Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Grupul Operativ Pentru DSM - Iv: John Gunderson, M.D
Grupul Operativ Pentru DSM - Iv: John Gunderson, M.D
rIX
Ruth Ross, M.A., Redactor tiinific Nancy E. Vettorello, M.U.P., Coordonator Administrativ Wendy Wakefield Davis, Ed.M.,
1 2
Resident Fellow = bursier cu ti tlu academic care efectueaz o activitate de cercetare; Focused Field-Trial Coordinator = Coordonator al cercetrii n teren; 3 Videotape Field-Trial Coordinator = coordonator al cercetrii n teren nregistrate pe videocasete. Grupurile de Lucru pentru DSM-IV Text Revizuit sunt menionate la pag. XV-XVH
^WIH
Grupul de Lucru pentru Delirium, Demen, Tulburrile Amnestice si Alte Tulburri Cognitive
Gary J. Tucker, M.D. Preedinte Michel Popkin, M.D., Vicepreedinte Eric Douglas Cine, M.D. Marshall Folstein, M.D. Gary Lloyd Gottlieb, M.D. Igor Grant, M.D. Benjamin Liptzin, M.D.
Grupul de Lucru pentru Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau Adolescen
David Shaffer, M.D., Copreedinte Magda Campbell, M.D., Copreedinte Susan Bradiey, M.D Denis P. Cantwell, M.D. Gabrielle A. Carlson, M.D. Donald Jay Cohen, M.D Barry Garfinkel, M.D. Rachel Klein, Ph.D. Benjamin Lahey, Ph.D. Rolf Loeber,Ph.D. Rhea Paul, Ph. D. Judith H. L. Rapoport, M.D. ir Michael Rutter, M.D. Fred Volkmar, M.D. John S. Werry, M.D.
XI
Grupul de Lucru pentru Tulburrile de Interfa ale Sistemelor Psihiatrice (Tulburrile de Adaptare, Disociative, Factice, ale Controlului Impulsului si Somatoforme, si Factorii Psihologici care afecteaz Condiiile Medicale)
Robert E. Hales, M.D., Preedinte Cloninger, M.D. Vicepreedinte Jonathan F. Borus, M.D. Jack Denning Burke, Jr., M.D., M.P.H. Joe P. Fagan, M.D. Steven A. King, M.D. Ronald L. Martin, M.D. C. Robert Katharine Anne Phillips, M.D. David A. Spiegel, M.D. Alan Stoudemire, M.D. James J. Strin, M.D. Michael G. Wise, M.D.
Xfl
Comitetul Comun al Consiliului de Administraie si Adunrii Filialelor Districtuale pentru Problemele Controversate Referitoare la DSM -IV
Ronald A. Shellow, M.D. Preedinte Harvey Bluestone, M.D. Leah Joan Dickstein, M.D. Arthur John Farley, M.D. Carol Ann Bernstein, M.D.
XIII
Grupul de Lucru pentru revizuirea textului Deliriumului, Demenei, Tulburrilor Amnestice si Altor Tulburri Cognitive si a textului Tulburrilor Mentale datorate unei Condiii Medicale Generale
Eric Douglas Cine, M.D. Jesse Fann, M.D., M.P.H.
Grupul de Lucru pentru revizuirea textului Tulburrilor diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau Adolescen
David Shaffer, M.D. Preedinte Donald J. Cohen, M.D. Stephen Htfishaw, M.D. Rachel G. Klein, Ph.D. Ami Klin, Ph.D. Daniel Pine Mark A. Riddle, M.D. Fred R. Volkmar, M.D. Charles Zeanah, M.D.
XIV
Grupul de Lucru pentru revizuirea textului Tulburrilor d e Interfa ale Sistemului Psihiatric (Tulbur rile de Adaptare, Disociative, Factice, de Control al Impulsului, Somatoforme i Factorii Psihologici care afecteaz Condiia Medical)
Mitchell Cohen, M.D. Marc Feldman, M.D. Eric Hollander, M.D. Steven A. King, M.D. James Levenson, M.D. Ronald L. Martin, M.D. Jeffrey Newcorn, M.D. Russell Noyes, Jr., M.D. Katharine Anne Phillips, M.D. Eyal Shemesh, M.D. David A. Spiegel, M.D. James J. Strin, M.D. Sean H. Yutzy, M.D.
XV
XVIII
Cercetare) au adus multe contribuii preioase. De asemenea, inem s mulumim pe aceast cale tuturor celorlalte cadre de conducere ale Asociaiei Americane de Psihiatrie care au ajutat la acest proiect. Ron McMillen, Claire Reinburg, Pam Harley si Jane Davenport de la American Psychiatric Press au asigurat o asisten tehnic de nalt clas.
Allen Frances, M.D. Preedinte, Grupul Operativ pentru DSM-IV Harold Alan Pincus Vicepreedinte, Grupul Operativ pentru DSM-IV Michael B. First, M.D. Editor Text si Criterii DSM-IV Thomas A. Widiger, Ph.D Coordonator Cercetare
XIX
Utilizarea Manualului
Procedeele de codificare si raportare
Codurile diagnostice
Sistemul de codificare oficial n uz n Statele Unite, dup publicarea acestui manual, este Clasificarea Internaional a Maladiilor, cea de a Noua Revizuire, Modificarea Clinic (ICD -9-CM). Cele mai multe tulburri din DSM -IV au un cod numeric ICD-9-CM care apare de mai multe ori: 1) precednd denumirea tulburrii n clasificare (pag. 13-26), 2) la nceputul seciunii textului pentru fiecare tulburare, si 3) nsoind setul de criterii pentru fiecare tulburare. Pentru unele diagnostice (de ex., retardarea mental, tulburarea a fectiv indus de o substan), codul corespunztor depinde de specificaia care urmeaz si este menionat dup textul si setul de criterii al tulburrii. Denumirile unora dintre tulburri sunt urmate de termeni alternativi pui ntre paranteze, care, n c ele mai multe cazuri, sunt denumirile DSM-III-R ale tulburrilor. Utilizarea codurilor diagnostice este fundamental pentru stocarea nregistrrilor medicale. Codificarea diagnosticelor uureaz strngerea de date, recuperarea i compilarea informaiei sta tistice. Codurile sunt, de asemenea, necesare pentru a raporta date diagnostice care intereseaz tere pri, incluznd ageniile guvernamentale, societile de asigurri private si Organizaia Mondial a Sntii. De exemplu, n Statele Unite, utilizarea acestor coduri a fost mandatat de Health Care Financing Administration n scop de rambursare prin sistemul Medicare. Subtipurile (dintre care unele sunt codificate cu o a cincea cifr) i specificanii sunt prevzui pentru a creste specificitatea. Subtipurile definesc subgrupri fenomenologice n cadrul unui diagnostic, care se exclud reciproc si sunt exhaustive mpreun n cadrul unui diagnostic, i sunt indicate prin instruciunea de specificat tipul" din setul de criterii. De exemplu, tulburarea deli rant este subtipat pe baza coninutului ideilor delirante n apte subtipuri: erotomanie, de grandoare, de gelozie, de persecuie, somatic, mixt i nespecificat. Din contra, specificanii nu sunt concepui a fi exclusivi reciproc i exhaustivi mpreun, i sunt indicai prin instruciunea de specificat dac" din serul de criterii (de ex., pentru fobia social, instrucunea notific de specificat dac: generalizat"). Specificanii ofer oportunitatea de a descrie o subgrupare mai omogen de indivizi cu tulburarea, care au n comun anumite elemente (de ex., tulburare depresiv major, cu elemente melancolice). Dei o a cincea cifr este destinat uneori s codifice un subtip sau specificant (de ex., 294.11 Demen de tip Alzheimer, cu debut tardiv, cu ide i delirante) sau severitatea (296.21 Tulburare depresiv major, episod unic, uor), majoritatea subtipurilor si specificanilor inclui n DSM -IV nu pot fi codificai n cadrul sistemului ICD -9-CM i sunt indicai numai prin includerea subtipului sau specificantului dup numele tulburrii (de ex., fobie social, generalizat).
Utilizarea manualului
Introducere
Jr'lkce ceasta este cea de a patra ediie a Manualului de Diagnostic si Statistic a Tulburrilor Mentale sau DSM -IV al Asociaiei Americane de Psihiatrie. Utilitatea si credibilitatea DSM-IV cer ca el s se centreze pe scopurile sale clinice, de cercetare si educaionale si s fie susinut de un fundament empiric extins. Suprema noastr preocupare a fost aceea de a oferi un ghid util practicii clinice. Noi am dorit s facem DSM-IV practic si util pentru clinicieni, urmrind scurtarea seturilor de criterii, claritatea limbajului si formulri explicite ale constructelor incluse n criteriile de diagnostic. Un obiectiv suplimentar a fost acela de a facilita cercetarea si de a ameliora comunicarea din tre clinicieni si cercettori. Noi am fost contieni, de asemenea, de utilizarea DSM -IV pentru ameliorarea colectrii de informaii clinice si ca instrument educaional pentru predarea psihopatologiei. O nomenclatur oficial trebuie s fie aplicabil nt r-o larg diversitate de contexte. DSM-IV este utilizat de clinicieni si cercettori de cele mai diferite orientri (de ex., biologic, psihodinamic, cognitiv, comportamental, interpersonal, familie/sisteme). El este utilizat de psihiatri, de ali medi ci, de psihologi, asisteni sociali, surori medicale, terapeui ocupaionali si de recuperare, consilieri si ali profesioniti din domeniul sntii si sntii mentale. DSM -IV trebuie s fie utilizabil n diverse situaii -pacient internat n spital, pa cient ambulator, spital parial, consultaie de specialitate ntr -o unitate de alt profil, clinic, practic privata si profilaxie primar si n comuniti populaionale. De asemenea, el este un instrument necesar pentru colectarea si comunicarea unor date statistice exacte de sntate public. Din fericire, toate aceste utilizri multiple sunt compatibile unele cu altele. DSM-IV este produsul activitii a 13 Grupuri de Lucru (vezi anexa J), fiecare grup avnd responsabilitatea principal pentru cte o sec iune a manualului. Aceast organizare a fost destinat s creasc participarea de specialiti n fiecare din domeniile respective. Am luat un numr de precauii pentru a avea garania c recomandrile Grupului de Lucru reflect multitudinea datelor si opi niilor existente si nu doar punctele de vedere ale anumitor membri. Dup consultri ample cu experi si clinicieni din fiecare domeniu, am selectat ca membri ai Grupului de Lucru pe cei care prezentau un spectru larg de puncte de vedere si de cunotine. Membrii Grupului de Lucru au fost instruii asupra faptului c ei vor participa n calitate de discipoli ai consensului si nu ca aprtori ai vechilor puncte de vedere, n plus, am stabilit ca Grupurile de Lucru s urmeze o metod de lucru riguroas, pe baz de date. Grupurile de Lucru au raportat activitatea Grupului Operativ al DSM -IV (vezi pag XI), care a fost constituit din 27 membri, dintre care muli prezidau cte un Grup de Lucru. Fiecare dintre cele 13 Grupuri de Lucru a fost compus din 5 (sau chiar mai muli) membri ale cror studii au fost analizate de ctre 50 pn la 100 de consilieri, alei astfel nct s reprezinte diverse competene, discipline, formaii si medii clinice i de cercetare. Implicarea multor experi internaionali garanteaz faptul c DSM-IV a dispus de cel mai vast fond de informaii si poate fi aplicat n
XXI
XXII
Introducere
cele mai diverse culturi. Au fost inute conferine si ateliere de lucru spre a oferi o orientare conceptual si metodologic pentru elaborarea DSM -IV. Acestea au inclus un numr de consultri ntre autorii DSM -IV si autorii ICD-10 organizate n scopul creterii compatibilitii dintre cele dou sisteme. De asemenea, s -au inut mai multe conferine metodice, axate pe factorii culturali n diagnosticul tulbu rrii mentale, pe diagnosticul geriatrie si pe diagnosticul psihiatric n unitile de asisten medical primar. Pentru a menine linii de comunicare deschise si extinse, Grupul Operativ a stabilit legturi cu multe alte componente din cadrul Asociaiei Americane de Psihiatrie, precum si cu peste 60 de organizaii si asociaii interesate n elaborarea DSM-IV (de ex., American Health Information Management Association, American Nurses' Association, American Occupational Therapy Association; American Psychoanalytic Association, American Psychological Association, American Psychological Society, Coalition for the Family, Group for the Advancement of Psychiatry, National Association of Social Worker, National Center for Health Statistics, Organizaia Mondial a Sntii). Am ncercat s expunem subiectele si datele empirice de la nceputul aciunii, n scopul identificrii eventualelor probleme si diferene de interpretare. Schimburile de informaii au fost, de asemenea, posibile prin distribuirea unui buletin bianual (the DSM-Update), publicarea unei coloane regulate despre DSM -IV n Hospital and Community Psychiatry, prezentri frecvente la conferinele naionale si internaionale, precum si prin numeroase articole aprute n diverse publicaii. Cu doi ani nainte de publicarea DSM -IV, Grupul Operativ a publicat si distribuit larg DSM -IV Options Book. Acest volum a prezentat un sumar cuprinztor de propuneri alternative care erau avute n vedere pentru includerea n DSM-IV, cu scopul de a solicita opinii si da te suplimentare pentru dezbaterile noastre. Am primit o vast coresponden de la persoanele interesate, care ne -au furnizat date suplimentare si ne -au fcut recomandri n legtur cu eventualul impact al posibilelor schimbri din DSM -IV asupra practicii lor clinice, precum si asupra nvmntului, cercetrii si activitii administrative. Aceast amploare a discuiilor ne-a ajutat s anticipm unele probleme si s ncercm s reperm cea mai bun soluie dintre diferitele opiuni. Cu un an nainte de pub licarea DSM-IV, o schi aproape final a seturilor de criterii propuse a fost distribuit pentru a permite o ultim revizuire critic. Spre a ajunge la deciziile finale referitoare la DSM -IV, Grupurile de Lucru si Grupul Operativ au analizat toate datele empirice si vasta coresponden adunat. Convingerea noastr este c inovaia major a DSM -IV const, nu n modificrile coninutului specific, ci n procesul sistematic si explicit prin care el a fost construit si documentat. Mai mult dect oricare alt n omenclatur a tulburrilor mentale, DSM-IV este fondat pe date empirice.
Fundamentare istoric
Necesitatea unei clasificri a tulburrilor mentale este evident de -a lungul ntregii istorii a medicinii, dar a existat puin consens asupra tulburrilor care ar trebui s fie incluse si a metodei optime pentru organizarea lor. Numeroasele nomenclaturi elaborate n decursul ultimelor dou milenii difer ntre ele prin accentul relativ pus pe fenomenologie, etiologic si evoluie, ca elemente definitorii. Unele sisteme includ numai o mn de categorii diagnostice, pe cnd altele includ mii.
Introducere
XXIII
n afar de aceasta, diversele sisteme de clasificare a tulburrilor mentale se disting ntre ele, dup cum obiectivul lor principal a fost utilizarea n clin ic, n cercetare sau n statistic. Deoarece istoria clasificrii este prea vast pentru a putea fi rezumat aici, ne vom concentra, pe scurt, numai asupra acelor aspecte care au dus n mod direct la elaborarea Manualului de Diagnostic si Statistic a Tul burrilor Mentale (DSM) i la seciunea tulburrilor mentale din diversele ediii ale Clasificrii Internatonale a Maladiilor (CIM sau ICD). n Statele Unite, imboldul iniial pentru elaborarea unei clasificri a tulburrilor mentale 1-a constituit necesitatea strngerii de informaii statistice. Ceea ce ar putea fi considerat ca prima tentativ oficial de a strnge informaii despre tulburrile mentale n Statele Unite ar fi nregistrarea frecvenei unei categorii idioia/nebunia" la recensmntul din 1840. La recensmntul din 1880 erau distinse apte categorii de maladii mentale mania, melancolia, monomania, pareza, demena, dipsomania si epilepsia, n 1917, Comitetul pentru Statistic al Asociaiei Americane de Psihiatrie (denumit n acel timp As ociaia MedicoPsihologic American) [denumirea a fost schimbat n 1921], mpreun cu Comisia Naional pentru Igiena Mental, au formulat un plan care a fost adoptat de Biroul de Recensmnt pentru strngerea de statistici uniforme din spitalele de tulburri mentale. Dei acest sistem acorda mai mult atenie utilitii clinice dect cel anterior, el rmnea n esen o clasificare statistic. Asociaia American de Psihiatrie a colaborat dup aceea cu Academia de Medicin din New York la elaborarea unei nomenclaturi psihiatrice acceptabile naional, care trebuia s fie ncorporat n prima ediie a lui American Medical Association's Standard Classified Nomenclature of Disease. Aceast nomenclatur era destinat n primul rnd pacienilor internai cu tul burri psihiatrice si neurologice severe. O nomenclatur mult mai ampl a fost elaborat mai trziu de US Army (si modificat de Veteran Administration) cu scopul de a ncadra mai bine tablourile clinice ale pacienilor ambulatori, militari n termen si ve terani ai celui de al Doilea Rzboi Mondial (de ex., tulburrile psihofiziologice, de personalitate si acute), n acelai timp, Organizaia Mondial a Sntii (OMS) a publicat cea de a asea ediie a ICD care, pentru prima dat, includea i o seciune pe ntru tulburrile mentale. ICD-6 a fost influenat considerabil de nomenclatura lui Veteran Administration i includea 10 categorii pentru psihoze, 9 pentru psihonevroze i 7 pentru tulburrile de caracter, de comportament si de inteligen. Comitetul pentru Nomenclatur i Statistic al Asociaiei Americane de Psihiatrie a elaborat o variant a CIM -6 care a fost publicat n 1952, ca prim ediie a Manualului de Diagnostic si Statistic a Tulburrilor Mentale (DSM -I). DSM-I coninea un glosar de descrieri ale categoriilor diagnostice si a fost primul manual oficial de tulburri mentale axat pe utilitatea clinic. Uzul termenului de reacie peste tot n DSM-I reflect influena concepiei psihobiologice a lui Adolf Meyer, conform creia tulburrile mentale r eprezint reacii ale personalitii la factorii psihologici, sociali si biologici, n parte si din cauza lipsei de acceptare larg a taxonomiei tulburrilor mentale coninute n ICD -6 si ICD-7, OMS a sponsorizat o revizuire cuprinztoare a entitilor dia gnostice, care a fost condus de psihiatrul britanic Stengel. Raportul su poate fi creditat ca inspirnd multe dintre progresele recente n metodologia diagnosticului, n special necesitatea unor definiii explicite, ca mijloc de promovare a unor diagnost ice clinice fidele. Cu toate acestea ns, runda urmtoare de revizuire diagnostic, i care a dus la DSM -II i ICD-8, nu a urmat recomandrile lui Stengel n prea mare msur. DSM -II era asemntor cu DSM-I, dar a eliminat termenul de reacie.
XXIV
Introducere
Aa cum fost cazul cu DSM -I si DSM-II, elaborarea DSM-III a fost coordonat cu elaborarea urmtoarei versiuni (a noua) a ICD, care a fost publicat n 1975 si implementat n 1978. Lucrul la DSM -III a nceput n 1974, iar n 1980 acesta a fost publicat. DSM-III introduce un numr important de inovaii metodologice, incluznd criterii de diagnostic explicite, un sistem multiaxial si o abordare descriptiv care ncerca s fie neutr fa de teoriile etiologice. Acest efort a fost uurat de vasta activi tate empiric, apoi de modul de construire si validare a criteriilor de diagnostic explicite si de elaborarea interviurilor semistructurate. ICD-9 nu a inclus criterii de diagnostic sau un sistem multiaxial n mare msur, deoarece principala funcie a ace stui sistem internaional era aceea de a delimita categorii spre a facilita strngerea de date statistice despre sntatea de fond. Din contra, DSM-III a fost elaborat cu scopul suplimentar de a oferi o nomenclatur medical pentru clinicieni si cercettor i. Din cauza insatisfaciei, tuturor specialitilor medicale fa de lipsa de specificitate a ICD -9, a fost luat decizia de a o modifica pentru a fi utilizat n Statele Unite, rezultnd astfel ICD -9-CM (pentru modificare clinic). Experiena cu DSM-III a revelat o serie de contradicii n sistem, precum si un numr de cazuri n care criteriile nu erau n ntregime clare. De aceea, Asociaia American de Psihiatrie a numit un Grup de Lucru pentru a revizui DSM -III, acesta efectund revizuirile si corectur ile care au dus la publicarea DSM -III-R n 1987.
Revizuirea literaturii
Au fost sponsorizate dou conferine metodice pentru a articula toate Grupurile de Lucru la un procedeu sistematic de reperare, extragere, strngere si interpretare a datelor ntr-o manier cuprinztoare si obiectiv. Sarcinile iniiale ale fiecrui Grup de Lucru DSM-IV au fost acelea de a identifica cele mai relevante probleme controversate pentru fiecare diagnostic si de a stabili tipurile de date empirice adecvate pentru rezolvarea lor. Unui membru sau consilier al Grupului de Lucru i-a fost repartizat responsabilitatea conducerii unei treceri n revist cuprinztoare a literaturii relevante care ar putea oferi informaii pentru rezolvarea problemei controversate si pentru documentarea textului DSM -IV. Domeniile avute n vedere n luarea deciziilor au inclus utilitatea clinic, reliabilitatea, validitatea descriptiv, caracteristicile performanelor psihometrice ale criteriilor individuale si un numr de variabile validante.
Introducere
XXV
Fiecare revizuire a literaturii a specificat: 1) problemele si aspectele (controversate) ale textului i criteriilor considerate i semnificaia lor cu re ferire la DSM-IV; 2) metoda de evaluare (incluznd sursele de identificare a studiilor relevante, numrul studiilor luate n consideraie, criteriile de includere i de excludere din evaluare i variabilele nregistrate n fiecare studiu; 3) rezultatele evalurii (incluznd un sumar descriptiv al studiilor, referitor la metodologie, tip, corelatele eseniale ale datelor, datele relevante i analizele care au condus la aceste date i 4) diversele opiuni pentru rezolvarea problemelor controversate, avantajele si dezavantajele fiecrei opiuni, recomandri i sugestii pentru o cercetare suplimentar care va fi necesar pentru a oferi o rezolvare mai concludent . Scopul evalurilor critice ale literaturii DSM -FV a fost acela de a furniza informaii cuprinztoare si impariale i de a garanta faptul c DSM -IV reflect cea mai bun literatur clinic i de cercetare. Pentru acest motiv, noi am utilizat explorrile sistematice pe computer si evalurile critice fcute de un mare numr de consilieri pentru a fi sigu ri c acoperirea n literatur este corespunztoare si c interpretarea rezultatelor este corect. Avizul a fost cerut n special de la acele persoane considerate a avea o atitudine critic fa de concluziile evalurii. Evalurile literaturii au fost revi zuite de mai multe ori pentru a obine un rezultat ct mai cuprinztor si mai echilibrat posibil. Trebuie menionat c pentru unele chestiuni controversate ridicate de ctre Grupurile de Lucru ale DSM -IV, n special pentru cele care erau de natur mai teor etic sau pentru care nu existau date suficiente, evaluarea critic a literaturii a avut o utilitate limitat. Cu toate aceste limite, evalurile au fost utile n documentarea suportului raional i empiric al deciziilor luate de Grupurile de Lucru ale DSM -IV.
Reanalizarea datelor
Cnd o revizuire a literaturii a revelat o lips a probelor (sau probe contradictorii) pentru rezolvarea unui aspect, am fcut adesea uz de dou surse adiionale - reanalizarea datelor si testrile n teren pentru a lua deciziile finale. Analizele unor seturi de date relevante nepublicate au fost suportate de o burs acordat Asociaiei Americane de Psihiatrie de John D. and Catherine T. MacArthur Foundation. Cele mai multe dintre cele 40 de reanalize ale datelor efectuate pentru DSM-IV au implicat colaborarea mai multor investigatori din diferite locuri. Aceti cercettori i-au prezentat n comun datele lor la ntrebrile puse de Grupurile de Lucru referitoare la criteriile incluse n DSM -III-R sau la criteriile care puteau fi incluse n DSM-IV. Reanalizarea datelor a fcut, de asemenea, posibil ca Grupurile de Lucru s elaboreze diverse seturi de criterii care au fost testate apoi n trialurile din teren ale DSM-IV. Dei, n cea mai mare parte, seturile de date utilizate n reanalizri au fost colectate ca parte a studiilor epidemiologice sau a unor studii referitoare la tratament ori a altor studii clinice, acestea s -au artat, de asemenea, a fi extrem de relevante pentru problemele de ordin nosologic cu care s -au confruntat Grupurile de Lucru ale DSM-IV.
Testrile n teren
Dousprezece testri n teren ale DSM -IV au fost sponsorizate de National Institute of Mental Health (NIMH) n colaborare cu National Institute on Drug Abuse (NIDA) si de National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA). Testrile n teren au permis Grupurilor de Lucru ale DSM -IV s compare opiunile
XXV!
Introducere
alternative si s studieze impactul posibil al modificrilor sugerate. Testrile n teren au comparat DSM-III, DSM-III-R, ICD-10 si seturile de criterii propuse pentru DSM-FV n 5-10 locuri diferite pentru testarea n teren, cu aproximativ.100 de subieci pentru fiecare loc. Au fost alese diverse locuri, cu grupuri reprezentative de subieci de provenien sociocultural si etnic diferit, pentru a asigura generalizabilitatea rezultatelor testrilor n teren si a testa unele dintre cele mai dificile probleme de diagnostic diferenial. Cele 12 testri n teren au inclus peste 70 de locuri si au evaluat mai mult de 6000 de subieci. Testrile n teren au colectat informaii despre fidelitatea si performana caracteristicilor fiecrui set de criterii ca ntreg, ca si a itemilor specifici din cadrul fiecrui set de criterii. Testrile n teren au ajutat, de asemenea, la stabilirea de puni ntre cercetarea clinic si practica clinic prin precizarea a ct de bine sugestiile pentru schimbare, derivate din cercetarea clinic, se aplic n practica clinic.
Introducere
XXVII
Relaia cu ICD-10
Cea de a zecea revizuire a lui International Statistical Classification of Disease and Related Health Problems (ICD-10) elaborat de OMS a fost publicat n 1992. O modificare clinic a ICD -10 (ICD-10-CM) este avut n vedere spre a fi implementat n Statele Unite n 2004. Cei care au preparat ICD -10 i DSM-IV au lucrat cu atenie pentru a -si coordona eforturile, ceea ce a dus la o mare influen reciproc . ICD-10 const dintr-un sistem de codificare oficial si din alte documente i instrumente clinice i de cercetare asociate. Codurile si termenii prevzui n bSM-TV sunt pe deplin compatibili att cu ICD -9-CM, ct si cu ICD-10 (vezi anexa H). Schiele clinice i de cercetare ale ICD -10 au fost examinate n detaliu de Grupurile de Lucru ale DSM-IV si au sugerat importante subiecte pentru revizuirea literaturii si reanalizarea datelor pentru DSM -IV. Versiuni ale schielor criteriilor de diagnostic pentru cercetare ale ICD -10 au fost incluse ca alternative pentru a fi comparate cu seturile de criterii ale DSM -ni, DSM-III-R si cu seturile de criterii sugerate pentru DSM-IV n testrile n teren ale DSM -IV. Multele consultri dintre redactorii DSM-IV i ICD-10 (care au fost facilitate de NIMH, NIDA si NIAAA) au fost extrem de utile n creterea congruenei i reducerea diferenelor nesemnificative n formulare dintre cele dou sisteme.
XXVIII
Introducere
ICD-9-CM care au fost schimbate dup actualizarea codificrii DSM -FV n 1996. Ca si n cazul DSM-IV original, toate modificrile propuse pentru text a trebuit s fie susinute de date empirice. Mai mult dect att, toate modificrile propuse au fost limitate la anumite seciuni ale textului (de ex., elemente si tulburri asociate, prevalent). Nu au fost avute n vedere mod ificri ale seturilor de criterii, nu au fost primite nici un fel de propuneri de includere a unor noi tulburri, a unor noi subtipuri sau de modificri ale statusului categoriilor din anexele DSM -IV. Procesul de revizuire a nceput n 1997 prin numirea Gr upurilor de Lucru pentru revizuirea textului DSM-IV, care corespund structurii Grupurilor de Lucru ale DSM -IV original. Preedinii Grupurilor de Lucru ale DSM -IV original au fost consultai mai nti cu privire la compoziia acestor Grupuri de Lucru pentr u revizuirea textului. Fiecrui Grup de Lucru pentru revizuirea textului i s -a dat ca sarcin principal actualizarea textului unei seciuni a DSM -IV. Aceasta implica revederea atent a textului spre a identifica erorile si omisiunile si apoi conducerea un ei revizuiri cuprinztoare si sistematice a literaturii care s -a centrat pe un material relevant publicat ncepnd din 1992. Membrii Grupului de Lucru pentru revizuirea textului au fcut apoi o schi a modificrilor propuse, nsoit de justificri scrise ale modificrilor respective, mpreun cu bibliografia relevant, n cursul a o serie de conferine telefonice, modificrile propuse, justificrile si bibliografia, au fost prezentate de un membru al Grupului de Lucru pentru revizuirea textului, altor membri ai Grupului de Lucru pentru revizuirea textului care i -au spus cuvntul n legtur cu faptul dac modificrile erau justificate pe baza documentaiei care le susinea. Odat ce schiele modificrilor propuse erau finalizate de Grupurile de Lucru pentru revizuirea textului, modificrile au fost larg difuzate unui grup de consilieri pentru fiecare seciune specific (constnd din membri Grupului de Lucru original pentru DSM-IV, suplimentat de consilieri auxiliari) pentru comentariu si revizuire n continuare. Acestor consilieri li s -a creat oportunitatea de a sugera modificri suplimentare dac ei puteau oferi probe suficient de convingtoare spre a justifica ncluderea n text. Dup trecerea n revist a comentariilor consilierilor, schiele finale ale modificrilor propuse au fost supuse pentru revizuire final si aprobare Comitetului pentru Evaluare i Diagnostic n Psihiatrie al APA (American Psychiatric Association's Committee on Psychiatric Diagnosis and Assessment). Cele mai multe dintre modificri le bazate pe literatur propuse au avut loc n seciunile elemente i tulburri asociate (care include si datele de laborator asociate); elemente specifice culturii, etii i sexului; prevalent; evoluie si pattern familial ale textului, n cazul unor tu lburri, a fost extins seciunea de diagnostic diferenial spre a oferi diferenieri mai cuprinztoare. Anexa D (vezi pag. 829) ofer o imagine global a modificrilor incluse n aceast revizuire a textului.
Introducere
XXIX
De asemenea, dei acest manual ofer o clasificare a tulburrilor mentale, trebuie admis c nici o definiie nu specific n mod adecvat limite precise pentru conceptul de tulburare mental ". Conceptul de tulburare mental, ca i multe alte concepte din medicin si tiin, este lipsit de o definiie operaional adecvat care s acopere toate situaiile. Toate condiiile medicale sunt definite la diferite niv ele de abstractizare - de ex., patologie structural (colita ulceroas), prezentarea de simptome (migrena), devierea de la o norm fiziologic (hipertensiunea arterial) i etiologie (pneumonia pneumococic). Tulburrile mentale au fost definite printr -o varietate de concepte (de ex, detres, disfuncie, discontrol, dezavantaj, incapacitate, inflexibilitate, iraionalitate, parter n sindromic, etiologie, si deviere statistic). Fiecare dintre acestea este un indicator util pentru o tulburare mental, dar ni ci unul nu este echivalent cu conceptul, iar situaii diferite reclam definiii diferite. n dispreul acestor obstacole, definiia de tulburare mental care a fost inclus n DSM-III si DSM-III-R este prezentat aici deoarece este la fel de util ca oric are alt definiie disponibil si a ajutat la ghidarea deciziilor referitoare la care condiii situate la limita dintre normalitate si patologie trebuie incluse n DSM -IV. n DSM-IV fiecare dintre tulburrile mentale este conceptualizat ca un pattern sau sindrom psihologic sau comportamental semnificativ clinic care apare la un individ si care este asociat cu detres prezent (de ex., un simptom suprtor) sau incapacitate (adic, deteriorare ntr -unul sau n mai multe domenii de funcionare) sau cu un risc crescut de a suferi moartea, durerea, infirmitatea sau o pierdere important a libertii, n plus, patternul sau sindromul nu trebuie s fie pur i simplu, un rspuns sancionat cultural si previzibil la un anumit eveniment, de exemplu, la moartea unei fiine iubite. Indiferent de cauza care 1 -a generat, el trebuie considerat n mod uzual o manifestare a unei disfuncii biologice, psihologice sau comportamentale n individ. Nici comportamentul deviant (de ex., politic, religios sau sexual), nici conflictele care exist, n primul rnd ntre individ si societate, nu sunt tulburri mentale cu excepia faptului cnd deviana sau conflictul este un simptom al unei disfuncii a individului, aa cum este descris mai sus. O concepie eronat comun este aceea c o clasificare a tulburrilor mentale clasific indivizi, cnd n realitate ceea ce este clasificat sunt tulburrile pe care le au indivizii. Pentru acest motiv, textul DSM -IV (aa cum a fcut i textul DSM-III-R) evit uzul unor expresii ca un schizofre nic" sau un alcoolic" si utilizeaz expresiile mai corecte, dar mai incomode de un individ cu schizofrenie" sau de un individ cu dependen alcoolic ".
XXX
Introducere
n DSM-IV nu exist nici o afirmaie c fiecare categorie de tulburare mental este o entitate complet distinct, cu limite absolute care o separ de alte tulburri mentale sau de nici o tulburare mental. De asemenea, nu exist nici o afirmaie c toi indivizii descrii ca avnd aceeai tulburare mental sunt identici sub toate aspectele importante. Clinicianul care utilizeaz DSM -IV trebuie, de aceea, s aib n vedere faptul c indivizii care au acelai diagnostic este posibil s fie heterogeni chiar cu privire la elementele definitorii ale diagnosticului si c n cazurile limit va fi dificil de pus diagnosticul n alt mod dect nt r-o manier probabilist. Acest punct de vedere permite o mai mare flexibilitate n utilizarea sistemului, ncurajeaz acordarea de mai mult atenie cazurilor limit i subliniaz necesitatea procurrii de informaii clinice suplimentare care s mearg di ncolo de diagnostic. Recunoscnd heterogenitatea tablourilor clinice, DSM -IV include adesea seturi de criterii politetice, din care individul necesit prezenta numai a unui subset de itemi dintr-o list mai lung (de ex., diagnosticul de tulburare de perso nalitate borderline cere prezena a numai cinci dintre cei nou itemi). S-a sugerat ca n DSM-IV, clasificarea s fie organizat conform unui model dimensional mai curnd dect modelului categorial utilizat n DSM -III-R. Un sistem dimensional clasific tab lourile clinice pe baza cuantificrii atributelor mai curnd dect pe baza stabilirii de categorii si lucreaz cel mai bine n descrierea fenomenelor care sunt distribuite continuu i care nu au limite clare. Dei sistemele dimensionale cresc fidelitatea s i comunic mai mult informaie clinic (deoarece ele descriu atribute clinice care pot fi subliminale ntr -un sistem categorial), ele au, de asemenea, limite serioase si, deocamdat, sunt mai puin utile dect sistemele categoriale n practica clinic si n stimularea cercetrii. Descrierile dimensionale numerice sunt mult mai puin familiare i vii dect sunt dimensiunile categoriale pentru tulburrile mentale, n plus, nu exist nc nici un acord asupra alegerii dimensiunilor optime care s fie utilizat e pentru scopurile clasificrii. Cu toate acestea, este posibil ca prin intensificarea cercetrilor asupra sistemelor dimensionale si prin familiarizarea cu ele, s se ajung la o mai mare acceptare a lor, att ca metod de comunicare a informaiei, ct si ca instrument de cercetare.
Introducere
XXXI
minim de timp). Evalurile care se reduc numai la testarea psihologic si nu acoper coninutul criteriilor (de ex., testarea proiectiv) nu pot fi utilizate n mod valabil ca surs primar de informaie diagnostic.
XXXII
Introducere
Introducere
XXXIII
Organizarea Manualului
Manualul ncepe cu instruciuni referitoare la utilizarea manualului (pag. 1), urmat de clasificarea DSM-FV-TR (pag. 13-26) care prevede o listare sistematic a categoriilor si codurilor oficiale. Urmtoarea este descrierea sistemului multiaxial al DSM-IV pentru evaluare (pag. 27 -37). Aceasta este urmat de criteriile de diagnostic pentru fiecare dintre categoriile diagnostice ale DSM -IV acompaniate de un text descriptiv (pag. 39-743). n final, DSM-IV include 11 anexe.
Avertisment
riteriile de diagnostic specificate pentru fiecare tulburare ^QMti mental sunt oferite ca repere pentru efectuarea diagnosticului, deoarece s-a demonstrat c utilizarea unor astfe l de criterii creste acordul ntre clinicieni si cercettori. Utilizarea corespunztoare a acestor criterii cere un antrenament clinic specializat care procur, att un corp de cunotine, ct si aptitudini clinice. Aceste criterii de diagnostic si clasifi carea DSM-FV a tulburrilor mentale reflect un consens asupra formulrilor curente ale cunotinelor aprute n domeniul nostru. Ele nu cuprind ns toate condiiile pentru care pot fi tratai oamenii sau care pot fi teme adecvate pentru eforturile cercet rii. Scopul DSM-IV este acela de a oferi descrieri clare categoriilor diagnostice cu scopul de a permite clinicienilor i cercettorilor s diagnosticheze, s comunice despre aceasta, s studieze i s trateze oamenii cu diverse tulburri mentale. Trebuie neles c includerea aici, n scopuri clinice i de cercetare, a unor categorii diagnostice cum sunt jocul de ans patologic si pedofilia, nu implic i faptul c aceste condiii satisfac criteriile legale sau nonmedicale pentru ceea ce constituie maladie mental, tulburare mental sau incapacitate mental. Consideraiunile de ordin clinic i tiinific implicate n clasificarea acestor condiii ca tulburri mentale nu pot fi pe deplin relevante pentru raionamente legale, de exemplu, care iau n consideraie aspecte cum ar fi responsabilitatea individului, stabilirea incapacitii si competenei.
XXXV
Utilizarea manualului
Recurena
Nu rar n practica clinic, indivizii, dup o perioad de timp n care criteriile complete pentru tulburare nu mai sunt satisfcute (adic, se afl n remisiune parial sau complet, ori sunt recuperai), pot dezvolta simptome care sugereaz o recuren a tulburrii lor iniiale, dar care nu satisface complet pragul pentru acea tulburare, dup cum este specificat n setul de criterii. Este o problem de judecat clinic, cum ar fi mai bine s se indice prezena acestor simptome. Sunt aplicabile urmtoarele alternative: Dac simptomele sunt considerate a fi un nou episod al unei condiii recurente, tulburarea poate fi diagnosticat drept curent (sau provizorie), chiar nainte ca toate criteriile s fie satisfcute (de ex., dup satisfacerea criteriilor pentru un episod depresiv major, pentru punerea diagnosticului sunt necesare numai 10 zile din 14 cte sunt cerute de regul ). Dac simptomele sunt considerate a fi semnificative clinic, dar nu este clar dac ele constituie o recuren a tulburrii iniiale, poate fi permis categoria corespunztoare de fr alt specificaie". Dac se consider c simptomele nu sunt semnific ative clinic, nu se va pune nici un diagnostic curent sau provizoriu, dar poate fi notat istoric anterior de..." (vezi pag. 2).
Diagnostic provizoriu
Specificantul de provizoriu poate fi utilizat cnd exist prezumia ferm c n cele din urm criteriile pentru tulburare vor fi satisfcute pe deplin, dar n prezent nu
Utilizarea manualului
este disponibil suficient informaie pentru a pune un diagnostic de certitudine. Clinicianul poate indica incertitudinea diagnostic prin menionarea expresiei (provizoriu)" dup diagnostic. De exemplu, individul pare a avea o tulburare depresiv major, dar este incapabil s prezinte un istoric ade cvat pentru a se putea stabili c toate criteriile sunt satisfcute. O alt utilizare a termenului de provizoriu este cea pentru situaiile n care diagnosticul diferenial depinde exclusiv de durata maladiei. De exemplu, diagnosticul de tulburare schizofr eniform necesit o durat de mai puin de 6 luni si poate fi pus numai provizoriu, dac este stabilit nainte ca s survin remisiunea.
Coduri V (Pentru alte condiii care se pot afla n centrul ateniei clinice)
Isuficient informaie pentru a ti dac sau nu problema prezent este atri buibil unei tulburri menta le, de ex., problem colar; comportament antisocial al adultului.
799.9 Diagnostic sau condiie Informaie inadecvat pentru a putea face vreo amnat pe axa l judecat diagnostic n le gtur cu un diagnostic sau condiie de pe axa I. "59.9 Diagnostic amnat pe axa II Informaie inadecvat pentru a putea face vreo judecat diagnostic n le gtur cu un diagnostic sau condiie de pe axa II. 300.9 Tulburare mental nespecificat Este dispon ibil suficient informaie (nonpsihotic) pentru a exclude o tulburare psiho tic, dar alt specificaie n plus nu este posibil. 298.9 Tulburare psihotic fr alt specificaie Este disponibil suficient informaie pentru a stabili prezena unei tulburri psihotice, dar alt specificaie n plus nu este posibil. Este disponibil suficient i nformaie pentru a indica clasa tulburrii prezente, dar alt specificaie n plus nu este posibil, fie pentru c nu exist suficient informaie pentru a pune un diagnostic mai specific, fie pentru c elementele clinice ale tulburrii nu satisfac criteriile pentru nici una din categoriile specifice din clasa respectiv. Este disponibil suficient informaie pentru a pune un diagnostic de lucru", dar clinicianul dorete s indice un grad semnificativ de incertitudine.
Utilizarea manualului
Criteriile nu sunt satisfcute pentru...". Acest criteriu de excludere este utilizat pentru a stabili o ierarhie ntre tulburri (sau subtipuri), definite pe seciune transversal. De exemplu, spec ificantul cu elemente melancolice" primeaz fa de cel cu elemente atipice" pentru descrierea episodului depresiv major curent. nu survine exclusiv n cursul...". Acest criteriu de excludere previne diagnosticarea unei tulburri cnd simptomele sale s urvin numai n cursul altei tulburri. De exemplu, demena nu este diagnosticat separat dac survine numai n cursul deliriumului; tulburarea de conversie nu este diagnosticat separat dac survine numai n cursul tulburrii de somatizare; bulimia nervoas nu este diagnosticat separat dac survine numai n cursul episoadelor de anorexie nervoas. Acest criteriu de excludere este utilizat de regul n situaiile n care simptome ale unei tulburri sunt elemente asociate sau un subset al simptomelor tulburrii prioritare. Clinicianul trebuie s considere perioadele de remisiune parial ca parte a cursului altei tulburri". Trebuie menionat c diagnosticul exclus poate fi pus uneori, cnd tulburarea survine independent (de ex., cnd tulburarea care exclude se afl n remisiune complet). nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) sau ale unei condiii medicale generale". Acest criteriu de excludere este utilizat pentru a indica faptul c etiolo gia reprezentat de o substan sau de o condiie medical general trebuie luat n consideraie si exclus nainte ca tulburarea s poat fi diagnosticat (de ex., tulburarea depresiv major poate fi diagnosticat numai dup ce etiologiile reprezentate de uzul unei substane si de o condiie medical general au fost excluse). nu este explicat mai bine de..." Atest criteriu de excludere este utilizat pentru a indica faptul c tulburrile menionate n criteriu trebuie luate n consideraie la efectuarea diagnosticului diferenial al psihopatologiei prezente si c, n cazurile de limit, va fi necesar judecata clinic pentru a preciza care tulburare reprezint cel mai corespunztor diagnostic, n astfel de cazuri, pentru ghidare, trebuie consultat sec iunea diagnostic diferenial" a textului pentru tulburri. Convenia general n DSM -IV este aceea de a permite ca diagnostice multiple s fie atribuite acelor tablouri clinice care satisfac criteriile pentru mai mult dect o singur tulburare DSM-IV. Exist trei situaii n care criteriile de excludere mai sus menionate ajut la stabilirea unei ierarhii diagnostice (si deci previn diagnosticele multiple) sau la scoaterea n eviden a consideraiunilor de diagnostic diferenial (si deci descurajeaz diagnosticele multiple): Cnd o tulburare mental datorat unei condiii medicale generale sau o tulburare indus de o substan este rspunztoare de simptome, ea primeaz fa de diagnosticul tulburrii primare corespunztoare cu aceleai simptome (de ex., tulburarea afectiv indus de cocain primeaz fa de tulburarea depresiv major), n astfel de cazuri, un criteriu de excludere coninnd expresia nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale..." este inclus n setul de criterii pentru tulburarea p rimar. Cnd o tulburare mai pervasiv (de ex., schizofrenia) are printre simptomele sale definitorii (sau printre simptomele asociate), ceea ce sunt simptomele definitorii ale unei tulburri mai puin pervasive (de ex., distimia), unul din urmtoarele trei criterii de excludere apare n setul de criterii pentru tulburarea
Utilizarea manualului
mai puin pervasiv, indicnd faptul c numai tulburarea mai pervasiv este diagnosticat: Criteriile n -au fost niciodat satisfcute pentru...", Criteriile nu sunt satisfcute pentru...", nu survine exclusiv n cursul...". Cnd exist delimitri de diagnostic diferenial extrem de dificile, expresia nu este explicat mai bine de..." este inclus pentru a indica faptul c este necesar judecata clinic pentru a stabili care este diagnosticul cel mai adecvat. De exemplu, panica cu agorafobie include criteriul nu este explicat mai bine de fobia social", iar fobia social include criteriul nu este explicat mai bine de panica cu agorafobie", ca recunoatere a f aptului c este extrem de dificil de trasat o delimitare, n unele cazuri, ambele diagnostice pot fi adecvate.
Utilizarea manualului
Utilizarea manualului
disponibile, informaiile n legtur cu factorii predispozani si complicaiile sunt, de asemenea, incluse n aceast seciune. Date de laborator asociate. Aceast seciune furnizeaz informaii despre trei tipuri de date de laborator care pqt fi asociate cu tulburarea: 1) datele de laborator asociate, care sunt considerate a fi diagnostice" pentru tulburare, de exemplu datele polisomnografice n anumite tulburri de somn; 2) datele de laborator care nu sunt considerate a fi diagnostice pentru tulburare, dar care au fost notate ca anormale la grupul de indivizi cu tulburarea, n comparaie cu subiecii de control - de exemplu dimensiunea ventriculilor la tomografia computerizat, ca validant al conceptului de schizofrenie; 3) datele de laborator asociate cu complicaiile unei tulburri, de exe mplu, dezechilibrele electrolitice la indivizii cu anorexie nervoas. Datele examinrii somatice si condiiile medicale generale asociate. Aceast seciune include informaii n legtur cu simptomele, obinute din istoric, sau datele notate n timpul examenului somatic, care pot fi de importan diagnostic, dar care nu sunt eseniale pentru diagnostic, de exemplu eroziunea dentar din bulimia nervoas. De asemenea, sunt incluse acele tulburri codificate n afara capitolului de Tulburri mentale si de co mportament" al ICD, care sunt asociate cu tulburarea n discuie. Ct despre tulburrile mentale asociate, tipul de asociaie (adic, precede, apare concomitent sau este consecina a) este specificat, dac este cunoscut - de exemplu c ciroza este o consec in a dependenei alcoolice. Elemente specifice culturii, etii i sexului. Aceast seciune ofer ghidare pentru clinician n legtur cu variaiile n prezentarea tulburrii, care pot fi atribuite condiiei culturale a individului, stadiului de dezvolt are (de ex., perioadei de sugar, copilriei, adolescenei, perioadei adulte, perioadei trzii a vieii) sau sexului. Aceast seciune include, de asemenea, informaii despre ratele de prevalent diferenial n legtur cu cultura, etatea i sexul (de ex., rata sexului). Prevalent. Aceast seciune furnizeaz date despre prevalenta si incidena la un moment dat si pe via, si riscul pe via. Aceste date sunt prevzute pentru diferite situaii (de ex., comunitate, profilaxie primar, pacient ambulator nt r-o clinic de sntate mental, si pacient internat n instituii psihiatrice), cnd aceast informaie este cunoscut. Evoluie. Aceast seciune descrie patternurile tipice de prezentare si de evoluie pe via ale tulburrii. Ea conine informaii desp re etatea la debut si modul de debut (de ex., brusc sau insidios) al tulburrii; evoluia episodic versus continu; episod unic versus recurent; durat, care caracterizeaz lungimea tipic a maladiei si a episoadelor sale, si progresiunea, care descrie tendina general a tulburrii n timp (de ex., stabilitate, agravare, ameliorare). Pattern familial. Aceast seciune descrie date despre frecvena tulburrii printre rudele biologice de gradul I ale celor cu tulburarea, n comparaie cu frecvena n populaia general. Ea indic, de asemenea, alte tulburri care tind s survin mai frecvent la membrii familiei celor cu tulburarea. Informaiile referitoare la natura ereditar a tulburrii (de ex., date din studiile pe gemeni, patternuri de transmisie genetic cunoscute) sunt, de asemenea, induse n aceast seciune. Diagnostic diferenial. Aceast seciune discut cum s se diferenieze tulburarea respectiv de alte tulburri care au prezente unele caracteristici similare.
10
Utilizarea manualului
Utilizarea manualului
11
tulburrile afective, tulburrile anxioase si tulburrile somatoforme). Scopul lor este acela de a ajuta clinicianul la efectuarea diagnosticului diferenial si nelegerea structurii ierarhice a clasificri i DSM-IV. Anexa B: Seturile de criterii si axele prevzute pentru studiu suplimentar. Aceast anex conine un numr de propuneri care au fost sugerate pentru posibila includere n DSM-IV. Scurte texte si seturi de criterii pentru cercetare sunt prevzute pentru urmtoarele tulburri: tulburarea postcontuzional, tulburarea neurocognitiv uoar, abstinena de cafeina, tulburarea depresiv post psihotic a schizofreniei, tulburarea deteriorativ simpl, tulburarea disforic premenstrual, tulburarea depresiv minor, tulburarea depresiv recurent scurt, tulburarea depresiv-anxioas mixt, tulburarea factice prin procur, transa disociativ, tulburarea mncatul compulsiv, tulburarea de personalitate depresiv, tulburarea de personalitate pasiv -agresiv, parkinsonismul indus de neuroleptice, sindromul neuroleptic malign, distonia acut indus de neuroleptice, akatisia acut indus de neuroleptice, diskinezia tardiv indus de neuroleptice si tremorul postural indus de medicamente, n plus, mai sunt inclui de scriptori dimensionali alternativi pentru schizofrenie i un criteriu B alternativ pentru tulburarea distimic. n final sunt prevzute trei axe propuse (scala pentru funcionarea aprrilor, scala de evaluare global a funcionrii relaionale [SEGFR] i scala de evaluare a funcionrii sociale i profesionale [SEFSP]). Anexa C: Glosarul de termeni tehnici. Aceast anex conine definiii de glosar ale unor termeni selectai pentru a ajuta pe cei care folosesc manualul n aplicarea seturilor de criterii. Anexa D: Sublinierea modificrilor din DSM -IV Text Revizuit Aceast anex ofer o vedere general a modificrilor rezultate n urma procesului de revizuire a textului DSM-IV. Anexa E: Lista alfabetic a diagnosticelor si codurilor DSM -IV-TR . Aceast anex listeaz tulburrile si condiiile DSM -IV (cu codurile lor ICD-9-CM) n ordine alfabetic. Ea a fost inclus pentru a uura selectarea codurilor diagnostice. Anexa F: Lista numeric a diagnosticelor si codurilor DSM -IV-TR. Aceast anex listeaz tulburrile i condiiile DSM-IV (cu codurile lor ICD-9-CM), n ordinea numeric a codurilor. Ea a fost inclus pentru a uura nregistrarea termenilor diagnostici. Anexa G: Codurile ICD -9-CM pentru condiiile medicale generale i tulburrile induse de medicamente, selectate. Aceast anex conine o list a codurilor ICD-9-CM pentru condiiile medicale generale selectate si a fost prevzut pentru a uura codificarea pe axa III. Aceast anex prevede, de asemenea, codurile E din ICD -9-CM pentru medicamentele selectat e, prescrise n doze terapeutice i care cauzeaz tulburri induse de o substan. Codurile E pot fi codificate opional pe axa I, imediat dup tulburarea cu care sunt n legtur (de ex., 292.39 Tulburare afectiv indus de anticoncepionale orale, cu ele mente depresive; E 932.2 Anticoncepionale orale). Anexa H: Clasificarea DSM -IV cu codurile ICD-10. Ca i nainte de publicarea textului revizuit (la finele primverii anului 2000), sistemul de codificare oficial n uz n Statele Unite este Clasificarea Internaional a Maladiilor, cea dea noua revizuire, Modificarea Clinic (ICD -9-CM). n cea mai mare parte a lumii, sistemul oficial
12
Utilizarea manualului
de codificare este Clasificarea Statistic Internaional a Maladiilor si Problemelor n legtur cu Sntatea, cea de a X revizuire (ICD-10). Pentru a facilita utilizarea internaional a DSM-IV, aceast anex conine clasificarea complet a DSM -IV cu codurile diagnostice ale ICD-10. Anexa I: Schem pentru formularea cultural si glosarul sindrome lor circumscrise cultural. Aceast anex este mprit n dou seciuni. Prima prevede o schem pentru formularea cultural destinat s ajute clinicianul n evaluarea sistematic si n descrierea impactului contextului cultural al individului. A doua este un glosar de sindrome circumscrise cultural. Anexa J: Colaboratorii la DSM -IV. Aceast anex listeaz numele consilierilor si participanilor la testarea n teren, si a altor persoane si organizaii care au contribuit la elaborarea DSM-IV. Anexa K: Consilierii DSM-IV Text Revizuit. Aceast anex listeaz numele consilierilor care au contribuit la revizuirea textului DSM -IV.
Clasificarea DSM-IV-TR
FS = Fr alt specificaie Un x aprut ntr-un cod diagnostic indic faptul c este cerut un numr de cod specific O elips (...) este utilizat n numele anumitor tulburri pentru a indica faptul c numele unei anumite tulburri mentale sau condiii medicale trebuie inserat cnd se nregistreaz diagnosticul (de ex., Delirium datorat hipotiroi-dismului) Numerele dintre paranteze sunt numerele paginilor. Dac criteriile sunt satisfcute actualmente, unul dintre urmtorii specifi-cani de intensitate pot fi notai dup diagnostic: uoar moderat
sever
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat In Perioada de Sugar, fn Copilrie sau Adolescen (39)
RETARDAREA MENTALA (41)
Not : Acestea sunt codificate pe axa II. 317 Retardare mental uoar (43) 318.0 Retardare mental moderat (43) 318.1 Retardare mental sever (43) 318.2 Retardare mental profund (44) 319 Retardare mental, severitatea nespecificat (44)
TULBURRILE DE NVARE (49)
Dac criteriile nu mai sunt satisfcute, poate fi notat unul dintre urmtorii specificani: n remisiune parial n remisiune complet istoric anterior
315.0 Dislexie (Tulburarea cititului) (51) 315.1 Discalculie (Tulburare de calcul) (53) 315.2 Disgrafie (Tulburarea expresiei grafice) (54) 315.9 Tulburare de nvare FS (56)
TULBURAREA APTITUDINILOR MOTORII (56)
315.4
315.31 Tulburare de limbaj expresiv (58) 315.32 Tulburare mixt de limbaj re ceptiv si expresiv (62) 315.39 Tulburare fonologic (65) 307.0 Balbism (67) 307.9 Tulburare de comunicare FS (69)
13
14
TULBURRILE DE DEZVOLTARE PERVASIV (69)
299.00 Tulburare autist (70) 299.80 Tulburare Rett (76) 299.10 Tulburare dezintegrativ a copilriei (77) 299.80 Tulburare Asperger (80) 299.80 Tulburare de dezvoltare per vasiv FS (84)
TULBURRILE DE DEFICIT DE ATENIE l DE COMPOR TAMENT DISRUPTIV (85)
cu constipaie si incontinen prin preaplin 307.6 fr constipaie si incontinen prin preaplin 307.6 Enurezis (nedatorat unei condiii medicale generale) (118) De specificat tipul: numai nocturn/ numai diurn/nocturn si diurn
ALTE TULBURRI ALE PERIOADEI DE SUGAR, ALE COPILRIEI SAU ADOLESCENTEI (121)
787.6
314.xx Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie (85) .01 tip combinat .00 tip predominant inatent .01 tip predominant impulsiv-hiperactiv Tulburarea hiperactivftate/defidt de atenie FS (93) 312.xx Tulburare de conduit (94) .81 Tip cu debut n copilrie .82 Tip cu debut n adolescen .89 Debut nespecificat 313.81 Tulburarea opoziionismul pro vocator (100) 312.9 Tulburare de comportament disruptiv FS (103)
TULBURRILE DE CO M -VIENTARE I UIMENTAR SAR SAU 03)
309.21 Anxietate de separare (121) De specificat dac: debut precoce 313.23 Mutism selectiv (125) 313.89 Tulburarea de ataament reactiv a perioadei de sugar sau a micii copilrii (127)
De specificat tipul: tip inhibat/tip dezinhibat
307.3
automutilant 313.9 Tulburare a perioadei de sugar, copilriei sau adolescenei FS (134) Delirlumul, Demena, Tulburrile Amnestke i Alte Tulburri Cognitive (135)
DEURIUMUL (136)
293.0 Delirium datorat.... [Se indic condiia medical general] (141) __ ._ Delirium prin intoxicaie cu o substan (a se consulta tulburrile n legtur cu o substan pentru codurile specifice fiecrei substane) (143) __ ._ Delirium prin abstinena de o substan (a se consulta tulburrile n legtur cu o substan pentru codurile specifice fieecrei substane) (143)
Clasificarea DSM-IV-TR
15
294.1x* Demena datorat maladiei Pick (de asemenea, se codific 331.1 Maladie Pick, pe axa EI) (165) 294.1x* Demena datorat maladiei Creutzfeldt-Jakob (de asemenea, se codific 046.1 Maladie Creutzfeldt-Jakob, pe axa EI) (166) 294. l x* Demen datorat... [Se indic condiia medical general nemenionat mai sus] (de asemenea, se codific condiia medical general, pe axa III) (167) __ ._ Demen persistent indus de o substan (a se consulta tulburrile n legtur cu o substan pentru codurile specifice fiecrei substane) (168) __ ._ Demena datorat unei etiologii multiple (se codific fiecare etiologie specific) (170) 294.8 Demen FS (171)
TULBURRILE AMNESTI CE (172)
294. xx* Demen de tip Alzheimer, cu debut precoce (de asemenea, se codific Maladie Alzheimer, pe axa III) (154) .10 fr tulburri de comportament .11 cu tulburri de comportament 294.xx* Demen de tip Alzheimer, cu debut tardiv (de asemenea, se codific Maladie Alzheimer, pe axa III) (154) .10 fr tulburri de comportament .11 cu tulburri de comportament 290.xx Demen vascular (158) .40 necomplicat .41 cu delirium .42 cu idei delirante .43 cu dispoziie depresiv
De specificat dac: cu tulburare de
comportament
A se codifica prezena sau absena unei tulburri de comportament cu cea de a cincea cifr pentru demena datorat unei condiii medicale generale:
0 = fr tulburare de comportament 1 = cu tulburare de comportament
294.1x* Demen datorat maladiei HIV (de asemenea, se codific 042 HIV pe axa III) (163) 294.Ix* Demen datorat traumatismului cranian (de asemenea, se codific 854.00 Traumatism cranian, pe axa III) (164) 294.1x* Demen datorat maladiei Parkinson (de asemenea, se codific 332.0 Maladie Parkinson, pe axa III) (164) 194.Ix* Demena datorat maladiei Huntington (de asemenea, se codific 333.4 Maladie Huntington, pe axa III) (165)
294.0 Tulburare amnestic datorat... [Se indic condiia medical general] (175) De specificat dac: tranzitorie/ cronic __ ._ Tulburare amnestic persistent indus de o substan (a se consulta tulburrile n legtur cu o substan pentru codurile specifice fiecrei substane) (177) 294.8 Tulburare amnestic FS (179)
ALTE TULBURRI COGNITIVE (180)
294.9
Tulburrile Mentale datorate unei Condiii Medicale Generale Neclasificate n Alt Parte (181) 293.89 Tulburarea catatonic datorat... [Se indic condiia medical general] (185) 310:1 Modificare de personalitate datorat... [Se indic condiia medical general] (187)
16
De specificat tipul: tip labil/tip dezmhibat/tip agresiv/ hp apahc/tip paranoid/alt hp/hp combinat/tip nespecificat
Clasificarea DSM-IV-TR
291 .x Tulburare psihotic indus de alcool (338) .5 cu idei delirante li A .3 cu l A 293.9 Tulburare mental FS dato rat... halucinaii > 291.8 Tulburare l Se indic condiia medical afectiv indus de alcool *'A (405) 291.8 general ] (190). Tulburare anxioas indus de alcool,l-A (479) 291.8 Tulburrile n legtur Disfuncie sexual indus de cu o Substan (191) alcooll (562) 291.8 Tulburare de somn indus de Urmtorii specificani se aplic dependenei alcool l>A (655) de o substan dup cum urmeaz : 291.9 Tulburare n legtur cu alcoolul a cu dependen fiziologic/fr FS (223)
dependen fiziologic
b
remisiune complet precoce/remisi une parial precoce remisiune complet prelungit/remisiune parial prelungit n mediu controlat
d
Tulburrile uzului de amfetamina (224) 304.40 Dependen de amfetamina a/ b/ c (224) 305.70 Abuz de amfetamina (225) Tulburrile induse de amfetamina (226) 292.89 Intoxicaie cu amfetamina (226)
De specificat dac: cu tulburri de percepie
Tulburrile uzului de alcool (213) 303.90 Dependen de alcool a,b,c (213) 305.0 Abuz de alcool (214) Tulburrile induse de alcool (214) 303.00 Intoxicaie alcoolic (214) 291.81 Abstinen de alcool (215)
De specificat dac cu tulburn de percepie
291.0 Delirium prin intoxicaie alcoolic (143) 291.0 Delirium prin abstinen de alcool (143) 291.2 Demen persistent indus de alcool (168) 291.1 Tulburare amnestic persistent indus de alcool (177)
292.0 Abstinen de amfetamina (227) 292.81 Delirium prin intoxicaie cu amfetamina (143) 292.xx Tulburare psihotic indus de amfetamina (338) .11 cu idei delirante1 .12 cu halucinaii 1 292.84 Tulburare afectiv in dus de amfetamina1'A (405) 292.89 Tulburare anxioas indus de amfetamina1 (479) 292.89 Disfuncie sexual indus de amfetamina1 (562) 292.9 Tulburare de somn indus de amfetamina1'A (655) 292.9 Tulburare n legtur cu amfetamina FS (231)
Clasificarea DSM-IV-TR
17 292.84 Tulburare afectiv indus de cocain1'A (405) 292.89 Tulburare anxioas indus de cocain1'A (479) 292.89 Disfuncie sexual indus de cocain1 (562) 292.89 Tulburare de somn indus de cocain1-A (655) 292.9 Tulburare n legtur cu cocaina FS (250)
TULBURRILE N LEGTUR CU HALUCINOGENELE (250)
TULBURRILE N LEGTUR CU CAFEINA (231) Tulburrile induse de cafeina (232) 305.90 Intoxicaie cu cafeina (232) 292.89 Tulburare anxioas indus de cafeina1 (479) 292.89 Tulburare de somn indus de cafeina1 (655) 292.9 Tulburare n legtur cu cafeina FS (234)
TULBURRILE N LEGTUR CU CANNABISUL (234)
Tulburrile uzului de cannabis (236) 304.30 Dependen de cannabis a'b 'c (236) 305.20 Abuz de cannabis (236) Tulburrile induse de cannabis (237) 292.89 Intoxicaie cu cannab is (237)
De specificat dac: cu tulburri de
Tuburrito uzului de halucinogene (251) 304.50 Dependent de halucinogene 1"'c (251) 305.30 Abuz de halucinogene (252) (252) 292.89 Intoxicaie cu halucinogene (252) 292.89 Tulburare de percepie persistent indus de halucinogene (Flashbacks) (253) 292:81 Delirium prin intoxicaie cu halucinogene (143) 292.xx Tulburare psihotic indus de halucinogene (338) .11 cu idei delirante 1 .12 cu halucinaii 1 292.84 Tulburare afectiv indus de halucinogene 1 (405) 292.89 Tulburare anxioas indus de halucinogene 1 (479) 292:89 Tulburare n legtur cu halucinogenele FS (257)
TULBURRILE N LEGTUR CU INHALANTELE (257)
percepie 292.81. Delirium prin intoxicaie cu cannabis (143) 292.xx Tulburare psihotic indus de cannabis (338) .11 cu idei delirante 1 .12 cu halucinaii 1 292.89 Tulburare anxioas indus de cannabis1 (479) 292.9 Tulburare n legtur cu cannabisul FS (241)
TULBURRILE N LEGTUR CU COCAINA (241)
Tulburrile uzului de cocain (241) 304.20 Dependen de cocain a'b 'c (242) 305.60 Abuz de cocain (243) Tulburrile induse de cocain (244) 292.89 Intoxicaie cu cocain (244)
De specificat dac: cu tulburri de
percepie
Tulburrile uzului de inhalante (258) 304:60 Dependen de inhalante b'c (258) 305.90 Abuz de inhalante (259) Tulburrile induse de inhalante (259) 292.89 Intoxicaie cu inhalante (259) 292.81 Delirium prin intoxicaie cu inhalante (143)
292:0 Abstinen de cocain (245) 292.81 Delirium prin intoxicaie cu cocain (143) 292.xx Tulburare psihotic indus de cocain (338) .11 cu idei delirante 1 .12 cu halucinaii 1
18
292.82 Demen persistent indus de inhalante (168) 292.xx Tulburare psihotic indu s de inhalante (338) .11 cu idei delirante 1 .12 cu halucinaii 1 292.83 Tulburare afectiv indus de inhalante1 (405) 292.89 Tulburare anxioas indus de inhalante1 (479) 292.9 Tulburare n legtur cu inhalantele FS (263)
TULBURRILE N LEGTURA CU NICOTIN (264)
Clasificarea DSM-IV-TR TULBURRILE N LEGTUR CU PHENCYOJDINA (SAU CU O SUBSTAN SIMILARA PHENCYOJDINEI) (278)
Tufcurrite uzului de phencydkfin (279) 304.90 Dependen de phencyclidin b'c (279) 305.90 Abuz de phencyclidin (279) Tufcurrile induse de phencydidini (280) 92.89 Intoxicaie cu phencyclidin (280)
De specificat dac: cu tulburri de
Tulburarea uzului de nicotini (264) 305:10 Dependen de nicotin a'b (264) Tulburarea indui de nicotini (265) 292.0 Abstinena de nicotin (265) 292.9 Tulburare n legtur cu nico tin FS (269)
TULBURRILE N LEGTUR CU OPIACEELE (269)
percepie 292.81 Delirium prin intoxicaie cu phencyclidin (143) 292.xx Tulburare psihotic indus de phencyclidin (338) .11 cu idei delirante1 .12 cu halucinaii 1 292.85 Tulburare afectiv indus de phencyclidin l (405) 292.89 Tulburare anxioas indus de phencyclidin1 (479) 292.9 Tulburare n legtur cu phen cyclidin FS (283)
TULBURRILE N LEGTUR CU SEDATTVELE, HIPNOTICELE SAU ANXIOLJTICELE (284) Tulburrile uzului de sedative, hipnotice sau anxiolitice (285)
Tulburrile uzului de opiacee (270) 304.00 Dependen de opiacee a' b-c' d (270) 305.50 Abuz de opiacee (271) Tulburrile induse de opiacee (271) 292.89 Intoxicaie cu opiacee (271)
De specificat dac: cu tulburri de
percepie
292.0 Abstinen de opiacee (272) 292.81 Delirium prin intoxicaie cu opiacee (143) 292.xx Tulburare psihotic indus de opiacee (338) .11 cu idei delirante1 .12 cu halucinaii 1 292.84 Tulburare afectiv indus de opiacee1 (405) 292.89 Disfuncie sexual indus de opiaceei (562) 292.89 Tulburare de somn indus de opiacee l-A (655) 292.0 Tulburare n legtur cu opiaceele FS (277)
304.10 Dependen de sedative, hipno tice sau anxiolitice a (285) 305.40 Abuz de sedative, hipnotice sau anxiolitice (286) Tulburrile induse de sedative, hipnotice sau anxiolitice (286) 292.89 Intoxicaie cu sedative, hipno tice sau anxiolitice (286-293.0 Abstinen de sedative hipnotice sau anxiolitice (2571 De specificat dac: cu tulburr. -e percepie 292.81 Delirium prin intoxicaie cu sedative, hipnotice sau anvo litice (143) 292.81 Delirium prin abstinent de se dative, hipnotice sau anxiolitice (143)
Clasificarea DSM-IV-TR
19
292.0 Abstinen de alt substan (sau de o substan necunoscut) (201)
De specificat dac: cu tulburri de percepie
292.82 Demen persistent indus de sedative, hipnotice sau anxi olitice (168) 292.83 Tulburare amnestic persistent indus de sedative hipnotice sau anxiolitice (177) 292.xx Tulburare psihotic indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice (338) .11 cu idei delirante l-A .12 cu halucinaii l>A 292.84 Tulburare afectiv indus de sedative, hipnotice sau anxioli tice l>A (405) 292.89 Tulburare anxioas indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice A (479) 292.89 Disfuncie sexual indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice I (562) 292.89 Tulburare de somn indus de sedative, hipnotice sau anxio litice r-A (655) 292.9 Tulburare n legtur cu seda tivele, hipnoticele sau anxioliticele FS (293)
TULBURAREA N LEGTUR CU POLISUBSTANA (293)
304.80 Dependen de polisubs tan a'b 'c-'d (293) TULBURRILE N LEGTUR CU ALT SUBSTAN (SAU CU O SUBSTAN NECUNOSCUT) (294)
292.81 Delirium indus de alt subs tan (sau de o substan necunoscut) (143) 292.82 Demen persistent indus de alt substan (sau de o subs tan necunoscut) (168) 292.83 Tulburare amnestic persistent indus de alt substan (sau de o substan necunoscut) (177) 292.xx Tulburarea psihotic indus de alt substan (sau de o substan necunoscut (338) .11 cu idei delirante l'A .12 cu halucinaii l>A 292.84 Tulburare afectiv indus de alt substan (sau de o subs tan necunoscut) li A (405) 292.89 Tulburare anxioas indus de alt substan (sau de o substan necunoscut) l'A (479) 292.89 Disfuncie sexual indus de alt substan (sau de o substan necunoscut) l (562) 292.89 Tulburare de somn indus de alt substan (sau de o substan necunoscut) *' A (655) 292.9 Tulburare n legtur cu alt substan (sau cu o substan necunoscut) FS (295)
Tulburrile uzului de art substani (sau da o substani necunoscut) (295) 304.90 Dependen de alt substan (sau de o substan necunos cut) a-b'c'd (192) 305.90 Abuz de alt substan (sau de o substan necunoscut) (198) Tulburrile induse de ali substani (sau de o substani necunoscui) (295) 292.89 Intoxicaie cu alt substan (sau cu o substan necunos cut) (245)
De specificat dac: cu tulburri de percepie
295.xx Schizofrenia (298) Urmtoarea clasificare a evoluiei longitudinale se aplic tuturor subtipurilor de schizofrenie:
Episodic, cu simptome reziduale interepisodice (de specificat dac: cu simptome nega ti v notabile)/episodic, fr simptome reziduale interepisodice
20
Continu (de specificat dac cu simptome negative notabile) Episod unic n remisiune parial (de specificat dac cu simptome negatn e notabile)/episod unic n remisiune complet
Clasificarea DSM-IV-TR
Alt pattern sau partern nespeaficat 30 tip paranoid (313) 10 tip dezorganizat (314) 20 tip catatomc (315) 90 tip nediferenhat (316) 60 tip rezidual (316) 29540 Tulburare schizofreniform (317)
De specificat dac fr elemente de prognostic bun/ cu elemente de
297 l
298 8
specificanh de seventate/psihotic/ re misiune/ b cronic/ c cu elemente cat tomce/ d cu elemente atipice/ 1 cu debut postpartum
2973
TULBURRILE DEPRESIVE (369) 296 xx Tulburare depresiv major (369) 2x episod unic a'b - c d - e-f 3x recurent a-b- c, d, e, f g h 300 4 Tulburarea distimic (377)
De svecificat daca cu debut pre coce/cu debut tardiv De specificat cu elemente atipice 311 Tulburare depresiv FS (381)
296 xx Tulburare bipolar l (382) Ox episod maniacal unic a'c/ f De specificat dac mixt 40 cel mai recent episod hipoma niacal & h'! 4x cel mai recent episod mamacal a c f g h i
Clasificarea DSM-IV-TR
21
309.81 Stres posttraumatic (463)
De specificat dac: acut sau cronic De specificat dac: cu debut tardiv
.6x cel mai recent episod mixta-c'f- S- h< i Ax cel mai recent episod depresiv a'b-c'd-e'f' & h/' .7 cel mai recent episod nespecificat 8' h-' 296.89 Tulburare bipolar H a'b' c>d'e' f> & h -'(392) De specificat (episodul curent sau cel mai recent): hipomaniacal/depresiv 301.13 Tulburare ciclorimic (398) 296.80 Tulburare bipolar FS (400) 293.83 Tulburare afectiv datorat... [Se indic condiia medical general] (401)
De specificat tipul: cu elemente depresive/cu episod similar episodului depresiv major/cu elemente maniacale/cu elemente mixte __ .
308.3 Stres acut (469) 300.02 Anxietate generalizat (472) 293.89 Tulburarea anxioas datorat... [Se indic condiia medical genera la ] (476)
De specificat dac: cu anxietate generalizat/cu atacuri de panic/cu simptome obsesivocompulsive __ ._
Tulburare anxioas indus de o substan (a se consulta tulburrile n legtur cu o substan pentru codurile specifice fiecrei substane) (479)
De specificat dac : cu anxietate generalizat /cu atacuri de panic /cu simptome obsesivo -compulsive/cu simptome fobice De specificat dac : cu debut n cursul Intoxicaiei/ cu debut n cursul abstinenei
Tulburare afectiv indus de o substan (a se consulta tulburrile n legtur cu o substan pentru codurile specifice fiecrei substane) (405)
De specificat tipul: cu elemente depresive/ cu elemente maniacale/ cu elemente mixte De specificat dac: dTdebut n cursul intoxicaiei/ cu debut n cursul abstinenei
307.XX Tulburare algic (498) .80 asociat cu factori psihologici .89 asociat, att cu factori psihologici, ct si cu o condiie medical general De specificat dac: acu ta/cronic 300.7 Hipocondrie (504)
De specificat dac: cu contiina maladiei redus
300.23 Fobie social (450) De specificat dac: generalizat 300.3 Tulburare obsesivo-compulsiv (457)
De specificat dac: cu contiina maladiei redus
300.7
22
Tulburrile Factice (513) SOO.xx Tulburare factice (513) .16 cu semne si simptome predominant psihologice .19 cu semne si simptome predo minant somatice .19 cu semne i simptome somatice si psihologice combinate 300.19 Tulburare factice FS (517)
302.72 Tulburare de excitaie sexual a femeii (543) 302.72 Tulburare- de erecie a brba tului (545)
Tulburrile orgasmfoe (547)
302.73 Tulburare de orgasm a femeii (547) 302.74 Tulburare de orgasm a brba tului (550) 302.75 Ejaculare precoce (prematur) (552)
Tulburrile sexuale dureroase (554)
300.12 Amnezie disociativ (520) 300.13 Fug disociativ (523) 300.14 Tulburare de identitate disocia tiv (526) 300.6 Tulburare de depersonalizare (530) 300.15 Tulburare disociativ FS (532)
302.76 Dispareunie (Nedatorat unei condiii medicale generale) (554) 306.51 Vaginism (Nedatorat unei condiii medicale generale) (556)
Disfuncie sexual datorat unei condici medicale generale (558)
625.8 Dorin sexual diminuat a femeii datora ta... [Se indic condiia medical general] (558) 608.89 Dorin sexual diminuat a brbatului datorat... [Se indic condiia medical general! (558) 607.84 Tulburare de erecie a brbatului datorat... [Se indic condiia medical general] (558) 625.0 Dispareunie femenin datorat... [Se indic condiia medical general] (558) 608.89 Dispareunie masculin datorat.. . [Se indic condiia medical generall (558) 625.8 Alt disfuncie sexual a femeii datorat... [Se indic condita medical general] (558) 608.89 Alt disfuncie sexual a brbatului datorat. . [Se indic condiia medical generall (558)
Clasificarea DSM-IV-TR __ .
23
Disfuncie sexual indus de o substan (a se consulta tulburrile n legtur cu o substan pentru codurile specifice fiecrei substane) (562)
De specificat dac: cu deteriorarea dorinei/cu deteriorarea excitaiei/cu deteriorarea orgasmului/cu durere la nivelul organelor genitale De specificat dac: cu debut n cursul intoxicaiei
302.4 Exhibiionism (569) 302.81 Fetiism (569) 302.89 Froteurism (570) 302.2 Pedofilie (571)
De specifkat dac: este atras sexual de brbai/este atras sexual de femei/este atras sexual de ambele
sexe
De specificat dac: limitat la incest De specificat tipul: de tip exclusiv/de tip nonexclusiv
(598)
Dissomniito (598)
302.83 Masochism sexual (572) 302.84 Sadism sexual (573) 302.3 Fetiism transvestic (574)
De specificat dac: cu disforie fa de sex
307.42 Insomnie primar (599) 307.44 Hipersomnie primar (604) De specificat dac: recurent 347 Narcolepsie (609) 780.59 Tulburare de somn n legtur cu respiraia (615) 307.45 Tulburare de ritm circadian a somnului (622)
De specificat tipul: de faz de somn ntrziat/de decalaj de fus orar/de lucru n ture /de tip nespecificat
302-xx Tulburare de identitate sexual (576) .6 la copii .85 la adolesceni sau la aduli
De specificat dac: este atras sexual de brbai/ este atras sexual de femei/este atras sexual, de ambele sexe/nu este atras sexual de nici unul dintre sexe
307.47 Comar (631) 307.46 Teroare de somn (634) 307.46 Somnambulism (639) 307.47 Parasomnie FS (644)
TULBURRILE DE SOMN N LEGTURA CU ALTA TULBURARE MENTALA (645)
302.6
307.42 Insomnie n legtur cu... [Se indic tulburarea de pe axa I sau axa II] (645) 307.44 Hipersomnie n legtur cu... [Se indic tulburarea de pe axa I sau axa II] (645)
24
ALTE TULBURRI DE SOMN (651) 780.XX Tulburare de somn datorat... [Se indic condiia medical general ] (651) .52 de tip insomnie .54 de tip hipersomnie .59 de tip parasomnie .59 de tip mixt __ . _ Tulburare de somn indus de o substan (a se consulta tulburrile n legtur cu o substan pentru codurile specifice fiecrei substane) (655)
De specificat tipul: de tip insomnie/de tip hipersomnie/de tip parasomnie/de tip mixt De specificat dac: cu debut n cursul intoxicaiei/ cu debut n cursul abstinentei
Clasificarea DSM-IV-TR
(731) 316 .. .[De specificat factorul psihologic care afecteaz...] [Se indic condiia medical general] (731) A se alege denumirea pe baza naturii {actor Hor: Tulburare mental care afecteaz condiia medical Simptome psihologice care afecteaz condiia medical
Clasificarea DSM-IV-TR
25
PROBLEME N LEGTUR CU ABUZUL SAU NEGLIJAREA (738)
Trsturi de personalitate sau stil de a face fa care afecteaz condiia me dical Comportamente dezadaptative pentru sntate care afecteaz condiia medical Rspuns fiziologic n legtur cu stresul care afecteaz condiia medical Ali factori psihologici sau factori psihologici nespecificai care afecteaz condiia medical
TULBURRILE DE MICARE INDUSE DE MEDICAMENTE (734)
Parkinsonism indus de neuro leptice (735) 333.92 Sindrom neuroleptic malign (735) 333.7 Distonie acut indus de neuroleptice (735) 333.99 Akatisie acut indus de neuroleptice (735) 333.82 Diskinezie tardiv indus de neuroleptice (736) 333.1 Tremor postural indus de neuroleptice (736) 333.90 Tulburare de micare indus de neuroleptice FS (736)
ALT TULBURARE INDUS DE MEDICAMENTE (736)
332.1
995.2
V61.9 Problem relaional n legtur cu o tulburare mental sau cu o condiie medical general (737) V61.20 Problem relaional printe copil (737) V61.1 Problem relaional cu partenerul (737) V61.8 Problem relaional ntre frai (737) V62.81 Problem relaional FS (737)
VI 5.81 Noncomplian la tratament (739) V65.2 Simulare (739) V71.01 Comportament antisocial al adultului (740) V71.02 Comportament antisocial al copilului sau adolescentului (740) V62.89 Funcionare intelectual limi nar (740) Not: Aceasta este codificat pe axa II 780.9 Declin cognitiv n legtur cu etatea (740) V62.82 Doliu (740) V62.3 Problem colar (741) V62.2 Problem profesional (741) 313.82 Problem de identitate (741) V62.89 Problem religioas sau spiritual (741) V62.4 Problem de aculturaie (742) V62.89 Problem de faz de viat (742)
26
Clasificarea DSM-IV-TR
Evaluarea multiaxial
'n sistem multiaxial implic o evaluare pe mai multe axe, fiecare ax refe-rindu-se la un domeniu diferit de informaii care pot ajuta clinicianul n elaborarea planului de tratament si pot prezice deznodmntul. Exist cinci axe incluse n clasificarea multiaxial a DSM-IV:
Tulburrile clinice Alte condiii care se pot afla n centrul ateniei cl inice Axa II Tulburrile de personalitate Retardarea mental Axa III Condiiile medicale generale Axa IV Problemele psihosociale si de mediu Axa V Evaluarea global a funcionrii Utilizarea sistemului multiaxial faciliteaz o evaluare cuprin ztoare si sistematic, cu acordarea de atenie diverselor tulburri mentale si condiii medicale generale, problemelor psiho -sociale i de mediu si nivelului de funcionare, care pot fi trecute cu vederea dac atenia este concentrat pe evaluarea unei singure probleme prezentate. Un sistem multiaxial prevede un format convenabil de organizare si comunicare a informaiilor clinice, de captare a complexitii situaiilor clinice i de descriere a heterogenitii indivizilor care prezint acelai diagnostic, n afar de aceasta, sistemul multiaxial promoveaz aplicarea modelului biopsihosocial n condiii clinice, educaionale i de cercetare. Restul acestei seciuni prevede o descriere a fiecreia din axele DSM -FV. n unele condiii sau situaii, clinicianul poate prefera s nu utilizeze sistemul multiaxial. Pentru acest motiv, la finele acestei seciuni sunt prevzute modele pentru raportarea rezultatelor unei evaluri DSM -IV fr aplicarea sistemului multiaxial oficial.
Axa I
Axa I: Tulburrile clinice Alte condiii care se pot afla n centrul ateniei clinice
Axa I este destinat raportrii tuturor tulburrilor si condiiilor din clasificare, cu excepia tulburrilor de personalitate i a retardrii mentale (care sunt raportate pe axa II). Grupele majore de tulbu rri de raportat pe axa I sunt menionate n caseta de mai jos. De asemenea, de raportat pe axa I sunt si alte condiii care se pot afla n centrul ateniei clinice. Cnd un individ are mai mult dect o singur tulburare de pe axa I, trebuie raportate toate (pentru exemplificare vezi pag. 35). Dac este prezent mai mult dect o singur tulburare pe axa I, diagnosticul principal sau motivul consultaiei (vezi pag. 3) trebuie s fie indicat prin menionarea sa, primul. Cnd un individ are, att pe axa I, ct si pe axa II, cte o tulburare, diagnosticul principal sau motivul
27
28
Evaluarea multiaxial
consultaiei va fi considerat tulburarea de pe axa I, exceptnd cazul cnd diagnosticul de pe axa II este urmat de expresia calificativ (diagnostic princip al)" sau (motivul consultaiei)". Dac pe axa I nu este prezent nici o tulburare, acest fapt trebuie codificat ca V71.09. Dac un diagnostic pe axa I este amnat pn la strngerea de informaii suplimentare, acest fapt trebuie s fie codificat ca 799.9.
Axa l Tulburrile clinice Alte condiii care se pot afla n centrul ateniei clinice
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n perioada de sugar n copilrie sau adolescen (excluznd retardarea mental, care este diagnosticat pe axa II) Deliriumul, demena, tulburrile amnestice si alte tulburri cognitive Tulburrile mentale datorate unei condiii medicale generale Tulburrile n legtur cu o substan Schizofrenia si alte tulburri psihotice Tulburrile afective Tulburrile anxioase Tulburrile somatoforme Tulburrile factice Tulburrile disociative Tulburrile sexuale i de identitate sexual Tulburrile de comportament alimentar Tulburrile controlului impulsului neclasificate n alt parte Tulburrile de adaptare Alte condiii care se pot afla n centrul ateniei clinice
Evaluarea multiaxial
29
o tulburare pe axa II, aceast eventualitate trebuie s fie codificat ca V71.09. Dac un diagnostic de pe axa II este amnat pn la strngerea de informaii suplimentare, acest fapt va fi codificat ca 799.9. Axa II poate fi, de asemenea, utilizat pentru a indica elementele dezadaptative de personalitate remarcabile care nu s atisfac pragul pentru o tulburare de personalitate (n asemenea cazuri, nu trebuie utilizat nici un numr de cod - vezi exemplul 3 de la pag. 37). Utilizarea habitual a mecanismelor de aprare dezadaptative poate fi, de asemenea, indicat pe axa II (vezi anexa B, pag. 811, pentru definiii si exemplul l de la pag. 37).
30
Evaluarea muttiaxial
datorat hipotiroidismului, cu elemente depresive, iar hipotiroidismul este menionat din nou si codificat pe axa III ca 244.9 (vezi exemplu l 3, pag. 37). Pentru explicaii suplimentare vezi pag 181. n acele cazuri, n care relaia etiologic dintre condiia medical general M simptomele mentale este insuficient de clar pentru a justifica un diagnostic de tulburare mental datorat unei con diii medicale generale pe axa I, tulburarea mental respectiv (de ex., tulburarea depresiv major) trebuie s fie menionat si codificat pe axa I; condiia medical general va fi codificat numai pe axa III. Exist unele situaii n care condiiile m edicale generale sunt nregistrate pe axa III din cauza importanei lor pentru nelegerea global sau tratamentul individului cu tulburarea mental. O tulburare de pe axa I poate fi o reacie psihologic la o condiie medical de pe axa III (de ex., 309.0 Tulburare de adaptare cu dispoziie depresiv, ca reacie la diagnosticul de carcinom al snului). Unele condiii medicale generale pot s nu fie n relaie direct cu tulburarea mental, dar cu toate acestea s aib importante implicaii prognostice sau de tratament (de ex., cnd diagnosticul de pe axa I este 296.2 Tulburare depresiv major, iar cel de axa III este 427.9 Aritmie, alegerea farmacoterapiei este influenat de condiia medical general; la fel, cnd o persoan cu diabet zaharat este intern at n spital pentru o exacerbare a schizofreniei, iar tratamentul cu insulina trebuie monitorizat). Cnd un individ are mai mult dect un singur diagnostic relevant pe axa III, trebuie raportate toate. Pentru exemplificare, vezi pag. 35. Dac nu este prez ent nici o tulburare pe axa III, acest fapt trebuie indicat prin notaia Axa III: Nici un diagnostic". Dac un diagnostic de pe axa III este amnat pn la strngerea de informaii suplimentare, acest fapt trebuie indicat prin meniunea Axa III: Diagnostic amnat".
Evaluarea multiaxial
31
32
Evaluarea multiaxial
Alte probleme psihosociale si de mediu de ex., expunerea la un dezastru, rzboi, alte ostiliti, nentlegere cu tutorii care nu fac parte din familie, cum ar fi un avocat, asistent social sau medic, ina ccesibilitate la ageniile de servicii sociale Cnd se utilizeaz formularul de raportare a evalurii multiaxiale (vezi pag. 36), clinicianul trebuie s identifice categoriile relevante de probleme psihosociale si de mediu, si s indice factorii specifici implicai. Dac nu se utilizeaz un formular de nregistrare cu o list a categoriilor de probleme, clinicianul poate nota pur si simplu problemele specifice pe axa W (Vezi exemplele de la pag. 35).
Evaluarea multiaxial
33
care constituie un real pericol pentru sine, dar care funcioneaz bine, va fi sub 20. La fel, scorul GAF pentru un individ cu simptomatologie psihologic minim, dar cu deteriorare semnificativ n funcionare (de ex., un individ a crui preocupare excesiv pentru uzul de o substan a dus la pierderea seviciului si a amicilor, dar fr alt psihopatologie) va fi sub 40 sau ch iar mai jos. n cele mai multe cazuri, scorul pe scala GAF trebuie calculat pentru perioada curent (adic, nivelul funcional din momentul evalurii), deoarece scorul funcionrii actuale este cel care reflect necesitatea tratamentului sau ngrijirii. In scopul explicrii variabilitii de la o zi la alta a funcionrii, scorul GAF pentru perioada curent" este operaionalizat drept cel mai sczut nivel de funcionare din sptmna trecut, n unele cazuri, poate fi util s se consemneze scorul pe scala GAF att la internare, ct si la externare. Evaluarea pe scala GAF poate fi fcut si pentru alte perioade de timp (de ex., cel mai nalt nivel de funcionare pentru cteva luni ale anului trecut). Scala GAF este nregistrat pe axa V dup cum urmeaz: GA F = ", urmat de scorul GAF de la O la 100 si de perioada de timp pentru care a fost calculat, n parantez de exemplu, (curent)", (cel mai nalt nivel anul trecut)", (la externare)". (Vezi exemple la pag. 35). Spre a fi siguri c nici un element al sc alei GAF nu a fost omis cnd se calculeaz scorul GAF, poate fi aplicat urmtoarea metod de stabilire a scorului GAF: PAS 1: Se ncepe de la cel mai ridicat nivel i se evalueaz fiecare categorie punndu-se ntrebarea: este fie severitatea simptomelor individului, fie nivelul su de funcionare mai ru dect cel care este indicat n descrierea categoriei?" PAS 2: Se deplaseaz n jos pe scal pn este atins scorul care exprim cel mai bine severitatea simptomelor individului sau a nivelului de funcio nare, indiferent de care este mai ru. PAS 3: Se examineaz urmtoarea categorie inferioar spre a verifica dac nu cumva ne-am oprit prematur. Aceast categorie trebuie s fie mai sever att la nivel de simptome, ct si la nivel de funcionare. Dac este aa, categoria corespunztoare a fost atins (se continu cu pasul 4). Dac nu este aa, se revine la pasul 2 i se continu deplasarea n jos pe scal. PAS 4: Pentru a stabili scorul GAF specific n cadrul unei categorii selectate de 10 puncte, trebuie s se ia in consideraie faptul dac individul funcioneaz la cel mai nalt sau la cel mai sczut pol al scalei de 10 puncte. De exemplu, s lum cazul unui individ care aude voci care nu -i influeneaz comportamentul (de ex., cineva cu schizofrenie durnd de mullt timp, care-si accept halucinaiile ca parte a maladiei sale). Dac vocile survin relativ rar (odat pe sptmn sau chiar mai rar), un scor de 39 sau 40 pare a fi cel mai corespunztor. Din contra, dac individul aude voci aproape continuu, un scor de 31 sau 32 pare a fi mai adecvat. In unele cazuri, poate fi util s se evalueze incapacitatea social i profesional i s se urmreasc progresul n recuperare independent de severitatea simptomelor psihopatologice, n acest scop este inclus n a nexa B (vezi pag. 817) o scal propus pentru evaluarea funcionrii sociale i ocupaionale [Social and Occupational Functioning Assessment Scale -SOFAS]. n anexa B mai sunt incluse dou scale propuse i care pot fi utile n anumite situaii -the Global Assessment of Relaional. Functioning Scale (GARFS) (vezi pag. 814) si Defensive Functioning Scale (vezi pag. 807).
34
Evaluarea multiaxial
Scala de Evaluare Global a Funcionrii (EGF) [Global Assessment of Functioning Scale (GAF)]
Funcionarea psihologic, social si profesional se consider pe un continuum ipotetic de sntate-maladie mental. Nu se include deteriorarea n funcionare datorat restriciilor somatice (sau de mediu).
Cod (Not: A se utiliza coduri intermediare cnd sunt corespunzto are, de ex., 45,68,72) 100 Funcionare superioar ntr -un larg domeniu de activiti, problemele de via nu | par a fi scpat vreodat din mn, este cutat de alii pentru multele sale caliti. 91 Nici un simptom. 90 Simptome absente sau minime (de ex., anxietate uoar naintea unui examen), | funcionare bun n toate domeniile, interesat i implicat ntr -o gam larg de 81 activiti, eficient social, satisfcut n general de via, nu mai mult dect probleme sau preocupri cotidiene (de ex., o ceart ocazional cu membrii familiei). 80 Dac sunt prezente simptome, acestea sunt reacii expectabile si tranzitorii la | stresori psihosociali (de ex., dificulti n concentrare dup o ceart n familie); nu 71 mai mult dect o uoar deteriorare n funcionarea social, profesional sau colar (de ex., rmnere n urm temporar n activitatea colar). 70 Cteva simptome uoare (de ex., dispoziie depresiv i insomnie uoar) SAU unele | dificulti n funcionarea social, prof esional sau colar (de ex., chiul ocazional 61 ori furt din cas) dar, n general, funcionare destul de bun, are cteva relaii interpersonale semnificative.
60 Simptome moderate (de ex., afect plat i limbaj circumstanial, atacuri de panic | ocazionale) SAU dificulti moderate n funcionarea social, profesional sau 51 colar (de ex., puini amici, conflicte cu egalii sau cu colaboratorii).
50 Simptome severe (de ex., ideaie suicidar, ritualuri obsesionale severe, furturi din | magazine), SAU deteriorare sever n funcionarea social, profesional sau colar
41
40 O oarecare deteriorare a simului critic (reality testing) sau n comunicare (de ex., | limbajul este uneori ilogic, obscur sau irelevant) SAU deteriorare major n multe
31 domenii, cum ar fi serviciul sau coala, relaiile de familie, judecata, gndirea sau dispoziia (de ex. omul depresiv evit amicii, i neglijeaz familia, este incapabil s munceasc; copilul bate copiii mai mici ca el, este sfidtor acas, lipsete de la coal)
30 Comportamentul este considerabil influenat de idei delirante sau de halucinaii | SAU exist o deteriorare severa n comunicare sau n judecat (de ex., uneori este
21
incoerent, acioneaz n mod flagrant inadecvat, are preocupri suicidare) SAU este
incapabil s funcioneze n aproape toate domeniile (de ex., st n pat toat ziua, nu
are serviciu, locuin sau amici). 20 Un oarecare pericol de a se vtma pe sin e sau pe alii (de ex., tentative de suicid | fr urmrirea clar a morii; frecvent violent; excitaie maniacal) SAU ocazional 11 incapabil s menin un minimum de igien personal (de ex., miroase a fecale) SAU deteriorare flagrant n comunicare (de ex., extrem de incoerent sau mut).
10 | 1 O Pericol persistent de vtmare sever a sa sau a altora (de ex., violen recurenta) SAU incapacitatea de a menine o igien personal minim SAU act suicidar sever cu dorina clar de a muri. Informaie inadecvat
Estimarea funcionrii psihologice globale pe scala 0 -100 a fost operaionalizat de Luborsky n Health-Sickness Rating Scale (Luborsky L: Clinicians'Judgments of Mental Health". Archives of Genera/ Psychiatry 7: 407-417, 1962). Spitzer i colegii si au efectuat o revizuire a Health-Sickness Rating Scale pe care au numit -o Global Assessment Scale (GAS) (Endicott J, Spitzer RL, Fleiss JL, Cohen J: The Global Assessment Scale: A Procedure for Measuring Overall Severity of Psychiatric Disturbance." Archives of General Psychiatry 33: 766-771, 1976). O versiune modificat a GAS a fost inclus n DSM -III-R ca Global Assessment of Functioning (GAF) Scale.
Evaluarea multiaxial
35
Exemple de modul cum trebuie s se nregistreze rezultatele unei evalur i multiaxiale DSM-IV
Exemplul 1:
Axa l
296.23 Tulburare depresiv major, episod unic, sever fr simptome psihotice Abuz 305.0 de alcool 301.6 Tulburare de personalitate dependent. Uz frecvent de negare Nici un diagnostic Ameninare de pierdere a serviciului GAF = 35 (curent) Tulburare distimic Dislexie (Tulburare de citit) Nici un diagnostic Otit medie, recurent Victim a neglijrii copilului GAF = 53 (curent)
Axai Exemplul 2: 300.4 315.00 Axa II V71.09 382.9 Axa III Axa IV Axa V
Exemplul 3: 293.83 Axa l
Tulburare afectiv datorat hipotiroidismului, cu simptome depresive V71.09 Nici un diagnostic, elemente de personalitate histrionic 244.9 Hipotiroidism 365.23 Glaucom cronic cu unghi nchis Nici un diagnostic GAF = 45 (la internare) GAF = 65 (la externare)
Problem de relaie cu partenerul Nici un diagnostic Nici un diagnostic omer EGF = 83 (cel mai nalt nivel anul trecut)
36
Evaluarea muitiaxial
AXA II: Tulburrile de personalitate Retardarea mental Cod diagnostic Denumirea DSM-IV
AXA IV: Problemele psihosociale i de mediu. Lista: Q Probleme cu grupul de suport principal. De specificat. Q Probleme n legtur cu mediul social. De spedficat:_ Q Probleme educaionale. De specificat. _____________ Q Probleme profesionale. De specificat. ______________ Q Probleme cu locuina. De specificat: _______________ Q Probleme economice: De specificat. _______________ Probleme n legtur cu accesul la serviciile de asisten medical. De specificat. _________________ Q Probleme legate de interaciunea cu sistemul legal/penal. De specificat. Q Alte probleme psihosociale i de mediu. De specificat. _______________ AXA V: Scala de evaluare global a funcionrii Scor: ___________ Perioada de referin:
Evaluarea multiaxial
37
Formatul nonaxial
Cliniciem'Lcare nu doresc s utilizeze formatul multiaxial pot, pur si simplu, lista doar diagnosticele corespunztoare. Cei care opteaz pentru aceast variant trebuie s urmeze regula general a nregi strrii a ct mai multe tulburri mentale coexistente, a condiiilor medicale generale si a altor factori care sunt relevani pentru ngrijirea si tratamentul individului. Diagnosticul principal sau motivul consultaiei trebuie s fie menionat primul. Exemplele de mai jos ilustreaz raportarea de diagnostice ntr -un format care nu utilizeaz sistemul multiaxial.
Exemplul 1: 296:23 Tulburare depresiv major, episod unic, sever, fr simptome psihotice 305.00 Abuz de alcool 301.6 Tulburare de personalitate dependent. Uz frecvent de negare Exemplul 2: 300.4 Tulburare distimic 315.00 Dislexie (Tulburare de citit) 382.9 Otit medie recurent Exemplul 3: 293.83 Tulburare afectiv datorat hipotiroidismului, cu simptome depresive 244.9 Hipotiroidism 365.23 Glaucom cu unghi nchis cronic Elemente de personalitate histrionic Exemplul 4: V61.1 Problem de relaie cu partenerul
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescent D
revederea unei seciuni separate pentru tulburrile care sunt diagnosticate de regul pentru prima dat n perioada de sugar, n copilrie sau n adolescen este fcut numai din comoditate i nu nseamn c exist vreo distincie clar ntre tulburrile copilriei" si perioadei adulte". Dei cei mai muli indivizi cu aceste tulburri se prezint pentru atenie clinic n copilrie sau n adolescen, uneori tulburrile nu sunt diagnosticate pn n perioada adult, n afar de aceasta, multe tulburri incluse n alte seciuni ale manualului debuteaz adesea n cursul copilriei sau adolescenei, n evaluarea unui sugar, copil sau adolescent, clinicianul, trebuie s ia n consideraie diagnosticele incluse n aceast seciune si, de asemenea, s consulte si tulburrile descrise n alt parte n acest manual. Adulii pot fi, de asemenea, diagnosticai cu tulburri incluse n aceast seciune a tulburrilor diagnosticate de regul pentru prima dat n perioada de sugar, n copilrie sau n adolescen, dac tabloul lor clinic satisface criteriile de diagnostic relevante (de ex., balbismul, pica). De asemenea, dac un adult a prezentat n copilrie simptome care au satisfcut complet criteriile pentru o tulburare, iar acum prezint doar o form atenuat sau rezidual, poate fi indicat specificantul n remisiune parial" (de ex., Tulburarea hiperacrivita te/deficit de atenie, tip combinat, n remisiune parial). Pentru cele mai multe (dar nu pentru toate) tulburrile DSM-IV, este prevzut un singur set de criterii care se aplic copiilor, adolescenilor si adulilor (de ex., dac un copil sau adolescent prezint simptome care satisfac criteriile pentru tulburarea depresiv major, acest diagnostic trebuie pus indiferent de etatea individului ). Variaiile n prezentarea unei tulburri, atribuibile unui stadiu de dezvoltare a individului, sunt descrise ntr -o seciune a textului intitulat elemente specifice culturii, etii i sexului". Problemele specifice n legtur cu diagnosticul de tulb urri de personalitate la copii sau la adolesceni sunt discutate la pag. 687. n aceast seciune sunt incluse urmtoarele tulburri: Retardarea mental. Aceast tulburare este caracterizat printr -o funcionare intelectual semnificativ sub medie (un QI de aproximativ 70 sau sub) cu debut nainte de etatea de 18 ani si prin deficite sau deteriorri concomitente n funcionarea adaptativ. Sunt prevzute coduri separate pentru retardarea mental uoar, moderat, sever si profund, precum si pentru retard area mental de severitate nespecificat. Tulburrile de nvare. Aceste tulburri se caracterizeaz printr -o funcionare colar substanial sub cea expectat, dat fiind etatea cronologic a persoanei,
39
40
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prim a dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen
inteligena msurat si educaia corespunztoare etii. Tulburrile specifice induse n aceast seciune sunt dislexia (tulburarea de citit), discalculia (tulburarea de calcul), disgrafia (tulburarea expresiei grafice) si tulburarea de nvare fr alt specificaie. Tulburarea aptitudinilor motorii. Aceasta include tulburarea de dezvoltare a coordonrii, care este caracterizat printr-o coordonare motorie, substanial sub cea ateptat, dat fiind etatea cronologic a persoanei si inteligena msurat. Tulburrile de comunicare. Aceste tulburri sunt caracterizate prin dificulti n vorbire sau limbaj, si includ tulburarea de limbaj expresiv, tulburarea mixt de limbaj receptiv si expresiv, tulburarea fonologic, balbismul i tulburarea de comunicare fr alt specificaie. Tulburrile de dezvoltare pervasiv. Aceste tulburri sunt caracterizate prin deficite severe si deteriorare pervasiv n multiple domenii ale dezvoltrii. Acestea includ deteriorarea n interaciunea social reciproc, deteriorarea n comunicare si prezena de comportamente, preocupri si activiti stereotipe. Tulburrile specifice incluse n aceast seciune sunt tulburarea autist, tulburarea Rett, tulburarea dezintegrativ a copilriei, tulburarea Asperger si tulburarea de dezvoltare pervasiv fr alt specificaie. Deficitul de atenie si tulburrile de comportament disruptiv. Aceast seciune include tulburarea hiperacrivitate/deficit de atenie, care este caracteriz at prin simptome notabile de inatenie si/sau de hiperactivitate -impulsivitate. Sunt prevzute subtipuri pentru specificarea prezenei simptomului predominant: tip predominant inatent, tip predominant hiperactiv -impulsiv i tip combinat, n aceast seciune sunt incluse, de asemenea, tulburrile de comportament disruptiv: tulburarea de conduit, caracterizat printr -un pattern de comportament care violeaz drepturile fundamentale ale altora sau normele ori regulile sociale majore corespunztoare etii; tulburarea opoziionismul provocator, caracterizat printr-un pattern de comportament negativist, ostil i sfidtor. Aceast seciune include, de asemenea, dou categorii fr alt specificaie: tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie fr alt specifi caie i tulburarea de comportament disruptiv fr alt specificaie. Tulburrile de alimentare si de comportament alimentar ale perioadei de sugar sau micii copilrii. Aceste tulburri sunt caracterizate prin tulburri persistente n alimentare si n comp ortamentul alimentar. Tulburrile specifice incluse sunt pica, ruminaia si tulburarea de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilrii. De reinut c anorexia nervoas si bulimia nervoas sunt incluse n seciunea Tulburrile de comportament alim entar", prezentat mai departe n manual (vezi pag. 583). Ticurile. Aceste tulburri sunt caracterizate prin ticuri motorii si/sau vocale. Tulburrile specifice includ tulburarea Tourette, ticul motor sau vocal cronic, ticul tranzitor si ticul fr alt specificaie. Tulburrile de eliminare. Aceast grupare include encoprezisul, eliminarea de fecale n locuri inadecvate, si enurezisul, eliminarea repetat de urin n locuri inadecvate. Alte tulburri ale perioadei de sugar, ale copilriei sau adolescenei. Aceast grupare este rezervat tulburrilor care nu sunt incluse n seciunile mai sus
Retardarea Mental
41
menionate. Anxietatea de separare este caracterizat printr -o anxietate excesiv si inadecvat dezvoltrii, n legtur cu separarea de cas sau de cei de care copilul este ataat. Mutismul selectiv este caracterizat prin incapacitatea constant de a vorbi n situaii sociale specifice, n dispreul faptului c vorbete n alte situaii. Tulburarea reactiv de ataament a perioadei de sugar sau a micii copilrii este caracterizat printr -o relaie social inadecvat dezvoltrii si perturbat considerabil, care apare n cele mai multe contexte si este asociat cu o ngrijire flagrant patogenic. Tulburarea de micare stereotip este caracterizat pr intr-un comportament motor nonfuncional, aparent impulsiv i repetitiv, care interfereaz considerabil cu activitile normale i uneori poate duce la vtmare corporal. Tulburarea perioadei de sugar, a copilriei sau adolescenei fr alt specificaie este o categorie rezidual pentru codificarea tulburrilor cu debut n perioada de sugar, n copilrie sau adolescen care nu satisfac criteriile pentru nici o tulburare specific din clasificare. Copiii sau adolescenii se pot prezenta cu probleme necesi tnd atenie clinic, dar care nu sunt definite ca tulburri mentale (de ex., probleme relaionale, probleme asociate cu abuzul sau neglijarea, doliul, funcionarea intelectual limi nar, probleme colare, comportamentul antisocial al copilului sau adoles centului, problem de identitate). Acestea sunt menionate la finele manualului, n seciunea Alte condiii care se pot afla n centrul ateniei clinice" (vezi pag. 731). DSM-III-R includea dou tulburri anxioase specifice copiilor si adolescenilor, anxietatea excesiv a copilriei i tulburarea evitant a copilriei, care au fost subsumate anxietii generalizate si, respectiv, fobiei sociale, din cauza similitudinilor n elementele lor eseniale.
Retardarea Mental
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al retardrii mentale l constituie funcionarea intelectual general semnificativ submedie (criteriul A), care este acompaniat de restricii semnificative n funcionarea adaptativ n cel puin dou din urmtoarele domenii de aptitudini: comunicar e, autongrijire, via de familie, aptitudini sociale/inter personale, uz de resursele comunitii, autoconducere, aptitudini colare funcionale, ocupaie, timp liber, sntate si securitate (criteriul B). Debutul trebuie s survin nainte de etatea de 18 ani (criteriul C). Retardarea mental are multe etiologii diferite i poate fi vzut drept cale final comun a diverselor procese patologice care afecteaz funcionarea sistemului nervos central. Funcionarea intelectual general este definit prin c oeficientul de inteligen (QI sau echivalentul QI) obinut prin evaluarea cu unul sau mai multe teste de inteligen standardizate, administrate individual, (de ex., scalele de inteligen Wechsler pentru copii-revizuite, bateria de evaluare pentru copii Stanford-Binet, Kaufman). Funcionarea intelectual semnificativ submedie este definit ca un QI de aproape 70 sau sub (aproximativ 2 deviaii standard sub medie). Trebuie reinut c exist o eroare de msurare de aproximativ 5 puncte n evaluarea QI, dei aceasta poate varia de la un instrument la altul (de ex., un QI Wechsler de 70 este considerat a reprezenta un
42
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen
domeniu de la 65 la 75 ). Prin u rmare, este posibil s se diagnosticheze retardarea mental la indivizii cu QI ntre 70 i 75, care prezint deficite semnificative n comportamentul adaptativ. Invers, retardarea mental nu va fi diagnosticat la un individ cu un QI mai mic de 70, dac nu exist deficite sau deteriorri semnificative n funcionarea adaptativ. La alegerea instrumentelor de testare si la interpretarea rezultatelor, trebuie luai n consideraie factorii care pot limita performana la test (de ex., fondul sociocultural al i ndividului, limba matern, si handicapurile de comunicare, motorii i senzoriale asociate). Cnd exist o dispersie semnificativ n scorurile subtest, mai curnd profilul de for si de debilitate va reflecta mai cu acuratee aptitudinile de nvare ale persoanei dect QI total obinut pe cale matematic. Cnd exist o discrepan considerabil versus scorurile verbale i de execuie, calculul de obinere a scorului QI total poate induce n eroare. Deteriorrile n funcionarea adaptativ, mai curnd dec t un QI sczut, sunt de regul simptomele pe care le prezint indivizii cu retardare mental. Funcionarea adaptativ se refer la ct de eficient fac indivizii fa exigenelor comune ale vieii si la ct de bine satisfac ei standardele de independen pe rsonal expectate de la cineva din grupul de etate corespunztoare, fondul sociocultural si condiia comunitii lor. Funcionarea adaptativ poate fi influenat de diveri factori incluznd educaia, motivaia, caracteristicile personalitii, oportunit ile sociale si profesionale, precum si tulburrile mentale si condiiile medicale generale care pot coexista cu retardarea mental. Este foarte posibil ca problemele de adaptare s se amelioreze prin eforturile remediatoare mai mult dect QI cognitiv, car e tinde s rmn un atribut mai stabil. Este recomandabil s se strng date despre deficitele n funcionarea adaptativ de la una sau mai multe surse de ncredere independente (de ex., evaluarea profesorului i istoricul medical, al dezvoltrii si educa iei). Multe scale au fost, de asemenea, destinate s msoare funcionarea sau comportamentul adaptativ (de ex., scala pentru comportamentul adaptativ Vineland si scala pentru comportamentul adaptativ a Asociatei Americane pentru Retardarea Mental). Aceste scale ofer n general un scor de excludere clinic, care este o mixtur de conduite dintr-un numr de domenii de aptitudini adaptative. Trebuie reinut c scorurile pentru anumite domenii individuale nu sunt incluse n unele dintre aceste instrumente i c scorurile domeniului individual pot varia considerabil ca reliabilitate. Ca i n evaluarea funcionrii intelectuale, trebuie acordat toat atenia adecvrii instrumentului la fondul sociocultural, instruirea, handicapurile asociate, motivaia si coop erarea persoanei. De exemplu, prezena unor handicapuri importante invalideaz multe norme ale scalei adaptabilitii, n afar de aceasta, comportamente, care n mod normal ar fi considerate dezadaptative (de ex. dependena, pasivitatea) pot fi evidena u nei bune adaptri n contextul vieii unui anumit individ (de ex., n unele situaii instituionale).
43
319 Retardare mental de severitate nespecificat, poate fi utilizat cnd exist o puternic prezumie de retardare mental, dar inteligena persoanei nu poate fi testat prin testele standard (de ex., la indivizii prea deteriorai ori necooperani sau la sugari).
f
44 Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescent
cuvinte de supravieuire" n perioada adult ei pot fi capabili s efectueze sarcini simple, n condiii de supraveghere strict Cei mai muli se adapteaz bine la viata n comunitate, n cmine sau n familii le lor, exceptnd cazul cnd au asociat un handicap care necesit un nursing specializat sau alt ngrijire
Procedee de nregistrare
Codul diagnostic specific pentru retardarea mental este selectat pe baza nivelului de severitate, aa cum este indicat mai sus, si este nregistrat pe axa II Dac retardarea mental este asociat cu alt tulburare mental (de ex, cu tulburarea autist), tulburarea mental adiional este codificat pe axa I De asemenea, dac retardarea mental este asociat cu o condiie medical general (de ex , cu sindrom Down), condiia medical general este codificat pe axa III
Retardarea Mental 4 5
mental sunt vulnerabili la a fi exploatai de ctre alii (de ex., de a se abuza fizic si sexual de ei) sau la a li se nega drepturile si ansele. Indivizii cu retardare mental au o prevalent de tulburri mentale comorbide estimat la a fi de trei, pn la patru ori mai mare dect populaia general, n unele cazuri, aceasta poate rezulta din aceeai etiologic, care este comun retardrii mentale i tulburrii mentale asociate (de ex., traumatismul cranian poate duce la retardare mental si la modificare de personalitate dato rat traumatismului cranian). Pot fi ntlnite toate tipurile de tulburri mentale, si nu exist nici o prob c natura unei tulburri mentale date este diferit la indivizii care au retardare mental. Diagnosticul tulburrilor mentale comorbide este ns complicat adesea de faptul c tabloul clinic poate fi modificat de severitatea retardrii mentale si de handicapurile asociate. Deficitele n aptitudinile de comunicare pot conduce la incapacitatea de a furniza un istoric adecvat (de ex., diagnosticul de t ulburare depresiv major la un adult mut cu retardare mental este adesea bazat n primul rnd pe manifestri, precum dispoziia depresiv, iritabilitatea, anorexia sau insomnia, care sunt observate de alii). Mai des dect este cazul la indivizii fr retardare mental, este foarte dificil s se aleag un diagnostic specific, si n astfel de cazuri poate fi utilizat categoria corespunztoare de fr alt specificaie" (de ex., tulburare depresiv fr alt specificaie). Cele mai frecvente tulburri men tale asociate sunt tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, tulburrile afective, tulburrile de dezvoltare pervasiv, tulburarea de micare stereotip si tulburrile mentale datorate unei condiii medicale generale (de ex., demena datorat unui traumatism cranian). Indivizii care au retardare mental datorat unui sindrom Down sunt expui celui mai nalt risc de a dezvolta demena Alzheimer. Modificrile patologice cerebrale asociate cu aceast tulburare se dezvolt de regul la nceputul anilor 40 ai acestor indivizi, dei simptomele clinice de demen nu sunt evidente dect mai trziu. Au fost raportate asocieri ntre factori etiologici specifici si anumite simptome comorbide si tulburri mentale. De exemplu, sindromul X fragil pare a creste riscul de morbiditate pentru tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie i de fobie social; indivizii cu sindrom Prader -Willi pot prezenta hiperfagie si compulsivitate, iar cei cu sindrom Williams pot prezenta un risc crescut pentru tulburrile anxioase i tulburarea hiperactivite/deficit de atenie. Factori predispozani. Factorii etiologici pot fi n principal biologici, n principal psihosociali sau o combinaie a ambelor categorii. La aproximativ 30 -40% dintre indivizii vzui n condiii clinice, nu poat e fi precizat o eriologie clar a retardrii mentale, n dispreul eforturilor de evaluare extinse. Este posibil ca etiologiile specifice s fie identificate la indivizii cu retardare mental sever sau profund.Factorii predispozani majori includ: Ereditatea: Aceti factori includ erorile nscute de metabolism, motenite cele mai multe prin mecanisme autosomale recesive (de ex., maladia Tay -Sachs), alte anomalii monogenice cu Transmitere mendelian si expresie variabil (de ex., scleroza tuberoas) i aberaiile cromozomiale (de ex., sindromul de translocaie Down, sindromul X-fragil). Progresele n genetic vor crete probabil identificarea formelor eritabile de retardare mentat. Alterrile precoce ale dezvoltrii embrionare: Aceti factori includ modificrile cromozomiale (de ex., sindromul Down datorat trisomiei) sau leziunile prenatale datorate toxicelor (de ex., consumul matern de alcool, infeciile).
46
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen
Influenele ambientale: Aceti factori includ deprivare de ngrijire afectuoas si de stimulare social, lingvistic sau de alt tip. Tulburrile mentale: Aceti factori includ tulburarea autist si alte tulburri de dezvoltare pervasive. Sarcina si problemele perinatale: Aceti factori includ malnutriia fetal, prematuritatea, hipoxia, infeciile virale i alte infecii, si traumatismele. Condiiile medicale generale cptate n perioada de sugar sau n copilrie: Aceti factori includ infeciile, traumatismele si intoxicaiile (de ex., datorate plumbului). Date de laborator asociate, n afara rezultatelor la testele psihologice si de comportament adaptativ, care sunt necesare pentru diagnosticul retardrii mentale, nu exist date de laborator care s fie asociate exclusiv cu retardarea mental. Datele diagnostice de laborator pot fi asociate cu o condiie medical general specific de acompaniament (de ex., anomalii cromozomiale n diverse condiii genetice, concentraie sanguin crescut de f enilalanin n fenilcetonurie sau anomalii pe imagistica sistemului nervos central). Datele examinrii somatice si condiiile medicale generale asociate. Nu exist elemente somatice specifice asociate cu retardarea mental. Cnd retardarea mental este parte a unui sindrom specific, elementele clinice ale acelui sindrom vor fi prezente (de ex., elementele somatice ale sindromului Down). Cu ct este mai sever retardarea mental (n special, dac este sever sau profund), cu att este mai mare probabilitatea condiiilor neurologice (de ex., a crizelor epileptice), a condiiilor neuromusculare, vizuale, auditive, cardiovasculare i a altor condiii.
Prevalent
Rata de prevalent a retardrii mentale a fost estimat la aproximativ l % . Diferite studii au raportat ns rate diferite n funcie de definiia ut ilizat, metodele de identificare i populaia studiat.
Retardarea Mental
47
Evoluie
Diagnosticul de retardare mental cere ca debutul tulburrii s aib loc nainte de etatea de 18 ani Etatea si modul de debut depind de etiologia i severitatea retardrn mentale Retardarea mai sever, n special cnd este asociat cu un sindrom cu fenotip caracteristic, tinde a fi recunoscut precoce (de ex , sindromul Down este diagnosticat de regul la natere) Din contra, retardarea uoar de origine necunoscut este n general remarcat mai trziu n retardarea mai sever rezultnd dintr-o cauz cptat, deteriorarea intelectual se va dezvolta mai repede (de ex , retardarea urmnd unei encefalite) Evoluia retardm mentale este influenat de evoluia condii ilor medicale generale subiacente i de faeton ambientali (de ex , de oportunitile de instruire si de alte oportuniti, stimularea ambiental si adecvarea managementului) Dac o condiie medical general subiacent este stabilizat, este foarte probabi l c evoluia va fi variabil i va depinde de factorii ambientali Retardarea mental nu este n mod necesar o tulburare pe toat durata vieii Indivizii care au avut retardare mental uoar de timpuriu n viata lor, manifestat prin eec n sarcinile de nvare colar, cu antrenament i oportuniti adecvate, pot s dezvolte aptitudini adaptative bune n alte domenii, i pot s nu mai aib nivelul de detenorare cerut de diagnosticul de retardare mental
Pattern familial
Din cauza etiologiei sale heterog ene, nici un pattern familial nu este aplicabil retardrn mentale ca o categorie general Entabihtatea retardrn mentale este discutat la Factorii predispozani" (vezi pag 45 )
Diagnostic diferenial
Criteriile de diagnostic pentru retardarea mental nu includ si un criteriu de excludere, i ca atare, diagnosticul trebuie pus ori de cte ori criteriile de diagnostic sunt satisfcute, indiferent de prezenta unei alte tulburri mentale n tulburrile de nvare ori n tulburrile de comunicare (neasociate cu retardare mental), dezvoltarea ntr-un domeniu specific (de ex , lexia, limbajul expresiv) este deteriorat, dar nu exist o detenorare generalizat n dezvoltarea intelectual si n funcionarea adaptativ O tulburare de nvare on de comunicare poat e fi diagnosticat la un individ cu retardare mental, dac deficitul specific este disproporionat n comparaie cu severitatea retardm mentale n tulburrile de dezvoltare pervasiv, exist o deteriorare calitativ n dezvoltarea interaciunii sociale r eciproce i n dezvoltarea aptitudinilor de comunicare social verbal si nonverbal Retardarea mental acompaniaz adesea tulburrile de dezvoltare pervasiv Unele cazuri de retardare mental i au debutul dup o penoad de funcionare normal si pot nd repti diagnosticul adiional de demen Diagnosticul de dement cere ca deteriorarea memoriei i alte deficite cognitive s reprezinte un declin semnificativ de la cel mai nalt nivel de funcionare antenor Deoarece este foarte dificil s se precizeze ni velul anterior de funcionare la copiii foarte mici, diagnosticul de dement nu este pus pn cnd copilul nu este n etate de 4-6 am n general, pentru indivizii sub 18 am, diagnosticul de dement este pus, numai cnd condiia nu este caracterizat satisf ctor numai de diagnosticul de retardare mental
48
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat p n er'oada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescent
Funcionarea intelectual liminar (vezi pag 740) descrie un domeniu al QI, care este mai nalt dect cel al retardrn mentale (n general 71 -84) Dup cum s-a discutat anterior, un scor al QI poate implica o eroare de msurare de aproximativ 5 puncte, n funcie de instrumentul de testare Aadar, este posibil s se diagnosticheze retardarea mental si la indivizi cu scoruri QI ntre 71 si 75, dac ei prezint deficite semnificative n comportamentul adaptativ care satisfac criteriile pentru retardarea mental Diferenierea retardrn mentale uoare de funcionarea intelectual liminar necesit anali za atent a oricrei informaii accesibile
49
Elemente de diagnostic
Tulburrile de nvare sunt diagnosticate cnd performanta individului la testele standardizate administrate individual referitoare la citit, calcul aritmetic sau expresie grafic este substanial sub ceea ce este expectat la etatea, colarizarea si nivelul de inteligent al insului Problemele de nvare interfereaz semnificativ cu pe rformanta colar sau cu activitile cotidiene care necesit aptitudini lexice, de calcul aritmetic sau grafice O varietate de procedee statistice pot fi utilizate pentru a stabili c discrepanta este semnificativ Subtantial sub este definit de regul ca o discrepant de mai mult de 2 deviaii standard ntre performant si Ql O discrepant mai mic ntre performant si Ql (adic, ntre l si 2 deviaii standard) este utilizat uneori, n special n cazurile n care performanta individului la un test Ql poa te fi compromis de o tulburare asociat n procesarea cognitiv, de o tulburare mental comorbid sau de o condiie medical general ori de fondul etnic sau cultural al individului Dac
50
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen
este prezent un deficit senzorial, dificultile de nvare trebuie s fie n exces fa de cele asociate de regul cu deficitul. Tulburrile de nvare pot persista n perioada adult.
Prevalent
Estimrile prevalentei tulburrilor de nvare merg de la 2% la 10% , -n funcie de natura constatrii i definiiile aplicate. Aproximativ 5% dintre elevii din colile publice din Statele Unite sunt identificai ca avnd o tulburare de nvare.
51
Diagnostic diferenial
Tulburrile de nvare trebuie s fie difereniate de variaiile normale n cunotinele colare si de dificultile colare datorate lipsei de posibiliti, modului defectuos de a preda al profesorului sau factorilor culturali. colarizarea inadecvat poate duce la rezultate slabe la testele de performant standardizate Copiii din medii etnice sau culturale difente de cultura care prevaleaz n scoal ori din mediile n care engleza nu este limba matern, iar copm au frecventat scoli n care predarea a fost inadecvat, pot obine scoruri reduse la testele de performant Copiii din aceste medii pot fi, de asemenea, expui unui risc mai mare de absenteism datorat maladiilor mai frecvente sau mediului de viat haotic sau penunc Deteriorarea vederii sau auzului poate afecta capacitatea de nvare si trebuie s fie investigat prm teste de screening vizual sau audiomernc O tulburare de nvare poate fi diagnosticat n prezenta unor astfel de deficite senzoriale numai dac dificultile de nvare sunt n exces n raport cu cele asociate de regul cu aceste deficite Condiiile neurologice sau condiiile medicale generale de acompaniament trebuie s fie codificate pe axa III n retardarea mental, dificultile de nvare sunt proporionale cu deteriorarea general a funcionm intelectuale Cu toate acestea ns, n unele cazuri de retardare mental uoar, nivelul atins n lexie, calcul sau expresie grafic este semnificativ sub nivelele expectate, dat fund colarizarea persoanei si severitatea retardrn mentale n astfel de cazuri, trebuie s fie pus diagnosticul adiional de tulburare d e nvare corespunztoare Un diagnostic adiional de tulburare de nvare trebuie s fie pus n contextul unei tulburri de dezvoltare pervasiv, numai cnd deteriorarea colar este semnificativ sub nivelele expectate, dat fund funcionarea intelectual si colarizarea individului La indiviza cu tulburri de comunicare, activitatea intelectual poate fi evaluat utiliznd msurri standardizate ale capacitii intelectuale nonverbale n cazurile in care performanta colar este semnificativ sub aceast capacitate msurat, trebuie pus diagnosticul de tulburare de nvare corespunztoare Discalcuha si disgrafia survin cei mai frecvent n combinaie cu dislexia Cnd sunt satisfcute criteriile pentru mai mult dect o singur tulburare de nvare trebuie s fie diagnosticate toate
52
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescent
codificate pe axa III La indivizii cu tulburarea cititului (care a fos t denumit dislexie"), lectura oral se caracterizeaz prin distorsiuni, substituiri sau omisiuni, iar att cititul cu voce tare, ct si cititul n gnd sunt caracterizate prin lentoare si erori n comprehensiune
Prevalent
Prevalenta dislexiei este dificil de stabilit, deoarece multe studii s -au concentrat asupra prevalentei tulburrilor de nvare, fr a face o separare corespunztoare n dislexie, discalcuhe si disgrafie Dislexia, singur sau n combinaie cu discalc ulia sau disgrafia, reprezint aproximativ patru din fiecare cinci cazuri de tulburare de nvare Prevalenta dislexiei n Statele Unite este estimat la 4% la copiii de etate colar n alte ri, n care sunt utilizate criterii mai stricte, cifrele pentr u incidena si prevalenta dislexiei sunt mai mici
Evoluie
Dei simptome ale dificultii lexice (de ex, incapacitatea de a distinge literele comune, unele de altele, sau de a asocia fonemele comune cu simbolurile literale) pot surveni nc dm primul an de grdini, dislexia este rar diagnosticat nainte de terminarea grdiniei sau de nceputul clasei a ntia, deoarece instruirea formal pentru citit nu ncepe de regul pn n acest moment n cele mai multe scoli n special cnd dislexia este asociat cu un QI nalt, copilul poate funciona la, sau aproape la, nivelul clasei, n primele clase, dislexia nedevemnd pe deplin evident pn n clasa a patra sau chiar mai trziu Cu identificare si intervenie precoce, prognosticul este bun ntr -un procent semnificativ de cazuri Dislexia poate persista n viata adult
Pattern familial
Dislexia se agreg familial si este mai frecvent printre rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu dislexie
53
Diagnostic diferenial
Vezi seciunea Diagnostic diferenial" pentru tulburrile de nvare (pag 51)
54
Tulburrile diagnosticate de regu l pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen
Prevalent
Prevalenta discalculiei este dificil de stabilit, deoarece multe studii s -au concentrat asupra prevalentei tulburrilor de nvare, fr separarea corespunztoare n tulburri specifice de lexie, de calcul ori de expresie grafic. Prevalenta discalculiei numai (adic, atunci cnd nu este ntlnit n asociere cu alte tulburri de nvare) a fost estimat la aproximativ unu din fiecare cinci cazuri de tulburare de nvare. Se estimeaz c 1% dintre copii de etate colar au discalculie.
Evoluie
Dei simptomele de dificultate n calcul (de ex., confuzie n conceptele de numr sau incapacitatea de a numra corect) pot apare nc de la grdini sau din clasa I -a, discalculia este rar diagnosticat nainte de finele clasei a I -a, deoarece pn la aceast dat instruirea matematic oficial nu a avut de regul loc n cele mai multe scoli. Ea devine de regul evident n cursul clasei a Il -a sau a IlI-a. n special cnd discalculia este asociat cu un QI nalt, copilul poate fi capabil s funcioneze la, sau aproape la, nivelul clasei, n primele clase, iar discalculia s nu devin evident pn n clasa a V-a sau chiar mai trziu.
Diagnostic diferenial
Vezi seciunea de Diagnostic diferenial" pentru tulburrile de nvare (pag. 51).
55
expectate, dat fund etatea cronologic a individului, inteligena msurat i educaia corespunztoare etii (criteri ul A) Perturbarea n expresia grafic interfereaz semnificativ cu reuita colar sau cu activitile vieii cotidiene care necesit aptitudini grafice (criteriul B) Dac este prezent un deficit senzorial, dificultile n aptitudinile grafice sunt n exc es n raport cu cele asociate de regul cu acesta (criteriul C) De asemenea, dac este prezent o condiie neurologic sau alt condiie medical general ori un deficit senzorial, acesta trebuie codificat pe axa III n general, exist o combinaie de difi culti n capacitatea individului de a compune texte scrise, evideniat prin eron gramaticale sau de punctuaie n cadrul propoziiunilor, organizare defectuoas a paragrafelor, eron multiple de ortografie si scris extrem de urt n general, acest diagno stic nu este pus, dac exist numai erori ortografice sau numai scris urt, n absenta altei deteriorri a expresiei grafice n comparaie cu alte tulburri de nvare, despre tulburrile expresiei grafice si remedierea lor se tie foarte puin, n specia l cnd acestea survin n absena dislexiei Cu excepia ortografiei, n acest domeniu, testele standardizate sunt mai puin bine elaborate dect testele pentru aptitudinea de a citi sau de a calcula, iar evaluarea deteriorm n aptitudinile grafice poate ne cesita o comparaie ntre eantioane ntinse de teme colare scrise ale individului, performana expectat pentru etatea sa si QI Acesta este n special cazul pentru copiii mici din primele clase elementare Sarcinile n care copilul este pus s copieze un text, s scrie sub dictare si scrisul spontan pot fi toate necesare pentru a stabili prezenta si severitatea acestei tulburri
Prevalent
Prevalenta disgrafiei este dificil de stabilit, deoarece multe studii s -au concentrat asupra prevalentei tulburrilor de nvare fr a le separa corespunztor n tulburri specifice de lexie, de calcul sau de expresie grafic Disgrafia este rar, cnd nu este asociat cu alte tulburri de nvare
Evoluie
Dei dificultatea grafic (de ex , scrisul extrem de urt, incapacitatea de a copia sau incapacitatea de a -si aminti secvenele de litere n cuvintele comune) poate apare nc din cursul clasei a I -a, disgrafia este rar diagnosticat nainte de finele clasei a I-a, deoarece pn la aceast dat n cele mai multe scoli nu s -a fcut suficient instruire oficial n legtur cu scrisul Tulburarea este evident de regul n clasa a Il-a Disgrafia poate fi vzut ocazional si la copii mai mari ori la aduli, iar despre prognosticul su pe termen lung se tie foarte puin
56
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescent
Diagnostic diferenial
Vezi seciunea Diagnostic diferenial" pentru tulburrile de nvare (pag 51) O tulburare interesnd numai ortografia sau scrisul, n absenta altor dificulti ale expresiei grafice, nu ndreptete n general la diagnosticul de disgrafie Dac scrisul urt se datoreaz unei deteriorri a coordonm motorii, trebuie luat n consideraie diagnosticul de tulburare de dezvoltare a coordonm
57
pune numai dac dificultile de coordonare nu se datoreaz unei condiii medicale generale (de ex, paralizie cerebral, hemiplegie sau distrofic muscular), iar criteriile pentru tulburarea de dezvoltare pervasiv nu sunt satisfcute (criteriul C) Dac este prezent retardarea mental, dificultile motorii sunt n exces n raport cu cele asociate de regul cu aceasta (criteriul D) Manifestante acestei tulburri variaz cu etatea si cu dezvoltarea De exemplu, copii mai mici pot prezenta stngcie si ntrzieri n atingerea jaloanelor de dezvoltare motone (de ex , mers, trt, aezat, nodatul sireturtlor la pantofi, ncheierea nastunlor la cmase, ncheierea fermoarului la pantaloni) Copiii mai mn pot prezenta dificulti n aspectul motor al asamblrii unor jocuri, al construirii dup modele, al jocului cu balonul, al desenatului sau scrisului
Prevalent
Prevalenta tulburrii de dezvoltare a coordonrii a fo st estimat a fi mai mare de 6% pentru copii din grupa de etate 5 -11 am
Evoluie
Recunoaterea tulburrii de dezvoltare a coordonm survine de regul cnd copilul ncearc s efectueze pentru prima dat sarcini precum alergatul, inutul n mn al cuitului si furculiei, ncheierea nastunlor sau jocun cu balonul Evoluia este variabil n unele cazuri, lipsa de coordonare &e continu n adolescent si n perioada adult
Diagnostic diferenial
Tulburarea de dezvoltare a coordonm trebuie s fie distins de deteriorrile motorii datorate unei condiii medicale generale Problemele de coordonare pot fi asociate cu tulburri neurologice specifice (de ex, paralizie cerebral, leziuni progresive ale cerebelului), dar n aceste cazuri exist o leziune nervoas prec is si date anormale la examenul neurologic Dac este prezent retardarea mental, tulburarea de dezvoltare a coordonm poate fi diagnosticat numai dac dificultile motorii sunt n exces n raport cu cele asociate de regul cu retardarea mental Diagnosticul de tulburare de dezvoltare a coordonm nu este pus dac sunt satisfcute criteriile pentru o tulburare de dezvoltare pervasiv Indivizii cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie pot cdea, se pot lovi de, sau rsturna, diverse obiecte, dar aceasta se datoreaz de regul distractibihttn si impulsivitii mai curnd dect unei detenorn motorii Dac sunt satisfcute cntenile pentru ambele tulburri, pot fi puse ambele diagnostice
58
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescent
Tulburrile de comunicare
n aceast seciune sunt incluse urmtoarele tulburri de comunicare tulburarea de limbaj expresiv, tulburarea mixt de limbaj receptiv si expresiv, tulburarea fonologic, balbismul, tulburarea de comunicare fr alt specificaie Ele sunt incluse n aceast clasificare pentru a familiariza chnicienu cu modurile n care se prezint tulburrile de comunicare si pentru a facilita diagnosticul lor diferenial
59
o tulburare de dezvoltare pervasiv ( criteriul C). Dac este prezent retardarea mental, un deficit verbomotor sau un deficit senzorial ori deprivarea ambiental, dificultile n limbaj sunt n exces n raport cu cele asociate de regul cu aceste probleme (criteriul D). Dac este prezent un deficit verbomotor sau senzorial ori o condiie neurologic, aceasta trebuie s fie codificat pe axa III. Elementele lingvistice ale tulburrii variaz n funcie de severitatea sa si de etatea copilului. Aceste elemente includ un debit verbal redus, un vocabular redus, dificulti n achiziionarea de cuvinte noi, n reperarea cuvintelor sau erori de vocabular, propoziiuni scurte, structuri gramaticale simplificate, varieti reduse de structuri gramaticale (de ex., forme verbale), varieti reduse de t ipuri de propoziiuni (de ex., propoziiuni imperative, interogative), omisiuni ale prilor decisive ale frazelor, utilizarea unei ordini insolite a cuvintelor si ritm lent de dezvoltare a limbajului. Funcionarea nonlingvistic (msurat prin performana la testele de inteligen si aptitudinile de nelegere a limbajului sunt de regul n limite normale. Tulburarea de limbaj expresiv poate fi, fie cptat, fie de dezvoltare, n tipul cptat, deteriorarea n limbajul expresiv survine dup o perioad de dezvoltare normal, ca rezultat al unei condiii neurologice sau al unei alte condiii medicale generale (de ex., encefalit, traumatism craniocerebral, iradiere), n tipul de dezvoltare, exist o deteriorare n limbajul expresiv care nu este asociat cu o afeciune neurologic postnatal de origine cunoscut. Copiii cu acest tip de tulburare ncep s vorbeasc adesea trziu i trec mai lent dect n mod uzual prin diversele stadii de dezvoltare a limbajului expresiv.
60
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen
(de ex., testele elaborate si standardizate pentru un grup pot s nu ofere norme corespunztoare pentru un grup diferit). Tipul de dezvoltare al tulburrii de limbaj expresiv este mai frecvent la brbai dect la femei.
Prevalent
Estimrile prevalentei variaz cu etatea. La copii sub 3 ani, ntrzierile n limbaj sunt foarte frecvente, survenind n 10-15% dintre copii. La etatea colar estimrile prevalentei merg de la 3% la 7%. Tipul de dezvoltare al tulburrii de limbaj expresiv este mai frecvent dect tipul cptat.
Evoluie
Tipul de dezvoltare al tulburrii de limbaj expresiv este recunoscut de reg ul la etatea de 3 ani, ns formele uoare ale tulburrii pot s nu devin evidente pn la nceputul adolescenei, cnd limbajul devine de regul mai complex. Tipul cptat de tulburare de limbaj expresiv datorat leziunilor cerebrale, traumatismelor craniene, ictusurilor, poate surveni la orice etate, iar debutul este brusc. Deznodmntul tipului de dezvoltare al tulburrii de limbaj expresiv este variabil. Majoritatea copiilor cu acesta tulburare se amelioreaz substanial, ns ntr -un mic procent dificultile persist i n perioada adult. Cei mai muli copii capt, n cele din urm, aptitudini lingvistice mai mult sau mai puin normale, pn trziu n adolescen, cu toate c pot persista deficite subtile, n tipul cptat al tulburrii de limbaj ex presiv, evoluia i prognosticul sunt n raport cu severitatea si localizarea patologiei cerebrale, precum i cu etatea copilului i gradul de dezvoltare a limbajului n momentul cptrii tulburrii. Ameliorarea clinic a aptitudinilor de limbaj este uneo ri rapid si complet, dei pot persista deficite n comunicare i aptitudinile cognitive asociate, n alte cazuri poate exista un deficit progresiv.
Pattern familial
Se pare c tipul de dezvoltare al tulburrii de limbaj expresiv survine mai frecvent la indivizii care au un istoric familial de tulburri de comunicare sau de tulburri de nvare. Nu exist nici o prob de agregare familial n tipul cptat.
Diagnostic diferenial
Tulburarea de limbaj expresiv se distinge de tulburarea mixt de limbaj receptiv si expresiv prin prezena n ultima a unei deteriorri semnificative a limbajului receptiv; muli indivizi cu tulburarea de limbaj expresiv au, de asemenea, dificulti subtile si n aptitudinile receptive. Tulburarea de limbaj expresiv nu va fi diagn osticat dac sunt satisfcute criteriile pentru tulburarea autist sau pentru o alt tulburare de dezvoltare pervasiv. Tulburarea autist implic, de asemenea, o deteriorare a limbajului expresiv, dar poate fi distins de tulburarea de limbaj expresiv i de tulburarea mixt de limbaj expresiv i receptiv prin caracrteristicile deteriorrii n comunicare (de ex., utilizarea stereotip a limbajului) si prin prezena unei deteriorri calitative n interaciunea social si a unor patternuri stereotipe, repeti tive i restrnse de comportament. Dezvoltarea limbajului receptiv si expresiv poate fi deteriorat din cauza retardrii mentale, a unei deteriorri a auzului ori a altui deficit senzorial,
Tulburrile diagnosticate de regula pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescent
61
a unui deficit verbomotor on a unei deprivn ambientale severe Prezenta acestor probleme poate fi stabilit prin teste de inteligent, testare audiometnc, testare neurologic si istoric Dac dificultile de limba] sunt n exces n raport cu cele asociate de regul cu aceste probleme, poate fi pus diagnosticul concomitent de tulburare a limbajului expresiv sau cel de tulburare mixt de limba] expresiv si receptiv Copiii cu ntrzieri n limbajul expresiv dato rate depnvru ambientale pot prezenta recuperri rapide, odat ce problemele ambientale s -au ameliorat n disgrafie exist o perturbare n aptitudinile grafice Dac sunt prezente, de asemenea, si deficite ale expresiei orale, un diagnostic adiional de tul burare de limbaj expresiv poate fi adecvat Mutismul selectiv implic un debit expresiv redus care poate mima tulburarea de limbaj expresn ori tulburarea mixt de limba] expresiv si receptiv, caz n care un istoric si o observaie atent sunt necesare pentr u a preciza prezenta unui limbaj normal n anumite situaii Afazia cptat, asociat cu o condiie medical general n copilrie este adesea tranzitorie Diagnosticul de tulburare de limbaj expresiv este indicat numai dac perturbarea limbajului persist si dup perioada de recuperare acut a condiiei etiologice medicale generale (de ex , un traumatism cranian, o infecie viral)
62
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen
63
difereniaz aceast tulburare de tulburarea de limbaj expres iv, iar aceasta poate vana n funcie de severitatea tulburrii si etatea copilului Deteriorrile n nelegerea limbajului pot fi mai puin evidente dect cele n producerea limbajului, deoarece ele nu sunt tot att de uor de sesizat de ctre observator si pot apare numai la o evaluare formal Copilul poate prea, intermitent, c nu aude, c este confuz sau c nu acord atenie cnd i se vorbete Copilul poate efectua incorect comenzile ori poate s nu le efectueze deloc, si s dea rspunsuri tangeniale sau inadecvate la ntrebri Copilul poate fi extrem de tcut sau, din contra, foarte vorbre Aptitudinile conversaionale (de ex, schimbarea, meninerea unui subiect de discuie) sunt adesea foarte reduse sau inadecvate Deficitele n diverse domenii ale p rocesrii informaiei senzoriale sunt frecvente, n special n procesarea auditiv temporal (de ex , ritmul de procesare, asocierea de sunete i simboluri, succesiunea sunetelor si memoria, atenia acordat sunetelor i discriminarea lor) Dificultatea n producerea secvenelor motorii lin si rapid este, de asemenea, caracteristic Tulburarea fonologic, tulburrile de nvare i deficitele n perceperea limbajului sunt adesea prezente si acompaniate de deteriorri ale memoriei Alte tulburri asociate sunt tulburarea hiperach vi ae/deficit de atenie, tulburarea de dezvoltare a coordonrii si enurezisul Tulburarea mixt de limbaj expresiv i receptiv poate fi acompaniat de anomalii EEG, date anormale la neuroimagistic si alte semne neurologice O form de tulburare mixt de limbaj expresiv si receptiv cu debut ntre 3 si 9 am, i acompaniat de convulsii este denumit sindrom Landau -Kleffner
Prevalent
Estimrile prevalentei variaz cu etatea Se estimeaz c tipul de dezvoltare al tulburm mixte de limbaj expresiv si receptiv poate surveni n pn la 5% dintre prscolan i n 3% dintre copii de etate colar si c este probabil mai puin frecvent dect tulburarea de limbaj expresiv Sindromul Landau -Kleffner si alte forme ale tipului cptat al tulburm sunt mai rare
Evoluie
Tipul de dezvoltare al tulburm mixte de limbaj expresiv si receptiv este de regul detectabil nainte de etatea de 4 ani Formele severe ale tulburm pot h evidente nc de la etatea de 2 ani Formele mai uoare pot s nu fie recunoscute pn ce copilul nu intr n scoal elementar, unde deficitele n comprehensiu ne devin mai evidente Tipul cptat al tulburm mixte de limbaj expresiv si receptiv datorat unor leziuni cerebrale, traumatism cranian ori icrus poate surveni la once etate Tipul cptat datorat sindromului Landau -Kleffner (afazia epileptic cptat) survine de regul ntre 3 si 9 am Muli copii cu tulburarea mixt de limbaj expresiv si receptiv achiziioneaz n cele din urm aptitudini lingvistice normale,
64
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescent
dar prognosticul este mai ru dect al celor cu tulburare de limbaj expresiv n tipul cptat al tulburm mixte de limbaj expresiv si receptiv, evoluia si prognosticul sunt n raport cu severitatea si localizarea patologiei cerebrale, precum si cu etatea copilului si gradul de dezvoltare a limbajului n momentul cptm tulburrii. Ameliorarea clinic n aptitudinile de limbaj este uneori complet, pe cnd n alte cazuri recuperarea poate fi incomplet sau deficitul poate progresa Copiii cu f orme mai severe vor dezvolta probabil tulburri de nvare
Pattern familial
Tipul de dezvoltare al tulburrii mixte de limbaj expresiv si receptiv este mai frecvent printre rudele biologice de gradul I ale celor cu tulburarea dect n populaia general Nu exist nici o prob de agregare familial n tipul cptat al tulburm
Diagnostic diferenial
Vezi seciunea Diagnostic diferenial" pentru tulburarea de limbaj expresiv (pag 60)
65
66
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen
Prevalent
Aproximativ 2% dintre copiii n etate de 6 si 7 ani prezint tulburare fonologic, mergnd de la moderat pn la sever, dei prevalenta formelor uoare ale acestei tulburri este mai mare. Prevalenta scade la 0,5% la etatea de 17 ani.
Evoluie
n tulburarea fonologic sever, vorbirea copilului poate fi relativ ininteligibil chiar pentru membrii familiei. For mele mai puin severe ale tulburrii pot s nu fie recunoscute pn ce copilul nu intr n mediul precolar sau colar i nu are dificulti n a se face neles de cei din afara familiei imediate. Evoluia tulburrii este variabil, depinznd de cauzele a sociate si de severitate. La copii cu probleme fonologice uoare spre moderate nedatorate unei condiii medicale generale aproape trei sferturi prezint o normalizare spontan la etatea de 6 ani.
Pattern familial
A fost demonstrat un pattern familial pentr u unele forme de tulburare fonologic.
Diagnostic diferenial
Dificultile n vorbire pot fi asociate cu retardarea mental, deteriorarea auzului sau un alt deficit senzorial, cu un deficit verbomotor ori cu deprivarea ambiental sever. Prezena acestor probleme poate fi stabilit prin testarea inteligenei, testare audiometric, testare neurologic si prin istoric. Dac dificultile de vorbire sunt n exces n raport cu cele asociate de regul cu aceste probleme, poate fi pus diagnosticul concomitent de tulburare fonologic. Problemele limitate la ritmul vorbirii sau vocii nu sunt incluse ca parte a tulburrii fonologice, ci sunt diagnosticate ca balbism ori tulburare de comunicare fr alt specificaie. Copiii cu dificulti de vorbire datorate depriv rii ambientale pot prezenta recuperri rapide, ndat ce problemele ambientale s -au ameliorat.
307.0 Balbismul
67
307.0 Balbismul
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al balbismului l constituie o perturbare n fluena normal si n timpul de structurare a vorbirii, care este inadecvat pentru etatea individului (criteriul A). Aceast perturbare este caracteriza t prin repetiii frecvente sau prelungiri -ale sunetelor sau silabelor (criteriile Al i A2). Pot fi implicate si alte diverse tipuri de disfluen a vorbirii incluznd interjecii (criteriul A3), cuvinte ntrerupte (de ex., pauze n interiorul unui cuvn t) (criteriul A4), blocaj audibil sau mut (pauze complete sau incomplete n vorbire) (criteriul A5), circumlocuiuni (adic, substituiri de cuvinte cu scopul de a evita cuvintele problematice) (criteriul A6), cuvinte produse cu un exces de tensiune fizic (criteriul A7) si repetarea unor ntregi cuvinte monosilabice (de ex., eu, eu, eu, eu l vd") (criteriul A8). Perturbarea fluenei interfereaz cu performana colar sau profesional ori cu comunicarea social (criteriul B). Dac este prezent un deficit verbomotor sau un deficit senzorial, dificultile n vorbire sunt n exces n raport cu cele asociate de regul cu aceste probleme (criteriul C). Dac este prezent un deficit verbomotor sau un deficit senzorial ori o maladie neurologic, condiia va fi c odificat pe axa III. Intensitatea perturbrii variaz de la o situaie la alta si adesea este mai sever cnd exist o presiune special de a comunica (de ex., prezentarea unui referat la scoal, intervievarea pentru angajarea ntr -un serviciu). Balbismul este adesea absent n cursul lecturii orale, al cntatului ori al vorbitului cu obiecte inanimate sau cu animalele favorite.
Prevalent
Prevalenta balbismului la copiii prepubertari este de l % i diminua la 0,8% n adolescen. Raportul brbai/femei este de aproximativ 3:1.
Evoluie
Studiile retrospective pe indivizii cu balbism descriu un debut tipic ntre etile de 2 i 7 ani (cu un pic al debutului n jurul etii de 5 ani), n 98% din cazuri debutul survine nainte de etatea de 10 ani. Debutul este de regul
68
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescent
insidios, ntmzndu -se pe mai multe luni n cursul crora disfluenele n vorbire, neobservate, episodice, devin o problem cronic De regul, perturbarea ncepe gradual, cu repetarea consoanelor iniiale, a primelor cuvinte ale unei expresii ori a cuvintelor lungi n general, copilul nu este contient de balbism Pe msura ce tulburarea progreseaz ns, evoluia prezint ameliorri si agravri Disfluenele de \ m mai frec\ ente, iar balbismul survine la pronunia celor mai semnificative cuvinte sau expresii Pe msur ce copilul devine contient de dificultatea n vorbire, pot apare mecanisme de evitare a disfluen -telor si rspunsuri emoionale Cercetrile sugereaz c un anumit procent se recupereaz, estimrile mergnd de la 20% pan la 80% Unu indivizi cu balbism se recupereaz spontan, de regul nainte de etatea de 16 ani
Pattern familial
Studiile familiale s. pe gemeni ofer proba cert a unui factor genetic n etiologia balbsmului Prezenta unei tulburri fonologice ori a tipului de dezvoltare al tulburrii de limbaj expresiv sau a unui istoric familial al acestora, creste probabilitatea balbsmului Riscul de balbism printre rudele biologice de gradul I este de trei ori mai mare dect nscul n populaia general Pentru brbaii cu istoric de balbism, aproximativ 10% dintre fiicele si 20% dintre fm lor se vor blbi
Diagnostic diferenial
Dificultile n vorbire pot fi asociate cu deteriorarea auzului sau cu un alt deficit senzorial ori cu un deficit verbomotor n cazurile n care dificultile n \ orbire sunt n exces n raport cu cele asociate de regul cu aceste probleme, poate fi pus M diagnosticul concomitent de balbism Balbismul trebuie s fie distins de disfluenele normale care survin frecvent la copii mici si care includ repetarea unor cuvinte sau fraze ntregi (de ex , eu vreau, eu vreau ngheat"), fraze incomplete, 'nterjechi, pauze vide si remarci parantetice
69
B Perturbarea n fluent interfereaz cu performanta colar sau profesional ori cu comunicarea C Dac este prezent un deficit verbom otor sau senzorial, dificultile n vorbire sunt n exces n raport cu cele asociate de regul cu aceste probleme Not de codificare: Dac este prezent un deficit verbomotor sau senzorial ori o condiie neurologic, condiia se codific pe axa III
70
Tulburrile diagnosticate de regul pentru pri ma dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen
utilizai cndva pentru a denumi aceste condiii, exist suficiente date care sugereaz c tulburrile de dezvoltare pervasiv sunt distincte de schizofrenie (ns, un individ cu tulburare de dezvoltare pervasiv poate dezvolta ocazional schizofrenie mai trziu).
71
social) al limbajului este adesea evideniat prin incapacitate de a integra cuvintele cu gesturile sau de a nelege umorul sau aspectele nonliterale ale limbajului, cum ar fi ironiile sau sensul implicit. Jocul imagina tiv este adesea absent sau considerabil deteriorat. Aceti indivizi tind, de asemenea, s nu se angajeze n jocurile de imitaie simple ori n rutinele perioadei de sugar sau ale micii copilrii sau o fac numai n afara contextului ori n mod mecanic. Indivizii cu tulburare autist au patternuri de comportament, interese si activiti restrnse, repetitive si stereotipe. Poate exista o preocupare circumscris la unul sau mai multe patternuri restrnse si stereotipe de interes care este anormal, fie ca intensitate, sau centrare (criteriul A3a); o aderen inflexibil de anumite rutine sau ritualuri nonfuncionale (criteriul A3b); manierisme motorii repetitive si stereotipe (criteriul A3c); ori o preocupare persistent pentru anumite pri ale obiectelor (criteriul A3d). Indivizii cu tulburare autist prezint o gam restrns considerabil de interese si sunt adesea preocupai de chestiuni mrunte (de ex., date, numere de telefon, apeluri literale ale staiei de radio). Ei pot alinia un numr oarecare de piese de joc exact n acelai mod de repetate ori sau mimeaz n mod repetat aciunile unui actor vzut la televizor. De asemenea, ei pot insista asupra uniformitii si manifest rezisten sau detres la modificri minore (de ex., un copil mic poate avea o reacie catastrofal la o schimbare minor n ambian, cum ar fi rearanjarea mobilei sau folosirea unui serviciu nou la mas ). Exist adesea o preocupare pentru rutine sau ritualuri nonfuncionale ori insisten iraional de a urma rutinele (de ex., de a p arcurge exact aceeai rut n fiecare zi, cnd merge la scoal). Micrile stereotipe ale corpului intereseaz minile (btutul din palme, flfitul degetelor) sau ntregul corp (legnatul, nclinatul i balansatul). Pot fi prezente anomalii de postur (de ex., mersul pe poante, micri ale minilor i posturi corporale bizare). Aceti indivizi manifest o preocupare persistent pentru pri ale obiectelor (de ex., butoni, pri ale corpului). De asemenea, poate exista o fascinaie pentru micare (de ex., nvrtirea roilor jucriilor, deschiderea i nchiderea uilor, un ventilator sau alt obiect care se nvrtete rapid). Persoana poate fi foarte ataat de unele obiecte inanimate (de ex., o bucat de sfoar sau o band de cauciuc). Perturbarea trebuie s se manifeste prin ntrzieri sau funcionare anormal n cel puin unul din urmtoarele domenii, nainte de etatea de 3 ani: interaciune social, limbaj, aa cum este utilizat n comunicarea social, ori joc simbolic sau imaginativ (criteriul B), n cele mai multe cazuri, nu exist o perioad de dezvoltare normal indubitabil, dei n aproximativ 20% din cazuri prinii relateaz o dezvoltare relativ normal nainte de l sau 2 ani. n astfel de cazuri, prinii pot relata c copilul a achiziionat puine cuvinte si le-a sau c pare a stagna evolutiv. Prin definiie, dac exista o perioad de dezvoltare normal, ea nu se poate extinde dincolo de etatea de 3 ani. Perturbarea nu trebuie s fie explicat mai bine de tulburarea Rett sau de tulburarea dezintegra tiv a copilriei (criteriul C).
72
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima da t n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescent
nonverbale Uneori sunt prezente aptitudini speciale (de ex , o fat n etate de 4 ani si jumtate, cu tulburare autist, poate fi capabil s decodeze" materiale scrise cu minim nelegere a sen sului celor citite [hiperlexiej sau un biat de 10 am poate avea capaciti prodigioase de a calcula date [calculator calendaristic] Aprecierile dup un singur cuvnt (receptiv sau expresiv) din vocabular nu sunt totdeauna aprecieri bune ale nivelului limb ajului (adic, aptitudinile linvistice reale pot fi situate la nrv ele mult mai joase) Indivizu cu tulburare autist pot avea o gam larg de simptome comportamentale incluznd hiperactivitatea, reducerea volumului ateniei, impulsn itatea, agresivitatea, comportamentele autovulnerante si, n special la copiii mici, accesele de furie Pot exista rspunsuri bizare la stimuln senzoriali (de ex , un prag ridicat la durere, hiperestezie la sunete sau la atingere, reacii exagerate la lumin sau la mirosuri, fasc inaie pentru anumii stimuli) De asemenea, pot exista anomalii de comportament alimentar (de ex limitarea dietei la cteva alimente, pica) sau n modul de a dormi (de ex, deteptri repetate dm somn n cursul nopii, cu legnare) Pot fi prezente anomalii de dispoziie sau afect (de ex, rs stupid sau plns fr un motiv evident, absenta evident a reaciei emoionale) Poate exista o lips a fricii ca rspuns la pericole reale si o team excesiv de obiecte nevtmtoare Poate fi prezent o varietate de com portamente automutilante (de ex, lovitul cu capul ori muscatul degetelor, minii sau ncheieturii minii) n adolescent sau la nceputul vieii adulte, indivizii cu tulburare autist, care au capacitatea intelectual pentru a contientiza maladia, pot dev eni depresivi ca rspuns la realizarea deteriorrii lor severe Date de laborator asociate. Cnd tulburarea autist este asociat cu o condiie medical general, vor fi observate date de laborator conforme cu condiia medical general Exist o sene de dif erente la unele msurri ale activitii serotonmergice, dar acestea nu au valoare diagnostic pentru tulburarea autist Studiile de imagistic pot fi anormale n unele ca/un, dar nu a fost identificat clar nici un pattern specific Anomaliile EEG sunt frec vente, chiar n absenta crizelor epileptice Datele examinrii somatice si condiiile medicale generale asociate. In tulburarea autist pot fi notate diverse simptome si semne neurologice nespecifice (de ex, reflexe primitive dezvoltare tardiv a dominantei manuale) Tulburarea este ^ i uneori n asociere cu o condiie neurologic sau cu alt condiie medical (de ex , sindrom X-fragil si scleroz tuberoas) pot apare crize epileptice (n special, n adolescent) n nu mai putm de un Cnd sunt prezente alte condiii medicale generale, acestea trebuie ie axa III
73
cu aceast tulburare pot trata adul ii ca intersanjabili sau se pot aga mecanic de o anumit persoan sau pot utiliza mana unui printe pentru a obine obiectul dorit fr a realiza contactul vizual (ca si cum mna si nu persoana ar fi ceea ce este relevant) n cursul dezvoltm, copilul p oate deveni mai dornic de a fi angajat pasiv ntr-o interaciune social si poate de \em chiar mai interesat de interaciunea social Chiar n aceste cazuri ins, copilul tinde s trateze pe ceilali ntr -o manier insolit (de ex, se ateapt ca ceilali s rspund unor ntrebri ntualizate n anumite moduri, are foarte puin sentimentul limitelor altui om si este inoportun de intrusiv n interaciunea social) La indu izn mai n etate, sarcinile implicnd memoria de lung durat (de ex, mersul trenurilor, datele istorice, formulele chimice sau evocarea exact a cuvintelor cntecelor auzite cu ani nainte poate fi excelent, dar informaia tinde s fie repetat de nenumrate ori, indiferent de adecvarea ei la contextul social Ratele tulburrii sunt de patru , cinci ori mai mari la brbai dect la femei Este foarte posibil ins, ca femeile cu aceast tulburare s prezinte o retardare mental mai sever
Prevalent
Rata medie a tulbur rn autiste in studiile epidemiologice este de 5 cazuri la 10000 de indivizi, cu rate raportate mergnd de la 2 la 20 cazun la 10000 de indivizi Rmne neclar faptul dac ratele mai importante raportate reflect diferente n metodologie sau o cretere a frecventei condiiei
Evoluie
Prin definiie, debutul tulburrii autiste survin e nainte de etatea de 3 am n unele cazuri, prinii afirm c au fost alarmai de copil nc de la natere sau scurt timp dup aceea, din cauza lipsei de interes a copilului pentru interaciunea social Manifestrile tulburam n perioada de sugar sunt ma i subtile si rrai dificil de definit dect cele sesizate dup etatea de 2 am ntr -un numr redus de cazun, copilul este descris a se fi dezvoltat normal n primul an de \ a (sau chiar n primii 2 am) Tulburarea autist are o evoluie continu La copiii d e etate colar si la adolesceni, sunt frecvente ctiguri n dez \ oltare n unele domenii (de ex, creterea interesului pentru activitatea social, pe msur ce copilul ajunge la etatea colar ) Unu indivizi se deterioreaz comportamental n cursul adol escentei, pe cnd altn se amelioreaz Aptitudinile lingvistice (de ex, prezena limbajului comunicativ) si nivelul intelectual general sunt cei mai importani factori n raport cu prognosticul final Studiile catamnestice disponibile sugereaz c numai un m ic procentaj de indivizi cu tulburarea ajung s triasc si s munceasc independent ca aduli n aproape o treime din cazuri este posibil un anumit grad de independent parial Adulii cu tulburare autist cu cel mai nalt nivel de funcionare continu de regul s prezinte probleme n interaciunea social si n comunicare, mpreun cu o restrngere marcat a preocuprilor si activitilor
Pattern familial
Exist un risc crescut de tulburare autist printre fraii indivizilor cu tulburarea, cu aproximativ 5% dintre frai prezentnd, de asemenea, condiia De asemenea, pare a exista un risc pentru du erse dificulti n dezvoltare la fratn afectai
74
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen
Diagnostic diferenial
Perioade de regresiune n dezvoltare pot fi observate si n dezvoltarea normal, dar acestea nu sunt nici att de severe si nici att de prelungite ca n tulburarea autist. Tulburarea autist trebuie s fie difereniat de alte tu lburri de dezvoltare pervasive. Tulburarea Rett difer de tulburarea autist prin rata sexului si patternul de deficite caracteristice. Tulburarea Rett a fost diagnosticat numai la femei, pe cnd tulburarea autist survine mult mai frecvent la brbai, n tulburarea Rett, exist un pattern caracteristic de ncetinire a creterii capului, de pierdere a aptitudinilor manuale orientate spre un scop cptate anterior si apariia unui mers sau micri ale trunchiului insuficient coordonate, n special n timpu l anilor precolari, indivizii cu tulburare Rett pot prezenta dificulti n interaciunea social similare celor observate n tulburarea autist, dar acestea tind a fi tranzitorii. Tulburarea autist difer de tulburarea dezintegrativ a copilriei, care are un pattern distinct de regresiune a dezvoltrii, aceasta survenind dup cel puin 2 ani de dezvoltare normal, n tulburarea autist, anomaliile de dezvoltare sunt sesizate de regul nc din primul an de via. Cnd nu sunt disponibile informaii desp re dezvoltarea precoce ori cnd nu este posibil documentarea referitoare la perioada de dezvoltare normal necesar, trebuie pus diagnosticul de tulburare autist. Tulburarea Asperger poate fi distins de tulburarea autist prin lipsa ntrzierii n dezvoltarea limbajului. Tulburarea Asperger nu este diagnosticat dac sunt satisfcute criteriile pentru tulburarea autist. Schizofrenia cu debut n copilrie survine de regul dup ani de dezvoltare normal sau aproape normal. Un diagnostic adiional de sch izofrenie poate fi pus, dac un individ cu tulburare autist dezvolt elementele caracteristice de schizofrenie (vezi pag. 298) cu simptome ale fazei active, cum ar fi ideile delirante sau halucinaiile proeminente, care dureaz cel puin o lun. n mutism ul selectiv, copilul prezint de regul aptitudini de comunicare corespunztoare n anumite contexte si nu are deteriorarea sever n interaciunea social si patternurile restrictive de comportament asociate cu tulburarea autist, n tulburarea de limbaj expresiv i n tulburarea mixt de limbaj receptiv i expresiv exist o deteriorare a limbajului, dar ea nu este asociat cu prezena unei deteriorri calitative n interaciunea social i cu patternuri restrnse, repetitive i stereotipe de comportament. Uneori, este dificil de precizat dac un diagnostic adiional de tulburare autist este justificat la un individ cu retardare mental, n special dac retardarea mental este sever sau profund. Un diagnostic adiional de tulburare autist este rezervat pentru acele situaii n care exist deficite calitative n aptitudinile de comunicare i sociale, iar comportamentele specifice, caracteristice tulburrii autiste, sunt prezente. Stereotipiile motorii sunt caracteristice tulburrii autiste; un diagnostic adiional de tulburare de micare stereotip nu este pus cnd acestea sunt explicate mai bine ca parte a tabloului clinic al tulburrii autiste. Simptomele de hiperactivitate i de inatenie sunt frecvente n tulburarea autist , ns diagnosticul de tulbu rare hiperactivitate/deficit de atenie nu este pus dac este prezent tulburarea autist .
