Tulburarile de limbaj (1)

Tulburarile de praxie(2)

Dr.Vulpoi Anca
Disciplina Neurologie
LIMBAJUL

- este cel mai dezvoltat şi eficient mijloc de comunicare

- produsul activităţii complexe şi coordonate a unor arii specializate din creier;
- reprezintă forma gândurilor şi înţelesul exprimării verbale;
- se realizează prin sunete individuale (foneme), litere scrise (grafeme), care combinate dau naştere la
simboluri (cuvinte), atât în forma orală, cât şi în cea scrisă.

NECESITĂ INTEGRITATEA:
- sistemelor senzorii auditiv și vizual;
- mișcărilor care permit fonația și grafia;
- mecanismelor complexe de recepție, de emisie și de integrare depinzând de anumite regiuni ale creierului
(emisferul dominant)
 Tulburari de limbaj
 Tulburari functionale si organice ale mecanismului
fonator si de articulare a vorbirii
 intraziere in dezvoltarea limbajului
 disfonia
 disfazia
 dizartria

 Tulburari ale functiei de integrare si elaborare

nervoasa superioara
 afazie
 creierul= o rețea + o colecție de domenii specializate.

 creierul uman destul de simetric anatomic între emisfera

stângă și dreaptă;

 multe funcții senzoriale și motorii de bază ale creierului sunt

distribuite simetric, regiunile omoloage fiind conectate
între ele prin fibre lungi de asociere (corpus callos).

 există asimetrii marcate în mai multe funcții ale

creierului, ce permit ca anumite funcții să fie procesate în
principal într-o emisferă, eliminând întârzieri cauzate de
timpii lungi de transmitere calosală.

 aproximativ 90% din populație este dreptace.

 funcția limbajului depinde predominant de emisfera stângă,

dominantă pentru limbaj la peste 95% dintre dreptaci și la
peste 60 până la 70% dintre stângaci.

 stângaci au o reprezentare bilaterală semnificativă a

limbajului,
• cortexul de asociere PARIETAL POSTERIOR ȘI TEMPORAL -implicați în
interpretarea datelor perceptuale și atribuirea unui sens informațiilor
senzoriale,
• cortexul de asociere FRONTALĂ ANTERIOARĂ -planificarea, controlul și
executarea acțiunilor.
• articularea sunetelor –cortex motor primar, situat în porțiunea inferioară a
girusului precentral;
• programul motor care activează anumite secvențe de sunete pentru a produce
cuvinte și propoziții este formulată în cortexul de asociere adiacent, care se
numește aria lui Broca;
• capacitatea de a auzi un cuvânt și apoi de a-l repeat cu voce tare necesită
transferul de informații prin fisura silviană din zona lui WerNicke în zona lui
Broca;
• reprezentările pentru sunete sunt convertite în cuvinte în zona lui
Wernicke
• reprezentările neuronale pentru cuvinte sunt convertite înapoi în sunete în
zonă Broca.
• zonele lui Wernicke și Broca comunică între ele prin mai multe conexiuni
diferite, dintre care cea mai cunoscută este o cale subcorticală a materiei albe
numită fascicul arcuate.
• rețeaua limbajului are, de asemenea, conexiuni reciproce importante cu
structurile subcorticale, cum ar fi talamusul și ganglionii bazali.
 Tulburari functionale si organice ale
mecanismului fonator si de articulare a
vorbirii

