenţe din psihologia seifului este întimacy andAlienation: Me
moryi Trauma and Personal Being [Intimitate şi alienare: am intiri traume şi
existentă personala] (2002) a lui Russell Meare.
Capitolul „Character Disorders” [Tulburările de personalitate] din
cartea The Psychoanalytic Theory o f Neurosis [Teoria psihanalitică a nevro
zei] (1945) a lui Fenichel este o exegeză clasică standard asupra diferenţei
dintre nevroza simptomatică şi nevroza caracterială. Mai recent, Josephs
(1992) şi Akhtar (1992) au publicat nişte lucrări comprehensive care stu
diază la un nivel mai avansat unele dintre problemele de personalitate pre
zentate aici. Psychic Retreats [închistăripsihice] (1993) al lui Steiner este un
studiu excepţional, de tradiţie kleiniană, asupra implicaţiilor clinice ale di
feritelor niveluri de dezvoltare, dar poate fi dificil de citit pentru terapeuţii
începători.
In ceea ce priveşte articolele de psihanaliză clasică pe tema organizării
personalităţii, New York University Press a publicat câteva colecţii de arti
cole interesante despre nevroza de caracter (Lax, 1989), psihoză (Buckley,
1988) şi tulburările borderline (M. H. Stone, 1986). Pentru o aborda
re fenomenologica a psihozei, The Divided Seif [Şinele divizat] (1965) a
lui Laing rămâne inegalabilă. Cartea 'The Psychotic Core [Nucleulpsihotic]
(1986) a lui Eigen este o carte dificilă, dar merită efortul de a o parcurge.
Monografia lui Eîyn Saks (2008) care ne dezvăluie cum este să trăieşti cu
schizofrenie oferă o abordare emoţionantă şi în acelaşi timp plina de spirit
a experienţei psihotice şi a posibilităţii persoanelor cu o dinamică psihoti-
că de a duce o viată bogată şi creatoare, atunci când li se oferă o bună în
grijire medicală şi psihologică.
Literatura tulburărilor borderline este abundentă şi diversa, aproape
copleşitoare, dar scrierile recente ale lui Kernberg şi ale colaboratorilor
săi (Clarkin, Yeomans şi Kernberg, 2006), ale lui Fonagy şi ale colegi
lor săi (Bateman şi Fonagy, 2004) reconsideră teoriile clasice în lumina
cercetărilor recente şi prezintă implicaţiile lor asupra tratamentului. Reco

mand Treatment o f Borderline Personality Disorder [Terapia tulburării bor-
derline a personalităţii] (2008), a lui Paris, ca o carte uşor de citit, care
promovează o definiţie categorială şi nu dimensională a personalităţii bor
derline şi care a sintetizat o vastă literatură de cercetare în tradiţia lui John
Gunderson.
De la prima ediţie a acestei cărţi a existat o explozie a literaturii clini
ce şi empirice asupra ataşamentului. Tribulaţiile pacienţilor borderline au
fost descrise în Attachment in Psychotherapy [Ataşamentul în psihoterapie]
(2007) a lui Wallin şi în Attachment in Adulthood [Ataşamentul la vârsta
adultă] (2007) a lui Mikulincer şi Shaver, în termeni de angoasă severă de
ataşament. Pentru o aplicaţie a teoriei şi a cercetărilor asupra traumei la
experienţa pacienţilor diagnosticaţi ca borderline, Trauma and Recovery
[Traumă şi recuperare] (1992) a lui judith Herman reprezintă probabil cel
mai bun început. Vezi şi sugestiile de la sfârşitul capitolului 15.
4
IMPLICAŢIILE NIVELURILOR
DE DEZVOLTARE ALE ORGANIZĂRII
Asemeni politicii, psihoterapia este arta posibilului. Un avantaj al con

ceptualizării fiecărui client din punctul de vedere al dezvoltării este că se
poate deriva o direcţie a ceea ce este de aşteptat în mod rezonabil, cu tra
tament optim, pentru fiecare. Aşa cum un medic se aşteaptă ca o persoană
în general sănătoasă să se refacă mai repede şi complet după o boală decât
una bolnăvicioasă, sau aşa cum un profesor presupune că un student inte
ligent va stăpâni mai multă materie decât unul mai puţin agil, un terapeut
ar trebui să aibă aşteptări diferite de la oameni cu diferite niveluri de dez
voltare a caracterului. Scopurile realiste îi protejează pe pacienţi de demo
ralizare şi pe terapeuţi de epuizare.
Prima ediţie a acestui capitol a fost mai uşor de scris; la începutul ani
lor *90, exista ceva mai aproape de un consens psihanalitic faţă de aborda
rea potrivită pentru fiecare nivel de organizare a personalităţii. De atunci,
s-au întâmplat câteva lucruri. Analiştii din mişcarea relaţională au pus în
discuţie multe aspecte ale tehnicii tradiţionale, în special premisele capa
cităţii analistului de obiectivitate şi neutralitate. Au chestionat, de aseme
nea, valoarea oricăror generalizări referitoare la structura caracterială şi au
revizuit ceea ce înţelegeam prin diada pacient-terapeut, punând accent pe
ceea ce cei doi construiesc împreună, mai degrabă decât pe ceea ce terapeu
tul face pentru sau ce îi face pacientului. Modelul bipersonal al procesu
lui terapeutic a fost încorporat şi i-a influenţat chiar şi pe aceia ce gândesc
mai tradiţionalist. Va fi probabil evident, chiar şi în această carte care se
concentrează pe unipersonal, pe psihologia individuală a pacienţilor, fap
tul că analiştii relaţionali mi-au influenţat în mod semnificativ gândirea.
In acelaşi timp, s-au dezvoltat câteva terapii specifice organizării de
personalitate tip borderline, iar teoreticienii psihanalitici nu mai domină
profesional conversaţiile despre cum să înţelegi fenomenul stărilor limită.
Implicaţiile nivelurilor de dezvoltare ale organizării 81
Marsha Linehan, arhitectă a terapiei comportamentale dialectice (e.g.

1993), şi-a recunoscut frecvent îndatorarea faţă de Otto Kernberg, dar
tratamentul pe care l-a creat reflectă concepte cognitiv-comportamenta-
le şi câteva idei zen budiste; nu însă şi premisa unui inconştient dinamic.
Schema de terapie a lui JefFrey Young (e.g. Rafaeli, Bernstein, &Young,
2010), care de asemenea derivă din psihologia cognitiv-comportamen-
tală cu oarecare influenţe psihodinamice, a fost aplicată tulburărilor de
personalitate de nivel borderline* Pe tărâmul specific psihanalitic, unde
noţiunea originală a lui Kernberg, de terapie expresivă, a predominat
cândva, am văzut dezvoltarea mai multor tratamente distincte, cercetate şi
testate: psihoterapia focusată pe transfer a lui Kernberg (Clarkin, Yeomans
& Kernberg, 2006) şi terapia bazată pe mentalizare a lui Fonagy (Bateman
& Fonagy, 2004) fiind cele mai cunoscute.
In sfârşit, Societatea Internaţională pentru Tratamentele Psihologice
ale Schizofreniei a reunit terapeuţi interesaţi de psihoterapia pacienţilor
psihotici şi sinergia lor a adăugat noi elemente la ceea ce ştiam despre
tratamentul oamenilor sever tulburaţi. Chiar mai mult decât în 1994,
cultura sănătăţii mintale tinde să exagereze nevoile farmaceutice ale oa
menilor cu psihoze şi să le subestimeze nevoia de terapie. Cred că există
acum o mai mare nevoie decât în deceniile anterioare de a ne transmite
cunoştinţele despre terapia prin cuvânt, eficientă pentru aceia care suferă
cel mai mult.
încep, ca şi înainte, cu aprecieri despre tratamentul clienţilor de nivel
nevrotic, apoi despre aceia din aria psihotică, iar în final despre cei din
spectrul borderline. Deşi povestea a devenit mai complicată, cred că este
încă util să se ţină seama de implicaţiile clinice ale nivelurilor de severita
te. Nu pot face dreptate subtilităţilor abordărilor specifice, dar încerc să
prezint, în funcţie de gradul dificultăţilor de dezvoltare ale unei persoa
ne, importanţa evaluării acestor niveluri. Scopul oricărei terapii dinami
ce este de a ajuta fiecare client cu acea sarcină de maturizare care este mai
constrângătoare pentru acea persoană, indiferent dacă aceea este înflorirea
completă a creativităţii sau dobândirea unei minime conştientizări a fap
tului că există si
y merită să rămână în viată.
y
TERAPIA CU PACIENŢI DE NIVEL NEVROTIC

Se obişnuia să fie în mod comun susţinut că terapia psihanalitică nu
este potrivită nimănui în afară de cel „frământat profund de griji” . Sâm- -.
burele de adevăr este că psihanaliza, ca tratament specific, funcţionează
cel mai bine cu clienţi articulaţi de nivel nevrotic, care au scopul ambiţios
al schimbării caracterului şi/sau al autocunoaşterii profunde. Aceste aran
jamente, care definesc analiza clasică freudiană (frecvenţă mare, asociere
liberă, utilizarea divanului, atenţia Ia transfer şi'rezistenţă, contractul cu
final deschis) funcţionează mai puţin bine cu alţi pacienţi, deşi de timpu
riu în mişcarea psihanalitică, înainte ca abordările modificate să fie dez
voltate, analiza a fost încercată cu o multitudine de clienţi. De asemenea,
frecvenţa şedinţelor recomandată de Freud (iniţial şase, apoi de cinci ori
pe săptămâna; mai târziu patru sau chiar trei) a făcut analiza accesibilă
doar unor oameni cu anumite mijloace.
Faptul că terapia psihanalitică merge mai repede şi mai în profunzi
me cu oamenii deja avantajaţi poate fi comparat cu răspunsul oameni
lor sănătoşi la îngrijirile medicale sau al oamenilor deştepţi la educaţie.
Sunt multe motivele pentru care e mai uşor de făcut terapie analitică cu
pacienţi mai sănătoşi decât cu indivizi borderline sau psihotici. In termeni
eriksonieni, te poţi aştepta la încredere fundamentală, autonomie consi
derabilă şi un solid simţ al identităţii. Scopurile tratamentului pot include
înlăturarea obstacolelor inconştiente pentru o deplină gratificare în ariile
iubirii, muncii şi jocului. Freud a echivalat „cura” psihanalitică cu liberta
tea şi, în tradiţie platonică, era de părere că adevărul este cel care ne face
până la urma liberi. O căutare a adevărurilor dificile despre sine este posi
bilă pentru pacienţii de nivel nevrotic pentru că stima lor de sine este sufi
cient de rezilientă pentru a tolera nişte descoperiri neplăcute. Conform cu
aceasta, Theodor Reik (1948) spunea că cerinţa primară pentru a conduce
sau a trece prin analiză este curajul moral.
Psihanaliza şi terapiile psihanalitice cu final deschis

Pacienţii de nivel nevrotic stabilesc rapid o alianţa de lucru cu terape
utul, în care clinicianul şi partea observatoare a clientului sunt aliaţi în ac
cesarea unor apărări, sentimente, fantasme, credinţe, conflicte şi lupte ce
anterior erau inconştiente sau negate. Daca pacientul este în căutarea unei
înţelegeri profunde a personalităţii lui sau a ei, cu scopul celui mai mare
grad posibil de creştere şi schimbare, analiza intensivă ar trebui luată în
considerare. In ultima vreme, studenţii aflaţi în formare psihanalitică al
cătuiesc majoritatea pacienţilor ce doresc încă de la început să îşi ia anga
jamentul dictat de analiză, de trei-patru şedinţe pe săptămâna (de obicei
la cererea institutului de formare), însă şi unii pacienţi, care nu lucrează în
aria sănătăţii mintale, decid după o perioada de terapie mai puţin intensi
vă, că doresc să „meargă mai profund” şi trec de la tratamentul de orien
tare analitică (de două ori pe săptămâna sau mai rar) la analiză. In Statele
Unite acest lucru se întâmplă mai puţin frecvent, nu din cauza lipsei de
interes, ci din cauza refuzului companiilor de asigurări de a finanţa trata
mente intensive.
Faptul că psihanaliza poate continua ani, nu lasă să fie trecute cu vede
rea că, poate mai ales la persoanele mai sănătoase, îmbunătăţiri compor
tamentale şi simptomatice se pot întâmpla rapid. Dar oamenii intuiesc
diferenţa dintre schimbarea de comportament care este posibilă în ciuda
caracteristicilor mentale ale cuiva şi schimbarea de comportament care a
ajuns să fie simţită in concordanţa sa cu interiorul. Trecerea de la prima la
a doua este unul dintre motivele pentru care oamenii pot decide să rămâ
nă în tratamentul analitic de cursă lungă. O analogie ar fi diferenţa pe care
un alcoolic o simte între abstinenţa timpurie, în timpul căreia se luptă în
fiecare minut să reziste tentaţiei de a bea şi recuperarea de mai târziu, când
nu mai simte nevoia presantă. Comportamentul de a nu bea este acelaşi şi
în abstinenţa timpurie şi în cea de mai târziu, dar dedesubturile se schim
bă. Se poate să fie necesari ani de întâlniri la ,Alcoolicii Anonimi” şi o
disciplină neîncetată pentru a modifica tipare, obiceiuri şi credinţe vechi,
dar pentru alcoolicul în recuperare schimbarea de la o compulsie de-abia
controlată la indiferenţa faţă de alcool reprezintă o realizare nepreţuită.
Pentru oamenii de nivel nevrotic care sunt incapabili sau nu doresc
să-şi ia angajamentul de timp, bani şi energie emoţională implicate în ana
liza intensivă, terapia psihanalitică (sau „psihodinamică”), care s-a dezvoltat
ca o modificare a analizei clasice în direcţia de a fi mai orientată către pro
blemă, poate fi tratamentul de elecţie. Pacientul şi terapeutul se întâlnesc
mai rar de trei şedinţe pe săptămână, de obicei faţă în faţă. Terapeutul în
curajează mai puţin regresia emoţională şi este mai activ în a sublinia teme
şi tipare pe care pacienţii care vin mai frecvent tind să le observe singuri.
Atât psihanaliza, cât şi terapiile psihanalitice modificate, sunt menţionate

ca fiind tratamente „descoperitoare”, „exploratorii” sau „expresive” de
oarece invită clientul să fie cât de deschis posibil, să se concentreze pe
sentimente şi să încerce sa înlăture atitudinile defensive. Uneori au fost
numite şi terapii „orientate către insight” , cu referire la premisa analitică-
autocunoaşterea reduce conflictul şi promovează creşterea.
Tratamentele de scurtă durată şi terapiile nonpsihodinamice

Pacienţii din sfera nevrotică sunt adesea buni candidaţi şi pentru te
rapiile analitice de scurta durată (Bellak&Small, 1978; Davenloo, 1980;
Fosha, 2000; Malan, 1963; Mann, 1973; Messer&Warren, 1995; Sifneos,
1992). Centrarea intensivă pe o arie de conflict poate fi copleşitoare pen
tru cineva cu o structură borderline sau psihotică; în contrast, o persoană
de nivel nevrotic poate găsi această abordare ca fiind stimulantă şi produc
tivă. De asemenea, clienţii cu funcţionare mai înaltă tind să se descurce în
grupurile analitice şi tratamentele de familie, în timp ce oamenii border=
line şi psihotici adesea nu reuşesc (clienţii cu funcţionare mai joasă absorb
atât de mult din energia emoţională a grupului sau a unităţii familiale în
cât ceilalţi participanţi ajung să fie fără speranţă sfâşiaţi între resentimen
tul faţă de aceste persoane care se vor mereu în centrul atenţiei şi vinovăţia
pentru acel resentiment, de vreme ce, în mod evident, persoana mai sever
tulburată suferi atât de mult).
De fapt, practic orice abordare terapeutică va fi de ajutor majorităţii
clienţilor din aria nevrotică. In terapia cognitiv-comportamentală, aceştia
tind să facă orice temă pentru acasă sugerată de terapeut, iar cu psihiatrii
de orientare biologică, vor lua de bună-voie medicamentele care le sunt
prescrise. Au avut destulă experienţă cu oameni iubitori încât pot admi
te bunăvoinţa terapeutului şi încearcă să coopereze. Ei sunt, e de înţeles,
clienţii populari. Unul dintre motivele prestigiului de care s-a bucurat
cândva analiza clasica ar putea fi acela ca oamenii care doreau să fie anali-
zanzi erau deja entuziaşti şi apreciativi la adresa tratamentului lor. Aceştia
reprezintă o reclamă buni pentru analiştii lor, spre deosebire de oamenii
borderline, de exemplu, care ar putea —chiar şi atunci când starea li se
ameliorează în terapie —să-şi discrediteze fără milă terapeuţii sau să-i ide
alizeze în aşa o manieră dezgustătoare, încât toată lumea din cercul lor de
prieteni va crede că au încăput pe mâna unui mare şarlatan.
Cei mai mulţi autori psihodinamici simt ca psihanaliza intensiva ofe

ră oamenilor cu organizare nevrotică cele mai mari beneficii şi sfătuiesc
pe oricine care are resursele de a trece printr-un tratament profund, cu
frecvenţă mare, în special pe adulţii tineri care au în faţă ani în care pot cu
lege recompensele psihologice, să facă acest lucru. Eu împărtăşesc această
părere, după ce am simţit întreaga mea viaţă adultă beneficiile unei bune
analize clasice făcuta devreme. în orice caz, este de asemenea adevărat, că
o persoana nevrotică poate beneficia de toate felurile de experienţe diferi
te şi poate extrage creştere psihologică chiar din situaţii pe care alţii le-ar
putea găsi dezarmante,
TERAPIA CU PACIENŢI DIN ARIA PSIHOTICĂ

Probabil cel mai important lucru de înţeles despre oamenii cu suferinţe
psihotice sau funcţionări de nivel psihotic este că sunt înspăimântaţi. Nu
este o întâmplare faptul că multe medicamente utile în tulburările schi
zofrenice sunt agenţi majori antianxietate; persoanei cu vulnerabilitate la
dezorganizarea psihotică îi lipseşte un fundamental simţ al siguranţei în
lume şi este gata să creadă că anihilarea este iminentă. Adoptarea oricărei
abordări care permite multă ambiguitate, aşa cum face terapia analitică
tradiţională cu nevroticii, este ca şi cum s-ar turna benzină pe flacăra tero
rii de nivel psihotic. De aceea, tratamentul de elecţie cu pacienţii de nivel
psihotic a fost în general încadrat ca „terapie de suport”, o abordare care
accentuează sprijinul activ al demnităţii pacientului, al stimei de sine, al
puterii eului şi al nevoii de informare şi ghidare.
Toată terapia este suportivă, dar în tradiţia psihologiei eului această
frază a avut un înţeles mai restrâns, reflectând experienţa mai multor de
cenii de lucru psihodinamic cu oameni profund tulburaţi (Alanen, Gonza-
lez de Chavez, Silver & Martindale, 2009; Arieti, 1974; Eigen, 1986; Federn,
1952; Fromm-Reichman, 1950; Jacobson, 1967; Karon & VandenBos,
1981; Klein, 1940,1945; Lidz, 1973; Little, 1981; Pinsker, 1997; Rockland,
1992; Rosenfeld, 1947; Searles, 1965; Segal, 1950; Selzer, Sullivan, Carsky
&Terkelson, 1989; Silver, 2003; Sullivan, 1962; R.S. Wallerstein, 1986).
Este în general agreat că există un continuum de la terapia (Friedman, 2006)
suportiva la cea expresivă (sau „descoperitoare”, sau „exploratorie”), în care,
la capătul descoperirii, este încurajată exprimarea deplină a conflictului
intrapsihic, conducând la insight şi rezolvare, în timp ce la capâtul suportiv

cineva încearcă să „susţină eul în lupta sa de a conţine sau refula conflicte
intrgpsihice şi de a suprima exprimarea lor simptomatică” (R.S. Wallerstein,
2002, p. 143). Mult din ce am acoperit în această secţiune se poate aplica
în lucrul cu orice pacient, dar este în mod particular crucial atunci când se
lucrează cu oameni mai tulburaţi.
Siguranţă explicită, respect, onestitate

Primul aspect al muncii de suport pe care trebuie să-l menţionez este
demonstraţia de încredere a terapeutului. Faptul ca oamenii de nivel
psihotic sunt adesea complianţi nu înseamnă că au încredere. De fapt,
complianţa lor poate însemna chiar opusul: teama că autorităţile îi vor
ucide pentru că sunt individualizaţi, pentru că au propria lor voinţă. Te
rapeutul trebuie să ţină minte că este important să nu acţioneze în mo
duri care întăresc imaginile primitive ale autorităţii ostile şi omnipotente
de care sunt chinuiţi pacienţii de nivel psihotic. Să demonstrezi că eşti un
obiect sigur nu este atât de uşor. Cu o persoană de nivel nevrotic aflată
într-o stare paranoidă, ar putea fi suficientă interpretarea transferului, ceea
ce înseamnă să comentezi cum pacientul confundă terapeutul cu unele
persoane negative din trecut sau cu nişte părţi negative proiectate ale lui.
Interpretarea de acest fel este inutilă cu oamenii sever tulburaţi; de fapt,
este probabil ca ei să o considere o eschivare diabolică.
In schimb, trebuie în mod repetat contracarate cele mai înspăimân
tătoare aşteptări ale pacientului. O expresie facială care transmite respect
este de ajuns pentru a face un pacient de nivel nevrotic să se simtă confor
tabil, dar cu o persoană cu risc de psihoză, trebuie demonstrată mult mai
activ acceptarea pacientului drept coleg egal din punct de vedere moral şi
uman. Aceasta ar putea include dialoguri simple, precum a le spune aces
tor clienţi să anunţe dacă se face prea cald sau prea frig în cabinet, a le cere
părerile despre un tablou nou, a le crea oportunităţi în care să-şi demon
streze ariile personale de expertiză sau a comenta aspectele pozitive şi cre
ative chiar ale celor mai bizare simptome ale lor. în acest context, Karon
(1989) a furnizat un exemplu pertinent:
Terapeutic, adesea este util să i se spună pacientului „este
o explicaţie brîliantă”. Pacientul este în general uimit că un
specialist i-ar lua ideile în serios.,Adică, credeţi ca este corect?”
Dacă, aşa cum este de obicei cazul, terapeutul crede că pacien
tul ar tolera, ar fi util să spună „nu, dar asta deoarece eu ştiu
nişte lucruri despre mintea umană pe care tu nu le ştii încă, şi-ţi
voi povesti dacă eşti interesat. Dar având în vedere ceea ce ştii,
este o explicaţie briliantă.” Cu aşa o abordare neumilitoare a pa
cientului, este adesea posibil să faci cel mai suspicios paranoic să
ia în considerare înţelegerea a ceea ce s-ar putea întâmpla ca pe
o încercare de a-i rezolva dilemele înfricoşătoare ale simptome-
lor şi ale istoriei de viaţă. (pg. 180)
Un alt aspect al demonstrării că cineva este demn de încredere, este
comportarea cu onestitate fermă. Orice persoană experimentată cu clienţii
schizofreni poate atesta acordajul lor la nuanţa afectivă şi nevoia de a şti că
terapetul lor este autentic emoţional. Oamenii de nivel psihotic necesită
mult mai multă autodezvăluire emoţională decât alţi pacienţi; fără aceas
ta, s-ar putea perpeli în cele mai rele fantasme. Aceasta este o arie unde te
rapia de suport deviază de la terapia analitică tradiţională a pacienţilor de
nivel nevrotic. Cu oamenii mai sănătoşi, se pot evita revelările emoţionale
astfel încât pacientul să poată observa şi explora care dintre fantasme
le lui sau ale ei sunt despre starea afectivă a terapeutului. Cu clienţii mai
tulburaţi, terapeutul trebuie să fie dispus să fie cunoscut.
De exemplu, iritarea. Este natural pentru terapeut să se simtă iritat cu
oricare pacient în diverse puncte, mai ales când persoana pare să se com
porte auto distructiv. Percepţia că terapeutul arată iritat ar fi supărătoare
pentru orice client, dar pentru cei mai profund tulburaţi este mortal de
înspăimântătoare. Dacă o persoană de nivel nevrotic întreabă „sunteti fu
rios pe mine?” , un răspuns util ar fi ceva de genul „care vă sunt gândurile
şi sentimentele referitor la ce ar însemna să fiu furios pe dumneavoastră?”.
Dacă aceeaşi întrebare este pusă de un pacient potenţial psihotic, replica
terapeutică ar putea fi „sunteti foarte perceptiv. Cred că simt puţină iri
tare. Sunt un pic frustrat pentru că mi se pare că nu vă pot ajuta atât de
repede pe cât mi-aş dori. Care a fost motivul pentru care m-aţi întrebat?”.
A se observa că, odată cu abordarea suportivă, pacientul este în conti
nuare invitat să-şl exploreze percepţiile, dar numai după ce neliniştea cu
potenţial inhibitor a fost contracarată în mod direct cu o informaţie spe
cifică. In exemplul de mai sus, terapeutul şi-a exprimat în mod explicit
respectul pentru percepţia corectă a pacientului, susţinându-i astfel cu baze

reale stima de sine şi a contracarat implicit fantasmele de omnipotentă
periculoasă a terapeutului, legând furia mai degrabă de limitarea umană
obişnuită, şi nu de distrugerea talionică. Nicio persoană care găseşte in-
confortabilă acceptarea motivelor umane primitive nu ar trebui să lucreze
cu oameni din zona psihotică; aceştia pot mirosi ipocrizia care, literalmen
te, îi înnebuneşte.
In aceste linii, cu un pacient de nivel psihotic este important să se dea
explicaţii raţionale despre modul de lucru, explicaţii care vor avea sens
emoţional pentru acea persoană. Oamenii mai înalt funcţionali sunt ade
sea pricepuţi în ale terapiilor, iar dacă un aranjament nu li se pare rezo
nabil, de obicei vor pune întrebări. De exemplu, onorariul. Cu pacienţii
nevrotici, indiferent câte fantasme au despre ce înseamnă banii pentru
dumneavoastră şi pentru ei, există rareori nevoia de a discuta de ce cineva
are tariful pe care îl are. A fost parte din contractul original, şi partea rezo
nabilă a pacientului mai sănătos înţelege că această este o relaţie în care o
taxă este pretinsă pentru serviciile prestate.
Oamenii vulnerabili psihotic, în contrast, pot avea tot felul de idei se
crete şi foarte ciudate despre înţelesul schimbului de bani, nu în forma
fantasmelor care coexista cu noţiuni mai raţionale, d ca o convingere in
timă a lor. Unul dintre pacienţii mei organizaţi mai mult psihotic mi-a
spus, după câteva luni, că el credea că dacă aş fi vrut cu adevărat să-l ajut,
l-aş fi văzut gratuit, şi că oricare altă bază a relaţiei noastre era coruptă. Co
opera cu mine, mi-a explicat, pentru că daca reuşea, poate, să-şi facă loc în
sentimentele mele, l-aş fi tratat pur şi simplu din iubire şi astfel i-aş vinde
ca convingerea profundă că este de neiubit. Acest tip de gândire la oame
nii preocupaţi simbiotic este departe de a fi rară şi trebuie să fie adresată
direct. „Analizând-o” aşa cum s-ar face cu o persoană de nivel nevrotic nu
ar fi de ajutor deoarece credinţa este sintonă şi nu un vestigiu îngropat al
unor forme infantile de gândire.
Aşadar, dacă cineva este întrebat despre plată de către un pacient cu ast
fel de fantasme, ar putea răspunde ceva de genul „am acest tarif pentru că
acesta este modul în care îmi câştig existenţa, ajutând oameni cu proble
me emoţionale. De asemenea, mi-am dat seama că atunci când taxez mai
puţin de atât, mă simt plin de resentimente şi nu cred că pot fi pe deplin
util atunci când sunt într-o stare de resentiment.” Aceasta nu reprezintă
doar o educaţie folositoare despre felul cum funcţionează lumea şi despre

natura esenţialmente reciprocă a psihoterapiei —educaţie care este prin
sine însăşi corectivă pentru concepţiile mixte despre relaţie ale oamenilor
mai tulburaţi —dar este şi onestă emoţional şi va fi, în consecinţă, primi
tă cu uşurare, chiar dacă pacientul este încă de părere că onorariul este de
prisos sau prea mare.
Propriul meu stil cu cei mai mulţi oameni de nivel psihotic este destul
de autorevelator. Sunt cunoscută că vorbesc despre familia mea, despre is
toria mea personală, despre opiniile mele - orice care să facă persoană să
se simtă în largul ei cu mine ca fiinţă umană obişnuită. O asemenea abor
dare este controversată; nu orice terapeut, este din punct de vedere tem
peramental, de acord cu expunerea. Are de asemenea anumite pericole, nu
chiar printre ultimele aflându-se acela că unele aspecte ale persoanei tera
peutului dezvăluite vor incita un răspuns psihotic în pacient. Argumen
tarea mea stă în contrastul dintre oamenii organizaţi simbiotic şi cei mai
individualizaţi. Primii, au transferuri totale, atât de asediatoare încât pot
să-şi dea seama de deformările realităţii doar atunci când realitatea este
pictată în culori clare chiar în faţa lor, în timp ce cei din urmă, au transfe
ruri subtile şi inconştiente, care pot ieşi la suprafaţă doar atunci când te
rapeutul este mai opac.
Teroarea pacientului că el sau ea se află în mâinile unui puternic, dis
tant şi poate persecutor Celălalt este atât de mare încât beneficiile deschi
derii ar putea depăşi riscurile. Şi dacă vreo revelare provoacă un răspuns
psihotic, acesta poate fi adresat; nedezvăluirea provoacă oricum doza ei de
supărare psihotică. De fapt, dezastrele ocazionale sunt inevitabile în lu
crul cu oamenii mai perturbaţi şi nu pot fi evitate cu tehnica „potrivită”.
Odată, am trimis un tânăr paranoic într-un delir la scară maximă despre
intenţia mea de a-1 ucide pentru că, fără să mă gândesc, am strivit cu mâna
o insectă („ai omorât o fiinţă vie!”) în prezenţa lui.
O altă cale prin care un terapeut ar putea să-şi demonstreze îngrijo
rarea de bază, şi, deci, faptul că este demn de încredere, ar fi extinde
rea către a ajuta într-un fel mai specific de rezolvare a problemei, altul
decât cele asigurate de psihoterapia cu persoane mai sănătoase. In mod
obişnuit, clienţilor mai sănătoşi nu li se dau sfaturi deoarece acestea in-
fantilizează implicit o persoană cu simţul autorităţii. Karon şi VandenBos
(1981) discută valoarea sfatului practic despre insomnia de contratransfer.
Terapeutul ar putea să fie nevoit să ia atitudine în numele pacientului în

anumite chestiuni. De exemplu, „cred că este important să mergeţi la în
mormântarea surorii dumneavoastră. Ştiu că nu va fi uşor, dar mă tem
că dacă veţi evita, vă veţi învinui întotdeauna şi nu veţi avea altă şansă.
Eu voi fi aici după, să vă ajut să faceţi faţă oricărei supărări pe care o veţi
simţi.” Terapeutul va trebui, poate, să susţină pacientul în faţă agenţiilor
si autorităţilor sociale.
> *
Cititorul va fi învăţat până acum că în lucrul cu pacienţii de nivel

psihotic trebuie să se relaţioneze într-un mod mai autoritar (nu sever)
decât cu pacienţii mai înalt-funcţionali, Comportându-se ca un expert
profesionist, dar un om egal, terapeutul poate face clienţii înfricoşaţi să
se simtă mai în siguranţă. Tonul egalitarist este neumilitor; accepţiunea
autorităţii îi reasigură că terapeutul este destul de puternic pentru a rezis
ta distructivităţii lor fantasmate. Fireşte, chestiunile în care se ia o poziţie
autoritară trebuie să fie cele în care terapeutul se simte în mod autentic
sigur pe sine. Până la urmă, cu cât progresează în tratament, chiar şi oa
menii foarte perturbaţi vor dezvolta suficientă siguranţă în relaţie încât să
exprime o diferenţă de opinie, iar terapeutul se poate mândri că a stimulat
evoluţia unei autentice independenţe psihice.
Educaţia
Un aspect legat de terapia de suport este rolul educativ al terapeutului.
Indivizii din zona psihotică au arii de mare confuzie cognitivă, mai ales
despre emoţii şi fantasme. Cercetări mai vechi despre dinamidle famili
ei în schizofrenie (Bateson et a l, 1956; Lidz, 1973; Mischler & Waxier,
1968; Singer&Wynne, 1965a, 1965b) sugerează că mulţi oameni de nivel
psihotic au crescut în sisteme în care a fost utilizat un limbaj derutant, pa
ralizant emoţional. Se poate ca membrii familiei să fi vorbit despre iubi
re în timp ce se purtau cu ură, să fi susţinut că îşi reprezintă sentimentele
clientului în timp ce le deformau fără să-şi dea seama şi aşa mai departe.
Ca rezultat, oamenii predispuşi la psihoză au adesea nevoie de educaţie
explicită despre ce sunt sentimentele, cum sunt acestea reacţii naturale,
cum diferă de acţiuni, cum toată lumea le împleteşte în fantasme şi cât
de universale sunt grijile despre care persoană organizată psihotic crede că
reprezintă drama lui sau a ei, particulară şi denaturată. La mulţi oameni
vulnerabili, sentimentele nu sunt atât inconştiente, cât sunt fundamental
heformulate (D. B. Stern, 1997).
O componentă a procesului educativ este normalizarea. Solicitarea ac
tivă a tuturor îngrijorărilor clientului şi apoi reîncadrarea gândurilor şi
sentimentelor înspăimântătoare ca aspecte naturale ale statutului de fiinţă
umană reactivă emoţional sunt vitale lucrului cu oameni mai perturbaţi.
De exemplu, o femeie bipolară psihotică a devenit agitată când s-a sur
prins admirându-mi picioarele atunci când deschideam fereastra; s-a în
grijorat că asta însemna că este lesbiană. Unei persoane mai puţin fragile,
i-aş fi cerut să asocieze cu acea îngrijorare, presupunând că anxietatea ei
despre orientarea sexuală era tolerabilă şi ar fi dus la descoperiri intere
sante despre aspecte negate ale ei însăşi. Cu această femeie însă, am re
marcat cu căldură că m-am simţit complimentată (arăta înfricoşată, parcă
aşteptând ca eu sa fiu oripilată de perspectiva atracţiei ei) şi am continu
at zicându-i că atât cât pot spune pe baza istoriei ei, nu este, în esenţă,
lesbiană, deşi toată lumea are sentimente sexuale către oameni de ambele
genuri, şi că singurul fel prin care ea ar putea fi diferită de alţii este că a
observat această idee în ea însăşi şi că unii oameni au deprinderea de păs
tra în mod automat aceste percepţii în inconştient. Ii transform îngrijora
rea într-o altă dovadă a sensibilităţii la viata ei interioară si a subtilităţii ei
) > > »
emoţionale, mai mari decât le au cei mai mulţi oameni şi reiterez că rolul
meu include să încerc să o ajut să devină confortabilă cu faptul că a fost
adesea în contact cu aspecte ale psihologiei umane universale pe care mulţi
oameni le păstrează în afara conştiinţei.
In aceasta muncă, se apelează la înţelepciunea clinică acumulată, gene
ralizând către pacient ceea ce terapeuţii au aflat despre psihologia umană.
Concepţiile timpurii ale psihozei ca stare de lipsă de apărare, contrastând
cu excesul de apărare al oamenilor nevrotici, au contribuit la dezvoltarea
acestei diferenţe în tehnică (acum înţelegem oamenii de nivel psihotic ca
având apărări, dar unele foarte primitive care nu pot fi analizate fără a face
clientul să se simtă văduvit de unul dintre puţinele lui mijloace de a se
simţi mai puţin înspăimântat). Oamenii înclinaţi către psihoză devin tra
umatic suprastimulaţi de materialul de proces primar şi adesea îşi pot re
duce supărarea din acel material doar normalizându-1.
De exemplu, un tânăr pe care l-am tratat scurt pentru o reacţie psiho
tică la moartea tatălui său a mărturisit că uneori credea că devenise tatăl
lui: seiful lui murise, iar tatăl pusese stăpânire pe corpul lui. Avea vise re
curente în care îl urmăreau monştri, îl transformau în tatăl lui şi încercau
să-l omoare, iar el era cu adevărat terifiat că bărbatul mort, care fusese în
viaţă un părinte dificil şi punitiv, era capabil din mormânt să-i invadeze
corpul. L-am asigurat că acesta era.un gând firesc, deşi nu chiar fantasma
conştientă pe care o au oamenii după o pierdere grea, i-am spus că se poa
te aştepta ca acest sentiment să dispară cu cât perioadă de doliu progresea
ză şi i-am explicat că acea credinţă, că tatăl lui îi locuieşte corpul, exprimă
numeroase reacţii naturale la moartea unui părinte. Mai întâi, a indicat
negarea că tatăl lui este mort - o fază normală a durerii; în al doilea rând, a
exprimat propria lui vină, a supravieţuitorului, dirijată de fantasma că mai
degrabă ar fi murit el decât tatăl lui; în al treilea rând, a fost o tentativă de
a reduce anxietatea, prin aceea că dacă tatăl ar fi fost în corpul lui, nu era
în altă parte plănuind să-şi ucidă fiul pentru păcatul de a-i fi supravieţuit.
Acest fel de poziţie activă, educativă, este vitală pentru echilibrul
emoţional al unei persoane anxioase psihotic pentru că atenuează teroarea
pe care el sau ea o nutreşte, aceea că va înnebuni. De asemenea, întâmpi
nă clientul într-o lume de mai mare complexitate psihologică şi îl/o invită,
implicit, să „se alăture rasei umane.” Mulţi oameni cu tendinţe psihotice
au fost plasaţi, încă din copilăria timpurie, în rolul bolnavului; mai întâi
de către familiile lor şi mai târziu de către alte sisteme sociale care i-au de
finit ca ciudaţi. Drept urmare, ei vin la tratament aşteptându-se ca tera
peutul să fie în mod similar impresionat de lipsa lor de sănătate mintală.
Intervenţiile care acceptă mai degrabă decât stigmatizează sunt corective
într-un fel eliberator şi pot avea un efect de autoîmplinire. în conversaţiile
educative este mai important să se comunice o aşteptare generală a unei
eventuale înţelegeri decât a fi complet exact. De vreme ce niciodată nu
se poate înţelege perfect, este de asemenea important să se modifice to
nul autoritar cu unele amendamente cum că acele explicaţii ar fi „cea mai
bună presupunere” sau „înţelegere aproximativă”.
Acest stil de intervenţie a fost mai întâi dezvoltat pentru copiii ale că
ror preocupări primitive coexistau cu temerile de regresie (B. Bornstein,
1949) şi a fost denumit în variate feluri precum „reconstrucţie ascenden
tă” (Greenson, 1967; R.M. Loewenstein, 1951), „interpretare ascenden
tă” (Horner, 1990) sau pur şi simplu „interpretare în sus” . Aceste fraze
implică un contrast cu modul de interpretare util pacienţilor de nivel
nevrotic, ce funcţionează „de la suprafaţă către profunzime” (Fenichel,

1941), adresându-se oricărei apărări care se afla mai aproape de înţelegerea
conştientă. In interpretarea ascendentă, se plonjează direct în adâncuri,
sunt numite conţinuturile şi se explică de ce acel material ar fi fost mar
cat de experienţele de viaţă ale pacientului. In mod ciudat, acest aspect
esenţial al lucrului psihodinamic cu pacienţi înspăimântaţi este rareori
precizat în cărţile despre tehnică.
Identificarea factorilor declanşatori

Un al treilea principiu al terapiei de suport implică atenţia la senti
mente şi apăsări mai degrabă decât la apărări. De exemplu, atunci când
lucrăm cu oameni mai perturbaţi, trebuie să trecem frecvent prin tirade
paranoide prelungite atunci când pacientul este supărat. Este tentant, în
faţa unui asalt de grad psihotic de frică şi ură, să se încerce explicarea apă
rării proiective sau să se pună în contrast distorsiunile clientului cu vizi
unea terapetului despre realitate, dar oricare dintre aceste strategii va face
probabil pacientul să se îngrijoreze că terapeutul este, în secret, aliat cu
persecutorii. Totuşi, doar să asişti la o izbucnire psihotică dezorganizată
pare prea puţin terapeutic. Deci ce este de făcut?
Mai întâi, se aşteaptă până ce pacientul face o pauză pentru a res
pira. Este mai bine să aştepţi prea mult decât să nu aştepţi destul (asta
poate presupune să stai jos în linişte, dând din cap cu înţelegere cea mai
mare parte din şedinţă), reamintindu-ţi că măcar pacientul are acum sufi
cientă încredere încât să-şi exprime sentimentele necenzurate. In al doilea
rând, se poate face un comentariu precum „astăzi păreţi mai supărat decât
de obicei”, fără a implica faptul că acel conţinut al supărării ar fi nebu
nesc. în final, se încearcă ajutarea clientului să desluşească ce i-a declanşat
acea intensitate a simţirii. Adesea, sursa suferinţei este doar periferic lega
tă de subiectul scandalului; pot fi, de exemplu, nişte circumstanţe de viaţă
ce implică o separare (copilul clientului începe grădiniţa, un frate şi-a
anunţat logodna sau planurile de vacanţă ale terapeutului). Apoi terapeu
tul va empatiza activ cu cât de deconcertante pot fi separările.
în acest proces trebuie întotdeauna tolerat rolul bizar al acceptării a
ceea ce terapeutul vede ca fiind distorsiunile persoanei şi, ocazional, aşa
cum a fost în mod izbitor dramatizat în eseul amuzant al lui Robert Linder
(1955), „Canapeaua cu reacţie", trebuie chiar acceptat, activ, cadrul de

referinţă al pacientului. Uneori, numai alăturându-te astfel pacientului
îl poţi face să se simtă suficient de înţeles încât sa accepte mai târziu vreo
dezaprobare (cf. Federen, 1952). Şcoala de „psihanaliză modernă” (Spot-
niz, 1985) a ridicat acest stil de terapie la rangul de mare artă. Iniţial
numită „psihanaliza paradigmatică” (Coleman&Nelson, 1957), această
abordare are multe în comun cu tehnicile ulterioare de „intervenţie para
doxală” preferate de unii terapeuţi de sisteme familiale. Alăturarea nu este
atât de cinică pe cât ar putea părea, atâta timp cât este întotdeauna ceva
adevăr chiar şi în cele mai paranoide construcţii.
Câteva exemple de alăturare: o femeie intra val-vârtej în biroul tera
peutului ei, acuzându-1 de implicare într-un complot de a o ucide. în
loc să chestioneze existenţa complotului sau să sugereze că ea îşi proiec
tează propriile dorinţe criminale, terapeutul spune „îmi pare rău! Dacă
am fost conectat cu un asemenea complot, nu am fost conştient de el.
Ce se întâmplă?”. Un bărbat cade înţr-o tăcere tristă şi când este incitat,
mărturiseşte că el este responsabil pentru carnagiul din Orientul Mijlociu.
Terapeutul răspunde „trebuie să fie groaznic să cari o povară a vinovăţiei.
In ce fel sunteţi responsabil?” . Sau un pacient încredinţează că prietena şi
colega terapeutului, asistenta din salon, a încercat să-l otrăvească. Terape
utul spune „Cât de îngrozitor. De ce crezi că este atât de furioasă pe tine
încât să încearcă să te omoare?”.
A se observa că în toate aceste exemple terapeutul nu-şi exprima acor
dul cu felul în care pacientul interpretează evenimentele, dar nici nu pro
duce o rană în mândria lui sau a ei, respingând. Şi cel mai important,
terapeutul invită la discuţii ulterioare. De obicei, odată ce clientul elibe
rează suficientă supărare, o înţelegere mai puţin terifiantă va înlocui, gra
dual, atributele mai paranoide. Uneori, terapetul poate asista acest proces
întrebând cu blândeţe despre explicaţii alternative ale percepţiilor pacien
tului, dar numai după ce i-a dat clientului timp pentru autoexprimare.
Adesea, până la sfârşitul şedinţei, pacientul se va simţi reorientat şi va ple
ca într-o stare mai calmă.
Până aici este probabil evident cât do diferit este lucrul psihanalitic cu
pacienţi de nivel psihotic faţă de terapia cu indivizi nevrotici. Nu toată
lumea are structură pentru a face în mod confortabil acest fel de mun
că, aceasta fiind facilitata atât de contrafobîe cât şi de un simţ al puterii
personale străin personalităţilor multor terapeuţi; aceia fără aceste însuşiri

s-ar simţi mai bine în alte arii ale serviciului sănătăţii mintale. Unul dintre
cele mai importante lucruri pe care un terapeut trebuie să le înveţe în for
mare este cu ce fel de oameni îi face plăcere să lucreze şi îi tratează eficient,
şi pe care ar trebui să-i recomande altcuiva.
Terapia cu oameni psihotici şi potenţial psihotici are scopuri şi
satisfacţii diferite faţă de terapia cu clienţi mai sănătoşi. In ciuda unor
prejudecăţi împotriva ei în numele reducerii costurilor (o poziţie pe care o
văd comparabilă cu a discuta dacă pacienţii cu cancer ar trebui să primeas
că aspirină), psihoterapia cu oameni psihotici este eficientă (Gottdiener,
2002, 2006; Gottdeiner&Haslam, 2002; Silver, 2003) şi poate fi primită
cu recunoştinţă (vezi, e.g. A Recovering Paţient, 1986; Saks, 2008). Pe la
jumătatea anilor ‘90, terapeuţii cognitiv-comportamentali (e.g. Hagarty
et al., 1995) descriau lucrul eficient cu pacienţii psihotici ca fiind caracte
rizat de educare, suport şi formare a abilităţilor - o abordare care în prac
tică pare destul de asemănătoare cu tratamentul psihanalitic de suport.
Terapia cu cei sever perturbaţi poate fi salvatoare de vieţi; priceperea în
acest domeniu este mult mai rară decât priceperea în tratarea oamenilor
mai sănătoşi, este stimulantă intelectual şi emoţional, hrăneşte creativita
tea. In acelaşi timp, poate fi epuizantă, derutantă, descurajatoare şi în mod
inevitabil confruntă terapeutul cu limitele propriilor capacităţi de a efec
tua transformări dramatice.
în încheierea acestei secţiuni, ofer următoarele reguli ale lui Ann-Lou-
ise Silver (2003, p. 33) de lucru cu pacienţii cu psihoze:
1. Dacă nu poţi ajuta pacientul, nu-i face rău. In consecinţă,
2. Utilizează forţa fizică doar pentru a preveni ca un pacient/paci
entă să-şi facă rău lui/ei sau altcuiva, niciodată ca pedeapsă sau
„întărire negativă”.
3. Nu-ţi umili niciodată pacientul.
4. Obţine o istorie a cazului cât de exactă posibil. Nu te limita la
câteva
^ ore sau chiar la câteva şedinţe.
y >
5. încurajează munca şi relaţiile sociale.

6. Cel mai important, fa tot posibilul să-ţi înţelegi pacientul ca pe
o fiinţă umană individuală.
TERAPIA CU PACIENŢI BORDERLINE

Termenul „borderline”, folosit ca nivel al organizării, cuprinde o mare
diversitate, Nu doar că o persoană depresivă cu structură de caracter bor-
derline este destul de diferită de o persoana borderline narcisică, isterica
sau paranoidă, dar există o arie largă a severităţii în spectrul borderline, ex-
tinzându-se de la limita cu nevrozele până la limita cu psihozele (Grinker
et al, 1968), limite într-un fel arbitrare, trebuie menţionat încă de la în
ceput. Cu cât psihologia unei persoane este mai aproape de nevrotic, cu
atât mai pozitiv va răspunde ea sau el unui fel mai „descoperitor” de trata
ment, în timp ce clienţii aflaţi la limita cu psihoza vor reacţiona mai bine
la un stil mai suportiv. Nu suntem unidimensionali; fiecare persoană de
nivel nevrotic are câteva tendinţe borderline şi viceversa. Dar în general,
oamenii cu un nivel de organizare borderline a personalităţii au nevoie
de terapii înalt structurate. în ceea ce urmează, menţionez nişte abordări
cognitive şi comportamentale împreună cu cele psihodinamice, în practi
că existând similarităţi semnificative printre abordările de tratament.
Ţinta terapiei pentru oameni cu funcţionări borderline este dezvolta
rea unui simţ al seifului integrat, de nădejde, complex şi pozitiv valorizat,
împreună cu acesta merge evoluţia unei dapacităţi de a iubi alţi oameni pe
deplin în ciuda defectelor şi contradicţiilor, precum şi abilitatea de a tole
ra şi regla o arie largă de emoţii. O mişcare graduală de la reactivitatea ca
pricioasă la sprijinul solid pe propriile percepţii, sentimente şi valori este
posibilă pentru persoanele borderline, în ciuda dificultăţilor pe care le pre
zintă terapeuţilor, mai ales în partea de început a tratamentului.
Teoreticienii cu diferite construcţii explicative despre structura de per
sonalitate borderline au accentuat diferite aspecte ale tratamentului. Iniţial,
era văzută ca o încetare a dezvoltării (e.g. Adler & Buie, 1979; Balint,
1968; Blanck &; Blanck, 1986; Giovacchini & Boyer, 1982; Masterson,
1976; Meissner, 1988; Pine, 1985; Searles, 1986; Stolorow, Brandchaft,
&Atwood, 1987) în interacţiune cu un temperament constituţional (Ga-
bbard, 1991; Kemberg, 1975; M. H. Stone, 1981). Mai recent, a fost vă
zută ca un rezultat al traumei (Blatt&Levy, 2003). Aceste teorii nu sunt
mutual exclusive; „personalitatea borderline” este un concept complex şi
probabil multiplu determinat.
Deşi generalizibilitatea celor mai multe studii emipirice ale terapiei
pentru oameni cu psihologii borderline este limitată la aceia care întrunesc
criteriile DSM pentru tulburare de personalitate borderline (TPB), cerce
tarea tratamentelor pentru tulburările borderline a fost încurajatoare şi a
oferit suport empiric mai multor abordări. Terapia comportamentală dia
lectică a lui Linehan (e.g., 1993) este adesea citată ca „acea” terapie pentru
TPB bazată pe dovezi, dar au existat de asemenea studii riguroase meto
dologic (e.g. Bateman & Fonagy, 2004; Levy et al., 2006) asupra terapiei
bazate pe mentalizare a lui Fonagy (TBM) şi a psihoterapiei focusate pe
transfer a lui Kernberg (PFT) - cea din urmă fiind versiunea de manual a
„terapiei expresive” indicate în prima ediţie a acestei cărţi. Recent, terapia
focusată pe schema (TFS - de unde regula acronimului de trei litere?!) a
fost empiric testata (van Asselt et al., 2008). Viziuni diferite asupra etio
logici şi tradiţii diferite ale terapiei au dus în mod firesc la tratamente di
ferite şi există suficientă controversă în literatura despre tratarea clienţilor
borderline încât câteva paragrafe să nu poată cuprinde toate divergenţele.
Totuşi este remarcabil, în ciuda variatelor limbaje teoretice şi presupuneri
etiologice, cât de mult consens practic există asupra principiilor de trata
ment, dintre care prezint aici o parte (cf. Paris, 2008).
Asigurarea limitelor şi tolerarea intensităţii emoţionale

Deşi pacienţii borderline au o mai mare capacitate de a avea încredere
decât oamenii organizaţi psihotic şi deci solicita rar din partea terapeutu
lui demonstraţii că se află în siguranţă în cabinet, pot avea nevoie de mai
mulţi ani pentru a dezvolta acel fel de alianţă terapeutică pe care un client
nevrotic o poate simţi la câteva minute după întâlnirea cu terapeutul. Prin
definiţie, clientului borderline îi lipseşte eul observator integrat care vede
lucrurile mai mult sau mai puţin la fel ca terapeutul; în schimb, el sau ea
este subiectul comutării haotice între diferite stări ale eului, fără a avea ca
pacitatea de a aduna atitudinile disparate. In timp ce persoana psihotică
tinde să fuzioneze psihologic cu clinicianul, iar nevroticul să-şi păstreze o
identitate separată clară, persoana borderline alternează —derutant pentru
sine şi pentru ceilalţi —între ataşamentul simbiotic şi separarea ostilă, izo
lată. Ambele stări sunt supărătoare: una ridică spectrul înghiţirii, cealaltă
pe cel al părăsirii.
Dată fiind această instabilitate a stării eului, o dimensiune critică a tra
tamentului cu pacienţi borderline este stabilirea condiţiilor consistente ale
terapiei ~ ceea ce Langs (1973) a numit cadrul terapeutic. Acesta include

nu numai aranjamentele de timp şi plată, dar poate implica şi numeroa
se alte decizii despre limitele relaţiei care rareori apar cu alţi clienţi. Toate
terapiile curente pentru TPB au mecanisme (contracte, consecinţe, reguli
ale tratamentului, moduri de a limita autodistructivitatea) de a menţine
tratamentul prin condiţionări explicite ale limitelor. Un terapeut poate fi
mai flexibil cu pacienţii de nivel nevrotic sau psihotic.
îngrijorări comune printre pacienţii borderline includ „vă pot suna
acasă?”, „dacă sunt suicidar?”, „există vreun motiv pentru care aţi renunţa
la confidenţialitate?”, „când pot anula o şedinţă fără a trebui să o plătesc?”,
„pot să dorm pe podeaua sălii dumneavoastră de aşteptare?”, „îi veţi scrie
profesorului meu pentru a-i spune că sunt prea stresat pentru a da exa
menul?”. Unele dintre aceste probleme sunt articulate ca întrebări; alte
le apar ca trecere la act (e.g. clientul este găsit dormind pe podeauna sălii
de aşteptare). Posibilităţile de luptă cu limitele sunt infinite pentru oame
nii din aria borderline şi critic pentru terapeut este să ştie că nu contează
atât ce condiţii trebuie stabilite (acestea pot varia în acord cu personali
tatea pacientului, cu preferinţele terapeutului, cu situaţia), cât faptul că
trebuie stabilite, observate fără lacună şi întărite prin sancţiuni specifice,
dacă pacientul eşuează în a le respecta. Este deranjant pentru oamenii cu
probleme de separare - individualizare să fie răsfăţaţi mai degrabă decât
conţinuţi, cam cum se întâmplă cu adolescenţii ai căror părinţi nu insistă
pe comportamentul responsabil. Fără limite explicite, ei tind să escaladeze
până când găsesc ceea ce nu a fost menţionat.
Clienţii de nivel borderline vor reacţiona adesea cu furie la limitările
terapeutului, dar cu toate acestea vor fi primite două mesaje terapeutice:
(1) terapeutul priveşte pacientul ca pe un adult şi are încredere în abilita
tea lui sau ei de a tolera frustrarea şi (2) terapeutul refuza sa fie exploatat şi
este, deci, un model de respect de sine. Adesea, istoriile oamenilor din aria
borderline dovedesc că au avut o amplă expunere de mesaje opuse; au fost
răsfăţaţi când erau regresaţi (şi de obicei ignoraţi când se purtau mai ma
tur) şi s-a aşteptat de la ei să fie exploatabili şi să le fie permisa exploatarea.
La începutul practicii, am fost izbită de cantitatea de deprivare şi tra
uma din istoriile clienţilor
j borderline. Tindeam să-i văd ca infometati . > , si
având nevoie de afecţiune mai mult decât ca agresivi şi furioşi, şi m-aş fi
extins dincolo de limitele mele uzuale în speranţa de a revanşa vitregiile
soartei. Am învăţat că, cu cât ofeream mai mult, cu atât regresau mai mult
şi eu deveneam mai plină de resentimente. Intr-un final, am învăţat să
ader la cadru, oricât de dur ar fi părut pe moment. N-am mai prelungit
şedinţa, de exemplu, nici chiar când pacientul tocmai intra într-o stare de
durere intensă. In schimb, am învăţat să închei şedinţa cu blândeţe, dar
ferm, la ora obişnuită şi apoi să ascult la următoarea întâlnire furia ace
lei persoane de a fi fost dată afară. Când pacienţii borderline mi-au putut
vorbi despre regulile mele egoiste şi rigide, am observat că se simţeau mult
mai bine decât atunci când încercam să-i plasez într-o stare de recunoştinţă
pentru generozitatea mea - o poziţie de infantilizare inerentă.
Terapeuţii noi în lucrul cu pacienţi borderline se întreabă când vor fi
în sfârşit dobândite precondiţiile terapiei, când se va crea alianţa de lucru
şi când va începe terapia propriu-zisă. Poate fi dureros de realizat că toa
tă munca cu condiţiile tratamentului este terapia. începătorul se întreabă
când se va „linişti” pacientul borderline. Intensitatea pacienţilor border-
line va caracteriza lucrul de la un capăt la celalalt şi este critic ca terapeu
tul să fie capabil să tolereze sau să „conţină” acea intensitate, chiar şi atunci
când implică atacuri verbale la terapeut (Bion, 1962; Charles, 2004).
Odată ce s-a realizat o alianţă de tip nevrotic, pacientul prin definiţie va fi
făcut un imens pas din punctual de vedere al dezvoltării. Este deconcer
tant să petreci atât de mult timp cu probleme de limite, mai ales atunci
când acestea stimulează reactivitatea exagerată, cu oameni care sunt ade
sea deştepţi, talentaţi şi expresivi, cu care îţi doreşti în mod firesc să treci
la alte lucruri. Lucrul în detaliu asupra limitelor nu este chiar ceea ce
ne-am imaginat că înseamnă terapia atunci când am intrat în acest dome
niu. Prin urmare, oamenii care lucrează cu primii lor pacienţi borderline
pot suferi periodic crize de îndoială privind competenţa lor.
Chiar şi pentru pacienţii atraşi de psihanaliză şi care vor să „meargă
adânc”, terapia faţă în faţă este în general mai potrivită pentru clienţii
borderline. Deşi nu sunt atât de predispuşi unui transfer copleşitor pre
cum oamenii vulnerabili psihotic, au mai mult decât suficientă anxietate
şi fără ca terapeutul să iasă din aria lor vizuală. Pentru recuperarea unor
pacienţi mai dificili, poate fi critic să vadă afectul facial al terapeutului. în
terapiile filmate cu clienţi care avuseseră anterior eşecuri ale tratamentu
lui, Krause şi colegii lui ( e.g., Anstadt, Merten, Ullrich & Krause, 1997)
au descoperit că, independent de orientarea terapeutului, ameliorarea era
î 00 Diagnosticul psihanalitic
corelată cu vederea pe chipul terapeutului a unui afect „non-identic”. De

exemplu, atunci când faţa clientului arată ruşine, terapeutul poate arăta
furie că cineva a făcut clientul să se simtă ruşinat; când era frică pe faţa cli
entului, terapeutul poate arăta curiozitate despre frică. De asemenea* de
oarece intensitatea nu are nevoie de încurajare la clienţii borderline, doar
circumstanţe neobişnuite (precum nevoia crescută de suport în timpul re
tragerii dintr-o adicţie) ar putea justifica programarea clienţilor borderline
cu o frecvenţă mai mare de trei şedinţe pe săptămână, ca în analiză clasică.
Verbalizarea stărilor contrastante

Un al doilea lucru de care trebuie avut grijă cu clienţii borderline este
modul de a vorbi. Cu pacienţii nevrotici, comentariile terapeutului pot fi
ocazionale, cu scopul de a fi de impact atunci când apar („mai puţin în
seamnă mai mult”). Cu clienţii mai sănătoşi se poate vorbi concis, fără
menajamente (Colby, 1951; Fenichel, 1941; Hammer, 1968), remarcând
dedesubturile unui conflict în care clientul este conştient doar de un sen
timent. De exemplu, o femeie din aria nevrotică poate izbucni referitor la
o prietenă cu care este într-o situaţie oarecum competitivă, într-un fel care
sugerează că nu este în contact cu niciun afect negativ. Terapeutul poate
spune ceva de genul „dar v-ar plăcea şi să o omorâţi.” Sau un bărbat poate
să tot vorbească despre cât de independent şi liber este el; terapeutul poate
comenta „si totuşi sunteţi întotdeauna îngrijorat în legătură cu ce cred eu
despre dumneavoastră.”
în aceste cazuri, respectivii clienţi nevrotici vor şti că terapeutul a
scos la iveală o parte a experienţei lor subiective pe care o ţineau în afara
conştientului. Pentru că ei pot aprecia că psihoterapeutul nu este reduc-
tiv, nu pretinde că atitudinea negată este sentimentul lor real şi că ideile
lor conştiente erau iluzorii, pot simţi, ca rezultat al interpretării, o extin
dere a conştiinţei lor. Se simt înţeleşi, chiar dacă puţin răniţi. Dar clienţii
borderline cu care se vorbeşte asa, se simt criticaţi si minimalizaţi deoare-
ce, cu excepţia cazului în care ideea este altfel formulată, principalul me
saj care va fi recepţionat este „eşti într-o greşeală absolută referitor la ceea
ce simţi” . Acest răspuns derivă din tendinţa lor de a fi într-o stare sau alta
mai degrabă decât într-un cadru al minţii care să poată experimenta şi to
lera ambivalenţă şi ambiguitate.
Din aceste motive, este comun printre terapeuţii începători sa creadă
ca ei exprimă cu înţelegere, iar persoana borderline să reacţioneze de par
că ar fi atacata. O cale de a privi această problemă este recunoaşterea fap
tului că unui client borderline îi lipseşte capacitatea reflexivă de a procesa
o interpretare ca pe o informaţie adiţională despre sine şi că, prin urmare,
acea funcţie trebuie furnizată prin interpretare. Aşadar, terapeutul ar avea
o şansă mai mare de a fi auzit ca empatic dacă ar spune „Pot vedea cât de
mult înseamnă Mary pentru dumneavoastră. Este posibil, totuşi, să exis
te o parte din dumneavoastră —o parte asupra căreia nu puteţi acţiona,
bineînţeles —căreia i-ar plăcea să scape de ea pentru că este, în unele mo
duri, în competiţie cu dumneavoastră?” sau „Cu siguranţă aţi dovedit că
sunteţi independent şi încrezător în propriile puteri. Este interesant cum
aceste trăsături par să coexiste cu nişte tendinţe opuse, precum o sensibili
tate la ceea ce cred eu despre dumneavoastră.” Acestor intervenţii le lipsesc
forţa şi frumuseţea economiei de cuvinte, dar date fiind problemele psiho
logice particulare ale persoanelor borderline, este mult mai probabil să fie
primite aşa cum s-a intenţionat, spre deosebire de formulările mai tăioase.
Interpretarea apărărilor primitive

O a treia caracteristică a terapiei psihanalitice eficiente cu pacienţii din
aria borderline este interpretarea apărărilor primitive pe măsura ce apar
în relaţie. Această muncă nu este diferită de principiul lucrului psihologic
cu eul, din terapia persoanelor de nivel nevrotic: apărările se analizează pe
măsură ce apar în transfer. Dar pentru că apărările unei persoane border
line sunt atât de primare şi pentru că pot apărea complet diferit în diferite
stări ale eului, analiza apărărilor lor necesită o abordare specială.
Cu clienţii borderline, este rareori util să se facă interpretări „genetice”
(istorice), în care reacţia transferenţială este legată de sentimente care au
aparţinut unei figuri din trecutul pacientului. Cu clienţii de nivel nevro
tic, se poate obţine un lung parcurs dintr-un comentariu precum „poa
te că va simţiţi atât de furios pe mine deoarece mă resimţiţi ca pe mama
dumneavoastră” . Pacientul poate fi de acord, poate observa diferenţele
dintre terapeut şi mamă şi poate deveni interesat de alte situaţii în care
să fi funcţionat această asociere. Cu pacienţii borderline, reacţiile pot va
ria de la „şi ce dacă?” (adică, „semănaţi mult cu mama mea, deci de ce nu
aş reacţiona astfel?”) până la „şi cum se presupune că ar putea fi acest lu

cru util?” ( adică, „acum faceţi doar vorbărie tipică de psihiatru. Cândva
veţi dă jos pentru a mă ajuta?”) sau „Bine!” (adică, „In sfârşit v-aţi prins.
Mama mea este problema şi vreau ca dumneavoastră s-o schimbaţi!”).
Astfel de reacţii îl pot lăsa pe un terapeut începător derutat, dezarmat şi
incapacitat, mai ales dacă interpretările genetice au fost un aspect util în
experienţa personală a terapeutului în psihoterapie.
Ceea ce poate fi interpretat cu clienţii borderline este situaţia
emoţională din aici şi acum. De exemplu, când furia pătrunde în dia-
da terapeutică, este probabil ca apărarea pacientului să nu fie deplasarea
sau proiecţia directă, aşa cum ar fi fost în exemplul de mai sus, cu persoa
na nevrotică şi transferul matern; în schimb, poate că pacientul foloseşte
identificarea proiectivă. El sau ea încearcă să se debaraseze de sentimentul
de „răul/reaua de mine” (Sullivan, 1953) şi de afectul asociat de furie pu-
nându-le pe terapeut, dar transferul de imagine şi afect nu este „curat”;
clientul reţine, în ciuda proiecţiei, sentimente de răutate şi furie. Acesta
este preţul dureros plătit de persoana borderline şi inevitabil împărtăşit de
terapeut pentru separarea psihologică inadecvată.
Iată o diferenţă critică între clienţii borderline şi cei psihotici sau ne
vrotici. Clientul psihotic este suficient de deconectat de realitate pentru
a nu-i păsa daca o proiecţie „se potriveşte” sau nu. Persoana nevrotică are
un eu observator capabil să remarce dacă el sau ea proiectează. Pacienţii
borderline nu prea pot reuşi să scape de sentimentul care este proiectat.
Nu pot lua o atitudine de indiferenţă faţă de cât de realist este materialul
proiectat pentru că, spre deosebire de psihotici, ei au intactă funcţia de
testare a realităţii. Şi nu o pot exila în inconştient pentru că, spre deosebi
re de nevrotici, mai degrabă schimbă stările decât să folosească refularea.
Aşa că păstrează sentimentul a orice este proiectat împreună cu nevoia de
a face sa se potrivească astfel încât sa nu se simtă nebuni. Terapeutul preia
furia (sau alt afect puternic) clientului, şi cu cât clientul încearcă să facă
proiecţia să se potrivească insistând că el sau ea este furios pentru că te
rapeutul este ostil, începe sa simtă şi o furie de a fi înţeles greşit. Curând,
terapeutul este ostil. Astfel de tranzacţii contează la reputaţia proastă pe
care o au clienţii borderline printre mulţi profesionişti ai sănătăţii minta
le, deşi nu sunt întotdeauna oameni neplăcuţi şi sunt de obicei reactivi la
tratamentul bun.
Genul de interpretare care poate atinge o persoană borderline aflata
intr-un astfel de impas este ceva precum „Păreţi să aveţi convingerea că
sunteţi rău. Sunteţi furios din această cauză şi vă gestionaţi furia spunând
că eu sunt cel rău şi ca furia mea o cauzează pe a dumneavoastră. Aţi putea
să vă imaginaţi că atât eu cât şi dumneavoastră am putea fi o combinaţie
intre ceva rău şi ceva bun şi că asta nu este aşa mare lucru?” Acesta este un
exemplu de confruntare a unei apărări primitive în aici şi acum. Reprezin
tă un efort al terapeutului, unul care va trebui repetat în diferite forme cel
puţin câteva luni, pentru a ajuta pacientul să facă trecerea de 3a o psiholo
gie în care totul este alb sau negru, totul sau nimic, la una în care diverse
aspecte bune şi rele ale seifului şi o gamă de emoţii, sunt toate consolida
te într-o identitate completă. Acest gen de intervenţie nu este la îndemâ
nă celor mai mulţi oameni dar, din fericire, se îmbunătăţeşte cu practica.
Obţinerea supervizării de la pacient

O a patra dimensiune a lucrului cu clienţii borderline pe care am gă
sit-o valoroasă este cererea ajutorului pacientului în rezolvarea dilemelor
în care terapeutul este în mod tipic plasat. Această tehnică, al cărei efect
este să-l pună pe pacient în poziţie de supervizor, se leagă de modul totul
sau nimic în care oamenii borderline construiesc lucrurile. Ei tind să evo
ce în terapeut sentimentul că există două opţiuni mutual exclusive de a
răspunde unei situaţii date şi că amândouă ar putea fi greşite, din motive
diferite. De obicei este implicat un test (Weiss, 1993) în care dacă tera
peutul reacţionează într-un fel, el sau ea va eşua conform unei polarităţi a
conflictului pacientului, iar dacă este aleasă cealaltă alternativă, va exista
un eşec echivalent, de manieră opusă.
De exemplu, am tratat cândva un bărbat de 22 de ani cu un tată al
coolic, care părea să nu-i observe existenţa, şi o mamă mult prea implica
tă, anxioasă şi intruzivă, care preluase controlul vieţii fiului ei, ajungând
chiar să-i aleagă hainele în fiecare zi (întâlnisem părinţii şi eram, aşadar,
în poziţia de a şti mai multe despre oamenii care îl influenţaseră pe acest
bărbat decât se ştie adesea în cazul clienţilor borderline). Cu cât terapia
progresa, acest pacient se oprea din vorbit în timpul şedinţelor noastre,
pentru perioade din ce în ce mai mari. Iniţial, părea că pur şi simplu are
nevoie de spaţiu pentru a-şi aduna gândurile, dar când liniştea s-a întins
pe 15 şi apoi 20 de minute odată, am simţit că se întâmplă ceva mai puţin

benign şi că aş da dovadă de neglijenţă dacă nu aş vorbi despre asta.
Dacă acest pacient ar fi fost în aria nevrotică, i-aş fi amintit de acor
dul lui de a vorbi despre tot ce îi trece prin minte şi aş fi explorat ce stă
tea în calea voinţei lui de a face asta; cu alte cuvinte, aş fi făcut o simplă
analiză a rezistenţei. Dar cu acest tânăr simţeam că se întâmplă ceva mai
primitiv, ce implică terori contrabalansate de înghiţire şi abandon şi ştiam
că nu avem suficientă alianţă de lucru pentru ca eu să-i abordez tăcerea
aşa cum aş fi facut-o cu o persoană mai sănătoasă. Dacă aş fi rămas tăcu
tă, sunt destul de sigură că s-ar fi simţit dureros de neglijat, ca şi de tatăl
sau; totuşi, dacă aş fi vorbit, suspectez ca ar fi simţit că preiau controlul,
asemeni mamei. Impasul meu în acest moment critic a oglindit probabil
sentimentul lui că ar fi damnat dacă ar vorbi şi damnat dacă nu ar face-o.
După ce am încercat o vreme să-mi dau seama care intervenţie ar fi
mai puţin dăunătoare, mi-a trecut prin minte să-l rog pe el să mă ajute să
rezolv problema. Cel puţin astfel, orice ar fi reieşit din interacţiunea noas
tră ar fi fost un element al autonomiei lui în ea. L-am întrebat deci cum
ar vrea să reacţionez atunci când intră într-o lungă tăcere. A răspuns c i era
de părere că ar fi vrut să-i pun întrebări, să-l trag afară din acea stare. Am
comentat apoi că aş fi încântată să fac astfel, dar că ar trebui să ştie că s-ar
putea să fiu pe de lături în căutarea a ceea ce gândeşte când este tăcut, că
nu am nici cea mai vagă idee ce este în mintea lui (au existat dovezi în vise
le şi fantasmele pe care le-a povestit, cât încă vorbea, că el credea că ceilalţi,
precum mama omniscientă fantasmată în copilăria timpurie, ar putea să-i
citească gândurile. Am vrut să trimit un mesaj contrar, mai realist).
S-a luminat şi pe această bază s-a răzgândit, hotărând că ar trebui să
aştept până când se va simţi pregătit să vorbească. Au urmat apoi trei
şedinţe consecutive în care mă întâmpina cu bucurie, se aşeza, nu spunea
nimic 45 de minute, apoi pleca politicos atunci când îl anunţăm că tim
pul nostru s-a terminat. Interesant, deşi înainte de a-1 face să mă supervi
zeze astfel mă aflam într-o stare internă* mizerabilă, după, am fost foarte
liniştita cu tăcerile lui. Câţiva ani mai târziu, a fost capabil să îmi spună
că deschiderea mea spre a-i prelua indicaţiile a marcat începutul abilităţii
lui de a se simţi ca o persoană separată în prezenţa altcuiva. Această abor
dare reduce deci stânjeneala imediată a terapeutului; şi, mai important,
modelează o acceptare a nesiguranţei, confirmă demnitatea şi creativitatea
pacientului şi reaminteşte ambelor părţi, într-un mod necritic, natura co

operantă a muncii.
Este important, în astfel de intervenţii, să se vorbească din perspecti
va propriilor motive mai degrabă decât din motivele deduse de la paci
ent. Valoarea „declaraţiilor-eu” este foarte mare aici, aşa cum este şi atunci
când cineva se cearta cu un iubit sau un prieten. Este o imensă diferenţă
în a fi la capătul receptor al lui „Mă limitezi” sau „Aranjezi lucrurile ast
fel încât orice fac eu este greşit” şi a auzi „Ca terapeut al tău, încerc să fac
ceea ce este bine pentru tine şi mă regăsesc într-o încurcătură. îmi fac griji
că dacă fac X, nu voi fi de ajutor într-o direcţie, iar dacă fac Y, te voi dez
amăgi în alta.”
Promovarea individualizării şi descurajarea regresiei

Oamenii cu funcţionări borderline au nevoie de empatie la fel de mult
ca oricine altcineva, dar schimbările lor de dispoziţiei şi fluctuaţiile stări
lor eului fac dificil pentru cîinicieni să ştie când şi cum să o exprime. Pen
tru că ei tind să evoce contratransferuri iubitoare când sunt deprimaţi şi
înfricoşaţi, şi unele pline de ură când reacţionează antagonist, un terapeut
poate vedea inadvertenţa în a-i recompensa pentru regresie şi a-i pedepsi
pentru individualizare. Terapeuţii formaţi să lucreze cu pacienţi de nivel
nevrotic prin stimularea unei regresii conţinute ar putea, din obişnuinţă,
să evoce câteva dintre reacţiile cel mai puţin sănătoase ale clienţilor bor
derline. O evaluare a psihologiei lor ne ajută să acţionăm cumva contrain-
tuitiv; aceasta înseamnă a fi relativ nonresponsiv la stările de neajutorare
subiectivă şi a arăta apreciere pentru asertivitate —chiar şi când ia forma
unei opoziţii furioase.
Aşa cum am menţionat în capitolul 3, Masterson (1979) a observat
că atunci când clienţii borderline, pe ale căror mame le văzuse recompen-
sându-le adezivitatea, sunt într-o relaţie regresată, dependentă, se simt în
siguranţă. Când sunt singuri, suferă o disperare angoasată pe care el a nu
mit-o „depresia de abandon.” Observaţiile lui se potrivesc cu cele ale cer
cetătorilor ataşamentului (e.g., M. Main, 1995), care au legat unele tipare
de ataşament nesigur de un stil maternal anxios, care împiedica autono
mia. Pentru că până la urmă separarea validează, Masterson a îndemnat
terapeuţii sa se comporte cu pacienţii borderline invers faţă de cum au
facut-o, intenţionat, mamele lor; adică, să confrunte activ comportamen

tele regresive şi autodistructive (e,g„ „De ce ai vrea să agăti bărbaţi în ba
ruri?”) şi să susţină empatic orice eforturi către autonomie şi competentă
(e.g., „Sunt bucuros sa vad că îmi puteţi face reproşuri atunci când vă in-
furii”). El ne-a recomandat să nu recompensăm adezivitatea care nu-i ofe
ră pacientului nicio bază pentru stima de sine şi să facem eforturi să vedem
elemente adaptative, de progres, chiar şi în manifestările grave ale autoa
firmării. La început, o asemenea postură poate părea inventată, dar cu cât
clienţii vor fi văzuţi reacţionând, aceasta poate deveni mai integrată şi au
tentică în stilul terapeutic.
Interpretarea în perioadele de linişte

Pine (1985) a contribuit cu un important dicton la scrierile despre lu
crul cu clienţii care se luptă cu separarea şi individualizarea: „Bate fierul
când e rece ” Cu mulţi oameni de nivel nevrotic, cel mai bun moment de
a face interpretări este atunci când pacientul este într-o stare de excitare
emoţională, astfel încât conţinutul observaţiei terapeutului să nu fie in-
telectualizat, iar puterea afectivă a chestiunilor adresate să fie cât se poa
te de clară. Cu clienţii borderline, se aplică un considerent opus, pentru
că atunci când ei se găsesc într-o stare de emotivitate crescută, sunt prea
supăraţi pentru a putea îngloba ceva. Terapeutul poate comenta ce s-a în
tâmplat în regresia lor de furie, panică sau disperare, dar numai după ce
acea stare a trecut şi ei sunt reasiguraţi intern că şi-au revenit din aşa o in
tensitate deranjantă a emoţiei.
Aşadar, unui pacient borderline i se poate spune „Ma gândeam, despre
ce vorbiţi acum, tendinţa dumneavoastră de a simţi o invidie devastatoa-
re şi de a ataca oamenii când sunteţi în acea stare... a fost ceva de genul
acesta, parte din izbucnirea pe care aţi avut-o cu mine săptămâna trecută?
A părut de parcă orice v-aş fi oferit eu, trebuia să distrugeţi”. Intr-o stare
de repaus emoţional, un client borderline poate fi dornic —chiar uşurat
—să audă că terapeutul a nominalizat o astfel de dinamică şi încearcă să
o înţeleagă. într-o stare de emoţie intensă însă, pacientul poate primi un
aşa comentariu nu doar ca pe o condamnare, ci şi ca pe un efort de a res
pinge atitudini menţinute cu pasiune, de parcă ar fi demne de dispreţ. A
spune cuiva aflat în chinurile unei furii invidioase că el sau ea încearcă să
distrugă terapeutul, poate duce la creşterea neajutorată a furiei şi ruşinii

acelei persoane de a avea aşa impulsuri crude. A vorbi despre asta mai târ
ziu, poate fi productiv.
Respectarea informaţiilor contratransferenţiale

Un aspect final al implicaţiilor unui diagnostic de stare limită pentru
psihoterapie priveşte rolul central pe care îl are înţelegerea contratransfe-
rului de către terapeut. Mult mai mult decât oamenii de nivel nevrotic,
clienţii borderline comunică prin transmiterea puternică şi neverbalizată a
afectului, probabil prin comunicarea de la emisfera dreaptă la emisfera
dreaptă, caracteristică părinţilor şi copiilor (Schore, 2003 a). Prin aceasta
vreau să spun că, deşi poate părea că ei vorbesc liber în terapie, cele mai
importante comunicări pe care le trimit se află adesea nu în conţinutul cu
vintelor, ci în „muzica de fundal” a stării lor emoţionale. Răspunsurile intu
itive, afective sau de imago pe care le oferă terapeuţii atunci când stau cu un
pacient borderline, pot adesea oferi date mai bune despre esenţa a ceea ce se
întâmplă între cei doi oameni decât reflecţiile cognitive asupra conţinutului
comunicării pacientului sau refugiul în idei de teorie şi tehnică.
Când un terapeut se simte dintr-odată plictisit, furios, panicat, copleşit
de dorinţa de a salva sau deviat de imagini sexuale, probabil că se întâmplă
un lucru care spune ceva important despre starea internă a clientului. De
exemplu, un bărbat paranoic, în tratament cu o femeie tânără, se afla într-o
stare de indignare prezumţioasă referitoare la un comportament urât al
unei autorităţi. Terapeuta observă că se simte slabă, mică, speriată de cri
tica pacientului şi distrasă de fantasme de a fi atacată. Ea ar trebui să ia în
considerare posibilitatea ca ceea ce simte să fie o parte clivată, negată a pa
cientului, care este proiectată în ea într-un mod aproape fizic. Dacă după
reflecţie acea idee pare rezonabilă, ar putea fi terapeutic (pentru ambele
părţi!) ca ea să spună ceva precum „Ştiu că sunteţi în contact cu faptul că
vă simţiţi furios şi energizat, dar e posibil să existe şi o parte din dumnea
voastră care se simte slab, anxios şi speriat de a fi atacat”.
Această arie a valorii informaţionale a contratransferului este una de-
licată. Nu orice gând sau emoţie trecătoare care se simt în prezenţa unui
pacient borderline au fost „puse” acolo de către pacient. în cel mai rău
caz, putem chiar leza în numele conceptelor de identificare proiectivă şi
co-interpretare; am auzit chiar de terapeuţi care au intrat în dispute cu

clienţi borderline, despre cine este „de vină” că terapeutul are reacţii pu
ternice. Nu vreau să hrănesc raţionalizarea nimănui în această direcţie.
Decenii de lucru clinic sugerează că, asemenea transferului, contratransfe-
rul este un amestec de material generat intern şi stimulat extern, uneori
cântărind mai mult într-una dintre direcţii, alteori în cealaltă (Gill, 1983;
Jacobs, 1991; Roland, 1981; Sandler, 1976; Tansey & Burke, 1989). în
rolul nostru terapeutic, ar trebui să fim intuitivi faţă de propriile dinamici
şi să ne asumăm responsabilitatea pentru reacţiile noastre, chiar şi atunci
când sunt provocate de invaziile unui pacient în stăpânirea noastră de
sine. Chiar şi interpretările de care suntem siguri că sunt valide ar trebui
oferite într-un mod care invită clienţii să le pună în discuţie în cazul în
care nu sunt de acord cu ele.
Atitudinea inversă extremă, cum că ar trebui privit contratransferui
exclusiv ca „treaba proprie” a terapeutului poate fi, de asemenea, defa
vorabilă procesului clinic. Unii supervizori psihanalitici pun atât de mult
accent pe înţelegerea de către studenţi a propriilor dinamici, încât cultivă
conştiinţa de sine într-un grad care distrage atenţia. Nu mai rămâne ener
gie emoţională pentru a reflecta la ce poate fi învăţat despre pacient din
răspunsurile terapeutului. Un fel de introspecţie excesivă ajunge să substi
tuie conexiunea reală, iar oameni cu talent şi compasiune devin sceptici la
a se încrede în ceea ce sunt adesea instincte naturale excelente, deoarece
se tem că fac vreun acting out. Dacă în exemplul de mai sus, să zicem, te-
rapeuta ar fi tratat contratransferui strict cu autoexaminare, reflectând la
vulnerabilitatea ei de a se simţi şi mică şi înfricoşată în prezenţa bărbaţilor
furioşi care ii amintesc de tatăl ei critic, ar fi fost puţine de făcut, din
punct de vedere terapeutic cu un asemenea insight. I-ar putea fi de ajutor
să-şi conţină reacţiile defensive, o realizare ce nu. trebuie desconsiderată,
dar nu ar ghida terapeuta către ceea ce ar putea face în mod activ pentru a
ajuta pacientul. Cel mai rău lucru care se poate întâmpla dacă ne confun
dăm sentimentele cu ale clientului este să greşim, iar dacă interpretările
sunt făcute mai degrabă pe un ton de ipoteză decât pe unul hotărât, paci
entul va fi încântat să ne sublinieze erorile.
Diferiţi autori accentuează diferite aspect ale tonului care trebuie folo
sit cu pacienţi borderline. Propriul meu stil, unul care se potriveşte cu per
sonalitatea mea, este să fiu mai „reală” emoţional cu pacienţii borderline
decât cu cei de nivel nevrotic. încercarea de a mă purta „neutru” cu ei,

mai ales cu cei care îşi fac rău, tinde să sune rigid şi fals. De exemplu, un
terapeut lucra de săptămâni pentru a reduce tendinţa unei tinere femei
de a se automutila şi de-abia începea să vadă progrese. Apoi clienta vine,
zâmbeşte rezervat şi spune: „Ştiu că lucrăm la asta, dar m-am tăiat din
nou.” Sau „Ştiu că sunteţi de părere că ar trebui să folosesc întotdeauna
prezervative, dar săptămâna asta am făcut sex neprotejat cu un tip pe care
l-am întâlnit într-un bar. Totuşi, nu cred să fie seropozitiv; părea de trea
bă. Sunteţi furios pe mine?” în asemenea puncte, o furie fierbinte ar putea
începe să ardă în terapeut.
Am învăţat că nu este util să spui, de parcă cineva ar putea fi impertur
babil, „Povestiţi-mi deci fantasmele dumneavoastre referitoare la reacţia
mea”, aşa cum s-ar putea proceda cu o persoană de nivel nevrotic care a
făcut un acting out şi se teme de dezaprobare. în schimb, e mai bine de
spus ceva precum „Ştiti că este treaba mea să încerc să vă ajut să fiţi mai
puţin autodistructivă, deci când aud că aţi fost mai autodistructivă, ajun
ge la mine. Cum este pentru dumneavoastră atunci când devin iritat de
ceea ce faceţi?” Aşa cum a subliniat Karen Maroda (1999), pacientul nu
se opreşte atunci când terapeutul este capabil să arate emoţii —mai ales
pacienţii borderline, care ştiu că sunt dificili.
O carte despre diagnosticarea indivizilor abordează, prin definiţie,
o perspectivă unidirecţională a încercării de a înţelege ce este constant
la pacient în orice relaţie. Şi am argumentat, contra unor argumente
relaţionale, că aceasta este o perspectivă valoroasă (cf. Chodorow, 2010).
în tratament însă, este important de amintit echivalentul psihologic al
principiului lui Heisenberg: când observăm ceva, suntem parte din ceea
ce este observat. Când suntem cu un pacient, suntem în relaţie cu o per
soană aşa cum el sau ea există în situaţia de a fi cu noi. Ceea ce aflăm despre
creierul emoţional, despre comunicarea de la emisfera dreaptă Ia emisfe
ra dreaptă, despre natura intersubiectivă a tuturor interacţiunilor, arată
că imaginea oricărei persoane, ca individ autonom observat „obiectiv” ,
este o ficţiune (Wachtel, 2010). Faptul că toate relaţiile sunt coconstru-
ite înseamnă că terapeutul trebuie să-şi recunoască propria contribuţie la
orice se întâmplă. Acordajul cu acest fapt poate fi în mod special important
cu clienţii borderline, care se luptă cu umilinţa şi pot fi uşuraţi de împărţirea
cu terapeutul a resposabilitatii pentru ceea ce se întâmplă în diadă.
Aceasta duce la ce pot spune într-un abecedar despre implicaţiile nive

lului de dezvoltare pentru tratament. Am atins doar suprafaţa. Dacă aces
ta ar fi un tratat despre tehnică per se, fiecare nivel ar merita cel puţin un
capitol sau, şi mai bine, ar reprezenta subiectul propriei cărţi. Şi de parcă
chestiunile de mai sus n-ar fi suficient de complexe, permiteţi-mi acum
să introduc tema interacţiunii dintre categoriile tipologice şi de dezvoltare
ale structurii personalităţii şi relaţiile lor complexe.
INTERACŢIUNEA DINTRE DIMENSIUNILE MATURAŢIONALE

Şl TIPOLOGICE ALE CARACTERULUI
Figura 4.1 defineşte vizual modurile în care mulţi terapeuţi orientaţi
analitic schiţează, implicit, structurile de personalitate ale pacienţilor lor.
Dimensiunea tipologică
«3
O. $ a .y
o a.
J1
a* J3 £ o)
Dimensiunea O oS 2
psihogenetică
Nivelul
Integrarea id entităţii
şi constanţa obiectului
Freudian: O edipian
Eiksonian: in iţiativă versus
vinovăţie
N ivelul borderline
Separare individuare
Freudian: anal
Eriksom an: autonom ie
versus ruşine şi îndoială
N ivelul psiho tir

Sim bioză
Freudian: Oral
Eriksonian: încredere
fundam entală versus
neîncredere
Figura 4.1 Dimensiunile tipologice şi psihogenetice ale personalităţii

Axa de dezvoltare, deşi împărţită în trei mari categorii de organizare, este

de fapt un continuam, cu diferenţe de grad care devin treptat suficient
de mari pentru a îndreptăţi conceptualizarea ca diferenţe de natură. Cu
toţii fluctuăm în termenii stării noastre maturaţionale; supusă la suficient
stres, o persoană optim sănătoasă poate avea o reacţie psihotică tempora
ră şi chiar şi cel mai delirant schizofren are momente de totala luciditate.
Multe dintre categoriile tipologice care intersectează axa maturaţională ar
trebui să fie familiare, deşi nu vor fi discutate sistematic în această carte
decât mai târziu. In capitolele 5 şi 6 acopăr în detaliu conceptul de apăra
re, de vreme ce configuraţiile personalităţii de pe axa tipologică reprezin
tă folosirea uzuală a unei anumite apărări sau al unui complex de apărări.
In fiecare categorie de pe axa orizontală, există o amplitudine de pa
tologie caracterială, de la ariile psihotice până la cele nevrotic-sănătoase.
Totuşi, oamenii nu sunt uniform distribuiţi de-a lungul tuturor punctelor
fiecărui continuam. Acele categorii care reprezintă folosirea uzuală a unei
apărări mai primitive vor „încărca” mai mult către capătul psihotic al con-
tinuumului; oamenii paranoici, de exemplu, care prin definiţie se bazea
ză pe negare şi proiecţie, vor fi adesea mai degrabă la capătul de jos decât
la cel de sus al axei dezvoltării. Acele categorii tipologice care reprezintă
sprijinul pe apărări mai mature, vor încărca mai mult către polul nevro
tic; o mai mare proporţie de oameni obsesionali, de exemplu, se va găsi la
capătul nevrotic al dimensiunii obsesive decât la polul psihotic. Cele mai
multe tipare de caracter care sunt destul de maiadaptative pentru a fi con
siderate mai degrabă o tuburare de personalitate de tip DSM , decât doar
un stil de personalitate, e mai probabil să fie din aria borderline.
Experienţa de viaţă a fiecăruia, de a fi împreună cu o multitudine
de fiinţe umane, aduce dovezi că este posibil ca cineva să aibă un grad
înalt de dezvoltare a eului şi integrare a identităţii şi totuşi să gestione
ze anxietăţi cu o apărare primitivă. Luând din nou cazul oamenilor cu o
paranoia accentuată, cei mai mulţi dintre noi se pot gândi la indivizi ale
căror personalităţi sunt în mod distinct paranoide, dar care au o tărie a
eului suficient de bună, claritate despre existenţa lor ca fiinţe umane in
dividualizate, o identitate elaborată şi consolidată, relaţii de durată. Ei îşi
găsesc adesea locul în profesii precum munca de detectiv sau operaţiuni
sub acoperire în care tendinţele paranoide lucrează în avantajul lor. Faptul
că oamenii paranoici mai sănătoşi nu caută de obicei psihoterapie (un fapt
intrinsec legat de paranoia lor), nu înseamnă că ei nu exista. Frecvenţa cu

care oamenii solicită terapie, şi intră deci în statisticile de sănătate mintală,
nu este aceeaşi printre diferitele tipuri de personalitate deoarece categori
ile reflectă diferenţe importante în arii precum înclinaţia de a avea încre
dere, de a spera, dispoziţia de a da bani pentru beneficii non-materiale şi
aşa mai departe.
In mod corespunzător, experienţa vieţii obişnuite sugerează şi că este
posibil pentru unii oameni să se bazeze în principal pe o apărare „matu
ră” precum intelectualizarea, şi cu toate acestea să aibă o slabă testare a
realităţii, separare inadecvată, integrare limitată a identităţii şi relaţii de
obiect nesatisfacătoare. Aşadar, deşi oamenii obsesivi mai sănătoşi pot fi
mai uşor de găsit decât aceia cu tendinţe psihotice, orice lucrător dintr-un
stabiliment cu pacienţi internaţi a văzut oameni a căror predilecţie pentru
intelectualizare a trecut graniţa către delir.
Clinic, este adesea mai important să existe un simţ al nivelului de dez
voltare general al clientului decât identificarea celui mai adecvat descrip
tor tipologic pentru el sau ea. De vreme ce flexibilitatea apărării reprezintă
un aspect al sănătăţii psihice, oamenii cu funcţionări mai înalte exempli
fică rareori un tip pur de personalitate. Ambele arii de evaluare sunt însă
importante, aşa cum va fi exemplificat în anumite ilustrări de diagnostic
diferenţial pe care le parcurg de la capitolul 7 până la capitolul 15.
REZUMAT
Subiectul acestui capitol a fost reprezentat de implicaţiile pentru tera
pie a cazurilor în care un client anume este în principal nevrotic, psihotic
sau borderline din punct de vedere caracterial. Oamenii de nivel nevrotic
sunt de obicei buni candidaţi pentru psihanaliză sau terapii tradiţionale
exploratorii; tăria eului lor îi face, de asemenea, receptivi la multe alte ge
nuri de intervenţie.
>
Pacienţii aflaţi la un nivel psihotic-simbiotic au de obicei nevoie de te

rapie suportiva caracterizată, printre altele, de accentul pe siguranţă, res
pect, onestitate, educaţie şi atenţie la efectele anumitor presiuni.
Pacienţii de nivel borderline sunt cel mai bine ajutaţi de modurile de
lucru în care limitele sunt menţinute cu fineţe, stările contrastante ale
eului sunt numite, iar apărările primitive interpretate. Poate fi solicitat
ajutorul pacientului pentru a rezolva impasurile. Intervenţiile care sunt
utile pacienţilor borderline descurajează regresia şi sprijină individualiza
rea. Terapeutul construieşte înţelegere pe parcursul perioadelor de repaus
şi respectă informaţiile conţinute de contratransfer.
In final, structura de caracter a fost reprezentată pe două axe pentru a
ilustra grafic principiul evaluării atât al dimensiunii de dezvoltare, cât şi al
celei tipologice a personalităţii.

Textul standard despre psihanaliza clasică a oamenilor de nivel nevro
tic este încă Tehnica // practica psihanalizei (1967) a lui Greenson. Atitu
dinea analitică (1983) a lui Schafer prezintă clar aspecte ale terpiei excluse
din cărţile convenţionale. Printre textele despre terapie care încearcă să fie
generice printre nivelurile organizării caracterului, le recomand pe acelea
ale lui Fromm-Reichman (1950), Hedges (1992), Pine (1985), Charles
(2004) şi propriul meu text (McWilliams, 2004). Cea mai lizibilă carte
despre terapie şi despre nivelurile de organizare din perspectiva relaţiilor
de obiect este probabil Terapia psihanalitică a relaţiilor de obiect (1991)
a lui Horner. Tratarea seifului (1988) a lui E.S. Wolf oferă o perspectivă
particular utilă a psihologiei seifului. Texte bine orientate relaţional includ
Tehnicipsihodinamice (2010) a lui Maroda şi abecedarul bazat pe cerceta
re al lui Safran.
Cea mai bună scriere pe care o cunosc despre lucrul cu pacienţi de ni
vel psihotic - şi surse bune în această arie sunt mult mai rare —include
opere de Arieti (1955), Searles (1965), Lidz (1973), Karon şi VandenBos
(1981), Selzer şi colegii lui (1989), Geekie şi Read (2009). Textul de Ala-
nen şi colegii (2009) reprezintă o bună privire de ansamblu a psihoterapiei
în schizofrenie. Nevoia îndelungată de cărţi comprehensive despre terapia
suportivă a fost satisfăcută de Roekland (1912) şi Pinsker (1997). Pentru
o prezentare emoţionantă a recuperării din schizofrenie, clasică Nu ţi~am
promis niciodată o gradină de trandafiri de Hannah Greene (1964), pseu
donimul încă sănătoasei Joanne Greenberg care a fost tratată de către Frei-
da Fromm-Reichmann.
Literatura despre terapiile pentru organizarea de personalitate de tip
borderline este derutantă din cauza diversităţii abordărilor conceptualizării
clienţilor borderline. Volumul editat al lui Hartocollis (1977) este util

pentru contentul istoric al conceptului. Printre contribuţiile psihanaliti
ce mai clasice la tehnică, opera lui Masterson care are calitatea de a fi fost
scrisă cu eleganţă, este poate cel mai bine centralizată în cartea din 1976.
Contribuţia lui G. Adler (1985) este o expunere cursivă a unui mod de
a înţelege şi a trata oamenii din acest grup, mai influenţată de psihologia
seifului.
Grupul de cercetare al lui Kernberg (Clarkin et al., 2006) a publicat
un manual comprehensiv despre terapia centrată pe transfer, cu accent
pe apărările primitive, în special pe clivaj. Tratamentul bazat pe mentali-
zare pentru tulburări de personalitate (2004) al lui Bateman şi Fonagy sin
tetizează în mod similar informaţiile colectate dintr-un lung program de
cercetare şi practică, cu sublinierea deficitelor cognitive şi de ataşament.
Opera cognitiv-comportamentală a lui Linehan (e.g. 1993), care accentu
ează dimensiunea afectului din experienţa borderline, este accesibil scrisă
şi utilă clinic pentru terapeuţi de toate orientările.
PROCESE DEFENSIVE PRIMARE
în acest capitol şi în următorul, cuprind apărările comune semnifica

tive. Conceptul de apărare este unul central în diagnosticul psihanalitic al
caracterului. Categoriile majore de diagnostic care au fost utilizate de te
rapeuţii analitici pentru a denota tipuri de personalitate se referă implicit
la operarea persistentă într-un individ a unei apărări specifice sau a unei
constelaţii de apărări. Aşadar, o etichetă diagnostică este un fel de steno
gramă a tiparului defensiv obişnuit al unei persoane.
Termenul de „apărare” este, în multe feluri, nefericit ales. Ceea ce nu
mim apărări la adulţi, încep ca moduri globale, inevitabile, adaptative de
a cunoaşte lumea. Freud este responsabil pentru observarea şi denumirea
iniţială a unora dintre aceste procese; alegerea termenului „apărare” reflec
tă cel puţin două aspecte ale gândirii lui. In primul rând, îi plăceau me
taforele militare. Când încerca să facă psihanaliza acceptabilă unui public
sceptic, făcea frecvent analogii în scopuri pedagogice, comparând operaţi
ile psihologice cu manevrele tactice ale armatei, cu compromiterea obiec
tivelor militare sau cu bătălii cu urmări complexe.
în al doilea rând, când s-a întâlnit prima oară cu cele mai dramatice şi
memorabile exemple ale proceselor pe care acum le numim apărări (refu
lare, conversie, disociere), le-a văzut operând în funcţia lor defensivă. Oa
menii deterioraţi emoţional, predominant isterici, de care a devenit iniţial
fascinat, încercau să evite să reexperimenteze ceea ce se temeau că va fi o
durere de nesuportat. Ei făceau astfel, a observat Freud, cu un cost mare la
nivelul funcţionarii lor generale. în ultimă instanţă, ar fi mai bine pentru
ei să simtă pe deplin emoţiile copleşitoare de care se temeau, deci să-şi eli
bereze energiile pentru a merge mai departe cu vieţile lor. Aşadar, cel mai
timpuriu context în care s-a discutat despre apărări a fost unul în care sar
cina doctorului era să le diminueze puterea.
Analizată astfel, valoarea terapeutică a slăbirii sau spargerii apărări
lor maladaptative ale unei persoane vorbea de la sine. Din nefericire, în
climatul de exaltare ce înconjura observaţiile timpurii ale lui Freud, ide-

ea că apărările sunt cumva prin natura lor maladaptative s-a răspândit în
publicul profan, iar cuvântul a căpătat o nemeritată conotaţie negativă. A
numi pe cineva „defensiv” este în mod universal înţeles că fiind o critică.
Şi analiştii folosesc astfel cuvântul în limbajul obişnuit, dar când discută
mecanismele de apărare într-un mod ştiinţific şi teoretic, nu presupun ne
apărat că atunci când operează o apărare se întâmplă ceva patologic. De
fapt, terapeuţii influenţaţi analitic au înţeles uneori anumite probleme,
în special „decompensările” psihotice sau aproape psihotice, ca pe dovada
unor apărări insuficiente.
Fenomenele la care ne referim ca fiind apărări au multe funcţii be
nigne. Acestea încep că adaptări sănătoase, creative şi continuă să lucre
ze adaptativ pe parcursul vieţii. Când acţionează pentru a proteja eul de
ameninţare, sunt perceptibile ca „apărări”, o etichetă care pare să se potri
vească în acele circumstanţe. Persoana care foloseşte o apărare, în general
încearcă inconştient să realizeze unul sau ambele dintre următoarele lu
cruri: (1) evitarea sau administrarea unui puternic sentiment ameninţă
tor, de obicei anxietate, dar uneori durere copleşitoare, ruşine, invidie şi
alte experienţe emoţionale dezorganizatoare; şi (2) menţinerea stimei de
sine. Psihologii eului au subliniat funcţia apărărilor în gestionarea anxie
tăţii; teoreticienii relaţiilor de obiect, care se concentrează pe ataşament şi
separare, au introdus înţelegerea faptului că apărările acţionează şi împo
triva durerii; şi psihologii Sei au accentuat rolul apărărilor în efortul de a
menţine un puternic, coerent, pozitiv valorizat simt al sinelui. Analiştii
din mişcarea relaţională au subliniat natura comună a apărărilor care apar
în cupluri şi sisteme.
Psihanaliştii pleacă de la premisa, deşi aceasta este rareori declarată
explicit, că avem cu toţii apărări preferate care s-au integrat în stiluri
le noastre individuale de coping. Acest sprijin preferenţial şi automat pe
o apărare sau pe un set de apărări anume este rezultatul unei interac
ţiuni complexe dintre cel puţin patru factori: (1) temperamentul con
stituţional, (2) natura presiunilor la care a fost supus în copilăria mică,
(3) apărările modelate —şi uneori explicit învăţate - de către părinţi şi
alte figuri semnificative şi (4) consecinţele experimentate ale folosirii anu
mitor apărări (în limbajul teoriei învăţării, efecte de întărire). In limbaj
psihodinamic, alegerea inconştientă a modurilor favorite de coping este
Procese defensive primare 117
„supradeterminată” , exprimând principiul analitic fundamental al „func
ţiei multiple” (Waelder, 1960).
Apărările au fost în mod extensiv cercetate. Phoebe Cramer (2008)
a recapitulat descoperiri empirice care sprijină şapte observaţii psihana
litice esenţiale; şi anume, ca apărările (1) funcţionează în afara conşti
entului; (2) se dezvoltă într-o ordine predicribila pe măsura maturizării
copiilor; (3) sunt prezente în personalitatea normală; (4) devin utilizate
din ce în ce mai mult în perioade de tensiune; (5) reduc experienţa con
ştientă a emoţiilor negative; (6) operează prin sistemul nervos autonom;
şi (7) când sunt utilizate excesiv, sunt asociate cu psihopatologia. Printre
cercetătorii din psihanaliză există consensul substanţial ca unele apărări
sunt mai puţin mature din punctul de vedere al dezvoltării decât altele
(Cramer, 1991; Laughlin, 1970; Vaillant et al., 1986). Cramer (2006)
a demonstrat, de exemplu, că negarea apare foarte devreme, proiecţia
se dezvoltă mai târziu, iar identificarea soseşte şi mai târziu (deşi eu aş
discuta aici precursorii arhaici, atât ai proiecţiei cât şi ai identificării, ca
procese defensive primare). In general, apărările care sunt menţionate ca
„primare” sau „imature” sau „primitive” sau de „ordin inferior” implică
graniţele dintre seif şi lumea externa. Acelea concepute ca „secundare”
sau „mai mature” sau „avansate” sau de „ordin superior” au de-a face cu
graniţe interne, precum acelea dintre eu şi supraeu sau sine, sau dintre
observarea şi trăirea unor părţi din eu.
Apărările primitive acţionează într-un mod global, nediferenţiat în sen-
soriumul total al unei persoane, fuzionând dimensiuni cognitive, afecti
ve şi comportamentale, pe când cele mai avansate efectuează transformări
specifice ale gândului, sentimentului, senzaţiei sau comportamentului,
sau unele combinaţii ale acestora. Divizarea conceptuală între apărările
mai arhaice şi cele de ordin mai înalt este oarecum arbitrară. în orice caz,
de când Kernberg (e.g., 1976) a atras atenţia asupra folosirii de către cli
enţii borderline a formelor arhaice de proiecţie şi introiecţie (precursor al
identificării), mulţi terapeuţi l-au urmat în a identifica următoarele apă
rări ca intrinsec „primitive” : retragerea, negarea, controlul omnipotent,
idealizarea şi devalorizarea primitive, identificarea proiectivă şi introiecti-
vă, clivajul. In 1994 am sugerat adăugarea la acea lista a formelor extre
me de disociere. Şi acum, bazându-mă pe opera lui Vaillant (e.g., Vaillant
et al., 1986) şi a altor cercetători cu care nu eram atât de familiarizata în
118 Diagnosticul psihanalitic ,
1994 şi la sugestia mai multor colegi, am adăugat la apărările mai primi

tive somatizarea, acting out-ul şi sexualizarea. Există expresii mature ale
acelor procese, dar acest lucru este adevărat şi pentru alte apărări de ordin
inferior, precum idealizarea primitivă şi retragerea.
Pentru a fi considerată primară, o apărare are în mod tipic două calităţi
asociate cu faza preverbală a dezvoltării: lipsa dobândirii principiului rea
lităţii (vezi capitolul 2) şi o lipsă de apreciere a separării şi constanţei celor
aflaţi în afara seifului. De exemplu, negarea este gândită a fi o manifesta
re a unui proces mai primitiv decât refularea. Pentru ca ceva să fie refulat,
trebuie să fie cumva cunoscut şi apoi expediat în inconştient. Negarea este
un proces instant, non-reflexiv. „Acest lucru nu se întâmplă” este un fel
mai magic de a avea de-a face cu ceva neplăcut decât „Acest lucru s-a în
tâmplat, dar o să-l uit pentru că este prea dureros.”
In mod similar, mecanismul de apărare cunoscut drept „clivaj”, în care
o persoană separă experienţele în categorii cu totul bune şi cu totul rele,
fără loc pentru ambiguitate şi ambivalenţă, este considerat primitiv deoare
ce se crede ca derivă din vremurile dinaintea dezvoltării de către copil a con
stanţei obiectului. Percepţia mamei atunci când cineva se simte gratificat,
este gândită că fiind un sentiment general al „mamei bune”, pe câtă vreme
atunci când percepţia aceleiaşi persoane atunci când există frustrare, este de
„mama rea”. înainte să fie copilul suficient de matur pentru a aprecia reali
tatea că este aceeaşi persoană în ambele situaţii, una a cărei prezenţă uneori
face plăcere, iar alteori nu, presupunem că fiecare experienţă are un fel de
calitate totală, discretă, modelatoare. In contrast, o apărare precum raţiona
lizarea este considerată matură pentru că necesită abilităţi verbale sofisticate,
de gândire şi mai mult acordaj la realitate pentru că o persoană să poată găsi
explicaţii rezonabile, care să justifice un sentiment.
Multe procese defensive au forme mai primitive sau mai mature. De
exemplu, „idealizarea” poate denotă o convingere de netăgăduit, de ve
neraţie că o altă persoană este perfectă sau se poate referi la un sentiment
subtil, potolit, că cineva este special sau admirabil în ciuda unor limitări
vizibile. „Retragerea” se poate referi la renunţarea totală la realitate în fa
voarea unei stări psihotice sau se poate referi la tendinţa blândă de a face
faţă tensiunii prin reverie. în acest capitol despre apărările primitive, am
numit o apărare „extremă” dacă are şi manifestări mai mature.
Aşa-zisele apărări primitive sunt căi prin care credem că copilul perce
pe în mod natural lumea. Aceste căi de a experimenta viaţa sunt vii în noi
toţi, indiferent dacă avem sau nu o psihopatologie semnificativă; cu toţii

negăm, cu toţii clivăm, cu toţii avem aspiraţii omnipotente. Astfel de pro
cese ridică o problemă doar dacă ne lipsesc abilităţi psihologice mai matu
re sau dacă aceste apărări sunt folosite până la excluderea altora posibile.
Cei mai mulţi dintre noi le suplimentează, de asemenea, cu mijloace mai
sofisticate de procesare a anxietăţii şi de asimilare a unei realităţi complexe
şi deranjante. Absenţa apărărilor mature, nu prezenţa celor primitive, este
cea care caracterizează structurile borderline sau psihotice.
Sunt mult mai greu de descris apărările primitive decât cele mai avan
sate. Faptul că sunt preverbale, prelogice, comprehensive şi magice (par
te din procesele primare) le face extrem de greu de reprezentat narativ; de
fapt, reprezentarea proceselor preverbale în cuvinte este, într-un anumit
grad, un oximoron. Următoarea expunere oferă o privire de ansamblu
asupra acelor apărări care sunt convenţional înţelese ca primitive.
RETRAGEREA EXTREMĂ
Adesea, un copil care este suprastimulat sau supărat, pur şi simplu va
adormi. Retragerea într-o stare diferită de conştienţă este un răspuns au
tomat, autoprotector, care se poate vedea şi la cele mai mici fiinţe umane.
Versiunile adulte ale aceluiaşi proces pot fi observate la oamenii care se
retrag din situaţii sociale sau interpersonale, substituind stresul de a rela-
ţiona cu alţii cu stimularea propriei lor lumi interne fantasmate. înclina
ţia către uzul de substanţe chimice pentru alterarea conştienţei poate fi de
asemenea considerată un gen de retragere. Unii specialişti, inclusiv cei care
au contribuit la ediţiile recente ale DSM , preferă, în loc de retragere, ter
menul de „fantezie autistă”; această etichetă se referă la o versiune anume
a tendinţei generale de a se retrage din contactul personal.
Unii bebeluşi sunt temperamental mai înclinaţi decât alţii către acest
fel de a reacţiona la stres; practica observaţiei copilului a scos în evidenţă
că uneori că bebeluşii care sunt în mod special sensibili, sunt cei care
e cel mai probabil să se retragă. Oamenii cu această fire constituţional
impresionabilă pot genera o viaţă internă fantasmatică bogată şi să pri
vească lumea externă că problematică sau împovărătoare afectiv. Expe
rienţa intruziunii emoţionale sau a impunerii unor efecte negative fie de
către cei care acordă îngrijire ori de către alte obiecte timpurii poate întări
retragerea; şi invers, neglijarea şi izolarea pot, de asemenea, favoriza acea

reacţie, lăsând copilul dependent de ceea ce el sau ea poate genera intern
pentru stimulare. Stilurile schizoide de personalitate sunt rezultatul carac-
teriologic al sprijinirii pe retragere ca apărare.
Dezavantajul evident al retragerii este acela că înlătură persoana de la
participarea activă în rezolvarea problemelor interpersonale. Oamenii cu
parteneri schizoizi ies frecvent în pierdere atunci când vor să-i facă să ara
te vreun fel de răspuns emoţional. „îşi face pur şi simplu de lucru cu tele
comanda şi refuză să-mi răspundă” - este o plângere tipică. Oamenii care
se retrag cronic în propria lor minte pun la încercare răbdarea celor care
îi iubesc, cu rezistenţa lor de a se implica la nivelul emoţiilor. Aceia cu o
perturbare emoţională serioasă sunt greu de ajutat din cauza aparentei lor
indiferenţe la cei care lucrează în aria sănătăţii mintale şi încearcă să le câş
tige atenţia şi ataşamentul.
Principalul avantaj al retragerii ca strategie defensivă este acela că, deşi
implică o evadare psihologică din realitate, necesită foarte puţină distorsi
une a acesteia. Oamenii care se sprijină pe retragere se consolează nu prin
perceperea greşită a lumii, ci prin retragerea din ea. Prin urmare, pot fi de
osebit de sensibili, adesea spre marea supriză a acelora care-i consideră ne
participanţi indiferenţi. Şi în ciuda lipsei lor de dispoziţie de a-şi exprima
sentimentele, pot fi extrem de perceptivi în a le simţi pe ale celorlalţi. La ca
pătul mai sănătos al scalei schizoide, se pot găsi oameni cu o creativitate re
marcabilă: artişti, scriitori, teoreticieni ai ştiinţei, filosofi, mistici religioşi şi
alţi observatori deosebit de talentaţi a căror capacitate de a sta deoparte de
convenţiile obişnuite le dă o capacitate unică de a comenta original.
NEGAREA
Un alt mod timpuriu prin care copiii pot prelucra experienţele neplă
cute este refuzul de a accepta că acestea se întâmplă. Negarea trăieşte au
tomat în noi toţi ca primă reacţie la orice catastrofa; răspunsul iniţial al
indivizilor care sunt informaţi de moartea cuiva important este, în mod
tipic, „Oh, nu!” Această reacţie este umbra unui proces arhaic înrădăcinat
în egocentrismul copilului în care experienţa este guvernată de convinge
rea de dinainte de logică „dacă nu cred, nu se întâmplă”. Procese ca aces
ta au îndemnat-o pe Selma Fraiberg să-şi numească populara carte clasică
despre copilăria mică Anii magici (1959).
Exemple de oameni pentru care negarea este piatra de temelie a apără
rii sunt indivizii de tip Pollyana, care insistă că totul este întodeauna bine
şi benefic. Părinţii unuia dintre pacienţii mei au continuat să facă un co
pil după altul chiar şi după ce trei dintre progeniturile lor muriseră din-
tr-o cauză pe care, orice părinţi care nu s-ar fi aflat intr-o stare de negare,
ar fi realizat-o că fiind o afecţiune de implicaţie genetică. Au refuzat să-şi
plângă copiii morţi, au ignorat suferinţa celor doi fii sănătoşi, s-au împo
trivit sugestiei de a merge la consiliere genetică şi au insistat că situaţia lor
reprezintă voia lui Dumnezeu care ştie ce-i mai bine pentru ei. Trăirile de
încântare şi exaltare copleşitoare, mai ales atunci când apar în situaţii în
care cei mai mulţi oameni ar percepe unele aspecte negative ale circum
stanţelor, sunt similar admise ca reflectând operarea negării.
Cei mai mulţi dintre noi folosim ocazional negarea cu scopul valoros
de a face viaţa mai puţin neplăcută, iar mulţi oameni o folosesc frecvent în
gestionarea anumitor greutăţi. O persoană ale cărei sentimente sunt rănite
în situaţii în care este inadecvat sau nechibzuit să plângi, este mult mai pro
babil să-şi nege neplăcerea decât sa o recunoască pe deplin şi să oprească,
în mod conştient, reacţia de a plânge. In crize sau urgenţe, capacitatea de a
nega emoţional că viaţa este pusă îfi pericol, poate fi salvatoare: negarea poa
te permite cele mai realist eficiente acţiuni şi chiar fapte eroice. Fiecare răz
boi aduce poveşti despre aceia care „şi-au păstrat capul pe umeri” în condiţii
terifiante, ameninţătoare şi s-au salvat pe ei înşişi şi pe camarazii lor.
Mai puţin benefic, negarea poate contribui la rezultatul opus. O
cunoştinţă de-a mea refuză să-şi facă testul Papanicolau anual, de parcă
ignorând posibilitatea cancerului, l-ar putea evita în mod magic. Soţi care
neagă că partenerul lor abuzator este periculos, alcoolici care insistă că nu
au nicio problema cu băutura, mame care ignoră evidenţa molestării sexua
le a fiicelor lor, vârstnici care nu renunţă la permisul de conducere în ciuda
unei afecţiuni clare - toate acestea sunt exemple familiare de negare în cele
mai rele cazuri. Conceptul psihanalitic şi-a făcut loc mai mult sau mai puţin
nedistorsionat în limbajul de zi cu zi, în parte deoarece termenul „negare”,
asemenea celui de „retragere”, nu este parte din jargon, şi în parte pentru că
este un concept de semnificaţie singulară programelor de 12 paşi sau a altor
demersuri care încearcă să confrunte oamenii cu propriul lor uz al acestei
apărări şi deci, să-i ajute să iasă din orice fel de iad a fost creat.
O componentă a negării poate fi găsită în acţiunea celor mai multe
apărări mature. De exemplu, credinţa consolatoare că persoana care te-a
respins te dorea cu adevărat, dar nu era pregătită pentru un angajament

total. O astfel de concluzie include negarea respingerii, precum şi activita
tea mai sofiticată a creării de scuze pe care o numim raţionalizare. Similar,
apărarea prin intermediul formaţiunii reacţionate, în care o emoţie este
transformată în opusul ei (e.g., ura în dragoste), constituie un tip de nega
re specific şi mai complex al sentimentului de care cineva se apără, decât
un simplu refuz de a simţi acea emoţie.
Cel mai clar exemplu de psihopatologie definită prin utilizarea negă
rii este mania. în stări maniacale, oamenii îşi pot nega până la un grad ui
mitor limitările fizice, nevoia de somn, exigenţele financiare, slăbiciunile
personale sau chiar mortalitatea. Unde depresia face evenimentele dure
roase ale vieţii imposibil de ignorat, mania le face să pară nesemnificative.
Analiştii se pot referi la aceia care folosesc negarea ca principal mecanism
de apărare ca fiind hipomaniacali ( prefixul „hypo”, care înseamnă „puţin”
sau „oarecum”, îi distinge de aceia care suferă episoade maniacale comple
te). Au mai fost numiţi şi „ciclotimiei” („emoţie alternantă”), din cauza
tendinţei de a trece printr-un ciclu de stări maniacale şi depresive, de obi
cei nu departe de o tulburare bipolară diagnosticabilă. înţelegem această
oscilaţie ca pe utilizarea repetitivă a negării urmată de colapsul inevitabil
când persoana devine epuizată de starea maniacală. Deşi acest diagnostic
de personalitate nu s-a mai regăsit în DSM de la a doua ediţie din cauza
deciziei de a pune toate fenomenele legate de starea afectivă într-o secţiu
ne a „tulburărilor afective”, este descris în PDM şi în capitolul 11.
Aşa cum se întâmplă cu cele mai multe apărări primitive, negarea ne
modificată la adulţi reprezintă adesea motiv de îngrijorare. Totuşi, oa
menii uşor hipomaniacali pot fi încântători. Mulţi comici şi artişti arată
prezenţa de spirit, energie crescută, jocul de cuvinte şi veselia contagioasă
a celor care reuşesc să sorteze şi să transforme afecte dureroase pentru peri
oade lungi de timp. Cu toate acestea, substratul depresiv al acestor oameni
este adesea vizibil pentru prietenii apropiaţi, iar preţul psihologic pretins
de şarmul lor maniacal nu este greu de văzut.
CONTROLUL OMNIPOTENT
Pentru nou-născut, lumea şi eul sunt simţite ca fiind mai mult sau
mai puţin unul şi acelaşi lucru. Cercetarea lui Fonagy (Fonagy et al.,
2003) sugerează că bebeluşii trăiesc pentru aproximativ 18 luni intr-o sta
re mentală de „echivalenţă psihică”, în care lumea externă este simţită că
izomorfa cu cea internă. Piaget a recunoscut acest fenomen (e.g., 1937) în
conceptul său de „egocentrism primar” (o fază aproximativ echivalentă cu
cea a „narcisismului primar” a lui Freud [1914b], în care predomină ideea
procesului primar). Se poate că sursa tuturor evenimentelor să fie înţelea
să de către nou-născut ca fiind într-un fel primară; adică, dacă bebeluşului
îi este frig, iar îngrijitorul percepe asta şi îi furnizează căldură, copilul are
trăirea preverbală de a fi reuşit să obţină în mod magic căldură. Conştiin
ţa faptului că există un loc de control în ceilalţi indivizi, în afara seifului,
nu s-a dezvoltat încă.
Sentimentul că se pot influenţa împrejurimile, de a avea putere, repre
zintă o dimensiune critică a stimei de sine, una care poate apărea odată
cu fantasmele de omnipotenţă, infantile şi ireale, dar normale din punctul
de vedere al dezvoltării. Sandor Ferenczi (1913) a fost cel care a atras pri
mul atenţia asupra „stadiilor în dezvoltare ale unui simţ al realităţii” . El a
remarcat că în stadiul infantil de omnipotenţă primară sau grandiozitate,
fantasma de a controla lumea este normală; că acest lucru se transformă
natural, cu cât copilul se maturizează, într-o fază de omnipotenţă secun
dară sau derivată, în care unul sau mai mulţi îngrijitori sunt crezuţi a fi
atotputernici; şi că, în final, copilul în curs de maturizare se resemnează
cu faptul neatractiv că potenţa nimănui nu este nelimitată. O precondiţie
pentru atitudinea adultă matură că puterea cuiva nu este nelimitată poate
fi, paradoxal, experienţă emoţională opusă din copilărie; o viaţă timpurie
suficient de sigură, în care copilul să se poate bucura liber de iluziile adec
vate din punctul de vedere al dezvoltării, mai întâi de propria omnipoten
ţă şi apoi de cea a celor de care depinde.
In noi toţi rămân nişte reziduuri sănătoase ale trăirii infantile de om
nipotenţă şi contribuie la sentimente de competenţă şi eficienţă în viaţă.
Există un fel natural de „înălţare” pe care îl simţim atunci când ne exer
citam eficient voinţa. Oricine a avut vreodată presentimentul unui noroc
iminent şi apoi a câştigat vreun fel de joc ştie cât de delicios este sentimen
tul de control omnipotent. Convingerea că indivizii pot face orice îşi pun
în minte este o piesă a ideologiei americane care râde în faţă bunului simţ
şi celor mai multe experienţe umane dar, cu toate acestea, poate fi o ficţi
une puternic pozitivă şi autosatisfacătoare.
Pentru unii oameni, nevoia de a avea un sentiment de control om

nipotent şi de a interpreta experienţele ca rezultat al propriei lor puteri
neîncătuşate, rămâne fascinant. Dacă personalitatea cuiva este organizată
în jurul căutării şi savurării sentimentului că îşi exercita efectiv puterea, cu
orice alte considerente practice şi etice lăsate în plan secund, avem de-a face
cu o personalitate din aria psihopatiei (termenii cu origine mai recentă sunt
„sociopatie” şi „antisocial”). Psihopatia şi criminalitatea se întrepătrund, dar
nu sunt categorii echivalente (Hare, 1999). Nespecialiştii presupun frecvent
că cei mal mulţi criminali sunt psihopaţi şi viceversa. Totuşi, mulţi oameni
care rareori încalcă legea au personalităţi dirijate de apărarea prin control
omnipotent, precum în corporatiştii „şerpi în costume” descrişi de Babiak şi
Hare (2007). Aceştia folosesc manipularea conştientă ca modalitate primară
de a evita anxietatea şi de a-şi menţine stima de sine.
A întinde curse celorlalţi reprezintă o preocupare centrală şi o plăcere
a indivizilor cu personalităţi dominate de controlul omnipotent (Bursten,
1973a). Astfel de oameni sunt des întâlniţi în proiecte ce necesită viclenie,
sau o atracţie deosebită faţă de pericol sau suprastimulare, precum şi o do
rinţă de a subordona orice alte interese obiectivului central; a-şi face sim
ţită influenţa. Pot fi găsiţi în funcţii de conducere în mediul de afaceri, în
politică, în operaţiuni sub acoperire, printre lideri religioşi şi evanghelişti,
în publicitate şi în industria spectacolului sau în alte poziţii unde există
potenţial înalt de exercitare a unei puteri în stare pură. Odată, când ofe
ream consultaţii la o bază militară, facându-mă disponibilă pentru oricine
ar fi dorit să adreseze o întrebare în aria mea de expertiză, comandantul
bazei mi-a cerut o întrevedere. întrebarea lui a fost; „Cum putem preveni
ca psihopaţii să ajungă generali?” *
IDEALIZAREA EXTREMĂ Şl DEVALORIZAREA

Formularea lui Ferenczi despre cum fantasmele timpurii de omnipo
tenţă ale eului sunt gradual înlocuite de fantasme de omnipotenţă a în
grijitorilor, continuă să fie valoroasă. Se poate observa ce nevoie ferventă
are un copil mic să creadă că mami sau tati îl pot proteja de toate peri
colele vieţii. Cu cât îmbătrânim, uităm cât de înfricoşător este pentru
copii să se confrunte pentru prima oară cu realităţile pline de ostilitate,
Procese defensive p rimare 125
vulnerabilitate la boală şi rău, mortalitate şi alte terori (C. Brenner, 1982).
O cale prin care copiii îşi aplanează aceste frici copleşitoare este credin
ţa că cineva, o autoritate binevoitoare, atotputernică, deţine controlul (de
fapt, această dorinţă de a crede că oamenii care conduc lumea sunt cumva,
prin natura lucrurilor, mai înţelepţi şi mai puternici decât fiinţele uma
ne obişnuite şi imperfecte, trăieşte în cei mai mulţi dintre noi şi poate fi
evidenţiată de gradul nostru de supărare ori de câte ori evenimente ne re
amintesc că o astfel de construcţie este doar o dorinţă). Convingerea co
piilor mici că mama sau tatăl lor sunt capabili de acţiuni supraomeneşti
este marea binecuvântare şi marele blestem al parentalităţii. Reprezintă
un avantaj indiscutabil în departamentul ce se ocupă de situaţia „am fă
cut buba” şi nu există nimic mai emoţionant în ceea ce priveşte încrede
rea totală şi iubitoare a unui copil. Pe de altă parte însă, această situaţie dă
naştere în părinţi la o exasperare greu de controlat. îmi amintesc cum una
dintre fiicele mele, care pe atunci avea cam doi ani şi jumătate, a făcut un
tantrum la scară maximă atunci când am încercat să-i explic că nu pot opri
ploaia pentru ca ea să meargă la înot.
Cu toţii idealizăm. Purtăm în noi rămăşiţele nevoii de a atribui o va
loare şi o putere speciale oamenilor de care depindem emoţional. Idea
lizarea normală este o componentă esenţială a iubirii mature (Bergman,
1987). Tendinţa din cursul dezvoltării, de a-i dezidealiza şi devaloriza de-a
lungul timpului pe aceia de care suntem ataşaţi din copilărie, pare să fie
o parte normală şi importantă a procesului de separare —individualizare.
Ar fi neobişnuit pentru o persoană de 18 ani să plece de acasă având sen
timentul că acasă este un loc mai bun decât viaţa care o aşteaptă. Totuşi,
la unii oameni, nevoia de a idealiza pare relativ nemodificată din copilă
rie. Comportamentul lor arată dovada supravieţurii eforturilor arhaice şi
mai degrabă disperate de a contracara teroarea internă prin convingerea
că vreo figură de ataşament este omnipotentă, omniscientă şi întru to
tul binevoitoare, iar prin contopirea psihică cu acest minunat Celălalt, ei
sunt în siguranţă. Ei speră, de asemenea, să fie liberi de ruşine, care este
un produs derivat al idealizării şi credinţei ce decurge din aceasta, anume
perfecţiunea, imperfecţiunile seifului fiind greu de îndurat; fuziunea cu
un obiect idealizat este un remediu atractiv.
Dorul de acea persoană care oferă îngrijire ce este simţită ca omnipoten
tă apare natural în convingerile religioase ale oamenilor; mai problematic,
este evident în fenomene precum persistenţa în aceea că un iubit este per

fect, că un guru personal este infailibil, că o şcoală este cea mai bună, că un
guvern este incapabil de eroare şi alte iluzii similare. Se ştie că oamenii din
culte preferă să moară decât să devalorizeze un lider care a luat-o razna. In
general, cu cât mai dependent se simte sau este cineva, cu atât mai mare
este tentaţia de a idealiza. Numeroase prietene m-au anunţat în timpul
sarcinii, o perioada de copleşitoare de confruntare cu vulnerabilitatea per
sonală, că obstetricianul lor este „minunat” sau „cel mai bun în domeniu.”
Oamenii care-şi trăiesc vieţile căutând să clasifice toate aspectele con
diţiei umane în funcţie de cât de valoroase sunt, prin comparaţie, şi care
par motivaţi de o căutare a perfecţiunii prin contopirea cu obiecte ideali
zate, de eforturile de a se perfecţiona şi de tendinţele de a îşi pune eul în
contrast cu alternative devalorizate, au personalităţi narcisice. In timp ce
alte aspecte ale organizării narcisice au fost scoase în evidenţă din plin în
literatura psihanalitică, un mod structural de a explica psihologia acestor
oameni este în termenii recurgerii lor uzuale la idealizare şi devalorizare
primitive. Nevoia reasigurării constante de atractivitatea, puterea, faima şi
valoarea lor în faţa celorlalţi (i.e. - perfecţiune) rezultă din faptul că de
pind de aceste apărări. Luptele cu stima de sine la aceşti oameni care au
nevoie să idealizeze şi să devalorizeze sunt contaminate de ideea că cineva
trebuie mai degrabă să se perfecţioneze decât să se accepte aşa cum este.
Devalorizarea primitivă este reversul inevitabil al nevoii de idealizare.
De vreme ce nimic nu este perfect în viaţa umană, modurile arhaice de
idealizare sunt sortite dezamăgirii. Cu cât un obiect este idealizat, cu atât
mai radicală va fi devalorizarea a cărui subiect va fi în final. Cu cât sunt
mai mari iluziile, cu atât e mai dureroasă prăbuşirea. Clinicienii care lu
crează cu oameni narcisici pot atesta, cu mâhnire, răul care poate rezulta
atunci când clientul care a crezut că terapeutul poate merge pe apă decide,
în schimb, că terapeutul nu poate merge şi mestecă gumă în acelaşi timp.
Relaţiile de tratament cu clienţi narcisici sunt în mod notoriu subiec
tul rupturilor bruşte atunci când pacientul devine deziluzionat. Oricât de
dulce este sentimentul de a fi obiectul idealizării totale, este totuşi împo
vărător, atât din cauza aspectelor iritante de a fi trataţi de parcă am putea
opri ploaia, cât şi pentru că învăţăm, pe calea grea, că a fi pus pe un piedes-.
tal este doar precursorul izbirii de pământ. Colegul meu, Jamie Walkup
(comunicare personală, mai 1992), adaugă că este precum o cămaşă de
forţă, această tentare a terapeutului să nege ignoranţa normală, să găsească
intolerabile scopurile modeste de ajutor şi asistenţă şi să creadă că doar cea
mai înaltă performanţă este „obişnuitul”.
în viaţa de zi cu zi, se pot vedea lucruri analoge acestui proces în gra
de de ură şi furie care pot fi îndreptate către aceia care au promis multe şi
au eşuat în a le îndeplini. Bărbatul care credea că oncologul soţiei sale era
singurul specialist în cancer care o putea vindeca, este cel mai probabil să
iniţieze un proces dacă moartea îl învinge, în final, pe medic. Unii oameni
îşi petrec viaţa alergând de la o relaţie intimă la alta, în cicluri recurente de
idealizare şi deziluzionare, schimbând partenerul curent cu un model mai
nou de fiecare dată când el sau ea se dovedeşte a fi o fiinţă umană. Mo
dificarea idealizării primitive este un obiectiv legitim al tuturor terapiilor
psihanalitice de lungă durată, însă acest demers are o relevanţă particulară
în lucrul cu clienţi narcisici din cauza gradului de nefericire din vieţile lor
şi ale oamenilor care încearcă să-i iubească.
PROIECŢIE, INTROIECŢIE Şl IDENTIFICARE PROIECTIVĂ

Combin discuţia a două dintre cele mai primitive procese defensive,
proiecţia şi introiecţia, pentru că acestea reprezintă faţete opuse ale aceleiaşi
monede psihologice. Atât în proiecţie, cât şi în identificarea proiectivă, exis
tă o graniţă psihologică permeabilă între eu şi lume. Aşa cum am menţionat
mai devreme, în copilăria normală, înainte să-şi fi dezvoltat copilul simţul
de a şti care experienţe vin dinăuntru şi care îşi au propriile surse în afara
seifului, admitem că există un generalizat sentiment al „eului” echivalent cu
„lumea”. Un bebeluş cu colici are probabil experienţa lui „doare!” mai de
grabă decât pe cea a a lui „ceva din mine doare.” Copilul nu poate încă dis
tinge între o durere localizată intern, precum colica, şi un disconfort cauzat
extern, cum este presiunea scutecelor prea strâmte. Din această eră a nedi-
ferenţierii relative vin procesele pe care mai târziu, în funcţia lor defensivă,
le vom numi proiecţie şi introiecţie. Când aceste procese lucrează împreu
nă, sunt considerate o singură apărare denumită identificare proiectivă. Unii
autori (e.g. Scharff, 1992) disting între identificare proiectivă şi introiectivă,
dar procese similare funcţionează în fiecare fel de operaţie.
Proiecţia este procesul prin care ceea ce este înăuntru este greşit înţeles
ca venind din afară. In formele sale benigne şi mature, este baza pentru
empatie. De vreme ce nimeni nu este capabil să între în mintea unei alte

persoane, trebuie să ne folosim capacitatea de a ne proiecta propriile expe
rienţe pentru a putea înţelege lumea subiectivă a altcuiva. Intuiţia, saltu
rile de sincronicitate nonverbală, experienţele de uniune mistică cu o altă
persoană sau grup, implică o proiecţie a seifului în celălalt, cu recompense
emoţionale puternice pentru ambele părţi. Este recunoscut că oamenii în
drăgostiţi îşi citesc gândurile unul celuilalt în moduri pe care nici chiar ei
nu şi le pot explica logic.
în formele sale maligne, proiecţia cultivă neînţelegeri periculoase şi pre
judicii interpersonale nespuse. Când atitudinile proiectate distorsionează se
rios obiectul asupra căruia sunt proiectate, sau când ceea ce este proiectat
constă în părţi negate şi profund negative ale eului, pot rezulta tot felul de
dificultăţi. Altora le displace să fie greşit percepuţi şi se pot răzbuna când
sunt trataţi, de exemplu, ca fiind critici, invidioşi sau persecutori (atitudini
care se găsesc printre cele mai susceptibile să fie ignorate la tine însuţi şi
atribuite altora). O persoană care foloseşte proiecţia ca modul lui (sau al ei)
principal de a înţelege lumea şi de a face faţă vieţii, care neagă sau contes
tă ceea ce este proiectat, poate fi considerată că având un caracter paranoid.
Ar trebui să notez că paranoia nu are nimic inerent de-a face cu suspi-
ciozitatea (care poate fi bazată pe observaţie şi experienţă realistă, nepro
iectată, sau poate deriva din vigilenţa posttraumatică), nici cu faptul că o
atribuire este corectă sau nu. Realitatea că o proiecţie „se potriveşte” nu o
face cu nimic mai puţin proiecţie; deşi este mai uşor de identificat o pro
iecţie atunci când atribuirea nu se potriveşte, este, de asemenea, posibil
să existe un alt motiv, nondefensiv, pentru înţelegerea greşită a motivelor
altcuiva. Populara utilizare greşită a cuvântului „paranoic” l-a echivalat,
eronat, cu „temător” sau „nerezonabil de suspicios” , mult în detrimentul
preciziei în limbaj, deşi este adevărat că oamenii proiectează, în general,
lucrurile neplăcute la care ar putea reacţiona cu teamă şi neîncredere.
Introiecţia este procesul prin care ceea ce este în afară este greşit înţeles
ca venind dinăuntru. în formele sale benigne, este echivalentă cu o identi
ficare primitivă cu cei importanţi. Copiii mici iau, înglobează, tot felul de
atitudini, afecte şi comportamente ale oamenilor semnificativi din vieţile
lor. Procesul este atât de subtil, aproape misterios, deşi studii recente ale
neuronilor oglindă şi ale altor procese cerebrale încep să facă lumină. Cu
mult înainte ca un copil să poată lua subiectiv decizia voluntară de a fi ca
mami sau ca tati, el sau ea pare să-i fi „înghiţit” într-un fel primar.
în formele sale problematice, introiecţia poate, ca şi proiecţia, să fie ex

trem de distructivă. Cele mai frapante exemple de introiecţie patologică
implică procesul care a fost etichetat, oarecum inadecvat din punctul de
vedere al primitivităţii lui, ca „identificare cu agresorul” . (A. Freud, 1936).
Este binecunoscut, atât din observaţii naturaliste (e.g., Betelheim, 1960),
cât şi din cercetării empirice (e.g/Milgram, 1963), că în condiţii de frica
sau abuz, oamenii vor încerca să-şi stăpânească spaima şi durerea preluând
calităţile abuzatorilor. „Nu sunt victima neajutorată; sunt făptaşul puter
nic” pare a fi atracţia inconştientă către această apărare. Acest mecanism
intersectează toate graniţele diagnostice, dar este în mod particular evi
dent în predispoziţiile caracteriologice către sadism, explozivitate şi ceea
ce este adesea, în mod eronat, numit impulsivitate.
Introiecţia este implicată şi în unele feluri de funcţionare depresivă
(Blatt, 1974, 2004). Când suntem profund ataşaţi de oameni, îi intro-
iectăm, iar reprezentările lor dinăuntrul nostru devin o parte a identităţii
noastre („sunt fiul lui Tom, soţul lui Mary, tatăl lui Sue, prietenul lui Dan”
etc). Dacă pierdem pe cineva a cărui imagine am internalizat-o, fie prin
moarte, fie prin separare sau respingere, nu simţim doar că lumea noastră
înconjurătoare este mai săracă din cauza absenţei acelei persoane din via
ţa noastră, ci şi că suntem oarecum diminuaţi, că o parte din eul nostru a
murit. Un gol sau un sentiment de vid vin să ne domine lumea interioa
ră. In efortul de a simţi un fel de putere în locul pierderii de neconsolat,
am putea, de asemenea, să devenim preocupaţi de a ne întreba ce eşec sau
păcat de-al nostru a îndepărtat acea persoană. Vocea critică, atacatoare a
unui obiect pierdut poate supravieţui în noi ca o cale de a păstra acea per
soană vie intern. Atunci când doliul este evitat, autocritica inconştientă îi
ia locul. Freud (1917a) a descris minunat procesul de doliu ca pe o îm
păcare treptată cu această condiţie a pierderii, în care „umbra obiectului
s-a lăsat asupra eului” (p. 249). Un individ incapabil să se separe în timp,
intern, de persoana iubită a cărei imagine a fost introiectată şi care, prin
urmare, eşuează în a investi emoţional în alţi oameni (funcţie a procesului
de doliu), va continua să se simtă diminuat, nedemn, sărăcit şi nefericit.
In mod similar, copiii din familii distructive preferă să creadă că e ceva
în neregulă cu ei (păstrând speranţa că dacă se schimbă, îşi pot îmbună
tăţi situaţia), decât să înglobeze faptul terifiant că sunt dependenţi de în
grijitori neglijenţi sau abuzivi. Fairbaîrn (1943) a denumit acest proces
„apărare morală”, remarcând că este „mai bine să fii un păcătos într-o

lume condusă de Dumnezeu decât să trăieşti » într-o lume condusă de Dia-
voi” (pp. 66-67). Dacă cineva foloseşte regulat introiecţia pentru a reduce
anxietatea şi a menţine continuitatea euîui, păstrând legături psihologice
cu obiecte nesatisfacătoare din copilărie, poate fi în mod rezonabil consi
derat a fi caracteriologic depresiv.
Melanie Klein (1946) a fost primul analist care a scris despre un pro
ces defensiv pe care îl considera omniprezent la pacienţii mai tulburaţi, pe
care l-a numit „identificare proiectivă” . Această fuziune a mecanismelor
proiective şi introiective a fost descrisă compact de Ogden (1982):
In identificarea proiectivă, nu doar că pacientul îl vede pe
terapeut într-un mod distorsionat care este determinat de rela
ţiile de obiect trecute ale pacientului; în plus, pe terapeut este
exercitată presiunea de a se simţi el însuşi într-un fel congruent
cu cu fantasma inconştientă a pacientului, (pp. 2-3)
Cu alte cuvinte, pacientul îşi proiectează obiectele interne şi o şi face
pe persoana pe care sunt proiectate să se poarte ca acele obiecte, de parcă
persoana ţintă ar fi avut aceleaşi introiectări. Identificarea proiectivă este
o abstractizare dificilă, una care a inspirat multe controverse în literatura
psihanalitică (e.g., S.A. Mitchell, 1997). Propria mea înţelegere a terme
nului include ideile implicate în paragraful anterior şi anume că proiecţia
şi introiecţia au fiecare un continuum de forme, de la primitive la avansate
(cf. Kernberg, 1976), iar la capătul primitiv, acele procese sunt fuzionate
datorită confuziei lor similare între înăuntru şi în afară. Această fuziune
este ceea ce numim identificare proiectivă. In capitolul 4 am discutat pe
scurt operarea identificării proiective în stările psihotice şi borderline.
Pentru a ilustra cum acest proces diferă de proiecţia matură, luaţi în
considerare contrastul dintre următoarele două declaraţii ipotetice a doi
bărbaţi care au venit pentru interviul preliminar.
PACIENTUL A: (oarecum conciliant) Ştiu că nu am niciun
motiv să cred că mă judecaţi, dar nu mă pot abţine să nu mă
gândesc că o faceţi.
PACIENTUL B: (pe un ton acuzator) Vouă, psihiatrilor, tu
turor va place să staţi deoparte şi să judecaţi oamenii, dar eu nu
dau doi bani pe ce credeţi.
Sâ presupunem că, în realitate, terapeutul a început şedinţa cu o ati

tudine autentic prietenoasă, interesată, necritică, faţă de fiecare dintre
clienţi. Conţinutul a ceea ce îl deranjează pe fiecare bărbat este similar;
amândoi sunt îngrijoraţi că terapeutul îşi asumă o poziţie dura, de evalua
tor. Amândoi proiectează pe terapeut un obiect internalizat critic. Totuşi,
trei aspecte ale comunicării lor îi diferenţiază clar.
In primul rând, Pacientul A dovedeşte capacitate de autoreflecţie (eul
observator, funcţionare reflexivă), abilitatea de a vedea că fantasma Lui nu
este neapărat conformă cu realitatea; proiecţia lui este străină de eu. Paci
entul B, pe de altă parte, simte ceea ce este proiectat ca pe o descriere co
rectă a stării sufleteşti a terapeutului; proiecţia lui este egosintonă. De fapt,
el crede atât de absolut în realitatea atribuirii lui încât este gata să lanseze
un contraatac împotriva asaltului pe care îl crede cu certitudine plănuit
de terapeut. Fuziunea dintre dimensiunea cognitivă, afectivă şi comporta
mentală a experienţei, tipică proceselor primitive, este vizibilă aici.
în al doilea rând, aceşti pacienţi diferă în măsura în care procesul lor
proiectiv şi-a făcut cu succes treaba pentru care apărarea fusese activată,
mai exact, descotorosirea de un sentiment neplăcut. Pacientul A a arun
cat atitudinea critică şi probabil simte o oarecare uşurare în a vorbi despre
acest lucru, în vreme ce Pacientul B o proiectează şi o păstrează în acelaşi
timp. El atribuie o atitudine critică celeilalte persoane, dar asta nu-1 elibe
rează de a se simţi el însuşi aspru. Kernberg (1973) a descris acest aspect al
identificării proiective ca „menţinerea empatiei” cu ceea ce a fost proiectat.
Şi, în sfârşit, comunicările acestor pacienţi vor avea, cel mai probabil,
efecte emoţionale foarte diferite. Terapeutului îi va fi uşor să-l placă pe
Pacientul A şi va forma prompt o alianţă de lucru. Cu Pacientul B însă,
terapeutul va începe rapid să se simtă exact genul de persoană cu care pa
cientul este deja convins că stă de vorba: nepăsătoare, gata să judece şi care
nu este dispusa să folosească energia de care ar avea nevoie pentru a în
cerca să-i pese de acest bărbat. Cu alte cuvinte, contratransferul către pri
mul bărbat va fi pozitiv şi blând, iar către cel de-al doilea negativ şi intens.
Regretatul Betram Cohen mi-a explicat cândva calitatea de „profeţie
autoîmplinită” a identificării proiective ca pe o consecinţă naturală a fap
tului că o persoană este suficient de tulburată pentru a avea percepţii foar
te primitive, dar nu psihotice. O femeie care investeşte în a sta ancorată
în realitate se va simţi mai puţin nebună dacă poate induce în altcineva
sentimentul despre care e deja convinsă că cealaltă persoană îl are deja.

