JURMED

Jurnal de sănătate
CHIRURGIE GENERALA
2023
DUREREA ACUTĂ
Preventive Post-operative pain management
GESTIONAREA DURERII POSTOPERATORII

Nefopam

ANALGESIC and
 ANALGEZICUL ADECVAT
ANTIHYPERALGESIC
pentru ANALGEZIA
properties
MULTIMODALĂ1
Nefopam,
20 mg/2 mL,
IV, IM routes

 PREVINE HIPERALGEZIA
POSTOPERATORIE1,2

 PREVINE FRISONUL
POSTANESTEZIE2
Pharma Informații esenţiale din Rezumatul Caracteristicilor Produsului ACUPAN:
COMPOZIŢIA CALITATIVĂ ŞI CANTITATIVĂ: Fiecare fiolă de 2 ml soluţie injectabilă/perfuzabilă conţine clorhidrat de nefopam 20 mg. Excipient
Promotion cu efect cunoscut: sodiu. Acest medicament conține 6,79 mg sodiu în fiecare fiolă. Lista tuturor excipienţilor: Fosfat monosodic dihidrat, Fosfat
disodic dodecahidrat, Apă pentru preparate injectabile. INDICAŢII TERAPEUTICE: Tratamentul simptomatic al afecţiunilor dureroase de scurtă
durată, în particular al durerilor post-operatorii. DOZE ŞI MOD DE ADMINISTRARE: Similar tuturor analgezicelor, doza trebuie ajustată în funcţie
de intensitatea durerii şi de răspunsul clinic al fiecărui pacient. Administrare intramusculară: Acupan se administrează intramuscular profund.
Doza uzuală recomandată este de 20 mg/injecţie. Dacă este necesar, tratamentul se poate repeta la fiecare 6 ore, fără a se depăşi doza totală de 120
mg/24 ore. Administrare intravenoasă: Acupan se administrează în perfuzie i.v. lentă, cu durata peste 15 minute, pacientul fiind aşezat în decubit

pain relief in multimodal analgesia

dorsal, pentru a se evita apariţia efectelor nedorite (greaţă, vertij, transpiraţie). Doza unică uzuală recomandată este de 20 mg/injecţie, repetată,
dacă este necesar, la fiecare 4 ore, fără a se depăşi doza totală de 120 mg/24 ore. Mod de administrare: Acupan poate fi administrat în soluţiile
uzuale pentru perfuzie (soluţie izotonică de clorură de sodiu sau glucoză). Se recomandă evitarea combinării în aceeaşi seringă a altor medicamente
injectabile cu Acupan. CONTRAINDICAŢII: Hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienţii enumeraţi. Copii cu vârsta sub
15 ani, în absenţa studiilor clinice. Convulsii sau antecedente de tulburări convulsive. Risc de retenţie urinară legat de afecţiuni uretroprostatice.
Risc de glaucom cu unghi închis. FERTILITATEA, SARCINA ŞI ALĂPTAREA: În absenţa studiilor pe animale şi a datelor clinice la om, riscul nu se
cunoaste; în consecinţă, ca măsură de prevedere, medicamentul nu trebuie prescris în timpul sarcinii şi nici pe timpul alăptării. REACŢII ADVERSE:
Reacţiile adverse raportate cel mai frecvent și frecvent în cursul tratamentului cu nefopam: somnolență, vertij, tahicardie, palpitații, greață cu sau
fără vărsături, gură uscată, retenție urinară, transpirație. DEȚINĂTORUL AUTORIZAȚIEI DE PUNERE PE
PIAȚĂ: Biocodex, Avenue Gallieni 7, 94250 Gentilly, Franţa. NUMĂRUL(ELE) AUTORIZAŢIEI DE PUNERE Înainte de a
PE PIAŢĂ: 9263/2016/01-02. DATA PRIMEI AUTORIZĂRI SAU A REÎNNOIRII AUTORIZAŢIEI: Data prescrie ACUPAN,
ultimei reînnoiri a autorizației: iulie 2016. DATA REVIZUIRII TEXTULUI: Iunie 2021. vă rugăm să
Acest medicament se eliberează numai pe bază de prescripție medicală P-RF. consultați
Rezumatul
Acest material promoțional este destinat profesioniștilor din domeniul sănătății.
Echipamente Medicale Specializate
R1161609-RO-CO-24042023-0973
Caracteristicilor
Produsului.
Referinţe:
Mobilier & Sisteme de Gaze
Management Spitalicesc
Adaptat după: 1. Park S. et al. Efficacy spectrum of antishivering medications: Meta-analysis of randomized controlled trials Crit Care Med 2012 Vol. 40, No. 11, 2012.
2. Alfonsi P. et al. Nefopam, a nonsedative benzoxazocine analgesic, selectively reduces the shivering threshold in unanesthetized subjects. Anesthesiology 2004; 100: 37-43.

Dr. Reddy’s Laboratories Romania S.R.L.

Str. Daniel Danielopolu, nr. 30-32, etaj 5, spațiul 1, sectorul 1, București, cod poștal 014134, România
Distribuitor exlusiv în România al produselor Tel/Fax: 021-224.00.32; e-mail:office@drreddys.ro; www.drreddys.ro; www.drreddys.com

Dotare completă pentru cabinet ORL Prof. dr. Traian

Vestibulogie & Endoscopie Prof. Dr. Silviu Constantinoiu: Prof. dr. Ion Christian
Pătrașcu: “Chirurgia
Echipament pentru diagnosticare “La cum merg lucrurile astăzi,
ED420
Chiricuţă: Tratamentul
este o specialitate Sistem
video & software
probabil chirurgia defensivă radiologic al cheloidului:
grea și plină de va învinge chirurgia cicatricea cu proliferarea
4 8 18
ED500 ED200

responsabilitate” Pedala ofensivă, radicală” necontrolată a fibroblastului

)

wireless
 ARTICOLE DE SPECIALITATE
FI 19 1.0 10/2020/A-E-RO

IMAGE1 S™ Rubina™ –
mORe to discover
4K image resolution
yy
OPAL1® NIR/ICG technology with new display modes
yy
Laser-free LED light source for white light
yy
and excitation of NIR/ICG
4K-3D videoendoscope with automatic horizon control
yy

KARL STORZ SE & Co. KG, Dr.-Karl-Storz-Straße 34, 78532 Tuttlingen/Germany

KARL STORZ Endoscopia Romania srl, Str. Prof. Dr. Anton Colorian, nr. 74, Sector 4, Bucuresti/Romania
www.karlstorz.com
2 CHIRURGIE GENERALĂ
 SUMAR
INTERVIU

Chirurgia este
o specialitate
grea și plină de
responsabilitate
Prof. dr. Traian PăTrașcu
• Președinte Conferința
Națională de Chirurgie
• Președinte Societatea
Română de Chirurgie
Ca în fiecare an, continuân
d tradiția organizării
de Chirurgie, organizeaz de manifestări științifice,
ă la Eforie Nord în perioada Societatea Română
Chirurgie. 24 – 27 mai 2023 Conferința
Cu această deosebită Națională de
ocazie, personalități de
medici, lideri și experți, prestigiu, conferențiari
atât din România cât și de înaltă ținută, profesori
și vor oferi cunoștinţe mai ales din alte ţări, își și
de vârf în domeniul chirurgiei. vor împărtăși experienţa
În preajma eveniment

CHIRURGIE
ului am avut onoarea
președinte al Societăţii de a discuta cu domnul
Române de Chirurgiei,
conferință, despre proiectele care ne-a oferit mai
în care este implicată
perioadă precum și despre
frământările existente
la nivelul acestei bresle
În perioada 24 - 27 mai
2023 se
rie Nord Congresul Naţional va desfășura la Efo-
de Chirurgie. Vă ru-
găm să ne vorbiţi despre
cele două teme majore
Conferinţei din acest ale
an.
Temele nu sunt alese întâmplător,
referă la impactul tehnologiei una dintre teme se
pregătirea rezidenţilor. în chirurgie iar a doua
la
Tehnologia a ajuns un
progres important în medicină factor de
în mod special prin crearea în general și în chirurgie
foarte multor noi metode
diagnostic și device-uri de
de aparatură care practic
un progres foarte rapid duc la
al tehnicilor chirurgicale
, al me-
Aș vrea ca toţi cei tineri să rămână
interesaţi de tot ce se
întâmplă nou în chirurgie, astfel
încât să avem asigurată
o generaţie de chirurgi de foarte
prof. dr. Traian Pătrașcu,
multe informații despre
Societatea Română de
Chirurgiei în această
profesionale.
todelor de diagnostic,
toate aceste tehnici și
trebuie însușite de rezidenţi metode noi
iar pregătirea rezidenţilor
trebuie să ţină pasul cu
tehnologia. Ne propunem
lizăm o coordonare între să rea-
tot ceea ce apare nou și
implementa în învăţământu ce putem
l cu rezidenţii care trebuie
sufere modificări. să
Am observat că în programul
cuţi foarte mulţi medici Conferinţei sunt tre-
din străinătate, ce puteţi
să ne spuneţi despre
prezenţa numeroasă
tora? a aces-
Avem peste 20 de lectori
din străinătate și peste
de colegi din ţară înscriși 1200
la eveniment, colegi care
aduce fiecare din experienţa vor
lor, ceea ce este nou în
rurgie în ultima vreme,
noi metode, noi tratamente
chi-
sco pic ă HD
eră en do
nici chirurgicale, tot și teh-
ceea ce ţine de progresul
Se t cam
tehnologie. Sunt foarte adus
mulţi speakeri din străinătate. de 22”
România sunt foarte mulţi
chirurgi care folosesc aparatu-
În
YK D-9 122 cu Mo nit or de
ră de înaltă tehnologie
e
All in On
mai ales dacă ne referim

GENERALĂ
bună calitate, așa cum plu la chirurgia robotică de exem- 8"
este în tradiţia școlii românești care este în continuă dezvoltare. S de 1/2,
Y CMO

ile
de chirurgie, care a fost în
IU HD SON

erg lucrur
avangarda
INTERV medicinii românești și s-a plasat Cum se implică Societatea • Cameră inch ată de 80W
HD de 22
undeva foarte Română de Chirurgie încorpor
aproape de ce se întâmplă în lume. în pregătirea viitorilor • Ecran rece LED

La cum m obabil
medici ai acestei bresle
profesionale? de lumină HD 108
• Sursă și CVBS oclipuri
o HDMI gini și vide
• Ieșire vide și scoateți ima o HD

, pr rare vide
4

zi
rați

astă
• Înregist de înregist
ă
CHIRURGIE GENERALĂ

a defensiv
casetei
ajutorul
3485

chirurgi chirurgia
• CE și ISO1

T
CASOLE
e
va înving radicală eral ă de
ult

,
ofensivă
urg ie gen met ale pe
tru chir
ente le pen eria le și , cali t
Inst rum de mat
vari ată rum ents
oiu
STanTin rgia Esofagiană
, o gam ă Nop a Inst
Silviu con în Chiru
Prof. dr.Centrului de Excelenţă a” din Bucu
rești
• Directorul ”, l Davil
”Sf. Maria și Farmacie ”Caro
Spita lul Clinic
cină
ea de Medi , de a
Universitat
același timp riat),
atoriu în ul secunda
sar și oblig ţiat, fost
t este nece te (reziden
ic specialis a specialita enului final. unui med e
ic și
esa ca med respectiv nte în viaţa
putea prof de pregătire în promovar
ea exam
te importa utat cu o persona iu,
litat
Pentru a peri oadă lizeze cu ecte foar disc tino
o se fina ă subi am con stan
parcurge uie să re dou medical, Silviu Maria”
ărat treb te informaţii desp și malpraxis-ul . univ. dr. Clinic ”Sfânta
care neap E
I BLOC OP
mul um nul prof maximă
Pentru a
afla mai enţiat prec me cu dom ană de la Spit ă subiecte de
alul
enul de rezidmedical și anu Esofagi te dou
MEDICAL
SABOȚI
me, exam lui Chir urgi a re aces
anu eniu
ă a dom lenţă în rmaţii desp
marcant Centrului de Exce it mai multe info
ce mi se
Directorul ti, care ne-a ofer ici chirurgi. cale, labor
ator ceea
u anumite
din Bucureșpentru viitorii med ăţi chiru
rgicale, medi medicii care aveastrict acolo
că
importanţă
iau
re- cialit foarte corect, fiind alităţi se înscr susţine
enului de
a exam pare e speci enţiat se
des- spre acest , examenul de rezid lot de subiecte
în pregătire ţi să ne spuneţi ic? înclinaţii este un
implicat . Ce pute unui med îi interesa.
Acum
rsitare și ea mediilor.

Prof. dr. Traian Pătrașcu:

Sunteţi
în România rtant din viaţa enţiatul de unde multe centre univespecialităţile în ordin medici care
zidenţiat impo în mai cu
t examen
rezid care se aleg trezit în clinică
CLOG #
tirea în tăm puţin rgie, și care
au
pre aces a vorb i de pregă de discu comun după a, ne-am către chiru de rezidenţi-
condus
CLOG #1
Înainte
de ar fi bine În felul acest fel de înclinaţie
poate că ioară, am ul concurs
generală, enţiat. Odin pe specialităţi un
aveau nici mediilor. La ultim rală nu au fost ocup -
ate
chirurgie în rezid tul nu
admiterea rezidenţia nal. Co- ea gene
ales în ordin ri de chirurgie Occident, chirurgia ilor și
gene
și despre terea în nivel naţio
de 5 ani admi care avea loc la e loc unde ela- at, 90 de postu
de ce? Și în
a speci alităţ
timp
le, concurs 5 zile într-un anum erau trimise întrebam, șăreasă”
un consum ata
fizic
chirurgica de nu și o să ne de „cenu
izolată timp unde nu pleca până putea produce nit un fel plă pentru că este răspl

“Chirurgia este o specialitate grea

misia era se rală a deve e mare , iar
ctele și de inare, practic nu a se întâm ea este foart specialită
ţi
bora subie de exam concursu
lui.
spe- lucrul acest , răspunder ră, așa că se aleg particular,
ele inea a pe c enorm et
către centr iune în corectitud enţiatul se dăde și psihi măsu
nu este pe poate avea și un
cabin privat,
nici o imixt de acest aspect, rezid materială se un spital
ode”, unde în afară de tezie generală.
În afară mai ”com generală,
chirurgia faci operaţii cu anessă se desfășoare
ceea ce în să t
profesezi, terea în rezidenţia alităţi și cu co-
nu poţi să
CIORAPI
ca admi e de speci cadre didac-
Aș propune naţional, pe grup i,
RA/POST
etenţ
plan ci foarte
comp enului de

și plină de responsabilitate”��������������������������� 4
din nou pe re al exam
ate din medi
PRE/INT
ei, t de vede
it al mass-medi misii form rienţă din punc
neprecupeţ abilă sau chiar ul ce-
R
OPERATO
tice cu expe ă în timp
e, cu concursul propriu-zis module con-
De la o vrem mai puţin favor este încadrat admitere. pregătirea ANTIEM
are o evoluţie iat În ceea ce
privește dus și unele a digestivă
orice caz care spital din România, imed atât, aproape t, am intro scopi
tă într-u n mult decât 6 ani de rezidenţiasare și anume endo
raxis și mai o lor
nefas
e, ceea ce mi
se pare ca fiind nece
în categ oria de malp e penal siderate
să aibă și dosar deosebită.
că toate ajung totul
exagerare cu

Prof. Dr. Silviu Constantinoiu:

E GENERALĂ
CHIRURGI

8
INTERVIU

“La cum merg lucrurile astăzi, Chirurgia act

este mult diferi uală
tă
chirurgia practi de
probabil chirurgia defensivă va învinge acum 20 ani
cată
dr. Bogdan diacon
• Medic Primar Chirurgi
eScu

chirurgia ofensivă, radicală”�������������������������� 8

• Conferentiar Universi e Generală • Doctor în Medicină
tar, UMF Carol Davila
• Membru al Comitet București
ului de Organizare
Naţiona le de Chirurgie a Conferin ţei
Pornind de la tema
Conferinţei Naţioanle
de anul acesta, vă
rog să ne vorbiţi despre de Chirgurie la acest sacrificiu atâta
ilor tehnologii în impactul no- ţin timp cât există specialităţ
chirurgia modernă. stresante. Se adaugă i mult mai pu-
Chirurgia actuală climatul tensionat
este mult diferită desfășoară activitatea în care
cată acum 20 ani.
Pregătirea medicilor
de chirurgia practi- , fără o lege clară a malpraxisu chirurgii își
structurată în pregătire este complexă și este acuzaţii nefondate și cu o judecată publică. lui, cu multe

Dr. Bogdan Diaconescu:

clinică și instruire după ani de zile se Nu mai contează că,
tehnologii. Pregătirea de utilizare a noilor constată că acuzaţiile
studenţilor și a rezidenţilo putaţia profesiona au fost nefondate,
de dinamică și îmbină r este extrem Există lă câștigată în mulţi re-
metodele clasice foarte multe probleme ani se compromite
nul fizic al pacientulu care includ exame- legate de limitarea rapid.
i cu prezentări teoretice, ore pentru pregătirea numărului de
moderne precum rezidenţilor, distribuţia
disecţii virtuale, simularea dar și metode rilor și un volum inadecvată a cazu-
dispozitive de virtual unor operaţii cu operator
reality, planificare spus care pot fi soluţiile scăzut în anumite centre. Este greu de
care permite reconstruc a operaţiilor cu soft pentru a atrage absolvenţi
ţii alitate chirurgicală,
computerizate. Utilizarea tridimensionale ale tomografiilor dar o curiculă de pregătire i către o speci-
roboţilor în chirurgie crească încrederea adecvată care să le
acum din realitatea face parte că vor avea o carieră

