CAPITOLUL XVI

INFARCTUL MIOCARDIC ACUT CU SUPRADENIVELARE

3(56,67(17Ă DE SEGMENT ST (STEMI)
0LUFHD&LQWH]ă, NiFRODH)ORUHVFX'UDJRЮ Vinereanu

¾ DHILQL‫܊‬LDLQIDUFWXOXLPLRFDUGLF
Infarctul mocardic este definit ca QHFUR]ă a celulelor miocardice detHUPLQDWă de
ischemie prelungită SHVWHPLQXWHGHvQWUHUXSHUHFRPSOHWă a fluxului coronarian).
1HFUR]DPLRFDUGLFă se extinde, de obicei, de la endocard spre epicard (vezi subcapitolul de
Fiziopatologie). Când procesul neFURWLFDWLQJH]RQDVXEHSLFDUGLFă, vQVHDPQăGHRELFHLFă el
cuprinde, de fapt, intregul perete miocardic subiacent, este deci transmural. În patogenia
infDUFWXOXLQHFUR]DHVWHSUHFHGDWăGHRVFXUWăSHULRDGăSRWHQ‫܊‬LDOUHYHUVLELOă, care, din punct
de veGHUH HOHFWURFDUGLRJUDILF SRDUWă denuPLUHD GH OH]LXQH HOFWULFă /H]LXQHD GLQ ]RQD
HSLFDUGLFă DUH aspect ECG de supradenivelare de ST (vezi capitolul introductiv ECG al
cursului). Acest infarct este prescurtat în limbaj interQD‫܊‬LRQDO FD 67(0, 67 (OHYDWLRQ
Myocardial Infarction).
ÌQ FRQVHFLQ‫܊‬ă LQIDUFWXO PLRFDUGLF FDUH vQ ID]D DFXWă SUH]LQWă VXSUDGHQLYHODUH 67
HVWH GH UHJXOă XQ LQIDUFW FDUH D FXSULQV vQWUHJXO SHUHWH PLRFDUGLF LQIDUFW WUDQVPXUDO 
Supradenivelarea ST va fi XUPDWăvQVFXUWWLPS ]HFLGHPLQXWH GHGH]YROWDUHDXQHLXQGH4
FDUHFHUWLILFăQHFUR]D &XYkQWXO´SHUVLVWHQWă´PHULWăLQWURGXVîQGHILQL‫܊‬LHSHQWUXDGLIHUHQ‫܊‬LD
STEMI de supradeQLYHOăULOHWUHFăWRDUHGH67FH GHQRWăGRDUVSDVPFRURQDULDQFDUHSRDWHVă
GLVSDUăIăUăDJHQHUDLQIDUFW de exemplu în angina Prinzmetal).
(VWHLPSRUWDQWVăGLIHUHQ‫܊‬LHPDFHVWWLSGHLQIDUFWGHLQIDUFWXOIăUăVXSUDGHQLYHODUHGH
ST, denumit NonSTEMI (vezi capitolul precedent), căFLSDWRJHQLDFHORUGRXăWLSXULGHLQfarct
HVWHGLIHULWă‫܈‬LFRQVHFLQ‫܊‬HOHWHUDSHXWLFHVXQWIRDUWHLPSRUWDQWH $QXPHGDFăQHFUR]D D DWLQV
HSLFDUGXO 67(0,  vQVHDPQă Fă REVWUXF‫܊‬LD coronarei HVWH FRPSOHWă $‫܈‬DGDU trombul este
obstructiv, atinJkQGSHUH‫܊‬LLRSX‫܈‬LDLFRURQDUHL‫܈‬LHOHVWH FRQVROLGDWSULQUH‫܊‬HDGHILEULQă'LQ
FRQWUDXQLQIDUFW1RQ67(0,SUHVXSXQHXQWURPELQFRPSOHW‫܈‬LDFHVWDQXSRDWHDYHDUH‫܊‬HDGH
ILEULQă FăFL DFHDVWD QX VH SRDWH GH]YROWD ´vQ FXUFXEHX´ IăUă Vă DWLQJă SHUHWHOH FRURQDULDQ
opus. În conseciQ‫܊‬ă vQ LQIDUFWXO 1RQ67(0, WURPEXO JHQHUDWRU DUH GRDU FRPSRQHQWă
SODFKHWDUăIăUăILEULQă
$‫܈‬DGDUvQ67(0,SULQFLSDODDUPăWHUDSHXWLFăPHGLFDPHQWRDVăHVWHWURPEROLWLFXOLDU
DQLDJUHJDQWHOH VLQJXUH QX SRW GLVORFD SODFKHWHOH SULQVH vQ UH‫܊‬HDXD GH ILEULQă 'in contra, în
NonSTEMI a administra trombolitic este nu doar inutil, dar este chiar riscant (risc inutil de
sângerare). În NonSTEMI asocierea a cât mai multe antiagregante plachetare constituie arma
WHUDSHXWLFă PHGLFDPHQWRDVă SULQFLSDOă 3HQWUX D vQFKHLD DFHDVWă SDUDQWH]ă vQ DPEHOH WLSXUL
GHLQIDUFWPRGDOLWDWHDRSWLPăGHUHperfuzie este angioSODVWLD FRURQDULDQăFDUH IXQF‫܊‬LRQHD]ă
perfect în ambele variante de infarct.
Din punct de vedere electrocardiografic, infarctul miocardic clinic constituit poate fi
definit de orice undă Q în deriva‫܊‬iile V 1 -V 3 , sau unda Q t0.03 s în derivatiile I, II, aVL, V 4 ,
V 5 sau V 6 , in absenta celorlalte conditii ECG ce pot genera unda Q cu aspect patologic (bloc
PDMRUGHUDPXUăVWkQJă– %56XQGăGHOWDQHJDWLYăvn cadrul unui sindrom de preexcitatie de
tip Wolff-Parkinson-White sau cord pulmonar cronic cu emfizem pulmonar important).

¾ Epidemiologia infarctului de miocard

MortaliWDWHD FDUGLRYDVFXODUă FRQVWLWXLH SULQFLSDOD FDX]ă GH GHFHV D SRSXOD‫܊‬LHL
europene, DPHULFDQH GDU ‫܈‬L GLQ DOWH ]RQH LQGXVWULDOL]DWH De fapt, ar constitui probabil


SULQFLSDODFDX]ăGHGHFHVODRULFHSRSXOD‫܊‬LHGDFăQXDUH[LVWDvQQXPHURDVH]RQHGHSHJORE
PDL SX‫܊‬LQ GH]YROWDWH R FDX]ă LQIHF‫܊‬LRDVă GUHSW SULQFLSDOă FDX]ă GH GHFHV ÌQ ]RQHOe unde
FDX]HOH LQIHF‫܊‬LRDVH JHQHUDOH GLJHVWLYH SXOPRQDUH HWF  DX SXWXW IL FRQWURODWH SULQFLSDOD
FDX]ă GH GHFHV D GHYHQLW GHFHVXO FDUGLRYDVFXODU ‫܈‬L vQ FDGUXO DFHVWXLD GHFHVXO SULQ LQIDUFW
acut de miocard.
Decesul cardiovascular estH JHQHUDW GH GRXă FDWegorii principale de boli: boala
FRURQDULDQă LVFKHPLFă ‫܈‬L ERDOD FHUHEURYDVFXODUă FDUH DX SRnderi aproximativ egale în a
genera decese.
%RDOD FHUHEURYDVFXODUă HVWH vQVă IRDUWH SROLPRUIă FXSULQ]kQG PDL PXOWH HQWLWă‫܊‬L
uneori complet diferite. Hemoragia FHUHEUDOăHVWHGHH[HPSOXFRPSOHWGLIHULWăGHDFFLGHQWXO
YDVFXODUFHUHEUDOWURPERWLFLDUDFHVWDGLIHUăGHHPEROLDFHUeEUDOăVDXGHGHPHQ‫܊‬DYDVFXODUă
de asemeni cauze importante de deces.
3ULQ FRQWUDVW ERDOD FDUGLDFă LVFKHPLFă HVWH PXOW PDL XQLIRUPă. PXWHP DILUPD Fă
LQIDUFWXOGHPLRFDUGHVWHSULQLFSDODHQWLWDWHGHFDUGLRSDWLHFDUHJHQHUHD]ăGHFHVILHLPHGLDW
vQ ID]D DFXWă ILH WDUGLY WUHFkQG SULQ ID]D GH LQVXILFLHQ‫܊‬ă FDUGLDFă ILH vQ orice moment,
JHQHUkQGILEULOD‫܊‬LHYHQWULFXODUăVDXEUDGLDULWPLHIDWDOă
'LQSXQFWGHYHGHUHDOPRUWDOLWă‫܊‬LLJHQHUDOHVLDOPRUWDOLWă‫܊‬LLFDUGLRYDVFXODUH5RPkQLD
RFXSăXQDGLQFHOHPDLSURDVWH SR]L‫܊‬LLvQ(XURSD‫܈‬LFKLDUvQOXPH. Din tabelul 1 VHREVHUYăFă
5RPkQLDDYHDvQXQDGLQFHOHPDLULGLFDWHPRUWDOLWă‫܊‬LJOREDOe din lume vQ]RQD‫܊‬ăULORU
dezvoltate sau relativ dezvoltate  GHFHVH OD   ORFXLWRUL ORFXO  GLQ FRDGă vQ
tabelul 1). 3R]L‫܊‬LD SURDVWă HUD PHQ‫܊‬LQXWă SULYLQG YDORDUHD PRUWDOLWă‫܊‬LL FDUGLRYDVFXODUH LDU
DFHDVWD HUD JHQHUDWă vQ FHD PDL PDUH SDUWH GH mortalitatHD SULQ FDUGLRSDWLH LVFKHPLFă 314
decese la 100 000 locuitori, tot locul 3 GLQFRDGăvn rândul celor GH‫܊‬ăULVHOHFWDWH 
În figurilH‫܈‬LSUHOXDWHGLQED]DGHGDWH206GLVSRQLELOăSHLQWHUQHWVHREVHUYăFă
în România atât mortalitatea priQERDOăFRURQDULDQăLVFKHPLFăFkW‫܈‬LFHDFHUHEURYDVFXODUăDX
DYXWRFUH‫܈‬WHUHFRQWLQXăvQXOWLPHOHGHFHQLLSkQăvQDQXOvQFRQWUDVWFX‫܊‬ăULOH(XURSHLGH
9HVWFDUHDXDYXWRVFăGHUHFRQWLQXăDDFHVWRUSDUDPHWULvQDFHHD‫܈‬LSHULRDGă([SOLFD‫܊‬LDSRDWH
fL GDWă GH VWLOXO GH YLD‫܊‬ă QHVăQăWRV SUDFWLFDW GH URPkQL FX DOLPHQWD‫܊‬LH ED]DWă SH JUăVLPL
DQLPDOH ‫܈‬L IăLQRDVH IXPDWXO UăVSkQGLW ‫܈‬L IRDUWH VODED GH]YROWDUH D PHGLFLQLL SUHYHQWLYH vQ
special în mediul rural.

090202 +SDR, ischaemic heart

300
disease, all ages per 100000

250

200
Romania
EUROPE
EU average
CSEC average

150

100

50
1970 1980 1990 2000 2010

Fig. 1 Mortalitea BCI ‫܈‬i AVC în România SkQăvQDQXOGXSă206


 Tabel 1 0RUWDOLWDWHDFDUGLRYDVFXODUă‫܈‬LSULQERDOăFRURQDULDQăvQXQHOH‫܊‬ăULHXURSHQH
(PPT DZ si HT – silent Killers)

‫܉‬ara Anul Mortalitate Mortalitate Mortalitate Mortalitatea

&9EăUED‫܊‬i FRURQDULDQă CV femei coronariDQă
EăUED‫܊‬i femei

Albania 2004 950,7 278,5 721,5 175,4

Austria 2013 483,0 241,2 366,6 140,8

Belgia 2012 357.1 119.6 252.9 53.6

Bulgaria 2011 1332.3 252.7 970.3 148.7

Cehia 2013 747.6 425.3 538.2 279.6

Danemarca 2012 337.6 123.9 229.9 67.3

Finlanda 2013 480.7 281.3 295.6 145.1

)UDQ‫܊‬a 2011 275.2 83.6 174.1 34.7

Germania 2013 477.2 204.1 362.1 111.2

Grecia 2012 485.0 145.3 391.3 67.7

Ungaria 2013 921.3 488.3 646.3 319.2

Italia 2012 393.8 148.0 290.0 82.7

Norvegia 2013 334.7 136.8 235.1 73.4

Polonia 2013 756.0 190.8 505.6 99.0

Rep. 2013 1380.2 936.5 1071.6 706.4

Moldova

România 2012 1143.9 400.3 903.9 284.1

Rusia 2011 1423.1 790.3 914.0 465.6

Serbia 2013 990.9 198.6 836.4 122.8

Slovacia 2010 1048.1 643.6 758.5 450.3

Macedonia 2010 1228,8 187.6 1012.5 103.1

Marea 2011 342.2 184.0 232.5 90.3

Britanie


 090302 +SDR, cerebrovascular
300
diseases, all ages per 100000

250

200
Romania
EUROPE
EU average
CSEC average

150

100

50
1970 1980 1990 2000 2010

Fig. 2 0RUWDOLWHD%&,‫܈‬i AVC în RomâQLDSkQăvQDQXOGXSă206

'XSăDQXOGDWHOH206DUDWăvQVIkU‫܈‬LWRVFKLPEDUHvQELQH ‫܈‬LSHQWUX5RPkQLD
)LJXULOH‫܈‬LDUDWăvQFHSXWXOXQHLVFăGHULVSHFWDFXORDVH‫܈‬LVXV‫܊‬LQXWHDPRUWDOLWă‫܊‬LL generale în
5RPkQLD VXV‫܊‬iQXWă SULQ UHGXFHUHD FRQVLVWHQWă D PRUWDOLWă‫܊‬LL FDUGLRYDVFXODUH 6LQJXUD
H[SOLFD‫܊‬LHSODX]LELOăHVWHFăvQDFHDVWăSHULRDGăHILFLHQ‫܊‬DPHGLFLQLLSUHYHQWLYHpromovata de
medicii cardiologi si DSOLFDWăin principal prin intermediul medicinii de familie DvQFHSXWVă
GHD UH]XOWDWH 'HVSUH HIHFWXO WUDWDPHQWXOXL LQIDUFWXOXL GH PLRFDUG vQ ID]D DFXWă FDUH GH
DVHPHQLDDYXWRDPHOLRUDUHVSHFWDFXORDVăYRPYRUELFHYDPDLGHSDUWH
În concluzie, GH‫܈‬LvQFăSHXQXOGLQORFXULOHFRGD‫܈‬HvQ(XURSD5RPkQLDDUHvQXOWLPLL
10- DQL R DPHOLRUDUH VSHFWDFXORDVă D PRUWDOLWă‫܊‬LL ‫܈‬L PRUELGLWă‫܊‬LL FDUGLRYDVFXODUH ‫܈‬L vQ
LQWHULRUXODFHVWHLDDFHOHLSULQLQIDUFWPLRFDUGLFDFXWGDWRUDWăvQPDUHPăVXUăLQWHUYHQ‫܊‬iilor
PHGLFDOHDWkWSUHYHQWLYHFkW‫܈‬LFXUDWLYHODQLYHOGHPDVăFHHDFH FRQIHUăvQFUHGHUHFăDFHDVWă
DFWLYLWDWHWUHEXLHGH]YROWDWăvQPRGVXV‫܊‬LQXW

Fig. 3 0RUWDOLWHDJHQHUDOă‫܈‬L&9vQ5RPkQLDGXSăDQXO


 Fig. 4 0RUWDOLWHDJHQHUDOă‫܈‬i CV în 5RPkQLDGXSăDQXO

¾ Patogeneza STEMI
x 1HFUR]DUH]XOWăvQXUPDUHGXFHULLEUX‫܈‬WH a fluxului coronar determinat de ruptura unei
SOăci ateroscleroticHFRURQDULHQHDFHDVWDHVWHXUPDWăGHWURPER]ăVXSUDSXVăRFOX]LYă
‫܈‬LSHUVLVWHQWă QXREVWUXF‫܊‬LHWUDQ]LWRULHFDGHH[HPSOXvQFD]XOVSDVPXOXLFRURQDULDQ
GLQ DQJLQD 3ULQ]PHWDO  WURPER]D SRDWH IL HD vQVă‫܈‬L vQVR‫܊‬LWă GH YDVRFRQVWULF‫܊‬ie
FRURQDULDQăVXSUDDGDXJDWăFDUHHVWHGHRELFHLLQWHUPLWHQWă‫܈‬LGHILQLWLYHD]ăREVWUXF‫܊‬LD
atunci când tURPEXO vQFă QX RFXSă vQWUHJXO OXPHQ; de asemeni trombul obstructiv
SRDWHILvQVR‫܊‬LWGHHPEROL]DUHGLVWDOă– vezi mai departe;
x 3UH]HQWDUHD FOLQLFă úL SURJQRVWLFXO GHSLQG GH ORFDOL]DUHD REVWUXF‫܊‬LHL vQ ILHFDUH DUWHUă
FRURQDUă ‫܈‬L GH VHYHULWDWHD úL GXUDWD LVFKHmiei miocardice FX FkW REVWUXF‫܊‬LD HVWH PDL
SUR[LPDOă FX DWkW ]RQD LVFKHPLFă ‫܈‬L QHFUR]D FRQVHFXWLYă VXQW PDL vQWLQVH FX
FRQVHFLQ‫܊‬H PDL SURDVWH SH IXQF‫܊‬LD LQLPLL ‫܈‬L SH SURJQRVWLFXO YLWDO FkW GHVSUH GXUDWD
ischemiei – GDFăREVWUXF‫܊‬LDQXHVWHEUXVFă‫܈‬LH[LVWăIOX[UH]LGXDODQWHURJUDGVDXSULQ
FRODWHUDOH YH]LPDLGHSDUWH PRPHQWXOGHILQLWLYăULLQHFUR]HLSRDWHILPXOWvQWkU]LDW‫܈‬L
SRDWHUH]XOWDFKLDURQHFUR]ăPDLPLFăGDWRULWăH[LVWHQ‫܊‬HLXQXLIOX[UH]LGXDO;
x 2/3 - 3/4 din trombii coronarieni fatali sunt SUHFLSLWD‫܊‬i dHRUXSWXUăEUXVFăDXQHLSOăci
vulnHUDELOH SODFDLQIODPDWăERJDWăvQOLSLGHFXR capVXOă fibroasăVXE‫܊‬ire);
x 5ăVSXQVXOWURPERWLFODUXSWXUDSOăFLLHVWHGLQDPLFWURPER]DúLWURPEROL]DHQGRJHQă
apar simultan vQVR‫܊‬LWH VDX QX GH vasospasm; D‫܈‬DGDU REVWUXFĠLD fluxului poate fi
LQWHUPLWHQWăGHEXWXOFOLQLF GXUHUH SRDWHD‫܈‬DGDUVăQXFRLQFLGăFXPRPHQWXOvQFDUH
vQFHSH QHFUR]DUHD FăFL IOX[XO UH]LGXDO LQWHUPLWHQW UH]XOWDW GLQ IOXFWXD‫܊‬iile
FRURQDURFRQVWULF‫܊‬LHLSRate întârzia momentul definitivăULLQHFUR]HL
x Concomitent, GDWRULWăH[LVWHQ‫܊‬HLWURPEROL]HLVSRQWDQHpoate exista embolizare dLVWDOă
a microtrombilor rezulta‫܊‬L GLQ WURPEROL]D VSRQWDQă; oEVWUXFĠLD PLFURYDVFXODUă
UH]XOWDWă GLQ DFHDVWă HPEROL]DUH poate îPSLHGLFD UHSHUIX]LD PLRFDUGLFă la nivel
tisularvQFLXGDRE‫܊‬LQHULLSDWHQ‫܊‬ei ‫܈‬LDIOX[XOXLvQDUWHUDHSLFDUGLFăFHDcauzat infarctul
= fenomenul “no-reflow”


 ¾ Probleme de fiziopatologie
([LVWăGRXăSUREOHPHSULQFLSDOHGHIL]LRSDWRORJLHFXFRQVHFLQ‫܊‬HFOLQLFHEUXVFKH‫܊‬HDFX
FDUH  VH LQVWDOHD]ă RSULUHD WRWDOă D IOX[XOXL ‫܈‬L GXUDWD SkQă OD FDUH VH SoaWH RE‫܊‬LQH
reversibilitatea leziunii electrice înainte de instalarea necrozei ireversibile.
$‫܈‬DFXPDPGHVFULVPDLVXVWURPEXOFDUHVHGH]YROWăSHRSODFăILVXUDWăFUH‫܈‬WHUDSLG
în volum, este stabilizaW GH YDVRFRQVWULF‫܊‬LD FRURQDULDQă VXSUDDGăXJDWă ‫܈‬L WLQGH Vă GHYLQă
GHILQLWLYSULQGH]YROWDUHDUH‫܊‬HOHLGHILEULQăVWDELOL]DWRDUH$FHVWIHQRPHQSRDWHILIăFXWVăVH
GH]YROWH vQ VDOWXUL SH GH R SDUWH GDWRULWă IHQRPHQXOXL GH WURPEROL]ă VSRQWDQă SH GH DOWă
pDUWH SULQ UHOD[DUHD GH RELFHL WHPSRUDUă D FRURQDURVSDVPXOXL VXSUDDGăXJDW 'H DFHHD,
SHQWUXRSHULRDGăGHWLPSH[WUHPGHYDULELOPLRFDUGXOGLVWDOGHREVWUXF‫܊‬LHSRDWHSULPLXQIOX[
coronarian anterograd minim ‫܈‬LLQWHUPLWHQW
3HGHDOWăSDUWH, la unii bolnaYLSRDWHVăH[LVWHRFLUFXOD‫܊‬LHFRURQDULDQăFRODWHUDOăFDUH
Vă DGXFă vQ ]RQD GLVWDOă XQ IOX[ UHWURJUDG FDUH Vă OLPLWH]H QHFUR]D VDX RFD]LRQDO Vă R
vPSLHGLFH&LUFXOD‫܊‬LDFRURQDULDQăHVWHFRPSOHWLQHILFLHQWăODRPGDFăDFHVWDQXDUHXQLVWRULF
GH DQJLQă SHFWRUDOă VDX GH LVFKHPLH PLRFDUGLFă VLOHQ‫܊‬LRDVă FDUH Vă SHPLWă GH]YROWDUHD
FLUFXOD‫܊‬LHL FRURQDULHQH FRODWHUDOH /D RPXO SkQă DWXQFL VăQăWRV FLUFXOD‫܊‬LD FRURQDULDQă
FRODWHUDOă HVWH GRDU YLUWXDOă FDQDOLFXOH HQGRWHOLDOH FX SHUH‫܊‬LL FRODED‫܊‬L SULQ FDUH IOX[XO QX
SRDWHSăWUXQGH'DFăvQVăDH[LVWDWLVWRULFGHLVFKHPLHPLRFDUGLFăDFHVWHFDQDOLFXOHYLUWXDOH
VHGHVFKLGSULQVWLPXOLYDVRGLODWDWRULJHQHUD‫܊‬LGe ischemie (de ex. prostaciclinH FDSăWăIOX[
‫܈‬LFXWLPSXOv‫܈‬LGH]YROWăFKLDUVWUXFWXUăDUWHULRODUă([LVWăQXPHUR‫܈‬LSDFLHQ‫܊‬LFDUHDXPLRFDUG
SHUIHFW IXQF‫܊‬LRQDO GLVWDO GH R REVWUXF‫܊‬LH FRPSOHWă D XQHL FRURQDUH SULQFLSDOH GDFă DX
FLUFXOD‫܊‬LHFRODWHUDOăIXQF‫܊‬LRQDOă$FHDVWDQXV-DSXWXWvQVăGH]YROWDGHFkWvQXUPDXQXLSURFHV
LVFKHPLF FX HYROX‫܊‬LH vQGHOXQJDWă VăSWăPkQL OXQL DQL  'DFă REVWUXF‫܊‬LD DFXWă HVWH SULPXO
IHQRPHQ LVFKHPLF OD DFHO LQGLYLG FLUFXOD‫܊‬LD FRODWHUDOă HVWH WRWDO YLUWXDOă ‫܈‬L QX H[LVWă IOX[
coronarian retrograd.
/D DQLPDOXO GH H[SHULPHQW OLJDWXUD WRWDOă D XQHL FRURQDUH ‫܈‬L DEVHQ‫܊‬D XQXL IOX[
colateral FRQGXFHODQHFUR]ăGHILQLWLYăGXSăFLUFDPLQXWH/DSRSXOD‫܊‬LDXPDQăvQFOLQLFă
vQ PRG VWDWLVWLF H[LVWă ILH IOX[ UH]LGXDO DQWHURJUDG ILH IOX[ UH]LGXDO UHWURJUDG FRODWHUDO ILH
DPEHOHFDUHvQWkU]LHPRPHQWXOvQFDUHQHFUR]DHVWHGHILQLWLYă S-a constaWDWFăVWDWLVWLFGDFă
VH UHVWDELOH‫܊‬WH IOX[XO FRURQDULDQ vQ DUWHUD SULQFLSDOă vQ SULPHOH  RUH GH OD GHEXWXO
IHQRPHQXOXL REVWUXFWLY DFXW H[LVWă R FDQWLWDWH GH PLRFDUG VDOYDWă GH OD QHFUR]ă VXILFHQWă
peQWUX D IL VHPQLILFDWLYă SH WHPHQ lung. De aceea inteUYDOXO GH WLPS SkQă OD FDUH VH
UHFRPDQGă UHSHUIX]LD WHUDSHXWLFă SULQ DQJLRSODVWLH VDX SULQ WURPEROL]ă  HVWH, în infarctul
uman, de 12 ore.

¾ Clinica infarctului acut de miocard cu supradenivelare de ST

Durerea este principalul simptom, adesea definitor pentru clinica infarctului de
miocard. Are caracteristicile durerii angiQRDVH vPSLQVH OD H[WUHP /RFDOL]DUHD HVWH WRUDFLFă
DQWHULRDUă, cu posibile iradieri în multiple zone. ,QWHQVLWDWHD HVWH H[WUHPă VIk‫܈‬LHWRDUH
&DUDFWHUXO HVWH GH DSăVDUH GH VWULYLUH FD R PHQJKLQă Durata este de ore. Nu are factor
GHFODQ‫܈‬DQW QLFL QX VH FDOPHD]ă OD QLWURJOLFHULQă ([WUHP GH LPSRUWDQWH VXQW IHQRPHQHOH
vQVR‫܊‬LWRDUH FDUH XQHRUL SRW GHYHQL VLPSWRP GRPLQDQW $Q[LHWDWHD H[WUHPă HVWH WLSLFă 2
DVWHQLH IL]LFă LPSRUWDQWă XQHRUL SDUDOL]DQWă SDORDUH SULQ YDVRFRQVWULF‫܊‬LH ‫܈‬L WDQVSLUD‫܊‬LL
SURIX]HXUkWPLURVLWRDUHSRWvQVR‫܊‬LWDEORXOFOLQLF
2SURSRU‫܊‬LHGHSkQăODXQVIHUWGLQLQIDUFWHVXQWWRWX‫܊‬LLQGRORUHVDXFXGXUHUHGHVODEă
LQWHQVLWDWH 0DMRULWDWHD DFHVWRUD DSDU OD EROQDYL GLDEHWLFL FDUH DX QHYULWă VHQ]LWLYă ([LVWă
UDULQIDUFWHLQGRORUH‫܈‬LODLQGLYL]LIăUăGLDEHWFXH[SOLFD‫܊‬LHQHFODUă
ÌQFRQWLQXDUHFHOHODOWHIHQRPHQHFOLQLFHvQVR‫܊‬LWRDUHDOHLQIDUFXOXLDFXWVHSRWJUXSDvQGRXă
categorii distincte.


