Prof. Univ. Dr.

Dorin Grigoraș
 Al doilea cancer ca frecvență la femei

 Cel mai frecvent cancer la femeile sub 60 ani

 Incidența crește cu vârsta :

 1,5/100.000 de femei între 20-24 ani
 421,3/100.000 de femei între 75-79 ani

 Incidență în creștere în urma utilizări

screening-ului prin mamografie
1. Vârsta : riscul de dezoltare a cancerului de sân crește cu vârsta
2. Istoricul familial de cancer de sân : rude de gradul I ce au avut
cancer de sân în perioada de premenopauza
3. Antecedentele personale de cancer de sân : femeile cu istoric
de cancer mamar unilateral prezintă risc crescut de apariție a
unei tumori maligne contralaterale
4. Factori genetici: femeile purtătoare ale genelor BRCA 1 și BRCA
2
5. Factori hormonali : menarhă precoce, menopauză tardivă,
nulipare, utilizarea de contraceptive orale peste 10 ani.
6. Terapia de substitutie hormonală
7. Obezitatea
8. Consumul cronic de alcool
9. Expunerea la radiații
A. Carcinoame in situ
a) Carcinom intraductal
b) Carcinom lobular in situ
B. Carcinoame invazive
a) Carcinom ductal invaziv
b) Carcinom lobular invaziv
c) Carcinom medular
d) Carcinom mucinos
e) Carcinom tubular
f) Carcinom cribriform
g) Carcinom papilar
h) Alte forme rare (apocrin, metaplastic, adenoid,
oncocitic)
 Carcinomul ductal in situ : 4-5%
 De obicei la femeile în premenopauză, multicentric. Prezintă
uneori expresie clinică (tumoră palpabilă) şi expresie
mamografică (microcalcificări de aspect pulverulent).
 Carcinomul lobular in situ : 20-30%
 Nu are expresie clinică și mamografică. Este frecvent
diagnosticat la femeia tânară. Rată de proliferare redusă și este
tipic estrogen receptor negativ.
 Carcinomul ductal invaziv : 60%
 Clinic se prezintă ca un nodul dur, greu. Pe secțiune are un
aspect cenușiu, cu rezistență la secțiune. . Metastazează
frecvent în oase, plămân, ficat.
 Carcinomul lobular invaziv : 10-15%
 Tumoră puțin definită ce survine adesea în cadranele supero-
externe. Multicentric, fie la nivelul aceluiași sân, fie
contralateral. Metastazează mai frecvent la nivelul meningelor
sau pe suprafaţa seroaselor, ovarelor şi retroperitoneului.
 Tumora
 descoperită fie de bolnavă însăşi, fie la examenul clinic
efectuat de medic pentru alte acuze. De obicei, cu localizare
în cadranul supero-extern.
 Durerea
 continuă sau intermitentă; sub formă de înţepături, arsuri;
localizată sau cu iradiere la distanță
 Secrețiile mamelonare
 Serosangvinolente sau sangvinolente
 Retracția tegumentului sau a mamelonului
 Eroziuni mamelonare
 Înroșirea tegumentului cu edem
 Aspect de coajă de portocale
 Adenopatii axilare
 1. Anamneza
◦ antecedente fiziologice : menarhă, menopauză,
paritatea
◦ antecedentele familiale și personale de patologie
mamară
◦ prezența altor factori de risc : tratament de
substituție hormonală, alcool, expunerea la radiații
(radioterapie)
◦ date despre patologia actuală :
 ritmul de evoluție,
 posibile metastaze : dureri osoase, tulburări
respiratorii, pierdere în greutate
 2. Examenul clinic : esențial
◦ Inspecția
 volumul celor 2 sâni, starea tegumentelor (culoare, edem,
eczeme), prezența unor proeminențe sau depresiuni, a unor
dilatări venoase, starea mamelonului (retracție, deviere,
ulcerații, cruste)
◦ Palparea
 sediul tumorii, numărul, forma, consistența, limitele,
raporturile cu structurile din jur.
 evaluarea aderenței tumorii față de tegument și față de
planurile profunde (manevra Tilleaux).
 se execută aceiași pași pentru sânul contralateral.
 prezența adenopatiilor axilare și supraclaviculare bilateral
 3. Investigații paraclinice
◦ Mamografia : cea mai importantă investigație
 masă cu formă neregulată, margini nedefinite sau
spiculate, având o densitate mare.
 calicificările fine, pleomorfe sau liniare, dispuse grupat
 10-15% dintre tumorile maligne nu sunt vizibile
mamografic
 Mamografia de screening este metoda cea mai
eficientă de descoperire a unui cancer mamar la femeia
asimptomatică. Este recomandată anual femeilor peste
40 ani cu risc normal și de la vârste mai tinere celor cu
factori de risc prezenți
 Clasificarea BIRADS a leziunilor mamografice :
Categoria 1 Mamografie negativă; se continuă mamografiile
de screening
Categoria 2 Aspecte benigne; se continuă mamografiile de
screening
Categoria 3 Posibil benign; repetarea mamografiei în 6 luni
Categoria 4 Anomalie suspect; se recomandă biopsia
Categoria 5 Aspect sugestiv pentru malignitate; se recomandă
biopsia
Categoria 6 Leziune cunoscută anterior ca fiind malignă
(biopsie)
◦ Ecografia mamară
 adjuvantă mamografiei
 diferențiază o masă chistică de una solidă
 aduce informații în plus despre o leziune descoperită
mamografic în cazul unor sâni cu țesut dens
 nu se utilizează ca metodă de screening
◦ RMN-ul cu SC
 identifică tumora mamară primară la pacientele cu
adenopatii axilare fără leziuni mamografice.
 utilă la pacientele tinere cu densitate mare a țesutului
mamar,
 evaluează extensia carcinoamelor lobulare
 metodă adiacentă mamografiei în screeningul pacientelor
purtătoare ale genelor BRCA
◦ Biopsie cu examen citologic sau histopatologic
 stabilește diagnosticul de certitudine
Ecografie mamară RMN mamar
 Afecțiuni inflamatorii acute : abcesul mamar,
mastita acută.
 Afecțiuni inflamatorii cronice : tuberculoza
mamară, sifilis mamar, mastită cu plasmocite.
 Tumori mamare benigne
 Scurgeri mamalonare de alte cauze : extazii
canaliculare, papilom intraductal
 Retracția cutanată din boala Mondor
(tromboflebita venei epigastrice superioare)
 are ca scop încadrarea pacientei într-o categorie de risc în
funcție de care se poate aprecia prognosticul și se poate
stabilii o conduită terapeutică.
 Principalul sistem de stadializare utilizat este TNM