Unei femei cu adevărat psihotice nu-i va pasă dacă proiecţia ei „se potri
veşte”, şi îi va scuti pe ceilalţi de presiunea de a-i confirma acurateţea şi
deci, sănătatea ei mintală.
Identificarea proiectivă este o acţiune puternică şi solicitantă care re
strânge capacităţile terapeutului. In timp ce toate apărările din această sec
ţiune sunt considerate primitive, aceasta, împreună cu clivajul, care va fi
următorul discutat, are reputaţia specială de a cauza dureri de cap clinici-
enilor. Când eşti prins în certitudinea pacientului despre ce simte terape
utul cu „adevărat”, împreună cu neobosita luptă a pacientului de a induce
exact acele sentimente, este greu să te împotriveşti barajului emoţional.
Mai mult chiar, de vreme ce împărtăşim cu toţii necazul de a fi oameni
şi deci de a conţine deja toate tipurile de emoţii, apărări şi atitudini care
ajung să fie proiectate pe noi, există întotdeauna ceva adevăr în credin
ţa celui care utilizează identificarea proiectivă. Poate fi foarte derutant să
încerci să-ţi dai seama, în focul momentului clinic, unde se termină apă
rarea pacientului şi unde începe psihologia terapeutului. Poate capacita
tea acestei apărări de a ameninţa încrederea terapeutului sau terapeutei în
propria sănătate mintală cântăreşte mult în faptul că identificarea proiecti
vă, împreună cu clivajul, este implicată în organizarea de personalitate tip
borderline. In particular, deoarece componenta proiectivă este atât de pu
ternică, este asociată cu nivelurile borderline ale personalităţii paranoide.
Totuşi, contrar părerii profesioniste populare, identificarea proiecti
vă nu este folosită exclusiv de oameni al căror caracter este esenţialmente
borderline. Există numeroase căi subtile şi benigne în care procesul ope
rează în viaţa de zi cu zi, independent de psihopatologie. De exemplu,
când ceea ce este „proiectat şi identificat cu” implică afecte iubitoare, de
bucurie, o bună dispoziţie contagioasă care pot apărea intr-un grup. Chiar
ş] când ceea ce este proiectat şi identificat este negativ, atâta timp cât pro
cesul nu este asiduu, intens şi nemodulat de alt proces interpersonal de un
gen mai matur, nu este dăunător. A existat o tendinţa în psihanaliza ame
ricană recentă de a reedita inconştientul mai degrabă ca pe un fenomen
intersubiectiv împărţit decât ca „treaba” individuală a cuiva (vezi Aron,
1996, sau Zeddies, 2000, despre inconştientul relaţional) şi de a-1 vedea,
de asemenea, ca pe ceva creativ şi pozitiv, spre deosebire de cazanul clo
cotitor de dorinţe periculoase al lui Freud (Eigen, 2004; Grotstein, 2000;
Newirth, 2003; Safran, 2006). Aspectele pozitive ale identificării proiecti
ve sunt implicite în astfel de formulări.
CLIVAJUL EULUI
Clivajul eului, denumit în general, simplu, „clivaj”, este celălalt proces
interpersonal puternic care este înţeles ca derivat din perioada preverbaiă,
înainte ca bebeluşul să poată evalua dacă îngrijitorii lui sau ai ei au cali
tăţi bune şi rele şi să fie asociaţi cu exeperienţe bune şi rele. Putem obser
va la copiii de 2 ani o nevoie de a-şi organiza percepţiile atribuind valenţe
bune şi rele tuturor lucrurilor din lumea lor. Această tendinţă, împreună
cu simţul diferenţei dintre mare şi mic (respectiv, adult şi copil), reprezin
tă unul dintre modurile primare prin care micile fiinţe umane organizează
experienţa. înainte să existe constanţa obiectului, nu poate exista ambiva
lenţa, de vreme ce ambivalenţa implică sentimente opuse faţă de un obiect
constant. In schimb, copilul se poate găsi fie î-ntr-o stare bună a eului, fie
într-una rea faţă de un obiect din lumea lui.
In viaţa adultă de zi cu zi, clivajul rămâne o cale tentantă şi atrăgătoa
re de a da sens experienţelor complexe, mai ales atunci când acestea sunt
derutante sau ameninţătoare. Specialiştii în ştiinţe politice pot atesta cât
de atractiv este pentru orice grup nefericit să dezvolte ideea unui inamic
clar malefic, împotriva căruia trebuie să lupte cei buni din interior. Viziu
nile maniheiste ale binelui versus rău, Dumnezeu versus diavolul, cowboy
versus indieni, lumea liberă împotriva teroriştilor, informatorul singuratic
împotriva birocraţiei pline de ură şi aşa mai departe, au umplut mitologia
culturii vestice contemporane. Imagini clivate comparabile pot fi găsite în
folclor şi în credinţele organizatoare ale oricărei societăţi.
Mecanismul clivajului poate fi foarte eficient în funcţiile lui defensive
de reducere a anxietăţii şi menţinere a stimei de sine. Bineînţeles, clivajul
implică întotdeauna distorsiune şi aici zace pericolul lui. Studiile ştiinţi
fice ale „personalităţii autoritare” (Adorno, Frenkl-Brunswick, Levinson
& Sanford, 1950) de după cel de-al Doilea Război Mondial au explorat
consecinţele sociale îndepărtate ale folosirii clivajului (nu cu această de
numire) pentru a da sens lumii şi locului fiecăruia în ea. Autorii studiului
original despre autoritarism credeau că anumite credinţe de dreapta erau
în mod particular predispuse să fie asociate cu acest fel de inflexibilitate,
dar comentatori ulteriori au stabilit că există şi forme de autoritarism libe

rale şi de stânga (vezi Brown, 1965).
Clinic, clivajul este evident când pacientul exprimă o atitudine neam-
bivalentă şi îi priveşte opusul (cealaltă parte a ceea ce cei mai mulţi dintre
noi am simţi ca ambivalenţă) ca fiind complet fără legătură. De exemplu,
o femeie borderline simte că terapeutul ei este cu totul bun, în contrast cu
birocraţii chipurile nepăsători, ostili şi proşti care lucrează în acelaşi cadru.
Sau terapeutul poate deveni subit ţinta unei furii concentrate, cu cât paci
entul îl sau o priveşte ca pe o personificare a răului, neglijenţei sau incom
petenţei, în timp ce săptămâna trecută ar fi fost imposibil ca terapeutul
să greşească. Dacă este confruntat cu discrepanţele din atribuirile lui sau
ale ei, clientul care clivează nu va considera deloc impresionant sau demn
de cugetat faptul că cineva care părea atât de bun, a devenit atât de rău.
Este ştiut că în instituţii precum spitalele şi clinidle psihiatrice, pacien
ţii ale căror patologii le descriem ca fiind borderline nu doar clivează intern,
ci şi creează (prin identificare proiectivă) scindări în personalul agenţiei (G.
Adler, 1972; Gunderson, 1984; Kernberg, 1981; T.F. Main, 1957; Stanton
& Schwarz, 1954). Acei lucrători din aria sănătăţii mintale asociaţi cu îngri
jirea unui client borderline se regăsesc în dispute repetate în care unii dintre
ei simt o puternică simpatie faţă de pacient şi vor să-l salveze şi să-l hrăneas
că, în timp ce alţii simt o antipatie la fel de puternică şi vor să-l confrunte
şi să-i pună limite. Acesta este unul dintre motivele pentru care clivajul, ca
apărare, are o reputaţie mai puţin strălucitoare. Pacienţii care îl folosesc ca
mod principal de a-şi organiza trăirile, tind să-şi epuizeze îngrijitorii.
S0MAT1ZAREA
Atunci când copiii mici nu sunt ajutaţi de către persoanele de îngriji
re să-şi exprime sentimentele prin cuvinte, tind să le exprime fie prin stări
corporale (boala), fie prin acţiune. Somatizare este numele pe care l-au dat
psihanaliştii procesului prin care stările emoţionale se exprima fizic. Deşi
este des întâlnit ca somatizarea să fie amestecată cu simularea bolii, trăirea
somatică, în moduri neverbalizabile, a stării emoţionale proaste, nu este
echivalentă cu a pretinde că eşti bolnav pentru a atrage simpatie sau a evi
ta o responsibilitate. Nu este egală nici cu o problemă care este „doar în
capul tău” . Creierul este o parte din corp, nu un supraveghetor detaşat.
Distincţiile între corp şi minte, împreună cu presupunerile că mintea

„controlează” corpul, au fost îndelung expuse ca mituri învechite ale erei
Iluminismului, cu supoziţiile ei învechite că „omul” are dominaţie natura
lă asupra naturii, a altor animale şi a propriului corp (cf. Meissner, 2006).
Cele mai timpurii reacţii ale noastre la presiunile vieţii sunt somatice
şi multe dintre aceste reacţii rămân fundamentale capacităţii noastre de
răspuns. Răspunsul la stress, a lupta —a fugi —a încremeni pare a fi în
scris genetic. Imbujorarea reprezintă aspectul automat al reacţiei de ruşi
ne. Sub traumă, creierul este inundat cu glucocorticosteroizi, cu multiple
consecinţe sistemice. Sistemul gastrointestinal, sistemul circulator, siste
mul imunitar, sistemul endocrin, pielea, respiraţia, inima - toate se ac
tivează în diferite feluri în condiţii de presiuni emoţionale. O parte din
maturizare o reprezintă stăpânirea treptată a limbajului pentru a descrie
experienţele care sunt iniţial resimţite ca stimulare corporală incipientă.
Dacă cineva primeşte prea puţin ajutor pentru a face această tranziţie, răs
punsul fizic automat poate fi singurul limbaj pe care îl are pentru activarea
stărilor emoţionale (Gilleland, Suveg, Jacob, Thomassin, 2009).
Analiştii au descris îndelung pacienţii care somatizează ca fiind carac
terizaţi de alexitimie sau de lipsa cuvintelor pentru afect (Krystal, 1988,
1997; McDougall, 1989; Sifneos, 1973), o observaţie sprijinită de un
studiu recent, comprehensiv al lui Manilla şi colegii (2008). Waldinger,
Shulz, Barsky şi Ahern (2006) au descoperit că atât ataşamentul nesigur,
cât şi istoria traumelor în copilărie sunt asociate cu somatizarea. Trau
ma a fost implicată de numeroşi cercetători (Reinhard, Wolf, Cozolino,
2010; Samelius, Wijma, Wingren, Wijma, 2009; Zink, Klesges, Stevens,
Decker, 2009). Contrar presupunerilor multora, există puţine dovezi em
pirice că somatizarea ar fi întărită de răspunsul parental la ea (Jellesma,
Rieffe, Terwogt, Westenburg, 2009). Mai degrabă, pare să fie corelată cu
teama din copilărie, cu ataşamentul nesigur şi cu un simţ al seifului mai
puţin integrat (Evans et al., 2009; Tsao et al., 2009).
Când viaţa este greu de îndurat, sistemul imunitar poate ceda. Pot să-mi
amintesc (mai clar acum decât la momentul întâmplării) mai multe situa
ţii când m-am îmbolnăvit în perioade de supraîncărcare emoţională şi am
auzit adesea prieteni şi clienţi descriind asemenea momente în faţa unor
evenimente deosebit de solicitante. Mai multe studii au descoperit că tul
burarea somatoformă definită în DSM IV are comorbidităţi cu majoritatea
tulburărilor de personalitate (Bornstein, Gold, 2008; Garda —Campayo,

Aida, Sobradiel, Qlivan, Pascual, 2007; Spitzer, Barnow, 2005), sugerând
că somatizarea este comună în patologiile de caracter mai serioase. Oame
nii care răspund la stress cu îmbolnăvire în mod regulat şi caracteristic pot
fi conceptualizaţi ca având o personalitate somatizantă (PDM Task Force,
2006). Deşi DSM-ul nu a inclus niciodată somatizarea caracteriologică in
lista tulburărilor de personalitate, descrierea „tulburării somatoforme” din
DSM IV descrie indivizii care au probleme în mai multe sisteme de orga
ne, de-a lungul multori ani, în circumstanţe diverse. Este destul de greu de
diferenţiat conceptual de o tulburare de personalitate.
Cei mai mulţi dintre noi ne putem gândi la cunoştinţe care reacţio
nează la stres prin îmbolnăvire. Terapeuţii văd mulţi clienţi direcţionaţi de
medici care au fost învinşi de fragilitatea fizică cronica a unui pacient pe
care l-au trimis în cele din urmă să vadă dacă psihoterapia poate fi de vreun
ajutor. Vedem şi alte persoane care vin la noi în ultimă instanţă, după ce
cu nimic altceva în tratarea migrenelor sau colonului iritabil sau iritaţiilor
pielii sau durerea cronică nu a avut succes. Exprimarea sentimentelor este
moneda obişnuită a terapiilor psihanalitice şi umaniste. Deoarece oamenii
care somatizează suferă automat şi fizic şi le lipseşte capacitatea unei ase
menea exprimări, pot fi dificil de ajutat —mai ales când suferinţa lor fizică
a fost complicată de întâlnirea cu nerăbdarea, exasperarea şi sentimentul
înfrângerii medicilor specialişti şi al terapeuţilor anteriori.
Concluzia că o persoană care se plânge unui terapeut de durere fizică sau
epuizare foloseşte apărarea prin somatizare, nu ar trebui atinsă nechibzuit.
Pentru ca, stresul bolii însăşi poate cauza o reacţie regresivă. Oamenii se pot
îmbolnăvi pentru că sunt inconştient deprimaţi; de asemenea, se pot depri
ma pentru că sunt bolnavi fizic. în plus, unii clienţi vin din culturi unde este
normativă exprimarea suferinţei psihice prin raporrarea la o durere sau dis-
funcţionalitate corporală. în cutumele unde limbajul durerii este fizic, chiar
şi indivizii maturi din punct de vedere psihologic îşi exprimă dificultăţile
astfel, deci ipoteza unui proces primitiv regresiv este nesusţinută.
PUNEREA DEFENSIVĂ ÎN ACT (ACTING OUT)

Aşa cum am notat mai sus, cealaltă cale prin care copiii mici îşi expri
mă stările sufleteşti neverbalizabile este punerea în act. în prima ediţie a
acestei cărţi, am plasat acting out-ul printre apărările mai mature deoarece
în capitolul dedicat proceselor defensive primare m-am concentrat pe pro
cesele pe care Kernberg (1984) ie-a explicat în legătură cu stările border-
line şi psihotice. Acum gândesc că deşi caracterizează indivizii sănătoşi la
fel ca şi pe cei mai tulburaţi, este o greşeală să încadrez punerea în act la
procese secundare: punerea în acţiune a ceva ce nu poate fi exprimat în cu
vinte este prin definiţie o operaţie preverbală. Dar vreau să reiterez preca
uţia de mai devreme: eticheta „punere în act” ajunge să fie aplicată multor
feluri de comportamente care se întâmplă să displacă celui care etichetea
ză, adesea pe un ton cam în dezacord cu înţelesul original non-peiorativ.
Cei mai mulţi cititori au auzit probabil exprimarea dezaprobatoare şi poa
te nu sunt conştienţi de uzul mai simplu descriptiv al termenului.
Din câte ştiu, cele mai timpurii utilizări ale sintagmei „trecere la act”
au apărut în descrierile psihanalitice ale acţiunilor pacienţilor în afara ca
binetului analistului, când comportamentul lor a părut să personifice sen
timente faţă de analist de care persoana fie nu era conştientă, fie era prea
anxioasă pentru a le lăsa să pătrundă în conştient, mai ales în prezenţa
analistului (Freud, 1914b). Mai târziu, termenul a început să fie folosit
mai mult pentru a descrie un comportament dirijat de nevoi inconştiente
de a stăpâni anxietatea asociată cu sentimente şi dorinţe interioare inter
zise, cu temeri şi fantasme puternic deranjante şi cu amintiri traumatice
(Aichorn, 1936; Fenichel, 1945). Totuşi, mai târziu, termenul conex „pu
nere în act” a fost aplicat reprezentării în acţiune a experienţelor pentru
care persoana afectată nu a avut niciodată cuvinte şi nu le-a putut formu
la verbal (Bromberg, 1998); D.B. Stern, 1997). Analişti adepţi ai mişcă
rii relaţionale accentuează că punerile în act sunt inevitabile în terapie, de
vreme ce lumile inconştiente ale amândurora, pacient şi terapeut, creează
dinamici mutual acţionate de care terapeutul este responsabil să le trans
forme în discurs şi reflecţie. Cu tot respectul pentru funcţia individuală
de apărare a acting out-ului, punând în act scenarii supărătoare, persoana
inconştient anxioasa schimbă pasivul în activ, transformând un sentiment
de neajutorare şi vulnerabilitate într-o trăire de influenţă şi putere, indife
rent cât de negativă este piesa jucată (cf. Weiss, 1993).
O profesoară a cărei relaţie cu o mamă critică a lăsat-o atât înspăimân
tată, cât şi profund înfometată de intimitate, a început, la câteva luni după
ce a intrat în terapie cu mine, o aventură sexuală cu o colegă pe nume
Nancy. Am suspectat că începuse să simtă o dorinţă de apropiere faţă de

mine, că a presupus inconştient ca eu (asemeni mamei ei) voi fi dispreţu
itoare cu dorinţele ei şi îşi gestiona năzuinţele inconştiente şi interzise pu
nând în act aspecte pe care şi le dorea şi de care se temea, cu cineva care
îmi purta numele. Acest fel de punere în act, admiţând că interpretarea
mea este corectă, se întâmplă frecvent în analiză, mai ales cu pacienţii care
au din copilărie fundamentul temerii că o autoritate le va respinge nevo
ile si sentimentele.
>
„Trecerea la act” sau „punere în act” se referă deci, pe bună dreptate, la

orice comportament presupus a fi o expresie a atiudinilor transferenţiale
pe care pacientul nu se simte încă suficient de sigur sau de articulat emo
ţional pentru a le aduce în tratament prin cuvinte. Termenul poate fi uti
lizat şi pentru a eticheta procesul prin care orice atitudine, în cadrul sau
în afara tratamentului, poate fi descărcată în act cu scopul inconştient de
a stăpâni afectele copleşitoare, de neverbalizat, care o înconjoară. Ceea ce
este pus în act poate fi predominant autodistructiv, predominant ampli
ficator al creşterii, sau câte puţin din fiecare; ceea ce defineşte punerea în
act nu este caracterul benefic sau vătămător, ci natura inconştientă sau
disociată a sentimentelor care stimulează persoana să acţioneze şi modul
automat în care comportamentul de acting out este întreprins. Populari
tatea curentă a denumirii oricărui comportament reprobabil — „punere
în act” - este nejustificată psihanalitic. Forma negativă pe care a dobân
dit-o această sintagmă poate reflectă faptul că genurile benefice de pune
re în act nu atrag atenţia asupra lor la fel ca cele distructive. Analiştii au
creat mai multe denumiri ce merită a fi luate în considerare pentru a de
scrie clasele de comportamente care, când sunt motivate inconştient, pot
fi adunate sub titlul de punere în act: exhibiţionismul, voyeurismul, sadis
mul, masochismul, perversiunea şi toţii termenii „contra” („contra-fobie,
„contra-dependenţă”, „contra-ostilitate”). Nu sugerez, a propos, că aceste
procese sunt inerent negative şi nici măcar inerent defensive. Avem ne
voi exhibiţioniste şi voyeuriste normale care sunt de obicei descărcate pe
căi acceptabile social de a privi şi de a fi privit. Dorinţele noastre sadice şi
masochiste îşi pot găsi expresia pozitivă în acţiuni de sacrificiu personal,
respectiv dominaţie. Toate aceste tendinţe pot fi integrate în experienţe se
xuale plăcute. Dar când se aplică unor acţiuni specifice înţelese ca defensi
ve, aceşti termeni presupun frică subiacentă sau alte sentimente negate sau
neformulate. Observaţia iniţială a lui Freud, că punem în act ceea ce nu ne

amintim, rămâne pătrunzătoare şi subtilă, mai ales dacă presupunem că
motivul pentru care nu ne amintim este acela că s-a întâmplat ceva foarte
dureros în starea neamintită şi acum aceasta este pusă în act.
în măsura în care există o populaţie identificabilă de persoane care se
sprijină pe punerea în act pentru a face faţă dilemelor psihologice, acel
grup s-ar încadra în categoria personalităţilor impulsive. Această nomen
clatură induce în eroare, de vreme ce implică o simplificare excesivă a
disponibilităţii cuiva de a face orice are chef în acel moment. Mare parte
din ceea ce poate părea o impulsivitate spontană, necomplexă, este adesea
un comportament inconştient şi foarte complex dirijat, comportament
care este oricum altfel decât expresia inocenţei şi întâmplătorului. Oame
nii cu organizare isterică sunt faimoşi pentru punerile scenariilor sexuale
inconştiente în act; oamenii dependenţi de toate felurile pot fi concep-
tualizaţi ca punând repetat în act relaţia lor cu substanţa preferată (în
astfel de cazuri, desigur, dependenţa chimică poate complica ceea ce era
deja o adicţie psihologică); oamenii cu compulsii fac prin definiţie tre
ceri la act atunci când cedează presiunii interne de a se angaja în acţiunile
lor compulsive particulare; oamenii psihopaţi pot repune în act un tipar
complicat de manipulare. Aşadar, această apărare poate fi văzută în multe
prezentări clinice contrastante.
SEXUAUZAREA (1NSTINCTUALIZAREA)
Sexualizarea, de obicei, ia o forma de trecere la act (enactment) şi poa
te fi considerată o subcategorie a punerii în act (acting out). Am ales to
tuşi să le prezint separat în parte pentru este posibil să se sexualizeze fără o
punere în act (un proces mai corect denumit erotizare), şi în parte pentru
că este un concept de aşa o semnificaţie şi importanţă generale încât me
rită atenţie specială.
Freud (1905), a presupus iniţial că energia sexuală vitală, o forţă pe
care a numit-o „libido”, stă practic la baza tuturor activităţilor omeneşti
(mai târziu, impresionat de prevalenţa distructivităţii umane, a decis că
pornirile agresive sunt în mod egal fundamentale şi motivante, dar ma
rea parte a limbajului teoriei sale clinice derivă din perioade anterioare
acestei schimbări de gândire). O consecinţă a teoriei lui biologiste, bazată
pe pulsiune, a fost tendinţa de a privi comportamentele sexuale ca expri

mând o motivaţie primară, nu una derivată şi defensivă. Evident, sexuali
tatea reprezintă un dinamism fundamental puternic la fiinţele omeneşti şi
mare parte din comportamentul sexual uman este echivalent cu expresia
relativ directă a imperativului reprodiictiv al speciei noastre. Experienţa
clinică şi descoperirile din cercetările făcute subsecvent operei freudiene
(vezi Celenza, 2006; Ogden, 1996; Pankseep, 2001; Stoller, 1968, 1975,
1980, 1985) de-a lungul a zeci de ani, atestă, în orice caz, cât de des activi
tatea şi fantasmele sexuale sunt utilizate în scop defensiv: pentru a stăpâni
anxietatea, pentru a restaura stima de sine, pentru a compensa ruşinea sau
pentru a distrage de la un sentiment de moarte interioară.
Oamenii pot sexualiza orice experienţă cu intenţia inconştienţă de a
converti teroarea, durerea sau altă senzaţie copleşitoarea în excitaţie - un
proces care a mai fost denumit şi instinctualizare. Excitaţia sexuală repre
zintă o modalitate sigură de a te simţi viu. Teama de moarte a unui copil -
din cauza de abandon, abuz sau altă calamitate îngrozitoare —poare fi
gestionată psihologic prin transformarea unei situaţii traumatice într-una
care atestă viaţa; mulţi copii se masturbează pentru a reduce anxietatea.
Studii cu privire la oameni cu înclinaţii sexuale neobişnuite, au scos adesea
la suprafaţă existenţa unor experienţe infantile care au copleşit capacitatea
de adaptare a copilului şi, prin urmare, au fost transformate în sexualizări
ale traumei autoiniţiate. De exemplu, travaliul lui Stoller (e.g. 1975) cu
oamenii masochişti sexual, aceia pentru care durerea este o condiţie a sa
tisfacţiei sexuale, a revelat că un număr semnificativ dintre ei suferise în
copilăria mică tratamente medicale invazive şi dureroase. La celălalt capăt
al spectrului sadomasochist, violul reprezintă sexualizarea violenţei.
Cei mai mulţi dintre noi folosim sexualizarea, până la un anumit grad,
pentru a face faţă şi a condimenta anumite aspecte neplăcute ale vieţii.
Există câteva diferenţe de gen în ceea ce tinde să fie sexualizat: de exemplu,
femeile sunt mai apte să sexualizeze dependenţa, iar bărbaţii să sexualize-
ze agresiunea. Unii oameni sexualizează banii, unii sexualizează murdăria,
unii sexualizează puterea şi aşa mai departe. Mulţi dintre noi sexualizează
experienţa de a învăţa; aura erotică din jurul profesorilor talentaţi a fost
observată cel puţin de pe vremea lui Socrate, Tendinţa de a ne erotiza re
acţia la oricine deţine o putere superioară poate explica de ce figurile poli
tice şi alte celebrităţi sunt în mod tipic năpădite de admiratori disponibili
sexual şi de ce potenţialul pentru corupţie şi exploatare sexuală este atât de

mare printre cei influenţi şi faimoşi.
Predispoziţia acelora aflaţi într-o poziţie relativ slabă de a-şi converti
invidia, ostilitatea şi teama de un tratament necorespunzător într-un sce
nariu sexual, unul în care compensează lipsa lor relativă de putere oficială
prin recurgerea la o putere erotică foarte personală, este unul dintre mo
tivele pentru care avem nevoie de legi şi convenţii pentru a-i proteja pe
aceia care sunt structural dependenţi de alţii (angajaţii de angajatori, stu
denţii de profesori, sergenţii de locotenenţi, pacienţii de terapeuţi). Cu to
ţii avem nevoie să fim descurajaţi, nu doar din perspectiva unei exploatări
crase de către figurile autoritare din vieţile noastre, ci şi din aceea a tenta
ţiilor create de propriile apărări.
Cu riscul de a insista repetat asupra unui punct de vedere care se aplică
tuturor proceselor defensive, lăsaţi-mă să accentuez că sexualizarea nu este
în mod inerent problematică sau distructivă. Fantasmele sexuale, tiparele
de reacţie şi practicile individuale ale oamenilor sunt probabil mai bazate
pe idiosincrazie decât aproape orice alt aspect psihologic al vieţii lor; ceea
ce excită erotic o persoană, poate lăsa rece o alta. Dacă se întâmplă că eu
să sexualizez trăirea manipulării părului meu de către cineva (chiar dacă
geneza din copilărie a acestui gest al meu era o sexualizare defensivă a fe
lului abuziv în care mama mea mă trăgea de păr), iar partenerului meu
sexual îi place să-şi treacă degetele prin el, e puţin probabil să intru în psi
hoterapie. Dacă sexualizez experienţa de a fi înfricoşată de masculi abuzivi
şi am repetat aventuri cu bărbaţi care mă bat, s-ar putea să caut ajutor. La
fel ca şi cu oricare altă apărare, contextul şi consecinţele utilizării ei la ma
turitate sunt cele care determină dacă este rezonabil să fie privită (de către
sine şi ceilalţi) ca o adaptare pozitivă, un obicei ce nu iese în evidenţă sau
o suferinţă patologică.
DISOCIEREA EXTREMĂ
Am pus disocierea extremă aici, în categoria apărărilor primitive, şi
pentru că funcţionează atât de global în ansamblul personalităţii, şi pen
tru că multe stări disociative sunt, esenţialmente, psihotice. Totuşi, de la
prima ediţie a aceste cărţi, am devenit din ce în ce mai sensibilizată de
anvergura reacţiilor disociative şi de lipsa de înţelepciune a restricţionării
noastre de a folosi termenul „disociere” pentru versiunile copleşitoare, de

şoc traumatic, ale apărării. în 1994, am scris că disocierea pare diferită de
alte apărări primitive pentru că este atât de clar un răspuns la trauma se
veră, de care mulţi dintre noi sunt, din fericire, scutiţi pe măsură ce creş
tem (celelalte procese, în contrast, reprezintă moduri normale de a opera
care devin problematice doar dacă cineva rămâne agăţat în ele prea mult
sau exclude alte căi de a face faţă realităţii). Am ajuns, însă, să fiu de acord
cu mulţi analişti relaţionali contemporani (e.g., Bromberg, 1998; Davies
Frawley, 1994; Howell, 2005) că este o chestiune de grad cea care separă
durerea unei persoane de trauma alteia, şi că disocierea există într-un con-
tinuum de la normal si i
minor la aberant si >
devastator.
Disocierea este o reacţie „normală” la traumă. Oricare dintre noi, con
fruntat cu o catastrofa care depăşeşte capacitatea noastră de adaptare, mai
ales dacă implică o durere şi/sau o teroare insuportabilă, poate disocia. Ex
perienţele de decorporalizare din timpul războiului, dezastrelor ce pun grav
viaţa în pericol şi a intervenţiilor chirurgicale majore au fost raportate atât
de des încât numai cea mai sceptică persoană poate desconsidera complet
caracterul evident al fenomenelor disociative. Oamenii de orice vârstă care
trec prin calamităţi de nesuportat pot disocia (Boulanger, 2007; Grand,
2000); aceia care sunt în copilăria mică, în mod repetat, subiectul unui abuz
terifiant, pot ajunge să disocieze ca reacţie obişnuită la stres. Unde acest lu
cru este adevărat, adultul supravieţuitor este înţeles în mod just ca suferind
de tulburare disociativă cronică, etichetată cândva ca „personalitate multi
plă” şi curent denumită „tulburare de identitate disociativă”.
în ultimele decenii, a existat o explozie de cercetări şi raportări clini
ce despre disociere şi tulburarea de identitate disociativă, toate sublini
ind faptul că oamenii care folosesc disocierea ca apărare primară există în
număr mult mai mare decât ar fi putut cineva suspecta anterior (vezi I.
Brenner, 2001, 2004). Poate a existat o creştere a abuzurilor abominabile
care creează disociere sau poate vreun punct de plecare al vigilenţei publi
ce s-a suprapus cu publicarea lui Sybil (Schreiber, 1973) care a încurajat
oamenii ce bănuiesc că disociază regulat să se prezinte mai repede şi în
număr mai mare specialiştilor din aria sănătăţii mintale. Studiile neuro-
psihanalitice încep sa descrie ceea ce se întâmplă în creier în starea de di
sociere (Anderson, Gold, 2003; Bromberg, 2003).
Avantajele disocierii, în condiţii insuportabile, sunt evidente. Persoana
care disociază blochează durerea, teroarea, oroarea şi convingerea morţii
Procese defensive primare 14 3
iminente. Oricine a avut o experienţă de decorporalizare aflat în situaţia
unui pericol de moarte şi chiar şi aceia dintre noi care nu avem o astfel
de bază zguduitoare pentru empatie, pot înţelege cu uşurinţă o preferin
ţă pentru a fi mai degrabă în afară decât înăuntru, în faţa unei obliterări
iminente. Disocierea ocazională sau facilă poate favoriza acţiuni de curaj
unice. Marele inconvenient al acestei apărări este, desigur, tendinţa ei de a
opera automat în condiţii în care supravieţuirea cuiva nu este în mod rea
list supusă riscului şi când adaptări mai diferenţiate ca răspuns la amenin
ţare ar diminua mult mai puţin din funcţionarea generală a individului.
Oamenii traumatizaţi pot confunda stresul obişnuit cu circumstanţele ce
le-ar ameninţa viaţa, devenind imediat amnezici sau total schimbaţi, spre
deruta lor şi a celorlalţi. Nespecialiştii, cu excepţia cazului în care au şi ei
o istorie traumatică, rareori se gândesc la disociere atunci când un prieten
uită subit un incident major sau apare schimbat inexplicabil. Ei conclu
zionează mai degrabă că respectiva persoană are toane, este instabilă sau
mincinoasă. Există un mare preţ interpersonal plătit de cel ce utilizează în
mod obişnuit aceasta apărare.
REZUMAT
In acest capitol am descris apărările pe care analiştii le consideră în mod
convenţional primitive sau primare: retragerea extremă, negarea, contro
lul omnipotent, idealizarea extremă şi devalorizarea, forme primitive de
proiecţie şi introiecţie, clivajul, somatizarea, punerea în act, sexualizarea şi
formele extreme de disociere. Am revizuit originile presupuse a fi normale
ale fiecărei apărări şi am menţionat funcţionările adaptative şi maladaptati-
ve ale fiecăreia. Am identificat, de asemenea, personalităţile şi sindroamele
asociate sprijinului puternic pe fiecare dintre apărările primare.

Formele primitive de proiecţie şi introiecţie au inspirat câteva cărţi va
loroase (Grotstein, 1993; Ogden, 1982; Sandler, 1986; ScharfF, 1992);
alte apărări primare tind să fie discutate în speculaţiile unor diverşi au
tori despre dezvoltarea psihică. „Iubire, vinovăţie şi reparaţie” (1937) şi
„Invidie şi recunoştinţă” (1957), ale lui Klein, sunt clarificante în privin
ţa proceselor primitive şi, spre deosebire de o parte din opera ei, nu sunt
incomprehensibile pentru terapeuţii începători. Balint (1968) a descris

cu multă cunoaştere dinamicile arhaice la indivizi; Bion (1959) este fără
egal în discernerea operării lor in grupuri. Clivajul si identificarea proiecti
vă (1993), a lui Grotstein, reprezintă, de asemenea, o expunere genială şi
utilă a acestor concepte kleiniene.
Protejând seiful (2006), a lui Phoebe Cramer, trece în revistă o serie de
studii deosebit de interesante ale apărărilor şi dezvoltării lor şi oferă suport
empiric observaţiei psihanalitice, ce durează de mult timp, anume că ma
turizarea stilului defensiv este asociat cu sănătatea psihologică, în timp ce
sprijinirea pe apărări mai primitive este corelată cu psihopatologia. George
Vaillant şi-a dedicat mult din cariera sa remarcabilă înţelegerii procese
lor defensive; cartea lui din 1992, Mecanismele de apărare ale eului, este în
mod particular folositoare terapeuţilor.
6
PROCESE DEFENSIVE SECUNDARE
Practic, orice proces psihologic poate fi utilizat defensiv şi deci niciun

rezumat al apărărilor nu poate fi complet. In analiză, chiar şi asocierea
liberă poate fi folosită defensiv pentru a evita anumite subiecte. Eul şi
mecanismele de apărare (1936), lucrarea fundamentală a Annei Freud,
acoperă negarea, refularea, formaţiunea reacţională, deplasarea, raţionali
zarea, intelectualizarea, regresia, transformarea în contrariu, întoarcerea
către propria persoană, identificarea cu agresorul şi sublimarea. Laughlin
(1970) a descris 22 de mecanisme defensive majore şi 26 minore, Vaillant
şi Vaillant (e.g., 1992) au numit 18, grupate conform gradului de matu
ritate, iar în DSM-IV sunt enumerate 31, de asemenea grupate după ni
vel. Cramer (2006) pune în opoziţie mecanismele de apărare cu strategiile
deliberate de adaptare, notând calitatea inconştientă, automată şi nein
tenţionată a apărărilor.
Descriu în continuare o selecţie mai largă a acestor operaţii decât cea
a Annei Freud, dar mai puţin comprehensivă decât listele lui Laughlin şi
Vaillant. Am ales ca apărările „mature” sau „superioare” să fie tratate con
form cu două criterii: (1) frecvenţa cu care sunt menţionate în literatura
clinică psihanalitică şi de către terapeuţii practicanţi şi (2), relevanţa lor
pentru anumite tipare de caracter. Lista oricui altcuiva ar fi probabil dife
rită, ar accentua alte aspecte ale apărării şi ar reflecta abordarea distinctă a
altui autor asupra teoriei şi practicii analitice.
REFULAREA
Refularea a fost una dintre primele apărări care l-au fascinat pe Freud şi
care s-a bucurat de o lungă istorie de investigare clinică şi empirică. Esen
ţa refulării o reprezintă uitarea motivată sau ignorarea. Metafora implicită
aminteşte de modelul timpuriu al pulsiunii cu ideea că impulsurile şi afec
tele presează să fie eliberate şi trebuie să fie ţinute sub control de o forţă
dinamică. Freud (1915b) a scris că „natura ei constă doar în respingerea

şi ţinerea la distanţă faţă de conştient” (p. 146). Dacă o dispoziţie inter
nă sau o circumstanţă externă este suficient de supărătoare sau derutan
tă, poate fi în mod deliberat depusă în inconştient. Acest proces se poate
aplica întregii experienţe, afectului legat de experienţă sau fantasmelor şi
dorinţelor asociate cu aceasta.
Nu orice dificultate de atenţie sau amintire constituie refulare. Doar
atunci când există dovada că o idee, emoţie sau percepţie a devenit inacce
sibilă conştient din cauza puterii ei de a supăra, există baza pentru a pre
supune operarea acestei apărări. Alte deficite de atenţie sau memorie pot
rezulta din boli organice sau pur şi simplu din obişnuita sortare mentală a
importantului de trivial (acum că am trecut de 60 de ani şi cam uit regu
lat pentru ce am urcat la etaj, îmi dau seama că teoria freudiană, ce susţine
că golurile de memorie sunt întotdeauna dinamic provocate, nu putea fi
dezvoltată decât de o persoană relativ tânără).
Freud a văzut operarea refulării în experienţe traumatice precum violul
sau tortura pe care victima nu şi le putea aminti mai târziu. Exemple de si
tuaţii care erau cândva numite „nevroze de război”, acum fiind cunoscute
ca reacţii de stress posttraumatic, au fost explicate psihanalitic prin referi
rea la conceptul de refulare. In astfel de cazuri, o persoană este incapabilă
să-şi reamintească voluntar anumite evenimente terifiante, care i-au ame
ninţat viaţa, dar este perturbată de flashback-uri intruzive ale acestora, un
fenoment căruia Freud i-a ataşat eticheta colorată de „întoarcerea refula
tului” . Cunoaşterea noastră actuală a proceselor cerebrale sugerează că re
fularea nu este un concept corect pentru astfel de probleme ale memoriei
traumatice. Astăzi ştim că, în condiţii de stres extrem, funcţionarea hipo-
campusului, care stochează memoria episodică (în sensul de „mi s-a în
tâmplat; am fost acolo”), este blocată de glucosţeroizii secretaţi în timpul
traumei. Aşadar, memoria episodică este încă de la început nefuncţionalâ.
După o traumă, poate exista memorie semantică (fapte la persoana a treia
după eveniment), memorie procedurală (trăirea fizică a evenimentului sau
„memorie corporală”) şi memorie emoţională (simţirea emoţiilor care au
fost activate în eveniment atunci când ceva, de exemplu prezenţa în locul
unde s-a întâmplat, reaminteşte de acesta), dar se poate să nu existe nicio
dată memorie episodică (Solms şi Turnbull, 2002). Voi spune mai multe
despre implicaţiile clinice ale acestor lucruri în capitolul 15.
Procese defensive secundare 147
Teoria analitică ulterioară a aplicat termenul „refulare” mai mult idei

lor generate intern decât traumei. Această versiune a refulării a rămas cea
mai utilă terapeuţilor. Refularea este văzută ca mijlocul prin care copiii
isi gestionează năzuinţele normale din punctul de vedere al dezvoltării,
dar irealizabile şi înfricoşătoare, precum dorinţa oedipiană de a distru
ge un părinte şi de a-1 poseda pe celălalt: în cele din urmă aceştia le exi
lează în inconştient. O persoană trebuie să fi atins un simţ al integrităţii
şi continuităţii eului înainte să fie capabilă să utilizeze refularea cu im
pulsurile deranjante. In cazul oamenilor ale căror experienţe timpurii nu
au favorizat integrarea identităţii, sentimentele problematice tind să fie
gestionate cu apărări mai primitive, precum negarea, proiecţia şi clivajul
(Myerson, 1991).
Un exemplu de refulare fără importanţă deosebită în clinică, genul pe
care Freud (1901) îl vedea ca parte a „psihopatologiei vieţii cotidiene” , ar
fi al unui vorbitor care uită pentru o clipă numele celui pe care îl prezenta,
atunci când există dovada sentimentului negativ inconştient al vorbitoru
lui faţă de acea persoană. în procesele de refulare normale din punctul de
vedere al dezvoltării, care permit copiilor să respingă obiectele infantile de
iubire şi să caute parteneri în afara familiei şi în exemplele triviale (şi une
ori amuzante) de refulare, se poate vedea natura adaptativă a procesului.
Dacă am fi constant conştienţi de întreaga panoplie a impulsurilor, senti
mentelor, amintirilor, imaginilor şi conflictelor noastre, am fi în mod cro
nic copleşiţi. Asemenea altor apărări, refularea devine problematică doar
atunci când (1) eşuează în a menţine ideile deranjante în afara conştientu
lui astfel încât să ne putem vedea de cele necesare acomodării la realitate,
(2) stă în calea anumitor aspecte pozitive ale vieţii sau (3) operează până
la excluderea altor moduri de coping, mai de succes. „Suprasprijinirea” pe
refulare, împreună cu anumite alte procese defensive care adesea coexistă
cu aceasta, au fost în mod clasic considerate semnul distinctiv al persona
lităţii isterice.
Eforturile timpurii ale lui Freud de a-i face pe pacienţii isterici să-şi
aducă în conştient atât evenimentele traumatice ale istoriei lor, cât şi im
pulsurile şi sentimentele pe care au fost educaţi să le considere inaccepta
bile, au oferit informaţii fascinante (Breuer şi Freud, 1893 — 1895). Din,
lucrul cu această populaţie, Freud a concluzionat iniţial, aşa cum am men
ţionat în capitolul 2, că refularea cauzează anxietate. Conform cu modelul
său mecanicist iniţial, anxietatea, care este un simptom atât de frecvent al

isteriei, este cauzată de o înfrânare a pulsiunilor şi afectelor prin refulare.
Acestea îndeamnă la descărcare şi cauzează deci o stare cronică de tensiu
ne (nişte comentatori ireverenţioşi au numit-o teoria „coitus interruptus”
a relaţiei dintre refulare şi anxietate). Mai târziu, când Freud şi-a revizuit
teoria în lumina acumulării observaţiilor clinice, şi-a inversat versiunea ca
uzei şi efectului, privind refularea şi alte apărări mai degrabă ca un rezultat
decât ca o cauză a anxietăţii. Cu alte cuvinte, teama iraţională preexistentă
creează nevoia de a uita.
Această formulare ulterioară a refulării ca apărare elementară a eului,
supresorul automat a nenumăratelor anxietăţi ce sunt pur şi simplu ine
rente în viaţa omului, a devenit teoria psihanalitică standard în era psiho
logiei eului. Cu toate acestea, postularea iniţială a lui Freud, a refulării ca
instigator al anxietăţii, nu este lipsită de un conţinut de neluat în seamă şi
anume acela că refularea excesivă poate, în cele din urmă, să cauzeze la fel
de multe probleme pe câte rezolva. Acest proces, numit de Mowrer (1950)
„paradoxul nevrotic” , în care tentativele de a linişti anxietatea cuiva doar
generează altele, este caracteristica esenţială a ceea ce era cândva (într-un
uz mult mai comprehensiv al termenului decât este în mod obişnuit azi)
numit nevroză. In această linie, Theodor Reik obişnuia să pună în con
trast persoana sănătoasă emoţional, care poate sta în faţa vitrinei de laTi-
ffany, admirând bijuteriile şi tolerând fantezia trecătoare de a le fura, cu
persoana nevrotică, care se uită în vitrină şi fuge în direcţia opusă. Când la
început psihanaliza a captat imaginaţia publicului educat, astfel de exem
ple popularizate ale operării patologice a refulării au contribuit la o supra
evaluare larg răspândită a scopurilor de a înlătura refularea şi a împrăştia
inhibiţiile şi, de asemenea, la neînţelegerea faptului că aceste procese con
stituie esenţa tuturor terapiilor psihanalitice.
Un element al refulării este prezent în operarea celor mai multe apă
rări de ordin superior (deşi este discutabil dacă negarea, mai degrabă decât
refularea, operează în situaţii în care este neclar dacă persoana a fost sau
nu conştientă iniţial de ceva înainte să piardă acea cunoaştere). De exem
plu, în formaţiunea reacţională, tranformarea unei atitudini în opusul ei,
precum ura în iubire sau idealizarea în dispreţ, emoţia originală poate fi
văzută ca refulată (sau negată, depinde dacă a fost sau nu vreodată simţită
conştient). In izolare, este refulat (sau negat, ca şi mai sus) afectul legat de
o idee. în cazul transformării în contrariu, exista o refulare a scenariului

original care acum este inversat. Şi aşa mai departe. Credinţa iniţială a lui
Freud, că refularea este un fel de bunic al tuturor celorlalte apărări, poate
fi privită cu înţelegere în această lumină, în ciuda evidenţei actuale că pro
cesele descrise în capitolul 5 antedatează refularea la copil cu cel puţin un
an şi jumătate. In capitolul 5, discut viziunile analitice curente, că disocie
rea este o apărare mai importantă decât refularea, dar pentru obiectivele
acestui capitol, prezint descrierea cea mai clasică.
REGRESIA
Regresia este un mecanism de apărare relativ necomplicat, familiar ori
cărui părinte care a observat un copil alunecând înapoi în obiceiurile unui
stadiu anterior atunci când este obosit sau înfometat. Dezvoltarea socială
şi emoţională nu progresează în linie dreaptă; există o fluctuaţie în creşte
rea personală care devine mai puţin dramatică pe măsură ce îmbătrânim,
dar nu dispare niciodată pe de-a întregul. Aproape oricine, dacă este su
ficient de obosit, va începe să se smiorcăie. „Subfaza reapropierii” a pro
cesului de separare-individuare pe care Mahler l-a descris (1972a, 1972b)
ca pe o caracteristică universală a ultimei părţi din al doilea an de viaţă al
fiecărui copil, când copilul care de-abia îşi declarase independenţa faţă de
mamă se întoarce şi se ascunde sub fusta ei, este doar un exemplu al ten
dinţei oamenilor de a se agăţa de ceva familiar imediat după ce au atins
vreun nivel nou de competenţă.
In psihoterapia de lungă durată şi în psihanaliză, această tendinţă este
uşor de observat. Pacientul care şi-a adunat în sfârşit curajul de a încerca
un mod nou de a se comporta, mai ales dacă implica un comportament
nou faţă de terapeut (e.g., exprimarea criticii sau a furiei, încredinţarea
fantasmelor masturbatorii, solicitarea unei pauze de plată sau schimbarea
programului într-un mod mai vehement decât i se permitea în copilărie),
va reveni frecvent în şedinţele următoare la obiceiurile vechi de a gân
di, a simţi şi de a se purta. Terapeutul care nu apreciază fluxul şi refluxul
inerente în schimbările de dezvoltare poate fi exasperat de acest fenomen
(contratransferul poate semăna cu exasperarea normală a unui părinte care
reuşeşte, în sfârşit, să aducă un copil mic în stadiul de a dormi noaptea, şi
apoi primeşte o săptămână de vizite în dormitor, la 3 noaptea), până când
devine clar că, în ciuda dimensiunii regresive a luptei pacientului, direcţia

de ansamblu a schimbării este către înainte.
In termeni stricţi, nu vorbim de regresie atunci când o persoană este
conştientă că are nevoie de mai multă alinare şi cere să fie ţinută în bra
ţe sau liniştită, nici atunci când cineva caută în mod deliberat mijloace —
sporturi competitive, de exemplu — descărcarea nivelurilor primare ale
pulsiunii. Pentru ca un proces să se califice ca mecanism de apărare, tre
buie să fie inconştient. Aşadar, femeia care fără să-sr dea seama, imediat
după realizarea unei ambiţii, trece la un mod de relaţionare compliant, de
fetiţă mică, sau bărbatul care îşi ceartă soţia exact după ce a atins un nou
nivel de intimitate cu ea, regresează, în sensul psihanalitic al termenului,
de vreme ce respectivele acţiuni ale lor nu au fost alese conştient. Somati-
zarea a fost adesea văzută ca un tip de regresie şi aparţine acesteia dacă per
soana obţinuse capacitatea de a-şi pune sentimentele în cuvinte şi după a
alunecat înapoi într-un stadiu preverbal, de somatizare.
Unii oameni ipohondri, aceia care îi înnebunesc pe medici cu o litanie
de plângeri vagi şi schimbătoare care nu răspund niciodată la tratament,
folosesc regresia la rolul de bolnav ca mijloc primar de a face faţă aspec
telor supărătoare din vieţile lor. Până la momentul în care sunt convinşi
să consulte un terapeut, de obicei şi-au construit deja un zid adiţional şi
practic impenetrabil de apărare ce derivă din faptul de a fi fost trataţi în
mod repetat ca un copil răsfăţat sau ca un încăpăţânat solicitant de aten
ţie. Ei se aşteaptă din partea clinicienilor să-i considere bolnavi închipu
iţi. De aceea, terapeutul al cărui client foloseşte regresia în rolul de bolnav
ca apărare favorită trebuie să aibă rezerve aproape supraomeneşti de tact
şi răbdare —cu atât mai mult dacă tiparul pacientului de a se ataşa de pa
tul de boală a fost întărit de alte recompense ale acelei poziţii („beneficiu
secundar”).
Ipohondria nu trebuie confundată cu somatizarea, deşi putem întâlni
pacienţi ce le prezintă pe ambele. In primul caz, nu există niciun proces
de boală, în ciuda îngrijorării sau chiar convingerii pacientului că are o
maladie. In cel de-al doilea, există suferinţe diagnosticabile ce au legătu
ră cu tensiunile pe care persoana nu le poate procesa emoţional. Uneori,
bineînţeles, medicii sunt siguri că au de-a face cu un pacient ipohondru,
dar află, în cele din urmă, că acea persoana suferea de o boală obscură,
nediagnosticată. Terapeuţii trebuie să aibă grijă să lase deschis un spaţiu
mental pentru posibilitatea ca un client dificil care pare clar că fie soma-
tizează, fie este ipohondru, să fie bolnav, cu o problemă sistemică ce nu a
fost identificată.
Ipohondria şi alte tipuri de regresie la moduri infantile şi relativ neaju
torate de a face faţa vieţii poate fi un fel de piatra de temelie a caracterului
unei persoane. Dacă regresia, cu sau fără ipohondrie, constituie strategia
de bază pentru a gestiona provocările vieţii, acea persoană poate fi carac
terizată ca având o personalitate infantilă. Această categorie nu a supravie
ţuit după a două ediţie a DSM , dar unii analişti hau deplâns dispariţia.
IZOLAREA AFECTULUI
Un mod prin care oamenii îşi pot gestiona anxietăţile şi alte stări du
reroase este reprezentat de izolarea simţitului de cunoaştere. Mai tehnic,
aspectul afectiv al unei experienţe sau idei poate fi îndepărtat de dimensi
unea cognitivă. Izolarea afectului poate fi foarte valoroasă: chirurgii nu ar
putea lucra eficient dacă ar fi constant acordaţi la agonia fizică a pacienţi
lor sau la propria lor durere, sadism sau repulsie atunci când taie în carnea
cuiva; generalii nu ar putea plănui strategii de luptă dacă ar fi continuu în
contact cu imaginile ororilor războiului; ofiţerii de poliţie nu ar putea in
vestiga crime violente fără să devină detaşaţi.
„Amorţirea psihică”, pe care Lifton (1968) a descris-o ca fiind o con
secinţă a unei catastrofe, exemplifică operarea izolării afectului la nivel so
cial. Terapeuţii care au lucrat cu supravieţuitori ai Holocaustului au fost
izbiţi de descrierile lipsite de expresie ale atrocităţilor care sfidează ima
ginaţia obişnuită. Specialistul în ştiinţe politice, Herman Kahn (1962, a
scris o carte influentă despre rezultatul probabil al unei conflagraţii nu
cleare în care cele mai terifiante consecinţe ale unui dezastru atomic au
fost detaliate pe un ton aproape jovial de detaşare. Respectând utilitatea
ei adaptativă în situaţii extreme, izolarea este gradual mai rafinată decât
disocierea: trăirea nu este total ştearsă din conştient, ci doar înţelesul ei
emoţional este blocat.
Prin combinarea unui anumit stil de educaţie cu un anumit tempera
ment al copilului, izolarea poate deveni, de asemenea, o apărare de bază
chiar şi în absenţa traumei. Cu toţii am întâlnit oameni care afirmă că nu
au reacţii emoţionale la lucruri despre care, noi ceilalţi, avem sentimente
puternice; astfel de oameni îşi fac uneori o virtute din apărarea prin izolare
şi idealizează însuşirea de a exprima doar griji raţionale. Tendinţa noastră
culturală de a admira capacitatea de izolare a afectului de intelect este vi
zibilă în devotamentul larg răspândit al fanilor vechiului Star Trek pentru
personajul lui Mr. Spock, de pe Vulcan. Faptul că izolarea este apreciată
mai degrabă ca o poziţie defensivă decât ca una naturală, este trădat de de
cizia scriitorilor seriei de a-i da lui Spocko latură emoţională latentă, con
tribuţie a mamei lui pământene.
Mulţi analişti contemporani consideră izolarea un subtip al disocierii.
Analiştii cu tradiţie în psihologia eului au considerat-o cea maî primitivă
dintre „apărările intelectuale” şi elementul de bază al funcţionării psihice în
mecanisme precum intelectualizarea, raţionalizarea şi moralizarea. Trec se
parat în revistă aceste apărări în secţiunile următoare, dar ele au în comun
exilarea în inconştient a implicaţiilor personale, de nivel emoţional bazai ale
oricărei situaţii, idei sau întâmplări. Când apărarea primară a unei persoa
ne este izolarea, iar tiparul vieţii acesteia reflectă supraevaluarea gândirii şi
subaprecierea simţirii, structura de caracter este considerată a fi obsesionaîă.
INTELECTUALIZAREA
Intelectualizare este numele dat unei versiuni de ordin mai înalt a izo
lării afectului de intelect, Persoana care foloseşte izolarea povesteşte de
obicei că el sau ea nu are sentimente, în timp ce aceea care intelectualizea-
ză, vorbeşte despre sentimente într-un mod care frapează ascultătorul cu
lipsa de emoţie. De exemplu, comentariul „păi, fireşte că simt furie în le
gătură cu asta”, livrat pe un ton obişnuit, detaşat, sugerează că în timp ce
ideea de a simţi furie este teoretic acceptabilă pentru acea persoană, expri
marea propriu-zis a acesteia este încă inhibată. Când pacienţii în psihana
liză îşi intelectualizează tratamentul, tind să-şi rezume experienţele de pe
canapea pe un ton care sună mai mult ca un buletin meteo despre psihicul
lor decât ca o dezvăluire a ceva ce i-a mişcat. In Campania electorală pre
zidenţială din America, din 2004, prelegerile perseverente, înţepenite, ale
lui Al Gore, au contribuit la înfrângerea lui; publicul se îngrijorează des
pre starea defensivă atunci când unui candidat pare să-i lipsească pasiunea.
Intelectualizarea gestionează supraîncărcarea emoţională obişnui
tă în acelaşi fel în care izolarea gestionează suprastimularea traumatică.
Abilitatea unei persoane de a gândi raţional într-o situaţie încărcată emo

ţional arată o tărie considerabilă a eului şi atâta timp cât aspectele afective
ale acelei circumstanţe sunt, in final, procesate cu mai multă cunoaştere
emoţională, apărarea operează eficient. Mulţi oameni simt că au făcut un
salt de maturizare atunci când pot intelectualiza în condiţii de stres, în
loc să dea un răspuns automat, ca un reflex spontan. Atunci când cineva
pare incapabil să lase în urmă o poziţie antiemoţională, defensiv cognitivă,
chiar şi când este provocat să o facă, ceilalţi tind, intuitiv, să-l sau să o con
sidere nesincer emoţional. Sexul, tachinarea, exprimarea artistică şi alte
forme adulte, agreabile, de joc, pot fi în mod nenecesar trunchiate la per
soana care a învăţat să depindă de intelectualizare pentru a face faţă vieţii.
RAŢIONALIZAREA
Apărarea prin raţionalizare este atât de familiară încât aproape că nu
trebuie să o explic. Nu doar că acest termen a pătruns în limbajul comun
cu o conotaţie similară cu cea folosită în scrierile psihanalitice, ci este şi
un fenomen pe care cei mai mulţi dintre noi îl găsesc firesc de distractiv —
cel puţin la alţii. „Ce convenabil lucru este să fii o Creatură raţională”, re
marca Benjamin Franklin, „de vreme ce îţi permite să găseşti sau să creezi
o Raţiune pentru orice ai în minte să faci” (citat în K. Silverman, 1986,
p.39). Raţionalizarea poate intra în joc fie atunci când eşuăm în a obţine
ceva ce ne-am dorit şi concluzionăm, retrospectiv, că de fapt nu era ceva
chiar atât de dezirabil (uneori denumită „raţionalizarea strugurilor acri”,
după fabula lui Esop, cu vulpea şi strugurii), fie atunci când se întâmplă
ceva rău şi decidem că până la urmă nu a fost chiar aşa de rău („raţionali
zarea lamâiei dulci”). Un exemplu din prima categorie ar fi concluzia că o
casă pe care nu ne-o putem permite era oricum prea mare; un exemplu de
tipul al doilea ar fi raţionalizarea comună în valorizarea educaţiei: „păi, a
fost o experienţă educativă” .
Cu cât o persoană este mai inteligentă şi mai creativă, cu atât este mai
probabil să fie un bun „raţionalizamr” . Această apărare operează benign
atunci când permite cuiva să scoată ce e mai bun dintr-o situaţie dificilă
cu minim de nemulţumire. Deficienţa ei ca strategie defensivă este aceea
că practic orice poate fi - şi a fost —raţionalizat. Oamenii admit rareori că
fac ceva doar pentru că îi face să se simtă bine; ei preferă să-şi înconjoare
deciziile cu motive raţionale bune. Aşadar, părintele care loveşte un copil

raţionalizează agresiunea facând-o pentru „binele” celui mic; terapeutul
care măreşte, cu insensibilitate, taxa unui pacient, îşi raţionalizează lăco
mia spunând că plătind mai mult, stima de sine a persoanei respective va
avea de câştigat; persoanele care ţin diete în serie îşi vor raţionaliza vanita
tea făcând apel la sănătate.
MORALIZAREA
Moralizarea este o rudă apropiată a raţionalizării. Când cineva raţio
nalizează, îşi caută inconştient o bază acceptabilă cognitiv pentru propria
direcţie; când cineva moralizează, caută căi de a simţi că este datoria lui/
ei să urmeze acel curs. Raţionalizarea transformă în limbaj rezonabil ceea
ce o persoană deja doreşte; moralizarea o plasează în sfera justificării sau
a obligaţiei morale. Acolo unde „raţionalizatorul” vorbeşte despre „expe
rienţa educativă” furnizată de o dezamăgire, „moralizatorul” va insista că
aceasta „construieşte caracterul” .
Calitatea prezumţioasă a acestei transformări particulare a impulsului
îi face pe ceilalţi să o privească ori că fiind amuzantă, ori vag neplăcută,
deşi în anumite situaţii sociale şi politice, liderii care exploatează dorinţa
alegătorilor de a se simţi superiori din punct de vedere moral pot produce
o moralizare în masă cu atâta uşurinţă încât publicul care a fost astfel se
dus nici nu va sesiza. Credinţa colonialiştilor că ei aduceau standarde mai
ridicate de civilizaţie oamenilor cărora le furau resursele este un bun exem
plu de moralizare. Adolf Hitler a reuşit să-şi satisfacă fanteziile criminale
convingând un număr uluitor de adepţi că exterminarea evreilor şi a altor
grupuri devalorizate era necesară pentru îmbunătăţirea morală şi spiritu
ală a rasei umane. Astăzi, în Statele Unite, abrogarea drepturilor omului,
atât de preţuite şi continuu protejate, a fost justificată în numele luptei
împotriva terorismului.
La un nivel mai puţin catastrofic, cei mai mulţi dintre noi au văzut
pe cineva care după ce a criticat cu sălbăticie un subordonat, s-a apărat
plecând de la premisa că este de datoria unui supervizor să fie sincer în
ceea ce priveşte defectele unui angajat. în susţinerea tezelor de docto
rat, examinatorii ostili sunt binecunoscuţi ca făcând comentarii precum
„i-am face vreo favoare acestui student abţinându-ne de la criticile pe care
acest studiu le merită?” Una dintre prietenele mele, designer de interior,

moralizează vanitatea din spatele deciziei ei de a-şi face un lifting facial
costisitor explicând că, vai, este obligaţia ei să prezinte o înfăţişare atrac
tivă clienţilor. Bette Davis a povestit că a fost în conflict cu dorinţa de a-şi
continua cariera actoricească în timpul celui de-al Doilea Război Mon
dial, dar şi-a rezolvat disconfortul notând „dar atunci am simţit că tocmai
acest lucru este ceea ce voia inamicul - să distrugă şi să paralizeze Ame
rica. Am decis deci să continui să muncesc” (citată în Sorel, 1991, p-75).
Moralizarea poate fi privită că o versiune avansată din punctul de ve
dere al dezvoltării a clivajului. Deşi nu am văzut-o prezentată astfel în li
teratura psihanalitica, are sens faptul că o înclinaţie către moralizare ar
fi stadiul ulterior firesc al tendinţei primitive de a face distincţii brute
bun-rău. In timp ce clivajul apare natural la copil înainte să existe un eu in
tegrat, capabil de ambivalenţă, moralizarea rezolvă, recurgând la principiu,
sentimentele amestecate pe care eul evoluat a devenit capabil să le simtă.
Din moralizare se poate deriva operarea unui supraeu, chiar daca, de obi
cei, unul rigid şi punitiv care necesită un grup contrastant al „celorlalţi” sau
„acei oameni” cărora le lipsesc sensibilităţile etice ale moralizatorului.
Moralizarea reprezintă apărarea principală într-o organizare de persona
litate care a fost numită masochism moral (Reik, 1941). Unii oameni obse
siv compulsivi au, de asemenea, o legătură foarte specială cu această apărare,
în psihoterapie, moralizatorii pot crea dileme enervante pentru clinicieni,
care constată ca atunci când se confruntă cu anumite atitudini sau compor
tamente de autoînfrângere, pacienţii lor îi privesc ca deficienţi pentru că nu
văd problema în acelaşi fel ca ei. Un pacient, un bărbat obsesiv-compulsiv
situat la capătul nevrotic al continuumului borderline, mă tot implora să
emit o judecată morală despre masturbarea lui compulsivă, cu speranţa că
acest lucru îi va rezolva conflictul cu privire la ea. „Cum v-aţi simţi dacă v-aş
spune că mă gândesc că vă împiedică să daţi curs unor relaţii cu femei?”,
l-am întrebat. A răspuns „M-as simţi criticat, profund ruşinat —mi-aş dori
sa mă târăsc într-o gaură”. I-am spus „Dar dacă v-aş fi spus că dat fiind fon
dul dumneavoastră represiv, este o realizare că aţi găsit în cele din urmă
o formă de satisfacţie sexuală, iar masturbarea dumneavoastră reprezintă
o tendinţă ce merge către înainte în dezvoltarea dumneavoastră sexuală?”
„M-aş gândi că sunteţi depravată”. Moralizarea ilustrează, aşadar, avertis
mentul că deşi o anumită apărare poate fi considerată un mecanism „matur”,
poate fi încă înnebunitor de inaccesibilă influenţei terapeutice. Lucrul cu o

persoană din aria nevrotică al cărei caracter este definit de uzul cronic, in
flexibil, al unei anumite strategii defensive, poate fi la fel de greu precum lu
crul cu pacienţi făţiş psihotici.
COMPARTIMENTALIZAREA
Compartimentalizarea este o altă apărare intelectuală, probabil mai
apropiat înrudită cu procesele disociative decât cu raţionalizarea şi mora
lizarea, deşi raţionalizarea este adesea chemată s-o sprijine. La fel ca izo
larea afectului, se găseşte mai mult pe latura primitivă: funcţia ei este să
permită ca două situaţii aflate în conflict să existe fără confuzie conştien
tă, vinovăţie, ruşine sau anxietate. In timp ce izolarea implică o separa
re între cogniţie şi emoţie, în compartimentalizare există o separare între
cogniţii incompatibile. Când cineva compartimentalizează, el sau ea păs
trează două sau mai multe idei, atitudini sau comportamente care sunt în
mod esenţial şi definitoriu în conflict, fără a-şi da seama de contradicţie.
In faţa unui observator, compartimentalizarea poate să nu se distingă de
ipocrizie.
Exemple de compartimentalizare cotidiană de care cei mai mulţi din
tre noi suntem ocazional vinovaţi includ atitudini simultane precum o
credinţă declarată în Regula de aur şi de asemenea în principiul căutării
Numărului unu, expunerea importanţei comunicării deschise în timp ce
se apără poziţia de a nu vorbi cu cineva, deplângerea ideilor preconcepu
te şi totuşi savurarea glumelor etnice. Atunci când compartimentalizarea
apare în organizaţii şi culturi, poate fi întărită de către dinamicile de grup.
In Statele Unite ale Americii, unele grupuri politice puternice aderă sincer
la credinţa incompatibilă că ne putem creşte angajamentul faţă de apăra
rea naţională şi totuşi să nu creştem taxele.
Cât despre indivizii aflaţi la capătul mai patologic al continuumului
compartimentalizării, există oameni care sunt mari umanişti în sfera pu
blică şi totuşi prezervă abuzul propriilor copii în intimitatea casei lor. în
mod repetat, vedem expuneri ale unor predicatori sau legiutori care con
damnă vehement păcatul în timp ce-1 comit cu entuziam, trecând cu mult
peste limitele predicate. Nu doar un cruciat luptând împotriva pornogra
fiei a fost găsit având o colecţie erotică extensivă. Păcatul care este comis cu
un simt al vinovăţiei clar sau într-o stare disociată la momentul comiterii,
nu este în mod adecvat privit ca revelator pentru apărarea „compartimen-
talizării”; termenul se aplică doar dacă activităţile sau ideile discrepante
sunt ambele accesibile conştiinţei. In faţa confruntării, persoana care folo
seşte compartimentalizarea va îndepărta contradicţiile prin raţionalizare.
ANULAREA RETROACTIVĂ
Asa cum moralizarea poate fi considerată o versiune mai matură a cli
vajului, anularea retroactivă poate fi privită ca succesorul firesc al contro
lului omnipotent. Există o calitate magică a acestei apărări care îi trădează
originile arhaice, deşi indivizii care se angajează în anulare ca apărare pot
fi adesea convinşi, prin apelul la capacităţile lor reflexive, să vadă înţele
sul a ceea ce echivalează cu un comportament superstiţios. „Anulare re
troactivă” este un termen care înseamnă exact asta: efortul inconştient
de a contrabalansa un afect —de obicei vină sau ruşine - cu o atitudine
sau comportament care îl va şterge în mod magic. Un exemplu cotidian
ar fi acela al unui soţ care soseşte acasă cu un cadou al cărui scop este să
compenseze accesul de furie din seara precedentă. Dacă acel motiv este
conştient, nu mai putem numi acest lucru anulare. Atunci însă când „anu
latorii” nu sunt conştienţi de ruşinea sau furia lor şi deci nici de dorinţa de
a o ispăşi, eticheta se aplică.
Multe ritualuri religioase au un aspect de anulare. Efortul de a se căi
pentru păcate, chiar şi pentru cele comise doar cu gândul, poate fi un
impuls omenesc universal. In jurul vârstei la care copiii pot înţelege din
punct de vedere cognitiv moartea, se pot observa numeroase ritualuri ma
gice care au o componentă de anulare. Jocul de a evita crăpăturile de pe
trotuar de teamă să nu se rupă spatele mamei1 este înţeles din punct de
vedere psihanalitic ca anularea dorinţei inconştiente a morţii mamei, care
creează mai multă frică decât înainte ca acest concept, de moarte, să cape
te un înţeles mai matur. Fantasmele omnipotente sunt vizibile în credinţa
1 Expresie ce porneşte dintr-o superstiţie care afirmă că a călca pe o crăpătură în trotu
ar aduce ghinion, regăsită în rimele de copii: Step on a crack breakyou r m others back/Step
on a lin e breakyou m others spine. (Calci pe-o crăpătură mamei mijlocul i-1 rupi/Calci pe-o
dungă mamei coloana i-o rupi.) Webster R, Ih e Encyclopedia o f Superstitions Llewellyn Pu-
blicationSy 2008 pg. 274
explicit exprimată în acest comportament, cum că sentimentele ostile sunt

periculoase: gândul este echivalent cu fapta.
Una dintre pacientele mele obişnuia să-mi dea, ocazional, flori. Cum
era destul de tulburată şi ar fi trăit respingerea acestor daruri sau chiar ana
lizarea dorinţei ei de a le oferi ca pe o repudiere profundă a impulsurilor ei
generoase, o perioadă îndelungată nu am încercat să explorez cu ea sem
nificaţia acestui comportament. In orice caz, într-un final, a fost capabilă
să-şi dea ea însăşi seama că avea tendinţa de a-mi oferi flori atunci când
fusese deosebit de furioasă cu mine în şedinţa anterioară. „Cred că erau de
fapt pentru mormântul dumeavoastră” , a explicat rânjind.
Oamenii care au un grad mare de remuşcare pentru păcatele, greşelile şi
eşecurile lor trecute, fie acestea reale, exagerate sau comise doar cu gândul,
pot transforma anularea într-un proiect de-o viaţă. O femeie caucaziană, în
vârstă de 79 de ani, aparţinând clasei de mijloc, pe care am studiat-o în le
gătură cu cercetarea despre psihologia altruiştilor caracteriali (McWilliams,
1984) se dedicase, de decenii, cauzei justiţiei egale pentru oamenii non-albi;
în trecutul ei, atunci când avea 9 ani, insultase în mod necugetat o femeie de
culoare pe care o iubea profund, episod pentru care încă se simţea mizerabil.
Studiul lui Tomkins (1964) despre aboliţioniştii dedicaţi sugera o similară
organizare a personalităţii în jurul apărării prin anulare.
Atunci când anularea este apărarea centrală în repertoriul unei per
soane şi atunci când acţiuni care au semnificaţia inconştienţă de ispăşi
re a unor crime din trecut reprezintă principalul sprijin al stimei de sine
a individului, considerăm personalitatea lui sau a ei ca fiind compulsivă.
Vreau să accentuez aici, de vreme ce termenii „compulsie” şi „compulsiv”
sunt adesea asociaţi cu comportamente indezirabile, că acest concept, de
compulsivitate, este neutru din punct de vedere al conţinutului moral.
Cu alte cuvinte, cineva poate fi un băutor compulsiv, dar de asemenea un
binefăcător compulsiv. Similar, „obsesiv” şi „compulsiv” nu sunt neapărat
termeni peiorativi atunci când se aplică structurilor de personalitate, deşi
aceste etichetări derivă din încercările de a înţelege stările patologice de
obsesie şi compulsie. Cel care suferă de gânduri străine eului, persistente,
nedorite (obsesii) sau de acţiuni persistente, nedorite (compulsii) poate fi
disperat după ajutor. în constrast, o persoană bucuros obsedată să scrie
un roman sau o angajată cu plăcere în grădinăritul compulsiv este greu
de privit ca fiind „bolnavă” . In descrierea caracterului care poate fi înalt
adaptativ şi sănătos, „obsesiv” se aplică stilurilor de gândire; „compulsiv”,

modurilor de acţiune a adaptării.
ÎNTOARCEREA CĂTRE PROPRIA PERSOANĂ

Anna Freud (1936) avea tendinţa de a folosi un limbaj simplu, de zi cu
zi, asemeni termenului de „întoarcere către propria persoană” . Conceptul
înseamnă exact ceea ce sugerează: redirecţionarea unor afecte sau atitudini
negative de la un obiect extern, către sine. Dacă o persoană este critică la
adresa unei figuri de autoritatate a cărei bunăvoinţă este esenţială siguran
ţei ei şi crede că acea autoritate nu poate tolera critica, acea persoană se
simte mai în siguranţă orientând ideile critice către interior. In cazul copi
ilor, care nu au de ales cu privire la locul unde trăiesc şi care pot plăti un
preţ mare pentru jignirea unui îngrijitor sensibil, apărarea prin întoarce
re către propria persoană îi poate distrage de la faptul mult mai supărător
că bună-starea lor depinde de un adult pe care nu se pot baza (Fairbairn,
1954). Oricât de neplăcut este să te simţi autocritic, este preferabil din
punct de vedere emoţional conştientizării ameninţării reale a supravieţui
rii, în condiţiile în care nu ai puterea de a schimba lucrurile.
Una dintre pacientele mele şi-a petrecut anii de formare trăind în grija
unei mame suicidale şi a unui tată egocentric, prezent cu intermitenţe. Se
curitatea familiei sale era atât de precară încât erau în dificultate chiar şi la
nivelul subzistenţei: unele dintre cele mai timpurii amintiri ale acestei fe
mei au legătură cu evacuarea părinţilor ei din apartamente pentru neplata
chiriei. Mai degrabă decât să simtă teroarea cronică, cum că mama ei s-ar
putea sinucide şi tatăl va dispărea din nou - amândouă fiind posibilităţi
serioase - a devenit adepta credinţei că doar dacă ea ar fi o persoană mai
bună, părinţii ei i-ar oferi dragostea şi protecţia lor. Această convingere,
care fusese adaptativă în copilărie, i-a cauzat suferinţă continuă la maturi
tate atunci când reacţiona la orice circumstanţă nefericită cu un autoatac,
mai degrabă decât cu eforturi creative de a-şi îmbunătăţi situaţia. A fost
nevoie de ani de terapie pentru ca ea să realizeze la nivel emoţional că nu
mai este un copil lipsit de putere într-o familie disfuncţională, a cărui uni
că speranţa stă în proiectul îmbunătăţirii ei interne.
Mulţi dintre noi păstrăm o tendinţă de a întoarce către sine afecte, ati
tudini şi percepţii negative din cauza iluziei că acest proces ne-ar face să
fim mai în control în situaţiile supărătoare. întoarcerea către propria per

soană poate fi considerată o versiune mai matură a introiecţiei. Critica ex
ternă nu este înghiţită pe de-a întregul ca în cazul introiecţiei, ci persoana
se identifică cu atitudinea critică până la un anumit grad. Este o apărare
populară printre oamenii mai sănătoşi care sunt conştienţi şi rezistenţi la
tentaţia de a nega sau a proiecta însuşiri neplăcute. Aceştia preferă să gre
şească în direcţia considerării că ei sunt mai degrabă cauza unei probleme
decât altcineva. Utilizarea automată şi compulsivă a acestei apărări este
comună la oamenii cu personalităţi depresive şi în versiunea relaţională a
masochismului caracteriologic.
DEPLASAREA
Deplasarea este o altă apărare care este recunoscută popular fără o mare
distorsiune a înţelesului ei psihanalitic. La vârsta de 11 ani, una dintre fii
cele mele, observând cum câinele nostru îşi atacă jucăria chiar după ce a
fost certat pentru că nu s-a purtat frumos, a comentat: „Uită-te la ăstai îşi
varsă furia pe jucărie —exact ca oamenii!”. Termenul „deplasare” se refe
ră la redirecţionarea unei pulsiuni, emoţii, a unei preocupări sau al unui
comportament, de la obiectul iniţial sau firesc la un altul, deoarece direc
ţia originală era, dintr-un anumit motiv, dominată de anxietate.
Desenul animat clasic, despre bărbatul muştruluit de şef, care merge
acasă şi ţipă la soţia lui, care la rândul ei îi ceartă pe copii, care vor lovi
câinele, este un studiu al deplasării. „Triangulaţia” accentuată de terape
uţii de familie în tradiţia lui Murray Bowen (e.g. 1993) este un fenomen
de deplasare. Am observat că la cuplurile în care unul dintre parteneri este
infidel, celălalt îşi direcţionează cea mai mare parte a urii reactive nu către
perechea care a călcat strâmb, ci către „cealaltă” femeie sau „celălalt” băr
bat. Tiradele despre „acel spărgător/acea spărgătoare de case”, implicând
faptul că partenerul a fost victima inocentă a unei seducţii cinice, par să
protejeze o persoană deja angoasată de riscul unei ameninţări ulterioare a
relaţiei, care s-ar putea crea dacă furia părţii trădate ar fi orientată direct
către adulterin.
Dorinţa sexuală poate fi, de asemenea, deplasată; fetişurile sexuale par
explicabile ca o reorientare a interesului erotic dinspre organele genitale ale
unei fiinţe umane către o arie inconştient conectată, precum picioarele sau
chiar pantofii. Dacă evenimentele din istoria unui bărbat au făcut vagine
le să pară periculoase, acestea pot fi subtituite cu alte obiecte asociate fe
meilor. Anxietatea însăşi poate fi deplasată; faimosul pacient al lui Freud,
„Omul cu lupi” a fost tratat mai târziu de Ruth Mack Brunswick pentru o
preocupare morbidă de nasul său care a ajuns să fie înţeleasă ca o deplasare
a fantasmelor înspăimântătoare, mutilante, despre penisul său (Gardiner,
1971). Când cineva foloseşte deplasarea anxietăţii de la o arie tensionată la
un obiect anume care simbolizează fenomenul temut (e.g. teroarea de pă
ianjeni, care pentru acea persoană are semnificaţia inconştienţă a înghiţirii
maternale, sau oroarea de cuţite, pe care individul le echivalează inconşti
ent cu penetrarea falică), el sau ea are o fobie (Nemiah, 1973).
Când oamenii au tipare de preocupări deplasate, de care se tem, în
multe aspecte ale vieţii lor, le considerăm caracterul ca fiind fobie. Mulţi
oameni au o fobie, dar terapeuţii văd ocazional pacienţi care au agorafo
bie, multiple alte fobii şi o atitudine generală fobică. Psihologia fobică di
feră de fricile ale căror origini stau în traumă: dacă evit podurile pentru că
am avut cândva un accident oribil pe un pod, evitarea mea este un feno
men posttraumatic. Dar dacă ocolesc podurile pentru că în mod inconşti
ent simbolizez şi deplasez o frică normală (vederea unui pod ca simbol al
unor tranziţii majore din viaţă, dintre care ultima este tranziţia către mor
mânt), şi sper în mod magic că acest lucru mă va proteja de îmbătrânire
şi moarte, sunt fobică.
Anumite trenduri culturale lamentabile precum rasismul, sexismul,
heterosexismul şi, în general, plasarea vinei pentru problemele sociale pe
grupuri lipsite de drepturi, care au puţină putere să riposteze, conţin un
mare element de deplasare. La fel şi tendinţa de a găsi un ţap ispăşitor,
prezentă în cele mai multe organizaţii şi subculturi. Transferul, atât în
manifestările clinice cât şi în cele extra-clinice pe care Sullivan le-a denu
mit „distorsiuni parataxice”, conţine deplasare (a sentimentelor faţă de
obiectele timpurii importante) precum şi proiecţie (a trăsăturilor interne
ale seifului). Formele benigne ale deplasării includ devierea energiei agre
sive către activitatea creativă —o mare parte a muncii de menaj este făcută
atunci când oamenii sunt într-o criză referitoare la ceva - şi redirecţiona-
rea impulsurilor erotice de la obiecte sexuale imposibile sau interzise către
un partener adecvat.
FORMAŢIUNEA REACŢIONALĂ
Apărarea prin formaţiune reacţională este un fenomen intrigant. Evi
dent, organismul uman este capabil să transforme ceva în opusul lui
pentru a-1 înapoia mai puţin ameninţător. Definiţia tradiţională a forma
ţiunii reactionale implică această conversie a afectului negativ într-unul
pozitiv sau viceversa. Această transformare a urii în dragoste, a dorului
în dispreţ sau a invidiei în atracţie, de exemplu, poate fi dedusa în multe
acţiuni comune.
Poate cea mai mică vârstă a copilului la care procesul este uşor vizibil
este de 3 sau 4 ani; până atunci, dacă apare un alt copil, fratele mai mare,
deplasat, va avea probabil suficientă forţă a eului pentru a-şi gestiona furia
şi gelozia, transformându-le într-un sentiment conştient de iubire faţă de
nou-născut. Este tipic pentru formaţiunea reacţională ca o parte din afec
tul nerecunoscut să „se scurgă” prin apărare, astfel încât observatorii pot
simţi că există ceva puţin fals sau excesiv în dispoziţia emoţională conşti
entă. La o fetiţă preşcolară care a fost „înlocuită” de un frăţior mai mic, de
exemplu, poate exista un aer special în „a iubi copilul până la moarte”: îl
îmbrăţişează prea puternic, îi cântă prea tare, îl leagănă prea agresiv şi aşa
mai departe. Celor mai mulţi fraţi mai mari adulţi, li s-au spus o poveste
despre cum îşi ciupeau fratele/sora bebeluşi de obraji până ţipau, despre
cum le ofereau o delicatesă care era de fapt otrăvitoare sau comiteau greşeli
similare care erau, chipurile, motivate de iubire.
Un mod mai clar de a diferenţia formaţiunea reacţională de transfor
marea unei emoţii în contrar poate fi menţiunea că funcţionează pentru
a nega ambivalenţa. Este o premisă psihanalitică de baza faptul că nicio
dispoziţie nu este total neamestecată. Putem urî persoana pe care o iubim
sau dispreţui persoana faţă de care ne simţim recunoscători; situaţia noas
tră emoţională nu se reduce la o poziţie sau alta (Freud simţea că există o
excepţie de la ambivalenţa universală - dragostea unei mame pentru bebe
luşul de sex masculin —se suspectează însă că propriul său narcisisim i-ar
fi distorsionat percepţia). Există teama comună că analiştii sunt încântaţi
să expună faptul că cineva pare să simtă x, dar cu adevărat simte y; de fapt,
noi avem perspectiva că în vreme ce cineva poate simţi x, cineva simte, de
asemenea (inconştient, poate), şiy. In formaţiunea reacţională, persoana se
convinge pe sine că tot ceea ce este simţit reprezintă una dintre polarităţile
unui răspuns emoţional complex.
în exemplul fetiţei care se simţea dată la o parte şi care găseşte o cale
de a evita afectele negative pentru a le trăi doar pe cele pozitive, la o vâr
stă la care discriminările fine între iluzii ale simţirii şi (şi mai important)
între sentimente şi acţiuni nu sunt încă posibile din punct de vedere ma-
turaţional, se poate observa cât de valoroasă poate fi o astfel de apărare.
Alte situaţii în care operarea ei este de obicei benefică includ circumstanţe
în care sentimente competitive, care includ la rândul lor atât sentimente
criminale cât şi admirative, fac un copil mai degrabă să caute să-şi întreacă
prietenul competent, decât sâ~l respingă. Şi la adulţi se poate observa for
maţiunea reacţională, dar în mod normal presupunem că oamenii maturi
ar fi mai pricepuţi la a conştientiza toate aspectele reacţiilor lor emoţio
nale din orice situaţie dată şi la a-şi folosi inhibiţia mai mult în domeniul
comportamentului decât în cel al sentimentelor.
Formaţiunea reacţională este apărarea favorizată în acele psihopatolo
gii în care sentimentele ostile şi tendinţele agresive reprezintă îngrijorarea
supremă, şi sunt trăite cu pericolul de a scapă de sub control. Oamenii pa
ranoici, de exemplu, adesea simt doar ură şi suspiciune atunci când observa
torul extern suspectează că simt, de asemenea, dor şi dependenţă; oamenii
obsesivi şi compulsivi cred frecvent că au numai respect şi apreciere pentru
autorităţile pe care ceilalţi îi suspectează că, în acelaşi timp, le şi dispreţuiesc.
TRANSFORMAREA ÎN CONTRARIU
Un alt mod prin care se poate face faţă sentimentelor care prezintă o
ameninţare psihologică asupra seifului este prin punerea în act a unui sce
nariu care schimbă poziţia cuiva din subiect în obiect sau viceversa. De
exemplu, dacă cineva simte că dorinţa puternică de a fi îngrijit de altci
neva este ruşinoasă sau periculoasă, persoana respectivă îşi poate satisfa
ce indirect propriile nevoi de dependenţă având grijă de o altă persoană
şi identificându-se inconştient cu mulţumirea pe care o simte acesta fiind
îngrijită. Această versiune a apărării este apanajul terapeuţilor, validat de
îndelungă „utilizare”, aceştia fiind adesea inconfortabili cu propria lor de
pendenţă, dar bucuroşi ca ei să fie cei de care se depinde.
Imediat ce copiii sunt destul de mari pentru a se juca cu păpuşi sau „fi
gurine de acţiune” (aşa cum sunt în mod curent numite pe piaţă păpuşi
le pentru băieţi), se poate spune că ei folosesc transformarea în contrariu.
Un avantaj al acesteia este că persoana poate comuta aspectele de putere

ale unei tranzacţii astfel încât să se găsească mai degrabă în rolul iniţiato
rului decât în al celui care răspunde. Teoreticienii în stăpânirea contro
lului numesc acest lucru „transformarea pasivului în activ” (Silberschatz,
2005). Apărarea operează constructiv atunci când scenariul care este in
versat este unul benign şi distructiv atunci când situaţia inversată este in-
strinsec negativă. De exemplu, în farsele din fraternităţi şi alte ritualuri
abuzive de trecere, experienţa de persecuţie a cuiva din timpul propriei
iniţieri este mai târziu transformată într-o situaţie care este resimţită ca
pozitivă în virtutea comutării de la pasiv la activ, de la victimă la agresor.
Uneori, în practica clinică se poate întâlni această apărare într-un mod
care pune la încercare resursele terapeutice ale clinicianului. Am lucrat
mult timp cu un bărbat care avusese o mamă profund depresivă şi al
coolică. In fiecare dimineaţă, pe când era doar un băiat, intra în bucătărie
şi o vedea aplecată peste o ceaşcă de cafea» cu ţigara în mână, arătând epu
izată şi jalnică. Problema lui era o vulnerabilitate la depresie care-şi avea
originile în relaţia nesatisfacătoare cu această femeie nefericită, potenţial
suicidară. Când venea pentru şedinţă, adesea îmi scana chipul şi anunţa:
„cu siguranţă păreţi obosită astăzi” sau „chiar păreţi deprimată în legătură
cu ceva”. Ocazional, avea dreptate, dar mult mai comun era să fiu într-o
stare bună şi frapată de lipsa de acurateţe a observaţiei lui. Cu cât a trecut
timpul, am pus din ce în ce mai mult la încercare supoziţia lui referitoare
la oboseală sau deznădejdea mea, spunând că nu sunt conştientă că m-aş
simţi obosită sau deprimată. In loc să găsească acest lucru interesant şi
să folosească acest comentariu că baza pentru a înţelege ceea ce deplasa
sau proiecta, el inversa psihologic rolul cu mine, spunându-mi că, deşi aş
putea gândi că sunt ok, este evident că nu sunt; că el este un neobişnuit
de fin observator al oamenilor şi recunoaşte o persoană deprimată atunci
când o vede.
Acest bărbat s-a făcut, în fond, pe el terapeut, iar pe mine pacientă,
inversând astfel o situaţie care era foarte dificilă pentru el. Experienţa au
torităţii maternale nesigure din copilărie nu i-a oferit temelia niciunei se
curităţi emoţionale într-un rol care-1 invita să se sprijine, mai ales, pe un
obiect feminin. în acest caz, deşi uzul transformării în contrariu l-a pro
tejat de conştientizarea unor sentimente profund supărătoare, a avut şi
nefericitul efect advers de a-i îngreuna implicarea în relaţii reciproce din
punct de vedere emoţional. Parte a stimulului simptomelor lui depresive
a fost o serie de prietenii eşuate şi aventuri sentimentale în care tendinţa
lui de a recrea scenariul copilului însetat de afecţiune şi al părintelui limi
tat empatic, cu el însuşi în cea de-a doua poziţie, i-a chinuit intr-un final
potenţialii apropiaţi.
Unul dintre subiecţii cercetării mele asupra altruismului (McWilliams,
1984) era un bărbat de succes, atractiv, având în jur de 40 de ani, ale că
rui satisfacţii majore în viaţă stăteau în activitatea să ca voluntar pentru
o agenţie internaţională care aranja adopţia copiilor greu de plasat (unii
erau de vreo origine etnică stigmatizată, alţii aveau handicapuri fizice, di
formităţi sau sufereau de boli congenitale). In cuvintele lui „nu pot descrie
euforia pe care o simt atunci când înmânez copilul mamei lui adoptive şi
ştiu că o viaţă nouă începe pentru el”. Istoria lui includea moartea bruscă,
cutremurătoare a mamei sale atunci el avea 2 ani, urmată de o scurtă peri
oadă de mare suferinţă, urmată de adopţia lui informală de către o mena
jeră, care mai târziu s-a căsătorit cu tatăl lui şi i-a devenit psihic mamă din
toate punctele de vedere. De fiecare dată când aranja, cu succes, o adopţie,
simţea exaltarea de a salva pe cineva de parcă el ar fi fost salvat (deşi până
să lucrez cu el, nu făcuse niciodată o conexiune conştientă între propriul
lui trecut şi preocupările umanitare) şi uşurarea că de această dată situaţia
era inversată: el era salvatorul, cel cu puterea, iar cealaltă parte era neaju
torată, copilul plin de nevoi.
Cititorul poate observa că, cu cât discut despre aceste procese defen
sive de ordin înalt, nu mai există tipuri unice de personalitate care să re
flecte o supradependenţă de ele. Oamenii mai sănătoşi psihologic tind
nu doar să folosească apărări mai mature, dar îşi şi gestionează anxietatea
şi ai alte stări emoţionale dificile recurgând la variante moduri defensive.
Drept urmare, sunt mai puţin gata să fie etichetaţi.
IDENTIFICAREA
Poate părea ciudat ca identificarea să fie inclusă într-o listă a mecanis
melor de apărare, de vreme ce cei mai mulţi dintre noi considerăm capaci
tatea de a ne identifica cu o altă persoană, sau cu anumite aspecte ale altei
persoane, o tendinţă benignă şi nondefensivă. Este bine stabilit că anumi
te feluri de identificare au foarte puţine componente defensive sau chiar
deloc (e.g. tipul pe care psihologii cu orientare spre învăţarea socială au

numit-o „modelare” şi pe care o atribuim în prezent neuronilor oglindă),
dar gânditorii psihanalitici continuă să privească multe forme ale iden
tificării ca fiind motivate de nevoia de a evita anxietatea, mâhnirea, ru
şinea sau alte afecte dureroase; sau pentru a restaura un simţ ameninţat
al coeziunii şi stimei de sine. Asemenea altor procese defensive mature,
identificarea este un aspect normal al dezvoltării psihologice care devine
problematic doar în anumite circumstanţe.
Freud (1923) a fost primul care a sugerat o distincţie între identifica
rea defensivă si cea nondefensivă, diferentiind ceea ce a numit identifica-
re „anaclitică” (din cuvântul grecesc care înseamnă „a se sprijini pe”) de
„identificarea cu agresorul”. Primul tip îl consideră motivat de o dorinţa
necomplicată de a fi asemeni unei persoane valorizate („mami este gene
roasă şi mângâietoare, vreau să fiu exact ca ea”). Al doilea, îl privea ca fi
ind soluţia automată, dar defensivă, la problema de a te simţi ameninţat
de puterea unei alte persoane („mi-e frică de pedeapsa pe care mi-o va da
mami pentru impulsurile mele ostile; dacă devin ea, puterea ei va fi înăun
trul meu în loc de în afară”). Freud a presupus că multe acte de identificare
conţin atât elementele unei luări înăuntru directe a ceea ce este iubit, cât
şi devenirea defensivă a ceea ce este temut.
Analiştii folosesc termenul „identificare” pentru a sugera un nivel ma
tur al devenirii deliberate, totuşi parţial inconştiente, la fel ca o altă per
soană. Această capacitate evoluează într-o linie de dezvoltare din cele mai
timpurii forme infantile de introiecţie (sau „încorporare”), care are capaci
tatea de a înghiţi cealaltă persoană pe de-a întregul, spre procese mai subti
le, discriminatoare, voluntare, de preluare selectivă a caracteristicilor altei
persoane (Cramer, 2006; Schafer, 1968). Potenţialul identificator se pre
supune că evoluează şi se modifică de-a lungul vieţii şi că este baza emoţi
onală a schimbării şi creşterii psihologice. De fapt, oportunitatea pe care
o furnizează relaţiile apropiate pentru identificări ce îmbogăţesc reciproc
este unul dintre motivele pentru care analiştii valorizează atât de mult in
timitatea emoţională. Intr-un mod asemănător cu felul în care proiecţia
primitivă se transformă în timpul existenţei unei persoane sănătoase emo
ţional într-o capacitate din ce în ce mai mare de empatie, formele arhaice
ale identificării se prefac gradual în căi din ce în ce mai fine şi nuanţate de
îmbogăţire a seifului prin acumularea calităţilor celor admiraţi.
Cea mai familiară paradigmă a identificării defensive a lui Freud este şi-
mafia oedipala. In acest scenariu faimos, copilul mic ajunge la o vârstă, de
obicei în jur de 3 ani, la care dorinţele lui de posesiune exclusivă a mamei
se lovesc de realitatea dură a revendicării de către tată a iubirii şi disponibi
lităţii ei fizice (folosesc prenumele masculin deoarece descrierea lui Freud a
acestui proces s-a bazat pe înţelegerea copiilor heterosexuali de sex mascu
lin -- lucru criticat de mulţi analişti). El se teme că tatăl lui, a cărui putere
superioară este evidentă, îl va omorî sau mutila drept răzbunare pentru
propriile lui dorinţe de a-şi omori sau mutila tatăl pe care îl vede ca pe
un rival, iar copilul îşi rezolva anxietatea legată de astfel de fantasme prin
identificare („poate că nu pot scăpa de tata —pe care oricum îl iubesc şi nu
vreau cu adevărat să-l înlătur —sau să o obţin pe mama doar pentru mine —
lucru care, de asemenea, are dezavantaje, dar aş putea fi la fel ca tata, să
cresc şi să am pe cineva la fel ca mama, ca parteneră exclusivă). Freud
simţea că această fantasmă, pe care o consideră normală şi universală, era
prototipul identificării cu agresorul —în acest caz, un agresor imaginat.
Indentificarea este inerent un proces neutru; poate avea efecte poziti
ve sau negative în funcţie de cine este obiectul indentificăriL O parte ma
joră a procesului psihoterapiei este regândirea identificărilor vechi, astăzi
problematice, în care s-a intrat automat, la vremea respectivă rezolvând
conflictul copilului, dar care cauzează azi alte conflicte la maturitate. De
exemplu, un preot cu care am lucrat, supravieţuise calvarului de a avea un
tată alcoolic, abuziv şi o mama fobică, ineficientă, imitându-i pe durul lui
unchi Harry, un bărbat care rezolva toate problemele interpersonale cu
pumnii. Această rezolvare a fost foarte adaptativă pentru pacientul meu
de-a lungul adolescenţei lui, trăită într-o familie haotică, într-un mediu
urban ostil; putea doborî pe oricine îi ieşea în cale, deci nimeni nu se pu
nea cu el. Astfel scăpa de anxietate, îşi descărca sentimentele deranjante
care nu aveau ce căuta la el în casă, îşi reda stima de sine şi garanta respec
tul celorlalţi. Totuşi, în viaţa lui profesională de mai târziu, când a ame
ninţat cu bătaia câţiva membri mai în vârstă ai bisericii, foarte neplăcuţi,
a pierdut respectul multora din congregaţia sa, care nu i-au privit com
portamentul ca fiind conform cu felul de a simţi creştin. A venit în tera
pie ştiind că trebuie să dezvolte noi modalităţi de a face faţă stres-ului, iar
ajungând să înţeleagă natura identificărilor lui timpurii şi preţul curent pe
care îl plătea pentru ele, a reuşit.
Pentru că identificarea pare un remediu pentru toate complexităţile vie

ţii, poate fi folosită mai frecvent ca apărare atunci când o persoană se află în
condiţii de stres emoţional, mai ales de tipul care solicită versiuni subiective
mai vechi a ceea ce este respectivul om. Moartea sau pierderea vor instiga în
mod previzibil identificarea, atât cu obiectul iubit absent cât şi cu aceia care
vin să înlocuiască acea persoană în viaţa emoţională a supravieţuitorului.
Disperarea adolescenţilor de a-şi găsi idoli pe care să-i imite în efortul lor de
a adresa cererile complexe ale maturităţii care se conturează, a fost remarcată
de secole; de fapt, nemulţumirea adolescenţilor contemporani de eroii ofe
riţi acum de cultura occidentală, a fost conectată de unii observatori psiha
nalitici cu creşterea alarmantă a sinuciderilor în rândul adolescenţilor de-a
lungul ultimelor decenii (e.g., Hendin, 1975).
Unii oameni par să se identifice cu mai mare uşurinţă decât alţii, de
parcă ar fi sugative pentru orice fel de cerneală psihologică ce vine în di
recţia lor. La risc aici sunt cei care suferă de confuzii fundamentale ale
identităţii, de orice grad de severitate, aşa cum poate atesta oricine a studi
at comportamentul de cult. Experienţele de conversie conţin un element
important de identificare defensivă. Chiar şi oamenii destul de sănătoşi
care o au o arie de perturbare a identităţii, precum femeile cu organizare
isterică ce au sentimentul inconştient că sexul lor este o problemă, pot fi
mai des subiectul identificării cu cineva care le dă impresia că gestionează
mai bine dificultăţile vieţii.
Capacitatea fiinţelor omeneşti de a se identifica cu noile obiecte ale
iubirii reprezintă probabil principalul vehicul prin care oamenii se recu
perează după o suferinţă emoţională şi mijlocul principal prin care psi
hoterapia de orice fel realizează schimbarea. In mod repetat, cercetările
asupra procesului tratamentului găsesc calitatea emoţională a relaţiei din
tre terapeut şi pacient ca fiind mult mai corelată cu efectul decât oricare
alţi factori specificabili (Norcross, 2002; Strupp, 1989; Wampold, 2001,
2010). In unele scrieri analitice recente despre procesul terapeutic, relaţia
este subliniată atât de mult încât interpretarea, cândva văzută ca esenţia
lă în vindecarea psihologică, de-abia mai este menţionată (e.g., Buechler,
2008; Fosha, 2005; Maroda, 2010; Safran, în presă).
In tratamentul psihanalitic, predilecţia pacientului de a face identifi
cări cu terapeutul este preţuită pentru potenţialul ei reparator şi ferită pe
cât posibil de abuz, Practicienii, chiar şi aceia care recomandă dezvăluirea
sentimentelor contratransferenţiale în anumite circumstanţe, pot încerca
sa evite exploatarea uşurinţei pacientului de a se identifica, exemplificând
însuşiri generale ale virtuţii umane (precum compasiunea, curiozitatea,
tolerarea diferenţei şi un simţ al responsabilităţii elementare faţă de com
portamentul cuiva), fiind în acelaşi timp rezervaţi cu arătarea atributelor
lor specifice, cu sfaturile sau împărtăşirea opiniilor particulare. Avertizarea
repetată a lui Freud (e.g., 1938) către analişti de a evita căderea în tentaţia
de a se prezenta pe ei înşişi pacienţilor într-un mod grandios ca salvatori,
vindecători sau profeţi, rămâne un reper major în domeniu; folosirea gre
şită, narcisică, a dorinţei unui pacient de a se identifica, rămâne un tabu
profesional —deşi unul care, ca şi alte tabuuri, este probabil încălcat mult
mai frecvent decât ar admite cei mai mulţi dintre noi.
SUBLIMAREA
La un moment dat, conceptul de sublimare era larg înţeles de publi
cul educat şi reprezenta un fel modem de a privi numeroase tendinţe in
dividuale diferite. Contemporan, odată cu renunţarea la poziţia centrală a
teoriei pulsiunilor în gândirea psihanalitică şi cu familiaritatea redusă cu
teoria psihanalitică în general, sublimarea este menţionată mai puţin în li
teratura psihanalitică şi mai puţin apreciată popular ca şi concept. Ideea
originală era că sublimarea este apărarea „bună” , aceea care, prin definiţie,
reprezenta o rezolvare creativă, sănătoasă, acceptabilă social sau benefică a
conflictelor dintre impulsurile primitive şi forţele inhibitoare.
Sublimare a fost denumirea pe care Freud (1905) a dat-o iniţial expre
siei impulsurilor cu bază biologică (care pentru el includeau impulsul de a
suge, muşca, murdări, lupta, copula, a-i privi pe ceilalţi şi a fi privit de că
tre ei, de a cauza o vătămare, a îndura durerea, a-i proteja pe cei mai mici
etc.) într-o formă valorizabilă social. De exemplu, Freud ar fi spus că un
periodontist îşi sublimează sadismul; un artist, exhibiţionismul; un avo
cat, dorinţa de a-şi omorî inamicii. Năzuinţele instinctuale, conform lui,
devin influenţate de circumstanţele individuale din copilăria cuiva; anu
mite pulsiuni sau conflicte devin proeminente şi pot fi direcţionare creativ
către activităţi utile.
Această apărare a fost considerată a fi cel mai sănătos mijloc de rezol
vare a necazurilor psihologice din două motive: primul, deoarece cultivă
un comportament benefic speciei; şi al doilea, pentru că descarcă impulsul

relevant în loc să irosească multă energie emoţională fie pentru a-1 trans
forma în ceva diferit (e.g., cum ar face formaţiunea reacţională) sau pen
tru a-1 contracara cu o forţă opusă (e.g., negarea, refularea). O astfel de
descărcare de energie s-a presupus a fi inerent benefică: păstra organismul
uman în homeostaza adecvată (Fenichel, 1945).
Sublimarea rămâne un concept la care se face referire în literatura ana
litică atunci când scriitorul menţionează pe cineva care găseşte o cale cre
ativă şi utilă de a-şi exprima impulsurile problematice şi conflictele. In
contrast cu neînţelegerea comună că obiectul psihoterapiei ar fi eliberarea
de dorinţele infantile, poziţia psihanalitică despre sănătate şi creştere in
clude ipoteza ca părţile infantile din natura noastră rămân vii de-a lungul
maturităţii. Nu avem opţiunea de a scăpa de ele; putem doar încerca să le
gestionăm în feluri mai bune sau mai rele.
Scopurile terapiei analitice includ şi înţelegerea tuturor aspectelor seifu
lui, chiar şi a celor mai primitive şi mai perturbatoare, dezvoltarea com
pasiunii pentru sine însuşi (şi pentru alţii, cu cât nevoia de proiecţie şi
deplasare a însuşirilor mai înainte negate se diminuează) şi expansiunea
libertăţii de a rezolva conflicte vechi în moduri noi. Acestea nu includ cu
răţarea seifului de aspectele lui detestate sau ştergerea dorinţelor primitive.
Faptul că sublimarea este considerată apogeul dezvoltării eului spune foar
te multe atât despre atitudinea psihanalitică fundamentală faţă de fiinţele
umane şi limitele şi potenţialele noastre inerente, cât şi despre valorile im
plicite ale diagnosticului psihanalitic.
UMORUL
Am adăugat umorul la lista apărărilor mai mature pentru că, deşi ar
putea fi considerat un subtip al sublimării, este unul în mod particular in
teresant. Copiii încep să facă glume când sunt foarte mici (un bebeluş de
8 luni pe care îl ştiam, care de-abia învăţase conceptul de „fierbinte”, şi-a
tras brusc mâna de pe pieptul mamei, a strigat „fierbinte” şi a izbucnit în
râs —în mod clar, o remarcă deliberat spirituală). Astfel de glume par să
nu fie deloc defensive - o parte a umorului are calitatea simplei bucurii şi
veselii. La celălalt capăt al spectrului, compulsia de a fi amuzant poatea fi
extrem de defensivă; cei mai mulţi dintre noi cunosc pe cineva care, atunci
când este invitat într-o conversaţie sinceră, nu se poate opri din a face glu
me. O nevoie determinată de a fi constant amuzant şi de a evita simţirea
durerii inevitabile a vieţii este o trăsătură a personalităţii hipomaniacale,
un tip de personalitate care este cel mai adesea găsit la nivelul de gravitate
al stărilor limită.
Câteodată, umorul ne maximizează în mod clar capacitatea de a tolera
durerea psihică. Versiunea extremă a acestui proces este „umorul negru”,
care a fost remarcat de secole ca mecanism de supravieţuire în faţa celor
mai cumplite realităţi. Mare parte din umor este defensiv într-un mod
pozitiv, executând funcţii binevenite precum conţinerea temei de ridicol,
conştientizarea realităţilor dure într-o notă blândă, transforamarea durerii
în plăcere. Un simţ al umorului, mai ales capacitatea de a râde la propriile
idiosincrazii, a fost mult timp considerat un element esenţial al sănătăţii
mintale. Apariţia umorului la un pacient mai înainte morocănos sau an-
goasat este adesea primul indiciu al unei schimbări interne semnificative.
COMENTARII DE ÎNCHEIERE
Aici îmi închei analiza operaţiilor defensive care sunt pertinente în
ţelegerii organizării caracterului individual. Ar trebui să-i reamintesc aici
cititorului ca această carte este despre structura personalităţii, nu doar des
pre tulburările de personalitate. Deşi se concentrează pe sarcina clinică de
a diagnostica, care presupune ca persoana care vine să ceară ajutor este în
vreun fel suferindă, trebuie să ne amintim că problema pentru care s-a so
licitat ajutorul poate să nu stea în caracterul fundamental al pacientului.
Poate, de exemplu, să fie un răspuns la o apăsare care ar cheltui resursele
oricui, indiferent de structura caracterială.
Dar felul exact în care suferă o persoană, se va reflecta în organizarea
personalităţii lui sau a ei. Iar felul în care altcineva poate ajuta la alinarea
durerii necesită o capacitate de discriminare a diferenţelor de personalita
te. Atât cactusul cât şi iedera vor^creşte când au suficientă lumină şi apă,
dar grădinarul care nu evaluează diferenţele dintre cele două plante, nu le
va face să înflorească la potenţialul maxim. O înţelegere a variaţiei din ca
racterul de bază al oamenilor este esenţială pentru psihoterapia eficientă,
indiferent dacă problema adresată este caracteriologică sau nu. O poziţie
terapeutică utilă unei persoane obsesive afectată de depresie va fi diferită
de cea care ajuta un alt client deprimat a cărui personalitate este, la bază,
organizată isteric.
Cu toţii avem frici şi suferinţe puternice în copilărie, le gestionăm
cu cele mai bune strategii defensive disponibile la momentul respectiv şi
menţinem aceste metode de a face faţă pe măsură ce alte cereri înlocuiesc
scenariile timpurii ale vieţilor noastre. Obiectul unui fin proces psihodi
agnostic nu este să evalueze cât de „bolnav” este cineva sau să determine
care oameni sunt dincolo de limita a ceea ce este so&al definit ca fiind nor
mal (McDougall, 1980), ci înţelegerea particularităţii suferinţei unei per
soane şi a forţei acesteia, pentru a putea contribui la alinarea celei dintâi
construind pe bazele celei din urmă.
în secţiunea următoare, descriu tipurile majore de personalitate, ce
sunt semnificative psihodinamic. Există multe alte feluri de a categoriza
diferenţele individuale; cel moştenit de terapeuţi, organiza iniţial oame
nii pe baza tipului de suferinţă mentală la care sunt predispuşi (ar fi un
proiect fascinant intervievarea oamenilor din diferite roluri —coafeze, bar
mani, profesori, muzicieni, contabili —pentru a învăţa despre generaliză
rile lor în divizarea arealului uman, eu simţind că cele mai multe grupuri
generează cunoştinţe despre tipurile de personalitate relevante prin lenti
lele prin care văd ei animalul uman). Fiecare categorie de personalitate, aşa
cum am menţionat, se sprijină pe o apărare sau pe un grup de apărări. Fi
ecare cuprinde o arie de dezvoltare, de la oameni care sunt evident psiho-
tici la aceia care sunt exemplare sănătoase mintal aparţinând unei orientări
psihologice particulare. In ceea ce urmează, acopăr atât aspectele subiecti
ve cât şi cele obiective ale lucrului cu cineva cu fiecare tip de personalitate
şi, unde este posibil, traduc generalităţile şi abstractizările psihanalitice în
operaţii clinice raportabile.
REZUMAT
In acest capitol, am acoperit cele mai comune şi relevante clinic
apărări secundare sau de „ordin mai înalt” : refularea, regresia, izolarea,
intelectualizarea, raţionalizarea, moralizarea, compartimentalizarea, anu
larea, întoarcerea împotriva propriei persoane, deplasarea, formaţiunea
reacţională, transformarea în contrariu, identificarea, sublimarea şi umo
rul. Am dat exemple adaptative şi maladaptative ale fiecăreia şi am numit
tipurile de caracter conexe. în final, în serviciul tranziţiei către următoa

rele capitole, am făcut nişte comentarii generale despre relaţia dintre apă
rare şi personalitate.