 ,QIDUFWHOHFXORFDOL]DUHDQWHULRDUăVXQWGHRELFHLVLPSDWLFRWRQH'XUHUHDHVWHvQVR‫܊‬LWă
GHWDKLFDUGLH‫܈‬LGHFUH‫܈‬WHUHDPRGHUDWăDWHQVLXQLLDUWHULDOH
,QIDUFWHOH FX ORFDOL]DUH LQIHULRDUă SRW DYHD IHQRPHQH GH vQVR‫܊‬LUH SDUDVLPSDWLFRWRQH
3XOVXO SRDWH IL UDU VDX vQ RULFH FD] QX HVWH DFFHOHUDW 3RDWH H[LVWD R KLSRWHQVLXQH UHIOH[ă
YDJRWRQă WUDQ]LWRULH FX UHFLGLYH 3RW IL GRPLQDQWH IHQRPHQH GLJHVWLYH JUHD‫܊‬ă YăUVăWXUL
XQHRULVFDXQHGLDUHLFH'DFăLQIDUFWHOHLQIHULRDUHDXQHFUR]ăvQWLQVăUHDF‫܊‬LDVLPSDWLFRWRQăVH
FRPELQăFXFHDSDUDVLPSDWLFRWRQăFXUH]XOWDQWăFOLQLFăYDULDELOă.
2 IRUPă SDUWLFXODUă GH 67(0, HVWH FHO FX QHFUR]ă LPSRUWDQWă D YHQWULFXOXOXL GUHpt
(IM$ 9'  3H GH R SDUWH 9' QX PDL SRPSHD]ă FRUHFW VkQJH vQ FLUFXOD‫܊‬LD SXOPRQDUă
XPSOHUHD YHQWULFXOXOXL VWkQJ 96  HVWH vQ FRQVHFLQ‫܊‬ă LQDGHFYDWă ‫܈‬L 96 SRDWH UHGXFH GHELWXO
VLVWHPLF GRDU SULQ OLSVă GH XPSOHUH 3H GH DOWă SDUWH DSDUH VWD]ă YHQRDVă PDQLIHVWDWă SULQ
MXJXODUHWXUJHVFHQWH‫܈‬LILFDWSDOSDELOVHQVLELO,0$9'VHPDQLIHVWăGHFLSULQKLSRWHQVLXQH
VLVWHPLFăFXSOăPkQ´FXUDW´FOLQLF‫܈‬LKHSDWRPHJDOLHGXUHURDVă
Dacă LQIDUFWXO acut de tip STEMI HVWH FRPSOLFDW DSDU FRQFRPLWHQW VLPSWRPH ‫܈‬L
semne cliniFHGHGLVIXQF‫܊‬LHGHSRPSăVLPSWRPH‫܈‬LVHPQHDOHGLYHUVHORUWXOEXUăULGHULWPVDX
GHFRQGXFHUHVHPQHGDWHGHPDQLIHVWăULWURPERHPEROLFHVLVWHPLFHVDXSXOPRQDUH‫܈‬i altele,
amintite la capitolul ce traWHD]ăFRPSOLF‫܊‬LLOHLQIDUFWXOXLGHPLRFDUG
Examenul fiziFGăGDWHFRUHVSXQ]ăWRDUHVLPSWRPHORUSUH]HQWDWHPDLVXV*DORSXOYHQWULFXODU
DSDUH IUHFYHQW FD XUPDUH D FRPSOLDQ‫܊‬HL VFă]XWH D YHQWULFXOXOXL VWkQJ 8QHRUL DSDUH VXIOX
VLVWROLFODYkUIVDXHQGDSH[LDQYDULDELOFDLQWHQVLWDWHSULQLQVXILFHQ‫܊‬ăPLWUDOăLVFKHPLFă

¾ MRGLILFăULHOHFWURFDUGLRJUDILFH
3ULPHOHGHVFULHULDOH(&*vQLQIDUFWODRPDXIRVWIăFXWHGH+DUROG (%3DUGHHXQ
cardiolog american, în 1920.
În infarctul STEMI, definit ca infarct cu supredenivelare de segmant ST (STEMI= ST
Eleveation Myopcardial Infarction) SULPHOH PRGLILFăUL DSDU vQ ID]D WHUPLQDOă D VHPQDOXOXL
ECG, unda T si segmentul ST 3URFHVXO LVFKHPLF SURJUHVHD]ă UDSLG GH OD HQGRFDUG VSUH
HSLFDUG‫܈‬LFkQGDFXSULQVvQWUHJXOSHUHWHPRGLILFăULOH67-7FDSăWăDVSHFWGHWLSVXEHSLFDUGLF
care WLQGVăPDVFKH]HPRGLILFăULOH(&*GLQ]RQDVXEHQGRFDUGLFă
)D]DDFXWăLQLаLDOă QXPLWăGHXQLLDXWRUL‫܈‬LID]DVXSUDDFXWă apare în primele 4 ore
GHODGHEXWXQHRULPDLSX‫܊‬LQ(DHVWHFDUDFWHUL]DWăGHSUH]HQ‫܊‬Dmarii unde monofazice Pardee
(Fig. 5 3kQăOD GHILQLWLYDUHDDVSHFWXOXLGHXQGă 3DUGHHH[LVWăPDLPXOWHVXEID]H(&*JUHX
GH LQGLYLGXDOL]DW vQ FOLQLFă 0DUHD XQGă PRQRID]LFă FRQVWă vQWU- o supradenivelare
´PRQVWUXRDVă´GHVHJPHQW67FDUHSOHDFăXQHRULDSURDSHGHYkUIXOXQGHL5‫܈‬LvQJOREHD]ă‫܈‬L
unda T $FHVW (&* H[SULPă IHQRPHQXO GH OH]LXQH HOHFWULFă VXEHSLFDUGLFă –
supradenivelaresa de ST – FXvQJOREDUHDXQGHL7vQDOWH‫܈‬LSR]LWLYHFDUHH[SULPăIHQRPHQXO
LQL‫܊‬LDO GH LVFKHPLH HOHFWULFă VXEHQGRFDUGLFă YH]L FDSLWROXO (&* DO DFHVWXL PDQXDO  8QGD
Pardee pHUVLVWă FD DWDUH FkWHYD ]HFL GH PLQXWH DSUR[LPDWLY  RUH  UHJUHVkQG WUHSWDW FăWUH
DVSHFWXO(&*XUPăWRUDOID]HL de infarct acut constituit.
Faza de infarct acut constituit se întinde de la 2- RUH GH OD GHEXW SkQă OD -3
VăSWăPkQLGHHYROX‫܊‬LH‫܈‬LFXSULQGHWRDWHFHOHWUHLWLSXULGHPRGLILFăUL(&*– QHFUR]ăOH]LXQH
‫܈‬LLVFKHPLH NLI).
6XSUDGHQLYHODUH 67 FRQYH[ă vQ VXV OH]LXQH HOHFWULFă VXEHSLFDUGLFă - L) constituie
SULQFLSDOD PRGLILFDUH GLQ SULPD SDUWH D DFHVWHL ID]H FDUH Gă ‫܈‬L GHQXPLUHD vQWUHJXOXi tip de
LQIDUFWPLRFDUGLFDFXW 67(0, (Dv‫܈‬LUHGXFHSURJUHVLYDPSOitudinea ‫܈‬LSHPăVXUăFHDFHVW
aspect se SURGXFHvQFHSHVăVHGHJDMH‫܈‬LRXQGă7QHJDWLYă. Viteza cu care supradenivelarea
67VHPLF‫܈‬RUHD]ăHVWHYDULDELOă‫܈‬LXQHRULDSDUHSHQWUXVFXUt timp, o reversie a fenomenului,
FX R FUH‫܈‬WHUH WHPSRUDUă D DPSOLWXGLQLL VXSUDGHQLYHOăULL $FHVWH YDULD‫܊‬LL ‫܊‬LQ GH HYHQWXDOD
SUH]HQ‫܊‬ă D XQXL IOX[ FRURQDULDQ UH]LGXDO DQWHURJUDG VDX UHWURJUDG YH]L FDSLWROXO
)L]LRSDWRORJLH  FDUHSRWLQIOXHQ‫܊‬D HYROX‫܊‬LDPRUIRORJLFăDOH]LXQLL KLVWRORJLFHDPLRFDUGXOXL


‫܈‬LSDUDOHODDVSHFWXOXLOH]LXQLLHOHFWULFH DPLQWLPDLFLIDSWXOFăH[LVWăGRXăQR‫܊‬LXQLGHOH]LXQH
– FHDDQDWRPRSDWRORJLFă GHOH]LXQHPLRFDUGLFăFXFDUDFWHULVWLFLSURSULLKLVWRORJLFH‫܈‬LFHDde
leziune HOHFWULFă FHOH GRXă HQWLWă‫܊‬L SRW HYROXD SDUDOHO GDU QX VH VXSUDSXQ vQ WRWDOLWDH ‫܈‬L
XQHRULDXHYROX‫܊‬LHGLIHULWă– YH]LPDLGHSDUWHQR‫܊‬LXQHDGHLPDJLQH(&*´vQJKH‫܊‬DWă´ ÌQtr-o
HYROX‫܊‬LH´VWDQGDUG´VXSUDGHQLYHODUHD67GLVSDUHvQWUH]LOH‫܈‬L– 21 zile de la debut.
8QGD4GHQHFUR]ă(N DSDUHSHPăVXUăFHVXSUDGHQLYHODUHD67VFDGHvQDPSOLWXGLQH
(YROX‫܊‬LDHLHVWHUHODWLYSDUDOHOă FXGH]YROWDUHDSURFHVXOXL KLVWROoJLFGHQHFUR]ăPLRFDUGLFă
ÌQ SDUDOHO FX DSDUL‫܊‬LD XQGHL 4 DUH ORF R SLHUGHUH GH SRWHQ‫܊‬LDO DO XQGHL 5 FDUH DUH DFHHD‫܈‬L
VHPQLILFD‫܊‬LHGHGH]YROWDUHDQHFUR]HLKLVWRORJLFHGDUHVWHPDLJUHXGHFXDQWLILFDWSH(&*
8QGD7GHLVFKHPLHVXEHSLFDUGLFă (I) QHJDWLYăVLPHWULFăFXED]ăODUJăGHLPSODQWDUH
se degajă SURJUHVLY GLQ XQGD 3DUGHH (D GHYLQH GRPLQDQWă GLQ SXQFW GH YHGHUH ´JUDILF´
începând cu primele 2- ]LOH GH OD GHEXW ‫܈‬L SHVLVWă FkWHYD VăSWăPkQL GDU XQHRUL UăPkQH
GHILQLWLYă
$‫܈‬DGDUUH]XPkQGID]DGHLQIDUFWDFXWFRQVWLWXLWDUHDVSHFWHOHFWULFNLI.
)D]DVXEDFXWă a ECG se întinde de la 2-VăSWăPkQLOD-OXQL GHODGHEXW DGLFă
SkQă OD HYHQWXDOD QRUPDOL]DUH D XQGHL 7 ‫܈‬L DUH GHFL DVSHFW HOHFWULF NI 8QGD 4 UăPkQH
FRQVWDQWăGDUXQGD7QHJDWLYăSRDWHDYHDIOXFWXD‫܊‬LLVHSRDWHPLF‫܈‬ora în amplitudine, poate
avea în mod tranzitor chLDUDVSHFWELID]LFSHQWUXFDvQILQDOVăVHQRUPDOL]H]H8QGD7SRDWH
vQVăVăUăPkQăLQGHILQLWFXDVSHWGHLVFKHPLHVXEHSLFDUGLFă (fig. 5).
)D]D FURQLFă D (&* GXSă LQIDUFW FRQVWă vQ SHUVLVWHQ‫܊‬D GHILQLWLYă D XQGHL 4 GH
QHFUR]ă FX QRUPDOL]DUHD ID]HL WHUPLQDOH ‫܈‬L VH vQWLQGH QHGHILQLW vQFHSkQG FX -3 luni de la
debut.
)D‫܊‬ăGHDFHDVWăHYROX‫܊‬LHÄVWDQGDUG´SRWH[LVWDQXPHURDVHYDULDQWHGHHYROX‫܊‬LH(&*
Cea mai REL‫܈‬QXLWă DOWHUQDWLYă FRQVWă vQ SHUVLVWHQ‫܊‬D LQGHILQLWă D DVSHFWXOXL NLI D‫܈‬D QXPLWD
´LPDJLQH (&* vQJKH‫܊‬DWă´ FDUH VHPQLILFă SHUVLVWHQ‫܊‬D XQXL DQHYULVP YHQWULFXODU VDX D XQHL
cicatrici necrotice foarte întinse.
ÌQID]DDFXWăDLQIDUFWXOXLPDLSRDWHVXUYHQL DOăWXULGHRULFHWXOEXUDUHGHULWPVDXGH
FRQGXFHUH GHVFULVH vQ FDSLWROXO ´&RPSOFD‫܊‬LLOH LQIDUFWXOXL DFXW GH PLRFDUG´ DSDUL‫܊‬LD XQHL
WXOEXUăULGHULWPGHWLSULWPLGLRYHQWULFXODUDFFHOHUDW FRPSOH[H456ODUJLFXIUHFYHQ‫܊‬ăGH-
100 EăWăL SH PLQXW  $FHasta VHPQLILFă GH RELFHL H[LVWHQ‫܊‬D XQXL IHQRPHQ GH UHSHUIX]LH
PLRFDUGLFă ‫܈‬L VH vQVR‫܊‬H‫܈‬WH GH UHGXFHUHD DPSOLWXGLQLL VXSUDGHQLYHOăULL 67 PXOW PDL UDSLGă
decât s-DUSURGXFHvQPRGREL‫܈‬QXLW.

PARDEE NLI NI

Fig. 5 8QGD3DUGHH‫܈‬LHYROX‫܊‬LDDFHVWHLD


 /RFDOL]DUHD WRSRJUDILFă (&* a infarctului de miocard este SUH]HQWDWă vQ Tabelul 2.
3DUDOHOLVPXO GLQWUH IHQRPHQHOH 1/, vQ GLYHUVHOH GHULYD‫܊‬LL (&* ‫܈‬L ORFDOL]DUHD WRSRJUDILFă
UHDOă D LQIDUFWXOXL FD ‫܈‬L GLVWULEX‫܊‬LD FRURQDULDQă FRUHVSXQ]ăWRDUH – sunt relative. Ele pot
IXUQL]D WRWX‫܈‬L XQHOH GDWH GH HYROX‫܊‬LH ‫܈‬L SURJQRVWLF FDUH SRW IL LQIOXHQ‫܊‬Dte de topografia
LQIDUFWXOXL GH SUHVXSXVD ORFDOL]DUH D REVWUXF‫܊‬LHL FRURQDULHQH ‫܈‬L GH PăULPHD QHFUR]HL
DSUR[LPDWLYSURSRU‫܊‬LRQDOăFXQXPăUXOGHGHULYD‫܊‬LLvQFDUHVHGH]YROWăIHQRPHQHOHNLI.
$IHFWDUHD SUR[LPDOă D RULFăUHL FRURQDUH DUH SURJQRVWLF PDL SURVW decât afectarea
SRU‫܊‬LXQLL PHGLL VDX GLVWDOH DIHFWDUHD LQWHUYHQWULFXODUă DQWHULRDUă ,9$  FRQIHUă SURJQRVWLF
PDLSURVWGHFkWDIHFWDUHDFRURQDUHLGUHSWHGHRDUHFH,9$LULJăRSRU‫܊‬LXQHPXOWPDLvQWLQVăD
YHQWULFXOXOXLVWkQJGHFkWFRURQDUDGUHDSWă'LQDFHVWpunct de vedere, afectarea circumflexei
FRQIHUă ULVF LQWHUPHGLDU 7RDWH FHOH GHVFULVH LQFOXVLY FRUHVSRQGHQ‫܊‬D GLQWUH GHULYD‫܊‬LLOH (&*
FX VHPQH GLUHFWH 1/, ‫܈‬L WHULWRULXO FRURQDULDQ afectat prezentate în Tabelul 2 sunt relative,
deoarece, la 20-25 % din pacieQ‫܊‬L H[LVWă DQRPDOLL FRQJHQLWDOH LPSRUWDQWH GH GLVWULEX‫܊‬LH D
arterelor coronare.
'LDJQRVWLFXOGLIHUHQаLDO(&* DO67(0,LQFOXGHGLIHUHQ‫܊‬LHUHDVXSUDGHQLYHOăULL67‫܈‬LD
XQGHL46XSUDGHQLYHODUHD67PDLDSDUHvQSHULFDUGLWăGDUvQSULQFLSLXDFRORHVWHFRQFDYă
vQVXV‫܈‬LvQVLQGURPXOGHUHSRODUL]DUHSUHFRFHFkQGSOHDFăGLQXQGD5HVWHVFXUWă ‫܈‬LFRQWLQXă
direFW FX R XQGă 7 SR]LWLYă QRUPDOă OD XQ LQGLYLG DVLPSWRPDWLF 8QGD 4 GH WLS SDWRORJLF
DSDUHvQ%56PDMRUvQVLQGURPXO:3:vQGHULYD‫܊‬LLOHFXXQGă'HOWDQHJDWLYă‫܈‬LXQHRUL în
cordul pulmonar cronic, în V1-V3, când diafragmul este mult tras în jos prin emfizem
SXOPRQDU ÌQ GHWDOLL GLIHUHQ‫܊‬LHUHD (&* D 67(0, SRDWH IL PDL FRPSOLFDWă GDU WUHEXLH
îQWRWGHDXQDMXGHFDWăvQFRQWH[WFOLQLF‫܈‬LvQHYROX‫܊‬LH

Tabel 2 /RFDOL]DUHDWRSRJUDILFăDLQIDUFWXOXLvQIXQF‫܊‬LHGHGHULYD‫܊‬LLOH(&*FXPRGLILFăULGHID]ăDFXWă
'HULYD‫܊‬LLOH(&*FXVHPQHNLI /RFDOL]DUHDWRSRJUDILFă &RURQDUDGHUHJXOăDIHFWDWă
V1-V4 Anterior ,QWHUYHQWULFXODUDDQWHULRDUă
V5, V6, DI, aVL Lateral Circumflexa medie
D III, avF, D II Inferior &RURQDUDGUHDSWăGLVWDOă
V7, V8, V9 Postero-vertebral &LUFXPIOH[DGLVWDOă
V3R – V5R Infarct de ventricul drept &RURQDUDGUHDSWăSUR[LPDOă
aVL, V3-V5 cu 1 VSD‫܊‬LXPDLVXV Lateral înalt Circumflexa medie

¾ MRGLILFăULbiologice
3ULQFLSDOD PRGLILFDUH ELRORJLFă GH LQWHUHV vQ 67(0, HVWH SUH]HQ‫܊‬D ‫܈‬L HYROX‫܊‬LD
PDUNHULORU GH FLWROL]ă PLRFDUGLFă ([LVWă ‫܈‬L PRGLILFăUL ELRORJLFH DX[LOLDUH QHLPSRUWDQWH
pentru diagnosticul pozitiv.
0DUNHULL GH FLWROL]ă PLRFDUGLFă XWLOL]D‫܊‬L vQ SUH]HQW VXQW WURSRQLQHOH FDUGLDFH ‫܈‬L
izoenzima CK-0%2ULFDUHGLQWUHFHOHGRXăWURSRQLQHGLVSRQLELOHvQSUH]HQWSHQWUXGR]DUH–
WURSRQLQD , VDX WURSQLQD 7 7Q, VDX 7Q7  VXQW YDORURDVH SHQWUX LGHQWLILFDUHD VSHFLILFă ‫܈‬L
VHQVLELOă D PLRFLWROL]HL PLRFDUGLFH &K-MB SDUH PDL SX‫܊‬LQ VSHFLILFă ‫܈‬L VHQVLELOă FD
WURSRQLQHOH WRWX‫܈‬L vQ XQHOH FD]XUL, vQ FRPSDUD‫܊‬LH FX GR]DUHD FRQFRPLWHQWă D &. WRWDOH,
CK-0% IXUQL]HD]ă LQIRUPD‫܊‬LL GH YDORDUH SULYLQG SUH]HQ‫܊‬D ‫܈‬L DPSORDUHD FLWROL]HL 0DUNHULL
IRORVL‫܊‬LvQWUHFXWFD7*27*3 LDH sau Alfa butirdehidrogenaza sunt total nespecifici, au o
GLQDPLFăOHQWă‫܈‬LDXIRVWSăUăVL‫܊‬LSHQWUXLGHQWLILFDUHDFLWROL]HLPLRFDUGLFH0LRJORELQDVHULFă
HVWHPDLVHQVLELOă‫܈‬LFXRGLQDPLFăUDSLGăGDUILLQGWRWDOQHVSHFLILFăvQUDSRUWFXPLRJORELQD
mXVFXODUăVWULDWăDIRVWGHDVHPHQLDEDQGRQDWă
3HQWUXPDUNHULLGHFLWROL]ăFRQWHD]ăVSHFLILFLWDWHDSHQWUXPLRFDUG‫܈‬LHVWHGHDVHPHQL
LPSRUWDQWă GLQDPLFD FX FDUH DSDU vQ VkQJH GXSă GHFODQ‫܈‬DUHD SURFHVXOXL GH QHFUR]ă
În tabelul 3 HVWHWUHFXWăGLQDPLFDDFHVWRUPDUNHUL6HREVHUYăXQOXFUXGHRVHELWGHLQWHUHVDQW
GHFDUHWUHEXLH‫܊‬LQXWVHDPDvQSUDFWLFăGDFăQXH[LVWăUHSHUIX]LHPLRFDUGLFăGLQDPLFDORUHVWH


FHYD PDL OHQWă OXFUX H[SOLFDELO SULQ IDSWXO Fă PLJUDUHD ORU GLQ ]RQD FHQWUDOă GH QHFUR]ă vQ
sânge se face ceva mai târziu decât migrarea de la periferia necrozei. De aceea amplitudinea
FXUEHL HVWH PDL PLFă ‫܈‬L FHYD PDL WDUGLYă 'DFă GLPSRWULYă VH RE‫܊‬LQH UHSHUIX]LH SULQ
WURPEROL]ăVDXDQJLRSODVWLHVSăODUHDSURGX‫܈‬LORUGHFLWROL]ăHVWHDPSOă‫܈‬LUDSLGă‫܈‬LFurbele vor
ILPDLSUHFRFH‫܈‬LFXXQPD[LPFHYDPDLvQDOW

Tabel 3 'LQDPLFDPDUNHULORUGHFLWROL]ăPLRFDUGLFăvQIOX[XOVDQJXLQ
0DUNHUXO GH FLWROL]ă 0RPHQWXODSDUL‫܊‬LHL Momentul maxim Momentul
PLRFDUGLFă GLVSDUL‫܊‬LHL
F7Q,‫܈‬L7IăUăUHSHUIX]LH 3-12 h 24-48 h 5-14 zile
F7Q,‫܈‬L7FXUHSHUIX]LH 2-4 h 12-24 h 3-7 zile
CK-0%IăUăUHSHUIX]LH 4-12 h 12-18 h 48-72 h
CK-MB cu reperfuzie 3-6 h 6h 24-48 h
Mioglobina 2-3 h 12 h 24 h
TrRSRQLQHOH FDUGLDFH , VDX 7 DX R GLQDPLFD VLPLODUă XQD vQ UDSRUW FX FHDODOWă VXQW
VSHFLILFH QHFUR]HL PLRFDUGLFH ‫܈‬L RULFDUH GLQWUH HOH SRDWH IL GR]DWă SHQWUX D FHUWLILFD H[LVWHQ‫܊‬D
QHFUR]HL(OHSRWvQFHSHVăFUHDVFăvQVkQJHvQFHSkQGFX-RUHGHODGHEXWXOFOLQLF‫܈‬LDXXQ
maxim la 24- K FKLDU PDL UHSHGH  K  GDFă D H[LVWDW UHSHIX]LH PLRFDUGLFă (OH SHUVLVWă
peste valoareD QRUPDOă SkQă OD R VăSWăPkQă ‫܈‬L FKLDU PDL PXOW (tabelul 3), ceea ce permite o
LGHQWLILFDUHUHWURVSHFWLYăDQHFUR]HL&UH‫܈‬WHUHDHVWHFRQVLGHUDWăVHPQLILFDWLYăGDFăVHGHSă‫܈‬H‫܈‬WH
dublul normalului, iar YDORDUHDQRUPDOăHVWHGLIHULWăODFHLFk‫܊‬LYDSURGXFăWRULGHUHDFWLYLGHSH
SLD‫܊‬ă‫܈‬LGHDFHHDWUHEXLHIRORVLWăFDYDORDUHQRUPDOăFHDLQGLFDWăGHSURGXFăWRUXOUHVSHFWLY0DL
UHFHQWDGHYHQLWGLVSRQLELOă‫܈‬LGHWHUPLQDUHDWURSRQLQHLvQDOWVHQVLELOH KLJKVHQVitivity troponin
DVVD\  PXOW PDL VHQVLELOă FD WURSRQLQD VWDQGDUG GDU GH DFHHD PDL SX‫܊‬LQ VSHFLILFă
6SHFLILFLWDWHDQXVHUHIHUăODIDSWXOFăWURSRQLQDQXDUILGHRULJLQHPLRFDUGLFăFLODIDSWXOFă
H[LVWă PLFURQHFUR]H PLRFDUGLFH vQ DOWH FRQGL‫܊‬LL SDWRORJice în afara infarctului miocardic acut
SULQREVWUXF‫܊‬LHFRURQDULDQă$VWIHOGHFRQGL‫܊‬LLVXQWHQXPHUDWHvn tabelul 4.
Dozarea CK-0% HVWH GH DVHPHQL XWLOă vQ VSHFLDO DWXQFL FkQG QX VH SRW GR]D
troponinele. Raportul dintre CK-0%‫܈‬L&.WRWDOăFDUHFUH‫܈‬WHID‫܊‬ăGHUDSRUWXOQRUPDOGH
SRDWHILXQDUJXPHQWSHQWUXRULJLQHDFDUGLDFăD&.-0%GDUDUHQXPHURDVHOLPLWHFDUH‫܊‬LQGH
lipsa de specificitate a CK. CK-0%DUHRGLQDPLFăPDLUDSLGăGHFkWWURSRQLQHOH tabelul 2).
'HDFHHDGR]DUHDHLHVWHXWLOăDWXQFLFkQGH[LVWăVXVSLFLXQHDGHUHLQIDUFWDUHLDUWURSRQLQHOH
QX DX UHYHQLW vQFă OD QRUPDO ÌQ UHSOLFă SHUVLVWHQ‫܊‬D FUHVFXWă D WURSRQLQHORU WLPS GH -2
VăSWăPkQLSHUPLWHGLDJQRVWLFXOUHWURVSHFWLYDOQHFUR]HLPLRFDUGLFH
&DRVLQWH]ăDGHWHUPLQăULLFHORUGRLPDUNeri tumorali, troponinele cardiace sunt mai sensibile
decât CK-0% SXWkQG SXQH GLDJQRVWLFXO GH FLWROL]ă PLRFDUGLFă OD YDORUL PDL UHGXVH 'H
DVHPHQLVSHFLILFLWDWHDORUFDUGLDFăHVWHPDUH'LQDPLFDHVWHPDLOHQWăFDD&.-MB, de aceea,
în caz de reinfarctare SUHFRFHIRORVLUHDGR]ăULL &.-0% HVWHPDLXWLOă 2ULFDUHGLQWUHDFH‫܈‬WL
GRLPDUNHULWUHEXLHGR]D‫܊‬LLPHGLDWGXSăLQWHUQDUH‫܈‬LGDFăGHEXWXOFOLQLFHVWHvQXOWLPLOH-24
KGR]DUHDWUHEXLHUHSHWDWăOD-K2FUH‫܈‬WHUHGHSHVWHFHUWLILFăRQHFUR]ăPLRFDUGLFăvQ
HYROX‫܊‬LH ÌQ RULFH FD] GHWHUPLQDUHD UHSHWDWă D HYROX‫܊‬LHL PDUNHULORU GH FLWROL]ă PLRFDUGLFă
WUHEXLH IăFXWă vQ PRG UHSHWDW vQ IXQF‫܊‬LH GH PRPHQWXO GHEXWXOXL FOLQLF ‫܈‬L GH GLQDPLFD
VDQJXLQăFXQRVFXWăSHQWUXILHFDUHGLQDFH‫܈‬WLPDUNHUL
Dintre PRGLILFăULOHELRORJLFHFRPSOHPHQWDUHGLQ ID]DDFXWăDLQIDUFWXOXL GHPLRFDUG
UHPDUFăP R SRVLELOă FUH‫܈‬WHUH D JOLFHPLHL ‫܈‬L GH DVHPHQL R FUH‫܈‬WHUH D OHXFRFLWHORU FX
QHXWURILOLH FDUH VXQW QHVSHFLILFH ILLQG R FRQVHFLQ‫܊‬ă D KLSHUVLPSDWLFRWRQLHL GLQ LQIDUFW 'e
PXOWHRULKLSHUJOLFHPLDUHSUH]LQWăXQGLDJQRVWLFvQWkPSOăWRUDOXQXLGLDEHW]DKDUDWQHJOLMDW
/LSLGHOHVDQJXLQHvQFHSVăVFDGăvQVkQJHODFkWHYDRUHGHODGHEXW‫܈‬LUHYLQODYDORULOH
LQL‫܊‬LDOHOD-VăSWăPkQL'HDFHHDQXPDLYDORULOHLQL‫܊‬LDOHHYHQWXDOGHterminate în primele 6
ore de la debut sau valorile tardive trebuie luate în considerare pentru conducerea
WUDWDPHQWXOXLFURQLFGHSUHYHQ‫܊‬LHVHFXQGDUăFXVWDWLQH