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen
75
76
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilr ie sau n Adolescent
Prevalent
Datele sunt limitate n general la cteva serii de cazuri, i se p are c tulburarea Rett este mult mai puin frecvent dect tulburarea autist Aceast tulburare a fost descris numai la femei
Evoluie
Patternul de regresiune n dezvoltare este ct se poate de distinct Tulburarea Rett debuteaz nainte de etatea de 4 ani , de regul n primul sau n al doilea an de via Tulburarea dureaz toat viaa, iar pierderea aptitudinilor este n general persistent si progresiv n cele mai multe cazuri, recuperarea este extrem de redus, dei pot fi obinute unele ctiguri evolu tive foarte modeste, i poate fi observat o preocupare pentru interaciunea social, deoarece indivizii intr mai trziu n copilrie sau n adolescent Dificultile de comunicare i comportament rmn de regul relativ constante de -a lungul vieii
Diagnostic diferenial
Perioade de regresiune n dezvoltare pot fi observate si n dezvoltarea normal, dar acestea nu sunt nici att de severe si nici att de prelungite ca n tulburarea Rett Pentru diagnosticul diferenial ntre tulburarea Rett si tulburarea autist, vezi pag 74
77
Tulburarea Rett difer de tulburarea dezmtegrativ a copilriei si de tulburarea Asperger prin rata sexului, debut si patternul deficitelor care -i sunt caracteristice Tulburarea Rett a fost diagnosticat numai la femei, pe cnd n tulburarea dezmtegrativ a copilriei si tulburarea Asperger par a fi mai frecvente la brbai Debutul simptomelor n tulburarea Rett poate surveni nc de la etatea de 5 luni, pe cnd n tulburarea dezmteg rativ a copilriei perioada de dezvoltare normal este de legul mai prelungit (adic, cel puin pn la etatea de 2 am) n tulburarea Rett exist un pattern caracteristic de ncetinire a cretem capului, de pierdere a aptitudinilor manuale cptate ante rior si de apariie a unui mers si micri ale trunchiului insuficient de coordonate n contrast cu tulburarea Asperger, tulburarea Rett se caracterizeaz prmtr -o deteriorare se\ er a dezvoltm limbajului receptiv si expresiv
78
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen
sfincterului anal sau al vezicii urinare, joc sau aptitudini motorii (criteriul B). Foarte tipic este faptul c aptitudinile c pa ae sunt pierdute n aproapre toate domeniile. Indivizii cu aceast tulburare manifest deficite de comunicare si sociale, si elemente comportamentale observate n general n tulburarea autist (vezi pag. 70). Exist o deteriorare calitativ n interaciunea social (criteriul CI) i n comunicare (criteriul C2) i patternuri stereotipe, repetitive i restrnse de comportament, interese si activiti (criteriul C3). Perturbarea nu este explicat mai bine de alt tulburare de dezvoltare pervasiv sau de schizofrenie (criteriul D). Aceast condiie a fost denumit, de asemenea, sindrom Heller, demenia infantilis sau psihoz dezintegrativ.
Prevalent
Datele epidemiologice sunt reduse, dar tulburarea dezintegrativ a copilriei pare a fi foarte rar si mult mai puin frecvent dect tulburarea autist, chiar dac condiia este probabil subdiagnosticat. Dei studiile iniiale sugerau o rat a sexului egal, date mai recente indic faptul c tulburarea este mai frecvent la brbai.
Evoluie
Prin definiie, tulburarea dezintegrativ a copilriei poate fi diagnosticat numai dac simptomele sunt precedate de cel puin 2 ani de dezvoltare normal, iar debutul este anterior etii de 10 ani. Cnd perioada de dezvoltare normal a fost foarte prelungit (5 sau mai muli ani) , este extrem de important s se procedeze la un examen somatic sau neurologic pentru a stabili prezenta unei condiii medicale generale, n cele mai multe cazuri, debutul survine ntre etile de 3 si 4 ani, si poate fi insidios sau brusc. Semnele premoni torii pot include nivele de activitate crescute, iritabilitatea si anxietatea, urmate de o pierdere a aptitudinilor lingvistice sau a altor aptitudini. De regul, pierderea aptitudinilor atinge un platou, dup care pot surveni unele ameliorri limitate, n s ameliorarea este rar notabil, n alte cazuri, n special cnd tulburarea este asociat cu o condiie neurologic progresiv, pierderea aptitudinilor este gradual. Aceast tulburare are o evoluie continu si n majoritatea cazurilor dureaz toat via a. Dificultile comportamentale, comu nicaionale i sociale rmn relativ constante de -a lungul vieii.
79
Diagnostic diferenial
Perioade de regresiune pot fi observate si n dezvoltarea normal, dar aceste a nu sunt nici att de severe si nici att de prelungite ca n tulburarea dezintegrativ a copilriei. Tulburarea dezintegrativ a copilriei trebuie s fie difereniat de alte tulburri de dezvoltare pervasive. Pentru diagnosticul diferenial cu tulburar ea autist, vezi pag. 76. Pentru diagnosticul diferenial cu tulburarea Rett, vezi pag. 76. n contrast cu tulburarea Asperger, tulburarea dezintegrativ a copilriei este caracterizat printr-o pierdere semnificativ clinic n aptitudinile cptate anteri or si printr-o mare probabilitate de retardare mental, n tulburarea Asperger nu exist ntrziere n dezvoltarea limbajului si nici o pierdere semnificativ a aptitudinilor de dezvoltare. Tulburarea dezintegrativ a copilriei trebuie s fie difereniat de demena cu debut n perioada de sugar sau n copilrie. Demena survine ca o consecin a efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale (de ex., traumatism, cranian), pe cnd tulburarea dezintegrativ a copilriei survine de regul n absena unei condiii medicale generale asociate.
80
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescent
81
Contrar tulburrii autiste, nu exist ntrzien semnificative clinic n limbajul precoce (de ex, cuvinte izolate sunt folosite n jurul etii de 2 am, iar fraze comunicative, n jurul ettn de 3 am) (criteriul D) Limbajul ulterior poate fi insolit n termenii preocupm individului pent ru anumite subiecte si a locvacitii sale Dificultile n comunicare pot duce la disfunctie social si la incapacitatea de a realiza si utiliza regulile convenionale ale conversaiei, la incapacitatea de a realiza semnele nonverbale si la capaciti red use de autoconducere (automonitonzare) Indivizii cu tulburare Asperger nu prezint ntrzien semnificative clinic n dezvoltarea cognitiv sau n aptitudinile de autoajutorare corespunztoare ettn, n comportamentul adaptativ (altul dect n interaciunea social) si curiozitatea n legtur cu ambianta n copilrie (criteriul E) Deoarece limbajul precoce si aptitudinile cognitive sunt n limite normale n primii 3 am de viat, prinii sau infirmierii nu sunt concentrai de regul asupra dezvoltm copilul ui n aceast perioad, dei la o chestionare mai detaliat acetia pot recunoate comportamentele insolite Copilul poate fi descris ca vorbind nainte de a merge, prinii creznd c copililul este precoce (adic, are un vocabular bogat sau adult") Cu toate c pot exista probleme sociale subtile, prinii sau infirmierii nu sunt preocupai de acestea pn ce copilul nu ncepe s mearg la gr dinit sau este confruntat cu un copil de aceeai etate, n acest moment dificultile sociale ale copilului cu egalii (copii) de aceeai etate pot deveni evidente Prin definiie, diagnosticul nu este pus dac sunt satisfcute criteriile pentru oricare alt tulburare de dezvoltare pervasiv specific sau pentru schizofrenie (dei diagnosticele de tulburare Asperger si de schizofrenie pot coexista, dac debutul tulburm Asperger precede clar debutul schizofreniei (criteriul F)
82
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescent
social si capacitatea crescut de contientizare pot contribui la apariia depresiei si anxietii n adolescen si n perioada de adult tnr. Tulburarea este diagnosticat mult mai frecvent (de cel puin cinci ori) la brbai dect la femei.
Prevalent
Lipsesc date concludente despre prevalenta tulburrii Asperger. Evoluie Tulburarea Asperger este o tulburare continu si dureaz toat viaa La copii de etate colar capacitile verbale bune pot, ntr -o anumit msur, masca severitatea disfunciei sociale si pot, de asemenea, nela infirmierii i profesorii adic, infirmierii i profesorii se pot concentra asupra aptitudinilo r verbale bune ale copilului i pot fi insuficient de contieni de problemele din alte domenii (n special de adaptarea social ) Aptitudinile verbale relativ bune ale copilului pot face pe profesori si infirmieri s atribuie n mod eronat dificultile c omportamentale obstinaiei sau ndrtniciei copilului Interesul pentru stabilirea de relaii sociale poate crete n adolescen pe msur ce indivizii nva cteva modaliti de a rspunde mai adaptativ la dificultile lor - de exemplu , individul, poa te nva s aplice rutine sau reguli verbale explicite n anumite situaii stresante. Indivizii mai mari pot fi interesai n a stabilii amiciii, dar lipsa de nelegere a conveniilor de interaciune social face mai probabile relaiile cu indivizi mai n etate sau mai mici dect ei Prognosticul pare a fi considerabil mai bun dect cel al tulburm autiste, studiile catamnestice sugernd c muli indivizi, ca aduli, sunt capabili de angajare n munc profitabil si de independen personal
Pattern familial
Dei datele disponibile sunt limitate, se pare c exist o frecven crescut a tulburm Asperger printre membru familiilor indivizilor care au aceast tulburare Poate exista, de asemenea, un risc crescut pentru tulburarea autist ca si pentru dificult i sociale mai generale
Diagnostic diferenial
Tulburarea Asperger trebuie distins de alte tulburri de dezvoltare pervasiv, toate acestea fund caracterizate prin probleme n interaciunea social Tulburarea Asperger difer de tulburarea autist n div erse moduri n tulburarea autist exist, prin definiie, anomalii semnificative n domeniile interaciunii sociale, limbajului si jocului, pe cnd n tulburarea Asperger aptitudinile lingvistice i cognitive precoce nu sunt ntrziate n mod semnificativ n afar de aceasta, n tulburarea autist, interesele i activitile, restrnse, repetitive si stereotipe sunt adesea caracterizate prin prezena mamensmelor motorii, a preocupm pentru pri ale obiectelor, ritualuri si detres marcat, pe cnd n tulburarea Asperger, acestea sunt observate n primul rnd n urmrirea atotcuprinztoare a intereselor circumscrise incluznd un subiect cruia individul i dedic foarte mult timp strngnd informaii si date Diferenierea celor dou condiii poate fi problem atic n unele cazuri n tulburarea autist, patternurile de interaciune social tipic sunt marcate de autoizolare sau de abordri sociale marcat rigide, pe cnd n tulburarea Asperger pare a exista o motivaie pentru
abordarea celorlali, chiar dac aceasta este fcut ntr -o manier excentric, unilateral, prolix si insensibil Tulburarea Asperger trebuie s fie, de asemenea, difereniat de tulburrile de dezvoltare pervasiv, altele dect tulburarea autist Tulburarea Rett difer de tulburarea Asperger prin rata sexului caracteristic si prin patternul de deficite Tulburarea Rett a fost diagnosticat numai la femei, pe cnd tulburarea Asperger survine mult mai frecvent la brbai n tulburarea Rett exist un pattern caracteristic de ncetinire a cretem capului, de pierdere a aptitudinilor manuale importante cptate anterior si de apariie a unor micri puin coordonate ale trunchiului sau mersului Tulburarea Rett este asociat, de asemenea, cu grade marcate de retardare mental si de deteriorri grosolane n limbaj si comunicare Tulburarea Asperger difer de tulburarea dezintegrativ a copilriei care are un pattern distinctiv de regresiune a dezvoltm urmnd dup cel puin 2 ani de dezvoltare normal Copii cu tulburar ea dezintegrativ a copilriei prezint, de asemenea, grade marcate de retardare mental sau de ntrzieri n limbaj Schizofrenia cu debut n copilrie apare de regul dup am de dezvoltare normal sau aproape normal si sunt prezente elementele caracteris tice ale tulburrii, incluznd halucinaiile, ideile delirante si limbajul dezorganizat n mutismul selectiv, copilul prezint de regul aptitudini de comunicare corespunztoare n anumite contexte si nu are deteriorarea sever din interaciunea social si patternurile restrnse de comportament asociate cu tulburarea Asperger Din contra, indivizii cu tulburare Asperger sunt de regul vorbrei, n tulburarea de limbaj expresiv si n tulburarea mixt de limbaj expresiv si receptiv, exist deteriorare n limbaj, dar aceasta nu este asociat cu detenorare calitativ n interaciunea social si cu patternuri stereotipe, repetitive i restrnse de comportament Unu indivizi cu tulburarea Asperger pot prezenta patternun de comportament sugernd tulburarea obsesivo -compulsiv, si ca atare trebuie acordat o atenie clinic special diferenierii preocuprilor si activitilor din tulburarea Asperger de obsesiile si compulsiile din tulburarea obsesivo compulsiv n tulburarea Asperger aceste interese sunt sursa unei o arecan plceri sau confort, pe cnd n tulburarea obsesivo -compulsiv ele sunt sursa anxietii n afar de aceasta, tulburarea obsesivo -compulsiv nu este asociat de regul cu nivelele de detenorare n interaciunea social si n comunicare observate n tulburarea Asperger Relaia dintre tulburarea Asperger si tulburarea de personalitate schizoid este neclar n general, dificultile sociale din tulburarea Asperger sunt mai severe i debuteaz mai precoce Dei unu indivizi cu tulburare Asperger pot expe nenta o anxietate crescut si debilitant n condiii sociale, ca n fobia social sau alte tulburri anxioase, acestea din urm nu se caracterizeaz prin deteriorri pervasive n dezvoltarea social sau prin interesele circumscnse tipice tulburrii Asperger. Tulburarea Asperger trebuie distins de jena social normal si de hobbiurile i interesele normale corespunztoare etii, n tulburarea Asperger, deficitele sociale sunt foarte severe iar preocuprile sunt atotcuprinztoare si interfereaz cu achizi ionarea aptitudinilor fundamentale
84
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen
85
86
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen
adesea mprtiate, pierdute sau mnuite neglijent si deteriorate (criteriul Al g). Indivizii cu aceast tulburare sunt uor de distras de stimuli irelevanti si n mod frecvent ntrerup sarcinile n curs de efectuare pentru a se ocupa de zg omote sau evenimente banale, care sunt uzuale si uor de ignorat de ctre alii (de ex.,claxonatul unui autoturism, o conversaie din jur) (criteriul Alh). Ei sunt adesea uituci referitor la activitile cotidiene (de ex., lipsesc de la ntlniri, uit s -i ia dejunul (criteriul Aii), n situaii sociale, inatenia se poate manifesta prin treceri de la un subiect la altul n conversaie, prin a nu asculta la ceilali, a nu -i fi mintea la conversaie i a nu respecta detaliile sau regulile jocurilor sau act ivitilor. Hiperactivitatea se poate manifesta prin foit sau rsucit (criteriul A2a), prin a nu rmne aezat cnd este de dorit s -o fac (criteriul A2h), prin alergat sau crat n situaii n care acest lucru este inadecvat (criteriul A2c), prin a avea dificulti n a se juca ori n a se angaja linitit n activiti distractive (criteriul A2d), prin a prea adesea c se afl n continu micare" ori ca si cum ar fi mpins de un motor" (criteriul A2e), sau prin a vorbi excesiv de mult (criteriul A2f) . Hiperactivitatea poate varia n raport cu etatea individului i cu nivelul de dezvoltare, iar diagnosticul trebuie pus cu mult precauie la copiii mici. Copiii care abia ncep s mearg i precolarii cu aceast tulburare difer de copiii mici activi no rmali prin faptul c se afl ntr-o continu micare i peste tot), fug nainte i napoi, sunt afar naintea hainelor" lor, sar peste mobil sau se urc pe ea, alearg prin cas si au dificulti n a participa la activiti de grup sedentare n clasele precolare (de ex., s asculte o poveste). Copiii de etate colar prezint comportamente similare, dar de regul cu o frecven sau intensitate mai redus dect copiii care nva s mearg i ca precolarii. Ei au dificulti n a rmne aezai, se rid ic frecvent n picioare, se rsucesc pe scaun sau se aga de marginea acestuia. Se joac cu diverse obiecte, bat din palme, i penduleaz picioarele n mod excesiv. Adesea se ridic de la mas n timp ce mnnc sau se ridic n timp ce privesc la telev izor ori n timp ce-i fac temele pentru acas, vorbesc excesiv de mult i fac mult zgomot n timpul unor activiti care trebuie s se desfoare n linite. La adolesceni sau la aduli, simptomele de hiperactivitate iau forma unor sentimente de nelinit e si de dificultate n a se angaja n activiti sedentare care trebuie s se desfoare n linite. Impulsivitatea se manifest ca impacien, dificultate n amnarea rspunsurilor, trntirea rspunsurilor nainte ca ntrebrile s fi fost complet formulate (criteriul A2g), dificulti n a -i atepta rndul (criteriul A2h) i ntreruperea sau deranjarea altora pn pe punctul de a cauza dificulti n situaii profesionale, colare sau sociale (criteriul A2i). Ceilali se pot plnge c ei nu pot scoate o vorb. Indivizii cu aceast tulburare fac de regul comentarii nainte de a le fi venit rndul s intervin n discuie, sunt incapabili s asculte de indicaii, iniiaz conversaii n momente inoportune, ntrerup n mod excesiv si deranjeaz pe alii, smulg diverse obiecte de la alii, ating lucruri pe care nu se crede c ei le pot atinge i fac pe clovnii n faa celor din jur. Impulsivitatea poate duce la accidente (de ex., se ciocnesc de obiectele din jur, se lovesc de diverse persoane, apuc o caserol fierbinte) si se angajeaz n activiti potenial periculoase fr a lua n consideraie consecinele posibile (de ex., alearg pe skateboard - scndur pe rotile - pe un teren extrem de neregulat). Manifestrile comportamentale apar de regul n multip le contexte incluznd casa, coala, serviciul si situaiile sociale. Pentru a pune diagnosticul, trebuie s existe o oarecare deteriorare n cel puin dou situaii (criteriul C). Este extrem de rar cazul ca un individ s prezinte acelai nivel de disfunc ie n toate situaiile ori
87
n aceeai situaie tot timpul De regul, simptomele se agraveaz n situaii care necesit atenie sau efort mental susinut ori care sunt lipsite de atractivi tate sau de nouate intrinsec (de ex , audierea profesorilor n clas, efectuarea temelor n clas, audierea sau citirea unor materiale mai lungi ori lucrul la sarcini repetitive, monotone) Semnele tulburm pot fi minime sau absente cnd persoana primete frecvent recompense pentru un comportament corespunztor, se afl sub supraveghere strict , se afl ntr -o situaie nou, este angajat n activiti extrem de interesante, ori se se afla ntr -o situaie de unu-la-unu (de ex, n cabinetul clinicianului) Simptomele survin foarte probabil n situaii de grup (de ex , grupe de ]oc, n clas ori la locul de munc) Clinicianul trebuie, de aceea, s obin informaii din mai multe surse (de ex , prini, profesori) si s se informeze despre comportamentul individului ntr-o varietate de situaii n fiecare context (de ex, f cutul temelor, luatul mesei)
Subtipuri
Dei muli indivizi prezint att simptome de matenie, ct i de hiperactivitate/impulsivitate, exist indivizi la care predomin unul dintre aceste patternuri Subtipul corespunztor (pentru diagnosticul curent) trebuie s fie indicat pe baza patternului simptomului predominant n cursul ultimelor 6 luni. 314.01 Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, tip combinat. Acest subhp trebuie s fie utili zat dac sase (sau mai multe) simptome de matenie i ase (sau mai multe) simptome de hiperactivitate -impulsivitate au persistat cel puin 6 luni Cei mai muli copii si adolesceni cu tulburarea au tipul combinat Nu se tie dac acelai lucru este valabil si pentru adulii cu aceast tulburare 314.0 Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, tip predominant de inatenie Acest subtip trebuie utilizat dac sase (sau mai multe) simptome de matenie, dar mai puin de sase simptome de hiperactivitate -impulsivitate au persistat cel puin 6 luni 314.1 Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, tip predominant hiperactiv-impulsiv: Acest subtip trebuie s fie utilizat dac ase (sau mai multe) simptome de hiperactivitate -impulswitate (dar mai puin de ase simptome de matenie) au persistat cel puin 6 luni Inatenia poate h adesea un element clinic semnificativ si n astfel de cazun
Procedee de nregistrare
Indivizii care ntr-un stadiu precoce al tulburm au avut tipul predominant de matenie ori tipul predominant hi peractiv-impulsiv, pot ajunge s dezvolte tipul combinat si viceversa Tipul corespunztor (pentru diagnosticul curent) trebuie s fie indicat pe baza patternului simptomului predominant n ultimele 6 luni Dac rmn simptome semnificative clinic, dar crite riile pentru nici un subtip nu mai sunt satisfcute, diagnosticul adecvat este cel de tulburare hiperactivitate/deficit de atenie, n remismne parial Cnd simptomele unui individ nu satisfac actualmente complet criteriile pentru tulburare si nu este cla r dac criteriile pentru tulburare au fost satisfcute anterior, trebuie pus diagnosticul de tulburare hiperactivitate/deficit de atenie fr alt specificaie)
88
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie s au n Adolescent
89
Date de laborator asociate. Nu exist teste de laborator, evaluri neurologice sau evaluri prosexice care s fi fost stabilite ca avnd valoare diagnostic n evaluarea clinic a tulburrii hiperactivitate/deficit de atenie S -a observat c testele necesitnd o procesare mental care cere efort sunt anormale la indivizii cu tulburarea hiperachvitate/deficit de atenie n comparaie cu egalii, ns aceste teste nu i-au demonstrat utilitatea cnd s -a ncercat s se stabileasc dac un anumit individ are tulburarea Nu se cunosc n c deficitele cognitive fundamentale care sunt responsabile de astfel de diferente de grup Datele examinrii somatice si condiiile medicale generale asociate. Nu exist elemente somatice specifice asociate cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, dei anomalii somatice minore (de ex , hipertelonsmul, ogiva palatin nalt, urechile jos nserate ) pot surveni ntr -o proporie mai mare dect n populaia general. De asemenea, poate exista o rat mai nalt a traumelor somatice accidentale
90
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen
retrospective este adesea proble matic. Dei informaii auxiliare pot s nu fie totdeauna disponibile, coroborarea informaiilor de la ali informatori (inclusiv documentele colare anterioare) este util pentru ameliorarea acurateei diagnosticului. Tulburarea este mai frecvent la brb ai dect la femei, cu rapoarte brbai/femei mergnd de la 2:1 la 9:1, n funcie de tip (tipul predominant inatent poate avea un raport b rbai/femei mai puin pronunat) si mediu (este posibil ca copiii trimii n clinic s fie brbai).
Prevalent
Prevalenta tulburrii hiperactivitate/deficit de atenie a fost estimat la 3% -7% dintre copii de etate colar. Aceste procente raportate variaz n funcie de natura populaiei cercetate i de metoda de stabilire. Datele despre prevalenta tulburrii n adolescen i n perioada adult sunt limitate. Evidena sugereaz c prevalenta tulbur rii hiperactivitate/deficit de atenie, aa cum este aceasta definit n DSM -IV, este puin mai mare dect prevalenta tulburrii bazate pe criteriile DSM -III-R din cauza includerii tipurilor predominant hiperactiv -impulsiv i predominant inatent (care erau diagnosticate ca tulburare hiperactivitate/deficit de atenie fr alt specificaie n DSM-III-R).
Evoluie
Cei mai muli prini observ pentru prima dat activitatea motorie excesiv cnd copiii ncep s mearg, ceea ce coincide frecvent cu dezvoltarea locomoiei independente. Deoarece ns, muli copii hiperactivi care ncep s mearg nu vor dezvolta mai trziu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, trebuie manifestat o atenie special n diferenierea hiperactivitii normale de hiperactivitatea caracteristic tulburrii hiperactivitate/deficit de atenie nainte de punerea acestui diagnostic n primii ani. De regul, tulburarea este diagnosticat pentru prima dat n anii de scoal elementar, cnd adaptarea colar este compromis. Unii copii cu tipul predominant inatent pot s nu intre n atenie clinic pn spre finele copilriei, n majoritatea cazurilor vzute n condiii clinice, tulburarea este relativ stabil la nceputul adolescenei. La cei mai muli indivizi, simptomele (n special hiperactivitatea motorie) se atenueaz n ultima parte a adolescenei i n perioada adult, dei un numr redus de cazuri experienteaz ntregul efectiv de simptome a l tulburrii hiperactivitate/deficit de atenie pn la mijlocul vieii adulte. Ali aduli pot reine numai cteva dintre simptome, n care caz trebuie fcut uz de diagnosticul de tulburare hiperactivitate/deficit de atenie, n remisiune parial. Acest din urm diagnostic se aplic, de asemenea, indivizilor care nu mai prezint ntregul tablou clinic al tulburrii, dar rein nc unele simptome care cauzeaz deteriorare funcional.
Pattern familial
S-a constatat c tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie este mai frecvent la rudele biologice de gradul I ale copiilor cu aceast tulburare dect n populaia general. Probe considerabile atest influena puternic a factorilor genetici asupra nivelelor de hiperactivitate, impulsivitate si inatenie m surate dimensional. Influenele familiare, colare si din partea egalilor sunt ns cruciale n determinarea ntinderii deteriorrii si comorbiditii. De asemenea, studiile sugereaz c la membrii de familie ai indivizilor cu tulburarea hiperactivitate/d eficit de atenie,
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescent
91
exist o prevalent mai mare a tulburrilor afective si anxioase, a tulburrilor de nvare, a tulburrilor n legtur cu o substan si a tulburm de personalitate antisocial
Diagnostic diferenial
n mica copilrie poate h dificil de fcut distincie ntre simptomele tulburm hiperactivitate/deficit de atenie si comportamentele corespunztoare etii la copii activi (de ex , alergarul de jur mprejur sau a face larm) Simptomele de matentie sunt comune printre copiii cu QI redus, plasai n condiii de colarizare inadecvate capacitii lor intelectuale Aceste comportamente trebuie s fie distinse de semnele similare ale copiilor cu tulburarea hiperactivitate/ deficit de atenie La copii cu retardare mental, un diagnostic adiional de tulburare hiperactivitate/deficit de atenie trebuie pus numai dac simptomele de inatentie sau de hiperactivitate sunt n exces n raport cu etatea mental a copilului Inatentia n clas poate surveni, de asemenea, cnd copii foarte inteligeni sunt plasai n medii colare substimulante Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie trebuie, de asemenea, s fie distins de dificultatea n co mportamentul onentat spre un scop la copii din medii inadecvate, dezorganizate sau haotice Istoricul patternului de simptome obinut de la mai muli informatori (de ex , baby -sitters, bunici ori prini ai companionilor de joac) sunt utile n furnizarea u nei confluente de observaii referitoare la matenha copilului, hiperactivitatea si capacitatea de autoreglare corespunztoare evolutiv n diverse situaii Indivizii cu comportament opozitionist se pot opune sarcinilor de serviciu sau colare care necesit perseverent, din cauza neplcerii de a se conforma cererilor altora Aceste simptome trebuie s fie difereniate de evitarea sarcinilor colare observat la indivizii cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie Complicant pentru diagnosticul difereni al este faptul c unu indivizi cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie dezvolt secundar atitudini opoziioniste fat de astfel de sarcini si devalorizeaz importanta lor, adesea ca o contientizare a incapacitii lor Activitatea motorie crescut care poate surveni n tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie Trebuie s fie distins de comportamentul motor repetitiv care caracterizeaz tulburarea de micare stereotip . n tulburarea de micare stereotip , comportamentul motor este n general focalizat si fixat (de ex , balansatul corpului, automuscarea), pe cnd neastmp rul si nelinitea din tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie sunt de regul mai generalizate n afar de aceasta, indivizii cu tulburare de micare stereotip nu sunt n general hiperactivi, cu excepia stereotipulor, ei putnd fi hipoactivi Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie nu este diagnosticat dac simptomele sunt explicate mai bine de ctre o alt tulburare mental (de ex, o tulburare afectiv, anxioas , disociativ, de personalitate, de o modificare de personalitate datorat unei condiii medicale generale ori o tulburare n legtur cu o substan) n toate aceste tulburri, simptomele de matentie au de regul debutul dup etatea de 7 ani, iar istoricu l din copilrie al adaptm colare nu este caracterizat n general prin comportament disruptiv ori plngeri ale nvtorului referitoare la comportamentul matent, hiperactiv sau impulsiv Cnd o tulburare afectiv sau o tulburare anxioas survine concomite nt cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, trebuie s fie diagnosticat si aceasta Tulburarea
92
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen
hiperactivitate/deficit de atenie nu es te diagnosticat dac simptomele de inatenie si hiperactivitate survin exclusiv n cursul unei tulburri de dezvoltare pervasiv ori al unei tulburri psihotice. Simptome de inatenie, hiperactivitate ori impulsivitate n legtur cu uzul unui medicament (de ex., bronhodilatatoare, isoniazid, akatisie datorat neurolepticelor) la copii nainte de etatea de 7 ani nu sunt diagnosticate ca tulburare hiperactivitate/deficit de atenie, ci ca alt tulburare n legtur cu o substan fr alt specificaie.
T fuTnYiP WNU- >w 'i fini -m'msmmrnrM i ii^m**** w;; t,ju nM.OAiAroirii TOiioif -Tini/ niMMMiv.uumwniowiii-iMij' iMfoiu n n nn n uri iniiii ii IHJMUJJT -itr ntm***mwff".'.'.'.vr.r V"""<I-Mfaami rMwnniMi'MriMmrim'inmiW wmOTimmiijffiffiimyjwi^^
93
94
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen
Tulburarea de Conduit
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii de conduit l constituie un pattern persistent si repetitiv de comportamente n care drepturile fundamentale ale altora, ori normele sau regulile sociale majore corespunztoare etii sunt violate (criteriul A). Aceste comportamente se ncadreaz n patru grupe principale: conduit agresiv, care cauzeaz sau amenin cu vt marea fizic ali oameni sau animale (criteriile A1-A7), conduit nonagresiv, care cauzeaz pierderea sau prejudicierea proprietii (criteriile A8-A9), fraud sau furt (criteriile A10 -A12), si violri serioase ale regulilor (criteriile A13-A15). Trei (sau mai multe) comportamente caracteristice trebuie s fi fost prezente n timpul ultimelor 12 luni, cu cel puin un comportament prezent n ultimele 6 luni. Perturbarea n comportament cauzeaz o deteriorare semnificativ clinic n funcionarea social, co lar sau profesional (criteriul B). Tulburarea de conduit poate fi diagnosticat la indivizii n etate de peste 18 ani, dar numai dac nu sunt satisfcute criteriile pentru tulburarea de pesonalitate antisocial (criteriul C). Patternul de comportament e ste de regul prezent ntr -o varietate de locuri cum ar fi casa, coala sau comunitatea. Deoarece indivizii cu tulburare de conduit i minimalizeaz, evident, problemele de conduit, clinicianul trebuie s recurg adesea la informatori suplimentari, ns cunotinele informatorului despre problemele de conduit ale copilului pot fi limitate prin supraveghere inadecvat ori prin faptul c nu au fost revelate de ctre copil. Copiii sau adolescenii cu aceast tulburare iniiaz adesea un comportament agresiv i reacioneaz agresiv fa de alii. Ei pot prezenta un comportament insolent, amenintor sau intimidant (criteriul Al), pot s iniieze frecvent bti (criteriul A2); uzeaz de o arm care poate cauza o vtmare corporal serioas (de ex., un b, o crmid, o butelie spart, un cuit sau o arm de foc) (criteriul A3); pot fi cruzi cu oamenii (criteriul A4) ori cu animalele (criteriul A5); fur n tirnp ce se confrunt cu victima (de ex., banditism, furt din buzunare, extorcare sau furt cu mna armat) (criteriul A6), ori foreaz pe cineva la activitate sexual (criteriul A7). Violena fizic poate lua forma violului, atacului sau, n cazuri mai rare, a omuciderii. Distrugerea deliberat a proprietii altora este elementul caracteristic al acestei tulburri i poate include incendierea deliberat, cu intenia de a cauza un prejudiciu serios (criteriul A8) sau distrugerea deliberat a proprietii altora n alte moduri (de ex., spargerea ferestrelor autoturismului, vandalism n coal) (criteriul A9). Frauda sau furtul este comun i poate include o spargere a casei, dependinelor sau autoturismului cuiva (criteriul A10); individul minte frecvent sau face promisiuni spre a obine bunuri sau favoruri ori pentru a evita datorii sau obligaii (de ex., fraierete" alte persoane) (criteriul AII) sau fur lucruri de valoare, fr confruntare cu victima (de ex., furt din magazine, plastografie) (criteriul A12). Pot exista, de asemenea, violri serioase ale regulilor (de ex., colare, parentale) de ctre indivizii cu aceast tulburare, ncepnd nainte de etatea de 13 ani, copiii cu aceast tulburare au adesea un pattern, (de comportament) care const n a veni acas noaptea trziu, n dispreul interdiciilor parentale (criteriul A13). Poate exista un pattern de a fugi de acas noaptea (criteriul A14). Pentru a fi considerat ca simptom al tulburrii de conduit, fuga de acas trebuie s fi survenit de cel puin dou ori (ori numai odat, dac individul se ntoarce acas dup o lung perioad de timp). Episoadele de fug de acas, care survin ca o consecin direct a abuzului fizic sau sexual, nu sunt desemnate pentru acest criteriu. Copiii cu aceast tulburare chiulesc adesea de la coal, ncepnd nainte de etatea de 13 ani
Tulburarea de Conduit
95
(criteriul A15) La indivizii mai n etate, acest comportament se manifest adesea prin absene de la serviciu fr un motiv bine justificat
Subtipuri
Pe baza etii la debutul tulburrii se disting dou subtipuri de tulburare de conduit (adic, tipul cu debu t n copilrie si tipul cu debut n adolescent) Subtipurile difer ntre ele sub raportul naturii caracteristice a problemelor de conduit prezentate, al evoluiei si prognosticului, si al ratei sexului Ambele subtipun pot surveni ntr -o form uoar, moderat sau sever Pentru aprecierea ettn la debut, trebuie obinute informaii de la tnr sau de la mfirmier(i) Deoarece multe dintre comportamente pot fi ascunse, infirmierii pot subraporta simptomele si supraestima etatea la debut 312.81 Tip cu debut n copilrie Acest subtip este definit pnn debutul a cel puin un criteriu caracteristic tulburm de conduit nainte de etatea de 4 O am Indivizii cu tipul cu debut n copilrie sunt de regul brbai, manifest frecvent agresivitate fizic fat de alii, au pertu rbate relaiile cu egalii, pot s fi avut tulburarea opozitiomsmul provocator n timpul micii copilrii, si de regul au simptome care satisfac criteriile pentru tulburarea de conduit, nainte de pubertate Muli copii cu acest subtip au, de asemenea, concomitent si tulburarea hiper activitate/deficit de atenie Indivizii cu tipul cu debut n copilrie este foarte posibil s aib tulburare de conduit persistent si s prezinte ca aduli tulburare de personalitate antisocial mai mult dect cei cu tipul cu debut n adolescent 312.82 Tipul cu debut n adolescen Acest subtip este definit prin absenta oricrui criteriu caracteristic de tulburare de conduit, nainte de etatea de 10 ani Comparativ cu cei cu tipul cu debut n copilrie, este putm probabil c aceti indivizi vor prezenta comportamente agresive si tind s aib relaii mai normative cu egalii (dei ei au adesea probleme de conduit n compania altora) Este puin probabil c aceti indivizi vor avea tulburare de conduit persistent sau c vor prezent a ca aduli tulburare de personalitate antisocial Raportul brbai/femei cu tulburarea de conduit este mai redus pentru tipul cu debut n adolescent dect pentru tipul cu debut n copilrie 312.89 Debut nespecificat. Acest subtip este utilizat dac e tatea la debut a tulburm de conduit este necunoscut
Specificantii de severitate
Uoar. Sunt prezente puine, dac nu nici un fel de probleme de conduit n exces n raport de cele cerute pentru punerea diagnosticului, iar problemele de conduit cauzeaz un prejudiciu relativ minor altora (de ex , minciun, chiul, fug de acas dup lsarea ntunericului, fr permisiune) Moderat. Numrul de probleme de conduit si efectul asupra altora sunt intermediare ntre uoar' si sever" (de ex, furt fr conf runtare cu victima, vandalism) Sever. Sunt prezente multe probleme de conduit n exces n raport cu cele cerute pentru punerea diagnosticului, ori problemele de conduit cauzeaz un prejudiciu considerabil altora (de ex, relaii sexuale forate, cruzime fizic, uz de arm, furt cu confruntare cu victima, furt prin efracie)
96
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen
Tulburarea de Conduit
97
de tulburare de conduit trebuie s fie pus numai cnd comportamentul n chestiune este simptomatic de o disfunctie subiacent n individ si nu pur si simplu o reacie la contextul social imediat De asemenea, tinerii imigran i din nle devastate de rzboi care au un trecut de comportamente agresive, care probabil au fost necesare pentru supravieuirea lor n acel context, nu justific n mod necesar diagnosticul de tulburare de conduit Poate fi util pentru clinician s ia n consideraie contextul economic si social n care au survenit comportamentele indezirabile Simptomele tulburrii variaz cu etatea, pe msur ce individul d semne de for fizic, abiliti cognitive si maturitate sexual crescute Comportamentele mai puin severe (de ex , minciuna, furtul din magazine, btile) tind s apar primele, n timp ce altele (de ex , spargerile) tind s apar mai trziu De regul problemele de conduit cele mai severe (de ex , violul, furtul cu confruntare cu victima) hnd s apar ultimele Exist ns mn diferene ntre indivizi, unii angajndu -se n cele mai prejudiciante comportamente la o etate mic (predictiv de un prognostic ru) Tulburarea de conduit, n special tipul cu debut n copilrie, este mult mai frecvent la brbai Diferente de sex sunt, de asemenea, reperate n tipurile specifice de probleme de conduit Brbaii cu diagnosticul de tulburare de conduit se manifest frecvent pnn bti, furtun, vandalism si probleme de disciplin colar Femeile cu diagnosticul d e tulburare de conduit se manifest mai curnd pnn minciun, chiul, fug, uz de o substan si prostituie n timp ce agresiunea confruntational este mai frecvent manifestat de brbai, femeile tind s uzeze mai mult de comportamente nonconfruntafaonale .
Prevalent
Prevalenta tulburrii de conduit pare a fi crescut mult n ultimele decade si este mai mare n mediul urban dect n mediul rural Ratele vanaz larg n funcie de natura populaiei esantionate si metodele de stabilire Studiile pe populaia general raporteaz rate mergnd de la mai puin de 1% pn la mai mult de 10% Ratele de prevalent sunt mai mari la brbai dect la femei Tulburarea de conduit este una dintre condiiile cele mai frecvent diagnosticate la pacienii internai i ambulaton ai unitilor de sntate mental pentru copii
Evoluie
Debutul tulburm de conduit poate surveni nc din anii precolari, dar primele simptome semnificative survin de regul n cursul penoadei dintre mijlocul copilnei si mijlocul adolescentei Opozitiom smul provocator este un precursor comun al tipului de tulburare de conduit cu debut n copilrie Debutul este rar dup etatea de 16 ani Evoluia tulburrii de conduit este variabil La majoritatea indivizilor, tulburarea se remite n penoada adult Cu to ate acestea ns, o proporie substanial continu s prezinte n perioada adult comportamente care satisfac criteriile pentru tulburarea de personalitate antisocial Muli indivizi cu tulburare de conduit, n special cei cu tipul cu debut n adolescent si cei cu simptome puine si mai uoare, realizeaz o adaptare profesional si social adecvat ca aduli Debutul precoce prezice un prognostic ru si un risc crescut n viata adult de tulburare de personalitate antisocial si de tulburri n legtur cu o substan Indivizii cu tulburare de conduit risc pentru mai trziu tulburri afective sau anxioase, tulburri somatoforme i tulburn n legtur cu o substan
98
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen
Pattern familial
Estimrile din studiile pe gemeni si adoptai arat c tulburarea de conduit are att componente genetice, ct i de mediu. Riscul pentru tulburarea de conduit este crescut la copiii cu un printe biologic sau adop tiv cu tulburare de personalitate antisocial ori cu un frate cu tulburare de conduit. De asemenea, tulburarea pare a fi mai frecvent la copiii prinilor biologici cu dependen alcoolic, tulburri afective sau schizofrenie ori ai prinilor care au un istoric de tulburare hiperactivitate/deficit de atenie sau de tulburare de conduit.
Diagnostic diferenial
Cu toate c tulburarea opoziionismul provocator include unele din elementele observate n tulburarea de conduit (de ex., disobedien si opozii e fa de persoanele reprezentnd autoritatea), ea nu include patternul persistent al formelor mai severe de comportament n care, fie drepturile fundamentale ale altora, ori normele sociale corespunztoare etii sunt violate. Cnd patternul comportamenta l al individului satisface, att criteriile pentru tulburarea de conduit, ct si pentru tulburarea opoziionismul provocator, diagnosticul de tulburare de conduit are prioritate, iar tulburarea opoziionismul provocator nu se diagnosticheaz. Dei copiii cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie prezint adesea un comportament hiperactiv i impulsiv care poate fi disruptiv, acest comportament prin sine nu violeaz normele sociale corespunztoare etii i prin urmare nu satisface, de regul, criter iile pentru tulburarea de conduit. Cnd sunt satisfcute criteriile att pentru tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, ct si pentru tulburarea de conduit, vor fi puse ambele diagnostice. Iritabilitatea si problemele de conduit survin adesea la copiii sau adolescenii cu tulburare afectiv Acestea poate fi de regul distinse de patternul problemelor de conduit ntlnite n tulburarea de conduit pe baza evoluiei episodice si a simptomelor caracteristice de acompaniament ale tulburrii afective. Dac sunt satisfcute criteriile pentru ambele, poate fi pus att diagnosticul de tulburare de conduit, ct si diagnosticul de tulburare afectiv . Diagnosticul de tulburare de adaptare (cu perturbare de conduit ori cu perturbare mixt de emoii si cond uit) trebuie luat n consideraie, dac probleme de conduit semnificative clinic si care nu satisfac criteriile pentru o alt tulburare specific se dezvolt n asociere clar cu debutul unui stresor psihosocial. Problemele izolate de conduit, care nu s atisfac criteriile pentru tulburarea de conduit ori pentru tulburarea de adaptare, pot fi codificate drept comportament antisocial al copilului sau adolescentului (vezi Alte condiii care se pot afla n centrul ateniei clinice", pag. 739). Tulburarea de conduit este diagnosticat, numai dac problemele de conduit reprezint un pattern repetitiv i persistent, care este asociat cu deteriorare n funcionarea social, colar sau profesional.
Tulburarea de Conduit
99
Pentru indivizii peste 18 ani diagnosticul de tulburare de conduit poate fi pus numai dac nu sunt satisfcute criteriile pentru tulburarea de personalitate antisocial . Diagnosticul dp tulburare de personalitate antisocial nu poate fi pus indivizilor sub 18 am
100
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescent
101
familiile n care metodele de educare a copilului, aspre, inadecvate sau neglijente, sunt frecvente Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie este comun la copiii cu tulburarea opozitionismul provocator De asemenea, tulburrile de nvare si de comunicare tind a fi asociate cu tulburarea opozitionismul provocator
Prevalent
Au fost raportate rate ale tulburm opozitionismul provocator ntre 2% si 16%, n funcie de natura eantionului populational si metodele de stabilire
Evoluie
Tulburarea opozitionismul provocator devine evident de regul nainte de etatea de 8 ani si n mod uzual nu mai trziu de nceputul adolescentei Simptomele de opozitionism apar adesea n mediul familiar, dar cu timpul apar si n alte locuri Debutul este de regul gradu al, survemnd habitual n decurs de luni sau ani Intr o proporie semnificativ de cazuri, tulburarea opozitionismul provocator este un antecedent evolutiv al tulburnni de conduit Dei tulburarea de conduit, tipul cu debut n copilrie, este precedat ad esea de opozitionismul provocator, muli copii cu opozitionism provocator nu vor prezenta ulterior tulburarea de conduit
Pattern familial
Tulburarea opozitionismul provocator pare a fi mai frecvent n familiile n care cel puin unul dintre prini are u n istoric de tulburare afectiv, opozihomsm provocator, hiperactivitate/deficit de atenie, personalitate antisocial ori de tulburri n legtur cu o substan n afar de aceasta, unele studii sugereaz c mamele cu tulburare depresiv sunt mai predispu se la a a\ea copii cu comportament opozitionist, ns nu este clar n ce msur depresia matern rezult din, ori cauzeaz comportamentul opozitionist la copii Tulburarea opozitionismul provocator este, de asemenea, mai frecvent in familiile n care exist o discordie marital serioas
Diagnostic diferenial
Comportamentele dibruptive ale indivizilor cu tulburarea opozitionismul provocator sunt de natur mai puin sev er dect cele ale indivizilor cu tulburare de conduit, si de regula nu includ agresiune a fat de oameni sau animale, distrugerea proprietii on un pattern bngantesc sau defraudativ Deoarece toate elementele tulburm opozitionismul provocator sunt de regul prezente n tulburarea de
102
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen
conduit, tulburarea opoziionismul provocator nu este diagnosticat, dac sunt satisfcute criteriile pentru tulburarea de conduit. Comportamentul opoziionist este un element asociat comun al tulbur rilor afective i al tulburrilor psihotice prezente la copii si la adolesceni si nu trebuie diagnosticat separat, dac simptomele survin exclusiv n cursul unei tulburri afective sau psihotice. Comportamentele opoziioniste trebuie, de asemenea, distins e de comportamentul disruptiv care rezult din inatenie si impulsivitate n tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie. Cnd cele dou tulburri survin concomitent, trebuie puse ambele diagnostice. La indivizii cu retardare mental, un diagnostic de tu lburare opoziionism provocator este pus numai dac comportamentul opoziionist este cu mult mai evident dect se observ la indivizii de etate, sex si severitate a retardrii mentale comparabile. Tulburarea opoziionismul provocator trebuie distins, de a semenea, de incapacitatea de a executa ordinele date, care este rezultatul deteriorrii nelegerii limbajului (de ex., pierderea auzului, tulburarea mixt de limbaj receptiv si expresiv). Comportamentul opoziionist este un element tipic al anumitor stadi i de dezvoltare (de ex., mica copilrie si adolescena). Un diagnostic de opoziionism provocator trebuie avut n vedere, numai dac comportamentele survin mai frecvent si au consecine mai serioase dect se observ de regul la ali indivizi cu stadiu de dezvoltare comparabil si duc la o deteriorare important n funcionarea social, colar sau profesional. Debutul comportamentelor opoziioniste n adolescen poate fi datorat procesului de individuaie normal.
103
Tulburrile de Alimentare si de Comporta ment Alimentar ale Perioadei de Sugar sau Micii Copilrii
Tulburrile de alimentare si de comportament alimentar ale perioadei de sugar sau ale mica copilrii se caracterizeaz prin perturbri frecvente de alimentare si de comportament alimentar Tulburril e specifice incluse sunt pica, rummatia si tulburarea de alimentare a perioadei de sugar si a micii copilrii De notat c anorexia nervoas si bulimia nervoas sunt incluse n seciunea Tulburrile de comportament alimentar" (vezi pag 583)
307.52 Pica
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al picii l constituie mncatul persistent de substane nonnutntive o perioad de cel puin o lur (cntenul A) Substanele ingerate de regul tind s varieze cu etatea Sugani si copiii mici mnnc de regul vopsea, plastic, sfoar, pr ori mbrcminte Copiii mai mari pot mnca excremente de animale, nisip, insecte, frunze, pietricele Adolescenii sau adulii pot consuma argil sau lut Nu exist aversiune fat de mncare Acest comportament trebuie s fie inadecvat evolutiv (criteriul B), si nu o parte a unei practici sancionate cultural (criteriul C) Mncarea de substane nonnutntive este un element asociat si altor tulburri mentale (de ex, tulburarea de dezvoltare pervasiv, retardarea mental) Dac comportamentul a limentar survine exclusiv n cursul altei tulburri mentale, un diagnostic separat de pica trebuie pus, numai dac comportamentul alimentar este suficient de sever pentru a justifica o atenie clinic separat (criteriul D)
104
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescent
pmnt) Paupertatea, neglijena, lipsa de supraveghere parentala si ntrzierea n dezvoltare cresc riscul pentru aceast condiie
Prevalent
Datele epidemiologice despre pica sunt limitate Printre indivizii cu retardare mental, prevalenta tulburrii pare a creste cu severitatea retardrn (de ex, a fost raportat a fi de peste 15% la adulii cu retardare mental sever)
Evoluie
Pica poate debuta n perioada de sugar n cele mai multe cazuri, tulburarea dureaz probabil mai multe luni si apoi se remite Ocazional, se poate continu a n adolescent ori, mai rar, n perioada adult La indivizii cu retardare mental, comportamentul poate diminua n perioada adult
Diagnostic diferenial
nainte de etatea de 18 -24 de luni, ducerea la gur si uneori mncatul de substane nonnutritive sun t relativ frecvente si nu implic prezenta picii Pica este diagnosticat numai cnd comportamentul este considerat a fi persistent (adic, prezent timp de cel puin o lun) si inadecvat, dat nmd nivelul de dezvoltare al individului Mncatul de substane no nnutritive poate surveni si n cursul altor tulburri mentale (de ex , n tulburarea de dezvoltare pervasiv, n schizofrenie, ca rezultat al convingerilor delirante, si n sindromul Kleine -Levin) n astfel de cazuri, un diagnostic adiional de pica trebui e pus numai dac comportamentul alimentar este suficient de sever pentru a justifica o atenie clinic separat Pica poate fi distins de alte tulburri de alimentare (de ex, ruminatia, tulburarea de alimentare a perioadei de sugar si a micii copilrii, an orexia nervoas si bulimia nervoas) prin consumul de substane nonnutritive
307 53 Rummatia
105
307.53 Ruminaia
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al rummatiei este regurgitarea si remestecarea repetat a alimentelor, care apare la un su gar sau la un copil, dup o perioad de funcionare normal, si dureaz cel puin o lun (criteriul A) Mncarea, parial digerat, este readus n gur fr grea, efort de a voma, dezgust ori o tulburare gastromtestmal asociat Mncarea este apoi, fie e jectat din gur, fie, mai frecvent, mestecat si renghiht Simptomele nu se datoreaz unei condiii gastrointestmale ori altei condiii medicale generale asociate (de ex, sindrom Sandifer, reflux esofagian) untenul B) si nu survin exclusiv n cursul anor exiei nervoase ori al buhmiei nervoase) Dac simptomele survin exclusiv n cursul retardrn mentale sau al tulburar de dezvoltare pervasiv, ele trebuie s fie suficient de severe pertru a justJica o atenie cLnic separat (cntenul C) Tulburarea este observat cel mai frea ent la sugari, dar poate fi ntlnit si la indivizi mai n etate, in special la cei ca^e au, de asemenea, retardare mental Sugarii cu aceast tulburare prezint o poziie caracteristica de ncordare si arcuire a spatelui, cu capul dat pe spate, fac rr iscri de suchune si dau impresia c obin satisfacie din aceast activitate
106
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen
alimentare a perioadei de sugar i a micii copilrii. La copiii mai mari si la aduli, retardarea mental este un factor predispozant.
Prevalent
Ruminaia pare a fi rar. Survine mai adesea la brbai dect la femei. Evoluie Debutul ruminaiei poate surveni n contextul ntrzierilor n dezvoltare. Etatea la debut este ntre 3 si 12 luni, cu excepia indivizilor cu retardare mental la care tulburarea poate surveni ntr -un stadiu evolutiv ceva mai tardiv. La sugari, tulburarea se remite frecvent spontan, n unele cazuri mai severe ns, evoluia este continu.
Diagnostic diferenial
La sugari, anomaliile congenitale (de ex., stenoza piloric sau refluxul gastroesofagian) ori alt condiie medical general (de ex., infecii ale sistemului gastrointestinal) pot cauza regurgitarea alimentelor, si trebuie s fie excluse prin examene somatice si teste de laborator adecvate. Ruminaia poate fi distins de vrstura normal a perioadei precoce de sugar prin natura evident voluntar a ruminaiei (de ex., observarea micrilor preparatorii caracteristice, urmate de regurgitare si de micri de sugere ori de masticaie, care par a fi plcute). Ruminaia nu este diagnosticat, dac simptomele survin exclusiv n cursul anorexie! nervoase ori al bulimiei nervoase.
107
tulburarea de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilrii poate exista malnutntie care, n cazurile severe, poate periclita viata
108
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen
Prevalent
Din toate internrile n spitalele pediatrice, l% -5% sunt pentru distrofic si pn la jumtate dintre acestea pot reprezenta perturbri de alimentare, fr vreo condiie medical general predispozant evident. Date din eantioane comunitare sugereaz o prevalent punctual n jur de 3% pentru distrofie.
Evoluie
Frecvent, tulburarea de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilrii i are debutul n primul an de via, dar poate surveni i la etatea de 2 -3 ani. Majoritatea copiilor prezint o ameliorare dup perioade variabile de timp, dei ei rmn mai scunzi si mai uori pn n adolescen n comparaie cu copii care nu au prezentat distrofie.
Diagnostic diferenial
Probleme minore n alimentare sunt frecvente n perioada de sugar. Diagnosticul de tulburare de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilrii trebuie s fie pus numai dac problema de alimentare duce la o incapacitate semnificativ n a lua n greutate ori la pierdere n greutate. Aceast tulburare nu este diagnosticat, dac perturbrile de alimentare sunt explicate integral de o condiie gastrointestinal, endocrinologic sau neurologic. Copiii cu o condiie medical general subiacent pot fi mai dificil de alimentat, iar diagnosticul de tulburare de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilrii trebuie pus n astfel de cazuri, numai da c gradul de perturbare este de severitate mai mare dect ar fi de expectat pe baza condiiei medicale generale, singure. Diagnosticul este sugerat dac exist o ameliorare n alimentare i un plus ponderal ca rspuns la schimbarea infirmierilor.
Criteriile de diagnostic pentru 307.59 Tulburarea de Alimentare a Perioadei de Sugar sau a Micii Copilrii
A. Perturbare de alimentare manifestat prin incapacitatea persistent de a mnca adecvat, cu incapacitatea semnificativ de a lua n greutate ori cu pierdere ponderal semnificativ n decurs de cel puin o lun. B. Perturbarea nu se datoreaz unei condiii gastrointestinale sau altei condiii medicale generale asociate (de ex., reflux esofagian). C. Perturbarea nu este explicat mai bine de o alt tulburare m ental (de ex., ruminaia) ori de lipsa de alimente adecvate. D. Debutul survine nainte de etatea de 6 ani.
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescent
109
Ticurile
n aceast seciune sunt incluse patru tulburri tulburarea Tourette, ticul motor sau vocal cronic, ticul tranzitor si ticul fr nici o alt specificaie Un tic este o micare motorie sau vocalizate, brusc, rapid, recurent, nonritmic, stereotip Ticurile vocale sau motorii po t ti simple (implicnd numai civa muchi sau sunete simple) sau complexe (implicnd mai multe grupe de muchi recrutai n accese orchestrate sau n cuvinte si propozitium Exemple de ticuri motorii simple sunt clipitul, corugatia (ncrehrea) nasului, lac tatia (scuturarea) capului, ridicatul din umeri, grimasele faciale si retracha abdomenului Aceste ticuri dureaz de regul mai putm de cteva sute de milisecunde Ticurile motorii complexe includ gesturi manuale, sritul, atinsul, apsatul, mersul cu pai d e dans, contorsiunile faciale, mirosirea repetat a unui obiect, ghemuitul, mersul cu picioarele ndoite, mersul napoi, rsucitul n cursul mersului, luarea si meninerea unor posturi inuzuale (incluznd ticurile distomce" cum ar fi tinerea gtului ntr -o anumit poziie rigid ) Aceste ticun au o durat mai mare, cteva secunde sau chiar mai mult Copropraxia (un tic brusc, similar unui gest vulgar, sexual sau obscen) si fenomenele n oglind, cum ar fi ecopraxia (imitare spontan, involuntar a gesturilor cuiva) sunt ticuri motorii complexe Ticurile vocale simple sunt sunete fr sens cum ar fi dresul voai, fornitul, inspiratul si expiratul forat de aer pe nas si uieratul Ticurile vocale complete intereseaz vorbirea si limbajul si includ pronunarea b rusc , spontan , a unui singur cuvnt sau fraze, blocarea vorbirii, modificri brute si fr sens ale nlimii vocii, accentului sau volumului vorbim, pahlalia (repetarea propriilor sunete sau cuvinte) si ecolalia (repetarea ultimelor sunete, cuvinte s au fraze auzite) Coprolaha este pronunarea brusc, inadecvat, a unor cuvinte sau fra?e inacceptabile social si poate include obsceniti ca si insulte cu specific etn^c, rasial sau religios Coprolaha este constatat n mai puin de I0"c dintre indu izn cu un tic n general, ticurile sunt expenentate ca irezistibile, dar pot fi suprimate pentru perioade variabile de timp Unu copii (si un adult ocazional) nu sunt contieni de ticurile lor ns, odat cu dezvoltarea, multe peroane cu tic (dar nu toate) expenenteaz o incitaie premonitorie - o tensiune crescnd sau o senzaie somatic ntr-o parte a corpului care precede tu_ul \ ocal sau motor si un sentiment de uurare sau de reducere a tensiunii dup efectuarea ticului Indivizii cu ticuri pot simi c ticul se afl ntre voluntar" si involuntar" prin aceea c adesea este expenentat ca fund anunat de o tensiune sau necesitate corporal crescnd, similar cu tensiunea care precede un strnut sau cu necesitatea aproape irezistibil de scrpinat n scabie Un individ poate simi necesitatea de a efectua un tic complex ntr-un anumit mod sau n mod repetat pn ce are sentimentul c ticul a fost fcut aa cum trebuie" Numai dup aceea individul expenenteaz o reducere a anxietii sau tensiunii Ticurile sunt efectuate adesea n accese de unul sau mai multe ham, accesele sunt separate de perioade de nontic durnd de la cteva secunde la cteva ore In general, ticurile i modific severitatea n decurs de cteva ore si n cursul unei zile (frecvena, fora si gradul ticurilor perturb comportamentele n curs de desf surare) Ticurile pot vana ca frecvent si disruptivitate n diverse contexte De exemplu, copii si adulii sunt mai capabili s -si suprime hcunle cnd se afl la scoal , la serviciu sau n cabinetu l medicului dect acas n general, hcunle diminua sau
110
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescent
nceteaz n cursul somnului, dar cu toate acestea, urai indivizi prezint ocazionai ticuri n timp ce dorm sau se deteapt brusc din somn cu un tic Ticurile sunt adesea mai frecvente cnd persoana se relaxeaz acas (de ex, privete la televizor) si se reduc cnd individul se angajeaz ntr -o activitate dirijat care cere efort (de ex , cit it sau cusut) Ticurile pot fi exacerbate n cursul perioadelor de stres, cum ar fi atunci cnd exist presiuni mari la serviciu sau n cursul examinrilor
Diagnostic diferenial
Ticurile trebuie s fie distinse de alte tipuri de micri anormale care pot acompania condiii medicale generale (de ex, maladia Huntington, ictusul, sindromul Lesch-Nyhan, maladia Wilson, coreea Sydenham, scleroza multipl, encefalita postviral, traumatismul cranian) si de micrile care se datoreaz efectului direct al unei subs tane (de ex , un medicament neuroleptic) Luarea n consideraie a istoricului medical bi familial, a morfologiei, ritmului i influenelor modificatoare ale mic rn poate ajuta la efectuarea unui diagnostic corect Coreea este de regul o micare simpl, casual, neregulat si nonstereotip, si care nu are o component premonitorie si se accentueaz cnd persoana este distras Micrile distonice sunt micri lente, extinse, de torsiune, amestecate cu stan de tensiune muscular prelungit Micrile atetoid e sunt micri de contorsiune, neregulate, lente, localizate cel mai frecvent la degetele minilor si picioarelor, dar care adesea pot interesa si gtul Micrile mioclonice sunt contracii musculare scurte, asemntoare socului, care pot afecta pri ale muchilor sau grupe de muchi Contrar ticurilor, mic nle mioclonice pot continua n cursul somnului Micrile hemibahstice sunt micri unilaterale, de mare amplitudine, grosiere i intermitente ale membrelor Spasmele sunt micri prelungite, stereotipe implicnd aceleai grupe de muchi si care de regul sunt mai lente, dar uneori mai rapide dect ticurile Spabinul hemifacial const din contracii neregulate, repetitive, unilaterale ale muchilor faciali Sinkinezia este o micare involuntar concomitent cu un act voluntar specific (de ex , micri ale comisurii bucale, cnd persoana ncearc s nchid ochii) Cnd ticurile sunt consecina fiziologic direct a uzului unui medicament, va trebui s fie diagnosticat tulburarea de micare indus de un medic ament fr alt specificaie, n loc de tic (de ex , n cazurile foarte clare ticurile survin odat cu uzul unui medicament si nceteaz odat cu ntreruperea medicamentului) n unele cazuri, anumite medicamente (de ex, stimulantele) pot exacerba un tic preexistent, eventualitate in care nu este necesar diagnosticul adiional de tulburare indus de un medicament Ticurile trebuie distinse, de asemenea, de tulburarea de micare stereotip si de stereotipnle dm tulburrile de dezvoltare pervasiv Diferenierea ticurilor simple (de ex , clipitul) de micrile complexe caracteristice micrilor stereotipe este relativ simpl Distincia dintre ticurile motorii complexe si micrile stereotipe este mai puin net n general, micrile stereotipe par a fi mai direct ionate, ritmice, autostimulante bau alint toctre si intenionale, pe cnd ticurile au calitatea de a fi mai involuntare (dei unu mdr i_i descriu ticurile ca avnd o component voluntar ) si n general survin n accese bau grupuri temporale Ticurile com plexe pot fi dificil de distins de compulsii (ca m tulburarea obsesivo -compulbiv), efectuarea acestei distincii este dintre roate cea mai provocatoare, deoarece tulburarea obsesivo compulsiva este frecventa Ia irdivizii cu ticuri Compulsule sunt efectuat e ca rspuns la o obsesie (de e \ splatul minilor diminua preocuparea pentru germeni)
111
sau conform unor reguli care trebuie s fie aplicate n mod rigid (de ex , necesitatea de a alinia lucrurile ntr-o anumit ordine) Compulsnle sunt de regul mai elaborate dect ticurile si este foarte posibil ca acestea s aminteasc comportamentul normal", n timp ce compulsiile sunt adesea, dei nu totdeauna, precedate de o aprehensiune sau nelinite persistent, este foarte posibil c a ticurile s fie precedate de o tensiune fizic " tranzitorie ntr -o parte a corpului (de ex, n muchii nasului sau umrului sau n gt) care este redus de tic Cnd indivizii prezint simptome, att de tulburare obsesivo-compulsiv, ct si de tic (n special de tulburare Tourette), ambele diagnostice pot fi justificate Anumite ticuri motoni sau vocale (de ex, ltratul, ecolaha, palilalia) trebuie s fie distinse de comportamentul dezorganizat sau catatomc din schizofrenie. Ticurile pot fi distinse unele de altele pe baza duratei si tipului (de tic), precum i a etii la debut Ticul tranzitor include ticuri motorii si/sau vocale cu o durat de cel puin 4 sptmni dar nu mai mult de 12 luni consecutive Tulburarea Tourette i ticul vocal sau motor cronic au fiecare o durat de peste 12 luni, dar tulburarea Tourette cere s existe ticuri motorii multiple si cel puin un tic vocal n cursul unei pri a acestei perioade Adesea, diagnosticul se poate schimba cu timpul n cursul istoriei naturale a unui tic D e exemplu, n cursul primelor luni, un copil poate fi diagnosticat ca avnd tic tranzitor Dup un an, dm cauza apariiei altor ticuri si a duratei mai mari a acestora, diagnosticul poate deveni tulburare Tourette Tic fr alt specificaie ar putea fi diag nosticul indicat pentru tablourile semnificative clinic cu o durat de mai puin de 4 sptmni, pentru tablourile clinice cu o etate la debut de peste 18 ani si, pentru cazul extrem de rar, al unui individ cu numai un singur tic motor si cu numai un singu r tic vocal
112
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen
La aproximativ jumtate dintre indivizii cu aceast tulburare, prime le simptome care apar sunt accesele de un singur fel de tic, cel mai adesea de clipit. Mai rar, ticurile iniiale intereseaz alte pri ale feii sau corpului, cum ar fi grimasele faciale, iactaia capului, protruzia limbii, inspirarea forat de aer pe n as, sritul, sltatul, dresul vocii, blocri similare balbismului n fluena vorbirii sau pronunarea de sunete sau cuvinte. Uneori tulburarea ncepe cu simptome multiple, aprnd toate n acelai timp.
113
Prevalent
Prevalenta tulburrii Tourette este n legtur cu etatea. Sunt afectai mult mai muli copii (5-30 la 10.000) dect adulii (1-2 la 10.000).
Evoluie
Tulburarea Tourette poate surveni chiar la etatea de 2 ani, ns de regul debutul su are loc n copilrie ori la nceputul adolescenei si, prin definiie, nainte de etatea de 18 ani. Etatea medie la debut pentru ticurile motorii este de 6 -7 ani. Tulburarea dureaz de regul toat viaa, dar pot surveni perioade de remisiune, durnd de la cteva sptmni la civa ani. n cele mai multe cazuri, severitatea, frecvena, disruptivitatea si variabilitatea simptomelor diminua n cursul adolescenei si al perioadei adulte, n alte cazuri, simptomele dispar realmente n ntregime, de regul la nceputul perioadei adulte, n cteva cazuri, simptomele se pot agrava n perioada adult .
Pattern familial
Vulnerabilitatea la tulburarea Tourette si la tulburrile afine este transm is n familii i pare a fi genetic. Modul de transmisie genetic nu este ns cunoscut. Studiile pedigriurilor sugereaz c exist gene de efect major. Dei unele studii mai vechi sugerau un pattern de transmisie corespunztor unui pattern autosomal dominant, alte studii sugereaz un mod de transmisie mai complex. Vulnerabilitatea" implic faptul c copilul primete baza genetic sau constituional pentru dezvoltarea unui tic; tipul exact ori severitatea tulburrii pot fi diferite de la o generaie la a lta i este modificat de factori nongenetici. ns, nu oricine care motenete vulnerabilitatea genetic va prezenta simptomele unui tic. Gama de forme n care poate fi exprimat vulnerabilitatea include tulburarea Tourette, ticul vocal sau motor cronic si unele forme de tulburare obsesivo compulsiv. De asemenea, se pare c indivizii cu tulburarea Tourette prezint un risc de morbiditate mare pentru tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie. La unii indivizi cu tulburare Tourette nu exist nici o prob de pattern familial.
Diagnostic diferenial
A se consulta seciunea diagnostic diferenial" pentru ticuri (pag. 110).
114
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen
Diagnostic diferenial
A se consulta seciunea de Diagnostic diferenial" pentru ticuri (pag.110).
115
Specificani
Evoluia ticului tranzitor poate fi indicat specificnd episod unic sau recurent.
Diagnostic diferenial
A se consulta seciunea Diagnostic diferenial" pentru ticuri (pag. 110).
116
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescent
Encoprezisul
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al encoprezisului l constituie eliminarea repetat de fecale n locuri inadecvate (de ex, n pantaloni sau pe ps) (criteriul A) Cel mai adesea, aceasta este involuntar, dar, ocazional, poate fi si intenionat. Evenimentul trebuie s survm cel puin odat pe lun, timp de cel puin 3 luni (criteriul B), iar etatea cronologic a copilului trebuie s fie de cel puin 4 ani (sau pentru copiii cu ntrzieri n dezvoltare, o etate mental de cel pui n 4 am) (criteriul C) Incontinena de fecale nu trebuie s se datoreze exclusiv defectelor fiziologice ale unei substane (de ex laxativelor) sau unei condiii medicale generale, cu excepia celei printr -un mecanism implicnd constipatia (cntenul D) Cnd eliminarea de fecale este mai curnd involuntar dect intenional, ea este adesea n legtur cu constipatia, impactarea si retenia cu preaplin consecutiv Conshpaia poate apare din motive de ordin psihologic (de ex, anxietate n legtur cu faptul de a defeca ntr-un anumit loc on un pattern mai general de comportament anxios sau opoziionist) care duc la evitarea defecrii Predispoziiile
Encoprezisul
117
fiziologice la constipaie includ scremutul ineficace sau micrile de defecaie paradoxale, cu contracia mai curnd dect cu relaxarea sfincterului extern sau a planeului pelvin n cursul sforrii de a defeca. Deshidratarea asociat cu o maladie febril, hipotiroidismul sau efectele secundare ale unui medicament pot, de asemenea, induce constipaia . Odat ce constipaia a aprut, aceasta poate fi complicat de o fisur anal, de defecaie dureroas si retenie de fecale consecutiv. Consistena scaunului poate varia. La unii indivizi, scaunul poate fi de consisten normal sau aproape normal. La a li indivizi, care au incontinen prin preaplin, secundar reteniei de fecale, scaunul poate fi lichid.
Subtipuri
Encoprezisul se codific n conformitate cu subtipul care caracterizeaz tabloul clinic: 787.6 Cu constipatie si incontinen prin preaplin. Exist semne de constipatie la examenul somatic (adic , prezena unei mari mase de fecale la examenul abdominal sau rectal) sau un istoric de frecven a scaunelor de mai puin de trei pe sptmn. Fecalele n incontinenta prin prea plin sunt de regul (dar nu n mod constant) puin formate, iar pierderea de fecale poate merge de la rar, la continu, survenind cel mai adesea n cursul zilei si mai rar n somn. Numai o mic parte din fecale este eliminat prin mersul la toalet, iar incontinena se rezol v dup tratarea constipaiei. 307.7 Fr constipatie i incontinen prin preaplin. Nu exist probe de constipatie la examenul somatic sau din istoric. Fecalele sunt, dup ct se pare, normale ca form i consisten, iar pierderea de fecale este intermitent. Fecalele pot fi depozitate ntr -un loc uor de remarcat. Acest tip este asociat de regul cu prezena tulburrii opoziionismul provocator sau a tulburrii de conduit, sau poate fi consecina masturbrii anale. Pierderea de fecale fr constipatie pare a fi mai puin frecvent dect pierderea de fecale cu constipatie.
Prevalent
Se estimeaz c aproximativ l % dintre copiii n etate de 5 ani au encoprezis, iar tulburarea este mai frecvent la brbai dect la femei.
118
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen
Evoluie
Encoprezisul nu se diagnosticheaz pn ce copilul nu a atins etatea cronologic de cel puin 4 ani (pentru copiii cu ntrzieri n dezvoltare, o etate mental de cel puin 4 ani). Antrenamentul inadecvat si inconsecvent al mersului la toalet si stresul psihosocial (de ex., intrarea la s coal sau naterea unui frate) pot fi factori predispozani. Au fost descrise dou tipuri de evoluie: un tip primar", n care individul nu a stabilit niciodat continena de fecale, si un tip secundar", n care perturbarea se dezvolt dup o perioad de continena de fecale stabilit. Encoprezisul poate persista cu exacerbri intermitente timp de ani.
Diagnostic diferenial
Un diagnostic de encoprezis, n prezena unei condiii medicale generale, este justificat numai dac mecanismul implic constipaa. Incontinena de fecale n legtur cu alte condiii medicale generale, (de ex., diareea cronic, spina bifida, stenoza anal ) nu trebuie s justifice un diagnostic DSM -IV de encoprezis.
119
s fie de cel puin 5 ani ori, pentru copiii cu ntrzieri n dezvoltare, o etate mental de cel puin 5 ani) (criteriul C). Incontinena urinar nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., diureticelor) ori unei condiii medicale generale (de ex., diabet, spina bifida, epilepsie) (criteriul D).
Subtipuri
Situaia n care survine en urezisul poate fi notat printr -unul din urmtoarele subtipuri: Exclusiv nocturn. Acesta este subtipul cel mai comun si este definit ca emisie de urin exclusiv n timpul somnului nocturn. Evenimentul enuretic survine de regul n prima treime a nopii. Oc azional, emisia de urin are loc n timpul stadiului de somn cu micri oculare rapide (REM), iar copilul i poate aminti un vis care implic acrul miciunii. Exclusiv diurn. Acest subtip este definit ca eliminare de urin n timpul orelor de vigilitate. Enurezisul diurn este mai frecvent la femei dect la brbai si este foarte rar dup etatea de 9 ani. Indivizii cu enurezis diurn pot fi mprii n dou grupe.Un grup cu incontinen compulsiv "are enurezis caracterizat prin simptome de incitaie brusc si instabilitate a detrusorului la cistometrie. Alt grup, cu evacuare amnat " amn n mod contient impulsiunile de a urina pn rezult incontinena, cu amnri datorate uneori refuzului de a utiliza toaleta din cauza anxietii sociale sau a unei preocupri n legtur cu coala sau cu activitatea de joc. Acest ultim grup are un procent mare de simptome de comportament disruptiv. Evenimentul enuretic survine cel mai frecvent la nceputul dup amiezii, n zilele de scoal. Nocturn i diurn. Acest sub tip este definit ca o combinaie a celor dou subtipuri de mai sus.
120
Tulburrile diagnosticate de regul pentr u prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen
Prevalent
Prevalenta enurezisului este n jur de 5 -10% printre copii de 5 ani, de 3-5% printre copii de 10 ani, si n jur de 1% printre indivizii n etate de 15 ani sau mai mari.
Evoluie
Au fost descrise dou tipuri de evoluie pentru enurezis: un tip primar", n care individul nu a avut niciodat stabilit continena urinar si un tip secundar", n care perturbarea se dezvolt dup o perioad de continena urinar stabilit. Prin definiie, enurezisul primar ncepe la etatea 5 ani. Cea mai comun perioad pentru debutul enurezisului secundar este cea dintre etile de 5 si 8 ani, dar acesta poate surveni oricnd. Dup etatea de 5 ani, procentul de remisiune spontan este cuprins ntre 5% si 10% pe an. Cei mai muli copii cu tulburarea devin contineni la adolescen, dar n aproximativ 1% din cazuri tulburarea se continu n perioada adult.
Pattern familial
Aproximativ 75% dintre toi copiii cu enurezis au o rud biologic de gradul I care a avut aceast tulburare. Riscul de morbiditate pentru enurezis este de cinci pn la apte ori mai mare la descendenii unui printe care a avut un istoric de enurezis. Concordana pentru tulburare este mai mare la gemenii monozigoi dect la cei dizigoi. Cu toate c analizele de genetic molecular au detectat asocieri cu diveri cromozomi, nu au fost identificate nici un fel de asocieri ntre linkajul la intervalul unui cromozom i tipul de enurezis.
Diagnostic diferenial
Diagnosticul de enurezis nu se pune n prezena unei vezici neurogenice ori n prezena unei condiii medicale generale care cauzeaz poliurie sau necesitea imperioas de a urina (de ex., diabetul zaharat sau diabetul insipid netratat) ori n cursul unei infecii acute a tractul ui urinar. Cu toate acestea ns, un diagnostic de enurezis este compatibil cu aceste condiii, dac incontinena de urin a fost prezent n mod regulat naintea dezvoltrii condiiei medicale generale sau dac enurezisul persist dup instituirea tratame ntului adecvat.
121
Alte Tulburri ale Perioadei de Sugar, Copilriei sau Adolescenei 309.21 Anxietatea de Separare
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al anxietii de separare l constituie anxietatea excesiv n legtur cu separarea de cas sau de cei de care persoana este ataat (criteriul B). Aceast anxietate depete ceea ce este expectat de la nivelul de dezvoltare al individului. Perturbarea tr ebuie s dureze o perioad de cel puin 4 sptmni (criteriul B), s nceap nainte de etatea de 18 ani (criteriul C) si s cauzeze o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, colar (profesional) ori n alte domenii importante de funcionare (criteriul D). Diagnosticul nu este pus dac anxietatea survine exclusiv n cursul unei tulburri de dezvoltare pervasiv, al schizofreniei sau al altor tulburri psihotice, ori, la adolesceni sau la aduli, dac anxietatea de separare este ex plicat mai bine de panica cu agorafobie (criteriul E). Indivizii cu aceast tulburare pot experiena o detres excesiv recurent la separarea de cas sau de persoanale de ataament major (criteriul Al). Cnd sunt separai de persoanele de care sunt ataa i, ei vor adesea s tie unde s -au dus acestea si vor s se afle n contact cu ele (de ex., prin telefon). Unii indivizi devin extrem de nostalgici i de neconsolai, mergnd pn la punctul de a fi nefericii, cnd sunt departe de cas. Ei pot dori inten s s se ntoarc acas si pot fi preocupai
122
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen
cu fantezii de reunire. Cnd sunt separai de persoanele de ataament major, aceti indivizi sunt adesea preocupai de teama c persoanelor de care sunt ataai sau lor nii li se vor ntmpla accidente si maladii (criteriul A2). Copiii cu aceast tulburare i exprim adesea frica de a nu fi pierdui i de a nu se mai reuni niciodat cu prinii lor (criteriul A3). Ei sunt adesea incomodai cnd cltoresc singuri departe de cas sau de alte locuri familiare i pot evita s mearg n aceste locuri din proprie iniiativ. De asemenea, pot fi refractari sau pot refuza s mearg la scoal sau ntr-un camping, s viziteze sau s doarm n casa amicilor lor ori s fac comisioane (criteriul A4). Aceti copii pot fi incapabili s stea sau s mearg singuri prin camer i pot prezenta un comportament adeziv", stnd strns lipii de prini i urmrindu-i ca o umbr" n jurul casei sau cernd cuiva s stea lng ei cnd merg n alt camer din cas (criteriul A5). Copiii cu aceast tulburare au adesea dificulti n mersul la culcare i pot insista ca s stea cineva lng ei pn adorm (criteriul A6). n curs ul nopii, i pot face drum la patul prinilor (ori al altei persoane importante, cum ar fi un frate); dac intrarea n camera prinilor este barat, ei pot dormi lng ua camerei acestora. Pot exista comaruri al cror coninut exprim fricile individ ului (de ex., distrugerea familiei prin foc, crim sau alt catastrof) (criteriul A7). Cnd separarea survine ori este numai anticipat, sunt comune diverse acuze somatice, precum durerile de stomac, durerile de cap, greurile si vrsturile (criteriul A8 ). Simptomele cardiovasculare, cum ar fi palpitaiile, ameeala si senzaia de lein, sunt rare la copiii mai mici, dar pot apare la indivizii mai n etate.
Specificant
Debut precoce. Acest specificant poate fi utilizat pentru a indica debutul tulburrii nainte de etatea de 6 ani.
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen
123
persistent cu timpul, justificnd un diagnostic adiional de tulburare distimic sau de tulburare depresiv major. Tulburarea poate precede apariia panicii cu agorafobie. Comorbiditatea cu alte tulburri a nxioase sunt frecvente, n special n condiii clinice.
Prevalent
Anxietatea de separare nu este rar; prevalenta este estimat n medie la aproximativ 4% la copiii i adolescenii tineri. Prevalenta anxietii de separare diminua din copilrie spre adolescen .
Evoluie
Anxietatea de separare poate apare dup unele evenimente stresante (de ex., moartea unei rude sau a unui animal favorit , maladia unui copil sau a unei rude, schimbarea scolii, mutarea ntr -un cartier nou sau imigrarea). Debutul poate avea loc nc din perioada precolar, dar poate surveni oricnd nainte de etatea de 18 ani, ns debutul dup adolescen este rar. De regu l, exist perioade de exacerbare si de remisiune. n unele cazuri, att anxietatea n legtur cu o posibil separare, ct i evitarea situaiilor implicnd separarea (de ex., a merge mai departe la colegiu) pot persista timp de mai muli ani. Majoritatea copiilor cu anxietate de separare ns nu prezint tulburri anxioase deteriorante la studiile catamnestice extinse.
Pattern familial
Anxietatea de separare este mai frecvent la rudele biologice de gradul I dect n populaia general i este relativ mai frecvent la copiii mamelor cu atacuri de panic.
124
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen
Diagnostic diferenial
Anxietatea de separare poate fi un element asociat al tulburrii de dezvoltare pervasiv, al schizofreniei sau al altor tulburri psihotice. Dac simptomele anxietii de separare apar exclusiv n cursul uneia dintre aceste tulburri, un diagnostic separat de anxietate de separare nu este pus. Anxietatea de separare se distinge de anxietatea generalizat prin aceea c anxietatea intereseaz n mod predominant separarea de cas si de persoanele de care este ataat. La copiii sau adolescenii cu anxietate de separare, ameninarea cu separarea poate duce la anxietate extrem si chiar la un atac de panic. Contrar panicii, anxietatea intereseaz separarea de persoanele de ataament ori de cas mai curnd dect de a fi incapacitii de un atac de panic neateptat. La aduli, anxietatea de separare este rar si nu trebuie pus ca diagnostic adiional, dac fricile de separare sunt explicate mai bine de agorafobia din panica cu agorafobie ori de agorafobia fr istoric de panic. Chiulul este frecvent n tulburarea de conduit, dar anxietatea n legtur cu separarea nu este respons abil de absenele de la scoal, iar copilul mai curnd pleac de acas dect se ntoarce acas. Unele cazuri de refuz colar, mai ales n adolescen, se datoreaz mai curnd fobiei sociale sau tulburrilor afective dect anxietii de separare. Copii cu anxietate de separare pot fi opoziionisti n situaiile n care sunt forai s se separe de persoanele de ataament. Opozitionismul provocator trebuie s fie diagnosticat numai dac exist comportament opoziionist alteori dect atunci cnd exist anxiet ate de separare sau cnd separarea este anticipat . La fel, copii cu anxietate de separare pot deveni depresivi n timp ce sunt separai sau anticipeaz separarea. O tulburare depresiv trebuie diagnosticat numai dac depresia survine alteori dect anxietatea de separare. Contrar halucinaiilor din tulburrile psihotice, experienele perceptive insolite din anxietatea de separare se bazeaz de regul pe perceperea eronat a unui stimul real si apar numai n anumite situaii (de ex., n cursul nopii), i dispar n prezena unei persoane de care insul este ataat. Trebuie utilizat judecata clinic n distingerea nivelelor de anxietate de separare corespunztoare dezvoltrii, de preocuprile semnificative clinic referitoare la separare, observate n anxietatea de separare.
125
126
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen
cel puin l lun, si nu este lim itat la prima lun de scoal (n cursul creia muli copii pot fi timizi si refuz s vorbeasc) (criteriul C). Mutismul selectiv nu trebuie diagnosticat, dac incapacitatea individului de a vorbi se datoreaz numai unei lipse de cunotine sau acomodrii cu limbajul vorbit, cerut n situaia social (criteriul D). De asemenea, acesta nu va fi diagnosticat, dac perturbarea este explicat mai bine de jena n legtur cu faptul de a avea o tulburare de comunicare (de ex., balbism), ori dac perturbarea surv ine exclusiv n cursul unei tulburri de dezvoltare pervasiv, al schizofreniei sau al altei tulburri psihotice (criteriul E), n loc s comunice prin verbalizarea standard, copiii cu aceast tulburare pot comunica prin gesturi, nclinnd sau cltinnd ca pul, trgnd sau mpingnd sau, n unele cazuri, vorbind monosilabic, scurt, monoton ori cu o voce schimbat.
Prevalent
Mutismul selectiv este dup ct se pare rar, fiind ntlnit n mai puin de 1% dintre indivizii vzui n unitile de sntate mental.
Evoluie
Debutul mutismului selectiv are loc de regul nainte de etatea de 5 ani, dar perturbarea poate s nu atrag atenia clinic pn la intrarea la scoal. Dei perturbarea dureaz de regul numai cteva luni, ea poate uneori persista mai mult timp i se poate chiar continua civa ani. n unele cazuri, n special n cele cu fobie social sever , simptomele anxioase pot deveni cronice.
127
Diagnostic diferenial
Mutismul selectiv trebuie s fie distins de perturbrile de vorbire care sunt explicate mai bine de o tulb urare de comunicare, cum ar fi tulburarea fonologic, tulburarea de limbaj expresiv, tulburarea mixt de limbaj expresiv si receptiv ori de balbism. Contrar mutismului selectiv, perturbarea de limbaj n aceste condiii nu este restrns la o anumit situa ie social. Copiii din familiile care au imigrat ntr-o ar n care este vorbit o limb dferit, pot refuza s vorbeasc noua limb din cauza lipsei de cunoatere a limbii. Dac nelegerea noii limbi este adecvat, dar refuzul de a vorbi persist, diagn osticul de mutism selectiv poate fi justificat. Indivizii cu o tulburare de dezvoltare pervasiv, schizofrenie sau alt tulburare psihotic ori cu retardare mental sever pot avea probleme de comunicare social si pot fi incapabili s vorbeasc n mod cor espunztor n situaii sociale. Din contra, mutismul selectiv trebuie diagnosticat numai la un copil care are stabilit capacitatea de a vorbi n unele situaii sociale (de ex., acas ). Anxietatea social si evitarea social din fobia social pot fi asoci ate cu mutismul selectiv, n astfel de cazuri, pot fi puse ambele diagnostice.
128
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescent
vigilenta rece, rezistenta la consolare ori un amestec de apropiere si de evitare) (criteriul Al) n tipul dezinhibat, exist un pattern de atasamente difuze Copm prezint o sociabilitate mdiscrimmativ sau o lips de selectivitate n alegerea persoanelor de ataament (criteriul A2) Perturbarea nu este explicat exclusiv de o ntrziere n dezvoltare (ca n retardarea mental) si nu satisface criteriile pentru tulburarea de dezvoltare pervasiv (criteriul B) Prin definiie, condiia este asociat cu o ngrijire flagrant patologic, si care poate lua forma unei desconsiderri persistente a necesitilor emoionale fundamentale ale cop ilului pentru consolare, stimulare si afeciune (criteriul CI), desconsiderarea persistent a necesitilor corporale fundamentale ale copilului (criteriul C2), ori schimbri repetate ale infirmierului principal, care previn formarea de atasamente stabile (de ex, schimbri frecvente de cmin) (criteriul C3) ngrijirea patologic este considerat a fi responsabil de relationarea social perturbat (criteriul D)
Subtipuri
Tipul predominant de perturbare n relationarea social poate fi indicat prin specificarea unuia din urmtoarele subtipuri de tulburare reactiv de ataament Tip inhibat n acest subtip, perturbarea predominant este incapacitatea persistent de a iniia si de a rspunde la cele mai multe interaciuni sociale ntr-un mod corespunztor evolut iv Tip dezinhibat Acest subtip este utilizat dac perturbarea predominant n relationarea social o constituie sociabilitatea indiscrimmativ ori lipsa de selectivitate n alegerea persoanelor de ataament
Prevalent
Datele epidemiologice sunt reduse, dar tulburarea reactiv de ataament pare a fi foarte rar
129
Evoluie
Debutul tulburrii reactive de ataament are loc de regul n primii civa ani de via si, prin definiie, ncepe nainte de etatea de 5 ani. Evoluia pare a varia n funcie de factori individuali aparinnd c opilului si infirmierilor, severitatea si durata deprivrii psihosociale asociate si natura interveniei. O ameliorare sau remisiune considerabil poate surveni, dac este oferit o ambian suportiv adecvat. Altfel, tulburarea urmeaz o evoluie continu . Sociabilitatea indiscriminativ poate persista chiar dup ce copilul a dezvoltat atasamente selective.
Diagnostic diferenial
n retardarea mental, atasamentele adecvate fa de infirmieri se dezvolt de regul n concordan cu nivelul de dezvoltare general a copilului, iar aceste atasamente sunt clar prezente cnd copilul a atins etatea mental de 10 luni. ns, unii sugari si copii mici cu retardare mental sever pot prezenta probleme speciale pentru infirmieri si pot prezenta simptome caracterist ice de tulburare reactiv de ataament. Tulburarea reactiv de ataament trebuie s fie diagnosticat numai dac este clar c problemele caracteristice n formarea ataamentelor selective nu sunt o funcie a retardrii. Tulburarea reactiv de ataament tre buie s fie difereniat de tulburarea autist i de alte tulburri de dezvoltare pervasiv. n tulburrile de dezvoltare pervasiv, atasamentele selective sunt, fie incapabile s se dezvolte, ori sunt extrem de deviante, dar aceasta survine de regul n c ondiiile unui mediu psihosocial suportiv rezonabil. Tulburarea autist i alte tulburri pervasive de dezvoltare sunt, de asemenea, caracterizate prin prezena unei deteriorri calitative n comunicare i patternuri de comportament restrictive, repetitive i stereotipe. Tulburarea reactiv de ataament nu este diagosticat, dac sunt satisfcute criteriile pentru o tulburare pervasiv de dezvoltare. Tipul inhibat de tulburare reactiv de ataament trebuie s fie distins de fobia social, n fobia social, inhibiia social este evident n situaii sociale sau n anticiparea ntlnirilor sociale, dar nu survine cu infirmierii familiari n situaii familiare. Comportamentul deviant social n tulburarea de ataament reactiv, inclusiv inhibiia, este evident d incolo de contextele sociale. Tipul dezinhibat trebuie s fie distins de comportamentul impulsiv sau hiperactiv caracteristic tulbur rii hiperacrtivitate/deficit de atenie, n contrast cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, comportamentul dezi nhibat din tulburarea reactiv de ataament este asociat de regul cu a fi foarte familiar cu sau de a cuta consolare de la un infirmier adult nonfamiliar dect cu un comportament impulsiv n general. Tulburarea reactiv de ataament trebuie s fie difere niat de tulburrile de comportament disruptiv, cum ar fi tulburarea de conduit si tulburarea opoziionismul provocator. Termenul de psihopat lipsit de afeciune" a fost utilizat pentru a descrie copii crescui n condiii de limitare a oportunitilor de a dezvolta atasamente selective (de ex., n instituii) si care au prezentat un pattern de comportament agresiv i antisocial, incapacitatea de a stabili relaii durabile cu adulii si diverse simptome, cum sunt enurezisul i stereotipiile. Cu toate ace stea, nu a fost stabilit o legtur direct ntre tulburarea reactiv de ataament i psihopatia lipsit de afeciune". Tulburrile de ataament din primii ani pot crete riscul de comportament antisocial n ultima parte a copilriei i adolescenei, dar
130
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen
comportamentele antisociale nu sunt n mod necesar semne de tulburare reactiv de ataament, ngrijirea flagrant patogenic este un element de finitoriu al tulburrii reactive de ataament. O consemnare adiional a maltratrii copilului, a neglijrii copilului ori a unei probleme relaionale printe -copil poate fi justificat. Cnd ngrijirea flagrant patogenic nu duce la o perturbare marcat n relaionarea social poate fi notat mai repede neglijarea copilului ori o problem printe -copil dect tulburarea reactiv de ataament.
Criteriile de diagnostic pentru 313.89 Tulburarea Reactiv de Ataament a Perioadei de Sugar sau a Micii Copilrii
A. Relaionare social marcat perturbat si inadecvat evolutiv n cele mai multe contexte, ncepnd nainte de etatea de 5 ani, manifestat, fie prin (1), fie prin (2): (1) incapacitate persistent de a iniia sau de a rspunde ntr -o manier adecvat evolutiv la cele mai multe interaciuni sociale, manifestat prin rspunsuri excesiv de inhibate, hipervigilente ori extrem de ambivalene i contradictorii (de ex., copilul poate rspunde infirmierilor printr -o mixtur de apropiere, evitare i rezisten l a consolare, ori poate manifesta o vigilen rece); (2) ataam'ente difuze manifestate prin sociabilitate indiscriminativ cu incapacitate marcat de a manifesta atasamente selective adecvate (de ex., familiaritate excesiv cu rudele strine sau lips d e selectivitate n alegerea persoanelor de ataament). B. Perturbarea de la criteriul A nu este explicat exclusiv prin ntrziere n dez voltare (ca n retardarea mental) i nu satisface criteriile pentru o tulburare de dezvoltare pervasiv. C. ngrijire patogenic evideniat prin cel puin unul din urmtoarele: (1) desconsiderare persistent a necesitilor emoionale fundamentale ale copilului pentru consolare, stimulare i afeciune; (2) desconsiderare persistent a necesitilor corporale fundamentale ale copilului; (3) schimbri repetate ale ngrijitorului principal care previn formarea de atasamente stabile (de ex., schimbarea frecvent de cmin). D. Exist prezumia c ngrijirea de la criteriul C este responsabil de compor tamentul perturbat de la criteriul A (de ex., perturbrile de la criteriul A sunt consecina ngrijirii patogenice de la criteriul C). De specificat tipul: Tip inhibat: dac n tabloul clinic predomin criteriul A1 Tip dezinhibat: dac n tabloul clinic predomin criteriul A2
131
Specificani
Clinicianul poate specifica cu comportament autovulnerant", dac comportamentul duce la vtmare corporal care necesit un anumit tratament (sau care ar fi putut duce la vtmare corporal, dac nu s -ar fi luat msuri de protecie).
132
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescent
sindrom X fragil, sindrom Down, sindrom de Lange, si n special n sindromul Lesch-Nyhan, care este caracterizat prin mucturi autopro vocate severe) Date de laborator asociate. Dac exist autovulnerare, datele de laborator vor reflecta natura si severitatea sa (de ex, poate fi prezent anemia, dac exist o pierdere cronic de snge prmtr -o sngerare rectal autoprovocat)
Date de examinare somatic si condiii medicale generale asociate. Pot fi prezente semne ale unor leziuni tisulare cronice (de ex, contuzii, semne de mucturi, tieturi, esconatn, infecii cutanate, fisuri rectale, corpi strini n orificiile corpului, deteriorarea ve derii datorat apsrii exercitate pe globii oculari sau cataractei traumatice si fracturi sau deformri osoase) n cazurile mai puin severe, poate exista o intaie cronic a pielii sau induraii pnn mucturi, picturi, grataj ori murdrire cu saliv
Prevalent
Exist puine informaii referitoare la prevalenta tulburrii de micare stereotip Estimrile prevalentei comportamentelor autovulnerante la indivizii cu retardare mental variaz de la 2% si 3% la copiii si adolescenii trind n comunitate, la aproximativ 25% la adulii cu retardare mental sever sau profund trind n instituii
Evoluie
Nu exist o etate sau un pattern de debut caracteristic pentru tulburarea de micare stereotip Debutul poate urma unui eveniment stresant La indivizii c are nu vorbesc, cu retardare mental sever, micrile stereotipe pot fi declanate de o condiie medical general dureroas (de ex , o infecie a urechii medii, ducnd la lovirea cu capul) Micrile stereotipe ating adesea apogeul n adolescent si apoi diminua progresiv ns, mai ales la indmzn cu retardare mental sever sau profund, micrile stereotipe pot persista am de zile Focarul acestor comportamente se schimb adesea (de ex , o persoan se poate angaja n muscatul minilor care poate diminua ap oi, si s survm lovitul cu capul)
Diagnostic diferenial
Micrile stereotipe pot fi asociate cu retardarea mental, n special la indivizii din medii nonstimulante Tulburarea de micare stereotip trebuie s fie diagnosticat, numai la indiviza la care c omportamentul stereotip sau autovulnerant este suficient de sever pentru a deveni centrul tratamentului Micrile stereotipe repetitive sunt un element caracteristic al tulburrilor de dezvoltare pervasiv Tulburarea de micare stereotip nu este diagnosti cat, dac stereotipule sunt explicate mai bine de o tulburare de dezvoltare pervasiv
133
Compulsiunile din tulburarea obsesivo-compulsiv sunt n general mai complexe si mai rituale, si sunt efectuate ca rspuns la o obsesie ori conform unor reguli care trebuie s fie aplicate rigid. Diferenierea micrilor complexe caracteristice tulburrii de micare stereotip de ticurile simple (de ex., clipitul) este relativ simpl. Diagnosticul diferenial cu ticurile motorii complexe poate fi ns foarte dificil, date fiind similitudinile ntre cele dou tulburri n termenii de intenionalitate, ritmicitate si direcionare. n tricotilomanie, prin definiie, comportamentul repet itiv este limitat la smulgerea prului. Leziunile autoprovocate din tulburarea de micare stereotip trebuie s fie distinse de tulburarea factice cu semne si simptome predominant somatice, n care motivaia autovulnerrii este asumarea rolului de pacient. Automutilarea asociat cu anumite tulburri psihotice i tulburri de personalitate este premeditat, complex i sporadic i are un sens pentru individ n contextul tulburrii mentale severe subiacente(de ex., este rezultatul gndirii delirante). Micrile involuntare asociate cu condiii neurologice (cum ar fi maladia Huntington) urmeaz de regul un pattern tipic, iar semnele i simptomele condiiei neurologice sunt prezente. Diskinezia tardiv rezult de regul din uzul cronic de neuroleptice i const din diskinezii orofaciale caracteristice sau, mai puin frecvent, mic ri neregulate ale trunchiului si membrelor, n plus, aceste tipuri de micri nu duc la autovtmare direct . Comportamentele autostimulante corespunztoare evoluiei ale copiilor m ici (de ex., sugerea policelui, legnatul i lovitul cu capul) sunt de regul autolimitate i duc rar la leziuni tisulare care necesit tratament. Comportamentele autodirecionate la indivizii cu deficite senzoriale (de ex., cecitate) sunt stereotipe si repetitive, dar de regul nu duc la disfuncie sau la autovulnerare. Muli oameni se angajeaz n comportamente repetitive din diverse motive (ncercri de a ameliora o aptitudine motorie, practici sancionate cultural). Contrar tulburrii de micare stereot ip, aceste comportamente nu interfereaz cu activitile normale si nu duc la autovulnerare.
134
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen
ceasta seciune include deliriumul, demena, tulburrile amnestice i tulburrile cognitive fr alt specifica ie. Perturbarea predominant este un deficit semnificativ clinic n cunoatere care reprezint o modificare semnificativ de la nivelul anterior de funcionare. Pentru fiecare tulburare din aceast seciune, etiologia o constituie, fie o condiie medical general (dei condiia medical general specific poate s nu fie identificabil), fie o substan (adic, un drog de abuz, un medicament sau un toxic) ori o combinaie a acestor factori. n DSM-III-R, aceste tulburri erau plasate ntr -o seciune intitulat Sindrome si tulburri mentale organice". Termenul de tulburare mental organic nu mai este utilizat n DSM-IV, deoarece el implic n mod incorect faptul c tulburrile mentale nonorganice" nu au o baz biologic, n DSM -FV, tulburrile denumite anterior tulburri mentale organice" au fost grupate n trei seciuni: 1) Deliriumul, demena, tulburrile amnestice i alte tulburri cognitive; 2) Tulburrile mentale datorate unei condiii medicale generale; i 3) Tulburrile n legtur cu o substan. Deliriumul este caracterizat printr -o perturbare a contientei i o modificare n cunoatere care se dezvolt n cursul unei scurte perioade de timp. Tulburrile incluse n seciunea Deliriumul" sunt menionate n conformitate cu etiologia presupus: delirium datorat unei condiii medicale generale, delirium indus de o substan (adic, datorat unui drog de abuz, unui medicament ori expunerii la un toxic), delirium datorat unor etiologii multiple, ori delirium fr alt specificaie (dac etiologia este neprecizat). Demena este caracterizat prin deficite cognitive multiple care includ deteriorarea memoriei. Demenele sunt, de asemenea, menionate n conformitate cu etiologia presupus: demen de tip Alzheimer, demen vascular, demen datorat altor condiii medicale generale (de ex., maladia produs de virusul imunodeficienei umane [HIV], traumatismul cranian, maladia Parkinson, maladia Huntington), demen persistent indus de o substan (adic, datorat unui drog de abuz, unui medicament sau exp unerii la un toxic), demen datorat unor etiologii multiple ori demena fr alt specificaie (dac etiologia este neprecizat). Tulburare amnestic este caracterizat prin deteriorarea memoriei n absena altor deteriorri cognitive semnificative. Tulb urrile din seciunea Tulburrile amnestice" sunt, de asemenea, menionate n conformitate cu etiologia presupus: tulburare amnestic datorat unei condiii medicale generale, tulburare amnestic persistent indus de o substan ori tulburare amnestic fr alt specificaie. Tulburarea cognitiv fr alt specificaie este rezervat tablourilor clinice care sunt caracterizate printr -o disfuncie cognitiv presupus a fi datorat, fie unei
135
136
condiii medicale generale, fie uzului unei substane, si care nu satisfac criteriile pentru nici una dintre tulburrile menionate n alt parte n aceast seciune Este prevzut un text introductiv care discut elementelor generale ale fiecrui grup de tulburri, cu excepia etiologici Acesta este urmat de textul si criteriile pentru fiecare tulburare cu etiologic specific
Deliriumul
Tulburrile din seciunea Delmumul" au n comun prezentarea de simptome ale unei perturbri a contientei si cu noatem, dar se difereniaz pe baza etiologiei delirium datorat unei condiii medicale generale, delirium indus de o substan (inclusiv efectele secundare ale unui medicament) si delirium datorat unor etiologii multiple Pe lng acestea, n aceast seci une mai este inclus deliriumul fr alt specificaie, pentru tablourile clinice n care clinicianul este incapabil s precizeze o etiologie specific pentru delirium
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al deliriumului l constituie o perturbare a co ntientei care este acompaniat de o modificare n cunoatere care nu poate fi explicat mai bine de o dement preexistent ori n curs de dezvoltare Perturbarea se dezvolt n decursul unei scurte perioade de timp, de regul n cteva ore sau zile, si tin de s fluctueze n cursul zilei Din istoric, examenul somatic on testele de laborator rezult c deliriumul este consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale, a unei intoxicaii sau abstinente de o substan, a uzului unui medicament ori a expunem la un toxic sau a unei combinaii a acestor factori Perturbarea contientei se manifest pnntr -o claritate redus a contientei ambiantei Capacitatea de a focaliza, susine ori deplasa atenia este deteriorat (criteriul A) ntrebrile trebuie repetate, deoarece atenia individului este eratic ori individul persevereaz n rspunsul dat la ntrebarea anterioar, n loc s -si deplaseze n mod adecvat atenia Persoana este uor de distras de stimuli irelevanti Dm cauza acestor probleme poate fi d ificil (sau imposibil) ca persoana s poat fi angajat ntr-o conversaie Exist o modificare acompamant n cunoatere (care poate include deteriorarea memoriei, dezorientarea on perturbarea limbajului) ori dezvoltarea unei perturbri de percepie (cnten ul B) Deteriorarea memoriei este evident cel mai frecvent n memoria recent si poate fi testat cernd persoanei s retin denumirea unor obiecte fr legtur ntre ele ori o propoziiune scurt, si apoi s le repete dup cteva minute de distragere a a teniei Dezorientarea se manifest de regul prin dezorientarea n timp a individului (de ex , crede c este diminea, la miezul noptn) ori prin dezorientarea n loc (spaiu) (de ex , subiectul crede c se afl acas, mai curnd dect n spital) n deliri umul uor, dezorientarea n timp poate fi primul simptom care apare Dezorientarea la propria persoan este mai puin frecvent Perturbarea vorbim sau a limbajului se poate prezenta ca dizartrie (adic, deteriorarea capacitii de articulare a cuvintelor), disnomie (adic, deteriorarea capacitii de a denumi obiectele), disgrafie (adic, deteriorarea capacitii de a scrie) sau chiar afazie n unele cazuri, vorbirea este divagant si irelevant, n altele, accelerat si incoerent, cu treceri imprevizibile de la un
Deliriumul
137
subiect la altul. Pentru clinician, poate fi dificil s aprecieze modificrile n activitatea cognitiv, deoarece individul poate fi inatent i incoerent, n aceste circumstane, este util_ s se revad cu atenie istoricul indiv idului i s se obin informaii de la ali informatori, n special de la membri familiei. Perturbrile perceptive pot include interpretri eronate, iluzii sau halucinaii. De exemplu, btutul n u poate fi luat n mod eronat drept un foc de arm (interpretare eronat); pliurile pturii de pe pat pot pare a fi obiecte animate (iluzie); ori persoana poate vedea" un grup de oameni plutind deasupra parului, cnd n realitate nu exist nici unul (halucinaie). Dei percepiile senzoriale eronate sunt cel mai frecvent vizuale, ele pot surveni la fel de bine si n alte modaliti senzoriale, de exemplu, auditiv, tactil, gustativ si olfactiv.. Percepiile eronate merg de la simple i uniforme la extrem de complexe. Individul poate avea convingerea delirant a realitii halucinaiilor si prezint rspunsuri emoionale i comportamentale n concordan cu coninutul acestora. Perturbarea se dezvolt n decursul unei scurte perioade de timp si tinde s fluctueze n cursul zilei (criteriul C). De ex., dimineaa , n timpul vizitelor, persoana poate fi coerent i cooperant, iar noaptea poate insista s -si smulg perfuzorul si s mearg acas la prini, care au decedat cu ani n urm.
138
neurologice nespecifice, cum ar fi tremorul, mioclonusul, asterixisul si modificrile de reflexe si tonus muscular. Pe lng datele de laborator care sunt caracteristice condiiilor medicale (ori strilor de intoxicaie sau de abstinen) etiologice sau asociate, EEG este de regul anormal, prezent nd o activitate generalizat lent. Activitatea rapid este constatat ocazional, de exemplu, n unele cazuri de delirium prin abstinen alcoolic.
Prevalent
Prevalenta punctual a deliriumului n populaia general este de 0,4% la adulii n etate de 18 ani si mai mari i de 1,1% la cei n etate de 55 ani si mai mult. Prevalenta punctual a deliriumului la pacienii spitalizai n seciil e de interne variaz ntre 10% i 30%. La btrnii spitalizai este raportat c 10% -15% prezint delirium la internare, iar 10% -40% pot fi diagnosticai cu delirium n timpul spitalizrii. Pn la 60% dintre rezidenii cminelor n etate de 75 ani sau mai mult se pot afla n delirium n orice moment. Nu mai puin de 25% dintre pacienii spitalizai pentru cancer i 30% -40% dintre pacienii spitalizai pentru SIDA prezint delirium n cursul spitalizrii. Pn la 80% dintre cei cu stri terminale prezint delirium n aproape de moarte. Rata deliriumului la aceti indivizi depinde n mare msur de natura condiiei lor medicale generale (asociate) i a procedeelor chirurgicale asociate.
Evoluie
Simptomele deliriumului se dezvolt de regul n decurs de cteva ore pn la cteva zile, dei n unele cazuri (de ex., dup un traumatism cranian) poate ncepe brusc. De regul simptomele prodromale, cum ar fi nelinitea, anxietatea, iritabilitatea, dezorientarea, distractibilitatea sau perturbarea somnului, progreseaz spre deliriumul deplin constituit n decursul unei perioade de l pn la 3 zile.
Deliriumul
139
Deliriumul se poate rezolva n decurs de cteva ore pn la cteva zile, sau simptomele pot persista timp de sptmni sau luni, n special la indivizi i n etate cu o demen coexistent. Dac factorul etiologic subiacent este corectat prompt sau este autolimitat, este posibil ca recuperarea s fie complet si mai rapid. Indivizii cu o funcionare somatic si cognitiv premorbid mai bun se recupereaz mai bine din delirium. Cei cu episoade anterioare de delirium pot prezenta un risc crescut de simptome recurente. n timp ce majoritatea indivizilor se recupereaz complet, la unii deliriumul poate progresa n stupor, com, convulsii sau moarte, n specia l dac nu este tratat cauza subiacent. Recuperarea complet este puin probabil la btrni, cu procente estimate de recuperare complet la externare variind de la 4% la 40%. Multe simptome nu se rezolv n decurs de 3 -6 luni de la externare. Deficitele cognitive persistente sunt, de asemenea, prezente la indivizii mai n etate care se recupereaz din delirium, ns astfel de deficite se pot datora unei demene prexistente care nu a fost apreciat coerect. Faptul de a fi internat n spital de acas (ca opus internrii dintr-o unitate instituional) este corelat cu o rat mai mare de ameliorare a strii mentale. Deliriumul la pacienii medicali este asociat cu o morbiditate semnificativ. Pacienii medicali cu delirium, n special btrnii, au un risc semn ificativ crescut de complicaii medicale, cum ar fi pneumonia i ulcerele de decubit, care duc la internri de lung durat n spital. Deliriumul este asociat, de asemenea, cu un declin funcional si risc de plasament instituional crescut. Pacienii spita lizai cu delirium, n etate de 65 ani sau mai mult, prezint un risc de plasament n cmine spital i un declin funcional de trei ori mai mare dect pacienii spitalizai fr delirium, att la externare, ct si la trei luni dup aceea. La pacienii post operatori, deliriumul este un indiciu de recuperare limitat i de deznodmnt nefavorabil pe termen lung i este asociat adesea cu un risc crescut de complicaii postoperatorii, cu perioade de recuperare postoperatorie mai lungi, cu internri de durat n spital si cu o invaliditate pe termen lung crescut. Deliriumul la pacienii medicali este asociat cu o mortalitate crescut. Indivizii n etate, care prezint delirium n cursul unei spitalizri au o ans de 20% -75% de a deceda n cursul acelei spitaliz ri. Pacienii care prezint delirium n cursul unei spitalizri au, de asemenea, un procent de deces foarte crescut n urmtoarele luni dup externare. Pn la 15% dintre pacienii n etate cu delirium decedeaz n decurs de o lun, iar pn la 25% n dec urs de ase luni de la externare. Ali factori de risc, cum ar fi tipul de maladie, severitatea acesteia, deteriorarea cognitiv preexistent i etatea, contribuie semnificativ la aceast asociere. Pacienii cu neoplasme maligne i cu delirium prezint o r at extrem de nalt de mortalitate, att n spital, ct i dup externare, n comparaie cu pacienii cu neoplasme maligne, dar fr delirium.
Diagnostic diferenial
Cea mai comun problem de diagnostic diferenial o constituie stabilirea faptului dac persoana respectiv are o demen mai curnd dect un delirium, are numai delirium ori are un delirium suprapus peste o demen preexistent. Deteriorarea memoriei este comun, att n delirium, ct si n demen, dar persoana numai cu demen este alert i nu are perturbarea de contient, care este caracteristic deliriumului. Debutul temporal si evoluia deteriorrilor cognitive
140
sunt utile n efectuarea unei distincii ntre delirium si de men, n delirium, debutul simptomelor este mult mai rapid (de regul, cteva ore sau zile), pe cnd n demen debutul este de regul mai gradual sau insidios. Severitarea simptomelor n delirium fluctueaz n decurs de 24 ore, pe cnd n demen, de regul, nu. Cnd sunt prezente simptomele unui delirium, informaiile obinute de la membrii familiei, de la alte persoane care se ocup de pacient ori din documentele medicale pot fi utile n a stabili dac simptomele unei demene erau preexistente. Codificarea unui delirium suprapus peste diferite tipuri de demene este discutat la Procedeele de nregistrare" pentru fiecare tip de delirium. Etiologia presupus determin diagnosticarea unui anumit tip de delirium (textul si criteriile pentru diagnosticul fi ecrui tip de delirium sunt prevzute separat, n finalul acestei seciuni). Dac se consider c deliriumul este consecina efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale, atunci este pus diagnosticul de delirium datorat unei condiii m edicale generale. Dac deliriumul rezult din efectele fiziologice directe ale unui drog de abuz, atunci este pus diagnosticul de delirium prin intoxicaie cu o substan ori de delirium prin abstinen de o substan, n funcie de faptul dac deliriumul survine n asociere cu intoxicaia cu o substan, ori cu abstinena de o substan. Dac deliriumul rezult din uzul unui medicament sau expunerea la un toxic, arunci este pus diagnosticul de delirium indus de o substan. Nu este rar faptul ca deliriumul s se datoreze, att unei condiii medicale generale, ct i uzului unei substane (inclusiv al unui medicament). Aceasta se poate vedea, de exemplu, la un individ n etate, cu o condiie medical sever, care este tratat cu multe medicamente. Cnd exist mai mult dect o singur etiologic (de ex., att o substan, ct i o condiie medical general) este diagnosticat deliriumul datorat unor etiologii multiple. Dac nu este posibil s se stabileasc o etiologic specific (adic, indus de o substan sau datorat unei condiii medicale generale) este diagnosticat deliriumul fr alt specificaie. Diagnosticul de delirium prin intoxicaie cu o substan ori de delirium prin abstinen de o substan este pus n locul celui de intoxicaie cu o substan ori a celui de abstinen de o substan, numai dac simptomele deliriumului sunt n exces fa de cele asociate de regul cu sindromul de intoxicaie ori de abstinen si sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat. Chiar la indivizii cu semne evidente de intoxicaie sau de abstinen, nu trebuie trecute cu vederea alte cauze posibile de delirium (adic, delirium datorat unei condiii medicale generale). De exemplu, un traumatism cranian, care survine ca rezultat al cderilor sau al btilor din cursul intoxicaiei, poate fi responsabil de delirium. Deliriumul care este caracterizat prin halucinaii vii, idei delirante, perturbri de limbaj si agitaie, trebuie s fie distins de tulburarea psihotic scurt, de schizofrenie, de tulbur area schizofreniform si de alte tulburri psihotice, ca si de tulburrile afective cu elemente psihotice. n delirium, simptomele psihotice sunt fragmentare i nesistematizate. Deliriumul, care este caracterizat prin modificri de dispoziie si anxietate trebuie, de asemenea, distins de tulburrile afective si de tulburrile anxioase, n fine, deliriumul asociat cu fric, anxietate i simptome disociative, cum ar fi depersonalizarea, trebuie s fie distinse de stresul acut, care este precipitat de expunere a la un eveniment traumatic sever. Simptomele psihotice, afective, anxioase i disociative asociate cu deliriumul de regul sunt fluctuante, survin n contextul unei capaciti reduse de a menine i comuta n mod corespunztor atenia i de regul sunt as ociate cu anomalii EEG. Adesea exist o deteriorare memoriei i dezorientare n delirium, dar de regul nu
141
si n aceste alte tulburri, n fine, n delinum, n general persoana prezint proba unei condiii medicale generale, a unei intoxicaii sau abstinene de o substan sau a uzului unui medicament. Deliriumul trebuie distins de simulare si de tulburarea factice. Aceast distincie se face pe baza tabloului clinic, atipic adesea n simulare si n tulburarea factice, si pe absena unei condiii medicale generale ori a unei substane care s fie etiologic n legtur cu tulburarea cognitiv evident. Indivizii pot prezenta unele, dar nu toate simptomele deliriumului. Tablourile clinice subsindromale trebuie evaluate cu atenie, pentru c acestea pot fi mesageri ai unui autentic delirium ori pot semnala o condiie medical general subiacent nediagnosticat nc. Astfel de tablouri clinice trebuie s fie codificate ca tulburare cognitiv fr alt specificaie.
142
Procedee de nregistrare
La nregistrarea diagnosticului de delirium datorat unei condiii medicale generale, clinicianul trebuie s noteze, att deliriumul, ct si condiia medical general identificat, considerat a fi cauza perturbrii, pe axa I (de ex., 293.0 Delirium datorat hipoglicemiei). Codul ICD -9-CM pentru condiia medical general trebuie, de asemenea, notat pe axa III (de ex., 251.2 Hipoglicemie) (vezi anexa G pentru lista codurilor diagnosticelor ICD-9-CM selectate pentru condiiile medicale generale). Cnd deliriumul este suprapus peste o demen preexistent, trebuie puse ambele diagnostice (de ex., 294.11 Demen de tip Alzheimer, cu perturbare de comportament si 293.0 Delirium da torat niponatremiei). Deoarece demena Alzheimer nu este o condiie etiologic pentru delirium ci numai un factor de risc, etiologia oricrui delirium suprapus peste maladia Alzheimer trebuie precizat. Pentru c ICD -9-CM codific condiiile de baz, delir iumul suprapus peste demena vascular este notat prin codificarea subtipului corespunztor de demen (de ex v 290.41 demen vascular, cu delirium). n situaiile n care este neclar dac deficitele cognitive se datoreaz deliriumului sau demenei, poate fi util s se pun un diagnostic provizoriu de delirium si s se observe cu atenie persoana n timp ce se continu eforturile de identificare a naturii perturbrii.
Diagnostic diferenial
Vezi pag. 139 pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al deliriumului.
143
Criteriile de diagnostic pentru 293.0 Deli rium datorat ... [Se indica Condiia Medical General]
A. Perturbare de contient (adic, reducerea claritii contientei ambianei), cu reducerea capacitii de a focaliza, susine sau deplasa atenia. B. O modificare n cunoatere (cum ar fi deficitul de memorie, dezorientarea, perturbarea limbajului) sau dezvoltarea unei perturbri de percepie, care nu este explicat mai bine de o demen preexistent, stabilizat ori evolutiv. C. Perturbarea se dezvolt n decursul unei scurte perioade de timp (de regul, n cteva ore sau zile) i tinde s fluctueze n cursul zilei. D. Exist proba, din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, c perturbarea este cauzat de consecinele fiziologice directe ale unei condiii medicale generale. Not de codificare: Dac deliriumul este suprapus peste o demen vascular, deliriumul este indicat codificnd 290.41 Demen vascular, cu delirium. Not de codificare: A se include numele condiiei medicale generale pe axa l, de ex., 293.0 Delirium datorat encefalo patiei hepatice; de asemenea, a se codifica condiia medical general pe axa III (vezi anexa G pentru coduri).
144
delinumului prin intoxicaie poate fi mai scurt la indivizii cu un clearance redus (datorat unei maladii renale sau h epatice) Delinumul asociat cu abstinenta de o substan se dezvolt pe msur ce concentraiile substanei n esuturile si fluidele organismului scad, dup reducerea sau terminarea uzului susinut si de regul n doze mn al alcoolului sau sedativelor, hipnoticelor sau anxiohhcelor La indivizii cu clearance redus sau care fac uz de combinaii de substane, dehnumul prin abstinenta de o substan poate surveni dup reducerea sau terminarea unor doze mai mici Durata delinumului tinde a vana cu semiviata subs tanei implicate substanele cu durata de activitate mai lung sunt asociate de regul cu o abstinent mai prelungit Delinumul prin abstinenta de o substan se poate continua pentru cteva ore numai ori poate persista mai mult de 2 -4 sptmni Acest diagnostic trebuie pus n locul diagnosticului de intoxicaie cu o substan ori de abstinent de o substan, numai cnd simptomele cognitive sunt n exces fat de cele asociate de regul cu sindromul de intoxicaie sau de abstinent, si cnd simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat Pentru o discuie mai detaliat a elementelor asociate cu tulburrile n legtur cu substanele, vezi pag 191
Procedee de nregistrare
Un diagnostic de delmum indus de o substan ncepe cu numele substanei specifice (mai curnd dect cu cel al clasei de substane) care este presupus a fi cauzat delinumul (de ex , diazepam", mai curnd dect sedahve, hipnotice sau anxiolihce") Codul diagnostic este selectat dm lista de clase de substane prevzut n setul de criterii Pentru substanele care nu pot fi incluse n nici una dintre clase (de ex, digitala), trebuie utilizat codul pentru alt substan" n plus, pentru medicamentele prescrise n doze terapeutice, medicamentul specific poate fi indicat prin menionarea codului E corespunztor (vezi anexa G) Pentru substanele care produc intoxicaie sau abstinent, denumirea substanei este urmat de contextul n care apar simptomele (de ex, 292 81 Dehrium prin intoxicaie cu dextroamfe tamin, 291 O Dehrium prin abstinent de alcool) Pentru efectele secundare ale unui medicament si expunerea la un toxic, este utilizat termenul de indus" (de ex , 292 81 Dehrium indus de digital) Cnd se consider c mai mult dect o singur substan joac un rol semnificativ n apariia delinumului, fiecare substan trebuie s fie menionat separat Dac o substan este considerat a fi factorul etiologic, dar substana specific sau clasa de substane este necunoscut, diagnosticul este 292 81 Delmum indus d e o substan necunoscut
Substane specifice
Deliriumul prin intoxicaie cu o substan poate surveni la urmtoarele clase de substane alcool, amfetamine si substane afine, cannabis, cocain, halucinogene, inhalante, opiacee, phencychdm si substane af ine, sedahve, hipnotice si anxiolitice, si alte substane sau substane necunoscute Delinumul prin abstinent de o substan poate surveni la urmtoarele clase de substane alcool (adesea denumit delmum tremens"), sedative, hipnotice si anxiolitice, si al te substane sau substane necunoscute Medicamentele descrise a cauza delmum includ anestezicele, analgezicele, agenii antiastmahci, anticonvulsivantele, antihistammicele, medicamentele
145
antihipertensive si cardiovasc ulare, antimicrobienele, medicamentele antiparkin soniene, corticosteroizii, medicamentele gastrointestinale, antagonitii receptorilor histaminergici H2 (de ex., cimetidina), agenii imunosupresori, litiumul, relaxantele musculare si medicamentele psihotr ope cu efecte secundare anticolinergice. Toxicele descrise a cauza delirium includ insecticidele organofosforate (anticolinesterazice), monoxidul de carbon si substanele volatile, cum ar fi combustibilii sau solvenii oganici.
Diagnostic diferenial
Vezi pag. 139 pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al deliriumului si pag.207 pentru discutarea diagnosticului diferenial al intoxicaiei si al dependenei de o substan.
146
147
Demena
Tulburrile din seciunea Demena" se caracterizeaz prin dezvoltarea a numeroase deficite cognitive (incluznd deteriorarea memoriei) care s e datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale, efectelor persistente ale unei substane ori unor etiologii multiple (de ex., efectelor combinate ale unei maladii cerebrovasculare i maladiei Alzheimer). Tulburrile din aceas t seciune au n comun simptomatologia, dar se difereniaz pe baza etiologiei. Elementele de diagnostic menionate n seciunea urmtoare aparin demenei de tip Alzheimer, demenei vasculare, demenei datorate maladiei HIV, demenei datorate traumatismului cranian, demenei datorate maladiei Parkinson, demenei datorate maladiei Huntington, demenei datorate maladiei Pick, demenei datorate maladiei Creutzfeldt -Jakob, demenei datorate altor condiii medicale generale, demenei persistente induse de o su bstan si demenei datorate unor
148
etiologii multiple Pe lng acestea, n aceast seciune este inclus si demena fr alt specificaie, pentru tablourile clinice n care clinicianul e ste incapabil s precizeze o etiologic specific pentru deficitele cognitive multiple.
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al demenei l constituie dezvoltarea unor deficite cognitive multiple care includ deteriorarea memoriei si cel puin una dintr e urmtoarele perturbri cognitive afazie, apraxie, agnozie ori o perturbare n funcia de execuie Deficitele cognitive trebuie s fie suficient de severe pentru a cauza o deteriorare n funcionarea profesional sau social i trebuie s reprezinte un de clin de la cel mai nalt nivel anterior de funcionare Diagnosticul de demen nu trebuie pus dac deficitele cognitive survin exclusiv n cursul unui delirium ns, demena si dehnumul pot fi ambele diagnosticate, dac dementa este prezent uneori si cnd delinumul lipsete Demena poate fi etiologic n legtur cu o condiie medical general, cu efectele persistente ale uzului unei substane (inclusiv expunerea la un toxic) ori cu o combinaie a acestor factori Deteriorarea memoriei este necesar pentru a pune diagnosticul de demen si este un simptom precoce (criteriul A) Indivizii cu demen au deteriorat capacitatea de a nva un material nou ori uit un material nvat anterior Cei mai muli indivizi cu dement au ambele forme de deteriorare a mem oriei, cu toate c uneori este dificil s se demonstreze pierderea materialului nvat anterior, precoce, n cursul tulburrii Ei pot pierde bunuri, cum ar fi portmoneie i chei, uit mncarea de preparat pe plit si se pierd n cartiere nonfamihare n st adiile avansate de demen, deteriorarea memoriei este att de sever, c persoana i uit profesia, studiile, ziua naterii, membrii familiei i uneori chiar numele Memoria poate fi testat formal cernd persoanei s nregistreze, s retin, s evoce si s recunoasc o informaie Capacitatea de a nva o informaie nou poate fi evaluat cernd individului s nvee o list de cuvinte Individului i se cere s repete cuvintele (nregistrare), s reproduc informaia dup un interval de cteva minute (retentie, evocare) si s recunoasc cuvintele dmtr -o list multipl (recunoatere) Indivizii cu dificultate de nvare a unei informaii noi nu sunt ajutai de indicii sau puncte de reper (de ex, problemele cu alegere multipl), pentru c ei nu au nvat ini ial materialul Din contra, indivizii cu deficite n primul rnd de evocare pot fi ajutai prin indicii M puncte de reper, deoarece deteriorarea lor se afl n capacitatea de a accede la memoriile lor Memoria ndeprtat poate fi testat cernd individului s evoce informaii personale sau un material vechi pe care individul l consider interesant (de ex, politic, sport, spectacole) De asemenea, este util s se precizeze (de la individul n cauz si de la informatori) impactul perturbrilor de memorie asu pra funcionrii individului (de ex , capacitatea de a munci, de a cumpra, de a prepara mncarea, de a achita notele de plat, de a veni acas fr s se piard) Deteriorarea funciei limbajului (afazia) se poate manifesta prin dificultate n pronunarea numelor de persoane si de obiecte (criteriul A2a) Limbajul indivizilor cu afazie poate deveni vag sau van, cu lungi expresii circumlocutom si cu uz excesiv de termeni de referire indefinit, cum ar fi lucru" si asta" nelegerea limbajului vorbit si scris, si vorbirea repetat pot fi, de asemenea, compromise n stadiile de demen avansat, individul poate fi mut sau poate avea un pattern de vorbire deteriorat, caracterizat prin ecolalie (adic, repetarea a ceea ce este auzit) ori pahlalie (adic, repetarea ntr-una a sunetelor sau cuvintelor proprii) Limbajul este
Demena
149
testat cernd individului s denumeasc obiectele din camer (de ex., cravata, rochia, masa, lampa) ori pri ale corpului (de ex., nasul, brbia, umrul), s execute comenzi (artai ua i apoi masa") ori s repete unele expresii (nici un fel de dac-uri, si-uri ori dar-uri"). Indivizii cu demen pot prezenta apraxie (adic, deteriorarea capacitii de a efectua activiti motorii n dispreul aptitudinilor motorii, funciei s enzoriale si nelegerii sarcinilor cerute, care sunt intacte) (criteriul A2b). Ei sunt deteriorai n capacitatea lor de a pantomima uzul diverselor obiecte (de ex., pieptnatul prului) ori de a executa acte motorii cunoscute (de ex., gestul de la reved ere"). Apraxia poate contribui la dificultile n prepararea mncrii, la mbrcat si desenat. Perturbrile aptitudinilor motorii pot fi testate cernd individului s execute diverse activiti motorii (de ex., s arate cum se spal pe dini, s copieze d ou pentagoane care se intersecteaz, s asambleze cuburi ori s aranjeze bee n anumite desene). Indivizii cu demen pot prezenta agnozie (adic, incapacitatea de a recunoate sau identifica obiectele, n dispreul funciei senzoriale intacte) (criteriu l A2c). De exemplu, individul poate avea acuitatea vizual normal, dar a pierdut capacitatea de a recunoate obiecte cum sunt scaunele sau creioanele, n cele din urm, ei pot fi incapabili s-i recunoasc membrii familiei ori propria lor imagine n ogli nd. De asemenea, ei pot avea senzaia tactil normal, dar pot fi incapabili s identifice obiectele puse n mn, numai prin tact (de ex., o moned sau o cheie). Perturbrile n funcia de execuie sunt o manifestare comun a demenei (criteriul A2d) si pot fi relaionale n special cu tulburrile lobului frontal sau ale cilor de asociaie subcorticale. Funcia de execuie implic capacitatea de a gndi abstract, de a planifica, secvenia, monitoriza i stopa comportamentul complex. Deteriorarea gndirii abstracte se poate manifesta prin dificultile pe care le are individul n a face fa unor sarcini noi i prin evitarea situaiilor care cer procesarea de informaie nou i complex. Capacitatea de abstractizare poate fi evaluat formal cernd persoane i s gseasc similitudini sau diferene ntre cuvinte nrudite. Disfuncia executiv este, de asemenea, evideniat prin capacitatea redus de a schimba seturile mentale, de a crea o nou informaie verbal i nonverbal si de a executa activiti motorii de serie. Testele pentru funcia de execuie includ a cere individului s numere pn la 10, s recite alfabetul, s scad din 7 n 7, s enumere pe ct este posibil ct mai multe animale ntr-un minut, ori s traseze o linie continu constnd alternativ din m i n. Este, de asemenea, util s se stabileasc (de la individ i de la informatori) impactul perturbrilor din funcia de execuie asupra vieii cotidiene a individului (de ex., capacitatea de a munci, activitile de planificare, bugetul). Att itemii de la criteriul Al (deteriorarea memoriei), ct i cei de la criteriul A2 (afazia, apraxia, agnozia sau perturbarea funciei de execuie) trebuie s fie suficient de severi pentru a cauza o deteriorare semnificativ n funcionarea social sau profesio nal (de ex., mersul la coal, la lucru, la cumprturi, mbrcatul, mbiatul, mnuirea finanelor si alte activiti ale vieii cotidiene) si trebuie s reprezinte un declin de la nivelul anterior de funcionare (criteriul B). Natura i gradul de deteriorare sunt variabile i depind adesea de condiia social particular a individului. Acelai nivel de deteriorare cognitiv poate altera semnificativ capacitatea individului de a ndeplini o sarcin complex, dar nu i o sarcin care este mai puin preten ioas. Scalele de evaluare standardizate publicate care msoar ntreinerea corporal (de ex., igiena personal), funcionarea intelectual si capacitatea de a utiliza unelte sau instrumente (de ex., telefonul, maina de splat), pot fi utilizate pentru a msura severitatea deteriorrii.
150
Demena nu este diagnosticat, dac aceste simptome survin exclusiv n cursul unui delirium. Un delirium poate fi ns, suprapus peste o demen preexiste nt, caz n care trebuie puse ambele diagnostice.
Demena
151
Datele examinrilor somatice si condiiile medicale generale asociate. Datele examinrilor somatice asociate ale demenei depind de natura, localizarea si stadiul de evoluie al patologiei subiacente. Cea mai frecvent cauz a demenei este maladia Alzheimer, urmat de maladia vas cular si apoi de etiologiile multiple. Alte forme frecvente includ demena vascular si demena datorat altor procese neurodegenerative, cum ar fi maladia cu corpusculi Lewy (incluznd demena datorat maladiei Parkinson) i degenerescenta frontotemporal (incluznd maladia Pick). Alte cauze sunt mai puin frecvente si includ hidrocefalia cu presiune normal, maladia Huntington, leziunile cerebrale traumatice, tumorile cerebrale, anoxia, tulburrile infecioase (de ex., virusul imunodeficienei umane (HIV), sifilisul), maladiile prionice (de ex., maladia Creutzfeldt -Jakob), condiiile endocrine (de ex., hipotiroidismul, hipercalcemia, hipoglicemia), deficientele vitaminice (de ex., deficienele de tiamin, niacin), tulburrile imunologice (de ex., arterita temoporal, lupusul eritematos sistemic), condiiile hepatice, condiiile metabolice (de ex., maladia Kufs, adrenoleucodistrofia, leucodistrofia metacro matic i alte maladii de stocaj ale perioadei adulte i copilriei) si alte condiii neurologice (de ex., scleroza multipl).
Prevalent
Prevalenta raportat a dementei variaz n studiile epidemiologice, n funcie de etatea subiecilor esantionai, de metod ele de determinare a prezenei, severitii si tipului de deteriorare cognitiv, precum si de regiunile sau rile studiate. Studiile
152
comunitare estimeaz prevalenta posibil pe l an la aproximativ 3 %, cu deteriorare cognitiv sever n populaia adult Studiul a evaluat indivizii cu un chestionar scurt care stabilete statusul cognitiv curent (the Mmi -Mental State Exam), dar care nu identific diagnostice specifice O mulime de studii e pidemiologice au artat c prevalenta demenei, n special a dementei de tip Alzheimer, creste odat cu avansarea n etate Valorile prevalentei cresc de la 1,4% la 1,6% la indivizii n etate de 65-69 ani si de la 16% la 25% la cei n etate de peste 85 am
Evoluie
Istoric, termenul de demen implic o evoluie progredient sau ireversibil Definiia DSM-IV a demenei este bazat ns, pe patternul deficitelor cognitive si nu poart nici o conotaie referitoare la prognostic Demena poate fi progresiv, staionar ori remitent Reversibilitatea unei demene este n funcie de patologia subiacent si de disponibilitatea i aplicarea oportun a unui tratament eficient Modul de debut si evoluia ulterioar a demenei depind, de asemenea, de etiologia subiacent Nivelul de incapacitate depinde nu numai de severitatea deteriorrilor cognitive ale individului dar si de suportul social disponibil n demena avansat, individul poate deveni total incontient fa de ambiana sa si necesit ngrijire permanent Indivizii cu demen sever sunt susceptibili de accidente i maladii infecioase, care adesea se dovedesc a fi fatale
Diagnostic diferenial
Deteriorarea memoriei survine att n delirium, ct si -n demen Dehnumul este caracterizat, de asemenea, pnntr -o capacitate redus de a menine i deplasa n mod corespunztor atenia Evoluia clinic poate ajuta la diferenierea dehriumului de dement De regul, simptomele n delirium fluctueaz, pe cnd n demen sunt relativ stabile Deteriorrile cognitive multiple, car e persist ntr-o form neschimbat mai mult de cteva luni, sugereaz mai curnd demena dect dehriumul Dehnumul poate fi suprapus peste o dement, n care caz ambele tulburri sunt diagnosticate n situaiile n care nu este clar dac deficitele cognitive se datoreaz dehriumului sau dementei, poate fi util s se pun un diagnostic de delirium si s se observe atent persoana n timp ce se continu eforturile pentru a identifica natura perturbrii Tulburarea amnestic este caracterizat pnntr -o deteriorare sever de memorie, fr alte deteriorri semnificative ale activitii cognitive (adic, fr afazie, apraxie, agnozie ori perturbri n activitatea de execuie) Etiologia presupus determin diagnosticul de demen specific Dac clinicianul a stabilit c dementa este datorat unor etiologii multiple, trebuie s fie utilizate coduri multiple bazate pe dementele specifice si etiolognie lor (vezi dementa datorat unor etiologii multiple, pag 170) n dementa vascular, sunt prezente semne neurologice de foc ar (de ex , exagerarea reflexelor osteotendmoase, semnul Babmski si proba de laborator a unei maladii vasculare, considerate a fi n relaie cu dementa Evoluia clinic a dementei vasculare este variabil si de regul progreseaz n mod treptat Prezenta de mentei datorate altor condiii medicale generale (de ex, maladia Pick, HIV) necesit probarea din istoric, examenul somatic si testele de laborator adecvate, a faptului c o condiie medical general este etiologic n relaie cu dementa Debutul deteriorr ii (gradual sau brusc) si evoluia sa (acut, subacut sau cronic) pot fi utile n sugerarea etiologiei
Dementa
153
De exemplu, severitatea deteriorm n activitatea cognitiv rmne adesea staionar dup un traumatism cranian, encefalit sau ictus Deficitele cognitive multiple care survin numai n contextul uzului unei substane sunt diagnosticate ca intoxicaie cu o substan on ca abstinen de o substan Dac demena rezult din efectele persistente ale unei substane (adic, un drog de abuz, un m edicament ori expunerea la un toxic), atunci este diagnosticat demena persistent indus de o substan Alte cauze de demen (de ex, demena datorat unei condiii medicale generale) trebuie totdeauna luate n consideraie, chiar la o persoan cu depend en de o substan. De exemplu, un traumatism cranian nu este rar n cursul uzului unei substane i poate s se afle la baza demenei Demena de tip Alzheimer este n mod curent un diagnostic de excludere, mai nti trebuind s fie excluse alte cauze de deficite cognitive (vezi mai sus) n plus, evoluia este caracterizat pnntr -un debut gradual si declin cognitiv continuu n acele cazun, n care nu exist suficiente date pentru a stabili dac demena este datorat unei condiii medicale generale sau este indus de o substan, trebuie codificat demena fr alt specificaie. Indivizii pot prezenta numai unele, dar nu toate simptomele demenei Astfel de tablouri clinice trebuie s fie codificate ca tulburare cognitiv fr alt specificaie Retardarea mental este caracterizat pnntr -o funcionare intelectual general curent semnificativ sub medie, cu deteriorn concomitente n funcionarea adaptativ si cu debut nainte de etatea de 18 am Retardarea mental nu este asociat necesarmente cu deteriorarea mnezic Din contra, debutul n demen survine de regul mai trziu n viat Dac debutul dementei are loc nainte de etatea de 18 am, att dementa, ct si retardarea mental pot fi diagnosticate, dac sunt satisfcute criteriile pentru ambele tulburri D ocumentarea unei deteriorri semnificative de memone si a altor aptitudini cognitive poate fi dificil la o persoan sub etatea de 4 am La indivizii sub etatea de 18 ani, diagnosticul de demen trebuie pus numai dac condiia nu este caracterizat satisf ctor doar de diagnosticul de retardare mental, singur Schizofrenia poate fi, de asemenea, asociat cu multiple deteriorri cognitive si declin n funcionare, dar schizofrenia este contrariul demenei, pnn etatea n general mai mic la debut, prin patter nul su caracteristic de simptome i prin absena unei condiii medicale generale on a unei substane specifice etiologic De regul, deteriorarea cognitiv asociat cu schizofrenia este mai puin sever dect cea observat n dement Tulburarea depresiv m ajor poate fi asociat cu acuze de detenorare a memoriei, dificultate n gndire si n concentrare si o reducere global a capacitilor intelectuale Uneori indivizii (cu tulburare depresiv major) obin rezultate modeste la examinrile statutului mental si la testarea neuropsihologic n special la persoanele n etate, adesea este dificil s se precizeze dac simptomele cognitive sunt explicate mai bine de o dement on de un episod depresiv major Acest diagnostic diferenial poate fi clarificat pnntr -o evaluare medical detaliat si o evaluare a debutului perturbm, succesiunea temporal a simptomelor depresive si cognitive, evoluia maladiei, istoricul familial si rspunsul la tratament Starea premorbid a individului poate ajuta la diferenierea pseudo dementei" (adic, a deteriorrilor cognitive datorate episodului depresiv major) de demen n dement exist de regul un istoric premorbid de declin al activitii cognitive, pe cnd individul cu un episod depresiv major are mult mai probabil o stare premorbid relativ normal, iar declinul cognitiv abrupt este asociat cu depresia
154
Dac clinicianul stabilete c, att demena, ct si tulburarea depresiv major sunt prezente, cu etiologii in dependente, trebuie diagnosticate ambele. Demena trebuie s fie distins de simulare si de tulburarea factice. Patternurile de deficite cognitive prezentate de simulare si de tulburarea factice nu sunt de regul constante n timp si nu sunt caracteristice celor tipice observate n demen. De exemplu, indivizii cu tulburare factice sau cu simulare manifestat ca demen pot efectua calcule n timp ce in scorul n cursul unui joc de cri, dar se plng apoi c sunt incapabili s efectueze calcule similare n cursul examinrii statusului mental. Dementa trebuie s fie distins de declinul normal n funcionarea cognitiv care survine odat cu mbtrnirea (ca n declinul cognitiv n legtur cu etatea). Diagnosticul de demen este justificat, numai dac exi st proba demonstrabil a unei deteriorri mai mari a memoriei i alt deteriorare cognitiv dect ar fi de expectat datorit proceselor de mbtrnire normale iar simptomele cauzeaz deteriorare n funcionarea social sau profesional.
Subtipuri
Etatea la debut a demenei de tip Alzheimer poate fi indicat prin utilizarea unuia dintre urmtoarele subtipuri:
155
Cu debut precoce. Acest subtip este utilizat dac debutul demenei survine la etatea de 65 ani sau sub. Cu debut tardiv. Acest subtip este utilizat dac debutul demenei survine dup etatea de 65 ani. Prezena sau absena unei perturbri de comportament semnificative clinic este indicat prin utilizarea unuia dintre urmtoarele subtipuri codificate: .10 Fr perturbare de comportament. Acest subtip este ut ilizat dac perturbarea cognitiv nu este acompaniat de nici o perturbare de comportament semnificativ clinic. .11 Cu perturbare de comportament. Acest subtip este utilizat dac perturbarea de comportament este acompaniat de o perturbare de comportament semnificativ clinic (de ex., vagabondaj, agitaie).
Procedee de nregistrare
Codul diagnostic depinde de prezena sau absena unei perturbri de comportament semnificative clinic si nu de faptul dac debutul demenei este precoce sau tardiv. Astfel, codu l diagnostic este 294.10 pentru demena de tip Alzheimer, cu debut precoce, fr perturbare de comportament; 294.10 pentru demena de tip Alzheimer, cu debut tardiv, fr perturbare de comportament; 294.11 pentru demena de tip Alzheimer, cu debut precoce, cu perturbare de comportament i 294.11 pentru demena de tip Alzheimer, cu debut tardiv, cu perturbare de comportament, n plus, 331.0 maladie Alzheimer trebuie codificat pe axa III. Alte elemente clinice proeminente referitoare la maladia Alzheimer pot fi indicate prin codificarea tulburrilor mentale adiionale specifice datorate maladiei Alzheimer pe axa I. De ex., pentru a indica prezena ideilor delirante proeminente, dispoziia depresiv semnificativ clinic si dezvoltarea unui comportament agresiv persistent, 293.81 Tulburare psihotic datorat maladiei Alzheimer, cu idei delirante; 293.83. Tulburare afectiv datorat maladiei Alzheimer, cu elemente depresivesi 310.1 Modificare de personalitate datorat maladiei Alzheimer, tip agresiv, trebuie, de asemenea, codificate pe axa I.
156
atrofie poate fi demonstrat prin tomografie computerizat (TC) ori prin imagistica cu rezonan magnetic (RMN). Examinarea microscopic reveleaz de regul modificri histopatologice, incluznd plcile senile, t ortuozitile neurofibrilare, degenerarea granulovacuolar, pierderile neuronale, glioza astrocitar si angiopatia amiloid. Corpusculii Lewy sunt observai uneori n neuronii corticali. Datele examinrilor somatice si condiiile medicale generale, n primii ani ai maladiei, cu demena de tip Alzhermer sunt asociate puine semne motorii si senzoriale. Mai trziu, n cursul evoluiei pot apare mioclonus si tulburri de mers. La aproximativ 10% dintre indivizii cu aceast tulburare, survin crize epileptice.
Prevalent
Prevalenta demenei de tip Alzheimer creste dramatic odat cu naintarea n etate, mergnd de la 0,6% la brbai i 0,8% la femei la etatea de 65 ani (toate nivelele de severitate) la 11% la brbai i 14% la femei la etatea de 85 ani. La etatea de 90 ani, prevalenta creste la 21% la brbai i 25% la femei, iar la etatea de 95 ani prevalenta este de 36% la brbai i d e 41% la femei. Cazurile moderate spre severe reprezint 40%-60% din aceste rate de prevalent estimat.
Evoluie
Vezi pag. 152 pentru o discuie general asupra evoluiei demenei. Evoluia demenei de tip Alzheimer tinde a fi lent progresiv, cu mai pui n de 3-4 puncte pe an la un instrument de evaluare standard, cum este Mini -Mental State Exam. Sunt observate diverse patternuri de deficite. Un pattern frecvent este cel cu debut insidios, cu deficite precoce n memoria recent, urmate dup civa ani de a pariia afaziei, apraxiei i agnoziei. Unii indivizi pot prezenta modificri de personalitate, iritabilitate crescut si alte semne i simptome ncepnd din stadiile iniiale i devenind mai pronunate n stadiile de mijloc ale maladiei, n stadiile tardiv e ale maladiei, indivizii pot prezenta perturbri motorii i de mers, iar n cele din urm devin mui i lectuari. Durata medie a maladiei de la debutul simptomelor pn la moarte este de 8-10 ani.
Pattern familial
Comparativ cu populaia general, rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu demen de tip Alzheimer cu debut precoce este foarte probabil c vor pretenta tulburarea. Cazurile cu debut tardiv pot avea, de asemenea, o component genetic, n unele familii, demena de tip Alzheimer s -a demonstrat a fi motenit ca trstur dominant cu linkage pe mai muli cromozomi incluznd cromozomii l, 14 i 21. Cu toate acestea, proporia cazurilor care sunt n legtur cu anomalii
157
ereditare specifice nu este cunosc ut. Indivizii purttori ai uneia sau ai ambelor alele care codific apolipoproteina E -4 (APOE-4) pe cromozomul 19 prezint un risc crescut pentru maladia Alzheimer cu debut tardiv, dei aceast gen nu este n sine o cauz a tulburrii.
Diagnostic diferenial
Vezi pag. 152 pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al demenei.
158
Subtipuri
Prin convenia ICD-9-CM, demena vascular este singurul tip de demen care face uz de subtipuri pentru a indica prezena de simtome asociate semnificative. Urmtoarele subtipuri trebuie s fie utilizate pentru a indica elementele predominante ale tabloului clinic curent: Cu delirium. Acest subtip este utilizat dac deliriumul este suprapus peste demen. Cu idei delirante. Acest subtip este utilizat dac ideile delirante sunt elementul predominant
159
Cu dispoziie depresiv. Acest subrip este utilizat dac dispoziia depresiv (incluznd tablouri clinice care satisfac criteriile simptomatologice pentru episodul depresiv major) este elementul predominant. Un diagnostic separat de tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale nu este pus. Necomplicat. Acest subtip este utilizat dac nici unul din elementele de mai sus nu predomin n tabloul clinic curent. Specificantul Cu perturbare de comportament (care nu poate fi codificat) poate fi, de asemenea, utilizat pentru a indica perturbrile de comportament semnificative clinic (de ex., vagabondajul).
Procedee de nregistrare
Prin convenia ICD -9-CM, numai demena vascula r si demena de tip Alzheimer au subtipuri condificabile. Codurile diagnostice pentru demena vascular depind de subtipul pentru elementele predominante: 290.41 pentru cu delirium", 290.42 pentru cu idei delirante", 290.43 pentru cu dispoziie depresiv", 290.40 pentru necomplicat". Specificantul cu perturbare de comportament" nu este codificat si poate fi aplicat la fiecare din subtipurile de mai sus (de ex., 290.43 Demen vascular, cu dispoziie depresiv si cu perturbare de comportament). Pe lng aceasta, condiia cerebrovascular trebuie s fie codificat pe axa III (de ex., 436 Ictus).
160
Prevalent
Demena vascular este raportat mult mai puin frecvent dect demena de tip Alzheimer.
Evoluie
Vezi pag. 152 pentru o discuie general a evoluiei demenei. Debutul demenei vasculare este de regul brusc i este urmat de o evoluie n trepte i fluctuant, caracterizat mai curnd prin modificri rapide n funcionare dect printr -o progresiune lent. Evoluia poate fi extrem de variabil ns, iar un debut insidios cu declin gradual este, de asemenea, ntlnit. De regul, patternul de deficite este parcelar", depinznd de care regiuni ale creierului au fost distruse. Anumite funcii cognitive pot fi afectate precoce, n timp ce altele rmn relativ indemne. Tratamentul precoce al hipertens iunii i maladiei vasculare poate preveni progresiunea ulterioar.
Diagnostic diferenial
Vezi pag. 152 pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al demenei.
161
De specificat dac:
Cu perturbare de comportament Not de codificare: A se codifica, de asemenea, condiia cerebrovascular pe axa III.
162
Subtipuri
Prezena sau absena unei perturbri de comportament semnificative clinic poate fi indicat prin utilizarea unuia dintre urmtoarele subtipuri codificate: .10 Fr perturbare de comportament. Acest subtip este utilizat dac pertrbarea cognitiv nu este acompaniat de nici o perturbare de comportament semnificativ clinic. .11 Cu perturbare de comportament. Acest subtip este utilizat dac perturbarea cognitiv este acompaniat de o perturbare de comportament (de ex., vagabondaj, agitaie).
163
Procedee de nregistrare
Codurile diagnostice sunt selectat e n funcie de existena unei perturbri de comportament semnificative clinic (adic, codul diagnostic 294.10 se aplic atunci cnd nu exist nici o perturbare de comportament semnificativ clinic, iar 294.11 se aplic atunci cnd exist o perturbare de c omportament semnificativ clinic care acompaniaz deficitele cognitive). Codul ICD -9-CM Pentru condiia etiologic trebie, de asemenea, notat pe axa III (de ex.,332.0 Maladie Parkinson, 331.1 Maladie Pick, 244.9 Hipotiroidism). (Vezi anexa G pentru lista codurilor diagnostice ICD-9-CM ale condiiilor medicale generale). La un individ cu un istoric de demen stabilit, un delirium suprapus, datorat unei condiii medicale generale, trebuie s fie notat prin codificarea, att a demenei, ct si a deliriumului pe axa I (de ex., 294.1 Demen datorat maladiei Parkinson si 293.0 Delirium datorat encefalopatiei hepatice). Aceasta este n contradicie cu demena vascular, n care este specificat subtipul cu delirium". Alte elemente clinice proeminente n legtur cu condiia medical general etiologic pot fi indicate prin codificarea tulburrii mentale adiionale specifice datorate condiiei medicale generale pe axa I. De exemplu, pentru a indica prezena ideilor delirante proeminente, a dispoziiei depresive se mnificative clinic si a unei modificri spre o personalitate labil, la un individ cu o demen datorat maladiei Parkinson, trebuie codificat pe axa I 293. 81 Tulburare psihotic datorat maladiei Parkinson, cu idei delirante; 293.83 Tulburare afectiv da torat maladiei Parkinson, cu elemente depresive i 310.1 Modificare de personalitate datorat maladiei Parkinson, tip labil.
164
dement (de ex, 294 l Dement datorat toxoplasmozei) Pot h, de asemenea, prezente infecii sistemice rare (de ex, pneumonia cu pneumocystis crmii) ori neoplasme rare (de ex , sarcomul Kaposi)
165
Demena datorat maladiei cu corpusculi Lewy n absena manifestrilor parkmsomene (cum ar fi, tremorul sau rigiditatea plastic) trebuie s fie diagnosticat ca demen datorat maladiei cu corpusculi Lewy, una dintre dementele datorate altor condiii medicale generale (vezi pag 167)
166
frontotemporal, chiar n absena unei atrofii structurale clare. Tulburarea se manifest cel mai frecvent la indivizii ntre 50 si 60 de ani, dei po ate apare si la indivizi mai btrni. Maladia Pick este una dintre etiologiile distincte patologic din grupul heterogen al proceselor demeniale care sunt asociate cu atrofie cerebral frontotemporal. Diagnosticul specific de demen de lob frontal, cum e ste maladia Pick, este stabilit de regul la autopsie prin evidenierea de corpi caracteristici incluziunilor intraneuronale argentofile Pick patologice. Din punct de vedere clinic, maladia Pick adesea nu poate fi distins cu certitudine de cazurile atipic e de maladie Alzheimer ori de alte demene care afecteaz lobii frontali. Demena datorat altei degenerescente frontotemporale dect maladia Pick trebuie diagnosticat ca demen datorat degenerescentei frontotemporale, una dintre demenele datorate alto r condiii medicale generale (vezi pag. 167).
167
care vine n contact cu acesta. Transmisia interspecii a infeciilor prionice, cu ageni strns nrudii cu forma uman, a fost demonstrat (de ex., epidemia de encefalopatie spongiform bovin [maladia va cii nebune], varianta uman a maladiei Creutzfeldt-Jakob n Regatul Unit de la mijlocul anilor '90).
Diagnostic diferenial
Vezi pag. 152 pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al demenei.
168
Criteriile de diagnostic pentru 294.1x* Demena datorat Altor Condiii Medicale Generale
A Dezvoltarea a multiple deficite cognitive manifestate prin ambele (1) deteriorarea memoriei (deteriorarea capacitii de a nva informaii noi sau de a evoca informaii nvate anterior), (2) una (sau mai multe) dintre urmtoarele perturbri cognitive (a) afazie (perturbare de limbaj), (b)apraxie (deteriorarea capacitii de a efectua activiti motorii, n dispreul funciei motorii intacte), (c) agnozie (incapacitatea de a recunoate sau de a identifica obiectele, n dispreul funciei senzoriale intacte, (d) perturbare n funcia de execuie (adic, n planificare, organizare, secventiere, abstractizare) B Deficitele cognitive de la criteriile A1 si A2 cauzeaz fiecare o deteriorare semnificativ n funcionarea social sau profesional si reprezint un declin semnificativ de la nivelul anterior de funcionare C Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator rezult c perturbarea este consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale, alta dect maladia Alzheimer sau maladia cerebrovascular (de ex , infe cie HIV, traumatism cramo-cerebral, maladie Parkmson, maladie Huntington, maladie Pick, maladie Creutzfeldt -Jakob, hidrocefalie cu presiune normal, hipotiroidism, tumora cerebrala sau deficit de vitamina B12) D Deficitele nu survin exclusiv n cursul u nui delinum A se codifica pe baza prezentei sau absentei unei perturbri de ccomportament semnificative clinic 294.10 Fr perturbare de comportament dac perturbarea cognitiv nu este acompaniat de nici o perturbare de comportament semnificativ clinic 294.11 Cu perturbare de comportament dac perturbarea cognitiv este acompaniat de o perturbare de comportament semnificativ clinic (de ex vagabondaj, agitaie) Not de codificare: A se codifica, de asemenea, condiia medical general pe axa III (de ex, 042 Infecie HIV, 85400 Traumatism cranian, 3320 Maladie Parkmson, 333 4 Maladie Huntington, 331 1 Maladie Pick, 046 1 Maladie Creutzfeldt-Jakob, vezi anexa G pentru codurile adiionale)
169
ns, deliriumul poate fi suprapus peste o demen persistent preexistent indus de o substan, n care caz trebuie s fie puse a mbele diagnostice. Din istoric, examenul somatic si datele de laborator, trebuie s rezulte proba c deficitele sunt etiologic n relaie cu efectele persistente ale uzului unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament, expunerea la un toxic) (cri teriul D). Aceast tulburare este denumit persistent", deoarece demena persist mult timp dup ce individul a experientat efectele intoxicaiei ori abstinenei de o substan. Elementele asociate cu dementa persistent indus de o substan sunt cele asociate cu demenele n general (vezi pag. 147). Chiar dac actualmente se abin de la uzul de substan, cei mai muli indivizi cu aceast tulburare au avut anterior un pattern de uz prelungit si excesiv de substan care a satisfcut criteriile pentru dependena de o substan. Deoarece aceste tulburri persist mult timp dup stoparea uzului de substan, examenele sngelui si urinii pot fi negative pentru substana etiologic. Etatea la debut a demenei persistente induse de o substan este rar sub etatea de 20 de ani. Aceast tulburare are de regul un debut insidios si o progresiune lent, de regul n perioada cnd persoana justific diagnosticul de dependen de o substan. Deficitele sunt de regul permanente i se pot agrava, chiar dac nceteaz uzul de substan, dei unele cazuri prezint ameliorri. Pentru o discuie mai detaliat a elementelor asociate cu tulburrile n legtur cu o substan, vezi pag. 191.
Procedee de nregistrare
Denumirea diagnosticului ncepe cu cea a substanei specifi ce care este presupus a fi cauzat demena (de ex., alcoolul). Codul diagnostic este selectat din lista claselor de substane prevzute n setul de criterii. Pentru substanele care nu intr n nici una din clase, trebuie utilizat codul pentru alt substa n", n afar de acesta, pentru medicamentele prescrise n doze terapeutice, medicamentul specific poate fi indicat prin menionarea codului E corespunztor (vezi anexa G). Cnd se consider c mai mult dect o singur substan joac un rol important n dezvoltarea demenei persistente, fiecare substan trebuie s fie menionat separat (de ex., 291.2 Demen persistent indus de alcool; 292.82 Demen persistent indus de inhalante). Dac o substan este considerat a fi factorul etiologic, dar subst ana specific ori clasa de substane este necunoscut, diagnosticul este 292.82 Demen persistent indus de o substan necunoscut.
Substanele specifice
Demena persistent indus de o substan poate apare n asociaie cu urmtoarele clase de substan e: alcool, inhalante, sedative, hipnotice i anxiolitice, ori alte substane sau substane necunoscute. Medicamentele raportate a cauza demena includ anticonvulsivantele si methotrexatul intratecal. Toxicele descrise a evoca simptomele demenei includ pl umbul, mercurul, monoxidul de carbon, insecticidele organofosforate si solvenii industriali.
Diagnostic diferenial
Vezi pag. 152 pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al demenei.
0'06Z JH6 Buopuaui BA iruiepiuip 'njduiaxa JSSDE u\ -BAiuSoD UT ApEDiiiuuias ApnDasucn uipap un ejOAzap B 'unsnpi alinul BUI B jnsjrnD ui 'aiBD 'uauiEioduico ap ajBqanyad EJBI 'AipiE} ;nqap no 'jaunaizv di} ap iuauiap HD piAipui un BJ a;BDpsouBp aii ES amqai} BJE^DSEA B}uauiap s }p '.launaii^v di} ap Ejuauiap } E}E 'njduiaxa ag opsouSEp un BD BBXisiSajui aj BS atnqan nu s BJBdas nes je poD un ajB nu adpjnui uSoppa joun B
ajBJlsj6ajui sp
(JOODJB ap Bsnpui Bua^ssjad B^uauiap '-xa ap) a}uE}sqns tun 4Eunppui nnzn s (UOSUI^JEJ BipBEui '-xa ap) ajEjauaS aBDipaui iiiipuoD pun a a4EuiquioD joapaja B^EJO^BP ij asod E^uauiap uo (UEIUBJD mnuispEumExi B} Biuauiap s jaunaizp^ dp ap Buauiap /-xa ap) Euauiap no aiEai ui ii aBod BBJauaS BEDipaui apipuoD BinSuis o pap nui IEJAI 'aiSooia E-inSuis o EDap 4jnui IEUI aiB Buauiap aaED ui aunuioD iai}Brus gjdnsB jnuBpiuip B luiuad Bsn]DU a;sa ajdpnui nSojopa joun a^BJOEp lauauiap
joun
eiueisqns o uo eiueisqns ei|B nes eD^pads eiueisqns o ap esnpui eiuaisisjad eiuaoiap eoy/poj as y (luaoieDipaai un 'znqe ap 6ojp un /-xa ap) aiue^sqns jaun mjnzn a|e a^uajsjsjad a|3paj.a m aiiejaj ui D!6o|Oj;a }uns ajapipp BD Bqojd Bi.|nzaj 'joiejoqci ap ajaiBp |s DJI .BUJOS inuaoiBxa 'DuoiSj UJQ '3 Biueisqns o ap aiuaujsqe uo nieDjxoiu! jaun B B|Bnzn aisad BiSjSJad \s uunuj|ap mun |nsjnD ui Asnpxa JBdB nu . ap joua;ue |n|aA|u B| ap ujpap un B^uizajdaj |s B|Buojsa.|.ojd nBS BIBDOS BajBuoipunj. ui BA!iBDij.juaias ajBJouaiap ajB^aij. ezBaznBD ^v |S LV inuajuD B | ap aAjimBoD a|aipjj.aa '8 'ajBD!j.|UB|d ui 'BDJPB ) aiinsaxa ap Bjpunj. ui ajBqjnyad (a) .'(apBiUj a|Buozuas jaipunj. |niajdsjp ui 'a|apa|qo BD!j.uuapi B nBs aisBOunDaj B ap BaiBipBdBDUi) a|zou6B (D) ;(apBju| njoiouj jaipunj. m 'juoiouu IJB.JAIPB enpaj.a e ap niBjpedBD BajBJOuaiap) aj a|ZB.).B(e) :aAiiju6oD ugqjnviad a|ajeoiBaun uip (ai|noi JBOI nes) eun (3) .'(jouajuB aieiBAUi iii6ujjoj.u! BDOAB B ap nes jou !!ieauoj.ui eiBAUi e ap niBipBdBD BaJBJOuaiap) jauooiauj BajBJOuajap(L) :a|aqoiB uud Bieisa^uBiu a|d!i|noi 3Aii!u6oD aip!j.ap ap Baje i|OAzaQ -y
o ap esnpui euasisjad ap
a;|v |s
Oii
171
de tip Alzheimer, cu debut tardiv, fr perturbare de comportament si 290.40 Demen vascular, necomplicat, pe axa I, ct si 331.0 Maladie Alzheimer si 436 Ictus, pe axa III.
172
Tulburrile Amnestice
Tulburrile din seciunea Tulburrile Amnestice" se caracterizeaz pnntr -o perturbare de memorie care este datorat, fie efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale, fie efectelor persistente ale unei substane (adic, un drog de abuz, un medicament ori expunerea la un toxic) Tulburrile din aceast seciune au n comun simptomul de deteriorare a memoriei, dar se difereniaz ntre ele pe baz de etiologic Elementele de diagnostic menionate mai jos aparin tulburrii amnestice persistente datorate unei condiii medicale generale (de ex , un traumatism fizic si deficien vitaminic) si tulburrii amnestice persistente induse de o substan (inclusiv efectele secundare ale unui medicament) In plus, n aceast seciune este inclus tulburarea amnestic fr alt specificaie, pentru acele tablouri clinice n care clinicianul este incapabil s precizeze o etiologic specific pentru perturbarea de memorie Textul si criteriile pentru tulburrile disociative implicnd pierderea memoriei nu sunt incluse aici, ci n seciunea tulburrilor disociative (vezi pag 519)
Elemente de diagnostic
Indivizii cu o tulburare amnestic sunt deterio rai n capacitatea lor de a nva informaii noi sau de a evoca informaii nvate anterior sau evenimente trecute (criteriul A) Perturbarea de memorie trebuie s fie suficient de sever pentru a cauza o deteriorare marcat n funcionarea social sau p rofesional si trebuie s reprezinte un declin semnificativ de la nivelul anterior de funcionare (criteriul B) Perturbarea de memorie nu trebuie s survin exclusiv n cursul unui dehrium sau al unei demente (criteriul C) Capacitatea de a nva si de a e voca o informaie nou este afectat totdeauna ntr -o tulburare amnestic, n timp ce problemele amintind informaia nvat anterior survin inconstant, n funcie de localizarea si severitatea leziunii cerebrale Deficitul de memorie este mai evident la s arcinile care necesit o evocare spontan si, de asemenea, cnd examinatorul ofer repere persoanei pentru ca aceasta s -si reaminteasc o perioad de timp mai recent n funcie de aria cerebral specific afectat, deficitele pot fi predominant n legtu r cu stimuli verbali sau vizuali n unele forme de tulburare amnestic, individul i poate aminti lucruri din trecutul foarte ndeprtat mai bine dect evenimente mai recente (de ex , o persoan i poate aminti n detalii vii o edere n spital care a a vut loc cu o decad naintea examinm actuale, dar poate s nu aib nici o idee despre faptul c actualmente se afl n spital) Diagnosticul nu este pus, dac deteriorarea memoriei survine exclusiv n cursul unui dehrium (de ex , survine numai n contextul capacitii reduse de a menine si deplasa atenia) Capacitatea de a repeta imediat un fragment secvenial de informaie (de ex , un numr) nu este afectat de regul ntr -o tulburare amnestic Cnd o astfel de deteriorare este evident, aceasta sugereaz prezenta unei perturbri de atenie care poate indica un dehrium Diagnosticul nu este pus, de asemenea, n prezenta altor deficite cognitive (de ex, afazie, apraxie, agnozie, perturbare n funcia de execuie) care sunt caracteristice dementei Indivizii c u o tulburare amnestic pot experiena o deteriorare major n funcionarea lor social si profesional ca rezultat al deficitelor lor mnezice, care, n formele sale extreme, poate necesita supravegherea situaiilor de viat ale acestora, pentru a h se asi gura alimentarea si ngrijirea corespunztoare
Tulburrile Amnestice
173
Evoluie
Etatea la debut si evoluia ulterioar a tulburrilor amnestice pot fi foarte diferite, n funcie de procesul patologic primar care cauzeaz tulburare a amnestic Leziunile traumatice ale creierului, ictusul sau alte evenimente cerebrovasculare, on tipuri specifice de expunere la substane neurotoxice (de ex , intoxicaia cu monoxid de carbon) pot duce la un debut acut al tulburm amnestice Alte condiii , cum ar fi abuzul prelungit de o substan, expunerea cronica la neurotoxice ori deficienta nutriional susinut, pot duce la un debut insidios Amnezia tranzitorie datorat une' etiologn cerebrovasculare poate fi recurent, cu episoade durnd de la cte va ore la cteva zile Tulburrile amnestice datorate traumatismului cranian pot dura perioade de timp diferite, cu un pattern caracteristic de deficite foarte mari, imediat dup traumatism si ameliorare n urmtorii 2 am (a fost notat si o ameliorare ulterioar dup 24 de luni, dar este mai puin frecvent) Tulburrile datorate
174
distrugerii structurilor lobului mediotemporal (de ex., prin infarctizare, ablaie chirurgical ori malnutrii e, survenind n contextul dependenei alcoolice) pot cauza deteriorri persistente.
