ATEROSCLEROZA.

CARDIOPATIA ISCHEMICĂ.
ANGINA PECTORALĂ.
INFARCTUL MIOCARDIC
ACUT

PARTICULARITĂ Ț I DE ABORDARE A
PACIENTULUI CORONARIAN ÎN
CABINETUL STOMATOLOGIC
 ATEROSCLEROZA
- cea mai frecventă cauză de deces în lume – special țările dezvoltate
- localizată în arterele musculare medii și arterele elastice mari
- progresia leziunilor și complicațiilor acestora → modificări ischemice sau
necroză
- boală cu evoluție progresivă, debutată în copilărie, se manifestă clinic la
adult, mai precoce sau mai tardiv
 Manifestări frecvente:
- Cardiopatia ischemică – forme anatomoclinice – ischemia coronariană și
infarctul cerebral
- Sindroame de ischemie periferică sau viscerală,
- Dilatațiile anevrismale
30.05.2023
 ATEROSCLEROZA
FACTORI DE RISC – STILUL DE VIAȚĂ
- alimentație bogată în grăsimi saturate, colesterol și calciu
- fumat
- consum de alcool
- colesterol

30.05.2023
 ATEROSCLEROZA
FACTORI DE RISC – CARACTERISTICI BIOCHIMICE SAU
FIZIOLOGICE (MODIFICABILE)
 Hipertensiunea arterială – primul factor de risc demonstrat
 Creșterea colesterolului total plasmatic (LDL colesterol)
 Nivelul plasmatic scăzut al HDL colesterol
 Diabetul zaharat sau scăderea toleranței la glucoză
 Obezitatea
 Factorii trombogeni

30.05.2023
 ATEROSCLEROZA
FACTORI DE RISC – CARACTERISTICI INDIVIDULAE
(NEMODIFICABILE)
 Vârsta
 Sexul
 Istoric familial de cardiopatie ischemică sau de boli cardiovasculare
aterosclerotice la vârste relativ tinere (bărbați sub 55 ani, femei sub
65 ani)
 Istoric personal de cardiopatie ischemică sau de alte boli
cardiovasculare aterosclerotice

30.05.2023
 CARDIOPATIA ISCHEMICĂ

DEFINIȚIE
 Tulburare miocardică datorată unui dezechilibru între fluxul
coronarian și necesitățile miocardice, produs prin modificări în
circulația coronară
 Sinonime – Boală cardiacă ischemică (Ischemic heart disease)
- Boală coronariană
 Dezechilibrul se produce:
- Fie prin aport insuficient de oxigen
- Fie prin consum crescut de oxigen
- Fie prin defect de captare și folosirea oxigenului

30.05.2023
 CARDIOPATIA ISCHEMICĂ

CLASIFICARE
 Angina cronică stabilă – forma clasică de AP – zisă de
efort
 Angina instabilă
 Angina variantă (Prinzmetal sau vasospastică)
 Angina microvasculară
 Infarctul miocardic

30.05.2023
 CARDIOPATIA ISCHEMICĂ

ETIOLOGIE
 Ateroscleroza coronariană – 90-95% din cazuri

 Cauze nonaterosclerotice:
- Anomalii congenitale

- Disecția spontană de artere

- Spasm

- Coronarite autoimune

- Boala vaselor coronariene mici (DZ, HTA)

- Embolii (tromb, calciu, vegetații, după cateterism cardiac)

30.05.2023
 ANGINA PECTORALĂ
DEFINIȚIE
- Durere (disconfort) retrosternală sau regiunile toracice
adiacente, umeri, epigastru, mandibula, conduct auditiv
extern, suprafața ulnară a unuia sau ambelor membre
superioare
- accese de scurta durată – 3-15 minute
- declanșare cel mai adesea de efort sau emoție
- încetare promptă la repaus sau nitroglicerină

30.05.2023
 ANGINA PECTORALĂ
DIAGNOSTIC POZITIV
 Anamnestic – semnificativ – prezența factorilor de risc
 ECG – 1/3 din pacienții cu AP stabilă, în afara acceselor – traseu normal
- La 2/3 din bolnavi – ECG de repaus este anormală – modificări sugestive:
- subdenivelarea segmentului ST, urmată de unde T negative sau bifazice
– aspect de leziune subendocardică
- unde T negative, simetrice și ascuțite cu topografie variata – ischemie
subepicardică
- diagnostic ferm de ischemie miocardică poate fi făcut dacă se poate
înregistra ECG în timpul accesului dureros

30.05.2023
 ANGINA PECTORALĂ

DIAGNOSTIC POZITIV
 ECG de efort
 Ecocardiografia
 Coronarografia
 Nitroglicerina este test terapeutic și diagnostic ”ex
juvantibus” dacă cedează până la 3 minute