Aşa cum am menţionat la sfârşitul capitolului 5, comentariul apără
rilor este în general încorporat în alte subiecte şi reprezintă rareori tema
unei cărţi. Scrierile Annei Freud (1936) şi ale lui H. P. Laughlin (1970,
1979) sunt excepţiile şi sunt ambele relativ uşor de citit. Pentru cei cute
zători, Fenichel (1945) a acoperit subiectul cu temeinicia lui obişnuită, în
capitolele 8 şi 9 ale Teoriei psihanalitice a nevrozei. Pentru o excelentă pri
vire de ansamblu a apărărilor, fundamentată empiric, încercaţi cartea lui
Vaillant, editată în 1992, Mecanismele de apărare ale eului, sau volumele
lui Phoebe Cramer din 1991 şi 2006, Dezvoltarea mecanismelor de apăra
re, respectiv Protejarea seifului.
PARTEA A DOUA
TIPURI DE ORGANIZARE
CARACTERIALĂ
INTRODUCERE LA PARTEA A DOUA

Fiecare capitol din această secţiune se ocupă de un tip caracterial major.
Am ales aceste tipuri în funcţie de cât de des sunt întâlnite în mediu clinic
si în funcţie de cât de familiarizată sunt eu însămi cu ele şi de cât de mare
este încrederea pe care o am în lucrul cu ele. Aşa cum am afirmat şi în pre
faţă, unele personalităţi pe care nu le descriu în acest capitol, sunt descrise
în „Manualul de diagnostic psihodinamic” (PDM Task Force, 2006).
Ordinea de prezentare este arbitrară, dar per ansamblu, am început cu
tipul de persoană cu relaţiile de obiect cele mai fragile şi am încheiat cu in
divizii care au tendinţa să apară în ochii terapeuţilor lor ca având un ataşa
ment stabil, deşi pattern-ul acestui ataşament ar putea să fie problematic.
Pentru fiecare tip de personalitate iau în considerare: (1) pulsiune, afect şi
temperament; (2) funcţii adaptive şi defensive ale eului; (3) tipare timpurii
de relaţionare care au contribuit la dezvoltarea personalităţii, au fost inter-
nalizate, şl se repetă în relaţiile ulterioare; (4) experienţe ale seifului, inclu
zând modalităţile conştiente şi inconştiente în care cineva se percepe pe
sine, împreună cu modalităţile prin care cineva îşi caută respectul de sine;
(5) efectele transferenţiale şi contratransferentiale ale reprezentărilor inter
ne ale propriei persoane, ale celorlalţi şi pattern-urile de interacţiune sine —
celălalt; (6) posibilele efecte ale tratamentului; şi (7) diagnostic diferenţiat.
La baza organizării acestui capitol stă o logică. Primele patru categorii
le-am preluat din Pine (1990), care a condensat pulsiunea, eul, relaţiile de
obiect şi aspectele legate de seif din psihologia individuală după cum ur
mează:
Privind lucrurile în ansamblu, din punctul de vedere al
acestor patru itemi la care mă refer, respectiv la domeniile a)
pulsiunilor, nevoilor şi dorinţelor, b) apărării, adaptării, testării
realităţii şi modificările apărute In dezvoltarea fiecăruia în par

te; c) relaţia cu persoanele semnificative aşa cum a fost ea trăită
şî păstrată în memorie, oricare ar fi fost distorsionarile pe care
aceste amintiri ar putea să Ie aibă; şi d) experienţa subiectivă a
seifului în relaţie cu fenomene cum ar fi limitele, stima, auten
ticitatea şi instrumentele cu ajutorul cărora acestea din urmă se
integrează.
Ca şi Pine, eu văd aceste patru perspective ca fiind'implicite în tradiţia
psihanalitică şi foarte utile pentru diferenţierea anumitor aspecte ale com
plexităţii psihologiei.
Am adăugat afectul primei categorii de la Pine (cf. Isaccs, 1990; Kern-
berg, 1976; Spezano, 1993;Tomkins, 1962,1963, 1991, 1992). Deoarece
Freud subsuma emoţia pulsiunii (vezi Solms şi Nersessian, 1999), o cen
trare pe afect în mod particular a fost destul de tardivă în ceea ce priveşte
teoretizarea analitică, dar într-o cercetare din 2000, Balgys şi Ilsenorth
au aflat că psihoterapeuţii de orientare psihodinamică consideră lucrul
cu afectele ca fiind definitoriu pentru orientarea lor. Analiştii au observat
cu mult timp în urmă superioritatea terapeutică a insight-ului emoţional
faţă de cel intelectual (J. P. Allen 1980), mai recent mulţi teoreticieni au
pus afectul în centrul psihologiei umane şi a procesului clinic (Chodo-
row, 1999; Fosha, 2000, 2005; Maroda, 2010; D. Shapiro, 2002). S-au
făcut nenumărate studii ştiinţifice care atestă modul foarte puternic de
operare al afectelor inconştiente (Western, 1999)* Cercetările făcute în ul
timele două decade privind experienţele primare şi funcţionarea creieru
lui (Damasio, 1994; Lichtenberg, 1989; Panskepp, 1999; Solms şi Bucci,
2000) sprijină nevoia de diferenţiere şi de înţelegere a acestor sentimente
implicite, dacă vrem să înţelegem diferenţele dinrre personalităţi. Munca
lui Rainer Khrause (Anstadt, 1997) sugerează ca avem cu toţii un tipar fa
cial caracteristic al exprimării afectelor, un „fractal emoţional" sau un tip
de secvenţa de expresii afective, care constituie semnătura noastră unică
emoţională. Astfel, a devenit clar că diferenţele stabile dintre personalităţi
includ configuraţii afective distincte; de asemenea, am inclus în această
categorie, împreună cu pulsiunea, afectul şi temperamentul. Semnificaţia
pe care Freud o ataşează diferenţelor individuale înnăscute, cum ar fi sen
sul şi forţa pulsiunii, pare cu mult înaintea timpului lui, în lumina desco
peririlor contemporane din genetică şi neuroştiinţe şi a consecinţelor care
Tipuri de organizare caracterialâ 177
urmează decadelor de studiu despre temperament (Kagan, 1994). Deoa
rece terapia se orientează către ceea ce poate fi modificat, un clinician
poate avea tendinţa să nu se gândească mult la „datele” înnăscute, dar şi
„circuitele” trebuie înţelese. Aprecierea corectă a constituţiei emoţionale a
cuiva, contribuie la ţeluri rezonabile şi ne permite să ajutăm un client să
accepte şi să facă noi adaptări pentru ceea ce nu poate fi schimbat.
Următoarele două subcapitole sunt menite să pună în lumină stilul
interpersonal al cuiva cu un anumit tip psihologic şi să sugereze com
ponentele unei terapii eficiente cu o astfel de persoană. Pun în discuţie
contratransferul, atât din punctul de vedere al diagnosticului, cât şi din
punctul de vedere al abordării terapeutice. Reacţiile noastre emoţionale
conţin o cantitate importantă de informaţii care ne servesc la punerea dia
gnosticului —de multe ori, mai ales în cazul pacienţilor profund tulburaţi,
ele sunt singurele indicii prin care putem să diferenţiem două tipologii ca-
racteriale care au indicaţii terapeutice contrastante. Pe lângă toate acestea,
informaţiile pe care le obţinem din analiza contratransferului ne pot pre
găti pentru ceea ce vom simţi în lucrul cu orice client; în acest fel putem
îmbunătăţi şansele de a ne utiliza sentimentele într-o manieră eficientă.
Am inclus în aceste secţiuni câteva idei despre cum putem să trecem cu
bine peste ceea ce teoreticienii controlului ar numi „teste caracteristice"
ale pacienţilor cu diverse tipologii de personalitate (Weiss, 1993).
La final, am inclus o secţiune care tratează diagnosticul diferenţiat,
pentru a atrage atenţia cititorilor asupra alternativelor posibile la ceea ce
poate părea o organizare a personalităţii evidente, mai ales atunci când
aceste diferenţieri au consecinţe terapeutice importante. Poate fi dezastru
os ca, de exemplu, să diagnosticăm greşit o femeie isterică ca fiind narcisi
că, sau un bărbat narcisic ca fiind obsesional, sau o persoană cu disociere
pervazivă ca fiind schizofrenă. Şi totuşi, aceste greşeli se fac tot timpul de
oarece abordarea diagnosticării din DSM este asemănătoare unui check-
list si
» acest lucru conduce la asemenea erori.
CARACTERE, PATOLOGII CARACTERIALE

Şl FACTORI DE MEDIU
Următoarele descrieri includ atât variantele sănătoase cât şi cele tulbu
rate ale fiecărui tip caracterial. Cu toţii avem parte de experienţe în mod
regulat şi felul în care le întregim duce la coagularea personalităţii. La cei

mai mulţi dintre noi personalitatea nu este tulburată. Cu toţii prezentăm
elementele mai multor tipuri de personalitate, indiferent care sunt ten
dinţele noastre dominante. Multe persoane care nu se încadrează doar
într-o categorie pot fi descrise, în mod adecvat, ca o combinaţie a două
tipuri de organizare (de exemplu paranoid - schizoid sau depresiv - ma
sochist). Analiza structurii caracterialea unei persoane, chiar şi în absenţa
unei tulburări de personalitate, îi poate oferi terapeutului o idee despre
ceea ce poate fi asimilat de către client şi despre ce tip de relaţionare va ca
racteriza eforturile lui de a-1 ajuta pe client. Chiar dacă psihologia nimă
nui nu corespunde punct cu punct cu o descriere dintr-un manual, cei
mai mulţi dintre noi pot fi încadraţi într-o arie mai largă care îl ghidează
pe clinician şi îl ajută în cadrul procesului terapeutic.
Dinamica nu înseamă patologie. Este de bun simţ să tragem concluzia
că avem de-a face cu o patologie sau cu o tulburare de personalitate nu
mai atunci când pattern-urile acestei persoane sunt atât de stereotipe în
cât împiedică dezvoltarea psihologică şi adaptarea. Un om obsesional îşi
organizează viaţa în jurul cognitivului, în jurul găsirii autoaprecierii prin
acte creative care ţin de gândire, cum ar fi bursele şcolare, analiza logică,
realizarea unor planuri detaliate şi luarea unor decizii foarte bine cântări
te. Un om obsesional la modul patologic nu face altceva decât să reflecteze
într-un mod neproductiv, fără să îndeplinească niciun obiectiv, fără să-şi
realizeze nicio ambiţie şi urându-se pentru că se învârteşte în cercuri. O
femeie depresivă poate găsi satisfacţie în a-i îngriji pe ceilalţi, pe când una
depresivă patologic nu poate avea grijă de propria persoană.
Atunci când vrem să diferenţiem personalitatea şi tulburarea de per
sonalitate, este important să putem să facem deosebirea între caracter şi
reacţiile provocate de mediu.
Anumite situaţii scot la iveală aspecte ale personalităţii care, în alte
condiţii, sunt latente: pierderile scot în evidenţă latura depresivă, luptele
pentru control pot duce la gânduri sau comportamente de tip obsesional,
exploatarea sexuală poate să evoce isteria. Terapeutul trebuie să fie atent
atunci când pune în balanţă factorii de mediu şi factorii caracteriali. Oa
menii care sunt supuşi în mod constant stresului pot părea că au tulburări
caracteriale, dacă îi evaluăm după criterii care le sunt exterioare, dar pat
tern-urile lor pot fi mai degrabă legate de situaţia în care se află, decât de
Tipuri de organizare caracteriala 179
caracter. De exemplu, angajaţii sau studenţii aflaţi în instituţii cu un me

diu paranoid, au mai multe şanse să îndeplinească criteriile din DSM IV
pentru tulburare de personalitate de tip paranoid, şi totuşi, aceste trăsături
pot să dispară atunci când ei părăsesc acest mediu şi nu se mai simt umi
liţi, neajutoraţi şi în nesiguranţă (cf. observaţiile lui Rosenberg din 1986
si 2006 asupra funcţionarii paranoide în cadrul institutelor psihanalitice).
O studentă din China care se afla în terapie la unul dintre colegii mei
avea numeroase preocupări narcisice: era foarte sensibilă la modul în care
era percepută, consuma foarte multă energie în menţinerea unei bune pă
reri despre propria persoană, era invidioasă pe studenţii americani pentru
care parcă totul era mai uşor şi era permanent îngrijorată în privinţa accep
tării ei de către grup. Insă căldura emoţională autentică prin care ea relaţi-
ona cu analistul ei, precum şi afecţiunea faţă de ea pe care acesta o resimţea
în contratransfer au dus la concluzia că ea nu are o personalitate esenţial
narcisică. Stresul adaptării la o nouă comunitate i-a exacerbat îngrijorările
ei latente cu privire la acceptarea ei de către ceilalţi, cu privire la identitate
şi la stimă de sine, îngrijorare pe care oricine le simte atunci când este dez
rădăcinat. Pe lângă un avertisment în ceea ce priveşte confuzia care se poa
te face între personalitate şi reacţia la mediu, acest exemplu atrage atenţia şi
asupra valorii foarte importante a datelor de natură pur subiectivă.
LIMITĂRI ALE SCHIMBĂRII DE PERSONALITATE

Experienţa clinică sugerează că, chiar dacă personalitatea poate fi mo
dificată substanţial pe parcursul terapiei, ea nu poate fi transformată (teo
ria de bază pentru această observaţie a fost „Poţi să schimbi economia, dar
nu poţi să schimbi diamica"). Adică, un terapeut poate să ajute un client
depresiv să fie mai puţin distructiv şi mai puţin intransigent în depresia
lui, dar nu poate să transforme clientul într-un caracter isteric sau schizo
id. Oamenii îşi menţin „modelele interne de funcţionare" (Fonagy, 2001):
miezul intern de scenarii de viaţă, conflictele, aşteptările, afectele şi defen-
sele. Dar, odată cu noi experienţe şi cu insight-uri, ele îşi pot lărgi în mod
vast sensul în ceea ce priveşte sentimentul de factor activ în propria viaţă
şi în ceea ce priveşte stima de sine autentică. Sentimentul din ce în ce mai
puternic de libertate vine din sentimentul de a fi stăpân pe propria viaţă şi
din alegerea comportamentului care altădată era automat; autoacceptare'
vine din înţelegerea mecanismelor care au dus la combinarea tendinţelor

din cadrul personalităţii pacientului. Chiar dacă un contract terapeutic nu
include o înţelegere în ceea ce priveşte modificarea caracterului pacientu
lui, o apreciere despre acest proces ar putea facilita psihoterapia.
Am vrut ca această carte să fie cuprinzătoare, dar nu atât de mult încât
să atârne prea greu în geanta cititorului, din punctul de vedere financiar
sau al curajului de a se apuca să o citească. Această secţiune este o descri
ere în profunzime a personalităţilor psihopate, narcisice, schizoide, pa-
ranoide, depresive, hipomaniacale, masochiste, obsesionale, compulsive,
isterice si disociate. Asa cum am afirmat anterior, există multe alte teme în
jurul cărora se poate structura o personalitate, dar acestea sunt configura
ţiile pe care eu le cunosc cel mai bine. Mi se pare că cele mai multe ripuri
de personalităţi pe care le-am omis sunt văzute, în mod obişnuit, mai de
grabă ca variaţiuni melodice decât ca teme simfonice. De exemplu, deşi
persoane al căror caracter este fundamental şi de netăgăduit sadic există
în jurul nostru, totuşi acestea vin foarte rar voluntar la terapie. Este mai
probabil să găsim sadismul ca parte a unei alte imagini clinice, cum ar fi
psihopatia sau disocierea. Unii oameni sunt pasivi-agresivi la nivel caracte-
rial, dar mult mai des tendinţele pasiv-agresive sunt subordonate unei alte
dinamici, incluzând aici orientările de tip dependent, obsesiv compulsiv,
paranoid şi masochist.
7
PERSONALITĂŢILE PSIHOPATICE
(ANTISOCIALE)
încep să discut cateogoriile tipologice de organizare a personalităţii cu

cei care sunt probabil cei mai nepopulari şi intimidanţi pacienţi întâlniţi
în domeniul sănătăţii mintale, adică aceia care sunt, in principal, psiho
patiei. Merg pe urmele lui Meloy (1988) utilizând termenul mai vechi ce
denumeşte acest tip de personalitate. Termenul „antisocial” priveşte feno
menul dinafară, se uita la ce este vizibil din exterior, punând accentul pe
consecinţele sociale ale acestei funcţionări, pe când eu încerc aici să ex
plorez experienţa subiectivă şi dinamica internă a oamenilor psihopatiei.
Cercetările au susţinut conceptul lui Kernberg (1984), al unei serii de
afecţiuni narcisice (tulburări ale seifului) la capătul îndepărtat al căreia
se găseşte psihopatia extremă (e.g., Gacano, Meloy, Berg, 1992). Robert
Hare (e.g., Hare et al., 1990) distinge adevăraţii psihopaţi de oamenii cu
tendinţe antisociale, folosind termenul „psihopat” pentru a denumi doar
o parte din spectrul larg. Aceasta este o distincţie valoroasă pentru cerce
tare şi una care a avut urmări practice vitale precum identificarea candida
ţilor care ar fi angajaţi dezastruoşi. Pentru scopul discutării dinamicii care
străbate spectrul antisocial, folosesc în sens larg adjectivul „psihopatie” ca
echivalent cu „antisocial” şi substantivul „psihopatie” pentru întreaga arie
antisocială. Dar altfel decât în practica mea din 1994 şi cu consideraţie
pentru diferenţierea lui Hare, folosesc substantivul „psihopat” doar pen
tru versiunea extremă a acestei psihologii şi evit utilizarea lui „sociopatic”
deoarece acum termenul sugerează o deosebire învechită.
Deşi există dovezi copleşitoare că psihopaţii extremi nu sunt trata
bili (M.H. Stone, 2000), este posibilă influenţa terapeutică asupra mul
tor indivizi cu tendinţe antisociale. Oamenii ale căror personalităţi sunt
structurate în linii psihopatice variază de la cei extrem de psihotici, dez
organizaţi, impulsivi şi sadici precum Richard Chase (Biondi 6c Hecox,
1992; Ressler 6c Schactman, 1992) care ucidea la întâmplare, dezmembra
şi bea sângele victimelor (cu delirul că propriul sau sânge era otrăvit şi avea
nevoie de asta pentru a supravieţui), până la şarmanţii rafinaţi şi eleganţi
precum personajele descrise de Babiak şi Hare (2007) în lucrarea lor des
pre psihopaţii corporatişti americani: Şerpi în costume. Continuumul psi
hopatie încarcă greu în direcţia borderline-psihotic, deoarece, conceptual,
diagnosticul se referă la un eşec fundamental al ataşamentului uman şi la
sprijinul pe apărări foarte primitive.
Cu Bursten (1973a), în orice caz, aş pune în discuţie faptul că există
oameni în zonele de funcţionare înaltă, ale căror personalităţi favorizează
mai mult psihopatia decât orice alte trăsături şi care sunt consideraţi per
sonalităţi antisociale de nivel înalt. Asemenea oameni au destulă integrare
a identităţii, testare a realităţii şi capacitatea de a folosi apărări mai matu
re cât să nu poată fi consideraţi nici borderline, nici psihotici, dar nucleul
modurilor lor de a gândi şi a acţiona arată o sensibilitate antisocială. Unii
oameni de mare succes au avut concepţii în esenţă psihopatice; admiţând
că o forţă a eului suficient de bună, indiferenţa crudă faţă de ceilalţi poa
te face realizările competitive mai simple decât sunt pentru cei capabili de
loialitate şi grijă.
In 1939, Henderson a diferenţiat psihopaţii „pasiv-parazitari” de cei
agresiv violenţi. Un exemplu din prima categorie ar fi dezvoltatorul unei
scheme Ponzi, care pare să aibă familie şi prietenii bune (cel puţin până când
escrocheria este descoperită). Ca societate, părem a fi mai luaţi prin surprin
dere de această versiune mai subtilă a psihopatiei decât de manifestările ei
mai agresive, dar orientarea exploatativă către ceilalţi este aceeaşi. Criteriul
lui Bursten (1973a) pentru diagnosticarea unei persoane psihopatice, acela
că preocuparea lui sau a ei este „escaladarea” sau manipularea conştientă a
altora, captează esenţa psihologiei psihopatice. Conceput în acest mod, dia
gnosticul de psihopatie caracteriologică nu are nimic de-a face cu criminali
tatea evidentă, în schimb are totul de-a face cu motivaţia internă.
PULSIUNE, A FECT ŞI TEMPERAMENT ÎN PSIHOPATIE

Faptul că încă de la naştere copiii au temperament diferit (ceva ce ştie
dintotdeauna orice părinte cu mai mult de 2 copii) a fost acum clar stabi
lit ştiinţific (Kagan, 1994; Thomas, Chess & Birch, 1968). Unele dintre
ariile în care copiii au demonstrat variabilitate înnăscută includ nivelul de
Personalităţile psihopatice (antisociale) 183
activitate, agresivitate, reactivitatea, consolabilitatea şi alţi factori similari

care pot înclină dezvoltarea într-o direcţie psihopatică. Studii timpurii ale
gemenilor şi copiilor adoptaţi (e.g. Vandenberg, Singer&Pauls, 1986) au
concluzionat că oamenii care devin antisociali pot avea mai multă agre
sivitate constituţional decât alţii. In anii care au trecut de la prima edi
ţie a acestei cărţi s-a înregistrat o explozie de cercetări asupra creierului
care au arătat că presupunerile noastre anterioare despre separabilitatea
a ceea ce este constituţional şi ceea ce este învăţat era naivă: predispoziţi
ile genetice pot fi inversate de experienţe timpurii, genele pot fi pornite
sau oprite, substanţele chimice din creier sunt modificate de trăiri şi totul
interacţionează. Intr-un studiu longitudinal bine concepuţi, Caspi şi co
legii (2002) au descoperit că oamenii cu o variaţie în expresia unei gene
care descompune norepinefrina şi neurotransmiţătorii înrudiţi (variaţia
monoaminoxidazei A [MAOA] care poate avea efecte permanente asupra
cromozomului X), sunt mult mai predispuşi să dezvolte tipare compor
tamentale violente şi antisociale atunci când sunt maltrataţi (vezi Fonagy,
2003; Niehoff, 2003).
Abuzul timpuriu, neglijarea şi maltratarea pot afecta dezvoltarea
cortexului orbitofrontal, care pare să fie centrul moral al creierului (Dama-
sio, 1994; Martens, 2002; Yu, 2006). Aşadar, substratul biologic pentru
nivelurile înalte de agresiune afectivă şi prădătoare la oamenii antisociali
poate să nu implice în mod direct moştenirea lor genetică, dar poate fi în
esenţă activat de interacţiunea dintre experienţe şi gene. Personalităţile
antisociale au niveluri scăzute ale serotoninei oricare ar fi sursa (Coccaro,
1996), iar psihopaţii diagnosticaţi au o reactivitate remarcabil de scăzută a
sistemului nervos autonom (Intrator et al., 1996; Lykken, 1995), fapt ce
poate explica atât felul în care caută permanent senzaţii cât şi „eşecul de a
învăţa din experienţă”, demult remarcat (Cleckley, 1941, p.368).
Louth, Wiliiamson, Alpert, Pouget şi Hare (1998) au descoperit că
psihopaţii au anomalii în circuitele cerebrale care stau la baza proceselor
lingvistice şi afective, sugerând că persoanele extrem de antisociale nu au
învăţat despre sentimente în modul fundamentat relaţional în care am fa-
cut-o cei mai mulţi dintre noi. în schimb, ei dobândesc discursul emoţio
nal ca un fel de „al doilea limbaj” care este folosit mai degrabă pentru a-i
manipula pe alţii decât pentru a-şi exprima stările interioare. Indivizii psi
hopatiei au o slabă reglare a afectelor şi un prag peste medie al excitaţiei
plăcute (Kemberg, 2005). în timp ce cei mai mulţi dintre noi pot obţine
satisfacţie emoţională din muzică bună, sex, frumuseţea naturii, o glumă
isteaţă Sau o treabă bine fiicuta, ei pot avea nevoie de o experienţă mai in
tensă, mai şocantă, pentru a se simţi vii.
în ceea ce priveşte principalele sentimente ale oamenilor psihopatiei,
sunt greu de specificat din cauza inabilităţii lor de a articula emoţia. Ac
ţionează în loc să vorbească. Par să aibă ,un simţ al excitaţiei fundamenta
le fără a avea afecte specifice. Atunci când simt, ceea ce trăiesc poate fi ori
furie oarbă, ori exaltare maniacală. în secţiunea despre tipare relaţionale a
acestui capitol, sugerez câteva motive peprru ceea ce Modell (1975) a de
scris ca „blocaj masiv al afectelor”. Un mod prin care tratamentul indivi
zilor psihopatiei diferă de terapia oamenilor cu alte personalităţi este că
clinicianul nu se poate aştepta să facă o alianţă prin reflectarea presupuse
lor sentimente ale clientului.
PROCESE DEFENSIVE Şl ADAPTATIVE ÎN PSIHOPATIE

Apărarea primară la oamenii psihopatiei este controlul omnipotent. Ei
folosesc, de asemenea, identificarea proiectivă, disocierea şi acting out-ul.
Nevoia de a exercita puterea are prioritate în faţa tuturor celorlalte sco
puri. îi apără împotriva ruşinii şi, mai ales la psihopaţii brutali, îi distra
ge pe ceilalţi de la a vedea perversiunile sexuale care adesea stau la baza
criminalităţii (Ressler &c Schactman, 1992). Celebra absenţă a conştiinţei
psihopatului (Cleckley, 1941) evidenţiază nu doar un supraeu deficient
(Johnson, 1949), dar şi o lipsă a ataşamentelor primare de alţi oameni. La
persoana profund antisocială, valoarea celorlalţi se rezumă la utilitatea lor
în a-i permite să-şi demonstreze puterea.
Oamenii psihopatiei se vor lăuda deschis cu acţiunile lor frauduloase,
cu excrocherii şi cuceriri, dacă vor crede că interlocutorul poate fi impresi
onat de puterea lor. Nu este nimic inconştient în acest proces; este literal
mente neruşinat. Cei care lucrează în domeniul legal sunt în mod repetat
uimiţi de cum criminalii sunt gata să mărturisească omuciderea, însă vor
ascunde delictele mai mici (compulsii sexuale, furtul câtorva dolari din
geanta victimei) deoarece, în mod evident, acestea sunt văzute ca semne
de slăbiciune (N. Susalis, comunicare personală, 7 mai 1993). Kernberg
(1984) se referă la „grandiozitatea malignă” a psihopatului, o frază care
Personalităţilepsihopatice (antisociale) 185
sună plină de adevăr oricărui terapeut care a trecut prin experienţa unui
astfel de efort depus de o persoană în a triumfa sadic, sabotând terapia.
Este important de distins între manipularea psihopatică şi ceea ce este
frecvent etichetat ca manipulare la pacienţii isterici şi borderline. Prima
este o încercare deliberată, sintonă de a-i folosi pe alţii; în cel de-al doi
lea caz, ceilalţi se simt folosiţi, în timp ce pacientul poate fi relativ incon
ştient de o anume intenţie manipulatoare. Aşa cum am notat în capitolul
4, recomand restrângerea termenului „manipulare” la fenomenul psiho
patie conştient, intenţionat. Pacienţii isterici şi borderline pot încerca
să-şi satisfacă nevoile prin mijloace indirecte care îi exasperează pe ceilalţi
şi provoacă atribuirea manipulării, dar comportamentele lor au surse sem
nificativ diferite şi au mai degrabă intenţia inconştienţă de a menţine rela
ţii decât de-ai folosi pe ceilalţi cu indiferenţă.
Observatori anteriori au afirmat, iar cercetările mai recente confirmă
(Robin, Tipp & Przybeck, 1991), că mulţi oameni psihopatiei - aceia care
au scăpat de autodistrugere şi încarcerare - „burn-out” de vârstă mijlocie,
devin adesea cetăţeni surprinzător de integri. Pot deveni mai responsabili
în psihoterapie şi pot beneficia de ea mai mult decât oamenii mai tineri
cu psihologii psihopatice. Această schimbare poate reflectă scăderile hor
monale care reduc presiunile interne către acţiune, dar de asemenea poate
reflecta pierderea forţei psihice de la mijlocul vieţii. Atâta timp cât apără
rile omnipotente sunt neîngrădite de limite, motivaţia unei persoane de a
dezvolta adaptări mai mature este minimală. Adolescenţii mai mari şi ti
nerii adulţi cu toate tipurile de personalitate, mai ales bărbaţii tineri sănă
toşi, au în mod tipic sentimente de omnipotenţă: moartea e departe, iar
prerogativele vieţii adulte sunt la îndemână. Grandiozitatea infantilă este
reîntărită (suspectez că unul dintre motivele pentru care psihopatia e mai
comună la bărbaţi este că femeile se confruntă mai devreme cu limitări
le reale: suntem mai puţin puternice fizic; trăim cu deranjul menstruaţiei
şi cu pericolul sarcinii; suntem supuse unui risc mai mare de viol şi abuz
fizic, iar ca îngrijitori primari, suntem umilite de discrepanţa dintre ima
ginile noastre de eficienţă maternă ideală şi provocările emoţionale ale în
cercării de a creşte copii civilizaţi). Dar realitatea are felul ei de a ne prinde
din urmă, indiferent de avantajele noastre timpurii. La vârsta mijlocie,
moartea nu mai este ceva abstract, forţa fizică este în declin, timpul de re
acţie e scăzut, sănătatea nu mai e luată drept sigură, iar urmările pe termen
lung ale unui trai greu au început să apară. Aceste fapte ale vieţii pot avea
un efect de maturizare, făcând o persoană să fie interesată de adaptări mai
puţin omnipotente.
In ceea ce priveşte identificarea proiectivă la oamenii psihopatiei, spi-
jinirea pe acest proces poate reflecta nu doar o frână în dezvoltare şi spri
jinul pe apărări primitive, ci şi consecinţele imaturităţii lor emoţionale.
Inabilitatea lor şi/sau aversiunea faţă de exprimarea verbala a emoţiilor (cu
excepţia cazului când sunt folosite în scop manipulativ) înseamnă că sin
gura cale prin care îi pot face pe ceilalţi să înţeleagă ce simt este evocarea
acelui sentiment în ei. Apărările disociative ale psihopaţilor sunt în mod
uzual cunoscute, dar greu de evaluat în situaţii specifice. Fenomenele di
sociative variază de la exemple triviale de minimalizare a propriei implicări
în vreo prostie până la amnezia totală a unei crime violente. Nerecunoaş-
terea responsabilităţii personale, care poate fi din categoria disociativă,
este un indicator critic de diagnostic al psihopatiei; atacatorul care explică
cum el şi iubita lui au avut o „altercaţie” şi „crede că şi-a pierdut cumpă
tul” sau infidelul vizibil chinuit de remuşcări care spune că „nu a judecat
bine” arată minimalizarea caracteristică. Intervievatorii care îşi dau seama
de acest lucru ar trebui să pună întrebări specifice: „Ce ai făcut mai exact
atunci când ţi-ai pierdut cumpătul?” sau „Ce anume ai judecat greşit?” (în
general răspunsul la întrebarea din urmă exprimă regretul că a fost prins,
nu remuşcarea pentru că a înşelat).
Când o persoană psihopatică spune că a fost disociată emoţional sau
amnezică în timpul unei experienţe, mai ales când e vorba de comiterea
unui delict, este greu de spus dacă experienţa a fost chiar disociativă sau
cuvintele despre acest fenomen sunt de fapt o evadare manipulatoare de
responsabilitate.
Dată fiind frecvenţa abuzului sever în istoriile oamenilor diagnosticaţi
ca antisociali şi dată fiind relaţia cauzală dintre abuz şi disociere, ar fi de ne
imaginat ca disocierea să nu fie frecvent concomitentă cu personalitatea psi
hopatică. Totuşi, neseriozitatea relatărilor oamenilor psihopatiei transformă
subiectul într-unul supărător. Vorbesc mai mult despre aceasta în secţiunea
de diagnostic diferenţial de Ia sfârşitul acestui capitol şi în capitolul 15.
Acting out-ul este practic definitoriu pentru psihopatie. Nu doar că
oamenii antisociali au un imbold intern către acţiune atunci când sunt
excitaţi sau supăraţi, dar le şi lipseşte trăirea creşterii stimei de sine care
poate derivă din controlul impulsului. Literatura clinică mai veche expu
ne o controversă referitoare la anxietatea psihopaţilor: dacă le lipseşte sau
dacă este invizibilă. Greenwald (1974) credea că aceştia se simt anxioşi,
dar că acţionează atât de rapid pentru a se elibera de aşa un sentiment to
xic încât observatorul nu are nicio şansă să o vadă (şi nu ar admite nicio
dată că simt anxietate dacă ar fi întrebaţi, pentru că ar vedea-o ca semn
de slăbiciune). In orice caz, atât cât putem investiga empiric, cei care i-au
văzut ca ducând lipsă de anxietate au fost mai exacţi, cel puţin în privinţa
psihopaţilor adevăraţi: nivelul lor de frică şi supărare este mult sub acela
al oamenilor nonpsihopatici; nu au arătat mai multă reacţie la un cuvânt
precum „viol” decât au facut-o la cuvântul „masă” (Intrator et al., 1997),
neavând practic niciun răspuns de spaimă, nicio tresărire (Patrick, 1994).
Oamenii cu tendinţe antisociale care sunt suficient de sănătoşi pentru a par
ticipa la terapie pot avea ceva anxietate (Gacano & Meloy, 1991; Gacano,
Meloy & Berg 1992), iar acea anxietate poate fi un factor motivaţional
care să contribuie la capacitatea lor de a beneficia de tratament.
TIPARE RELAŢIONALE ÎN PSIHOPATIE

Copilăria oamenilor antisociali este adesea plină de insecuritate şi haos.
Amalgamuri confuzante de disciplină dură, supraindulgenţă şi neglijare
au fost menţionate în literatura clinică (Abraham, 1935; Aichhorn, 1936;
Akhtar, 1992; Bird, 2001; Greenacre, 1958; Redl & Wineman, 1951).
In special în istoriile psihopaţilor violenţi, nu se pot găsi practic influenţe
consistente de iubire şi protecţie. Mame slabe, deprimate sau masoschis-
te şi taţi explozivi, inconsecvenţi sau sadici au fost legaţi de psihopatie,
precum şi existenţa alcoolismului şi a altor adicţii în familie. Mutările,
pierderile şi divorţurile sunt ceva comun. In circumstanţe instabile şi în
fricoşătoare ca acestea, încrederea firească în propriile sentimente timpurii
de omnipotenţă şi mai târziu în puterea altora de a proteja seiful timpuriu,
nu au cum să se dezvolte normal. Absenţa simţului puterii la momentul
adecvat al dezvoltării îi poate împinge pe copii în dificila situaţie de a-şi
petrece restul vieţii căutând confirmări ale propriei omnipotenţe.
Chiar dacă sunt conştienţi de ele, oamenii psihopatiei nu pot accep
ta emoţiile obişnuite deoarece le asociază cu slăbiciunea şi vulnerabilita
tea. Nu au concepţia folosirii limbajului pentru a-şi declara sentimentele
şi nici baza internalizată pentru a cunoaşte alt rol al vorbirii. Observaţii

clinice sugerează că în familiile lor, cuvintele erau folosite mai ales pentru
a-i controla pe alţii. Deficitele îngrijitorilor ca răspuns la nevoile lor emo
ţionale se leagă de o altă piesă a cunoştinţelor clinice: copiii care devin
psihopatiei au fost adesea răsfăţaţi material şi deprivaţi emoţional. Părin
ţii uneia dintre pacientele mele antisociale obişnuiau să-i cumpere cado
uri extravagante (electronice, o maşină) atunci când părea supărată. Nu
le-a dat prin cap să o facă să iasă din cochilie şi sa-i'asculte îngrijorările.
Acest fel de „generozitate” este în mod particular distructivă; în cazul pa
cientei mele, nu-i mai lăsa loc să formuleze senzaţia prelungită că lipseşte
ceva din viaţa ei.
Cea mai penetrantă gândire psihanalitică recentă despre psihopatie
(e.g., Kernberg, 2004; Meloy, 1997) accentuează eşecul (din cauza orică
ror accidente de temperament şi creştere) ataşamentului şi, drept urmare,
a internalizării. Persoana antisocială pare să nu se fi ataşat niciodată psi
hologic, sa nu fi încorporat obiecte bune, să nu se fi identificat cu persoa
nele de îngrijire. El sau ea nu a primit dragoste şi nu a iubit niciodată. în
schimb, identificarea se poate să se fi produs cu un „obiect alienat al sei
fului” (Grotstein, 1982) trăit că prădător. Meloy (1988) scrie despre „o
insuficienţă a identificărilor profunde şi inconştiente cu, iniţial, figura pa
rentală primară şi, în ultimă instanţă, a identificărilor arhetipale şi călăuzi
toare cu societatea, cultura şi omenirea în general” (p. 44),
Un părinte adoptiv multe a avut de învăţar, şi într-un mod dur, depre
cum copiii din orfelinatele sărace sau din alte medii profund neglijente/abu-
zive pot avea tulburări de ataşament care îi fac pe viaţă incapabili să iubeas
că, indiferent de grija care li se oferă ulterior. Copiii mici cu astfel de istorii
prezintă adesea ataşament dezorganizat-dezorienrat sau absenţa aparentă a
unei strategii interne, organizate de ataşament (D. Diamond, 2004; Main
& Solomon, 1986), în care obiectul de ataşament poate fi de asemenea o
sursă de furie şi teroare, producând comportamente contradictorii precum
zâmbitul la mama şi apoi muşcarea ei. Un subtip al stilului dezorganizat-
dezorientat este un stil dezorganizat-controlator care apare până la vârsta de
6 ani la unii copii maltrataţi (Hesse & Main, 1999) şi care pare în linie cu
observaţiile pe termen lung ale psihologiei psihopatice.
O origine alternativă a caracterului organizat în jurul fantasmelor
de omnipotenţă şi a comportamentului antisocial este o istorie în care
părinţii sau alte figuri importante au fost profund investite în omnipoten

ţa copilului şi au trimis mesaje repetate că viaţa nu ar trebui să limiteze
prerogativele unei persoane inerent îndreptăţite să-şi exercite dominaţia.
Asemenea părinţi, care se identifică cu nesupunerea copilului şi îşi pun în
act propria oroare de autoritate, tind să reacţioneze cu furie atunci când
profesori, consilieri sau persoane din domeniul legal încearcă să pună li
mite odraslei lor. La fel ca toate tipurile de caracter, psihopatia poate fi
„moştenită” prin faptul că un copil imită soluţiile defensive ale părinţilor.
Când principala sursă a psihopatiei caracterologice a cuiva este modelul
parental şi reîntărirea comportamentului manipulativ, prognosticul este
probabil mai bun decât atunci când tulburarea îşi are rădăcinile în haos şi
neglijenţă. Cel puţin, copilul unor părinţi indulgenţi, care corup, a reu
şit să se identifice cu cineva şi are o oarecare capacitate de a se conecta. Se
poate ca acest gen de familie să crească oameni cu tendinţe antisociale, dar
mai sănătoşi, iar mediile mai traumatizante să crească indivizi mai pro
fund tulburaţi, incluzând aici psihopaţii adevăraţi sau primari.
SELFUL PSIHOPATIC
Un substrat biologic al înclinaţiei către psihopatie este un grad de agre
sivitate care-1 face pe copil să fie greu de calmat, consolat şi oglindit. C o
piii care sunt înnăscut hiperactivr, solicitanţi şi încăpăţânaţi au nevoie de
un stil parental mult mai activ şi energic decât cei mai placizi, uşor de con
solat. Ei au nevoie şi de mai multă implicare directă a unei figuri paterne
decât au parte cei mai mulţi preşcolari din societăţile occidentale (Cath,
1986; M .J. Diamond, 2007; McWilliams, 2005a; J. Shapiro, Diamond
6c Greenberg, 3995), şi ar avea probabil de beneficiat şi dacă ar exista mai
multe persoane de îngrijire. Am cunoscut copii foarte agresivi care erau,
în mod evident, prea mult pentru un părinte, dar care se ataşau ferm dacă
li se furniza destulă stimulare şi disciplină iubitoare. Date fiind asumpţiile
culturale vestice contemporane, anume că un părinte singur este adecvat,
se prea poate să producem mult mai mulţi psihopaţi în această parte a lu
mii decât am fi dispuşi să acceptăm.
Lăsând conjuncturile sociologice deoparte, starea de a fi văzut încă din
prima zi ca un copil problemă ar face să fie foarte greu pentru un potenţi
al psihopat să-şi găsească stima de sine pe calea normală a simţirii iubirii şi
mândriei persoanei de îngrijire. Când obiectele externe eşuează, singurul

obiect în care se poate investi emoţional este seiful şi puterea lui persona
lă. Autoreprezentările pot fi polarizate între starea dorită a omnipotenţei
personale şi starea temută de slăbiciune disperată. Acţiunile agresive şi sa
dice pot stabiliza simţul seifului unei persoane psihopatice, reducându-i
stările neplăcute de excitaţie şi restaurându-i stima de sine.
David Berkowitz, criminalul în serie „Fiul lui Sam”, a început să uci
dă femei după ce a aflat că mama lui biologică a fost mai degrabă o feme
ie murdară decât figura elevată din imaginaţia lui (Abrahamsen, 1985).
Adoptat fiind, îşi ataşase stima de sine de fantasma de a avea o mamă „re
ală” superioară, iar atunci când iluzia a fost sfărâmată, s-a dezlănţuit. Le
gături similare între cheful de a ucide şi o demontare a grandiozităţii au
mai fost remarcate în multe cazuri senzaţionale, dar observarea oamenilor
manipulatori în viaţa de zi cu zi sugerează că acest tipar, în esenţă, nu este
limitat la criminalii psihopatiei. Oricine ale cărui imagini ale seifului re
flectă noţiuni nerealiste de superioritate şi care dă peste dovezi că el sau ea
este pur şi simplu uman, poate încerca să-şi restaureze stima de sine exer
citând putere.
In plus, cu cât este mai haotic mediul unui copil şi cu cât mai obosiţi
sau inadecvaţi sunt îngrijitorii, cu atât este mai probabil ca cel mic să nu se
lovească de limite efective şi să nu trebuiască să ia în serios consecinţele ac
ţiunilor impulsive. Din punctul de vedere al teoriei învăţării sociale, gran
doarea la un copil ar fi rezultatul previzibil al unei educaţii din care lipseşte
disciplina consecventă. Starea de a avea mai multă energie decât persoana
de îngrijire poate preda lecţia că cineva poate ignora nevoile celorlalţi, poa
te face orice i se pare irezistibil atunci şi poate manipula orice consecinţe
adverse evadând, disimulând, seducând sau hărţuindu-i pe alţii.
O altă trăsătură a experienţei seifului la pacientul psihopatie care meri
tă menţionată este invidia primitivă, dorinţa de a distruge ceea ce doreşte
cineva cel mai mult (Klein, 1957). Deşi oamenii antisociali îşi exprimă ra
reori invidia, multe dintre comportamentele lor o demonstrează. Probabil
că cineva nu poate creşte incapabil să iubească fără să ştie că există ceva de
care ceilalţi oameni se bucură, dar lui îi lipseşte. Devalorizarea şi depreci
erea activă a oricărui lucru din sferele mai emoţionale ale vieţii omeneşti
sunt caracteristice oamenilor antisociali, indiferent de nivelul de severita
te; cei din aria psihotică sunt cunoscuţi pentru că omoară ceea ce-i atrage.
Criminalul în serie Ted Bundy, de exemplu, şi-a descris nevoia de a dis
truge femei drăguţe şi tinere (care, după cum au remarcat alţii, semănau
cu mama lui) ca pe o modalitate de a le „avea” (Michaud & Aynesworth,
1983). Ucigaşii portretizaţi în cartea „Cu sânge rece” (1965) a luiTruman
Capote, au exterminat o familie fericită „fără motiv”, probabil cu excep
ţia faptului că ei erau o familie fericită care-i făcea pe exterminatori să nu
poată îndura să simtă invidia care-i rodea.
TRANSFERUL Şl CONTRATRANSFERUL
ÎN CAZUL PACIENŢILOR PSIHOPATICI
Transferul de bază faţă de terapeut al unei persoane psihopatice este o
proiecţie a stării interne de prădător, a presupoziţiei că acel clinician in
tenţionează să folosească pacientul în scopuri egoiste. Neavând niciun fel
de experienţă emoţională cu dragostea şi empatia, pacientul antisocial nu
are nicio cale de a înţelege aspectele generoase ale interesului terapeutului
şi va încerca să desluşească „unghiul” practicianului. Dacă pacientul are
motive să creadă că terapeutul poate fi utilizat pentru a promova vreun
plan personal (de exemplu întocmirea unui raport favorabil pentru un ju
decător sau un ofiţer de probaţiune), el sau ea poate fi nefiresc de fermecă
tor, atât de mult încât un clinician neexperimentat poate fi înşelat.
Contratransferul uzual faţă de preocuparea pacientului de a-1 folosi pe
terapeut sau de a „se prinde” de planul prezumtiv exploatator al acestuia,
este şocul şi rezistenţa la sentimentul că identitatea esenţială de om care
oferă ajutor este eradicată. Practicianul naiv poate ceda tentaţiei de a în
cerca să-şi demonstreze intenţiile de ajutor. Când aceasta eşuează, reacţiile
comune sunt ostilitatea, dispreţul şi furia moralistă faţă de persoană psi-
hopatică. Aceste sentimente „neempatice” la oameni în general capabili de
compasiune ar trebui înţelese, paradoxal, ca un gen de empatie cu psiho
logia psihopatică: clientul este incapabil să simtă că-i pasă de terapeut, iar
terapeutului i se pare aproape la fel de greu să-i pese de client. Ura deschisă
faţă de pacient este comună şi nu reprezintă o cauză de îngrijorare, de vre
me ce capacitatea de a uri este un gen de ataşament (Bollas, 1987). Dacă
un terapeut poate tolera trăirea de răceală internă şi chiar ura, va avea par
te de o neplăcută dar utilă străfulgerare despre cum este să fii o persoană
organizată psihopatie.
Alte reacţii contratransferenţiale comune sunt mai degrabă comple

mentare decât concordante (Racker, 1968; vezi capitolul 2) şi implică în
cea mai mare parte o frică deosebit de ameninţătoare. Oamenii care lu
crează cu psihopaţi comentează frecvent despre ochii lor reci, lipsiţi de re-
muşcare şi se îngrijorează că aceşti pacienţi îi au „la degetul mic” (Meloy
1988). Presimţirile înfricoşătoare sunt comune. Din nou, este important
ca un clinician sa tolereze aceste reacţii supărătoare mai degrabă decât să
încerce să le nege sau să le compenseze, de vreme ce minimalizarea ame
ninţării pe care o reprezintă un adevărat sociopat nu este deloc indicată
(atât în real, cât şi pentru că îl poate împinge pe pacient să-şi demonstre
ze puterea distructivă). In sfârşit, trăirea de a fi în mod activ şi chiar sadic
depreciat poate provoca în clinician ostilitate intensă sau resemnare fără
speranţă. Conştientizarea faptului că mesajele devalorizante constituie o
apărare împotriva invidiei poate fi o rece consolare intelectuală în faţa dis
preţului necruţător al psihopatului, însă ajută.
IMPLICAŢIILE TERAPEUTICE ALE

DIAGNOSTICULUI DE PSIHOPATIE
In lumina relei reputaţii a pacienţilor antisociali, ar trebui să spun mai
întâi că am cunoscut mulţi oameni psihopatiei care au fost ajutaţi de psi
hoterapie. In orice caz, terapeutul nu trebuie să vorbească foarte pompos
despre câte lucruri pot fi realizate şi, mâi mult decât în cazul indivizilor
din alte categorii diagnostice, este critic să fie făcută o evaluare atentă,
pentru a vedea dacă un anumit pacient psihopatie este tratabil. Unii sunt
atât de deterioraţi, atât de periculoşi sau atât de determinaţi să distrugă
scopurile terapeutului încât psihoterapia ar fi un exerciţiu de futilitate şi
naivitate. Meloy (1988) face o diferenţă cheie între rolurile de evaluator şi
terapeut, o discriminare care nu este necesară cu pacienţii din majoritatea
celorlalte tipuri de caracter, de vreme ce lor le lipseşte ţinta psihopatului
de a învinge clinicianul. Explicaţia lui Meloy a fenomenului de nihilism
therapeutic (Lion, 1978) se potriveşte cu propria mea experienţă:
„Este judecata stereotipa ca toţi indivizii tulburaţi psihopa
tie sau cu tulburări de personalitate antisocială sunt, ca şi clasăm
netratabili în virtutea diagnosticului lor. O astfel de judeca
tă ignoră atât diferenţele individuale cât şi natura continuă a
severităţii psihopatologiei. Am observat cel mai des această re
acţie la clinicienii din serviciul public de sănătate mintală că
rora le sunt trimişi pacienţi fie de către tribunal, fie de către
serviciul de probaţiune; şi presupun, probabil datorită naturii
coercitive a trimiterii la tratament, că orice câştig psihoterape-
utic este imposibil.
Astfel de reacţii sunt adesea produsul unor atitudini care
au fost internalizate ca «tradiţie orală» în timpul formării, de
la clinicieni seniori, formatori. Sunt rareori produsul unei ex
perienţe directe, individuale. Patologia comportamentală a psi
hopatului de a-i devaloriza şi dezumaniza pe ceilalţi, devine
identificarea concordantă a clinicianului care-i face psihopatu
lui ceea ce clinicianul percepe că le face psihopatul altora.” (Me-
loy, 1988, p. 325).
Karon şi Vandenbos (1981) au făcut o critică comparabilă credinţei

egal de prevalente, empiric nefundamentată, că schizofrenia este netrata
bilă; pacienţii psihopatiei de nivel psihotic al organizării personalităţii pot
avea, aşadar, două lovituri contra lor.
Atitudinile despre inerenta netratabilitate a tuturor indivizilor psiho
paţi poate de asemenea reflecta faptul că în cele mai multe programe de
formare -- chiar şi acelea care-şi trimit studenţii să facă practică la peniten
ciare, şcoli de corecţie şi centre de dezintoxicare unde se găsesc numeroşi
oameni psihopatiei - este acordată foarte puţină atenţie sau chiar deloc
dezvoltării abilităţilor adecvate pentru această categorie. Când tinerii tera
peuţi eşuează folosind abordări care sunt eficiente cu alte populaţii, tind să
dea mai degrabă vina pe pacient decât pe limitările formării lor.
Aprecierea tratabilităţii este dincolo de scopul acestui text, dar reco
mand utilizarea interviului structurat al lui Kernberg (B. L. Stern et al.,
2004) pentru a evalua dacă psihoterapia ar trebui folosită cu un anume
individ psihopat. DSM -IV nu este util aici. Criteriile pentru tulburarea de
personalitate antisocială au fost etalonate pe deţinuţi din penitenciare şi
dezvoltate cu cercetători mai mult decât cu terapeuţi. Cu excepţia lipsei de
reumuşcare, criteriile DSM -IV pentru evaluarea tulburării de personalita
te antisocială sunt factori care pot fi observaţi din exterior de către oameni
neformaţi clinic; nu cuprind neapărat stări interne critice, subiective. Aşa
dar, tind să supradiagnosticheze oamenii cu istoric de sărăcie, opresiune
şi marginalizare (care pot intra în conflict cu autorităţile din alte motive

decât funcţionarea lor individuală) şi să subdiagnosticheze cu success psi
hopaţi remarcabili social. In timp ce scriu aceasta, se pare că în DSM-5,
psihologia antisocială va fi reîncadrată în spectrul narcisic şi va putea fi de
finită mai mult din punct de vedere intern.
Odată ce un terapeut s-a decis să lucreze cu o persoană psihopatică —
sau a realizat că un pacient curent este semnificativ antisocial —cea mai
critică trăsătură a tratamentului este incoruptibilitatea: a terapeutului, a
cadrului şi a condiţiilor care fac terapia posibilă. Este mult mai bine să gre
şeşti pe partea inflexibilităţii decât să arăţi, în speranţa că va fi văzută ca
empatie, ceea ce clientul va privi drept slăbiciune. Oamenii psihopatiei nu
înţeleg empătia. Ei înţeleg folosirea oamenilor şi vor simţi un triumf sadic
şi nu o apreciere recunoscătoare a terapeutului care se îndepărtează de li
mitele contractului de tratament. Orice comportament care poate fi inter
pretat ca slăbiciune şi vulnerabilitate, probabil va şi fi interpretat ca atare.
Anthony Hopkins a făcut un portret înfricoşător al talentului psihopatu
lui de a găsi călcâiul lui Ahile al cuiva în manipularea de către personajul
său a detectivei jucate de Jodie Foster în Tâcerea mieilor. Autorii serialului
de televiziune Dexter şi-au făcut, cu siguranţă, temele; ca şi autorii Clanu
lui Soprano, au reuşit să facă un scenariu care să permită spectatorului să-i
pese de un protagonist care suferă de psihopatie extremă, dar nu totală.
Dexter este capabil de un fel de ataşament, dar portretizarea lumii sale in
terne prin intermediul comentariilor din voice-over arată mult din limită
rile emoţionale ale persoanei semnificativ antisociale.
Este nerealist să aştepţi dragoste de la oamenii antisociali, dar respec
tul se poate câştiga arătându-te dur şi exigent. Atunci când lucrez cu pa
cienţi psihopatiei, insist pe plata la începutul fiecărei şedinţe şi renunţ la
client dacă absentează —indiferent cât de rezonabilă este explicaţia oferită.
Asemeni majorităţii terapeuţilor care au fost învăţaţi să se dea peste cap
pentru a lua în considerare nevoile speciale ale fiecărui client, a trebuit să
învăţ din experienţă că să nu faci niciun efort este răspunsul la nevoile pa
cientului antisocial. La începutul terapiei, nu analizez motivele pacienţi
lor de a testa cât de solid este contractul, doar le reamintesc că înţelegerea
noastră a fost că vor plăti şi le repet că-mi voi respecta partea —aplicarea
expertizei mele pentru a-i ajuta să se înţeleagă mai bine —dacă ei şi-o res
pectă pe-a lor.
Legată de incoruptibilitate este onestitatea fermă: vorbitul direct, res
pectarea promisiunilor, îndeplinirea promisiunilor şi adresarea persistentă
a realităţii, Onestitatea include admiterea de către terapeut a sentimen
telor negative intense faţă de pacient, atât a contratransferului cât şi a
percepţiilor realiste ale pericolului. Dacă aceste reacţii sunt negate, con-
tratransferurile pot fi puse în act, iar fricile legitime pot fi minimalizate.
Pentru a trata clienţii psihopatiei, trebuie să ne împăcăm cu propriile
noastre tendinţe antisociale, având astfel baza identificării cu psihologia
pacientului. Cu tot respectul pentru discuţiile pecuniare, de exemplu, ar
trebui să admitem non-defensiv egoismul şi lăcomia ca raţiune a onorari
ului. Unii terapeuţi nu pot lucra cu oameni psihopaţi, de vreme ce nu pot
găsi în ei înşişi suficiente trăsături antisociale pentru a-şi permite să simtă
că au ceva în comun cu aceştia.
Cu excepţia recunoaşterilor precum cele de mai sus, care aparţin în
mod legitim contractului terapeutic, onestitatea nu înseamnă dezvăluire;
autorevelarea va fi interpretată doar ca fragilitate. Nu înseamnă nici mo
ralizare. Când se discută despre acţiunile distructive ale pacientului, este
zadarnică invitarea la exprimarea asumată a sentimentelor de răutate sau
vinovăţie. Pacientului îi lipseşte un supraeu normal şi a comis, probabil,
păcatele pentru a se simţi bine (omnipotent) mai mult decât rău (slab).
Terapeutul trebuie să se abţină de la enunţarea posibilelor urmări ale com
portamentului amoral. Sondarea în presupuse lupte cu conştiinţa tind să
ducă la răspunsuri precum cel atribuit lui Willie Sutton atunci când a fost
întrebat de ce jefuieşte bănci: „Pentru că acolo sunt banii.”
Accentuarea severă de către terapeut a riscurilor fiecărei intenţii gran
dioase nu trebuie să fie lipsită de umor doar pentru că problemele în dis
cuţie au consecinţe serioase. Una dintre colegele mele, o femeie renumită
pentru talentul ei cu clienţii antisociali, povesteşte următoarea tachinare
cu un hoţ de maşini recidivist:
„Omul îmi explica ce plan strălucit avusese pentru tâlhăria
care aproape îi reuşise, cum dacă doar un mic lucru neprevăzut
nu s-ar fi întâmplat, ar fi fost crima perfectă. Pe măsură ce vor
bea, devenea din ce în cea mai excitat şi animat, iar eu am apro
bat cu oarecare admiraţie că aproape scăpase cu jaful. A început
să para că suntem co-conspiratori. Până la urmă, a fost atât de
luat de val încât a întrebat:
- Aţi face aşa ceva?

- Nu, am răspuns.
- De ce?, m-a întrebat puţin desumflat.
- Din două motive, i-am spus. Primul este ca există întot
deauna un lucru minor care poate merge prost, chiar şi cu un
plan strălucit. Viaţa nu este atât de controlabilă. Şi apoi aş ajun
ge în închisoare, sau internată non-voluntar într-un spital de
psihiatrie, aşa cum eşti tu, vorbind cu vreun psihiatru pe care
nici măcar nu l-am ales eu. Şi al doilea, nu aş face-o pentru că
eu am ceva ce tu nu ai: o conştiinţă.
- Mda, a spus el. Ştii cum pot face rost de una de-asta?”
Bineînţeles, primul pas în dezvoltarea unei conştiinţe este să-ţi pese de
cineva atât de mult încât părerea acelei persoane să conteze. Fără a mora
liza, terapeuta îl duce pe pacient mai aproape de comportamentul respon
sabil, fiind pur şi simplu un obiect constant, non-punitiv şi neexploatabil,
Harold Greenwald (1958, 1974), care a lucrat cu oameni antisociali din
lumea interlopă a Los Angeies-ului, a descris cum se conecta cu psihopaţii
în termeni pe care ei îi puteau înţelege. A explicat că din moment ce pute
rea este singura calitate pe care oamenii antisociali o respectă, puterea este
primul lucru pe care terapeutul trebuie să-l demonstreze. El dă următorul
exemplu de situaţie în care şi-a arătat propria putere:
Un proxenet a venit să mă vadă şi a început să discute
despre modul lui de viaţă. A spus: „Ştii, mi-e ruşine să mă arăt
şi aşa mai departe, dar până la urma, este un mod de viaţă des
tul de plăcut şi cei mai mulţi ţipi ar vrea să trăiască aşa, ştii, să
trăiască fiind peşti. Nu e rău - ai fete care se prostituează pentru
tine —de ce n-ar trebui s-o faci? De ce n-ar trebui s-o facă ori
cine?” I-am spus: „Eşti un nenorocit”. M-a întrebat de ce. I-am
replicat: „Uite, eu trăiesc pe socoteala damelor de companie.
Am scris o carte despre ele. Am obţinut respect pentru asta.
Am ajuns faimos pentru asta, s-a făcut şi un film din asta. Am
făcut mai mulţi bani din dame de companie decât vei face vreo
dată, iar tu, ticălosule, poţi fi arestat în orice zi şi trimis la închi
soare pentru 10 ani, în timp ce eu am parte de respect, onoare
şi admiraţie.” Asta a putut înţelege. A văzut pe cineva pe care îl
considera asemănător lui cum avea o modalitate superioară de
a realiza aceleaşi scopuri. (1974, p. 371)
Greenwald are propriul lui stil cu pacienţii psihopatiei, dar totuşi, în
esenţă, incoruptibil. Nu este singurul terapeut care a descoperit utilitatea
„depăşirii psihicului psihopaţilor” sau „escrocării escrocului” ca modali
tate de a demonstra că merită respect. Aşa cum a menţionat colegul meu
anterior, poate avea suficiente impulsuri psihopatice în el însuşi încât să
nu se simtă pe deplin străin de lumea emoţională a clienţilor lui. Grăitor,
povesteşte cum în al doilea sau în al treilea an de tratament intensiv cu el,
pacienţii psihopatiei intră adesea într-o depresia serioasă, chiar psihotică.
El priveşte acest lucru ca pe o dovadă că a început să le pese de el intr-un
mod autentic, altfel decât de un obiect care trebuie manipulat, şi reali
zând asta, se scufundă într-o stare de nefericire faţă de dependenţa lor.
Acestă depresie este în esenţă comparabilă cu descrierea lui Klein (1935) a
sentimentelor bebeluşilor în al doilea semestru de viaţă, când copilul face
dureroasa descoperire că mama există ca persoană separată, în afara con
trolului lui.
In contrast cu terapia adecvată oamenilor cu alte diagnostice, terape
utul unui client psihopatie poate fi nevoit să adopte o atitudine de forţă
independentă, vecină cu indiferenţa. Presupun că acest lucru se aplică în
terapii cognitive-comportamentale, dintre care unele s-au arătat promiţă
toare cu această populaţie (M. H. Stone, 2000), precum şi celor din ca
tegoria analitică. Un terapeut nu poate părea că a investit emoţional în
schimbarea pacientului, pentru că imediat ce o persoană antisocială vede
acea nevoie, el sau ea poate sabota psihoterapia pentru a demonstra im
potenţa clinicianului. Este mai bine să investească pur şi simplu în înţe
legere, stabilind că îşi va face treaba competent şi comunicând că este la
latitudinea pacientului daca vrea să profite de terapie sau nu. Acest prin
cipiu este analog lecţiei pe care fiecare poliţist o învaţă despre investigarea
unei crime: nu-i arăta niciodată suspectului că este important pentru tine
să obţii o mărturisire.
Cel mai priceput intervievator al oamenilor antisociali pe care îl cunosc
a fost pentru multă timp şeful detectivilor din oraşul meu, un bărbat cu un
palmares excepţional de mărturisiri obţinute —unele adesea emoţionante -
de ia violatori, persoane care au torturat copii, ucigaşi şi criminali în serie.
Ascultând înregistrările interogatoriilor sale, eşti frapat de atitudinea respec
tuoasă şi de convingerea lui calmă că şi cel mai monstruos criminal are ne
voie de a spune cuiva adevărul. Reacţia suspecţilor la a fi trataţi cu demnitate
este tulburătoare —cu atât mai mult în lumina faptului că ei ştiu că planul
intervievatorului este să-i acuze. Nimeni interogat de el nu s-a plâns vreoda
tă de trădare, nici chiar când depunea mărturie împotriva lor la tribunal, pe
baza mărturisirii. Spuneau „m-a tratat corect”.
Aceste fenomene ridică întrebarea dacă asprimea legendară a psihopa
ţilor este un răspuns la medii care sunt fie abuzive (cum a fost copilăria,
replicate apoi de o subcultură sălbatica) sau incomprehensibile (precum
nevoia terapeutului de a ajuta). Faptul că aceşti criminali sunt palpabil eli
beraţi de mărturisirea în faţa cuiva care vrea să-i încarcereze, sugerează ca
şi un criminal incorigibil poate avea un simţ primitiv al responsabilităţii şi
poate câştiga ceva dintr-o relaţie. Sadicul ucigaş Cari Panzram (Gaddis &
Long, 1970) a fost prieten pe viaţă cu un gardian al închisorii care îi ară
tase cândva amabilitate obişnuita. Realismul riguros şi respectul solid par
să fie o combinaţie câştigătoare cu oamenii antisociali. (Această observa
ţie nu echivalează cu un argument pentru „indulgenţă” faţă de criminali
periculoşi). înţelegerea faptului că oamenii psihopatiei sunt fiinţe umane
care pot fi ajutate într-o anumită măsură nu ar trebui confundată cu iluzia
că terapia poate transforma un ucigaş compulsiv într-un cetăţean model.
Publicul are nevoie să fie protejat de oamenii antisociali, indiferent dacă
delictele lor sunt comprehensibile psihodinamic sau dacă ei pot beneficia
sau nu de o relaţie terapeutică.
Scopul global al lucrului cu un individ psihopatie este ajutarea paci
entului să se mute către poziţia depresivă a lui Klein, în care ceilalţi sunt
văzuţi ca obiecte separate care să merite interes (Kernberg, 1992). De-a
lungul tratamentului, cu cât controlul omnipotent al persoanei psihopa-
tice, identificarea proiectivă, dominaţia prin invidie şi activităţile autodi-
structive sunt examinate fără înflăcărare într-o atmosferă de continuitate
şi respect, pacientul se va schimba. Orice comutare de la folosirea cuvinte
lor pentru a manipula la folosirea lor pentru autoexprimarea onestă este o
realizare substanţială, una care poate apărea pur şi simplu prin expunerea
repetată a persoanei antisociale la cineva cu integritate. Orice exemplu de
situaţie în care clientul îşi inhibă un impuls şi învaţă ceva despre mândria
autocontrolului ar trebui privit ca o piatră de hotar. Din moment ce chiar
şi o mişcare minoră a unui psihopat către ceva înrudit cu a fi uman poate
preveni o cantitate enormă de suferinţă omenească, un astfel de progres
merită fiecare picătură de sudoare a practicianului.
d ia g n o s t ic d if e r e n ţ ia l
De obicei nu sunt greu de reperat trasaturile antisociale la orice client a

cărui personalitate are o componentă psihopatică. Dacă acele trăsături sunt
suficient de centrale pentru a defini persoana ca fiind caracteriologic psiho
pată, este o întrebare mai subtilă, Funcţionările care pot fi cu uşurinţă greşit
înţelese ca în principal antisociale includ tulburările paranoidă, disociativă şi
narcisică. Comportamentul indivizilor dependenţi mimează adesea psiho
patia, In plus, unii oameni cu personalităţi isterice ajung în mod eronat dia
gnosticaţi ca psihopatiei, subiect pe care îl discut în capitolul 14.
Personalitatea psihopatică versus personalitatea paranoidă

Există o întrepătrundere considerabilă între psihologiile predominant
psihopatice şi acelea care sunt mai mult paranoide; mulţi oameni sunt
afectaţi considerabil de ambele. Atât oamenii antisociali, cât şi cei parano-
izi, sunt extrem de preocupaţi de chestiunea puterii, însă din perspective
diferite, Spre deosebire de psihopaţi, oamenii cu structura de caracter în
principal paranoidă au vină profundă, a cărei analiză este critică pentru re
cuperarea lor din suferinţă. Aşadar, este vital de apreciat în cazul oricui are
şi trăsături paranoide, şi psihopatice, care tendinţe predomină.
Personalitatea psihopatică versus personalitatea disociativă

Există de asemenea o întrepătrundere considerabilă între tulburarea
psihopatică şi cea disociativă. Este critic pentru un intervievator să evalue
ze dacă un pacient este, în esenţă, o persoană psihopatică ce foloseşte une
le apărări disociative sau dacă el sau ea are o psihologie disociativă cu una
sau mai multe alter-personalităţi antisociale sau persecutorii. Prognosticul
pentru cel dintâi tip de pacient este rezervat, deşi mulţi oameni funda
mental disociativi, atunci când sunt diagnosticaţi cu acurateţe, răspund
favorabil la terapie. Din nefericire, această evaluare poate fi deosebit de
dificilă, chiar şi atunci când este făcută de un expert. Atât oamenii primar
disociativi, cât şi cei primar psihopatiei au o profundă neîncredere în cei
lalţi, şi din motive diferite (teroarea de abuz vs. triumful omnipotent) pot
disimula, se pot supune superficial şi pot submina terapeutul.
Nu recomand încercarea de a face acest diagnostic diferenţial atunci
când consecinţe importante depind de acesta — de exemplu, când un
bărbat care a comis o omucidere poate pleda nevinovat pe motiv de ne

bunie daca poate convinge un profesionist că are tulburare disociativă
de identitate. Diagnosticul diferenţial este suficient de dificil şi fară acea
complicaţie, deşi regretabil, este aşa o distincţie esenţială încât evaluatorii
lucrează la dezvoltarea unor proceduri care s-o facă mai sigură. Chiar şi
psihologii criminalişti formaţi au dificultăţi cu aceste solicitări. Spun mai
multe despre acest diferenţial în capitolul 15.
Personalitatea psihopatiei versus personalitatea narcisică

In cele din urmă, există o legătură apropiată între tulburarea psiho-
patică şi cea narcisică: există un continuum de la narcisismul minor prin
narcisismul malign către psihopatia completă. Atât oamenii predominant
narcisici, cât şi cei predominant psihopatiei au o lume internă subiectiv
goală şi o dependenţă de evenimentele externe necesare pentru a le furni
za stimă de sine. Formularea dimensională, sugerată iniţial de Kernberg
(1984) a avut întotdeauna sens pentru mine, iar acum există suficient
suport ştiinţific pentru a o sprijini de vreme ce, în timp ce scriu, autorii
DSM-5 plănuiesc să pună aceste tulburări ale seifului într-un singur spec
tru. Dar aş sugera, de asemenea, că oamenii antisociali şi cei narcisici sunt
suficient de diferiţi pentru a justifica gândirea în termenii unui continu
um pentru fiecare.
Cei mai mulţi indivizi psihopatiei nu idealizează în mod repetat, iar cei
mai narcisici nu depind de controlul omnipotent. Mulţi oameni prezin
tă aspecte din ambele tipuri de caracter, iar îngâmfarea îi poate caracteri
za pe oricare, dar prognosticul se îmbunătăţeşte în relaţie inversă cu polul
psihopatie. Pentru că termenii tratamentului sunt destul de diferiţi pentru
cele două grupuri (e.g. oglindirea simpatetică îi linişteşte pe cei mai mulţi
oameni narcisici, dar îi antagonizează pe cei antisociali), în ciuda lucruri
lor pe care le au în comun şi a numărului de oameni care au aspecte ale fi
ecărei orientări, mi se pare util clinic să fie diferenţiaţi cu atenţie.
Personalitatea psihopatică versus adicţie

Oamenii care se luptă cu tulburări ale consumului de substanţe sunt
notoriu manipulativi şi exploatatori, de vreme ce substanţa adictivă devine
mai importantă pentru ei decât relaţiile umane sau integritatea personală.
Din cauza comportamentului lor antisocial, observatorii concluzionează
adesea că personalităţile lor sunt psihopatice. Deşi unii dependenţi pot fi
caracteriologic antisociali, organizarea personalităţii abuzatorilor de sub
stanţe nu poate fi dedusă corect până ce intervievatorul nu a obţinut in
formaţii de încredere despre comportamentul lor anterior adicţiei sau
până ce nu au fost la dezintoxicare o perioadă considerabila de timp, iar
personalitatea lor fundamentală n-a ieşit la iveală.
REZUMAT
In acest capitol am creionat personalitatea psihopatică ca exprimând o
nevoie organizatoare de a-şi simţi efectul asupra altor oameni, de a-i ma
nipula, de a-i păcăli. Am rezumat unele predispoziţii la comportamente
antisociale şi am menţionat furia şi mânia care pot întrerupe scurt blocajul
afectului caracteristic persoanelor antisociale. Am discutat psihopatia în
termenii apărării prin control omnipotent, identificare proiectivă, disocie
re şi acting out; de relaţii de obiect marcate de instabilitate, proxenetism,
neînţelegeri emoţionale, exploatare şi uneori brutalitate; şi o structură a
seifului dominată de eforturi grandioase de a evita simţirea slăbiciunii şi
a invidiei. Am menţionat reacţiile transferenţiale şi contratransferenţiale
prezumtiv neempatice şi am subliniat importanţa incoruptibilităţii tera
peutului, a consistenţei şi a renunţării conştiente la nevoia de a fi văzut ca
util. Am diferenţiat caracterul psihopatie de psihologia paranoidă, disoci
ativă şi narcisică, precum şi de consecinţele dependenţei.

Din nefericire, textele despre psihoterapie ca proces general dau rare
ori multă atenţie clienţilor psihopatiei, deci există o relativă insuficienţă a
literaturii analitice bune despre acest grup. Pentru o excelentă colecţie de
articole fundamental psihanalitice despre psihopatie, recomand colecţia
editată a lui Meloy, Semnul lui Cain (2001). Studiul lui Bursten, M ani
pulatorul (1973a) şi Mintea psihopatică (1988) a lui Meloy sunt explorări
comprehensive şi lizibile cu ceva atenţie acordată problemei terapiei. Akh-
tar are de asemenea un capitol bun despre acest subiect în Structurifrânte
(1992). Fără conştiinţă (1999) a lui Hare este excelentă, iar prezentarea lui
cu Babiak în Şerpi în costume (2007) este fascinantă.
8
PERSONALITĂŢILE NARCISICE
Termenul „narcisic” se referă la acele persoane ale căror personalităţi

sunt organizate în jurul menţinerii stimei de sine prin validările pe care le
obţin de la cei din jurul lor. Fiecare dintre noi avem vulnerabilităţi în ra
port cu propria identitate şi cu valoarea pe care ne-o atribuim şi încercăm
să ne conducem vieţile astfel încât să ne simţim bine cu noi înşine. Stima
noastră de sine creşte ca urmare a confirmărilor primite de la ceilalţi şi este
lezată dacă persoane importante pentru noi ne dezaprobă. In cazul uno
ra dintre noi, preocupările privind „nevoile narcisice” sau sprijinul pen
tru stima de sine, pun într-o asemenea măsură alte teme în umbră, încât
putem fi consideraţi excesiv de preocupaţi de propria persoană. Termeni
ca „personalitate narcisică” şi „narcisism patologic” se aplică unei preocu
pări disproporţionate faţă de propria persoană şi nu atunci când este vorba
despre un răspuns obişnuit la aprobarea celorlalţi sau despre sensibilitatea
la critică.
Freud a fost interesat de această problematică a narcisismului normal şi
patologic. (1914). El a împrumutat termenul din mitul grecesc al lui Nar
cis, tânărul care s-a îndrăgostit de reflecţia sa într-un lac şi care în cele din
urmă a murit de dorul pe care propria sa imagine nu putea niciodată să îl
satisfacă. Totuşi, Freud a avut puţine lucruri de spus despre terapia celor
la care preocupările narcisice sunt fundamentale. Atât Alfred Adler (de ex.
1927) cât şi Otto Rank (de ex. 1929) au scris despre problematica pe care
în prezent o includem sub denumirea de narcisism însă, îndepărtarea lor
de Freud, a făcut ca munca acestora să devină necunoscută multor terape
uţi. încă de la începuturile psihanalizei s-a observat că anumite persoane
au probleme referitoare la stima de sine, probleme care sunt dificil de înţe
les doar în termeni de pulsiuni şi conflicte inconştiente şi sunt în mod co
respunzător, dificil de tratat după modelele terapeutice bazate pe conflict.
Un model bazat pe deficit pare să se potrivească experienţei lor interioare
mult mai bine, ceva lipseşte din vieţile lor interioare.
Personalităţile narcisice 203
Preocupate de imaginea lor în faţa celorlalţi, persoanele organizate nar
cisic pot să se simtă în mod intim frauduloase şi de neiubit. Modalităţi
le prin care le putem ajuta să-şi dezvolte autoacceptarea şi să aprofundeze
relaţiile au trebuit sa aştepte dezvoltarea psihologiei dinamice, în arii pe
care Freud de-abia începuse să le abordeze. Atenţia acordată unor con
cepte ca identitate şi siguranţă de bază (Erickson, 1950, 1968; Sullivan,
1953); seiful ca opus conceptului mult mai operaţional de eu (jacobson,
1964; Winnicott. 3060); reglarea stimei de sine (A. Reich, 1960); ataşa
mentul şi separarea (Bolwby, 1969, 1973; Spitz, 1965); întârzierea în dez
voltare şi deficitul (Kohut, 1971; Stolorow şi Lachmann, 1978); ruşinea
(H.B.Lewis, 1971; Lynd, 1958; Morisson, 1989); reglarea afectului, trau
mă şi ataşament (Banai, Mikulincer şi Shaver, 2005; Schore, 2002), a con
tribuit la înţelegerea noastră asupra narcisismului.
Pe măsură ce se explorau noi zone teoretice în perioada postfreudiană,
altele mai vechi erau regândite, conducând la îmbunătăţiri în tratamen
tul problemelor narcisice. Provocările aduse conceptului freudian de „nar
cisism primar” de către teoreticienii relaţiilor de obiect (Balint, 1960;
Fairbairn, 1954; Horney, 1939), presupunerea că bebeluşul investeşte (in
vesteşte emoţional în sine înainte de a învesti în ceilalţi), a creat multă
agitaţie. Teoreticienii care au subliniat relaţionarea primară au înţeles pa
tologia narcisică, nu ca pe o fixaţie la o omnipotenţă infantilă normală,
ci ca pe o compensare pentru dezamăgirile relaţionale timpurii. In aceeaşi
perioadă, noţiuni precum conţinere (Bion, 1967), mediul susţinător (Mo-
dell, 1976; Winnicott, 1960b) şi oglindirea (Kohut, 1968; Winnicott,
1967) redefineau teoriile despre terapie. Aceste idei aveau o aplicabilitate
mai mare decât modelele anterioare despre psihopatologia şi tratamentul
persoanelor la care continuitatea sentimentului de identitate şi a celui de
valoare asociat identităţii, sunt profund perturbate.
Este posibil, de asemenea, ca problemele narcisice, care au o largă răs
pândire astăzi, să fi fost mai puţin întâlnite în perioada în care scria Freud.
Teoreticienii influenţaţi de psihanaliză (de ex. Cushman, 1995; Fromm,
1947; Hendin, 1975; Lasch, 1978, 1984; Layton, 2004; Slater, 1970) au
susţinut că vicisitudinile vieţii contemporane întăresc preocupările narci
sice. Lumea se schimbă rapid, ne mutăm frecvent, comunicarea la nivelul
maselor exploatează insecurităţile noastre şi ne hrăneşte mândria şi lăco
mia, secularizarea diluează normele interne pe care tradiţiile religioase le
aprovizionau cândva. în societăţile de masă şi în vremurile de schimba

re rapidă, prima impresie pe care o faci poate fi mai convingătoare decât
integritatea şi sinceritatea, calităţi care sunt valorizate în comunităţi mai
mici, mai stabile, în care oamenii se cunosc reciproc suficient de bine pen
tru a putea face aprecieri bazate pe trecutul şi reputaţia cuiva. Climatul
de absorbţie narcisică care există în Statele Unite nu este un fenomen de
dată recentă. în 1831, Alexis de Tocqueville a observat (2002) că o soci
etate care promovează egalitatea de şanse îşi lasă cetăţenii să se ocupe cu
demonstraţia pretenţiilor referitoare la valoarea lor. Fără un sistem de clasă
care să ofere un nivel vizibil al statutului, ei încearcă să acumuleze dovezi
observabile ale superiorităţii lor, în vreme ce inferioritatea ar fi echivalen
tă cu eşecul personal.
Mulţi dintre pacienţii lui Freud au suferit prea mult în urma comen
tariilor interne despre ce este bun şi ce este rău, o condiţie pe care el a de-
scris-o ca reflectând un „supraeu crud”. Clienţii contemporani, in schimb,
se simt adesea goliţi în interior, mai repede decât plini de internalizări cri
tice, ei se îngrijorează adesea că „nu se potrivesc” mai degrabă decât că îşi
trădează principiile şi ei pot să rumineze în legătură cu atuurile exterioa
re ca frumuseţea, faima, sănătatea, sau aparenţa unei amabilităţi, mai de
grabă decât să se preocupe de aspecte intime ale identităţii şi integrităţii
lor. Imaginea înlocuieşte substanţa şi ceea ce Jung (1945) a numit persona
(imaginea pe care cineva o arată lumii) devine mult mai puternică şi mai
importantă decât persoana reală.
Este posibil ca Ernest Jones (1913) să fi fost primul analist teoretician
care a descris cel mai direct o persoană narcisică grandioasă. El a prezentat
un bărbat caracterizat prin exhibiţionism, retragere, inaccesibilitate emo
ţională, fantasme de omnipotenţă, supraevaluarea propriei sale creativităţi
şi o tendinţă de a emite judecaţi de valoare. Jones a creat o reprezentare a
acestor indivizi ca aflându-se pe un continuum care se întinde de la psiho
ză la normalitate, afirmând că „atunci când astfel de oameni înnebunesc,
sunt capabili să exprime deschis ideea delirantă că, de fapt, ei sunt Dum
nezeu iar cazuri de genul acesta pot fi întâlnite în oricare azil” (p.245).
W. Reich (1933) a dedicat o secţiune din Analiza Caracterului „carac
terului falie - narcisic”, reprezentat ca „sigur de sine... arogant... dina
mic, adesea cu o ţinută impresionantă... (care) va anticipa de obicei orice
atac ameninţător, cu propriul său atac” (p 217- 218). Acest profil familiar
apare în criteriile esenţiale din DSM IV pentru tulburarea de personali
tate narcisică.
Pe măsură ce observaţia psihanalitică asupra personalităţii a continu
at, a devenit clar că personalitatea grandioasă manifestată deschis era doar
una din formele unei „tulburări ale seifului” (Kohut şi Wolf, 1978). Con
ceptualizarea analitică actuală recunoaşte diferite manifestări externe ale
dificultăţii fundamentale în legătură cu identitatea şi cu stima de sine.
Bursten (1973b) a sugerat o tipologie a personalităţilor narcisice care sa
includă subtipurile narcisice: dependent, paranoid, manipulativ şi falie.
Mulţi au observat că orice personalitate narcisică grandioasă, vanitoasă,
include un copil ruşinos şi că în orice narcisic deprimat şi autocritic se as
cunde o viziune grandioasă despre cum ar trebui sau ar putea să fie per
soana (Meissner, 1979; A. Miller, 1975; Morrison, 1983). în mod repetat,
literatura clinică a deosebit între cele două versiuni ale narcisismului, eti
chetate variat ca: tipul „neatent” versus „hipervigilent” (Gabbard, 1989),
tipul deschis versus închis sau „ruşinos” (Akhtar, 2000); tipul exhibiţio
nist versus „interiorizat” (Masterson, 1993) şi (favoritul meu), tipul „in
sensibil” versus tipul „sensibil” (Rosenfeld, 1987). Pharis (2004) a descris
„narcisicul cu multe calităţi” , adesea un personaj politic carismatic care
îndeplineşte lucruri măreţe dar, pe tăcute, îşi lasă partenerul să preia toată
vina pentru orice greşeală.
Ceea ce au în comun persoanele narcisice de toate tipurile, este un
sentiment interior şi/sau o teroare cu privire la un sentiment de a nu fi
suficient de bun, de ruşine, slăbiciune şi inferioritate (Cooper, 1984).
Comportamentele lor compensatorii pot să difere foarte mult, şi totuşi să
releve preocupări similare. De aceea, indivizi atât de diferiţi ca Janis Joplin
şi elevul problematic al lui Socrate, Alcibiade, ar putea să fie consideraţi,
în mod rezonabil, ca persoane organizate narcisic,
PULSIUNE, A FEC T Şl TEMPERAMENT ÎN NARCISISM

Nu deţin informaţii despre cercetările pe tema contribuţiilor tempe
ramentului şi moştenirii genetice la organizarea narcisică a personalităţii
adultului. Spre deosebire de persoanele antisociale, care pun probleme
evidente şi costisitoare societăţii şi, în consecinţă, determină strângerea de
fonduri pentru cercetări ştiinţifice referitor la psihopatie, indivizii narcisici
sunt destul de diferiţi, adesea patologia lor este subtilă şi nu produc un rău
evident. Persoanele narcisice de succes (financiar, social, politic, militar
sau având oricare alt tip de succes) pot fi admirate şi imitate. Costurile in
terne ale foamei narcisice pentru recunoaştere sunt rar vizibile pentru un
spectator pasiv iar daunele făcute altora pe parcursul proiectelor conduse
narcisic pot fi justificate ca efecte secundare şi neimportante ale perfor
manţei („nu poţi să faci omletă fără să spargi ouăle mai întâi”). De ase
menea, recunoaşterea tipurilor mai subtile de narcisism ca fiind probleme
de caracter tratabile, este un travaliu care datează de doar câteva decenii.
Deşi activitatea lui Shelder şi Westen (2010) stabileşte faptul că ne pu
tem baza pe terapeuţi în identificarea dinamicilor narcisice, cele mai mul
te dintre ideile noastre despre etiologic sunt încă ipoteze clinice netestate.
Una dintre acestea este că persoanele cu riscul de a dezvolta o structură
de caracter narcisică pot fi constituţional mult mai sensibile decât alţii la
mesaje emoţionale neverbalizate. In mod specific, narcisismul a fost asoci
at cu un anume tip de copil care pare în mod nenatural adaptat la afecte,
atitudini şi aşteptări nedeclarate ale celorlalţi. Alice Miller (1975) a arătat,
de exemplu, că multe familii au un copil al cărui talent natural intuitiv
este în mod inconştient exploatat de părinţi (îngrijitori) pentru menţine
rea stimei lor de sine şi că acest copil creşte confuz în legătură cu a cui viaţă
trebuie el să o trăiască. Miller credea că astfel de copii talentaţi sunt trataţi,
mai mult decât cei netalentaţi, ca „extensii narcisice” ale părinţilor lor şi de
aceea sunt mai apţi să devină adulţi narcisici.
Intr-o notă diferită, în discuţia despre clienţii narcisici grandioşi,
Kernberg (1970) a arătat că ei pot avea fie o puternică pulsiune agresi
vă înnăscută, fie o lipsă de toleranţă pentru anxietatea faţă de impulsuri
le agresive, cauzată constituţional. Astfel de predispoziţii ar explica parţial
până unde pot merge persoanele narcisice pentru a evita înţelegerea pulsi-
unilor şi dorinţelor lor, ei pot fi speriaţi de propria lor putere. Dincolo de
aceste speculaţii, cunoaştem destul de puţin despre temperamentul care
poate contribui la o structură caracterială narcisică.
Cât despre cele mai importante emoţii care sunt asociate organiză
rii personalităţii narcisice, ruşinea şi invidia, acestea sunt în mod repetat
evidenţiate în literatura clinică (de ex. Steiner, 2006). Sentimentele de
ruşine şi teama de a nu fi făcut de ruşine inundă experienţa subiectivă a
persoanelor narcisice. La început, analiştii subestimau puterea acestei stări
emoţionale, confundând-o cu vinovăţia şi făcând interpretări orientate că
tre vinovăţie, pe care pacienţii narcisici le găseau lipsite de empatie. Vino
văţia este convingerea că persoana este păcătoasă sau a făcut ceva rău; este
falsă conceptualizarea în termeni de părinte intern critic sau de supraeu.
Ruşinea este sentimentul de a fi văzut ca fiind rău şi greşit; publicul aici
se află în afara seifului. Vina poartă cu ea sentimentul unui potenţial ac
tiv pentru a fi rău, în timp ce ruşinea are conotaţii de neajutorare, urâţe
nie şi neputinţă.
Vulnerabilitatea persoanei narcisice la invidie este un fenomen asociat,
care a fost relevat de activitatea Melaniei Klein (Segal, 1997). Dacă deţin
o convingere internă că ceva îmi lipseşte şi că propriile mele insuficienţe
se află într-un risc constant de a fi descoperite, ii voi invidia pe cei care par
mulţumiţi sau care au calităţi despre care cred că ar compensa lipsurile.
Invidia poate de asemenea să fie la baza unei evidente orientări către criti
că a persoanelor organizate narcisic, atât faţă de sine cât şi faţă de ceilalţi.
Dacă mă simt deficitar şi te percep pe tine că având totul, pot încerca să
distrug ceea ce ai, fiind în dezacord, dispreţuind sau ridiculizând.
PROCESE DEFENSIVE Şl ADAPTATIVE ÎN NARCISISM

Persoanele structurate narcisic pot să folosească o întreagă serie de apă
rări, dar cele de care depind în mod fundamental sunt idealizarea şi deva
lorizarea. Aceste procese sunt complementare, astfel că atunci când seiful
este idealizat, ceilalţi sunt devalorizaţi şi viceversa. Kohut (1971) a folosit
pentru prima dată termenul de „seif grandios” pentru a surprinde senti
mentul de mândrie de sine şi de superioritate care caracterizează unul din
tre polii lumii interne a persoanelor narcisice. Această grandoare poate fi
simţită intern sau poate fi proiectată. Persoanele narcisice obişnuiesc să
folosească un proces continuu de „clasificare” pentru orice problemă cu
care se întâlnesc: Cine este „cel mai bun” doctor? Care este cea mai „rafi
nată” grădiniţă? Unde este cel mai „riguros” training? Preocupările legate
de prestigiu fac ca avantajele şi dezavantajele reale să poată fi complet tre
cute cu vederea.
De exemplu, o femeie pe care o cunosc era hotărâta ca fiul său să mear
gă Ia „cea mai bună facultate”. Ea l-a luat să vadă câteva şcoli de elită, tră
gând sfori acolo unde putea şi chiar trimiţând scrisori de mulţumire către
consiliul director care îl intervieva. Pe la jumătatea lunii aprilie, el a fost

acceptat de câteva facultăţi şi universităţi excelente şi se afla pe lista de
aşteptare a Universităţii Yale. Răspunsul ei a fost de devastare, deoarece
acesta fusese respins la Harvard. Tânărul a ales să urmeze Universitatea
Princeton. De-a lungul primului an, mama sa i-a hărţuit pe cei de la Har
vard să îl accepte prin transfer. Deşi a făcut progrese importante la Prin
ceton, atunci când Harvard, în fine, a capitulat cererilor neobosite, nu a
existat niciun dubiu cu privire la destinaţia lui.
Se poate observa aici subordonarea oricăror altor preocupări în faţa
temei valorizării şi devalorizării generale. Această mamă ştia că profesorii
din domeniul de specializare ales de fiul său considerau Harvard-ul infe
rior Princeton-ului, ea ştia, de asemenea, că studenţii de la Harvard tind
să primească mai puţină atenţie decât cei de la Princeton; şi era conştientă
că fiul său va avea de pierdut ca nivel social la Harvard din cauza nefrec-
ventării cursurilor din primul an în cadrul acestei universităţi. Cu toate
acestea, ea a perseverat. Deşi nu avea o tulburare de personalitate narcisică
diagnosticată, această femeie îşi folosea fiul, în această situaţie, ca pe o ex
tensie narcisică deoarece ea avea un puternic sistem de convingeri defensiv
care includea credinţa că propria ei viaţa ar fi fost dramatic transformată
dacă ar fi mers la Radcliffe, şcoala „soră” a Harvard-ului şi „cea mai bună”
şcoală pentru femei în momentul în care ea se înscrisese la facultate.
Intr-o situaţie în care valorizarea şi devalorizarea părintelui erau carac
terologice, unui pacient al meu, elev de liceu cu preocupări literare şi artis
tice, i s-a spus de către tatăl său grandios că nu îl va susţine în nicio direcţie
decât pentru a deveni medic (preferabil) sau avocat (dacă nu se dovedea
talentat la ştiinţele naturii). Medicina şi dreptul îi vor aduce o situaţie fi
nanciară şi respect; orice altă carieră va arunca o lumină proastă asupra fa
miliei. Deoarece acest tânăr a fost tratat ca o prelungire narcisică a familiei
sale el nu a sesizat nimic anormal în poziţia tatălui său, care este realmente
aberantă din punctul de vedere al culturii Statelor Unite.
O poziţie defensivă asociată în care persoanele motivate narcisic sunt
atrase ca într-o capcană, este perfecţionismul. Ei îşi fixează idealuri ne-
realiste şi fie se conving pe ei înşişi că le ating (rezultatul grandios), fie
răspund la eşecul lor prin sentimente inerent eronate, mai degrabă de
cât firesc umane (rezultatul depresiv). Ei pot avea în terapie aşteptări
egosintone referitor la faptul că tratamentul în desfăşurare are ca scop
perfecţionarea seifului mai degrabă decât înţelegerea lui şi căutarea unor
modalităţi mai eficiente de a gestiona nevoile acestuia.
Nevoia de perfecţiune este exprimată într-un criticism cronic fie la adre
sa sa, fie a celorlalţi (depinde dacă seiful devalorizat este sau nu proiectat)
şi de incapacitatea de a găsi bucuria printre ambiguităţile existenţei umane.
Uneori persoanele narcisice îşi gestionează problemele referitoare la
stima lor de sine privind pe altcineva —un iubit, un mentor, un erou - ca
perfect şi apoi infatuându-se prin identificarea cu acea persoană („sunt un
apendice al lui aşa-şi-aşa, care nu poate face nicio greşeală’)* Unii pot să
aibă pattern-uri de o viaţă în a idealiza pe cineva şi apoi de a coborî acel
idol de pe piedestal de îndată ce apar imperfecţiunile. Soluţiile perfecţi
onistului la dilemele narcisice sunt inerent autodistructive: persoana cre
ează un ideal exagerat pentru a-şi compensa defectele personale, care sunt
simţite atât de demne de a fi dispreţuit, încât nimic care nu este perfect nu
va compensa şi, totuşi, întrucât nimeni nu este perfect, strategia eşuează şi
seiful devalorizat reapare.
TIPARE RELAŢIONALE ÎN NARCISISM

Cititorul a concluzionat deja, din descrierea unora dintre dinamicile
sale, că relaţiile dintre persoanele narcisice şi ceilalţi sunt supraîncărcate
cu probleme ale stimei de sine ale părţii narcisice. Deşi este rar pentru ci
neva cu o tulburare de personalitate narcisică să vină în terapie cu cererea
explicită de a deveni un prieten, un membru de familie sau iubit mai bun,
nu este neobişnuit pentru clienţii având această problemă, aflaţi în special
la mijlocul vieţii sau mai târziu, să fie conştienţi că ceva este în neregulă în
interacţiunile lor cu ceilalţi. O problemă în a-i ajuta este de a le comunica
cum ar fi dacă ar accepta o persoană fără să o judece şi fără să o exploate
ze, să-i iubească pe ceilalţi aşa cum sunt, fără să îi idealizeze şi să exprime
sentimente sincere fără ruşine. Persoanele narcisice nu pot să conceapă o
astfel de posibilitate; acceptarea lor de către terapeut poate să devină pro
totipul pentru înţelegerea emoţională a intimităţii.
Psihologii seifului au creat termenul de „obiecte ale seifului” pentru
persoanele din viaţa noastră care susţin stima noastră de sine prin afirma
re, admiraţie şi aprobare (vezi Basch, 1994). Termenul reflectă faptul că
indivizii aflaţi în acest rol funcţionează ca obiecte aflate în afara self-ului şi
de asemenea, ele funcţionează ca o parte a modului în care persoana se au

todefineşte. Ajutându-i să îşi regleze stima de sine, ele (obiectele seifului)
dezvoltă ceea ce cei mai mulţi dintre noi construiesc din interior. Cu toţii
avem obiecte ale seifului şi avem nevoie de ele. Dacă le pierdem, ne sim
ţim incompleţi, ca şi cum o parte vitală din noi a murit. Totuşi, realitatea
şi moralitatea necesită ca ceilalţi să fie mai mult decât obiecte ale seifului,
pe care să le recunoaştem în termeni de cine sunt şi ce nevoi au, nu doar în
termenii a ceea ce fac ei pentru noi.
Persoana narcisică are nevoie de obiecte ale seifului atât de mult, încât
alte obiecte ale relaţiei scad în importantă şi pot deveni chiar de neimagi
nat, aşa cum erau pentru clientul al cărui tată nu i-ar fi sprijinit în a deveni
altceva decât medic sau avocat. Astfel, costul cel mai dureros al tendinţei
narcisice este o capacitate insuficient dezvoltată de a iubi. In ciuda impor
tanţei altor persoane în crearea echilibrului unei persoane narcisice, nevo
ia sa acaparatoare de reasigurare în legătură cu propria valoare îi lasă pe
ceilalţi fără energie şi doar cu funcţia lor de obiecte ale sinelui şi extensii
narcisice. Totuşi, persoanele narcisice transmit mesaje confuze către prie
tenii şi familiile lor, nevoia lor de ceilalţi este atât de profundă, însă iubi
rea lor pentru ei este superficială. Symington (1993) credea că principala
cauză a acestui deficit este comportamentul copilului care a fost respins,
indiferent pentru ce motiv, de către „cea care i-a dat viaţă” din punct de
vedere emoţional, cu consecinţe pe termen lung, însemnând o moarte in
ternă şi o incapacitate de a-şi mai regăsi vitalitatea.
Unii apreciază că persoanele care au această tendinţă au fost folosi
te ca anexe narcisice la rândul lor. Este posibil ca pacienţii narcisici să fi
fost de o importanţă vitală pentru părinţii lor, sau cei în a căror grijă s-au
aflat, nu pentru cine erau, ci din cauza funcţiei pe care ei o îndeplineau.
Mesajul care produce confuzie copiilor este că ei sunt foarte valoroşi, însă
pentru un rol anume pe care îl joacă şi îi determină pe aceşti copii să se
îngrijoreze cu privire la faptul că., dacă sentimentele lor reale, în special
cele ostile şi egoiste ies ia iveală, vor urma respingerea şi umilinţa. Aceasta
favorizează dezvoltarea a ceea ce Winnicott (1960a) numeşte „fals seif” ,
manifestarea a ceea ce persoana a învăţat că este acceptabil. O diferenţă de
importanţă crucială între etiologia psihopatiei şi a narcisismului poate fi
aceea că, în timp ce psihologia antisocială provine din abuz şi neglijenţă,
psihologia narcisică provine dintr-un tip particular de atenţie sau chiar o
îndrăgostire, în care sprijinul este oferit cu condiţia implicită ca acel copil

sa coopereze cu agenda narcisică a părintelui.
Presupun că cei mai mulţi părinţi îşi privesc copiii cu o combinaţie în
tre nevoile narcisice şi adevărată empatie. Copiilor le place, într-o anume
măsură, să fie trataţi ca extensii narcisice. A-ţi face părinţii mândri, ca şi
cum şi ei ar fi admiraţi atunci când fiul sau fiica obţin recunoaşterea, este
una dintre cele mai dulci plăceri ale copilăriei. Ca de obicei, este o proble
mă de grad şi cantitate. Indiferent dacă scopurile părintelui sunt sau nu
urmărite, copilul primeşte atenţie? O atitudine evident non-narcisică faţă
de urmaşi transpare din remarcile unei prietene a mea, decedată acum,
care a crescut 12 copii în perioada anilor ’30, toţi dezvoltându-se bine în
ciuda sărăciei la limită şi a unor pierderi dureroase:
„De fiecare dată când rămâneam gravidă, plângeam. Mă în
trebam de unde vor veni banii, cum voi alăpta copilul şi cum
voi avea grijă de toate. Dar în jurul celei de-a 4-a luni, înce
peam să simt viaţa şi să fiu foarte bucuroasă, gândind: «Abia aş
tept să apari şi să descopăr cine eşti.»”
Am citat aceste cuvinte pentru a pune în contrast sentimentele ei, cu
cele ale unui viitor părinte care „ştie” cum va fi copilul: cineva care va fi
modelat de către părinte într-o persoană care împlineşte ambiţiile eşuate
ale acestuia şi va aduce gloria în familie. Un aspect legat de creşterea per
soanelor care devin narcisice este o atmosferă de familie de constantă eva
luare. Dacă am o agendă personală pentru un copil, care este vitală pentru
stima mea de sine, atunci, de fiecare dată când copilul mă va dezamăgi, voi
fi implicit sau explicit critic. Mă îndoiesc că există cineva care să fi crescut
un copil fără critică, dar mă refer la cazul în care mesajul de fond este că
acel copil nu este suficient de bun. în mod oarecum vag, acest mesaj este
diferit de un feedback specific cu privire la un comportament deranjant.
O atmosferă de evaluare cu aplauze şi laude continue, care se poate regăsi
în anumite familii cu copii narcisici este, de asemenea, dăunătoare dezvol
tării unei stime de sine realiste. Copilul este întotdeauna conştient că este
judecat, chiar dacă verdictul este unul pozitiv. El ştie la un anume nivel că
atitudinea de admiraţie constantă este falsă şi, în ciuda sentimentului con
ştient de a fi îndreptăţit să primească acele laude, aşa cum se poate întâm
pla în medii familiale de acest fel, se creează o îngrijorare deranjantă cu
privire la faptul că el este un impostor al acestei adulări care pare tangenţi

ală cu cine este el cu adevărat. Fernando (1998) a argumentat că indulgen
ţa exagerată de acest tip este etiologia primară a narcisismului patologic.
Fiscallini (1993), observând diferitele versiuni aie orientării narcisice, a
identificat copilul ruşinos, copilul răsfăţat şi copilul special ca precursori
ai narcisismului patologic la vârsta adultă.
Astfel, observăm din nou cum anumite structuri caracteriale pot fi
„moştenite”, deşi părinţii nu trebuie să aibă personalităţi narcisice ei înşişi
pentru a-şi creşte băiatul sau fata perturbaţi din punct de vedere narcisic.
Părinţii pot avea nevoi narcisice către un anume copil (ca în cazul femeii
al cărui băiat a plecat la Harvard) care fundamentează lucrurile în aşa fel
încât acesta să nu fie apt să discrimineze între sentimentele sincere şi efor
turile de a plăcea sau impresiona pe alţii. Ceea ce nu este o problemă pen
tru un părinte, este esenţială pentru altul. Cu toţii ne dorim pentru copiii
noştri lucrurile care ne lipsesc nouă, o dorinţă nevinovata, atâta vreme cât
îi eliberăm de orice presiune de a-şi trăi vieţile de dragul nostru. Martha
Wolfestein ne-a oferit o imagine interesantă asupra proceselor narcisice
în articolul din 1951, „Emergenţa moralităţii distracţiet \ descriind cum
intelectualitatea liberală a New York-ezilor din perioada de după război,
crescând în vremuri dificile, a transmis copiilor mesajul că trebuie să se
simtă rău cu privire la propria persoană, dacă nu se distrează. Oamenii ale
căror opţiuni au fost drastic diminuate de un asemenea dezastru ca cel re
prezentat de război sau persecuţie, au fost capabili să trimită mesajul pro
priului copil că trebuie să îşi trăiască viaţa pe care ei nu au avut-o. In mod
frecvent, copiii părinţilor traumatizaţi au crescut cu o anume confuzie
identitară şi sentimente vagi de ruşine şi de gol (vezi Bergmann 1985, Fo-
gelman, 1988, Fogelman şi Savran 1979). Comunicarea faptului că „spre
deosebire de mine, tu poţi avea tot” , este în mod special distructivă prin
aceea că nimeni nu poate avea totul, fiecare generaţie se va confrunta cu
propriile ei constrângeri. Este o moştenire mutilantă care constă în faptul
că stima de sine devine contingenţă cu un astfel de scop nerealist.
SELFU L NARCISIC
Am făcut deja referire la multe dintre experienţele seifului persoanelor
care pot fi diagnosticate drept narcisice. Acestea includ un sentiment de
falsitate, ruşine, invidie, gol şi incompletitudine, urâţenie şi inferioritate sau
contrapărţile lor compensatorii: exigenţă faţă de sine, mândrie, dispreţ, au-
tosuficienţa defensivă, vanitate şi superioritate. Kernberg (1975) a descris
astfel de polarităţi ca stări opuse ale seifului, definiţii ale seifului grandios
(totul este bun) versus golit (totul este rău), care sunt singurele opţiuni pe
care persoanele narcisice le au pentru organizarea experienţei lor interne.
Sentimentul de a fi „suficient de bun” nu face parte din structura lor internă.
Persoanele structurate narcisic sunt conştiente la un anume nivel de
fragilitatea lor psihică. Le este teamă să nu-şi piardă brusc stima de sine
sau coerenţa internă (de exemplu, atunci când este criticat) şi să simtă din-
tr-o dată că e un „nimeni” mai degrabă decât că este „cineva” (Goldberg,
1990). Sentimentul pe care îl au este că propria identitate este prea fragilă
pentru a fi ţinută laolaltă şi pentru a suporta o oarecare presiune. Teama
de fragmentare a seifului lor interior este adesea înlocuită de o preocupa
re faţă de sănătatea lor fizică, astfel ei sunt vulnerabili faţă de preocupările
hipocondriace şi faţă de teama morbidă de moarte.
Un scop subtil al perfecţionismului persoanei narcisice este evitarea
sentimentelor şi raţiunilor care exprimă conştientizarea, fie a unei slăbi
ciuni personale, fie a unei dependenţe de alţii. în special regretul şi re
cunoştinţa sunt atitudini pe care persoanele narcisice par să le nege
(McWilliams şi Lependorf, 1990). Regretul cu privire la o greşeală pro
prie sau o jignire include admiterea unui defect, iar recunoştinţa pentru
ajutorul cuiva oferă informaţii despre nevoile persoanei. Deoarece indivi
zii narcisici încearcă să construiască un sentiment al sinelui bazat pe iluzia
că nu vor eşua şi nu se află în nevoie, frica lor de a-şi admite propria vină
sau dependenţă îi expune la ceva inacceptabil de ruşinos. Scuzele sincere
şi mulţumirile profunde, exprimarea prin comportament a remuşcării şi a
recunoştinţei pot astfel să fie evitate sau compromise la persoanele narci
sice, ceea ce determină sărăcirea relaţiilor lor cu ceilalţi.
Prin definiţie, evaluarea organizării persoanelor narcisice pune în lu
mină faptul că pacientul are nevoie de confirmarea exterioară pentru a
putea simţi o validare internă. Teoreticienii au viziuni uimitor de diferi
te, prin aceea că subliniază ori aspectele grandioase, ori pe cele golite ale
experienţei seifului, un dezacord între Kernberg şi Kohut asupra modu
lui de înţelege şi a trata caracterele narcisice, despre care voi vorbi mai
târziu. Disputele cu privire la aceste probleme se întorc, cel puţin până
la diferenţele de opinie dintre Freud (1914b), care a subliniat iubirea de

sine primară a individului şi Alfred Adler (1927), care a subliniat modul
în care defensele narcisice compensează sentimentele de inferioritate. Care
este primul în evoluţia narcisismului patologic, self-ul grandios sau cel go
lit, ruşinos, poate fi echivalentul psihanalitic al ghicitorii care a fost pri
mul, oul sau găina. Dintr-un punct de vedere fenomenologic, aceste stări
contrastante ale eului sunt mult mai intim legate, mai mult decât sunt de
presia şi mânia, sunt două feţe ale aceleiaşi monezi psihologice.
TRANSFERUL Şi CONTRATRANSFERUL
IN CAZUL PACIENŢILOR NARCISICI
Mediul transferenţial care se creează cu clienţii narcisici se simte cali
tativ diferit faţă de cel cu clienţii fără această patologie narcisică. Chiar şi
cea mai cooperantă persoană cu caracter narcisic şi cu funcţionare foarte
bună, poate contribui la crearea unei ambianţe în cadrul relaţiei terapeu
tice, care contrastează intens cu atmosfera care se dezvoltă între terapeuţi
şi alţi clienţi. In mod obişnuit, terapeutul observă mai întâi lipsa de inte
res a pacientului în explorarea relaţiei terapeutice. Psihanaliza timpurie a
observat acest aspect şi a concluzionat că pacienţii narcisici erau incapabili
de transfer, pentru că întreaga lor energie libidinală era direcţionată către
seif; acest aspect crea îndoială cu privire la posibilitatea tratării acestor pa
cienţi. Teoria analitică contemporană confirmă faptul că pacienţii narci
sici manifestă reacţii transferenţiale, însă diferite de cele ale altor pacienţi.
întrebările cu privire la sentimentele pe care le are clientul în raport cu
terapeutul, pot fi primite ca ceva care îi distrage atenţia, îl plictisesc sau
sunt irelevante pentru preocupările sale. Nu este ceva neobişnuit pentru
pacienţii narcisici să concluzioneze că terapeutul îi întreabă despre expe
rienţa lor cu privire la relaţia terapeutică din orgoliu sau din nevoia sa de
reasigurare (chiar dacă sunt adevărate, astfel de ipoteze subtile pot fi, desi
gur, proiecţii, însă ele tind să nu fie verbalizate şi rar adresate, cel puţin la
începutul tratamentului). Aceasta nu înseamnă că pacienţii narcisici sunt
lipsiţi de reacţii puternice faţă de terapeutul lor. Ei sunt capabili un proces
intens de idealizare sau devalorizare. Totuşi, ei sunt în mod curios, nein
teresaţi de semnificaţia acelor reacţii şi devin* cu inocenţă, confuzi în le
gătură cu motivul pentru care terapeutul îi întreabă despre ele. Transferul
lor poate fi atât de ego-sinton încât să nu fie accesibil pentru a fi explorat.
Un pacient narcisic poate să creadă că ea sau el devalorizează terapeutul
deoarece terapeutul este în mod obiectiv slab, sau că îl idealizează deoare
ce este minunat în mod obiectiv. Cel puţin la început, eforturile de a face
ca aceste reacţii transferenţiale să devină ego-distonice eşuează. Terapeutul
devalorizat care face aprecieri în legătură cu atitudinea critică a pacientu
lui va fi perceput ca defensiv iar cel idealizat, ale cărui comentarii cu pri
vire la supraevaluarea lui de către pacient, va fi în continuare idealizat ca
cineva al cărui perfecţionism include o modestie admirabilă.
Terapeuţii începători obţin mult mai multe transferuri devalorizan-
te decât idealizante. A fi recipientul unor transferuri narcisice idealizan-
te poate servi drept mică consolare pentru nefericirea pe care terapeutul
o îndură fiind obiectul unei subaprecieri subtile şi neîncetate, însă nu este
cu nimic mai bun. In ambele circumstanţe terapeutul poate simţi că exis
tenţa sa ca individ cu o anume inteligenţă emoţională, care doreşte sincer
să ajute, a fost desfiinţată. De fapt, sensul în contratransfer de a fi fost dis
trus, de a fi devenit invizibil ca persoană reală, este un diagnostic al unei
posibile dinamici narcisice.
Legat de aceste fenomene, există contratrasferuri care includ plicti
seala, iritabilitatea, starea de somnolenţă şi un sentiment vag că nu se în
tâmplă nimic în cadrul tratamentului. Un comentariu obişnuit al unui
terapeut aflat în supervizare despre un client narcisic: „Vine în fiecare săp
tămână, îmi trece în revistă noutăţile din săptămâna anterioară, îmi cri
tică hainele, anulează toate intervenţiile mele şi pleacă. De ce continuă
să se întoarcă? Ce obţine din asta?” Este obişnuit sentimentul ciudat că
persoana nu prea există în cameră. Probabil una dintre cele mai neplă
cute reacţii contratransferenţiale faţă de pacienţii narcisici este o stare de
somnolenţă extremă; de câte ori trăiesc această stare, mă regăsesc căutând
explicaţii de ordin biologic („Nu am dormit suficient noaptea trecută”;
„Tocmai ce am mâncat foarte mult la prânz” ; „Trebuie că am luat o ră
ceală”), şi apoi, de îndată ce pacientul iese pe uşă şi intră următorul, sunt
complet treaz şi interesat. Uneori, contratransferul faţă de o persoană ide
alizată are sensul unei evoluţii grandioase, de a însoţi pacientul într-o at
mosferă de admiraţie reciprocă. Dar, cu excepţia cazului în care terapeutul
este şi el un caracter narcisic, astfel de reacţii sunt atât neconvingătoare,
cât şi de scurtă durată.
Explicaţia psihanalitică pentru aceste fenomene are legătură cu un tip

special de caracteristici transferenţiale ale persoanelor narcisice. Mai de
grabă decât să proiecteze asupra terapeutului un obiect intern discret, cum
ar fi un părinte, ei externalizează un aspect al seifului lor. în mod speci
fic, în loc să simtă că terapeutul este ca mama sau ca tata (deşi uneori
este posibil să vadă aspecte ale acestor transferuri), clientul proiectează fie
partea grandioasă, fie cea devalorizată a seifului. Terapeutul devine astfel
un conţinător pentru procesele interne care menţin stima de sine. El sau
ea este un obiect al seifului, nu o persoană complet separată care este re
simţită de pacient ca o figură cunoscută deja, bine delimitată din trecut.
Este enervant şi deconcertant să fii folosit mai degrabă ca funcţie de
menţinere a stimei de sine, decât să fii perceput ca persoană separată. Efec
tul dezumanizant al atitudinilor persoanei narcisice explică unele dintre
reacţiile transferenţiale pe care terapeuţii le-au descris ca fiind legate de
tratamentul pacienţilor narcisici. însă, cei mai mulţi terapeuţi, povestesc
de asemenea, ca pot tolera, controla şi simţi empatie din reacţiile lor in
terne, odată ce le conceptualizează ca aspecte de înţeles şi de aşteptat ale
lucrului cu pacienţii narcisici. Disponibilitatea de a se simţi imperfect ca
terapeut este o oglindă virtuală inevitabilă a celor mai importante îngri
jorări ale pacientului cu privire la propria valoare; este eliberator să sub
stitui un tratament revizuit clinic pentru ruminările cu privire la greşelile
terapeutului.
Heinz Kohut şi alţi analişti influenţaţi din orientarea psihologiei sei
fului (de ex. Bach, 1985; Buirski şi Haglund, 2001; Rowe şi Maclsaac,
1989; Stolorow, Brandchaft şi Atwood, 1987; E. S. Wolf, 1988) au de
scris câteva subtipuri ale transferurilor obiectelor seifului care pot apărea
la pacienţii narcisici, inclusiv oglindirea, îngemănarea şi tiparele alter ego-
urilor, iar mulţi cercetători au găsit paralele între aceste concepte şi cerce
tările contemporane asupra copilului mic (Basch, 1994). Deşi nu pot face
dreptate aici cu privire la complexitatea unor asemenea idei, cititorii care
descoperă că descrierea personalităţii narcisice se potriveşte cu un pacient
pe care şi l-au descris altfel înainte, pot să descopere că este utilă explora
rea limbajului psihologiei seifului pentru conceptualizarea experienţei cu
proprii lor clienţi.
IMPLICAŢIILE TERAPEUTICE ALE DIAGNOSTICULUI
DE NARCISISM
Un terapeut care ajută o persoană narcisică să ajungă la acceptare de
sine fără ca aceasta să fie infatuată şi fără a-i discredita pe ceilalţi, face într-
adevăr o faptă bună, dar dificilă. O cerinţă de bază pentru tratamentul
patologiei narcisice este răbdarea: Nimeni din cei cu palmares în influen
ţarea psihologiei pacienţilor narcisici nu a reuşit foarte repede acest lucru.
Deşi modificarea oricărei structuri de caracter este un angajament pe ter
men lung, necesitatea de a avea răbdare poate fi simţită mai acut în cazul
clienţilor narcisici decât la cei cu alte tipuri de caracter deoarece trebuie
să facă faţă reacţiilor contratransferenţiale de plictiseală şi demoralizare.
întrucât există teorii diferite cu privire la etiologie şi terapie, este difici
lă realizarea unui rezumat al gândirii psihodinamice aplicată tratamentului
pacienţilor narcisici. Cele mai multe dispute sunt variante ale dezacordu
lui complex dintre Kohut şi Kernberg, care a apărut în anii *70 şi ’80. în
esenţă, poziţiile lor constau în aceea că primul (1971, 1977, 1984) consi
dera narcisismul patologic din punct de vedere al dezvoltării (maturizarea
pacientului mergea corespunzător celei normale, dar întâmpina anumite
dificultăţi în rezolvarea nevoilor normale de idealizare şi dezidealizare), în
timp ce al doilea (1975, 1976, 1984) a conceput narcisismul din punct
de vedere structural (ceva a mers strâmb foarte timpuriu, lăsând persoana
cu defense primitive înrădăcinate, diferite de cele normale, care diferă ca
tipuri, mai degrabă în gradul lor, faţă de normalitate: „Narcisismul pato
logic reflectă investire libidinală nu într-o structură a seifului normal inte
grată, ci într-o structură patologică a seifului” (1982, p. 913). Concepţia
lui Kohut despre o persoană narcisică poate fi imaginată ca o plantă a că
rei creştere a fost inhibată de prea puţină apă şi soare, în momente decisi
ve; narcisicul lui Kernberg poate fi văzut că o plantă care a suferit mutaţii
într-un hibrid.
Consecinţa teoriilor lor diferite este că unele abordări ale narcisismu
lui accentuează nevoia de a da plantei suficientă apă şi soare pentru a se
revigora în cele din urmă, iar altele propun că părţile ei modificate să fie
tăiate, astfel ca planta să poată deveni ceea ce ar fi trebuit să fie. Abordări
le receptive la formulările lui Kohut (1971, 1977) recomandă acceptarea
calmă a idealizării şi devalorizării şi empatia fără echivoc faţă de trăirea pa
cientului. Kernberg (1975, 1976) susţine confruntarea, plină de tact dar
insistentă a sentimentului de grandoare, fie că e propriu, fie că e proiectat,

precum şi interpretarea sistematică a defenselor împotriva invidiei şi lă
comiei. Terapeuţii orientaţi spre psihologia seifului încearcă să rămână în
interiorul experienţei subiective a pacientului, în timp ce analiştii influen
ţaţi de psihologia eului şi teoria relaţiilor de obiect oscilează între poziţiile
interne şi externe (v. Gardner, 1991).
Cei mai mulţi analişti pe care îi cunosc au pacienţi pentru care par
să se potrivească cu concepţiile lui Kohut, atât cele-cauzal etiologic cât şi
cele cu privire la terapie, şi alţii pentru care par să fie valabile cele ale lui
Kernberg. Kernberg a arătat că abordarea lui Kohut poate fi considerată
un subtip al terapiei suportive şi, prin urmare, potrivită pentru pacienţii
narcisici din spectrul borderline spre psihotic (chiar dacă Kohut a lucrat
preponderent cu pacienţi înalt-funcţionali, spre deosebire de Kernberg).
Această idee este susţinută implicit de mulţi dintre colegii mei care spun
că recomandările lui Kohut sunt aplicabile la cei mai perturbaţi şi mai de
primaţi - epuizaţi dintre clienţii lor narcisici. Pentru că juriul se află încă
în dezbatere şi pentru că cititorii pot consulta sursele originale pentru re
comandări ale abordării generale, ofer câteva sugestii cu privire la trata
mentul narcisismului, care se află în afara acestei controverse.
Am menţionat deja răbdarea. Această atitudine implică o acceptare a
imperfecţiunilor umane, ceea ce face ca progresul terapeutic să fie o trea
bă plictisitoare şi solicitantă. De fapt presupunerea că suntem cu toţii im
perfecţi şi rezistenţi la schimbare contrastează net cu ceea ce a internalizat
persoana narcisică. O astfel de atitudine este umană şi realistă, mai de
grabă decât critică şi omnipotentă. Un anume beneficiu terapeutic este
inerent unei astfel de poziţii. Deşi modestia este importantă în toate acti
vităţile clinice, este în mod particular decisivă în lucrul cu pacienţii narci
sici la care terapeuţii manifestă o atitudine realistă, non-judicativă faţă de
propriile lor slăbiciuni.
Una din cele mai importante contribuţii ale lui Kohut (Kohut, 1984)
la practica terapeutică a fost atenţia pe care a acordat-o consecinţelor pe
care le are înţelegerea de către terapeut a greşelilor, în special a diminuării
empatiei. Conform adepţilor psihologiei eului care l-au precedat (de ex.
Greenson, 1967), o greşeală a terapeutului nu trebuie să oblige la nici o
altă activitate decât reflecţia intimă; pacientul e pur şi simplu încurajat,
ca întotdeauna, sa asocieze în legătură cu ce s-a întâmplat şi să raporteze
orice reacţie. Chiar şi Cari Rogers (1951) care a susţinut un stil aproape
identic cu recomandările de mai târziu ale lui Kohut (Stolorow, 1976),
pare să nu fi admis, aşa cum a făcut Kohut, că terapeuţi bine intenţionaţi
ar putea cauza în mod inevitabil lezări narcisice la clienţii lor. Astfel, tera
pia centrată pe client nu a abordat recunoaşterea unor astfel de erori —deşi
am interpretat principiul autenticităţii al lui Rogers ca implicând faptul
că ei ar trebui s-o facă. Psihologii seifului ne-au atras atenţia la cât de de
vastată poate fi o persoană narcisică de eşecul empatiei profesionistului
şi cum singurul mod de a repara astfel de răni este exprimarea regretu
lui. A-şi cere scuze confirmă atât percepţia din partea clientului a tratării
greşite (validându-i astfel sentimentele sale reale, mai degrabă decât să i se
favorizeze complianţa nesinceră, cu care oamenii narcisici sunt obişnuiţi
să opereze) şi stabileşte un exemplu de menţinere a stimei de sine în timp
ce se admit deficienţele proprii.
Este important să nu devenim excesiv de autocritici când recunoaştem
erorile inevitabile. Daca pacientul percepe că terapeutul este într-o ago
nie a remuşcării, mesajul care poate fi primit este că greşelile ar trebui să
fie rare şi că este necesară o autocenzură severă —o iluzie de care persoana
narcisică deja suferă. Este mai bine să recurgem la indicaţia lui Winnicott,
care este cunoscut că ar fi răspuns la întrebările cu privire la regulile utili
zate în interpretare cu comentariul: „Eu fac interpretări având două sco
puri: Unul, să-i arăt pacientului că sunt treaz. Doi, să-i arăt pacientului
că pot să greşesc.” La fel, Arthur Robbins (comunicare personală, aprilie
1991), un psihanalist cu expertiza în terapia prin arta şi alte modalităţi
expresive de tratament, descrie teoria sa privind tehnica astfel: „La dracu
cu terapia: eu o dau în bară şi pacientul mă corectează”. Teoriile contem
porane relaţionale (de ex. Kieffer, 2007), care pornesc de la cercetarea
realizată asupra copiilor mici (Beebe şi Lachmann, 1994), accentuează
centralitatea, prezenţa în toate terapiile, a ceea ce Kohut (1984) a consi
derat, inevitabil, procesul de „ruptură şi reparaţie”; consider acest proces
ca fiind central, în mod special In tratamentul persoanelor cu narcisism
caracterologic.
încercările de a ajuta un pacient narcisic necesită, de asemenea, o aten
ţie constantă faţă de starea latentă a persoanei, oricât de copleşitoare ar fi
starea manifestă. Având în vedere că până şi cea mai arogantă persoană,
denumită narcisistă, trăieşte o ruşine chinuitoare în faţa a ceea ce percepe
ca fiind criticism, terapeuţii trebuie să depună eforturi ca să conceapă in

tervenţii pline de delicateţe. Cu clienţii narcisici, reciprocitatea reala este
slabă pentru că ei nu pot să tolereze circumstanţe în care stima lor de sine
fragilă este diminuată. Reputaţia lor anterioară ca fiind imposibil de tra
tat provine în parte din experimentarea de către analişti a încheierii bruşte
a terapiei, chiar şi după o durată de câţiva ani buni, în momentul în care
sentimentele le-au fost rănite.
Am menţionat puterea pe care o are ruşinea în experienţa persoanei
narcisice şi valoarea diferenţierii de către terapeut între ruşine şi vinovăţie.
Oamenii cu stimă de sine fragilă pot face orice pentru a evita să conştien
tizeze rolul lor în ceva negativ. Spre deosebire de oamenii care se simt cu
uşurinţă vinovaţi şi care se descurcă cu transgresiunile lor, făcând eforturi
de reparare a acestora, oamenii motivaţi narcisic se grăbesc să-şi ascundă
greşelile de cei care ar putea să le descopere. Ei pot induce în terapeut fie
o dispoziţie de a-i confrunta într-un mod lipsit de empatie în legătură cu
contribuţia lor la propriile dificultăţi, fie o tendinţă de a li se alătura în
deplângerea eşecului din cauza celorlalţi. Niciuna dintre aceste poziţii nu
este terapeutică, deşi a doua este temporar calmantă pentru o persoană
care altfel poate suferi o întristare apropiată de mortificare.
Din cauza devastării lor atunci când imperfecţiunile lor sunt la vede
re, indivizii narcisici tind să folosească un limbaj neclar care, implicit, îi
deposedează de responsabilitatea personală („S-au făcut greşeli”). Terape
utul trebuie să facă faţă sarcinii descurajatoare de a extinde conştientizarea
pacientului, precum şi onestitatea referitoare la natura comportamentului
lui, fără a stimula prea mult ruşinea, încât persoana fie să părăsească trata
mentul, fie să ţină secrete. Un mod de a face acest lucru, în contextul plân
gerilor clientului şi al criticismului lui faţă de ceilalţi, este să întrebi: „Ţi-ai
comunicat clar nevoile?” Raţiunea pentru această interogare rezidă în fap
tul că persoanele narcisice au o profundă ruşine de a cere ceva; ei cred că a
admite o nevoie expune o deficientă personală. Prin urmare ajung în situ
aţia în care se simt extrem de nefericiţi pentru că o altă persoană nu ghi
ceşte cu uşurinţă ce vor ei, scutindu-i astfel de suferinţa de a cere, poziţie
pe care ei o consideră umilitoare. Adesea încearcă să-l convingă pe analist
că problema lor este că persoanele cu care trăiesc sunt insensibile. O între
bare despre exprimarea nevoilor poate evidenţia într-un mod delicat o cre
dinţă a pacientului narcisic că este ruşinos să ai nevoie de cineva şi poate
crea oportunitatea de a învăţa ceva diferit despre interdependenţa umană.
Am menţionat mai devreme diferenţa dintre obiectul seifului şi tran
sferurile obiectului. O implicaţie a acestei diferenţe este aceea că terape
uţii care tratează clienţi narcisici nu pot investiga cu succes reacţiile lor
transferenţiale, aşa cum o fac cu cele ale celorlalţi oameni. întrebările des
pre cine suntem pentru pacient tind să eşueze; interpretările pe linia „Poa
te că acum mă vezi ca pe mama ta” pot fi primite ca distrageri fără rost.
Terapeuţii trebuie să ştie că, în ciuda sentimentelor contratransferenţiale
care spun că nu înseamnă nimic pentru pacient, adesea o persoană narci
sică are de fapt nevoie de terapeut, mai mult decât persoanele fara deficite
semnificative de stimă de sine. Poate fi uimitor pentru terapeuţii neexpe
rimentaţi în lucrul cu pacienţi narcisici să înveţe că aceeaşi persoană care
îi găseşte insignifianţi şi incapabili în timpul şedinţelor, îi admiră în afa
ra cabinetului. Chiar şi pacientul arogant, lăudăros, aparent impermeabil,
trădează o profundă dependentă de terapeut, prin vulnerabilitatea sa de a
se simţi zdrobit atunci când terapeutul este insensibil. în lucrul cu persoa
nele narcisice, practicienii trebuie să se obişnuiască să aibă o mare înţele
gere, acceptare, spre deosebire de alte tipuri de pacienţi.
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
Atacurile la adresa stimei de sine pot determina pe oricine să se com
porte temporar ca şi cum ar avea un caracter narcisic. Mai mult decât atât,
toate tipurile de structuri de personalitate au o funcţie narcisică: păstrează
stima de sine prin intermediul defenselor. Dar pentru a califica pe cineva
drept narcisic din punct de vedere caracterologic, trebuie să existe pattern-
uri ale subiectivităţii şi comportamentului care să fie durabile, automate
şi independente de situaţie. Organizarea personalităţii narcisice pare să fie
supra-diagnosticată în mod curent, poate în special de către clinicienii psi-
hodinamici. Conceptul este adesea în mod greşit aplicat persoanelor care
au anumite reacţii în situaţii specifice şi pentru personalităţile psihopate,
depresive, obsesiv-compulsîve şi isterice.
Personalitatea narcisică versus reacţii narcisice

Am sugerat deja un avertisment în legătură cu diagnosticarea narcisis
mului caracterologic: mai mult decât în cazul altor condiţii psihologice
la care toate fiinţele umane sunt vulnerabile, preocupările narcisice sunt
omniprezente şi pot fi stimulate cu uşurinţă în anumite situaţii. Kohut şi

Wolf (1978), referindu-se la indivizi care (ca şi studenta chineză menţio
nată în Introducerea la acest capitol) se confruntă cu circumstanţe care le
solicită sentimentul de identitate dobândit anterior şi le subminează stima
de sine, ca suferind de „o perturbare narcisică secundară” şi nu de o tul
burare de personalitate narcisică. Este o distincţie importantă. Orice per
soană non-narcisica poate părea arogantă sau dispreţuitoare, sau pustie şi
idealizantă în condiţii care-i solicită identitatea şi încrederea.
Şcoala medicală şi programele de formare în psihoterapie sunt renu
mite în a lua nişte adulţi autonomi şi plini de succes şi a-i face să se simtă
ca nişte copii incompetenţi. Comportamente compensatorii ca lăudăro
şenia, proclamaţiile dogmatice, comentariile hipercritice sau idealizarea
unui mentor, sunt obişnuite în asemenea circumstanţe. Astfel de fenome
ne sunt prezentate uneori în literatura psihanalitică ca incluzând „o de-
fensă narcisică” (de exemplu, Kernberg, 1984). Faptul că cineva suferă de
o problemă narcisică nu înseamnă că are o personalitate narcisică. Acolo
unde factorii situaţionali domină o manifestare narcisică, intervievatorul
ar trebui să se bazeze pe datele din istoric şi pe transferul resimţit pentru a
deduce structura de personalitate care se află sub rana narcisică.
Personalitatea narcisică versus personalitatea psihopată

In ultima secţiune a capitolului anterior, am menţionat importanţa
diferenţierii dintre o structură de personalitate predominant psihopată şi
una în mod esenţial narcisică. Eforturile kohutiene de relaţionare empati-
că, cel puţin aşa cum sunt ele puse în practică în mod convenţional, ar fi
ineficiente cu oamenii psihopaţi pentru că ei nu înţeleg, în mod emoţio
nal, atitudinile de compasiune; ei dispreţuiesc o conduită care arată înţe
legere, considerând-o semn de slăbiciune. Modelul susţinut de Kernberg
(de ex., 1984), care se centrează pe confruntarea seifului grandios, va fi
asimilat cu mai mult respect de o persoană organizată psihopat şi este po
trivit cu recomandările unor terapeuţi ca Greenwald (1974), Bursten (de
ex., 1973a, 1973b), Groth (de ex., 1979) şi Meloy (de ex., 2001) care s-au
specializat în lucrul cu clienţi psihopaţi.
Personalitatea narcisică versus personalitatea depresivă
Cel mai deprimat tip de personalitate narcisică poate fi înţeles greşit cu
uşurinţă, ca având personalitate depresivă. Diferenţa esenţială dintre cele
două grupuri, pentru a condensa o mare cantitate de teorie şi de observa
ţie clinică într-o imagine simplă, este aceea că, oamenii deprimaţi narcisic
sunt goi din punct de vedere subiectiv, în timp ce oamenii depresivi cu
psihologii introiective (Blatt, 2004) (aceia care sunt descrişi în mod obiş
nuit ca suferind de depresia celui mai „melancolic” tip sau de tipul vino
vat) sunt din punct de vedere subiectiv plini - de internalizări ale furiei şi
criticii. Depresivul narcisic se simte lipsit de un seif consistent; depresivul
melancolic simte că seiful este real, dar iremediabil rău. Comentez mai
mult asupra acestor diferenţe şi asupra implicaţiilor lor terapeutice diver
gente în capitolul 11.
Personalitatea narcisică versus personalitatea obsesiv-compulsivă

E uşor să se interpreteze greşit o persoană narcisică drept obsesiv-com
pulsivă, pe baza atenţiei pentru detalii care poate face parte din căuta
rea narcisică a perfecţiunii. In perioada timpurie a practicii psihanalitice,
oamenii narcisici structural au fost adesea consideraţi obsesivi sau corn-
pulsivi deoarece manifestarea simptomelor lor cade într-una sau ambele
dintre aceste categorii. Ei au fost trataţi prin urmare, conform ipotezelor
despre etiologia caracterului obsesiv-compulsiv, care pun accent pe lupta
pentru control şi pe vinovăţia legată de furie şi de agresivitatea fantasmată.
Pacienţii narcisici, care sunt mai mult goi decât furioşi, nu au progre
sat prea mult în acest tip de terapie, ei s-au simţit greşit înţeleşi şi criticaţi
atunci când terapeutul a părut să abordeze probleme care nu erau impor
tante pentru propria lor subiectivitate. Deşi mulţi oameni au atât preocu
pări narcisice cât şi preocupări obsesive, aceia ale căror personalităţi erau
predominant narcisice au avut tendinţa să obţină puţin ajutor de la tera
pia analitică de până în 1970, când teoriile despre etiologia şi tratamentul
narcisismului patologic au mărit radical capacitatea noastră de a-i ajuta pe
oamenii cu perturbări ale seifului. Cunosc un număr de persoane, trata
te analitic în acea perioadă, care încă poartă resentimente împotriva tera
peutului lor sau împotriva psihanalizei în general. In poveştile vehiculate
despre experienţe psihoterapeutice, se pot găsi cele ce par a fi exemple ale
efectelor acestui diagnostic greşit. Voi oferi mai multe detalii despre aceas
tă distincţie şi despre implicaţiile terapeutice ale acestei erori de diagnos
tic în capitolul 13.
Personalitatea narcisică versus personalitatea isterică

în timp ce diagnosticul diferenţial personalitate narcisică versus obse-
siv-compulsivă este cerut oarecum mai frecvent îp cazul bărbaţilor decât
al femeilor, nevoia de a distinge între narcisism şi isterie apare mai des în
legătură cu pacientele femei. întrucât persoanele organizate isteric folosesc
defense narcisice, ele sunt cu uşurinţă greşit interpretate ca având un ca
racter narcisic. Femeile heterosexuale ale căror manifestări isterice includ
un comportament exhibiţionist considerabil şi un pattern de relaţionare
cu bărbaţi în care idealizarea este rapid urmată de devalorizare, pot părea
ca fiind narcisice structural dar preocuparea lor faţă de sine este specifică
apartenenţei la sex şi este alimentată mai mult de anxietate decât de ruşi
ne. în afara anumitor arii înalt conflictuale, ele sunt calde, iubitoare şi de
parte de a fi pustii interior (vezi Kernberg, 1984).
Importanţa acestui diagnostic diferenţial constă în cerinţele terapeuti
ce contrastante pentru cele două grupuri: pacienţii isterici prosperă cu o
atenţie la transferul de obiect, în timp ce cei narcisici necesită o apreciere
a fenomenului de obiect al seifului. în capitolul 14 sunt redate detalii pe
acest subiect.
REZUMAT
Acest capitol a descris lumea internă sărăcită a persoanei având un
caracter organizat narcisic şi comportamentele compensatorii cu care o
astfel de persoană încearcă să menţină un sens al propriei persoane va
labil şi valoros. Am evidenţiat afectele de ruşine şi invidie, apărările pre
cum idealizarea şi devalorizarea şi pattern-urile relaţionale de a folosi şi
a fi folosit, toate în scopul echilibrării stimei de sine a persoanei şi re
parării răului făcut acesteia. Am discutat despre predispoziţia persoa
nei narcisice către obiectul tranziţional al seifului şi am observat reacţiile
contratransferenţiale în care predomină un sentiment al unei lipse de rela
ţie. Am menţionat câteva implicaţii pentru tehnică care derivă din evalua
rea acestor aspecte speciale ale stării narcisice, deşi am întâlnit controverse
actuale în înţelegerea psihanalitică a narcisismului, care fac ca abordările
eficiente ale acestei categorii de populaţie să fie o temă de conflict In final,
am făcut diferenţa între organizarea caracterului de tip narcisic şi reacţiile
narcisice, psihopatie, personalitatea inroiectiv-depresivă, caracterul obse-
siv-compulsiv şi psihologia isterică.

