Reabilitarea pulmonara in boli

neuromusculare
 Bolile neuromusculare

⚫ grup heterogen de afecţiuni

⚫ pot implica orice parte a nervului şi muşchiului
⚫ expresie clinică variată
⚫ potenţial dizabilitant sever
⚫ → insuf resp severa
⚫ incurabile, dar tratabile
⚫ răspund la reabilitare

Deşi nu afectează plămânul în mod direct, bolile neuromusculare duc deseori la

insuficienţă respiratorie severă, complicaţiile pulmonare fiind cea mai frecventă cauză
de mortalitate şi morbiditate în aceste cazuri
Bolile neuromusculare - tratament
⚫ tratament medicamentos care să întârzie progresia bolii,
minimizarea diformităţilor fizice şi a complicaţiilor
⚫ asigurarea mijloacelor pentru a ameliora activităţile
funcţionale şi participarea la viaţa familială, profesională şi
socială.
⚫ În cadrul bolilor neuromusculare, procesul de reabilitare nu
include întotdeauna antrenamentul fizic tradiţional, ci se
concentrează mai ales pe menţinerea capacităţii de a
trăi independent, utilizând echipamentele
asistive/adaptative adecvate.
Reabilitarea respiratorie
⚫ Obiectivele reabilitării respiratorii in bolile
neuromusculare
- menţinerea complianţei pulmonare şi a mobilităţii
peretelui toracic, prin expansionarea regulată a plămânului
dincolo de nivelul capacităţii vitale.
- menţinerea ventilaţiei alveolare prin asistarea
muşchilor inspiratori.
- facilitarea eliminării secreţiilor bronşice prin
eficientizarea tusei si asistarea muşchilor expiratori
 1. Menţinerea complianţei pulmonare şi a
mobilităţii peretelui toracic

⚫ Exerciţii tip ROM (Range of Motion) utilizate în

prevenirea/tratarea contracturilor musculotendinoase ale
articulaţiilor periferice, trebuie aplicate ţesutului pulmonar
şi peretelui toracic al pacienţilor cu deficit al musculaturii
respiratorii pentru a preveni contractura peretelui toracic
şi restricţia pulmonară.
⚫ Se obţine prin expansionarea
regulată a plămânului dincolo
de nivelul capacităţii vitale.
 1. Menţinerea complianţei pulmonare şi a
mobilităţii peretelui toracic

⚫ Spirometria stimulativă mimează „oftatul” sau „căscatul” natural,

încurajând pacientul să execute respiraţii lungi, rare şi adânci.
⚫ Se realizează utilizând un dispozitiv care furnizează pacientului un
feed-back pozitiv, de obicei vizual,
în timp ce inspiră la un volum
sau flux predeterminate şi susţine
acest inspir pentru minim 3 secunde.
 1. Menţinerea complianţei pulmonare şi a
mobilităţii peretelui toracic
⚫ Respiratia gloso-faringiana
⚫ metodă neinvazivă de suport al ventilaţiei
⚫ pacientul inspiră adânc şi utilizează acţiunea de „piston” a
limbii şi muşchilor faringieni pentru a proiecta bolusuri de
aer în plămân. Cu fiecare bolus de aer, corzile vocale se
închid şi se deschid ritmic.
⚫ fiecare respiraţie constă în 6-9 bolusuri de aer,
a câte 30 – 150 ml fiecare (frecvent 60-200 ml).
⚫ Necesare: integritatea musculaturii orofaringiene,
pacientul nu trebuie să fie traheostomizat.
1. Menţinerea complianţei pulmonare şi a
mobilităţii peretelui toracic

⮚ Air stacking
⚫ Poate fi efectuat de catre pacient, singur, sau cu ajutorul
kinetoterapeutului/ membru al familiei
⚫ 5-10 respiratii profunde lente
⚫ De 2-4 ori/zi
⚫ Piesa bucala sau
⚫ masca oro-nazala
 1. Menţinerea complianţei pulmonare şi a
mobilităţii peretelui toracic