 Tabel 4 &RQGL‫܊‬LLSDWRORJLFHvQDIDUDLQIDUFWXOXLPLRFDUGLFDFXWvQFDUHDSDUFUH‫܈‬WHULDOHWroponinelor serice

&21',‫܉‬,$&8752321,1Ă 35(9$/(1‫܉‬$ MECANISM PRINCIPAL

&5(6&87Ă $352;,0$7,9Ă

ÎN CADRUL SINDROAMELOR
CORONARIENE ACUTE

Infarctul miocardic acut 100% 2FOX]LHWURPERWLFăVDXPLFURHPEROLL

'XSăDQJLRSODVWLHFRURQDULDQă 25-40% Ischemie tranzitorie, ocluzii colaterale

În cadrul chirurgiei pe cord deschis 100% 3URGXFHUHGHLQIDUFWFDUGLRSURWHF‫܊‬LH

LQVXILFLHQWăUHSHUIX]LHWUDXPăGLUHFWă

ÎN AFARA SINDROAMELOR
CORONARIENE ACUTE

Tromboembolism pulmonar 30-50% Suprasolicitare de ventricul drept

Tahi- bradiaritmii severe ? ,VFKHPLHPLRFDUGLFăFXFLWROL]ă

,QVXILFLHQ‫܊‬ăUHQDOăVHYHUă YDULDELOă 9DULDELO(OLPLQDUHOHQWă

0LRFDUGLWă 30-50% 0LRFLWROL]ă

,QVXILFHQ‫܊‬ăFDUGLDFă- FRQJHVWLYă 15-25% 0LRFLWROL]ă

FURQLFă

,QVXILFHQ‫܊‬ăFDUGLDFDFXWă 50% 0LRFLWROL]ă

(IRUWH[FHVLYDWOH‫܊‬L 10-30% 6XSUDvQWLQGHUHPLRFLWDUă

Cardioversie 90% $JUHVLXQHGLUHFWă

$PLORLGR]ă ? &RPSUHVLHPLRFLWDUă

Chemoterapie ? Efect toxic direct

Sepsis 30-80% 7R[LFLWDWHFLWRNLQLFă

&RFDLQă ? ,VFKHPLHFRURQDULDQăSULQspasm

Accident vascular cerebral ? ,VFKHPLHPLRFDUGLFăFXPLRFLWROL]ă

Arsuri întinse ? 0LRFLWROL]ăSULQSURGX‫܈‬LWR[LFL

Expunere la monoxid de carbon ? 0LRFLWROL]ăSULQKLSR[LH

Takotsubo 90% 0LRFLWROL]ăSULQ

hipercatecolaminemie


 ¾ AOWHGHWHUPLQăULparaclinice
Celelalte metode paraclinice de investigare nu sunt folosite în prezent pentru
GLDJQRVWLFXOSR]LWLYDOQHFUR]HLPLRFDUGLFHDFXWHD‫܈‬DFXPVXQW(&*‫܈‬LPDUNHULLGHFLWROL]ă
(OH VXQW vQVă YLWDOH SHQWUX FRQGXFHUHD WUDWDPHQWXOXL LQYD]LY FXP HVWH FRURQDURJUDILa, sunt
IRORVLWRDUHSHQWUXHYDOXDUHDFRPSOLFD‫܊‬LLORUFXPHVWHHFRFDUGLRJUDILDVDXDXYDORDUHDX[LOLDUă
ca scintigramele miocardice, computer tomografia (CT) VDX UH]RQDQ‫܊‬D PDJQHWLFă QXFOHDUă
(RMN).
Coronarografia HVWHSUDFWLFDWă LPHGLDW FH HVWH SRVLELO DWunci când se are în vedere
UHSHUIX]LD PLRFDUGLFă SULQ DQJLRSODVWLH FRURQDULDQă VDX H[FHS‫܊‬LRQDO FkQG HVWH SRVLELOă R
LQWHYHQ‫܊‬LHGHFKLUXUJLHFDUGLDFăSHQWUXUHSDUDUHDXQRUFRPSOFD‫܊‬LLPHFDQLFH,QWHUYHQ‫܊‬LDGHE\-
SDVVFRURQDULDQQXVHSUDFWLFăGHUHJXOăvQID]DDFXWăDLQIDUFWXOXLGHPLRFDUG
Ecocardiografia WUHEXLH HIHFWXDWă GH UXWLQă vQ ID]D DFXWă D LQIDUFWXOXL SHQWUX
HYDOXDUHDJHQHUDOăDIXQ‫܊‬LHLYHQWULFXODUH‫܈‬LSHQWUXHYDOXDUHDFRPSOLFD‫܊‬LLORUILLQGGHDVHPHQL
XWLOă vQ GLDJQRVWLFXO GLIHUHQ‫܊‬LDO vQ VSHFLDO FX GLVHF‫܊‬LD GH DRUWă DVFHQGHQWă  (D QX HVWH vQVă
IRORVLWă SHQWUX GLDJQRVWLFXO SR]LWLY DO QHFUR]HL DFXWH (FRFDUGLRJUDILD HYDOXHD]ă PăULPHD
FDYLWă‫܊‬LORU FDUGLDFH FDUH SXWHDX IL ‫܈‬L PRGLILFDWH DQWHULRU HSLVRGXOXL DFXW  IXQF‫܊‬LD
YHQWULFXODUăDPSORDUHDWXOEXUăULORUGHFLQHWLFăVHJPHQWDUă'HDVHPHQLFHUFHWHD]ăHYHQWXDOD
SUH]HQ‫܊‬ă D OLFKLGXOXL SHULFDUGLF D WURPER]HORU LQWUDFDYLWDUH D LQVXILFLHQ‫܊‬HL PLWUDOH ‫܈‬L D
HYHQWXDOHORU UXSWXUL GH FRUGDMH VDX GH PX‫܈‬FKL SDSLODUL UXSWXUD GH VHSW LQWHUYHQWULFXODU VDX
GLVHF‫܊‬LD GH DRUWă DVFHQGHQWă 8OWUDVRQRJUDILD LQWUDFRURQDULDQă HVWH IRORVLWă XQHRUL vQ WLPSXO
FRURQDURJUDILHLSHQWUXHYDOXDUHDGHSUHFL]LHDPăULPLL‫܈‬LFRPSR]L‫܊‬LHLSOăFLORUFRURQDULHQH(D
HVWHvQVăODERULRDVă‫܈‬LVFXPSă‫܈‬LQXHVWHIRORVLWăGHUXWLQă
Scintigramele miocardice nu mai sunt folosite vQSUH]HQWGHUXWLQăvQHYHOXDUHDDFXWă
DQHFUR]HLPLRFDUGLFHÌQWUHFXWVFLQWLJUDPDFXWHKQHWLXPHUDIRORVLWăSHQWUXGLDJQRVWLFXO
pozitiv al necrozei acute, acumulându-VHFDRÄSDWăILHELQWH´vQ]RQDGHQHFUR]ă6FLQWigrama
FX7DOLXVHIRORVH‫܈‬WHSHQWUXHYDOXDUHDFLUFXOD‫܊‬LHLFRURQDULHQHQRUPDOH‫܈‬LDWXQFL]RQDGH
QHFUR]ăDSDUHFDR´SDWăUHFH´6FLQWLJUDPDFX7DOLXPDLHVWHIRORVLWăDVWă]LGRDUXQHRUL
vQHYDOXDUHDFURQLFăDLVFKHPLHLPLRFDUGLFH
Computer tomografia GHvQDOWăUH]ROX‫܊‬LHSRDWHYL]XDOL]DQHLQYD]LYDUWHUHOHFRURQDUH
GDUDFHVWOXFUXQXHVWHXWLOvQID]DDFXWăDLQIDUFWXOXLFăFLSULQWRPRJUDILHFD‫܈‬LSULQ501
QXSRWILFRQGXVHSURFHGXULOHLQWHUYHQ‫܊‬LRQDOHD‫܈‬DFXPVHIDFHSULQFRURQDURJUDILDGHFRQWUDst.
5H]RQDQ‫܊‬D PDJQHWLFă QXFOHDUă HYDOXHD]ă FX SUHFL]LH VWUXFWXUD FRUGXOXL FD ‫܈‬L
IXQF‫܊‬LD YHQWULFXODUă 3RDWH HYDOXD vQWLQGHUHD QHFUR]HL FD ‫܈‬L D PLRFDUGXOXL YLDELO GLQ MXU
(IHFWXDUHDHLPDLODERULRDVăFDD&7FDUHLPSXQHXQSDFLHQWFDUHVăVWHDQHPL‫܈‬FDWmai mult
WLPSIDFHLPSURSULHXWLOL]DUHDHLvQID]DDFXWăDLQIDUFWXOXLGHPLRFDUG
DLDJQRVWLFXO LQL‫܊‬LDO ‫܈‬L VWUDWLILFDUHD SUHFRFH D ULVFXOXLOD SDFLHQ‫܊‬LL FX GXUHUH
FRURQDULDQă DFXWă SHUPLW LGHQWLILFDUHD SDFLHQ‫܊‬LORU OD FDUH LQWHUYHQ‫܊‬LD SUHFRFH DPHOLRUHD]ă
prognosticul.
'LDJQRVWLFXOLQL‫܊‬LDOVHED]HD]ă pe:
x LVWRULFXOGHGXUHUHFRURQDULDQă;
x supradenivelare persistentă GHVHJPHQW67• PPvQFHOSX‫܊‬LQGHULYD‫܊‬LLDOH
DFHOXLD‫܈‬i teritoriu • PP LQ9 1 - V 3 ) sau bloc de ramura stâQJă SUHVXSXV
QRXDSărut;
x cresterea markHULORU GH QHFUR]ă PLRFDUGLFă FX DPSORDUHD ‫܈‬L GLQDPLFD
prezentate mai înainte. $FHDVWă FUH‫܈‬WHUH WUHEXLH Vă GHSă‫܈‬HDVFă GXEOXO
QRUPDOXOXL ‫܈‬L PDL DOHV WUHEXLH Vă DLEă R GLQDPLFă in WLPS VSHFLILFă unei
necroze acute. ,QL‫܊‬ierea tratamentului de reperfuzie nu trebuie Vă ILH
FRQGL‫܊‬LRQDWăGHFUH‫܈‬WHUHDPDUNHULORUGHQHFUR]ăXQHRULILLQGLQL‫܊‬LDWăvnainte de
PRGLILFDUHD DFHVWRUD GDFă H[LVWă alte elemente FDUH Vă indice necesitatea
reperfuziei;


 x ecRFDUGLRJUDILDHVWHXWLOă pentru excluderea DOWRUFDX]HGHGXUHUHWRUDFLFă‫܈‬i,
maL DOHV SHQWUX HYDOXDUHD SUH]HQ‫܊‬HL VL VHYHULWă‫܊‬LL FRPSOLFD‫܊‬iilor. Ea nu face
SDUWHGLQWULDGDGHED]ă a diagnosticului pozitiv de infarct miocardic.
Clinica, aspectul ECG sLGLQDPLFDPDUNHULORU GH QHFUR]ă constituie triada de baza a
diagnosticului pozitiv in infarctul acut de miocard.
&ODVLFVHFRQVLGHUăFăSR]LWLYDUHDDGRXă dintre cele tUHLFULWHULLGLDJQRVWLFHGHED]ă
FHUWLILFă diagnosticul pozitiv de infarcWPLRFDUGLFÌQSUDFWLFăH[LVWă‫܈‬LVLWXD‫܊‬LLvn care doar un
criteriu este cert pozitiv, celelalte putkQGILDPELJXHLQ]RQD³QXPLWă gri”, sau chiar negative.
De e[HPSOXGXUHUHDSRDWHILDEVHQWăvn cazul infarctului indolor, prezent de foarte multe ori
la GLDEHWLFLFDUHDXQHYULWă senzitLYă. ECG poate fi nediDJQRVWLFLQFD]XULOHPHQ‫܊‬LRQDWHPDL
VXV‫܈‬LXQHRUL‫܈‬LvQDOWHVLWXD‫܊‬LLvQFDUHSRWH[LVWDDQLKLOăULUHFLSURFHGHYHFWRUL(&*vn infarcte
cu topograILL H[WLQVH 'LQDPLFD HQ]LPDWLFă SRDWH Vă QX DWLQJă de la început valoarea peste
dublul normaluOXL ‫܈‬L Vă DLEă R GLQDPLFă DWLSLFă vQ FD]XO vQ FDUH QHFUR]D VH LQVWDOHD]ă in
trHSWH $VWIHO SXWHP GHGXFH Fă poate exista infarct miocardic întins cu supradenivelare ST
FKLDUIăUăvQGHSOLQLUHDFODUăDQLFLXQXLDGLQFULWHULLOHPDMRUH5HJXODSR]LWLYăULLDPăFDUGRXă
criterii din trei UăPkQHLQVăGHED]ăvQGLDJQRVWLFXOSR]LWLYDOLQIDUFWXOXLDFXWGHPLRFDUGFX
supradenivelare de ST.
Toate acesWH FRQVLGHUHQWH VXQW GHWDOLDWH vQ FHHD FH HVWH FRQVLGHUDW DVWăzi drept
standard, anume “Diagnosticul Universal al Infarctului”, SXEOLFDWGH6RFLHWDWHD(XURSHDQăGH
Cardiologie (ESC) în anul 2012. El este disponibil gratuit pe internet (www.escardio.org).
'HILQL‫܊‬LDGLQHVWHDWUHLDHODERUDWăGH(6&GDUOXFUXULOHHYROXHD]ă‫܈‬La fost planificată
de pe acum o nouăGHILQL‫܊‬LHXQLYHUVDOă a infarctului pentru 2017.

¾ DLDJQRVWLFXOGLIHUHQ‫܊‬LDODOSTEMI
'LDJQRVWLFXO GLIHUHQ‫܊‬LDO WUHEXLH HYDOXDW SH FkW SRVLELO vQ SUH]HQ‫܊‬D XQRU DVRFLHUL GH
VHPQH‫܈‬LVLPSWRPHFRPXQHQXGRDUSHVLPLOLWXGLQHDXQXLVLPSWRP8QGLDJQRVWLc GLIHUHQ‫܊‬LDO
FRUHFW HVWH YLWDO DWXQFL FkQG XQXO GLQ WUDWDPHQWHOH GH ED]ă FD GH H[HPSOX WURPEROL]D  –
SRDWHILIDWDODSOLFDWvQPRGJUH‫܈‬LWDOWXLGLDJQRVWLFGHFkW67(0,.
'LVHF‫܊‬LD DFXWă GH DRUWă DUH FRPXQ FX 67(0, GXUHUHD LQWHQVă VIk‫܈‬LHWRDUH ‫܈‬L
instabilitDWHDKHPRGLQDPLFăÌQGLVHF‫܊‬LDGHDRUWăDVFHQGHQWăGXUHUHDHVWHWRUDFLFăDQWHULRDUă
FkQGHVWHSULQVDUFXODRUWLFGXUHUHDLUDGLD]ăvQPDQGLEXOăLDUvQGLVHF‫܊‬LDGHDRUWăGHFHQGHQWă
WRUDFLFă GXUHUHD HVWH LQWHU-VFDSXORYHUWHEUDOă WRDWH LQWHQVH ‫܈‬L vQVR‫܊‬LWH GH DQ[LHWDWH ([LVWă
KLSRWHQVLXQH DUWHULDOă FDUH DSDUH vQ YDOXUL VXFFHVLYH SH PăVXUă FH GLVHF‫܊‬LD vQDLQWHD]ă ÌQ
intervalurile de întrerupere a progresiei tensiunea revine de obicei în mod spontan la normal,
FHHDFHGăRIDOVăVHQ]D‫܊‬LHGHVLJXUDQ‫܊‬ăPHGLFXOXL.
&KHLOHGHGLDJQRVWLFVXQWOLSVDGHPRGLILFăUL(&*VSHFLILFH67(0,‫܈‬L OLSVDFUH‫܈‬WHULL
PDUNHULORUGHQHFUR]ă'LDJQRVWLFXOSR]LWLYDOGLVHF‫܊‬LHLGHDRUWăVHSXQHSULQHFRFDUGLRJUDILH
WUDQVWRUDFLFă vQ FD] GH GLVHF‫܊‬LH D DRUWHL DVFHQGHQWH VDX SULQ &7 SHQWUX WRDWH ORFDOL]ăULOH
'LIHUHQ‫܊‬LHUHD FHORU GRXă EROL WUHEXLH Vă ILH SURPSWă FăFL ILEULQROL]D LPSRUWDQWă SHQWUX
67(0,SRDWHILIDWDOăvQGLVHF‫܊‬LDGHDRUWă
2VLWXD‫܊‬LHFRPSOLFDWăHVWHDFHHDvQFDUHGLVHF‫܊‬LDGHDRUWăDVFHQGHQWăSULQGHUăGăFLQD
unei coronare, prRYRFkQG XQ 67(0, QRQ DWHURVFOHURWLF $SDU WRDWH VHPQHOH FOLQLF (&* ‫܈‬L
HQ]LPDWLFH GH 67(0, GDU HFRFDUGLRJUDILD WUDQVWRUDFLFă WUDQ‫܈‬HD]ă GLDJQRVWLFXO FRQFRPLWHQW
GHGLVHF‫܊‬LHGHDRUWăDVFHQGHQWăYL]LELOăODDFHDVWăH[DPLQDUHVLPSOă$WLWXGLQHDWHUDSHXWLFă
eVWHFRPSOLFDWă‫܈‬LSRDWHLQFOXGHLQWHUYHQ‫܊‬LDFKLUXUJLFDOăGHXUJHQ‫܊‬ă
3DQFUHDWLWDDFXWă VHSRDWHFRQIXQGDFX67(0,LQIHULRUGDWRULWăGXUHULLDEGRPLQDOH
LQWHQVHXQHRULLUDGLDWHWRUDFLFDQWHULRUFXDQ[LHWDWH‫܈‬LIHQRPHQHGLJHVWLYHPDMRUH YăUVăWXUL
LOHXV  3RDWH IL SUH]HQWă VWDUH GH ‫܈‬RF 'LDJQRVWLFXO SR]LWLY DO SDQFUHDWLWHL LQFOXGH GHFHODUHD
DSăUăULL PXVFXODUH OD SDOSDUHD DEGRPHQXOXL ‫܈‬L SR]LWLYDUHD DPLOD]HORU ‫܈‬L OLSD]HORU ÌQ PRG
QRUPDO QX H[LVWă VHPQH (&* GH 67(0, QLFL SURGX‫܈‬L GH FLWROL]ă PLRFDUGLFă &KHLD


GLDJQRVWLFXOXL VH SXQH SULQ H[DPLQDUHD FOLQLFă D DEGRPHQXOXL FX VHPQH GH DEGRPHQ DFXt
FKLUXUJLFDO ‫܈‬L SR]LWLYDUHD DPLOD]HORU )RORVLUHD JUH‫܈‬LWă D ILEULQROL]HL vQ OLSVD GLDJQRVWLFXOXL
FRUHFWGHSDQFUHDWLWăSRDWHILIDWDOă
‫܇‬L DLFL H[LVWă VLWXD‫܊‬LL FRPSOLFDWH GH GLDJQRVWLF GLIHUHQ‫܊‬LDO 0DL vQWkL – palparea
DEGRPHQXOXLSRDWHILGXUHURDVă‫܈‬LvQ STEMI inferior cu IM concomitent de ventricul drept –
vQFDUHILFDWXOGHVWD]ăHVWHGXUHURVODSDOSDUH7RWX‫܈‬LGXUHUHDQXVHFRPSDUăvQLQWHQVLWDWH‫܈‬L
aspect cu durerea vQVR‫܊‬LWăGHDSăUDUHPXVFXODUăGLQSDQFUHDWLWă
0DLFRPSOLFDWăHVWHVLWXD‫܊‬LDvQFDUHDPLOD]HOHSăWUXQGSULQKLDWXVXULOHGLDIUDJPDWLFH‫܈‬L
produc spasm al coronarelor de pe peretele inferior al ventriculului stâng. Atunci apar semne
(&* ‫܈‬L FKLDU FLWROLWLFH GH 67(0, LQIHULRU &KHLD GLDJQRVWLFXOXL UăPkQH SDOSDUHD
DEGRPHQXOXLFXVHPQHGHDSăUDUH PXVFXODUă‫܈‬LFUH‫܈‬WHUHDDPLOD]HORU
Ulcerul duodenal penetrant în pancreas PLPHD]ă LQIDUFWXO LQIHULRU SULQ durerea
DEGRPLQDOă LQWHQVă ‫܈‬L QHvQVR‫܊‬LWă GH DFHDVWă GDWă GH DSăUDUH PXVFXODUă VDX FUH‫܈‬WHUH GH
DPLOD]H&KHLDGLDJQRVWLFXOXLHVWHGDWăWRWGHSDlpareDDEGRPLQDOăFDUHUHOHYăRGXUHUHPXOW
PDLLQWHQVăGHFkWHYHQWXDODGXUHUHGLQ67(0,GHYHQWULFXOGUHSWFXGLODWDrHKHSDWLFăÌQXOFHU
H[LVWă GH RELFHL XQ LVWRULF GH GXUHUL XOFHURDVH ‫܈‬L ELQHvQ‫܊‬HOHV QX H[LVWă VHPQH (&* VDX
citolitice de STEMI. DiagnostiFXO GLIHUHQ‫܊‬LDO HVWH LPSRUWDQW FăFL vQ ulcerul penetrant
fibrinoliza poaWHILIDWDOă
3HULFDUGLWD DFXWă PLPHD]ă 67(0, SULQ GXUHUHD WRUDFLFă DQWHULRDUă SULQ
VXSUDGHQLYHOăUL67FKLDUGDFăHOHVXQWGHVFULVHFRQFDYHvQVXVvQSHULFDUGLWă‫܈‬LXQHRULSULQ
miQLPăFUH‫܈‬WHUHDSURGX‫܈‬LORUGHFLWROL]ăPLRFDUGLFă ([LVWăODPăGHOLFKLGSHULFDUGLFVDXFKLDU
OLFKLG SHULFDUGLF vQ FDQWLWDWH PHGLH &KHLD GLDJQRVWLFXOXL ‫܊‬LQH GH PRPHQWXO GHFHOăULL
OLFKLGXOXL SHULFDUGLF vQ UDSRUW FX GHEXWXO FOLQLF ÌQ SHULFDUGLWă OLFKLGXO VDX PăFDU ODPD GH
OLFKLG VXQW SUH]HQWH GH OD vQFHSXW vQ WLPS FH OD LQIDUFW SHULFDUGLWD LULWDWLYă VH GH]YROWă
vQFHSkQGFXFLUFDRUHGHODGHEXW'LDJQRVWLFXOFRUHFWHVWH‫܈‬L DLFLLPSRUWDQWvQUDSRUWFX
WHUDSLD ILEULQROL]D JUH‫܈‬LW DSOLFDWă vQ SHULFDUGLWă putând conduce la hemopericard cu
WDPSRQDGă FDUGLDFă ([LVWă QXPHURDVH VLWXD‫܊‬LL GLILFLOH GH H[HPSOX DWXQFL FkQG H[DPLQăP
SULPDGDWăEROQDYXOODRUHGHODGHEXWVDXPDLWkU]LX3UH]HQ‫܊‬DOLFKLGXOXLSRDWHILGDWRUDWă
DPEHORU VLWXD‫܊‬LL SHULFDUGLWă VDX 67(0I) – dar, în acest caz, tratamentul fibrinolitic nu mai
DUH LQGLFD‫܊‬LH vQ LQIDUFW ILLQG OD SHVWH  RUH GH OD GHEXW $OWă VLWXD‫܊‬LH HVWH FHD vQ FDUH
SHULFDUGLWDDSDUHFDRFRPSOLFD‫܊‬LHPHFDQLFăD67(0,LQFOXVLYFDLQFLGHQWDOXQHLDQJLRSODVWLL
FX ILVXUă FRURQDULDQă SURGXVă GH JKLG ÌQ DFHVWH FD]XUL GRDU FRURERUDUHD PXOWLSOHORU GDWH
FOLQLFH(&*‫܈‬LHQ]LPDWLFHFRQVWLWXLHVROX‫܊‬LD
Tromboembolismul pulmonar, DWXQFL FkQG GXUHUHD HVWH WRUDFLFă ODWHUDOă VWkQJă
SRDWHPLPD67(0,SULQWDKLFDUGLDFRQFRPLWHQWăSULQ prH]HQ‫܊‬DXQHRULDXQRUPRGLILFăULGH
XQGă 7 vQ GHrLYD‫܊‬LLOH SUHFRUGLDOH DQWHULRDUH ‫܈‬L FKLDU SULQ FUH‫܈‬WHUHD XQRU PDUNHUL GH FLWROL]ă
PLRFDUGLFăDWXQFLFkQGHVWHVXSUDVROLFLWDWYHQWULFXOXOGUHSWvQFDGUXOKLSHUWHQVLXQLLSXOPRQDUH
create. Cheia diagnosticului, în afara contextului general clinic, este dat de CT abdominal,
FDUHHYLGHQ‫܊‬LD]ăWURPER]DGLQDUWHUHOHSXOPRQDUH8QDYDQWDMDODFHVWHLVLWXD‫܊‬LLHVWHDFHODFă
fibrinoliza are efect favorabil în ambele patologii.
Durerile parietale toracice de diverse cauze – ]RQD ]RVWHU LQWHUFRDVWDOă VLQGURPXO
7LHW]H‫܈‬DDXFRPXQăGRDUGXUHUHD&RQWH[WXOFOLQLFJHQHUDODVSHFXOGXUHULL(&*‫܈‬LSURGX‫܈‬LL
GHFLWROL]ăVXQWFRPSOHWGLIHUL‫܊‬L

¾ EYRX‫܊‬LH‫܈‬LSURJQRVWLF
Cei mai LPSRUWDQ‫܊‬i predictori de mortalitate precoce în STEMIsunt:
- vârsta > 75 ani;
- clasa Killip la internare YH]LFDSLWROXO´&RPSOLFD‫܊‬LLOH67(0,´ ;
- tahicardia;
- 7$VLVWROLFăVFă]XWă;


 - ORFDOL]DUHDDQWHULRDUă a IM;
- istoricul de IM;
- diabetul zaharat;
- WLPSXOSkQă la instituirea tratamentului de reperfuzie.