Există o literatură psihanalitică voluminoasă cu privire la narcisism
începând cu anul 1970, când Kohut a publicat Analiza seifului (1971) şi
Kernberg a oferit o conceptualizare alternativă în Stările Borderline şi N ar
cisismul patologic (1975). Ambele cărţi conţin un limbaj de specialitate
exclusiv, încât sunt aproape absolut imposibil de citit pentru un novice
în psihanaliză. Alternative mai uşor de abordat sunt Prizonierii copilăriei,
Alice Miller (1975) (cunoscută în altă ediţie că Drama copilului talentat),
Stările narcisice şi procesul terapeutic (1985) şi Ruşinea: Partea ascunsă a
Narcisismului (1989), Morisson. Morisson a editat, de asemenea, o colec
ţie care se poate găsi şi în carte broşată sub numele de Articole esenţiale des
pre Narcisism (1986), care conţine eseuri psihanalitice esenţiale pe această
temă, cele mai multe, excelente. Pentru o analiză scolastică a tendinţelor
culturale care se află în spatele „sclf-ului sărăcit” care este central în per
sonalitatea narcisică, se poate vedea Construirea sl, Construirea Americii
(1995), de Philip Cushman.
Cele mai noi lucrări despre narcisism tind să fie bazate pe descrierea
din DSM IV şi din acest motiv mă surprind prin a fi mult mai superfici
ale, bazate pe trăsături şi fiind unidimensionale în raport cu aceste scrieri
analitice. Insă, supra-simplificarea şi popularizarea conceptului poate să
aibă şi avantajele sale: există acum multe cărţi de popularizare utile pentru
indivizii care se află în situaţia de a gestiona părinţi, iubiţi, colegi, şefi nar
cisici şi alte persoane dificile.
9
PERSONALITATEA DE TIP SCHIZOID
Persoana al cărei caracter este în esenţă schizoid este subiectul unei

foarte răspândite neînţelegeri, bazată pe concepţia generală greşită că di
namica schizoidă este întotdeauna un indiciu al unei grave primitivităţi
psihologice. Deoarece este de necontestat faptul că diagnosticele de episod
psihotic sau de schizofrenie se potrivesc persoanelor care se află în extre
ma cea mai perturbată a continuumului schizoid, şi deoarece comporta
mentul persoanelor schizoide poate fi neconvenţional, excentric sau chiar
bizar, persoanele non schizoide au tendinţa să îi patologizeze pe cei cu o
dinamică schizoidă, indiferent dacă aceştia sunt sau nu sunt competenţi
şi autonomi, sau dacă au sau nu au zone importante ale eului coagulate şi
puternice. De fapt, personalitatea schizoidă se întinde de la pacientul ca-
tatonic spitalizat şi până la geniile creatoare.
Ca şi celelalte tipologii caracteriale, o persoană poate fi schizoidă la mai
multe niveluri, de la incapacitată din punct de vedere psihologic ia mai să
nătoasă decât media. Deoarece apărarea care defineşte caracterul schizoid
este una primitivă (retragerea în fantasmă), se prea poate ca oamenii schi
zoizi sănătoşi să fie mai rari decât cei bolnavi, dar nu am cunoştinţă despre
niciun studiu sau observaţie clinică care să sprijine această presupunere din
punct de vedere empiric. Există unele dovezi (E. Bleuer, 1911; M. Bleuer,
1977; Nannarello, 1953; Peralata, Cuesta & de Leon, 1991) şi unele su
gestii mai recente venite dinspre neuroştiinte şi genetică (Weiberger, 2004)
care indică că forma cea mai frecventă de personalitate premorbidă în cazul
persoanelor care devin schizofrene este personalitatea schizoidă. Dar ideea
reciprocă, cum că toate persoanele structurate schizoid au un risc major de
a face un episod psihotic, nu are nicio bază empirică.
Unul dintre motivele pentru care persoanele schizoide sunt patologiza-
te derivă din faptul că acestea sunt rare. Marea majoritate a oamenilor au
tendinţa să ia propria psihologie drept etalon şi să asocieze ceva diferit cu
ceva inferior (aşa cum s-a întâmplat în cazul minorităţilor sexuale timp de
Personalitatea de tip schizoid 227
mulţi ani). Conceptul psihanalitic de persoană schizoidă are multe în co
mun cu conceptul jungian de introvertit, mai specific tipul de individ care,
conform inventarului de personalitate de orientare jungiană Myers Briggs,
s-ar încadra în tipologia introvertit, intuitiv, afectiv, judicativ (INFJ). Per
soanele INFJ constituie doar 1% din totalul populaţiei în zonele în care
a fost studiată distribuţia tipurilor de personalitate, şi sunt percepute ca
având puncte tari cum ar fi „misticismul'' şi „buni confidenţi".
Vocaţii precum studiul filozofic, disciplina spirituală, ştiinţa teo
retică şi artele creative atrag oamenii cu această structurare. La capătul
înalt-funcţional al spectrului schizoid putem să găsim oameni ca Ludwig
Wittgenstrein, Martha Graham şi alte persoane admirabil de originale şi
oarecum excentrice. Albert Einstein (1931) scria despre el:
Simţul meu pasional pentru justiţie socială şi pentru răs
pundere socială a contrastat întotdeauna într-un mod straniu
cu lipsa mea pronunţată de dorinţa de contact direct cu alte
fiinţe umane sau cu comunităţi umane. Sunt un „călător sin
guratic” în adevăratul sens al cuvântului şî nu am aparţinut ni
ciodată cu toată inima ţării mele, casei mele, prietenilor mei,
sau chiar familiei apropiate; pus faţă în faţă cu toate aceste le
gături, eu nu mi-am pierdut niciodată simţul distanţei şi nevo
ia dc singurătate.
In 1980, odată cu publicarea DSM III, situaţii pe care cei mai mulţi
analişti le priveau ca pe diverse posibilităţi în cadrul spectrumului schizoid
sau ca pe variaţiuni minore ale temei schizoide generale, apăreau în DSM
ca şi categorii distincte. Probleme teoretice complicate au influenţat această
decizie (vezi Lion, 1986), una dintre ele reflectând divergenţele dintre opi
niile curente ca un ecou al vechilor controverse privind natura anumitor
stări schizoide (Akhtar, 1992; E. Bleuler, 1911; Gottesman, 1991; Jasprs,
1963; Kraepelin, 1919; Kretschmer, 1925; Schneider, 1959). Mulţi analişti
continuă să privească diagnosticarea tulburărilor de personalitate schizoidă,
schizotipală şi evitantă, ca fiind versiuni non psihotice ale structurării schi
zoide, şi diagnosticarea schizofreniei, tulburării schizofreniforme şi a tulbu
rării schizoafective ca niveluri psihotice ale funcţionării schizoide.
De multe ori sunt întrebată dacă eu văd indivizii schizoizi ca aparţi
nând spectrului autist şi nu sunt prea sigură ce să răspund. Categoriile
noastre de clasificare rămân arbitrare şi suprapuse, şi o analiză a acestora^
ca şi cum distincţia se face doar pe baza prezenţei versus absenţei dife

renţei dintre etichete nu este în mod obişnuit înţeleaptă din punct de
vedere clinic, atunci când cineva încearcă să înţeleagă caracterul unic al
fiecărei persoane. Poate că psihologia schizoidă mai ales în versiunile ei
înalt-funcţionale poate fi văzută ca o limită sănătoasă a spectrului autist.
Bineînţeles, în baza comportamentului lor observabil, unii indivizi schi
zoizi par lipsiţi de orice legătura, ciudaţi şi detaşaţi de lumea din jurul lor,
asemeni celor diagnosticaţi cu autism sau cu sindromul Asperger.
Dar oamenii care sunt diagnosticabili cu forme de autism afirmă dese
ori că au o inabilitate internă de a-şi imagina ce cred, ce simt sau de ce
sunt motivaţi ceilalţi, pe când oamenii schizoizi, în ciuda retragerii lor,
sunt în mod înnăscut mai inclinaţi să fie capabili să se acordeze la experi
enţa subiectivă a celorlalţi. Am auzit pacienţi diagnosticaţi cu sindrom As
perger spunând că au trebuit să fie învăţaţi că bebeluşii lor au nevoie să fie
îmbrăţişaţi. Chiar dacă îi este greu să îşi îmbrăţişeze copilul, un tată schi
zoid nu are nicio dificultate în a înţelege necesitatea copilului. Persoanele
schizoide se descriu mai degrabă ca fiind copleşite de afect, decât ca fiind
într-un vid afectiv. Deci, în această zonă mi se pare că apare o diferenţă
semnificativă în teritoriul luat în considerare.
PULSIUNE, A FECT Ş1TEMPERAMENT

IN PSIHOLOGIA SCHIZOIDĂ
Experienţa clinică sugerează că, din punctul de vedere al temperamen
tului, persoana care devine schizoidă este hiperactivă şi devine uşor hi-
perstimulată. Oamenii schizoizi se descriu de multe ori ca fiind sensibili
într-o manieră neadecvată. Rudele lor menţionează frecvent ca ei au fost
genul de bebeluşi care reacţionau la prea multă lumină, mişcare sau zgo
mot (cf. Bergman şi Escalona, 1994, despre bebeluşii cu sensibilităţi ne
obişnuite). Este ca şi cum terminaţiile nervoase ale persoanelor schizoide
sunt mai aproape de suprafaţă decât cele ale celorlalte persoane. Doidge
(2001) le descrie ca fiind hipermaleabile la şocurile venite din exterior.
Deşi marea majoritate a bebeluşilor se ghemuiesc, se agaţă şi se mulează
după corpul plin de căldură al persoanei de îngrijire, unii copii devin rigizi
şi se retrag ca şi cum adultul le-a intruzat zona de confort şi de siguran
ţă (Brazelton, 1982; Kagan, 1994). Unii suspectează că astfel de bebeluşi
sunt predispuşi la o structurare de personalitate schizoidă, mai ales dacă

există o potrivire nu tocmai adecvată (Escalona, 1968) între ei şi persoa
nele principale de îngrijire.
In zona pulsiunilor, în accepţiunea clasică, persoanele schizoide par sa
se lupte cu probleme la nivelul oral. Mai specific, ele sunt preocupate să
evite să fie înghiţite, absorbite, deformate, luate în stăpânire, mâncate. Un
terapeut talentat care avea structurare schizoidă a descris cu imaginaţia lui
foarte vie membrii grupului de supervizare din care făceam amândoi par
te, ca pe o gură imensă sau ca pe o mare literă C. El îşi imagina că dacă îşi
expune vulnerabilitatea vorbind deschis despre sentimentele pe care ie are
faţă de un pacient, grupul se va închide în jurul lui, transformând C-ul
într-un O, el urmând să se sufoce în interiorul lui.
In timp ce unele fantasme, ca cea a colegului meu, invită la o interpre
tare care se referă la faptul că ele sunt de fapt proiecţii şi transformări ale
fantasmei propriei stări de foame (Fairbairn, 1941; Guntrip, 1961; Sein-
feld, 1991), persoanele schizoide de multe ori nu experimentează pulsiu-
nile avide ca venind din sine. Mai degrabă, lumea externă este percepută
ca fiind plină de ameninţări consumatoare, distorsionante îndreptate îm
potriva securităţii şi individualităţii. Sensul pe care îl dădea Fairbairn stări
lor schizoide, acela de „iubire înfometată" se adresează nu experienţei de zi
cu zi a persoanei schizoide, ci dinamicii care conectează tendinţele opuse
şi cele manifeste: să te retragi, să cauţi satisfacţie în fantasmă, să respingi
lumea corporal. Aşa cum nota Kretschmer în 1925, persoanele schizoide
sunt apte sa fie slabe din punct de vedere fizic, fiind astfel într-o lipsă de
contact cu propria lor lăcomie.
In mod similar, persoanele schizoide nu impresionează ca fiind extrem
de agresive, în ciuda conţinutului violent al unora dintre fantasmele lor.
Familia şi prietenii lor îi vad adeseori pe schizoizi ca fiind persoane deo
sebit de blânde şi de placide. Un prieten de-al meu, a cărui inteligenţă
strălucită şi indiferenţă schizoidă faţă de convenţii le-am admirat dintot-
deauna, a fost descris cu multă iubire la nunta lui de către sora sa ca fiind
o persoană blândă. Această blândeţe există într-o fascinantă contradicţie
cu afinitatea sa faţă de filmele de groază, romane despre crime inspirate
din realitate şi viziuni cu o distrugere apocaliptică a lumii. Putem să pre
supunem cu uşurinţă că este vorba de o proiecţie a pulsiunii, dar experi
enţa conştientă a acestui om, precum şi impresia pe care o face celorlalţi,
este aceea a unui excentric dulce, discret şi simpatic. Marea majoritate a

analiştilor care au lucrat cu oameni ca prietenul meu au ajuns la concluzia
că pacienţii schizoizi îşi poartă atât foamea cât şi agresivitatea sub o pătu
ră groasă de apărare.
Din punct de vedere afectiv, unul dintre aspectele uimitoare care apa
re la mulţi indivizi schizoizi, înalt-funcţionali, este lipsa lor de apărări co
mune. Ei au tendinţa de a se afla în contact cu multe reacţii emoţionale la
un nivel de autenticitate care îi uimeşte şi chiar îi intimidează pe cei din
jurul lor. Este un lucru obişnuit pentru persoanele schizoide să se întrebe
cum de toţi ceilalţi pot să se mintă atât de uşor când adevărurile dure ale
vieţii sunt atât de evidente. O parte a alienării de care persoanele schizoide
suferă derivă din faptul că propriile lor capaciraţi emoţionale, intuitive şi
senzoriale nu le sunt validate, asta din cauză că ceilalţi nu văd ceea ce văd
ei. Abilitatea persoanelor schizoide de a percepe ceea ce ceilalţi reneagă
sau ignoră este atât de naturală şi de fără efort încât lui sau ei îi poate lipsi
empatia faţă de semenii non schizoizi mai puţin lucizi, mai puţin ambiva-
lenţi, mai puţin profunzi din punct de vedere emoţional.
Persoanele schizoide nu par să se lupte atât de aprig cu ruşinea precum
se luptă narcisicii, sau cu vina, asemeni depresivilor. Au tendinţa de a se
lua pe ei şi lumea înconjurătoare aşa cum sunt, fără dorinţa internă im
petuoasă de a schimba lucrurile sau de a micşora presiunea impulsurilor
vindicative. Dar totuşi pot să resimtă o anxietate considerabilă cu privire
la siguranţa lor bazală. Când se simt copleşiţi, ei se ascund, fie la propriu,
într-o izolare de pustnic, fie în imaginaţia lor (Kasanin & Rosen, 1933;
Nannarello, 1953). Persoana schizoidă este, mai presus de toate un out-
sider, un privitor de la distanţă, un observator al condiţiei umane. Unul
dintre prietenii mei schizoizi mi-a spus că pe piatra lui funerară ar trebui
să scrie „Aici se odihneşte___________ . A citit şi a meditat asupra vieţii
până la p rasele.”
Clivajul implicat de etimologia cuvântului „schizoid” există în două
zone: între seif şi lumea externă şi între seiful resimţit de persoană şi do
rinţă (vezi Laing, 1965). Când analiştii se referă la clivajul existent în per
soanele schizoide, ei se referă a o senzaţie de înstrăinare faţă de o parte a
seifului sau faţă de viaţa de zi cu zi care este privită în mod esenţial ca fi
ind „disociativă” (un alt cuvânt folosit atât la nivel personal cât şi la nivel
profesional de către analiştii care au luat contact cu lumea schizoidă, aşa
cum este D. W. Winnicott). Clivajul ca mecanism de apărare, stare în care
o persoană exprimă o stare a eului şi apoi o alta, diametral opusă, divizând
astfel lumea In scopul protecţiei în aspecte complet bune şi complet rele,
constituie o altă utilizare a cuvântului clivaj.
PROCESE DEFENSIVE Şl ADAPTATIVE

ÎN PSIHOLOGIA SCHIZOIDĂ
Aşa cum am afirmat anterior, apărarea simptom în cazul tulburării de
personalitate de tip schizoid este retragerea în lumea internă care este po
pulată de fantasme. Pe lângă aceasta, persoanele schizoide pot să folosească
proiecţia şi introiecţia, idealizarea, devalorizarea şi, la un nivel mai puţin
intens, celelalte apărări care îşi au originile în perioada de dinainte ca no
ţiunile de sine şi de ceilalţi să fie bine diferenţiate din punct de vedere psi
hologic. Printre apărările mai „mature”, intelectualizarea pare să fie cea
preferată de marea majoritate a indivizilor schizoizi. Ei se bazează rareori
pe mecanisme de apărare care deformează informaţiile afective şi senzo
riale, aşa cum ar fi negarea şi reprimarea, în mod similar operaţiunile de
apărare care organizează experienţele de-a lungul graniţelor de bine şi de
rău, aşa cum ar fi compartimentalizarea, moralizarea, anularea retroactivă,
formaţiunea reacţională şi întoarcerea către propria persoană, nu sunt pro
eminente în repertoriul acestor indivizi. Când se află în situaţii stresante,
indivizii schizoizi se pot retrage faţă de propriile afecte precum şi faţă de
stimulările externe, şi pot părea aplatizaţi, grosolani sau inadecvaţi de cele
mai multe ori în ciuda faptului că arată o armonizare afectiva faţă de me
sajele care vin dinspre ceilalţi.
Cea mai adaptariva şi captivantă capacitate a unei persoane schizoide
este creativitatea. Marea majoritate a artiştilor originali au o tuşă puternic
schizoidă, aproape definitorie am putea spune, asta datorită faptului că
pentru a putea să influenţezi convenţiile într-o manieră nouă, trebuie să
te delimitezi de ele. Oamenii schizoizi sănătoşi îşi transformă calităţile în
opere de artă, descoperiri ştiinţifice, inovaţii teoretice sau noi drumuri că
tre spiritualitate, în timp ce indivizii mai perturbaţi din această categorie
trăiesc într-un iad numai al lor, unde potenţialul le este înlocuit de teroa
re şi de însingurare. Sublimarea retragerii autiste în activitate creativă este
scopul principal al terapiei cu pacienţii schizoizi.
TIPARE RELAŢIONALE IN PSIHOLOGIA SCHIZOIDĂ

Conflictul relaţional central în cazul persoanelor schizoide este legat de
apropiere şi de depărtare, de iubire şi de teamă. O ambivalenţă profundă
legată de ataşament prevalează în viaţa lor subiectivă. Ele tânjesc după apro
piere, însă resimt teama constantă de acaparare din partea celorlalţi, ele cau
tă distanţă pentru a se reasigura că sunt în siguranţă şi separate, însă se
pot plânge de singurătate (Eigen, 1973; Karon & VandenBos, 1981; Mas-
terson & Klein, 1995; Modell, 1996; Seinfeld, 1'991). Guntrip (1952) a
descris „dilema clasică” a indivizilor schizoizi după cum urmează: „Ei nu pot
să se afle într-o relaţie cu o altă persoană, dar nici în afara unei relaţii fără să
rişte, în forme variate, pierderea atât a obiectului cât şi a propriei persoane”,
această dilemă este numită şi „prograrnubînăuntru —în afară” (pag. 36).
Celebra parabolă a lui Schopenhauer despre porci ţepoşi într-o noap
te friguroasă (vezi Luepnitz, 2002) surprinde dilema persoanelor schizo
ide: când încearcă să se apropie pentru a se încălzi se înţeapă, când se
îndepărtează de durere, li se face frig. Acest conflict poate fi pus în scenă
prin forme de contact scurt dar foarte intens, urmate de perioade lungi
de retragere. A. Robbis (988) sumarizează dinamica mesajului „vino mai
aproape pentru că sunt singur, dar stai departe pentru că îmi este teamă
de intruziune” (pag. 398). Din punct de vedere sexual, unii indivizi schi
zoizi sunt extrem de apatici, în ciuda faptului că sunt perfect funcţionali şi
că pot avea orgasm. Cu cât celălat este mai aproape, cu atât mai mare este
teama că sexul poate să însemne mai degrabă o încurcătură. Many, o fe
meie heterosexuală, s-a îndrăgostit nebuneşte de un muzician, ca mai apoi
să afle că iubitul ei îşi păstra intensitatea senzuală pentru instrumentul la
care cânta. In mod similar, unele persoane schizoide tânjesc după obiecte
sexuale pe care nu le pot avea şi, în acelaşi timp, resimt o vagă indiferenţă
faţă de cele disponibile. Partenerii persoanelor schizoide se plâng uneori
de un aspect mecanic sau detaşat al actului sexual.
Teoriile relaţiilor de obiect legate de geneza dinamicii schizoide au
fost, din punctul meu de vedere, copleşite de eforturile de a localiza origi
nea stărilor schizoide într-o anumită fază a dezvoltării. Adecvarea ipotezei
fixare - regresie în relaţie cu tipul caracterial, este, aşa cum am mai afirmat,
problematică, atracţia faţă de ea fiind însă de înţeles: ea normalizează fe
nomene enigmatice, considerându-le simple reziduuri ale vieţii infantile.-
Melanie Klein (1946) a găsit astfel originea mecanismului schizoid într-o
poziţie universală paranoid-schizoidă pe care o găsim la începutul vieţii,
înainte ca bebeluşul să se separe complet de ceilalţi. Alţi analişti au creat
paradigme explicative în care dinamica schizoidă era echivalată cu regresia
la o experienţă neonatală (Fairbairn, 1941; Guntrip, 1971). Pentru mult
timp, teoreticienii au avut tendinţa de a accepta modelul fixaţie-regresie,
dar au avut păreri diferite în privinţa cărei faze primare de dezvoltare îi
aparţine punctul de fixaţie. De exemplu, în şcoala kleiniană, Giovachini
(1979) a privit tulburarea schizoidă ca fiind în esenţă „prementalizare”, pe
când Horner (1979) i-a identificat originile la o vârstă mai mare, când co
pilul se desprinde din relaţia simbiotică.
Conceptul de tulburare de personalitate de tip schizoid se suprapune
parţial cu paradigma evitării ataşamentului, una dintre formele de ataşa
ment nesigur (Wallin, 2007). Bebeluşii etichetaţi „evitând” sau „indife
renţi” de cercetătorii in domeniul ataşamentului reacţionează la situaţia
stranie a lui Ainsworth cu ceea ce pare a fi indiferenţă faţă de faptul că
mama este sau nu este prezentă. Deşi par a fi într-o zonă de confort, pul
sul lor este mărit pe parcursul perioadei de separare şi nivelul lor de cor-
tizol (hormonul de stres) se ridică (Spangler & Grossmann, 1993; Sroufe
&C Waters, 1977). Ainsworth şi colegii ei (1978) au raportat că mamele
acestor copii respingeau dependenţa normala. Grossmann şi Grossmann
(1991) au notat mai târziu că ele erau într-un mod particular lipsite de
răspuns faţă de tristeţea bebeluşilor lor. Main şi Weston (1982) descriu
mamele copiilor evitanţi ca fiind bruşte, inexpresive din punct de vede
re emoţional şi având o aversiune faţă de contactul fizic cu bebeluşii lor.
Aceste descoperiri sunt importante în contextul speculaţiilor clinice
cu privire la etiologia interpersonală a personalităţii schizoide. Un părinte
care descalifică sau care este nepăsător faţă de neajutorarea copilului său
poate să depoziteze un sentiment de autosuficienţă în acel copil (Doidge,
2001; Fairbairn, 1940). Unii oameni care au un istoric de izolare şi lipsă
de îngrijire prematură au învăţat să facă o virtute din necesitatea de a evita
apropierea şi din faptul că se bazează pe lumea lor internă pentru stimu
lare. Harry Stack Sullivan şi Arhur Robbins, doi analişti ale căror proprii
tendinţe schizoide i-au îndreptat către interpretarea experienţei schizoide
la un nivel mai amplu în cadrul comunităţii psihologice şi psihiatrice, au
suferit amândoi de o deprivare însemnată în privinţa companie în copilă
ria mică (Mullahy, 1970; A. Robbins, 1988).
Un tipar opus de relaţionare, care poate să ducă la retragerea unui co

pil, este un model de parentaj bazat pe şocuri, suprainvestit, supraimpli-
cat (Winnicott, 1965). Bărbatul schizoid cu o mamă sufocantă este un
clişeu al literaturii de popularizare şi poate fi găsit şi în manuale. Un tipar
de mediu familial descris clinicienilor de către pacienţii bărbaţi schizoizi
ne prezintă o mamă seducătoare sau care transgresează limitele şi un tată
nerăbdător şi critic. Aceste aspecte sunt în acord cu observaţia psihanali
tică care afirmă că, deoarece persoanele de îngrijire primară sunt cel mai
adesea femei, şi deoarece fetele au tendinţa de a se identifica cu persoanele
de îngrijire femei, pe când băieţii au tendinţa de a se desprinde de ele la
un moment dat (Chodorow, 1978 1989; Dînnerstei, 1976), femeile sunt
mai predispuse la tulburări caracterizate de prea mult ataşament (depresie,
masochism, tulburare de personalitate dependentă) şi bărbaţii la cele ca
racterizate de prea puţin ataşament (psihopatie, sadism, forme schizoide).
Conţinutul, nu numai gradul de implicare parentală, poate, de ase
menea, să contribuie la dezvoltarea unui pattern schizoid de distanţare şi
retragere. Numeroase observaţii cu privire la familiile oamenilor care au
dezvoltat o psihoză schizofrenă au scos în evidenţă rolul comunicării con
tradictorii şi confuzante în episoadele psihotice, (Bateson şi colectivul,
1956; Laing, 1965; Lidz & Fleck, 1965; Searles, 1959; Singer & Wynne,
1965a, 1965b). Este posibil ca aceste patternuri să adăpostească dinami
ci schizoide la modul general. Un copil crescut cu duble-condiţionari, cu
mesaje emoţionale false, pseudomutuale, poate ajunge foarte uşor să de
pindă de retragere pentru a se proteja de nivelurile intolerabile de confuzie
şi supărare. El sau ea s-ar simţi de asemenea neajutorat, o atitudine obser
vată deseori în cazul pacienţilor schizoizi (Giovacchini, 1979).
Un aspecr tipic al literaturii despre fenomenele schizoide - o literatură
extensivă datorată costului social imens al schizofreniei —este că formulă
rile paradoxale sunt prezente peste tot (Sass, 1992). Aceste inconsistenţe
reflecta într-un mod straniu disocierea stărilor seifului în cazul indivizilor
schizoizi. Nu este imposibil ca atât bombardamentul emoţional cât şi de-
privarea să determine împreună patternul schizoid: daca un individ este
singur şi deprivat, şi totuşi singurul parentaj disponibil este unul intruzant
şi lipsit de empatie, un conflict între dorinţă şi evitare, între apropiere şi
distanţă este foarte probabil.
Elizabeth Howell (2005) notează că teoretizarea lui Fairbairn cu pri
vire la experienţele schizoide poate forma o bază pentru a înţelege, de
asemenea, şi tulburările disociative, fenomenele borderline şi narcisismul
(pg. 3), toate acestea având elemente de falsitate, experienţe clivate, difi
cultăţi în privinţa tolerării afectelor, şi internalizări ale unui celuilalt toxic.
Patologia schizoidă, în particular, poate sa emeargă dintr-un pattern de
microdisocieri apărute ca răspuns la suprastimularea traumatică la care
copilul a fost supus de persoanele de îngrijire, care sunt lipsite de sensibi
litate în raport cu sensibilitatea şi intensitatea temperamentală a copilului.
Studiile realizate de Masud Khan (1963, 1974) referitoare la stările schi
zoide au evidenţiat „trauma cumulativă” rezultată din eşecurile repetate
ale protecţiei materne reale proprii intensei supraidendificări a mamei cu
bebeluşul. Unii specialişti contemporani în studiul traumei şi al disocie
rii (R. Chefetz, comunicare personală, 12 septembrie 2010) consideră că
psihologia schizoidă poate fi înţeleasă prin lentilele proceselor disociative
(mecanism de reglare al afectelor dereglat şi experienţe de natură somati
că, depersonalizare cronică şi/sau derealizare etc.) ca un produs al unei tra
ume relaţionale repetitive. Intr-o comunicare plină de viaţă legată de acest
proces, un muzician talentat mi-a spus cândva, cu un acces caracteristic
schizoid la imaginaţie, că înainte ca tatăl sau să moară (când el avea 9 ani)
lumea lui era colorată, după ea a devenit monocromă.
SELFUL SCHIZOID
Unul dintre cele mai frapante aspecte ale indivizilor cu personalităţi
schizoide este desconsiderarea lor pentru aşteptările sociale convenţionale.
In totală opoziţie cu stilul personalităţii narcisice, schizoidul poate fi indi
ferent în mod evident faţă de efectul pe care îl are asupra celorlalţi şi faţă
de răspunsurile evaluative care vin din partea celor din lumea exterioară.
Conformismul şi conformitatea le displac persoanelor schizoide, fie că
sunt sau nu legate de o singurătate subiectivă dureroasă. Chiar şi atunci
când observă o anumită comoditate în a se adapta, aceştia tind să se simtă
ciudat şi chiar ca încălcând normele atunci când poarta discuţii mărun
te sociale sau participă la evenimente publice, considerându-le în mod
esenţial forţate şi artificiale. Seiful schizoid încearcă să păstreze o distanţă
sigură faţă de restul umanităţii.
Mulţi observatori au comentat atitudinea detaşată, ironică si uşor
dispreţuitoare a multor schizoizi (E. Bleuier, 1911; M. Bleuler, 1977;
Sullivan, 1973)- Această tendinţă către o superioritate izolată îşi poate

avea originile în evitarea incursiunilor unui Altul care exagerează contro
lând şi amestecându-se* despre care tocmai am emis o serie de ipoteze.
Chiar şi în cazul celor mai aparent dezorganizaţi pacienţi schizofrenici
s-a observat o opoziţie deliberată, de parcă singura metodă a pacientului
de a conserva un simţ al propriei integrităţi este acela de a râde de fiecare
aşteptare convenţională. Sub titlul de „contra-etichetă”, Sass (1992) co-.
mentează asupra acestui fenomen:
Cercetările interculturale au demonstrat... că schizofrenicii
par, în general, să graviteze către „calea celei mai mari rezisten
ţe”, tinzând sa transgreseze obiceiurile şi regulile cele mai sacre
ale unei societăţi. Aşadar, în Nigeria profund religioasă, ei sunt
predispuşi să încalce sancţiunile religioase; în Japonia, să asalte
ze membrii familiei, (p. 110)
O manieră de a înţelege aceste preferinţe aparent deliberate pentru
originalitate şi sfidare a regulilor este presupunerea că schizoidul parează
asiduu condiţia de a fi definit —controlat psihologic şi obliterat —de că
tre ceilalţi.
Abandonul este, aşadar, un rău mai mic decât acapararea unui schi
zoid. Anticipând opera vastă a lui Blatt (2008) asupra polarităţii definirii
seifului şi a relaţiei, Michael Balint (1954), într-un eseu faimos, cu titlul
evocativ Expansiuni prietenoase —spaţii goale înspăimântătoare”, pune faţă
în faţă două personaje antitetice: „filobatuP (iubitorul de distanţă), care
caută binefacerile în solitudine atunci când este supărat, şi „ocnofiluP (iu
bitorul de apropiere), care gravitează către alţii, căutând un umăr pe care
să plângă. Schizoizii sunt „filobaţii” supremi. Firesc, probabil, din mo
ment ce oamenii sunt adesea atraşi către cei cu puncte forte opuse şi invi
diate, schizoizii tind să atragă şi (să fie atraşi de) persoane calde, expresive,
sociabile, precum cei cu personalităţi isterice. Aceste predispoziţii creează
cadrul propice unor certe probleme familiare şi chiar comice, în care par
tenerul nonschizoid încearcă să rezolve tensiunile interpersonale apropi-
indu-se continuu, în vreme ce schizoidul, temându-se să nu fie acaparat,
continuă să se depărteze.
Nu vreau să creez impresia că schizoizii sunt reci sau nepăsători. Ei pot
să ţină foarte mult la alte persoane, dar simt, totuşi, nevoia să menţină un
spaţiu personal protejat. Unii gravitează către cariere în psihoterapie, unde
folosesc într-un mod sigur sensibilitatea lor remarcabilă în serviciul altora.
Allen Wheelis (1956), care probabil a fost schizoid, a scris un eseu elocvent
despre atracţiile şi pericolele unei cariere psihanalitice, punând accent pe
felul în.care persoanele aflate în conflict direct cu apropierea şi distanţa pot
fi atrase de profesia de psihanalist. Ca analişti, oamenii ajung să îi cunoască
pe ceilalţi mai intim de către oricine altcineva care ba cunoscut, dar propria
expunere se menţine în limitele predictibilităţii profesionale.
Pentru o persoană cu dinamică schizoidă, stima de sine este adesea în
treţinută prin activităţi individuale creative. Chestiunile integrităţii perso
nale şi ale exprimării sinelui tind să domine îngrijorările autoevaluative.
Acolo unde psihopatul urmăreşte dovada puterii personale sau narcisicul
caută feedback admirativ pentru a-şi hrăni imaginea de sine, schizoidul
doreşte confirmarea originalităţii sale genuine, a sensibilităţii şi a unicită
ţii. Această confirmare trebuie să fie gratificată mai degrabă interior decât
exterior, şi datorită standardelor lor înalte pentru eforturile creative, schi
zoizii sunt adesea extrem de autocritici, ei pot duce urmărirea autenticităţii
atât de departe încât izolarea şi demoralizarea lor să fie practic garantate.
Sass (1992) a descris amplu şi atrăgător modul în care problemele
schizoide sunt emblematice pentru modernitate. îndepărtarea actuală a
persoanelor de sensibilitatea comună, reflectată în perspectivele decon-
structiviste ale artei, literaturii, antropologiei, filozofiei şi criticii secolului
XX, prezintă similarităţi stranii cu experienţa schizoidă şi schizofrenică.
Sass constată în particular atitudinile alienării, hiperreflexivităţii (conşti
inţa elaborată a seifului), detaşării şi raţionalităţii dusă până la nebunie,
ce caracterizează modul de a gândi şi de a crea artistic modern şi post-
modern, comparându-le cu „lumea atitudinii naturale, lumea activităţii
practice, înţelesuri comune împărtăşite şi prezenţe psihice reale” (p. 354).
Expunerea sa aduce operativ în discuţie numeroase povestiri uşoare şi su-
prasimplificate despre schizofrenie şi experienţa schizoidă.
ÎN CAZUL PACIENŢILOR SCHIZOIZI
Deşi am putea asuma intuitiv, din predilecţia lor pentru a se retrage,
că schizoizii evită întâlniri atât de intime precum psihoterapia şi psihana
liza, atunci când sunt trataţi cu grijă şi respect, adesea apreciază procesul
terapeutic şi cooperează. Disciplina clinicianului în a se ocupa de agenda

proprie a clientului şi distanţa sigură creată de limitele fireşti ale tratamen
tului (limitări de timp, înţelegeri financiare, exluderea etică a relaţiilor so
ciale şi sexuale cu clienţii) par să reducă temerile persoanelor schizoide faţă
de implicarea înlănţuitoare.
Clienţii schizoizi abordează terapia cu aceeaşi combinaţie de sensibili
tate, onestitate şi teamă de acaparare tipică oricărei alte relaţii a lor. Ei pot
căuta ajutor din pricina faptului că izolatea lor de restul comunităţii uma
ne a devenit prea dureroasă sau pentru că au suferit pierderea unuia dintre
acei foarte puţini oameni de care se simţeau apropiaţi sau pentru că au cir
cumscris ţeluri legate de izolarea lor, precum dorinţa de a depăşi inhibiţia
de a ieşi la întâlniri sau împlinirea altor comportamente sociale specifice.
Uneori, dezavantajele psihologice ale tipului lor de personalitate nu sunt
evidente pentru ei; îşi pot dori alinare în urma unei stări de depresie sau
teamă sau a altui sindrom simptom. Alteori, ei pot veni temători la trata-
met - uneori pe bună dreptate - că sunt la un pas de a înnebuni.
Nu este neobişnuit ca o persoană schizoidă să fie tăcută şi să se simtă
goală, pierdută şi îndurerată în faza timpurie a terapiei. O femeie schi
zoidă angoasată pe care am tratat-o (McWilliams, 2006a), care devenea
mută pentru perioade lungi în fiecare şedinţă, într-un final m-a sunat
să îmi spună înţepător: „Să ştii că vreau să vorbesc cu tine, dar doare prea
mult.” Un terapeut poate să fie nevoit să suporte perioade lungi de tăcere,
câtă vreme pacientul internalizează siguranţa mediului. In cele din urmă,
totuşi, lucrul cu majoritatea persoanelor cu psihologii schizoide reprezin
tă o adevărată plăcere, cu excepţia situaţiilor în care clientul este cumplit
de nonverbal. Aşa cum este de aşteptat, ei sunt adesea extrem de percep
tivi la reacţiile lor interne şi sunt recunoscători să aibă un spaţiu unde ex
primarea de sine onestă nu alarmează şi nu stârneşte desconsiderare sau
batjocoră. Am fost impresionat de multe ori de recunoştinţa schizoizilor
atunci când se simt înţeleşi şi trataţi cu respect, nu doar atunci când şi-au
exprimat deschis această apreciere, ci şi când primesc e-mailuri calde de la
cititori schizoizi care s-au diagnosticat singuri, ce îmi mulţumesc spontan
că am scris acest capitol şi un alt articol (McWilliams, 2006b) care explo^
rează psihologia lor fără a-i patologiza.
Provocarea iniţială transfer-contratransfer a terapeuţilor care lucrează
cu un pacient schizoid este aceea de a găsi calea către lumea lor subiectivă,
fără a stârni prea multă teamă de intruziune. Deoarece schizoizii se pot re
trage în stiluri de comunicare detaşate şi obscure, se poate cădea uşor în
contradetaşament, în care aceştia sunt priviţi drept specimene interesante
mai degrabă decât ca semeni. „Testele” lor originale de transfer, precum
cele ale teoriei de dominare a controlului, implică efortul de a vedea dacă
terapeutul este suficient de preocupat de ei pentru a le tolera mesajele con
fuze şi dezarmante, rămânând determinaţi să îi înţeleagă şi să îi ajute. Fi
reşte, se tem că terapeutul, asemenea tuturor celorlalte persoane din viaţa
lor, se va îndepărta de ei emoţional şi îi vor atribui categoriei pustnicilor
lipsiţi de speranţă sau a nebunilor amuzanţi.
Istoria eforturilor de a înţelege problemele schizoide este saturată de
exemple de „experţi” care obiectivează pacienţii singuratici, fiind fascinaţi
de fenomenul schizoid, dar păstrând o distanţă sigură de durerea emoţio
nală pe care aceştia o prezintă şi privind verbalizarea schizoizilor drept ne
semnificativă, trivială sau prea enigmatică pentru ca ei să se obosească să
o decodeze. Entuziasmul psihiatric actual pentru explicarea psihologică a
stărilor schizoide reprezintă o versiune familiară a acestei dispoziţii de a nu
lua în serios subiectivitatea persoanei schizoide. Aşa cum a menţionat Sass
(1992), eforturile de a căuta implicaţii biochimice şi neurologice pentru
stările schizoide nu înlătură nevoia continuă de a descoperi înţelesul ex
perienţei schizofrenice a schizoidului. în seiful divizat^ R.D. Laing (1965)
analizează din nou o femeie intervievată de Emil Kraepelin. Cuvintele pa
cientului, de neînţeles pentru Kraepelin, au căpătat sens privite din per
spectiva empatică a lui Laing. Karon şi VandenBos (1981) prezintă cazuri
succesive de pacienţi recuperabili ce pot fi uşor îndepărtaţi ca proiecte de
„management” de către clinicienii care nu sunt pregătiţi sau care nu îşi do
resc să încerce să îi înţeleagă.
Persoanele schizoide caracterologic şi care nu sunt în pericolul unei de-
compensări psihotice - majoritatea schizoizilor —dau naştere unui grad
mai mic de neînţelegere şi detaşament defensiv din partea terapeuţilor de
cât o fac schizoizii spitalizaţi, subiectul majorităţii scrierilor analitice şi a
retragerilor patologice. Dar li se aplică aceleaşi cerinţe terapeutice, la un
nivel mai scăzut. Pacientul are nevoie să fie tratat ca şi când experienţa sa
internă, oricât de străină ar fi de peilalţi, ar avea un înţeles potenţial inte
ligibil şi ar putea constitui baza unei intimităţi neameninţătoare cu o altă
persoană. Terapeutul trebuie să ştie tot timpul că placiditatea schizoidului
reprezintă o apărare pe care o putem manipula, nu o bariera insurmonta

bilă în crearea unei legături. Dacă terapeutul poate evita să pună în practi
că tentaţiile contratransferului fie de a împinge pacientul către deschidere
prematură, fie către obiectivarea şi îndepărtarea lui sau a ei, atunci ar tre
bui să se dezvolte o alianţă solidă de lucru.
Odată pusă la punct o relaţie terapeutică, este posibil să apară o serie
de alte complicaţii emoţionale. Din experienţa mea, fragilitatea subiec
tivă a schizoidului este oglindită în sentimentul frecvent al terapeutului
de a fi slab sau lipsit de ajutor. Imaginile şi fanteziile unei lumi exterioa
re distructive, devoratoare, pot absorbi ambele părţi în procesul terapeu
tic. Contraimaginile omnipotenţei şi ale superiorităţii împărtăşite pot fi,
de asemenea, prezente („Noi doi formăm un univers”). Perceperea clien
ţilor drept genii unice, extraordinare, neînţelese, sau drept înţelepţi lipsiţi
de apreciere poate domina răspunsurile interioare ale terapeutului, poate
chiar în paralel cu atitudinea de părintre supraimplicat, care şi-a închipuit
caracterul măreţ al copilului său special.
IMPLICAŢIILE TERAPEUTICE A LE DIAGNOSTICULUI

DE PERSONALITATE SCHIZOIDĂ
Terapeutul care lucrează cu un pacient schizoid trebuie să fie deschis
către un anumit grad de autenticitate şi un grad de conştientizare a emo
ţiilor şi imageriei ce ar fi posibile doar după ani de lucru cu pacienţi cu
alte tipuri de caracter. Deşi cunosc mulţi practicieni care se descurcă bine
cu multe tipuri de clienţi fără a-i supune unei analize personale temeinice,
mă îndoiesc că, dacă nu sunt ei înşişi schizoizi, pot răspunde în mod efi
cient pacienţilor schizoizi fără a avea parte de expunerea terapeutică vastă
a propriilor adâncuri interioare.
Deoarece mulţi terapeuţi au structuri psihice oarecum depresive, iar
teama lor de abandon este, aşadar, mai puternică decât temerile lor de
acaparare, ei încearcă în mod natural sa se apropie de persoanele pe care
vor să le ajute. Empatia cu nevoia pacientului de spaţiu emoţional poate
fi, aşadar, greu de depăşit. Un supervizor al meu mi-a spus cândva refe
ritor îa eforturile mele sincere şi şocante de a ajunge la un pacient schi
zoid: ,Acest om are nevoie de bicarbonat de sodiu, iar tu tot încerci să îi
dai plăcintă cu dovleac.” Emmanuel Hammer (1968) a comentat asupra
eficacităţii simplei mutări a scaunului tot mai departe de pacient, oferind,
aşadar, reasigurarea nonverbală că terapeutul nu va deranja, grăbi, domi
na sau sufoca.
In primele faze ale terapiei, majoritatea interpretărilor trebuie evitate,
din pricina temerilor pacientului de a fi tratat intruziv. De asemenea, pa
cienţii schizoizi ştiu, probabil, mai multe despre viaţa lor internă la acest
punct decât terapeutul. Comentariile şi reacţiile obişnuite pot fi accepta
te cu recunoştinţă, dar efortul de a împinge clientul dincolo de limitele a
ceea ce exprimă îl vor deconcerta sau îl vor antagoniza pe schizoid, sporind
tendinţele către retragere. Susan Deri (1968) pune accentul pe importanţa
realizării remarcilor în cuvinte şi imagini utilizate recent de pacient, pen
tru a-i întări senzaţia de ancorare în realitate şi putere interioară. Hammer
(1990) militează împotriva supunerii la încercări şi la teste şi a tratării pa
cientului schizoid într-un mod care îl face să se simtă „un caz”.
Normalizarea reprezintă o parte importantă a terapiei eficiente cu schi
zoizii. în capitolul 4 am discutat tehnica generală a „interpretării în sus”
cu referire la persoanele aflate la nivelul psihotic maxim al axei psiho-
tic-borderline-nevrotic; de asemenea, poate fi folositoare pentru pacienţii
schizoizi aflaţi la orice nivel de sănătate psihică, din pricina dificultăţii lor
de a crede că reacţiile lor hiperacute vor fi înţelese şi apreciate. Chiar dacă
dau dovadă de un nivel demonstrabil înalt de funcţionabilitate, majorita
tea schizoizilor se tem că sunt în mod fundamental aberanţi, de neînţeles
pentru ceilalţi. Ei vor să fie deplin cunoscuţi de către cei la care ţin, dar se
tem că, dacă se deschid în totalitate cu privire la viaţa lor internă, vor fi
consideraţi nişte ciudaţi.
Chiar şi schizoizii care sunt încrezători în superioritatea percepţiilor
lor nu sunt indiferenţi la efectul pe care aceasta îl poate avea în îndepărta
rea celorlalţi. Comportându-se într-o manieră care dă de înţeles că lumea
interioară a schizoidului poate fi înţeleasă, terapeutul îl ajută pe client să
îşi aproprieze experienţa acceptării fără a i se cere să se supună intenţiilor
altei persoane. In cele din urmă, pacienţii schizoizi îşi sporesc în asemenea
măsură stima de sine încât chiar şi atunci când ceilalţi oameni nu reuşesc
să îi înţeleagă, ei pot aprecia că dificultatea constă în caracterul limitat al
celorlalţi, şi nu în caracterul grotesc al propriilor sensibilităţi. Considera
rea de către terapeut a bogăţiei imaginative drept talent, şi nu patologie,
poate fi extrem de reconfortantă pentru schizoizi, cărora probabil diverşi
comentatori mai puţin sensibili le-au anulat sau minimalizat toată viaţa
reacţiile emoţionale.
O metodă de a le oferi confirmare pacienţilor schizoizi fără a fi con
sideraţi acaparatori sau minimalizanţi este aceea de a folosi surse artistice
sau literare de imagerie pentru a comunica înţelegerea problemelor paci
entului. A. Robbins (1988) descrie etapa iniţială a propriei psihanalize,
după cum urmează:
Atunci când se instalau lungi momente de tăcere, în care
nu prea ştiam ce să spun sau cum să îmi comunic sentimentele
cu privire la povestea mea de viaţă, din fericire, analistul meu
nu m-a părăsit. Uneori îmi spunea „poveşti de adormit copiii”
(lui Robbins nu i se citise niciodată în copilărie) sub forma ci
tării unor piese, îmi citea literatură sau îmi punea filme, care
erau oarecum relevante pentru fragmentele şi imaginile difuze
pe care i le prezentam in timpul tratamentului. Aceste referiri
îmi stârneau curiozitatea şi îmi propuneam să citesc materia
lele. Ceea ce îmi plăcea din lbsen, Dostoievski şi Kafka au de
venit surse importante de bogat material simbolic, ce părea să
oglindească şi să îmi clarifice experienţele interioare. Literatura
şi, mai apoi, arta, păreau să dea o formă simbolică lucrurilor pe
care încercam să le exprim. Cel mai important lucru este acela
că materialele mi-au oferit un mijloc semnificativ de a relaţiona
emoţional cu analistul meu. (p. 394)
A. Robbins şi colegii săi (1980; A. Robbins, 1989) au adus numeroase
contribuţii la terapiile creative prin artă şi au discutat dimensiunea esteti
că a lucrului psihanalitic cu clienţii, aspecte ale terapiei ce promit multe
pentru schizoizi.
Probabil cel mai des întâlnit obstacol în progresul terapeutic al paci
enţilor schizoizi - odată ce este pusă la loc sigur relaţia terapeutică şi în
cercarea de a înţelege precede acest progres - este tendinţa pe care o are
atât pacientul, cât şi terapeutul, de a-şi forma un soi de cocon emoţional,
în care simt că se înţeleg unul pe altul confortabil şi aşteaptă sesiunile de
terapie ca pe nişte mijloace de a scăpa de lumea solicitantă. Schizoizii au
tendinţa de a încerca să facă din terapie un substitut mai degrabă decât
un potenţiator al vieţii lor din afara camerei de consultaţii, tendinţă la
care poate să conspire, lipsit de tact, şi terapeutul empatic. Poate trece o
perioada semnificativă de timp până să îşi dea terapeutul seama că, deşi
pacientul devine din ce în ce mai perceptiv cu fiecare sesiune, acesta nu
capătă funcţii sociale, nu iese în oraş, nu îşi îmbunătăţeşte viaţa sexuală şi
nici nu derulează vreun proiect creativ.
Generalizarea către lumea exterioară a realizării unei intimităţi sigu
re a pacientului cu terapeutul poate constitui o provocare. Terapeutul se
confruntă cu dilema de a fi fost angajat pentru a se îngriji de o mai bună
funcţionare socială şi intimă, însă realizează că orice aluzie la faptul că pa
cientul nu îşi urmează ţelul poate fi percepută drept intruzivă, de control,
lipsită de empatie faţă de nevoia de spaţiu a acestuia. Această tensiune
se poate rezolva, iar menţiunea ei poate creşte aprecierea schizoidului cu
privire la cât de puternic este conflictul între dorinţa de apropiere şi tea
ma de ea. Ca în majoritatea aspectelor terapiei, gestionarea timpului este
esenţială.
A. Robbins (1988) a pus accentul pe importanţa dorinţei terapeutului
de a fi văzut drept o „persoană reală”, nu doar un obiect de transfer. Aceas
tă recomandare prezintă o importanţă deosebită pentru schizoid, care are
o mulţime de relaţii de tipul „ca şi cum” şi care simte nevoia să perceapă
participarea activă a terapeutului ca fiinţă umană: să se supună unor ris
curi în direcţia relaţiei, să fie jucăuş şi amuzant aşa cum nu a fost nimeni
în trecutul pacientului, să răspundă prin atitudini ce contravin tendinţei
pacientului de a ascunde, de a „transfera” sau de a trece prin acţiuni de
conexiune emoţională cu ceilalţi. Autenticitatea este importantă cu orice
client, dar pentru cei cu personalităţi schizoide este critică la cel mai înalt
nivel. Cu aceste persoane sensibile, ce percep uşor falsitatea, dacă reacţiile
de transfer ale clientului nu sunt puse în obscur de un stil terapeutic mai
responsiv, acestea ar putea deveni chiar accesibile.
Psihologia schizoidă este, de obicei, uşor de recunoscut, dată fiind re
lativa indiferenţă a schizoizilor la a da impresia intervievatorilor ca sunt
normali. Provocarea centrală a diagnosticării este aprecierea tăriei ego-ului
clientului: schizoizii pot fi consideraţi, în mod eronat, mai puţin sau mai
grav afectaţi decât sunt, de fapt, în funcţie de ceea ce le împărtăşesc in
tervievatorilor, Şi mai puţin surprinzător este faptul că unele persoane
obsesive şi compulsive, în special cei din categoria borderline spre psiho

tic, sunt consideraţi greşit drept mai schizoizi decât sunt, de fapt.
Gradul patologiei
In primul rând, este crucial să evaluăm cât de afectată este o persoană
din categoria schizoidă. Probabil experienţa importanţei acestei dimen
siuni i-a condus pe contributorii la D SM IV să -ofere câteva diagnostice
schizoide alternative, ceea ce nu au făcut pentru alte tulburări de perso
nalitate ce implică, de asemenea, grade diferite de afectare. Evident, este
crucial sa luam în considerare procesele psihotice posibile în interviul de
preluare; întrebări despre halucinaţii şi fantezii, atenţia la prezenţa sau
absenţa gândirii tulburate, evaluarea capacităţii pacientului de a distinge
ideile de acţiuni şi, în cazuri surprinzătoare, testarea psihologică, sunt ne
cesare în cazul persoanelor ce prezintă un stil schizoid. Tratamentul me
dicamentos şi/sau spitalizarea pot fi recomandate atunci când rezultatele
acestor testări indică psihoza.
înţelegerea greşită a unui schizofrenic ca individ cu personalitate schi
zoidă nonpsihotică poate fi o greşeală costisitoare. Constituie o eroare la
fel de mare supoziţia că un pacient riscă să decompenseze doar pentru că
are un caracter schizoid. Schizoizii sunt adesea văzuţi drept mai afectaţi
decât sunt de fapt, iar o asemenea eroare din partea terapeutului se adaugă
insultelor pe care le-au primti aceşti pacienţi întreaga lor viaţă, în care in
dividualitatea lor a fost echivalată adesea cu nebunia. (De fapt, chiar şi în
cazul unui pacient psihotic, poziţia terapeutului conform căreia clientul
nu este doar un schizofrenic, ci şi o persoană cu numeroase puncte forte,
care se aşteaptă în mod firesc să fie ajutată, reprezintă cel mai eficient mij
loc de a reduce nivelul psihotic al anxietăţii.)
Admiraţia pentru originalitatea schizoidului şi integritatea sa repre
zintă o atitudine terapeutică uşor de adoptat odată ce se acceptă faptul că
procesele schizoide nu sunt neapărat sinistre. Unii indivizi schizoizi sănă
toşi care vin la terapie pentru o problemă ce nu e legată strict de persona
litatea lor, nu vor să ne legăm de excentricitatea lor. Acesta este dreptul lor.
Cunoaşterea terapeutică de a face o persoană schizoidă să se simtă comod
şi autorevelator încă poate facilita lucrul cu problemele pe care pacientul
nu vrea să le rezolve.
Personalităţi schizoide versus personalităţi obsesive şi compulsive

Persoanele schizoide se pot izola adesea şi pot petrece lungi perioade
de timp gândindu-se şt chiar reanalizând adesea aspectele majore ale vieţii
lor imaginare. De asemenea, datorită problemelor de apropiere, pot părea
împietriţi şi lipsiţi de afecte, şi pot răspunde la întrebări prin intelectua-
lizare. Unii au ticuri ciudate de comportament, ce sunt sau par a fi com
pulsive, sau folosesc mijloace de apărare compulsive pentru a-şi organiza
viaţa după un set de ritualuri idiosincratice care îi protejează de intruzi
unile deranjante. Prin urmare, ei pot fi înţeleşi greşit ca având structuri
de personalitate obsesiv-compulsive, deşi există diferenţe importante între
cele două tipuri de organizare a personalităţii, ce pot fi considerate drept
tipuri „pure”.
Indivizii obsesivi, în contrast clar cu schizoizii, sunt sociabili de obi
cei şi, în aceeaşi măsură în contrast cu înclinaţia persoanei schizoide de a
urma calea impusă de un singur individ, aceştia pot fi extrem de preocu
paţi de respectul, simţul firescului şi acceptarea semenilor lor, precum şi
de reputaţia lor în comunitate. Persoanele obsesive pot, de asemenea, să
fie moraliste, observând atent defectele grupului lor de referinţă, în vreme
ce schizoizii au un soi de integritate organică şi nu sunt neapărat implicaţi
în a discuta problematica convenţională a binelui şi a răului. Indivizii cu
personalităţi obsesiv-compulsive neagă şi izolează sentimentele, în vreme
ce schizoizii le identifică la nivel intern şi se retrag din relaţiile ce implică
exprimarea lor.
REZUMAT
Am pus accentul pe faptul că oamenii cu personalităţi schizoide păs
trează un anumit simţ al siguranţei evitând intimitatea cu cei din pricina
cărora resimt teama de a fi acaparaţi şi evadând în preocupările lor in
terne legate propriile fantezii. Atunci când sunt puşi în faţa dihotomiei
apropiere —distanţă, schizoizii o vor alege pe cea din urmă, în ciuda sin
gurătăţii pe care o implică, deoarece apropierea este asociată cu stimula
rea excesivă, de nesuportat, şi cu preluarea seifului într-un mod negativ.
Posibilele surse constituţionale ale tendinţelor schizoide includ hipersen
sibilitatea şi hiperpermeabilitatea faţă de sine. Pe lângă folosirea retrage
rii în fantezie, similară celei autiste, schizoidul foloseşte şi alte mijloace de
246 Diagaosticul psihanalitic
protecţie „primitive”, dar dă dovadă, totodată, şi de autenticitate şi creati

vitate demne de invidiat.
Am discutat impactul acestor tendinţe în relaţiile cu ceilalţi, cu atenţie
asupra patternurilor interacţiunilor familiale care au dezvoltat conflictul
apropiere-depărtare cu care se luptă schizoidul, în special coexistenţa de-
privării şi a intruziunii. Am adus în atenţie probleme relevante ale transfe
rului şi contratransferului, ce dau naştere unor dificultăţi în pătrunderea
iniţială a terapeutului în lumea pacientului, tendiriţa terapeutului de a nu
împărtăşi sentimentele de vulnerabilitate acută sau superioritate grandioa
să ale clientului şi tentaţiile de a fi complice la refuzul pacientului de a se
apropia de alţii. Recomand o grijă maximală a terapeutului faţă de sine,
precum şi răbdare, autenticitate, normalizare şi dorinţă de a-şi afişa perso
nalitatea „reală” . In cele din urmă, am pus accentul pe pe setarea corectă
a poziţiei persoanei pe continuumul schizoid şi am diferenţiat caracterul
schizoid de personalităţile obsesive şi compulsive.

Multe comentarii despre problemele schizoide zac în scrierile despre
schizofrenie. O excepţie elocventă şi interesantă este Fenomenul schizo
id, relaţiile de obiect si seifal lui Guntrip (1969). Centrul gol (1991) al lui
Seinfeld este, de asemenea, un exemplu excelent de gândire obiectual-re-
laţională despre psihologia schizoidă. Recent, capitolele lui Ralph Klein
despre „şinele în exil”, realizate într-o carte coeditată, despre afecţiunile si
nelui (Masterson &Klein, 1995), sunt extrem de utile clinicienilor. Şinele
privat (1996), al lui Arnold Modell, reprezintă, de asemenea, o contribu
ţie importantă. Pentru mai multe informaţii despre propriile mele opinii
despre acest subiect, cititorii pot consulta eseul meu despre femeia schizo
idă mută pe care am menţionat-o anterior (McWilliams, 2006a) sau un
articol recent din Psychoanalytic Review (McWilliams, 2006b).
Asociaţia Americană a Psihologilor intenţionează să scoată două vi-
deo-uri în august 2011, distribuite sub numele de Trei abordări ale psiho-
terapiei; generaţia viitoare (Beck, Greenberg şi McWilliams, în press-a şi
în press-b), după modelul faimoaselor casete „Gloria” (Shostrum, 1965),
în care o femeie cu acest pseudonim a fost filmată în interacţiuni de o sin
gură sesiune cu Cari Rogers, Fritz Perls şi Albert Ellis. De aceasta dată,
terapeuţii vor fi Judith Beck, Leslie Greenberg şi eu, şi se va realiza un
DVD cu un pacient bărbat şi un DVD cu un pacient femeie. Cititorii care
vor să vadă munca mea de scurtă durată, orientată analitic, cu un pacient
pe care îl consider ca având structură de personalitate de bază schizoidă
(aflată la capătul sănătos al spectrumului), poate urmări DVD-ul intervi
ului realizat de mine (şi cel al lui Beck şi Greenberg) cu un domn numit
Kevin (Beck, Greenberg şi McWilliams, în press-b).
10
PERSONALITĂŢILE PARANOIDE
Cei mai mulţi dintre noi au o imagine mentală dară despre persoana
paranoidă şi recunosc tipologia atunci când ea este portretizată în ficţiu
ne. Prestaţia strălucită a lui Peter Sellers în filmul clasic Doctor Strangelove
surprinde, de exemplu, suspiciunea, lipsa umorului şi grandomania care
ating corzi familiare în oricare dintre cei care au cunoştinţe paranoide sau
care recunosc elaborarea comică a licăririi paranoide pe care o regăsim cu
toţii la noi. Identificarea unor manifestări paranoide mai puţin evidente
necesită o sensibilitate mult mai pusă la punct. Esenţa organizării parano
ide a personalităţii este obiceiul de a trata calităţile negative resimţite prin
negarea şi apoi prin proiecţia lor; atributele negate apar apoi ca ameninţări
externe. Procesul de proiecţie poate să fie sau nu însoţit de un simţ mega
lomanie al seifului.
Diagnosticul de structură de personalitate paranoidă este pentru mulţi
oameni o serioasă tulburare a sănătăţii mentale, totuşi, ca şi celelalte di
namici care infuzează personalitatea, acest tip de organizare există într-un
continuum de severitate de la psihotic la normal (Freud, 1911; Meissner,
1978; D. Shapiro, 1965). Ca şi în cazul tipurilor de personalitate din ca
pitolele anterioare, apărarea care defineşte paranoia poate să derive dintr-o
perioadă în care copilul nu separase cu claritate evenimentele interne de
cele externe, deci o perioadă în care seiful şi obiectul se confundau. Para
noia amestecă intrinsec experienţe a ceea ce este înăuntru ca venind din
afara sinelui. Se prea poate ca indivizii „sănătoşi" paranoizi să fie mai rari
decât cei „mai bolnavi", dar o persoană poate avea un caracter paranoid la
orice nivel de putere al eului, de integrare identitară, de testare a realităţii
şi a relaţiilor de obiect.
Descrierea personalităţii paranoide bazată pe trăsături din DSM IV
este făcută dintr-un punct de vedere clinic mai degrabă superficial, dar
este foarte apropiată de realitate atunci când se menţionează că nivelul de
cunoaştere pe care il avem despre acest tip de personalitate este limitat. O
Personalităţile paranoide 249
persoană paranoidă trebuie să aibă necazuri destul de mari până să cea

ră (sau să fie adusă pentru a primi) ajutorul unui psiholog. Spre deosebi
re de depresivi, isterici sau masochist!, de exemplu, persoanele paranoide
înalt-funcţionale evită psihoterapia şi ajung să apeleze la ea doar dacă sunt
cuprinse de o durere emoţională severă sau dacă produc efecte negative
însemnate asupra celorlalţi. Deoarece nu sunt predispuşi să aibă încrede
re în ceilalţi, indivizii paranoizi nu se vor oferi voluntari pentru cerceta
rea clinică.
Oamenii cu niveluri normale de caracteristici paranoide caută de cele
mai multe ori sa ocupe poziţii în politică, un mediu unde dispoziţia lor de
a se opune forţelor pe care ei le văd ca fiind ameninţătoare îşi poate găsi
locul. Reporterii şi umoriştii l-au numit de multe ori paranoid pe Dick
Cheney, dar chiar dacă urăsc politica acestuia, rareori i-au pus sub sem
nul întrebării capacitatea de a face faţă eficient în mediul politic la nivel
mondial. La celălalt capăt al continuumului, unii criminali în serie care
şi-au ucis victimele datorită convingerii că acestea urmau să îi ucidă pe ei,
exemplifică distructivitatea unei proiecţiei înnebunitoare; aşa arată para
noia fără efectele moderatoare ale unor procese ale eului maturizat, şi fără
o ancorare solidă în realitate. Câţiva criminali notorii par a fi avut o bază
paranoidă.
Vreau să subliniez din nou, aşa cum am făcut şi în capitolul cinci, că
atribuirea unui diagnostic de paranoia nu trebuie să fie făcută pe baza pă
rerilor intervievatorului că persoana care caută ajutor se înşeală în privin
ţa pericolului în care se află. Unele persoane care par a fi paranoide sunt
cu adevărat urmărite şi persecutate - de membrii unui cult pe care l-au
părăsit, de exemplu, sau de un iubit respins sau poate de o rudă ostilă.
(Unele persoane care sunt diagnosticabile ca fiind paranoide sunt, de ase
menea, în mod real în pericol; de fapt, trăsăturile lor de caracter le trans
formă în magneţi pentru maltratare.) Unele persoane care nu au caracter
paranoid pot să devină temporar paranoide în situaţii care le umilesc şi le
ţin captive. Când ţinem un interviu cu scopul de a pune un diagnostic,
nu trebuie sa respingem posibilitatea ca intervievatul să fie în mod legitim
speriat, sau că cei care îl împing către un tratament terapeutic au ceva de
câştigat dacă îl fac să pară nebun.
In mod contrastant, unii indivizi care sunt paranoizi nu par să fie aşa. Per
soanele non-paranoide din grupul lor social —sau chiar şi intervievatorul —
pot să îi împărtăşească părerile cu privire la pericolele legate de anumi

te persoane, forţe sau instituţii (terorişti, capitalişti, autorităţi religioase,
pornografia, media, guvernul, patriarhatul, rasiştii, orice aspect care poa
te fi văzut ca un obstacol în faţa triumfului binelui —şi pot astfel să nu îşi
dea seama ca ceva generat intern stă la baza preocupărilor acestor indivizi
(Camero, 1959). Dacă congresmanul Allan Lowenstein ar fi anticipat ca
racterul paranoid al lui Denis Sweeney, unul dintre protejaţii lui în cadrul
mişcărilor studenţeşti din anii ’60, şi omul care l-a asasinat mai târziu, fi
ind mânat de o amăgire, poate ar fi ştiut mai bine şi nu s-ar mai fi com
portat într-o manieră care ar fi putut să pară seductivă din punct de vedere
sexual, rămânând astfel în viaţă (vezi D. Harris, 1982). Dar Lowenstein
şi Sweeney aveau păreri similare cu privire la ce elemente negative ale so
cietăţii trebuiau confruntate, dar cu diferenţa că aceste păreri, în cazul lui
Lowenstein, nu erau la bază proiecţii, pe când ale lui Sweeney, erau.
Există, de asemenea, oameni ale căror percepţii se dovedesc a fi profe
tice, dar care sunt, de asemenea, paranoizi, Howard Hughes era îngrozit
de consecinţele testelor atomice din Nevada într-o perioadă în care prea
puţine alte persoane erau preocupate de acest subiect. După mai mulţi
ani, când numărul victimelor făcute de radiaţii a ieşit la iveală, el a părut
mult mai puţin nebun. Dar eventualele justificări ale părerilor sale nu fac
ca psihologia lui să fie mai puţin paranofdă; evenimentele care au avut loc
mai târziu în viaţa sa fac dovada dimensiunii la care proiecţiile erau sursa
suferinţei sale (Mabeu & Hack, 1992). Scopul meu, când am adus în dis
cuţie toate aceste posibilităţi, este de a accentua importanţa realizării unor
judecăţi diagnostice bine avizate şi chibzuite în locul unor presupuneri au
tomate a priori —mai ales în cazul clienţilor ale căror trăsături de caracter
aspre şi suspicioase îi fac să se „încălzească” mai greu.
PULSIUNE, A FECT Şl TEMPERAMENT ÎN PARANOIA

Deoarece văd sursele suferinţei lor ca provenind din exteriorul lor, pa-
ranoizii din categoria celor mai grav afectaţi, sunt predispuşi la a fi mai
periculoşi pentru cei din jur decât pentru ei înşişi. Manifestă tendinţe re
duse spre suicid faţă de depresivii afectaţi în acelaşi grad, deşi se cunosc
cazuri în care paranoizii s-au sinucis anticipând probabila lor distrugere de
către altcineva. Trăsăturile nervoase, ameninţătoare ale multor paranoizi,
au dat naştere speculaţiilor conform cărora un factor de contribuţie la psi

hologia paranoidă este un grad sporit de agresivitate şi de iritabilitate în
născute. Este evident faptul că nivelurile ridicate de energie agresivă sunt
greu de gestionat de către un copil şi de integrat într-o percepţie a seifului
evaluată pozitiv şi că răspunsurile negative ale îngrijitorilor unui bebeluş
sau copil nedisciplinat, suprasolicitant, îi vor întări copilului sentimentul
că persoanele din exterior sunt persecutori. Nu s-au realizat recent prea
multe cercetări care să lege paranoia de temperament; în 1978, Meiss-
ner a adus o serie de dovezi empirice care leagă temperamentul de un stil
simptomatic „activ” în copilărie (devieri, inadaptabilitate, reacţii intense
şi stări de spirit negative) şi cu o barieră de stimuli fină şi, ca rezultat, hi-
perexcitabilitate.
Din punct de vedere afectiv, persoanele paranoide nu se luptă doar cu
furia, resentimente, vindicativitate şi alte sentimente vizibil ostile, ci su
feră, de asemenea, extraordinar de mult de teamă. Silvan Tomkins (e.g.
1963) privea poziţia paranoidă drept o combinaţie de frică şi ruşine. Miş
cările ochilor spre dreapta-jos, comune persoanelor paranoide (calitatea
„evazivă” pe care până şi neprofesioniştii o remarcă), reprezintă fizic un
compromis între direcţia orizontală-stânga specifică afectului de teamă
pură şi direcţia drept-jos a ruşinii necontaminate (S. Tomkins, comuni
care personală, 1972). Chiar şi cea mai grandioasă persoană paranoidă
trăieşte cu frica extremă de a fi rănit de ceilalţi şi monitorizează fiecare in
teracţiune umană cu vigilenţă extremă.
Analiştii s-au referit multă vreme la tipul de frică trăit de clienţii pa-
ranoizi drept „anxietatea anihilării” (Hurvich, 2003), adică teroarea de a
se prăbuşi, de a fi distrus, de a dispărea de pe pământ. Oricine a experi
mentat acest grad de groaza ştie cât de terifiant este. Cercetările lui Jaak
Panksepp (1998) asupra afectului mamiferelor au identificat acest tip de
anxietate drept parte a sistemului de FRICA ce s-a dezvoltat în cursul evo
luţiei pentru a face faţă posibilităţii de a deveni pradă. Panksepp o dife
renţiază de anxietatea de ataşament/separaţie, care aparţine din punct de
vedere neurobiologic sistemului de PANICA şi este mediat de serotonină.
Anxietatea paranoidă tinde să nu fie suprimată de inhibitorii recaptării se-
rotoninei, dar răspunde, în schimb, la benzodiazepine, alcool şi alte medi
camente ce „diminuează”, de aceea, probabil, pacienţii paranoizi se luptă
adesea cu dependenţe faţă de aceşti agenţi chimici.
în ceea ce priveşte ruşinea, acest afect reprezintă o ameninţare la fel

de gravă pentru persoanele paranoide ca şi pentru cele narcisiste, dar pa
ranoicii experimentează pericolul diferit. Indivizii nardsişti, chiar şi cei
aroganţi, trăiesc conştient sentimentul ruşinii dacă se simt demascaţi.
Energiile lor sunt investite în eforturi de a-i impresiona pe alţii, astfel în
cât seiful devalorizat să nu fie expus. Persoanele paranoide, în contrast, pot
folosi negarea şi proiecţia atât de intens încât niciun sentiment de ruşine
nu rămâne accesibil în cadrul seifului. Energiile persoanei paranoide sunt,
aşadar, consumate pe zădărnicirea eforturilor celor ce sunt văzuţi ca încli
naţi spre a-i ruşina şi a-i umili. Persoanele cu structuri de caracter narcisis
te se tem să-şi dezvăluie punctele slabe, inadvertenţele; cei cu personalităţi
paranoide se tem de reaua voinţă a celor din jur. Această .focusare pe mo
tivele presupuse ale celorlalţi şi nu pe ceea ce se întâmplă la nivel intern
poate constitui, aşa cum pot confirma toţi cei ce au experienţă cu pacienţi
paranoizi, un obstacol formidabil în terapie.
Tot ca persoanele narcisiste, paranoizii sunt vulnerabili în faţa invidiei.
Spre deosebire însă de aceştia, ei tratează acest factor proiectiv. Gradul de
mânie şi de forţă pe care trebuie să le managerieze pot explica, într-o oare
care măsură, diferenţa. Resentimentele şi gelozia, uneori având proporţii
ce frizează halucinaţia, le întunecă viaţa. Aceste aritudini pot fi proiectate
direct (convingerea că „ceilalţi sunt porniţi să mă încolţească din pricina
lucrurilor pe care le invidiază la mine”); cel mai adesea, acestea sunt auxi
liare negării şi proiecţiei altor afecte şi impulsuri, ca în situaţia în care soţul
paranoid, uitând propriile fantezii normale de infidelitate, devine convins
că soţia sa este atrasă într-o măsură periculoasă de alţi bărbaţi. O dorinţă
de apropiere faţă de o persoană de acelaşi sex este implicată în mod frec
vent în acest tip de gelozie. Deoarece asemenea dorinţe pot fi confundate
în mod inconştient cu homosexualitatea erotică (Karon, 1989), ceea ce îi
poate înspăimânta pe bărbaţii heterosexuali, aceste dorinţe sunt detesta-,
te şi negate. Dorinţa de grija din partea unui bărbat reapare, prin urmare,
drept convingere că propria prietenă, de exemplu, îşi doreşte să fie mai in
tima cu un prieten comun bărbat.
Persoanele paranoide sunt împovărate profund de vină, un sentiment
ce se poate să nu fie recunoscut şi proiectat în aceeaşi măsură în care este
proiectată ruşinea. Unele motive pentru sentimentul acut de răutate vor
fi sugerate mai jos, odată cu mijloace prin care se încearcă uşurarea ei prin
Personalităţileparanoide 253
terapie. Povara de nesuportat a vinovăţiei inconştiente este o altă trăsătu
ră a psihologiei lor, ce îi face pe clienţii paranoizi atât de dificil de ajutat:
ei trăiesc cu spaima că, odată ce terapeutul va ajunge să îi cunoască, el sau
ea va fi şocat de toate păcatele şi depravarea lor şi îi vor respinge sau îi vor
pedepsi pentru greşelile lor. Ei resping cronic această umilinţă, transfor
mând orice sentiment de vinovăţie din propriul seif în pericole ce îi ame
ninţă din exterior. In mod inconştient, aceştia se aşteaptă să fie descoperiţi
şi îşi tranforma această teamă în eforturi constante, extenuante, de a recu
noaşte „adevărata” rea intenţie din spatele comportamentului tuturor ce
lorlalţi faţă de ei.
PROCESE DEFENSIVE Şl ADAPTATIVE ÎN PARANOIA

Proiecţia şi dezavuarea a ceea ce este proiectat domină psihologia per
soanei paranoide. în funcţie de forţa ego-ului pacientului şi gradul de
stres, procesul paranoid se poate situa la un nivel psihotic, borderline sau
nevrotic. Permiteţi-mi întâi să descriu aceste diferenţe. La o persoană cu
adevărat psihotică, părţi supărătoare ale seifului sunt proiectate şi consi
derate cu adevărat a fi „acolo”, indiferent de cât de nebunească ar putea să
pară proiecţia pentru ceilalţi. Paranoidul schizofrenic care crede că agenţii
bulgari homosexuali i-au otrăvit apa, îşi proiectează agresivitatea, dorinţa
de apropiere faţă de cei de acelaşi sex, etnocentrismul său şi dorinţa sa de
putere. El nu găseşte o modalitate de a-şi potrivi convingerile cu noţiunile
convenţionale ale realităţii; el poate fi convins chiar că este singura persoa
nă din lume care vede aceasta ameninţare.
Deoarece testarea realităţii nu este pierdută la persoanele aflate la nive
lul borderline de organizare a personalităţii, pacienţii paranoizi din cate
goria aceasta proiectează într-o asemenea manieră încât cei către care sunt
proiectate atitudinile de repudiere sunt provocaţi în mod subtil să simtă
aceste atitudini. Aceasta este identificarea proiectivă: persoana încearcă să
scape de anumite sentimente, insă păstrează empatie faţă de ceilalţi şi sim
te nevoia să-şi reasigure seiful că sentimentele sunt justificate. Persoana pa-
ranoidă borderline face eforturi ca ceea ce este proiectat „să se potrivească”
ţintei. Aşadar, femeia care îşi reneaga ura şi invidia, îşi anunţa terapeutul
în mod antagonic că îşi dă seama de faptul că terapeutul este gelos pe reali
zările sale; comentariile făcute într-un spirit înţelegător sunt reinterpretate
de către client drept dovadă a dorinţelor terapeutului, născute din invidie,

de a submina şi a controla, iar în curând terapeutul, obosit să fie înţeles
greşit permanent, îşi urăşte pacientul şi îi invidiază libertatea de a-şi des
cărca furia (Searles, 1959). Acest proces remarcabil chinuie terapeuţii, care
nu aleg profesia noastră aşteptându-se să încerce asemenea sentimente ne
gative faţă de cei pe care dorim să îi ajutăm; acest lucru este valabil pentru
intoleranţa generală a multor profesionişti în sănătatea mentală atât faţă
de pacienţii borderline, cât şi faţă de cei paranoizf.
In cazul paranoizilor de nivel nevrotic, problemele interne sunt pro
iectate într-o manieră potenţial egosintonica. Mai precis, pacientul pro
iectează, cu toate acestea încă deţine un segment de autoobservare care
va fi capabil, în final, în contextul unei relaţii de încredere, să recunoască
conţinuturile externalizate ale minţii drept proiecţii. Persoanele care într-un
interviu iniţial se descriu drept paranoide aparţin adesea acestei categorii
(deşi pacienţii borderline sau psihotici pot discuta în aceeaşi manieră une
ori, în efortul de a demonstra că ştiu jargonul, dar fără a aprecia real, la
nivel intern, că temerile lor sunt proiecţii). Ştiam că unul dintre pacienţii
mei se făcea bine, când a venit în biroul meu anunţând că avea fantezii că
sunt critică, chiar dacă nu putea găsi niciun semn de atitudine critică din
partea mea. Sensibil la posibilul grăunte de adevăr din proiecţia sa, am
spus ceva de tip ul: „Ei bine, lasă-mă să mă gândesc dacă există vreo şansă
ca eu să fi fost critică faţă de tine”, iar acesta a răspuns: „Nu poţi ca măcar
din când în când să pui ceva pe seama paranoiei mele?”.
Un client talentat şi sănătos, dar paranoid caracterologic, a fost supus
unor temeri profunde că îl voi da de gol pentru a-mi satisface nevoia de a
apărea bine în faţa altora. Era sigur că dacă un profesionist din comunita
te, care ne-ar fi cunoscut pe amândoi, mi l-ar fi criticat, aş fi fost de acord
cu acesta. (între timp, câtă vreme se simţea rănit de mine, nu avea nicio
reţinere în a se plânge despre mine într-o manieră ce i-a făcut pe unii din
tre colegii mei să critice tratamentul pe care îl aplicam acestui pacient).
Chiar înainte de a fi capabilă să înţeleg această teamă că proiecţia —urâtă
inutil —propriilor sale nevoi de a fi acceptat şi admirat, plus proiecţia şi
debordarea criticii sale defensive, a fost dispus să se gândească că era posi
bil să îmi atribuie ceva ce nu meritam.
Nevoia persoanei paranoide de a face faţă sentimentelor supărătoare în
mod proiectiv determină utilizarea într-un un grad neobişnuit de mare a
negării şi a formaţiuni reacţionale, ruda sa apropiată. Toţi proiectăm; într-
adevăr, dispoziţia universală către proiecţie constituie baza pentru transfer,
procesul care face posibilă terapia analitică. Dar paranoizii o fac în contex
tul unei nevoi atât de mari de a nega atitudinile supărătoare, încât pare a
fi un proces complet diferit de operaţiile proiective ordinare, în care nega
rea nu este într-atât de integrală. Freud (1911) explica paranoia, cel puţin
varianta psihotică, prin operaţiile inconştiente ale formaţiunii reacţionale
(„Nu te iubesc; Te urăsc!) şi proiecţie („Nu eu te urăsc, ci tu mă urăşti”).
Implicită în această formulare este teroarea persoanei paranoide de a expe
rimenta sentimentele fireşti de dragoste, probabil din pricina faptului că
relaţiile de apropiere precedente ş-au dovedit a fi dăunătoare. Freud con
sidera că dorinţa faţă de persoane de acelaşi sex era implicată în mod par
ticular în paranoia, dar propria mea experienţă sugerează că orice fel de
dorinţa intensă pare periculoasă pana la cel mai înalt nivel, pentru o per
soană paranoidă.
Paradigma lui Freud ne arată doar una dintre rutele posibile prin care
o persoană paranoidă poate ajunge într-un spaţiu psihologic foarte înde
părtat faţă de sursa propriu-zisă, atitudini mai uşor de înţeles din punct
de vedere uman, care au iniţiat procesul paranoid (Salzman, 1960). Karon
(1989) rezumă mijloacele prin care o persoană paranoidă delirantă poate
face faţă dorinţelor de apropiere faţă de persoanele de acelaşi gen:
Dacă cineva ia în considerare mijloacele diferite prin care
putem contrazice sentimentul „îl iubesc”, acesta derivă nume
roase forme de delir tipice. „Nu îl iubesc, mă iubesc pe mine
(megalomania)”, „Nu îi iubesc pe el, o iubesc pe ea (erotoma
nia)”, „Nu îl iubesc pe el, ea îl iubeşte (gelozie delirantă)”, „Eu
nu îl iubesc pe el, el mă iubeşte pe mine (proiecţia dorinţei
faţa de cineva de acelaşi gen, producând o ameninţare homo-
sexuală iluzorie)”, „Eu nu îl iubesc, eu îl urase (formaţiunea
reacţională)”. In final, situaţia cea mai cunoscută, proiecţia ha-
lucinatorie a urii este „El mă urăşte, aşadar este în regula ca şi eu
să îl urăsc (iar dacă îî urăsc, nu îl iubesc)”, (p. 376)
Repet, o dificultate semnificativă în lucrul cu persoanele paranoide
priveşte cât de mare şi convolută este distanţa dintre afectele lor de bază şi
modalitatea defensivă în care aceştia le gestionează.
TIPARE RELAŢIONALE IN PSIHOLOGIA PARANOIDĂ

Experienţa clinică sugerează faptul că acei copii care se dezvoltă pa-
ranoid au suferit insulte severe adresate eficacităţii discernământului
lor; ei s-au simţit adesea suprimaţi şi umiliţi (MacKinnon et al., 2006;
Tomkins, 1963; Will, 1961). Tatăl lui Daniel Paul Schreber, din ale că
rui relatări despre propria psihoză paranoidă a extras Freud (1911) teo
ria paranoiei, a fost considerat un părinte dominator, care a luptat şi a
insistat ca fiul său să adopte regimuri fizice laborioase, menite să întă
rească copiii (Niederland, 1959). Apoi, Schreber a fost umilit de către
autorităţile în care avusese încredere şi de către sistemul legal al epocii
sale (Lothane, 1992).
Criticismul, pedepsele capricioase, adulţi ce nu pot fi mulţumiţi şi
mortificările efective sunt factori comuni pentru trecutul persoanelor
paranoide. Cei ce cresc copii care devin paranoizi, educă, cel mai adesea,
prin propriul exemplu. Un copil poate observa atitudinile suspicioase şi
de condamnare ale părinţilor, şi ajunge astfel să pună accentul, în mod
paradoxal, pe faptul că membrii familiei sunt singurele persoane în care
poţi avea încredere, asta având în vedere calităţile lor abuzive şi calităţile
celorlalte lumi din care fac parte, mai bune din punct de vedere obiectiv,
şcoala şi comunitatea. Paranoizii din categoriile borderline şi psihotic
pot proveni din cămine în care criticile şi ridiculizarea dominau relaţiile
familiale, sau unde un copil, viitorul suferind de paranoia, era ţapul is
păşitor —ţinta proiecţiei atributelor pe care membrii familiei le urau şi,
în special a celor din categoria generală a „neputinţelor”. Din experien
ţa mea, cei din categoria nevrotic spre sănătos tind să provină din fami
lii în care căldura şi stabilitatea erau combinate cu tachinări şi sarcasm.
O altă cauză a organizării paranoide a personalităţii este dată de an
xietatea imposibil de manageriat a unui îngrijitor primar. O pacientă
paranoidă provenea dintr-o familie în care mama era atât de emotivă
cronic, încât lua cu ea, peste tot pe unde mergea, un termos cu apă
(pentru gura uscată) şi îşi descria corpul ca „prefăcut într-un bloc de ci
ment” din pricina tensiunii acumulate. De câte ori fiica venea la ea cu o
problemă, mama fie o nega, deoarece nu putea suporta îngrijorări supli
mentare, fie făcea din ea o catastrofa, deoarece nu îşi putea stăpâni anxi
etatea. Mama era, de asemenea, confuză în ceea ce priveşte graniţa fină
între fantezie şi comportament, de aici inoculându-i copilului ideea că
gândurile echivalează cu faptele. Fiica a receptat mesajul că sentimentele
ei intime, fie de dragoste sau de ură, aveau o putere periculoasă.
De exemplu, când pacienta mea i-a zis mamei sale, la un moment dat,
adultă fiind, că răspunde la felul soţului ei de a se purta fără minte, prin
a-1 confrunta direct, mama a susţinut ca, de fapt, fata l-a înţeles greşit: el
era un soţ iubitor, şi că ea doar îşi imagina stările reclamate ale acestuia.
Când fata a insistat, povestind cearta, mama a sfatuit-o ferm să fie aten
tă, căci acesta ar putea să o bată sau să o părăsească dacă îl provoacă (ea
însăşi fusese bătută de soţ şi divorţase). Când pacienta mea a continuat
să manifeste ură faţă de felul în care el acţionase, ea a fost implorată să se
gândească la altceva, astfel încât gândurile sale rele să nu înrăutăţească si
tuaţia. Nimic altceva decât un tipar repetat din adolescenţă, când îi poves
tea mamei despre eforturile tatălui de a o molesta. Mama a insistat, pe de
o parte, că acest lucru nu s-a întâmplat, şi pe de alta, să o blameze pe fiică
pentru sexualitatea ei.
Această mamă cu intenţii bune, dar cu probleme, care nu a fost con
solată niciodată când a fost mică, a devenit incapabilă ea însăşi să aline. In
anii de formare a fiicei sale, sfaturile ei pline de teamă şi predicţiile lugu
bre au consolidat temerile fiicei. Aşadar, clienta mea a devenit capabilă să
se consoleze singură doar prin transformarea drastică a sentimentelor sale.
Când am început să lucrez cu ea, deja lucrase cu şapte terapeuţi, care au
fost înfrânţi de nevoia ei nesfârşită şi de ostilitatea sa implacabilă. Toţi au
consîderat-o paranoidă fie la nivel psihotic, fie la nivel borderline primitiv.
Capacitatea eî de a-mi relata tranzacţii asemenea celei din urmă şi de a în
ţelege cât de distructive au fost altele similare în viaţa sa s-a fundamentat
abia după mulţi ani de terapie.
Putem detecta, în exemplul anterior, cum în denaturarea capacităţii
materne de răspuns se pot afla diferite cauze ale paranoiei. In primul rând,
atât realitatea cât şi reacţiile emoţionale fireşti i-au fost invalidate, inocu
lând teamă şi ruşine, şi nu sentimentul de a fi înţeles. In al doilea rând,
negarea şi proiecţia au fost modelate. In al treilea rând, fanteziile primiti
ve omnipotente au fost întărite, creând baza unei vinovăţii difuze şi cople
şitoare. în cele din urmă, interacţiunea a creat un surplus de furie, fără a
rezolva vreuna din cauzele principale ale dezastrului, sporind, aşadar, con
fuzia pacientului cu privire la sentimentele şi percepţiile de bază. Intr-o
asemenea situaţie, în care o persoană a fost implicit vătămată (în acest caz,
văzută ca lipsită de recunoştinţă, incapabilă de a~şi gestiona sentimentele,

periculoasă), ea trebuie să se simtă la un anumit nivel, chiar şi mai dete
riorată decât la început. Dar o asemenea reacţie poate fi intepretată drept
de neînţeles sau rea, asta din cauză că partea ce vătămată încerca, în fapt,
doar să dea o mână de ajutor.
Asemenea tranzacţii încâlcite sunt repetate constant în relaţiile adulte
ale paranoizilor. Obiectele lor internalizate continuă să submineze atât per
soana paranoidă, cât şi pe cea cu care ea relaţionează. Dacă sursa primară
ce oferă cunoaştere este o persoană de îngrijire profund confuză sau fun
damental vătămată, care - în încercarea disperată de a se simţi în siguranţă
sau important —foloseşte cuvintele nu pentru a exprima sentimente oneste,
ci pentru a manipula, relaţiile ulterioare umane ale copilului nu pot rămâ
ne nealterate. Eforturile persoanei paranoide de a înţelege ceea ce se în
tâmplă „cu adevărat” (D. Saphiro, 1965) devin comprehensibile în această
lumină, din moment ce uimirea, neajutorarea şi însingurarea îi blochează
pe cei care au de-a face cu prieteni, cunoştinţe şi rude paranoide.
Teama mamei nu a fost singura care a influenţat psihologia acestei fe
mei, desigur. Daca ar fi avut parte de vreun îngrijitor important capabil
să relaţioneze cu ea într-o manieră ce conferea validare, personalitatea ei
probabil nu s-ar fi dezvoltat în direcţia paranoidă. Dar tatăl său, înainte de
a-şi abandona familia atunci când ea era deja adolescentă, era îngrozitor
de critic, exploziv şi lipsit de respect faţă de orice limite. Tendinţa parano
izilor de a lovi în loc de a înfrunta teama aşteptării pasive a tratamentelor
dure inevitabile („Te voi lovi înainte să mă loveşti tu”) reprezintă un alt
cost bine cunoscut şi nefericit al acestui tip de parenting (Nydes, 1963).
Prezenţa unui părinte înspăimântător şi lipsa oamenilor care pot ajuta co
pilul să proceseze sentimentele conexe (fără a le înrăutăţi) reprezintă, con
form multor terapeuţi care au reuşit să atenueze boala, un teren propice
dezvoltării paranoiei (MacKinnon et al., 2006).
Datorită orientării lor către probleme de putere şi tendinţa lor de a se
preface, paranoizii au o serie de trăsături comune cu psihopaţii. O dife
renţă majoră constă în capacitatea lor deta iubi. Chiar dacă sunt îngroziţi
de propriile nevoi de dependenţă şi măcinaţi de suspiciunile cu privire la
motivele şi intenţiile celor la care ţin, paranoizii sunt capabili de un ataşa
ment profund şi de fidelitate prelungită. Oricât de persecutori sau nepo
triviţi au fost îngrijitorii lor din copilărie, clienţii paranoizl au dat dovadă
de suficienta disponibilitate şi consecvenţă în primii ani pentru a fi capa

bili de a se ataşa, fie cu anxietate, fie ambivalent. Capacitatea lor de a iubi
permite funcţionarea terapiei, în ciuda hiperreactivităţii lor, a antagonis
mului şi a spaimelor majore.
SELFUL PARANOID
Principala polaritate în propria reprezentare a paranoizilor este o ima
gine incapabilă, umilită şi dispreţuită a seifului, versus una omnipotentă,
răzbunată, trimfatoare. O tensiune între cele două imagini le domină lu
mea subiectivă. In mod crud, niciuna dintre cele două poziţii nu permi
te nici o consolare: teroarea abuzului şi dispreţul se asociază părţii slabe a
polarităţii, în vreme ce partea puternică a acesteia aduce efectul advers al
puterii psihologice, o vina nimicitoare.
Partea slabă a acestei polarităţi este evidentă în gradul de frică cu care
paranoizii trăiesc cronic. Ei nu se simt niciodată pe deplin în siguranţă şi
consumă necumpătat energie, scanând mediul înconjurător pentru a re
pera pericolele. Partea grandioasă este evidentă în „ideile de referinţă”: tot
ceea ce se întâmplă are legătură cu ei la nivel personal. Acest lucru este cel
mai uşor observabil în nivelurile psihotice de paranoia, instanţe în care
pacientul crede, spune că este vizat de grupuri de spioni internaţionali sau
primeşte mesaje subliminale în timpul reclamelor TV cu privire la începu
tul sfârşitului lumii. Dar am auzit şi clienţi cu rezultate excelente, orientaţi
către realitate, gandindu-se îndelung dacă faptul că altcineva a stat pe sca
unul în care stau ei de obicei, indică un plan de a-i hărţui şi a-i umili. In
trecere spus, deseori asemenea clienţi nu par paranoizi în interviul iniţial,
de aceea poate fi surprinzător sa observăm, după câteva şedinţe, emergen
ţa convingerii organizatoare, anume că tot ceea ce li se întâmplă reflectă
importanţa pe care o are pentru alte persoane propria lor existenţă.
Megalomania paranoizilor, fie inconştientă sau clară, îi împovărează
cu o vină de nesuportat. Dacă sunt omnipotent, atunci toate lucrurile
groaznice se întâmplă din cauza mea. Legătura strânsă între vină şi para
noia poate fi înţeleasă intuitiv de fiecare dintre noi care s-a simţit vinovat
şi apoi îngrijorat că va fi expus şi pedepsit. Am observat că atunci când
unul dintre studenţii mei întârzie la predarea unei lucrări, acesta mă evită
ori de câte ori este posibil, de parcă singurul lucru la care mă gândesc este
acea transgresie şi retribuţia mea planificată. O femeie pe care o tratam,

care avea o relaţie extraconjugală, mi-a povestit amuzată că odată, când se
afla îrttr-o călătorie cu maşina alături de amantul său, ţinându-se de mană
în maşină, a observat o maşină de poliţie în faţă şi şi-a retras mâna.
Când o atitudine de nesuportat este negată şi proiectată, consecinţe
le pot fi grave. O conexiune între paranoia şi preocupările homosexua
le retractate a fost observată de ceva timp de către clinicieni (e.g. Searles,
1961) şi confirmată de o serie de studii empirice (e.g. Aronson, 1964) în
urmă cu câteva decenii. Recent, Adams, Wright şi Lohr (1996) au efectu
at o serie de experimente care au demonstrat că, pe măsură ce un bărbat
era tot mai stârnit de imagistica homosexuală, acesta dădea dovadă de un
grad din ce în ce mai ridicat de homofobie în cadrul testelor. Paranoizii,
chiar şi acea minoritate care şi-a împlinit sentimentele homoerotice, pot
privi ideea atracţiei faţă de reprezentanţii aceluiaşi sex ca fiind supărătoa
re la un nivel abia imaginabil pentru un nonparanoid. Pentru persoanele
gay şi lesbiene, care întâmpină dificultăţi în a înţelege de ce orientarea lor
sexuală este percepută drept ameninţătoare de către ceilalţi, homofobia
unor grupuri paranoide constituie cu adevărat o ameninţare.
Aşa cum demonstrează scurtul triumf al nazismului (şi nazismul viza
homosexualii, persoanele cu probleme psihice, ţiganii şi evreii), atunci
când tendinţele paranoide sunt împărtăşite de o întreagă cultură sau sub-
cultură, cele mai oribile posibilităţi prind viaţă.
Cei care au studiat îndeaproape perioada înfloririi nazismului (e.g.
Gay, 1968; Rhodes, 1980; F. Stern, 1961) plasează sursele lui psihologice
în acelaşi tip de evenimente pe care clinicienii le-au găsit în copilăria pa-
ranoizilor. Umilirea zdrobitoare a Germaniei în Primul Război Mondial
şi măsurile punitive ulterioare care au creat inflaţia de fugari, foametea şi
panica, cu un răspuns slab din partea comunităţii, au pus bazele apelului
liderului paranoid şi a paranoiei organizate pe care o reprezintă nazismul
(pentru o descriere a rolului paranoiei în politica recentă americană, vezi
Welch, 2008).
In centrul experienţei seifului unui paranoid se află o izolare emoţio
nală profundă şi nevoia de ceea ce Sullivan (1953) numea „validare con
sensuală” de la un „frate” sau ceea ce Benjamin (1988) numea mai târziu
„recunoaştere”. Principala modalitate prin care paranoizii încearcă să-şi
sporească stima de sine este aceea de a exercita putere efectivă împotriva
autorităţilor şi a altor persoane ce prezintă importanţă. Experienţa răzbu
nării şi a triumfului le oferă sentimentul uşurător (deşi trecător) de sigu
ranţă şi verticalitate. Caracterul litigios înfricoşător al paranoizilor derivă
din această nevoie de a provoca şi a înfrânge părintele persecutor. Unii in
divizi cu personalităţi paranoide se dedică servirii victimelor opresiunilor
şi a relelor tratamente, deoarece dispoziţia lor de a lupta împotriva auto
rităţilor nedrepte şi a subalternilor vindicativi îi menţin pe baricade mult
mai mult timp decât pe oricare alţi activişti a căror psihodinamică nu îi
protejează în mod similar împotriva epuizării.
ÎN CAZUL PACIENŢILOR PARANOIZI
Transferul este rapid, intens şi adesea negativ în cazul majorităţii per
soanelor paranoide. Ocazional, terapeutul este receptorul imaginilor pro
iectate de salvator, dar cel mai adesea este văzut drept posibil invalidant
sau umilitor. Clienţii paranoizi abordează evaluarea psihologică aşteptân-
du-se ca intervievatorul să fie pornit să se simtă superior lor, expunându-
le defectele, sau să urmărească un scop similar, care nu are nimic de-a face
cu starea lor de bine. Ei au tendinţa de a părea clinicienilor drept cruzi,
lipsiţi de simţul umorului şi pregătiţi să critice. îşi pot fixa privirea impla
cabil asupra terapeutului, această privire fiind numită „fixare paranoidă”.
Nu ne surprinde faptul că intervievatorii răspund cu un sentiment de
vulnerabilitate şi cu o atitudine generală defensivă. Contratransferul este,
de obicei, fie extrem de anxios, fie ostil; în situaţii mai puţin frecvente,
în care terapeutul este privit ca salvator, acesta poate fi benevolent gran
dios. In orice caz, terapeutul este conştient de reacţiile sale puternice, în
contrast cu contratransferul mult mai subtil ce apare în cazul pacienţilor
narcisişti şi schizoizi. Datorită combinaţiei de negare şi proiecţie ce con
stituie paranoia, cauzând deformarea laturilor repudiate ale seifului, tera
peuţii pacienţilor paranoizi simt adesea, în mod conştient, aspectul unei
anumite reacţii emoţionale pe care pacientul a exilat-o din conştienţă. De
exemplu, pacientul poate fi extrem de ostil, în vreme ce terapeutul simte
frica împotriva căreia ostilitatea se constituie drept defensivă. Sau pacien
tul se poate simţi vulnerabil şi lipsit de ajutor, în vreme ce terapeutul se
simte puternic şi sadic.
Datorită greutăţii acestor reacţii interne ale terapeutului şi a gradului în

care acestea trădează unei persoane sensibile gradul de suferinţă pe care un
client paranoid încearcă să îl gestioneze, se instalează o tendinţă de contra-
transfer în care majoritatea terapeuţilor încearcă „să îl pună pe pacient la
locul lui” cu privire natura nerealistă a pericolelor în faţa cărora pacienţii
cred că se află. Cei mai mulţi dintre noi, cei care ne-am practicat meseria,
indiferent pentru cât timp, am avut cel puţin un client care părea sa strige
după reasigurare şi, cu toate acestea, s-au convins că făceam parte dintr-o
conspiraţie de a-i distrage de la o ameninţare teribilă. Neputinţa terapeu
tului de a oferi ajutor imediat semnificativ unei persoane care este atât de
nefericită şi suspicioasă este probabil prima şi cea mai intimidantă barie
ră în stabilirea genului de relaţie care poate oferi alinare în cele din urmă.

DE PERSONALITATE PARANOIDĂ
Prima dificultate pe care o întâmpină terapeutul cu un pacient para
noid este crearea unei alianţe solide de lucru. Deşi stabilirea unei aseme
nea legături este necesară (şi uneori o adevărată provocare) pentru succesul
tratamentului oricărui client, ea prezintă o importanţă deosebită în lucrul
cu paranoizii, din pricina problemelor acestora cu încrederea. Un student
începător al meu, întrebat despre planurile sale de lucru cu o femeie pa-
ranoidă, a comentat: „întâi o voi face să aibă încredere în mine. Apoi mă
voi ocupa de abilităţile ei de aserţiune.” Greşit. Până când un paranoid are
deplină încredere în terapeutul său poate dura ani de zile, iar tratamentul
să fi fost un succes imens în acest răstimp. Dar studentul a avut dreptate
într-o anumită privinţă: trebuie să existe o oarecare acceptare din partea
clinetului a posibilităţii ca terapeutul să fie bine intenţionat şi competent.
Aceasta nu necesită numai o răbdare considerabilă din partea terapeutu
lui, ci şi capacitatea de a discuta confortabil despre transferul negativ şi
asumarea faptului că un anumit grad de ură şi suspiciune îndreptat asupra
clinicianului este de aşteptat. Acceptarea fără şovăire a ostilităţii intense
întreţine sentimentul de siguranţă al pacientului în faţa retribuţiei, dimi
nuează frica de faptul că ura distruge şi exemplifică modul în care aspec
te ale seifului pe care pacientul le-a considerat rele sunt simple trăsături
umane fireşti.
>
* Personalităţile paranoide 263
Această secţiune va fi mai lungă decât în celelalte capitole, deoarece
lucrul efectiv cu paranoizii diferă semnificativ de practica psihanalitica
„standard” . Deşi împărtăşeşte ţelul înţelegerii la cel mai profund nivel,
aducând la nivelul conştientului aspectele necunoscute ale seifului şi pro
movând în cel mai temeinic mod posibil acceptarea umanităţii unui indi
vid, împlineşte aceste scopuri în mod diferit. De exemplu, interpretarea
„de la suprafaţă către adânc” este imposibilă de obicei cu pacienţii para-
noizi, deoarece manifestările preocupărilor lor au fost precedate de foar
te multe transformări radicale ale sentimentelor iniţiale. Un bărbat care
tânjeşte după sprijin din partea cuiva de acelaşi gen, care a interpretat gre
şit, la nivel inconştient, nostalgia drept dorinţă sexuală, odată ce i-a refu
zat acest drept, îl proiectează asupra altcuiva, îl mută şi devine copleşit de
teama că soţia sa are o aventură şi nu va reuşi să rezolve aceste probleme
dacă terapeutul doar îl încurajează să se afilieze deliberat ideii infidelităţii
soţiei sale.
„Analiza rezistenţei înaintea conţinutului” poate fi, de asemenea, sor
tită eşecului. Comentariile asupra acţiunilor şi afirmaţiilor făcute de un
client paranoid doar îl fac pe acesta să se simtă judecat şi analizat precum
un cobai (Hammer, 1990). Analiza negării şi a proiecţiei ca defense stâr
neşte şi mai multe şi mai sinuoase utilizări ale aceloraşi apărări. Aspectele
convenţionale ale tehnicii psihanalitice —precum explorarea în locul răs
punsului la întrebări, scoţând la iveală aspecte ale comportamentului pa
cientului ce pot exprima un sentiment inconştient sau reţinut, atrăgând
atenţia la scăpări, şi aşa mai departe - au fost proiectate să crească accesul
pacientului la material intern şi să sprijine curajul acestora de a vorbi cu
mai multă deschidere despre asta (Greenson, 1967). In cazul paranoizilor,
aceste practici au un efect de bumerang. Dacă metodele standard de a aju
ta clienţii să se deschidă dau naştere doar unor elaborări subsecvente toc
mai ale sensibilităţilor paranoide, cum putem să îi ajutăm?
în primul rând, putem face apel la simţul umorului. Majoritatea pro
fesorilor mei m-au sfătuit sa nu glumesc cu pacienţii paranoizi, pentru a
nu se simţi tachinaţi şi ridiculizaţi. Acest avertisment este îndreptăţit, dar
nu scoate din ecuaţie posibilitatea ca terapeutul să structureze o atitudi
ne de autoironie, amuzament faţă de elementele iraţionale din lume şi
alte forme de isteţime depreciativă. Umorul este indispensabil în terapie —
poate cu atât mai mult în cazul pacienţilor paranoizi —deoarece glumele
sunt un mijloc tradiţional de a elibera într-o manieră sigură agresivitatea.

Nimic nu oferă mai multă uşurare, atât pacientului cât şi terapeutului,
decât câteva fărâme de lumină în spatele norilor de furtună sumbri ce îl
înconjoară pe paranoid. Cea mai bună metodă de a pregăti terenul ace
lei satisfacţii mutuale prin intermediul umorului este râsul de propriile
excentricităţi, pretenţii sau greşeli. Paranoizii nu ratează nimic; niciun de
fect al terapeutului nu scapă analizei acestora. Un prieten al meu pretinde
că a perfecţionat un fel de „căscat al nasului”, un bun de nepreţuit pentru
desfăşurarea psihoterapiei, dar pun pariu pe canapeaua mea că nici măcar
el nu ar putea păcăli un paranoid.
Femeia a cărei poveste am descris-o anterior în acest capitol a sesizat
toate momentele în care căscam, indiferent cât de imobila era faţa mea.
Am răspuns prin a-mi cere scuze la cum mi-a cerut iniţial socoteală cu pri
vire la acest aspect, admiţând şi scuzându-mă că m-a prins din nou, co
mentând însă cu oarecare indulgenţă faţă de mine însămi că orice aş face,
ei nu-i scapă nimic. Acest gen de reacţie a întărit lucrul nostru împreună
mai mult decât explorarea greoaie, lipsită de umor, a fanteziilor pe care le
avea atunci când credea că eu căscam. Fireşte, trebuie să fim pregătiţi să
ne cerem scuze şi să depăşim ridicolul din a insulta inteligenţa celuilalt,
dar ideea că lucrul cu pacienţii hipersensibili trebuie să se desfăşoare într-o
atmosferă de seriozitate opresivă mi se pare ca fiind complicată în mod
inutil şi oarecum infatuată. Cu atât mai mult după ce o legătură solidă s-a
instituit, ceea ce poate dura luni sau ani, a tachina cu discernământ, în
efortul de a face ca fantasmele omnipotente să ajungă să fie străine eului,
poate fi de ajutor în lucrul cu un paranoid. Jule Nydes (1963), care avea
darul de a lucra cu pacienţi dificili, citează următoarele intervenţii:
Un pacient... era convins că avionul său se va prăbuşi în
drum spre o binemeritată vacanţă în Europa. A fost speriat şi
uşurat când am remarcat: „Credeţi că Dumnezeu este atât de
lipsit de milă încât sa sacrifice vieţile a sute de oameni doar pen
tru a vă face dumneavoastră rău?”
Un alt exemplu similar este cel al unei tinere femei... care
a dezvoltat temeri paranoide puternice cu puţin timp înainte
de nunta sa, pe care o considera, la nivel inconştient, un tri
umf extraordinar. Asta se întâmpla pe vremea când „teroristul
nebun” îşi plasa dispozitivele explozive în trenurile de metrou.
Era sigură că va fi nimicită de o bombă, de aceea evita metro
ul. „Dumneavoastră nu vă este frică de teroristul nebunV\ m-a
întrebat ea. Şi apoi, înainte ca eu să apuc să răspund, a spus
zâmbind „Bineînţeles că nu. Dumneavoastră mergeţi numai cu
taxiul.” Am asigurat-o că merg cu metroul şi că nu mă tem, fi
ind perfect convinsă că „teroristul nebun” o urmărea pe ea, nu
pe mine.” (p. 71)
Hammer (1990), care pune accentul pe importanţa mijloacelor in
directe, ce permit păstrarea credibilităţii, în a împărtăşi o înţelegere (in-
sight), recomandă următoarea întâmplare ca mijloc de interpretare a
inconvenienţelor proiecţiei:
Un om se îndreaptă către casa vecinului său, pentru a îm
prumuta o maşină de tuns iarba, gândindu-se cât de amabil este
prietenul său facându-L asemenea favoruri. Pe măsură ce mer
gea, dubii cu privire Ia împrumut au început să îl apese. Poate
că vecinul nu îşi dorea sa împrumute maşina. Până când ajun
ge, dubiile au dat naştere furiei, iar atunci când prietenul apare
Ia uşă, îi strigă: „Ştii ce poţi face cu maşina ta de tuns iarba: ba-
gă-ţi-o undeva!” (p. 142)
Umorul, în special disponibilitatea de a râde de tine însuţi, este proba
bil terapeutic în sensul în care reprezintă pentru pacient a fi „real”, nu un
mijloc de a juca un rol şi de a urma o strategie secretă de joc. Poveştile per
soanelor paranoide pot fi atât de lipsite de o minimă autenticitate încât sin
ceritatea directă emoţională a terapeutului vine ca o revelaţie a modului în
care oamenii pot relaţiona unii cu alţii. Cu unele rezerve menţionate mai
jos, ce au legătură cu menţinerea unor graniţe clare, recomand o atitudine
deschisa faţă de clienţii paranoizi. Asta înseamnă a le răspunde la întrebări
în locul evitării răspunsurilor şi investigarea gândurilor acestora care stau
în spatele întrebării; experienţa personală mi-a demonstrat că atunci când
conţinutul manifestat al grijii unui paranoid este gestionat cu grijă, acesta
devine mai dispus să privească la grijile latente reprezentate în el.
In al doilea rând, cineva poate „să o ia la vale” sau „să o ia pe alături”
sau să „se învârtă în jurul” (în funcţie de metafora preferată a fiecăruia)
apărărilor complexe paranoide şi a afectelor împotriva cărora acest com
plex s-a ridicat. In cazul bărbatului măcinat de gânduri cu privire la po
sibila infidelitate a soţiei, putem veni în ajutor comentând cât de singur
şi lipsit de sprijin se simte. E uimitor să vedem cât de repede poate dispă

rea polemica paranoidă dacă terapeutul pur şi simplu o lasă să-şi urmeze
cursul, evitând tentaţia de a deconstrui un proces defensiv sinuos, şi apoi
relaţionează empatic cu acele sentimente renegate şi proiectate şi din care
predispoziţia furiei a luat naştere.
Adesea, cel mai bun indiciu pentru a identifica sentimentul căruia îi
este adresată apărarea este contratransferul; practic ni-i putem reprezenta
pe paranoici ca proiectându~şi fizic atitudinile nerecunoscute în terapeut.
De aceea, atunci când pacientul se află într-o stare de furie de neînduple
cat, dreaptă, puternică, iar terapeutul se simte, în consecinţă, ameninţat
şi neajutorat, poate fi extrem de benefic pentru client să i se spună: „Ştiu
că eşti în legătură cu mânia pe care o resimţi, dar cred că, pe lângă această
mânie, fad faţă şi sentimentelor profunde de frică şi neajutorare.” Chiar
dacă ne înşelăm, clientul aude că terapeutul vrea să înţeleagă ce îi provoa
că această supărare extremă.
In al treilea rând, ne putem ajuta pacienţii care suferă de o creştere în
intensitate a reacţiilor paranoide prin identificarea a ceea ce s-a întâmplat
în trecutul lor recent, supărându-i. Asemenea factori declanşatori implică
adesea separarea (un copil a început şcoala, un prieten s-a mutat, un pă
rinte nu a răspuns unei scrisori), eşecul sau —paradoxal —succesul (eşe
curile umilesc; succesul implică vina omnipotentă şi temerile de atacuri
pornite din invidie). Unul dintre pacienţii mei tinde să intre în lungi tirade
paranoice, în timpul cărora, de obicei, pot să îmi dau seama la ce anume
reacţionează abia după 20-30 de minute. Dacă evit asiduu să confrunt ope
raţiunile sale paranoide şi comentez, în schimb, felul în care subestimează,
probabil, gradul în care se lasă afectat de ceva ce a menţionat în trecere, pa
ranoia sa tinde să se risipească fără vreo analiză a procesului. Educarea oa
menilor să îsi» acorde mai multă atentie
» când starea lor de tensiune a crescut
şi a căuta factorii declanşatori previne procesul paranoid în întregime. Şi
am descoperit, în special, că dacă putem să accesăm durerea de fond şi să
fim martori discreţi ai durerii pacientului, paranoia se poate evapora.
Trebuie, în general, să evităm confruntarea directă a conţinutului unei
idei paranoide. Paranoizii sunt extrem de perceptivi la emoţii şi atitudini;
ei se încurcă la nivelul interpretării înţelesului acestor manifestări (Jo-
sephs/Josephs, 1986; Meissner, 1978; D. Saphiro, 1965; Sullivan, 1953).
Când cineva le contestă interpretările, aceştia tind să creadă că li se spune
că sunt nebuni pentru că au văzut ceea ce au văzut în Ioc să sugereze că
au interpretat greşit implicaţiile. Aşadar, deşi este tentant sa oferim inter
pretări alternative, daca facem acest lucru pe negândite, pacientul se simte
înlăturat, denigrat şi privat de percepţiile agere care au stimulat interpre
tările paranoide.
Când un pacient paranoid este suficient de curajos să întrebe direct
dacă clinicianul este de acord cu maniera în care înţelege ceva, terapeutul
poate oferi alte posibilităţi interpretative, cu reţinerea adecvată („înţeleg
de ce ai crezut că omul a vrut să te lovească, dar o altă posibilitate ar fi ace
ea că s-a certat cu şeful său şi ar fi condus ca un maniac, indiferent cine ar
fi fost pe şosea”). Observaţi că terapeutul din acest exemplu nu a substi
tuit un motiv mai benevolent pentru cel oferit autoreferenţial de persoa
na paranoidă („poate vira pentru a evita să lovească un animal”), deoarece
dacă paranoizii cred că cineva vrea să înfrumuseţeze intenţiile pe care le
ştiu drept depreciative, vor deveni şi mai anxioşi. Este de luat în seamă, de
asemenea, că acest comentariu este făcut cu tonul unei afirmaţii de care se
poate debarasa uşor, pacientul putând, egal, accepta sau refuza. Trebuie să
evităm să le cerem pacienţilor paranoizi sa accepte sau să respingă explicit
ideile terapeutului. Din punctul lor de vedere, acceptarea poate însemna o
supunere umilitoare, iar respingerea poate atrage răzbunarea.
In al patrulea rând, putem opera distincţii repetate între gânduri şi ac
ţiuni, folosind cele mai atroce fantezii ca exemple ale perversităţii remar
cabile, admirabile, creative ale naturii umane. Capacitatea terapeutului
de a resimţi plăcere în ostilitate, lăcomie, dorinţă şi tendinţe similare mai
puţin „stelare” fără a se preface, ajută pacientul să-şi tempereze temerile
faţă de o esenţă rea, scăpată de sub control. Lloyd Silverman (1984) a ac
centuat valoarea generală a depăşirii interpretării sentimentelor şi fantezi
ilor până la recomandarea de a ne delecta cu ele, dimensiune deosebit de
importantă a lucrului cu paranoizii. Uneori, fără acest aspect al tratamen
tului, pacienţilor le vine ideea că scopul terapiei este acela de a-i face să-şi
expună asemenea sentimente şi să fie umiliţi, sau că sunt ajutaţi să se cu
reţe de aceste sentimente, iar nu să le accepte ca parte a condiţiei umane.
Când fiica mea cea mare avea aproximativ 3 ani, o profesoară de la gră
diniţă a promovat ideea că virtutea implică „să gândim lucruri bune şi să
facem fapte bune”. Acest lucru a preocupat-o pe fiica mea. S-a simţit uşu
rată când i-am explicat ca nu sunt de acord cu profesoara şi că eu consider
că este distractiv să gândim lucruri rele. Luni de zile după aceea, în special
atunci când încerca să nu îşi abuzeze sora mai mică, adopta o expresie ma
lefică şi spunea: „Fac lucuri bune şi gândesc lucruri foarte rele!”. Deşi era
o reflexie mult mai rapidă în ceea ce o priveşte decât despre o persoană ce
a confundat o viaţă întreagă fanteziile şi realitatea, ceea ce am încercat să o
învăţ pe ea reprezintă acelaşi mesaj care vindecă clienţii paranoizi.
In al cincilea rând, trebuie să fim extraordinar de atenţi la limite. Dacă
putem să împrumutăm o carte sau să admirăm spontan noua coafură a
unui pacient din orice altă tipologie, asemenea comportamente sunt pline
de complicaţii atunci când sunt puse în practică cu un paranoid. Clien
ţii paranoizi sunt îngrijoraţi perpetuu că terapeuţii îşi vor încălca rolul şi
îi vor folosi pentru vreun scop fără nicio legătură cu nevoile lor psiholo
gice. Chiar şi aceia care dezvoltă transferuri intens idealizante şi insistă că
îşi doresc o prietenie „reală” cu terapeutul —poate cu atât mai mult aceşti
clienţi —pot reacţiona înspăimântaţi dacă acţionăm într-un mod ce li se
pare nespecific expansiunii seifului.
Consecvenţa este crucială pentru sentimentul paranoidului de a fi în
siguranţă; inconsecvenţa stimulează fantezii conform cărora dorinţele au
prea multă putere. Cât de exacte sunt limitele cadrului terapeutului (e.g.
felul în care sunt gestionate şedinţele ratate sau telefoanele date la terapeut
acasă) contează mai puţin faţă de cât de neîndoielnic sunt acestea respecta
te. Este mult mai terapeutic a se deplânge sau a se mânia cu privire la limi
tele cadrului pentru un paranoid decât să îşi facă griji că terapeutul poate
fi sedus sau înspăimântat până la punctul în care îşi încalcă poziţia obişnu
ită. In vreme ce o deviere surprinzătoare, ce vorbeşte despre grija terape
utului, poate aduce un sâmbure de speranţă pentru o persoană depresivă,
aceasta poate da naştere unei furtuni de anxietate pentru un paranoid.
Cu privire la acest subiect trebuie să menţionez riscul „furtunilor” de
transfer pseudoerotic în cazul paranoizilor. Terapeuţii de acelaşi gen cu pa
cientul trebuie să fie, probabil, şi mai atenţi din punct de vedere profesi
onal decât cei de gen opus pacientului, din pricina vulnerabilităţii în faţa
panicii homosexuale a multor paranoizi, dar şi unul şi celălalt se pot trezi
drept ţinta atât a unei pofte cât şi a unei furii intens sexualizate. Combina
rea privaţiunilor psihologice extreme cu confuzia cognitivă (afecţiune cu
sex, gânduri cu acţiuni, interior cu exterior) produce adesea neînţelegeri şi
temeri erotizate. Cel mai bun lucru pe care terapeutul poate să îl facă este
să reinstituie cadrul terapeutic, să tolereze izbucnirile, să normalizeze sen

timentele din spatele izbucnirii şi să marcheze diferenţa între sentimen
tele respective şi limitele de comportament ce lasă posibil ca psihoterapia
să se desfăşoare.
*
In cele din urmă, este crucial să dăm dovadă atât de tărie personală, cât
şi de francheţe neechivocă în faţa clienţilor paranoizi. Deoarece sunt atât
de plini de năzuinţe ostile şi agresive, atât de confuzi cu privire la limita
unde încetează gândurile şi iau naştere faptele, atât de afectaţi de senti
mente de omnipotenţă distructivă, încât cea mai mare grijă a lor în relaţia
terapeutică este aceea că procesul lor interior maliţios îl va răni sau îl va
distruge pe terapeut. Eu au nevoie să ştie că persoana care îi tratează este
mai puternică decât fanteziile lor. Uneori, ceea ce contează mai mult decât
ceea ce i se spune unei persoane paranoide este cât de sigur, direct şi lipsit
de teamă livrează terapeutul mesajul.
Majoritatea celor care au scris despre experienţa efectivă a tratării pa-
ranoizilor (în contrast cu literatura mult mai vastă a celor ce teoretizează
originile proceselor paranoide) au pus accent pe importanţa respectului,
a integrităţii, a tactului şi a răbdării (Areti, 1961; Fromm-Reichmann,
1950; Hammer, 1990; Karon, 1989; MacKinnon et al., 2006; Searles,
.1965). Unii, în special cei care au lucrat cu clienţi psihotici, recomandă
ralierea în viziunea pacientului asupra realităţii, pentru a da naştere unei
suficiente confirmări încât pacientul să poată începe să se dezbare de con
strucţiile paranoide pe care terapeutul şi clientul par să le împărtăşească
acum (Lidner, 1955; Spotniz, 1969). Totuşi, cei mai mulţi autori cred că
respectul pentru viziunea clientului asupra lumii poate fi transmis fără a
se ajunge prea departe.
Datorită sensibilităţii lor exacerbate în faţa insultelor şi a ameninţărilor,
nu este posibil să tratăm pacienţii paranoizi fără unele insuccese severe. Tera
peutul va fi transformat periodic în monstru (Reichbart, 2010), pe măsură
ce clientul operează ceea ce Sullivan (1953) numea „transformări răuvoitoa
re” şi îl percepe pe terapeut drept periculos sau corupt. Uneori, munca tera
peutică pare un exerciţiu nesfârşit de control al daunelor. Pe termen scurt,
trebuie să tolerăm un sentiment intens de singurătate, din moment ce indi
vizii cu psihologii paranoide tind să nu confirme, prin recunoaştere verbală
sau aprecieri vizibile, eforturile terapeutului în vederea înţelegerii probleme
lor. Dar un practician devotat, modest în limita firescului, onest, poate face
progrese remarcabile cu un paranoid şi va descoperi, dincolo de ura şi indig

narea clientului, un izvor adânc de căldură şi gratitudine.
Diagnosticarea unei structuri de personalitate paranoidă este uşor de
realizat de cele mai multe ori, cu excepţia cazurilor în care o persoană este
funcţională la un nivel înalt şi încearcă să îşi ascundă de terapeut gradul
real de paranoia, aşa cum am menţionat anterior. Ca în cazul pacienţilor
schizoizi, atenţia la eventualitatea proceselor psihotice la un pacient cert
paranoid este necesară.
Personalitatea paranoidă versus personalitatea psihopatică

In capitolul 7 am discutat importanţa diferenţială a vinovăţiei ca dina
mică centrală în psihologia paranoîdului şi a antisocialului. De asemenea,
trebuie să menţionez şi dragostea. Dacă un paranoid simte că împărtă
şiţi aceleaşi valori şi că se poate baza pe dumneavoastră la greu, nu va mai
exista practic nicio limită a capacităţii sale de devotament şi generozitate.
Procesele proiective sunt întâlnite frecvent în cazul persoanelor antisoci
ale, dar, în vreme ce psihopaţii sunt fundamental neempatici, paranoizii
sunt extrem de ataşaţi de obiecte. Principala ameninţare a ataşamentului
pe termen lung a paranoizilor nu este lipsa de sentimente pentru alţii, ci
experienţa trădării; de fapt, ei sunt capabili să pună capăt unei relaţii de
30 de ani fără a simţi că greşesc în vreun fel. Deoarece relaţionează cu cei
lalţi pe baza sensibilităţilor morale comune şi, deci, simt că ei şi obiectul
iubirii lor sunt legate de aprecierea a ceea ce este bun sau rău, orice eşec
moral perceput de către persoana cu care se identifică este resimţit ca un
defect al seifului, care trebuie eradicat prin alungarea obiectelor ofensatoa
re. Dar o istorie a relaţiilor încheiate brusc nu înseamnă că este sinonimă
cu incapacitatea de a iubi.
Personalitatea paranoidă versus personalitatea obsesivă

Persoanele obsesive au în comun cu paranoizii o anumita sensibilita
te la chestiunile privitoare la dreptate şi reguli, negare şi rigiditate în ceea
ce priveşte emoţiile „mai delicate”, preocuparea pentru problematicile
controlului, vulnerabilitatea în faţa ruşinii şi înclinaţia către indignarea
justă. De asemenea, ei analizează detaliile şi pot înţelege greşit întreaga
chestiune din pricina fixaţiei lor pe amănunte. Mai mult, persoanele ob
sesive aflate în procesul decompensării în psihoză, pot trece treptat de la
obsesii iraţionale la iluzii paranoide. Mulţi oameni au atât trăsături para
noide, cât şi obsesive.
Persoanele aflate în aceste categorii de diagnosticare sunt diferite, to
tuşi, atunci când vine vorba de rolul jucat de umilire în trecutul lor şi de cel
al sensibilităţii; persoana obsesivă se teme să fie controlată, dar este lipsită
de teama paranoidului de a fi rănit fizic şi de a fi zdrobit emoţional. Există
şanse mai mari ca pacienţii obsesivi să coopereze cu intervievatorul lor în
ciuda trăsăturilor opozante, iar terapeuţii care lucrează cu ei nu sunt supuşi
gradului de anxietate pe care îl induc pacienţii paranoizi. Tehnicile psiha
nalitice standard sunt utile, de obicei, clienţilor obsesivi; reacţiile de furie
la clarificările convenţionale şi interpretările oferite unui pacient presupus
obsesiv pot constitui primul semn că trăsăturile sale paranoide domină.
Psihologia paranoidă versus psihologia disociativă

Mulţi oameni cu probleme de identitate disociativă au o personalita
te secundă ce poartă paranoia pentru întreg sistemul de personalitate şi
poate da oricărui intervievator impresia că e reprezentativă pentru persoa
na completă. Deoarece relele tratamente emoţionale sunt implicate atât
în etiologia paranoiei, cât şi a disocierii, coexistenţa în indivizi a acestor
procese este un fenomen obişnuit. In capitolul 15 am tratat subiectul di
agnosticării afecţiunilor disociative suficient de temeinic astfel încât să fie
clar cum să deosebim un individ cu personalitate paranoidă de o persoa
nă disociativă cu o altă personalitae paranoidă sau cu tendinţe paranoide.
REZUMAT
Am descris trăsăturile evidente si >
cele latente ale oamenilor a căror
personalităţi sunt predominant paranoide, punând accent pe încrederea
lor în proiecţii. Posibilele variabile etiologice includ agresivitatea înnăs
cută sau iritabilitatea şi susceptibilitatea implicită la frică, ruşine, invidie,
vinovăţie. M-am oprit asupra rolului experienţelor formative de ame
ninţare, umilire, şi proceselor proiective în sistemul familial, precum şi
mesajele contradictorii, rezultate din anxietate, în dezvoltarea acestui tip

de organizare a personalităţii, şi am descris experienţa seifului persoanelor
paranoide ca fiind alternativ complet vulnerabil şi omnipotent distructiv,
cu preocupări auxiliare ce rezultă dintr-o fragilitate fundamentală în ceea
ce priveşte identitatea şi stima de sine. In final, am discutat intensitatea
proceselor de transfer şi contratransfer, în special cele care implică furia.
Recomand ca terapeuţii pacienţilor paranoizi să dea dovadă de o ac
ceptare pozitivă a seifului acestora şi de o apreciere amuzată a punctelor
slabe omeneşti; să lucreze cu afectele şi procesele în loc să lucreze cu defen-
sele şi conţinutul; să identifice agenţii de precipitare specifici ai înfrânge
rii simptomatice, evitând asaltul frontal asupra interpretărilor paranoide
ale experienţei; să distingă între idei şi acţiuni; să menţină limitele şi să
transmită atitudini de forţă personală, autenticitate şi respect. In cele din
urmă, am realizat distincţia între persoane cu psihologii predominant pa
ranoide, psihopate, obsesive, precum şi cei cu tipuri disociative de organi
zare a personalităţii.