⚫ În cazul în care glota sau muşchii faciali sunt prea slabi

pentru a realiza „air staking” eficient, se poate utiliza o
insuflaţie profundă unică (cu ajutorul dispozitivului Cough
AssistTM) la presiune de 40 – 70 mmH2O de 3 ori/zi.
Pacienţii care pot să realizeze „air stacking” pot folosi RPPI
(respirația în presiune pozitivă) neinvazivă şi se evită
traheostomia.
⚫ Ventilaţie nocturnă neinvazivă la
pacienţi care nu pot coopera
pentru „air stacking” sau
insuflaţii profunde
 2. Menţinerea ventilaţiei alveolare prin
asistarea muşchilor inspiratori
⚫ Cuirasa toracică (respiratorul cuirasă) reprezintă un tip de
proteză respiratorie reprezentat de o „cuşcă” toraco-
abdominală ce creează o presiune negativă în jurul toracelui
(prin intermediul unui furtun ataşat unui ventilator de presiune
negativă) care determină inspirul prin fenomenul de vacuum
creat în interiorul cuirasei.
⚫ Poate realiza şi presiune pozitivă
pompând aer în spaţiul din
interiorul cuirasei,
declanşând expirul.
 2. Menţinerea ventilaţiei alveolare prin
asistarea muşchilor inspiratori
⚫ Ventilatorul în presiune abdominală intermitentă (IAPV)
⚫ Ex : Pneumobelt, Exsufflation belt
⚫ corset abdominal (de la apendicele xifoid la
centura pelvină)
⚫ conţine un „sac” / „pungă cu aer” conectat la
un ventilator în presiune pozitivă care se
„umflă” şi se „dezumflă” alternativ.
⚫ in timpul „umflării” conţinutul abdominal este
comprimat, diafragmul ascensionează şi
generează expirul.
⚫ când se dezumflă, diafragmul şi conţinutul
abdominal revin la poziţia de repaus şi apare
inspirul pasiv.
⚫ Poate furniza aproximativ 250-1200 ml volum
curent.
 2. Menţinerea ventilaţiei alveolare prin
asistarea muşchilor inspiratori
⚫ Respiraţia în presiune pozitivă intermitentă (RPPI) se poate
realiza folosind interfețe orale, nazale sau oronazale.
⚫ RPPI cu interfaţă orală (piesa de gură)
⚫ cea mai importantă metodă de suport ventilator în timpul zilei la
pacienţii care necesită protezare respiratorie continuă şi după
extubare la pacienţii incapabili să respire autonom.
⚫ ventilatorul este setat la volume curente mari de 1000-2000 ml.
⚫ pacientul variază volumul de aer
pe care îl preia de la un ciclu ventilator
la altul sau de la respiraţie la respiraţie
 2. Menţinerea ventilaţiei alveolare prin
asistarea muşchilor inspiratori
⚫ Respiraţia în presiune pozitivă intermitentă (RPPI)
⚫ RPPI cu interfaţă nazală
⚫ preferată la 2 din 3 pacienţi care utilizează ventilaţie neinvazivă
doar în timpul somnului
⚫ Dezavantaje: leziuni cutanate presionale sau posibilele scurgerile
de aer către ochi.
 2. Menţinerea ventilaţiei alveolare prin
asistarea muşchilor inspiratori
⚫ Respiraţia în presiune pozitivă intermitentă (RPPI)
⚫ RPPI cu interfaţă oro-nazală
⚫ se utilizează pentru ventilația nocturnă a pacienților la care alte
tipuri de interfețe produc disconfort sau nu asigură un suport
ventilator adecvat.
3. Facilitarea eliminării secreţiilor prin eficientizarea tusei
(asistarea muşchilor expiratori)
⮚ Prevenirea retenţiei secreţiilor bronşice se bazează pe:
⚫ utilizarea medicaţiei care să reducă hipersecreţia de mucus sau să
lichefieze secreţiile
⚫ facilitarea mobilizării mucusului prin:
- percuţia sau vibraţia manuală sau mecanică a peretelui
toracic
- oscilaţia directă a coloanei de aer
- drenajul postural
Rolul acestora este de a transporta mucusul de la periferia arborelui
bronşic în căile aeriene centrale de unde pot fi eliminate utilizând
tehnici de asistare manuală sau mecanică a tusei.
 Tusea asistata
⚫ Odată cu efectuarea unui inspir adânc până la cel puţin 1,5 litri, realizarea
unui „air staking” maxim sau după o insuflaţie maximă, persoana care
îngrijeşte bolnavul aplică o presiune bruscă abdominală sau toracică
anterioară, sincronă cu deschiderea glotei şi efortul respirator al pacientului.
⚫ Ariile de localizare a manevrei de presiune:
- abdominală (tipul Heimlich) – pacientul în decubit dorsal sau lateral;
presiunea este aplicată la nivelul ombilicului, împingând în sus diafragmul.
- costofrenică – pacientul în orice poziţie, presiunea este aplicată pe unghiurile
costofrenice.
 Tusea asistata
⚫ Insuflatoarele – exsuflatoarele mecanice (CoughAssist)
⚫ aplică presiuni pozitive progresive (insuflaţii profunde) care
expansionează plămânul, rapid înlocuite cu presiuni negative
(exsuflaţii).
⚫ Această schimbare presională rapidă produce un flux expirator
ridicat care îndepărtează secreţiile respiratorii.
⚫ Fiecare schimbare presională de la pozitiv
la negativ simulează un ciclu fiziologic de tuse.
 4. Feedbackul respirator oximetric
⚫ Procedeul constă în utilizarea unui oximetru ca metodă pentru
menţinerea SaO2 peste 94%, prin asigurarea unei ventilaţii
alveolare eficiente şi a eliminării adecvate a secreţiilor din căile
respiratorii.
⚫ Procedeul este util mai ales în cursul episoadelor infecţioase
respiratorii şi la pacientul extubat, fără/cu toleranţă mică
respiratorie.
⚫ Alarma pentru SO2 este setată de la 93 – 94%. Pacientul este
instruit să menţină SaO2 la o valoare de peste 94% în cursul
întregii zile. Orice scădere a SaO2 sub această valoare (prin
hipoventilaţie sau colmatarea mucusului în căile respiratorii)
impune pacientului utilizarea RPPI neinvazivă şi a manevrelor de
tuse asistate manual sau mecanic.
 Recuperarea bolnavilor cu
disfunctie ventilatorie mixta:

sindroame posttuberculoase
pneumoconioze
bronsiectazii
fibroza chistica
 DEFINITIE
⚫ DVM (disfunctia ventilatorie mixta)
⚫ Asocierea celor 2 tipuri de disfunctii ventilatorii, cu predominenta uneia
- asocierea a doua boli diferite (cifoscolioza si BPOC)
- evolutia unei boli pulmonare (sd. posttuberculos, pneumoconioze)

⚫ Explorari functionale respiratorii:

- CV ↓
- CPT ↓
- VEMS ↓
- VEMS/ CV – ↓
Sindroame posttuberculoase
⮚ Sindrom postTB = sechelele tuberculozei
⮚ TBC - boala infectioasa provocată de bacilul Koch
- transmitere aerogena
- poate afecta orice organ
⮚ Manifestări clinice (TBC pulmonara)
⚫ tuse persistentă (3 săptămâni)
⚫ expectoraţie (hemoptizie)
⚫ stare subfebrilă. transpiratii
⚫ inapetenţă, scadere ponderala
Tratamentul TBC
 fibroze
pulmonare

bronsita
pahipleurite
cronică

Sindroam mediastinita
bronșiectazii e post- cronica post-
TBC TBC

sindromul REABILITARE
etc. cavitar
negativ

lobitele
scleroase
 Tratament sdr. postTBC – scop şi
obiective

⚫ Status stabil, asimptomatic

progresiei bolii
complicaţiilor

⚫ Ameliorarea ventilaţiei pulmonare

- reducerea costului ventilator
- tonifierea musculaturii respiratorii
⚫ Imbunatatirea distribuţiei aerului intrapulmonar si a schimburilor
gazoase
⚫ Cresterea readaptarii la efort
 • streching
• torsionare
• mers
fibroze • oxigenoterapie
pulmonare
• streching
• torsionare • educarea tusei
bronsita • mucolitice
pahipleurite • antibiotice
cronică
• vaccinuri

Renunțarea la fumat și
bronșiectazii
educarea
Sindroam medicală
e post-
mediastinita
cronica pst-
TBC = TBC
REABILITARE
Necesități fundamentale !!!
• drenaj
• mucolitice
• antibiotice
• kinetoterapie