Diagnostic diferenial
Deteriorarea memoriei este, de asemenea, un element al deliriumului si demenei, n delirium, disfuncia memoriei survine n asociere cu deteriorarea contientei, cu reducerea capacitii de a focaliza, susine sau deplasa atenia, n demen, deteriorarea memoriei trebuie s fie acompaniat de deficite cognitive multiple (adic, de afazie, apraxie, agnozie ori o perturbare n funcia de execuie) care duc la o deteriorare semnificativ clinic. Tulburarea amnestic trebuie s fie distins de amnezia disociativ si de amnezia survenind n contextul altor tulburri disociative (de ex., tulburarea de identitate disociativ). Prin definiie, o tulburare amn estic este datorat efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale ori uzului unei substane, n afar de aceasta, amnezia din tulburrile disociative nu implic de regul deficite n nvarea si reproducerea informaiilor noi, indiviz ii prezentnd mai curnd o incapacitate circumscris de a evoca evenimente anterioare, de regul de natur traumatic sau stresant. Pentru perturbrile de memorie (de ex., blackouts) care survin numai n cursul intoxicaiei sau abstinenei de un drog de a buz, trebuie pus diagnosticul corespunztor de intoxicaie cu o substan ori de abstinen de o substan si nu diagnosticul separat de tulburare amnestic. Pentru perturbrile de memorie care sunt asociate cu uzul unui medicament trebuie s fie notat ef ecte adverse ale unui medicament fr alt specificaie" (pag. 736), cu indicarea medicamentului respectiv prin utilizarea unui cod E (vezi anexa G). Etiologia presupus a tulburrii amnestice determin diagnosticul (textul si criteriile pentru fiecare dia gnostic de tulburare amnestic sunt prevzute separat, puin mai departe n aceast seciune). Dac se consider c perturbarea de memorie este consecina efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale (inclusiv traumatismul cranian), ar unci este pus diagnosticul de tulburare amnestic datorat unei condiii medicale generale. Dac perturbarea de memorie este rezultatul efectelor persistente ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament ori expunerea la un toxic), arunci este pus diagnosticul de tulburare amnestic persistent indus de o substan. Cnd, att o substan (de ex., alcoolul), ct si o condiie medical general (de ex., un traumatism cranian) au avut un rol n dezvoltarea perturbrii de memorie, sunt puse ambel e diagnostice. Dac nu este posibil s se stabileasc o etiologic specific (adic, disociativ, indus de o substan ori datorat unei condiii medicale generale) este diagnosticat tulburarea amnestic fr alt specificaie. Tulburarea amnestic trebuie s fie distins de simulare si de tulburarea factice. Aceast distincie poate fi efectuat cu ajutorul unei testri sistematice a memoriei (care adesea d rezultate inconstante n tulburarea factice si n simulare) i prin absena unei condiii medicale generale ori a uzului unei substane care este etiologic n relaie cu deteriorarea memoriei. Tulburarea amnestic trebuie s fie distins de memoria mai puin eficient a declinului cognitiv n legtur cu etatea, care se situeaz n cadrul gamei normati ve adaptate la etate, expectat pentru individ.
175
Specificani
Urmtorii specificani trebuie s fie notai pentru a indica durata perturbrii: Tranzitorie. Acest specificant este utilizat pentru a indica durate mergnd de regul de la cteva ore la cteva zile, dar nu mai mult dect o lun. Cnd diagnosticul este pus n cursul primei luni, fr a se atepta recuperarea, poate fi adugat termenul de provizoriu". Amnezia tranzitorie global"
176
este o form specific de tulburare amnestic tranzitorie, caracterizat printr-o incapacitate tranzitorie considerabil de a nva informaii noi si o capacitate variabil deteriorat de a evoca evenimentele care au avut loc chiar naintea sau la mijlocul problemei etiologice cerebrovasculare. Cronic. Acest specificant este utilizat pentru perturbrile care dureaz mai mult de o lun.
Procedee de nregistrare
La nregistrarea diagnosticului de t ulburare amnestic datorat unei condiii medicale generale, clinicianul trebuie s noteze condiia medical general considerat a fi cauzat perturbarea de pe axa I (de ex., 294.0 Tulburare amnestic datorat ictusului). Codul CIM -9-CM pentru condiia med ical general trebuie, de asemenea, s fie notat pe axa III (de ex., 436 ictus). (Vezi anexa G pentru lista codurilor diagnostice ICD -9-CM selectate pentru condiiile medicale generale).
Diagnostic diferenial
Vezi pag. 174 pentru o discuie a diagnosticului diferenial al tulburrilor amnestice.
177
Criteriile de diagnostic pentru 294.0 Tulburarea Amnestic datorat ..... [Se indic Condiia Medical General]
A. Dezvoltarea unei deteriorri a memoriei, manifestat prin perturbarea capacitii de a nva informaii noi ori incapacitatea de a evoca informaii nvate anterior. B. Perturbarea memoriei cauzeaz o deteriorare semnificativ n funcionarea social sau profesional i reprezint un declin semnificativ de la nivelul anterior de funcionare. C. Perturbarea memoriei nu survine exclusiv n cursul unui delirium sau demene. D. Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, rezult proba c perturbarea este consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale (inclusiv traumatismul fizic). De specificat dac este: Tranzitorie: dac deteriorarea memoriei dureaz o lun sau mai pui n. Cronic: dac deteriorarea memoriei dureaz mai mult de o lun. Not de codificare: Numele condiiei medicale generale se include pe axa l, de ex., 294.0 Tulburare amnestic datorat unui traumatism cranian; de asemenea, condiia medical general se co difica pe axa III (vezi anexa G pentru coduri).
178
persist mult timp dup ce a ncetat uzul de o substan, ex amenul sngelui si urmii poate fi negativ pentru substana etiologic Debutul survine rar nainte de etatea de 20 de am. Deteriorarea rezultat poate rmne stabil sau se poate agrava, chiar dac uzul de substan nceteaz Pentru o discuie mai detaliat a elementelor asociate cu tulburrile n legtur cu o substan, vezi pag 191
Procedee de nregistrare
Denumirea diagnosticului ncepe cu substana specific (de ex , alcool, secobarbital) presupus a fi cauzat perturbarea memonei Codul diagnostic este selectat din lista claselor de substane prevzute n setul de criterii Pentru substanele care nu sunt incluse n nici una dintre clase, trebuie s fie utilizat codul pentru Alt substan" n afar de aceasta, pentru medicamentele prescrise n doze terapeutice, medicamentul specific poate fi indicat prin menionarea codului E corespunztor (vezi anexa G) Cnd se consider c mai mult dect o singur substan joac un rol important n dezvoltarea perturbrii de memorie, fiecare dintre acestea trebuie s f ie menionat separat (de ex , 291 l Tulburare amnestic persistent indus de alcool, 292 83 Tulburare amnestic persistent indus de secobarbital) Dac o substan este considerat a fi factorul etiologic, dar substana specific sau clasa de substane este necunoscut, diagnosticul este 292 83 Tulburare amnestic persistent indus de o substan necunoscut
Substanele specifice
Tulburarea amnestic persistent indus de o substan poate surveni n asociere cu urmtoarele clase de substane alcool, se dative, hipnotice si anxiolitice, alte substane sau substane necunoscute Tulburarea amnestic persistent indus de alcool este datorat, evident, deficientei vitammice care este asociat cu ingestia prelungit bi excesiv de alcool Perturbrile neurologice, cum ar fi neuropatia periferic, ataxia cerebeloas si miopatia, se afl printre elementele asociate Tulburarea amnestic persistent indus de alcool datorat deficientei de tiamin (sindromul Korsakov) urmeaz adesea unui episod acut de encefalopati e Wermcke, o condiie neurologic manifestat prin confuzie, ataxie, anomalii ale micrilor globilor oculari (paralizii ale privirii, nistagmus) si alte semne neurologice Treptat, aceste manifestri dispar, dar deteriorarea major a memoriei rmne Dac e ncefalopatia Wermcke este tratat precoce cu doze mari de tiamin, tulburarea amnestic persistent datorat alcoolului poate s nu apar Dei etatea nu este un factor etiologic specific n condiie, indivizii care dezvolt tulburare amnestic persistent indus de alcool au, n general, un trecut de muli am de uz de alcool si sunt cel mai adesea n etate de peste 40 de am Dei modul de debut este de regul brusc, unu indivizi pot dezvolta deficite, insidios, n decurs de muli ani, dm cauza insultelor tox ice si nutriionale repetate, naintea apariiei unui episod detenorativ final mai dramatic, evident, n legtur cu deficienta tiammic Odat stabilizat, tulburarea amnestic persistent indus de alcool persist indefinit, dei poate exista o uoar ame liorare n decursul timpului, iar ntr -un mic numr de cazuri condiia se poate remite Deteriorarea este de regul foarte sever si poate fi necesar o ngrijire custodial pe toat viata Tulburarea amnestic persistent indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice poate urma unui uz prelungit si excesiv de droguri din aceast clas
179
Evoluia este variabil i, contrar tulburrii amnestice persistente induse de alcool, recuperarea complet poate su rveni. Medicamentele descrise a cauza tulburri amnestice includ anticonvulsivantele sau methotrexatul intratecal. Toxicele raportate a evoca simptome de amnezie includ plumbul, mercurul, monoxidul de carbon, insecticidele organofosforate si solvenii indu striali.
Diagnostic diferenial
Vezi pag. 174 pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al tulburrilor amnestice.
180
181
182
.- Demena datorat unei condiii medicale generale. Textul si criteriile sunt incluse n seciunea Deliriumul, demena, tulburrile amnestice si alte tulburri cognitive, pag. 162. 294.0 Tulburarea amnestic datorat unei condiii medicale generale. Textul si criteriile sunt incluse n seciunea Deliriumul, demena, tulburrile amnestice si alte tulburri cognitive", pag. 175. 293.8x Tulburarea psihotic datorat unei condiii medicale generale. Textul si criteriile sunt incluse n seciunea Schizofrenia si alte tulburri psihotice, pag. 334. 293.83 Tulburarea afectiv datorat unei condiii medicale generale. Textul i criteriile sunt incluse n seciunea Tulburrile afective", pag. 401. 293.89 Tulburarea anxioas datorat unei condiii medicale generale. Textul si criteriile sunt incluse n seciunea Tulburrile anxioase", pag. 476. .- Disfuncia sexual datorat unei condiii medicale generale. Textul si criteriile sunt incluse n seciunea Tulburrile sexuale si de identitate sexual", pag. 558. 780.5x Tulburrile de somn datorate unei condiii medicale generale. Textul si criteriile sunt incluse n seciunea Tulburrile de somn", pag. 651.
Elemente de diagnostic
n setul de criterii al fiecrei tulburri mentale datorate unei condiii medicale generale apar trei criterii:
B. Evidena din istoric, examenul somatic i datele de laborator a faptului c perturbarea este consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale.
Aplicarea acestui criteriu necesit dou judeci separate: c este prezent o condiie medical general (stabilit prin istoric, examenul somatic i datele de laborator i c perturbarea (de ex., simptomele psihotice, afective sau anxioase) este etiologic n relaie cu condiia medical general printr -un mecanism fiziologic. Trebuie recunoscut c dac sau nu o perturbare este sau nu este datorat efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale reprezint adesea o dihotomie fals, adic o condiie medical general poate fi parte, dar nu singura etiologie a tulburrii Dei nu exist criterii infailibile pentru a preciza dac relaia dintre perturbare si condiia medical general este etiologic, cteva considerente ofer totui o ghidare n acest domeniu. Un prim considerent l constituie prezena unei relaii temporale ntre debutul, exacerbarea sau remisiunea condiiei medicale generale i cele ale tulburrii mentale (de ex., simptomele anxioase la un individ cu un adenom paratirioidian care se rezolv dup ce excizia chirurgical restaureaz nivelul normal al calciului seric). Dei /proba unei relaii temporale strnse este adesea util, n emiterea unei judeci referitoare la etiologie exist multe excepii. De exemplu, tulburarea psihotic datorat epilepsiei poate surveni la muli ani dup debutul acceselor, n schim b, simptome i semne ale unei tulburri mentale se pot afla printre primele manifestri ale unei maladii sistemice sau cerebrale,
183
aprnd cu luni sau chiar mai mult naintea detectrii pro cesului patologic subiacent (de ex., dispoziia depresiv care precede micrile coreiforme n maladia Huntington). De asemenea, tulburrile mentale datorate unei condiii medicale generale pot persista dup ce condiia medical general s -a rezolvat (de ex., dispoziia depresiv care persist dup substituirea hormonului tiroidian). Mai mult dect att, o tulburare mental datorat unei condiii medicale generale poate fi susceptibil de tratament simptomatic, chiar dac condiia medical general rmne activ (de ex., depresia din epilepsie). Tratamentul intit al condiiei medicale generale, care amelioreaz att simptomele condiiei medicale generale, ct i perturbarea mental, poate furniza un argument puternic de relaie etiologic. Un al doilea considerent important l constituie prezena unor elemente care sunt atipice pentru tulburarea mental primar. Cel mai comun exemplu l constituie o etate la debut sau o evoluie atipic (de ex., apariia pentru prima dat a unor simptome similare schizofreni ei la un individ n etate de 75 ani). Pot exista elemente asociate insolite (de ex., halucinaii vizuale nsoind episoade asemntoare episoadelor depresive majore) sau elemente de diagnostic disproporionat mai severe dect ar fi de ateptat, dat fiind prezentarea general (de ex., o pierdere n greutate de 50 de pfunzi la un individ cu simptome depresive, de altfel uoare, poate sugera prezena unei condiii medicale generale subiacente). Clinicianul trebuie s fie alertat n special de prezena unor de ficite cognitive semnificative disproporionate fa de cele ntlnite de regul n tulburarea mental primar. Evidena din literatur a unei asocieri bine stabilite sau frecvent ntlnite ntre condiia medical general i fenomenologia unei tulburri m entale specifice poate fi util n evaluarea unei anumite situaii. Astfel de studii pot oferi proba unei asocieri etiologice plauzibile ntre simptomele mentale i condiia medical general (de ex., sediul leziunii sau un mecanism fiziopatologic cunoscut , n stare s afecteze funcia creierului) i a unei rate de prevalent crescute a simptomelor mentale (adic, deasupra ratei de baz la un control populaional adecvat) la indivizii cu condiia medical general. Dei astfel de date sugereaz o posibil relaie cauzal ntre o tulburare mental si o anumit condiie medical general, aceasta nu este suficient pentru a face o precizare ntr -un caz individual, pentru c studiile de cercetare reflect media grupului, pe cnd clinicianul caut s ia o decizie referitoare la un individ. Textul pentru fiecare din tulburrile mentale specifice datorate unei condiii medicale generale conine o list a unora dintre condiiile medicale generale menionate n literatur a fi asociate cu tulburarea mental specific respectiv.
C. Perturbarea nu este explicat mai bine de alt tulburare mental
n punerea diagnosticului unei tulburri mentale datorate unei condiii medicale generale, este necesar s se exclud tulburrile mentale primare i tulburrile mentale induse de o substan. Excluderea tulburrilor mentale primare este adesea dificil, deoarece indivizii cu tulburri mentale primare au frecvent condiii medicale generale concomitente, dar care nu cauzeaz simptomele mentale prin mecanism fiziologic direct. Poat e exista un numr de alte relaii ntre o tulburare mental si o condiie medical general: condiia medical general poate exacerba simptomele sau complica tratamentul tulburrii mentale;
184
cele dou pot fi n legtur prin mecanisme nonfiziologice sau concomitenta poate fi coincidental De exemplu, cnd simptomele depresive sunt precipitate de condiia medical general care acioneaz ca un srresor psihologic, mai curnd dect s rezulte din efectele fiziologice directe ale condiiei medicale generale, diagnosticul va fi cel de tulburare depresiv major ori de tulburare de adaptare cu dispoziie depresiv La un individ cu simptome depresive care apar concomitent cu o condiie medical general, un istoric de multe episoade depresive majore ori un istoric familial de depresie vor sugera mai curnd diagnosticul de tulburare depresiv major dect pe cel de tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale n cele din urm, clin icianul trebuie s ia n consideraie, de asemenea, faptul c s -ar putea ca simptomele mentale s fie cauzate de un drog de abuz, de un medicament, ori de expunerea la un toxic (vezi pag 209 pentru liniile directoare) Aceasta este extrem de important, deoarece muli indivizi cu condiii medicale generale primesc medicamente care au capacitatea de a cauza o tulburare mental indus de o substan D. Perturbarea nu survine exclusiv n cursul unui delirium Dac simptomele (de ex, psihotice, afective, anxioase) survin numai n cursul perioadelor de delmum, ele sunt considerate a fi elemente asociate ale delinumului si nu justific un diagnostic separat Aceste condiii (de ex, tulburarea afectiv datorat unei condiii medicale generale) pot fi diagnosticate sepa rat, numai dac survin si alte ori dect n cursul delinumului
Procedee de nregistrare
n nregistrarea unei tulburri mentale datorate unei condiii medicale generale, clinicianul trebuie s menioneze att tipul de perturbare mental, ct si condiia medical general etiologic pe axa I (de ex, 293 83 Tulburare afectiv datorat hipotiroidismului, cu elemente depresive) Codul ICD -9-CM pentru condiia medical general (de ex , 244 9 Hipotiroidism), de asemenea, trebuie notat pe axa III n situaiile n care clinicianul a stabilit c simptomele mentale nu sunt consecina fiziologic direct a condiiei medicale generale, tulburarea mental primar trebuie s fie codificat pe axa I, iar condiia medical general pe axa III (Vezi anexa G pentru lista codu rilor diagnosticelor ICD-9-CM selectate pentru condiiile medicale generale)
Diagnostic diferenial
O tulburare mental datorat unei condiii medicale generale se distinge de o tulburare mental primar prin aplicarea criteriilor discutate anterior n ace ast seciune la Elemente de diagnostic" Cnd simptomele unei tulburri mentale si ale unei condiii medicale generale apar concomitent este extrem de important s se precizeze, daca relaia etiologic, dac exist, este direct fiziologic (n care caz diagnosticul este cel de tulburare mental datorat unei condiii medicale generale) ori prin alt mecanism (n care caz diagnosticul este cel de tulburare mental primar) n unele cazuri, dezvoltarea unei condiii medicale generale sau prezenta unei invaliditi asociate, poate precipita sau exacerba o tulburare mental fr nici o legtur fiziologic cunoscut (de ex , invaliditatea asociat cu osteoartnta poate
185
juca un rol n apariia unor sknptome depresive ori a unui episod depresiv major, dar nu exist nici un mecanism fiziologic cunoscut la baza relaiei etiologice dintre artrit si simptomele depresive), n aceast situaie, tulburarea mental primar (adic, tulburarea de adaptare sau tulburarea depresiv major) trebuie s fie diagnosticate pe axa I, iar condiia medical general (adic, osteoartrita) trebuie s fie menionat pe axa III. O tulburare mental datorat unei condiii medicale generale trebuie s fie distins, de asemenea, de o tulburare indus de o substan. Dac exist proba unui uz recent sau prelungit de o substan ori de expunere la un toxic, trebuie luat n consideraie o tulburare indus de o substan. Poate fi util s se obin un screening pentru droguri al urinii si sngelui sau alt examen de laborator adecvat. Simptomele care survin n cursul unei intoxicaii sau abstinene de o substan, ori n cursul uzului de un medicament sau la scurt timp dup aceea (de ex., n decurs de 4 sptmni) pot fi extrem de evocatoare pentru o tulburare indus de o substan, n funcie de tipul i de cantitatea de substan utilizat sau de durata uzului. Simptomele deliriumului, demenei, simptomele psihotice, afective, anxioase sau simptomele tulburrilor de somn ori o disfuncie sexual pot fi cauzate de efectele combinate ale unei condiii medicale generale i de uzul de o substan (inclusiv de medicamente), n astfel de situaii trebuie s fie menionate ambele diagnostice (de ex., tulburare afectiv datorat unei co ndiii medicale generale si tulburare afectiv indus de o substan). Dac nu este posibil s se precizeze c simptomele mentale se datoreaz unei condiii medicale generale ori c sunt induse de o substan, poate fi utilizat categoria de fr alt spe cificaie" (vezi comentariul de mai jos). Cnd, aa cum se ntmpl adesea, tabloul clinic al unei tulburri mentale datorate unei condiii medicale generale conine un amestec de simptome diferite (de ex., de dispoziie si anxioase), este de dorit, n gen eral, s se consemneze un singur diagnostic, pe baza simptomelor care predomin n tabloul clinic, n unele situaii, nu este posibil s se precizeze dac simptomele mentale sunt primare, se datoreaz unei condiii medicale generale ori sunt induse de o su bstan, n astfel de situaii, trebuie s fie utilizat categoria de Fr alt specificaie".
186
Imobilitatea motorie se poate manifesta prin catalepsie (flexibilitate ceroas) sau stupor. Activitatea motorie excesiv este, evident, lipsit de scop si nu este influenat de stimuli externi. Mai po ate exista un negativism extrem manifestat prin rezisten la orice fel de instruciuni sau meninerea unei posturi rigide contra ncercrilor de a fi mobilizat. Stranietatea micrilor voluntare se manifest prin asumarea voluntar a unor posturi inadecva te sau bizare ori printr -o grimasare ieit din comun. Ecolalia este repetarea patologic, asemntoare psitacismului, si evident fr sens a unui cuvnt sau expresii abia spuse de alt persoan. Ecopraxia este imitarea repetativ a micrilor altei persoa ne.
Procedee de nregistrare
n nregistrarea tulburrii catatonice datorate unei condiii medicale generale, clinicianul trebuie s noteze att fenomenologia specific a perturbrii, ct si condiia medical general identificat a fi cauzat perturbarea d e pe axa I (de ex., 293.89 Tulburare catatonic datorat unui neoplasm cerebral malign). Codul ICD 9-CM pentru condiia medical general (de ex., 191.9 Neoplasm cerebral malign) trebuie, de asemenea, notat pe axa III. (Vezi anexa G pentru lista codurilor diagnostice ICD-9-CM selectate pentru condiiile medicale generale).
Diagnostic diferenial
Diagnosticul separat de tulburare catatonic datorat unei condiii medicale generale nu este pus, dac catatonia survine exclusiv n cursul unui delirium. Dac individul ia actualmen te un medicament neuroleptic, trebuie s fie luate n consideraie tulburrile de micare induse de medicamente (de ex., poziia anormal poate fi datorat distoniei acute induse de neuroleptice). De asemenea, simptome catatonice pot fi prezente n schizof renie si n tulburrile afective. Schizofrenia, tipul catatonic, se distinge prin absena evidenei unei condiii medicale generale care s fie etiologic n relaie cu catatonia si prin prezena altor simptome caracteristice de schizofrenie (de ex., idei d elirante, halucinaii, limbaj dezorganizat, simptome negative). O tulburare afectiv cu elemente catatonice este, n mod asemntor, difereniat prin absena e"V\de\\e\ U\e\ ccmdin irveoAca\e generale care s fie etiologic n relaie cu catatonia si prin prezena de simptome care satisfac criteriile pentru o depresie major sau un episod maniacal.
187
Criteriile de diagnostic pentru 293.89 Tulburarea Catatonic datorat ... [Se indic Condiia Medical General ]
A. Prezena catatoniei manifestat prin imobilitate motorie, activitate motorie excesiv (care este evident lipsit de scop si neinfluenat de stimuli externi), negativism sau mutism extrem, bizarerii ale micril or voluntare, ecolalie sau ecopraxie. B. Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator rezult proba c perturbarea este consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale. C Perturbarea nu este explicat mai bine de alt tulburare me ntal (de ex., de un episod maniacal) D. Perturbarea nu survine exclusiv n cursul unui delirium. Not de codificare: A se include numele condiiei medicale generale pe axa l, de ex., 293.89 Tulburare Catatonic datorat encefalopatiei hepatice; de asemenea, condiia medical general se codific pe axa III (vezi anexa G pentru coduri).
188
de personalitate de pe axa II termenul de personalitate", acest diagnostic este codificat pe axa I si este distinct de tulburrile de personalitate n virtutea etiologici sale specifice, a fenomenologiei diferite i a debutului si evoluiei mai variabile. Tabloul clinic la un individ dat depinde de natura si localizarea procesului patologic. De exemplu, leziunile lobilor frontali se pot afla la baza unor simptome, cum ar fi lipsa de judecat sau de previziune, tendina la glume (facetiousness), dezinhibiia si euforia. Ictusurile emisferei cerebrale drepte au fost observate adesea evocnd modificrile de personalitate n asociere cu neglijarea spaiului unilateral, anosognozie (incapacitatea individului de a recunoate un deficit corporal sau funcional, cum ar fi existena unei hemipareze), impersistena motorie i alte deficite neurologice.
Subtipuri
O anumit modificare de personalitate poate fi specificat prin indicarea prezenei simptomelor care predomin n tabloul clinic: Tipul labil. Acest subtip este utilizat dac elementul predominant este labilitatea afectiv. Tipul dezinhibat. Acest subtip este utilizat dac elementul predominant este reducerea controlului impulsului (evideniat, de ex., prin indiscreii sexuale). Tipul agresiv. Acest subtip este utilizat dac elementul predominant este comportamentul agresiv. Tipul apatic. Aces t subtip este utilizat dac elementul predominant este apatia marcat i indiferena. Tipul paranoid. Acest subtip este utilizat dac elementul predominant este suspiciozjtatea sau ideaia paranoid. Alt tip. Acest subtip va fi utilizat, de ex., pentru o m odificare de personalitate asociat cu epilepsia. Tipul combinat. Acest subtip este utilizat dac mai mult dect un singur element predomin n tabloul clinic.
Procedee de nregistrare
n nregistrarea modificrii de personalitate datorate unei condiii me dicale generale, clinicianul trebuie s noteze, att fenomenologia specific a perturbrii, incluznd subtipul corespunztor, ct i condiia medical general considerat a fi cauza perturbrii, pe axa I (de ex., 310.1 Modificare de personalitate datorat lupusului eritematos sistemic, de tip paranoid). Codul ICD -9-CM pentru condiia medical general trebuie, de asemenea, notat pe axa III. (Vezi anexa G pentru lista codurilor diagnosticelor ICD -9-CM selectate pentru condiiile medicale generale).
189
nervos central (de ex., lupusul eritematos sistemic). Datele asociate ale examinrii somatice, datele de laborator si patternurile de prevalent si debut reflect pe cele ale condiiei neurologice sau pe cele ale altei condiii medicale generale implicate.
Diagnostic diferenial
Condiiile medicale generale cronice asociate cu durere i invaliditate pot fi, de asemenea, asociate cu modificri de personalitate. Diagnosticul de modificar e de personalitate datorat unei condiii medicale generale este pus, numai dac poate fi stabilit un mecanism fiziopatologic direct. Acest diagnostic nu este pus dac modificarea de personalitate este datorat adaptrii comportamentale sau psihologice sau ca rspuns la o condiie medical general (de ex., comportamentele de dependen care rezult din necesitatea de asisten din partea altora urmnd unui traumatism cranian sever, maladii cardiovasculare sau demene). Modificarea de personalitate este un element asociat frecvent al deliriumului sau demenei. Un diagnostic separat de modificare de personalitate datorat unei condiii medicale generale nu este pus dac modificarea survine exclusiv n cursul unui delirium. Diagnosticul de modificare de person alitate datorat unei condiii medicale generale poate fi pus ns adiional diagnosticului de demen dac modificarea de personalitate este o parte proeminent a tabloului clinic. Mai mult dect att, diagnosticul de modificare de personalitate datorat unei condiii medicale generale nu este pus dac perturbarea este explicat mai bine de o alt tulburare mental datorat unei condiii medicale generale (de ex., tulburarea afectiv datorat unei tumori cerebrale, cu elemente depresive). Modificrile de p ersonalitate pot surveni, de asemenea, n contextul dependenei de o substan, n special dac dependena este de lung durat. Clinicianul trebuie s cerceteze cu atenie natura i ntinderea uzului de substan. Dac clinicianul dorete s indice o rela ie etiologic ntre modificarea de personalitate si uzul de o substan, poate s utilizeze categoria de fr alt specificaie" pentru o anumit substan (de ex., tulburare n legtur cu cocaina fr alt specificaie). Modificrile notabile de person alitate pot fi, de asemenea, un element asociat al altor tulburri mentale (de ex., schizofrenia, tulburarea delirant, tulburrile afective, tulburrile controlului impulsului fr alt specificaie, panica), n aceste tulburri, ns, nici un factor fizi ologic specific nu este considerat a fi n relaie etiologic cu modificarea de personalitate. Modificarea de personalitate datorat unei condiii medicale generale poate fi distins de o tulburare de personalitate prin necesitatea unei modificri semnific ative clinic n raport cu linia de baz a funcionrii personalitii i prezena unei condiii medicale generale specifice etiologice.
190
Criteriile de diagnostic pentru 310.1 Modificarea de P ersonalitate datorat ... [Se indic Condiia Medical General J
A. O perturbare de personalitate persistent reprezentnd o modificare a patternului de personalitate caracteristic anterior al individului. (La copii perturbarea implic o deviaie marcat de la dezvoltarea normal sau o modificare semnificativ n patternurile de comportament uzuale ale copilului durnd cel puin un an). B. Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator rezult proba c pertur barea este consecina fiziologic di rect a unei condiii medicale generale. C. Perturbarea nu este explicat mai bine de alt tulburare mental) inclusiv de alt tulburare mental datorat unei condiii medicale generale). D. Perturbarea nu survine exclusiv n cursul unui delirium. E. Perturbarea cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n funcionarea social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare.
De specificat tipul: Tip labil: dac elementul predominant este labilitatea afectiv. Tip dezinhibat: dac elementul predominant este controlul redus al impulsului, dup cum demonstreaz indiscreiile sexuale. Tip agresiv: dac elementul predominant este comportamentul agresiv. Tip apatic: dac elementul predominant este apatia si indiferena marcat . Tip paranoid: dac elementul predominant este suspiciozitatea sau ideaia paranoid. Alt tip: dac tabloul clinic nu este caracterizat prin nici unul dintre subti purile de mai sus. Tip combinat: dac mai mult dect un element predomin n tabloul clini c.
Tip nespecificat
Not de codificare: A se include numele condiiei medicale generale pe axa l, de ex., 310.1 Modificare de personalitate datorat epilepsiei de lob temporal; de asemenea, a se codifica condiia medical general pe axa III (vezi anexa G pentru coduri).
293.9 Tulburare Mental Fr Alt Specificaie datorat unei Condiii Medicale Generale
Aceast categorie rezidual trebuie s fie utilizat pentru situaiile n care a fost stabilit c perturbarea este cauzat de efectele fiziologice direc te ale unei condiii medicale generale, dar nu sunt satisfcute criteriile pentru o tulburare mental specific datorat unei condiii medicale generale (de ex., simptome disociative datorate crizelor pariale complexe). Not de codificare: Numele condiie i medicale generale se include pe axa I, de ex., 293.9 Tulburare mental fr alt specificaie datorat maladiei HIV; de asemenea, condiia medical general se codific pe axa III (vezi anexa G pentru coduri).
T,
191
192
Tulburrile n legtura cu o substan sunt mprite n dou grupe tulbu rri ale uzului de o substan (dependenta de o substan si abuzul de o substan) si tulburri induse de o substan (intoxicaia cu o substan, abstinenta de o substan, delmumul indus de o substan, demena persistent indus de o substan, tulburarea amnestic indus de o substan, tulburarea psihohc indus de o substan, tulburarea afectiv indus de o substan, tulburarea anxioas indus de o substan, disfunctia sexual indus de o substan si tulburarea de somn indus de o substan) Sec iunea ncepe cu textul si seturile de criterii pentru dependenta, abuzul, intoxicaia si abstinenta de o substan, care sunt aplicabile diverselor clase de substane Aceasta este urmat de comentam generale referitoare la elementele asociate, elementele n legtur cu cultura, etatea si sexul, la evoluie, deteriorare si complicaii, pattern familial, diagnostic diferenial si procedee de nregistrare, care se aplic tuturor claselor de substane Restul seciunii este organizat pe clase de substane si des crie aspectele specifice ale dependentei, abuzului, intoxicaiei si abstinentei pentru fiecare din cele 11 clase de substane Pentru a facilita diagnosticul diferenial, textul si criteriile pentru restul tulburrilor induse de o substan sunt incluse n seciunile manualului mpreun cu tulburrile cu care au comun fenomenologia (de ex , tulburarea afectiv indus de o substan este inclus n seciunea Tulburrile afective") Diagnosticele asociate cu fiecare grup specific de substane sunt prezentate n tabelul l
a
Delirium prin absTulburare Tulburri Tulburri tinen Demen amnestic psihotice afectivre P P I/A I/A A Tulburri Disfuncii Tulburri anxioase sexuale de somn I/A l/A l
T3
n> L C n>
D
-r-t-
X X X X X X X
X X
l l
O.
l/A
l l
I/A l
o
c O" i/i
l X l l l X X l l X l A
P P P
l l l*
l l/A l l
l I/A l l l l A l
I/A I/A
fu
Cocain X Halucinogene X Inhalante Nicotin Opiacee Phencyclidina Sedative, Hipnotice, Anxiolitice Polisubstan Alta
X
W
I/A
<
x x x
x x x
X X X
l l
I/A
l l I/A
x
x x
X X l A
P P I/A I/A
I/A
I/A
* i tulburarea de percepie halucinogen (Flashbacks) persistent respectiva categorie recunoscut n DSM-IV. In afar de aceasta, l indic faptul c specificantul Cu Not: X, l, A, I/A sau P indic faptul c debut n cursul intoxicaiei" poate fi notat pentru categoria respectiv (cu excepia deliriumului prin intoxicaie); A indic faptul specificantul este fi notat pentru prin cu debut n cursul abstinenei" poate respectiv (cu excepia deliriumului c abstinen), iar indic faptul c fie specificantul cu debut n cursul intoxicaiei, fie categoria specificantul cu debut n cursul abstinenei" poate f I/A pentru categoria respectiv. P indic notat faptul c respectiva categorie este persistent.
,,Y
UJ
194
pentru un anumit drog, se pot dezvolta diverse grade de toleran la diferitele sale efecte asupra sistemului nervos central. De exemplu, pentru opiacee toleranta la deprimarea respiratorie si toleranta la analgezic apar la concentraii diferite. Indivizii care uzeaz de cantiti mari de opiacee sau de stimulante pot prezenta nivele de toleran considerabile (de ex., de zece ori mai mari), ajungnd adesea la o doz care ar putea fi letal pentru un nonuseur. Tolerana la a lcool poate fi, de asemenea, pronunat, dar de regul este cu mult mai mic dect tolerana pentru amfetamina. Muli indivizi care fumeaz igarete, fumeaz peste 20 de igarete pe zi, o cantitate care le -ar fi produs simptome de toxicitate la nceputul f umatului. Indivizii care uzeaz de mari cantiti de cannabis nu realizeaz n general c au dezvoltat toleran (dei aceasta a fost demonstrat de studiile pe animale si la unii indivizi). Toleranta este dificil de stabilit numai din istoric, cnd substa na utilizat este ilegal si amestecat probabil cu diveri diluani sau cu alte substane, n astfel de situaii, pot fi utile testele de laborator (de ex., concentraiile sanguine mari de o substan cuplate cu o intoxicaie puin evident sugereaz c este posibil tolerana). Tolerana trebuie s fie distins, de asemenea, de variabilitatea (individual n sensibilitatea iniial la efectele anumitor substane. De ex., unii indivizi care beau pentru prima dat prezint foarte puine semne de intoxicai e la trei, patru pahare, n timp ce alii, de greutate si istoric de butori similare, prezint dizartrie si incoordonare. Abstinena (criteriul 2a) este o modificare dezadaptativ de comportament, cu concomitente fiziologice si cognitive, care survine cn d concentraiile sanguine sau tisulare ale unei substane diminua la un individ care a meninut un uz prelungit de cantiti mari de substan. Dup dezvoltarea simptomelor neplcute de abstinen, este posibil ca persoana s ia substana pentru a -si uura simptomele sau pentru a le evita (criteriul 2b), fcnd de regul uz de substan toat ziua, ncepnd curnd dup deteptare. Simptomele de abstinen variaz mult n raport cu clasele de substane si, n consecin, sunt prevzute seturi de criterii pen tru abstinen separate pentru cele mai multe clase de substane. Semne fiziologice de abstinen notabile i n general uor de evaluat sunt comune pentru alcool, opiacee i sedative, hipnotice i anxiolitice. Semne i simptome de abstinen sunt adesea prezente, dar mai puin evidente, n cazul stimulantelor, cum ar fi amfetaminele i cocaina, precum i n cazul nicotinei i cannabisului.. Dup uzul repetat de halucinogene nu se observ nici o abstinen semnificativ. Abstinena de phencyclijta si de su bstanele afine nu a fost nc descris la oameni (dei a fost demonstrat la animale). Nici tolerana si nici abstinena nu sunt necesare i nici suficiente pentru diagnosticul de abstinen de o substan. Unii indivizi (de ex., cei cu dependen de cannabis) prezint un pattern de uz compulsiv, fr nici un semn de toleran sau de abstinen. Invers, unii pacieni postchirurgicali fr dependen de opiacee pot dezvolta toleran la opiaceele prescrise, experientnd simptome de abstinen fr s manife ste nici un fel de semne de uz compulsiv. Specificanii cu dependen fiziologic" i fr dependen fiziologic" sunt prevzui pentru a indica prezena sau absena toleranei sau abstinenei. Itemii urmtori descriu patternul de uz compulsiv al unei s ubstane care este caracteristic dependenei. Individul poate lua substana n cantiti mari sau o perioad mai lung de timp dect inteniona iniial (de ex., continu s bea pn ce se intoxic sever, n dispreul faptului c i -a propus ca limit numai un pahar) (criteriul 3). Individul i poate exprima dorina persistent de a suprima sau regla uzul de substan. Adesea exist multe eforturi infructuoase de a reduce sau
Dependenta de o Substan
195
suprima uzul (criteriul 4) Individul poate pierde foarte mult timp pentru a obine substana, a o consuma ori pentru a se recupera din efectele ei (criteriul 5) n unele cazuri de dependent de substan, virtual, toate activitile cotidiene ale persoanei se nvrt n jurul substanei Activiti sociale , profesionale sau recreaionale importante pot fi abandonate sau reduse din cauza uzului unei substane (criteriul 6) Individul se poate retrage din activitile de familie i din hobby -un spre a uza de substan n mod privat sau pentru a petrece mai mul t timp cu amicii, useun de substan n dispreul recunoaterii rolului contribuant al substanei la o problem psihologic sau somatic (de ex, simptome depresive severe ori leziuni ale diverselor organe), persoana continu s fac uz de substan (criter iul 7) Tema cheie n evaluarea acestui criteriu nu este existenta problemei, ci mai curnd incapacitatea individului de a se abtme de la uzul de substan, n dispreul faptului c are proba dificultii pe care aceasta i -o provoac
Specificanti
Toleranta si abstinenta pot fi asociate cu un risc mai mare de probleme medicale generale imediate si un procent mai mare de recderi Specihcantn sunt prevzui pentru a nota prezenta sau absenta lor Cu dependen fiziologic. Acest specificant trebuie s fie utiliz at cnd dependenta de o substan este nsoit in mod evident de tolerant (criteriul 1) ori de abstinen (criteriul 2) Fr dependen fiziologic Acest specificant trebuie s fie utilizat cnd nu exist nici o prob de tolerant (criteriul 1) sau de ab stinent (criteriul 2) La aceti indivizi, dependenta de o substan este caracterizat prmtr -un pattern de uz compulsiv (cel puin trei itemi de la criteriile 3 -7)
Specificantii evoluiei
Pentru dependenta de o substan sunt disponibili sae pecifii_ant i de evoluie Cei patru speoficanti de remisiune pot fi aplicai, numai dup ce nici unul dintre criteriile pentru dependenta de o substan sau abuzul de o substan nu a fost prezent timide cel putir o lun Definiia acestor patru tipuri de remisiune se bazeaz pe intervalul care a trecut de la ncetarea dependentei (remisiune precoce versus remisiunt prelungit) si dac exist prezena continu a unuia sau a mai multora dintre itemn inclui in seturile de criterii pentru dependent sau abuz (remisiune pa rial versus remisiune complet) Deoarece primele 12 luni dup dependenta sunt o perioad de risc de recdere foarte mare, aceast perioad este denumit de remisiune precoce" Dup ce au trecut cele 12 luni de remisiune precoce fr recdere m dependent , persoana intr in remisiune prelungit' Att pentru remisiunea precoce, ct si pentru remisiunea prelungit este dat denumirea de ,complet", dac m perioada de remisiune nu a fost satisfcut nici un criteriu de dependent sau abuz, denumirea de pari al" este dat, dac n timpul perioadei de remisiune a fost satisfcut, intermitent sau continuu, cel puin unul dintre criteriile pentru dependent sau abuz Diferenierea remisium complete prelungite de recuperare (actualmente, nici o tulburare de uz de o substan) necesit luarea n consideraie a intervalului de timp de la ultima perioad de perturbare, durata total a perturbrii si necesitatea de evaluare continu
196
Dac, dup o perioad de remismne sau de recuperare, individul devine iari dependent, aplicarea specificantului de remismne precoce" necesit din nou existenta unei perioade de o lun n care s nu fie satisfcute criteriile pentru dependent sau abuz Mai sunt prevzui doi specificanti sup limentari Sub terapie agonist" si ntr-un mediu controlat" Pentru ca un individ s fie desemnat pentru remisiune precoce, dup ncetarea unei terapii agomste ori eliberarea dintr un mediu controlat, trebuie s existe o perioad de o lun n care s nu f ie satisfcut nici un criteriu pentru dependent sau abuz Urmtorii specificanti de remisiune pot fi aplicai, numai dup ce nici un criteriu pentru dependent sau abuz nu a fost satisfcut timp de cel puin o lun De notat c aceti specificanti nu se aplic, dac individul este sub terapie agonist ori se afl ntr-un mediu controlat (vezi mai jos) Remisiune complet precoce. Acest specificant este utilizat dac pentru cel puin o lun, dar pentru mai puin de 12 luni, nu a fost satisfcut nici un criteriu pentru dependent sau abuz
|* Dep end en
lun
Remisiune parial precoce. Acest specificant este utilizat dac pentru cel puin o lun, dar mai putm de 12 luni, unul sau mai multe criterii pentru dependent satisfcute, (dar nu au fost satisfcute cri teriile complete pentru dependent)
lun
Remisiune complet prelungit. Acest specificant este utilizat dac nici unul dintre criteriile pentru dependent sau abuz nu a fost satisfcut niciodat n cursul unei perioade de 12 luni sau mai m ult
1 * lun
|* Depend ent
11 + luni
Remisiune parial susinut. Acest specificant este utilizat dac criteriile complete pentru dependent nu au fost satisfcute o perioad de 12 luni sau mai mult, dar au fost satisfcute unul sau mai multe criterii pentru dependent sau abuz
lun
11 + luni
Dependenta de o Substan
197
Urmtorii specificanti se aplic dac individul se afl sub terapie agomst sau ntr-un mediu controlat Sub terapie agonist Acest specificant este utilizat dac individul se afl n tratament cu un medicament agonist prescris, cum ar fi metadona, si nu a fost satisfcut nici un criteriu pentru dependent sau abuz pentru clasa din care face parte medicamentul, cel puin luna trecut (cu excepia tolerantei sau abstinentei de agonist) Aceast categorie se aplic, de asemenea, celor care, fund tratai pentru dependent, fac uz de un agonist parial ori de un agonist/antagonist ntr-un mediu controlat. Acest specificant este utilizat dac individul se afl ntr-un mediu n care accesul la alcool si la substanele controlate este limitat, si nici un criteriu pentru dependent sau abuz nu a fost satisfcut, cel puin luna trecut Exemple de aceste medii sunt nchisorile supravegheate strict si fr substane, comunitile terapeutice sau unitile spitaliceti nchise
198
Abuzul de o Substan
Elemente caracteristice
Elementul esenial al abuzului de o substan l constituie un pattern dezadaptativ de uz de o substan, manifestat prin consecine adverse recurente si semnificative n legtur cu uzul repe tat de substane. Pentru a satisface un criteriu pentru abuz, problema n legtur cu substana trebuie s fi survenit n mod repetat n cursul aceleiai perioade de 12 luni sau s fie persistent. Pot exista eecuri repetate n ndeplinirea obligaiilor m ajore ale rolului, uz repetat n situaii n care acest lucru este periculos fizic, multiple probleme legale i probleme sociale i interpersonale recurente (criteriul A). Contrar criteriilor pentru dependena de o substan, criteriile pentru abuzul de o substan nu includ tolerana, abstinena ori un pattern de uz compulsiv, dar includ, n schimb, numai consecinele nocive ale uzului repetat. Diagnosticul de abuz de o substan primeaz fa de diagnosticul de dependen de o substan, dac patternul de uz de o substan al individului nu a satisfcut niciodat criteriile pentru dependena de acea clas de substane (criteriul B). Dei un diagnostic de abuz de substan este mai probabil la indivizii care au nceput numai recent s ia substana, unii ind ivizi continu s aib consecine sociale adverse n legtur cu o substan o lung perioad de timp, fr a dezvolta vreo manifestare de dependen de substan. Categoria de abuz de o substan nu se aplic cafeinei si nicotinei. Termenul de abuz trebuie aplicat numai unui pattern de uz de o substan care satisface criteriile pentru aceast tulburare; termenul nu trebuie s fie utilizat ca sinonim pentru uz", uz dezadaptativ"sau uz periculos". Individul poate prezenta n mod repetat intoxicaie sau a lte simptome n legtur cu o substan, cnd este de ateptat ca el s i ndeplineasc obligaiile rolului major la serviciu, la scoal sau acas (criteriul Al). Pot exista absene repetate sau o eficien redus n munc n legtur cu mahmurelile recur ente. Un elev poate avea absene, eliminri sau exmatriculri din scoal n legtur cu o substan, n timp ce este intoxicat, individul poate neglija copiii sau obligaiile familiale. Persoana poate fi intoxicat n mod repetat, n situaii care sunt
199
periculoase fizic (de ex v n timp ce conduce un automobil, lucreaz cu utilaje sau se angajeaz ntr-un comportament recreaional riscant, cum ar fi notul sau ascensiunea montan) (criteriul A2). Pot exista probleme l egale repetate n legtur cu o substan (de ex., arestare pentru conduit scandaloas, atac si molestare, conducere a unui vehicul sub influena unei substane) (criteriul A3). Persoana poate continua s fac uz de o substan, n dispreul unui istoric de consecine interpersonale sau sociale neplcute, repetate sau persistente (de ex., dificulti maritale sau divor, dispute verbale sau fizice) (criteriul A4).
Intoxicaia cu o Substan
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al intoxicaiei cu o substan l constituie apariia unui sindrom reversibil, specific substanei, datorat ingestiei unei substane (sau expunerii la o substan) (criteriul A). Modificrile psihologice sau comportamentele dezadaptative semnificative clinic asociate cu int oxicaia (de ex., beligerant, labilitatea afectiv, deteriorarea cognitiv, deteriorarea judecii, a funcionm sociale sau profesionale) sunt datorate efectelor fiziologice directe ale substanei asupra sistemului nervos central i se apar n cursul sau la scurt timp dup uzul
200
substanei (criteriul B) Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale si nu sunt explicate mai bine de o alt tulburare mental (criteriul C) Intoxicaia cu o substan este asociat adesea cu abuzul sau cu dependena de o substan Aceast categorie nu se aplic mcotmei Proba administrm recente de substan poate fi obinut din istoric, examenul somatic (de ex , halena alcoolic) sau analiza toxicologic a fluidelor organismului (de ex , a urmii sau a sngelui) Cele mai comune modificri implic perturbri de percepie, vigihtate, atenie, gndire, judecat, comportament psihomotor si comportament mterpersonal Tabloul clinic specific n intoxicaia cu o substan varia z n mod dramatic printre indivizi si depinde, de asemenea, de care substan este implicat, de doza, durata sau cronicitatea uzului, tolerana persoanei la substan, perioada de timp de la ultima doz, expectatnle^iersoanei de la efectele substanei si ambiana sau circumstanele n care este luat substana Intoxicaiile de scurt durat sau acute" pot avea semne sau simptome diferite, n comparaie cu intoxicaiile de lung durat sau cronice" De exemplu, dozele moderate de cocain pot produce iniial gregantate, dar poate apare izolarea social dac astfel de doze sunt repetate frecvent, timp de zile sau sptmni Substane diferite (uneori chiar clase de substane diferite) pot produce simptome identice De exemplu, intoxicaia cu amfetamina si into xicaia cu cocain se pot prezenta ambele cu grandoare si hiperactivitate, acompaniate de tahicardie, dilataie pupilar, presiune sanguin crescut, transpiraie sau senzaie de frig. De asemenea, alcoolul si substanele din clasa sedativelor, hipnoticelo r sau anxioliticelor produc simptome de intoxicaie similare Cnd este utilizat n sens fiziologic, termenul de intoxicaie este mai larg dect cel de intoxicaie cu o substan", aa cum este definit aici Multe substane pot produce modificri fiziologic e sau psihologice care nu sunt n mod necesar dezadaptative De exemplu, un individ cu tahicardie prin uz excesiv de cofein are intoxicaie fiziologic, dar dac aceasta este singurul simptom n absenta comportamentului dezadaptativ, diagnosticul de intoxi caie cu cafeina nu se aplic Natura dezadaptativ a modificm n comportament indus de o substan depinde de contextul social si ambiental Comportamentul dezadaptativ, n general, expune individul la un risc semnificativ de efecte adverse (de ex , accid ente, complicaii medicale generale, ruptur n relaiile sociale si de familie, dificulti profesionale sau financiare, probleme legale) Semnele si simptomele de intoxicaie pot persista uneori ore sau zile, peste timpul ct substana este detectabil n fluidele organismului Aceasta se poate datora concentraiilor mici, continue, de substan n anumite zone ale creierului ori unui efect lovete si fugi" n care substana altereaz un proces fiziologic a crui recuperare ia mai mult timp dect timpul de eliminare al substanei Aceste efecte pe termen lung ale intoxicaiei trebuie s fie distinse de abstinent (adic, de simptomele iniiate de declinul concentraiilor unei substane n snge sau n esuturi)
33
ednp '(unzBO sjaun uj [BnpsjS) zeajoijouie as 314601x04111 ap ajaiucqduiis s ajauuias pup ad 'a4Bdo4S nes asnpaj 4uns ajazop pup aiedv ^uauisqy ^uauqsqe ap ajauio^duiis BZBapajE 'BauauiasB ap 'ajBUoqtpB upBfBui joun i^uasqe nus muazaid ij iv umo 'U043BJ uje s umoajd 'zn ap B4Banp i<< HZOQ y4UB4sqn'; isuaaoH na ui 34eAiasqo jopD jnsndo puii; eo auiojdims 34jniu IHLU apo no 'K4eziji4n ap aqoury ui GZEUBA ia4uauqsqe ajauio4dutts s ajauaiag aiqijoixuu nes 'aAqepas 'aaoeido 'euqooiu 'BUIBOOD 'auijy 34Ut?4sqns a4[B s auiiu^aju 34UB4sqns ap adruS ajaaeo4eujin n^uad 4B4daioe 3453 B4uaui4sqB ap ajauio4duiis BJOIJBUIB B aids ia4UB4sqns B ajBa4-iiuiiupBaa 3p B4U3pJB B4uuop ne (1404 jBiip a4Bod) B4iiaui4sqB no izi \ipui ujniu IBUI ia^ ( ^61 BC* IZBA) B4UB4sqns o ap B4uapuadap no 'BunBap4O4 nu JBp 'BjnSaa op B4BioosB 04S3 B4U3Ui4sqv (O jnu34uo) BJB4U3UI ajBinqjn4 B4[B ap auiq IBUI 34BOi]dx3 4uns nu s ajBJSuaS ajeoipaui iqipuoo laun BZB9JO4Bp as nu aj3ui04duiig (g jnua4uo) 34UB4Jodiui aaBuoqounj ap nuauiop 34jB ui uo fBUoisajoid '[Bioos jmuauiop ui oiuip BAi4BOijiuuias ajBOi^ap nBS Bsa^ap BZBaznso ia4UB4Sqns oijioads jnuiojpuig (v injnua4uo) B4UB4sqns o ap Aisaoxa s 4iunjajd zn mun inaonpai nBS iuB4aoui B7B3JO4Bp as ajBO aAqiuSoo s aoiSojoizij 34ua4iuioouoo no 'ia4UB4sqns aoijioads 4uaiUB4iodiuoo ap 3Ai4B4dBpBzap UBOijipoui isun Bi4UBdB 3in4t4suoo ji B4UB4sqns o 3p
:>i;sou6eip ap
o ap
e|Bjuauj a;eDi|dxa ej|e ap auiq luns nu s a|ejau36 8|eDipaai iiiipuoD laun ezeajoiep as nu ot.ue5.sqns |nzn ednp dujii ;jnDs e| nes IHSJHD ui jede s (ajeuoisapjd nes a|eo os njeuoipun.). eejejouajap 'njeDapnf 'eAi;iu6co ajejoua;ap 'eAipaj.e a.e;i|iqe| 'a4.eii|enpi|.).uoD ' xa ap) m|nujai.sis ejdnse aiue;sqns laun joiapap ezeajojep as BJBD aAijeDij.iuaias 'aAi;eidepezap nes aDi6o|oqisd upijMpoiAl a nes aje|iujis aoiojpuis iod a;ua.).ip aiueisqng nes) ejueisqns o e| auaDaj (luaundxa Pi}sa6ui ejoiep ajueisqns laun Di |iqisjaAaj oiojpuis mun eijuedv V
eiuesqns o na njuad
101
eiuejsqns o ap e;uaui;sqv
202
203
durata de aciune este mai lung, cu att este mai lung timpul dintre ncetarea administrrii si debutul simptomelor de abstinen, si mai lung durata abstinenei. De exemplu, pentru heroin , debutul simptomelor de abstinen acut este mai rapid dar sindromul de abstinen este mai puin persistent dect cel pentru metadon. n general, cu ct este mai lung perioada de abstinen acut, cu att sindromul de abstinen tinde a fi mai puin intens. Uzul mai multor substane. Dependena, abuzul, intoxicaia si abstinena de o substan implic adesea uzul mai multor substane, concomitent sau succesiv. De exemplu, indivizii cu dependen de cocain uzeaz, de asemenea, de alcool, anxiolitice sau opiacee, adesea pentru a contracara simptomele anxioase persistente induse de cocain. La fel, indivizii cu dependen de opiacee sau cu dependen de cannabis au de regul multe alte tulburri n legtur cu o substan, cel mai adesea implicnd alcoolul, anxioliticele, amfetamina sau cocaina. Cnd sunt satisfcute criteriile pentru mai mult dect o singur tulburare n legtur cu o substan, nu trebuie pus diagnosticul de dependen de polisubstan. Acest diagnostic este pus numai n acele situaii n care patternul uzului de mai multe substane nu satisface criteriile pentru dependena sau abuzul de nici o substan specific, dar le satisface pentru grupul de substane luat ca ntreg. Situaiile n care trebuie pus un diagnostic de dependen de po lisubstan sunt descrise la pag. 293. Date de laborator asociate. Analizele de laborator ale esantioanelor de snge si urin pot ajuta la stabilirea uzului recent al unei substane. Concentraiile sanguine ofer informaii suplimentare despre cantitatea d e substan prezent nc n organism. Trebuie reinut c un test sanguin sau de urin pozitiv nu indic prin sine c individul are un pattern de uz de substan care satisface criteriile pentru o tulburare n legtur cu o substan si c testele sanguine i de urin negative nu exclud prin ele nsele un diagnostic de tulburare n legtur cu o substan. n cazul intoxicaiei, testele sanguine si de urin pot ajuta la stabilirea substanei sau substanelor relevante implicate. Confirmarea specific a subs tanei suspectate poate necesita analize toxicologice, deoarece substane diferite au sindrome de intoxicaie similare; indivizii iau adesea un numr de substane diferite, si pentru c substituirea si contaminarea drogurilor strzii sunt frecvente, cei ca re obin n mod ilicit substanele, adesea nu tiu coninutul exact a ceea ce iau. Testele toxicologice pot fi, de asemenea, utile n diagnosticul diferenial pentru precizarea rolului intoxicaiei sau abstinenei de o substan n etiologia (sau exacerbar ea) simptomelor unei varieti de tulburri mentale (de ex., tulburri afective, tulburri psihotice). n afar de aceasta, concentraiile sanguine seriate ajut la diferenierea intoxicaiei de abstinen. Concentraia sanguin a unei substane poate fi u n indiciu util n precizarea faptului dac persoana respectiv are o toleran crescut la un grup dat de substane (de ex., o persoan prezentnd o alcoolemie de peste 150 mg/dl, fr semne de intoxicaie alcoolic, are o toleran semnificativ la alcool i este posibil s fie un useur cronic, fie de alcool, fie de sedative, hipnotice sau anxiolitice). Alt metod de evaluare a toleranei este aceea de a stabili rspunsul individului la un medicament agonist. De exemplu, o persoan, care nu manifest nici un fel de semne de intoxicaie la o doz de 200 mg sau mai mult de pentobarbital, are o toleran semnificativ la sedative, hipnotice sau anxiolitice si poate necesita tratament pentru a preveni dezvoltarea dependenei.
204
Testele de laborator pot n utile n identificarea abstinenei la indivizii cu dependent de o substan Proba ncetrii uzului sau reducem dozei poate h obinut din istoric sau prin analiza toxicologic a fluidelor organismului (de ex, urin s au snge) Dei cele mai multe substane si metaboliii lor se elimin prin urin n decurs de 48 ore de la mgestie, anumii metabolii pot fi prezeni o penoad mai lung de timp la cei care fac uz de o substan n mod cronic Dac persoana prezint abstin en de o substan necunoscut, testele urmare pot ajuta la identificarea substanei de care este abstinent persoana si fac posibil iniierea tratamentului adecvat. Testele urinare pot fi, de asemenea, utile la diferenierea abstinenei de alte tulburr i mentale, deoarece simptomele de abstinent pot mima simptomele unei tulburri mentale fr legtur cu uzul unei substane n cazul n care dependena de opiacee nu poate fi confirmat clar din istoric, uzul unui antagonist (de ex, naloxona) poate fi edi ficator n a demonstra dac simptomele de abstinen sunt induse Datele examinrii somatice si condiiile medicale generale asociate. Dup cum este prezentat n seciunea specific a fiecreia dintre cele 11 clase de substane, este posibil ca strile de intoxicaie si de abstinen s includ semne si simptome somatice care sunt adesea primul indiciu de stare n legtur cu o substan n general, intoxicaia cu amfetamina sau cu cocain se nsoete de creterea presiunii sanguine, ritmului respirator, pu lsului si temperaturii corpului Intoxicaia cu sedative, hipnotice sau anxiolitice ori cu un medicament opiaceu implic adesea patternul opus Dependena i abuzul de o substan sunt asociate adesea cu condiii medicale generale, frecvent n legtur cu ef ectele toxice ale substanelor asupra anumitor organe (de ex , ciroza, n dependena alcoolic) ori cu cile de administrare (de ex, infecia cu virusul imunodeficienei umane [HIV] prin ace comune) Tulburrile mentale asociate. Uzul de o substan este ad esea o component a tabloului clinic al tulburrilor mentale Cnd simptomele sunt considerate a fi consecina fiziologic a unei substane, este diagnosticat o tulburare indus de o substan (vezi pag 209) Tulburrile n legtur cu o substan sunt, de asemenea, frecvent comorbide cu alte tulburri mentale, crora le complic evoluia i tratamentul (de ex, tulburarea de conduit la adolesceni, tulburrile de personalitate antisocial si borderlme, schizofrenia, tulburrile afective)
205
o substan, vor fi diagnosticate toate (de ex , 292 O Abstinent de heroin, 304 10 Dependent de heroin) Dac exist simptome sau probleme asociate cu o anumit substan, dar nu sunt satisf cute criteriile pentru nici una dintre tulburrile specifice substanei, trebuie s fie utilizat categoria fr alt specificaie" (de ex , 292 9 Tulburare n legtur cu cannabisul fr alt specificaie) Daca se face uz de mai multe substane, trebuie s fie diagnosticate toate tulburrile relevante n legtur cu substanele (de ex , 292 89 Intoxicaie cu mescahn, 304 20 Dependent de cocain) Situaiile n care trebuie pus diagnosticul de 304 80 Dependent de polisubstant sunt descrise la pag 293 Pentru medicamente si toxice. Pentru medicamentele nemcluse mai sus (ca si pentru toxice), trebuie utilizat codul pentru alt substan' Un anumit medicament poate fi, de asemenea, codificat prin menionarea codului E corespunztor pe axa I (vezi anexa G) (de ex, 292 89 Intoxicaie cu benztropm, E 941 l Benztropm) Codurile E trebuie, de asemenea, s fie utilizate pentru clasele de substane menionate mai sus, cnd acestea sunt prescrise ca medicamente (de ex , opiaceele)
Evoluie
Evoluia dependentei, abuzului, intoxicaiei si abstinentei vanaz cu clasa de jbstant, calea de administrare si ali factori Seciunile de evoluie" ale dn erselor clase de substane indic elementele specifice caracteristice fiecreia Pot r fcute, ns, unele generalizri fat de substane Intoxicaia apare de regul n decurs de cteva minute pn la cteva ore, dup j singur doz suficient de mare, si se continu sau se intensific la doze repetate Tecvent Intoxicaia ncepe de regul s diminue pe msur ce concentraiile ~angume sau tisulare ale substanei scad, ins semnele si simptomele dispar lent
206
Debutul intoxicaiei poate fi ntrziat n cazul absorbiei le nte a substanelor sau al celor care trebuie s fie metabolizate Ia compui activi Substanele cu aciune de lung durat pot produce intoxicaii prelungite Abstinenta se dezvolt odat cu declinul substanei n sistemul nervos central Simptomele precoce a le abstinenei apar de regul n cteva ore dup ncetarea administrm, la substanele cu semiviei de eliminare scurte (de ex , alcoolul, lorazepamul sau heroina), pe cnd crizele epileptice de abstinen pot apare la mai multe sptmni dup terminarea d ozelor mari de substane anxiolitice cu semiviat lung Cele mai intense semne de abstinen dispar de regul n decurs de cteva zile sau sptmni dup ncetarea uzului de substan, dei unele semne fiziologice subtile mai pot fi nc detectate timp de multe sptmni sau chiar luni, ca parte a unui sindrom de abstinent prelungit Un diagnostic de abuz de substan este foarte probabil la indivizii care au nceput numai recent s uzeze de substan Pentru muli indivizi, abuzul de o substan dmtr-o anumit clas de substane evolueaz spre dependenta de o substan din clasa respectiv de substane Aceasta este adevrat n special pentru acele substane care au un nalt potenial de dezvoltare a tolerantei, abstinentei si patternunlor de uz compulsiv Unu indivizi au episoade de abuz de o substan care survin dup o lung perioad de timp, chiar fr s dezvolte dependent de substan Aceasta este foarte adevrat pentru acele substane care au un potenial mai redus de dezvoltare a tolerantei, abstinente i si patternurilor compulsive de uz Odat ce criteriile pentru dependenta de o substan au iost satisfcute, un diagnostic ulterior de abuz de o substan nu mai poate h pus pentru nici o substan din clasa respectiv Pentru o persoan cu dependent de o substan n remismne complet, once recderi care satisfac criteriile pentru abuzul de o substan trebuie s fie considerate dependent n remisiune parial (vezi specific^ntn de evoluie, pag 195) Evoluia dependentei de o substan este variabil De i pot surveni episoade scurte si autohmitate (mai ale^ n cursul perioadelor de stres psihosocial), evoluia este de regul cronic, putnd aura am de zile, cu perioade de exacerbare si de remisiune parial ^au complet Pot exista perioade de administrare excesiv si de probleme severe, perioade de abstinent total si perioade de uz de substan fr probleme, durnd uneon luni Dependenta de o substan este asociat uneori cu remisium spontane de lun$; durat De exemplu, studiile catamnestice relev c 20 % (sau mai mult) din: r e induvii cu dependent de alcool devin abstineni permaneni, aceasta urmnd de regul unui stres de viat sever (de ex , ameninarea sau impunerea unor sanciuni sociale sau legale, descoperirea unei complicaii medicale care pune in pericol viata) n cursul primelor 12 luni dup debutul rerrisiunn, mdi\idul este extrem de \ulnerabil la a a\ea o recdere Muli indivizi subestimeaz \ulnerabilitatea loi la dez\oltarea unui pattern de dependent Cnd sunt ntr-o penoad de remisiune , ei se autoasigur n mod incorect c nu vor mai avea nici o problem cu reglarea uzului de substan si pot experimenta treptat reguli mai puin restn^t v e reglnd uzul de substan, numai pentru a experimenta o revenire la dependent Prezenta unor tulb urri mentale aprnd concomitent (de ex, tulburarea de personalitate intisocial, tulburarea depresiv major netratat, tulburarea bipolar) cresc adesea riscul de complicaii si de deznodmnt ru
Deteriorare si complicaii
Dei muli indivizi cu proble me n legtur cu substanele au o funcionare bun (de ex, n relaiile personale, eficienta la serviciu, aptitudinile de ctig), aceste
207
tulburri cauzeaz adesea o deteriorare marcat si complicaii sever e Indivizii cu tulburri n legtur cu o substan expenenteaz frecvent o detenorare a sntii lor generale Dm dieta necorespunztoare si igiena personal inadecvat pot rezulta malnutnia si alte condiii medicale generale Intoxicaia sau abstinena p ot fi complicate de traumatisme n legtur cu coordonarea motone deteriorat sau cu judecata eronat Materialele utilizate la botezarea" anumitor substane pot produce reacii toxice sau alergice Administrarea intranazal a substanelor (prizatul") poat e cauza eroziunea septului nazal Uzul de stimulante poate duce la moarte subit pnn aritmii cardiace, infarct miocardic, accident cerebrovascular sau stop respirator Utilizarea de ace contaminate n timpul administrm intravenoase a substanelor poate cauza o infecie cu virusul imunodehcienei umane (HIV), hepatit, tetanos, vasculit, septicemie, endocardit bactenan bubacut, fenomene embolice si malarie Uzul de o substan poate fi asociat cu un comportament violent sau agresiv care se poate manifesta prin bti sau activitate infracional si poate duce la vtmarea persoanei care uzeaz de substan sau a altora Accidentele de automobil, casnice si de munc sunt o complicaie major a intoxicaiei cu o substan si pot duce la o rat apreciabil de mo rbiditate si mortalitate Aproximativ jumtate din toate accidentele de pe autostrad implic fie un conductor auto, fie un pieton intoxicat n afar de aceasta, aproximativ 10% dintre indivizii cu dependent de o substan se sinucid, adesea n contextul unei tulburri afective induse de substan n fine, deoarece multe, dac nu chiar toate substanele descrise n aceast seciune trec pnn placent, ele pot avea efecte adverse inerente asupra dezvoltm ftului (de ex, sindromul alcoolic fetal) Cnd sunt l uate repetat si n doze mari de ctre mam, un numr de substane (de ex , cocaina, opiaceele, alcoolul si sedativele, hipnoticele si anxiohticele) sunt capabile s cauzeze dependent fiziologic la fetus si un sindrom de abstinent la nou nscut
Pattern familial
Informaiile referitoare la agregrile familiale au fost studiate cel mai bine pentru tulburrile n legtur cu alcoolul (vezi discuia detaliat de la pag 221) Exist unele date despre diferentele determinate genetic ntre indivizi, referitoare l a dozele necesare pentru a produce intoxicaia alcoolic Dei abuzul si dependena de o substan par a se agrega n anumite familii, unele dintre aceste efecte pot fi explicate prin distribuia familial convergent a tulburm de personalitate antisocial, care poate predispune indivizii la dezvoltarea abuzului sau dependenei de o substan n afar de acesta, copii indivizilor cu dependent alcoolic (dar nu si cu tulburare de personalitate antisocial) nu au predispoziia de a dezvolta dependenta de o s ubstan de toate substanele, ei prezentnd un risc mai crescut doar pentru dependenta akoohc
Diagnostic diferenial
Tulburrile n legtur cu o substan se disting de uzul nonpatologic de substan (de ex, butul social") si de uzul de medicamente n scop medical prin prezenta unui pattern de mai multe simptome survenmd dup o perioad mai lung de timp (de ex, toleranta, abstinenta, uzul compulsiv) sau prezena problemelor n legtur cu o substan (de ex, complicaii medicale, ruptur n relaiile sociale si de familie, dificulti profesionale sau financiare, probleme legale) Episoadele repetate de intoxicaie cu o substan sunt aproape invariabil
208
elemente proeminente ale abuzului sau dependentei de o substan, ns, unul sau mai multe episoade de intoxicaie, singure, nu sunt suficiente pentru diagnosticul, fie al dependentei, fie al abuzului de o substan Uneori poate fi dificil de distins ntre intoxicaia cu o substan si abstinena de o substan Dac un simptom apare n cursul administrrii si apoi diminua treptat, dup ce administrarea a ncetat, el este probabil parte a intoxicaiei. Dac simptomul survine dup stoparea substanei sau reducerea uzului su, el este probabil parte a abstinentei Indivizii cu tulburri n legtur cu o substan iau adesea mai mult dect o singur substan, si pot fi intoxicai cu o substan (de ex., cu heroin) n timp ce sunt abstineni de alta (de ex , de diazepam) Diferenierea este apoi complicat de faptul c semnele si simptomele de abstinen de unele substane (de ex , de sedative) pot mima parial intoxicaia cu alte substane (de ex., cu amfetamine) Intoxicaia cu substan este difereniat de deliriumul prin intoxicaia cu o substan (pag 143), tulburarea psihotic indus de o substan, cu debut n cursul intoxicaiei (pag 338), tulburarea afectiv indus de o substan, cu debut n cursul intoxicaiei (pag 405), tulburarea anxioas indus de o substan, cu debut n cursul intoxicaiei (pag 479), disfuncia sexual indus de o substan, cu debut n cursul intoxicaiei (pag 562) si de tulburarea de somn indus de o substan, cu debut n cursul intoxicaiei (pag. 655), prin faptul c simptomele din aceste din urm tulburri sunt n exces fa de cele asociate de regul cu intoxicaia cu o substan si sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat Abstinena de o substan se distinge de deliriumul prin abstinen de o substan (pag 143), tulburarea psihotic indus de o substan, cu debut n cursul abstinenei (pag. 338), tulburarea afectiv indus de o substan, cu debut n cursul abstinenei (pag. 405), tulburarea anxioas indus de o substan, cu debut n cursul abstinenei (pag. 479) si tulburarea de somn indusa de o su bstan, cu debut n cursul abstineniei (pag 655) prin faptul c simptomele n aceste din urm tulburri sunt n exces fa de cele asociate de regul cu abstinenta de o substan si sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat Tulburrile adiionale mduse de o substan menionate mai sus se prezint cu simptome care amintesc tulburrile mentale neinduse de o substan (adic, primare) Vezi pag 209 pentru discutarea acestui important, dar adesea dificil diagnostic diferenial Un diagnostic adiional de tulburare indus de o substan nu este pus de regul cnd simptome ale unor tulburri mentale preexistente sunt exacerbate de intoxicaia cu o substan sau de abstinena de o substan (dei un diagnostic de intoxicaie sau de abstinent de o substan ar fi poate adecvat) De exemplu, intoxicaia cu unele substane poate exacerba oscilaiile de dispoziie din tulburarea bipolar, halucinaiile auditive si ideile delirante paranoide din schizofrenie, gndurile intrusive si visele terifiante dm stresul posttraumanc i simptomele anxioase din panic, anxietatea generalizat, fobia social si agorafobie Intoxicaia sau abstinena pot creste, de asemenea, riscul de suicid, de violen si comportament impulsiv la indivizii cu tulburare de personalitate antisocial sau borderlme preexistent Multe tulburri neurologice (de ex, traumatismele craniene) sau condiii metabolice produc simptome care seamn cu cele ale intoxicaiei sau abstinenei, iar uneori sunt atribuite n mod eronat acestor a (de ex , fluctuaia nivelelor de contient, dizartna i mcoordonarea) Simptomele maladiilor infecioase pot, de asemenea, aminti abstinenta de unele substane (de ex , gastroententa viral poate fi similar abstinentei de opiacee) Dac simptomele sunt c onsiderate a fi consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale, trebuie s fie diagnosticat
209
tulburarea mental corespunztoare datorat unei condiii medica le generale. Dac simptomele sunt considerate a fi consecina fiziologic direct a uzului unei substane ct si a unei condiii medicale generale, pot fi diagnosticate att o tulburare n legtur cu o substana, ct si o tulburare mental datorat unei condiii medicale generale. Dac clinicianul nu poate preciza dac simptomele prezentate sunt induse de o substan, se datoreaz unei condiii medicale generale sau sunt primare, trebuie s fie diagnosticat categoria corespunztoare de fr alt specificaie (de ex., simptomele psihotice de etiologic neprecizat vor fi diagnosticate ca tulburare psihotic fr alt specificaie).
210
Contextul n care apare o tulburare indus de o substan poat e avea implicaii de management importante Tulburrile induse de o substan pot apare n contextul unei intoxicaii sau abstinente de o substan ori pot persista mult timp dup ce substana a fost eliminat din organism (tulburrile persistente induse de substan) Tablourile clinice induse de o substan care apar n contextul intoxicaiei cu o substan pot fi indicate prin utilizarea specificantului cu debut n cursul intoxicaiei" Tablourile clinice care apar n contextul abstinentei de o substan pot fi indicate prin specificantul cu debut n cursul abstinentei" Trebuie reinut faptul c un diagnostic de tulburare indus de substan, cu debut n cursul intoxicaiei sau abstinentei, trebuie pus n locul unui diagnostic de intoxicaie cu o substan sau de abstinent de o substan, numai cnd simptomele sunt n exces fat de cele asociate de regul cu sindromul de intoxicaie sau de abstinent caracteristic unei anumite substane si cnd simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o aten ie clinic separat Sunt incluse trei tulburri persistente induse de o substan dementa persistent indus de o substan (vezi pag 168) si tulburarea amnestic persistent indus de o substan (vezi pag 177) n seciunea Dehriumul, dementa, tulburril e amnestice si alte tulburri cognitive", iar tulburarea de percepie persistent halucinogen la Tulburrile n legtur cu halucinogenele" din aceast seciune (vezi pag 253) Elementul esenial al tulburrii persistente induse de substan l constituie persistenta prelungit sau permanent a bimptomelor n legtur cu substana, care continu s existe mult timp dup ce evoluia uzual a intoxicaiei sau abstinentei s-a terminat Pentru drogurile de abuz, un diagnostic de tulburare mental indus de substan necesit evidenta din istoric, examenul somatic sau datele de laborator a intoxicaiei cu o substan sau a dependentei de o substan n stabilirea faptului dac simptomele unei tulburri mentale sunt efectul fiziologic direct al uzului unei substan e, este important s se retin relaia temporal dintre nceputul si ncetarea uzului substanei si debutul si dispariia simptomelor Dac simptomele preced nceputul uzului substanei sau persist n cursul unor ntinse perioade de abstinent de substan , este posibil ca simptomele s nu fie induse de substana respectiv n mod empiric, simptomele care persist mai mult de 4 sptmni dup ncetarea intoxicaiei acute sau a abstinentei, trebuie s fie considerate drept manifestri ale unei tulburri mentale independente, nemduse de o substan ori ale unei tulburri persistente induse de o substan In efectuarea acestei distincii este necesar judecata clinic, mai ales pentru c substane diferite au durate caracteristice diferite de intoxicaie si de abstinent si relaii diferite cu simptomele tulburrilor mentale Deoarece starea de abstinent pentru unele substane poate fi trasata relativ, este util s se observe evoluia simptomelor o perioad mai lung de timp (de ex , 4 sptmni sau mai mult) d up ncetarea intoxicaiei acute sau a abstinentei, fcnd toate eforturile posibile pentru a menine abstinenta individului Aceasta poate fi realizat n diverse moduri, incluznd internarea n spital sau tratamentul la domiciliu, care cere vizite frecvente de urmrire, mobilizarea amicilor si a membrilor familiei pentru a ajuta la tinerea persoanei m stare de sobrietate, examinarea cu regularitate a urmii sau a sngelui pentru prezenta de substane si, dac este implicat alcoolul, examinarea de rutin a m odificrilor n starea markenlor butului excesiv, cum ar fi gamma-glutamiltransferaza (GGT)
211
Un alt considerent n diferenierea unei tulburri mentale primare de o tulburare indus de o substan l constituie prezenta unor elemente care sunt atipice pentru tulburarea primar (de ex., etatea la debut sau evoluia atipic). De exemplu, debutul unui episod maniacal dup etatea de 45 de ani poate sugera o etiologic indus de o substan. Din contra, factorii care sugereaz c simptomele sunt explicate mai bine de o tulburare mental primar includ un istoric de episoade anterioare de perturbare care nu au fost induse de o substan, n fine, trebuie luat n consideraie prezena sau absena elementelor fiziologice si comportamentale de intoxicaie sau de abstinen specifice substanei. De exemplu, prezena de idei delirante paranoide nu trebuie s surprind n contextul intoxicaiei cu phencyclidin, dar este insolit n intoxica ia cu sedative, crescnd probabilitatea ca o tulburare psihotic primar s explice simptomele. n afar de aceasta, trebuie inut cont si de doza de substan utilizat. De exemplu, prezena de idei delirante paranoide ar fi insolit dup un singur puff de marihuana, dar poate fi compatibil cu doze mari de hai. Tulburrile induse de o substan pot surveni, de asemenea, ca efect secundar al unui medicament sau al expunerii la un toxic. Tulburrile induse de o substan, datorate unui tratament prescris pentru o tulburare mental sau pentru o condiie medical general trebuie s aib debutul n timp ce persoana primete medicamentul (sau n cursul abstinenei, dac medicamentul este asociat cu un sindrom de abstinen). Odat ce tratamentul este ntreru pt, simptomele se vor remite n decurs de cteva zile pn la cteva sptmni (n funcie de semiviaa substanei, prezena unui sindrom de abstinen si variabilitatea individual). Dac simptomele persist, trebuie luat n consideraie o tulburare ment al primar (fr legtur cu vreun medicament). Deoarece indivizii cu condiii medicale generale iau adesea medicamente pentru aceste condiii, clinicianul trebuie s ia n consideraie eventualitatea c simptomele sunt cauzate de consecinele fiziologice ale condiiei medicale generale mai curnd dect de medicament, n care caz este diagnosticat tulburarea mental datorat unei condiii medicale generale. Istoricul poate oferi o baz pentru a face aceast judecat, dar o schimbare a tratamentului condiiei medicale generale (de ex., substituirea medicamentului sau ntreruperea administrrii lui) poate fi necesar pentru a stabili n mod empiric pentru persoana respectiv dac medicamentul este sau nu agentul cauzal.
Procedee de nregistrare pentru tulbur rile mentale induse de o substan incluse n alt parte n manual
Numele diagnosticului ncepe cu cel al substanei specifice (n limba englez) (de ex., cocain, diazepam, dexametazon) presupus a fi cauza simptomelor. Codul diagnostic este selectat din lista claselor de substane prevzute n seturile de criterii pentru o anumit tulburare indus de o substan. Pentru substanele care nu sunt incluse n nici una dintre clase (de ex., dexametazon) trebuie s fie utilizat codul pentru alt substan", n afar de aceasta, pentru medicamentele prescrise n doze terapeutice, medicamentul specific poate fi indicat prin menionarea codului E corespunztor pe axa I (vezi anexa G). Denumirea tulburrii (de ex., tulburare psihotic indus de cocain; tulburar e anxioas indus de diazepam) este urmat de specificarea simptomului predominant n tabloul clinic i de contextul n care au aprut simptomele (de ex., 292.11 Tulburare psihotic indus de cocain, cu idei delirante, cu debut n cursul intoxicaiei; 292 .89 Tulburare anxioas indus de
212
diazepan, cu debut n cursul abstinentei) Cnd se consider c mai mult dect o singur substan joac un rol semnificativ n apariia simptomelor, fiecare substan trebuie s fie menionat separat Dac o substan este considerat a fi factorul etiologic, dar substana respectiv sau clasa de substane este necunoscut, trebuie s fie utilizat clasa de substan necunoscut"
213
Tulburarea psihotic indus de alcool, cu halucinaii (vezi pag. 338). De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei/Cu debut n cursul abstinenei 291.8 Tulburarea afectiv indus de alcool (vezi pag. 405). De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei/Cu debut n cursul abstinenei 291.8 Tulburarea anxioas indus de alcool (vezi pag. 479). De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei/Cu debut n cursul abstinenei 291.8 Disfuncia sexual indus de alcool ( vezi pag. 562). De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei 291.8 Tulburarea de somn indus de alcool (vezi pag. 655).De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei/Cu debut n cursul abstinenei 291.8 Tulburare n legtur cu alcool ul fr alt specificaie (vezi pag. 223).
291.3.
214
Specificani
Urmtorii specificanh pot fi aplicai diagnosticului de dependent de alcool (vezi pag 195 pentru mai multe detalii)
Cu dependent fiziologic Fr dependen fiziologic Remisiune complet precoce Remisiune parial precoce Remisiune complet prelungit Remisune parial prelungit Intr-un mediu controlat
215
se datoreze unei condiii medicale generale i nici s fie explicate mai bine de alt tulburare mental (criteriul D). Tabloul clinic rezultat est e similar cu cel observat n cursul intoxicaiei cu benzodiazepine sau barbiturice. Gradele de incoordonare pot interfera cu capacitatea de a conduce si cu efectuarea activitilor uzuale, pn la punctul de a cauza accidente. Proba uzului de alcool poate fi obinut din halena alcoolic a respiraiei individului, din obinerea unui istoric de la individ sau de la alt observator si, cnd este necesar, avnd acordul individului, din analiza toxicologic a aerului expirat, a sngelui si a urinii.
216
uzului de alcool Din cauza semivietn scurte a alcoolului, simptomele de abstinent alcoolic ating maximumul de intensitate n cursul celei de a doua zile de abstinent si este posibil s se amelioreze considerabil n cea de a patra sau a cmcea zi Dup abstinenta acut ns, simptomele de anxietate, insomnie si disfunche vegetativ pot persista timp de 3-6 luni, la nivele de intensitate mai reduse Mai puin de 10% dintre indivizii care dezvolt dependent alcoolic vor prezenta simptome dramatice (de ex , hiperactivitate vegetativ sever, tremurtun si delinum prin abstinent alcoolic) Crize de gran d mal survin la mai puin de 3% dintre indivizi Delinumul prin abstinent de alcool (pag 143) include perturbri de contient si cognitive si halucinaii vizuale, tactile sau auditive (delinum tremens" sau ,,DTs') Cnd apare deliriumul prin abstinent de alcool, este posibil s fie prezent o condiie medical general relevant clinic (de ex , insuficient hepatic, pneumonie, sngerare gastromtestmal, sechele de traumatism cramocerebral, hipoglicemie, un dezechilibru hidroelectrolitic ori status postop erator)
Specificant
Urmtorul specificant poate fi aplicat diagnosticului de abstinent de alcool Cu perturbri de percepie Acest specificant poate fi menionat cnd halucinaii cu testarea realitii intact sau iluzii auditive, vizuale sau tactile survin n absenta dehnumului Testarea realitii jntact nseamn c persoana tie c halucinaiile sunt induse de substan si c nu reprezint realitatea extern Cnd halucinaiile survin n absenta unei testri a realitii intacte, trebuie luat n considera ie diagnosticul de tulburare psihohc indus de o substan, cu halucinaii
217
218
familiile lor si funcia n cadrul serviciului lor Tulburrile afective, tulburrile anxioase, schizofrenia si tulburarea de personalitate antisocial pot fi, de asemenea, asociate cu dependenta de alcool De reinut c unele probe sugereaz c cel puin o parte a asocierilor raportate dintre depresie si dependena de alcool pot fi atribuite unor simptome depresive comorbide rezultnd din efectele acute ale intoxicaiei sau abstinentei Date de laborator asociate. Un indicator de laborator sensibil al butului excesiv este creterea gamma-glutamiltransferazei (GGT) (>30 uniti) Cel puin 70% dintre indivizii cu un nivel crescut al GGT sunt butori excesivi persisteni (adic beau n mod regulat opt sau mai multe pahare zilnic) Un al doilea test cu nivele de sensibilitate si spe cificitate comparabile sau chiar mai mari este carbohydrate deficient transferm (CDT) cu nivele de 20 uniti sau mai mari, util n identificarea indivizilor care beau n mod regulat opt sau mai multe pahare pe zi Deoarece att nivelele CGT, ct si cele al e CDT revin la normal n decurs de cteva zile sau sptmni de la stoparea butului, ambii marken de stare sunt utili n monitorizarea abstinentei, n special cnd clinicianul observ creteri, mai curnd dect descreteri ale acestor valon n timp Combin area CDT si CGT poate avea chiar nivele mai mari de sensibilitate si de specificitate dect fiecare dintre aceste teste utilizat singur Testele utile suplimentar includ volumul corpuscular mediu (MCV) care poate fi crescut la valori cu mult peste normal la indivizii care beau excesiv de multmodificare datorat efectelor toxice directe ale alcoolului asupra entropoiezei Dei MVC poate fi utilizat la identificarea celor care beau excesiv, aceasta este o metod inferioar de monitorizare a abstinentei din cau za semivien lungi a hematiilor Testele funcionale hepatice (de ex, alamn -aminotransferaza [ALT] i fosfataza alcalin) pot releva o leziune hepatic care este consecina butului excesiv Poate fi observat o cretere a nivelului lipidelor n snge (de ex , a trighcendelor i colesterolului lipoproteic), care rezult din scderea neoglucogenezei asociate cu butul excesiv Coninutul ridicat n lipide al sngelui contribuie, de asemenea, la apariia ficatului gras Pot apare cocentran peste normal ale acid ului unc n butul excesiv, dar acestea sunt relativ nespecifice Cel mai valabil test direct de msurare a consumului de alcool pe seciune transversal este concentraia de alcool din snge, care poate fi utilizat, de asemenea, la aprecierea toleranei l a alcool Un individ cu o concentraie de 100 mg etanol pe decilitrul de snge si care nu prezint semne de intoxicaie, poate fi de presupus c a cptat cel puin un grad oarecare de tolerant la alcool La 200 ml/dl, cei mai muli indivizi nontoleranti prezint intoxicaie sever Datele examinrii somatice si condiiile medicale generale asociate. Ingestia repetat de doze mari de alcool poate afecta aproape fiecare organ, n special tractul gastrointestmal, sistemul cardiovascular si sistemul nervos centr al i periferic Efectele gastrointestmale includ gastnta, ulcerele gastric i duodenal, si, la aproximativ 15% dintre uei care uzeaz excesiv de alcool, ciroza hepatic i pancreatita Exist, de asemenea, o rat crescut a cancerului esofagian, gastric si al altor pri ale tractului gastrointestmal Una dintre condiiile medicale generale cel mal frecvent asociate este hipertensiunea cu valon mici Cardiomiopatia si alte miopatu sunt mai puin frecvente, dar apar ntr -un procent crescut printre cei care beau excesiv de mult Aceti factori, mpreun cu creterea semnificativ a nivelului
219
tnghcendelor si colesterolului lipoproteic cu densitate mic, contribuie la un nsc crescut de maladie cardiac Neuropatia periferic poate fi evideniat prin scderea forei musculare, parestezu si diminuarea distal a sensibilitii Efectele mai persistente asupra sistemului nervos includ deficitele cognitive, deteriorarea sever a memoriei si modificrile degenerative din cerebel Aceste efec te sunt n legtur cu aciunea direct a alcoolului sau a unui traumatism, a deficienelor vitammice (n special de vitamine B, inclusiv tiamina) Cel mai devastator efect asupra sistemului nervos central l constituie relativ rara tulburare amnestic persistent indus de alcool (pag 177) (sindromul Wermcke -Korsakov), n care capacitatea de a encoda informaia nou este deteriorat sever Multe dintre simptomele si datele somatice asociate cu tulburrile n legtur cu alcoolul sunt o consecin a strilor morbide mai sus menionate Exemple sunt dispepsia, greaa si flatulena care acompaniaz gastnta si hepatomegaha, vancele esofagiene si hemoroizii care acompaniaz modificrile hepatice induse de alcool Alte semne somatice includ tremorul, mersul nesigur, insomnia si disfuncia erectil Indivizii cu dependent cronic de alcool pot prezenta o diminuare a dimensiunilor testiculelor si efecte femmizante asociate cu nivelele reduse de testosteron. Butul excesiv repetat n cursul sarcinii este asociat cu avort spontan si cu sindrom alcoolic fetal Indivizii cu istoric de epilepsie sau de traumatism cranian sever preexistent este foarte posibil s prezinte crize epileptice n legtur cu alcoolul Abstinenta de alcool poate fi asociat cu grea, vom, gastnt, hematemez, gur uscat, facies tumefiat si cuperos, si edeme periferice discrete Intoxicaia alcoolic poate duce la cderi si la accidente care pot cauza fracturi, hematoame subdurale si alte forme de traumatisme craniene Intoxicaia alcoolic sever repetat poate suprima, de asemenea, mecanismele imumtare si poate predispune indivizii la infecii si la creterea riscului de cancer n fine, abstinenta alcoolic neanticipat la pacienii spitalizai, pentru care un diagnostic de abstinen de alcool a fost trecut cu vederea, se poate aduga la riscurile si costurile spitalizrii i la timpul petrecut n spital
220
Anii de scoal pot s nu fie la fel de importani n determinarea riscului ca atingerea scopului educaional imediat (adic, cei care au renunat la liceu sau la colegiu au rate extrem de ridicate de tulburri n legtur cu alcoolul) Printre adolesceni, tulburarea de conduit si comportamentul antisocial repetat apar adesea concomitent cu abuzul sau dependena de alcool ori cu alte tulburri n legtur cu o substan Modificrile somatice n raport cu etatea la btrni duc la o cretere a susceptibilitii creierului la efectele deprimante ale alcoolului, la diminuarea ratelor me tabolismului hepatic a diverse substane, inclusiv a alcoolului, si scad procentajul de ap al corpului Aceste modificri pot cauza la btrni apariia unei intoxicaii mai severe si, n consecin, probleme la nivele mai reduse de consum Problemele n leg tur cu alcoolul la btrni este foarte posibil s fie asociate cu alte complicaii medicale Femeile tind a prezenta concentraii de alcool n snge mai mari dect brbaii la o anumit doz de alcool per kilogram din cauza procentului lor mai redus de ap n corp, a procentului lor mai ridicat de lipide n corp, precum si a faptului c ele tind a metaboliza alcoolul mai lent (n parte din cauza nivelelor mai reduse de alcool dehidrogenaz n pliurile mucoasei gastrice) Din cauza acestor concentraii crescute de alcool, femeile prezint un nsc mai mare dect brbaii pentru unele dintre consecinele n legtur cu sntatea ale unui aport excesiv de alcool (de ex, leziunile hepatice) Abuzul si dependenta de alcool sunt mai frecvente la brbai dect la femei, cu un raport brbai/femei de peste 5 l, dar acest raport variaz, ns, considerabil n funcie de grupa de etate n general, femeile ncep s bea cu civa am mai trziu dect brbaii, dar odat ce abuzul sau dependenta de alcool au survenit, la feme i acestea par a progresa ceva mai rapid Cu toate acestea, evoluia clinic a dependenei alcoolice la brbai si la femei este mai mult similar dect diferit
Prevalent
Uzul de alcool este foarte rspndit n cele mai multe ri vestice, cu un consum per cpia la aduli n Statele Unite estimat la 7,24 litri de alcool absolut, n 1994 n Statele Unite, ntre dou treimi si 90% dintre aduli au consumat vreodat alcool, n funcie de anchet si de metoda utilizat, cu cifre mai mn pentru brbai dect pentru femei O anchet naional efectuat n 1996 arat c aproximativ 70% dintre brbai si 60% dintre femei au consumat alcool, cifrele variind n raport cu etatea, cea mai mare prevalent (77%) constatndu -se la cei n etate de 26-34 ani Procente mai mari de butori au fost raportate n mediul urban si n zonele de coast ale Statelor Unite, cu diferente modeste ntre grupurile rasiale Trebuie notat c deoarece aceste anchete au evaluat mai mult patternunle de uz dect pe cele de tulburri, nu se tie c i dintre cei interogai care au uzat de alcool au avut simptome care satisfac criteriile pentru dependen sau abuz Reflectnd, poate, diferentele n metodologia de cercetare si modificrile criteriilor de diagnostic din decursul anilor, estimrile prevale ntei abuzului si dependentei de alcool variaz considerabil ntre diversele studii Cu toate acestea ns, cnd sunt utilizate criteriile DSM -III-R si DSM-IV, apare c la mijlocul anilor 90 riscul de morbiditate pe viaa pentru dependena de alcool era de aproximativ 15% n populaia general Procentul general de dependen alcoolic real (considerat ca fund numrul de indivizii al cror pattern de uz de alcool a satisfcut criteriile pentru acesta n cursul anului precedent) se apropie probabil de 5%
221
Evoluie
Primul episod de intoxicaie alcoolic este posibil s survm la mijlocul adolescentei, cu etatea la debutul dependentei de alcool atingnd picul n anii 20 si jumtatea anilor 30 Marea majoritate a celor care prezint tulburri n legtur cu alcoolul o fac la finele anilor lor 30 Prima prob de abstinent este posibil s nu survm dect dup ce multe alte aspecte ale dependentei au aprut deja Abuzul si dependenta de alcool au o evoluie variabil, caracterizat frec vent prin perioade de remismne si de recdere O decizie de a stopa butul, adesea ca rspuns la o criz, este posibil s fie urmat de cteva sptmni sau chiar mai mult de abstinent, care este urmat adesea de perioade limitate de but controlat sau fr probleme ns, odat ce ingestia de alcool este reluat, este extrem de probabil c consumul va escalada rapid, si din nou vor apare probleme serioase Cliniaemi au adesea impresia eronat c dependenta si abuzul de alcool sunt tulburri intratabile, bazndu-se pe faptul c toi cei care se prezint pentru tratament au de regul un istoric de muli ani de probleme severe n legtur cu alcoolul ns, aceste cele mai severe cazuri reprezint numai un mic procent de indivizi cu dependent sau abuz de alcool, persoana tipic cu tulburare datorat uzului de alcool avnd un prognostic mult mai promitor Studiile catamneshce efectuate pe indivizi cu un nalt nivel de funchonare indic un procent de abstinent de l an de peste 65% dup tratament Chiar printre ind ivizii mai puin activi si fr locuin cu dependent alccoolic si care urmeaz un program de tratament nu mai puin de 60% sunt abstineni la trei luni si 45% la un an Unu indivizi (poate 20% sau mai mult) cu dependent de alcool capt o sobrietate de lung durat, chiar fr tratament activ Chiar n cursul unei intoxicaii uoare cu alcool, este posibil s fie observate diverse simptome n diferite perioade de timp La nceputul perioadei de but, cnd concentraiile de alcool din snge sunt crescute si mptomele includ adesea, locvacitatea, senzaia de bine si o dispoziie euforic, expansiv Mai trziu, n special cnd concentraiile de alcool din snge scad, individul devine progresiv mai depresiv, retras si deteriorat cognitiv La concentraii foarte m n de alcool n snge (de ex , 200-300 mg/dl) este foarte posibil ca un individ nontolerant s adoarm si s intre n primul stadiu de anestezie Concentraiile si mai mn de alcool n snge (de ex , de peste 300-400 mg/dl) pot cauza inhibarea respiraiei si pulsului, si chiar moartea, la indivizii nontoleranti Durata intoxicaiei depinde de cat de mult alcool a fost consumat si n ce perioad de timp In general, corpul este capabil s metabohzeze aproximativ un pahar pe or astfel c concentraia de alcool d in snge scade ntr-un ritm de 15-20 mg/ml pe or Semnele si simptomele intoxicaiei este posibil s fie mai intense cnd concentraia de alcool n snge creste, dect atunci cnd scade
Pattern familial
Dependenta de alcool are adesea un pattern familial, si se estimeaz c 40-60% din varianta riscului este explicat prin influente genetice Riscul de dependent alcoolic este de trei pn la patru ori mai mare la rudele apropiate ale oamenilor cu dependent alcoolic Riscul mai mare este asociat cu un numr mai mare de rude afectate, cu relaii genetice mai strnse si cu severitatea problemelor n legtur cu alcoolul la rudele afectate Cele mai multe studii au constatat un risc semnificativ mai mare de dependent alcoolic la gemenul monozigot dect la cel
222
dizigot al unei persoane cu dependent de alcool Studiile pe adoptai au revelat o cretere a riscului de dependent de alcool de trei, patru ori la copiii indivizilor cu dependent de alcool, cnd aceti copii au fost adoptai de la natere si crescui de prini care nu au aceast tulburare Cu toate acestea ns, factorii genetici explic numai o parte a riscului de dependent alcoolic, o parte semnificativ a riscului venind din factorii ambientali sau inter personah, care pot include atitudinile culturale fat de but si beie, accesibilitatea alcoolului (inclusiv preul), expectatnle de la efectul alcoolului asupra dispoziiei si comportamentului, experienele personale cptate cu alcoolul, si stresul
Diagnostic diferenial
Pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al tulburrilor n legtur cu o substan, vezi pag 207 Tulburrile induse de alcool pot fi caracterizate prin simptome (de ex, dispoziie depresiv) care seamn cu tulburrile men tale primare (de ex, tulburarea depresiv major versus tulburarea afectiv indus de alcool, cu elemente depresive, cu debut n cursul intoxicaiei) Vezi pag 210 pentru discutarea diagnosticului diferenial Incoordonarea si deteriorarea judecii asociate cu intoxicaia alcoolic seamn cu simptomele anumitor condiii medicale generale (de ex, acidoza diabetic, ataxnle cerebeloase si alte condiii neurologice, cum ar fi scleroza multipl) n mod similar, simptomele abstinentei alcoolice pot fi mimate de anumite condiii medicale generale (de ex, de hipoglicemie si cetoacidoza diabetic) Tremorul esenial, o tulburare care circul frecvent prin unele familii, poate sugera tremorul asociat cu abstinenta de alcool Intoxicaia alcoolic (cu excepia halenei a lcoolice) seamn mult cu intoxicaia cu sedative, hipnotice sau anxiohtice. Prezenta alcoolului n aerul expirat nu exclude prin sine intoxicaiile cu alte substane, deoarece multe substane nu de puine ori sunt utilizate concomitent Dei intoxicaia, l a un moment dat n cursul vieii, este posibil s fie o parte a istoricului celor mai muli indivizi care beau alcool, cnd acest fenomen survine regulat sau cauzeaz deteriorare, este important de luat n consideraie posibilitatea unui diagnostic de depe nden sau abuz de alcool Abstinena de sedative, hipnotice sau anxiolitice produce un sindrom foarte asemntor cu abstinenta de alcool Intoxicaia alcoolic si abstinenta alcoolic se disting de alte tulburri induse de alcool (de ex, de tulburarea anxio as indus de alcool, cu debut n cursul abstinentei), deoarece simptomele din aceste din urm tulburri sunt n exces fa de cele asociate de regul cu intoxicaia alcoolic sau cu abstinenta alcoolic si sunt suficient de severe pentru a justifica o ate nie clinic separat Intoxicaia alcoolic idiosincratic, definit ca o modificare comportamental marcat, de regul agresivitate, urmnd ingestiei unei mici cantiti de alcool, era inclus n DSM -III-R Din cauza suportului limitat din literatur pentr u validitatea acestei condiii, ea nu mai este inclus ca un diagnostic separat n DSM -IV Astfel de tablouri clinice trebuie s fie diagnosticate cel mai probabil ca intoxicaie alcoolic ori ca tulburare n legtur cu alcoolul fr alt specificaie
224
Tulburrile induse de amfetamina (altele dect intoxicaia si abstinena de amfetamina) sunt descrise n seciunile manualului mpreun cu tulburrile cu care au comun fenomenologia (de ex., tulburarea afectiv indus de amfetamina este inclus n seciunea Tulburrile afective"). Mai jos sunt menionate tulburrile uzului de amfetamina si tulburrile induse de amfetamina.
225
generalizat, precum si o ideatic paranoid i episoade psihotice care seamn cu schizofrenia, tipul paranoid, n special n asociere cu uzul n doz mare. Strile de abstinen sunt asociate adesea cu simptome depresive temporare, dar intense, care pot semna cu un episod depresiv major. Tolerana la amfetamine se dezvolt adesea, ducnd la escaladarea substanial a dozei. Invers, unii indivizi cu dependen de amfetamina, dezvolt sensibilizare, care este caracterizat prin creterea considerabil a efectelor urmnd administrrilor repetate, n aceste cazuri, doze mici pot produce efecte stimulante marcate, precum s i alte efecte mentale i neurologice adverse.
Specificani
Urmtorii specificani pot fi aplicai diagnosticului de dependen amfetamina (vezi pag. 195 pentru mai multe detalii): Cu dependen fiziologic Fr dependen fiziologic Remisiune complet precoce Remisiune parial precoce Remisiune complet prelungit Remisiune parial prelungit ntr-un mediu controlat
de
226
Specificant
Urmtorul specificant poate fi aplicat unui diagnostic de intoxicaie cu amfetamina: Cu perturbare de percepie. Acest specificant poate fi menionat cnd halucinaii cu testarea realitii intact sau iluzii vizuale, auditive ori tactile survin n absena unui delirium. Testarea realitii intact nseamn c persoana tie c halucinaiile sunt induse de subst an si nu reprezint realitatea extern. Cnd halucinaiile survin n absena unei testri a realitii intacte, trebuie luat n consideraie diagnosticul de tulburare psihotic indus de o substan, cu halucinaii.
227
228
multe zile de repaus si recuperare. Pierderea n greutate survine frecvent n cursul uzului excesiv de stimulante, pe cnd o cretere marcat a apetitului cu plus ponderal rapid este observat adesea n cursul abstinenei. Simptomele depresive pot dura mai multe zile i pot fi acompaniate de ideaie suicidiar. Imensa majoritate a indivizilor cu dependen de amfetamine au experientat un sindrom de abstinen la un moment dat n viaa lor si ca atare toi relateaz tolerana.
229
expenentate ideatie paranoid, halucinaii auditive pe fondul unui sensonum clar si halucinaii tactile (de ex furnicturi si senz aia de gndaci sub piele) Frecvent, persoana care uzeaz de substan recunoate c aceste simptome sunt rezultatul stimulantelor Poate surveni o stare coleroas extrem cu ameninri sau trecere la aciune prmtr-un comportament agresiv Modificrile de di spoziie, cum ar fi depresia cu idei de suicid, intabilitatea, anhedonia, labilitatea emoional sau tulburrile de atenie si de concentrare sunt comune, n special n cursul abstinentei Pierderea n greutate, anemia si alte semne de malnutntie si de dete norare a igienei personale sunt adesea vzute n dependenta prelungit de amfetamina Tulburrile n legtur cu amfetamina si tulburrile n legtur cu alte stimulante sunt asociate adesea cu dependenta sau abuzul de alte substane, n special de cele cu proprieti sedative (cum ar fi alcoolul sau benzodiazepmele), care sunt luate de regul pentru a reduce senzaiile neplcute de nervozitate" rezultnd dm efectele drogurilor stimulante Datele de laborator si datele examinm somatice, precum si tulburril e mentale si condiiile medicale generale care sunt asociate cu tulburrile n legtur cu amfetamina sunt n general similare cu cele asociate cu tulburrile n legtur cu cocaina (vezi pag 246) Testele de urin pentru substanele din aceast clas rmn de regul pozitive numai timp de 1 -3 zile, chiar dup un chef" Efectele adverse pulmonare sunt vzute mai rar dect n cazul cocainei, deoarece substanele din aceast clas sunt inhalate de mai puine ori pe zi Crizele epileptice, infecia cu HIV, malnutritia, plgile prin arme de foc sau de cuit, epistaxisunle si problemele cardiovasculare sunt vzute adesea ca acuze pe care le prezint indivizii cu tulburri n legtur cu amfetamina Un istoric de tulburare de conduit n copilrie, de tulburare de pe rsonalitate antisocial si de tulburare hiperacti vitate/deficit de atenie poate fi asociat cu apariia ulterioar a tulburrilor n legtur cu amfetamina
Prevalent
Patternul de uz de amfetamine n populaia general difer ntre localiti (de ex, cu procente mai mari n sudul Californiei) si a fluctuat considerabil n timp n Statele Unite, patternurile de uz generale au atins cel mai nalt nivel la nceputul anilor '80, cnd mai mult de 25% dintre aduli relatau c au fcut cndva uz de unul dintre aceste droguri Referitor la uzul mai recent, o anchet naional n legtur cu uzul de drog a raportat c n jur de 5% dintre aduli au recunoscut c au fcut cndva uz de droguri stimulante" pentru a ajunge la exaltare" Aproximativ l % au recunoscut c au luat amfetamine cndva n cursul anului trecut si O 4% c au luat amfetamine luna trecut Picul prevalentei celor care au fcut uz cndva de amfetamina se situa ntre etile de 26 si 34 am (6%), n timp ce uzul n cursul ultimului an a fost cel mai ridicat printre cei n etate de 18 -25 ani (2%) Unele anchete au raportat patternun uz
230
chiar mai mari la unele cohorte de tineri. O anchet din 1997 printre elevii din clasele superioare de liceu a raportat c 16% dintre au fcut cndva uz de droguri similare amfetaminei, iar 10% au fcut uz anul trecut. Tr ebuie reinut c, deoarece aceste anchete au evaluat mai curnd patternurile de uz dect tulburrile, nu se tie ci dintre cei care au fcut uz de amfetamina chestionai au avut simptome care satisfceau criteriile pentru dependen sau abuz. Procentele de dependen si abuz de amfetamine sunt dificil de documentat. Un studiu epidemilogic naional efectuat n Statele Unite la nceputul anilor '90 a raportat o prevalent pe via de 1,5% a acestor tulburri ale uzului de amfetamina, inclusiv prevalenta de 0,14% din ultimele 12 luni.
Evoluie
Unii indivizi, care prezint abuz sau dependen de amfetamine sau de substane similare amfetaminei, ncep s fac uz de aceste substane n tentativa de a-si controla greutatea. Alii fac cunotin cu aceste substan e prin piaa ilegal. Dependena poate surveni rapid cnd substana este administrat intravenos sau fumat. Administrarea oral duce de regul la o progresiune mai lent de la uz la dependen. Dependena de amfetamina este asociat cu dou patternuri de administrare: uz episodic sau uz zilnic (sau aproape zilnic), n patternul episodic, uzul de substan este separat prin zile de nonuz (de ex., uz intens n cursul week endului ori ntr-una sau mai multe zile ale sptmnii). Aceste perioade de uz intensiv de doze mari (numite adesea speed runs" sau orgii") sunt adesea asociate cu uzul intravenos. Voiajele" tind a se termina numai cnd stocul de drog este epuizat. Uzul cronic zilnic poate implica doze mari sau mici, si poate avea loc tot timpul zilei sau poate fi redus la doar cteva ore. n uzul cronic zilnic, n general, nu exist fluctuaii mari de doz, zile n ir, dar uneori exist o cretere a dozei cu timpul. Uzul cronic de doze mari devine adesea neplcut din cauza sensibilitii si apariiei disforiei i a altor efecte negative ale drogului. Puinele date pe termen lung disponibile indic faptul c la persoanele care au devenit dependente de amfetamine exist tendina de a reduce sau de a stopa uzul dup 8 -10 ani. Aceasta pare a rezulta din apariia efectelor adverse mentale si somatice care survin n asociaie cu dependena de lung durat. Nu exist nici un fel de date disponibile sau doar foarte puine despre evoluia pe termen lung a abuzului.
Diagnostic diferenial
Pentru o discuie general a diagnosticului difenial al tulburrilor n legtur cu o substan, vezi pag. 207. Tulburrile induse de amfetamina pot fi caracterizate prin simptome (de ex., idei delirante) care seamn cu tulburrile mentale primare (de ex., tulburarea schizofreniform versus tulburarea psihotic indus de amfetamina, cu idei delirante , cu debut n cursul intoxicaiei). Vezi pag. 210 pentru discutarea acestui diagnostic diferenial. Intoxicaia cu cocain, intoxicaia cu halucinogene si intoxicaia cu phencyclidin pot cauza un tablou clinic similar si, uneori, pot fi distinse de intoxicaia cu amfetamina numai prin prezena metaboliilor amfetaminei n urin sau a amfetaminei n plasm. Dependena si abuzul de amfetamina trebuie s fie distinse de dependena si abuzul de cocain, phencyclidin i halucinogene. Intoxicaia cu amfetamina si abstinena de amfetamina se disting de alte tulburri induse de amfetamina (de ex., tulburarea anxioas indus de amfetamina, cu
231
debut n cursul intoxicaiei), deoarece simptomele n aceste din urm tulburri sunt n exces fa de cele asociate de regul cu intoxicaia cu amfetamina ori cu abstinena de amfetamina si sunt suficient de severe pentru a justfica o atenie clinic separat.
232
233
Prevalent
Patternul de uz de cafeina fluctueaz n cursul vieii, cu 80 -85% dintre adui consumnd cafeina n fiecare an. Dintre indivizii care consum cafeina, 85% sau mai mult uzeaz de buturi coninnd caf eina cel puin odat pe sptmn, bnd n medie aproape 200 mg/zi. Aportul de cafeina este crescut probabil printre indivizii care fumeaz i, poate, printre cei care uzeaz de alcool i de alte substane. Prevalenta tulburrilor n legtur cu cafeina es te necunoscut.
234 Evoluie
Consumul de cafeina ncepe de regul n adolescen, crete n anii '20 si '30 apoi nivelul uzului stagneaz si, poate, ncepe s scad. Dintre cei aproximativ 40% de indivizii care au stopat consumul oricrei forme de cafeina, cei mai muli afirm c si-au schimbat patternul ca rspuns la efectele secundare ale acesteia sau a preocuprilor lor pentru sntate. Acestea din urm includ aritmiile cardiace, alte probleme cardiace, crete rea presiunii sanguine, maladia fibrochistic a snului, insomnia sau anxietatea. Deoarece apare toleran la efectele comportamentale ale cafeinei, intoxicaia cu cafeina este observat adesea la cei care uzeaz de cafeina mai puin frecvent sau la cei ca re au crescut recent consumul lor de cafeina la o cantitate apreciabil.
Diagnostic diferenial
Pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al tulburrilor n legtur cu o substan, vezi pag. 207. Tulburrile induse de cafeina pot fi caracter izate prin simptome (de ex., atacuri de panic) amintind de tulburrile mentale primare (de ex., panica versus tulburarea anxioas indus de cafeina, cu atacuri de panic, cu debut n cursul intoxicaiei). Vezi pag. 210 pentru discutarea acestui diagnostic diferenial. Pentru a satisface criteriile pentru intoxicaia cu cafeina, simptomele nu trebuie s se datoreze unei condiii medicale generale ori altei tulburri mentale, cum ar fi tulburarea anxioas, care le -ar putea explica mai bine. Episoadele maniac ale, panica, anxietatea generalizat, intoxicaia cu amfetamina, abstinena de sedative, hipnotice sau anxiolitice ori abstinena de nicotin, tulburrile de somn si efectele secundare induse de medicamente (de ex., akatisia) pot cauza un tablou clinic similar cu cel al intoxicaiei cu cafeina. Relaia temporal a simptomelor cu creterea consumului de cafeina ori cu abstinena de cafeina ajut la stabilirea diagnosticului. Intoxicaia cu cafeina se distinge de tulburarea anxioas indus de cafeina, cu debut n cursul intoxicaiei (pag. 479) i de tulburarea de somn indus de cafeina, cu debut n cursul intoxicaiei (pag. 655) prin faptul c simptomele n aceste din urm tulburri sunt n exces n raport cu cele asociate de regul cu intoxicaia cu cafeina i sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat.
235
frunzele superioare, vrfu rile si tulpinile plantei sunt tiate, uscate si rulate n igarete, produsul este denumit de regul marihuana. Haiul este exudatul rinos, uscat, care se prelinge din vrfurile si partea inferioar a frunzelor de cannabis; uleiul de cannabis este un di stilat concentrat de hai, n ultimii ani, n Asia, Hawaii i California a fost produs o form foarte puternic de cannabis, sensimilla. De regul, cannabinoizii sunt fumai, dar pot fi luai i oral, amestecai cu ceai sau cu mncare. Cannabinoidul care a fost identificat ca principalul responsabil pentru efectele psihoactive ale cannabisului este delta -9-tetrahidrocannabinolul (cunoscut, de asemenea, ca THC sau delta -9-THC), substan care este rar disponibil n form pur. Cannabinoizii au diverse ef ecte asupra creierului dintre care cele mai proeminente sunt efectele asupra receptorilor cannabinoizi CB1 si CB2, care sunt reperai peste tot n sistemul nervos central. Liganzii endogeni pentru aceti receptori, anandamida si N -palmitoetanolamida se comport n esen ca nite neurotransmitori. Coninutul n THC al marihuanei disponibile variaz foarte mult. Coninutul n THC al marihuanei ilicite a crescut considerabil, ncepnd din ultima parte a anilor 1960 de la l% -5% la mai mult de 10%-15%. Delta-9-THC sintetic a fost utilizat n anumite condiii medicale generale (de ex., pentru combaterea greii i vomei cauzate de chimioterapie, pentru tratarea anorexiei i pierderii n greutate la indivizii cu sindromul imuno deficienei ctigate [SIDA]). Aceast seciune conine comentarii specifice referitoare la tulburrile n legtur cu cannabisul. Textele si seturile de criterii au fost deja prezentate la definirea aspectelor generale ale dependenei de o substan (pag. 192) si abuzului de o substan (pag. 198) care se aplic tuturor substanelor. Aplicarea acestor criterii generale la dependena de cannabis si la abuzul de cannabis sunt prezentate mai jos. Nu exist, ns, seturi de criterii specifice pentru dependena i abuzul de cannabis. De asemenea , este prevzut mai jos un un text si un set de criterii specifice pentru intoxicaia cu cannabis. Simptome ale unei posibile abstinene de cannabis (de ex., dispoziie iritabil sau anxioas, acompaniat de modificri fiziologice, cum ar fi tremorul, tran spiraia, greaa, modificarea apetitului si tulburrile de somn) au fost descrise n asociere cu uzul unor doze foarte mari, dar semnificaia lor clinic este incert. Pentru aceste motive, diagnosticul de abstinen de cannabis nu este inclus n acest man ual. Tulburrile induse de cannabis (altele dect intoxicaia cu cannabis) sunt descrise n seciunile manualului mpreun cu tulburrile cu care au comun fenomenologia (de ex., tulburarea afectiv indus de cannabis este inclus n seciunea Tulburrile afective"). Mai jos sunt menionate tulburrile uzului de cannabis si tulburrile induse de cannabis.
236
Tulburrile n legtur cu o Substan 292.12 Tulburarea psihotic indus de cannabis, cu halucinaii (vezi pag 338) De specificat dac. Cu debut n cursul intoxicaiei 292.89 Tulburarea anxioas indu s de cannabis (vezi pag 479). De specificat dac Cu debut n cursul intoxicaiei 292.9 Tulburare n legtur cu cannabisul fr alt specificaie (vezi pag 241)
Specificanti
Urmtorii specificanh pot fi aplicai unui diagnostic de dependent de cannabis (vezi pag 195 pentru mai multe detalii) Cu dependen fiziologic Fr dependen fiziologic Remisiune complet precoce Remisiune parial precoce Remisiune complet prelungit Remisiune parial prelungit ntr un mediu controlat
237
uzului compulsiv, trebuie luat n consideraie mai curnd diagnosticul de dependen de cannabis dect cel de abuz de cannabis.
Specificant
Urmtorul specificant poate fi aplicat unui diagnostic de intoxicaie cu cannabis: Cu perturbri de percepie. Ac est specificant poate fi menionat cnd halucinaii cu testarea realitii intact ori iluzii auditive, vizuale sau tactile survin n absena unui delirium. Testarea realitii intact nseam c persoana tie c halucinaiile sunt induse de substan si n u reprezint realitatea extern. Cnd halucinaiile survin n absena unei testri a realitii intacte trebuie s fie luat n consideraie diagnosticul de tulburare psihotic indus de o substan, cu halucinaii.
238
D. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental.
De specificat dac: Cu perurbri de percepie
239
amintesc de bad trips". Acestea merg de la nivele de anxietate uoare spre moderate (de ex., team c poliia va descoperi uzul de substan) pn la reacii severe amintind atacurile de panic. Poate exista, de asemenea, ideaie paranoid mergnd de la suspiciozitate la idei delirante si halucinaii clare. Au fost descrise, de asemenea, episoade de depersonalizare si dereali zare. S-a constatat c accidentele de trafic fatale survin mai frecvent la indivizii pozitivi pentru cannabinoizi dect n populaia general. Semnificaia acestor date este ns neclar, deoarece alcoolul si alte substane sunt adesea prezente. Date de laborator asociate. Testele urinare identific n general metaboliii cannabinoizilor. Deoarece aceste substane sunt solubile n lipide, ele persist n fluidele organismului perioade lungi de timp si sunt excretate lent, iar testele urinare de rutin pentru cannabinoizi la indivizii care uzeaz de cannabis pot fi pozitive ocazional timp de 7 -10 zile; urina indivizilor cu uz excesiv de cannabis poate testa pozitiv timp de 2 -4 sptmni. Un test urinar pozitiv este concordant numai cu uzul trecut si nu stabil ete faptul dac este vorba de intoxicaie, dependen sau abuz. Alterrile biologice includ suprimarea temporar (probabil n legtur cu doza) a funciei imunologice i a secreiei de testosteron si de hormon luteinizant (LH), ns semnificaia clinic a acestor alterri este neclar. Uzul acut de cannabinoizi cauzeaz, de asemenea, o ncetinire difuz a activitii de fond pe EEG si suprimarea micrilor oculare rapide (REM). Datele examinrii somatice si condiiile medicale generale asociate. Fumul de cannabis este extrem de iritant pentru nazofaringe i cile bronice i deci, creste riscul tusei cronice i pe cel al semnelor i simptomelor de patologie nazofaringian. Uzul cronic de cannabis este asociat uneori cu luatul n greutate, care rezult probabil din mncatul excesiv i din reducerea activitii fizice. Sinuzita, faringita, bronita cu tuse persistent, emfizemul si displazia pulmonar pot surveni n uzul cronic excesiv. Fumul de marihuana conine chiar cantiti mai mari de cancerigene cunoscu te dect tabacul.
Prevalent
Canabinoizii, n special cannabisul, sunt, de asemenea, cele mai larg utilizate substane psihoactive ilicite din Statele Unite. Dei cifrele prevalentei pe v ia au sczut lent n anii '80, creteri modeste au fost raportate ntre 1991 si 1997, n special printre tineri. O anchet naional din 1996 referitoare la uzul de drog a stabilit c 32% din populaia SUA a relatat c a fcut cndva uz de un cannabinoid . Aproape l din 11 indivizi a fcut uz de un cannabinoid anul trecut, iar n jur de 5% au fcut uz luna trecut. Perioada de etate cu cea mai mare prevalent pe via a fost cea
240
dintre 26 si 34 am (50%), dar uzul n ultimul an (24%) si n ultima lun (13%) a fost mai frecvent la cei n etate de 18 pn la 25 am Dintre cei care au fcut uz de drog anul trecut, 5% au luat un cannabmoid de cel puin 12 ori, iar 3%, odat la peste 50 zile Referitor la uzul de can nabis la adolesceni si la adulii tineri, o anchet din 1995 a constatat c 42% dintre elevii claselor superioare de liceu au fcut cndva uz de un cannabmoid, incluznd si pe cei 35% care au fcut uz de un cannabmoid anul trecut Pentru c anchetele au ev aluat mai curnd patternun de uz dect diagnostice, nu se tie ci dintre cei care au uzat de marihuana au avut simptome care satisfac criteriile pentru dependent sau abuz O anchet naional efectuat n Statele Unite n 1992 a raportat rate pe viat de abuz sau dependent de cannabis de aproape 5%, inclusiv de 1,2% n anul anterior
Evoluie
Dependenta si abuzul de cannabis apar de regul dup o lung perioad de timp, dei progresiunea poate fi mai rapid la oamenii tineri cu probleme de conduit pervasiv Cei mai muli oameni care devin dependeni stabilesc de regul un pattern de uz cronic care creste progresiv, att n frecvent, ct si n cantitate n uzul cronic excesiv, exist uneori o diminuare sau pierdere a efectelor plcute ale substanei Dei poate exista, de asemenea, o cretere corespunztoare a efectelor disfonce, acestea nu sunt observate tot att de frecvent ca n uzul cronic al altor substane, cum ar fi alcoolul, cocaina sau amfetammele Un istoric de tulburare de conduit n copilrie sa u in adolescent si tulburarea de personalitate antisocial sunt factori de risc pentru apariia multor tulburri n legtur cu o substan, inclusiv a tulburrilor n legtur cu cannabisul Exist puine date disponibile despre evoluia pe termen lung a dependentei sau abuzului de cannabis Ca si n cazul alcoolului, cafemei si mcotmei, uzul de cannabimod apare precoce n cursul uzului de o substan la muli oameni care mai trziu vor ajunge s prezinte dependenta de alte substane - aceast observaie du cnd la ipoteza c acesta (cannabisul) poate fi un drog de deschidere" Bazele neurochimice, psihologice si sociale ale acestei posibile progresium nu sunt bine cunoscute si nu este clar dac n realitate marihuana determin indivizii s treac la uzul alt or tipuri de substane
Diagnostic diferenial
Pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al tulburrilor n legtur cu o substan, vezi pag 207 Tulburrile induse de cannabis pot fi caracterizate prin simptome (de ex, anxietatea) care aminte sc tulburrile mentale primare (de ex, anxietatea generalizat versus tulburarea anxioas indus de cannabis, cu anxietate generalizat, cu debut n cursul intoxicaiei) Vezi pag 209 pentru discutarea acestui diagnostic diferenial Administrarea cronic de cannabis poate produce simptome care amintesc tulburarea distimic. Reaciile adverse acute la cannabis trebuie s fie difereniate de simptomele panicii, tulburrii depresive majore, tulburrii delirante, tulburm bipolare sau schizofreniei, tipul parano id. Examenul somatic va evidenia de regul o cretere a pulsului si injectarea conjunctivelor Testarea toxicologic a urmii poate fi util n efectuarea diagnosticului n contrast cu intoxicaia cu cannabis, intoxicaia alcolic si intoxicaia cu sedative, hipnotice sau anxiolitice scad frecvent apetitul, cresc comportamentul agresiv si produc nistagmus sau ataxie Halucinogenele n doze mici pot cauza un
241
tablou clinic asemntor cu intox icaia cannabic Phencyclidina (PCP), ca si cannabisul, poate fi fumat si are, de asemenea, efecte halucinogene, dar intoxicaia cu phencyclidin cauzeaz mult mai probabil ataxie si comportament agresiv Intoxicaia cu cannabis se distinge de alte tulburri induse de cannabis (de ex, tulburarea anxioas indus de cannabis, cu debut n cursul intoxicaiei), deoarece simptomele din aceste ultime tulburri sunt n exces n raport cu cele asociate de regul cu intoxicaia cu cannabis si sunt suficient de sever e pentru a justifica o atenie clinic separat Distincia ntre uzul ocazional de cannabis si dependena sau abuzul de cannabis este dificil de fcut, deoarece problemele sociale, comportamentale sau psihologice pot fi dificil de atribuit cannabisului, n special n contextul uzului altor substane Negarea uzului excesiv este frecvent, iar oamenii par a solicita tratament pentru dependenta sau abuzul de cannabis mai puin frecvent dect pentru alte tipuri de tulburri n legtur cu o substan
242
solvent volatil. Cocaina free base" era apoi fumat. Acest proces era periculos din cauza riscului ca solvenii s se aprind si s vateme useurul. Aceast seciune conine comentarii specifice referitoare la tulburrile n legtur cu cocaina. Au fost deja prezentate textele si seturile de criterii pentru a defini aspectele generale ale d ependenei de o substan (pag. 192) si abuzului de o substan (pag. 198) care se aplic tuturor substanelor. Aplicarea acestor criterii generale la dependena si abuzul de cocain este prezentat mai jos. Nu exist ns, seturi de criterii specifice sup limentare pentru dependena de cocain sau abuzul de cocain. Textele si seturile de criterii specifice pentru intoxicaia cu cocain si abstinena de cocain sunt, de asemenea, prezentate mai jos. Tulburrile induse de cocain (altele dect intoxicaia si abstinena de cocain) sunt descrise n seciunile manualului mpreun cu tulburrile cu care au comun fenomenologia (de ex., tulburarea afectiv indus de cocain este inclus n seciunea Tulburrile afective"). Mai jos sunt menionate tulburrile uzu lui de cocain i tulburrile induse de cocain.
243
constat c i este tot mai dificil s reziste uzului de cocain, ori de cte ori aceasta este disponibil. Din cauza semivieii sale scurte de aproape 30 -50 minute, exist necesitatea unei administrri frecvente pentru a menine o stare de exaltare". Persoanele cu dependen de cocain pot cheltui sume extrem de mari de bani pe drog n decursul unei scurte perioade de timp. n consecin, persoana care uzeaz de substan poate fi implicat n furturi, prostituie, vinderea de droguri ori poate cere avansuri de salariu pentru a obine fondurile necesare procur rii drogului. Indivizii cu dependen de cocain decid adesea c este necesar s ntrerup uzul pentru cteva zile pentru a se recupera sau pentru a obine fonduri suplimentare. Responsabiliti importante, cum ar fi serviciul sau ngrijirea copilului, po t fi flagrant neglijate pentru a obine cocain sau a uza de aceasta. Complicaiile mentale sau somatice ale uzului cronic de cocain, cum ar fi ideaia paranoid, comportamentul agresiv, anxietatea, depresia i pierderea n greutate sunt frecvente. Indife rent de calea de administrare, n caz de uz repetat survine tolerana. Pot fi observate simptome de abstinen, n special hipersomnia,, apetitul crescut si dispoziia disforic, i este posibil s creasc dorina ardent de drog si probabilitatea recderi i. Imensa majoritate a indivizilor cu dependen de cocain au prezentat i semne de dependen fiziologic de cocain (toleran sau abstinen) la un moment dat n cursul uzului lor de substan. Indicaia cu dependen fiziologic" este asociat cu un debut mai precoce al dependenei si cu mai multe probleme n legtur cu cocaina.
Specificani
Urmtorii specificani pot fi aplicai unui diagnostic de dependen de cocain (vezi pag. 195 pentru mai multe detalii): Cu dependen fiziologic Fr dependen fiziologic Remisiune complet precoce Remisiune parial precoce Remisiune complet prelungit Remisiune parial prelungit Intr-un mediu controlat
244
Specificant
Urmtorul specificant poate fi aplicat unui diagnostic de intoxi caie cu cocain Cu perturbri de percepie. Acest specificant poate ti menionat cnd survin halucinaii cu testarea realitii intact ori iluzii auditive, vizuale sau tactile, m absenta unui delinum Testarea lealitii intacii nseamn c persoana tie c halucinaiile sunt induse de substan si nu reprezint realitatea extern Cnd halucinaiile survin in absenta testm realitii intacte, trebuie luat n consideraie diagnosticul de tulburare psihotic indus de o substan, cu halucinaii
245
246
caracterizate prin sentimente de lasitudine i depresie, intense si neplcute, care necesit n general cteva zile de repaus si recuperare. Simptome depresive cu id ei sau comportament suicidar pot surveni si sunt n general cele mai serioase probleme observate n cursul unei crashing"(stri depresive) sau a altor forme de abstinen de cocain. Un numr considerabil de indivizi cu dependen de cocain au puine sau chiar nici un fel de simptome de abstinen la ncetarea uzului.
C. Simptomele de la criteriul B cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare. D. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu sunt explicate mai bine de alt tulburare menta l.
247
special n asociere cu dependena. Indivizii cu dependen de cocain sunt cunoscui a cheltui mii de dolari pe substan n decursul unor scurte perioade de timp, din care cauz ajung la catastrofe financiare n care economii sau case se pierd. Indivizii se pot angaja n activiti infracionale spre a obine banii pentru cocain. Comportamentul haotic, izolarea social si disfuncia sexual sunt observate adesea n contextul unei dependene de cocai n de lung durat. Din efectele cocainei poate rezulta un efect agresiv; violena este, de asemenea, asociat cu comerul" cu cocain. Comportamentul sexual promiscuu, fie ca rezultat al dorinei crescute, fie al utilizrii sexului n scopul obinerii co cainei (sau pentru bani spre a cumpra cocain) a devenit un factor n rspndirea maladiilor transmise sexual, inclusiv a virusului imunodeficienei umane (HIV). Intoxicaia acut cu doze mari de cocain poate fi asociat cu limbaj divagant, cefalee, idei tranzitorii de referin si tinitus. Pot exista, de asemenea, ideaie paranoid, halucinaii auditive pe fondul unei contiine clare si halucinaii tactile (insectele cocainei"), pe care useurul le recunoate de regul, ca efecte ale cocainei. Poate surveni o furie extrem, cu ameninri sau comportament agresiv. Modificrile de dispoziie, cum ar fi depresia, ideile de suicid, iritabilitatea, anhedonia, labilitatea emoional sau perturbrile de atenie i concentrare sunt frecvente, n special n cursu l abstinenei de cocain. Indivizii cu dependen de cocain prezint adesea simptome depresive temporare care satisfac criteriile simptomatologice i de durat pentru tulburarea depresiv major (vezi tulburarea afectiv indus de o substan, pag. 405). Istorice concordante cu atacuri de panic repetate, comportament asemntor fobiei sociale i sindrome asemntoare anxietii generalizate nu sunt rare (vezi tulburarea anxioas indus de o substan, pag. 479). Tulburrile de comportament alimentar pot fi, de asemenea, asociate cu aceast substan. Unul din cele mai extreme cazuri de toxicitate a cocainei este tulburarea psihotic indus de cocain (vezi pag. 338), o tulburare cu idei delirante si halucinanii care amintesc schizofrenia, tipul paranoid. Perturbrile mentale care survin n asociaie cu uzul de cocain, se rezolv de regul n decurs de cteva ore pn la cteva zile, dup ncetarea uzului, dei pot persista i timp de o lun. Indivizii cu dependen de cocain dezvolt adesea rspunsuri co ndiionate la stimuli n legtur cu cocaina (de ex., dorina ardent de drog, la vederea oricrei substane asemntoare cu pudra alb). Aceste rspunsuri contribuie probabil la recdere, sunt dificil de stins, i de regul persist mult timp dup ce dezi ntoxicarea sa terminat. Tulburrile uzului de cocain sunt asociate adesea cu dependena sau abuzul de alt substan, n special de alcool, marihuana i benzodiazepine, care sunt luate adesea pentru a reduce anxietatea i alte efecte stimulante neplcute ale cocainei. Dependena de cocain poate fi asociat cu stresul posttraumatic, tulburarea de personalitate antisocial, tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie i cu jocul de ans patologic. Date de laborator asociate. Cele mai multe teste de labor ator pentru benzoylegonin, un metabolit al cocainei, care persist n urin 1 -3 zile dup o singur doz, poate fi prezent timp de 7 -12 zile la cei ce uzeaz n mod repetat de doze mari. Teste funcionale hepatice uor crescute pot fi vzute la indivizii care-i injecteaz cocaina sau uzeaz excesiv de alcool n asociere cu cocaina. Pneumonii sau pneumotorax se observ ocazional la examenul radiologie pulmonar, ncetarea uzului cronic de cocain se asociaz adesea cu modificri EEG, alterri n patternul de secreie a prolactmei si reglarea joas a receptorilor dopaminei.
248
Datele examinrii somatice si condiiile medicale generale asociate. Poate surveni o lung sene de condiii medicale generale, specifice cii de administrare a cocainei Persoanele care uzeaz de cocain intranazal (prizare") prezint adesea smuzit, intaie si sngerare a mucoasei nazale si perforarea septului nazal Cei care fumeaz cocain sunt supui unui risc crescut de probleme respiratorii (de ex, tuse, bronit si pneumonie datorit iritm si inflamrii esuturilor mucoasei tractului respirator) Persoanele care -si injecteaz cocain au semne si urme" de nepturi, cele mai multe pe antebrae, aa cum se vd la cei cu dependent de opiacee Infecia cu HIV este asociat cu dependenta de cocain din cauza frecventelor injecii mtravenoase si a comportamentului sexual promiscuu crescut Alte maladii transmise sexual, hepatita si tuberculoza, precum si alte infecii pulmonare sunt, de asemenea, observate Dependenta de cocain (indiferent de calea de administrare) se asociaz frecvent cu semne de pierdere n greutate si de malnutntie, din cauza efectelor sale de suprimare a apetitului Pneumotoraxul poate rezulta prin efectuarea unor manevre asem ntoare manevrei Valsalva, fcute spre a absorbi mai bine cocaina inhalat Infarctul miocardic, palpitaiile si aritmule, moartea subit prin stop respirator sau cardiac ori ictusul au fost asociate cu uzul de cocain la persoane tinere, de altfel, sntoa se Aceste incidente sunt cauzate probabil de capacitatea cocainei de a creste presiunea sanguin, de a cauza vasoconstriche ori de a altera activitatea electnc a inimii Au fost observate crize epileptice n asociaie cu uzul de cocain Leziunile traumatic e datorate disputelor care duc la un comportament violent sunt frecvente, n special printre persoanele care vnd cocain Printre femeile gravide, uzul de cocain este asociat cu tulburri n fluxul sanguin placentar, abruptio placentae, travaliu si nater e prematur si o prevalent crescut a copiilor cu greutate foarte mic la natere
Prevalent
Ca si in cazul celor mai multe dintre celelate droguri, prevalenta uzului de cocain in Statele Unite a fluctuat mult de -a lungul anilor Dup un pic n anii 70, proporia populaiei care a fcut uz de cocain n oricare dintre formele ei, a sczut progresiv pn la nceputul anilor '90, dup care diminuarea a continuat, dar ntr un ritm mai lent O anchet naional din 1996 referitoare la u zul de drog relateaz c 107c din populaie a fcut cand \a uz de cocaina, c 2% a raportat uz n ultimul an, iar O 8%, n ultima lun Uzul de crack este cel mai redus, 2% din populaie relatnd c a fcut uz de el cndva n cursul vieii, 0,6% c a fcut u z anul trecut, iar 0,3%, c a fcut uz luna trecut Indivizii n etate de 24 -36 ani au relatat cele mai mari procente de u? n cursul vietn (21 % pentru cocain si 4% pentru crack) Pe de
249
alt parte ns grupul de e tate cu cel mai ridicat procent n cursul anului trecut (5% pentru cocain si 1% pentru crack) a fost cel al indivizilor n etate de 18 -25 am. Trebuie menionat ns c ntruct aceste anchete au evaluat mai curnd patternun de uz dect tulburri, nu se t ie ci dintre cei anchetai care au fcut uz de cocain au avut simptome care satisfac criteriile pentru dependen sau abuz Procentul de dependent sau abuz de cocain pe via a fost raportat a fi de aproape 2% ntr-o anchet comunitar din 1992 efectua t n Statele Unite, cu o prevalent de aproximativ 2% pe cele 12 luni anterioare
Evoluie
Ca si n cazul amfetammelor, dependenta de cocain este asociat cu o vanetate de patternun de autoadministrare, incluznd uzul episodic sau zilnic (ori aproape ziln ic) n patternul episodic, uzul de cocain tinde a fi separat pnn dou sau mai multe zile de nonuz (de ex, uz intens n cursul weekendului ori ntruna sau mai multe zile n cursul sptmnii Orgiile" sunt o form de uz episodic care implic un uz continuu de doze mn n decurs de ore sau zile si sunt asociate adesea cu dependenta Orgiile se termin de regul, numai cnd proviziile de cocain sau epuizat Uzul cronic zilnic poate comporta doze mari sau mici si poate avea loc n tot cursul zilei on este restr ns la cteva ore doar In u?ul cronic zilnic, nu exist n general mn fluctuaii n doz, zile la rnd, dar adesea exist o cretere a dozei cu timpul Fumatul si administrarea intravenoas a cocainei tind a fi asociate cu progresiunea rapid de la uz la a buz sau dependent, aceasta survemnd adesea n decurs de cteva sptmni sau luni Uzul mtranazal este asociat cu o progresiune mai lent, durnd de regul luni sau ani Dependenta este asociat frecvent cu o tolerant progresiv la efectele dezirabile ale cocainei, ceea ce duce la creterea dozelor Prin continuarea uzului apare o diminuare a efectelor plcute datorat tolerantei si o cretere a efectelor disfonce Sunt disponibile puine date despre evoluia pe termen lung a tulburrilor uzului de cocain
Diagnostic diferenial
Pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al tulburrilor in legtur cu o substan, vezi pag 207 Tulburrile induse de cocain pot fi caracterizate prin simptome (de ex , dispoziie depresiv) care amintesc tulburrile mentale primare (de ex , tulburarea depresn majora \ ersus tulburarea afectiv indus de cocain, cu elemente depresive, cu debut n cursul abstinentei) \ezi pag 209 pentru discutarea acestui diagnostic diferenial Perturbrile mentale semnificative, car e pot rezulta din efectele cocainei, trebuie s ie disLnse de simptomele schizofreniei, tipul paranoid, de cele ale tulburm bipolare si ale altor tulburri afective, anxietii generalizate si panicii. Intoxicaia cu amfetamina si intoxicaia cu phencycl idin pot cauza un tablou clinic similar si adesea pot li distinse de intoxicaia cu cocain numai prin prezenta metabohtilor cocainei intrun eantion de urin ori a cocainei n plasm Intoxicaia cu cocain si abstinenta de cocoina se disting de alte tulb urri induse de cocain (de ex, tulburarea anxioas mdu^a de cocain cu debut n cursul intoxicaiei), deoarece n acestea din urm simptomele sunt in execes fat de cele asociate de regul cu intoxicaia cu cocaina on cu abstinenta de cocain si sunt sufi cient de severe pentru a justifica o atenie clinKa ssparata
250
HHHBBi
251
292.81 Deliriumul prin intoxicaie cu halucinogene (vezi pag. 143) 292.12 Tulburrile pshihotice induse de halucinogene, cu idei delirante (vezi pag. 338). De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei 292.12 Tulburarea pshihotic indus de halucinogene, cu halucinaii (vezi pag. 338). De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei 292.84 Tulburarea afectiv indus de halucinogene (vezi pag. 405).De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei 292.89 Tulburarea anxioas indus de halucinogene (vezi pag. 479).De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei 292.9 Tulburare n legtur cu halucinogertele fr alt specificaie (vezi pag. 257)
252
Specificanti
Urmtorii specificanti pot fi aplicai unui diagnostic de dependent de halucinogene (vezi pag 195 pentru mai multe detalii) Remismne complet precoce Remisiune parial precoce Remisiune complet prelungit Remisiune parial prelungit ntr-un mediu controlat
253
frecvent, modificrile de percepie nu includ halucinaii. Pot apare sinestezii (o combinaie a simurilor), de exemplu, vederea sunetelor". Halucinaiile sunt de regul vizuale i constau adesea din forme sau figuri geometrice, iar uneori din persoane si obiecte. Mai rar, sunt experienate halucinaii auditive si tactile, n cele mai multe cazuri, testarea realitii este prezervat (adic, individul tie c efectele sunt induse de substan).
' ifilltl,!'
254
flash-uri de culoare, culori intensificate, imagini trenante (imagini rmase suspendate n calea unui obiect care se mic, aa cum se vede ntr -o fotografie stroboscopic), percepii de obiecte ntregi, postimagini (umbre" ale unui obiect, colorate identic sau complementar, care rmn dup ndeprtarea obiectului), halouri n jurul obiectelor, macropsie si micropsie. Percepiile anormale care sunt asociate cu perturbarea de percepie persistent halucinogen apar episodic si pot fi autoinduse (de ex., prin gnditul la ele) sau declanate de intrarea ntr -un mediu ntunecos, de diverse droguri, de anxietate sau fatigabi litate ori de ali stresori. Episoadele pot dispare dup cteva luni, ns multe persoane relateaz episoade persistente timp de 5 ani sau chiar mai mult. Testarea realitii rmne intact (adic, persoana recunoate c percepia este efectul drogului si nu reprezint realitatea extern). Din contr, dac persoana prezint o interpretare delirant referitoare la etiologia perturbrii de percepie, diagnosticul adecvat va fi cel de tulburare psihotic fr alt specificaie.
255
Prevalent
Halucinogenele au devenit o mod n Statele Unite prin anii '60. Timp de ani, o varietate a acestor ageni a fost foarte popular, dar n anii '90 cele mai frecvent utilizate dou droguri din a ceast clas au fost LSD si MDMA. Se estimeaz c picul prevalentei consumului de halucinogene n Statele Unite a fost ntre 1966 si 1970, cu un declin consecutiv, dar exist probe ale unei modeste creteri ncepnd aproximativ din anii 1990. Conform unei anchete naionale din 1996 referitoare la uzul de droguri, 10% dintre indivizii n etate de 12 ani si peste au recunoscut c au fcut cndva uz de un halucinogen. Etatea grupului la care s -a raportat cel mai mare procent al celor care au fcut cndva uz de unul dintre aceste droguri a fost de 18 -25 ani (16%), cu 7% fcnd uz de drog n ultimul an i cu 2% fcnd uz de drog n luna trecut. Din datele unei anchete naionale efectuate n 1997 printre elevii de liceu din clasele superioare rezult c 15% au re cunoscut c au luat cndva un halucinogen, iar 10%
256
c au luat un halucinogen anul trecut Trebuie reinut c deoarece aceste anchete au evaluat mai curnd patternunle de uz dect tulburrile, nu se tie ct d e muli dintre cei care au participat la anchet si care au fcut uz de halucinogene au prezentat simptome care satisfac criteriile pentru dependent sau abuz O anchet comunitar efectuat n Statele Urate n 1992 raporteaz c ratele pe via ale abuzului sau dependentei de halucinogene par a fi n jur de 0,6 %, cu o rat de prevalent pe 12 luni n jur de 0,1%
Evoluie
Intoxicaia cu halucinogene poate fi un eveniment scurt si izolat sau poate surveni n mod repetat Intoxicaia poate fi prelungit, dac dozele sunt repetate frecvent n cursul unui episod Administrarea frecvent tinde ns s reduc efectele intoxicaiei din cauza dezvoltm tolerantei n funcie de drog si de calea sa de administrare, efectele ating punctul maxim n decurs de cteva minute pn la cteva ore, iar intoxicaia se rezolv n decurs de cteva ore pn la cteva zile dup ncetarea administrm Prevalenta crescut a celor care au uzat cndva" de halucinogene printre cei n etate de 26 -34 ani si prevalenta sczut a uzului recent la acest grup sugereaz c muli pot nceta s mai fac uz de halucinogene pe msur ce avanseaz n etate Unu indivizi care uzeaz de halucinogene descriu ,,flashback-un' care nu sunt asociate cu nici un fel de deteriorare sau detres Pe de alt parte, flashback-unle pot cauza deteriorare sau detres la unu indivizi ( vezi mai sus, tulburarea de percepie persistent halucinogen)
Diagnostic diferenial
Pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al tulburrilor n legtur cu o substan vezi pag 207 Tulburrile induse de halucinogene pot fi caracterizate prin simptome (de ex, idei delirante) care amintesc de tulburrile mentale primare (de ex , tulburarea schizofremform versus tulburarea psihotic indus de halucinogene, cu idei delirante, c u debut n cursul intoxicaiei) Vezi pag 210 pentru discutarea acestui diagnostic diferenial Intoxicaia cu halucinogene trebuie s fie distins de intoxicaia cu amfetamina sau cu phencychdin. Testele toxicologice sunt utile n efectuarea acestei distin cii Intoxicaia cu anticolmergice poate, de asemenea, produce halucinaii, dar acestea sunt asociate adesea cu date somatice precum dilatatie pupilar, febr, gur si tegumente uscate, facies congesti \ si perturbri \ izuale Intoxicaia cu halucinogene se distinge de alte tulburri induse de halucinogene (de ex, tulburarea anxioas indus de halucinogene, cu debut in cursul intoxicaiei), deoarece n aceste din urm tulburri, simptomele sunt n exces comparativ cu cele asociate de regul cu intoxicaia cu halucinogene si sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat Intoxicaia cu halucinogene se distinge de tulburarea de percepie persistent halucinogen (flashbacks) prin faptul c ultima se continu episodic timp de sptmni (sau mai mult) dup cea mai recent intoxicaie n tulburarea de percepie persistent halucinogen, individul nu crede c percepia reprezint realitatea extern, pe cnd o persoan cu o tulburare psihotic crede adesea c percepia este real Tulburarea de percepie persistent halucinogen poate fi distins de migren, de epilepsie ori de o condiie neurologic prin istoricul neurooftalmlogic, examenul somatic si o evaluare de laborator adecvat
257
258
fost raportat printre indivizii cu uz excesiv. Dei simptome similare celor de abstinen au fost rapo rtate la animale dup expuneri repetate la tricloretan, nu a fost nc stabilit c un sindrom de abstinen semnificativ clinic apare la oameni. Pentru acest motiv, diagnosticul de abstinen de inhalante nu este inclus n acest manual. Tulburrile induse de inhalante (altele dect intoxicaia cu inhalante) sunt descrise n seciunile manualului mpreun cu tulburrile cu care au comun fenomenologia (de ex., tulburarea afectiv indus de inhalante este inclus n seciunea Tulburrile Afective"). Mai jos, sunt menionate tulburrile uzului de inhalante si tulburrile induse de inhalante.
259
de inhalante poate determina individul s abandoneze sau s reduc im portante activiti sociale, profesionale sau recreaionale, iar uzul de substan poate continua n dispreul cunoaterii de ctre individ a problemelor somatice (de ex., maladie hepatic ori lezare a sistemului nervos central sau periferic) ori a problemelor psihologice (de ex., depresie sever) cauzate de uz.
Specificani
Urmtorii specificani pot fi aplicai unui diagnostic de dependen de inhalante (vezi pag. 195 pentru mai multe detalii): Remisiune complet precoce Remisiune parial precoce Remisiune complet prelungit Remisiune parial prelungit ntr-un mediu controlat
260
261
262
renal cronic, sindromul hepatorenal si acidoza hepatorenal proximal au fost, de asemenea, descrise, ca si suprimarea funciei mduvei osoase, n special la benzen si tricloretilen, primul crescnd probabil risc ul pentru leucemia mielocitar acut Unele inhalante (de ex., clorura de metil) pot fi metabolizate la oxid de carbon. Moartea poate surveni prin depresie respiratorie sau cardiovascular; n mod special, moartea subit a celor care trag pe nas" poate rezulta prin aritmie acut, hipoxie sau anomalii electrolitice.
Prevalent
Este dificil de stabilit prevalenta real a uzului de inhalante, deoarece aceste droguri sunt uor de obinut legal, iar importana lor poate fi subestimat n anchete. In afar de aceasta, popularitatea diverilor inhalani se schimb cu timpul, de ex., n cursul ultimului deceniu scznd procentul useurilor de colani si aerosoli si crescnd cel al useurilor de lichide inflamabile. O anchet naional din 1996 referitoare la uzul de droguri a raportat c aproximativ 6% din populaia Statelor Unite a recunoscut c a fcut cndva uz de inhalante, 1% c a fcut uz anul trecut, iar 0,4% n ul tima lun. Cea mai mare prevalent pe via a fost observat la cei n etate de 18 -25 ani (11%), pe cnd cei n etate de 12-17 ani predomin printre cei care au fcut uz anul trecut (4%) sau luna trecut (2%). Procente mari sunt raportate la o diversitate de subgrupuri, aproximativ 30% dintre cei aflai n nchisori relatnd c au fcut cndva uz de aceste substane. Procentele de uz sunt, de asemenea, mari printre indivizii care tresc n srcie, n special printre copii si adulii tineri..Trebuie notat ns faptul c deoarece aceste anchete evalueaz mai curnd patternuri de uz dect tulburri, nu se tie ci dintre cei inclui n anchet ca fcnd uz de inhalante au prezentat simptome care satisfac criteriile pentru dependen sau abuz. Prevalenta abuzu lui sau dependentei de inhalante n populaia general este necunoscut.
Evoluie
Este foarte dificil de stabilit doza de inhalant n funcie de efect, din cauza diferitelor metode de administrare, iar concentraiile diferite de inhalante n produsele utilizate determin concentraii extrem de variabile n organism. Durata intoxicaiei cu inhalante este n relaie cu caracteristicile farmacologice ale substanelor specifice utilizate, dar de regul este scurt, durnd de la cteva minute pn la o or. Debutul este rapid, culmea fiind atins n decurs de cteva minute dup inhalare. Copii mai
263
mici, diagnosticai ca avnd dependen de inhalante, pot uza de inhalante de mai multe ori pe sptmn, adesea n week-enduri si dup orele de clas. Dependena sever la aduli poate implica diverse perioade de intoxicaie, n cursul fiecrei zile i perioade ocazionale de uz excesiv care pot dura mai multe zile. Acest pattern poate persista timp de ani de zile, cu necesitatea recurent de tratament. Indivizii care uzeaz de inhalante pot avea un nivel sau grad preferat de intoxicaie, iar metoda de administrare (de regul aspirarea dintr -un conteiner sau respirarea printr -o batist muiat n substan) poate permite individului s menin acel nivel timp de mai multe ore. De asemenea, au fost descrise cazuri de apariie la muncitorii industriali care au o expunere profesional de lung durat i acces la inahlante. Un muncitor poate ncepe s utilizeze compusul pentru efectele sale psihoactive si s dezvolte ulterior un pattern de dependen. Uzul care duce la dependen poate surveni, de asemenea, la oamenii care nu au acces la alte substane (de ex., prizonieri, personal militar izolat i adolesceni sau aduli tineri din zonele rurale izolate).
Diagnostic diferenial
Pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al tulburrilor n legtur cu o substan, vezi pag. 207. Tulburrile induse de inhalante pot fi caracterizate prin simptome (de ex., dispoziie depresiv) care seamn cu tulburrile mentale primare (de ex., tulburarea depresiv major versus tulburarea afectiv indus de inhalante, cu elemente depresive, cu debut n cursul intoxicaiei). Vezi pag. 210 pentru discutarea acestui d iagnostic diferenial. Simptomele intoxicaiei cu inhalante, de la uoar pn la moderat, pot fi similare cu cele ale intoxicaiei cu alcool si ale intoxicaiei cu sedative, hipnotice Sau anxiolitice. Halena respiraiei sau reziduurile de pe corp ori de pe mbrcminte pot fi indicii difereniatoare importante, dar nu trebuie avut ncredere n ele exclusiv. Indivizii, care uzeaz n mod cronic de inhalante, este posibil s uzeze frecvent i excesiv si de alte substane, complicnd i mai mult tabloul diagnostic. Uzul concomitent de alcool poate face, de asemenea, dificil diferenierea. Istoricul uzului de drog i constatrile caracteristice (inclusiv mirosul de solvent sau resturile de vopsea) pot diferenia intoxicaia de inhalante de intoxicaia cu alte substane; n plus, simptomele se pot ameliora mai repede n intoxicaia cu inhalante dect n intoxicaiile cu alte substane. Debutul si rezoluia rapid pot, de asemenea, diferenia intoxicaia cu inhalante de alte tulburri mentale i condiii neurologice. Intoxicaia cu inhalante se distinge de alte tulburri induse de inhalante (de ex., tulburarea afectiv indus de inhalante, cu debut n cursul intoxicaiei) prin faptul c simptomele n aceste din urm tulburri sunt n exces fa de cele asociate d e regul cu intoxicaia cu inhalante i sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat. Muncitorii industriali pot fi, ocazional, expui accidental la chimicale volatile i suferi o intoxicaie fiziologic. Pentru expunerea la astfe l de toxice trebuie utilizat categoria de Tulburri n legtur cu alt substan".
264
dependen de inhalante, abuz de inhalante, intoxicaie cu inhalante, delirium prin intoxicaie cu inhalante, demen persistent indus de inhalante, tulburare psihotic indus de inhalante, tulburare afectiv indus de inhalante sau tulburare anxioas indus de inhalante.
292.0 Abstinena de Nicotin 26 5 fumatul, iar 35% ncearc s -1 stopeze n fiecare an, mai puin de 5% reuesc, neajutai, n ncercrile lor de a -1 abandona. Pierderea de foarte mult timp cu consumarea substanei este cel mai bine exemplificat de fumatul n lan. Deoarece sursele de nicotin sunt uor accesibile si legale, pierderea de mult timp n ncercarea de a procura nicotin este rar. Abandonarea unor activi ti sociale, profesionale sau recreaionale poate surveni cnd un individ renun la o activitate pentru c aceasta se desfoar n zone n care fumatul este interzis. Continuarea uzului, n dispreul cunoaterii problemelor medicale n legtur cu fumat ul, este o problem de sntate extrem de important (de ex., un individ care continu s fumeze n dispreul faptului c are o condiie medical general indus de tabac, cum ar fi o bronit sau o maladie pulmonar obstructiv cronic).
Specificani
Urmtorii specificani pot fi aplicai unui diagnostic de dependen de nicotin (vezi pag. 195 pentru mai multe detalii): Cu dependen fiziologic Fr dependen fiziologic Remisiune complet precoce Remisiune parial precoce Remisiune complet prelungit Remisiune parial prelungit
266
Simptome uoare de abstinen pot apare dup trecerea la igarete cu coninut redus n gudron/nicotin si dup stoparea uzului de tabac infumabil, gum cu nicotin sau plasturi cu nicotin.
C. Simptomele de la criteriul B cauzeaz o detres sau o deteriorare n dom e niul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare. D. Simptomele nu se datorez unei condiii medicale generale si nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental.
267
Date de laborator asociate. Simptomele de abstinent sunt asociate cu ritm lent pe EEG, reducerea concentraiilor de catecolamme si de cortizol, modificri ale micrilor oculare rapide (REM), deteriorare la testarea neuropsmologic si scderea ntmului metabolic Fumatul creste metabolismul multor medicamente prescrise pentru tratamentul tulburrilor men tale, precum si pe cel al altor substane Deci, ncetarea fumatului poate creste concentraiile sanguine ale acestor medicamente, precum si pe cele ale altor substane, uneori ntr -o msur semnificativ Acest efect nu pare a se datora mcotmei, ci mai cur nd altor compui ai tabacului Nicotin si metabolicul su cotimna pot fi msurate n snge, saliv sau urin Persoanele care fumeaz au, de asemenea, diminuate testele funcionale pulmonare si au crescut volumul corpuscular mediu (MVC) Datele examinrii somatice si condiiile medicale asociate. Abstinenta de nicotin poate fi asociat cu o tuse uscat sau productiv, scderea ritmului cardiac, apetit crescut sau plus ponderal si o deprimare a rspunsului ortostatic Cele mai comune semne ale dependentei de n icotin sunt mirosul de tabac, tuea, evidenta unei maladii pulmonare obstructive cronice si ndarea excesiv a pielii Pete de tabac pot apare pe degete, dar sunt rare Uzul de tabac poate creste considerabil riscul de cancer pulmonar sau bucal, precum si de alte cancere, de asemenea, creste riscul de condiii cardiovasculare si cerebrovasculare, de maladii pulmonare obstructive cronice si de alte maladii pulmonare, de ulcer, de complicaii materne si fetale, precum si de alte condiii Dei cele mai multe din tre aceste probleme par a fi cauzate de cancerigenele si oxidul de carbon din tabacul fumat mai curnd dect de nicotin nsi, nicotin poate creste riscul de evenimente cardiovasculare Cei care n -au fumat niciodat, dar care sunt expui cronic la fumul de tabac par a prezenta un risc crescut pentru condiii, precum cancerul pulmonar si maladiile cardiace
Prevalent
Exista o reducere substanial a fumatului regulat si a dependentei de nicot in la cele mai multe grupuri prin anii '80, urmat de o nivelare a acestei rate de declin, estimat la a fi de numai 2% sau mai puin m ultima parte a anilor '90 Nivele mai mari de scdere au fost obsen ae mai mult la brbai dect la femei, si mai mult la caucazieni dect la cei de origine afroamencan sau hispanic Diverse grupuri au prezentat o cretere real a pre \ alentei fumatului regulat la mijlocul anilor '90, n special femeile care au mai puin dect studii medii
268
O anchet naional referitoare la uzul de drog, efectuat n 1996, constata c 72% din populaia adult a Statelor Unite a fcut cndva uz de igarete, cu 32% raportnd uz anul trecut, si 29%, uz luna trecut Prevalenta pe via n Statel e Unite era mai mare printre indivizii n etate de 35 ani si peste (78%), dei uzul anul trecut si luna trecut era mai mare printre oamenii n etate de 18 si 25 ani (45% si respectiv, 38%) Ancheta din 1996 a menionat, de asemenea, procente substaniale de uz de tabac mfumabil, 17% din populaia Statelor Unite recunoscnd c a fcut cndva uz de aceste produse, iar 5% c a fcut uz luna trecut Anchetele referitoare la uzul de drog la elevii de liceu menionau c uzul de tabac la populaia tnr este n cretere Conform unei anchete din 1997 printre elevii din clasa a XH -a, 65% au relatat c au fcut cndva uz de igarete - o cretere peste procentul de 62% din 1994 (dar nu tot att de mare ca picul prevalentei pe viat de 77% din 1977) Deoarece se estimeaz c intre 80% si 90% dintre fumtorii regulai au dependent de nicotin, pn la 25% din populaia Statelor Unite poate avea dependent de nicotin S-a constatat c procentul dependentei de nicotin este mai mare la indivizii cu schizofrenie sau cu dependent de alcool dect n populaia general
Evoluie
Consumul de nicotin ncepe de regul de timpuriu n adolescent, 95% dintre cei care continu s fumeze la etatea de 20 ani devenind fumtori zilnici permaneni Mai mult de 80% dintre fumtori relateaz c au ncercat s se lase de fumat, dar n cursul primei tentative mai puin de 25% dintre cei care au reuit s -o fac rmn abstineni pentru perioade lungi de timp n ultim instan, aproximativ 45% dintre cei care consum nicotin n mod regulat sunt capabili s stopeze fumatul n cele din urm La marea majoritate a fumtorilor care au dependent de nicotin ncetarea fumatului de igarete duce la apariia simptomelor de abstinent care ncep la cteva ore de la ncetare si ating maximum de intensitate ntre prima si cea de a patra zi, cu cele mai multe simptome reziduale amehorndu-se considerabil n 3 -4 sptmni, foamea si plusul ponderal persistnd timp de sase luni sau mai mult Aceast evoluie constnd dm lsarea si reluarea fumatului si dorina repetat de a se abine este probabil aplicabil n egal msur si consumului altor forme de nicotin, nclusiv gumei de mestecat cu tabac
Pattern familial
Riscul pentru fumat creste de trei ori dac o rud biologic de gradul I fumeaz Studiile pe gemeni si pe adoptai indic faptul c factorii genetici contribuie la debutul si continuarea fumatului, cu grade de entabihtate echivalente cu cele observate n dependenta de alcool
Diagnostic diferenial
Pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al tulburrilor n legtur cu o substan, vezi pag 207 Simptomele de abstinent de nicotin se suprapun peste cele ale altor sindroame de abstinent de o substan, peste cele ale intoxicaiei cu cafeina, tulburrilor anxioase, afective si de somn, precu m si peste akatisia indus de medicamente Internarea n uniti sanitare n care nu se fumeaz, poate induce simptome de abstinent care pot mima, intensifica sau masca alte diagnostice Reducerea
269
simptomelor asociate prin reluarea fumatului sau prin terapie de substituie a nicotinei confirm diagnosticul. Pentru c uzul regulat de nicotin nu pare a deteriora funcionarea mental, dependena de nicotin nu este confundat uor cu alte tulburri n legtur cu o substan si cu alte tulburri mentale.
270
Tulburrile induse de opiacee
Intoxicaia cu opiacee (vezi pag 271) De specificat dac Cu debut n cursul intoxicaiei 292.0 Abstinena de opiacee (vezi pag 272) 292.81 Deliriumul prin intoxicaie cu opiacee (vezi pag 143) 292.10 Tulburarea psihotic indus de opiacee cu idei delira nte (vezi pag 338) De specificat dac Cu debut n cursul intoxicaiei 292.12 Tulburarea psihotic indus de opiacee, cu halucinaii (vezi pag 338) De specificat dac Cu debut n cursul intoxicaiei 292.84 Tulburarea afectiv indus de opiacee (vezi p ag 405) De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei 292.89 Disfunctia sexual indus de opiacee (vezi pag 562) De specificat dac Cu debut n cursul intoxicaiei 292.89 Tulburarea de somn indus de opiacee (vezi pag 655) De specificat dac Cu debut n cursul intoxicaiei/Cu debut n cursul abstinenei 292.9 Tulburare n legtur cu opiaceele fr alt specificaie (vezi pag 277)
292.89
271
Specificani
Urmtorii Specificani pot fi aplicai unui diagnostic de dependen de opiacee (vezi pag. 195 pentru mai multe detalii):
Cu dependen fiziologic Fr dependen fiziologic Remisiune complet precoce Remisiune parial precoce Remisiune complet prelungit Remisiune parial prelungit Sub terapie agonist ntr-un mediu controlat
272
urmnd unei supradoze de opiacee poate duce la com, depresie respiratorie, dilatatie pupilar, pierderea cunotinei si chiar moarte
Specificant
Urmtorul specificant poate fi aplicat unui diagnostic de intoxicaie cu opiacee Cu perturbri de percepie Acest specificant poate fi menionat n rarele cazuri cnd halucinaii cu testarea realitii intact sau iluzii auditive, vizuale ori tactile survin n absenta unui delinum Testarea realitii intact nseamn c persoana tie c halucinaiile sunt induse de o substan si nu reprezint realitatea extern Cnd halucinaiile survin n absenta unei testr i a realitii intacte, trebuie luat n consideraie diagnosticul de tulburare psihotic indus de o substan, cu halucinaii
Cu perturbri de percepie
273
opiacee (craving") si comportamentul de cutare a drogului, mpreun cu iritabilitatea i creterea sensibilitii la durere. Trei sau mai multe dintre urmtoarele simptome trebuie s fie prezente pentru a pune diagnosticul de abstinen de opiacee: dispoziie disforic, grea sau vom, mialgii, lcrimare sau rinoree, dilataie pupilar, piloerecie sau transpiraie abundent, diaree, cscat, febr si insomnie (criteriul B). Piloerecia si febra sunt asociate cu o abstinen mai sever si adesea nu sunt vzute n practica clinic de rutin, deoarece indivizii cu dependen de opiacee obin de regul substane nainte ca dependena s devin extrem de avansat. Aceste simptome ale abstinenei de opiacee trebuie s cauzeze o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare (criteriul C). Simptomele nu trebuie s se datoreze unei condiii medicale generale i nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental (criteriul D). La cei mai muli indivizi dependeni de droguri cu durat scurt de aciune, cum ar fi heroina, simptomele de abstinen survin n decurs de 6 -12 ore dup ultima doz. n cazul drogurilor cu durat mai lung de aciune, cum sunt metadona sau LAAM (1 -alfaacetilmetadol), apariia simptomelor poate necesita 2-4 zile. Simptomele de abstinen acut de un opiaceu cu durat scurt de aciune, cum este heroina, ating de regul picul n decurs de 1 -3 zile i diminua progresiv n decursul unei perioade de 5 -7 zile. Simptomele de abstinen mai puin acute pot dura sptmni sau luni. Aceste simptome mai cronice includ anxietatea, disforia, anhedonia, insomnia i dorina ardent de drog. De fapt, toi indivizii cu dependen de opiacee relateaz o component fizio logic, incluznd 50% dintre cei care au prezentat abstinen.
C. Simptomele de la criteriul B cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare. D. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental.