INTRAZIERE IN DEZVOLTAREA LIMBAJULUI

• Intarzierea simpla (3-5 ani, tulburari mai mult de exprimare
decat de intelegere, fara deficit auditiv sau intelectual,
exprimare orala este saraca, pronuntarea cuvintelor
defectuoasa)
• Audi-mutitatea (dupa 6 ani, tulburare grava de eleborare a
limbajului, tulburari de orientare spatiala)
• Dislexia disortografica (dificultate in insusirea scrisului si
cititului-inversiuni ale literelor, omisiuni)
 Tulburari functionale si organice ale mecanismului
fonator si de articulare a vorbirii
DISFAZIA (BILBIALA)
• Frecventa la copii (baieti), apare pe teren anxios
(psiho-afectiv), se accentueaza in discutii abstracte,
stari conflictuale, anxietate, se diminua la lectura,
recitare;
• Tulburare de eloctiune care intereseaza debitul,
cadenta si modulatia vorbirii, clasificandu-se in:
• Disfazie clonica (repetarea involuntara, exploziva a
unei silabe)
• Disfazie tonica (imposibilitatea de a pronunta pt un
scurt timp cuvinte/silabe, urmata de pronuntarea
exploziva)
• Disfazie inhibitorie (imposibilitatea de a pronunta pt
un scurt timp cuvinte/silabe, nu se obs. niciun efort)
• Tratament recuperator si psihoterapie
 Tulburari functionale si
organice ale
mecanismului fonator si
de articulare a vorbirii
• DISFONIA
• Tulburare de emisie a
fonemelor/cuvintelor, ca urmare
aparaliziei unor elemente
fonatorii: laringe, val palatin,
limba, buze;
• Paralizia bilaterala a N.X
(leziuni bulbo-pontine, leziuni
tronculare ale n.X,
poliradiculonevrite)
• Paralizia unilaterala a N.X si a
N.laringeu recurrent (lez ale
gatului, baza de craniu-Sindrom
Collet-Sicard, Vernet, Garcin)
• Paralizii velare si linguale
(Miastenia Gravis-voce nazonata-
stinsa)
 Tulburari functionale si organice ale
mecanismului fonator si de articulare a vorbirii
DIZARTRIA
• Tulburare ce perturba articularea cuvintelor, ritmul, modulatia, inflexiunile sau accentual tonic al vorbirii;
• Dizartrie cerebeloasa -vorbire ezitanta, brusca, exploziva, sacadata, neregulata in ritm, calitate si
armonie;
• Dizartria extrapiramidala- indusa de akinezie, tulburari de tonus si miscari involuntare;
• Dizartria parkinsoniana (akinetica)-voce slaba, monotona, fara inflexiuni, timbre surd, repetarea
primei silabe
• Dizartria din atetoza dubla (diskinetica)-modificata de miscari involuntare a muschilor fonatori;
• Dizartria din DHL- vorbire neregulata, tremurata, intrerupta
• Dizartria paralitica- in sindroame bulbare (NMP) si pseudobulbare (leziuni bilaterale ale
fasciculelorcortico-nucleare)
• Bulbar-voce stinsa, disfonica, ragusita, intensitatea ei diminuand la sf. frazei
• Pseudobulbar- voce monotona, nazonata, cuvinte incomplete articulate
Tulburari ale functiei de integrare si
elaborare nervoasa superioara

AFAZIA- Tulburare dobandita a limbajului logic vorbit si scris, produs

prin leziuni cerebrale
• 4 functii ale limbajului
• Intelegerea (decodarea)-AFZIA SENZORIALA (WERNICKE)
• Exprimarea (incodarea)-AFAZIA MOTORIE (BROCA)
• Lexia (decodarea)-ALEXIA
• Grafia (incodarea)-AGRAFIA

• AFAZIA GLOBALA
• AFAZIA DISOCIATA
 Examinarea pacientului cu tulburare de limbaj

• Stangaci/dreptaci/ambidextru;
• Lasam pacientul sa vorbeasca;
• Il puneam sa denumeasca obiecte/imagini prezentate anterior;
• Se dau ordine verbale (simple-”Inchide/deschide gura”, complexe-”du ochii
la dreapta” (intoxicatia prin cuvat), “du mana dreapta la urechea stanga”)
• Se pun intrebari ce necesita raspunsuri precise.
• Ecolalia (repeat intrebarea examinatorului)
• Parafazia
• Jargonifazia
• Se solicita pacientului sa denumeasca zilele saptamanii, sa numere
anterograd (vorbirea automata).
• Se examineaza scrierea spontana, dictata, copiata
• Se examineaza desenul spontan, copiat, indicat;
• Se va indica in scris, ordine pe care pacientul trebuie sa le execute;
• Studiul tulburarilor de calcul;
 Tulburari ale functiei de
integrare si elaborare nervoasa
superioara
AFAZIA BROCA -tulburari de exprimare a limbajului/expresie verbala perturbata;
• Clinic este afectat atat limbajul oral cat si scris (agrafie);
• In cazuri grave limbajul limitat la repetarea stereotipa a unor silabe (ma-ma-
ma);
• Scaderea fluentei vorbirii spontane;
• Prozodia (intonația melodioasă normală a vorbirii care transmite sensul
structurii propoziției) lipsește.
• Repetitia nu este afectata;
• Exprimarea telegrafica (fixarea verbelor la infinitiv)
• Agratism (constructii gramaticale gresite)
• Parafaziile sunt rare;
• Vorbirea spontana mai afectata decat cea automata/repetitive
• Leziunea: frontalei si parietalei ascendente, insula, nucleul lenticular, subst
alba a capsule interne si externe;
• Anartrie
Tulburari ale functiei de integrare si
elaborare nervoasa superioara
AFAZIA WERNICKE-tulburare de intelegere , caracterizata prin absenta tulburarilor de articulare verbala si
atingerea tuturor altor activitati verbale;
Clinic pacientul este logoreic, neintelegandu-se nici pe el insusi;
Nu răspund în mod corespunzător la întrebări și nu urmează practic nicio comandă, raspunsuri irelevante
Articuleaza corect cuvintele, dar ordinea silabelor/cuvintelor in fraza este profund afectata(afectata funcția
lexicală);
Discurs spontan în fluent, prozodie și structură gramaticală normale.
Parafazie, jargonofazie, tulburari de sintaxa, ecolalia;
Tulburarea intelegerii vorbirii orale (surditate verbala) si scrise (cecitate verbala/alexie)
Surditatea verbala- pacientul aude ce i se spune, dar nu intelege cuvintele vorbite;
-intelege un singur ordin pe care il executa stereotip (intoxicatie prin ordin)
-ordinele complexe pun f bine in evidenta tulburarea de vorbire;
Alexia(verbala/literala/amnestica)-bolnavul nu intelege semnificatia cuvantului scris, nu poate citi;
 Tulburari ale functiei de
integrare si elaborare
nervoasa superioara