30.05.2023
 ANGINA PECTORALĂ
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
 Afecțiuni digestive:
- Esofagiene – esofagită de reflux, hernie hiatală, spasm
- Gastroduodenale – ulcer gastric sus situat, gastrită
- colică biliară, colecistită
- Pancreatită

 Afecțiuni neuromusculoscheletale
 Disecția de aortă
 Afecțiuni respiratorii – pleurezie, pneumotorax, mediastinite, tumori
intratoracice, trombembolism pulmonar
 Condiții psihogene – anxietate, nevroze obsesive, depresie, hiperventila ție,
atacuri de panică
30.05.2023
 ANGINA PECTORALĂ

TRATAMENT
 Măsuri generale
 Reducerea factorilor de risc ai aterosclerozei:
- Întreruperea fumatului obligatorie
- reducerea greutății corporale
- HTA tratată corespunzător
- DZ corect tratat și echilibrat
- tratamentul hiperlipidemiei
 Modificarea stilului de via ță și a programului de activitate
profesională și socială a pacientului anginos
30.05.2023
 ANGINA PECTORALĂ

TRATAMENT MEDICAL
 Nitrații – prima medicație antianginoasă eficace – introdusă de peste 100
de ani

- Constituie, și în prezent, prima linie de tratament a AP

- Efectele nitraților:

- acțiune pe circulația sistemică: venodilatație (în circulația sistemică și

pulmonară, scăderea presiunii de umplere a VD și VS), arteriodilatație
(scăderea TA și a postsarcinii în VS)
- acțiune pe circulația coronară – dilatația arterelor epicardice, în special în
caz de spasm, dilatația circulației colaterale și cre șterea fluxului colateral

30.05.2023
 ANGINA PECTORALĂ

TRATAMENT MEDICAL
 Beta-blocantele – blocantele receptorilor beta-adrenergici, a doua clasă de
medicamente eficace în tratamentul AP
 Blocantele canalelor de calciu – eficacitate similară cu a blocantelor de calciu

TRATAMENTUL DE REVASCULARIZARE
- Prima metodă de revascularizare a fost cea chirurgicală

 Chirurgia de by-pass coronarian – CABG (coronary artery by-pass grafting) –

anastomoza unui grefon venos – de venă safenă – între aorta ascendentă și
una sau mai multe coronare stenotice, sub nivelul stenozei

- când este tehnic posibil, se utilizează, cu rezultate superioare, artera

mamară internă, în special pentru revascularizarea arterei descendente
anterioare stângi

30.05.2023
 ANGINA PECTORALĂ

TRATAMENTUL DE REVASCULARIZARE
 Angioplastia transluminală percutană coronară (PTCA – percutaneous
transluminal coronary angioplasty)
- PTCA ca tehnică originală, folosește o sondă ghid – plasată la nivelul
coronarei care trebuie dilatată – prin lumenul căreia se introduce o sondă de
dilatare, cu balon, plasată la nivelul leziunii care urmează a fi dilatată
 Stenturile coronariene (protezele) – 3 indicații majore:

1. Tratamentul obstrucției acute coronare care urmează angioplastiei (de

obicei prin disecție coronară) pentru a menține patența vasului

2. Prevenția restenozei secundare după PTCA

3. Tratament primar al stenozei

30.05.2023
 INFARCTUL MIOCARDIC ACUT (IMA)
DEFINIȚIE
 Necroză miocitară în condiții de ischemie prelungită
- produsă, în general, prin ocluzii complete de coronare
- sunt și ocluzii care nu dau infarct – s-a dezvoltat circulație
colaterală
- se poate produce și prin spasm coronarian – infarct fără
tromboză coronară

30.05.2023
 INFARCTUL MIOCARDIC ACUT
NOUA CLASIFICARE A IMA
Tip I – Infarct miocardic spontan
Tip II – Infarct miocardic secundar
Tip III – Moarte subită cardiacă
Tip IV a – Infarct miocardic asociat cu PTCA
Tip IV b – Infarct miocardic asociat trombozei
de stent
Tip V – Infarct miocardic asociat CABG
În legătură cu ischemia, datorat unui eveniment
coronarian primar, precum placă ruptă, erodată,
fisurată sau disecată
Secundar ischemiei, datorate creșterii nevoilor de O2 sau
descreșterii aportului prin: spasm coronarian, embolie
coronariană, anemie, aritmie, HTA
Inclusiv oprirea cardiacă, adesea asociată cu simptome
sugestive pentru ischemie miocardică, acompaniate de ST
supradenivelat nou apărut, sau BRS nou, sau obstrucție
nouă de arteră coronară; moarte subită apărută înainte de
a putea fi prelevate probe
Sunt necesare creșteri de 3 ori limita superioară pentru
biomarkeri
Sunt necesare creșteri de 5 ori limita superioară pentru
biomarkeri
30.05.2023
 INFARCTUL MIOCARDIC ACUT

