HIPERBILIRUBINEMIA

NEONATALĂ
CAUZE
1. Hiperproductie
Incompatibilitate fetomaternă (Rh, ABO)
 Sferocitoza ereditară
 Hemoliza acuta dobandită – vit. K; nitrofurantoin
 Sange extravascular: - hematoame
- h cerebrală ocultă, pulmonară
 Policitemie: - Transf fetomaternă si fetofetală
- Pensare tardivă a CO
 2.Cresterea circulatiei enterohepatice
 Stenoza pilorică
 Atrezie intestinală
 Stenoza duodenală
 Boala Hirschsprung
 Ileus meconial
 Ileus paralitic
 3. Conditii metabolice si
endocrine:
 Galactozemie
 Sindrom Crigler-Najjar (icter familial nehemolitic)
 Boala Gilbert
 Hipotiroidism
 Medicamente si hormoni – Lucey-Driscoll
- novobiocina
 Copii din mame diabetice
 Prematuritate
 Hipopituitarism si anencefalie
 4.Cauze obstructive
 Atrezie biliară
 Sindrom Dubin-Johnson
 Sindrom Rotor
 Chist coledoc
 Fibroza chistică
 Deficit de α 1-antitripsină
 Alimentatie parenterală (emulsie lipide)
 5. Mixtă
 Sepsis
 Infectii transmise vertical: - Toxoplasmoza
- Rubeola
- BIC
- Herpes simplex
- Hepatita
- Sifilis congenital
 Sindromul detresei respiratorii
 Asfixie
 Copii din mame diabetice
HIPERBILIRUBINEMIA
NECONJUGATĂ
BOALA HEMOLITICĂ A NOU-
NĂSCUTULUI
(ERITROBLASTOZA FETALĂ)
 Boala hemolitică apare în cadrul unei sarcini
heterospecifice, în care mama Rh-negativă
produce anticorpi împotriva propriului făt Rh-
pozitiv.
 Stimularea antigenică este produsă de hematiile
fetale, care ajung în circulaţia maternă prin
intermediul placentei;
 Pasajul hematiilor este mai intens în timpul
chiuretajelor, naşterii şi manevrelor obstetricale.
Evidenţierea şi evaluarea cantitativă a hematiilor
fetale în circulaţia maternă se face cu ajutorul
metodei Kleihamer şi Betke care constă în:
 prelevarea unui frotiu de sânge de la mamă;
 tratare cu o soluţie acidă, apoi colorare;
 citire la microscopul optic.
 Determinarea sistemului Rh are la bază
prezenţa Ag la suprafaţa hematiilor şi se fac cu
ajutorul serotestelor.
 În sistemul Rh ca şi în cel ABO nu există
anticorpi naturali (anti-D, anti-A, anti-B).
 Fenomenele patologice ale unei sarcini
heterospecifice apar o dată cu apariţia
anticorpilor anti-Rh (anti-D), în urma stimulării
antigenice.
 Anticorpii care iau naştere fac parte din clasele
IgG şi IgM.
 Pentru boala hemolitică a nou-născutului,
au importanţă doar anticorpii din clasa
IgG, singurii care trec bariera placentară;
 în circulaţia fetală aceştia pot atinge
nivelul de la mamă numai la 35 de
săptămâni de gestaţie.
 Diagnosticul prenatal
 Anamneza gravidei - antecedente obstetricale patologice
(transfuzii de sânge Rh-pozitiv, avorturi, născuţi morţi
sau vii cu anasarcă feto-placentară, ictere grave sau
anemie hemolitică);
 Rh-ul mamei şi soţului;
 Titrul de anticorpi în dinamică;
 Spectrofotometria LA extras prin amniocenteză;
- se apreciază gradul de afectare a fătului prin
determinarea bilirubinei în LA;
- corelarea indicelui optic a spectrofotometriei
LA cu suferinţa fetală se face cel mai bine între 30-
34 săptămâni de gestaţie cu ajutorul diagramei
Liley.
 Amnioscopia, după săptămâna a 30-cea
de gestaţie;
LA transparent=făt indemn;
LA verzui sau galben=suf. fetală
certă; LA roz= făt muribund.
 Diagnostic postnatal
 Forme clinice
1.15-20% din copiii - se nasc sănătoşi.
2. Anemia hemolitică.
-Starea la naştere - bună,
- Icter moderat în primele 1-2 zile, care
dispare în următoarele 4-5 zile, lăsând o
paloare a tegumentelor şi mucoaselor ce
persistă 1-2 luni.
- Anemia însoţită de reticulocitoză (regenerare
medulară bună) are un prognostic bun,
-Hepatosplenomegalie ±
3 Icterul grav neonatal.