sindromul
etc. cavitar • antibiotice
• drenaj
negativ
•± chirurgie

lobitele • drenaj
scleroase • kinetoterapie
• mucolitice
• antibiotice
• ± chirurgie
Modele de exerciții pentru fenomenele
restrictive
⚫
(ex: pahipleurite, fibroze, lobite scleroase)
Exerciții de expansiune toracică
⚫Ex cu mingea
⚫Ex cu banda elastică
⚫Ex cu bastonul
⚫Ex cu greutăți
⚫Ex la saltea
⚫Ex respiratorii (inclusiv folosind IMT)
⚫Ex la scara fixă
⚫Ex de streching
⚫Posturi de relaxare
Model de exerciții cu mingea
Model de exerciții cu banda elastică
Model de exerciții cu bastonul
Model de exerciții cu greutăți
Model de exerciții la saltea
Model de exerciții la scara fixă
Model de exerciții tip streching
Kinetoterapia in sdr postTBC
⮚ Şedinţa de kinetoterapie cuprinde
⚫ Relaxarea
⚫ Drenajul de postură
⚫ Educarea tusei
⚫ Reeducarea respiraţiei
⚫ Antrenamentul la efort dozat
Posturi de
relaxare
Posturarea de drenaj bronsic
Reeducarea respiratiei
Reeducarea respiratiei
Antrenament la efort dozat
Pneumoconioze
 DEFINITIE
⚫ Acumularea de pulberi (praf) in plamani si reactiile tisulare
consecutive inhalarii acestora, pulberea constituind un aerosol
format din particule solide, neanimate (organice)
⚫ Particulele inhalate pot fi:
⚫ inerte, acumulandu-se in plaman fara sa declanseze o reactie
fibrogena → pneumoconioze de acumulare, necolagene: baritoza,
sideroza, stanoza
⚫ citotoxice, care distrug macrofagele alveolare producand reactii
fibrogene → pneumoconioze sclerogene, colagene: silicoza
⚫ mixte, inerte si citotoxice, al carui rezultat fibrogen este direct
proportional cu cantitatea de pulberi inhalate → pneumoconioza
minerului de carbune
 Kinetoterapia in pneumoconioze
⚫ Adaptata disfunctiei respiratorii
⚫ Program alcatuit in functie de
- testele functionale
- varsta si durata in ani a contactului cu pulberi
- gradul incarcarii pulmonare
- prezenta contactului cu pulberi
⚫ Potential evolutiv chiar daca pacientul a fost scos din campul muncii,
leziuni definitive si ireductibile
⚫ Obiective:
- oprirea sau incetinirea evolutiei bolii
- tratarea BPOC adaugata
- stabilizarea deficitului functional
- incercarea de a compensa acest deficit
 Kinetoterapia in pneumoconioze
Oprirea sau incetinirea evolutiei bolii
- diagnosticarea precoce a bolii
- scoaterea pacientului din mediu poluant / masuri de reducere a
contactului cu pulberile
- cure repetate si prelungite de climatoterapie, in special in zone cu
bogata incarcare de ioni electronegativi
- evitarea factorilor de risc pulmonari: fumat, alcool, infectii
intercurente
- expuneri zilnice in camere incarcate cu electroaerosoli negativi
- cresterea generala a capacitatii de aparare a organismului,
antrenerea si calirea lui
Kinetoterapia in pneumoconioze
⚫ Tratarea BPOC adaugata + reabilitare
⚫ Stabilizarea deficitului functional si incercarea de a
compensa acest deficit.
 Bronsiectazii
Fibroza chistica (mucoviscidoza)
 Bronsiectaziile
⚫ Definitie - afectiune care presupune dilatarea permanenta
si ireversibila a bronhiilor mari datorata lezarii peretelui
bronsic.
⚫ Manifestari clinice
- tuse cronica productiva
- bronhoree ± hemoptizie
⚫ Consecinta - ingreunarea
mecanismelor de expectorare
a secretiei bronsice
 Fibroza chistica
(mucoviscidoza)

⮚ Boala genetica provocata de mutatii ale genei CFTR

⮚ Proteina codificată de această genă controlează secreția
glandelor exocrine din numeroase organe
⮚ Mutațiile genei → îngroșarea secrețiilor
⮚ Afectarea funcției
⚫ sistemului bronhopulmonar
⚫ sistemului digestiv
⚫ reproductiv
⚫ și a altor organe
 Fibroza chistica forma clasica
⚫ Afectarea pulmonară - inflamație cronică și infecții repetate → distrugerea
țesutului pulmonar și insuficiența pulmonară; cea mai frecventă cauză de deces
în această boală.
⚫ Afectarea digestivă - determinată de insuficiența pancreatică (absența
secrețiilor pancresului exocrin) → malabsorbție, steatoree - determinată de
absența digestiei grăsimilor - și întârzierea creșterii.
⚫ Afectarea hepatică - ciroză biliară determinată de ocluzia canalelor biliare.
⚫ Afectarea vaselor deferente - agenezia acestora → sterilitate la aproximativ
95% din pacienți
⚫ Tratament: antibioterapie, kineziterapie respiratorie, subtituția cu extracte
pancreatice → îmbunătățirea stării pacienților cu prelungirea longevității medii
la 30 ani
 Fizioterapia reprezintă o componentă principală a
tratamentului, îmbunătăţind considerabil rata de recuperare
cât şi calitatea vieţii.
Este deosebit de important că tratamentul indicat pentru
fiecare pacient trebuie corelat cu vârsta, statusul clinic şi
severitatea bolii, complianţa şi preferinţele pacientului,
experienţa kinetoterapeutului, nivelul educaţional al familiei.
 Clearance respirator
(terapia de igiena a
bronsiilor)

FIZIOTERAPIE
Terapie PULMONARĂ Exerciţiul
inhalatorie fizic

Educare medicală
 Terapia igienei bronhiilor (TIB)

Constă în efectuarea mai multor tehnici neinvazive

proiectate pentru a îmbunătăţi schimburile gazoase prin
mobilizarea şi drenarea secreţiilor
 Când este necesară TIB ?
În timpul exacerbărilor când eliminarea secreţiilor este
dificilă.
Exemple:
⮚ Fibroza chistică
⮚ Bronşiectazii
⮚ Pneumonie severă cu secreţii abundente
⮚ Insuficienţa respiratorie cu imposibilitatea eliminării
secreţiilor
⮚ Atelectazia acută lobară (documentată)
⮚ Dovada infiltratelor semnificative şi/sau fibroza cu
hipoxemie prezentă
 Condiţii în care TIB nu este utilă !

⚫ Exacerbări acute ale BPOC

⮚ Mulţi pacienţi nu pot tolera aceste proceduri chiar dacă există dificultăţi în
drenarea secreţiilor !!!