“Chirurgia actuală este mult diferită

curentă, chiar dacă de succes este esenţială.
de costuri. Acest lucru acest lucru este limitat
se întâmplă peste Reconstrucţia parietală
se face un calcul cost-eficie tot în lume, peste tot cu refacerea anatomic
logiile noi sunt prezente nţă. Oricum, la ora actuală, tehno- retelui a început ă a pe-
să fie implementată
scopul de a crește
tot mai mult în chirurgia Care sunt avantajel și în România?
siguranţa și precizia modernă cu e?
actului chirurgica Reconstrucţia parietală
l. un standard în chirurgia cu refacere anatomică reprezintă
Cât de greu îi este defectelor parietale.
unui care începe să se răspândea Este un concept
dezvoltarea tehnologi medic chirurg să ţină pasul cu
că din această perioadă? mai important, a început scă tot mai mult și, ceea ce este și
Dezvoltarea tehnologic să se utilizaze chirurgia

de chirurgia practicată acum 20 ani”����������������12

ă este impresionantă, tru reconstrucţie parietală. robotică pen-
și în viaţa cotidiană, dar, la fel ca de Principalul avantaj
chirurgii sunt atrași restaurare a funcţiei peretelui este reprezenta
pentru a avea satisfacţia de tehnologia nouă abdominal. t
unei intervenţii chirurgica
cu un plus de siguranţă le realizate
pentru pacient, cu Cum este văzută
ţii postoperatorii mai riscuri de complica- chirurgia româneas
scăzute, cu o durere graniţe? că de dincolo de
perare mai rapidă. scăzută și cu o recu-
Chirurgia româneasc
ă este prezenţa la
internaţionale și se toate evenimentele
Într-un interviu bucură de o bună
anterior ne spuneaţi români sunt membri recunoaștere. Chirurgii
privește rezidenţii că în ceea ce în multe din forurile
este nevoie de un european și mondial de conducere la nivel
mentar pentru a-i sprijin supli- și ocupă poziţii onorante.
motiva să aleagă putem să spunem

Noile tendințe în managementul

această specialita cu mândrie că chirurgii De asemenea,
te și pentru a alege, - multe colective
rurgia în ţară. În
totodată, să rămână
să practice chi- de cercetare și contribuţia români fac parte din
cadrul lor este respectată.
abordată și problema conferinţei de anul acesta va fi
pregătirii rezidenţilor În final puteţi să
gie. Ce planuri întrevede de chirur- transmiteţi un mesaj
Societatea pentru vor participa la ediţia colegilor care
punctul dvs de vedere ei? (Din din acest an a Congresu
ce consideraţi că onal de Chirurgie lui Naţi-
Aceasta rămâne cea ar fi de făcut?) ?
mai mare problemă Doresc să transmit
România și această a chirurgiei din colegilor mult succes
situaţie se regăsește să fie un moment bun la congres. Sper
primul rând, chirurgia în multe alte părţi.
În care să ne împărtășim de strângere a relaţiilor profesiona

chirurgical al cancerului mamar incipient -

este o specialitate le în
tă foarte mult și sunt grea, care suprasolic experinţa personală
din ce în ce mai puţine i- ie și mai mult și care să contribu-
persoane dispuse la utilizarea noilor
siguranţei pacienţilo tehnologii cu scopul
r noștri. creșterii
12
CHIRURGIE GENERAL
Ă

o revizie a literaturii������������������������������������14 t
Tour Media Print SRL
Tratamentul radiologic al cheloidului: cicatricea
cu proliferarea necontrolată a fibroblastului�������18
Diverticuloza colonică –
simptome, complicații, tratament��������������������20
Intervenție minim invazivă complexă pentru Tel.: 0744.528.029
contact@jurmed.ro
îndepărtarea unui plămân sever afectat�������������24 www.jurmed.ro
Tratamentul chirurgical laparoscopic Responsabilitatea asupra
al chistului hidatic hepatic. conţinutului original al materi-
alelor aparţine în întregime au-
Prezentare de caz����������������������������������������30 torilor. Persoanele intervievate
răspund de conţinutul declaraţiilor
lor, iar utilizatorii spaţiului publici-
Diverticulul Meckel��������������������������������������33 tar de informaţiile inlcuse în ma-
chete.
Operație laparoscopică Reproducerea totală sau parţială
endometrioză colo-rectală. Prezentare de caz����34 şi sub orice formă, tipărită sau
electronică, sau distribuţia mate-

Rezecție recto-sigmoidiană laparoscopică pentru rialelor publicate se face numai cu

acordul scris al editorului.

nodul endometriozic rectal. Prezentare de caz���34 ISSN 2501- 6180

Evenimente medicale�����������������������������������35 ISSN-L 2501- 6180

CHIRURGIE GENERALĂ 3
 INTERVIU

Chirurgia este
o specialitate
grea și plină de
responsabilitate
Prof. dr. Traian Pătrașcu
• P reședinte Conferința Națională de Chirurgie
• Președinte Societatea Română de Chirurgie

Ca în fiecare an, continuând tradiția organizării de manifestări științifice, Societatea Română

de Chirurgie, organizează la Eforie Nord în perioada 24 – 27 mai 2023 Conferința Națională de
Chirurgie.
Cu această deosebită ocazie, personalități de prestigiu, conferențiari de înaltă ținută, profesori și
medici, lideri și experți, atât din România cât și mai ales din alte ţări, îşi vor împărtăşi experienţa
şi vor oferi cunoştinţe de vârf în domeniul chirurgiei.
În preajma evenimentului am avut onoarea de a discuta cu domnul prof. dr. Traian Pătrașcu,
preşedinte al Societăţii Române de Chirurgiei, care ne-a oferit mai multe informații despre
conferință, despre proiectele în care este implicată Societatea Română de Chirurgiei în această
perioadă precum și despre frământările existente la nivelul acestei bresle profesionale.

În perioada 24 - 27 mai 2023 se va desfășura la Efo-
rie Nord Congresul Naţional de Chirurgie. Vă ru-
găm să ne vorbiţi despre cele două teme majore ale
Conferinţei din acest an.
Temele nu sunt alese întâmplător, una dintre teme se
referă la impactul tehnologiei în chirurgie iar a doua la
pregătirea rezidenţilor. Tehnologia a ajuns un factor de
progres important în medicină în general și în chirurgie
în mod special prin crearea foarte multor noi metode de
diagnostic și device-uri de aparatură care practic duc la
un progres foarte rapid al tehnicilor chirurgicale, al me-
Aș vrea ca toţi cei tineri să rămână interesaţi de tot ce se
întâmplă nou în chirurgie, astfel încât să avem asigurată
o generaţie de chirurgi de foarte bună calitate, așa cum
este în tradiţia școlii românești de chirurgie, care a fost în
avangarda medicinii românești și s-a plasat undeva foarte
aproape de ce se întâmplă în lume.
todelor de diagnostic, toate aceste tehnici și metode noi
trebuie însușite de rezidenţi iar pregătirea rezidenţilor
trebuie să ţină pasul cu tehnologia. Ne propunem să rea-
lizăm o coordonare între tot ceea ce apare nou și ce putem
implementa în învăţământul cu rezidenţii care trebuie să
sufere modificări.
Am observat că în programul Conferinţei sunt tre-
cuţi foarte mulţi medici din străinătate, ce puteţi
să ne spuneţi despre prezenţa numeroasă a aces-
tora?
Avem peste 20 de lectori din străinătate și peste 1200
de colegi din ţară înscriși la eveniment, colegi care vor
aduce fiecare din experienţa lor, ceea ce este nou în chi-
rurgie în ultima vreme, noi metode, noi tratamente și teh-
nici chirurgicale, tot ceea ce ţine de progresul adus de
tehnologie. Sunt foarte mulţi speakeri din străinătate. În
România sunt foarte mulţi chirurgi care folosesc aparatu-
ră de înaltă tehnologie mai ales dacă ne referim de exem-
plu la chirurgia robotică care este în continuă dezvoltare.
Cum se implică Societatea Română de Chirurgie
în pregătirea viitorilor medici ai acestei bresle
profesionale?

4 CHIRURGIE GENERALĂ
 ARTICOLE DE SPECIALITATE

CHIRURGIE GENERALĂ 5
 INTERVIU
Implicarea acesteia are un rol esenţial. De acum 3 ani
când am preluat mandatul, erau în jur de 400 membri ai
Societăţii de Chirurgie și acum avem aproape 800. Numă-
rul care a apărut în plus este format din chirurgi tineri și
medici rezidenţi care au găsit în Societatea Rămână de
Chirurgie și în manifestărilor Societăţii o cale de a se edu-
ca și învăţa. Noi avem filiale în toată ţara dar aș menţiona
în special pe cea din București unde se ţin lunar comuni-
cări știinţifice cu ultimele noutăţi.
Puteţi să ne spuneţi câteva cuvinte despre proiec-
tele în care este implicată Societatea Română de
Chirurgie în această perioadă?
Cel mai important proiect este derulat împreună cu
Colegiul Medicilor din România unde ne-am implicat prin
comisia de chirurgie formată din membrii Societăţii Ro-
mâne de Chirurgie într-o acţiune foarte importantă aceea
de a elabora ghiduri de practică medicală. Acestea sunt în
curs de elaborare pentru a putea să le diseminăm mai bine
în toată ţara și de a fi utilizate mai bine în tratamentul și
diagnosticul afecţiunilor chirurgicale, ceea ce ar fi foarte
bine și important să reușim acest lucru pentru că sigur am
crește nivelul atât al diagnosticului cât și al tratamentului.
În prezent, multe spitale și unităţi medicale din
ţară se confruntă cu un deficit de personal medi-
cal. Chirurgia se confruntă și ea cu această pro-
blemă?
Din păcate și chirurgia se confruntă cu această pro-
blemă, sunt multe locuri neocupate. La noi în ţară există
o concentrare a specialiștilor în marile centrele universi-
tare și mult mai puţin în spitalele orășenești, acolo unde
au rămas foarte multe locuri neocupate la rezidenţiat,
chirurgia a scăzut în preferinţele rezidenţilor. Este ade-
vărat că este o specialitate grea și plină de responsabilita-
te, încercăm prin tot ce ne stă la îndemână să schimbăm
aceste lucruri deoarece în trecut era o specialitate printre
primele alese de medici rezidenţi, în acest moment sunt
însă destule goluri. Am înţeles că se intenţionează scoa-
terea la concurs a tuturor locurilor vacante din toate spi-
talele, deci și de chirurgie, lucru care ar fi foarte bine. La
nivel de București nu sunt probleme din punct de vedere al
numărului de chirurgi, ci mai mult în ţară sunt probleme,
în localităţile mai mici, marile spitale judeţene de urgenţă
sunt bine populate cu medici, iar București-ul poate fi dat
drept exemplu.
Care sunt frământările profesioniștilor care își
desfășoară activitatea curentă în secţiile chirur-
gicale ale spitalelor din România?
Ne-am dori să fie mai bine, să avem acces la mai multă
aparatură și metode de diagnostic dar există o concordan-
ţă a posibilităţilor financiare pe care le are o societate cu
ceea ce se întâmplă în diverse domenii de activitate, noi
înţelegem lucrul acesta și de aceea trebuie căutate diverse
mijloace de a ne echipa cu aparatură pentru a ţine pasul
cu ceea ce se întâmplă în lume. Sun convins că odată cu
6 CHIRURGIE GENERALĂ
creșterea bunăstării ţării va crește și bunăstarea finan-
ciară a spitalelor.
­
Unde se află România în
comparaţie cu statele
mai dezvoltate când
discutăm de cele
mai noi tehnici fo-
losite în domeniul
chirurgiei?
Nu ocupăm un loc
atât de rău, încercăm
să fim în prejma lor și
tot ceea ce apare nou într-o
perioadă scurtă de timp, se
regăsește ulterior și la noi. Avem foarte mulţi co-
legi chirurgi care participă la organizaţii și orga-
nisme internaţionale care încearcă să ţină pasul
cu tot ce se întâmplă în lume. Chirurgia minim
invazivă s-a răspândit foarte mult, urmează cea
robotică, deci suntem în trendul universal.
Cu ce se deosebesc congresele internaţionale de
chirurgie faţă de cele naţionale?
Congresele internaţionale aduc medici de peste tot din
lume cu experienţa lor și este evidentă cantitatea foarte
mare de informaţii pe care selectiv încercăm să o aducem
și noi în ţară. Congresele noastre se bazează pe experi-
enţa naţională care nu este la fel de bogată cu cea adusa
de foarte mulţi participanţi din diverse colţuri ale lumii.
Sunt și alte subiecte importante în zona chirurgi-
ei pe care aţi dori să le amintiţi?
Ceea ce ne frământă este să ţinem trendul atât cu dia-
gnosticul cât mai ales cu tratamentul modern în oncolo-
gie, chirurgie oncologică, pentru că s-au schimbat foarte
multe aspecte în protocoalele terapeutice și de asemenea,
ca activitate și loc al chirurgie în cazul acestor tratamente.
Afecţiuni oncologice la care anterior chirurgia era aproa-
pe unica soluţie, acum au intrat mai mult în apanajul on-
cologie medicale care și-a găsit un rol care de obicei se
aplică și preoperator iar chirurgia are locul ei bine stabi-
lit, încercăm să ne găsim locul astfel încât rezultatele să
fie cât mai bune și supravieţuirea cât mai lungă pentru
pacient.
În încheiere, vă rugăm să transmiteţi un mesaj
colegilor d-voastră care vor participa la lucrările
conferinţei din acest an.
Aș vrea ca toţi cei tineri să rămână interesaţi de tot
ce se întâmplă nou în chirurgie, astfel încât să avem asi-
gurată o generaţie de chirurgi de foarte bună calitate, așa
cum este în tradiţia școlii românești de chirurgie, care a
fost în avangarda medicinii românești și s-a plasat undeva
foarte aproape de ce se întâmplă în lume. Cred că depinde
de noi, de generaţiile actuale să insuflăm chirurgilor tineri
cunoștinţele și dorinţa aceasta de a progresa.
 ARTICOLE DE SPECIALITATE

CHIRURGIE GENERALĂ 7
 INTERVIU

La cum merg lucrurile

astăzi, probabil
chirurgia defensivă
va învinge chirurgia
ofensivă, radicală
Prof. Dr. Silviu Constantinoiu
• Directorul Centrului de Excelenţă în Chirurgia Esofagiană,
Spitalul Clinic ”Sf. Maria”,
Universitatea de Medicină și Farmacie ”Carol Davila” din București

Pentru a putea profesa ca medic specialist este necesar și obligatoriu în același timp, de a
parcurge o perioadă de pregătire în respectiva specialitate (rezidenţiat, fostul secundariat),
care neapărat trebuie să se finalizeze cu promovarea examenului final.
Pentru a afla mai multe informaţii despre două subiecte foarte importante în viaţa unui medic și
anume, examenul de rezidenţiat precum și malpraxis-ul medical, am discutat cu o personalitate
marcantă a domeniului medical și anume cu domnul prof. univ. dr. Silviu Constantinoiu,
Directorul Centrului de Excelenţă în Chirurgia Esofagiană de la Spitalul Clinic ”Sfânta Maria”
din București, care ne-a oferit mai multe informaţii despre aceste două subiecte de maximă
importanţă pentru viitorii medici chirurgi.

Sunteţi implicat în pregătirea examenului de re-
zidenţiat în România. Ce puteţi să ne spuneţi des-
pre acest examen important din viaţa unui medic?
Înainte de a vorbi de pregătirea în rezidenţiatul de
chirurgie generală, poate că ar fi bine de discutăm puţin
și despre admiterea în rezidenţiat. Odinioară, am condus
timp de 5 ani admiterea în rezidenţiatul pe specialităţi
chirurgicale, concurs care avea loc la nivel naţional. Co-
misia era izolată timp de 5 zile într-un anume loc unde ela-
bora subiectele și de unde nu pleca până nu erau trimise
către centrele de examinare, practic nu se putea produce
nici o imixtiune în corectitudinea concursului.
În afară de acest aspect, rezidenţiatul se dădea pe spe-
De la o vreme, cu concursul neprecupeţit al mass-mediei,
orice caz care are o evoluţie mai puţin favorabilă sau chiar
nefastă într-un spital din România, imediat este încadrat
în categoria de malpraxis și mai mult decât atât, aproape
că toate ajung să aibă și dosare penale, ceea ce mi se pare o
exagerare cu totul deosebită.
cialităţi chirurgicale, medicale, laborator ceea ce mi se
pare foarte corect, fiindcă medicii care aveau anumite
înclinaţii spre aceste specialităţi se înscriau strict acolo
unde îi interesa. Acum, examenul de rezidenţiat se susţine
în mai multe centre universitare și este un lot de subiecte
comun după care se aleg specialităţile în ordinea mediilor.
În felul acesta, ne-am trezit în clinică cu medici care
nu aveau nici un fel de înclinaţie către chirurgie, și care au
ales în ordinea mediilor. La ultimul concurs de rezidenţi-
at, 90 de posturi de chirurgie generală nu au fost ocupate
și o să ne întrebam, de ce? Și în Occident, chirurgia gene-
rală a devenit un fel de „cenușăreasă” a specialităţilor și
lucrul acesta se întâmplă pentru că este un consum fizic
și psihic enorm, răspunderea este foarte mare, iar răsplata
materială nu este pe măsură, așa că se aleg specialităţi
mai ”comode”, unde se poate avea și un cabinet particular,
ceea ce în chirurgia generală, în afară de un spital privat,
nu poţi să profesezi, să faci operaţii cu anestezie generală.
Aș propune ca admiterea în rezidenţiat să se desfășoare
din nou pe plan naţional, pe grupe de specialităţi și cu co-
misii formate din medici foarte competenţi, cadre didac-
tice cu experienţă din punct de vedere al examenului de
admitere.
În ceea ce privește pregătirea propriu-zisă în timpul ce-
lor 6 ani de rezidenţiat, am introdus și unele module con-
siderate ca fiind necesare și anume endoscopia digestivă

8 CHIRURGIE GENERALĂ
 ARTICOLE DE SPECIALITATE

YKD-9122 Set cameră endoscopică HD

All in One cu Monitor de 22”
• Cameră HD SONY CMOS de 1/2,8"
• Ecran HD de 22 inch
• Sursă de lumină rece LED încorporată de 80W
• Ieșire video HDMI și CVBS
• Înregistrați și scoateți imagini și videoclipuri HD 1080P cu
ajutorul casetei de înregistrare video HD
• CE și ISO13485

CASOLETE STERILIZARE ȘI INSTRUMENTE

Instrumentele pentru chirurgie generală de ultimă generație din ziua de azi, au în componență
o gamă variată de materiale și metale pentru a asigura cele mai bune performanțe.
Nopa Instruments, calitate pe care vă puteți baza!