274
275
si C sunt pozitive pentru nu mai puin de 80%-90% dintre uzeum intravenos, fie pentru anhgenul hepatitei (semnificnd o infecie activ), fie pentru anticorpul hepatitei (semnificnd o infecie n trecut) Probe funcionale hepatice uor crescute sunt frecvente, fie ca rezultat al unei hepatite pe cale de rezolvare, fie pnn leziuni toxice ale ficatului datorate contaminanilor care au fost amestecai cu opiaceul injectat Modificri subtile n patternunle de secreie a cortizolului si reglm temperaturii corpului au fost observate n pn la 6 luni dup dezintoxicarea de opiacee Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate. Uzul acut si uzul cronic de opiacee sunt asociate cu lipsa secreiilor, cauznd uscarea gurii si nasului, ncetinirea activi tii gastromtestmale si constipaie Acuitatea vizual poate fi deteriorat ca rezultat al constriciei pupilare La indivizii care uzeaz de opiacee intravenos, venele sclerozate ("tracks") si semnele nepturilor de pe prile inferioare ale extremitil or superioare sunt frecvente Uneon venele sunt aa de ru sclerozate c apar edeme periferice, iar indivizii trec la venele picioarelor, gtului sau regiunii inghinale Cnd si aceste vene devin inutilizabile ori inaccesibile, indivizii se injecteaz adesea direct n esutul subcutanat (skin poppmg") ducnd la apariia de celulite, abcese, cicatrici circulare dup vindecarea leziunilor cutanate Tetanusul si infecia cu Clostndium botuhnum sunt complicaii relativ rare, dar extrem de severe ale injectm de o piacee, n special cu ace contaminate De asemenea, pot surveni infecii si n alte organe si includ endocardita, hepatita si infecia cu virusul imunodeficientei umane (HIV) Tuberculoza este o problem extrem de serioas printre indivizii care uzeaz de droguri pe cale intravenoas, n special la cei dependeni de heroin Infecia cu bacilul tuberculozei este de regul asimptomatic si se evideniaz numai prin prezenta unui test cutanat pozitiv la tuberculm Oricum, multe cazuri de tuberculoz activ au fo st constatate, n special la cei care sunt infectai cu HIV Aceti indivizi au adesea o infecie cptat de curnd, dar, de asemenea, este posibil s prezinte o reactivare a unei infecii antenoare din cauza deteriorm funciei imumtare Persoanele care pr izeaz heroin sau alte opiacee (snorting") prezint adesea o intatie a mucoasei nasale, asociat uneori cu perforarea septului nazal Dificultile n funcionarea sexual sunt frecvente Brbaii prezint adesea o disfunche erectil in cursul intoxicaiei sau uzului cronic Femeile au n mod frecvent perturbri ale funciei de reproducere si menstruaii neregulate Incidena infeciei HIV este mare printre indivizii care uzeaz de droguri intravenos, un mare procent dintre acetia fund indivizi cu dependen de opiacee Astfel, s-a constatat c procentele infeciei cu HIV sunt de peste 60% printre persoanele dependente de heroin din unele zone ale Statelor Unite Pe lng infecii, cum ar fi celulita, hepatita, HIV, tuberculoza, endocardita, dependenta de opiacee este asociat cu o rat de mortalitate foarte mare, de peste l,5%-2% pe an Moartea survine cel mai adesea prin supradozare, accidente, traumatisme sau alte complicaii medicale Accidentele si vtmrile datorate violentei cu care este asociata cumprar ea si \ inderea de droguri sunt frecvente In unele zone violenta explica mai multe mori n legtur cu opiaceele dect supradozarea sau infecia cu HIV Dependenta fiziologic de opiacee poate surveni la aproape jumtate dintre sugarii nscui din femeile cu dependent de opiacee, aceasta poate produce un sindrom de abstinent sever necesitnd tratament medical Dei greutatea sczut la natere este, de asemenea, observat la copii mamelor cu dependent de opiacee, aceasta nu este de regul marcat si n g eneral nu este asociat cu consecine adverse serioase
276
Prevalent
O anchet naional din anul 1996 referitoare la uzul de droguri raporta c 6,7% dintre brbaii si 4,5% dintre femeile din Statele Unite recunosc c au fcut cndva uz de un amedicament analgezic ntr -alt mod dect n cel n care a fost prescris acesta, inclui fiind 2% care au fcut uz de aceste droguri anul trecut, i aproximativ 1% care au fcut uz de aceste droguri luna trecut. Uzul inadecvat din punct de vedere medical al analgezicelor are cea mai mare prevalent pe via a sa printre indivizii n etate de 18 si 25 ani (9%), cu 5% din acest grup de etate recunoscnd c au fcut cndva uz de drog n cursul anului trecut si cu 2% recunoscnd c au fcut uz de drog luna trecut. Prevalenta pe via pentru heroin a fost n jur de 1%, cu 0,2% lund drog n cursul anului trecut. O anc het din 1997 referitoare la uzul de drog printre elevii de liceu a raportat c n jur de 2% dintre elevii din ultimul an au luat cndva heroin, iar 10% c au fcut uz n mod inadecvat de alte analgezice". Aceste procente pe via ale heroinei printre el evii din ultimul an de liceu sunt mai mari dect procentele din anii 1990 i 1994 (1,3% si respectiv, 1,2%) si reprezint cele mai mari cifre de la procentul de peste 2% din 1975. Deoarece anchetele au evaluat mai curnd patternuri de uz dect tulburri, n u se tie ci dintre cei care au fcut uz de analgezice sau de heroin au avut simptome care satisfac criteriile pentru dependen sau abuz. Un studiu comunitar efectuat n Statele Unite din 1980 pn n 1985 i care a utilizat criteriile mai strict definite ale DSM-III constat c 0,7% din populaia adult a prezentat la un moment dat n via dependen sau abuz de opiacee. Dintre indivizii cu dependen sau abuz, 18% au relatat uz n ultima lun, iar 42% au relatat c au avut o problem cu opiaceele n ultimul an.
Evoluie
Dependena de opiacee poate ncepe la orice etate, dar problemele asociate cu uzul de opiacee sunt observate pentru prima dat cel mai frecvent n ultima parte a adolescenei sau la nceputul celei de -a treia decade. Odat aprut, dep endena se continu o perioad de muli ani, chiar dac sunt frecvente scurte perioade de abstinen. Recderea dup abstinen este frecvent. Dei survin recderi, iar unele procente de mortalitate pe termen lung au fost raportate ca fiind de peste 2%
277
pe an, aproximativ 20 -30% dintre indivizii cu dependent de opiacee devin abstineni pe termen lung O excepie de la cursul cronic caracteristic al dependentei de opiacee a fost observ at la militam care au devenit dependeni de opiacee n Vietnam La ntoarcerea n Statele Unite, mai puin de 10% dintre cei care erau dependeni de opiacee au reczut, dei ei prezentau procente crescute de dependent de alcool sau de amfetamine Exist pu ine date disponibile despre evoluia abuzului de opiacee
Pattern familial
Membru de familie ai indivizilor cu dependent de opiacee este posibil s aib nivele mai mari de pshihopatologie, n special o inciden crescut a altor tulburri n legtur cu o substan si a personalitii antisociale
Diagnostic diferenial
Pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al tulburrilor n legtur cu o substan, vezi pag 207 Tulburrile induse de opiacee pot fi caracterizate prin simptome (de ex, disp oziie depresn ) care amintesc de tulburrile mentale primare (de ex , dishmie versus tulburarea afectu indus de opiacee, cu elemente depresive, cu debut n cursul intoxicaiei) \ezi pag 210 pentru discutarea acestui diagnostic diferenial Este puin p robabil ca opiaceele s produc alte simptome de perturbare mental dect cele mai multe droguri de abuz Intoxicaia alcoolic si intoxicaia cu sedative, hipnotice sau anxiolitice pot cauza un tablou clinic asemntor intoxicaiei cu opiacee L n diagnosti c de intoxicaie alcoolic sau de intoxicaie cu sedative, hipnotice sau anxiolitice poate fi fcut pe baza absentei constriciei pupilare sau pe lipsa de rspuns la provocarea cu naloxon n unele cazuri, intoxicaia se poate datora att opiaceelor cat si alcoolului sau altor sedative n aceste cazuri pro \ocrea cu naloxon nu va anula toate efectele sedative Anxietatea si nelinitea asociate cu abstinenta de opiacee seamn cu simptomele ntlnite n abstinenta de sedative, hipnotice sau anxiolitice ns, abstinenta de opiacee este acompaniat, de asemenea, de rmoree, lcrimare si dilatatie pupilar care nu se obsen in abstinenta tip de sedative Pupile dilatate se observ, de asemenea, m intoxicaia cu halucinogene, intoxicaia cu amfetamina si intoxicaia cu cocain Alte semne sau simptome ale abstinentei de opiacee, cum ar fi greaa, voma, diareea crampele abdominale sau lcrimarea nu sunt ns prezente Intoxicaia cu opiacee si abstinenta de opiacee se disting de alte tulburri induse de opiacee (de ex , tulburarea afectn indus de opiacee, cu debut n cursul intoxicaiei), deoarece simptomele din acestea din urm sunt n exces fat de cele asociate de regul cu intoxicaia cu opiacee sau cu abstinenta de opiacee si sunt suficient de severe pentru a j ustifica o atenie clinic separat
278
279
Specificani
Urmtorii specificani pot fi aplicai unui diagnostic de dependen (vezi pag. 195 pentru mai multe detalii):
Remisiune complet prec oce Remisiune parial precoce Remisiune complet prelungit Remisiune parial prelungit Intr-un mediu controlat
280
Specificant
Urmtorul specificant poate fi aplicat diagnosticului de intoxicaie cu phencyclidin: Cu perturbri de percepie. Acest specificant poate fi notat cnd apar halucinaii cu testarea realitii intact ori iluzii auditive, vizuale sau tactile n absena delirimului. Testarea realitii intact nseamn c persoana tie c halucinaiile sunt induse de substan i nu reprezint realitatea extern. Cnd halucinaiile survin n absena unei testri a realitii intacte, trebuie luat n considerare diagnosticul de tulburare psihotic indu s de o substan, cu halucinaii.
281
D. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental. De specificat dac: Cu perturbri de percepie
282
surveni violena, agitaia si comportamentul bizar (de ex., vagabondajul confuz). Indivizii cu dependen sau abuz de phencyclidin pot relata spitalizri repetate determinate de intoxicaie, consultaii la camerele de gard si arestri pentru comportament confuz sau bizar, sau pentru ncierri. Tulburarea de conduit la adolesceni si tulburarea de perso nalitate antisocial la aduli pot fi asociate cu uzul de phencyclidin. Dependena de alte substane (n special de cocain, alcool si amfetamine) este frecvent printre cei care au dependen de phencyclidin. Date de laborator asociate. Phencyclidin (sau o substan afin) este prezent n urina indivizilor care sunt intoxicai acut cu una dintre aceste substane. Substana poate fi detectat n urin timp de mai multe sptmni dup ncetarea unui uz prelungit sau cu doze foarte mari, din cauza solubil itii sale mari n lipide. Phencyclidin poate fi detectat mai uor n urina acid. Creatinfosfokinaza (CPK) si transaminaza glutamic -oxalacetic seric (TGOS) sunt adesea crescute, reflectnd afectarea muchilor. Datele examenului somatic si condiiile medicale generale asociate. Intoxicaia cu phencyclidin produce o toxicitate cardiovascular si neurologic marcat (de ex., crize epileptice, distonii, diskinezii, catalepsie si hipotermie sau hipertermie). Deoarece aproape jumtate dintre indivizii cu i ntoxicaie cu phencyclidin prezint nistagmus sau presiune sanguin crescut, aceste semne somatice pot fi utile n depistarea useurilor de phencyclidin La cei cu dependen sau abuz de phencyclidin poate exista proba corporal a leziunilor produse prin accidente, bti si cderi. Urmele acelor (punciilor venoase), hepatita, maladia cu virusul imunodeficientei umane (HIV) i endocardita bacterian pot fi constatate printre puinii indivizi care -si administreaz phencyclidin intravenos. A fost descris, de asemenea, necarea, chiar cu cantiti mici de ap. Problemele respiratorii apar odat cu apneea, bronhospasmul, bronhoreea, aspiraia din timpul comei si hipersalivaiei. Rabdomioliza cu deteriorare renal este ntlnit n aproximativ 2% dintre indivizii care solicit asisten medical de urgen. Stopul cardiac este o eventualitate rar.
Prevalent
Medicii legisti relateaz c la scar naional phencyclidin este implicat n aproximativ 3% dintre decesele asociate cu uzul de o substan. Phencyclidin este menionat ca problem n aproximativ 3% dintre consultaiile de la camera de gard n legtur cu o substan. Conform unei anchete naionale din 1996 referitoare la uzul de drog n Statele Unite, mai mult de 3% dintre cei n etate de 12 ani si peste au recunoscut c au fcut cndva uz de phencyclidin, iar 0,2%, c au fcut uz anul trecut. Cea mai nalt prevalent pe via a fost constatat la cei n etate de 26-34 ani (4%), pe cnd cel mai mare procent de useuri de phencyclidin anul trecut (0,7%) a fost constatat la cei n etate de 12 -17 ani. Trebuie reinut c
283
deoarece aceste anchete au msurat patternuri de uz si nu tulburri, nu se tie ci dintre useurii de phencyclidin inclui n anchet au satisfcut criteriile pentru dependen sau abuz. Prevalenta dependenei sau abuzului de phencyclidin n populaia general este necunoscut.
Diagnostic diferenial
Pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al tulburrilor n legtur cu o substan, vezi pag. 207. Tulburrile induse de phencyclidin pot fi caracterizate prin simptome (de ex., d ispoziie depresiv) care amintesc de tulburrile mentale primare (de ex., tulburarea depresiv major versus tulburarea afectiv indus de phencyclidin, cu elemente depresive, cu debut n cursul intoxicaiei). Vezi pag. 210 pentru discutarea acestui diag nostic diferenial. Episoadele recurente de simptome psihotice sau afective datorate intoxicaiei cu phencyclidin pot mima schizofrenia sau tulburrile afective. Istoricul si probele de laborator ale uzului de phencyclidin stabilesc rolul substanei, dar nu exclud apariia concomitent a altor tulburri mentale primare. Debutul rapid al simptomelor, prezena deliriumului sau observarea nistagmusului sau hipertensiunii sugereaz, de asemenea, mai curnd intoxicaia cu phencyclidin dect schizofrenia, dar uzul de phencyclidin poate induce episoade psihotice acute la indivizii cu schizofrenie preexistent. Rezoluia rapid a simptomelor si absena unui istoric de schizofrenie pot ajuta la aceast difereniere. Violena n legtur cu drogul sau deteriorarea judecii pot apare concomitent cu, sau pot mima aspecte ale tulburrii de conduit ori ale tulburrii de personalitate antisocial. Absena problemelor comportamentale naintea debutului uzului de substan sau n cursul abstinenei, poate ajuta la clarificarea acestei diferenieri. Phencylidina si substanele afine pot produce perturbri de percepie (de ex., lumini scintilante, perceperea de sunete, iluzii sau imagini vizuale organizate) pe care persoana le recunoate de regul ca rezultnd din uzul de drog. Dac testarea realitii rmne intact, iar persoana nu crede c percepiile sunt reale i nici nu acioneaz conform lor, este menionat specificantul cu perturbri de percepie" pentru intoxicaia cu phencyclidin. Dac testarea realitii este d eteriorat, trebuie luat n consideraie diagnosticul de tulburare psihotic indus de phencyclidin. Diferenierea intoxicaiei cu phencyclidin de intoxicaiile cu alte substane (cu care adesea coexist) depinde de istoricul lurii substanei, de prezen a itemilor caracteristici (de ex., nistagmus si hipertensiune uoar) i de testele toxicologice pozitive n urin. Indivizii care uzeaz de phencyclidin, uzeaz la fel de bine si de alte droguri, i de aceea abuzul i dependena comorbid de alte drogur i trebuie luat n consideraie. Intoxicaia cu phencyclidin se distinge de alte tulburri induse de phencyclidin (de ex., tulburarea afectiv indus de phencyclidin cu debut n cursul intoxicaiei), prin aceea c n aceste din urm tulburri, simptomel e sunt n exces fa de cele asociate de regul cu intoxicaia cu phencyclidin i sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat.
284
ca dependen de phencyclidin, abuz de phencyclidin, intoxicaie cu phencyclidin, delirium prin intoxicaie cu phencyclidin, tulburare psihotic indus de phencyclidin, tulburare afectiv indus de phencyclidin sau tulburare anxioas indus de phencyclidin.
285
286
abstinen produs de substanele din aceast clas poate fi caracterizat prin apariia unui delirium care poate fi amenintor pentru via. Poate exista proba toleranei si abstinenei n absena unui diagnostic de dependen de substan la un individ care ntrerupe brusc benzodiazepinele care erau luate de mult timp n dozele terapeutice prescrise. Un diagnostic de dependen de substan trebuie s fie luat n consideraie numai cn d, pe lng faptul c are dependen fiziologic, individul care uzeaz de substan prezint proba unei serii de probleme (de ex., un individ care a dezvoltat un comportament de cutare a drogului ntr -o aa msur, c activiti importante sunt abandonat e sau reduse spre a obine substana).
Specificani
Urmtorii specificani pot fi aplicai unui diagnostic de dependen de sedative, hipnotice sau anxiolitice (vezi pag. 195 pentru mai multe detalii): Cu dependen fiziologic Fr dependen fiziologic Remisiune complet precoce Remisiune parial precoce Remisiune complet prelungit Remisiune parial prelungit ntr-un mediu controlat
287
constituie prezena unor modificri comportamentale sau psihologice dezadaptive semnificative clinic (de ex., comportament sexual inadecvat sau agresiv, labilitatea dispoziiei, deteriorarea judecii, dete riorarea funcionrii sociale sau profesionale) care apar n cursul ori la scurt timp dup uzul unei substane sedative, hipnotice sau anxiolitice (criteriile A si B). Ca si n cazul altor deprimante cerebrale, aceste comportamente pot fi acompaniate de di zartrie, mers nesigur, nistagmus, probleme de memorie sau de atenie, nivele de incoordonare, care pot interfera cu capacitatea de a conduce si cu efectuarea activitilor uzuale pn la punctul de a cauza cderi sau accidente de automobil, si stupor sau c om (criteriul C). Deteriorarea memoriei este un element notabil al intoxicaiei cu sedative, hipnotice sau anxiolitice si este caracterizat cel mai frecvent printr -o amnezie anterograd care amintete de blackouts-urile alcoolice", care poate fi foarte disturbant pentru individ. Simptomele nu trebuie s se datoreze unei condiii medicale generale i nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental (criteriul D). Intoxicaia poate surveni la indivizi care primesc aceste substane pe baz de prescrip ie medical sau care le mprumut de la amici sau rude, ori iau n mod deliberat substana spre a se intoxica.
288
(similare abstinenei alcoolice) care includ hiperachv itatea vegetativ (de ex, creterea ritmului cardiac, ritmului respirator, presiunii sanguine sau temperatura corpului, mpreun cu transpiraia), tremorul minilor, insomnia, anxietatea si greaa, acompaniat uneori de vom, si agitaia psihomotone O criz de grand mal poate surveni probabil la nu mai puin de 20%-30% dintre indivizii care sufer de abstinen netratat de aceste substane n abstinenta sever, pot surveni halucinaii sau iluzii vizuale, tactile sau auditive, dar sunt uzuale n contextul u nui dehnum Dac persoana are testarea realitii intact (adic, tie c substana este aceea care cauzeaz halucinaiile), iar iluziile apar pe fondul unei constante clare, poate fi menionat specincantul cu perturbri de percepie" (vezi mai ps) Simptom ele cauzeaz o detres sau detenorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare (criteriul C) Simptomele nu trebuie s se datoreze unei condiii medicale generale si nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental (de ex, abstinenta de alcool sau anxietatea generalizat) (criteriul D) Ameliorarea simptomelor de abstinent prin administrarea oricrui agent sedativ -hipnohc va susine diagnosticul de abstinent de sedative, hipnotice sau anxiohhce Sindromul de abstinent se caracterizeaz prin semne si simptome care sunt n general opusul efectelor acute, care este posibil s fie observate la unul care face pentru prima dat uz de aceti ageni Durata evoluiei sindromului de abstinent este n general previzibil din semiviata bubstantei Medicamentele a cror aciune dureaz de regul aproape zece ore sau mai puin (de ex, lorazepamul, oxazepamul si temazepamul) produc simptome de abstinent n decurs de 6 -8 ore de la scderea concentraiilor sanguine, simptome care cresc n intensitate a doua zi si se amelioreaz considerabil n a patra sau a cmcea zi Pentru substanele cu semiviat lung (de ex, diazepamul) Simptomele pot s nu apar dect dup mai mult de o sptmn, cresc n intensitate m cursul celei de a doua sptmni si diminua considerabil n cursul celei de a treia sau a patra sptmni Pot exista simptome suplimentare pe termen lung la nivele de intensitate mult mai reduse care persist mai multe luni Ca si n cazul alcoolului, aceste simptome de abstinent care dureaz mult (de ex, anxietatea, intabilitatea si tulburrile de somn) pot fi luate n mod eronat drept rulburn anxioase sau depresive nomnduse de o substan (de ex , anxietatea generalizat) Cu ct substana a fost luat mai mult timp si cu ct a fost mai mare dozajul utilizat, cu att este mai probabil ca abstinenta s fie mai sever Cu toate acestea, a fost descris abstinenta la mai puin de 15 mg de diazepam (sau echivalentul su n alte benzodiazepine) cnd este luat zilnic ti mp de mai multe luni Doze de aproximativ 40 mg de diazepam (sau echivalentul su), zilnic, este foarte posibil s produc simptome de abstinent relevante clinic, iar doze mai mari (de ex , 100 mg de diazepam) este foarte posibil s fie urmate de crize epi leptice sau delinum prin abstinent Delinumul prin abstinent de sedative, hipnotice sau anxiohtice (vezi pag 143) este caracterizat prin perturbri de contiin si cognitive, cu halucinaii vizuale, tactile sau auditive Cnd este prezent, dehnumul prin a bstinent de sedative, hipnotice sau anxiohtice trebuie s fie diagnosticat n locul abstinentei
Specificant
Urmtorul specificant poate fi aplicat unui diagnostic de abstinent de sedative, hipnotice sau anxiohtice Cu perturbri de percepie Specificant ul poate fi notat cnd n absenta delinumului, survin halucinaii cu testarea realitii intact sau iluzii
289
auditive, vizuale sau tactile. Testarea realitii intact nseamn c persoana tie c halucinaiile sunt induse de substan si nu reprezint realitatea extern. Cnd halucinaiile apar n absena unei testri a realitii intacte, un diagnostic de tulburare psihotic indus de substan, cu halucinaii, trebuie s fie luat n consideraie.
290
Aceste tulburri sunt diagnosticate n locul intoxicaiei cu sedative, hipnotice sau anxiohtice ori al abstinenei de seda tive, hipnotice sau anxiohtice, numai cnd simptomele sunt n exces fa de cele asociate de regul cu sindromul de intoxicaie sau de abstinen de sedative, hipnotice sau anxiohtice si cnd simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat
291
diminuare uoar a frecvenei respiratorii si o scdere uoar a presiunii sanguine (care apare cel mai probabil la schimb rile posturale). Dozele excesive de sedative, hipnotice sau anxiolitice pot fi asociate cu o deteriorare a semnelor vitale care pot semnala o urgen medical iminent (de ex., stop respirator prin barbiturice). Mai pot exista consecine ale traumatismelo r (de ex., hemoragie intern sau hematom subdural) din cauza accidentelor care survin n timp ce individul este intoxicat. Uzul intravenos al acestor substane poate duce la complicaii medicale n legtur cu utilizarea de ace contaminate (de ex v hepatita si infecia cu virusul imunodeficienei umane [HIV]).
Prevalent
n Statele Unite, pn la 90% dintre indivizii spitalizai pentru tratament medical sau intervenie chirurgi cal primesc prescripii pentru medicamente sedative, hipnotice sau anxiolitice n timpul internrii lor si mai mult de 15% dintre americanii aduli fac uz de aceste medicamente (de regul pe baz de prescripie) n cursul fiecrui an. Cei mai muli dintre aceti indivizi iau medicamentele aa cum li se recomand, fr semne de abuz. Dintre medicamentele din aceast clas, benzodiazepinele sunt cele mai mult utilizate, aproximativ 10% dintre aduli lund benzodiazepine timp de cel puin o lun n cursul anu lui trecut. Att n Statele Unite ct si n alte ri, aceste medicamente sunt prescrise de regul de cei care ofer asisten medical primar, uzul acestor medicamente prescrise este mai mare la femei si creste cu avansarea n etate. O anchet naional efectuat n 1996 referitoare la uzul de droguri indica faptul c njur de 6% dintre indivizi au recunoscut c au utilizat fie sedative, fie tranchilizante" ilicite, inclui fiind 0,3% care au relatat uz de sedative ilicite anul trecut si 0,1% care au relatat uz de sedative, luna trecut. Grupul de etate cu cea mai mare prevalent pe via a sedativelor (03%) sau tranchilizantelor" (6%) a fost cel ntre 26-34 ani, pe cnd cei n etate de 18-25 ani predomin printre cei care au fcut uz anul trecut. Deoarece cele mai multe anchete au evaluat mai curnd paternuri de uz dect tulburri, nu se tie ct de muli dintre cei care au fcut uz de substane din aceast clas au avut simptome care satisfac criteriile pentru dependen sau abuz. O anchet naional efectuat n 1992 n SUA a raportat o prevalent pe via pentru abuz i dependent de mai puin de l %, inclusiv o prevalent de mai puin de 0,1% pe 12 luni.
292
Evoluie
Cel mai uzual curs implic oamenii tiner i n cea de a doua sau cea de a treia decad a vieii lor, care -si pot creste uzul ocazional de sedative, hipnotice sau anxiolitice pn la punctul la care ei dezvolt probleme care -i pot desemna pentru un diagnostic de dependen sau abuz. Acest pattern p oate fi extrem de probabil printre indivizii care au tulburri ale uzului altor substane (de ex., n legtur cu alcoolul, opiaceele, cocaina, amfetamina). Un pattern iniial de uz intermitent la partyuri poate duce la uz zilnic si la nivele ridicate de t oleran. Odat ce aceasta survine, este de ateptat s apar o cretere a nivelului de dificulti interpersonale, de dificulti la serviciu si legale, precum si a unor episoade din ce n ce mai severe de deteriorare a memoriei si de abstinen fiziologi c. Al doilea curs clinic, mai puin frecvent observat, ncepe cu un individ care obine iniial medicamentul pe baza prescripiei unui medic, de regul pentru tratamentul anxietii, insomniei sau acuzelor somatice. Dei marea majoritate a celor care au prescris un medicament din aceast clas nu prezint probleme, un mic numr o face. La aceti indivizi, pe msur ce apare tolerana sau necesitatea de doze tot mai mari de medicament, exist o cretere gradual a dozei i frecvenei de autoadministrare. Este posibil ca persoana s continuie s justifice uzul pe baza simptomelor iniiale de anxietate sau de insomnie, dar comportamentul de cutare a substanei poate deveni tot mai evident, iar persoana poate vizita numeroi medici spre a obine cantiti suficiente de medicament. Tolerana poate atinge nivele ridicate, si poate surveni abstinena (incluznd crizele epileptice i deliriumul prin abstinen). Ali indivizi cu risc maxim includ pe cei cu dependen de alcool care pot primi prescripii repetate ca rspuns la acuzele lor de anxietate si insomnie n legtur cu alcoolul.
Diagnostic diferenial
Pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al tulburrilor n legtur cu o substan, vezi pag. 207. Tulburrile induse de sedative, hipnotice sa u anxiolitice pot prezenta simptome (de ex., anxietate) care amintesc de tulburrile mentale primare (de ex., anxietatea generalizat versus tulburarea anxioas indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice, cu debut n cursul abstinenei). Vezi pag. 210 pentru discutarea acestui diagnostic diferenial. Intoxicaia cu sedative, hipnotice sau anxiolitice seamn foarte mult cu intoxicaia alcoolic, exceptnd halena alcoolic. La persoanele mai n etate, tabloul clinic al intoxicaiei poate semna cu o demen progresiv, n afar de aceasta, dizartria, incoordonarea i alte elemente caracteristice asociate ale intoxicaiei cu sedative, hipnotice sau anxiolitice pot fi rezultatul unei condiii medicale generale (de ex., scleroza multipl) sau a unui traumatis m cranian anterior (de ex., un hematom subdural). Abstinena alcoolic produce un sindrom foarte asemntor celui de abstinen de sedative, hipnotice sau anxiolitice. Anxietatea, insomnia i hiperactivitatea sistemului nervos vegetativ care sunt o conseci n a intoxicaiei cu alte droguri (de ex., stimulante ca amfetamina sau cocaina) i care sunt consecine ale unor condiii fiziologice (de ex., hipertiroidismul), sau care sunt n raport cu tulburrile anxioase primare (de ex., panica sau anxietatea gener alizat) pot semna cu unele aspecte ale abstinenei de sedative, hipnotice sau anxiolitice. Intoxicaia i abstinena de sedative, hipnotice sau anxiolitice se disting de alte tulburri induse de sedative, hipnotice sau anxiolitice (de ex., tulburarea anx ioas
293
indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice, cu debut n cursul abstinenei), deoarece simptomele n acestea din urm sunt n exces fat de c ele asociate de regul cu intoxicaia sau abstinena de sedative, hipnotice sau anxiolitice si sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat. Trebuie spus c exist indivizi care continu s ia un medicament benzo diazepinic conform recomandrii medicului pentru o indicaie medical legitim, lungi perioade de timp. Chiar dac sunt dependeni fiziologic de medicament, muli dintre aceti indivizi nu dezvolt simptome care s satisfac criteriile pentru dependen, deoarece ei nu sun t preocupai de obinerea substanei, iar uzul su nu interfereaz cu ndeplinirea rolurilor lor sociale sau profesionale uzuale.
294
exemplu, n condiiile n care uz ul este foarte frecvent dar n care drogul de elecie se schimb des. Pentru acele situaii n care exist un pattern de probleme asociate cu mai multe droguri, iar criteriile sunt satisfcute pentru mai mult dect o singur tulburare n legtur cu o subs tan specific (de ex., dependen de cocain, dependen de alcool si dependen de cannabis), trebuie pus fiecare diagnostic.
295
Au fost deja prezentate textele si seturile de criterii pentru definirea aspectelor generale ale dependenei de o substan (pag. 192), abuzului de o substan (pag. 198), intoxicaiei cu o substan (pag. 199) i abstinenei de o substan care sunt aplicabile tuturor claselor de substane. Tulburrile induse de alt substan (sau de o substan necunoscut) sunt descrise n seciunile manualului mpreun cu tulburrile cu care au comun fenomenologia (de ex., tulburarea afectiv indus de alt substan [sau de o substan necunoscut]) este indus n seciunea Tulburrile Afective". Mai jos, sunt listate tulburrile uzului de alt substan (sau de o substan necunoscut) si tulburrile induse de alt substan (sau de o substan necunoscut).
T.
297
298
In aceast seciune sunt incluse urmtoarele tulburri: Schizofrenia este o tulburare care dureaz cel puin 6 luni si include cel puin o lun de simptome ale fazei a ctive (adic, dou sau mai multe dintre urmtoarele: idei delirante, halucinaii, limbaj dezorganizat, comportament catatonic sau flagrant dezorganizat, simptome negative). In aceast seciune sunt incluse, de asemenea, definiii pentru subtipurile de schi zofrenie (paranoid, dezorganizat, catatonic, nedifereniat si rezidual). Tulburarea schizofreniform este caracterizat printr -o prezentare simptoma tologic echivalent cu cea a schizofreniei cu excepia duratei sale (adic, perturbarea dureaz de la l la 6 luni) si absena cerinei ca s existe un declin n funcionare. Tulburarea schizoafectiv este o perturbare n care un episod afectiv si simptome caracteristice fazei active a schizofreniei apar mpreun si sunt precedate sau sunt urmate de cel puin 2 sptmni de idei delirante sau halucinaii, fr simptome afective notabile. Tulburarea delirant este caracterizat prin cel puin l lun de idei delirante nonbizare, fr alte simptome caracteristice fazei active a schizofreniei. Tulburarea psihotic s curt este o perturbare psihotic durnd mai mult dect o singur zi si care se remite pn ntr -o lun. Tulburarea psihotic indus (mprtit) este caracterizat prin prezena unei idei delirante la un individ influenat de cineva care are un delir exi stent de mai mult timp, cu coninut similar. In tulburarea psihotic datorat unei condiii medicale generale, simptomele psihotice sunt considerate a fi consecina fiziologic a unei condiii medicale generale. In tulburarea psihotic indus de o substan , simptomele psihotice sunt considerate a fi consecina fiziologic direct a unui drog de abuz, a unui medicament ori a expunerii la un toxic. Tulburarea psihotic fr alt specificaie este inclus pentru clasificarea tablourilor clinice psihotice care nu satisfac criteriile pentru nici una dintre tulburrile psihotice specifice definite n aceast seciune ori pentru simptomatologia psihotic n raport cu care exist informaii inadecvate sau contradictorii.
Schizofrenia
Elementele eseniale ale schizo freniei le constituie o mixtur de semne si simptome caracteristice (att pozitive, ct si negative) care au fost prezente o poriune semnificativ de timp, n cursul unei perioade de o lun (ori un timp mai scurt, dac au fost tratate cu succes), cu unele semne ale tulburrii persistnd timp de cel puin 6 luni (criteriile A i C). Aceste semne si simptome sunt asociate cu o disfuncie social sau profesional marcat (criteriul B). Perturbarea nu este explicat mai bine de tulburarea schizoafectiv sau de o tulburare afectiv cu elemente psihotice si nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane sau ale unei condiii medicale generale (criteriile D si E). La indivizii cu un diagnostic anterior de tulburare autist (ori de alt tulburare de dezvoltare pervasiv), diagnosticul adiional de schizofrenie este justificat, numai dac idei delirante sau halucinaii notabile sunt prezente timp de cel puin o lun (criteriul F). Simptomele caracteristice ale schizofreniei cuprind o serie de disfun ctii cognitive si emoionale care includ percepia, gndirea inferenial, limbajul si
l
Schizofrenia
299
comunicarea, controlul comportamentului, afectul, fluena si productivitatea gndirii si limbajului, capacitatea hedonic, voina si impulsul, si atenia. Nici un singur simptom nu este patognomonic schizofreniei; diagnosticul implic recunoaterea unei constelaii de semne si simptome asociate cu deteriorarea funcionrii sociale sau profesionale. Simptomele caracteristice (criteriul A) pot fi conceptualizate ca mprindu-se n dou mari categorii pozitive si negative. Simptomele pozitive par a reflecta un exces sau distorsionare a funciilor normale, pe cnd cele negative par a reflecta diminuarea sau pierderea funciilor normale. Simptomele poz itive (criteriile A1-A4) includ distorsiunile din coninutul gndirii (ideile delirante), percepiei (halucinaiile), limbajului i procesului gndirii (dezorganizarea limbajului) si autocontrolului comportamentului (comportamentul catatonic sau flagrant dezorganizat). Aceste simptome pozitive pot comporta dou dimensiuni distincte care pot fi, n schimb, n raport cu mecanisme neurale subiacente i corelate clinice diferite: dimensiunea psihoric" include ideile delirante i halucinaiile, pe cnd dimensiunea dezorganizrii" include dezorganizarea limbajului si comporta mentului. Simptomele negative (criteriul A5) includ o restrngere n gama i intensitatea expresiei emoionale (aplatizarea afectiv), n fluena i productivitatea gndirii si limbajului (alogia) i n iniierea unei activiti orientate spre un scop (avoliia). Ideile delirante (criteriul A) sunt convingeri eronate care implic de regul o interpretare fals a percepiilor sau experienelor. Coninutul lor poate include o varietate de teme (de ex., de persecuie, de referin, somatice, religioase sau de grandoare). Ideile delirante de persecuie sunt cele mai frecvente; persoana respectiv crede c este vexat, urmrit, nelat, spionat sau ridiculizat. Ideile delirante de referin sunt, de asemenea, frecvente, persoana respectiv creznd c anumite gesturi, comentarii, pasaje din cri, ziare, cntece lirice ori ale semnale ambientale i sunt adresatei n mod special. Distincia ntre o idee delirant i o idee susinut cu fermitate este dificil de fcut i depinde de gradul convingerii cu care este susinut credina, n dispreul evidenei de contrariu. Dei ideile delirante bizare sunt considerate a fi extrem de caracteristice schizofreniei, bizareria" poate fi dificil de apreciat, n special ex transverso prin diverse culturi. Ideile delirante sunt considerate bizare, dac sunt clar implauzibile si incomprehensibile si nu deriv din expenenele de via comune. Un exemplu de idei delirante bizare l constituie convingerea unei persoane, cum c un strin i -a ndeprtat organele interne si i le -a nlocuit cu organele altcuiva, fr s lase vreo plag sau cicatrice. Un exemplu de idee
delirant nonbizar l constituie convingerea fals a unei persoane, cum c se afl sub supravegherea poliiei. Ideile delirante care exprim o pierdere a controlului asupra minii sau corpului (adic, cele incluse printre simptomele de rangul I" din lista lui Schneider) sunt considerate n general a fi bizare; acestea includ convingerea unei persoane c i-au fost sustrase gndurile de o for exterioar (sustragerea gndirii"), c gndurile unui strin au fost introduse n mintea sa (inseria gndirii") ori c aciunile sale sau corpul su sunt influenate ori manipulate de o for exterioar (idei delirante de control"). Dac ideile delirante sunt considerate a fi bizare, numai acest singur simptom este suficient pentru a satisface criteriul A pentru schizofrenie. Halucinaiile (criteriul A2) pot surveni n orice modalitate senzorial (de ex., pot fi auditive, vizuale, olfactive, gustative si tactile), dar halucinaiile auditive sunt de departe cele mai frecvente si mai caracteristice pentru schizofrenie. Halucinaiile
300
auditive sunt de regul experientate c a voci, familiare sau nonfamiliare, care sunt percepute ca distincte de propriile gnduri de ctre persoana respectiv. Halucinaiile trebuie s survin n contextul unui sensorium clar; cele care apar n cursul adormirii (halucinaiile hipnagogice) sau al deteptrii din somn (halucinaiile hipnopompice) sunt considerate a fi n cadrul categoriei de experien normal. Experienele izolate de a se auzi chemat pe nume ori experienele lipsite de calitatea unei percepii externe (de ex., murmurat n propriul cap), de asemenea, nu sunt considerate ca fiind simptomatice de schizofrenie sau de alt tulburare psihotic. Halucinaiile pot fi, de asemenea, o parte normal a unei experiene religioase n anumite contexte culturale. Anumite tipuri de halucinaii audi tive (de ex., dou sau mai multe voci conversnd ntre ele sau voci comentnd continuu gndurile sau comportamentul persoanei) au fost considerate ca fiind extrem de caracteristice schizofreniei. Dac sunt prezente numai aceste tipuri de halucinaii, acest simptom singur este suficient pentru a satisface criteriul A. Dezorganizarea gndirii (tulburarea formal de gndire") a fost postulat de ctre unii a fi cel mai important element al schizofreniei. Din cauza dificultii inerente n elaborarea unei defi niii obiective a tulburrii de gndire" si pentru c, n condiii clinice, inferenele referitoare la gndire se bazeaz n primul rnd pe limbajul individului, conceptul de limbaj dezorganizat (criteriul A3) a fost accentuat n definiia schizofreniei u tilizate n acest manual. Limbajul indivizilor cu schizofrenie poate fi dezorganizat n diverse moduri. Persoana poate aluneca" de la un subiect la altul (deraierea" sau relaxarea asociaiilor"); rspunsurile la ntrebri pot fi doar indirect n legtur cu acestea sau complet fr nici o legtur (tangenialitate"); mai rar, limbajul poate fi dezorganizat att de sever, c devine aproape incomprehensibil, semnnd cu afazia receptiv n dezorganizarea sa lingvistic (incoerena" sau salata de cuvinte "). Deoarece limbajul uor dezorganizat este frecvent si nespecific, simptomul trebuie s fie suficient de sever pentru a deteriora substanial comunicarea efectiv. Gndirea sau limbajul mai puin sever dezorganizate pot surveni n cursul perioadelor prod romal si rezidual ale schizofreniei (vezi criteriul C). Comportamentul flagrant dezorganizat (criteriul A4) se poate manifesta ntr -o varietate de moduri, mergnd de la tonterii infantile la agitaie imprevizibil. Pot fi notate probleme n orice fel de comportament orientat spre un scop, acestea ducnd la dificulti n ndeplinirea activitilor vieii cotidiene, cum ar fi prepararea mncrii sau meninerea igienei. Persoana poate prea a fi extrem de dezordonat, se poate mbrcca de o manier insolit (de ex., mbrac mai multe paltoane, poart earfe i mnui ntr-o zi clduroas) ori poate manifesta un comportament sexual clar inadecvat (de ex., se masturbeaz n public) sau agitaie nedeclansat de ceva si imprevizibil (de ex., strigte sau njur turi). Atenie la a nu se aplica acest criteriu n mod prea larg. De exemplu, cteva momente de nelinite, de mnie ori de agitaie nu trebuie s fie considerate drept prob de schizofrenie, n special dac motivaia este inteligibil. Comportamentele moto rii catatonice (criteriul A4) includ o reducere marcat a reactivitii la ambian, uneori atingnd gradul extrem de incontien complet (stupor catatonic), meninerea unei posturi rigide si rezisten la eforturile de a fi mobilizat (rigiditate cataton ic), rezistena activ la instruciuni ori la tentativele de a fi mobilizat (negativism catatonic), luarea unor posturi inadecvate sau bizare (postur catatonic) ori activitate motorie excesiv, fr scop si fr stimul declanator (excitaie catatonic) . Dei catatonia a fost asociat, istoric, cu schizofrenia,
Schizofrenia
301
clinicianul trebuie s rein faptul c simptomele catatonice nu sunt specifice, putnd apare i n alte tulburri mentale (vezi tulburrile afective cu elemente catatonice, pag. 418), n condiii medicale generale (vezi tulburarea catatonic datorat unei condiii medicale generale, pag. 185) si n tulburrile de micare induse de medicamente (vezi parkinsonismul indus de neuroleptice, pag. 792). Simptomele negative ale schizofreniei (criteriul A5) explic un substanial grad de morbiditate asociat cu tulburarea. Trei simptome negative aplatizarea afectiv, alogia si avoliia sunt induse n definiia schizofreniei; alte simptome negative (de ex., anhedonia) sunt menionate mai jos, n seciunea Elemente si tulburri asociate". Aplatizarea afectiv este extrem de frecvent i este caracterizat prin faptul c faciesul persoanei pare a fi imobil i indiferent, cu contact vizual redus i reducerea limbajului corporal. Dei o persoan cu aplatizare afectiv poate zmbi i deveni mai cald ocazional, gama expresivitii sale emoionale este evident diminuat cea mai mare parte a timpului. Poate fi util s se observe interaciunea persoanei cu egalii pentru a stabili dac aplatizarea afectiv este suficient de persistent pentru a satisface criteriul. Alogia (srcirea limbajului) se manifest prin rspunsuri scurte, laconice, seci. Individul cu alogie pare a avea o diminuare a stocului de idei, care se reflect n scderea fluenei si productivitii limbajului. Aceasta trebuie distins de refuzul de a vorbi, judecata clinic necesitnd observarea n timp i n diverse situaii. Avoliia se caracterizeaz prin incapacitatea de a iniia i persevera n activiti orientate spre un scop. Persoana poate sta aezat lungi perioade de timp si manifesta puin interes n a participa la munc sau la activiti sociale. Dei ubicuitare n schizofrenie, simptomele negative sunt dificil de evaluat, deoarece ele apar pe un continuum cu normal itatea, sunt nespecifice si pot fi datorate unei diversiti de ali factori (incluznd simptomele pozitive, efectele secundare ale medicaiei, depresia, substimularea ambiental ori demoralizarea). Dac un simptom negativ este considerat a fi atribuibil n mod dar oricruia dintre aceti factori, acesta nu trebuie avut n vedere la stabilirea diagnosticului de schizofrenie. De exemplu, comportamentul unui individ care are convingerea delirant c el se va afla n pericol dac iese din camera sa sau vorbet e cu cineva, poate mima izolarea social, avoliia i alogia. Anumite medicamente neuroleptice produc adesea efecte extrapiramidale adverse, cum ar fi bradikinezia, care pot mima aplatizarea afectiv. Distincia ntre adevratele simptome negative i efectele adverse ale unui medicament depinde de judecata clinic referitoare la severitatea simptomelor negative, natura i tipul medicamentului neuroleptic, efectele adaptrii dozei i efectele medicamentelor anticolinergice. Distincia dificil dintre simptomele negative i simptomele depresive poate fi tranat de alte simptome de acompaniament care sunt prezente i de faptul c indivizii cu simptome depresive experienteaz de regul un afect dureros intens, pe cnd cei cu schizofrenie prezint o diminuare sa u lips a afectului. In fine, substimularea ambiental cronic sau demoralizarea pot duce la apatie si avoliie nvat. In stabilirea prezenei simptomelor negative care trebuie utilizate stabilirea diagnosticului de schizofrenie, cel mai bun test este, poate, persistena lor o perioad considerabil de timp n dispreul eforturilor orientate spre rezolvarea fiecreia dintre eventualele cauze descrise mai sus. S -a sugerat ca simptomele negative durabile, care nu sunt atribuibile cauzelor secundare mai sus descrise, s fie definite ca simptome de deficit". Criteriul A pentru schizofrenie cere ca cel puin doi dintre cei cinci itemi s fie prezeni concomitent pentru mai mult de o lun. Dac ns, ideile delirante sunt
302
bizare sau halucinaiile comport voci care comenteaz" sau voci care converseaz", atunci este necesar prezenta numai a unui singur item. Prezena acestei relativ severe constelaii de semne si simptome este denumit faza activ", n acele situaii, n care simptomele fazei active se remit n decurs de o lun ca rspuns la tratament, criteriul A poate fi nc considerat ca satisfcut, dac clinicianul apreciaz c simptomele ar fi persistat timp de o lun n absena unui tratament eficace. La copii, evaluarea simptomelor caracteristice trebuie s includ consideraia cuvenit prezenei altor tulburri sau dificulti de dezvoltare. De exemplu, dezorganizarea limbajului la un copil cu o tulburare de comunicare nu va trebui s fie luat n calcu l pentru diagnosticul de schizofrenie, dect n cazul n care gradul de dezorganizare este semnificativ mai mare dect ar fi de ateptat pe baza tulburrii de comunicare singure. Schizofrenia implic disfuncii ntr -unul sau mai multe domenii majore de funcionare (de ex., relaiile interpersonale, munca sau educaia ori autongrijirea) (criteriul B). De regul, funcionarea este net sub cea care a fost atins anterior debutului simptomelor. Dac perturbarea ncepe n copilrie sau n adolescen, poate exista incapacitatea de a atinge ceea ce ar fi fost de ateptat de la individ, mai curnd dect o deteriorare a funcionrii. Compararea individului cu fraii neafectai poate fi util n a face aceast precizare. Progresul educaional este frecvent ntrerupt, iar individul poate fi incapabil s termine coala. Muli indivizi sunt incapabili s in un serviciu perioade mai lungi de timp i sunt angajai la nivele inferioare celor ale prinilor lor (tendina la cdere"). Majoritatea indivizilor cu schizofrenie (60%-70%)'nu se cstoresc, iar cei mai muli au contacte sociale relativ reduse. Disfuncia persist o perioad considerabil de timp n cursul tulburrii, si nu pare a fi rezultatul direct al unui singur element. De exemplu, dac o femeie i abandoneaz serviciul din cauza ideii delirante circumscrise, cum c patronul ei ncearc s -o omoare, aceasta singur nu este o prob suficient pentru acest criteriu, cu excepia faptului dac nu exist un pattern mai pervasiv de dificulti (de regul, n multip le domenii de funcionare). Unele semne ale perturbrii trebuie s persiste o perioad continu de cel puin 6 luni (criteriul C), n cursul acestei perioade de timp, trebuie s existe cel puin o lun de simptome (sau mai puin de o lun, dac simptomele sunt tratate cu succes) care satisfac criteriul A al schizofreniei (faza activ). Simptomele prodromale sunt adesea prezente naintea fazei active, iar simptomele reziduale i pot urma. Unele simptome prodromale si reziduale sunt forme relativ uoare sau s ubliminale ale simptomelor pozitive specificate la criteriul A. Indivizii pot prezenta o varietate de convingeri bizare sau insolite care nu sunt de proporii delirante (de ex., idei de referin sau gndire magic); ei pot prezenta experiene perceptive i nsolite (de ex., simirea prezenei unei persoane sau fore invizibile n absenta halucinaiilor categorice); limbajul lor poate fi n general neles, dar este digresiv, vag ori extrem de abstract sau de concret; comportamentul lor poate fi insolit, dar n u flagrant dezorganizat (de ex., murmuratul pentru sine nsui, colectarea de obiecte bizare i, evident, inutile). Pe lng aceste simptome similare celor pozitive, simptomele negative sunt extrem de comune n fazele prodromal si rezidual, i uneori pot fi foarte severe. Indivizii care erau activi social pot deveni retrai; ei i pierd interesul pentru activitile plcute anterior, pot deveni mai puin vorbrei i curioi, i i pot petrece majoritatea timpului n pat. Astfel de simptome sunt adesea primele care semnaleaz familiei faptul c ceva este n neregul; membrii familiei pot relata, n cele din urm, c ei au simit individul ca pierzndu -se progresiv".
Schizofrenia
303
Urmtorii specificani pot fi utilizai pentru a indica evoluia caracteristic a simptomelor schizofreniei n decursul timpului Aceti specificani pot fi aplicai numai dup cel puin un an de la debutul iniial al simptomelor fazei active n cursul acestei perioade de un an, nu poate fi aplicat nici un specificant de curs Episodic, cu simptome reziduale ntre episoade. Acest specificant se aplic atunci cnd evoluia este caracterizat pnn episoade n care cntenul A pentru schizofrenie este satisfcut, iar ntre episoade exist simptome reziduale semnificative clinic Cu simptome negativ e proeminente poate fi adugat dac simptome negative notabile sunt prezente n cursul acestor perioade reziduale Episodic, fr simptome reziduale ntre episoade. Acest specificant se aplic atunci cnd evoluia este caracterizat prin episoade n care cr iteriul A pentru schizofrenie este satisfcut, iar ntre episoade nu exist simptome reziduale semnificative clinic Continuu. Acest specificant se aplic atunci cnd simptomele caracteristice de la criteriul A sunt satisfcute toate (sau aproape toate) pe durata evoluiei Cu simptome negative proeminente poate fi adugat dac simptome negative notabile sunt, de asemenea, prezente Episod unic, n remisiune parial Acest specificant se aplic arunci cnd a existat un singur episod n care cntenul A pentru schizofrenie a fost satisfcut t.1 au rmas unele simptome reziduale semnificative clinic Cu simptome negative proeminente poate fi adugat dac aceste simptome reziduale includ simptome negative notabile Episod unic, n remisiune complet. Acest specifi cant se aplic atunci cnd a existat un singur episod n care criteriul A pentru schizofrenie a fost satisfcut si nu au rmas simptome reziduale semnificative clinic Alt pattern sau pattern nespecificat Acest specificant este utilizat atunci cnd a fost prezent un alt pattern de evoluie sau un pattern nespecificat
Procedee de nregistrare
Codul diagnostic pentru schizofrenie este selectat pe baza subtipului corespunztor 29530 pentru tipul paranoid, 29510 pentru tipul dezorganizat, 295 20 pentru tipul catatonic, 295 90 pentru tipul nedifereniat, 295 60 pentru tipul rezidual Nu exist codun cu cea de a cmcea cifr disponibil pentru specificann evoluiei La nregistrarea numelui tulburm, specificantn evoluiei sunt notai dup subhpul corespunztor (de ex , 295 30 Schizofrenie, tip paranoid, episodic, cu simptome reziduale mterepisodic, cu simptome negative notabile)
Elemente descriptive si tulburri mentale asociate. Indivizii cu schizofrenie pot prezenta un afect inadecvat (de ex., zmbet, rs, ori o expresie facial de fericire n absena unui stimul adecvat) care este unul dintre elementele definitorii ale tipului dezorganizat. Anhedonia este frecvent si se manifest prin pierderea interesului sau plcerii. Dispoziia disforic poate lua forma depresiei, anxietii sau strii coleroase. Pot exista perturbri n patternul de somn (de ex., somnolen diurn si activitate sau nelinite n timpul nopii). Individul poate preze nta lips de interes pentru mncare sau refuz mncarea, ca urmare a convingerilor delirante. Adesea exist anomalii ale activitii psihomotorii (de ex., mersul de colo pn colo, balansatul sau imobilitatea apatic). Dificultatea n concentrare, atenie i memorie este evident frecvent. La majoritatea indivizilor cu schizofrenie exist o contiin redus a faptului c ei au o maladie psihotic. Datele sugereaz c reducerea contiinei maladiei este o manifestare a maladiei nsi si nu o strategie de a daptare. Aceasta poate fi comparat cu lipsa contiinei pentru deficitele neurologice observat n ictus i numit anosognozie. Acest simptom predispune individul la noncomplian la tratament si s-a constatat c predicteaz un procent ridicat de recderi , un numr mare de internri nevoluntare n spital, o funcionare social redus si o evoluie defavorabil a maladiei. Depersonalizarea, derealizarea i preocuprile somatice pot surveni, i ating uneori proporii delirante. Anxietatea i fobiile sunt fre cvente n schizofrenie. Uneori sunt prezente anomalii motorii (de ex., grimase, posturi, manierisme bizare, comportament ritual sau stereotip). Sperana de via a indivizilor cu schizofrenie este mai scurt dect cea a populaiei generale pentru o divesit ate de motive. Suicidul este un factor important, deoarece aproximativ 10% dintre indivizii cu schizofrenie se sinucid, iar ntre 20% si 40% fac cel puin o tentativ n cursul maladiei. Dei riscul (de suicid) rmne crescut toat viaa, factorii de risc specifici pentru suicid includ sexul masculin, a fi n etate de mai puin de 45 ani, simptomele depresive, sentimentul de disperare, omajul i externarea recent din spital. Brbaii realizeaz suicidul complet mai frecvent dect femeile, dar la ambele se xe riscul de suicid este mai crescut comparativ cu populaia general. Multe studii au raportat c subgrupuri de indivizi diagnosticai cu schizofrenie au o inciden crescut a comportamentului agresiv si violent. Predictorii majori ai comportamentului violent sunt sexul masculin, tinereea, istoricul de violen n trecut, noncomplian la tratamentul cu antipsihotice si uzul excesiv de substan. Trebuie reinut ns c cei mai muli indivizi cu schizofrenie nu sunt mai periculoi dect cei din populaia general. Procentul de comorbiditate cu tulburrile n legtur cu o substan este mare. Dependena de nicotin este extrem de ridicat, cu estimri mergnd de la 80% la 90% la indivizii cu schizofrenie care sunt fumtori uzuali de igarete, n plus, ace ti indivizi tind a fuma excesiv de mult i de a prefera igaretele cu coninut crescut de nicotin. Comorbiditatea cu tulburrile anxioase s -a constatat, de asemenea, c este crescut n schizofrenie, n special, procentele de tulburare obsesivo -compulsiv si de panic sunt mai crescute la indivizii cu schizofrenie comparativ cu populaia general. Tulburarea de personalitate paranoid, schizoid sau schizotipal poate precede uneori debutul schizofreniei. Nu este clar dac aceste tulburri de personalitate sunt numai prodrome ale schizofreniei sau dac sunt tulburri anterioare separate.
Schizofrenia
305
Un risc crescut de schizofrenie a fost constatat n asociere cu factorii prenatali si din copilrie (de ex., expunerea prenatal la grip, la foame, co mplicaiile obstetricale, infeciile sistemului nervos n mica copilrie). Date de laborator asociate. Nu au fost identificate nici un fel de date de laborator ca fiind diagnostice pentru schizofrenie. O diversitate de date din studiile de neuroimagistic, neuropsihologie i neurofiziologie au artat existena unor diferene ntre grupurile de indivizi cu schizofrenie si subiecii de control, n literatura de neuroimagistic structural, cea mai mult studiat i cea mai concordant constatare reprodus cont inu s fie lrgirea ventriculilor laterali. Multe studii au demonstrat, de asemenea, reducerea esutului cerebral evideniat prin lrgirea sulcilor corticali si diminuarea volumului substanei cenuii i albe. Exist ns o controvers crescnd referito are la faptul dac reducerea aparent a esutului cerebral este un proces focal sau un proces mai difuz, n examinarea pe regiuni (a creierului), s-a constatat c lobul temporal este reperat n mod constant ca fiind redus ca volum, n timp ce lobul frontal este implicat mai puin, n cadrul lobului temporal, exist proba unor anomalii focale n structurile temporale mediale (hipocamp, amigdala si cortexul entorinal), precum si n girusul temporal superior i planum temporale care au fost constatate n mod c onstant a fi reduse ca volum. Reducerea volumului talamusului a fost observat, de asemenea, att la indivizii cu schizofrenie, ct i la rudele lor de gradul I neafectate, dar exist puine studii referitoare la acesta. Alt constatare care a fost n mod constant reprodus este aceea a dimensiunii crescute a ganglionilor bazali, dar exist tot mai multe probe c aceasta este un epifenomen al tratamentului cu neuroleptice tipice. La indivizii cu schizofrenie a fost demonstrat, de asemenea, o inciden cres cut a unui cavum septum pellucidi mare. Acesta poate avea implicaii fiziopatologice importante, deoarece este sugestiv de o anomalie precoce (adic prenatal) implicnd dezvoltarea formaiunilor liniei mediane a creierului, la cel puin un subgrup de indivizi cu schizofrenie. n termenii studiilor de imagistic cerebral funcional, hipofronalitatea (adic, reducerea relativ a fluxului sanguin cerebral, a metabolismului sau a altor reprezentani ai activitii neuronale) continu s fie cea mai constan t constatare replicat. Exist ns o recunoatere crescnd a faptului c nu este posibil ca anomaliile funcionale s fie limitate la o anumit regiune cerebral, cele mai multe dintre studiile recente sugernd anomalii difuze implicnd si circuitele co rticosubcorticale. Deficitele neuro psdihologice sunt o constatare constant la grupurile de indivizi cu schizofrenie. Deficitele sunt evidente pe seciune transversal printr -o serie de abiliti cognitive incluznd memoria, abilitile psihomotorii, ate nia i dificultatea n schimbarea setului de rspuns. Pe lng prezena acestor deficite la indivizii suferind cronic de schizofrenie, exist tot mai multe probe c multe dintre aceste deficite se constat la indivizi n cursul primului lor episod psihoti c i anterior tratamentului cu medicamente antipsihotice, la indivizii cu schizofrenie care se afl n remisiune clinic, precum si la rudele de gradul I indemne. Pentru aceste motive, unele dintre deficitele neuropsihologice sunt considerate a reflecta elemente mai fundamentale ale maladiei i, poate, a revela factorii de vulnerabilitate pentru schizofrenie. Aceste deficite sunt importante clinic prin aceea c sunt n legtur cu gradul de dificultate pe care anumii indivizi cu schizofrenie l au n activitile cotidiene, precum si n abilitatea de a cpta aptitudini n
306
reabilitarea social, n consecin, severitatea deficitelor neuropsihologice este un relativ puternic predictor al deznodmntului soci al si profesional. La grupurile de indivizi cu schizofrenie au fost puse n eviden diverse anomalii neurofiziologice. Printre cele mai cunoscute sunt deficitele n percepia si procesarea stimulilor sensoriali (de ex., deteriorarea fenomenului de poart senzorial), micrile oculare lente si micrile oculare sacadice anormale, ncetinirea timpului de reacie, alterrile lateralitii cerebrale si anomaliile potenialelor evocate pe electroencefalogram. De asemenea, pot fi notate date de laborator anorm ale, fie ca o complicaie a schizofreniei, fie a tratamentului su. Unii indivizi cu schizofrenie beau cantiti mari de lichide (intoxicaia cu ap") si prezint anomalii ale densitii specifice a urinii sau dezechilibre electrolitice. Nivele crescute a le creatinfosfokinazei (CPK) pot rezulta din sindromul neuroleptic malign (vezi pag, 795) Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale. Indivizii cu schizofrenie sunt uneori displastici fizic si pot prezenta semne neurologice discrete" (soft) cum ar fi confuzia stnga/dreapta, coordonarea redus sau semnul oglinzii. Unele anomalii somatice minore (de ex., bolt palatin extrem de arcuit, fante palpebrale nguste sau largi, ori malformaii discrete ale urechilor) pot fi mai frecvente printre indivizii cu schizofrenie. Cele mai frecvente constatri somatice asociate sunt, poate, anomaliile motorii. Cele mai multe dintre acestea sunt probabil n legtur cu efectele adverse ale tratamentului cu medicamente antipsihotice. Anomaliile motorii secun dare tratamentului neuroleptic includ diskinezia tardiv indus de neuroleptice (vezi pag. 803), parkinsonismul indus de neuroleptice (vezi pag. 792), .akatisia acut indus de neuroleptice (vezi pag. 800), distonia acut indus de neuroleptice (vezi pag. 798) si sindromul neuroleptic malign (vezi pag. 795). Anomaliile motorii spontane sunt asemntoare celor care pot fi induse de neuroleptice (de ex., pufnitul, cloncnitul [glocitaia limbii], murmuratul) au fost descrise n era preneuroleptic i sunt nc observate, dei ele pot fi dificil de distins de efectele neuroleptice. Alte constatri somatice pot fi n raport cu tulburrile asociate n mod frecvent. De exemplu, deoarece dependenta de nicotin este att de frecvent n schizofrenie, este foarte pos ibil ca aceti indivizi s dezvolte o patologie n legtur cu fumatul (de ex., emfizem i alte probleme pulmonare si cardiace).
Schizofrenia
307
un scop este de ateptat s varieze n diverse situaii, tulburrile de voin trebuie, de asemenea, s fie evaluate cu atenie. Exist unele indicii, cum c clinicienii au tendina de a supradiagnostica schizofrenia la unele grupuri etn ice. Studiile efectuate n Regatul Unit i Statele Unite sugereaz c schizofrenia poate fi diagnosticat mai frecvent la indivizii afroamericani i asioamericani dect la alte grupuri rasiale. Nu este clar ns, dac aceste date reprezint diferene reale ntre grupurile rasiale sau dac sunt rezultatul prejudecii clinicianului sau insensibilitii culturale. Diferene culturale au fost notate si n tabloul clinic, evoluia si deznodmntul schizofreniei. Comportamentul catatonic a fost descris relativ r ar printre indivizii cu schizofrenie din Statele Unite, dar este mai frecvent n rile nonvestice. Indivizii cu schizofrenie din rile n curs de dezvoltare tind a avea o evoluie mai acut i un deznodmnt mai bun dect indivizii din rile industriali zate. Debutul schizofreniei are loc de regul ntre ultima parte a adolescenei i mijlocul anilor 30, debutul anterior adolescenei fiind rar (dei au fost raportate cazuri cu debut la etatea de 5 -6 ani). Elementele eseniale ale condiiei sunt aceleai i la copii, ns poate fi extrem de dificil s se pun diagnosticul la aceast grup de etate. La copii, ideile delirante si halucinaiile pot fi mai puin elaborate dect la aduli, iar halucinaiile vizuale pot fi mai frecvente. Limbajul dezorganizat est e observat ntr-un numr de tulburri cu debut n copilrie (de ex., tulburrile de comunicare, tulburrile de dezvoltare pervasiv), dup cum este observat i comportamentul dezorganizat (de ex., tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, micarea stereotip). Aceste simptome nu trebuie s fie atribuite schizofreniei, fr a se lua n consideraie faptul c aceste tulburri sunt mai frecvente n copilrie. Schizofrenia poate debuta, de asemenea, mai trziu n via (de ex., dup etatea de 45 de ani). Cazurile de schizofrenie cu debut tardiv tind a fi similare cu schizofrenia cu debut precoce, dei au fost observate un numr de diferene. De exemplu, procentul de femei este mai mare, iar procentul de indivizi cu debut tardiv care au fost cstorii este posibil s fie mai mare dect n cazul indivizilor cu debut precoce; cu toate c debutul survine tardiv, aceti indivizi sunt mai izolai social i mai deteriorai comparativ cu populaia general. Factori clinici, cum ar fi starea de postmenopauz, subtip urile de antigen leucocitar uman i maladia cerebrovascular sunt factori de risc posibili. Este foarte probabil ca tabloul clinic s includ idei delirante de persecuie i halucinaii, si mai puin probabil s includ simptome de dezorganizare i simptom e negative. Adesea evoluia este caracterizat printr-o predominare a simptomelor pozitive cu prezervarea afectului i funcionrii sociale. Evoluia este de regul cronic, dei indivizii pot rspunde foarte bine la medicaia antipsihotic n doze mici. P rintre cei cu etate mai avansat la debut (adic, peste etatea de 60 ani la debut) deficitele senzoriale (de ex., pierderea auzului sau a vederii) survin mai frecvent dect n populaia general, ns rolul specific al acestor deficite n patogenez rmne necunoscut. De asemenea, exist probe precum c deteriorarea cognitiv acompaniaz tabloul clinic. Problema dac patologia cerebral identificabil caracterizeaz maladia cu debut tardiv rmne neclar. Probe dintr-un larg corp de literatur demonstreaz c schizofrenia se manifest diferit la brbai i la femei. Etatea formal la debut pentru brbai este cuprins ntre 18 si 25 ani, iar pentru femei ntre 25 ani si jumtatea anilor 30. Distribuia etii la debut este bimodal la femei, cu un al doilea pic survenind trziu n via, dar unimodal la brbai. Aproximativ 3% -10% dintre femei au o etate la debut de peste
308
40 ani, pe cnd la brbai debutul tardiv este mult mai puin frecvent. De asemenea, femeile au o funcionare premorbid mai bun dect brbaii. Femeile tind s prezinte o simptomatologie mai afectiv, idei delirante (paranoide) si halucinaii, pe cnd brbaii tind s prezinte mai mult simptome negative (afect plat, avoliie, retragere social). Referitor la evoluia schizofreniei, femeile au un prognostic mai bun dect brbaii, dup cum indic numrul reinternrilor, lungimea ederilor n spital, durata global a maladiei, perioadele de recdere, rspunsul la neuroleptice si funcionarea profesional si social. Cu toate acestea, avantajul sexului n aceti parametrii pare a se atenua ntr -o anumit msur odat cu avansarea n etate (de ex., deznodmntul pe termen scurt i pe termen mediu este mai bun la femei, dar deznodmntul pe terme n lung la femei, n special n perioada postmenopauz devine similar cu cel al brbailor. O inciden uor crescut a schizofreniei a fost observat la brbai comparativ cu femeile, n afar de aceasta, o serie de studii au demonstrat existena unor dife rene ntre sexe referitoare la transmisia genetic a schizofreniei. Procentul de schizofrenie la membrii de familie ai femeilor cu schizofrenie este mai mare dect cel al membrilor de familie ai brbailor schizofreni, pe cnd rudele brbailor prezint o inciden mai mare a trsturilor de personalitate schizoid i schizotipal dect rudele femeilor.
Prevalent
Schizofrenia a fost observat n ntreaga lume. Prevalenta printre aduli este raportat adesea a se situa ntre 0,5% i 1,5%. Incidena anual se situeaz cel mai frecvent ntre 0,5 si 5 la 10.000. Estimri ale incidenei peste acest domeniu au fost raportate pentru unele grupuri populaionale - de ex., o inciden foarte ridicat la cea de a doua generaie de afrocaraibieni stabilii n Regatul Unit. Studiile efectuate pe cohorta naterii sugereaz unele variaii geografice i istorice n inciden. De exemplu, un risc crescut a fost constatat printre indivizii nscui n mediul urban comparativ cu cei nscui n mediul rural, precum i un declin gradual al incidenei la cei din cohortele de natere mai recente.
Evoluie
Etatea medie la debut pentru primul episod psihotic de schizofrenie se situeaz ntre nceputul si mijlocul anilor 20 pentru brbai, si n ultima parte a anilor 20 pentru femei. Debutul poate fi brusc sau insidios, dar majoritatea indivizilor prezint un tip de faz prodromal constnd din dezvoltarea lent si progresiv a unei diversiti de semne i simptome (de ex., retragere social, pierderea interesului pentru coal sau ser viciu, deteriorarea igienei i inutei, comportament insolit, accese coleroase). Membrii familiei pot considera acest comportament dificil de interpretat si presupun c persoana respectiv trece printr -o faz", n cele din urm, ns, apariia unui simpto m al fazei active marcheaz perturbarea ca schizofrenie. Etatea la debut poate avea, att semnificaie fiziopatologic, ct i prognostic. Indivizii cu o etate mai mic la debut sunt cel mai adesea brbai i au o adaptare premorbid mai rea, performan educaional mai sczut, anomalii structurale cerebrale mai evidente, semne si simptome negative mai proeminente, deteriorare cognitiv mai evident, dup cum reiese la testarea neuropsihologic, si un deznodmnt mai ru. Invers, indivizii cu debut mai t ardiv sunt cel mai adesea femei, au anomalii structurale cerebrale sau deteriorare cognitiv mai puin evidente, i au, de asemenea, un deznodmnt mai bun.
Schizofrenia
309
Cele mai multe studii despre evoluia si deznodmntul schizofreniei, sugereaz c evoluia poate fi variabil, unii indivizi prezentnd exacerbri si remisiuni, pe cnd alii rmn suferinzi cronici. Din cauza diversitii n definire si stabilire, o expunere exact a deznodmntului schizofreniei pe termen lung nu este posibil. Remisiunea complet (adic, o revenire la nivelul premorbid de activitate) este probabil rar n aceast tulburare. Dintre cei care rmn suferinzi, unii par a avea o evoluie relativ stabil, pe cnd alii prezint o nrutire progresiv asociat cu o incapacitate sever. La nceputul maladiei, simptomele negative pot fi pronunate, aprnd iniial ca elemente prodromale. Ulterior apar i simptomele pozitive. Pentru c aceste simptome pozitive sunt extrem de sensibile la tratament, ele, de regul, diminua, ns la muli indivizi, simptomele negative persist ntre episoadele de simptome pozitive. Exist unele indicii c simptomele negative pot deveni cu certitudine mai pronunate la unii indivizi n cursul maladiei. Numeroase studii au indicat un grup de fa ctori care sunt asociai cu un prognostic mai bun. Acetia includ adaptarea premorbid bun, debutul acut, etatea mai mare la debut, absena anosognoziei (lipsa contiinei tulburrii), a fi femeie, evenimentele precipitante, perturbarea afectiv asociat, tratamentul cu antipsihotice ndat dup debutul tulburrii, compliana continu la tratament (adic, tratamentul precoce i continuu predicteaz un rspuns mai bun la tratamentul cu medicamente antipsihotice de mai trziu), durata scurt a simptomelor fa zei active, funcionarea interepisodic bun, simptome reziduale minime, absena anomaliilor structurale cerebrale, funcionarea neurologic normal, un istoric familial de tulburare afectiv si nici un istoric familial de schizofrenie.
Pattern familial
Rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu schizofrenie au un risc de schizofrenie care este de aproape zece ori mai mare dect cel al populaiei generale. Ratele de concordan pentru schizofrenie sunt mai mari la gemenii monozigoti dect la gemenii dizigoi. Studiile pe adoptai au artat c rudele biologice ale indivizilor cu schizofrenie au un risc crescut pentru schizofrenie, pe cnd rudele adoptive nu. Dei multe date sugereaz importana factorilor genetici n etiologia schizofreniei, existena unei rate discordante considerabile ntre gemenii monozigoti indic, de asemenea, importana factorilor de mediu. Unele rude ale indivizilor cu schizofrenie pot avea, de asemenea, un risc crescut pentru un grup de tulburri mentale, denumit cu termenul de spectru al schizofreniei. Dei limitele exacte ale spectrului rmn neclare, studiile familiale i pe adoptai sugereaz c acesta include probabil tulburarea schizoafectiv i tulburarea schizotipal. Alte tulburri psihotice i tulburrile de personalitate paranoid, schizoid i evitant pot aparine, de asemenea, spectrului schizofreniei, dar exist puine probe n acest sens.
Diagnostic diferenial
O mare varietate de condiii medicale generale se poate prezenta cu simptome psihotice. Tulburarea psihotic datorat unei condiii medicale generale, deliriumul sau demena sunt diagnosticate cnd exist date din istoric, examenul somatic sau testele de laborator care indic faptul c ideile delirante sau halucinaiile sunt consecina fiziologic direct a une i condiii medicale generale (de ex., sindrom Cushing, tumor cerebral) (vezi pag. 334). Tulburarea psihotic indus de o substan, deliriumul indus de o substan i demena persistent indus de o
310
substan se disting de schizofrenie prin faptul c o substan (de ex., un drog de abuz, un medicament sau expunerea la un toxic) este considerat a fi etiologic n legtur cu ideile delirante sau cu halucinaiile (vezi pag. 338). Multe tipuri diferite de tulburri n legtur cu o substan pot produce simptome similare celor ale schizofreniei (de ex., uzul prelungit de amfetamina sau de cocain poate produce idei delirante sau halucinaii; uzul de phencyclidin poate produce o mixtur de simptome pozitive sau negative). Pe baza diversitii elementelor care caracterizeaz evoluia schizofreniei si a tulburrilor n legtur cu o substan, clinicianul trebuie s precizeze dac simptomele psihotice au fost iniiate si meninute de uzul de o substan, n mod ide al, clinicianul trebuie s ncerce s observe individul n cursul unei perioade prelungite de abstinen (de ex., 4 sptmni). Deoarece astfel de perioade prelungite de abstinen sunt adesea dificil de realizat, clinicianul poate fi obligat s ia n cons ideraie alte date, cum ar fi faptul dac simptomele psihotice par a fi exacerbate de o substan si diminua cnd aceasta este ntrerupt, relativa severitate a simptomelor psihotice n raport cu cantitatea si durata uzului de substan i cunoaterea simp tomelor caracteristice produse de o anumit substan (de ex., amfetamina produce de regul idei delirante si stereotipii, dar nu si aplatizare afectiv sau simptome negative proeminente). Distingerea schizofreniei de tulburarea afectiv cu elemente psihot ice si de tulburarea schizoafectiv este dificil din cauza faptului c perturbarea afectiv este frecvent n cursul fazelor prodromal, activ si rezidual ale schizofreniei. Dac simptomele psihotice survin exclusiv n cursul perioadelor de perturbare afectiv, diagnosticul va fi cel de tulburare afectiv cu elemente psihotice. n tulburarea schizoafectiv, trebuie s existe un episod afectiv care este concomitent cu simptomele fazei active a schizofreniei, simptomele afective trebuie s fie pre ente o poriune considerabil din durata total a perturbrii, iar ideile delirante sau halucinaile trebuie s fie prezente timp de cel pun 2 sptmni, n absena unor simptome afective proeminente. Din contra, simptomele afective din schizofrenie au, fie o durat scurt n raport cu durata total a perturbrii, survin numai n fazele prodromal sau rezidual, ori nu satisfac complet criteriile pentru un episod depresiv. Cnd simptomele afective care satisfac complet criteriile pentru un episod afectiv sunt suprapuse peste schizofrenie si sunt de o semnificaie clinic special, poate fi pus diagnosticul adiional de tulburare depresiv fr alt specificaie sau de tulburare bipolar fr alt specificaie. Schizofrenia de tip catatonic poate fi dificil de distins de tulburarea afectiv cu elemente catatonice. Prin definiie, schizofrenia difer de tulburarea schizofreniform pe baza duratei. Schizofrenia implic prezena de simptome (inclusiv simptomele prodromale sau reziduale) timp de cel puin 6 luni, pe cnd durata total a simptomelor n tulburarea schizofreniform trebuie s fie de cel puin o lun si de mai puin de 6 luni. Tulburarea schizofreniform, de asemenea, nu cere un declin n activitate. Tulburarea psihotic scurt este definit prin prezena de idei delirante, halucinaii, limbaj dezorganizat sau comportament catatonic ori flagrant dezorganizat durnd cel puin o zi, dar mai puin de o lun. Diagnosticul diferenial dintre schizofrenie i tulburarea delirant se bazeaz pe natura ideilor delirante (idei delirante nonbizare) i pe absena altor simptome caracteristice de schizofrenie (de ex., halucinaii, limbaj sau comportament dezorganizat sau simptome negative notabile). Tulburarea delirant este extrem de dificil de difereniat de tipul paranoi d de schizofrenie, deoarece acest subtip nu include limbajul dezorganizat marcant, comportamentul dezorganizat ori afectul
Schizofrenia
311
plat sau inadecvat si adesea este asociat cu mai puin declin n funcionare dect este caracteristic celorla lte subtipuri de schizofrenie. Cnd este prezent o funcionare psihosocial redus n tulburarea delirant, aceasta provine direct din nsei convingerile delirante. Un diagnostic de tulburare psihotic fr alt specificaie poate fi pus dac nu sunt disponibile suficiente informaii pentru a putea alege ntre schizofrenie si alte tulburri psihotice (de ex., tulburarea schizoafectiv) ori pentru a stabili dac simptomele prezentate sunt induse de o substan ori sunt rezultatul unei condiii medicale generale. O astfel de incertitudine este foarte posibil s survin precoce n evoluia tulburrii. Dei schizofrenia si tulburrile de dezvoltare pervasiv (de ex., tulburarea autist) au n comun perturbri de limbaj, afect si relaionare interpersonal, ele pot fi distinse printr-o serie de particulariti. Tulburrile de dezvoltare pervasiv sunt n mod caracteristic recunoscute din perioada de sugar sau din mica copilrie (de regul nainte de etatea de 3 ani), n timp ce un astfel de debut precoce este ra r n schizofrenie. Mai mult dect att, n tulburrile de dezvoltare pervasiv sunt absente ideile delirante si halucinaiile proeminente, anomaliile afective sunt mai pronunate, iar limbajul este absent sau minim i caracterizat prin stereotipii i anomalii n prozodie. Schizofrenia poate apare ocazional la indivizii cu tulburare de dezvoltare pervasiv; diagnosticul de schizofrenie este justificat la indivizii cu un diagnostic preexistent de tulburare autist ori de alt tulburare de dezvoltare pervasiv, numai dac halucinaii sau idei delirante proeminente au fost prezente timp de cel puin o lun. Schizofrenia cu debut n copilrie trebuie s fie distins de tablourile clinice din copilrie care combin limbajul dezorganizat (dintr -o tulburare de comun icare) si comportamentul dezorganizat (din tulburarea hiperactivitate/ deficit de atenie). Schizofrenia are elemente comune (de ex., ideaie paranoid, gndire magic, evitare social si limbaj digresiv si vag) cu tulburrile de personalitate schizotipal, schizoid sau paranoid si poate fi precedat de acestea. Un diagnostic adiional de schizofrenie este oportun atunci cnd simptomele sunt suficient de severe pentru a satisface criteriul A al schizofreniei. Tulburarea de personalitate preexistent poate fi notat pe axa II urmat de premorbid" n parantez (de ex., tulburare de personalitate schizotipal [premorbid]).
312
Not: Este necesar numai un singur simptom de la criteriul A, dac ideile delirante sunt bizare ori halucinaiile constau dmtr -o voce care comenteaz continuu comportamentul sau gndurile persoanei, ori dou sau mai multe voci care converseaz ntre ele B Disfunctie social/profesional. O poriune semnificativ de timp de la debutul perturbm, unul sau mai multe domenii majore de funcionare, cum ar fi serviciul, relaiile mterpersonale ori autongnjirea, sunt considerabil sub nivelul atins anterior debutului (sau cnd debutul are loc n copilrie ori n adolescent, incapacitatea de a atinge nivelul ateptat de realizare mterpersonal, colar sau profesional) C Durata Semne continue ale perturbm persistnd timp de cel puin 6 luni. Aceast perioad de 6 luni trebuie s includ cel puin o lun (sau mai puin, dac sunt tratate cu succes) de simptome care satisfac criteriul A (adic, simptome ale fazei active) si poate include perioade de simptome prodromale sau reziduale n cursul acestor perioade prodromale sau reziduale, semnele perturbm se pot manifesta numai prin simptome negative ori dou sau mai multe simptome menionate la criteriul A , prezente ntr-o form atenuat (de ex, convingeri stranii, experiene perceptuale insolite) D Excluderea tulburm schizoafective i a tulburm afective Tulburarea schizoafectiv si tulburarea afectiv cu elemente psihotice au fost excluse, deoarece fie (1) nici un fel de episoade depresive majore, maniacale sau mixte nu au survenit concomitent cu simptomele fazei active, ori (2) dac episoadele au survenit n timpul simptomelor fazei active, durata lor total a fost mai scurt n raport cu durata perioade lor, activ si rezidual E Excluderea unei substane/condiii medicale generale Perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex , un drog de abuz, un medicament) sau unei condiii medicale generale F Relaia cu o tulbura re de dezvoltare pervasiv Dac exist un istoric de tulburare autist sau de alt tulburare de dezvoltare pervasiv, diagnosticul adiional de schizofrenie este pus, numai dac idei delirante sau halucinaii proeminente sunt, de asemenea, prezente timp de cel puin o lun (sau mai puin, dac sunt tratate cu succes)
313
Clasificarea longitudinal a evoluiei (poate fi aplicat numai dup trecerea a cel puin 1 an de la debutul iniial al simptomelor fazei active) Episodic, cu simptome reziduale interepisodice (episoadele sunt definite prin reapariia de simptome psihotice proeminente), de asemenea, de specificat dac Cu simptome negative proeminente Episodic, fr nici un fel de simptome interepisodice Continu (simptome psihot ice proeminente sunt prezente pe toat durata perioadei de observaie), de asemenea, de specificat dac - Cu simptome negative proeminente Episod unic n remisiune parial, de asemenea, de specificat dac Cu simptome
negative proeminente Episod unic n remisiune complet Alt pattern sau pattern nespecificat
Subtipurile de Schizofrenie
Subtipurile de schizofrenie sunt definite prin simptomatologia predominant n timpul evalum Cu toate c implicaiile prognostice si de tratament ale subtipurilor sunt difente, tipurile paranoid si dezorganizat tind a fi cel mai puin sever si, respectiv, cel mai sever Diagnosticul unui anumit subtip se bazeaz pe tabloul clinic care a ocazionat cea mai recent evaluare sau internare pentru asistent medical si, deci, poate fi schimbat n decursul timpului Destul de des, tabloul clinic poate include simptome care sunt caracteristice pentru mai mult dect un singur subtip Alegerea ntre subtipuri depinde de urmtorul algoritm tipul catatonic este desemnat on de cte ori sunt pr ezente simptome catatonice proeminente (cu excepia prezentei altor simptome), tipul dezorganizat este desemnat ori de cte on limbajul si comportamentul dezorganizat si afectul plat sau inadecvat sunt proeminente (exceptnd cazul cnd tipul catatonic este , de asemenea, prezent, tipul paranoid este desemnat ori de cte ori exist o preocupare n legtur cu idei delirante, ori halucinaii frecvente sunt proeminente (exceptnd cazul cnd tipul catatonic sau dezorganizat este prezent) Tipul nediferentiat este o categorie rezidual care descrie tablourile clinice care includ simptome proeminente ale fazei active care nu satisfac criteriile pentru tipul catatonic, dezorganizat sau paranoid, tipul rezidual este destinat tablourilor clinice n care este evident c ontinuitatea perturbrii, dar criteriile pentru simptomele fazei active nu mai sunt satisfcute Din cauza valoni limitate a subtipurilor de schizofrenie n condiii clinice si de cercetare (de ex , predictia evoluiei, rspunsului la tratament, corelatelor maladiei) sunt investigate activ scheme de subtipare alternativ Alternativa cu cel mai larg support la ora actual propune c trei dimensiuni de psihopatologie (psihohc, dezorganizat si negativ) pot surveni mpreun n diverse moduri la indivizii cu schizofrenie Aceast alternativ dimensional este descris n anexa B (pag 765)
314
relative a funcionrii cognitive si a afectului. Simptomele caracteristice tipurilor dezorganizat si catatonic (de ex., limbajul dezorganizat, afectul plat sau inadecvat, comportamentul catatonic s au dezorganizat) nu sunt proeminente. Ideile delirante sunt de regul de persecuie sau de grandoare ori mixte, dar pot surveni, de asemenea, i idei delirante cu alte teme (de ex., de gelozie, religiositate sau somatizare). Ideile delirante pot fi multipl e, dar de regul sunt organizate n jurul unei teme coerente. Halucinaiile sunt de regul n raport cu coninutul temei delirante. Elementele asociate includ anxietatea, furia, rceala si cearta. Individul poate avea o manier de a fi superior si protecto r, si, fie o calitate formal, emfatic, fie intensitate extrem n interaciunile interpersonale. Temele de persecuie pot predispune individul la comportament suicidar, iar combinarea ideilor delirante de persecuie si de grandoare cu furia poate predisp une individul la violen. Debutul tinde a fi mai tardiv n via dect n celelalte tipuri de schizofrenie, iar caracteristicile sale distinctive pot fi mai stabile n decursul timpului. Aceti indivizi prezint de regul doar puin sau nici un fel de de teriorare la testarea neuropsihologic sau la alt testare cognitiv. Unele date sugereaz c prognosticul pentru tipul paranoid poate fi considerabil mai bun dect al celorlalte tipuri de schizofrenie, n special n ceea ce privete funcionarea profesion al si capacitatea de a duce o via independent.
315
316
317
Specificanti
Urmtorii specificanti pentru tulburarea Schizofreniform pot fi utilizai pentru a indica prezenta sau absenta elementelor care pot fi asociate cu un prognostic mai bun Cu elemente de prognostic bun Acest speciheant este utilizat dac cel puin dou dintre urmtoarele elemente sunt prezente debut al simptomelor psihotice proeminente n decurs de 4 sptmni de la prima schimbare notabil n comportamentul sau funcion area uzual, confuzie sau perplexitate n momentul culminant al episodului psihotic, funcionarea social sau profesional premorbid bun si absenta afectului obtuz sau plat Fr elemente de prognostic bun Acest speciheant este utilizat dac dou sau maimulte dintre elementele de mai sus nu au fost prezente
318
Prevalent
Probele disponibile sugereaz variaii n inciden pe seciune transversal prin condiiile socioculturale, n Statele Unite si n alte ri dezvoltate, incidena este redus, posibil de pn la c inci ori mai mic dect cea a schizofreniei, n rile n curs de dezvoltare, incidena este substanial mai mare, n special pentru subtipul cu Cu elemente de prognostic bun", n unele dintre aceste condiii, tulburarea schizofreniform poate fi la fel d e frecvent ca i schizofrenia.
Evoluie
Exist puine informaii disponibile despre evoluia tulburrii schizofreniforme. Aproximativ o treime dintre indivizii cu diagnosticul iniial de tulburare schizofreniform (provizoriu) se recupereaz n decursul p erioadei de 6 luni si primesc ca diagnostic final, diagnosticul de tulburare schizofreniform. Din restul de dou treimi, majoritatea vor progresa spre diagnosticul de schizofrenie sau de tulburare schizoafectiv.
Pattern familial
Puine studii familiale au fost centrate pe tulburarea schizofreniform. Probele disponibile sugereaz c rudele indivizilor cu tulburare schizofreniform au un risc crescut pentru schizofrenie.
Diagnostic diferenial
Deoarece criteriile de diagnostic pentru schizofrenie si tulbur area schizofreniform difer n primul rnd n termeni de durat a maladiei, discutarea diagnosticului diferenial al schizofreniei (pag. 309) se aplic, de asemenea, i la tulburarea schizofreniform. Tulburarea schizofreniform difer de tulburarea psihotic scurt care are o durat de mai puin de o lun.
319
320
episodului depresiv major trebuie s fie de cel puin 2 sptmni, durata episodului maniacal sau mixt trebuie b fie de cel puin o sptmn Deoarece simptomele psihotice trebuie s aib o durat total de cel puin o lun pentru a satisface criteriul A pentru schizofrenie, durata minim a unui episod schizoafectiv este, de asemenea, de o lun Un element esenial al episodului depresiv mapr l constituie prezena, fie a dispoziiei depresive, fie a unei diminuri marcate a interesului sau plcem Pentru c pierderea interesului sau plcerii este att de frecvent n tulburrile psihotice nonafec tive, pentru a satisface criteriul A al tulburrii schizoafective, episodul depresn major trebuie s includ dispoziia depresiv pervasiv (adic, prezenta diminurii marcate a interesului sau plcerii nu este suficient) Faza tulburrii numai cu simptome psihotice singure este caracterizat prin idei delirante sau halucinaii care dureaz cel puin 2 sptmni Dei unele simptome afective pot fi prezente n cursul acestei faze, ele nu sunt proeminente Aceast precizare poate fi dificil de fcut si poate n ecesita o observaie longitudinal si multiple surse de informaii Simptomele tulburm schizoafective pot surveni ntr -o varietate de patternun temporale Urmtorul este un pattern tipic un individ poate avea halucinaii auditive si idei delirante de persec uie pronunate timp de 2 luni, naintea episodului depresiv mapr Simptomele psihotice si episodul depresiv major complet sunt prezente timp de 3 luni Apoi, persoana se recupereaz complet din episodul depresiv major, dar simptomele psihotice mai persist nc o lun, nainte de a dispare n cursul acestei perioade de maladie, simptomele individului satisfac concomitent criteriile pentru episodul depresiv major si criteriul A pentru schizofrenie, si n cursul acestei perioade de maladie sunt prezente haluci naii auditive si idei delirante, att nainte, ct si dup faza depresiv Perioada total de maladie dureaz timp de aproape 6 luni, cu simptome psihotice singure prezente n cursul primelor 2 luni, att cu simptome depresive, ct si psihotice prezente n cursul urmtoarelor 3 luni, si cu simptome psihotice singure prezente n cursul ultimei luni n acest caz, durata episodului depresiv nu a fost scurt n raport cu durata total a perturbrii psihotice, si ca atare tabloul clinic se preteaz la diagnosticul de tulburare schizoafectiv Criteriul C pentru tulburarea schizoafectiv specific faptul c simptomele afective care satisfac criteriile pentru un episod depresiv trebuie s fie prezente o poriune substanial de timp din ntreaga perioad de maladie Dac simptomele afective sunt prezente numai o scurt perioad de timp, diagnosticul este cel de schizofrenie si nu de tulburare schizoafectiv n evaluarea acestui criteriu, clinicianul trebuie s stabileasc intervalul de timp din cursul perioadei contin ue de maladie psihotic (adic, att simptome active, ct si reziduale), n care au existat simptome afective semnificative acompaniind simptomele psihotice Operaionahzarea a ceea ce se nelege prin o poriune substanial de timp" necesit judecata cli nic De exemplu, un individ, cu un istoric de 4 am de simptome active si reziduale de schizofrenie dezvolt un episod depresiv major suprapus care dureaz timp de 5 sptmni, n cursul cruia simptomele psihotice persist Acest tablou clinic nu satisface criteriul pentru o poriune substanial dm durata total", deoarece simptomele care satisfac criteriile pentru un episod depresiv au aprut numai pentru 5 sptmni din totalul de 4 ani de perturbare n acest exemplu, diagnosticul rmne cel de schizofre nie, cu diagnosticul adiional de tulburare depresiv fr alt specificaie, pentru a indica episodul depresiv major suprapus
321
Subtipuri
Pe baza componentei afective a tulburm pot fi menionate dou subtipun de tulburare schizoafectiv Tipul bipolar. Acest subtip se aplic dac un episod maniacal sau un episod mixt este parte a tabloului clinic Pot surveni, de asemenea, episoade depresive majore Tipul depresiv Acest subtip se aplic numai dac doar episoade depres ive sunt parte a tabloului clinic
Prevalent
Informata detaliate lipsesc, dar tulburarea schizoa fectiv pare a fi mai puin frecvent dect schizofrenia
Evoluie
Etatea tipic la debut a tulburrii schizoafective se situeaz probabil la nceputul perioadei adulte, dei debutul poate surveni oricnd din adolescent pn trziu n viat Prognosticul tu lburm schizoafective este ntr -o anumit msur mai bun dect prognosticul schizofreniei, dar considerabil mai ru dect prognosticul tulburrilor afective Sunt frecvente disfunctn substaniale n funcionarea social sau profesional Prezenta evenimentel or sau a stresorilor precipitanti este asociat cu un prognostic mai bun Deznodmntul tulburm schizoafective, tipul bipolar, poate fi mai bun dect cel al tulburm schizoafective, tipul depresiv
Exist date substaniale referitoare la riscul crescut de schizofrenie al rudelor biologice de gradul I ale indivizilor cu tulburare schizoafectiv De asemenea, cele mai multe studii arat c rudele indivizilor cu tulburare schizoafectiv prezint un risc crescut de tulburri afective
Diagnostic diferenial
Condiiile medicale generale si uzul unei substane se pot prezenta cu o combinaie de simptome psihotice si afective Tulburarea psihotic datorat unei condiii medicale generale, un delirium s au o demen sunt diagnosticate cnd, din istoric, examenul somatic sau testele de laborator, rezult probe care indic faptul c simptomele sunt consecina fiziologic direct a unei anumite condiii medicale generale (vezi pag 334) Tulburarea psihotic i ndus de o substan si dehriumul indus de o substan se disting de tulburarea schizoafectiv prin faptul c o substan (de ex , un drog de abuz, un medicament sau expunerea la un toxic) este considerat a fi etiologic n relaie cu simptomele (vezi pag 338) Distingerea tulburrii schizoafective de schizofrenie si de tulburarea afectiv cu elemente psihotice este adesea dificil n tulburarea schizoafectiv, trebuie s existe un episod afectiv concomitent cu simptomele fazei active a schizofreniei, simptomele afective trebuie s fie prezente o poriune substanial din durata total a perturbm, iar ideile delirante si halucinaiile trebuie s fie prezente timp de cel puin 2 sptmni, n absenta unor simptome afective notabile Dm contra, simptomele afective n schizofrenie au fie o durat mai scurt dect durata total a perturbrii, survin numai n cursul fazelor prodromal sau rezidual, fie c nu satisfac complet criteriile pentru un episod afectiv Dac simptomele psihotice survin exclusiv n cursul perioadelor de perturbare afectiv, diagnosticul este cel de tulburare afectiv cu elemente psihotice n tulburarea schizoafectiv, simptomele nu trebuie s conteze pentru un episod afectiv dac ele sunt n mod clar rezultatul simptomelor schizofreniei (de e x, dificultate n a adormi din cauza halucinaiilor auditive disturbante, pierdere n greutate pentru c mncarea este considerat otrvit, dificultate n concentrare din cauza dezorganizm psihotice) Pierderea interesului sau plcem este frecvent n tul burrile psihotice nonafective si de aceea, pentru a satisface criteriul A al tulburm schizoafective, episodul depresiv major trebuie s includ dispoziia depresiv pervasiv Deoarece proporia relativ de simptome afective versus simptome psihotice se poate schimba n decursul perturbrii, diagnosticul corespunztor pentru un episod individual de maladie se poate schimba din tulburare schizoafectiv n schizofrenie (de ex, un diagnostic de tulburare schizoafectiv, pentru un episod depresiv major proeminent si sever durnd 3 luni n cursul primelor 6 luni ale unei maladii psihotice cronice, va fi schimbat cu cel de schizofrenie, dac simptome psihotice active sau simptome reziduale notabile persist timp de mai muli am, fr recurenta unui alt episod afectiv) Diagnosticul se poate schimba, de asemenea, pentru diferite episoade de maladie separate pnntr -o perioad de recuperare De exemplu, un individ poate avea un episod de simptome psihotice care satisfac criteriul A pentru schizofrenie n cursul unui episod depresiv major, se recupereaz complet din acest episod, iar mai trziu dezvolt 6 sptmni de idei delirante si de halucinaii, fr simptome afective notabile Diagnosticul n acest caz nu va fi cel de tulburare schizoafectiv, deoarece perioada de idei delirante si de halucinaii nu s -a continuat cu perioada iniial a
323
perturbrii. Ca atare, diagnosticul corespunztor pentru primul episod va fi cel de tulburare afectiv cu elemente psihotice, n remisiune complet i de tulburare schizofreniform (provizoriu) pentru episodul actual. Perturbri afective, n special depresie, apar frecvent n cursul tulburrii delirante, ns, aceste tablouri clinice nu satisfac criteriile pentru tulburarea schizoafectiv, deoarece n tulburarea delirant simptomele psihotice sunt reduse la idei delirante nonbizare si, deci, nu satisfac criteriul A pentru tulburarea schizoafectiv. Dac exist informaii insuficiente referitoare la relaiile dintre simptomele psihotice si cele afective, diagnosticul cel mai adecvat poate fi cel de tulburare psihotic fr alt specificaie.
324
orificiu al corpului, asociat cu idei delirante de referin). Indiferent de impactul direct al ideilor delirante, funcionarea psihosocial nu este marcat deteriorat, iar comportamentul nu este, nici straniu si nici bizar (criteriul C). Dac, concomitent cu ideile delirante, survin episoade depresive, durata total a acestor episoade afective este relativ scurt comparativ cu durata total a perioadelor delirante (criteriul D). Ideile delirante nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., cocaina) sau unei condiii medicale generale (de ex., maladia Alzheimer, lupusul eritematos sistemic) (criteriul E). Dei precizarea faptului dac ideile delirante sunt (sau nu) bizare este considerat a fi extrem de important n a distinge ntre tulburarea delirant si schizofrenie, bizareria" poate fi dificil de judecat, n special pe seciune transversal prin diverse culturi. Ideile delirante sunt considerate bizare dac sunt net inplauzibile, ininteligibile si nu provin din experienele vieii cotidiene (de ex., convingerea unui individ, cum c un strin i -a ndeprtat organele interne i i le -a nlocuit cu organele altcuiva, fr s lase nici un fel de plgi sau cicatrici). Din contra, ideile delirante nonbizare implic situaii care pot fi concepute ca survenind n viaa real [de ex., faptul de a fi urmrit, otrvit, infectat, iubit de la distan ori nelat() de so(ie) sau de amant()]. Funcionarea psihosocial este variabil. Unii indivizi par a fi relativ indemni n rolurile lor interpersonale si profesionale. La alii, deteriorarea poate fi substanial si include o funcionare profesiona l redus sau absent si izolare social. Cnd n tulburarea delirant este prezent reducerea funcionrii psihosociale, aceasta este consecina direct a convingerilor delirante nsei. De exemplu, un individ, care este convins c va fi ucis de mafia uc igailor pltii", i va lsa serviciul i va refuza s mai ias din cas dect, poate, noaptea trziu i mbrcat cu totul diferit de vestimentaia sa normal. Toate aceste comportamente reprezint o comportare inteligibil de a preveni identificarea si uciderea sa de ctre presupuii asasini. Din contra, funcionarea inadecvat din schizofrenie se poate datora, att simptomelor pozitive, ct i celor negative (n special avoliiei). De asemenea, o caracteristic comun a indivizilor cu tulburare delirant o constituie normalitatea aparent a comportamentului i aspectului lor, atunci cnd nu sunt discutate ideile lor delirante ori ei nu trec la aciune conform acestora, n general, funcionarea social i marital este posibil s fie mai afectat dect fu ncionarea intelectual i profesional.
Subtipuri
Tipurile de tulburare delirant pot fi specificate pe baza temei delirante predominante: Tipul erotoman. Acest subtip se aplic atunci cnd tema central a delirului o constituie faptul c o alt persoan este amorezat de individ(). Ideea delirant se refer adesea mai curnd la un amor romantic, idealizat, si la o uniune spiritual dect la atracia sexual. Persoana, n raport cu care se are aceast convingere, are de regul un statut mai nalt (de ex., o persoan faimoas ori un superior la serviciu), dar poate fi i una complet strin. Eforturile de a contacta obiectul ideii delirante (prin apeluri telefonice, scrisori, cadouri, vizite i chiar supraveghere si insidiere sunt frecvente, dei, ocazional, persoana respectiv poate ine secret ideea delirant. Cei mai muli indivizi cu acest subtip n esantioanele clinice sunt femei, pe cnd n esantioanele medicolegale cei mai muli indivizi sunt brbai. Unii indivizi
325
cu acest subtip, n special brbaii, vin n conflict cu legea n eforturile lor de a urmri obiectul ideii lor delirante sau n efortul lor necugetat de a -1 salva" de la un pericol imaginar Tipul de grandoare Acest subtip se aplic atunci cnd tema centra l a delirului o constituie convingerea c are un mare (dar nerecunoscut) talent sau perspicacitate ori c a fcut o mare descoperire Mai rar, individul poate prezenta ideea delirant c ar avea o relaie special cu o persoan marcant (de ex , cu un consilier al preedintelui) ori c ar fi o persoan marcant (n care caz, respectivul poate fi considerat drept impostor) Ideile delirante de grandoare pot avea si coninut religios (de ex, persoana crede c are un mesaj special de la o divinitate) Tipul de gelozie. Acest subtip se aplic atunci cnd tema central a delirului persoanei o constituie faptul c soia (soul) sau amanta (amantul) persoanei este mfidel() La aceast convingere se ajunge fr cauza cuvenit si se bazeaz pe inferene incorecte susi nute de mici frme de probe" (de ex , neglijenta vestimentar sau pete pe cearceaf) care sunt colectate si utilizate spre a justifica delirul Individul cu delir i confrunt de regul soia (soul) sau amanta (amantul) si ncearc s intervin n presup usa infidelitate (de ex, restrnge autonomia soiei (soului), o (l) urmrete in secret, investigheaz amantul '(amanta) presupus(), atac soia (soul) Tipul de persecuie Acest subtip se aplic atunci cnd tema central a delirului implic convingerea persoanei c se conspir contra sa, c este spionat, nelat, urmrit, otrvit sau drogat, tratat cu rutate, vexat sau obstructionat n urmrirea obiectivelor sale pe termen lung Mici umiline pot fi exagerate si deveni nucleul unui sistem delira nt Nucleul delirului l constituie adesea o injustiie oarecare care trebuie remediat prin aciune legal (paranoia ev erulent ), iar persoana afectat se poate angaja n tentative repetate de obinere a satisfaciei prin apel la tribunale si la alte agenii guvernamentale Indivizii cu idei delirante de persecuie sunt adesea plini de resentimente si colerosi, si pot recurge adesea la violent contra celor care cred ei c i-au ofensat Tipul somatic Acest subtip se aplic atunci cnd tema central a delir ului implic funcii sau senzaii corporale Ideile delirante somatice pot surveni n diverse forme Cele mai frecv ente constau din conv mgerea persoanei c ea emite un miros urat din piele, gur, rect sau vagin, c este infestat cu insecte pe, sau sub tegumente, c are parazii interni, c anumite pri ale corpului su sunt diforme sau hidoase (contrar oricrei evidente) ori c pri ale corpului ei (de ex , intestinul gros) nu funcioneaz Tipul mixt Acest subtip se aplic atunci cnd nu predomin nici o tem delirant Tipul nespecificat Acest subtip se aplic atunci cnd convingerea delirant dominant nu poate fi clar stabilit sau nu se nscrie in tipurile specifice (de ex, idei delirante de referin, fr o component de persecuie sau de grandoare notabil)
326
de ctre ei a acestor evenimente este concordant cu coninutul convingerilor lor delirante. Muli indivizi cu tulburare delirant prezint dispoziie disforic sau iritabil care de regul poate fi neleas ca o reacie la convingerile lor delirante, n special, n tipurile de persecuie i de gelozie poate apare o stare coleroas remarcabil si un comportament violent. Individul se poate angaja ntr -un comportament litigios, d ucnd uneori la scrierea a sute de scrisori de protest adresate oficialitilor guvernamentale si judiciare si la multe apariii n faa completelor de judecat. Dificulti legale pot surveni n tulburarea delirant, tipurile de gelozie si erotoman. Indiv izii cu tulburare delirant, tipul somatic, pot fi subiectul unor teste i proceduri medicale inutile. Deficienele de auz, stresorii psihosociali severi (de ex., imigrarea) i statusul socioeconomic inferior pot predispune un individ la dezvoltarea anumit or tipuri de tulburare delirant (de ex., la tipul paranoid). Episoade depresive majore survin probabil la indivizii cu tulburare delirant mai frecvent dect n populaia general. Tulburarea delirant poate fi asociat cu tulburarea obsesivo -compulsiv, tulburarea dismorfic corporal si cu tulburrile de personalitate paranoid, schizoid sau evitant.
Prevalent
Tulburarea delirant este relativ rar n mediile clinice, cele mai multe studii clinice sugernd c tulburarea este responsabil de l% -2% din internrile n unitile de sntate mental. Informaii precise cu privire la frecvena n populaie a acestei tulburri lipsesc, dar cea mai bun estimare este n jur de 0,03%. Din cauza etii sale de regul trzii la debut, riscul de morbiditate pe durata vieii poate fi de 0,05%-0,1%.
Evoluie
Etatea la debut a tulburrii delirante este variabil, mergnd din adolescen pn trziu n via. Tipul de persecuie este cel mai frecvent subhp. Ev oluia este foarte variabil, n special, n tipul de persecuie tulburarea este cronic, ns intensificri si diminuri ale preocuprii referitoare la convingerile delirante survin adesea, n alte cazuri, perioade de remisiune complete pot fi urmate de recderi consecutive, n fine, n alte cazuri, tulburarea se remite n decurs de cteva luni, adesea fr recdere ulterioar. Unele date sugereaz c tipul de gelozie poate avea un prognostic mai bun dect tipul de persecuie. Cnd tipul de persecuie este asociat cu un eveniment sau stresor precipitant, el poate avea un prognostic mai bun.
327
Pattern familial
Unele studii au constatat c tulburarea delirant este mai frecvent printre rudele indivizilor cu schizofrenie dec t ar fi de ateptat prin ans, pe cnd alte studii nu au remarcat nici o relaie familial ntre tulburarea delirant i schizofrenie. Exist puine date n legtur cu faptul c tulburrile de personalitate evitant si paranoid pot fi extrem de frecven te printre rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu tulburare delirant.
Diagnostic diferenial
Diagnosticul de tulburare delirant este pus numai cnd ideea delirant nu este datorat efectelor fiziologice directe ale unei substane sau unei condi ii medicale generale. Un delirium, o demen si tulburarea psihotic datorat unei condiii medicale generale se pot prezenta cu simptome care sugereaz tulburarea delirant. De exemplu, ideile delirante de persecuie simple (de ex., cineva intr noaptea n camera mea i-mi fur hainele") n faza precoce a demenei de tip Alzheimer trebuie s fie diagnosticate ca demen de tip Alzheimer, cu idei delirante. O tulburare psihotic indus de o substan, datorat n special stimulantelor, cum ar fi amfetamine le sau cocaina, pe seciune transversal poate fi identic n simptomatologie cu tulburarea delirant, dar de regul pot fi distinse prin relaia cronologic a uzului de substan cu debutul si remisiunea convingerilor delirante. Tulburarea delirant poate fi distins de schizofrenie si de tulburarea schizofreniform prin absena altor simptome caracteristice ale fazei active a schizofreniei (de ex., halucinaii auditive sau vizuale proeminente, idei delirante bizare, limbaj dezorganizat, comportament flagr ant dezorganizat sau catatonic, simptome negative), n comparaie cu schizofrenia, tulburarea delirant produce de regul mai puin deteriorare n funcionarea profesional sau social. Poate fi extrem de dificil s se diferenieze tulburrile afective cu elemente psihotice de tulburarea delirant, deoarece elementele psihotice asociate cu tulburrile afective implic de regul idei delirante nonbizare fr halucinaii proeminente, iar tulburarea delirant are asociate frecvent simptome afective. Distincia depinde de relaia temporal dintre perturbarea afectiv i ideile delirante si de severitatea simptomelor afective. Dac ideile delirante survin exclusiv n cursul episoadelor afective, diagnosticul este cel de tulburare afectiv cu elemente psihotice. Dei simptomele depresive sunt comune n tulburarea delirant, ele sunt de regul uoare si se remit, pe cnd simptomele delirante persist, i nu justific un diagnostic separat de tulburare afectiv. Ocazional, simptome afective care satisfac criteriile pentru un episod afectiv se suprapun peste o perturbare delirant. Tulburarea delirant poate fi diagnosticat, numai dac durata total a tuturor episoadelor afective este comparativ mai scurt n raport cu durata total a perturbrii delirante. Dac simp tomele care satisfac criteriile pentru un episod afectiv sunt prezente o poriune substanial a perturbrii delirante (adic, a echivalentului delirant al tulburrii schizoafective), atunci este indicat un diagnostic de tulburare psihotic fr alt speci ficaie acompaniat, fie de tulburare depresiv fr alt specificaie, fie de tulburare bipolar fr alt specificaie.
328
Indivizii cu tulburare psihotic indus pot prezenta simptome similare celor observate n tulburarea delirant, dar perturbarea are o etiologic i evoluie caracteristic, n tulburarea delirant indus, ideile delirante apar n contextul unei relaii strnse cu o alt persoan, sunt identice ca form cu ideile delirante ale acelei persoane si diminua sau dispar cnd individul cu tulburarea psihotic indus este separat de individul cu tulburarea psihotic primar. Tulburarea psihotic scurt se difereniaz de tulburarea delirant prin faptul c simptomele delirante dureaz mai puin de o lun. Un diagnostic de tulburare psihotic fr alt specificaie poate fi pus, dac nu se dispune de suficiente informaii pentru a alege ntre tulburarea delirant si alte tulburri psihotice sau pentru a stabili dac simptomele prezentate sunt induse de o substan sau sunt rezultatul unei condiii medicale generale. Hipocondria (n special cu contiina maladiei redus) poate fi dificil de difereniat de tulburarea delirant, n hipocondrie, temerile n legtur cu faptul de a avea o maladie sever ori cu preocuparea c o are deja sunt susinute cu mai puin intensitate dect cea delirant (adic, individul poate accepta ideea c maladia temut nu este prezent). Tulburarea dismorfic corporal implic o preocupare referitoare la un defect imaginar n asp ect. Muli indivizi cu aceast tulburare i susin convingerile cu o intensitate mai redus dect cea delirant si recunosc c prerea lor referitoare la propriul aspect este distorsionat. Un procent semnificativ de indivizi ale cror simptome satisfac c riteriile pentru tulburarea dismorfic corporal i susin ns convingerile cu o intensitate delirant. Cnd sunt satisfcute criteriile pentru ambele tulburri, pot fi diagnosticate att tulburarea dismorfic corporal, ct i tulburarea delirant, tipul somatic. Limitele dintre tulburarea obsesivo -compulsiv (n special cu contiina maladiei redus) i tulburarea delirant pot fi uneori dificil de stabilit. Capacitatea indivizilor cu tulburare obsesivo -compulsiv de a recunoate c obsesiile sau compulsiile sunt excesive sau nejustificate survine pe un continuum. La unii indivizi, testarea realitii poate fi pierdut, iar obsesia poate atinge proporii delirante (de ex., convingerea c cineva a cauzat moartea altei persoane prin faptul c i-a dorit-o). Dac obsesiile evolueaz n convingeri delirante susinute, care reprezint partea major a tabloului clinic, poate fi indicat diagnosticul adiional de tulburare delirant. n contrast cu tulburarea delirant, n tulburarea de personalitate paranoid nu exist convingeri delirante clare sau persistente. Ori de cte ori o persoan cu tulburare delirant are o tulburare de personalitate preexistent, tulburarea de personalitate trebuie s fie menionat pe axa II, urmat de expresia premorbid" n parantez.
329
330
schizoafectiv ori de schizofrenie, si nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un halucinogen) ori unei condiii medicale generale (de ex., hematom subdural) (criteriul C).
Specificani
Urmtorii specificnd pentru tulburarea psihotic scurt pot fi notai pe baza prezenei sau absenei de stresori precipitani: Cu stresor(i) marcant(i). Acest specificant poate fi notat dac simptomele psihotice apar la scu rt timp dup, si evident, ca rspuns la unul sau mai multe evenimente care, singure sau mpreun, ar fi marcat stresante pentru aproape oricine n circumstane similare n cultura persoanei. Acest tip de tulburare psihotic scurt era numit psihoz reacti v scurt" n DSM-III-R. Eveniment(e) precipitant(e) poate fi orice stres major, cum ar fi pierderea cuiva iubit ori trauma psihologic a luptei. Precizarea faptului dac un anumit stresor a fost precipitant sau este consecina maladiei poate fi uneori dificil clinic, n astfel de cazuri, decizia va depinde de factorii asociai, cum ar fi relaia temporal dintre stresor si debutul simptomelor, informaiile suplimentare de la so (soie) ori de la un (o) amic() referitoare la nivelul de funcionare anterior stresorului si un istoric de rspunsuri similare la evenimente stresante n trecut. Fr stresor(i) marcant(i). Acest specificant poate fi notat, dac simptomele psihotice nu sunt, evident, un rspuns la evenimente care ar fi marcat stresante pentru aproape oricine, n circumstane similare n cultura persoanei. Cu debut postpartum. Acest specificant va fi notat dac debutul simptomelor are loc n decurs de 4 sptmni postpartum.
Prevalent
Cazuri de tulburare psihotic scurt sunt rar vzute n condiii clinice n statele Unite si n alte ri dezvoltate. Incidena si prevalenta ca zurilor care nu se prezint
331
pentru tratament sunt necunoscute. Tulburrile psihotice care satisfac criteriile A si C pentru tulburarea psihotic scurt, dar nu si criteriul B (adic, durata simptomelor active este de 1-6 luni, ca opuse celor care se remit ntr -o lun) sunt mai frecvente n rile n curs de dezvoltare dect n rile dezvoltate.
Evoluie
Tulburarea psihotic scurt poate apare n adolescen sau precoce n perioada adult, etatea medie la debut si tundu-se n ultima parte a anilor 20 i nceputul anilor 30. Prin definiie, diagnosticul de tulburare psihotic scurt cere remisiunea complet a tuturor simptomelor si revenirea la nivelul premorbid de funcionare n decurs de o lun de la debutul pertu rbrii. La unii indivizi, durata simptomelor psihotice poate fi foarte scurt (de ex., cteva zile).
Pattern familial
Unele date sugereaz c tulburarea psihotic scurt poate fi n relaie cu tulburrile afective, n timp ce alte date sugereaz c tulbura rea poate fi distinct, att de schizofrenie, ct si de tulburrile afective.
Diagnostic diferenial
O mare diversitate de condiii medicale generale se poate prezenta cu simptome psihotice de scurt durat. Tulburarea psihotic datorat unei condiii medi cale generale sau deliriumul sunt diagnosticate cnd exist date din istoric, examenul somatic sau testele de laborator care indic faptul c ideile delirante sau halucinaiile sunt consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale specifice (de ex., sindrom Cushing, tumor cerebral) (vezi pag. 334). Tulburarea psihotic indus de o substan, deliriumul indus de o substan si intoxicaia cu o substan se disting de tulburarea psihotic scurt prin faptul c o substan (de ex., un drog de abuz, un medicament sau expunerea la un toxic) este considerat a fi etiologic n relaie cu simptomele psihotice (vezi pag. 338). Testele de laborator, cum ar fi detectarea n urin a unui drog sau nivelul sanguin al alcoolului, pot fi utile n efectuarea acestei precizri, la fel ca si un istoric detaliat al uzului de o substan, cu accent pe relaiile temporale dintre administrarea substanei i debutul simptomelor i natura substanei utilizate. Diagnosticul de tulburare psihotic scurt nu poate fi p us dac simptomele psihotice sunt explicate mai bine de un episod depresiv (adic, simptomele psihotice survin exclusiv n cursul unui episod depresiv major, maniacal sau mixt). Dac simptomele psihotice persist timp de o lun sau mai mult, diagnosticul e ste, fie cel de tulburare schizofreniform, tulburare delirant, tulburare afectiv cu elemente psihotice, fie cel de tulburare psihotic fr alt specificaie, n funcie de prezena altor simptome n tabloul clinic. Diagnosticul diferenial ntre tulburarea psihotic scurt si tulburarea schizofreniform este dificil cnd simptomele psihotice s -au remis nainte de o lun, ca rspuns la tratamentul cu medicamente ncununat de succes. Deoarece episoadele recurente de tulburare psihotic scurt sunt rare, t rebuie acordat o atenie special" posibilitii ca o tulburare recurent (de ex., tulburarea bipolar, exacerbrile acute recurente ale schizofreniei) sa fie responsabil de orice episoade psihotice recurente. Un episod de tulburare factice, cu simptome si semne predominant psihologice, poate avea aspectul unei tulburri psihotice scurte, dar n astfel de
332
cazuri exist proba c simptomele sunt produse n mod intenionat Cnd simularea implic simptome apa rent psihotice, de regul exist proba c maladia a fost inventat pentru un scop inteligibil La anumii indivizi cu tulburri de personalitate, stresorn psihosociali pot precipita scurte episoade de simptome psihotice Acestea sunt de regul tranzitorii si nu justific un diagnostic separat Dac simptomele psihotice persist cel puin o zi, un diagnostic adiional de tulburare psihotic scurt poate fi oportun
333
mprteasc convingerile delirante ale cazului primar in totalitate sau n parte (criteriul B) Ideea delirant nu este explicat mai bine de alt tulburare psihotic (de ex, schizofrenia) sau de o tulburare afectiv cu elemente psihohce si nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex, amfetamina) ori ale unei condiii medicale generale (de ex , tumor cerebral) (criteriul C) Schizofrenia este probabil cel mai frecvent diagnostic al cazului primar, ns pot n incluse si alte diagnostice, precum tulburarea delirant sau tulburarea afectiv cu elemente psihotice Coninutul convingerilor delirante induse poate fi dependent de diagnosticul cazului primar si poate include idei delirante relativ bizare (de ex, c o putere strin ostil i transmit e n apartament radiaii care i provoac indigestie si diaree), idei delirante congruente cu dispoziia (de ex , cazul primar va primi curnd un contract pentru un film n valoare de 2 milioane dolan, permind astfel familiei s-si cumpere o cas mult ma i mare cu piscin) ori idei delirante nonbizare, caracteristice tulburm delirante (de ex, FBI -ul nregistreaz telefonul familiei si deplasrile membrilor familiei, cnd acetia pleac de acas) De regul, n tulburarea psihotic indus, cazul primar este dominant n relaie si, treptat, M impune sistemul delirant unei a doua persoane, iniial sntoas si mai pasiv Indivizii care ajung s mprteasc convingerile delirante sunt adesea nrudii (cu cazul primar) prin legturi de snge sau mariaj, au tr it mpreun mult timp, uneori ntr -o izolare social relativ Dac relaia cu cazul pnmar este ntrerupt, convingerile delirante ale celuilalt individ de regul diminua si dispar Dei cel mai frecvent este observat n relaiile a numai doi oameni, tulbu rarea psihotic indus poate surveni si la un numr mai mare de indivizi, n special n situaiile de familie n care un printe este cazul primar, iar copiii, uneori n grade diferite, adopt convingerile delirante ale printelui Indivizii cu aceast tulb urare solicit rar tratament, si de regul sunt convini s fie examinai clinic cnd cazul pnmar este supus tratamentului
Prevalent
Referitor la prevalenta tulburm psihotice induse dispunem de putme informaii sistematice Tulburarea este rar n condi ii clinice, dei s-a argumentat c unele cazuri nu sunt recunoscute (ca atare) Date limitate sugereaz c tulburarea psihotic indus este ntructva mai frecvent la femei dect la brbai
Evoluie
Se tie puin despre etatea la debut a tulburrii psihohc e induse, dar se pare c este variabil Fr intervenie, evoluia este de regul cronic, deoarece aceast tulburare survine cel mai frecvent n relaii care dureaz de mult timp i sunt rezistente la schimbare Prin separarea de cazul pnmar, convingerile delirante ale individului dispar uneori rapid, iar alteori foarte lent
Diagnostic diferenial
Diagnosticul de tulburare psihotic indus se pune numai cnd ideea delirant nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane on unei condiii medicale generale Diagnosticul diferenial constituie rar o problem, deoarece
334
istoricul de asociere strns cu cazul primar si similitudinea ideilor delirante dintre cei doi indivizi este caracteristic tul burrii psihotice induse, n schizofrenie, tulburarea delirant, tulburarea schizoafectiv i tulburarea afectiv cu elemente psihotice nu exist nici o relaie strns cu o persoan dominant care s aib o tulburare psihotic si care s induc convingeri delirante similare, ori, dac exist o astfel de persoan, simptomele psihotice preced de regul debutul oricrei idei delirante induse, n rare cazuri, un individ se poate prezenta cu ceea ce pare a f i o tulburare psihotic indus, dar ideile delirante nu dispar cnd individul este separat de cazul primar, ntr -o astfel de situaie, este posibil s se ia n consideraie diagnosticul unei alte tulburri psihotice.
335
s evoce anumite fenomene halucinatorn Halucinaiile olfactive, n special cele implicnd mirosul de cauciuc ars ori alte mirosuri neplcute, sunt extrem de sugestive de epilepsie de lob temporal Halucinaiile pot varia, de la simple si informe pn la extrem de complexe si organizate, n funcie de factorii etiologici, circumstanele ambientale, natura si sediul leziunii atribuite sistemului nervos central si rspunsul reactiv la deteriorare Diagnosticul de tulburare psihotic datorat unei condiii medicale generale nu se pune n general, dac individul are conservat testarea realitii pentru halucinaii si apreciaz c experienele perceptive rezult din condiia medical general Ideile delirante pot exprima o varietate de teme, inclusiv somatice, de grandoare, religioase si, cel mai frecvent, de persecuie Ideile delirante religioase sunt asociate n mod expres n unele cazun cu epilepsia lobului temporal Indivizii cu leziuni cerebrale parietale drepte pot dezvolta un sindrom de neglijent contralateral n care ei pot s nu -si recunoasc pri ale propriului corp, mer gnd pn la proporii delirante n general ns, asociaiile dintre ideile delirante si anumite condiii medicale generale par a h mai puin specifice dect este cazul pentru halucinaii n precizarea faptului dac perturbarea psihotic este datorat unei condiii medicale generale, clinicianul trebuie s stabileasc mai nti prezenta unei condiii medicale generale Apoi, clinicianul trebuie s stabileasc faptul c perturbarea psihotic este n relaie etiologic cu condiia medical general printr -un mecanism fiziologic O evaluare atent si cuprinztoare a numeroi factori este necesar pentru a face aceast judecat Dei nu exist criterii infailibile pentru a preciza dac relaia dintre perturbarea psihotic si condiia medical general este etiologic, unele considerente ofer o oarecare ghidare n acest domeniu Un prim considerent este acela al prezentei asociem temporale dintre debutul, exacerbarea sau remisiunea condiiei medicale generale si perturbarea psihotic Un al doilea considerent este acela al prezentei elementelor care sunt atipice pentru o tulburare psihotic primar (de ex , etatea atipic la debut ori prezenta halucinaiilor vizuale sau auditive) Datele dm literatur, care sugereaz c poate exista o asociere direct ntre condiia medical general n chestiune si apantia simptomelor psihotice pot oferi un context util n aprecierea unei anumite situaii n afar de aceasta, clinicianul trebuie, de asemenea, s stabileasc faptul c perturbarea nu este explicat mai bine de o tulburare psihotic primar, de o tulburare psihotic indus de o substan ori de alt tulburare mental pnmar (de ex, tulburarea de adaptare) Aceast precizare este explicat mai n detaliu n seciunea Tulburrile mentale datorate unei condiii medicale genera le" (pag 181)
Subtipuri
Unul dm urmtoarele subtipun poate fi utilizat pentru a indica simptomul predominant al tabloului clinic Daca sunt prezente att idei delirante, ct si halucinaii se codific cele care sunt predominante 293.81 Cu idei delirante Acest sub tip este utilizat daca ideile delirante sunt simptomul predominant 293.82 Cu halucinaii Acest subtip este utilizat dac halucinaiile sunt simptomul predominant
336
Procedee de nregistrare
n nregistrarea diagnostic ului de tulburare psihotic datorat unei condiii medicale generale, clinicianul trebuie s menioneze mai nti prezenta tulburrii psihotice, apoi condiia medical general identificat si considerat a fi cauza perturbrii si, n final, specificantul corespunztor indicnd simptomul predominant al tabloului clinic, pe axa I (de ex, tulburare psihotic datorat tireotoxicozei, cu halucinaii) Codul diagnostic de pe axa I este selectat conform subtipului 293 81 pentru tulburarea psihotic datorat unei c ondiii medicale generale, cu idei delirante si 293 82 pentru tulburarea psihotic datorat unei condiii medicale generale, cu halucinaii Codul ICD -9-CM pentru condiia medical general trebuie, de asemenea, menionat pe axa III (de ex, 242 9 tireotoxicoz) (Vezi anexa G pentru lista codurilor diagnosticelor ICD -9-CM pentru condiiile medicale generale selectate)
Prevalent
Ratele de prevalent pentru tulburarea psihotic datorat unei condiii medicale generale sunt dificil de estimat, dat fiind marea \anetate de etiologu medicale subiacente Cercetrile sugereaz c sindromul este subdiagno sticat m unitile medicale generale Simptomele psihotice pot fi prezente n nu mai putm de 20% dintre indivizii care se prezint cu tulburri endocrine netratate, n 15% dintre cei cu lupus eritematos sistemic si n 40% sau mai mult dintre indivizii cu ep ilepsie de lob temporal
Evoluie
Tulburarea psihotic datorat unei condiii medicale generale poate consta dintr-o singur stare tranzitorie sau poate fi recurent, ciclnd odat cu exacerbrile si remisiunile condiiei medicale generale subiacente Dei t ratamentul condiiei medicale generale subiacente duce adesea la rezoluia simptomelor psihotice, nu acesta este totdeauna cazul, simptomele psihotice putnd persista mult timp dup evenimentul medical cauzal (de ex , tulburare psihotic secundar unei leziuni cerebrale focale)
337
Diagnostic diferenial
Halucinaiile si ideile delirante survin frecvent n contextul unui delirium; un diagnostic separat de tulburare psihotic datorat unei cond iii medicale generale nu este pus, ns, dac perturbarea survine exclusiv n cursul unui delirium. n schimb, diagnosticul de tulburare psihotic datorat unei condiii medicale generale poate fi pus pe lng un diagnostic de demen, dac simptomele psihotice sunt consecina etiologic direct a procesului patologic care a cauzat demena. Din cauza cerinelor codificrii cu ICD -9-CM, o excepie de la acesta se face atunci cnd ideile delirante survin exclusiv n cursul demenei vasculare, n acest caz este pus numai diagnosticul de demen vascular, cu subtipul cu idei delirante", un diagnostic separat de tulburare psihotic datorat unei condiii medicale generale nu este pus Dac tabloul clinic include un amestec de diferite tipuri de simptome (de ex , simptome psihotice sau anxioase), diagnosticul este de regul cel de tulburare psihotic datorat unei condiii medicale generale, deoarece n astfel de situaii simptomele psihotice predomin n tabloul clinic Dac exist proba unui uz recent sau prelun git de o substan (inclusiv de medicamente cu efecte psihoactive), de abstinen de o substan ori de expunere la un toxic (de ex, intoxicaie cu LSD, abstinen alcoolic), trebuie luat n consideraie o tulburare psihotic indus de o substan Poate fi util s se efectueze un examen al urmii sau sngelui pentru depistarea drogului ori alte examene de laborator adecvate Simptomele care survin n cursul sau la scurt timp dup intoxicaia sau abstinenta de o substan (adic, n decurs de 4 sptmni), o ri dup uzul unui medicament pot fi extrem de sugestive de o tulburare psihotic indus de o substan, n funcie de caracterul, durata si cantitatea de substan utilizat Dac clinicianul a stabilit c perturbarea se datoreaz, att unei condiii medicale generale, ct si uzului unei substane, pot fi puse ambele diagnostice (adic, tulburare psihotic datorat unei condiii medicale generale, si tulburare psihotic indus de o substan) Tulburarea psihotic datorat unei condiii medicale generale treb uie s fie distins de o tulburare psihotic primar (de ex, schizofrenia, tulburarea delirant, tulburarea schizoafechv) sau de o tulburare afectiv primar cu elemente psihotice n tulburrile psihotice primare si n tulburrile afective primare cu elemente psihotice nu poate fi demonstrat prezenta nici unui mecanism fiziologic specific si cauzal direct, asociat cu o condiie medical general. Etatea mai avansat la debut (de ex , apariia pentru prima dat a ideilor delirante la un individ n etate de peste 35 ani) si absenta unui istoric familial de schizofrenie sau de tulburare delirant sugereaz necesitatea unei evaluri complete pentru a exclude diagnosticul de tulburare psihotic datorat unei condiii medicale generale Halucinaiile auditive car e implic voci pronunnd propoziium complete sunt mai specifice schizofreniei dect tulburm psihotice datorate unei condiii medicale generale Alte tipuri de halucinaii (de ex , vizuale, olfactive) semnaleaz frecvent o tulburare psihotic datorat une i condiii medicale generale ori o tulburare psihotic indus de o substan Tulburarea psihotic fr alt specificaie este diagnosticat cnd clinicianul nu poate preciza dac perturbarea psihotic este primar, este indus de o substan sau se datorea z unei condiii medicale generale Halucinaii hipnagogice si hipnopompice pot surveni si la indivizii fr nici o tulburare mental, dar ele survin numai n cursul adormirii sau al deteptrii din somn
338
Criteriile de diagnostic pentru 293.xx Tulburarea Psihotic datorat ... [Se indic Condiia Medical General]
A Halucinaii sau idei delirante proeminente B Exist proba, din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, a faptului c perturbarea est e consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale C Perturbarea nu este explicat mai bine de alt tulburare mental D Perturbarea nu survine exclusiv n cursul unui delinum A se codifica pe baza simptomului predominant .81 Cu idei delirante dac ideile delirante sunt simptomul predominant .82 Cu halucinaii dac halucinaiile sunt simptomul predominant Not de codificare Numele condiiei medicale generale se include pe axa l, de ex, 293 81 Tulburare psihotic datorat unui neoplasm pulmo nar malign, cu idei delirante, condiia medical general se codific, de asemenea, pe axa III (vezi anexa G pentru coduri) Not de codificare Dac ideile delirante sunt parte a unei demente vasculare, se indic ideile delirante prin codificarea subtipuiui corespunztor, de ex, 290 42 Dement vascular, cu idei delirante
339
o substan survin numai n asociaie cu strile de intoxicaie sau de abstinent, pe cnd tulburrile psihotice primare pot preceda debutul uzului de o substan sau pot surveni n cursul perioadelor de abstinen prelungit Odat aprute, simptomele psihotice pot persista att timp ct continu uzul de substan Un alt considerent l constituie prezenta de elemente care sunt atipice pentru o tulburare psihotic primar (de ex, etatea de debut sau evoluia atipice) De exemplu, apariia de idei delirante de novo la o persoan n etate de peste 35 de am, fr un istoric cunoscut de tulburare psihot ic primar, trebuie s atrag atenia clinicianului asupra posibilitii existenei unei tulburri psihotice induse de o substan Chiar un istoric anterior de tulburare psihotic primar nu exclude posibilitatea existentei unei tulburri induse de o subs tan S-a sugerat c n 9 din 10, halucinaiile nonauditive sunt produsul unei tulburri psihotice induse de o substan ori al unei tulburri psihotice datorate unei condiii medicale generale Din contra, factom care sugereaz c simptomele psihotice sunt explicate mai bine de o tulburare psihotic primar includ persistenta de simptome psihotice o perioad substanial de timp (adic, o lun sau mai mult), dup terminarea intoxicaiei cu o substan ori a abstinenei acute de o substan, apariia de simptome care sunt substanial n exces fat de ceea ce ar h de ateptat, dat fund tipul sau cantitatea de substan utilizat sau durata de uz ori un istoric de tulburri psihotice primare recurente anterioare Alte cauze de simptome psihotice trebuie s fie luate n consideraie, chiar la o persoan cu intoxicaie sau abstinent, deoarece problemele n raport cu uzul de o substan nu sunt rare printre persoanele cu tulburri psihotice (probabil) nemduse de o substan
Subtipuri si specificanti
Unul dintre urmtoarele subtipun poate fi utilizat pentru a indica simptomul predominant al tabloului clinic Dac sunt prezente, att idei delirante, ct si halucinaii, se codific ceea ce predomin Cu idei delirante Acest subtip este utilizat dac ideile delirante su nt simptomul predominant Cu halucinaii Atest subtip este utilizat dac halucinaiile sunt simptomul predominant Contextul apariiei simptomelor psihotice poate fi indicat prin utilizarea unuia dintre specificantn menionai mai jos Cu debut n cursul into xicaiei Acest specificant trebuie sa he utilizat dac criteriile pentru intoxicaia cu o substan sunt satisfcute, iar simptomele apar n cursul sindromului de intoxicaie Cu debut n cursul abstinentei Acest specificant trebuie sa fie utilizat dac sunt satisfcute criteriile pentru abstinenta de o substana, iar simptomele apar n cursul sau la scurt timp dup un sindrom de abstinenta
Procedee de nregistrare
Numele tulburm psihotice induse de o substan ncepe cu cel al substanei care se presupune c este cauza simptomelor psihotice (de e \, oxaina, mehlferadatul, dexametazona) Codul diagnostic este selectat din lista claselor de substane prevzute n setul de criterii Pentru substanele care nu pot fi incluse n nici una
340
dintre clase (de ex, dexametazona) trebuie s fie utilizat codul pentru alt substan" n afar de aceasta, pentru medicamentele prescrise n doze terapeutice, medicamentul respectiv poate fi indicat prin menionarea codului E coresp unztor pe axa I (vezi anexa G) Codul pentru fiecare dintre tulburrile psihotice induse de o substan specific depinde de faptul dac tabloul clinic este predominat de idei delirante sau de halucinaii 292 11 pentru cu idei delirante" si 292 12 pentru cu halucinaii", cu excepia alcoolului, pentru care codul este 291 5 pentru cu idei delirante" si 291 3 pentru cu halucinata" Numele tulburm (de ex, tulburare psihotic indus de cocain, tulburare psihotic indus de metilfenidat) este urmat de subtipul indicnd simptomul predominant si de specificantul indicnd contextul n care au aprut simptomele (de ex, 292 11 Tulburare psihotic indus de cocain, cu idei delirante, cu debut n cursul intoxicaiei, 292 12 Tulburare psihotic indus de phencychdm, cu halucinaii, cu debut n cursul intoxicaiei) Cnd se consider c mai mult dect o singur substan joac un rol semnificativ n apariia simptomelor psihotice, fiecare substan implicat trebuie s fie menionat separat Dac se consider c o su bstan este factorul etiologic, dar substana sau clasa substanei respective este necunoscut, poate fi utilizat categoria 292 11 Tulburare psihotic indus de o substan necunoscut, cu idei delirante ori 292 12 Tulburare psihotic indus de o substan necunoscut, cu halucinaii
Substanele specifice
Tulburrile psihotice pot surveni n asociere cu intoxicaia cu urmtoarele clase de substane alcool, amfetamina si substane afine, cannabis, cocain, halucinogene, mhalante, opiace (mependin), phency chdm si substane afine, sedative, hipnotice si anxiohtice, precum si cu alte substane sau cu substane necunoscute Tulburrile psihotice pot surveni n asociere cu abstinenta de urmtoarele clase de substane alcool, sedative, hipnotice si anxiohtice, p recum si de alte substane sau de substane necunoscute Debutul tulburm variaz considerabil cu substana De exemplu, fumarea unei doze mari de cocain poate produce psihoz n decurs de cte \a minute, n timp ce n cazul alcoolului sau sedativelor sunt necesare zile sau sptmni de uz n doze mari pentru a produce psihoza Halucinaiile pot surveni n orice modalitate, iar n absenta delinumului, sunt de regul auditive Tulburarea psihotic indus de alcool cu halucinaii survine numai dup un uz excesiv si prelungit de alcool la indivi/i care au, dup ct se pare, dependent alcoolic Halucinaiile auditive constau de regul din voci Tulburrile psihotice induse de intoxicaia cu amfetamina si cocain au elemente clinice similare Ideile delirante de perse cuie pot apare rapid, la scurt timp dup uzul de amfetamina sau de un simpatomimetic cu aciune similar Poate apare distorsionarea imaginii corporale si perceperea eronat a fetei oamenilor Halucinarea de insecte sau de viermi reptnd pe, sau sub tegumen te (furnicturi) poate duce la grataj si la exconatn cutanate ntinse Tulburarea psihotic indus de cannabis poate apare la scurt timp dup uzul de cannabis si comport de regul idei delirante de persecuie Dup ct se pare, tulburarea este rar Pot apar e anxietate marcat, labilitate afectiv, depersonalizare si amnezie consecutiv pentru episod Tulburarea se remite de regul n decurs de o zi, dar n unele cazuri poate persista cteva zile Tulburrile psihotice induse de o substan pot uneori s nu se rezolve imediat dup nlturarea agentului nociv S -a raportat c ageni, precum amfetammele,
341
phencychdma si cocaina, evoc temporar stan psihotice care uneori pot persista timp de sptmni sau chiar mai mu lt, n dispreul suprimm agentului si al tratamentului cu neuroleptice Acestea pot fi iniial dificil de distins de tulburrile psihotice nemduse de o substan Unele dintre medicamentele descrise a evoca simptome psihotice includ anestezicele si analgeticele, agenii anticolmergici, anticonvulsivantele, a/itihistaminicele, medicamentele antihipertensive si cardiovasculare, medicamentele antimicrobiene, medicamentele antiparkinsomene, agenii chimioterapeutici (de e\ , ciclosponna si procarbazma), corticos teroizu, medicamentele gastrointestm le, relaxantele musculare, medicamentele antimflamatorn nonsteroidice, alte medicamente vndute fr prescripie medical (de ex, femlefrina, p^eudoefedrina), medicamentele anhdepresive si disulfiramul Substanele toxic a menionate a induce simptome psihotice includ anticolmesterazicele, insecticidele organo -fosforate, gazele neuroparahtice, monoxidul de carbon, bioxid l de carbon si substanele volatile, cum ar fi carburanii sau vopselele
Diagnostic diferenial
Un diagnostic de tulburare psihotic indus de o substan trebuie pus n locul diagnosticului de intoxicaie cu o substan ori de abstinent de o substan, numai cnd simptomele psihotice sunt considerate a fi n exces fah de cele asociate de regul cu sindromul de intoxicaie sau de abstinent si cnd simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat Indn izn intoxicai cu stimulante, cannabis, opiaceul mependina sau cu phencychcun, ori cei cu abstinent de alcool sau de sedat ive, pot experiena percepii alterate (lumini scmtilante, sunete, iluzii vizuale) pe care ei le recunosc ca fund efc te ale drogului Dac testarea realitii pentru aceste experiene rmne intacta idic, persoana recunoate c percepia este indus de o substan, nu crede n ea si nici nu acioneaz conform ei), diagnosticul nu este cel de tulburare psilu tic indus de o substan n schimb, este diagnosticat intoxicaia cu o substant. sau abstinena de o substan, cu perturbri de percepie (de ex, in toxicaie cu cocain, cu perturbri de percepie) Halucinaiile retrospective" (flashback) ^are pot surveni mult timp dup ce uzul de halucinogen a ncetat sunt diagnosticate ca tulburare de percepie halucinogen persistent (vezi pag 253) De asemenea, c iac simptomele psihotice induse de o substan survin exclusiv n cursul unui delir mm, ca n unele forme severe de abstinent de alcool, simptomele psihotice sunt considerate a fi un element asociat al delinumului si nu sunt diagnosticate separat O tulburare psihotic indus de o substan se distinge de o tulburare psihotic primar prin faptul c o substan este considerat a fi n relaie etiologic cu simptomele (vezi pag 338) O tulburare psihotic indus de o substan datorat unui tratament prescr is pentru o condiie mental sau medical general, trebuie s -si aib debutul n timpul perioadei ct persoana respectiv primete medicamenti l (sau n cursul abstinentei, dac exist un sindrom de abstinent asociat cu medicamentul) Odat ce tratamentul este ntrerupt, simptomele psihotice se vor ren" ^ n decurs de cteva zile pn la cteva sptmni (n funcie de semiviata subs' -intei si prezenta sindromului de abstinent) Dac simptomele persist peste 4 ^ itmani, trebuie luate n discuie alte cauze pentru simptomele psihotice Deoaiece indivizii cu condiii medicale generale iau adesea medicamente pentru iceste condiii, clinicianul trebuie s ia n consideraie si posibilitatea ca simptomele psihotice s fie
342
cauzate de consecinele fiziologice ale condiiei medicale generale mai curnd dect de medicament, caz n care este diagnosticat tulburarea psihotic datorat unei condiii medicale generale Istoricul ofer adesea baza pnmar pentru o astfel de ]udecat Uneori, o schimbare a tratamentului condiiei medicale generale (de ex , nlocuirea sau ntreruperea tratamentului) poate fi necesar pentru a determina empiric pentru persoana respectiv, dac medicamentul este agentul cauzal Dac clinicianul apreciaz c perturbarea este datorat, att unei condiii medicale generale, ct si uzului unei substane, pot fi puse ambele diagnostice (adic, tulburare psihotic datorat unei condiii medicale generale si tulburare psihotic indus de o substan) C nd exist date insuficiente pentru a stabili dac simptomele psihotice se datoreaz unei substane (inclusiv unui medicament) ori unei condiii medicale generale sau sunt primare (adic, nu se datoreaz nici unei substane si nici unei condiii medicale g enerale) este indicat diagnosticul de tulburare psihotic fr alt specificaie.
298 9 Tulburarea Psihotic Fr Alt Specificaie A se codifica astfel tulburarea psihotic indus de (o substan specific)
343
(2915 alcool, cu idei delirante, 2913 alcool, cu halucinaii, 29211 amfetamina [sau o substan similar cu amfetamina], cu halucinaii, 292 11 cannabis, cu idei delirante, 292 12 cannabis, cu halucinaii, 292 11 cocain, cu idei delirante, 292 12 cocain, cu halucinaii, 292 11 halucinogen, cu idei delirante, 29212 halucinogen, cu halucinaii, 29211 mhalant, cu idei delirante, 292 12 mhalant, cu halucinaii, 292 11 opiacee, cu ide i delirante, 292 12 opiacee, cu halucinaii, 292 11 phencyclidm [ori o substan similar phencyclidmei], cu idei delirante, 292 12 phencyclidm [ori o substan similar phencyclidmei], cu halucinaii, 29211 sedative, hipnotice sau anxiolitice, cu idei delirante, 292 12 sedative, hipnotice sau anxiolitice, cu halucinaii, 29211 alt substan [sau o substan necunoscut], cu idei delirante, 292 12 alt substan [sau o substan necunoscut, cu halucinaii) De specificat dac (vezi tabloul de la pag 193 pentru aplicabilitatea la fiecare substan Cu debut n cursul intoxicaiei dac sunt satisfcute criteriile pentru intoxicaia cu o substan, iar simptomele apar n cursul sindromului de intoxicaie Cu debut n cursul abstinentei dac sunt satisfcut e criteriile pentru abstinenta de o substan, iar simptomele apar n cursul sau scurt timp dup un sindrom de abstinent
Tulburrile Afective
'ectiunea tulburrilor afective include tulburrile care au ca element predominant o perturbare de dispoziie Aceast seciune este divizat n trei pri Prima parte descrie episoadele afective (episodul depresiv major, episodul maniacal, episodul mixt si episodul hipomamacal) care au fost incluse separat la nceputul acestei seciuni pentru comoditatea diagnosticrii diverselor tulburri afective Aceste episoade nu au propriul lor cod diagnostic si, ca atare, nu pot fi diagnosticate ca entiti separate, ele servesc ns drept crmizi de construcie pentru diagnosticul tulburrilor Partea a doua descrie tulburrile afective (de ex , tulburarea depresiv major, tulburarea distimic, tulburarea bipolar I) Seturile de criterii pentru cele mai multe tulburri afective necesit prezenta sau absenta episoadelor afective descrise n prima parte a seciunii Partea a treia include specificantn care descriu, fie cel mai recent episod afectiv, fie evoluia episoadelor recurente Tulburrile afective sunt mprite n tulburri depresive (depresia unipolar"), tulburri bipolare si dou tulburri baza te pe etiologic tulburarea afectiv datorat unei condiii medicale generale si tulburarea afectiv indus de o substan Tulburrile depresive (adic, tulburarea depresiv major, tulburarea distimic si tulburarea depresiv fr alt specificaie) se d isting de tulburrile bipolare prin faptul c nu exist nici un istoric de a fi avut vreodat un episod maniacal, mixt sau hipomamacal Tulburrile bipolare (de ex , tulburarea bipolar I, tulburarea bipolar II, ciclotimia si tulburarea bipolar fr alt specificaie) implic prezenta (sau un istoric) de episoade maniacale, mixte sau hipomamacale, acompaniate de regul de prezenta (sau un istonc) de episoade depresive majore Tulburarea depresiv major se caracterizeaz prmtr -unul sau mai multe episoade depresive majore (adic, cel puin 2 sptmni de dispoziie depresiv sau de pierdere a interesului, acompaniat de cel puin patru simptome suplimentare de depresie) Tulburarea distimic se caracterizeaz prin cel puin 2 ani de dispoziie depresiv mai multe zile da dect nu, acompaniat de simptome depresive care nu satisfac criteriile pentru un episod depresiv major Tulburarea depresiv fr alt specificaie este inclus pentru codificarea tulburrilor cu elemente depresive care nu satisfac criteriile p entru tulburarea depresiv major, tulburarea distimic, tulburarea de adaptare cu dispoziie depresiv sau tulburarea de adaptare cu dispoziie anxioas si depresiv (sau simptome depresive despre care exist informaii inadecvate sau contradictorii) Tulburarea bipolar I se caracterizeaz pnntr -unul sau mai multe episoade maniacale sau episoade mixte, acompaniate de regul de episoade depresive majore Tulburarea bipolar II se caracterizeaz prmtr-unul sau mai multe episoade depresive majore, acompaniate de cel puin un episod hipomamacal Tulburarea ciclotimic se caracterizeaz prin cel puin 2 am de numeroase perioade de simptome hipomamacale care nu satisfac criteriile pentru un episod 345
346
Tulburrile Afective
maniacal si numeroase perioade de simpome depresive care nu satisfac criteriile pentru un episod depresiv major. Tulburarea bipolar fr alt specificaie este inclus pentru codificarea tulburrilor cu elemente bipolare care nu satisfac criteriile pentru nici una dintre tulburrile bipolare specifice, aa cum sunt acestea definite n aceast seciune (sau simptome bipolare despre care exist informaii insuficiente sau contradictorii). Tulburarea afectiv datorat unei condiii medicale generale se caracterizeaz printr-o perturbare persistent si proeminent de dispoziie, considerat a fi consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale. Tulburarea afectiv indus de o substan se caracterizeaz printr -o perturbare persistent i proeminent de dispoziie, considerat a fi consecina fiziologic direct a unui drog de abuz, a unui medicament, a unui alt tratament somatic pentru depresie sau a expunerii la un toxic. Tulburarea afectiv fr alt specificaie este inclus pentru codificarea simptomelor afective care nu sat isfac criteriile pentru nici o tulburare afectiv specific i n care este dificil s se aleag ntre tulburarea depresiv fr alt specificaie i tulburarea bipolar fr alt specificaie (de ex., agitaia acut). Specificanii descrii n cea de a tr eia parte a seciunii sunt prevzui pentru a creste specificitatea diagnosticului, pentru a crea subgrupe mai omogene, pentru a ajuta la alegerea tratamentului si a ameliora predicia prognosticului. Unii dintre aceti specificani descriu statusul clinic al episodului afectiv curent (sau cel mai recent) (adic, specificanii severitate/psihotic/ remisiune), pe cnd alii descriu elementele episodului curent (sau cel mai recent, dac episodul este actualmente n remisiune parial sau complet) (adic, cro nic, cu elemente catatonice, cu elemente melancolice, cu elemente atipice, cu debut postpartum). Tabelul l (pag. 411) indic specificanii de episod care se aplic fiecrei tulburri afective codificabile. Ali specificani descriu evoluia episoadelor afe ctive recurente (adic, specificanii de evoluie longitudinal, cu pattern sezonier, cu ciclare rapid). Tabelul 2 (pag. 424) indic specificanii de evoluie care se aplic fiecrei tulburri afective codificabile. Specificanii care indic severitatea, remisiunea si elementele psihotice pot fi codificai la cea de a cincea cifr a codului pentru cele mai multe dintre tulburrile afective. Ali specificani nu pot fi codificai. Seciunea tulburrilor afective este organizat dup cum urmeaz: Episoade afective: Episodul depresiv major (pag. 349) Episodul maniacal (pag. 357) Episodul mixt (pag. 362) Episodul hipomaniacal (pag. 365) Tulburri depresive: 296.xx Tulburarea depresiv major (pag. 369) 300.4 Tulburarea distimic (pag. 377) 311 Tulburarea depresiv fr alt specificaie (pag. 381) Tulburri bipolare 296.xx Tulburarea bipolar I (pag. 382) 296.89 Tulburarea bipolar II (pag. 392) 301.3 Tulburarea ciclotimic (pag. 398) 296.80 Tulburarea bipolar fr alt specifi caie (pag. 400)
Tulburrile Afective
347
Alte tulburri afective 293 83 Tulburarea afectiv datorat {Se md-ic cond-ta medical general] (pag 401) 29x xx Tulburarea afectiv indus de o substan (pag 405) 296 90 Tulburarea afectiv fr alt specificaie (pag 410) Specificanii care descriu statusul clinic al episodului afectiv curent (sau cel mai recent) Uor, Moderat, Sever, fr elemente psihotice, Sever, cu elemente psihotice, n remisiune parial, n remisiune complet (pe ntru episodul depresiv major, pag 411, pentru episodul maniacal, pag 413, pentru episodul mixt, pag 415) Specificanii care descriu elementele episodului curent (sau cel mai recent dac se afl actualmente n remisiune parial sau complet) Cronic (pag 417) Cu elemente ca ta tonice (pag 418) Cu elemente melancolice (pag 419) Cu elemente atipice (pag 420) Cu debut postpartum (pag 422) Specificani care descriu evoluia episoadelor recurente Specificanii evoluiei longitudinale (Cu sau fr recuperare m terepisodic complet) (pag 424) Cu pattern sezonier (pag 426) Cu ciclare rapid (pag 427)
348
Tulburrile Afective
episod maniacal, 6 dac este un episod mixt, 5 dac este un episod depresiv major si 7 dac episodul curent sau cel mai recent este nespecificat 3 Cea de a cincea cifr (cu excepia tulburm bipolare I, cel mai recent episod hipomamacal si a tulburrii bipolare I, cel mai recent episod nespecificat), indic severitatea episodului curent dac sunt satisfcute complet criteriile pentru episodul maniacal, mixt sau depresiv major dup cum urmeaz l pentru severitate uoar, 2 pentru severitate moderat, 3 pentru se ver, fr elemente psihotice, 4 sever, cu elemente psihotice Dac nu sunt satisfcute complet criteriile pentru un episod maniacal, mixt sau depresiv major, cea de a cincea cifr indic statusul clinic curent al tulburm bipolare I dup cum urmeaz 5 pentru n remismne parial, 6 pentru n remisiune complet Dac severitatea curent sau statusul clinic este nespecificat, cea de a cincea cifr este O Pentru tulburarea bipolar I, cel mai recent episod hipomamacal, cea de a cincea cifr este totdeauna O" Pentru tulburarea bipolar, cel mai recent episod nespecificat, nu exist cea de a cincea cifr Pentru tulburarea bipolar II, codul diagnostic este 296 89 nregistrarea denumirii diagnosticului. La nregistrarea denumirii unui diagnostic, termenii treb uie s fie menionai n urmtoarea ordine 1 Numele tulburm (de ex , tulburare depresiv major, tulburare bipolar), 2 Specificantn codificai la cea de a patra cifr (de ex, recurent, cel mai recent episod maniacal), 3 Specificantn codificai la cea de a cinc ea cifr (de ex, uor, sever, cu elemente psihotice, n remisiune parial), 4 Tot atia specificanti (fr coduri) ci corespund episodului curent si celui mai recent (de ex, cu elemente melancolice, cu debut postpartum), 5 Tot atia specificanti (fr co duri) ci corespund evoluiei episoadelor recurente (de ex , cu pattern sezonier, cu ciclare rapid) Urmtoarele exemple ilustreaz cum s se nregistreze un diagnostic de tulburare afectiv cu specificanti 296 32 Tulburare depresiv major recurent, moderat, cu elemente atipice, cu pattern sezonier, cu recuperare interepisodic complet 296 54 Tulburare bipolar I, cel mai recent episod depresiv, sever, cu elemente psihotice, cu elemente melancolice, cu ciclare rapid
Episoadele Afective
349
Episoadele Afective
350
Tulburrile Afective
apetit crescut si pot don compulsiv anumite alimente (de ex, dulciuri sau ali hidrati de carbon) Cnd modificrile de apetit sunt severe (n orice direcie), poate fi observat fie o pierdere, fie o luare n g reutate, sau, la copii, poate fi notat incapacitatea de a lua n greutate plusul ateptat (cnteriul A3) Cea mai comun perturbare a somnului, asociat cu un episod depresiv, major este insomnia (criteriul A4) Indivizii au de regul o insomnie median (adi c, se deteapt din somn n cursul nopii si apoi au dificulti n a readormi) sau o insomnie terminal (adic, se deteapt din somn prea din timp si nu mai pot readormi) Insomnia iniial (adic, dificultatea de a adormi) poate, de asemenea, apare Mai rar, indivizii prezint hipersomme, sub forma unor episoade prelungite de somn noaptea sau a unei creteri a duratei somnului diurn Uneori motivul pentru care individul solicit tratament l constituie somnul perturbat Modificrile psihomotorn includ agita ia (adic, incapacitatea de a sta linitit, mersul de colo pn colo, frntul minilor ori piscarea sau frecarea tegumentelor, vestimentelor sau altor obiecte sau lentoarea (de ex , lentoare n vorbire, gndire sau n micrile corpului), creterea pauzel or nainte de a rspunde, vorbirea redus ca volum, modulaie, cantitate sau varietate a coninutului on mutism (cnteriul A5) Agitaia psihomotorie sau lentoarea trebuie s fie suficient de severe pentru a putea fi observate si de ctre alii si s nu repr ezinte numai impresii personale Energia sczut, extenuarea si fatigabihtatea sunt frecvente (criteriul A6) O persoan poate acuza fatigabihtate susinut fr a depune vreo activitate fizic Chiar si cele mai mici sarcini par a necesita un efort considera bil Eficienta cu care sunt efectuate sarcinile poate fi redus De exemplu, un individ se poate plnge c splatul si mbrcatul dimineaa sunt epuizante si -i iau de dou ori mai mult timp dect n mod uzual Sentimentul de inutilitate sau de culp asociat c u un episod depresiv mapr poate include aprecieri negative asupra propriei valon care nu corespund realitii ori preocupri referitoare la culpi militate sau ruminatn n legtur cu erori minore n trecut (criteriul A7) Astfel de indivizi interpreteaz ad esea n mod eronat evenimente cotidiene neutre sau banale ca prob a defectelor personale si au un sentiment exagerat de responsabilitate fat de evenimentele nefavorabile De exemplu, un agent imobiliar se autocondamn pentru eecul de a face vnzri, chiar cnd piaa a sczut m general si nici ali ageni imobiliari nu sunt capabili s fac vnzri Sentimentul de inutilitate sau de culp poate fi de proporii delirante (de ex, un individ care este coii \ms c el, personal, este rspunztor de mizeria lumii) Autoblamarea pentru faptul de a fi suferind si pentru a nu fi reuit s satisfac responsabilitile profesionale sau mterpersonale ca rezultat al depresiei este foarte frecvent si nu este considerat suficient pentru a satisface acest criteriu, cu excepia cazului cana este delirant Muli indivizi acuza deteriorarea capacitii de a gndi, de a se concentra ori de a lua decizii ^criteriul AS) Fi pot apare ca fund uor de distras sau se plng de dificulti de memorie Cei care n plan intelectual necesi t continuitate colar sau profesional sunt adesea incapabili s funcioneze corespunztor chiar cnd au probleme u&oare de concentrare (de ex , un programator de computer care nu mai poate efectua de mult timp saiam complicate, dar pe care le reahza ant erior) La copii, o scdere precipitat a nottlor poate reflecta o concentrare redus La indivizii n etate cu episod depresrv major, dificultile mnezice pot fi acuza principal si pot fi luate n mod eronat drept seime de dement (pseudodement") Cnd e pisodul depresn rrajor este tratat cu succes problemele de memorie dispar complet ns, la
351
unu indivizi, n special la persoanele n etate, un episod depresiv major poate fi uneori tabloul clinic iniial al unei demente ireve rsibile Frecvent, exist gnduri de moarte, ideatie suicidar ori tentative de suicid (criteriul A9) Aceste gnduri merg de la convingerea c alii ar fi mai bine situai dac persoana respectiv ar fi moart, la idei tranzitorii, dar recurente de comitere a suicidului, pn la anumite planuri reale de cum s comit suicidul Frecvena, intensitatea si letahtatea acestor idei poate fi foarte variabil Indivizii suicidan mai puin severi pot relata idei de suicid tranzitorii (de 1 -2 minute), recurente (odat sau de dou ori pe sptmn) Indivizii suicidan mai severi pot s -si fi procurat materiale (de ex, o funie sau o arm) pentru a fi utilizate n tentativa de suicid si pot avea stabilit locul si momentul cnd vor fi singuri pentru a -si putea realiza suicidul Dei aceste comportamente sunt asociate statistic cu tentative de suicid si pot fi utile n identificarea unui grup cu risc mare, multe studii au artat c nu este posibil s se prevad cu certitudine cnd sau dac un individ cu depresie va ncerca s s e sinucid Motivaiile pentru suicid pot include dorina de a se retrage din faa unor obstacole percepute ca insurmontabile ori dorina intens de a termina cu o stare emoional dureroas, torturant, care este perceput de persoan a fi interminabil Diagnosticul de episod depresiv major nu se pune dac simptomele satisfac criteriile pentru un episod mixt (criteriul B) Un episod mixt se caracterizeaz prin simptome aparinnd, att unui episod maniacal, ct si unui episod depresiv major, survenind aproape n fiecare zi, o perioad de cel putm o sptmn Gradul de deteriorare asociat cu un episod depresiv major variaz, dar chiar n cazurile uoare trebuie s existe, fie o suferin semnificativ clinic ori o mtervenhe oarecare n domeniul social, profesi onal sau n alte domenii importante de funcionare (criteriul C) Dac deteriorarea este sever, persoana i poate pierde capacitatea de a funciona social sau profesional In cazuri extreme, persoana poate fi incapabil de o minim autongnjire (de ex , s se alimenteze sau s se mbrace singur) sau s-si menin un minimum de igien personal Un interviu atent este esenial pentru a identifica simptomele unui episod depresiv major Relatarea poate fi compromis de dificultile n concentrare, deteriorarea memoriei sau tendina de a nega, de a minimaliza sau de a explica simptomele Informaiile provenind de la informatori auxiliari pot fi extrem de utile n clarificarea evoluiei episoadelor depresive curente sau anterioare si n stabilirea faptului dac au existat episoade maniacale sau hipomamacale Deoarece episoadele depresive majore pot ncepe gradual, o trecere n revist a informaiilor clinice centrate pe partea cea mai rea a episodului curent poate foarte probabil s detecteze prezenta simptomelor Ev aluarea simptomelor unui episod depresiv major este extrem de dificil cnd acestea survin la un individ care are, de asemenea, o condiie medical general (de ex, cancer, ictus, infarct miocardic, diabet) Unu dintre itemn criteriu ai episodului depresiv major sunt identici cu semnele si simptomele caracteristice ale condiiilor medicale generale (de ex, pierderea n greutate ntr -un diabet netratat, fahgabihtatea, m cancer) Astfel de simptome trebuie s pledeze pentru un episod depresiv major exceptnd ca zul cnd acestea sunt clar si complet explicate de o condiie medical general De exemplu, pierderea n greutate la o persoan cu colit ulceroas, care are multe scaune si consum redus de alimente, nu trebuie s conteze pentru un episod depresiv major Pe de alt parte, cnd tristeea, culpa, insomnia sau pierderea n greutate sunt prezente la o persoan cu infarct miocardic recent, fiecare simptom va conta pentru un episod depresiv major, deoarece acestea nu sunt explicate clar si
352
Tulburrile Afective
complet de efectele fiziologice ale infarctului de miocard La fel, cnd simptomele sunt datorate n mod clar ideilor delirante incongruente cu dispoziia sau halucinaiilor, (de ex, o pierdere n greutate de 30 livre datorat refuzului de a mnca din cauza ideii delirante c mncarea este otrvit), aceste simptome nu pledeaz pentru un episod depresiv major Prin definiie, episodul depresiv major nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unui drog de abuz (de ex, n contextul intoxicaiei alcoo lice sau al abstinentei de cocain), efectelor adverse ale unor medicamente sau tratamente (de ex, steroizn) ori expunem la un toxic La fel, episodul nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale (de ex, hipotiroidismul) (criteriul D) De asemenea, dac simptomele ncep n decurs de 2 luni de la pierderea unei fnnte iubite si nu persist peste aceste 2 luni, ele sunt n general considerate a rezulta din doliu (vezi pag 740), cu excepia cazului cnd sunt asociate cu o deteriorare funcional marcat sau includ preocupri morbide referitoare la inutilitate, ideatie suicidar, simptome psihotice sau lentoare psihotone (criteriul E)
353
Anomalii EEG de somn pot fi evidente la 40% -60% dintre pacienii ambulaton si n pn la 90% dintre pacienii internai cu un e pisod depresiv major Datele polisomnografice asociate cel mai frecvent includ 1) perturbri ale continuitii somnului, cum ar fi latenta de somn prelungit, vigihtate intermitent crescut, deteptare matinal precoce, 2) reducerea stadiilor 3 si 4 de som n non-REM (somnul cu unde lente) cu o deplasare a activitii cu unde lente mai departe de prima perioad NREM, 3) reducerea latentei micrilor oculare rapide (adic, scurtarea duratei primei perioade NREM), 4) creterea activitii fazice REM (adic, a numrului de micri reale ale ochilor n cursul somnului) si 5) creterea duratei de somn REM la nceputul noptn Unele date sugereaz c aceste anomalii de somn persist si dup remisiunea clinic sau pot precede debutul episodului depresiv major iniial printre cei cu risc crescut pentru o tulburare afectiv (de ex , membn de gradul I ai familiei indivizilor cu tulburare depresiv major) Fiziopatologia unui episod depresiv major implic o dereglare a numrului de sisteme de neurotransmittori incluznd se rotonma, norepmefrina, dopamina, acetilcohna si sistemele acidului gamma -aminobutinc Exist, de asemenea, probe de alterare a diverselor neuropeptide incluznd hormonul de eliberare a corticotropinei La unu pacieni depresivi au fost observate perturbri h ormonale incluznd creterea secreiei de glucocorticoid (de ex, creterea nivelelor cortizolului liber n urin sau nonsupresiunea de ctre dexametazon a cortizolului plasmatic) si aplatizarea concentraiei hormonului de cretere, a hormonului de stimulare a tiroidei si a rspunsului prolactinei la diverse teste de provocare Studiile de imagistic funcional cerebral certific alterri ale fluxului sanguin si metabolismului cerebral la unu indivizi, incluznd creterea fluxului sanguin n regiunile hmbic si parahmbic si scderea acestuia n cortexul prefrontal lateral Depresia care debuteaz trziu n viat este asociat cu alterri ale structurii cerebrale, incluznd modificri vasculare penventnculare Nici una dintre aceste modificri nu este prezent la toi indivizii n episod depresiv major si nici una nu reprezint o perturbare particular specific depresiei
354
Tulburrile Afective
Simptomele de nucleu ale unui episod depresiv majo r sunt aceleai la copii si adolesceni, dei exist date care sugereaz c proeminena simptomelor caracteristice se schimb cu etatea. Anumite simptome, cum sunt acuzele somatice, iritabilitatea i izolarea social, sunt extrem de frecvente la copii, n timp ce lentoarea psihomotorie, hipersomnia i ideile delirante sunt mai puin frecvente n prepubertate dect n adolescen si n perioada adult. La copii prepubertari, episodul depresiv major survine mai frecvent mpreun cu alte tulburri mentale (n special cu tulburrile de comportament disruptiv, deficitele de atenie si tulburrile anxioase) dect izolat. La adolesceni, episoadele depresive majore sunt asociate frecvent cu tulburri de comportament disruptiv, deficite de atenie, tulburri anxioase, tulburri n legtur cu o substan i tulburri de comportament alimentar. La adulii n etate, simptomele cognitive (de ex., dezorientarea, pierderea memoriei si distractibilitatea) pot fi extrem de proeminente. Femeile sunt expuse unui risc semnific ativ mai mare dect brbaii de a prezenta episoade depresive majore la un moment dat n cursul vieii lor, cele mai mari diferene fiind constatate n studiile efectuate n Statele Unite i Europa. Acest risc diferenial crescut apare n cursul adolescen ei si poate coincide cu debutul pubertii Un procent semnificativ de femei relateaz o nrutire a simptomelor unui episod depresiv major cu cteva zile nainte de nceputul menstruaiilor. Studiile arat c episoadele depresive survin de dou ori mai f recvent la femei dect la brbai. Vezi seciunile corespunztoare ale textelor pentru tulburarea depresiv major (pag. 372), tulburarea bipolar I (pag. 385) i tulburarea bipolar II (pag. 394) pentru informaii referitoare la sex.
Evoluie
Simptomele unui episod depresiv major se dezvolt de regul n decurs de zile sau sptmni. O perioad prodromal, care poate include simptome anxioase i simptome depresive uoare, poate dura timp de sptmni sau luni naintea debutului unui episod depresiv major c omplet. Durata unui episod depresiv major este, de asemenea, variabil. Un episod netratat dureaz de regul 6 luni sau mai mult, indiferent de etatea la debut, n majoritatea cazurilor, exist o remisiune complet a simptomelor, iar funcionarea revine la nivelul premorbid. ntr -un procent important de cazuri (poate 20% -30%), unele simptome depresive, insuficiente pentru a satisface complet criteriile pentru un episod depresiv major, pot persista luni sau ani i pot fi asociate cu o oarecare incapacitate s au dificultate (n care caz poate fi menionat specificantul n remisiune parial"; pag. 412). Remisiunea parial urmnd unui episod depresiv major pare a fi predictiv de un pattern similar dup episoadele ulterioare. La unii indivizi (5% -10%), criteriile complete pentru un episod depresiv major continu s fie satisfcute timp de 2 sau mai muli ani (n care caz poate fi menionat specificantul cronic", vezi pag. 417).