⚫ Pneumonie fără dovada producţiei semnificative de spută

⮚ Nu toate pneumoniile produc secretii !!

⚫ Astmul fără complicaţii

Când au nevoie pacienţii de TIB ? Sunt
următoarele semne prezente ?

⚫ Pacientul are diagnostic de bronşiectazie sau fibroză chistică ?

⚫ Există dovada unor secreţii abundente (>25-30 ml/zi) cu drenare

deficitară ?
⮚ Evaluaţi tusea
⮚ Ascultaţi sunetul respiraţiei
⮚ Verificaţi prezenţa freamătului tactil
🢩Tehnici de igiena a bronhiilor
• Ciclul activ al tehnicii respiratorii
• Drenajul autogen
• Drenajul autogen modificat
• Presiunea expiratorie pozitivă
• Presiunea expiratorie pozitivă înaltă
• PEP oscilantă – flutter terapia
• Drenajul postural
• Percuţia – tapotamentul / vibrațiile
• Sucțiunea

🢩 Exerciţiul fizic
🢩 Terapia inhalatorie
Tehnici de igiena a bronhiilor
I. Ciclul activ al tehnicii respiratorii (CATR)

CATR mobilizează şi elimină secreţiile în exces.

Prezintă ca principale componente:
• Controlul respiraţiei
• Exerciţile de expansiune toracică
• Tehnica expirului forţat
 CATR se repetă până când expirurile au o sonoritate clară şi sunt
neproductive sau este necesară o pauză. În cele mai multe cazuri
este necesar 10 min. într-o poziţie productivă. Dacă se utilizează o
poziţie gravitaţională două poziţii sunt suficiente pntru o şedinţă
terapeutică.
Durata poate varia între 15 – 30 min./sedinţă

Avantaje!!!

⮚ regim terapeutic flexibil

⮚ tehnică eficientă pentru mobilizarea şi clearance-ul secreţiilor
⮚ nu necesită aparatură deosebită

Dezavantaje!!!

⮚ hipoxemia nu a fost influenţată

⮚ nu a fost îmbunătăţită prin utilizarea PEP, flutter sau percuţie
mecanică
II. Drenajul autogen (DA)
DA reprezintă o asociere de principii individuale care
permit pacienţilor să dezvolte o tehnică optimă de
drenaj, adaptată individual la patologia şi funcţia
pulmonară.

Tehnică:
1. Alegerea unei poziţii care stimulează respiraţia (şezând
sau culcat)
2. Curăţirea căilor aeriene superioare (nas şi gât)
3. Inspirul
4. Expirul
5. Repetarea ciclului inspirând
 III. Drenajul autogen modificat (DAM)
Este o tehnică de auto-terapie pentru îndepărtarea mucusului din
căile aeriene
Tehnică!!!
Inspir pe nas – pauză – expir pe nas sau gură
Manevrele respiratorii sunt efectuate în poziţie sezând sau
culcat respirând cu mişcări ale diafragmului sau toracelui, mâinile
sunt aşezate pe piept sau pe epigastru pentru a marca
respiraţiile şi progresiunea mucusului (identificat prin prezenţa
unui freamăt). De îndată ce mucusul ajunge în laringe poate fi
eliminat printr-o tuse uşoară.
Durata expirului este determinată de cantitatea şi localizarea
mucusului
Ex: cu cât este mai puţin mucus în căile aeriene mari, cu atât
expirul va fi mai lung şi invers.
IV. Presiunea expiratorie pozitivă (PEP)
Sistemul PEP este alcătuit dintr-o mască şi o valvă
unidirecţională la care sunt ataşaţi rezistori pentru expir.
Diametrul rezistorului se determină pentru fiecare pacient
în parte.
Tehnică!!!
Tratamentul se efectuează în poziţie şezândă,
constând în perioade de expir cu PEP urmate de tuse sau
tehnica expirului forţat. Durata este de aprox. 10 – 15 min./
x2 zi
tuse
expir cu eliminare
PEP
tehnica
expirului forţat
 V. Presiunea expiratorie pozitivă înaltă
Această terapie presupune folosirii unor manevre de expir
forţat împotriva rezistorului măştii de PEP → mobilizarea şi
transportul secreţiilor bronşice.

Mecanisme:
a. Faza de mobilizare - ↑ fluxului aerian colateral în zonele
subventilate
b. Faza de transport

Tehnică!!!
Pacientul se pune în poziţie şezând, cu coatele pe masă şi
umerii ridicaţi spre gât pentru susţinerea vârfurilor pulmonare.
 Respiraţia cu PEP
x 8 – x 10 folosind un volum inspirator
în creştere

pacientul inspiră la nivelul CPT

manevră de expir forţat

împotriva stenozei

mobilizarea secreţiilor
şi eliminare

Atenţie!!! repetare ciclului

Trebuie avut grijă să nu se oprească expirul forţat

înainte de a se elimina şi VR
VI. PEP oscilantă – flutter terapia
Flutterul reprezintă un dispozitiv de buzunar care
generează o presiune pozitivă controlată şi produce
întreruperi ale fluxului expirator când se respiră prin el.
 Tehnică!!!