SABOȚI MEDICALI BLOC OPERATOR

Str. Republicii, nr. 29, Târgu Mureș

Email: office@timberstar-medical.ro
Telefon: (004) 0727 795 952
Website: www.timberstar-medical.ro

CLOG #1 CLOG #2 BLOC Webshop: www.t-med.ro

CIORAPI
PRE/INTRA/POST
OPERATOR
CLASA II CLASA II CLASA II
ANTIEMBOLISM CHIRURGIE GENERALĂ 9
Post Operator Post Operator Post Operator
 INTERVIU
Aș propune ca admiterea în rezidenţiat să se desfășoare din
nou pe plan naţional, pe grupe de specialităţi și cu comisii
formate din medici foarte competenţi, cadre didactice cu
experienţă din punct de vedere al examenului de admitere.
superioară și inferioară la nivel de diagnostic, ecografia
diagnostică. În afară de cei 3 ani de chirurgie generală pe
care trebuie să îi parcurgă rezidentul de chirurgie generală
din cei 6 ani alocaţi, mai sunt multe stagii foarte utile dar
pe care în general rezidenţii noștri cu acordul șefilor de dis-
ciplină și de chirurgie din centrele de pregătire nu le par-
curg, cum ar fi chirurgia toracică, dar și vasculară, plastică,
urologie, chirurgie de urgenţă, etc. Poţi să fi medic de gardă
specialist chirurg la un spital judeţean sau municipal, să se
prezinte la camera de gardă un pacient cu o plagă toracică
și dacă nu știi să instalezi un drenaj pleural tip Béclaire,
cum te descurci dacă nu ai făcut un stagiu în această spe-
cialitate? Cei care fac stagiul de chirurgie generală la noi,
la Spitalul Clinic ”Sf. Maria”, fiind și un centru de excelenţă
în chirurgia esofagului, știu să abordeze toracele, deoarece
esofagul toracic se abordează prin abord toracic, deci știu
să instaleze un drenaj pleural; din păcate în multe clinici,
nu se practică acest gen de chirurgie.
Apoi, ar fi chirurgia urologică (să știe să pună corect o
sondă urinară la un pacient dificil cu stenoze uretrale, cu
adenom periuretral), chirurgia vasculară (să știe să facă
o sutură vasculară într-un incident intraoperator cu o le-
ziune de mare vas). Sunt foarte importante aceste stagii
din punctul nostru de vedere.
Cred că ar trebui ca rezidentul să treacă obligatoriu
prin aceste module care însumează un număr de 3 ani din
6 ani, în afara de cei 3 ani de chirurgie generală.
Înainte, rezidenţiatul dura 3 ani, timp în care stăteai
într-un anume tip de secţie și vedeai un anumit gen de pa-
tologie, în funcţie de specificul secţiei, de ce era alocat pe
secţia respectivă, în rest nu interacţionai cu alte tipuri de
patologie. Dacă erai repartizat la Spitalul Fundeni vedeai
mult din patologia hepatică, poate și transplant, chirurgie
oncologică, dar nu vedeai traumatisme abdominale, nu
vedeai urgenţe. Dacă erai la Spitalul Sf. Maria, interacţio-
nai cu multă chirurgie esofagiană, colo-rectală, chirurgie
oncologică. Este bine ca această rotaţie de rezidenţiat să
se facă astfel încât să se parcurgă și din vedere practic, nu
numai teoretic, toată patologia.
În ultimii ani auzim tot mai multe cazuri care re-
clamă suspiciunea de malpraxis medical. Care
este opinia d-voastră legată de acest subiect sen-
sibil ?
De la o vreme, cu concursul neprecupeţit al mass-me-
diei, orice caz care are o evoluţie mai puţin favorabilă sau
chiar nefastă într-un spital din România, imediat este în-
cadrat în categoria de malpraxis și mai mult decât atât,
aproape că toate ajung să aibă și dosare penale, ceea ce
mi se pare o exagerare cu totul deosebită.
10 CHIRURGIE GENERALĂ
În primul rând, pacientul și familia semnează o foaie
de consimţământ asupra analizelor care se efectuează,
unele care pot fi invazive și au un indice de morbiditate și
chiar mortalitate. În SUA, anual mor din cauza investiga-
ţiilor invazive aproape 20.000 de oameni care semnează
un consimţământ prin care își asumă riscurile; nu există
act medical fără risc, și o simplă injecţie poate fi letală
dacă pacientul face un șoc anafilactic neresuscitabil sau
o injecţie uleioasă făcută într-un mare vas (produce em-
bolie grăsoasă).
­
Din punctul acesta de vede-
re, se moare în spital și la
Washington, Paris, Berlin
și la Madrid, la fel cum
se moare și la Iași, Cluj
sau București. Sunt
cazuri care se situează
deasupra oricăror re-
surse și trebuie să fim
cinstiţi și să recunoaștem
că în România educaţia sa-
nitară a populaţiei este precară
și sunt oameni care nu au trecut niciodată pe la
doctor, nu și-au făcut analize. La noi în ţară, pre-
venţia nu este o obișnuinţă, pentru a se putea sur-
prinde la timp o afecţiune neoplazică și care poa-
te fi tratată dacă este descoperită într-un stadiu
precoce. De multe ori, pacienţii se prezintă când
lucrurile se complică și boala este într-un stadiu
atât de avansat, încât nu se mai poate face decât
un gest paleativ și nicidecum unul radical.
Această tendinţă de a reclama orice caz cu multiple
comorbidităţi și care a avut o evoluţie nefavorabilă, nu
poate fi considerat un caz de malpraxis. Aceste erori pot fi
câteodată și erori medicale, dar medicul este cel care prin
natura profesiei, cel puţin, nu are decât intenţii bune, se
mai întâmplă ca datorită comorbidităţilor, datorită com-
plicaţiilor date de operaţii dificile, cazurile respective să
aibă și o evoluţie nefastă dar aceasta nu este imputabilă
medicului.
Această atitudine de a reclama orice situaţie duce la
ceea ce se numește medicină defensivă. Ce înseamnă asta?
Să spunem că se prezintă un bolnav cu o tumoră volumi-
noasă, cu invazie regională avansată local, dar cu rapoarte
dificile cu organe vitale; echipa operatorie își pune două
probleme: poate extirpa tumora cu riscuri destul de mari,
sau decât să se efectueze această operaţie la care reze-
cabilitatea prezintă riscuri deosebite, execută o simplă
derivaţie, ocolind tumora, pacientul se va externa cu plaga
vindecată, dar va trece la cele lumesti după doua-trei luni
de la această intervenţie minoră care nu se complică, echi-
pa operatorie scăpând de eventualele reclamaţii.
Dacă lucrurile merg în această direcţie probabil chi-
rurgia defensivă va ”învinge” chirurgia activă, ofensivă,
radicală, care ar trebui făcută ori de câte ori se poate.
 ARTICOLE DE SPECIALITATE

CHIRURGIE GENERALĂ 11
 INTERVIU
Chirurgia actuală
este mult diferită de
chirurgia practicată
acum 20 ani
Dr. Bogdan Diaconescu
• Medic Primar Chirurgie Generală • D
• Conferentiar Universitar, UMF Carol Davila București
• Membru al Comitetului de Organizare a Conferinţei
Naţionale de Chirurgie
Pornind de la tema Conferinţei Naţioanle de Chirgurie
de anul acesta, vă rog să ne vorbiţi despre impactul no-
ilor tehnologii în chirurgia modernă.
Chirurgia actuală este mult diferită de chirurgia practi­
cată acum 20 ani. Pregătirea medicilor este complexă și este
structurată în pregătire clinică și instruire de utilizare a noilor
tehnologii. Pregătirea studenţilor și a rezidenţilor este extrem
de dinamică și îmbină metodele clasice care includ exame-
nul fizic al pacientului cu prezentări teoretice, dar și metode
moderne precum disecţii virtuale, simularea unor operaţii cu
dispozitive de virtual reality, planificarea operaţiilor cu soft
care permite reconstrucţii tridimensionale ale tomografiilor
computerizate. Utilizarea roboţilor în chirurgie face parte
acum din realitatea curentă, chiar dacă acest lucru este limitat
de costuri. Acest lucru se întâmplă peste tot în lume, peste tot
se face un calcul cost-eficienţă. Oricum, la ora actuală, tehno-
logiile noi sunt prezente tot mai mult în chirurgia modernă cu
scopul de a crește siguranţa și precizia actului chirurgical.
Cât de greu îi este unui medic chirurg să ţină pasul cu
dezvoltarea tehnologică din această perioadă?
Dezvoltarea tehnologică este impresionantă, dar, la fel ca
și în viaţa cotidiană, chirurgii sunt atrași de tehnologia nouă
pentru a avea satisfacţia unei intervenţii chirurgicale realizate
cu un plus de siguranţă pentru pacient, cu riscuri de complica-
ţii postoperatorii mai scăzute, cu o durere scăzută și cu o recu-
perare mai rapidă.
Într-un interviu anterior ne spuneaţi că în ceea ce
privește rezidenţii este nevoie de un sprijin supli­
mentar pentru a-i motiva să aleagă această specialita-
te și pentru a alege, totodată, să rămână să practice chi-
rurgia în ţară. În cadrul conferinţei de anul acesta va fi
abordată și problema pregătirii rezi­denţilor de chirur-
gie. Ce planuri întrevede Societatea pentru ei? (Din
punctul dvs de vedere ce consideraţi că ar fi de făcut?)
Aceasta rămâne cea mai mare problemă a chirurgiei din
România și această situaţie se regăsește în multe alte părţi. În
primul rând, chirurgia este o specialitate grea, care suprasolici-
tă foarte mult și sunt din ce în ce mai puţine persoane dispuse
12 CHIRURGIE GENERALĂ
 octor în Medicină
la acest sacrificiu atâta timp cât există specialităţi mult mai pu-
ţin stresante. Se adaugă climatul tensionat în care chirurgii își
desfășoară activitatea, fără o lege clară a malpraxisului, cu multe
acuzaţii nefondate și cu o judecată publică. Nu mai contează că,
după ani de zile se constată că acuzaţiile au fost nefondate, re-
putaţia profesională câștigată în mulţi ani se compromite rapid.
Există foarte multe probleme legate de limitarea numărului de
ore pentru pregătirea rezidenţilor, distribuţia inadecvată a cazu-
rilor și un volum operator scăzut în anumite centre. Este greu de
spus care pot fi soluţiile pentru a atrage absolvenţii către o speci-
alitate chirurgicală, dar o curiculă de pregătire adecvată care să le
crească încrederea că vor avea o carieră de succes este esenţială.
Reconstrucţia parietală cu refacerea anatomică a pe-
retelui a început să fie implementată și în România?
Care sunt avantajele?
Reconstrucţia parietală cu refacere anatomică reprezintă
un standard în chirurgia defectelor parietale. Este un concept
care începe să se răspândească tot mai mult și, ceea ce este și
mai important, a început să se utilizaze chirurgia robotică pen-
tru reconstrucţie parietală. Principalul avantaj este reprezentat
de restaurarea funcţiei peretelui abdominal.
Cum este văzută chirurgia românească de dincolo de
graniţe?
Chirurgia românească este prezenţa la toate evenimentele
internaţionale și se bucură de o bună recunoaștere. Chirurgii
români sunt membri în multe din forurile de conducere la nivel
european și mondial și ocupă poziţii onorante. De asemenea,
putem să spunem cu mândrie că chirurgii români fac parte din
multe colective de cercetare și contribuţia lor este respectată.
În final puteţi să transmiteţi un mesaj colegilor care
vor participa la ediţia din acest an a Congresului Naţi-
onal de Chirurgie?
Doresc să transmit colegilor mult succes la congres. Sper
să fie un moment bun de strângere a relaţiilor profesionale în
care să ne împărtășim experinţa personală și care să contribu-
ie și mai mult la utilizarea noilor tehnologii cu scopul creșterii
siguranţei pacienţilor noștri.
 ARTICOLE DE SPECIALITATE

CHIRURGIE GENERALĂ 13
 ARTICOLE DE SPECIALITATE

Noile tendințe în managementul

chirurgical al cancerului mamar
incipient - o revizie a literaturii
Cancerul mamar este, la nivel mondial, cel mai
Autori:
frecvent tip de cancer în rândul femeilor, cu cca
Dr. Ionuț
Ștefan 2.3 mil. de noi diagnosticări anual şi aproximativ
• Medic primar
chirurgie generală 685.000 decese/an.
Adela Maria În Romania, este al treilea cel mai frecvent tip de
Dănălache
• Medic specialist cancer, după cel colorectal şi cel pulmonar, însă
Alina Moldovan
chirurgie general
primul ca număr de noi diagnosticări anual (cca.
• Medic primar chirurgie generală 12.085 cazuri ). Tot anual, sunt înregistrate apro-
ximativ 6000 decese ca urmare a acestui tip.

T
ratamentul chirurgical al cancerului de sân s-a schimbat dramatic de-a
lungul anilor și, împreună cu noile tratamente oncologice, atat șansele de
supraviețuire, cât și calitatea vieții s-au îmbunătățit considerabil.
Ne aflăm în prezent, într-o eră în care managementul cancerului de sân a
evoluat într-o direcție multidisciplinară, cu accent pe chirurgia conservatoare.
Cancerul de sân este o boală eterogenă, în care o abordare de tratament „unică
pentru toate” nu mai este valabilă. Tratamentul modern al cancerului de sân este
din ce în ce mai personalizat din punct de vedere chirurgical, dar depinde de o
abordare multidisciplinară (oncologie, chirurgie oncologică și plastică).
Intenția tratamentului chirurgical este de a obține controlul local, de a preve-
ni recurența locoregională și de a îmbunătăți supraviețuirea, precum și calitatea
vieții. Tratamentul variază de la caz la caz, de la intervenții chirurgicale de con-
servare a sânilor la mastectomie, la tehnici oncoplastice specializate și proceduri
de reconstrucție. De la prima mastectomie radicală Halsted, gama de abordări
chirurgicale a crescut foarte mult. După introducerea mastectomiei radicale mo-
dificate, a fost nevoie de aproape 30 de ani pentru ca intervenția chirurgicală de
conservare a sânilor și radioterapia adjuvantă să devină un standard acceptat de
îngrijire oferind, de asemenea, o privire de ansamblu asupra opțiunilor chirurgi-
cale emergente și viitorul pe care acestea îl aduc în sfera managementului cance-
rului de sân.Selecția corectă a pacienților în mâinile unui chirurg cu experiență
este principalul factor în obținerea unor rezultate optime și a ratelor minime de
complicații. Datorita noilor metode de screening, cât și accesul la acestea, care
este mult mai facil în zilele noastre, depistarea cancerului mamar în stadii inci-
piente este mult mai frecvent vs. formelor avansate ale bolii. Din aceste conside-
rente, tratamentul și managementul cancerului de sân s-a modificat considerabil.
Efectuarea mastectomiilor radicale cât și limfadenectomiile loco-regionale, ră-
mân rezervate cazurilor avansate sau pentru formele agresive ale bolii.
Fig.1 - leziune tumorala decelata la exa-
menul mamografic
Fig.2- Elastografie Scor 5
Tratamentul pentru cancerul mamar incipient (inclusiv carcinomul ductal
invaziv și carcinomul lobular invaziv) include o combinație între intervenție chi-
rurgicală, radioterapie, chimioterapie, terapia hormonală, terapie țintită HER2,
terapia cu inhibitori CDK4/6, imunoterapie sau terapia cu inhibitori PARP.
Diferitele abordări chirurgicale pentru tratarea tumorilor mamare includ
mastectomia simplă sau cu reconstrucție, fie primară, fie întârziată, sau terapia
de conservare a sânilor, cu sau fără utilizarea tehnicilor oncoplastice.
Chirurgia de conservare a sânului, se concentrează pe trei obiective prin-
cipale: obținerea unei piese cu margini de rezecție negative, un rezultat estetic
bun și supraviețuire cel puțin echivalentă cu mastectomia tradițională. Există și
contraindicații al acestui tip de intervenție, cum ar fi două sau mai multe tumori
primare în cadrane diferite ale sânului, astfel încât nu pot fi îndepărtate prin-
tr-o singura excizie, precum și prezența unor calcificări difuze cu aspect malign
imagistic; de asemenea, antecedente de radioterapie toracică, margini de rezecție
persistente pozitive, în ciuda încercărilor de reexcizie, sarcina ori tumori de di-
mensiuni mari (radioterapia neoadjuvantă este folosită pentru micșorarea volu-
mului tumoral).
Cancerul de sân în stadiu incipient se referă la cancerul mamar care nu s-a
extins dincolo de glandă mamară sau de ganglionii limfatici axilari-include sta-
diile IA,IB IIA, IIB și IIIA.

