STUDENT GAVRILA(ATUDOREI) BIANCA-MIHAELA

ANUL 3 MD GRUPA 1

UNIV APOLLNIA

SUBSTANTE DE CONTRAST IN RADIOLOGIE

Substantele de contrast au drept scop cresterea sensibilitatii unei metode imagistice, cu

vizualizarea unor structuri care nu sunt vizibile fara utilizarea acestor substante, si caracterizarea
mai buna a leziunilor în vederea elaborarii unui diagnostic. Ele sunt prezente atât în radiologia
clasica cât si în restul metodelor imagistice - ecografie, tomografie computerizata, imagistica prin
rezonanta magnetica, angiografie - având structuri chimice adecvate explorarii în cauza.

În radiologia clasica pot fi împartite dupa tipul de modificare a imaginii în substante care
realizeaza contrast pozitiv si substante care realizeaza contrast negativ. Substantele care
realizeaza contrast pozitiv sunt sulfatul de bariu si substantele iodate. Acestea au în compozitie
elemente chimice care determina absorbtie crescuta a radiatiei X - bariu sau iod. Contrastul
negativ este realizat prin utilizarea aerului, mecanismul care genereaza contrastul fiind în acest
caz substractia.

Sulfatul de bariu este destinat explorarii tractului digestiv - tranzit esogastroduodenal,

enteroclisma, irigografia. Nu este indicat în cazul suspicionarii unei fistule digestive, perforatiilor
- sulfatul de bariu fiind iritant pentru peritoneu - sau a ocluziei intestinale - precipitarea cu
formarea de conglomerate poate agrava o ocluzie. De regula în explorarile mentionate se
foloseste si tehnica dublului contrast, ceea ce presupune folosirea aerului drept contrast negativ
adaugat contrastului pozitiv (bariu), având drept rezultat aprecierea mai fidela a morfologiei
mucoasei digestive.

Substantele de contrast iodate sunt destinate explorarii altor lumene decât cele digestive
sau pentru lumene digestive în cazul contraindicatiilor sulfatului de bariu. Astfel, pot fi utilizate
pentru opacifierea vaselor sanguine (arteriografie, flebografie), cailor biliare (colangiografie
anterograda sau retrograda), cailor excretorii urinare (urografie intravenoasa, ureteropielografie
retrograda sau percutana, uretrografie, cistografie), canalului rahidian (mielografie),articulatiilor
(artrografie), tub digestiv, explorari complexe (tomografie computerizata),fistulelor.

Injectarea intravasculara a substantelor de contrast iodate va produce opacifierea vaselor

mari (timp vascular-vizibil în functie de debitul de injectare si concentratia produsului), urmata
de opacifierea capilarelor parenchimatoase (timp parenchimatos) si în final eliminarea din
organism (timp excretor). Agentii de contrast iodati nu depasesc în mod normal bariera
hematoencefalica. Eliminarea substantelor de contrast iodate se face pe cale renala (filtrare
glomerulara), timpul de înjumatatire fiind de aproximativ doua ore, la 4 ore fiind eliminata
aproximativ 75% din substanta. Reducerea filtratului glomerular are drept consecinta eliminarea
contrastului iodat si pe alte cai (biliara, cutanata.). De notat însa ca prezenta contrastului iodat în
vezicula biliara poate apare dupa injectare i.v. si la indivizii cu functie renala normala, fara a avea
o semnificatie patologica.

Efectele adverse apar aproape în exclusivitate la injectarea intravasculara, fiind relativ

rare, cu o frecventa a reactiilor severe sub 1% din totalul injectarilor. Sub aspectul mecanismului
pot fi clasificate în reactii idiosincrazice sau chemotoxice. Primele sunt reactii anafilactoide si
apar imprevizibil, independent de doza sau concentratia contrastului., fiind implicate
mecanismele de tip alergic. Reactiile de tip chemotoxic depind de doza si de caracteristicile
fiziologice a fiecarei substante (osmolaritate, viscozitate, încarcatura electrica, capacitatea de
chelare a calciului, continutul de sodiu). Acestea apar mai frecvent la pacienti cu insuficiente de
organ, manifestându-se cel mai frecvent sub forma nefrotoxicitatii. Mai practica si mai frecvent
utilizata este clasificarea reactiilor adverse în renale si non-renale (1,2), ultimele fiind subdivizate
în imediate si tardive.

