Sunteți pe pagina 1din 7

DOSAR DE EXAMINARE PSIHOLOGIC

Nr din data de //../ 2011 (ziua) (luna) (anul)

Numele i prenumele: DATA NATERII: ../.// (ziua) (luna) (anul) CNP: _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _ _ _ /

FUNCIA Motivul examinrii

DECLARAIE Subsemnatul (a) posesor al CI: seria...nr...... eliberat la data de de Poliia din Declar pe propria rspundere c m simt odihnit (), nu simt nici o durere fizic i nu am consumat buturi alcoolice nainte de prezentarea mea la examinarea psihologic. Menionez c nu am mai fost examinat psihologic n decursul acestui an. Data.. SEMNTURA.

AVIZ ELIBERAT n data de.......... PSIHOLOG EXAMINATOR (semntura i parafa)

ANAMNEZA
OCUPAIA. LOCUL DE MUNC.. PREGTIREA COLAR. MEDIUL SOCIAL DIN CARE PROVINE....... Prini, frai, surori.......... STAREA SNTII........ Antecedente heredo-colaterale Antecedente personale.... MEDIUL SOCIAL ACTUAL: Suntei cstorit/: da .............. Dac nu suntei cstorit/: Avei copii?

nu.............

Sunt divorat/ Sunt vduva Da...... nu ........ Dac da, Ci copii avei?............................ Ce vrst au? .........................................................................

Cu cine locuii? (bifai toate rspunsurile care vi se potrivesc) Cu prinii Cu copiii Cu soul/soia Cu socrii Cu fraii/surorile Cu alte persoane (specificai)........................................................... Unde locuii? n chirie (specificai)........................................... n apartament proprietate personal n cas proprietate personal Altundeva (specificai).........................................

Profilul distresului emoional (PDE)


Mai jos v prezentm o list de cuvinte care descriu reaciile emoionale pe care oamenii le au n diverse situaii. Citii cu atenie fiecare cuvnt, apoi ncercuii varianta care corespunde cel mai bine ntrebrii: CUM V-AI SIMIT N ULTIMELE DOU SPTMNI? Numerele de mai jos nsemn: 0= deloc; 1= foarte puin; 2= mediu; 3= mult; 4=foarte mult.

Nr. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

Item / emoii Tensionat/ Trist/ Melancolic/ Fr speran ngrijorat/ Amrt/ Anxios/ Nefolositor Depresiv/ Preocupat/ nspimntat/ Deprimat/ Necjit/ ncordat/ Mhnit/ ngrozit/ Nervos/ ndurerat/ Alarmat/ Panicat/ Suprat/ Distrus/ Disperat/ Nelinitit/ nfricoat/ Dezndjduit/

deloc 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

foarte puin 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3

mediu 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

mult 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

foarte mult 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

CHESTIONAR

- E.N.R.

Acest chestionar conine 56 de ntrebri care vizeaz cteva aspecte ce privesc personalitatea uman. Citii pe rnd ntrebrile. La fiecare ntrebare exist trei posibiliti de rspuns: DA, NU i dac nu suntei decis, se rspunde cu NU TIU = ,,?. V rugm s trecei pe foaia de rspuns opiunile Dvs. n dreptul numrului de ordine corespunztor fiecrei ntrebri. Nu se va scrie nimic pe formularul cu ntrebri. Strduii-v s rspundei cu toat sinceritatea. Rspunsurile Dvs. nu vor fi tiute de nimeni n afar de psiholog. Nu exist rspunsuri corecte sau greite. Toate rspunsurile sunt bune cu condiia s fie sincere. Timpul pentru completarea chestionarului nu este limitat, dar cutai totui s lucrai repede.

Chestionar E.N.R.
1. 2. 3. 4.
5.

6. 7.
8.

9. 10. 11.
12.

13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33.

Gsii de cele mai multe ori o replic potrivit la observaiile pe care vi le fac alii ? Visai deseori n cursul zilei despre lucruri care nu prea sunt realizabile ? V facei un principiu din a nu v lsa distras de la munc ? V planificai totdeauna dinainte cltoriile dumneavoastr, stabilind itinerarul exact de la care nu v place s v abatei ? V gsii de multe ori ntr-o dispoziie proast avnd un sentiment de nemulumire ? Obinuii s acionai prompt i sigur ? ntr-o societate vesel v putei manifesta de obicei lejer i nestingherit ? Obinuii s v consacrai activitii dumneavoastr n aa fel nct o ntrerupere sau o schimbare a ei v produce neplceri ? V considerai comunicativ() ? n timp ce ncercai s v concentrai, v distrag anumite asociaii de idei (fluctuaii de idei) ? V considerai deosebit de nervos i v simii de obicei ntr-o stare de tensiune ? V-ai format o imagine clar despre fenomenele vieii, conform creia le putei aprecia la adevrata lor valoare ? Oamenii v consider ca fiind plin() de via ? Considerai c un om cu bun sim judec faptele altora raportndu-le la propria sa comportare ? Obinuii s v pierdei n visuri ? n aciuni comune cu alte persoane preluai cu plcere conducerea ? V place s schimbai locul de munc, locuina, planul cltoriei, etc, de care v-ai legat afectiv ? Considerai c putem s ne bucurm cu adevrat de timpul nostru liber numai atunci cnd ne-am ndeplinit sarcinile ? Avei adeseori, fr un motiv anume, senzaia de apatie i oboseal ? V considerai un om plin de via ? Simii uneori c avei un surplus de energie, iar uneori c suntei lent i inert ? Credei c o sarcin ar trebui s fie acceptat doar atunci cnd suntem siguri c ne putem concentra n ntregime asupra ei ? V vine greu s v desfurai chiar i ntr-o societate degajat ? V obinuii cu o anumit mbrcminte, culoare, n aa msur nct v vine greu s le schimbai ? V deranjeaz uneori idei inutile care v revin mereu n minte ? Sentimentele dumneavoastr pot fi uor jignite ? n cadrul unor ndatoriri sociale preferai s rmnei retras ? V supr cnd vizitatori neateptai ptrund n singurtatea dumneavoastr ? Facei de obicei dumneavoastr primul pas n stabilirea unei noi cunotine ? V simii indispus fr nici un temei ? Considerai c trebuie s ne ghidm ntotdeauna dup calitatea lucrurilor i s le cumprm pe cele mai solide i mai rezistente ? V indispunei uor ? Suntei uneori fr vreun motiv deosebit, cnd vesel cnd trist ?
4