¾ Tratamentul STEMI
Diagnosticul urmat de tratament au drept scop limitarea injuriei miocardice. Ele se
UHDOL]HD]ăvn mai multe etape:
1. ÌQJULMLUHD GH XUJHQĠă SUHVSLWDO GLDJQRVWLFXO UDSLG úL VWUDWLILFDUHD SUHFRFH D
ULVFXOXL FRPEDWHUHD GXUHULL úL SUHYHQĠLD VDX WUDWDPHQWXO VWRSXOXL FDUGLDF eventual
începerea tratamentului de reperfuzie
2. Îngrijirea precoce
a. LQLĠLHUHDUHSHUIX]LHLFkWPDLUDSLGHvQVFRSXOOLPLWăULLPăULPLLLQfarctului;
b. SUHYHQĠLDUHLQIDUFWL]ăULLúLH[SDQVLXQLLLQIDUFWXOXL
c. WUDWDPHQWXO FRPSOLFDĠLLORU SUHFRFH LQVXILFLHQĠD GH SRPSă úRFXO úL DULWPLLOH
maligne).
3. ÌQJULMLUHDXOWHULRDUă WUDWDPHQWXOFRPSOLFDĠLLORUWDUGLYHSRVWLQIDFW
4. $SUHFLHUHD ULVFXOXL úL SUHYHQ‫܊‬LD VHFXQGDUă post IM (prevenirea progresiei bolii
coronariene, reinfarctăriiLQVXILFLHQ‫܊‬HLFDUGLDFHúLDGHFHVXOXL

ƒ Tratamentul durerii în STEMI

Durerea in STEMI este imporWDQWă‫܈‬LVHDVRFLD]ă cu DFWLYDUHVLPSDWLFăGHWHUPLQknd
YDVRFRQVWULF‫܊‬LHVLFUH‫܈‬WHUHDWUDYDOLXOXLFDUGLDF6XQWUHFRPDQGDWHXUPăWRDUHOHPăsuri:
ƒ opioide IV - morfina 4-8 mg IV, cu doze suplimentare de 2 mg la 5-15 minute
interval. Efectele secundare cuprind JUHD‫܊‬ă‫܈‬LYăUVături (prevenite de antiemetice de tip
metoclopramid 5-10 mg IV), hipotensiune cu braGLFDUGLH UHVSRQVLYHODDWURSLQă 0.5-1
mg IV) ‫܈‬i deprimare respiratorie;
ƒ oxigen 2-6 l/min vQ VSHFLDO OD SDFLHQ‫܊‬ii cu dispnee sau alte VHPQH GH LQVXILFLHQ‫܊‬ă
cDUGLDFă;
ƒ tranchilizante - ODSDFLHQ‫܊‬LLIRDUWHDQ[LR‫܈‬i.
NX VH UHFRPDQGă utilizarea de antiinflamatoare nesteroidiene pentru combaterea
durerii, datorită posibilelor efecte protrombotice ale acestora.

ƒ Tratamentul precoce pre-VSLWDO‫܈‬LvQVSLWDO

EVWH UHSUH]HQWDW GH WHUDSLD GH UHSHUIX]LH FRURQDULDQă LQWHUYHQ‫܊‬LRQDOă
DQJLRSODVWLH FRURQDULDQă  SULPDUă – PCI=percutaneous coronary intervention) sau
IDUPDFRORJLFă WURPEROL]D 
RHVWDELOLUHD UDSLGă FRPSOHWă ‫܈‬L GXUDELOă D IOX[XOXL FRURQDULDQ ‫܈‬L D SHUIX]LHL
PLRFDUGLFHODQLYHOWLVXODUUHSUH]LQWăRELHFWLYXOWHUDSHXWLFPDMRUîn stemi.
x UHSHUIX]LD HVWH LQGLFDWă OD WR‫܊‬i pacien‫܊‬LL FX GXUHUH WRUDFLFă  VXE  RUH  ‫܈‬L
supradenivelare persistHQWăGHVHJPHQW67VDXEORFUHUDPXUăVWkQJăQRXDSărut;
x UHSHUIX]LD HVWH LQGLFDWă ‫܈‬i dincolo de 12 ore GDFă LVFKHPLD SHUVLVWă FOLQLF ‫܈‬i/sau
ECG;
x reperfuzia prin PCI trebuie de luată îQ FRQVLGHUDUH ‫܈‬L OD SDFLHQ‫܊‬LL VWDELOL FDUH VH
SUH]LQWă la 12-24 ore de lDGHEXWXOVLPSWRPHORUGDWRULWă procentului semnificativ de
miocard salvat; GHFL]LD ‫܊‬LQH GH HYHQWXDOD HYROX‫܊‬LH RQGXODWRULH D GXUHULL ‫܈‬L D
modiILFăULORU(&*FDUHDUVXJHUDSUH]HQ‫܊‬DXQHLSHULRDGHWUDQ]LWRULLGHUHSHUIX]LHvQ
acest interval;
x PCI la nivelul arterei complet închise la un pacient stabil la peste 24 de ore de la debut
QXHVWHUHFRPDQGDWă.


™ PCI PULPDUă
o este metoda preferată de reperfuzie în STEMI, dacă este realizată de către o
echipă experimentată< 120 minute de la primul contact medical ‫܈‬i < 90 minute
pentru pacien‫܊‬ii cu risc mare (infacte anterioare ‫܈‬i infarcte intinse). Realizată în
aceste condi‫܊‬ii - dependente de timp ‫܈‬i experien‫܊‬a centrului ‫܈‬i a operatorului - PCI
primară este superioară trombolizei în gradul de restabilire a fluxului coronarian
(>90% dintre pacien‫܊‬i), determinând rate mai reduse de reocluzie (<5%), o func‫܊‬ie
sistolică reziduală mai bună ‫܈‬i un prognostic superior, vQ DEVHQ‫܊‬a riscurilor de
sâQJHUDUHSUH]HQWDWHGHWURPEROL]ă.
o este indicată la pacien‫܊‬ii care prezintă contraindica‫܊‬ii pentru tromboliză, indiferent de
întârziere;
o este metoda de reperfuzie la pacien‫܊‬ii cu STEMI complicat cu ‫܈‬oc cardiogen
indiferent de întârzierea de la primul contact medical;
o utilizarea de rutină a stenturilor coronariene reduce necesarul de reinterven‫܊‬ii;
o PCI în STEMI este limitată la artera responsabilă de producerea infarctului, alte
leziuni semnificative angiografic urmând a fi revascularizate ulterior, în func‫܊‬ie de
simptome ‫܈‬i/sau ischemia reziduală la evaluarea neinvazivă ulterioară. Această
atitudine reduce riscul unei interven‫܊‬ii percutane prelungite, la un pacient cu IM în
evolu‫܊‬ie. Excep‫܊‬ie fac ca pacien‫܊‬ii cu ‫܈‬RF FDUGLRJHQ unde, dacă este posibil, se vor
rezolva toate leziunile semnificative angiografic.

™ PCI “de salvare” (dupa tromboliza e‫܈‬uată)

o GXSD H‫܈‬ecul trombolizei (durere persistentă ‫܈‬i/sau reducerea supradenivelăULL GH
segment ST cu mai pu‫܊‬in de 50%), efectuarea angioplastiei de salvare este indicată la
pacien‫܊‬LLFXLQIDUFWHvntinse ‫܈‬i la sub 12 ore de la debut.

™ PCI dupa tromboliza eficientă

o VH UHFRPDQGă efectuarea coronarografiei la 3-24 oUH OD WR‫܊‬L SDFLHQ‫܊‬LL FX WURPEROL]D
HILFLHQWă XUPDWă GH 3&,, GDFă HVWH LQGLFDWă $FHVWD UHSUH]LQWă VWUDWHJLD IDUPDFo-
LQYD]LYă DSOLFDELOă DWXQFL FkQG 3&, SULPDUă QX HVWH SRVLELOă vQ IHUHastra de timp
LGHDOă (120 minute de la primul contact medical), iar pacientul nu prezintă
FRQWUDLQGLFD‫܊‬LLSHQWUXWURPEROL]ă;
o în caz de reRFOX]LHVDXLVFKHPLHSHUVLVWHQWăGXSă WURPEROL]DLQL‫܊‬LDOHILFLHQWă (10-20%
din cazuri) se recomandă coronarografie imediată urmată de PCI.

™ 3&,ODSDFLHQ‫܊‬ii care nu au primit tratament de reperfuzie

o ,QGLFD‫܊‬LHLPHGLDWăODSDFLHQ‫܊‬ii instabili;
o /D SDFLHQWLL VWDELOL ‫܈‬L FDUH SUH]LQWă VHPQH GH LVFKHPLH LQGXFWLELOă la testele de
provocare a ischemiei pre-externare.

™ MeGLFD‫܊‬LDDGMXYDQWăvQ3&,SULPDUă
o aspirina 150- PJ SR OD WR‫܊‬L SDFLHQ‫܊‬LL FX H[FHS‫܊‬LD FRQWUDLQGLFD‫܊‬LLORU DOHUJLH
FXQRVFXWă OD DVSLULQă VkQJHUDUH JDVWUR-LQWHVWLQDOă DFWLYă WXOEXUări de coagulare
FXQRVFXWHVDXERDOăKHSDWLFăVHYHUă). Se va continua cu o doza de 75-PJSRWRDWă
YLD‫܊‬a;
o clopidogrel GR]DGHvQFărcare 300-600 mg po;
o inhibitori IIbIIIa: abciximab bolus IV 0.25 mg/kg urmat de perfuzie cu 0.125
mcg/kg/min (maximum 10 mcg/min), 12 ore;
o heparina bolus IV 100 UINJ 8,NJGDFDVHXWLOL]HD]ă‫܈‬i inhibitori IIbIIIa), sub
controlul ACT (timp activat de coagulare, “activated clotted time” – VHXWLOL]HD]ăvn


 mod specific SHQWUX PRQLWRUL]DUHD DQWLFRDJXOăULL OD SDFLHQ‫܊‬ii cu proceduri cardiac
invD]LYHVDXFXLQWHUYHQ‫܊‬LLGHFKLUXUJLHFDUGLR-YDVFXODUă) FDUHYDILPHQ‫܊‬inut la 250-
300 sec (200-VHFGDFăVHXWLOL]HD]ă inhibitori IIbIIIa);
o bivalirudina SRDWH UHSUH]HQWD R DOWHUQDWLYă OD KHSDULQă vQ VSHFLDO OD SDFLHQ‫܊‬Li cu
risc hemoragic crescut. ProfLOXOGHHILFLHQ‫܊‬ă este simiODUSHPRUWDOLWDWHGDULQFLGHQ‫܊‬a
trombozei acute de stent este mai mare comparativ cu heparina;
o nu se recoPDQGă utilizarea de fondaparină GDWRULWă riscului trombozei de cateter,
iar tratamentele cu antiinflamatoare non-steroidiene, inclusiv cu inhibitori selectivi de
COX-2 trebuie evitate sau întrerupte (cresc riscul dHGHFHVUHLQIDUFWDUH‫܈‬i ruptura de
cord).

™ Tehnici adjuvante in PCI primara

o tromboaspiratia manuală DPHOLRUHD]ă UHSHUIX]LH WLVXODUă miocardică ‫܈‬i reduce
mortalitatea lD  DQ FRPSDUDWLY FX 3&, FRQYHQ‫܊‬LRQDOă SULQ UHGXFHUHD HPEROL]ăULL
GLVWDOH‫܈‬i a fenomenului de „no-reflow”.

ƒ Tratamentul fibrinolitic
– SUHYLQHGHFHVHODSDFLHQĠLWUDWD‫܊‬i < 12 ore;
– > 12 h beneficiul trombolizei scade semnificativ;
– Succesul trombolizei se evaluează clinic si EGC: dispari‫܊‬ia durerii, reducerea cu > 50% a
supradenivelării de segment ST la 60-90 minute ‫܈‬i prezena aritimiilor de reperfuzie;
– 3RDWH IL LQLĠLDWă SUH-VSLWDO SUHIHUDELO FX DJHQĠL ILEULQRVHOHFWLYL DWXQFL FkQG H[LVWă XQ
SHUVRQDOLQVWUXLWFDUHSRDWHDQDOL]D(&*VDXvOSRDWHWUDQVPLWHSULQWHOHPHWULHFăWUH FHO
mai apropiat spital;
– (ILFLHQ‫܊‬D WURPEROL]HL vQ GHVFKLGHUHD YDVXOXL UHVSRQVWDELO GH SURGXFHUHD ,0 HVWH GH -
GLQWUHDFHúWLD-15% fac reocluzie, iar 10-20% fenomen de no-reflow;
– 3UH]LQWă XQ ULVF GH DFFLGHQW YDVFXODU FHUHEUDO $9&  GH -1%. AVC precoce sunt în
general hemoragice, iar cele care survin tardiv sunt mai frecvent trombotice sau
embolice;
– 9kUVWD vQDLQWDWă VXESRQGHUDOLWDWHD VH[XO ) DQWHFHGHQWHOH GH ERDOă FHUHEURYDVFXODUă
+7$ VHYHUă OD LQWHUQDUH VXQW SUHGLFWRUL VHPQLILFDWLYL DL ULVFXOXL GH KHPRUDJLH
LQWUDFUDQLDQăODWURPEROL]ă
– +HPRUDJLL QRQFHUHEUDOH PDMRUH QHFHVLWkQG WUDQVIX]LL VDX DPHQLQĠăWRDUH GH YLDĠă   -
SDFLHQĠLLWUDWDĠLFXWURPEROL]ă
– Streptokinaza (SK) – ULVF DOHUJLF PDMRU UDU ULVF GH KLSRWHQVLXQH DUWHULDOă GH RELFHL
UHVSRQVLYă OD vQWUHUXSHUHD WHPSRUDUă D SHUIX]LHL úL SODVDUH SDFLHQWXOXL vQ SR]LĠLH
7UHQGHOHQEXUJ 1X VH UHFRPDQGă DGLPLQLVWUDUHD GH UXWLQă GH KLGURFRUWL]RQ vQDLntea
WURPEROL]HLFXVWUHSWRNLQD]ă
– 6. QX WUHEXLH QLFLRGDWă UHDGPLQLVWUDWă GDWRULWă DQWLFRUSLORU VSHFLILFL FDUH vL UHGXF
HILFLHQ‫܊‬DúLGDWRULWăULVFXOXLGHUHDFĠLLDOHUJLFH
– $JHQĠLL ILEULQRVHOHFWLYL W-PA (activatorul tisular de plasminogen, alteplase), r-PA
UHWHSODVH úL71.-3$ WHQHFWHSODVH  DXHILFLHQWDVXSHULRDUă6.GDU FXSUHĠXOFUHúWHULL
ULVFXOXL GH KHPRUDJLH LQWUDFUDQLDQă 7HQHFWHSOD]D UHGXFH ULVFXO GH KHPRUDJLH QRQ-
cerebrala comparativ cu t-3$LDUDGPLQLVWUDUHDvQEROXVXQLFIDFHVăILHDJHQWXOSUHIerat
în fibrinoliza pre-spital.
– &RQWUDLQGLFDĠLLOH DEVROXWH DOH WURPEROL]HL VXQW HQXPHUDWH PDL MRV 'H PHQĠLRQDW Fă
UHWLQRSDWLD GLDEHWLF úL UHVXVFLWDUHD FX VXFFHV QX UHSUH]LQWă FRQWUDLQGLFDĠLL SHQWUX
administrarea tratamentului fibrinolitic. În schimb, tromboliza nu trebuie DGPQLVWUDWă
SDFLHQĠLORUUHIUDFWDri la resuscitare.


 – Contraindicaаii absolute
– $9& KHPRUDJLF VDX $9& GH FDX]D QHFODUă vQ DQWHFHGHQWH LQGLIHUHQW GH
vechime);
– AVC ischemic în ultimele 6 luni;
– Traumatisme sau neoplasme SNC;
– ,QWHUYHQĠLL majore ortopedice/chirurgicale sau traumatisme craniene
LPSRUWDQWHvQXOWLPHOHVăSWăPkQL
– Hemoragie gastro-LQWHVWLQDOăvQXOWLPDOXQă
– Discrazii sangvine cunoscute;
– 'LVHFĠLDGHDRUWă
– Punc‫܊‬ii necompresibile (punc‫܊‬Le lombară, biopsie hepatică).

– Contraindicaаii relative
– AIT în ultimele 6 luni;
– 7HUDSLHDQWLFRDJXODQWăRUDOă
– 6DUFLQDVDXSULPDVăSWăPkQăSRVW-partum;
– Resuscitare prelungită;
– +7$UHIUDFWDUă 7$VLVWROLFă!PP+JGLDVWROLFă> 110 mmHg);
– Boli hepatice avansate;
– (QGRFDUGLWDLQIHFĠLRDVă
– Ulcer peptic activ.
Regimurile de administrare ale fibrinoliticelor în infarctul miocardic acut cu
supradenivelare de ST (STEMI) sunt reprezentate în tabelul 5.
(VWH GH QRWDW vQFă R GDWă R REVHUYD‫܊‬LH LPSRUWDQWă WUDWPHWXO ILEULQROLWLF 18 (67(
UTITIZAT ÎN NSTEM, GHRDUHFH DFROR WURPEXO HVWH GRDU SODFKHWDU ‫܈‬L WUDWDPHQWXO
PHGLFDPHQWRV IRORVH‫܈‬WH QXPDL vQWUeaga baterie de medicamente antiplachetare, care produc
VLQJXUHGLVRFLHUHDSODFKHWHORUSHFDOHGHDJUHJDUHVDXFKLDUDJUHJDWH'LPSRWULYăvQ67(0,
unde trombul HVWHDOFăWXLWGLQSODFKHWHVHJUHJDWHvQUH‫܊‬HDGHILEULQăWUDWDPHQWXODQWLSODFKHWDU
L]RODWHVWHLQHILFLHQW‫܈‬LXWLOL]DUHDILEULQROL]HLSHQWUXDSURGXFHOL]DILEULQHL‫܈‬LDFUHDSUHPL]D
GLVRFLHULLSODFKHWHORUDJUHJDWHHVWHHVHQ‫܊‬LDOăÌQ167(0,IRORVLUHDILEULnoliticelor nu ar aduce
QLFLXQEHQHILFLXFLGRDUSUH]HQ‫܊‬DHIHFWHORUVHFXQGDUHGHORFQHJOLMDELOH
7HUDSLDDQWLSODFKHWDUă adjuvantă trombolizei
– ASA doza ini‫܊‬ială 150-325 mg (nu se vor administra preparate enterosolubile), doza
]LOQLFăXOWHULRDUăILLQGGH- PJ$GXFHXQEHQHILFLXLQGHSHQGHQWúLDGLWLYSULQ
SUHYHQLUHD UHRFOX]LHL VDX SULQ OLPLWDUHD HIHFWHORU PLFURYDVFXODUH DOH DFWLYăULL
plachetare.
– Clopidogrel
o în doza de încărcare 300 mg la pts < 75 ani;
o La pts > 75 ani se începe cu 75 mg/zi.

ƒ 7HUDSLDDQWLFRDJXODQWăDGMXYDQWăWURPEROL]HL
– Enoxaparina/ Heparina la cei care primesc agen‫܊‬i fibrinoselectivi
o Enoxaparina bolus IV 30 mg urmat la 15 minute de prima doza SC de 1
mg/kgc x 2/zi, max. 8 zile;
-la pts > 75 ani nu se administrează bolus IV ‫܈‬i se folosesc doze SC de 0.75
mg/kgc x 2/zi;
-la pts cu ClCr < 30 ml/min – fără bolus IV ‫܈‬i doza unica SC.
o Heparina în doze ajustate în func‫܊‬ie de greutate
Bolus i.v. 60 U/kg cu un maxim de 4000 U, apoi PEV 12 U/kg/ora pentru 24-
RUHFXXQPD[LPGH8RUDDVWIHOvQFkWD377VăILHvQWUH-70 s. aPTT trebuie
PRQLWRUL]DWODRUHGXSăvQFHSHUHa tratamentului.


 – Terapia anti-WURPELQLFDHVWHRS‫܊‬ionala la cei care primesc SK.
o Fondaparina bolus IV 2.5 mg , urmat de o doză 2.5 mg SC la 24 ore, max. 8
zile sau până la externare ‫܈‬i dacă Cr < 3 mg/dL;
o Enoxaparina în lipsa fondaparinei;
o Heparina dacă primele două op‫܊‬iuni nu sunt disponibile.

ƒ 7HUDSLD DQWLFRDJXODQWă úL DQWLSODFKHWDUă DGMXYDQWă OD SWV FX 67(0, IăUă
terapie de reperfuzie
- Medica‫܊‬ia antiplachetară
o ASA 150-325 mg;
o Clopidogrel 75 mg.
- 0HGLFD‫܊‬ia antitrombinică
o Fondaparina bolus IV, urmat de o doză SC la 24 ore;
o Dacă nu este disponibil: Enoxaparina;
o 'DFăQXHVWHGLVSRQLELOă+HSDULQD
Tabel 5 5HJLPXODGPLQLVWUăULLILEULQROLWLFHORUvQLQIDUFWXOPLRFDUGLFDFXWFXVXSUDGHQLYHODUHGH67 67(0,
Doza/regim Co-terapia &RQWUDLQGLFDĠLL
DQWLWURPELQLFă

SK 1,5 MU, PEV 30-60 IăUăVDXKHSDULQDLY DGPLQLVWUDUHDQWHULRDUăGH

min 24-48 ore SK
contraindica‫܊‬iile generale
Alteplase 15 mg i.v. Bolus IV Heparina i.v. 24-48 contraindica‫܊‬iile generale
(tPA) 0,75 mg/kg PEV în 30 ore
min
0,5 mg/kg PEV în 60
min.
'R]D WRWDOă PD[LPă
100 mg
Reteplase 10 U+10 U Bolus IV la Heparina i.v. 24-48 contraindica‫܊‬iile generale
(r-PA) interval de 30 min ore

Tenecteplase Bolus unic IV Heparina i.v. 24-48 contraindica‫܊‬iile generale

(TNK-tPA) 30 mg pt. G<60 kg ore
35 mg pt. 60-70 kg
40 mg pt. 70-80 kg
45 mg pt. 80-90 kg
50 mg pt. G>90 kg

¾ 3UHYHQ‫܊‬LH‫܈‬i tratamentul obstruc‫܊‬iei microvasculare ‫܈‬i a leziunii de reperfuzie

- Fenomenul de “no-UHIORZ´ OD SDFLHQĠLL FX 67(0, VH FDUDFWHUL]HD]ă SULQWU-o reperfuzie
LQDGHFYDWăODQLYHOWLVXODUGXSăGHVFKLGHUHDFXVXFHVDDUWHUHLUHVSRQVDELOHGHSURGXFHUHD
LQIDUFWXOXLÌQIXQFĠLHGHWLSXOGHUHSHUIX]LH 3&,VDXILEULQROL]D -GLQWUHSDFLHQĠLL
FX67(0,UHSHUIX]D‫܊‬LSUH]LQWăIHQRPHQXOGHQR-reflow;
- Este FRQVHFLQĠDHPEROL]ăULLGLVWDOHODQLYHOXOPLFURFLUFXODĠLHLFXWURPELVDXFRPSRQHQWH
DOHSOăFLLGHDWHURPOH]LXQLLGHUHSHUIX]LHLQIODPDĠLHLúLHGHPXOXLPLRFDUGLFGLVWUXJHULL
PLFURFLFXODWLHLFRURQDULHQHvQ]RQDLQIDUFWDWăúLGLVIXQFĠLHLHQGRWHOLDOH


- Fenomenul de no-UHIORZ UHSUH]LQWă XQ IDFWRU GH SURJQRVWLF SURVW FUHVFkQG ULVFXO GH
FRPSOLFDĠLL VHYHUH – LVFKHPLH PLRFDUGLFă SUHOXQJLWă DULWPLL YHQWULFXODUH VHYHUH úL
GHWHULRUDUHKHPRGLQDPLFă3UHYHQĠLDúLWUDWDPHQWXODFHVWXLIHQRPHQLQIOXHQĠHD]ăSR]LWLY
remRGHODUHD96SRVWLQIDUFWFKLDUvQDEVHQĠDDPHOLRUăULLFRQWUDFWLOLWăĠLLUHJLRQDOH
- 'LDJQRVWLFXO XWLOL]HD]ă PHWRGH LQYD]LYH – FRURQDURJUDILD úL DSUHFLHUHD IOX[XOXL
coronarian – úL QHLQYD]LYH – re]ROXĠLD VXSUDGHQLYHOăULL 67 HFocardiografia de contrast,
tomografia cu emisie de pozitroni (PET).
- Diagnostic pozitiv = flux < TIMI3 postprocedural sau flux epicardic normal (TIMI3), dar
FX vQFăUFDUHD PLQLPăDEVHQWă OD QLYHOXO PLRFURFLUFXODWLHL úL FkQG UH]ROXĠLD
supradenivelarii de segment este < 70% la 4 ore de la pURFHGXUă
- 3UHYHQ‫܊‬ia fenomenului de no-reflow:
o Tromboaspira‫܊‬ie manuală de rutină;
o Abciximab IV 12-24 ore după PCI primară.
- Tratamentul fenomenului de no-reflow:
o Adenozina bolus 30-60 Pg IC în timpul PCI, continuată cu perfuzie IV 70 Pg
/kg/min IV pe o perioadă de 3 ore peri-procedural (pentru consolidarea
efectului, adenozina are durată foarte scurtă de ac‫܊‬iune);
o Alternativa: Verapamil bolus 0.5-1 mg IC în timpul PCI (aten‫܊‬ie la efectul
inotrop negativ, absent la adenozină).
Revascularizarea chirurgicală în STEMI în faza acută
- Este limitată la următoarele situa‫܊‬ii:
o (‫܈‬ec al PCI primare;
o 2FOX]LHFRURQDULDQă care nu este abordabilă interven‫܊‬ional;
o Prezen‫܊‬a simptomelor refractare sau a instabilită‫܊‬ii hemodinamice dupa PCI;
o ‫܇‬ocul cardiogen;
o 3UH]HQ‫܊‬a complica‫܊‬iilor mecanice: ruptura de perete liber, regurgitare mitrală
acută‫܈‬i ruptura de sept ventricular.