Pacientul în poziţie confortabilă

Inspir maxim pe nas
Poziţionarea aparatului 10 – 15 min. Eliminare
Tinerea respiraţiei 2 – 3 sec. Cu tuse mucus!!!
Repiraţie normală şi profundă reţinută!!!
Repetarea ciclului

După folosiri repetate pacientul poate modifica

deplasarea dispozitivului în sus (la presiuni şi frecvenţe
mari) sau în jos (presiune şi frecvenţă joasă).
VII. Drenajul postural
Kinetoterapia are un rol vital în evacuarea secreţiilor
bronşice, drenajul postural şi tapotamentul fiind tehnici
elementare şi de bază ale acesteia.

Drenajul postural constă în aşezarea pacientului în

poziţii care să permită gravitaţiei să ajute la drenajul
mucusului dinspre periferie spre centrul plămânului.

De obicei se folosesc între 2 – 12 poziţii de drenaj în

funcţie de lobul sau segmenul afectat dar şi de starea
pacientului.
Indicaţii !!!

• bronşite cronice, bronşiectazii, abces pulmonar

• bronhopneumopatii inflamatorii acute

• atelectazii pulmonare

• mucoviscidoză

• pacienţi cu ventilaţie artificială prelungită

• încărcare bronhică postanestezie

• bolnavi paralizaţi sau comatoşi

Contraindicaţii !!!

Urgenţe medicale sau chirurgicale

• Hemoptizii
• Pneumotorax
• Corp străin intrabronhic
• Embolie pulmonară
• Edem pulmonar
Posturi de drenaj modificate !!!
• Pacient dispneic
• Patologie cardiacă
• Hernie hiatală
• Pacient obez
• Vârstă înaintată
• Post operator
 🖐
Atenţie !!!

Drenajul postural
trebuie să urmărească ca
poziţionarea să se facă
astfel încât să favorizeze
drenajul zonei afectate, în
limitele impuse de poziţia
hiper-extinsă şi de tipul de
pat folosit.
 Model de program terapeutic
Exerciţiul 1 (5 poziţii)
Exerciţiul 2 (2 poziţii)
Exerciţiul 3 (4 poziţii)
Exerciţiul 4 (1 poziţie)
Exerciţiul 5 (2 poziţii)
Exerciţiul 6 (2 poziţii)
Exerciţiul 7 (4 poziţii)
Exerciţiul 8 (1 poziţie)

Poziţiile folosite la exerciţiile 1 – 7 vor avea o durată 10 – 15 sec.

Poziţia folosită la exerciţiul 8 (pentru drenarea bronhiilor mari) va
avea o durată între 3 – 20 min.
Exerciţiul 1 Durată / poziţie 10 – 15 sec.!!!

• se stă drept
• se apleacă trunchiul lateral dreapta (la 450)
• se apleacă trunchiul lateral stânga (la 450)
• se apleacă trunchiul pe spate (la 300)
• se apleacă trunchiul în faţă (la 450)

Exerciţiul 2 Durată / poziţie 10 – 15 sec.!!!

• decubit dorsal (fără pernă)

• decuit ventral

Exerciţiul 3 Durată / poziţie 10 – 15 sec.!!!

• decubit lateral stâng, cu o pernă mică sub cap

• se pivotează pe umărul stâng rotindu-se cât mai mult posibil în faţă
umărul drept şi trunchiul
• invers dar în decubit lateral drept
Exerciţiul 4 Durată / poziţie 10 – 15 sec.!!!
• decubit ventral, perină aşezată sub abdomenul inferior, capul situat
pe antebraţele încrucişate înainte

Exerciţiul 5 Durată / poziţie 20 sec.!!!

• decubit dorsal, pernă mică sub fese, genunchii flectaţi la 900
• patul înclinat cu 150

Exerciţiul 6 Durată / poziţie 10 – 15 sec.!!!

• decubit lateral stâng, cu pernă sub şold şi baza toracelui
• decubit lateral drept

Exerciţiul 7 Durată / poziţie 10 – 15 sec.!!!

• pat ridicat cu 200
• decubit dorsal
• rotaţia trunchiului spre stânga pivotând spre umărul stâng, umărul
drept ajungând la 450
• decubit dorsal
• din nou rotaţie dar spre dreapta
Exerciţiul 8 Durată / poziţie 3 – 20 min.!!!
• Decubit ventral în latul patului astfel încât membrele inferioare şi
bazinul să fie în pat.
• Trunchiul la 450 este aplecat spre podea, cu fruntea ce se sprijină pe
măinile puse pe podea
• Pahar de secreţii pentru eliminarea sputei

Concluzii !!!