Se află numai în țesutului mamar și nu s-a răspândit la țesutul din jur al

STADIUL 0
sânului-in situ (Tis, N0, M0)

14 CHIRURGIE GENERALĂ
 ARTICOLE DE SPECIALITATE

CHIRURGIE GENERALĂ 15
 ARTICOLE DE SPECIALITATE
A Tumoră <2 cm, invazivă, nu s-a răspândit la ganglionii limfatici
(T1, N0, M0)
Nu există nicio tumoră în sân, dar în ganglionii limfatici există gru-
STADIUL I
puri mici de celule canceroase. (T0 or T1, N1mi, M0)
B normal și canceros are potențialul de a îmbunătăți marjele, de a reduce ratele de
Tumoră care nu este > 2 cm și există grupuri mici de celule cance-
roase în ganglionii limfatici (T0 or T1, N1mi, M0)
A Nu există dovezi ale unei tumori la sân, dar cancerul s-a răspândit
la 1 până la 3 ganglioni limfatici axilari. Nu s-a răspândit în părți
îndepărtate ale corpului (T0, N1, M0)
Tumora este de 20 mm sau mai mică și s-a extins la 1 până la 3
ganglioni limfatici axilari (T1, N1, M0)
STADIUL II Tumora este mai mare de 20 mm, dar nu mai mare de 50 mm și nu
s-a extins la ganglionii limfatici axilari (T2, N0, M0)
B Tumora este mai mare de 20 mm, dar nu mai mare de 50 mm și s-a
extins la 1 până la 3 ganglioni limfatici axilari (T2, N1, M0)
Tumora este mai mare de 50 mm, dar nu s-a extins la ganglionii
limfatici axilari (T3, N0, M0)
A Tumoră de orice dimensiune s-a extins la 4 până la 9 ganglioni
limfatici axilari sau la ganglioni limfatici mamari interni. Nu s-a
răspândit în alte părți ale corpului (T0, T1, T2 sau T3; N2; M0)
Tumoră mai mare de 50 mm care s-a extins la 1 până la 3 ganglioni
limfatici axilari (T3, N1, M0)
B Tumora s-a extins la peretele toracic sau a cauzat inflamația ori
ulcerația sânului sau este diagnosticată drept cancer mamar infla-
STRADIUL III
mator. Poate să se fi răspândit sau nu, până la 9 ganglioni limfatici
axilari sau mamari interni. Nu s-a răspândit în alte părți ale corpu-
lui (T4; N0, N1 sau N2; M0)
C Tumoră de orice dimensiune care s-a extins la 10 sau mai mulți
ganglioni limfatici axilari, ganglionii limfatici mamari interni și/
sau ganglionii limfatici subclaviculari. Nu s-a răspândit în alte părți
ale corpului (orice T, N3, M0).
Tumora poate avea orice dimensiune cu răspândire la alte organe-oase,
STADIUL IV plămâni, creier, ficat, ganglioni limfatici la distanță sau peretele toracic
(orice T, orice N, M1)
Rezultatele pe termen lung a mai multor studii efectuate la nivel mondial
au confirmat, cu siguranță, că atât chirurgia conservatoare, cât și mastectomia
radicală au rate de supraviețuire similare, susținând chirurgia conservatoare ca
standardul de aur al terapiei pentru majoritatea femeilor cu cancer de sân în stadii
incipiente.
Utilizarea diagnosticului ganglionului santinelă ar trebui să fie standard, cu
sau fără disecție axilară completă ulterioară. Biopsia ganglionului santinelă este
o tehnică minim invazivă pentru selectarea pacienților cu metastaze ganglionare
limfatice oculte, care pot beneficia de terapie regională sau sistemică ulterioară.
Ganglionul santinelă este primul ganglion limfatic atins de celulele metastazante
dintr-o tumoră primară. Încercările de a elimina acest nod, cu o procedură baza-
tă pe modele anatomice standard, nu au devenit populare imediat; dezvoltarea
tehnicii dinamice de cartografiere limfatică intraoperatorie în anii 1990 a dus la
acceptarea generală a conceptului de ganglion santinelă. Această ipoteză a dise-
minării secvenţiale a tumorii pare a fi valabilă, conform numeroaselor studii de
biopsie a ganglionului santinelă cu disecţia ganglionilor regionali confirmatori.
Chirurgia oncoplastică a cancerului de sân este o subspecialitate chirurgi-
cală relativ nouă, care implică îndepărtarea cancerului de sân folosind tehnici
chirurgicale plastice, pentru a reconstrui defectul produs atunci când cancerul
este îndepărtat. Include excizia tumorii cu margini libere suficient de largi pen-
tru a realiza controlul locoregional și remodelarea imediată a defectului pentru
a îmbunătăți rezultatul estetic. De asemenea, poate implica simetrizarea sânului
contralateral și reconstrucția mamelonului, precum și a complexului areolar,
atunci când este necesar; include reconstrucția imediată sau întârziată a sânilor
după mastectomie.
16 CHIRURGIE GENERALĂ
Progresele tehnologice în managementul chirurgical al leziunilor mamare
nepalpabile, cum ar fi tehnologia radar fără fir pentru a oferi ghidare chirurgicală
în timp real în timpul intervenției chirurgicale mamare cât și apariția dispozi-
tivelor imagistice și bazate pe sonde pentru a detecta diferențele dintre țesutul
reintervenție și de a evita tehnicile actuale de evaluare a marginilor intraopera-
torii (examen extemporaneu). Cuțitul inteligent (iKnife) utilizează spectrometria
de masă cu ionizare prin evaporare rapidă a aerosolului generată de electrocau-
terizarea țesuturilor. Această tehnică oferă o metodă rapidă și eficientă pentru
identificarea și caracterizarea țesutului neoplazic, ghidează rezecția in vivo și
îmbunătățește calitatea rezecției chirurgicale.
În concluzie, este clar că tratamentul cancerului de sân este în continuă
schimbare, iar îmbunătățirile apar în mod constant. Este imperios ca medicii să
cunoască și să fie la curent cu toate aceste schimbări, pentru a putea oferi cel mai
bun tratament posibil în ceea ce privește prognosticul și calitatea vieții.
Referințe
1.  https://gco.iarc.fr/today/data/factsheets/populations/642-romania-fact-sheets.pdf
2. Furtunescu F, Bohiltea RE, Voinea S, Georgescu TA, Munteanu O, Neacsu A and Pop CS:
Breast cancer mortality gaps in Romanian women compared to the EU after 10 years
of accession: Is breast cancer screening a priority for action in Romania? (Review of
the Statistics). Exp Ther Med 21: 268, 2021. https://www.spandidos-publications.
com/10.3892/etm.2021.9699
3. Riis M. Modern surgical treatment of breast cancer. Ann Med Surg (Lond). 2020 Jun
23;56:95-107. doi: 10.1016/j.amsu.2020.06.016. PMID: 32637082; PMCID: PMC7327379.
4. Freeman MD, Gopman JM, Salzberg CA. The evolution of mastectomy surgical tech-
nique: from mutilation to medicine. Gland Surg. 2018 Jun;7(3):308-315. doi: 10.21037/
gs.2017.09.07. PMID: 29998080; PMCID: PMC6006018.
5. Ghossain A, Ghossain MA. History of mastectomy before and after Halsted. J Med Li-
ban. 2009 Apr-Jun;57(2):65-71. PMID: 19623880.
6. Sim E, Lim TC, Tan WT, Rauff A. Changing patterns in the treatment of early breast
cancer: a historical perspective and a review of changing local trends. Med J Malaysia.
1993 Jun;48(2):211-6. PMID: 8350798.
7. Sakorafas GH, Safioleas M. Breast cancer surgery: an historical narrative. Part III.
From the sunset of the 19th to the dawn of the 21st century. Eur J Cancer Care (Engl).
2010 Mar;19(2):145-66. doi: 10.1111/j.1365-2354.2008.01061.x. Epub 2009 Aug 7. PMID:
19674072.
8. Gulyás G, Mátrai Z, Kunos C, Pesthy P, Doleviczényi Z, Kásler M. Modern emlősebészet
[Modern breast surgery]. Orv Hetil. 2012 Jan 8;153(1):31-8. Hungarian. doi: 10.1556/
OH.2012.29255. PMID: 22204832.
9. Halsted CP, Benson JR, Jatoi I. A historical account of breast cancer surgery: beware
of local recurrence but be not radical. Future Oncol. 2014;10(9):1649-57. doi: 10.2217/
fon.14.98. PMID: 25145433.
10. Tajima T. [History of breast cancer surgery and its perspectives]. Nihon Geka Gakkai
Zasshi. 2000 Dec;101(12):833-9. Japanese. PMID: 11201110.
11. Champaneria MC, Wong WW, Hill ME, Gupta SC. The evolution of breast reconstructi-
on: a historical perspective. World J Surg. 2012 Apr;36(4):730-42. doi: 10.1007/s00268-
012-1450-2. PMID: 22350474.
12. Beinfield H, Beinfield MS. Revisiting accepted wisdom in the management of breast
cancer. Altern Ther Health Med. 1997 Sep;3(5):35-53. PMID: 9287444.
13. Soffa V. Breast cancer article articulated valuable ideas on current treatments. Altern
Ther Health Med. 1998 Jan;4(1):19. PMID: 9439014.
14. Fisher B, Jeong JH, Anderson S, et al. Twenty-five-year follow-up of a randomized trial
comparing radical mastectomy, total mastectomy, and total mastectomy followed by
irradiation. N Engl J Med 2002;347:567-75.
15. Fisher B, Anderson S, Bryant J, et al. Twenty-year follow-up of a randomized trial
comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the
treatment of invasive breast cancer. N Engl J Med 2002;347:1233-41
16. Jonczyk, M.M., Jean, J., Graham, R. et al. Surgical trends in breast cancer: a rise in
novel operative treatment options over a 12 year analysis. Breast Cancer Res Treat 173,
267–274 (2019). https://doi.org/10.1007/s10549-018-5018-1
17. Rancati A, Gonzalez E, Angrigiani C, Gercovich G, Deza EG, Dorr J. Oncoplastic opti-
ons in breast conservative surgery. Gland Surg. 2013 Aug;2(3):163-9. doi: 10.3978/j.
issn.2227-684X.2013.07.01. PMID: 25083478; PMCID: PMC4115741.
18. Chen Y, Chen Q, Dong J, Liu D, Huang L, Xie F, Zeng W, Li W, Zhong S. Modified Gri-
sotti flap technique in centrally located breast cancer: case report. Gland Surg. 2021
Sep;10(9):2867-2873. doi: 10.21037/gs-21-176. PMID: 34733734; PMCID: PMC8514313.
 ARTICOLE DE SPECIALITATE

cardio CT

Șoseaua Berceni 10 - 12
Corp Neurologie - parter
București, sector 4
031 9902
rezultate@medinst.ro
medinst@medinst.ro
www.medinst.ro
CHIRURGIE GENERALĂ 17
 ARTICOLE DE SPECIALITATE

Tratamentul radiologic al cheloidului:

cicatricea cu proliferarea
necontrolată a fibroblastului
Vindecarea unei leziuni deschise a preocupat din
totdeauna interesul medicilor. Procesul de remo-
delare şi caracterul retractil atrag şi acum intere-
Autor:
Prof. dr.
sul cercetătorilor din domeniul medical.
Ion Christian
CHIRICUȚĂ
• AMETHYST
Radiotherapy
Center, Otopeni

C
heloidul este rezultatul unei vindecări necontrolate a unei vat necontrolat și depunerea de colagen și fibronectină declanșate
cicatrici la nivelul tegumentului ce depășește marginile le- printr-o traumă. Remodelarea din țesutul de granulație depinde de
ziunii ca urmare a activității crescute a fibroblastului acti- coordonarea activităților la nivel intra și extracelular (Fig. 1).

Procesul de vindecare este extrem de complex și

include remodelarea țesutului lezat printr-o traumă
(tăiere, arsură, strivire etc). Indiferent de agentul
cauzator inflamația și stress-ul mecanic produc
activarea fibroblastului care migrează la locul
afectat și declanșează activarea și proliferarea
proto-miofibroblastul ce activează miofibroblastul.
În funcție de gradul de lezare urmează un răspuns
la nivelul țesutului afectat. În cazul unor lezări
reduse procesul de vindecare inițiat prin apoptoza
miofibroblastului și remodelarea la nivelul
compartimentului extracellular favorizează
apariția țesutului de granulație ce se finalizează prin
cicatricea “normală”.

În cazul unei leziuni extinse și un proces inflamator

accentuat au ca rezultat “refacerea tisulară
patologică” exacerbată și finalizată prin cicatricea
hipertrofiată exagerată denumită cheloid în care
depunerea de colagen predomină.

Fig. 1. Modelul modulatiei complexului fibroblast – myofi-

broblast la nivelul unei cicatrici “normale” (verde) și “exa-
cerbate” tip cheloid (roșu).
(Alexis Desmoulière et al. Laboratory Investigation volu-
me 83, pages 1689–1707 (2003))

18 CHIRURGIE GENERALĂ
 ARTICOLE DE SPECIALITATE

Fig. 4. Schema de trata-

În urma lezării tegumentului, procesul de cicatrizare poate de- ment radiologic al unui
curge normal (cicatrice fără hipertrofie locală), sau cu o oarecare cheloid. În rândul de
sus: A) intervenția chi-
hipertrofie locală (cicatricea hipertrofică) sau printr-o activitate rurgicală de îndepărta-
exacerbată cu crearea unei cicatrice ce depășește granițele lezi- re a cheloidului existent
unii inițiale și cu apariția cheloidului. În figura de mai jos sunt urmată în aceeași zi sau
cel târziu în ziua urmă-
exemplificate cele 3 tipuri de cicatrizări la nivelul tegumentului toare a iradierii adju-
(Fig. 2). vante locale a cicatricei
cu margini de siguranță
1 – 2 cm. B-D) tipurile de
radiații utilizate sunt iradierea externă cu fotoni sau electroni cu energie de
3 – 4 MeV sau iradierea de “contact” cu ajutorul brahiterapiei prin aplicarea
intracicatriceală.(Liu EK et al. JPRAS 75:2455-2465, 2022. )

Mecanismul de acţiune al radioterapiei

Inducerea apoptozei la nivelul fibroblastilor și prevenirea accele-
Fig. 2. Tipurile de cicatrizări la nivelul tegumentului: normală, hipertro- lării repopulării fibroblastilor sunt azi considerate ca stand la bază
fică și exacerbată tip cheliod. mecanismelor fiziopatologice ale eficacității radioterapiei în folosi-
rea ei la radioterapia postoperativă la nivelul patului lezional. (Xu et
Aspectul la nivel tisular – celular pentru cele 3 tipuri de cica- al.Plast Aesthet Res 2017;4:116-26 DOI: 10.20517/2347-9264.2017.24)
trici (rândul de sus) și a preparatelor histologice (rândul de jos) b, Factori de creștere (transforming growth factor-beta) sunt
este exemplificat în figura ce urmează (Fig. 3). importanți în dezvoltarea cheloidului datorită asocierii cu prolife-
rarea fibroblastului și formarea extracelulară a componentelor ma-
Fig. 3. Aspectul la nivel tricei ca și colagenul. Radioterapia reduce eliberarea acestor factori
tisular – celular pentru și previne sinteza colagenului și proliferarea fibroblastului. În final,
cele 3 tipuri de cicatrici formarea cheliodului este împiedicată.
(rândul de sus) și a pre- În figura 5 sunt prezentate 2 cazuri de aplicare a radioterapiei
paratelor histologice adjuvante cu fotoni utilizând Technical Tomoterapie (New Taipei,
(rândul de jos) b. ( Grace Taiwan). Primul caz este cel al unui tânăr cu 3 regiuni afectate de
C. Limandjaja et al. Expe- un cheloid extrem de întins la nivelul peretelui toracic anterior și
rimental Dermatology, a abdomenului și la nivelul antebrațelor. Cazul al doilea este apli-
vol 30 (1): 146-161, 2020)) carea radioterapiei cu tehnica Tomoterapie la nivelul unui cheloid
masiv la nivelul lobului urechii stângi. În ambele cazuri doza totală
Cheloidul este o aplicată a fost de 13,5 Gy în 3 fracțiuni aplicate în primele 24 de ore
dermatofibroză caracterizată prin proliferarea exacerbată a fibro- după extirparea cheloizilor.
blastului și depunerea de colagen ce invadează țesutul sănătos
peste marginile inițiale ale leziunii și poate să apară între 5 – 15%
în cazul vindecării unei leziuni tegumentare. Fig 5a. În randul de sus situația
clinică (peretele toracic și abdo-
Tratamentul radiologic al cheloidului minal și la nivelul antebrațelor)
înainte de extirparea celor 3
Radioterapia adjuvantă este o metodă terapeutică eficien- cheloizi operați. În rândul de jos
tă ce poate reduce recidiva locală după extirparea unui cheloid. este reprezentată distribuția iso­
Acțiunea principală este reducerea activității fibroblastului acti- dozelor ale planului de iradiere
aplicat. (Lin YF et al. Tomothera-
vat prin inducerea de efecte directe și indirecte. py as an Alternative Irradiative
În figura de mai jos sunt reprezentate diferitele metode ale tra- Treatment for Complicated Ke-
loids. J. Clin. Med. 2020, 9, 3732)
tamentului radiologic. Prin aplicarea unei doze de iradiere de 5
Gy pe o fracțiune este posibilă eliminarea fibroblastilor activați și
promovarea normală a fibroblastilor la nivelul cicatricei (Fig. 4).
Fig 5b. Aplicarea radioterapiei
Schema de tratament radiologic a cheloidului locale cu technica Tomoterapie
În figura de mai jos sunt exemplificate schematic etapele tra- la nivelul helixului urechii stangi.
In randul de sus : leziunea inainte
tamentului unui cheloid:
de extirpare. (A), si in randul de
A). Cheloidul format este excizat și radioterapia trebuie apli- jos: distributia isodozelor planu-
cată cât mai aproape de actul chirurgical, cel mai bine imediat lui de iradiere aplicat in plan axi-
al si sagital. Doza totala aplicata
postoperator. Tipul de radioterapie azi utilizat este reprezentat în
a fost de 13,5 Gy in 3 fractiuni.
partea de jos a figurii 4 (B, C și D). În funcție de localizarea leziunii Iradierea a avut loc in primele 24
se aplică tehnica cu fotoni sau cu electroni, caz în care se utilizea- ore dupa interventia chirurgica-
la. (Lin YF et al. Tomotherapy as
ză și un flap (structură echivalentă cu țesutul normal) pentru a
an Alternative Irradiative Treat-
aduce efectul maximal chiar la nivelul tegumentului în cicatricea ment for Complicated Keloids. J.
postoperatorie. Brahiterapia este și ea utilizabila (D). Clin. Med. 2020, 9, 3732)

CHIRURGIE GENERALĂ 19
 ARTICOLE DE SPECIALITATE

Diverticuloza colonică –
simptome, complicații, tratament
Autor:
Definiţie. Diverticuloza colonică se caracterizează prin
Dr. Teodor Buliga prezenţa de diverticuli la nivelul intestinului gros –
• Medic Primar Chirurgie Generală
www.teodorbuliga.ro “buzunăraşe” de mucoasă exteriorizate prin peretele
colonului. Ansamblul afecţiunilor legate de prezenţa
acestora poartă numele de boală diverticulară.

