Pregătirea preoperatorie

▪Mulți pacienți care necesită proceduri

elective de spitalizare ajung la spital în
ziua operației. Prin urmare, o clinică de
„evaluare preoperatorie” poate fi singura
oportunitate de a culege toate informațiile,
de a optimiza comorbiditățile și apoi de a
organiza îngrijiri anestezice, chirurgicale și
postoperatorii înainte ca operația să aibă
loc efectiv.
▪În primul rând, trebuie făcută o anamneză,
efectuată o examinare și ordonate
investigațiile relevante.
Plan preoperator pentru cele pacien
mai bune rezultate t
o Adunați și înregistrați toate informațiile
relevante
o Optimizați starea pacientului
o Alegeți o intervenție chirurgicală care
oferă risc minim și beneficiu maxim
o Anticipați și planificați evenimentele
adverse o Informați pe toți cei implicați
Preluarea istoriei
❖O istorie standard ar trebui luată focusi ng
pe speranțele și așteptările pacientului.
❖Este nevoie de un set de întrebări fixe pentru
a determina „aptitudinea” pentru intervenție
chirurgicală. Simptomele specifice intervenției
chirurgicale (inclusiv caracteristicile care nu
sunt prezente), debutul, durata și factorii de
exacerbare și ameliorare trebuie, de
asemenea, documentate.
❖Pentru fiecare sistem trebuie luat un istoric
relevant
❖Istoricul intervențiilor chirurgicale și anesteziei
anterioare poate dezvălui probleme care pot
apărea în timpul spitalizării actuale
❖Utilizarea drogurilor recreative și consumul de
alcool trebuie remarcate, deoarece se știe că
acestea sunt asociate cu rezultate adverse.
❖Verificați alergiile și factorii de risc pentru
tromboza venoasă profundă (TVP).
❖Istoricul social, capacitatea de a comunica și
mobilitatea sunt importante în planificarea
reabilitării după intervenție chirurgicală
Cardiovascular
❖Boala cardiacă ischemică: angină
❖infarctul miocardic
❖Hipertensiune arterială
❖Insuficiență cardiacă
❖Disritmie
❖Boala vasculară periferică
❖Tromboză venoasă profundă și
embolie pulmonară
Respirator
❖ Boala pulmonară obstructivă cronică
❖Astm
❖ Infecții respiratorii

Gastrointestinal
❖ Boala ulcerului peptic și reflux
gastroesofagian
❖ Boală hepatică
Tractul genito-urinar
❖Infecția tractului urinar
❖Disfuncție renală

Epilepsie neurologică
❖ Accidente cerebrale și tranzitorii
❖atacuri ischemice
❖Tulburări psihice
❖Funcția cognitivă
Endocrin/metabolic
❖Diabet zaharat
❖Disfuncție tiroidiană
❖Feocromocitom
❖Porfirie

Aparat locomotor
❖Artroza
❖Artropatia inflamatorie, cum ar fi
❖artrita reumatoidă
Alte
❖Virusul imunodeficienței umane
❖Hepatită
❖Tuberculoza
❖Malignitate
❖Alergie