Medica‫܊‬LDGHUXWLQăvQID]DDFXWăD67(0,
- Aspirina: doza de între‫܊‬inere de 75-100 mg/zi;
- Clopidogrel: doza de întretinere de 75 mg/zi;
- Betablocante oralSHQWUXWRĠLSDFLHQĠLLFDUHQXDXFRQWUDLQGLFDĠLL
- IECA IRUPD RUDOă DGPLQLVWUDWă GLQ ]LXD  WXWXURU SDFLHQĠLORU FDUH QX DX
FRQWUDLQGLFDĠLLSDFLHQĠLORUFXULVFvQDOW
- Contraindicate sau fără beneficiu: utilizare de rutină a nitra‫܊‬ilor/calciu-
blocantele/Mg/lidocaina/ perfuzia glucoza-insulina-potasiu/antiinflamatoarele
nesteroidiene neselective ‫܈‬i cele COX-2 selective.

Tratamentul tipurilor particulare de infarct miocardic acut

x Infarctul de ventricul drept
o (YROXHD]ă FX ³3VHXGR‫܈‬oc” cardiogen (Index cardiac redus, presiuni normale în
capilarul pulmonar);
o 6H VXVSLFLRQHD]ă FkQG DYHP KLSHUWHQVLXQH DUWHULDOă FkPSXUL SXOPRQDUH FODUH úL
FUHúWHUHDSUHVLXQLLMXJXODUHODSWFX,0LQIHULRU
o Supradenivelarea segmentului ST în V 4R ;
o 8QGD4úLVXSUDGHQLYHODUHDde ST în V 1 -V 3 ;


 o Ecocardiografia poate confirma diagnosticul de infarct al ventriculului drept: VD
GLODWDW úL KLSRNLQHWLFDNLQHWLF GLODWDĠLD $' YHORFLWDWHD MRDVă D UHJXUJLWăULL
WULFXVSLGLHQHGDWRULWăGLODWăULLLQHOXOXLWULFXVSLGLDQ
o (YLWDUHDPHGLFDĠLHLYDVRGLODWDWRDUHSUHFXPRSLRLGHQLWUDĠLGLXUHWLFHúL,(&
o 8PSOHUHD SDWXOXL YDVFXODU GH SUHIHUDW VXE PRQLWRUL]DUH KHPRGLQDPLFă - fluide
,9 LQLĠLDO UDSLG UDWă GH  PO vQ  PLQXWH  - O GH VROXĠLH VDOLQă vQ SULPHOH
FkWHYDRUHúLPOKXOWHULRU
o APHOLRUDUHKHPRGLQDPLFăUDSLGăGXSă3&,
o 7UDWDPHQWXOSURPSWDOFRPSOLFDĠLLORUDULWPFH ILEULODĠLHDWULDOăEORFXUL$9 
x ,QIDUFWXOPLRFDUGLFODSDFLHQĠLLGLDEHWLFL
o 25 % pts. cu STEMI au diabet zaharat;
o Simptome atipice;
o IQVXILFLHQĠDFDUGLDFă FRPSOLFDĠLHFRPXQă
o MRUWDOLWDWHGXEOăFRPSDUDWLYFXSDFLHQĠLLQRQ-diabetici;
o 'LDEHWXO ]DKDUDW QX HVWH R FRQWUDLQGLFDĠLH SHQWUX WHUDSLD ILEULQROLWLFă FKLDU vQ
SUH]HQĠDUHWLQRSDWLHL
o )D]D DFXWă D ,0$ HVWH DGHVHD FDUDFWHUL]DWă SULQ GHWHULRUDUHD FRQWUROXOXL
metabolic, iar KLSHUJOLFHPLD HVWH XQ SUHGLFWRU LQGHSHQGHQW DO PRUWDOLWăĠLL
&RQWUROXO VWULFW DO JOLFHPLHL SULQ IRORVLUHD 3(9 LQVXOLQă-JOXFR]ă XUPDWă GH
WUDWDPHQWFXGR]HPXOWLSOHGHLQVXOLQăUHGXFHPRUWDOLWDWHDSHWHUPHQOXQJ

¾ Evaluarea riscului postinfarct

ƒ Este QHFHVDUăGXSăWUDWDPHQWXOGHUHSHUIX]LHSHQWUXLGHQWLILFDUHa SDFLHQĠLORUFX
ULVF GH UHLQIDUFWDUH VDX PRDUWH VXELWă SDFLHQаLL FX LVFKHPLH UH]LGXDOă FX
GLVIXQFĠLHGHSRPSăFXULVFDULWPLFúLGHSURJUHVLHDDWHURVFOHUR]HLFRURQDULHQH
ƒ Evaluarea precoce a IXQFĠLHLVLVWROLFH96úLvQWLQGHULLLQIDUFWXOXL
o Prin ventriculografie la momentul PCI primare;
o Prin ecocardiografie în primele 24-48 ore.
ƒ Evaluarea ischemiei reziduale înainte de externare sau în primele 4-6
VăSWăPkQL SULQWHVW(&*GHHIRUWVDXDOWăH[SORUDUHLPDJLVWLFă SULQVFLQWLJUDILH
ecocardiografie de stress sau RMN);
ƒ Evaluarea markerilor de risc metabolic: colesterol total, LDL- úL+'/-colesterol,
WULJOLFHULGHJOLFHPLHDMHXQúLIXQFĠLHUHQDOă
ƒ (YDOXDUHD YLDELOLWăĠLL PLRFDUGLFH – HVWH QHFHVDUă OD SDFLHQĠLL FX GLVIXQFĠLH
VLVWROLFăVHYHUăSRVWLQIDUFWúLFDUHQHFHVLWăUHYDVFXODUL]DUHPLRFDUGLFă'LVIXQFĠLD
VLVWROLFă SRVWLQIDUFW VH GDWRUHD]ă DWkW QHFUR]HL PLRFDUGLFH FkW úL SUH]HQĠHL
PLRFDUGXOXL OLSVLW GH FRQWUDFWLOLWDWH GDU YLDELO úL D FăUXL UHFXSHUare prin
UHYDVFXODUL]DUH FRURQDULDQă DPHOLRUHD]ă SURJQRVWLFXO $FHVWH IRUPH GH PLRFDUG
YLDELO GDU QHFRQWUDFWLO VXQW PLRFDUGXO VLGHUDW VDX úRFDW FDUH VH UHFXSHUHD]ă GH
UHJXOă vQ SULPHOH GRXă VăSWăPkQL GXSă UHDOL]DUHD UHSHUIX]LHL úL PLRFDUGXO
hibernant, coQVHFLQĠDUHSHWăULLHSLVRDGHORULVFKHPLFHFXVWXQQLQJUHFXUHQW([LVWă
PHWRGHGHHYDOXDUHDDYLDELOLWăĠLLPLRFDUGLFH
o 6FLQWLJUDILHPLRFDUGLFăGHSHUIX]LHFXWDOLX-201 sau tehnetiu-99;
o (FRFDUGLRJUDILDGHVWUHVVFXGREXWDPLQă
o Tomografia cu emisie de pozitroni (PET);
o RMN cardiac.
ƒ Evaluarea riscului aritmic prin studiu electrofiziologic HVWHQHFHVDUăODSDFLHQĠLL
FX )( VFă]XWă LQVXILFLHQWă FDUGLDFă VLPSWRPDWLFă SRVWLQIDUFW WDKLFDUGLH
YHQWULFXODUă QHVXVĠLQXWă ,GHQWLILFDUHD 79 VXVĠLQXWH PRQRPRUIH LQGXFWLELOe la


 H[SORUDUHDHOHFWURIL]LRORJLFLQYD]LYăUHSUH]LQWăRFDWHJRULHGHULVFvQDOWúLQHFHVLWă
HYDOXDUHDLQGLFDĠLHLGHGHILEULODWRULPSODQWDELO

¾ 3UHYHQĠLDVHFXQGDUăGXSD,0
o Tratamentul (ASA) lung :
ƒ $VSLULQă 75-100 mg zilnic, toată via‫܊‬a
ƒ 'DFăQXHVWHWROHUDWă aspirina Clopidogrel 75 mg/zi;
ƒ Clopidogrel 75 mg/zi, 12 luni după STEMI, indiferent de tratamentul în
faza acută;
ƒ Anticoagulante orale la cei cu indica‫܊‬ii specifice (tromboza
ventriculară/FA persistentă/proteza valvulară mecanică) sau la cei care nu
tolerează ASA ‫܈‬i clopidogrel;
ƒ Betablocante oral – WRĠLSDFLHQĠLLvQDEVHQĠDFRQWUDLQGLFDĠLLORU
ƒ Continuare IECA început în ziua 1; ,(&$VHDGPLQLVWUHD]ăFKLDUGDFăQX
DXLQGLFD‫܊‬LLVSHFLILFHFD+7$VDXLQVXILFLHQ‫܊‬DFDUGLDFăGHRDUHFHvQDFHVW
caz ele au rol dH SURWHF‫܊‬LH HQGRWHOLDOă FX FUH‫܈‬WHUHD SXWHULL GH DSăUDUH
DQWLWURPERWLFă‫܈‬LRSWLPL]DUHDSURFHVHORUGHUHPRGHODUHYDVFXODUă
ƒ Antagoni‫܈‬ti ai receptorilor de angiotensină la cei care nu tolerează IECA;
ƒ Statine – ini‫܊‬iate cât mai precoce, în absen‫܊‬a contraindicatiilor si indiferent
de nivelul colesterolului seric, cu tinta terapeutica de LDL-colesterol < 100
mg/dL la toti pacientii si < 70 mg/dL la pacientii cu risc inalt;
ƒ 9DFFLQDUHDQWLJULSDOă la toti pacientii.
o Tratamentul pe termen lung al factorilor de risc coronarian
ƒ Oprirea fumatului;
ƒ Activitate fizică moderată/ sub control medical la pacien‫܊‬ii cu risc înalt;
ƒ Control glicemic la diabetici (HbA1c < 6.5 mg/dL)
ƒ Control TA la hipertensivi (<130/80 mmHg);
ƒ &RQWUROJUHXWDWHFRUSRUDOă (BMI < 30kg/mp);
ƒ Dieta cu aport redus de sarH‫܈‬LJUăsimi saturate;
x aport DOLPHQWDUFUHVFXWGHDFL]LJUD‫܈‬i omega-3;
x VXSOLPHQWGHJXOHLGHSHúWH]L
x aport moderat de alcool.
ƒ Tratamentul dislipidemiei:
x Statine – LQL‫܊‬LDWH FkW PDL SUHFRFH vQ DEVHQ‫܊‬D FRQWUDLQGLFD‫܊‬LLORU ‫܈‬i
indiferent de nivelul colesterROXOXL VHULF FX WLQ‫܊‬D WHUDSHXWLFă de
LDL-FROHVWHURO   PJG/ OD WR‫܊‬L SDFLHQ‫܊‬LL ‫܈‬L   PJG/ OD
SDFLHQ‫܊‬LLFXULVFvnalt;
x )LEUD‫܊‬L‫܈‬i suplimente de omega-ODFHLFDUHQXWROHUHD]ăVWDWLQHOH
vQVSHFLDOGDFă7*!PJG/‫܈‬i HDL-C < 40 mg/dL.
o TratamentuO SH WHUPHQ OXQJ DO LQVXILFLHQ‫܊‬HL FDUGLDFHGLVIXQF‫܊‬iei VS
postinfarct
ƒ Beta-blocante oralHODWR‫܊‬LSWVvQDEVHQ‫܊‬a contraLQGLFD‫܊‬iilor;
ƒ IECA la WR‫܊‬LSWVvQDEVHQ‫܊‬DFRQWUDLQGLFD‫܊‬iilor;
ƒ ARB (de exemplu YDOVDUWDQ ODWR‫܊‬LSWVFDUHQXWROHUHD]ă IECA;
ƒ $QWDJRQL‫܈‬ti dH DOGRVWHURQ HSOHUHQRQD  GDFă )(   ‫܈‬L VHPQH GH ,&&
VDXGLDEHW‫܈‬L&UPJG/‫܈‬i K < 5.5 mmol/L
ƒ TratDPHQW GH UHVLQFURQL]DUH FDUGLDFă (CRT) la pts cu FE d  ‫܈‬i
QRS t PVHF ‫܈‬L FDUH UDPkQ vQ 1<+$ ,,,-IV în pofida trat. medical
PD[LPDO‫܈‬i la care se exclude miocardul siderat.


 o 3UHYHQWLDPRU‫܊‬ii subite
ƒ Defibrilator implantabil (ICD) la pts cu FE d30-‫܈‬i NYHA tII-III la
FHOSX‫܊‬LQ]LOHGXSă STEMI.

¾ &RPSOLFD‫܊‬LLOHLQIDUFWXOXLPLRFDUGLFDFXW

Infarctul miocardic acut, fie el STEMI sau NSTEMI, poate prezenta numeroase
FRPSOLFD‫܊‬LL $FHVWHD QHFHVLWă WUDWDPHQW DSDUWH ID‫܊‬ă GH WUDWDPHQWXO IRUPHORU QHFRPSOLFDWH ‫܈‬L
DJUDYHD]ăHYROX‫܊‬LD‫܈‬LSURJQRVWLFXO‫܈‬LD‫܈‬DJUDYHFKLDUIăUăFRPSOLFD‫܊‬LL

ƒ InsuficiHQ‫܊‬DGHSRPSă
,GHQWLILFDUHD ‫܈‬L GHVFULHUHD LQVXILFLHQ‫܊‬HL GH SRPSă GLQ 67(0, D IRVW VWXGLDWă vQ PRG
VSHFLDOGH‫܈‬FRDODDPHULFDQăGLQ&DOLIRUQLDFDUHSULQWUHLHFKLSHGLIHULWHDDYXWRFRQWULEX‫܊‬LH
FDUHSRDWHILFRQVLGHUDWăDILLQWUDWvQLVWRULDFDUGLRORJLHL
Primii care au descris insufiFLHQ‫܊‬D GH SRPSă vQ 67(0, DX IRVW 7 .LOOLS ‫܈‬L
J.T. .LPEDOOFDUHvQDXGHVFULVFODVHFDUHDXUăPDVvQLVWRULHFXGHQXPLUHDGHFODVH
Killip.
Acestea au fost definite astfel:
o Clasa Killip I - bolnavi IăUăLQVXILFHQ‫܊‬ăGHSRPSă
o Clasa Killip II – bolQDYLFXUDOXULvQMXPăWDWHDLQIHULRDUăDFkPSXULORU
pulmonare, JDORSYHQWULFXODU‫܈‬LHYHQWXDOMXJXODUHWXUJHVFHQWH
o Clasa Killip III – bolnavi cu edem pulmonar acut franc
o Clasa Killip IV – EROQDYLFX‫܈‬RFFDUGLRJHQ
$FHDVWăFODVLILFDUHDIRVWH[FOXVLYFOLQLFăGDUDYHDRVHPQLILFD‫܊‬LHSURJQRVWLFăPDMRUă
‫܈‬L FRQVHFLQ‫܊‬H WHUDSHXWLFH LPPHGLDWH $VWIHO vQ VWXGLXO LQL‫܊‬LDO DO OXL .LOOLS ‫܈‬L .LPEDOO
mortalitatea în clasa Killip I a fost de 6% la 30 zile, în clasa Killip II de 17%, în clasa Killip
III de 38% iar în clasa Killip IV de 81% la 30 de zile. În clasa Killip I tratamentul este cel al
LQIDUFWXOXLQHFRPSOLFDW7UDWDPHQWXOvQFHOHODOWHFODVHYDILGH]YROWDWSX‫܊‬LQPDLGHSDUWHRGDWă
FXGHVFULHUHDFODVLILFăULLKHPRGLQDPLFHFHDXUPDWFODVLILFăULL.LOOLSÌQSUH]HQWHste posibil
FD SURJQRVWLFXO SHQWUX ILHFDUH GLQ DFHVWH FODVH Vă ILH PDL EXQ GHFkW FHO GHVFULV vQ 
GDWRULWăSURJUHVHORUWHUDSHXWLFHLDUGDFăVHUHX‫܈‬H‫܈‬WHUHSHUIX]LDPLRFDUGLFăSURJQRVWLFXOHVWH
QHWPDLEXQ7RWX‫܈‬i, graYLWDWHDSURJUHVLYăDSURJQRVWLFXOXi VHPHQ‫܊‬LQHGHla FODVD,FăWUHFODVD
.LOOLS,9LQGLIHUHQWGHPăULPHDDEVROXWăDFLIUHORU
‫܇‬FRDOD GLQ &DOLIRUQLD GRUHD vQVă R GHILQLUH PDL EXQă D IXQF‫܊‬LHL GH SRPSă GLQ ID]D
DFXWă D LQIDUFWXOXL ED]DWă SH SDUDPHWUL KHPRGLQDPLFL FDQWLWDWLYL $FH‫܈‬WLD SXWHDX IL RE‫܊‬LQX‫܊‬L
SULQFDWHWHULVPGDUXQFDWHWHULVPVLPSOXODSDWXOEROQDYXOXLGLQVHF‫܊‬LDGHWHUDSLHLQWHQVLYă
QX SXWHD IL HIHFWXDW vQ DEVHQ‫܊‬D XQHL SR]L‫܊‬LRQăUL UDGLRORJLFH D FDWHWHUHORU 'HSă‫܈‬LQG DFHVW
obstacol, cardiologii HJ Swan si W Ganz din San Francisco au prezentat în 1970 cateterul
PXOWLOXPHQ FDUH OH SRDUWă QXPHOH &X DMXWRUXO DFHVWXLD VH SXWHDX GHWHUPLQD OD SDWXO
EROQDYXOXL JUDY FX LQIDUFW FHL GRL SDUDPHQWUL KHPRGLQDPLFL IXQGDPHQWDOL SHQWUX IXQF‫܊‬LD GH
SRPSăDLQLPLLGHELWXOFDUGLDF‫܈‬Lpresiunea de umpOHUHD96IăUăDIRORVLJKLGDMXOUDGLRORJLF
‫܈‬LIăUăDHIHFWXDFDWHWHULVPDUWHULDOVLVWHPLF
Cateterul Swan-*DQ]HVWHXQFDWHWHUIORWDQWFXPDLPXOWHOXPHQH‫܈‬LSUHYă]XWDSURDSH
GHYkUIFXXQEDORQD‫܈‬FDUHVHSRDWHXPIOD‫܈‬LGHVXPIODSULQXQXOGLQDFHVWHlumene. Cateterul
HVWHLQWURGXVvQFLUFXO‫܊‬LDYHQRDVăSULQSXQF‫܊‬LDXQHLYHQHPDULGHODED]DJkWXOXL– de exemplu
VXEFODYLH VDX MXJXODUă LQWHUQă (O VH FXSOHD]ă LPHGLDW OD R XQLWDWH GH PăVXUDW SUHVLXQHD
KHPRGLQDPLFăGHWHUPLQDWăSULQOXPHQXOFHQWUDO GHVFKLV la vârful cateterului. Cateterul este
vPSLQVSULQYHQDFDYăVXSHULRDUăSkQăvQDWULXOGUHSWFXEDORQXOGHVXPIODW&XUEDSUHVLRQDOă
vQUHJLVWUDWăGHDSDUDWHVWHXQDGHWLSYHQRVFHQWUDODVHPăQăWRDUHFDIRUPă FXRMXJXORJUDPă
‫܈‬L FX YDORUL GHFk‫܊‬LYD PP +J /D R GLVWDQ‫܊‬ă vQ FP FRUHVSXQ]ăWRDUH vQăO‫܊‬LPLL WRUDFHOXL


SDFLHQWXOXL FDWHWHUXO DMXQJH vQ DWULXO GUHSW ÌQ DFHVW PRPHQW VH XPIOă SDU‫܊‬LDO EDORQD‫܈‬XO
$FHVWD YD JKLGD FDWHWHUXO FD R SkQ]ă GH FRUDELH 3H PăVXUă FH HVWH vPSLQV FDWHWHUXO YD
VWUăEDWHDWULXOGUHSWFăFLIOX[XULOHYHQRDVHFRPELQDWHGLQFDYDVXSHULRDUă‫܈‬LFDYDLQIHULRDUă
vor ghida YkUIXOFDWHWHUXOXLSULQDWULXOGUHSWVSUHYDOYDWULFXVSLGăHYLWkQGSURJUHVLDOXLVSUH
FDYDLQIHULRDUăÌQFXUkQGFDWHWHUXOYDILSUHOXDWGHIOX[WUDYHUVkQGWULFXVSLGDVSUHventriculul
drept. ÌQ DFHVW PRPHQW DSDUDWXO GH KHPRGLQDPLFă YD vQUHJLVWUD SUHVLXQL GH WLS YHQWULFXODU
drept, de circa 25- PP +J LDU FXUED SUHVLXQLL YD FăSăWD DVSHFW DVHPăQăWRU XQHL
ventriculograme.Împingerea în continuare a cateterului îl va conduce în trunchiul arterei
pulmonare, mRPHQW vQ FDUH DVSHFWXO XQGHL SUHVLRQDOH YD FăSăWD DVSHFW DUWHULDO FD GH
FDURWLGRJUDPă figura  ÌQDFHVWPRPHQWVHGHVXPIOăUDSLG‫܈‬LFRPSOHWEDORQD‫܈‬XOSHQWUXDQX
SURGXFHREVWUXF‫܊‬LDIOX[XOXLvQWUXQFKLXODUWHUHLSXOPRQDUH‫܈‬LVHWUHFHODGHWHUPLQDUHDSULPXOXL
parametru hemodinamic, indexul debitului cardiac.
PRESIUNE

30

a
20 x v
a y
c v
10
a x
y

Atriu drept Ventricul drept Artera 3UHVLXQHDFDSLODUă

SXOPRQDUă SXOPRQDUăEORFDWă

Fig. 6 Exemple de unde presionale întâlnite în progresia cateterului Swan-Ganz

vQFLUFXOD‫܊‬LDYHQRDVăFHQWUDOăFDYLWă‫܊‬LOHGUHSWH‫܈‬LFLUFXOD‫܊‬LDDUWHULDOăSXOPRQDUă

'HELWXO FDUGLDF VH GHWHUPLQă SUintr-o YDULDQWă PRGHUQL]DWă ‫܈‬L VLPSOLILFDWă a dilutiei
unui indicator colorimetric de catre fluxul sanguin IRORVLWă OD vQFHSXWXULOH GHWHUPLQăULORU
fiziologice ale debitului cardiac. În locul indicatorului coloriPHWULFVHIRORVH‫܈‬te determinarea
instantanee a tempHUDWXULL VkQJHOXL GXSă LQMHFWDUHD XQHL VROX‫܊‬LL UHFL GH VHU IL]LRORJLF ,QL‫܊‬ial
s-a folosit injectarea de ser fiziologic SăVWUDW OD JKHD‫܊‬ă GHFL FX WHPSHUDWXUD DSURSLDWă GH
 JUDGH SHQWUX D DYHD R VFăGHUH LPSRUWDQWă ‫܈‬L X‫܈‬RU PăVXUDELOă D WHPSHUDWXULL OD Lnjectare.
ÌQ SUH]HQW GDWRULWă FUH‫܈‬WHULL QHWH D VHQVLELOLWă‫܊‬LL VHQ]RULORU VH LQMHFWHD]ă VHU IL]LRORJLF OD
temperatura camerei – FLUFDJUDGH&HOVLXVVXILFLHQW GH FRERUkWă ID‫܊‬ă GH WHPSHUDWXUDGLQ
fluxul sanguin – peste 37 grade.
Modul de determinare a debitului este descris în continuare:
o cateterul Swan-*DQ] HVWH SUHYă]XW FX XQ DO WUHLOHD OXPHQ SH OkQJă FHO FDUH
SHUPLWH XPIODUHD ‫܈‬L GHVXPIODUHD EDORQD‫܈‬XOXL ‫܈‬L FHO GLVWDO FDUH PRQLWRUL]HD]ă
SUHVLXQHD OD YkUIXO FDWHWHUXOXL DFHVW OXPHQ HVWH SR]L‫܊‬LRQDW vQ D‫܈‬D IHO vQFkW
GHVFKLGHUHD OXL Vă ILH DSUR[LPDWLY vQ ventriculul drept atunci când vârful
cateterulXLVHDIOăvQDUWHUDSXOPRQDUă
o SULQ DFHVW OXPHQ VH LQMHFWHD]ă foarte rapid R FDQWLWDWH ELQH SUHFL]DWă GH VHU
fiziologic la temperatura camerei, de ex. 5 sau10 ml;
o cateterul PDLHVWHSUHYă]XWFXGRLVHQ]RULGHWHPSHUDWXUăIRDUWHVHQVLELOLSULPXO
HVWHVLWXDWFKLDUODRULILFLXOSULQFDUHLHVHVHUXOIL]LRORJLF‫܈‬LHOPăVRDUăWHPSHUDWXUD
acestuia ODSăWUXQGHUHDvQIOX[XOVDQJXLQDOGRLOHDVHDIOăGLVWDODSURape de vârful
FDWHWHUXOXL GHFL YD IL VLWXDW vQ DUWHUD SXOPRQDUă HO PRQLWRUL]HD]ă FRQWLQXX
WHPSHUDWXUDVkQJHOXLFDUHvOVFDOGă