Debut - în primele ore după naştere (rar prezent

de la naştere),
 se intensifică progresiv pentru ca după 3-4
zile să se poată instala icterul nuclear
(encefalopatia hiperbilirubinemică).

 Icterul nuclear - semnele neurologice:

somnolenţa sau hiperestezie, mioclonii ale
feţei, nistagmus, redoarea cefei, convulsii,
privire în "apus de soare", tendinţă de
deflectare a capului.
Alte semne care însoţesc icterul grav :
 paloarea tegumentelor;
 hepatosplenomegalia;
 edemele loc. la MI sau generalizate
 erupţie purpurică şi insuficienţă
cardio-respiratorie.
4.Anasarca feto-placentară
 stare generală extrem de gravă;
 edeme generalizate;
 paloare extremă;
 abdomen mărit în volum;
 insuficienţă cardiacă accentuată.
Această formă clinică mai poate apare în:
 infecţii congenitale (lues, toxoplasmoză,
citomegalie, hepatită congenitală);
 sindroame anemice (talasemie forma
hemozigotă, deficid de G-6PD cu ingestie de
medicamente de către mamă);
 cardiopatii congenitale grave;
 boli renale grave, diabet matern,
Hidrops fetal
 Datele de laborator
 ↓ nr. de hematii şi a Hb pe o perioadă de 2 luni;
 ↑ eritroblaştilor - apoi sc până la dispariţia
 reticulocitoza;
 trombocitopenie;
 scăderea activităţii factorilor consumabili ai coagulării;
 BI din cordon > 3mg%
 prezenţa urobilinogenului în urină
 hipoglicemie dat. hiperplaziei celulelor beta-insulare;
 test Coombs pozitiv şi titrul Ac crescut la mamă;
 test Coombs direct şi ind. şi Rh-pozitiv la copil.
 Tratament profilactic
 Profilaxia izoimunizării :
 Evitarea administrării de sânge Rh-pozitiv, tuturor
femeilor Rh-negative din perioada cea mai precoce a
vieţii;
 Femeile Rh-negative vor primi o doză de imunoglobulină
G anti-D, de 200-300µ g, între prima şi a treia zi după un
avort sau naşterea unui produs de concepţie Rh-pozitiv
 Când lehuza are anticorpi anti-D, - NU administrarea Ig
 Când la incompatibilitatea Rh se asociază şi una de grup
ABO, administrarea de Ig nu mai este necesară.
 Tratament profilactic

 Inducerea naşterii naturale sau prin cezariană, în timp

optim, în funcţie de gradul de maturitate, dar şi de gradul de
afectare a fătului, în colaborare cu antecedentele
obstetricale ale mamei;