•Agnozia auditiva (leziune in partea anterioara

a zonei Wernicke)
•Alexia- leziunea la niv pliului curb;
•Tulburari de calcul (Acalculia)+indistinctie
stg-drp+tulburari bilaterale de somatognozie-
leziunea girusului angular;

•Leziuni: zona Wernicke, lob temporal-1/3

posterioara a primelor 2 circumvolutiuni, girus
supramarginal si plica curba (girus angular), pliu
de pasaj parieto-temporo-occipital
•AFAZIA GLOBALA -pacient cu
fluență afectată, înțelegere afectată
și repetiția afectată are afazie
globală.
•Afazia globală poate fi observată
în infarct MCA stânga care includ
atât diviziunea superioară, cât și
cea inferioară
Tulburari ale functiei de integrare SURDITATEA VERBALA- aude cuvantul dar nu intelege
valoarea lui semantica, repetarea cuvintelor si scrisul dupa
si elaborare nervoasa superioara dictare-imposibile; leziune temporala stanga;

Afazii disociate CECITATEA VERBALA(ALEXIA)-nu intelege limbajul scris; scrie

corect, dar nu poate citi; leziune occipitala stanga

AFAZIA AMNESTICA IZOLATA- uita cuvintele si denumirile

obiectelor, intelegere orala si scrisa, lectura si scrisul sub
dictare N; leziune temporo-parietala post. stanga;

ANARTRIA PURA(RAR)-alterarea izolata a vorbirii, scrisul

este posibil, intelegere orala si scris conservate; leziune in
zona lenticulara;