 o FXUEDWHPSHUDWXULLDVWIHOvQUHJLVWUDWăHVWHWUDVDWă SHXQPRQLWRULQWHJUDWRUDFHVWD
YD QRWD R VFăGHUH EUXVFă D WHPSHUDWXULL OD vQFHSXWXO LQMHFWăULL WHPSHDWXUă FDUH
UHYLQHWUHSWDWODYDORDUHDLQL‫܊‬LDOăGLQIOX[XOVDQJXLQSHPăVXUăFH VHUXOUHFHHVWH
VSăODWGHIOX[
o WHPSHUDWXUDYDUHYHQLLXWHODYDORDUHDLQL‫܊‬LDOăGDFăGHELWXOHVWHULGLFDW‫܈‬LYDUHYHQL
PDL OHQW GDFă GHELWXO HVWH VFă]XW GLQ LQWHJUDOD VXSUDIH‫܊‬HL GH VXE FXUEă vQ FD]XO
QRVWUXGHGHDVXSUDFXUEHL PRQLWRUXOLQWHJUDWRUFDOFXOHD]ăGHELWXOVDQJXLQ
o vQ FRQGL‫܊‬LL QRUPDOH GHELWXO GLQ WUXQFKLXO DUWHUHL SXOPRQDUH HVWH HJDO FX GHELWXO
FDUGLDF ‫܈‬L VLPLODU FX GHELWXO FDOFXODW vQ DRUWă vQ FLUFXOD‫܊‬LD VLVWHPLFă '&  DGLFă
XQXOGLQSDUDPHWULLSULQFLSDOLDLIXQF‫܊‬LHLGHSRPSăDLQLPLLHVWHHYLGHQWFăGDFă
H[LVWă‫܈‬XQWXULvQWUHFLUFXOD‫܊‬LDSXOPRQDUă‫܈‬LFHDVLVWHPLFăFHOHGRXăGHELWHQXVXQW
egale, dar la bolnavul adult acest lucru se întâPSOăH[WUHPGHUDU
o SHQWUX R HYDOXDUH VWDQGDUGL]DWă GHELWXO FDUGLDF VH H[SULPă SULQ LQGH[XO FDUdiac,
GXSă IRUPXOD  ,&  '&P SăWUDW H[SULPDW vQ OLWULP Sătrat/minut; m pătrat de
VXSUDID‫܊‬ă FRUSRUDOă VH DIOă GLQ QRPRJUDPH FDUH LQFOXG vQăO‫܊‬LPHD ‫܈‬L JUHXWDWHD
bolnavului
o în perioada introducerii cateterului Swan-Ganz determinarea DC prin
WHUPRGLOX‫܊‬LH FX PRQLWRUL]DUH FYDVLSHUPDQHQWă OD SDW D FRQVWLWXLW R UHDOL]DUH
LPSRUWDQWă vQ SUH]HQW H[LVWă QXPHURDVH PHWRGH QHLQYD]LYH GH GHWHUPLQDUH D
debitului cardiac, bazate în special pe evaluarea prin ecografie Doppler a fluxului.
Valoarea normDOă D ,& HVWH vQ MXU GH  OP Sătrat/min, dar în infarctul acut se
FRQVLGHUăFăGHELWXOFDUGLDFHVWHFHUWVFă]XWODRYDORDUHD,&VXEOPSătrat/min.
'XSă GHWHUPLQDUHD GHELWXOui cardiac exprimat prin IC se trece la determinarea celui
de-DO GRLOHD SDUDPHWUX FDUH GHILQH‫܈‬WH IXQF‫܊‬LD GH SRPSă D LQLPLL SUHVLXQHD GH XPSOHUH D
YHQWULFXOXOXL VWkQJ ÌQ PRG QRUPDO HD DU WUHEXL PăVXUDWă GLUHFW SULQ FDWHWHULVP VWkQJ GDU
acest lucru nu esWHGRULWSHQWUXEROQDYXOJUDYDIODWvQ8QLWDWHDGH7HUDSLH,QWHQVLYă&DUGLDFă
87,& ÌQVFKLPEVHFXQRD‫܈‬WHIDSWXOFăvQPRGQRUPDOSUHVLXQHDGHXPSOHUHD96DGLFă
FHD GLQ DWULXO VWkQJ $6  HVWH HJDOă FX FHD GLQ YHQHOH SXOPRQDUH FDUH DOLPHQWHD]ă $6 ‫܈‬L
DFHDVWD OD UkQGXO HL HVWH HJDOă FX SUHVLXQHD GLQ FDSLODUHOH SXOPRQDUH 3&3  &HOH WUHL
SUHVLXQLQXVXQWHJDOHvQSULQFLSDOvQGRXăFRQGL‫܊‬LLFkQGH[LVWăVWHQR]ăPLWUDOă FDUHWUHEXLH
H[FOXVăFOLQLF‫܈‬LHFRFDUGLRJUDILF VDXFkQGH[LVWăERDOăRFOX]LYăYHQRDVăSXOPRQDUăFRQGL‫܊‬LH
UDULVVLPă
3UHVLXQHD FDSLODUă SXOPRQDUă SRDWH IL GHWHUPLQDWă Srin cateterul Swan Ganz în
XUPăWRUXOIHO
o GXSă GHWHUPLQDUHD ,& VH vPSLQJH vQ FRQWLQXDUH FDWHWHUXO vQ FLUFXOD‫܊‬LD SXOPRQDUă
SkQăVHSHUFHSHRUH]LVWHQ‫܊‬ăLDUSUHVLXQHDSHUFHSXWăGHYkUIXOFDWHWHUXOXLDUDWăR
VFăGHUH EUXVFă D YDORULL ID‫܊‬ă GH FHD GLQ WUXQFKLXO SXOPRQDU UH]XOWă Fă YkUIXO
cateterului este fixat într-RDUWHULROăSXOPRQDUă
o vQDFHVWPRPHQWSHQWUXDHOLPLQDRULFHLQIOXHQ‫܊‬ăDSUHVLXQLLDUWHULDOHSXOPRQDUH
se umflăGLQQRXEDORQD‫܈‬XOGHSULQFLSLXGRDUFXRIUDF‫܊‬LXQHGLQYROXPXOPD[LP
de umplere; HODVWLFLWDWHD DUWHULRODUă SHUPLWH HIHFWXDUHD DFHVWHL PDQHYUH IăUă D IL
produse leziuni;
o balona‫܈‬XOEORFKHD]ăDVWIHORULFHLQIOXHQ‫܊‬ăGLQDPRQWHLDUYkUIXOFDWHWHUXOXL6ZDQ
GDQ] YD PăVXUD GRDU SUHVLXQHD FDSLODUă SXOPRQDUă 3&3  HFKLYDOHQWă FX
presLXQHDGHXPSOHUHD 96DGLFăDOGRLOHDHOHPHQWGHILQLWRULXSHQWUXIXQF‫܊‬LDGH
SRPSăDLQLPLL;
o EDORQD‫܈‬XO VH GHVXPIOă GXSă FkWHYD VHFXQGH GXSă FH D IRVW FRQVHPQDWă YDORDUHD
PCP, pentru DQXSURGXFHSULQRFOX]LHLQIDUFWSXOPRQDUEDORQD‫܈‬XOVHYDSXWHD
vQVăXPIODGLQQRXGHFkWHRULHVWHQHYRLHGHDGHWHUPLQDGLQQRX3&3


 9DORDUHD QRUPDOă D 3&3 HVWH GH  -15 mm Hg (mnemotehnic valoarea în mm Hg
HJDOăFDFLIUHFXYDORDUHD7$VLVWHPLFHsistolice în cm Hg). Deoarece în infarct se presupune
Fă H[LVWă vQWRWGHDXQD R GLVIXQF‫܊‬LH GLDVWROLFă X‫܈‬RDUă SULQ H[LVWHQ‫܊‬D XQXL WHULWRULX PLRFDUGLF
LVFKHPLF FX GLVWHQVLELOLWDWH SURDVWă VH FRQVLGHUă Fă YDORDUHD OLPLWă SHVWH FDUH 3&3 HVWH
FRQVLGHUDWăFUHVFXWăSULQOLSVăGHHYDFXDUHDGHFYDWăDVkQJHOXLSULQGLVIXQF‫܊‬LHVLVWROLFă FDUH
GHFLGHQRWăVWD]ăSXOPRQDUă este de 18 mm Hg.
)RORVLUHD FDWHWHUXOXL 6ZDQ *DQ] D SHUPLV GHFL FHORU GLQ ‫܈‬FRDOD FDOLIRUQLDQă GH
cardioORJLHVăPRQLWRUL]H]HODSDWXOEROQDYXOXLDFXWFHLGRLSDUDPHWULGHILQLWRULDLIXQF‫܊‬LHLGH
SRPSăDLQLPLLÌQDFHVWHFRQGL‫܊‬LLDO‫܊‬LGRLFHUFHWăWRULPDLWLQHUL)RUUHVWHU-6‫܈‬L'LDPRQG*$
VXSHUYL]D‫܊‬LGHPDHVWUXOORU+-&6ZDQDXGHVFULVvQFHOHSDWUXFODVHKHPRGLQDPLFHGLQ
ID]DDFXWăDLQIDUFWXOXLGHPLRFDUGFDUHSXWHDXILGHILQLWHSULQFHLGRLSDUDPHWULPRQLWRUL]D‫܊‬L
prin cateterul Swan-Ganz (fig. 7) Acestea sunt cunoscute sub denumirea de „clase
hemodinamice ale infarctului miocardic acut” sau ”clase Forrester”.
$FHVWHFODVHDXFDOLWDWHDFăLQGLFăIoarte rapid tipul de tratament care trebuie aplicat
ILHFăUHLD GLQ GHWHULRUăULOH KHPRGLQDPLFH GHILQLWH SDUDPHWULL GHWHULRUD‫܊‬L ILLQG PXOW PDL
HYLGHQ‫܊‬LGHFkWFHLGHVFUL‫܈‬LGHFODVHOH.LOOLS
ÌQGHFXUVXODQLORUDDSăUXWQHFHVLWDWHDGHDVLPSOLILFDMXGHFDWDFOLQLFăSHED]DDFHVWHL
FODVLILFăULKHPRGLQDPLFH$VWIHOVFăGHUHDGHELWXOXLFDUGLDFDIRVWFRQVLGHUDWăHYLGHQWăDWXQFL
FkQGDSDUHVFăGHUHDWHQVLXQLLDUWHULDOHVXEFP+J7$VLVWROLFă,DUSUH]HQ‫܊‬DXQHLSUHVLXQL
FDSLODUH SXOPRQDUH SDWRORJLFH HVWH FRQVWDWDWă FkQG H[LVWă UDOXUL GH VWD]ă OD DXVFXOWD‫܊‬LD
SXOPRQDUăLQGLIHUHQWGHPăULPHDVXSUDIH‫܊‬HLSHFDUHVHSHUFHSDFHVWHD
$VWIHOIRORVLQGDFHVWHGDWHFXUHIHULUHODFODVLILFDUHDKHPRGLQDPLFă fig. 7),
ƒ FODVD,)RUUHVWHUvQVHDPQă7$SăVWUDWă‫܈‬LSOăPkQLFXUD‫܊‬L
ƒ cODVD,,vQVHDPQă7$SăVWUDWăGDUUDOXULGHVWD]ăLQGLIHUHQWGDFăGRDUODED]H
sau edem pulmonar acut franc,
ƒ FODVD,,,vQVHDPQă7$VLVWROLFăVFă]XWă, GDUSOăPkQLFXUD‫܊‬L
ƒ FODVD ,9 vQVHDPQă VFăGHUH WHQVLRQDOă FX VWD]ă SXOPRQDUă FX DVSHFW GH ‫܈‬RF
cardiogen
Se REVHUYăFăQRXWDWHDFHDPDLLPSRUWDQWăDGXVăGHDFHDVWăFODVLILFDUHHVWHGHILQLUHD
FODVHL ,,, KHPRGLQDPLFH LQH[LVWHQWă vQ FODVLILFDUHD .LOOLS ‫܈‬L FX LPSOLFD‫܊‬LL LPSRUWDQWH
WHUDSHXWLFH 0DL HVWH GH QRWDW Fă VWXGLL FOLQLFH DPSOH HIHFWXDWH GXSă FH D DSăUXW GHscrierea
VLPSOLILFDWă H[FOXVLY FOLQLFă D FODVORU )RUUHVWHU DX DUăWDW Fă GLVFRUGDQ‫܊‬HOH vQWUH GDWHOH SXU
FOLQLFH‫܈‬LHYDOXDUHDFRQFRPLWHQWăSULQSDUDPHWULKHPRGLQDPLFLSUHOXD‫܊‬LSULQFDWHWHULVP6ZDQ-
*DQ]QXDXGHSă‫܈‬LWSURSRU‫܊‬LDGH‫܈‬LFKLDUDWXQFLGLIHUHQ‫܊‬HOHID‫܊‬ăGHGDWHOHKHPRGLQDPLFH
QXDXSURGXVRHYDOXDUHQHWJUH‫܈‬LWăDWUDWDPHQWXOXLRSWLPQHFHVDU
ÌQDLQWHGHDvQFHSHGHVFULHUHDWUDWDPHQWXOXLVSHFLILFILHFăUHLFODVHKHPRGLQDPLFHHVWH
GHQRWDWGLQQRXFăED]DWUDWDPHQWXOXLRULFăUHLFODVHGHLQIDUFWHVWHRE‫܊‬LQHUHD´FXRULFHSUH‫´܊‬D
reperfuziei miocardice. De cele mai multe ori realizarea acesteia vPEXQăWă‫܊‬H‫܈‬WH FHUW
SURJQRVWLFXO ‫܈‬L DPHOLRUHD]ă net FODVD KHPRGLQDPLFă FKLDU IăUă D VH IRORVL WUDWDPHQWXO
VSHFLILFILHFăUHLFODVH
x &ODVD,KHPRGLQDPLFă(Forrester) constituie de fapt IM necomplicat. Tratamentul este
cel descris mai înainte, la tratamentul geneal al infarctului. Este de notat folosirea,
întotdeauna, a R[LJHQXOXLSHPDVFăFHFUH‫܈‬WHVDWXUD‫܊‬LDR[LJHQXOXLVDQJXin cu câteva
puncte procentuale. $FHDVWD DSDUH GHRDUHFH vQ FRQGL‫܊‬LL GH PLRFDUG LVFKHPLF
LQGLIHUHQW GH ORFDOL]DUHD LQIDUFWXOXL H[LVWă R GLVIXQF‫܊‬LH GLDVWROLFă FX HIHFW VXEFOLQLF
FDUHSURGXFHRFUH‫܈‬WHUHDEDULHUHLKHPDWRDOYHRODUHFKLDUvQDEVHQ‫܊‬DVWD]HLSXOPRQDUH
SHUFHSWLELOăFOLQLF$SDUHRVFăGHUHX]XDOăDVDWXUD‫܊‬LHLGHR[LJHQPăVXUDWăQHLQYD]LY
SULQ VDWXURPHWUXO DWD‫܈‬DW PRQLWRUXOXL GLQ 87,& GH FkWHYD SXQFWH SURFHQWXDOH
$GPLQLVWUDUHDGHR[LJHQSHPDVFăDQLKLOHD]ăDFHDVWăVFăGHUH


 ([LVWă ‫܈‬L VLWXD‫܊‬LD GH FODVă )RUUHVWHU , FX H[FHV GH FDWHFRODPLQH FDUH FUHVF 7$ ‫܈‬L
WDKLFDUGL]HD]ă$PSXWHDQXPLDFHDVWăFRQGL‫܊‬LHVXEFODVă,KLSHUGLQDPLFăGDUDFHDVWă
GHQXPLUHQXHVWHLQGLYLGXDOL]DWăvQGHVFULHUHDLQL‫܊‬LDOăDOXL)RUUHVWHU‫܈‬L'LDPRQG6H
pot administra beta blocante oral sau chiar intravenos HVPRORO FX DF‫܊‬LXQH IRDUWH
VFXUWăVDXPHWRSUROROLY ‫܈‬LIECA oral sau chiar captopril sublingual. În toate cazurile
VH PRQLWRUL]HD]ă FX PDUH DWHQ‫܊‬LH HYROX‫܊‬LD 7$ FăFL H[FHVXO GH FDWHFRODPLQH SRDWH
GLVSDUHvQPRGQDWXUDO‫܈‬LVHSRDWHGH]YROWDKLSRWHQVLXQHSUin exces de vasodilatatoare
‫܈‬LEHWDEORFDQWH

Index cardiac
(L/m2/min)

I II

2.2

III IV

18 PCP
Fig. 7 Clasele hemodinamice din infarctul miocardic acut (clasificarea Forrester)

x &ODVD,,KHPRGLQDPLFă (Forrester)FRQVWLWXLHLQIDUFWXOPLRFDUGLFFXVWD]ăSXOPRQDUă‫܈‬L
WHQVLXQHDUWHULDOăSăVWUDWăLQGLIHUHQWGHDPSORDUHDVWD]HLSXOPRQDUH(DLQFOXGHDVWIHO
FODVHOH ,, ‫܈‬L ,,, .LOOLS FX VWD]ă SXOPRQDUă X‫܈‬RDUă-PRGHUDWă UHVSHFWLY FX HGHP
SXOPRQDUDFXWGDUIăUăSUăEX‫܈‬LUHWHQVLRQDOă
3ULQFLSDOXO RELHFWLY DO WUDWDPHQWXOXL SHQWUX DFHDVWă FODVă HVWH UHDOL]DUHD UDSLGă D
GHSOH‫܊‬LHLSXOPRQDUHSHQWUXDX‫܈‬XUDVFKLPEXULOHJD]RDVHSXOPRQDUH6HDGPLQLVWUHD]ă
furosemid în doze moderate sau mari, 40-80-120 mg sau mai mult, direct iv sau în
perfuzie. 6H DGPLQLVWUHD]ă QLWURJOLFHULQă în perfuzie iv, vQ GR]ă LQL‫܊‬LDOă GH 
PFJPLQFUHVFXWăSURJUHVLY‫܈‬LUDSLGSkQăOD‫܈‬LFKLDUPFJPLQvQIXQF‫܊‬LHGH
UăVSXQVXO FOLQLF 3HQWUX R EXQă GR]DUH WUHEXLH XWLOL]DWă VHULQJD DXWRPDWă $F‫܊‬LXQHD
SULQFLSDOăDQLWURJOLFHULQHLHVWHvQDFHVWHFRQGL‫܊‬LLYHQRGLODWD‫܊‬LDVLVWHPLFă‫܈‬LUHGXFHUHD
FRQVHFXWLYă D FRQJHVWLHL SXOPRQDUH 6HFXQGDU DF‫܊‬LRQHD]ă ‫܈‬L HIHFWXO DUWHULRGLODWDWRU
PRGHUDWFXVFăGHUHDSRVWVDUFLQLL ÌQDFHVWH FRQGL‫܊‬LL 7$VH PRQLWRUL]HD]ăFX DWHQ‫܊‬LH
'DFă7$HVWHFUHVFXWăH[FHVLYvQORFXOQLWURJOLFHULQHL iv se poate utiliza perfuzie de
nitroprusiat de sodiu, FDUHDUHRDF‫܊‬LXQHDUWHULRGLODWDWRDUHPXOWPDLSURQXQ‫܊‬DWăGHFL
SRDWHSURYRFDPDLX‫܈‬RUKLSRWHQVLXQHDUWHULDOă7RWFXDF‫܊‬LXQHGHFRQJHVWLYăSXOPRQDUă
DF‫܊‬LRQHD]ă ‫܈‬L morfina VDX GHULYD‫܊‬LL VăL DGPLQLVWUD‫܊‬L vQ VFRS DQDOJHWLF HL DYkQG vQ
VHFXQGDU‫܈‬LDF‫܊‬LXQHYHQRGLODWDWRDUHVLVWHPLFă
7UDWDPHQWXOLQRWURSSR]LWLYDUHPDLSX‫܊‬LQHIHFWvQFRQGL‫܊‬LLOHGHVWD]ăSXOPRQDUăFX7$
SăVWUDWă ÌQ LQIDUFW H[LVWă WRWGHDXQD R UHYăUVDUH GH FDWHFRODPLQH FDUH VXQW HOH vQVHOH


 VXEVWDQ‫܊‬HLQRWURSH puternice. 'HDFHHDGDFăVHRSWHD]ăSHQWUXDVRFLHUHDGHWUDWDPent
inotrop, trebuie utilizate întotdeauna inotrope puternice, de tip GREXWDPLQăîn perfuzie
sau pe injectomat, în doze de 5-20 mcg/kgcorp/minut sau GRSDPLQăîn doze inotrope
‫܈‬LQH-presoare, de 1-5 mcg/kgc/min. Utilizarea noradrenalinei sau adrenalinei nu este
SUHIHUDWăvQFODVD,,KHPRGLQDPLFăGHRDUHFHHOVXQWDULWPRJHQH‫܈‬LSRWFUH‫܈‬WHH[FHVLY
7$ $OWH PHGLFDPHQWH LQRWURSH VXQW FRPHQWDWH OD FODVD ,9 )RUUHVWHU ‫܈‬RFXO
cardiogen).
x Clasa III hemodLQDPLFă )RUUHVWHU FRQVWLXLH R QRXWDWH LPSRUWDQWă vQ UDSRUW FX
FODVLILFDUHD .LOOLS FX FRQVHFLQ‫܊‬H WHUDSHXWLFH VSHFLDOH 6H GHILQH‫܈‬WH FD LQIDUFW
PLRFDUGLF FX KLSRWHQVLXQH vQ FRQGL‫܊‬LL GH vQWRDUFHUH YHQRDVă QRUPDOă VDX VFă]XWă
(fig. 7). Ea apare în caz de infarct masiv de ventricul dreptSUHFXP ‫܈‬L vQVLWXD‫܊‬LL GH
VFăGHUHDQRUPDOăGHRELFHLLDWURJHQăDvQWRDUFHULLYHQRDVH
ÌQ LQIDUFWXO LPSRUWDQW GH YHQWULFXO GUHSW FDUH VH DVRFLD]ă GH RELFHL XQXL LQIDUFW
LQIHULRUGH96DUHORFRVFăGHUHLPSRUWDQWăDIXQF‫܊‬LHLGHSRPSăD9'$FHVWDQXHVWH
FDSDELOVăDVLJXUHXPSOHUHDDGHFYDWăD961XH[LVWăGHFLVWD]ăSXOPRQDUăvQVFKLPE
DSDUH KLSRWHQVLXQH SULQ VFăGHUHD GHELWXOXL 96 FDUH QX DUH VXILFHQW VkQJH SHQWUX D
SXWHDILSRPSDWÌQVFKLPEVHSRDWHGH]YROWDVWD]ăYHQRDVăVLVWHPLFăGHFHODELOăFOLQLF
SULQMXJXODUHWXUJHVFHQWH‫܈‬LGLVFUHWăKHSDWRPHJDOLHGHVWD]ă
'HSOH‫܊‬LDLDWURJHQăDXPSOHULL96SRDWHDSDUHvQFD]GHIRORVLUHH[FHVLYăDQLWUD‫܊‬LORULY
sau a morfinei în caz de infarct inferior $PEHOH SURGXF YHQRGLODWD‫܊‬LH VLVWHPLFă
H[FHVLYăFXUHGXFHUHDGUDVWLFăDvQWRDUFHULLYHQRDVH2GHSOH‫܊‬LHOLFKLGLDQăH[FHVLYăFX
DFHOD‫܈‬L HIHFW SH XPSOHUHD GHILFLWDUă D 96 DUH ORF ‫܈‬L vQ FD] GH IRORVLUH LQDGHFYDWă GH
IXURVHPLGLYDWXQFLFkQGQXH[LVWăVWD]ăSXOPRQDUă
În toate cazurile deVFULVHH[LVWăKLSRWHQVLXQHDUWHULDOăFXSOăPkQLFXUD‫܊‬LODH[DPLQDUH
FOLQLFă
TrataPHQWXO GH ED]ă DO DFHVWHL FODVH FRQVWă vQ XPSOHUHD PDVLYă, chiar în exces a
patului vascular prin perfuzie de VXEVWDQаH PDFURPROHFXODUH (Dextran) sau chiar
perfuzie de ser fiziologic în cantitate de 2-5 litri sau mai mult. Acest tratament are
VFRSXOGHDIRU‫܊‬DXPSOHUHDYHQWULFXOXOXL VWkQJÄSULQ IRU‫܊‬D JUDYLWD‫܊‬LRQDOă´ DVROX‫܊‬LLORU
SHUIX]DWH FDUH VWUăEDW YHQWULFXOXO GUHSW FD SULQWU-XQ FRQGXFW LJQRUkQG VFăGHUHD
PDUFDWă D FRQWUDFWLOLWă‫܊‬LL DFHVWXLD 8PSOHUHD 96 HVWH YLWDOă SHQWUX D VH DVLJXUD
SHUIX]LDFRURQDULDQă‫܈‬LDFUH‫܈‬WH‫܈‬DQVDGHUHFXSHUDUHDPLRFDUGXOXLVLGHUDW9HQWULFXOXO
GUHSWFXXQSHUHWHVXE‫܊‬LUH‫܈‬LFXRSRVWVDUFLQăvQ PRGQDWXUDOPXOWPDLPLFăGHFkWD
VS (de ordinul a RULPDLUHGXVă v‫܈‬LUHFXSHUHD]ăPLRFDUGXOVLGHUDWPDLX‫܈‬RUFD96
GHDFHHDHOSRDWHILIRU‫܊‬DWSULQDFHDVWăSHUIX]LHOLFKLGLDQăvQH[FHV
DLQ WUDWDPHQW IDFH SDUWH HYLGHQW ‫܈‬L stoparea venoplegiei LQGXVH GH QLWUDаL VDX
PRUILQă ‫܈‬LDGHSOHаLHLOLFKLGLHQHGDWe de furosemid administrat inadecvat. Unii autori
IRORVHVF ‫܈‬L GRSDPLQă în doze presoare SHVWH  PFJNJFPLQ  $FHDVWD SRDWH FUH‫܈‬WH
7$VLVWHPLFăFXRSHUIX]LHFRURQDULDQăPDLEXQă.
x &ODVD ,9 KHPRGLQDPLFă )RUUHVWHU FRQVWLXLH ‫܈‬RFXO FDUGLRJHQ SURSULX ]LV $re loc o
UHGXFHUH GUDVWLFă D GHELWXOXL FDUGLDF ‫܈‬L R FUH‫܈‬WHUH PDUFDWă D VWD]HL SXOPRQDUH
Concomitent are loc o redistribuirHDPLQLPXOXLGHELWFDUGLDFUHVWDQWFăWUHWHULWRULLOH
FHQWUDOHYLWDOHFUHLHU‫܈‬LFRUGSULQH[FHVXOQDWXUDOGHFDWHFRODPLQHGLQ‫܈‬RFÎn aceste
FRQGL‫܊‬LLHVWHVDFULILFDWăWHPSRUDUFLUFXOD‫܊‬LDVSODQKQLFăYL]LELOăFOLQLFODGHELWXOXULQDU
‫܈‬LGHDVHPHQLVHVDFULILFăFLUFXOD‫܊‬LDODPX‫܈‬FKL‫܈‬LODSLHOH
$VSHFWXO FOLQLF HVWH GH EROQDY SROLSQHLF KLSRWHQVLY FX UDOXUL PDVLYH GH VWD]ă
SXOPRQDUăWHJXPHQWHUHFLPDUPRUDWHFXWUDQVSLUD‫܊‬LHYkVFRDVă‫܈‬LXUkWPLURVLWRDUH‫܈‬L
reducerea diurezei sub 20 ml/h (deci sub circa 500 ml/24 h). Bolnavul este somnolent
sau, din contra, agitat.