 Imaturitatea fătului - accentuată şi indicele optic al LA > 0,2

- transfuzia iu de sânge, cu cele mai bune rezultate între 28-
32 săptămâni de gestaţie;
 = 50-80ml de sânge grup O (I), Rh-negativ în cavitatea
peritoneală a fătului; se poate repeta după două săptămâni;
 Tratament
Atitudinea în sala de naşteri
 Instalarea respiraţiei şi stabilizarea
temperaturii;
 Resuscitarea copilului cu hidrops, la
nevoie ventilaţie asistată + E.S.T parţială
cu 20-40 ml masă eritrocitară Rh negativ.
 Monitorizarea de laborator:
 Ht; Bilirubina serică totală : la 4-6 ore
până va fi în declin
 EST
 când nou-născutul prezintă: paloare accentuată
sau icter tegumentar, edeme,
hepatosplenomegalie, stare generală alterată;
 Hb la nn la termen este sub 11g% şi la prematuri
sub 14g%, sau când bilirubinemia din cordon este
peste 4mg%;
 când starea clinică este bună, bilirubinemia atinge
18-20mg% la nou-născutul la termen, 15-
18mg% la prematur de gradul I şi II, 15mg%
la prematurul de gradul III 10mg% la
prem. de gradul IV;
 Fototerapia:
Fototerapia: - din I-a zi de viaţă
 fotoizomerizarea geometrică a BI, preluată de ficat →
bilă
 formarea de lumirubină → bilă
 reacţii de oxidare a B.R
Măsuri suplimentare:
 Protejarea ochilor (injurii oculare)
 Acperirea pierderilor de apă insensibilă şi digestivă
 Evitarea supraîncălzirii n.n.
 Efecte secundare: sindr." copilului bronzat" prin
retenţie de ac. biliari
 Contraindicaţii: porfiria congenit.
 Tratament medicamentos
Fenobarbitalul:
 Creşte niv. activ. Gl. transferazei la nivel hepatic
 Creşte fluxul biliar nedependent de săruri biliare
 Creşte concentr. hepatocitară a proteinei Y care
potenţează transportul bilirubinei la reticulul
endoplasmaic, unde se află bilirubin-
glucuroniltransferaz
 Doza medie : 5 mg/Kg/zi
Albumina umană: -leagă BI
 Doza: 10 ml/Kg corp/zi
 Recomandare: la cei cu hipoproteinemie
 ! Creşte osmolaritatea serică.
 Complicatii
 B.M. hialine
 Hipoglicemie
 Trombocitopenia;
 Icter obstructiv (sindr. bilă groasă);
 Anemia severă la n.n. hidropic
Icterul colestatic n.n.
 Apare prin tulburarea drenajului bilei cu
creşterea B.D. peste 1,5 mg% .
Mecanismul colestazei
 Injurii hepatocelulare
 Obstrucţia căilor biliare (hipoplazie, atrezia
intrahepatică, chist coledoc )
 Supraîncărcarea cu bilirubină (Rh, ABO)
 Dezordini congenitale ale excreţiei de bilirubină:
Sindr. Dubin-Johnson, Sindr. Rottor
 Cauzele
1. Infecţioase:

 Sindr. TORCH,
 hepatitele A şi B,
 Echovirus,
 V. Coxsakie,
 infecţii bacteriene.
2. Genetice şi metabolice:

 galactozemia
 Intoleranţa la fructoză
 Mucoviscidoza, tirosinemia
 Deficienţa alfa-1-antitripsină
 Hipertiroidism cong.
 Hipopituitarism,
 B. N.-Pick
 Sindr. Byler.
 3. ALTE CAUZE
 B. hemolitică,
 alim. parenterală T.,
 insuf. cardiacă,
 atrezia/hipoplazia biliară,
 stări postoperatorii,
 droguri.
 Aspecte clinice

În funcţie de intensitatea bolii:

 tegumente icterice,
 hepatosplenomegalie,
 urini hipercrome,
 scaune acolice
 ± simptomatologia bolii de bază : şoc, stări
septice ( bacteriene, virale, fungice) sau
desordini metabolice.
 Diagnostic
Ivestigaţii de rutină:
 Bilirub. (D.T),
 Transam. fosfataze alcaline,
 hemocultură,
 titrul TORCH, citomegalvirus în cultură urinară,
 AgHbs, Ac. IgM pt. H.V.,
 nivelul alfa-1-antitripsinei (↓ 100 mg %),
 hemoleucogr., reticulocite,
 grup sangv., Rh, test Coombs,
 clinitest urinar (pozitiv în galactozemie, tiroxinemie,
intoleranţa la fructoză),
 aminoacidurie calitativă.
Alte investigaţii:
 nivelul T4, STH,
 testul sudorii,
 testul toleranţei la fructoză,
 ultrasonografia hepatică şi a căilor biliare.
Investigaţii invazive - etiologie incertă: P.B.H.,
colangiograma + portaenterostomie (pt. dg.
atreziei, chist de coledoc).
 Tratament
 Corectare tulb. electrolitice şi metabolice
 Tratam. Infcţiilor
 Ventilaţie asistată (hidrops şi plămân
compromis)
 Trat. dietetic - în colestază: Progestimil,
Portagen
 în galactozemie: evitarea preparatelor care
conţin lactoză
 intoleranţa la fructoză: evitarea preparatelor care
conţin sucroză
 Tratament mediccamentos
Suportiv:
 1. Înlocuirea sângelui pierdut;
 2. Ventilaţie asistată, pentru cei cu ascită şi
plămân compromis;
 3. Tratamentul infecţiei şi peritonitei;
 4. Atenţie la administrarea terapiei cu fluide, la
terapia diuretică pentru ascită şi edeme;
 5. Corectarea tulburărilor electrolitice;
 6. Monitorizare metabolică atentă.
Terapia nutriţională - aport adecvat pt creştere, într-o
formă adecvtă pentru absorbţie. Se poate utiliza
următorul ghid, care trebuie să fie individualizat:
 1. Formulele de preparate utilizate la copil cu
colestază sunt: Progestimil, Portagen.
 2. Formulele de preparate care trebuie evitate în
bolile metabolice:
a). Galactozemia: se va evita laptele matern şi toate
formulele care conţin lactoză.
b). Intoleranţa la fructoză: se vor evita formulele care
conţin sucroza
 ENTEROCOLITA
ULCERO-NECROTICĂ
 DEF: sindromul de necroză intestinală
acută de cauza necunoscută
 Epidem. – incidenta -0,3 – 2,4 ‰ naşteri
 mortalitatea – 45% Gn < 1500g
 Patogenia
1.Prematuritatea si GN < 1 500 g - EUN 80%-la VLBW.

2. Imaturitatea mec. de apărare ale tractului GI

 sistem local de aparare = deficitar - cantitate redusă de
IgAs, nr. scazut de limfocite B si T
 colonizarea bac. a intestinului fav. -agresiunea bact. şi toxinelor.
 hipoclorhidria gastrică, caract. ac. varste - colonizarea enterică.
 actiunea proteolitică scazută a ferm. pancreatici,
 motilitatea intestinala redusă,
⇒ cresterea fl. de colonizare n. a tractului GI in primele zile
- intestinul - mai permeabil pentru bacterii si endotoxine,
 3. Rolul bacteriilor si toxinelor
 Clostridium – inf. preferential ţ. ischemice.
 Clostridium perfringens = fl. int. normală a nn
 Stafilococul coagulazo-negativ }
 Stafilococul auriu } delta-toxine –citolitice
 Klebsiella,
 E coli si Salmonella
4.Rolul mediatorilor inflamaţiei:
TNFa (factor de necroză tumorală )
PAF (factor de activare plachetar
rolul acestor mediatori = crucial in patogenia EUN

5. Rolul radicalilor de oxigen şi al injuriei ischemie-

reperfuzie:
 hipoxia si ischemia tractului GI - scad fl. sanguin
mezenteric,
 → necroza si ulceraţiile intestinale.
6. Alimentatia enterală
 precoce cu volume mari (cresteri zilnice
de peste 35-60 ml/kg/zi),
 compozitia hiperosmolară a unor formule
 proteinele laptelui de vacă
 Tabloul clinic
diagnosticul precoce - dificil
● semne sistemice :
 instabilitatea termică,
 iritabilitatea,
 crizele de apnee,
 hipotensiunea,
 acidoza,
 oliguria,
 sângerările.
 ● semnele gastrointestinale :
 rezidu gastric intre mese (sesizat cu ocazia
gavajului intermitent),
 vărsaturi,
 distensie abdominală (ileus paralitic cu disparitia
zgomotelor intestinale la auscultatie),
 scaune sanguinolente sau melenă,
 schimbarea culorii si consistentei peretelui
abdominal
●semnele clinice de septicemie se suprapun TC
descris
 Diagnosticul clinic
 sangerarile rectale,
 trombocitopenia
 acidoza metabolică
 hiponatremie refractară