Cea mai completă carte despre paranoia poare fi The Paranoici Process
(1978), a lui Meissner. Dar capitolul lui D. Shapiro (1965) despre stilul
paranoid este scris mai bine, mai scurt şi mai plin de viaţă. Multe scrieri
psihanalitice despre paranoia au făcut referire la problemele justiţiei socia
le sau au comentat fenomenele politice, dat fiind că paranoia este centrală
proceselor prin care grupurile capătă coeziune prin exploatarea temerilor
faţă de alte grupuri. Publicaţia Psychoanalytic Review a dedicat recent un
număr interesant (2010, voi. 97[2]) acestui subiect, în care am şi eu un
eseu.
11
PERSONALITĂŢILE DEPRESIVE
SI MANIACALE
5
în acest capitol mă voi referi la persoanele ale căror structuri caracteri-

ale au fost generate de dinamici depresive. De asemenea, mă voi referi pe
scurt, la psihologia acelor personalităţi caracterizate prin negarea depre
siei şi care sunt numite maniacale, hipomaniacale şi ciclotimice. In timp
ce persoanele din ultimul grup diagnostic abordează viaţa prin strategii
aflate in opoziţie cu cele folosite inconştient de persoanele depresive, te
mele fundamentale care organizează persoanele depresive şi maniacale,
aşteptările, dorinţele, fricile, conflictele şi constructele explicative inconş
tiente ale acestora sunt asemănătoare. Multe persoane trăiesc alternativ
stări ale minţii maniacale şi depresive; cele cu o organizare de tip psihotic
sunt descrise în mod obişnuit ca având o tulburare „maniaco-depresivă”,
un termen care implică delir şi suicid. Totuşi, multe persoane care nu
devin niciodată psihotice sau suicidare suferă alternanţe ciclice impor
tante de la manie la distimie. In prezent, există tendinţa ca acestea să fie
diagnosticate ca bipolare.
In orice punct de pe continuumul severităţii bolii există indivizi care
sunt în principal depresivi, unii care sunt mai ales maniacali şi alţii care os
cilează de la un pol la celălalt. Deşi Kernberg (1975) considera tulburarea
de personalitate hipomaniacaîă ca fiind, prin definiţie, o structură border-
line, deoarece reflectă apărarea primitivă reprezentată de negare, această
observaţie este aplicată doar situaţiilor în care caracterul unei persoane
este suficient de problematic pentru a fi văzut ca tulburare de personali
tate mai degrabă decât ca un tip de personalitate. Am cunoscut persoane
cu o dinamică hipomaniacaîă centrală, la care negarea exista împreună cu
o identitate mult prea bine consolidată şi cu o capacitate de autoobservare
suficient de pătrunzătoare pentru a fi considerate borderline.
P ER SO N A LIT Ă Ţ ILE D E P R E S IV E
înţelegerea noastră generală în ceea ce priveşte psihologia depresivă
a întâmpinat un obstacol atunci când cei care au conceput D SM III au
ales să reunească condiţia depresivă şi maniacală sub denumirea de Tul
burări ale dispoziţiei, (vezi Frances &C Cooper, 1981; Kernberg, 1984). Ca
urmare a acestei decizii au fost privilegiate aspectele afective ale stărilor
distimice în raport cu componentele senzorialităţii, comportamentului,
gândirii şi imaginaţiei, care sunt în egală măsură importante în fenome
nologia depresiei. Ei au renunţat, de asemenea, la diagnosticul de tulbu
rare depresivă stabilit cu mult timp în urmă din punct de vedere clinic şi
empiric şi ne-au îndepărtat astfel de la grija faţă de procesele interne care
caracterizează persoanele depresive chiar şi atunci când acestea nu se află
într-o stare depresivă din punct de vedere clinic. Am aflat recent că fie
care membru al grupului de lucru care a făcut această propunere a avut
o anumită legătură cu o companie de medicamente. Nu cred că acestea
erau persoane corupte, dar astfel de implicări ridică problema influenţei
inconştiente a deciziilor aşa - zis „ştiinţifice” . Companiile farmaceutice
preferă în general să explice suferinţa mentala în termeni de tulburări
uşoare, decât în termeni de pattern-uri de lungă durată ale personalităţii
care, în mod evident, nu răspund la o abordare farmacologică.
O depresie clinică este destul de greu de confundat. Mulţi dintre noi
am avut ghinionul să fi suferit de tristeţi prelungite, lipsă de energie, anhe-
donie (incapacitatea de a se bucura de plăceri obişnuite) şi tulburări neu-
ro-vegetative (tulburări în alimentaţie, somn şi capacitatea de autoreglare)
care caracterizează această tulburare. Freud (1917a) a fost primul autor
care a comparat şi pus în opoziţie stările depresive („melancolice”) cu do
liul normal; el a observat că diferenţa semnificativă dintre cele două stări
este ca în tristeţea obişnuită, importanţa lumii externe este scăzută într-o
măsură semnificativă (de ex. pierderea unei persoane importante) în timp
ce în depresii, ceea ce este resimţit ca pierdut sau deteriorat este o parte a
seifului. Tristeţea doliului are tendinţa să vină în valuri; între episoadele de
durere acută când persoana îşi reaminteşte de o pierdere poate funcţiona
normal, în schimb depresia este neîndurătoare şi lipsită de viaţă. Procesul
doliului se încheie printr-o recuperare lentă a dispoziţiei, în timp ce de
presiile pot continua la nesfârşit.
In unele moduri, aşadar, depresia este opusul doliului; oamenii în
doliaţi au tendinţa, în mod normal, să nu se deprime, chiar dacă pot fi
Personalităţile depresive ţi maniacale 275
copleşiţi de tristeţe în timpul perioadei care urmează doliului sau pierde

rii. Dacă în depresia clinică procesele senzoriale, cognitive, afective şi ale
imaginaţiei sunt atât de evidente, în psihicul acelora dintre noi cu perso
nalităţi depresive ele funcţionează într-un mod subtil, cronic, structurat,
care se autoconservă. (Laughlin, 1956, 1967). Dat fiind publicul căruia
i se adresează această carte, utilizarea frazei „acelora dintre noi” poate să
fie adecvată, atâta timp cât o mare parte dintre psihoterapeuţi prezintă un
caracter depresiv (Hyde, 2009). Noi empatizăm cu tristeţea, înţelegem
rănile stimei de sine, căutăm apropierea, facem faţă pierderii şi punem
succesele noastre terapeutice pe seama eforturilor pacienţilor noştri, iar
eşecurile noastre pe seama limitelor personale.
Greenson (1967), discutând despre legătura dintre sensibilitatea
depresivă şi calităţile terapeuţilor de succes, a mers atât de departe încât
să susţină că analiştii care nu au suferit o depresie gravă pot fi handicapaţi
în munca lor terapeutică. Este posibil ca Greenson să se fi considerat pe
sine în mod rezonabil, un exemplu al cuiva aflat la finalul sănătos al con-
tinuum-ului depresiv, împreună cu figura istorică, vizibil mai îndurerată,
a lui Abraham Lincoln. Pacienţii cu afecţiuni psihice care se află la polul
cel mai sever perturbat al spectrului trăiesc delirul şi cruzimea urii de sine,
cei care până la descoperirea antidepresivelor, pot absorbi ani de eforturi
ale terapeuţilor devotaţi şi să continue să creadă, necritic, că cea mai bună
cale de a salva lumea este autodistrugerea.
In timp ce concepeam prima ediţie a acestei cărţi, am devenit mai fa
miliarizată cu munca lui Sidney Blatt (Blatt, 2004, 2008; Blatt & Bers,
1993) cu privire la subtipurile din cadrul spectrului depresiv. Pe scurt, Blatt
a studiat diferite experienţe interne şi diferite nevoi terapeutice ale persoa
nelor ce şi-au formulat stările depresive astfel: „Nu sunt suficient de bun,
sunt defect, sunt prea tolerant faţă de mine însumi, sunt rău” (versiunea „in-
troiectivă”) faţă de cei care simt în lumea lor subiectivă: „Am un gol interi
or, trăiesc o lipsă interioară, sunt singur, am nevoie de o relaţie” (versiunea
„anaclitica”, de la cuvântul grecesc „a se sprijini pe”). In ediţia din 1994,
acest capitol presupunea o versiune mai introiectivă a psihologiei depre
sive; cred că am considerat implicit versiunea mai anaclitică ca stil de perso
nalitate dependentă sau ca tulburare. In această ediţie nouă am încercat să
adaptez ambele subtipuri, în special în secţiunea despre terapie.
Când a examinat aceste polarităţi dincolo de universul depresiv, Blatt
(2008) le-a redenumit ca tendinţe spre „relaţia cu sine” şi spre „seiful în
relaţie”. Cu toţii avem atât nevoia unei reiaţii cu sine cât şi nevoi relaţio
nale iar o caracteristică a sănătăţii mentale este reprezentată, cu siguranţă,
de existenţa unui anumit echilibru între cele două tendinţe. Insă aşa cum
personalităţile narcisice, în ciuda atât a devalorizării celorlalţi cât şi a ur
genţei obţinerii atenţiei de la aceştia, înclină fie spre o aroganţă crescută
(definire a seifului) fie, la celălalt pol, spre golire (seiful în relaţie), per
soanele depresive au tendinţa să se sprijine mai mult pe o modalitate,
decât pe cealaltă. Membrii „Personality Task Force” pentru Manualul de
Diagnostic Psihodinamic (PDM Task Force, 2006) au descoperit că acolo
unde există o tradiţie clinică de lungă durată cu privire la subtipurile per
sonalităţii, acestea sunt reprezentate bine prin polarităţile lui Blatt. In ca
pitolele care urmează va fi discutată diferenţierea făcută de acesta.
PULSIUNE, A FECT Ş! TEMPERAMENT IN DEPRESIE

Studiile despre istoria familiilor, gemenilor şi copiilor adoptaţi au su
gerat de mult timp posibilitatea ca cineva să poată moşteni o vulnerabi
litate la depresie (Rice et al., 1987; Wender et al., 1986). Depresia apare
evident în familii, deşi nimeni nu poate încă evalua cu încredere gradul în
care transmiterea tendinţelor depresive este determinată genetic, respectiv
gradul în care comportamentul părinţilor depresivi generează reacţii dis-
timice la copiii lor. Cercetările efectuate pe alte mamifere au identificat
pattern-uri de reacţie faţă de pierderea maternă timpurie sau respingere,
care par identice cu depresia la oameni (Panksepp, 2001). Posibilitatea ca
încă din primele noastre zile să se structureze un prototip pentru pierdere
şi pentru sentimentele, gândurile şi experienţa somatică asociate, care ar
putea apoi să afecteze permanent funcţionarea creierului nostru şi care ar
putea fi re-enactate în copilul nostru din cauza modului în care este struc
turat creierul, sugerează ca ceea ce poate părea doar genetic ar fi de fapt,
mult mai complex.
Freud (1917) a speculat ipoteza şi Abraham (1924) a elaborat ulterior
faptul că experienţa unei pierderi premature este un precursor important
al stărilor depresive. In spiritul teoriei clasice în viziunea căreia, persoa
nele prea răsfăţate sau prea deprivate rămân blocate la un stadiu infan
til, indivizii deprimaţi erau iniţial înţeleşi ca fiind înţărcaţi prea devreme
sau prea abrupt sau ca suferind de alte frustrări timpurii care au copleşit
Personalităţile depresive şi maniacale 277
capacităţile lor de adaptare (vezi Fenichel, 1945). Caracteristicile „orale”

ale persoanelor cu caracter depresiv influenţează această construcţie; s-a
observat că persoanele depresive erau adesea supraponderale, le plăcea să
mănânce, sa bea, să fumeze, să vorbească, să sărute, recurgeau la alte grati-
ficări orale şi aveau tendinţa să îşi descrie experienţa emoţională în analo
gie cu hrana sau foamea. Ideea că persoanele depresive sunt fixate la nivel
oral nu a dispărut complet, probabil mai mult datorită mesajului intuitiv
al unei astfel de formulări decât datorită poziţiei teoretice. Atunci când
unul dintre supervizorii mei mi-a spus că eu văd pe toată lumea ca fiind
flămândă, confruntând astfel tendinţa de a proiecta temele mele depresive
asupra clienţilor mei, am fost capabilă să încep să fac deosebirea între cei
care au nevoie să fie hrăniţi emoţional şi cei care au nevoie să fie întrebaţi
de ce nu au învăţat să gătească.
O modalitate psihodinamica timpurie de a descrie procesul depresiv şi
care a fost popularizată foarte mult, ilustrează aplicabilitatea teoriei pulsi-
unilor la problemele clinice specifice. Freud (1917 a) a observat faptul ca
persoanele aflate în stări depresive orientează afectele negative provenite
de la alţii către sine, urându-se pe sine mult mai mult decât în raport cu
defectele lor reale. Intr-o epocă în care motivaţia psihologică era interpre
tată ca libido şi agresiune, acest fenomen era descris ca „sadism (agresivi
tate) împotriva propriei persoane” sau ca „furie îndreptată spre interior”.
Datorită promisiunilor sale clinice, această formulare a fost îmbrăţişată
imediat de colegii lui Freud, care au început să încerce să îşi ajute pacienţii
să identifice lucrurile care îi înfuriau atât de mult, ca procesul patologic să
poată fi inversat. Teoreticienii care au urmat, au explicat de ce persoana ar
fi învăţat să întoarcă reacţiile de furie împotriva sa şi ce funcţii ar servi la
menţinerea unui asemenea tipar.
Modelul agresivităţii îndreptate către interior este consistent cu obser
vaţiile cu privire la persoanele depresive care simt adesea o furie spontană
sau neconflictuală în ceea ce îi priveşte. In schimb, în special dacă versi
unea personalităţii lor depresive este mai mult introiectivă, ei simt vino
văţie. Nu este vorba despre o vină negată, reinterpretată defensiv, a unei
persoane paranoide, ci de un sentiment pervaziv de culpabilitate parţial
conştient, egosinton. Autorul Wilham Goldman glumea odată cu un in
tervievator : „Dacă sunt acuzat de o crimă pe care nu am comis-o, mă în
treb de ce am uitat-o”. Persoanele depresive au o conştiinţă agonizantă a
fiecărui păcat pe care l-au comis, fiecare gest de bunătate pe care l-au ne
glijat până la orice înclinaţie egoistă care le-a trecut prin minte.
Tristeţea, sentimentul dominant la depresivii anaclitici, este alt afect
important care lezează persoanele cu o psihologie depresivă. Răul şi in-
justeţea le tulbură profund, dar rar determină în ei furia resentimentară a
paranoidului, moralizarea obsesivului, nevoia de a repeta o acţiune a com-
pulsivului sau anxietatea persoanei isterice. Tristeţea cuiva care este clinic
deprimat este atât de palpabilă şi izbitoare încât în' mintea celorlalţi —şi
evident, acum, în mintea profesionistului, de asemenea - termenii „tris
teţe” şi „depresie” au devenit implicit sinonime (Horowitz & Wakefield,
2007). Atâta timp cât multe persoane ale căror simptome distimice s-au
remis au personalităţi depresive şi atâta timp cât tristeţea şi depresia au cel
puţin înrr-o direcţie condiţii care se exclud reciproc, această ecuaţie in
duce în eroare; cu toate acestea, chiar şi o persoană puternică din punct de
vedere psihologic, evoluată spiritual, cu un caracter depresiv, va transmite
unui ascultător perceptiv indiciile unei melancolii ascunse.
Descrierea fascinantă făcută de Monica McGoldrick (2005) unui grup
irlandez, renumit pentru faptul că are un cântec în suflet şi o lacrimă în
privire, surprinde atmosfera unei subculturi etnice cu un suflet depresiv.
Cu excepţia cazului în care nu sunt atât de bolnavi încât să nu poată func
ţiona normal, cei mai mulţi depresivi sunt uşor de plăcut şi admirat. De
oarece scopul lor este ura şi critica îndreptată către sine mai degrabă decât
spre exterior, ei sunt în general generoşi, sensibili şi plini de compasiune
faţă de o greşeală. întrucât ei oferă altora beneficiul suspendării neîncre
derii şi se străduiesc să păstreze relaţiile cu orice cost, aceştia apreciază în
mod natural terapia. In ultima secţiune voi discuta cum să împiedicăm
aceste calităţi agreabile să lucreze în detrimentul lor.
PROCESE DEFENSIVE Şl ADAPTATIVE ÎN DEPRESIE

Introiecţia, deloc surprinzător, este defensa cea mai puternică şi mai
structurantă folosită de persoanele depresive introiective. Din punct de
vedere clinic este cel mai important mecanism care trebuie înţeles pen
tru a putea reduce suferinţa lor şi a modifica tendinţele lor depresive. Pe
măsură ce teoria clinică psihanalitică s-a dezvoltat, conceptele energeti
ce simple (agresiunea îndreptată către interior versus agresiunea orientată
către exterior) au generat reflecţii asupra proceselor de internalizare pe

care Freud a început să le descrie în „Doliu şi melancolie” (1917 a) şi pe
care Abraham (1911) le-a observat la persoanele depresive, ca „identifi
carea cu obiectul pierdut al iubirii”. Pe măsură ce analiştii au început să
remarce importanţa proceselor incorporării în depresie (Bibring, 1953;
Blatt, 1971; Jacobson, 1971; Klein, 1940; Rado, 1928), ei au adus o con
tribuţie inestimabilă în ceea ce priveşte puterea noastră terapeutică în faţa
nefericirii depresive.
Lucrând cu pacienţii depresivi introiectivi, cineva poate pur şi simplu
să audă obiectul internalizat vorbind. Atunci când un client spune ceva de
genul: „Trebuie sa se datoreze faptului că sunt egoist”, terapeutul poate să
întrebe: „Cine spune asta?” şi să i se răspundă: „Mama mea” (sau tatăl sau,
bunicul sau un frate mai mare sau oricine este introiectat critic). Adesea,
terapeutul simte că vorbeşte cu o fantomă şi că terapia, ca să poată fi efi
cientă, trebuie să includă o exorcizare. Aşa cum arată acest exemplu, tipul
de introiecţie care caracterizează persoanele depresive este internalizarea
inconştientă a celor mai odioase calităţi ale unui obiect timpuriu al iubi
rii. Atributele pozitive ale persoanei sunt, în general, amintite cu afecţiu
ne, în timp ce cele negative sunt simţite ca parte a seifului. (Klein, 1940).
Aşa cum am notat în capitolul 2, obiectul internalizat nu trebuie să fie
persoana care în realitate era ostilă, critică sau neglijentă (deşi acesta este
cazul adesea, ceea ce împovărează terapia cu provocări suplimentare) pen
tru ca pacientul să fi trăit obiectul în modul acesta şi să fi internalizat ast
fel de imagini. Un băieţel care se simţea părăsit de tatăl care îl iubea foarte
mult - poate că acesta a început brusc să lucreze la două job-uri pentru
a supravieţui sau a fost trimis într-o zonă de război sau a fost spitalizat
pentru o boală serioasă - va simţi ostilitate faţă de abandonul său, dar va
tânji după el şi se va certa pe sine însuşi pentru că nu l-a apreciat sufici
ent atunci când era prin preajmă. Copiii proiectează reacţiile lor asupra
obiectelor de iubire care îi abandonează, imaginându-şi că au plecat furi
oşi şi răniţi. Apoi, întrucât sunt prea dureroase pentru a putea fi suportate
şi pentru că ele interferează cu speranţa unei reuniri pline de iubire, aces
te imagini ale cuiva care abandonează sau care este rănit sunt izgonite din
conştiinţă şi simţite ca o parte rea a seifului.
Un copil poate astfel să treacă de la experienţele unei pierderi prema
ture sau traumatice la o idealizare a obiectului pierdut şi o exilare a tuturor
afectelor negative în propriul sentiment de sine. Aceste dinamici depre

sive foarte cunoscute creează un sentiment pervaziv că cineva este rău, că a
îndepărtat o persoană binevoitoare, de care era nevoie şi că trebuie lucrat
foarte intens pentru a împiedica ca răutatea cuiva să provoace alte aban
donuri. Cititorul poate vedea că această formulare nu este în acord cu un
model mai vechi al furiei orientate către interior, de fapt descrie motivul
pentru care cineva ar putea să-şi însuşească deprinderea de a gestiona sen
timentele ostile chiar în acest mod.
Dacă cineva care a trăit separări dureroase crede că propria sa răuta
te este cea care a determinat obiectele iubite să plece, acea persoană poate
face eforturi mari să nu simtă nimic altceva decât afecte pozitive faţă de
cei pe care îi iubeşte. In acest context poate fi înţeleasă rezistenţa persoane
lor depresive la înţelegerea ostilităţii naturale şi a criticii, ca şi fenomenele
supărătoare şi adesea observate ale persoanei care rămâne cu un partener
care o abuzează şi o desconsideră, crezând că dacă el sau ea ar fi mai buni,
relele tratamente ale acestuia vor dispărea.
întoarcerea asupra propriei persoane, un mecanism de apărare asoci
at în cazul persoanelor depresive introiectiv, (A. Freud, 1936; Laughlin,
1967) este un rezultat mai puţin arhaic al acestor dinamici. Introiecţia
este un concept care înglobează experienţa totală de a se simţi incomplet
fără obiect şi a lua acel obiect în interiorul sentimentului de sine pentru a
se simţi întreg, chiar dacă aceasta înseamnă să iei în reprezentarea de sine
sentimentul de răutate care derivă din experienţele dureroase cu obiectul,
întoarcerea asupra propriei persoane determină o diminuare a anxietăţii,
în special a anxietăţii de separare (dacă o persoană crede că furia şi critica
cuiva sunt ceea ce determină abandonul, se va simţi mai sigur întorcându-
le asupra propriei persoane) şi astfel menţinând un sentiment de putere
(dacă răul este inerent mie, pot să schimb această situaţie perturbatoare).
Copiii sunt dependenţi în mod existenţial. Dacă aceia de care ei tre
buie să depindă nu sunt de încredere sau sunt rău intenţionaţi, ei trebuie
să aleagă între a accepta această realitate sau a o nega. Dacă ei o acceptă,
pot generaliza că viaţa este goală, fără sens şi nu poate fi influenţată iar
ei rămân cu un sentiment cronic de incompletitudine, de gol, de dor, de
inutilitate şi de disperare existenţială. Aceasta este versiunea anaclitică a
suferinţei depresive. Dacă, în loc să nege că cei de care ei depind nu sunt
de încredere (deoarece nu pot să suporte să trăiască în frică), ei pot decide
că sursa nefericirii lor rezidă în interiorul lor înşişi, păstrând astfel speran
ţa că o îmbunătăţire a lor le poate schimba circumstanţele. Viaţa poate fi
mai bună doar dacă ei pot să devină suficient de buni, dacă se pot ridica
deasupra persoanei distructive, egoiste care ştiu că sunt. (Fairbairn, 1943).
Aceasta este dinamica introiectivă. Experienţa clinică atestă, în mod evi
dent, că înclinaţia omului este de a prefera cea mai iraţională vină în locul
recunoaşterii neputinţei. Persoana depresivă introiectiv se simte rea dar
puternică în răutatea sa, în timp ce persoana depresivă anaclitic se simte o
victima, lipsita de putere şi pasivă.
Idealizarea este altă defensă importantă care poate fi observată la pa
cienţii depresivi. Deoarece stima lor de sine a fost deteriorată de efectele
experienţei lor (fie printr-un sentiment de gol cronic, fie simţindu-se răi,
în secret), îi văd pe ceilati cu o admiraţie, evident, crescută. Repetiţia ci-
clicităţii de a-i păstra pe ceilalţi într-o lumină excesiv de bună, apoi de a se
simţi diminuaţi prin comparaţie, apoi de a căuta obiecte idealizate pentru
a compensa pentru diminuare, a se simţi inferior acelor obiecte şi tot aşa,
sunt tipice pentru persoanele depresive. Această idealizare diferă de cea a
persoanelor narcisice deoarece se desfăşoară în jurul preocupărilor morale
mai degrabă decât a statusului şi puterii.
TIPARE RELAŢIONALE ÎN PSIHOLOGIA DEPRESIVĂ

Secţiunea de mai sus cu privire la procesele eului sugerează câteva teme
importante în ceea ce priveşte relaţiile de obiect la persoanele depresive. In
primul rând este vorba despre rolul unei pierderi timpurii şi/sau repetate.
Corespondenţele afective izbitoare dintre depresie şi doliu au îndemnat
teoreticienii, începând cu Freud, să caute originile dinamicilor distimice
în experienţele premature, dureroase, de separare de obiectul iubit. Astfel
de experienţe sunt, de obicei, uşor de găsit în poveştile clienţilor depresivi.
Pierderea timpurie nu este întotdeauna concretă, observabilă şi verificabi
lă empiric (de exemplu, decesul unui părinte); poate fi mai mult internă
şi psihologică, ca în cazul unui copil care cedează presiunii de a renunţa
la comportamentele dependente înainte ca el sau ea să fie pregătit emo
ţional să o facă.
Eseul seducător de modest al Ernei Furman (1982), Mamele trebuie
să fie acolo pentru a putea f i pârâsite\ explorează acest tip secundar de
pierdere. în modul respectuos, dar tranşant de critic, al ideii clasice despre

responsabilitatea mamei de a înţărca bebeluşii atunci când ei sunt gata să
accepte pierderea sau obiectul gratifiant al nevoii, Furman a subliniat că,
doar dacă sunt grăbiţi, copiii se înţarcă singuri. Lupta pentru indepen
denţă este la fel de primară şi puternică ca şi dorinţa de a depinde; separarea
este căutată în mod natural de către tinerii care au încredere în disponibi
litatea părintelui în cazul în care au nevoie să regreseze şi să îşi „reîncarce ba
teriile” (Mahler, 1972 a, 1972 b). Elaborarea procesului separării la Furman
în termeni de mişcare naturală a copilului înainte provoacă o noţiune ves
tică (reflectată în gândirea clasică psihanalitică şi în multe cărţi populare
despre creşterea copilului) şi anume că părinţii trebuie să provoace frustrări
pentru că, lăsaţi singuri, tinerii vor prefera satisfacţiile regresive.
După Furman (1982), mama, şi nu bebeluşul, este cea care simte acut
pierderea satisfacţiei instinctuale gratifiante odată cu înţărcarea - prin
analogie cu alte momente de separare. împreună cu plăcerea şi mândria sa
în legătură cu creşterea autonomiei copilului, ea suferă chinurile tristeţii.
In mod obişnuit, copiii apreciază aceste chinuri; se aşteaptă ca părinţii lor
să plângă la prima lor zi de şcoală, la primul bal de absolvire, la absolvi
re. Furman consideră că procesul de separare-individuare se desfăşoară în
dinamici depresive doar atunci când durerea mamei cu privire la creşte
rea copilului său este atât de mare încât ea fie se agaţă şi induce vinovăţie
(„Voi fi atât de singură fără tine”), fie împinge în mod defensiv copilul să.
plece („De ce nu poţi să te joci singur?”). Copiii aflaţi în ultima situaţie
sunt lăsaţi să simtă că dorinţele normale de a fi agresivi şi independenţi fac
rău; în acest din urmă caz ei învaţă să-şi urască propriile nevoi de depen
denţă. In oricare din situaţii o parte importantă a seifului este trăită ca rea.
Nu doar pierderea timpurie, ci şi condiţiile care fac dificilă înţelegerea
de către copil a ceea ce s-a întâmplat în realitate şi să facă doliul normal,
pot să determine tendinţe depresive. Una din aceste condiţii priveşte dez
voltarea. La 2 ani, copiii sunt pur şi simplu prea inocenţi pentru a putea
pătrunde cu mintea că oamenii mor şi de ce mor şi sunt incapabili să înţe
leagă motivele interpersonale complexe ca: „Tata te iubeşte, dar se muta
pentru că el şi mami nu se mai înţeleg”. Lumea unui copil de 2 ani este
încă magică şi absolută. Pentru a putea concepe lucrurile şi a le împărţi
în categorii bune sau rele, copilul ai cărui părinţi dispar poate crea pre
supuneri despre răutate care sunt imposibil de contracarat, chiar şi cu
îndrumări educaţionale rezonabile. O pierdere majoră în faza de separa-

re-individuare garantează realmente dinamici depresive.
Alte circumstanţe includ neglijenţa membrilor familiei faţă de nevoile
copilului atunci când sunt copleşiţi de dificultăţi şi ignoranta lor asupra
punctului în care copiii necesită explicaţii care să contracareze interpretă
rile lor moralizatoare şi autoreferentiale. Cercetarea îndelungată pe care
a realizat-o Judith Wallerstein asupra efectelor divorţului (Wallerstein &
Blakeslee, 1989; Wallerstein & Lewis, 2004) a demonstrat că, pe lângă
absenţa abandonului din partea părintelui care nu deţine custodia, cel
mai bun indicator al unei reacţii non-depresive, de adaptare la divorţul
părinţilor, este de a i se fi oferit copilului explicaţii corecte despre motivul
pentru care căsnicia părinţilor nu mai funcţionează, la o vârstă adecvată.
Altă circumstanţă care favorizează tendinţele depresive este o atmos
feră de familie în care doliul este descurajat. Atunci când părinţii şi alte
persoane de îngrijire recurg la negarea tristeţii sau insistă (de exemplu,
după un divorţ dificil) ca şi copilul să se alăture mitului familiei, în care
toată lumea se simte mai bine în lipsa obiectului pierdut sau au nevoie ca
acesta să îi reasigure ca ea sau el nu suferi, doliul poate să se desfăşoare
pe ascuns şi, eventual, poate lua forma unei credinţe a copilului că există
ceva rău în interiorul său. Câteodată, copiii simt o presiune nerostită de
la un părinte suprasolicitat emoţional, de a proteja adultul de la o durere
mai mare, ca si în cazul în care recunoaşterea durerii ar fi fost echivalentă
cu prăbuşirea. Copilul va ajunge în mod firesc la concluzia că durerea este
periculoasă şi că nevoia de a fi consolat este distructivă.
Uneori, într-un sistem familial, etica predominantă poate fi că a face
un doliu sau alte forme de autoîngrijire emoţională, de autoconsolare,
sunt „egoiste”, reprezintă o indulgenţă faţă de sine, sau „doar îţi plângi de
milă”, ca şi cum astfel de activităţi ar fi demne de dispreţ la prima vedere.
Inducerea vinovăţiei în acest mod şi reproşul faţă de un copil înspăimântat
pentru a se opri din scâncit şi de a trece peste, inculcă atât o nevoie de a
ascunde orice aspect vulnerabil al seifului cât şi, prin identificare cu părin
tele critic, o eventuală ură faţă de acele aspecte ale seifului. Mulţi dintre
pacienţii mei depresivi erau etichetaţi ori de câte ori nu reuşeau să-şi con
troleze reacţiile regresive normale In faţă dificultăţilor familiale; în acelaşi
timp ei se agresau pe sine din punct de vedere psihologic ori de câte ori
erau supăraţi.
Combinaţia dintre un abandon emoţional din trecut sau din prezent

şi critica părinţilor este în mod special generatoare a unor dinamici de
presive. O pacientă a mea şi-a pierdut mama în urma unui cancer atunci
când avea 11 ani, rămânând cu un tată care se plângea în mod repetat că
nefericirea ei îi agrava ulcerul şi îi grăbea sfârşitul. O altă clientă era nu
mită o mucoasă de mama sa atunci când plângea pentru că, la vârsta de
4 ani, fusese expediată peste noapte în tabără pentru câteva săptămâni.
Unui bărbat depresiv cu care am lucrat, a cărui mamă era sever deprimată
şi indisponibilă emoţional pe perioada primilor săi ani de viaţă, i se spu
sese că era egoist şi insensibil pentru că o dorea tot timpul şi că ar trebui
să fie recunoscător că nu l-a trimis la orfelinat. în astfel de circumstanţe,
este uşor să vezi că reacţiile de furie la abuzul emoţional al părintelui tre
buie să fi fost simţite prea periculoase pentru copilul care deja se temea
de respingere.
Unii pacienţi depresivi cu care am lucrat par să fi fost cei mai abili din
punct de vedere emoţional din familia lor de origine. Reactivitatea lor faţă
de situaţiile supărătoare pe care alţi membri le gestionau utilizând nega
rea, le-au adus numele de „hipersensibili” sau „exageraţi”, etichete pe care
continuau să le aducă în interiorul lor şi să se conecteze cu sentimentul lor
general de inferioritate. Alice Miller (1975) descria modul în care familiile
pot, în mod neintenţionat, să exploateze talentul emoţional al unui copil
anume, având ca rezultat faptul că ea sau el se va simţi valorizat eventual
doar pentru că serveşte unei funcţionări particulare a familiei. De aseme
nea, dacă un copil este ignorat şi îmbolnăvit pentru că are înzestrări emo
ţionale, dinamicile depresive vor fi chiar mai puternice decât dacă el sau ea
este, pur şi simplu, utilizat ca un fel de terapeut de familie.
în final, un factor cauzal important în dinamicile depresive este o de
presie importantă a unui părinte, în special în primii ani de viaţă ai copi
lului. O mamă sever deprimată, fără sprijin din exterior, va oferi copilului
doar cel mult o îngrijire de tipul unei custodii, indiferent cât de sincer
îşi dorea să îi ofere acestuia un început de viaţă de pe cea mai sigură bază
posibilă. Cu cât mai mult înţelegem despre copii, cu atât mai mult aflăm
despre cât de decisive sunt experienţele lor timpurii în constituirea atitu
dinilor şi aşteptărilor lor fundamentale. (Beebe şi colab. 2010; Cassidy 6c
Shaver, 2010; M. Lewis & Haviland-Jones, 2004; D. N. Stern, 2000).
Copiii sunt profund afectaţi de depresia unui părinte; ei se simt vinovaţi
pentru cele mai normale cereri şi ajung să creadă că nevoile lor îi epuizea
ză şi îi extenuează pe ceilalţi. In general, cu cât dependenţa lor de cineva
care este profund deprimat este mai timpurie, cu atât mai mare este de-
privarea lor emoţională.
Aşadar, putem ajunge pe numeroase şi diferite căi la o adaptare depre
sivă. Atât familiile în care există iubire cât şi cele în care există ură, pot
genera dinamici depresive din combinaţii infinit de variate de pierdere
şi insuficientă procesare psihică a acestei pierderi. Intr-o societate în care
adulţii eşuează în a-şi face suficient de mult timp să asculte cu sensibili
tate preocupările copiilor, în care oamenii îşi schimbă locuinţa în mod
obişnuit, în care rupturile familiale sunt obişnuite şi în care emoţiile du
reroase pot fi ignorate deoarece medicamentele le vor contracara, nu este
surprinzător că rata depresiilor la vârstă tânără şi suicidul a crescut rapid,
ca, de asemenea, compulsiile contradepresive, precum prescrierea abuzivă
de medicamente, obezitatea şi jocurile de noroc în care este redescoperit
„copilul pierdut” sau „copilul din interior” sunt în creştere şi că grupuri
le de suport care reduc sentimentele de izolare şi eşec sunt foarte căutate.
Fiinţele umane par să nu fie construite să gestioneze atât de multă instabi
litate în relaţiile pe care le oferă viaţa contemporană.
SELFUL DEPRESIV
Oamenii cu psihologie depresivă introiectivă cred în adâncul lor că
ei sunt răi. Ei se lamentează pentru lăcomia lor, pentru egoismul, com
petiţia, vanitatea, mândria, mânia, invidia, pofta lor. Ei consideră toate
aceste aspecte normale ale experienţei ca fiind perverse sau periculoase.
Sunt îngrijoraţi că ar fi în mod inerent distructivi. Aceste temeri pot lua o
tonalitate orală („Mi-e teamă că aviditatea mea îi va distruge pe ceilalţi”),
una de nivel anal („Sfidarea şi sadismul meu sunt periculoase”) sau o di
mensiune mai mult oedipală („Dorinţele mele de competiţie şi iubirea de
victorie sunt rele, dăunătoare, malefice”).
Persoanele depresive au extras din experienţele lor de pierdere căro
ra nu li s-a făcut doliul credinţa că a existat ceva în ele însele care a de
terminat îndepărtarea obiectului. Faptul că ele s-au simţit rejectate a fost
convertit într~o convingere inconştientă că ele au meritat să fie rejecta
te, că greşelile lor au provocat aceasta respingere şi că pe viitor rejecţia e
inevitabilă dacă cineva va ajunge să le cunoască în intimitate. Se străduiesc

foarte,tare să fie „bune” , dar le e frică ca nu cumva sa fie expuse ca păcătoa
se şi să fie eliminate pentru că sunt lipsite de valoare. Una din pacientele
mele era convinsă la un moment dat că eu aş refuza să o mai văd după ce
voi auzi despre dorinţele sale din copilărie, ca fratele ei mai mic să moară.
Şi ea, ca mulţi alţi clienţi sofisticaţi de psihoterapie din ziua de azi, ştia la
nivel conştient că astfel de dorinţe sunt o parte previzibilă a psihologiei
copilului cu tulburare de ataşament, şi totuşi, în trăirea ei profundă, încă
mai aştepta condamnarea.
Vinovăţia persoanei depresive introiectiv este din când în când extrem
de profundă. O oarecare vinovăţie aparţine pur şi simplu condiţiei umane
şi este potrivită cu constituţia noastră complexă, nu complet benignă, dar
vinovăţia depresivă este de o vanitate magnifică. La cineva cu depresie
psihotică se poate manifesta în convingerea că anumite dezastre au fost
cauzate de păcătoşenia sa - departamentele de poliţie sunt obişnuite cu
depresivii deliranţi care sună să-şi asume responsabilitatea pentru crime
puternic mediatizate dar pe care ei nu aveau posibilitatea să le comită -
dar chiar şi la adulţi înalt funcţionali cu o structură de caracter depresivă,
asemenea idei pot apărea în psihoterapie. „Mi se întâmplă lucrurile rele
din cauză că le merit” poate fi o temă fundamentală consistentă. Clienţii
depresivi introiectiv pot avea chiar un tip paradoxal de autostimă, baza
tă pe ideea grandioasă că „Nimeni nu e atât de rău cum sunt eu”. Din
cauză că sunt gata să creadă tot ce e mai rău despre ei înşişi ei pot fi foarte
sensibili (uşor de atins/rănit). Criticile îi pot devasta; în orice mesaj care
include menţiunea deficienţelor lor ei tind să audă doar acea parte de co
municare. Când critica este constructivă, ca de exemplu într-o evaluare
de muncă, ei se pot simţi atât de expuşi şi răniţi încât le scapă sau mini
mizează orice faţetă pozitivă, favorabilă, a raportului. Când sunt subiec
tul unor atacuri josnice în mod real, sunt incapabili să vadă vreun grăunte
de adevăr în conţinutul faptului că nimeni nu merită să fie tratat abuziv,
oricât de legitime sunt plângerile persecutorului.
Oamenii depresivi introiectiv îşi gestionează dinamica inconştientă
ajutându-i pe alţii, prin activităţi filantropice sau prin contribuţii la pro
gresul social care au efect de contracarare a sentimentului lor de vinovă
ţie. Este una dintre marile ironii ale vieţii că cei mai binevoitori oameni în
mod real sunt cei care par cei mai vulnerabili la sentimente de inferioritate
morală. Mulţi indivizi cu personalitate depresivă sunt capabili să menţină
un sentiment stabil de stimă de sine şi să evite episoadele depresive prin
binefacere. Cercetând altruismul caracterial (McWilliams, 1984) am des
coperit că singura dată când subiecţii ocupaţi cu caritatea au experimentat
depresie a fost când circumstanţele i-au împiedicat temporar să aibă grijă
de activităţile lor umanitare.
Psihoterapeuţii, aşa cum menţionam mai înainte, au adesea dinamici
introiective semnificative. Ei caută oportunităţi de a-i ajuta pe alţii astfel
ca anxietatea lor inconştientă legată de propria distrucîivitate, să fie ţinută
sub control. întrucât e greu să îi ajuţi din punct de vedere psihologic pe
oameni, mai ales să-i ajuţi aşa repede cum ne-am dori cu toţii, pentru că nu
putem evita provocarea durerii temporare la pacienţi, durere care este în ser
viciul creşterii lor sau când facem pur şi simplu o greşeală, sentimentul de
responsabilitate exagerată şi autocriticismul disproporţionat sunt obişnuite
la terapeuţii începători. Supervizorii pot confirma cât de des apar asemenea
dinamici în cursul formării terapeuţilor. Unul dintre pacienţii mei depresi
vi, terapeută, a răspuns la orice regres al unui client al său, mai ales dacă i-a
provocat sentimente negative, cu căutarea propriului său rol în problemă -
în asemenea grad încât a ignorat oportunităţile de a învăţa despre vicisitudi
nile obişnuite ale muncii cu acel tip particular de pacient. Faptul că terapia
este un proces bipersonal, unde intersubiectivitatea este un dat, a fost trans
format de ea într-o chestiune de autopurificare şi în teroarea că ea era cumva
nepotrivită, în mod fundamental, să-i ajute pe oameni.
Ca o paranteză, cred că formarea pentru a fi terapeut tinde să creeze
depresie chiar dacă persoana nu are dinamică puternică anaclitică sau in-
troiectivă. In programul în care am predat, am observat că majoritatea
studenţilor trecea printr-o perioadă depresivă, cândva în jurul celui de-al
doilea an. Absolvirea formării poate fi o pepinieră pentru reacţii distimice,
deoarece are partea cea mai rea din a însemna să fii adult şi copil (ca cineva
de la care se aşteaptă să fie responsabil, autonom şi original, dar şi cineva
care nu are putere; cineva care e dependent de cei „mai în vârstă” în do
meniu, şi totuşi fără protecţie şi confort). Formarea în terapie confruntă în
plus persoana cu faptul că învăţarea unei arte e foarte diferită de însuşirea
unui conţinut. Studenţii care vin în programul nostru ca staruri in rolurile
anterioare găsesc tranziţia la expunerea de sine şi la feed-back-ul critic din
munca lor ca fiind şocant emoţional.
Până aici am vorbit în principal despre seiful depresiv în mod introiec-

tiv. Indivizii depresivi anaclitic se trăiesc pe sine ca nefiind atât de răi în
mod activ; ei se vad pe ei înşişi ca inadecvaţi cronic, dorind foarte mult,
dar fiind supuşi unei vieţi pline de dezamăgiri. Ei sunt mai predispuşi să
sufere de ruşine (pentru că nimeni nu-i vrea) decât să reacţioneze prin
sentimentul de vină că primesc o iubire pe care simt că nu o merită. Pot
concepe jinduirea lor după apropiere fără ură de sine, dar încă o văd ca
fiind zadarnică. Ei pot încerca să împărtăşească cu terapeutul punctul lor
de vedere conform căruia „viaţa e nasoală şi apoi mori”, pentru că nimic
mai bun decât asta nu există în viitor şi ei ar simţi o invidie insuportabilă
dacă şi-ar imagina alte posibilităţi. Una dintre pacientele mele mi-a zis că
nu poate suferi tendinţa mea de a încadra problemele ca pe nişte probleme
de rezolvat; în istoria ei cel mai aproape mod în care s-a simţit conectată
cu prietenii şi rudele a fost prin intermediul unei concepţii de genul „du
rerea ne adună”, deplângând felul în care i-a tratat soarta. Orice efort de a
schimba ceea ce a fost sortit a ameninţat dulceaţa lamentării lor reciproce.
Femeile au predilecţie să dezvolte soluţii depresive la problemele emo
ţionale, comparativ cu bărbaţii. în anii 7 0 şi *80, teoreticieni feminişti
(de exemplu, Chodorow, 1978, 1989; Gilligan, 1982; J.B.Miller, 1984;
Surrey, 1985) au explicat acest fenomen referindu-se la faptul că, în cele
mai multe familii, primii îngrijitori sunt femei. Prin urmare, băieţii ob
ţin sentimentul de apartenenţă la sex, identitate de sex, prin faptul de a
fi diferiţi de mama, iar fetele îl derivă din identificarea cu ea. Un rezultat
al acestui dezechilibru în îngrijirea parentală timpurie este ca bărbaţii fo
losesc introiecţia mai puţin, în măsura în care masculinitatea lor e con
firmată prin separare mai degrabă decât prin fuziune, iar femeile folosesc
introiecţia mai mult, pentru că sentimentul lor de feminitate vine din co
nexiune, din relaţie. Când au sentiment de gol interior, bărbaţii sunt mai
predispuşi să folosească negarea şi să se comporte contradependent decât
să experimenteze ei înşişi în mod anaclitic, ca având nevoie şi tânjind.
TRANSFER ŞI CONTRATRANSFER
ÎN CAZUL PACIENŢILOR DEPRESIVI
Clienţii depresivi sunt adesea uşor de iubit. Se ataşează repede, atribuie
bunăvoinţa terapeutului chiar şi când se tem de criticism, sunt emoţionaţi
de răspunsurile empatice, se străduiesc să fie „buni” în rolul de pacient şi

apreciază porţiuni de insight ca şi când ar fi bucăţele de hrana susţinătoa
re de viaţa. Ei tind să-l idealizeze pe clinician (ca fiind moralmente bun în
contrast cu răutatea lor subiectivă, sau ca umplând vidul lor interior) dar
nu în modul neconectat emoţional, tipic pentru pacienţii structuraţi mai
mult narcisic. Pacienţii depresivi sunt profund respectuoşi faţă de statutul
terapeutului ca fiinţă umană separată, reală şi care îngrijeşte, şi se strădu
iesc din greu să nu fie împovărători.
In acelaşi timp, oamenii depresivi introiectiv proiectează asupra tera
peutului propriile lor critici interne, vocile care au fost diferit conceptu
alizare în literatura psihanalitică ca un supraeu aspru, sadic, sau primitiv
(Abraham, 1924; Freud, 1917a; Klein, 1940; Rado, 1928; Schneider,
1950). Poate fi uimitor să vezi un pacient care se crispează sub nefericita
anticipare a dezaprobării când se confesează legat de delicte minore săvâr
şite în gândire. Clienţii depresivi sunt subiectul credinţei cronice că preo
cuparea şi respectul terapeutului se vor spulbera dacă acesta îi va cunoaşte
cu adevărat. Această credinţă poate persista luni sau ani, chiar în faţa com
portamentului lor în care îşi oferă voluntar orice lucru negativ pe care ei îl
pot gândi despre ei înşişi şi de a primi numai acceptare constantă.
Indivizii depresivi anaclitic sunt mai predispuşi să se simtă iniţial con
fortabil în tratament. Blatt (2004) a găsit că plăcerea lor de a avea căldura,
atenţia necritică a terapeutului, are efecte pozitive imediate, inclusiv redu
cerea simptomelor lor depresive. Asta se înţelege intuitiv: dacă experienţa
internă a depresiei este aceea că am disperată nevoie de un ataşament cald
şi obţin asta de la terapeut, mă pot simţi mai bine imediat. Oamenii de
presivi anaclitic sunt mai predispuşi sa dezvolte o idealizare benignă şi să
presupună că terapeutul are grijă de ei. Dificultăţile în transfer şi con-
tratransfer tind să nu apară până ce terapeutul nu începe să-l confrunte pe
client cu realizarea schimbărilor în lumea reală.
Pe măsură ce pacienţii depresivi introiectiv progresează în terapie, ei
proiectează atitudinile lor ostile mai puţin şi le trăiesc mai mult în mod
direct, ca furie şi criticism îndreptate spre terapeut. La acest punct din
tratament negativitatea lor poate lua forma unor comentarii că nu se aş
teaptă în mod real să fie ajutaţi şi că nimic din ce face terapeutul nu aduce
vreo schimbare. E important de tolerat această fază, fără a lua criticismul
lor prea personal şi să te consolezi cu faptul că în timpul acestui proces ei
ies de sub plângerile direcţionare spre ei înşişi, care îi menţinuseră neferi

ciţi anterior. Pe măsură ce pacienţii orientaţi anaclitic progresează, ei tind
să devină critici, de asemenea, pentru că trebuie să se confrunte cu faptul
dureros că deşi au acum o legătură caldă, există lucruri asupra cărora au de
lucrat. Cu cât plângerile lor sunt mai bine întâmpinate, cu atât sunt după
aceea mai pregătiţi să ia poziţii în folosul lor în afară cabinetului.
Psihofarmacologia modernă ne permite acum să lucrăm cu oameni
depresivi la toate nivelurile de perturbare şi să analizăm dinamica depre
sivă chiar şi la pacienţii psihotici. înainte de descoperirea proprietăţilor
antidepresive ale litiului şi ale altor substanţe chimice, mulţi pacienţi cu
structură psihotică şi borderline erau atât de ferm convinşi de propria lor
răutate, atât de siguri de ura inevitabilă a terapeutului asupra lor sau atât
de deznădăjduiţi în privinţa devoţiunii reale, încât nu puteau tolera sufe
rinţa presupusă de ataşament. Uneori, ei comiteau suicidul după ani de
tratament pentru că nu puteau suporta să înceapă să spere şi astfel să rişte
o altă dezamăgire devastatoare.
Cu clienţii introiectivi mai sănătoşi tinde să fie mai uşor de lucrat, da
torită convingerilor lor cu privire la faptul că defectele lor de bază sunt
inconştiente şi sunt străine eului atunci când sunt aduse în conştiinţă. Oa
menii care sunt mai perturbaţi pot avea nevoie de medicamente pentru
a reduce intensitatea sentimentelor şi convingerilor lor depresive. Stările
implacabile, nemiloase, de dezgust faţă de sine, de care pacienţii depresivi
psihotici şi borderline pot fi posedaţi, sunt rare la pacienţii sub medicaţie.
E ca şi cum dinamica lor depresivă a fost făcută în mod chimic egodisto-
nă. Umbrele urii de sine care rămân după ce sunt stabilizaţi cu o medicaţie
corespunzătoare pot fi apoi confruntate ca şi cum cineva ar analiza intro-
iectele patologice cu oameni depresivi de nivel nevrotic.
De asemenea, cu clienţii anaclitici mai sănătoşi se lucrează uşor, deşi
pasivitatea lor accentuată poate fi iritantă. La nivel psihotic şi borderline,
ei pot fi foarte dificili pentru că sentimentul lor că terapeutul ar trebui pur
şi simplu să repare lucrurile pentru ei poate fi profund egosinton, şi expe
rienţa de a fi sub medicaţie întăreşte impresia că ajutorul ar trebui să vină
din afară pentru că resursele lor interne sunt complet inadecvate.
Contratransferul cu indivizii depresivi se întinde pe o gamă de la afec
ţiunea benignă la fantasmele de salvare omnipotentă, în funcţie de seve
ritatea problemelor depresive. Astfel de reacţii constituie contratransferul
Personalităţile depresive si maniacale 291
complementar (Racker, 1968); fantasma terapeutului este ca poate fi
Dumnezeu sau „Mamă Bună”, sau părintele sensibil, tolerant, pe care pa
cientul nu l-a avut niciodată. Aceste năzuinţe pot fi înţelese ca un răspuns
la credinţa inconştientă a pacientului că terapia, pentru dinamica depresi
vă, este iubirea necondiţionată şi înţelegerea totală. (Există mult adevăr în
această idee, dar aşa cum am zis pe scurt, este şi periculos de incompletă.)
Există, de asemenea, contratransferul concordant cu care terapeuţii
pacienţilor depresivi sunt familiarizaţi: Se poate simţi incompetent, co-
miţând gafe şi erori, aducând daune, „nu suficient de bun” (elementele
introiective) sau fără speranţă, incompetent, demoralizat, inutil (elemen
tele anaclitice). Atitudinile depresive sunt contagioase. Eu am devenit pri
ma dată conştientă de acest lucru când lucram într-un centru de sănătate
mentală şi am programat (în mod naiv) patru persoane sever depresive la
rând. Cu timpul, veneam clătinându-mă la cana de cafea după cea de-a
patra şedinţă iar secretarele clinicii îmi ofereau supă de pui şi un umăr pe
care să plâng. Se poate ajunge, cu uşurinţă, în cursul lucrului cu persoa
ne depresive, la concluzia că eşti un terapeut inadecvat. Aceste sentimen
te pot fi temperate dacă eşti îndeajuns de norocos să ai o viaţă personală
plină de resurse emoţionale gratifiante (vezi Fromm-Reichmann, 1950;
McWilliams, 2004). Ele tind, de asemenea, să diminueze în decursul vie
ţii profesionale, pe măsură ce devine incontestabil succesul avut în terapie,
chiar şi cu pacienţi implacabil depresivi.

DE PERSONALITATE DEPRESIVĂ
Cea mai importantă condiţie a terapiei cu o persoană depresivă sau
organizată depresiv este o atmosferă de acceptare, respect, efort de înţele
gere, pline de empatie. Cele mai multe lucrări despre terapie —indiferent
dacă ele exprimă o atitudine umanistă generală, o orientare psihodinami-
că sau o preferinţă cognitiv-comportamentală - pun accent pe un stil de
relaţhnare care este adaptat într-un mod particular la tratamentul clien
ţilor depresivi. Deşi regula de bază a acestei cărţi este că această atitudine
generică este insuficientă pentru sarcina terapeutică în cazul unor cate
gorii de diagnostic (de exemplu, pentru psihopat şi paranoid), vreau să
subliniez cât de dificil este să-i ajuţi pe pacienţii depresivi. Deoarece ei au
un radar pentru cea mai mică activare a fricilor lor de criticism şi/sau res
pingere, terapeutul care lucrează cu pacienţi depresivi trebuie să facă efor
turi speciale ca să se menţină stabil emoţional şi fără judecăţi de valoare.
Cu clienţii depresivi introiectiv, abordarea credinţelor inconştiente
despre inevitabila respingere, inclusiv înţelegerea eforturilor combative
de „a fi bun” pentru a preveni acest refuz, constituie cea mai mare par
te a muncii. Blatt şi Zuroff (2005) au descoperit într-o analiză a datelor
colectate pentru un studiu ambiţios al Institutului'Naţional de Sănătate
Mentală (Naţional Institute of Mental Health —NIM H ) asupra depresi
ei majore, că ameliorarea la pacienţii introiectivi era legată în primul rând
de abordarea de către terapeut a presupunerilor privind credinţele inter
ne ale pacientului despre răutate şi rolul acesteia în pierderile suferite de
ei. Fie că tema este abordată de clinician dintr-o perspectivă cognitivă
(ca Beck, 1995, care se concentrează pe „cogniţii iraţionale”) sau dintr-o
perspectivă psihodinamică (aşa cum în capacitatea de control accentul
cade pe „credinţe patogene”), problema cea mai importantă era de a ex
pune şi de a confrunta gândurile implicite ale persoanei.
Pentru pacienţii introiectivi cu funcţionare mai bună, faimoasa cana
pea analitică este utilă pentru că ea aduce foarte repede în prim-plan astfel
de teme. O femeie pe care am tratat-o (care nu avea simptome depresive
evidente, dar al cărei caracter era organizat depresiv), era expertă în citirea
expresiilor mele. Atunci când lucram faţă în faţă, ea infirma atât de rapid
aşteptările că eu voi fi critica şi rejectantă, încât nici nu-şi dădea seama că
avusese astfel de suspiciuni. Nici eu nu conştientizam; se pricepea atât de
bine la această monitorizare încât atenţia mea, care în mod obişnuit era se
sizată de privirea cercetătoare a cuiva, de această dată nu era trezită. Când
decizia ei de a folosi canapeaua a privat-o de contactul vizual, a fost sur
prinsă să constate dintr-o dată că ezită să vorbească despre anumite subiec
te din cauza convingerii ei că nu aş aproba-o. Când canapeaua nu poate
fi folosită, există moduri de aşezare şi discutare care să diminueze posibi
litatea de cercetare vizuală, astfel încât clienţii să poată conştientiza cât de
automată şi cronicizată este aceasta vigilenţă a lor.
în cazul pacienţilor anaclitici, Blatt şi Zuroff (2005) au constatat că
aceştia se ameliorează destul de repede în terapie, aproape fără să con
teze subiectele despre care vorbesc cu terapeutul lor. Dat fiind faptul că
experienţa lor de depresie este centrată pe nevoia de ataşament, nu este
surprinzător că simptomele lor se reduc imediat ce se simt conectaţi în

siguranţă cu o persoană care îngrijeşte. Vestea rea cu acest grup a fost că
atunci când s-a terminat relativ scurta terapia asigurată de studiul NIM H,
ei au redevenit simptomatici. Acest rezultat arată că terapia cu clienţi de
presivi de tip anaclidc ar trebui sa fie pe termen lung sau măcar cu final
deschis pentru a evita recrearea unei situaţii în care realizează un ataşa
ment şi apoi îl pierd prematur, în circumstanţe pe care ei nu le pot con
trola.
Deoarece terapiile scurte sunt adesea prezentate de clinici sau de com
paniile de asigurare ca tratamente elective, pacienţii a căror singură posi
bilitate este terapia scurtă, pot ajunge la concluzia că ei sunt mai bolnavi
decât au crezut. Ipoteza lor că „aceasta merge la alţi pacienţi, dar nu pen
tru prăpăstioşi ca mine”, va submina stima de sine chiar dacă terapia ame
liorează temporar dispoziţia persoanei. In lucrul cu clienţi depresivi în
condiţii care forţează încheierea terapiei, este foarte importantă predicţia
preventivă a interpretării referitoare la semnificaţia pierderii, expectabilă
la pacient. Tratamentele care sunt în mod arbitrar limitate La un anumit
număr de şedinţe pot aduce un confort binevenit în timpul unui episod
de depresie clinica, dar experienţa cu limită de timp poate fi în cele din
urmă asimilată inconştient de pacientul depresiv, ca o altă relaţie care a
fost tăiată din scurt în mod traumatic —o dovadă în plus că este un eşec
în menţinerea ataşamentelor.
Terapia eficientă cu pacienţi depresivi, fie de tip introiectiv, fie de tip
anaclitic, de nivel psihotic sau borderline, poate necesita în mod special o
perioadă lungă pentru a construi o alianţă sigură cu o persoană receptivă
emoţional, reală, vizibilă. Presupunerile lor că nu pot fi iubiţi şi teroarea
lor faţă de rejecţie sunt atât de profunde şi egosintone încât fără posibili
tatea de a scruta faţa terapeutului şi de a invalida cele mai rele frici ale lor,
pot deveni prea anxioşi pentru a fi capabili să vorbească liber. Terapeutul
poate să fie nevoit să petreacă o buna perioada de timp cu demonstra
rea acceptării, înainte ca aşteptările de respingere ale pacientului depresiv,
chiar şi cele conştiente, să poată fi examinate şi eventual invalidate.
Este crucial pentru pacienţii depresivi, de ambele tipuri, să fie explo
rate şi interpretate reacţiile lor la separare, chiar la separarea de terapeut,
printr-o scurtă tăcere. (Tăcerile lungi ar trebui evitate; ele trezesc senti
mentul că nu sunt interesanţi, că sunt lipsiţi de valoare, în voia sorţii, fără
speranţă.) Persoanele depresive sunt foarte sensibile la abandon şi sunt ne

fericite dacă sunt singure. Şi chiar mai important, ei pot trăi pierderea -
de obicei inconştient, dar uneori şi conştient, mai ales acei pacienţi depre
sivi de tip introiectiv cu tendinţe psihotice —ca dovadă a propriei răutăţi
sau inadecvări. „Tu pleci ca să scapi de foamea mea insaţiabilă” sau „Te în-,
depărtezi ca să mă pedepseşti pentru imoralitatea mea” sunt variante pe
tema depresivă a incapacităţii lor fundamentale de a fi iubiţi. Prin urma
re, e foarte important nu numai să fii în acord cu cât de supărătoare sunt
pierderile obişnuite la o persoană depresivă - asta va reieşi în mod natural
în anticiparea vacanţei terapeutului sau când terapeutul anulează o şedin
ţă, dar şi cât de mult le interpretează pacientul.
In timp ce acceptarea lipsită de judecată este o condiţie necesară a tera
piei cu o persoană depresivă, aceasta nu e suficientă, mai ales cu indivizii in-
troiectivi. Am observat la terapeuţii începători care tratează clienţi depresivi
o tendinţă de a evita să-şi ia vacanţă sau să anuleze şedinţe dacă nu le pot
reprograma, dintr-o dorinţă de a-1 scuti pe pacient de dureri inutile. Majo
ritatea dintre noi, cei din domeniu, am început probabil fiind nevrotic flexi
bili şi generoşi, în efortul de a proteja pacienţii noştri depresivi de suferinţă.
Dar de ceea ce au nevoie în mod real oamenii depresivi, nu este îngrijirea
neîntreruptă. Ei au nevoie de experienţa că terapeutul se întoarce după o
separare. Au nevoie să cunoască faptul că furia lor de a fi abandonaţi nu va
distruge relaţia şi că foamea lor nu îl va înstrăina permanent pe terapeut. Se
pot învăţa aceste lecţii fără a îndura, în primul rând, o pierdere.
Când sunt încurajaţi să intre în contact cu sentimentele lor negative,
pacienţii depresivi pot protesta că ei nu pot risca să aibă ostilitate faţă de
terapeut: „Cum să devin furios pe cineva de care am atâta nevoie?” E im
portant să nu ne alăturăm acestei gândiri eliptice. (Din păcate, deoarece
dinamicile lor sunt asemănătoare cu cele ale pacienţilor, terapeuţii cu sen
sibilităţi depresive pot considera asemenea remarci ca având sens.) Se poa
te arăta că întrebarea conţine presupunerea neexaminată că furia îi face pe
oameni să se despartă. Poate veni ca o revelaţie la indivizii depresivi că li
bertatea de a admite sentimente negative creşte intimitatea, spre deosebire
de a fi fals sau insensibil. Furia interferează cu dependenţa normală numai
dacă persoana de care cineva depinde are o reacţie patologică la ea ^ o cir
cumstanţă care defineşte experienţa din copilăria multor clienţi depresivi,
dar nu posibilităţile pentru relaţii de adult.
Personalităţile depresive fi maniacale 295
Terapeuţii consideră adesea că eforturile lor de a îmbunătăţi stima

de sine a pacienţilor depresivi sunt fie ignorate, fie primite paradoxal.
Comentariile suportive către o persoană adâncită în autolamentare pot
provoca creşterea depresiei, prin intermediul transformării interne: „Ori
cine m-ar cunoaşte cu adevărat n-ar putea să spună asemenea lucruri pozi
tive. L-am păcălit pe acest terapeut să creadă că eu sunt bine. Sunt rău
pentru că am indus în eroare o persoană atât de drăguţă. Şi nu pot avea
încredere în sprijinul venit din această direcţie pentru că acest terapeut e
uşor de prostit.” Lui Hammer (1990) îi place să îl citeze pe Marx Groucho,
care obişnuia să insiste că el n-ar fi interesat să se alăture niciunui club în
care el ar fi membru.
Dacă suportul eşuează, aşa cum aproape totdeauna se va întâmpla, mai
ales cu clienţii introiectivi, ce se poate face pentru a îmbunătăţi stima de sine
a unei persoane depresive? Adepţii psihologiei eului au o prescriere folosi
toare: nu sprijini eul; atacă supraeul. Dacă un om se mustră pe sine pentru
invidia faţă de succesul unui prieten şi terapeutul răspunde că invidia e o
emoţie normală, şi în mod special pentru faptul că nu ai pus-o în practică,
s-ar putea, mai degrabă, felicita pe sine decât să se denigreze, pacientul poa
te răspunde cu un scepticism tăcut. Dar dacă terapeutul spune „Dar ce este
atât de îngrozitor în asta?”, sau îl tachinează pentru încercarea de a fi mai
pur decât Dumnezeu, sau îi spune în mod natural să se alăture rasei umane,
pacientul ar fi capabil să preia mesajul. Când interpretările sunt făcute cu
un ton critic, ele sunt mai uşor tolerate de oamenii depresivi („Dacă mă cri
tică, trebuie să fie ceva adevăr în ceea ce spune, pentru că eu ştiu că sunt rău
într-un fel”), chiar dacă ceea ce este criticat este un introiect critic.
Un alt aspect al tratamentului delicat al pacienţilor depresivi este ten
taţia terapeutului de a aprecia, ca realizări, comportamente care ar în
semna rezistenţă la alţi clienţi. De exemplu, mulţi pacienţi în terapie îşi
exprimă reacţiile lor negative la tratament anulând şedinţe sau uitând să
plătească. Pacienţii depresivi, străduindu-se din greu să fie buni, de obicei
sunt exemplari în rolul de pacient - atât de mult încât comportamentul
lor compliant poate fi în mod legitim considerat parte a patologiei lor. Se
poate face o mică tăietură in mentalitatea depresivă, printr-o interpretare
a unei anulări sau a unei amânări a plăţii, ca un triumf asupra fricii că te
rapeutul se va răzbuna la cel mai mic semn de opoziţie. Terapeutul poate
fi tentat cu pacienţii excesiv de cooperanţi să se relaxeze şi să-şi aprecieze
norocul, dar dacă o persoană depresivă nu se comportă niciodată intr-un

mod advers sau egoist în cursul tratamentului, terapeutul ar trebui să adu
că acest pattern ca subiect important de analizat.
In general, terapeuţii pacienţilor cu depresie caracterologică trebuie să
accepte şi chiar să salute îndepărtarea de către client a aureolei sale. E fru
mos să fii idealizat, dar nu este în interesul pacientului. Terapeuţii din pri
mele zile ale mişcării psihanalitice ştiau că atunci când pacientul depresiv
devine critic sau furios sau dezamăgit de clinician, înseamnă progres; în
timp ce ei înţelegeau asta intr-un fel oarecum hidraulic (energia furiei s-a
îndreptat spre exterior în loc să fie spre interior), analiştii contemporani
o apreciază din punctul de vedere al autovalorizării. Pacienţii depresivi au
nevoie să părăsească poziţia „celui de jos” şi să-l vadă pe terapeut ca pe o
fiinţă umană obişnuită, care are şi defecte. Menţinerea idealizării menţine
inevitabil şi o imagine de sine inferioară.
In sfârşit, e mai important la pacienţii depresivi decât la alţi pacienţi,
ca decizia de încheiere a terapiei să fie lăsată la latitudinea lor, acolo unde
circumstanţele permit. Este, de asemenea, recomandat să fie lăsată o uşă
deschisă pentru continuarea tratamentului şi sa se analizeze din timp ori
ce inhibiţie a clientului de a cere ajutor în viitor (se aude adesea că a
reveni pentru o „reparaţie” psihologică ar fi echivalent cu a admite înfrân
gerea, sau că terapeutul ar putea fi dezamăgit cu mai puţin decât o „cură”
completă). Deoarece printre cauzele sensibilităţii depresive sunt frecvent
incluse separările —care au forţat copilul aflat în creştere să taie toate legă
turile şi să suprime toate dorinţele regresive, în loc să se simtă în siguranţă
în disponibilitatea unui părinte înţelegător —faza de încheiere trebuie ges
tionată cu grijă specială şi cu flexibilitate.
Cele două dispoziţii cu care psihologia depresivă este în mod obişnu
it confundată sunt narcisismul (narcismul deprimat) şi masochismul. Im
presia mea este că erorile de diagnostic sunt mai frecvent făcute în direcţia
înţelegerii ca fiind depresiv cineva care este mai degrabă narcisic sau ma
sochist, decât în direcţia înţelegerii greşite a unei persoane esenţial depre
sivă ca fiind oricare din celelalte. Mi se pare că tendinţa terapeuţilor de a
considera un pacient narcisic sau masochist ca fiind depresiv, ţine de doi
factori. Primul, terapeuţii înclinaţi spre depresie pot proiecta propria lor
dinamică asupra persoanelor în cazul cărora miezul poveştii interioare este
diferit. Al doilea, oameni cu structură de personalitate masochistă sau nar
cisică au frecvent simptome de depresie clinică, mai ales dispoziţie disti-
mică. Fiecare eroare poate avea consecinţe clinice nefericite,
Personalitatea depresivă versus personalitatea narcisică

în capitolul 8 am descris oameni cu personalitate narcisică, de forma
deprimat-epuizată. Există o oarecare suprapunere între oamenii cu această
psihologie şi cei cu varianta anaclitică a dinamicii depresive. Cum nu exis
tă delimitări clare ale diferenţelor de personalitate, mulţi dintre noi avem
ambele tendinţe. Persoana mai narcisică este mai puţin avidă de relaţii, le
valorizează mai puţin şi se apară mai mult împotriva ruşinii, comparativ
cu persoana depresivă anaclitic, care poate exprima, de asemenea, senti
mente de gol, lipsă de sens şi disperare existenţială. Sentimentul subiectiv
de gol al persoanei depresive anaclitic nu este acelaşi lucru ca inferenţa te
rapeutului despre un gol actual în centrul fiinţei pacienţilor clienţii narci
sici. Oamenii cu un narcisism deprimat au tendinţa să aibă transferuri de
tip obiect al seifului, în timp ce cei cu caracter depresiv au un transfer
de obiect. Contratransferul cu primii tinde să fie vag, iritat, superficial
afectiv; cu ceilalţi e mult mai clar, mai cald şi mai puternic, de obicei in
cluzând fantasme de salvare.
Reacţiile explicite de încurajare, de simpatie pot fi reconfortante pen
tru persoana organizată narcisic dar, într-o anumită măsură, pot fi de
moralizatoare pentru persoana depresivă care are o dinamică introiectiva.
Deoarece atacul asupra propriei persoane nu este specific dinamicii narci
sice, atacarea presupusului supraeu - chiar şi într-o manieră blândă, cum
ar fi comentarea asupra unui posibil autorepros —probabil nu va ajuta o
persoană a cărei structura de bază este narcisică. Interpretările care redefi-
nesc mai degrabă trăirea afectivă în direcţia furiei decât răspunsurile emo
ţionale pasive vor eşua, de asemenea, la pacienţii narcisici pentru că furia
nu este o stare afectivă esenţială pentru ei. Astfel de eforturi interpretative
îi pot elibera şi chiar energiza pe clienţii introiectivi, a căror reactivitate
poate face vechile formulări furiaAnăuntru versus fu r ia An afară să arate în
mod ciudat apte.
Reconstrucţiile interpretative care pun accent pe părinţii critici şi separă

rile dăunătoare vor ajunge în general la nişte urechi surde în cazul clienţilor
narcisici, indiferent de cât de deprimaţi sunt, pentru că rejecţia şi trauma nu
sunt principalul scenariu intern în dinamica narcisică. Dar ele pot fi primite
cu recunoştinţă de pacienţii depresivi ca o alternativă la vechiul lor obicei de
a pune toată suferinţa lor pe seama deficientelor lor personale. încercarea de
a lucra „în transfer” cu o persoană narcisică poate fi ignorată, minimaliza
tă sau absorbită într-o idealizare globală, dar un pacient depresiv va aprecia
modelul tradiţional şi îi va fi folositor.
Diferenţa dintre indivizii depresivi introiectiv şi cei deprimaţi narcisic,
chiar dacă au aceleaşi simptome observabile, constă într-o înţelegere meta
forică a clienţilor narcisici ca sărăciţi în mod patologic, iar a celor depresivi
ca plini în mod patologic, cu introiecte ostile. Terapia trebuie croită pe aces
te lumi subiective contrastante.
Personalitatea depresivă versus personalitatea masochistă

Pattern-ul depresiv şi cel autodistructiv (masochist) sunt strâns conec
tate pentru că ambele orientări pot fi adaptări la vinovăţia inconştientă.
De fapt, ele coexistă atât de frecvent, încât Kernberg (1984), în confir
marea observaţiilor originale ale lui Laughlin (1967), considera „perso
nalitatea depresiv-masochistă” a fi una dintre cele trei tipuri nevrotice de
organizare a caracterului. In ciuda coexistentei şi sinergiei lor, eu prefer
să diferenţiez cu mare atenţie psihologia depresivă de cea masochistă. Un
principiu organizator al acestui text a fost să urmărim acele diferenţe din
tre oameni care au un statut conceptual stabilit în tradiţia psihanalitică
şi care au implicaţii semnificative pentru tehnica psihoterapeutică. In ca
pitolul 12 voi explora diferenţele dintre personalităţile predominant de
presive şi predominant masochiste şi lucrez asupra implicaţiilor acestor
diferenţe în tratament.
P ER SO N A LIT Ă Ţ ILE H IP O M A N IA C A LE (C IC LO TIM IC E)

Hipomania este reversul depresiei. Persoanele cu personalitate hipo-
maniacală au o organizare fundamental depresivă, contracarată prin de-
fensa negării. întrucât majoritatea celor cu tendinţe maniacale suferă de
episoade în care negarea eşuează şi depresia apare la suprafaţă, termenul
„ciclotimie” a fost folosit adesea pentru a descrie psihologia lor. In a doua

edifie a DSM (DSM-II; Asociaţia Americană de Psihiatrie, 1968), au fost
acceptate ca diagnostic atât personalitatea depresivă cât şi cea ciclotimică.
Hipomania nu este o stare care contrastează pur şi simplu cu depresia; ea
este o imagine în oglindă, punct cu punct, a depresiei. Individul hipoma-
niacal este entuziast, energic, lăudăros, glumeţ şi grandios. Akhtar (1992)
a descris individul cu tulburare de personalitate hipomaniacală după cum
urmează:
Individul cu personalitate hipomaniacală este în mod făţiş
vesel, foarte sociabil, îi idealizează pe ceilalţi, dependent de
muncă, seductiv şi logic şi, în acelaşi timp, în secret, este vino
vat pentru agresiunea faţă de ceilalţi, incapabil să fie singur, cu
deficit empatic, incapabil să iubească, coruptibil şi lipsit de o
abordare sistematică în stilul său cognitiv, (p. 193)
Mulţi indivizi cu un caracter hipomaniacal prezintă, totuşi, o versiu
ne mai atenuată decât cea a tulburării de personalitate pe care a descris-o
Akhtar, sunt capabili să iubească şi au un comportament integru.
Persoanele aflate într-o stare maniacală sau cu o personalitate maniaca
lă sunt faimoase pentru planurile măreţe, o cursă a gândurilor şi libertatea
crescută pe care şi-o iau în raport cu cerinţele fizice obişnuite, ca somnul
şi mâncarea. Ei par să fie constant „pregătiţi” - până ce eventual cad de
epuizare. Deoarece persoanele care trăiesc mânia într-adevăr nu pot să în
cetinească ritmul, pot fi foarte atrase de droguri ca alcoolul, medicamente
le şi barbituricele, care deprimă sistemul nervos central. Mulţi comici par
să aibă personalitate hipomaniacală; spiritul lor neobosit poate fi uneori
chiar copleşitor. Uneori, partea distimică a unei persoane foarte amuzan
te este mai vizibilă, ca în cazul lui Mark Twain, Ambrose Bierce, Lenny
Bruce sau Robin Williams, toţi suferind de episoade depresive majore.
PULS1UNE, A FEC T Şl TEMPERAMENT ÎN MANIE

Persoanele cu psihologie hipomaniacală sunt cunoscute pentru energia
lor ridicată, starea de excitaţie, mobilitate, distractibilitate şi sociabilita
te. Ele sunt adesea foarte bune gazde, povestitori, miml, pricepute la jo
curile de cuvinte, nişte comori pentru prietenii lor care, cu toate acestea,
se plâng, deoarece, datorită obiceiului lor de a transforma orice remarcă
serioasă într-o glumă, este greu să te apropii de ele prea mult din punct
de vedere emoţional. Atunci când afectul negativ apare la persoanele cu
psihologie maniacală sau hipomaniacalâ, tendinţa este de a nu se manifes
ta ca părere de rău sau dezamăgire, ci ca furie, uneori chiar şi sub forma
unor episoade bruşte, necontrolate de furie.
Ca şi omologii lor de pe tărâmul depresiv, ei uimesc observatorii psiha
nalişti cu organizarea lor în jurul oralităţii (Fenichel, 1945): pot vorbi tot
timpul, pot bea fără oprire, îşi pot roade unghiile, mesteca gumă, fuma,
ronţăi ceva. In special la polul foarte perturbat al continuumului mania
cal, mulţi sunt supraponderali. Mişcarea lor continuă sugerează o anxieta
te considerabilă, în ciuda stării lor emoţionale evident entuziastă. Bucuria
pe care o afişează şi care se transmite prin contagiune are o anume calitate
fragilă, care nu trezeşte încredere; cunoştinţele lor adesea sunt îngrijora
te cu privire la stabilitatea lor. In timp ce veselia este o condiţie obişnuită
pentru indivizii hipomaniacali, o stare de calm seren sau, în termeni laca-
nieni, de „juisare”, este total în afara experienţei lor. (Akistal, 1984).
PROCESE DEFENSIVE ŞI ADAPTATIVE ÎN MANIE

Defensele centrale ale persoanelor maniacale şi hipomaniacale sunt ne
garea şi acting out-ul. Negarea este evidentă în tendinţa lor de a ignora
(sau de a transforma în umor) evenimentele care i-ar supăra şi speria pe
ceilalţi. Acting out-ul ia adesea forma unei fugi: ei fug din situaţiile care
ar putea să îi ameninţe cu o pierdere. Ei pot scăpa de afectele dureroase
prin sexualizare, intoxicare, provocare şi chiar acte care par psihopatice, ca
furtul; totuşi, anumiţi analişti au chestionat stabilitatea principiului reali
tăţii la clienţii maniacali (Katan, 1953). Persoanele maniacale devalorizea
ză, un proces izomorfic cu tendinţa depresivă de a idealiza, în special când
contemplă crearea ataşamentelor de iubire pe care simt că le vor dezamăgi.
Orice distrage o persoană maniacală este preferabil decât suferinţa
emoţională. Acele persoane cu o tulburare severă de personalitate şi cei
aflaţi în stări psihotice temporare pot, de asemenea, să utilizeze defensa
unui control omnipotent; ei se pot simţi invulnerabili, nemuritori, con
vinşi de un succes asigurat într-o schemă grandioasă. Acte ale unui exhibi
ţionism impulsiv, viol (de obicei asupra soţiei sau cuiva intim) şi controlul
autoritar nu sunt necunoscute de-a lungul unei crize psihotice maniacale.
Personalităţile depresive ţi maniacale 30 î
TIPARE RELAŢIONALE ÎN PSIHOLOGIA MANIACALĂ

In istoria persoanelor maniacale, poate chiar mai evident decât în cea a
indivizilor depresivi, cineva descoperă un pattern al unor separări trauma
tice repetate fără nicio oportunitate pentru copil de a le procesa din punct
de vedere emoţional. Moartea unei persoane importante, al cărei doliu nu
s-a putut elabora, divorţurile şi separările despre care nu s-a vorbit cu co
pilul şi mutările familiei pentru care nu a existat nicio pregătire, îi afectea
ză copilăria. Un bărbat hipomaniacal cu care am lucrat, a fost mutat de-a
lungul a 10 ani de 26 ori; nu o singură dată, când el se întorcea de la şcoală
spre casă, găsea maşina de transport în drum.
Critica şi abuzul emoţional, uneori şi fizic sunt, de asemenea, obiş
nuite în trecutul indivizilor hipomaniacali şi maniacali. S-a discutat deja
combinaţia separărilor traumatice cu neglijenţa emoţională şi relele trata
mente, ca având rezultate depresive; poate că în istoria persoanelor ma
niacale pierderile erau mult mai mari sau atenţia îngrijitorilor copilului
faţă de semnificaţia emoţională a acestor pierderi era chiar mai mică decât
apare în istoria persoanelor depresive. Altfel, este greu să explicăm nevoia
pentru o apărare atât de extremă că negarea.
SELFU L MANIACAL
Una dintre pacientele mele hipomaniacale s-a descris pe sine ca un titi
rez. Era foarte conştientă de nevoia sa de a se mişca continuu, că nu cumva
să simtă ceva dureros. Oamenii cu un pattern hipomaniacal sunt înspăi
mântaţi de ataşament deoarece, a ţine la cineva înseamnă că a pierde acea
persoană va fi devastator. Continuumul maniacal de la o structură psiho-
tică la una nevrotică atârnă mai greu în ariile borderline şi psihotice, dato
rită primitivităţii proceselor implicate; o consecinţă a acestui lucru este că
mulţi hipomaniacali şi ciclotimiei sunt predispui experienţei subiective de
dezintegrare a seifului, la care psihologii seifului se referă ca la o fragmen
tare. Este vorba despre cum se tem ei că dacă nu continuă să se mişte, se
vor prăbuşi. Adesea vin în terapie imediat după o experienţă depresivă de
autofragmentare profundă, când apărările lor maniacale eşuează.
Stima de sine la persoanele hipomaniacale poate fi menţinută într-un
mod precar şi cu efort printr-o combinaţie a succesului de a evita dure
rea şi a entuziasmului prin captivarea celorlaţi. Unii indivizi cu defense
maniacale sunt maeştri în ataşarea altor persoane de ei emoţional, fără re

ciprocitatea unei investiri de aceeaşi profunzime. Deoarece ei sunt adesea
brilianţi şi pătrunzători, prietenii şi colegii lor - în special aceia care au
convingerea obişnuită, dar falsă, că inteligenţa şi psihopatologia severă se
exclud reciproc —pot fi puşi în încurcătură când află despre vulnerabilită
ţile acestora. Tentativele de suicid şi comportamentul psihotic flagrant pot
invada dintr-o dată fortăreaţa maniacală dacă vreo pierdere devine prea
dureroasă pentru a putea fi negată.
TRANSFERUL Şi CONTRATRANSFERUL
ÎN CAZUL PAGENŢILOR MANIACALI
Pacienţii maniacali pot fi fermecători, capabili de insight, fascinanţi.
De asemenea, pot fi derutanţi şi epuizanţi. Odată, în timp ce lucram cu o
tânără hipomaniacală am devenit conştientă de fantasma că propriul meu
cap era intr-un uscător de rufe, tipul de spălătorie automată care roteşte
îmbrăcămintea în plină vedere dar prea repede pentru a putea fi urmărită.
Uneori, la primul interviu, poţi avea un sentiment sâcâitor că la o astfel
de istorie pacientul ar trebui să arate mai multă emoţionalitate în timp ce
povesteşte. Alteori, terapeutul poate realiza că nu poate pune toate piese
le laolaltă.
Poate cea mai periculoasă tendinţă contratransferenţială a terapeuţilor
care lucrează cu pacienţi hipomaniacali este să subestimeze gradul de sufe
rinţă şi potenţială dezorganizare care se află sub prezentarea lor captivantă.
Ceea ce poate apărea ca un eu observator simpatic şi ca o alianţă de lucru
solidă poate fi negare maniacală şi farmec defensiv. Nu doar un terapeut
a fost şocat de rezultatele testelor proiective ale unui client hipomaniacal
interesant; Testul Rorschach indică adesea un nivel de psihopatologie pe
care nimeni din echipă nu a suspectat-o.

DE PERSONALITATE HIPOMANIACALĂ
Prima preocupare în legătură cu un pacient maniacal trebuie să fie pre
venirea fugii. Dacă terapeutul nu discută asta încă din primele şedinţe,
interpretând nevoia defensivă a persoanei de a scăpa de ataşamente impor
tante (care va reieşi în mod evident din istoric) şi negociind ca pacientul
să rămână pentru o perioadă în terapie după ce simte impulsul de a fugi,

nu va exista terapie pentru că nu va exista pacient. Se poate face acest lu
cru astfel:
„Am observat că orice relaţie importantă din viaţa dumnea
voastră a fost întreruptă în mod abrupt, de obicei din iniţiativa
dumneavoastră. Nu există motiv pentru care să nu se întâm
ple la fel şi cu această relaţie, mai ales că în terapie se stârnesc
atât de multe lucruri dureroase. Când viaţa aduce durere, sti
lul dumneavoastră este să dispăreţi. Doresc să faceţi o conven
ţie cu mine, încă de la început, că indiferent cât de justificat ar
părea, daca vâ hotărâţi dintr-o dată să întrerupeţi terapia la un
moment dat, veţi reveni pentru încă cel puţin şase şedinţe (sau
orice alt număr de şedinţe care pare rezonabil sau poate fi ne
gociat), astfel că noi să putem înţelege în profunzime decizia
dumneavoastră de a pleca şi să avem şansa de a procesa finalul
într-un mod corespunzător din punct de vedere emoţional.”
Aceasta poate fi prima dată pentru pacient când este confruntat cu fap
tul că există o modalitate emoţională corespunzătoare de a încheia rela
ţii; adică, trebuie să gestionăm durerea şi alte sentimente care iau naştere
o dată cu despărţirile. In lucrul terapeutic ar trebui să existe o focalizare
constantă pe negare a tristeţii şi a emoţiilor negative, în general. Cei mai
mulţi analişti (de exemplu Kernberg, 1975) au considerat prognosticul
pentru pacienţi maniacali a fi rezervat în cel mai bun caz, chiar şî atunci
când terapeutul îşi ia toate precauţiile pentru a preveni fuga, din cauza ex
tremei dificultăţi a acestor pacienţi de a tolera tristeţea. Uneori, pacienţii
maniacali mai „bolnavi” în mod manifest sunt mai uşor de tratat, datori
tă faptului că gradul lor de disconfort psihologic le sprijină motivaţia de a
rămâne în tratament.
Cu pacienţii maniacali mai perturbaţi, ca şi cei cu care au boală de
presivă mai severă, medicamentele psihotrope au fost o mană cerească.
Complexitatea psihiatrică actuala permite adaptarea tipului şi dozajului
de medicaţie la nevoile specifice ale pacientului; zilele când litiul era sin
gurul medicament eficient pentru manie s-au dus demult. Am crezut că
este important, totuşi, să mă asigur că medicii care prescriu au o abordare
atentă, individualizată, pentru fiecare pacient în parte; clienţii cu tendinţă
maniacală sunt la fel de variaţi ca oricine altcineva şi au adesea sensibilităţi
organice, adicţii şi alergii. Relaţia de încredere cu medicul lor, ca şi cu psi-

hoterapeutul lor, precum şi o relaţie reciproc suportivă între aceşti prac
ticieni sprijină recuperarea lor. Contrar opiniei oficiale, psihoterapia este
valoroasa şi eficientă la pacienţii maniacali; fara aceasta, ar eşua în a tre
ce prin experienţele lor de pierdere pentru care nu au făcut doliul şi în a
învăţa să iubească cu mai puţină frică. De asemenea, fără psihoterapie, ei
întrerup medicaţia.
Pacienţii hipomaniacali mai sănătoşi tind să vină-la terapie mai târziu
în viaţă, când energia şi impulsurile lor au diminuat şi când pot vedea re
trospectiv mai clar ce viaţă fragmentată şi nesatisfacătoare au. Uneori ape
lează la terapie individuală, după o lungă restricţionare la locul de muncă
sau după un program în 12 paşi pentru o adicţie, când autodiştructivitatea
lor s-a micşorat şi vor să-şi facă mai multă ordine în viaţă. Ca şi la clienţii
narcisici de tip grandios, cu care au în comun anumite patternuri defen
sive, pacienţii hipomaniacali mai în vârstă sunt mai uşor de tratat decât
omologii lor tineri (Kernberg, 1984). Dar tot au nevoie să îşi ia un anga
jament că nu vor pleca prematur. Lipsa literaturii referitoare la tratamen
tul psihoterapeutic al personalităţii hipomaniacale poate reflecta faptul că
mulţi terapeuţi învaţă din proprie experienţă că ar fi trebuit să facă o ase
menea convenţie. »
Unele consideraţii aplicabile la psihoterapia pacienţilor paranoizi se

aplică şi la cei hipomaniacali. Frecvent, terapeutul trebuie „sa meargă sub”
o defensă; de exemplu, confruntând agresiv negarea şi numind ceea ce
este negat, mai degrabă decât invitându-1 pe pacient să exploreze această
defensă rigidă intrinsec şi inflexibilă. Terapeutul trebuie să fie puternic şi
devotat. Trebuie să interpreteze la un nivel mai înalt, educând persoana
hipomaniacală referitor la afectele negative şi la lipsa efectelor lor catas
trofice. Din cauza terorii maniacale faţă de durerea tristeţii şi faţă de au-
tofragmentare, terapeutul trebuie să se mişte încet, Terapeutul care arată
lentoare pentru deliberare oferă unui client care se învârteşte un model di
ferit despre cum se poate trăi în lumea emoţiilor. De asemenea, tratamen
tul ar trebui condus în mod special într-un ton sincer. In efortul lor de a
evita durerea psihică, cei mai mulţi pacienţi hipomaniacali au învăţat să
spună ceea ce trebuie. Autenticitatea emoţională poate fi o luptă pentru
el. De aceea terapeutul trebuie să se intereseze periodic dacă spun adevă
rul, sau neagă faptele, întreţine atmosfera sau amână ca să câştige timp.
La fel ca pacientul paranoid, pacientul hipomaniacal are nevoie de un tera

peut activ şi incisiv, nealunecos, fără ipocrizie şi să nu fie dezamăgit de sine.
In secţiunea despre transfer şi contratransfer am notat principalul obsta
col în identificarea clienţilor hipomaniacali: terapeuţii pot să-i evalueze
iniţial eronat pe aceşti oameni atrăgători, ca având defense mai mature,
mai multa forţă a eului şi o integrare a identităţii mai bună decât în re
alitate, greşeală care-1 poate îndepărta pe un client hipomaniacal sensibil
după doar un interviu. Clienţii organizaţi maniacal, din afara nivelului
psihotic, sunt mai frecvent diagnosticaţi ca isterici, narcisici, compulsivi
sau ca având ADD (Tulburare de deficit de atenţie). Cei cu simptome psi-
hotice sunt mai des consideraţi în mod eronat, ca fiind schizofreni.
Personalitatea hipomaniacală versus personalitatea isterică

Din cauza farmecului lor, a capacităţii lor aparente de a se implica cu
căldură, şi a capacităţii aparente de insight, clienţii hipomaniacali, mai
ales femeile, pot fi confundaţi cu cei isterici. Aceasta eroare riscă să ducă la
pierderea rapidă a pacientului, pentru că stilul terapeutic care este de aju
tor persoanelor isterice, îl poate face pe clientul hipomaniacal să se simtă
insuficient „conţinut” şi superficial înţeles. Convingerea inconştientă că
oricine care pare că îi place se înşeală, există la oamenii structuraţi mania
cal, ca şi la oamenii depresivi introiectiv. Va duce la devalorizarea terapeu
tului şi la fuga de acesta, dacă această credinţă nu este abordată în moduri
opuse faţă de cele pentru pacienţi isterici. Proba relaţiilor sfârşite abrupt,
cu persoane de ambele sexe, un istoric cu pierderi traumatice dar neplânse
şi absenţa la pacientul isteric a preocupării legate de gen şi putere, sunt câ
teva dintre ariile care diferenţiază oamenii hipomaniacali şi isterici.
Personalitatea hipomaniacală versus personalitatea narcisică

Având în vedere că grandomania este o trăsătură centrală a funcţio
nării maniacale, este uşor să consideri o persoană hipomaniacală sau ci-
clotimică ca fiind tipul cel mai grandios de pacient narcisic —din nou, în
remarcabilă asemănare până la confuzie, dintre pacienţii depresivi şi tipul
deprimat-epuizat de persoană narcisică. Un bun istoric ar trebui să arate

deosebirea; oamenilor structuraţi narcisic le lipsesc background-urile tur
bulente, impulsive, fragmentate catastrofic, care se găsesc la majoritatea
persoanelor hipomaniacale.
Diferenţa intrapsihică constă în golul interior la persoana narcisică şi
prezenţa feroce a introiectelor negative - gestionate prin negare —la per
soana hipomaniacală.
Deşi o persoană narcisică arogantă poate fi greu de tratat şi se opune
ataşamentului în multe moduri, posibilitatea fugii imediate este mai mică.
Insă confundarea unui individ hipomaniacal cu unul narcisic îl poate cos
ta pe terapeut pierderea clientului. Totuşi, cele două grupuri se înrudesc
prin faptul că ambele devin mai accesibile terapeutic când sunt mai în
vârstă; mai mult decât atât, analiştii care înţeleg narcisismul grandios
în termeni introiectivi (de ex, Kernberg, 1975) pledează pentru un model
terapeutic similar pentru ambele grupe.
Personalitatea hipomaniacală versus personalitatea compulsivă

Trăsăturile persoanei hipomaniacale invită la o comparaţie cu compui-
sivitatea caracteriologică. Atât oamenii hipomaniacali cât şi cei compulsivi
sunt persoane ambiţioase şi cu pretenţii şi, pe această bază, ei au fost une
ori comparaţi (Akistal, 1984; Cohen, Baker, Cohen, Fromm-Reichmann
şi Weigart, 1954). Totuşi similarităţile lor sunt în mare parte superficiale.
Akhtar (1992), care pune în contrast persoana hipomaniacală cu clientul
compulsiv (pe care el îl abordează, în conformitate cu Kernberg, ca fiind
prin definiţie la nivelul nevrotic al organizării personalităţii), sintetizează
astfel:
Spre deosebire de hipomaniacal, individul compulsiv e ca
pabil de relaţii de obiect profunde, iubire matura, preocupare,
sentiment autentic de vinovăţie, doliu şi tristeţe... Compulsivul
este capabil de intimitate durabilă, dar este modest şi ezitant
social. Hipomaniacalul, dimpotrivă, este pompos, iubeşte com
pania şi dezvoltă rapid raporturi cu ceilalţi pentru ca la scurtă
vreme după aceea să-şi piardă interesul. Compulsivul iubeşte
detaliile, pe care hipomaniacalul uneori le desconsideră, în mod
neglijent. Compulsivul este legat de*moralitate şi urmează toate
regulile, în timp ce hipomaniacalul, ca un „caracter pervers”
(Chasseguet-Smirgel, 1985), trişează, sfidează interdicţiile, îşi
bate joc de autoritatea convenţională, (p. 196-197)
Astfel, aşa cum e cazul cu distincţia dintre hipomanie şi isterie, este
important să notăm diferenţa între semnificaţia internă şi conţinutul ma
nifest al comportamentului.
Manie versus schizofrenie

O persoană maniacală de condiţie psihotică poate semăna foarte mult
cu o persoană schizofrenică dintr-un episod hebefrenic acut. Această dife
renţiere este necesară pentru scopuri legate de stabilirea medicaţiei. Din
colo de impresia populară, faptul că cineva este psihotic în mod evident
nu înseamnă că este schizofrenic. Pentru a determina natura dezorgani
zării unei persoane, mai ales cu pacienţi tineri care au un episod psihotic
iniţial, e important să fie făcut un bun istoric (de la familia clientului, dacă
acesta e prea delirant pentru a vorbi), să se evalueze aplatizarea afectului şi
să se măsoare capacitatea de abstractizare. Condiţiile pe care le denumim
uneori „schizoafective” includ reacţiile de nivel psihotic care au atât trăsă
turi maniaco-depresive cât şi trăsături schizofrenice şi, prin urmare, nece
sită în special tratament farmacologic corespunzător.
Mania versus tulburarea de deficit de atenţie

în ultimii ani a existat un interes deosebit pentru adultul cu tulbura
rea de deficit de atenţie (ADD) şi tulburarea de hiperactivitate cu defi
cit de atenţie (ADHD). Presupun că acest curent reflectă faptul că viaţa
contemporană ne oferă nenumăraţi stimuli care concură şi întăreşte orice
tendinţe pe care le avem, spre a fi uşor de distras şi că această tendinţă la
diagnosticare a apărut pentru că acum avem multe medicamente care re
duc distractibilitatea. Persoana maniacală din punct devedere caracterio-
logic este uşor de distras şi putem să presupunem cu uşurinţă că suferă de
tulburarea de deficit de atenţie. Bineînţeles, este posibil să avem o perso
nalitate hipomaniacală şi, de asemenea, să avem o problemă de deficit de
atenţie; psihiatrii care prescriu medicamente în această situaţie ar trebui să
fie atenţi în special să nu prescrie o medicaţie cunoscută ca având riscul de
a provoca o stare maniacală.
REZUMAT
In acest capitol am discutat despre pacienţi care sunt organizaţi carac
terologic pe baza unor comportamente depresive, indiferent de experi
enţa lor cu tulburările de dispoziţie pe care le definim ca depresie clinică.
L-am urmat pe Blatt (2004, 2008) în realizarea diferenţierii dintre versi
unea anaclitică sau dependentă a personalităţii depresive şi cea introiec-
tivă sau autodistructivă. In termeni de pulsiune, emoţie şi temperament,
am accentuat oralitatea, vinovăţia inconştientă şi tristeţea exagerată ori
veselia, în funcţie de tendinţa pacientului spre depresie sau spre manie.
Am analizat procesele eului şi anume introiecţia, întoarcerea asupra pro
priei persoane, idealizarea din structura predominant depresivă, negarea,
acting out-ul şi devalorizarea din organizarea predominant maniacală.
Am încadrat relaţiile de obiect în termeni de pierdere traumatică, do
liu insuficient elaborat şi depresie parentală, criticism, abuz şi interpretări
eronate. Am caracterizat imaginea de sine depresivă introiectivă ca fiind
iremediabil defectuoasă şi imaginea de sine anaclitică ca avidă de relaţie.
In secţiunile despre transfer şi contratransfer am observat însuşiri intere
sante ale persoanelor depresive şi maniacale, asociate cu dorinţele de salva
re şi demoralizarea potenţială a terapeutului care nu poate salva suficient.
In ceea ce priveşte stilul terapeutic, în completare la atitudinea em-
patică susţinută, am recomandat interpretarea solidă a constructelor ex
plicative, explorarea persistentă a reacţiilor la separare, atacurile la adresa
supraeului, iar la pacienţii maniacali, contracte de prevenire a fugii şi o
cerere stăruitoare pentru exprimarea onestă a propriei persoane. La nivel
diagnostic am realizat diferenţierea între clienţii depresivi şi cei orientaţi
masochist. De asemenea, am diferenţiat clienţii maniacali şi hipomania-
cali de cei narcisici, compulsivi şi schizofreni şi de cei cu A D D şi ADHD.

Capitolul lui Laughlin (1967) asupra personalităţii depresive este exce
lent, deşi greu de găsit în ziua de azi. Antologia lui Gaylin (1983) despre
depresie conţine un rezumat de prim-rang al gândirii psihanalitice asupra
depresiei. Singurul eseu recent pe care-1 cunosc despre personalitatea hi-
pomaniacală este Structuri sparte al lui Akhtar (1992). Din nou Fenichel
(1945) merită citit, atât despre condiţia depresivă cât şi maniacală, de către
cei care nu sunt descurajaţi de terminologia sa oarecum criptică. Deşi ei nu

descriu atât de mult atributele personalităţii ca pe un fenomen clinic al unei
depresii majore sau al unei tulburări bipolare, cred că cea mai bună viziune
asupra experienţei subiective a persoanei cu psihologie depresivă şi/sau ma
niacală poate fi găsită în biografii. Cele ale lui William Styron, Kay Redfield
Jamison si Andrew Sullivan sunt în mod special impresionante.
La finalul capitolului 9 am menţionat doua DVD-uri pe care Asociaţia
Americană de Psihologie le va lansa în 2011 şi sugerez vizionarea şedinţei
pe care am avut-o cu un bărbat a cărui psihologie am interpretat-o ca fi
ind schizoidă. (Beck, Greenberg şi Mc Williams). Femeia care s-a oferit vo
luntar pentru a fi pacient în altă demonstraţie video (Beck, Greenberg şi
McWilliams) avea, în viziunea mea, anumite dinamici hipomaniacale. Chi
Chi era sensibilă, amuzantă şi talentată şi relaţiona cu uşurinţă şi afecţiune.
Am legat neaşteptat de repede o relaţie înainte de a începe filmarea, când mi
s-a întâmplat o neplăcere în legătură cu machiajul profesional care mi s-a
făcut (m-am privit în oglindă şi am văzut-o pe Cruella de Viile).
Chi Chi s-a plâns în legătură cu un tipar de a renunţa la lucruri şi a-şi
autosabota relaţiile, ori de câte ori se implica emoţional. Fiica unui diplo
mat, ea a fost dezrădăcinată din nou şi din nou, având o mamă critică ce
nu a îngăduit suferinţa ei sau dorul său după o relaţie pierdută. Atunci
când am întrebat-o de ce s-a oferit voluntară pentru a fi filmată, ea mi-a
spus că a fost de mai multe ori pacient în filmul „Clienţii Maeştri” şi că
îi plăcea să fie pe scenă. M-am întrebat dacă frica ei de ataşamente puter
nice i-a permis să încerce să abordeze tendinţele depresive luând terapia
pe bucăţi mici, inconştient repetând dislocările care avuseseră loc în isto
ria sa. De-a lungul acestei a doua şedinţe cu ea, am speculat despre frica
ei faţă de o relaţie intimă şi, în ciuda disconfortului exprimat în terapiile
de factură experenţială, am încercat să îi vorbesc despre posibilitatea de a
lua în considerare un travaliu terapeutic pe termen lung cu un terapeut
ales cu atenţie. Ea a părut suspicioasă şi în inţervurile care au urmat mi-a
spus că nu s-a simţit în siguranţă cu mine —poate pentru că am încercat
să îi demonstrez îdeea psihanalitică mai degrabă decât sa stau în zona ei
de siguranţă. Aşadar, am avut o suferinţă în legătură cu acest DVD, insa
cititorii care ar dori să mă vadă încercând să fiu de ajutor unei cliente cu
defense maniacale îl pot considera relevant.
12
PERSONALITĂŢILE MASOCHISTE
(AUTODISŢRUCITVE)
Persoanele care par a fi duşmanii lor cei mai mari ridică întrebări in
teresante pentru cei care studiază natura umană. Ne este greu să înţele
gem ce se întâmplă, atunci când istoria cuiva e plină de decizii şi acţiuni
contradictorii cu propriul lor bine. Freud a considerat comportamentul
autodistructiv ca fiind cea mai spinoasă problemă a teoriei sale, întrucât
fundamentele teoriei sale (în conformitate cu teoria biologică din acea
perioadă), pleacă de la premisa că organismele încearcă să maximizeze
plăcerea şi să minimizeze durerea. El a subliniat modul în care alegerile din
copilărie, în dezvoltarea normală, sunt determinate de principiul plăcerii
şi sunt modificate, mai târziu, de principiul realităţii (vezi capitolul 2).
Deoarece anumite alegeri par în realitate să nu urmărească nici principiul
plăcerii, nici principiul realităţii, Freud a întreprins cercetări amănunţite
şi revizuiri ale propriei sale metapsihologii pentru a lua în considerare
structurile comportamentale autodistructive sau „masochiste”. (Freud,
1905, 1915a, 1916, 1919, 1920, 1923, 1924).
Teoriile analitice timpurii au fost nevoite să ia în considerare practicile
erotice ale celor care, precum scriitorul austriac Leopold von Sacher-Masoch,
au căutat obţinerea orgasmului prin durere şi umilinţă. Excitaţia sexuală
obţinută prin intermediul durerii a fost deja denumită după Sacher-Masoch,
masochism, aşa cum plăcerea găsită în crearea durerii (sadism) a fost de
numită după Marchizul de Sade (KrafFt-Ebbing 1900). Freud, care a subli
niat originea sexuală aflată la baza celor mai multe comportamente, a
considerat că este firesc să aplice termenul „masochism” tuturor tiparelor
aparent nonsexuale ale durerii autoprovocate (vezi Laplanche şi Pontalis,
1973; Panken, 1973).
Pentru a realiza distincţia între formatul general al suferinţei aflate în
serviciul unui scop suprem şi semnificaţia limitată de natură sexuală a
masochismului, Freud (1924) a inventat termenul de „masochism moral”.
Personalităţile masochiste (autodistructive) 311
Deja în 1933, conceptul a fost acceptat pe scară largă, suficient de mult

încât Wilhem Reich a inclus termenul de „caracter masochist” în tipolo
gia sa de tipuri de personalitate, subliniind pattern-uri ale unor atitudini
de suferinţă, lamentare, autodistructivitate şi autodepreciere şi o dorinţă
inconştientă implicată, de a-i tortura pe alţii cu propria sa durere. Di-
namicile masochismului moral şi a personalităţilor masochiste au intri
gat analiştii pentru o lungă perioadă de timp (Asch, 1985; Berliner, 1958;
Grossman, 1986; Kernberg, 1988; Laughlin, 1967; Menaker, 1953; Reik,
1941; Schafer, 1984) şi au deschis interesul unei comunităţi şi mai largi;
de exemplu, Milion (1995) descria „stilul de personalitate autodistruc-
tivă” ca „îndurerată” şi Asociaţia de Psihiatrie Americană (1994), a inclus
„Tulburarea de personalitate autodistructivă” în DSM IV.
Conceptul rămâne de importanţă vitală: într-o publicaţie din 1990,
care a atins un răsunet extraordinar în psihanaliza relaţiilor contempo
rane, Emmanuel Ghent susţine că masochismul este o perversiune a
dorinţei naturale de a ceda, o provocare a ipotezei specifice occidentului,
pentru care cedarea este sinonimă cu înfrângerea. Prin comparaţie, o per
spectivă jungiană asupra masochismului îl încadrează în „Umbra” nevoii
noastre arhetipale de a venera şi de a ne închina. Gabriel şi Beratis (1997)
au legat tiparele masochiste de existenţa unei traume timpurii.
Ca şi alte fenomene care fac obiectul acestei cărţi, comportamentul
masochist nu este în mod necesar patologic, chiar dacă înseamnă, în sen
sul cel mai restrâns, o autorenunţare. Câteodată, moralitatea ne obligă
să suferim de dragul a ceva mai de preţ decât confortul nostru individu
al pe termen scurt (vezi C. Brenner, 1959; de Monchy, 1950; Kernberg,
1988). In acest sens, Helene Deutsch (1944) a observat că maternitatea
este inerent masochistă; mamiferele pun binele copiilor înaintea supra
vieţuirii personale. Aceasta ar putea fi „autodistructiv” pentru un animal,
dar nu şi pentru urmaşii speciei. Cele mai demne de laudă situaţii de ma
sochism apar atunci când oamenii îşi riscă viaţa, sănătatea şi siguranţa în
serviciul unei cauze superioare din punct de vedere social, precum supra
vieţuirea culturii sau valorilor. Anumiţi oameni - îmi vin acum în minte
Mahatma Gandhi şi Maica Tereza —în personalitatea cărora s-ar fi putut
regăsi tendinţe către masochism, au demonstrat devoţiune eroică aproape
de sfinţenie, pentru cauze mai înalte decât seiful individual.
Termenul „masochist” este folosit câteodată pentru a face referi
re la pattern-urile non-moralizatoare ale autodistructivităţii, ca în cazul
oamenilor predispuşi la accidente sau ale acelora care se automutilează sau

îşi provoacă răni deliberat, iară a avea însă, intenţii suicidare. In această
accepţiune a termenului ar exista o metodă, dincolo de aparenta nebunie
autodistructivă a persoanei, prin care se urmăreşte un anume obiectiv care
face să diminueze suferinţa fizică în mintea celui care se răneşte, atunci
când este evaluată în raport cu eliberarea emoţională obţinută prin aceste
mijloace nesigure. Cei care îşi provoacă răni prin tăiere, de exemplu, vor
explica în general că vederea propriului lor sânge îi face să se simtă vii şi
reali şi ca angoasa de a se simţi inexistenţi sau alienaţi de orice senzaţie
este mult mai dureroasă decât disconfortul fizic temporar. Masochismul
există, aşadar, în grade şi nuanţe diferite. Autodistructivitatea poate carac
teriza pe oricine de la psihoticul care se automutilează, până la dependen
tul de muncă. Masochistul moral variază de la legendarii martiri creştini
până la mamele eroine evreice.
Oricine se poate comporta masochist în anumite contexte (vezi
Baumesteir, 1989; Salzman, 1960) şi adesea obţine rezultate bune. Copi
ii învaţă singuri că un mod de a obţine atenţia celor care îi îngrijesc, este
să provoace probleme. Un coleg al meu a descris iniţierea sa în dinami
ca masochismului moral, atunci când fetiţa sa de 7 ani, care era furioasă
pe el pentru că nu şi-a petrecut timp cu ea, şi-a anunţat intenţia de a-şi
sparge toate jucăriile. Un modus-operandi al triumfului moral obţinut
prin suferinţa autoimpusă, poate deveni atât de obişnuit la o persoană,
încât ea sau el pot fi în mod corect văzuţi ca având o personalitate organ
izată masochist. De exemplu, Richard Nixon, a fost privit ca suferind de
masochism moral de către mulţi observatori (vezi Wills, 1970), pornind
de la tonul său mâhnit, îndreptăţit, al predilecţiei de a se prezenta pe sine
însuşi ca având o suferinţă nobilă, iar judecata sa a fost pusă sub semnul
întrebării în situaţii în care binele său personal a fost pus în joc (de exem
plu, eşecul său de a distruge înregistrările Watergate, afacere care i-a ruin
at preşedinţia).
Aş vrea să subliniez faptul că, termenul „masochism”, aşa cum e fo
losit de psihanalişti, nu are conotaţia plăcerii pentru durere şi suferinţă.
Persoana care se comportă în mod masochist îndură durerea şi suferinţa
în speranţa conştientă sau inconştientă a obţinerii unui bine mai mare.
Atunci când un observator analitic apreciază că o soţie abuzată se com
portă masochist rămânând lângă un bărbat abuziv, comentatorul nu o
acuză pe ea că i-ar plăcea să fie bătută. Concluzia se referă, mai degrabă,

la felul în care acţiunile ei trădează convingerea că a tolera abuzul fie va
împlini un anume scop care va justifica suferinţa sa (precum a ţine familia
unită), fie va preveni chiar apariţia unor evenimente mult mai dureroase
(precum abandonul total), sau ambele. De asemenea, remarca sugerează
faptul că ea nu apreciază corect situaţia, că a rămâne cu abuzorul este în
mod obiectiv mult mai distructiv sau mai periculos decât ar fi plecarea ei,
dar ea continua să se comporte ca şi cum bunăstarea sa ar fi condiţion
ată de îndurarea maltratării. Sublinez acest lucru deoarece, în discuţiile
cu privire la necesitatea ca D SM să includă o tulburare de personalitate
autodistructivă, a devenit evident că mulţi oameni privesc atribuirea ter
menului de masochism sau de autodistructivitate ca fiind echivalent cu a
acuza pe cineva că se bucură de durere —„blamarea victimei”, ca şi cum
el sau ea a provocat în mod conştient abuzul, de dragul unei forme per
verse de bucurie.
Atunci când personalitatea cuiva este suficient de problematica pentru a
presupune existenţa unei tulburări de personalitate, apare, prin definiţie, un
aspect al masochismului. Dacă modalităţile esenţiale prin care acea persoană
gândeşte, simte, se relaţionează, se adaptează şi se apără sunt în mod repetat
dezadaptative, înseamnă că pattern-urile personalităţii sale au devenit auto-
distructive. Analiştii consideră că se poate vorbi de personalităţi masochiste
în cazul în care masochismul se găseşte în prim-planul pattern-urilor lor re
petitive mai degrabă decât să fie produsul colateral al altor dinamici. Ca şi
în cazul persoanelor care s-au organizat depresiv, dinamica lor se întinde
pe o scală de la anaclitic (self-în-relaţie) la introiecţie (autodefinire) (Blatt,
2008). Persoanele masochiste având puternice nevoi anaclitice sunt numite,
uneori, masochişri relaţionali; ceea ce înseamnă că acţiunile lor autodistruc
tive rezultă din eforturile de a păstra un ataşament cu orice preţ. Termenul
„masochism moral” este aplicat mult mai uzual persoanelor structurate mai
mult introiectiv, care şi-au organizat stima de sine în jurul capacităţii lor de
a tolera durerea şi sacrificiul. In ultima categorie voi plasa asistenta epuizată
căreia i-am sugerat să lucreze mai puţin de 80 ore pe săptămână. „Cine ştie,
poate unii profesionişti au standarde joase,” a anunţat, uitându-se cu atenţie
la mine „dar eu nu sunt una dintre ele”.
Tiparele caracterului masochist şi depresiv coincid în mod considerabil,
în special la nivelul nevrotic spre sănătos; cei mai mulţi care au aspecte ale
unuia, prezintă şi trăsături ale celuilalt. Rosenberg (1984, 1988) consideră

personalitatea depresiv-masochistă ca fiind una din cele mai întâlnite ti
puri de caracter nevrotic. Subliniez diferenţele dintre cele două psihologii
întrucât, acestea necesită stiluri terapeutice semnificativ contrastante, în
special la nivelurile borderline şi psihotic. Se poate face mult rău atunci
când, cu cele mai bune intenţii, un terapeut evaluează greşit o persoană
predominant masochistă ca fiind în special depresivă şi vice-versa. Recent
am descoperit că Richard Friedman (1991), care provine dintr-o tradiţie
doctrinară diferită de a mea, a făcut observaţii similare, distingând depre
sia care este „asociată în întregime cu masochismul caracterial” de depresia
care nu este, şi argumentând că „pacienţii masochişti depresivi reprezintă
un subgrup important, în prezent ascuns, printre cei care suferă de depre
sie cronică. Ei pot fi găsiţi, în mod special, printre pacienţii având depresie
cronică al căror răspuns la tratament este suboptim” (p.l 1).
PULSIUNE, A FECT Şl TEMPERAMENT ÎN MASOCHISM

Aflându-se într-un contrast interesant cu condiţia depresivă, patternu-
rile autodistructive nu au făcut obiectul unei cercetări empirice extinse,
probabil deoarece conceptul de masochism nu a fost adoptat de întreaga
comunitate psihanalitică. In consecinţă, se cunoaşte destul de puţin des
pre determinarea constituţională în organizarea personalităţii masochiste.
Cu excepţia concluziilor lui Kraft-Ebing (1900) despre originea genetică
a masochismul sexual şi a altor câteva speculaţii despre rolul agresivităţii
orale (de exemplu, L. Stone, 1979), au fost lansate puţine ipoteze despre
temperamentul înnăscut. Experienţa clinica sugerează faptul că persoana
care devine masochistă din punct de vedere caracteriologic poate fi (la fel
cum ar putea fi adevărat şi pentru cei care dezvoltă un caracter depresiv)
mai sociabilă constituţional sau în căutarea unui obiect extern, decât, să
zicem, copilul retras care înclină către un stil schizoid.
Problema vulnerabilităţii constituţionale la masochism rămâne, aşadar,
în continuare deschisă. Un subiect care a solicitat o atenţie profesională spo
rită se referă la gen. Mulţi observatori academici (de exemplu, Galenson,
1988) consideră că o traumă din copilărie şi relele tratamente au efec
te diferite asupra copiilor de sexe diferite: fetele abuzate au tendinţa de a
dezvolta patîern-uri masochiste, în timp ce băieţii abuzaţi sunt mult mai
susceptibili în a se identifica cu agresorul şi să se dezvolte intr-o direcţie

mai degrabă sadică. Ca toate generalizările, aceasta are multe excepţii —
bărbaţii masochişti şi femeile sadice nu sunt rari. Insă, probabil, puterea
fizică mai mare a adulţilor de sex masculin şi anticiparea pe care le au de
mici, îi determină pe aceştia să gestioneze trauma prin mijloace proactive
şi le lasă pe surorile Lor cu o orientare către stoicism, sacrificiu de sine şi
victorie morală prin supunere fizică —armele folosite dintotdeauna de cei
slabi. Secreţiile hormonale care au ca rezultat diferenţele de gen, ca tes
tosteronul, dopamina şi oxitocina pot juca, de asemenea, un rol în acest
tip de diferenţe între sexe.
Lumea afectivă a persoanei masochiste este asemănătoare cu cea a de
presivului, cu o completare. Tristeţea conştientă şi sentimentele profund
inconştiente de vinovăţie sunt comune, dar, în plus, majoritatea persoane
lor masochiste pot simţi cu uşurinţă furie, resentiment şi chiar indignare
îndreptăţită. In astfel de stări, persoanele autodistructive au mai multe în
comun cu cele predispuse Ia paranoia decât cu omologii lor depresivi. Cu
alte cuvinte, multe persoane masochiste se văd pe sine ca suferind, însă
pe nedrept; ca victime sau pur şi simplu lipsite de noroc, blestemate fără
a avea vreo vină (ca şi cum ar avea o „karmă proastă”). Spre deosebire de
cei care au doar teme depresive, care sunt resemnaţi la un anumit nivel
cu soarta lor nefericită pentru că este ceea ce ei cred că merită, persoanele
masochiste pot să se revolte împotriva destinului precum iubitul din piesa
lui Shakespeare care a tulburat Paradisul surd cu strigătele sale zadarnice.
PROCESE DEFENSIVE Şl ADAI?TATIVE ÎN MASOCHISM

Persoanele masochiste, ca şi cele depresive, pot utiliza mecanisme de
apărare ca introiecţia, întoarcerea împotriva propriei persoane şi idealiza
rea. în plus, ele se bazează în special pe acting out (prin definiţie, întrucât
esenţa masochismului rezidă în acţiunile autodistructive). Pentru a pu
tea gestiona experienţa internă, masochiştii moral utilizează, de asemenea,
moralizarea (tot prin definiţie). Pentru motive pe care le voi aborda pe
scurt, persoanele care au personalităţi autodistructive sunt mult mai active
în general decât indivizii depresivi şi comportamentele lor reflecta nevoia
de a face ceva cu sentimentele lor depresive care să contracareze stările de
demoralizare, pasivitate şi izolare.
Semnul distinctiv al personalităţii masochiste este acting out-ul de

fensiv utilizat în moduri în care riscă să îsi>
facă rău. Determinate incon-
ştient, acţiunile autodistructive includ un element în plus, cel al efortului
de a gestiona o situaţie dureroasă aşteptată. (R.M. Rosenstein, 1955).
De exemplu, dacă persoana este convinsă că toate figurile autorităţii vor
pedepsi, mai devreme sau mai târziu, intr-un mod capricios pe cei care
depind de ele, şi dacă persoana se află într-o stare cronică de anxietate aş
teptând ca acest lucru să se întâmple, atunci provocarea pedepsei aşteptate
va elibera anxietatea şi va oferi reasigurarea cu privire la puterea sa; măcar
şi-a ales singur momentul şi locul suferinţei. Terapeuţii care sunt orientaţi
în direcţia deţinerii controlului (de exemplu, Silberschatz, 2005) se refe
ra la acest comportament ca reprezentând „transformarea - pasivului - în
activ”.
Freud (1920) a fost impresionat iniţial de puterea a ceea ce el a numit
compulsia la repetiţie în cazul acestor exemple. Viaţa este nedreaptă: cei
care suferă cel mai mult în copilărie de obicei suferă cel mai mult ca adulţi
şi în scenarii care oglindesc, în mod ciudat, circumstanţele copilăriei. Pen
tru a adăuga şi ofensă la rana iniţială, în mod ironic, situaţiile adulţilor
par observatorilor a fi suferinţe create de ei înşişi, cu toate că este, cu greu,
o experienţă de care acea persoană să fie conştientă. Aşa cum au arătat
Sampson, Weiss şi colegii lor (de ex. Weiss, Sampson şi Grupul de cerce
tare în psihanaliză de la Mount Zion, 1986), pattern-urile repetitive ca
racterizează comportamentul oricui; dacă cineva este suficient de norocos
să fi avut o copilărie sigură şi pozitivă, pattern-urile repetitive sunt destul
de invizibile de vreme ce ele se potrivesc în mod adecvat cu oportunităţi
le realiste ale vieţii şi tind să reproducă emoţional situaţii pozitive. Atunci
când cineva a avut un trecut înspăimântător, cu neglijenţe sau abuzuri,
nevoia de a reproduce acele circumstanţe pentru a încerca să le gestioneze
din punct de vedere psihologic poate fi atât evidentă cât şi tragică.
O pacientă care îşi provoca răni prin tăiere, pe care am tratat-o mulţi
ani, a localizat, în cele din urmă, sursa masochismului sau într-un abuz
timpuriu al mamei sale, incluzând un moment în care această femeie se
ver perturbată a tăiat-o pe pacienta mea cu cuţitul într-o criză de furie
oarbă. Pe măsură ce amintirile reveneau, şi pe măsură ce ea a făcut doliul
pentru neputinţa sa anterioară, şi a început să facă diferenţa între realita
tea trecută şi cea prezentă, automutilarea ei a scăzut treptat. Dar nu înain
te ca ea să-şi producă tăieturi ireversibile la nivelul pielii şi să creeze scene
traumatice pentru alte persoane. Deoarece ea se afla la nivelul psihotic al
organizării personalităţii, munca cu ea s-a desfăşurat lent şi dificil, cu toate
acestea, în cele din urmă cu succes.
O femeie mult mai sănătoasă cu care am lucrat, obişnuia să anunţe ul
timele sale extravaganţe financiare soţului său econom ori de câte ori rela
ţia lor începea să devină caldă şi confortabilă. Această veste îi provoca în
mod sigur o criză de furie acestuia. Am realizat împreună că acest obicei
provocator a revelat puterea durabilă a unei concluzii pe care ea a tras-o fi
ind copil, că de fiecare dată când totul mergea bine, lucrurile erau calme,
stătea să izbucnească o furtună. Atunci când căsnicia sa mergea bine, ea
începea inconştient să se îngrijoreze că soţul ei, la fel ca şi tatăl său explo
ziv, era pe cale să distrugă fericirea lor cu o izbucnire. Astfel, ea se compor
ta într-un mod în care ştia organic că îl va provoca pentru a putea depăşi
apoi momentul şi a restabili o relaţie plăcută. Din păcate, din punctul de
vedere al soţului său, ea nu reinstala plăcerea, ci provoca durere.
Reik (1941) a explorat câteva dimensiuni ale acting out-ului de tip
masochist, incluzând (1) provocarea (ca în vinieta anterioară), (2) liniş
tirea („Sufăr deja, aşa că, vă rog, lipsiţi-mă de pedepse ulterioare”), (3)
exhibiţionismul („Fii atent: sufăr”) şi (4) distragerea atenţiei de la vină
(„Vezi ce m-ai determinat să fad”). Cei mai mulţi dintre noi utilizează în
mod frecvent defense masochiste pentru unul sau mai multe din aceste mo
tive. Psihoterapeuţii aflaţi în formare care abordează supervizarea într-un
potop de autocritici, utilizează adesea o strategie masochistă pentru a-şi
asigura „capitalul moral”: dacă supervizorul meu crede ca am făcut o gre
şeală majoră cu un pacient, deja îi arăt că sunt conştient de ea şi ca m-am
pedepsit suficient; dacă nu, nu sunt reasigurat şi iertat.
Comportamentul autodistructiv în masochismul relaţional poate fi
înţeles ca mecanism de apărare împotriva anxietăţii de separare (Bach,
1999). Include un mod de a-i angaja pe alţii şi de a-i implica în procesul
masochist. Odată, într-un grup de psihoterapie din care făceam parte, un
membru îşi atrăgea continuu o atitudine critică a grupului, fără încetare
şi în mod previzibil, lucru de care părea într-un mod inocent, inconştient.
Atunci când a fost confruntat cu dovada că avea o conduită lamentativă,
poziţia sa de autoumilire, determina exasperarea şi atacul celorlalţi, el a
devenit în mod total necaracteristic supus şi a admis: „Mai degrabă să fiu
lovit decât să nu mă atingă nimeni deloc”. Voi aprofunda aceasta dinami
că în secţiunea relaţiilor de obiect.
In cazul celor al căror masochism este mat degrabă introiectiv, mora

lizarea poate fi o apărare exasperantă. Adesea ei sunt mult mai interesaţi
să câştige o victorie morală decât să rezolve o problemă practică. Mi-a
luat săptămâni de lucru să determin o pacientă autodistructivă să ia în
considerare redactarea unei scrisori către Serviciul Intern pentru Venituri
(SIV), care să îi asigure o mare rambursare pentru care avea drepturi le
gale. Ea şi-a consumat orele de psihoterapie încercând să mă convingă că
Serviciul Intern de Venituri a tratat greşit recuperarea taxelor ei —ceea ce
era în mod categoric adevărat, însă complet pe lângă subiect, daca subiec
tul era sa îşi recupereze banii. Ea prefera mai mult indignarea mea simpa
tetică încercărilor mele de a o ajuta să fie recompensată. Dacă aş fi lăsat-o,
s-ar fi concentrat pe colecţionarea şi deplângerea nedreptăţilor, mai degra
bă decât pe eliminarea lor.
O parte a acestei dinamici pare sa fie un mod special de a gestiona
convingerea depresivă introiectivă că cineva este rău. Nevoia de a găsi
ascultători care să valideze faptul că alţii sunt vinovaţi poate fi suficient
pentru a ruina obiectivele practice faţă de care majoritatea oamenilor
au priorităţi. Vinovăţia inconştientă p6ate fi un motiv pentru care co
piii cu un părinte vitreg —chiar unul drăguţ şi bine intenţionat —tind să
se comporte masochist (comportându-se plini de resentimente sau sfi
dător şi provocând răspunsuri punitive). Tinerii care au pierdut un pă
rinte tind să se îngrijoreze de faptul că răutatea lor l-a îndepărtat pe acel
părinte. Preferând un sentiment de putere vinovată unei neputinţe fără
speranţe, aceştia încearcă să se convingă pe ei înşişi şi pe alţii că părintele
substitutiv este rău, distrăgând în acest fel atenţia de la propria lor gre
şeală. Ei pot provoca până când comportamentul părintelui vitreg le va
susţine convingerile.
Aceste dinamici pot explica de ce este adesea greu să influenţezi un sis
tem familial reîntregit, într-un mod pur comportamental. Agenda unei
părţi ghidate de furie şi de vină poate avea mult mai mult de-a face cu con
tinuarea suferinţei (astfel încât altcineva este văzut că fiind vinovat) decât
cu îmbunătăţirea atmosferei familiale. Acest fenomen nu se regăseşte ex
clusiv la copiii din familii reîntregite. Orice profesor de şcoală primară are
un rezervor de anecdote despre părinţii biologici care se prezintă ei înşişi
ca martiri îndelung-suferinzi ai comportamentului rău al copilului lor şi
totuşi nu pot implementa nicio sugestie pentru a-1 îmbunătăţi. Cineva
ajunge să simtă că nevoia lor de a primi o confirmare cu privire la percep
ţia pe care o au despre copil ca fiind rău şi în propriul rol ca persoană care
îndură cu stoicism, întrece alte considerente.
O altă defensă frecventă este negarea. Persoanele organizate masochist
demonstrează frecvent prin cuvintele şi comportamentul lor că ei suferă
sau că cineva îi abuzează şi totuşi ei pot nega că simt un anume disconfort
şi protestează la bunele intenţii ale agresorului. „Sunt sigur că are intenţii
bune şi că ţine la interesele mele”, a spus odată unul dintre pacienţii mei,
remarcând despre un angajator care în mod evident îl displăcea şi ll umilea
în faţa celorlalţi colegi. „Cum ai simţit modul în care ea te tratează?”, am
întrebat. „Oh, mi-am imaginat că încerca să mă înveţe ceva important”, a
răspuns, „aşa încât i-am mulţumit pentru eforturile ei” .
TIPARE RELAŢIONALE ÎN PSIHOLOGIA MASOCHISMULUI

Lui Emanuel Hammer îi plăcea să spună că o persoană masochistă
este un depresiv care continuă să aibă speranţă. Ceea ce a vrut el să spună
este că, în etiologia masochismului, ca opus condiţiei depresive, depriva-
rea sau pierderea traumatică, care determină o reacţie depresivă, nu a fost
atât de devastatoare, astfel încât copilul să renunţe pur şi simplu la ideea
de a fi iubit (vezi Berliner, 1958; 1. Einstein, 1983; Lax, 1977; Salman,
1962; Spitz, 1953). Cu toate acestea, mulţi părinţi care abia funcţionează,
reacţionează instantaneu dacă copilul lor este rănit sau dacă se află într-o
primejdie. Copiii lor învaţă ca, deşi în general se simt abandonaţi şi, în
consecinţă lipsiţi de valoare, dacă suferă destui, ar putea primi o anumi
tă atenţie (Thompson, 1959). Orice atenţie din partea părinţilor poate fi
simţită de către un copil mai sigură decât neglijenţa, o realitate pe care
Wurmser a surprins-o în cartea „ Torturează, dar nu mă abandona” (2007).
Am evaluat o femeie tânără care avea o istorie extraordinară de dau
ne, boli şi ghinioane. Ea avusese, de asemenea, o mamă care suferise de o
depresie psihotică. Când am întrebat-o despre amintirile ei timpurii, ea
şi-a amintit un incident de la vârsta de 3 ani când a lovit un fier de călcat,
s-a ars şi a fost alinată de mama ei, lucru rar întâlnit. In mod obişnuit, is
toria unei persoane masochiste seamănă cu istoria unei persoane depresi
ve, cu pierderi ale căror dolii nu au fost elaborate, vină sau critică induse
de către cei care i-au îngrijit, schimbări de roluri în care copilul se simte
responsabil pentru părinţi, situaţii de traumă şi abuz şi modele depresi

ve (Dotat, 1982). Totuşi, dacă cineva ascultă cu atenţie, se poate regăsi
o temă a persoanelor care au răspuns afectiv faţa de pacient atunci când
acesta avusese probleme. In timp ce persoanele depresive simt că nu e ni
meni acolo pentru ele, persoanele masochiste pot simţi că, in cazul în care
ei pot să arate suficient nevoia pe care o au de atenţie şi îngrijire, nu va fi
nevoie ca ei să îndure abandonul emoţional definitiv.
Esther Menaker (de exemplu, 1953) a fost unul dintre primii analişti
care a descris modul în care originea masochismului se află în probleme de
dependenţă nerezolvate şi teama de a fi singur. „Te rog nu mă părăsi. îmi
voi face rău în absenţa ta” este esenţa multor discursuri ale masochiştilor,
aşa cum era în exemplul fiicei colegului meu care ameninţa că va distru
ge toate jucăriile. Intr-un proiect de cercetare fascinant asupra psihologi
ei unor femei în mod repetat şi sever abuzate, personalul din adăpostul
pentru femei era adus la exasperare pentru că beneficiarele se reîntorceau
la partenerii care aproape le omorâseră. Ann Rasmussen (1988) a înţeles
că aceste persoane aflate în mare pericol se temeau de abandon mult mai
mult decât să simtă durerea sau chiar moartea. Ea a observat:
Atunci când sunt separaţi de abuzuri, cei mai mulţi dintre
subiecţi aluneca în abisul unei disperări atât de acute temân-
du-se că vor cădea într-o depresie severă şi doar cu greu vor mai
putea să funcţioneze... Mulţi s-au descris ca fiind incapabili să
se hrănească, să se dea jos din pat şi să interacţioneze cu ceilalţi.
Aşa cum spunea un subiect, „când eram separaţi, nu ştiam cum
să mă dau jos din pat dimineaţa... corpul meu uita să mănânce,
fiecare înghiţitură era ca un pietroi în stomacul meu. „Profun
zimile în care ei se scufundau când erau singuri erau imposibil
de rivalizat cu oricare altă suferinţă pe care o trăiau când erau
împreună cu partenerii lor abuzivi ”(p.220).
Nu e neobişnuit să înveţi de la pacienţii masochişti că singura dată
când un părinte a investit emoţional în ei, a fost când erau pedepsiţi. O
asociere între ataşament şi durere este inevitabilă în asemenea condiţii. Ta-
chinările, această combinaţie ciudată dintre afect şi cruzime, pot, de ase
menea, stă la originea masochismului (Brahman, 1952). In special când
pedepsele sunt excesive, abuzive sau sadice, copilul învaţă că suferinţa este
preţul relaţiei. Orice copil tânjeşte după o relaţie chiar mai mult decât
* Personalităţile masochiste (autodistructive) 321
după siguranţa psihică. Victimele abuzului din copilărie internalizează,
de obicei, raţionalizările părinţilor lor pentru relele tratamente, deoarece
se simt mai bine bătuţi decât neglijaţi. Un alt subiect din studiul lui Ras-
mussen (1988) mărturiseşte: „Am avut sentimentul că mi-am dorit să fiu
mic din nou. îmi doresc să mai fiu încă în îngrijirea mamei. Mi-aş fi dorit
să mai fiu biciuit, pentru că biciuirea este un mod de a-i face pe oameni
să asculte şi să ştie, în viitor. Dacă aş fi avut o mamă care să mă bată mai
mult, aş fi fost în ordine...” (p. 223).
Un alt aspect al istoriei multor persoane a căror personalitate devi
ne structurată masochist este faptul că au primit o puternică recompensă
pentru îndurarea necazurilor cu eleganţă. Când avea 15 ani, o femeie pe
are o cunosc şi-a pierdut mama de cancer la colon. Mama a locuit acasă în
lunile în care a murit, într-o stare comatoasă şi de incontinenţă crescândă.
Fiica sa a luat rolul unei sore medicale, schimbând pansamentele colosto-
mei acesteia, spălând zilnic cearşafurile pline de sânge şi întorcând corpul
mamei pentru a preveni escarele. Mama mamei, adânc atinsă de o aseme
nea devoţiune, spunea tuturor cât de bravă şi de puţin egoistă era nepoa
ta sa, cum Dumnezeu trebuia să fie milostiv cu ea, cum renunţase fără să
se plângă la o adolescenţă normală pentru a-şi îngriji mama muribundă.
Toate acestea erau adevărate, dar efectul pe termen lung al faptului că a
primit atât de multe aprobări pentru sacrificiul sau şi atât de puţine încu
rajări în a-şi lua o pauză pentru a-şi satisface propriile sale nevoi, au aşezat
viaţa sa într-o viaţă plină de masochism: ea a gestionat fiecare provocare
în dezvoltarea care a urmat, încercând să-si demonstreze generozitatea şi
toleranţa. Alţii au reacţionat faţă de ea ca faţă de cineva care e obositor de
moralizator şi s-au arătat iritaţi de repetatele ei eforturi de a-i îngriji.
în relaţiile lor zilnice, persoanele autodistructive tind să se ataşeze de
prieteni de tipul „iubesc suferinţa” şi dacă ei aparţin acelei categorii de su
ferinzi masochişti moral, gravitează către cei care le vor valida sentimentul
de nedreptate. Ei tind, de asemenea, către partenerii abuzivi fiind doar cel
mai extrem exemplu - a recrea relaţiile în care sunt trataţi cu insensibi
litate sau chiar cu sadism. Unele ataşamente sado-masochiste par a fi re
zultatul alegerii unei persoane autodistructive care a ales un partener cu o
tendinţă preexistentă la abuz; în alte exemple pare că persoana care Îndură
relele tratamente a intrat în relaţie cu un partener drăguţ şi s-a descurcat
să scoată tot ce este cel mai rău din el sau ea.
Nydes (1963) argumentează că (cf. Bak, 1946) persoanele cu persona

litate masochistă au anumite puncte comune cu persoanele paranoice şi că
unii indivizi oscilează ciclic de la orientarea masochistă la cea paranoică.
Sursa acestei afinităţi este orientarea lor comună către ameninţare. Ambele
persoane, paranoice şi autodistructive, simt un constant pericol al atacu
rilor asupra stimei lor de sine, siguranţei şi stării lor de bine fizic. Soluţia
paranoidă în faţa acestei anxietăţi este ceva de genul „te voi ataca înainte
să mă ataci tu \ în timp ce răspunsul masochist este „mă atac mai întâi pe
mine însumi astfel încât să nu trebuiască să o faci tu”. Ambele persoane,
masochistul şi paranoidul, sunt preocupaţi inconştient de relaţia dintre
putere şi iubire. Persoanele paranoide sacrifică iubirea de dragul sentimen
tului de putere; persoana masochistă face invers. In special la nivelul bor-
derline al organizării personalităţii, aceste soluţii diferite pot prezenta stări
alternante ale eului, lăsându-1 pe terapeut confuz cu privire la înţelegerea
pacientului ca o victimă înfricoşată sau ca un adversar ameninţător.
Dinamicile masochiste pot străbate viaţa sexuală a cuiva cu personali
tate autodistructivă (Rosenberg, 1988) dar multe persoane caracterologic
masochiste nu sunt masochişti sexual (de fapt, în timp ce fantasmele lor
masturbatorii pot conţine elemente masochiste în scopul unei creşteri a
excitaţiei, ei sunt adesea inhibaţi sexual de către orice notă de agresivitate a
partenerului lor). Invers, multe persoane a căror istorie sexuală particulară
le-a creat un tipar erotic masochist nu sunt personalităţi autodistructive.
O moştenire nefericită a teoriei timpurii a pulsiunilor care a legat sexuali
tatea atât de intim cu structura de personalitate la un nivel conceptual, a
fost o presupunere superficială ca dinamicile sexuale şi dinamicile perso
nalităţii sunt întotdeauna izomorfice. Deseori, ele sunt. Dar, din fericire,
oamenii sunt adesea mult mai complecşi.
SELFU L MASOCHIST
Reprezentarea de sine a persoanei masochiste este, de asemenea, com
parabilă până la un punct cu cea a persoanei depresive: lipsită de valoare,
vinovată, demnă de a fi respinsă, meritând pedeapsa. In plus, acestea pot
avea un sentiment pervaziv şi, uneori, conştient de a fi în nevoie şi incom
pleţi mai degrabă decât pur şi simplu săraci, precum şi o convingere că ci
neva este condamnat la a fi neînţeles, neapreciat şi rău tratat. Persoanele
cu structură de personalitate de tip masochist moral îi impresionează în
mod frecvent pe ceilalţi ca fiind grandioşi şi dispreţuitori, exaltaţi în su
ferinţa lor şi dispreţuitori faţă de ceilalţi muritori de rând, care nu ar pu
tea să îndure chinuri similare cu atâta graţie. Deşi această atitudine îi face
pe masochiştii moral să pară ca şi cum s-ar bucura de propria suferinţă, o
formulare mai bună ar fi că ei au găsit o bază compensatorie în suferin
ţa pentru a-şi susţine stima de sine (Cooper, 1988; Kohut, 1977; Schafer,
1984; Stolorow, 1975).
Uneori, atunci când pacienţii masochişti relatează exemple ale relelor
tratamente primite de la alţii, se pot vedea urmele unui zâmbet pe ascuns
pe chipul lor, altfel având trăsături îndurerate. E uşor să deduci că ei au
anumite sentimente de plăcere sadică în a-şi defăima torţionarii. Aceas
ta poate fi o altă sursă a unei presupuneri obişnuite, că persoanele auto
distructive se bucură de suferinţa lor. Este mult mai corect să spunem că
ei obţin un beneficiu secundar din soluţiile-de-ataşament-bazate-pe-sufe-
rinţă pe care le au pentru dilemele lor interpersonale. Pentru cei care sunt
înclinaţi către masochism moral, aceştia pot să se opună prin faptul că nu
se opun, prezentându-şi abuzorii ca fiind inferiori din punct de vedere
moral, deoarece îşi arată agresivitatea şi savurând victoria morală pe care o
obţin cu această stratagemă.
Cei care se sprijină mal mult pe relaţii, pot zâmbi, deoarece comporta
mentul lor masochist obţine o conexiune mai mare cu persoana cu care ei
se relaţionează. Psihiatrii se întâlnesc frecvent, din nefericire, cu pacientul
care se întoarce arătând dezamăgit, dar cu un zâmbet firav în colţul gurii,
în timp ce anunţă: „Se pare că nici acest medicament nu dă rezultate”. Cei
mai mulţi terapeuţi se întâlnesc frecvent cu clienţi care îşi plâng de milă
despre relele tratamente ale unui şef, rudă, prieten sau partener şi totuşi
când îi încurajăm să facă ceva ca să îşi remedieze situaţia, par dezamăgiţi,
schimbă subiectul şi îşi mută plângerile pe altă scenă. Atunci când stima
de sine este îmbunătăţită şi/sau o relaţie este resimţită ca fiind consolidată
prin îndurarea cu curaj a nefericirii şi când aceste scopuri sunt văzute ca
fiind mai greu de atins prin acţionarea numai în interesul propriu (ego
ist), este dificil să reîncadrezi o situaţie neplăcută ca având nevoie de mă
suri corective.
Spre deosebire de celelalte organizări depresive care tind să se retragă
în singurătate, persoanele masochiste pot să îşi gestioneze propria răutate
resimţită, proiectând-o asupra celorlalţi şi apoi comportându-se într-un

mod care scoate în evidenţă faptul că răutatea este mai degrabă în afară
decât înăuntru. Acesta este un alt mod în care patern-urile autodistructive
şi paranoide sunt asemănătoare. Persoanele masochiste au de obicei mai
puţine spaime primare decât cele paranoide şi nu necesită atât de multe
transformări defensive ale afectului pentru a respinge aspectele nedorite.
Spre deosebire de paranoizi care pot fi retraşi, ei au nevoie de alte persoa
ne aproape pentru a fi depozitarii înclinaţiilor lor sadice negate. O persoa
nă paranoidă poate rezolva anxietatea atribuind propria rea-voinţă unor
forţe vagi sau distant persecutorii, dar un masochist o leagă de cineva aflat
în apropierea sa, al cărui comportament observabil demonstrează justeţea
credinţelor celui care proiectează, în moralitatea îndoielnică a obiectului.
TRANSFERUL ŞI CONTRATRANSFERUL
ÎN CAZUL PACIENŢILOR MASOCHIŞTI
Persoanele masochiste tind să rejoace cu terapeutul drama unui copil
care are nevoie de îngrijire, dar o poate obţine numai dacă el/ea îşi de
monstrează suferinţa. Terapeutul poate fi văzut ca un părinte care trebuie
convins să salveze şi să liniştească pacientul, care este prea lipsit de putere,
înspăimântat şi neprotejat pentru a putea gestiona provocările vieţii fără
ajutor. Dacă clientul a ajuns cu adevărat într-o situaţie periculoasă, dezor
ganizatoare şi pare să fie lipsit de indicii despre cum ar putea ieşi din
situaţia respectivă, nu este neobişnuit pentru un terapeut să simtă că, îna
inte de începerea tratamentului, trebuie să se asigure siguranţa persoanei.
In exemplele mai puţin extreme din discursurile personalităţii masochis
te există o anumită exprimare a unei neajutorări în faţa insultelor vieţii,
singurul mod prin care clientul ştie cum să facă faţă dificultăţilor prin a
încerca să fie tolerant, stoic sau chiar voios în faţa nefericirii. Sarcina su
biectivităţii pacientului este chiar să convingă terapeutul cum că el/ea au
nevoie de a fi salvaţi şi merită să fie salvaţi. împreună cu aceste scopuri se
regăseşte teama că terapeutul este nepăsător, distras, egoist, critic sau cu o
autoritate abuzivă care va dezvălui lipsa de valoare a clientului, blamează
victima pentru a fi victimizată şi abandonează relaţia. Această agendă a ne
voii de a fi salvat şi temerile de rele tratamente pot fi, de asemenea, conşti
ente sau inconştiente, egosintonice sau egodistonice, depinzând de nivelul
structurii de personalitate al clientului. In plus, persoanele autodistructi

ve trăiesc într-o stare de groază, de cele mai multe ori inconştientă, că un
observator va discerne defectele lor şi îi va respinge pentru păcatele lor.
Pentru a combate asemenea frici, ei vor încerca să facă evidentă, de ase
menea, şi neajutorarea şi efortul lor de a fi buni. Există două tipuri des
întâlnite de contratransfer în cazul dinamicii masochiste: masochism îm
părtăşit şi sadism. De obicei, amândouă sunt prezente. Cel mai frecvent
pattern de răspuns pentru un terapeut, mai ales pentru terapeuţii începă
tori este să fie la început în mod excesiv (şi masochist) generos încercând
să convingă pacientul că cineva îi apreciază suferinţa ei sau a lui şi că este
de încredere şi nu va ataca. Apoi, când această abordare pare doar să îl facă
pe pacient şi mai neajutorat, terapeutul observă sentimente egodistonice
de iritare, urmate de fantezii ale unor răzbunări sadice faţă de clientul care
a fost atât de rezistent la a fi ajutat.
Deoarece terapeuţii au deseori personalitate depresivă şi întrucât este
uşor —în special la începutul tratamentului - să se înţeleagă greşit o per
soană predominant masochistă ca fiind esenţialmente depresivă, clinicie-
nii încearcă adesea sa facă pentru pacient ceea ce este de folos pentru ei, ca
şi cum ar fi în rolul pacientului. Aceştia accentuează în interpretările şi în
comportamentul lor că sunt disponibili, că evaluează gradul de nefericire
al persoanei şi că se supraîncarcă pentru a fi de ajutor. Există terapeuţi care
au redus tariful, care au programat şedinţe suplimentare, au preluat tele
foane tot timpul şi au făcut aranjamente speciale cu speranţa de a creşte
alianţa terapeutică cu pacientul care este blocat într-o situaţie grea. Astfel
de acţiuni, care ar putea să faciliteze munca cu o persoană depresivă sunt
contraproductive cu cineva masochist, invitând la regresie. Pacientul înva
ţă că paternul autodistructiv este retribuit: cu cât mai pronunţată este su
ferinţa, cu atât mai mult obţine răspuns. Terapeutul învaţă că, cu cât mai
mult încearcă, cu atât mai mult si înrăutăţesc lucrurile - o oglindă perfec
tă a experienţei persoanei masochiste despre lume.
Am observat, atât la mine cât şi la studenţii mei, că învăţăm cu toţii
calea grea de a lucra cu clienţii masochişti, cum să evităm acting out-ul
masochist şi reacţiile sadice supărătoare faţă de persoanele pentru care
simţim mai degrabă simpatie. Cei mai mulţi terapeuţi îşi reamintesc foar
te clar clientul cu care au învăţat să pună limite unei regresii masochis
te mai degrabă decât să o întărească. In cazul meu, sunt jenată să relatez
faptul că, în plină fantezie de salvare care privea unul dintre primii cei mai
bolnavi pacienţi, un tânăr paranoid masochist în registrul psihotic, am
fost atât de nerăbdătoare să dovedesc că eu eram obiectul bun încât, au
zind povestea lui tristă despre cum nu există nicio cale pentru el de a găsi
un loc de muncă, i~am împrumutat maşina. In mod deloc surprinzător, el
a condus-o într-un copac.
In plus faţă de tendinţa obişnuită de a sprijini mai mult decât a con
frunta reacţiile masochiste, terapeuţilor le este mult mâi greu, de obicei,
să-şi recunoască impulsurile sadice. Deoarece sentimentele ne recunoscu
te sunt cele care determină acting out-ul, această inhibiţie poate fi peri
culoasă. Probabil că nu este întâmplătoare sensibilitatea persoanelor care
apelează la serviciile de sănătate mentală la posibilitatea ca terapeuţii să
blameze victima; poate derivă din sentimentul multor foşti pacienţi că
sunt supuşi sadismului inconştient al terapeuţilor atunci când ei se aflau
într-o poziţie vulnerabilă. Dacă cineva a ajuns până la punctul de a simţi
resentimente faţă de un client care doar devenise mai nefericit şi lamen-
tativ, este uşor să raţionalizeze fie o interpretare punitivă, fie o respingere
(„Probabil că această persoană are nevoie de un terapeut diferit”).
Clienţii masochişti pot să provoace multă furie. Nu este nimic mai toxic
pentru stima de sine a unui terapeut ca un client care transmite următorul
mesaj: „Doar încearcă să mă ajuţi —îmi va face mai mult rău”. Această re
acţie terapeutică negativă (Freud, 1937) a fost legată demult de masochis
mul inconştient, dar o înţelegere intelectuală şi trăirea ei emoţionala sunt
două lucruri diferite. Este dificil să menţii o atitudine de sprijin benign în
faţa comportamentului cuiva care se încăpăţânează să se autoumilească (vezi
Frank şi colab. 1932, despre „cel care se lamentează şi cere ajutor respingân-
du-I”). Chiar scriind acest capitol, sunt conştientă că alunec către un ton
uşor ofensat pe măsură ce încerc să descriu procesul masochist; anumiţi ana
lişti (de exemplu, Bergler, 1949), scriind despre pacienţii autodistructivi, au
avut un ton pur şi simplu dispreţuitor. Omniprezenţa unor astfel de senti
mente subliniază necesitatea unei autoobservări atente. Nu este nevoie ca re
acţiile contratransferenţiale masochiste şi sadice să împovăreze tratamentul
în mod nejustificat, deşi un terapeut care neagă aceste sentimente va ajunge,
cu siguranţă, sa aibă dificultăţi.
In final, deoarece pacienţii masochişti au tendinţa să vadă comporta
mentele lor autodistructive negând emoţional propria implicare, îi lasă
pe rerapeuţi să conţină anxietatea care însoţeşte în mod normal pericolul

de a-şi face rău. Am observat adesea, pe măsură ce încercam să explorez
consecinţele posibile ale comportamentului masochist al unei persoane,
că deveneam mai anxioasă în legătură cu ceea ce risca acea persoană, iar
el sau ea trata situaţia mult mai cauzal, factual, minimizând importanţa
ei. „Sunteţi îngrijorat că v-aţi putea infecta cu HIV?” poate suscita un vag
„Nu cred că se va întâmpla asta” sau „Asta a fost o singură dată” sau „Poate
puţin, dar nu este ceva despre care să vreau să vorbesc acum.”