Operație anterioară
❖Probleme întâmpinate
❖Istoric familial de probleme cu anestezia
Examinare
▪General: anemie, icter, cianoză, stare
nutrițională, surse de infecție (dinți, picioare,
ulcere ale picioarelor)
▪Cardiovasculare: puls, tensiune arterială,
zgomote cardiace, lovituri, edem periferic
▪Respiratorii: Frecvența și efortul respirator,
expansiunea toracelui și nota de percuție,
zgomote respiratorii, saturație în oxigen
▪Gastrointestinale: mase abdominale, ascita,
zgomote intestinale, hernie, genitale
▪Neurologic: nivelul de conștiință, funcția
cognitivă, senzația, puterea musculară, tonusul
și reflexele
▪Evaluarea căilor aeriene
Evaluarea căilor respiratorii
▪Abilitatea de a intuba traheea și de a
oxigena pacientul sunt abilități de bază și
cruciale ale medicului anestezist.
▪Testul Mallampati modificat Samsoon and
Young se efectuează cu clinicianul așezat în
fața pacientului, cu gura pacientului
deschisă și limba proeminentă.
▪Cu cât nota este mai mare, cu atât este mai
mare riscul în obținerea și asigurarea căilor
respiratorii
FUCes, pi ars, son pa ate si WVU a seen Clasa 1
FQUCes, sare pate cu ceva parte sau UVU a seen Clasa 2
Se vede palatul moale Clasa 3
Se vede doar palatul tare Clasa 4
Investigatii
▪Hemograma completă
Hemoleucograma completă (FBC) este
necesară pentru operații majore, la vârstnici și
la cei cu anemie sau patologie cu pierdere
continuă de sânge. Un test de celule falciforme
este necesar la orice pacient de origine afro-
caraibiană.
▪Electrocardiografie
Electrocardiografia (ECG) este necesară
pentru acei pacienți cu vârsta peste 60 de ani,
cu afectare cardiovasculară, renală și
cerebrovasculară, diabet și la cei cu probleme
respiratorii severe.
▪Uree și electroliți
Ureea și electroliții (U&E) sunt necesari înainte
de toate operațiile majore, la majoritatea
pacienților cu vârsta peste 60 de ani, în special
cu boli cardiovasculare, renale și endocrine
sau dacă se anticipează pierderi semnificative
de sânge. Este, de asemenea, necesar la cei
care iau medicamente care afectează nivelul
electroliților, de exemplu steroizi, diuretice,
digoxină, AINS (medicamente antiinflamatoare
nesteroidiene), lichid intravenos sau terapie
nutrițională.
▪Ecran de coagulare
Dacă un pacient are antecedente care
sugerează diateză hemoragică, boală
hepatică, eclampsie, colestază sau are
antecedente familiale de tulburare de
sângerare sau este sub tratament cu
medicamente antitrombotice sau
anticoagulante, atunci va fi necesar un
screening pentru coagulare. Cu toate acestea,
efectele agenților antiplachetari, ale
heparinelor cu greutate moleculară mică și ale
agenților mai noi care afectează factorul Xa nu
pot fi măsurate prin teste de laborator de
rutină.
▪Radiografia toracică
Nu este necesară o radiografie toracică decât
dacă pacientul are antecedente cardiace
semnificative, insuficiență cardiacă, boală
pulmonară obstructivă cronică severă (BPOC),
simptome respiratorii acute, cancer pulmonar,
metastaze sau revărsate sau prezintă risc de
tuberculoză.
▪Analiza de urină
Testarea urinei cu tija trebuie efectuată la toți
pacienții pentru a detecta infecția urinară,
biliuria, glicozuria și osmolalitatea
necorespunzătoare.
▪b-Gonadotrofina corionica umana