P
eretele tubului digestiv este format pe aproape toată lun-
gimea sa din patru straturi. La interior se află mucoasa.
Ea este separată printr-un strat foarte subțire (submu-
coasa) de cel de-al treilea strat, musculara. La exterior, mus-
culara este acoperită de o foiță subțire, numită seroasă și care
în cea mai mare parte nu este altceva decât peritoneu. Stratul
muscular este format din fibre dispuse în două direcții: circular
(când se contractă îngustează lumenul, “închide” intestinul) și
longitudinal (când se contractă scurtează intestinul, asigurând
progresia conținutului). La colon, fibrele musculare longitudi-
nale nu mai sunt distribuite uniform pe toată circumferința, ci
se grupează în trei benzi lungi și înguste, numite tenii. Între ele,
musculara este alcătuită din fibre dispuse circular, fiind așadar
mai subțire ca în rest.
Diverticuloza
sigmoidiană:
multipli diverticuli
sigmoidieni
necomplicați
(aspect
intraoperator).
Cum apare diverticuloza? În anumite situații (constipație se-
veră), fibrele musculare nu mai fac față tensiunii din perete și
se “rup”. În stratul muscular apar discontinuități. Datorită pre-
siunii din interior (gaze, materii fecale de consistență crescută),
prin aceste defecte herniază către exterior prelungiri în deget de
manuță ale mucoasei. Acestea seamănă cu un apendice în mini-
atură, de care se deosebesc însă prin structură. Peretele apendi-
cular are în componență toate cele patru straturi menționate, în
timp ce peretele diverticulilor colonici este extrem de subțire, fi-
ind alcătuit doar din mucoasă și seroasă. Numărul diverticulilor
poate varia de la unul la multe sute (!). În “punguțele” ieșite în
afara conturului intestinal se adună materii fecale, care se solidi-
fică în timp, formând “pietricele” (coproliți). Coproliții sunt duri,
pot eroda peretele diverticular, perforându-l. Chiar și în lipsa
perforației, bacteriile proliferează necontrolat în diverticuli, ge-
nerând complicații severe.
Diverticuloza
sigmoidiană
Simptomele diverticulozei. Simptomatologia diverticulo-
zei necomplicate este foarte săracă. De regulă, diverticuloza
apare după un istoric îndelungat de constipație, fiind rară la
tineri. Se manifestă prin dureri de intensitate moderată, aso-
ciate adesea cu tulburări de tranzit. Deși pot apărea oriunde
pe traiectul tubului digestiv, diverticulii sunt mai frecvenți
acolo unde conținutul intestinal este mai solid, adică pe colo-
nul stâng (colon descendent și sigmoid). De aceea, simptomele
sunt mai intens resimțite în partea stângă a abdomenului, în
cadranul inferior. Prezența diverticulilor favorizează exacer-
barea florei microbiene, responsabilă de balonare și episoa-
de de diaree rebelă, care se suprapun intermitent pe tabloul
constipației preexistente. Exteriorizarea de sânge prin anus,
febră pot apărea în diverticuloza complicată. Este important
de știut că diverticuloza colonică împarte cam același tablou
clinic cu o afecțiune mult mai severă – cancerul de colon! De
aceea, orice tulburare a tranzitului intestinal, orice rectoragie,
orice subocluzie trebuie mai întâi investigată temeinic pentru
a elimina o tumoră de intestin gros.
Orificiu diverticular colon
descendent (aspect
colonoscopic)
Complicațiile diverticulozei. Diverticuloza colonică devine o
afecțiune cu prognostic sever în prezența complicațiilor.

20 CHIRURGIE GENERALĂ
 ARTICOLE DE SPECIALITATE

Fire de sutură chirurgicale

Portofoliu complet cu peste 8 000 coduri de produs
Firele de sutură reprezintă una dintre cele mai vechi grupe de produs din
portofoliul B. Braun, fiind fabricate steril la scară industrială încă din anul
1908.
B. Braun a atins poziţia de lider în domeniul chirurgical datorită produselor
sale de înaltă calitate, oferind în prezent o gamă largă de materiale sutură
și consumabile chirurgicale:
• Fire de sutură chirurgicale resorbabile și neresorbabile
• Plase chirurgicale pentru hernii și eventraţii
• Hemostatice și adezivi tisulari
• Sutură mecanică internă și capsatoare de piele

Acest material este dedicat exclusiv profesioniștilor din domeniul sănătăţii.

Pentru raportarea evenimentelor adverse vă rugăm să utilizaţi următoarele date de contact:
+4 0722 591 065 / +4 0723 550 017 sau E-mail: pharmacovigilance.ro@bbraun.com.
Citiţi cu atenţie instrucţiunile de utilizare ale produselor. Dispozitive medicale clasa IIa, IIb sau III.
B. Braun România
București Sânandrei
HC/1122/199_1

S-Park, clădirea B3, etaj 2, Str. Bernd Braun, nr. 1,

Str. Tipografilor 11-15, Sect. 1, București, 013714 Jud. Timiș, 307375
Tel.: +40 21 231 15 37 | Fax: +40 21 231 15 36 Tel.: +40 256 284 905 | Fax: +40 256 284 907
www.magazin-bbraun.ro | www.bbraun.ro | contact.ro@bbraun.com | https://www.facebook.com/bbraunRO/
CHIRURGIE GENERALĂ 21
 ARTICOLE DE SPECIALITATE
1. Diverticulita. Diverticulita reprezintă inflamația diverti-
culilor colonici. Este similară ca tablou clinic apendicitei acute,
cu deosebirea că manifestările apar în partea stângă a abdome-
nului. Când bucla sigmoidiană este foarte lungă (caracteristică
des întâlnită la persoane constipate), ea poate migra în fosa iliacă
dreaptă, acolo unde se găsesc în mod normal cecul și apendicele
cecal, ceea ce duce la întârzierea diagnosticului, mai ales dacă
pacientul a fost operat deja de apendicită. Diverticulita poate
afecta concomitent mai mulți diverticuli, situați în porțiuni di-
ferite ale intestinului gros, ceea ce pretează la confuzii supli-
mentare. De principiu, diverticulita necomplicată se poate trata
medicamentos.
Diverticul colonic de mari
dimensiuni (aspect colono-
scopic)
2. Abcesul diverticular. Este o complicație a diverticulitei,
“buzunărașele” umplându-se cu puroi. Virulența florei bacteriene
colonice face ca evoluția abcesului diverticular să fie zgomotoasă.
Abcesele diverticulare pot fi rareori rezolvate doar prin tratament
medicamentos, și atunci doar în fazele incipiente. În abcesele consti-
tuite, în cele complicate cu sindrom septic, tratamentul chirurgical
devine obligatoriu.
3. Peritonita diverticulară. Peritonita complică o diverticulită
cu evoluție rapidă. Apare în general prin perforarea peretelui extrem
de subțire al diverticulului afectat. Pentru că survine la vârstnici
și bacteriile implicate sunt foarte agresive, peritonita de cauză di-
verticulară are un prognostic rezervat. Reprezintă o mare urgență
chirurgicală.
4. Hemoragia digestivă inferioară. Frecvent, diverticulii iau
naștere acolo unde vasele de sânge strabat stratul muscular al co-
lonului. Coprolitul din diverticul erodează peretele arteriolei, gene-
rând hemoragii. Hemoragia digestivă cu origine diverticulară poate
fi de mică intensitate și repetată, caz în care se manifestă printr-o
anemie cronică. Mai rar, ea se manifestă prin exteriorizarea tran-
sanală a unor cantități mari de sânge (de regulă închis la culoare)
și cheaguri sangvine. Clasic, hemoragia diverticulară masivă bene-
ficiază de tratament chirurgical. Modern, operația poate fi evitată
prin emobolizarea vasului efracționat (printr-un cateter special se
injectează în artera ruptă o substanță care va acționa ca un dop –
vezi foto).
Diverticuloză colonică
complicată cu
hemoragie diverticulară
(aspect angiografic
inițial)
22 CHIRURGIE GENERALĂ
Diverticuloză colonică
complicată cu hemoragie
diverticulară (aspect angiografic
final, după embolizare prin
cateterism arterial)
5. Stenoza colonului. După episoade repetate de diverticulită, pe-
retele intestinal se îngroasă, se deformează și în cele din urmă colonul
se stenozează, accentuând și mai mult constipația, care la rândul ei fa-
vorizează apariția complicațiilor. Din pricina acestui cerc vicios, colonul
devine atât de îngust, încât materiile fecale nu mai pot străbate porțiunea
afectată. În faze avansate se ajunge la ocluzie intestinală joasă, care be-
neficiază de tratament chirurgical.
6. Fistula. Fistula reprezintă o comunicare anormală dintre două
organe cavitare: între colon și vezica urinară (fistulă colovezicală), între
rect și vagin (fistula rectovaginală) etc. Ea se formează în timp, datorită
diverticulitelor repetate, care provoacă lipirea intestinului de organele ve-
cine, cu ulterioara erodare a pereților acestora. Se manifestă prin infecții
repetate ale organelor afectate (cistită, colpită) sau chiar prin exteriori-
zarea de materii fecale în urină, prin vagin etc. Beneficiază de tratament
chirurgical, dar rezolvarea lor este dificilă.
Investigații utile în diverticuloza colonică. Analizele uzuale arată de
regulă semne de inflamație, eventual de anemie cronică. Ecografia nu
este utilă în diagnosticul direct al afecțiunii, dar poate scoate din cal-
cul alte boli. Unele complicații (peritonita diverticulară, abcesul) pot fi
obiectivate ecografic. Irigografia (clisma baritată) identifică diverticulii,
dar modern a fost înlocuită cu alte explorări imagistice (CT, RMN). CT
abdominal poate scăpa leziunile mici, necomplicate, în schimb este
investigația ideală în diverticulita acută, când orice explorare invaziva
a colonului este contraindicată (risc major de perforație). Colonoscopia
rămâne cea mai bună metodă de diagnostic pentru diverticuloza ne-
complicată. Din cauza riscului de perforație, nu se poate efectua înainte
de 4-6 săptămâni de la un episod de diverticulită acută.
Tratamentul nonchirurgical al diverticulozei. Diverticuloza necompli-
cată beneficiază de tratament conservator, care se suprapune cu tratamen-
tul constipației cronice. Simpla creștere a cantității de fibre din dietă poate
preveni instalarea complicațiilor. Diverticulitele acute la debut pot fi rezol-
vate prin antibioterapie și tratament antiinflamator. Formele ușoare pot fi
tratate ambulator, dar formele severe la pacienți cu risc (diabetici, vârstnici)
impun tratament perfuzabil și supraveghere într-o unitate medicală.
Tratamentul chirurgical în boala diverticulară. Până nu demult
se consideră că tratamentul chirurgical asigură pe deplin profilaxia
complicațiilor și ca atare se extirpă toată porțiunea de colon cu diverti-
culi. Ulterior s-a demonstrat că operația se adresa efectului și nu cauzei,
rolul chirurgiei fiind reconsiderat. Beneficiază obligatoriu de tratament
chirurgical complicațiile severe ale diverticulozei – peritonita diverticu-
lară, abcesul diverticular, hemoragia diverticulară care nu poate fi altfel
stăpânită, fistula cu origine diverticulară. Poate fi tratată chirurgical și
diverticulită recurentă (repetitivă). Se practică de regulă o colectomie
segmentară, cu îndepărtarea porțiunii de colon afectate. Colectomia
poate fi efectuată prin abord clasic sau, în cazuri selecționate, prin abord
laparoscopic, cu toate avantajele abordului minim invaziv. Uneori poate
fi necesară exteriorizarea temporară a colonului în anus iliac stâng, ur-
mată de refacerea continuității digestive într-un al doilea timp operator.
 ARTICOLE DE SPECIALITATE

CHIRURGIE GENERALĂ 23
 ARTICOLE DE SPECIALITATE

Intervenție minim invazivă

complexă pentru îndepărtarea
unui plămân sever afectat
Autor:
Experienţa amplă şi progresul în tehnicile chirurgi-
Dr. Felix Dobritoiu cale minim-invazive au un impact considerabil asupra
• Medic specialist chirurgie
toracică și coordonatorul capacităţii chirurgilor noştri de a le oferi pacienţilor
Departamentului de Chirurgie
Toracică din Ponderas Academic intervenţii sigure şi mai puţin invazive, chiar şi în ca-
Hospita
zuri medicale dificile.

P
acient în vârstă de 68 de ani cu bronsiectazii severe fusese
operat în 2003, în altă clinică, pentru bronsiectazii post TBC
(post tuberculoase), când i s-a făcut lobectomie inferioară
stânga, prin abord clasic (s-a îndepărtat lobul pulmonar inferi-
or stâng), printr-o incizie de mari dimensiuni. Recuperarea după
operație a fost lungă și extrem de grea. Între timp, bronsiectazii-
le au evoluat și au distrus și lobul restant. Pacientul avea infecții
respiratorii joase repetate și hemoptizii (tuse cu expectorație cu
sânge) care s-au accentuat în ultima perioadă.
Avea indicație de pneumonectomie de completare prin exci-
zia lobului restant, îndepărtându-se astfel întregul plămân stâng
afectat de bronsiectazii. De data aceasta, operația s-a efectuat mi-
nim-invaziv, printr-o tehnică modernă de chirurgie toracică video-
asistată - VATS uniportal. Întreaga operație s-a efectuat printr-o
singură incizie (uniportal) de doar 4 centimetri, fără depărtător
de coaste, ceea ce a contribuit semnificativ la recuperarea rapidă.
Intervenția a necesitat 8 ore, fiind extrem de dificilă din cauza
aderențelor multiple și foarte dure care au fost îndepărtate cu
multă minutioziate și precizie. Odată aderențele îndepărtate, s-a
efectuat rezecția anatomică a lobului restant. Acesta a fost extras
în afara toracelui într-un endobag pentru a preveni contaminarea
plăgii. După controlul cu atenție a pierderilor de aer și al hemo-
ragiei, toracele a fost închis, montându-se un singur tub de dren,
plasat în partea posterioară a inciziei. Evoluția pacientului a fost
foarte bună, acesta s-a mobilizat la câteva ore, iar tubul de dren
a fost suprimat la 48 de ore. Radiografia pulmonară de control a
evidențiat aspect normal postoperator.
Atunci când este efectuată de către chirurgi toracici cu
experiență, lobectomia VATS uniportală pentru rezecția formelor
severe de bronșietazii reprezintă o alternativă fezabilă și sigură la
chirurgia deschisă convențională, având toate avantajele chirur-
giei minim-invazive. Diferența în recuperare a fost considerabil
resimțită de către pacient: durererea a fost semnificativ mai mică,
spitalizarea a fost de doar 48 de ore și refacerea rapidă, în 4 săp-
tămâni.
Examenul CT toracic arată distrucția completă a plămânului
restant stâng prin bronșiectazii chistice mari de până la 3 cm. Nu
se evidențiază deloc structură pulmonară normală.

24 CHIRURGIE GENERALĂ
 ARTICOLE DE SPECIALITATE

CHIRURGIE GENERALĂ 25
 ARTICOLE DE SPECIALITATE
Ce sunt bronșiectaziile
Bronșiectaziile reprezintă o boală cronică (de lungă durată) la
nivelul plămânilor. Se caracterizează prin dilatarea permanentă
anormală a bronhiilor ca urmare a distrugerii peretelui bronșic.
Bronhiile devin mai largi decât normal și distorsionate ceea ce
favorizează stagnarea de mucus, cu creșterea riscul de infecție.
Aceasta determină inflamația bronhiilor, care are drept consecință
lezarea în continuare a bronhiilor, cu perpetuarea infecției și afec-
tarea țesutului pulmonar sănătos din vecinătate. Bronșiectaziile
apar frecvent ca o consecință a inflamației și infecțiilor pulmonare
joase repetate. Reprezintă încă o mare problemă de sănătate în
țările subdezvoltate, deși incidența este mică, de 0.06% în țările
dezvoltate.
Pacienții suferă de tuse cronică, producție excesivă de spută, de-
clinul progresiv al funcției respiratorii și hemoptizie recurentă sau
severă, care poate pune viața în pericol. Tomografia computerizată
toracică de înaltă rezoluție (HRCT) este investigația imagistică de
referință, deoarece poate detecta cu mare acuratețe distribuția și
extensia modificărilor bronșiectatice. Extinderea bolii observată la
examenul CT se corelează cu calitatea vieții și declinul funcțional
respirator ulterior.
Majoritatea pacienților cu bronșiectazii localizate, în stadiul
precoce, pot fi tratați cu antibiotice și kinetoterapie toracică, însă
aceia care nu răspund la acest tratament sunt eligibili pentru ma-
nagementul chirurgical.
Procesul care cauzează formarea bronhiectaziilor este irever-
sibil și numai rezecția segmentelor bronșiectatice implicate oferă
posibilitatea unei vindecări. Scopul operației este îmbunătățirea
calității vieții pacientului și asigurarea exciziei complete a
bronșiectaziilor. Pe de o parte, rezecția chirurgicală permite în-
depărtarea țesutului pulmonar compus din bronhii nefuncționale.
Pe de altă parte, sunt îndepărtate acele zonele de țesut pulmonar la
nivelul cărora antibioticele penetrează cu dificultate și care, astfel,
devin un rezervor pentru microbi, adesea rezistenți la antibiotice,
ceea ce poate să afecteze structura țesutului sănătos din vecinătate
și astfel să se întrețină procesul patologic.
Chirurgia pentru îndepărtarea bronșiectaziilor localizate impli-
că scoaterea segmentului sau a lobului de plămân afectat. Există 2
moduri de realizare a intervenției:
l Prin toracotomie, denumită și chirurgie deschisă, care constă în
deschiderea peretelui toracic printr-o incizie lungă
l Printr-o intervenție minim-invazivă, denumită chirurgie tora-
cică video-asistată (VATS), prin care abordul se face prin câteva
incizii mici, fără departărea coastelor.
l Lobectomia VATS uniportală: o opțiune și mai puțin invazivă
pentru tratamentul bronșiectaziilor.
Chirurgia toracoscopică video-asistată (VATS) se poate efectua
prin 3 sau 4 incizii mici, cea mai mare având aproximativ 4 cm,
procedura numindu-se VATS multiportal.
Însă domeniul, relativ tânăr, al chirurgiei minim-invazive con-
tinuă să evolueze. Progresul în tehnicile toracoscopice și în instru-
mentarul folosit a făcut posibil ca numărul de incizii să scadă la
una - VATS uniportal. Începând cu anul 2011 când a fost publicată
prima serie de cazuri de lobectomie prin chirurgie toracoscopi-
că video-asistată printr-o singură incizie, această tehnică a de-
26 CHIRURGIE GENERALĂ
venit o alternativă și mai puțin invazivă față de abordarea VATS
convențională.
Chirurgia toracoscopică video-asistată – opțiune sigură și feza-
bilă pentru tratamentul bronșiectaziilor severe
La începutul anilor ‘90, chirurgia toracoscopică video-asistată
(VATS) a marcat o inovație importantă în chirurgia toracică pen-
tru cancerul pulmonar în stadii precoce, iar în ultimii 20 ani, a
devenit o procedură frecventă, cu rezultate promițătoare și pentru
rezecția bronșiectaziilor localizate. Dintre bolile pulmonare ben-
ign, bronșiectaziile reprezintă cea mai frecventă indicație pentru
lobectomia VATS.
Totuși, în cazul bronșiectaziilor, provocarea în realizarea
rezecției anatomice pulmonare depinde de situația locală, și în
special de prezența aderențelor care se formează în contextul
inflamaților repetate și de lungă durată. Disecția aderențelor cu
eliberarea plămânului și a hilului pulmonar este esențială pentru
rezecția anatomică pulmonară. Aderențele dense, dure la peretele
toracic, hil și mai ales în scizura dintre lobi ar putea reprezenta un
factor limitativ cheie pentru lobectomia VATS.
Unii chirurgi consideră că pacienții cu aderențe severe, ca de
exemplu în cazul lobilor distruși după tuberculoză sau cu multiple
adenopatii calcificate în jurul bronhiilor, nu sunt candidați buni
pentru acest tip de operație minim-invazivă și preferă chirurgia
deschisă în astfel de cazuri.
În schimb, există chirurgi cu experiență în domeniul lobecto-
miilor VATS pentru cazuri complexe de boli inflamatorii cum sunt
bronșiectaziile care nu consideră aderențele un obstacol.
„Fiecare milimetru a trebuit disecat!”
„Severitatea acestui caz a fost notabilă și a putut fi evidențiată
la examenul CT toracic de înaltă rezoluție care a evidențiat un
plămân restant distrus în totalitate, complet ocupat de multiple
bronșiectazii chistice, unele având dimensiunea de peste 3 centime-
tri, care comunicau între ele. La pătrunderea în cavitatea pleurală
s-a observat că plămânul era aderent pe toate suprafețele.
Disecția a fost extrem de dificilă datorită aderențelor foarte
dure și raporturilor acestora cu structurile anatomice vasculare
delicate. Totul era lipit, inclusiv de inimă și de aortă, locuri unde
de obicei nu se se formează aderențe. Fiecare milimetru a trebuit
disecat! Asta a însemnat ore de concentrare maximă și atenție,
de disecție delicată și precisă. Intervenția a durat 8 ore și în final
am reușit să disecăm anatomic, în condiții de sigurață, întregul
plămân restant modificat.
Aderențele de volum și duritate diferite, unele foarte dense, pot
complica procedura, însă nu ar trebui considerate o contraindicație
absolută pentru lobectomia VATS. Fără îndoială, vizualizarea
excepțională pe care o oferă folosirea video-toracoscopului permite
o mai bună manipulare a acestora, iar instrumentarul chirurgical
modern a facilitat reducea sângerării în timpul adenolizei.
Toracotomia, operația efectuată clasic, printr-o incizie de mare
dimensiune, nu ar fi ajutat neapărat la depășirea acestor obsta-
cole, în schimb ar fi făcut ca recuperarea să fie mult îngreunată.
De aceea, pentru a minimiza agresiunea chirurgicală, nu numai
că am optat pentru un abord chirurgical prin incizii mici, ci am
folosit una dintre cele mai noiș mai moderne tehnici operatorii to-
 ARTICOLE DE SPECIALITATE