Diagnostic diferenial
Un episod depresiv major trebuie s fie distins de o tulbura re afectiv datorat unei condiii medicale generale. Diagnosticul adecvat trebuie s fie cel de tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale, dac perturbarea afectiv este considerat a fi consecina fiziologic direct a unei condiii med icale generale (de ex., scleroz multipl, ictus, hipotiroidism) (vezi pag. 401). Aceast precizare se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic. Dac sunt
Tulburrile Afective
355
prezente, att un episod depresiv major, ct si o condiie medical general, dar se consider c simptomele depresive nu sunt consecina fiziologic direct a condiiei medicale generale, atunci tulburarea afectiv primar este nregistrat pe axa I (de ex., tulburare depresiv major), iar condiia medi cal general, pe axa III (de ex., infarct miocardic). Acesta trebuie s fie, de exemplu, cazul dac episodul depresiv major este considerat a fi consecina fiziologic a faptului de a avea o condiie medical general sau dac nu exist nici o relaie eti ologic ntre episodul depresiv major si condiia medical general. O tulburare afectiv indus de o substan se distinge de un episod depresiv major prin faptul c o substan (de ex., un drog de abuz, un medicament sau un toxic) este considerat a fi etiologic n relaie cu perturbarea afectiv (vezi pag. 405). De exemplu, dispoziia depresiv care survine numai n contextul abstinenei de cocain va fi diagnosticat ca tulburare afectiv indus de cocain, cu elemente depresive, cu debut n cursul abst inenei. La persoanele n etate, adesea este dificil s se stabileasc dac simptomele cognitive (de ex., dezorientarea, apatia, dificultatea n concentrare, pierderea memoriei) sunt explicate mai bine de o demen ori de un episod depresiv major. O evaluare medical complet si o evaluare a debutului perturbrii, a secvenierii temporale a simptomelor depresive si cognitive, a evoluiei maladiei si a rspunsului la tratament sunt utile n efectuarea acestei precizri. Starea premorbid a individului poate ajuta la diferenierea unui episod depresiv major de o demen, ntr-o demen, exist de regul un istoric premorbid de declin al funciei cognitive, n timp ce un individ cu un episod depresiv major este foarte posibil s aib o stare premorbid normal si un declin cognitiv abrupt, asociat cu depresia. Episoadele depresive majore cu dispoziie iritabil proeminent pot fi dificil de distins de episoadele maniacale cu dispoziie iritabil ori de episoadele mixte. Aceast distincie necesit o evaluare cli nic atent a prezenei simptomelor maniacale. Dac sunt satisfcute criteriile, att pentru un episod maniacal, ct si pentru un episod depresiv major (cu excepia celui cu o durat de 2 sptmni), aproape n fiecare zi, timp de cel puin o sptmn, es te vorba de un episod mixt. Distractibilitatea si rezistena sczut la frustrare pot surveni, att n tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, ct si n episodul depresiv major; dac sunt satisfcute criteriile pentru ambele, tulburarea hiperactivit ate/deficit de atenie poate fi diagnosticat adiional tulburrii afective, ns, clinicianul trebuie s fie atent s nu supradiagnosticheze episodul depresiv major la copiii cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie a cror perturbare de dispozii e este caracterizat mai curnd prin iritabilitate dect prin tristee sau pierderea interesului. Un episod depresiv major, care survine ca un rspuns la un stresor psihosocial, se distinge de tulburarea de adaptare cu dispoziie depresiv prin faptul c n u sunt satisfcute complet criteriile pentru un episod depresiv major n tulburarea de adaptare. Dup pierderea unei fiine iubite, chiar dac simptomele depresive sunt de suficient durat si numr pentru a satisface criteriile pentru un episod depresiv major, acestea trebuie s fie atribuite mai curnd doliului dect unui episod depresiv major, cu excepia cazului cnd persist peste 2 luni ori includ o deteriorare funcional marcat, preocupare morbid n legtur cu inutilitatea, ideaie suicidar, simptome psihotice ori lentoare psihomotorie. n fine, perioadele de tristee sunt aspecte inerente ale experienei umane. Aceste perioade nu trebuie s fie diagnosticate ca episod depresiv major dect dac sunt satisfcute criteriile pentru severitate (adic , cinci din nou simptome), durata (adic,
356
Tulburrile Afective
cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi, timp de cel puin 2 sptmni) si detres sau deteriorare semnificativ clinic Diagnosticul de tulburare depresiv fr alt specificaie poate fi indicat pentru tablourile clinice de dispoziie depresiv cu deteriorare semnificativ clinic si care nu satisfac criteriile de durat sau severitate
Episodul Maniacal
357
Episodul Maniacal
Elementele episodului
Un episod maniacal este definit prmtr -o perioad distinct n cursul creia exist o dispoziie crescut, expansiv sau iritabil anormal si persistent Aceast perioad de dispoziie anormal dureaz cel puin o sptmn (sau mai puin, dac este necesar spitalizarea) (criteriul A) Perturbarea de dispozi ie trebuie s fie acompaniat de cel puin trei simptome adiionale dmtr -o list care include stima de sine exagerat sau grandoarea, scderea necesitii de somn, presiunea de a vorbi, fuga de idei, distractibilitatea, creterea implicrii n activiti orientate spre un scop ori agitaie psihomotone si implicarea excesiv n activiti plcute cu un nalt potenial de consecine indezirabile Dac dispoziia este iritabil (mai curnd dect crescut sau expansiv), cel puin patru dintre simptomele de mai sus trebuie s fie prezente (criteriul B) Simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mixt care este caracterizat, att prin simptome ale episodului maniacal, ct si prin simptome ale episodului depresiv major, survenind aproape n fiecare zi, o perioad de cel puin o sptmn (criteriul C) Perturbarea trebuie s fie suficient de sever pentru a cauza o deteriorare semnificativ n funcionarea social sau profesional ori pentru a necesita spitalizarea, sau este caractenzat prin prezenta de elemente psihotice (criteriul D) Episodul nu trebuie s se datoreze efectelor fiziologice directe ale unui drog de abuz, ale unui medicament ori ale altor tratamente somatice pentru depresie (de ex, terapie electroconvulsivant sau fototerapie) ori ale expunem la un toxic De asemenea, episodul nu trebuie s se datoreze efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale (de ex, scleroz multipl, tumor cerebral) (criteriul E) Dispoziia crescut a unui episod maniacal poate fi descris ca eufori c, extraordinar de bun, jovial sau exaltat Dei dispoziia persoanei poate avea iniial un caracter contagios pentru un observ ator neimplicat ea este recunoscut ca excesiv de cei care cunosc bine persoana respectn Calitatea expansiv a dispoziiei se caracterizeaz pnntr -un entuziasm continuu si mdiscrimmativ pentru interaciuni interpersonale, sexuale sau profesionale De exemplu, persoana respectiv poate ncepe n mod spontan conversaii ntinse cu strinii n locuri publice ori un vnztor poate telefona acas unor persoane strine n primele ore ale dimineii pentru a ncepe vnzrile Dei dispoziia crescut este considerat a fi simptomul tipic, perturbarea de dispoziie predominant poate fi intabilitatea, n special cnd dorinele persoanei n u sunt satisfcute Labilitatea dispoziiei (de ex , alternant ntre euforie si intabihtate) este observat frecvent Stima de sine exagerat este de regul prezent, mergnd de la ncrederea necnhc n sine pn la grandoarea marcat, si poate atinge propo rii delirante (criteriul Bl) Indivizii i pot da cu prerea n chestiuni despre care nu au nici un fel de cunotine (de ex, cum s se conduc Naiunile Unite) n dispreul lipsei oricrei experiene sau talent special, individul se poate angaja s sene un roman sau s compun o simfonie, ori caut publicitate pentru o invenie impractic oarecare Ideile delirante de grandoare sunt frecvente (de ex , are o relaie special cu Dumnezeu on cu o anumit persoan public din lumea politic, religioas sau a s pectacolului) Aproape constant, exist o necesitate redus de somn (criteriul B2) Persoana se deteapt de regul din somn cu cteva ore mai din timp dect n mod uzual, dar se simte plin de energie Cnd perturbarea somnului este sever, persoana poate petrece zile ntregi fr s doarm, si totui s nu simt nici un fel de fatigabihtate
358
Tulburrile Afective
Vorbirea maniacal este de regul presant, sonor, rapid si dificil de ntrerupt (criteriul B3). Indivizii pot vorbi nonstop, uneori ore ntregi, fr nici o consideraiune fa de dorina altora de a comunica. Limbajul este caracterizat uneori prin plezanterie, joc de cuvinte i impertinene care amuz. Individul poate deveni ostentativ, cu manierisme si mod de a cnta demonstrativ. Mai cu rnd sunetele dect relaiile conceptuale semnificative, guverneaz alegerea cuvintelor (adic, clangorul). Dac dispoziia persoanei este mai mult iritabil dect expansiv, discursul poate fi marcat de lamentri, comentarii ostile sau tirade coleroase. Gndurile individului pot fi accelerate, adesea ntr -un ritm mai rapid dect cel n care pot fi articulate (criteriul B4). Unii indivizi cu episoade maniacale relateaz c aceast experien seamn cu aceea a urmririi simultane a dou sau trei programe de televiziune. Frecvent exist fug de idei, evideniat printr -un flux aproape continuu de vorbire accelerat, cu treceri brute de la un subiect la altul. De exemplu, n timp ce vorbete despre o eventual afacere constnd din vnzarea de computere, un vnztor poate trece la discutarea n cele mai mici detalii a istoriei cipului pentru computer, a revoluiei industriale sau a matematicilor aplicate. Cnd fuga de idei este sever, limbajul devine dezorganizat i incoerent. Distractibilitatea (criteriul B5) este evideniat prin incapacitatea de a elimina stimulii externi irelevani (de ex., cravata examinatorului, zgomotul de fond sau conversaiile ori mobilele din camer). Poate exista o capacitate redus de a face distincie ntre ideile adecvate subiectu lui si ideile numai puin relevante ori clar irelevante. Creterea activitii orientate spre un scop implic adesea o planificare excesiv, o participare excesiv la multiple activiti (de ex., sexual, profesional, politic, religioas) (criteriul B6). Impulsiunile, fanteziile si comportamentul sexual crescut sunt adesea prezente. Persoana se poate angaja concomitent n numeroase speculaii noi n afaceri fr a lua n consideraie riscurile sau necesitatea de a finaliza n mod satisfctor fiecare speculaie. Aproape constant, exist o sociabilitate crescut (de ex., renoirea unor vechi cunotine sau chemarea la telefon a amicilor sau chiar a strinilor la orice or din zi si din noapte), fr a lua n consideraie natura intrusiv, dominatoare si revendicativ a acestor interaciuni. Indivizii prezint adesea agitaie sau nelinite psihomotorie prin mersul de colo pn colo ori prin inerea simultan a numeroase conversaii (de ex., la telefon, si cu alt persoan n acelai timp). Unii indivizi scriu un torent de scrisori despre cele mai diferite subiecte amicilor, personalitilor publice sau mass media. Expansivitatea, optimismul nejustificat, grandoarea i judecata redus duc adesea la o implicare imprudent n activiti plcute, cum ar fi cumpr turi excesive, condusul temerar, investiii n afaceri nesbuite i comportament sexual insolit pentru persoana respectiv, chiar dac aceste activiti este posibil s aib consecine indezirabile (criteriul B7). Individul poate cumpra multe lucruri care nu-i sunt necesare (de ex., 20 de perechi de pantofi, antichiti scumpe), fr s aib bani pentru a le achita. Comportamentul sexual insolit include infidelitatea sau relaiile sexuale indiscriminative cu persoane strine. Deteriorarea rezultnd din per turbare trebuie s fie suficient de sever pentru a cauza o deteriorare semnificativ n funcionare sau pentru a necesita spitalizarea spre a proteja individul de consecinele negative ale aciunilor care rezult din judecata redus (de ex., pierderi fina nciare, activiti ilegale, pierderea serviciului, comportament agresiv). Prin definiie, prezena de elemente psihotice n cursul episodului maniacal constituie o deteriorare semnificativ a funcionrii (criteriul D).
Episodul Maniacal
359
Simptome asemntoare celor ntlnite n episodul maniacal se pot datora efectelor directe ale medicaiei antidepresive, terapiei electroconvulsivante, fototerapiei ori unui medicament prescris pentru alte condiii medicale generale (de ex., corticosteroizii). Ast fel de tablouri clinice nu sunt considerate episoade maniacale i nu conteaz pentru diagnosticul de tulburare bipolar I. De exemplu, dac o persoan cu tulburare depresiv major recurent dezvolt simptome maniacale, urmnd administrrii unei medicaii antidepresive, episodul este diagnosticat ca tulburare afectiv indus de o substan, cu elemente maniacale, si nu este considerat o comutare de la diagnosticul de tulburare depresiv major la cel de tulburare bipolar I. Unele date sugereaz c poate ex ista o diatez" bipolar la indivizii care prezint episoade similare celor maniacale, dup un tratament somatic pentru depresie. Astfel de indivizi pot avea o probabilitate crescut de episoade maniacale, mixte sau hipomaniacale viitoare, care nu sunt n legtur cu substanele sau cu tratamentele somatice pentru depresie. Aceasta poate fi un aspect extrem de important la copii i la adolesceni.
360
Tulburrile Afective
diversitate de date de laborator sunt anormale la indivizii cu episod maniacal, n comparaie cu subiecii de control Datele de laborator din episodul maniacal includ anomalii polisomnograhce, creterea secreiei de cortizol i absena nonsupresiunn la dexametazon Mai pot exista anomalii implicnd norepmefnna, serotomna, acetilcolma, dopamina sau sistemele de neurotransmiton ale acidului gamma aminobutinc, dup cum demonstreaz stu diile metabolltllor neurotransmitonlor, funcionrii receptorilor, provocrii farmacologice si funciei neuroendocrine.
Evoluie
Etatea medie la debut pentru pr imul episod maniacal se situeaz la nceputul anilor 20, dar n unele cazuri debutul are loc n adolescent, iar n altele dup etatea de 50 de am Episoadele maniacale ncep de regul brusc, cu o escaladare rapid a simptomelor n decurs de cteva zile Fre cvent, episoadele maniacale survin dup stresori psihosociali Episoadele dureaz de regul de la cteva sptmni la cteva luni, sunt mai scurte si se termin mai brusc dect episoadele depresive majore In multe cazuri (50 cc-60%), un episod depresiv major precede sau urmeaz imediat unui episod maniacal, fr existena vreunei perioade de eutimie Dac episodul maniacal survine n perioada de postpartum, poate exista un risc crescut de recurent n urmtoarele perioade de postpartum, iar specificantul cu d ebut postpartum" este aplicabil (vezi pag 422)
Diagnostic diferenial
Un episod maniacal trebuie s fie distins de o tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale Diagnosticul adecvat ar putea fi cel de tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale, dac perturbarea de dispoziie este considerat ca fund consecina fiziologic direct a unei anumite condiii medicale generale (de ex , scleroz multipl, tumor cerebral, sindrom Cushmg) (vezi pag. 401) Aceast precizare se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic Dac se consider c simptomele maniacale nu sunt consecina fiziologic direct a condiiei medicale generale, atunci tulburarea afectiv primar este nregistrat pe axa I (de ex , tulburare bipolar I), iar condiia medical general este nregistrat pe axa III (de ex , infarct miocardic) Un debut tardiv al primului episod maniacal (de ex, dup etatea de 50 de ani) trebuie s alerteze clinicianul asupra posibilitii etiologice a unei condiii medic ale generale ori a unei substane
Episodul Maniacal
361
O tulburare afectiv indus de o substan se distinge de un episod maniacal prin faptul c o substan (de ex , un drog de abuz, un medicament ori expunerea la un toxic) este considerat a h etiol ogic n relaie cu perturbarea afectiv (vezi pag 405) Simptome asemntoare celor ntlnite n episodul maniacal pot fi precipitate de un drog de abuz (de ex , simptomele maniacale care survin numai n contextul intoxicaiei cu cocain, vor fi diagnostica te ca tulburare afectiv indus de cocain cu elemente maniacale, cu debut n cursul intoxicaiei) Simptome asemntoare cu cele ntlnite n episodul maniacal pot fi, de asemenea, precipitate de un tratament antidepresiv, cum ar fi un medicament, terapia electroconvulsivant sau fototerapia Astfel de episoade sunt, de asemenea, diagnosticate ca tulburri afective induse de o substan (de ex , tulburare afectiv indus de amitriphlm, cu elemente maniacale, tulburare afectiv indus de terapia electroconvu lsivant, cu elemente maniacale) Judecata clinic este ns esenial n a stabili dac tratamentul este veramente cauzal sau dac un episod maniacal primar i are debutul n timp ce persoana a primit tratamentul Episoadele maniacale trebuie s fie distin se de episoadele hipomaniacale Cu toate c episoadele maniacale si cele hipomaniacale au o list identic de simptome caracteristice, perturbarea n episoadele hipomaniacale nu este suficient de sever pentru a cauza o deteriorare semnificativ n domeniul social sau profesional on pentru a necesita spitalizare Unele episoade hipomaniacale pot evolua n episoade maniacale complete Episoadele depresive majore cu dispoziie iritabil proeminent pot fi dificil de distins de episoadele maniacale cu dispoziie iritabil ori de episoadele mixte Aceast precizare necesit o evaluare atent a prezentei simptomelor maniacale Dac sunt satisfcute criteriile, att pentru un episod maniacal, ct si pentru un episod depresiv major aproape n fiecare zi, pentru o perioa d de cel puin l sptmn, aceasta va constitui un episod mixt Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie si episodul maniacal sunt caracterizate ambele prin activitate excesn, comportament impulsiv, judecat redus si negarea problemelor Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie se distinge de episodul maniacal prin debutul su precoce caracteristic (adic, nainte de etatea de 7 ani), evoluia mai curnd cronic dect episodic, lipsa de debuturi si terminri relativ clare si absenta unei dispoz iii expansive sau crescute, ori a elementelor psihohce
362
Tulburrile Afective
Episodul Mixt
Elementele episodului
Un episod mixt se caracterizeaz printr -o perioad de timp (durnd cel puin o sptmn) n care sunt satisfcute criteriile, att pentru episodul maniacal, ct si pentru episodul depresiv major, ap roape n fiecare zi (criteriul A). Individul experienteaz rapid dispoziii alternante (tristee, euforie, iritabilitate) acompaniate de simptome ale episodului maniacal (vezi pag. 357) si episodului depresiv major (vezi pag. 349). Prezentarea simptomelor include frecvent agitaie, insomnie,
Episodul Mixt
363
dereglarea apetitului, elemente psihotice si idei de suicid. Perturbarea trebuie s fie suficient de sever pentru a cauza o deteriorare marcat n activitatea social sau profesional, ori pentru a necesita spitalizare, sau este caracterizat prin prezena de elemente psihotice (criteriul B). Perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament sau alt tratament) ori ale unei condii i medicale generale (de ex., hipertiroidism) (criteriul C). Simptome similare celor ntlnite n episodul mixt pot fi datorate efectelor directe ale unui medicament antidepresiv, terapiei electroconvulsivante, fototerapiei, ori medicaiei prescrise pentru pentru alte condiii medicale generale (de ex., corticoizilor). Astfel de tablouri clinice nu sunt considerate episoade mixte si nu sunt luate n consideraie pentru diagnosticul de tulburare bipolar I. De exemplu, dac o persoan cu tulburare depresiv m ajor recurent dezvolt un tablou clinic constnd din simptome mixte n cursul administrrii unui medicament antidepresiv, diagnosticul episodului este cel de tulburare afectiv indus de o substan, cu elemente mixte, si nu exist nici o comutare de la diagnosticul de tulburare depresiv major la cel de tulburare bipolar I. Unele date sugereaz c poate exista o diatez" bipolar la indivizii care dezvolt episoade asemntoare celor mixte, urmnd tratamentului somatic pentru depresie. Astfel de indivizi pot avea o probabilitate crescut de episoade maniacale, mixte sau hipomaniacale viitoare care nu sunt n legtur cu o substan sau cu tratamentele somatice pentru depresie. Aceasta poate fi un aspect extrem de important de avut n vedere la copii si la adolesceni.
Evoluie
Episoadele mixte pot proveni dintr -un episod maniacal ori dinrr -un episod depresiv major sau pot apare de novo. De exemplu, diagnosticul de tulburare bipolar I, cel mai recent episod maniacal, trebuie sch imbat n cel de tulburare bipolar I, cel mai recent episod mixt, la un individ cu 3 sptmni de simptome maniacale urmate de o sptmn, att de simptome maniacale, ct si de simptome
364
Tulburrile Afective
depresive Episoadele mixte pot dura de la cteva sptmni la cteva luni si se pot reduce la o perioad cu puine simptome sau cu nici un simptom, ori evolueaz ntr-un episod depresiv major Este extrem de rar cazul ca un episod mixt s evolueze ntr-un episod maniacal
Diagnostic diferenial
Un episod mixt trebuie s fie distins de o tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale Diagnosticul este cel de tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale, dac perturbarea de dispoziie este considerat a fi consecina fiziologic direct a unei anumite condiii medicale generale (de ex, scleroz multipl, tumor cerebral, sindrom Cushmg) (vezi pag 401) Aceast precizare se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic Dac se consider c simptomele mixte, man iacale si depresive, nu sunt consecina fiziologic direct a condiiei medicale generale, atunci tulburarea afectiv primar este nregistrat pe axa I (de ex, tulburare bipolar I), iar condiia medical general este nregistrat pe axa III (de ex , inf arct miocardic) O tulburare afectiv indus de o substan se distinge de un episod mixt prin faptul c o substan (de ex , un drog de abuz, un medicament ori expunerea la un toxic) este considerat a fi etiologic n relaie cu perturbarea de dispoziie ( vezi pag 405) Simptome similare celor observate ntr -un episod mixt pot fi precipitate de uzul unui drog de abuz (de ex , simptomele maniacale si depresive care apar numai n contextul intoxicaiei cu cocain vor fi diagnosticate ca tulburare afectiv indu s de cocain, cu elemente mixte, cu debut n cursul intoxicaiei) Simptome similare celor observate ntr-un episod mixt pot fi, de asemenea, precipitate de tratamentul antidepresiv, cum ar fi un medicament, terapia electroconvulsivant ori fototerapia Astfel de episoade sunt diagnosticate, de asemenea, ca tulburri afective induse de o substan (de ex , tulburare afectiv indus de amitnptihn, cu elemente mixte, tulburare afectiv indus de terapia electroconvulsivant, cu elemente mixte) Episoadele depresive majore cu dispoziie iritabil notabil si episoadele maniacale cu dispoziie iritabil proeminent pot fi dificil de distins de episoadele mixte Aceast precizare necesit o evaluare clinic atent a prezenei simptomelor care sunt caracteristice, a tt unui episod maniacal complet, ct si unui episod depresiv major complet (exceptnd durata) Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie si episodul mixt sunt ambele caracterizate prmrr-o activitate excesiv, comportament impulsiv, judecat redus si negarea problemelor Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie se distinge de un episod mixt prin debutul su caracteristic precoce (adic, nainte de etatea de 7 ani), evoluie mai curnd cronic dect episodic, lipsa de nceput si terminare relativ clar, absenta dispoziiei expansive sau crescute anormale ori a elementelor psihohce Copii cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie prezint, de asemenea, uneori simptome depresive, cum ar fi stima de sine si toleranta la frustrare sczute Dac sunt satisfcute criteriile pentru ambele, pe lng tulburarea afectiv poate fi diagnosticat si tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie
Episodul Hipomaniacal
365
Episodul Hipomaniacal
Elementele episodului
Un episod hipomamacal este definit ca o perioad distinct n cursul creia exist o dispoziie crescut, expansiv sau iritabil anormal si persistent care dureaz cel puin patru zile (criteriul A) Aceast perioad de d spozitie anormal trebuie s fie acompaniat de cel puin trei simptome adiionale dintr -o list care include stima de sine exagerat sau grandoarea (nondehrant) scderea necesitii de somn, presiunea de a vorbi, fuga de idei, distractibihtatea, implicarea crescut n activiti orientate spre un scop sau agitaia psihomotone si implicarea excesiv n a ctiviti plcute care au un nalt potenial de consecine indezirabile (criteriul B) Dac dispoziia este mai curnd iritabil dect crescut sau expansiv, cel puin patru dintre simptomele de mai sus trebuie s fie prezente Aceast list de simptome adiionale este identic cu cea care definete episodul maniacal (vezi pag 357), exceptnd faptul c ideile delirante sau halucinaiile nu pot fi prezente Dispoziia n cursul episodului hipomamacal trebuie s fie net distinct de dispoziia nondepresiv uzua l a individului si trebuie s existe o schimbare net n funcionare, care nu este caracteristic funcionm uzuale a individului (criteriul C) Deoarece modificarea dispoziiei M funcionrii trebuie s fie observabile de ctre alii (criteriul D), evaluarea acestui criteriu necesit adesea intervievarea altor informatori (de ex, a membrilor familiei) Istoricul obinut de la ali informatori este extrem de important n evaluarea adolescenilor Contrar episodului maniacal, episodul hipomamacal nu este sufic ient de sever pentru a cauza o deteriorare semnificativ n funcionarea social sau profesional ori pentru a necesita spitalizarea, si nu exist elemente psihotice (criteriul E) Modificarea n activitate la unu indivizi poate lua forma unei creteri cons iderabile n eficient, randament sau creativitate ns, la altn, hipomama poate cauza o oarecare deteriorare social sau profesional
366
Tulburrile Afective
Perturbarea de dispoziie si alte simptome nu trebuie s se datoreze efectelor fiziologice directe ale unui drog de abuz, ale unui medicament sau altui tratament pentru depresie (terapie electroconvulsivant, fototerapie ori expunere la un toxic). Episodul trebuie, de asemenea, s nu fie datorat efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale (de ex., scleroz multipl, tumor cerebral) (criteriul F). Simptome similare celor observate ntr -un episod hipomaniacal pot fi datorate efectelor directe ale unui medicament antidepresiv, terapiei electroconvulsivante, fototerapiei ori unui medicament prescris pentru alte condiii medicale generale (de ex., corticosteroizii). Astfel de tablouri clinice nu sunt considerate episoade hipomaniacale si nu conteaz pentru diagnosticul de tulburare bipolar II). De exemplu, dac o persoan cu tulburare depresiv major recurent prezint simptome similare cu cele ale episodului hipomaniacal n cursul administrrii unui medicament antidepresiv, episodul este diagnosticat drept tulburare afectiv indus de o substan, cu elemente maniacale, si nu ex ist nici o comutare de la diagnosticul de tulburare depresiv major la cel de tulburare bipolar II. Unele date sugereaz c poate exista o diatez" bipolar la indivizii care dezvolt episoade similare episoadelor maniacale si hipomaniacale dup un tra tament somatic pentru depresie. Astfel de indivizi pot avea o probabilitate crescut de episoade maniacale si hipomaniacale care nu sunt n legtur cu substanele sau cu tratamentele somatice pentru depresie. Dispoziia crescut a unui episod hipomaniacal este descris ca euforic, extrem de bun, jovial sau exaltat. Dei dispoziia persoanei poate avea un caracter contagios pentru un observator neimplicat, ea este recunoscut ca o schimbare net de la modul uzual de a fi de ctre cei care cunosc bine pe rsoana respectiv. Calitatea expansiv a perturbrii de dispoziie este caracterizat prin entuziasm pentru interaciunile sociale, interpersonale sau profesionale. Dei dispoziia crescut este considerat tipic, dispoziia perturbat poate fi iritabil sau poate alterna ntre euforie i iritabilitate. n mod caracteristic, este prezent mai curnd stima de sine exagerat, de regul la nivelul unei ncrederi necritice n sine, dect grandoarea marcat (criteriul Bl). Foarte frecvent exist o necesitate sc zut de somn (criteriul B2); persoana se deteapt din somn naintea orei uzuale, plin de energie. Persoana cu episod hipomaniacal vorbete tare i mai repede dect n mod uzual, dar de regul nu este dificil de ntrerupt. Limbajul poate fi plin de spiri te, calambururi, jocuri de cuvinte i impertinene (criteriul B3). Fuga de idei nu este rar i, dac este prezent, dureaz perioade foarte scurte de timp (criteriul B4). Distractibilitatea este adesea prezent, dup cum o demonstreaz modificrile rapide de vorbire sau activitate ca rezultat al reactivitii la diveri stimuli externi irelevani (criteriul B5). Creterea activitii ndreptate spre un scop poate implica planificarea i participarea la activiti multiple (criteriul B6). Aceste activiti sunt adesea creatoare i productive (de ex., scrierea unei scrisori editorului, terminarea unei lucrri). Sociabilitatea este de regul crescut, i poate exista si o cretere a activitii sexuale. Poate exista o activitate impulsiv, cum ar fi efectuarea excesiv de cumprturi, condusul imprudent sau investiii n afaceri nesbuite {criteriul B7). Astfel de activiti sunt ns de regul organizate, nu sunt bizare i nu ating nivelul de deteriorare caracteristic episodului maniacal.
Tulburrile Afective
367
Evoluie
Un episod hipomamacal ncepe de regul brusc, cu o escaladare rapid a simptomelor n decurs de o z i sau dou Episoadele pot dura de la cteva sptmni la cteva luni si de regul sunt mai brute ca debut si mai scurte ca durat dect episoadele depresive majore n multe cazuri, episodul hipomamacal poate fi precedat sau urmat de un episod depresiv maj or Studiile sugereaz c 5% -15% dintre indivizii cu hipomame vor dezvolta n cele din urm un episod maniacal
Diagnostic diferenial
Episodul hipomamacal trebuie s fie distins de o tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale Diagnosticul e ste cel de tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale, dac perturbarea afectiv este considerat a fi consecina fiziologic direct a unei anumite condiii medicale generale (de ex , scleroz multipl, tumor cerebral, sindrom Cushmg) ( vezi pag 401) Aceast precizare se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic Dac se consider c simptomele hipomamacale nu sunt consecina fiziologic direct a condiiei medicale generale, atunci tulburarea afectiv primar este nreg istrat pe axa I (de ex , tulburare bipolar II), iar condiia medical general este nregistrat pe axa III (de ex, infarct miocardic) O tulburare afectiv indus de o substan se distinge de un episod hipomamacal prin faptul c o substan (de ex , un drog de abuz, un medicament ori expunerea la un toxic) este considerat a fi etiologic n relaie cu perturbarea afectiv (vezi pag 405) Simptome similare celor observate n episodul hipomamacal pot fi precipitate de un drog de abuz (de ex , simptomele hipomamacale care apar numai n contextul intoxicaiei cu cocain vor fi diagnosticate ca tulburare afectiv indus de cocain, cu elemente maniacale, cu debut n cursul intoxicaiei) Simptome similare celor observate n episodul hipomamacal pot fi, de asemen ea, precipitate de tratamentul antidepresiv, cum ar fi un medicament, terapia electroconvulsivant ori fototerapia Astfel de episoade sunt, de asemenea, diagnosticate ca tulburri afective induse de o substan (de ex , tulburare afectiv indus de amitnptilm, cu elemente maniacale, tulburare afectiv indus de terapia electroconvulsivant, cu elemente maniacale) Judecata clinic este ns esenial n a stabili dac tratamentul este realmente cauzal sau dac s-a ntmplat ca un episod hipomamacal primar s debuteze n timp ce persoana primea tratamentul (vezi pag 406) Episoadele maniacale trebuie s fie distinse de episoadele hipomamacale Dei episoadele maniacale si episoadele hipomamacale au liste identice de Simptome caracteristice, perturbarea afectiv dm episoadele hipomamacale nu este suficient de sever pentru a cauza o deteriorare semnificativ n funcionarea social sau profesional ori pentru a necesita spitalizarea Unele episoade hipomamacale pot evolua n episoade maniacale complete
368
Tulburrile Afective
Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie si episodul hipomaniacal sunt caracterizate ambele prin activitate excesiv, comportament impulsiv, judecat redus si negarea problemelor Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie se disti nge de episodul hipomaniacal pnn debutul su precoce caracteristic (adic, nainte de etatea de 7 ani), evoluie mai curnd cronic dect episodic, lipsa de nceput si terminare relativ clar, si absenta unei dispoziii expansive sau crescute anormale Un episod hipomaniacal trebuie s fie distins de eutimie, n special la indivizii care au fost depresivi n mod cronic si nu sunt deprini s expenenteze o stare de dispoziie nondepresiv
Tulburrile Depresive
369
370
Tulburrile Afective
Specificani
Dac actualmente sunt satisfcute criteriile pentru un episod depresiv major, pot fi utilizai urmtorii specificani pentru a descrie statusul clinic curent al episodului i elementele episodului curent. Uor; Moderat; Sever, fr elemente psihotice; Sever, cu elemente psihotice; Cronic (vezi pag 417) Cu elemente catatonice (vezi pag 418) Cu elemente melancolice (vezi pag 419) Cu elemente atipice (vezi pag 420) Cu debut postpartum (vezi pag 422) Dac actualmente nu sunt satisfcute complet criteriile pentru un episod depresiv major, pot fi utilizai urmto rii specificani pentru a descrie statusul clinic curent al episodului depresiv major, precum si patternul celui mai recent episod n remisiune parial, n remisiune complet (vezi pag 411) Cronic (vezi pag 417) Cu elemente catatonice (vezi pag 418) Cu elemente melancolice (vezi pag 419) Cu elemente atipice (vezi pag 420) Cu debut postpartum (vezi pag 422) Urmtorii specificani pot fi utilizai pentru a indica patternul episoadelor si prezena simptomelor interepisodice pentru tulburarea depresiv major recurent. Specificanii evoluiei longitudinale (Cu si Fr recuperare interepisodic complet) (vezi pag 424) Cu pattern se/onier (vezi pag 425)
Procedee de nregistrare
Codurile diagnostice pentru tulburarea depresiv major sunt selectate dup cum urmeaz 1 Primele trei cifre sunt 296 2 Cea de a patra cifr este, fie 2 (dac exist numai un singur episod depresiv major), fie 3 (dac exist episoade depresive majore recurente) 3 Dac actualmente sunt satisfcute complet criteriile pentru un episod depresiv major, cea de a cincea cifr indic severitatea curent, dup cum urmeaz l, severitate uoar, 2, severitate moderat, 3, sever, fr elemente psihotice, 4, sever, cu elemente psihotice Dac actualmente nu sunt satisfcute criteriile complete pentru un episod depresiv major, cea de a cincea cifr indic statusul clinic curent al episodului depresiv major, dup cum urmeaz 5, n remisiune parial, 6, n remisiune complet Dac severitatea episodului curent sau starea de remibiune curent a tulburm n u este specificat, atunci cea de a cincea cifr este O Nu pot fi codificai ali specificani pentru tulburarea depresiv major La nregistrarea denumim unui diagnostic, termenii trebuie s fie menionai n urmtoarea ordine tulburare depresiv major, specificantn codificai cu cea de a
371
patra cifr (de ex , recurent), specificanu codificai cu cea de a cmcea cifr (de ex., uoar, sever, cu elemente psihotice, n remismne parial), tot atia specificanh (fr coduri) ci corespund celui mai recent episod (de ex, cu elemente melancolice, cu debut postpartum) si tot atia specificanti (fr codun) ci corespund evoluiei episoadelor (de ex , cu recuperare mterepisodic complet), de ex , 296 32 Tulburare depresiv major, recurent, moderat, cu elemente atipice, cu pattern sezonier, cu recuperare mterepisodic complet
372
Elemente specifice cultur ii, ettn si sexului
Tulburrile Afective
Elementele specifice n legtur cu cultura sunt discutate n textul pentru episodul depresiv major (vezi pag 353) Studiile epidemiologice sugereaz efecte semnificative de cohort n riscul pentru depresie De exemplu, indivizii nscu i ntre 1940 si 1950 par a avea o etate mai mic la debut si un risc pe viat pentru depresie mai mare dect cei nscui nainte de 1940 Exist unele probe c elementele atipice sunt mai frecvente la indivizii mai tineri, pe cnd elementele melancolice sunt mai frec\ ente la indivizii depresivi mai m etate La cei cu debutul depresiei mai tardiv n viat, exist probe de hipenntensitate a substanei albe subcorticale asociate cu maladie cerebrovascular Aceste depresii vasculare" sunt asociate cu deteriorr i neuropsihologice mai mari si cu rspunsuri mai rele la terapiile standard Tulburarea depresiv major (episod unic sau recurent) este de dou ori mai frecvent la femeile adolescente si adulte dect la brbaii adolesceni si aduli La copii prepubertan, bieii si fetele sunt afectai n egal msur
Prevalent
Studiile referitoare la tulburarea depresiv major au raportat o gam larg de valon pentru procentul de populaie adult cu aceast tulburare Riscul pe viat pentru tulburarea depresiv major n esantioanele comunitare variaz ntre 10% si 25% pentru femei, si ntre 5% si 12% pentru brbai Prevalenta punctual a tulburrii depresive majore la aduli, pe eantioane comunitare variaz ntre 5% si 9% pentru femei, si intre 2% si 3% pentru brbai Ratele de prevalent pentru tulburarea depresiv major par a fi fr legtur cu etnia, educaia, venitul sau statusul marital
Evoluie
Tulburarea depresiv major poate ncepe la orice etate, cu o etate medie la debut situat la jumtatea anilor 20 Datel e epidemiologice sugereaz c etatea la debut este n descretere la cei nscui mai recent Evoluia tulburm depresive majore recurente este variabil Unu indivizi au episoade izolate, separate prin muli ani fr nici un fel de simptome depresive n timp ce alii au racemi de episoade si, n fine, alii au episoade din ce in ce mai frecvente, pe msur ce avanseaz n etate Unele date sugereaz c perioadele de remisiune dureaz, n general, mai mult la nceputul evoluiei tulburrii Numrul de episoade a nterioare prezice probabilitatea apariiei unui episod depresiv major ulterior Cel puin 60% dintre indivizii cu tulburare depresiv major, episod unic, se pot atepta s aib un al doilea episod Indivizii care au avut dou episoade au o ans de 70% de a avea un al treilea episod, iar indivizii care au avut trei episoade au o ans de 90% de a avea un al patrulea episod Aproximativ 5% -10% dintre indivizii cu tulburare depresiv major, episod unic, prezint ulterior un episod maniacal (adic, prezint tulburare bipolar I) Episoadele depresive majore se pot rezolva complet (n aproape dou treimi din cazuri), ori numai parial sau deloc (n aproximativ o treime din cazuri) Pentru indivizii care au numai o remisiune parial, exist o probabilitate mai mare de a dezvolta episoade adiionale si de a continua patternul de recuperare interepisodic parial Specificantn de evoluie longitudinal, cu recuperare r r e epibodic complet si fr recuperare mterepisodic complet (vezi pag 424)
373
pot avea, prin urmare, valoare prognostic Un numr oarecare de indivizi au tulburare distimic preexistent debutului tulburm depresive majore, episod unic Unele date sugereaz c aceti indivizi vor avea foarte probabil episoade depresive majore adiionale, cu recuperare interepisodic mai redus, necesitnd tratament suplimentar fazei acute si o perioad mai lung de continuare a tratamentului pentru a atinge si menine o stare eutimic mai complet si de mai lung durat Studii catamnestice empirice sugereaz c la un an dup diagnosticarea unui episod depresiv major, 40% dintre indivizi au nc simptome care sunt suficient de severe pentru a satisface criteriile pentru un episod depresiv major complet, aproximativ 20% continu s aib ctev a simptome care nu mai satisfac complet criteriile pentru un episod depresiv major (adic, tulburare depresiv major, n remisiune parial), iar 40% nu mai au nici o tulburare afectiv Severitatea episodului depresiv major iniial pare a predicta persist enta Condiiile medicale generale cronice sunt, de asemenea, un factor de risc de episoade mai persistente Episoadele de tulburare depresiv major urmeaz adesea unui stresor psihosocial sever, cum ar fi moartea unei fiine iubite sau divorul Studiile sugereaz c evenimentele psihosociale (stresorn) pot juca un rol mai important n precipitarea primului sau a celui de al doilea episod de tulburare depresiv major si un rol redus n apariia episoadelor urmtoare Condiiile medicale generale cronice si dependenta de o substan (n special dependenta de alcool sau de cocain) pot contribui la debutul si exacerbarea tulburrii depresive majore Este dificil de prezis dac primul episod de tulburare depresiv major la o persoan tnr va evolua n final n tulburare bipolar Unele date sugereaz c debutul acut al depresiei severe, n special cu elemente psihohce si lentoare psihomotone, la o persoan tnr fr psihopatologie prepubertar, este foarte posibil s indice o evoluie bipolar Un istoric famil ial de tulburare bipolar poate fi, de asemenea, sugestiv de dezvoltare ulterioar a tulburm bipolare
Pattern familial
Tulburarea depresiv major este de 1,5 -3 ori mai frecvent printre rudele biologice ale persoanelor cu aceast tulburare dect n popul aia general Exist probe de risc crescut de dependent alcoolic la rudele biologice de gradul I adulte si poate exista o inciden crescut a tulburm hiperactivitate/deficit de atenie la copia adulilor cu aceast tulburare
Diagnostic diferenial
Vezi seciunea diagnostic diferenial" pentru episodul depresiv major (pag 354) Un istoric de episod maniacal, mixt sau hipomaniacal exclude diagnosticul de tulburare depresiv major Prezenta de episoade hipomamacale (fr nici un istoric de episoade maniaca le) indic un diagnostic de tulburare bipolar II Prezena de episoade maniacale sau de episoade mixte (cu sau fr episoade hipomamacale) indic un diagnostic de tulburare bipolar I Episoadele depresive majore din tulburarea depresiv major trebuie s f ie distinse de o tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale. Diagnosticul este cel de tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale, dac perturbarea de dispoziie este considerat a fi consecina fiziologic direct a unei anumite condiii medicale generale (de ex , scleroz multipl, ictus, hipotiroidism) (vezi pag 401) Aceast precizare se bazeaz pe istoric, datele de
374
Tulburrile Afective
laborator sau examenul somatic. Dac se consider, ns, c simptomele depresi ve nu sunt consecina fiziologic direct a condiiei medicale generale, atunci tulburarea afectiv primar este nregistrat pe axa I (de ex., tulburare depresiv major), iar condiia medical general este nregistrat pe axa III (de ex., infarct miocardic). Acesta ar fi cazul, de exemplu, dac episodul depresiv major este considerat a fi consecina psihologic a faptului de a avea condiia medical general sau dac nu exist nici o relaie etiologic ntre episodul depresiv major si condiia medical general. O tulburare afectiv indus de o substan se distinge de episoadele depresive majore din tulburarea depresiv major prin faptul c o substan (de ex., un drog de abuz, un medicament sau expunerea la un toxic) este considerat a fi etiologic n relaie cu perturbarea afectiv (vezi pag. 405). De exemplu, dispoziia depresiv care survine numai n contextul abstinenei de cocain va fi diagnosticat ca tulburare afectiv indus de cocain, cu elemente depresive, cu debut n cursul abstinenei. Tulburarea distimic si tulburarea depresiv major sunt difereniate pe baza severitii, cronicitii i persistenei, n tulburarea depresiv major, dispoziia depresiv trebuie s fie prezent cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi, o perioad de cel puin 2 sptmni, n timp ce n tulburarea distimic trebuie s fie prezent mai multe zile da dect nu, n cursul unei perioade de cel puin 2 ani. Diagnosticul diferenial dintre tulburarea distimic si tulburarea depresiv major este extrem de dificil din cauza faptului c cele dou tulburri au simptome similare si c diferena dintre ele sub aspectul debutului, duratei, persistenei si severitii nu este uor de evaluat retrospectiv. De regul, tulburarea depresiv major const dintr-unul sau mai multe episoade depresive majore diferite care pot fi distinse de funcionarea uzual a persoanei, n timp ce tulburarea distimic se caracterizeaz prin simptome depresive cronice mai puin severe, care au fost prezente muli ani. Dac debutul inii al al simptomelor depresive cronice este de severitate si numr suficient pentru a satisface criteriile pentru un episod depresiv major, diagnosticul va fi cel de tulburare depresiv major, cronic (dac criteriile mai sunt nc satisfcute) ori de tulbur are depresiv major, n remisiune parial (dac criteriile nu mai sunt satisfcute). Diagnosticul de tulburare distimic este pus dup cel de tulburare depresiv major, numai dup ce s -a stabilit c tulburarea distimic este anterioar primului episod d epresiv major (adic, nici un fel de episoade depresive majore n timpul primilor 2 ani de simptome distimice) ori dac a existat o remisiune complet a episodului depresiv major (adic, durnd cel puin 2 luni) naintea debutului tulburrii distimice. Tulburarea schizoafectiv difer de tulburarea depresiv major cu elemente psihotice prin cererea ca n tulburarea schizoafectiv s existe cel puin 2 sptmni de idei delirante sau halucinaii, survenind n absenta unor simptome afective notabile. Simptomele depresive pot fi prezente n cursul schizofreniei, tulburrii delirante si tulburrii psihotice fr alt specificaie. Cel mai frecvent, astfel de simptome depresive pot fi considerate elemente asociate ale acestor tulburri si nu merit a fi diagnosticate separat. Cnd ns, simptomele depresive satisfac complet criteriile pentru un episod depresiv major (sau sunt de o importan clinic aparte), iiagnosticul de tulburare depresiv fr alt specificaie poate fi pus pe lng : agnosticul de schizofrenie, tulburare delirant sau de tulburare psihotic fr alt Kificaie. Schizofrenia de tip catatonic poate fi dificil de distins de tulburarea -ebiv major cu elemente catatonice. Istoricul anterior sau istoricul familial fi utilizat pentru a face aceas t distincie.
375
La indivizii n etate, adesea este dificil de stabilit dac simptomele cognitive (de ex, dezorientarea, apatia, dificultatea n concentrare, pierderea memoriei) sunt explicate mai bine de o dement ori de u n episod depresiv major din tulburarea depresiv major Acest diagnostic diferenial poate fi precizat prmtr -o evaluare medical general detaliat si luarea n consideraie a debutului perturbrii, succesiunea temporal a simptomelor depresive si cognitiv e, evoluia maladiei si rspunsul la tratament Starea premorbid a individului poate ajuta la diferenierea unei tulburri depresive majore de dement n dement, exist de regul un istoric premorbid de declin al funciei cognitive, n timp ce individul c u tulburare depresiv major este foarte posibil s aib o stare premorbid relativ normal si un declin cognitiv abrupt, asociat cu depresia
376
Tulburrile Afective
377
378 Specificani
Tulburrile Afective
Etatea la debut si patternul caracteristic de simptome din tulburarea distimic poate fi indicat prin utilizarea urmtorilor specificnd: Debut precoce. Acest specificant trebuie s fie utilizat dac debutul simpto melor distimice survine nainte de etatea de 21 de ani. Astfel de indivizi este foarte probabil c vor prezenta ulterior episoad e depresive majore. Debut tardiv. Acest specificant va fi utilizat dac debutul simptomelor distimice survine la etatea de 21 de ani sau mai trziu. Cu elemente atipice. Acest specificant trebuie s fie utilizat dac patternul de simptome din cursul celor mai receni 2 ani ai tulburrii satisface criteriile pentru cu elemente atipice" (vezi pag. 420).
Tulburrile Afective
379
Prevalent
Prevalenta pe via a tulburrii distimice (cu sau fr tulburare depresiv major suprapus) este de aproximativ 6% Prevalenta punctual a tulburrii distimice este de aproximativ 3%
Evoluie
Tulburarea distimic are adesea un debut precoce si insidios (de ex , n copilrie, adolescen ori de timpuriu n viata adult), precum si o evoluie cronic n mediul clinic, indivizii cu tulburare distimic au de regul s uprapus tulburarea depresiv major, care este adesea motivul pentru solicitarea tratamentului Dac tulburarea distimic precede debutul tulburrii depresive majore, este foarte puin probabil c va exista o recuperare complet spontan ntre episoadele d e tulburare depresiv major i este foarte probabil ca subiectul s aib episoade ulterioare mai frecvente
Pattern familial
Tulburarea distimic este mai frecvent printre rudele biologice de gradul I ale celor cu tulburare depresiv major dect n popul aia general n afar de aceasta, att tulburarea distimic, ct si tulburarea depresiv major sunt mai frecvente la rudele de gradul I ale indivizilor cu tulburare distimic
Diagnostic diferenial
Vezi seciunea diagnostic diferenial" pentru tulburare a depresiv major (pag 373) Diagnosticul diferenial ntre tulburarea distimic si tulburarea depresiv major este extrem de dificil din cauza faptului c cele dou tulburri au simptome similare, iar diferentele dintre ele sub raportul debutului, durate i, persistentei si severitii nu sunt uor de evaluat retrospectiv De regul, tulburarea depresiv major const dmtr-unul sau mai multe episoade depresive majore separate care pot fi distinse de modul uzual de funcionare al persoanei, pe cnd tulburarea distimic este caracterizat prin simptome depresive mai puin severe si cronice care sunt prezente de muli am Cnd tulburarea distimic dureaz de muli am, perturbarea de dispoziie nu poate fi distins uor de funcionarea uzual" a persoanei Dac debutul iniial al simptomelor depresive cronice este de suficient severitate, iar acestea sunt suficiente ca numr pentru a satisface criteriile pentru un episod depresiv major, diagnosticul va fi cel de tulburare depresiv major, cronic (dac criteriile sunt nc satisfcute complet) ori cel de tulburare depresiv major, n remismne parial (dac criteriile nu mai sunt complet satisfcute) Diagnosticul de tulburare distimic poate fi pus dup tulburarea depresiv major, numai dac este stabilit c tulburarea distimic era prezent naintea primului episod depresiv
380
Tulburrile Afective
major (adic, nici un episod depresiv n cursul primilor 2 am de simptome distimice) ori dac a existat o remisiune complet a tulburrii depresive majore (adic, durnd cel puin 2 luni) naintea debutului tulburm distimice Simptomele depresive pot fi un asociat frecvent al tulburrilor psihotice cronice (de ex, al tulburrii schizoafective, schizofreniei, tulburm delirante) Un diagnostic separat de tulburare dis timic nu se pune dac simptomele survin numai n cursul tulburrii psihotice (inclusiv n fazele reziduale) Tulburarea distimic trebuie s fie distins de o tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale. Diagnosticul este cel de tulburare a fectiv datorat unei condiii medicale generale, cu elemente depresrv e, dac perturbarea afectiv este considerat a fi consecina fiziologic direct a unei anumite condiii medicale generale, de regul cronic (de ex, scleroza multipl) ( \ezi pag 401) Aceast precizare se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic Dac se consider ns, c simptomele depresive nu sunt consecina fiziologic direct a condiiei medicale generale, atunci tulburarea afectiv primar este nregistrat pe axa I (de ex , tulburare distimic), iar condiia medical general este nregistrat pe axa III (de ex, diabet zaharat) Acesta ar putea fi cazul, de exemplu, dac simptomele depresive sunt considerate a fi consecina fiziologic a faptului de a avea o condiie medical general cronic ori dac nu exist nici o relaie etiologic ntre simptomele depresive si condiia medical general O tulburare afectiv indus de o substan se distinge de tulburarea distimic prin faptul c o substan (de ex , un drog de abuz, un medicament ori expunerea la un toxic) este considerat a fi etiologic n relaie cu perturbarea afectiv (vezi pag 405) Adesea exist indicii ale unei perturbri de personalitate coexistente. Cnd tabloul clinic al unui individ satisface crite riile, att pentru tulburarea distimic, ct si pentru o tulburare de personalitate, sunt puse ambele diagnostice
C n cursul perioadei de 2 ani (1 an pentru copii sau adolesceni) persoana nu a fost niciodat fr simptomele de la criteriile A si B timp de mai mult de 2 luni, odat D NICI un episod depresiv major (vezi pag 356) nu a fost prezent n cursul primilor 2 ani ai perturbm (1 an pentru copii si adolesceni) adic, perturbarea nu este explicat mai bine de tulburarea depresiv major cronic sau de tulburarea depresiv major, n remisiune parial
381
Not Poate s fi existat un episod depresiv major anterior cu condiia ca s fi fost urmat de remisiune complet (nici un fel de semne sau simptome timp de 2 luni) naintea apariiei tulburm distimice n afar de aceasta, dup primii 2 ani (1 an la copii si adolescen i) de tulburare distimic, pot exista episoade suprapuse de tulburare depresiva majora, n care caz vor fi puse ambele diagnostice cnd sunt satisfcute criteriile pentru un episod depresiv major E Nu a existat niciodat un episod maniacal (vezi pag 362), un episod mixt (vezi pag 365) ori un episod hipomamacal (vezi pag 368) si nu au fost satisfcute niciodat criteriile pentru tulburarea ciclotimic F Perturbarea nu survine exclusiv n cursul unei tulburri psihotice cronice, cum ar fi schizofrenia ori tul burarea delirant G Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex, un drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiii medicale generale (de ex , hipotiroidismul) H Simptomele cauzeaz o detres sau deteriorarea semni ficativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare De specificat dac Debut precoce daca debutul survine nainte de etatea de 21 de ani Debut tardiv daca debutul are loc la etate de 21 de ani sau mai trziu De specificat (pentru cei mai receni 2 ani ai tulburam distimice) Cu elemente atipice (vezi pag 420)
382
Tulburrile Afective
Tulburarea depresiv scurt recurent episoade depresive durnd de la 2 zile pn la 2 sptmni, survenind cel puin odat pe lun, timp de 12 luni (neasociat cu ciclul menstrual) (vezi pag 778 pentru criteriile de cercetare sugerate) Tulburarea depresiv postpsihotic a schizofreniei un episod depresiv major care survine n cursul fazei reziduale a schizofreniei (vezi pag 767 pentru criteriile de cercetare sugerate) Un episod depresiv major suprapus peste tulburarea delirant, tulburarea psihotic fr alt specificaie ori faza activ a schizofreniei Situaiile n care clinicianul a ajuns la concluzia c este prezent o tulburare depresiv, dar este incapabil s precizeze dac aceasta este primar, datorat unei condiii medicale generale ori indus de o substan
Tulburrile Bipolare
Aceast seciune include tulburarea bipolar I, tulburarea bipolar II, ciclotimia si tulburarea bipolar fr alt specificaie Exist sase seturi de criterii separate pentru tulburarea bipolar I episodul maniacal unic, cel mai recent episod hipomamacal, cel rrai recent episod maniacal, cel mai recent episod mixt, cel mai recent episod depresn si cel mai recent episod nespecificat Tulburarea bipolar I, episod maniacal unic, este utilizat pentru a descrie indivizii care au avut un prim episod de mame Restul seturilor de criterii sunt utilizate pentru a specifica natura episodului curent (ori cel mai recent) la indivizii care au avut episoade afective recurente
Tulburarea Bipolar l
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburm bipolare I l constituie evoluia clinic, aceasta fund caracterizat prin apar tia unuia sau a mai multor episoade maniacale (vezi pag 357) ori episoade mixte (vezi pag 362) Adesea indivizii au avut, de asemenea, unul sau mai multe ep'soade depresive majore ( \ezi pag 349) Episoadele de tulburare afectiva indus de o substan (datorate efectelor directe ale unui medicament, altor tratamente somatice pentru depresie, unui drog de abuz ori expunem la un toxic) sau ep isoadele de tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale nu trebuie s conte/e pentru diagnosticul de tulburare bipolar I In afar de aceasta, episoadele nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectiv si nu sunt suprapuse peste sch izofrenie, tulburarea schizofremform, tulburarea delirant sau tulburarea psihot c fr alt specificaie Tulburarea bipolar I este abclasificat la cea de a patra ofr a codului n raport cu faptul dac individul se 'a la primul episod (de ex, episod maniacal unic) ori dac tulburarea este rent Recurenta este indicat fie printr-o schimbare n polaritatea episodului, ntr -un interval ntre episoade cu o durat de cel puin 2 luni fr simptome ne O schimbare de polaritate este definit ca o evoluie cli nic n care un r*eM\ major evolueaz ntr-un episod maniacal sau ntr-un episod mixt,
Tulburarea Bipolar
383
ori n care un episod maniacal sau un episod mixt evolueaz ntr -un episod depresiv major Din contra, un episod hipomamacal care evolueaz ntr-un episod maniacal sau ntr-un episod mixt, ori un episod maniacal care evolueaz ntr -un episod mixt (sau viceversa) este considerat a fi doar un singur episod Pentru tulburrile bipolare I recurente, natura episodului curent (ori a celui mai recent) poate fi specificat (cel mai recent episod hipomamacal, cel mai recent episod maniacal, cel mai recent episod mixt, cel mai recent episod depresiv, cel mai recent episod nespecificat)
Specificani
Dac actualmente sunt satisfcute criteriile complete pen tru episodul maniacal, mixt sau depresiv major, urmtorii specificani pot fi utilizai pentru a descrie statusul clinic curent al episodului si pentru a descrie elementele episodului curent Uor; Moderat; Sever, fr elemente psihotice; Sever, cu elemente psihotice; (vezi pag 411) Cu elemente catatonice (vezi pag 418) Cu debut postpartum (vezi pag 422) Dac actualmente nu sunt satisfcute criteriile complete pentru episodul maniacal, mixt sau depresiv major, urmtorii specificani pot fi utilizai pentru a descrie statusul clinic curent al tulburm bipolare I si pentru a descrie elementele celui mai recent episod n remisiune parial; In remisiune complet (vezi pag 411) Cu elemente catatonice (vezi pag 417) Cu debut postpartum (vezi pag 422) Dac actualmente sunt satisfcute criteriile pentiu un episod depresiv major, urmtorii specificani pot fi utilizai pentru a descrie elementele episodului curent (sau, dac actualmente nu sunt satisfcute, dar cel mai recent episod de tulburare bipolar I a fost un episod depresiv major, aceti specificani se aplic acelui episod) Cronic (vezi pag 417) Cu elemente melancolice (vezi pag 419) Cu elemente atipice (vezi pag 420) Urmtorii specificani pot fi utilizai pentru a indica patternul episoadelor Specificanii evoluiei longitudinale (Cu si Fr recuperare interepisodic complet) (vezi pag 424) Cu pattern sezonier (se aplic numai patternului episoadelor depresive majore) (vezi pag 426) Cu ciclare rapid (vezi pag 427)
Procedee de nregistrare
Codurile diagnostice pentru tulburarea bipolar I sunt selectate dup cum urmeaz 1 Primele trei cifre sunt 296 2 Cea de a patra cifr este O, dac exist un singur episod maniacal Pentru episoadele recurente, cea de a patra cifr indic natura episodului curent (sau,
384
Tulburrile Afective
dac tulburarea bipolar I este actualmente n remismne parial sau complet, natura celui mai recent episod) dup cum urmeaz 4, dac episodul curent sau cel mai recent este un episod hipomamacal ori un episod maniacal, 5, dac acesta este un episod depresiv major, 6, dac acesta este un episod mixt, si 7, dac episodul curent sau cel mai recent este nespecificat 3. Cea de a cincea cifr (exceptnd tulburarea bipolar I, cel mai recent episod hipomamacal si tulburarea bipolar I, cel mai recent episod nespecificat) indic severitatea episodului curent dac sunt satisfcute criteriile complete pentru un episod maniacal, mixt sau depresiv major, dup cum urmeaz l, severitate uoar, 2, severitate moderat, 3, sever, fr elemente psihot ice; 4, sever, cu elemente psihotice Dac nu sunt satisfcute criteriile complete pentru un episod maniacal, mixt sau depresiv major, cea de a cincea cifr indic statusul clinic curent al tulburrii bipolare I, dup cum urmeaz 5, n remismne parial; 6, n remismne complet Dac severitatea curent sau statusul clinic este nespecificat, cea de a cincea cifr este 0. Ali specificani pentru tulburarea bipolar I nu pot fi codificai Pentru tulburarea bipolar I, cel mai recent episod hipomamacal, cea de a cincea cifr este totdeauna O Pentru tulburarea bipolar, cel mai recent episod nespecificat, nu exist cea de a cincea cifr La nregistrarea denumim unui diagnostic, termenii trebuie s fie listai n urmtoarea ordine tulburarea bipolar I, specifican tn codificai cu cea de a patra cifr (de ex, cel mai recent episod maniacal), specificantn codificai la cea de a cincea cifr (de ex , uoar, sever, cu elemente psihotice, n remisiune parial), tot atia specificani (fr cod) ci corespund celui mai recent episod (de ex, cu elemente melancolice, cu debut postpartum) si tot atia specificani (fr cod) ci corespund evoluiei episodului (de ex, cu ciclare rapid), de exemplu, 296 54 Tulburare bipolar I, cel mai recent episod depresiv, sever, cu elemente psihotice, cu elemente melancolice, cu ciclare rapid De reinut c, dac singurul episod de tulburare bipolar I este un episod mixt, diagnosticul va fi indicat ca 296 Ox Tulburare bipolar, episod maniacal unic, mixt
Tulburarea Bipolar
385
depresive mapre din tulburarea bipolar I de cele din tulburarea depresiv major sau tulburarea bipolar II Studiile de imagistic comparnd grupe de indivizi cu tulburare bipolar I cu grupe cu tulburare depresiv major sau cu grupe fr nici o tulburare afectiv tind a arta procente crescute de leziuni ale emisferei drepte, leziuni subcorticale sau penventnculare bilaterale la cei cu tulburare bipolar I Datele examinrii somatice si condiiile medicale generale asociate. O etate la debut dup 40 de am pentru primul episod maniacal trebuie s alerteze clinicianul asupra posibilitii ca simptomele s fie datorate unei condiii medicale generale ori uzului unei substane Hipotiroidism n prezent sau n trecut ori proba de laborator a unei hipofuncn tiroidiene uoare poate fi asociat cu ciclarea rapid (vezi pagina 427) In plus, hipertiroidismul poate precipita sau nruti simptomele maniacale la indivizii cu o tulburare afectiv preexistent La indivizii fr tulburare afectiv preexistent ns, hipertiroidismul nu provoac de regul simptome maniacale
Prevalent
Prevalenta pe viat a tulburm bipolare I n esantioanele comunitare a variat de la 0,4% la 1,6%
386
Evoluie
Tulburrile Afective
Etatea medie la debut este de 20 am, att pentru brbai ct si pentru femei Tulburarea bipolar I este o tulburare recurent mai mult de 90% dintre indivizii care au un singur episod maniacal vor ajunge s aib si alte episoade n viitor Aproximativ 60%-70% dintre episoadele maniacale survin imediat naintea sau dup un episod depresiv major Adesea, episoadele maniacale preced sau urmeaz episoadelor depresive majore ntr -un mod caracteristic pentru o anumit persoan Numrul pe viat al episoadelor (att maniacale, ct si depresive majore) tinde a fi mai mare pentru tulburarea bipolar I n comparaie cu tulburarea depresiv major recurent Studiile referitoare la evoluia tulburrii bipolare I efectuate naintea introducerii tratamentului de ntreinere cu litiu sugereaz c, n medie, patru episoade survin ntr -un interval de 10 ani Intervalul dintre episoade tinde s scad pe msur ce individul nainteaz n etate Exist unele date, precum c modificrile n orarul somn -vigilitate, cum ar fi cele care survin n timpul schimbm fusului orar sau al deprivrn de somn, pot precipita sau exacerba un episod maniacal, mixt sau hipomamacal Aproximativ 5% -15% dintre indivizii cu tulburare bipolar I au numeroase (patru sau mai multe) episoade afective (depresive majore, maniacale, mixte sau hipomamacale) care survin n cursul unui an dat Dac este prezent acest pattern, el este notat prin specificantul cu ciclare rapid" (vezi pag 427) Un pattern de ciclare rapid este asociat cu un prognostic mai sever Dei majoritatea indivizilor cu tulburare bipolar I revin complet la nivelul anterior de funcionare ntre episoade, unii (20% -30%) continu s prezinte labilitate afectiv si alte simptome afective reziduale Nu mai puin de 60% prezint dificulti interpersonale sau profesionale cronice intre episoadele acute Simptome psihotice pot apare dup zile sau sptmni n ceea ce era anterior un episod maniacal sau mixt nonpsihohc Cnd un individ are episoade maniacale cu elemente psihotice, este foarte posibil ca si episoadele maniacale ulterioare s aib elemente psi-hotice Recuperarea interepisodi c incomplet este mai frecvent cnd episodul curent este acompaniat de elemente psihotice incongruente cu dispoziia
Pattern familial
Rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu tulburare bipolar I au procente crescute de tulburare bipolar I (4% -24%) de tulburare bipolar II (l%-5%) si de tulburare depresiv major (4% -24%) Indivizii cu tulburare afectiv la rudele lor biologice de gradul I este posibil s aib o etate mai mic la debut Studiile pe gemeni si pe adoptai ofer proba incontestabil a influentei genetice pentru tulburarea bipolar I
Diagnostic diferenial
Episoadele depresive majore, maniacale, mixte si hipomamacale din tulburarea bipolar I trebuie s fie distinse de episoadele unei tulburri afective datorate unei condiii medicale generale Diagnosticul este cel de tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale pentru episoadele considerate a fi consecina fiziologic direct a unei anumite condiii medicale ge nerale (de ex, scleroz multipl, ictus, hipotiroidism) (vezi pag 401) Aceast concluzie se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic
Tulburarea Bipolar l
387
O tulburare afectiv indus de o substan se distinge de episoadele depresive, maniacale sau mixte care apar n tulburarea bipolar I p rin faptul c o substan (de ex , un drog de abuz, un medicament ori expunerea la un toxic) este considerat a fi etiologic n relaie cu perturbarea afectiv (vezi pag 405). Simptome similare celor observate ntr-un episod maniacal, mixt sau hipomamacal pot fi parte a unei intoxicaii ori abstinente de un drog de abuz si trebuie s fie diagnosticate ca tulburare afectiv indus de o substan (de ex , dispoziia euforic, aprnd numai n contextul unei intoxicaii cu cocain, va fi diagnosticat ca tulbu rare afectiv indus de cocain, cu elemente maniacale, cu debut n cursul intoxicaiei) Simptome similare cu cele observate ntr -un episod maniacal sau mixt pot fi, de asemenea, precipitate de tratamentul antidepresiv, de exemplu, de un medicament, de terapia electroconvulsivant sau de fototerapie Astfel de episoade pot fi diagnosticate drept tulburare afectiv indus de o substan (de ex, tulburare afectiv indus de amitriptihn, cu elemente maniacale; tulburare afectiv indus de terapia electroconvulsivant, cu elemente maniacale) si nu trebuie s conteze pentru un diagnostic de tulburare bipolar I Cnd se consider ns ca uzul de o substan sau medicament nu explic integral episodul (de ex., episodul continu autonom o perioad considerabil de t imp dup ntreruperea substanei), episodul va fi luat n consideraie pentru diagnosticul de tulburare bipolar I. Tulburarea bipolar I se distinge de tulburarea depresiv major si de tulburarea distimic prin istoricul pe viat al a cel puin un episod maniacal sau mixt Tulburarea bipolar I se distinge de tulburarea bipolar II prin prezena unuia sau a mai multor episoade maniacale sau mixte Cnd un individ, diagnosticat anterior cu tulburarea bipolar II, prezint un episod maniacal sau mixt, diagnosticul este schimbat cu cel de tulburare bipolaia I n tulburarea ciclotimic, exist numeroase perioade de simptome hipoma macale care nu satisfac criteriile pentru un episod maniacal si perioade de simptome depresive care nu satisfac criteriile simptomato logice si de durat pentru un episod depresiv major Tulburarea bipolar I se distinge de tulburarea ciclotimic prin prezena unuia sau a mai multor episoade maniacale sau mixte Dac un episod maniacal sau mixt survine dup primii 2 ani de tulburare ciclot imic, atunci tulburarea ciclotimic si tulburarea bipolar I pot fi diagnosticate ambele Diagnosticul diferenial dintre tulburrile psihotice (de ex, tulburarea schizoafectiv, schizofrenia si tulburarea delirant) si tulburarea bipolar I poate fi dificil (mai ales la adolesceni), deoarece aceste tulburri pot avea n comun un numr de simptome (de ex , idei delirante de grandoare si de persecuie, iritabihtate, agitaie si simptome catatonice), n special pe seciune transversal i precoce n evoluia lor n contrast cu tulburarea bipolar I, schizofrenia, tulbu raiea schizoafectiv si tulburarea delirant sunt, toate, caracterizate prin perioade de simptome psihotice survemnd n absenta unor simptome afective proeminente Alte considerente utile includ simptomele de acompaniament, evoluia anterioar si istoricul familial Simptome maniacale si depresive pot fi prezente n schizofrenie, tulburarea delirant si tulburarea psihotit fr alt specificaie, dar rar sunt suficiente ca numr, durat si pen as i\ Jate pentru a satisface criteriile pentru un episod maniacal sau pentru un episod depresiv major Cnd ns sunt satisfcute complet criteriile (sau simptomele au o semnificaie clinic particular), un diagnostic de tulburare bipolar fr alt specific aie poate fi pus pe lng diagnosticul de schizofrenie, tulburare delirant sau tulburare psihotic fr alt specificaie
388
Tulburrile Afective
Dac exist o alternare extrem de rapid (n decurs de zile) ntre simptomele maniacale si cele depresive (de ex., cteva zile de simptome exclusiv maniacale urmate de cteva zile de simptome exclusiv depresive) care nu satisfac criteriile de durat minim pentru un episod maniacal sau depresiv major, diagnosticul este cel de tulburare bipolar fr alt specificaie.
Criteriile de diagnostic pentru 296.40 Tulburarea Bipolar l, cel mai recent Episod Hipomaniacal
A. Actualmente (sau cel mai recent) n episod hipcmaniacal (vezi p ag. 368). B Anterior a existat cel puin un episod maniacal (vezi pag.362) ori un episod mixt (vezi pag. 365) C S -".ptcmele afective cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n -r^eniul social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare. iz. :-:;: e afective de la criteriile A si B nu sunt explicate mai bine de tul n ;: izoafectiv i nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea ;- -;'-r,a, tulburarea deliranta sau tulburarea psihotic fr alt
Tulburarea Bipolar
389
Criteriile de diagnostic pentru 296.40 Tulburarea Bipolar l, cel mai recent Episod Hipomaniacal (continuare)
De specificat: Specif icanii de evoluie longitudinal (Cu si Fr recuperare interepisodic) (vezi pag. 387) Cu pattern sezonier (se aplic numai patternului episoadelor depresive majore) (vezi pag. 426) Cu ciclare rapid (vezi pag. 427)
Criteriile de diagnostic pentru 296.4x Tulburarea Bipolar l, cel mai recent Episod Maniacal
A. Actualmente (sau cel mai recent) n episod maniacal (vezi pag. 362) . B. Anterior a existat cel puin un episod depresiv major (vezi pag. 356), un episod maniacal (vezi pag. 362) ori un episod mixt (vezi pag. 365). C. Episoadele afective de la criteriile A i B nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectiv i nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniform, tulburarea delirant sau tulburarea psihotic fr alt specificaie. Dac actualmente sunt satisfcute criteriile complete pentru episodul maniacal, s se specifice statusul su clinic curent si/sau elementele celui mai recent episod maniacal: Uor; Moderat; Sever, fr elemente psihotice; Sever, cu elemente psihotice (vezi pag. 413) Cu elemente catatonice (vezi pag. 418) Cu debut postpartum (vezi pag. 422) Dac actualmente nu su nt satisfcute criteriile complete pentru un episod maniacal, s se specifice statusul clinic curent al tulburrii bipolare l si/sau elementele celui mai recent episodmaniacal: n remisiune parial, n remisiune complet (vezi pag. 414) Cu elemente catato nice (vezi pag. 418) Cu debut postpartum (vezi pag. 422) De specificat: Specificanii de evoluie longitudinal (Cu si Fr recuperare interepisodic) (vezi pag. 424) Cu pattern sezonier (se aplic numai patte -nului episoadelor depresive majore) (vezi pag. 426) Cu ciclare rapid (vezi pag. 427)
390
Tulburrile Afective
Criteriile de diagnostic pentru 296.6x Tulburarea Bipolar l, cel mai recent Episod Mixt
A. Actualmente (sau cel mai recent) n episod mixt (vezi pag. 365). B. Anterior a existat cel puin un episod depresiv major (vezi pag. 356), un episod maniacal (vezi pag. 362) ori un episod mixt (vezi pag. 365). C. Episoadele afective de la criteriile A si B nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectiv i nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniform, tulburarea delirant ori tulburarea psihotic fr alt specificaie. Dac actualmente sunt satisfcute criteriile complete pentru episodul mixt, s se specifice statusul clinic curent i/sau elementele sale: Uor; Moderat; Sever, fr elemente psihotice; Sever, cu elemente psihotice (vezi pag. 415) Cu elemente catatonice (vezi pag. 418) Cu debut postpartum (vezi pag. 422) Dac actualmente nu sunt satisfcute criteriile complete pentru un episod mixt, s se specifice statusul clinic curent al tulburrii bipolare l si/sau elementele celui mai recent episod mixt: n remisiune parial, n remisiune complet (vezi pag. 416) Cu elemente catatonice (vezi pag. 418) Cu debut postpartum (vezi pag. 422) De specificat: Specificanii de evoluie longitudinal (Cu si Fr recuperare interepisodic (vezi pag. 424) Cu pattern sezonier (se aplic numai patternului episoadelor depresive majore) (vezi pag. 426) Cu ciclare rapid (vezi pag. 427)
Tulburarea Bipolar l
391
Criteriile de diagnostic pentru 296.5x Tulburarea Bipolar l, cel mai recent Episod Depresiv
A. Actualmente (sau cel mai recent) n episod depresiv major (vezi pag. 356). B. Anterior a existat cel puin un episod maniacal (vezi pag. 362) sau un episod mixt (vezi pag. 365). C. Episoadele afective de la criteriile A i B nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectiv i nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniform, tulburarea delirant sau tulburarea psihotic fr alt specificaie. Dac actualmente sunt satisfcute criteriile complete pentru episodul depresiv major, s se specifice statusul clinic curent i/sau elementele sale: Uor; Moderat; Sever, fr elemente psihotice; Sever, cu elemente psihotice (vezi pag. 411) Cronic (vezi pag. 417) Cu elemente catatonice (vezi pag. 418) Cu elemente melancolice (vezi pag. 419) Cu elemente atipice (vezi pag. 420) Cu debut postpartum (vezi pag. 422) Dac actualmente nu sunt satisfcute criteriile complete pentru un episod depresiv major, s se specifice statusul clinic curent al tulburrii bipolare l i/sau elementele celui mai recent episod depresiv major : n remisiune parial, n remisiune complet (vezi pag. 411) Cronic (vezi pag. 417) Cu elemente catatonice (vezi 418) Cu elemente melancolice (vezi pag. 419) Cu elemente atipice (vezi pag. 420) Cu debut postpartum (vezi pag. 422) De specificat: Specificanii de evoluie longitudinal (Cu si Fr recuperare interepisodic (vezi pag. 424) Cu pattern sezonier (se aplic numai patternulu i episoadelor depresive majore) (vezi pag. 426) Cu ciclare rapid (vezi pag. 427)
392
Tulburrile Afective
Criteriile de diagnostic pentru 296.7 Tulburarea Bipolar l, cel mai recent Episod Nespecificat
A. Criteriile, cu excepia duratei, sunt satisfcu te actualmente (ori au fost foarte recent) pentru un episod maniacal (vezi pag. 362), hipomaniacal (vezi pag. 368), mixt (vezi pag. 365) ori depresiv major (vezi pag. 356). B. Anterior a existat cel puin un episod maniacal (vezi pag.362) ori mixt (vezi pag. 365). C. Simptomele afective cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare. D. Simptomele afective de la criteriile A si B nu sunt explicate mai bi ne de tulburarea schizoafectiv si nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniform ori tulburarea psihotic fr alt specificaie. E. Simptomele afective de la criteriile A si B nu sunt datorate efectelor fiziolo gice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament ori alt tratament) ori ale unei condiii medicale generale (de ex., hipertiroidismul). De specificat: Specificanii de evoluie longitudinal (Cu si Fr recuperare interepisod ic) (vezi pag. 424) Cu pattern sezonier (se aplic numai patternului episoadelor depresive majore) (vezi pag. 425) Cu ciclare rapid (vezi pag. 427)
393
trebuie s cauzeze o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional ori n alte domen ii importante de funcionare (criteriul E) n unele cazuri, episoadele hipomamacale prin ele nsei nu cauzeaz deteriorare, n schimb, deteriorarea poate rezulta din episoadele depresive majore sau dintr -un pattern cronic de episoade afective imprevizibil e si funcionare profesional sau mterpersonal inconstant, fluctuant Indivizii cu tulburare bipolar II pot s nu vad episoadele hipomamacale ca patologice, dei ceilali pot fi deranjai de comportamentul excentric al respectivilor Adesea indivizii, n special cnd se afl n mijlocul unui episod depresiv major, nu si amintesc perioadele de hipomame fr evocri din partea amicilor sau rudelor apropiate Informaiile provenind de la ali informatori sunt adesea decisive n stabilirea diagnosticului de t ulburare bipolar II
Specificanti
Urmtorii specificanh pentru tulburarea bipolar II trebuie s fie utilizai pentru a indica natura episodul curent sau, dac criteriile complete nu sunt satisfcute actualmente pentru un episod hipomamacal sau un episod d epresiv major, natura celui mai recent episod Hipomaniacal. Acest specificant este utilizat dac episodul curent (sau cel mai recent) este un episod hipomamacal Depresiv. Acest specificant este utilizat dac episodul curent (sau cel mai recent) este un episod depresiv major Dac actualmente sunt satisfcute criteriile complete pentru un episod depresiv major, urmtorii specificanti pot fi utilizai pentru a descrie statusul clinic curent al episodului si pentru a descrie elementele episodului curent Uor; Moderat; Sever, fr elemente psihotice; Sever, cu elemente psihotice (vezi pag 411) Cronic (\ ezi pag 417) Cu elemente catatonice (vezi pag 418) Cu elemente melancolice (vezi pag 419) Cu elemente atipice (vezi pag 420) Cu debut postpartum (vezi pag 422) Dac actualmente nu sunt satisfcute criteriile complete pentru un episod hipomamacal sau depresiv major, urmtorii specificanti pot ti utilizai pentru a descrie statusul clinic curent al tulburm bipolare II si pentru a descrie elementele celui mai recent episod depresiv major 'numai dac acesta este cel mai recent tip de episod afectiv) In remisiune parial, n remisiune complet (vezi pag 411) Cronic (vezi pag 41 7) Cu elemente catatonice (vezi pag 418) Cu elemente melancolice (vezi pag 419) Cu elemente atipice (ve^ 1 pag 420) Cu debut postpartum (\ ezi pag 422)
394
Tulburrile Afective
Urmtorii specificani pot fi utilizai pentru a indica patternul sau frecvena episoadelor: Specificanii evoluiei longitudinale (Cu i Fr recuperare interepisodic (vezi pag. 424) Cu pattern sezonier (se aplic numai patternului episoadelor depresive majore) (vezi pag. 426) Cu ciclare rapid (vezi pag. 427)
Procedee de nregistrare
Codul diagnostic pentru tulburarea bipolar II este 296.89; nici unul dintre specificani nu este codificabil. La nregistrarea denumirii diagnosticului, termenii trebuie s fie menionai n urmtoarea ordine: tulburare bipolar II, specificanii indicnd episodul curent sau pe cel mai recent (de ex., hipomaniacal, depresiv), specificanii de severitate care se aplic episodului depresiv major) (de ex., moderat) tot atia specificani ci se aplic episodului depresiv major curent sau celui mai recent (de ex., cu elemente melancolice, cu debut postpartum) i tot atia specificani ci corespund evoluiei episoadelor (de ex., cu pattern sezonier); de exemplu, 296.89 Tulburare bipolar II, episod depresiv, sever, cu elemente psihotice, cu elemente melancolice, cu pattern sezonier.
395
episoadelor depresive majore, pe cnd la femei predomin episoadele depresive majore, n afar de aceasta, ciclarea rapid (vezi pag. 427) este mai frecvent la femei dect la brbai. Unele date sugereaz c simptomele mixte sau depres ive din cursul episoadelor hipomaniacaie pot fi, de asemenea, mai frecvente la femei, dei nu toate studiile sunt de acord cu aceasta. Deci, femeile pot fi expuse unui risc aparte pentru simptomele depresive sau amestecate. Femeile cu tulburare bipolar II pot fi expuse unui risc crescut de a prezenta episoade subsecvente n perioada de postpartum imediat.
Prevalent
Studiile comunitare sugereaz o prevalent pe via a tulburrii bipolare II de aproximativ 0,5%.
Evoluie
Aproximativ 60%-70% dintre episoadele hipomaniacaie din tulburarea bipolar II survin imediat nainte sau dup un episod depresiv major. Episoadele hipomaniacaie preced adesea sau urmeaz episoadelor depresive majore ntr -un pattern caracteristic pentru o anumit persoan. Numrul de episoa de (att hipomaniacaie, ct si depresive majore) pe via tinde a fi mai mare pentru tulburarea bipolar II, n comparaie cu tulburarea depresiv major recurent. Intervalul dintre episoade tinde a descrete pe msur ce individul nainteaz n etate. Aproximativ 5%-15% dintre indivizii cu tulburare bipolar II au episoade afective (hipomaniacaie sau depresive majore) numeroase (patru sau mai multe) survenind n cursul unui an dat. Dac este prezent acest pattern, el este menionat prin specificantul cu ciclare rapid"(vezi pag. 427). Un pattern de ciclare rapid este asociat cu un prognostic ru. Dei majoritatea indivizilor cu tulburare bipolar II revin complet la nivelul anterior de funcionare ntre episoade, aproximativ 15% continu s prezinte labilitate afectiv i dificulti interpersonale i profesionale, n episoadele hipomaniacaie nu apar simptome psihotice, iar n episoadele depresive majore din tulburarea bipolar II sunt mai puin frecvente dect n cele din tulburarea bipolar I. Unele date sunt concordante cu observaia c modificri semnificative n ritmul somn-vigilitate, cum ar fi cele survenind n cursul schimbrilor de fus orar ori al deprivrii de somn, pot precipita sau exacerba episoadele hipomaniacaie sau depresive majore. Dac un episod maniacal sau mixt apare n cursul tulburrii bipolare II, diagnosticul este schimbat n cel de tulburare bipolar I. Peste 5 ani de la debut, aproximativ 5%-15% din indivizii cu tulburare bipolar II vor dezvolta un episod maniacal.
Pattern familial
Unele studii au indicat c rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu tulburare bipolar II au rate crescute de tulburare bipolar II, tulburare bipolar I si tulburare depresiv major n comparaie cu populaia general.
Diagnostic diferenial
Episoadele hipomaniacaie si depresive majore din tulburarea bipolar II trebuie s fie distinse de episoadele unei tulburri afective datorate unei condiii
396
Tulburrile Afective
medicale generale Diagnosticul este cel de tulburare afectiv datorat une i condiii medicale generale pentru episoadele considerate a fi consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale specifice (de ex , scleroz multipl, ictus, hipotiroidism) (vezi pag 401) Aceast concluzie se bazeaz pe istoric, datele de laborator si examenul somatic O tulburare afectiv indus de o substan se distinge de episoadele hipomaniacale sau depresive majore care survin n tulburarea bipolar II prin faptul c o substan (de ex , un drog de abuz, un medicament sau expunerea la u n toxic) este considerat a fi etiologic n relaie cu perturbarea afectiv (vezi pag 405) Simptome similare celor observate nrr -un episod hipomamacal pot fi parte a unei intoxicaii ori abstinente de un drog de abuz si trebuie s fie diagnosticate ca tulburare afectiv indus de o substan (de ex, un episod similar episodului depresiv major, survenmd numai n contextul abstinentei de cocain, trebuie s fie diagnosticat ca tulburare afectiv indus de cocain, cu elemente depresive, cu debut n cursul abstinentei) Simptome similare celor observate ntr -un episod hipomamacal pot fi, de asemenea, precipitate de un tratament antidepresiv, de exemplu, de un medicament, de terapia electroconvulsivant ori de fototerapie Astfel de episoade pot fi diagnosticate ca tulburare afectiv indus de o substan (de ex , tulburare afectiv indus de amitnptilm, cu elemente maniacale, tulburare afectiv indus de terapie electroconvulsivant, cu elemente maniacale) si nu va conta pentru un diagnostic de tulburare bipolar II Cnd ns uzul de o substan sau medicament nu este considerat a explica complet episodul (de ex, episodul continu n mod independent o perioad considerabil de timp dup ntreruperea substanei), episodul va conta pentru un diagnostic de tulburare bipolar II Tulburarea bipolar II se distinge de tulburarea depresiv major prin istoricul pe viat a cel puin un episod hipomamacal Atenia acordat n cursul interviului faptului dac exist un istoric de hipomame euforic sau disfonc este important n efectuarea diagnosticului diferenial Tulburarea bipolar II se distinge de tulburarea bipolar I prin prezenta unuia sau a mai multor episoade maniacale sau mixte n aceasta din urm Cnd un individ, diagnosticat anterior cu tulburare bipolar II, prezint un episod maniacal sau mixt, diagnosticul este schimbat n cel de tulburare bipolar I n tulburarea ciclotirmc, exist numeroase perioade de Simptome hipomaniacale si numeroase perioade de simptome depresive care nu satisfac criteriile simptomatolo gice sau de durat pentru un episod depresiv major Tulburarea bipolar II se distinge de tulburarea ciclotimic prin prezenta unuia sau a mai multor episoade depresive majore Dac un episod depresiv major survine dup primii 2 ani de tulburare ciclotimic, este pus diagnosticul adiional de tulburare bipolar II Tulburarea bipolar II trebuie s fie distins de tulburrile psihohce (de ex, tulburarea schizoafectiv, schizofrenie si tulburarea delirant) Schizofrenia, tulburarea schizoafectiv si tulburarea delirant sunt caracterizate toate prin perioade de simptome psihohce care survin n absenta unor simptome afective proeminente Alte considerente utile includ simptomele de acompaniament, evoluia anterioar si istoricul familial
397
De specificat
Specificantii evoluiei longitudinale (Cu si Fr recuperare interepisodic) (vezi pag 424) Cu pattern sezonier (se aplic numai patternu'ui episoadelor depresive majore) (vezi pag 426) Cu ciclare rapid (vezi pag 427)
398
Tulburrile Afective
Tulburrile Afective
399
Prevalent
Studiile au raportat o prevalent a tulburrii ciclotimice pe via mergnd de la 0,4% pn la 1%. Prevalenta n clinicile de tulburri afective poate merge de la 3% pn la 5%.
Evoluie
Tulburarea ciclotimic ncepe de regul n adolescen sau pr ecoce n viaa adult. Debutul tulburrii ciclotimice tardiv n viaa adult poate sugera o tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale, cum ar fi scleroza multipl. Tulburarea ciclotimic are de regul un debut insidios si o evoluie cronic. Exist un risc de 15 -50% ca persoanele respective s dezvolte ulterior o tulburare bipolar I sau II.
Pattern familial
Tulburarea depresiv major si tulburarea bipolar I sau II par a fi mai frecvente printre rudele biologice de gradul I ale persoanel or cu tulburare ciclotimic dect n populaia general. Poate exista, de asemenea, un risc familial crescut de tulburri n legtur cu o substan, n afar de aceasta, tulburarea ciclotimic poate fi mai frecvent la rudele biologice de gradul I ale ind ivizilor cu tulburare bipolar I.
Diagnostic diferenial
Tulburarea ciclotimic poate fi distins de o tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale. Diagnosticul este cel de tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale, cu ele mente mixte, cnd perturbarea afectiv este considerat a fi consecina fiziologic direct a unei anumite condiii medicale generale, de regul cronic (de ex., hipertiroidismul) (vezi pag. 401). Aceast concluzie se bazeaz pe istoric, datele de laborato r sau examenul somatic. Dac se consider, ns, c simptomele depresive nu sunt consecina fiziologic direct a condiiei medicale generale, atunci tulburarea afectiv primar este nregistrat pe axa I (de ex., tulburare ciclotimic), iar condiia medic al general este nregistrat pe axa III. Acesta ar fi cazul, de exemplu, dac simptomele afective sunt considerate a fi consecina psihologic a faptului de a avea o condiie medical general ori dac nu exist nici o relaie etiologic ntre simptomele afective si condiia medical general. O tulburare afectiv indus de o substan se distinge de tulburarea ciclotimic prin faptul c o substan (n special, o substan stimulant) este considerat a fi etiologic n relaie cu perturbarea afectiv (ve zi pag. 405). Oscilaiile afective frecvente care sunt sugestive de tulburare ciclotimic dispar de regul dup ncetarea uzului de drog. Tulburarea bipolar I, cu ciclare rapid si tulburarea bipolar II cu ciclare rapid se aseamn ambele cu tulburarea ciclotimic n virtutea frecventelor si marcatelor comutri afective. Prin definiie, strile afective din tulburarea ciclotimic nu satisfac criteriile complete pentru un episod depresiv major, maniacal sau mixt, avnd n vedere faptul c specificantul c u ciclare rapid" cere s fie prezente episoade afective complete. Dac un episod depresiv major, maniacal sau mixt survine n cursul evoluiei unei tulburri ciclotimice deja existente, este pus diagnosticul, fie de tulburare bipolar I (pentru un episod
400
Tulburrile Afective
maniacal sau mixt), fie de tulburare bipolar II (pentru un episod depresiv major), mpreun ci diagnosticul de tulburare ciclohmic Tulburarea de personalitate borderline este asociat cu comutri marcate de dispoziie care pot sugera tulburarea ciclotimic Dac sunt satisfcute criteriile pentru fiecare tulburare, pot fi diagnosticate, att tulburarea de personalitate borderline, ct si tulburarea ciclotimic
401
4. Episoadele hipomaniacale mpreun cu simptome depresive cronice, care sunt prea rare pentru a justifica un diagnostic de tulburare ciclotimic. 5. Situaiile n care clinicianul a concluzionat c este prezent o tulburare bipolar, dar este incapabil s precizeze dac aceasta este primar, datorat unei condiii medicale generale ori indus de o substan.
402
Tulburrile Afective
sau absena istoricului familial). Datele din literatur care sugereaz c poate exista o asociere direct ntre condiia medical general n chestiune si apariia simptomelor afective pot oferi un context util n evaluarea unei anumite situaii, n afar de aceasta, clinicianul trebuie s aprecieze, de asemenea, dac perturbarea nu este explicat mai bine de o tulburare afectiv primar, de o tulburare afectiv indus de o substan ori de alte tulburri mentale primare (de ex., tulburarea de adaptare). Aceast precizare este explicat n mai mare detaliu n seciunea Tulburrile mentale datorate unei condiii medicale generale" (pag. 181). Contrar tulburrii depresive majore, tulburarea afectiv datorat unei condiii medicale generale, cu elemente depresive, pare a fi distribuit aproape egal la cele dou sexe. Tulburarea afectiv datorat unei condiii medicale generale creste riscul de tentativ de suicid si de suicid complet. Ratele de suicid difer n funcie de condiia medical general, de condiiile cronice, incurabile si dureroase (de ex., cancer, leziuni medulare spinale, ulcer peptic, maladie Huntington, sindromul imunodeficienei cptate (SIDA), maladie renal n stadiul final, traumatism cranian) care comport cel mai mare risc de suicid.
Subtipuri
Poate fi utilizat unul dintre urmtoarele subtipuri pentru a indica anume care din urmtoarele prezentri de simptome predomin: Cu elemente depresive. Acest subtip este utilizat dac dispoziia predominant este depresiv, dar nu sunt satisfcute criteriile complete pentru un episod depresiv major. Episod similar episodului depresiv major. Acest subtip este utilizat dac sunt satisfcute criteriile complete pentru un episod depresiv major (cu excepia criteriului D) (vezi pag. 356). Cu elemente maniacale. Acest subtip este utilizat dac dispoziia predominant este crescut, euforic sau iritabil. Cu elemente mixte. Acest subtip este utilizat dac sunt prezente, att simptomele maniei, ct si cele ale d epresiei, dar nu predomin nici unele.
Procedee de nregistrare
La nregistrarea diagnosticului de tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale, clinicianul trebuie s consemneze att fenomenologia specific a perturbrii, incluznd subtipul corespunztor, ct si condiia medical general identificat si considerat a fi cauza perturbrii de pe axa I (de ex., 293.83 Tulburare afectiv datorat tireotoxicozei, cu elemente maniacale). Codul ICD -9-CM pentru condiia medical general, de asemen ea, trebuie notat pe axa III (de ex., 242.9 Tireotoxicoz). (Vezi anexa G pentru lista codurilor diagnostice ICD -9-CM selectate pentru condiiile medicale generale). Un diagnostic separat de tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale nu este pus, dac simptomele depresive apar exclusiv n cursul dementei vasculare, n acest caz, simptomele depresive sunt indicate prin specificaia subtipului "cu dispoziie depresiv" (de ex., 290.43 Demen vascular, cu dispoziie depresiv).
Tulburrile Afective
403
Prevalent
Estimrile prevalentei pentru tulburarea afectiv datorat unei condiii medicale generale se limiteaz la cele ale tablourilor clinice cu elemente depresive. S-a observat c 25%-40% dintre indivizii cu anumite condiii neurologice (incluznd maladia Parkinson, maladia Huntington, scleroza multipl, ictusul si maladia Alzheimer) au prezentat o perturbare depresiv marcat ntr -o anumit perioad din cursul evoluiei maladiei. Pentru condiiile medi cale generale fr implicarea direct a sistemului nervos central, procentele sunt, de departe, foarte variabile, mergnd de la mai mult de 60% n sindromul Cushing pn la mai puin de 8% n stadiul final al unei maladii renale.
Diagnostic diferenial
Un diagnostic separat de tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale nu este pus dac perturbarea afectiv survine exclusiv n cursul unui delirium. Din contra, un diagnostic de tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale poate fi pus pe lng diagnosticul de dement dac simptomele afective sunt consecina etiologic direct a procesului patologic cauzal al demenei si dac simptomele afective sunt o parte proeminent a tabloului clinic.(de ex., tulburare afectiv datorat mala diei Alzheimer). Din cauza cerinelor de codificare ale ICD-9-CM, o excepie de la aceasta o constituie cazul cnd simptomele depresive survin exclusiv n cursul demenei vasculare, n acest caz, se pune numai diagnosticul de demen vascular, cu subtipul cu dispoziie depresiv"; nu se pune diagnosticul separat de tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale. Dac tabloul clinic include o mixtur de diferite tipuri de simptome (de ex., afective si anxioase), tulburarea mental specific da torat unei condiii medicale specifice, depinde de care simptome predomin n tabloul clinic. Dac exist proba unui uz recent sau prelungit de o substan (inclusiv de medicamente cu efecte psihoactive), a abstinenei de o substan ori a expunerii la un toxic, poate fi luat n discuie tulburarea afectiv indus de o substan. Poate fi util s se efectueze un screening al drogului n snge sau urin ori alte examene de laborator adecvate. Simptomele care apar n cursul sau la scurt timp (adic, n decurs de 4 sptmni) dup o intoxicaie sau abstinen de o substan ori dup utilizarea unui medicament pot fi extrem de evocatoare de o tulburare indus de o substan, n funcie de caracterul, durata sau cantitatea de substan utilizat. Dac clinicianul consider c perturbarea se datoreaz, att unei condiii medicale
404
Tulburrile Afective
generale, ct si uzului unei substane, pot fi puse ambele diagnostice (adic, tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale si tulburare afecti v indus de o substan). Tulburarea afectiv datorat unei condiii medicale generale trebuie s fie distins de tulburarea depresiv major, tulburarea bipolar I, tulburarea bipolar II si de tulburarea de adaptare cu dispoziie depresiv (de ex., un rspuns dezadaptativ la stresul de a avea o afeciune medical general). In tulburrile, depresiv major, bipolare si de adaptare nu a putut fi demonstrat existena unor mecanisme fiziologice cauzale directe si specifice, asociate cu o condiie medical general. Adesea este dificil de stabilit dac anumite simptome (de ex., pierderea n greutate, insomnia, fatigabilitatea) reprezint o tulburare afectiv ori sunt manifestarea direct a unei condiii medicale generale (de ex., cancer, ictus, infarct mioca rdic, diabet). Astfel de simptome pledeaz pentru diagnosticul de episod depresiv major, cu excepia cazurilor n care ele sunt explicate n mod clar si complet de o condiie medical general. Dac clinicianul nu poate stabili dac perturbarea afectiv es te primar, indus de o substan ori datorat unei condiii medicale generale, poate fi pus diagnosticul de tulburare afectiv fr alt specificaie.
Criteriile de diagnostic pentru 293.83 Tulburarea Afectiv datorat... [Se indic Condiia Medical Gene ral]
A. O perturbare afectiv persistent i proeminent predomin n tabloul clinic i este caracterizat prin oricare (ori ambele) din urmtoarele: (1) dispoziie depresiv ori diminuare marcat a interesului sau plcerii pentru toate sau aproape toate acti vitile, (2) dispoziie crescut, expansiv sau iritabil. B. Din istoric, examenul somatic i datele de laborator rezult proba c pertur barea este consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale. C. Perturbarea nu este explicat mai bine d e alt tulburarea mental (de ex., de tulburarea de adaptare cu dispoziie depresiv ca rspuns la stresul de a avea o condiie medical general). D. Perturbarea nu survine exclusiv n cursul unui delirium. E. Simptomele cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare. De specificat tipul: Cu elemente depresive: dac dispoziia predominant este depresiv, dar nu sunt satisfcute criteriile complete pentru un episod depre siv major Cu episod similar episodului depresiv major: dac sunt satisfcute complet criteriile pentru un episod depresiv major (cu excepia criteriului D) (vezi pag. 356) Cu elemente maniacale: dac predispoziia predominant este crescut, euforic sau iritabil Cu elemente mixte: Dac sunt prezente, att simptome de manie, ct si de depresie, dar nu predomin nici unele
Tulburrile Afective
405
Not de codificare Numele condiiei medicale generale se include pe axa l, de ex, 293 83 Tulburare afectiv datorat hipertiroidismului, cu elemente depresive, condiia medical general se codific, de asemenea, pe axa III (vezi anexa G pentru coduri) Not de codificare Dac simptomele depresive survin ca parte a unei demente vasculare preexistente, simptomele depresive se indic prin codificarea subtipului corespunztor, adic 29043 Dement vascular, cu dispoziie depresiv
406
Tulburrile Afective
exemplu, debutul unui episod maniacal dup etatea de 45 de ani poate sugera o etiologie indus de o substan. Din contra, factorii care suger eaz c simptomele afective sunt explicate mai bine de ctre o tulburare afectiv primar includ persistena simptomelor afective pentru o perioad substanial de timp (adic, aproximativ o lun), dup terminarea intoxicaiei cu o substan ori a abstinen ei acute de o substan; apariia de simptome afective care sunt considerabil n exces fa de ceea ce ar fi de ateptat, dat fiind tipul sau cantitatea de substan utilizat ori durata de uz si, n fine, un istoric de episoade recurente de tulburare afe ctiv primar anterioare. Unele medicamente (de ex., stimulantele, steroizii, 1 -dopa, anridepresivele) sau unele tratamente somatice pentru depresie (de ex., terapia electroconvulsivant sau fototerapia) pot induce perturbri afective similare maniei. Jude cata clinic este esenial n a stabili faptul, dac tratamentul este realmente cauzal ori este vorba de o tulburare afectiv primar care s -a ntmplat s aib debutul n perioada n care persoana a primit acest tratament. De exemplu, simptomele maniacal e care apar la o persoan n timp ce aceasta ia litiu, nu vor fi diagnosticate ca tulburare afectiv indus de o substan, deoarece nu este posibil ca litiul s induc episoade similare celor maniacale. Pe de alt parte, un episod depresiv, care apare n cursul primelor cteva sptmni de la nceputul tratamentului cu alfa -metildopa (un agent antihipertensiv) la o persoan fr istoric de tulburare afectiv, va fi indicat pentru diagnosticul de tulburare afectiv indus de alfametildopa, cu elemente depre sive, n unele cazuri, o condiie prezent anterior (de ex., tulburarea depresiv major recurent) poate reapare n timp ce persoana ia n mod casual un medicament care are capacitatea de a cauza simptome depresive (de ex., 1 -dopa, pilule anticoncepionale), n astfel de cazuri, clinicianul trebuie s aprecieze dac medicamentul este factorul cauzal n aceast situaie particular. Pentru o discuie mai detaliat a tulburrilor n legtur cu o substan, vezi pag. 191.
Subtipuri si specificani
Unul din urmtoarele subtipuri trebuie s fie utilizat pentru a indica urmtoarele prezene de simptome predominante: Cu elemente depresive. Acest subtip este utilizat dac dispoziia predominant este depresiv. Cu elemente maniacale. Acest subtip este utilizat dac dispoziia predominant este crescut, euforic sau iritabil. Cu elemente mixte. Acest subtip este utilizat dac sunt prezente, att simptome de manie, ct si de depresie, dar nu predomin nici unele. Contextul apariei simptomelor afective poate fi ind icat prin utilizarea unuia dintre urmtorii specificani: Cu debut n cursul intoxicaiei. Acest specificant trebuie s fie utilizat dac sunt satisfcute criteriile pentru intoxicaia cu o substan, iar simptomele apar n cursul sindromului de intoxicai e. Cu debut n cursul abstinenei. Acest specificant trebuie s fie utilizat dac sunt satisfcute criteriile pentru abstinena de o substan, iar simptomele apar n cursul ori la scurt timp dup sindromul de abstinen.
407
Procedee de nregistrare
Numele unei tulburri afective induse de o substan ncepe cu cel al substanei specifice sau al tratamentului somatic (de ex., cocain, amitriptilin, terapie electroconvulsivant) presupus a fi cauza simptomelor afective. Codul diagnostic este selectat din lista claselor de substane prevzute n seturile de criterii. Pentru substanele care nu intr n nici una dintre clase (de ex., amitriptilin) i pentru alte tratamente somatice (de ex., terapia electroconvuls ivant), trebuie s fie utilizat codul pentru alt substan", n afar de aceasta, pentru medicamentele prescrise n doze terapeutice, medicamentul specific poate fi indicat prin menionarea codului E corespunztor (vezi anexa G). Numele tulburrii (de e x., tulburare afectiv indus de cocain) este urmat de subtipul care indic simptomul predominant prezent si specificantul indicnd contextul n care apar simptomele (de ex., 292.84 Tulburare afectiv indus de cocain, cu elemente depresive, cu debut n cursul abstinenei. Cnd se consider c mai mult dect o singur substan joac un rol semnificativ n apariia simptomelor afective, fiecare dintre acestea trebuie s fie menionat separat (de ex., 292.84 Tulburare afectiv indus de cocain, cu elemente maniacale, cu debut n cursul abstinenei; 292.84 Tulburare afectiv indus de fototerapie, cu elemente maniacale). Dac o substan este considerat a fi factorul etiologic, dar substana specific sau clasa de substane este necunoscut, poate fi utilizat categoria 292.84 Tulburare afectiv indus de o substan necunoscut.
Substanele specifice
Tulburrile afective pot surveni n asociaie cu intoxicaia n cadrul urmtoarelor clase de substane: alcool; amfetamina si substane afine; cocain; haluc inogene; inhalante; opiacee; phencyclidin i substane afine; sedative, hipnotice si anxiolitice i alte substane sau substane necunoscute. Tulburrile afective pot surveni n asociaie cu abstinena de urmtoarele clase de substane: alcool; amfetamina i substane afine; cocain; sedative, hipnotice si anxiolitice i alte substane sau substane necunoscute. Unele dintre medicamentele descrise ca evocnd simptome afective includ anestezicele, analgezicele, anticolinergicele, anticonvulsivantele, medica mentele antiparkinsoniene, antiulceroase, cardiace, anticoncepionalele orale, medicamentele psihotrope (antidepresivele, benzodiazepinele, antipsihoticele, disulfiramul), relaxantele musculare, steroizii i sulfonamidele. Unele medicamente au o probabilitate destul de mare de a produce elemente depresive (de ex., dozele mari de rezerpin, corticosteroizii, steroizii anabolizani). De notat c aceasta nu este o list exhaustiv a medicamentelor posibile i c multe alte medicamente pot produce, ocazional, o reacie depresiv idiosincratic. Metalele grele si toxicele (de ex., substanele volatile, cum ar fi gazolina si vopselele, insecticidele organo -fosforate, gazele neurotoxice, monoxidul de carbon si bioxidul de carbon) pot produce, de asemenea, simptome afective.
Diagnostic diferenial
n intoxicaia cu o substan i abstinena de o substan, apar frecvent simptome afective, iar diagnosticul de intoxicaie cu o anumit substan sau de abstinen de o anumit substan este de regul suficient pentru cl asificarea
408
Tulburrile Afective
simptomelor prezentate. Diagnosticul de tulburare afectiv indus de o substan trebuie pus n locul unui diagnostic de intoxicaie cu o substan ori de abstinen de o substan, numai cnd simptomele afective sunt considerate a fi n exces fa de cele asociate de regul cu sindromul de intoxicaie sau de abstinen si cnd simptomele afective sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat. De exemplu, dispoziia disforic este un element ca racteristic al abstinentei de cocain. Tulburarea afectiv indus de cocain trebuie s fie diagnosticat n locul abstinenei de cocain, numai dac perturbarea afectiv este considerabil mai intens dect cea ntlnit de regul n abstinena de cocain si este suficient de sever pentru a fi un obiectiv separat al ateniei i tratamentului. Dac simptomele afective induse de o substan survin exclusiv n cursul unui delirium, simptomele afective sunt considerate a fi un element asociat al deliriumului si nu sunt diagnosticate separat, n tablourile clinice induse de o substan care conin un amestec de diferite tipuri de simptome (de ex., simptome afective, psihotice si anxioase), tipul specific de tulburare indus de o substan de diagnosticat depinde de care tip de simptome predomin n tabloul clinic. O tulburare afectiv indus de o substan se distinge de o tulburare afectiv primar prin faptul c o substan este considerat a fi etiologic n relaie cu simptomele (de ex., un medicament antihipe rtensiv) (sau n timpul abstinenei, dac exist un sindrom de abstinen asociat cu medicamentul). Odat ce tratamentul este ntrerupt, simptomele afective se vor remite de regul n decurs de cteva zile sau sptmni, n funcie de semiviaa substanei si de prezena unui sindrom de abstinen. Dac simptomele persist peste patru sptmni, trebuie s fie luate n consideraie alte cauze pentru simptomele afective. Deoarece indivizii cu condiii medicale generale iau adesea medicamente pentru acestea, clinicianul trebuie s ia n consideraie eventualitatea c simptomele afective sunt cauzate de consecinele fiziologice ale condiiei medicale generale mai curnd dect de medicamente, n care caz se pune diagnosticul de tulburare afectiv datorat unei co ndiii medicale generale. Istoricul ofer adesea baza principal pentru o astfel de judecat. Uneori, o schimbare n tratamentul condiiei medicale generale (de ex., substituirea unui medicament sau suprimarea lui) poate fi necesar pentru a stabili empiri c pentru persoana respectiv dac medicamentul este agentul cauzal. Dac clinicianul a ajuns la concluzia c perturbarea este datorat, att unei condiii medicale generale, ct si uzului unei substane, pot fi puse ambele diagnostice (adic, tulburare afe ctiv datorat unei condiii medicale generale si tulburare afectiv indus de o substan). Cnd exist insuficiente date pentru a stabili dac simptomele afective sunt datorate unei substane (inclusiv unui medicament) sau unei condiii medicale generale ori sunt primare (adic, nu se datoreaz nici unei substane, nici unei condiii medicale generale), este indicat diagnosticul de tulburare depresiv fr alt specificaie sau de tulburare bipolar fr alt specificaie.
409
D. Perturbarea nu survine exclusiv n cursul unui delirium. E. Simptomele cauzeaz o detres sau dete riorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii de funcionare importante. Not: Acest diagnostic trebuie pus n locul unui diagnostic de intoxicaie cu o substan sau de abstinen de o substan, numai cnd simptomele af ective sunt n exces fa de cele asociate de regul cu sindromul de intoxicaie sau de abstinen i cnd simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat. A se codifica astfel tulburarea afectiv indus de o substan spe cific: (291.8 alcool; 292.84 cocain; 292.84 halucinogene; 292.84 inhalante; 292.84 opiacee; 292.84 phencyclidin [sau o substan similar phencyclidinei]; 292.84 sedative, hipnotice sau anxiolitice; 292.84 alt substan [sau o substan necunoscut]). De specificat tipul: Cu elemente depresive: dac dispoziia dominant este depresiv Cu elemente maniacale: dac dispoziia predominant este crescut, euforic sau iritabil Cu elemente mixte: dac sunt prezente att simptome depresive, ct si simptome maniacale, dar nu predomin nici unele
410
Tulburrile Afective
Specificanii pentru descrierea Episodului Cure nt sau a celui mai Recent Tabelul 1. Specificanii de episod care se aplic tulburrilor afective
Severitate/ Psihotic/ Remisiune Tulburarea depresiv major, episod unic Tulburarea depresiv major, recurent Tulburarea distimic Tulburarea bipolar l, episod maniacal unic Tulburarea bipolar l, cel mai recent episod hipomaniacal Tulburarea bipolar l, cel mai recent episod maniacal Tulburarea bipolar l, cel mai recent episod mixt Tulburarea bipolar l, cel mai recent episod depresiv Tulburarea bipolar l, cel mai recent episod nespecificat Tulburarea bipolar II, hipomaniacal Tulburarea bipolar II, depresiv Tulburarea ciclotimic X X XX Cronic
411
XX
412
Tulburrile Afective
episod depresiv major este n rermsmne parial sau complet. Pentru tulburarea depresiv major si pentru cele mai multe tulburri bipolare I, specificantul este indicat prin cea de a cmcea cifr a codului tulburm. l Uor, 2 Moderat, 3 Sever, fr elemente psihotice. Severitatea este apreciat ca uoar, moderat sau sever, pe baza numrului de simptome criterii, severitatea simptomelor si gradul de incapacitate sau detres funcional Episoadele uoare se carac terizeaz prin prezenta a numai cinci sau sase simptome depresive si, fie prmtr -o incapacitate uoar, fie prin capacitatea de a funciona normal, dar cu un efort considerabil si muzual Episoadele severe, fr elemente psdwtice, sunt caracterizate pnn prezenta celor mai multe simptome criterii si pnntr o incapacitate observabil, clar (de ex , incapacitatea de a lucra sau de a avea grij de copii) Episoadele moderate au o severitate intermediar, ntre uoar si sever 4 Sever, cu elemente psihotice. Ace st specificant indic prezena, fie a ideilor delirante, fie a halucinaiilor (de regul, auditive) n cursul episodului curent Cel mai frecvent, coninutul ideilor delirante sau al halucinaiilor este concordat cu temele depresive Astfel de elemente psihotice congruente cu dispoziia includ idei delirante de culp (de ex, de a fi responsabil de maladia unei fiine iubite), idei delirante de pedeaps meritat (de ex , de a fi pedepsit din cauza unui pcat moral ori a unei insuficiente personale), idei deli rante nihiliste (de ex., de distrugere personal sau a lumii), idei delirante somatice (de ex, c ar avea cancer ori c propriul corp a disprut") ori idei delirante de ruin (de ex, de a fi ruinat) Halucinaiile, cnd sunt prezente, sunt de regul tranzi torii si nonelaborate si pot implica voci care admonesteaz persoana pentru lipsuri sau pcate Mai rar, coninutul halucinaiilor sau ideilor delirante nu are, dup ct se pare, nici o relaie cu temele depresive Astfel de elemente psihotice incongruente c u dispoziia includ idei delirante de persecuie (fr temele depresive, cum c individul merit a fi persecutat), idei delirante de inserie a gndurilor (adic, propriile gnduri nu sunt ale sale), idei delirante de difuzare a gndim (adic, si alii pot s-i aud gndurile proprii) si idei delirante de control (adic, propriile aciuni se afl sub un control exterior) Aceste elemente sunt asociate cu un prognostic mai sever Clinicianul poate indica natura elementelor psihotice prin specificaia cu elemente psihotice congruente cu dispoziia" ori cu elemente psihotice incongruente cu dispoziia" 5 In remisiune parial, 6 In remisiune complet. Remisiunea complet necesit o perioad de cel puin 2 luni, n care nu exist simptome semnificative de depresie Exist dou eventualiti pentru un episod de a fi n remisiune parial 1) unele simptome ale episodului depresiv major sunt nc prezente, dar criteriile complete nu mai sunt satisfcute, 2) nu mai exist nici un fel de simptome semnificative ale episodului depresiv major, dar perioada de remisiune dureaz de mai puin de 2 luni Dac episodul depresiv major a fost suprapus peste tulburarea distimic, diagnosticul de tulburare depresiv major, n remisiune parial, nu este pus chiar dac criteriil e complete pentru un episod depresiv major nu sunt satisfcute, n schimb, diagnosticul este cel de tulburare distimic si de istoric anterior de tulburare depresiv major
BBP'iil
413
Criteriile pentru specifican Severitate/ Psihotic/Remisiune pentru Episodul Depresiv Major curent (sau cel mai recent)
Not: Se codific la cea de a cincea cifr. Specificanii uor, moderat, sever, fr elemente psihotice, sever cu elemente psihotice pot fi aplicai numai dac actualmente sunt satisfcute criteriile pentru un episod depresiv major. Specificanii n remisiune parial si n remisiune complet pot fi aplicai celui mai recent episod depresiv major din tulburarea depresiv major si epis odului depresiv major din tulburarea bipolar l sau II, numai dac aceasta este cel mai recent tip de episod afectiv. .x1 Uor: Puine, dac nu chiar nici un simptom n exces fa de cele necesare pentru a pune diagnosticul, iar simptomele duc doar la o deteriorare minor n funcionarea profesional sau n activitile sociale uzuale ori n relaiile cu alii. .x2 Moderat: Simptome de deteriorare funcional ntre uoar" i sever". .x3 Sever, fr elemente psihotice: Mai multe simptome n exces f a de cele necesare pentru a pune diagnosticul, iar simptomele interfereaz considerabil cu funcionarea profesional sau cu activitile sociale uzuale ori cu relaiile cu alii. .x4 Sever, cu elemente psihotice: Idei delirante sau halucinaii. Dac es te posibil, s se specifice dac elementele psihotice sunt congruente sau incongruente cu dispoziia: Elemente psihotice congruente cu dispoziia: Idei delirante sau halucinaii al cror coninut este n ntregime concordat cu temele depresive tipice de insuficien personal, de culp, maladie, moarte, nihilism sau pedeaps meritat. Elemente psihotice incongruente cu dispoziia: Idei delirante sau halucinaii al cror coninut nu implic temele depresive tipice de insuficien personal, de culp, maladie , moarte, nihilism sau pedeaps meritat. Sunt incluse simptome precum ideile delirante de persecuie (fr legtur direct cu temele depresive), inseria de gnduri, difuzarea gndirii i ideile delirante de control. .x5 n remisiune parial: Sunt pre zente simptome ale episodului depresiv major, dar criteriile complete nu sunt satisfcute ori exist o perioad fr nici un simptom semnificativ de episod depresiv major cu o durat de mai puin de 2 luni, urmnd terminrii episodului depresiv major. (Dac episodul depresiv major a fost suprapus peste tulburarea distimic, este pus diagnosticul de tulburare distimic, odat ce criteriile complete pentru un episod depresiv major nu mai sunt satisfcute). .x6 n remisiune complet: n cursul ultimelor 2 lu ni nu au fost prezente nici un fel de semne sau simptome semnificative ale perturbrii. .xO-Nespecificat
414
Tulburrile Afective
ori sever, cu elemente psihotice. Dac nu mai sunt satisfcute criteriile pentru episodul maniacal, specificantul indic dac cel mai recent episod maniacal se afl n remisiune parial sau complet. Aceti specificnd sunt exprimai cu cea d e a cincea cifr a codului pentru tulburare. l Uor, 2 Moderat, 3 Sever, fr elemente psihotice. Severitatea este considerat uoar, moderat sau sever pe baza numrului de simptome criterii, severitatea simptomelor, gradul de incapacitate funcion al i necesitatea de supraveghere. Episoadele uoare se caracterizeaz prin prezena a numai trei sau patru simptome maniacale. Episoadele moderate se caracterizeaz printr-o cretere extrem a activitii sau deteriorare a judecii. Episoadele severe, fr elemente psihotice, se caracterizeaz prin necesitatea unei supravegheri aproape permanente pentru a proteja individul de a nu se vtma pe sine sau pe alii. 4 Sever, cu elemente psihotice. Acest specificant indic prezena, fie a ideilor delirante, fie a halucinaiilor (de regul auditive) din cursul episodului curent. Cel mai frecvent, coninutul ideilor delirante sau al halucinaiilor este concordant cu temele maniacale, adic acestea sunt elemente psihotice congruente cu dispoziia. De exemplu, poate fi auzit vocea lui Dumnezeu, explicnd persoanei c are o misiune special. Ideile delirante de persecuie se pot baza pe ideea c persoana este persecutat din cauza unor relaii sau atribute speciale. Mai rar, coninutul ideilor delirante sau al ha lucinaiilor nu are nici o relaie evident cu temele maniacale, adic acestea sunt elemente psihotice incongruente cu dispoziia. Acestea pot include idei delirante de persecuie (fr relaie direct cu temele de grandoare), idei delirante de inserie a gndirii (adic, propriile gnduri nu-i aparin), idei delirante de difuzare a gndirii (adic, alii i pot auzi gndurile) si idei delirante de control (adic, aciunile proprii se afl sub control exterior). Prezena acestor elemente poate fi asociat c u un prognostic mai sever. Clinicianul poate indica natura elementelor psihotice specificnd cu elemente congruente cu dispoziia" ori cu elemente incongruente cu dispoziia".
A
5 In remisiune parial, 6 In remisiune complet. Remisiunea complet necesit o perioad de cel puin 2 luni n care s nu existe simptome semnificative de manie. Exist dou eventualiti pentru episod de a fi n remisiune parial: 1) simptomele episodului maniacal sunt nc prezente, dar criteriile complete nu mai sunt satisfcute, ori 2) nu mai exist nici un simptom semnificativ de episod maniacal, dar perioada de remisiune dureaz de mai puin de 2 luni.
415
Criteriile pentru specificanii Severitat e/ Psihotic/Remisiune pentru Episodul Maniacal curent (sau cel mai recent)
Not: Se codific la cea de a cincea cifr. Specificanii uor, moderat, sever, fr elemente psihotice i sever, cu elemente psihotice pot fi aplicai numai dac actualmente sunt satisfcute criteriile pentru un episod maniacal. Specificanii n remisiune parial si n remisiune complet pot fi aplicai unui episod maniacal din tulburarea bipolar l numai dac acesta este cel mai recent tip de episod afectiv. .x1 Uor: Este satis fcut minimumul de criterii simptom pentru un episod maniacal. .x2 Moderat: Cretere extrem a activitii sau deteriorarea judecii. .x3 Sever, fr elemente psihotice: Este necesar supravegherea aproape permanent pentru a preveni vtmarea corpora l a sa sau a altora. .x4 Sever, cu elemente psihotice: Idei delirante i halucinaii. Dac este posibil, s se specifice dac elementele psihotice sunt congruente sau incongruente cu dispoziia: Elemente psihotice congruente cu dispoziia: Idei del irante sau halucinaii al cror coninut este n ntregime concordant cu temele maniacale tipice de valoare exagerat, putere, cunotine, identitate ori de relaie special cu o divinitate sau cu o persoan celebr. Elemente psihotice incongruente cu disp oziia: Idei delirante sau halucinaii al cror coninut nu implic temele maniacale tipice de valoare exagerat, putere, cunotine, identitate ori de relaie special cu o divinitate sau cu o persoan celebr. Sunt incluse simptome, cum ar fi ideile delirante de persecuie (fr relaie direct cu ideile sau temele de grandoare), inseria de gnduri i ideile delirante de control. .x5 n remisiune parial: Sunt prezente simptomele unui episod maniacal, dar nu sunt satisfcute criteriile complete, ori e xist o perioad fr simptome semnificative de episod maniacal cu o durat de mai puin de 2 luni de la terminarea episodului maniacal. .x6n remisiune complet, n cursul celor dou luni precedente nici un fel de semne sau simptome de perturbare nu au f ost prezente .xONespecificat.
416
Tulburrile Afective
l Uor, 2 Moderat, 3 Sever, fr elemente psihotice. Severitatea este considerat a fi uoar, moderat sau sever pe baza numrului de simptome criterii, severitatea simptomelor, gradul de incapacitate funcional si necesitatea de supraveghere. Episoadele uoare se caracterizeaz prin prezena a numai trei sau patru simptome maniacale si a cinci sau sase simptome depresive. Episoadele moderate se caracterizeaz printr-o cretere extrem a activitii ori prin deteriorarea judecii. Episoadele severe, fr elemente psihotice, se caracterizeaz prin necesitatea unei supravegheri aproape continue pentru a proteja individul de a nu se vtma pe sine sau pe alii. 4 Sever, cu elemente psihotice. Acest specificant indic prezena, fie a ideilor delirante, fie a halucinaiilor (de regul auditive) di n cursul episodului curent. Cel mai frecvent, coninutul ideilor delirante sau al halucinaiilor este concordant, fie cu temele maniacale, fie cu cele depresive, adic, acestea sunt elemente psihotice congruente cu dispoziia. De exemplu, poate fi auzit vocea lui Dumnezeu explicnd c persoana respectiv are o misiune special. Ideile delirante de persecuie pot avea la baz convingerea c persoana este persecutat, deoarece merit o pedeaps special ori pentru c are o relaie sau un atribut special. Mai rar, coninutul halucinaiilor sau al ideilor delirante nu are, evident, nici o relaie cu temele maniacale sau depresive, adic, acestea sunt elemente psihotice incongruente cu dispoziia. Acestea pot include idei delirante de inserie a gndurilor (adic, propriile gnduri nu -i aparin), idei delirante de difuzare a gndirii (adic, alii i pot auzi gndurile) si idei delirante de control (adic, aciunile proprii se afl sub un control exterior). Aceste elemente sunt asociate cu un prognostic mai sever . Clinicianul poate indica natura elementelor psihotice, specificnd cu elemente congruente cu dispoziia" ori cu elemente incongruente cu dispoziia". 5 n remisiune parial, 6 n remisiune complet. Remisiunea complet necesit o perioad de cel p uin 2 luni n care s nu existe simptome semnificative de manie sau de depresie. Exist dou eventualiti pentru episod de a fi n remisiune parial: 1) simptomele episodului mixt sunt nc prezente, dar criteriile complete nu mai sunt satisfcute sau 2 ) nu mai exist nici un fel de simptome semnificative ale episodului mixt, dar perioada de remisiune are o durat de mai puin de 2 luni.
Criteriile pentru specificanii Severitate/ Psihotic/Remisiune pentru Episodul Mixt curent (sau cel mai recent)
Not: Se codific cu cea de a cincea cifr. Specificanii uor, moderat, sever, fr elemente psihotice, sever cu elemente psihotice, pot fi aplicai numai dac actualmente sunt satisfcute criteriile pentru un episod mixt. Specificanii n remisiune parial si n remisiune complet pot fi aplicai unui episod mixt din tulburarea bipolar l numai dac acesta este cel mai recent tip de episod afectiv. .x1 Uor: Sunt satisfcute nu mai mult dect minimumul de criterii simptom, att pentru un episod maniacal, ct si pentru un episod depresiv major. .x2 Moderat: Simptome sau deteriorare funcional ntre uoar" si sever. .x3 Sever, fr elemente psihotice: Este necesar supravegherea aproape permanent pentru a preveni vtmarea corporal a sa sau a altora.
417
Criteriile pentru specificanii Severitate/ Psihotic/Remisiune pentru Episodul Mixt curent (sau cel mai recent) (continuare)
.x4 Sever, cu elemente psihotice: Idei delirante sau halucinaii. Dac este posibil, s se specifice dac elementele psihotice sunt congruente sau incongruente cu dispoziia: Elemente psihotice congruente cu dispoziia: Idei delirante sau halucinaii al cror coninut este concordant cu temele maniacale sau depresive tipice. Elemente psihotice incongruente cu dispoziia: Idei delirante sau halucinaii al cror coninut nu implic teme maniacale sau depresive tipice. Sunt incluse simptome, precum ideile delirante de persecuie (fr legtur direct cu temele de grandoare sa u depresive), inseria de gnduri i ideile delirante de a fi controlat. .x5 n remisiune parial: Sunt prezente simptomele unui episod mixt, dar nu sunt satisfcute criteriile complete ori exist o perioad fr nici un fel de simptome semnificative de episod mixt cu o durat de mai puin de 2 luni urmnd terminrii episodului mixt. .x6 n remisiune complet: n cursul ultimelor 2 luni, nu au fost prezente nici un fel de semne sau simptome semnificative ale perturbrii.
.xO Nespecificat.
418
Tulburrile Afective
419
(3) negativism extrem (o opoziie, aparent fr motiv la toate ordinele sau meninerea unei posturi rigide contra ncercrilor de a fi mobilizat) sau mutism; (4) bizarerii ale micrilor voluntare evideniate prin p osturi (asumarea voluntar a unor posturi inadecvate sau bizare), micri stereotipe, ma nierisme proeminente sau grimase notabile; (5) ecolalie sau ecopraxie.
420
Tulburrile Afective
asociate mai frecvent cu date de laborator de nonsupresiune la dexametazon, concentraii crescute de cortizol n plasm, urin si saliv, alterarea profilelor EEG de somn, testul de provocare cu tiramin anormal si o asimetrie anormal la testele de audiie biauricular.
Tulburrile Afective
421
Reactivitatea dispoziiei este capacitatea de a se bucura cnd este confruntat cu evenimente pozitive (de ex., o vizit a copiilor, complimente de la alii). Dispoziia poate deveni eutimic (nu trist) pentr u perioade ntinse de timp, dac circumstanele rmn favorabile. Apetitul crescut se poate manifesta printr -o cretere a ingestiei de alimente ori printr -un plus ponderal. Hipersomnia poate include, fie o perioad ntins de somn n cursul nopii, fie de aipit n cursul zilei, care totalizeaz cel puin 10 ore de somn pe zi (sau cu cel puin 2 ore mai mult, dect atunci cnd nu este depresiv). Paralizia ca de plumb" este definit ca senzaia de greutate, de plumb ori de mpovrare, de regul, n brae sa u picioare; aceasta este n general prezent timp de cel puin o or pe zi, dar adesea dureaz mai multe ore, odat. Contrar altor elemente atipice, sensibilitatea patologic la perceperea rejeciei interpersonale este o trstur care are un debut precoce si persist cea mai mare parte a vieii adulte. Sensibilitatea la rejecie survine att cnd persoana este depresiv, dar si cnd nu este, si poate fi exacerbat n cursul perioadelor depresive. Problemele care rezult din sensibilitatea la rejecie trebu ie s fie suficient de importante pentru a duce la deteriorare funcional. Pot exista relaii furtunoase cu rupturi frecvente si cu incapacitatea de a susine o relaie de lung durat. Reacia individului la refuz sau la critic se poate manifesta prin lsarea precoce a lucrului, uzul excesiv de substane sau etalarea altor rspunsuri comportamentale dezadaptative semnificative clinic. Poate exista, de asemenea, o evitare a relaiilor, datorat fricii de rejecie interpersonal. A fi atins ocazional ori hiperemotiv nu trebuie s fie etichetat ca o manifestare a sensibilitii la rejecie interpersonal. Tulburrile de personalitate (de ex., tulburarea de personalitate evitant) si tulburrile anxioase (de ex.,anxietatea de separare, fobia specific sau fobia social) pot fi mai frecvente la cei cu elemente atipice. Datele de laborator asociate cu episodul depresiv major cu elemente melancolice nu sunt prezente n general n asociere cu un episod cu elemente atipice. Elementele atipice sunt de dou sau trei ori mai frecvente la femei. Indivizii cu elemente atipice relateaz o etate mai precoce la debutul episoadelor lor depresive (de ex., n timp ce sunt la liceu) i au mai frecvent o evoluie mai cronic, mai puin episodic, cu recuperare interepisodic par ial doar. Este foarte posibil ca indivizii mai tineri s prezinte episoade cu elemente atipice, iar cei mai n etate s aib episoade cu elemente melancolice. Episoadele cu elemente atipice sunt mai frecvente n tulburarea bipolar I, tulburarea bipolar II i n tulburarea depresiv major recurent, survenind n pattern sezonier. Episoadele depresive cu elemente atipice este posibil s rspund mai bine la tratamentul cu inhibitori de monoaminooxidaz dect la antidepresivele triciclice. Valoarea predictiv a elementelor atipice este mai puin clar n cazul tratamentelor mai noi, cum ar fi cele cu inhibitori ai recaptrii serotoninei sau psihoterapiile interpersonale sau cognitive.
422
Tulburrile Afective
423
surveni n 1/500 pn la 1/1000 de nateri si pot fi mai frecvente la femeile primipare. Riscul de episoade postpartum cu elemente psihotice este extrem de crescut pentru femeile cu episoade afective postpartum anterioare, dar este, de asemenea, crescut si la cele cu istoric a nterior de tulburare afectiv (n special de tulburare bipolar I). Odat ce o femeie a avut un episod postpartum cu elemente psihotice, riscul de recuren cu fiecare natere urmtoare se situeaz ntre 30% si 50%. Exist, de asemenea, unele indicii de ri sc crescut de episoade afective psihotice postpartum printre femeile fr un istoric de tulburri afective, dar cu istoric familial de tulburri bipolare. Episoadele postpartum trebuie s fie difereniate de deliriumul survenind n perioada de postpartum c are este caracterizat prin reducerea nivelului contientei sau ateniei. Femeile cu episoade depresive majore postpartum prezint adesea anxietate sever i chiar atacuri de panic. Atitudinile materne fa de copil sunt extrem de variabile si pot include dezinteresul, frica de a rmne singur cu copilul, sau o preocupare excesiv care deranjeaz linitea necesar copilului. Este important s se disting episoadele afective postpartum de baby blues" (furia laptelui) care afecteaz pn la 70% dintre femei n cursul primelor 10 zile postpartum, sunt tranzitorii si nu deterioreaz funcionarea. Studiile prospective au demonstrat c simptomele afective si anxioase din cursul sarcinii si baby blues" cresc riscul pentru un episod depresiv major postpartum. Un trecut personal de tulburare afectiv nonpostpartum si un istoric familial de tulburri afective cresc, de asemenea, riscul de apariie a unei tulburri afective postpartum. Factorii de risc, ratele de recuren si simptomele episoadelor afective cu debut postpartum sunt similare cu cele ale episoadelor afective nonpostpartum. Perioada de postpartum este ns unic referitor la gradul de alterri neuroendocrine si de adaptri psihosociale, impactul potenial al alptrii asupra planificrii tratamentului si implicaiilor pe termen lung ale unui istoric de tulburare afectiv postpartum asupra planificrii familiale ulterioare.
Cu debut postpartum (poate fi aplicat episodului curent sau celui mai recent episod depresiv major, maniacal sau mixt din tulburarea depresiv major sau din tulburarea bipolar l, tulburarea bipolar II, sau tulburrii psihotice scurte). Debutul episodului are loc n decurs de 4 sptmni postpartum.
424
Tulburrile Afective
recuperare interepisodic complet), de pattern sezonier si ciclare rapid. Aceti specificnd nu pot fi codifica i. Tabelul 2 indic specificanii de curs care se aplic fiecrei tulburri afective (vezi pag. 424).
Tulburarea depresiv major, episod unic Tulburarea depresiv major, recurent Tulburarea distimic Tulburarea bipolar l, episod maniacal unic Tulburarea bipolar l, cel mai recent episod hipomaniacal Tulburarea bipolar l, cel mai recent episod maniacal Tulburarea bipolar l, cel mai recent episod mixt Tulburarea bipolar l, cel mai recent episod depresiv Tulburarea bipolar l, cel mai recent episod nespecificat Tulburarea bipolar II, hipomaniacal Tulburarea bipolar II, depresiv Tulburarea ciclotimic X X X X X
X X X
X X X
X X X
X X
X X
X X
425
Cele patru reprezentri grafice de mai jos ilustreaz evoluiile tipice. A prezint evoluia tulburrii depresive majore recurente, n care nu exist tulburare distimic anterioar si n care, de asemenea, exist o perioad de remisiune complet ntre episoade. Acest pattern de evoluie are cel mai bun prognostic. B prezint evoluia tulburrii depresive majore recurente n care nu exist tulburare distimic anterioar, dar n care simptome proeminente persist ntre cele dou episoade mai recente, adic, este atins nu mai mult dect o remisiune parial. C prezint patternul rar (prezent la mai p uin de 3% dintre indivizii cu tulburare depresiv major) de tulburare depresiv major recurent, cu tulburare distimic anterioar, dar cu recuperare interepisodic complet ntre cele mai recente dou episoade. D prezint evoluia tulburrii depresive majore recurente, n care exist o tulburare distimic anteceden, dar n care nu exist nici o perioad de remisiune complet ntre cele mai recente dou episoade. Acest pattern, denumit frecvent depresie dubl" (vezi pag. 377), este observat la aproxim ativ 20%-25% dintre indivizii cu tulburare depresiv major. n general, indivizii cu un istoric de fr recuperare interepisodic complet" prezint o persisten a acestui pattern ntre episoadele urmtoare. De asemenea, ei par a avea foarte probabil ma i multe episoade depresive majore dect cei cu recuperare interepisodic complet. Tulburarea distimic anterioar primului episod de tulburare depresiv major, este foarte posibil s fie asociat ulterior cu lipsa recuperrii interepisodice complete. Ace ti specificani pot fi aplicai, de asemenea, perioadei de timp dintre cele mai recente dou episoade n tulburarea bipolar I sau tulburarea bipolar II, pentru a indica prezena sau absena simptomatologiei afective.
A. Recurent, cu recuperare interepi sodic complet, fr tulburare distimic. B. Recurent, fr recuperare interepisodic complet, fr tulburare distimic. C. Recurent, cu recuperare interepisodic complet, suprapus peste tulburarea distimic (de asemenea, se codi fic si 300.4). D. Recurent, fr recuperare interepisodic complet, suprapus peste tulburarea distimic (de asemenea, se codific i 300.4). ______^^____________
426
Tulburrile Afective
Tulburrile Afective
427
428
Tulburrile Afective
un pattern de ciclare rapid. Episoadele afective nu sunt n raport cu nici o faz a ciclului menstrual si apar att la femeile n premenopauz, ct si la ce le n postmenopauz. Ciclarea rapid poate fi asociat cu hipotiroidismul, anumite condiii neurologice (de ex., scleroza multipl), retardarea mental, traumatismele craniene sau tratamentul antidepresiv. Ciclarea rapid poate surveni oricnd n cursul tulburrii bipolare si poate apare si dispare, n special, dac este asociat cu utilizarea de antidepresive. Dezvoltarea unei ciclri rapide este asociat cu un prognostic mai sever pe termen lung.
Cu ciclare rapid (poate fi aplicat tulburrii bipolare l si tulburrii bipolare II). Cel puin patru episoade de perturbare afectiv care satisfac criteriile pentru un episod depresiv major, maniacal, mixt sau hipomaniacal, n cele 12 luni anterioare. Not: Episoadele sunt demarcate fie prin remisiune parial sau complet pentru cel puin 2 luni, fie printr -o comutare la un episod de polaritate opus (de ex., de la un episod depresiv major la un episod maniacal).
Tulburrile Anxioase
in aceast seciune sunt coninute urmtoarele tulburri: panica fr agorafobie, panica cu agorafobie, agorafobia fr istoric de panic, fobia specific, fobia social, tulburarea obsesivo -compulsiv, stresul posttraumatic, stresul acut, anxietatea generalizat , tulburarea anxioas datorat unei condiii medicale generale, tulburarea anxioas indus de o substan si tulburarea anxioas fr alt specificaie Deoarece atacurile de panic si agorafobia survin n contextul multora dintre aceste tulburri, setunle de criterii pentru atacul de panic si pentru agorafobie sunt menionate separat, la nceputul acestei seciuni Un atac de panic este o perioad discret n care exist debutul brusc al unei aprehensiuni, frici sau terori intense, asociate adesea cu senza ia de moarte iminent n cursul acestor atacuri sunt prezente simptome, cum ar fi scurtarea respiraiei, palpitaiile, durerea sau disconfortul precordial, senzaiile de sufocare sau de strangulare si frica de a nu nebuni" sau de a nu pierde controlul Agorafobia este anxietatea referitoare la, sau e \itaiea de locuri &au situaii din care scparea poate fi dificil (sau jenant) sau n (.are ajutorul poate s nu fie accesibil, n eventualitatea unui atac de panic sau de simptome similare panicii Panica fr agorafobie se caracterizeaz prin atacuri de panic recurente, inopinate, n legtur cu care exist o preocupare persistent Panica cu agorafobie se caracterizeaz att prin atacuri de panic recurente inopinate, ct i prin agorafobie Agorafobia fr istoric de panic se caracterizeaz prin prezena agorafobiei si a simptomelor similare panicii, fr un istoric de atacuri de panic inopinate Fobia specific se caracterizeaz prmtr -o anxietate semnificativ clinic provocat de expunerea la un anumit ob iect sau sirua'ie temut, ducnd adesea la un comportament de evitare Fobia social se caracterizeaz prmtr -o anxietate semnificativ clinic provocat de expunerea la anumite tipuri de situaii sociale sau de performan, ducnd adesea la un comportament d e evitare Tulburarea obsesivo-compulsiv se caracterizeaz prin obsesii (care cauzeaz o anxietate sau detres marcat) si/sau prin compulsn (care servesc la neutralizarea anxietii) Stresul posttraumatic se caracterizeaz prin reexpenentarea unui evenime nt traumatic extrem, acompaniat de simptome de excitaie crescut si de evitare a stimulilor asociai cu trauma Stresul acut se caracterizeaz prin simptome similare celor ale stresului posttraumatic care apar imediat, ca urmare a unui eveniment traumatic extrem Anxietatea generalizat se caracterizeaz prin cel puin 6 luni de anxietate si preocupare excesiv si persistent Tulburarea anxioas datorat unei condiii medicale generale se caracterizeaz prin simptome proeminente de anxietate, considerate a fi consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale
429
430
Tulburrile Anxioase
Tulburarea anxioas indus de o substan se caracterizeaz prin simptome proeminente de anxietate, considerate a fi consecina fiziologic direct a unui dro g de abuz, a unui medicament sau expunerii la un toxic. Tulburarea anxioas, fr alt specificaie este inclus pentru codificarea tulburrilor cu anxietate sau evitare fobic marcat care nu satisfac criteriile pentru nici una dintre tulburrile anxioase specifice definite n aceast seciune (sau simptomele anxioase n legtur cu care exist informaii inadecvate sau contradictorii). Deoarece anxietatea de separare (caracterizat prin anxietate n legtur cu separarea de figurile parentale) apare de re gul n copilrie, aceasta este inclus n seciunea Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n perioada de sugar, n copilrie sau adolescen" (vezi pag. 121). Evitarea fobic limitat la contactul sexual genital cu un partener sexual este clasificat ca aversiune sexuala si este inclus n seciunea Tulburrile sexuale si de identitate sexual" (vezi pag. 541).
Atacul de Panic
Elemente
Deoarece atacurile de panic survin n contextul oricrei tulburri anxioase ca si al altor tulburri mentale (de ex., tulburrile afective, tulburrile n legtur cu o substan ) si al unor condiii medicale generale (de ex., cardiace, respiratorii, vestibulare, gastrointestinale), textul si serul de criterii pentru atacul de panic sunt prezentate separat n aceast seciune. Caracteristica esenial a unui atac de panic o constituie o perioad distinct de fric sau de disconfort intens, acompaniat de cel puin 4 dintre 13 simptome somatice sau cognitive. Simptomele pot fi somatice sau de natur cogni tiv si includ palpitaiile, transpiraia, tremorul sau trepidaia, senzaia de scurtare a respiraiei sau de strangulare, senzaia de sufocare, durere sau disconfort precordial, grea sau detres abdominal, ameeal sau vertij, derealizare sau depersonalizare, frica de a nu-si pierde controlul sau de a nu nebuni", frica de moarte, parestezii, frisoane sau valuri de cldur. Atacul debuteaz brusc si escaladeaz rapid pn la intensitatea sa maxim (de regul n 10 minute sau mai puin) si este adesea acompaniat de sentimentul de pericol sau de moarte iminent si de dorina de a scpa. Anxietatea caracteristic atacului de panic poate fi difereniat de anxietatea generalizat prin natura sa aproape paroxistic, distinct si severitatea sa de regul mai mare. Atacurile care satisfac toate celelalte criterii, dar care au mai puin de 4 simptome somatice sau cognitive sunt denumite atacuri cu simptome limitate. Exist trei tipuri caracteristice de atacuri de panic: inopinate (nesemnalizate), circumscrise situaional (semnalizate) si predispuse situaional. Fiecare tip de atac de panic este definit printr -un set diferit de relaii ntre debutul atacului si prezena sau absena declanatorilor situaionali care pot include semnale fie externe (de ex., un individ cu claustrofobie are un atac n timp ce se afl ntr -un ascensor oprit ntre etaje) sau interni (de ex., cogniii catastrofice referitoare la consecinele palpitaiilor cardiace). Atacurile inopinate (nesemnalizate) de panic sunt definite ca fiind acelea pentru care individul nu asociaz debutul cu un declanator situaional intern sau extern (adic, atacul este perceput ca survenind
Atacul de Panic
431
spontan, din senin". Atacurile de panic circumscrise (semnalizate) situaional sunt definite ca fiind acelea n care survin aproape invariabil la expunerea, sau la anticiparea expunerii la un semnal sau declanator situaional (de ex., o persoan cu fobie social are un atac de panic la participarea sau la ideea c va trebui s vorbeasc la o ntrunire public ). Atacurile de panic predispuse situaional sunt similare cu atacurile de panic circumscrise situaional, dar nu sunt asociate invariabil cu semnale i nu survin necesarmente imediat dup expunere (de ex., atacurile este foarte posibil s apar n timp ce conduce, dar exist dai cnd individul conduce si nu are atac de panic sau dai cnd atacul de panic survine dup ce a condus o jumtate de or . Indivizii care solicit asisten medical pentru atacurile de panic vor descrie de regul frica drept intens si relateaz c ei se gndesc c sunt pe punctul de a muri, de a-i pierde controlul, de a avea un atac de cord sau un ictus, ori de a nnebuni". De regul, ei relateaz, de asemenea, dorina imperioas de a fugi oriunde din locul n care a survenit atacul. Atacurile recurente de panic inopinate devin cu timpul circumscrise sau predispuse situaional, dei atacuri inopinate pot persista. Apariia de atacuri de panic inopinate este cerut pentru diagnosticul de panic (cu sau fr agorafobie). Atacurile circumscrise si atacurile predispuse situaional sunt frecvente n panic, dar pot surveni si n contextul altor tulburri anxioase si n cel al altor tulburri mentale. De exemplu, atacurile de panic circumscrise situaional sunt experientate de majoritatea indivizilor cu fobie social (de ex., persoana experienteaz un atac de panic de fiecare dat cnd trebuie s vorbeasc n public) si cu fobii specifice (de ex., o persoan cu fobie de cini, experienteaz un atac de panic ori de cte ori ntlnete un cine care latr ) pe cnd atacurile de panic predispuse situaional survin de regul n anxietatea generalizat (de ex., dup ce a vzut la televizor programe noi care anun un declin economic, persoana devine extrem de preocup at de finanele sale i intr ntr-un atac de panic) si stresul post traumatic (de ex., victima unui viol experienteaz uneori atacuri de panic atunci cnd este confruntat cu amintirile evenimentului traumatic, cum ar fi vederea unui brbat care -i amintete de atacatorul su). n precizarea semnificaiei diagnostice difereniale a unui atac de panic, este important s se ia n consideraie contextul n care apar atacurile de panic. Distincia intre atacurile inopinate i atacurile de panic circumscri se situaional i predispuse situaional este esenial, deoarece atacurile de panic inopinate recurente sunt cerute pentru diagnosticul de panic (vezi pag. 433). A stabili dac un istoric de atacuri de panic justific diagnosticul de panic este ns c omplicat de faptul c nu totdeauna exist o relaie exclusiv ntre tipul de atac de panic i diagnostic. De exemplu, dei diagnosticul de panic necesit, prin definiie, ca cel puin unele dintre atacurile de panic s fie inopinate, indivizii cu panic relateaz frecvent c au atacuri circumscrise situaional sau predispuse situaional. Ca atare, considerarea atent a focarului anxietii asociate cu atacurile de panic, este, de asemenea, important n efectuarea diagnosticului diferenial. Spre ilustr are, s consider m cazul unei femei care un atac de panic nainte de a vorbi la o ntrunire public. Dac aceast femeie afirm c focarul anxietii sale este faptul c ea poate muri printr-un atac iminent de cord, i dac sunt satisfcute i alte crite rii de diagnostic, ea poate avea panic. Dac, pe de alt parte, aceast femeie afirm c focarul anxietii sale nu este atacul de panic n sine, ci teama de a nu fi pus n
432
Tulburrile Anxioase
dificultate sau umilit, arunci este posibil ca acea st femeie s aib fobie social. Problemele de diagnostic controversate, referitoare la cazurile de limit, sunt discutate n seciunile de Diagnostic diferenial" ale textelor pentru tulburrile n care pot apare atacuri de panic.
Agorafobia
Elemente
Pentru c agorafobia survine n contextul panicii cu agorafobie si al agorafobiei fr istoric de panic, textul si setul de criterii pentru agorafobie sunt prezentate separat n aceast seciune. Elementul esenial al agorafobiei l constituie anxietatea n legtur cu faptul de a se afla n locuri sau n situaii din care scparea poa te fi dificil (sau jenant), sau n care nu este accesibil ajutorul n eventualitatea unui atac de panic (vezi pag. 430) ori a unor simptome similare panicii (de ex., frica de a nu avea un atac subit de ameeal ori un atac de diaree) (criteriul A). Anxi etatea duce de regul la o evitare pervasiv a unei diversiti de situaii care pot include a fi singur n afara casei, sau a fi singur acas , a te afla ntr -o mulime, a cltori cu automobilul, autobuzul sau avionul ori a te afla pe un pod sau ntr -un ascensor. Unii indivizi sunt capabili s se expun ei nii situaiilor temute, dar ndur aceste experiene cu o team considerabil. Adesea individul este mai capabil s se confrunte cu situaia temut cnd este nsoit de un companion (criteriul B). Evitarea de ctre indivizi a situaiilor le poate deteriora acestora capacitatea de a se deplasa la serviciu ori de a -i ndeplini responsabilitile domestice (de ex., mersul
Panica
433
la cumprturi, ducerea copiilor la medic). Anxietatea sau evitar ea fobic nu este explicat mai bine de alt tulburare mental (criteriul C). Diagnosticul diferenial, pentru a distinge agorafobia de fobia social si de fobia specific, precum si de anxietatea de separare sever poate fi dificil, deoarece toate aceste condiii se caracterizeaz prin evitarea anumitor situaii. Problemele de diagnostic controversate pentru cazurile de limit sunt discutate n seciunile de Diagnostic diferenial" ale textelor pentru tulburrile n care comportamentul evitant este un element esenial sau asociat.
Panica
Elemente de diagnosti c
Elementul esenial al panicii l constituie prezena de atacuri de panic inopinate, recurente (vezi pag. 430), urmate de cel puin o lun de preocupare persistent n legtur cu faptul de a nu avea un alt atac de panic, team n legtur cu posibilele implicaii sau consecine ale atacurilor de panic ori o modificare semnificativ de comportament n raport cu atacurile (criteriul A). Atacurile de panic nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., intoxicaiei cu cafeina) ori ale unei condiii medicale generale (de ex.,
434
Tulburrile Anxioase
hipertiroidismul) (criteriul C), n fine, atacurile de panic nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental (de ex., de fobia specific sau social, tulburarea obsesivo-compulsiv, stresul posttraumatic sau anxietatea de separare) (criteriul D), n funcie de faptul dac sunt satisfcute sau nu criteriile pentru agorafobie (vezi pag. 433), este diagnosticat, fie 300.21 Panic cu agorafobie, fie 300.01 Panic fr agorafobie (criteriul B). Un atac de panic inopinat (spontan, nesemnalizat) este definit ca unul care nu este asociat imediat cu un declanator situaional (adic, survine din senin"). Declanatorii situaionali pot include stimuli care sunt fie externi (de ex., un obiect sau situaie fobic ) sau interni (de ex., excitaia fiziologic) pentru individ, n unele cazuri, dei un declanator situaional este evident pentru clinician, acesta poate s nu fie uor de identificat de ctre individul care experienteaz atacul de panic. De exemplu, un individ poate s nu identifice imediat excitaia fiziologic crescut indus de de o camer cald, neaerisit, sau senzaia de lein produs de statul ghemuit ca declanatori pentru un atac de panic i ca atare astfel de atacuri sunt considerate pe moment ca fiind inopinate. Sunt cerute cel puin dou atacuri de panic inopinate pentru a pune diagnosticul, dar cei mai muli indivizi au de regul mai multe. Indivizii cu panic au, de asemenea, i atacuri de panic predispuse situaional (adic, atacuri care survin foarte probabil la expunerea la un declanator situaional, dar nu sunt asociate n mod constant cu acesta). Atacurile circumscrise situaional (adic, atacurile care survin aproape constant si imediat la expunerea la un declanator situaional) pot apare, de asemenea, dar sunt mai puin frecvente. Frecvena si severitatea atacurilor de panic variaz foarte mult. De exemplu, unii indivizi au frecvent atacuri moderate (de ex., unul pe sptmn) care survin regulat timp de luni de zile, odat. Alii relateaz c au scurte accese de atacuri mai frecvente (de ex., zilnic, timp de o sptmn), separate prin sptmni sau luni fr nici un fel de atacuri sau cu atacuri mai puin frecvente (de ex., dou atacuri n fiecare lun), timp de muli ani. Atacurile limitate ca simptome (adic, atacurile care sunt identice cu atacurile de panic complete", cu excepia faptului c anxietatea sau frica subit este acompaniat de mai puin de 4 dintre cele 13 simptome adiionale) sunt foarte frecvente la indivizii cu panic. Dei distincia dintre atacurile de panic i atacurile limitate ca simptome este oarecum arbitrar, atacurile de panic complete sunt asociate cu o morbiditate mai mare (de ex., o utilizare mai mare a serviciilor de as isten medical, o deteriorare funcional mai mare, o calitate a vieii mai rea. Cei mai muli indivizi care au atacuri limitate ca simptome au avut atacuri de panic complete la un moment dat n cursul tulburrii. Indivizii cu panic manifest preocupr i sau interpret ri n legtur cu implicaiile sau consecinele atacurilor de panic. Unii se tem de faptul c atacurile indic prezena unei maladii nediagnosticate care le pericliteaz viaa (de ex., o maladie cardiac, o criz epileptic), n dispreul testrilor medicale repetate i al reasigurrilor, ei rmn temtori i sceptici n legtur cu faptul c nu au o maladie care s le pun viaa n pericol. Alii se tem c atacurile de panic sunt un indiciu al faptului c ei vor nnebuni", i vor pierd e controlul sau c sunt vulnerabili emoional. Unii indivizi cu atacuri de panic recurente i modific n mod semnificativ comportamentul (de ex., i abandoneaz serviciul) ca rspuns la atacuri, dar neag teama de a nu avea un alt atac sau preocuprile referitoare la consecinele atacurilor lor de panic. Preocuprile referitoare la atacul urmtor ori la implicaiile sale sunt asociate adesea cu apariia unui comportament de evitare care poate satisface criteriile pentru agorafobie (vezi pag. 433), n c are caz este diagnosticat panica cu agorafobie.
Panica
435
436
Tulburrile Anxioase
drept rspuns la infuzia de lactat de sodiu sau la inhalarea de bioxid de carbon, sunt mai frecvente n panic dect la subiecii de control sau la indivizii cu anxietate generalizat
Datele examinrii somatice s i condiiile medicale generale asociate. O
tahicardie tranzitorie si o cretere moderat a presiunii sanguine sistolice pot surveni n cursul unor atacuri de panic O sene de studii au identificat o comorbiditate semnificativ ntre panic si numeroase con diii si simptome medicale generale incluznd, dar nu limitate la acestea, aritmnle cardiace, hipertiroidismul, maladia pulmonar obstructiv cronic si sindromul colonului iritabil Natura asocierii (adic, relaia cauz -efect) dintre panic si aceste condiii rmne ns neclar Dei o sene de studii au sugerat c att prolapsul valvei mitrale, ct si maladia tiroidian sunt mai frecvente printre indivizii cu panic dect n populaia general, alte studii nu au constatat nici o diferen n prevalent
Prevalent
Dei ratele prevalenta pe viat ale panicii (cu sau fr agorafobie) pe eantioane comunitare au fost raportate a fi de peste 3,5%, cele m ai multe studii au raportat rate de prevalent de \%-2% Ratele de prevalent pe un an variaz ntre 0,5 % si 1,5% Ratele de prevalent ale panicii n esantioanele clinice sunt considerabil mai mari De exemplu, panica este diagnosticat la 10% dintre indivi zii trimii pentru evaluarea strii de sntate mental n unitile medicale generale, ratele de prevalent variaz ntre 10% si 30% n chnicile de ORL (tulburri vestibulare), pneumologie si neurologie, si cresc pn la 60% n chnicile de cardiologie Aproximativ o treime pan la jumtate dintre indivizii diagnosticai cu panic n esantioanele comunitare au, de asemenea, agorafobie, cu toate c un procent mult mai mare de agorafobie este ntlnit n esantioanele clinice
Evoluie
Etatea la debut a panicii -variaz considerabil, dar cel mai frecvent se situeaz ntre ultima parte a adolescentei si mijlocul anilor 30 Poate exista o distribuie bimodal cu un pic n ultima parte a adolescentei si cu un al doilea pic, mai mic, la mijlocul anilor 30 Un mic numr de cazuri ncep n copilrie, iar debutul dup etatea de 45 de ani este inuzual, dar poate surveni Descrierile retrospective ale indivizilor vzui n condiii clinice sugereaz c evoluia uzual este cronic, dar cu ameliorri si agravri Unu indivizi p ot avea accese episodice, cu ani de
Panica
437
remisiune ntre ele, iar alii pot avea o simptomatologie sever continu. Atacurile cu simptome limitate sunt mai frecvente, dac evoluia panicii este cronic . Dei agorafobia poate surveni oricnd, d ebutul su are loc de regul n primul an de la apariia atacurilor de panic recurente. Evoluia agorafobiei si relaia sa cu evoluia atacurilor de panic sunt variabile, n unele cazuri, o reducere sau remisiune a atacurilor de panic poate fi urmat st rns de o reducere corespunztoare a evitrii agorafobice i a anxietii, n altele, agorafobia poate deveni cronic, indiferent de prezena sau absena atacurilor de panic. Unii indivizi relateaz c ei pot reduce frecvena atacurilor de panic prin evi tarea anumitor situaii. Studiile de urmrire natural a indivizilor tratai n uniti de cur teriar (care pot selecta pentru un grup de prognostic sever) sugereaz c la 6-10 ani dup tratament, aproximativ 30% dintre indivizi sunt bine, 40% -50% sunt ameliorai, dar simptomatici, iar restul de 20% -30% au simptome care sunt aceleai sau chiar mai severe.
Pattern familial
Este posibil ca rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu panic s prezinte panic de 8 ori mai mult (dect populaia general ). S-a constatat c dac panica debuteaz nainte de etatea de 20 ani, este posibil ca rudele de gradul I s aib panic de 20 de ori mai mult (dect populaia general), n condiii clinice ns, jumtate pn la trei sferturi dintre indivizii cu panic n u au nici o rud biologic de gradul I afectat. Studiile pe gemeni indic o contribuie genetic la dezvoltarea panicii.
Diagnostic diferenial
Diagnosticul de panic nu se pune dac atacurile de panic sunt considerate a fi consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale, caz n care este diagnosticat o tulburare anxioas datorat unei condiii medicale generale (vezi pag. 476). Exemplele de condiii medicale generale care pot cauza atacuri de panic includ hipertiroidismul, hiperparatir oidismul, feocromocitomul, disfunciile vestibulare, crizele epileptice i condiiile cardiace (de ex., aritmiile, tahicardia supraventricular). Testele de laborator adecvate (de ex., concentraiile calciului seric pentru hiperpatiroidism) sau examinril e somatice (de ex., pentru condiiile cardiace) pot fi utile n precizarea rolului etiologic al unei condiii medicale generale. De asemenea, panica nu este diagnosticat, dac atacurile de panic sunt considerate a fi consecina fiziologic direct a unei substane (adic, a unui drog de abuz, a unui medicament), n care caz este diagnosticat o tulburare anxioas indus de o substan (vezi pag. 479). Intoxicaia cu stimulante ale sistemului nervos central (de ex., cu cocain, amfetamine, cafeina) sau cu cannabis si abstinena de deprimante ale sistemului nervos central (de ex., alcoolul, harbituricele) pot precipita un atac de panic. Dac ns, atacurile de panic continu s survin i nafara contextului de uz de o substan (de ex., mult timp dup ce efectele intoxicaiei sau abstinenei au ncetat), trebuie s fie luat n consideraie diagnosticul de panic, n plus, deoarece panica precede uzul de o substan la unii indivizi si poate fi asociat cu un uz crescut de o substan n scop de automedica ie, trebuie luat un istoric detaliat pentru a stabili dac individul a avut un atac de panic anterior uzului excesiv de substan. Dac acesta este cazul, trebuie luat n consideraie un
438
Tulburrile Anxioase
diagnostic de dependen sau abuz de o sub stan. Elemente, cum ar fi debutul dup etatea de 45 de ani sau prezena de simptome atipice n cursul unui atac de panic (de ex., vertij, pierderea cunotinei, pierderea controlului vezicii urinare sau intestinului gros, cefalei, dizartrie sau amnezie) sugereaz posibilitatea ca o condiie medical general sau o substan s fie cauza simptomelor atacului de panic. Panica trebuie s fie distins de alte tulburri mentale (de ex., de alte tulburri anxioase si de tulburrile psihotice) care au ca eleme nt asociat atacuri de panic. Prin definiie, panica este caracterizat prin atacuri de panic inopinate (spontane, nesemnalizate, din senin"). Aa cum s -a discutat anterior (vezi pag. 430), exist trei tipuri de atacuri de panic inopinate, circumscrise situaional i predispuse situaional. Prezena de atacuri de panic inopinate recurente, fie iniial, fie mai trziu n cursul evoluiei, este necesar pentru diagnosticul de panic. Din contra, atacurile de panic survenind n contextul altor tulburri anxioase sunt circumscrise situaional sau predispuse situaional [de ex., n fobia social sunt declanate de situaii sociale; n fobia specific sunt declanate de un obiect sau de o situaie; n anxietatea generalizat sunt declanate de preocupare; n tulburarea obsesivo -compulsiv sunt declanate de expunerea la un obiect sau situaie n legtur cu o obsesie (de ex., expunerea la murdrie a cuiva cu obsesia contaminrii); n stresul posttraumatic sunt declanate de stimuli care amintesc stresorul]. n unele cazuri, individul poate avea dificulti n identificarea semnalelor declanatoare ale atacului de panic . De exemplu, un individ cu stres posttraumatic poate avea un atac de panic declanat de cogniii sau simptome fiziologice similare cu acele a care survin n cursul evenimentului traumatic (de exemplu, aritmii cardiace, sentiment de detaare). Aceste simptome pot s nu fie asociate uor de ctre individ cu evenimentul declansant. Dac atacurile de panic survin numai n situaii care pot fi asociate cu evenimentul traumatic, atunci atacurile de panic trebuie s fie atribuite stresului posttraumatic. De exemplu, la o persoan care a fost violat n timp ce se afla singur acas i care experimenteaz atacuri de panic numai cnd nu se afl nimeni n jur, trebuie luat n considerare diagnosticul de stres posttraumatic n locul diagnosticului de panic. Dac ns persoana experimenteaz atacuri de panic inopinate i n alte situaii, atunci trebuie luat n considerare diagnosticul adiional de pan ic. Focalizarea anxietii ajut, de asemenea, la diferenierea panicii cu agorafobie de alte tulburri caracterizate prin comportamente de evitare. Evitarea agorafobic este asociat cu anxietatea referitoare la posibilitatea de a nu avea un atac de panic sau senzaii similare panicii, pe cnd evitarea n alte tulburri este asociat cu o preocupare referitoare la consecinele negative sau duntoare datorate obiectului sau situaiei temute (de ex., frica de scrutare, de umilire i de punere n dificultate, n fobia social; cderea dintr -un loc nalt n fobia specific de nlimi; separarea de prini n anxietatea de separare; persecuia n tulburarea delirant). Diferenierea fobiei specifice de tip situaional, de panica cu agorafobie poate fi extrem de dificil, deoarece ambele tulburri pot include atacuri de panic si de evitare la aceleai tipuri de situaii (de ex., la condus, zbor, transport public, spaii nchise).Tipic, panica cu agorafobie este caracterizat prin debutul iniial al unor atacuri de panic inopinate i evitarea ulterioar a numeroase situaii considerate a
Panica
439
fi posibili declanatori ai atacurilor de panic. Tipic, fobia specific de tip situaio nal, este caracterizat prin evitare situaional, n absena unor atacu ri de panic inopinate recurente. Unele tablouri clinice cad ntre aceste patternuri si necesit judecata clinic n alegerea celui mai adecvat diagnostic. Patru factori pot fi utili n efectuarea acestei judeci: focarul anxietii, tipul si numrul atac urilor de panic, numrul situaiilor evitate si nivelul anxietii intercurente. De exemplu, un individ, cruia mai nainte nu -i era fric de ascensoare sau nu le evita, are un atac de panic ntr-un ascensor si ncepe s se team s mai mearg la servici u, pentru c este obligat s ia ascensorul pn la biroul su de la etajul 24. Dac acest ins are n continuare atacuri de panic numai n ascensoare (chiar dac focarul anxietii este atacul de panic), atunci un diagnostic de fobie specific poate fi ma i adecvat. Dac, ns, individul experienteaz atacuri de panic inopinate n alte situaii, i ncepe s evite sau s ndure cu team alte situaii din cauza anticiprii anxioase a unui atac de panic, atunci poate fi justificat un diagnostic de panic cu agorafobie, n afar de aceasta, prezena unei aprehensiuni pervasive n legtur cu faptul de a avea un atac de panic, chiar cnd nu anticipeaz expunerea la o situaie fobic, justific, de asemenea, diagnosticul de panic cu agorafobie. Dac individul are atacuri de panic inopinate ulterioare n alte situaii, dar nu dezvolt n plus nici evitare sau ndurarea cu team, atunci diagnosticul adecvat ar putea fi panica fr agorafobie. Dac focarul evitrii nu este n legtur cu faptul de a avea un atac de panic, ci intereseaz alte catastrofe (de ex., un traumatism datorat ruperii cablului unui ascensor), atunci poate fi luat n consideraie diagnosticul adiional de fobie specific. n mod similar, distincia dintre fobia social i panica cu agorafob ie poate fi dificil, n special cnd exist numai evitarea situaiilor sociale. De exemplu, indivizii cu panic cu agorafobie si cei cu fobie social pot evita ambii situaiile de mbulzeal (de ex., centrele comerciale mari, reuniunile de societate). Foc arul anxietii si tipul de atacuri de panic pot fi utile n efectuarea acestei distincii. De exemplu, un individ care nu a avut anterior frica de a vorbi n public, are un atac de panic n timp ce ine 6 conferin, si ncepe s se team s nu se dea n spectacol. Dac ulterior, acest individ are atacuri de panic numai la situaii de funcionare social si dac aceste atacuri sunt nsoite de frica de a nu fi pus n dificultate si umilit, atunci poate fi oportun diagnosticul de fobie social. Dac ns , individul continu s experienteze atacuri de panic inopinate si n alte situaii, atunci ar putea fi justificat diagnosticul de panic cu agorafobie. Indivizii cu fobie social se tem de scrutare, si au rar un atac de panic cnd sunt singuri, pe cnd indivizii cu panic cu agorafobie pot fi mai anxiosi n situaiile n care trebuie s se afle fr un companion de ncredere, n afar de aceasta, atacurile de panic nocturne care deteapt un individ din somn sunt caracteristice panicii. Cnd sunt satisfcute criteriile, att pentru panic, ct si pentru alt tulburare anxioas sau afectiv, trebuie s fie diagnosticate ambele tulburri. Dac ns, apar atacuri inopinate de panic n contextul altei tulburri (de ex., tulburarea depresiv major sau anxietatea generalizat), dar nu sunt acompaniate timp de o lun sau mai mult de teama de a nu avea atacuri ulterioare, de preocupri asociate sau de o modificare de comportament, diagnosticul adiional de panic nu este pus. Pentru c indivizii cu panic i p ot autotrata simptomele, tulburrile comorbide n legtur cu o substan, (cel mai adesea n legtur cu cannabisul, alcoolul i cocaina) nu sunt rare.
440
Tulburrile Anxioase
441
442
Tulburrile Anxioase
prezent o condiie medical general asociat (de ex., o condi ie cardiac), frica de a fi incapacitat sau pus n dificultate de apariia simptomelor (de ex., de lein) este clar n exces fa de cea care este asociat de regul cu condiia (criteriul D). Cnd este pus un diagnostic de agorafobie fr. istoric de pan ic, trebuie s ne asigurm c evitarea este caracteristic agorafobiei i nu poate fi explicat mai bine de alt tulburare de pe axa I (de ex., fobia specific sau fobia social) sau de pe axa II (de ex., tulburarea de personalitate evitant ).