DE PERSONALITATE MASOCHISTĂ
Freud şi mulţi dintre primii săi continuatori au scris despre dinamici-
le masochismului, descriind originile şi funcţionarea acestora, obiectivele
inconştiente şi sensul lor ascuns, dar fără să comenteze despre implicaţiile
unui anume tratament. Prima persoană care a observat că multe aspecte
ale tratamentului clasic, că întinderea pacientului şi interpretările analis
tului într-o manieră autoritară, pot fi resimţite de către clienţii masochişti
ca o repetiţie a interacţiunilor umilitoare de dominare şi supunere, a fost
Esther Menaker (1942). Ea a recomandat modificări tehnice precum tra
tamentul faţă-n faţă, accentul fiind pus pe relaţia reală la fel ca şi pe trans
fer şi evitarea oricăror urme de omnipotenţă în tonul analistului. Fără a
elimina toate trăsăturile cu potenţial sadomasochist din situaţia terapeu
tică, Menaker a simţit că ar exista riscul ca pacienţii să simtă doar o re
petiţie a supunerii, servilismului şi sacrificiul autonomiei pentru a putea
obţine apropierea.
Această discuţie încă există, poate mai degrabă în spiritul decât în lite
ra recomandărilor lui Menaker (1942). Remarcile sale despre divan au de
venit cumva discutabile, deoarece în practica psihanalitică obişnuită, doar
pacienţii înalt funcţionali sunt încurajaţi să se întindă şi să facă asocieri
libere (şi probabil persoanele masochiste de nivel nevrotic care au un eu
observator suficient de puternic pentru a evalua faptul că relaxarea pe divan
nu este echivalentă cu o înfrângere umilitoare). Rămâne încă valabil accen
tul pe care ea l-a plasat pe importanţa unei relaţii reale. Deoarece persoa
na masochistă are urgent nevoie de un exemplu de autoafirmare sănătoasă,
calitatea unui terapeut ca fiinţă umană, exprimată în modul în care ea sau
el structurează colaborarea terapeutică, este critică pentru prognoza unui

pacient autodistructiv. Bunăvoinţa terapeutului de a fi exploatat sau gene
rozitatea sa crescută până la punctul unui resentiment inevitabil pot des
chide noi perspective cuiva care a dus până la sacrificiu toate preocupările
în ceea ce îl priveşte, pentru binele celorlalţi. Aşadar, prima „regulă” pentru
tratamentul clienţilor autodistructivi nu este cea de adaptare la masochism.
Cu ani în urma, unul dintre supervizorii, mei, ştiind că am o înclinaţie
spre a ajuta oameni cu mijloace limitate, mi-a spus că eră în regulă să îi las
pe cei mai mulţi dintre pacienţi să nu plătească o factură dacă aveau difi
cultăţi financiare, dar a subliniat că nu ar trebui să fiu atât de îngăduitoare
niciodată cu un client masochist. Se pare că am fost structural incapabi
lă să ţin cont de acest sfat bun, până când am făcut greşeala care a relevat
înţelepciunea sa; am desconsiderat acest avertisment în cazul unui bărbat
onorabil şi harnic, care a descris în mod convingător o criză financiară care
părea să fie în afara controlului său. M-am oferit să „îl car” până când îşi va
reveni financiar. El a continuat să devină din ce în ce mai incompetent cu
banii săi, eu am devenit din ce în ce mai neîndreptăţită şi, în final, a fost
nevoie să reparăm greşeala mea cu un dureros plan de recuperare a datori
ei. Nu am mai făcut această greşeală de atunci, dar am observat că studenţii
mei învaţă în mod obişnuit această bucată de înţelepciune prin experienţa
amară, aşa cum am făcut şi eu. Nu ar fi fost atât de supărător dacă terape
utul ar fi fost singurul care să plătească preţul unei generozităţi nechibzu
ite, însă, întrucât devine evident prejudiciul adus pacientului, încrederea
terapeutului ca vindecător poate suferi la fel de mult ca şi buzunarul său.
Astfel, a demonstra sacrificiul „terapeutic” nu aduce niciun beneficiu
clienţilor autodistructivi, îi face să se simtă vinovaţi şi incapabili să meri
te o ameliorare. Ei nu pot învăţa cum să îşi exercite drepturile dacă tera
peutul dă un exemplu de autodepreciere. Mai degrabă decât să încerce să
scutească persoana masochistă de plată, terapeutul ar trebui să solicite un
onorariu care reprezintă o recompensă adecvată pentru abilităţile necesa
re pentru a lucra cu o dinamică care provoacă şi apoi să primească plata în
sensul în care are sentimentul că este îndreptăţit să o facă. Hades (1963) a
arătat în mod intenţionat pacienţilor masochişti plăcerea sa de a fi plătit,
primind fericit facturile lor sau punând cecurile acestora în buzunar cu o
plăcere evidentă.
Rezistenţa celor mai mulţi terapeuţi în a-şi arăta, într-o măsură adecva
tă preocuparea faţă de propria persoană, precum şi capacitatea de autopro-
tecţie, deşi pacienţii masochişti au o nevoie evidentă de a avea un model al
unei îngrijiri corecte, vine nu doar din posibile inhibiţii interne cu privire
la interesul pentru sine —întotdeauna un pariu bun cu terapeuţii - dar, de
asemenea, dintr-o intuiţie corectă şi anume că pacienţii autodistructivi vor
reacţiona faţă de limitele lor cu critică şi furie. Cu alte cuvinte, ei vor fi pe
depsiţi pentru egoism, în acelaşi mod în care multe persoane masochiste
erau pedepsite de către obiectele lor timpurii, ceea ce este adevărat. De ase
menea, este necesar să existe şi o speranţă pentru ei. Persoanele autodistruc
tive nu au nevoie să înveţe că sunt tolerate atunci când zâmbesc curajoşi,
ele au nevoie să descopere că sunt acceptate atunci când îşi pierd controlul.
Mai mult, aceste persoane au nevoie să înţeleagă că furia este naturală
atunci când cineva nu obţine ce vrea şi poate fi pur şi simplu înţeleasă ca
atare de către ceilalţi. Nu este nevoie să fie întărită de o moralitate pioasă
şi de un exhibiţionism al suferinţei. Persoanele masochiste pot crede că ele
sunt îndreptăţite să simtă ostilitate doar atunci când au fost în mod evi
dent jignite, o presupunere care îi costă ore incalculabile de osteneală psi
hologică inutilă. Atunci când ele simt o dezamăgire, o furie sau o frustrare
oarecum firească, pot fie să o nege, fie să moralizeze, pentru a nu se simţi
ruşinos de egoiste. Atunci când terapeuţii sunt îngrijoraţi şi tratează furia
reactivă a pacienţilor lor masochişti ca naturală şi interesantă, unii dintre
cei mai dragi şi mai afectaţi interior dintre aceşti pacienţi se reorganizează.
Din această cauză, terapeuţii experimentaţi pot sfătui „no rachmones”1
(fără sentimente de milă) cu pacienţii masochişti. (Hammer, 1990; Nydes,
1963). Aceasta nu înseamnă că cineva îi acuză pentru dificultăţile lor sau
transformă sadismul în masochism, însă, în loc de un mesaj care să se tra
ducă în „Săracul de tine!”, cineva trebuie să întrebe cu tact: „Cum ai in
trat tu într-o asemenea situaţie?” Accentul ar trebui întotdeauna să fie pus
pe capacitatea clientului de a îmbunătăţi lucrurile. Această construire a
eului, prin răspunsuri care nu infantilizează, tinde să irite pe oamenii au
todistructivi, care pot să creadă că singurul mod în care pot trezi căldură
este să se arate neputincioşi. Aceste intervenţii oferă oportunităţi pentru
terapeut să primească exprimarea unei furii normale, să arate că acceptă
1 Rachmones = milă (idiş)
sentimentele negative ale clientului şi să simtă o uşurare provenită din

creşterea gradului de autenticitate.
In mod similar, terapeutul nu trebuie să îi salveze. Una dintre cele mai
sever perturbate paciente masochiste ale căror simptome se întindeau de
la bulimie, la multiple adicţii, până la o anxietate de dimensiuni psihoti-
ce, obişnuia să intre într-o panică paralizantă, ori de câte ori se temea că
exprimarea furiei sale mă va îndepărta. Intr-o,astfel de ocazie, ea devenise
atât de agitată, încât a convins personalul de conducere al Unei clinici psi
hiatrice de gravitatea stării ei, astfel încât ea însăşi s-a internat pentru 72
de ore. Intr-o jumătate de zi s-a calmat şi ar fi vrut să iasă cât mai repede
din rolul de pacient internat; a convins un psihiatru, că dacă ar fi obţi
nut permisiunea mea, ar fi putut să fie externată mai repede. „Ştiai că vei
fi internată pentru 3 zile atunci când ai semnat pentru spitalizare”, i-am
răspuns, „aşadar mă aştept să îţi fii angajamentul.” Era lividă. Dar ani mai
târziu, a mărturisit că acela fusese punctul de turnură în terapia sa, pentru
că am tratat-o ca pe un adult, o persoană capabilă să trăiască consecinţele
acţiunilor sale.
In aceeaşi ordine de idei, terapeutul nu trebuie să cadă în sentimen
te de vinovăţie sau îndoială. Terapeutul poate simţi o presiune puternică
din partea pacienţilor masochişti de a îmbrăţişa psihologia lor autoacu
zatoare. Mesajele provocatoare de vină sunt, adesea, cele mai puternice
în preajma unei separări. O persoană a cărei autodistructivitate se ampli
fică exact atunci când terapeutul este pe punctul de a-şi lua vacanţă (un
scenariu obişnuit), insistă în mod inconştient că terapeutul nu are voie
să se bucure de ceva fără să agonizeze despre cum asta îl răneşte pe paci
ent. Comportamentele care se traduc prin „Uite cât m-ai făcut să sufăr!”
sau „Uite ce m-ai determinat să fac!” sunt cel mai bine gestionate printr-o
reflecţie empatică asupra durerii pacientului, combinată cu refuzul vesel
de „a-şi strica ploile”. Un exemplu al cuiva carcere grijă de sine, fără a
simţi vinovăţie în raport cu reacţiile nevrotice ale altora, poate provoca un
dispreţ moral la persoanele masochiste, dar le poate şi inspira să experi
menteze puţin mai mult respect faţă de sine însăşi. Am învăţat acest lucru
la început, când lucram cu un grup de tinere mame al căror masochism
împărtăşit era formidabil. (McWilliams 5c Stein, 1987). Asistenta mea
era ţinta unor exprimări nonverbale insuportabile cu privire la faptul că
următoarea ei vacanţă le producea suferinţă membrilor grupului. Aceste
mesaje erau livrate cu o asigurare maternă nesinceră că ea nu ar trebui să se
simtă prea vinovată că le părăseşte. Ca răspuns, ea a anunţat că nu simţea
nici cea mai mică urmă de vinovăţie, că aştepta cu nerăbdare să se distre
ze şi să nu se gândească absolut deloc la grup. Femeile au devenit furioa
se, dar erau însufleţite şi redevenisera oneste, ca şi cum fuseseră scoase din
„mlaştina” lipsei de reacţie, a ipocriziei şi a agresivităţii pasive.
Adesea, este de ajutor ca terapeutul să reziste la anxietatea cu privire
la pacientul masochist într-o situaţie periculoasă şi să abordeze problema
care produce suferinţă pe un ton prietenos, calm. Prietena mea, Kit Riley,
m-a învăţat că atunci când cineva încearcă să ajute o femeie care se întoar
ce în continuare la un abuzor periculos, exprimarea anxietăţii nu face alt
ceva decât să îi permită pacientului să simtă că a „scăpat” în mod magic
de griji - acum grija a preluat-o terapeutul, nu mai este a ei. In schimb,
poate fi valoros a spune, pe un ton serios, dar realist:
„Am înţeles că el nu vrea sa te omoare, ca are remuşcări după
ce te atacă, că asta îţi arată ţie că te iubeşte şi că tu îl iubeşti
pe el şi vrei să te întorci. Dar, de asemenea, noi trebuie să luăm
în serios posibilitatea că, fără nicio intenţie, el ar putea intra
într-o asemenea stare în care chiar te omoară. Aşadar, trebuie
să ţinem cont de acest pericol. Ai un testament? Ai discutat cu
copiii tăi, în grija cui vor rămâne ei dacă tu vei fi omorâtă? Ai
o asigurare de viaţă? Dacă partenerul tău este beneficiarul, s-ar
putea sa vrei să schimbi asta...”
Atunci când terapeutul refuză să abordeze anxietatea şi să vorbească

pur şi simplu despre realitate, o astfel de clientă are tendinţa să simtă în
ea însăşi anxietatea pe care nu a putut să o mai plaseze în terapeut şi să
suporte implicaţiile comportamentului ei masochist.
Desigur, este esenţială sincronizarea. Dacă cineva se grăbeşte sau acţio
nează în forţă înainte de a se stabili o alianţă terapeutică de încredere, pa
cientul se va simţi criticat şi blamat. Arta de a exprima simpatie pentru
înţelegerea faptului că suferinţa pacientului masochist este, intr-adevăr, din
colo de controlul conştient (în ciuda impresiei pe care o lasă, de a fi ales-o
singur) şi în acelaşi timp adoptarea unei poziţii de confruntare raţională,
respectul abilităţii lor de a-şi conştientiza voinţa şi de a schimba propriile
circumstanţe, nu se pot însuşi dintr-un manual. Dar, orice practician care
acordă o îngrijire onestă dezvoltă o intuiţie despre cum şi când să confrunte.

Dacă eforturile terapeutului vor răni clientul dincolo de nivelul terapeutic
de disconfort, acesta va trebui sa îşi ceară scuze. (E.S. Wolf, 1988). Nu este
însă nevoie de o autoacuzare excesivă din partea terapeutului.
In completare la tipul de comportament care să contracareze aşteptări
le patologice ale pacienţilor masochişti, terapeutul trebuie să interpreteze
în mod activ evidenţa unor convingeri inconştiente iraţionale dar preţu
ite, ca „Dacă sufăr suficient, voi primi iubire” sau „Singurul mod în care
m-am descurcat cu duşmanii
> mei a fost să le demonstrez că sunt nişte* abu-
zatori” sau „Singurul motiv pentru care mi s-ar putea întâmpla ceva bun ar
fi pentru că m-am pedepsit suficient de mult”. Este ceva obişnuit pentru
persoanele autodistructive să aibă convingeri magice care fac legătura între
asertivitate sau încredere şi pedeapsă, respectiv autoumilire şi un potenţial
triumf. In cele mai multe practici religioase şi tradiţii populare se poate găsi
o conexiune între suferinţă şi recompensă, iar persoanele masochiste îşi sus
ţin adesea patologia, necritic, cu aceste idei. Astfel de convingeri pot să ne
consoleze, să ne aline furia suferinţei care poate fi atât de capricioasă dar fără
echivoc, distructivă. Totuşi, atunci când aceste idei stau în calea unei iniţia
tive care ar putea fi eficientă, ele fac mai mult rău decât bine.
Printre contribuţiile teoriei despre gestionarea controlului, mergând
până la înţelegerea psihanalitică, accentul se pune pe convingerile patoge
ne şi pe eforturile repetate ale clientului de a le testa. Refuzând să recurgă
la comportamente masochiste din rolul de terapeut, el trece aceste teste si
trebuie să ajute clientul să devină conştient de semnificaţia lor, ce anume
dezvăluie ele despre ideile pacientului cu privire la viaţă, oameni, căuta
rea fericirii etc. Deşi nu este provocatoare din punct de vedere emoţional,
aşa cum este lucrul cu contratransferul, această parte a tratamentului este
cea mai greu de realizat. Fantasmele de omnipotenţă, care se află în spate
le comportamentelor masochiste, se lucrează cu dificultate. Cineva poate
întotdeauna să găsească dovezi în evenimente aleatorii care arată că suc
cesele sale au fost pedepsite şi suferinţele recompensate. Persistenţa tera
peutului în expunerea credinţelor iraţionale face adesea diferenţa între „o
cură transferenţială” — reducerea temporară a comportamentelor maso
chiste bazate pe diminuarea idealizării şt identificarea cu atitudinea de res
pect faţă de sine a terapeutului şi o mişcare de îndepărtare de la sacrificiul
propriei persoane, mai profundă şi mai de durată.
Aşa cum am observat mai înainte, există o componentă masochistă
în toate configuraţiile personalităţii discutate în această carte —cel puţin
atunci când acestea abordează un nivel patologic al unei rigidităţi defensi
ve sau o oprire în dezvoltare, suficientă pentru a se stabiliza mai degrabă ca
tulburare de caracter, decât pur şi simplu ca şi caracter. însă, funcţionarea
masochistă de orice tip nu este identică cu masochismul ca temă care or
ganizează personalitatea. Tipurile psihologiei individuale cel mai uşor de
confundat cu tipul de masochism caracteriologic abordat aici, sunt psiho
logice depresive şi disociative.
Personalitatea masochistă versus personalitatea depresivă

Multe persoane prezintă o combinaţie a unor dinamici depresive şi
masochiste şi sunt evaluate, în mod rezonabil, ca fiind caractere depre-
siv-masochiste. In experienţa mea, totuşi, la mulţi indivizi echilibrul între
aceste elemente înclină într-o direcţie sau în alta. Deoarece stilul terape
utic optim pentru fiecare dintre aceste persoane diferă, este important să
discriminăm între aceste doua psihologii cu tonalitate depresivă. Persoa
na predominant depresivă are nevoie, înainte de toate, să înveţe ca tera
peutul nu va judeca, respinge sau abandona şi va fi disponibil atunci când
clientul se află în suferinţă, în mod cu totul diferit de obiectele interna-
lizate care menţin depresia. Persoana predominant masochistă are nevoie
să descopere că poate obţine căldură şi acceptare prin autoafirmare şi nu
prin suferinţă neputincioasă, şi că terapeutul, spre deosebire de părintele a
cărui atentie nu putea fi atrasă decât de un dezastru, nu este în mod parti
cular interesat de detaliile suferinţei actuale a pacientului.
Dacă cineva tratează o persoană depresivă ca masochistă, terapeutul
poate provoca o depresie acută şi chiar suicidul, dacă clientul se va simţi
atât acuzat, cât şi abandonat. Dacă terapeutul tratează o persoană maso
chistă ca depresivă, îi poate întări autodistructivitatea. La cel mai concret
nivel, cei mai experimentaţi clinicieni au descoperit că atunci că este re
comandată medicaţia antidepresivă cuiva cu o personalitate masochistă,
chiar dacă persoana a fost diagnosticată pe Axa I cu depresie, medicina
nu poate face altceva decât să alimenteze credinţele patogene ale pacien
tului că pentru a se simţi bine, cineva are nevoie de autorităţi şi de magia
lor. Atunci când vedem o persoană cu tendinţe atât masochiste cât şi de
presive, terapeutul trebuie să evalueze continuu care este dinamica cea
mai activă în prezent, cea depresivă sau cea masochistă, astfel încât tonul
intervenţiilor sale să fie adecvat procesului defensiv primar al pacientului.
Psihologia masochistă versus psihologia disociativă

în ultimele decade, a avut loc o explozie în cunoştinţele noastre des
pre disociere. Acţiunile pe care obişnuiam să le înţelegem conform teorii
lor despre masochism au fost reinterpretate în moduri mult mai specifice
pentru pacienţii cu un istoric marcat de abuz traumatic şi neglijenţă.
(Gabriel & Beratis, 1997; Howell, 1996). Multe persoane sunt subiectul
unor stări disociative în care repetă, simbolic sau concret, un rău care li s-a
făcut anterior. Cel mai dramatic exemplu de vulnerabilitate la autoprovo-
carea rănilor în mod disociativ este clientul care îşi schimbă propriile stări
prin intermediul unei autohipnoze şi apoi, se angajează în re-editarea unor
torturi timpurii. Investigaţia poate să dezvăluie existenţa unei personali
tăţi secundare, identificate cu torţionarul iniţial, faţă de care personalita
tea principală este amnezică.
Dinamica generala în astfel de cazuri este într-adevăr masochistă, dar
dacă terapeutul nu sesisează faptul că automutilarea a fost realizată într-o
stare disociată, de către o parte a persoanei care nu este prezentă în
conştiinţă, interpretările vor fi inutile. Capitolul 13 abordează tratamen
tul pentru persoanele disociate; pentru moment, cititorii trebuie să ob
serve că, în special în cele mai ciudate cazuri de automutilare, pacientul
trebuie să fie întrebat, de fapt, dacă el sau ea sau îşi aminteşte că se rănea.
Dacă clientul îşi aminteşte că îşi facea rău, terapeutul se poate întreba des
pre gradul în care el sau ea se trăia stări de depersonalizare sau decorpora-
lizare. Până când un astfel de pacient nu va avea acces la starea minţii în
care a fost realizat actul autodistructiv, intervenţiile destinate să reducă di
socierea au prioritate în faţă oricăror interpretări a masochismului.
REZUMAT
Am oferit un scurt istoric al conceptului de masochism şi al patternuri-
lor autodistructive asociate, făcând distincţia între acestea şi concepţia lai
că asupra masochismului, ca bucurie în suferinţă. Am făcut diferenţa între
masochismul moral şi cel relaţional şi am menţionat predispoziţia (pentru

masochism la femei şi sadism la bărbaţi) în timp ce am subliniat faptul
că organizarea masochistă a personalităţii este obişnuită la persoanele de
ambele sexe. Am construit masochismul ca implicând, în principal, afec
tele depresive, în special furia şi resentimentul şi am observat că procesele
eului masochist includ apărări depresive, acting out-ul, moralizarea şi ne
garea. Am argumentat că relaţiile masochiste pot fi paralele ale experien
ţelor timpurii cu obiectele care s-au ocupat de copil în mod neglijent sau
acuzator şi, totuşi, cu o căldură oferită ocazional atunci când el sau ea su
ferea. Seiful masochist este similar celui depresiv, cu completarea că stima
de sine este reglată prin îndurarea cu curaj a relelor tratamente.
Am caracterizat transferurile pacienţilor autodistructivi ca reflecţii ale
dorinţelor de a fi valorizaţi şi salvaţi şi am discutat contratransferul în ra
port cu masochismul şi sadismul. In ceea ce priveşte stilul de tratament,
am recomandat să se acorde atenţie faţă de relaţia reală (în special mo
delarea de către terapeut a unui respect de sine sănătos), respect pentru
capacitatea şi responsabilitatea de a rezolva probleme şi perseverenţă în ex
punerea, provocarea şi modificarea credinţelor patogene. In final, am rea
lizat diferenţierea între masochism şi psihologiile depresive şi disociative.

Studiul lui Reik (1941) asupra masochismului moral, deşi depăşit în
anumite apecte, merită citit, nefiind împotmolit într-o metapsihologie di
ficilă care ar debusola un începător în acest domeniu. Eseul lui Stolorow
(1975) va pune cititorul la curent cu informaţii despre masochism din-
tr-o perspectivă contemporană, cea a psihologiei seifului. Studiul lui Lax
(1977) asupra femeilor masochiste este o contribuţie valoroasă a ultimilor
ani, la fel ca şi articolul lui Cooper(1988) despre caracterul narcisic-maso-
chist. Volumul despre masochism, editat de către Glick şi Meyers (1988)
include câteva eseuri bune, cele mai multe privind preocuparea pentru
pattern-uri caracteriologice.
13
PERSONALITĂŢILE OBSESIVE
SI COMPULSIVE
y
în societăţile occidentale sunt numeroşi oameni cu personalităţi orga

nizate în jurul lui a gândi şi a face. Idealizarea raţiunii şi credinţa în progres
prin acţiunile omului, caracteristici ale Gândirii Iluministe, sunt în con
tinuare răspândite în psihologia colectivă. Civilizaţiile vestice, în contrast
izbitor cu unele societăţi asiatice şi ale Lumii a Treia, preţuiesc mult alte
atribute cum ar fi raţionalismul ştiinţific şi pragmatismul de tip „pot-fac”.
Mulţi indivizi plasează, astfel, cea mai înaltă valoare asupra facultăţilor
logice şi a abilităţilor de a rezolva probleme. A viza obţinerea plăcerii şi
câştigarea prestigiului prin gândire şi acţiune sunt atât de normative în so
cietatea noastră încât nu prea ne gândim la implicaţiile ce rezultă din felul
în care aceste activităţi sunt atât de preţuite şi de privilegiate.
Acolo unde atât gândirea,cât şi acţiunea pun în mişcare pe cineva din
punct de vedere psihologic, în vădită disproporţie cu a simţi, a încerca
trăiri, a intui, a asculta, a se juca, a visa, a se bucura de creativitate artis
tică şi cu alte modalităţi care sunt mai puţin conduse sau instrumentate
de raţiune, putem deduce o structură de personalitate de tip obsesiv-com-
pulsiv. Multe persoane admirabile şi foarte eficiente se află în această ca
tegorie. Un avocat căruia îi place să construiască şi să livreze argumente
juridice operează psihologic prin raţiune şi acţiune; un activist de mediu a
cărui stimă de sine derivă din implicarea sa politică, poate fi în mod simi
lar forţat. Dintre cei care sunt atât de rigid organizaţi încât întrunesc cri
teriile DSM pentru tulburarea de personalitate de tip obsesiv-compulsiv,
mulţi combină în mod aproape egal gândirea şi acţiunea, adesea într-un
mod evident defensiv. Tipul „workaholic” şi „personalitatea de tip A” sunt
variaţii cunoscute ale temei obsesiv-compulsive.
De asemenea, există oameni care investesc puternic gândirea şi care
sunt aproape indiferenţi faţă de a face, şi viceversa. Profesorii de filosofie,
uneori, au o structură de caracter de tip obsesional, dar nu compulsiv; ei
Personalităţile obsesive şi compulsive 337
obţin plăcere şi stimă de sine prin procesul de gândire şi nu simt presiu

nea de a-şi implementa ideile. Persoanele atrase de tâmplărie sau de con
tabilitate au frecvent stiluri compulsive, dar nu obsesive; grauficaţiile lor
vin din realizarea unor sarcini specifice şi detaliate care presupun o mini
mă elaborare cognitivă. Unii oameni care nu au tendinţe către ritualuri
compulsive vin la terapeuţi ca să scape de gânduri intruzive, iar alţii vin cu
plângeri contrare. După un secol de gândire freudiana cu privire la legătu
rile dintre simptomele obsesive şi compulsive, suntem atât de obişnuiţi să
punem cele două fenomene împreună încât e uşor să pierdem din vedere
că ele sunt conceptual şi, uneori, clinic distincte.
Am urmat convenţia de a pune personalităţile obsesive şi compulsi
ve în acelaşi capitol. Direcţiile obsesive şi compulsive coexistă adesea în
aceeaşi persoană, iar explorările analitice ale originii acestora au revelat di
namici similare. E de reţinut, totuşi, că aceasta este o asociere cumva ar
tificială cu privire la caracter. Ca simptome, obsesiile (gânduri persistente,
nedorite) şi compulsiile (acţiuni persistente, nedorite) pot să apară la ori
cine, nu numai la cei care, caracteriologic, sunt obsesivi şi compulsivi. Aşa
cum nu toţi indivizii obsesivi şi compulsivi suferă de gânduri recurente
intruzive sau sunt implicaţi în acţiuni irezistibile. Ne referim la ei ca ob-
sesivi-compulsivi pentru că modalitatea de a face faţă situaţiei presupune
aceleaşi apărări care sunt utilizate în simptomele obsesive şi compulsive
(Nagera, 1976). Sunt implicate, de asemenea, procese biologice comple
xe în tulburările de tip obsesiv-compulsiv, însă, la fel ca mulţi alţi analişti
(e.g., Chessick, 2001; Gabbard, 2001; Zuelzer&Mass, 1994), simt că am
devenit prea reducîionişti şi negăm partea psihologică a acestor situaţii
doar pentru că acum ştim mai multe despre aspectele lor biologice.
In tulburările obsesiv-compulsive (în limbajul vechi, nevroze), gân
durile repetitive şi acţiunile irezistibile sunt străine eului; ele tulbură per
soana care ie are. în structura de caracter de tip obsesiv-compulsiv, sunt
egosintonice (D. Shapiro, 2001). Personalitatea obsesiv-compulsivă a
fost recunoscută de mult timp ca un nivel de organizare nevrotică „cla
sic” sau comun. Salzman (1980) sumarizează observaţiile timpurii asupra
funcţionării psihice de tip obsesiv-compulsiv după cum urmează:
Structurile de caracter obsesive au fost descrise de Freud
ca ordonate, încăpăţânate şi zgârcite; alţii le-au descris ca fiind
încăpăţânate, ordonate, perfecţioniste, punctuale, meticuloase,
zgârcite, econoame şi înclinate spre intelectualizare şi despicarea

firului în patru în discuţii. Pierre Janet descria astfel de indivizi
ca fiind rigizi, inflexibili, slab adaptaţi, mult prea conştienţi,
care iubesc ordinea şi disciplina şi stăruitori chiar şi în faţa unor
obstacole exagerate. In general, sunt de încredere şi te poţi baza
pe ei, au standarde şi valori etice înalte. Sunt practici, precişi
si atenti la cerinţele lor morale. Aflate sub stres sau în situaţia
> > i >
unor cereri extreme, caracteristicile acestor personalităţi se vor

concentra într-un comportament simptomatic care va fi apoi
transformat în ritual, (p. 10)
Ar fi putut să adauge că Wilhelm Reich (1933) i-a descris drept
„maşini vii”, bazându-se pe intelectul lor rigid (D. Shapiro, 1963). Woo-
drow Wilson, Hannah Arendt sau Martin Buber ar putea fi consideraţi
ca reprezentativi pentru o persoană înalt funcţională aflata în această gru
pă de diagnostic, în timp ce Mark Chapman, a cărui obsesie faţă de John
Lennon l-a condus la compulsia de a-1 asasina, ar putea fi văzut drept ca
pătul psihotic al continuumului obsesiv-compulsiv.
La fel ca în cazul conceptului general de masochism, majoritatea com
portamentelor pe care tindem să le vedem ca patologice sunt prin definiţie
compulsive. Cel care face pare să fie condus să acţioneze iar şi iar în feluri
care se dovedesc a fi zadarnice sau dăunătoare. Schizoidul se simte con
strâns sa evite oamenii, paranoidul să nu aibă încredere în ei, psihopatul
să-i folosească, ş.a.m.d. A nu face este o acţiune compulsivă, în sensul re
strâns al dinamicii obsesiv-compulsive, sau o organizare a personalităţii de
tip compulsiv, numai atunci când este ieşită din comun.
PULSIUNE, A FECT Şl TEMPERAMENT ÎN OBSESIE Şl COM PULSIE

Freud (1908) credea că oamenii care dezvoltă tulburări obsesiv-
compulsive au avut în copilărie o hipersensibilitate rectală, fiziologic şi
constituţional. Analiştii contemporani şi-au pus întrebări cu privire la
o astfel de asumpţie, deşi sunt de acord cu Freud (e.g., Rice, 2004) că
pare să existe o contribuţie genetică la obsesionalitate. Cu toate acestea,
cei mai mulţi ar spune, probabil, că aspecte „anale” colorează universul
inconştient al obsesionalilor sau al celor care acţionează compulsiv. Ac
centul pus de Freud (1909, 1913, 1917b, 1918) pe fixaţia la stadiul anal
al dezvoltării (între 18 luni şi 3 ani), în mod particular pe impulsurile
agresive aşa cum s-au organizat în această perioadă, a fost nou, de pionie
rat şi mult mai puţin ciudat decât au crezut detractorii psihanalizei.
In primul rând, Freud (1908, 1909, 1913) a arătat că multe dintre
caracteristicile care se găsesc împreună la cei cu personalitate de tip obse-
siv-compulsiv —curăţenie, încăpăţânare, griji cu privire la punctualitate,
tendinţa de a reţine pentru sine - sunt aspecte ale formării educaţiei sfinc-
teriene. In al doilea rând, a găsit reprezentări anale în limbaj şi în registrul
vizual, în visele, amintirile şi fantasmele pacienţilor obsesiv-compulsivi.
Am observat şi eu: cea mai timpurie amintire a unui bărbat obsesional pe
care l-am tratat a fost aceea a statului pe toaletă, refuzând să „producă”.
Când l-am invitat să asocieze liber, s-a descris ca „reţinut” şi „păstrând to
tul în interior” .
In al treilea rând, Freud a observat că cei pe care i-a tratat de obsesii şi
compulsii au fost împinşi către controlul sfincterian fie prematur, fie cu
asprime ori în contextul supraimplicării părinţilor (Fenichel, 1945). De
vreme ce controlul sfincterian nu este matur (achiziţionat) până la vâr
sta de 18 luni, sfatul adresat, la începutul secolului XX, părinţilor din
societăţile occidentale, ce aparţineau clasei mijlocii, să înceapă educaţia
mersului la toaletă pentru copii aflaţi sub vârsta de un an, a fost unul
nefericit. A promovat constrângerea în numele stăruinţei părinţilor şi a
transformat un proces benign de dobândire a unei competenţe într-o
competiţie de dominare-submisivitate. Dacă luăm în considerare popu
laritatea promovării, la acel moment, a clismelor efectuate copiilor mici,
un procedeu traumatic în sine, raţionalizat în numele „igienei”, nu putem
să nu fim impresionaţi de implicaţiile sadice, sancţionate cultural, ale gră
birii şi prematurităţii controlului anal.
Legăturile între analitate şi obsesionalitate au fost susţinute de cer
cetări empirice (e.g., Fisher, 1970ş Fisher & Greenberg, 1996ţ Noblin,
Timmons, & Kael, 1966; Rosenwald, 1972; Tribich & Messer, 1974) şi
de rapoarte clinice cu privire la preocupările obsesiv-compulsive faţă de
aspectele anale legate de murdărie, timp şi bani (MacKinnon, Michels &C
Buckely, 2006). Sunt încă de actualitate formulările clasice despre dina-
micile obsesive şi compulsive care sunt centrate pe experienţele corporale
precoce (e.g., Benveniste, 2005; Cela, 1995; Shengold, 1988).
Freud a statuat că educaţia sfincteriană se constituie într-o primă
experienţă în care copilul trebuie să renunţe la ceva ce este natural în
favoarea a ceva ce este social acceptat. Adultul responsabil şi copilul care

este educat m acest sens prea devreme sau prea strict sau într-o atmosfera
stridentă de îngrijorare a părinţilor intră într-o lupta pe care copilul este
sortit să o piardă. Experienţa de a fi controlat, judecat, de a i se cere să se
supună unui program, generează sentimente de furie şi fantasme agresive,
adesea despre defecare, în care copilul simte o parte din seif rea, sadică,
murdară, ruşinoasă. Nevoia de a deţine controlul, de a fi punctual, curat
şi raţional mai degrabă decât lipsit de control, zăpăcit, dezordonat şi prins
în emoţii ca furia şi ruşinea, devin importante pentru a menţine identita
tea şi stima de sine. Un fel de asprime, un supraeu de tipul totul-sau-ni-
mic creat de acest tip de experienţe se manifestă într-o sensibilitate etică
rigida pe care Ferenczi (1925) a numit-o ironic „moralitate sfincteriană”.
Conflictul de bază la obsesivi şi compulsivi este furie (de a fi controlat)
versus frică (de a fi condamnat sau pedepsit). Insă ceea ce în mod speci
al ne izbeşte pe noi, cei care lucrăm cu ei, este că afectul este neformulat,
mut, suprimat, indisponibil sau raţionalizat şi moralizat (MacKinnon et
al., 2006). Mulţi scriitori contemporani interpretează alergia obsesională
faţă de afect ca un tip de disociere (e.g., Harris & Gold, 2001).
Persoanele obsesive şi compulsive folosesc cuvinte ca să ascundă senti
mentele, nu ca sâ le exprime. Majoritatea terapeuţilor pot descrie situaţii
în care au întrebat un astfel de client cum s-a simţit în legătură cu ceva şi
li s-a răspuns cu ceea ce clientul a gândit. O excepţie de la regula mască
rii afectului în această grupă de diagnostic implică furia: dacă este văzută
ca rezonabilă şi justificată, mânia este acceptabilă pentru obsesional. In
dignarea îndreptăţită este astfel tolerabilă, chiar admirată; să fii însă supă
rat pentru că n-ai primit ce ai vrut, nu. Terapeuţii simt frecvent prezenţa
mâniei reactive normale la persoanele obsesive, dar pacientul o neagă - în
duda faptului că uneori este capabil sa înţeleagă intelectual că un com
portament (să uite să verifice pentru a treia oară, să întrerupă terapeutul
în mijlocul frazei sau bosumflarea) poate să fie o atitudine ostilă sau pa-
siv-agresivă.
Ruşinea este o altă excepţie a tabloului general al lipsei de afect în ca
zul persoanelor obsesiv-compulsive. Au mari aştepări pentru ei înşişi, se
proiectează în terapeuţi, iar apoi se simt jenaţi să fie văzuţi coborând pro
priile standarde pentru gândurile sau faptele lor. Ruşinea este în general
conştientă, cel puţin sub forma unor sentimente de uşoară întristare şi,
Personalităţile obsesive ţi compulsive 341
dacă sunt tratate cu blândeţe» pot fi, în mod normal, numite şi investiga
te de terapeut Iară protestul sau negarea care ar purea fi evocate în cadrul
eforturilor de a explora alte sentimente.
PROCESE DEFENSIVE ŞI ADAPTATIVE ÎN OBSESIE ŞI COMPULSIE

Aşa cum am arătat în paragraful precedent, organizarea defensivă pre
dominantă în cazul obsesivilor este izolarea afectului (Fenichel, 1928). In
cazul compulsivilor, apărarea principală este anularea retroactivă. Cei care
sunt obsesivi şi compulsivi angajează atât izolarea, cât şi anularea retroactivă.
Persoanele obsesionale înalt funcţionale nu folosesc» de obicei, izolarea în
formele ei extreme; preferă, în locul acesteia, versiuni mai mature ale separă
rii afectului de cogniţie: raţionalizarea, moralizarea, comportamentalizarea
şi intelectualizarea. în cele din urmă, persoanele aflate în acest grup clinic
contează masiv pe formaţiunea reacţională. Obsesionalii, indiferent de ni
velul de dezvoltare, pot, de asemenea, să utilizeze deplasarea, în special a fu
riei, în circumstanţe în care, transferând-o de la sursa orginală către o ţintă
„legitimă”, pot să fie cuprinşi de un astfel de sentiment fără să le fie ruşine.
Apărări cognitive împotriva pulsiunilor, afectelor şi dorinţelor

Indivizii obsesiv-compulsivi idealizează cunoaşterea şi activitatea men
tală. Au tendinţa de a expedia cele mai multe sentimente pe un tărâm
devalorizat, asociat cu naivitatea, slăbiciunea, cu pierderea controlului,
dezorganizarea şi murdăria. (Şi, câteodată, cu feminitatea; bărbaţii cu
personalităţi obsesiv-compulsive se pot teme că dacă îşi exprimă emoţii
din registrul tandru, vor regresa la o identificare timpurie, renegată, pre-
masculină cu Mama.) Se află, deci, într-o situaţie foarte dezavantajoasă în
care emoţiile, senzaţiile corporale şi fantasmele au un rol legitim şi puter
nic. Văduva care se gândeşte fără oprire la detaliile legate de înmormânta
rea soţului său într-o manieră inexpresivă şi transformând întregul proces
de doliu într-o activitate care o ţine ocupată, nu numai că eşuează să îşi
trăiască durerea, dar îi lipseşte şi pe ceilalţi de posibilitatea de a-i oferi con
solare. Obsesionalii aflaţi în poziţii executive îşi neagă situaţiile normale
de libertate şi recreere şi ajung să îi afecteze şi pe ceilalţi angajaţi în numele
respectării regulilor companiei.
Oamenii cu un caracter obsesiv sunt adesea eficienţi în poziţii publi

ce, formale, însă nu şi în cele din intimitate, domestice. Cu toate ca sunt
capabili să iubească, nu pot să îşi dezvăluie părţile mai fragile din seif
fără anxietate şi ruşine; drept urmare, vor transforma interacţiunile to
nic emoţionale intr-unele ce sunt sufocate prin cognitiv. In terapie şi în
alte situaţii, se pierd în exprimări la persoana a doua atunci când descriu
emoţiile („Cum v-aţi simţit la cutremur?” „Păi, te simţi neputincios”). Nu
orice activitate umană ar trebui privită din perspectivă analizei raţionale
şi a rezolvării de probleme. Un bărbat cu care am avut un interviu a răs
puns la întrebarea mea despre calitatea relaţiilor sale sexuale cu soţia prin
afirmaţia sumbra: „Mi-am făcut treaba”.
Indivizii obsesionali din categoria psihoticilor sau a celor borderline ar
putea utiliza izolarea în aşa fel încât par a fi schizoizi. Concepţia greşită,
des întâlnită, despre schizoizi, cum ca ar fi fără sentimente, ar putea să se
fundamenteze pe observarea persoanelor obsesionale regresate, care au de
venit ca nişte roboţi ori împietrite, într-atât de mare este prăpastia dintre
gândire şi emoţie în cazul lor. Din cauza faptului că distanţa dintre o ob
sesie extremă şi o halucinaţie este neînsemnată, mulţi dintre obsesionalii
afectaţi se află la graniţa cu paranoia. Mi s-a spus că, în vremurile anteri
oare medlcaţiei antipsihotice, o modalitate comună de a diferenţia între
un individ extrem de rigid, non-psihotic, obsesiv-compuisiv şi un bolnav
de schizofrenie paranoidă lipsit de apărare era aceea de a pune pacientul
într-o încăpere protejată ca să îi arăţi că acum el sau ea se află în siguranţă.
Deşi invitat să renunţe la apărările obsesionale, schizofrenicul începea să
vorbească despre halucinaţiile paranoide, în timp ce obsesiv-compulsivul
se apuca de curăţenia încăperii.
Apărări comportamentale împotriva pulsiunii,

afectelor şi dorinţelor
Anularea retroactivă este mecanismul de apărare definitoriu pentru
compulsivitatea care caracterizează simptomele obsesive şi compulsive şi
acest tip de structură de personalitate. Persoanele compulsive anulează re
troactiv prin acţiuni al căror sens inconştient ar putea fi cel de ispăşire şi/
sau potecţie magică. Compulsivitatea este diferită de impulsivitate prin
aceea că o acţiune particulară este repetată iar şi iar într-un mod stilizat şi
uneori într-o amplificare rapidă. Acţiunile compulsive diferă de „trecerea

la act”, strict vorbind, prin aceea că nu sunt conduse în mod direct de ne
voia de a lua în stăpânire experienţele trecute, recreându-le.
Activitatea compulsivă ne este familară tuturor. Să terminăm mânca
rea din farfurie chiar dacă nu ne mai este foame, să facem curăţenie în
casă atunci când ar trebui să învăţăm pentru un examen, să îl criticăm
pe cel ce ne jigneşte chiar dacă ştim că nu are alt efect decât acela de a
ni-1 face duşman, să mai introducem „doar o monedă” într-un aparat de
jocuri de noroc. Indiferent care ar fi tiparul compulsiv al fiecăruia, dis
crepanţa dintre ceea ce ne simţim obligaţi să facem şi ceea ce este raţional
să facem poate fi evidentă. Activităţile compulsive pot fi dăunătoare sau
pot să aducă beneficii; ceea ce le face compulsive nu este distructivitatea
lor, ci pulsionalitatea. Florence Nightingaie a fost, probabil, compulsiv de
ajutor, Jon Stewart a fost amuzant în mod compulsiv. Oamenii vin rar la
tratament pentru compulsivitate, dacă aceasta acţionează în beneficiul lor,
însă o fac pentru probleme asociate. Ne poate fi de folos să ştim că aceşti
clienţi acţionează compulsiv pentru a-i putea ajuta în legătură cu ceea ce
ei caută să facă în terapie.
Adesea, acţiunile compulsive au sensul inconştient al anulării unei cri
me. Spălatul pe mâini al lui Lady Macbeth este un exemplu celebru din
literatură al acestui tip de dinarrfică, chiar dacă în cazul ei crima chiar a
fost comisă. In cele mai multe situaţii, crimele individului compulsiv exis
tă, în principal, în fantasmă. O pacientă de-a mea, medic oncolog, că
sătorită, care ştia foarte bine că SIDA nu se transmite cu uşurinţă prin
contactul gură la gură, se simţea total neputincioasă în faţa impulsului
de a testa în mod repetat nivelul anticorpilor HIV după ce s-a sărutat cu
un bărbat cu care s-a întâmplat să aibă o aventură. Chiar şi în cazul unor
compulsii în care nu se manifestă niciun fel de vinovăţie se pot găsi rădă
cini în interacţiuni care au indus vinovăţia; de exemplu, cei mai mulţi oa
meni care îşi curăţă în mod compulsiv farfuriile au fost făcuţi să se simtă
vinovaţi în copilărie, atunci când refuzau hrana în timp ce undeva în lume
oamenii mureau de foame.
Comportamentul compulsiv trădează, totodată, fantasme inconştiente
de control omnipotent. Această dinamică se află în legătură cu preocupări
faţă de o presupusă crimă a cuiva în care nevoia de a deţine controlul, la fel
ca nevoia de a anula retroactiv, derivă din credinţe originare din perioada
de dinainţe ca gândurile şi faptele să fi fost diferenţiate. Dacă eu cred că

fantasmele şi impulsurile mele sunt periculoase, că sunt echivalente cu
acţiuni puternice, o să încerc să le restrâng cu ajutorul unei contraforţe
la fel de puternice. în tipul de cunoaştere preraţională (procesul primar al
gândirii) seiful este centrul lumii, iar ceea ce i se întâmplă cuiva este rezul
tatul propriilor activităţi, nu al hazardului. Jucătorul de baseball care exe
cută un ritual anterior fiecărui meci, preotul care se sime neliniştit daca
lasă ceva necuprins în rugăciune, femeia însărcinată care continua să îm
pacheteze şi să despacheteze bagajul pentru spital - toate reprezintă un
mod de a crede că se poate controla incontrolabilul în măsura în care este
făcut ceea ce trebuie făcut.
Formaţiunea reacţională
Freud credea că, în cazul obsesiv-compulsivilor, conştiinciozitatea,
perfecţionismul, cumpătarea şi stăruinţa erau formaţiuni reacţionale îm
potriva dorinţelor de a fi iresponsabili, dezordonaţi, extravaganţi şi rebeli,
precum şi că în hiperresponsabilitatea acestor oameni s-ar putea vedea in
diciile unor înclinaţii împotriva cărora ei luptă. Realismul neîncetat al ob-
sesionalului, spre exemplu, poate fi văzut ca formaţiune reacţională faţă
de o superstiţie, un fel de gândire magică pe care apărările obsesionale nu
reuşesc să o camufleze în totalitate. Bărbatul care insistă cu încăpăţânare
sa conducă maşina chiar dacă este obosit trădează convingerea că evita
rea unui accident depinde numai de faptul de a fi el la volan, nu de o
combinaţie între un şofer vigilent şi hazard. Insistând atât să controleze
lucrurile, de fapt nu deţine controlul în niciun feb
In capitolul 6 am vorbit despre formaţiunea reacţională ca apărare îm
potriva tolerării ambivalenţei. In lucrul cu persoanele obsesive şi com-
pulsive suntem izbiţi de fixaţia la ambele capete ale conflictului dintre
cooperare şi rebeliune, iniţiativă şi lene, curăţenie şi neglijenţă, ordine şi
dezordine, cumpătare şi risipă ş.a.m.d. Orice persoană cu un tip de or
ganizare compulsiv pare să aibă cel puţin un sertar murdar. Etaloanele
virtuţii au fost, în mod paradoxal, insule de corupţie: Paul Tilich, emi
nentul teolog, a avut o colecţie extinsă pronografică; Martin Luther King
Jr. a fost un afemeiat. Oamenii care sunt puternic preocupaţi să fie verti
cali şi responsabili ar putea fi angajaţi în lupta împotriva unor tentaţii mai
puternice spre autoindulgenţă decât o facem noi, ceilalţi; dacă e aşa, nu ar
trebui să ne mire că sunt doar parţial capabili să contracareze impulsurile
lorîntunecate.
TIPARE RELAŢIONALE ÎN PSIHOLOGIA OBSESIVĂ Şl COMPULSIVĂ

O modalitate prin care indivizii ajung să prezinte obsesii şi compulsii
implică figurile parentale care le pun standarde comportamentale ridicate
şi aşteaptă să se conformeze acestora foarte devreme. Astfel de îngrijitori
au tendinţa să fie severi şi consecvenţi în recompensarea comportamentu
lui bun şi în pedepsirea celui abuziv. Când iubesc, ei cresc copii avantajaţi
emoţional ale căror apărări îi conduc în direcţii care justifică dedicarea
conştiincioasă a părinţilor lor. Stilul de creştere tradiţional american, do
cumentat de McClelland (1961) în studiile clasice cu privire la motivaţie
şi dobândirea acesteia, are tendinţa de a creşte indivizi obsesiv-compulsivi
care aşteaptă foarte mult de la ei înşişi şi care au un palmares bun al reali
zării scopurilor lor.
Când îngrijitorii sunt nejustificat de exigenţi sau prematur pretenţioşi
ori condamnă nu numai comportamentele neaaceptabile, dar şi sentimen
tele, gândurile şi fanteziile care le însoţesc, modul de adaptare obsesiv-
compulsiv al copiilor poate fi şi mai problematic. Un bărbat cu care am
lucrat fusese crescut într-o familie severă, protestantă, foarte religioasă,
din vestul mijlociu, dar prezenta o capacitate emoţională redusă. Părinţii
lui speraseră că va deveni preot şi au început de timpuriu să lucreze cu el
pentru a se abţine de la orice tentaţie şi a-şi interzice orice gânduri păcă
toase. Acest mesaj transmis nu i-a dat bătăi de cap —de fapt, i-a fost uşor
să se imagineze asumându-şi rolul de persoană înalt morală în care cu în
flăcărare l-au distribuit —până la pubertate, când a descoperit că tentaţiile
sexuale nu sunt un pericol chiar atât de abstract cum părea anterior. Din
acel moment, s-a supradozat cu autocritică, a avut neîncetate ruminaţii
raţionale despre moralitatea sexuală şi a depus eforturi eroice pentru a
contracara sentimentele erotice pe care un alt băiat pur şi simplu ar fi
învăţat să le trăiască şi să le gestioneze.
Dintr-o perspectivă a relaţiilor de obiect, ceea ce este de remarcat la
persoanele obsesive şi compulsive; este locul central al aspectelor legate de
control!n familiile lor de origine. In vreme ce Freud (1908) înfăţişa stadiul
anal ca. o naştere a prototipului luptei dintre voinţe, adepţii relaţiilor de

obiect arată că părintele care a controlat excesiv educaţia sfincîeriană a
controlat, probabil, în egală măsură şi aspectele legate de stadiul oral şi de
cel oedipian (şi pe cele subsecvente). Mama care a fost categorică în baie e
foarte probabil să îşi fi hrănit copilul după un program, să fi avut pretenţia
ca somnul să aibă loc la anumite ore, să fi inhibat activităţile motorii spon
tane, să fi interzis masturbarea, să fi insistat cu privire la un comportament
convenţional In funcţie de sex, să fi pedepsit vorbitul liber ş.a.m.d. Tatăl
care a pus destule interdicţii încât să fi provocat regresia de la preocupări
specifice stadiului oedipian la cele ale stadiului anal a fost, probabil, rezer
vat faţă de bebeluşul său, sever cu copilul său mic şi autoritar cu copilul
său de vârstă şcolară.
>
Meares (2001), citând cercetări despre frecvenţa fricii de contaminare
la persoanele obsesionale din diverse culturi (e.g., India, Japonia, Egipt),
face legătura cu anxietatea de separare care este creată de supraimplicarea
părinţilor şi supraprotecţie. Fundamentându-şi observaţiile pe literatura
teoretică şi empirică despre dezvoltarea cognitivă, el susţine că părinţii
exagerat de protectori stau în calea copiilor mici, nelăsând loc să îşi asume
micile riscuri care sunt necesare pentru a dezvolta sentimentul de graniţă
de sine şi socoteşte gândirea omnipotentă, magică pe care o găsim la obse
sivi şi compulsivi, în termenii absenţei acestei graniţe.
Există o versiune a personalităţii obsesive şi compulsive care este mai
introiectivă sau orientate spre afirmarea de sine şi o alta care este mult mai
analiticăsau orientate spre seif în relaţie (Blatt, 2008). Obsesiv-compulsivul
freudian (Freud, 1913) a fost, desigur, primul. Când mă refer la dinamici
obsesiv-compulsive „tradiţionale” sau „de modă veche”, mă refer la un tip
de funcţionare dominată de vinovăţie, care era comună în era şi cultura lui
Freud. Poate fi găsită în multe culturi şi subculturi contemporane, dar pare
să fie mai rară în principalele comunităţi nord-americane. In acelea, ia care
o să mă refer pe scurt, tindem să vedem comportamente obsesive care sunt
bazate mai mult pe ruşine, concentrate mai mult pe a arăta perfect pen
tru alţii decât să răspundă unui giroscop intern axat pe un perfecţionism
moral. In prima ediţie a acestei cărţi, am urmat formularea lui Kernberg
(1984) cum că al doilea tip este un subset al personalităţilor narcisice, dar
un alt mod de a construi indivizi obsesiv-compulsivi mai puţin expuşi la
vinovăţie este de a avea o versiune anaclitica a obsesionalului.
Personalităţile obsesive fi compuhive 347
In tipurile vechi de familii obsesiv-compulsive, controlul poate fi ex

primat în termenii moralizării, ai inducerii vinovăţiei, ca în „Sunt deza
măgit că nu ai fost suficient de responsabil încât să îţi hrăneşti câinele la
timp” sau „Mă aştept ca o fată mare ca tine să fie mult mai cooperantă” sau
„Ţi-ar plăcea să se poarte cineva cu tine aşa cum o faci tu?” Moralizarea
este modelată activ. Părinţii îşi explică propriile acţiuni prin ceea ce este
corect („Nu îmi place să te pedepsesc, dar este pentru binele tău”). Com
portamentul productiv este asociat cu virtutea la fel ca în doctrina teologi
că de „salvare prin muncă” a calvinismului. Controlul de sine şi amânarea
gratificării sunt idealizate.
încă sunt multe familii care procedează în acest mod, dar în culturi
le industrializate din vest ideile pop-freudiene despre efectele inhibitoare
ale educaţiei prea moraliste în combinaţie cu pericolele şi cataclismele se
colului XX care sugerează mai degrabă înţelepciunea lui „să obţii cât încă
mai poţi” decât să amâni gratificarea, au schimbat practicile de educare a
copiilor. Vedem mai puţini indivizi preocupaţi de moralitate astăzi, un tip
comun pe vremea lui Freud. In cazul multor familii contemporane, la care
controlul în creşterea copiilor este prezent, tiparele obsesive şi compulsive
se manifestă mai degrabă prin inducerea ruşinii decât a vinovăţiei. Mesaje
ca „Ce o să creadă lumea despre tine când o sa vadă că eşti supraponde
ral?” sau „Ceilalţi copii nu vor vrea să se joace cu tine dacă te porţi aşa” sau
„Niciodată n-o să ajungi în vreun Colegiu de Ivy League dacă nu ai rezul
tate mai bune”, au devenit, în conformitate cu opiniile multor clinicieni şi
observatori sociali, mesaje mult mai obişnuite în vest decât comunicările
care subliniază primatul conştiinţei individuale şi implicaţiile morale ale
comportamentului cuiva.
Este important de apreciat această schimbare dacă lucrăm mai mult
cu psihopatologie contemporană obsesiv-compulsivă, cum ar fi tulburări
le alimentare (nu că anorexia nervoasă şi bulimia nervoasă ar fi fost necu
noscute la trecerea de la un secol la altul, dar cu siguranţă erau mai puţin
prevalente). Punctul de vedere freudian asupra compulsiei este insuficient
pentru a lua în considerare compulsivitâtea anorectică şi bulimică; post-
freudienii au elaborat teoriile relaţiilor de obiect, iar cercetările efectuate
pe ataşament, adicţie şi disociere au furnizat mai multe formulări clinice
utile (e.g., Bromberg, 2001; Pearlman, 2005; Sands, 2003;Tibon 6c Ros-
tchild, 2009; Yarock, 1993).
Un alt tip de istorie de familie a fost asociată cu personalitatea de tip

obsesiv-compulsiv şi, în specificul observaţiei psihanalitice, este opusul
polar al supracontrolului, al ambianţei moralizatoare. Unii oameni se simt
atât de lipsiţi de standarde familiale clare, atât de nesupravegheaţi şi, une
ori, ignoraţi de adulţii din jurul lor, încât pentru a se împinge pe sine să
crească au îmbrăţişat criterii idealizate cu privire la a se purta şi a simţi,
derivate din cultura de masă. Aceste standarde, abstracte şi nemodelate de
persoane pe care copilul să le fi cunoscut, tind să fie dure şi fără a avea ca
tampon un simţ omenesc al proporţiei/Unul dintre pacienţii mei, spre
exemplu, al cărui tată a fost un alcoolic melancolic şi a cărui mamă era
suprasolicitată şi tulburată, a crescut tntr-o casă unde nu se făcea mai ni
mic. Tavanul era spart, buruienile s-au întins, vasele stăteau în chiuvetă. îi
era foarte ruşine de prostia părinţilor săi şi a dezvoltat o determinare foar
te puternică de a fi opusul lor: organizat, competent, să deţină controlul.
A devenit un consultant de succes în materie fiscală, însă dependent de
muncă, trăind cu teama că va fi trădat de sine însuşi, în esenţă fiind la fel
de ineficient ca tatăl si
>
mama sa.
Cei dintâi psihanalişti au arătat cu mare interes fenomenul caracteru
lui obsesiv-compulsiv la copiii ai căror părinţi s-au preocupat superfici
al de aceştia: o provocare adresată modelului freudian (1913) de formare
a supraeului care postulează prezenţa unui părinte puternic şi autoritar
cu care copilul se identifică. Mulţi analişti au constatat că pacienţii lor
cu supraeurile cele mai dure au fost crescuţi în cel mai lax mod (cfi Be-
res, 1958). Au ajuns la concluzia că modelarea după un imago parental
inventat, în special pentru cei care au un temperament puternic, agresiv
care este proiectat asupra acelei imagini, poate crea dinamici obsesiv-com-
pulsive. Mai târziu, Kohut (1971, 1977, 1984) şi alţi adepţi ai psihologi
ei seifului au făcut observaţii similare din punctul de vedere al accentului
pus pe idealizare.
SELFU L OBSESIV-COMPULSIV
Persoanele obsesiv-compulsive orientate introiectiv sunt profund pre
ocupate în legătură cu aspecte ce ţin de control şi verticalitate morală. Au
tendinţa să o definească pe cea din urmă în termenii celei dintâi; aceas
ta se face echivalând comportamentul corect cu a ţine sub control strict
părţile agresive, senzuale şi dornice de afecţiune ale seifului. Sunt apţi să

fie cu adevărat religioşi, foarte muncitori, autocritici şi de nădejde. Stima
de sine vine din îndeplinirea cerinţelor figurilor parentale internalizate
care le-au setat standarde înalte de comportament şi, uneori, de gândi
re. îşi fac multe griji, mai ales atunci când au de făcut o alegere. Şi pot fi
foarte uşor paralizaţi când acţiunea de a alege are implicaţii semnificative
intr-o actualitate concretă. Indivizii obsesivi care sunt orientaţi anaclitic
se îngrijorează foarte mult, de asemenea, deşi îngrijorarea lor e mai mult
orientată către exterior: „decizia” perfectă este aceea pe care niciun martor
nu o poate critica.
Această paralizie este unul dintre efectele cele mai nefericite ale ezi
tării obsesionalilor de a face o alegere. Primii analişti au botezat acest fe
nomen „mania îndoielii” . In efortul de a păstra toate opţiunile deschise,
în aşa fel încât să poată menţine (fantasmatic) controlul asupra tuturor
consecinţelor posibile, ei sfârşesc prin a nu avea nicio opţiune. O femeie
obsesiv-compulsivă pe care o cunosc, gravidă fiind, a mers la doi obste-
tricieni diferiţi care lucrau la două centre medicale diferite şi care aveau
concepţii total opuse despre naşterea copilului. Pe toată perioada sarcinii
s-a tot gândit care e persoana potrivită şi care dintre opţiuni ar fi de pre
ferat. Când a ajuns la termen, fără sa fi rezolvat această întrebare, i-a luat
atât de mult timp să decidă dacă situaţia ei justifică mersul la spital şi care
ar trebui să fie acel spital, încât a ajuns dintr-odată în ultima faza a naşterii
şi a fost nevoită sâ meargă la cel mai apropiat spital unde a născut cu rezi
dentul de gardă. Toate obsesiile ei legate de evitarea durerii au devenit inu
tile când, în final, realitatea a impus decizia rezultată din ambivalenţa sa.
Experienţa sa exemplifică tendinţa indivizilor cu structuri obsesiona-
le de a amâna luarea deciziei până când pot să vadă care ar putea fi deci
zia „perfectă” (i.e., eliberarea vinovăţiei şi a nesiguranţei), Este obişnuit
pentru ei să vină în terapie, în încercarea de a rezolva ambivalenţa re
feritoare la doi prieteni, două programe de absolvire concurente, două
oportunităţi profesionale contrastante şi altele. Teama clientului de a lua
decizia „greşită” şi tendinţa de a distribui procesul de luare a deciziei în ter
meni pur raţionali - lista cu argumente pro şi contra e un exemplu tipic -
de multe ori îl seduce pe analist sa îi ofere o opinie cu privire la alegerea
care ar fi de preferat, moment în care imediat pacientul răspunde cu con-
traargumente. Intervenţia de tip „da, dar” a obsesivului poate fi văzută, cel
puţin parţial, ca efortul de a evita vinovăţia care acompaniază în mod ine

vitabil acţiunea. Persoanele obsesive adesea amână şi stau pe gânduri până
când împrejurări externe ca respingerea de către un iubit sau trecerea unui
termen-limită determină direcţia. Intr-o manieră ce frizează nevroza stan
dard, faptul că sunt extrem de zeloşi să îşi păstreze autonomia sau indivi
dualitatea, serveşte până la urmă incapacitării acestora.
Acolo unde obsesivul amână şi ezită, compulsivul merge cu toată vite
za înainte. Oamenii cu o funcţionare de tip compulsiv au probleme simi
lare cu vinovăţia, ruşinea sau autonomia, însă o rezolvă în direcţia opusă.
Se aruncă si» acţionează
> înainte de a lua în considerare alternativele. Pentru
ei, anumite situaţii prezintă „caracteristicile cererii” şi cer anumite com
portamente. Nu sunt prosteşti întotdeauna (cum ar fi să bată în lemn de
câte ori cineva face o previziune optimistă) sau autodistructivă (să sară în
pat de câte ori o situaţie are o tentă sexuală); pentru unii oameni e de folos
să fie compulsivi (McWilliams, 1984). Unii conducători auto îşi vor risca
propria siguranţă şi îşi vor strica maşinile ca să nu lovească un animal, atât
de automată este compulsia lor de a proteja viaţa.
Graba compulsivului de a acţiona se află în relaţie cu autonomia la fel
ca în cazul obsesivului care evită acţiunea. Gândirea instrumentală şi ex
primarea sentimentelor sunt atât de eludate ca nu cumva să se observe că
ea sau el face o alegere. Alegerea implica responsabilitatea pentru acţiune,
responsabilitatea implică toleranţa unui nivel normal de vinovăţie şi
ruşine. Vinovăţia ne-nevrotică este reacţia firească venită din exercitarea
) j i
puterii, iar vulnerabilitatea faţă de ruşine vine din luarea de măsuri în mod
deliberat, lucru ce ar putea fi văzut de alţii. Atât obsesivii, cât şi compul-
sivii sunt atât de plini de vină sau/şi ruşine iraţionale încât nu mai pot să
absoarbă suplimentar niciun astfel de sentiment.
Aşa cum am arătat mai devreme, persoanele obsesive îşi susţin stima
de sine prin gândire; cele compulsive, prin acţiune. Când împrejurări
le, în cazul obsesivilor şi compulsivilor, fac să fie greu pentru aceştia să
se simtă bine cu ei înşişi pe baza propriilor observaţii şi constatări, de
vin deprimaţi. Pierderea unui loc de munca e un dezastru pentru aproa
pe oricine, dar pentru indivizii compulsivi e catastrofală deoarece, adesea,
munca este principala sursă pentru stima lor de sine. Nu ştiu dacă există
cercetări în acest sens până acum, dar presupun ca oamenii care se află sub
papucul vinovăţiei din dinamicile obsesive şi compulsive sunt subiectul
unor depresii mai introiective, cu o imagine de sine proastă (necontrolată,

distructivă) ca^e câştigă teren tot mai mult asupra lor, iar clienţii obsesivi
şi compulsivi predispuşi la ruşine suferă mai mult de reacţii depresive ana-
clitice (vezi capitolul 11).
Indivizii obsesivi şi compulsivi se tem de propriile sentimente osti
le şi îndură o autocritică excesivă dincolo de agresivitatea actuală şi pur
mentală. In funcţie de conţinutul mesajului transmis de familiile lor, ei
pot fi în egală măsură neliniştiţi că ar putea ceda în faţa desfâului, lăco
miei, vanităţii, lenei sau invidiei/Decât să accepte astfel de atitudini, iar
respectul şi condamnarea de sine să se bazeze exclusiv pe propriul com
portament, mai degrabă privesc, şi chiar simt, aceste impulsuri ca fi
ind condamnabile. Asemenea masochiştilor morali, cu care împărtăşesc
aceeaşi tendinţă către hiperluciditate şi indignare, pacienţii obsesivi intro-
iectivi pot hrăni un fel de vanitate personală cu privire la stringenţa cere
rilor faţă de ei înşişi. Autocontrolul este înalt valorizat în comparaţie cu
alte virtuţi şi prezintă atribute ca disciplina, ordinea, încrederea, loialita
tea, integritatea şi perseverenţa. Dificultăţile pe care le au în a opri contro
lul le diminuează capacităţile în domenii ca sexualitatea, jocul, umorul şi
spontaneitatea, în general.
In fine, persoanele obsesive şi compulsive sunt cunoscute pentru evita
rea situaţiilor încărcate afectiv, ca întreg, în favoarea celor separate în mici
detalii (D. Shapiro, 1965). Oamenii cu funcţionare obsesională aud toa
te versurile, dar nu şi muzica. In efortul de a evita întregul oricărei deci
zii sau percepţii, apreciere care ar putea da naştere vinovăţiei, devin fixaţi
pe detalii sau implicaţii specifice („Ce-ar fi dacă...?”). La testul Rorschach,
subiecţii obsesionali evită răspunsurile referitoare la percepţia întregului,
în posibilele lor interpretări referindu-se la părţi mici din petele de cer
neală. Ei nu pot (inconştient, nu vor) să vadă pădurea din cauza copacilor.
TRANSFER Şl CONTRATRANSFER ÎN CAZUL PACIENŢILOR

OBSESIVI Şl COMPULSIVI
Obsesivii şi compulsivii tind să fie „buni pacienţi” (cu excepţia nive
lului de jos al continuumului severităţii, unde rigiditatea izolării afectului
sau rapiditatea cu care conduc compulsia interferează cu colaborarea tera
peutică), Sunt serioşi, conştiincioşi, oneşti, motivaţi şi muncitori. Cu toate
acestea, au reputaţia de a fi dificili. E caracteristic pentru clienţii obsesio-

naii să trăiască relaţia cu terapeutul ca şi cum acesta ar fi un părinte devo
tat, dar pretenţios şi judicativ, fiind conştient complianţi, iar inconştient
sa se opună. în ciuda cooperării respectuoase, ei transmit nuanţe de irita-
bilitate şi criticism. Când un terapeut comentează posibilitatea unor sen
timente negative, acestea sunt de obicei negate. Aşa cum Freud (1908)
cu originalitate remarca, pacienţii obsesionali au tendinţa să fie subtili
sau să supraargumenteze, să controleze, să fie critici şi să fie indignaţi faţă
de despărţirea de bani. Aşteaptă cu nerăbdare ca terapeutul să vorbească,
apoi îl întrerup înainte să termine fraza. La un nivel conştient, par absolut
inocenţi în legătură cu negativismul lor.
Acum treizeci şi cinci de ani am tratat un bărbat de obsesii şi compul-
sii severe. Astăzi i-aş recomanda o terapie concurentă bazată pe tehnica
expunerii şi un tratament medicamentos; la acea vreme asemenea trata
mente încă nu apăruseră. Era un student în învăţământul tehnic, venea
din India, pierdut într-un mediu străin şi căruia îi era foarte dor de casă.
In India, respectul faţă de autoritate este o normă puternic consolidată, iar
în domeniul tehnic compulsivitatea este adaptativă şi recompensată. Dar
chiar şi în comparaţie cu standardele obsesiilor şi compulsiilor grupului
de referinţă, ruminaţiile sale erau excesive, iar el mi-a cerut să îi spun cum
să le oprească pentru totdeauna. Când am reformulat sarcina pentru a
înţelege sentimentele din spatele preocupării sale, a fost vizibil consternat.
I-am sugerat că s-ar putea să fie dezamăgit de modul meu de a formula
problema sa, care nu permite o soluţie rapidă, categorică. „O, nu!” a in
sistat; era sigur că eu ştiu cel mai bine şi a continuat să aibă numai reacţii
pozitive faţă de mine.
Săptămâna următoare a venit să mă întrebe cât de „ştiinţifică” este psi
hoterapia. „E ca fizica sau chimia, o ştiinţă exactă?” a vrut să ştie. Nu, i-am
răspuns, nu e atât de exactă şi are multe din aspectele unei arte. „înţeleg”,
a reflectat încruntat. L-am întrebat dacă este o problemă pentru el că nu
e mai multă acurateţe ştiinţifică în domeniul meu. „O, nu!” a insistat,
aranjând hârtiile de la capătul biroului meu, fără să îşi dea seama. îl de
ranjează dezordinea din cabinetul meu? „O, nu!” De fapt, a adăugat el,
asta este dovada că eu am o minte creativă. A treia şedinţă şi-a petrecut-o
învătându-mă
>
cât de diferite sunt lucrurile în India si
>
întrebându-se într-un
mod abstract despre cum ar lucra un psihiatru din ţara lui cu el. Şi-a dorit
Personalităţile obsesive si compulsive 353
uneori să ştiu mai multe despre cultura sa sau dacă ar putea să meargă la
un terapeut indian? „O, nu!”. E foarte mulţumit cu mine.
Conform^oliticii clinicii, a avut o terapie de opt şedinţe. La ultima
noastră şedinţă am reuşit, mai mult tachinându-1 cu blândeţe, să îl fac să
recunoască de faptul că uneori s-a simţit iritat de mine şi de terapie (nu
supărat, nu ceva grav, doar uşor deranjat, a subliniat cu grijă). Am crezut
că terapia a fost, în mare, un eşec, chiar dacă nu m-am aşteptat să fac prea
multe în opt şedinţe. Doi ani mai târziu a venit să îmi spună că s-a gândit
mult la sentimente de atunci, în mod special la furia şi tristeţea lui legate
de faptul că era aşa de departe de ţara lui natală. Lăsându-se în voia aces
tor sentimente, obsesiile şi compulsiile s-au oprit. Intr-un mod tipic pen
tru cei aflaţi în acest grup clinic, a găsit o soluţie să simtă că are controlul
asupra revelaţiilor care au urmat terapiei, iar această autonomie subiectivă
a sprijinit stima sa de sine.
Contratransferul cu pacienţii obsesionali adesea include o nerăbda
re enervantă, cu dorinţa de a-i zgâlţâi, să îi facem să fie deschişi senti
mentelor obişnuite, să le facem o clismă verbală, sau să insistăm că ori e
laie, ori bălaie, şi să nu se mai câcâie atât. Combinaţia de supunere ex
cesivă conştientă şi puternica sfidare inconştientă poate fi înnebunitoare.
Terapeuţii care nu au aplecare spre a considera afectul ca pe o slăbiciune
sau lipsă a disciplinei sunt mistificaţi de ruşinea obsesionalilor faţă de ma
joritatea emoţiilor şi de rezistenţa faţă de recunoaşterea lor. Uneori, poţi
chiar să simţi muşchiul sfincterian încordat, ca efect al identificării cu lu
mea emoţională contractată a pacientului (concordantă) sau într-un efort
fiziologic de a conţine dorinţa de a pedeapsi în a-1 „evacua” pe un pacient
atât de exasperant (complementară).
Atmosfera de critică deghizată pe care o emite un obsesiv-compulsiv
poate fi descurajantă şi demotivantă. Mai mult, clinicienii sunt plictisiţi
sau se simt departe ca efect al intelectualizării neoprite a clientului. Cu
un bărbat obsesiv-compulsiv pe care l-am tratat, obişnuiam să am ima
ginea capului său viu care vorbea, în timp ce corpul său era un carton în
mărime naturală ca acelea din parcurile de distracţii folosite pentru ca oa
menii să îşi pună capul în dreptul lor şi să se fotografieze. Sentimente de
lipsă de importanţa, plictiseală şi îndepărtare sunt rare în cazul clienţilor
obsesionali introiectiv, dar astfel de sentimente pot sa îi contrarieze pe
terapeuţii obsesivilor anaclitici. Să asculţi la nesfârşit gânduri despre ce
dietă ar trebui să urmeze cineva, Atkins sau South Beach, dacă să cum
pere un pudel sau un beagle, să meargă cu taximetrul sau pe jos poate fi
resimţit tot mai tare.
Este ceva strâns legat de relaţiile de obiect în cazul devalorizării in
conştiente pe care o întâlnim la mulţi pacienţi obsesiv-compulsivi do
minaţi de vinovăţie, ceva ce dă cont de eforturile lor de a fi „buni” într-un
mod copilăresc de a coopera sau a respecta. E firesc pentru terapeut, la fel
ca pentru clientul obsesiv sau compulsiv, să'aibă îndoieli cu referire la cât
de mult se poate realiza în terapie, mai ales înainte ca acesta să fie suficient
de curajos încât să poată exprima direct astfel de îngrijorări. Insă dedesub
tul acestei încăpăţânări a obsesionalilor se găseşte capacitatea de a aprecia
atitudinea răbdătoare şi neacuzatoare a terapeutului şi, ca rezultat, nu e
greu să se menţină o atmosferă călduroasă.

DE PERSONALITATE D ETIP OBSESIV Şl COMPULSIV
Prima regulă a lucrului cu persoanele obsesive şi compulsive este cea
a bunăvoinţei fireşti. Sunt obişnuiţi să fie exasperanţi pentru ceilalţi, fără
a înţelege în totalitate motivele, şi sunt recunoscători pentru răspunsu
rile lipsite de represalii pe care le primesc în replică la calitatea lor de
a irita. Recunoaşterea şi interpretarea vulnerabilităţii lor la ruşine, sunt
cruciale. Refuzul de a-i sfătui, de a-i grăbi şi de a-i critica pentru urmă
rile izolării, anulării retroactive şi formaţiunii reacţionale vor genera mai
multă mişcare în terapie decât alte măsuri mai confruntative. Obstacolele
contratransferenţiale sunt obişnuite între terapeuţi şi clienţii obsesionali;
ei generează mişcări afective temporare, dar pe termen lung nu fac altceva
decât să repete relaţiile de obiect timpurii dăunătoare.
Simultan, se evită cu grijă să se devină echivalentul în terapie al părin
telui pretenţios, care controlează, în timp ce se păstrează o atmosferă cal
dă a relaţiei. Gradul de activitate a terapeutului depinde de client —unii
obsesionali nu-1 vor lăsa pe clinician să spună un cuvânt până în ultimele
clipe ale şedinţei, în timp ce alţii se dezorganizează sau sunt înspăimântaţi
dacă acesta tace. Trebuie să distingem refuzul de a controla de atitudinea
care ar putea fi simţită emoţional ca neimplicare. A rămâne tăcut cu o per
soană care simte liniştea ca pe o presiune este dăunător, aşa cum tăcerea în
cazul unui alt pacient ar putea fi simţită ca un abandon atunci când nu i se

spune nimic. Cerând părerea pacientului asupra a cât de mult trebuie să-i
vorbească terapeutul, precum şi alte întrebări pertinente cu privire la ce îi
este de ajutor pacientului, poate duce la rezolvarea problemei terapeutului
şi, în acelaşi timp, să îl sprijine pe pacient în ceea ce priveşte sentimentul
de individualitate, egalitatea umană şi control.
O excepţie de la regula generală a refuzului de a sfătui sau contro
la implică persoanele ale căror compulsii sunt cu desăvârşire periculoase.
Cu o compulsivitate autodistructivă, terapeutul are două opţiuni: să to
lereze anxietatea referitoare la ceea ce face pacientul până când integra
rea lentă a muncii terapeutice va reduce compulsia de a face sau, încă de
la început, să condiţioneze terapia de încetarea comportamentului com-
pulsiv. Un exemplu pentru cea dintâi este să auzi despre o aventură amo
roasă după alta în timp ce, fără să acuzi, analizezi dinamicile implicate
până când pacientul devine incapabil sa mai raţionalizeze folosirea defen
sivă a sexualităţii. Un avantaj al acestei poziţii este încurajarea implicită
a onestităţii (dacă sunt setate condiţii comportamentale pentru terapie,
pacientul va fi tentat să ascundă atunci când el sau ea înşeală). Atunci
când autodistructivitatea individului nu ameninţă viaţa, cred că aceasta
este soluţia preferabilă.
Exemplele pentru cealaltă opţiune ar include cerinţa ca un dependent
să parcurgă un proces de dezintoxicare înainte de a începe psihoterapia,
insistenţa ca un client grav afectat de anorexie mai întâi ar trebui să ia în
greutate un anumit număr de kilograme într-un regim spitalicesc de supra
veghere sau condiţionarea efectuării unei terapii cu un alcoolic de prezenţa
la întâlniri ale Alcoolicilor Anonimi. Atunci când anularea e automată,
dorinţele, impulsurile şi fantasmele de omucidere care au fost anulate nu
vor ieşi la suprafaţă. Mai mult decât atât, acceptând necondiţionat în tera
pie oameni care îşi fac rău lor înşişi în mod compulsiv, ar putea fi un fel de
contribuţie nescrisă, nerostită a terapeutului la fantasma acestora că terapia
va opera magic, fără să fie nevoie ca ei să se controleze în anumite momen
te. Această poziţie este recomandabilă în mod particular atunci când com
pulsia pacientului implică abuzul de substanţe; a face terapie cu cineva ale
cărui procese mentale sunt chimic alterate este un exerciţiu zadarnic.
Multe compulsii nu răspund la tratament până când persoana în cauză
nu se întâlneşte cu urmările negative dure ale acestora. Hoţii din magazine
şi pedofilii iau în serios terapia numai după ce au fost arestaţi; dependenţii,

adesea trebuie să ajungă la fund ca să primească ajutor; fumătorii rar în
cearcă să renunţe la fumat înainte de a se speria în legătura cu sănătatea
lor. Câtă vreme cineva ajunge departe cu compulsivitatea, intenţia de a
schimba ceva este mică. Cititorul s-ar putea întreba de ce ar vrea cineva să
urmeze o psihoterapie atâta vreme cât comportamentul compulsiv e sub
control. Răspunsul este că oamenii simt cu tărie diferenţa dintre a fi capa
bil să disciplinezi o compulsie (printr-un efort de voinţă sau supunându-
se unei autorităţi) şi a nu avea una în primul rând. Terapia cu cineva care
a încetat să se comporte compulsiv permite ca acea persoană să gestioneze
chestiunile care au condus compulsia şi să găsească o linişte internă decât
un câştig fragil al autocontrolului. Alcoolicul care nu mai simte nevoia de
a bea este într-o formă mai bună decât acela care, prin eforturi de voinţă
constante, reuşeşte să stea treaz în ciuda tentaţiei (Levin, 1987). Indivizii
aflaţi în recuperare din compulsie sunt, de asemenea, ajutaţi să înţeleagă
de ce au fost vulnerabili la comportamentul adictiv.
Al doilea aspect important al unui travaliu bun cu persoanele aflate în
această grupă de diagnostic, în special cu obsesionalii, este evitarea intelec-
tualîzării. Interpretările care se adresează nivelului cognitiv de înţelegere,
înainte ca răspunsurile afective să fi fost dezinhibate, vor fi contraproduc-
tive. Cred că toţi am întâlnit în terapia psihanalitică persoane care pot
discuta dinamicile lor ca un mecanic auto, detaliind ce e în neregulă cu
motorul cuiva, dar nu pare să le fie deloc mai bine că ştiu acest lucru. Ast
fel de situaţii trăite cu pacienţii obsesiv-compulsivi au adus în teoria şi cli
nica analitică sfaturi cu privire la pericolul interpretărilor premature (e.g.,
Glover, 1955; Josephs, 1992; Strachey, 1934) şi comentarii cu privire la
diferenţa dintre revelaţiile intelectuale şi cele emoţionale (e.g., Kris, 1956,
Richfiled, 1954).
Pentru că poate să fie simţită ca o luptă pentru putere (a ambelor părţi)
de către terapeut să continue să întrebe „Dar cum vă simţiţi?”, un mod
de a aduce mai mult din dimensiunea afectivă în lucrul cu pacientul este
imaginaţia, simbolismul şi comunicarea artistică. Hammer (1990), explo
rând felul în care obsesionalii folosesc cuvintele mai mult pentru a se în
depărta de sentimente decât pentru a le exprima, menţionează valoarea
specială pe care o are pentru aceştia stilul poetic, bogat în analogie şi me
taforă. Cu pacienţii foarte reţinuţi, combinaţia de terapie de grup (unde
alţi clienţi au tendinţa să atace frontal apărările care izolează) şi tratamen
tul individual (unde terapeutul poate ajuta o persoana să trăiască astfel de
experienţe în particular) este câteodată terapeutică (Yalom & Leszcz, 2005).
A treia componentă a unui tratament bun pentru structurile obsesio-
nale şi corrîptdsive este bunăvoinţa practicianului de a-i ajuta să îşi expri
me furia şi critica faţă de terapie şi terapeut. De obicei nu se poate realiza
acest lucru imediat, dar se poate pregăti drumul pacientului spre o po
sibilă acceptare a unor astfel de sentimente prin comentarii pregătitoa
re de genul „Ar putea fi exasperant că procesul terapeutic nu lucrează pe
cât de repede am vrea amândoi. Să nu fiţi surprins dacă veţi descoperi că
nutriţi resentimente faţa de faptul că veniţi sau faţă de mine. Dacă ar fi
să observaţi că sunteţi nemulţumit de munca noastră, ce-ar putea fi acel
ceva care v-ar bloca în a-mi spune aceste lucruri?” Un răspuns frecvent la
astfel de comentarii de bază îl reprezintă protestul clientului, care nu îşi
poate imagina să fie manifest nemulţumit sau critic. Atitudinea terapeu
tului care indică cât este de curioasă această declaraţie poate declanşa pro
cesul de transformare a izolării şi amplasarea ei într-o poziţie egodistonică.
Pentru a fi de folos persoanelor obsesive şi compulsive, nu e nevoie
doar să îi ajutăm să îşi găsească şi să îşi numească afectele, ci şi să îi încura
jăm să le trăiască. Psihoterapia psihanalitică implică mai mult decât să faci
inconştientul conştient; presupune să schimbi convingerea pacientului că
este ruşinos ceea ce a fost făcut conştient. în spatele acestei suspiciuni refe
ritoare la ruşine se află credinţe patogene despre păcat care pun în mişcare
atât mecanismele obsesive, cât şi pe cele compulsive. Faptul că cineva s-ar
putea bucura de o fantasmă sadică, nu doar să o mărturisească, ori că do
liul poate aduce un confort, nu doar părere de rău faţă de cel care este trist,
ar putea fi chestiuni noi pentru aceşti clienţi. A se bucura de simţul umo
rului împreună cu terapeutul, ar putea uşura vinovăţia şi autocritica care
cântăresc atât de greu pentru ei.
„Ce e bun în a le simţi?” este o nelămurire frecventă a indivizilor cu
funcţionare de tip obsesiv şi compulsiv. Răspunsul este că răul este făcut
tocmai prin faptul că nu sunt simţite. Pe unii, emoţiile îi fac să se simtă vii,
energici şi umani, chiar dacă exprimă atitudini pe care pacientul a ajuns
să le considere „nu foarte drăguţe”. In special cu pacienţii compulsivi, este
util să se comenteze cu privire la dificultarea lor de a tolera faptul de a f i
mai degrabă decât de a face. Nu e o întâmplare că programul în 12 paşi
a descoperit rugăciunea serenităţn, cu ocazia încercărilor făcute pentru a

opri compulsivitatea autodistructivă. Ocazional, se poate face apel la na
tura practica a indivizilor obsesivi şi compulsivi atunci când îşi evită sen
timentele; de exemplu, unor pacienţi cu o orientare ştiinţifică le este de
folos sa ştie că plânsul eliberează creierul de substanţe chimice asociate cu
tulburările cronice de dispoziţie. Dacă aceşti pacienţi pot să raţionalizeze
expresivitatea ca fiind altceva decât o autoindulgenţă patetică, în curând
îşi vor permite să o rişte. Insă, în cele din urmă, ceea ce va face ca lucruri
le să progreseze vor fi modul tăcut în care terapeutul se dedică onestităţii
emoţionale, precum şi experienţa din ce în ce mai fermă de a nu fi judecat
şi controlat trăită de pacient.
în prezent, mulţi oameni cu tulburare obsesiv-compulsivă sunt ajutaţi şi
de tratamentele medicamentoase cum sunt cele ale inhibitorilor selectivi de
recaptare a serotoninei (ISSR) şi de tehnicile cognitiv-comportamentale cum
este cea a expunerii, mai mult decât putea să facă doar psihoterapia psihana
litică anterior. La cei care au personalitate obsesiv-compulsivă, cu ruminaţii
egosintonice şi compulsii, aceste abordări par să fie mai puţin eficiente.
Aceasta observaţie este o paralelă cu cele expuse în capitolul 11 des
pre aspectele caracteriologice ale pacienţilor depresivi care par să fie mai
puţin complianţi la medicaţia care reduce depresia majoră sau distimia
decât cei care suferă de depresie, dar a căror personalitate nu este de tip
depresiv. Totuşi, mulţi analişti (e.g., Lieb, 2001) care lucrează cu cîienşi
cu personalităţi obsesive şi compulsive raportează o creştere a eficienţei
atunci când combină psihoterapia psihodinamică atât cu farmacologia,
cât şi cu intervenţiile cognitiv-comportamentale.
în mod normal, dinamicile obsesive şi compulsive sunt uşor de
diferenţiat de alte tipuri de funcţionare psihică. Izolarea şi anularea retro
activă sunt de obicei uşor de observat; organizarea compulsivă este izbi
toare câtă vreme impulsul persoanei de a acţiona nu poate fi cu uşurinţă
mascat. Poate să apară, totuşi, şi o anume confuzie. Structura obsesivă este
uneori greu de distins de funcţionarea psihică de tip schizoid, mai ales Ia
nivelul de jos al continuumului dezvoltării, dar şi de personalităţile narci
sice cu apărări obsesive. Câteodată poate să fie dificil să se diferenţieze di
namicile obsesive şi compulsive de bolile organice ale creierului.
Personalitatea obsesivă versus personalitatea narcisică

în capitolul 8 am discutat despre structura de caracter de tip narcisic
comparativ cu cea obsesională, cu accent pe vătămarea produsă când o
persoană czjt este narcisică este calificată greşit drept obsesivă sau com-
pulsivă, când terapeutul» drept urmare, caută furie inconştientă, fantasme
omnipotente şi vinovăţie în loc de vid interior şi stimă de sine fragilă. Pre
judiciul este mai puţin serios când o greşeală e făcută în sens invers, câtă
vreme noi toţi, Indiferent de tipul de caracter, putem profita de pe urma
terapiilor concentrate asupra unor chestiuni ale seifului. Totuşi, o per
soană morală, de modă veche, obsesivă sau compulsivă tratată de cineva
care o interpretează drept narcisică va fi, probabil, stresată şi demoraliza
tă, chiar insultată de faptul că e privită ca având mai degrabă nevoie de
afecţiune decât ca fiind în conflict.
Oamenii obsesivi şi compulsivi cu dinamici introiective au un centru
psihologic de gravitaţie puternic, fiind judicativi şi autocritici. Un tera
peut care transmite acceptarea empatică a experienţelor subiective fără a
evoca afectele profunde şi credinţele care dau formă acelor experienţe îi
privează pe acei pacienţi de ceea ce merită numele de empatie. Câteoda
tă, intervenţiile pe care terapeutul le concepe drept oglindiri sunt primite
de clienţii obsesivi şi compulsivi ca şi coruperi prin aceea că pacientul îl
vede pe terapeut ca trecând implicit cu vederea aspecte ale seifului pe care
pacientul le vede imposibil de apărat. In aceste circumstanţe, pacienţii în
cep să pună la îndoială datele morale ale terapeutului. Analiza apărărilor
raţionale şi moraliste ale clienţilor obsesivi şi compulsivi trebuie să precea
dă eforturilor de a transmite acceptarea sentimentelor supărătoare faţă de
care au fost ridicate aceste apărări, pentru a le ascunde.
Personalitatea obsesivă versus personalitatea schizoidă

La capătul simbioză-psihoză al scalei, unii oameni care par schizoizi
pot fi, de fapt, pacienţi obsesionali regresaţi. Deşi o persoană shizoidă se
retrage din lume, el sau ea tind să fie conştienţi de intensitatea propriilor
sentimente şi de vitalitatea fantasmelor. Prin contrast, un obsesional retras
foloseşte total izolarea astfel încât el sau ea poate fi perceput subiectiv ca
gol sau împietrit. Cunoaşterea modului de funcţionare premorbidă a celui
căruia i se pot aplica aceste diferenţieri va oferi indicii pentru a comunica
pacientului că se află în siguranţă dacă îşi exprimă trăirile interioare in

tense sau pentru a transmite că trebuie să fie îngrozitor să se simtă atât de
rece şi mort pe dinăuntru.
Personalitatea obsesiv-compulsivă versus tulburările organice

Această carte nu acoperă psihopatologia de origine organică» dar ar tre
bui să reţinem frecvenţa cu care intervievatori neexperimentaţi — indife
rent dacă au sau nu studii medicale —interpretează greşit comportamente
aflate în legătură cu afecţiuni ale creierului ca fiind obsesiv-compulsive.
Gândirea recurenta şi repetiţia acţiunilor tipice pentru sindroamele orga
nice cerebrale (Goldstein, 1959) pot mima obsesivitatea şi compulsivita-
tea „funcţională” , însă investigaţia cu privire asupra dinamicii va evidenţia
că nu sunt implicate izolarea afectului şi anularea retroactivă. O anamneză
bună cu întrebări referitoare la un posibil sindrom al alcoolismului fetal
sau dependenţe ale mamei în timpul sarcinii, complicaţii la naştere, boli
cu febră mare (meningite, encefalite), traumatisme craniene şi aşa mai de
parte pot sugera un diagnostic organic care poate fi confirmat de exami
narea neurologică.
Nu toate leziunile cerebrale implică pierderea inteligenţei. Practicianul
n-ar trebui să considere că daca o persoană este sclipitoare şi competentă, nu
poate avea suferinţe de natura organică. Este o diferenţă crucială între tera
pia care descoperă dinamicile pentru a reduce inflexibilitatea clientului ob-
sesiv-compulsiv, care poate fi complet diferită de tratamentul care subliniază
importanţa de a menţine ordinea, şi predictabilitatea de dragul siguranţei
emoţionale şi a confortului clientului afectat organic şi al familiei sale.
REZUMAT
Am discutat în acest capitol despre persoanele care aleg să gândească
sau să acţioneze cu scopul de a se simţi în siguranţă din punct de vedere
emoţional, pentru a reduce anxietatea, a menţine stima de sine şi a rezol
va conflictele interne. Am revăzut concepţiile clasice asupra structurii de
personalitate de tip obsesiv-compulsiv, cu accent asupra formulărilor lui
Freud (1908, 1909, 1913, 1931) referitoare la situarea centrală a aspec
telor ce ţin de faza anală în dezvoltarea acesteia şi lupta ce decurge între
vinovăţia inconştientă şi fantasmele de omnipotenţă. Am diferenţiat acea
Personalităţile obsesive ţi compubive 361
versiune a fenomenului din multele manifestări anaclitice ale psihologi
ei obsesiv-compulsive. Am observat că procesele defensive la persoane
le obsesive şi compulsive (izolarea, respectiv anularea retroactivă, dar şi
formaţiunea reacţională în ambele cazuri) suprimă sau distrag atenţia de la
majoritatea afectelor, dorinţelor şi pulsiunilor, însă vinovăţia inconştientă
mai mult decât ostilitatea şi sensibilitatea conştientă la ruşine dincolo de
eşuarea în a îndeplini standardele sunt uşor de dedus. Istoriile de familie
ale acestor oameni se remarcă atât prin control excesiv, cât şi prin absenţa
controlului; relaţiile actuale tind să fie formale, moralizatoare şi cumva
seci, în ciuda existenţei capacităţii de ataşament la persoanele obsesiv-
compulsive.
De asemenea, am vorbit despre perfecţionismul obsesiv-compulsivilor,
ambivalenţa şi evitarea vinovăţiei atât prin amânare, cât şi prin impulsi
vitate şi am observat că aspectele de transfer şi contratransfer sunt centra
te în jurul observării şi absorbirii negativităţii inconştiente a pacientului.
Inferenţele terapeutice includ să nu fii grăbit, să eviţi luptele de putere,
să descurajezi intelectualizarea, să inviţi la exprimarea furiei şi a criticii şi
sa modelezi capacitatea de a se bucura de sentimentele şi fantasmele al
tfel devalorizate. Am făcut diferenţa între personalităţile obsesive şi com
pulsive şi pacienţii schizoizi, persoanele cu structură narcisică cu apărări
perfecţioniste şi compulsive, precum şi cele cu sindrom cerebral organic.
SUGESTII PENTRU LECTURI VIITOARE

Probabil cartea cea mai citită cu referire Ia acest subiect este Salzman
(1980). Studiul naturalist al lui D. Shapiro (1965) asupra personalităţii
obsesiv-compulsive rămâne un clasic, iar cărţile lui din 1984 şi 1999 au
urmat cu capitole interesante asupra rigidităţii obsesive şi compulsive.
Halo in the Sky (1988), a lui Shengold, oferă o explorare strălucită a
analităţii atât ca şi concept, cât şi ca metaforă. Al doilea număr al revis
tei Psycboanalytic Inquiry, din 2001 (Birstol & Pasternack, 2001), conţine
multe eseuri relevante, dintre care am citat şi eu în acest capitol, majori
tatea despre tulburarea obsesiv-compulsivă, dar atingând personalitatea
obsesiv-compulsivă şi evaluarea ideilor psihanalitice despre aceasta în con
textul cercetărilor recente din neuroştiinţe.
14
PERSONALITĂŢILE ISTERICE
(HISTRIONICE)
Psihanaliza a început cu efortul de a înţelege problematica isterică şi a

revenit la aceasta, constant, începând cu anii 1880, când Freud a abordat-o
pentru prima dată. Inspirat de munca psihiatrilor francezi Charcot, Janet şi
Bernheim, care investigau suferinţele isterice cu ajutorul hipnozei, Freud a
început prin a pune anumite întrebări care au conturat teoria psihanalitică:
cum e posibil ca cineva să ştie şi să nu ştie în acelaşi timp? Cine se face vi
novat de uitarea unor experienţe importante? Exprimă corpul ceea ce min
tea nu poate pătrunde? Ce anume ar putea să explice astfel de simptome
intense cum ar fi convulsiile epileptice la o persoană care nu are epilepsie?
Sau orbirea la cineva care este normal din punct de vedere optic? Sau para
lizia când nu este nimic în neregulă cu sistemul nervos?
La momentul respectiv, femeile bolnave de isterie erau date afară din
cabinetele medicilor pentru că se prefăceau. Indiferent ce greşeli a făcut
Freud în legătură cu psihologia feminină sau cu trauma sexuală, el este
cel care a luat în serios aceste femei şi a încercat să înţeleagă tipul lor de
suferinţă. A crezut că, procedând astfel, va începe să înţeleagă procesele
care operează atât în starea de sănătate emoţională, cât şi în cea de incapa
citate emoţională. Cu toate că acest capitol nu se referă la perturbările dra
matice care puteau fi văzute în zilele lui Freud, subsumate conceptului de
nevroză isterică (conversie, amnezie, atacurile de panică inexplicabile, pre
cum şi alte fenomene disparate), voi trece în revistă câteva aspecte ale istori
ei psihanalitice, relevante pentru această condiţie, şi care ar putea fi de folos
pentru a privi către structura de personalitate care le acompaniază, adesea.
Natura isterică (sau, potrivit ultimelor ediţii ale D SM , histrionică) este
obişnuită la persoanele fără simptome isterice frecvente sau frapante. La
fel ca în cazul obsesiv-compulsivilor care nu prezintă obsesii sau compul-
sii, dar care operează potrivit principiului care le produce, sunt mulţi prin
tre noi care nu au avut niciodată izbucniri isterice, dar a căror experienţă
Personalităţile isterice (histrionice) 363
subiectivă este colorată de dinamicile care le creează. Deşi acest tip de per
sonalitate este mai des întâlnit la femei, nu sunt neobişnuite organizările
isterice la bărbaţi. în fapt, Freud (e.g. 1897) se privea pe sine însuşi - şi cu
bune motive —ca fiind, într-o oarecare măsură, isteric. Unul dintre prime
le cazuri publicate (1886) a fost cel al isteriei la un bărbat. Terapeuţii de
formare analitică sunt obişnuiţi sa se raporteze la personalităţile isterice ca
fiind din categoria nevroticilor, considerându-se că apărările acestora sunt
mai mature, însă multe persoane au funcţionări isterice organizate la un
nivel borderline sau psihotic.
Elizabeth Zetzel (1968) remarca în urmă cu ceva timp (într-un ar
ticol care începe cu versurile pentru copii care observă „când era bună,
era foarte, foarte bună, însă când era rea, era oribilă”) distanţa mare din
tre indivizii mai sănătoşi şi cei mai profund afectaţi aflaţi în acest grup.
De neînţeles, DSM-urile de după anii ’80 au reconceptualizat tulburări
le histrionice de personalitate, situându-le către capătul patologic al con-
tinuumului isteric, fără a se putea distinge de personalităţile de „tipul 3
şi 4, după Zetzel” şi de „personalitatea infantilă”, după Kernberg (1975,
1984). Kernberg şi ceilalţi folosiseră termenul „isteric” pentru pacienţii
înalt-funcţionali şi „histeroizi” sau „histrionici” sau „pseudoisterici infan
tili” pentru a se referi la cei din rândul borderline sau psihoticilor.
în limbajul cercetărilor mai recente asupra personalităţii şi tulbură
rilor de personalitate, indivizii cu tendinţe isterice care au un ataşament
de tip securizant pot fi priviţi ca având un fel de a fi histrionic (dar nu o
tulburare) sau o personalitate isterică. Cercettătorii preocupaţi de psiho
patologie şi ataşament (e.g., Ouimette, Klein, Anderson, Riso & Lizardi,
1994) au remarcat un ataşament anxios-rezistent la persoanele histrioni
ce care întrunesc criteriile D SM pentru tulburarea de personalitate de tip
histrionic. Istericii cu istorii de traumă precoce semnificativă pentru care
obiectul securizant infantil a fost şi sursa fricii prezintă un ataşament dez
organizat caracterizat mai degrabă prin neajutorare subiectivă şi îngrijire
compulsivă decât ostilitate şi agresivitate (Lyons-Ruth, 2001).
Fenomenul psihozei isterice, care se poate suprapune cu versiunea
extremă a dezorganizării, cu un tip de ataşament posttraumatic, era cu
noscut încă din antichitate (Veith, 1965, 1977), observat în mai multe
culturi (Linton, 1956) şi susţinut de cercetări timpurii (Hirsch & Hol-
lender, 1969; Hollender &c Hirsch, 1964; Langness, 1967; Richman &c
White, 1970). Absenţa acesteia din DSM a sărăcit, fără îndoială, modul
de abordare a evaluării şi a contribuit la supradiagnosticarea schizofreniei
aflată în legătură cu trauma, acolo unde procesul histeroid ar fi trebuit să
fie luat în considerare.
Personalităţile
* isterice au o anxietate crescută, intensităţi> ridicate si »
înaltă reactivitate, în special interpersonalâ. Sunt calzi, energici, intuitivi
în raportul „om la om”, atraşi de cazurile de dramă personală şi risc. Pot fi
atât de dependenţi de excitaţie încât o ţin dintr-o criză în alta. Din cauza
nivelului anxietăţii şi a conflictelor de care suferă, propria viaţă emoţională
poate părea altora superficială, artificială şi exagerată, iar sentimentele lor
se pot schimba rapid („labilitatea isterică a afectului”). Marea actriţă Sarah
Bernhardt (Gottlieb, 2010) pare să fi avut multe aspecte isterice, la fel ca
personajul Scarlett O ’Hara. Cei cu trăsături isterice ar putea să fie atraşi de
profesii care presupun o vizibilitate mare, cum ar fi actoria, preoţia, preda
rea în învăţământ şi politica.
PULSIUNE, A FECT Şl TEMPERAMENT ÎN ISTERIE

Mulţi au sugerat că persoanele cu organizare isterică au un tempera
ment intens, sunt hipersensibile şi sociofile. Bebeluşul care loveşte şi strigă
când e frustrat, dar ţipă de bucurie când se distrează ar putea avea şablonul
constituţional al isteriei. Freud (e.g., 1931) a sugerat că apetitul puternic
ar fi caracteristic pentru oamenii care devin isterici, care îşi doresc cu ar
doare gratificări orale, dragoste, atenţie şi apropiere erotică. Blatt şi Levy
(2003) au trecut în revistă o cantitate considerabilă de date empirice care
confirmă înclinaţia către direcţia anaclitică. Caută stimulare, dar ajung să
fie copleşiţi de prea multă, şi au probleme în a procesa experienţele stre-
sante. Pot avea sensibilitatea unui schizoid fată de care adeseori au afinităţi
> *
(McWilliams, 2006), însă se duc mai degrabă spre oameni decât să se de
părteze de ei.
Alţii au speculat (e.g., D.W. Allen, 1977) că persoanele care au
tendinţe isterice sunt mai dependente din punct de vedere constituţional
de funcţionarea emisferei drepte a creierului (Galin, 1974; Wasserman &
Stefanatos, 2000), în contrast cu cei obsesionali, care ar funcţiona domi
nant în emisfera stângă. înainte de apariţia studiilor de imagistică prin
rezonanţă magnetică funcţională, un fundament al acestor speculaţii a fost
munca atent efectuată a lui D . Shapiro (1965) cu privire la stilul cognitiv

isteric. Persoanele cu organizare isterică diferă în mod surprinzător de cei
mai obsesionali în privinţa calităţii operaţiilor mentale; în mod specific,
sunt impresionabili, atotcuprinzători şi se dedau imaginaţiei. Unii indivizi
cu personalitate isterică şi cu un nivel înalt de inteligenţă sunt remarcabil
de creativi; integrarea apercepţiei senzoriale şi afective cu abordarea mai
lineară, logică a înţelegerii produce o integrare valoroasă a sensibilităţii in
telectuale şi artistice.
Din perspectiva dezvoltării, Freud (1925b, 1932) şi mulţi analişti de
mai târziu (e.g., Halleck, 1967; Hollender, 1971; Marmor, 1953) au su
gerat o fixaţie duală la aspecte de tip oral şi oedipian, în cazul isteriei.
O descriere suprasimplificată a acestei formulări este următoarea: o fetiţă
sensibilă şi înfometată are nevoie în mod particular de răspuns matern la o
vârstă fragedă. Se simte dezamăgită de mama ei atunci când eşuează în a o
face să se simtă în siguranţă, sătulă şi preţuită. Atunci când atinge faza oe-
dipală, se separa de mama sa prin devalorizarea acesteia. îşi îndreaptă iu
birea sa intensă către tată, un obiect mult mai excitant, mai ales pentru că
nevoile sale orale nesatisfacute se combină cu preocupările genitale de mai
târziu pentru a mări dinamica oedipiană. Dar cum ar putea ea lua o deci
zie normală de ieşire din conflictul oedipian, identificându-se cu şi concu
rând cu mama sa? încă are nevoie de ea şi, de asemenea, a devalorizat-o.
Această dilemă o prinde în acest nivel oedipian. Ca rezultat al fixaţiei
sale, continuă să vadă bărbaţii puternici şi atrăgători, iar femeile, inclusiv
pe ea însăşi, slabe şi neinteresante. Pentru că vede puterea ca un atribut ex
clusiv bărbătesc, ea admiră bărbaţii, însă - inconştient, de cele mai multe
ori - îi urăşte şi îi invidiază. încearcă să crească sentimentul de adecvare şi
stima de sine ataşându-se de bărbaţi, cu toate că îi şi pedepseşte subtil pen
tru superioritatea asumată. îşi foloseşte sexualitatea, un fel de putere pe
care simte că genul i-o permite, împreună cu idealizarea şi „vicleşugurile
femeieşti” - strategii ale slăbiciunii subiective - pentru a accesa pute
rea bărbătească. Din cauza faptului ca foloseşte sexul pentru a se apăra
mai degrabă decât pentru a îl exprima, şi pentru că se teme de bărbaţi şi
de abuzul lor de putere, ea nu se poate bucura de intimitatea sexuală cu
oarbaţii şi poate suferi la nivel fizic echivalentul fricii şi al respingerii, cum
ar fi durere la contactul sexual sau anestezie, lipsa răspunsului total sau
eşecul orgasmului.
Accentul pus de Freud asupra invidiei de penis ca o problemă uni

versal feminină rezultă din lucrul cu femeile cu structură isterică. Atunci
când a descoperit că pacientele sale au simbolizat puterea masculină în
vise, fantasme şi simptome prin imagini falice, el a speculat că în timpul
primilor ani de viaţă aceste femei au învăţat să echivaleze lipsa puterii —
proprii şi a mamelor lor - cu lipsa penisului. Intr-o societate patriarhală şi
într-o cultură urbană complexă aflată în creştere, unde virtuţile feminine
tradiţionale aduceau puţin prestigiu, o concluzie de acest fel era uşor de
imaginat de tinerele fete. Freud (1932) declara:
Complexul castrării la fete începe... odată cu momentul
la care văd organele genitale ale celuilalt sex. Deodată observă
diferenţa şi, trebuie să recunoaştem, şi importanţa. Simt că sunt
în neregulă, în mod serios, deseori declarând că vor „să aibă şi
ele ceva de genul acela” şi cad victimă „invidiei de penis” care va
lăsa urme de neşters asupra dezvoltării lor şi a formării caracte
rului. (p. 125; subliniere adăugată)
Acest citat sugerează că, în ciuda reputaţiei sale în unele cercuri inte
lectuale, Freud a apreciat consecinţele negative ale patriarhatului. De-a
lungul vieţii a încurajat femeile spre a obţine recunoaştere profesională şi
egalitate intelectuală. De asemenea, a sperat că, interpretând invidia de
penis, va favoriza conştientizarea de către pacientele sale a faptului că, de
fap t, bărbaţii nu sunt superiori - că o astfel de convingere trădează o fan
tasmă infantilă care poate fi examinată şi înlăturată. Nu îi poate fi atribu
ită lui Freud vina pentru faptul că ideile sale despre invidia de penis au
fost folosite de unii terapeuţi din America pe la mijlocului secolului pen
tru a menţine femeile într-un cadru domestic „corespunzător” (a se vedea
Young-Bruehl, 1990, pentru un comentariu reflexiv asupra vederilor com
plexe ale lui Freud referitoare la femei).
In plan afectiv, istericii sunt cunoscuţi pentru nivelul ridicat de anxie
tate şi pentru vulnerabilitatea lor la ruşine şi vinovăţie. Adesea conceptu-
alizată ca având „afecte superficiale”, de fapt, ei se luptă cu afecte intense
care îi îngrozesc, împotriva cărora ridică apărări distincte. O să spun mai
multe despre aceasta în contextul experienţei seifului histrionicilor.
PROCESE DEFENSIVE Şl ADAPTATIVEÎN ISTERIE

Personalităţile isterice folosesc refularea, sexualizarea şi regresia. Trec la
act în modalităţi contrafobice, de obicei aflate în legătură cu preocupările
pentru puterea pe care o are sexul opus şi pericolul pe care îl reprezintă în
fantasmă. Folosesc şi apărări disociative despre care voi vorbi mai mult în
capitolul următor.
Pentru Freud, refularea a fost un proces mental de bază în isterie.
Amnezia ba fascinat atât de mult încât ba condus către o întreagă teorie
despre structura minţii şi despre cum putem „uita” lucruri pe care la un
anumit nivel, inacccesibil, totuşi le „ştim” . Prima construcţie a refulării ca
forţă activă, mai degrabă, decât ca lapsus accidental a derivat din munca
lui Freud cu persoanele care, sub hipnoză, şi-au reamintit şi au retrăit tra
ume din copilărie, adesea incestuoase, după care simptomele isterice au
dispărut. în încercările sale timpurii, mai întâi cu hipnoza, iar apoi cu
sugestia non-hipnotică, s-a concentrat pe anularea retroactivă a refulării,
invitându-şi pacienţii să se relaxeze şi recomandându-le să îşi lase mintea
deschisă reamintirii. A observat că atunci când amintirile traumatice revin
cu puterea emoţională iniţială, proces pe care ba etichetat „abreacţie”, in
capacitatea isterică dispare.
Amintirea refulată şi afectele asociate acesteia devin obiectele centrale
ale primelor studii psihanalitice, iar ridicarea refulării a început să fie pri
vită ca sarcina-cheie a terapiei.
Curând, Freud va deveni convins că unele dintre „amintirile” recu
perate de pacienţii isterici erau, de fapt, fantasme, iar interesul său s-a
îndreptat de la amnezia din traumă către refularea dorinţelor, fricilor, te
oriilor infantile şi a afectelor dureroase. A văzut miturile victoriene des
pre natura asexuată a femeii ca deosebit de dăunătoare pentru sănătatea
psihică şi a simţit că femeile crescute în spiritul refulării dorinţelor eroti
ce prezintă risc de isterie pentru că o forţă biologică atât de puternică nu
poate fi decât deviată, nicidecum înnăbuşită. A început să vadă unele ma
ladii drept conversii ale impulsului în simptome somatice. O femeie care,
de exemplu, a fost crescută să privească autostimularea sexuală ca pe o de
pravare, ar putea să-şi piardă capacitatea de a simţi şi a-şi mişca mâna cu
care obişnuia sa se masturbeze. Acest fenomen, de paralizie sau anestezie
isterică a mâinii, pentru că numai mâna a fost afectată (fapt care nu poate
fi de origine neurologică întrucât leziunea nervului care paralizează mâna,
ar paraliza şi braţul), nu era ceva neobişnuit pe vremea lui Freud, astfel ca

necesita explicaţii urgente.
Simptome ca paralizia isterică l-au inspirat pe Freud să îşi imagine
ze suferinţele isterice drept un beneficiu prim ar în rezolvarea conflictului
dintre a dorinţă (e.g. de a se masturba) şi o interdicţie (împotriva mas
turbării) şi, totodată, beneficii secundare în forma preocupării altora faţă
de ei. Câştigurile secundare au compensat suferinţa venită din pierderea
satisfacţiei sexuale cu atenţia nonerotică îndreptată spre corpul şi inca
pacitatea sa. Odată cu dezvoltarea teoriei structurale, această dinamică
a fost văzută ca un conflict între sine şi supraeu. Freud a simţit că o ast
fel de soluţie este foarte instabilă atâta vreme cât energia sexuală este mai
degrabă blocată decât exprimată sau sublimată, şi a fost înclinat să inter
preteze orice izbucnire a interesului sexualizat ca o „întoarcere a refulatu
lui”. Refularea poate fi o apărare utilă, dar este fragilă şi nesigură când e
direcţionată împotriva impulsurilor normale care vor continua să exercite
presiune pentru a se descărca. Formularea originală a lui Freud despre ni
velul crescut de anxietate pe care îl au istericii a fost că ei convertesc ener
gia sexuală masivă difuză într-o nervozitate difuză (vezi capitolul 2).
Mă întorc la formularea despre simptomele isterice pentru că un proces
comparabil poate fi presupus la un nivel caracterial. Persoanele care refulează
dorinţele şi conflictele erotice care par să fie periculoase şi inacceptabile, tind
să se simtă atât frustrate sexual, cât şi vag anxioase. Dorinţele lor normale
de apropiere şi iubire se amplifică, ca şi cum ar fi energizate de dorul faţă de
neîmplinirea sexuală. Pot să fie foarte seducătoare (întoarcerea refulatului),
însă fără să fie conştiente de invitaţiile implicit sexuale ale comportamen
tului lor. De fapt, sunt deseori şocate când acţiunile lor sunt interpretate ca
iniţiative de a avea contact sexual. Mai mult, dacă se întâlnesc cu cineva (şi o
fac uneori, atât pentru a împăca sexualizarea înfricoşătoare a obiectului, cât
şi pentru a diminua vinovăţia faţă de efectele comportamentului propriu),
în general nu se bucura într-o manieră erotică.
Mai mult de atât, pe lângă aceste procese interacţionale de refulare şi
sexualizare, persoanele cu personalităţi isterice pot folosi regresia. Când
se simt nesigurei, se tem de respingere sau sunt faţă în faţă cu o provoca
re care stimulează frica inconştientă, pot să devină neajutoratei şi inocen
te ca nişte copii care se aşteaptă să evite necazurile dezarmând potenţialul
celor care le resping sau le abuzează. La fel ca oricine aflat într-o stare
de mare anxietate („sindromul Stockholm” sau „fenomenul Patty Hearst”

sunt termeni pentru situaţiile în care prizonierii ajung să aibă încredere în
răpitorii sau persecutorii lor), indivizii cu tendinţe isterice sunt destul de
sugestibili.^nalt-funcţionalii pot fi fermecători când operează regresiv; în
tipurile borderline sau psihotic, clienţii histrionici se pot îmbolnăvi fizic,
se agaţă de celălalt, sunt plângăcioşi, solicitanţi sau dependenţi de criză.
Aspectul regresiv al dinamicii isterice a fost cândva atât de întâlnit în unele
subculturi feminine, încât a face pe prostul, a chicoti sau a sări pe bărbaţii
mari, puternici erau manifestări considerate normale. Echivalentul pentru
secolul XIX a fost leşinul.
Trecerea la act la isterici este deseori contrafobică: se apropie de ceea ce
se tem inconştient. Să se poarte seducător când sunt îngroziţi de sex, este
numai un exemplu; pot să se exhibe atunci când sunt ruşinaţi inconştient
de corpurile lor, să se pună în centrul atenţiei atunci când se simt inferiori
celorlalţi, să se arunce în acte de curaj şi eroism când sunt înspăimântaţi
inconştient de agresivitate şi să provoace autorităţile când se simt intimi
date de puterea acestora. Descrierea tulburării de personalitate de tip his
trionic în DSM IV (Asociaţia Americană de Psihiatrie, 1994) subliniază
aspectele de trecere la act din isterie, însă exclude alte trăsături la fel de
importante. In timp ce punerile în act contrafobice sunt în mod cert cele
mai izbitoare dintre manifestările comportamentale asociate cu isteria —
iar ele sunt cu siguranţă cele care atrag atenţia lumii - sensul acestor com
portamente este important pentru diagnostic, totodată. Cea mai presantă
caracteristică a tipului isteric este anxietatea.
Persoanele cu structură isterică se simt cu uşurinţă copleşite pentru
că sunt pline de anxietate, vinovăţie şi ruşine inconştiente şi pentru că
pot fi temperamentale şi au tendinţa către suprastimulare. Experienţe
care pentru alţii sunt uşor de gestionat, pot fi traumatice pentru isterici.
Drept urmare, pot folosi mecanisme disociative pentru a reduce încărcă
tura afectivă care însoteste
» » aceste informaţii » si
> căreia trebuie să îi facă fată
>
simultan. Exemplele care includ fenomenul de belle indifference, aşa cum
a fost numit de psihiatrii francezi ai secolului XIX, o minimizare ciudată
a gravităţii unei situaţii sau a unui simptom; falsa recunoaştere (fausse re-
connaissame), convingerea că îşi aminteşte ceva care nu s-a întâmplat; pse-
udologia fantasticdy tendinţa de a spune minciuni evidente pe care par să le
creadă, cel puţin în timp ce le spun, stările de fugă; amintiri corporale ale
unor evenimente traumatice pe care nu şi le amintesc cognitiv; comporta

mente disociative de tipul mâncatului în exces sau furiei isterice ş.a.m.d. E
o suprapunere considerabilă între structurile de personalitate de tip isteric
şi cele disociative; mulţi scriitori contemporani văd funcţionarea histrio
nică drept o versiune a funcţionării disociative.
Una dintre pacientele mele, o femeie de succes în plan profesional, se
xagenară, care şi-a dedicat o mare parte din carieră pentru a educa oame
nii să aibă contact sexual protejat, în timpul unei conferinţe s-a văzut în
situaţia de a se afla în pat cu un bărbat de care nu se simţea atrasă („El a
vrut, şi am simţit ca şi cum ar fi fost literă de lege”). Nu s-a gândit să îi
ceară să folosească un prezervativ. A disociat atât capacitatea ei de a spu
ne nu, cât şi conştientizarea consecinţelor negative ale sexului neprotejat.
Sursele disocierii sale includeau un tată seducător, narcisic şi un mesaj
constant al copilăriei potrivit căruia nevoile celorlalţi întotdeauna se află
pe primul loc.
TIPARE RELAŢIONALE ÎN PSIHOLOGIA ISTERICĂ