www.novaintermed.ro • secretariat@novaintermed.ro 27
CHIRURGIE GENERALĂ
 ARTICOLE DE SPECIALITATE
racice minim-invazive - chirurgia video-asistată uniportală (VATS
uniportal). Întreaga operație s-a efectuat printr-o singură incizie
de doar 4 centimetri, iar asta a contribuit decisiv la recuperarea
imediată, fără dureri și la mobilizarea rapidă după intervenție.
După 2 zile de la operație, pacientul a plecat acasă, iar asta a în-
semnat o mare diferență în procesul de refacere de care a beneficiat
din plin". - a sublinitat Dr. Felix Dobritoiu, medic chirurg toracic,
provocarea acestui caz de bronșiectazii severe și avantajele folosirii
tehnicilor moderne de chirurgie toracică.
Aspectul cicatricei după chirurgia clasică din 2003 (llinia roșie) vs.
după chirurgia minim-invazivă VATS uniportală (linia verde)
Chirurgia toracoscopică video-asistata (VATS) vs. chirurgia
toracică clasică - avantaje clare
Clasic, intervenția chirurgicală la nivelul toracelui se efectuează
prin depărtarea coastelor, cu ajutorul unui depărtator mecanic
special, care se introduce între două coaste. Depărtarea trebuie
să fie suficient de mare, astfel încât instrumentele de chirurgie
deschisă sau mâinile chirurgului să aibă acces în cavitate, ceea
ce face ca, de multe ori, să se ajungă la incizii la nivelul pielii de
15 - 25 centimetri. Depărtarea coastelor se soldează de multe ori
cu fracturi costale, leziuni la nivelul vaselor de sânge și nervilor
intercostali, agresiuni care vor genera dureri luni de zile post-ope-
rator, uneori chiar ani.
Pe de altă parte, chirurgia toracică video-asistată (VATS) se
bazează pe faptul că nu mai este necesară o vizualizare directă
a cavității toracice, aceasta fiind inspectată cu ajutorul unor in-
strumente optice speciale, de mici dimensiuni, care pot fi intro-
duse prin orificii foarte mici. Chirurgia VATS se efectuează prin
intermediul a una sau 3-4 incizii mici, cea mai mare având 4-5
centimetri, prin care chirurgul toracic va introduce o cameră video
special concepută (video-toracoscop). Cu ajutorul toracoscopului
structurile din torace mărite până la 10x pot fi vizualizate pe un
monitor HD aflat în sala de operație. Chirurgul va folosi instrumen-
te chirurgicale de mare finețe adaptate chirurgiei minim-invazive.
Spațiul intercostal va fi păstrat în poziție anatomică pe toată durata
intervenției chirurgicale. Coastele nu vor fi depărtate, excluzându-
28 CHIRURGIE GENERALĂ
se astfel apariția fracturilor costale și a rupturilor musculare, pre-
cum și lezarea nervului și vaselor intercostale. Disecția mușchilor
intercostali se va practica pe o lungime mult inferioară abordului
clasic, nemaifiind necesară apropierea coastelor cu fire, care de
obicei produce dureri mari post-operator.
Ca urmare a minimei agresiuni chirurgicale, avantajele VATS
pentru pacient sunt importante:
Durerea post-operatorie este semnificativ mai mică – Discon-
fortul de scurtă durată cauzat de incizia mică este în general bine
controlat cu medicamente antialgice obișnuite.
Funcția pulmonară în perioada postoperatorie imediată este
mai bună – Datorită lipsei durerii, pacientul respiră mult mai bine
post-operator. Acest lucru îl ajută să elimine eficient secrețiile pul-
monare și să aibă o saturație optimă a oxigenului în sânge.
Complicațiile intra-operatorii sunt mai puține – Folosirea
instrumentarului avansat (stapler endoscopic, pense electrice en-
doscopice, disector cu ultrasunete) permite ca rata complicațiilor
intra- și post-operatorii să fie foarte mică. < 5% dintre pacienții
operați VATS prezintă complicații postoperatorii, comparativ cu
30% în cazul operației clasice. Ca urmare a lipsei sângerărilor și a
pierderilor aeriene din plămân, drenajul pleural poate fi suprimat
la 24/48 de ore post-operator.
Spitalizarea este redusă – Recuperarea imediată după operație
este rapidă, pacientul poate merge după câteva ore și în majoritatea
cazurilor se va întoarce acasă după 2 zile. Pacienții cu toracotomie
clasică necesită spitalizare de 7-10 zile.
Cicatricea are un aspect estetic – Dimensiunea redusă a in-
ciziilor determină cicatrici minime, ceea ce reprezintă un mare
avantaj estetic.
Recuperarea după operație este rapidă – Toate aceste avan-
taje duc la o recuperare mult mai rapidă a pacientului. După 4-6
săptămâni, pacientul își poate relua munca (dacă activitatea este
sedentară), poate conduce și poate efectua majoritatea activităților
care nu implică un efort intens. Exercițiile fizice riguroase și ridi-
carea de greutăți pot fi reluate după 6-12 săptămâni de la operație.
Surse de informație:
•  ideo-Assisted Thoracic Surgery for Bronchiectasis www.annalstho-
V
racicsurgery.org
• Overview of uniportal video-assisted thoracic surgery (VATS): past and
present www.annalscts.com
•  ingle-Port Thoracoscopic Anatomic Resection for Chronic Inamma-
S
toryLung Disease www.assets.researchsquare.com
•  niportal versus multiport video-assisted thoracoscopic surgery for
U
anatomical lung resections: a glance at a dilemma www.ncbi.nlm.nih.
gov
• Technical difficulties and extending the indications for VATS lobec-
tomy www.jtd.amegroups.com
• Uniportal thoracoscopic treatment in bronchiectasis patients: pre-
liminary experience www.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
•  ttps://www.reginamaria.ro/articole-medicale/interventie-mi-
h
nim-invaziva-complexa-pentru-indepartarea-unui-plaman-sever-
afectat-ponderas
 ARTICOLE DE SPECIALITATE

CHIRURGIE GENERALĂ 29
 ARTICOLE DE SPECIALITATE
Tratamentul chirurgical laparoscopic
al chistului hidatic hepatic
Prezentare de caz
Autori:
Alin Bour
• Catedra chirurgie nr.5, USMF ,,Nicolae Testemițanu”
Mihai Ciobanu
• IMSP SCM ,, Sfântul Arhanghel Mihail”
Vasile Maloghin
• Catedra chirurgie nr.5, USMF ,,Nicolae Testemițanu”
• IMSP SCM ,, Sfântul Arhanghel Mihail”
Elena Mocanu
• Catedra chirurgie nr.5, USMF ,,Nicolae Testemițanu”
• IMSP SCM ,, Sfântul Arhanghel Mihail”
Rezumat. Chistul hidatic hepatic este o parazitoză cauzată de
stadiile larvare ale cestodului Echinococus granulosus, care este
cea mai frecventă formă de hidatioză chistică umană. Boala hi-
datică este răspîndită în mai multe zone geografice ale lumii,
însă o incidență mai mare a patologiei sunt țările mari crescă-
toare de ovine și caprine. În Republica Moldova datorită faptu-
lui că oieritul ocupă un loc important în economia națională,
iar măsurile de profilaxie sunt precare, incidența patologiei este
înaltă în toate regiunile, însă cea mai afectată fiind populația
din raioanele de sud ale republicii unde acest indice depășește
media pe țară de 3-4 ori. Scopul articolului este de a analiza re-
zultatele tratamentului chirurgical miniminvaziv laparoscopic.
În acest articol este prezentat un caz clinic a unei paciente în
vîrstă de 47 ani din mediul urban al zonei de centru al țării dia-
gnosticată cu Boală hidatică a ficatului segmentul V-VI și tratată
prin intervenție cu utilizarea instrumentarului laparoscopic fi-
ind efectuată.
Echinococectomie laparoscopică cu perichistectomie lapa-
roscopică. Pacienta a fost operată cu o evoluție postoperatorie-
favorbilă care a decurs fără complicații.
Introducere. Chistul hidatic hepatic sau echinococoza repre-
zintă o boală parazitară cauzată de stadiile larvare ale cestodu-
lui Echinococcus granulosus una din cele mai frecvente forme
de hidatioză chistică umană, caracterizată prin leziuni chistice,
care pot fi localizate la nivelul oricărui organ și care poate pro-
voca chiar moartea în unele cazuri grave [2,4,7,8].
Calea de transmitere a bolii hidatice este digestivă prin ali-
mentele infectate cu ouă de Taenia echinococcus.
Ficatul este cel mai vulnerabil organ datorită ciclului de viață
particular a echinococcului, cea mai mare parte a embrionilor
fiind reținută de rețeaua capilară hepatică (60-70%), în speci-
al lobul drept, de filtru pulmonar (20-30%), rețeaua musculară
(40%), fiind urmată de afectarea altor organe (splină, creier, ri-
nichi, tiroidă, oase, orbite în 0,5-4% cazuri) [5,9].
Este o maladie cunoscută încă din antichitate, studiată de-a
30 CHIRURGIE GENERALĂ
lungul timpului, dar de o mare actualitate şi în prezent. Terme-
nul de chist hidatic a fost utilizat pentru prima dată de Rudolphi
în 1808 [12].
Boala este răspîndită în mai multe regiuni geografice ale lu-
mii, însă este endemică în ţările mari crescătoare de ovine şi
caprine: Australia, Noua Zeelandă, America de Sud, în Nordul
Africii (Algeria, Maroc, Tunisia) şi în Peninsula Balcanică [13].
În Republica Moldova incidența morbidității prin hidatidoză
constituie 4.74:100000 de populație, aceasta se datorează fap-
tului că, oieritul ocupă un rol important în economia națională,
iar măsurile de profilaxie și combatere sunt neglijate, cea mai
afectată fiind populația din raioanele de sud ale republicii, unde
acest indice depășește media pe țară de 3-4 ori [1,2].
Datorită faptului că, chisturile hidatice de cele mai multe ori
sunt asimptomatice, unele din ele sunt descoperite întâmplător
la efectuarea ocazională a ecografiei abdominale, mai rar pot
fi depistate în timpul unei intervenții chirurgicale abdominale
pentru o altă patologie. Sunt descrise cazuri de descoperire a
acestora la necropsie [14].
Tabloul clinic al chistului hidatic este determinat de locali-
zarea chistului și de dimensiunile lui, însă de cele mai multe ori
echinococoza hepatică este ignorată deoarece este asimptoma-
tică în stadiile incipiente, ceea ce duce la adresare întîrziată și
la o mortalitate ridicată. Perioada asimptomatică a chisturilor
hidatice poate dura ani de zile [14].
Manifestările clinice a patologiei, cum am menționat mai
sus, depind de localizarea și complicațiile acesteia. Cel mai frec-
vent symptom pe care pacienții îl acuză este determinat de du-
reri situate în etajul abdominal superior (85% cazuri).
Hepatomegalia se constată la aproximativ 40% din pacienți,
iar în 25 % cazuri chistul hidatic se palpează ca o tumoră ab-
dominală, care urmează mișcările respiratorii. Icterul apare la
10% din pacienți. Din anamnestic la 5% din pacienți se constată
manifestări alergice (prurit, urticărie, rash). Pierderea pondera-
lă s-a înregistrat la aproximativ 5% din pacienți, alții ajungând
chiar în stadiul de ,,cașexie hidatică” [14].
În privința tratamentului chistului hidatic hepatic, în special
cel chirurgical, opiniile medicilor chirurgic diferă, deoarece unii
specialiști optează pentru procedeele convenționale cu evitarea
diseminării în cavitatea abdominală, însă conform tendințelor
modern alți specialiști în domeniu încearcă soluționarea pro-
blemei prin metode miniminvazive laparoscopice.
Scopul publicației constă în analiza rezultatelor tratamen-
tului chirurgical miniminvaziv laparoscopic a unei paciente cu
chisturi hidatice hepatice.
Material și metode. Pacienta în vîrstă de 47 ani, din mediul ur-
ban, a fost internată în cadrul IMSP SCM ,,Sf. Arhanghel Mihail”
în secția Chirurgie general în mod planificat cu diagnosticul:
Chisturi hepatice. La internare pacienta prezenta următoarele