Sarcina trebuie exclusă la toate femeile
aflate la vârsta fertilă.
▪Glucoza din sange si HbA1c
Acestea trebuie efectuate la pacienții cu diabet
zaharat și probleme endocrine. HbA1c indică
cât de bine a fost controlat diabetul pe o durată
mai lungă ▪Gazele din sângele arterial
Acest test permite evaluarea detaliată a
afecțiunilor respiratorii severe și a tulburărilor
acido-bazice.
▪Teste ale functiei hepatice
Acestea sunt indicate la pacienții cu icter,
hepatită cunoscută sau suspectată, ciroză,
malignitate sau la pacienții cu rezerve
nutriționale slabe.
▪Alte investigații.
Ar trebui întreprinse investigații relevante
suplimentare pentru a evalua capacitatea unui
anumit sistem de organe și riscurile asociate.
Uneori sunt necesare vizualizări radiologice de
specialitate și imagistică recentă. Dacă va fi
necesară imagistica în timpul intervenției
chirurgicale, atunci aceasta trebuie planificată
în avans.
 PROBLEME
PREOPERATIV
E SPECIFICE,
RECOMANDĂRI
ȘI
MANAGEMENT
Boala cardiovasculară
Ajutorul cardiologic va avea nevoie atunci
când:
▪Se aude un murmur iar pacientul este
simptomatic.
▪Se știe că pacientul are o funcție slabă a
ventriculului stâng sau cardiomegalie.
▪Modificările ischemice pot fi observate pe
ECG chiar dacă pacientul nu este
simptomatic (IM silentios).
▪ Există un ritm anormal pe ECG,
tahie/bradicardie sau un bloc cardiac care
poate duce la compromisuri cardiovasculare
Hipertensiune arterială, cardiopatie
ischemică și stenturi
▪Înainte de intervenția chirurgicală electivă,
tensiunea arterială trebuie controlată până la
aproape 160/90 mmHg.
▪Dacă se introduce un nou antihipertensiv,
trebuie permisă o perioadă de stabilizare de
cel puţin 2 săptămâni.
▪Pacienții cu angină pectorală care nu este
bine controlată trebuie investigați în
continuare de către un cardiolog
▪ Unii dintre acești pacienți pot avea nevoie de
tromboliza, angioplastie percutanată cu balon
coronarian, statine, bypass coronarian sau
stentarea coronariană înainte de intervenția
chirurgicală non-cardiacă.
▪Intervenția chirurgicală electivă trebuie
amânată timp de trei până la șase luni
după un infarct miocardic dovedit pentru a
reduce riscul de reinfarct perioperator.
▪Dacă intervenția chirurgicală nu poate fi
amânată și riscul de sângerare perioperatorie
semnificativă este scăzut, terapia antiplachetă
duală poate fi continuată în timpul intervenției
chirurgicale.
▪Dacă intervenția chirurgicală prezintă un risc
semnificativ (chirurgie spinală, intracraniană,
cardiacă, camera posterioară a ochiului și
prostată), clopidrogelul poate fi oprit și
aspirina continuată, totuși, va trebui solicitată
avizul cardiologiei.
▪Majoritatea medicamentelor cardiace pe
termen lung trebuie continuate în perioada
perioperatorie.
▪Se știe că tratamentul în curs cu betablocante
și statine reduce morbiditatea și mortalitatea
perioperatorie.
▪Medicamentul antihipertensiv trebuie
continuat până dimineața în ziua
intervenției chirurgicale.
Boala respiratorie
Perioada postoperatorie crește șansele de
insuficiență respiratorie:
▪Pacienți care urmează tratament cu steroizi
sau terapie cu oxigen
▪ Care au un volum expirator forțat în prima
secundă (FEV1) mai mic de 30% din
valoarea prezisă (pentru vârstă, greutate și
înălțime)