AGRAFIA PURA (face parte din sindrom Gerstman)-agrafie,

fara apraxia/afazie, scris spontan>scris copiat; leziunea
girusului angular;
• AFAZIE TRANSCORTICALA- seamănă cu afaziile lui Broca, Wernicke și globala ,cu excepția
faptului că repetiția nu este afectata.
• Cauza clasică a afaziei transcorticale sunt infarctele “de granita”, care prezerva zona lui Broca,
zona lui Wernicke și interconexiunile lor, dar afecteaza alte zone de limbaj din cortexul frontal
sau temporo-parietale;
• frecventa în leziunile subcorticale, cum ar fi cele care implică ganglionii bazali sau talamusul din
emisfera dominant;
• este un model frecvent observat în timpul recuperării altor sindroame de afazie.
• Un pacient cu fluență afectată și înțelegere afectată, ca în afazie globală, dar cu repetare intactă,
are afazie transcorticală mixtă, numită şi izolarea zonelor lingvistice. O cauză posibilă este
present infarctelor MCA-ACA și MCA-PCA
• AFAZIE SENZORIALĂ TRANSCORTICALĂ -fluență normală, dar cu înțelegere afectată, ca în
afazia lui WerNicke, dar cu repetare intactă.
• Infarctele “de granita”MCA–PCA ;
• Conexiuni cu structurile din lobul parietal și lobul temporal, care sunt necesari pentru
funcționarea zonei lui Wernicke sunt distruse, în timp ce zona peri-silviană este lăsată intactă.
Rezultatul este o condiție care seamănă cu afazia lui Wernicke, cu excepția faptului că repetiția
este neafectata
• AFAZIE MOTORIE TRANSCORTICALĂ- fluență afectată și înțelegere normală, ca la afazia Broca
dar cu capacitatea de repetare;
• O cauză posibilă este infarctul “de granita” ACA-MCA. Această leziune distruge conexiunile cu
alte regiuni ale lobului frontal care sunt necesare pentru integrarea să si formularea limbajului in
zona Broca;
• Cu toate acestea, conexiunile peri-silviane din zonele de limbaj posterioare spre anterioare sunt
intacte, permițând repetarea.
• AFAZIE DE CONDUCERE- fluență normală și înțelegere normală, dar cu deficiențe de repetare
• Această afecțiune este cauzată de un infarct sau alte leziuni din zona perisilviană care întrerup fasciculul
arcuat sau alte căi din vecinătatea girusului supramarginal care leagă zona lui WerNicke de zona lui Broca;
• Discursul este fluent, parafazie, erorile sunt frecvente, iar denumirea este adesea afectată, ceea ce poate duce la un
diagnostic greșit de afaziei Wernicke;
• ANOMIE sau DISNOMIE – o fluență normală, o înțelegere normală și o repetare normală, dar, cu unele dificultăți
de denumire și ocazional parafazii.
• Dificultățile de denumire pot fi severe sau relativ ușoare.
• Testarea atentă a disnomiei subtile poate fi indicator al disfuncției limbajului deoarece denumirea este adesea
prima funcție afectata și ultima care se recuperează în tulburările de limbaj.
• Sec unor leziuni subcorticale sau corticale în emisfera dominantă;
• Frecv etapa intermediara in recuperarea unor forme mai severe de afazie;
Tulburari de
praxie
Praxia- abilități analitice detaliate și planificare motrică complexă;
capacitatea de a executa gesturile adecvate unui scop;
Eupraxia (praxia normală)= capacitatea de a executa corect gesturile într-o
formă şi succesiune adecvate unui scop.
Centrul praxiei
• Aria 40 (lob parietal-Girus supramarginal stg)-centrul eupraxiei-se
formeaza schita ideatorie a actiunii (planul);
• Aria 6 (lob frontal)-ideo-motor, unde sosesc informatiile de la centrul
eupraxiei; se formeaza engramele kinetice, ce se transmit catre centri
motorii din frontala ascendenta stg (aria 4) homolateral si
controlaterala (corp calos);
Apraxia- dezordininile activitatii gestuale voluntare sau la comanda,
impiedicand realizarea corecta a unui act, in absenta tulburarilo de
motricitate, tonus, coordonare;
Lezarea emisferului dominant determină apraxie bilaterală, pe când cea a
emisferului nedominant determină apraxie unilaterală.
 PRAXIA
În realizarea unei acţiuni voluntare se suprapun trei niveluri:
1. Nivelul conceptual: individul îşi propune şi stabileşte un anumit scop al acţiunii motorii voluntare (îşi
elaborează o schiţă).
2. Nivelul formulării kinetice a actului motor: se procedează la destocarea formulelor celor mai adecvate din
perspectiva acţiunii propuse.
3. Nivelul inervaţiei motorii centrale şi periferice: se realizează mişcările propriu-zise.

Schematic: orice mişcare voluntară e precedată de o schiţă ideatorie elaborată în lobul parietal stâng (aria 40),
care este transmisă centrului ideomotor (lob frontal stâng, aria 6), unde iau naştere engramele (formulele
kinetice), care se vor proiecta bilateral pe circumvoluţiunile frontale ascendente.
 Tulburari ale nivelului de organizare a schemelor motorii
• Apraxie ideatorie (lez parietala)- pacientul este incapabil de a executa corect un act cu o anumita
finalitate, in descrierea succesiunii evenimetnelor, intensa dezorganizare a schemei actiunii;
• Apraxia de constructie (de a copia un desen simplu)
• Apraxia de imbracare
• Apraxie motorie (mielokinetica)(lez frontala)
• Apraxia mersului
• Apraxia buco-faciala
• Apraxia mimicii, miscarilor voluntare, deglutitiei, Go (rar)
• Apraxie ideo-motorie (pacientul nu poate realiza un ordin, desi poate descrie corect gestul si il
poate executa spontan corect)
• Apraxia constructivă
- imposibilitatea bolnavului de a executa un desen simplu, de a copia sau a reproduce un model, de a
aranja în ordine elementele unui joc de construcție
• Apraxia de îmbrăcare
- pacientul nu mai poate să se îmbrace singur, fiind tulburate
gesturile necesare actului îmbrăcării, deşi nu are deficite motorii şi nici apraxie ideatorie sau ideomotorie
• Apraxia mersului
- pacientul pare că nu mai ştie cum trebuie să facă paşii,
este lipsit de posibilitatea de a se deplasa chiar şi cu ajutor, lipsindu-i iniţiativa de a face paşii
• Apraxia buco-facio-linguală
- pacientul nu are posibilitatea de a executa la cerere mişcări ale buzelor, limbii sau feţei şi nici nu poate
vorbi, deşi nu este afazic, din cauza lipsei posibilităţii execuţiei mişcărilor necesare vorbirii