Prevalent
n condiii clinice, aproape toi indivizii (peste 95%) care prezint agorafobie au, de asemenea, un diagnostic curent (sau istoric) de panic. Din contra, prevalenta agorafobiei fr istoric de panic pe esantioanele epidemiologice a fost raportat ca fiind mai mare dect cea pentru panica cu agorafobie. Problemele referitoare la evaluare par a fi exagerat ns procentele raportate n studiile epidemiologice. Mai recent, indivizii dintr -un studiu epidemiologie crora le -a fost pus diagnosticul de agorafobie fr istoric de panic, au fost reevaluai de clinicieni utiliznd scheme de interviuri standardizate. S -a constatat c majoritatea prezentau fobii specifice i nu agorafobie.
Evoluie
Se tie relativ puin despre evoluia agorafobiei fr istoric de panic. Date de istoric sugereaz c unele cazuri pot persista timp de ani si pot fi asociate cu o deteriorare considerabil.
Diagnostic diferenial
Agorafobia fr istoric de panic se distinge de panica cu agorafobie prin absena unui istoric de atacuri de panic inopinate i recurente. Evitarea n agorafobia fr istoric de panic rezult din frica de incapacitate sau umilire datorat simptomelor similare panicii, subite, imprevizibile, mai curnd dect din frica de un atac complet de panic, aa cum este cazul n panica cu agorafobie. Diagnosticul de panic cu agorafobie rmne adecvat n cazurile n care atacurile de panic se remit, dar agorafobia continu s fie experiena ta. Alte motive de evitare trebuie, de asemenea, s fie distinse de agorafobia fr istoric de panic, n fobia social, indivizii evit situaiile sociale sau de funcionare n care ei se tem c pot aciona ntr -un mod umilitor sau jenant, n fobia specific, indivizii evit obiectul sau situaia specific temut, n tul burarea depresiv major, indivizii pot evita s plece de acas din cauza apatiei, pierderii energiei si anhedoniei. Fricile de persecuie (ca n tulburarea delirant) si fricile de contaminare (ca n tulburarea obsesivo -compulsiv) pot duce, de asemenea, frecvent la evitare, n anxietatea de separare, copiii evit situaiile care -i duc departe de cas sau de rudele apropiate.
padsE un ap snpojd jedppuE jnpipnfajd ad E4Ei4uaD J 34Eod EDIIJ -pupads nes paiqo un nD SIIUJEJUI o EZEsdppuE pup uo 'ei uazajd ui EJJE as pueo nes EAisaDX3 s e^ua^sisjad ' E4eDiEui EDUJ o EZE34U3iiadx3 jnpAipuj 'O jnuajiD) (EDiuEd ap Duosi EJEJ BqojBJOB no BDiuEd 'EjEpos Eiqoj 'ajBJBdas ap Ea4E43ixuE 'Dp 'EAisnduiOD-OAisasqo BajBinqjn^ ap /-xa ap) EjB4uaui aiBjnqjn; BjB ap auq IBUI aBDi^xa 4uns nu piqoj BaiBiAa nBS BDiuBd ap ajun^Be 'Ba^Baxuv '(d inuaiiD) aDijpads pqoj njBDpsouSBp Ba^uiBui iun] 9 upnd aD ^esisaad J BS amqan aauioduis 'IUB 81 3P ea}B}3 qns iziAipu Bq "(H inuauD) aiqoj o B3AB B ap jndBj ap iqBiapisuoD e^Esaiap asa BUBOSjad BDBP uo 'eepos B}EIA nBS BjEUOisajojd BaiBuoipunj no 'lauEOSiad E EUEippoD Eupnj no AiEDijiuuias EZEaiajiau njnjnuns uiuBui B ESEOXUB EajBdppuE nss EDUJ 'EaaEiiAa B3Bp iBuinu asa jnDpsouEQ "(Q inua ^uo) BuiBa no }Einpui a^sa uoaun isap Diqoj jnnmps 'BasapB IBUI p^ 'ndoj nD JHZBD aij nu ES aBod EsaDB '(D B4BDiji4snau s asa BAisaJxa a^sa joy EDIJJ BD DsounDaj ajEjnqyn EjSEaDE s iiuaDsaopE ED aBo; n^ '(Q 'Bd IZBA) |Euoi4Bn;s sndsipajd nBS suDsumDjp EDiuBd ap DB4B mun BUIJOJ Bnj aEod sundsEJ 4530 v '(9 4Eip3Uii SOIXUB sundsBJ un jiqEUBAui EDBOAOjd oiqoj jnjnuips BJ (V jnuaiJD) JBp 34nDsounD3J ij ^od SJBD '3su3suinDjp ipEnis nES 34D3iqo 3p B4U34Sisi3d s B4B3JBUI EDUj 3in44SuoD yi sDijpads aiqoj E jBpuasa yn4uauiag
JE
|p ap
9|ejaua6 a|eD!paai uiipuoD jaun uo (luatueDipatu un 'znqe ap Bojp un ' -xa ap) aiue;sqns laun a|e apajjp aD|6o|Ojzjj. joppa^a ezeajo;ep as nu eajeqjnijad '3 '(Ot'V '6ed jzaA) eDiued njiuad aiuauD eiepopm a;nDej.s|ies ;so.(. ne nu 'a (aajeip nes e|eaiaaie '-xa ap) ipmed ajeiiuujs aujoidoijs joun e ajiuede ap BDUJ. nD ejnie6a| ui (17 -6ed zaA) ja!qoj.ejo6e eiuazajj 'V
ap
I BJBJ. eiqoj.ejo6v
ZZ'00
ap
BjEDpaui EiipuoD nD ejnSaj ap BBpose eaD ap Bej saDxa UT JEp 3453 BaiBiAa nBS BDUJ BDEP Euinu 'snd aij ES ainqsi BDiuBd
ap DIJO4SI BJBJ 9iqOJBIOB ap jnDI4SOUEia -(UOJl3 apBJBUI HD pIApUI Un B BSSJBp
'X3 ap) 34B4nDyip ui isnd j E ap nBS (uo4izuBJ4 aDiuiaiDS unDB4B nD pApui un BJ jnusaj '-xa 3p) B4pBdBDUi y nu B 3p jojdEj nD Bine3y ui aeaj io\iivdnyosid is ajaun E4A3 4od 3jBJ3U3 ajEDipaui ii4'ipuoD a4iumuB nD iiziApuj
(e|duJ!S eiqoj 'jouaue) BD^
63'00
'mnm^HUp
444
Tulburrile Anxioase
obiectului sau situaiei (de ex., un individ se poate teme de o cltorie cu avionul din cauza faptului c este preocupat de cderea avionului, se poate teme de cini din cauza preocuprilor n legtur cu faptul de a fi muscat ori se teme s conduc din cauza preocuprilor n legtur cu faptul c ar putea fi lovit de alte vehicule pe strad). Fobiile specifice pot implica, de asemenea, preocupri n legtur cu pierderea controlului, panicarea, manifest rile somatice ale anxiet ii si fricii (cum ar fi creterea ritmului cardiac sau scurtarea respiraiei) i leinul, care pot surveni la expunerea la obiectul temut. De exemplu, indivizii care se tem de snge i de plgi pot fi, de asemenea, preocupai i de posibilitatea apariiei unui lein; indivizii crora le este fric de nlimi pot fi, de asemenea, preocupai de ameeal, iar cei care se tem de situaii de spaii nchise pot fi, de asemenea, preocupai de faptul de a nu-si pierde controlul i de a nu vocifera. Aceste preocupri pot fi extrem de puternice n tipul situational de fobie specific . Anxietatea este aproape constant simit imediat la confruntarea cu stimulul fobie (de ex., o persoan cu o fobie specific de p isici va avea aproape constant un rspuns anxios imediat cnd este forat s se confrunte cu o pisic). Nivelul anxietii sau fricii variaz de regul n funcie, att de gradul de apropiere de stimulul fobie (de ex., frica se intensific pe msur ce pi sica se apropie si diminua pe msur ce pisica se deprteaz), ct si de gradul n care este limitat scparea de stimulul fobie (de ex., frica se intensific pe msur ce ascensorul se apropie de jumtatea drumului dintre etaje si diminua cnd se deschide ua la etajul urmtor). Intensitatea fricii poate s nu fie ns totdeauna n raport predictibil cu stimulul fobie (de ex., o persoan care se teme de nlimi poate experiena grade diferite de fric, atunci cnd traverseaz acelai pod n ocazii diferit e). Uneori, atacuri de panic autentice sunt experientate ca rspuns la stimuli fobiei, n special cnd persoana trebuie s rmn n situaie sau crede c scparea este imposibil. Ocazional, atacurille de panic sunt ntrziate si nu apar imediat la conf runtarea cu stimulul fobie. Aceast ntrziere este mai probabil n tipul situational. Deoarece o anxietate anticipatorie intens survine cnd persoana este confruntat cu necesitatea de a intra ntr -o situaie fobic, astfel de situaii sunt de regul ev itate. Mai rar, persoana se foreaz s ndure situaia fobic, dar aceasta este experientat cu o anxietate intens. Adulii cu aceast tulburare recunosc c fobia este excesiv sau nejustificat . Diagnosticul va fi cel de tulburare delirant n loc de f obie specific la un individ care evit un ascensor din cauza convingerii c acesta a fost sabotat i care nu recunoate c frica sa este excesiv si nejustificat, n afar de aceasta, diagnosticul nu va fi pus dac frica este motivat, dat fiind contextu l de stimuli (de ex., frica de a nu fi mpucat ntr-uri perimetru de vntoare sau ntr -un cartier periculos). Contientizarea naturii excesive sau nejustificate a fricii tinde s creasc cu etatea i nu este necesar pentru a pune diagnosticul la copii. Fricile de obiecte sau de situaii circumscrise sunt foarte frecvente, n special n copil rie, dar n multe cazuri gradul de deteriorare este insuficient pentru a justifica un diagnostic. Dac fobia nu interfereaz semnificativ cu funcionarea individului sau nu cauzeaz o detres marcat, diagnosticul nu este pus. De exemplu, o persoan creia i este fric de erpi pn la punctul de a manifesta o fric intens n prezena erpilor, nu va primi diagnosticul de fobie specific dac triete ntr-o zon lipsit de erpi, nu-si restrnge activitatea de frica erpilor i nu este detresat de faptul c -i este fric de erpi.
445
Subtipuri
Urmtoarele subhpun pot fi specificate pentru a indica centra rea fricii sau evitrii n fobia specific (de ex , fobie specific de tip de animale) De animale Acest subtip trebuie s fie specificat dac frica este provocat de animale sau insecte Acest subtip are n general debutul n copilrie De mediu natural Acest subtip trebuie s fie specificat dac frica este provocat de obiecte din mediul natural, cum ar fi furtunile, nlimile sau apa Acest subtip are n general debutul n copilrie De snge-injecii-plgi. Acest subtip trebuie specificat dac frica este provocat de vederea sngelui sau a unei plgi, ori de administrarea unei injecii sau a altor proceduri medicale invasive Acest subtip este extrem de frecvent si se caracterizeaz adesea pnntr -un rspuns vasovagal puternic De situaii Acest subtip trebuie s fie specificat dac frica este provocat de o anumit situaie, cum ar fi transportxil public, tunelele, podurile, ascensoarele, zborul, condusul sau spatiile nchise Acest subtip are o distribuie bimodal a etii la debut, cu un pic n copilrie si cu un altul la juma tatea anilor 20 Acest subtip pare a fi similar cu panica cu agorafobie sub raportul caracteristicilor sale n legtur cu ratele sexului, patternul de agregare familial si etatea la debut De alt tip Acest subtip trebuie s fie specific at dac frica este provocat de ali stimuh Aceti stimuli pot include fr c? ori evitarea situaiilor care pot duce la sufocare, \om sau contractarea unei maladii, fobia de spaiu" (adic, individul se teme s nu cada jos, dac se afl departe de un pere te sau de alte mijloace de suport fizic) si fncile copiilor de sunete puternice sau de persoane n uniform Frecventa subtipunlor m serviciile clinice penrru aduli, de la cel mai frecvent pn la cel mai rar, este urmtoarea situat ^nal de mediu natural, de sngeinjectn-plgi si de animale Studiile pe eantioane comunitare prezint un pattern uor diferit, cu fobia de nlimi, de ^iamcm, oareci si insecte mai frecvente si cu fobiile de alte animale sau de a^e elemente ale mediului natural, cum ar fi furtunile, tunetele si fulgerele mai put n irecvente Fobia de situaii de spaii nchise (un tip situational de fobie) poate fi mai frecvent la btrni n multe cazuri, este prezent mai mult dect un singur subtip de iobie specific Faptul de a avea o fobie de un subtip specific tinde s creasc probabilitatea de a avea o alt fobie din cadrul aceluiai subtip (de ex , frica de pisici si de erpi) Cnd exist mai mult dect un singur subtip de fobie, trebuie s fie menionate toate (de ex , fobie specific, de animale si de mediu natural)
446
Tulburrile Anxioase
merge de la 50% la 80%, aceste procente putnd fi mai mari printre indivizii cu fobii specifice cu debut preco ce. In condiii clinice, fobiile specifice sunt foarte frecvent diagnostice comorbide cu alte tulburri, n aceste situaii ns, fobiile specifice sunt rar centrul ateniei. Fobia specific este asociat de regul cu mai puin detres sau interfereaz ma i puin cu funcionarea dect principalele diagnostice comorbide. n general, se estimeaz c numai 12% -30% dintre indivizi solicit asisten medical pentru fobiile lor specifice, n absena altor diagnostice, solicitarea asistenei medicale pentru fobii le specifice este foarte posibil n fobiile cu deteriorare funcional mai mare (de ex., fobiile de obiecte sau de situaii care sunt ntlnite frecvent). Din contra, indivizii cu frici absurde de plgi sngernde, de proceduri medicale si condiii medica le este posibil s solicite mai puin ajutor pentru fobii.
Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate. Un
rspuns vasovagal constnd din lein este caracteristic fobiei specifice de tip snge-injecii-plgi; aproximativ 75% dintre astfel de indivizi relateaz un istoric de lein n aceste situaii. Rspunsul fiziologic este caracterizat printr -o scurt accelerare iniial a ritmului cardiac si cretere a presiunii sanguine, urmat de o decelerare a ritmului cardiac si de o scdere a presiunii sanguine care contrasteaz cu accelerarea uzual a ritmului cardiac i creterea presiunii sanguine din alte fobii specifice. Anumite condiii medicale generale pot fi exacerbate ca urmare a evitrii fobice. De exemplu, fobiile specifice de tipu l snge-injecii-plgi pot avea efecte duntoare asupra sntii dentare sau somatice, deoarece individul poate evita obinerea asistenei medicale necesare, n mod similar, frica de sufocare poate avea efecte duntoare asupra sntii, cnd alimentai a este redus la substane uor de nghiit ori cnd medicaia oral este evitat.
447
Prevalent
Dei fobiile sunt frecvente n populaia general, ele duc rar la o deteriorare sau detres suficient care s justifice un diagnostic de fobie specific. Prevalenta raportat poate varia n funcie de pragul utilizat pentru determinarea deteriorrii sau detresei si numrul de tipuri de fobie examinate. Pe esantioanele comunitare, ratele de prevalent curent mer g de la 4% la 8,8%, iar ratele de prevalent pe via merg de la 7,2% la 11,3%. Ratele de prevalent scad la cei mai n etate. De asemenea, estimrile prevalentei variaz pentru diferite tipuri de fobii specifice.
Evoluie
Primele simptome ale fobiei speci fice apar n copil rie sau la nceputul adolescenei si survin la o etate mai mic la femei dect la brbai. De asemenea, etatea medie la debut variaz n funcie de tipul de fobie specific. Etatea la debut pentru fobia specific de tip situaional tind e a fi distribuit bimodal, cu un pic n copilrie si cu un al doilea pic la mijlocul anilor 20. Fobiile specifice de mediu natural (de ex., fobia de nlimi) tind a ncepe n special n copilrie, dei multe cazuri noi de fobie de nlime apar precoce n viaa adult. Etatea la debut pentru fobiile specifice de animale si pentru fobiile specifice de snge -injecii-plgi se situeaz, de asemenea, n copilrie. Frica de un stimul este prezent de regul cu ctva timp nainte de a deveni suficient de detres ant si deteriorant spre a fi considerat fobie specifica . Factorii predispozani la debutul fobiilor specifice includ evenimente traumatice (ca de ex., a fi atacat de un animal sau nchis ntr -un dulap), atacurile de panic inopinate n situaii de temu t, observarea unora care sufer un traumatism sau care arat c le este fric (cum ar fi vederea unora care cad de la nlime sau crora le este fric n prezena unor animale) i informaiile transmise (de ex., avertismentele printeti repetate n legt ur cu periculozitatea anumitor animale sau relatrile din mass media despre cderile de avioane). Obiectele sau situaiile temute tind a implica lucruri care realmente pot reprezenta o ameninare sau au reprezentat o ameninare la un moment dat n cursul evoluiei umane. Fobiile care rezult din evenimente traumatice sau atacuri de panic inopinate tind a fi extrem de acute n dezvoltarea lor. Fobiile de origine traumatic nu au o etate caracteristic de debut (de ex., teama de sufocare care urmeaz de reg ul unui incident de sufocare sau aproape de sufocare, poate apare aproape la orice etate). Fobiile specifice din adolescen cresc ansele, fie de persisten a fobiei specifice, fie de apariie a unor fobii suplimentare n viata adult, dar nu predicteaz apariia altor tulburri. Fobiile care persist n viaa adult se remit numai rar (n aproximativ 20% din cazuri).
Pattern familial
Exist un risc crescut pentru fobiile specifice la membrii de familie ai celor cu fobii specifice. De asemenea, exist un ele date care sugereaz c poate exista o agregare n familii dup tipul de fobie (de exemplu, rudele biologice de gradul I ale persoanelor cu fobii specifice de animale este posibil s aib fobii de animale, dei nu n mod necesar de acelai animal, iar r udele biologice de gradul I ale persoanelor cu fobii specifice de tip situaional este posibil s aib fobii de situaii). Fricile de snge si de plgi au patternuri familiale extrem de puternice.
448
Tulburrile Anxioase
Diagnostic diferenial
Fobiile specifice difer de celelalte tulburri anxioase prin nivelele de anxietate intercurent. De regul, indivizii cu fobie specific, contrar celor cu panic cu agorafobie, nu se prezint cu anxietate pervasiv, deoarece frica lor este limitat la obiecte sau situaii specifice, circumscrise. Poate apare ns o anticipare anxioas generalizat n condiiile n care ntlnirile cu stimulul fobie devin foarte probabile (de ex., cnd o persoan care se teme de erpi, se deplaseaz printr -o zon de desert) sau cnd evenimente de via foreaz la o confruntare imediat cu stimulul fobie (de ex., cnd o persoan care se teme s cltoreasc cu avionul este forat de circumstane s o fac). Diferenierea fobiei specifice de tip situaional de panica cu agorafobie poa te fi extrem de dificil, deoarece ambele tulburri pot include atacuri de panic si evitarea tipurilor de situaii similare (de ex., condusul, zborul, transportul public si locurile nchise). De regul, panica cu agorafobie se caracterizeaz iniial prin debutul atacurilor de panic inopinate i ulterior prin evitarea a numeroase situaii considerate a fi declanatori posibili ai atacurilor de panic. Tipic, fobia specific de tip situaional se caracterizeaz prin evitare siruaional, n absena atacuril or de panic inopinate recurente. Unele tablouri clinice cad ntre aceste tipuri si este necesar judecata clinic pentru a selecta diagnosticul cel mai adecvat. Patru factori pot fi utili n efectuarea acestei judeci, i anume: focarul fricii, tipul i numrul atacurilor de panic, numrul situaiilor evitate i nivelul de anxietate intercurent. De exemplu, un individ, cruia mai nainte nu i -a fost fric sau nu a evitat ascensoarele, are un atac de panic ntr -un ascensor si ncepe s se team s mai mearg la serviciu din cauza necesitii de a lua ascensorul pn la biroul su de la etajul 24. Dac acest individ are n continuare atacuri de panic numai n ascensoare (chiar dac frica este centrat pe atacul de panic), atunci poate fi adecvat un diagnostic de fobie specific. Dac ns, individul experienteaz atacuri de panic inopinate n alte situaii si ncepe s evite sau s ndure cu team alte situaii din cauza fricii de un atac de panic, atunci este justificat diagnosticul de panic cu agorafobie, n afar de aceasta, prezena unei aprehensiuni pervasive n legtur cu faptul de a avea un atac de panic, chiar cnd nu anticipeaz expunerea la o situaie fobic, susine, de asemenea, un diagnostic de panic cu agorafobie. Dac individul are atacuri de panic inopinate ulterioare n alte situaii, dar nu dezvolt n plus evitare sau ndurare cu team, atunci diagnosticul adecvat trebuie s fie cel de panic fr agorafobie. Uneori sunt justificate diagnostice concomitente de fobie specific i d e panic cu agorafobie, n aceste cazuri, luarea n consideraie a focarului preocuprii individului n legtur cu situaia fobic poate fi util. De exemplu, evitarea faptului de a rmne singur din cauza temerii de a nu avea atacuri de panic inopinate justific diagnosticul de panic cu agorafobie (dac si alte criterii sunt satisfcute), pe cnd evitarea fobic ulterioar a unei cltorii cu avionul, dac este datorat temerilor n legtur cu condiiile atmosferice rele i cderea avionului, poate justifica un diagnostic adiional de fobie specific. Fobia specific i fobia social pot fi difereniate pe baza focalizrii fricilor. De exemplu, evitarea faptului de a mnca ntr -un restaurant poate avea la baz temerile n legtur cu aprecierile negativ e din partea altora (adic, fobie social), sau temerile n legtur cu sufocarea (adic, fobie specific). Contrar evitrii din fobia specific, evitarea din stresul posttraumatic urmeaz unui stresor care amenin viaa si este acompaniat de elemente n plus (de ex., reexperientarea
449
traumei i afectul coarctat). n tulburarea obsesivo -compulsiv, evitarea este asociat cu coninutul obsesiei (de ex., murdrie, contaminare). La indivizii cu anxietate de separare, nu se pune diagnosticul de fobie specific, dac comportamentul de evitare se limiteaz exclusiv la fricile de separarea de persoanele de care este ataat individul, n afar de aceasta, copiii cu anxietate de separare au adesea asociate fr ici exagerate de oameni sau de evenimente (de ex., de hoi, de sprgtori, de rpitorii de copii, de accidente de automobil, de cltorie cu avionul) care pot amenina integritatea familiei. Un diagnostic separat de fobie specific este rar justificat. Diferenierea dintre hipocondrie i o fobie specific de alt tip (adic, evitarea situaiilor care pot duce la contractarea unei maladii), depinde de prezena sau absena convingerii n existena maladiei. Indivizii cu hipocondrie sunt preocupai de frica de a avea o maladie, pe cnd indivizii cu fobie specific se tem s nu contracteze o maladie (dar nu cred c aceasta este deja prezent). La indivizii cu anorexie nervoas i bulimie nervoas, diagnosticul de fobie specific nu este pus, dac comportamentul d e evitare este limitat exclusiv la evitarea alimentelor i a semnalelor n legtur cu alimentele. Un individ cu schizofrenie ori cu alt tulburare psihotic poate evita anumite activiti ca rspuns la idei delirante, dar nu recunoate c frica sa este ex cesiv sau nejustificat. Fricile sunt foarte frecvente, n special n copilrie, dar ele nu justific diagnosticul de fobie specific dect dac exist o interferen semnificativ cu funcionarea social, educaional sau profesional ori o detres marca t n legtur cu faptul de a avea fobie.
450
Tulburrile Anxioase
451
considera anxioi, debili, nebuni" sau stupizi. Ei se tem s vorbeasc n public din cauza preocuprii c alii vor remarca tremorul vocii sau minilor l or ori pot experiena o anxietate extrem cnd converseaz cu alii, din cauza fricii c vor prea incoereni. De asemenea, ei pot evita s mnnce, s bea ori s scrie n public din cauza fricii de a nu fi pui n dificultate de faptul c alii vd c lor le tremur minile. Indivizii cu fobie social experienteaz aproape totdeauna simptome de anxietate (de ex., palpitaii, tremurturi, transpiraie, disconfort gastrointestinal, diaree, tensiune muscular, congestie facial, confuzie) n situaiile social e temute, iar n cazurile severe aceste simptome pot satisface criteriile pentru un atac de panic (vezi pag. 432). Congestia feii poate fi mai tipic pentru fobia social. Adulii cu fobie social recunosc c frica este excesiv sau nejustificat, ns n u totdeauna acesta este cazul la copii. De exemplu, diagnosticul va fi cel de tulburare delirant n loc de fobie social, la un individ care evit s mnnce n public din cauza convingerii c va fi vzut de poliie, si care nu recunoate c aceast fric este excesiv i nejustificat. De asemenea, diagnosticul nu va fi pus dac frica este justificat, dat fiind contextul de stimuli (de ex., frica de a nu fi strigat la lecie cnd nu este pregtit). Persoana cu fobie social va evita, de regul, situaiil e temute. Mai rar, persoana respectiv se va fora s ndure situaia 'social sau de performan si o va experiena cu o anxietate intens. De asemenea, o anxietate anticipatorie marcat poate surveni cu mult nainte de apariia situaiilor sociale sau pu blice (de ex., team n fiecare zi, timp de cteva sptmni, nainte de a urma un eveniment social). Poate exista un cerc vicios de anxietate anticipatorie care duce la o cogniie aprehensiv si la simptome anxioase n situaiile temute care la rndul lor duc la o funcionare realmente redus sau perceput ca redus n situaiile temute, ceea ce duce la incomodare si la creterea anxietii anticipatorii referitoare la situaiile temute, si aa mai departe. Frica sau evitarea trebuie s interfereze semnifi cativ cu rutina normal a persoanei, cu funcionarea profesional sau colar, sau cu activitile ori relaiile sociale, sau persoana trebuie s experienteze o detres marcat n legtur cu a avea fobia. De exemplu, unei persoane care se teme s vorbeasc n public, nu i se va pune diagnosticul de fobie social dac aceast activitate nu este ntlnit n mod rutinier la serviciu sau n clas, iar persoana nu este incomodat n mod special de aceasta. Fricile de a nu fi pus n dificultate n situaii soci ale sunt frecvente, dar de regul gradul de detres sau de deteriorare este insuficient pentru a justifica un diagnostic de fobie social. Anxietatea sau evitarea social tranzitorie este extrem de frecvent n copilrie si adolescen (de ex., o adolescen t poate evita s mnnce de fa cu bieii o scurt perioad de timp, apoi i reia comportamentul uzual). La cei sub 18 ani, numai simptomele care persist timp de cel puin 6 luni calific pentru diagnosticul de fobie social.
Specificant
Generalizat. Acest specificant poate fi utilizat cnd fricile sunt n legtur cu cele mai multe situaii (de ex., iniierea sau ntreinerea conversaiilor, participarea la mici grupuri, ntlniri, a vorbi reprezentanilor autoritii, a se ntreine la petreceri). Indivizii cu fobie social, generalizat se tem, att de situaiile publice de performant , ct si de situaiile sociale interacionale. Deoarece indivizii cu fobie social nu relateaz spontan ntreaga lor gam de frici sociale, este util pentru clinician s treac n revist cu individul o list
452
Tulburrile Anxioase
a situaiilor sociale si de performan . Indivizii ale cror manifestri clinice nu satisfac definiia de generalizat" compun un grup care include persoanele care se tem de o singur situaie de performan , ca si pe cei care se tem de mai multe, dar nu de majoritatea situaiilor sociale. Indivizii cu fobie social generalizat este foarte posibil s prezinte deficite n aptitudinile sociale si s aib o deteriorare social si profes ional sever.
453
temute si pot fi incapabili s identifice natura anxietii lor. Poate exista un declin n activitatea n clas, refuzul de a mai merge la scoal ori evitarea activitilor sociale si a ntlnirilor corespunztoare etii. Pentru a pune diagnosticul la copii, trebuie s existe proba capacitii de relaii sociale cu persoane familiare, iar anxietatea social trebuie s survin n situaiile cu egalii, nu doar n interaciunile cu adulii. Din cauza debutului precoce i a evoluiei cronice a tulburrii, la copii, deteriorarea tinde s ia mai curnd forma incapacitii de a atinge nivelul de funcionare ateptat, dect pe cea a declinului de la un nivel optim de funcionare. Din contra, cnd debutul are loc n adolescen, tulburarea poate duce la scdere n funcionarea social sau colar. Studiile epidemiologice i pe baza comunitar sugereaz c fobia social este mai frecvent la femei dect la brbai, n cele mai multe eantioane clinice, sexel e sunt fie egal reprezentate, fie majoritatea sunt brbai.
Prevalent
Studiile epidemiologice i pe baz comunitar au raportat o prevalent pe viat a fobiei sociale mergnd de la 3% la 13%. Prevalenta raportat poate varia n funcie de pragul utilizat pentru a determina detresa sau deteriorarea si numrul de tipuri de situaii sociale trecute n mod specific n revist, ntr -un studiu, 20% au relatat o fric excesiv de vorbitul sau funcionarea n public, dar numai aproximativ 2% par a experiena o deteriorare sau detresa suficient pentru a justifica un diagnostic de fobie social, n populaia general, cei mai muli indivizi cu fobie social se tem s vorbeasc n public, n timp ce mai puin de jumtate se tem s vorbeasc cu strinii sau s ntlneasc lume nou. Alte frici de performan (de ex., mncatul, butul sau scrisul n public ori utilizarea unei toalete publice) par a fi mai puin frecvente, n condiii clinice, marea majoritate a persoanelor cu fobie social se tem de mai mult dect de un singur tip de situaie social. Fobia social este rar un motiv de internare n spital, n clinicile cu pacieni ambulatori, procentele de fobie social s au situat ntre 10% si 20% dintre indivizii cu tulburri anxioase, dar procentele variaz larg n funcie de loc.
Evoluie
Fobia social debuteaz de regul n adolescen, aprnd uneori fr un istoric de inhibiie social sau timiditate n copilrie. Unii indivizi relateaz un debut precoce n copilrie. Debutul poate surveni brusc, dup o experien stresant sau umilitoare, ori poate fi insidios. Evoluia fobiei sociale este adesea continu. Tulburarea dureaz frecvent toat viaa, dei se poate atenua ca intensitate sau remite n perioada adult. Severitatea deteriorrii poate fluctua cu stresorii i exigenele vieii. De exemplu, fobia social poate diminua dup ce o persoan cu frica de ntlniri se cstorete, i reapare dup moartea soului (soiei). O avansare profesional la o poziie care necesit vorbitul n public poate duce la apariia une i fobii sociale la cineva care anterior nu a trebuit s vorbeasc niciodat n public.
Pattern familial
Fobia social pare a surveni mai frecvent printre rudele biologice de gradul I ale celor cu tulburarea, n comparaie cu populaia general. Datele pent ru acesta sunt mai puternice pentru subtipul generalizat.
454
Tulburrile Anxioase
Diagnostic diferenial
Indivizii, att cu atacuri de panic, ct si cu evitare social, reprezint uneori o posibil problem dificil de diagnostic. De regul, panica cu agorafobie este caracterizat iniial prin debutul unor atacuri de panic si ulterior prin evitarea a o mulime de situaii considerate a fi posibili declanatori ai atacurilor de panic. Dei situaiile sociale pot fi evitate n panica datorat fricii de a nu fi vzut avnd un atac de panic, panica este caracterizat prin atacuri de panic inopinate recurente care nu sunt limitate la situaii sociale, iar diagnosticul de fobie social nu este pus cnd singura fric social este aceea de a nu fi vzut av nd un atac de panic. Fobia social este caracterizat de regul prin evitarea situaiilor sociale n absena atacurilor de panic inopinate recurente. Cnd survin atacuri de panic, acestea iau forma unor atacuri de panic circumscrise situaional (de ex. , o persoan, cu frica de a nu fi pus n dificultate cnd vorbete n public, experienteaz atacuri de panic provocate numai de vorbitul n public sau de alte situaii sociale). Unele tablouri clinice cad ntre aceste exemple i necesit judecata clinic pentru alegerea celui mai adecvat diagnostic. De exemplu, un individ, care nu a avut anterior frica de a vorbi n public, are un atac de panic n timp ce ine o conferin i ncepe s se team s nu se dea n spectacol. Dac acest individ are ulterior un atac de panic numai n situaii de performan social (chiar dac frica este centrat pe panic), atunci poate fi justificat un diagnostic de fobie social. Dac ns, individul continu s experienteze atacuri de panic inexpectate, atunci ar putea fi justificat un diagnostic de panic cu agorafobie. Dac sunt satisfcute criteriile, att pentru fobia social, ct i pentru panic, ambele diagnostice pot fi puse. De exemplu, un individ, cu frica de, i evitarea celor mai multe situaii sociale durnd din totdeauna (fobie social) dezvolt mai trziu atacuri de panic n situaii nonsociale si o varietate de comportamente de evitare suplimentare (panic cu agorafobie). Evitarea situaiilor din cauza fricii de o posibil umilire este extrem de evident n fobia social, dar poate surveni, de asemenea, n panica cu agorafobie i n agorafobia fr istoric de panic. Situaiile evitate n fobia social sunt limitate la cele care implic o posibil scrutare de ctre ali oameni. Fricile din agorafobia fr istoric de panic implic de regul o mulime de situaii caracteristice care pot sau nu implica scrutarea de ctre alii (de ex., a fi singur n afara casei sau a fi singur acas; a te afla pe un pod sau ntr -un ascensor; a cltori cu autobuzul, trenul, automobilul sau avionul). Rolul unui companion, de asemenea, poate fi util n distingerea fobiei sociale de agorafobie (cu sau fr panic).Tipic, indivizii cu evitare agorafobic prefer s fie cu un companion de ncredere cnd se afl n situaia temut, pe cnd indivizii cu fobie social pot avea o anxietate anticipatorie intens, dar de regul nu au atacuri de panic atunci cnd rmn singuri. O persoan cu fobie social care se teme de magazinele aglomerate se va simi scrutat cu sau fr un companion s i poate fi mai puin anxioas fr povara adugat a scrutrii de ctre acesta. Copiii cu anxietate de separare pot evita situaiile sociale din cauza temerilor n legtur cu faptul de a nu fi separai de curatorul lor, a temerilor n legtur cu faptul de a nu fi pui n dificultate de necesitatea de a renuna prea din timp la ntoarcerea acas ori a temerilor n legtur cu necesitatea prezenei unui printe cnd aceasta nu este corespunztoare evolutiv. Un diagnostic separat de fobie social nu este n general justificat. Copiii cu anxietate de separare de regul se simt
455
bine n situaiile sociale din propria cas, pe cnd cei cu fobie social prezint semne de disconfort, chiar cnd situaiile temute surv in acas. Dei frica de incomodare sau de umilire poate fi prezent n anxietatea generalizat sau n fobia specific (de ex., jena n legtur cu faptul de a leina cnd i se ia snge), acesta nu este principalul focar al fricii sau anxietii individului. Copiii cu anxietate generalizat au preocupri exagerate referitoare la calitatea funcionrii lor, dar acestea survin chiar cnd nu sunt evaluai de alii, pe cnd n fobia social, eventuala evaluare de ctre alii este cheia anxietii. ntr-o tulburare de dezvoltare pervasiv si n tulburarea de personalitate schizoid, situaiile sociale sunt evitate din cauza lipsei de interes n relaionarea cu ali indivizi. Din contra, indivizii cu fobie social au capacitatea i interesul de a stabili relaii cu persoane familiare, n special la copii, pentru a se putea pune diagnosticul de fobie social, ei trebuie s aib cel puin o relaie social corespunztoare etii cu.cineva din afara familiei imediate (de ex., un copil care se simte incomodat n adunrile sociale cu egalii i evit astfel de situaii, dar care are un interes activ pentru acestea si o relaie cu un amic familiar de aceeai etate). Tulburarea de personalitate evitant are un numr de elemente comune cu fobia social i pare a se suprapune n mare msur peste fobia social generalizat. Tulburarea de personalitate evitant poate fi o variant mai sever de fobie social generalizat, adic nu este caliti distinct. La indivizii cu fobie social generalizat, diagnosticul adiional de tulb urare de personalitate evitant trebuie s fie luat n consideraie. Anxietatea social si evitarea situaiilor sociale sunt elemente asociate ale multor alte tulburri mentale (de ex., tulburarea depresiv major, tulburarea distimic, schizofrenia, tulbu rarea dismorfic corporal). Dac simptomele de anxietate sau de evitare social survin numai n cursul altei tulburri mentale i sunt considerate a fi explicate mai bine de tulburarea respectiv, diagnosticul adiional de fobie social nu se pune. Unii indivizi pot experiena o anxietate social si evitare semnificative clinic n leg tur cu o condiie medical general sau cu o tulburare mental cu simptome potenial jenante (de ex., tremorul n maladia Parkinson, balbismul, obezitatea, strabismul, cicatricile faciale sau comportamentul alimentar anormal n anorexia nervoas).Dac ns, anxietatea si evitarea social sunt limitate la preocupri referitoare la condiia medical general sau la tulburarea mental, prin convenie, diagnosticul de fobie social nu este pus. Dac evitarea social este semnificativ clinic, poate fi pus diagnosticul separat de tulburare anxioas fr nici o alt specificaie. Anxietatea de funcionare, frica de scen (tracul) si timiditatea n situaiile sociale care implic persoane nonfamiliare sunt frecvente i nu trebuie s fie diagnosticate ca fobie social, dect dac anxietatea sau evitarea duc la o deteriorare semnificativ clinic sau la o detres marcat. Copiii prezint frecvent anxietate social, n special cnd inter acioneaz cu aduli nonfamiliari. Diagnosticul de fobie social nu trebuie pus la copii dect dac anxietatea social este, de asemenea, evident n situaiile cu egalii si persist cel puin 6 luni.
456
Tulburrile Anxioa'se
457
458
Tulburrile Anxioase
o sut de ori pentru fiecare gnd. n unele cazuri, individul efectueaz acte rigide sau stereotipe, conform unor reguli elabo rate idiosincratic, fr a fi capabili s spun de ce fac aceasta. Prin definiie, compulsiile sunt, fie clar excesive, fie nu sunt conectate n mod realist cu ceea ce sunt destinate s neutralizeze sau s previn. Cele mai frecvente compulsii implic spl atul si curatul, numratul, verificatul, cererea sau solicitarea de asigurri, aciunile repetate si ordonarea. Prin definiie, adulii cu tulburare obsesivo -compulsiv recunosc la un moment dat c obsesiile sau compulsiile lor sunt excesive sau nejustif icate. Aceast cerin nu se aplic la copii pentru c ei pot fi lipsii de suficient calificare cognitiv pentru a face o astfel de judcat. Chiar la aduli exist ns o gam larg de intuire a raionalitii obsesiilor sau compulsiilor. Unii indivizi a u incertitudine n legtur cu raionalitatea obsesiilor sau compulsiilor lor si orice intuiie dat a individului poate varia de-a lungul timpului si n funcie de situaii. De exemplu, persoana poate recunoate o compulsie de contaminare ca nejustificat , cnd discut aceasta ntr-o situaie de siguran" (de ex., n cabinetul terapeutului), dar nu si cnd este forat s mnuie bani. n aceste dai, cnd individul recunoate c obsesiile si compulsiile sunt nejustificate, el poate dori sau chiar ncerca s le reziste. Cnd ncearc s reziste unei compulsii, individul poate avea sentimentul de amplificare a anxietii sau tensiunii care este adesea uurat prin cedarea la compulsie. n cursul tulburrii, dup eecuri repetate de a rezista obsesiilor sau compulsiilor, individul se poate supune lor, nu mai experienteaz dorina de a le rezista i poate ncorpora compulsiile n rutinele sale cotidiene. Obsesiile sau compulsiile trebuie s cauzeze o detres considerabil, s fie consumatoare de timp (s ia ma i mult de o or pe zi) ori s interfereze semnificativ cu rutina normal a individului, cu funcionarea profesional ori cu activitile sociale uzuale sau cu relaiile cu alii. Obsesiile sau compulsiile pot nlocui comportamentul util si satisfctor, i pot fi foarte perturbante pentru funcionarea general. Deoarece intruziunile obsesive pot distrage foarte mult, ele pot duce la o funcionare ineficient n sarcinile cognitive care cer concentrare, cum ar fi cititul sau calculatul, n afar de aceasta, muli indivizi evit obiectele sau situaiile care provoac obsesii sau compulsii. O astfel de evitare poate deveni extins i poate restrnge sever funcionarea general.
Specificant
Cu contiina maladiei redus. Acest specificant poate fi aplicat cnd, pentru cea mai mare parte a timpului n cursul episodului curent, individul nu recunoate c obsesiile sau compulsiile sunt excesive sau nejustificate.
459
La aduli, tulburarea obsesivo -compulsiv poate fi asociat cu tulburarea depresiv major, cu alte tulburri anxioase (adic , cu fobia specific, fobia social, panica, anxietatea generalizat ), cu tulburrile de comportament alimentar i cu unele tulburri de personalitate (de ex., tulburarea d e personalitate obsesivo compulsiv, tulburarea de personalitate evitant, tulburarea de personalitate dependent). La copii, aceasta poate fi asociat cu tulburri de nvare si cu tulburri de comportament disruptive. Exist o inciden crescut a tulbu rrii obsesivocompulsive la copiii si adulii cu tulburarea Tourette, cu estimri mergnd de la aproximativ 35% la 50%. Incidena tulburrii Tourette n tulburarea obsesivo compulsiv este mai redus, cu estimri cuprinse ntre 5% si 7%. ntre 20% si 30% dintre indivizii cu tulburare obsesivo -compulsiv au relatat ticuri curente sau trecute. Date de laborator asociate. Nu au fost identificate nici un fel de date de laborator care s fie diagnostice pentru tulburarea obsesivo -compulsiv. S-a constatat ns c, o varietate de date de laborator sunt anormale la indivizii cu tulburare obsesivo-compulsiv comparativ cu subiecii de control. Exist unele date, cum c unii agonisii ai serotoninei, administrai acut, cauzeaz o intensificare a simptomelor la unii indivizi cu tulburarea. Indivizii cu tulburarea pot prezenta o cretere a activitii vegetative cnd sunt confruntai n laborator cu circumstane care declaneaz o obsesie. Reactivitatea fiziologic diminua dup efectuarea compulsiilor. Datele examinrii somatice i condiiile medicale asociate. Pot fi observate probleme dermatologice cauzate de splatul excesiv cu ap sau cu detergeni caustici.
460
Tulburrile Anxioase
La aduli, aceast tulburare este la fel de frecvent la brbai si la femei. Tulburarea obsesivo-compulsiv cu debut n copilrie este ns mai frecvent la biei dect la fete.
Prevalent
Studiile comunitare au estimat o prevalent pe via de 2,5% i o prevalent pe l an de 0,5%-2,1% la aduli. Problemele metodologice cu instrumentele de evaluare utilizate au sugerat ns probabilitatea c ratele de prevalent reale sunt mult mai mici. Studiile comunitare pe copii i pe adolesceni au estimat o prevalent pe viat de l%-2,3% si o prevalent pe l an de 0,7%. Cercetrile indic faptul c ratele de prevalent ale tulburrii obsesivo -compulsive sunt similare n multe dintre diferitele culturi ale lumii.
Evoluie
Cu toate c tulburarea obsesivo -compulsiv ncepe de regul n adolescen sau precoce n viaa adult, ea poate ncepe i n copilrie. Etatea formal l a debut este mai precoce la brbai dect la femei: ntre etatea de 6 si 15 ani pentru brbai i ntre etatea de 20 i 29 ani pentru femei. Pentru cea mai mare parte, debutul este gradual, dar n unele cazuri a fost remarcat i un debut acut. Majoritatea indivizilor au o evoluie cronic, cu ameliorri i agravri, si cu exacerbarea simptomelor n relaie cu stresul. Aproximativ 15% prezint o deteriorare progresiv n funcionarea profesional si social. Aproximativ 5% au o evoluie episodic, cu simptome minime sau fr nici un fel de simptome ntre episoade.
Pattern familial
Rata de concordan pentru tulburarea obsesivo -compulsiv este mai mare pentru gemenii monozigoi dect pentru gemenii dizigoi. Rata tulburrii obsesivo compulsive la rudele biolog ice de gradul I ale indivizilor cu tulburare obsesivo compulsiv i la rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu tulburarea Tourette este mai mare dect cea din populaia general.
Diagnostic diferenial
Tulburarea obsesivo-compulsiv trebuie s fie distins de tulburarea anxioas datorat unei condiii medicale generale. Diagnosticul este cel de tulburare anxioas datorat unei condiii medicale generale atunci cnd se consider c obsesiile sau compulsiile sunt consecina fiziologic direct a unei anumite condiii medicale generale (vezi pag. 476). Aceast precizare se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic. O tulburare anxioas indus de o substan se distinge de tulburarea obsesivo -compulsiv prin faptul c o substan (de e x., un drog de abuz, un medicament ori expunerea la un toxic) este considerat a fi etiologic n relaie cu obsesiile sau compulsiile (vezi pag. 479). Gnduri, impulsuri, imagini sau comportamente intrusive sau recurente pot surveni n contextul multor alt e tulburri mentale. Tulburarea obsesivo -compulsiv nu este diagnosticat dac coninutul gndurilor sau activitilor este legat exclusiv de alt tulburare mental (de ex., preocuparea n legtur cu aspectul n tulburarea dismorfic corporal, preocupare a referitoare la un obiect sau situate temut n fobia specific sau social, smulgerea prului n tricotilomanie). Un diagnostic
461
adional de tulburare obsesivo -compulsiv poate fi ns justificat dac exist obs esii sau compulsii al cror coninut nu are nici o legtur cu alt tulburare mental. ntr-un episod depresiv major, ruminaia persistent referitoare la circumstane eventual neplcute sau referitoare la aciuni alternative posibile este frecvent si este considerat mai curnd un aspect congruent cu dispoziia al depresiei dect o obsesie. De exemplu, un individ care rumineaz c el este lipsit de valoare nu va fi considerat ca avnd obsesii, pentru c o astfel de ruminaie nu este egodistonic. Anxietatea generalizat se caracterizeaz printr -o preocupare exagerat, dar astfel de preocupri se disting de obsesii prin faptul c persoana le experienteaz ca preocupri excesive n legtur cu circumstane de via reale. De exemplu, o preocupare excesiv pe ntru faptul c individul respectiv i poate pierde serviciul constituie o team, nu o obsesie. Din contra, coninutul obsesiilor nu implic n mod caracteristic probleme de via reale, iar obsesiile sunt experientate ca inadecvate de ctre individ (de ex ., ideea detresant intrusiv c Dumnezeu /God/" este cine /dog/", spus peste umr). Dac gndurile detresante recurente se refer exclusiv la frica persoanei de a nu avea sau c deja are o maladie sever, pe baza interpretrilor eronate a simptomelor somatice, atunci trebuie s fie diagnosticat hipocondria n loc de tulburarea obsesivo-compulsiv. ns, dac teama de a nu avea o maladie este acompaniat de ritualuri, cum ar fi splatul excesiv sau comportamentul de verificare referitor la preocupri n legtur cu maladia sau cu rspndirea ei la ali oameni, atunci poate fi indicat un diagnostic adiional de tulburare obsesivo -compulsiv. Dac preocuparea major se refer la contractarea unei maladii (mai curnd dect la faptul c are o maladie) si nu sunt implicate nici un fel de ritualuri, atunci o fobie specific de maladie poate fi cel mai corespunztor diagnostic. Capacitatea individului de a recunoate c obsesiile sau compulsiile sunt excesive si nejustificate survine pe un continuum. La unii in divizi cu tulburare obsesivo-compulsiv, testarea realitii poate fi pierdut iar obsesia poate atinge proporii delirante (de ex., convingerea cuiva c a cauzat moartea unei persoane prin faptul c i-a dorit-o). n astfel de cazuri, prezena elementelor psihotice poate fi indicat printr-un diagnostic adiional de tulburare delirant sau de tulburare psihotic fr alt specificaie. Specificantul cu contiina maladiei redus" poate fi util n acele situaii care sunt la limita dintre obsesie si ideea d elirant (de ex., un individ a crui preocupare extrem de contaminare, dei exagerat, este mai puin intens dect ntr-o tulburare delirant si este justificat de faptul c germenii sunt ntr-adevr ubicuitari). Ideile delirante ruminative si comportam entele stereotipe bizare care survin n schizofrenie se disting de obsesii si de compulsii prin faptul c ele nu sunt egodistonice i nu sunt subiect de testare a realitii. Unii indivizi prezint ns simptome, att de tulburare obsesivo -compulsiv, ct i de schizofrenie i justific ambele diagnostice. Ticurile (n tulburarea ticurilor) si micrile stereotipe (n tulburarea de micarea stereotip) trebuie s fie distinse de compulsii. Un tic este o micare motorie sau o vocalizare stereotip nonrirmic , recurent, rapid, brusc (de ex., clipitul /nictaia/, protruzia limbii, curirea fundului gtului). O micare stereotip este un comportament motor nonfuncional, aparent presant, repetitiv (de ex., lovitul cu capul, legnatul corpului, autovtmarea prin muscare). Contrar unei compulsii, ticurile i micrile stereotipe sunt de regul mai puin complexe si nu sunt destinate s neutralizeze o obsesie. Unii indivizi prezint simptome, att de
462
Tulburrile Anxioase
tulburare obsesivo-compulsiv, ct si de tic (n special de tulburare Tourette), si ambele diagnostice pot fi justificate. Unele activiti, cum ar fi mncatul (de ex., tulburrile de comportament alimentar), comportamentul sexual (de ex., parafiliile), jocul de ans (de ex., jocul de ans patologic) sau uzul de o substan (de ex., dependena sau abuzul de alcool) cnd sunt ntreprinse n mod excesiv, sunt denumite compulsive". Aceste activiti nu sunt ns considerate a fi compulsii, aa cum sunt acestea definite n acest manual, pentru c de regul persoana i procur plcere din activitate si poate dori s-i reziste numai din cauza consecinelor sale deletere. Dei tulburarea de personalitate obsesivo -compulsiv i tulburarea obsesivo compulsiv au nume similare, manifestrile clin ice ale acestor tulburri sunt foarte diferite.Tulburarea de personalitate obsesivo -compulsiv nu se caracterizeaz prin prezena obsesiilor sau a compulsiilor, ci implic, n schimb, un pattern pervasiv de preocupare pentru ordine, perfecionism i contro l si trebuie s nceap precoce n viaa adult. Dac un individ prezint simptome, att de tulburare obsesivo compulsiv, ct i de tulburare de personalitate obsesivo -compulsiv, pot fi puse ambele diagnostice. Superstiiile si comportamentele de verific are repetitive sunt ntlnite frecvent n viaa de fiecare zi. Un diagnostic de tulburare obsesivo -compulsiv trebuie luat n consideraie, numai dac este extrem de consumator de timp sau duce la o deteriorare sau detres semnificativ clinic.
463
De specificat dac:
Cu contiina maladiei redus: dac cea mai mare parte a timpului n cursul episodului curent, persoana nu recunoate c obsesiile i compulsiile sunt excesive sau nejustificate
464
Tulburrile Anxioase
detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare (criteriul F) Evenimentele traumatice care sunt expenentate direct includ, dar nu sunt limitate doar la acestea, lupta armat, atacul personal violent (atac sexual, atac corporal, prdare, atac banditesc), faptul de a fi rpit, de a fi luat ostatec, atacul terorist, tortura, ncarcerarea ca prizonier de rzboi sau ntr -un lagr de concentrare, dezastrele naturale sau provocate de om, accidentele de automobil severe ori a fi diagnosticat cu o maladie care amenin viaa La copii, evenimentele traumatice sexuale pot include experienele sexuale inadecvate din punctul de vedere al dezvoltrii, fr violent ori vtmare A fi martor la evenimente include, dar nu se limiteaz la acestea, asistarea la vtmarea grav ori moartea nenatural a unei alte persoane datorat unui atac violent, unui accident, rzboi sau dezastru, ori vederea inopinat a unui cadavru sau a unei pri de cadavru Evenimentele expenentate de alii si despre care a aflat includ, dar nu se limiteaz la acestea, atacul violent la persoan, un accident ori o vtmare grav suferit de un membru al familiei sau de un amic apropiat, aflarea shni morii inopinate, subite, a unui membru al familiei ori a unui amic apropiat, ori aflarea faptului c propriul su copil are o maladie care-i amenin viata Tulburarea poate fi extrem de sever sau de lung durat, cnd stresorul este de premeditare uman (de ex, tortura, violul) Probabilitatea apariiei acestei tulburri poate creste pe msur ce intensitatea i apropierea fizic de stresor cresc Evenimentul traumatic poate fi reexpenentat n diverse moduri Frecvent, persoana are amintiri mtrusive si recurente ale evenimentului (criteriul Bl) ori vise detresante recurente n cursul crora eveni mentul este rejucat sau sau altfel reprezentat (criteriul B2) n cazuri rare, persoana expenenteaz stri disociative care dureaz de la cteva secunde pn la cteva ore sau chiar zile n timpul crora componentele evenimentului sunt retrite, iar persoan a se comport ca si cum ar experiena evenimentul n acel moment (criteriul B3) Aceste episoade, denumite adesea flash-back-un"sunt de regul scurte, dar pot fi asociate cu detres prelungit si excitaie crescut O detres psihologic intens (criteriul B4) sau o reactivitate fiziologic intens (criteriul B5) survin adesea, cnd persoana este expus la evenimente declansante care seamn cu, sau simbolizeaz un aspect al evenimentului traumatic (de ex , aniversrile evenimentului traumatic, frigul, iarna sau grzile n uniform, pentru supravieuitorii lagrelor mortn din climatele reci, cldura, umezeala, pentru veteranii luptelor din Pacificul de Sud, intrarea n orice ascensor a unei femei care a fost violat n ascensor) Stimuln asociai cu trauma sun t evitai n mod persistent Persoana face de regul eforturi deliberate pentru a evita gndunle, sentimentele sau conversaiile despre evenimentul traumatic (criteriul CI) i pentru a evita activitile, situaiile sau persoanele care deteapt amintiri de spre acesta (criteriul C2) Evitarea amintirilor poate include amnezia pentru un aspect important al evenimentului traumatic (criteriul C3) Diminuarea reactivitii la lumea extern, denumit paralizie psihic" sau anestezie emoional" ncepe de regul cu rnd dup evenimentul traumatic Individul se poate plnge de scderea considerabil a 'nteresului sau participrii la activiti plcute anterior (criteriul C4), de faptul c se simte detaat sau nstrinat de ali oameni (criteriul C5) ori c are o capaci tate considerabil redus de a simi emoiile (n special pe cele asociate cu intimitatea, tandreea si sexualitatea) (criteriul C6) De asemenea, individul poate avea sentimentul de viitor ngustat (nu se ateapt s -si fac o carier, s se cstoreasc, s aib copii ori o durat normal de viat) (criteriul C7)
465
Individul are simptome persistente de anxietate sau de excitaie crescut care nu erau prezente nainte de traum. Aceste simptome pot include dificulti de adormire sau de a rmne adormit, care se pot datora comarurilor recurente si n cursul crora este retrit evenimentul traumatic (criteriul Dl), hipervigilitate (criteriul D4), un rspuns de tresrire exagerat (criteriul D5). Unii indivizi relateaz iritabilitate sau accese coleroase (criteriul D2) ori dificultate n concentrare sau n efectuarea sarcinilor (criteriul D3).
Specificani
Urmtorii specificani pot fi utilizai pentru a specifica debutul si durata simptomelor stresului posttraumatic: Acut. Acest specificant trebuie s fie utilizat cnd durata simptomelor este de mai puin de 3 luni. Cronic. Acest specificant trebuie utilizat cnd simptomele dureaz timp de 3 luni sau mai mult. Cu debut tardiv. Acest specificant indic faptul c au trecut cel pu in 6 luni ntre evenimentul traumatic si debutul simptomelor.
466
Tulburrile Anxioase
Prevalent
Studiile pe baz comunitar indic o prevalent pe via a stresului posttraumatic de aproximativ 8% n populaia adult din Statele Unite. A ctualmente nu se dispune de informaii referitoare la prevalenta n populaia general din alte ri. Studiile pe indivizii expui riscului (de ex., grupuri expuse unor incidente traumatice specifice) ofer date variabile, cu cele mai mari rate (mergnd de "la 1/3 la mai mult de 1/2 dintre cei expui) constatate printre supravieuitorii unui viol, luptei si captivitii, internrilor pe motive etnice i politice si genocidului.
Evoluie
Stresul posttraumatic poate surveni la orice etate, inclusiv n copilr ie. Simptomele apar de regul n primele 3 luni dup traum, dei poate exista o ntrziere de luni i chiar de ani pn la apariia lor. Frecvent, reacia persoanei la traum satisface mai nti criteriile pentru tulburarea stresul acut (vezi pag. 469), c a o consecin imediat a traumei. Simptomele tulburrii si predominana relativ a reexperientrii, evitarea i simptomele de hiperexcitaie pot varia n decursul timpului. Durata simptomelor variaz, recuperarea complet survenind n decurs de 3 luni n aproximativ jumtate din cazuri, dar si cu muli alii avnd simptome care persist mai mult de 12 luni dup traum, n unele cazuri, evoluia este caracterizat prin ameliorarea i agravarea simptomelor. Reactivarea simptomelor poate surveni ca r spuns l a reamintirea traumei originale, a stresorilor de via sau a evenimentelor traumatice noi. Severitatea, durata si proximitatea expunerii la evenimentul traumatic a unui individ sunt cei mai importani factori care afecteaz probabilitatea apariiei aceste i tulburri. Exist unele date, precum c suportul social, istoricul familial, experienele din copilrie, variabilele personalitii si preexistenta tulburrilor mentale pot influena apariia stresului posttraumatic. Aceast tulburare poate apare si la indivizi fr nici un fel de condiii predispozante, n special dac stresorul este extrem.
467
Pattern familial
Exist date despre o component ereditar n transmisia stresului posttraumatic. n afar de acesta, a fost relatat c un istoric de depresie la rudele de gradul I creste vulnerabilitatea la apariia stresului posttraumatic.
Diagnostic diferenial
n stresul posttraumatic, stresorul trebuie s fie de o natur extrem (adic, s pericliteze viaa). Din contra, n tulburarea de adaptare, stresorul poate fi de orice severitate. Diagnosticul de tulburare de adaptare este adecvat, att pentru situaiile n care rspunsul la un stresor extrem nu satisface criteriile pentru stresul posttraumatic (sau pentru alt tulburar e mental specific), ct si pentru situaiile n care patternul simptomatologie al stresului posttraumatic survine ca rspuns la un stresor care nu este extrem [de ex., plecarea soului (soiei), a fi concediat ()]. Nu orice psihopatologie care apare la un individ expus la un stresor extrem trebuie s fie atribuit n mod expres stresului posttraumatic. Simptomele de evitare, siderare si cretere a excitaiei care sunt prezente naintea expunerii la stresor nu satisfac criteriile pentru diagnosticul de st res posttraumatic si necesit luarea n consideraie a altor diagnostice (de ex., o tulburare afectiv sau alt tulburare anxioas), n afar de aceasta, dac patternul de rspuns simptomatologie la stresorul extrem satisface criteriile pentru alt tulbura re mental (de ex., tulburarea psihotic scurt, tulburarea de conversie, tulburarea depresiv major), aceste diagnostice trebuie s fie puse n locul sau adiional diagnosticului de stres posttraumatic. Stresul acut se distinge de stresul posttraumatic p rin faptul c patternul simptomatologie n stresul acut trebuie s survin si s se rezolve n decurs de 4 sptmni de la evenimentul traumatic. Dac simptomele persist mai mult de l lun si satisfac criteriile pentru tulburarea stresul posttraumatic, di agnosticul este schimbat din cel de stres acut n cel de stres posttraumatic. n tulburarea obsesivo -compulsiv exist gnduri intrusive recurente, dar acestea sunt experientate ca inadecvate si nu sunt n legtur cu un eveniment traumatic experientat. Fl ashback-urile din stresul posttraumatic trebuie s fie distinse de iluzii, halucinaii si alte perturbri de percepie care pot surveni n schizofrenie, alte tulburri psihotice, tulburarea afectiv cu elemente psihotice, delirium, tulburrile induse de o substan si tulburrile psihotice datorate unei condiii medicale generale. Simularea trebuie s fie exclus n acele situaii n care remuneraia financiar, oportunitatea beneficiului si deciziile medicolegale joac un rol.
Ji
468
Tulburrile Anxioase
E. Durata perturbrii (simptomele de la criteriile B, C i D) este de mai mult de o lun. F. Perturbarea cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare.
De specificat dac:
Acut: dac durata simptomelor este mai puin de 3 luni. Cronic: dac durata simptomelor este de 3 luni sau mai mult.
De specificat dac:
Cu debut tardiv: dac debutul simptomelor survine la cel puin 6 luni dup stresor.
469
470
Tulburrile Anxioase
supravieuitorii pot s se simt culpabili pentru faptul c au rmas intaci ori pentru faptul c nu au acordat suficient ajutor celorlali. Indivi zii cu aceast tulburare se percep adesea ca avnd o responsabilitate mai mare pentru consecinele traumei dect este justificat. Pot rezulta probleme din neglijarea de ctre individ a sntii si a necesitilor de siguran fundamentale asociate cu repercursiunile traumei. Indivizii cu aceast tulburare sunt expui riscului de a dezvolta stres posttraumatic. Au fost raportate procente de stres posttraumatic de aproximativ 80% la supravieuitorii unor coliziuni ale vehiculelor cu motor si la victimele unor agresiuni violente al cror rspuns iniial la traum a satisfcut criteriile pentru stresul acut. Dup traum poate apare un comportament temerar si impulsiv.
Datele examinrii somatice $\ condiiile medicale generale asociate. Ca o
consecin a traumei pot apare diverse condiii medicale generale (de ex., traumatisme craniene, arsuri).
Prevalent
Prevalenta stresului acut ntr -o populaie expus unui stres traumatic sever depinde de severitatea si persistena traumei si de gradul de expunere la acesta. Prevalenta stresului acut n populaia general nu este cunoscut, n puinele studii disponibile, au fost raportate procente mergnd de la 14% la 33% la indivizii expui unor traume severe (de ex., a fi implicat ntr -un accident de vehicul cu motor, a fi martor la o execuie n mas ).
Evoluie
Simptomele stresului acut sunt experientate n timpul sau imediat dup traum, dureaz cel puin 2 zile si, fie se rezolv n decurs de 4 sptm ni dup terminarea evenimentului traumatic, fie diagnosticul este schimbat. Cnd simptomele persist peste o lun, poate fi indicat diagnosticul de stres posttraumatic, dac sunt satisfcute criteriile complete pentru stresul posttraumatic. Severitatea, d urata i proximitatea expunerii individului la evenimentul traumatic sunt cei mai importani factori n stabilirea probabilitii de apariie a stresului acut. Exist unele date, cum c suporturile sociale, istoricul familial, experienele copilriei, vari abilele personalitii si tulburrile mentale preexistente pot influena dezvoltarea stresului acut. Aceast tulburare poate apare si la indivizii fr nici un fel de condiii predispozante, n special dac stresorul este extrem.
Tulburrile Anxioase
471
Diagnostic diferenial
O oarecare simptomatologie urmnd expunerii la un stres extrem este ubicuitar si adesea nu necesit nici un diagnostic. Stresul acut trebuie luat n consideraie, numai dac simptomele dureaz cel puin 2 zile si cauzeaz o det res sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare sau deterioreaz capacitatea individului de a ndeplini unele sarcini necesare (de ex., obinerea asistenei necesare ori mobilizarea resurselor personale pentru a vorbi membrilor familiei despre experiena traumatic). Stresul acut trebuie s fie distins de o tulburare mental datorat unei condiii medicale generale (de ex., un traumatism cranian) (vezi pag. 181) si de o tulburare indus de o substan (de ex., n legtur cu intoxicaia cu alcool) (vezi pag. 209), care pot fi consecinele comune ale expunerii la un stresor extrem. La unii indivizi, pot surveni simptome psihotice dup un stresor extrem, n astfel de cazuri, se pune diagnosticul de tulburare psihotic scurt, n loc de cel de stres acut. Dac dup traum se dezvolt un episod depresiv major, pe lng diagnosticul de stres acut, trebuie luat n consideraie si diagnosticul de tulburare depresiv major. Un diagnostic separat de stres acut nu trebuie pus dac simptomele sunt o exacerbare a unei tulburri mentale preexistente. Prin definiie, diagnosticul de stres acut este adecvat numai pentru simptomele care apar n decurs de o lun de la stresorul extrem. Pentru c stresul p osttraumatic cere mai mult dect l lun de simptome, acest diagnostic nu poate fi pus n cursul acestei perioade iniiale de l lun. Pentru indivizii cu diagnosticul de stres acut ale cror simptome persist mai mult de l lun, trebuie luat n consideraie diagnosticul de stres posttraumatic. Pentru indivizii care au un stresor extrem, dar care prezint un pattern simptomatologie care nu satisface criteriile pentru stresul acut, trebuie luat n consideraie un diagnostic de tulburare de adaptare. Simularea trebuie exclus n acele situaii n care remuneraia financiar, oportunitatea beneficiului sau deciziile medicolegale joac un rol.
472
Tulburrile Anxioase
473
subiectiv datorat preocuprii constante , au dificulti n a controla preocuparea sau experienteaz o deteriorare asociat n domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare (criteriul E). Perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (d e ex., un drog de abuz, un medicament ori expunerea la un toxic) sau ale unei condiii medicale generale si nu survine exclusiv n cursul unei tulburri afective, tulburri psihotice sau tulburri de dezvoltare pervasiv (criteriul F). Intensitatea, durata sau frecvena anxietii i preocuprii sunt de departe disproporionate fa de probabilitatea efectiv sau impactul evenimentului temut. Persoana constat c este dificil s -si in gndurile care-i provoac nelinite de a nu interfera cu atenia acorda t sarcinilor n curs de efectuare i are dificulti n a stopa preocuparea. Adulii cu anxietate generalizat sunt preocupai adesea de circumstanele de via rutiniere, cotidiene, cum ar fi responsabilitile posibile ale serviciului, finanele, snta tea membrilor familiei, nefericirea copiilor lor ori de subiecte minore (cum ar fi problemele domestice, reparaiile mainii ori ntrzierea la ntlniri). Copiii cu anxietate generalizat tind a fi preocupai excesiv de competena sau de calitatea perform anei lor. n cursul tulburrii, focalizarea preocuprii poate comuta de la o sarcin la alta.
474
Tulburrile Anxioase
Anxietatea generalizat poate fi suprad iagnosticat la copii, n luarea n consideraie a acestui diagnostic la copii, trebuie fcut o evaluare detaliat a prezenei altor tulburri anxioase ale copilriei spre a vedea dac preocuprile nu sunt explicate mai bine de una dintre aceste tulburri . Anxietatea de separare, fobia social si tulburarea obsesivo -compulsiv sunt acompaniate adesea de preocupri care mimeaz pe cele descrise n anxietatea generalizat. De exemplu, un copil cu fobie social poate fi preocupat de performana colar din ca uza umilirii. Preocuprile pentru maladie poate fi, de asemenea, explicate mai bine de anxietatea de separare sau tulburarea obsesivo -compulsiv. n condiii clinice, tulburarea este diagnosticat puin mai frecvent la femei dect la brbai (aproximativ 55%-60% dintre cei care se prezint cu aceast tulburare sunt femei), n studiile epidemiologice, rata sexului este de 2/3 pentru femei.
Prevalent
Pe un eantion comunitar, rata de prevalent pe l an pentru anxietatea generalizat a fost de aproximativ 3%, iar rata de prevalent pe via a fost 5%. n clinicile pentru tulburri anxioase, aproximativ un sfert dintre indivizi prezint anxietate generalizat ca diagnostic principal sau ca diagnostic comorbid.
Evoluie
Muli indivizi cu anxietate generalizat r elateaz c ei s-au simit anxiosi i nervoi toat viaa lor. Dei peste jumtate dintre cei care se prezint pentru tratament relateaz debutul n copilrie sau n adolescen, debutul survenit dup etatea de 20 ani nu este rar. Evoluia este cronic, da r fluctuant si adesea se nrutete n cursul perioadelor de stres.
%
Pattern familial
Anxietatea ca trstur are o asociaie familial. Dei studiile mai vechi ofer date contradictorii referitor la patternul familial al anxietii generalizate, studi ile mai recente pe gemeni sugereaz o contribuie genetic la apariia acestei tulburri.Mai mult dect att, factorii genetici care influeneaz riscul pentru anxietatea generalizat pot fi strns legai de cei pentru tulburarea depresiv major.
Diagnostic diferenial
Anxietatea generalizat trebuie s fie distins de tulburarea anxioas datorat unei condiii medicale generale. Diagnosticul este cel de tulburare anxioas datorat unei condiii medicale generale, dac simptomele anxioase sunt considerate a fi consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale (de ex., feocromocitom, hipertiroidism) (vezi pag. 476). Aceast precizare se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic. O tulburare anxioas indus de o substan se distinge de tulburarea anxioas generalizat prin faptul c o substan (de ex., un drog de abuz, un medicament sau expunerea la un toxic) este considerat a fi etiologic n relaie cu perturbarea anxioas (vezi pag. 479). De exemplu, anxietatea sever, care survine numai n contextul consumului de cafea, va fi diagnosticat ca tulburare anxioas indus de cafeina, cu anxietate generalizat. Cnd este prezent o alt tulburare de pe axa I, un diagnostic adiional de anxietate generalizat trebuie pus numai cnd focarul anxietii si preocuprii este
475
fr legtur cu aceast tulburare, adic, preocuparea excesiv nu este restrns la avea un atac de panic (ca n pan ic), la a fi pus n dificultate n public (ca n fobia social), a fi contaminat (ca n tulburarea obsesivo -compulsiv), a lua n greutate (ca n anorexia nervoas), a avea o maladie grav (ca n hipocondrie), a avea acuze somatice multiple (ca n tulbura rea de somatizare) ori la preocupri n legtur cu sntatea rudelor apropiate sau la a fi departe de ele ori de cas (ca n anxietatea de separare). De exemplu, anxietatea prezent n fobia social este centrat pe situaii sociale viitoare, n care indi vidul trebuie s funcioneze sau s fie evaluat de alii, pe cnd indivizii cu anxietate generalizat experienteaz anxietatea, fie c sunt sau nu evaluai. Mai multe elemente disting preocuparea excesiv a anxietii generalizate de ideile obsesive ale tulburrii obsesivo-compulsive. Ideile obsesive nu sunt simple preocupri excesive n legtur cu probleme cotidiene sau ale vieii reale, ci mai curnd intrusiuni egodistonice care iau adesea, pe lng idei, forma constrngerilor, impulsurilor si imaginilor , n final, cele mai multe obsesii sunt acompaniate de compulsii care reduc anxietatea asociat cu obsesiile. Anxietatea este prezent constant n stresul posttraumatic. Anxietatea generalizat nu este diagnosticat, dac anxietatea survine exclusiv n cur sul stresului posttraumatic. Anxietatea poate fi, de asemenea, prezent n tulburarea de adaptare, dar aceast categorie rezidual trebuie s fie utilizat, numai cnd nu sunt satisfcute criteriile pentru nici o alt tulburare anxioas (inclusiv anxietate a generalizat), n afar de aceasta, n tulburarea de adaptare anxietatea survine ca rspuns la un stresor de via si nu persist mai mult de 6 luni dup terminarea stresorului sau a consecinelor sale. Anxietatea generalizat este un element asociat comun al tulburrilor afective si tulburrilor psihotice si nu trebuie s fie diagnosticat separat, dac survine exclusiv n cursul acestor condiii. Mai multe elemente disting anxietatea generalizat de anxietatea nonpatologic. n primul rnd, preocuprile asociate cu anxietatea generalizat sunt dificil de controlat si de regul interfereaz semnificativ cu funcionarea, pe cnd preocuprile pentru viaa cotidian sunt percepute ca fiind mai controlabile si pot fi amnate pn mai trziu, n al doilea rnd , preocuprile asociate cu anxietatea generalizat sunt mai pervasive, mai pronunate, mai detresante si de mai lung durat, si survin frecvent fr precipitnd. Cu ct sunt mai multe circumstanele de via de care o persoan este preocupat n mod exces iv (finane, protecia copiilor, randamentul profesional, reparaiile mainii), cu att este mai probabil diagnosticul, n al treilea rnd, este foarte puin probabil ca preocuprile cotidiene s fie acompaniate de simptome somatice (de ex., de fatigabilit ate excesiv, nelinite, sentimentul de stat ca pe ghimpi, iritabilitate), dei aceasta este mai puin adevrat la copii.
476
Tulburrile Anxioase
477
(criteriul B). Perturbarea nu este explicat mai bine de alt tulburare mental, cum ar fi tulburarea de adaptare cu anxietate, n care stresorul este condiia medical general (criteriul C). Diagnosticul nu este pus, dac simptomele anxioase survin numai n cursul unui delirium (criteriul D). Simptomele anxioase trebuie s cauzeze detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare (criteriul E). Pentru a preciza dac simptomele anxioase se datoreaz unei cond iii medicale generale, clinicianul trebuie s stabileasc mai nti prezena unei condiii medicale generale. Apoi, clinicianul trebuie s stabileasc faptul c simptomele anxioase sunt etiologic n relaie cu condiia medical general printr -un mecanism fiziologic. Este necesar o analiz atent si cuprinztoare a numeroi factori pentru a face aceast judecat. Dei nu exist criterii infailibile pentru a stabili dac relaia dintre simptomele anxioase si condiia medical general este etiologic, unel e considerente ofer o oarecare orientare n acest domeniu. Un prim considerent l constituie prezena unei asocieri temporale ntre debutul, exacerbarea sau remisiunea condiiei medicale generale si simptomele anxioase. Un al doilea considerent l constituie prezena elementelor atipice pentru o tulburare anxioas primar (de ex., etatea la debut sau evoluia atipic ori absena unui istoric familial). Datele din literatur, care sugereaz c poate exista o asociere direct ntre condiia medical general n chestiune si apariia simptomelor anxioase, pot oferi un context util n evaluarea unei anumite situaii, n afar de aceasta, clinicianul trebuie s aprecieze, de asemenea, dac perturbarea nu este explicat mai bine de o tulburare anxioas primar, d e o tulburare anxioas indus de o substan ori de alte tulburri mentale primare (de ex., tulburarea de adaptare). Aceste precizri sunt explicate mai n detaliu n seciunea Tulburrile mentale datorate unei condiii medicale generale" (pag. 181).
Spedficani
Urmtorii specificani pot fi utilizai pentru a indica tabloul simptomatologie predominant n tulburarea anxioas datorat unei condiii medicale generale: Cu anxietate generalizat. Acest specificant poate fi utilizat dac anxietatea sau preocuparea n legtur cu un numr de evenimente sau activiti predomin n tabloul clinic. Cu atacuri de panic. Acest specificant poate fi utilizat dac atacurile de panic (vezi pag. 430) predomin n tabloul clinic. Cu simptome obsesivo -compulsive. Acest specificant poate fi utilizat dac obsesiile sau compulsiile predomin n tabloul clinic.
Procedee de nregistrare
n nregistrarea diagnosticului tulburrii anxioase datorate unei condiii medicale geneale, clinicianul trebuie s menioneze mai nti prezen a tulburrii anxioase, apoi condiia medical general identificat, considerat a fi cauza perturbrii si, n fine, specificantul corespunztor, care indic tabloul simptomatologie predominant de pe axa I (de ex., 293.89 Tulburare anxioas datorat tireotoxicozei, cu anxietate generalizat). Codul ICD -9-CM pentru condiia medical general trebuie, de asemenea, s fie menionat pe axa III (de ex., 242.9 Tireotoxicoz). Vezi anexa G pentru lista codurilor diagnostice ale ICD-9-CM pentru condiiile medicale generale selectate.
478
Tulburrile Anxioase
Diagnostic diferenial
Un diagnostic separat de tulburare anxioas datorat unei condiii medicale generale nu este pus, dac perturbarea anxioas survine exclusiv n cursul unui delirium.Diagnosticul de tulburare anxioas datorat unei condiii medi cale generale poate fi pus pe lng diagnosticul de demen, dac anxietatea este consecina etiologic direct a procesului patologic care cauzeaz demena si este o parte proeminent a tabloului clinic. Dac tabloul clinic include o mixtur de diferite tipuri de simptome (de ex., afective si anxioase), tulburarea mental specific datorat unei condiii medicale generale depinde de tipul de simptome care predomin n tabloul clinic. Dac exist proba unui uz recent sau prelungit de o substan (inclusiv medicamentele cu efecte psihoactive), a abstinenei de o substan ori a expunerii la un toxic, trebuie luat n consideraie tulburarea anxioas indus de o substan. Poate fi util s se efectueze un screening al sngelui sau urinii sau alte examene de laborator adecvate. Simptomele care apar n cursul sau la scurt timp dup intoxicaia sau abstinena de o substan, ori dup uzul unui medicament (adic, n decurs de 4 sptmni) pot fi extrem de indicative pentru o tulburare anxioas indus de o substan , n funcie de tipul, durata sau cantitatea de substan utilizat. Dac clinicianul a ajuns la concluzia c perturbarea se datoreaz, att unei condiii medicale generale, ct si uzului unei substane, pot fi puse ambele diagnostice (adic, tulburare anx ioas datorat unei condiii medicale generale si tulburare anxioas indus de o substan). Tulburarea anxioas datorat unei condiii medicale generale trebuie s fie distins de o tulburare anxioas primar (n special de panic, de anxietate generalizat si de tulburarea obsesivo -compulsiv) si de tulburarea de adaptare cu anxietate sau cu dispoziie mixt, anxioas si depresiv (de ex., un rspuns dezadaptativ la stres ori la a avea o condiie medical general), n tulburrile mentale primare, nu pot fi demonstrate nici un fel de mecanisme fiziologice cauzale directe si specifice, asociate cu o condiie medical general. Etatea tardiv la debut si absena unui istoric familial sau personal de tulburri anxioase sugereaz necesitatea unei evaluri apro fundate pentru a exclude diagnosticul de tulburare anxioas datorat unei condiii medicale generale, n afar de aceasta, simptomele anxioase pot fi un element asociat al altei tulburri mentale (de ex., schizofrenia, anorexia nervoas). Dac clinicianul nu poate preciza c perturbarea anxioas este primar, indus de o substan ori datorat unei condiii medicale generale, este diagnosticat tulburarea anxioas fr alt specificaie.
479
Criteriile de diagnos tic pentru 293.89 Tulburarea Anxioas datorat.... (Se indic condiia medical general)
A. O anxietate notabil, atacuri de panic, sau obsesii ori compulsii predomin n tabloul clinic. B. Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator este evide nt faptul c perturbarea este consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale. C. Perturbarea nu este explicat mai bine de alt tulburare mental (de ex., de tulburarea de adaptare cu anxietate n care stresorul este o condiie medical general). D. Perturbarea nu survine exclusiv n cursul unui delirium. E. Perturbarea cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare. De specificat dac: Cu anxietate generalizat: dac anxietatea sau preocuparea excesiv n legtur cu un numr de evenimente sau activiti predomin n tabloul clinic Cu atacuri de panic: dac atacurile de panic (vezi pag. 432) predomin n tabloul clinic Cu simptome obsesivo -compulsive: dac obsesiile sau compulsiile predomin n tabloul clinic Not de codificare: A se include numele condiiei medicale generale pe axa l, de ex., 293.84 Tulburare anxioas datorat feocromocitomului, cu anxietate generalizat; a se codifica, de asemenea, c ondiia medical general pe axa III (vezi anexa G pentru coduri).
480
Tulburrile Anxioase
cauzeze o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare (criteriul E). Acest diagnostic trebuie s fie pus n locul unui diagnostic de intoxicaie cu o substan sau de abstinen de o substan, numai cnd simptomele anxioase sunt n exces fa de cele asociate de r egul cu sindromul de intoxicaie sau de abstinen si cnd simptomele anxioase sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat. Pentru 'o discuie mai detaliat a tulburrilor n legtur cu o substan, vezi pag. 191. O tulburare anxioas indus de o substan se distinge de o tulburare anxioas primar, prin luarea n consideraie a debutului, evoluiei si a altor factori. Pentru drogurile de abuz, din istoric, examenul somatic sau datele de laborator trebuie s rezulte intoxicaia sau abstinena. Tulburrile anxioase induse de o substan apar numai n asociere cu strile de intoxicaie sau de abstinen, pe cnd tulburrile anxioase primare pot precede debutul uzului de substan, ori apar n perioadele de abstinen prelungit. Deoarece starea de abstinen pentru unele substane (de ex., unele benzodiazepine) poate fi relativ prelungit, debutul simptomelor anxioase poate surveni ntr-un interval de pn la 4 sptmni de la ncetarea uzului de substan. Un alt considerent l co nstituie prezena elementelor atipice pentru o tulburare anxioas primar (de ex., etatea la debut sau evoluia atipice). De exemplu, debutul panicii dup etatea de 45 de ani (care este rar) sau prezena unor simptome atipice n cursul unui atac de panic (de ex., un vertij veritabil, pierderea echilibrului, pierderea cunotinei sau.pierderea controlului vezicii urinare sau sfincterului anal, cefalee, vorbire indistinct sau amnezie) poate sugera o etiologic indus de o substan. Din contra, factorii care sugereaz c simptomele anxioase sunt explicate mai bine de o tulburare anxioas primar includ persistena simptomelor anxioase o perioad substanial de timp (adic, aproximativ o lun) dup terminarea intoxicaiei cu o substan sau a abstinenei acut e, apariia de simptome care sunt substanial n exces fa de ceea ce ar fi de ateptat, dat fiind tipul sau cantitatea de substan utilizat ori durata de uz, sau un istoric de tulburri anxioase primare recurente anterioare.
Specificani
Urmtorii specificani pot fi utilizai pentru a indica prezentarea de simptome care predomin: Cu anxietate generalizat. Acest specificant poate fi utilizat dac n tabloul clinic predomin anxietatea sau preocuparea n legtur cu un numr de evenimente sau activiti. Cu atacuri de panic. Acest specificant poate fi utilizat dac atacurile de panic (vezi pag. 430) predomin n tabloul clinic. Cu simptome obsesivo -compulsive. Acest specificant poate fi utilizat dac obsesiile sau compulsiile predomin n tabloul clin ic. Cu simptome fobice. Acest specificant poate fi utilizat dac simptomele fobice predomin n tabloul clinic.
481
Contextul apariiei simptomelor anxioase poate fi indicat prin utilizarea unuia dintre urmtorii specificnd: Cu debut n cursul intoxicaiei. Acest specificant trebuie s fie utilizat dac sunt satisfcute criteriile pentru intoxicaia cu o substan, iar simptomele apar n cursul sindromului de intoxicaie. Cu debut n cursul abstinenei. Acest sp ecificant trebuie utilizat dac sunt satisfcute criteriile pentru abstinena de o substan, iar simptomele apar n cursul, sau la scurt timp dup un sindrom de abstinen.
Procedee de nregistrare
Numele diagnosticului tulburrii anxioase induse de o sub stan ncepe (n limba englez, NT) cu cel al substanei specifice, care se presupune a fi cauza simptomelor anxioase (de ex., alcool, metilfenidat, tiroxina). Codul diagnostic este selectat dintr-o list de clase de substane, prevzut n setul de crite rii. Pentru substanele care nu intr n nici una dintre clase (de ex., tiroxina), trebuie utilizat codul pentru alt substan", n afar de aceasta, pentru medicamentele prescrise n doze terapeutice, medicamentul specificat poate fi indicat prin menio narea codului E corespunztor pe axa I (vezi anexa G). Numele tulburrii (de ex., tulburare anxioas indus de cafeina) este urmat de specificarea tabloului simptomatologie predominant si a contextului n care apar simptomele (de ex., 292.89 Tulburare anxioas indus de cafeina, cu atacuri de panic, cu debut n cursul intoxicaiei). Cnd se consider c mai mult dect o singur substan joac un rol semnificativ n apariia simptomelor anxioase, fiecare trebuie s fie menionat separat (de ex., 292.89 Tu lburare anxioas indus de cocain, cu anxietate generalizat, cu debut n cursul intoxicaiei; 291.8 Tulburare anxioas indu's de alcool, cu anxietate generalizat, cu debut n timpul abstinenei). Dac o substan este considerat a fi factorul etiologi c, dar substana specific sau clasa de substane este necunoscut, trebuie s fie utilizat categoria 292.89 Tulburare anxioas indus de o substan necunoscut.
Substane specifice
Tulburrile anxioase pot surveni n asociere cu intoxicaia n urmtoare le clase de substane: alcool, amfetamina i substanele afine, cafeina, cannabis, cocain, halucinogene, inhalante, phencyclidin si substanele afine si alte substane ori substane necunoscute. Tulburrile anxioase pot surveni n asociere cu abstinena n urmtoarele clase de substane: alcool, cocain, sedative, hipnotice si anxiolitice si alte substane sau substane necunoscute. Unele dintre medicamentele descrise a evoca simptome anxioase includ anestezicele i analgezicele, simpatomimeticele sau alt e bronhodilatatoare, anticolinergicele, insulina, preparatele de tiroid, anticoncepionalele orale, antihistaminicele, medicamentele antiparkinsoniene, corticosteroizii, medicamentele antihipertensive i cardiovasculare, anticonvulsivantele, carbonarul de litiu, medicamentele antipsihotice i medicamentele antidepresive. Metalele grele i toxicele (de ex., substanele volatile, precum gazolina i vopselele, insecticidele organofosforate, gazele neurotoxice, oxidul de carbon, bioxidul de carbon) pot cauza, de asemenea, simptome anxioase.
482
Tulburrile Anxioase
Diagnostic diferenial
Simptomele anxioase apar frecvent n intoxicaia cu o substan si n abstinenta de o substan. Diagnosticul de intoxicaie cu o substan specific ori de abstinen de o substan specific va fi de regul suficient s clasifice tabloul simptomatologie. Un diagnostic de tulburare anxioas indus de o substan trebuie s fie pus n locul unui diagnostic de intoxicaie cu o substan sau de abstinen de o substan, numai c nd simptomele anxioase sunt considerate a fi n exces comparativ cu cele asociate de regul cu sindromul de intoxicaie sau de abstinen si cnd simptomele anxioase sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat. De exemplu, simpto mele anxioase sunt un element caracteristic al abstinenei de alcool. Tulburarea anxioas indus de alcool trebuie s fie diagnosticat n locul abstinenei de alcool, numai dac simptomele anxioase sunt mai severe dect cele ntlnite de regul n abstine na de alcool si sunt suficient de severe pentru a fi un focar separat al ateniei si tratamentului. Dac simptomele anxioase induse de o substan survin exclusiv n cursul unui delirium, simptomele anxioase sunt considerate a fi un element asociat al del iriumului si, ca atare, nu sunt diagnosticate separat, n tablourile clinice induse de o substan care conin o mixtur de diverse tipuri de simptome (de ex., afective, psihotice si anxioase), tipul specific de tulburare indus de o substan de diagnosti cat depinde de tipul de simptome care predomin n tabloul clinic. O tulburare anxioas indus de o substan se distinge de o tulburare anxioas primar prin faptul c o substan este considerat a fi etiologic n relaie cu simptomele (vezi pag. 479). O tulburare anxioas indus de o substan, datorat unui tratament prescris pentru o tulburare mental ori pentru o condiie medical general, trebuie s -si aib debutul n timp ce persoana primete medicamentul (sau n cursul abstinenei, dac un sindrom de abstinen este asociat cu medicamentul). Odat ce tratamentul este ntrerupt, simptomele anxioase se vor remite de regul n decurs de cteva zile pn la cteva sptmni sau o lun (n funcie de semiviaa substanei si de prezena unui sindrom de abstinen). Dac simptomele persist peste 4 sptmni, trebuie luate n consideraie alte cauze pentru simptomele anxioase. Deoarece indivizii cu condiii medicale generale iau adesea medicamente pentru aceste condiii, clinicianul trebuie s aib n vede re eventualitatea c simptomele anxioase sunt cauzate de consecinele fiziologice ale condiiei medicale generale mai curnd dect de medicament, n care caz este diagnosticat tulburarea anxioas datorat unei condiii medicale generale. Istoricul furnizeaz adesea fundamentul primar pentru o astfel de judecat. Uneori, o schimbare a tratamentului condiiei medicale generale (de ex., substituirea sau ntreruperea medicamentului) poate fi necesar pentru a stabili empiric, n cazul persoanei respective, dac medicamentul este agentul cauzal sau nu. Dac clinicianul a apreciat c tulburarea se datoreaz, att condiiei generale, ct si uzului unei substane, pot fi puse ambele diagnostice (de ex., tulburare anxioas datorat unei condiii medicale generale si tulburare anxioas indus de o substan). Cnd exist date insuficiente pentru a stabili dac simptomele anxioase se datoreaz unei substane (inclusiv unui medicament) ori unei condiii medicale generale, sau sunt primare (adic, nu se datoreaz unei su bstane sau unei condiii medicale generale), atunci poate fi indicat diagnosticul de tulburare anxioas fr alt specificaie.
483
De specificat dac:
Cu anxietate generalizat: dac anxietatea sau preocuparea n legtur cu un numr de evenimente sau activiti predomin n tabloul clinic, Cu atacuri de panic: dac" atacurile de panic (vezi pag. 432) predomin n tabloul clinic, Cu simptome obsesivo -compulsive: dac obsesiile sau compulsiile predomin n tabloul clinic, Cu simptome fobice: dac simptome fobice predomin n tabloul clinic.
484
Tulburrile Anxioase
Tulburrile Somatoforme
Ilementul comun al tulburrilor somatoforme l constituie prezena de simptome somatice care sugereaz o condiie medical general (de unde termenul de somatoform), dar care nu sunt explicate complet de o condiie medical general, de efectele directe ale unei substane ori de alt tulburare mental (de ex., panica). Simptomele trebuie s cauzeze o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare. Contrar tulburrilor factice si simulrii, simptomele somatice nu sunt intenionale (adic, sub control voluntar). Tulburrile somatoforme difer de factorii psihologici care afecteaz condiia somatic prin aceea c nu exist o condiie medical general diagnosticabil care s explice integral simptomele somatice. Grup area acestor tulburri ntr-o singur seciune se bazeaz pe utilitatea clinic (adic, pe necesitatea de a exclude condiiile medicale generale oculte sau etiologiile induse de o substan pentru simptomele corporale), mai curnd dect pe presupuneri refe ritoare la etiologie sau mecanisme comune. Aceste tulburri sunt ntlnite adesea n unitile medicale generale. n aceast seciune sunt incluse urmtoarele tulburri somatoforme: Tulburarea de somatizare (istoric, denumit isterie sau sindrom Briquet) e ste o tulburare polisimptomatic cu debut nainte de etatea de 30 de ani, care se ntinde pe o perioad de ani de zile i este caracterizat printr -o combinaie de durere si simptome gastrointestinale, sexuale si pseudoneurologice. Tulburarea somatoform n edifereniat este caracterizat prin acuze somatice neexplicate, durnd cel puin 6 luni si care sunt sub pragul pentru un diagnostic de tulburare de somatizare. Tulburarea de conversie implic simptome neexplicate sau deficite care afecteaz activitatea motorie voluntar sau sensibilitatea, sugernd o condiie neurologic sau alt condiie medical general. Se consider c factori psihologici sunt asociai cu simptomele sau deficitele. Tulburarea algic se caracterizeaz prin durere ca focar predominant al ateniei clinice, n plus, factorii psihologici sunt considerai a avea un rol important n debutul, severitatea, exacerbarea si persistena sa. Hipocondria este preocuparea cuiva n legtur cu faptul c ar avea ori ideea c are o maladie sever, bazat pe interpretarea eronat a simptomelor sau a funciilor corporale. Tulburarea dismorfic corporal este preocuparea pentru un defect presupus sau exagerat n aspectul fizic. Tulburarea somatoform fr alt specificaie este inclus pentru codificarea tulburrilor cu simptome somatoforme care nu satisfac criteriile pentru nici una din tulburrile somatoforme specifice.
485
486
Tulburrile Somatoforme
487
pot fi un motiv pentru a fi ntlnii n uniti de sntate mental. Poate pdsta un comportament antisocial si impulsiv, ameninri si tentative de suicid si discordie marital. Vieile acestor indivizi, n special ale celor cu tulburri de personalitate asociate, sunt adesea la fel de haotice si de complicate ca si istoricul lor medical. Uzul frecvent de medicamente poate duce la efecte colaterale si la tulburri n legtur cu o substan. Aceti indivizi se supun de regul la numeroase examinri medicale, procedee diagnostice, intervenii chirurgicale si spitalizri care expun persoana unui risc cr escut de morbiditate asociat cu aceste procedee. Tulburarea depresiv major, panica si tulburrile n legtur cu o substan sunt asociate frecvent cu tulburarea de somatizare. Tulburrile de personalitate histrionic, borderline si antisocial sunt tul burrile de personalitate cel mai frecvent asociate. Date de laborator asociate. Rezultatele testelor de laborator sun remarcabile prin absena de date care s susin acuzele somatice. Datele examenului somatic i condiiile medicale asociate. Examenul somatic este remarcabil prin absena datelor obiective care s explice integral diversele acuze subiective ale indivizilor cu tulburare de somatizare. Aceti indivizi pot fi diagnosticai ca avnd aa numitele tulburri funcionale (de ex., sindrom de colon iritabil). Deoarece ns aceste sindrome sunt pn acum fr semne obiective stabilite sau date de laborator specifice, simptomele lor pot pleda pentru un diagnostic de tulburare de somatizare. Unii indivizi au date obiective si o condiie medical general asociat care nu explic n totalitate acuzele. De exemplu, indivizii cu hipotiroidism pot prezenta acuze multiple si un numr semnificativ de date obiective, dar maladia nu explic un astfel de istoric lung de numeroase si diverse acuze.
Prevalent
Studiile au raportat rate de prevalent pe via extrem de variabile pentru tulburarea de somatizare, mergnd de la 0,2% la 2% la femei si de mai puin de 0,2% la brbai. Diferenele procentuale pot depinde si de faptul dac cel care
488
Tulburrile Somatoforme
intervieveaz este medic, de metoda de evaluare si de variabilele demografice din eantioanele studiate. Cnd sunt utilizai anchetatori care nu sunt medici, tulburarea de somatizare este mult mai puin frecvent diagnos ticat.
Evoluie
Tulburarea de somatizare este o tulburare cronic, dar fluctuant, care se remite rar complet. Trece rar un an fr ca individul sa nu solicite o examinare medical, mpins fiind de acuze somatice neexplicate. Criteriile de diagnostic sunt satisfcute de regul nainte de etatea de 25 de ani, iar simptomele iniiale sunt adesea prezente din adolescen. Dificultile menstruale pot fi unul dintre cele mai precoce simptome la femei. Simptomele sexuale sunt asociate adesea cu discordie marital.
Pattern familial
Tulburarea de somatizare este observat la 10% -20% dintre femeile rude biologice de gradul I ale femeilor cu tulburare de somatizare. Rudele masculine ale femeilor cu aceast tulburare prezint un risc crescut de tulburare de personalitate antisocial si de tulburri n legtur cu o substan. Studiile pe adoptai indic faptul c, att factorii genetici, ct si cei de mediu contribuie la riscul de tulburare de personalitate antisocial, de tulburri n legtur cu o substan si de tulburare de somatizare. A avea un printe biologic sau adoptiv cu oricare dintre aceste tulburri creste riscul de apariie, fie al tulburrii de personalitate antisocial, fie al unei tulburri n legtur cu o substan sau al tulburrii de somatizare.
Diagnostic diferenial
Tabloul simptomatologie ntlnit n tulburarea de somatizare este frecvent nespecific si se poate suprapune peste o multitudine de condiii medicale generale. Cele trei elemente care sugereaz mai curnd un diagnostic de tulburare de somatizare dect o condiie medical includ 1) implicarea a numeroase sisteme de organe, 2) debutul precoce si evoluia cronic, fr apariia de semne somatice sau de anomalii structurale si 3) absena anomaliilor de laborator caracteristice sau sugernd o condiie medical general. Totui, este necesar s se exclud condiiile medicale generale caracterizate prin simptome somatice vagi, multiple si confuze (de ex., lupusul eritematos sistemic, hiperparatiroidismul, scleroza multipl, porfiria intermitent acut, hemocromatoza, maladia Lyme, o maladie parazitar cronic). Dealtfel, tulburarea de somatizare nu protejeaz indivizii de a avea alte condiii medicale generale independente. Datele obiective trebuie s fie evaluate fr a avea ncredere exagerat n acuzele subiective. Debutul tardiv n via a numeroase simptome somatice este aproape totdeauna datorat unei condiii medicale generale. Schizofrenia, cu multiple idei delirante somatice, trebuie s fie difereniat de acuzele somatice nondelirante ale indivizilor cu tulburare de somatizare. n rare cazuri, indivizii cu tulburare de somatizare au, de asemenea, si schizofrenie, eventualitate n care trebuie menionate ambele diagnostice, n plus, pot apare halucinaii ca simptome p'seudoneurologice si tr ebuie s fie distinse de halucinaiile tipice observate n schizofrenie (vezi pag. 299).
489
Poate fi dificil de fcut distincie ntre tulburrile anxioase si tulburarea de somatizare. n panic sunt prezente, de asem enea, numeroase simptome somatice, dar acestea survin n special n cursul atacurilor de panic. Atacurile de panic pot coexista ns cu tulburarea de somatizare; cnd simptomele somatice survin i alteori dect n cursul atacurilor de panic, pot fi puse ambele diagnostice. Indivizii cu anxietate generalizat pot avea o mulime de acuze somatice asociate cu anxietatea generalizat, dar focarul anxietii si preocuprii nu este limitat la acuzele somatice. Indivizii cu tulburri afective, n special cu tulburri depresive, pot prezenta acuze somatice, cel mai frecvent cefalee, perturbri gastrointestinale sau durere neexplicat. Indivizii cu tulburare de somatizare au acuze somatice recurente de -a lungul celei mai mari pri a vieii lor, indiferent de star ea lor afectiv actual, pe cnd acuzele somatice n tulburrile depresive sunt limitate la episoadele de dispoziie depresiv. Indivizii cu tulburare de somatizare prezint, de asemenea, frecvent acuze depresive. Dac sunt satisfcute criteriile, att pen tru tulburarea de somatizare, ct si pentru tulburare afectiv, pot fi diagnosticate ambele. Prin definiie, toi indivizii cu tulburare de somatizare au un istoric de simptome de durere, simptome sexuale si simptome de conversie sau disociative. De aceea, dac aceste simptome survin exclusiv n cursul tulburrii de somatizare, nu trebuie pus un diagnostic adiional de tulburare algic asociat cu factori psihologici, de disfuncie sexual, tulburare de conversie ori de tulburare disociativ. Hipocondria nu este diagnosticat dac preocuprile n legtur cu faptul c ar avea o maladie sever survin exclusiv n cursul tulburrii de somatizare. Criteriile pentru tulburarea de somatizare din acest manual sunt ntr -o oarecare msur mai restrictive dect criter iile originale pentru sindromul Briquet. Tablourile clinice somatoforme care nu satisfac criteriile pentru tulburarea de somatizare trebuie s fie clasificate ca tulburare somatoform nedifereniat, dac durata sindromului este de 6 luni sau mai lung, or i ca tulburare somatoform fr alt specificaie, pentru tablourile clinice de mai scurt durat. n tulburarea factice cu semne si simptome predominant somatice si n simulare, simptomele somatice pot fi produse intenional pentru asumarea rolului de pacient sau, respectiv, pentru ctig. Simptomele produse intenional nu trebuie s fie luate n consideraie pentru un diagnostic de tulburare de somatizare. Cu toate acestea ns, prezena unor simptome factice sau simulate, amestecate cu alte simptome noni ntenionale, nu este rar. n astfel de cazuri mixte trebuie s fie diagnosticate, att tulburarea de somatizare, ct i tulburarea factice sau simularea.
490
Tulburrile Somatoforme
491
apetitului ori simptomele gastrointestinale sau genitourinare. Aceste simptome nu pot fi explicate complet de nici o condiie medical general cunoscut ori de efectele directe ale unei substane (de ex., efe ctele unei leziuni, uzul unei substane sau efectele secundare ale unui medicament), ori acuzele somatice sau deteriorarea rezultat sunt cu mult n exces fa de ceea ce ar fi de ateptat din istoric, examenul somatic sau datele de laborator (criteriul B) . Simptomele trebuie s cauzeze o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social sau profesional, ori n alte domenii importante de funcionare (criteriul C). Diagnosticul nu este pus cnd simptomele sunt explicate mai bine de alt tulbura re mental (de ex., de alt tulburare somatoform, de o disfuncie sexual, de o tulburare afectiv, anxioas, de somn sau psihotic) (criteriul E). Simptomele nu sunt produse intenional sau simulate (ca n tulburarea factice sau n simulare) (criteriul F ). Aceasta este o categorie rezidual pentru acele tablouri clinice somatoforme persistente care nu satisfac criteriile complete pentru o tulburare somatoform specific (de ex., tulburarea de somatizare). Trebuie acordat mult atenie faptului c tabloul clinic nu satisface criteriile pentru tulburarea de somatizare, deoarece indivizii cu acesta tulburare sunt de regul naratori inconsecveni (adic, relateaz o simptomatologie somatic insuficient pentru a satisface criteriile la o evaluare, dar suficiente simptome pentru a satisface criteriile complete la alt evaluare). Simptomele care pot fi observate includ exemplele citate la tulburarea de somatizare. Poate exista un singur simptom circumscris, cum ar fi greaa ori, mai frecvent, simptome somatice m ultiple. Acuzele somatice neexplicate cronice duc adesea la consultaii medicale, de regul cu un medic generalist.
Evoluie
Evoluia acuzelor somatice neexplicate individual este inpredictibil. Diagnosticul eventual al unei cond iii medicale generale ori al altei tulburri mentale este frecvent.
Diagnostic diferenial
A se consulta, de asemenea, seciunea de diagnostic diferenial pentru tulburarea de somatizare (vezi pag. 488). Tulburarea somatoform nedifereniat se distinge de tulburarea de somatizare prin necesitatea existenei n tulburarea de somatizare a unei multitudini de simptome cu o durat de mai muli ani si cu debut nainte de etatea de 30 de ani. Dac acuzele somatice au persistat mai puin de 6 luni, trebuie pus d iagnosticul de tulburare somatoform fr alt specificaie.
492
Tulburrile Somatoforme
Tulburarea somatoform nedifereniat nu este diagnosticat dac simptomele sunt explicate mai bine de alt tulburare mental. Alte tulburri mentale care includ frecvent acuze somatice neexplicate sunt tulburarea depresiv major, tulburrile anxioase si tulburarea de adaptare. Contrar tulburrii somatoforme nedifereniate, acuzele somatice ale tulburrilor factice si simulrii sunt produse intenional sau simulate, n tulburarea factice, motivaia este aceea de asumare a rolului de pacient si de a obine evaluare si tratament medical, pe cnd n simulare sunt evidente motive mai externe, cum ar fi compensaia financiar, evitarea unei ndatoriri, sustragerea de la o urmrire penal sau obinerea de droguri.
493
deficitele sunt explicate complet de o condiie neurologic sau de alt condiie medical general, de efectele dir ecte ale unei substane, ori ca o experien sau comportament sancionat cultural (criteriul D). Problema trebuie s fie semnificativ clinic, fapt evideniat prin detres marcat, deteriorare n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare ori prin faptul c justific evaluare medical (criteriul E). Tulburarea de conversie nu este diagnosticat dac simptomele sunt limitate la durere sau la disfuncie sexual, survin exclusiv n cursul tulburrii de somatizare ori sunt explic ate mai bine de alt tulburare mental (criteriul F). Simptomele de conversie sunt n relaie cu funcionarea motorie voluntar sau senzorial si de aceea sunt denumite pseudoneurologice". Simptomele sau deficitele motorii includ alterarea coordonrii sau echilibrului, paralizia sau deficitul motor localizat, afonia, dificultatea n deglutiie sau senzaia de nod n gt si retenia de urin. Simptomele sau deficitele senzoriale includ pierderea senzaiei tactile sau de durere, diplopia, cecitatea, surditat ea si halucinaiile. Simptomele mai pot include, de asemenea, crize epileptice sau convulsii. Cu ct persoana este mai ignorant medical, cu att sunt mai implauzibile simptomele prezentate. Persoanele mai sofisticate tind s prezinte simptome si deficite mai subtile care pot simula ndeaproape condiii neurologice sau alte condiii medicale generale. Diagnosticul de tulburare de conversie trebuie pus numai dup ce a fost efectuat o investigaie medical complet pentru a exclude o condiie neurologic sau o condiie medical general etiologic. Deoarece o etiologic medical general pentru multe cazuri de tulburare de conversie patent poate necesita ani pn s devin evident, diagnosticul trebuie reevaluat periodic, n studiile mai vechi, etiologii medicale generale au fost constatate ulterior ntr -un sfert pn la jumtate dintre persoanele diagnosticate iniial cu simptome de conversie, n studiile mai recente, eroarea de diagnostic este mai puin evident, reflectnd, poate, creterea contientizrii tulburrii, ca i ameliorarea cunotinelor i tehnicilor de diagnostic. Un istoric de alte simptome somatice neexplicate (n special de conversie) sau de simptome disociative nseamn o probabilitate mai mare ca un simptom de conversie evident s nu fie datorat unei condiii medicale generale, n special dac n trecut au fost satisfcute criteriile pentru tulburarea de somatizare. Simptomele de conversie nu se conformeaz de regul cilor anatomice si mecanismelor fiziologice 'cunoscute, ci urmeaz n sc himb conceptualizarea de ctre individ a condiiei. O paralizie" poate implica incapacitatea de a efectua o anumit micare sau de a mica o ntreag parte a corpului, mai curnd dect un deficit corespunznd patternului de inervaie motorie. Simptomele d e conversie sunt adesea contradictorii. O extremitate paralizat" va fi micat neglijent cnd individul se mbrac ori atenia i este ndreptat n alt parte. Un bra paralizat" dac este ridicat deasupra capului si eliberat i va menine pentru pui n timp poziia, apoi va cdea n lturi, mai curnd dect s ating capul. Pot fi puse n eviden fora muscular nerecunoscut n muchii antagonisti, tonusul muscular normal i reflexele intacte. Electromiograma va fi normal. Dificultatea n deglutiie va interesa n egal msur lichidele si solidele. Anestezia" de conversie a unui picior sau mini poate urma o distribuie, aa zis n oset sau n mnu, cu pierdere uniform (fr gradient proximodistal) a tuturor modalitilor senzoriale (adic, tact, temperatur si durere), demarcat net de un reper anatomic, mai curnd dect conform dermatoamelor. O criz epileptic" de conversie va varia de la convulsie la convulsie, iar pe EEG nu va fi evideniat nici o activitate paroxistic.
494
Tulburrile Somatoforme
Chiar cnd se urmeaz cu atenie astfel de linii directoare, trebuie manifestat precauie. Cunoaterea mecanismelor anatomice si fiziologice este incomplet, iar metodele de evaluare obiectiv disponibile au limite. O larg gam de condii i neurologice pot fi diagnosticate eronat ca tulburare de conversie. Dintre acestea sunt de remarcat scleroza multipl, rm'astenia gravis si distoniile idiopatice sau induse de o substan. Prezena unei condiii neurologice nu exclude ns, un diagnostic de tulburare de conversie. Aproximativ o treime dintre indivizii cu simptome de conversie au, sau au avut, o condiie neurologic. Tulburarea de conversie poate fi diagnosticat n prezena unei condiii neurologice sau a altei condiii medicale generale, dac simptomele nu sunt explicate pe deplin, dat fiind natura si severitatea condiiei neurologice sau a altei condiii medicale generale. Tradiional, termenul de conversie deriv din ipoteza c simptomele somatice ale individului reprezint o rezolvare simbolic a unui conflict psihologic incontient care reduce anxietatea si servete la inerea conflictului n afara contiinei (beneficiu primar"). Individul poate obine astfel un beneficiu secundar" din simptomul de conversie adic, sunt obinute b eneficii externe sau sunt evitate ndatoriri sau responsabiliti prejudiciante. Dei setul de criterii DSM -IV pentru tulburarea de conversie nu implic n mod necesar faptul c simptomele comport astfel de constructe, el cere ca factorii psihologici s f ie asociai cu debutul sau exacerbarea lor. Deoarece factorii psihologici sunt att de ubicuitar prezeni n raport cu condiiile medicale generale, poate fi dificil de stabilit dac un anumit factor psihologic este etiologic n relaie cu simptomul sau de ficitul. Cu toate acestea ns, o relaie temporal strns ntre un conflict sau stresor si iniierea sau exacerbarea simptomelor poate fi util n aceast precizare, mai ales dac persoana a prezentat simptome de conversie n circumstane similare n tre cut. Dei individul poate obine un beneficiu secundar din simptomul de conversie, n contrast cu simularea si tulburarea factice, simptomele nu sunt produse intenional spre a obine beneficii. Stabilirea faptului dac un simptom este sau nu produs intenional ori este simulat, poate fi, de asemenea, dificil, n general, aceasta poate fi dedus printr-o evaluare atent a contextului n care apar simptomele, cu referire n special la eventualele recompense externe ori la asumarea rolului de pacient. Poate fi util suplimentarea relatrii persoanei respective cu surse adiionale de informaii (de ex., de la asociai ori din documente). Tulburarea de conversie nu este diagnosticat dac un simptom este explicat n totalitate ca o experien sau comportament s ancionat cultural. De exemplu, viziunile" sau incantaiile" care survin ca parte a unor ritualuri religioase n care astfel de comportamente sunt ncurajate si dorite, nu vor justifica un diagnostic de tulburare de conversie dect dac simptomul excede c eea ce este ateptat n context si cauzeaz o detres sau deteriorare exagerat, n isteria epidemic", simptome comune apar la un grup circumscris de persoane urmnd expunerii" la un factor precipitant comun. Diagnosticul de tulburare de conversie trebu ie pus numai dac individul experienteaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic.
Subtipuri
Sunt notate urmtoarele subripuri, pe baza simptomului sau deficitului prezentat: Cu simptom sau deficit motor. Acest subtip include simptome ca alterarea coordonrii sau echilibrului, paralizia sau scderea localizat a forei musculare, dificultatea n deglutiie sau senzaia de nod n gt", afonia i retentia de urin;
495
Cu simptome sau deficit senzorial. Acest subtip include simptome ca pierderea senzaiei tactile sau de durere, diplopia, cecitatea, surditatea si halucinaiile; Cu crize epileptice sau convulsii. Acest subtip include crizele epileptice sau convulsiile cu componente motorii voluntare sau senzoriale; Cu tablou clinic mixt. Acest subtip este utilizat dac sunt evidente simptome din mai mult dect o singur categorie.
496
Tulburrile Somatoforme
alterarea cunotinei este un element al unei diversit i de sindrome specifice culturii. Forma simptomelor de conversie reflect ideile culturale locale despre modurile acceptabile i credibile de exprimare a detresei. Modificri asemntoare simptomelor de conversie (ca i simptomelor disociative) sunt aspect e comune ale anumitor ritualuri religioase si de vindecare sancionate cultural. Clinicianul trebuie s aprecieze, dac astfel de simptome sunt explicate complet n contextul social particular si dac ele conduc la o detres, invaliditate sau deteriorare a rolului, semnificative clinic. Simptom ele de conversie la copii sub 10 ani sunt limitate de regul la probleme'' de mers sau la crize epileptice. Tulburarea de conversie pare a fi mai frecventa la femei dect la brbai, cu rate comunicate variind de la 2:1 la 10:1. n special la femei, simptomele sunt mult mai frecvente de partea stng dect de partea dreapt a corpului. Femeile (si mai rar brbaii) care prezint simptome de conversie pot manifesta mai trziu tabloul complet al tulburrii de somatizare . La brbai, exist o asociere ntre tulburarea de conversie si tulburarea de personalitate antisocial, n plus, la brbai, tulburarea de conversie este vzut adesea n contextul accidentelor de munc sau n armat.
Prevalent
Ratele de tulburare de co nversie raportate au variat larg, mergnd de la 11/100.000 pn la 500/100.000 n esantioanele de populaie general. Tulburarea a fost raportat n pn la 3% dintre pacienii ambulatorii ndrumai spre clinicile de sntate mental. Studiile pe pacieni medicali generali/chirurgicali au identificat rate de simptome de conversie variind ntre 1% si 14%.
Evoluie
Debutul tulburrii de conversie are loc n general tardiv n copilrie sau precoce n viata adult, si rar nainte de etatea de 10 ani sau dup et atea de 35 ani, dar au fost descrise debuturi si n cea de a noua decad de via. Cnd o tulburare de conversie evident apare pentru prima dat la o etate medie sau avansat, probabilitatea unei condiii neurologice oculte sau a altei condiii medicale g enerale este mare. Debutul tulburrii de conversie este n general acut, dar poate surveni, de asemenea, si o intensificare gradual a simptomatologiei. De regul, simptomele de conversie unice sunt de scurt durat. La indivizii spitalizai cu simptome de conversie, simptomele se remit n decurs de 2 sptmni n cele mai multe cazuri. Recurena este frecvent, survenind ntr -o cincime pn la un sfert dintre indivizi n decurs de un an, o singur recdere predictnd episoade viitoare. Factorii asociai cu un prognostic bun includ debutul acut, prezena unui stres precis identificabil n perioada de debut, un interval scurt ntre debut si instituirea tratamentului si inteligena peste medie. Simptomele de paralizie, afonie si cecitate sunt asociate cu un prognostic bun, pe cnd tremorul i crizele epileptice nu.
Pattern familial
Date limitate sugereaz c simptomele de conversie sunt mai frecvente la rudele indivizilor cu tulburare de conversie. A fost descris un risc crescut de tulburare de conversie la perechile de gemeni monozigoi, dar nu i la cele de dizigoi.
497
Diagnostic diferenial
Preocuparea diagnostic major n evaluarea eventualelor simptome de conversie o constituie excluderea condiiilor neurologice ocult e sau a altor condiii medicale generale si a etiologiilor induse de o substan (inclusiv de medicamente). Evaluarea corespunztoare a eventualelor condiii medicale (de ex., scleroza multipl, miastenia gravis) trebuie s includ trecerea atent n revis t a tabloului clinic curent, a istoriei medicale generale, examinrile neurologice i somatice generale, examenele de laborator adecvate, inclusiv pentru uzul de alcool si de alte substane. Tulburarea algic sau o disfuncie sexual este diagnosticat n locul tulburrii de conversie, dac simptomele sunt limitate la durere sau, respectiv, la disfuncia sexual. Un diagnostic adiional de tulburare de conversie nu trebuie pus dac simptomele de conversie apar exclusiv n cursul tulburrii de somatizare. D e asemenea, tulburarea de conversie nu este diagnosticat dac simptomele sunt explicate mai bine de alt tulburare mental (de ex., simptomele catatonice sau ideile delirante somatice n schizofrenie sau alte tulburri psihotice ori tulburarea afectiv, sau dificultatea n deglutiie ntr -un atac de panic), n hipocondrie, individul este preocupat de maladia sever" subiacent simptomelor pseudoneurologice, pe cnd n tulburarea de conversie focalizarea este pe simptomul prezentat, si poate exista la belle indifference. n tulburarea dismorfic corporal, accentul este pus pe preocuparea pentru un defect imaginar sau minor n aspect, mai curnd dect pe o modificare a funciei motorii sau senzoriale. Tulburarea de conversie are elemente comune cu tulburr ile disociative. Ambele tulburri implic simptome care sugereaz o disfuncie neurologic si pot avea, de asemenea, antecedente comune. Dac la acelai individ apar att simptome de conversie, ct si simptome disociative (ceea ce este frecvent), trebuie p use ambele diagnostice. Este controversat faptul dac halucinaiile (pseudohalucinaiile") pot fi considerate ca simptom oportun de tulburare de conversie. Ca distinse de halucinaiile care apar n contextul unei tulburri psihotice (de ex., schizofrenia sau alt tulburare psihotic, tulburarea psihotic datorat unei condiii medicale generale, tulburarea n legtur cu o substan ori o tulburare afectiv cu elemente psihotice), halucinaiile n tulburarea de conversie apar n general cu contiina maladiei intact i n absena altor simptome psihotice, implic adesea mai mult dect o singur modalitate senzorial (de ex., o halucinaie implicnd componente vizuale, auditive i tactile), si adesea au un coninut naiv, fantastic sau pueril. Ele au adesea o semnificaie psihologic i tind a fi descrise de individ ca fiind ceva interesant. Simptomele tulburrii factice i simulrii sunt produse intenional sau simulate, n tulburarea factice, motivaia este aceea de asumare a rolului de pacient pentru a obine evaluare si tratament medical, pe cnd n simulare sunt mai evidente scopuri, cum ar fi o compensaie financiar, evitarea unei ndatoriri, scparea de urmrire penal sau obinerea de droguri. Astfel de scopuri pot semna cu beneficiul secundar" din simptomele de conversie, cu elementul distinctiv c n simptomele de conversie lipsete intenia contient n producerea simptomului.
498
Tulburrile Somatoforme
Tulburarea Algic
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii algice l constituie durerea care este focarul predominant al tabloului clinic si care este suficient de sever pentru a justifica atenie clinic (criteriul A). Durerea poate cauza detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare (criteriul B). Factorii psihologici sunt considerai a juca un rol important n debutul, severitatea, exacerbarea sau persistena durerii (criteriul C). Durerea nu este produs intenional sau simulat, ca n tulburarea factice sau n simulare (criteriul D). Tulburarea algic nu este diagnosticat, dac durerea este explicat mai bine de o tulburare afectiv, anxioas sau psihotic, sau dac prezentarea durerii satisface criteri ile pentru dispareunie (criteriul E). Exemplele de deteriorare rezultnd din durere includ incapacitatea de a munci sau de a urma coala, uzul frecvent de sistemul de asisten medical, durerea devenind centrul major al vieii individului, uzul substania l de medicamente si probleme
Tulburarea Algic
499
relaionale, cum ar fi discordia marital si alterarea stilului normal de via al familiei. Factorii psihologici implicai pot consta din alt tulburare de pe axa I sau axa II (care trebuie, de asemenea, diagnosticat) ori pot fi de aa natur c nu ating pragul pentru o astfel de tulburare (de ex., reacii la stresori psihologici).
Subtipuri si specificani
Tulburarea algic este codificat n conformitate cu subtipul care caracterizeaz cel mai bine factorii implicai n etiologia si persistena durerii: 307.80 Tulburare algic asociat cu factori psihologici. Acest subtip este utilizat cnd se consider c factorii psihologici au un rol major n debutul, severitatea, exacerbarea sau persistena dureri i, n acest subtip, condiiile medicale generale nu joac nici un rol sau doar un rol minor n debutul sau persistena durerii. Acest subtip nu este diagnosticat dac sunt satisfcute criteriile pentru tulburarea de somatizare. 307.89 Tulburare algic asoc iat, att cu factori psihologici, ct si cu o condiie medical general. Acest subtip este utilizat cnd, att factori psihologici, ct si o condiie medical general sunt considerai a avea roluri importante n debutul, severitatea, exacerbarea sau per sistena durerii. Sediul anatomic al durerii sau condiia medical general este codificat pe axa III (vezi procedee de nregistrare"). Tulburare algic asociat cu o condiie medical general. Acest subtip de tulburare algic nu este considerat tulbura re mental i este codificat pe axa III. Este citat n aceast seciune pentru a facilita diagnosticul diferenial. Durerea rezult din condiia medical general, iar factorii psihologici sunt considerai a nu juca nici un rol sau doar un rol minor n deb utul sau persistena durerii. Codul ICD -9-CM pentru acest subtip este selectat pe baza sediului durerii sau a condiiei medicale generale, dac aceasta a fost stabilit (vezi procedee de nregistrare"). Pentru durerea asociat cu factori psihologici si du rerea asociat, att cu factori psihologici, ct i cu o condiie medical general, pot fi notai urmtorii specificani pentru a indica durata durerii: Acut. Acest specificant este utilizat dac durata durerii este de mai puin de 6 luni. Cronic. Acest specificant este utilizat dac durata durerii este de 6 luni sau mai mult.
Procedee de nregistare
Codul diagnostic pentru durere este selectat pe baza subtipurilor descrise mai sus. Codul este 307.80 pentru tulburarea algic asociat cu factori psihologi ci. Pentru tulburarea algic asociat, att cu factori psihologici, ct i cu o condiie medical general, 307.89 este codificat pe axa I, iar condiia medical general asociat sau sediul durerii este codificat pe axa HI (de ex., 307.89 Tulburare algic asociat, att cu factori psihologici, ct si cu o condiie medical general, pe axa I; 357.2 Polineuropatie diabetic, pe axa III). Pentru tulburarea algic asociat cu o condiie medical general, codul diagnostic pentru durere este selectat pe baza condiiei medicale generale asociate, dac a fost stabilitr vreuna (vezi anexa G), ori
500
Tulburrile Somatoforme
a localizrii anatomice a durerii, dac condiia medical general nu a fost nc precis stabilit de exemplu, regiunea lombar (724.2), sciatic (724.3), pelvin (625.9), cefalee (784.0), facial (784.0), toracic (786.50), articular (719.4), osoas (733.90), abdominal (789.0), mamar (611.71), renal (788.0), auricular (388.70), ocular (379.91), orofaringian (784.1), dentar (525.9) , urinar (788.0).
Tulburarea Algic
501
revela patologia asociat cu dur erea [de ex., descoperirea unei hernii de disc lombare la un examen RMN (rezonan magnetic nuclear) la un individ cu durere radicular n regiunea lombar]. Condiiile medicale generale pot fi prezente, ns, i n absena datelor obiective. Invers, pre zena unor astfel de date poate fi coincident cu durerea.
Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate, n
tulburarea algic asociat, att cu factori psihologici, ct si cu o condiie medical general, examenul somatic poate revel a patologia asociat cu durerea. Tulburarea algic poate fi asociat cu multe condiii medicale generale. Printre cele mai frecvente condiii medicale generale asociate cu durerea se numr diverse condiii musculoscheletale (de ex., hernia de disc, osteop oroza, osteoartrita sau artrita reumatoid, sindromele miofasciale), neuropatiile (de ex., neuropatiile diabetice, nevralgia postherpetic) si tumorile maligne (de ex., leziunile metastatice osoase, infiltraia tumoral a nervilor), ncercrile de a trata durerea pot duce la probleme suplimentare, dintre care unele pot cauza si mai mult durere (de ex., uzul de medicamente antiinflamatorii nonsteroidice duce la detres gastrointestinal, uzul excesiv de acetaminophen duce la o maladie hepatic, interveniile chirurgicale duc la aderene).
Prevalent
Durerea care cauzeaz o deteriorare sau detres semnificativ n funcionare este frecvent. De exemplu, se estimeaz c n orice an dat, 10% -15% dintre adulii din Statele Unite au o form oarecare de incapacitate de munc datorat numai durerii de spate (dintre care numai unii au tulburare algic). Prevalenta tulburrii algice este ns neclar. Tulburarea algic asociat, att cu factori psihologici, ct si cu o condiie medical general pare a fi relativ frecvent n anumite uniti clinice, n special n cele n care durerea este o problem important (de ex., clinicile pentru durere, serviciile de consultaii de psihiatrie dintr -un spital medical general). Tulburarea algic asociat cu factori psihologici pare a fi mult mai puin frecvent .
Evoluie
Cel mai frecvent, durerea acut se rezolv n perioade de timp relativ scurte. Exist o gam larg de variabilitate n debutul durerii cronice, dei se pare c cu ct durerea acut prezent este mai lung, cu att este mai posibil ca aceasta s devin cronic i persistent, n cele mai multe cazuri, durerea este prezent de muli ani, nainte ca individul s intre n atenia profesiunii de sntate mental. Factorii importani care par a influena recuperarea din tulburarea algic sunt recunoaterea
502
Tulburrile Somatoforme
de ctre individ a durerii, efectuarea unor eforturi inutile de a controla durerea, participarea la activiti cu orar regulat (de ex., la serv iciu), gradul de reducere a durerii, recunoaterea si tratarea tulburrilor mentale comorbide, adaptarea psihologic la maladia cronic, si a nu permite durerii s devin factorul determinant n stilul su de via. Indivizii cu un numr mai mare de zone corporale dureroase si cu un numr mai mare de simptome medicale, altele dect durerea, au un prognostic mai ru.
Pattern familial
Tulburrile depresive, dependena de alcool si durerea cronic pot fi mai frecvente la rudele biologice de gradul I ale indivi zilor cu tulburare algic cronic.
Diagnostic diferenial
Simptomele algice sunt incluse n criteriile de diagnostic pentru tulburarea de somatizare. Dac durerea asociat cu factori psihologici survine exclusiv n cursul tulburrii de somatizare, un diagn ostic adiional de tulburare algic asociat cu factori psihologici nu este pus. La fel, dac tabloul clinic al durerii satisface criteriile pentru dispareunie (adic, durere asociat cu contactul sexual), un diagnostic adiional de tulburare algic nu est e pus. Acuzele algice pot fi notabile la indivizii cu tulburare de conversie, dar, prin definiie, tulburarea de conversie nu este limitat la simptome algice. Simptomele algice sunt elemente asociate frecvente ale altor tulburri mentale (de ex., ale tulb urrilor depresive, anxioase, psihotice). Un diagnostic adiional de tulburare algic trebuie luat n consideraie, numai dac durerea este un focar independent de atenie clinic, duce la o detres sau deteriorare semnificativ clinic si este n exces fa de cea asociat de regul cu alt tulburare mental. Simptomele algice pot fi produse intenional sau simulate n tulburarea factice sau n simulare, n tulburarea factice, motivaia o constituie asumarea rolului de pacient si obinerea de evaluare medic al si tratament, pe cnd n simulare sunt evidente scopuri mai precise, cum ar fi compensaia financiar, evitarea obligaiilor n legtur cu serviciul militar sau nchisoarea, scparea de urmrire penal sau obinerea de droguri.
Tulburarea AlgJc
503
504
Tulburrile Somatoforme
300.7 Hipocondria
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al hipocondriei l constituie preocuparea subiectului n legtur cu faptul c ar avea sau chiar ideea c are o maladie grav, pe baza interpretrilor eronate a unuia sau a mai multor semne sau simptome corporale (criteriul A). O evaluare medical detaliat nu identific nici o condiie medical general care s explice complet temerile persoanei n legtur cu maladia ori cu semnele sau simptomele. somatice (dei o condiie medical general coexistent poate fi prezent). Frica nejustificat sau ideea c ar avea o maladie persist n dispreul asigurrii medicale de contrariu (criteriul B). Convingerea nu este, ns, de intensitate delirant (adic, persoana poate recunoate posibilitatea ca ea s fi exagerat gravitatea maladiei temute, sau c, poate, nu exist nici o maladie). De asemenea, convingerea nu este limitat la teama circumscris referitoare la aspect, ca n tulburarea dismorfic corporal (criteriul C). Preocuparea pentru simptomele corporale cauzeaz o detres sau deteriorare n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare (criteriul D) i dureaz timp de 6 luni (criteriul E). Preocuparea nu este explicat mai bine de anxietatea generalizat, tulburarea obsesivo -compulsiv, panic, tulburarea depresiv major, anxietatea de separare sau de alt tulburare somatoform (criteriul F). n hipocondrie, preocuparea poate interesa funcii ale corpului (de ex., btile cordului, transpiraia sau peristaltismul), anomalii somatice minore (de ex., o mic durere sau o tuse ocazional), sau senzaii somatice vagi si ambigue (de ex., inima obosit", vene dureroase"). Persoana atribuie aceste simptome sau semne maladiei suspectate si este foarte interesat de semnificaia, autenticitatea si etiologia lor. Temerile pot implica diverse sisteme [de organe] ale corpului, la date diferite sau simultan. Alternativ, poate exista o preocupare pentru un singur organ sau pentru o singur maladie (de ex., frica de a nu avea o maladie cardiac). Examinrile medicale repetate, testele diagnostice i asigurarea de ctre medic fac puin pentru a uura teama de o maladie sau suferin somatic. De exemplu, un individ preocupat de faptul c ar putea avea o maladie cardiac nu va fi linitit de lipsa repetat de date la examenul somatic, ECG sau chiar la angiografia cardiac. Indivizii cu hipocondrie se pot alarma citind sau auzind ceva despre maladie, cunoscnd pe cineva care a contractat maladia, ori din cauza observaiilor, senzailor sau evenimentelor din propri ul corp. Preocuparea pentru maladia temut devine adesea elementul central al imaginii de sine a individului, un subiect de discurs social i un rspuns la stresurile vieii.
Specificant
Cu contiina maladiei redus. Acest specificant este utilizat dac, pentru cea mai mare parte a timpului n cursul episodului actual, individul nu recunoate c teama sa de a nu avea o maladie sever este excesiv sau nejustificat.
300.7 Hipocondria
505
Prevalent
Prevalenta hipocondriei n populaia general este de l% -5%. Printre pacienii ambulatori din asistena primar, estimrile pr evalentei curente merg de la 2% la 7%.
506
Evoluie
Tulburrile Somatoforme
Hipocondria poate ncepe la orice etate, cu cea mai frecvent etate la debut situat la nceputul perioadei adulte. Evoluia este de regul cronic, cu intensificri si amelior ri ale simptomelor, dar i recuperarea complet poate surveni uneori. Se pare c debutul acut, durata scurt, simptomele hipocondriace uoare, prezena comorbiditii medicale generale, absena unei tulburri mentale comorbide si absena beneficiului secun dar sunt indicatori de prognostic favorabil. Din cauza cronicitii sale, unii vd aceast tulburare ca avnd caracteristici notabile asemntoare trsturilor" (adic, o preocupare de lung durat pentru acuzele somatice si centrarea pe simptomele corpor ale).
Diagnostic diferenial
Cea mai important condiie pentru diagnosticul diferenial n hipocondrie o constituie o condiie medical general subiacent, cum ar fi stadiile precoce ale condiiilor neurologice (de ex., scleroza multipl sau miastenia gr avis), condiiile endocrine (de ex., o maladie tiroidian sau paratiroidian), maladiile care afecteaz sisteme ale corpului multiple (de ex., lupusul eritematos sistemic) si neoformaiile maligne oculte. Dei prezena unei condiii medicale generale nu ex clude posibilitatea unei hipocondrii coexistente, preocuprile tranzitorii n legtur cu o condiie medical general curent nu constituie hipocondrie. Simptomele somatice (de ex., durerea abdominal) sunt frecvente la copii si nu trebuie s fie diagnosticate ca hipocondrie, dect dac copilul are o preocupare prelungit referitoare la faptul c are o maladie sever. Preocuprile somatice i frica de debilitate pot fi frecvente la persoanele n etate. Debutul preocuprilor pentru sntate la o etate avans at este foarte posibil ns s corespund realitii sau s reflecte o tulburare afectiv mai curnd dect hipocondria. Un numr de alte tulburri poate fi caracterizat prin preocupri n legtur cu sntatea sau maladia. Hipocondria nu este diagnosticat dac preocuprile pentru sntate ale individului sunt explicate mai bine de ctre una dintre aceste tulburri. De exemplu, indivizii cu anxietate generalizat sunt preocupai de un numr de evenimente si activiti care pot include preocupri n legtur cu faptul de a avea o maladie. Un diagnostic separat de hipocondrie trebuie luat n consideraie numai dac preocuparea n legtur cu a avea o maladie se afl n centrul preocuprii predominante a individului. Unii indivizi n episod depresiv major vor fi preocupai de temerile excesive referitoare la sntatea somatic. Un diagnostic separat de hipocondrie nu este pus dac aceste preocupri survin numai n cursul episoadelor depresive majore. Depresia survine ns adesea secundar hipocondriei, n care caz hipocondria trebuie, de asemenea, diagnosticat. Indivizii cu hipocondrie pot avea gnduri intrusive referitoare la a avea o maladie si pot avea, de asemenea, comportamente compulsive asociate (de ex., s caute reasigurare). Un diagnostic separat de tul burare obsesivo-compulsiv este pus numai dac obsesiile sau compulsiile sunt limitate la preocuprile referitoare la maladie (de ex., verificarea ncuietorilor). Ocazional, indivizii cu hipocondrie pot experiena atacuri de panic, acestea fiind declanat e de preocuprile hipocondriace. Un diagnostic separat de atacuri de panic este pus numai cnd sunt, de asemenea, prezente atacuri de panic inopinate recurente, n tulburarea dismorfic corporal, preocuparea este limitat la aspectul fizic al persoanei. Contrar unei fobii specifice C/de maladie"), n care individul se teme s nu fie expus unei maladii, hipocondria se caracterizeaz prin preocuparea referitoare la faptul c are deja maladia.
507
n hipocondrie, convingerea referitoare la maladie nu atinge proporii delirante (adic, individul poate admite posibilitatea c maladia temut nu este prezent), contrar ideilor delirante somatice care pot apare n tulburrile psihotice (de ex., n schizofrenie, tulburarea delirant, tipul somatic si tulburarea depresiv major, cu elemente psihotice).
De specificat dac:
Cu contiina maladiei redus: dac, pentru cea mai mare parte a timpului n cursul episodului curent, persoana nu recunoate c preocuparea referitoare la avea o maladie este excesiv sau nejustificat.
508
Tulburrile Somatoforme
mandibulei, brbiei, obrajilor sau capului, ns, oricare alt parte a corpului poate fi n centrul preocuprii (de ex., organele genitale, snii, fesele, abdomenul, braele, minile, picioarele, coapsele, umerii, coloana vertebral, regiuni mari ale corpului sau dimensiunea total a corpului sau construcia corpului si musculatura). Preocuparea poate fi centrat simultan pe mai multe pri ale corpului. Dei acuza este adesea specific (de ex., buza rsfrnt" sau nas borcnat"), ea este adesea vag (de ex., fa abtut" sau privire insuficient de limpede"). Din cauza jenei cauzate de preocuprile lor, unii indivizi cu tulburare dismorfic corporal evit sa i descrie defectele" n detaliu si se refer n schimb doar la urenia lor general. Cei mai muli indivizi cu aceast tulburare experienteaz o detres considerabil n legtur cu presupusa lor diformitate si adesea i descriu preocuprile ca fiind extrem de dureroase", tur mentante" sau devastante". Cei mai muli i consider preocuprile dificil de controlat si pot face doar o mic ncercare sau nu fac nici una pentru a le rezista, n consecin, ei pierd adesea ore ntregi gndindu-se la defectul" lor, mergnd pn acol o c aceste gnduri le pot domina complet viaa. Survine o deteriorare semnificativ n multe domenii de funcionare. Sentimentele de jen n legtur cu defectul" lor pot duce la evitarea serviciului sau a situaiilor publice.
510
Tulburrile Somatoforme
trebuie s fie difereniat de antrenamentul sntos si de antrenamentul excesiv care poate surveni ca parte a unei tulburri de comportament alimentar. Diagnosticul de tulburare dismorfic corporal nu trebuie s fie pus dac preocuparea este explicat mai bin e de alt tulburare mental. Tulburarea dismorfic corporal nu trebuie s fie diagnosticat, dac preocuparea excesiv este limitat la temerile referitoare la ngrare" din anorexia nervoas, dac preocuparea individului este limitat la disconfortul s au sentimentul de inadecvare n legtur cu caracteristicile sale sexuale primare sau secundare care apar n tulburarea de identitate sexual, ori dac preocuparea este limitat la ruminaii congruente cu dispoziia implicnd aspectul, care apar exclusiv n cursul unui episod depresiv major. Depresia survine adesea ns secundar tulburrii dismorfice corporale, n care caz trebuie diagnosticat tulburarea dismorfic corporal . Indivizii cu tulburare de personalitate evitant ori cu fobie social pot fi preocupai de faptul c sunt pui n dificultate de defecte reale n aspect, dar aceast preocupare nu este de regul notabil, persistent, detresant, consumatoare de timp si deteriorant. Dei indivizii cu tulburare dismorfic corporal au preocupri obsesive n legtur cu aspectul lor i pot avea comportamente compulsive asociate (de ex., verificare n oglind), un diagnostic separat de tulburare obsesivo compulsiv este pus, numai cnd obsesiile sau compulsiile nu sunt reduse la preocupri referitoare la aspect. Unii indivizi cu tulburare dismorfic corporal i pot ndeprta prul de pe corp sau i pot pic tegumentele n tentativa lor de a -i ameliora aspectul; aceste comportamente trebuie distinse de smulgerea prului din tricotilomanie, care nu sur vine ca rspuns la preocupri referitoare la aspect si de picatul tegumentelor care poate fi asociat cu alte tulburri mentale Indivizii cu tulburare dismorfic corporal pot primi un diagnostic adiional de tulburare delirant de tip somatic, dac preocu parea lor pentru un presupus defect n aspect este meninut cu intensitate delirant. Koro este un sindrom circumscris cultural care apare n special n Asia de Sud-Est i care poate fi apropiat de tulburarea dismorfic corporal. Se caracterizeaz prin preocuparea c penisul (sau labiile, mameloanele sau snii la femei) se micoreaz sau se retracteaz si va (vor) dispare n abdomen. Aceast preocupare este insoit adesea de convingerea c va surveni moartea. Koro difer de tulburarea dismorfic corporal prin durata sa de regul scurt, elementele asociate diferite (n primul rnd anxietatea acut si frica de moarte), rspunsul pozitiv la asigurarea de contrariu i apariia ocazional ca epidemie.
511
Tulburrile Factice
ulburrile factice se caracterizeaz prin simptome somatice sau psihologice care sunt produse intenional sau simulate n scopul asumrii rolului de pacient. Judecata c un anumit simptom este produs intenional este fcut, att prin proba direct, ct i prin excluderea altor cauze ale simptomului. De exemplu, un individ care se prezint cu hematurie este descoperit a poseda anticoagulante. Persoana neag a le fi luat, dar examenul sngelui concord cu ingestia de anticoagulante. O inferen raional, n absena probei c ingestia a survenit accidental, este aceea c individul a putut lua medicamentul intenionat. Trebuie notat c prezena de simptome factice nu exclude coexistena simptomelor somatice sau psihologice adevrate. Tulburrile factice se disting de actele de simulare, n simulare, individul produce, de asemenea, inten ional simptomele, dar are un scop care este clar recognoscibil cnd sunt cunoscute circumstanele ambientale. De exemplu, producerea intenional a simptomelor pentru a evita ndatorirea de jurat, judecarea unui proces sau ncorporarea, trebuie s fie clas ificate ca simulare. La fel, dac un individ, care este spitalizat pentru tratamentul unei tulburri mentale, simuleaz o exacerbare a maladiei pentru a evita transferul la alt spital mai puin agreat, aceasta va fi considerata un act de simulare. Din cont ra, n tulburarea factice, motivaia o constituie necesitatea psihologic de asumare a rolului de pacient, dup cum demonstreaz absena mobilurilor externe pentru comportament. Simularea poate fi considerat a fi adaptativ n anumite circumstane (de ex., n situaiile de ostatec) dar, prin definiie, un diagnostic de tulburare factice implic totdeauna psihopatologie.
T.
Tulburarea factice
Elementul esenial al tulburrii factice l constituie producerea intenional de semne sau simptome somatice sau psiho logice (criteriul A). Tabloul clinic poate include fabricarea de acuze subiective (de ex., acuze de durere abdominal acut, n absena unei astfel de dureri), condiii autoprovocate (de ex., producerea de abcese prin injectarea de saliv n piele), exager area sau exacerbarea condiiilor medicale generale (de ex., simularea unei crize de grand mal de ctre un individ cu un istoric anterior de epilepsie), ori orice combinaie sau variaie a acestora. Motivaia acestui comportament este aceea a asumrii rolul ui de pacient (criteriul B). Mobilurile externe ale acestui comportament (de ex., avantaj economic, evitarea unor responsabiliti legale sau ameliorarea bunstrii materiale, ca n simulare) sunt absente (criteriul C). Indivizii cu tulburare factice i p rezint de regul istoricul cu un fler dramatic, dar sunt extrem de vagi si inconsecveni cnd sunt chestionai mai n detaliu. Ei se pot angaja n minciun patologic de o asemenea manier, c intrig asculttorul, n legtur cu oricare aspect al istoric ului sau simptomelor 513
514
Tulburrile Factice
lor (adic, pseudologie fantastic). Adesea, ei au cunotine ntinse de terminologie medical si de rutine de spital. Acuzarea de dureri si solicitarea de analgezice sunt foarte frecvente. Dup ce extins a elaborare a principalelor lor acuze s-a artat a fi negativ, ei se plng adesea de alte probleme somatice sau psihologice, si produc' mai multe simptome factice. Indivizii cu aceast tulburare se pot supune cu ardoare unor multiple procedee si operaii invasive. n timp ce se afl n spital, au de regul puini vizitatori, n final, se ajunge la momentul n care natura factice a simptomelor individului este descoperit (de ex., persoana respectiv este recunoscut de cineva care a ntlnit -o n cursul unei internri anterioare; alte spitale confirm multiplele spitalizri anterioare pentru simptomatologia factice). Cnd sunt confruntai cu proba c simptomele lor sunt factice, indivizii cu aceast tulburare neag de regul alegaiile sau se externeaz rapid, contrar avizului medical. Frecvent vor fi internai n alt spital, curnd dup aceea. Spitalizrile lor repetate i duc adesea prin numeroase orae, state sau ri.
Subtipuri
Tulburarea factice este codificat n conformitate cu subtipul pe care -1 caracterizeaz cel mai bine simptomele predominante. 300.16 Cu semne si simptome predominant psihologice. Acest subtip descrie un tablou clinic n care predomin semnele si simptomele psihologice. Se caracterizeaz prin producerea intenional sau simularea d e simptome psihologice (adesea psihotice) care sugereaz o tulburare mental. Scopul individului este, evident, acela de asumare a rolului de pacient" i, de altfel, nu este inteligibil n lumina circumstanelor ambientale (n contrast cu simularea). Acest subtip poate fi sugerat de simptomatologia vast care adesea nu corespunde unui pattern sindromologic tipic, de o evoluie i un rspuns la tratament inuzual, i de agravarea simptomelor cnd individul realizeaz c este pus sub observaie. Indivizii cu acest subtip de tulburare factice pot acuza depresie si ideaie suicidar urmnd morii soiei (soului) (moartea nefiind confirmat de ali informatori), pierderea memoriei (recente si ndeprtate), halucinaii (auditive i vizuale) si simptome disociativ e. Aceti indivizi pot fi extrem de sugestionabili i i pot nsui multe dintre simptomele aduse n discuie n cursul unei treceri n revist a acestora. Invers, pot fi extrem de contradictorii i necooperani cnd sunt chestionai. Tabloul clinic reprezint de regul concepia individului despre tulburarea mental i nu se conformeaz nici unei categorii diagnostice recunoscute. 300.19 Cu semne si simptome predominant somatice. Acest subtip descrie un tablou clinic n care predomin semnele i simptomel e unei condiii medicale generale aparente, ntreaga via a individului poate consta din ncercri de a fi internat ori de a sta ntrun spital (fapt cunoscut ca sindromul lui Miinchausen"). Tablourile clinice includ frecvent durere n cadranul inferior drept, asociat cu grea si vom, ameeal i obnubilare, hemoptizie masiv, rasuri i abcese generalizate, febr de origine nedeterminat, sngerri secundare ingestiei de anticoagulante i sindrome similare lupusului". Toate organele sunt inte eventual e, iar simptomele prezentate sunt limitate numai de cunotinele medicale, sofisticarea i imaginaia individului.
Tulburrile Factice
515
300.19 Cu semne si simptome psihologice si somatice combinate. Acest subtip descrie un tablou clinic n care su nt prezente, att simptome si semne psihologice, ct si somatice, dar nu predomin nici unele.
Prevalent
Exist puine informaii despre prevalenta tulburrii factice. Tehnicile epidemiologice standard sunt incomodate de faptul c tulburarea factice implic totdeauna decepie, iar uneori i peregrinri, astfel c adesea nu poate fi recunoscut. Pe de alt parte, forma cronic a tulb urrii poate fi supraraportat, pentru c indivizii afectai se prezint la diveri medici din spitale diferite, adesea .sub nume diferite. Cele 'mai bune date indic faptul c n cele mai mari spitale generale, tulburarea factice este diagnosticat la n jur de 1% dintre pacienii pe care-i consult profesionitii n sntate mental. Prevalenta pare a fi mai mare n unitile de tratament de de nalt specializare. Tablourile clinice cu simptome si semne psihologice predominante sunt raportate mult mai pu in frecvent dect cele cu simptome si semne somatice predominante.
Evoluie
Evoluia tulburrii factice const de regul din episoade intermitente. Mai rar exist un singur episod sau o maladie nonremitent, cronic. Debutul are loc de regul precoce n viaa adult, adesea dup o spitalizare pentru o condiie medical general ori alt tulburare mental, n forma cronic a acestei tulburri, un pattern de spitalizri succesive poate deveni un pattern pe via.
516
Tulburrile Factice
Diagnostic diferenial
O tulburare factice trebuie s fie distins de o condiie medical general adevrat si de o tulburare mental adevrat. Suspiciunea c o tulburare mental sau o condiie medical general aparent reprezint de fapt o tulburare factice trebuie s apar, dac orice combinaie a urmtoarelor simptome este remarcat la un individ spitalizat: un tablou clinic atipic sau dramatic, care nu se conformeaz unei condiii medicale generale sau tulburri mentale identificabile; simptome sau comportamente ca re sunt prezente numai cnd individul este observat; pseudologie fantastic; comportament perturbant n salon (de ex., nesupunere la regulamentele spitalului, certuri cu surorile si medicii); cunotine ample de terminologie medical si rutine de spital; u z n ascuns de o substan; evidena a multiple intervenii terapeutice (de ex., intervenii chirurgicale repetate, terapie electroconvulsivant repetat n diverse rnduri); istoric amplu de cltorii; nici un vizitator sau doar foarte puini n timp ce s e afl internat n spital; evoluie clinic fluctuant cu apariie rapid de complicaii" sau a unei noi patologii" ndat ce elaborarea iniial s-a probat a fi negativ. n tulburrile somatoforme, sunt prezente, de asemenea, acuze somatice care nu sunt atribuibile n totalitate unei condiii medicale generale adevrate, dar simptomele nu sunt produse intenional. Simularea difer de tulburarea factice prin aceea c n simulare individul este motivat contient de un mobil extern. Indivizii cu simulare pot solicita spitalizare prin producerea de simptome n ncercarea de a obine o compensaie, de a scpa de o urmrire n justiie sau, mai simplu, pentru a obine un pat pentru noapte", ns, scopul este de regul evident, iar ei pot stopa" simptomele cnd acestea nu le mai sunt necesare, n tulburarea factice, individul nu este de regul contient de motivaia din spatele comportamentului factice, iar mobilurile externe sunt absente.
517
IIIIIIN
Tulburrile Disociative
Ilementul esenial al tulburrilor disociative l constituie o ruptur n funciile de regul integrate ale contiinei, memoriei, identitii sau percepiei ambianei. Perturbarea poate fi brusc sau gradual, tra nzitorie sau cronic, n aceast seciune sunt incluse urmtoarele tulburri: Amnezia disociativ, caracterizat prin incapacitatea de a evoca informaii personale importante, de regul de natur traumatic sau stresant, i care este prea extins pentru a fi explicat prin simpla uitare. Fuga disociativ, caracterizat printr -o cltorie brusc, inopinat, departe de cas sau de locul de munc habitual, nsoit de incapacitatea de a evoca propriul trecut i de confuzie referitoare la identitatea personal sau asumarea unei noi identiti. Tulburarea de identitate disociativ (anterior, tulburarea de personalitate multipl), caracterizat prin prezena a dou sau mai multe identiti sau stri de personalitate distincte care iau recurent controlul comportam entului individului i sunt nsoite de incapacitatea de a evoca informaii personale importante, i care este prea extins pentru a putea fi explicat prin simpla uitare. Aceasta este o tulburare caracterizat prin fragmentarea personalitii, mai curnd dect printr-o proliferare de personaliti separate. Tulburarea de depersonalizare, caracterizat prin sentimentul persistent sau recurent de a fi detaat de propriile procese mentale sau de propriul corp, i care este nsoit de o testare a realitii i ntact. Tulburarea disociativ fr alt specificaie este inclus pentru codificarea tulburrilor n care elementul predominant este un simptom disociativ, dar care nu satisface criteriile pentru nici o tulburare disociativ specific. Simptomele disociative sunt incluse, de asemenea, i n seturile de criterii pentru stresul acut, stresul posttraumatic i tulburarea de somatizare. Un diagnostic adiional de tulburare disociativ nu este pus dac simptomele disociative apar exclusiv n cursul uneia dintre aceste tulburri, n unele clasificri, reacia de conversie este considerat a fi un fenomen disociativ; n DSM -IV ns, tulburarea de conversie este plasat n seciunea Tulburrilor somatoforme" pentru a sublinia importana condiiilor neurologice sau a condiiilor medicale generale, luate n consideraie n diagnosticul diferenial. O perspectiv transcultural este extrem de important n evaluarea tulburrilor disociative, deoarece strile disociative sunt o expresie acceptat i comun a activitilor culturale sau a experienelor religioase n multe societi, n cele mai multe cazuri, strile disociative nu sunt patologice i nu duc la detres, deteriorare sau comportament de cutare a ajutorului semnificative. Un numr de sindrome definite cultural si caracterizate prin disociere cauzeaz ns detres i deteriorare i sunt recunoscute n mod special ca manifestri patologice (vezi pag. 783 i 897), dei simptomatologia poate lua diferite forme n diverse culturi, cum ar fi episoadele scurte de stupor disociativ sau de posesiune a spiritului n India.
519
520
Tulburrile Disociative
521
trans, analgezie si regresie -spontan a etii. Ei pot da rspunsuri alturi la ntrebri (de ex., 2 plus 2 fac 5) ca n sindromul Ganser. Alte probleme care nsoesc uneori aceast tulburare includ disfuncia sexual, deteriorarea n activitatea profesional si n relaiile interpersonale, automutilarea, impulsurile agresive i impulsurile si actele suicidare. Indivizii cu amnezie disociativ pot avea, de asemenea, simptome care satisfac criteriile pentru tulburarea de conversie, o tulburare afectiv sau o tulburare de personalitate. Date de laborator asociate. Indivizii cu amnezie disociativ prezint adesea hipnotizabilitate crescut, dup cum indic msurtorile prin teste standardizate.
Prevalent
n ultimii ani n Statele Unite, exist o cretere n raportarea de cazuri de amnezie disociativ care implic traumele micii copilrii, uitate anterior. Aceast cretere a fost subiectul unor interpretri foarte diferite. Unii consider c o mai mare contientizare a dia gnosticului printre profesionitii n sntate mental a dus la identificarea de cazuri care anterior nu fuseser diagnosticate ca atare. Din contra, alii consider c sindromul a fost supradiagnosticat la indivizii care sunt foarte sugestionabili.
Evoluie
Amnezia disociativ poate fi prezent la orice grup de etate, de la copii mici pn la aduli. Principala manifestare la cei mai muli indivizi o constituie o lacun retrospectiv n memorie. Durata afirmat a evenimentelor pentru care exist amnezie poate fi de la cteva minute pn la civa ani. Poate fi descris un singur episod de amnezie, dei au fost descrise frecvent dou sau mai multe episoade. Indivizii care au avut un episod de amnezie disociativ pot fi predispusi la a prezenta amnezie pentru circumstane traumatice ulterioare. Amnezia acut se poate rezolva spontan, dup ce individul este scos din circumstanele traumatice cu care este asociat amnezia (de ex., un soldat, cu amnezie localizat dup mai multe zile de lupt intens, i poate re cpta spontan memoria acestor experiene, dup ce este scos din cmpul de lupt). Unii indivizi cu amnezie cronic pot ncepe gradual s evoce amintirile disociate. Ali indivizi pot prezenta o form cronic de amnezie.
Diagnostic diferenial
Amnezia disociativ trebuie s fie distins de tulburarea amnestic datorat unei condiii medicale generale, n care amnezia este considerat a fi consecina fiziologic a unei condiii neurologice sau a altei condiii medicale generale (de
522
Tulburrile Disociative
ex., un traumatism cranian, epilepsia) (vezi pag. 175). Aceast precizare se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic, n tulburarea amnestic datorat unei leziuni cerebrale, perturbarea evocrii, dei circumscris, este adesea at t retrograd (adic, cuprinde o perioad de timp dinaintea traumatismului cranian), ct si anterograd (adic, pentru evenimentele de dup traumatism) si exist de regul un istoric clar de traumatism fizic, o perioad de incontien sau proba clinic a unei leziuni cerebrale. Din contr, n amnezia disociativ, perturbarea evocrii este aproape totdeauna anterograd (adic, pierderea memoriei este limitat la perioada de dup traumatism) si nu exist de regul probleme cu nvarea informaiilor noi. Rarele cazuri de amnezie disociativ cu amnezie retrograd pot fi distinse prin uzul diagnostic al hipnozei; recuperarea prompt a amintirilor pierdute sugereaz o baz disociativ pentru perturbare, n crizele epileptice, deteriorarea memoriei debuteaz brus c, pot fi prezente anomalii motorii, iar examenele EEG repetate relev anomalii caracteristice, n delirium i n demen, pierderea memoriei este ncrustat ntr -un set mai larg de perturbri cognitive, lingvistice, afective, de atenie, percepie i comp ortament. Din contra, n amnezia disociativ, pierderea memoriei intereseaz n primul rnd datele autobiografice, iar capacitile cognitive sunt n general conservate. Amnezia asociat cu o condiie medical general de regul nu este reversibil. Pierderea memoriei asociat cu uzul unor substane sau al unor medicamente trebuie s fie distins de amnezia disociativ. Tulburarea amnestic persistent indus de o substan trebuie s fie diagnosticat, dac se consider c exist o pierdere persistent a memoriei care este n raport cu efectele fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz sau un medicament) (vezi pag. 177). n timp ce n amnezia disociativ capacitatea de a evoca amintirile noi este prezervat, n tulburarea amnestic per sistent indus de o substan memoria de scurt durat este deteriorat (adic, evenimentele pot fi evocate imediat dup ce au avut loc, dar nu si dup ce au trecut cteva minute). Pierderea memoriei asociat cu intoxicaia cu o substan (de ex., blacko uts") pot fi distinse de amnezia disociativ prin asocierea pierderii memoriei cu uzul excesiv de o substan si prin faptul c amnezia nu este de regul reversibil. Simptomul disociativ de amnezie este un element caracteristic, att al fugii disociative, ct si al tulburrii de identitate disociativ. Ca atare, dac amnezia disociativ survine exclusiv n cursul fugii disociative sau al tulburrii de identitate disociativ, un diagnostic separat de amnezie disociativ nu este pus. Deoarece depersonalizare a este un element asociat al amneziei disociative, depersonalizarea care survine numai n cursul amneziei disociative nu va fi diagnosticat separat ca tulburare de depersonalizare. n stresul postraumatic i n stresul acut, poate exista amnezie pentru evenimentul traumatic. De asemenea, simptome disociative, ca amnezia, sunt incluse n setul de criterii pentru tulburarea de somatizare. Amnezia disociativ nu este diagnosticat dac apare exclusiv n cursul acestor tulburri. Amnezia de simulare .este mai frecvent la indivizii cu simptome floride, acute, ntr-un context n care este evident un beneficiu secundar potenial de exemplu, probleme financiare sau legale ori dorina de a evita lupta, dei amnezia adevrat poate fi asociat cu astfel de stresor i. n afar de aceasta, indivizii cu amnezie disociativ veritabil obin scoruri mari la msurtorile standard ale capacitii disociative si de hipnotizabilitate.
523
Trebuie s fim precaui n eval uarea acurateei amintirilor recuperate, deoarece informatorii sunt adesea foarte sugestionabili. Au existat controverse considerabile referitoare la amnezia n legtur cu maltratarea corporal sau abuzul sexual relatat, n special cnd se susine c abuz ul a avut loc n mica copilrie. Unii clinicieni cred c a existat o subraportare a unor astfel de evenimente, n special pentru faptul c victimele sunt adesea copii, iar comitenii sunt nclinai s -si nege sau s-si distorsioneze aciunile. Ali clinici eni, ns, sunt preocupai de faptul c poate exista o supraraportare, dat fiind n special lipsa de fidelitate a amintirilor copilriei. Nu exist actualmente nici o metod pentru a stabili cu certitudine acurateea unor asemenea amintiri recuperate, n absena unor probe coroborante. Amnezia disociativ trebuie s fie distins, de asemenea, de pierderea memoriei n raport cu declinul cognitiv n legtur cu etatea si formele nonpatologice de amnezie incluznd pierderea memoriei de fiecare zi, amnezia pos thipnotic, amnezia infantil si a copilriei i amnezia pentru somn si vis. Amnezia disociativ poate fi distins de lacunele mnestice normale prin natura intermitent si involuntar a incapacitii de evocare si prin prezena unei detrese sau deteriorri semnificative.
524
Tulburrile Disociative
deteriorare semnificativ clinic n domeniul social sau profesional ori n alte domenii importante de funcionare (criteriul D). Cltoria poate merge de la scurte excursii, n timpul unor perioade scu rte de timp (de ex., ore sau zile), pn la peregrinaje complexe, discrete, n decursul unor lungi perioade de timp (de ex., sptmni sau luni), cu unii indivizi relatnd traversarea a numeroase frontiere naionale si parcurgerea a mii de mile. n cursul fugii, indivizii par a fi n general fr nici un fel de psihopatologie, si nu atrag n nici un fel atenia, ntr -un anumit moment ns, individul atrage atenia clinic, de regul din cauza amneziei sale pentru evenimentele recente sau a lipsei contiine i identitii personale, ndat ce revine la starea anterioar fugii, individul poate s nu mai aib nici o amintire despre evenimentele care au avut loc n timpul fugii. Cele mai multe fugi nu implic formarea unei noi identiti. Dac n cursul fugii este asumat o nou identitate, aceasta este caracterizat de regul prin trsturi mai gregare si mai dezinhibate dect cele care caracterizeaz identitatea anterioar. Persoana i poate lua un nou nume, i poate stabili alt domiciliu si se poate angaja n activiti sociale complexe care sunt bine integrate si care nu sugereaz prezena unei tulburri mentale.
Prevalent
n populaia general a fost raportat o rat de prevalent pentru fuga disociativ de 0,2%. Prevalenta poate creste n cursul perioadelor de evenimente extrem de stresante, cum ar fi rzboiul sau un dezastru natural.
525
Evoluie
Debutul fugii disociative este de regul n raport cu evenimente de via traumatizante, stresante sau copleitoare. Cele mai multe cazuri sunt descrise la aduli. Cel mai frecvent sunt raportate episoade unice, care pot dura de la cteva ore la cteva luni. Recuperarea este de regul rapid, ns n unele cazuri poate persista o amnezie disociativ refractar.
Diagnostic diferenial
Fuga disociativ trebuie s fie distins de simptome care sunt considerate a fi consecina fiziologic direct a unei condiii medicale specifice (de ex v a unui traumatism cranian) (vezi pag. 181). Aceast precizare se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic. S -a observat c indivizii cu crize pariale complexe prezint vagabondaj sau un comportament semiorientat spre un scop n timpul crizelor sau al strilor postictale pentru care exist amnezie consecutiv, ns, o fug epileptic poate fi recunoscut, pentru c de regul individul poate prezenta aur, anomalii motorii, comportament stereotip, alterri perceptive, o stare postictal si date anormale pe EEG seriate. Simptomele disociative considerate a fi consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale trebuie s fie diagnosticate ca tulburare mental fr alt specificaie datorat unei condiii medicale gener ale. Fuga disociativ trebuie distins, de asemenea, de simptomele cauzate de efectele fiziologice directe ale unei substane (vezi pag. 209). Dac simptomele fugii survin numai n cursul tulburrii de identitate disociativ, fuga disociativ nu trebuie s fie diagnosticat separat. Amnezia disociativ si tulburarea de depersonalizare nu trebuie s fie diagnosticate separat, dac simptomele de amnezie sau de depersonalizare survin numai n cursul fugii disociative. Vagabondajul si cltoria fr scop care s urvin n cursul unui episod maniacal, trebuie s fie distinse de fuga disociativ. Ca si n fuga disociativ, indivizii n episod maniacal pot relata amnezie pentru anumite perioade din viaa lor, n special pentru comportamentul care survine n cursul strilor eutimice sau depresive, ntr -un episod maniacal ns, cltoria este asociat cu idei de grandoare si alte simptome maniacale, iar astfel de indivizi atrag adesea atenia asupra lor printr -un comportament inadecvat. Nu survine asumarea unei identiti alternative. Comportamentul peripatetic (vagabondajul) poate surveni, de asemenea, n schizofrenie. Memoria pentru evenimentele care au avut loc n cursul episoadelor de vagabondaj la indivizii cu schizofrenie poate fi dificil de stabilit din cauza limbajului dezorganizat al individului. Indivizii cu fug disociativ nu prezint ns n general nici o psihopatologie asociat cu schizofrenia (de ex., idei delirante, simptome negative). Strile de fug simulate pot surveni la indivizi care ncearc s fug de o situaie implicnd dificulti legale, financiare sau personale, ca si la soldaii care ncearc s evite lupta sau obligaiile militare neplcute (dei, si fuga disociativ veritabil poate fi asociat cu astfel de stresori). Simularea simptomelor di sociative poate fi meninut chiar n timpul interviurilor sub hipnoz sau al celor facilitate de barbiturice. n context medico -legal, examinatorul trebuie s dea ntotdeauna atenie diagnosticului de simulare cnd este invocat fuga. Conduita infraciona l care este bizar sau cu puin beneficiu real poate fi mai compatibil cu o perturbare disociativ veritabil.
526
Tulburrile Disociative
527
nu este n control poate avea totui acces n contiin prin producerea de halucinaii auditive sau vizuale (de ex., voci care dau instruciuni). Proba amneziei poate fi fcut prin relatri din partea altora care au fost martori ai comportamentului negat de individ sau prin propriile descoperiri (de ex., descoperirea acas a unor articole de mbrcminte pe care nu-si amintete s le fi cumprat). Poate exista o pierdere a memoriei nu numai pentru perioade recurente de timp, i, de asemenea, o pierdere global a memoriei biografice pentru o perioad ntins din copilrie. Tranziiile dintre identiti sunt declanate adesea de stresul psihosocial. Timpul necesar comutrii de la o identitate la alta este de regul de ordinul secundelor, dar, mai rar, poate fi i gradual. Comportamentul asociat frecvent cu comutrile de identitate include clipitul rapid, schim brile feii, modificrile vocii sau comportamentului, sau ntreruperea trenului de idei al individului. Numrul de identiti raportate merge de la dou la mai mult de o sut. Jumtate dintre cazurile raportate includ indivizi cu zece sau mai puine ident iti.
528
Tulburrile Disociative
Prevalent
Creterea acut a cazurilor de tulburare de identitate disociativ raportate n Statele Unite n ultimii ani a fost subiectul a diverse interpretri. Unii cred c o mai bun cunoatere a diagnosticului de ctre specialitii n sntate mental a d us la identificarea cazurilor nediagnosticate anterior. Din contra, alii cred c sindromul a fost supradiagnosticat la indivizii extrem de sugestionabili.
Evoluie
Tulburarea de identitate disociativ pare a avea o evoluie clinic fluctuant, care tinde s fie cronic i recurent. Perioada medie de timp de la prezentarea primului simptom i pn la diagnostic este de 6 -7 ani. Au fost descrise, att evoluii episodice, ct si continue. Tulburarea poate deveni mai puin manifest dup etatea de 50 de ani, dar poate reapare n cursul episoadelor de stres sau traume, ori de abuz de o substan.
Pattern familial
Mai multe studii sugereaz c tulburarea de identitate disociativ este mai frecvent printre rudele biologice de gradul I ale persoanelor cu tulburar ea dect n populaia general.