acuze: dureri în hipocondrul drept și epigastru, senzație de gre-
utate în abdomen care se accentuează la efort fizic, slăbiciune
generală.
Istoricul bolii: din spusele pacientei boala a debutat cu aproxi-
mativ 2 ani în urmă când la efectuarea ocazională a examenului
ecografic s-au depistat două formațiuni de volum la nivelul pa-
renchimului hepatic (chisturi hepatice la nivelul segmentului V
și respective segmentul VI-VII hepatic).
Examenul obiectiv: Starea generală gravitate medie, conștiința
clară, tegumentele și mucoasele vizibile, sclerele de culoare
obișnuită.
Status localis: Abdomenul de configurație obișnuită, participă
în actul de respirație, simetric, palpator dureros moderat pre-
ponderent în regiunea hipocondrului drept. Semne de excitare
peritoneală negative.
Examenul de laborator și instrumental: Hb: 128g/l; Er:
4.37x1012/L; Le: 6.0x109/L; Limf.:- 32.5%; Eoz.: 2.2%; Tr:
346x109/l; gluc.: 3.66 mmol/l; VSH-23mm/h; PT-75.0 g/l; Ure-
ea-5.8 mmol/l; BilT:13.9mmol/l; ALAT: 27.0 u/l; ASAT: 24.0 u/l;
Alfa Amilaza: 51 u/l; Prot.: 86.6%; INR: 1.07; Fibrinogen: 3.59.
Testul la anticorpi anti Echinococus granulosus IgG-negativ.
Grupa de sînge B(III) Rh pozitiv. Examenul sumar al urinei- fără
modificări patologice.
USG abdominală: La efectuarea ecografiei organelor abdomi-
nale s-au depistat la nivelul parenchimului hepatic formațiune
omogenă aprox. 6.93 cm în diametru în segmentul V hepatic, la
nivelul segmentului VI-VII hepatic o formațiune aprox.10.04 cm
în diametru.
Concluzie: Chisturi hepatice.
Tomografia computerizată: Efectuarea tomografiei compute-
rizate este utilă pentru aprecierea localizării exacte a formațiunii
și necesară pentru completarea datelor oferite de ecografie. La
efectuarea tomografiei computerizate pe seria de secțiuni to-
mografice efectuate prin organele abdomenului cu pasul 1.25
mm cu administrarea de contrast Iopamiro 370-50 ml i/v se
evidențiază: Ficatul- cu contururi nete, clare, dimensiunile CC
ale lobului drept 201 mm. Ducturile biliare intrahepatice nu sunt
dilatate.
Structura parenchimului neomogen - cu 2 formațiuni chis-
tice: în S5/S6 de dimensiuni 107x67x101mm, cu contur clar,
regulat, densitate lichidiană, nu acumulează substanța de con-
trast, cu răspândire extrahepatică, ce comprimă și malrotează
posterior rinichiul drept; în S6 de dimensiuni 56x52x91mm, cu
contur clar, ușor neregulat, răspîndire extrahepatică, densita-
te lichidiană, nu acumulează substanța de contrast. Densitatea
țesutului intact al ficatului +64 UH ( norma 50-70 UH).
Concluzie. CT Tablou- Chisturi în număr de 2 în lobul drept al
ficatului. Hepatomegalie. Nefroptoză pe dreapta.
În urma efectuării investigațiilor clinice, imagistice și de la-
borator în baza rezultatelor obținute s-a stabilit diagnosticul de
Boală hidatică a ficatului segmentul V-VI.
După realizarea pregătirii preoperatorii s-a efectuat inter­
venția chirurgicală sub anestezie general cu intubație oro-tra-
heală, prin utilizarea instrumentarului laparoscopic fiind efec-
tuată: Echinococectomie laparoscopică cu perichistectomie
parțială.
Descrierea protocolului operator: După prelucrarea câmpu-
lui operator cu sol. Betadine 10% sub anestezie generală s-au
instalat două trocare de 10 mm, unul supraombilical și altul în
regiunea epigastrică, și două trocare de 5 mm în regiunea hipo-
ARTICOLE DE SPECIALITATE
condrului drept și pe flancul drept.
La revizia cavității abdominale s-au depistat următoarele: fi-
catul de culoare obișnuită, la revizia segmentului V-VI hepatic-
chist aproximativ 11.0 x10.0 cm, în segmentul VI hepatic- chist
cu dimensiuni de aproximativ 9.0 x6.0 cm, alte organe vizuali-
zate ale cavității peritoneale fără particularități.
Au fost suspectate chisturi hidatice, după care a fost luată
decizia de a efectua puncția chistului din S6 după o izolare cu
comprese sterile în jurul locului puncției. După izolarea câmpu-
lui preconizat pentru puncția ulterioară a chistului s-a efectuat
puncția respectivă cu eliminarea lichidului transparent ,,apă de
stâncă” aproximativ 80 ml, după care s-a introdus în cavitatea
chistului sol. Betadine 10%-30ml cu expoziție timp de 10 min ca
remediu antiparazitar și scolicid, apoi s-a efectuat deschiderea
chistului cu aspirarea soluției de betadină și a lichidului restant.
Introducerea în cavitatea peritoneală a unui container pen-
tru evacuarea din cavitatea chistului și abdominală a membra-
nei chitinice cu evitarea diseminării parazitului. Plasarea în
containerul respectiv a membranei chitinice înlăturate integral
(fig.2). Efectuarea perichistectomiei parțiale cu plasarea materi-
alului rezecat în același container.
Hemostaza marginilor perichistului obținută prin diatermo-
coagulare. Înlăturarea din cavitatea abdominală a containerului
cu materialul respective Ulterior s-a efectuat puncția chistului
din segmental V de asemenea cu respectarea măsurilor de pre-
venire a diseminării conținutului chistului. Au fost eliminate
din cavitatea chistului aproximativ 60 ml lichid ,,apă de stân-
că” după care s-a introdus în cavitatea chistului sol. Betadine
10%-30 ml cu expoziție timp de 10 min, ulterior s-a efectuat
deschiderea chistului cu aspirarea conținutului din el. Analo-
gic prin intermediul unui container a fost înlăturată membrane
chitinică integral din cavitatea chistică și abdominal cu respec-
tarea măsurilor de prevenire a diseminăriiparaziților în cavita-
tea peritoneală. Efectuarea perichistectomiei parțiale și înlătu-
rarea materialului respectiv prin intermediul containerului din
cavitatea abdominal. Hemostaza marginilor perichistului a fost
efectuată cu ajutorul diatermocoagulării. Semne de biliragie
atât dintr-un chist cât și din celălalt nu s-au depistat. Lavajul
spațiului subhepatic cu sol. NaCl 0.9% aprox. 4000ml. Drenarea
cavității chisturilor cu cîte două drenuri tubulare, respectiv un
dren în spațiul subfrenic pe dreapta și altul în spațiul Douglas.
Înlăturarea trocarelor din cavitatea peritoneală. Suturarea
plăgilor. Pansament aseptic.
Examenul histopatologic: Au fost trimise la investigație his-
topatologică materiale colectate din ambele chisturi hepatice: 1)
membrană chitinică; 2) membrană perichistică.
Concluzia histopatologică: I) capsulă chitinică a chistului
hidatic; II) țesut hepatic cu capsulă fibroasă a chistului; paren-
chimul hepatic adiacent cu distrofie proteică și lipidică focală a
hepatocitelor.
Rezultate. Durata spitalizării a fost 9 zile. Perioada postope-
ratorie a decurs fără complicații cu o evoluție favorabilă. În pe-
rioada postoperatorie s-a aflat la tratament timp de 24 ore în
secția ATI.
A primit perfuzii de soluții cristaloide și coloide, antibiotico-
terapie, anticoagulante, remedii analgetice, spasmolitice și pro-
chinetice. A doua zi după intervenție chirurgicală a fost trans-
ferată în secția Chirurgie generală unde a avut o conduit activă
postoperatorie. La a opta zi postoperator s-a efectuat USG de
control a cavității abdominale.
CHIRURGIE GENERALĂ 31
 ARTICOLE DE SPECIALITATE
Concluzie: Cavități chistice nu au fost depistate, fără lichid pa-
tologic în cavitatea peritoneală. Plăgile postoperatorii au regene-
rat per primam. Suturile au fost înlăturate la a 7-a zi. Pacienta a
fost externată la a 8-a zi postoperator în stare satisfăcătoare cu
prelungirea tratamentului ambulator cu comp. Albendazol 200
mg 1comp.x 2 ori/zi, timp de 14 zile.
Discuții. Cu toate că intervenția chirurgicală convențională
deschisă pentru tratamentul echinococozei hepatice a fost con-
firmată a fi sigură și eficientă, ea este însoțită și de unele dez-
avantaje cum ar fi: traume chirurgicale mari, recuperare post-
operatorie lentă și complicațiile potențiale ale inciziei. Toate
aceste neajunsuri i-au determinat pe chirurgi să caute o metodă
de tratament chirurgical miniminvaziv al chistului hidatic [10,11].
Katkhouda și colab. au fost primii care au efectuat pentru
prima dată în lume perichistectomie totală laparoscopică în
anul 1992 fiind finalizată cu succes, astfel deschizînd o nouă eră
a tratamentului laparoscopic al echinococozei hepatice [9,10].
Dezvoltarea și progresarea rapidă a chirurgiei laparoscopice
a făcut ca această metodă de tratament chirurgical miniminva-
ziv să-și extindă indicațiile și în cazul chistului hidatic hepatic,
ceea ce oferă posibilitatea efectuării nu numai a diferitor vari-
antede chistectomii, dar și a metodelor radicale - perichistecto-
mii, hepatectomii cu obținerea unor rezultate satisfăcătoare [1].
Problemele de diagnostic și tratament ale chistului hidatic
hepatic depind în mare parte de localizare, dimensiune, număr,
complicații associate și raporturile vasculobiliare. În majorita-
tea cazurilor chisturile hidatice hepatice au localizări periferice
ocupînd segmentele marginale ale lobului stîng, cît și segmen-
tele antero-laterale ale lobului drept hepatic [5].
Intervențiile laparoscopice pot fi efectuate doar în cazu-
rile unor localizări predilecte a chisturilor pe ficat. Indicațiile
pentru a interveni laparoscopic sunt chisturile cu localizare în
segmentele V-VI a lobului drept hepatic, și segmentele II-III a
lobului stîng, acestea avînd o localizare superficială.
Contraindicații pentru efectuarea intervenției chirurgicale în
tratamentul chisturilor hidatice hepatice sunt situarea lor pro-
fundă, intraparenchimatoasă, de asemenea localizarea acestora
în segmentele VII-VIII a lobului drept, din cauza disecării unei
porţiuni impunătoare de parenchim hepatic. Abordul laparo-
scopic nu poate fi efectuat de asemenea şi din cauza unor inter-
venţii chirurgicale anterioare, mai ales în porţiunea superioară
a cavităţii abdominală [1].
Luând în considerare indicațiile și contraindicațiile trata-
mentului laparoscopic, de asemenea avantajele acestei metode
miniminvazive în tratamentul chistului hidatic hepatic, care are
drept scop de a reduce timpul operator și a complicațiilor post-
operatorii, ceea ce ne-a determinat de a alege această metodă
optimă de tratament în cazul clinic prezentat mai sus. La fel s-a
luat în considerație acuzele pacientului, rezultatele analizelor
de laborator și imagistice: ecografia organelor abdominale și
tomografia computerizată cu date sugestive pentru formațiuni
chistice în număr de 2 cu localizare în lobul drept al ficatului.
Necătînd la faptul că rezultatul testului la anticorpi anti Echi-
nococus granulosus IgG a fost negativ, în timpul intervenției
chirurgicale au fost depistate două chisturi hidatice hepatice.
Eliminarea prin puncție din cavitatea chisturilor a lichidului
transparent ,,apă de stâncă” este caracteristică pentru chistul
hidatic viu, care a fost confirmat la investigația histopatologică.
Tratamentul chirurgical laparoscopic începe să câștige te-
ren în cadrul conduitei terapeutice a acestei patologii, indicația
32 CHIRURGIE GENERALĂ
ideală fiind reprezentată de chisturile cu dimensiuni sub 5 cm,
situate superficial pe fața anterioară a ficatului, fără comunicare
cu arborele biliar [6].
În perioada postoperatorie pacientei respective a fost indicat
tratament antiparazitar și scolicid cu Albendazol.
Activitatea antiparazitară a albendazolului este determinată
de capacitatea preparatului de a se lega cu tubulina şi proteinele
citoscheletului parazitar, inhibând polimerizarea tubulinei în
microtubuli.
Dereglarea sintezei de microtubuli în celulele intestinale pa-
razitare contribuie la scăderea funcţiei de absorbţie, la incapa-
citatea de a se reproduce şi de asupravieţui [15].
Concluzii:
1. Testul la anticorpi anti-Echinococus granulosus IgG este
destul de informativ conform datelor literaturii moderne, însă
în cazul dat nu a avut relevanță.
2. Puncția chisturilor hepatice în timpul intervenției chirur-
gicale laparoscopice a permis stabilirea definitivă a diagnosti-
cului clinic de chisturi hidatice.
3. Tactica de abordare a tratamentului chirurgical laparo-
scopic în chistul hidatic hepatic a permis obținerea rezultatelor
satisfăcătoare cu evoluție favorabilă, fără complicații postope-
ratorii, ceea ce a favorizat externarea pacientei după o perioadă
postoperatorie relativ scurtă.
4. Considerăm că, administrarea tratamentului antiparazitar
postoperator cu albendazol este obligatorie.
Bibliografie
1.  BOUR, Alin; SCURTU, Sergiu; ROŞCA, Angela; SAVIN, Tatiana. Tratamentul chirurgical al
chistului hidatic hepatic. In: Analele Ştiinţifice ale USMF „N. Testemiţanu”. 2010, nr. 4(11),
pp. 48-52. ISSN 1857-1719.
2.  BABUCI, Stanislav; DOGOTARI, Nicolae. Aspecte biologice şi consideraţiuni clinico-evolu-
tive în chistul hidatic pulmonar. In: Buletin de Perinatologie. 2016, nr. 1(69), pp. 112-118.
ISSN 1810-5289.
3.  Lungu V. Aspecte legate de Hydatidosis humanis în Republica Moldova. Sc. Parasit. 2009.
1-2:21-5.
4.  Tuxun T, Zhang JH, Zhao JM, Tai QW, Abudurexti M, Ma HZ, Wen H. World review of la-
paroscopic treatment of liver cystic echinococcosis--914 patients. Int J Infect Dis. 2014
Jul;24:43-50. doi: 10.1016/j.ijid.2014.01.012. Epub 2014 Apr 16. PMID: 24747089.
5.  ANDRIUȚĂ, C., PÂNTEA, V., HOLBAN, T., GÂLCĂ, R. Patogenia, tabloul clinic, dianosticul
și tratamentul helmintiazelor : (ghid practic pentru studenți și rezidenți)https://library.
usmf.md/ro
6.  REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT Doctorand: BOTEZATU C.I. CRISTIAN Conducător
științific: PROF. DR. TRAIAN PĂTRAȘCU Titlul tezei: ROLUL TRATAMENTULUI CHIRURGI-
CAL ÎN CADRUL CONDUITEI MODERNE TERAPEUTICE A CHISTULUI HIDATIC HEPATIC
7.  Budke C.M., Carabin H., Ndimubanzi P.C. et al. A systemic review of the literature on cystic
echinococcosis frequency worldwide and its associated clinical manifestations. Am. J.
Trop. Med. Hyg. 2013. 88(6):100- 27
8.  BUZA, Victoria; CHIHAI, Oleg; TĂLĂMBUŢĂ, Nina; NAFORNIŢA, Nicolae; VLASIUC, Ion.
Aspecte epidemiologice ale hidatidozei bovine în zona centru a Republicii Moldova. In:
Functional Ecology of Animals70th anniversary from the birth of academician I.Toderas.
21 septembrie 2018, Chişinău. Chișinău, Republica Moldova: Institutul de Zoologie, 2018,
pp. 169-175. ISBN 978-9975-3159-7-5.
9.  Wan L, Wang T, Cheng L, Yu Q. Laparoscopic Treatment Strategies for Liver Echinococco-
sis. Infect Dis Ther. 2022 Aug;11(4):1415-1426. doi: 10.1007/s40121-022- 00664-2. Epub
2022 Jun 25. PMID: 35751754; PMCID: PMC9334471.
10. N Katkhouda, P Fabiani, E Benizri, J Mouiel, Rezecția cu laser a unui chist hidatic de ficat
sub videolaparoscopie, British Journal of Surgery , volumul 79, numărul 6, iunie 1992,
paginile 560–561, https://doi. org/10.1002 /bjs.1800790628
11. Brunetti E, Kern P, Vuitton DA. Consensul experților pentru diagnosticul și tratamentul
echinococozei chistice și alveolare la om. Acta Trop. 2010;114(1):1–16.
12. Rezumat: Chirurgia laparoscopică a chistului hidatic hepatic, Conducător științific: Prof.
Univ. Dr. Adriana Stănilă Doctorand: Dr. Alexandru-Dan Sabău, Sibiu, 2011.
13. Mitrofan, C & Aldea, A & Grigorescu, C & Jitaru, I & Moldoveanu, C & Iosep, G & Bolog, S.
(2022). EXPERIENŢA NOASTRĂ ÎN TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL CHISTULUI HIDATIC
PULMONAR.
14. REZUMAT-. TEZĂ DE DOCTORAT. COMPLICAȚIILE CHISTULUI HIDATIC HEPATIC. Docto-
rand: Berbece Sorin Universitatea de Medicină și Farmacie “Carol Davila”. București.
15. Dehkordi AB, Sanei B, Yousefi M, Sharafi SM, Safarnezhad F, Jafari R, Darani HY. Albenda-
zole and Treatment of Hydatid Cyst: Review of the Literature. Infect Disord Drug Targets.
2019;19(2):101-104.