Testele funcției pulmonare:
a. Volumul expirator forțat în prima (o)
secundă (FEV1)→ ↓↓
b. Capacitate vitală forțată (FVC)→ ↓↓
c. VEMS/FVC→ ↓↓
d. Debitul expirator maxim (PEFR)
e. Capacitatea Vitală (VC).
f. Volumul rezidual: ↑↑
g. Hipercarbia.
Analiza inițială a gazelor din sângele
arterial (ABG):
a. Reduce tensiunea oxigenului (↓PO2)
b. Dioxid de carbon crescut (↑PCO2)
▪Încurajați pacienții să respecte
medicamentele, să facă mișcare și o dietă
echilibrată și să renunțe la fumat.
▪Doza suplimentară de bronhodilatatoare
administrată chiar înainte de intervenția
chirurgicală va reduce șansele de
evenimente nefavorabile.
▪Pacienții care iau mai mult de 10 mg de
prednisolon și care suferă o intervenție
chirurgicală cu risc ridicat vor avea nevoie
de suplimente perioperatorii de steroizi.
▪Tehnicile de anestezie regională și opțiunile
chirurgicale mai puțin invazive ar trebui
luate în considerare în cazurile severe.
▪Intervenția chirurgicală electivă trebuie
amânată până la tratarea exacerbărilor
acute.
▪Astm: Pacienții trebuie să continue să-și
folosească inhalatoarele obișnuite până la
începerea anesteziei.
Diabet zaharat
▪Pacienții cu diabet ar trebui să fie primii pe
lista operațională
▪Dacă sunt operați dimineața, se recomandă
să omiteți doza de dimineață de
medicamente și micul dejun.
▪Deși nu este necesar un control strict al
zahărului din sânge, nivelurile de zahăr din
sânge ale pacientului trebuie verificate la
fiecare 2 ore.
▪Pentru cei de pe lista de după-amiază, micul
dejun poate fi administrat cu jumătate din
doza obișnuită de insulină (sau doză
completă de agenți antidiabetici orali) și
apoi gestionat cu controale regulate ale
zahărului din sânge, ca mai sus.
▪În cazul diabetului zaharat insulino-
dependent care este supus unei intervenții
chirurgicale majore sau dacă glicemia este
dificil de controlat din alte motive, trebuie
începută o scală gliceantă de insulină
intravenoasă.
Pacient controlat prin dietă -
a. Nu este necesară nicio pregătire specifică.
b. Glicemia trebuie verificată la 2 ore prin
înțepare cu degetul.
Pacient controlat de un agent
hipoglicemiant oral:
a. Omiterea dozei de dimineață de agent
hipoglicemic oral în ziua operației. Pentru cei
de pe lista de după-amiază, micul dejun poate
fi oferit cu doză completă de agenți -
antidiabetici orali.
b. Dacă pacientul a luat metformină, aceasta
trebuie oprită cu cel puțin 24 de ore înainte de
operație.
c. Dacă pacientul a luat clorpropamidă sau
glibenclamidă - aceasta trebuie oprită cu 3648
de ore înainte de operație din cauza duratei
lungi de acțiune și a șansei de hipoglicemie.
d. Agentul hipoglicemiant oral trebuie reluat
atunci când mănâncă postoperator.
e. Trebuie evitat lichidul care contine glucoza.
f. Glicemia verificată la fiecare 2 ore.
Pacient controlat prin injectare cu insulina :
a. Omiteți insulina atunci când nu este pe cale
orală, administrați regimul de glucoză-potasiu-
insulină (GKI) în timpul intervenției chirurgicale
și până când mâncați normal.
b. Glicemia verificată și reglată în funcție de
glicemia.
c. Poate fi necesară suplimentarea cu
potasiu.
d. În caz de sepsis/infecție, doza de insulină
este mai mare și se pot adăuga steroizi.
•Glucoză - Potasiu - Infuzie de insulină
• (1979)