Radiografia abdominală
 distensia gazoasă a anselor intestinale
 eventual pneumoperitoneu in caz de perforatie
intestinală
 Radiografii - in incidence laterale,în ortostatism pe gol
Stadiile evolutive BELL
 Stadiul I - Suspiciune clnică.
 Stadiul II - Semne clinice definite si modificări
 radiologice sugestive.
 Stadiul III - Perforaţie intestinală demonstrabilă
clinic si radiologic (survine in 20-30% din cazuri)
 Tratament
● sustinerea f. aparatului cardiovascular -şoc,
hipotensiune- cu linie venoasa continuă
● umplerea patului vasc. - pl proaspată (10 ml/kg)
- sursă de factor de coagulare,
● dopamină (3-5 ug/kg/ min)- ameliorează irigaţia
mezenterică
● acidoza – sol. de bicarbonat - 2 mEq/kg, la
fiecare 6-8 ore
- normalizarea pH-ului seric.
● glicemia - monitorizată si mentinută la > 50 mg/dl.
● suspendarea nutritiei enterale
● alimentatie parenterală totală.
- aportul caloric mimm = 110 cal/kg/zi -solutii
de glucoza, hidrolizat proteic ± emulsii de lipide.
● AB cu spectru larg care vizează g G –
ampicilina, gentamicina, clindamicina si mai ales
cefalosporinele de generatia a III-
- AB- terapia - in medie 14 zile
● Corecţia disfuncţiei hematologice:
- trombocitopenia persistentă- trans. de MT
- alterarea f. de coagulare- trans. cu sange
proaspat si plasmă proaspată.
● vit K parenterală - s-a sistat alimentatia
enterală
● administrarea de gamaglobulină - ca şi
sepsisul neonatal.
●Tratamentul chirurgical - in caz de perforaţie intestinală
dovedită (radiografic, paracenteza pozitiva) sau
agravare progresivă a starii generale.
Momentul interventiei- dificil de hotărât :
 semnele de peritonită (ascita, masa abdominală
palpabilă, induratia peretelui abdominal),
 trombocitopenia persistentă,
 şocul rezistent la tratament,
 acidoza metabolică refractară.
 Scopul tratamentului chirurgical este excizia zonei
necrotice intestinale si efectuarea unei ileostomi
INSUFICIENŢA RENALĂ
 IRA = o alterare a funcţiei renale, tradusă
prin: oligurie, anurie sau poliurie,
tulburarea balanţei apei şi electroliţilor,
tulburare acido-bazică şi acumulare de
deşeuri (ureea şi creatinina).
 Cauzele
 1). Cauzele prerenale:
 Hipovolemia: hemoragie, deshidratare, infecţii, fototerapie;
 Hipoperfuzie: - hipoxie,
 - hipotensiune,
 - SDR
 - insuficienţă cardiacă,
 - medicaţie hipotensoare,
 - tratament cu tolazolin,
 - starea postoperatorie (intervenţii pe cord),
 - ventilaţie cu presiune pozitivă.
 2). Cauze renale:
Congenitale:
 displazie renală bilaterală,
 agenezie renală,
 rinichi multi sau polichistic,
 sindrom nefrotic congenital;
Dobândite:
 coagulare intravasculară,
 tromboza venei renale,
 necroză corticală sau medulară renală;
Ischemice:
 şoc,
 deshidratare,
 hipotensiune,
 hipoxie,
 sindrom de detresă respiratorie;
Nefrotoxice:
 tratamente cu aminoglicozide şi meticilină,
 mioglobina,
 bilirubina
 substanţele de contrast,
 administrarea de indometacină;
Diverse:
 acidozele,
 hiperuricemia nou-născutului,
 policitemia,
 papaverina,
 administrarea de catecolamine,
 infecţiile tractului urinar.
3). Cauze postrenale:
Uropatii obstructive congenitale:
 valvă a uretrei posterioare,
 ureterocel,
 obstrucţia ureterului pelvin,
 diverticul uretral,
 stricturi uretrale,
 vezică urinară neurogenă,
 sindrom megacistic-megaureter,
 tumori.
 Semnele clinice şi de laborator

 Oliguria - cel mai important semn al IRA.