Diagnostic diferenial
Tulburarea de identitate disociativ trebuie s fie distins de simptomele care sunt cauzate de efectele fiziologice directe ale unei condiii medicale generale (de ex., criza epileptic) (vezi pag. 18 1). Aceast distincie se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic. Tulburarea de identitate disociativ trebuie s fie distins de simptomele disociative datorate crizelor pariale complexe, ns cele dou tulburri pot apare si concom itent. Episoadele critice sunt n general scurte (30 de secunde pn la 5 minute) i nu implic structurile complexe i durabile de identitate i comportament ntlnite de regul n tulburarea de identitate disociativ. De asemenea, un istoric de maltratar e fizic si sexual este mai puin frecvent la indivizii cu crize pariale complexe. Studiile EEG, n special n deprivarea de somn i cu electrozi nazofaringieni, pot ajuta la clarificarea diagnosticului diferenial. Simptomele cauzate de efectele fiziolo gice directe ale unei substane pot fi distinse de tulburarea de identitate disociativ prin faptul c o substan (de ex., un
529
drog de abuz sau un medicament ) este considerat a fi etiologic n relaie cu perturbarea (vezi pag. 209). Diagnosticul de tulburare de identitate disociativ are precedent asupra amneziei disociative, fugii disociative si tulburrii de depersonalizare. Indivizii cu tulburare de identitate disociativ pot fi distini de cei cu simptome de trans si de trans cu posesiune, care trebuie s fie diagnosticate ca tulburare disociativ fr alt specificaie, prin faptul c cei cu simptome de trans si trans cu posesiune descriu de regul sp irite sau entiti externe care au intrat n corpul lor i au luat controlul. Diagnosticul diferenial dintre tulburarea de identitate disociativ i o varietate de alte tulburri mentale (incluznd schizofrenia i alte tulburri psihotice, tulburarea bipo lar cu ciclare rapid, tulburrile anxioase, tulburrile de somatizare i tulburrile de personalitate) este complicat de suprapunerea evident a simptomelor tablourilor clinice. De exemplu, prezena a mai mult dect a unei singure stri de personalitate disociat poate fi n mod eronat luat drept idee delirant sau comunicarea dintre o identitate i alta poate fi luat n mod eronat drept halucinaie auditiv si duce astfel la confuzie cu tulburrile psihotice, iar comutrile dintre strile de identitate pot fi confundate cu fluctuaiile de dispoziie ciclice i duce astfel la confuzie cu tulburarea bipolar). Factorii care pot susine diagnosticul de tulburare de identitate disociativ sunt prezena unei simptomatologii net disociative cu comutri rapide n stri de identitate, persistena i consistena comportamentelor i conduitelor specifice identitii n timp, amnezia reversibil, proba comportamentului disociativ care precede prezentarea medicolegal sau clinic (de ex., relatrile familiei sau col aboratorilor), scorurile nalte la msurrile disocierii si hipnotizabilitii la indivizii care nu au tablouri clinice caracteristice altei tulburri mentale. Tulburarea de identitate disociativ trebuie s fie distins de simulare, n situaiile n care poate exista un beneficiu financiar sau medicolegal, i de tulburarea factice, n care poate exista un pattern de comportament de cutare a ajutorului.
530
Tulburrile Disociative
531
Prevalent
Prevalenta pe via a tulburrii de depersonalizare n comunitate si n condiii clinice este necunoscut. La un moment dat n cursul vieii lor, aproximativ jumtate din toi adulii au experientat un singur episod scurt de depersonalizare, precipitat de regul de un stres sever. O experien de depersonalizare tranzitorie apare la aproape o treime dintre indivizii expui unu i pericol vital si la aproape 40% dintre pacienii spitalizai pentru tulburri mentale
Evoluie
Indivizii cu tulburare de depersonalizare se prezint de regul pentru tratament n adolescen sau n perioada adult, ns tulburarea poate avea un debut nedetectat n copilrie Etatea medie la debut a fost raportat ca fund n jurul etii de 16 am Deoarece depersonalizarea este rar acuza prezentat, indivizii cu tulburare de depersonalizare recurent se prezint adesea cu alte simptome, cum ar fi anxietatea, panica sau depresia Durata episoadelor de depersonalizare poate varia de la foarte scurt (cteva secunde) la persistent (ani). Depersonalizarea consecutiv situaiilor care amenin viaa (de ex , lupta, accidente traumatizante, a fi victima unui atac cu violen) apare de regul brusc la expunerea la traum, iar istoricele de traum sunt asociate adesea cu aceast tulburare Evoluia este de regul cronic si poate creste sau diminua ca intensitate, dar poate uneori fi si episodic Cel mai adesea exacerb rile survin n asociere cu evenimente stresante reale sau percepute (ca atare)
Diagnostic diferenial
Tulburarea de depersonalizare trebuie s fie distins de simptomele care sunt datorate consecinelor fiziologice ale unei condiii medicale generale spec ifice (de ex., epilepsiei) (vezi pag. 181) Aceast difereniere se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic. Depersonalizarea cauzat de efectele fiziologice directe ale unei substane se distinge de tulburarea de depersonalizare prin faptul c o substan (de ex, un drog de abuz, un medicament) este considerat a fi n relaie etiologic cu depersonalizarea (vezi pag. 209) Intoxicaia sau abstinena acut de alcool si de o diversitate de alte substane poate duce la depersonalizare. Pe de alt parte, uzul de o substan poate intensifica simptomele unei tulburri de depersonalizare preexistente Deci, un diagnostic corect de tulburare de depersonalizare, la indivizii cu un istoric de depersonalizare indus de alcool sau de o alt substan , trebuie s includ un istoric longitudinal de abuz de o substan si simptome de depersonalizare. Tulburarea de depersonalizare nu trebuie s fie diagnosticat separat cnd simptomele survin numai n cursul unui atac de panic, acesta fund parte a panic ii,
532
Tulburrile Disociative
fobiei sociale sau specifice, stresului posttraumatic sau stresului acut. n contrast cu schizofrenia, n tulburarea de depersonalizare este meninut intact testarea realitii. Sentimentul de anestezie asociat cu deper sonalizarea poate mima o depresie. Sentimentele de anestezie la indivizii cu tulburare de depersonalizare sunt asociate ns cu alte manifestri de depersonalizare (de ex., cu sentimentul de detaare de sine nsui) si survin chiar cnd individul nu este d epresiv.
f
300.15 Tulburarea Disociativ Fr Alt Specificaie
533
stereotipe sau cu amnezie; este cea mai frecvent tulburare disociativ n Asia. Exemplele includ amok (Indonezia), bebainan (Indonezia), latah (Malaiezia), pibloktoq (zona arctic), ataque de nervios (America Latin) si posesiunea (India). Tulburarea disociativ sau transa nu este o parte normal a unei practici religioase sau culturale colective larg acceptat e. (Vezi pag. 785 pentru criteriile de cercetare sugerate). 5. Pierderea cunostiinei, stuporul sau coma nonatribuibile unei condiii medicale generale. 6. Sindromul Ganser: datul de rspunsuri alturi la ntrebri (de ex., 2 plus 2 fac 5"), cnd nu este asocia t cu amnezia disociativ sau cu fuga disociativ.
n! H
mP^mce
ceasta seciune conine disfunciile sexuale, parafiliile si tulburrile de identitate sexual. Disfunciile sexuale sunt caracterizate prin perturb area dorinei sexuale i modificrilor psihofiziologice care caracterizeaz ciclul de rspuns sexual si cauzeaz detres i dificultate interpersonal marcat. Disfunciile sexuale includ tulburrile dorinei sexuale (adic, dorina sexual diminuat, aver siunea sexual), tulburrile de excitaie sexual (tulburarea de excitaie sexual a femeii, tulburarea de erecie a brbatului), tulburrile orgasmice (adic, tulburarea de orgasm a femeii, tulburarea de orgasm a brbatului, ejacularea precoce), tulburri le sexuale algice (de ex., dispareunia, vaginismul), disfuncia sexual datorat unei condiii medicale generale, disfuncia sexual indus de o substan i disfuncia sexual fr alt specificaie. Parafiliile sunt caracterizate prin comportamente, fant ezii sau dorine sexuale intense, recurente, care implic obiecte, activiti sau situaii insolite i cauzeaz detres sau deteriorare semnificativ n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare. Parafiliile includ exhibii onismul, fetiismul, frotteurismul, pedofilia, masochismul sexual, sadismul sexual, fetiismul transvestic, voyeurismul si parafilia fr alt specificaie. Tulburrile de identitate sexual sunt caracterizate printr -o identificare puternic i persistent cu sexul opus, asociat cu disconfort persistent referitor la propriul sex atribuit. Identitatea sexual se refer la perceperea de sine ca brbat sau femeie. Termenul de disforie sexual denot sentimentele persistente i puternice de disconfort ale cuiva n legtur cu sexul atribuit, dorina de a poseda corpul celuilalt sex i dorina de a fi privit de ceilalii ca membru al celuilalt sex. Termenii de identitate sexual i de disforie sexual trebuie s fie distini de termenul de orientare sexual care se refer la atracia sexual pentru brbai, pentru femei sau pentru ambele sexe. Tulburare sexual fr alt specificaie este inclus pentru codificarea tulburrilor de funcionare sexual care nu sunt clasificabile n nici una dintre categoriile specifice. Este demn de reinut c noiunile de deviere, standarde de performan sexual i conceptele de rol corespunztor sexului pot varia de la cultur la cultur.
Disfunciile Sexuale
O disfuncie sexual este caracterizat printr -o perturbare n procesul care definete ciclul de rspuns sexual sau prin durerea asociat cu raportul sexual. Ciclul de rspuns sexual poate fi divizat n urmtoarele faze:
535
536
1. Dorin: Aceast faz const din fantezii n legt ur cu activitatea sexual si dorina de a avea activitate sexual. 2. Excitaie: Aceast faz const din senzaia subiectiv de plcere sexual care acompaniaz modificrile fiziologice. Modificrile majore la brbat constau din tumescena penian si erecie . Modificrile majore la femeie constau din vasocongestia pelvisului, lubrifierea si expansiunea vaginului si turgescena organelor genitale externe. 3. Orgasm: Faza const n atingerea culmii plcerii sexuale, cu relaxarea tensiunii sexuale si contracii ritmice ale muchilor perineali si ale organelor de reproducere. La brbat, exist senzaia de inevitabilitate a ejaculrii spermei. La femeie, exist contracii (nu totdeauna experientate subiectiv ca atare) ale peretelui treimii externe a vaginului. La a mbele sexe, sfincterul anal se contract ritmic. 4. Rezoluie: Faza const din senzaia de relaxare muscular si de bine. n timpul acestei faze, brbaii sunt refractari la urmtoarea erecie si orgasm o perioad variabil de timp. Din contra, femeile pot fi capabile s rspund la o stimulare suplimentar aproape imediat. Tulburrile rspunsului sexual pot surveni ntr -una sau n mai multe dintre aceste faze. Ori de cte ori este prezent mai mult dect o singur disfuncie sexual, sunt nregistrate toate. Nu s-a fcut nici o tentativ de a specifica n seturile de criterii un minimum de frecven sau de varieti de situaii, activiti sau tipuri de raporturi sexuale n care disfuncia trebuie s apar. Aceast judecat trebuie s fie fcut de clinician innd cont de factori precum etatea si experiena individului, frecvena si cronicitatea simptomelor, detresa subiectului si efectul asupra altor domenii de funcionare. Cuvintele persistent sau recurent" n criteriile de diagnostic indic necesitatea unei astfel de judeci clinice. Dac stimularea sexual este inadecvat, fie n focalizare, intensitate sau durat, diagnosticul de disfuncie sexual implicnd excitaia sau orgasmul nu este pus.
Subtipuri
Subtipurile sunt prevzute pentru a indica debut ul, contextul si factorii etiologici asociai cu disfuncia sexual. Dac sunt prezente disfuncii sexuale multiple, trebuie s fie menionate subtipurile adecvate. Aceste subtipuri nu se aplic diagnosticului de disfuncie sexual datorat unei condiii m edicale generale sau disfunciei sexuale induse de o substan. Unul dintre urmtoarele subtipuri poate fi utilizat pentru a indica natura debutului disfunciei sexuale: Tip primar (existent dintotdeauna). Acest subtip se aplic dac disfuncia sexual a fost prezent de la debutul activitii sexuale. Tip cptat. Acest subtip se aplic dac disfuncia sexual apare numai dup o perioad de funcionare normal. Unul dintre urmtoarele subtipuri poate fi utilizat pentru a indica contextul n care apare disfuncia sexual: Tip generalizat. Acest subtip se aplic dac disfuncia sexual nu este limitat la anumite tipuri de stimulare, de situaii sau de parteneri.
Disfunctiile Sexuale
537
Tip situaional. Acest.subtip se aplic dac disfuncia sexual es te limitat la anumite tipuri de stimulare, de situaii sau de parteneri. Patternul situaional specific al disfunciei poate ajuta n efectuarea diagnosticului diferenial. De exemplu, funcia masturbatorie normal n prezena unei funcionri relaionale deteriorate cu partenerul (partenera) ar putea sugera c acuza principal de disfuncie sexual este foarte probabil datorat unei probleme intrapsihice sau interpersonale mai curnd dect unei condiii medicale generale sau unei substane. Unul dintre urmtoarele subtipuri poate fi utilizat pentru a indica factorii etiologici asociai cu disfuncia sexual: Datorat factorilor psihologici. Acest subtip se aplic atunci cnd factorii psihologici sunt considerai a avea rolul major n debutul, severitatea, exacerbarea sau persistena disfunciei sexuale, iar condiiile medicale generale si substanele nu joac nici un rol n etiologia disfunciei sexuale. Datorat factorilor combinai. Acest subtip se aplic arunci cnd 1) factorii psihologici sunt considerai a avea un rol n debutul, severitatea, exacerbarea sau persistena disfunciei sexuale si 2) o condiie medical general sau uzul de o substan este considerat, de asemenea, a fi contribuant, dar nu este suficient pentru a explica disfuncia sexual. Dac o condiie medical general sau uzul unei substane (inclusiv efectele secundare ale medicamentelor) este suficient pentru a explica disfuncia sexual, este diagnosticat disfuncia sexual datorat unei condiii medicale generale (pag. 558) si/sau disfuncia sexual indus de o substan (pag. 562).
Tulburri asociate
Disfuncia sexual poate fi asociat cu tulburri afective si cu tulburri anxioase (tulburarea obsesivo-compulsiv, panica cu agorafobie si fobia specific).
Prevalent
Exist foarte puine date epidemiologice sistematice referitoare la prevalenta diverselor disfuncii sexuale, iar acestea prezint o variabilitate ex trem de mare, reflectnd probabil diferene n metodele de evaluare, definiiile folosite si caracteristicile populaiei esantionate. Cea mai ampl anchet de pn acum efectuat n SUA, pe un eantion reprezentativ de indivizi n etate de 18 -59 ani, sugereaz urmtoarele estimri ale prevalentei pentru diverse acuze sexuale: 3% pentru dispareunia brbatului, 15% pentru dispareunia femeii, 10% pentru problemele de orgasm ale brbatului, 25% pentru problemele de orgasm ale femeii,
538
33% pentru dorina sexual redus a femeii, 27% pentru ejacularea precoce, 20% pentru problemele de excitaie ale femeii si 10% pentru dificultile de erecie ale brbatului. Problemele de erecie ale brbatului cresc ca prevalent dup etatea de 50 ani. Nu este clar dac aceste acuze sexuale satisfac criteriile pentru o tulburare sexual DSM-IV. Nu sunt disponibile estimri ale ratelor de prevalent pentru aversiunea sexual, vaginism, disfunciile sexuale datorate unei condiii m edicale generale si disfunciile sexuale induse de o substan.
Diagnostic diferenial
Dac disfuncia sexual este considerat a fi cauzat exclusiv de efectele fiziologice ale unei anumite condiii medicale generale, diagnosticul este cel de disfuncie sexual datorat unei condiii medicale generale (pag. 558). Aceast precizare se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic. Dac disfuncia sexual este considerat a fi cauzat exclusiv de efectele fiziologice ale unui drog de abuz, ale unui medicament ori expunerii la un toxic, diagnosticul este cel de disfuncie sexual indus de o substan (vezi pag. 562). Clinicianul trebuie s se informeze atent asupra naturii si ntinderii uzului de o substan, inclusiv de medicamente. Simptomele care survin numai n cursul sau la scurt timp (adic, n decurs de 4 sptmni) dup intoxicaia cu o substan sau dup uzul unui medicament pot fi extrem de indicatoare de o disfuncie sexual indus de o substan, n funcie de tipul sau cantitatea de substan utilizat sau de durata uzului. Dac clinicianul a stabilit c disfuncia sexual se datoreaz, att unei condiii medicale generale, ct si uzului unei substane, ambele diagnostice pot fi puse (adic, disfuncie sexual datorat unei condiii medicale generale si disfuncie sexual indus de o substan). Un diagnostic de disfuncie sexual primar cu subtipul de datorat unor factori combinai este pus dac se apreciaz c o combinaie de factori psihologici si o condiie medical general ori o substan au un rol etiologic, dar nici o etiologic singur nu este n msur s explice disfuncia. Dac clinicianul nu poate preciza rolul etiologic al factorilor psihologici, al condiiei medicale generale sau al uzului unei substane, este pus diagn osticul de disfuncie sexual fr alt specificaie. De asemenea, diagnosticul de disfuncie sexual nu este pus dac disfuncia este explicat mai bine de alt tulburare de pe axa I (de ex., dac diminuarea dorinei sexuale survine numai n contextul unu i episod depresiv major). Dac ns perturbarea n activitatea sexual antedateaz tulburarea de pe axa I sau este centrul unei atenii clinice separate, poate fi pus un diagnostic adiional de disfuncie sexual. De regul, dac este prezent o disfuncie sexual (de ex., o tulburare de excitaie sexual), vor fi, de asemenea, prezente disfuncii sexuale suplimentare (de ex, dorina sexual diminuat), n astfel de cazuri, trebuie diagnosticate toate. O tulburare de personalitate poate coexista cu o disfun cie sexual, n astfel de cazuri, disfuncia sexual trebuie nregistrat pe axa I, iar tulburarea de personalitate pe axa II. Dac o alt condiie clinic, cum ar fi o problem relaional, este asociat cu o perturbare n funcionarea sexual, trebuie sa fie diagnosticat disfuncia sexual, iar cealalt condiie clinic, de asemenea, notat pe axa I. Problemele ocazionale cu dorina sexual, excitaia sau orgasmul, care nu sunt persistente sau recurente ori nu sunt acompaniate de detres sau de dificultate interpersonal marcat nu sunt considerate a fi disfuncii sexuale.
539
Subtipuri
Subtipurile sunt prevzute pentru a indica debutul (primar versus cptat), contextul (generalizat versus situaional) si factorii etiologici (datorat fact orilor psihologici, datorat unor factori combinai) pentru dorina sexual diminuat. (Vezi descrierile de la pag. 536).
540
fi consecina dorinei sexuale deficitare. Indivizii cu dorin se xual diminuat pot avea dificulti n dezvoltarea unor relaii sexuale stabile i pot avea insatisfacie si ruptur marital.
Evoluie
Etatea la debut pentru indivizii cu forme de dorin sexual diminuat primar este pubertatea. Mai frecvent, tulburare a apare n perioada adult, dup o perioad de interes sexual adecvat, n asociere cu mizeria psihologic, evenimente de via stresante sau dificulti interpersonale. Pierderea dorinei sexuale poate fi continu sau episodic, n funcie de factorii psih osociali sau relaionali. Un pattern episodic de pierdere a dorinei sexuale survine la unii indivizi n legtur cu probleme referitoare la intimitate si obligaiile conjugale.
Diagnostic diferenial
Dorina sexual diminuat trebuie s fie distins de di sfunctia sexual datorat unei condiii medicale generale. Diagnosticul corespunztor este cel de disfuncie sexual datorat unei condiii medicale generale, cnd disfunctia este considerat a fi datorat exclusiv efectelor fiziologice ale unei condiii m edicale specifice (vezi pag. 558). Aceast precizare se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic. Anumite condiii medicale generale, cum ar fi anomaliile neurologice, hormonale si metabolice pot deteriora n mod specific substratul fiz iologic al dorinelor sexuale. Anomaliile n testosteronul si prolactina, totale si biodisponibile, pot indica tulburri hormonale responsabile de pierderea dorinei sexuale. Dac att dorina sexual diminuat, ct si o condiie medical general sunt prezente, dar se consider c disfunctia sexual nu se datoreaz exclusiv efectelor fiziologice directe ale condiiei medicale generale, arunci este diagnosticat dorina sexual diminuat datorat unor factori combinai. Contrar dorinei sexuale diminuate, d isfunctia sexual indus de o substan este considerat a fi datorat exclusiv efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un medicament antihipertensiv, un drog de abuz) (vezi pag. 562). Dac, att dorina sexual diminuat, ct i uzul une i substane sunt prezente, dar se consider c disfunctia sexual nu se datoreaz exclusiv efectelor fiziologice directe ale uzului de o substan, atunci se diagnosticheaz dorina sexual diminuat datorat unor factori combinai. Dac dorina sexual sc zut este considerat a fi datorat exclusiv efectelor fiziologice, att ale unei condiii medicale generale, ct si ale uzului unei substane, va fi diagnosticat, att disfunctia sexual datorat unei condiii medicale generale, ct i disfunctia sexual indus de o substan. Dorina sexual diminuat poate surveni, de asemenea, n asociere cu alte disfuncii sexuale (de ex., disfunctia erectil a brbatului). Dac este aa, trebuie diagnosticate ambele. Un diagnostic adiional de dorin sexual diminu at nu este pus de regul, dac dorina sexual diminuat este explicat mai bine de alt tulburare de pe axa I (de ex., tulburarea depresiv major, tulburarea obse -sivocompulsiv, stresul posttraumatic). Diagnosticul adiional poate fi adecvat, cnd dorina sexual diminuat precede tulburarea de pe axa I sau este centrul unei atenii clinice separate. Problemele ocazionale cu dorina sexual, care nu sunt persistene sau recurente, ori nu sunt acompaniate de detres sau de dificultate interpersonal marcat, nu sunt considerate a fi dorin sexual diminuat.
541
Subtipuri
Subtipurile sunt prevzute pentru a indica debutul (primar versus cptat), contextul (generalizat versus situaional) si factorii etiologici (datorat factorilor psihologici, datorat unor factori combinai) pentru aversiunea sexual. (Vezi descrierea la pag. 536).
542
Diagnostic diferenial
Aversiunea sexual poate apare, de asemenea, n asociere cu alte disfuncii sexuale (de ex., dispareunia). Dac este aa, trebuie menionate am bele. Un diagnostic adiional de aversiune sexual nu se pune, dac aversiunea sexual este explicat mai bine de alt tulburare mental de pe axa I (de ex., tulburarea depresiv major, tulburarea obsesivo -compulsiv, stresul posttraumatic). Diagnosticul adiional poate fi pus cnd aversiunea precede tulburarea de pe axa I sau este centrul unei atenii clinice separate. Dei aversiunea sexual poate satisface din punct de vedere tehnic criteriile pentru fobia specific, acest diagnostic adiional nu este pus. Aversiunea sexual ocazional, care nu este persistent sau recurent, sau nu este nsoit de detres sau de dificultate interpersonal marcat, nu este considerat a fi aversiune sexual.
543
Subtipuri
Subtipurile sunt prevzute pentru a indica debutul (primar versus cptat), contextul (generalizat versus situaional) i factorii etiologici (datorat factorilor psihologici, datorat unor factori combinai) pentru tulburarea de excitaie sexual la femei. (Vezi descrierea la pag. 536).
Diagnostic diferenial
Tulburarea de excitaie sexual a femeii trebuie s fie distins de disfuncia sexual datorat unei condiii medicale generale. Diagnosticul adecvat va fi cel de disfuncie sexual datorat unei condiii medicale generale cnd se consider c disfuncia este datorat exclusiv efectelor fiziologice ale unei condiii medicale generale (de ex., reducerea menopauzal si postmenopauzal a nivelului estrogenilor, vaginita atrofic, diabetul zaharat, radioterapia pelvisului) (vezi pag. 558). Reducerea lubrifierii vaginului a fost descris, de asemenea, n asociere cu lactaia. Aceast precizare se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic. Dac att tulburarea de excitaie sexual a femeii, ct si o condiie medical general sunt prezente, dar se consider c disfuncia sexual nu se datoreaz exclusiv consecinelor fiziologice d irecte ale condiiei medicale generale, atunci este diagnosticat tulburarea de excitaie sexual a femeii datorat unor factori combinai. n contrast cu tulburarea de excitaie sexual, o disfuncie sexual indus de o substan este considerat a fi dat orat exclusiv efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., reducerea lubrifierii cauzat de antihipertensive sau de
544
antihistaminice) (vezi pag. 562). Dac, att tulburarea de excitaie sexua l a femeii, ct si uzul de o substan sunt prezente, dar se consider c disfuncia sexual nu se datoreaz exclusiv efectelor fiziologice directe ale uzului de substan, atunci se diagnosticheaz tulburarea de excitaie sexual a femeii datorat unor factori combinai. Dac problemele de excitaie sunt considerate a fi datorate exclusiv efectelor fiziologice, att ale unei condiii medicale generale, ct si ale uzului unei substane, este diagnosticat, att disfuncia sexual datorat condiiei medical e generale, ct i disfuncia sexual indus de o substan. Tulburarea de excitaie sexual a femeii poate surveni, de asemenea, n asociere cu alte disfuncii sexuale (de ex., tulburarea de orgasm a femeii). Dac este aa, trebuie s fie menionate ambel e. Un diagnostic adiional de tulburare de excitaie sexual a femeii nu se pune de regul, dac problema de excitaie sexual este explicat mai bine de alt tulburare de pe axa I (de ex., tulburarea depresiv major, tulburarea obsesivo -compulsiv, stresul posttraumatic). Diagnosticul adiional poate fi pus cnd problema referitoare la excitaia sexual precede tulburarea de pe axa I ori este centrul unei atenii clinice separate. Problemele ocazionale cu excitaia sexual care sunt persistente sau recure nte ori nu sunt acompaniate de detres sau de dificultate interpersonal marcat, nu sunt considerate a fi tulburare de excitaie sexual a femeii. Un diagnostic de tulburare de excitaie sexual a femeii, de asemenea, nu este adecvat, dac problemele n legtur cu excitaia se datoreaz unei stimulri sexuale care nu este adecvat n focalizare, intensitate si durat.
De specificat:
Datorat factorilor psihologici Datorat factorilor combinai
545
Subtipuri
Subtipurile sunt prevzute pentru a indica debutul (primar versus cptat), contextul (generalizat versus situaional) si factorii etiologici (datorat factorilor psihologici, datorat unor factori combinai) pentru tulburarea de erecie a brbatului. (Vezi descrierea la pag. 536).
Evoluie
Diversele forme de tulburare de erecie a brbatului urmeaz evoluii diferite, iar etatea la debut variaz considerabil. Puinii indivizi, care n -au fost niciodat capabili s aib o erecie de calitate suficient pentru a realiza contact sexual cu o partener, au de regul o tulburare cronic, existnd din, i pentru, totdeauna. Cazurile cptate se pot remite spontan n timp, n proporie de 15% -30%. Cazurile situaionale pot fi dependente de un tip de partener sau de intensitatea sau calitatea relaiei i sunt episodice i, frecvent, recurente.
Tulburarea de erecie a brbatului tr ebuie s fie distins de disfuncia sexual datorat unei condiii medicale generale. Diagnosticul corespunztor va fi cel de disfuncie sexual datorat unei condiii medicale generale, cnd se consider c disfuncia se datoreaz exclusiv efectelor fizio logice ale unei condiii medicale generale (de ex., diabet zaharat, scleroz multipl, insuficien renal, neuropatie periferic, maladie vascular periferic, leziune medular spinal, leziune a sistemului nervos vegetativ prin intervenie chirurgical s au iradiere) (vezi pag. 558). Aceast precizare se bazeaz pe istoric (de ex., deteriorarea activitii erectile n cursul masturbrii), datele de laborator sau examenul somatic Studiile asupra turgescenei peniene nocturne pot demonstra dac ereciile sur vin n cursul somnului, si pot fi utile n diferenierea tulburrilor de erecie primare de tulburarea de erecie a brbatului datorat unei condiii medicale generale. Presiunea sngelui penian, evalurile undei pulsului sau studiile cu ultrasunete duplex pot indica pierderea vasculogen a funciei erectile. Procedeele invasive, precum testarea farmacologic intracorporal sau angiografia, pot evalua prezena problemelor de flux arterial. Cavernosografia poate evalua starea venoas. Dac, att tulburarea de erecie a brbatului, ct si o condiie medical general, sunt prezente, dar se consider c disfuncia erectil nu se datoreaz exclusiv efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale, arunci este diagnosticat tulburarea de erecie a brbatului datorat unor factori combinai. O disfuncie sexual indus de o substan se poate distinge de tulburarea de erecie a brbatului prin faptul c disfuncia sexual este considerat a fi datorat exclusiv efectelor fiziologice directe ale une i substane (de ex., o medicaie antihipertensiv, antidepresiv, neuroleptic, un drog de abuz) (vezi pag 562). Dac sunt prezente, att tulburarea de erecie a brbatului, ct si uzul de o substan, dar se consider c disfuncia erectil nu se datoreaz exclusiv efectelor fiziologice directe ale uzului de o substan, atunci este diagnosticat tulburarea de erecie a brbatului datorat unor factori combinai. Dac se consider c problemele de excitaie se datoreaz exclusiv efectelor fiziologice att ale unei condiii medicale generale, ct si ale uzului unei substane, este diagnosticat att disfuncia sexual datorat unei condiii medicale generale, ct si disfuncia sexual indus de o substan. Tulburarea de erecie -a brbatului poate surveni, d e asemenea, n asociere cu alte disfuncii sexuale (de ex., ejacularea precoce). Dac este aa, trebuie menionate ambele. Un diagnostic adiional de tulburare de erecie a brbatului nu se pune, dac disfuncia erectil este explicat mai bine de o alt t ulburare de pe axa I ( de ex. tulburarea depresiv major, tulburarea obsesivo -compulsiv) Diagnosticul adiional poate fi pus cnd disfuncia erectil precede tulburarea de pe axa I ori este centrul unei atenii clinice separate. Problemele ocazionale cu erecia, care nu sunt persistente sau recurente, sau nu sunt nsoite de detres sau de dificultate interpersonal marcat , nu sunt considerate a fi tulburare de erecie a brbatului. Un diagnostic de tulburare de erecie a brbatului nu este, de asemenea , adecvat, dac disfuncia erectil se datoreaz unei stimulri sexuale care nu este adecvat ca focalizare, intensitate si durat. Brbaii mai n etate pot necesita mai mult stimulare sau mai mult timp pentru a ajunge la o erecie complet. Aceste modificri fiziologice nu trebuie s fie considerate tulburare de erecie a brbatului.
547
Tulburrile Orgasm/ce 302.73 Tulburarea de Orgasm a Femeii (anterior. Orgasmul Feminin Inhibat)
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii de orgasm a femeii l constituie ntrzierea sau absena, recurent sau persistent, a orgasmului, dup o faz de excitaie sexual normal (criteriul A). Femeile prezint o mare variabilitate in tipul sau intensitatea stimulrii care declaneaz orgasmul. Diagnosticul de tulburare de orgasm a femeii trebuie s se bazeze pe judecata clinicianului c abilitatea orgasmic a femeii este sub cea rezonabil pentru etatea, experiena sexual si adecvarea stimulrii sexuale pe care aceasta o primet e. Perturbarea trebuie s cauzeze detres sau dificulti interpersonale semnificative (criteriul B). Disfuncia nu este explicat mai bine de alt tulburare de pe axa I (cu excepia altei disfuncii sexuale) si nu se datoreaz exclusiv efectelor fiziologice directe ale unei substane (inclusiv medicamente) ori ale unei condiii medicale generale (criteriul Q.
Subtipuri
Subtipurile sunt prevzute pentru a indica debutul (primar versus cptat), contextul (generalizat versus situational) si factorii etio logici (datorat factorilor
548
psihologici, datorat unor factori combinai) pentru tulburarea orgasmic a femeii. (Vezi descrierile la pag. 536).
Evoluie
Deoarece capacitatea orgasmic la femei creste cu etatea, tulburarea de orgasm a femeii poate fi mai prevalent la femeile tinere. Cele mai multe tulburri de orgasm ale femeii sunt mai curnd existente dintotdeauna, dect cptate. Odat ce o femeie nva cum s ajung la orgasm, ea foarte rar pierde aceast capacitate, exceptnd comunicarea sexual redus, relaiile conflictuale, o experien traumatizant (de ex., violul), o tulburare afectiv sau o condiie medical general. Cnd disfunctia orgasm ic survine numai n anumite situaii, pe lng tulburarea orgasmic, sunt adesea prezente dificulti cu dorina si excitaia sexual. Multe femei i cresc capacitatea orgasmic pe msur ce experienteaz o varietate mai larg de stimulare si capt mai multe cunotine despre propriul lor corp.
Diagnostic diferenial
Tulburarea de orgasm a femeii trebuie s fie distins de o disfuncie sexual datorat unei condiii medicale generale. Diagnosticul adecvat trebuie s fie cel de disfuncie sexual datorat unei condiii medicale generale, cnd se consider c disfunctia este datorat exclusiv efectelor fiziologice ale unei condiii medicale generale specificate (de ex., o leziune a mduvei spinrii) (vezi pag. 558). Aceast precizare se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic. Dac, att tulburarea de orgasm a femeii, ct si o condiie medical general sunt prezente, dar se consider c disfunctia sexual nu se datoreaz exclusiv efectelor fiziologice directe ale condiiei medicale gene rale, atunci este diagnosticat tulburarea de orgasm a femeii datorat unor factori combinai. n contrast cu tulburarea de orgasm a femeii, o disfuncie sexual indus de o substan este considerat a fi datorat exclusiv efectelor fiziologice directe al e unei substane (de ex., antidepresive, benzodiazepine, neuroleptice, antihipertensive, opiacee) (vezi pag. 562). Dac, att tulburarea de orgasm a femeii, ct si uzul unei substane sunt prezente, dar se consider c disfunctia sexual nu se datoreaz exclusiv efectelor fiziologice directe ale uzului de substan, atunci este diagnosticat tulburarea de orgasm a femeii datorat unor factori combinai. Dac disfunctia sexual este considerat a fi datorat exclusiv efectelor fiziologice, att ale unei cond iii medicale generale, ct i ale uzului unei substane,
549
este diagnosticat, att disfuncia sexual datorat unei condiii medicale generale, ct si disfuncia sexual indus de o substan. Tulburarea de orgasm a femeii poate surveni, de asemenea, n asociere cu alte disfuncii sexuale (de ex., tulburarea de excitaie sexual a femeii). Dac este aa, trebuie s fie diagnosticate ambele. Un diagnostic adiional de tulburare de orgasm a femeii nu este pus de regul dac dificultatea orgasmic este explicat mai bine de alt tulburare de pe axa I (de ex., tulburarea depresiv major). Acest diagnostic adiional poate fi pus cnd dificultatea orgasmic precede tulburarea de pe a xa I ori cnd este centrul unei atenii clinice separate. Problemele orgasmice ocazionale, care nu sunt persistente sau recurente, ori nu sunt acompaniate de detres sau de dificultate interpersonal marcat, nu sunt considerate a fi tulburare de orgasm a femeii. Un diagnostic de tulburare de orgasm a femeii, de asemenea, nu este adecvat dac problemele se datoreaz unei stimulri sexuale inadecvate n centrare, intensitate si durat.
550
Subtipuri
Subtipurile sunt prevzute pentru a indica debutul (primar versus cptat), contextul (generalizat versus situaional) si factorii etiologici (datorat factorilo r psihologici, datorat unor factori combinai) pentru tulburarea orgasmic a brbatului. (Vezi descrierea la pag. 536).
Diagnostic diferenial
Tulburarea de orgasm a brbatului trebuie s fie distins de o disfuncie sexuala datorat unei condiii medicale generale. Diagnosticul corespunztor trebuie s fie cel de disfuncie sexual datorat unei co ndiii medicale generale, cnd disfuncia este considerat a fi datorat exclusiv efectelor fiziologice ale unei condiii medicale generale specifice (de ex., hiperprolactinemie) (vezi pag. 558). Aceasta precizare se
551
bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic. Testarea pragului senzorial poate demonstra o reducere a sensibilitii n pielea de pe penis datorat unei condiii neurologice (de ex., leziuni ale mduvei spinrii, neuropatii senzitive). Dac, att tulburarea de orgasm a brbatului, ct i o condiie medical general sunt prezente, dar se consider c disfuncia sexual nu se datoreaz exclusiv efectelor fiziologice directe ale condiiei medicale generale, atunci este diagnosticat tulburarea de orgasm a barbarului datorat unor factori combinai. In contrast cu tulburarea de orgasm a brbatului, o disfunctie sexual indus de o substan este considerat a fi datorat exclusiv efectelor fiziologic e directe ale unei substane (de ex., alcool, opiacee, antihipertensive, antidepresive, neuroleptice) (vezi pag. 562). Dac, att tulburarea de orgasm a brbatului, ct i uzul de o substan sunt prezente, dar se consider c disfuncia sexual nu se datoreaz exclusiv efectelor fiziologice directe ale substanei, atunci este diagnosticat tulburarea de orgasm a brbatului datorat unor factori combinai. Dac disfuncia sexual este considerat a fi datorat exclusiv efectelor fiziologice, att ale unei condiii medicale generale, ct si ale uzului unei substane, atunci este diagnosticat, att disfuncia sexual datorat unei condiii medicale generale, ct si disfuncia sexual indus de o substan. Tulburarea de orgasm a brbatului poate surveni, de a semenea, n asociere cu alte disfunctii sexuale (de ex., tulburarea de erecie a brbatului). Dac este aa, trebuie s fie menionate ambele. Un diagnostic adiional de tulburare de orgasm a brbatului nu se pune de regul, dac tulburarea de orgasm a br batului este explicat mai bine de alt tulburate de pe axa I (de ex., tulburarea depresiv major). Un diagnostic adiional poate fi pus cnd dificultatea orgasmic precede tulburarea de pe axa I sau este centrul unei atenii dimce separate. Mai multe tip uri de disfunctie sexual (de x., ejaculare, dar fr orgasm plcut, orgasm care survine fr ejaculare de sperm mai curnd dect cu o ejaculare propulsiv), trebuie s fie diagnosticate ca disfunctie sexual fr alt specificaie mai curnd ca tulburar e de orgasm a brbatului. Problemele orgasmice ocazionale, care nu sunt persistente sau recurente, sau nu sunt nsoite de detres sau de dificulti interpersonale marcate, nu sunt considerate a fi tulburare de orgasm a brbatului. Pe msur ce brbaii a vanseaz n etate, ei pot necesita o perioad mai lung de stimulare pentru a ajunge la orgasm. Clinicianul trebuie s se asigure, de asemenea, c a existat suficient stimulare pentru a atinge orgasmul.
552
553
Subtipuri
Subtipurile sunt prevzute pentru a indica debu tul (primar versus cptat), contextul (generalizat versus situaional) si factorii etiologici (datorat factorilor psihologici, datorat unor factori combinai) pentru ejacularea precoce. (Vezi pag. 536).
Evoluie
O mulime de brbai tineri nva s ntrzie orgasmul pe msur ce capt experien sexual si ava'nseaz n etate, dar unii continu s ejaculeze precoce si pot cere ajutor pentru tulburare. Unii brbai sunt capabili s ntrzie ejacularea ntr-o relaie de lung durat, dar experienteaz o recdere a ejaculrii precoce cnd au o partener nou. De regul, ejacularea precoce se ntlnete la brbaii tineri si este prezent de la prima lor ncercare de contact sexual, ns, unii brbai i pierd capacitatea de a ntrzia orgasmul dup o perioad de funcionare adecvat. Cnd debutul survine dup o perioad de funcionare adecvat, contextul l constituie adesea o reducere a frecvenei activitii sexuale, anxietatea intens n legtur cu realizarea actului sexua l cu o partener nou sau pierderea controlului asupra ejaculrii asociat cu dificultatea de a ajunge la erecii sau de a le menine. Unii brbai, care au ncetat uzul regulat de alcool, pot prezenta ejaculare precoce, deoarece ei se bazau pe but pentru a ntrzia orgasmul, n loc de strategii comportamentale nvate.
Diagnostic diferenial
Ejacularea precoce trebuie s fie distins de disfuncia erectil n legtur cu dezvoltarea unei condiii medicale generale (vezi pag. 558). Unii indivizi cu disfuncie erectil pot omite strategiile uzuale de ntrziere a orgasmului. Alii necesit o stimulare noncoital prelungit pentru a dezvolta un grad de erecie suficient pentru intromisiune. La astfel de indivizi, excitaia sexual poate fi att de intens, c ejacularea survine imediat. Problemele ocazionale cu ejacularea precoce, care nu sunt persistente sau recurente ori nu sunt acompaniate de detres ori dificultate interpersonal marcat, nu desemneaz pentru diagnosticul de ejaculare precoce. Clinicianu l trebuie, de asemenea, s in cont de etatea individului, de experiena sa sexual general, activitatea sexual recent si de noutatea partenerei. Cnd problemele cu ejacularea precoce se datoreaz exclusiv uzului unei substane (de ex., abstinenei de opiacee), poate fi diagnosticat o disfuncie sexual indus de o substan (vezi pag. 562).
554
Tulburrile Algice Sexuale 302.76 Dispareunia (Nedatorat unei Condiii Medicale Generale)
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al dispareuniei l constituie durerea genital asociat cu contactul sexual (criteriul A). Dei aceasta este cel mai frecvent experientat in cursul coltului, ea poate apare, de asemenea, nainte sau dup contactul sexual Tulburarea poate apare att la brbai, ct si la femei - La femei, durerea poate fi descris ca superficial, n cursul intromisiunii, sau ca profund, n timpul ptrunderii penisului. Intensitatea simptomelor poate merge de la un uor disconfort pn la o durere acut. Perturbarea trebuie s cauzeze detres sau dificultate interpersonal marcat (criteriul B). Perturbarea nu este cauzat exclusiv de vaginism sau de lipsa de lubrifiere, nu este explicat mai bine de aha tulburare de pe axa I (cu excepia altei disfuncii sexuale) si nu este datorat exclusiv efectelor fiziologice ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiii medicale generale (criteriul Q.
555
Subtipuri
Subtipurile sunt prevzute pentru a indica debutul (primar versus cptat), contextul (generalizat versus situational) si factorii etiologici (datorat factorilor psihologici, datorat unor factori combinai) pentru dispareunie. (Vezi descrierea de la pag. 536).
Evoluie
Cantitatea limitat de informaii disponibile sugereaz c evoluia dispareuniei tinde a fi cronic.
Diagnostic diferenial
Dispareunia trebuie s fie distins de disfunctia sexual datorat unei condiii medicale generale (vezi pag. 558). Diagnosticul corespunztor trebuie s fie cel de disfuncie sexual datorat unei condiii medicale generale, cnd disfunctia este considerat a fi datorat exclusiv efectelor fiziologice ale unei condiii medicale generale specifice (de ex..r lubrifiere vaginal insuficient; patologie pelvin, cum ar fi infecii vaginale sau ale tractului urinar, esut vaginal dcatriaal, endometrioz sau aderene; atrofie vaginal postmenopauz, deprivare estrogen temporar prin lactaie; iritarea sau infecia tractului urinar sau co ndiii gastrointestinale). Aceast precizare se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic. Dac, att dispareunia, ct i o condiie medical general sunt prezente, dar se consider c disfunctia sexual nu se datoreaz exclusiv efectel or fiziologice directe ale unei condiii medicale generale, atunci este pus diagnosticul de dispareunie datorat unor factori combinai. n contrast cu dispareunia, o disfuncie sexual indus de o substan este considerat a fi datorat exclusiv efectelo r fiziologice ale substanei (vezi pag. 562). Un orgasm dureros a fost descris la fiuf enazin, tioridazin si amoxapin. Dac este prezent att dispareunia, ct i uzul unei substane, dar se consider c disfunctia sexual nu se datoreaz exclusiv efect elor fiziologice ale uzului substanei, arunci este diagnosticat dispareunia datorat unor factori combinai Dac durerea sexual este considerat a fi datorat exclusiv efectelor fiziologice att ale unei substane, ct si ale unei condiii medicale gene rale, este diagnosticat att disfunctia sexual indus de o substan, ct si disfunctia sexual datorat unei condiii medicale generale. Dispareunia nu este diagnosticat dac este cauzat exclusiv de vaginism sau de o lips de lubrifiere. Un diagnostic adiional de dispareunie nu este pus de regul dac disfunctia sexual este explicat mai bine de alt tulburare de pe axa I (de ex., tulburarea de somatizare). Diagnosticul adiional poate fi pus cnd dificultile
556
orgasmice preced tulburarea de pe axa I ori sunt centrul unei atenii clinice separate. Dispareunia poate surveni, de asemenea, n asociere cu alt disfuncie sexual (cu excepia vaginismului), iar dac sunt satisfcute criteriile pentru ambele, trebuie s fie codificate ambele. Durerea ocazional asociat cu raportul sexual, care nu este persistent sau recurent ori nu este acompaniat de detres sau de dificultate interpersonal marcat, nu este considerat a fi dispareunie.
557
Subtipuri
Subtipurile sunt prevzute pentru a indica debutul (primar versus cptat), contextul (generalizat versus situational) i factorii etiologici (datorat factorilor psihologici, datorat unor factori combinai) pentru vaginism. (Vezi descrierile de la pag. 536).
Evoluie
Vaginismul primar are de regul un debut brusc, devenind manifest pentru prima dat n cursul ncercrilor iniiale de penetrare sexual de ctre un partener sau n cursul primei examinri ginecologice. Odat ce tulburarea este instalat, evoluia sa este cronic, cu excepia cazului cnd este ameliorat prin tratament. Vaginismul cptat poate, de asemenea, surveni brusc, ca rspuns la un traumatism sexual sau la o condiie medical general.
Diagnostic diferenial
Vaginismul trebuie distins de o disfuncie sexual datorat unei condiii medicale generale (vezi pag. 558). Diagnosticul adecvat tre buie s fie cel de disfuncie sexual datorat unei condiii medicale generale, cnd se consider c disfuncia se datoreaz exclusiv efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale specifice (de ex., endometrioz sau o infecie vaginal) . Aceast precizare se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic.Vaginismul poate rmne ca o problem rezidual dup rezolvarea unei condiii medicale generale. Dac att vaginismul, ct i o condiie medical general sunt prezente, da r se consider c spasmele vaginale nu se datoreaz exclusiv efectelor fiziologice directe ale condiiei medicale generale, este pus diagnosticul de vaginism datorat unor factori combinai. Vaginismul poate surveni, de asemenea, n asociere cu alte disfunc ii sexuale (de ex., dorina sexual diminuat). Dac este aa, trebuie menionate ambele. Dei durerea asociat cu contactul sexual poate surveni n vaginism, un diagnostic adiional de dispareunie -nu este pus. Un diagnostic adiional de vaginism nu este pus de regul, dac spasmele vaginale sunt explicate mai bine de alt condiie de
558
pe axa I (de ex., tulburarea de somatizare). Diagnosticul adiional poate fi pus cnd spasmele vaginale preced tulburar ea de pe axa I ori sunt centrul unei atenii clinice separate.
559
stabili dac relaia dintre disfuncia sexual si condiia medical general este etiologic, mai multe considerente ofer o oarecare ghidare n acest d omeniu. Un prim considerent l constituie prezena unei asocieri temporale ntre debutul, exacerbarea sau remisiunea condiiei medicale generale si cea a disfunciei sexuale. Un al doilea considerent l constituie prezena de elemente care sunt atipice pentru o disfuncie sexual primar (de ex., etatea la debut sau evoluia atipic). Datele din literatur, care sugereaz c poate exista o asociere direct ntre condiia medical general n chestiune i apariia disfunctiei sexuale, pot oferi un context util n evaluarea unei anumite situaii, n afar de aceasta, clinicianul trebuie s judece faptul dac perturbarea nu este explicat mai bine de o disfuncie sexual primar, de o disfuncie sexual indus de o substan ori de alt tulburare mental primar (de ex., tulburarea depresiv major). Aceste precizri sunt explicate mai n detaliu n seciunea Tulburri mentale datorate unei condiii medicale generale" (pag. 181). Din contra, un diagnostic de disfuncie sexual cu subtipul datorat unor factori combinai" este pus dac se consider c o combinaie de factori psihologici i, fie o condiie medical general, fie o substan este considerat a avea un rol etiologic, dar nici o etiologic nu este suficient pentru a explica disfuncia.
Subtipuri
Codul diagnostic i termenul pentru o disfuncie sexual datorat unei condiii medicale generale este selectat pe baza disfunctiei sexuale predominante. Termenii menionai mai jos trebuie s fie utilizai n locul rubricii generale de disfuncie sexual datorat unei condiii medicale generale". 625.8 Dorin sexual diminuat a femeii datorat... [Se indic condiia medical general]. Acest termen este utilizat dac, la o femeie, dorina sexual deficitar sau absent este elementul predominant. 608.89 Dorin sexuala diminuat a brbatului datorat... [Se indic condiia medical general]. Acest termen este utilizat dac, la un brbat, dorina sexual deficitar sau absent este elementul predominant. 607.84 Tulburare de erecie a brbatului dator at... [Se indic condiia medical general]. Acest termen se utilizeaz dac disfuncia erectil a brbatului, este elementul predominant. 625.0 Dispareunie feminin datorat... [Se indic condiia medical general]. Acest termen este utilizat dac, la o femeie, durerea asociat cu contactul sexual este elementul predominant. 608.89 Dispareunie masculin datorat. . f Se indic condiia medical general]. Acest termen este utilizat dac, ia un brbat, durerea asociat cu contactul sexual este elemen tul predominant. 625.8 Alt disfuncie sexual a femeii datorat... [Se indic condiia medical general]. Acest termen este utilizat dac, la o femeie, predomin alt element (de ex., tulburarea de orgasm) sau nu predomin nici unul. 608.89 Alt disfuncie sexual a brbatului datorat... [Se indic condiia medical general]. Acest temen este utilizat dac, la un brbat, predomin alt element (de ex., tulburarea de orgasm) ori nu predomin nici unul.
560
Procedee de nregistrare
n nregistrarea diagnosticului de disfunctie sexual datorat unei condiii medicale generale, clinicianul trebuie s noteze, att fenomenologia specific a disfunciei (din lista de mai sus), ct si condiia medical general id entificat, considerat a fi cauza disfunciei de pe axa I (de ex , 607 84 Tulburare de erecie a brbatului datorat diabetului zaharat) Codul ICD -9-CM pentru condiia medical general este, de asemenea, notat pe axa III (de ex, 250 O diabet zaharat) (Ve zi anexa G pentru lista codurilor diagnosticelor ICD -9-CM selectate pentru condiiile medicale generale)
Diagnostic diferenial
Disfuncia sexual datorat unei condiii medicale generale este diagnosticat numai dac disfuncia sexual este explicat integral de efectele directe ale condiiei medicale generale Dac factorii psihologici joac, de asemenea, un rol n debutul, severitatea, exacerbarea sau meninerea unei disfuncii sexuale, diagnosticul este cel de disfunctie sexual primar (cu subhpul datorat unor factori combinai) n precizarea faptului, dac disfuncia sexual este primar sau datorat exclusiv efectelor directe ale unei condiii medicale generale, un istonc medical si psihosexual cuprinztor este cel mai important component al evalum Pentru brbai, teste precum turgescenta penian nocturn, studiile vasculare si injectarea de activatori tisulari, pot fi utile n evaluare O examinare ginecologic atent este important n efectuarea acestor evaluri la femei, n special n evaluarea durerilor sexuale Evaluarea neurologic si endocrin poate f i util, att la brbai, ct si la femei Dac exist proba unui uz recent sau prelungit de o substan (inclusiv de medicamente), abstinentei de o substan ori expunerii la un toxic, si faptul c disfuncia sexual este explicat mai bine de efectele dir ecte ale substanei, trebuie luat n consideraie o disfunctie sexual indus de o substan. Clinicianul trebuie s se informeze atent asupra naturii si ntindem uzului de o substan, inclusiv de medicamente Simptomele care survin n cursul sau la scurt timp (adic, n decurs de 4 sptmni) dup intoxicaia cu o substan sau dup uzul unui
561
medicament pot fi extrem de evocatoare de o disfuncie sexual indus de o substan, n funcie de tipul sau cantitatea substanei utilizate ori de durata uzului. Dac clinicianul apreciaz c disfuncia sexual se datoreaz, att unei condiii medicale generale, ct si uzului unei substane, pot fi puse ambele diagnostice (adic, disfuncie sexual dat orat unei condiii medicale generale si disfuncie sexual indus de o substan). Dorina sexual diminuat, disfuncia excitatorie si, n mai mic msur, disfuncia orgasmic pot surveni i ca simptome ale tulburrii depresive majore, n tulburarea depresiv major, nu pot fi demonstrate nici un fel de mecanisme fiziopatologice cauzale specifice si directe, asociate cu o condiie medical general. Disfuncia sexual datorat unei condiii medicale generale trebuie s fie distins de diminuarea interesului i funcionrii sexuale care poate nsoi avansarea n etate.
Criteriile de diagnostic pentru Disfuncia Sexual datorat ... [Se indic condiia medical general]
A. Disfuncie sexual semnificativ clinic care duce la detres sau dificultate interpersonal marcat i predomin n tabloul clinic. B. Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator rezult proba c disfuncia sexual este explicat integral de efectele fiziologice directe ale unei condiii medicale generale. C. Perturbarea nu este explicat mai bine de alt tulburare mental (de ex., tulburarea depresiv major). A se selecta codul si termenul pe baza disfunciei sexuale predominante:
625.8 Dorin sexual diminuat a femeii datorat ...[Se indic condiia
medical general]: dac dorina sexual deficitar sau absent este elementul predominant
608.89 Dorin sexual diminuat a brbatului datorat ...[Se indic
condiia medical general]: dac dorina sexual deficitar sau absent este elementul predominant
607.84 Tulburare de erecie a brbatului datorat... [Se indic condiia medical
medical general]: dac predomin un alt element (de ex., tulburarea de orgasm) sau nu predomin nici un element
608.89 Alt disfuncie sexual a brbatului datorat. ..[Se indic condiia
medical general]: dac predomin un alt element (de ex., tulburarea de orgasm) sau nu predomin nici un element Not de codificare: Numele condiiei medicale generale se incude pe axa l, de ex., 607.84 Tulburare de erecie a brbatului datorat diabetului zaharat; condiia medical general se include pe axa III (vezi anex a G pentru coduri).
562
Specificani
Urmtorii specificani pentru disfuncia sexual indusa de o substan sunt selectai pe baza disfunciei sexuale predominante. Dei prezentarea clinic a disfunciei sexuale poate fi asemntoare cu cea a disfunciilor sexuale primare, nu este necesar s fie satisfcute criteriile complete pentru vreuna dintre aceste disfuncii. Cu dorin deteriorat. Specificantul este utilizat dac dorina sexual deficitar sau absent este elementul predominant. Cu excitaie deteriorat. Acest specificant este utilizat dac deteriorarea excitaiei sexuale (de ex., disfuncia erectil, deteriorarea lubrifierii) este elementul predominant. Cu orgasm deteriorat. Acest specificant este utilizat dac deteriorarea orgasmului este elementul predominant. Cu durere sexual. Acest specificant este utilizat dac durerea asociat cu contactul sexual este elementul predominant. Disfunciile sexuale induse de o substan i au debutul n cu rsul intoxicaiei cu o substan si aceasta poate fi indicat prin meniunea cu debut n cursul intoxicaiei.
563
Procedee de nregistrare
Numele disfunciei sexuale indus de o substan ncepe cu cel al subst anei specifice (de ex., alcool, fluoxetin) care se presupune a fi din cauza disfunciei sexuale. Codul diagnostic este selectat din lista claselor de substane prevzute n setul de criterii. Pentru substanele care nu intr n nici una dintre clase (de ex., fluoxetin) trebuie s fie utilizat codul pentru alt substan", n afar de aceasta pentru medicamentele prescrise n doze terapeutice, medicamentul specific poate fi indicat prin menionarea codului E pe axa I (vezi anexa G). Numele tulburrii este urmat de specificarea prezentrii simptomului dominant (de ex., 292.89 Disfuncie sexual indus de cocain, cu deteriorarea excitaiei). Cnd se consider c mai mult dect o singur substan joac un rol semnificativ n dezvoltarea disfunciei sexuale , fiecare trebuie s fie menionat separat (de ex., 291.8 Disfuncie sexual indus de alcool, cu deteriorarea excitaiei; 292.89 Disfuncie sexual indus de fluoxetin, cu deteriorarea orgasmului). Dac o substan este considerat a fi factor etiologic , dar substana specific sau clasa de substane este necunoscut, poate fi utilizat categoria 292.89 Disfuncie sexual indus de o substan necunoscut.
Substane specifice
Disfunciile sexuale pot surveni n asociere cu intoxicaia cu urmtoarele clas e de substane: alcool; amfetamina si substane afine; cocain; opiacee; sedative, hipnotice si anxiolitice, i alte substane sau substane necunoscute. S -a relatat c intoxicaia acut sau abuzul cronic de substane de abuz scade interesul sexual si cauzeaz probleme de excitaie la ambele sexe. Scderea interesului sexual (la ambele sexe), tulburrile de excitaie (la ambele sexe) i tulburrile de orgasm (mai frecvente la brbai) pot fi, de asemenea, cauzate de medicamentele prescrise, incluznd antihipertensivele, antagonitii receptorilor H2 ai histaminei, antidepresivele (n special, inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei), neurolepticele, anxioliticele, steroizii anabolici i antiepilepticele. Un orgasm dureros a fost descris la flufenazin , tioridazin si amoxapin. Priapismul a fost descris n uzul de clorpromazin, trazodon, clozapin si dup injeciile peniene cu papaverin si prostaglandin. Blocantii recaptrii serotoninei pot cauza scderea dorinei sexuale sau tulburri de excitaie . Medicamente, cum ar fi agenii hipertensivi sau steroizii anabolici, pot, de asemenea, provoca dispoziie depresiv sau iritabil pe lng disfuncia sexual, si poate fi justificat un diagnostic adiional de tulburare depresiv indus de o substan. Ex periena clinic curent sugereaz n mod clar c disfuncia sexual indus este de regul generalizat (adic nu este limitat la anumite tipuri de stimulare, de situaii sau de parteneri).
Diagnostic diferenial
Disfunciile sexuale survin frecvent n in toxicaia cu o substan. Diagnosticul de intoxicaie cu o substan specific va fi suficient pentru a ncadra prezentarea simptomului. Un diagnostic de disfuncie sexual indus de o substan trebuie s fie pus n locul diagnosticului de intoxicaie cu o substan, numai cnd se consider c disfuncia este n exces fa de cea asociat de regul cu sindromul de intoxicaie si cnd simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat. Dac factorii psihologici joac, de aseme nea, un rol n debutul,
564
severitatea, exacerbarea sau meninerea unei disfuncii sexuale, diagnosticul este cel de disfuncie sexual primar (cu subtipul datorat unor factori combinai"). Disfuncia sexual indus de o substan se distinge de o disfuncie sexul primar, prin faptul c simptomele sunt considerate a fi explicate integral de efectele directe ale substanei (vezi pag. 562). O disfuncie sexual indus de o substan datorat unui tratam ent prescris pentru o tulburare mental sau o condiie medical general trebuie s -si aib debutul n timp ce persoana primete medicamentul (de ex., medicaia hipertensiv). Odat ce tratamentul este ntrerupt, disfuncia sexual se va remite n decurs de cteva zile sau sptmni (n funcie de semiviaa substanei). Dac disfuncia sexual persist, trebuie s fie luate n consideraie alte cauze pentru disfuncie. Efectele secundare ale medicamentelor prescrise, care afecteaz funcia sexual, pot face pe indivizi s fie noncompliani la tratament, dac ei pun funcionarea sexual deasupra beneficiului medicamentului. Deoarece indivizii cu condiii medicale generale iau adesea medicamente pentru aceste condiii, clinicianul trebuie s ia n consideraie posibilitatea ca disfuncia sexual s fie cauzat mai curnd de consecinele fiziologice ale condiiei medicale generale dect de medicament, n care caz este diagnosticat disfuncia sexual datorat unei condiii medicale generale. Istoricul furnizeaz adesea baza fundamental pentru o astfel de judecat. Uneori poate fi necesar o modificare n tratamentul condiiei medicale generale (de ex., substituirea sau ntreruperea medicamentului) pentru a determina empiric faptul dac pentru persoana respectiv medicamentul este agentul cauzal. Dac clinicianul a ajuns la concluzia c disfuncia se datoreaz, att condiiei medicale generale, ct si uzului unei substane, sunt puse ambele diagnostice (adic, disfuncie sexual datorat unei condiii medicale generale si disfuncie sexual indus de o substan). Cnd exist insuficiente date pentru a preciza dac disfuncia sexual se datoreaz unei substane (inclusiv unui medicament) sau unei condiii medicale generale, ori este primar (adic, nu se datoreaz nici unei substane si nici unei condiii medicale generale) este indicat disfuncia sexual fr alt specificaie .
565
566
Parafiliile
Elemente de diagnostic
Elementele eseniale ale unei parafilii le constituie fanteziile excitante s exual intense, recurente si impulsiunile sexuale sau comportamentele care implic n general 1) obiecte nonumane, 2) suferina sau umilirea subiectului sau a partenerului acestuia sau 3) copii ori alte persoane care nu consimt, care survin pentru o perioad de cel puin 6 luni (criteriul A). Pentru unii indivizi, fanteziile sau stimulii parafilici sunt obligatorii pentru excitaia erotic si sunt totdeauna inclui n activitatea sexual, n alte cazuri, preferinele parafilice survin numai episodic (de ex., n cursul perioadelor de stres), n timp ce alte ori persoana este capabil s funcioneze sexual fr fantezii sau stimuli parafilici. Pentru pedofilie, voyeurism, exhibiionism si frotteurism, diagnosticul este pus dac persoana a acionat conform acestor pulsiuni sau pulsiunile sau fanteziile sexuale cauzeaz o detres sau dificultate interpersonal marcat. Pentru sadismul sexual, diagnosticul este pus dac persoana a acionat conform acestor pulsiuni cu o persoan care nu consimte sau aceste pulsiuni, fantezii sexuale sau comportamente cauzeaz o detres sau dificultate interpersonal marcat. Pentru restul parafiliilor, diagnosticul este pus dac comportamentul, pulsiunile sau fanteziile sexuale cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii de funcionare importante (criteriul B). Se poate trece la realizarea imageriei parafilice cu un partener care nu consimte, ntr-un mod care poate fi injurios pentru partener (ca n sadismul sexual sau n pedofilie). Individul poate fi subiect de arestare si ncarcerare. Ofensele sexuale contra copiilor constituie un procent semnificativ din toate actele sexuale infracionale raportate, iar indivizii cu exhibiionism, pedofilie si voyeurism constituie majoritatea ofensatorilor sexuali arestai, n unele situaii, trecerea la realizarea imageriei parafilice poate duce la autovtmare (ca n masochismul sexual). Relaiile sociale si sexuale pot suferi, dac alii consider comportamentul sexual insolit ruino s sau repugnant, sau dac partenerul sexual al individului refuz s coopereze la preferinele sexuale insolite, n unele cazuri, comportamentul insolit (de ex., actele exhibiioniste sau colectarea de obiecte feti) poate deveni activitatea sexual major din viaa individului. Aceti indivizi se adreseaz rar din proprie iniiativ, de regul intrnd n atenia specialitilor n sntate mental, numai cnd comportamentul lor i aduce n conflict cu partenerii sexuali sau cu societatea.
Parafiliile
567
Parafiliile descrise aici sunt condiii care au fost identificate ca atare n clasificrile anterioare. Ele includ exhibiionismul (expunerea organelor genitale), fetiismul (uzul de obiecte inerte), frotteurismul (atingerea si frecarea de o persoan care nu consimte), pedofilia (centrarea pe copii prepubertari), masochismul sexual (a fi umilit sau a fi fcut s sufere), sadismul sexual (provocarea de umilire i suferin), fetiismul transvestic (travestirea) i voyeurismul (observarea activitii sexu ale). Categoria rezidual de parafilie fr alt specificaie, include alte parafilii care sunt mai puin frecvent ntlnite. Nu rar, indivizii au mai mult dect o singur parafilie.
Procedee de nregistrare
Indivizii cu parafilie se difereniaz pe baza f ocalizrii parafilice caracteristice. Dac ns preferinele sexuale ale individului satisfac criteriile pentru mai mult dect o singur parafilie, trebuie diagnosticate toate. Codul si termenii diagnostici sunt urmtorii: 302.4 Exhibiionism, 302.81 Feti ism, 302.89 Frotteurism, 302.2 Pedofilie, 302.83 Masochism sexual, 302.84 Sadism sexual, 302.3 Fetiism transvestic, 302.82 Voyeurism, i 302.9 Parafilie fr alt specificaie.
568
Prevalent
Dei parafiliile sunt rar diagnosticate n unitile clinice generale, marea pia comercial de pornografie si accesorii parafilice sugereaz c prevalenta sa n comunitate este posibil s fie mai mare. Cazurile cel mai frecvent prezente n clinicile specializate n tratamentul parafiliilor sunt reprezentate de pedofilie, voyeurism si exhibiionism. Masochismul si sadismul sexual sunt ntlnite foarte rar. Aproximativ jumtate dintre indivizii cu parafilii ntlnii n clinic sunt cstorii.
Evoluie
Unele din fanteziile si comportamentele asociate cu parafiliile pot ncepe n copilrie sau precoce n adolescen, ns devin mai bine definite si elaborate n cursul adolescenei si nceputul perioadei adulte. Elaborarea si revizuirea fanteziilor parafilice poate continua de-a lungul ntregii viei a individului. Prin definiie, fanteziile i pulsiunile asociate cu aceste tulburri sunt recurente. Muli indivizi relateaz c fanteziile sunt totdeauna prezente, dar c exist perioade de timp cnd frecvena fanteziilor si intensitatea pulsiunilor variaz considerabil. Tulburrile tind a fi cronice si s dureze toat viaa, dar att fanteziile, ct si comportamentele diminua adesea cu avansarea n etate la aduli. Comportamentele se pot intensifica drept rspu ns la stresori psihosociali, n relaie cu alte tulburri mentale ori cu creterea oportunitilor de a se angaja n parafilie.
Diagnostic diferenial
O parafilie trebuie s fie distins de uzul nonpatologic de fantezii sexuale, comportamente sau obiecte d rept stimul pentru excitaia sexual la indivizii fr parafilie. Fanteziile, comportamentele sau obiectele sunt parafilice numai cnd duc la o detres sau deteriorare semnificativ clinic (de ex., sunt obligatorii, duc la disfuncie sexual, necesit part iciparea de indivizi care nu consimt, duc la complicaii legale, interfereaz cu relaiile sociale). n retardarea mental, demen, modificarea de personalitate datorat unei condiii medicale generale, intoxicaia cu o substan, episodul maniacal sau schizofrenie, poate exista o reducere a judecii, a aptitudinilor sociale sau a controlului impulsului care, n rare cazuri, pot duce la un comportament sexual insolit. Acesta poate fi distins de o parafilie prin faptul c comportamentul insolit nu este patternul preferat sau obligatoriu al individului, simptomele sexuale survenind exclusiv n cursul acestor tulburri mentale, iar actele sexuale insolite tind a fi mai curnd izolate dect recurente i debuteaz de regul la o etate mai avansat. Parafiliile individuale pot fi distinse pe baza diferenelor n centrarea parafilic caracteristic. Dac ns preferinele sexuale ale individului satisfac criteriile pentru
302.4 Exhibiionismul
569
mai mult dect o parafilie, pot fi diagnosticate toate. Exhib iionismul trebuie s fie distins de urinatul n public, care este oferit uneori drept explicaie pentru acest comportament. Fetiismul si fetiismul transvestic comport adesea, ambele, articole de mbrcminte feminin, n fetiism, focarul excitaiei se xuale l constituie articolele de mbrcminte n sine (de ex., chiloii), pe cnd n fetiismul transvestic excitaia sexual provine din actul travestirii. Travestirea, care este prezent n fetiismul transvestic, poate fi prezent si -n masochismul sexual, n masochismul sexual, umilirea de a fi forat s se travesteasc este cea care este excitant sexual si nu articolele de mbrcminte n sine. Travestirea poate fi asociat cu disforie sexual. Dac este prezent o oarecare disforie sexual, dar nu su nt satisfcute complet criteriile pentru tulburarea de identitate sexual, diagnosticul este cel de fetiism transvestic, cu disforie sexual. Indivizii trebuie s primeasc diagnosticul adiional de tulburare de identitate sexual, dac tabloul lor clinic satisface complet criteriile pentru tulburarea de identitate sexual.
302.4 Exhibiionismul
Focalizarea parafilic n exhibiionism implic expunerea organelor genitale proprii unui strin. Uneori individul se masturbeaz n timp ce se exhib (sau n timp ce i imagineaz c se exhib). Dac persoana trece la realizarea acestor pulsiuni, nu exist n general nici o tentativ de activitate sexual ulterioar cu strinul, n unele cazuri, individul este contient de faptul c dorete s surprind sau s ocheze observatorul, n alte cazuri, individul are fantezia excitant sexual, c observatorul se va excita i el sexual. Debutul survine de regul nainte de etatea de 18 ani, ns poate avea loc si la o etate mai avansat. La grupele de indivizi n etate sunt fcute mai puine arestri, ceea ce poate sugera c aceast condiie devine mai puin sever dup etatea de 40 de ani.
302.81 Fetiismul
Focalizarea parafilic n fetiism implic utilizarea de obiecte inerte (fetiuri"). Printre cele mai frecvente obiecte feti se afl chiloii de dam, sutienele, ciorapii, pantofii, cizmele sau alte articole de mbrcminte. Persoana cu fetiism se masturbeaz frecvent n timp ce poart, mngie sau miroase obiectul feti, ori poate cere partenerei sexuale s mbrace obiectul n timpul raporturilor sexuale. De
570
regul, fetiul este cerut sau intens preferat pentru excitaia sexual, n absena sa putnd exista disfuncie erectil la brbai. Aceast parafilie nu este diagnosticat, cnd fetiurile sunt limitate la articole de mbrcminte feminin uti lizate n travestire, ca n fetiismul transvestic, sau cnd obiectul este stimulant genital, pentru c el a fost destinat acestui scop (de ex., un vibrator). De regul parafilia ncepe n adolescen, dei fetiul se poate s fi fost nzestrat cu o semnif icaie special precoce n copilrie. Odat instalat, fetiismul tinde a fi cronic.
302.89 Frotteurismul
Focalizarea parafilic a frotteurismului implic atingerea si frecarea de o persoan care nu consimte. Comportamentul survine de regul n locuri aglomerate, din care individul poate scpa uor de arestare (de ex., pe trotuare aglomerate sau n vehiculele de transport public). El i freac organele genitale de coapsele sau fesele victimei sau i mngie organele genitale ori snii cu minile, n timp ce face aceasta, el i imagineaz de regul o relaie afectuoas, exclusiv, cu victima. El recunoate ns c, pentru a evita o posibil urmrire, el trebuie s scape detectrii dup atingerea victimei sale. De regul parafilia ncepe n adolescen. Cele mai multe acte de frotaj survin cnd persoana este n etate de 15 -25 de ani, dup care apare un declin gradual n fre cven.
570
regul, fetiul este cerut sau intens preferat pe ntru excitaia sexual, n absena sa putnd exista disfuncie erectil la brbai. Aceast parafilie nu este diagnosticat, cnd fetiurile sunt limitate la articole de mbrcminte feminin utilizate n travestire, ca n fetiismul transvestic, sau cnd obiectul este stimulant genital, pentru c el a fost destinat acestui scop (de ex., un vibrator). De regul parafilia ncepe n adolescen, dei fetiul se poate s fi fost nzestrat cu o semnificaie special precoce n copilrie. Odat instalat, fetiis mul tinde a fi cronic.
302.89 Frotteurismul
Focalizarea parafilic a frotteurismului implic atingerea i frecarea de o persoan care nu consimte. Comportamentul survine de regul n locuri aglomerate, din care individul poate scpa uor de arestare (de ex., pe trotuare aglomerate sau n vehiculele de transport public). El i freac organele genitale de coapsele sau fesele victimei sau i mngie organele genitale ori snii cu minile, n timp ce face aceasta, el -i imagineaz de regul o relaie afectuoas, exclusiv, cu victima. El recunoate ns c, pentru a evita o posibil urmrire, el trebuie s scape detectrii dup atingerea victimei sale. De regul parafilia ncepe n adolescen. Cele mai multe acte de frotaj survin cnd persoana este n etate de 15 -25 de ani, dup care apare un declin gradual n frecven.
302.2 Pedofilia
571
302.2 Pedofilia
Focalizarea parafilic a pedofiliei implic activitatea sexual cu un copil prepubertar (n general, n etate de 13 ani sa u mai mic). Individul cu pedofilie trebuie s fie n etate de 16 ani sau mai mult, si cu cel puin 5 ani mai n etate dect copilul. Pentru indivizii n ultima parte a adolescenei cu pedofilie, nu este specificat o diferen de etate precis si trebuie f cut uz de judecata clinic, fiind luat n consideraie, att maturitatea sexual a copilului, ct si diferena de etate. Indivizii cu pedofilie relateaz n general o atracie fa de copii de o anumit grup de etate. Unii indivizi prefer brbaii, al ii femeile, iar alii sunt excitai, att de brbai, ct si de femei. Cei atrai de femei prefer de regul fetele n etate de 8 pn la 10 ani, pe cnd cei atrai de brbai prefer bieii ceva mai mari. Pedofilia, implicnd victime feminine, este rapor tat mai frecvent dect cea implicnd victime masculine. Unii indivizi cu pedofilie sunt atrai sexual numai de copii (tip exclusiv), n timp ce alii sunt atrai uneori i de aduli (tip nonexclusiv). Indivizii cu pedofilie, care acioneaz conform pulsiu nilor lor cu copii, i pot limita activitatea la dezbrcarea i privirea copilului, exhibarea lor nii, masturbarea n prezena copilului sau atingerea si mngierea tandr a acestuia. Alii, ns, practic felatia sau cuninlincia asupra copilului sau penetreaz vaginul fetiei, gura sau anusul cu degetele lor, cu obiecte strine sau cu penisul i utilizeaz diverse grade de for pentru a face aa ceva. Aceste activiti sunt explicate frecvent cu scuze sau raionalizri, cum c ele au valoare educati v" pentru copil si c acesta obine plcere sexual" din ele ori c copilul a fost provocator sexual" teme care sunt, de asemenea, comune n pornografia pedofilic. Din cauza naturii egosintonice a pedofiliei, muli indivizi cu fantezii, pulsiuni sau comportamente pedofilice nu experienteaz o detres semnificativ. Este important de neles c experientarea detresei n legtur cu faptul de a avea fantezii, pulsiuni sau comportamente nu este necesar pentru diagnosticul de pedofilie. Indivizii care au un pattern de excitaie pedofilic si acioneaz conform acestor fantezii sau pulsiuni cu un copil sunt desemnai pentru diagnosticul de pedofilie. Indivizii i pot limita activitile la proprii lor copii, la copiii vitregi ori rude, sau pot victimiza copii din afara familiei lor. Unii indivizi cu pedofilie amenin copilul spre a preveni denunarea. Alii, n special cei care victimizeaz copii frecvent, elaboreaz tehnici complicate pentru a avea acces la copii, tehnici care pot include ctigarea ncrederii mamei copilului, cstorirea cu o femeie cu un copil atrgtor, comercializarea de copii cu ali indivizi cu pedofilie sau, n rare cazuri, iau n custodie copii din rile neindustrializate ori rpesc copii de la strini. Cu excepia cazurilor n care tulburarea este asociat cu sadismul sexual, persoana poate fi atent la necesitile copilului, n scopul ctigrii afeciunii, interesului i loialitii copilului i spre a preveni relatarea de ctre copil a activitii sexuale. Tulburarea ncepe de regul n adolescen, dei unii indivizi cu pedofilie relateaz c ei nu au fost excitai de copii dect pn la o etate medie. Frecvena comportamentului pedofilie fluctueaz cu stresul psihosocial. Evoluia este de regul cronic, n special la cei atrai de brbai. Rata recidivismului pentru indivizii cu pedofilie implicnd preferina pentru biei este de aproximativ dou ori mai mare dect rata celor care prefer fetele.
572
573
cauza funcionrii defectuoase a echipamentului, pot apare uneori erori n plasarea laului sau ligaturii ori alte erori sau mori accidental e. Date din Statele Unite, Anglia, Australia si Canada indic faptul c n fiecare an sunt detectate si raportate unul sau dou decese cauzate de hipoxifilie la un milion de indivizi. Unii brbai cu masochism sexual pot avea si fetiism, fetiism transves tic sau sadism sexual. Este posibil ca fanteziile masochiste s fie prezente din copilrie. Etatea la care ncep activitile masochiste cu un partener este variabil, ns se situeaz frecvent la nceputul perioadei adulte. Masochismul sexual este de regu l cronic, persoana tinznd s repete acelai act masochist. Unii indivizi cu masochism sexual se pot angaja n acte masochiste, fr a creste vulnerabilitatea eventual a actelor lor. Alii, ns, cresc severitatea actelor masochiste cu timpul sau n curs ul perioadelor de stres, ceea ce poate duce eventual la vtmri grave sau chiar la moarte.
574
grave. De regul, ns, severitatea actelor sadice creste cu timpul. Cnd sadis mul sexual este sever, si n special cnd acesta este asociat cu tulburarea de personalitate antisocial, indivizii cu sadism sexual i pot vtma grav sau ucide victimele.
302.82 Voyeurismul
575
cazuri, travestirea devine un antidot pentru anxietate sau depresie sau contribuie la un sentiment de pace si de calm. La ali indivizi, disfor ia sexual poate apare n special n situaii de stres, cu sau fr simptome de depresie. Pentru un mic numr de indivizi, disforia sexuala devine o parte stabil a tabloului clinic si este nsoit de dorina de a se mbrca si de a tri permanent ca feme ie si caut reatribuire sexual hormonal sau chirurgical. Indivizii cu fetiism transvestic solicit adesea tratament cnd apare disforia sexuala. Subtipul cu disforie sexuala" este prevzut pentru a permite clinicianului s noteze disforia sexuala ca p arte a fetiismului transvestic.
Cu disforie sexual: dac persoana are un discomfort persistent n legtur cu identitatea sau rolul sexului.
302.82 Voyeurismul
Focalizarea parafilic a voyeurismului implic actul privirii unor indivizi care nu-i dau seama c sunt privii, de regul strini, care sunt nuzi, n procesul dezbrcrii ori angajai n activitate sexual. Actul privitului (peeping") este efectuat n scopul obinerii excitaiei sexuale si, n general, nu este avut n vedere activitatea sexual cu persoanele observate. Orgasmul, produs de regul prin masturbare, poate surveni n cursul activitii voyeuristice ori, mai trziu, ca rspuns la amintirea a ceea ce individul a fost martor. Adesea, aceti indivizi au fantezia de a avea o experien sexual cu persoana observat, ns n realitate aceasta survine rar. n forma sa sever, scoptofilia (peepingul") constituie forma exclusiv de activitate sexual. Debutul comportamentului voyeuristic are loc de regul nainte de etatea de 15 ani. Evoluia tinde a fi cronic.
576
577
mbrcminte feminin. Unele pot refuza s mearg la scoal sau s participe la evenimentele sociale, unde poate fi cerut o astfel de vestimentaie. Ele prefer mbrcmintea bieeasc si prul scurt, si adesea sunt identificate n mod eronat de ctre strini ca biei, si pot cere s fie chemate cu nume de biat. Eroii fanteziilor lor sunt cel mai adesea personaje masculine puternice precum Hatman sau Superman. Aceste fete prefer bieii ca parteneri de joc, cu care au preocupri comune referitoare la sport, jocurile cu nvlmeal si jocurile tradiional bieeti. Manifest puin interes pentru ppui, pentru orice form de mbrcminte feminin ori activitate de joc n care s dein rolul de femeie. O fat cu aceast tulburare poate, ocazional, refuza s urineze n poziie aezat. Ea poate susine c are, sau c-i va crete penis i poate susine c nu dorete s-i cresc snii sau s aib menstre. Poate susine c, atunci cnd va crete, va fi brbat. Tipic, astfel de fete prezint o identificare marcat cu sexul opus n rolurile din jocuri, n vise si fantezii. Adulii cu tulburare de identi tate sexual sunt preocupai de dorina lor de a tri ca membru al celuilalt sex. Aceast preocupare se poate manifesta ca o dorin intens de a adopta rolul social al celuilalt sex sau de a cpta aspectul fizic al celuilalt sex prin manipulare hormonal sau chirurgical. Adulii cu aceast tulburare nu se simt bine cnd sunt considerai sau funcioneaz n societate ca membri ai sexului atribuit lor. n grade variabile, ei adopt comportamentul, mbrcmintea si manierele celuilalt sex. n particular, ac eti indivizi pot pierde mult timp cu travestirea i cu aranjarea inutei, pentru a pare de cellalt sex. Muli ncearc s treac i n public ca fiind de cellalt sex. Prin travestire i tratament hormonal (iar pentru brbai, electrolizisul), muli indi vizi cu aceast tulburare pot trece n mod convingtor ca aparinnd celuilalt sex. Activitatea sexual a acestor indivizi cu parteneri de acelai sex este n general marcat de preferina ca partenerii lor s nu le vad niciodat organele genitale si nici s li le ating. Pentru unii brbai, care se manifest mai trziu n via (adesea dup cstorie), activitatea sexual cu o femeie este acompaniat de fantezia de a fi amante lesbiene sau c partenera sa este brbat, iar el este femeie. La adolesceni, elementele clinice pot aminti, fie pe cele ale copiilor, fie pe cele ale adulilor, n funcie de nivelul de dezvoltare al individului, iar criteriile trebuie s fie aplicate corespunztor. La un adolescent mai tnr, poate fi mai dificil s se ajung la un diagnostic corect din cauza prudenei subiectului. Aceasta poate fi crescut, dac adolescentul se simte ambivalent n legtur cu identificarea cu sexul opus sau simte c aceasta este inacceptabil pentru familie. Adolescentul poate fi adus la medic pentru c prinii sau profesorii sunt preocupai de izolarea social sau de tachinarea i rejecia egalilor, n astfel de cazuri, diagnosticul trebuie s fie rezervat pentru acei adolesceni care par a fi perfect identificai cu sexul opus n vestimentaia lor i care se angajeaz n comportamente care sugereaz o identificare semnificativ cu sexul opus (de ex., rasul pe picioare la brbai). Clarificarea diagnosticului la copii i la adolesceni poate necesita monitorizare o lung perioad de timp. Detresa sau incapacitatea la indivizii cu tulburare de identitate sexual se manifest difereniat de-a lungul ciclului vieii. La copii mai mici, detresa se manifest printr-o nefericire fi n legtur cu sexul atribuit lor. Preocuparea pentru dorinele sexului opus interfereaz adesea cu activitile comune. La copiii mai mari, incapacitatea de a dezvolta relaii i deprinderi corespunztoare etii cu egalii de acelai sex duc adesea la izolare i detresa, iar unii copii pot refuza s urmeze coala din cauza ironiilor sau constrngerii de a purta o mbrcminte corespunztoare sexului atribuit lor. La adolesceni i aduli, preocuparea pentru dorinele sexului opus
578
interfereaz adesea cu activitile uzuale. Dificultile relaionale sunt frecvente, iar funcionarea la scoal sau la serviciu poate fi deteriorat.
Specificani
Pentru indivizii maturi sexual, pot fi menionai urmtorii specificani pe baza orientrii sexuale a individului: atras sexual de brbai, atras sexual de femei, atras sexual de ambele sexe, neatras de nici un sex. Brbaii cu tulburare de identitate sexual cuprind proporii substaniale din toi cei patru specificani. Cei care sunt atrai de brbai experienteaz de regul tulburarea ncepnd din copilrie sau precoce n adolescen, pe cnd brbaii care sunt atrai de femei, de ambele sexe sau de nici unul, i raporteaz disforia sexual ca ncepnd precoce sau la mijlocul perioadei adulte. Indivizii care nu sunt atrai de nici un s ex sunt adesea indivizi izolai cu trsturi schizoide. Practic, toate femeile cu tulburarea de identitate sexual vor primi acelai specificant atras sexual de femei dei exist cazuri excepionale implicnd femei care sunt atrase sexual de brbai.
Procedee de nregistrare
Codul diagnostic atribuit depinde de etatea actual a individului: dac tulburarea survine n copilrie, este utilizat codul 302.6; pentru un adolescent sau un adult este utilizat codul 302.85.
579
se masturbeaz n timp ce se imagineaz pe ei nii ca femeie nud si se centreaz pe snii si vulva imaginat; alii se masturbeaz n timp ce se imagineaz pe ei nii ca angajai n unele activiti tipic feminine, cum ar fi tricotatul. Date de laborator asociate. Nu exist nici un test diagnostic specific pentru tulburarea de identitate sexual, n prezena unei examinri somatice nor male, cariotiparea pentru cromozomii sexuali sau dozarea hormonilor sexuali nu sunt de regul indicate. Testarea psihologic poate revela identificarea sau patternuri de comportament transsexuale. Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate. Indivizii cu tulburare de identitate sexual au organe genitale normale (n contrast cu organele genitale ambigui sau hipogonadismul observat n condiiile intersexuale somatice). Brbaii adolesceni si aduli cu tulburare de identitate sexual pot prezenta o mrire a snilor rezultnd din ingestia de hormoni, depilare prin epilare temporar sau permanent, si alte modificri somatice ca rezultat al unor proceduri, ca rinoplastia si raderea cartilagiului tiroid (reducerea chirurgical a mrului lui Adam). Sni deformai sau iritaii la nivelul snilor pot fi vzute la femeile care poart benzi la nivelul snilor. Complicaiile postchirurgicale la femeile genetice includ cicatrici notabile ale peretelui anterior al toracelui, iar la brbaii genetici, stricturi vaginale, fistule rectovaginale, stenoze uretrale si jet urinar ru orientat. Femeile adulte cu tulburarea de identitate sexual pot avea, cu o probabilitate mai mare dect cea ateptat, ovare polichistice.
Prevalent
Nu exist studii epidemiologice recente care s ofere date despre prevalenta tulburrii de identitate sexual. Date din rile euro pene mai mici cu acces la statistica total a populaiei i trimitere la medic, sugereaz c aproximativ l din 30.000 brbai aduli i l din 100.000 femei adulte solicit intervenie chirurgical pentru schimbarea sexului.
Evoluie
La copiii trimii pentru consult clinic, debutul preocuprilor i activitilor caracteristice sexului opus are loc de regul ntre etatea de 2 i 4 ani, iar unii prini relateaz c copilul lor a avut din totdeauna preocupri caracteristice sexului opus. Numai un foarte mic nu mr de copii cu tulburarea de identitate sexual vor continua s prezinte simptome care satisfac criteriile pentru tulburarea de identitate sexual, trziu n adolescen sau n perioada adult. De regul, copiii sunt prezentai la medic n jurul perioadei de mers la scoal, din cauza preocuprii
580
prinilor pentru faptul c, ceea ce ei considerau drept faz", nu pare a fi trecut. Cei mai muli copii cu tulburare de identitate sexual manifest, cu timpul, din cauza interveniei prinilor ori a rspunsului din partea egalilor, comportamente caracteristice sexului opus mai puin evidente. Trziu, n adolescen sau n perioada adult, aproape trei sferturi dintre bieii care au avut un istoric de tulburare de identitate sexual n copilrie relateaz o orientare homosexual sau bisexual, dar fr tulburare de identitate sexual concomitent. Cei mai muli dintre cei rmai relateaz o orientare heterosexual, de asemenea, fr tulburare de identitate sexual concomitent. Procentajele corespunztoare de orientare sexual la fete nu sunt cunoscute. Unii adolesceni pot prezenta o identificare mai clar cu sexul opus si solicit intervenie chirurgical pentru schimbarea sexului sau continu s triasc n ev oluia cronic a confuziei sau disforiei sexuale. La brbaii aduli, exist dou moduri de evoluie diferite pentru dezvoltarea tulburrii de identitate sexual. Primul este o continuare a tulburrii de identitate sexual care a debutat n copilrie sau p recoce, n adolescen. Aceti indivizi prezint de regul tulburarea n ultima parte a adolescenei sau n perioada adult. In cellalt curs, semne mai clare de identificare cu sexul opus apar mai trziu si mai gradual, cu o prezentare clinic la nceputu l jumtii perioadei adulte, urmnd de regul, dar uneori fiind concomitente cu fetiismul transvestic. Grupul cu debut mai tardiv poate fi mai fluctuant n gradul de identificare cu sexul opus, mai ambivalent n legtur cu interveniile chirurgicale de schimbare a sexului, si este foarte probabil ca brbaii s fie atrai de femei si foarte puin probabil s fie satisfcui dup interveniile chirurgicale de schimbare a sexului. Brbaii cu tulburare de identitate sexual care sunt atrai sexual de brba i tind s se prezinte n adolescen sau precoce n perioada adult cu un istoric de disforie sexual existent dintotdeauna. Din contr, cei care sunt atrai sexual de femei, ori att de brbai, ct si de femei sau nu sunt atrai de nici un sex, tind s se manifeste mai trziu, si au de regul un istoric de fetiism transvestic. De regul, dup reatribuirea sexului, acei brbai care erau atrai de femei, doresc s triasc cu alt femeie, fie ntr -o relaie lesbian sau ca surori. Dac tulburarea de ide ntitate sexual este prezent n perioada adult, ea tinde s aib o evoluie cronic, dar au fost raportate i remisiuni spontane.
Diagnostic diferenial
Tulburarea de identitate sexual poate fi distins de simpla nonconformare la comportamentul stereoti p al rolului sexului prin ntinderea si pervasivitatea dorinelor, intereselor i activitilor caracteristice sexului opus. Aceast tulburare nu se refer la descrierea nonconformismului copilului la comportamentul stereotip al rolului sexului, ca de exem plu, n comportamentul bieesc" la fete sau efeminat" la biei. Ea reprezint mai curnd o perturbare profund a sentimentului de identitate al individului cu privire la masculinitate sau feminitate. Comportamentului copiilor, care nu corespunde modelu lui cultural de masculinitate sau feminitate, nu trebuie s i se pun diagnosticul, dect dac este prezent sindromul complet, inclusiv detresa sau deterioarea marcat . Fetiismul transvestic survine la brbaii heterosexuali (sau bisexuali) pentru care comportamentul de travestire are drept scop excitaia sexual. Exceptnd travestirea, cei mai muli indivizi cu fetiism transvestic nu au un istoric din copilrie de comportamente aparinnd sexului opus. Brbailor, cu un tablou clinic care satisface integral criteriile pentru tulburarea de identitate sexual ca si pentru fetiismul transvestic, trebuie s li se pun ambele diagnostice. Dac disforia
581
sexual este prezent la un individ cu fetiism transvestic, dar cr iteriile complete pentru tulburarea de identitate sexual nu sunt satisfcute, poate fi utilizat specificantul cu disforie sexual . Categoria de tulburare de identitate sexual fr alt specificaie poate fi utilizat pentru indivizii care au o problem de identitate sexual cu o condiie intersexual congenital concomitent (de ex., sindromul de insensibilitate androgen parial sau hiperplazia suprarenal congenital). n schizofrenie, mai rar, pot exista idei delirante de apartenen la cellalt sex. Pretenia unei persoane cu tulburare de identitate sexual, c ea aparine sexului opus nu este considerat idee delirant, deoarece ceea ce este spus n mod constant este faptul c aceasta se simte mai curnd ca un membru al celuilalt sex dect se crede ca fiind cu adevrat un membru al sexului opus. n foarte rare cazuri ns, schizofrenia si tulburarea de identitate sexual sever pot coexista.
582
r
Tulburrile de Comportament Alimentar
l ulburrile de co mportament alimentar se caracterizeaz prin perturbri severe de comportament alimentar. Aceast seciune include dou diagnostice specifice, anorexia nervoas si bulimia nervoas. Anorexia nervoas se caracterizeaz prin refuzul de a menine o greutate co rporal normal minim. Bulimia nervoas se caracterizeaz prin episoade repetate de mncat compulsiv urmate de comportamente compensatorii inadecvate, cum ar fi vrsturile autoprovocate, abuzul de laxative, de diuretice sau de alte medicamente, posturi sau exerciii fizice excesive. O perturbare n perceprea conformaiei si greutii corpului este elementul esenial, att al anorexiei nervoase, ct i al bulimiei nervoase. De asemenea, este prevzut o categorie, tulburarea de comportament alimentar fr alt specificaie, pentru codificarea tulburrilor care nu satisfac criteriile pentru o tulburare de comportament alimentar specific. Obezitatea simpl este inclus n Clasificarea Internaional a Maladiilor (CIM) drept condiie medical general,dar ea nu apare n DSM-IV, deoarece nu s-a stabilit c aceasta este asociat n mod constant cu un sindrom psihologic sau comportamental. Cu toate acestea ns, cnd exist proba c factorii psihologici sunt importani n etiologia sau evoluia unui anumit caz de obezitate, aceasta poate fi indicat prin notarea prezenei factorilor psihologici care afecteaz condiia medical (pag. 731). Tulburrile de alimentare si de comportament alimentar care sunt diagnosticate de regul pentru prima dat n perioada de sugar sau a micii copilrii (de ex., pica, ruminaia, tulburarea de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilrii) sunt incluse n seciunea Tulburrile de alimentare i de comportament alimentar ale perioadei de sugar sau micii copilrii" (pag. 103).
583
584
Criteriul A ofer un reper pentru a preciza cnd individul atinge pragul pentru a fi subponderal. Se sugereaz ca limit, greutatea individului de ma i puin de 85% din greutatea considerat normal pentru etatea si nlimea persoanei respective (calculat folosind de regul una din diversele versiuni ale tabelelor lui Metropolitan Life Insurance sau diagramele ponderale pediatrice). O alternativ, si ntructva un reper mai strict (utilizat n criteriile de diagnostic pentru cercetare ale ICD-10) cere ca individul s aib un indice de mas corporal (IMC) egal cu, sau sub 17,5 kg/m 2 (indicele de mas corporal se calculeaz mprind greutatea n kilograme la nlime n metri ptrai). Aceste limite sunt prevzute numai ca repere orientative pentru clinician, deoarece nu este rezonabil s se specifice un singur standard pentru greutatea normal minim care s se aplice tuturor indivizilor de o anumit etate si nlime, n stabilirea unei greuti normale minime, clinicianul trebuie s ia n consideraie nu numai astfel de repere, ci si istoricul conformaiei corpului si greutii individului. De regul pierderea n greutate se realizeaz n primul rnd prin reducerea cantitii de alimente ingerate. Chiar dac indivizii ncep prin excluderea din dieta lor a ceea ce ei percep a fi alimente cu valoare caloric mare, ei termin foarte probabil cu o diet extrem de restrictiv, limitat uneori numai la cte va alimente. Metodele suplimentare de pierdere n greutate includ purgaia (adic, vrsturile autoprovocate sau abuzul de laxative sau de diuretice) si exerciiile intense sau excesive. Indivizii cu aceast tulburare se tem foarte mult s nu ia n greutat e sau s devin obezi (criteriul B). Aceast fric intens de a nu deveni obez nu este uurat de regul de pierderea n greutate. De fapt, preocuparea n legtur cu plusul ponderal creste adesea chiar cnd greutatea real continu s scad. Experientarea si semnificaia greutii si conformaiei corporale sunt distorsionate la aceti indivizi (criteriul C). Unii indivizi se simt n ntregime supraponderali. Alii realizeaz c ei sunt slabi, dar sunt nc preocupai de faptul c anumite pri ale corpului lor, n special abdomenul, fesele si coapsele sunt prea grase". Ei pot utiliza o mare varietate de tehnici pentru a -si evalua dimensiunea sau greutatea corpului, incluznd cntrirea excesiva, msurarea obsesiv a prilor corpului si utilizarea persiste nt a oglinzii pentru a controla zonele percepute grase". Stima de sine a indivizilor cu anorexie nervoas este extrem de dependent de conformaia i greutatea corpului lor. Pierderea n greutate este vzut ca o realizare impresionant si un semn de aut odisciplin, pe cnd luarea n greutate este perceput ca un eec inacceptabil al autocontrolului. Dei unii indivizi cu aceast tulburare pot recunoate c sunt slabi, ei de regul neag implicaiile medicale severe ale strii lor de denutriie. La femeile postmenarhice, amenoreea (datorat nivelelor anormal de sczute ale secreiei de estrogeni care se datoreaz n schimb diminurii secreiei pituitare a hormonului foliculinostimulant [FSH] si a hormonului luteinizant [LH]) este un indicator al disfunciei fiziologice n anorexia nervoas (criteriul D). Amenoreea este de regul o consecin a pierderii n greutate, dar, la un numr redus de femei, poate n realitate s-o precead. La femeile prepubertare, menarha poate fi ntrziat de maladie. Individul este adus adesea pentru consult medical de ctre membrii familiei, dup ce a survenit o pierdere n greutate considerabil (sau incapacitatea de a lua n greutate plusul sperat). Dac indivizii solicit ei nii ajutor, atunci fac aceasta de regul din cauza detresei subiective n legtur cu sechelele somatice i psihologice ale inaniiei. Este rar ca un individ cu anorexie nervoas s se plng de pierderea n greutate. Indivizii cu anorexie nervoas sunt frecvent lipsii de
585
contiina problemei sau o neag, si pot fi istorici incredibili De aceea, adesea, este necesar s se obin informaii de la prini sau din alte surse pentru a evalua gradul de pierdere n greutate si alte elemente ale maladiei
Subtipun
Urmtoarele subtipuri pot fi utilizate pentru a specifica prezenta sau absenta mncatului compulsiv regulat, sau a purgrn n timpul episodului curent de anorexie nervoas Tipul restrictiv Acest subtip descrie tablourile clinice n care pierderea n greutate este realizat n primul rnd prin diet, post sau exerciii fizice excesive n cursul episodului actual, aceti indivizi nu s -au angajat n mod regulat n mncat compulsiv sau n purgare Tipul de mncat compulsiv/purgare Acest subtip este utilizat cnd individul s-a angajat n mod regulat n mncat compulsiv sau n purgare (on n ambele), n cursul episodului curent Cei mai muli indivizi cu anorexie nervoas care mnnc compulsiv se purgheaz prin vrsturi autoprovo cate ori prin abuz de laxative, diuretice sau ch sme Unu indivizi inclui n acest subtip nu mnnc compulsiv, dar fac n mod regulat purgare dup consumul unor cantiti mici de alimente Se pare c cei mai muli indivizi cu tipul de mncat compulsiv/purgare se angajeaz n aceste comportamente cel puin sptmnal, dar nu sunt disponibile suficiente informaii pentru a justifica specificarea unui minimum de frecvent
586
indivizii cu anorexie nervoa s de tip restrictiv, cei cu tipul de mncat compulsiv/ purgare este foarte posibil s aib alte probleme de control al impulsului, s abuzeze de alcool sau de alte droguri, s manifeste mai mult labilitate afectiv, s fie activi sexual, s aib o frecve n mai mare a tentativelor de suicid n istoricul lor si s aib o perturbare de personalitate care satisface criteriile pentru tulburarea de personalitate borderline. Date de laborator asociate. Dei unii indivizi cu anorexie nervoas nu prezint anomalii de laborator, subnutriia caracteristic acestei tulburri poate afecta cele mai multe sisteme de organe majore si produce o diversitate de perturbri. Vrsturile induse si abuzul de laxative, diuretice si clisme pot cauza, de asemenea, un numr de perturbri care duc la date de laborator anormale. Hematologie: leucopenia si anemia uoar sunt frecvente; trombocitopenia survine rar. Chimie: deshidratarea poate fi reflectat de o cretere a urinei nitrogenice sanguine (UNS). Hipercolesterolemia este frecv ent. Testele de explorare a funciilor hepatice pot fi crescute. Ocazional se constat hipomagneziemie, hipozincemie, hipofosfatemie si hiperamilazemie. Vrsturile autoprovocate pot duce la alcaloz metabolic (creterea bicarbonatului seric), hipoclorem ie si hipokaliemie, iar abuzul de laxative poate cauza acidoz metabolic. Nivelele tiroxinei serice (T4) se afl de regul la limita inferioar a normalului, iar nivelele de triiodotironin (T3) sunt sczute. Hiperadrenocorticismul si reactivitatea anormal la o serie de solicitri neuroendocrine sunt frecvente. La femei, sunt prezente nivele reduse ale estrogenilor serici, pe cnd brbaii au nivele reduse ale testosteronului seric. Exist o regresiune a axului hipotalamo pituitaro-gonadal la ambele sexe, constnd n aceea c patternul de secreie al hormonului luteinizant (LH) pe 24 ore este asemntor celui observat n mod normal la indivizii prepubertari sau pubertari. Electrocardiografie: sunt observate bradicardie sinusal si, mai rar, aritmii. Electroencefalografie: anomalii difuze, reflectnd o encefalopatie metabolic, pot rezulta din perturbri semnificative ale fluidelor si electroliilor. Imagistica cerebral: Adesea este observat o cretere a raportului ventricul/creier, secundar inaniiei. Cheltuiala de energie pentru relaxare: Aceasta este semnificativ redus. Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate. Multe din semnele si simptomele anorexiei nervoase sunt atribuite inaniiei. Pe lng amenoree, mai pot exista acuze de constipaie, durere abdominal, intoleran la frig, letargie sau exces de energie. Cea mai evident constatare la examenul somatic este emacierea. Mai poate exista, de asemenea, hipotensiune semnificativ, hipotermie si tegumente uscate. Unii indivizi prezint lanugo, un pr fin ca puful, pe trunchi. Cei mai muli indivizi cu anorexie nervoas prezint bradicardie. La unii apar edeme periferice, n special n timpul restaurrii ponderale sau la ncetarea abuzului de laxative si diuretice. Mai rar, pot apare petesii, de regul la nivelul extremitilor, indicnd o diatez hemoragic. Unii indivizi prezint o tent glbuie a tegumentelor asociat cu hipercarotenemia. Hipertrofia glandelor salivare, n special a glandelor parotide, poate fi prezent. Indiv izii care-i provoac vrsturi pot avea eroziuni ale smalului dentar, iar alii pot avea cicatrici sau caloziti ale feii dorsale a minii prin contactul cu dinii cnd utilizeaz mna pentru a-si provoca vrsturi.
587
Subnutriia anorexiei nervoase si comportamentele de purgare asociate uneori cu ea pot duce la condiii medicale generale asociate importante. Acestea includ apariia unei anemii normocitemice normocromice, deteriorarea funciei renale (asociat cu deshidratare c ronic si hipokalemie), probleme cardiovasculare (hipotensiune sever, aritmii), probleme dentare si osteoporoz (rezultnd din indigestia si absorbia redus de calciu, reducerea secreiei de estrogen si creterea secreiei de cortizol).
Prevalent
Prevalenta pe via a anorexiei nervoase printre femei este de aproximativ 0,5%. Indivizii care sunt sub pragul pentru tulburare (adic, cu tulburare de comportament alimentar fr alt specificaie) sunt ntlnii mai frecvent. Prevalenta anorexiei nervoase la brbai este de aproximativ 1/10 din cea a femeilor. Incidena anorexiei nervoase pare a fi crescut n ultimele decenii.
Evoluie
Anorexia nervoas ncepe de regul la jumtatea si spre finele adolescenei (etatea de 14-18 ani). Debutul tulburrii poate fi asociat cu un eveniment de via stresant. Evoluia si deznodmntul anorexiei nervoase sunt extrem de variabil e. Unii indivizi cu anorexie nervoas se recupereaz complet dup un singur episod, alii prezint un pattern fluctuant de luat n greutate urmat de recdere, iar alii experimenteaz o evoluie cronic deteriorant a maladiei, timp de muli ani. Cu timpul, n special n decursul primilor 5 ani de la debut, o fraciune semnificativ de indivizi cu tipul restrictiv de anorexie nervoas prezint mncat compulsiv, indicnd o trecere la subt'ipul mncat compulsiv/purgare. O comutare susinut n tabloul clinic (de ex., luat n greutate plus prezena mncatului compulsiv si a purgrii) pot justifica eventual o schimbare a diagnosticului n bulimie nervoas.
UIUM!
588
Poate fi necesar spitalizarea pentru a restabili greut atea si redresa dezechilibrele hidroelectrolitice. La indivizii internai n spitalele universitare, mortalitatea pe termen lung prin anorexie nervoas este de peste 10%. Moartea survine cel mai frecvent ca rezultat al inaniiei, suicidului sau dezechilibr ului electrolitic.
Pattern familial
Exist un risc crescut de anorexie nervoas printre rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu aceast tulburare. Un risc crescut de tulburri afective a fost constatat, de asemenea, printre rudele biologice de grad ul I ale indivizilor cu anorexie nervoas, n special la rudele indivizilor cu tipul de mncat compulsiv/purgare. Studiile asupra anorexiei nervoase pe gemeni au constatat rate de concordan pentru gemenii monozigoi semnificativ mai crescute dect cele pentru gemenii dizigoi.
Diagnostic diferenial
n diagnosticul diferenial al anorexiei nervoase trebuie luate n consideraie si alte cauze posibile de pierdere semnificativ n greutate, n special cnd elementele prezentate sunt atipice (cum ar fi debut ul maladiei dup etatea de 40 de ani), n condiiile medicale generale (de ex., maladii gastro -intestinale, tumori cerebrale, tumori maligne oculte i sindromul de imunodeficien cptat [SIDA], pot surveni pierderi severe n greutate, dar indivizii cu a stfel de tulburri nu au o imagine corporal perturbat si nici dorina de a pierde n greutate n continuare. Sindromul arterei mezenterice superioare (caracterizat prin vrsturi postprandiale secundare obstruciei intermitente a pilorului) trebuie s fi e distins de anorexia nervoas, dei acest sindrom poate apare uneori la indivizii cu aneroxie nervoas din cauza emacierii lor. n tulburarea depresiv major, poate surveni o pierdere sever n greutate, dar cei mai muli indivizi cu tulburare depresiv major nu au dorina de a pierde compulsiv n greutate sau frica compulsiv de a nu lua n greutate, n schizofrenie, indivizii pot prezenta un comportament bizar de a mnca i ocazional experienteaz o pierdere semnificativ n greutate, dar ei prezint rar frica de a lua n greutate i perturbarea imaginii corporale cerute pentru a pune diagnosticul de anorexie nervoas. Unele dintre elementele anorexiei nervoase sunt parte a setului de criterii pentru fobia social, tulburare obsesivo -compulsiv si tulburarea dismorfic corporal. n mod specific, individul poate fi umilit sau incomodat de faptul de a fi vzut mncnd n public, ca n fobia social; poate prezenta obsesii sau compulsii n legtur cu alimentele, ca n tulburarea obsesivo -compulsiv sau po ate fi preocupat de un defect imaginar n aspectul corpului, ca n tulburarea dismorfic corporal. Dac individul cu aneroxie nervoas are frici sociale care sunt limitate numai la comportamentul alimentar, diagnosticul de fobie social nu trebuie pus, ns fricile sociale fr' legtur cu comportamentul alimentar (de ex., frica compulsiv de a vorbi n public) pot justifica un diagnostic adiional de fobie social. La fel, diagnosticul de tulburare obsesivo -compulsiv trebuie luat n consideraie, numai dac individul prezint obsesii si compulsii fr legtur cu alimentarea (de ex., o fric compulsiv de contaminare), iar diagnosticul de tulburare dismorfic corporal trebuie luat n consideraie numai dac desfigurarea este fr legtur cu conformaia sau dimensiunea corpului (de ex., preocuparea c nasul este prea mare).
589
n bulimia nervoas, indivizii prezint episoade recurente de mncat compulsiv, se angajeaz, n comportamente inadecvate pentru a evita luarea n greutate (de ex., autoprovocarea de vrsturi) si sunt preocupai de greutatea si conformaia corpului, ns, contrar indivizilor cu anorexie nervoas, tipul de mncat compulsiv/purgare, indivizii cu bulimie nervoas sunt capabili s menin greutatea corporal la, sau deasupra unui nivel normal minimal.
590
Clinicianul trebuie s ia n consideraie contextul n care survine mncatul, ceea ce ar putea fi considerat drept un consum excesiv la un prnz tipic, poate fi considerat normal n timpul unei festivit i sau prnz de vacan. O anumit perioad de timp" se refer la o perioad limitat de timp, de regul de mai puin de 2 ore. Un singur episod de mncat compulsiv nu trebuie s fie restrns la un singur loc. De exemplu, un individ poate ncepe un mncat compulsiv la restaurant si s -1 continuie apoi cnd ajunge acas. Gustatul continuu de mici cantiti de mncare de-a lungul zilei nu trebuie s fie considerat mncat compulsiv. Dei tipul de alimente consumate n timpul mncatului compulsiv variaz, acesta include de regul dulciuri, alimente cu un nalt coninut caloric, cum ar fi ngheata sau prjiturile, ns, mncatul compulsiv pare a fi caracterizat mai mult printr-o anomalie n cantitatea de alimente consumate dect prin dorina ardent de un anumit aliment, cum ar fi dulciurile. Dei indivizii cu bulimie consum mai multe calorii n cursul unui episod de mncat compulsiv dect consum persoanele fr bulimie nervoas n cursul unei mese, fraciunile de calorii derivate din proteine, grsimi si glucide sunt similare. Indivizii cu bulimie nervoas sunt de regul incomodai de problemele lor cu mncatul si ncearc s -si ascunde simptomele. Mncatul compulsiv survine de regul n secret sau ct mai inobservabil posibil. Un episod poate fi sau nu planificat dinainte, si este de regul (dar nu totdeauna) caracterizat prin consumare rapid. Mncatul compulsiv continua pn ce individul este inconfortabil sau dureros de stul. Mncatul compulsiv este declanat de regul de stri afective disforice, stresori interpersonali, foamea intens urmnd unor restricii de diet ori unor sentimente n legtur cu greutatea, conformaia corpului i mncarea. Mncatul compulsiv poate reduce tranzitoriu disforia, dar adesea urmeaz dipariia autocriticii si apariia unei dispoziii depresive. Un episod de mncat compulsiv se nsoete, de asemenea, de sentimentul de lips de control (criteriul A2). Un individ poate fi ntr -o stare de frenezie n timpul mncatului compulsiv, n special la nceputul maladiei. Unii indivizi descriu o stare disociativ n cursul episoadelor de mncat compulsiv sau dup aceea. Dup ce bulimia nervoas a persistat ctva timp, indivizii respectivi pot relata c episoadele lor de mncat compulsiv nu mai sunt caracterizate prin sentimentul acut de pierdere a controlului,' ci mai curnd prin indicatori comportamentali de deteriorare a controlului, cum ar fi dificultatea de a rezista mncatului compulsiv sau dificultatea de a stopa un mncat compulsiv, odat ce acesta a nceput. Deteriorarea controlului asociat cu mncatul compulsiv n bulimia nervoas nu este absolut; de exemplu, un individ poate continua s mnnce compulsiv n timp ce sun telefonul, dar nceteaz imediat cnd intr pe neateptate n camer soia (soul) sau cel (cea) cu care mpa rte camera. Alt element esenial al bulimiei nervoase l constituie uzul recurent de comportamente compensatorii inadecvate pentru a preveni luatul n greutate (criteriul B). Muli indivizi cu bulimie nervoas ntrebuineaz diverse metode n tentativa lor de a compensa mncatul compulsiv. Cea mai comun tehnic compensatorie o constituie provocarea de vrsturi dup un episod de mncat compulsiv. Aceast metod de purgare este ntrebuinat de 80% pn la 90% dintre indivizii cu bulimie nervoas care se pr ezint pentru tratament n clinicile de tulburri de nutriie. Efectele imediate ale vrsturilor includ uurarea disconfortului somatic i reducerea fricii de a nu lua n greutate, n unele cazuri, voma devine un scop n sine, iar persoana va mnca compul siv pentru a vomita sau
591
va vomita dup ingerarea unei mici cantiti de alimente. Indivizii cu bulimie nervoas pot utiliza o diversitate de metode pentru a -si provoca vrsturi, incluznd uzul degetelor sau al instrumentelor pentru a stimula reflexul de vom. Indivizii devin n general adepii provocrii de vrsturi si, n final, sunt capabili s vomite dup dorin. Mai rar, aceti indivizi fac uz de sirop de ipeca pentru a -si provoca vrsturi. Alte comportamente de purgar e includ abuzul de laxative si de diuretice. Aproximativ o treime dintre cei cu bulimie nervoas fac uz de laxative dup un episod de mncat compulsiv. Mai rar, indivizii cu aceast tulburare abuzeaz de clisme dup episoadele de mncat compulsiv, dar acea sta este rar metoda compensatorie ntrebuinat uzual. Indivizii cu bulimie nervoas pot posti una sau mai multe zile ori exerseaz excesiv de mult n tentativa de a compensa mncatul compulsiv. Exerciiile pot fi considerate excesive cnd interfereaz cu activiti importante, cnd au loc la ore sau n locuri inadecvate ori cnd individul continu s exerseze n dispreul traumatismelor sau al altor complicaii medicale. Mai rar, indivizii cu aceast tulburare pot lua hormon tiroidian n tentativa lor de a evita luatul n greutate. Indivizii cu diabet zaharat si bulimie nervoas pot omite sau reduce dozele de insulina n scopul reducerii metabolismului alimentelor consumate n cursul episoadelor de mncat compulsiv. Indivizii cu bulimie nervoas pun un acce nt exagerat pe conformaia si greutatea corpului n autoevaluarea lor, si aceti factori sunt de regul unii dintre cei mai importani n determinarea stimei de sine (criteriul D). Indivizii cu aceast tulburare pot semna foarte mult cu cei cu anorexie ne rvoas sub aspectul fricii de a nu lua n greutate, al dorinei lor de a pierde n greutate i al nivelului de insatisfacie n legtur cu corpul lor. Diagnosticul de bulimie nervoas nu va fi pus ns, cnd perturbarea survine numai n cursul episoadelor de anorexie nervoas (criteriul E).
Subtipuri
Urmtoarele subtipuri pot fi utilizate pentru a specifica prezena sau absena uzului regulat de metode de purgare ca mijloace de compensare a mncatului compulsiv: Tip de purgare. Acest subtip descrie tablour ile clinice n care persoana s -a angajat n autoprovocarea de vrsturi, n abuz de laxative, diuretice sau clisme n cursul episodului curent. Tip de nonpurgare. Acest subtip descrie tablourile clinice n care persoana a utilizat alte comportamente compen satorii inadecvate, cum ar fi postul sau exerciiile excesive, dar care nu s -a angajat n mod regulat n vrsturi autoprovocate sau n abuzul de laxative, diuretice sau clisme n cursul episodului actual.
592
Exist o frecven crescut a simptomelor depresive (de ex., stima de sine sczut) sau a tulburrilor afective (n special tulburarea distimic si tulburarea depresiv major) la indivizii cu bulimie nervoas. La muli sau la cei mai muli indivizi, perturbarea de dispoziie ncepe n acelai timp cu, sau urmeaz apariiei bulimiei nervoase, iar indivizii i atribuie adesea perturbrile afective bulimiei nervoase. La unii indivizi, ns, perturbarea afectiv precede clar apariia bulimiei nervoase. Poate exista, de asemenea, o cretere a frecvenei simptomelor anxioase (de ex., frica de situaii sociale) sau a tulburrilor anxioase. Aceste perturbri afective i anxioase se remit frecvent dup un tratament eficient al bulimiei nervoase. Prevalenta pe via a abuzului sau dependenei de o substan, implicnd n special alcoolul i stimulantele, survine la cel puin 30% dintre indivizii cu bulimie nervoas. Uzul de stimulante ncepe adesea n tentativa de a controla apetitul si greutatea. Un procent substanial de indivizii cu bulimie nervoas au, de asemenea, elemente de personalitate care satisfac criteriile pentru una sau mai multe tulburri de personalitate (cel mai frecvent pentru tulburarea de personalitate borderline). Date de laborator asocia te. Frecvent, comportamentul de purgare de orice tip poate produce anomalii hidroelectrolitice, cel mai frecvent hipokaliemie, niponatremie si hipocloremie. Pierderea de suc gastric prin vrsturi poate duce la o alcaloz metabolic (creterea bicarbonatul ui seric), iar provocarea frecvent de diaree prin abuz de laxative poate cauza acidoz metabolic. Unii indivizi cu bulimie nervoas prezint nivele uor crescute ale amilazei serice, reflectnd probabil o cretere a isoenzimei salivare.
Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate. Vrsturile recurente duc n final la o pierdere semnificativ i permanent a smalului dentar, n special pe faa lingual a dinilor frontali. Aceti dini pot deveni ciobii i par a fi colurosi i mncai de molii". Poate exista, de asemenea, o frecven crescut a cariilor dentare. La unii indivizi, glandele salivare, n special glandele parotide, pot fi mrite considerabil. Indivizii care -i provoac vrsturi prin stimularea manual a reflexul ui de vom pot prezenta caloziti sau cicatrici pe faa dorsal a degetelor prin traume repetate din cauza dinilor. Miopatii cardiace i scheletale severe au fost raportate printre indivizii care uzeaz n mod regulat de sirop de ipeca pentru a -i provoca vrsturi. Ciclul menstrual neregulat sau amenoreea survine uneori printre femeile cu bulimie nervoas; este incert dac astfel de perturbri sunt n legtur cu fluctuaiile ponderale, cu deficienele nutriionale sau cu stresul emoional. Indivizii care abuzeaz n mod cronic de laxative pot deveni dependeni de uzul lor pentru a stimula micrile ampulei rectale. Perturbrile hidroelectrolitice rezultnd din comportamentul de purgare sunt uneori suficient de severe pentru a constitui probleme medicale severe. Rar, dar n final fatale, complicaiile includ dilacerrile esofagiene, ruptura gastric si aritmiile cardiace. Prolapsul rectal a fost, de asemenea, raportat printre indivizii cu aceast, tulburare, n comparaie cu indivizii cu bulimie nervoas, tipul de nonpurgare, cei cu tipul de purgare este foarte posibil s aib probleme somatice, cum ar fi perturbrile hidroelectrolitice.
593
nervoase, n Statele Unite, indivizii care prezint aceast tulburare sunt n general albi, dar tulburarea a fost raportat si printre alte grupuri etnice. n esantioanele clinice si populaionale, cel puin 90% dintre indivizii cu bul imie nervoas sunt femei. Unele date sugereaz c brbaii cu bulimie au o prevalent mai mare a obezitii premorbide dect femeile cu bulimie nervoas.
Prevalent
Prevalenta pe via, a bulimiei nervoase printre femei este de aproximativ l % -3%; rata apariiei acestei tulburri la brbai este de aproximativ 1/10 din cea a femeilor.
Evoluie
Bulimia nervoas ncepe de regul n ultima parte a adolescenei sau la nceputul vieii adulte. Mncatul compulsiv ncepe frecvent n cursul sau dup un episod de diet. Comportamentul perturbat de a mnca persist cel puin civa ani ntr-un procent ridicat de eantioane clinice. Evoluia poate fi cronic sau intermitent, cu perioade de remisiune alternnd cu recurena episoadelor de mncat compulsiv. Dup o perioa d lung de urmrire catamnestic, simptomele multor indivizi par a diminua. Perioadele de remisiune mai lungi de l an sunt asociate cu un deznodmnt mai bun pe termen lung.
Pattern familial
Diverse studii au sugerat o frecven crescut a bulimiei nervoa se, a tulburrilor afective si a abuzului si dependenei de o substan la rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu bulimie nervoas. Poate exista o tendin familial la obezitate, dar acest fapt nu este stabilit definitiv.
Diagnostic diferenial
Indivizilor al cror comportament de mncat compulsiv survine numai n anorexia nervoas, li se pune diagnosticul de anorexie nervoas, tip de mncat compulsiv/purgare si nu diagnosticul adiional de bulimie nervoas. Pentru un individ care mnnc compulsi v si se purgheaz, dar al crui tablou clinic nu mai satisface criteriile complete pentru anorexia nervoas, tip de mncat compulsiv/purgare (de ex., cnd greutatea este normal sau menstruaiile au devenit regulate) este o problem de judecat clinic, da c cel mai corespunztor diagnostic actual este cel de anorexie nervoas, tip mncat compulsiv/purgare, n remisiune parial, sau de bulimie nervoas. n anumite condiii neurologice sau n alte condiii medicale generale, cum ar fi sindromul Kleine-Levin, exist un comportament alimentar perturbat, dar nu sunt prezente elementele psihologice caracteristice ale bulimiei nervoase, ca de exemplu, preocuparea exagerat pentru conformaia i greutatea corpului. Hiperfagia este comun n tulburarea depresiv ma jor cu elemente atipice, dar astfel de indivizi nu se angajeaz n comportamente compensatorii inadecvate i nu prezint preocuparea excesiv, caracteristic pentru conformaia si greutatea corpului. Dac sunt satisfcute criteriile pentru ambele tulburr i, trebuie puse ambele diagnostice. Comportamentul de mncat compulsiv este inclus n criteriul comportamentului impulsiv, care este parte a definiiei tulburrii de personalitate borderline. Dac sunt satisfcute criteriile complete pentru ambele tulburr i, ambele diagnostice pot fi puse.
594
595
4. Uzul regulat al unui comportament compensator inadecvat de ctre un individ cu greutate corporal normal dup mncarea unor cantiti mici de alimente (de ex., vrsturi autoprovocate dup consumarea a dou fursecuri). 5. Mestecarea repetat si scuiparea, dar nu nghiirea unor mari cantiti de mncare. 6. Tulburarea de mncat compulsiv: episoade recurente de mncat compulsiv, n absena uzului regulat al unor comportamente compens atorii inadecvate caracteristice bulimiei nervoase (vezi pag. 785 pentru criteriile de cercetare sugerate).
Tulburrile de Somn
ulburrile de somn sunt organizate n patru seciuni majore, n funcie de etiologia presupus. Tulburrile de somn prima re sunt acelea n care nici una din etiologiile menionate mai jos (adic, alt tulburare mental, o condiie medical general, sau o substan) nu este responsabil. Tulburrile de somn primare sunt presupuse a proveni din anomalii endogene n mecanismel e de generare sau reglare somn-vigilitate, complicate adesea de factori condiionali. Tulburrile de somn primare sunt divizate n dissomnii (caracterizate prin anomalii n cantitatea, calitatea sau reglarea /timing/ somnului) si parasomnii (caracterizate prin comportament anormal sau evenimente fiziologice aprnd n asociere cu somnul, cu stadiile specifice somnului sau cu tranziiile somn-vigilitate). Tulburarea de somn n legtur cu alt tulburare mental implic acuza notabil a unei perturbri de som n care rezult dintr -o tulburare mental diagnosticabil (adesea o tulburare afectiv sau o tulburare anxioas), dar care este suficient de sever pentru a justifica o atenie clinic separat. Este posibil ca mecanismele fiziopatologice responsabile de tu lburarea mental s afecteze, de asemenea, reglarea somn -vigilitate. Tulburarea de somn datorat unei condiii medicale generale implic acuza notabil a unei tulburri de somn care rezult din efectele fiziologice directe ale unei condiii medicale genera le asupra sistemului somn -vigilitate. Tulburarea de somn indus de o substan implic acuze notabile de perturbare de somn care rezult din uzul concomitent sau din ncetarea recent a uzului unei substane (inclusiv a medicamentelor). Evaluarea sistematic la indivizii care se prezint cu acuze notabile de perturbare de somn include o evaluare a tipului specific de acuz de somn si o luare n consideraie a tulburrilor mentale concomitente, a condiiilor medicale generale, a uzului unei substane (inclus iv a unui medicament) care pot fi responsabile de perturbarea de somn. Cinci stadii distincte de somn pot fi msurate prin polisomnografie: somnul cu micri oculare rapide (REM) i patru stadii de somn fr micri oculare rapide (non-REM) (stadiile l, 2,3 si 4). Stadiul l de somn NREM este o tranziie de la starea de vigilitate la somn si ocup aproape 5% din timpul alocat somnului de adulii sntoi. Stadiul 2 de somn NREM, care este caracterizat prin forme de unde EEG specifice (fusuri de somn i compl exe K), ocup aproximativ 50% din timpul rezervat somnului. Stadiile 3 si 4 de somn NREM (cunoscute, de asemenea, sub denumirea colectiv de somn cu unde lente) sunt cele mai profunde nivele de somn si ocup aproximativ 10%-20% din timpul de somn. Somnul R EM, n cursul cruia survin majoritatea viselor asemntoare unei naraiuni tipice, ocup aproximativ 20%-25% din somnul total. Aceste stadii de somn au o organizare temporal caracteristic de -a lungul nopii. Stadiile NREM 3 si 4 tind s survin n prima treime sau n prima jumtate a nopii si cresc n durat ca rspuns la deprivarea de somn. Somnul REM survine ciclic n tot
597
598
Tulburrile de Somn
cursul nopii, alternnd cu somn NREM aproximativ la fiecare 80 -100 minute. Penoadele de somn REM cr esc ca durat spre diminea. Somnul uman variaz, de asemenea, n mod caracteristic n cursul vieii. Dup o stabilitate relativ, cu mn cantiti de somn cu unde lente n copilrie i nceputul adolescenei, continuitatea si profunzimea somnului se dete rioreaz pe msur ce adultul avanseaz n etate Aceast detenorare este reflectat pnn creterea vigilitii si stadiului l de somn si diminuarea stadiilor 3 si 4 de somn. Din aceast cauz, etatea trebuie luat n consideraie n diagnosticarea unei tulb urri de somn la orice individ Polisomnografw este monitorizarea unor parametri electrofiziologici multipli n cursul somnului, si include n general msurarea activitii EEG, a activitii electrooculografice si a activitii electromiografice Msurtori le polisomnografice suplimentare pot include fluxul aenan oral sau nazal, efortul respirator, micrile peretelui abdominal si ale plastronului costal, saturaia n oxigen a hemoglobinei bau concentraia bioxidului de carbon exhalat, aceste msurtori sunt utilizate pentru monitorizarea respiraiei n timpul somnului si pentru a detecta prezena si severitatea apneii de somn Msurarea activitii electromiografice periferice poate fi utilizat pentru a detecta micri anormale n timpul somnului. Cele mai m ulte studii polisomnografice sunt efectuate n timpul orelor de somn uzuale ale persoanei adic, noaptea Studiile polisomnografice efectuate n timpul zilei sunt utilizate la cuantificarea somnolenei diurne Cel mai frecvent procedeu pentru timpul zilei l constituie testul de laten a somnului multiplu (TLSM), n care individul este instruit s stea culcat ntr -o camer ntunecat si s nu reziste somnului, acest protocol se repet de cinci ori n cursul zilei Latena de somn (timpul necesar pentru a ad ormi) este msurat la fiecare trial i este utilizat drept indiciu al somnolenei fiziologice Inversul TLSM este, de asemenea, utilizat, n testul repetat de vigilitate susinut (TRVS), individul este aezat ntr -o camer linitit, slab luminat si ins truit s rmn vigil, acest protocol este repetat de mai multe ori n timpul zilei Din nou este msurat latenta somnului, dar aceasta este utilizat drept indiciu al capacitii individului de a -si menine vigilitatea Terminologia standard pentru msurt orile polisomnografice este utilizat peste tot n textul acestei seciuni Continuitatea somnului se refer la balana general a somnului si vigihtn, n cursul unei nopi de somn Continuitatea de somn mai bun" indic un somn continuu, cu vigilitate pu in, continuitatea de somn mai rea" indic un somn ntrerupt, cu mai mult vigilitate Msurtorile continuitii de somn specifice includ latenta de somn penoada de timp necesar pentru a adormi (exprimat n minute), vigilitatea intermitent cantitatea de timp vigil dup debutul somnului iniial (exprimat n minute) i eficienta somnului raportul dintre timpul real petrecut dormind si timpul petrecut n pat (exprimat ca un procent, valorile numerice mari indicnd o mai bun continuitate a somnului ) Arhitectura somnului se refer la durata si distribuia stadiilor specifice de somn Msurtorile arhitecturii somnului includ duratele absolute ale stadiului de somn REM i ale fiecrui stadiu de somn NREM (n minute), cantitatea relativ de stadii de so mn REM si de somn NREM (exprimat ca un procent al timpului total de somn) si penoada de laten dintre debutul somnului si prima penoada de REM (latenta REM) Textul fiecrei tulburri de somn conine o seciune care descrie relaiile sale cu tulburrile corespunztoare din The International Classification of Sleep Disorders (ICSID) Diagnostic and Codmg Manual (Clasificarea Internaional a Tulburrilor de Somn (CITS) Manual de Diagnostic si Codificare), publicat n 1990 de American Sleep Disordert. Association
599
600
Tulburrile de Somn
crescut la efectele din timpul zilei ale une i pierderi a somnului uor. Pot fi prezente simptome de anxietate sau de depresie, care nu satisfac criteriile pentru o tulburare mental specific. Probleme interpersonale, sociale si profesionale pot apare ca rezultat al preocuprii exagerate pentru somn , iritabilitii crescute din timpul zilei si concentrrii reduse. Problemele cu neatenia si concentrarea pot duce la accidente. Indivizii cu insomnie sever pot avea o deteriorare funcional mai mare, o productivitate mai redus si o utilizare crescut a serviciilor de sntate mental n comparaie cu indivizii fr acuze de somn. Indivizii cu insomnie primar pot, de asemenea, relata stres interpersonal sau n legtur cu munca. Indivizii cu insomnie primar pot avea un istoric de tulburri mentale, n special de tulburri afective si de tulburri anxioase. Insomnia primar constituie, de asemenea, un factor de .risc (sau, poate, un simptom precoce) pentru tulburri afective, tulburri anxioase si tulburri n legtur cu uzul unei substane, ulterioare. Indivizii cu insomnie primar uzeaz uneori de medicamente necorespunztoare: hipnotice sau alcool pentru a dormi n timpul nopii, anxiolitice pentru a combate tensiunea sau anxietatea, si cafeina sau alte stimulante pentru a combate fatigabilitatea excesiv, n unele cazuri, acest tip de uz de substan poate progresa la abuz de o substan sau la dependen de o substan. Date de laborator asociate. Polisomnografia poate demonstra o continuitate redus a somnului (de ex., creterea latenei somnului, vigilitate intermitent crescut si scderea eficienei somnului), creterea stadiului l de somn, scderea stadiilor 3 si 4 de somn. Alte date de laborator pot include tensiunea muscular crescut si creterea cantitii de activitate alfa si beta n timpu l somnului, dup cum indic analiza EEG cantitativ. Aceste elemente trebuie s fie interpretate n cadrul contextului de norme corespunztoare etii. Msurtorile polisomnografice prezint adesea o varietate considerabil d,e la o noapte la alta. Indiviz ii cu insomnie primar pot prezenta, de asemenea, discrepane substaniale ntre msurtorile subiective i polisomnografice ale cantitii somnului, cel mai frecvent n direcia subestimrii cantitii de somn. Unii indivizi pot relata c dorm mai bine n laborator dect acas, sugernd o baz condiionat pentru acuzele lor n legtur cu somnul. Indivizii cu insomnie primar nu prezint de regul o somnolen diurn crescut msurabil prin testarea n laborator a somnului n comparaie cu indivizii fr nici o tulburare de somn. Alte teste psihofiziologice pot indica, de asemenea, o excitaie crescut (de ex., tensiune muscular crescut, reactivitate fiziologic excesiv la stres i creterea ritmului metabolic). Indivizii cu insomnie primar pot avea, de asemenea, scoruri ridicate la inventarele de personalitate sau la autodescrierile psihologice (de ex., la profilele indicnd depresia cronic uoar si anxietatea, un stil de internalizare" a rezolvrii conflictului si o focalizare somatic). Msurtor ile performanei la testele neuropsihologice nu prezint patternuri concordante de deteriorare printre indivizii cu insomnie primar.
Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate. Indivizii cu insomnie primar pot apare ca extenua i sau cu ochii dui n fundul capului, ns nu prezint alte anomalii caracteristice la examenul somatic. Poate exista o inciden crescut a problemelor psihofiziologice n legtur cu stresul (de ex., cefalee'de tensiune, tensiune muscular crescut, de tres gastric).
601
Prevalent
Exist puine date referitoare la prevalenta insomniei primare n populaia general. Anchetele populationale indic o prevalent pe l an a acuzelor de insomnie de 30%-45% la aduli. Prevalenta insomniei primare este de aproximativ 1-10% n populaia general adult si de pn la 25% la btrni, n clinicile specializate n tulburrile de somn, aproximativ 15% -25% dintre indivizii cu insomnie cronic sunt diagnostica i cu insomnie primar.
Evoluie
Factorii care precipit insomnia primar pot fi diferii de cei care o perpetueaz. Cele mai multe cazuri au un debut ct se poate de brusc, n cursul unui stres psihologic, social sau medical. Insomnia primar persist ades ea mult timp dup ce factorii cauzali originari s -au rezolvat, datorit intensificrii excitaiei si condiionrii negative. De exemplu, o persoan cu o suferin dureroas, care petrece o mare parte a timpului n pat si are dificulti n adormire, poate dezvolta apoi asociaii negative pentru somn. Asociaiile negative, excitaia crescut si deteptarea din somn condiionat pot apoi persista dincolo de perioada de convalescen, ducnd la insomnie primar. Un scenariu similar poate apare n asociere cu i nsomnia care survine n contextul unui stres psihologic acut sau al unei tulburri mentale. De exemplu, insomnia care survine n cursul unui episod de tulburare depresiv major poate deveni centrul ateniei cu condiionare negativ consecutiv, iar insomn ia poate persista mult timp dup rezolvarea episodului depresiv, n unele cazuri, insomnia primar poate apare treptat, fr un stresor clar. Insomnia primar ncepe de regul n perioada de adult tnr sau la etatea medie, si este rar n copilrie sau ad olescen, n cazuri excepionale, insomnia poate fi documentat retrospectiv pn n coplrie. Evoluia insomniei primare este variabil. Ea poate fi limitat la o perioad de cteva luni, n special dac este precipitat de un stresor psihosocial sau med ical, care se rezolv mai trziu.
602
Tulburrile de Somn
Aproximativ 50%-75% dintre indivizii cu acuze hipnice prezint ns simptome cronice durnd mai mult de l an, iar insomnia anterioar este cel mai puternic factor de risc unic pentru insomnia act ual. Unii indivizi experienteaz o evoluie episodic, cu perioade de somn mai bun sau mai ru survenind ca rspuns la evenimente de via, cum ar fi concediile sau stresul.
Pattern familial
Predispoziia pentru un somn superficial si ntrerupt are o asoc iere familial. Puinele date din studiile pe gemeni duc la concluzii contradictorii referitoare la importana factorilor genetici n insomnia primar .
Diagnostic diferenial
Durata de somn normal" variaz considerabil n populaia general. Unii indivizi, care necesit puin somn (cei care dorm puin"), pot fi preocupai de durata somnului lor. Cei care dorm puin trebuie distini de cei cu insomnie primar prin lipsa lor de dificultate n adormire si prin absena semnelor caracteristice de insomnie pr imar (de ex., deteptare din somn intermitent, fatigabilitate, probleme de concentrare sau iritabilitate). Unii indivizi care dorm puin nu sunt ns informai despre necesitatea lor biologic redus de somn si n tentativa lor de a-i prelungi timpul de edere n pat, i creeaz un patern de somn de insomnie. Somnolena diurn, care este un element caracteristic al hipersomniei primare, poate surveni uneori n insomnia primar, dar nu este tot att de sever ca n aceasta. Cnd somnolena diurn este co nsiderat a fi datorat insomniei, nu se pune diagnosticul adiional de hipersomnie primar. Tipurile de modificare de fus orar sau de lucru n ture ale tulburrii ritmului circadian de somn se disting de insomnia primar prin istoricul unei cltorii transmeridiane recente sau al lucrului n ture. Indivizii cu tipul de faz ntrziat de somn al tulburrii ritmului circadian de somn afirm insomnie de nceput a somnului numai cnd ncearc s doarm n perioadele normale social, dar nu relateaz dificulti de adormire sau n a rmne adormii, cnd dorm n perioadele lor preferate de somn. Narcolepsia poate cauza acuze de insomnie, n special la adulii n etate, ns, narcolepsia implic rar ca acuz major insomnia si se distinge de insomnia primar prin simptome de somnolen diurn notabil, cataplexie, paralizie de somn si halucinaii n legtur cu somnul. O tulburare de somn n legtur cu respiraia, n special apneea central de somn poate implica o acuz de insomnie cronic si deteriorare diurn. O apneea de somn semnificativ clinic ns este o constatare rar printre indivizii tineri si de etate medie de altfel sntoi cu insomnie cronic (dei ea - poate fi mai frecvent la btrni). Un istoric atent poate revela pauze periodice n respiraie n timpul somnului sau o respiraie crescendo -descrescendo (respiraie Cheyne -Stokes). Un istoric de traumatism sau de maladie a sistemului nervos central poate sugera o tulburare adiional de somn n legtur cu respiraia. Polisomnografia poate confirma prezena evenimentelor apneice. Cei mai muli indivizi cu tulburare de somn n legtur cu respiraia au apnee obstructiv care poate fi distins de insomnia primar printr -un istoric de sforit sonor, pauze n respiraie n timpul somnului si somnolent diurn excesiv.
603
Parasomniile sunt caracterizate prin acuzarea unui comportament sau a unor evenimente inuzuale n cursul somnului, care pot duce uneori la deteptarea intermitent din somn. ns, aceste evenimente comportam entale sunt cele care domin tabloul clinic n parasomnie, mai curnd dect insomnia. Insomnia primar trebuie s fie distins de tulburrile mentale care includ insomnia ca element esenial sau asociat (de ex., tulburarea depresiv major, anxietatea generalizat, schizofrenia). Diagnosticul de insomnie primar nu este pus dac insomnia survine exclusiv n cursul altei tulburri mentale. O investigaie detaliat pentru prezena altor tulburri mentale este esenial, nainte de a lua n consideraie diagnosticul de insomnie primar. Un diagnostic de insomnie primar poate fi pus n prezena altei tulburri mentale actuale sau trecute, dac tulburarea mental este considerat a nu justifica insomnia ori dac insomnia si tulburarea mental au o evoluie indep endent. Cnd insomnia survine ca o manifestare a, si exclusiv n cursul, altei tulburri mentale (de ex., o tulburare afectiv, anxioas, somatoform sau psihotic), diagnosticul de insomnie n legtur cu alt tulburare mental poate fi mai indicat. Aces t diagnostic trebuie luat n consideraie numai cnd insomnia este acuza predominant i este suficient de sever pentru a justifica o atenie clinic separat; altfel, nu este necesar un diagnostic separat. Elementele clinice, cum ar fi condiionarea nega tiv si igiena somnului redus sunt mai concordante cu diagnosticul de insomnie primar, pe cnd simptomele semnificative clinic dar fr legtur cu somnul (de ex., dispoziia depresiv, anxietatea) i o evoluie cronic sever a insomniei sunt mai frecve nte la indivizii cu insomnie n legtur cu alt tulburare mental. n condiii clinice, polisomnografia nu este de regul util n diagnosticul diferenial al insomniei primare versus insomnia n legtur cu alt tulburare mental . Insomnia primar trebu ie s fie distins de tulburarea de somn datorat unei condiii medicale generale, de tip insomnie. Diagnosticul trebuie s fie cel de tulburare de somn datorat unei condiii medicale generale cnd insomnia este considerat a fi consecina fiziologic dir ect a unei condiii medicale generale specifice (de ex., feocromocitom, hipertiroidism, insuficien cardiac congestiv, tulburare pulmonar obstructiv cronic) (vezi pag. 651). Aceast precizare se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul s omatic. Tulburarea de somn indus de o substan, de tip insomnie, se distinge de insomnia primar prin faptul c o substan (adic, un drog de abuz, un medicament sau expunerea la un toxic) este considerat a fi etiologic n legtur cu insomnia (vezi pa g. 655). De exemplu, insomnia care survine numai n contextul unui consum excesiv de cafea, trebuie s fie diagnosticat ca tulburare de somn indus de cafeina, de tip insomnie, cu debut n cursul intoxicaiei.
604
Tulburrile de Somn
obiective ale somnului. Insomnia idiopatic include acele cazuri cu debut n copilrie si evoluie pe toat durata vieii, datorate probabil unei anomalii n controlul neurologic al sistemului somn-vigilitate. Igiena inadecvat a somnului se refer la insomnia rezultnd din practicile comportamentale care cresc vigilitatea sau perturb organizarea somnului (de ex., lucrul pn trziu noaptea, aipeli frecvente n cursul zilei, ore neregulate de somn).
605
experienteaz un atac" subit de somn. Episoadele de somn nonintenional survin n situaii de substimulare si d e subactivitate (de ex., n timp ce individul ascult conferine, citete sau privete la televizor sau conduce pe distane lungi). Hipersomnia poate duce la detres i disfuncie semnificativ n munc si n relaiile sociale. Somnul nocturn prelungit i deteptarea dificil pot duce la dificulti n satisfacerea obligaiilor matinale. Episoadele de somn nonintenional pot fi incomodante i chiar periculoase dac, de exemplu, individul conduce sau manipuleaz o main n-timp ce survine episodul. Nivelul redus de vigilitate, care survine n timp ce individul se lupt cu somnolena, poate duce la eficien, concentrare i memorie redus n timpul activitilor din cursul zilei. Somnolena, atribuit adesea n mod eronat plictiselii sau lasitudinii, poate, d e asemenea, altera relaiile sociale i familiale.
Specificant
Recurent. Acest specificant este utilizat dac exist perioade de somnolen excesiv care dureaz cel puin 3 zile, de mai multe ori pe an, timp de cel puin 2 ani. Cei mai muli indivizi cu hipersomnie primar au simptome consistente si persistente. Din contra, forma recurent trebuie s fie notat dac simptomele revin periodic timp de mai multe zile pn la cteva sptmni, cu perioade de simptome reaprnd de mai multe ori pe an. Intre pe rioadele de somnolen excesiv, durata somnului i vigilitatea diurn sunt normale, n forma recurent de hipersomnie primar, cunoscut ca sindromul Kleine -Levin, indivizii pot petrece 18 -20 de ore dormind sau n pat. Perioadele recurente de somnolen s unt asociate cu alte elemente clinice caracteristice indicnd dezinhibiia. Hipersexualitatea indiscri minat, incluznd avansuri sexuale inadecvate i masturbarea fi pot fi vzute la brbai (i mai puin la femei). Poate surveni hiperfagia compulsiv cu cretere acut n greutate. Iritabilitatea, depersonalizarea, depresia, confuzia i halucinaiile ocazionale au fost descrise la unii indivizi, iar comportamente impulsive pot, de asemenea, apare. Alte forme recurente de hipersomnie pot fi vzute n ab sena acestor elemente. De exemplu, unele femei relateaz n mod regulat apariia de perioade de hipersomnie n anumite momente ale ciclului lor menstrual.
606
Tulburrile de Somn
cu consecinele psihosociale ale somnolenei excesive. Indivizii cu hipersomnie sunt, de asemenea, expui riscului de tulburri n legtur cu o substan, n special n legtur cu automedicaia cu stimulante. Date de laborator asociate, n hipersomnia primar, pol isomnografia nocturn demonstreaz o durat de somn normal pn la prelungit, laten de somn redus, continuitate a somnului de la normal la crescut si distribuii normale ale somnului cu micri oculare rapide (REM) si somnului fr micri oculare rapide (NREM). Unii indivizi cu aceast tulburare pot avea cantiti crescute de somn cu unde lente. Perioadele de somn cu debut de REM (apariia somnului REM n decursul a 20 de minute de la debutul somnului), perturbrile de somn n legtur cu respiraia si micrile frecvente ale membrelor, si care ntrerup somnul, nu sunt prezente. Testul de laten a somnului multiplu (TLSM) documenteaz somnolena fiziologic excesiv din cursul zilei, indicat de regul prin valori medii ale latenei somnului de 5 -10 minute. Somnul REM nu survine n cursul episoadelor de somn diurn. Polisomnografia nocturn si TLSM nu relev date caracteristice altor cauze de hipersomnie. n forma recurent Kleine-Levin a hipersomniei primare, studiile EEG de rutin efectuate n timpul perioadelor de hipersomnie arat o ncetinire general a ritmului de fond si bufee paroxistice de activitate teta. Polisomnografia nocturn arat o cretere a timpului de somn total si o laten scurt a somnului REM. Studiile TLSM confirm somnolena fi ziologic crescut, cu latene de somn n general de mai puin de 10 minute. Perioade REM la nceputul somnului pot fi observate n cursul perioadelor simptomatice. Datele examinrii somatice i condiiile medicale asociate. Indivizii cu hipersomnie primar par adesea somnoroi si pot chiar adormi n sala de ateptare a clinicianului. Un subset de indivizi cu hipersomnie primar au, de asemenea, simptome de disfuncie a sistemului nervos vegetativ, incluznd cefalei recurente de tip vascular, reactivitate a sistemului vascular periferic (fenomen Raynaud) si leinuri. Indivizii cu forma recurent Kleine -Levin pot avea date nespecifice la examenul neurologic incluznd diminuarea accentuat a reflexelor osteoten dinoase, dizartrie si nistagmus.
Prevalent
Adevrata prevalent a hipersomnie i primare n populaia general nu este cunoscut. Aproximativ 5% -10% dintre indivizii care se prezint la clinicile de tulburri de somn cu acuze de somnolen diurn sunt diagnosticai ca avnd hipersomnie primar. Forma recurent de hipersomnie primar cunoscut ca sindrom Kleine-Levin este rar. Anchetele populaionale constat o acuz de somnolen diurn la 0,5% -5% dintre aduli, fr a lua n consideraie cauzele specifice sau diagnosticele. Dup ce alte cauze frecvente sunt clarificate, prevalenta pe via a hipersomniei semnificative clinic este de cel puin 16%, iar incidena peste un interval de aproximativ 4 ani este de aproape 8%.
607
Evoluie
Hipersomnia primar ncepe de regul ntre etile de 15 si 30 de ani, cu o progresiune gradual timp de sptmni sau luni. Pentru cei mai muli indivizi, evoluia este apoi cronic si stabil, dac nu este nceput tratamentul. Apariia altor tulburri de somn (de ex., tulburarea de somn n legtur cu respiraia) poare nruti gradul de somnolen. Sindromul Kleine -Levin ncepe, de asemenea, n adolescen i i poate continua evoluia sa periodic timp de decade, dei adesea se rezolv la etatea medie.
Pattern familial
Subgrupul de indivizi cu disfuncie vegetativ este fo arte posibil s aib mai mult dect ali indivizi cu insomnie primar, membri de familie cu hipersomnie primar. Sindromul Kleine -Levin nu demonstreaz agregare familial.
Diagnostic diferenial
Durata normal" de somn variaz considerabil n populaia ge neral. Cei care dorm mult" (adic, indivizii care necesit o cantitate de somn mai mare dect media) nu au somnolen excesiv diurn, beie de somn sau comportament automat cnd obin cantitatea necesar de somn nocturn. Dac solicitrile sociale sau profesionale duc la scurtarea somnului nocturn, pot apare simptome diurne, n hipersomnia primar, din contra, simptomele de somnolen excesiv apar indiferent de durata somnului nocturn. Un somn nocturn inadecvat cantitativ poate produce simptome de somnol en diurn foarte asemntoare cu cele ale hipersomniei primare. O durat medie a somnului de mai puin -de 7 ore pe noapte sugereaz intens un somn nocturn inadecvat, iar un somn de mai mult de 9 ore n medie n 24 de ore sugereaz o hipersomnie primar. Indivizii cu somn nocturn inadecvat recupereaz" de regul prin duratele mai lungi de somn din zilele cnd sunt liberi de solicitrile sociale sau profesionale, sau n concedii. Contrar hipersomniei primare, somnul nocturn insuficient nu este posibil s dureze necurmat timp de decade. Un diagnostic de hipersomnie primar nu trebuie s fie pus dac este vorba de luarea n consideraie a adecvrii duratei somnului nocturn. Un diagnostic si un trial terapeutic al extensiei somnului pentru 10 -14 zile poate clarifica adesea diagnosticul. Somnolena diurn, care este un element caracteristic al hipersomniei primare, poate apare, de asemenea, n insomnia primar, dar somnolena sau fatigabilitatea este mai puin sever la indivizii cu insomnie primar. Cnd somno lenta diurn este considerat a fi datorat insomniei, diagnosticul adiional de hipersomnie primar nu este pus. Hipersomnia primar si narcolepsia sunt similare cu privire la gradul somnolenei diurne, etatea la debut si evoluia stabil n decursul timp ului, dar pot fi distinse pe baza elementelor clinice si de laborator. Indivizii cu hipersomnie primar au de regul un somn mai lung si mai puin ntrerupt, dificulti mai mari la deteptarea din somn, o somnolen diurn mai persistent (ca opus mai ne tului atac de somn" din narcolepsie), episoade de somn diurn mai lungi si mai puin reconfortante i puine vise sau deloc n timpul aipelilor diurne. Din contra, indivizii cu narcolepsie au cataplexie si intrusiuni recurente de elemente de somn REM n tranziia dintre somn si vigilitate (de ex., halucinaii n legtur cu somnul
608
Tulburrile de Somn
si paralizie de somn). TLSM demonstreaz de regul latene de somn mai scurte (adic, somnolen fiziolpgic mai mare), precum si prezena unor peri oade REM multiple la nceputul somnului, la indivizii cu narcolepsie. Indivizii cu hipersomnie primar si tulburare de somn n legtur cu respiraia pot avea patternuri similare de somnolen excesiv. Tulburarea de somn n legtur cu respiraia este sug erat de un istoric de stertor puternic, pauze n respiraie n timpul somnului, traumatism cranian sau maladie cardiovascular si prin prezena la examenul clinic a obezitii, anomaliilor anatomice orofaringeale, hipertensiunii sau insuficienei cardiace . Studiile polisomnografice pot confirma prezena evenimentelor apneice n tulburarea de somn n legtur cu respiraia (si absena lor n hipersomnia primar). Tulburarea de somn n legtur cu ritmul circadian este adesea caracterizat prin somnolen diurn. Un istoric de orar anormal de somn -vigilitate (cu schimbarea orelor sau ore neregulate) este prezent la indivizii cu tulburarea ritmului circadian de somn. Parasomniile produc rar un somn nocturn netulburat, prelungit sau somnolen diurn caracteris tic hipersomniei primare. Hipersomnia primar trebuie distins de tulburrile mentale care includ hipersomnia ca element esenial sau asociat, n special, acuzele de somnolen diurn pot surveni ntr -un episod depresiv major cu elemente atipice i n faz a depresiv a tulburrii bipolare. Diagnosticul de hipersomnie primar nu este pus, dac hipersomnia survine exclusiv n cursul altei tulburri mentale. O investigaie detaliat pentru prezena altor tulburri mentale este esenial, nainte de a lua n discuie diagnosticul de hipersomnie primar. Un diagnostic de hipersomnie primar poate fi pus n prezena altor tulburri mentale curente sau a unei tulburri mentale anterioare, dac se consider c tulburarea mental nu explic hipersomnia sau dac hiper somnia si tulburarea mental au o evoluie independent (de ex., la un individ cu hipersomnie cronic, si care dezvolt mai trziu o tulburare depresiv major). Din contra, cnd hipersomnia survine ca o manifestare a, si exclusiv n cursul, altei tulburr i mentale, diagnosticul de hipersomnie n legtur cu alt tulburare mental poate fi mai indicat. Acest diagnostic trebuie luat n consideraie numai cnd hipersomnia este acuza principal si este suficient de sever pentru a justifica o atenie clinic s eparat; altfel, nu este necesar un diagnostic separeat. n general, testele de laborator pentru somnolena diurn la indivizii cu hipersomnie n legtur cu o tulburare mental arat adesea nivele de somnolen normal sau numai nivele uoare n comparai e cu indivizii cu hipersomnie primar. Hipersomnia primar trebuie s fie distins de tulburarea de somn datorat unei condiii medicale generale, de tip hipersomnie. Diagnosticul este cel de tulburare de somn datorat unei condiii medicale generale, cnd hipersomnia este considerat a fi consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale specifice (de ex., obezitate morbid, tumor cerebral) (vezi pag. 651). Aceast precizare se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic. Tulburarea de somn indus de o substan, de tip hipersomnie, se distinge de hipersomnia primar prin faptul c o substan (adic, un drog de abuz, un medicament, expunerea la un toxic) este considerat a fi etiologic n legtur cu hipersomnia (vezi pag. 655). De exemplu, hipersomnia survenind exclusiv n contextul abstinenei de cocain va fi diagnosticat ca tulburare de somn indus de cocain, de tip hipersomnie, cu debut n timpul abstinenei.
347 Narcolepsia
609
347 Narcolepsia
Elemente de diagnostic
Elementele eseniale ale narcolepsiei le constituie atacurile irezistibile repetate de somn reconfortant, cataplexia si intrusiunile recurente de elemente ale somnului cu micri oculare rapide (REM) n perioada de tranziie dintre somn si vigilitate. Somnolena individului diminua de regul dup un atac de somn, pentru a reveni cteva ore mai trziu. Atacurile de somn trebuie s survin zilnic n cursul unei perioade de cel puin 3 luni pentru a stabili diagnosticul (criteriul A), dei muli indivizi descriu muli ani de atacuri de somn nainte de a solicita atenie clinic. Pe lng somnolen, indivizii cu narcolepsie experienteaz una sau ambele dintre cele care urmeaz: cataplexie (adic, episoade de pierdere subit, bilateral i reversibil a tonusului muscular, care dureaz de la cteva secunde la cteva minute i sunt precipitate de regul de o emoie puternic) (criteriul Bl) ori intrusiuni recurente de elemente ale somnului cu micri oculare rapide (REM) n tranziia dintre somn i vigilitate, mani festate prin paralizii ale muchilor voluntari
610
Tulburrile de Somn
ori halucinaii asemntoare visului (criteriul B2). Muli experi n somn admit punerea diagnosticului si n absena cataplexiei sau a intrusiunii elementelor de somn REM, dac individul prezint somnolen patologic si dou sau mai multe perioade REM la nceputul somnului, n cursul testului de laten a somnului multiplu (TLSM). Simptomele nu trebuie s se datoreze efectelor fiziologice directe ale unei substane (inclusiv ale unui medicament) sau altei condiii medicale generale (criteriul C). Dei narcolepsia este clasificat n capitolul dedicat de ICD condiiilor neurologice, ea este inclus n aceast seciune pentru a ajuta la efectuarea diagnosticului diferenial Ia indiv izii cu somnolen excesiv, si este codificat pe axa I. Episoadele de somnolen din narcolepsie sunt adesea descrise ca irezistibile si ducnd la somn nonintenional n situaii inadecvate (de ex., n timp ce conduce un automobil, particip la ntlniri ori susine o conversaie). Substimularea, situaiile de activitate redus exagereaz de regul gradul de somnolen (de ex., a adormi n timp ce citete, privete la televizor, audiaz conferine). Episoadele de somn dureaz n general 10 -20 minute, dar pot dura chiar pn la o or, dac nu sunt ntrerupte. Sunt relatate frecvent vise. Indivizii au diverse procedee de a se lupta" cu aceste atacuri de somn. Unii indivizi aipesc intenionat n scopul menajrii somnolenei lor. Indivizii cu narcolepsie au de regul 2-6 episoade de somn (intenional sau nonintenional) pe zi, cnd nu sunt tratai. Episoadele de somn se suprapun de regul peste un grad normal de vigilitate, dei unii indivizi descriu n mod constant o somnolen de diverse grade. Cataplexia apare adesea la mai muli ani dup debutul somnolenei diurne si survine la aproximativ 70% dintre indivizii cu tulburarea. Pierderea tonusului muscular n cataplexie poate fi subtil, ducnd la cderea mandibulei, pleoapelor, capului sau a membrelor, neses izat de anturaj. Cataplexia poate fi, de asemenea, mai dramatic, iar individul poate scpa obiectele pe care le transport, i se pot deroba genunchii sau poate cdea realmente jos. Muchii respiratori si muchii oculari nu sunt afectai. Scderea forei musculare dureaz de regul numai cteva secunde, dei au fost descrise si perioade durnd pn la o jumtate de or. Episoadele sunt urmate de revenirea complet la normal a forei musculare, n timpul episoadelor cataplectice, contiina clar si vigilit atea sunt conservate. Indivizii pot descrie clar evenimentele si nu au nici o confuzie nainte sau dup episod. Mai rar, episoadele prelungite de cataplexie pot duce la episoade de somn. Cataplexia este declanat de regul de un stimul emoional puternic (de ex., furia, surpriza, rsul). Deprivarea de somn creste de regul frecvena i severitatea episoadelor de cataplexie. Aproximativ 20%-40% dintre indivizii cu narcolepsie experienteaz, de asemenea, o imagerie intens asemntoare visului, imediat nain te de a adormi (halucinaii hipnagogice) sau imediat dup deteptarea din somn (halucinaii hipnopompice). Halucinaiile n legtur cu somnul cele mai relatate sunt cele vizuale si ncorporeaz elemente ale ambianei reale. De exemplu, indivizii pot descrie obiecte care apar prin fisurile din perei sau descriu obiecte care se mic ntr-un tablou de pe perete. Halucinaiile pot fi i auditive (de ex., auzirea de intrui n cas) ori kinetice (de ex., senzaia de zbor). Dei halucinaiile hipnagogice i hipnopompice sunt simptome importante printre indivizii cu narcolepsie, asemenea simptome sunt, de asemenea, prezente n aproximativ 10% -15% din populaia general. Aproximativ 30% -50% dintre indivizii cu narcolepsie experienteaz, de asemenea, paralizie de somn imediat ce adorm sau se deteapt
347 Narcolepsia
611
din somn. n aceste condiii, indivizii se descriu ca fiind vigili dar incapabili s se mite sau s vorbeasc. Ei se pot plnge, de asemenea, c sunt incapabili s respire, dei diafragmul este cruat, iar respiraia continu. Trebuie notat ns c 40% -50% dintre cei care dorm normal relateaz c au avut episoade izolate de paralizie cel puin odat n cursul vieii lor. Halucinaiile n legtur cu somnul i paralizia de somn pot surveni simultan, ducnd adesea la experiena terifiant de a vedea sau auzi lucruri insolite i de a fi incapabil s se mite. Att halucinaiile n legtur cu somnul, ct i paralizia de somn, dureaz de la cteva secunde la cteva minute si se termin spontan. Ambele fenomene (imageria mental vie si atonia muchilor scheletali) sunt considerate a rezulta din elementele disociate ale somnului REM care se intrud n vigilitate.
612
Tulburrile de Somn
frecvenei micrilor oculare n cursul perioadelor REM (densitatea REM"). Micri periodice ale membrelor si episoade de apnee de somn sunt remarcate adesea, dar ultimele apar mai puin frecvent dect n tulburarea de somn n legtur cu respiraia. Indivizii cu narcolepsie pot prezenta diferene n amplitudinea sau orarul funcionrii ci rcadiene msurate prin temperatura intern a corpului i activitatea motorie. Tiprea antigenului leucocitar uman (HLA) al indivizilor cu narcolepsie arat prezena de HLA-DQB1*0602. Acest marker este prezent la aproape toi indivizii cu narcolepsie si cataplexie i este independent de etnia rasial. Ins, HLA -DQB1*0602 este prezent numai la 40% dintre indivizii cu narcolepsie fr cataplexie i este prezent n 20%-25% din populaia general. Ali markeri HLA variaz n termenii sensibilitii i specificitii lor la diferite grupe rasiale. Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate. Indivizii cu narcolepsie pot prea c dorm n cursul interviului clinic i al examinrii, i pot adormi realmente n sala de ateptare sau n cabinetul medical, n cursul episoadelor de cataplexie, indivizii pot cdea de pe scaun i pot avea o vorbire dizartric sau pleoapele czute.
Prevalent
Studiile epidemiologice indic o preval ent de 0,02%-0,16% pentru narcolepsie n populaia adult, cu rate egale la brbai i la femei.
Evoluie
Somnolena diurn este aproape totdeauna primul simptom de narcolepsie i devine de regul semnificativ clinic n cursul adolescenei, ns, la o an aliz atent, unele grade de somnolen pot fi prezente chiar de la etatea de precolar sau colar mic. Debutul dup etatea de 40 de ani este rar. La unii indivizi cu narcolepsie, somnolena excesiv nu poate fi identificat ns ca simptom al maladiei. Ac easta poate explica de ce la muli indivizi, narcolepsia este diagnosticat pentru prima dat la muli ani dup debutul primelor simptome. Stresorii psihosociali acui sau alterrile acute ale orarului de somn-vigilitate premerg debutul n aproape jumtate din cazuri. Cataplexia poate apare concomitent cu somnolena, dar cel mai adesea apare la luni, ani sau chiar decade de la debutul somnolenei. Halucinaiile n legtur cu somnul i paralizia de somn sunt simptomele cele mai variabile ale tulburrii i p ot s nu apar la unii indivizi. Somnul nocturn ntrerupt apare de regul trziu n cursul tulburrii, adesea cnd indivizii se afl n anii 40 sau 50 ai vieii lor. Somnolena excesiv a narcolepsiei are o evoluie stabil n timp. Apariia altor tulburri de somn (de ex., micrile periodice ale membrelor sau tulburarea de somn n legtur cu respiraia) poate nruti gradul de somnolen, n timp ce tratamentul cu medicamente stimulante o poate ameliora. Cataplexia are de regul o evoluie stabil, dei unii indivizi relateaz o diminuare a simptomelor sau chiar
347 Narcolepsia
613
o dispariie complet a lor dup muli ani. n mod similar, halucinaiile n legtur cu somnul i paralizia de somn se pot remite n timp ce somnolena diurn i atacurile de somn persist.
Pattern familial
Date din studiile HLA i studiile familiale sugereaz clar rolul factorilor genetici n apariia narcolepsiei. Modul de eritare nu a fost precizat dar este probabil multifactorial. Aproximativ 5% 15% dintre rudele biolo gice de gradul I ale probanzilor cu narcolepsie au alte tulburri.Aproximativ 25% -50% dintre rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu narcolepsie au alte tulburri caracterizate prin somnolen excesiv (cum ar fi hipersomnia primar).
Diagnostic diferenial
Narcolepsia trebuie s fie difereniat de variaiile normale ale somnului, deprivarea de somn, alte tulburri de somn primare si de tulburarea de somn n legtur cu alt tulburare mental, de tip hipersomnie. Muli indivizi simt o oarecare somnolen n timpul zilei, n special dup amiaz, cnd survine o cretere a somnolenei fiziologice. Astfel de indivizi nu au ns somnul irezistibil la alte ore ale zilei si pot lupta" contra somnolenei lor printr -un efort mental sau fizic crescut, n general ei nu experienteaz cataplexie, halucinaii n legtur cu somnul sau paralizii de somn. Episoade de scdere a forei musculare pot surveni i la indivizii fr narcolepsie. Dei glumele i rsul sunt cei mai tipici declanatori ai cataplexiei, episoadele care sunt declanate exclusiv de stres sau de tensiune ori care survin n contextul efortului fizic este puin probabil s reprezinte o cataplexie veritabil. Deprivarea de somn de orice cauz produce somnolen diurn. Narcolepsia trebuie s fie diagnosticat, numai dac individul a prezentat un ritm regulat de somn-vigilitate, cu o cantitate adecvat de somn nocturn. Deprivarea de somn i orariile de somn neregulate pot duce rar la halucinaii n legtur cu somnul sau la paralizie de somn, dar nu la cataplexie. Gradul de somnolen diurn poate fi similar la indivizii cu narcolepsie si hipersomnie primar. In comparaie cu indivizii cu narcolepsie, indivizii cu hipersomnie primar relateaz n general un somn nocturn prelungit i mai puin ntrerupt. Somnolena diurn din hipersomnia primar const din perioade de somn mai prelungit, nereconfortant, care au mai puin urgen dect atacurile" de somn din narcolepsie i sunt mai puin frecvent asociate cu vise. Indivizii cu hipersomnie primar nu prez int cataplexie, halucinaii n legtur cu somnul ori paralizie de somn. Polisomnografia nocturn confirm un somn mai puin ntrerupt i o laten REM normal la indivizii cu hipersomnie primar, iar TLSM nu arat perioade REM la nceputul somnului. Indivizii cu tulburarea de somn n legtur cu respiraia experienteaz adesea o somnolen excesiv care este egal ca mrime cu cea a indivizilor cu narcolepsie. n plus, muli indivizi cu narcolepsie pot prezenta un anumit grad de apnee de somn. Tulburarea de somn n legtur cu respiraia se distinge de narcolepsie printr-un istoric de stertor intens, pauze n respiraie care ntrerup somnul nocturn, episoade de somn diurn.nereconfortante, lungi, si absena simptomelor accesorii, cum ar fi cataplexia. Polisomnografia poate indica pauzele respiratorii (apneile) la indivizii cu tulburare de somn n legtur cu respiraia. Dac un individ prezint un istoric indubitabil de narcolepsie mpreun cu date polisomnografice
614
Tulburrile de Somn
confirmante (REM la nceputul somnului), si exist, de asemenea, proba de tulburare de somn n legtur cu respiraia n cursul polisomnografiei, ambele diagnostice pot fi puse. Dac un individ are activitate REM la nceputul somnului si apnee de somn n cursul polisomnog rafiei, dar nu are sindromul complet al narcolepsiei, atunci trebuie pus numai diagnosticul de tulburare de somn n legtur cu respiraia. Indivizii cu hipersomnie n legtur cu alt tulburare mental pot relata o somnolen excesiv si vise intense, n special episoadele depresive majore cu elemente atipice si tulburarea bipolar, cel mai recent episod depresiv, comport adesea o necesitate intens de somn n cursul zilei. Indivizii cu tulburri afective au de regul ns un somn nocturn perturbat dei p relungit, n contrast cu somnul fragmentat, scurt, din narcolepsie. Aipelile diurne nu sunt reconfortante la indivizii cu tulburri afective, n plus, aceti indivizi nu au simptomele accesorii caracteristice narcolepsiei (de ex., cataplexia), dei indivi zii care au tulburare depresiv major cu elemente psihotice se pot plnge de halucinaii n apropierea somnului, dar si n alte momente. Studiile polisomnografice ale indivizilor cu tulburri afective pot revela o laten REM scurt, dar de regul nu att de scurt ca aceea vzut n narcolepsie. Latena somnului nocturn este, de asemenea, mai lung la indivizii cu tulburri afective, n fine, testarea diurn cu TLSM arat un grad mai redus de somnolen fiziologic si perioade REM la nceputul somnului rare la indivizii cu tulburri afective. Deci, somnolena" la aceti indivizi pare a fi mai mult o manifestare a lentoarei psiho motorii si anergiei. Uzul sau abstinena de substane (inclusiv de medicamente) pot produce unele simptome de narcolepsie. Agoni stii colinergici (inclusiv pesticidele anricolineste razice) pot ntrerupe continuitatea somnului si creste somnul REM. Efecte similare pot rezulta din ntreruperea brusc a agenilor anticolinergici, inclusiv a antidepresivelor triciclice. Reserpina si me tildopa pot creste somnul REM si produce somnolen. Abstinena de stimulante poate produce o somnolen sever. Un diagnostic de tulburare de somn indus de o substan, de tip hipersomnie, poate fi justificat dac simptomele sunt considerate a fi datorat e efectelor fiziologice directe ale unei substane (vezi pag. 655). Invers, un diagnostic de narcolepsie nu trebuie pus dac individul ia sau a ncetat recent s ia astfel de substane. Narcolepsia trebuie s fie distins de tulburarea de somn datorat une i condiii medicale generale, de tip hipersomnie. Diagnosticul este cel de tulburare de somn datorat unei condiii medicale generale, cnd simptomele sunt considerate a fi consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale specifice (de ex., traumatism cranian nchis sau tumor hipotalamic (vezi pag. 651).