Reactiile non-renale imediate la substante de contrast pot fi clasificate în minore,

intermediare si grave. Reactii minore sunt considerate greata, varsaturi, pruritul, eritemul,
cefaleea, urticari moderata. De regula sunt de intensitate mica nu necesita tratament, disparând
spontan odata cu terminarea injectarii. Frecventa este mai mare în cazul folosirii substantelor
hiperosmolare, ajungând la 5-15%. Reactiile medii includ, pe lânga cele anterioare cu intensitate
mai mare, hipotensiunea si bronhospasmul. Apar în 1-2% din cazurile injectate cu substante
hiperosmolare. Necesita tratament care induce de regula remisia prompta. Reactiile grave
au potential fatal si includ pe cele enumerate anterior plus convulsii, pierderea cunostintei, edem
laringian, edem pulmonar, aritmii cardiace si stop cardiorespirator. Frecventa lor pentru
substantele hiperosmolare este de 0,2-0,06%. Toate aceste reactii au o frecventa de aproximativ 5
ori mai mica în cazul folosirii substantelor de contrast cu osmolaritate joasa, motiv pentru care
utilizarea mediilor de contrast cu osmolaritate joasa este preferabila folosirii substantelor de
contrast hiperosmolare asociata cu profilaxie cu corticosteroizi (1-7).

Factorii de risc care predispun la aparitia reactiilor adverse de tip non-renal sunt existenta
reactiilor adverse în antecedente, antecedente de astm, bronhospasm, alergie sau atopie, suferinte
cardiace, deshidratare, boli hematologice (sickle-cell anemia, policitemie, mielomatoza), nou-
nascuti, pacienti foarte vârstnici, medicamente (β blocante, interleukina 2, AINS). O modalitate
de prevenire a reactiilor este identificarea acestor factori si evitarea folosirii de substante de
contrast hiperosmolare. Este recomandabila folosirea în aceste cazuri a substantelor de contrast cu
osmolaritate joasa sau, ca alternativa, injectarea unei substante hiperosmolare precedata de
administrarea de metilprednisolon per os cu 12 si 2 ore înainte de injectare.

Odata recunoscute, tratamentul acestor reactii trebuie sa fie prompt. Primul element care
trebuie asigurat este posibilitatea accesului venos si perfuzie cu ser fiziologic. Administrarea i.v.
de calciu poate diminua reactiile usoare sau medii, fiind cunoscut faptul ca substantele de contrast
iodate sunt chelatoare de calciu, producând o hipocalcemie pasagera. Bronhospasmul este tratat
prin administrare de oxigen 100% pe masca si salbutamol prin vaporizator 5 mg în 2 ml de ser
fiziologic. Reactiile vagale necesita perfuzie rapida cu ser fiziologic, ridicarea picioarelor
pacientului si atropina 0,6 mg, i.v., cu repetare daca este nevoie la 3-5 minute, pâna la un total de
3 mg. Reactiile grave impun chemarea serviciului de terapie intensiva în paralel cu perfuzia i.v.
rapida de ser fiziologic, administrarea de hidrocortizon 500 mg bolus i.v., oxigen pe masca (6-10
l/min) dupa asigurarea permeabilitatii cailor aeriene. Adrenalina este de regula necesara în
administrare i.v. (0,5-1 ml dilutie 1/10.000 cu controlul pulsului sau ECG) sau i.m.
(recomandabila, 0,5 ml dilutie 1/1.000).

Reactiile non-renale tardive nu ameninta de regula viata si cuprind stari flu-like,

parotidite, dureri abdominale, greata si varsaturi. Fiziopatologia acestor reactii este incomplet
cunoscuta.

Reactiile adverse la nivel renal sunt descrise clasic cu termenul de nefrotoxicitate la

substante de contrast (NSC). Este definita drept reducerea functiei renale (cresterea
creatininemiei cu 25% sau 44 μmol/l) aparuta în maxim trei zile dupa
administrarea intravasculara a unei substante de contrast, fara depistarea unei etiologii alternative
(1-11).
 Rinichii sunt principalul organ asupra caruia actioneaza substantele de contrast iodate,
acestea fiind eliminate în proportie de 99% pe aceasta cale, cu reducerea nivelului plasmatic la
jumatate dupa 2 ore si cu 75% dupa 4 ore de la administrarea intravasculara. În plus, prin
reabsorbtia apei filtrate glomerular în proportie de 99% (75% în tubii contorti proximali, 5% în
ansa Henle, 15% în tubii contorti distali si 5% în tubii colectori), concentratia substantei de
contrast în urina este de 50-100 de ori mai mare în urina decât în plasma. La pacientii cu alterarea
functiei renale, eliminarea contrastului iodat este prelungita cu cresterea concomitenta a
eliminarii extra-renale prin ansele intestinale si pe cale biliara. Acumularea la nivelul veziculei
biliare a contrastului iodat nu traduce obligatoriu o afectare a functiei renale, acest aspect fiind
prezent si la pacienti cu functie renala normala.