34. Trebuie s ne orientm viaa ntotdeauna conform unei idei proprii pentru a putea deveni o personalitate valoroas ? 35. Trebuie s accepi pe cineva ca prieten bun, atunci cnd eti convins de sinceritatea sentimentelor fa de tine ? 36. Deseori se ntmpl s v simii stingerit() ? 37. Suntei preocupat deseori de rspunsul pe care l vei primi la o scrisoare important i de felul cum va trebui s v comportai ? 38. Ai participat activ la organizarea unei grupe sau a unui colectiv oarecare ? 39. Se ntmpl adeseori ca dispoziia dumneavoastr s se schimbe fr nici un motiv serios ? 40. V apreciai munca dumneavoastr ca pe o chestiune de via i de moarte ? 41. V este neplcut gndul unor crize sau greuti posibile ? 42. V place munca care solicit o atenie concentrat asupra detaliilor ? 43. V enervai cnd trebuie s ateptai ? 44. V place s jucai un rol activ n viaa social ? 45. Posibilitatea unor nenorociri v ngrijoreaz cu uurin ? 46. S-a ntmplat s v facei prea multe griji n legtur cu anumite lucruri lipsite de importan ? 47. Avei ntotdeauna grij ca munca dumneavoastr s fie exact planificat i organizat ? 48. V intimideaz cnd pe strad sau n magazine suntei urmrit() cu privirea ? 49. Suntei foarte nervos ? 50. Orice ntrerupere a obinuinelor dumneavoastr o reinei ca fiind neplcut ? 51. n contact cu ceilali suntei att de stingherit() nct succesul dumneavoastr este sub posibiliti ? 52. Ai avut vreodat sentimentul unor greuti mari, de netrecut ? 53. Este adevrat c nu v plac lucrurile nesigure ce nu pot fi prevzute ? 54. Visai des la lucruri ce nu au voie s fie tiute dect de dumneavoastr ? 55. Dac fa de dumneavoastr avei exigene mari, credei c i ceilali ar trebui s procedeze la fel ? 56. V este dificil s vorbii n faa unui numr mare de oameni ?
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56

E = ________ N = ________ R = ________

Observaii: ___________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________

CHESTIONAR FREDERIK Citii fiecare afirmaie i rspundei simplu prin DA sau NU. Alegei rspunsul care vi se potrivete cel mai bine i ncercai s fii ct mai sinceri. 1. M descurajez destul de uor i am deseori stri i crize ocazionale de depresie. 2. Imi place s fiu pus() la punct cu mbrcmintea i m bucur cnd reuesc s atrag atenia asupra mea. 3. Sunt cu snge rece i stpn() pe mine n situaii neprevzute i periculoase. 4. Sunt nclinat() s fiu foarte iritabil() sau dogmatic(), cnd susinndu-mi o prere ntmpin o opoziie puternic. 5. Solitudinea mi este agreabil, mi place s fiu singur. 6. Spun adesea lucruri pe care apoi le regret. 7. Relaiile cu familia mea sunt panice i armonioase. 8. M simt adesea rnit de cuvintele i aciunile altora. 9. Sunt gata s admit c am greit cnd mi dau seama de aceasta. 10. Sunt nclinat() s dau vina pe alii pentru greelile i erorile mele. 11. M consider cel mai realizat dintre toate rudele mele. 12. Nutresc gndul c nu am avut noroc n via. 13. Sunt nclinat() s triesc peste posibilitile mele. 14. Am un accentuat sim de inferioritate sau o lips de ncredere n mine pe care ncerc s o ascund. 15. Sunt nclinat() s plng cnd asist la o pies de teatru sau la un film emoionant. 16. Micile suprri m fac s-mi ies din fire. 17. Sunt nclinat() s impresionez cu superioritatea mea pe ceilali oameni. 18. Sunt dominator, mi place s m impun celorlali. 19. n general caut s ctig simpatia celor din jurul meu. 20. Sunt furios(oas) cnd am necazuri sau neplceri. 21. Sunt stpnit() de ur cu o antipatie activ fa de anumite persoane. 22. Devin plin() de invidie i gelozie cnd alii au succese. 23. Sunt foarte atent fa de sentimentele altora. 24. M nfurii sau m necjesc adesea i m cert cu cei din jur. 25. Am uneori (adesea) gnduri de sinucidere.
01 02 03 04 05 TOTAL 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 6 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25