Diverticulul Meckel
Autor:
Dr. Anca Timofte
• Medic specialist chirurgie pediatrică
Ce este diverticulul Meckel? Este un defect al intestinului subțire, prezen-
tându-se ca o prelungire a acestuia, și se formează prin închiderea incompletă
a ductului vitelin, fiind o anomalie congenitală. Are formă de sac, cu lungime în
medie de 4-5cm. Aproximativ 2% din copii se nasc cu diverticul Meckel, fiind
întâlnit atât la fete cât și la băieți, cu un raport pe sexe băieți/fete de 2/1.
Care sunt simptomele? De cele mai multe ori diverticulul Meckel este asimp-
tomatic, fiind identificat accidental în urma unor intervenții chirurgicale pentru
alte afecțiuni. Aproximativ 2-4% din pacienți dezvoltă o complicație a diverti-
culului Meckel în timpul vieții, adesea înainte de vârsta de 2 ani. Diverticulul
Meckel se poate complica prin: • Sângerări gastrointestinale: la copil se ma-
nifestă cu scaune de culoare roșu închis sau maro, iar la adult cu scaun negru. •
Diverticulita Meckel: inflamația diverticulului Meckel. • Ocluzia intestinală:
blocajul intestinal determinat de invaginație (pătrunderea diverticulului Meckel
în segmentul intestinal următor), sau prin volvulus intestinal (situație în care vâr-
ful dezarticulatului Meckel este atașat de ombilic printr-o bandă fibroasă care se
numește brida omfalomezenterică): ansele intestinale se răsucesc în jurul acestei
bride, cu apariția tulburărilor grave de vascularizație a intestinului, cu formarea
necrozei de perete intestinal). • Fistula omfaloenterică: comunicare anormală a
ombilicului cu lumenul intestinului subțire prin intermediul unui traiect fistulos.
Se manifestă cu prezența de materii fecale exteriorizate la nivelul ombilicului.
Când suspectăm copilul de diverticul Meckel? Diverticulul Meckel trebuie
suspectat la pacienții cu: l Sângerări gastrointestinale neînsoțite de dureri ab-
dominale sau gastroenterite. l Invaginație intestinală, mai ales în cazul copiilor
care au prezentat mai multe episoade de invaginație. l Dureri abdominale acute,
asociate cu vărsături bilioase, abdomen destins, lipsa emisiei de scaun. l Secreții
persistente anormale sau materii fecale la nivelul ombilicului.
Există investigații care pot diagnostica diverticulul Meckel? Diagnos-
ticul de diverticul Meckel, de multe ori, este dificil de stabilit. Astfel, pentru
diagnosticare, sunt necesare următoarele investigații: l Analize de sânge: ajută
la identificarea unei anemii cauzată de pierderi de sânge. l Radiografia abdo-
minală: poate ridica suspiciunea unui blocaj intestinal. l Ecografia abdominală:
poate evidenția prezența unei invaginații intestinale. l CT abdominal: utilizat
în cazurile severe, cu un abdomen dureros mărit de volum.
Diverticulul Meckel poate fi diagnosticat și prin teste specifice, care sunt
rar utilizate in practica medicala: l Scanare Meckel: este o metodă imagisti-
că de identificare e mucoasei gastrice anormal localizată la nivelul intestinului
subțire, astfel, identificând diverticului Meckel. l Arteriografie mezenterică:
utilizează o substanță de contrast care se administrează pe cale venoasă. Iden-
tifică artera vitelină, care asigură vascularizația diverticulului Meckel. l Endo-
scopia cu capsulă Wireless: pacientul înghite capsula wireless de mărimea
unui comprimat. Aceasta, pe măsură ce avansează pe traseul tractului gastroin-
testinal, emite semnale wireless, care sunt captate în exterior și sunt proiectate
sub formă de imagini cu identificarea eventualelor anomalii ale intestinului,
cum ar fi diverticulul Meckel. l Endoscopia cu balon dublu: permite pătrun-
derea endoscopului cu ușurință până la nivelul ileonului terminal, cu identi-
ficarea diverticulului Meckel l Angiografie CT: poate detecta surse active de
sângerare. l Enterografie RM. l Tomografie cu emisie de fotoni individuali
SPECT/CT
Cum se tratează diverticulul Meckel? Tratamentul diverticulului Meckel
variază în funcție starea generală a copilului și severitatea bolii. Dacă diverticulul
ARTICOLE DE SPECIALITATE
Meckel cauzează simptome precum dureri abdominale, sângerări intestinale,
este nevoie de tratament chirurgical, care presupune identificarea și îndepărta-
rea diverticulului precum și tratarea eventualelor complicații (peritonită, brida
omfalomezenterica). Intervenția chirurgicală poate fi efectuată clasic, prin des-
chiderea directă a abdomenului, sau laparoscopic, și se realizează sub anestezie
generală. De multe ori, diverticulul Meckel este descoperit accidental, în timpul
unei intevenții chirurgicale pentru alte afecțiuni (la copil, cel mai frecvent, pentru
apendicită acută). În cazul identificării în timpul intervențiilor chirurgicale a unui
diverticul Meckel neinflamat, la copil, se practică îndepărtarea acestuia pentru
prevenirea complicațiilor.
Ce prognostic au copiii tratați chirurgical? Copiii supuși intervenției chi-
rurgicale de îndepărtare a diverticulului Meckel au un prognostic foarte bun.
De reținut: Diverticulul Meckel este un rest embrionar aflat la nivelul ile-
onului terminal. Adesea nu are simptome. Când apar manifestări, cea mai
frecventă este sângerarea rectală. Copiii care au simptome, au nevoie de
tratament chirurgical, care presupune îndepărtarea diverticulului și trata-
rea eventualelor complicații. După intervenție chirurgicală copilul nu are
probleme de sănătate pe termen lung.
Bibliografie:
1.  An J, Zabbo CP. Meckel Diverticulum. Treasure Island, FL: StatPearls; 2020.
2.  Francis A, Kantarovich D, Khoshnam N, Alazraki AL, Patel B, Shehata BM. Pediatric Meckel’s Diver-
ticulum: Report of 208 Cases and Review of the Literature. Fetal Pediatr Pathol. 2016. 35 (3):199-
206.
3.  Dumper J, Mackenzie S, Mitchell P, Sutherland F, Quan ML, Mew D. Complications of Meckel’s
diverticula in adults. Can J Surg. 2006 Oct. 49 (5):353-7.
4.  Cullen JJ, Kelly KA, Moir CR, Hodge DO, Zinsmeister AR, Melton LJ 3rd. Surgical management
of Meckel’s diverticulum. An epidemiologic, population-based study. Ann Surg. 1994 Oct. 220
(4):564-8; discussion 568-9.
5.  Usman A, Rashid MH, Ghaffar U, Farooque U, Shabbir A. Littré’s Hernia: A Rare Intraoperative
Finding. Cureus. 2020 Oct 20. 12 (10):e11065.
6.  Karadeniz Cakmak G, Emre AU, Tascilar O, Bektaş S, Uçan BH, Irkorucu O, et al. Lipoma within
inverted Meckel’s diverticulum as a cause of recurrent partial intestinal obstruction and hemor-
rhage: a case report and review of literature. World J Gastroenterol. 2007 Feb 21. 13 (7):1141-3.
7.  Thirunavukarasu P, Sathaiah M, Sukumar S, Bartels CJ, Zeh H 3rd, Lee KK, et al. Meckel’s diverti-
culum–a high-risk region for malignancy in the ileum. Insights from a population-based epide-
miological study and implications in surgical management. Ann Surg. 2011 Feb. 253 (2):223-30.
8.  Parvanescu A, Bruzzi M, Voron T, Tilly C, Zinzindohoué F, Chevallier JM, et al. Complicated Meckel’s
diverticulum: Presentation modes in adults. Medicine (Baltimore). 2018 Sep. 97 (38):e12457.
9.  [Guideline] Spottswood SE, Pfluger T, Bartold SP, Brandon D, Burchell N, Delbeke D, et al. SNMMI
and EANM practice guideline for meckel diverticulum scintigraphy 2.0. J Nucl Med Technol. 2014
Sep. 42 (3):163-9.
10. Choi SY, Hong SS, Park HJ, Lee HK, Shin HC, Choi GC. The many faces of Meckel’s diverticulum and
its complications. J Med Imaging Radiat Oncol. 2017 Apr. 61 (2):225-231.
11. Parra-Fariñas C, Quiroga-Gomez S, Castro-Boix S, Vallribera-Valls F, Castellà-Fierro E. Computed
tomography of complicated Meckel’s diverticulum in adults. Radiologia. 2019 Jul – Aug. 61 (4):297-
305.
12. Chen Y, Tang Y, Hu C, Chen S. Bleeding Meckel Diverticulum: A Retrospective Analysis of Computed
Tomography Enterography Findings. J Comput Assist Tomogr. 2019 Mar/Apr. 43 (2):220-227.
13. Qi S, Huang H, Wei D, Lv C, Yang Y. Diagnosis and minimally invasive surgical treatment of bleeding
Meckel’s diverticulum in children using double-balloon enteroscopy. J Pediatr Surg. 2015 Sep. 50
(9):1610-2.
14. McKay R. High incidence of symptomatic Meckel’s diverticulum in patients less than fifty years of
age: an indication for resection. Am Surg. 2007 Mar. 73 (3):271-5.
15. Soltero MJ, Bill AH. The natural history of Meckel’s Diverticulum and its relation to incidental re-
moval. A study of 202 cases of diseased Meckel’s Diverticulum found in King County, Washington,
over a fifteen year period. Am J Surg. 1976 Aug. 132 (2):168-73.
16. Gezer HÖ, Temiz A, İnce E, Ezer SS, Hasbay B, Hiçsönmez A. Meckel diverticulum in children: Eva-
luation of macroscopic appearance for guidance in subsequent surgery. J Pediatr Surg. 2016 Jul.
51 (7):1177-80.
17.  Brungardt JG, Cummiskey BR, Schropp KP. Meckel’s: A National Surgical Quality Improvement
Program Survey in Adults Comparing Diverticulectomy and Small Bowel Resection. Am Surg.
2020 Dec 7. 3134820954820.
18. Hosn MA, Lakis M, Faraj W, Khoury G, Diba S. Laparoscopic approach to symptomatic meckel di-
verticulum in adults. JSLS. 2014 Oct-Dec. 18 (4)
19. Alemayehu H, Stringel G, Lo IJ, Golden J, Pandya S, McBride W, et al. Laparoscopy and complicated
meckel diverticulum in children. JSLS. 2014 Jul-Sep. 18 (3)
20. Jung HS, Park JH, Yoon SN, Kang BM, Oh BY, Kim JW. Clinical outcomes of minimally invasive sur-
gery for Meckel diverticulum: a multicenter study. Ann Surg Treat Res. 2020 Oct. 99 (4):213-220.
21. Redman EP, Mishra PR, Stringer MD. Laparoscopic diverticulectomy or laparoscopic-assisted
resection of symptomatic Meckel diverticulum in children? A systematic review. Pediatr Surg Int.
2020 Aug. 36 (8):869-874.
22. Ruscher KA, Fisher JN, Hughes CD, Neff S, Lerer TJ, Hight DW, et al. National trends in the surgical
management of Meckel’s diverticulum. J Pediatr Surg. 2011 May. 46 (5):893-6.
23. Ezekian B, Leraas HJ, Englum BR, Gilmore BF, Reed C, Fitzgerald TN, et al. Outcomes of laparo-
scopic resection of Meckel’s diverticulum are equivalent to open laparotomy. J Pediatr Surg. 2019
Mar. 54 (3):507-510.
CHIRURGIE GENERALĂ 33
 ARTICOLE DE SPECIALITATE
Operație laparoscopică endometrioză
colo-rectală. Prezentare de caz
Autor:
Pacientă în vârstă de 27 de ani, nulipara, cunoscută cu
Dr. Gabriel Matei dureri pelvine cronice ce nu au răspuns la tratament
• Medic primar chirurgie generală
medicamentos antiinflamator şi uretero-hidronefroză
stângă. Se internează în secţia noastră pentru trata-
ment chirurgical de specialitate.
Diagnosticul
Examenul RMN preoperator a evidențiat hidro-ureteronefro-
za stângă grad III. Ureterul stâng dilatat 16 mm, până în adiacen-
ta ovarului stâng unde este obstruat în totalitate printr-o masă
tisulară, stelată de aproximativ 25/22 mm. Ovarul stâng mărit cu
formațiune chistică seroasă septată cu dimensiune de 22/ 25/
34 mm fără vegetații intrachistice cu priză de contrast la nivelul
pereților.
La nivelul colului uterin pe fața posterioară se decelează o
formațiune nodulară cu 20/24mm , solid- chistică cu spoturi he-
moragice incluse. Leziunea infiltrează peretele rectal anterior pe
o lungime de 38 mm cu o profunzime de 6-7 mm. De asemenea se
evidențiază prezența unor benzi de fibroză ce se prelungesc de la
nivelul colului uterin și din regiunea pararectală până la nivelul
leziuni periovariene stângi unde este stenozat ureterul. Ovarul
drept cu dimensiuni și structură normale.
Menționez că pacientei i-a fost montat un stent ureteral (cate-
ter ‘double J’) .
Rezecție recto-sigmoidiană laparoscopică
pentru nodul endometriozic rectal.
Prezentare de caz
Pacientă în vârstă de 30 de ani,
cunoscută cu dureri pelvine cronice şi
tulburări ale tranzitului intestinal, se
internează în departamentul nostru
pentru tratament chirurgical de speci-
alitate.
E
xamenul RMN cu protocol de endometrioză a evidențiat:
l col uterin – nodul endometriozic de 12/11 mm, la nivelul
peretelui posterior
l îngroșarea neregulată a ligamentelor utero-sacrate
l endometriom ovarian drept ce face corp comun cu uterul și
colonul sigmoid; depășește fascia rectală anterioară – 43/70/57
mm, cu infiltrarea peretelui anterior rectal
l ovar stâng – mărit de volum – 72/50/62 mm – endometriom
ovarian de 63/50/53
34 CHIRURGIE GENERALĂ
Tratamentul chirurgical.
Laparoscopia exploratorie a pus în evidență bloc aderențial/fi-
bros pelvin, la care participă uterul, ambele ovare, ambele trompe
uterine, colonul sigmoid, rectul superior, vezica urinară și ambele
uretere (‘frozen pelvis’). Ureterul stâng mult dilatat, este cuprins
într-un nodul fibros endometriozic de aprox. 3 cm.
După visceroliza cu dificultate, am pus în evidență un proces
de fibroză ce înglobă ureterul pelvin – excizia nodulului ureteral
stâng. Nodul endometriozic la nivelul rectului mediu (circa 7 cm
de OAE) cu invazia peretelui vaginal posterior – disecția nodu-
lului de pe peretele vaginal (excizia vaginului posterior – 2/1 cm
– urmată de colporafie cu Vicryl 2/0).
Rezecția nodulului recto-vaginal în bloc cu segmentul intesti-
nal afectat ( segment recto-sigmoidian), urmată de anastomoză
mecanică.
Evoluția postoperatorie a fost una favorabilă, cu reluarea tran-
zitului intestinal și a micțiunilor fiziologice. Pacienta a fost exter-
nată în ziua 3 post-operator.
Examenul colonoscopic – a evidențiat la circa 15 cm de OAE
compresie extrinsecă ce nu permite distensia completă a intesti-
nului la insuflație; la acest nivel, mucoasa este inflamată, rigidă;
prin transparența mucoasei se evidențiază o colecție lichidiană de
culoare închisă (endometriom ?); fără alte modificări patologice.
Am intervenit chirurgical – laparoscopie exploratorie – bloc
tumoral aderențial pelvin ce obliterează fundul de sac Douglas,
la care participă uterul, ambele ovare tumorale (endometrioame
ovariene), ambele trompe uterine (aspect normal macroscopic),
colonul sigmoid, rectul superior și ambele uretere.
După liza aderentelor am pus în evidență doi noduli endome-
trozici de 3, respectiv 2 cm, situați la nivelul rectului superior ce
comprimă și obtruează extrinsec segmentul tubului digestiv.
Am practicat rezecția nodulilor endometriozici în bloc cu seg-
mentul colonic afectat, urmată de anastomoza termino-termina-
lă (stapler circular).
Evoluția postoperatorie a fost una favorabilă, cu reluarea tran-
zitului intestinal și a micțiunilor fiziologice, pacienta fiind exter-
nată în ziua 3 post-operator.
 ARTICOLE DE SPECIALITATE

Analgezie multimodală eficace

şi reducere rapidă a durerii acute1, 2, 3, 4
Analgezic opioid/AINS 5, 6

Combinaţie în doză fixă cu administrare orală 5, 6

Pentru tratamentul pe termen scurt al durerii

acute moderate până la severe 5, 6

Doza recomandată este de 1 comprimat

filmat/1 plic cu granule pentru soluţie orală
(echivalent la clorhidrat de tramadol 75 mg şi dexketoprofen 25 mg)
până la maxim 3 comprimate / 3 plicuri pe zi
(echivalent la clorhidrat de tramadol 225 mg şi dexketoprofen 75 mg).
Intervalul minim între doze: 8 ore. Skudexa este destinat numai administrării pe termen scurt, nu mai mult de 5 zile.
1
Moore RA, McQuay HJ, Tomaszewski J, Raba G, Tutunaru D, Lietuviete N, et al. BMC Anesthesiol. 2016 ian 22; 16:9.
Studiu multicentric, randomizat, dublu-orb, cu grupuri paralele, controlat placebo si activ, cu doză unică şi doze multiple, de faza III, pe un număr de 606 paciente cu
histerectomie totală sau partiala pentru afecţiuni benigne, prezentând dureri de intensitate moderată şi severă (VAS ≥ 40). Pacientele urmau să primească şapte doze
consecutive din medicamentul studiului, pe o perioadă de 3 zile. Obiectivul principal de eficacitate îl reprezintă SPID8 ( suma diferentelor de intensitate a durerii la 8 h).
2
McQuay HJ, Moore RA, Berta A, Gainutdinovs O, Fülesdi B, Porvaneckas N, et al. Br J Anaesth. 2016 feb;116(2):269-76.
Studiu multicentric, randomizat, dublu-orb, cu grupuri paralele, controlat placebo şi activ, de faza III, cuprinzând o fază cu doză unică şi o fază cu doze multiple. Au fost
cuprinşi 641 de pacienţi supuşi unor intervenţii standard de artroplastie totală de şold primară unilaterală pentru osteoartrită şi care acuzau în repaus dureri de intensitate
cel puţin moderată (VAS ≥ 40) în ziua de după intervenţie. Medicamentul de studiu a fost administrat pe cale orală, o dată la 8h pe o perioadă de 5 zile. Obiectivul
principal de eficacitate îl reprezintă SPID8 (suma diferenţelor de intensitate a durerii la 8 h).
3
Moore RA, Gay-Escoda C, Figueiredo R, Tóth-Bagi Z, Dietrich T, Milleri S, et al. J Headache Pain. 2015;16:60.
Studiu multi-centric, randomizat, dublu-orb, cu grupuri paralele, controlat placebo si activ, de faza II, cu un total de 10 grupe de tratament, cu dexketoprofen trometamol
(DKP [12,5 mg şi 25 mg]) şi clorhidrat de tramadol (TRAM [37,5 mg şi 75 mg]) administrate sub formă de componente unice şi în patru combinaţii fixe diferite, un grup
martor activ (ibuprofen 400 mg), pe 606 pacienţi cu durere moderată şi severă (scala analog vizuală [VAS] ≥ 40 mm şi scala de evaluare verbală cu 4 puncte [VRS] ≥ 2.
Obiectivul studiului a fost acela de a evalua eficacitatea analgezică superioară şi tolerabilitatea fiecărui agent unic şi a fiecărei combinaţii faţă de placebo.Obiectivul
primar a fost reprezentat de proporţia pacienţilor cu cel puţin 50% din reducerea totală maximă a durerii. TOTPAR max. pe un interval de 6 ore după administrarea dozei
(≥ 50% TOTPAR max).
4
Gay-Escoda C, Hanna M, Montero A, Dietrich T, Milleri S, Giergiel E, et al. BMJ Open. 2019 Feb 19;9(2):e023715. doi: 10.1136/bmjopen-2018-023715. Studiu de fază IIIb
multicentric, randomizat, dublu-orb, controlat placebo şi activ, pe 653 de pacienţi sănătoşi cu vârsta de minimum 18 ani programaţi pentru extracţia pe cale chirurgicală
a cel puţin unui molar 3 inferior complet sau parţial impactat. Participanţilor cu durere moderată şi severă [≥4 pe o scară de evaluare numerică (NRS) cu 11 puncte]
la patru ore de la intervenţie, li s-a administrat oral o doză unică de tramadol/dexketoprofen 75 mg/25 mg (n = 260), tramadol/paracetamol 75 mg/650 mg (n = 262) sau
placebo (n = 131). Obiectivul primar l-a constituit TOTPAR6 (reducerea totală a durerii la şase ore de la administrarea dozei).
5
Skudexa®, comprimate filmate, RCP, Mai 2022
Data pregătirii materialului Oct 2021

6
Skudexa®, granule pentru soluţie orală, RCP, Octombrie 2022

Acest medicament se eliberează pe bază de prescripţie medicală PRF.

Pentru informaţii suplimentare consultaţi RCP-ul medicamentului.
RO_SKU-10-2021_V1_Adv

Acest material este destinat profesioniştilor din domeniul sănătaţii.

Berlin-Chemie A. Menarini
Calea Floreasca 169A, Etaj 7, Sector1, Bucureşti
Tel/Fax +4021 232 34 32 / 233 08 26
www.berlin-chemie.ro
36 CHIRURGIE GENERALĂ