In trecutul heterosexualilor cu înclinaţii isterice se găsesc adeseori eve
nimente şi atitudini care asociază puteri şi valori diferenţiate fiecărui sex
în parte. Situaţiile isterogene obişnuite includ familii în care o fetiţă dure
ros de conştientă că unul sau amândoi părinţii îl/îi favorizează pe fratele/
fraţii ei sau cele în care fetiţa simte că ar fi trebuit să fie băiat (uneori ea are
dreptate, alteori deduce în mod greşit din anumite informaţii, cum ar fi
faptul că ea e a treia dintre cele trei fiice). Sau o fetiţă de vârstă mică poate
observa că tatăl ei si> membrii familiei de sex bărbătesc au mult mai multă
putere decât mama sa, ea sau surorile ei.
Acordarea de atenţie pozitivă acestui copil, implică atribute superficiale,
externe, care ţin de aspectul ei sau legate de atitudinea ei neameninţătoare,
infantilă cum sunt inocenţa ei sau felul ei de a fi drăguţ. Atunci când fraţii
ei primesc atenţie negativă, presupusele lor inadvertenţe sunt echivalate cu
feminitatea („arunci ca o fată!” sau „parcă n-ai fi cineva care poartă panta
loni în familia asta!”) Pe măsură ce creşte şi se maturizează fizic, constată
că tatăl ei se îndepărtează de ea şi se simte inconfortabil în raport cu dez
voltarea ei sexuală. Ea se simte profund respinsă din cauza sexului pe care
îl poartă, dar simte că feminitatea ei are o putere ciudată asupra bărbaţilor
(Celani, 1976; Chodoff, 1978, 1982).
S-a observat frecvent (e.g., Easer & Lesser, 1965; Herman, 1981; Slipp,
1977) că taţii femeilor histrionice au fost atât înfricoşători, cât şi seducă
tori. Bărbaţii pot subestima cu uşurinţă cât de mult pot să le intimideze
pe fiicele ’iţţr de vârstă mică: corpurile, feţele şi vocile masculine sunt mult
mai aspre atât faţă de cele ale mamelor cât şi ale aceloraşi fetiţe şi le ia ceva
timp să se obişnuiască cu acest lucru. Un tată care este furios pare formida
bil, probabil în mod particular unei fiice sensibile. Un bărbat poate fi în
spăimântător atunci când e implicat în crize de furie, când critică aspru, are
un comportament haotic sau e implicat într-o violare a limitelor de natu
ră sexuală. Un tată îndrăgostit nebuneşte de fiica lui şi care o intimidează,
creează un conflict de tip apropiere-evitare, e un obiect excitant, dar care
produce teamă. Efectul este magnific dacă pare că îşi domină soţia, la fel ca
în familiile patriarhale. Fiica lui va învăţa că persoanele de acelaşi sex cu ea
sunt mai puţin valorizate, în special după ce a trecut vremea copilăriei, iar
că persoanele de acelaşi sex cu tatăl său trebuie abordate cu precauţie. Mu-
eller şi Aniskiewitz (1986) subliniază combinaţia dintre inadecvarea mater
nă şi narcisismul matern în etiologia personalităţii isterice:
Indiferent dacă marna s-a resemnat să fie într-un rol de om
slab, ineficient, sau dacă este ameninţată de copil şi reacţionează
ca şi cum s-ar afla într-o competiţie cu el, chestiunea de bază
care rămâne este aceea de a nu se fi ajuns ia o reciprocitate ma
tură... în mod similar, dacă conflictele de adecvare ale taţilor
sunt exprimate într-o manieră tensionată, pseudomasculină
sau, direct, în moduri calde, sexuale sau secrete cu fiica sa, e l...
îşi revelă propria imaturitate... In ciuda variaţiilor trăsăturilor
manifeste ale taţilor, tendinţele latente ale personalităţii reflec
tă orientarea falic-oedipiană. Taţii sunt egocentrici şi posesivi
şi privesc relaţiile ca pe nişte extensii ale lor înşişi. (p. 15-17)
Aşadar, o sursă frecventă a structurii de personalitate isterică este sen
timentul ca identitatea sexuală a cuiva este problematică. Unii băieţei
crescuţi în matriarhat, unde masculinitatea lor a fost denigrată (e.g., într-un
contrast batjocoritor cu bărbaţii ipotetici „reali”), se dezvoltă într-o di
recţie isterică, în ciuda avantajelor pe care cultura de masă a conferit-o în
mod tradiţional bărbaţilor. Există un subgrup identificabil de bărbaţi ho
mosexuali care întrunesc criteriile de diagnostic DSM IV pentru perso
nalitatea histrionică cu privire la care au fost raportate astfel de dinamici
familiale (e.g., Friedman, 1988). Frecvenţa mai mare a a isteriei la femei

pare să fie explicabilă în două feluri: (1) bărbaţii deţin mai multă putere
decât femeile în cultura de masă şi niciun copil nu are cum să nu obser
ve acest lucru şi (2) bărbaţii se ocupă mai puţin de îngrijirile primare ale
bebeluşilor, iar relativa lor absenţă îi face să fie mai interesanţi, idealizabili
şi „un celălalt” decât femeile.
Rezultatul unei educaţii care amplifică stereotipurile de gen (bărbaţii
sunt puternici, dar narcisist! şi periculoşi; femeile sunt blânde şi calde, dar
slabe şi neputincioase), se va reflecta, în cazul unei femei, prin căutarea
siguranţei şi stimei de sine în apropiere de un bărbat pe care îl vede în mod
special puternic. Ea ar putea să-şi foloseasă sexualitatea pentru a face acest
lucru şi apoi să descopere că nu obţine satisfacţii sexuale din apropierea fi
zică cu o astfel de persoană. De asemenea, pentru că puterea lui o sperie,
ar putea căuta să evoce partea mai tandră a unui partener de sex masculin,
iar apoi, inconştient, să îl devalorizeze pentru că n-ar fi suficient de bărbat
(i.e., moale, feminin, slab). Unele persoane cu tip de organizare isterică,
bărbaţi, dar şi femei, trec astfel prin cicluri repetitive de supraevaluare şi
devalorizare în funcţie de gen, unde puterea este sexualizată, dar satisfacţia
sexuală este în mod curios absentă sau trecătoare.
SELFU L ISTERIC
Conştiinţa de sine a istericului este aceea a unui copil mic, temător,
cu deficienţe de adaptare, aşa cum e de aşteptat într-o lume dominată de
un celălalt puternic şi străin. Cu toate că personalităţile isterice ar putea
să treacă drept dornice de control şi manipulatoare, starea lor mentală su
biectivă este opusă. Manipulările efectuate de persoanele cu structură iste
rică sunt, în contrast evident cu manevrele psihopaţilor, secundare căutării
siguranţei şi acceptării. Manipularea celuilalt presupune eforturi pentru a
obţine o insulă de siguranţă într-o lume înfricoşătoare, pentru a-şi stabili
za stima de sine, pentru a gestiona posibilităţile înspăimântătoare iniţiin-
du-le, pentru a exprima ostilitatea inconştientă sau o combinaţie a acestor
motive (Bollas, 1999). Ei nu caută plăcere din a-i „avea” pe ceilalţi.
Spre exemplu, o pacientă de-a mea, absolventă de teatru, o tânără fe
meie care a crescut cu un tată iubitor, dar exploziv, obişnuia să se îndră
gostească nebuneşte de orice bărbat cu autoritate, unul după altul, şi făcea
orice ca să fie studenta favorită a fiecăruia. îşi aborda toţi bărbaţii, pro
fesori sau antrenori, cu măguliri subtile şi cu atitudinea ucenicului te
mător, un mod de a se purta pe care l-a raţionalizat ca fiind potrivit cu
situaţia studentului activ, aflat la mila unor bărbaţi oarecare. Seductivita-
tea ei a fost greu de ignorat de câţiva dintre profesorii săi. Atunci când a
început să primească semnale că se simţeau atraşi de ea, a fost emoţionată
(simţindu-se puternică şi valorizată), exaltată (simţindu-se atractivă şi do
rită), i-a fost teamă (că aceştia ar putea traduce atracţia resimţită în avan
suri sexuale) şi vinovată (pentru exercitarea propriei voinţe asupra lor şi
pentru câştigarea interesului erotic interzis al acestora). Capacitatea ei de
a manipula a fost limitată doar la bărbaţi şl, în special, Ia bărbaţi cu auto
ritate, deşi puternic controlată de ea, a fost o sursă puternică de conflict.
Stima de sine a histrionicilor este adesea dependentă de terenul pe care
îl câştigă, în mod repetat, concepţia că ei au la fel de multă putere şi acelaşi
statut ca aceia de care se tem (cei de sex opus sau, în cazul structurilor is
terice ale indivizilor homosexuali, cei de acelaşi sex, care sunt văzuţi ca fi
ind puternici). Ataşamentul de un obiect idealizat —privit ca fiind unul
cu sine - poate crea un fel de stimă de sine „derivată” (Ferenczi, 1913):
,Această persoană puternică este parte din mine”. Grupurile care ideali
zează artiştii sau politicienii simt în acest fel. Trecerile la act sexuale pot fi
alimentate de fantasme inconştiente că a fi penetraţi de un bărbat puternic
este un mod de a-i captura forţa.
O altă cale prin care structurile isterice obţin stimă de sine este prin
operaţiunile de salvare. Via transformarea în contrariu, pot să aibă grijă
de copilul speriat din interiorul lor ajutând copii aflaţi în situaţii riscan
te. Sau pot să stăpânească frica de autoritate într-o manieră contrafobi-
că pornind să schimbe sau să vindece substitute actuale ale obiectului
înfricoşător-atrăgător din copilărie. Fenomenul femeilor drăguţe, calde,
iubitoare care se îndrăgostesc de bărbaţi ruinaţi, distructivi, cu speranţa că
îi vor „salva”, este năucitor, însă este familiar multor părinţi, profesori şi
prieteni ai tinerelor femei isterice.
In imaginile din visele bărbaţilor şi femeilor isterice se găsesc adesea
simboluri care reprezintă posesia unui uter, respectiv a unui penis secret.
Femeile cu organizare isterică au tendinţa sa vadă orice tip de putere data
de agresivitatea naturala ca reprezentând mai degrabă partea lor „mas
culină” decât ca o integrare a identităţii de gen. Incapacitatea de a simţi
putere în feminitate creează o problemă fără rezolvare legată de autoper-

petuare. Aşa cum spunea o clientă de-a mea: „Când mă simt puternică,
mă simt ca un bărbat, nu ca o femeie puternică” . Acest tip de gândire —în
care masculinitatea este echivalată cu activitatea şi feminitatea cu pasivi
tatea, iar o femeie asertivă îşi exersează partea „masculină” sau un băr
bat tandru „feminitatea” - a fost foarte răspândită spre sfârşitul secolului
XIX şi asumată în multe teorii psihanalitice (e.g., în cazul arhetipurilor
lui Jung [1954] despre animus şi anim’a). Teoria psihanalitică contempo
rană a genului (e.g., Dyess & Dean, 2000) provoacă acest tip de gândire
reducţionistă, esenţialîstă, dar în inconştient astfel de imagini pot să reţină
o puternică forţă psihică.
Sentimentul că obiectele erotice ale cuiva, ca şi clasă, au putere, poate
conduce la reacţii depresive legate de îmbătrânire la persoanele cu struc
tură de personalitate isterică. Femeile heterosexuale cu dinamici isterice
simt că singura putere a feminităţii rezidă în atractivitatea sexuală, iar din
acest motiv ele pot suprainvesti în modul în care arată şi pot fi cu mult
peste medie îngrozite de îmbătrânire. Bărbaţii homosexuali care se luptă
cu credinţe isterice inconştiente, cum că sunt insignifianţi şi slabi, pot su
feri la fel de mult când nu sunt doriţi de cel puternic. Calitatea tragico
mică a femeii isterice îmbătrânite a fost surprinsă în personajul Blanche
duBois, din Un tramvai numit dorinţă. Durerea bărbatului homosexual
care îmbătrâneşte este redată în personajul lui Gustav von Ashenbach, în
Moarte la Veneţia, a lui Thomas Mann. Orice client cu înclinaţii isterice
are nevoie să fie încurajat să dezvolte alte arii decât atractivitatea în care
stima de sine poate să fie căutată şi realizată.
Tendinţa spre vanitate şi seducţie la histrionici, deşi constituie o apă
rare narcisică în care aceste atitudini funcţionează pentru a câştiga şi a
menţine stima de sine, diferă de procese similare comportamentale la in
divizii a căror personalitate de bază este narcisică. Persoanele cu structură
isterică nu sunt indiferente şi goale interior, ele sunt fermecătoare pentru
ceilalţi nu pentru că îşi doresc cu ardoare atenţie pentru a umple un gol,
ci pentru că se tem de intruziune, expl6atare şi respingere. Atunci când
aceste anxietăţi nu sunt intense, aceste persoane sunt calde şi grijulii. La
istericii mai sănătoşi, aspectele personalităţii legate de iubire se află izbi
tor în conflict cu cele defensive şi, uneori, distructive. Cea care aspira la
statutul de actriţă despre care am vorbit anterior, era conştientă într-un
mod dureros şi vinovat de efectul pe care îl avea asupra bărbaţilor pe care

se străduia din greu să îi ademenească şi, în duda faptului că era capabilă
să disocieze sentimentele în cea mai mare parte a timpului, ea se simţea
vinovată fi^tă de soţiile lor.
Comportamentul de căutare a atenţiei la histrionici are sensul
inconştient al obţinerii reasigurării că sunt acceptaţi —că, în mod particu
lar, corpul lor de un anumit sex este apreciat, în contrast cu experienţele
din copilărie. Indivizii cu organizare isterică tind să se simtă, inconştient,
castraţi; prin scoaterea corpurilor în evidenţă, ei pot să convertească un
sentiment pasiv de inferioritate fizică Intr-unui activ de putere a părţii fi
zice. Exhibiţionismul lor este contradepresiv.
Consideraţii similare oglindesc „afectul superficial” asociat cu isteria.
E adevărat că atunci când histrionicul îşi exprimă sentimentele, deseori
ele sunt dramatizate, neautentice, exagerate faţă de ceea ce vor să spună.
Aceasta nu înseamnă că ei nu au „cu adevărat” emoţiile cărora le dau glas.
Superficialitatea şi aparenţa de teatralitate derivă din anxietatea extremă
pe care o simt faţă de ceea ce s-ar putea întâmpla dacă ar avea curajul să fie
ei înşişi faţă de cineva pe care îl consideră puternic. Pentru că au fost de
valorizaţi şi infantilizaţi, ei nu anticipează atenţia deferentă faţă de senti
mentele pe care le au. Le amplifică pentru a trece peste anxietate şi pentru
a se convinge pe ei înşişi şi pe alţii cu privire la dreptul de a se exprima,
simultan, transmiţând că nu vorbesc chiar serios, îşi conservă opţiunea de
a retracta sau de a minimaliza ceea ce au spus în cazul în care s-ar dovedi
că acesta este un alt loc nesigur pentru a se exprima. Anunţuri de genul
„am fost ATÂAÂÂAAT de furios!”, acompaniate de un mod teatral de a-şi
da ochii peste cap, îi invită pe ceilalţi să privească acea emoţie ca şi cum
nu ar fi acolo sau ca fiind neînsemnată. Se află acolo, însă este îmbuibată
de conflict.
Bromberg (1996, p. 223) face o glumă, atribuindu-i o versiune mai
timpurie lui R.D. Laing (1962, p. 34), cum că un isteric „este cineva
care trece prin viaţă pretinzând că este cel care într-adevăr este” . In spatele
acestei glume se află o sensibilitate profund empatică în care dilema iste
ricului este încadrată ca „inabilitatea tragică de a-i convinge pe ceilalţi de
autenticitatea experienţelor subiective ale ei sau ale lui” (p. 224). Intr-o
atmosferă terapeutică de respect, persoana histrionică se va simţi probabil
suficient auzită pentru a deveni capabilă să descrie furia şi alte sentimente
într-o manieră credibilă, directă şi să augmenteze un stil reactiv, impresi

onist cu unul proactiv, analitic.
TRANSFER Şl CONTRATRANSFER ÎN CAZUL

PACIENŢILOR ISTERICI
Transferul a fost descoperit, la origini, la clienţii ale căror plângeri erau
din sfera isteriei şi nu a fost deloc un accident că a devenit atât de vizibil
tocmai acolo. întreaga concepţie a lui Freud cu privire la isterie s-a învârtit
în jurul observaţiei că ceea ce nu este amintit în mod conştient rămâne ac
tiv în zona inconştientă şi îşi găseşte expresia în simptome, în punerea în act
şi în retrăirea unor scenarii timpurii. Prezentul este înţeles greşit ca şi cum
ar conţine pericolele percepute şi insultele din trecut, parţial pentru că per
soana isterică este prea anxioasă pentru a accepta informaţii contradictorii.
In plus faţă de aceşti factori, histrionicii sunt puternic legaţi de obiect
şi expresivi emoţional. Mai mult decât alţii, aceştia vorbesc în general, dar
şi cu terapeutul, în particular, despre reacţia lor faţă de lume. în continu
area dinamicii descrise mai sus, cititorul poate observa cum combinaţia
dintre o femeie isterică heterosexuală şi un terapeut de sex masculin va
evoca imediat conflictele centrale ale clientei. Freud (1925a) a fost iniţial
exasperat să constate că în timp ce încerca să se înfăţişeze pacienţilor ca un
medic binevoitor, era perceput ca un bărbat provocator alături de care vor
suferi, cu care se vor lupta şi, câteodată, de care se vor îndrăgosti.
Pentru că personalitatea isterică este o funcţionare în care aspectele le
gate de gen domină viziunea pacientului cu privire la lume, natura tran
sferului iniţial poate diferi din perspectiva funcţiei pe care o are sexul
terapeutului şi al pacientului, deopotrivă. Cu practicienii de sex masculin,
femeile heterosexuale cu dinamici isterice pot fi excitate, intimidate şi se
ducătoare defensiv. Cu terapeuţii de sex feminin, de regulă ele sunt ostile
şi competitive. Şi cu unii, şi cu alţii, ele sunt cumva copilăroase. Transferul
pacienţilor isterici de sex masculin variază în funcţie de puterea care este
atribuită figurilor materne sau paterne în lumea lor internă. Cei mai mulţi
clienţi isterici cooperează şi apreciază interesul terapeutului, însă istericii
aflaţi la un nivel psihotic sau borderline sunt dificil de tratat întrucât trec
la act atât de distructiv deoarece se simt atât de ameninţaţi de relaţia tera
peutică (Lazare, 1971).
Chiar şi clienţii isterici înalt funcţionali pot face trasferuri atât de in
tense încât se simt aproape psihotici. Transferurile fierbinţi nu sunt de
stimulat nici pentru client, nici pentru terapeut. Pot fi adresate efectiv
prin inve^gaţii făcute cu tact şi prin observarea cu atenţie a graniţelor
profesionale. Terapeuţii care se simt siguri în rolul lor vor considera aces
te reacţii, aşa cum facea Freud, nu ca pe nişte obstacole în calea trata
mentului, ci mai degrabă ca un sens care vindecă odată ce clienţii învaţă
să tolereze într-un mediu securizant dorinţele lor complex determinate.
Când pacienţii histrionici se tem prea mult ca să admită astfel de răspun
suri pasionale In prezenţa terapeutului, ei pot trece la act cu obiecte care
sunt substitute transparente. Un terapeut aflat în supervizare cu mine, pe
nume James, începuse să vadă o tânără isterică al cărui tată alternase în
tre o intruzivitate traumatică şi respingere; a avut repetate relaţii amoroase
cu bărbaţi pe nume Jim, Jamie şi Jay în timpul primelor luni de terapie.
Ocazional, transferul unei persoane cu dinamici isterice devine dure
ros de intens înainte ca el sau ea să aibă suficientă încredere în terapeut ca
să suporte acea intensitate. In special în primele luni, clienţii histrionici
pot să abandoneze terapia, uneori cu raţionalizări şi câteodată conştienţi
că puterea atracţiei sau a fricii sau a urii —şi anxietatea pe care o evocă —
este cea care îi determină să plece. Chiar dacă reacţiile de spaimă pot co
exista cu sentimentele calde, ele pot fi prea supărătoare ca să le tolereze.
Am lucrat cu câteva femei care s-au supărat din cauza ostilităţii şi deva
lorizării pe care au descoperit că o simt faţă de mine şi din cauza căreia
nu mai puteau continua sa vină la mine. In mod similar, câţiva dintre co
legii mei bărbaţi au fost concediaţi de clienţi histrionici care au devenit
prea obsedaţi să câştige iubirea terapeutului lor pentru a putea beneficia
de terapie. In aceste cazuri, în special dacă transferul este cumva egodis-
tonic, schimbarea terapeutului cu cineva care pare mai puţin asemănător
cu obiectul original suprastimulator sau devalorizat poate face ca lucrurile
să meargă bine.
Contratransferul cu clienţi isterici poate include atât o distanţare
defensivă, cât şi infantilizarea. Diada terapeutică în cazul căreia aceste
potenţiale situaţii sunt cel mai problematice este aceea a terapeutului de
sex masculin, mai ales dacă personalitatea sa nu este deloc narcisică, şi cli
enta de sex feminin. Poate fi greu să te ocupi cu respect de ceea ce poate
fi simţit ca pseudoafect la clienţii histrionici; calitatea de a autodramatiza
a acestor pacienţi anxioşi invită la ridiculizare. Cei mai mulţi indivizi cu

organizare isterică sunt foarte sensibili l(a semnalele interpersonale, iar o
atitudine de amuzament ocrotitor poate fi foarte dăunătoare ei, chiar dacă
încearcă să ţină lipsa de respect a terapeutului departe de planul conştient.
înainte să fi fost incorect politic să vorbeşti deschis şi egosintonic
într-o manieră misogină, era ceva obişnuit să auzi (bărbaţi) rezidenţi psi
hiatri vorbind ca de la bărbat la bărbat despre exasperanţii lor pacienţi
histrionici. „M-am ales cu ţăcănita asta isterică —de câte ori mă încrunt
izbucneşte în plâns. Şi azi a venit cu o fustă care abia îi ajunge până la
coapse!” Profesionişii de sex feminin care se află în proximitatea unei ast
fel de conversaţii vor schimba priviri îndurerate şi vor mulţumi în tăcere —
sau în rugăciuni —că nu se află în tratament cu cineva care poate să vor
bească în felul acesta despre cel pe care speră să îl ajute. Se mai poate auzi
o astfel de conversaţie despre pacienţii borderline, iar dat fiind faptul că
descrierea DSM a tulburării de personalitate de tip borderline accentuează
particularităţile isteroide, puterea contratransferului devalorizator rămâ
ne impresionantă. Este discutabil, de fapt, că, în ciuda faptului că isteria
a dispărut ca diagnostic, vedem întoarcerea refulatului în conceptul con
temporan de tulburare de personalitate de tip borderline (Bollas, 1999).
Tentaţia de a trata femeile histrionice ca pe nişte fetiţe este în legătură
cu această reacţie condescendentă şi ostilă. Ne putem aştepta la regresie ca
o armă majoră aflată în arsenalul isteric. Totuşi, este surprinzător cât de
mulţi clinicieni acceptă invitaţiile isterice de trecere la act a omnipotenţei.
Cerinţa făcută de a intra în rolul de „tati cel mare” al acelei micuţe ne
ajutorate şi recunoscătore este foarte puternică. Am cunoscut practici
eni disciplinaţi care, atunci când au tratat o femeie isterică, nu au putut,
conţine impulsul de o a reasigura, a o consola, a o sfătui sau de a o lăuda,
în ciuda faptului că subtextul acestor mesaje era acela că ea era prea slabă
ca să se reasigure sau se calmeze singură. Pentru că regresia este defensivă
în cele mai multe cazuri la persoanele histrionice —îi protejează de teama
şi vinovăţia care însoţeşte responsabilitatea adultului —ar fi bine să nu fie
confundată cu neajutorarea autentică. A-ţi fi teamă şi a fi incompetent nu
sunt acelaşi lucru. Problema cu a fi prea indulgent şi prea condescendent
cu o persoană isterică, chiar dacă acestei poziţii îi lipseşte o amabilita
te ostilă, este aceea că se va întări concepţia despre seif şi-aşa diminua
tă. O atitudine de solicitudine parentală este la fel de insultătoare şi de
dispreţuitoare faţă de „capacitatea de a manipula” a pacientului.
în cele din urmă, trebuie să menţionez tentaţiile contratransferenţiale
de a răspunde seducţiei clienţilor isterici, Aşa cum s-a demonstrat în mod
repetat în studiile cu privire la abuzul sexual al clienţilor (a se vedea Ce-
lenza, 200^; Gabbard & Lester, 2002; Gutheil & Brodksy, 2008; Pope,
Tabachnick & Keith-Spiegel, 1987) riscul cel mai mare este la bărbaţii
terapeuţi decât la femei. Femeile care tratează pacienţii isterici, chiar şi
bărbaţii foarte seducători, sunt protejate de internalizarea convenţiilor
sociale care fac diada bărbat dependent —autoritate feminină mai greu
de erotizat. Este cultural acceptat fenomenul atracţiei bărbatului mai în
vârstă sau mai puternic faţă de a o femeie mai tânără sau mai dornică
de afecţiune, care are legături psihodinamice cu teama bărbaţilor de a fi
, înghiţiţi de femeie care sunt diminuate de această paradigmă, în contrast,
face ca bărbaţii să fie mult mai vulnerabili faţă de tentaţiile sexuale apăru
te în rolul lor terapeutic.
Implicaţiile teoretice şi lecţiile practice de empatie confirmă că tre-
cereile la act sexuale cu pacienţii au efecte dezastruoase (Celenza, 2007;
Gabbard &Lester, 2002; Gutheli & Brodsky, 2008; Pope, 1987; Smith,
1984). Clienţii isterici au nevoie, în opoziţie cu ceea ce poate clienţii iste
rici simt că au nevoie atunci când conflictele lor principale sunt activate
în tratament, de expeienţa de a avea şi a lăsa să vorbească dorinţele puter
nice care nu sunt exploatate de obiectul acelor dorinţe. A încerca şi a eşua
în a seduce pe cineva este profund transformator pentru histrionici, pen
tru că —adesea pentru prima dată în viaţa lor —învaţă că cineva de care ei
depind vor pune binele lor mai presus de ocazia de a-i folosi şi că exerci
tarea directă a autonomiei lor este mult mai folositoare decât deformarea
defensivă, sexualizată a acesteia,

DE PERSONALITATE ISTERICĂ
Tratamentul standard psihanalitic a fost inventat pentru persoane cu
structură de personalitate isterică şi este încă tratamentul predilect pentru
clienţii mai sănătoşi din această grupă de diagnostic. Prin tratament stan
dard înţeleg că terapeutul este relativ tăcut şi nondirectiv, se adresează mai
mult procesului decât conţinutului, se ocupă mai degrabă de apărări decât
de ceea ce provoacă apărările respective şi limitează interpretarea de cele
mal multe ori în a se adresa rezistenţelor aşa cum apar ele în transfer. Aşa
cum arăta David Allen (1977):
Pacienţii isterici fac contact imediat, iar contactul pe care
îl caută este în scop de reparaţie... Pentru terapeutul începător
astfel de pacienţi aduc cele mai clare şi mai accesibile dovezi ale
transferului... Punctul dificil al tratamentului personalităţii is
terice este transferul.. Dacă oferim interpretări greşite, putem
să le corectăm în lumina informaţiilor de mai târziu. Dacă ra
tăm ocaziile de a interpreta, ele vor apărea iar şi iar. Insă dacă
nu ştim cum să mânuim transferul* tratamentul e la ananghie.
A nu şti cum să procedăm în transfer sau a eşua în stabilirea
alianţei terapeutice este aproape singura greşeală vitală şi este
extrem de dificil de reparat, (p. 291)
Prima dată trebuie dezvoltat raportul şi stabilite responsabilităţile am
belor părţi în contractul terapeutic —un proces rapid şi uşor cu clienţii
înalt funcţionali isterici din cauza înrudirii lor de bază. Apoi, printr~un
comportament neintruziv, dar cald, alături de evitarea judicioasă a auto-
dezvăluirii, terapeutul permite transferului să înflorească. Odată ce aspec
tele pacientului ies la suprafaţă în relaţia terapeutică, terapeutul poate, cu
tact, să se adreseze sentimentelor, fantasmelor, frustrărilor, dorinţelor şi
temerilor aşa cum apar ele, în mod direct, în cabinet. Este esenţial ca te
rapeutul să permită clientului isteric să ajungă la propria înţelegere. Graba
de a interpreta nu va face altceva decât să intimideze pe cel cu sensibilităţi
isterice, reamintind pacientului din nou de puterea şi intuiţia celorlalţi.
Comentariile care au vreo urmă de atitudine de tipul „ştiu mai bine de
cât ştii tu” pot, în imaginarul care de obicei domină lumea reprezentărilor
interne a istericilor, să îi facă să se simtă castraţi sau penetraţi de client. A
ridica întrebări tandre, a remarca, punctual, când pacientul pare blocat, a
îl aduce, continuu, înapoi la ceea ce este simţit şi la cum este înţeles, re
prezintă principalele caracteristici ale tehnicii eficiente.
In cazul istericilor aflaţi la un nivel nevrotic, terapeutul poate avea
experienţa de a sta în spate şi a privi pacientul cum se face bine. E im
portant să fie ţinute în frâu nevoile narcisice de a fi valorizat pentru
contribuţia adusă; cea mai bună contribuţie pe care o poate aduce cineva
unui histrionic este de a avea încredere în capacitatea clientului de a des
coperi lucruri şi a lua decizii mature, responsabile. Ne putem aştepta nu
doar ia extragerea sentimentelor, ci şi la integrarea gândirii şi a sentimen
telor. D.W. Allen (1977) observă:
O parte esenţială a măiestriei terapeutice este aceea de a co-
mimica în cadrul stilului cognitiv al pacientului cu tot respec
tul pentru sentimentele şi valorile acestuia. Modul de gândire
isteric nu este unul inferior, dar stilul isteric are nevoie de avan
taje complementare sau detaliate, ca şi de „gândirea emisferei
stângi”, lineară. Intr-un anume fel, istericul are nevoie să înveţe
cum să gândească şi ce să conecteze în gândire, aşa cum obsesiv-
compulsivul are nevoie să înveţe cum să simtă şi cum să conec
teze sentimentele, (p. 324)
Clienţii isterici mai tulburaţi cer mult mai multă muncă activă şi edu
cativă. La primul interviu, în afară de a tolera şi a numi anxietatea lor ce îi
invalidează, se poate prezice tentaţia de a pune în primejdie tratamentul.
De exemplu: „Ştiu că acum eşti motivat să lucrezi aceste probleme din afa
ră în terapie. Dar putem să observăm că de câte ori în viaţa ta anxietatea a
devenit prea intensă, ai evadat intr-o avetură amoroasă incitantă (sau te-ai
îmbolnăvit sau te-ai înfuriat şi ai părăsit —depinde care este tiparul). Asta
se poate întâmpla şi aici. Crezi că poţi să rămîi loial muncii noastre de-a
lungul acestui parcurs de durată?”
în cazul clienţilor isterici slab funcţionali ar trebui să li se spună să
se aştepte la reacţii negative şi puternice împotriva terapeutului şi să fie
îndemnaţi să vină şi să vorbească despre ele. In general, abordarea care
se aplică pacienţilor borderline de la un capăt la celălalt al spectrului este
folositoare cu mulţi dintre istericii tulburaţi, cu o atenţie specială faţă de
reacţiile transferenţiale.
Principalele situaţii cu care organizarea de personalitate isterică poate
fi confundată, având aceleaşi caracteristici de suprafaţă, sunt psihopatia şi
narcisismul. In plus, există unele inexactităţi, aşa cum erau şi în zilele lui
Freud, între diagnosticarea funcţionării isterice şi disociative. în cele din
urmă, la fel ca pe vremea lui Freud şi anterior, persoane cu aspecte de na
tură fiziologică nediagnosticate pot fi considerate în mod greşit ca având
tulburare de personalitate de tip isteric.
Personalitatea isterică versus personalitatea psihopată

Mulţi scriitori, decenii la rând (e.g., Chodoff, 1982; Cloninger &
Guze, 1970; Kraepelin, 1915; Lilienfield, Van Valkenburg, Larntz &
Akiskal, 1986; Meloy, 1988; Rosanoff, 1938; Vaillant, 1975) au observat
legături între psihopatie şi isterie. Dovezi anecdotice sugerează că există
o afinitate între două tipuri de funcţionare; în mod specific, unele femei
histrionice, în special din rândul celor borderline, sunt atrase de bărbaţi
psihopaţi. Meloy (1988) menţionează fenomenul familiar al criminalului
condamnat care e bombardat cu scrisori de la femei simpatizante care sar
în apărarea lui şi/sau vor să devină iubitele lui.
Trăsături care în cazul femeilor sunt văzute ca isterice, adesea sunt con
siderate psihopate la bărbaţi. Un studiu făcut de Richard Warner (1978),
în care o vinietă a unui caz ficţional a fost oferită unor specialişti în să
nătate mentală, a descoperit că descrieri identice ale comportamentelor
asociate cu senzaţionalul, flirtul atribuite atât bărbaţilor cât şi femeilor au
fost evaluate ca personalităţi antisociale, respectiv isterice, în funcţie de
genul pacientului portretizat. Warner a concluzionat că isteria şi psihopa
tia sunt, în esenţă, la fel. Orice clinician a văzut cel puţin câteva femei care
erau negreşit mai degrabă psihopate decât isterice sub aspect caracterolo
gic, chiar dacă au avut unele simptome isterice, şi câţiva bărbaţi care erau
în mod evident histrionici, nu antisociali. Dacă aceste categorii au fost
considerate doar versiuni de gen ale aceleiaşi funcţionări, lucrurile nu stau
chiar aşa. (De asemenea, vinietele lui Warner au pus în prim plan com
portamentele, ceea ce face diagnosticul diferenţial dificil.) O viziune mai
raţională a descoperirilor sale este aceea că datorită frecvenţei mai mari a
psihopatiei în rândul bărbaţilor şi a isteriei în cel al femeilor, majoritatea
diagnosticienilor săi au intrat în sarcina de cercetare cu un „set” explicativ
care nu a fost suficient neutralizat ea ei să îşi schimbe aşteptările.
Confuzia dintre isterie şi psihopatie este situată mai mult înspre cei
care se află la capătul mai tulburat al continuumului isteric. In cazuri
le borderline sau psihotice, multe persoane au aspecte ce ţin de ambele
funcţionări. Determinarea dinamicii predominante este valoroasă de la
formarea alianţei terapeutice până la succesul final al terapiei. Indivizii iste
rici sunt intens anaclitici, conflictuali şi înspăimântaţi, iar o relaţie terape
utică cu ei depinde de modul în care clinicianul apreciază teama acestora.
Psihopaţii echivalează teama cu slăbiciunea, rezonează mai degrabă cu
temele de autodefinire decât cu cele anaclitice, şi dispreţuiesc terapeuţii
care oglindesc trepidaţiile lor. Istericii şi antisocialii se comportă drama
tic, însă teatralitatea defensivă a histrionicului e absentă la psihopaţi. A
demonstra puterea ca terapeut îl va angaja pe psihopat în mod pozitiv, în
timp ce pe isteric îl intimidează şi îl infantilizează.
Personalitatea isterică versus personalitatea narcisică

Aşa cum arătam, istericii folosesc apărări narcisice, Atât istericii cât şi
narcisicii au probleme ce ţin de aspecte de bază ale stimei de sine, ruşine
profundă şi nevoie de atenţie şi reasigurare, compensatorie, şi unii şi alţii
idealizează şi devalorizează. Sursa acestor asemănări este diferită, în pri
mul rând, pentru persoanele isterice problemele de stimă de sine sunt de
obicei legate de identificarea de gen sau de conflicte particulare, în timp
ce la narcisici ele sunt difuze. în al doilea rând, persoanele organizate is
teric sunt în mod fundamental calde şi grijulii, calităţile lor de exploata
tori apar numai când nucleul dilemelor şi temerilor lor sunt activate. în
al treilea rând, istericii idealizează şi devalorizează în mod specific, deseori
în moduri care au legătură cu genul; idealizarea lor îşi are originile în mod
frecvent în contrafobie (,,Acest bărbat minunat nu mă va răni!”), iar deva
lorizarea are calităţi reactive, agresive. în contrast, indivizii narcisici îi cla
sifică, de obicei, pe ceilalţi în termeni de bun şi rău, fără a fi sub presiunea
afectelor intense legate de obiect. Kernberg (1982) a vorbit despre cum o
femeie isterică şi una narcisică pot să aibă relaţii sexuale nesatisfiicăîoare,
însă prima tinde să aleagă obiecte rele pe care le idealizează contrafobie, în
timp ce a doua alege obiecte adecvate pe care apoi le devalorizează.
Implicaţiile acestor diferenţieri sunt substanţiale pentru tratament,
deşi prea complexe ca să acopere cu excepţia cazului observaţiei de ansam
blu cum ca istericii răspund bine la tratamentul analitic tradiţional, având
în vedere că narcisicii au nevoie de eforturi terapeutice adaptate înainte de
toate la eforturile lor de a menţine autocoeziunea şi o concepţie de sine
pozitivă şi valorizantă.
Isterie versus condiţii disociative

Tipurile de funcţionare isterică şi disociativă sunt destul de strâns le
gate şi sunt văzute de mulţi contemporani ca variaţii ale aceleiaşi teme
traumatice. întrucât se întâlnesc mai des persoane disociative care sunt

presupuse a fi isterice decât invers, voi discuta distincţiile dintre cele doua
stări şi problemele metapsihologice ale clasificării legate de dinafnicile di
sociative în capitolul următor.
Isterie versus afecţiuni fiziologice

Cu toate că este mai puţin comun decât în perioada înfloritoare a pop-
freudianismului american să atribui orice simptom somatic ciudat unui
conflict inconştient, în final trebuie vorbit despre faptul de a nu cerceta
posibilitatea originii fizice a manifestărilor misterioase. Simptomele unor
boli sistemice - scleroza multiplă, de exemplu -- sunt frecvent asumate ca
fiind de origine isterică, la fel ca multe „plângeri ale femeilor” care îi frus
trează pe medici. în Anglia, în anii ’90, a fost o explozie a ceea ce a fost
diagnosticat în masă ca „isteria grădinarului” printre membrii unui grup
de horticultori care vizitaseră Statele Unite ale Americii; în cele din urmă
s-a descoperit că ei au cules diverse speciemene din plantele americane în
timpul unei excursii, incluzând între acestea şi multă iederă roşie otrăvi
toare. Mult mai semnificativ, sub aspectul consecinţelor, este probabil că
George Gershwin ar fi trăit mai mult de 38 ani dacă terapeutul său nu ar
fi intrepretat simptomele unei tumori cerebrale ca fiind mai degrabă psi
hogenă decât de cauză organică.
Pentru că histrionicii regresează când sunt anxioşi şi au modalităţi exa
gerate, care surprind neplăcut, de a-şi exprima plângerile, o boală fizică la
o persoană cu tendinţe isterice este în pericol de a nu fi amănunţit inves
tigată. Nu e doar simplă prudenţă din punct de vedere medical să iei în
considerare posibilitatea unei probleme de natură organică la un histrio
nic; este şi un fel de a transmite un mesaj terapeutic unei persoane speriate
a cărei demnitate nu a fost tot timpul respectată.
REZUMAT
Am descris personalitatea isterică în contextul dezvoltării conceptua
lizării psihanalitice care include aspecte ale pulsiunii (temperamente de
bază intense şi afectuoase cu blocaje orale şi oedipiene agravate de deza
măgirile legate de gen), ale eului (un stil cognitiv care impresionează, apă
rări ca refulare, sexualizare, regresie, trecere la act, disociere), ale relaţiilor
de obiect (stil parental inadecvat care include mesaje narcisice şi seducă

toare ce se vor replica în relaţiile de mai târziu prin compulsia la repetiţie)
si ale selfulului (imagine de sine ca fiind mic, cu lipsuri şi aflat în pericol,
cu stima de sine marcată de conflicte, expresie a puterii suprasexualizate).
I Am descris transferul şi contratransferul ca incluzând reacţii puterni
ce, de competiţie şi erotizate care depind de orientarea sexuală şi genul
clientului şi terapeutului, dar şi tendinţe regresive care invită mai degra
bă la dispreţ şi infantilizare decât la respect. M-am adresat valorii lucru
lui cu transferul erotic şi am subliniat distructivitatea de a juca un rol
sexual al terapeutului. Am recomandat un stil terapeutic caracterizat de
menţinerea atentă a graniţelor profesionale, o atitudine empatică şi caldă,
şi o economie a intrepretării ghidată de tehnicile psihanalitice clasice. Am
evidenţiat, în contrast, trăsăturile isterice cu personalitatea psihopată, nar
cisică şi disociativă, şi am oferit un avertisment cu privire la investigarea
posibilelor cauze fiziologice ale presupuselor simptome isterice.

Pentru a înţelege personalitatea isterică, recomand volumul lui Mar
di Horowitz (1991) şi, de asemenea, lucrările lui Mueller şi Aniskiewitz
(1986), atitudinilor lor lipsindu-le condescendenţa atât de întâlnită în ca
zul terapeuţilor care scriu despre isterie. Eseul lui D. Shapiro (1965) des
pre modelul cognitiv isteric este complet şi încă actual.
Pentru cititorii interesaţi de nevroza isterică, boala mentală emblema
tică pentru sfârşitul de secol XIX (probabil comparabilă cu depresia în era
actuală), „biografia” caustică a isteriei scrisă de Scull (2009) este fascinan
tă. Istoria lui Veith (1965), din antichitate până în epoca modernă, este
lămuritoare şi amuzantă. Pentru cei care s-ar bucura de gândirea academic
feministă şi pasionată, le recomand pledoaria lui Juliet Mitchell (2001),
care s-a preocupat de isterie (contra acelora care au privit-o ca pe un fe
nomen construit cultural, deja apus) şi Furiile din capul ei [Storms in her
head], de Muriel Dimen şi Adrienne Harris (2001). Capitolul lui Brom-
berg despre „Isterie, Disociere si Tratament” din Durata în Distanţe [Stan-
ding in the Spaces] (1996) este un comentariu incisiv, scris cu graţie, la
formulările freudiene şi post-frediene, care aduc în prim-plan contextul
relaţional al vindecării persoanelor cu aspecte isterice.
15
PSIHOLOGIILE DISOCIATIVE
Când am scris pentru prima dată acest capitol, în 1993, a fost o nou
tate să atrag atenţia asupra psihologiei disociative din punctul de vedere al
unei cărţi despre personalitate aşezată într-o orientare psihanalitică.
De atunci, este o explozie a preocupării psihanalitice spre fenomenul
disociativ, în special în rândul terapeuţilor care se identificau cu mişcările
relaţionale (e.g., Boulanger, 2007; Bromberg, 1998, 2010; Davies &
Frawley, 1994; Grand, 2000; Howell, 2005; D.B.Stern, 1997, 2009) şi
a cercetărilor privind ataşamentul (Liotti, 2004; Lyons-Ruth, Bronf-
man & Parsons, 1999) şi a cercetărilor neurologice afective şi cognitive
(Panksepp, 1998; Schore, 2002; Teicher, Gold, Surrey & Swett, 1993).
Cercetătorii din aria traumelor şi a dezvoltării copiilor au generat noi
paradigme privind înţelegerea a ceea ce se numea odată personalitate mul
tiplă şi ceea ce în recenta ediţie a DSM se numeşte „dezorganizare de iden
titate disociativă” —altfel spus, reacţia cronică disociativă automată şi care
se repetă de-a lungul vieţii în toate privinţele, cu periodicitate, un pattern
pe care l-am descoperit şi pe care şi alţi scriitori l-au descris în termeni de
structură de personalitate disociativă (cf. I. Brenner, 2001, 2004; Classen,
Pain, Field & Woods, 2006).
Pentru a îmbunătăţi acest capitol, pornind de la foarte multele date
noi, am colaborat îndeaproape cu Richard Chefetz, care reuneşte cu egală
competenţă trauma şi perspectivele psihanalitice, şi are o bogată expe
rienţă privind tratamentul pacienţilor disociativi, şi care a scris cu o preg
nanţă particulară despre acest subiect, integrând teoria ataşamentului,
neuroştiinţele afective şi cognitive, perspectiva psihanalitică relaţională
asupra stărilor multiple ale seifului, cu activitatea de bază din traumatolo
gie (e.g, Chefetz, 2000a, 2000b, 2009, 2010a, 2010b).
In plus, el e mai aproape decât mine de schimbarea paradigmei care
este în curs; respinge conceptul structurii de personalitate disociativă sau a
dezorganizării personalităţii (Chefetz, 2004) şi vede felul în care organizez
Psihologiile disociative 387
datele diagnostice ca fiind tributare modelului deficitar al psihologiei eu-

lui, care s-a pus prea des în calea recunoaşterii de către terapeuţi a procesul
disociativ. Ar putea fi adevărat că amplasarea condiţiilor disociative grave
sub rubrica categoriilor de personalitate tradiţionale nu este chiar cea mai
bună paradigmă sau metaforă pentru fenomenul disociativ.
Continui totuşi să am sentimentul că dezorganizarea disociativă de
identitate şi alte complexe ale condiţiei disociative trebuie prezentate în
această carte, fiind dată importanţa diagnostică crucială de a distinge pro
cesul disociativ de alte tipare ce pot să influenţeze caracterul. In acest ca
pitol, încerc să pun la dispoziţie câteva cunoştiinţe fundamentale cu
scopul de a-i ajuta pe cititorii cu clienţi disociativi, ţinând în acelaşi timp
deschise posibilităţile unor construcţii posibil diferite despre cum să se
organizeze aceste informaţii.
Până prin anii ’80, tulburarea de personalitate multiplă şi afecţiuni
le bazate pe disociere gravă au fost considerate suficient de rare, ceea ce a
împiedicat incorporarea lor într-o clasificare a tipurilor de personalitate şi
a tulburărilor aferente. A devenit însă clar, în orice caz, că multe persoane
se angajează într-o manieră activa în a da curs proceselor disociative ca
primă linie de adaptare în a gestiona situaţiile destabilizante de o intensi
tate emoţională acută. Pentru mulţi dintre aceştia, experienţa disociativă
este egosintonică şi asumata a fi în limitele normalităţii. Dacă tulburarea
identităţii disociativă nu era o „patologie a ascunderii” (Gutheil, în Kluft,
1985) în care pacientul de cele mai multe este în necunoştiinţă că ar avea
stări disociate (alter-personalităţi), şi relativ la care încrederea este o aşa
problemă încât şi acele părţi ale seifului ce au ştiinţă de disociere sunt re-
luctante în a divulga secretul, am fi ştiut demult timp cum să începem să
identificăm şi să-i ajutăm pe pacienţii disociativi.
In fapt, unele persoane au ştiut asta demult. Un efect colateral regreta
bil al privilegierii bazice a chestiunilor legate de maturizare în detrimentul
celor legate de traumă, a refulării faţă de disociere, este ceea ce ne-a dis
tras de la realizările academice rafinate cu privire la disociere, ce erau deja
disponibile la sfârşitul secolului XIX. Pierre Janet (1890), de exemplu, ex
plicând multe dintre simptomele isterice, prin apel la procese disociative,
s-a aşezat într-o dispută explicită, cu favorizarea de către Freud a refulării
ca principiu explicativ prim (vezi van der Hart, Nijenhuis & Steele, 2006,
care construiesc pornind de la opera lui Janet). In Statele Unite, William
James şi Alfred Binet au fost ambii interesaţi de disociere. Morton Prince

(1906) a publicat cazul său amănunţit detaliat, al unei femei disociative,
cam în acelaşi timp când „Interpelarea Viselor” (Freud, 1900) a început să
atragă atenţia (din nefericire, impactul acesteia din urmă a eclipsat-o vir
tual pe prima - vezi Putnam, 1989; C.A. Ross, 1989b). La mijlocul seco
lului XX, teoretizările conceptului lui Sullivan de stări de „ne-mine” ca
variantă normală a experienţei s-au apropiat cel mai mult în a surprinde
experienţa subiectivă a disocierii.
Terapeuţii cu experienţă în lucrul cu pacienţi disociativi văd multi
plicitatea nu ca o aberaţie bizară ci ca o adaptare de înţeles cu privire la
o istorie specifică - ca un sindrom de stres postraumatic cronic cu ori
gini în copilărie (D. Spiegel, 1984). Datorată diferenţelor dintre diferi
tele stări ale seifului, ce au fost documentate extensiv, tulburarea a fost
amplu mediatizată. Aceste diferenţe (ce pot include vârsta subiectiv trăită,
identitatea şi preferinţele sexuale, boli sistemice, alergii, prescripţii pen
tru ochelari, electroencefalograme (EEG), scrisul de mână, îndemânarea,
adicţii sau lejeritatea exprimării verbale) sunt atât de impresionante încât
nespecialiştii pot considera că tulburarea de personalitate multiplă este cea
mai exotică boală mintală de care au auzit ei vreodată. Tot aşa este şi pen
tru mulţi terapeuţi cu puţină experienţă în tratarea disocierii. Nicio altă
tulburare despre care există literatură de specialitate nu a inspirat dezbateri
de o asemenea amploare cu privire la dacă există sau dacă nu există iatro-
gen independentă. Fenomenele disociative cu siguranţă că pot forţa ape
lul la credulitate, dar am găsit că îmi este la fel de greu să accept că mintea
are o metodă de a segrega experienţele intolerabile pe cât de greu îmi este
să iau în serios felul în care unii oameni cred că sunt obezi, când în fapt
sunt piele şi os. La un moment dat, George Atwood mi-a spus, relativ la
controversa dată, că dacă tulburarea de identitate disociativă „există” sau
nu, echivalează stranietatea dilemelor pacientului disociativ („îmi amin
tesc sau am inventat de fapt?”, „Trebuie să iau în serios ceea ce trăiesc sau
să-mi scot asta din minte ca fiind doar felul în care-mi atrag atenţia?”)
Acum ştim (Solms & Turnbull, 2002) că glucocorticoizii secretaţi pe
parcursul experienţelor traumatice pot să oprească hipocampul, făcând
imposibil ca memoria episodică (amintirea lui „am fost acolo”) să se fixe
ze, şi asta înainte de toate. Memoria semantică (faptele la persoana a treia
despre eveniment), memoria somatic-procedurală (experienţele corporale
ale faptelor), învăţarea emoţională (depozitarea realizată de amigdală a
afectului conectat cu declanşatorii) rămâne operatorie, dar sensul de „Eu
am fost acolo şi mi s-a întâmplat mie” poate că niciodată nu s-a stabilit
în creier, şi deci nu are cum să fie recuperată. Astfel, întrucât trauma adu
ce akingeri grave memoriei, deseori putem şti că un client a fost trauma
tizat, însă nu ştim detaliile lui „cum” (J.H. Slavin, 2007). împreună cu
mulţi alţi terapeuţi care au tratat pacienţi disociativi, m-am descoperit şi
pe mine interpretând controversa cu privire la „dacă tulburarea de iden
titate disociativă există” ca pe un contratransfer social pervaziv relativ la o
condiţie care poate fi insuportabil de imaginat.
Considerată în context, disocierea ce înscrie subsecvent „alter-perso-
nalităţi” (Putnam, 1989) sau experienţe de „subiectivitate izolată” (Chefetz,
2004) precum şi „un gând ştiut în altundeva” (Kluft, 2000) nu sunt într-atât
de incomprehensibile. Cercetătorii din psihologia cognitivă (e.g., Hilgard,
1986; LeDoux, 1996, 2002) au descris coexistenţa simultană a mai mul
tor fire de gândire atât în populaţiile de „normali” cât şi populaţiile de
pacienţii disociativi. Investigaţiile în stările disociative şi hipnoză (în fapt
oamenii care disociază pătrund în transe hipnotice spontane) au revelat
câteva capacităţi remarcabile ale organismului uman şi au dat naştere unor
serii de întrebări captivante cu privire la conştiinţă, funcţionarea creieru
lui, procese psihice dezintegrative şi integrative, şi a potenţialului latent.
Cu toate acestea, clinicienii ştiu ca fiecare dintre pacienţii lor disociativi
este în absolut toate privinţele o fiinţa umană obişnuită - o individualita
te trăind experienţa subiectivă a mai multor seifuri —a cărei suferinţă este
doar mult prea reală.
Primul caz de personalitate multiplă documentat cu grijă după „Dom
nişoara Beauchamps” (1906) a fost al lui M. Prince, Eva (Cele trei chi
puri ale...), pseudonimul Christinei Costner Sizemore (Sizemore, 1989;
Sizemore & Pittilo, 1977; Tliigpen 6c Cleckley, 1937). Sizemore, o fe
meie cu realizări şi energie impresionate, este primul exemplu bun de per
soană disociativă de funcţionare înaltă. Este notabil că prima persoană
în suferinţă a unei disociaţii caracteriale şi care a „ieşit la suprafaţă” în-
faţişându-se înaintea unui terapeut în această epocă a fost o persoană cu
o bază de siguranţă, forţă a eului şi constanţă a obiectului considerabile.
Individualităţi mult mai tulburate care sunt diagnosticabile cu tulburare
de identitate discoiativă, chiar atunci când acestea îşi suspectează propria
multiplicitate, se tem mult prea mult de a fi maltrataţi încât să lase un cli

nician naiv în viaţa lor interioară atât de tulburată —în particular, devreme
în cursul terapiei. O femeie disociativă pe care am tratat-o pe parcursul
câtorva ani mi-a spus că dezinsituţionalizarea pacienţilor psihiatrici din
anii ’70, care a făcut mult mai puţin probabil că ea ar fi putut ajunge să fie
închisă pe viaţă în cine ştie ce gaură de şarpe, a lăsat-o să prindă curaj să
recunoască trăirile ei halucinatorii şi de „pierdută în timp”.
Faimoasa pacientă a lui Josef Breuef, Anna O (Bertha Pappenheim), o
persoană care a influenţat istoria psihanalitică în modalităţi incalculabile,
este un alt exemplu de personalitate multiplă cu funcţionare înaltă. Breuer
şi Freud (1883-1885) au privit stările ei disociate ca fiind doar o parte din
boala isterică, dar cei mai mulţi diagnosticieni contemporani ar conside-
ra-o în principal disociativă. Considerând următoarea descriere:
„Erau prezente două stări distincte de conştiinţă care alter
nau cu frecvenţă mare şi fără niciun avertisment, care deve
neau din ce în ce mai diferenţiate în cursul bolii ei. In una
dintre aceste stări, recunoştea împrejurimile; era melancolică
şi anxioasă, dar relativ normală. In cealaltă stare, ea halucina
şi era «obraznică» - altfel spus, era foarte abuzivă, obişnuia să
arunce cu pernele în oameni... Dacă ceva era mutat în cameră,
sau cineva care a intrat a lăsat ceva (în timpul celeilalte stări de
conştiinţă), ea se plângea că «rătăcit» un timp şi remarca golul
din firul gândurilor ei conştiente... atunci când mintea ei era
foarte clară se plângea... că are două seifuri, unul real şi unul
răuvoitor care o forţa să se poarte rău” (p. 24).
Această femeie remarcabilă a continuat, după cura lipsită de succes cu
Breuer, să fie o devotată şi foarte eficace asistentă socială (Karpe, 1961). In
contrast cu Christine Sizemore şi Betha Pappenheim, care erau capabile să
funcţioneze bine porţiuni însemnate din vieţile lor, se află pacienţii „poli-
fragmentaţi” şi brutal autodistructivei care disociază într-atât de automat
şi haotic încât ei se trăiesc pe sine înşişi ca având sute de „personalităţi”,
cele mai multe fiind formate din atribute limitate ce adresează anumite
chestiuni curente. Truddi Chase (1987), ale cărei multe stări ale seifului
au fost speculate de către media pe parcursul revirimentului interesului în
disociere, poate aparţine acestei categorii, deşi se află sub semnul întrebării
dacă terapeutul ei n-ar fi fost mai puţin angajat în a-i face publică condiţia
ei disociată, poate că ea n-ar fi apărut atât de fragmentată. Multe persoane

disociate din registrul psihotic pot fi mai degrabă în puşcării decât în spi
tale psihiatrice; alter-personalităţile care violează şi ucid, deseori în stări
halucinatorii ale minţii, sunt posibilele efecte ale abuzurilor traumatice şi
ale|neglijenţei generatoare de multiplicitate (Lewis, Yaeger, Swica, Pincus
&Lewis, 1997).
De la redescoperirea disocierii din ultimele trei decenii, se poate obser
va o ambivalenţă mutuală considerabilă stabilită între comunitatea psiha
nalitică şi cei care au condus mişcarea de a dobândi şi răspândi cunoştiinţe
în ceea ce priveşte disocierea. Pe de o parte, analiştii valorizează puterea
forţelor inconştient organizate, în consecinţă ideea unei creaţii sub
secvente traumei, a unei alter-personalităţi în-afara-conştiinţei, nu pretin
de de la ei un cine ştie ce salt uriaş al imaginaţiei. Şl aceştia tind să lucreze
cu pacienţii de-a lungul a luni şi ani de zile, pe parcursul cărora părţile as
cunse ale persoanei disociative pot ajunge să aibă curajul să lase sa se vadă
trăirile ce nu sunt conştientizate în acea stare a seifului cu care clientul
obişnuieşte să se prezinte la terapie. Astfel, psihanaliştii, spre deosebire de
alţi profesionişti care au lucrat cu astfel de persoane, sunt mult mai pasi
bili de a fi lucrat cu pacienţi care să-şi fi revelat multiplicitatea, şi fără în
doială, foarte mulţi dintre aceştia au adresat cu respect aceste revelaţii, cu
bunăvoinţa de a învăţa de la clientul lor despre condiţia ce nu a fost scoasă
în evidenţă pe parcursul formării lor pentru psihanaliză.
Pe de altă parte, până la dezvoltările recente apărute în teoria anali
tică, clinicienii psihodinamici au tins să accepte preferinţele lui Freud, în
ceea ce priveşte explicaţia, şi care, în cele din urmă, a dat mai puţina im
portanţă traumei şi molestării decât fantasmei şi interacţiunii acesteia cu
dificultăţile din dezvoltare. De asemenea, curios în acelaşi timp, Freud a
avut puţine de spus cu privire la personalitatea multiplă, o condiţie ce fu
sese recunoscută în epoca lui de câţiva dintre psihiatrii pe care el îi aprecia
(deşi, la un moment dat, el a făcut în trecere următoarea remarcă1; „poate
aici trebuie căutată explicaţia cazurilor misterioase de personalitate multi
plă: diferitele identificări încearcă pe rând să acapareze pentru sine conşti
inţa.” (1923/2010, Voi. 3, Opere esenţiale, p. 311, Ed. Trei). Petele sale
oarbe au contribuit la tendinţa avută de anumiţi freudieni să privească
1E u lţî S e -u l - Freud Opere E sen ţiale Voi U I , Ed. Trei 2010
relatările despre incest sau molestare ca fantasme. Curios, la origine „teo

ria seducţiei” a eşuat într-o problematică care ulterior a revenit la supra
faţă sub forma „controversei falsei amintiri” relativ la relatările abuzurilor
sexuale din copilărie: trauma distorsionează percepţia, alterează memo
ria şi creează bazele pentru confuzii ulterioare relativ la fapte şi fantasme
(Dorahy, 2001). Acest lucru este adevărat pentru pacienţii traumatizaţi
şi egal adevărat pentru terapeuţii cu istorii traumatice — persoane care
au suferit o traumă pot în special să fie atrase de profesia de a-i ajuta pe
ceilalţi sau să studieze trauma - şi astfel posibilităţile deschise neînţelegerii
şi confuziei devin vaste.
In plus faţă de mentalităţile ce deriva direct de la Freud, persoanele
formate în tradiţia psihodinamică au aplicat uneori greşit conceptele din
dezvoltare la schimbările bruşte din conştiinţă ce semnalizează emergenţa
stărilor disociate ale seifului. De exemplu, aceştia au fost mult mai înclinaţi
decât alţi profesionişti din cadrul sănătăţii mentale să le interpreteze nu ca
alterări ale conştiinţei ci ca episoade regresive nonamnezice sau ca dovezi
ale unui clivaj defensiv. Ca şi consecinţă, aceştia deseori au eşuat să adre
seze întrebări care ar discrimina în clivajul a ceea ce a fost odată integrat
şi disocierea a ceea ce fost întotdeauna „ţinut separat” (D.B. Stern, 1997)
Unii terapeuţi, care s-au demarcat prin angajamentul propriu în a
studia şi a transmite despre traumă şi disociere, au ajuns să descopere că
e greu să-i ierte pe Freud şi pe freudieni în minimizarea atât a prevalenţei
abuzului sexual asupra copiilor cât şi a distructivităţii acestuia asupra lor.
Alţii s-au plâns de teoreticieni precum Kernberg, cum că aceştia au conto
pit disocierea legată de traumă cu clivajul normativ din cursul dezvoltării
şi, în acest fel, s-au diagnosticat greşit multe persoane cu personalităţi diso
ciative ca fiind borderline sau schizofrenici - o greşeală ce-i poate costa pe
aceşti pacienţi ani de tratament condus greşit. Specialişti în disociere (e.g.
C.A. Ross, 1989a) se plâng pe drept că legiuni întregi de persoane disperate
au fost neînţelese şi astfel au fost retraumatizate ani de zile prin proceduri
medicale nenecesare (e.g. electroşocuri, tranchilzante foarte puternice).
Criticii exponenţilor disocierii contracarează spunând că dacă cineva cau
tă să găsească, acela poate să descopere multiplicitatea sub fiecare piatră pe
care o ridică (cf. Brenneis, 1996; D.R. Ross, 1992). Partizanate arbitrare în
psihopatologie nu sunt chiar nişte necunoscute, cu precădere în condiţiile
în care sugestibilitatea poate juca un rol atât de mare.
Trec în revistă toate acestea deoarece este foarte adevărat că, deşi tul
burarea de identitate disociativa şi alte condiţii disociative au dobândit
respectabilitate prin includerea lor în DSM , un anume grad de pole
mică infuzează lucrul atât al celor care explică cât şi al criticilor concep
telor Idisociative. Este de aşteptat această stare de lucruri în orice dome
niu în care se întâmplă o schimbare de paradigmă (Kuhn, 1970; R. J.
Loewenstein, 1988; Loewenstein & Ross, 1992). Ii îndemn pe cititori,
oricare ar fi apartenenţa, să încercaţi să înţelegeţi fenomenul disocierii prin
intermediul unei sensibilităţi „trăite intim”; altfel spus, din punctul de ve
dere al empatiei cu experienţele interne ale persoanei ce simte şi se poartă
ca un composit din multe seifuri diferite. Propia mea înţelegere a diso
cierii este încă în curs de formare, şi suspectez că multe dintre cele ce le
spun aici vor fi în cele din urmă revizuite. Este mai puţin important să
decidem care experţi sunt de crezut decât să încercăm să înţelegem ceea
ce trăiesc pacienţii.
PULSIUNE, AFECT Şl TEMPERAMENT ÎN CONDIŢIILE DISOCIATIVE

Persoanele care utilizează disocierea ca mecanism de apărare principal
sunt în mod esenţial virtuoşi în autohipnoză. Intrarea într-o stare alterată
a conştiinţei când cineva este într-o stare dezastruoasă nu este la îndemână
pentru oricine; trebuie să ai talent pentru asta. Tot aşa cum oamenii di
feră în nivelurile lor bazice de hipnotizabilitate (Spiegel & Spiegel, 1978),
ei diferă şi relativ la capacitatea de autohipnoză. A învăţa să disociezi au
tomat, trebuie să existe potenţialul constituţional de a intra în transă;
altfel, trauma poate să fie gestionată în alte modalităţi (e.g. refulare, tre
cere la act, droguri). Unii au sugerat că persoanele care dezvoltă o tulbu
rare de identitate disociativă sunt mai sensibile interpersonal şi mai pline
de resurse înnăscute. Un copil cu o viaţă interioară bogată, complexă (pri
eteni imaginari, identităţi fantasmate, drame interne, şi o înclinaţie spre
jocul imaginativ) pot fi mult mai apţi să se retragă în lumea lor internă
secretă atunci când sunt terorizaţi j
sau traumatizaţi
, emoţional
» decât un
tânăr mai puţin dotat. Clinica tradiţională sugerează că persoanele care se
luptă cu disocierea sunt, ca şi grup mao, inteligente şi mai creative decât
media. Astfel de observaţii pot fi artefacte; cei care vin spre a fi ajutaţi pot
sa nu fie tipici pentru întregul spectru disociativ. La un moment dat se
credea că Eva sau Sybil (Schreiber, 1973) erau paradigmatice ca persona

lităţi multiple, dar prezentările de care au beneficiat, mai histeroide, sunt
acum privite ca şi caracterisitice doar pentru un procent mic dintre cei
care disociază (Kluft, 1991).
Din câte ştiu, nicio formulare teoretică pulsională nu a fost avansată
spre a da seama de fenomenologia disociativă, probabil deoarece la mo
mentul la care comunitatea din sănătatea mentală s-a ocupat serios de diso
ciere, hegemonia teoriei pulsiunilor era deja trecută. Ţinând seama de afect,
în orice caz, imaginea este clară: persoanele disociative au fost copleşite de
acesta şi virtual nu au primit niciun fel de ajutor în a-1 procesa. Afectul
lor, în consecinţă, este într-o stare cronică de dereglare (Chefetz, 2000a).
Teroarea primitivă, oroarea şi ruşinea sunt principalele între emoţiile care
provoacă disocierea în orice situaţie traumatică, furia, excitaţia şi vinovăţia
pot de asemenea să fie implicate. Cu cât mai numeroase şi conflictuale sunt
stările emoţionale activate, cu atât mai greu este să fie asimilate ca trăire
fără a fi disociate. Stările corporale ce pot să inducă transă include dureri
intolerabile şi excitaţii sexuale confuzante. Cu toate că este posibilă dez
voltarea unei identităţi disociate în absenţa traumei sexuale timpurii şi abu
zului provocate de către persoanele de îngrijire, studiile empirice au stabilit
acest tip de relaţionare în majoritatea covârşitoare a cazurilor din spitale, ca
zuri sufient de grave încât să poată fi diagnosticabile ca tulburare de iden
titate disociativă (Braun & Sacks, 1985; Putnam, 1989). Din ce în ce mai
mult neglijenţa se constituie în egală măsură ca factor patogenic (Brunner,
Parzer, Schuld, & Resch, 2000; Teicher et al., 2004); copilul care este utili
zat sexual de către părinte şi în orice alt fel este ignorat (atât de părintele care
exploatează cât şi de ceilalţi) are de îndurat o suferinţă insuportabilă şi tre
buie să facă apel la soluţii disociative. Agresarea şi terorizarea de către cei de
o seamă (Teicher, Samson, Sheu, Polcari &c McGreenery, 2010) şi, probabil,
cel mai patogenic factor —a fi martor la violenţa domestică (Wolf, Galeş,
Shane & Shane, 2000), sunt regăsite în istoriile de viaţă ale persoanelor,
destul de grav afectate de disociere încât să îndeplinească criteriile din DSM
pentru tulburarea de identitate disociativă.
PROCESE DEFENSIVE Şl ADAPTATIVE ÎN CONDIŢIILE DISOCIATIVE

Mecanismele de apărare disociative pe care ne bazăm ca strategii de
prim rang sunt la fel ca oricare altele, prin faptul că debutează ca cea mai
bună adaptare posibilă a unui organism imatur la o situaţie particulară şi
apoi devin automate şi, prin urmare, neadaptate la circumstanţe ulterioa
re. Unii adulţi cu personalităţi disociative au continuat, mai degrabă, să
utilizeze procese disociative simple sau sofisticate, „care nu pot fi detecta
b il” pentru a regla afectele, începând din momentul traumelor lor iniţia
le; alţii, odată ce practicile abuzive au încetat, au obţinut pentru perioade
semnificative, fie o slabă cooperare între alter-personalităţi, fie o dominare
consistenta a lumii lor subiective de către una dintre stările seifului.
O situaţie clinică obişnuită este când persoana a cărei disociere obser
vabilă s-a încheiat în momentul în care el sau ea a părăsit familia de ori
gine, doar pentru a apărea din nou la suprafaţă atunci când un fiu sau o
fiică au ajuns la vârsta la care părintele a fost abuzat pentru prima oară.
(Această conexiune care se produce prin mecanismul identificării este de
obicei inconştientă.) Un alt stimul frecvent declanşator al disocierii, în ca
zul unui adult ale cărui tendinţe de a se autohipnotiza se aflau în stare de
latenţă este o experienţă care reactualizează inconştient o traumă din co
pilărie. în practica mea, o femeie a căzut când făcea curăţenie în casă iar
lovitura a accidentat-o în aceleaşi zone în care ea a fost mutilată în timpul
unui ritual abuziv care a avut loc în copilărie şi, pentru prima dată, ea a
devenit brusc altcineva. La o anamneză amănunţită putem descoperi mai
multe instanţe minore de disociere de-a lungul vieţii de adult a pacientu
lui, dar ceea ce aduce de obicei persoana la terapie sunt reacţiile disocia
tive dramatice şi dezadaptative (pierderea unor perioade semnificative de
timp, faptul de a i se fi spus lucruri de care nu-şi poate aminti sau de a su
feri întreruperi în rutină zilnică a vieţii care i-au permis persoanei evitarea
sentimentelor prin intermediul acţiunilor). Astfel de fenomene l-au deter
minat pe Kluft (1987) să vorbească despre „oportunităţi de diagnosticare”
în cazul stărilor disociative (a se vedea R. J. Loewenstein, 1991).
Disocierea este o apărare ciudată, invizibilă. Când o stare a seifului sau
un sistem al alter-personalităţilor conduce lucrurile pe nevăzute, nimeni
în afara clientului nu poate vedea procesul disociativ. Mulţi clinideni
consideră că ei nu au tratat pe cineva cu tulburare disociativă de identi
tate probabil pentru că se aşteaptă ca un astfel de client să-şi anunţe pro
pria multiplicitate sau să le prezinte o alter-personalitate complet diferită.
Uneori, acest lucru se întâmplă dar, în mod obişnuit, indicaţiile cu privire
la disociere sunt subtile. In mod frecvent, doar una dintre personalităţile
de tip alter merge în terapie într-o anumită şedinţă. Chiar şi atunci când
o alter-personalitate este destul de uşor de identificat, apare în cursul tra
tamentului (de exemplu, copilul speriat), un terapeut neexperimentat va
avea tendinţa de a traduce schimbarea pacientului în termeni nedisociativi
(de exemplu, ca un fenomen regresiv trecător).
Prima mea experienţă cu un client sever disociativ — de care xni-am
dat seama - a fost prin intermediul unei alte terapeute. La începutul ani
lor 7 0 , un prieten apropiat şi coleg de lâ Rutgers s-a consultat cu mine în
legătură cu tratamentul unei studente care şi-a devoalat propria sa multi
plicitate în cel de-al doilea an de terapie cu el. Am găsit povestea sa fasci
nantă. Cazul Sybil tocmai fusese publicat, şi îmi amintesc că mă gândeam
că această femeie ar fi fost una din cel puţin o duzină de personalităţi mul
tiple. Apoi, el a menţionat că ea a participat la un curs pe care l-am predat
şi cu permisiunea ei, mi-a dezvăluit numele ei. Am fost uimită N-aş fi ghi
cit că această tânăra era disociativă; din exterior, schimbările care au indi
cat „comutarea” semănau cu modificări minore ale stării de spirit. întrucât
am ştiut de la prietenul meu cât de dureros s-a luptat ea cu amnezia, a fost
o lecţie de neuitat despre cât de opacă este starea observatorilor, chiar şi a
celor receptivi. Am început să mă întreb cât de multe alte persoane diso
ciative ascunse ar putea exista.
O evaluare corectă demografic a disocierii este îngreunată de invizi-
bilitatea ei caracteristică. Uneori m-am consultat cu soţii persoanelor cu
psihologii disociative, care, în ciuda deplinei conştientizări cu privire la
diagnosticul celuilalt, au făcut comentarii de genul: „Dar ieri mi-a spus
contrariul!” Conştientizarea raţională a faptului că cineva vorbise cu o al-
ter-personalitate, diferită cu o zi în urmă, păleşte în faţa informaţiilor pe
care le oferă simţurile cuiva: am vorbit aceleiaşi persoane fizice în ambele
zile. Dacă partenerilor intimi ai celor cu tulburare de identitate diagnosti
cată le scapă semnele disocierii, nu este dificil de înţeles cum profesioniştii
pot să detecteze chiar şi mai greu, mai ales dacă aceştia au fost sfătuiţi să
privească cu scepticism acest subiect. Oamenii care disociază învaţă să îşi
„acopere" lipsurile. Ei dezvoltă tehnici de evitare şi fabulaţie în copilărie,
pe măsură ce se regăseau în mod repetat acuzaţi că au „minţit” în legătură
cu lucruri despre care nu-şi amintesc. întrucât ei au suferit foarte tare toc
mai din cauza persoanelor care ar fi trebuit să-i protejeze, ei nu au încre
dere în autorităţi şi aceştia nu vin la tratament cu speranţa că dezvăluirea
completă este în interesul lor.
Estimarea cu privire la câţi dintre noi se bazează foarte mult pe o adap

tare disociativă la viaţă depinde de modul în care definim termenul. In
plus faţă de personalitatea multiplă „clasică”, vorbim despre ceea ce este
denumit în mod curent tulburare disociativă nespecifică (D D N O S), în
care|alter-personalităţile există dar nu preiau conducerea asupra corpului
sau care fac acest lucru, dar fără să existe o amnezie demonstrabilă. Există,
de asemenea, alte fenomene disociative, cum ar fi depersonalizarea —situ
ata pe locul trei ca cel mai obişnuit simptom raportat de psihiatrie, după
depresie şi anxietate (Cattell & Cattell, 1974; Steinberg, 1991) - care
poate fi suficient de frecventă şi de durată pentru a fi considerată tulbu
rare de caracter.
în 1988, Bennett Braun a sugerat o conceptualizare care a devenit
cunoscută prin acronimul BASK (comportament, afect, senzaţie, înţe
legere). Prin intermediul acesteia, el a ridicat mai degrabă conceptul de
disociere la statutul de categorie supraordonată decât, aşa cum a fost con
cepută de către Freud, ca o apărare mai degrabă secundară. Modelul lui
Braun subsumează multe procese care apar adesea împreună, dar nu au
fost întotdeauna considerate ca fiind legate. Cineva poate disocia com
portamentul, ca în paralizie, sau o automutilare, în stare de autohipnoză;
sau afectul, acţionând cu „belle indifference” sau reamintindu-şi trauma
fără afect; sau senzaţia, ca în anesteziile de conversie şi amintirile abuzului
Ia nivelul corpului; sau înţelegerea, la fel ca în stările de pierderea conşti
inţei de sine şi amnezie. Modelul BASK consideră refularea ca fiind subor
donată disocierii (disocierea capacităţii de înţelegere) şi aşează o serie de
fenomene care au fost considerate anterior ca isterice în domeniul disoci
ativ. De asemenea, leagă de traume multe probleme care au tendinţa de a
fi înţelese în termeni de conflict intrapsihic. Unii psihanalişti contempo
rani (Bromberg, 1998, D.B. Stern, 1997) au reaşezat, la rândul lor, proce
sele defensive sub umbrela disocierii. Terapeuţii care lucrează cu pacienţi
diagnosticaţi cu tulburare de identitate disociativă au descoperit utilitatea
acestor formulări; ceilalţi lucrând cu alte afecţiuni pot considera că acestea
îi aduc mai aproape de înţelegerea acestor procese disociative care există
în fiecare dintre noi.
TIPARE RELAŢIONALE ÎN STĂRILE DISOCIATIVE

Trăsătura cea mai impresionantă a relaţiilor din copilărie a unei per
soane care devine de obicei disociativă este abuzul, dar nu numai abu
zul sexual. Persoanele în grija cărora se află cei cu tulburare disociativă de
identitate sunt ei înşişi disociativi, fie direct, ca rezultat al propriilor istorii
traumatice, fie indirect, prin intermediul stărilor seifului, a alter-persona-
lităţilor create prin consumul de alcool sau alte droguri. întrucât părinţii
suferă adesea de amnezie, cu privire la propriile lor acţiuni, fie că este vor
ba de amnezie psihogenă, fie de pierderi de cunoştinţă legate de consumul
abuziv de substanţe —în ambele cazuri ei îşi traumatizează copiii şi eşuează
în a-i ajuta să înţeleagă ce li s-a întâmplat.
Clienţii cu o tulburare disociativă severă prezintă „Tipul D " de ataşament,
de tip dezorganizat-dezorientat, asociat cu experienţa din copilărie în care
obiectul de ataşament este, de asemenea, şi obiectul fricii (Blizard, 2001; Fo-
nagy, 2001; Liotti, 1999; Lyons-Ruth şi alţii, 1999; Main & Hesse, 1990;
Solomon & George, 1999). Ataşamentul dezorganizat poate creşte suscep
tibilitatea la experienţe traumatice chiar şi atunci când sursa acestuia nu se
află într-un abuz direct ci în lipsa de disponibilitate emoţională a mamei
(Pasquini, Liotti, Mazzotti, Fassone, şi Picardi, 2002). Ataşamentul evitant
poate, de asemenea, să fie un predictor al disocierii (Ogawa, Sroufe, Wein-
field, Carlson, & Egeland, 1997). Experienţa timpurie traumatizantă are-
efecte devastatoare asupra structurii psihice (Schore, 2002), distorsionând
dezvoltarea sistemului limbic (Teicher şi alţii, 1993), provocând anomalii
la nivelul corpului calos (Teicher et al., 2004) şi interferând cu dezvoltarea
vermisului cerebelar (Anderson, Teicher, Polcari & Renshaw, 2002). Hiper-
excitabilitatea cronică inundă creierul cu glucocorticoizi care deteriorează
hipocampusul (Solms & Turnbull, 2002). Trauma severă poate să treacă
peste orice factor de rezilienţă constituţională, de mediu, genetică sau psi
hologică (de Bellis, 2001).
Herman (1992) şi Liotti (1999,2004) au elaborat cu privire la prezenţa
internă, în cazul oamenilor traumatizaţi, a agresorului, victimei precum şi
a imaginilor de salvator —„triunghiul dramei”, menţionat iniţial de către
Karpman, în 1968. Alţii au observat la fel de bine şi rolurile de martor şi
spectator pasiv (Davies & Frawley, 1994; R. Prince, 2007). Terapeuţii se
pot aştepta să se regăsească distribuiţi în astfel de roluri şi să se confrun
te cu erupţia temelor traumatice. Experienţele bruşte, intense de pericol,
Psihologtile disociative 399
potopul afectiv şi presiunea emoţională de a retrăi prin una din aceste

poziţii, au tendinţa să repete în tratament experienţele copleşitoare şi for
mative de viaţă care au creat această psihologie.
Mulţi s-au întrebat dacă tulburarea de identitate disociativă este mai
frecventă acum decât cu generaţii în urma sau dacă creşterea în prezent a
cazurilor diagnosticate decurge în întregime din capacitatea noastră cres
cută de a o identifica. Nu este imposibil ca abuzul grav asupra copilului să
fi fost în creştere în ultimele decenii şi ca o tot mai mare parte a omenirii
să fi prezentat probleme disociative. Factorii sociologici care ar putea con
tribui la mai multe abuzuri asupra copiilor includ felul în care se duce răz
boiul modern (în care civilizaţii întregi, mai degrabă decât grupuri mici de
războinici, sunt traumatizate, şi mai multe persoane pot re-enacta propri
ile orori cu copiii lor); destabilizarea familiilor; creşterea dependenţei care
a fost posibilă datorită capacităţii moderne de distribuţie a bunurilor (un
părinte în stare de ebrietate va face lucruri pe care nici măcar nu şi le-ar
închipui în stare de sobrietate); creşterea numărului imaginilor violente în
mass-media (stările de transă sunt mult mai adesea stimulate la o persoa
nă influenţabilă); şi mobilitatea, anonimatul, precum şi intimitatea vieţii
contemporane (habar n-am cum îşi tratează copiii vecinii de alături şi nu
am nicio influenţă asupra comportamentului lor).
Pe de altă parte, copiii au fost traumatizaţi încă din antichitate. Când
tratăm un pacient cu o problematică disociativă constatăm frecvent că pă
rintele acestei persoane a fost, de asemenea, abuzat aşa cum a fost şi părin
tele părintelui şi tot aşa. Felul în care Coontz (1992) a pus sub acuzare, în
cele ce privesc teoretizarea sociologică, nostalgia, ar trebui să dea de gândit
multora dintre cei înclinaţi să presupună vremuri mai bune pentru copiii
generaţiilor de dinainte. Se pare, totuşi, că din ce în ce mai multe persoa
ne din epoca noastră vorbesc despre abuzul din copilărie şi solicită ajutor
pentru moştenirea disociativă pe care acesta a iăsat-o în urmă. In Statele
Unite, această conversaţie a fost alimentată atât de mişcarea feministă, cât
şi de rapoartele soldaţilor traumatizaţi în Vietnam. Totuşi, disocierea nu
este doar un fenomen occidental; studii recente din Turcia (Sar, Akyuz, şi
Dogan, 2006; Sar, Dogan, Yargic şi Tutku'n, 1999) au constatat aproxima
tiv aceeaşi proporţie de pacienţi disociativi pe care Latz, Kramer şi Hughes
(1993) au constatat-o într-un spital din Carolina de Nord.
Kluft (1984) a oferit teoria celor patru factori ai etiologiei tulbură
rii de personalitate multiplă şi disociere severă. In primul rând, individul
este dotat din punct de vedere al capacităţii de hipnoză. în al doilea rând,

el sau ea este sever traumatizat. In al treilea rând, răspunsurile disociative
ale pacientului sunt determinate de anumite influenţe din copilărie; diso
cierea este adaptabilă şi, într-o oarecare măsură, recompensată de familie.
In al patrulea rând, nu există niciun confort în timpul şi după episoadele
traumatice. Am discutat deja aspecte ale primelor trei condiţii prelimina
re ale lui Kluft; ultimul este în mod egal critic şi niciodată nu reuşeşte să
impresioneze terapeuţii. Nimeni nu pare să fi ţinut vreodată în braţe copi
lul disociativ, să fi şters o lacrimă sau să fi explicat o experienţă supărătoa
re. De obicei, răspunsurile emoţionale la traume au suscitat şi mai multe
abuzuri („Iţi dau eu ceva pentru care o să plângi cu ad ev ărat). Exista ade
sea un fel de complicitate familială sistemică de a nega sentimentele, de a
uita de durere, de a acţiona ca şi cum ororile nopţii precedente au fost în
întregime imaginare.
" ‘ ^
Un aspect fascinant al tulburării disociative de identitate este cât de
adorabile sunt cele mai multe persoane disociative, cel puţin mulţi dintre
cei care solicită tratament. în ciuda efectelor devastatoare care au afectat
securitatatea emoţională de bază a acestora şi a tuturor îngrijirilor părin
:
teşti alienante care ne-am fi putut aştepta să le fi distrus capacitatea de a se
ataşa, clinicienii raportează, aproape în totalitate, că pacienţii disociativi
:
evocă în ei sentimente profunde de preocupare şi tandreţe. Deşi adesea se
implică în relaţii cu persoane abuzive (ca urmare a compulsiei la repetiţie,
ca în masochism) aceştia atrag, de asemenea, şl prieteni generoşi şi înţe
' a sii»*
legători. In istoriile persoanelor disociative se înşiruie adesea, o persoană
după alta, un prieten din copilărie cu care au rămas în contact timp de
ani de zile, o asistentă medicală care a simţit că acest pacient era diferit de
„alţi" schizofrenici de pe secţie, un profesor iubit, un poliţist indulgent -
care a văzut ceva special în persoana disociativa şi a încercat să acţioneze
ca o forţă a binelui.
Cititorii îşi pot aminti că am eşalonat aceste capitole tipologice în
funcţie de gradul de legătură cu obiectul pe care l-am atribuit psiholo
giei generale în cauză. Chiar mai mult decât persoana isterică, pacientul
disociativ poate fi în căutarea obiectului, într-o foame de relaţie şi în va
lorizarea îngrijirii. Nu am găsit nicio explicaţie pentru acest fenomen larg
răspândit în literatura de specialitate, cu privire la disociere, dar proba
bil, natura nerezolvată a tipului de ataşament al persoanei disociative o
determină să încerce să caute relaţiile cu oameni. Oricare ar fi motivele,
multe persoane cu tulburare de personalitate multiplă au tendinţa de a
se ataşa intens şi cu speranţă. în prezenţa celorlalţi se simte forţa conflic-
tuală a lui „te rog, ajută-mă, dar nu te apropia de mine", o comunicare
care a fost adesea considerată paradigmatică pentru psihologia pacienţilor
borderline (Masterson, 1976), mai ales atunci când este însoţită, aşa cum
este adesea în disociere, de comportamente grav suicidale şi parasuicidale.
SEIFU L DISOCIATIV
Caracteristica cea mai izbitoare a seifului unei persoane cronic trau
matizate este, bineînţeles, fracturarea acestuia în numeroase personali
tăţi fragmentare, fiecare dintre ele îndeplinind anumite funcţii. Adesea, o
copilărie caracterizată prin neglijare şi maltratare a împiedicat în primul
rând integrarea seifului. Cele mai fragmentate stări ale seifului includ de
obicei una pe care care traumatologii au numit-o iniţial „personalitatea
gazdă" (de obicei cea care iese cel mai frecvent în evidenţă, cea care caută
tratament, care se poate prezenta ca anxioasă, distimică şi copleşită) având
componente infantile, persecutori interni, victime şi salvatori şi alter-per-
sonalităţi cu funcţii specializate (a se vedea Putnam, 1989). Gazda îi poate
cunoaşte pe toţi, pe câţiva sau pe niciunul dintre aceşti alter şi fiecare din
tre aceştia, de asemenea, îi poate cunoaşte pe toţi, pe unii sau pe niciunul.
Poate fi dificil pentru persoanele sceptice sau care nu au experienţă în
a evalua cât de separate şi de „reale" pot părea aceste personalităţi diso
ciate, atât indivizilor disociativi cât şi celorlalţi informaţi. într-o seară, am
luat telefonul meu atunci când robotul telefonic a început să înregistreze
şi m-am trezit vorbind cu un copil irascibil, un alter al unei paciente. Ea
sună ca să-mi vorbească despre o traumă timpurie a cărei existenţă o bă
nuiam şi să întrebe de ce acea parte a seifului care caută tratament avea ne
voie să ştie despre aceasta. Când i-am spus clientei mele a doua zi despre
mesaj, ea a cerut să-l audă. După ce am ascultat împreună conversaţia mea
cu acest aspect disociat al ei însăşi, ea a realizat amuzată că nu s-a simţit
identificată deloc cu vocea copilăroasă care povestea din nou propria ei is
torie, în schimb trăia un sentiment de simpatie faţă de mine, vocea raţi
unii părinteşti (ea era mama) care încerca sa convingă o fetiţă arţăgoasă
despre faptul că am ştiut ce era bun pentru ea.
Trecerea prin toate aceste identităţi ale unei persoane disociative, exact
ca fuga prin temele unei compoziţii muzicale complexe, reprezintă esen
ţa convingerilor noastre care sunt puse în pericol de abuzul din copilărie.
Colin Ross, discutând „harta cognitivă" a tulburării de personalitate mul
tipla, le rezumă după cum urmează:
1. Diferitele părţi ale seifului sunt personalităţi separate.
2. Victima este responsabilă pentru abuz.
3. Este greşit să îţi arăţi furia (sau frustrarea, revolta, o atitudine
critică...).
4. Trecutul este prezent.
5. Personalitatea principală nu poate gestiona amintirile.
6. Eu îmi iubesc părinţii, dar ea îi urăşte.
7. Personalitatea principală trebuie să fie pedepsită.
8. Eu nu pot avea încredere în mine sau în ceilalţi. (1989b, p. 126)
Ross disecă apoi fiecare dintre aceste convingeri, expunând credinţele
care stau Ia baza lor şi generalizările inevitabile. De exemplu:
2. Victima este responsabila pentru abuz.
2a. Trebuie să fi fost rău, altfel nu s-ar fi întâmplat asta.
2b. Dacă aş fi fost perfect, aceasta nu s-ar fi întâmplat.
2c. Merit să fiu pedepsit pentru că am fost furios.
2d. Dacă aş fi fost perfect, nu m-aş fi mâniat.
2e. Nu simt niciodată furie - ea este cea furioasă.
2f. Ea merită să fie pedepsită pentru că a permis ca abuzul să aibă ioc.
2g. Ea merită să fie pedepsită pentru că şi-a arătat furia. (p. 127)
Literatura recentă despre traumatologie conţine informaţii extinse des
pre cum să abordăm personalităţile disociate şi cum să micşorăm bariere
le ridicate de amnezie astfel încât acestea să poată deveni în cele din urmă
integrate într-o singură persoană, cu toate sentimentele, amintirile şi cali
tăţile care au fost sechestrate şi inaccesibile înainte.
Terapeutul trebuie să ţină seama ca „toate aceste personalităţi sunt pa
cientul” . Chiar cea mai dezgustătoare personalitate persecutorie este o
parte valoroasă, potenţial adaptativă a persoanei. Atunci când personalită
ţile disociate nu sunt evidente, cineva ar trebui să presupună că ele ascul
tă şi să abordeze preocupările acestora „vorbind direct” personalităţii care
este disponibilă (Putnam, 1989).
Persoanele care nu au lucrat îndeaproape cu pacienţii disociativi pot fi

tulburate la ideea de a însoţi pacientul în reunificarea personalităţilor di-
sociate, ifâ&a a face orice altceva pare a fi ineficient. (Kluft, 2006). Refuzul
de a recunoaşte personalităţile disociate personificate ar putea determina
ca o mare parte din viaţa mentală a clientului să fie păstrată în afara relaţiei
terapeutice. Dacă experienţa mea cu privire la acest refuz ar stabili o nor
mă, atunci orice răspuns natural şi empatic relativ la trăirea pacientului
ar fi fals. Unii clinicieni vorbesc despre „părţi”, în timp ce alţii se referă la
„moduri diferite de a fi tu” o folosire cumpătată a limbajului, care exprimă
experienţa de a fi unul în timp ce ai sentimentul de a fi mai mulţi. (Che-
fetz, 2010a). Tratamentul poate semăna puţin cu terapia de familie —cu o
persoană care şi-a construit un sistem familial intern.
TRANSFERUL Şl CONTRATRANSFERULÎN CAZUL

PACIENŢILOR DISOCIATIVI
Cel mai important lucru pe care îl putem spune despre transferul la
clienţii disociativi este că există foarte mult transfer. O persoană care a
fost sever maltratată este mereu pregătită să vadă pe oricine ca agresor, pe
oricine de care ajunge să depindă. In special atunci când personalităţile
infantile domină, prezentul poate fi simţit atât de mult ca trecutul, ast
fel încât convingerile halucinatorii (de exemplu, terapeutul este pe cale
să mă violeze, să mă tortureze, să mă abandoneze) nu sunt neobişnuite.
Aceste transferuri care pot să-l facă pe terapeut să creadă că sunt psihotici
însă sunt mai bine înţelese ca transferuri traumatice (Kluft, 1994; R. J.
Loewenstein, 1993), nu indică tulburări psihotice sau schizofrenice, deşi
profesioniştii care nu au experienţă cu privire ia problematica disocierii au
făcut frecvent această deducţie. Mai degrabă, acestea sunt percepţii post-
traumatice, senzaţii şi afecte care erau neconştientizate în momentul iniţi
al al abuzului şi care rămân neintegrate în povestea personală a clientului.
Ele pot fi, probabil, cel mai bine conceptualizare ca răspunsuri emoţionale
condiţionate faţă de o clasă de stimuli asociaţi cu abuzul.
Este o situaţie obişnuită pentru un terapeut care lucrează cu persoane
cu disociere nediagnosticată să simtă un oarecare transfer pozitiv de la per
sonalitatea care solicită terapie, care este tratată ca un pacient în sine pen
tru câteva săptămâni, luni sau ani. Apoi brusc, apare o criză care provine
din reamintirea traumei de către pacient şi activarea personalităţilor di- f

sociate, a amintirilor somatice şi/sau re-enactmentul abuzului. Asemenea
evoluţii pot fi profund îngrijorătoare şi pot invita la răspunsuri contrafo-
bice din partea clinicianului neexperimentat, care poate presupune că este
vorba despre o decompeiisare schizofrenică. Istoriile pacienţilor disociativi
sunt pline de recomandări pentru tratament farmacologic nejustificat (in
clusiv tranchilizante majore care pot agrava disocierea), proceduri medica
le invazive, electroşocuri şi alte „metode” care îl infantilizează pe pacient.
Dar pentru un terapeut care poate înţelege ce s-a întâmplat cu adevărat,
această criză poate semnala începutul unei colaborări reparatorii. ţ
Deoarece transferul copleşeşte pacienţii disociativi, terapeutul trebuie I
să fie ceva mai „real” decât sunt obişnuiţi unii analişti să se comporte. Mulţi I
clinicieni au descoperit că fac acest lucru în mod natural, deşi cu vinovăţie, 1
în cazul în care formarea lor are la bază o tehnică „ortodoxă” . Este adevă- I
rat că oamenii nedisociativi relativ sănătoşi pot fi atât de bine ancoraţi în î
realitate încât, pentru ca proiecţiile lor subiacente să devină evidente, te- 4
rapeutul trebuie să fie relativ rezervat. în paradigma psihanalitică clasică, I
transferurile devin analizabile deoarece clientul descoperă o tendinţă de a îi
face presupuneri în lipsa unor dovezi şi apoi descoperă că sursele unor astfel î
de ipoteze se afla în propria lor istorie. în schimb, persoanele care se luptă ?
cu disocierea, chiar şi cei înalt funcţionali tind sa presupună că realitatea 1
prezentă este doar o distragere a atenţiei de la o realitate adevărata cu mult 1
mai ameninţătoare: exploatare, abandon, tortură. \
Pentru a explora transferul unei persoane disociative, terapeutul tre- j
buie să stabilească mai întâi că el sau ea este cineva diferit de agresorul
la care se aşteaptă - cineva respectuos, devotat, modest şi cu conştiincio
zitate profesională. Lumea persoanei disociative este atât de infuzată cu
transferuri neexaminate încât contradicţia activă a acestora, în special la
începutul tratamentului sau în reorientarea din timpul ori după un fla-
shback („Eu sunt Nancy McWilliams, iar noi suntem aici, în biroul meu
în Flemington”) poate fi esenţială pentru înţelegerea, în cele din urmă, a :
reacţiilor intense care confundă trecutul şi prezent.
Experienţele cele mai îngrijorătoare atât pentru terapeuţi cât şi pentru
clienţii care prezintă disociere includ transferuri erotice (erotizate) (Blum,
1973; Wrye &c Welles, 1994) şi traumatice (Chefetz, 1997). Pacientul
poate exercita presiuni intense pentru a fi tratat ca „special”, inclusiv în
calitate de iubit, care pot interacţiona cu nevoile narcisice ale terapeutu
lui de a fi văzut ca generos, binevoitor şi altruist. Tentaţia de a pune în
act rqlul de salvator sau de obiect idealizat al dorinţei şi, în acelaşi timp,
nerecunoscând sentimentele de ură şi resentimentele care coexistă, poate
produce treceri îa act care infantilizează şi rănesc clientul şi îi exacerbea
ză răspunsurile disociative. Suferinţa persoanelor traumatizate este atât de
profundă şi nemeritată, sensibilitatea lor la simpla recunoaştere este atât
de emoţionantă, încât îţi vine să le iei în braţe (în special în cazul alter-per-
sonalităţii - copil) sau să le iei acasă. Dar oricât de intens produc ele aceas
tă reacţie sunt, de asemenea, paralizaţi în faţa oricărei încălcări a graniţelor
normale; le reaminteşte de o exploatare incestuoasă.
Pionierii în redescoperirea multiplicităţii în cea de-a doua jumătate a
secolului XX şi cărora le-a lipsit beneficiul unui travaliu anterior cu te
rapeuţii care lucrează cu trauma, care i-ar fi putut ajutat să-şi gestioneze
propriul contratransfer, au avut tendinţa unei îngrijiri excesive: Cornelia
Wîlbur a fost foarte maternantă cu Sybil, iar David Caul pare să fi fost
supraimplicat cu Billy Milligan (Keyes, 1982). Ca şi predecesorii lor cu
rajoşi, mulţi clinicieni, văzând primul lor client disociativ, tind să se im
plice excesiv. Este arhicunoscut faptul că pacienţii traumatizaţi sunt greu
de conţinut; la sfârşitul fiecărei şedinţe pot să prelungească şi să continue
să vorbească, căutând în mod evident, câteva fărâme suplimentare de spri
jin moral în confruntarea cu ororile pe care terapia le-a descoperit. Chiar
şi practicieni cu experienţă raportează că şedinţele cu astfel de clienţi tind
să se strecoare dincolo de sfârşitul programat al şedinţelor. Pacienţii di
sociativi folosesc limita temporală drept standard atunci când presupun
repetarea unui abuz şi ca abuzul pe care îl văd ca pe o parte necesară şi
inevitabilă a relaţiei şi că acesta se va întâmpla. Capacitatea de a fi mai cald
şi mult mai expresiv din punct de vedere emoţional decât este de obicei
cineva cu clienţii, observând în acelaşi timp mult mai atent limitele, toate
acestea se însuşesc pe parcursul practicii. Iar atunci când cineva greşeşte în
mod inevitabil, unele alter-personalităţi vor fi, de obicei, fericite să ofere
instrucţiuni corective.
Este mai degrabă amuzant faptul că la persoanele disociative contra-
transferul este disocierea. Ca şi alte psihologii, disocierea este molipsitoa
re. Nu numai că este uşor să intri în stări de transă în timp ce lucrezi cu
cineva care se autohipnotizează, dar în plus devii, în mod ciudat şi uituc.
Când am început să lucrez cu primul meu client cunoscut ca fiind multi

plu, m-am înscris pentru a doua oară în Societatea Internaţională pentru
Studiul Personalităţii Multiple şi Disocierii (în prezent Societatea Interna
ţională pentru Studiul Traumei şi Disocierii), uitând că am aderasem deja.
IMPLICAŢII TERAPEUTICE ALE DIAGNOSTICULUI

DE STARE DISOCIATIVĂ
Terapeuţii începători pot fi intimidaţi de perspectiva de a lucra cu o
persoană cu disociere cronica sau severă şi multe programe de formare
consideră asemenea clienţi ca fiind prea descurajanţi pentru un începător.
Din nefericire. Disocierea este un fenomen obişnuit şi fiecare terapeut se
confruntă, mai devreme sau mai târziu, cu disocierea severă şi cu provocă
rile ei, indiferent dacă e văzută sau nu drept ceea ce este. Putnam (1989)
spune că terapia pacienţilor disociativi nu necesită nimic special, nu cere
vreo vrăjitorie anume. In prima ediţie a acestei cărţi, am preluat această
apreciere dar cum experienţa mea cu aceste persoane a crescut, vreau să
modific afirmaţia sa. Solicitarea emoţională este foarte mare în lucrul cu
pacienţii cu tulburare disociativă de identitate şi alte stări posttraumatice
complexe. Deoarece cu acest grup de pacienţi există riscul punerilor în act
traumatice, terapeutul are nevoie atât de un nivel profund de autocunoaş-
tere, preferabil din propria terapie, cât şi de suport împotriva disocierii,
din partea colegilor şi supervizorilor.
Pentru redarea esenţei terapiei eficiente cu aceşti pacienţi, n-aş putea
proceda mai bine decât Kluft (1991), care a extras următoarele principii:
1. TPM (Tulburarea de personalitate multiplă) este o stare care a
fost creata de încălcarea limitelor. De aceea, o terapie de suc
ces va avea un cadru terapeutic securizam şi limite consecven
te şi ferme.
2. TPM e o stare de lipsă subiectivă de control şi de atacuri şi
schimbări îndurate pasiv. De aceea, terapia trebuie să fie centra
tă pe autocontrolul şi pe participarea activă a pacientului.
3. TPM e o stare involuntară. Cei care suferă de această condi
ţie nu aleg să fie traumatizaţi iar simptomele lor sunt adesea în
afara controlului lor. Terapia trebuie să fie bazată pe o alianţă
terapeutică puternică iar eforturile de stabilire a acestei alianţe
trebuie făcute tot timpul procesului terapeutic.
4. TPM e o stare de traumatism îngropat şi de afect sechestrat.
Prin urmare, ceea ce a fost ascuns trebuie descoperit şi senti
mentul care a fost îngropat trebuie exprimat.
5. TPM e o stare de separare şi de conflicte percepute între alter-
personalităţi. De aceea, terapia trebuie să pună accent pe cola
borare, pe cooperare, empatie şi identificare...
6. TPM e o stare a unor realităţi hipnotice care alternează. De ace
ea, comunicarea terapeutului trebuie sa fie clară şi directa.
7. TPM e o stare legata de inconsistenţa persoanelor importante.
De aceea, terapeutul trebuie să fie imparţial faţă de toţi ceilalţi,
evitând „favoritismul” şi schimbarea dramatică a comporta
mentului său faţă de personalităţile diferite. Constanţa terapeu
tului în raport cu toate alter-personalităţile este unul dintre cele
mai puternice atacuri la apărările disociative ale pacientului.
8. TPM e o stare în care securitatea, autostima şi orientarea spre
viitor sunt spulberate. Prin urmare, terapia trebuie să restaureze
morala şi să inspire speranţă realistă.
9. TPM e o condiţie rezultată din experienţe copleşitoare. Din
acest motiv, ritmul terapiei este esenţial. Multe eşecuri de trata
ment se întâmplă când ritmul terapiei depăşeşte capacitatea pa
cientului de tolerare a materialului... Dacă pacientul nu poate
ajunge în prima treime a şedinţei la materialul dificil, pentru a
lucra pe el în cea de-a doua parte, pentru a-1 procesa şi apoi a-1
restabiliza pe pacient în a treia parte, materialul nu ar mai tre
bui abordat, pentru a nu-1 lăsa pe pacient să plece din şedinţă
într-o stare copleşitoare.
10. TPM e o condiţie care rezultă din iresponsabilitatea celorlalţi.
De aceea, terapeutul trebuie să fie foarte responsabil, să-l conţi
nă pe pacient la un standard înalt de responsabilitate, când te
rapeutul are încredere că pacientul, în toate personaltăţile lui,
înţelege, de fapt, ce responsabilitate implică.
11. TPM e o stare care adesea rezultă din cauză că persoanele care ar
fi trebuit să-l protejeze pe copil, nu au făcut asta. Terapeutul poa
te anticipa ca neutralitatea tehnică va fi interpretată de pacient ca
nepăsare şi respingere, şi e mai eficient să adopte o atitudine mai
caldă ce permite, într-o anumită măsură, exprimarea afectivă.
12. TPM e o condiţie în care pacientul a dezvoltat multe prejude
căţi. Terapia trebuie să le ţintească şi să le corecteze în mod con
tinuu. (pp. 177-178)
Ajută, de asemenea, să cunoşti puţină hipnoză. întrucât persoanele

care sunt prin definiţie disociative intră în mod spontan în stări de transă,
nu e posibil să lucrezi cu ele fără hipnoză —fie că o aplică ele singure, fie tu
în cooperare cu ele. Un terapeut care poate ajuta pacientul să înveţe cum
să ţină procesul hipnotic sub control şi să-l folosească autonom, într-un
mod terapeutic mai degrabă decât în mod traumatic şi defensiv, îi face un
mare serviciu pacientului. Tehnicile de inducere a transei sunt foarte uşor
de folosit de aceşti oameni supradotaţi pentru hipnoză şi sunt eficiente,
în special în construirea unui sentiment de securitate, în conţinerea sur
plusului de anxietate şi gestionarea urgenţelor. Sprijinul în acest domeniu
poate fi obţinut de la American Society for Clinical Hypnosis (www.asch.
net) şi de la Internaţional Society of Hypnosis (www.ish-web.org).
Eu vă vorbesc ca cineva căruia i-a fost greu să se îndrepte spre hipnoză.
Colegul meu Jeffrey Rutstein numeşte asta reacţia „Dacă n-a fost suficient
de bună pentru Freud, nu e suficient de bună pentru mine” . Rezistenţa
mea la învăţarea tehnicilor hipnotice provenea din îndoielile mele legate
de orice intervenţie pe care o priveam ca fiind autoritară. Nu vroiam să
le spun clienţilor că vor deveni somnoroşi, dacă asta era mai degrabă di
rectiva mea decât experienţa lor naturală. Această prejudecată s-a atenuat
atunci când am învăţat să hipnotizez într-o manieră egalitară, colaborati-
vă (pacientul direcţionându-mă în ceea ce priveşte inducerea imaginilor
sau alte informaţii) şi când am văzut cât de calmi îi face pe clienţii mei di
sociativi în gestionarea furtunilor emoţionale create de intrarea şi ieşirea
din amintiri traumatice. Pentru terapeuţii care nu au formare în hipnoză,
un worshop de weekend e suficient ca să furnizeze deprinderi adecvate de
lucru cu clienţii cei mai disociativi. Formarea ajută şi la evaluarea întregii
serii de fenomene disociative. De asemenea, EM D R (eye movement de-
sensitization and reprocessing) —desensibilizarea şi reprocesarea mişcărilor
oculare —s-a arătat promiţătoare ca tratament adjuvant (Chemtob, Tolin,
van der Kolk 6c Pitman, 2004), deşi poate fi dezorganizatoare pentru per
soanele cu disociere complexă.
Din cauza puterii transferului traumatic, terapeutul trebuie să tolereze
să fie folosit de pacient în moduri resimţite ca „deformante” . Aceasta nece
sită tolerarea defensivităui şi angajarea în ceea ce Sandler (1976) numea „re
ceptivitatea de rol” şi Lichtenberg (2001) „a purta cele atribuite” de client.
Chefetz (într-o comunicare personală din 11 oct. 2010) oferă un exemplu
pentru acest tip de răspuns: „Deci te simţi ca şi cum eu aş putea să-ţi fac
rău? Povesteşte-mi despre ceea ce îţi imaginezi că s-ar putea întâmpla. Ce-ţi
vine în minte când te gândeşti la asta? Se potriveşte cu vreo scenă din tre
cut? Există în trecut şi alte feluri ale tale de a fi, similare, care sunt implicate
mult în acest tip de gândire şi simţire? De ce crezi că sunt atât de prezenţe?”
Este pertinentă aici descrierea făcută de Chu (1998) stadiilor de tra
tament pentru disociere complexă. Chu împarte terapia în trei faze: (1)
începutul terapiei (care ar putea să dureze mult) se concentrează pe au-
toîngrijire, controlul simptomului, cunoaşterea traumei iniţiale, suport
pentru funcţionare normală, exprimarea emoţiilor şi negocierea constantă
a alianţei terapeutice ; (2) faza de mijloc, implică abreacţie şi reconstruc
ţie, într-un ritm tolerabil de pacient; şi (3) ultima parte a terapiei constă
în consolidarea beneficiilor terapeutice şi creşterea deprinderilor de viaţă.
Chefetz (comunicare personală din 11 oct. 2010) rezuma fazele de trata
ment pentru disociere complexă astfel: stabilizarea, lucrul asupra traumei,
integrarea şi finalizarea tratamentului. In perioada de stabilizare, care ar
putea fi lungă şi care nu trebuie grăbită, poate fi necesară învăţarea unor
tehnici de autoliniştire, autoîngrijire, pregătire, tolerarea afectului.
Ca în orice terapie, aceste faze de tratament nu funcţionează în prac
tică. O parte din lucrul asupra traumei ar putea interveni în perioada de
stabilizare; o parte poate reveni în perioada de integrare sau de termina
re, ca atunci când probleme vechi sunt re-lucrate sau vin la lumină pen
tru prima dată. După un studiu de 10 ani asupra pacienţilor diagnosticaţi
cu tulburare de identitate disociativă, Coons şi Bowman (2001) au ajuns
la concluzia că urmărirea liniilor de tratament general, recomandat de In
ternaţional Society for the Study of Trauma and Dissociation (www.isst-
d. org/education/treatmentguidelineS'index.htrri) , au adus ameliorări atât ale
simptomelor disociative cât şi a celor nondisociative.
Lucrul cu clienţi disociativi necesită o anumită flexibilitate. Devieri de
la tratarea standard pot avea loc sub forma depăşirii benigne a graniţelor
sau, uneori, ca urmare a deciziei deliberate a terapeutului de „aruncare
a cărţilor” (cf. Hoffman, 1998). In orice caz, este important să negoci-
ezi limitele într-o manieră deschisă şi înţeleaptă, care să aducă potenţiale
semnificaţii (Gabbard & Lester, 2002). Ocazional, am participat la nun
ta unui client, am acceptat un dar sau m-am plimbat în jurul blocului cu
o persoană a cărei anxietate era prea mare ca să poată sta într-un loc şi
uneori astfel de depăşiri ale limitelor au contat ca terapeutice. Când se tra

versează limitele normale ale tratamentului, intenţionat sau nu, este foarte
important să înţelegi ce s-a întâmplat şi ce înseamnă asta pentru pacient.
Deoarece persoanele disociative sunt chiar mai preocupate decât altele de
încălcarea limitelor, este vitală atenţia acordată reacţiilor lor la îndepărta
rea de procedura standard de operare.
în special cu pacienţii disociativi este înţelept să-ţi aminteşti vechiul
îndemn psihanalitic „Cu cât mergi mai încet, cu atât ajungi mai repede”.
Când multiplicitatea a fost redescoperită în anii ’80, unele clinici şi cerce
tători au experimentat moduri de a reduce timpul de tratament prin ex
punere şi abreacţie planificată dar au au ajuns la concluzia că aceste tehnici
tind să re-traumatizeze clienţii complex disociativi Nu avem niciun avan
taj, în special în numele sănătăţii mentale, să rănim pe cineva care deja a
suferit mai mult decât în mod normal. Cititorilor care doresc să afle mai
mult în acest domeniu, le recomand programul de psihoterapie pentru
tulburări disociative şi traume complexe cronice în copilărie, adolescenţă |
şi la adulţi, pe care Richard Chefetz şi Elizabeth Bowman l-au început în |
2001. Informaţii sunt disponibile la www.isst-d.org. I
Deoarece atât de multe greşeli de înţelegere şi tratament pentru paci
enţii disociativi derivă din erori de diagnostic, această secţiune este mai li
detaliată decât în celelalte capitole. Profilul tipic pentru cineva cu disocie
fi
re complexă şi cronică include să fi fost în sistemul de sănătate mentală
timp de mai mulţi ani, cu diferite diagnostice grave (de exemplu, tulbura 1
I
re bipolară, schizofrenie, tulburare schizoafectivă, depresie majoră) şi nu a
răspuns eficient la tratamentul medicamentos pentru niciunul din acestea.
Adesea pacientul este diagnosticat cu tulburare bipolară. Pot exista pe
rioade în care persoana a încetat tratamentul şi cumva funcţionează bine. i
Clienţii disociativi lasă în urma lor numeroase tratamente medicale eşu
ate şi numeroşi terapeuţi, şi totuşi nimeni nu i-a întrebat dacă au fost
abuzaţi sau răniţi, nici n-au fost chestionaţi cu privire la depersonalizare,
derealizare şi amnezie. în 1988, Coons, Bowman şi Milstein au descope
rit că există o medie de 7 ani care trec între căutarea iniţială de tratament
a pacientului disociativ şi un diagnostic precis. Această întârziere poate fi
micşorată, dar rămâne valabil că un factor care ar trebui să alerteze dia

gnosticianul în raport cu o posibilă problemă de identitate disociativă este
prezenţa unor diagnostice anterioare grave şi/sau care se exclud reciproc în
istoricul tratamentului persoanei.
Majoritatea terapeuţilor începători nu e încurajată să investigheze di
socierea, cu excepţia cazului în care clientul are o istorie a traumei cu
noscută. în formarea mea din anii ’70 nu am fost niciodată instruită „să
exclud” posibilitatea existenţei disocierii. Mi s-a spus, de exemplu, că un
client care spune că aude voci este prezumptiv psihotic, organic sau func
ţional, probabil o oarecare formă de schizofrenie. Nu mi s-a spus să întreb
dacă vocile par să vină din interior sau din afara capului. Aceasta modali
tate rapidă şi superficială de a diferenţia stările halucinatorii posttraumati-
ce de decompensarea psihotică nici măcar nu era cunoscută în anii ’70 şi
în ciuda cercetării care de atunci i-a recunoscut valoarea (Kluft, 1991; C.
A. Ross, 1989a), rareori e predată, chiar şi în prezent. Impresia mea este că
chiar şi acum programele de formare învaţă studenţii, în cel mai bun caz,
doar cum să recunoască clasicul PTSD.
Nu pot sublinia suficient de mult faptul că cele mai multe persoane
cu o psihologie disociativă nu vin la terapie anunţând că problema lor e
disocierea. Acest lucru trebuie dedus. Informaţiile care sugerează posibili
tatea unui ptoces disociativ includ o istorie cunoscută a traumei; o istorie
familială de alcoolism sever sau abuz de droguri; o istorie personală a unor
accidente grave inexplicabile; amnezia în raport cu primii ani de şcoală;
un tipar de comportament autodistructiv pentru care pacientul nu poate
oferi o explicaţie; plângeri legate de timpul pierdut, de vrăjeli, de distor
siune temporale; dureri de cap (de obicei în timpul comutării); referirea
la sine la persoana a IlI-a sau Ia persoana I plural, rotirea ochilor şi com
portamente similare transei; voci sau zgomote în cap; tratamente anteri
oare eşuate. Indivizii care s-au născut cu anomalii genitale, indiferent de
cauză (cromozomial, hormonal, leziuni prenatale), care au suferit operaţii
timpurii şi tratamente medicale invazive cu scopul clarificării apartenen
ţei la sex, prezintă un risc crescut de disociere. Acesta e un risc particular
dacă, aşa cum au se obişnuia în protocoalele pediatrice până acum câţiva
ani (Lee et al., 2006), copilul afectat era minţit cu privire la starea sa şi la
motivul pentru care a fost expus unor intervenţii medicale traumatice, du
reroase. Cum 1 la 2000 de naşteri implică prezenţa anomaliilor genitale
(stare „intersex”, „tulburare de dezvoltare sexuală”, „organe genitale atipi

ce”), exista un grup numeros de persoane care a fost profund traumatizat
din acest motiv - peste 100.000 de persoane doar în SUA au fost supuse
vechilor proceduri medicale (Blackless s a., 2000).
Depersonalizarea şi derealizarea sunt, de regulă, trăsături ale tulbură
rilor disociative dar e puţin probabil ca pacienţii să ofere voluntar aceste
informaţii şi trebuie să fie întrebaţi despre ele într-o manieră care să nu-i
facă să simtă suspiciuni legate de sănătatea lor. întrebările trebuie puse în
diferite moduri; de exemplu: „Te-ai simţit cumva, vreodată, într-un mod
mai greu de înţeles, de a nu fi chiar în corpul tău?” „Ţi s-a întâmplat vre
odată să te simţi ireal în moduri pe care nu le poţi descrie?” „Ai avut alte
experienţe care sunt greu de descris în cuvinte, vorbind cum îţi vorbesc
eu?” Deoarece oamenii se gândesc adesea că sunt nebuni dacă suferă de
personalizarea sau derealizarea, un clinician înţelept este atent la realitatea
tristă că ruşinea este nucleul dinamicilor disociative.
Problemele disociative se întind de la depersonalizare slabă până la tul
burare de personalitate multiplă polifragmentată. Mulţi dintre noi avem
ocazional simptome disociative dar nici acestea, nici strategiile disociative
care pot pătrunde în personalitate nu pot fi ţintite de un terapeut care nu
e deschis să le vadă. Interviul Clinic Structurat pentru Tulburări Disocia
tive din DSM - IV (SCID-D; Steinberg, 1993) este standardul principal
actual pentru diagnoză, dar necesită 2-3 h pentru a fi completat. Şi alte
inventare pot fi folositoare: Inventarul lui C. A. Ross (1989b; Dissociative
Disorder Interview Schedule), Briere (1992; Trauma Symptom Invento-
ry: www.johnbriere.com/tsi.htm) şi Dell (2006: Multidimentional Inven-
tory of Dissociation).
Stări disociative versus psihoze

Deoarece pacienţii disociativi aflaţi în criză sau sub stres manifestă
multe dintre simptomele de „prim-rang” ale lui Schneider (1959) (Hoe-
nig, 1983; Kluft, 1987, 2000), ei sunt adesea interpretaţi ca schizofreni.
Dacă intervievatorul consideră comutarea disociativă ca labilitate a dispo
ziţiei, clientul poate fi văzut că schizo-afectiv sau bipolar de nivel psiho-
tic. Halucinaţiile şi delirul pacienţilor disociativi tind să fie mai degrabă
fenomene de flashback (privire retrospectivă) decât operaţii predominant
proiective. Relaţiile lor cu terapeuţii au de la început o intensitate, în vre

me ce pacienţii schizofreni au o calitate plată, lipsită de viaţă şi nu tind
să-l atragă pe terapeut într-un ataşament intens. Retragerea din realitate şi
din relaţii a schizofrenului tinde să înceapă In adolescenţă şi progresează
insidios către izolare în stadiul adult. In schimb, indivizii cu tulburare de
identitate disociativă trăiesc vieţi compartimentate, funcţionând bine în
anumite arii şi precar în altele.
Oamenii bipolari şi schizo-afectivi au schimbări de dispoziţie dar nu
si tulburări de memorie. Persoana cu boala bipolară aflată în starea ma
niacală e mult mai grandioasă decât persoana disociativă agitată. In timp
ce ciclul rapid din tulburările bipolare apare de patru ori pe an, un paci
ent disociativ îşi poate schimba conştiinţa de mai multe ori într-o zi sau
chiar într-o oră.
Un lucru care complică procesul de diagnosticare este faptul că simp-
tome disociative pot coexista cu schizofrenia şi cu psihozele afective. Pen
tru a evalua dacă disocierea este o parte majoră a tabloului psihotic atunci
când sunt raportate voci, pacientului i se poate cere să vorbească cu „par
tea din tine care spune aceste lucruri” . Dacă disocierea predomină, un al
tul poate răspunde. Prima dată când cineva face asta se simte ridicol, dar
după aceea pare ceva mai degrabă banal. începătorii trebuie să-şi amin
tească faptul că cel mai rău lucru ce se poate întâmpla este ca pacientul
să se uite în gol şi să atribuie cererea unei ciudate proceduri profesionale.
Stări disociative versus stări borderline

Din perspectiva developmentala psihanalitica pe care am reprezentat-o
aici, diagnosticul de stare disociativă şi cel de stare borderline nu se ex
clud reciproc. Disocierea poate pătrunde în personalitate la orice nivel de
severitate. Referindu-se la criteriile DSM-III-R pentru tulburarea de per
sonalitate multiplă şi tulburarea de personalitate borderline, Kluft (1991)
constată la „pacienţii sprijiniţi de tratament care par să aibă atât TPM cât
şiTPB, că o treime din ei au încetat să manifeste trăsături borderline odată
ce s-au stabilizat în tratament, o treime şi-au pierdut aparenţa de TPB pe
măsură ce şi-au rezolvat tulburarea lor de personalitate multiplă iar o tre
ime au menţinut trăsăturile borderline chiar şi după faza de integrare” (p.
175). Probabil, odată ce pacienţii din ultimul grup au stopat procesul de
disociere, statutul lor borderline poate fi ţintit mai departe în tratament.
Chiar dacă un număr de clienţi disociativi pot fi priviţi în mod legitim

ca fiind din gama borderline, acolo unde predomină problemele de sepa-
rare-individuaţie, de regulă persoanele disociative înalt-funcţionale sunt
interpretate greşit ca borderline când problematica este dată, de fapt, de
disociere. Disocierea seamănă cu clivajul şi schimbările stărilor seifului pot
fi uşor confundate cu accesele non-amnezice de ostilitate, cu dependenţa,
ruşinea sau cu alte atitudini. Astfel, terapeutul trebuie să fie atent la pre
zenţa sau absenţa amneziei. Deoarece persoanele traumatizate n-au încre
dere în bunăvoinţa autorităţilor, ele pot oferi informaţii importante doar
dacă sunt întâmpinate în mod expres cu respect şi astfel modul de expri
mare contează. Spunând „Lunea trecută erai furios pe mine şi te-ai gândit
că nu merit, dar azi spui că sunt minunat”, se poate trezi defensivitatea
atât la persoana disociativă cât şi la persoana borderline. Dar spunând
„Am observat că azi accepţi că sunt în mod real de partea ta. Iţi aminteşti
ce ai simţit referitor la mine în şedinţa de lunea trecută?”, îi poate permite
clientului disociativ să admită că a uitat şedinţa de luni. E mai probabil ca
persoana cu dinamică borderline să explice deplasarea înainte şi înapoi de
la dragoste la ură, de la idealizare la devalorizare.
Starea disociativă versus psihologia isterică I

Aşa cum am arătat, există o suprapunere considerabilă între starea di- f
sociativă şi psihologia isterică. Mulţi dintre noi le au pe amândouă; mulţi
traumatologi contemporani consideră sinonimi cei doi termeni. Totuşi,
personalitatea isterică de nivel nevrotic (Kernberg, 1984), este diferită de |
tulburarea, mai gravă, de personalitate histrionică din DSM , sau simpto- V
mele grave de conversie nu rezultă neapărat din experienţe traumatice şi ||
pot avea mai mare legătură cu sensibilitatea temperamentală decât cu mal- J
tratarea. în schimb, nicio persoană ce poate fi diagnosticată cu tulburare
de identitate disociativă, chiar şi acelea cu perioadă îndelungată de bună ;;
funcţionare, nu a scăpat de o traumă severă. Orice persoană cu simptome I
isterice pronunţate trebuie investigată legat de disociere. Ramificaţiile te
rapeutice ale acestui diagnostic diferenţial gravitează în jurul importanţei
interpretării, la persoanele isterice, a impulsurilor lor recurente, fanteziilor i
şi aspiraţiilor lor inconştiente, spre deosebire de un accent pe reconstruirea I
unui trecut traumatic, la persoanele disociative. Dacă se procedează invers,
adică interpretarea impulsurilor, a fanteziilor şi aspiraţiilor inconştiente, la

,un client disociativ, atunci se întăreşte negarea, creşte culpabilitatea şi eşu
ează gestionarea durerii care a fost creată de o istorie teribilă. Dacă la un
client histrionic ne centrăm pe reconstruirea trecutului traumatic, se poa
te preveni creşterea sentimentului de autoritate care vine din recunoaşterea
dinamicii interne şi redirecţionarea energiilor către satisfacere reală.
Stări disociative versus stări psihopate

Asa cum spuneam în capitolul 7, multe persoane antisociale au apărări
disociative sau tulburare clară de identitate disociativă (Lewis s.a., 1997).
Diferenţierea între o persoană psihopată cu o tentă disociativă şi o persoa
nă disociativă cu un alter psihopat e extrem de dificilă —în mare parte de
oarece în prezent multe consecinţe legale se articulează pe acest răspuns.
O persoană acuzată de o crimă gravă poate avea o miză uriaşă in convin
gerea judecătorului sau a juriului de multiplicitate; mai puţin întâlnit, un
alter persecutor poate fi punitiv cu o altă parte a seifului, obţinând să fie
evaluat ca antisocial. E prudent să presupunem psihopatia când cineva are
motive puternice să simuleze (v. Thomas, 2001, asupra diferenţierii simu
lării de disociere).
Dacă devenim adepţii diferenţierii valide între oamenii esenţial disoci
ativi şi cei în esenţă psihopaţi, mai ales când există un avantaj important
pentru o persoană să se prezinte drept una sau alta, consecinţele pentru
sistemul de justiţie ar putea fi substanţiale. întrucât multe persoane diso
ciative au un prognostic mai bun faţă de indivizii psihopaţi, acordarea de
terapie intensivă făptaşilor care au fost descoperiţi ca având tulburare de
identitate disociativă, ar avea o valoare semnificativă în prevenirea crimei.
Clinicienii pot rezolva mai rapid disocierea decât tiparele antisociale; în
condiţii de resurse limitate, oameni lucrând în puşcării sau în sistemul de
probaţiune, se pot concentra pe acei clienţi mai receptivi la ajutor.
REZUMAT
In acest capitol am discutat despre istoria conceptului de disociere şi
psihologia persoanelor cu identităţi disociative. Luând în calcul dezvol
tarea individuală a disocierii ca proces de bază, am menţionat talentul
constituţional pentru autobipnoză, care frecvent coexistă cu o inteligenţă
înaltă, creativitate şi sociofilie. Aceşti factori pot predispune o persoană

să răspundă la traumă cu o apărare disociativă invizibilă pentru ceilalţi.
Am arătat modelul de disociere BASK al lui Braun (1988), ca alternativă
a conceptului freudian de apărare. Am descris relaţiile de obiect ale per
soanelor disociative în termeni de ataşament evitant sau dezorganizat, ca
uzat de traume relaţionale din copilărie. Am descris seiful persoanei cu
identitate disociativă ca fiind nu numai fragmentat ci şi pătruns de frici
paralizante, ruşine şi cogniţii legate de autoblamare. Totuşi, am notat cât
de bine funcţionează mulţi oameni disociativi, în modul lor foarte com
partimentat.
Am accentuat puterea transferului şi a reacţiilor contratransferenţiale
cu pacienţii disociativi, felul cum ei provoacă terapeutului fantasme de sal
vare şi supraimplicare. Implicaţiile acestui diagnostic asupra tratamentu
lui au inclus accentul pe cultivarea unui sentiment de securitate; învăţarea
de tehnici de autoliniştire, autoîngrijire, de fixare şi stabilizare a labilităţii
emoţionale; stimularea cooperării în relaţia terapeutică; şi doar după sta
bilizare, încurajarea amintirii şi a înţelegerii emoţionale a experienţelor
disociative. In plus, am recomandat menţinerea constanţei terapeutului
faţă de toate personalităţile, folosind tehnici adjuvante cum ar fi hipno
za şi EM DR, şi respectând nevoia clientului de a-şi acorda timp pentru a
putea tolera procesul terapeutic. Am diferenţiat dinamicile disociative de
schizofrenie şi psihozele bipolare, de stările denumite generic borderline,
precum şi de organizarea personalităţii isterice şi a celei psihopate.

Clasica lucrare Trauma si Recuperare (Trauma and Recovery, 1992), a
lui Herman, şi studiul lui Terr (1992) pe copii traumatizaţi, sunt funda
mentale pentru înţelegerea fenomenelor implicate în disociere. Textul lui
Putnam (1989) rămâne punctul de pornire pentru cei care se confruntă
cu adulţi disociativi iar cartea lui din 1997 extinde lucrarea sa asupra tra
tamentului copiilor şi adolescenţilor. Prezentarea generala făcută de R. J.-
Loewenstein (1991) asupra diagnosticului de disociere complexă croni
că e în mod particular valoroasă. Kluft şi Fine (1993) au publicat o car
te bună despre tratarea disocierii. Pentru cititorii care integrează ideile
psihanalitice cu cercetarea şi cu experienţa clinică cu pacienţi disociativi,
recomand articolul lui Kluft (2000), contribuţiile lui Ira Brenner (2001,
2004 şi 2009) precum şi turul de forţă relaţional al lui Elizabeth How-
ell (2005). Tot în interiorul tradiţiei relaţionale, Philip Bromberg (1998,
2010) şi Donnell Stern (1997, 2009) scriu elocvent despre gestionarea di
socierii în procesul clinic. In timp ce scriu această lucrare, Richard Chefetz
plănuieşte să publice o carte referitoare la lucrul cu pacienţi disociativi, de
la care aştept să fie în mod particular valoroasă pentru terapeuţi.
APPENDICE
SUGESTII PRIVIND
FORMATUL DE INTERVIU
AL DIAGNOSTICULUI
DATE DEMOGRAFICE
Nume» vârstă, sex, apartenenţă etnică şi rasială, orientare religioasă,
statusul relaţiei, statusul parental, nivel de educaţie, statusul socio-profesi-
onal, experienţe precedente cu psihoterapia, surse ale referinţei, informa
ţii de la alţi clienţi.
PROBLEME CURENTE Şl FELUL ÎN CARE AU DEBUTAT

Plângerile principale şi ideile clientului în legătură cu originea lor; isto
ria acestor probleme; cum de s-au adresat atât de departe; includerea me
dicamentelor; de ce terapia ar începe acum.
ISTORIA PERSONALĂ
Unde s-a născut, numărul de copii din familie şi locul clienţilor printre
ei; mutări majore. Părinţi şi fraţi; obţinerea datelor obiective (unde locu
iesc, cauze şi date ale deceselor sau dacă nu, vârstă, sănătate, ocupaţie) şi
date subiective (ce fel de personalitate, natura relaţionării acestora cu pa
cientul). Probleme psihologice în familie (diagnostice patologice sau alte
condiţii, dezorganizări datorate abuzului de substanţe, violenţă, încălcări
ale limitelor).
Copilăria mică
Dacă pacientul a fost dorit sau nu; condiţia familiei după naştere;
ceva neobişnuit în etapele dezvoltării, orice fel de probleme timpurii (de
Sugestii p riv in d fo rm atu l de interviu a l diagn osticu lu i 419
mâncare, control sfincterian, de vorbire, de locomoţie, de dormit, dacă

uda patul, terori nocturne, de adormire, mâncat de unghii etc); primele
amintiri; poveşti de familie şi anecdotica familiei cu privire la client; po
vestea numelui clientului.
Latenţă
Probleme de separare, probleme sociale, probleme academice, proble
me comportamentale, cruzime faţă de animale; boli; pierderi; mutări sau
stres familial la acel timp; abuz sexual sau psihic; abuz emoţional sau mar
tori ai violenţei domestice.
Adolescenţa
Vârsta pubertăţii, posibilele probleme fizice legate de maturizarea sexu
ală, felul în care s-a pregătit familia pentru sexualitatea adultă, prima ex
perienţă sexuală, preferinţele sexuale (sau fantasme de masturbare, dacă
acestea sunt nesigure); experienţe şcolare, academice şi sociale; patternuri
distructive ale seifului (tulburări ale comportamentului alimentar, consum
de droguri, atitudini sexuale chestionabile, punerea excesivă în situaţii de
risc, tendinţe suicidare, pattern-uri antisociale, retrageri sociale), boli;
pierderi; mutări; probleme ale familiei din această perioadă.
Viaţa adultă
Istoria de muncă; istoricul relaţiilor; adecvare în relaţiile intime curen
te; relaţiile cu copiii; hobby-uri, plăceri, motive de mândrie şi satisfacţie;
aspiraţii (unde şi-ar dori să fie peste 5, 10 ani etc).
SITUAŢIA ACTUALĂ (STATUSUL MENTAL)

Aspectul general, starea afectivă, dispoziţia, calitatea discursului, so
liditatea testării realităţii, estimarea inteligenţei, fidelitatea memoriei;
evaluarea gradului de încredere a informaţiilor. Viitoarele investigaţii în
oricare din aceste arii pot sugera probleme; de exemplu, dacă starea sufle
tească e depresivă, evaluam suicidul. Dacă este dificil să obţinem o istorie
liniară, evaluăm depersonalizarea, derealizarea şi alte reacţii disociative.
Visele: Sunt ele amintite? Sunt recurente? Exemple de vise recente. Abuz
de substanţe, medicamente sau altele, incluzând alcool.
LA ÎNCHEIEREA INTERVIULUI
Se întreabă pacientul dacă el sau ea se poate gândi la orice informaţie
importantă pe care întrebările nu au atins-o. Dacă se simte confortabil cu
tine şi dacă el sau ea mai are şi altceva de spus.
INFERENŢE
*
Teme majore recurente; tipare de ataşament; zone de blocaj în dez
voltare şi conflicte interne; apărări favorite; fantasmele inconştiente in
ferate; dorinţe; frici; convingeri; identificări centrale; contraidentificări;
pierderi asupra cărora nu s-a efectuat niciun doliu; stimă de sine şi coezi
unea seifului.
BIBLIOGRAFIE
Abraham, K. (1911). Notes on the psycho-analytic investîgation and treatment of

manic-depressive insanity and allied conditlons. In Selectedpapers onpsycho-
analysis (pp. 137-156). London: Hogarth Press.
Abraham, K. (1924). A short study of the development of the libido, viewed in
light of mental disorders. In Selectedpapers onpsycho-analysis (pp. 418-501).
London; Hogarth Press.
Abraham, K. (1935). The history of a swindler. Psychoanalytic Quarterly, 4, 570-
587.
Abrahamsen, D. (1985). ConfessionsofSonofSam. New York: Columbia University
Press.
Adams, H. E., Wright, L. W., 8cLohr, B. A. (1996). Is homophobia associated with
homosexual arousal? Journal of'Abnormul Psychology, 105, 440-445.
Adler, A. (1927). Understanding human nature. Garden City, NY: Garden City
Publishing.
Adler, G. (1972). Hospitaî management of borderline patients and its relationship
to psychotherapy. In P. Hartocollis (Ed.), Borderlinepersonality disorders; The
concept, the syndrome, thepatient (pp. 307-323). New York: International
Universities Press.
Adler, G. (1985). Borderline psych op athology and its treatment. New York: Jason
Aronson.
Adler, G., 8c Buie, D. (1979). The psychotherapeutic approach to aloneness in
the borderline patient. In J. LeBoit 6c A. Capponi (Eds.), Advances in
psychotherapy of the borderline patient (pp. 433-448). New York: jason
Aronson.
Adorno, T. W, Frenkl-Brunswick, E., Levinson, D. J., 8c Sanford, R. N. (1950).
The authoritarian personality. New York: Harper.
Aichhorn, A. (1936). Waywardyouth. London: Putnam.
Ainsworth, M. D. S., Blehar, M. C, Waters, E., & Wall, S. (Eds.). (1978). Pattems
ofdttachment: A psychological study of the Strânge Situation. Hillsdale, NJ:
Erlbaum.
Akhtar, S. (1992). Broken structures: Severepersonality disorders and their treatment.
Northvale, NJ: Jason Aronson.
Akhtar, S. (2000). The shy narcissist. In J. Sandler, R. Michaels, 8c P. Fonagy (Eds.),

Changing ideas in a changing world: The revolution in psychoanalysis. Essays in
honor ofAmold Cooper (pp. 111-119). London: Karnac.
Akiskal, H. S. (1984). Characterologic manifestations ofaffective disorders: Toward
a new conceptualization. Integrative Psychiatry, 2, 83-88.
Alanen, Y. O., Gonzalez de Chavez, M., Silver, A. S., 8c Martindaie, B. (2009).
Psychotkerapeutic approaches to schizophrenic psychoses: Post, present, fu ture.
New York: Routledge.
Allen, D. W. (1977). Basic treatment issues. In M. J. Horowitz (Ed.), Hysterical
personality (pp. 283-328). New York: Jason Aronson.
Allen, J. G. (1980). Adaptive functions of affect and their implications for therapy.
Psychoanalytic Revieiv, 67> 217-230.
American Psychiatric Association. (1968). Diagnostic and statisticul manual of
mental disorders (2nd ed.). Washington, DC: Author.
mental disorders (3rd ed.). Washington, DC: Author.
mental disorders (4th ed.). Washington, DC: Author.
Anderson, C. M., Teicher, M. H., Polcari, A., 8c Renshaw, P. F. (2002). Abnormal
T2 relaxation time in the cerebeilar vermis of adults sexually abused in
childhood: Potenţial role of the vermis in stress-enhanced risk for drug
abuse. Psychoneuroendocrinology, 27, 231-244.
Anderson. F. S., 8c Gold, ]. (2003). Trauma, dissociation, and conflict: The
space where psychoanalysis, cognitive science, and neuroscience overlap.
Psychoanalytic Psychology, 20, 536-541.
Anstadt, T., Merten, J., Ullrich, B., 8c Krause, R. (1997). Affective dyadic behavior,
core conflictual relationship themes and success of treatment. Psychotherapy
Research, 7, 397-417,
Arieti, S. (1955). Interpretation ofschizophrenia. New York: Brunner/MazeL
Arieti, S. (1961). Introductory notes on the psychoanalytic therapy ofschizophrenics.
In A. Burton (Ed.), Psychotherapy of the psychoses (pp. 68-89). New York:
Basic Boooks.
Arieti, S. (1974). Interpretation ofschizophrenia (2nd ed.). New York: Basic Books.
Arlow, J. A., 8c Brenner, C. (1964). Psychoanalytic concepts and the structural theory.
New York: International Universities Press.
Aron, L. (1996). A meeting ofminds; Mutuality in psychoanalysis. Hillsdale, NJ:
Analytic Press.
Aronson, M. L. (1964). A study of the Freudian theory of paranoia by means of
the Rorschach test. In C. F. Reed, I. B. Alexander, 8c S. S. Tomkins (Eds.),
Psychopathology: A source hook (pp. 370-387). New York: Wiley.
Bibliografie 423
Asch, S. S. (1985). The masochistic personality. In R. Michels & J. Cavenar (Eds.)„
Psychiatry 1 (pp. 1-9). Philadelphia: Lippincott.
Atwood, G. E., Orange, D. M., & Stolorow, R. D. (2002). Shattered worlds /
psychotic States: A post-Cartesian view of the experience of personal
annihilation. Psycboanalytic Psychology, 19, 281-306.
Atwood, G. E., & Stolorow, R. D. (1993). Faces in a cloud: Inter subjectivity in
personality theory. Northvale, NJ: jason Aronson.
Babiak, P., 8c Hare, R. D. (2007). Snakes in suits: Wbenpsychopathsgo to work. New
York: Harper Paperback.
Bach, S. (1985). N a rc issistic States a n d th e th erap eu tic process. New York: Jason
Aronson.
Bach, S. (1999). The la n g u a g e o fp erv ersio n a n d the ian g u a g e o f Iove, North-vaie, NJ:
Jason Aronson.
Bak, R. C. (1946). Masochism in paranoia. Psycboanalytic Quarterly, 15, 285-301.
Balint, M. (1945). Friendly expanses—Horrid empty spaces. InternationalJournal
ofPsycho-Analysis, 36, 225-241.
Balint, M. (1960). Primary narcissism and primary Iove. Psycboanalytic Quarterly,
29, 6-43.
Balint,M. (1968). The basicfault: Therapeuticaspects ofregression, London: Tavistock.
Banai, E., Mikulincer, M., & Shaver, P. R. (2005). "Selfobject" needs in Kohut's
seif psychology: Links with attachment, self-cohesion, affect reguîation, and
adjustment. Psycboanalytic Psychology, 22, 224-260.
Basch, M. (1994). Chapter 1: The selfobject concept: Clinical implicadons. Progress
in SeifPsychology, 10, 1-7.
Bateman, A., & Fonagy, E (2004). Mentalization-based treatment for borderline
personality disorders. New York: Oxford University Press.
Bateson, G., Jackson, D. D., Haley, J., &CWeakland, J. (1956). Toward a theory of
schizophrenia. Behavioral Science, 1, 251-264.
Baumeister, R. F. (1989). Masochism and the seif Hillsdale, NJ: Erlbaum.
Beck, J. S. (1995). Cognitive therapy: Basics andbeyond, New York: Guilford Press.
Beck, J. S., Greenberg, L. S., & McWiliiams, N. (Guest Experts); American
Psychological Association. (Producer), (in press-a). Three approaches to
psychotherapy with a female client: The next generation [DVD]. Available
from www.apa,org/videos.
Beck, J. S., Greenberg, L. S., & McWiliiams, N. (Guest Experts); American
Psychological Association. (Producer), (in press-b). Three approaches to
psychotherapy with a male client: The nextgeneration [DVD]. Available from
www,apa, org/videos.
Beebe, B., Jaffe, J., Markese, S., Buck, K., Chen, H., Cohen, P., er al. (2010).
The origins of 12-month attachment: A microanalysis of 4-month mother-
infant interaction. Attachment and Human Development, 12, 1, 3-141.
Beebe, B., & Lachmann, F. M. (1994). Representation and internalization in
infancy: Three principles ofsalience. PsycboanalyticPsychology, 11, 127-165.
Bellak, L., Hurvich, M., 6c Gediman, H. K. (1973). Egofunctions in schizophrenics,
neurotics, and normals: A systematic study of conceptual, diagnostic, and
therapeutic aspects. New York: Wiley.
Bellak, L., 6c Small, L. (1978). Emergency psychotherapy and briefpsychotherapy
New York: Grune 6c Stratton.
Benjamin, J. (3988). The bonds ofIove: Psychoanalysis, feminism, and theproblem of
domination. New York: Pantheon.
Benveniste, D. (2005). Recognizing defenses in the drawings and play of children
in therapy. Psycboanalytic Psychology, 22, 395-410.
Beres, D. (1958). Vicissitudes of superego formation and superego precursors in
childhood. Psycboanalytic Study ofthe Child, 13, 324-335.
Bergler, E. (1949). The basic neurosis. New York: Grune 6c Stratton.
Bergman, P., 6c Escalona, S. K. (1949). Unusual sensitivities in veryyoung children.
Psycboanalytic Study ofthe Child, 3/4, 333-352.
Bergmann, M. S. (1985). Reflections on the psychological and social functions of
remembering the Holocaust. Psycboanalytic Inquiry, S, 9-20.
Bergmann, M. S. (1987). The anatomy of loving: The story of man’s quest to know
what Iove is. New York: Columbia University Press.
Berliner, B. (1958). The role of object relations in moral masochism. Psycboanalytic
Quarterly, 27, 38-56.
Bernstein, I. (1983). Masochistic psychology and feminine development. Joumalof
theAmerican Psycboanalytic Association, 31, 467-486.
Bettelheim, B. (1960). The informed heart: Autonomy in a mass age. Gîencoe, IL:
Free Press.
Bettelheim, B. (1983). Freudandman'ssouL New York: Knopf.
Bibring, E. (1953). The mechanism of depression. In P. Greenacre (Ed.), Afective
disorders (pp. 13-48). New York: International Universities Press.
Bion, W. R. (1959). Experiences in groups. New York: Basic Books.
Bion, W. R. (1962). Learningfront experience, London: Karnac.
Bion, W. R. (1967). Second thoughts. London: Karnac.
Biondi, R , 6c Hecox, W (1992). The Dracula killer: The true story of California’s
vampire killer. New York: Pocket Books.
Bird, H. R. (2001). Psychoanalytic perspectives on theories regarding the
development of antisocial behavior. Journal of the American Academy of
Psychoanalysis, 29, 57-71.
Bibliografie 425
Blackless, M., Caruvastra, A., Derryck, A., Fausto-Sterling, A., Lauzanne, K., St
Lee, E. (2000). How sexually dimorphic are we?: Review and synthesis.
American Journal ofHuman Biology, 12, 151-166.
Blagys, M. D., 6c Hilsenroth, M. J. (2000). Distinctive activities of short-term
psychodynamic-interpersonal psychotherapy: A review of the comparative
psychotherapy process literature. Clinical Psychology: Science and Practice,
7, 167-188.
Blanck, G., 8c Blanck, R. (1974). Ego psychology: Theory and practice. New York:
Columbia University Press.
Blanck, G., 8c Blanck, R. (1979). Ego psychology II: Psychoanalytic developmental
psychology. New York: Columbia University Press.
Blanck, G., 8t Blanck, R. (1986). Beyond ego psychology: Developmental object
relations theory. New York: Columbia University Press.
Blatt, S. J. (1974). Levels of object representation in anaclitic and introjective
depression. Psychoanalytic Study of the Child, 29, 107-157.
Blatt, S. J. (2004). Experiences of depression: Iheoretical, clinical and research
perspectives. Washington, DC: American Psychological Association.
Blatt, S. J. (2008). Polarities ofexperience: Relatedness and seifdefinition in personality
development, psychopathology, and the therapeuticprocess. Washington, DC;
American Psychological Association.
Blatt, S. J., 8t Bers, S. (1993). The sense of seif in depression: A psychoanalytic
perspective. In Z. V. Segal St S. J. Blatt (Eds.), The seifin emoţional distress:
Cognitive andpsychodynamicperspectives (pp. 171-210). New York: Guilford
Press.
Blatt, S. J., St Levy, K. N. (2003). Attachment theory, psychoanalysis, personality
development, and psychopathology. Psychoanalytic Inquiry, 23, 102-150.
Blatt, S. J., 8c Zuroff, D. C. (2005). Empirical evaluation of the assumptions in
identifying evidence based treatments in mental health. Clinical Psychology
Review, 66, 423-428.
Bleuler, E. (1911). Dementia praecox or the group of schizophrenias (J. Zinkin,
Trans,). New York: International Universities Press.
Bleuler, M. (1977). The schizophrenic disorders (S. M. Clemens, Trans.). New
Haven, CT: Yale University Press.
Blizard, R. A. (2001). Masochistic and sadistic ego States: Dissociative Solutions to
the dilemma of attachment to an abusive caregiver. Journal of Trauma and
Dissociation, 2, 37-58.
Blum, H. P. (1973). The concept of the erotized transference.Journal oftheAmerican
PsychoanalyticAssociation, 21, 61-76.
Bollas, C. (1987). Loving hate. In The shadow of the object (pp. 117-134). New
York: Columbia University Press.
Bollas, C. (1999). Hysteria. New York: Routledge.
Bomstein, B. (1949). The analysis of a phobic child: Some problems of theory and
technique in child analysis. Psychoanalytic Study ofthe Child, 3/4, 181-226.
Bornstein, R. F., & Gold, S. H. (2008). Comorbidity of personality disorders and
somatization disorder: A meta-analytic review. Journal of Psychopathology
and BehaviomlAssessment, 30, 154-161.
Boulanger, G. (2007). Wounded by realiîy: Understanding and treating adult onset
trauma. Mahwah, NJ: Analytic Press.
Bowen, M. (1993). Family therapy in cliniculpractice. Northvale, NJ: Jason Aronson.
Bowlby, J. (1969). Attachment and loss: Voi I. Attachment. New York: Basic Books.
Bowlby, J. (1973). Attachment and loss: Voi II Separation: Anxiety and anger. New
York: Basic Books.
Braun, B. G. (1988). The BASK (behavior, affect, sensation, knowledge) model of
dissociation. Dissociation, 1, 4-23.
Braun, B. G., bc Sacks, R. G. (1985). The development of multiple personality
disorder: Predisposing, precipitating, and perpetuating factors. In R. P.
Kluft (Ed.), Childhood antecedents of multiple personality (pp. 37-64).
Washington, DC: American Psychiatric Press.
Brazelron, T. B. (1982). Joint regulation of neonate-parent behavior. In E. Tronick
(Ed.), Social interchange in infancy. Baltimore: University Park Press.
Brenman, M. (1952). On teasing and being teased and the problems of "moral
masochism." Psychoanalytic Study ofthe Child, 7, 264-285.
Brenneis, C. B. (1996). Multiple personality: Fantasy proneness, demand
characteristics, and indirect communication. Psychoanalytic Psychology, 13,
367-387.
Brenner, C. (1959). The masochistic character. Journal oftheAmerican Psychoanalytic
Association, 7, 197-226.
Brenner, C. (1982). The calamities of childhood. In The mindin conflict (pp. 93-
106). New York: International Universities Press.
Brenner, I. (2001). Dissociation of trauma: Iheory, phenomenology, and technique.
Brenner, I. (2004). Psychic trauma: Dynamics, symptoms, and treatment. Northvale,
NJ: Jason Aronson.
Brenner, I. (2009). Injured men: Trauma, healing, and the masculine seif North-vale,
NJ: Jason Aronson.
Breuer, J., & Freud, S. (1893-1895). Studies in hysteria. StandardEdition, 2, 21-
47.
Bibliografie 427
Briere, J. (1992). Child abuse trauma: Theory and treatment of the lasting ejfects.
Thousand Oaks, CA: Sage.
Bristol, R. C., & Pasternack, S. (Eds.). (2001). Obsessive-compuisive disorder
(OCD): Manifestations, theory, and treatment. Psychoanalytic Inquiry, 2(2),
Bromberg, P. M. (1991). O n knowing one's patient inside out: The aesthetics o f
unconscious com m unicatîon. Psychoanalytic Dialogues, I, 399-422.
Bromberg, P M. (1996). Hysteria, dissociation, and cure: Emmy von N revisited.
In Standing in the spaces: Essays on cliniculprocess, trauma, and dissociation
(pp. 223-237). Hillsdale, NJ: Analytic Press.
Bromberg, P. M. (1998). Standing in the spaces: Essays on cliniculprocess, trauma and
dissociation. Hillsdale, NJ: Analytic Press.
Bromberg, P. M. (2001). Treating patients with symptoms—and symptoms
with patience: Reflections on shame, dissociation, and eating disorders.
Psychoanalytic Dialogues, îl, 891-912.
Bromberg, P. JVL (2003). Something wicked this way comes. Trauma, dissociation,
and conflict: The space where psychoanalysis, cognitive Science, and
neuroscience overlap. Psychoanalytic Psychology, 20, 558-574.
Bromberg, P. M. (2010). Awakening the dreamer: Clinicul joumeys. New York:
Routledge.
Brown, R. (1965). Socialpsychology. New York: Free Press.
Brunner, R., Parzer, P, Schuld, V., & Resch, F, (2000). Dissociative symptomatology
and traumatogenic factors in adolescent psychiatric patients. Journal of
Nervous and Mental Disease, 188, 7-17.
Bucci, W. (2002). The challenge of diversity in modern psychoanalysis. Psychoanalytic
Psychology, 19, 216-226.
Buckley, P. (Ed.). (1988). Essential papers on psychosis. New York: New York
University Press.
Buechler, S. (2008). Making a difference in patients’lives: Emoţional experience in the
therapeutic setting New York: Roudcdge.
Buirski, P., & Haglund, P. (2001). Makingsense together: Theintersubjectiveapproach
topsychotherapy. Northvale, NJ: Jason Aronson.
Bursten, B. (1973a). The manipulator: A psychoanalytic view. New Haven, CT: Yale
University Press.
Bursten, B. (1973b). Some narcissistic personality types. International Journal of
Psycho-Analysis, 54, 287-300.
Cain, D. J. (2010). Person-centeredpsychotherapies. Washington, DC: American
Psychological Association.
Cameron, N. (1959). Paranoid conditions and paranoia. In S. Arieti (fiA.), American
handbook ofpsychiatry (Voi. 1, pp. 508-539). New York: Basic Books.
Capote, T. (1965). In coldblood. New York: Random House.