 7UDWDPHQWXOHVWHGLILFLOFăFLVHIDFHvQFRQGL‫܊‬LLOHvQFDUHRPDVăPDre de miocard este
QHFUR]DWVDXSHFDOHVăVHQHFUR]H]H'HDFHHDSHQWUXDVDOYDPLRFDUGXOVLGHUDWFDUH
vQWHRULHH[LVWăvQWRWGHDXQDSHQWUXXQWLPSODSHULIHULDQHFUR]HLHVWHYLWDOVăVHRE‫܊‬LQă
UHOXDUHD SHUIX]LHL FRURQDULHQH vQ RULFH FRQGL‫܊‬LL 'H DFHHD LQGLFD‫܊‬LD GH D VH HIHFWXD
DQJLRSODVWLH FRURQDULDQă HVWH PDMRUă FKLDU vQ FRQGL‫܊‬LLOH GH ULVF PD[LP DOH DSOLFăULL
SURFHGXULL vQ FRQGL‫܊‬LL GH ‫܈‬RF ÌQ OLSVD DFHVWHLD ‫܈‬L WURPEROL]D SRDWH IL HIHFWXDWă vQ
FRQGL‫܊‬LLGH‫܈‬RFFDUGLRJHQ
7HUDSLDVXSRUWLYăGHED]ăHVWHGDWăWUDWDPHQWXOFXPHGLFDPHQWHinotrope majore. Se
DVRFLD]ă GH RELFHL GREXWDPLQă cu GRSDPLQă vQ GR]H SUHVRDUH (peste 7 mcg/kgc/min). La
nevoie se poate administra DGUHQDOLQăcare, în doze de 2-PFJPLQHVWHLQRWURSă‫܈‬LSHVWH
PFJPLQHVWH‫܈‬LYDVRSUHVRDUHVDXQRUDGUHQDOLQă care, în doze de 2-20 mcg/min este doar
YDVRSUHVRDUH $WkW DGUHQDOLQD FkW ‫܈‬L QRUDGUHQDOLQD DFHHQWXHD]ă vQVă UHGLVWULEX‫܊‬LD QRFLYă D
FLUFXOD‫܊‬LHLGLQ‫܈‬RF‫܈‬LVXQWDUWLPRJHQH'HDFHHDSRWILIRORVLWHGRDUvQFRQGL‫܊‬LLGHKLSRWHQVLXQH
VHYHUă
Toate catecolaminele trebuie administrate în dozele minime necesare, indicate prin
PRQLWRUL]DUH FOLQLFă VDX KHPRGLQDPLFă QHLQYD]LYă pentru a nu biciui în exces miocardul
VLGHUDWGHODSHULIHULDQHFUR]HL‫܈‬LD-LJUăELDFHVWXLDHYROX‫܊‬LDVSUHQHFUR]ă
ÌQ ‫܈‬RFXO FDUGLRJHQ DX IRVW IRORVLWH ‫܈‬L DOWH LQRWURSH SXWHUQLFH GLQ DOWH IDPLOLL GHFkW
catecolaminele, cum ar fi milrinona sau amrinona. Acestea au avut un efect bun pentru o
scuUWă perioaGă GDU SH WHUPHQ PHGLX DX FUHVFXW QHW PRUWDOLWDWHD SUREDELO SULQ VDFULILFDUHD
miocardului siderat GDWRULWăLQGXFHULLFUH‫܈‬WHULLParcate a consumului de oxigen. De aceea ele
VXQWFRQWUDLQGLFDWHvQSUH]HQWvQ‫܈‬RFXOFDUGLRJHQ'HDVHPHQLQXHVWHLQGLFDWăDGPLQLVWUDUHD
GHGLJLWDOăFDLQRWURSFăFLDF‫܊‬LXQHDHLHVWHIRDUWHVODEă‫܈‬LFKLDUQHVHPQLILFDWLYăvQFRQGL‫܊‬LLOH
naturale de exces de catecolamine. 'LJLWDOD SRDWH IL DGPLQLVWUDWă vQ FRQGL‫܊‬LL GH ILEULOD‫܊‬LH
DWULDOăFRQGL‫܊‬LHGLVFXWDWăPDLWkU]LX
Singurul inotrop necatecolaminic permis în clasa IV Forrester este în prezent
levosimendanul FDUH DUH R DF‫܊‬LXQH GH VHQVLELOL]DUH D PLRFLWHORU OD DF‫܊‬LXQHD FDOFLXOXL
LQWULQVHFÌQDFHVWIHOQXFUH‫܈‬WHFRQVXPXOGHR[LJHQ3HOkQJăDF‫܊‬LXQHDLQRWURSăSXWHUQLFăHVWH
‫܈‬LXQYDVRGLODWDWRUDUWHULRODU‫܈‬LYHQRVÌQ DFHVWIHOvQ‫܈‬RFXOFDUGLRJHQOHYRVLPHQGDQXOvQGR]H
de  PFJNJFPLQ FUH‫܈‬WH LQRWURSLVPXO UHGXFH SRVWVDUFLQD ‫܈‬L UHGXFH vQWRDUFHD YHQRDVă vQ
H[FHV (VWH HYLGHQW Fă 7$ WUHEXLH IRDUWH DWHQW PRQLWRUL]DWă 6-a demRQVWUDW Fă
OHYRVLPHQGDQXOSRDWHFUH‫܈‬WHVXSUDYLH‫܊‬XLUHDvQ‫܈‬RFXOFDUGLRJHQ
0HGLFDPHQWHOH FDUH PDL SRW IL IRORVLWH vQ ‫܈‬RFXO FDUGLRJHQ VXQW IXUoVHPLGXO ‫܈‬L
nitroglicerina. Furosemidul LY SRDWH FRQWULEXL OD RDUHFDUH GHSOH‫܊‬LH D FRQJHVWLHL SXOPRQDUH
DYkQG vQVă vQ YHGHUH FD DFHVW OXFUX Vă QX DJUDYH]H KLSRWHQVLXQHD VLVWHPLFă ÌQ SULQFLSLX
GLXUH]D SURGXVă GH IXURVHPLG SRDWH DPHOLRUD FRQJHVWLD SXOPRQDUă IăUă D UHGXFH GHELWXO
cardiac. Nitroglicerina în perfuzie arH R DF‫܊‬LXQH PDL FRPSOH[ă vQ ‫܈‬RF GHRDUHFH DUH
FRQFRPLWHQWDF‫܊‬LXQLIRORVLWRDUH‫܈‬LDF‫܊‬LXQLFDUHDUSXWHDGăXQD$VWIHOHDHVWHYHQRGLODWDWRDUH
VLVWHPLFă DF‫܊‬LXQH FH FRQWULEXLH QHW OD VFăGHUHD FRQJHVWLHL SXOPRQDUH ÌQ DFHOD‫܈‬L WLPS
arterLRGLODWD‫܊‬LDVLVWHPLFăLQGXVăSHGHRSDUWHSRDWHVFăGHDSRVWVDUFLQDGLQID‫܊‬DYHQWULFXOXOXL
VWkQJ SH GH DOWă SDUWH HYHQWXDOD KLSRWHQVLXQH VXSOLPHQWDUă UH]XOWDWă SRDWH DJUDYD
KLSRSHUIX]LD VLVWHPLFă JHQHUDOă (YHQWXDOHOH DF‫܊‬LXQL GH FRURQDURGLODWD‫܊‬LH ‫܈‬L GLODWD‫܊‬LH D
FLUFXOD‫܊‬LHLFRODWHUDOHSURprii QLWURJOLFHULQHLGHYLQGHPDLPLFăLPSRUWDQ‫܊‬ăvQFRQGL‫܊‬LLGH‫܈‬RF
$‫܈‬DGDUSHUIX]LDGHQLWURJOLFHULQăvQ‫܈‬RFXOFDUGLRJHQPHULWăIăFXWăGDUFXPD[LPăSUHFDX‫܊‬LH
GH PRQLWRUL]DUH D WHQVLXQLL DUWHULDOH HYHQWXDO FUHVFXWă SUin vasopresoarele administrate
concomitent.
ÌQ‫܈‬RFXOFDUGLRJHQVHSRWIRORVL‫܈‬LPLMORDFHPHFDQLFHGHVXSRUWDOIXQF‫܊‬LHLGHSRPSă
6LVWHPXOFODVLFvQDFHDVWăGLUHF‫܊‬LHHVWHEDORQXOGHFRQWUDSXOVDаLH. $IRVWLQYHQWDWGHRHFKLSă
GLQ 'HWURLW vQ DQLL  ‫܈‬L SHUIHF‫܊‬LRQDW GH QXPHURDVH HFKLSH vQ XUPăWRDUHOH GRXă GHFHQLL
%DORQXOGHFRQWUDSXOVD‫܊‬LHHVWHXQEDORQIDEULFDWGLQWU-un material elastic, dar foarte rezistent,


GHGLPHQVLXQLDSURSLDWHGHDOHDRUWHLWRUDFRDEGRPLQDOHFXSODWODRSRPSăFHSRDWHSURGXFH
cvasiinVWDQWDQHX XPIODUHD ‫܈‬L GHVXPIODUHD EDORQXOXL 3RPSD HVWH VLQFURQL]DWă GH (&*
%DORQXO HVWH LQWURGXV SULQ SXQF‫܊‬LD DUWHUHL IHPXUDOH vQ DRUWD WRUDFR-DEGRPLQDOă 6H DOHJH XQ
EDORQ FX GLDPHWUXO ‫܈‬L OXQJLPHD DGHFYDWH GLPHQVLXQLORU SDFLHQWXOXL UHVSHFWLY DVWIHO vQFât
EDORQXOVăSRDWăILSR]L‫܊‬LRQDWGHODFPVXEDUWHUDVXEFODYLHVWkQJăSkQăGHDVXSUDDUWHUHORU
UHQDOH LDU XPIODW Vă QX SURGXFă REVWUXF‫܊‬LH DRUWLFă FRPSOHWă 6LQFURQL]DW(&* EDORQXO HVWH
XPIODWFYDVLLQVWDQWDQHXODvQFHSXWXOGLDVWROHL&DJD]VHIRORVH‫܈‬WH KHOLXFDUHDUHSURSULHWă‫܊‬L
UHRORJLFHEXQH‫܈‬LvQFD]GHUXSWXUăDFFLGHQWDOăDEDORQXOXL H[WUHPGHUDUă vQSUDFWLFă QXGă
HPEROLHJD]RDVă periFXORDVăD‫܈‬DFXPDUGDDHUXO %DORQXOXPIODWHOLPLQăVkQJHOHGLQDRUWă
FăWUH SHULIHULH LQFOXVLY FăWUH FRURQDUH ‫܈‬L FUHLHU DF‫܊‬LRQkQG FD R SRPSă VXSOLPHQWDUă vQ
GLDVWROă/DvQFHSXWXOXUPăWRDUHLVLVWROHEDORQXOVHGHVXPIOăWRWFYDVLLQVWDQWDQHXFUHLQGXQ
VSD‫܊‬LXYLGvQDRUWă‫܈‬LUHGXFkQGDVWIHOODPD[LPXOUH]LVWHQ‫܊‬DODHMHF‫܊‬LDYHQWULFXOXOXLVWkQJ
Primul caz de folosLUH D EDORQXOXL GH FRQWUDSXOVD‫܊‬LH OD RP D IRVW OD R IHPHLH vQ ‫܈‬RF
FDUGLRJHQSULQPLRFDUGLWăDFXWăvQOD1HZ<RUN&RQWUDSXOVD‫܊‬LDDGXUDWRUHDFRQVWLWXLW
XQ VXFFHV ‫܈‬L XOWHULRU EROQDYD D SXWXW IL H[WHUQDWă ÌQ SUH]HQW EDORQXO GH FRQWUDSXOVD‫܊‬LH Ve
IRORVH‫܈‬WH SUHGRPLQDQW GH FăWUH FKLUXUJLL FDUGLRYDVFXODUL vQ SHULRDGD GH UHFXSHUDUH D FRUGXOXL
GXSăRSHUD‫܊‬LLOHFXFLUFXOD‫܊‬LHH[WUDFRUSRUHDOă)RORVLUHDvQ‫܈‬RFXOFDUGLRJHQGLQLQIDUFWHVWHmai
UDUă

¾ 7XOEXUăULOHGHULWP‫܈‬LGHFRQGXFHUH
7XOEXUDUHD GH ULWP SHULFXORDVă ‫܈‬L GLQ SăFDWH GHVWXO GH FRPXQă HVWH  ILEULOD‫܊‬LD
YHQWULFXODUă (FV). 'LQ SXQFW GH YHGHUH WHUDSHXWLF HVWH LPSRUWDQWă ILEULODаLD YHQWULFXODUă
SULPDUă DGLFăFHDFDUHDSDUHSHun FRUGFDUHDUHUHVXUVHVăVXSUDYLH‫܊‬XLDVFă6SUHGHosebire
de aceasta, ILEULODаLDYHQWULFXODUăVHFXQGDUăapare pe un FRUGFXGHWHULRUDUHVHYHUăDIODWvQWU-
RID]ăWHUPLQDOăGHHYROX‫܊‬LH GHRELFHL‫܈‬RFFDUGLRJHQ 
Tratamentul FV face parte din protocolul de resuscitare cardiorespiratorie. Prima
PL‫܈‬FDUH FRQVWă GLQ DSOLFDUHD XQXL SXPQ SXWHUQLF vQ SLHSWXO EROQDYXOXL XUPDW LPHGLDW GH
PDVDM FDUGLDF H[WHUQ ‫܈‬L UHVSLUD‫܊‬LH JXUă OD JXUă ÌQ DFHVW FDSLWRO QX GH]YROWăP SURWRFROXO GH
UHVXVFLWDUH FDUGLRUHVSLUDWRULH 0HQ‫܊‬LRQăP WRWX‫܈‬L Fă UROXO SXPQXOXL vQ SLHSW DU IL Fa, prin
H[FLWDUHPHFDQLFăVăSURYRDFHRHYHQWXDOăVWRSDUHD)9IDSWFDUHSUREDELODSDUHUDU Imediat
FHHVWHSRVLELOVHDSOLFăЮRFHOHFWULF nesincronizatFX SXWHUH PD[LPă 2 SUREOHPăSUDFWLFă
IUHFYHQWă HVWH DFHHD Fă vQ ID‫܊‬D XQXL EROQDY FX LQIDUFW ‫܈‬L VWop cardiorespirator nu avem
vQWRWGHDXQDPRQLWRUL]DUH(&*SHQWUXD‫܈‬WLGDFăHVWHYRUEDGH)9VDXGHDVLVWROă&KLDU‫܈‬LvQ
DFHDVWăVLWXD‫܊‬LHVHDSOLFă‫܈‬RFXOHOHFWULFFDUHHVWHVDOYDWRUGDFăHVWH YRUEDGH)9‫܈‬LQXIDFH UăX
GDFăHVWHYRUEDGHDVLVWROă
În cazul FV din infarct tratamentul curativ este standard – ‫܈‬RFXO HOHFWULF SHIRQGGH
resuscitare. În schimb, prevenirea FV QHFHVLWă GLVFX‫܊‬LL FHYD PDL DPăQXQ‫܊‬LWH 3ULQFLSDOD
PăVXUă SUHYHQWLYă QHVSHFLILFă Hste asigurarea unei reperfuzii miocardice prRPSWH ‫܈‬L
eficiente1XVHIDFHXQWUDWDPHQWSUHYHQWLY´SULPDU´DGLFăDGPLQLVWUDUHDXQXLPHGLFDPHQW
WXWXURUEROQDYLORUSHQWUXDSUHYHQL)9ÌQVFKLPEGDFă)9V-DPDQLIHVWDWVHIDFH´SUHYHQ‫܊‬LH
VHFXQGDUă´SULQSHUIX]LHGHamiodaron'XSăXQEROXVGH-300 mg lent iv (1-2 fiole) se
FRQWLQXă FX R SHUIX]LH GH  PJ K 2 DOWHUQDWLYă DU IL DGPLQLVWUDUHD GH beta-blocant.
Beta-blocantele sunt antiaritmice ventriculare destul de eficiente, în special în aritmiile
YHQWULFXODUH GH RULJLQH LVFKHPLFă LDU vQ FD]XO LQIDUFWXOXL XQGH H[LVWă DWkW LVFKHPLH FkW ‫܈‬L
hipercatecolaminemie, premizele teoretice de succes sunt importante. &HD PDL HILFLHQWă
YDULDQWăHVWHGHDVHvQFHSHFXDGPLQLVWUDUHLYSHQWUXDRSULDULWPLDXUPDWăGHDGPLQLVWUDUH
SUHYHQWLYăRUDOă Un beta-EORFDQWFXDF‫܊‬LXQHIRDUWHUDSLGăLYHVWHesmolol, dar acesta este mai
UDUGLVSRQLELO$OWHUQDWLYDREL‫܈‬QXLWă HVWH FXmetoprolol LY  PJvQ  PLQXWHUHSHWDELOGXSă
FkWHYDPLQXWHSkQăODGR]HXUPDWGHPHWRSUROROSRPJODKVDX-100 mg la 12 h. În
FD]XODGPLQVWUăULLGHEHWD-EORFDQWHLYWUHEXLHSUHFDX‫܊‬LHPD[LPăvQPRQLWRUL]DUHDEROQDYLORU


FăFL HOH SRW SURYRFD KLSRWHQVLXQH VHYHUă ‫܈‬L WUHFăWRDUH GLVIXQF‫܊‬LH DFXWă GH SRPSă VDX FKLDU
DVLVWROă FDUH UăVSXQGH GH RELFHL SURPSW OD UHVXVFLWDUH ÌQ WUHFXW HUD UHFRPDQGDWă GH UXWLQă
administrarea de [LOLQă vQ SHUIX]LH FRQWLQXă vQ ID]D DFXWă D LQIDUFWXOXL SHQWUX SUHYHQ‫܊‬LD
WDKLDULWPLLORUYHQWULFXODUH;LOLQDQXPDLHVWHUHFRPDQGDWăvQSUH]HQWGHRDUHFHV-a constatat
FăvQFRQGL‫܊‬LLGHLQIDUFWDFXWSRDWHJHQHUDDVLVWROăVDXFKLDUGLVRFLHUHHOHFWUR-PHFDQLFă
Tahicardiile ventriculare (TV) VXQW GH DVHPHQL IUHFYHQWH vQ ID]D DFXWă D ,0 De
RELFHL VXQW PRQRPRUIH 3RW IL WDKLFDUGLL YHQWULFXODUH FX SXOV VDX IăUă puls. (OH VH WUDWHD]ă
GXSă DFHOD‫܈‬L protocol ca FV, cu amiodaron sau beta-EORFDQWH vQ FD]XO FHORU IăUă SXOV
aplicându-VH‫܈‬LSURWRFROXOGHUHVXVFLWDUH
2IRUPăDSDUWHGHDULWPLHYHQWULFXODUăHVWHritmul idioventricular accelerat, în care
FRPSOH[HODUJL‫܈‬LFXPRUIRORJLHYDULDWăVHVXFFHGFXRIUHFYHQ‫܊‬ăGH50-EăWăLSHPLQXW
$SURDSH vQWRWGHDXQD DFHDVWă DULWPLH HVWH PDUWRUD LQVWLWXULL SURFHVXOXL GH UHSHUIX]LH ILLQG
JHQHUDWă GH PRELOL]DUHD SURGX‫܈‬LORU DULWPRJHQL JHQHUD‫܊‬L GH KLSR[LD FH D SUHFHGDW UHSHUIX]LD
Aritmia este de obicei tranzitorie, nu are consecLQ‫܊‬H KHPRGLQDPLFH ‫܈‬L WUHEXLH GRDU
PRQLWRUL]DWă IăUă WUDWDPHQW VSHFLILF )RDUWH UDU SRDWH GHJHQHUD vQ )9 FkQG VH DSOLFă
protocolul specific pentru aceasta.
Extrasistolele ventriculare (ESV) sunt prezente în infarct în cvasi-totalitatea
cazurilor. Ele pot FăSăWDRULFDUH GLQDVSHFWHOHGHVFULVHvQFODVHOH /RZQ Clasa 1 Lown sunt
(69PRQRIRFDOHUDUHVXERUă, cODVDVXQW(69PRQRIRFDOHIUHFYHQWHSHVWHRUă, clasa
3 sunt ESV SROLIRFDOHLQGLIHUHQWGHIUHFYHQ‫܊‬ă, clasa 4 sunt ESV sistematizate, fie bigeminism
sau trigeminism (clasa 4a) fie scurte lambouri autolimitate de TV (clasa 4b), fie sunt ESV
foarte precoce, cu unda R dezvoltându-VHvQSHULRGDVIkU‫܈‬LWXOXLXQGHL7DEăWăLLSUHFHGHQWH
DGLFăvn perioada vuOQHUDELOăDULWPRJHQăDFLFOXOXLHOHFWULF IHQRPen R/T). În teorie Lown a
DILUPDW Fă RGDWă FX FUH‫܈‬WHUHD FODVHL ULVFXO FD (69 Vă ILH SUHFXUVRDUHOH XQHL ILEULOD‫܊‬LL
YHQWULFXODUHHVWHPDLPDUHÌQID]DDFXWăDLQIDUFWXOXLDFHVWOXFUXQXDSXWXWILGRYHGLW(69
sunt cvasiuniversal prezente, dar, indiferent GHFODVD/RZQHOHQXSUHYHVWHVFDSDUL‫܊‬LD)9)9
DSDUH GH FHOH PDL PXOWH RUL ´GLQ VHQLQ´ ‫܈‬L QX DSDUH vQ FD] GH H[WUDVLVWROH YHQWULFXODUH
QXPHURDVHSROLPRUIHVDXFKLDUFXIHQRPHQ57'HDFHHD(69GLQLQIDUFWQXVHWUDWHD]ăvQ
PRGVSHFLILF‫܈‬LGRDUVHPRQLWRUL]HD]ă
'LQWUHWXOEXUăULOHGHULWPVXSUDYHQWULFXODUHFHDPDLIUHFYHQWăvQID]DDFXWăD,0HVWH
ILEULOD‫܊‬LDDWULDOă (FA). (DFRQIHUăXQJUDGULGLFDWGHULVF‫܈‬LvQSULQFLSLXWUHEXLHFRQYHUWLWă
cât mai curând posibil. Cauzele pentru care FA apare în IMA sunt multiple: FA prin
LVFKHPLHSULQKLSHUFDWHFRODPLQHPLHSULQGLODWDUHDWULDOăvQFD]GHGLVIXQF‫܊‬LHGHSRPSăSULQ
LULWDUH HSLFDUGLFă vQ FDGUXO SHULFDUGLWHL SULQ LULWDUH DWULDOă vQ FD]XO WURPELORU LQWUD-atriali.
&RQVHFLQ‫܊‬HOH)$VXQWPDLJUDYHGHFkWvQFD]XO)$GLQDOWHFRQGL‫܊‬LL)$DUHGHRELFHLUăVSXQV
YHQWULFXODU IRDUWH UDSLG SH IRQG GH KLSHUFDWHFRODPLQHPLH FHHD FH FUH‫܈‬WH IRDUWH PXOW
consumul de oxigen, cu riscul de a transforma miocardul siderat în miocard necrotic. În FA
VH SLHUGH SRPSD DWULDOă IHQRPHQ JUDY vQ FRQGL‫܊‬LLOH GH LVFKHPLH FX VFăGHUHD GLWHQVLELOLWă‫܊‬LL
YHQWULFXODUH FkQG XPSOHUHD JHQHUDWă GH VLVWROD DWULDOă HVWH LPSRUWDQWă SHQWUX D DVLJXUD XQ
GHELWFDUGLDFPDLEXQ7UDWDPHQWXOPHGLFDPHQWRVGHHOHF‫܊‬LHDO)$HVWHamiodaronul iv, 150-
300 mg OHQW LY XUPDW GH SHUIX]LH GH FLUFD  PJ K FD ‫܈‬L vQ FD]XO SUHYHQ‫܊‬LHL )9 La
DGPLQLVWUDUHD DPLRGDURQXOXL LY WUHEXLH DWHQ‫܊‬LH OD DF‫܊‬LXQHD VD KLSRWHQVRDUH FDUH SRDWH IL
VHPQLILFDWLYăGDFă)$DDFFHQWXDWHDvQVă‫܈‬LRKLSRWHQVLXQHJHQHUDWăGHLQIDUFWXOvQVX‫܈‬L'LQ
SăFDWH SH IRQG GH KLSHUFDWHFRODPLQHPLH DPLRGDURQXO QX HVWH WRWGHDXQD HILFLHQW 2
DOWHUQDWLYă DU IL DGPLQLVWUDUHD GH beta-blocante LY GXSă PRGHOXO ‫܈‬L GR]HOH GHVFULVH OD
tratamentul preventiv al FV. Beta-blocantele nu sunt antiaritmice atriale specifice, dar în faza
DFXWă D ,0 SRW FRQWUDFDUD HIHFWXO DULWPRJHQ DO FDWHFRODPLQHORU ‫܈‬L vQ SOXV VXQW FHOH PDL
eficiente medicamente ce pot rHGXFH IUHFYHQ‫܊‬D YHQWULFXODUă IHQRPHQ GHRVHELW GH LPSRUWDQW
SHQWUXDVFăGHDFRQVXPXOGHR[LJHQPLRFDUGLF‫܈‬LDOXQJLGLDVWRODFDUHHVWHLQWHUYDOXOvQFDUH
VHUHDOL]HD]ăSHUIX]LDFRURQDULDQă'LQQRXWUHEXLHPRQLWRUL]DWHIRDUWHDWHQW7$ SRDWHDSDUH


hipoteQVLXQHVHYHUă ‫܈‬LIXQF‫܊‬LDGHSRPSă. În context WUHEXLHPHQ‫܊‬LRQDWFăQLFLGLJLWDODQLFi
YHUDSDPLOXO QX VXQW LQGLFDWH vQ ID]D DFXWă D ,0 SHQWUX UHGXFHUHD IHUFYHQ‫܊‬HL FăFL HOH VXQW
LQHILFLHQWH ‫܈‬L FKLDU SHULFXORDVH GLJLWDOD SULQ HIHFWXO Eatmotrop pozitiv, verapamilul prin
hipotensiuQH ‫܈‬L GLVIXQF‫܊‬LH GH SRPSă Alte antiaritmice atriale nu sunt folosite în IMA. De
DFHHD WUDWDPHQWXO GH HOHF‫܊‬LH DO )$ GLQ ,0$ HVWH conversia HOHFWULFă. Ea se face prin ЮRF
electric sincronizat, ILLQGQHFHVDUăSUH]HQ‫܊‬DODID‫܊‬DORFXOXLDXQXLDQHVWH]LVWFDUHVăDVLJXUHR
VHGDUHVLJXUăSHQWUXPRPHQWXO‫܈‬RFXOXL‫܈‬LVăDMXWHvQFD]XOQHFHVLWă‫܊‬LLGH UHVXVFLWDUH 7HDPD
XQRU PHGLFL Fă ‫܈‬RFXO HOHFWULF DU SXWHD JHQHUD DVLVWROă vQ FD]XO ID]HL DFXWH D ,0 HVWH
QHMXVWLILFDWă&RQYHUVLDHOHFWULFăD)$ GLQ,0$FRQVWLWXLHGHDFHHDWUDWDPHQWXOGHHOHF‫܊‬LHDO
DFHVWHL DULWPLL (D SRDWH IL XUPDWă GH WUDWDPHQW SUHYHQWLY DO UHFLGLYHL SULQ SHUIX]LH GH
amiodaron sau prin beta-blocante, dar, de cele mai multe ori, tratamentul preventiv secundar
nu este necesar.