Stadiul I T1N0M0

Stadiul II a T0-1N1M0 /
T2N0M0
b T2N1M0 /
T3N0M0
a T0-2N2M0 /
Stadiul III T3N1-2M0
b T4N0-2M0

c TnN3M0

Stadiul IV TnNnM1
 În funcție de stadiul clinic a bolii, tumorile
mamare pot fi încadrate în două categorii
terapeutice, în funcție de etapa terapeutică
inițială :
◦ tumori cu indicație chirurgicală inițială
 Chirurgie conservatoare
 Mastectomia radicală
◦ tumori fără indicație chirurgicală inițială
 Chimioterapie
 Hormonoterapie
 Radioterapie
 Chirurgia conservatoare
◦ Indicație :
 Tumori unice (clinic și mamografic) de maxim 4 cm
 Grad histologic scăzut
 Situate la peste 2 cm de mamelon
◦ identificarea noduluilui santinelă și limfadenectomie
axilară dacă este necesar
 Mastectomia radicală
◦ Halsted :
 presupune rezecția sânului în
totalitate, a mușchilor pectorali și
a țesutului limfoganglionar axilar.
 avantaje: asigura cel mai bine
ridicare complexului fascial și al
țesutului limfoganglionar
interpectoral
 dezavantaje: sechele severe,
precum edemul cronic și
impotența funcționala de diferite
grade al brațului ipsilateral
◦ Patey
 presupune rezecția în
bloc a sânului, a
mușchiului pectoral mic
și a țesutului
limfoganglionar axilar
 avantaje : funcționalitate
brațului este mai puțin
afectată
 dezavantaje : nu permite
o evidare la fel de largă
ca mastectomia Halsted
◦ Madden
 presupune ridicarea în bloc a sânului dar cu păstrarea
ambilor mușchi pectorali.
 avantaje: puțin mutilantă
 dezavantaje: nu îndepărtează limfodonulii axilari de
nivel III.
 Chimioterapia
a) Chimioterapia de prima intenție (neoadjuvantă)
 Cancere avansate
 Cancere inflamatorii (mastita carcinomatoasă)
 În scopul reducerii masei tumorale
b) Chimioterapia adjuvantă
 tumori care nu mai pot fi convertite la un stadiul operabil în
scopul stabilizării evoluției
 cazuri cu recidive
 cazuri cu metastaze la distanță

◦ Principalele chimioterapice utilizate : antraciclinele

(Doxorubicină, Epirubicină), taxanii (Paclitaxel, Docetaxel),
5FU sau Ciclofosfamida
◦ Trastuzumab, anticorp mononoclonal anti receptor HER-2,
prezent în 20-30% din cancerele mamare
 Hormonoterapia
◦ = blocarea producției de estrogen sau progesteron
◦ peste 60% din cancerele mamare sunt estrogen
receptor pozitive (ER+) sau progesteron receptor
pozitive (PR+)
◦ Agenți utilizați
 Antagoniști estrogenici : Tamoxifen
 Inhibitori de aromatază
 Radioterapia
◦ se aplică fie pre-operator, fie post-operator
◦ control local al tumorilor operabile la care se
practică o chirugie conservatoare
 Obiectiv : ameliorarea calității vieții bolnavei
 Hormonoterapia este tratamentul de elecție,
asociată sau nu cu chimioterapia
 Tumorile metastazate : decizia terapeutică
este luată în funcție de starea generală, de
numărul și localizarea metastazelor
 Tumorile recidivate : depinde de localizarea
lor, de intervalul liber și de tratamentul inițial.
◦ De obicei, recidiva indică un proces sistemic iar
tratamentul cuprind o componentă generală asociat
tratamentului local