Scopul drenajului de postură este de a facilita evacuarea secreţiilor cu

ajutorul gravitaţiei.

Se asociază în cele mai multe cazuri cu tehnici de tapotament dar pot fi

folosite şi fără aceste tehnici (în timpul perioadelor de somn, odihnă)

Reprezintă o tehnică foarte fiabilă, în unele cazuri fiind aproximativ

50% din terapie

Consumă mult timp, necesitând asistenţa unor persoane specializate.

VIII. Percuţia - tapotamentul

Se asociază întotdeauna cu posturile de drenaj

Contraindicaţii !!!

• durei toracice,

• traumatisme toracale,

• operaţii

• pneumotorax,

• pleurezie,

• empiem

• diferite leziuni ale abdomenului superior

 Exerciţiul fizic 
Asigură!!!
rezistenţă fizică bună
forţă musculară
mobilitate
tonus fizic bun

Intervine!!!

QL – calitatea vieţii
↓ sensibilitatea la infecţii
încadrare socială corespunzătoare
AVANTAJE !!!

• nu necesită aparatură
• odată pacientul educat, poate să realizeze exerciţiile şi fără
personal specializat
• tehnica şi exerciţiile se poat adapta cu uşurinţă pentru fiecare
pacient
• se pot asocia cu alte forme de terapie

DEZAVANTAJE !!!

• la pacienţii foarte bolnavi exerciţiile fizice pot creşte gradul de

obstrucţie
• reabilitarea cere timp - tratamentul să fie aplicat neîntrerupt !!!
• exerciţiile pot fi dificile sau chiar dureroase
Terapia inhalatorie

s
c Mod de tehnică
☞ administrare ☞ respiratorie
o
p
Scopul inhalării
• Bronhodilatatoare (diferiţi β–2 agonişti, mucolitice) – pentru
deschiderea bronhiilor şi facilitarea eliminării secreţilor –
înainte de fizioterapie
• Steroizii inhalatori – pentru reducerea gradului de inflamaţie
şi congestia mucoasei - după fizioterapie
• Antibiotice – după fizioterapie
• Diferiţi agenţi care ↓ vâscozitatea mucusului: soluţii izo -
sau hipertone, DN–ază, amilorid.
• Soluţiile hipertone ↑Cl tractului respirator dar induce
bronhoconstricţie. Este recomandată folosirea soluţiilor izotone
• ADN-aza umană recombinată (alfa-dornaza; Pulmozyme) este
cel mai eficace medicament mucolitic în FC
 Mod de administrare

Dimensiunile particulelor < 5µ

capsule
Inhalatori
doze

jet
Nebulizatoare

ultrasunete
 Tehnică respiratorie
Pacientul în poziţie şezândă, cu o postură bună şi să
folosească respiraţia relaxantă din abdomen.
În cazul inhalatoarelor se efectuează un inspir profund,
cu menţinerea respiraţiei cca. 10 sec. Pentru o mai bună
inhalare se va folosi “spacer-ul”

În cazul nebulizatoarelor se poate folosi respiraţia

abdominală relaxantă +/- tehnică DA
 Poziţii pentru
educarea tusei !!!
Tusea normală
O singura tuse consta intr-o rapida inspiratie profundă
urmată de o expiraţie forţată cu glota închisă şi apoi de de
deschiderea glotei cu mentinerea efortului expirator
(Widdicombe 1980).

Eficienţa depinde de viteza aerului în căile aeriene.

• la volume pulmonare mari, tusea este capabila sa elimine

secretiile din caile aeriene cu diametru mare.
• la volume mai mici, prin tuse se elimina sputa din caile
aeriene cu diametru mic
Tusea asistată
Pacientul cu paralizie parţială sau completă a
muşchilor abdominali este incapabil să tuşească eficient.

Terapeutul poate să înlocuiască funcţia muşchilor

abdominali realizând o presiune crescută sub diafragm.
Metode de asistare a tusei
1. Un antebraţ este plasat transversal peste partea superioară
a abdomenului pacientului cu mâna în jurul părţii opuse a pieptului
acestuia. Cealaltă mână este plasată pe hemitoracele aflat de
partea terapeutului.

Când pacientul încearcă să tuşească, terapeutul împinge

simultan spre interior şi în sus cu antebraţul, stabilizând şi
împingând cu cealată mână
 2. Mâinile sunt răsfirate anterior în jurul părţii inferioare a
cutiei toracice şi abdomenului superior, şi cu coatele extinse,
terapeutul împinge în sus şi spre interior comprimând cutia
toracică cu ambele mâini în momentul în care pacientul
încearcă să tuşească.

Este esenţial pentru eficieţa metodei 2 ca braţele

terapeutului să fie menţinute în extensie, ceea ce este dificil
atunci când pacientul este plasat într-un pat înalt.
Când pacientul este poziţionat în decubit lateral, se prefera
metoda 1.