¾ $OWHDULWPLLDWULDOHQXVXQWFRPXQHvQID]DDFXWăD,0

Blocurile atrio-ventriculare %$9 VXQWvQVFKLPEFRPXQHvQ,0$‫܈‬LGHFHOHPDL

PXOWHRULWUHEXLHLQWHUYHQLWWHUDSHXWLF%ORFXULOHGHJUDG,‫܈‬LJUDG,,WUHEXLHPRQLWRUL]DWHLDU
în cazul BAV de JUDG,,FDUHDIHFWHD]ăVHPQLILFDWLY$9VHLQWHUYLQHGXSăPRGHOXOGHOD%$9
JUDG ,,, %ORFXULOH $9 FRPSOHWH GLQ ,0$ DX GRXă PRGHOH PDMRUH %$9 DVRFLDWH ,0$
inferior ‫܈‬L%$9DVRFLDWH,0$DQWHULRU
BAV complete asociate IMA inferioare sunt, de obicei, varianta ´EHQLJQă´GH%$9
în IM. Ele sunt date prin întreruprea impulsului electric la nivel supra-hisian. De aceea
complexele de înlocuire sunt înguste, cu aspect supra-ventricular, deci cu depolarizare
VLQFURQăDYHPWULFXOLORUVXQWVWDELOH‫܈‬LDXXQUăVSXQVYHQWricular cu freFYHQ‫܊‬ăDFFHSWDELOă GH
obicei 40-EăWăLPLQXW %ăWăLOHUDUHVFDGFRQVXPXOGHR[LJHQPLRFDUGLF‫܈‬LvQFRQGL‫܊‬LLGH
GLDVWROHOXQJLSHUIX]LD FRURQDULDQăUăPkQH DFFHSWDELOăFKLDUGDFăVHSLHUGHSRPSD DWULDOă
ÌQWUHUXSHUHD LPSXOVXOXL HVWH GDWă de fenomene adeseori tranzitorii, cu reluarea conducerii
GXSăXQLQWHUYDOGHWLPSYDULDELOGDUQXSUHDOXQJ RUH 'HDFHHD%$9GLQ,0$LQIHULRDUH
VHPRQLWRUL]HD]ăIăUăDQHFHVLWDWUDWDPHQW
BAV complete asociat IMA anterioare constituie opusul celor precedente privind
JUDYLWDWHD‫܈‬LGHFLQHFHVLWDWHDXQHLWHUDSLLGHXUJHQ‫܊‬ăÌQWUHUXSHUHDLPSXOVXOXLHOHFWULFDUHORF
la nivel sub-hisian, la nivelul celor 3 ramuri de diviziune ale acestuia (un ram anterior ‫܈‬LGRXă
hemi-ramuri posterioare). Complexele de înORFXLUH VXQW ODUJL FX DVLQFURQLH GH FRQWUDF‫܊‬LH
YHQWULFXODUă‫܈‬LPDLDOHVLQVWDELOHHOHFWULFFX‫܈‬DQVHLPSRUWDQWHGHDGHJHQHUDvQ79VDX)9
'HFHOHPDLPXOWHRULvQWUHUXSUHDLPSXOVXOXLHVWHGDWăGHQHFUR]ă‫܈‬L QXGHPLRFDUGVLGHUDW
GHFLHVWHGHILQLWLYă &HOPDLLPSRUWDQWOXFUXHVWHFăGDFăVHUHDOL]HD]ăvQWUHUXSHUHDLPSXVXOXL
OD QLYHOXO WXWXURU FHORU WUHL UDPXUL KLVLHQH SULQFLSDOH vQVHDPQă Fă LQIDUFWXO HVWH vQWLQV FX
FRQVHFLQ‫܊‬HOH SURJQRVWLFH FRQVHFXWLYH ÌQ DFHVWH FRQGL‫܊‬LL vQ %$9 DVRFLDWH ,0$ DQWHULRDre
stimularea prin pacemaker trebuie reDOL]DWă GH XUJHQ‫܊‬ă 8QHRUL VH IRORVH‫܈‬WH SDFHPDNHU
WHPSRUDUFXHOHFWURGXOGHVWLPXODUHDWD‫܊‬DWODXQVWLPXODWRUH[WHUQ'DFăSHUVLVWHQ‫܊‬D%$9VH
FRQILUPăXOWHULRUVHLPSODQWHD]ăSDFHPDNHUGHILQLWLYÌQID]DDFXWăvQFRQGL‫܊‬LLDSURSLDWHGH
UHVXVFLWDUHVHSRWIRORVLWHPSRUDU‫܈‬LSDGHOHGHVWLPXODUHH[WHUQHDSOLFDWHSHWRUDFH‫܈‬LFDUHOD
QHYRLHSRWJHQHUD‫܈‬L‫܈‬RFHOHFWULFH[WHUQGHFRQYHUVLHDXQHL)9VDX79,PSXOVXULOHH[WHUQH
GHVWLPXODUHVXQWvQVăGXUHURDVH‫܈‬LEROQDYXO trebuie sedat. Ele trebuie înlocuite cât mai repede
cu un electrod de stimulare intra-ventricular.
Tratamentele medicamentoase cu cortizon iv si atropina în BAV din IMA inferioare
sau cu beta-PLPHWLFH LVRSUHQDOLQă vQ%$9GLQ,0$DQWHULRDUHVXQWLQHILFLHQWH‫܈‬LQXVHPDL
DSOLFăvQSUH]HQW


 %ORFXULOHDFXWHGHUDPXUăGLQ,0$vQVSHFLDOGDFăVHDVRFLD]ăFX%$9GHJUDG,VDX
,, QHFHVLWă VXSUDYHJKHUH DWHQWă ‫܈‬L XQHRUL HVWH QHFHVDUă LPSODQWDUHD SUHYHQWLYă D XQXL
stimulator chiar înainte de instalarea unui BAV complet.
/DVIkU‫܈‬LWXODFHVWHL PXOWLWXGLQLGHDULWPLL‫܈‬LWXOEXUăULGHFRQGXFHUHSRVLELOHEROQDYXO
FX,0$SRDWHUăPkQHFXGHILEULODWRULPSODQWDELOGDFăVHDSUHFLD]ăFăULVFXl de FV sau TV
SHUVLVWăVDXFXVWLPXODWRUFDUGLDFÌQID]DVXEDFXWăGXSăGHSă‫܈‬LUHDVLWXD‫܊‬LHLGHXUJHQ‫܊‬ăHVWH
GHGRULWVăILHLPSODQWDWăRPRGDOLWDWHGHVWLPXODUHFkWPDLSHUIRUPDQWăGHH[HPSOX'''-R
(a se vedea capitolXOGH7XOEXUăULGHULWP‫܈‬LGHFRQGXFHUH 

¾ &RPSOLFD‫܊‬LLOHPHFDQLFH
&RPSOLFD‫܊‬LLOHPHFDQLFHFRQVWLtXLHRFDWHJRULHJUDYă'HPXOWHRULHOHQXSRWILWUDWDWH
‫܈‬L ILH DX FRQVHFLQ‫܊‬H LPHGLDWH PRUWDOH ILH SURYRDFă LQVXILFLHQ‫܊‬ă FDUGLDFă VHYHUă SH WHUPHQ
PHGLX‫܈‬LOXQJ
Ruptura de perete liber ventricular HVWH R FRPSOLF‫܊‬LH PRUWDOă vQ FYDVLWRWDOLWDWHD
FD]XULORU$SDUHvQVSHFLDOODSHUVRDQHOHWLQHUHFDUHQXDXLVWRULFGHDQJLQă‫܈‬LQXDXFLUFXOD‫܊‬LH
FRODWHUDOă1XH[LVWăVHPQHSUHPRQLWRULL'HFHVXOVHSURGXFHvQFkWHYD]HFLGHVHFXQGH prin
WDPSRQDGă FDUGLDFă ÌQ OLWHUDWXUD PHGLFDOă VXQW GHVFULVH vQ WRWDO SH ]HFL GH DQL ‫܈‬L ]HFL GH
UHYLVWH FkWHYD FD]XUL VDOYDWH DWXQFL FkQG UXSWXUD VH SURGXFH OkQJă VDOD GH RSHUD‫܊‬LH
diagnosticul este instantaneu, se introduce un trocar în pericard prin FDUHVHHOLPLQăVkQJHOH
VH LQWURGXFH vQ SDUDOHO VkQJH vQ MHW vQ DFHOD‫܈‬L RUGLQ GH PăULPH FD FHO HOLPLQDW ‫܈‬L HFKLSD
FKLUXUJLFDOăSUHLDLPHGLDWEROQDYXO‫܈‬LUHSDUăRULILFLXOGHUXSWXUă$VWIHOGHVLWXD‫܊‬LLVXQWvQVă
H[FHS‫܊‬LRQDOH
Ruptura de sept interventricular DSDUHvQDFHHD‫܈‬LPăVXUăvQLQIDUFWHOHDQWHULRDUH‫܈‬L
FHOHLQIHULRDUH1XH[LVWăVHPQHSUHPRQLWRULL$SDUHXQ‫܈‬XQWVWkQJDGUHDSWDFDUHHJDOL]HD]ă
UDSLGSUHVLXQHDGLQGUHDSWDFXFHDGLQFLUFXOD‫܊‬LDVWkQJă'HDFHHDVXIOXOVLVWROLFHQGDSH[LDQ
audibil în momentuOUXSWXULLGLVSDUHUDSLG'XUHUHDSHUFHSXWăGHEROQDYHVWHPRGHUDWă‫܈‬LVH
FRQIXQGă X‫܈‬RU FX GXUHUHD JHQHUDOă GLQ LQIDUFW7DEORXO FOLQLF HVWH GH ‫܈‬RF FDUGLRJHQ
'LDJQRVWLFXO VH SXQH SULQ HFRFDUGLRJUDILH vQ FRQWH[WXO vQ FDUH DSDUH ‫܈‬RF FDUGLRJHQ vQ PRG
QHD‫܈‬WHSWDW vQ HYROX‫܊‬LD XQXL ,0$ VWDELO SkQă vQ DFHO PRPHQW 5XSWXUD HVWH PDL IUHFYHQWă vQ
primele 24-48 h de la debut, dar poate surveni în orice moment al fazei acute. Tratamentul
PHGLFDPHQWRVHVWHFHODO‫܈‬RFXOXLFDUGLRJHQ7UDWDPHQWXOGHHOHF‫܊‬LHHVWHFHOFKLUXUJLFDO‫܈‬LDU
WUHEXL HIHFWXDW GH PD[LPă XUJHQ‫܊‬ă &KLUXUJLL DX SUREOHPD Fă vQ FXUVXO LQWHUYHQ‫܊‬LHL GLQ
SULPHOH]LOHGHODGHEXWHLQXSRWGLIHUHQ‫܊‬LDODSHULIHULDUXSWXULLGLQVHSWPLRFDUGXOVăQăWRV
GH FHO VLGHUDW FX ‫܈‬DQVH GH D VH QHFUR]D SH SDUFXUV 'H DFeea sutura lor se poate face în
PLRFDUG EROQDY ‫܈‬L UXSWXUD Vă UHDSDUă GXSă FkWHYD ]LOH &KLUXUJLL SUHIHUă GH DFHHD Vă VH
vQFHUFHSULQWRDWHPLMORDFHOHHFKLOLEUDUHDKHPRGLQDPLFă‫܈‬LGHLVFKHPLHDEROQDYXOXLSHQWUX
DSXWHDIDFHLQWHUYHQ‫܊‬LDFKLUXUJLFDOăGXSă 2-VăSWăPkQLvQFRQGL‫܊‬LLGHPDLPDUHVLJXUDQ‫܊‬ă
5XSWXUD GH PX‫܈‬FKL SLOLHUL ‫܈‬L UXSWXUD ´GH FRUGDMH´ SURGXF LQVXILFLHQ‫܊‬ă PLWUDOă
DFXWă vQVR‫܊‬LWă IRDUWH GHV GH ‫܈‬RF FDUGLRJHQ$SDU PDL DOHV vQ LQIDUFWHOH LQIHULRDUH PDL UDU vQ
cele anterioare, în primele zile de la debut. Am pus ghilimele la ruptura ”de cordaje”,
GHRDUHFHQXSRDWHDYHDORFUXSWXUD DFHVWRUDDOFăWXLWHGLQPDWHULDOWHQGLQRV‫܈‬LQHSHUIX]DWvQ
PRG QDWXUDO &HHD FH VH SRDWH UXSH VXQW FDSHWHOH GH LQVHU‫܊‬LH PXVFXODUH DOH DFHVWRU FRUGDMH
care sunt vascuODUL]DWH(VWHHYLGHQWFăGDFăVHUXSHFRUSXOXQXLPX‫܈‬FKLSLOLHUUHJXUJLWDUHD
PLWUDOă VXFFHVLYă HVWH GH]DVWUXRDVă (IHFWXO UXSWXULL GH FRUGDMH HVWH PDL SX‫܊‬LQ JUDY GDU
GHSLQGHGHQXPăUXOGHFRUGDMHUXSWH'LDJQRVWLFXOVHSXQHHFRFDUGLRJUDILFvQFRQWH[W Apare
R GHWHULRDUHKHPRGLQDPLFăEUXVFăIăUăVHPQHSUHPRQLWRULLGHRELFHLIăUăGXUHUHFXXQVXIOX
VLVWROLF HQGDSH[LDQ FH GLVSDUH UDSLG RGDWă FX FUH‫܈‬WHUHD PDVLYă D SUHVLXQLL vQ DWULXO VWkQJ ‫܈‬L
FLUFXOD‫܊‬LDSXOPRQDUăSULQIOX[UHWURJUDG7UDWDPHQWXOPHGLFDOHVWHFHODO‫܈‬RFXOXLFDUGLRJHQ
&HOFKLUXUJLFDOHVWHWUDWDPHQWXOGHHOHF‫܊‬LH&D‫܈‬LvQFD]XOUXSWXULLGHVHSWFKLUXUJLLSUHIHUăSH
FkWSRVLELODPkQDUHDPRPHQWXOXLRSHUDWRUvQYHGHUHDVWDELOL]ăULLWLVXODUH


 Anevrismul ventricular DSDUH GXSă LQIDUFWHOH anterioare întinse, cu cicatrice ce
FXSULQGH R VXSUDID‫܊‬ă PDUH GLQ YHQWULFXOXO VWkQJ ([WUHP GH UDU DX IRVW GHVFULse anevrisme
YHQWULFXODUH GXSă LQIDUFWH LQIHUR-ODWHUDOH vQWLQVH $SDUL‫܊‬LD DQHYULVPXOXL SURGXFH GRXă
FRQVHFLQ‫܊‬H PDMRUH 3ULPD HVWH FHD GH GHWHULRUDUH KHPRGLQDPLFă GHRDUHFH H[SDQVLXQHD
SHUHWHOXL DQHYULVPDO vQ VLVWROă vQ ORFXO FRQWUDF‫܊‬LHL VLVWROLFH QRUPDOH GXFH OD FUH‫܈‬WHUHD
SRVWVDUFLQLL YHQWULFXODUH ‫܈‬L VFăGHUHD QHWă D SHUIRUPDQ‫܊‬HL $ GRXD FRQVHFLQ‫܊‬ă PDMRUă HVWH
DSDUL‫܊‬LD SUREDELOă a unui tromb intra-ventricular. Diagnosticul se pune prin evaluarea
HFRFDUGLRJUDILFă GH UXWLQă FDUH VH SUDFWLFă vQ ID]D DFXWă D ,0 7UDWDPHQWXO LQVXILFLHQ‫܊‬HL GH
SRPSă IDFH SDUWH GLQ VWDQGDUG LDU WUDWDPHQWXO DQLWFRDJXODQW VH LQVWLWXLH DWXQFL FkQG QX HUD
aplicat din alte motive. Un tratament considerat specific pentru anevrismul ventricular este
DGPLQLVWUDUHD SUHFRFH D XQXL LQKLELWRU GH HQ]LPă GH FRQYHUVLH FKLDU FkQG QX H[LVWă
LQVXILFLHQ‫܊‬ă FDUGLDFă VDX +7$ DVRFLDWă ,(&$ DU DYHD FDOLWDWHD GH D IRUPD R FLFDWULFH PDL
VROLGă FDUHVăUHGXFăVXSUDID‫܊‬DDQHYULVPDOă0HFDQLVPXOSURSULX]LVDODFHVWHLDF‫܊‬LXQLQXHVWH
elucidat.

¾ CRPSOLFD‫܊‬LLOHWURPERHPEROLFH
ÌQID]DDFXWăD,0SRWDSDUHFRPSOLFD‫܊‬LLWURPERWLFHvQWRDWHFDYLWă‫܊‬LOH‫܈‬LHPEROLLDWkW
vQFLUFXOD‫܊‬LDVLVWHPLFăFkW‫܈‬LvQFHDSXOPRQDUăTrombozele atriale apar atât în atriul stâng
FkW ‫܈‬L vQ atriul drept, SH IRQG GH LVFKHPLH DWULDOă SH IRQG GH ILEULOD‫܊‬LH DWULDOă SH IRQG GH
GLVWHQVLH DWULDOă SULQ GLVIXQF‫܊‬LH GH SRPSă 'H OD DFHVWHD VH SRW GH]YROWD embolii în marea
FLUFXOD‫܊‬LHsau embolii pulmonare. (PEROLLOHvQPDUHDFLUFXOD‫܊‬LHSRWDSDUH‫܈‬LGLQtrombozele
ventriculare stângi GLQ FDGUXO DQHYULVPHORU YHQWULFXODUH LDU HPEROLLOH SXOPRQDUH ‫܈‬L GLQ
trombozele dezvoltate în venele profunde ale membrelor inferioare, generate de
imobili]DUHD OD SDW ‫܈‬L VWDWXVXO SURWURPERWLF LQGXV GH KLSHUFDWHFRODPLQHPLD GLQ LQIDUFW.
7UDWPHQWXOHVWHSULQDQWLFRDJXODUHLQL‫܊‬LDOFXKHSDULQăQHIUDF‫܊‬LRQDWăVDXIUDF‫܊‬LRQDWă‫܈‬LXOWHULRU
prin antivitamine K pe terman mediu, atunci când anticoagularea nu este adminLVWUDWăGLQDOWH
PRWLYH FRQFRPLWHQWH 'LQ DQDOL]D FRPSOLFD‫܊‬LLORU WURPERHPEROLFH ‫܈‬L D FHORU PHFDQLFH
DQHYULVPXO YHQWULFXODU  SUHFXP ‫܈‬L GLQ SULQFLSLLOH JHQHUDOH GH WUDWDPHQW DO LQIDUFWXOXL
QHFRPSOLFDWUH]XOWăFăGHIDSWDQWLFRDJXODUHDFRQVWLWXLHPDLGHJUaEăRUHJXOăGHWUDWDPHQWDO
,0$GHFkWRH[FHS‫܊‬LH

ƒ Pericardita peri-infarct
În infarct pericardita precoce VH GH]YROWă GH UHJXOă GXSă  RUH GH OD GHEXW
SHUPL‫܊‬kQGXQHRULGLDJQRVWLFXOGLIHUHQ‫܊‬LDOFXVXSUDGHQLYHODUHD67GLQSHULFDUGLWDLQIODPDWRULH
carH VH GH]YROWă FRQFRPLWHQW FX DSDUL‫܊‬LD GXUHULL GLQ DFHD ERDOă 3HULFDUGLWD GLQ ,0$ DSDUH
SULQLULWD‫܊‬LDSURGXVăGHQHFUR]DVXEHSLFDUGLFă'XUHUHDHVWHFRQIXQGDWăFXHYHQWXDOăLVFKHPLH
precoce post-infarct, iar diagnosticul este ecocardiogrDILFGHUXWLQă1X H[LVWăXQWratament
specific al pericaditei precoce peri-LQIDUFW ÌQ VFKLPE DSDUL‫܊‬LD HL WUHEXLH Vă OLPLWH]H
WUDWDPHQWXODQWLFRDJXODQWFDUHSRDWHFRQGXFHODSHULFDUGLWăKHPRUDJLFă‫܈‬LWDPSRQDGăÌQFD]
GH QHFHVLWDWH PDMRUă WUDWDPHQWXO DQWLFRDJXODQW SRDWH IL FRQWLQXDW FX JULMă PRQLWRUL]kQG
FRQFRPLWHQW ‫܈‬L SDUDPHWULL ELRORJLFL DL DQWLFRDJXOăULL ‫܈‬L FDQWLWDWHD GH OLFKLG SHULFDUGLF SULQ
ecocardiografie
3HULFDUGLWD WDUGLYă SRVW LQIDUFW are denumirea de sindrom Dressler, GXSă
GHVFULHUHDIăFXWăGH:LOOLDP'UHVVOer în 1956. Apare la 2-VăSWăPkQLGHODGHEXWXO,0$‫܈‬L
XQHRULFKLDUPDLWkU]LX 6HGDWRUHD]ăXQHLUHDF‫܊‬LLDXWRLPXQHOD QHR-antigenele rezultate din
QHFUR]DPLRFDUGLFă6HPDQLIHVWăSULQGXUHUHSOHXULWLFă‫܈‬LXQHRULGHWLSSHULFDUGLWLFIHEUă‫܈‬L
lichid SHULFDUGLF GHFHODELO HFRFDUGLRJUDILF 5DUHRUL VH DMXQJH OD WDPSRQDGă SHULFDUGLFă
)UHFYHQ‫܊‬D DU IL VXE  6H SRDWH WUDWD FX DVSLULQă vQ GR]H GH - J]L ‫܈‬L UDUHRUL HVWH
QHFHVDUăDGPLQLVWUDUHDGHFRUWLFRVWHURL]L


 ƒ Ischemia precoce post infarct
Aceasta se SRDWH PDQLIHVWD vQ RULFH PRPHQW GLQ ID]D DFXWă D ,0 ([LVWă R
KLSHUFDWHFRODPLQHPLH QRUPDOă vQ ,0$ FH JHQHUHD]ă XQ VWDWXV Srocoagulant, care se
FRURERUHD]ă FXIDFWRULLFHSRWJHQHUDLQVWDELOL]DUHDSOăFLORUGH DWHURPvQVSHFLDOVLQGURPXO
KLSHUNLQHWLF'DFă ,0$HVWHWUDWDWvQPRGLQWHUYHQ‫܊‬LRQDOVHRE‫܊‬LQHWDEORXOFRURQDURJUDILFDO
EROQDYXOXL ‫܈‬L VH LQWHUYLQH GXSă R SODQLILFDUH SURSULH ILHFăUHL LQVWLWX‫܊‬ii, pentru a definitiva
UHVWDELOLUHDIOX[XOXLFRURQDULDQQRUPDOvQWRDWHWHULWRULLOH'DFăWUDWDPHQWXOHVWHmedical, prin
WURPEROL]ăVDXFKLDUIăUăDFHDVWDLVFKHPLDFRURQDULDQăSRVWLQIDUFWHVWHIUHFYHQWă‫܈‬LWUHEXLH
LGHQWLILFDWă SURPSW FOLQLF ‫܈‬L HOHFWURFDUGLRJUDILF 3URED GH HIRUW SUHFRFH SRVW LQIDUFW SHQWUX
decelarea ischemiei miocardice se poate efectua, dacăHVWHQHFHVDUFKLDUODVIkU‫܈‬LWXOSULPHL
LQWHUQăULGXSă-]LOHGHODGHEXW3UREDGHHIRUWQXVHHIHFWXHD]ăGDFăH[LVWăLQVXILFHQ‫܊‬ă
GHSRPSăVDXDOWHFRPSOLFD‫܊‬LLEste de dorit ca bolnavul post-LQIDUFWVăDLEăFkWPDLFXUkQG
H[SORUDUH FRURQDURJUDILFă OD FHD PDL PLFă VXVSLFLXQH GH LVFKPLH UHVWDQWă GH RULJLQH
FRURQDULDQă/DEROQDYLLWLQHUL VXEDQL FRURQDURJUDILDSRVWLQIDUFWXOQHLQWHUYHQ‫܊‬ionat este
LQGLFDWăGHUXWLQă

ƒ $OWHFRPSOLFD‫܊‬LL
6XQW GHVFULVH FRPSOLFD‫܊‬LL PDL UDUH VSHFLILFH SHULRDGHL GLQDLQtea tratamentului
LQWHUYHQ‫܊‬LRQDO FkQG EROQDYXO HUD LPRELOL]DW PXOW WLPS OD SDW 6H GHVFULDX HVFDUH
EURQKRSQHXPRQLL GH VWD]ă XQHRUL FKLDU LQIHF‫܊‬ii în structurile aparatului valvular –
HQGRFDUGLWH7RDWHDFHVWHDDXGLVSăUXWSUDFWLFvQSUH]HQW
În schimb eVWHUHGXWDELOădepresia post infarct. ,QGLIHUHQWGHYkUVWăGDUvQVSHFLDOOD
FHLDFWLYLPDLWLQHULIDSWXOFăei VHJăVHVFSHQHD‫܈‬WHSWDWHvQFRQGL‫܊‬LDXQHLDIHF‫܊‬LXQLVHULRDVH
FX FRQVHFLQ‫܊‬H DVXSUD vQWUHJLL ORU DFWLYLWă‫܊‬L ‫܈‬L FKLDU D vQWUHJLL ORU YLH‫܊‬L FRQVtituie o justificare
OLPSHGHDGH]YROWăULLGHSUHVLHL$FHDVWDtrebuie WUDWDWăvQSULPXOUkQGSULQDIHFWDUHDGHWLPS
pentru a discuta cu bolnavul. Principalul contra argument la depresie poate fi acela al
progreselor remarcabile ale medicinii actuale, care JăVH‫܈‬WH VROX‫܊‬LL HILFLHQWH DWkW
PHGLFDPHQWRDVH FkW ‫܈‬L GDFă HVWH FD]XO VROX‫܊‬LL LQWHUYHQ‫܊‬LRQDOH VDX FKLUXUJLFDOH 3H OkQJă
DFHDVWăWHUDSLHGHUXWLQăSRDWHILQHFHVDUă‫܈‬LLQWHUYHQ‫܊‬ia psihologului sau, în lipsa acestuia, a
XQXLPHGLFSVLKLDWUXFDUHVăLQWHUYLQăSVLKRWHUDSHXWLF‫܈‬LPHGLFDPHQWRV.

Bibliografie
1. Steg, PhG, James SK, Atar D et al, on behalf of the task Force of the European Society of
Cardiology - Management of acute myocardial infarction in patients presenting with
persistent ST-segment elevation. European Heart Journal 2012; 33: 2569-2619
2. Percutaneous Interventional Cardiology, the PCR- EAPCI Textbook. Europe Edition
(2012)
3. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. The Task Force on
Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the
European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) – European Heart Journal 2014;
35: 2541–2619
4. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS and the Writing Group on behalf of the Joint
ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Universal Definition of Myocardial Infarction -
Third universal definition of myocardial infarction – European Heart Journal 2012; 33: 2551–
2567
5. &ăOLQ & – Infarctul miocardic cu supradenivelare de segment ST – în Mic Tratat de
&DUGLRORJLHVXEUHGDF‫܊‬LD&DUPHQ*LQJKLQă(G$FDGHPLHL5RPkQHSS-327
6. Scirica BM, Morrow, DA - ST-Elevation Myocardial Infarction: Pathology,
Pathophysiology, and Clinical Features – in Braunwald s Heart Disease, 10-th Edition,
Elsevier Saunders, Philadelphia 2015, pp. 1068-1094
7. Mega J, Morrow DA - ST-Elevation Myocardial Infarction: Management in: Braunwald’s
Heart Disease, 10-th Edition, Elsevier Saunders, Philadelphia 2015, pp. 1095-1154