 Edemele - secundare supraîncărcării lichidiene
 Distensia abdominală sau palparea de mase pe flancuri
 Convulsiile - când este asociată:
 hemoragia intracraniană, hipoxia
 edemul cerebral,
 hipoglicemia,
 hiponatremia,
 hipocalcemia,
 hipertensiunea,
 uremia
 sau infecţia.
 Hipotensiunea - la începutul instalării IRA.
 Hipertensiunea
- frecvent datorată supraîncărcării lichidiene
- dat. unei hipersecreţii de renină şi aldosteron.
 HTA severă- necroză corticală renală,
- tromboza a. renale
- embolism
 hematurie microscopică sau intensă,
 proteinurie
 Afectarea funcţiei renale - confirmată de
testele de laborator serice şi urinare
 Rata filtrării glomerulare -cel mai bun
parametru de urmărire a
modificărilor funcţiei renale.
 Semne
A). Din ser:
Sodiu Normal sau crescut↓, normal sau ↑
Potasiu Normal sau crescutNormal sau
crescut
Uree serică Normal sau crescutăCrescută
Creatinină: N sau crescut
 Fiziopatologie

 Patogeneza
 poate începe cu un eveniment ischemic sau toxic
care activează sistemul renină-angiotensină.
 Creşterea activităţii angiotensinei :
 produce constricţia arteriolelor aferente,
 reduce filtrarea glomerulară
 pune în pericol în continuare sistemul tubular renal.
 fenomenul vascular renal poate de asemena stimula
direct eliberarea catecolaminelor, poate activa
sistemul de coagulare, iar acestea produc leziuni
renale
 Persistenţa IRA după îndepărtarea insultei
 dat. obstrucţiei tubulare de către resturile celulare
 retrodifuziunii filtratului prin pereţii tubulari.
 reducerea fl sanguin în corticala renală şi diminuarea filtrării
glomerulare.
 eliberarea catecolaminelor creşte tonusul simpatetic şi
activează sistemul renină – angiotensină (care pot explica
reducerea fluxului sanguin al corticalei renale).
 reducerea fl. sanguin în c. renală pune în pericol tubul renal
şi pierderea de Na care, la rândul său, stimulează macula
densa şi eliberarea de mai multă renină.
 Tratament - obiective
 restabilirea promptă a volumului
plasmatic,
 tratamentul şocului,
 tr. disfuncţiei ventriculului stâng,
 combaterea infecţiei,
 stoparea administrării substanţelor toxice
 medicaţia vasodilatatoare
 Ghid de tratament

Oligurie
↓
Plasmă 10-20 ml/kg i.v.
Soluţii saline normale
↓
Fără diureză în următoarele 30 minute
↓
Manitol 0,5 g/kg în sol.20% i.v.
 Absenţa diurezei în următoarele 30 minute ↓
 Furosemid 1-2 mg/kg i.v.
↓
 Absenţa diurezei în următoarele 30 minute
↓
 Dopamină 1-2 µ g/kg/min.
↓
 Absenţa diurezei în următoarele 30-40 minute
↓
 Instituirea tratamentului conservator
 Alte măsuri terapeutice

 Nevoile de fluide şi electroliţi

 Acidoza
Corecţia acidozei în IRA - complicată datorită
restricţiei de sodiu.
deficitul de baze x 0,3 x Ga (kg)
 Hipocalcemia şi hiperfosfatemia
 Anemia
 Hipertensiunea
 Infecţiile