Pentru a începe în dimineața intervenției chirurgicale:

500 ml glucoză 10%.

+ 10U Insulină + 1o mmol Kcl
@ 100 ml/h

zahăr din sânge la fiecare 2-

Glicemia <5mmol/L (90mg/dl)

Insulină j la 5u
Glicemia > 10 mmol/L (180-270
mg/dl) Insulină t până la 15
Terapia cu insulină la scară variabilă (SSI)
▪În metoda cu scară variabilă, doza se
bazează pe nivelul de zahăr din sânge chiar
înainte de masă. Cu cât este mai mare
zahărul din sânge, cu atât luați mai multă
insulină. Terapia SSI există încă din anii
1930. Este cel mai des folosit în spitale și alte
unități de asistență medicală, deoarece este
ușor și convenabil de administrat de către
personalul medical.
▪SSI a devenit controversată în ultimii ani,
deoarece nu controlează foarte bine glicemia.
Glicemia Humulin R (unități) S/C
0-4 Suna MD
1 amperi D50 sau pahar de
suc de portocale
4.1-8 Nici unul
8.1-10 2

10.1-12 4
12.1-14 6
14.1 - 16 8
16.1-18 10
18.1-20 12
>20 14 - Sunați MD
Probleme chirurgicale cu diabetul zaharat
▪O hiperglicemie susținută cu mare
susceptibilitate la-
a. Cetoacidoză diabetică și comă- Pacienții cu
cetoacidoză diabetică prezintă întotdeauna
abdomen acut.
b. Infecție (deoarece activitatea fagocitară a
leucocitelor este afectată).
c. Vindecare slabă a rănilor.
d. Funcție imunitară afectată (deoarece
producția de anticorpi este deprimată).
▪Hipoglicemie excesivă (datorită zero prelungit
pe cale orală).
▪Dezechilibrul fluidelor și electroliților-
a. Deshidratare care duce la cetoacidoză (mai
mult în tipul I).
b. Hipo/hiperkaliemie.
▪Microangiopatie- Vindecare slabă, ulcer
digital.
▪Macroangiopatie- Cauzatoare de gangrena.
▪Boala coronariană, nefropatie, retinopatie etc.
▪Neuropatie:
a. Neuropatie autonoma:
i. Cauza hipotensiune posturala
ii. Impotenţă
iii. Apneea în somn
b. Neuropatie senzorială simetrică (picior,
picior) - care provoacă ulcer trofic, artropatie
Charcot.
Managementul pacienților care iau
anticoagulare
Managementul perioperator al pacienților
cărora li se administrează aspirină și/sau
clopidogrel
▪La pacienții care necesită intervenții
chirurgicale urgente ▪Ceea ce necesită
eliminarea efectelor antiplachetare ale
aspirinei/clopidogrelului, se poate face
administrarea a 5-10 unități de trombocite,
deși acest lucru este de preferat numai pentru
pacienții care au sângerare activă care pune
viața în pericol.
Pentru pacienții supuși unei intervenții
chirurgicale elective ▪Necesită întreruperea
tratamentului cu aspirină trebuie întreruptă cu
cel puțin 3-4 zile înainte de operație și
clopidegrelul trebuie oprit cu 710 zile înainte
de operație. Pentru a se asigura că nu există
efect antiagregant rezidual în momentul
intervenției chirurgicale.
Warfarina
▪La pacienții care iau warfarină, medicamentul
este reținut pentru cinci doze programate
preoperator pentru a permite raportului
internațional normalizat (INR) să scadă la
intervalul de 1,5 sau mai puțin, presupunând
că pacientul este menținut la un INR de 2,0
până la 3,0.
▪HBPM, se recomandă administrarea ultimei
doze cu 20 până la 24 de ore înainte de
operație, reluată la aproximativ 12 până la 24
ore postoperator.
La pacienții care necesită intervenții
chirurgicale de urgență, în 24 de ore,
▪Efectul anticoagulant al warfarinei trebuie
inversat cu vitamina K1, 2,0-4,0 mg
intravenos și, dacă este necesar, transfuzie
cu 2-4 unități de plasmă proaspătă
congelată.
Chirurgie la un pacient cu hemofilie
Caracteristici clinice:
1. Sângerare spontană de la începutul vieții
(antecedente de sângerare recurentă).
2. Sângerare internă:
a. Sângerare în muşchi.
b. Sângerare în articulații (hemartroză).
c. Sângerări intracraniene.
3. Sângerare din mucoasa- o.
Epistaxis. b.
hematurie. c. Sângerare GIT.
4. Hematom retroperitoneal.
5. Sângerări spontane intraoperatorii și
postoperatorii.
Investigatii de laborator:
1. Timp de sângerare (BT) normal [BT
normal=2-8 minute (metoda Ivy)].
2. Timpul de coagulare (CT) este prelungit
[CT normal=5-11 minute].
3. APTT este prelungit [APTT normal=30-50
secunde].
4. Timpul de protrombină este normal [timpul
de protrombină normal=16-18 secunde; INR
ar trebui să fie mai mic de 1,3; normal 0.81.2].
5. Testarea factorului VIII și IX.
Pregatirea pentru interventie chirurgicala:
Scop: Nivelul factorului VIII din sângele
pacientului hemofil poate fi mai mic de 2% din
valoarea medie normală. Dacă este anticipată
(așteptată) o intervenție chirurgicală la
pacientul hemofil, nivelul factorului VIII ar trebui
să fie de 50100% sau >40% din media
normală.
Acest lucru ar trebui făcut în următoarele
moduri: 1. Transfuzie de concentrat de factor
VIII.
2. Transfuzați IV la 12 ore pentru pacientul cu
hemofilie A, preoperator și postoperator, după
cum este necesar.
▪Începeți cu 2 ore înainte de operație. Sau
▪Transfuzie de factor IX derivat din plasmă
(+ Protrombină+ X) la pacientul cu boală de
Crăciun- transfuzie IV o dată pe zi,
preoperator și postoperator după cum este
necesar. Sau
▪2% crioprecipitat (bogat în factor VIII,
fibrinogen și factor Von Willebrand) și plasmă
proaspătă congelată [(FFP); bogat în factor
VIII, II, VII, IX, X etc.] este o altă alternativă.
3. Sânge proaspăt poate fi necesar în
timpul intervenției chirurgicale.
4. Operațiunea ar trebui făcută sub G/A.
Sfârşit