Caspi, A., McClay, J., Moffitt, T E., MiiI, J., Martin, J., Craig, L W., et al. (2002).
Role of genotype in the cycle of violence in maltreated children. Science,
297, 851-854.
Cassidy, J., 6cShaver, P. R. (Eds.). (2010). Handbook ofattachment: Theory, research,
and clinicul applications (2nd ed.). New York: Guilford Press.
Cath, S. H. (1986). Fathering from infancy to old age: A selective overview of
recent psychoanalytic conrributions. Psychoanalytic Reviem 74, 469-479.
Cattell, J. P, 6c Cattell, J. S. (1974). Depersonalization: Psychological and social
perspectives. în S. Arieti (Ed.), American handbook ofpsychiaîry (pp. 767-
799). New York: Basic Books.
Cela, J. A. (1995). A classical case of a severe obsessive compulsive defense. Modem
Celani, D. (1976). An interpersonal approach to hysteria. American Journal of
Psychiatry, 133, 1414-1418.
Celenza, A. (2006). The threat of male-to-female erotic transference. Journal of the *
American Psychoanalytic Association, 54, 1207-1231.
Celenza, A. (2007). Sexual boundary violations: Therapeutic, supervisory, and
academic contexts. Northvale, NJ: Jason Aronson.
Charles, M. (2004). Leamingfrom experience: A guidebookfor clinicians. Hillsdale,
NJ: Analytic Press.
Chase, T. (1987). When Rabbit hoivis New York: Jove.
Chasseguet-Smirgel, J. (1985). The ego ideal: A psychoanalytic essay on the malady of
the idea. New York: Norton.
Chefetz, R. A. (1997). Special case transferences and countertransferences in the
treatment of dissociative disorders. Dissociation, 10, 255-265.
Chefetz, R. A. (2000a). Affect dysregulation as a way oflife. Journal ofthe American
Academy of Psychoanalysis, 28, 289-303.
Chefetz, R. A. (2000b). The psychoanalytic psychotherapy of dissociative identity
disorder in the context of trauma therapy. Psychoanalytic Inquiry, 20, 259-
286.
Chefetz, R. A. (2004). Re-associating psychoanalysis and dissociation. Contemporary
Chefetz, R. A. (2009). Waking the dead therapist. Psychoanalytic Dialogues, 19,
393-404.
Chefetz, R. A. (2010a). Life as performante art: Right and left brain function,
implicit knowing, and "felt coherence." In J. Petrucelli (Ed:), Knowing, not
knowing, andsort-of-knowing: Psychoanalysis and the experience ofuncertainty
(pp. 258-278). New York: Karnac.
Bibliografie 429
Chefetz, R. A. (2010b). "T" in interpellation stands for terror. Commentary on
paper by Orna Guralnik and Daphne Simeon. Psychoanalytic Dialogues, 20,
417-437.
Chemtob, C. M., Toltn, D. R, van der Kolk, B., & Pitman, R. K. (2004). Eye
movement desensitization and reprocessing. In E. B. Foa, T. M. Keane, 8c
M. J. Friedman (Eds.), Effective treatmentsfor PTSD: Practiceguidelinesfrom
the International Societyfor Trauma Stress Studies (pp. 139-134, 333-335).
New York: Guilford Press.
Chessick, R. D. (2001). OCD, OCPD: Acronyms do not make a disease.
Psychoanalytic Inquiry; 21, 183-207.
Chodoff, P. (1978). Psychotherapy of the hysterical personality disorder. Journal of
the American Academy of Psychoanalysis, 6, 496-510.
Chodoff, P. (1982). The hysterical* personality disorder: A psychotherapeutic
approach. In A. Roy (Ed.), Hysteria (pp. 277-285). New York: Wiley.
Chodorow, N. J. (1978). The reproduction of mothering: Psychoanalysis and the
sociology ofgender. Berkeley: University of California Press.
Chodorow, N. J. (1989). Feminism and psychoanalytic theory. Berkeley: University
of California Press.
Chodorow, N. J. (1999). The power offeelings: Personal meaning in psychoanalysis,
gender, and culture. New Haven, CT: Yale University Press.
Chodorow, N. J. (2010). Beyond the dyad: Individual psychology, social world.
Journal of the American Psychoanalytic Association, 58, 207-230.
Chu, J. A. (1998). Riding the therapeutic roller coaster: Stage-oriented treatment
for survivors of childhood abuse. In Rebuildingshatteredlives: The responsible
treatment of complex post-traumatic and dissociative disorders (pp. 75-91).
New York: Wiley.
Clarkin, J. F., &; Levy, K. N. (2003). A psychodynamic treatment for severe
personality disorders: Issues in treatment development. Psychoanalytic
Inquiry, 23, 248-267.
Clarkin, J. R, Levy, K. N., Lenzenweger, M. R, & Kernberg, O. R (2007). Evaluating
three treatments for borderline personality disorder: A multiwave study.
American Journal ofPsychiatry, 164, 1-8.
Clarkin, J. F., Yeomans, F. E., & Kernberg, O. F. (2006). Psychotherapyfor borderline
personality: Focusing on object relations. Washington, DC: American
Psychiatric Press.
Classen, C, Pain, C, Field, N., &t Woods, P (2006). Posttraumatic personality
disorder: A reformulation of complex posttraumatic stress disorder and
borderline personality disorder. Psychiatric Clinics ofNorth America, 29, 87-
112.
Cleckley, H. (1941). The mask of sanity: An attempt to clarijy some issues about the
so-calledpsychopathicpersonality. St. Louis, MO: Mosby.
Cloninger, C. R., & Guze, S. B. (1970). Psychiatric illness and femaie criminality.
The role of sociopathy and hysteria in the antisocial woman. American
Journal ofPsycbiatry, 1 2 7 303-311.
Coccaro, E. E (1996). Neurotransmitter correlates of impulsive aggression in
humans. Annals ofthe New YorkAcademy ofScience, 794, 82-89.
Cohen, M. B., Baker, C, Cohen, R. A., Fromm-Reichmann, E, &c Weigert, E.
(1954). An intensive srudy of rwelve cases of manic-depressive psychosis.
Psycbiatry, 17, 103-137.
Colby, K. (1951). A primerforpsychotherapists. New York: Ronald Press.
Coleman, M., & Nelson, B. (1957). Paradigmatic psychotherapy in borderline
treatment. Psychoanalysis, 5, 28-44.
Coons, E M., &c Bowman, E. S. (2001). Ten-year follow-up study of patients with
dissociative idenrity disorder. Journal of Trauma and Dissociation, 2, 73-90,
Coons, P. M., Bowman, E. S., & Milstein, V. (1988). Multiple personality disorder:
A clinical investigation of 50 cases. Journal ofNervous and Mental Disease,
176, 519-527.
Coontz, S. (1992). The way we never were: American families and the nostalgia gap.
New York: Basic Books.
Cooper, A. M. (1984). Narcissism in normal development. In M. R. Zales (Ed.),
Character pathology: Theory and treatment (pp. 39-56). New York: Brun-
ner/Mazel.
Cooper, A. M. (1988). The narcissistic-masochistic character. In R. A. Glick & D.
I. Meyers (Eds.), Masochism: Current psychoanalytic perspectives (pp. 189-
204). Hillsdale, NJ: Analytic Press.
Corbett, K. (2001). More life: Centrality and marginality in human development.
Psychoanalytic Dialogues, îl, 313-335.
Cosgrove, L. (2010, November-December). Diagnosing conflict-of-interest
disorder. Academe, pp. 43-46.
Cramer, P. (1991). The development of defense mechanisms: Theory, research and
assessment. New York: Springer-Verlag.
Cramer, P. (2006). Protecting the seif. Defense mechanisms in action. New York:
Guilford Press.
Cramer, P (2008). Seven pilîars of defense mechanism theory. Social and Personality
Psychology Compass, 2, 1-19.
Cushman, P (1995). Constructing the seif, constructingAmerica: A cultural history of
psychotherapy. Reading, MA: Addison-Wesley.
Damasio, A. R. (1994). Descartes’error: Emotion, reason, and the human brain. New
York: Putnam.
Bibliografie 431
Davanloo, H. (1980). Short-term dynamicpsychotherapy. New York: Jason Aronson.
Davies, J. M., & Frawley, M. G. (1994). Treating the adult survivor of childhood
sexual abuse: A psychoanalyticperspective, New York: Basic Books.
de Bellis, M. (2001). Developmental traumatology: The psychobiological
development of maltreated children and its implications for research,
treatment, and policy. Development and Psychopathology, 13, 339-564.
Dell, P. F. (2006). The multidimensional inventory of dissociation (MID): A
comprehensive measure of pathological dissociation. Journal of Trauma and
Dissociation, 7, 77-103.
de Monchy, R. (1950). Masochism as a pathological and as a normal phenomenon
in the human mind. InternationalJournal ofPsycho-Analysis, 31, 95-97.
Deri, S. (1968). Interpretation and language. In E. Hammer (Ed.), The use of
interpretation in treatment. New York: Grune & Stratton.
Deutsch, H. (1942). Some forms of emoţional disturbance and their relationship
to schizophrenia. Psychoanalytic Quarterly, îl, 301-321.
Deutsch, H. (1944). Thepsychology ofwomen: A psychoanalytic interpretation: Voi. 1.
Girlhood. New York: Grune Sc Stratton.
de Tocqueville, A. (2002). Democracy in America (H. C. Mansfield & D. Win-
throp, Trans.). Chicago: University of Chicago Press.
De Waelhens, A., & Ver Eecke, W (2000). Phenomenology and Lacan on
schizophrenia, after the decade of the brain. Leuven, Belgium: Leuven
University Press.
Diamond, D. (2004). Attachment disorganization; The reunion of attachmcnt
theory and psychoanalysis. Psychoanalytic Psychology, 21, 276-299.
Diamond, M. J. (2007). My father before me: How fathers and sons influence each
other throughout their lives. New York: Norton.
Dimen, M., 6c Harris, A. (2001). Storms in her head: Freudand the construction of
hysteria. New York: Other Press.
Dinnerstein, D. (1976). The mermaidand the minotaur. New York: Harper & Row.
Doidge, N. (2001). Diagnosing The English Patient: Schizoid fantasies of being
skinless and being buried alive. Journal of the American Psychoanalytic
Dorahy, M. J. (2001). Dissociative identity disorder and memory dysfimction:
The current state of experimental research and its fiiture directions. Clinicul
Psychology Review, 21, 771-795.
Dorpat, T. (1982). An object-relations perspective on masochism. In P. L. Gio-
vacchini & L. B. Boyer (Eds.), Technicalfactors in the treatment of severely
disturbedpatients (pp. 490-513). New York: Jason Aronson.
Dougherty, N. J., & West, J. J. (2007). The matrix and meaning of character: An
archetypal and developmental approach. New York: Routledge.
Dyess, C , ScDean,T. (2000). Gender: The impossibilityof meaning, Psychoanalytic

Dialogues, 10, 735-756.
Eagle, M. N. (2011). From classical to contemporary psychoanalysis: A critique and
integration. New York: Routledge.
Easser, B. R., Sc Lesser, S. (1965). The hysterical personality: A reevaluation.
Psychoanalytic Quarterly, 34, 390-405.
Eells, T. D. (Ed.). (2007). Handbook ofpsychotherapy caseformulation (2 nd ed.).
Ehrenberg, D. B. (1992). The intimate edge: Extending the reach ofpsychoanalytic
interaction. New York: Norton.
Eigen, M. (1973). Abstinence and the schizoid ego. International Journal of
Eigen, M. (1986). Thepsychotic core. New York: Jason Aronson.
Eigen, M. (2004). A little psyche-music. Psychoanalytic Dialogues, 14, 119-130.
Einstein, A. (1931). The world as î see it. In S. Bergmann (Trans.), îdeas and
opinions (3rd ed., pp. 3-79). New York: Three Rivers Press.
Eissier, K. R. (1953). The effects of the structure of the ego on psychoanalytic
technique. Journal of the American Psychoanalytic Association, I, 104-143.
Ekstein, R., &c Wallerstein, R. S. (1958). The teaching andlearning ofpsychotherapy
(Rev. ed., 1971). Madison, CT: International Univetsnies Press.
Erikson, E. H. (1950). Childhoodandsociety. New York: Norton.
Erikson, E. H. (1968). îdentity: Youth and crisis. New York: Norton.
Escalona, S. K. (1968). The roots of individuality: Normalpatterns ofdevelopment in
infancy. Chicago: Aldine.
Evans, S., Tsao, J. C. I., Lu, Q., Kim, S. C, Turk, N., Myers, C. D., et al. (2009).
Sex differences in the relationship between maternal negative life events
and children's laboratory pain. Journal of Developmental and Behavioral
Pediatrics, 30, 279-288.
Fairbairn, W. R. D. (1940). Schizoid factors in the personality. In Psychoanalytic
studies ofthepersonality (pp. 3-27). London: Routledge & Kegan Paul, 1952.
Fairbairn, W. R. D. (1941). A revised psychopathology of the psychoses and
psychoneuroses. InternationalJournal ofPsycho-Analysis, 22, 250-279.
Fairbairn, W. R. D. (1943). The repression and return of bad objects (with special
reference to the "war neuroses"). In Psychoanalytic studies of the personality
(pp. 29-58). New York: Routledge, 1994.
Fairbairn, W. R. D. (1954). An object-relatiohs theory of the personality. New York:
Basic Books.
Fairfield, S. (2001). Analyzing multipliciry: A postmodern perspective on some
current psychoanalytic theories of subjectivity. Psychoanalytic Dialogues, 11,
221-251.
Bibliografie 433
Fedein, P. (1952). Egopsychology and thepsychoses. New York: Basic Books.
Fenichel, O. (1928). Ou "isolation." In The collected papers ofOtto Fenichel, first
series (pp. 147-152). New York: Norton.
Fenichel, O. (1941). Problemsofpsychoanalytictechnique. Albany, NY: Psychoanalytic
Quarterly.
Fenichel, O. (1945). Thepsychoanalytictheoryofneurosis. New York: Norton.
Ferenczi, S. (1913). Stages in the development of a sense of reality. In First
contributions to psycho-analysis (pp. 213-239). New York: Brunner/Mazel,
1980.
Ferenczi, S. (1925). Psychoanalysis of sexual habits. In Further contributions to the
theory and technique ofpsycho-analysis (pp. 259-297). New York: Brunner/
Mazel, 1980.
Fernando, J. (1998). The etiology of narcissistic personality disorder. Psychoanalytic
Studyofthe Child, 53, 141-158.
Fink, B. (1999). A clinical introduction to Lacanian psychoanalysis: Theory and
technique. Cambridge, MA: Harvard University Press.
Fink, B. (2007). Fundamentals ofpsychoanalytic technique: A Lacanian approachfor
practitioners. New York: Norton.
Fiscalini, J. (1993). Interpersonal relations and the problem of narcissism. In J.
Fiscalini & A. L. Grey (Eds.), Narcissism and the interpersonal seif (pp, 53-
87). New York: Columbia University Press.
Fischer, K. W., 5c Bidell, T. R. (1998). Dynamic development of psychological
structures in action and thought. In W. Damon &: R. M. Lerner (Eds.),
Handbook ofchildpsychology: Voi. 1. Theoretical models ofhuman development
(5th ed., pp. 467-561). New York: Wiley.
Fisher, S. (1970). Body experience in fantasy and behavior. New York: Apple-ton-
Century-Crofts.
Fisher, S., & Greenberg, R. P. (1985). Thescientific credibility ofFreud's theories and
therapy. New York: Columbia University Press.
Fisher, S., & Greenberg, R. P (1996). Freud scientifically reappraised: Testing the
theories and therapy. New York: Wiley.
Fogelman, E. (1988). Intergenerational group therapy: Child survivors of the
Holocaust and offspring of survivors. Psychoanalytic Review, 75, 619— 640.
Fogelman, E., ScSavran, B. (1979). Therapeutic groups for children of Holocaust
survivors. InternationalJournal of Group Psychotherapy 29> 211-235.
Fonagy, P (2000). Attachment and borderline personality disorder. Journal of the
Fonagy, P. (2001), Attachment theory andpsychoanalysis. New York: Other Press.
Fonagy, P. (2003). Genetics, developmental psychology, and psychoanalytic theory:

The case for ending our (not so) splendid isoiation. Psychoanalytic Inquiry,
23,218-247.
Fonagy, P., Gergely, G., Jurist, E. L., & Target, M. (2002). Affect regulation,
mentalization, and the development of the seif New York: Other Press.
Fonagy, E, &c Target, M. (1996). Playing with reality: I. Theory of mind and
normal development of psychic reality in the child. InternationalJournal of
Fonagy, R, Target, M., Gergeley, G.s Allen, j. G,, &: Bateman, A. W. (2003). The
developmental roots of borderline personality disorder in early attachment
relationships: A theory and some evidence. Psychoanalytic Inquiry, 23, 412-
459.
Fosha, D. (2000). The transforming poioer of affect: A model of accelerated change.
New York: Basic Books.
Fosha, D. (2005). Emotion, true seif, core state: Toward a clinica] theory of the
affective change process. Psychoanalytic Review, 92, 519-551.
Fraiberg, S. (1959). The magic years: Understanding and handling the prohlems of
early childhood\ New York: Scribner's.
Frances, A., &C Cooper, A. M. (1981). Descriptive and dynamic psychiatry: A
perspective on DSMT1L American Journal ofPsychiatry, 138, 1198-1202.
Frank, J. D., Margolin, J., Nash, H. T., Stone, A. R., Varon, E,, 6c Ascher, E.
(1952). Two behavior patterns in therapeutic groups and their apparent
motivation. Human Relations, 5, 289-317.
Freud, A. (1936). The ego and the mechanisms ofdefense. New York: International
Universities Press.
Freud, S. (1886). Observation of a severe case of hemianaesthesia in a hysterical
male. Standard Edition, 1, 23-31.
Freud, S. (1895). Project for a scientific psychology. Standard Edition, 1, 281-397.
Freud, S. (1897). Letter to Wilhelm Fliess. Standard Edition, 1, 259.
Freud, S. (1900). The interpretation of dreams. Standard Edition, 4.
Freud, S. (1901). The psychopathology of everyday life. Standard Edition, 6.
Freud, S. (1905). Three essays on the theory of sexuality. Standard Edition, 7, 135-
243.
Freud, S. (1908). Character and anal eroticism. Standard Edition, 9, 169-175.
Freud, S. (1909). Notes upon a case of obsessional neurosis. Standard Edition, 10,
151-320.
Freud, S. (1911). Psycho-analytic notes on an autobiographic account of a case of
paranoia (dementia paranoides). Standard Edition, 13, 1-162.
Freud, S. (1912). The dynamics of transference. Standard Edition, 12, 97-108.
Bibliografie 435
Freud, S. (1913). The disposition to obsessional neurosis. Standard Edition, 12,
311-326.
Freud, S. (1914a). On narcissism: An introduction. Standard Edition, 14, 67-102.
Freud, S. (1914b). Remembering, repeating and working through (Further
recommendations on the technique of psycho-analysis II). Standard Edition,
12, 147-156.
Freud, S. (1915a). Instincts and their vicissitudes. Standard Edition, 14, 111-140.
Freud, S. (1915b). Repression. Standard Edition, 14, 147.
Freud, S. (1916). Some character types met with in psychoanalytic work. Standard
Edition, 14, 311-333.
Freud, S. (1917a). Mourningand melancholia. Standard Edition, 14, 243-258.
Freud, S. (1917b). On transformations of instinct as exemplified in anal erotism.
Standard Edition, 17, 125-133.
Freud, S. (1918). From the history of an infantile neurosis. Standard Edition, 17,
7-122.
Freud, S. (1919). A child is being beaten; A contribution to the study of the origin
of sexual perversions. Standard Edition, 17, 179-204.
Freud, S. (1920). Beyond the pleasure principie. Standard Edition, 18, 7—64.
Freud, S. (1923). The ego and the id. Standard Edition, 19, 13-59.
Freud, S. (1924). The economic problem in masochism. Standard Edition, 19, 159-
170.
Freud, S. (1925a). Autobiographical study. Standard Edition, 20, 32-76.
Freud, S. (1925b). Some psychical consequences of the anatomical distinction
between thesexes. Standard Edition, 19, 248-258.
Freud, S. (1931). Libidinal types. Standard Edition, 21, 215-222.
Freud, S. (1932). Femîninity. Standard Edition, 22, 112-135.
Freud, S. (1937). Anaiysis terminabie and interminable. Standard Edition, 22, 216-
253.
Freud, S. (1938). An outline of psycho-analysis. Standard Edition, 23, 144-207.
Friedenberg, E. Z. (1959). The vanishingadolescent. Boston: Beacon.
Friedman, R. C. (1988). Male homosexuality: A contemporary psychoanalytic
perspective. New Haven, CT: Yale University Press.
Friedman, R, C. (1991). The depressed masochistic patient: Diagnostic and
management considerations—A contemporary psychoanalytic perspective.
Journal of the American Academy ofDynamic Psychiatry. 19, 9-30.
Friedman, R. C. (2006). Psychodynamic psychiatry: Past, present, and future.
Journal ofthe American Academy ofPsychoanalysis, 34, 471-487.
Fromm, E. (1947). Man for himselfi An inquiry into the psychology ofethics. New
York: Rinehart.
Fromm-Reichmann, F. (1950). Principles of intensive psychotherapy. Chicago:

University of Chicago Press.
Frosch, J. (1964). The psychotic character: Clinical psychiatric considerations.
Furman, E. (1982). Mothers have to be there to be left. Psychoanalytic Study ofthe
Child, 37, 15-28.
Gabbard, G. O. (1986). The treatment of the "special" patient in a psychoanalytic
hospital. International Revieiv ofPsycho-Analysis', 13, 333-347.
Gabbard, G. O. (1989). Two subtypes of narcissiscic personality disorder. Bulletin
of the Menninger Clinic, S3, 527-539.
Gabbard, G. O. (1991). Technical approaches to transference haîe in the analysis
of borderline patients. InternationalJournal ofPsychoanalysis, 72, 625-636.
Gabbard, G. O. (2001). Psychoanalytically informed approaches in the treatment
of obsessive-compulsive disorder. Psychoanalytic Inquiry, 21, 208-221.
Gabbard, G. O. (2005). Psychodynamic psychiatry in clinicalpractice. Washington,
DC: American Psychiatric Publishing.
Gabbard, G. O., & Lester, E. P. (2002). Boundaries and boundary violations in
psychoanalysis. Washington, DC: American Psychiatric Associaîion.
Gabriel, J., &t Beratis, S. (1997). Early trauma in the development of masochism
and depression. International Forum ofPsychoanalysis, 6, 231-236.
Gacano, C. B., & Meloy, J. R. (1991). A Rorschach investigation of attachment
and anxiety in antisocial personality disorder. Journal ofNervous and Mental
Disease, 179, 546-552.
Gacano, C. B., Meloy, J. R., & Berg, J. L. (1992). Object relations, defensive
operations, and affective States in narcissisric, borderline, and antisocial
personality âisotdexs, Journal ofPersonality Assessment, 59, 32-49.
Gaddis,T., & Long, J. (1970). Killer: Ajoumalofmurder. New York: Mac-millan,
Galenson, E. (1988). The precursors of masochism: Protomasochism. In R. A.
Glick & D. I. Meyers (Eds.), Masochism: Currentpsychoanalyticperspectives
(pp. 189-204). Hillsdale, NJ: Analytic Press.
Galin, D. (1974). Implications for psychiatry of left and right cerebral spedalization.
Archives of General Psychiatry, 32, 572-583.
Garcia-Campayo, J., Aida, M., Sobradiel, N., Oiivan, B., & Pascual, A. (2007).
Personality disorders in somatization disorder patients; A controlled study
in Spain. Journal ofPsychosomatic Research, 62, 675-680.
Gardiner, M. (1971). The wolfman: By the wolf-man. New York: Basic Books,
Gardner, M. R. (1991). The art of psychoanalysis: On oscillation and other matters.
Journal oftheAmerican Psychoanalytic Association, 39, 851-870.
Gay, P. (1968). Weimar culture. New York; Harper & Row.
Bibliografie 437
Gaylin, W. (Ed.). (1983). Psychodynamic understandingofdepression: The meaningof
despair. New York: Jason Aronson.
Geekie, ],, & Read, J. (2009). Makingsense ofmadness: Contesting the mectning of
schizophrenia. New York: Routledge.
Ghent, E. (1990). Masochism, submission, surrender—Masochism as a perversion
ofsurrender. Contemporary Psychoanalysis, 26, 108-136.
GUI, M. M. (1983). The interpersonal paradigm and the degree of the therapist's
involvement. Contemporary Psychoanalysis, 19, 200-237.
Gilî, M. M., Newman, R., & Redlich, F. C. (1954). Ihe iniţial intervină in
psychiatricpractice. New York: International Universities Press.
Giileland, J., Suveg, C., Jacob, M. L,, 6k Thomassin, K. (2009). Understanding
the medicaliy unexplained: Emoţional and family influences on children’s
somatic. Child: Care; Health, and Development, 35, 383-390.
Gilligan, C. (1982). Inadifferentvoice: Psychologicaltheoryandwomen'sdevelopment
Cambridge, MA: Harvard University Press.
Giovacchini, P. L. (1979). The treatment ofprimitive mental states, New York: Jason
Aronson.
Giovacchini, P. L., & Boyer, L. B. (Eds.). (1982). Technicalfactors in the treatment
ofthe severely disturbedpatient. New York: Jason Aronson.
Glick, R. A., & Meyers, D. I. (1988). Masochism; Currentpsychoanalyticperspectives,
Hillsdale, NJ: Analytic Press.
Glover, E. (1955). The technique of psycho-analysis. New York: International
Universities Press.
Goldberg, A. (1990a). Disorders of continuity. Psychoanalytic Psychology, 7, 13-28.
Goldberg, A. (1990b). Theprisonhouse ofpsychoanalysis. New York: Analytic Press.
Goldstein, K. (1959). Funcţional disturbances in brain damage. In S. Arieti (Ed.),
American handbook ofpsychiatry (Voi. 1, pp. 770-794). New York: Basic
Books.
Gordon, R. (1987). Masochism: The shadow side of the archetypal need to venerate
and worship. Journal ofAnalytic Psychology, 32, 427-453.
Gottdiener, W. H. (2002). Psychoanalysis and schizophrenia: Three responses to
Martin Willock. Journal oftheAmerican Psychoanalytic Association, 50, 314-
316.
Gottdiener, W. H. (2006). Individual psychodynamic psychotherapy for
schizophrenia: Empirical evidence for the practicing clinician. Psychoanalytic
Gottdiener, W, 3c Haslam, N. (2002). The benefirs of individual psychorherapy
for people diagnosed with schizophrenia: A meta-analytic review. Ethical
Human Sciences and Services, 4, 163-187.
Gottesman, I. (1991). Schizophrenia genesis: The origins of madness. New York:

Freeman.
Gottlieb, R. (2010). Sarah: The life of Sarah Bernhardt. New Haven, CT: Yale
University Press.
Grand, S. (2000). The reproduction of evil: A clinicul and cultural perspective.
Green, H. (1964). Ineverpromisedyou a rose garden, New York; Hoit, Rinehart &
Winston.
Greenacre, P. (1958). The impostor. Psychoanalytic Quarterly, 27, 359-382.
Greenberg, J. R., 6c Mitcheil, S. A. (1983). Object relations in psychoanalytic theory.
Greenson, R. R. (1967). The technique and practice of psychoanalysis. New York:
International Unlversities Press.
Greenspan, S. I. (1981). Clinicul infam reports: Number I: Psychopathology and
adaptation in infancy and early childhood: Principles of clinical diagnosis and
preventive intervention. New York; International Universities Press.
Greenspan, S. I. (1997). Developmentally based psychotherapy. New York:
International Universities Press.
Greenwald, H. (1958). The caii girl: A sociologicul and psychoanalytic study. New
York: Ballantine Books.
Greenwald, H. (1974). Treatment of the psychopath. In H. Greenwald (Ed.),
Activepsychotherapy (pp. 363-377). New York; Jason Aronson.
Grinker, R. R., Werble, B., & Drye, R. C. (1968). The borderline syndrome: A
behavioral study ofegofimctions. New York: Basic Books.
Grossman, W. (1986). Notes on masochism: A discussion of the history and
development of a psychoanalytic concept. Psychoanalytic Quarterly, 55, 379-
413.
Grossmann, K., & Grossmann, K, E. (1991). Newborn behavior, early parenting
quality and later toddler-parent relationships in a group of German infants.
In J. K. Nugent, B. M. Lester, & T. B. Brazelton (Eds.), The cultural context
of infancy (Voi. 2, pp. 3-38). Norwood, NJ: Ablex.
Groth, A. N. (1979). Men who râpe: Thepsychology ofthe offender, New York: Basic
Books.
Grotstein, J. (1982). Newer perspectives in object relations îheory. Contemporary
Grotstein, j. S. (1993). Splittingandprojective 'Identification, Northvale, NJ: Jason
Aronson.
Grotstein, J. S. (2000). Who is the dreamer who dreams the dream?: A study ofpsychic
presences. Hillsdale, NJ: Analytic Press.
Bibliografie 439
Gunderson, J. G. (1984). Borderline personality disorder. Washington, DC:
American Psychiatric Press.
Gunderson, J. G., 6c Lyons-Ruth, K. (2008). BPD's interpersonal hypersensitivity
phenotype: A gene-environment developmental model. Journal of
Personality Disorders, 22, 22-41.
Gunderson, J. G., 6c Singer, M. T. (1975). Defining borderline parients: An
overvievv. American Journal ofPsychiatry, 133, 1-10.
Guntrip, H. (1952). The schizoid personality and the externai world. In Schizoid
phenomena, object relations and the seif (pp. 17-48). New York: International
Universities Press, 1969.
Guntrip, H. (1961). The schizoid problem, regression, and the struggle to preserve
an ego. In Schizoidphenomena, object relations and the self{pp. 49-86). New
York: International Universities Press, 1969.
Guntrip, H. (1969). Schizoid phenomena, object relations and the seif New York:
Guntrip, H. (1971). Psychoanalytic theory, therapy, and the seif. A basic guide to the
human personality in Freud, Erikson, Klein, Sullivan, Fairbairn, Hartmann,
Jacobson, andWinnicott. New York: Basic Books.
Gutheil, T. G., Sc Brodsky, A. (2008). Preventing boundary violations in clinical
practice. New York: Guilford Press.
Hagarty, G. E., Kornblith, S. J., Deborah, G., DiBarry, A- L., Cooley, S., Flesher,
S., et al. (1995). Personal therapy: A disorder-relevant psychotherapy for
schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 21, 379-393.
Hali, J. S. (1998). Deepening the treatment. Northvale, Nj: Jason Aronson.
Halleck, S. L. (1967). Hysterical personality traits—psychological, social, and
iatrogenic determinants. Archives of General Psychiatry, 16, 750-759.
Hammer, E. (1968). The use of interpretation in treatment. New York: Grune &
Stratton.
Hammer, E. (1990). Reaching the ajfect: Style in the psychodynamic therapies. New
York: Jason Aronson.
Hanley, M. A. E (Ed.). (1995). Essentialpapers on masochism. New York: New York
University Press.
Hare, R. D. (1999). Without conscience: The disturbing world of the psychopaths
among us. New York: Guilford Press.
Hare, R. D., Harpur, T. J., Hakstian, A. R., Forth, A. E., Hart, S. D., & Newman,
J. P. (1990). The Revised Psychopathy Checklist: Reliability and factor
structure. Journal ofCounseling and Clinical Psychology, 2, 338-341.
Harris, A. (2008). Gender as sofi assembly. New York: Routledge. Harris, A., &
Gold, B. H. (2001). The fog rolled in: Induced dissociative States in clinical
process. Psychoanalytic Dialogues, 11, 357-384.
Harris, D. (1982). Dreams die hard: Ihree men's journey through the sixties. New
York: St. Martin's/Marek.
Hartmann, H. (1958). Ego psychoiogy and the problem of adaptation. New York;
Hartocollis, P. (Ed.). (1977). Borderline personality disorders: The concept, the
syndrome, thepatient. New York: International Universities Press.
Hedges, L E. (1992). Listening perspectivei in psychotkerapy. New York: Jason
Aronson.
Heisenberg, W. (1927). Tbe uncertainty principie. Zeitschriftfur Physik, 43, 172-
196.
Henderson, D. K. (1939). Psychopathic States. New York: Norton.
Hendin, H. (1975). The age ofsensation: A psychoanalytic exploration. New York:
Norton.
Herman, J. L. (1981). Father-daughter incest. Cambridge, MA: Harvard University
Press. Herman, J. L. (1992). Trauma and recovery: Theajiermath ofviolence—
From domestic abuse to political terror; New York: Basic Books.
Herzig, A., & Licht, J. (2006). OverView of empirical support for the DSM
symptom- based approach to diagnostic classification. In PDM Task Force
(2006), Psychodynamic diagnostic manual (pp. 663-690). Silver Spring,
MD: Alliance of Psychoanalytic Organizations.
Hesse, E., &£ Main, M. (1999). Second generation effects of unresolved trauma in
nonmaltreating parents: Dissociated, frightening, and threatening parental
behavior. Psychoanalytic Inquiry, 19, 481-540.
Hilgard, E. R. (1986). Divided consciousness: Multiple Controls in h u m an thoughtand
action. New York: Wiley.
Hirsch, S. J., & Hollender, M. H. (1969). Hysterical psychoses: Clarification of the
concept. Americanjoumal ofPsychiatry, 125, 909.
Hite, A. L. (1996). The diagnostic alliance. In D. L. Nathanson (Ed.), Knowing
feeling: Affect, script, andpsychotherapy (pp. 37-54). New York: Norton.
Hoch, P. H., & Polatin, P. (1949). Pseudoneurotic forms of schizophrenia.
Hoenig, ]. (1983). The concept of schizophrenia: Kraepeiin-Bleuler-Schneider.
Britishjoumal ofPsychiatry, 142, 547-556.
Hoffman, I. Z. (1998). Ritual and spontaneity in the psychoanalytic process: A
dialectical constructivist view,. Hillsdale, NJ: Anaiytic Press.
Hollender, M. H. (1971). Hysterical personality. Comrnents on Contemporary
Psychiatry, 1, 17-24.
Hollender, M., & Hirsch, S. (1964). Hysterical psychosis. American joumal of
Psychiatry, 120, 1066-1074.
Bibliografie 441
Horner, A. J. (1979). Object relations and the developing ego in theraţy. New York:
Jason Aronson.
Horner, A. J. (1990). Theprimacy ofstructure: Psychotherapy of underlying character
pathology. Northvaie, NJ: Jason Aronson.
Horner, A. J. (1991). Psyckoanalytic object relations therapy. Northvaie, NJ: Jason
Aronson.
Horney, K. (1939). New ways in psycho-analysis. New York: Norton.
Horowitz, A. Y, & Wakefieki, j. C. (2007). The loss of sadness: How psychiatry
transformed normal sorrow into depressive disorder. New York: Oxford
University Press.
Horowitz, M. (Ed.). (1991). Hystericalpersonality style and the histrionicpersonality
disorder (2nd rev. ed.). Northvaie, NJ: Jason Aronson.
Howell, E. (1996). Dissociation in masochism and psychopathic sadism. Con-
temporary Psychoanalysis, 32, 427-453.
Howell, E. (2005). The dissociative mind. Hillsdale, NJ: Analytic Press.
Hughes, J. M (1989). Reshaping the psyckoanalytic domain: The work of Metanie
Klein, W. R. D. Fairbairn, and D. W, Winnicott. Berkeley: University of
California Press.
Hurvich, M. (2003). The place of annihilatîon anxieties in psychoanalyîic theory,
Hyde, J. (2009). Fragile narcissists or theguiltygood. Whatdrives thepersonality ofthe
psychotherapist? Unpublished doctoral dissertation, Macquarie University,
Sydney, Australia.
Intrator, J., Hare, R. D., Stritzke, P., Brichtswein, K-, Dorman, D., Harpur, T, et al.
(1997). A brain imaging (single photon emission computerized topography
fSPECT]) study of semantic and affective processing in psychopaths).
Biologicul Psychiatry, 42, 96-103.
Isaacs, K. (1990). Aifect and the fundamental nature of neurosis. Psychoanalytic
Jacobs,T. J, (1991). The use ofthe seif. Countertransference and communication in the
analytic situation. Madison, CT: International Universities Press.
Jacobson, E. (1964). The seif and the object world. New York: International
Universities Press.
Jacobson, E. (1967). Psychotic conflict and reality. London: Hogarth Press.
Jacobson, E. (1971). Depression: Comparative studies of normal, neurotic, and
psychotic conditions. New York: International Universities Press.
Janet, P. (1890). The major symptoms ofhysteria. New York: Macmillan.
Jaspers, K. (1963). Generalpsychopathology (J. Hoenig & M. W. Hamilton, Trans,).
Chicago: University of Chicago Press.
Jeîlesma, F. C, RiefFe, C, Terwogt, M. M., & Westenburg, E M. (2009). Somatic

complaints in children: Does reinforcement take place by positive parental
reactions? Kinden Adolescent, 30, 24-35.
Johnson, A. (1949). Sanctions for superego lacunae of adolescents. In K. R. Eissler
(Ed.), Searchlights on delinquency (pp. 225-245). New York: International
Universities Press,
Jones, E. (1913). The God complex: The belief that one is God, and rhe resulting
character traits. In Essays in appliedpsycho-amdysis (Voi. 2, pp. 244-265).
London: Hogarth Press, 1951.
josephs, L. (1992). Character structure and the organization ofthe seif. New York:
Columbia University Press.
josephs, L., &: Josephs, L. (1986). Pursuingthe kernel oftruth in the psychotherapy
of schizophrenia. Psychoanalytic Psychology 3, 105-119.
Jung, C. G. (1945). The relations between the ego and the unconscious. In H. Read,
M. Fordham, & G. Adler (Eds.), The collected works ofC. G. Jung (Bollinger
Series 20, Voi. 7, pp. 120-239). Princeton, NJ: Princeton University Press,
1953.
jung, C. G. (1954). Concerning the archetypes, with special reference to the
anima concept. In H. Read, M. Fordham, G. Adler, &c W. McGuire (Eds.),
The collected works of C. G. Jung (Bollinger Series 20, Voi. 9, pp. 54-72).
Princeton, NJ: Princeton University Press, 1959.
Kagan, J. (1994). Galen's prophecy: Temperament in human nature. New York: Basic
Books.
Kahn, H. (1962). Thinking about the unthinkable. New York: Horizon.
Kahn, M. (2002). Basic Freud: Psychoanalytic thoughtfor the 21st cetitury. New York:
Basic Books.
Kandel, E. R. (1999). Biology and the future of psychoanalysis: A new intellectual
framework for psychiatry revisited. American Journal ofPsychiatry, 156,505-
524.
Karon, B. P. (1989). On the formation of delusions. Psychoanalytic Psychology, 6,
169-185.
Karon, B. P. (1992). The fear of understanding schizophrenia. Psychoanalytic
Karon, B. P. (2003). The tragedy of schizophrenia without psychotherapy. Journal
ofthe American Academy of Psychoanalysis and Dynamic Psychiatry, 31, 89-
118.
Karon, B. R, & VandenBos, G. R. (1981). Psychotherapy of schizophrenia: The
treatment ofchoice. New York: Jason Aronson.
Karpe, R. (1961). The rescue complex in Anna O's final identity. Psychoanalytic
Quarterly, 30, 1-27.
Bibliografie 443
Karpman, S. (1968). Fairy tales and script drama analysis. Transactional Analysis
Bulletin, 7, 39-43.
Kasanin, J. S. (Ed.). (1944). Language and thought in schizophrenia. New York:
Norton.
Kasanin, J. S., & Rosen, Z. A. (1933). Clinica! variables in schizoid personalities.
Archives ofNeurology andPsychiatry, 30; 538-333.
Katan, M. (1953). Mania and the pleasure principie: Primary and secondary
symptoms. In P. Greenacre (Ed.), Afective disorders (pp. 140-209). New
York: International Universities Press.
Kernberg, O. E (1970). Factors in the psychoanalytic treatment of narcissistic
personalities. Journal ofthe American Psychoanalytic Association, 18, 51-85.
Kernberg, O. E (1975). Borderline conditions andpathological narcissism. New York:
Jason Aronson.
Kernberg, O. F. (1976). Object relatiom theory and cliniculpsychoanalysis. New York:
Jason Aronson.
Kernberg, O. E (1981). Some issues in the theory of hospital treatment. Nordis-
kTidsskrififorLoegeforen, 14, 837-842.
Kernberg, O. E (1982). Seif, ego, affects, and drives. Journal of the American
Psychoanalytic Association, 30, 893-917.
Kernberg, O. E (1984). Severepersonality disorders: Psychotherapeuticstrategies. New
Haven, CT: Yaîe University Press.
Kernberg, O. F. (1986). Instituţional problems of psychoanalytic tăuczxxon.Journal
of the American Psychoanalytic Association, 34, 799-834.
Kernberg, O. F. (1988). Clinical dimensions of masochism. Journal ofthe American
Kernberg, O. E (1992). Psychopathic, paranoid, and depressive tendencies.
InternationalJournal ofPsychoanalysis, 73, 13-28.
Kernberg, O. F. (2004). Aggressivity, narcissism and self-destructiveness in the
psychotherapeutic relationship: New developments in the psychology and
psychotherapy ofseverepersonality disorders. New Haven, CT: Yale University
Press.
Kernberg, O. F. (2005). Unconscious conflict in light of contemnorary
psychoanalytic findings. Psychoanalytic Quarterly, 74, 65-81.
Kernberg, O. F. (2006). The coming changes in psychoanalytic education. Part 1.
Kernberg, O. F., Yeomans, F. E., Cbrkin, J. F., & Levy, K. N. (2008). Transference
focused psychotherapy: OverView and update. International Journal of
Keyes, D. (1982). The minds ofBillyMilligan. New York: Bantam.
Khan, M. M. R. (1963). The concept of cumulative trauma. Psycboanalytic Study of

the Child, 18, 286-306.
Khan, M. M. R. (1974). Theprivacy ofthe seif New York: International Universities
Press.
Kieffer, C. C. (2007). Emergence and the analytic third: Working at the edge of
chaos. Psycboanalytic Dialogues, 17, 683-703.
Klein, M. (1932). Thepsycho-analysis ufchildren. London: Hogarth Press. Klein, M.
(1935). A contribution to the psychogenesis of manic-depressive States. In
Love, guilt and reparation and other works 1921-1945 (pp: 262-289). New
York: Free Press.
Klein, M. (1937). Love, guilt and reparation. In Love, guilt and reparation and other
works 1921-1945 (pp. 306-343). New York: Free Press.
Klein, M. (1940). Mourning and its relation to manic-depressive States. In Love,
guilt and reparation and other works 1921-1945 (pp. 311-338). New York:
Free Press.
Klein, M. (1945). The oedipus complex in light of early anxieties. In Love, guilt and
reparation and other works 1921-1945 (pp. 370-419). New York: Free Press.
Klein, M. (1946). Notes on some schizoid mechanisms. International Journal of
Klein, M. (1957). Envy and gratitude. In Envy andgratitude and other works 1946-
1963 (pp. 176-235). New York: Free Press.
Kluft, R. P. (1984). Treatment of multiple personality disorder: A study of 33 cases.
Psycbiatric Clinics ofNorth America, 7, 9-29.
Kluft, R. E (Ed.). (3985). Childhoodantecedents ofmultiplepersonality. Washington,
DC: American Psychiatric Press.
Kluft, R. P. (1991). Multiple personality disorder. In A. Tasman & S. M. Gold-
finger (Eds.), American Psychiatric Press review ofpsychiatry (Yol. 10, pp.
161-188). Washington, DC: American Psychiatric Press.
Kluft, R. P. (1987). First-rank symptoms as a diagnostic clue to multiple personality
disorder. American Journal ofPsychiatry, 144, 293-298.
Kluft, R. P. (1994). Countertransference in the treatment of multiple personality
disorder. In J. P. Wilson & J. D. Lindy (Eds.), Countertransference in the
treatment ofPTSD (pp. 122-150). New York: Guilford Press.
Kluft, R. P. (2000). The psychoanalytic psychotherapy of dissociative identity
disorder in the context of trauma therapy. Psychoanalytic Inquiry,; 20, 259-
286.
Kluft, R. P. (2006). Dealing with alters: A pragmatic clinica! perspective. Psychiatric
Clinics ofNorth America, 29, 281-304.
Kluft, R. P., 6c Fine, C. G. (Eds.). (1993). Clinicalperspectives on multiplepersonality
disorder. Washington, DC: American Psychiatric Press.
Bibliografie 445
Knight, R. (1953). Borderline States in psychoanalytic psychiatry and psychology.
Bidletin ofthe Menninger Clinic, 17, 1-12.
Kohut, H. (1968). The psychoanalytic treatment of narcissistic personality
disorders. Psychoanalytic Study ofthe Child, 23, 86-113.
Kohut, H. (1971). The analysis of the seif A systematic approach to thepsychoanalytic
treatment of narcissistic personality disorders. New York: International
Universities Press.
Kohut, H. (1977). The restoration of the seif New York: International Universities
Press.
Kohut, H. (1984). Hota does analysis cure? (A. Goldberg, Ed., with P. Stepan-sky).
Chicago: University of Chicago Press.
Kohut, H., & Wolf, E. S. (1978). The disorders of the seif and their treatment—
An outline. InternationalJournal ofPsycho-Analysis, 59", 413-425.
Kraepelin, E. (1913). Lectures on cliniculpsychiatry. London: Bailliere, Tin-dall, &
Cox.
Kraepelin, E. (1915). Psychiatrie: Ein lehrbuch (8th ed.). Leipzig: Barth.
Kraepelin, E. (1919). Dementia praecox andparaphrenia (R. M. Barclay, Trans.).
Huntington, NY: Krieger, 1971.
KrafFt-Ebing, R. (1900). Psychopathia sexualis (E. J. Rebman, Trans.). New York:
Physicians and Surgeons Book Company, 1935.
Kretschmer, E. (1925). Physique and character (J„ H. Sprott, Trans.). New York:
Harcourt, Brace Sc World.
Kris, E. (1956). The recovery of childhood memories in psychoanalysis.
Psychoanalytic Study of the Child, 11, 54-88.
Krystal, H. (1988). Integration and selfhealing: Affect, trauma, alexithymia.
Krystal, H. (1997). Desomatization and the consequences of infantile psychic
trauma. Psychoanalytic Inquiry, 17, 126-150.
Kuhn, T. S. (1970). The structure ofscientific revolutions (2nd rev. ed.). Chicago:
University of Chicago Press.
Laing, R. D. (1962). The seifand others. Chicago: Quadrangle.
Laing, R. D. (1965). The divided seif An existenţial study in sanity and madness.
Baltimore: Penguin.
Langness, L. L. (1967). Hysterical psychosis—The cross-cultural evidence.
Langs, R. J. (1973). The technique ofpsychoanalyticpsychotherapy: The iniţial contact,
theoretical framework, understanding the patient's Communications, the
therapist’s interventions (Voi. 1). New York: Jason Aronson.
LaPlanche, J., & Pontalis, J. B. (1973). The language ofpsychoanalysis. New York:
Norton.
Lasch, C. (1978), !The culture of narcissism: American life in an age ofdiminisbing

expectations. New York: Norton.
Lasch, C. (1984). The minimal seif Psychic survival in troubled times. New York:
Norton.
Latz, T. T., Kramer, S. I., &: Hughes, D. R. (1995). Multiple personality disorder
among female inpatients in a state hospital. American Journal of Psychiatry,
752,1343-1348.
Laughlin, H. P. (1956). The neuroses in cliniculpractice. Philadelphia: Saunders.
Laughlin, H. P. (1967). The neuroses. New York: Appleton-Century-Crofts.
Laughlin, H. P. (1970). The ego and its defenses. New York: Jason Aronson.
Lax, R. F. (1977). The role of internalization in the development of certain aspects
of female masochism: Ego psychological considerations, International
Journal of Psycho-Analysis, 58, 289-300.
Lax, R. F. (Ed.). (1989). Essentialpapers on character neurosis and treatment. New
York: New York University Press.
Layton, L. (2004). Relaţional no more: Defensive autonom/ in middle-class
women. Annual ofPsycboanalysis, 32, 29-42.
Lazare, A. (1971). The hysterical character in psychoanalytic theory: Evolution and
confusion. Archives of General Psychiatry, 25, 131-137.
LeDoux, j. (1996). The emoţional hrain: The mysterious underpinnings of emoţional
life. New York: Simon & Schuster.
LeDoux, J. (2002). Synaptic seif: How our brains become who we are. New York:
Viking.
Lee, R A., Houk, C. P., Ahmed, S. F., Hughes, I. A., in collaboration with the
participants in the International Consensus Conference on Intersex
organized by the Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society and the
European society for Paediatric Endocrinology (2006). Consensus
statement on management of intersex disorders: International consensus
conference on intersex. Pediatrics, 118, 488-5000.
Leichsenring, E, &CRahung, S. (2008). Effectiveness of long-term psychody-namic
psychotherapy: A meta-analysis. Journal oftheAmerican MedicalAssociation,
300, 1551-1565.
Levenson, E. A. (1972). Thefallacy of understanding: An inquiry into the changing
structure ofpsycboanalysis. New York: Basic Books.
Levin, J, D. (1987). Treatment of alcoholism and other addictions: A selfpsychology
approack Northvale, NJ: Jason Aronson. Levy, K. N., Wasserman, R. H.,
Scott, L. N., Zach, S. E„ White, C. N., Cain, N. M., et al. (2006). The
development of a measure to assess putative mechanisms of change in
the treatment of borderline personality disorder. Journal of the American
Bibliografie 447
Lewis, D. O., Yaeger, C. A., Swica, Y., Pincus, J. H., 6c Lewis, M. (1997). Objective
documentation of child abuse and dissodation in 12 murderers with
dissociative idcntity disorder. AmericanJournal ofPsychiatry, 154, 1703-1710.
Lewis, H. B. (1971). Shame and guilt in neurosis. New York: International
Universities Press.
Lewis, M., & Haviland-Jones, J. M. (2010). Handbook ofemotions (2nd ed.). New
York: Guilford Press.
Lichtenberg, J. (1989). Psychoanalysis andmotivation. Hillsdale, NJ: Analytic Press.
Lichtenberg, J. D. (2001). Motivational systems and model scenes with special
references to bodily experience. Psychoanalytic înquiry, 21, 430-447.
Lichtenberg, ). D. (2004). Experience and inference: How far will Science carry us?
Journal ofAnalytic Psychology, 49, 133-142.
Lidz, T. (1973). The origin and treatment ofschizophrenic disorders. New York: Basic
Books.
Lidz, T., & Fleck, S. (1965). Family studies and a theory of schizophrenia. In T.
Lidz, S. Fleck, & A. R. Cornelison (Eds.), Schizophrenia and the family
Lieb, P. T. (2001). Integrating behavior modification and pharmacology with the
psychoanalytic treatment of obsessive-compulsive disorder: A case study.
Psychoanalytic înquiry, 21, 222-241.
Lifton, R. J. (1968). Death in life: Survivors of Hiroshima. New York: Random
House.
Lilienfeld, S. O., Van Valkenburg, C,, Larntz, K., & Akiskal, H. S. (1986). The
relationship of histrionic personality disorder to antisocial personality
disorder and somatization disorders. American Journal of Psychiatry, 142,
718-722.
Lindner, R. (1955). The jet-propelled couch. In Theftfiy-minuîe hour: A collection
of truepsychoanalytic tales (pp. 221-293). New York: Jason Aronson, 1982.
Linehan, M. M. (1993). Cognitive-behavioral treatment of borderline personality
disorder. New York: Guilford Press.
Linton, R. (1956). Culture and mental disorders. Springfield, IL: Thomas.
Lion, J. R. (1978). Outpatient treatment of psychopaths. In W. Reid (Ed.), The
psychopath: A comprehensive study of antisocial disorders and behaviors (pp.
286-300). New York: Brunner/Mazel.
Lion, J. R. (Ed.). (1986). Personality disorders: Diagnosis and management (2nd ed.).
Malabar, FL: Krieger.
Liotti, G. (1999). Understanding dissociative process: The contribution of
attachment theory. Psychoanalytic Tnquiry, 19, 757-783.
Liotti, G. (2004). Trauma, dissociation, and disorganized attachment: Three
strands of a single braid. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training,
41, 472-486.
Little, M. I. (1981). Transference neurosis and transference psychosis: Toward basic

unity. New York: Jason Aronson.
Little, M. I. (1990). Psychotic anxieties and containment: A personal record of an
analysis with Winnicott. Northvale, NJ: Jason Aronson.
Loewenstein, R. J. (1988). The spectrum of phenomenology în multiple personality
disorder: Impiications for diagnosis and treatment. In B. G. Braun (Ed.),
Proceedings ofthe Fifih National Conference on Multiple Personality Disorder.f
Dissociative States (p. 7). Chicago: Rush University.
Loewenstein, R. j. (1991). An office mental status examination for complex chronic
dissociative symptoms and multiple personality disorder Psychiatric Ctinics
ofNorth America, 14, 567-604.
Loewenstein, R. J. (1993). Post-traumatic and dissociative aspects of transference
and countertransference in the treatment of multiple personality disorder.
In R. P. Kluft & C. Fine (Eds.), Cliniculperspectives on multiple personality
disorder (pp. 51-85). Washington, DC: American Psychiatric Press.
Loewenstein, R. J., &CRoss, D. R. (1992). Multiple personality and psychoanalysis:
An introduction. Psychoanalytic înquiry, 12, 3-48.
Loewenstein, R. M. (1951). The problem ofinterpretation. Psychoanalytic Quarterly,
20, 1-14.
Loewenstein, R M. (1955). A contribution to the psychoanalytic theory of
masochism. Journal ofthe American Psychoanalytic Association, 5, 197-234.
Lothane, Z. (1992). In defenseofSchreber; Soulmurderandpsyckiatry. Hillsdale, NJ:
Analytic Press.
Louth, S. M., Williamson, S., Alpert, M., Pouget, E. R., &: Hare, R. D. (1998).
Acoustic distinctions in the speech of male psychopaths. Journal of Psy-
cholinguistic Research, 27, 375-384.
Lovinger, R. J. (1984). Working with religious issues in therapy. New York: Jason
Aronson.
Luepnitz, D. A. (2002). Schopenhauer'sporcupines: Intimacy and its dilemmas. Five
stories ofpsycbotherapy. New York: Basic Books.
Lykken, D. (1995). The antisocialpersonalities. Hillsdale, NJ: Erlbaum.
Lynd, H. M. (1958). On shame and the searchfor identity. New York: Har-court,
Brace 6c World.
Lyons-Ruth, K. (1991). Rapprochement or approchement: Mahler's theory
reconsidered from the vantage point of recent research on earîy attachment
relationships. Psychoanalytic Psychology, 8, 1-23.
Lyons-Ruth, K. (2001). The two-person construction of defenses: Disorganized
attachment strategies, unintegrated mental States and hostile/helpless
relaţional processes. Psychologist-Psychoanalyst, 21, 40-45.
Bibliografie 449
Lyons-Ruth, K., Bronfman, £., 6c Parsons, E. (1999). Maternal frightened,
frightening, or atypical behavior and disorganized attachment patterns.
In J. I. Voncra 6: D. Barnett (Eds.), Atypical attachment in infancy and
early childhood among children at risk (pp. 67-96). Chicago: University of
Chicago Press.
MacKinnon, R. A., &c Michels, R. (1971). The psychiatric intervieva in clinical
practice. Philadelphia: Saunders.
MacKinnon, R. A., Michels, R., 6c Buckley, P. J. (2006). Thepsychiatric interview
in clinical practice (2nd ed.). Washington, DC: American Psychiatric
Association.
Maheu, R., 6: Hack, R. (1992). Next to Hughes. New York: HarperCollins.
Mahler, M. S. (1968). On human symbiosis and the vicissitudes of individuation.
Mahler, M. S. (1971). A study of the separation-individuation process and its
possible application to borderline phenomena in the psychoanalytic
situation. Psychoanalytic Study ofthe Child, 26, 403-424.
Mahler, M. S. (1972a). On the first three subphases oftheseparation-individuation
process. InternationalJournal ofPsycho-Analysis, S3> 333-338.
Mahler, M, S. (1972b). Rapprochement subphase of the separation-individuation
process. Psychoanalytic Quarterly, 41, 487-506.
Mahler, M. S., Pine, E, & Bergman, A. (1975). Thepsychological birth ofthe human
infant. New York: Basic Books.
Main, M. (1995). Attachment: OverView, with implications for clinical work. In S.
Goldberg, R. Muir, 6c J. Kerr (Eds.), Attachmenttheory: Social, developmental
and clinicalperspectives (pp. 407-474). Hillsdale, NJ: Analytic Press.
Main, M., 6c Hesse, E. (1990). Parents1 unresolved traumatic experiences are
related to infant disorganized attachment status: Is frightened and/or
frightening parental behavior the linking mechanism? In M. T. Greenberg,
D. Cicchetti, &; E. M. Cummings (Eds.), Attachment in thepreschoolyears:
Theory, research, and intervention (pp. 161-182). Chicago: University of
Chicago Press.
Main, M., & Solomon, J. (1986). Discovery of a new, insecure-disorganized/
disoriented attachment pattern. In T. B. Brazelton & M. Yogman (Eds.),
Afective development in infancy (pp. 95-124). Norwood: Ablex.
Main, M., & Weston, D. R. (1982). Avoidance of the attachment figure in infancy.
In M. Parkes & J. Stevenson-Hinde (Eds.), Theplace ofattachment in human
behavior (pp. 31-59). New York: Basic Books.
Main, T. F. (1957). The ailment. BritishJournal ofMedical Psychology, 30, 129-145.
Malan, D. H. (1963). A study ofbriefpsychotherapy. New Yotk: Plenum.
Mandelbaum, A. (1977). The family treatment of the borderîine patient. In P.

Hartocollis (Ed.), Borderîinepersonality disorders: The concept, the syndrome,
thepatient (pp. 423-438). New York: International Universities Press.
Mann,J. (1973). Time-limitedpsychotherapy. Cambridge, MA: Harvard University
Press.
Marmor, J. (1953). Orality in the hysterical personality. Journal of the American
Psychiatric Association, 1, 656-671.
Maroda, K. J. (1991). The power of countertransference. Northvale, NJ: Jason
Aronson.
Maroda, K. J. (1999). Seduction, surrenden and transformation: Emoţional
engagement in the analytkprocess. Hillsdale, NJ: Analytic Press.
Maroda, K. J, (2010). Psychodynamic techniques: Working with emotion in the
therapeutic relationship. New York: Guilford Press.
Martens, W. H. J. (2002). Criminality and moral dysfunction: Neurology,
biochemical, and genetic dimensions. International Journal of OJfender
Therapy and Comparative Criminology, 46, 170-182.
Masterson, J. F. (1972). Treatment of the borderîine adolescent: A developmental
approach. New York: WileyTnterscience.
Masterson, J. F. (1976). Psychotherapy of the borderîine adult: A developmental
approach. New York: Brunner./Mazel.
Masterson, J. F. (1993). The emerging seif A developmental\ seifand object relations
approach to the treatment of closet narcissistic disorder of the seif New York:
Brunner/Mazel.
Masterson, J, F., 6c Klein, R. (Eds,). (1995). Disorders of the seif: New therapeutic
horizons. New York: Routledge.
Manila, A. K., Kronholm, E., Jula, A., Saiminen, j. K., Koivisto, A. M., Mielonen,
R. L., et al. (2008). Alexithymia and somatization in the general population,
Psychosomatic Medicine, 70, 716-722.
Mayes, L. (2001). Review of S. Greenspan (1997), Developmentally hased
psychotherapy. New York: International Universities Press. Journal of the
Mayes, R., 6c Horwitz, A. V. (2005). DSM-III and the revolution in the classification
of mental illness. Journal of the History of the Behavioral Sciences, 41, 249-
267.
McClelland, D. C. (1961). The achievingsociety. Princeton, NJ: Van Nos-trand.
McDougalî, J. (1980). Pleafora measure ofabnormality. New York: International
Universities Press.
McDougalî, J. (1989). Theatersofthe body:Apsychoanalytic approach topsychosomatic
illness. New York: Norton.
Bibliografie 451
McGoldrick, M. (2005). Irish families. In M. McGoldrick, J. Giordano, & N.
Garcia-Preto (Eds.), Ethnicity andfamily therapy (3rd ed., pp. 595-615).
New York: Guiiford Press.
McWilliams, N. (1979). Treatment of the young borderline patient: Fostering
individuation against the odds. Psychoanalytic Review, 6 6 339—357.
McWilliams, N. (1984). The psychology of the altruist. Psychoanalytic Psychology,
L 193-213.
McWilliams, N. (1999). Psychoanalytic caseformulation. New York: Guiiford Press.
McWilliams, N. (2004). Psychoanalytic psychotherapy: A practitioners guide. New
York: Guiiford Press,
McWilliams, N. (2005a). Mother and fathering processes in the psychoanalytic art.
In E. L. K. Toronto, G. Ainslie, M. Donovan, M. Kelly, C. C. KiefFer, &
N. McWilliams (Eds.), Psychoanalytic reflectiom on agender-free case: Into the
void(pp. 154-169). New York: Routledge.
McWilliams, N. (2005b). Preserving our humanity as therapists. Psychotherapy:
Iheory, Research, Practice and Training, 42, 139-151; response to Norcross,
156-159.
McWilliams, N. (2006a). Some thoughts about schizoid dynamics. Psychoanalytic
Review, 93, 1-24.
McWilliams, N. (2006b). The woman who hurt too much to talk. Fort Da, 12,
9-25.
McWilliams, N. (Guest Expert); American Psychologicai Association (Producer).
(2007). Psychoanalytic therapy [DVD]. Available from wivw,apa. orglvideos.
McWilliams, N. (2010). Paranoia and political leadership. Psychoanalytic Review, 97,
239-261.
McWilliams, N., & Lependorf, S. (1990). Narcissistic pathology of everyday life:
The denia! of remorse and gratitudc.Journal ofContemporary Psychoanalysis,
26, 430-451.
McWilliams, N., & Stein, J. (1987). Women's groups led by women: The
management of devaluing transferences. International Journal of Group
Psychotherapy, 37, 139-153.
Meares, R. (2001). A specific developmental deficit in obsessive-compulsive
disorder: The example of the Wolf Man. Psychoanalytic Inquiry, 21, 289-
319.
Meares, R. (2002). Intimacy and alienation: Memory, trauma and personal being.
London: Routledge.
Meissner, W W. (1978). Theparanoidprocess. New York: Jason Aronson.
Meissner, W W (1979). Narcissistic personalities and borderline conditions: A
differential diagnosis. Annual Review ofPsychoanalysis, 7, 171-202.
Meissner, W. W. (1984). The borderline spectrum: Differential diagnosis and

developmental issues. New York: Jason Aronson.
Meissner, W. W. (1988)* Treatment ofpatients in the borderline spectrum. Northvale,
NJ: Jason Aronson.
Meissner, W. W. (2006). Psychoanalysis and the mind-body relation: Psychosomatic
perspectives. Bulletin ofthe Menninger Clinic, 70, 295-315.
Meloy, J. R. (1988). The psychopathic mind: Origins, dynamics, and treatment.
Northvale, NJ: Jason Aronson.
Meloy, J. R. (1997). The psychology of wickedness: Psychoparhy and sadism.
Psychiatric Annals, 27, 630-633*
Meloy, J. R. (Ed.). (2001). The mark of Cain: Psyehoanalytic insight and the
psychopath. Hillsdale, NJ: Analytic Press.
Menaker, E. (1942). The masochistic factor in the psyehoanalytic situation.
Psyehoanalytic Quarterly, î l, 171-186.
Menaker, E. (1953). Masochism—A defense reaction of the ego. Psyehoanalytic
Quarterly, 22, 205-220.
Menninger, K. (1963). The vital balance: The life process in mental health and illness
(with M. Mayman & P. Pruyser). New York: Viking.
Messer, S. B., & Warren, C. S. (1995). Models of briefpsychodynamic therapy: A
comparative approach. New York: Guilford Press.
Michaud, S., & Aynesworth, EL (1983). The only living witness. New York: New
American Library.
Mikuiincer, M., & Shaver, P. R. (2007). Attachment in adulthood: Structure,
dynamics, and change. New York: Guilford Press.
Milgram, S. (1963). Behavioral study of obedience. Journal ofAbnormul and Social
Miller, A. (1975). Prisoners ofchildhaod: The drama of the gifted child and the search
for the trac seif New York: Basic Books.
Miller, J. B. (1984). The development of women's sense of seif. In J. V. Jordan, A.
G. Kaplan, J. B. Miller, I. P. Stiver, & J. L. Surrey (Eds.), Women'sgrowth
in connection: Writingsfor the Stone Center (pp. 11-26). New York: Guilford
Press.
Milion, T. (1995). Disorders ofpersonality: DSM-IVand beyond. New York: Wiley.
Mischler, £., & Waxier, N. (Eds.). (1968). Familyprocesses andschizophrenia. New
Mitchell, J. (2001). Mod men and Medusas: Reclaiming hysteria. New York: Basic
Books.
Mitchell, S. A. (1988). Relaţional concepts in psychoanalysis: An integration.
Bibliografie 453
Mitcheli, S. A. (1997). Influence and autonomy in psychoanalysis. Hillsdale, NJ:
Analytic Press.
Mitcheli, S. A., & Aron, L. (Eds.). (1999). Relaţionalpsychoanalysis: The emergence
ofa tradition. Hillsdale, NJ: Analytic Press.
Mitcheli, S. A., & Black, M. J. (1995). Freud and beyond: A history of modern
psychoanalytic thought. New York: Basic Books.
Modell, A. H. (1975). A narcissistic defense against affects and the illusion of self-
sufficiency. InternationalJournal of Psycho-Analysis, 56, 275-282.
Modell, A. H. (1976). The "holding environment" and the therapeutic action of
psychoanalysis, Journal of the American Psychoanalytic Association, 24, 285-
308.
Modell, A. H. (1996). Theprivate seif Cambridge, MA: Harvard University Press.
Morrison, A. P (1983). Shame, the ideal seif, and narcissism. Contemporary
Morrison, A. E (Ed.). (1986). Essentialpapers on narcissism. New York: New York
University Press.
Morrison, A. P. (1989). Shame: TT)e underside of narcissism. Hillsdale, NJ: Analytic
Press.
Mowrer, O. H. (1950). Leamingtheory andpersonality dynamics. New York: Ronald.
Mueller, W. ]., & Aniskiewitz, A. S. (1986). Psychotherapeutic intervention in
hysterical disorders. Northvale, NJ: Jason Aronson.
Mullahy, P. (1970). Psychoanalysis and interpersonalpsychiatry: The contributions of
Harry Stack Sullivan. New York: Science House.
Murray, H. A., members of the Harvard Psychological Clinic. (1938).
Explorations in personality. New York: Oxford University Press.
Myerson, P G. (1991). Childhood dialogues and the lifting of repression: Character
structure and psychoanalytic technique. New Haven, CT: Yale University
Press.
Nagera, H. (1976). Obsessional neuroses: Developmentalpathology. New York: Jason
Aronson.
Nannarello, J. J. (1953). Schizoid. Journal ofNervous and Mental Diseases, 118,
242.
Nemiah, J. C. (1973). Foundations ofpsychopathology. New York: Jason Aronson.
Newirth, J. (2003). Between emotion and cognition: Thegenerative unconscious. New
York: Other Press.
Nickeil, A. D., Waudby, C. J., & Trull, T. J. (2002). Attachment, parental bonding,
and borderline personality disorder features in young adults. Journal of
Personality Disorders, 16, 148-159.
Niederland, W. (1959). Schreber: Father and son. Psychoanalytic Quarterly, 28,
151-169.
Niehoff, D. (2003)- A vicious circle: The neurobiological foundations of violent

behavior. Modem Psychoanalysis, 28, 235-245.
Noblin, C. D., Timmons, E. O., & Kael, H. C. (1966). Differentiai effects of
positive and negative verbal reinforcement on psychoanalytic character
types. Journal ofPersonality and SocialPsychology, 4, 224-228.
Norcross, J- C. (2002). Psychotherapy relationships that work: Therapist contributions
and responsiveness topatients. New York: Oxford University Press. Novick, J.,
& Novick, K. K.(1991). Some comments on ntasochism and the delusion
of omnipotence from a developmental perspective. Journal ofthe American
Nunberg, H. (1955). Principles of psycho-analysis. New York: International
Universities Press.
Nydes, J. (1963). The paranoid-masochistic character. Psychoanalytic Review, 50,
215-251.
Ogawa,J. R., Sroufe, L. A., Weinfield, N. S., Carlson, E. A., ScEgeland, B. (1997).
Development and the fragmented seif: Longitudinal study of dissociative
symptomatology in a nonclinical sample. Development and Psychopathology,
9, 855-879.
Ogden, Ţ. H. (1982). Projective Identification: Psychotherapeutic technique. New
Ogden, T. H. (1989). Theprimitive edge ofexperience. Northvaie,NJ: Jason Aronson.
Ogden, T. H. (1996). The perverse subject of analysis, Journal of the American
Olds, D. D. (2006). Identification: Psychoanalytic and biologica! perspectives.
Ouimette, P. C., Klein, D. N., Anderson, R., Riso, L. P., & Lizardi, H. (1994).
Relationships of sociotropy/autonomy and dependency/self-cnticism to
DSM-III-R personality disorders. Journal of Abnormul Psychology, 103,
743-7749.
Panken, S. (1973). Thejoy ofsujfering: Psychoanalytic theory and therapy ofmasochism.
New York: Jason Aronson,
Panksepp, J. (1998). Ajfective neuroscience: Thefoundations of human and animal
emotions. New York: Oxford University Press.
Panksepp, J. (1999). Emotions as viewed by psychoanalysis and neuroscience: An
exercise in consilience. Neuro-Psychoanalysis, 1, 15-38.
Panksepp, J. (2001). The long-term psychobiological consequences of infant
emotions: Prescriptions for the 2 Ist century. Neuro-Psycboanalysis, 3,
149-178.
Paris, J. (2008). Treatment ofborderlinepersonality disorder: A guide to evidence-based
practice. New York: Guilford Press.
Bibliografie 455
Patrick, C. J. (1994). Emotion and psychopathology: Startling new insights.
Psychophysiology, 31, 319-330.
Pasquini, P., Liotti, G., Mazzotti, E., Fassone, G., 6c Picardi, A. (2002). Risk factors
in the early family life of patients suffering from dissociative disorders, Acta
Psycbiatrica Scandinavica, 105, 110-116.
PDM Task Force (2006). Psychodynamic diagnostic manual. Silver Spring, MD:
Alliance of Psychoanalytic Organizations.
Peariman, E. (2005). Terror of deşire: The etiology of eating disorders from an
attachment theory perspective. Psychoanalytic Review, 92, 223-235.
Peebles-Kleiger, M. J. (2002). Beginnings: The art and science of planning
psychotherapy. Hillsdale, NJ; Analytic Press.
Peralta, V., Cuesta, M. J., &deLeon,J. (1991). Premorbid personality and positive
and negative symptoms in schizophrenia. Acta Psychiatrica Scandinavica,
84, 336-339.
Persons, J. B. (2008). The case formulation approach to cognitive-behavior therapy.
Pharis, M. E. (2004, July). The virtuous narcissist; Extending Gabbard’s tivo subîypes
of narcissism. Paper presented at the annual meeting of the American
Psychological Association, Honolulu, HI.
Piaget, J. (1937). The construction of reality in the child. New York: Basic Books.
Pine, F. (1985). Developmental theory and clinicalprocess. New Haven, CT: Yale
University Press,
Pine, F. (1990). Drive, ego, object, and seif A synthesisfor clinical work. New York:
Basic Books.
Pinsker, H. (1997). A primer of supportive psychotherapy. Hillsdale, NJ: Analytic
Press.
Pope, K. S. (1987). Preventing therapist-patient sexual intimacy: Therapy for a
therapist at risk, Professional Psychology: Research and Practice, 18, 624-628.
Pope, K. S,, Tabachnick, B. G., & Keith-Spiegel, P. (1987). Ethics of practice: The
beliefs and behaviors of psychologists as therapists. American Psychologist,
42,993-1006.
Prichard, J. C. (1835). Treatise on insanity. London: Sherwood, Gilbert 8c Piper.
Prince, M. (1906). The dissociation ofa personality: A biographical study in abnormul
personality. New York: Longman, Green.
Prince, R. (2007). Present and past in sonata form. Contemporary Psychoanalysis,
43, 484-492.
Putnam, F. W. (1989). Diagnosis and treatment ofmultiplepersonality disorder. New
Putnam, F. W. (1997). Dissociation in children and adolescents: A developmental
perspective. New York: Guilford Press.
Racker, H. (1968). Transference and countertransference. New York: International

Universities Press.
Rado, S. (1928). The problem of melancholia, International Journal of Psycho-
Analysis, 9, 420-438.
Rafaeli, E., Bernstein, D. P„ & YoungJ. (2010). Schema therapy: Distinctivefeatures.
New York: Routledge.
Rank, O. (1929). The trauma ofbirth. Harper & Row, 1973.
Rao, D., Young, M., &c Raguram, R. (2007). Culture, somatization, and
psychological distress: Symptom presentation in South Indian patients
from a public psychiatric hospital. Psychopathology, 40, 349-355.
Rasmussen, A. (1988). Chronically and severely battered women: A psychodiag-
nostic investigation. Unpublished doctoral dissertation, Graduate School
of Applied and Professional Psychology, Rutgers University. Dissertation
Abstracts International, 50, 2634B,
Read, J., Mosher, L. R., & Bentall, R. P (2004). Models ofmadness: Psychological,
social and biologicul approaches to schizophrenia. London: Rout-ledge.
Read, J., Perry, B., Moskowitz, A., & Connolly, J. (2001). The contribution of
early traumatic events to schizophrenia in some patients: A traumagenic
neurodevelopmental model. Psychîatry, 64, 319-345.
A Recovering Patient. (1986). "Can we talk?": The schizophrenic patient in
psychotherapy. AmericanJournal ofPsychiatry, 143, 68-70.
Redl, R., & Wineman, D. (1951). Children who hate, New York: Free Press.
Reich, A. (1960). Pathological forms of self-esteem regulation. Psychoanalytic Study
ofthe Child, IS, 215-231.
Reich, W. (1933). Character analysis, New York: Farrar, Straus, & Giroux, 1972.
Reichbart, R. (2010, June). Paranoia: The therapist mistaken for a monster. Paper
presented at the Center for Psychoanalysis and Psychotherapy of New
Jersey, Madison, NJ.
Reik, T. (1941). Masochism in modern man. New York: Farrar, Straus.
Reik, T. (1948). Listening with the third ear. New York: Grove.
Reinhard, M. J., Wolf, G., & Cozolino, L. (2010). Using the MMPI to assess
reported cognitive disturbances and somatization as a core feature of
complex PTSD. Journal of Trauma and Dissociation, 11, 57-72,
Ressler, R. K., & Schactman, T. (1992). Whoeverfights monsters: My twentyyears of
hunting serial killersfor the FBI. New York: St. Martin’s.
Rhodes, J. (1980). The Hitler movement: A modern millenarian revolution. Stanford,
CA: Hoover Institution Press.
Rice, E. (2004). Reflections on the obsessive-compulsive disorders: A psychody-
namic and therapeutic perspective. Psychoanalytic Review, 91, 29-44.
Bibliografie 457
Rice, J., Reich, T, Andreason, N. C, Endicott, J., Van Eerdewegh, M., Fishman, R.,
etaJ. (1987). The familial transmission of bipolar illness. Archives of Generai
Richfield, J. (1954). An analysis of the concept of insight. Psycboanalytic Quarterly;
23, 390-408.
Richman, & White, H. (1970). A family view of hysterical psychosis. American
Journal ofPsychiatry, 127, 280-285.
Rinsley, D. B. (1982). Borderline and other seifdisorders: A developmentaland object-
relationsperspective. New York: Jason Aronson.
Rizzolatti, G., & Craighero, L. (2004). The mirror neuron system. AnnualReview
ofNeuroscience,27, 169-192.
Robbins, A. (1980). Expressive therapy New York: Human Sciences Press.
Robbins, A. (1988). The interface of the real and transference relationships in the
treatment of schizoid phenomena. Psycboanalytic Review, 75, 393-417.
Robbins, A. (1989). The psychoaesthetic experience: An approach to depth-oriented
treatment. New York: Human Sciences Press.
Robbins, M. (1993). Experiences of schizophrenia: An integration of the personal,
scientific, and therapeutic. New York: Guilford Press.
Robins, L. N., Tipp, J., & Przybeck, T. (1991). Antisocial personality. In L.
N, Robins 8c D. A. Regier (Eds.), Psychiatric disorders in America: The
epidemiological catchment area study (pp. 258-290). New York: Free Press.
Rockland, L. H. (1992). Supportive therapy: A psychodynamic approach. New York:
Basic Books.
Rogers, C. R. (1951). Client-centered therapy: Its currentpractice, implications, and
theory. Boston: Houghton Mifflin.
Rogers, C. R. (1961). On becoming aperson. Boston: Houghton Mifflin.
Roland, A. (1981). Induced emoţional reactions and attitudes in the psychoanalyst
as transference and in actuality. Psycboanalytic Review, 68, 45-74.
Roland, A. (2003). Psychoanalysis across civilizations. Journal of the American
Academy ofPsychoanalysis and Dynamic Psychiatry, 31, 275-295.
Rosanoff, A. ]. (1938). Manual ofpsychiatry and mental hygiene. New York: Wiîey.
Rosenfeld, H. (1947). Analysis of a schizophrenic state with depersonalization.
InternationalJournal ofPsycho-Analysis, 28, 130-139.
Rosenfeld, H. (1987). Afterthought: Changing theories and changing techniques
in psychoanalysis. In împasse and interpretation (pp. 265-279). London:
Tavistock.
Rosenwald, G. C. (1972). Effectiveness of defenses against anal impulse arousal.
Journal of Consulting and Clinicul Psychology, 39, 292-298.
Ross, C. A. (1989a). The dissociative disorders interview schedule: A structured
imerview. Dissociation, 7, 169-189.
Ross, C. A. (1989b). Multiple personality disorder: Diagnosis, cliniculfeatures, and

treatment. New York: Wiley.
Ross, C. A. (2000). The trauma model: A solution to the problem of comorbidity
in psychiatry. Richardson, TX: Manitou Communications. Ross, D. R.
(1992). Discussion: An agnostic viewpoint on multiple personality disorder.
Psychoanalytic Inquiry, 12, 124-138.
Rosse, I. C. (1890). Clinical evidences ofborderland insanity. Journal of Nervous
and Mental Diseases, 17, 669-683'.
Rowe, C. E., & Maclsaac, D. S. (1989). Empathic attunement: The "technique" of.
psychoanalytic seifpsychobgy. Northvale, NJ: Jason Aronson.
Safran, J. D. (2006). The relaţional unconscious: The enchanted interior, and the
return of the repressed. Contemporary Psychoanalysis, 42, 393-412.
Safran,]. D. (in press). Psychoanalysis andpsychoanalytic therapies. Washington, DC:
American Psychological Association.
Safran, J. D., & Muran, j, C. (2000). Negotiatingthe therapeuticalliance: A relaţional
treatmentguide. New York: Guilford Press.
Saks, E. R. (2008). The center cannot hold: Myjourney through madness. New York:
Hyperion Press.
Salzman, L. (1960). Masochism and psychopathy as adaptive behavior.Journal of
Individual Psychology, 16, 182-188.
Salzman, L. (1962). Developments in psychoanalysis. New York: Grune & Stratton.
Salzman, L. (1980). Treatment of the obsessivepersonality. New York: Jason Aronson.
Samelius, L., Wijma, B., Wingren, G., & Wijma, K. (2009). Posttraumatic stress
and somatization in abused women. Traumatology, 15, 103-112.
Sandler, J. (3976). Countertransference and role-responsiveness. International
Revieiv ofPsychoanalysis, 3, 43-47.
Sandler, J. (1987). Projection, identification, andprojective Identification. Madison,
CT: International Universities Press.
Sands, S. H. (2003). The subjugation of the body in eating disorders. Psychoanalytic
Psychobgy, 20, 303-116.
Sar, V., Akyuz, G., & Dogan, O. (2006). Prevalence ofdissodativedisorders among
women in the general population. Psychiatry Research, 149, 169-176.
Sar, V., Dogan, O., Yargic, L. I., &c Tutkun, H. (1999). Frequency of dissodative
disorders in the general population of Turkey. Comprehensive Psychiatry, 40,
151-159.
Sass, L. A. (1992). Madness and modernism: Insanity in the light of modem art,
literature, andthought. New York: Basic Books.
Sasso, G. (2008). The development of consciousness: An integrative model of child
devebpment, neuroscience and psychoanalysis (J. Cottam, Trans.). London:
Karnac.
Bibliografie 459
Schafer, R, (1968). Aspects of intemalization. New York: International Universities
Press.
Schafer, R. (1983). The analytic attitude, New York: Basic Books.
Schafer, R. (1984). The pursuit of failure and the idealization of unhappiness.
American Psychologist, 39, 398-405-
Scharff, J. S. (1992). Projective and introjective Identification and the use of the
therapist's seif New York: Jason Aronson.
Schmideberg, M. (1947). The treatment of psychopaths and borderline patients.
American Journal ofPsychotherapy. 1, 45—70.
Schneider, K. (1950). Psychoanalytic therapy with the borderline adult: Some
principles concerning technique. In J. Masterson (Ed.), Newperspectives on
psychotherapy ofthe borderline adult (pp. 41-65). New York: Brunner/Mazel.
Schneider, K. (1959). Clinicul psychopathology (5th ed.). New York: Grune &C
Stratton.
Schore, A. (2002). Advances in neuropsychoanalysis, attachment theory, and
trauma research: Implicadons for seif psychology. Psychoanalytic Inquiry,
22,433-484.
Schore, A. N. (2003a). Ajfect dysregulation and disorders of the seif New York:
Norton.
Schore, A. N. (2003b). Affect regulation and the repairoftheself New York: Norton.
Schreiber, F. R. (1973). Sybil. Chicago: Regency.
Scull, A. (2009). Hysteria: The biography. London: Oxford University Press.
Searles, H. F. (1959). The effort to drive the other person crazy—An element in the
aetiology and psychotherapy of schizophrenia. British Journal ofMedical
Searles, H. F. (1961). The sources of anxiety in paranoid schizophrenia. In Collected
papers on schizophrenia and related subjects (pp. 465-486). New York:
International Universities Press, 1965.
Searles, H. F. (1965). Collected papers on schizophrenia and related subjects. New
York: International Universities Press.
Searles, H. F. (1986). My work with borderlinepatients. New York: Jason Aronson.
Segal, H. (1950). Some aspects of the analysis of a schizophrenic. International
Journal ofPsycho-Analysis, 31, 268-278.
Segal, H. (1997). Some implications of Melanie Klein's work: Emergence from
narcissism. In J. Steiner (Ed.), Psychoanalysis, literaturo and war (pp. 75-85).
London: Routledge.
Seinfeld, J. (1991). The empty core: An object relations approach topsychotherapy ofthe
schizoidpersonality. Northvale, NJ: Jason Aronson.
Seligman, S. (2005). Dynamic Systems theories as a metaframework for
psychoanalysis. Psychoanalytic Dialogues, IS, 285-319.
Selzer, M. A., Sullivan,T. B., Carsky, M., & Terkelsen, K. G. (1989). Workingwith
the person with schizophrenia: The treatment alliance. New York: Guilford
Press.
Shapiro, D. (1965). Neurotic styles. New York: Basic Books.
Shapiro, D. (1984). Autonomy and rigid character, New York: Basic Books.
Shapiro» D. (1989). Psychotherapy ofneurotic character. New York: Basic Books.
Shapiro, D. (2001). OCD or obsessive-compulsive character? Psycboanalytic
Inquiry 21, 242-252.
Shapiro, D (2002). Dynamics of character: Self-regulation in psychopathology.: New
York: Basic Books.
Shapiro, J. L., Diamond, M. J., &; Greenberg, M. (1995). Becoming a father;
Contemporary social\ developmental, and clinicul perspectives. New York:
Springer.
Shedler, J. (2010). The efficacy of psychodynamic therapy. American Psychologist,
65, 98-109.
Shedler, ]., 6V: Westen, D. (2010). The Shedler-Westen Assessment Procedure:
Making diagnosis clinically meaningful. In J. F. Clarkin, P. Fonagy, & G.
O. Gabbard (Eds.), Psychodynamicpsychotherapyforpersonality disorders (pp.
125-161). Washington, DC: American Psychiatric Association.
Shengold, L. (1988). Halo in the sky: Observations on anality anddefense. New York:
Guilford Press.
Sherwood, V. R., & Cohen, C. P. (1994). Psychotherapy of the quiet borderline
patient: The as-ifpersonality revisited. Northvale, NJ: Jason Aronson.
Shostrum, E. L. (Producer). (1965). Three approaches topsychotherapy: I, II, andllî.
Orange, CA: Psychological Films.
Siever, L. J., & Weinstein, L. N. (2009). The neurobiology of personality disorders:
Implications for psychoanalysis. Journal of the American Psycboanalytic
Sifneos, P. (1973). The prevalence of "alexithymia" characteristics in psychosomatic
patients. Psychotherapy andPsychosomatics, 22, 255-262.
Sifneos, P. (1992). Short-term anxiety-provoking psychotherapy. New York: Basic
Books.
Siiberschatz, G. (Ed.). (2005). Transformative relationships: The control-mastery
theory ofpsychotherapy. New York: Routledge.
Siiver,A.-L S. (Ed.) .(1989). Psychoanalysisandpsychosis. Madison, CT: International
Universities Press.
Silver, A.~L. S. (2003). The psychotherapy of schizophrenia: Its place in the modern
world. Journal of the American Academy of Psychoanalysis and Dynamic
Bibliografie 461
Silver, A.-L. S., & Cantor, M. B. (1990). Psychoanalysis and severe emoţional illness.
Silverman, K. (1986). Benjamin Franklin: Autobiography and other writings. New
York: Penguin.
Silverman, L. H. (1984). Beyond insight: An additional necessary step in redressing
intrapsychic conflict. Psycboanalytic Fsychology, 1, 215-234.
Silverman, L. H., Lachmann, F. M., & Milich, R. (1982). The search Jbr oneness.
Singer, J. A. (2005). Personality andpsychotherapy: Treating the wholeperson, New
Singer, M. T., & Wynne, L. C. (1965a). Thought disorder and family relations of
schizophrenics: III. Methodology using projective techniques. Archives of
General Psychiatry 12, 187-200.
Singer, M. T, & Wynne, L. C. (1965b). Thought disorder and family relations of
schizophrenics: IV. Results and implications. Archives of General Psychiatry\
12, 201- 212.
Sizeniore, C. C. (1989). A mindofmy own. New York: Morrow.
Sizemore, C. C, & Pittillo, E. S. (1977). Fm Eve. Garden City, NY: Double-day.
Slater, P. E. (1970). The pursuit of loneliness: American culture at the breakingpoint.
Boston: Beacon.
Slavin, J. H. (2007). Personal agency and the possession of memory. In D. Mandels
&c H. Soreq (Eds.), Memory: An interdisciplinary approach (pp. 299-317).
Bem, Switzerland: Lang. Revised version of chapter published in R.
Gardner (Ed.). (1997). Memories ofsexual betrayal: Truth, fantasy, repression,
and dissociation. New York: Jason Aronson.
Slavin, M. O., &; Kriegman, D. (1990). Evolutionary biological perspectives on the
classicai-relational dialectic. Psycboanalytic Psychobgy, 7, 5—32.
Slipp, S. (1977). Interpersonal factors in hysteria: Freud's seduction theory and
the case of Dora. Journal of the American Academy ofDynamic Psychiatry,
5,359-376.
Smith, S. (1984). The sexually abused patient and the abusing therapist: A study in
sadomasochistic relationships. Psycboanalytic Psychology, 1, 89-98.
So, J. K. (2008). Somatization as cultural idiom of distress: Rethinking mind and
body in a multicultural society. Counseling Psychobgy Quarterly, 21, 167-
174.
Solms, M., & Bucci, W. (2000). Biological and integrative studies on aifect.
Solms, M., & Nersessian, E. (1999). Freud's theory of affect: Questions for
neuroscience. Neuro-Psychoanalysis, 1, 5-14.
Solms, M., & Turnbull, O. (2002). The brain and the inner world: An introduction
to the neuroscience ofsubjective experience, New York: Other Press.
Solomon, J., & George, C. (Eds.). (1999). Attachment disorganization. New York:
Guilford Press.
Sorel, E. (1991, September). First encounters: Joan Crawford and Bette Davis.
Atlantic, p. 75.
Spangler, G., &CGrossmann, K. E. (1993). Biobehaviorai organization in securely
and insecurely atraehed infants. ChildDevelopment, 64, 1439-1430.
Spence, D. P. (1987). The Freudian metaphor: Toward paradigm change in
psychoanalysis. New York: Norton,
Spezzano, C. (1993). Affect in psychoanalysis: A clinicul synthesis. Hilisdale, Nj:
Analytic Press.
Spiegel, D. (1984). Multiple personality as a post-traumatic stress disorder.
Psychiatric Clinics ofNorth America, Z 101-110.
Spiegel, H., & Spiegel, D. (1978). France and treatment: Clinicul uses ofhypnosis.
Spitz, R. A. (1953). Aggression: Its role in the establishment of object relations. In
R. M. Loewenstein (Ed.), Drives, affects, behavior (pp. 126-138). New York:
International Unîversities Press.
Spitz, R. A. (1965). Thefirstyearoflife. New York: International Universities Press.
Spitzer, C., &CBarnow, S. (2005). Somatization as a unique dimension in personality
disorders. Personlichkeitsstorungen Theorie und Therapie, 9, 106-115-
Spotnitz, H. (1969). Modem psychoanalysis of the schizophrenic patient. New York:
Grune & Stratton.
Spotnitz, H. (1976). Psychotherapy of preoedipal conditions. New York: Jason
Aronson.
Spotnitz, H. (1985). Modem psychoanalysis ofthe schizophrenicpatient: Theoryofthe
technique (2nd ed.). New York: Human Sciences Press.
Sroufe, L. A., & Waters, E. (1977). Heart raţe as a convergent measure in clinical
and developmental research. Merrill'Palmer Quarterly, 23, 3-28.
Stanton,A. H., & Schwarrz, M. S. (1954). Thementalhospital:A study of'instituţional
participation in psychiatric illness and treatment New York: Basic Books.
Stein, A. (1938). Psychoanalytic investigation of the therapy in the borderline
group of neuroses. Psychoanalytic Quarterly, 7, 467-489.
Steinberg, M. (1991). The spectrum of depersonalization: Assessment and
treatment. In A. Tasman 6c S. M. Goldfinger (Eds.), American Psychiatric
Press reviewofpsychiatry (Voi. 10, pp. 223-247). Washington, DC: American
Psychiatric Press.
Steinberg, M. (1993). Structured clinical interviewfor DSM-iVdissociative disorders.
Bibliografie 463
Steiner, J. (1993). Psychic retreats: Pathological organizations in psychotic, neurotic
and borderlinepatients. London: Routledge.
Steiner, J. (2006). Seeing and being seen: Narcissistic pride and narcissistic
humiliation. InternationalJournal ofPsychoanalysis, 87, 935-951.
Sterba, R. F. (1934). The fate of the ego in anaiytic therapy. InternationalJournal of
Sterba, R. F. (1982). Reminiscencesofa Viennesepsychoanalyst. Deuoit: Wayne State
University Press.
Stern, B. L., Caligor, E., Roose, S. P., 6c Clarkin, j. F. (2004). The Structured
Interview for Personality Organization (ST1PQ): Reliability and validity.
Stern, D. B. (1997). Unformulated experience: From dissociation to imagination in
psychoanalysis, Hillsdale, NJ: Anaiytic Press.
Stern, D. B. (2009). Partners in thought: "Working with unformulated experience,
dissociation, and enactment. New York: Routledge.
Stern, D. N. (2000). The interpersonal world ofthe infant: A viewfrom psychoanalysis
and developmentalpsychology. New York: Basic Books.
Stern, F. (1961). Thepolitics of cultural despair. Berkeley: University of California
Press.
Stoller, R. J. (1968). Sex andgender New York: Jason Aronson.
Stoller, R. J. (1975). Perversion. New York: Pantheon.
Stoller, R. J. (1980). Sexual excitement. New York: Simon & Schuster.
Stoller, R. J. (1985). Observing the erotic imagination. New Haven, CT: Yale
University Press.
Stolorow, R. D. (1975). The narcissistic function of masochism (and sadism).
Stolorow, R. D. (3976). Psychoanalytic reflections on client-centered therapy in the
iight of modem conceptions of narcissism. Psychotherapy: TJjeary, Research
and Practice, 13, 26-29.
Stoiorow, R. D., & Atwood, G. E. (1979). Faces in a cloud: Subjectivity inpersonality
theory. New York: Jason Aronson.
Stoiorow, R. D., & Atwood, G. E. (1992). Contexts of being: The intersubjec-tive
foundations ofpsychological life. Hillsdale, NJ: Anaiytic Press.
Stoiorow, R. Dt, Brandchaft, B., & Atwood, G. E. (1987). Psychoanalytic treatment:
An intersubjective approach. Hillsdale, NJ: Anaiytic Press.
Stoiorow, R. D., & Lachmann, F. M. (1978). The developmental prestages of
defenses: Diagnostic and therapeutic implications. Psychoanalytic Quarterly;
45, 73-102.
Stone, L. (1954). The widening scope of indications for psycho-analysis, joumal of
theAmerican Psychoanalytic Association, 2, 567-594.
Stone, L. (1979). Remarks on certain unique conditions of human aggtession (the

hand, speech, and the use of fire). Journal of the American Psychoanalytic
Association, 27> 27-33.
Stone, M. H. (1977). The borderline syndrome: Evolution of the term, genetic
aspects and prognosis. American Journal ofPsychotherapy, 31, 345—365.
Stone, M. H. (1980). The borderline syndromes: Constitution, personality, and
adaptation. New York: McGraw-HilI.
Stone, M. H. (1981). Borderline syndromes: A consideration of subtypes and an
overview, direction for research. Psychiatric ClinicsofNorthAmerica, 4, 3-13.
Stone, M. H. (Ed.). (1986). Essentialpapers on borderline disorders: One hundred
years at the border. New York: New York University Press.
Stone, M. H. (2000). Psychopathology: Biological and psychologicai correlates.
Journal oftheAmerican Academy ofPsychoanalysis, 28, 203-235.
Strachey, J. (1934). The nature of the therapeutic action of psychoanalysis.
Strupp, H. H. (1989). Psychotherapy: Can the practitioner learn from the
researcher? American Psychologist, 44, 717-724.
Sullivan, H. S. (1953). The interpersonal theory ofpsychiatry. New York: Norton.
Sullivan, H. S. (1954). Thepsychiatric interview. New York: Norton.
Sullivan, H. S. (1962). Schizophrenia as a human process. New York: Norton.
Sullivan, H. S. (1973). Clinicalstudies in psychiatrry. New York: Norton.
Surrey, J. L. (1985). The "seîf-in-relation": A theory of women’s development. In
J. V. Jordan, A. G. Kaplan, J. B. Miller, I. P. Stiver, & J. L. Surrey (Eds.),
Women's growth in connection: Writings from the Stone Center (pp. 51-66).
Symington, N. (1986). The analytic experience. New York: St. Martin's.
Symington, N. (1993). Narcissism: A new theory. London: Karnac.
Tansey, M. ]., & Burke, W. E (1989). Understanding countertransference: From
projective identification to empathy. Hillsdale, NJ: Analytic Press.
Teicher, M. H., Dumont, N. L., Ito, Y., Vaituzis, C., Giedd, J. N., Sc Anderson,
S. L. (2004). Childhood neglect is associated with reduced corpus callosum
area. BiologicalPsychiatry, 56, 80-85.
Teicher, M. H., Glod, C. A., Surrey, JL, & Swett, C. (1993). Early childhood
abuse and limbic system ratings in adult psychiatric outpatients. Journal of
Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences, 5, 301-306.
Teicher, M. H., Samson, J. A., Sheu, Y-S., Polcari, A., & McGreenery, C. E. (2010,
July 15). Hurtful words: Association of exposure to peer verbal abuse with
elevated psychiatric symptom scores and corpus callosum abnormalities.
AJP in Advance, pp. 1-8.
Bibliografie 465
Terr, L. (1992). Too scared to cry: Psychic trauma in childhood. New York: Basic Books.
Thigpen, C. H., & Cleckley, H. (1957). The threefaces ofEve. New York: McGraw-
Hill.
Thomas, A. (2001). Factitious and malingered dissociative identity disorder:
Clinical features observed in 18 cases. Journal of Trauma and Dissociation,
2, 59-77.
Thomas, A., Chess, S., & Birch, H. G. (1968). Temperament and behavior disorders
in children, New York: New York University Press.
Thompson, C. M. (1959). The interpersonal approach to the clinical problems
of masochism. In M. Green (Ed.), Clara M. Thompson: Interpersonal
psychoanalysis (pp. 183-187). New York: Basic Books.
Tibon, S., & Rothschild, L. (2009). Dissociative States in eating disorders: An
empirical Rorschach study. Psychoanalytic Psychology 26, 69-82.
Tomkins, S. S. (1962). Affect, imagery, consciousness: Voi. I. Thepositive affects. New
York: Springer.
Tomkins, S. S. (1963). Affect, imagery, consciousness: Voi 2. The negative affects. New
York: Springer.
Tomkins, S. S. (1964). The psychology of commitment, part 1: The constructive
role of violence and suffering for the individual and for his society. In S.
S. Tomkins & C. Izard (Eds.), Affect, cognition, and personality: Empirical
studies (pp. 148-171). New York: Springer.
Tomkins, S. S. (1991). Affect, imagery, consciousness: Voi 3. The negative affects:
Anger andfear. New York: Springer.
Tomkins, S. S. (1992). Affect, imagery, consciousness: Voi 4. Cognition: Duplication
and transformation ofinformation. New York: Springer.
Tomkins, S. S. (1995). Script theory. In E. V. Demos (Ed.), Exploring affect: The
selected writings of Silvan Tomkins (pp. 312-388). New York: Cambridge
University Press.
Trevarthen, C., & Aitken, K. J. (1994). Brain development, infant communication,
and empathy disorders: Intrinsic factors in child mental health.
Developmental Psychology 6, 597-633.
Tribich, D., & Messer, S. (1974). Psychoanalytic type and status of authority as
determiners of suggestibility. Journal of Counseling and Clinical Psychology,
42, 842-848.
Tronick, E, Z. (2003). "Of course all relationships are unique": How co-creative
processes generate unique mother-infant and patient-therapist relationships
and change other relationships. Psychoanalytic Inquiry, 23, 473-491.
Tsao, J. C. I., Allen, L. B., Evans, S., Lu, Q., Myeres, C. D., & Zeltzer, L. K.
(2009). Anxiety sensitivity and catastrophizing: Associations with pain
and somatization in non-clinical children. Journal ofHealth Psychology, 14,

1085-1094.
Tyson, P., &c Tyson, R. L. (1990). Psychoanalytic theories of development: An
integration. New Haven, CT: Yale University Press.
Vaillant, G. (1975). Sociopathyasahuman process. Archives of GeneralPsychiatry,
32, 178-183.
Vaillant, G. E. (Ed.). (1992). Ego mechanisms ofdefeme:A guide for clinicians and
researchers. Washington, DC; American Psychiarric Assodation.
Vaillant, G. E. (1992). The historical origins and future potenţial of Sigmund
Freud's concept of the mechanisms of defense. International Journal of
Vaillant, G. E., Bond, M., & Vaillant, C O. (1986). An empirically validated
hierarchy of defense mechanisms. Archives of General Psychiatry, 43, 786-
794.
Vaillant, G. E., & Vaillant, C. O. (1992). A cross validation of two methods of
investigating defenses. In G. E. Vaillant (Ed.), Ego mechanisms of defense:
A guide for clinicians and researchers (pp. 159-170). Washington, DC:
American Psychiatric Assodation.
van Asselt, A. D. I., Dirksen, C. D., Arntz, A., Giesen-Bloos, J. H., van Dyck, R.,
Spinhoven, P., et al. (2008). Out-patient therapy for borderline personality
disorder; Cost-effectiveness of schema-focused therapy v. transference-
focused psychotherapy. British Journal ofPsychiatry, 192, 450-457.
Vandenberg, S. G., Singer, S. M., & Pauls, D. L. (1986). Hereditary factors in.
antisocial personality disorder. In The heredity ofhehavior disorders in adults
and children (pp. 173-184). New York: Plenum Press.
van der Hart, O., Nijenhuis, E. R. S., & Steele, K. (2006). The haunted seif.
Structural dissociation and the treatment ofchronic traumatization. New York:
Norton.
Veith, I. (1965). Hysteria: The history of a disease. Chicago: University of Chicago
Press.
Veith, I. (1977). Four thousand years of hysteria. In M. Horowitz (Ed.), Hysterical
personality (pp. 7-93). New York: Jason Aronson.
Volkan, V. D. (1995). The infantile psychotic seif and its fate: Understanding and
treating schizophrenics and other difficult patients. Northvale, NJ: Jason
Aronson.
Wachtel, P. L. (2008). Relaţional theory and thepractice ofpsychotherapy. New York:
Guilford Press.
Wachtel, P. L. (2010). Beyond "ESTs": Problematic assumptions in the pursuit of
evidence-based practice. Psychoanalytic Psychology, 27, 251-272.
Bibliografie 467
Waeider, R. (1960). Basic theory of psychoanalysis. New York: International
Universities Press.
Waldinger, R. J., Shulz, M. S., Barsky, A. J., & Ahern, D. K. (2006). Mapping the
road from childhood trauma to adult somatization: The role of attachment.
PsychosomaticMedicine, 68, 129-135.
Wallerstein, J. S., & Blakeslee, S. (1989). Secondchances: Men, women, andchildren
a decade after divorce. New York: Ticknor & Fields.
Wallerstein, J. S., & Lewis, J. M. (2004). The unexpected legacy of divorce: A 25-
year landmark study. PsychoanalyticPsychology, 21, 353-370.
Wallerstein, R. S. (1986). Forty-two lives in treatment: A study ofpsychoanalysis and
psychotherapy. New York: Guilford Press.
Wallerstein, R. S. (2002). The growth and transformation of American ego
psychology. Journal ofthe American Psychoanalytic Association, 50, 135-168.
Wallin, D. J. (2007). Attachment in psychotherapy. New York: Guilford Press.
Wampold, B. E. (2001). The great psychotherapy debate: Methods, models, and
findings. New York: Routledge.
Wampold, B. E. (2010). The basis ofpsychotherapy: An introduction to theory and
practice. Washington, DC: American Psychological Association.
Warner, R. (1978). The diagnosis of antisocial and hysterical personality disorders:
An example of sex bias. Journal ofNervous and Mental Disease, 166,839-
845.
Wasserman, J., & Stefanatos, G. S. (2000). The right hemisphere and psycho-
pathology. Journal of the American Academy ofPsychoanalysis, 29, 371- 395.
Weinberger, D. R. (2004). Genetics, neuroanatomy, and neurobiology. In C. B.
Nemeroflf (Ed.), New findings in schizophrenia: An update on causes and
treatment. Clinical Psychiatry News, 32(SuppL).
Weiss, J. (1993). How psychotherapy works: Process and technique. New York:
Guilford Press.
Weiss, J., Sampson, EL, & the Mount Zion Psychotherapy Research Group.
(1986). New York: Guilford Press.
Welch, B. (2008). State of confusion: Politicul manipulation and the assault on the
American mind. New York: St. Martin’s Press.
Wender, P. EL, Kety, S. S., Rosenthal, D., Schulsinger, E, Ortmann, J., &; Lunde,
I. (1986). Psychiatric disorders in the biological and adoptive families of
adopted individuals with affective disorders. Archives of General Psychiatry,
43, 923-929.
Westen, D. (1990). Towards a revised theory of borderline object relations:
Contributions of empirical research. InternationalJournal ofPsychoanalysis,
7 1 , 661-693.
Westen, D. (3993). Commentary. The seif in borderline personaJîty disorder: A

psychodynamic perspective. In Z. V. Segal oc S. J. Blatt (Eds.), The seif in
emoţional distress: Cognitive and psychodynamic perspectives (pp. 326-360).
Westen, D. (1999). The scientific status of unconscious processes: Is Freud really
dead? Journal of the American Psychoanalytic Association, 67, 217-230.
Westen, D., &Shedler, J. (1999a). Revisingand assessing Axis II: PartI: Developing
a clinically and empirically valid assessment method. American Journal of
Westen, D., &Shedler, J. (1999b). Revising and assessing Axis II: PartlEToward an
empirically based and clinically useful classification of personality disorders.
Wheelis, A, (1956). The vocational hazards of psychoanalysis. InternationalJournal
ofPsycho-Analysis,37, 171-184.
Whitaker, R. (2002). Mad in America: Bad Science, bad medicine, and the enduring
mistreatment ofthe mentally ill Cambridge, MA: Perseus.
Will, O. A. (1961). Paranoid development and the concept of the seif:
Psychotherapeutic intervention. Psychiatry, 24(Suppl.), 74-86.
Wills, G. (1970). Nixon agonistes: The crisis ofthe seif mode man. Boston: Houghton
Mifflin.
Winnicott, D. W (1949). Hate in the countertransference. In Collectedpapers (pp.
194-203). New York: Basic Books, 1958.
Winnicott, D. W (1952). Anxiety associated with insecurity. In Throughpediatrics
to psycho-analysis (pp. 97-100). New York: Basic Books, 1958.
Winnicott, D. W. (1960a). Ego distortion in terms of the true and false seif. In The
maturational processes and thefacilitating environment (pp. 140-152). New
York: International Universities Press, 1965.
Winnicott, D. W (1960b). The theory of the parent-infant relationship.
Winnicott, D. W. (1965). The maturationalprocesses and thefacilitating environment.
Winnicott, D. W. (1967). Mirror-role of mother and family in child development.
In Playingand reality (pp. 111-118). New York: Basic Books.
Wolf, E. K„ &: Alpert, J. L. (1991). Psychoanalysis and child sexual abuse: A review
of the post-Freudian literature. Psychoanalytic Psychology, 8, 305-327.
Wolf, E. S. (1988). Treating the seif: Elements of clinicul, seifpsychology. New York:
Guilford Press.
Wolf, N. S., Galeş, M., Shane, E., & Shane, M. (2000). Mirror neurons, procedural
learning, and the positive new experience: A developmental systems seif
Bibliografie 469
psychological approach. Journal of the American Association of Dynamic
Wolfenstein, M. (1951). The emergence offun morality. Journal of Social Issues, 7,
15-24.
Wrye, H. K., & Welles, J. K. (1994). The narration ofdeşire: Erotic transferences and
countertransferences. Hillsdale, NJ: Analytic Press.
Wurmser, L. (2007). Torment me but don 't abandon me: Psycboanalysis of the severe
neuroses in a new key, Lanham, MD: Jason Aronson.
Yalom, I. D., & Leszcz, M. (2005). Theory and practice ofgroup psychotherapy (5th
ed.). New York: Basic Books.
Yarok, S. R. (1993). Understanding chronic bulimia: A four psychologies approach.
American Journal ofPsycboanalysis, 53, 3-17.
Young, J. E., Klosko, J. S., & Weishaar, M. E. (2003). Schema therapy:Apractitioners
guide. New York: Guilford Press.
Young-Bruehl, E. (1990). Freud on women: A reader. New York: Norton.
Yu, C. K-C. (2006). Commentary on "Freudian dream theory, dream bizarreness,
and the disguise-censor controversy.” Neuro-Psychoanalysis, 8, 53-59.
Zeddies, T. j. (2000). Within, outside, and in between: The relaţional unconscious.
Psychoanalytic Psychology, 17, 467-487.
Zetzel, E. (1968). The so-called good hysteric. International Journal of Psycho-
Analysis, 49, 256-260.
Zink, T., Klesges, L., Stevens, S., Decker, P. (2009). The development of a Sexual
Abuse Severity Score: Characteristics of childhood sexual abuse associated
with trauma symptomatology, somatization, and alcohol abuse. Journal of
Interpersonal Violence, 24, 537-546.
Zuelzer, M., & Mass, J. W. (1994). An integrated conception of the psychology
and biology of superego development. Journal of the American Academy of
Psycboanalysis, 22, 195-209.
ZurofF, D. C, & Blatt, S. J. (2006). The therapeutic relationship in the brief
treatment of depression: Contributions to clinical improvement and
enhanced adaptive capacities. Journal of Counseling and Clinical Psychology,
74, 130-140.
FUNDAŢIA GENERAŢIA
y y
Fundaţia Generaţia s-a născut din nevoia urgentă de a ajuta copiii,

adolescenţii şi familiile lor prin intervenţii diferite de cele farmacotera-
peutice sau instituţionale. Proiectul creării ei s-a născut încă din 1995
când, împreună cu un grup de specialişti reputaţi în domeniul psiho-
terapiei, grup animat şi susţinut de psihanalista de origine română llany
Kogan, a început travaliul de structurare şi circumscriere a scopurilor şi
modalităţilor de atingere a acestor scopuri, fundaţia concretizându-se ca
instituţie în noiembrie 1998.
Sprijinul şi asistenţa copilului înseamnă mai mult decât ajutor mate
rial. Fundaţia Generaţia se dedică nevoilor psihologice nu întotdeauna
uşor de observat şi de recunoscut. Sprijinul psihologic este necesar pen
tru a preveni şi proteja copilul de suferinţa psihică şi pentru a-i favoriza
dezvoltarea. Dacă nu dam suficienta atenţie nevoilor sufleteşti ale copi
lului pot apărea, în timp, urmări dramatice. Un copil riscă să fie tratat
cu medicamente fără să fie necesar, poate fi etichetat ca bolnav psihic,
un copil riscă, de asemenea, să aibă dificultăţi emoţionale şi să-şi rateze
şansa de a se realiza. Suferinţa psihica poate să se manifeste sub formă
de tristeţe, insomnii, spaimă, nelinişte, coşmaruri, dezinteres, plictiseală,
izolare, agitaţie, agresivitate, tulburări ale comportamentelor alimentar,
sfincterian, sexual, social, şcolar, de comunicare. Aceste tulburări pot să
apară de la naştere, pe parcursul evoluţiei copilului sau în urma unor
traume legate de separare, accidente, boli, tensiuni şi conflicte în familie,
naşterea unui alt copil, decesul unui membru al familiei, abuz sexual,
maltratare, intrarea în pubertate şi adolescenţă etc.
Fundaţia ajută copii, adolescenţi, mame, taţi, bunici, educatori, pro
fesori, cadre medicale, spitale, maternităţi, instituţii pentru protecţia
copilului, precum şi pe toţi cei care se ocupă de copii.
Formele de intervenţie şi de ajutor sunt:
Examen de evaluare a dezvoltării.
Consultaţii în situaţii de criză.
Consilierea părinţilor.
Grupuri de lucru cu educatori, profesori §i cadre medicale,
Psihoterapie individuală pisau defamilie.
Aceste intervenţii respectă confidenţialitatea şi normele deontologiei
profesionale. Echipa noastră cuprinde psihologi, psihiatri, pedagogi, cu
specializare în psihoterapia psihanalitică a copilului şi a adolescentului.
Fundaţia Generaţia colaborează profesional cu universităţi şi asociaţii
profesionale din România, Germania, Franţa, Elveţia, Anglia, SUA şi
Israel, în scopul formării de noi specialişti şi al supervizării activităţii
specialiştilor existenţi. Pentru asistenţa psihoterapeutică a copiilor
şi adolescenţilor, colaborăm cu toate instituţiile şi organizaţiile care
activează în acest domeniu.
D e la începutul anului 2000 funcţionează
CEN TRU L DE PSIHOTERAPIA

ŞI PSIHANALIZA COPILULUI ŞI ADO LESCENTULUI
FUNDAŢIA GENERAŢIA
T el: 0751 277 045

e-mail: office@generatia.ro
www.generatia.ro
EDITURA FUNDAŢIEI GENERAŢIA
Calea Văcăreşti Nr. 252, Et. 2, Ap. 1, Bucureşti
T el: 0751 277 045
E-mail: efg@generatia.ro
www. generaţia, ro
Colecţia „ P sih an aliza copilului ş i adolescentului *9

Anna Freud, Eul şi mecanismele de apărare
Anna Freud, Normal şi patologic la copil
J. Manzano, P. Espasa, N. Zilkha, Scenariile narcisice aleparentalitaţii
Donald Woods Winnicott, Consultaţia terapeutică a copilului
Serge Lebovici, Joyce McDougall, Dialog cu Sammy, Un caz depsihoză infantilă;
studiu psihanalitic
Serge Lebovici, Arborele vieţii
Rene Diatkine & Janine Simon, Psihanaliza la vârstă mică
Michel Vincent, A îndura adolescenţa. Lucrul clinic cu adolescenţii şi părinţii lor
T. Berry Brazelton şi Joshua D. Sparrow, Puncte de cotitură. De la naştere la 3
ani. Dezvoltarea emoţională şi a comportamentului copilului tău
T. Berry Brazelton şi Joshua D. Sparrow, Puncte de cotitură. De la 3 la 6 ani.
Dezvoltarea emoţională şi comportamentală a copilului tău
Antonino Ferro, Psihanalistul şi copilul
T. Berry Brazelton, învăţând să asculţi. O viaţă dedicată îngrijirii copiilor
Colecţia „M aripsih an alişti**

Gilbert Diatkine, Jacques Lacan
Denys Rybas, Donald Woods Winnicott
Thierry Bokanowski, Sindor Ferenczi
Agnes Oppenheimer, Heinz Kohut
Elsa Schmidt-Kitsikis, Wilfred Bion
Colecţia „S p a ţiu l PSY**

Daniei Marcelii, Tratat depsihopatologia copilului
Corneliu Irimia, Idealizare şi dragoste
Radu Ciit> Cadru totalitar şifuncţionare narcisica
Roger Perron, Opsihanaliză: De ce?
Vera Şandor, Itinerar de psihanaliza
Roger Perron, Michele Perron-Borelli, Complexul Oedip
Michele Perron-Borelli, Fantasmele
Sândor Ferenczi, Jurnal clinic/Fără simpatie nu există vindecare
Jean-Michel Quinodoz, Citindu-lpe Freud. Descoperirea cronologică a opereifreudiene
Donald Woods Winnicott, Spaima de prăbuşire
Daniel Marcelii şi Alain Braconnier, Tratat de psihopatologia adolescenţei
Peter Briindl şi Ilany Kogan (coord.), Copilăria dincolo de traumă şi străinătate
Irena Talaban, Teroare comunistă şi rezistenţă culturala. Experimentul Piteşti
Ilany Kogan, Evadarea din sine. încălcarea graniţelor şi dorinţa de comuniune
Vera Şandor (coordonator ştiinţific), Colocvii de psihanaliză. Cazuri clinice
şi reflecţii teoretice.
Rene Roussillon, Manual de psihologie şi psihopatologie clinică
Jacques Andre, 100 de cuvinte ale psihanalizei
Jacques Andre, Nebunii minuscule urmată de nebunii ucigaşe
Jacques Andr6, Forme de incest
Marguerite A. Sechehaye, Jurnalul unei schizojrene
R. Horacio Etchegoyen, Fundamentele tehnicii psihanalitice
Jan Abram, Limbajul lui Winnicott. Un dicţionar explicativ al termenilor unnnicottieni

Diagnosticul Psihanalitic Nancy McWilliams

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Diagnosticul Psihanalitic Nancy McWilliams

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

s p a ţ i u l psy

Traducere din limba engleză:

© 2014 Fundaţia Generaţia, România, pentru ediţia In limba română

Traducători: Mirela Badea, Fîorica Lăzăroiu, Oana Laura Nica,

Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României

I. Badea, Mirela (trad.)

Introducere.............................................. ............ ........................... 1

1 De ce este nevoie de diagnostic?.................. ............................. 6

PARTEA A DOUA. TIPURI DE ORGANIZARE CARACTERIALĂ... 175

7 Personalităţile psihopatice (antisociale)........ .......... 181

APPENDICE. SUGESTII PRIVIND FORMATUL DE INTERVIU

Nancy McWilliams, PhD, ţine cursuri la Graduate School o f Ap­

Iniţial, când am scris Psychoanalytic Diagnosis, ştiam din experienţa

cognitiv-comportamentală a continuat să se dezvolte, unii dintre practi­

psihanaliştii; colegul meu Milton Spett, adept al terapiei cognitiv-com-

şcolilor profesionale de psihologie, unde psihoterapeuţii aspiranţi nu au

nu aloc un întreg capitol personalităţii somatizante. Cititorii care doresc

în prima ediţie a Diagnosticului Psihanalitic am mulţumit pacienţilor

pe prietenia mea cu Kerry Gordon. Pentru ochiul său ager în corectura

Mare parte din ceea ce urmează reprezintă cunoaştere psihanalitică

COMENTARIU ASUPRA TERMINOLOGIEI

fiecărei etichete care a ajuns să denote o anumită trăsătură de caracter, mă

COMENTARIU ASUPRA TONULUI

INTRODUCERE LA PARTEA ÎNTÂI

Pentru mulţi, inclusiv pentru unii psihoterapeuţi, „diagnostic” este un

profesională. O pacientă care trecuse pe la mai mulţi terapeuţi a remarcat:

DIAGNOSTICUL PSIHANALITIC VERSUS

unele tipuri de cercetare a produs în mod nepotrivit descrieri ale sindroa­

greşită a multor probleme ale personalităţii, ce astfel au fost luate drept

JfAm PM D D ”. Mi se pare că prima formulare include comportamentul

Se obişnuieşte, în scop de cercetare, a defini terapiile, analitice sau de

cărţi voi folosi termenul de empatie în sensul lui literal, de capacitate de a

borderline a personalităţii care contactează un serviciu de urgenţă cu o ’j

PREVENIREA ÎNTRERUPERII PREMATURE A TRATAMENTULUI

relaţia de îndată ce bunăvoinţa terapeutului stimulează năzuinţa lor spre

LIMITELE UTILITĂŢII DIAGNOSTICE

de probleme de diagnostic în mod sistematic, mă suspectez că mă apăr de

SUGESTII PENTRU LECTURI ULTERIOARE

Teoria clasică psihanalitică a avut două tipuri de abordări cu privire la

spre critică sau analiza diferenţelor (împărtăşesc această propensiune cu

TEORIA FREUDIANĂ CLASICĂ A PULSIUNILOR

neglijat, fie prea gratificat in primul an şi jumătate de viaţă, aproximativ

In anii '50 şi '60, reformularea stadiilor psihosexuale de către Erik

aproximativ şase săptămâni) spre o alta, de relaţionare simbiotică (desfă­

unui sentiment matur al sinelui şi al realităţii, caracterizat prin capacitatea

Totuşi, persistă tendinţa terapeuţilor de a concepe fenomenele psihice

visului, al cuvintelor de spirit şi al halucinaţiilor, „proces primar” al gân­

ca împreună să înţeleagă eul ca întreg, în timp ce „eul care experimentea­

observa că Freud a scris într-un limbaj simplu, nu într-un jargon compli­

raţionalizarea propriilor treceri la act. Am învăţat deci ca efortul de a de­

TRADIŢIA RELAŢIILOR DE OBIECT

a se supune unei cure analitice. Aceşti reprezentanţi ai „Şcolii Britanice”

contemporani (Blagys & Hilsenroth, 2000), Acest principiu este confir­

în cadrul acestei mişcări, Heinrich Racker (1968), un analist sud-ame-

Acest proces al inducerii inconştiente de atitudini comparabile cu cele

1987). Până în anii '60, mulţi practicieni raportau faptul că problemele

a seifului - funcţii care nu fuseseră descrise în literatura de până atunci.

Winnicott (1952) afirma, provocator şi memorabil, că un bebeluş sin­

terapeutului, alături de cea a pacientului, la înţelegerea a ceea ce se întâm­

ALTE CONTRIBUŢII PSIHANALITICE

teoria haosului (teoria sistemelor nonlineare generale) la problemele clini­

de obiect, psihologia sinelui şi sensibilitatea relaţională contemporană.

SUGESTII PENTRU LECTURI ULTERIOARE

Winnicott şi Fairbairn. Fromm-Reichmann (1950) şi Levenson (1972) sunt

Nancy McWilliams, PhD, ţine cursuri la Graduate School o f Ap

cognitiv-comportamentală a continuat să se dezvolte, unii dintre practi

unele tipuri de cercetare a produs în mod nepotrivit descrieri ale sindroa

aproximativ şase săptămâni) spre o alta, de relaţionare simbiotică (desfă

visului, al cuvintelor de spirit şi al halucinaţiilor, „proces primar” al gân

ca împreună să înţeleagă eul ca întreg, în timp ce „eul care experimentea

observa că Freud a scris într-un limbaj simplu, nu într-un jargon compli

raţionalizarea propriilor treceri la act. Am învăţat deci ca efortul de a de

contemporani (Blagys & Hilsenroth, 2000), Acest principiu este confir

Winnicott (1952) afirma, provocator şi memorabil, că un bebeluş sin

terapeutului, alături de cea a pacientului, la înţelegerea a ceea ce se întâm

teoria haosului (teoria sistemelor nonlineare generale) la problemele clini

(depresivii, indiferent de gradul de sănătate sau patologie, tind să mani

definiţia din DSM, pierdem un mod de a ne referi, să spunem, la persoa

momentul în care noţiunea necontestată de fixaţie ia un stadiu de dezvol

Ia persoanele psihotice, ca şi între aspectele de autoobservare şi cele de trăi

argumenta şi în capitolul următor, lucrul cu pacienţi psihotici poate fi efi

nici distanţa nu le oferă confort. A trăi cu un astfel de conflict fundamen

cercetărilor recente şi prezintă implicaţiile lor asupra tratamentului. Reco

Asemeni politicii, psihoterapia este arta posibilului. Un avantaj al con

Cei mai mulţi autori psihodinamici simt ca psihanaliza intensiva ofe

aş reacţiona astfel?”) până la „şi cum se presupune că ar putea fi acest lu

pacientului şi reaminteşte ambelor părţi, într-un mod necritic, natura co

facut-o, intenţionat, mamele lor; adică, să confrunte activ comportamen