Se poate întâmpla ca un singur terapeut să nu poată aplica

presiunea necesară pentru a asista eficient tusea, ex. atunci
când sputa este aderentă, pacientul are toracele prea mare,
sau oboseşte uşor.

În aceste situaţii este indicat să colaboreze doi terapeuti.

 A. Stând fiecare de câte o parte a patului, terapeuţii îşi plasează
antebraţele transversal peste pieptul bolnavului, cu mâinile în jurul părtii
opuse a toracelui acestuia. Antebraţul situat inferior este aplicat în dreptul
diafragmului. Când pacientul încearcă să tuşească, cei doi terapeuţi
comprimă toracele simultan.
B. Stând de fiecare parte a patului, fiecare terapeut îşi răsfiră mâinile
peste coastele superioare şi inferioare, cu degetele îndreptate spre stern.
Când pacientul încearcă să tuşească, terapeuţii comprimă împreună
peretele toracic.
 🖐
☞ Indiferent
Atenţie !!!
de metoda folosită, presiunea aplicată trebuie
să fie continuă şi fermă, terapeutul folosindu-şi greutatea
corpului pentru a împinge.

☞ Pentru a obţine un efect maxim, presiunea trebuie

menţinută până la sfârşitul expirului, presiunea aplicată trebuind
să fie suficient de mare pentru a mobiliza sputa spre cavitatea
bucală.

☞ Modul în care se aude tusea este de obicei o măsură a

eficienţei presiunii aplicate.

☞ Este important ca metodele de asistare a tusei să fie

însuşite de către întregul personal medical care este implicat în
ingrijirea bolnavilor, dar şi de către membrii familiei pacientului.
Tusea asistată în fotoliul rulant
Pentru a putea să tuşească fără ajutor, pacientul trebuie să
producă singur presiunea furnizată în mod normal de muşchii
abdominali.
Aceasta se poate realiza în urmatoarele moduri:
1. Tinând cu o mână una din rezemătorile laterale, îşi aplică braţul
opus deasupra abdomenului, şi se apleacă anterior, peste braţ.
2. Flectează un cot posterior de spătarul scaunului sau de unul din
mânerele scaunului - pacienţii care au flexia pumnului pot să apuce
roata. Îşi aplică celălalt braţ peste abdomen şi se apleacă peste el.
3. Apucă ambele mânere laterale sau îşi flectează coatele în spatele
mânerelor scaunului şi se apleacă în faţă până când îşi atinge
coapsele (sau abdomenul, dacă acesta este voluminos) cu pieptul.
 Asistarea tusei unui pacient mobilizat în
fotoliul rulant
Terapeutul stă în spatele scaunului şi îşi împreunează mâinile în
faţa pacientului, în dreptul coastelor inferioare şi părţii superioare a
abdomenului acestuia şi trage spre posterior.

Dacă se foloseste şi un al doilea terapeut, acesta va sta în

faţa pacientului şi împinge spre posterior partea superioară a
toracelui pacientului.
Frecvenţa tratamentului I
Este important ca pacientul să tuşească de mai multe ori pe
zi pentru a-şi curăţa căile aeriene, chiar dacă aparent nu există
secreţii în acestea.
Pacientii cu leziuni înalte nu pot să-şi cureţe căile aeriene
superioare fără ajutor şi reziduurile eliminate din plămâni
acumulându-se în partea superioară a traheei.
Deşi acest lucru nu creează probleme în primele 2-3 zile,
după o săptămână pacientul va începe să respire cu dificultate.
Inspiraţia devine mai dificilă şi reziduurile vor fi împinse în jos
spre arborele bronsic.
La interval de o săptămână, un pacient care anterior nu
prezenta probleme respiratorii, poate să prezinte febră ridicată şi
se poate descoperi ca are pneumonie sau colaps pulmonar.
Frecvenţa tratamentului II
Acest lucru poate fi împiedicat prin tratament profilactic
administrat de 3 sau 4 ori pe zi, minim 2 săptămâni.
În continuare tratamentul va fi aplicat o dată pe zi până
când pacientul va fi mobilizat în fotoliu rulant şi va fi
capabil să-şi cureţe căile aeriene fără ajutor. De asemenea
în cazul pacienţilor tetraplegici se va aplica drenaj postural
cel puţin o dată pe zi.
Dacă un pacient cu leziune la nivelul C5 sau mai sus,
care este mobilizat pe fotoliu, capătă o viroză respiratorie,
el trebuie să se întoarcă în pat pentru următoarele 24 de
ore. Această manevră împiedică secreţiile nazale să
pătrundă în arborele respirator fapt ce ar putea genera o
congestie.
Pacientul va fi asistat pentru a-şi sufla nasul şi pentru
a-şi curăţa gâtul.