SINDROAME CORONARIENE ACUTE CU CORONARE PERMEABILE

1. Spasm
coronarian: Angor
2. Embolii 3. Anomalii
Prinzmetal
coronariene congenitale
Toxice (nicotina,
cocaina)
Chimioterapie

4. Tromboza acută 5. Altele: miocardite,

cu recanalizare Sindrom Takotsubo –
cardiomiopatie idusă
de stres – ”sindromul
inimii frânte”
30.05.2023
INFARCTUL MIOCARDIC ACUT

30.05.2023
 INFARCTUL MIOCARDIC ACUT

DEBUTUL
A. Brutal – la suferinzi cardio-vasculari care anterior aveau AP,
HTA, valvulopatii sau chiar un alt infarct miocardic
B. Uneori debutul are un prodrom urmat la zile sau săptămâni
de infarct
1. Când apare la pacienți cu AP de efort, durerea este:
- cu durată mai lungă
- intensitate mai mare
- calmare dificilă sau nulă la administrarea de NTG

30.05.2023
 INFARCTUL MIOCARDIC ACUT

DEBUTUL
2. La aparent sănătos survine o criză dureroasă precordială:
- foarte intensă
- durata 10-15 minute
- efectul NTG nul sau parțial
3. SAU la un anginos cunoscut apar extrsistole ventriculare:
- frecvente
- polifocale
- neinfluențate de antiaritmice

30.05.2023
 INFARCTUL MIOCARDIC ACUT
TABLOU CLINIC

 Durere tipică sau atipică, poate lipsi – la pacientul diabetic

 Paloare, diaforeză, palpitații, confuzie, greață, vărsături
 Șoc cardiogen
 Hipotensiune (IMA inferior – reflex Bezold Jarisch)
 Febră
 Raluri de stază
 Suflu sistolic
30.05.2023
 INFARCTUL MIOCARDIC ACUT

DIAGNOSTICUL IMA – necesită 2 din 3 criterii

 Istoric de durere toracică coronariană

 Modificări ECG evolutive

 Creștere, respectiv scădere (dinamică) a markerilor
cardiaci

30.05.2023
 INFARCTUL MIOCARDIC ACUT
CLASIFICAREA STADIALĂ ECG A IMA

30.05.2023
 INFARCTUL MIOCARDIC ACUT
EXAMEN BIOLOGIC –SINDROMUL DE CITOLIZĂ MIOCARDICĂ

30.05.2023
INFARCTUL MIOCARDIC ACUT

30.05.2023
INFARCTUL MIOCARDIC ACUT

30.05.2023
INFARCTUL MIOCARDIC ACUT

30.05.2023
INFARCTUL MIOCARDIC ACUT

30.05.2023
 INFARCTUL MIOCARDIC ACUT
TRATAMENT

 tratamentul durerii, anxietății, dispneei,

 terapia de reperfuzie (medicamentoasă sau intervențională)
 Terapia antitrombotică
 Terapia anticoagulantă
 Nitrați, Beta-blocante, IECA, sartani, statine
!! Controlul factorilor de risc

30.05.2023
 INFARCTUL MIOCARDIC ACUT

COMPLICAȚII
 Disfuncția de pompă și șocul cardiogen

 Aritmii și tulburări de conducere

 Complicații mecanice
 Pericardita
 Anevrismul VS
 Tromboza intraventriculară

30.05.2023
 MANAGEMENT DENTAR - AP
- stresul poate declanșa crizele de AP – se pot administra anxiolitice ca
Diazepam 5-10 mg înainte de efectuarea tratamentului dentar
- pacienții cu AP stabilă ar trebui tratați ca orice pacient – DAR – în orice
cabinet ar trebui să existe oxigen și nitroglicerină
- se va evita o trecere rapidă din clinostatism în ortostatism
- anestezie cu conținut scăzut de epinefrină
- sângerările pot să fie controlate prin presiune sau sutură – evitați
injectarea adâncă – risc crescut de a dezvolta hematoame masive
- înainte de tratament verificați timpul de protrombină
- medicația vasoconstrictoare recomandată pentru sângerări nu este de
intenție
- Atropina trebuie evitată datorită tahicardiei

30.05.2023
 MANAGEMENT DENTAR - IMA

 Proceduri ca și la AP, dar este recomandat numai

tratamentul minimal pentru probleme acute dentare, în
primele 6 luni de la IMA, cu un control prealabil la cardiolog
 Se va evita administrarea vitaminei K, datorită riscului
crescut de tromboză

30.05.2023