615
616
Tulburrile de Somn
anormal a respiraiei sau respiraie superficial) si hipoventilaie (nivele sanguine anormale ale oxigenului si bioxidului de carbon). Au fost descrise trei forme de tulburare de somn n legtur cu respiraia: sindromul de apnee de somn obstructiv, sindromul de apnee de somn central si sindromul de hipoventilaie alveolar central. Un termen mai vechi, sindromul Pickwick, a fost utilizat pentru a descrie indivizii obezi cu o combinaie de sindrom de apnee de somn obstructiv si hipoventilaie care deteapt din somn ca si hipoventilaie n legtur cu somnul. Sindromul de apnee de somn obstructiv este cea mai frecvent form de tulburare de somn n legtur cu respiraia. Acesta este caracterizat prin episoade repetate de obstrucie a cilor aeriene superioare (apnei i hipopnei) n cursul somnului. Stimulul central pentru respiraie si micrile respiratorii ale toracelui i abdomenului este prezervat. Acest sindrom survine de regul la indivizii supraponderali si duce la acuza de somnolen excesiv. Sindromul de apnee de somn obstructiv se caracterizeaz prin stertor intens sau scurt e anhelaii (gfieli) alternnd cu perioade de silenium respirator care dureaz de regul 20 -30 secunde. Stertorul este cauzat de respiraia printr -o cale aerian obstruat parial. Perioadele de silenium sunt cauzate de apneile obstructive, cu ncetare a respiraiei cauzat de obstrucia complet a cii aeriene. De regul, stertorul intens este prezent de mai muli ani, adesea din copilrie, iar creterea severitii sale poate face pe individ s solicite examinarea medical. Stertorul este n mod frecve nt suficient de intens pentru a perturba somnul celor din imediata apropiere, ncetarea respiraiei, durnd uneori mai mult de 60 -90 secunde, si asocierea cu cianoza pot fi, de asemenea, motive de preocupare pentru partenerii de pat. Terminarea evenimentului apneic poate fi asociat cu roncusuri resuscitative" intense, anhelaii, suspine sau murmure, ori micri ale ntregului corp. Partenerul de pat trebuie s se mute n alt pat sau n alt camer, ca urmare a faptului c este afectat de stertorul, anhelaiile si micrile individului. Indivizii cei mai afectai sunt incontieni de intensitatea stertorului, de dificultatea n respiraie si de deteptrile frecvente din somn. ns, unele persoane, n special persoanele n etate, sunt extrem de contiente de perturbarea de somn i se prezint cu acuza unor deteptri frecvente si somn nereconfortant. Unii indivizi fr obstrucie franc a c'ilor aeriene prezint deteptri din somn asociate cu creterea rezistenei cilor aeriene (denumit uneori sindrom de rezisten a cilor aeriene superioare sau deteptri din somn n legtur cu un evenimen respirator). Aceti indivizi au multe caracteristici clinice comune cu indivizii cu sindromul apneii de somn obstructive. Sindromul apneei de somn centrale este caracterizat prin ncetarea episodic a ventilaiei n cursul somnului (apnei i hipopnei) fr obstrucia cilor aeriene. Aadar, n contrast cu evenimentele apneice obstructive, apneile centrale nu sunt asociate cu micri respiratorii continue ale peretelui toracic i abdominal si survin mai frecvent la persoanele n etate, ca rezultat al unor condiii cardiace sau neurologice care afecteaz reglarea respiratorie. Indivizii se prezint cel mai adesea cu acuze de insomnie datorat deteptrilor repetate, pe c are ei le pot asocia sau nu cu dificultile respiratorii. Indivizii cu apnee de somn central pot avea un stertor uor, dar care nu este o acuz proeminent. Sindromul de hipoventilaie alveolar central este caracterizat printr-o deteriorare a controlului ventilator care duce la nivele anormal de sczute ale oxigenului arterial, nrutite n plus prin somn (hipoventilaie fr apnei sau hipopnei). Pulmonii indivizilor cu aceast tulburare au proprieti mecanice normale. Aceast form survine cel mai frecvent la indivizii supraponderali, si poate fi asociat~cu o acuz, fie de somnolen excesiv, fie de insomnie.
617
618
Tulburrile de Somn
perturbare respiratorie, n timpul somnului, survin frecvent aritmii cardiace la indivizii cu tulburare de somn n legtur cu respiraia si pot include aritmii sinusale, contracii ventriculare premature, bloc atrioventricular sau stop sinusal. Bradicardia urmat de tahicardie este observat frecvent n asociere cu episoadele apneice. Deteptrile nocturne frecvente si desaturarea oxihemoglobinei pot duce la somnolen excesiv care poate fi detectat prin testul de laten a somnului multiplu (TLSM) sau alte teste de somnolen. Latena de somn medie la TLSM este adesea de mai puin de 10 minute si poate fi de mai puin de 5 minute (n mod normal este de 10-20 minute). Msurtorile gazului n sngele arterial n stare de vigilitate sunt de regul normale, dar unii indivizi cu sindrom de apnee de somn obstructiv sau cu sindrom de hipoventilaie pot avea hipoxemie sau hipercarbie n stare de vigilitate. Cefalometria cu raze X, imagistica cu rezonan magnetic (RMN), tomografia computerizat (TC) si endoscopia cu fibre optice, pot indica obstrucia cilor aeriene superioare. Testarea cardiac poate indica existena unei alterri a funciei ventricolului drept. Indivizii pot avea, de asemenea, valori crescute ale hemoglobinei sau hematocritului din cauza hipoxem iei nocturne repetate. Datele polisomnografice de la copii difer de cele de la aduli prin aceea c cei mai muli copii prezint o respiraie grea, hipoventilaie obstructiv parial cu desaturri ciclice, hipercapnie, micri paradoxale i stertor.
Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate. Majoritatea indivizilor cu sindrom de apnee de somn obstructiv i cu sindrom de hipoventilaie alveolar central sunt supraponderali si observ o cretere n severitatea simptomelor, odat cu creterea greutii corporale, ngustarea cilor aeriene superioare poate surveni din cauza grosimii excesive a esuturilor moi. n special indivizii cu dimensiuni mari ale nasului (de ex., o circumferin a nasului mai mare de 17 inci la un brbat i m ai mare de 16 inci la o femeie) sunt expui unui risc mai mare de a prezenta apnee de somn obstructiv. Sindromul de apnee de somn obstructiv, care survine la indivizii cu greutate corporal normal sau subnormal, sugereaz o obstrucie a cilor aeriene superioare datorat unei anomalii structurale localizate, definibile, cum ar fi o malformaie maxilo mandibular ori o hipertrofie adenotonsilar. Obstrucia cilor aerie nenazale poate fi, de asemenea, prezent. Indivizii pot avea o respiraie sonor, chi ar n stare vigil. Refluxul gastroesofagian cu pirozis" dureros sever poate surveni n sindromul de apnee de somn obstructiv, n asociere cu efortul de a restabili respiraia n timpul somnului. Indivizii cu sindrom de apnee de somn central sunt mai pu in frecvent supraponderali sau nu au obstrucii demonstrabile ale cilor aeriene superioare. Hipertensiunea sistemic cu presiune diastolic crescut este asociat frecvent cu tulburarea de somn n legtur cu respiraia. Unii indivizi, n special cei cu maladie pulmonar obstructiv cronic sau cu hipoventilaie alveolar, au n mod continuu valori sczute ale saturaiei n oxigen n timpul somnului si sunt predispusi la dezvoltarea de hipertensiune pulmonar i insuficien cardiac dreapt (cor pulmonale), congestie hepatic i edeme gambiere asociate. Indivizii cu tulburare de somn n legtur cu respiraia pot avea o anomalie subiacent n controlul neurologic al musculaturii cilor aeriene superioare sau al ventilaiei n timpul somnului. Tulburrile care afecteaz controlul ventilaiei se manifest de regul ca sindrom de apnee central de somn. Unii indivizi cu condiii neurologice au o leziune specific afectnd controlul muchilor faringieni, care poate duce la sindromul de apnee de somn obstructiv .
619
Tulburarea de somn n legtur cu respiraia poate fi asociat cu condiii medicale generale sistemice sau neurologice. De exemplu, apneea de somn obstructiv poate rezulta din mrirea limbii dato rat acromegaliei, esutului tiroidian lingual sau chisturilor, ori paraliziei corzilor vocale, aa cum se observ n sindromul Shy-Drger. Funcia cardiac, deteriorat din cauza reducerii debitului cardiac, poate duce la apnee de somn ca n condiiile ne urologice care afecteaz controlul respiraiei de ctre trunchiul cerebral, cum ar fi siringobulbia sau tumorile de trunchi cerebral.
Prevalent
Prevalenta tulburrii de somn n legtur cu respiraia, asociat cu apneea de somn obstructiv, este estimat a fi de 1% -10% n populaia adult, dar poate fi si mai mare la indivizii mai n etate. Prevalenta tulburrii de somn n legtur cu
620
Tulburrile de Somn
respiraia variaz considerabil n funcie de pragul d e frecven al evenimentelor apneice. Prevalenta sindromului de apnee de somn central nu este cunoscut precis, dar este estimat a fi 10% din rata sindromului de apnee de somn obstructiv.
Evoluie
Sindromul de apnee de somn obstructiv poate surveni la orice etate, dar cei mai muli indivizi care se prezint pentru examinare sunt n etate de 40 -60 ani (la femei, este foarte posibil s apar apneea de somn obstructiv dup menopauz). Apneea de somn central este observat mai frecvent la indivizii mai n etate, cu maladii ale sistemului nervos central sau cardiace. Sindromul de hipoventilaie alveolar central i sindromul de apnee de somn central pot apare la orice etate. Tulburarea de somn n legtur cu respiraia are un debut insidios, progresiune gradual si evoluie cronic. Cel mai adesea, tulburarea este prezent deja de muli ani, n momentul diagnosticrii. Rezolvarea spontan a sindromului de apnee de somn obstructiv a fost relatat odat cu pierderea n greutate, dar de regul evoluia este progresiv si poate duce n final la moarte prematur printr -o maladie cardiovascular sau aritmie. Sindromul de apnee de somn central are, de asemenea, o evoluie cronic nonremitent, dei tratamentul condiiilor medicale subiacente poate ameliora pertu rbarea respiratorie. Adulii cu sindrom de hipoventilaie alveolar central au o evoluie mai lent progresiv.
Pattern familial
A fost descris o tendin familial la sindromul de apnee de somn obstructiv.
Diagnostic diferenial
Tulburarea de somn n le gtur cu respiraia trebuie s fie difereniat de alte cauze de somnolen, cum ar fi narcolepsia, hipersomnia primar si tulburarea ritmului circadian de somn. Tulburarea de somn n legtur cu respiraia poate fi difereniat de narcolepsie prin absen a cataplexiei, a halucinaiilor n legtur cu somnul si a paraliziei de somn, i prin prezena unui stertor intens, anhelaie n timpul somnului ori observarea de apnei sau de respiraie superficial n somn. Episoadele de somn diurn din narcolepsie sunt n mod caracteristic mai scurte, mai reconfortante, i cel mai adesea, asociate cu vise. Tulburarea de somn n legtur cu respiraia prezint apnei caracteristice sau hipoventilaie n cursul studiilor polisomnografice nocturne, iar narcolepsia duce la mu ltiple perioade de REM la nceputul somnului n cursul TLSM. Unii indivizi au concomitent narcolepsie i tulburare de somn n legtur cu respiraia. Tulburarea de somn n legtur cu respiraia poate fi distins de hipersomnia primar i de tulburarea rit mului circadian de somn pe baza prezenei datelor clinice sau de laborator ale sindromelor de apnee de somn obstructiv, de apnee de somn central ori de hipoventilaie alveolar central. Diagnosticul diferenial exact, ntre hipersomnia primar si tulburarea de somn n legtur cu respiraia, poate necesita studii polisomnografice. Hipersomnia n legtur cu episodul depresiv major poate fi distins de tulburarea de somn n legtur cu respiraia prin prezena sau absena altor simprome caracteristice (de ex., dispoziie depresiv i pierderea interesului ntr -un episod depresiv major i stertorul i anhelaia n cursul tulburrii de somn n legtur cu respiraia).
621
Indivizii cu tulburarea de somn n legtur cu respiraia trebuie, de asemenea, s fie difereniai de ali aduli asimptomatici care sforie. Aceast difereniere poate fi fcut pe baza acuzei de insomnie sau hipersomnie prezentate, a intensitii mai mari a sterorului si prezenei unui istoric caracteristic, a semnelor si simptomelor de tulburare de somn n legtur cu respiraia. Pentru indivizii care se plng de insomnie, insomnia primar poate fi difereniat de tulburarea de somn n legtur cu respiraia prin absena acuzelor (ori a relatrilor de la partenerii de pat) de dificultate n respiraie n timpul somnului si absena istoricului, a semnelor si simptomelor caracteristice de tulburare de somn n legtur cu respiraia. Atacurile de panic nocturne pot include simptome de anhe laie sau de sufocare n timpul somnului, care pot fi dificil de distins clinic de tulburarea de somn n legtur cu respiraia, ns, frecvena mai redus a episoadelor, excitaia vegetativ intens si lipsa somnolenei excesive difereniaz atacurile de panic nocturn de tulburarea de somn n legtur cu respiraia. Polisomnografia la indivizii cu atacuri de panic nocturn nu relev patternuri tipice de apnee, hipoventilaie sau desaturare n oxigen caracteristice tulburrii de somn n legtur cu respiraia. Tulburarea hiperactiviztate -deficit de atenie la copii poate include simptome de inatenie, deteriorare colar si hiperactivitate, toate fiind simptome si ale apneii de somn a copilriei. Prezena altor semne si simptome de apnee de somn a copilriei (de ex., respiraie dificil sau stertor n timpul somnului si hipertrofie adenotonsilar) ar trebui s sugereze prezena unei tulburri de somn n legtur cu respiraia. Diagnosticul de tulburare de somn n legtur cu respiraia este adecvat n prezena unei condiii medicale generale care cauzeaz insomnie sau hipersomnie prin mecanismul deteriorrii ventilaiei n cursul somnului. De exemplu, un individ cu hipertrofie amigdalian, care are dificulti de somn n legtur cu stertorul si apneile de somn obstructive trebuie s primeasc diagnosticul de tulburare de somn n legtur cu respiraia, pe axa I, si de hipertrofie amigdalian, pe axa IE. Din contra, tulburarea de somn datorat unei condiii medicale generale este adecvat, dac o condiie medical general sau neurologic cauzeaz simptome n legtur cu somnul printr-un alt mecanism dect perturbarea respiraiei. De exemplu, indivizii cu artrit sau insuficien renal se pot plnge de insomnie sau hipersomnie, dar aceasta nu rezult din alt erarea respiraiei n cursul somnului. Uzul sau abstinena de o substan (inclusiv de medicamente) poate produce insomnie sau hipersomnie similare celor din tulburarea de somn n legtur cu respiraia. Un istoric atent este de regul suficient pentru a i ndica substana relevant, iar urmrirea atent indic perturbarea de somn dup ntreruperea substanei, n alte cazuri, uzul unei substane (de ex., alcool, barbiturice, benzodiazepine sau tabac) s -a artat a fi asociat cu tulburarea de somn n legtur cu respiraia. Un individ cu simptome si semne concordante cu tulburarea de somn n legtur cu respiraia trebuie s primeasc acest diagnostic, chiar n prezena uzului concomitent al unei substane care exacerbeaz condiia.
622
Tulburrile de Somn
307.45 Tulburarea Ritmului Circadian de Somn (anterior Tulburarea Ritmului Somn -Veghe)
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii ritmului circadian de somn l constituie un pattern persistent sau recurent de ntrerupere a somnului, care rezult dintr -o inadecvare ntre sistemul de somnvi -gilitate circadian endogen al individului, pe de o parte, si solicitrile externe referitoare la orariul si durata somnului, pe de alt parte (Criteriul A), n contrast cu alte tulburri primare de somn, tulburarea ritmului circadian de somn nu rezult din mecanisme care genereaz somnul si vigilitatea per se. Ca urmare a acestei inadecvri circadiene, indivizii cu aceast tulburare se pot plnge de insomnie n a numite momente ale zilei si de somnolen excesiv n altele, cu deteriorarea rezultant n domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare sau detres subiectiv marcat (criteriul B). Problemele somnului nu sunt explicate mai b ine de alte tulburri de somn ori de alte tulburri mentale (criteriul C) si nu sunt datorate efectelor fiziologice directe ale unei substane sau ale unei condiii medicale generale (criteriul D). Diagnosticul de tulburare a ritmului circadian de somn tre buie rezervat acelor prezentri n care individul are o deteriorare social sau profesional semnificativ, sau o detres marcat n legtur cu perturbarea somnului. Indivizii variaz foarte mult sub aspectul capacitii lor de a se adapta la schimbrile si solicitrile cotidiene. Muli, dac nu cei mai muli indivizi cu simptome de tulburare a somnului n legtur cu ritmul circadian nu solicit tratament si nu prezint simptome de suficient severitate pentru a justifica un diagnostic. Cei care se prezint pentru examinare din cauza acestei tulburri sunt cel mai adesea afectai de severitatea sau persistena simptomelor lor. De exemplu, nu este rar ca muncitorii care lucreaz n ture s se prezinte pentru examinare dup ce au adormit n timpul serviciului sau n timp ce conduceau un vehicul. Diagnosticul de tulburare a ritmului circadian de somn se bazeaz n primul rnd pe istoricul clinic, incluznd patternul de activitate, somnul, aipelile si timpul liber".
623
Istoricul trebuie, de asemenea, s examineze tentativele anterioare de acomodare cu simptomele, cum ar fi ncercrile de avansare a orarului de somn -vigilitate n tipul de faz de somn ntrziat. Calendarele destinate consemnrii orelor de somn si vigilitate sau diagramele de somn sunt adesea un auxiliar util n diagnostic.
Subtipuri
Tipul de faz de somn ntrziat. Acest tip de tulburare a ritmului circadian de somn se caracterizeaz printr -o ntrziere a ritmurilor circadiene, inclusiv a ciclului somn-vigilitate, n raport cu cererile societii. Msurrile ritmurilor circadiene endogene (de ex., temperatura intern a corpului, nivelele melatoninei plasmatice) din cursul orariului de somn -vigilitate (de regul, ntrziat) al individului reflect aceast ntrziere. Indivizii cu acest subtip se presupune c au o capacitate diminuat anormal pentru orele de somn-vigilitate n avans de faz (adic, de a deplasa somnul i vigilitatea spre ore mai timpurii) o ri o alterare n alinierea uzual a somnului cu alte ritmuri circadiene. Ca urmare a acestui fapt, aceti indivizi se culc" de regul la ore trzii si au mari dificulti n a deplasa aceste ore de somn mai nainte. Faza circadian de somn este stabil: indivizii se vor culca si se vor detepta la ore concordante, dei trzii cnd sunt lsai la dispoziia propriului lor orar de somn (de ex., n weekend sau n concediu).Indivizii afectai se plng de dificultate n a adormi la ore acceptabile social, dar odat ce adorm, somnul este normal. Concomitent, exist dificulti n deteptarea la ore acceptabile social (de ex., soneria ceasului este adesea incapabil s detepte individul din somn). Muli indivizi cu aceast tulburare vor fi cronic deprivai de somn, ca rezultat al necesitii de a se detepta dimineaa pentru obligaiile sociale si ocupaionale. Poate surveni somnolena n timpul perioadei de vigilitate dorite. Tipul de decalaj de fus orar. n acest tip de tulburare a ritmului circadian de somn, ciclul circadian de somn-vigilitate endogen este normal, iar tulburarea apare din conflictul dintre parternul de somn i vigilitate generat de sistemul circadian i patternul de somn cerut de o zon orar nou. Indivizii cu acest tip se plng de o inadecvar e ntre orele dorite i cele cerute de somn i vigilitate. Severitatea inadecvrii este proporional cu numrul de zone orare traversate, cu maximum de dificulti notate adesea dup cltoria prin opt sau mai multe fuse orare n mai puin de 24 de ore. C ltoria spre est (avansarea orelor de somn -vigilitate) este de regul, pentru cei mai muli indivizi, mai dificil de tolerat dect cltoria spre vest (amnarea orelor de somn-vigilitate). Tipul de lucru n ture. n acest tip de tulburare a ritmului circa dian de somn, ciclul circadian de somn -vigilitate endogen este normal, iar tulburarea provine din conflictul dintre patternul de somn i vigilitate generat de sistemul circadian i patternul dorit de somn si vigilitate cerut de lucrul n ture. Orariile de tur de noapte (cu revenirea la orariul de zi, cteva zile mai trziu) si orariile de ture prin rotaie sunt cele mai perturbante, deoarece ele foreaz somnul i. vigilitatea n poziii circadiene aberante, i previn orice adaptare constant. Muncitorii c u aceste ture au de regul o durat de somn mai scurt i perturbri mai frecvente n continuitatea somnului dect muncitorii care lucreaz dimineaa sau dup amiaz. Invers, aceti indivizi se pot simi somnoroi sau pot adormi n timpul perioadei de vigi litate dorite,
624
Tulburrile de Somn
adic n mijlocul turei de lucru de noapte. Orariile de lucru care implic ture care se roteaz mai lent sau rotarea la turele anterioare n mod progresiv (adic, noapte, dup amiaz, zi) (tura III - tura II - tura I) sunt, de asemenea, asociate cu un grad mare de perturbare a somnului si alte acuze, dect alte tipuri de orarii de ture prin rotaie. Inadecvarea circadian a tipului de lucru n ture este apoi exacerbat de timpul de somn insuficient, de solicitrile sociale si familiale, uzul de alcool si de perturbrile ambientale (de ex., telefonul, vacarmul traficului) n timpul orelor de somn intenionate. Tip nespecificat. Acest tip de tulburare a ritmului circadian de somn trebuie s fie indicat dac este prezen t alt pattern de perturbare circadian de somn (de ex., faz de somn avansat, pattern de somn -vigilitate de non-24 ore ori un pattern somn-vigilitate neregulat). Un pattern de faz de somn avansat" este analogul tipului de faz de somn ntrziat, dar n d irecie opus: indivizii se plng de capacitatea de a fi vigili, seara, si de deteptare spontan la primele ore ale dimineii. Parternul de somn -vigilitate non-24 ore" denot un ciclu liber continuu: orarul de somn -vigilitate urmeaz perioada de ritm circadian endogen de peste 24 ore, n dispreul prezenei semnalelor unui timp de 24 ore n ambian. Contrar parternului de somn -vigilitate stabil al tipurilor de faz de somn ntrziat sau avansat, orariile de somn -vigilitate ale acestor indivizi devin progresiv ntrziate n raport cu ora 24 a orologiului, ducnd la o modificare a patternului de somn -vigilitate si la o schimbare a acuzelor de somn-vigilitate n zilele urmtoare (de ex., mai multe zile de insomnie la nceputul somnului, urmate de zile cu som nolen n cursul zilei, urmate de zile de dificultate n a fi vigil seara). Patternul de somn -vigilitate neregulat" indic absena unui pattern identificabil de somn si vigilitate.
307.45 Tulburarea Ritmului Circadian de Somn (anterior Tulburarea Ritmului Somn -Veghe)
625
ture, n special la cei care au dificulti de somn. Lucrul n ture este un factor de risc pentru somnolena n legtur cu munca si cu accidentele de vehicul cu motor. Patternul de somn vigilitate de non 24 ore a fost descris mai nti la indivizii orbi, si n special la cei care nu percep lumina (de ex., prin fibroz retrocristalinian sau enucleere chirurgical) ca opui celor cu un anumit grad de percepie luminoas contient. Aipirea i insomnia survenind regulat apar cnd ritmurile circadiene endogene ale individului (care sunt uor mai lungi dect 24 ore) ies din faza cu ciclul lumin-ntuneric i orele de somn -vigilitate corespunztoare social. Indivizii cu orice tulburare a ritmului circadian de somn pot utiliza cantiti crescute de alcool, sedative -hipnotice sau stimulante n ncercarea de a -i controla tendinele de somn-vigilitate fazate necorespunztor. Uzul acestor substane poate, n schimb, exacerba tulburarea ritmului circadian de som n. Tipul de faz de somn ntrziat a fost asociat cu elemente de personalitate schizoid, schizotipal si evitant, n special la adolesceni si, de asemenea, cu simptome depresive i cu tulburri depresive. Patternul de somn -vigilitate de non24 ore" si patternul neregulat de somn -vigilitate" au fost, de asemenea, asociate cu aceste elemente. Tipurile de schimbare de fus orar si de lucru n ture pot precipita sau exacerba un episod maniacal sau depresiv major, ori un episod al unei tulburri psihotice. Lucrul n ture este asociat, de asemenea, cu simptome depresive. Date de laborator asociate. Studiile somnului ofer rezultate diferite n funcie de timpul cnd sunt efectuate. Pentru indivizii cu tipul de faz de somn ntrziat, studiile efectuate n orele de somn preferate vor fi n esen normale pentru etatea respectivilor. Ins, cnd sunt studiai la orele de som social normal, aceti indivizi au o laten prelungit de somn, o eficien a somnului redus (datorat n special dificultilor de nceput ale somnului), o durat redus a somnului, iar la unii indivizi, exist o laten de somn REM moderat scurtat. Procedeele de laborator destinate s msoare faza pacemaker -ului circadian endogen (de ex., temperatura intern a corpului, nivelele de melatoni n plasmatic) relev ntrzierea fazei ateptate n reglarea acrofazei (peak time) si nadirului, cnd indivizii sunt studiai n cursul perioadelor de somn -vigilitate uzuale, n plus, timpul de deteptare poate fi ntrziat n comparaie cu alte ritmuri c ircadiene. Cnd sunt studiai n timpul orelor de somn din cursul unei sptmni de lucru uzuale, indivizii cu tipul de lucru n ture au de regul o laten de somn normal sau scurt, o durat de somn redus si perturbri mai frecvente ale continuitii somnului n comparaie cu indivizii de aceeai etate cu patternuri de somn nocturn normale". Exist o reducere specific a stadiilor 2, 3 si 4, si a somnului REM n multe cazuri. S-a constatat c patternurile polisomnografice la cei care lucreaz n ture rmn stabile si peste un interval de 2 ani, sugernd nici adaptare nici nrutire. Msurrile somnolenei fiziologice, cum ar fi testul de laten de somn multiplu (TLSM) arat un grad ridicat de somnolen n timpul orelor de vigilitate dorit (de ex., n timpul turei de noapte). Dup o perioad de adaptare la un program diurn normal, aceti indivizi au un somn nocturn normal i nivele normale ale somnolenei diurne. Cnd sunt studiai n timpul orelor uzuale de lucru n ture n ambiana lor uzual, cei care lucreaz n ture prezint modificri n sincronizarea clar a ritmurilor lor circadiene n comparaie cu patternurile diurne normale. Aceste patternuri duc ns rar, dac nu chiar niciodat la o orientare nocturn complet. Intervenii, cum ar fi lumi na strlucitoare pot comuta ritmurile circadiene endogene n faze cu comutare nocturn, dar nu amelioreaz n mod necesar acuzele sau performana subiectului. Lucrul n tur de noapte poate fi asociat cu creterea nivelelor trigliceridelor sau colesterolul ui.
626
Tulburrile de Somn
Studiile de laborator ale unui fus orar simulat demonstreaz o laten de somn crescut, deteriorarea eficientei somnului, reducerea somnului REM si reduceri minore n somnul cu unde lente. Aceste elemente revin la linia de b az n decurs de 1-2 sptmni si sunt mai severe n cursul cltoriei simulate spre est (adic ore de somn avansat) dect al cltoriei simulate spre vest (adic, ore de somn ntrziat). Alte date de laborator, ncluznd ritmurile circadiene ale melatonin ei, temperatura intern a corpului, vigilena si performana, iau, de asemenea, cteva zile sau sptmni pentru a se adapta dup tipul de decalaj de fus orar simulat. Patternul de somn-vigilitate non 24 ore la indivizii orbi este adesea caracterizat prin ritmuri circadiene liber continuu" ale temperaturii interne a corpului, secrteiei de melatonin si tendinei la somn. Cu alte cuvinte, aceste ritmuri au o perioad uor mai lung dect 24 ore, similar cu a indivizilor deprivai de somn observai n condiii experimentale si lipsii de orice indiciu temporal. Indivizii cu pattern de faz de somn avansat, dup cum este de ateptat, prezint un orar mai precoce al ritmurilor circadiene de somn, precum si o scurtare a perioadei ritmului circadian endogen. Datele examinrii somatice si condiiile medicale generale. Nu sunt descrise nici un fel de date specifice pentru tulburarea ritmului circadian de somn. Cei care lucreaz n ture pot pare trai la fa sau somnoroi i pot avea un.exces de perturbri cardiovasculare i gastrointestinale, incluznd gastrita i ulcerul peptic. Rolul cafeinei i consumului de alcool i alterarea patternurilor de alimentare nu au fost evaluate pe deplin n aceste cazuri. Lucrul n ture a fost asociat cu factori de risc pentru tulburri cardiovasculare, cum ar fi hipertensiunea, patternurile de presiune sanguin de 24 ore fr pant", creterea lipidelor aterogenice i modificri electrocardiografice anormale (prelungirea intervalului QT). De asemenea, poate fi asociat cu o uoar cretere a riscului pentru o tulburare cardiovascular real, dei nu toate studiile au constatat aa ceva. Patternul de somn -vigilitate non-24 ore" survine adesea la indivizii orbi, n special la cei care nu percep lumina. Tulburarea ritmului circadian de somn poate exacerba condiiile medicale generale.
Prevalent
Pentru nici unul din tipurile de tulburare a ritmului circadian de somn nu a fost bine stabilit prevalenta. Procentele frecven ei pentru tipul de faz de somn ntrziat n populaia anchetat au variat larg, mergnd de la 0,1 % la 4% la aduli si pn la 7% la adolesceni. Pn la 60% dintre cei care lucreaz n tur de noapte pot avea tipul de lucru n ture.
l
307.45 Tulburarea Ritmului Circadian de Somn (anterior Tulburarea Ritmului Somn -Veghe)
627
Evoluie
Tipul de faz de somn ntrziat debuteaz de regul n adolescen, putnd urma unui stresor psihosocial. Fr intervenie, tipul de faz de somn ntrziat dureaz de reg ul ani sau decenii, dar se poate corecta" si de la sine, dat fiind tendina fazei ritmului circadian endogen de a avansa cu etatea. Tratamentul poate normaliza adesea orele de somn, cel puin temporar, dar exist o vulnerabilitate permanent la a reveni la orele ntrziate de somn si la alte simptome. Tipul de lucru n ture persist de regul att timp ct individul lucreaz conform acestui orar. Dispariia simptomelor survine n general n decursul a 2 sptmni de la revenirea la un orar de somn -vigilitate diurn normal. Datele experimentale si din teren referitoare la schimbarea de fus orar indic faptul c este necesar aproximativ o zi per fus orar traversat, pentru ca sistemul circadian s se resincronizeze la noua or local. Diferitele ritmuri circadiene (cum ar fi temperatura intern a corpului, nivelul hormonal, agilitatea si patternurile de somn) se readapteaz n proporii diferite.
Pattern familial
Un istoric familial poate fi prezent n pn la 40% dintre indivizii cu tipul de faz de somn ntrziat. A fost identificat o form familial de tip de faz de somn avansat segregnd ca o trstur dominant autosomal cu penetrant crescut.
Diagnostic diferenial
Tulburarea ritmului circadian de somn trebuie s fie distins de patternurile normale de somn si de adaptrile normale urmnd unei schimbri n orar. Cheia unor astfel de disticii se afl n persistena perturbrii si n prezena si gradul de deteriorare social sau profesional. De exemplu, muli adolesceni i aduli tineri menin orare de somnvigilitate ntrziate, dar fr detres sau interferen cu rutinele colare sau de activitate profesional. Mai mult dect att, muli indivizi se caracterizeaz ei nii ca fiind bufnie de noapte" sau ciocrlii matinale", din cauza preferinei lor fie pentru ore de somn trzii, sau timpurii. Aceste tendine n sine nu justific diagnosticul de tip de faz de somn ntrziat sau de pattern de faz de somn avansat". Diagnosticul trebui pus numai indivizilor care experien teaz n mod persistent detres sau deteriorare semnificativ clinic si care au dificulti n a -si schimba parternul de somn-vigilitate. n mod similar, aproape oricine cltorete pe fuse orare va experiena o dereglare tranzitorie a somnului. Diagnosticul de tip de tip de fus orar trebuie s fie rezervat indivizilor cu perturbri de somn severe asociate i dereglarea activitii profesionale.
Tipul de faz de somn ntrziat trebuie s fie difereniat de patternurile voluntare de ore de somn ntrziat. Unii indivizi, care i amn voluntar mersul la culcare pentru a participa la activiti sociale sau profesionale, se pot plnge de dificultate n deteptare. Cnd le este permis s o fac, aceti indivizi adorm uor si din timp i, dup o perioad de recuperare a somnului, nu au dificulti semnificative n a se detepta dimineaa, n astfel de cazuri, problema primar o constituie mai curnd deprivarea de somn dect o tulburare a ritmului circadian de somn. Ali indivizi (n special copiii i adolescenii) pot, n mod voluntar, s -i schimbe orele de somn pentru a evita coala sau solicitrile familiei. Parternul de dificultate n deteptare dispare cnd activitile dorite sunt programate n orele
628
Tulburrile de Somn
dimineii, n mod similar, copiii mai mici, implicai n controverse circumscrise situa tio nai cu prinii, se'pot prezenta ca avnd tipul de faz de somn ntrziat. Tipurile de schimbare de fus orar si de lucru n ture trebuie s fie distinse n principal de alte tulburri de somn primare, cum ar fi insomnia primar si hipersomnia primar. Istoricul de schimbare de fus orar sau de lucru n ture, fr somn perturbat de alte programe, ofer de regul suficiente probe pentru a exclude aceste alte tulburri, n unele cazuri, alte tulburri de somn primare, cum ar fi tulburarea de somn n legtur cu respiraia sau micrile periodice ale membrelor, pot complica tipurile de lucru n ture sau de schimbare de fus orar. Aceast posibilitate trebuie suspectat cnd revenirea la un program diurn normal nu duce la ameliorarea simptomelor n legtur cu somnul. Alte tipuri de tulburare a ritmului circadian de somn, cum ar fi parternul de somn -vigilitate non-24 ore" si patternul neregulat de somn -vigilitate", se disting de tipul de faz de somn ntrziat prin patternul sta bil de ore de somn-vigilitate ntrziat, caracteristic acestuia din urm. Patternurile de somn ntrziat sau avansat care survin exclusiv n timpul altei tulburri mentale nu sunt diagnosticate separat. De exemplu, un individ cu tulburare depresiv major poate avea ore de somn ntrziat similare cu ale celor cu tipul de faz de somn ntrziat, dar dac parternul de somn siurvine numai n cursul episodului depresiv major, un diagnostic adiional de tulburare a ritmului circadian de somn nu este justificat. La fel, un individ care experienteaza o exacerbare acut a schizofreniei poate avea un partern de somn -vigilitate foarte neregular, dar dac acest pattern de somn este asociat numai cu exacerbarea, nu va fi pus un diagnostic adiional de tulburare a ritmul ui circadian de somn. Substanele (inclusiv medicamentele) pot cauza ntrzierea debutului somnului sau a deteptrii, dimineaa. De exemplu, consumarea de cafeina sau de nicotin seara, poate ntrzia debutul somnului, iar uzul de medicamente hipnotice la mijlocul nopii poate ntrzia ora de deteptare din somn. Un diagnostic de tulburare de somn indus de o substan poate fi luat n consideraie, dac perturbarea de somn este considerat a fi consecina fiziologic direct a unui uz regulat de o substan si justific o atenie clinic separat (vezi pag. 655). Condiiile medicale generale cauzeaz rar ntrzieri sau avansri fixe ale orarului de somn-vigilitate si de regul nu creeaz dificulti n efectuarea diagnosticului diferenial.
629
630
Tulburrile de Somn
Sindromul picioarelor nelinitite poate surveni ntr -o form idiopatic sau poate fi asociat cu condiii medicale generale sau neurologice, incluznd sarcina normal, insuficiena renal, artrita reumatoid, o maladie vascular periferic sau o disfuncie de nerv periferic. Fenomenologic, cele dou forme sunt indistinctibile. Debutul sindromului picioarelor nelinitite are loc n cea de a doua sau a treia decad, dei pn la 20% dintre indivizii cu acest sindrom pot avea simptome nainte de etatea de 10 ani. Prevalenta sindromului picioarelor nelinitite este de 2% -10% n populaia general i este de peste 30% n populaia medical'general. Prevalenta creste odat cu etatea si este aceeai la brbai si la femei. Evoluia este marcat de stabilitatea sau nrutirea simptomelor odat cu etatea. Un istoric familial p ozitiv exist n 50%-90% dintre indivizi. Diagnosticul diferenial major include akatisia indus de medicamente, neuropatia periferic i crampele nocturne ale picioarelor, nrutirea nocturn i micrile periodice ale membrelor sunt mai frecvente n sindromul picioarelo'r nelinitite dect n akatisia indus de medicamente sau n neuropatia periferic. Contrar sindromului picioarelor nelinitite, crampele nocturne ale picioarelor nu se prezint cu dorina de a mica piciarele si nici micrile picioarelor nu sunt frecvente. 4. Micrile periodice ale membrelor: micrile periodice ale membrelor sunt contracii scurte, repetate, de mic amplitudine ale membrelor, n special ale extremitilor inferioare. Aceste micri ncep aproape imediat dup adormire si diminua n timpul stadiilor 3 sau 4 de somn fr micri oculare rapide (NREM) i somnului cu micri oculare rapide (REM). Micrile survin de regul ritmic la fiecare 20 -60 secunde i sunt asociate cu deteptri scurte i repetate din somn. De regul, in divizii sunt incontieni de micrile reale, dar se pot plnge de insomnie, de deteptri frecvente ori de somnolen diurn, dac numrul micrilor este foarte mare. Indivizii pot prezenta o variabilitate considerabil n numrul micrilor periodice al e membrelor de la o noapte la alta. Micrile periodice ale membrelor survin la majoritatea indivizilor cu sindromul picioarelor nelinitite si pot surveni i fr celelalte simptome ale acestuia. Femeile cu sarcin normal sau indivizii cu condiii ca ins uficiena renal, insuficiena cardiac congestiv si stresul posttraumatic pot prezenta, de asemenea, micri periodice ale membrelor. Dei etatea tipic la debut i prevalenta n populaia general sunt necunoscute, micrile periodice ale membrelor devin mai frecvente odat cu etatea i pot surveni la mai mult de o treime dintre indivizii n etate de peste 65 ani. Brbaii sunt afectai mai frecvent dect femeile. 5. Situaiile n care clinicianul a ajuns la concluzia c dissomnia este prezent, dar este incapabil s precizeze dac aceasta este primar, datorat unei condiii medicale generale sau este indus de o substan.
Parasomniile
Parasomniile sunt tulburri caracterizate prin evenimente comportamentale sau fiziologice anormale survenind n asociaie cu somnul, cu stadiile specifice ale somnului sau tranziiile somn -vigilitate. Contrar dissomniilor, parasomniile nu comport anomalii ale mecanismelor care genereaz strile de somn -vigilitate si nici sincronizarea somnului si vigilitii. Parasomniile re prezint mai curnd activarea sistemelor fiziologice la ore inadecvate n timpul ciclului somn -vigilitate.
631
n particular, aceste tulburri implic mai curnd activarea sistemului nervos vegetativ, a sistemului motor ori a proceselor cognitive n timpul somnului sau al tranziiilor somn-vigilitae. Diferitele parasomnii survin n momente diferite n timpul somnului, iar parasomniile specifice survin adesea n timpul stadiilor specifice de somn. Indivizi i cu parasomnii se prezint de regul cu acuze de comportament insolit n timpul somnului, mai curnd dect de insomnie sau de somnolen excesiv n timpul zilei. Aceast seciune include comarul, teroarea de somn, somnambulismul i parasomnia fr alt specificaie.
632
Elemente si tulburri asociate
Tulburrile de Somn
Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. La indivizii cu comaruri, la deteptare poate fi evident o excitaie vegetativ uoar (de ex., transpiraie, tahicardie, tahipnee). Indivizii care au avut comaruri frecvente nc din copilrie tind a prezenta procente ridicate de psihopatologie general la msurarea simptomelor. Simptome depresive si anxioase care nu satisfac criteriile pentru un diagnostic specific, sunt frecvente la indivizii cu comaruri. Micrile corpului si vocalizarea nu sunt caracteristice comarului din cauza pierderii tonusului muchilor scheletici, care n mod normal survine n timpul somnului REM. Cnd apar vorbitul, ipatul sau lovitul, este foarte prob abil ca acestea s survin ca fenomene scurte care termin un comar. De asemenea, este foarte posibil ca acteste comportamente s survin n comarurile care acompaniaz stresul posttraumatic, deoarece aceste comaruri pot surveni n timpul somnului fr micri oculare rapide (NREM). Date de laborator asociate. Studiile polisomnografice indic deteptri brute din somnul REM care corespund relatrii de ctre individ a comarurilor. Aceste deteptri survin de regul n cursul celei de a doua jumti a n opii, n cele mai multe cazuri, episodul de somn va fi durat mai mult de 10 minute i poate include un numr mai mare dect media de micri oculare. Ritmul cardiac i ritmul respirator pot crete sau pot prezenta o mare variabilitate naintea deteptrii din somn. Comarurile urmnd evenimentelor traumatice (de ex., la indivizii cu stres posttraumatic) pot surveni n timpul somnului NREM, n special n cursul stadiului 2, precum si n cursul somnului REM. Alte elemente polisomnografice, incluznd continuitatea i arhitectura somnului, nu sunt n mod caracteristic anormale n comar.
Prevalent
ntre 10% i 50% dintre copiii n etate de 3 -5 ani au comaruri de suficient intensitate pentru a neliniti pe prini, n populaia adult nu mai puin de 50% dintre indivizi pot relata cel puin u n comar ocazional. La adulii tineri, cel puin 3%, relateaz c au comaruri frecvent sau totdeauna. Prevalenta real a comarurilor nu este ns cunoscut.
633
Evoluie
Comarurile ncep adesea ntre etat ea de 3 si 6 ani. Cnd frecvena este mare (de ex., mai multe pe sptmn), visele pot deveni o surs de preocupare si detres, att pentru copii, ct si pentru prini. Cei mai muli copii care prezint o problem referitoare la comaruri o depesc, nt r-un numr redus de cazuri, visele pot persista cu frecven mare i n perioada adult, devenind practic o perturbare pentru toat viaa. Adulii cu comaruri cronice relateaz grade similare de perturbare de somn subiectiv. A fost descris o tendin la ameliorare n ultimele decade.
Diagnostic diferenial
Comarurile trebuie s fie difereniate de teroarea de somn. Ambele tulburri includ deteptri sau deteptri pariale cu fric si activare vegetativ, dar pot fi difereniate prin mai multe elemente clinice. Comarurile survin de regul noaptea trziu, n cursul somnului REM, i produc o imagerie de vis vie, deteptri complete, excitaie vegetativ uoar i evocare detaliat a evenimentului. Terorile de somn apar de regul n prima treime a nopii, n cursul stadiului 3 sau 4 de somn NREM, i nu produc, fie nici o evocare a visului, fie imagini unice, fr calitatea de naraiune, care este tipic comarurilor. Terorile de somn duc la deteptri pariale n care individul este confuz, dezorientat si n umai parial reactiv, si are o excitaie vegetativ semnificativ, n contrast cu comarul, individul cu teroare de somn are amnezia episodului la deteptarea din somn, dimineaa. Tulburarea de somn n legtur cu respiraia poate duce la deteptri cu excitaie vegetativ, dar acestea nu sunt acompaniate de evocarea de vise terifiante. Comarurile sunt o acuz permanent a indivizilor cu narcolepsie, ns prezena somnolenei excesive i cataplexiei difereniaz aceast condiie de comar. Atacurile de panic survenind n cursul somnului pot produce, de asemenea, deteptri brute din somn, cu excitaie vegetativ i fric, dar individul nu relateaz vise terifiante si poate identifica aceste simptome ca fiind concordante cu atacurile de panic. Prezena un ei activiti motorii complexe n cursul viselor terifiante trebuie s duc la evaluarea prompt n continuare pentru alte tulburri de somn, cum ar fi tulburarea de comportament a somnului REM" (vezi parasomnia fr alt specificaie). Numeroase medicamente care afecteaz sistemul nervos vegetativ pot precipita comarurile. Exemplele includ 1 -dopa i ali agoniti dopaminergici, antagonistii betaadrenergici i alte medicamente antidepresive. Invers, abstinena de medicamentele care suprim somnul REM, cum ar fi medicamentele antidepresive si alcoolul, poate duce la un rebound" al somnului REM acompaniat de comaruri. Dac comarurile sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat, un diagnostic de tulburare de somn indus de o substan, de tip parasomnie, poate fi luat n consideraie (vezi pag. 655). De asemenea, comarul nu trebuie diagnosticat dac visele perturbante apar ca efect fiziologic direct al unei condiii medicale generale (de ex., o infecie a sistemului nervos central, leziuni vasculare ale trunchiului cerebral, condiii medicale generale care cauzeaz delirium). Dac comarurile sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat, poate fi luat n consideraie tulburarea de somn datorat unei cond iii medicale generale, de tip parasomnie (vezi pag. 651). Dei comarurile pot apare frecvent n cursul unui delirium, un diagnostic separat de comar nu se pune.
634
Tulburrile de Somn
Comarurile survin frecvent ca parte a altor tulburri mentale (de ex., stresul posttraumatic, schizofrenia, tulburrile afective, alte tulburri anxioase, tulburrile de adaptare i tulburrile de personalitate). Dac comarurile survin exclusiv n cursul altei tulburri mentale, diagnosticul de comar nu se pune. Muli indivizi experienteaz un comar izolat, ocazional. Comarul nu este diagnosticat dect dac frecvena i severitatea comarurilor duce la o detres sau deteriorare semnificativ.
635
de funcionare (criteriul E). Teroarea de somn mi trebuie s fie diagnosticat dac evenimentele recurente se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiii medical e generale Criteriul F). Terorile de somn sunt numite, de asemenea, terori nocturne" sau pavor nocturn. n timpul unui episod tipic, individul se scoal brusc din pat, ipnd sau strignd, ori cu o expresie de team si cu semne vegetative de anxietate int ens (de ex., tahicardie, respiraie rapid, congestia tegumentelor, transpiraie, dilatarea pupilelor, tonus muscular crescut). Individul nu rspunde de regul la eforturile celorlali de a-1 detepta sau liniti. Dac este vigU, persoana este confuz si dezorientat timp de cteva minute i relateaz un vag sentiment de teroare, de regul fr coninut de vis. Dei pot apare imagini fragmentare de vis viu, nu este relatat o secven de vis asemntoare unei naraiuni (ca n comar). Cel mai frecvent, individul nu se deteapt complet, ci recade n somn si are amnezie pentru episod la deteptare dimineaa urmtoare. Unii indivizi pot s -si aminteasc vag c au avut un episod" n cursul nopii trecute, dar nu au o amintire detaliat. De regul, ntr-o noapte va apare un singur episod, dei, ocazional, n cursul unei nopi pot surveni mai multe episoade, la diferite intervale. Pentru ca diagnosticul s fie pus, individul trebuie s experienteze o detres sau deteriorare semnificativ clinic. Jena n legtur cu episoadele poate deteriora relaiile sociale. Indivizii pot evita situaiile n care alii pot deveni contieni de perturbare, cum ar fi mersul n tabr, vizitarea amicilor si rmas la ei peste noapte, dormitul cu altcineva n pat.
636
Tulburrile de Somn
nopii. Episoadele de teroare de somn pot surveni ns oricnd n cursul somnului cu unde lente, chiar n cursul aipelilor diurne. Debutul episoadelor de teroare de somn este indicat de regul de voltajul foarte nalt al activitii delta pe EEG, de creterea tonusului muscular i de dublarea sau quadruplarea ritmului cardiac, care crete adesea la peste 120 bti pe minut, n timpul episodului, polisomno grafia poate fi obscurizat de artefactele provocate de micare, n absena unor astfel de artefacte, EEG prezint de regul o activitate teta s au alfa n cursul episodului, indicnd deteptarea parial. Indivizii cu teroare de somn pot prezenta, de asemenea, deteptri brute din somnul profund NREM, care nu progreseaz spre episoade complete de teroare de somn. Astfel de episoade pot include tahicardia brusc. Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate. Febra i deprivarea de somn pot produce o cretere a frecvenei episoadelor de teroare de somn.
Prevalent
Exist puine date despre teroarea de somn n populaia general. Prevalenta episoadelor de teroare de somn (ca opuse terorii de somn, n care exist recuren si detres sau deteriorare) a fo st estimat la l%-6% la copii i la mai puin de 1% la aduli.
Evoluie
Teroarea de somn ncepe de regul la copii ntre 4 si 12 ani i se rezolv spontan n cursul adolescenei. La aduli, aceasta debuteaz cel mai frecvent ntre 20 i 30 ani i urmeaz adesea o evoluie cronic, cu ameliorarea i agravarea severitii i frecvenei n decursul timpului. Frec -vena episoadelor variaz, att la acelai individ, ct i de la un individ la altul. Episoadele apar de regul la intervale de zile sau sptmni, dar pot surveni i nopi consecutive.
Pattern familial
Indivizii cu teroare de somn relateaz frecvent un istoric familial pozitiv, fie de teroare de somn, fie de somnambulism. Unele studii indic o cretere de 10 ori a prevalentei tulburrii printre rudele biologice de gradul I. Modul exact de eritare este necunoscut.
Tulburrile de Somn
637
Diagnostic diferenial
Muli indivizi sufer de episoade izolate de teroare de somn la un moment dat n viaa lor. Distincia dintre episoadele individuale de teroar e de somn si tulburarea teroarea de somn se bazeaz pe apariia repetat, intensitatea, deteriorarea sau detresa semnificativ clinic si potenialul de vtmare a sa sau a altora. Teroarea de somn trebuie s fie difereniat de alte tulburri, care produc deteptri pariale sau complete din somn noaptea sau comportament insolit, din cursul somnului. Cele mai importante diagnostice difereniale pentru teroarea de somn includ comarul, somnambulismul, alte parasomnii (vezi parasomnia fr alt specificaie), tulburarea de somn n legtur cu respiraia si crizele epileptice survenind n cursul somnului, n contrast cu indivizii cu teroare de somn, indivizii cu comar se deteapt din somn de regul uor si complet, relateaz vise vii asemntoare unei naraiu ni acompaniind episoadele i tind s prezinte episoade noaptea mai trziu. Gradul de excitaie vegetativ i de activitate motorie nu este tot att de mare ca n teroarea de somn, iar evocarea este mai complet. Terorile de somn survin de regul n somnul cu unde lente, pe cnd comarurile survin n cursul somnului REM. Prinii copiilor cu teroare de somn pot interpreta n mod eronat relatrile de fric i imageria fragmentar drept comaruri. Somnambulismul poate fi dificil de difereniat de cazurile de t eroare de somn care implic o activitate motorie notabil. De fapt, cele dou tulburri apar frecvent mpreun, iar istoricul familial implic frecvent ambele tulburri. Cazul tipic de teroare de somn implic p predominare a excitaiei vegetative si a fric ii, cu un grad mai uor de activitate motorie, care tinde a fi brusc i dezorganizat. Cazul tipic de somnambulism implic puin excitaie vegetativ sau fric si un grad mai mare de activitate motorie organizat. Parasomnia fr alt specificaie includ e diverse prezentri care pot aminti teroarea de somn. Cel mai comun exemplu este tulburarea de comportament a somnului REM" care, de asemenea, produce fric subiectiv, activitate motorie violent i potenial de vtmare. Deoarece aceasta survine n cur sul somnului REM, ea implic vise vii asemntoare naraiunii, o deteptare mai rapid i mai complet i o activitate motorie care urmeaz clar coninutului visului. Distonia paroxistic nocturn" include, de asemenea, deteptri din somn cu activitate motorie, dar aceast activitate este mai lung ca durat, este mai ritmic si stereotip, i nu este asociat cu relatri subiective sau semne de fric. Halucinaiile hipnagogice, experientate sporadic de muli indivizi de altfel asimptomatici, i mai ales de ctre cei cu narcolepsie, pot fi asociate cu anxietate. Apariia la nceputul somnului, imaginile vii i senzaia subiectiv de vigilitate, difereniaz aceste episoade de teroarea de somn. Mai rar, un individ cu tulburare de somn n legtur cu respira ia poate avea episoade de deteptare din somn asociate cu fric si panic amintind pe cele din teroarea de somn. Asocierea cu stertorul, obezitatea si simptomele respiratorii, cum ar fi apneile confirmate, o incapacitate de a respira sau episoade de sufoc are, disting tulburarea de somn n legtur cu respiraia. Un episod singular de teroare de somn poate surveni, de asemenea, n cursul reboundului somnului cu unde lente care urmeaz tratamentului precipitat al sindromului de apnee de somn obstructiv (de ex., dup terapia cu presiune nazal continu progresiv n cile aeriene /PNCP/).
638
Tulburrile de Somn
Crizele epileptice care apar n timpul somnului pot produce senzaii subiective de fric si comportamente stereotipe, urmate de confuzie si dif icultate n deteptare. Cele mai multe crize epileptice nocturne apar la tranziia dintre somn si vigilitate, dar pot apare si n cursul somnului cu unde lente. Incontinena sfincterian si micrile tonico -clonice sugereaz epilepsia, dar crizele de lob f rontal si temporal pot produce comportamente si mai complexe. Un examen EEG relev adesea modificri interictale la indivizii cu crize epileptice, iar monitorizarea EEG n cursul somnului nocturn poate fi necesar pentru efectuarea unui diagnostic diferenial decisiv, ntreruperea somnului n legtur cu crizele epileptice trebuie s fie diagnosticat ca tulburare de somn datorat unei condiii medicale generale, de tip parasomnie (vezi pag. 651). Tulburrile de somn datorate unei condiii medicale generale, alta dect crizele epileptice n legtur cu somnul, pot cauza rar episoade comportamentale insolite, noaptea. Apariia recent a unui comportament anormal n timpul somnului la un adult de etate medie sau mai avansat, impune imediat luarea n considera ie a unui traumatism cranian nchis ori a unei patologii a sistemului nervos central, cum ar fi o tumor sau o infecie. Episoadele de teroare de somn pot fi, de asemenea, exacerbate sau induse de medicamente, cum ar fi deprimantele sistemului nervos cent ral. Dac episoadele sunt considerate a fi efectul fiziologic direct al lurii unui medicament sau substane, tulburarea trebuie clasificat ca tulburare de somn indus de o substan, de tip parasomnie (vezi pag. 655). Panica poate cauza, de asemenea, de teptri brute din somnul NREM profund acompaniate de fric, dar aceste episoade produc o deteptare rapid i complet, fr confuzie, amnezie sau activitate motorie caracteristic terorii de somn. Indivizii care au atacuri de panic n cursul somnului re lateaz c aceste simptome sunt practic identice cu cele ale atacurilor de panic survenind n timpul zilei. Prezena agorafobiei poate ajuta, de asemenea, la diferenierea celor dou tulburri.
307.46 Somnambulismul
639
307.46 Somnambulismul
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al somnambulismului l constituie episoadele repetate de comportament motor complex iniiat n cursul somnului, implicnd scularea din pat si mersul mprejur. Episoadele de somnambulism ncep n cursul somnului cu unde lente si, ca atare, survin adesea n cursul primei treimi a nopii (criteriul A), n cursul episoadelor, individul prezint o stare de vigilitate i reactivitate redus, privire inexpresiv si o relativ lips de reactivitate la comunicarea cu alii sau la eforturile altora de a-1 detepta din somn (criteriul B). Dac se deteapt n timpul episodului (ori la deteptare, dimineaa urmtoare), individul i amintete foarte puin de evenimentele din timpul episodului (criteriul C). Dup episod, poate exista iniial o scurt perioad de confuzie sau de dificultate n orientare, urmat de recuperarea complet a funciei cognitive si comportamentului corespunztor (criteriul D). Somnambulismul trebuie s cauzeze detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare (criteriul E). Somnambulismul nu trebuie s fie diagnosticat dac comportamentul se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medic ament) ori ale unei condiii medicale generale (criteriul F). Episoadele de somnambulism pot include o varietate de comportamente, n episoadele uoare (denumite uneori deteptri confuze"), individul se poate ridica pur i simplu n pat, poate privi n j ur ori trage de ptur sau de cearceaf. Mai tipic, individul se d realmente jos din pat si poate nimeri n garderob, poate iei din camer, urca sau cobor pe scri i chiar iei din cas. Indivizii pot utiliza camera de baie, pot mnca i vorbi n cursul episoadelor. Pot surveni, de asemenea, fuga si ncercrile nesbuite de a scpa de o fals ameninare. Cele mai multe
640
Tulburrile de Somn
comportamente din cursul episoadelor de somnambulism sunt rutiniere i de complexitate redus. Au fost rapo rtate ns cazuri de descuiere a uilor si chiar de manipulare a unor mainrii, n special n coplrie, somnambulismul poate include comportamente necorespunztoare (de ex., urinatul n camer). Cele mai multe episoade dureaz de la cteva minute pn la o jumtate de or. Episoadele de somnambulism se pot termina prin deteptri spontane urmate de o scurt perioad de confuzie, ori individul se ntoarce n pat i continu s doarm pn dimineaa. -Nu rar, individul se poate detepta dimineaa urmtoare n alt loc, ori cu proba faptului c a efectuat o anumit activitate n timpul nopii, dar cu amnezie complet pentru eveniment. Unele episoade pot fi urmate de amintirea vag a unor imagini fragmentare de vis, dar de regul nu de vise asemenea unei naraiun i tipice. n cursul episoadelor de somnambulism, indivizii pot vorbi si chiar rspunde la ntrebrile altora. Pronunia lor este ns defectuoas si un dialog veritabil este rar. Indivizii pot rspunde la cererile altora de a -i nceta activitatea i de a se ntoarce n pat. Aceste comportamente sunt efectuate, ns, cu un nivel redus de vigilitate, iar deteptarea individului din episodul de somnambulism este foarte dificil. Dac se deteapt, individul rmne confuz timp de cteva minute i apoi revine l a starea de vigilitate normal. Pentru a fi pus diagnosticul, individul trebuie s experienteze o detres sau deteriorare semnificativ clinic. Indivizii pot evita situaiile care ar putea revela altora comportamentul lor (de ex., copiii pot evita vizitare a amicilor sau mersul n tabere de var; adulii pot evita s doarm cu parteneri de pat, s mearg n concedii sau s stea departe de cas). Poate rezulta izolare social sau dificulti profesionale.
307.46 Somnambulismul
641
indivizi, de ex., adulii mai n etate, pot prezenta episoadele n cursul stadiului 2 de somn NREM. Precednd episodul, EEG arat adesea o activitate delta ritmic (hipersincron") cu voltaj crescut, care persist i n cursul deteptrii. Semnele EEG de deteptare din somn, cum ar fi activitatea alfa, pot apare, de asemenea, la nceputul episodului. Cel mai frecvent, EEG este obscurizat prin artefacte induse de micri n timpul episodului efectiv. Ritmul cardiac si ritmul respirator pot crete la nceputul episodului. Aceste modificri pot surveni n cursul unui episod de somnambulism complet ori al unui eveniment comportamental mai minor (cum ar fi deteptarea confuz). Alte constatri polisomnografice pot include un numr crescut de tranziii nafara stad iilor 3 i 4 de somn, creterea deteptrilor n cursul somnului NREM i o reducere a eficienei somnului. Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate. Febra sau deprivarea de somn pot creste frecvena episoadelor de somnambulism. Sindromul de apnee de somn obstructiv, micarea periodic a membrelor i alte tulburri care pot produce ntreruperea sever a somnului cu unde lente pot fi asociate, de asemenea, cu episoade de somnambulism. A fost notat o asociere ntre somnambulism, cefaleele migrenoase, narcolepsie i alte condiii neurologice la un subset de indivizi.
Prevalent
ntre 10% i 30% dintre copii au avut cel puin un episod de somnambulism, iar 2%-3% merg adesea n somn. Prevalenta somnambulismului (marcat de episoade repetate i deteriorare sau detres) este mult mai redus, probabil de ordinul a l% -5%. Anchetele epidemiologice raporteaz o prevalent a episoadelo r de somnambulism (nu a somnambulismului ca tulburare) de l% -7% printre aduli, cu episoade survenind sptmnal sau lunar n 0,5% -0,7% din cazuri.
Evoluie
Somnambulismul poate apare n orice moment dup ce un copil este capabil s mearg, dar episoadele survin cel mai frecvent pentru prima dat ntre etatea de 4 si 8 ani. Prevalenta maxim survine n jurul etii de 12 ani. Episoadele survin rar pentru prima dat la aduli, iar unele comportamente asociate, cum ar fi mncatul n cursul nopii pot surveni la civa ani dup debutul somnambulismului. Debutul somnambulismului la adulii fr istoric de somnambulism n copilrie trebuie s determine o cercetare prompt a etiologiilor specifice, cum ar fi uzul unei substane ori o condiie neurologic. Majorita tea adulilor cu somnambulism au, de
642
Tulburrile de Somn
asemenea, un istoric de episoade de somnambulism n cursul copilriei. Somnambulismul in copilrie dispare de regul spontan la nceputul adolescenei, de regul la etatea de 15 ani. Mai ra r, episoadele pot avea o evoluie recurent, cu revenire la nceputul perioadei adulte, dup ncetarea lor n ultima parte a copilriei. Somnambulismul la aduli urmeaz cel mai adesea o evoluie cronic, cu ameliorri si agravri succesive. Episoadele de somnambulism pot surveni, ca evenimente izolate, la orice etate, dar cel mai frecvent pattern l constituie episoadele repetate survenind dup o perioad de mai muli ani.
Pattern familial
Somnambulismul agreg printre membrii familiei. Un istoric familial de somnambulism sau de terori de somn a fost descris n pn la 80% dintre indivizii care merg n somn. Riscul de somnambulism este crescut n plus (pn la mai mult de 60% dintre descendeni) cnd ambii prini au un istoric al tulburrii. Transmisia genetic este sugerat de prevalenta crescut de gemeni monozigoi ca opus celei de gemeni dizigoi, dar modul exact de eritare nu este cunoscut.
Diagnostic diferenial
Muli copii au episoade izolate sau rare de somnambulism, cu sau fr evenimente precipitante. Limita exact dintre episoadele de somnambulism fr semnificaie clinic si Somnambulismul ca tulburare este indistinct. Episoadele frecvente, vtmrile, un comportament mai activ sau violent, si deteriorarea social rezultnd din somnambulism est e posibil s fac pe prinii copilului s solicite ajutor si justific diagnosticul de somnambulism. Episoadele care au persistat din copilrie pn trziu n adolescen, ori care apar de novo la aduli, este foarte posibil s justifice un diagnostic de somnambulism. Clinic poate fi dificil s se disting Somnambulismul de teroarea de somn cnd exist o tentativ de a scpa" de stimulul terifiant, n ambele cazuri, individul prezint micri, dificultate n deteptare i amnezie pentru eveniment. Un stri gt iniial, semnele de fric si panic intens si excitaia vegetativ sunt mai caracteristice terorii de somn. Somnambulismul i teroarea de somn pot apare la acelai individ, si n astfel de cazuri trebuie diagnosticate ambele. Tulburarea de somn n leg tur cu respiraia, n special sindromul apneei de somn obstructive, poate produce, de asemenea, deteptri confuze cu amnezie consecutiv, ns, tulburarea de somn n legtur cu respiraia este caracterizat, de asemenea, prin simptome de stertor, pauze n respiraie si somnolen diurn. La unii indivizi, tulburarea de somn n legtur cu respiraia poate precipita episoadele de somnambulism. Tulburarea de comportament din somnul REM" este alta parasomnie (vezi parasomnia fr alt specificaie) care p oate fi dificil de distins de somnambulism. Tulburarea de comportament din somnul REM se caracterizeaz prin episoade de micri complexe, notabile, implicnd adesea vtmarea persoanei respective, n contrast cu Somnambulismul, tulburarea de comportament din somnul REM survine n timpul somnului cu micri oculare rapide, adesea n ultima parte a nopii. Indivizii cu tulburare de comportament n somnul REM se deteapt uor i relateaz mai detaliat coninutul viu al visului dect o fac indivizii cu somambulism. Un mic numr de indivizi poate prezenta deteptare din somn confuz cu activitate motorie survenind n cursul somnului NREM si REM.
Tulburrile de Somn
643
Diagnosticul definitiv n aceste cazuri trebuie s se bazeze pe o evaluare atent a datelor clinice, polisomnografice si a altor date de laborator. O varietate de alte comportamente poate surveni odat cu deteptrile pariale din somn. Deteptrile confuze seamn cu episoadele de somnambulism sub toate aspectele, cu excepia datului jos di n pat. Beia de somn" este o stare n care individul prezint o tranziie prelungit de la somn la vigilitate, dimineaa. Individul poate fi dificil de deteptat din somn, acesta putnd rezista violent eforturilor de a-1 detepta. Din nou, deambulaia sau alte comportamente mai complexe disting somnambulismul. Att deteptrile confuze, ct si beia de somn pot surveni, ns, la indivizii cu somnambulism. Epilepsia morfeic poate produce episoade de comportament insolit care survin numai n cursul somnului . Individul este areactiv i amnezic pentru episod. De regul, epilepsia morfeic produce micri stereotipe, perseverative, de complexitate mai redus dect cele din somnambulism. n cele mai multe cazuri, indivizii cu epilepsie morfeic au, de asemenea, episoade similare i n timpul strii de vigilitate. EEG prezint elemente de epilepsie, incluznd activitate paroxistic n cursul episoadelor i elemente intercritice alteori. Prezena crizelor morfeice nu include ns, prezena episoadelor de somnambuli sm. Epilepsia morfeic trebuie diagnosticat ca tulburare de somn datorat unei condiii medicale generale, de tip parasomnie (vezi pag. 651). Somnambulismul poate fi indus de uzul sau de abstinena de substane sau de medicamente (de ex., alcool, benzodia zepine, opiacee, cocain, nicotin, antipsihotice, antidepresive triciclice, cloral hidrat). n astfel de cazuri, trebuie pus diagnosticul de tulburare de somn indus de o substan, de tip parasomnie (vezi pag. 655). Fuga disociativ prezint similariti superficiale cu somnambulismul. Fuga este rar la copii, ncepe de regul cnd individul este vigil, dureaz ore sau zile i nu este caracterizat prin perturbri de contiin. Somnambulismul trebuie difereniat, de asemenea, de simulare sau de alt compo rtament voluntar care survine n cursul vigilitii, dei n unele cazuri o astfel de distincie poate fi dificil Elementele care sugereaz somnambulismul includ un istoric pozitiv n copilrie, un comportament stereotip sau de complezitare redus n curs ul episoadelor de somnambulism, absena beneficiului secundar al individului din comportamentul su nocturn i prezena datelor polisomnografice tipice, cum ar fi deteptrile repetate din somnul NREM. n plus, poate fi dificil pentru individ s falsifice n mod convingtor aspectul sau comportamentul din somnambulism, sub observaie direct sau cnd este nregistrat video n laboratorul de somn..
644
Tulburrile de Somn
645
Tulburrile de Somn n legtur cu Alt Tulburare Mental 307.42 Insomnia n legtur cu Alt Tulburare Mental 307.44 Hipersomnia n legtur cu Alt Tulburare Mental
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al insomniei n legtur cu alt tulburare mental si al hipersomniei n legtur cu alt tulburare mental l constituie prezena fie a insomniei, fie a hipersomniei, care este considerat a fi n legtur temporal i cauzal cu alt tulburare mental. Insomnia sau hipersomnia, care este consecina fiziologic direct a unei substane, nu este inclus aici. Astfel de prezentri trebuie s fie diagnosticate ca tulburare de somn indus de o substan (vezi pag. 655). Insomnia n legtur cu alt tulburare mental este caracterizat printr -o acuz de dificultate n a adormi, deteptri frecvente din somn n cursul nopii sau un sentiment marcat de somn nereconfortant, care dureaz de cel puin o lun si este asociat cu fatigabilitate diurn sau deteriorarea funcionrii diurne (criteriul A). Hipersomnia n legtur cu alt tulburare mental este caracterizat printr -o acuz, fie de somn nocturn prelungit, fie de episoade de somn diurn repetate, timp de cel puin o lun (criteriul A). Att n insomnia, ct s i -n hipersomnia n legtur cu alt tulburare mental, simptomele n relaie cu somnul cauzeaz detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare (c riteriul B). Insomnia sau hipersomnia nu este explicat mai bine de alt tulburare de somn (de ex., narcolepsia, tulburarea de somn n legtur cu respiraia ori o parasomnie), iar hipersomnia nu este explicat mai bine de o cantitate inadecvat de somn (c riteriul D). Perturbarea de somn nu trebuie s se datoreze efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament), ori ale unei condiii medicale generale (criteriul E). Perturbrile somnului sunt elemente comune altor tu lburri mentale. Un diagnostic adiional de insomnie sau hipersomnie n legtur cu alt tulburare mental este pus, numai cnd perturbarea de somn este acuza predominant si este suficient de sever pentru a justifica o atenie clinic separat (criteriul C). Indivizii cu acest tip de insomnie sau hipersomnie se centreaz de regul pe perturbarea lor de somn, mergnd pn la excluderea simptomelor caracteristice ale tulburrii mentale n care acestea apar, si a cror prezen poate deveni evident numai du p un interogatoriu specific si persistent. Nu rar, ei atribuie simptomele tulburrii lor mentale faptului c dorm ru. Multe tulburri mentale pot implica uneori insomnia sau hipersomnia ca probleme dominante. Indivizii cu tulburare depresiv major se pl ng adesea de dificultate n a adormi ori de a rmne adormii, sau de deteptare precoce dimineaa, cu incapacitatea de a relua somnul. Hipersomnia n legtur cu o tulburare afectiv este asociat cel mai adesea cu tulburarea afectiv bipolar, cel
646
Tulburrile de Somn
mai recent episod depresiv, ori cu un episod depresiv major, cu elemente atipice. Indivizii cu anxietate generalizat relateaz adesea dificultate n adormire si se pot detepta cu ruminaii anxioase, n mijlocul nopii. Unii indiv izi cu panic au atacuri de panic nocturne, care pot duce la insomnie. O insomnie important este observat adesea n timpul exacerbrilor schizofreniei si altor tulburri psihotice, dar este rar acuza predominant. Alte tulburri mentale care pot fi n legtur cu insomnia includ tulburrile de adaptare, tulburrile somatoforme si tulburrile de personalitate.
Procedee de nregistrare
Numele diagnosticului ncepe cu tipul de perturbare de somn (adic, insomnie sau hipersomnie) urmat de numele tulburrii d e pe axa I sau axa II cu care aceasta este n legtur, pe axa I (de ex., 307.42 Insomnie n legtur cu tulburarea depresiv major). Tulburarea mental specific trebuie codificat, de asemenea, dup caz, pe axa I sau pe axa II.
307.42 Insomnia n legtur cu Alt Tulburare Mental 307.44 Hipersomnia n legtur cu Alt Tulburare Mental
647
Datele polisomnografice din episoadele maniacale sunt similare cu cele constatate n episoadele depresive majore, n schizofrenie, somnul REM este redus precoce n cursul unei exacerbri acute, cu o revenire la valorile normale pe msur ce starea clinic se amelioreaz. Latenta REM poate fi redus. Timpul total de somn este adesea diminuat sever n schizofrenie, iar somnul cu unde lente este de regul redus n timpul exacerbrilor. Indivizii cu panic pot avea deteptri paroxistice la intrarea n stadiile 3 si 4 de somn (NREM); aceste deteptri sunt nsoite de tahicardie, creterea ritmului respirator i simptome cognitive si emoionale de atacuri de panic. Cele mai multe tulburri mentale p roduc patternuri nespecifice de perturbare a somnului (de ex., prelungirea latenei de somn sau deteptri frecvente). Testarea n laborator a somnolenei diurne, prin testul de laten a somnului multiplu, la indivizii cu hipersomnie n legtur cu alt t ulburare mental, prezint adesea nivele normale sau numai uoare de somnolen fiziologic n comparaie cu indivizii cu hipersomnie primar sau cu narcolepsie. Datele examinrii somatice i condiiile medicale asociate. Indivizii cu insomnie sau hipersomnie n legtur cu alt tulburare mental pot apare ca extenuai, epuizai sau livizi n timpul examinrii de rutin. Condiiile medicale generale asociate cu aceste tulburri de somn sunt aceleai cu cele asociate cu tulburarea mental subiacent.
Prevalent
Problemele de somn sunt extrem de frecvente n toate tipurile de tulburri mentale, dar nu exist estimri exacte ale procentajului de indivizi care le prezint, n primul rnd din cauza bulversrii somnului. Insomnia n legtur cu alt tulburare mental este cel mai frecvent diagnostic (35% -50%) printre indivizii care se prezint la centrele de tulburri de somn pentru evaluarea insomniei cronice. Hipersomnia n legtur cu alt tulburare mental este un diagnostic mult mai puin frecvent (mai puin de 5%) printre indivizii evaluai pentru hipersomnie la centrele de tulburri de somn.
648
Evoluie
Tulburrile de Somn
Evoluia tulburrilor de somn n legtur cu alt tulburare mental urmeaz n general pe cea a tulburrilor mentale subiacente. P erturbarea somnului poate fi unul dintre cele mai precoce simptome care apar la indivizii care dezvolt consecutiv o tulburare mental asociat. Simptomele de insomnie sau de hipersomnie fluctueaz considerabil n decursul timpului. La muli indivizi cu depresie, n special la cei tratai cu medicamente, perturbarea somnului se poate ameliora rapid, adesea mai repede dect alte simptome ale tulburrii mentale subiacente. Pe de alt parte, ali indivizi au insomnie persistent sau intermitent, chiar dup ce alte simptome ale tulburrii lor depresive majore s -au remis. Indivizii cu tulburare bipolar au adesea simptome distinctive n legtur cu somnul, n funcie de natura episodului curent, n timpul episoadelor maniacale, indivizii experienteaz hiposomnie , dei ei se plng rar de incapacitatea lor de a dormi. Pe de alt parte, aceti indivizi pot avea o detres semnificativ n legtur cu hipersomnia din cursul episoadelor depresive majore. Indivizii cu tulburri psihotice au cel mai adesea o nrutire notabil a somnului n cursul unei exacerbri acute, dar relateaz apoi o ameliorare, pe msur ce simptomele psihotice se amendeaz.
Diagnostic diferenial
Insomnia sau hipersomnia n legtur cu alt tulburare mental nu trebuie s fie diagnosticat la fiecare individ cu o tulburare mental care are, de asemenea, simptome n legtur cu somnul. Un diagnostic de insomnie sau de hipersomnie n legtur cu alt tulburare mental trebuie s fie pus numai cnd simptomele hipnice sunt severe i se afl n centr ul unei atenii clinice separate. Pentru cei mai muli indivizi cu tulburare depresiv major care relateaz dificulti de adormire sau de a rmne adormii la mijlocul nopii, nu este justificat un diagnostic separat de tulburare de somn. Dac ns, indi vidul se plnge n primul rnd de o perturbare hipnic, ori dac insomnia este disproporionat n comparaie cu celelalte simptome, atunci poate fi justificat un diagnostic adiional de insomnie n legtur cu alt tulburare mental. Distingerea insomniei primare ori a hipersomniei primare de insomnia sau hipersomnia n legtur cu alt tulburare mental poate fi extrem de dificil la indivizii care se prezint, att cu simptome clinice semnificative de perturbare de somn, ct si cu alte simptome ale unei tulburri mentale. Diagnosticul de insomnie sau de hipersomnie n legtur cu alt tulburare mental se bazeaz pe trei judeci. Prima, insomnia sau hipersomnia trebuie considerate ca atribuibile tulburrii mentale (de ex., insomnia sau hipersomnia survin exclusiv n cursul tulburrii mentale). A doua, insomnia sau hipersomnia trebuie s fie acuza principal si trebuie s fie suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat. A treia, prezentarea simptomelor trebuie s satisfac integral cr iteriile pentru alt tulburare mental. Un diagnostic de insomnie primar sau de hipersomnie primar este adecvat cnd (aa cum este adesea cazul) insomnia sau hipersomnia este acompaniat de simptome (de ex., de anxietate sau de dispoziie depresiv) care nu satisfac criteriile pentru o tulburare mental specific. Un diagnostic de insomnie primar este, de asemenea, adecvat pentru indivizii cu insomnie cronic, si care dezvolt mai trziu o tulburare afectiv sau anxioas. Dac simptomele de insomnie sau de hipersomnie persist mult timp dup ce celelalte simptome ale
307.42 Insomnia n legtur cu Alt Tulburare Mental 307.44 Hipersomnia n legtur cu Alt Tulburare Mental
649
tulburrii mentale n legtur cu care apar s -au remis complet, diagnosticul trebuie s fie schimbat din insomnie sau hipersomnie n legtur cu alt tulburare mental n cel de insomnie sau hipersomnie primar. Insomnia sau hipersomnia n legtur cu alt tulburare mental nu este diagnosticat dac tabloul clinic este explica t mai bine de alt tulburare de somn (de ex., narcolepsia, tulburarea de somn n legtur cu respiraia ori o parasomnie). Insomnia sau hipersomnia n legtur cu alt tulburare mental trebuie s fie distins de o tulburare de somn datorat unei condiii medicale generale. Diagnosticul este cel de tulburare de somn datorat unei condiii medicale generale, cnd perturbarea de somn este considerat a fi consecina fiziologic direct a unei condiii medicale specifice (de ex., feocromocitom, hipertiroidism) . Aceast precizare se bazeaz pe istoric, datele de laborator si examenul somatic (vezi pag. 651 pentru o discuie suplimentar). O tulburare de somn indus de o substan se distinge de insomnia sau hipersomnia n legtur cu alt tulburare mental prin faptul c o substan (de ex., un drog de abuz, un medicament) este considerat a fi etiologic n relaie cu perturbarea de somn (vezi pag. 655 pentru o discuie suplimentar). De exemplu, insomnia care survine numai n contextul unui consum excesiv de cafea trebuie s fie diagnosticat ca tulburare de somn indus de cafeina, de tip insomnie. Tulburarea de somn n legtur cu alt tulburare mental trebuie s fie difereniat de patternurile de somn normale, precum si de alte tulburri de somn. Dei acuzele de insomnie sau hipersomnie ocazional sunt frecvente n populaia general, ele nu sunt acompaniate de regul de alte semne si simptome ale unei tulburri mentale. Tulburrile de somn tranzitorii sunt reacii comune la evenimente de via stresante si n general nu justific un diagnostic. Un diagnostic separat de insomnie sau de hipersomnie n legtur cu o tulburare de adaptare trebuie s fie luat n consideraie numai cnd perturbarea de somn este extrem de sever si de prelungit.
650
Tulburrile de Somn
Criteriile de diagnostic pentru 307.44 Insomnia n legtur cu... (Se indic tulburarea de pe axa l sau II)
A. Acuza predominant o constituie dificultatea n iniierea sau meninerea somnului, sau un somn nereconfortant pentru cel puin o lun, i care este asociat cu fatigabiliate diurn sau deteriorarea activitii diurne. B. Perturbarea de somn (sau consecinele sale din timpul zilei) cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare. C. Insomnia este considerat a fi n legtur cu alt tulburare de pe axa l sau axa II (de ex., tulburarea depresiv major, anxietatea generalizat, tulbu rarea de adaptare cu anxietate), dar este suficient de sever pentru a justifica o atenie clinic separat. D. Perturbarea nu este explicat mai bine de alt tulburare de somn (de ex., narcolepsia, tulburarea de somn n legtur cu respiraia, o parasomnie). E. Perturbarea nu este datorat efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiii medicale generale.
Criteriile de diagnostic pentru 307.44 Hipersomnia n legtur cu ... (Se indic tulburarea de pe axa l sau axa II)
A. Acuza predominant o constituie somnolena excesiv timp de cel puin o lun dup cum este evideniat, fie prin episoade de somn prelungite, ori prin episoade de somn diurne care survin aproape zilnic. 8. Somnolena excesiv cauzeaz detre s sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare. C. Hipersomnia este considerat a fi n legtur cu alt tulburare de pe axa l sau axa II (de ex., tulburarea depresiv majora, tulburare a distimic), dar este suficient de sever pentru a justifica o atenie clinic separat. D. Perturbarea nu este explicat mai bine de alt tulburare de somn (de ex., narcolepsia, tulburarea de somn n legtur cu respiraia, o parasomnie) sau de o cantitate inadecvat de somn. E. Perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) sau ale unei condiii medicale generale.
651
Alte Tulburri de Somn 780.xx Tulburarea de Somn datorat unei Condiii Medicale Generale
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii de somn datorate unei condiii medicale generale l constituie o perturbare notabil de somn care este suficient de sever pentru a justifica o atenie clinic separat (criteriul A), si este datorat unei condiii medicale generale. Simptomele pot include insomnia, hipersomnia, o parasomnie ori o combinaie oarecare a acestora. Din istoric, examenul somatic ori datele de laborator, trebuie s rezulte faptul c perturbarea de somn este consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale (criteriul B). Perturbarea nu este explicat mai bine de alt tulburare mental, cum ar fi o tulburare de adaptare, n care stresorul este o condiie medic al sever (criteriul C). Diagnosticul nu este pus dac perturbarea de somn survine numai n cursul unui delirium (criteriul D). Prin convenie, perturbrile de somn datorate unei tulburri de somn n legtur cu respiraia (de ex., apneea de somn) ori nar colepsiei nu sunt incluse n aceast categorie (criteriul E). Simptomele tulburrii de somn trebuie s cauzeze detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii de funcionare importante (criteriul F). n a preciza dac perturbarea de somn se datoreaz unei condiii medicale generale, clinicianul trebuie s stabileasc mai nti prezena unei condiii medicale generale. Apoi, clinicianul trebuie s stabileasc faptul c perturbarea de somn este etiologic n relaie cu condiia medical general printr -un mecanism fiziologic. O evaluare atent si cuprinztoare a numeroi factori este necesar pentru a face aceast judecat. Dei nu exist criterii infailibile pentru a preciza dac relaia dintre perturbarea de so mn si condiia medical general este etiologic, cteva considerente ofer o oarecare ghidare n acest domeniu. Un prim considerent l constituie prezena unei asocieri temporale ntre debutul, exacerbarea sau remisiunea condiiei medicale generale i cea a perturbrii de somn. Un al doilea considerent l constituie prezena de elemente care sunt atipice pentru tulburrile de somn primare (de ex., etatea la debut sau evoluia atipic, ori absenta unui istoric familial). Datele din literatur care sugereaz c poate exista o asociere direct ntre condiia medical general n chestiune si dezvoltarea perturbrii de somn, pot oferi un context util n aprecierea unei anumite situaii, n afar de aceasta, clinicianul trebuie, de asemenea, s stabileasc dac perturbarea nu este explicat mai bine de o tulburare primar de somn, de o tulburare de somn indus de o substan ori de alte tulburri mentale primare (de ex., tulburrile de adaptare). Aceast precizare este explicat mai n detaliu n seciunea Tulbu rrile mentale datorate unei condiii medicale generale" (vezi pag. 181).
Subtipuri
Subtipurile menionate mai jos pot fi utilizate pentru a indica anume care dintre urmtoarele prezentri de simptome predomin. Tabloul clinic al tulburrilor de
652
Tulburrile de Somn
somn specifice datorate unei condiii medicale generale poate semna cu cel al tulburrii de somn primare analoge, ns, nu trebuie s fie satisfcute integral criteriile de diagnostic pentru tulburarea de somn primar analog pentru a sta bili un diagnostic de tulburare de somn datorat unei condiii medicale generale. De tip insomnie. Acest subtip se refer la o acuz de somn caracterizat n primul rnd prin dificulti n a adormi, dificulti n meninerea somnului ori un sentiment de somn nereconfortant. De tip hipersomnie. Acest subtip este utilizat cnd acuza predominant este una de somn nocturn excesiv de lung sau de somnolen excesiv n timpul orelor de vigilitate. De tip parasomnie. Acest subtip se refer la o perturbare de somn caracterizat n primul rnd prin evenimente care survin n asociaie cu somnul sau cu tranziiile somnului. De tip mixt. Acest subtip trebuie s fie utilizat pentru a desemna o problem de somn datorat unei condiii medicale generale caracterizate prin simptome hipnice multiple, dar nici un simptom nu predomin clar.
Procedee de nregistrare
n nregistrarea diagnosticului unei tulburri de somn datorate unei condiii medicale generale, clinicianul trebuie s noteze, att fenomenologia specific a perturbrii, inclusiv subtipul corespunztor, ct si condiia medical general considerat a fi cauznd perturbarea, pe axa I (de ex., 780.52 Tulburare de somn datorat tireotoxicozei, de tip insomnie). Codul ICD -9-CM pentru condiia medical general trebuie, de asemenea, notat pe axa III (de ex., 242.9 tireotoxicoz). (Vezi anexa G pentru lista codurilor diagnostice ICD -9-CM selectate pentru condiiile medicale generale).
653
endocrine (de ex., hiper- sau hipotiroidismul, hipo - sau hiperadrenocorticismul), infecii urinare si bacteriene (de ex., hipersomnia n legtur cu encefalita viral) tuea n legtur cu o maladie pulmonar, alta dect condiiile respiratorii n legtur cu somnul (de ex., bronita cronic) si durerea din maladiile muscu loscheletale (de ex., artrita reumatoida, fibromialgia). Condiia medical general n care hipersomnia poate fi prezent ca element de nucleu al maladiei include distrofia miotonic si sindromul Prader -Willi.
Diagnostic diferenial
Tulburrile de somn sunt extrem de comune n contextul unui delirium; ca atare, un diagnostic separat de tulburare de somn datorat unei condiii medicale generale nu este pus, dac perturbarea survine exclusiv n cursul unui delirium. Din contra, un diagnostic de tulburare de somn datorat unei condiii medicale generale poate fi pus pe lng un diagnostic de demen, dac perturbarea de somn este consecina etiologic direct a procesului patologic cauznd demena, iar tulburarea de somn este o parte proeminent a tabloului cl inic. Tulburarea de somn datorat unei condiii medicale generale trebuie s fie difereniat de perturbrile presupuse din patternurile de somn, tulburrile de somn primare, tulburrile de somn n legtur cu alt tulburare mental i tulburrile de somn induse de o substan. Muli indivizi experienteaz o perturbare de somn n cursul unei condiii medicale generale sau neurologice, n majoritatea cazurilor, astfel de acuze nu merit un diagnostic adiional de tulburare de somn. Diagnosticul de tulburare de somn datorat unei condiii medicale generale trebuie s fie rezervat mai curnd cazurilor n care perturbarea de somn este un element clinic remarcabil, sunt prezente simptome atipice ori individul este suficient de detresat de ctre simptomele hipnice sau de deteriorarea asociat, c este necesar un tratament specific pentru aceast perturbare. Tulburrile de somn datorate unei condiii medicale generale sunt caracterizate prin simptome similare celor din tulburrile primare de somn. Diagnosticul diferenial se bazeaz nu pe simptome specifice ci, mai curnd, pe prezena sau absena unei condiii medicale considerate a fi etiologic n legtur cu acuza hipnic. n cazurile de narcolepsie i de tulburare de somn n legtur cu respiraia, etiologia subia cent a perturbrii somnului se presupune a fi o condiie medical general, ns, n aceste dou exemple tipice, condiia medical nu exist independent de simptomele hipnice. Pentru acest motiv, cele dou tulburri sunt incluse n seciunea tulburrilor de somn primare". Diferenierea unei tulburri de somn datorate unei condiii medicale generale de o tulburare de somn indus de o substan poate fi foarte dificil, n multe cazuri, indivizii cu o condiie medical semnificativ iau adesea medicamente p entru condiia respectiv; aceste medicamente, n schimb, pot cauza simptome n legtur cu somnul. De exemplu, un individ poate prezenta o ntrerupere a somnului n legtur cu astmul, ns, individul respectiv poate fi tratat si cu preparate de teofilin care, n unele cazuri, pot produce ele nsele o perturbare a somnului. Diferenierea unei tulburri de somn datorate unei condiii medicale generale de o tulburare de somn indus de o substan se bazeaz adesea pe cronologie, rspunsul la tratament sau ntreruperea medicaiei si evoluia longitudinal, n unele cazuri, pot fi adecvate diagnostice concomitente de tulburare de somn datorat unei condiii medicale generale si de tulburare de somn indus de o
654
Tulburrile de Somn
substan, n cazurile n care un drog de abuz este suspectat a fi cauza tulburrii de somn, un screening al drogului n snge sau n urin poate ajuta la diferenierea acestei probleme de o tulburare de somn datorat unei condiii medicale generale. Dac clinicianul nu poate pr eciza dac perturbarea de somn este primar, este n legtur cu alt tulburare mental, se datoreaz unei condiii medicale generale sau este indus de o substan, diagnosticul corespunztor este cel de dissomnie sau parasomnie fr alt specificaie.
Criteriile de diagnostic pentru 780.xx Tulburarea de Somn datorat ... (Se indic condiia medical genera l)
A. O perturbare notabil de somn care este suficient de sever pentru a justifica o atenie clinic separat. B. Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator exist probe c perturba rea de somn este consecina fiziologic direct a unei condi ii medicale generale. C. Perturbarea nu este explicat mai bine de alt tulburare mental (de ex., o tulburare de adaptare, n care stresorul este o maladie medical sever). D. Perturbarea nu survine exclusiv n cursul unui delirium. E. Perturbarea nu satisface criteriile pentru tulburarea de somn n legtur cu respiraia sau narcolepsie. F. Perturbarea cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare. De specificat tipul: .52 de tip insomnie: dac perturbarea de somn predominant este insomnia; .54 de tip hipersoninie: dac perturbarea de somn predominant este hipersomnia; .59 de tip parasomnie: dac perturbarea de somn predominant este o parasomnie; .59 de tip mixt: dac este prezent mai mult dect o singur tulburare de somn, dar nu predomin nici una. Not de codificare: A se include numele condiiei medicale generale pe axa l, de ex., 780.52 Tulburare de somn datorat tulburrii pulmonare obstructive cronice, de tip insomnie; de asemenea, condiia medical general se codific pe axa III (vezi anexa G pentru coduri).
655
Subtipuri si specificani
Subtipurile citate mai jos pot fi utilizate pentru a indica pe cea care predomin dintre urmtoarele prezentri de simptome. Prezentarea clinic a tulburrii de somn specifice induse de o substan poate semna cu cea a tulburrii primare de somn analoge, ns, criteriile complete pentru tulburarea de somn primar analog nu trebuie s fie satisfcute, pentru a stabili un diagnostic de tulb urare de somn indus de o substan.
656
Tulburrile de Somn
De tip insomnie. Acest subtip se refer la o acuz de somn caracterizat n primul rnd prin dificultate n adormire, dificultate n a rmne adormit sau sentimentul de somn nereconfortant. De tip hipersomnie. Acest subtip este utilizat cnd acuza predominant este una de somn nocturn excesiv de lung sau de somnolen excesiv n timpul orelor de vigilitate. De tip parasomnie. Acest subtip se refer la o perturbare de somn caracterizat n primul rnd prin evenimente comportamentale anormale, care survin n asociere cu somnul sau cu tranziiile somn -vigilitate. De tip mixt. Acest subtip trebuie s fie utilizat pentru a desemna o problem de somn indus de o substan, caracterizat prin multiple tipuri de simptome hipnice, dar n care nu predomin n mod clar nici un simptom. Contextul apariiei simptomelor de somn poate fi indicat prin utilizarea unuia din urmtorii specificani: Cu debut n cursul intoxicaiei. Acest specificant trebuie sa fie utilizat dac sunt satisfcute criteriile pentru intoxicaia cu o substan, iar simptomele apar n cursul sindromului de intoxicaie. Cu debut n cursul abstinenei. Acest specificant trebuie s fie utilizat dac sunt satisfcute criterile pentru sindromu l de abstinen de o substan, iar simptomele apar n cursul sau la scurt timp dup un sindrom de abstinen.
Procedee de nregistrare
Numele tulburrii de somn induse de o substan ncepe cu cel al substanei specifice (de ex., alcool, metilfenidat, tir oxin) care este presupus a fi cauza perturbrii de somn. Codul diagnostic este selectat din lista claselor de substane prevzute n setul de criterii pentru tulburarea de somn indus de o substan. Pentru substanele care nu intr n nici una dintre cl ase (de ex., tiroxin), trebuie utilizat codul pentru alt substan", n afar de aceasta, pentru medicamentele prescrise n doze terapeutice, medicamentul specific poate fi indicat prin menionarea codului E corespunztor (vezi anexa G). Numele tulburr ii (de ex., tulburare de somn indus de cafeina) este urmat de subtipul care indic simptomul predominant si de specificantul care indic contextul n care au aprut simptomele (de ex., 292.89 Tulburare de somn indus de cafeina, de tip insomnie, cu debut n cursul intoxicaiei). Cnd se consider c mai mult dect o singur substan joac un rol semnificativ n apariia tulburrii de somn, trebuie s fie menionat fiecare n mod separat (de ex., 292.89 Tulburare de somn indus de cocain, de tip insomnie, cu debut n cursul intoxicaiei; 291.8 Tulburare de somn indus de alcool, de tip insomnie, cu debut n cursul abstinenei). Dac o substan este considerat a fi factorul etiologic, dar substana specific sau clasa de substan este necunoscut, poate fi utilizat categoria 292.89 Tulburare de somn indus de o substan necunoscut.
Substane specifice
Tulburarea de somn indus de o substan apare cel mai frecvent n cursul intoxicaiei cu urmtoarele clase de substane: alcool, amfetamina si substa ne afine, cafeina, cocain opiacee, si sedative, hipnotice si anxiolitice. Perturbrile de
657
somn sunt ntlnite mai puin frecvent n uzul de alte tipuri de substane. Tulburarea de somn indus de alt substa n poate surveni, de asemenea, n asociaie cu abstinena de urmtoarele clase de substane: alcool, amfetamina si substane afine, cocain, opiacee si sedative, hipnotice si anxiolitice. Fiecare din tulburrile de somn induse de o substan produce patte rnuri de somn EEG care sunt asociate cu tulburarea, dar nu pot fi considerate ca diagnostice pentru aceasta. Profilul de somn EEG pentru fiecare substan este apoi n relaie cu stadiul de uz, adic, dac este vorba de intoxicaie, de uz cronic ori de abs tinen urmnd ntreruperii uzului substanei. Alcoolul. Tulburarea de somn indus de alcool apare de regul ca insomnie, n cursul intoxicaiei acute, alcoolul produce de regul un efect sedativ imediat, cu somnolen crescut si reducere a vigilitii pe ntru 3-4 ore. Aceasta este nsoit de o cretere n stadiile 3 si 4 de somn fr micri oculare rapide (NREM) i de o reducere a somnului cu micri oculare rapide (REM), n timpul studiilor asupra somnului EEG. Dup aceste efecte iniiale, individul are vigilitate crescut, somn nelinitit i, adesea, vise vii i ncrcate anxios pentru restul perioadei de somn. Studiile asupra somnului EEG au artat c n a doua jumtate a somnului dup ingestia de alcool, stadiile 3 i 4 de somn sunt reduse, vigilitate a este crescut, iar somnul REM este, de asemenea, crescut. Alcoolul poate agrava tulburarea de somn n legtur cu respiraia prin creterea numrului de evenimente de apnee obstructiv. Prin continuarea uzului habitual, alcoolul continu s prezinte un e fect sedativ pasager pentru cteva ore, urmat de ntreruperea continuitii somnului pentru mai multe ore. n timpul abstinenei alcoolice, somnul este perturbat flagrant. Individul are de regul o continuitate a somnului ntrerupt sever, acompaniat de o cretere a cantitii i intensitii somnului REM. Acesta este acompaniat adesea de o cretere a viselor vii i, n cel mai extrem exemplu, constituie o parte a deliriumului prin abstinen alcoolic. Dup abstinena acut, indivizii care au uzat cronic de alcool pot continua s se plng de somn superficial, fragmentat, timp de sptmni sau ani. Studiile EEG asupra somnului confirm un deficit n somnul cu unde lente i o perturbare consistent n continuitatea somnului n aceste cazuri. Amfetaminele i stimulantele afine. Tulburarea de somn indus de amfetamina se caracterizeaz prin insomnie n timpul intoxicaiei i prin hipersomnie n timpul abstinenei, n cursul perioadei de intoxicaie acut, amfetamina reduce cantitatea total de somn, creste lat ena somnului i perturbrile continuitii somnului, creste micrile corpului i descrete somnul REM. Somnul cu unde lente tinde s fie redus, n timpul abstinenei din uzul cronic de amfetamina, indivizii experienteaz de regul hipersomnie, att cu pr elungirea duratei somnului nocturn, ct i cu somnolen excesiv n timpul zilei. Somnul REM i somnul cu unde lente pot reveni la valori deasupra liniei de baz. Testele de laten de somn multiplu (TMLS) pot arta, de asemenea, o cretere a somnolenei diurne n timpul fazei de abstinen. Cafeina. Tulburarea de somn indus de cafeina produce de regul insomnie, dei unii indivizi se pot plnge de hipersomnie si de somnolen diurn n legtur cu substana (vezi pag. 764). Cafeina exercit un efect depe ndent de doz, creterea dozelor cauznd o cretere a vigilitii i o reducere a continuitii somnului.
658
Tulburrile de Somn
Polisomnografia poate indica o laten de somn prelungit, o vigilitate crescut si o reducere a somnului cu unde lente. Nu au fost descrise efecte notabile asupra somnului REM. Abstinena brusc de la uzul cronic de cafeina poate produce hipersomnie. Unii indivizi pot, de asemenea, experiena hipersomnie ntre dozele zilnice de cafeina, pe msur ce diminua efectul stimula nt imediat. Cocaina. Ca si alte stimulante, cocaina produce de regul insomnie n cursul intoxicaiilor acute si hipersomnie n cursul abstinenei, n cursul intoxicaiei acute, cantitatea total de somn poate fi redus drastic, cu numai cteva accese scur te de somn foarte fragmentat. Invers, abstinena dup un exces de cocain se asociaz adesea cu o durat de somn extrem de prelungit. Opiaceele. n cursul unui uz acut de scurt durat, opiaceele produc de regul o cretere a somnolenei si o cretere a p rofunzimii subiective a somnului. Somnul REM este redus de regul prin administrarea acut de opiacee, cu puin modificare general n vigilitate sau timpul total de somn. Odat cu continuarea administrrii, cei mai muli indivizi devin tolerani la efect ele sedative ale opiaceelor si pot ncepe s se plng de insomnie. Aceasta se reflect prin creterea vigilitii si reducerea timpului de somn, n studiile polisomnografice. Abstinena de opiacee se nsoete de regul de acuze de hipersomnie, dei puin e studii obiective au documentat aceast constatare. Sedativele, hipnoticele si anxioliticele. Drogurile din aceast clas (de ex., barbituricele, benzodiazepinele, meprobamatul, glutetimida si metiprilonul) au efecte similare, dar nu identice asupra somnu lui. Diferenele n durata de aciune i semivia pot afecta acuzele referitoare la somn si msurrile obiective ale somnului, n general, barbituricele si vechile droguri nonbarbiturice si nondiazepinice produc mai constant toleran, dependen i absti nen sever, dar aceste fenomene pot fi notate la fel de bine i la benzodiazepine. n intoxicaia acut, drogurile sedativ -hipnotice produc creterea previzibil a somnului si reducerea n vigilitate. Studiile polisomnografice confirm aceste efecte subiective n cursul administrrii acute, precum i o reducere n somnul REM i o cretere n activitate a fusurilor de somn. Uzul cronic (n special de barbiturice si droguri mai vechi, nonbarbiturice i nonbenzodiazepinice) poate cauza toleran cu revenirea insomniei. Dac individul crete apoi doza, poate apare hipersomnie diurn. Drogurile sedativ -hipnotice pot agrava tulburarea de somn n legtur cu respiraia prin creterea frecvenei i severitii evenimentelor de apnee obstructiv de somn. ntreruperea brusc a uzului cronic de sedativ -hipnotice poate duce la insomnie de abstinen. Pe lng reducerea duratei somnului, abstinena poate produce creterea anxietii, tremurturi i ataxie. Barbituricele si drogurile nonbarbiturice i nonbenzodiazepinice mai vechi sunt asociate, de asemenea, cu o inciden crescut a crizelor epileptice de abstinen, care sunt mult mai puin frecvent observate la benzodiazepine. De regul, drogurile sedativ -hipnotice cu durat scurt de aciune este foarte posibil s pro duc acuze de insomnie de abstinen, pe cnd cele cu durata mai lung de aciune sunt, cel mai adesea, asociate cu hipersomnie diurn n timpul uzului activ. Cu toate acestea ns, orice drog sedativ hipnotic poate eventual cauza, fie sedare diurn, fie insomnie de abstinen. Abstinena de ageni sedativ -hipnotici poate fi confirmat prin studii
659
polisomnografice care indic reducerea duratei somnului, fragmentarea crescut a somnului si revenirea" somnului REM. Alte substane. i alte substane pot produce perturbri de somn. Exemplele comune includ medicamentele care afecteaz sistemele nervos central i vegetativ (incluznd agonitii i antagonitii adrenergici, agonitii i antagonitii dopaminei, agonitii i antagonitii colinergici, agonitii i antagonitii serotoninergici, antihistaminicele i corticosteroizii). Clinic, astfel de medicamente sunt prescrise pentru controlul hipertensiunii i aritmiilor cardiace, maladiei pulmonare obstruc tive cronice, problemelor de motilitate gastrointestinal sau proceselor inflamatorii.
Diagnostic diferenial
Perturbrile de somn sunt ntlnite frecvent n contextul intoxicaiei cu o substan sau al abstinenei de o substan. Un diagnostic de tulburare de somn indus de o substan trebuie s fie pus n locul unui diagnostic de intoxicaie cu o substan ori de abstinen de o substan, numai cnd perturbarea de somn este considerat a fi n exces fa de cea asociat de regul cu sindromul de intoxicaie sau de abstinen, sau cnd perturbarea este suficient de sever pentru a justifica o atenie clinic separat. De exemplu, insomnia este un fenomen caracteristic al abstinenei de sedative, hipnotice sau anxiolitice. Tulburarea de somn indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice trebuie s fie diagnosticat n locul abstinenei de sedative, hipnotice sau anxiolitice, numai dac insomnia este mai sever dect cea ntlnit de regul n abstinena de sedative, hipnotice sau anxiolitice, i necesit o atenie si un tratament special. Dac perturbarea de somn indus de o substan survine exclusiv n cursul unui delirium, perturbarea de somn este considerat a fi un element asociat al deliriumului i nu este diagnosticat separat, n tablourile clinice induse de o substan care conin o mixtur de diferite tipuri de simptome (de ex., de somn, afective i anxioase), tipul specific de tulburare indus de substana de diagnosticat depinde de care tip de simptome predomin n tabloul clinic. O tulburare de somn indus de o substan se distinge de o tulburare de somn primar si de insomnia sau hipersomnia n legtur cu alt tulburare mental prin faptul c o substan este considerat a fi etiologic n legtur cu simptomele (vezi pag. 655). O tulburare de somn indus de o substan datorat unui tratament prescris pentru o tulburare mentala ori pentru o condiie medical general trebuie s -i aib debutul n timpul ct persoana primete medicamentul (ori n cursul abstinenei, dac exist un sindrom de abstinen asocia t cu medicamentul). Odat ce tratamentul este ntrerupt, perturbarea de somn se va remite n decurs de cteva sptmni (n funcie de semiviaa substanei i prezena unui sindrom de abstinen). Aa cum s -a discutat mai sus, unele forme de probleme de so mn pot persista ns la intensitate descrescnd timp de luni dup abstinena de sedative, hipnotice sau anxiolitice. Cu aceste excepii, dac simptomele persist peste 4 sptmni, vor trebui luate n consideraie alte cauze pentru perturbarea de somn. Nu rar, indivizii cu o tulburare de somn primar fac uz de medicamente sau de droguri de abuz pentru a-i uura simptomele. Dac clinicianul consider c substana joac un rol important n exacerbarea perturbrii de somn, poate fi justificat un diagnostic a diional de tulburare de somn indusa de o substan. O tulburare de somn indus de o substan i tulburarea de somn datorat unei condiii medicale generale pot fi, de asemenea, dificil de distins. Ambele pot
660
Tulburrile de Somn
produce simptome similare de insomnie, hipersomnie sau (mai rar) de parasomnie. n afar de aceasta, muli indivizi cu condiii medicale generale care cauzeaz o tulburare de somn sunt tratai cu medicamente care pot cauza tulburri de somn. Cronologia simptomelor este cel m ai important factor n distingerea ntre aceste dou cauze de perturbare de somn. De exemplu, o perturbare de somn care precede clar utilizarea oricrui medicament pentru tratamentul unei condiii medicale generale va sugera un diagnostic de tulburare de s omn datorat unei condiii medicale generale. Invers, simptomele de somn care apar numai dup instituirea tratamentului cu un anumit medicament sau substan vor sugera o tulburare de somn indus de o substan, n mod similar, o perturbare de somn care ap are n timpul tratamentului unei condiii medicale, dar care se amelioreaz dup ntreruperea medicamentului, sugereaz un diagnostic de tulburare de somn indus de o substan. Dac clinicianul consider c perturbarea se datoreaz, att unei condiii medicale generale ct si unei substane, sunt puse ambele diagnostice (adic, tulburare de somn datorat unei condiii medicale generale si tulburare de somn indus de o substan). Cnd exist insuficiente probe pentru a preciza c perturbarea de somn este d atorat unei substane (inclusiv unui medicament) ori unei condiii medicale generale, sau este primar (adic, nu se datoreaz nici unei substane si nici unei condiii medicale generale) este indicat parasomnia fr alt specificaie sau dissomnia fr alt specificaie.
661
east seciune include tulburrile controlului i mpulsului care nu sunt clasificate ca parte a tabloului clinic al tulburrilor din alte seciuni ale manualului (de ex., tulburrile n legtur cu o substan, parafiliile, tulburarea de personalitate antisocial, tulburarea de conduit, schizofrenia, tul burrile afective pot avea elemente care implic probleme ale controlului impulsului). Elementul esenial al tulburrilor controlului impulsului l constituie incapacitatea de a rezista unui impuls sau tentaii de a efectua un act care este duntor persoa nei respective sau altora, n cele mai multe tulburri din aceast seciune, individul simte o senzaie crecnd de tensiune sau de excitaie nainte de a comite actul, si apoi experien teaz plcere, gratificaie - sau uurare n timpul comiterii actului. Dup act, poate exista sau nu regret, autorepros sau culp, n aceast seciune sunt incluse urmtoarele tulburri: Tulburarea exploziv intermitent, caracterizat prin episoade distincte de incapacitate de a rezista impulsiunilor agresive, ducnd la atac uri grave sau distrugeri ale proprietii. Kleptomania, caracterizat prin incapacitatea recurent de a rezista impulsului de a fura obiecte care nu sunt necesare pentru uzul personal sau valoarea monetar. Piromania, caracterizat printr -un pattern de punere a focului pentru plcere, gratificaie sau uurare a tensiunii. Jocul de ans patologic, caracterizat printr -un comportament dezadaptativ recurent si persistent de joc de ans. Tricotilomania, caracterizat prin smulgerea recurent a propriului pr, din plcere, pentru gratificaie sau uurare a tensiunii, ceea ce duce la o pierdere apreciabil a prului. Tulburarea controlului impulsului fr alt specificaie, care este inclus pentru codificarea tulburrilor controlului impulsului care nu satisfac criteriile pentru nici una dintre tulburrile specifice ale controlului impulsului descrise mai sus ori n alte seciuni ale manualului.
663
664
distrugerea intenionat a unui obiect de valoare, avarierea minor sau neintenionat nu este suficient de sever pentru a satisface acest criteriu Gradul de agresivitate exprimat n timpul unui episod este n mod flagrant disproporionat fat de orice provocare sau stresor psihosocial precipitant (criteriul B) Un diagnostic de tulburare exploziv intermitent este pus numai dup excluderea altor tulburri mentale care ar putea explica episodul de comportament agresiv (de ex , tulburarea de personalitate antisocial, tulburarea de personalitate borderlme, o tulburare psihotic, un episod maniacal, o tulburare de conduit on tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie) (criteriul C) Episoadele agresive nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex, un drog de abuz, un medicament) on ale unei condiii medicale gen erale (de ex, un traumatism cranian, maladia Alzheimer) (criteriul C) Individul poate descrie episoadele agresive ca perioade" sau atacuri", n care comportamentul exploziv este precedat de un sentiment de tensiune sau de excitaie si este urmat imediat de o senzaie de uurare Mai trziu, individul se poate simi tulburat, plin de remuscri, de regrete sau jenat de comportamentul agresiv
665
cefalorahidian al unor indivizi impulsivi i nclinai spre furie, dar relaia specific a acestor constatri cu tulburarea exploziv intermitent este neclar.
Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate. Pot
exista semne fruste" sau nespecifice la examenele neurologice (de ex., asimetrie de reflexe sau micri n oglind). Pot fi prezente dificulti de dezvoltare, indicatoare de o disfuncie cerebral (de ex., lentoare n vorbire sau coordonare redus). De asemenea, poate fi prezent un istoric de condiii neurologice (de ex., cefalei migrenoase, traumatism cranian, episoade de incontien, convulsii febrile n copilrie). Dac ns clinicianul consider c comportamentul agresiv este consecina efectelor fiziologic e directe ale unei condiii medicale generale, trebuie pus n loc, diagnosticul de tulburare mental datorat unei condiii mentale generale (de ex., modificare de personalitate datorat unui traumatism cranian, de tip agresiv; demen de tip Alzheimer, cu debut precoce, necomplicat, cu perturbare de comportament).
Prevalent
Lipsesc informaii demne de ncredere, ns tulburarea exploziv intermitent este, dup ct se pare, rar.
Evoluie
Sunt disponibile puine date despre et atea la debut a tulburrii explozive intermitente, dar se pare c debutul are loc ncepnd din ultima parte a adolescenei pn n cea de a treia decad a vieii. Modul de debut poate fi brusc i fr o perioad prodromal. Evoluia tulburrii explozive in termitente este variabil, cu tulburare avnd o evoluie cronic la unii indivizi i cu o evoluie mai curnd episodic la ali indivizi.
Pattern familial
Tulburrile afective, tulburrile uzului de o substan, tulburarea exploziv intermitent si alte tulburri ale controlului impulsului pot fi mai frecvente printre rudele de gradul I ale indivizilor cu tulburare exploziv intermitent dect n populaia general.
Diagnostic diferenial
Comportamentul agresiv poate surveni n contextul multor alte tulbur ri mentale. Diagnosticul de tulburare exploziv intermitent trebuie luat n consideraie, numai dup ce toate celelalte tulburri care sunt asociate cu impulsuri
666
sau cu comportament agr esiv au fost excluse. Dac comportamentul agresiv survine exclusiv n cursul unui delirium, diagnosticul de tulburare exploziv intermitent nu este pus. La fel, cnd comportamentul apare ca parte a unei demene, diagnosticul de tulburare intermitent nu e ste pus, diagnosticul corespunztor fiind cel de demen, cu specificantul cu perturbare de comportament". Tulburarea exploziv intermitent trebuie s fie distins de modificarea de personalitate datorat unei condiii medicale generale, de tip agresiv care este diagnosticat cnd patternul episoadelor agresive este considerat a fi datorat efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale (de ex., un individ care a suferit o vtmare cerebral ntr -un accident de automobil si prezint consecutiv o modificare de personalitate caracterizat prin explozii de agresivitate), n cazuri rare, violena episodic poate surveni la indivizii cu epilepsie, n special de natur frontal i temporal (epilepsie complex parial). Un istoric atent si o examinare neurologic detaliat sunt utile n efectuarea acestei precizri. De reinut c anomaliile nespecifice la examinarea neurologic (de ex., semnele fruste") si modificrile EEG nespecifice sunt compatibile cu diagnosticul de tulburare exploziv nte rmitent si au drept de preempiune asupra diagnosticului, numai dac ele sunt indicatoare ale unei condiii medicale generale diagnosticabile. Explozii de agresivitate pot surveni, de asemenea, n asociere cu intoxicaia cu o substan ori cu abstinena d e o substan, n special cnd sunt n legtura cu alcoolul, phencyclidina, cocaina si alte stimulante, cu barbiturice si inhalante. Clinicianul trebuie s se informeze atent asupra naturii si ntinderii uzului de substan, iar un screening al drogului n snge sau urin poate fi edificator. Tulburarea exploziv intermitent trebuie s fie distins de comportamentul agresiv sau eratic care poate apare n tulburarea opoziionismul provocator, tulburarea de conduit, tulburarea de personalitate antisocial, tulburarea de personalitate borderline, episodul maniacal si n schizofrenie. Dac comportamentul agresiv este explicat mai bine ca diagnostic sau element asociat al altei tulburri mentale, diagnosticul separat de tulburare exploziv intermitent nu este pus. Agresiunea impulsiv ns, la indivizii cu tulburare de personalitate antisocial si tulburare de personalitate borderline poate avea o relevan clinic specific, n care caz pot fi puse ambele diagnostice. De exemplu, dac un individ cu diagnosticul de tulburare de personalitate borderline prezint episoade distincte de incapacitate de a rezista impulsurilor agresive care duc la acte de agresivitate verbal sau fizic severe sau la distrugerea proprietii, poate fi justificat un diagnostic adiional de tulburare exploziv intermitent. Atacurile de furie" -' episoade brute de furie, asociate cu excitaie vegetativ (tahicardie, transpiraii, congestie facial) si sentimentul de pierdere a controluluiau fost descrise la indivizii cu tulburare depre siv major i la cei cu panic. Dac aceste atacuri survin numai n cadrul unui episod depresiv major sau al unui atac de panic, nu trebuie s fie luate n consideraie pentru diagnosticul de tulburare exploziv intermitent. Dac ns aceste atacuri sur vin i alteori dect n cursul episoadelor depresive majore sau al atacurilor de panic si satisfac criteriul tulburrii explozive intermitente pentru atacuri agresive, pot fi puse ambele diagnostice. Comportamentul agresiv poate surveni, desigur, si cnd nu este prezent nici o tulburare mental. Comportamentul intenional se distinge de tulburarea exploziv intermitent prin prezena motivaiei si beneficiului din actul agresiv, n situaii medicolegale, indivizii pot simula tulburarea exploziv intermite nt pentru a evita responsabilitatea pentru comportamentul lor.
312.32 Kleptomania
667
Furia ca reacie normal la anumite evenimente de via sau situaii ambientale trebuie, de asemenea, s fie distins de furia care poate apare ca parte a unui episod agresiv n tulburarea exploziv intermitent, survenind cu foarte puin sau fr nici un fel de provocare.
312.32 Kleptomania
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al kleptomaniei l constituie incapacitatea recurent de a rezista impulsurilor de a fura diverse lucruri, chiar dac acestea nu sun necesare pentru uzul personal ori pentru valoarea lor monetar (criteriul A). Individul experienteaz o cretere'a sentimentului subiectiv de tensiune naintea furtului (criteriul B) i simte plcere, gratificare sau uurare cnd comite furtul (criteriul C). Furtul nu este comis pentru a exprima furia i rzbunarea, nu este fcut ca rspuns la o idee delirant sau halucinaie (criteriul D), si nu este explicat mai bine de tulburarea de conduit, de un episod maniacal ori de tulburarea de personalitate antisocial (criteriul E). Obiectele sunt furate n dispreul faptului c ele sunt de regul de mic valoare pentru individ, care-si poate permite s le plteasc si pe care adesea le arunc sau se debaraseaz de ele. Ocazional, individul poate depozita obiectele furate sau le poate returna pe ascuns. Dei indivizii cu aceast tulburare evit n general s fure cnd es te probabil arestarea imediat (de ex., n vzul unui ofier de poliie), de regul ei nu -si planific dinainte furturile sau iau incomplet n consideraie eventualitatea de a fi prini. Furtul este comis fr asistena sau colaborarea altora.
668
furturile. Kleptomania poate fi asociat cu cumpratul compulsiv precum si cu tulburrile depresive (n special cu tulburarea depresiv major), tulburrile anxioase, tulburrile de comportament alimentar (n special cu bulimia), tulburrile de personalitate si cu alte tulburri de control ale impulsului. Tulburarea poate cauza dificulti legale, familiale, n carier si personale.
Prevalent
Kleptomania este o condiie rar care apare la mai puin de 5% dintre hoii din magazine identificai. Prevalenta sa n populaia general este necunoscut.
Evoluie
Etatea la debut a kleptomaniei este variabil. Tulburarea poate debuta n copilrie, adolescen, perioada adult, si n rare cazuri, n perioada adult trzie. Exist puine informaii sistematice despre evoluia kleptomaniei, dar au fost descrise trei evoluii tipice: sporadic, cu episoade scurte si lungi perioade de remisiune; episodic, cu perioade prelungite de furturi i perioade de remisiune; si cronic, cu un oarecare grad de fluctuaie. Tulburarea poate continua n ir , n dispreul numeroaselor condamnri pentru furt din magazine.
Pattern familial
Nu exist studii controlate asupra istoricului familial al kleptomaniei. Date preliminare sugereaz ns c rudele de gradul I ale indivizilor cu kleptomanie pot avea procente de tulburare obsesivo -compulsiv mai crescute dect populaia general.
Diagnostic diferenial
Kleptomania trebuie distins de actele ordinare de furt sau de furt din magazine. Furtul ordinar (dac este planificat sau impulsiv) este deliberat si motivat de utilitatea obiectului ori de valoarea sa monetar. Unii indivizi, n special adolescenii, pot fura din spirit de aventur, ca un act de rebeliune ori ca un drept de trecere. Diagnosticul nu se pune dect dac i alte caracteristici ale kleptomaniei sunt, de asemenea, prezente. Kleptomania este extrem de rar, pe cnd furtul din magazine este relativ frecvent, n simulare, indivizii pot simula simptomele kleptomaniei pentru a evita urmrirea n justiie. Tulburarea de personalitate antisocial si tulbura rea de conduit se disting de kleptomanie printr -un pattern general de comportament antisocial. Kleptomania trebuie distins de furtul intenional i necugetat 'care poate surveni n cursul unui episod maniacal, ca rspuns la idei delirante sau la halucina ii (de ex.,n schizofrenie), ori ca rezultat al unei demente.
312 33 Piromama
669
312.33 Piromania
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al piromamei l constituie prezenta a multiple episoade de punere deliberat si intenionat a focului (criteriul A) Indivizii cu aceast tulburare expenenteaz tensiune sau excitaie afectiv naintea punerii unui foc (criteriul B) Exist o fascinaie cu interes, curiozitate sau atracie pentru foc si contextele sale situationale (de ex, detalii, utilizri, consecine) (criteriul C) Indivizii cu aceast tulburare sunt adesea spectator/' regulai ai incendiilor din cartierele lor, pot declana alarme false, si e procur plcere instituiile, echipamentul si personalul asociat cu focul Ei pot pierde mult timp la departamentul local de pompieri, provoac incendii pentru a se altura departamentului de pompieri ori devin chiar pompieri Indivizii cu aceast tulburare expenenteaz plcere, gratificare sau o relaxare a tensiunii cnd provoac incendiul, sunt martori la efectele sale ori particip la nlturarea consecinelor sale (criteriul D) Incendierea nu este fcut pentru un beneficiu financiar, ca expresie a unei ideologii sociopolitice, ascunderea unei activiti criminale, spre a exprima furia sau rzbunarea, spre a -si ameliora circumstartele de via ori ca rspuns la o idee delirant sau la o halucinaie (criteriul E) Incendierea nu rezult din detenorarea judecii (de ex , ca n dement, retardarea mental sau intoxicaia cu o substan) Diagnosticul nu se pune, dac incendierea este explicat mai bine de o tulburare de conduit, un episod maniacal ori de tulburarea de personalitate antisocial (criteriul F)
670
Prevalent
Piromania este dup ct se pare rar.
Evoluie
Exist insuficiente date pentru a stabili o etate tipic de debut a piromaniei. Relaia dintre punerea focului n coplr ie si piromanie n perioada adult nu este bine stabilit. La indivizii cu piromanie, incidentele de punere a focului sunt episodice si pot creste si scade n frecven. Evoluia longitudinal este necunoscut.
Diagnostic diferenial
Este important s se e xclud alte cauze de punere a focului nainte de a stabili diagnosticul de piromanie. Punerea intenionat a focului poate fi fcit pentru profit, sabotaj sau rzbunare, pentru a ascunde o crim, pentru a face o declaraie politic (de ex., un act de tero rism sau de protest) ori pentru a atrage atenia sau recunoaterea (de ex., punerea unui foc n scopul descoperirii i prevenirii lui, ziua). Punerea focului poate apare, de asemenea, ca parte a unei experientri de dezvoltare n copilrie (de ex., jocul c u chibriturile, cu brichetele sau cu focul). Unii indivizi cu tulburri mentale utilizeaz punerea focului pentru a comunica o dorin ori o necesitate ndreptat adesea spre obinerea unei schimbri n natura sau amplasarea serviciilor. Aceast form de p unere a focului a fost denumit incendiere comunicativ" si trebuie distins cu atenie de piromanie. Un diagnostic separat de piromanie nu se pune, cnd incendierea survine ca parte a tulburrii de conduit, a unui episod maniacal ori a tulburrii de per sonalitate antisocial, ori dac ea survine ca rspuns la o idee delirant sau la o halucinaie (de ex., n schizofrenie) sau dac este datorat efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale. Diagnosticul de piromanie nu trebuie, trebui e pus, de asemenea, pus cnd incendierea rezult din deteriorarea asociat cu demena, retardarea mental ori cu intoxicaia cu o substan.
671
672
perioad de timp, urmrirea recuperr ii pierderilor pe termen lung este mai caracteristic indivizilor cu joc de ans patologic (criteriul A6). Individul poate mini pe membrii familiei, pe terapeui ori alte persoane, spre a ascunde dimensiunea implicrii .lui n jocul de ans (criteriul A 7). Cnd sursele de mprumut ale individului sunt epuizate, persoana poate recurge la comportament antisocial (de ex., la fals, fraud, furt sau delapidare) spre a obine bani (criteriul A8). Individul poate s-i fi periclitat sau pierdut o relaie ori un post important, ori o oportunitate educaional sau de carier din cauza jocului de ans (criteriul A9). Individul poate, de asemenea, s se angajeze ntr -un comportament de scpare" si recurge la familie sau la alii pentru ajutor n situaii financiar e disperate cauzate de jocul de ans (criteriul A10).
673
depresive i s joace ca o scpare. Femeile sunt subreprezentate n p rogramele de tratament pentru jocul de ans si reprezint numai 2% -4% din populaia juctorilor de ans anonimi. Aceasta se explic prin stigmatul mai mare ataat femeilor juctoare de ans.
Prevalent
Prevalenta jocului de ans patologic este influen at att de accesibilitatea jocurilor de ans si de durata accesibilitii, astfel c odat cu accesibilitatea crescnd a jocurilor de ans legalizate exist o cretere a prevalentei jocului de ans patologic. Studiile comunitare estimeaz prevalenta p e via a jocului de ans patologic merge de la 0,4% la 3,4% la aduli, dei procentele de prevalent din unele zone (de ex. Puerto Rico, Australia) au raportate ca fiind mai mari de 7%. Procente de prevalent mai mari, mergnd de la 2,8% la 8% au fost ra portate la adolesceni i studenii de colegiu. Prevalenta jocului de ans patologic poate fi crescut printre indivizii cu tulburarea uzului de o substan care solicit tratament.
Evoluie
Jocul de ans patologic ncepe de regul precoce n adolescen la brbai i mai trziu n via la femei. Dei civa indivizi sunt agai" de la primul lor pariu, pentru cei mai muli evoluia este mai insidioas. Pot exista ani de joc de ans social urmai de un debut brusc, care poate fi precipitat de o expunere mai mare la jocul de ans ori de un stresor. Patternul de joc de ans poate fi regulat sau episodic, iar evoluia tulburrii este de regul cronic, n general, exist o progresiune n frecvena jocului de ans, suma pariat i preocuparea pentru jocul de ans i obinerea de bani cu care s joace. Dorina de a juca si activitatea de joc de ans crete n general n cursul perioadelor de stres sau de depresie.
Pattern familial
Jocul de ans patologic i dependena de alcool sunt ambele mai frecvent e printre prinii indivizilor cu joc de ans patologic dect n populaia general.
Diagnostic diferenial
Jocul de ans patologic trebuie s fie distins de jocul de ans social i de jocul de ans profesionist. Jocul de ans social are loc de regul cu amicii i colegii i dureaz o perioad limitat de timp, cu pierderi acceptabile prestabilite. In jocul de ans profesionist, riscurile sunt limitate iar disciplina este central. Unii indivizi pot avea probleme asociate cu jocul lor de ans (de ex. , comportament de urmrire a recuperrii piederilor pe termen scurt i de pierdere a controlului) care nu satisface integral criteriile pentru jocul de ans patologic. Pierderea judecii i un joc de ans excesiv pot surveni n cursul unui episod maniacal. Un diagnostic adiional de joc de ans patologic trebuie pus, numai dac comportamentul de joc de ans nu este explicat mai bine de episodul maniacal (de ex., un istoric de joc de ans dezadaptativ, alteori dect n cursul unui episod maniacal). Invers, un individ cu joc de ans patologic poate prezenta, n cursul unui joc de ans compulsiv, un comportament care amintete un episod maniacal, ns, ndat ce individul se ndeprteaz de jocul de ans, aceste
674
elemente quasimaniacale dispar. Probleme cu jocul de ans pot surveni si la indivizii cu tulburare de personalitate antisocial; dac sunt satisfcute criteriile pentru ambele tulburri, pot fi diagnosticate ambele.
312.39 Trcotilomania
Elemente de diagnos tic Elementul esenial al tricotilomaniei l constituie smulgerea recurent a propriului pr, fapt care duce la o pierdere considerabil a prului (criteriul A). Locurile de smulgere a prului pot include orice regiune a corpului n care creste pr (inclusiv regiunile axilar, pubian si perianal), cele mai comune locuri fiind scalpul, sprncenele si pleoapele. Smulgerea prului poate surveni n scurte perioade dispersate n cursul zilei ori n perioade mai rare, dar mai susinute, care pot continua timp de ore. n mod frecvent, circumstanele stresante cresc comportamentul de smulgere a prului, dar o cretere de smulgere a prului poate surveni, de asemenea, n strile de relaxare si de distracie (de ex., cnd citete o
312.39 Tricotilomania
675
carte sau privete la televizor). O cretere a sentimentului de tensiune este prezent imediat nantea smulgerii prului (criteriul B). La unii, tensiunea nu precede n mod necesar actul, ci este asociat cu tentativele de a rezista dorinei. Exist gratificaie, plcere sau un sentiment de uurare cnd se smulge prul (criteriul C). Unii indivizi experienteaz o senzaie de prurit" la nivelul scalpului, care este uurat prin actul smulgerii prului. Diagnosticul nu este pus dac smulgerea prului este explicat mai bine de alt tulburare mental (de ex., ca rspuns la o idee delirant sau la o halucinaie) ori se datoreaz unei condiii medicale generale (de ex., inflamarea pielii ori alte condiii dermatologice) (criteriul D). Perturbarea trebuie s cauzeze d etres sau deteriorare semnificativ n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare (criteriul E).
676
Prevalent
Nu sunt disponibile nici un fel de date referitoare la prevalenta tncotilomamei Mai nainte se credea c tncotilomania este o condiie rar, acum ns se consider c survine mai frecvent De exemplu, o anchet recente pe studenii de colegiu constat o rat pe viat de 0,6%
Evoluie
Perioadele tranzitorii de smulgere a prului din mica copilrie pot fi considerate o habitudine" benign cu o evoluie autohmitat Ind iviza care prezint tricotilomanie cronic n perioada adult relateaz adesea debutul acesteia la nceputul adolescentei Unu indivizi au simptome continue timp de decade Pentru alii, tulburarea poate apare si dispare dintr -o dat, timp de sptmni, luni sau am Sediile smulgerii prului pot vana n decursul timpului
Diagnostic diferenial
La indivizii care neag smulgerea prului, trebuie luate n consideraie alte cauze de alopecie (de ex , alopecia areat, patternul de calvitie masculin, lupusul eritematos cronic discoid, lichenul plan pilar, foliculita decalvant, pseudopelada si alopecia mucmosa) Un diagnostic separat de tricotilomanie nu se pune, dac comportamentul este explicat mai bine de o alt tulburare mental (de ex, ca rspuns la o idee delirant sau la o halucinaie n schizofrenie) Smulgerea repetat a prului n tricotilomanie trebuie distins de compulsie, ca n tulburarea obsesivo compulsiv n tulburarea obsesivo -compulsiv, comportamentele repetitive sunt efectuate ca rspuns la o obses ie ori conform unor reguli care trebuie s fie aplicate rigid Un diagnostic adiional de tulburare de micare stereotip nu este pus, dac comportamentul repetitiv este limitat la smulgerea prului Alopecia autoprovocat din tricotilomanie trebuie distins de tulburarea factice cu semne i simptome predominant somatice n care motivaia comportamentului o constituie asumarea rolului de pacient Muli indivizi i rsucesc si se joac cu prul, n special n strile de anxietate intens, dar acest comportamen t nu desemneaz de regul pentru diagnosticul de tricotilomanie Unu indivizi se pot prezenta cu elemente de tricotilomanie, dar alterarea prului poate fi att de uoar, c practic este mdetectabil n astfel de situaii, diagnosticul trebuie luat n cons ideraie numai dac individul expenenteaz o detres important La copii, perioadele autolimitate de smulgere a prului sunt frecvente si pot fi considerate ca o habitudine" temporar Aceast form de smulgere a prului a copilriei difer de formele de t ricotilomanie ale adultului prin aceea c poate fi raportat tensiunea sau uurarea asociate cu smulgerea prului De aceea, la copii, diagnosticul trebuie s fie rezervat pentru situaiile n care comportamentul a persistat mai multe luni
312.39 Tricotilomania
677
Tulburrile de Adaptare
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al unei tulburri de adaptare l constituie rspunsul psihologic la un stresor identificabil care duce la apariia unor simptome comportamentale i emoionale semnificative clinic Aceste simptome trebuie s apar n decurs de 3 luni de la debutul stresorului (stresonlor) (criteriul A) Semnificaia clinic a reaciei este indicat fie de detresa marcat care este n exces fa de ceea ce ar fi de prevzut, dat fund natura stresorulu i, fie de detenorarea semnificativ n funcionarea social sau profesional (colar) (criteriul B) Cu alte cuvinte, o reacie la un stresor care poate fi considerat normal sau previzibil poate totui desemna pentru un diagnostic de tulburare de adaptare, dac reacia este suficient de sever pentru a cauza o deteriorare semnificativ Aceast categorie nu trebuie s fie utilizat dac perturbarea satisface criteriile pentru o alt tulburare de pe axa I (de ex, o tulburare anxioas sau afectiv specific) o ri este numai o exacerbare a unei tulburri preexistente pe axa I sau II (criteriul C) Cu toate acestea, o tulburare de adaptare poate fi diagnosticat n prezena altei tulburri de pe axa I sau II, dac aceasta din urm nu justific patternul de simptome care au aprut ca rspuns la stresor De asemenea, diagnosticul de tulburare de adaptare nu se aplic arunci cnd simptomele reprezint doliul (criteriul D) Prin definiie, o tulburare de adaptare trebuie s se rezolve n decurs de 6 luni de la terminarea stresorului (ori a consecinelor sale) (criteriul E) Simptomele pot persista ns, o perioad mai lung de timp (de ex , mai lung de 6 luni), dac apar ca rspuns la un stresor cronic (de ex , o condiie medical general mcapacitant, cronic) ori la un stresor care are consecine persistente (de ex , dificulti afective sau financiare rezultnd dmtr-un divor) Stresorul poate fi un singur eveniment (de ex , terminarea unei relaii romantice) ori pot exista stresori multipli (de ex , dificulti n aface ri si probleme maritale notabile) Stresorn pot fi recureni (de ex , asociai cu o criz sezonier n afaceri) sau continui (de ex , a locui ntr -un cartier dominat de infractori) Stresorn pot afecta un singur individ, o ntreag familie, un grup mai mare sau o comunitate (de ex , un dezastru natural) Unu streson pot acompania evenimente specifice de dezvoltare (de ex, mersul la scoal, plecarea din casa printeasc, cstoria, faptul de a deveni printe, incapacitatea de a -si atinge scopurile profesionale, pensionarea)
Subtipuri si specificanti
Tulburrile de adaptare sunt codificate conform subhpului care caracterizeaz cel mai bine simptomele predominante 309.0 Cu dispoziie depresiv Acest subtip trebuie utilizat cnd manifestrile predominante sunt simp tome precum dispoziia depresiv, plnsul sau sentimentele de disperare
679
680
Tulburrile de Adaptare 309 24 Cu anxietate Acest subtip trebuie utilizat cnd manifestrile predominante sunt simptome precum nervozitatea, preocuparea sau anxietatea ori, la copii, frica de separare de persoanele de ataament major 309.28 Cu dispoziie mixt anxioas si depresiv Acest subtip trebuie utilizat cnd manifestarea predominant este o combinaie de depresie si anxietate 309.3 Cu perturbare de conduit. Acest su btip trebuie utilizat cnd manifestarea predominant o constituie o perturbare de conduit n care exist violarea drepturilor altora ori a regulilor si normelor sociale majore corespunztoare etii (de ex, chiul, vandalism, condus neglijent, bti, neglijarea responsabilitilor legale) 309.4 Cu perturbarea mixt a emoiilor si conduitei Acest subtip trebuie utilizat cnd manifestri predominante sunt, att simptome emoionale (de ex, depresie, anxietate), ct si o perturbare de conduit (vezi subtipul pr ecedent) 309.9 Nespecificat Acest subtip trebuie utilizat pentru reaciile dezadap tative (de ex, acuze somatice, izolare social, inhibiie n activitatea profesional sau colar) la stresorn psihosociali, care nu sunt clasificabile ca subtipun specifice de tulburare de adaptare
Durata simptomelor unei tulburri de adaptare poate fi indicat prin alegerea unuia dintre urmtorii specificanti Acuta. Acest specificant poate fi utilizat pentru a indica persistena simptomelor pentru mai puin de 6 luni Cronic. Acest specificant poate fi utilizat pentru a indica persistenta simptomelor timp de 6 luni sau mai mult Prin definiie, simptomele nu pot persista mai mult de 6 luni dup terminarea stresorului sau consecinelor sale Specificantul cronic" se aplic atunci cnd durata perturbrii este mai lung de 6 luni, ca rspuns la un stresor cronic sau la un stresor care are consecine persistente
Procedee de nregistrare
Prezentarea simptomului predominant pentru o tulburare de adaptare trebuie s fie indicat prin alegerea codului si termenului diagnostic din lista de mai sus, urmat, dac se dorete, de specificantul de acut sau cronic (de ex , 309 O Tulburare de adaptare cu dispoziie depresiv, acut) ntr -o evaluare multiaxial, natura stresorului poate fi indicat prin menionarea lui pe axa IV (de ex , divor)
Tulburrile de Adaptare
681
Prevalent
Tulburrile de adaptare sunt dup ct se pare frecvente, dei ratele de prevalent variaz larg n funcie de populaia studiat si de metodele de evaluare utilizate. Prevalenta tulburrii de adaptare a fost raportat ca fiind ntre 2% si 8% n esantioanele comunitare de copii si adolesceni precum si la cei mai n etate. Tulburarea de adaptare a fost diagnosticat n pn la 12% dintre pacienii internai n spitalele gener ale care sunt trimii pentru un consult psihiatric, n 10%-30% dintre cei din serviciile de sntate mental ambulatorii, si n nu mai puin de 50% din populaia care a experientat un stresor specific (de ex., urmnd unei intervenii chirurgicale pe cord). Indivizii cu circumstane de via dezavantajoase experienteaz un procent ridicat de stresori si pot fi expui unui risc crescut pentru tulburare.
Evoluie
Prin definiie, perturbarea n tulburarea de adaptare ncepe n decurs de 3 luni de la debutul stresorului i nu dureaz mai mult de 6 luni dup ce stresorul sau consecinele sale au ncetat. Dac stresorul este un eveniment acut (de ex., a fi dat afar din serviciu), debutul tulburrii este de regul imediat (ori n decurs de cteva zile), iar durata este relativ scurt (de ex., nu mai mult de cteva luni). Dac stresorul sau consecinele sale persist, tulburarea de adaptare poate, de asemenea, persista. Persistena tulburrii de adaptare sau progresiunea sa spre alte tulburri mentale mai severe (de ex., tulburare depresiv major ) este mai posibil la copii i adolesceni dect la aduli. O parte sau ntregul risc crescut poate fi atribuit ns .prezenei condiiilor comorbide (de ex., tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie) sau posibilitii ca tulburarea de adaptare s reprezinte n realitate o manifestare prodromal subclinic a unei tulburri mentale mai severe.
Diagnostic diferenial
Tulburarea de adaptare este o categorie rezidual utilizat pentru a descrie tablourile clinice care sunt un rspuns la un stresor identificabil si care nu satisfac criteriile pentru o alt tulburare specific de pe axa I. De exemplu, dac un individ are simptome care satisfac criteriile pentru un episod depresiv major ca rspuns la un stresor, diagnosticul de tulburare de adaptare nu este aplicabil. Tulburarea de adaptare poate fi diagnosticat n plus pe lng alt tulburare mental de pe axa I,
682
Tulburrile de Adaptare
numai dac aceasta din urm nu explic simptomele particulare care apar ca reacie la stresor. De exemplu, un individ poate prezenta o tulburare de adaptare cu dispoziie depresiv dup pierderea serviciului, dar n acelai timp s aib un diagnostic de tulburare obsesivo -compulsiv. Deoarece tulburrile de personalitate sunt frecvent exa cerbate de stres, diagnosticul adiional de tulburare de adaptare de regul nu este pus. Dac ns simptomele care nu sunt caracteristice tulburrii de personalitate apar ca rspuns la un stesor (de ex., o persoan cu tulburare de personalitate paranoid p rezint dispoziie depresiv ca rspuns la pierderea serviciului), diagnosticul adiional de tulburare de adaptare poate fi indicat. Diagnosticul de tulburare de adaptare necesit prezena unui stresor identificabil, contrar tablourilor clince atipice sau subliminale care vor fi diagnosticate ca tulburare fr alt specificaie (de ex., tulburarea anxioas fr alt specificaie). Dac simptomele de tulburare de adaptare persist mai mult de 6 luni dup ce stresorul sau consecinele sale au ncetat, diagnos ticul trebuie schimbat cu cel al altei tulburri mentale, de regul din categoria fr alt specificaie. Tulburarea de adaptare, stresul posttraumatic si stresul acut necesit, toate, prezena unui stresor psihosocial. Stresul posttraumatic si stresul acu t se caracterizeaz prin prezena unui stresor extrem si a unei constelaii specifice de simptome. Din contra, tulburarea de adaptare poate fi declanat de stresori de orice severitate i poate implica o larg serie de simptome posibile. In factorii psiho logici care afecteaz condiia medical, simptomele psihologice specifice, comportamentele ori ali factori exacerbeaz o condiie medical general, complic tratamentul unei condiii medicale generale ori cresc riscul apariiei unei condiii medicale gen erale, n tulburarea de adaptare, relaia este invers (adic, simptomele psihologice apar ca rspuns la stresul de a avea sau de a fi diagnosticat cu o condiie medical general). La unii indivizi, pot fi prezente ambele condiii. Doliul este diagnostica t n general n locul tulburrii de adaptare cnd reacia este un rspuns expectabil la moartea unei fiine iubite. Diagnosticul de tulburare de adaptare poate fi indicat cnd reacia este n exces sau mai prelungit dect ar fi de ateptat. Tulburarea de adaptare trebuie s fie distins, de asemenea, de alte reacii nonpatologice la stres, care nu duc la o derres marcat, n exces fa de ceea ce este de prevzut, si care nu cauzeaz o deteriorare semnificativ n funcionarea social sau profesional. Tu lburarea de adaptare nu trebuie s fie diagnosticat cnd simptomele se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale (cum ar fi deteriorarea funcional tranzitorie care este asociat cu chimioterapia (din cursul chimioterapi ei).
Tulburrile de Adaptare
683
Tulburrile de Personalitate
ceasta seciune ncepe cu o definiie general a tulburrii de personalitate care se aplic fiecreia dintre cele 10 tulburri de personalitate specifice O tulburare de personalitate este un pattern durabil de experien intern si de comportament care deviaz considerabil de la cererile culturii individului, este pervasiv si inflexibil, are debutul n adolescent sau p recoce n perioada adult, este stabil n cursul timpului si duce la detres sau detenorare Tulburrile de personalitate incluse n aceast seciune sunt menionate mai jos Tulburarea de personalitate paranoid este un pattern de nencredere si suspiciune, inteniile altora fund interpretate ca ruvoitoare Tulburarea de personalitate schizoid este un pattern de detaare de relaiile sociale si o gam restrns de expresie emoional Tulburarea de personalitate schizotipal este un pattern de discomfort acu t n relaiile intime, de distorsiuni cognitive sau perceptuale si excentriciti de comportament Tulburarea de personalitate antisocial este un pattern de desconsiderare si de violare a drepturilor altora Tulburarea de personalitate borderlme este un pat tern de instabilitate n relaiile personale, imaginea de sine si afecte, si de impulsivitate marcat Tulburarea de personalitate histrionic este un pattern de emoionahtate excesiv si de cutare a ateniei Tulburarea de personalitate narcisistic este u n pattern de grandoare, necesitate de admiraie si lips de empahe Tulburarea de personalitate evitant este un pattern de inhibiie social, de sentimente de madecvare si de hipersensibilitate la evaluarea negativ Tulburarea de personalitate dependent e ste un pattern de comportament submisiv si de aderent n legtur cu necesitatea excesiv de a fi protejat de cineva Tulburarea de personalitate obsesivo -compulsiv este un pattern de preocupare de ordine, perfectionism si control Tulburarea de personali tate fr alt specificaie este o categorie prevzut pentru dou situaii 1) patternul de personalitate al individului satisface criteriile generale pentru o tulburare de personalitate, dar sunt prezente trsturi ale mai multor tulburri de personalitat e, ns nu sunt satisfcute criteriile pentru nici o tulburare de personalitate specific, 2) patternul de personalitate al individului satisface criteriile generale pentru o tulburare de personalitate, dar individul este considerat a avea o tulburare de p ersonalitate care nu este inclus n clasificare (de ex , tulburarea de personalitate pasiv -agresiv) Tulburrile de personalitate sunt mprite n trei grupe pe baza similitudinilor descriptive Grupa A include tulburrile de personalitate paranoid, schi zoid si schizotipal Indivizii cu aceste tulburri apar adesea ca bizari sau excentrici Grupa B include tulburrile de personalitate antisocial borderlme, histrionic bi narcisistic Indivizii cu aceste tulburri apar adesea ca teatrali, emoionali ori
685
686
Tulburrile de Personalitate
extavaganti Grupa C include tulburrile de personalitate evitant, dependent si obsesivo-compulsiv Indivizii cu aceste tulburri apar adesea ca anxiosi si fricoi Trebuie menionat c acest sistem de grupare, dei u til n unele situaii de cercetare si educaionale, are limite serioase si nu a fost pe deplin validat n afar de aceasta, indivizii prezint frecvent concomitent tulburri de personalitate din diferite grupe
Elemente de diagnostic
Trsturile de personalitate sunt patternun durabile de percepere, relahonare si gndire despre ambiant si sine nsui, care sunt manifestate ntr -o gam larg de contexte sociale si personale Numai cnd trsturile de personalitate sunt inflexibile si dezadaptative, si cauzeaz detenorare funcional sau detres subiectiv semnificativ constituie tulburri de personalitate Elementul esenial al unei tulburri de personalitate l constituie un pattern durabil de experien interna si de comportament care deviaz considerabil de la cerinele culturii individului si se manifest n cel puin dou din urmtoarele domenii cunoatere, afectivitate, funcionare mterpersonal ori control al impulsului (criteriul A) Acest pattern durabil este inflexibil si pervasiv, n raport cu o gam larg de siturii personale si sociale (criteriul B), si duce la detres sau detenorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare (cntenul C) Patternul este stabil si de lung durat, iar debutul su poate fi trasat retrospectiv cel puin pn n adolescent sau nceputul penoadei adulte (cntenul D) Patternul nu este explicat mai bine ca manifestare sau consecin a altei tulburn mentale (cntenul E) si nu se datoreaz coriscantelor fiziologice direct e ale unei substane (de ex, un drog de abuz un medicament, expuneie la un toxic) on ale unei condiii medicale generale (de ex, un traumatism cranian) (cntenul F) Pentru fiecare tulburare de personalitate inclus n aceast seciune sunt prevzute de asem enea, cnteni de diagnostic specifice Itemn din seturle de criterii ale fiecrei Malburn de personalitate specifice sunt menionai m ordinea descrescnd a importantei diagnostice msurat pnn date relevante despre eficienta diagnostic (cnd sunt disponi bile) Diagnosticul de tulburare de personalitate necesit o evaluare a patternunlor de funcionare ale individului pe termen lung, iar elementele de personalitate particulare trebuie s fie manifeste de la nceputul penoadei adulte Trsturile de personalitate care defiresc aceste tulburri trebuie, de asemenea, distinse de caracteristicile care apar ca rspuns la stresori situationah specifici sau de stri mentale tranzitorii (de ex, rulburnle afective sau anxioase, intoxicaia cu o substan) Clinicianul trebuie s evalueze stabilitatea trsturilor de personalitate n decursul timpului si n raport cu diverse situaii Dei uneori este suficient un singur interviu cu persoana pentru a pune diagnosticul, adesea este necesar mai mult dect un singur intervi u si distant ntre ele n timp Evaluarea poate fi complicat, de asemenea, de faptul c elementele caractenstice care definesc tulburarea de personalitate pot s nu fie considerate problematice de ctre individ (adic, trsturile sunt egosmtonice) Pentru a ajuta la depirea acestei dificulti, pot fi utile informaii suplimentare de la ali informatori
Procedee de nregistrare
Tulburrile de personalitate sunt codificate pe axa II Cnd patternul de comportament al unui individ satisrace criteriile pentr u mai mult dect o singur tulburare de personalitate (aa cum este adesea cazul), clinicianul trebuie s
Tulburrile de Personalitate
687
menioneze toate diagnosticele de tulburare de personalitate relevante, n ordinea importanei. Cnd o tulburare d e pe axa I nu este diagnosticul principal sau motivul consultaiei, clinicianul este ncurajat s indice care tulburare de personalitate este diagnosticul principal sau motivul consultaiei prin notarea diagnostic principal" ori motivul consultaiei" n parantez, n cele mai multe cazuri, diagnosticul principal sau motivul consultaiei este, de asemenea, centrul ateniei sau tratamentului. Tulburarea de personalitate fr alt specificaie este diagnosticul corespunztor pentru o prezentare mixt" n ca re nu sunt satisfcute criteriile pentru nici o tulburare de personalitate, singur, dar sunt prezente elemente ale mai multor tulburri de personalitate si comport o deteriorare semnificativ clinic. Trsturile de personalitate dezadaptive specifice car e nu satisfac pragul pentru o tulburare de personalitate pot fi, de asemenea, menionate pe axa II. n astfel de cazuri, nu trebuie s fie utilizat nici un cod specific; clinicianul, de ex., poate nregistra Axa II: V71.09. Nici un diagnostic pe axa II, trsturi histrionice de personalitate". Uzul anumitor mecanisme de aprare poate fi, de asemenea, indicat pe axa II. De exemplu, clinicianul poate nregistra Axa II: 301.6 Tulburare de personalitate dependent; uz frecvent de negare". Glosarul de definii i ale mecanismelor de aprare specifice si scala de funcionare defensiv apar n anexa B (pag. 810). Cnd un individ are o tulburare psihotic cronic pe axa I (de ex., schizofrenie) care a fost precedat de o tulburare de personalitate preexistent (de e x., schizoid, schizotipal sau paranoid), tulburarea de personalitate trebuie nregistrat pe axa II, urmat de premorbid" n parantez. De exemplu, axa I: 295.30 Schizofrenie de tip paranoid; axa II: 301.20 Tulburare de personalitate schizoid (premorb id).
688
Tulburrile de Personalitate
Anumite tulburri de personalitate (de ex., tulburarea de personalitate antisocial) sunt diagnosticate mai frecvent la brbai. Altele (de ex., tulburrile de personalitate borderline, histrionic si dependent) sunt diagnosticate mai frecvent la femei. Dei aceste diferene n prevalent reflect probabil diferenele reale dintre sexe sub raportul prezenei unor astfel de patternuri, clinicienii trebuie s fie ateni s nu supra- sau subdiagnosticheze anumite tulburri de personalitate la femei sau la brbai din cauza stereotipurilor sociale referitoare la rolurile si comportamentele tipice sexului.
Evoluie
Elementele unei tulburri de personalitate devin evidente de regul n cursul adolescenei sau la nceputul vieii adulte. Prin definiie, o tulbu rare de personalitate este un pattern durabil de gndire, imire si comportare relativ stabil n decursul timpului. Unele tipuri de tulburare de personalitate (n special, tulburrile de personalitate antisocial si borderline) tind a deveni mai puin evidente ori a se remite cu etatea, pe cnd pentru unele dintre celelalte tipuri, aceasta pare a fi mai puin adevrat (de ex., tulburrile de personalitate obsesivo compulsiv i schizotipal).
Diagnostic diferenial
Multe dintre criteriile specifice pentru tulburrile de personalitate descriu elemente (de ex., suspiciozitate, dependen ori insensibilitate) care sunt caracteristice, de asemenea, episoadelor de tulburri mentale de pe axa L O tulburare de personalitate trebuie diagnosticat numai cnd caracte risticile definitorii apar naintea nceputului perioadei adulte, sunt tipice pentru funcionarea pe termen lung a individului, si nu survin n mod exclusiv n timpul unui episod al unei tulburri de pe axa I. Poate fi extrem de dificil (dar nu si extrem de util) s se disting tulburrile de personalitate de cele de pe axa I (de ex., tulburarea distimic) care au un debut precoce si o evoluie cronic, relativ stabil. Unele tulburri de personalitate pot avea un spectru" de relaie cu anumite condiii de pe axa I (de ex., tulburarea de personalitate schizotipal, cu schizofrenia; tulburarea de personalitate evitant, cu fobia social), bazat pe similitudini fenomenologice sau biologice ori pe agregare familial. Pentru cele trei tulburri de personalitate care pot fi n legtur cu tulburrile psihotice (adic, paranoid, schizoid si schizotipal), exist un criteriu de excludere statund c patternul de comportament nu trebuie s fi aprut exclusiv n cursul schzofreniei, al unei tulburri afective cu el emente psihotice ori al altei tulburri psihotice. Cnd un individ are o tulburare psihotic pe axa I (de ex., schizofrenie) care a fost precedat de o tulburare de personalitate preexistent, tulburarea de personalitate trebuie, de asemenea, s fie nregi strat pe axa II, urmat de premorbid" n parantez. Clinicianul trebuie s fie atent la diagnosticarea tulburrilor de personalitate n cursul unui episod al unei tulburri afective ori al unei tulburri anxioase, pentru c aceste condiii pot avea pe se ciune transversal elemente care mimeaz trsturile de personalitate, si pot face si mai dificil de evaluat retrospectiv patternurile de funcionare pe termen lung ale individului. Cnd modificrile de personalitate apar si persist dup ce un individ a fost expus la un stres extrem, trebuie luat n consideraie diagnosticul de stres posttraumatic (vezi pag. 463).
689
Cnd o persoan are o tulburare n legtur cu o substan, este important s nu se pun diagnosticul de tulburare de personalitate numai pe baza comportamentelor care sunt consecine ale intoxicaiei sau abstinenei de o substan, ori care sunt asociate cu activiti n serviciul susinerii unei dependene (de ex., comportamentul antisocial). Cnd modificrile durabile de personalitate apar ca rezultat al efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale (de ex., o tumor cerebral), trebuie s fie luat n consideraie un diagnostic de modificare de personalitate datorat unei condiii medicale generale (pag. 187). Tulburrile de personalitate trebuie s fie distinse de trsturile de personalitate care nu ating pragul pentru o tulburare de personalitate. Trsturile de personalitate sunt diagnosticate ca tulburare de personalitate numai cnd sunt inflexibile, dezadaptative si persistente, si cauzeaz o deteriorare funcional sau detres subiectiv semnificativ.
690
Tulburrile de Personalitate
dezadaptative ale trsturilor de personalitate care trec imperceptibil n normalitate, precum si una ntr -alta. Au existat multe tentative diferite de a identifica cele mai fundamentale dimensiuni care se afl la baza ntregului domeniu al funcionrii perso nalitii normale si patologice. Un model const din urmtoarele cinci dimensiuni: neuroticism, introversiune versus extroversiune, nchidere versus deschidere la experien, antagonism versus concordan, si contiinciozitate. Alt abordare const n a de scrie domenii mai specifice de disfuncie a personalitii incluznd nu mai puin de 15 -40 de dimensiuni (de ex., reactivitate afectiv, apehrensiune social, distorsiune cognitiv, impulsivitate, nesinceritate, autosuficien). Alte modele dimensionale ca re au fost propuse includ afectivitatea pozitiv, afectivitatea negativ si constrngerea, cutarea noutii, dependena de recompens, evitarea prejudicierii, constana, autoconducerea, cooperarea si autodepsirea; puterea (dominare versus supunere) si afiliere (iubire versus ur); cutarea plcerii versus evitarea durerii, acomodare pasiv versus modificare activ si autoinstruire versus alt educaie. Grupele de tulburri de personalitate din DSM-IV (adic, bizar-excentric, dramaticemoional si anxios-temtoare) pot fi vzute, de asemenea, si ca aspecte ale disfunciei personalitii pe un coninuturi cu tulburrile mentale de pe axa I. Modele dimensionale alternative au multe n comun si mpreun par a acoperi domenii importante ale disfunciei personalitii. Integrarea, utilitatea clinic si relaiile lor cu categoriile diagnostice de tulburare de personalitate si cu diversele aspecte ale disfunciei personalitii rmn sub o investigaie activ.
691
contra lor (criteriul A3). Ei pot refuza s rspund la ntrebrile referitoare la persoana lor, spunnd c informaia cerut este o chestiune personal". Vd semnificaii degradante sau amenintoare n cele mai benig ne remarci sau evenimente (criteriul A4). De exemplu, un individ cu aceast tulburare poate interpreta fals o eroare inocent a unui vnztor dintr -un magazin drept o tentativ deliberat de a nu-i da restul, ori poate vedea ntr -o remarc comic ocazional a unui colaborator, un atac cu caracter grav. Complimentele sunt adesea interpretate eronat (de ex., un compliment referitor la o achiziie este interpretat n mod eronat ca o critic pentru egoism; un compliment referitor la o realizare este interpretat n mod eronat drept o ncercare de a -1 obliga la o funcionare i mai bun). Pot vedea o ofert de ajutor, drept o critic a faptului c ei nu fac suficient de bine ceea ce trebuie s fac. Indivizii cu aceast tulburare poart tot timpul pic i nu uit insultele, injuriile ori ofensele pe care cred c le -au primit (criteriul 5). Ofense minore dau natere la ostilitate major, sentimentele de ostilitate persistnd mult timp. Pentru c ei sunt tot timpul ateni la inteniile prejudiciante ale altora, foart e adesea ei simt c persoana sau reputaia lor a fost atacat, ori c au fost ofensai ntr -un mod oarecare. Sunt prompi n a contraataca sau n a reaciona coleros la insultele percepute (criteriul A6). Persoanele cu aceast tulburare pot fi geloase pato logic, suspectnd adesea soia(ul) ori partenera(ul) sexual() de infidelitate, fr nici un motiv (criteriul A7). Pot strnge probe" banale i circumstaniale pentru a -i susine convingerile de gelozie. Subiecii doresc s menin un control complet asupra relaiilor intime spre a evita s fie nelai si se ntreab i se frmnt tot timpul n legtur cu locurile unde se afl, cu aciunile, inteniile i fidelitatea soiei (soului) sau partenerei (partenerului). Tulburarea de personalitate paranoid nu trebuie s fie diagnosticat, dac patternul de comportament survine exclusiv n cursul schizofreniei, al unei tulburri afective cu elemente psihotice ori al altei tulburri psihorice, sau dac se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei condi ii neurologice ori altei condiii medicale generale (de ex., epilepsia lobului temporal) (criteriul B).
692
Tulburrile de Personalitate
confirme ideile negative preconcepute despre oamenii sau situaiile cu care se confrunt, atribuind intenii ruvoitoare altora, acestea fiind proiectarea propriilor lor frici. Ei prezint adesea fantezii de grandoare nerealiste, uor ascunse, se pun adesea de acord cu problemele de putere si rang, si tind s dezvolte stereotipuri negative fa de alii, n special fa de acele grupuri de populaii distincte de cele ale lor. Atrai de formulri simpliste ale lumii, ei se tem adesea de situaiile ambigui. Pot fi percepui ca fanatici" si formeaz culte" sau grupuri strns unite cu alii care mprtesc sistemele lor de convingeri paranoide. n special ca rspuns la stres, indivizii cu aceast tulburare pot experiena scurte episoade psihotice (durnd minute sau ore), n unele cazuri, tulburarea de personalitate paranoid poate apare ca antecedent premorbid al tulburrii delirante sau al schizofreniei. Indivizii cu aceast tulburare pot prezenta tulburare depresiv major, precum si un risc crescut pentru agorafobie si tulburarea obsesivo compulsiv. Survin frecvent abuzul sau dependena de alcool sau de alt substan. Cele mai frecvente tulburri de personalitate concomitente par a fi cele schizotipal, schizoid, narcisistic, evitant si borderline.
Prevalent
Prevalenta tulburrii de personalitate paranoid a fost raportat a fi de 0,5%-2,5% n populaia general, de 10% -30% printre cei din unitile psihiatrice cu internare la pat si de 2% -10% printre cei din clinicile de sntate mental cu pacieni ambulatori.
Pattern familial
Exist unele probe de prevalent crescut a tulburrii de personalitate paranoid printre rudele probanzilor cu schizofrenie cronic si de o relaie familial mai specific cu tulburarea delirant, tip de persecuie.
693
Diagnostic diferenial
Tulburarea de personalitate paranoid poate fi distins de tulburarea delirant, tip de persecuie, de schizofrenia paranoid si de tulburarea afectiv cu elemente psihotice, deoarece toate aceste tulburri sunt caracterizate prmtr -o perioad de simptome psihotice persistente (de ex , idei delirante si halucinaii) Pentru a putea pune diagnosticul adiional de tulburare de personalitate paranoid, tulburarea de personalitate trebuie s fi fost prezent anterior debutului simptomelor psihotice si s persiste dup remisiunea ace stora Cnd un individ are pe axa I o tulburare psihotic (de ex , schizofrenie), care a fost precedat de tulburarea de personalitate paranoid, tulburarea de personalitate paranoid trebuie s fie nregistrat pe axa II, urmat de premorbid" n parantez Tulburarea de personalitate paranoid trebuie s fie distins de modificarea de personalitate datorat unei condiii medicale generale, n care trsturile apar dm cauza efectelor directe ale unei condiii medicale generale asupra sistemului nervos central Ea trebuie distins, de asemenea, de simptomele care pot apare n asociere cu uzul cronic al unei substane (de ex , tulburarea n legtur cu cocaina fr alt specificaie) n fine, ea trebuie, de asemenea, distins de trsturile paranoide asociate cu prezena unui handicap fizic (de ex , deteriorarea auzului) Alte tulburri de personalitate pot ti confundate cu tulburarea de personalitate paranoid, deoarece au n comun cu aceasta anumite elemente De aceea, este important s se disting ntre aceste t ulburri pe baza diferenelor dintre elementele lor caracteristice Dac, ns, un individ are elemente de personalitate care satisfac criteriile pentru una sau mai multe tulburri de personalitate, pe lng tulburarea de personalitate paranoid pot fi diag nosticate si acestea Tulburarea de personalitate paranoid si tulburarea de personalitate schizotipal au n comun trsturile de suspiciozitate, de distanare mterpersonal si ideatia paranoid, dar tulburarea schizotipal include, de asemenea, simptome, cum ar fi gndirea magic, experienele perceptuale insolite si bizareriile de gndire si limbaj Indivizii cu comportamente care satisfac criteriile pentru tulburarea de personalitate schizoid sunt percepui adesea ca fiind stranii, excentrici, reci si di stani, dar ei nu au de regul o ideatie paranoid notabil Tendina indivizilor cu tulburare de personalitate paranoid de a reaciona coleros la stimuli minori, este ntlnit, de asemenea, n tulburrile de personalitate borderline si histrionic Aceste tulburri nu sunt asociate ns n mod necesar cu suspiciozitate pervasiv Oamenii cu tulburarea de personalitate evitant pot, de asemenea, refuza s aib ncredere n alii, dar mai mult dm cauza fricii de a nu fi pui n dificultate sau considerai incapabili dect de frica inteniilor ruvoitoare ale celorlali Dei comportamentul antisocial poate fi prezent la unu indivizi cu tulburare de personalitate paranoid, acesta nu este motivat de regul de dorina de ctig personal ori de a exploata pe alii ca n tulburarea de personalitate antisocial, ci este mai curnd datorat dorinei de rzbunare Indivizii cu tulburare de personalitate narcisistic pot prezenta ocazional suspiciozirate, izolare social sau alienare, dar aceasta deriv n primul rnd din fncile de a nu fi relevate imperfeciunile sau deficientele lor Trsturile paranoide pot fi adaptahve, n special n ambiane amenintoare Tulburarea de personalitate paranoid trebuie s fie diagnosticat numai cnd aceste trsturi sunt inflexibile, d ezadaptative i persistente, si cauzeaz o deteriorare funcional sau detres subiectiv semnificativ
694
Tulburrile de Personalitate
695
experiene senzoriale, corporale sau interpersonale, cum ar fi o plimbare pe plaj n asfinit ori a avea un raport sexual. Aceti indivizi nu au amici sau confideni apropiai, cu excepia posibil a unei rude de gradul I (criteriul A5). Indivizii cu tulburare de personalitate schizoid par adesea indifereni la aprobare sau la critic din partea altora i nu par a fi deranjai de ceea ce pot gndi alii despre ei (criteriul A6). Ei po t s nu realizeze subtilitile normale ale interaciunilor sociale si adesea nu rspund n mod adecvat semnalelor sociale, astfel c par a fi inapi din punct de vedere social ori superficiali si cufundai n propriile gnduri. Prezint de regul o amabi litate" exterioar fr reactivitate emoional vizibil i, rar, expresii faciale sau gesturi de rspuns, cum ar fi zmbetul sau nclinarea capului (criteriul A7). Ei afirm c experienteaz rar emoii puternice, cum ar fi furia si bucuria. Adesea prezint un afect coarctat si par a fi reci si distani, ns, n acele circumstane insolite, n care aceti indivizi devin, cel puin temporar, plcui n a se revela lor nii, ei pot recunoate c au sentimente care dor, legate n special de interaciunile s ociale. Tulburarea de personalitate schizoid nu trebuie s fie diagnosticat, dac patternul de comportament survine exclusiv n cursul schizofreniei, al unei tulburri afective cu elemente psihotice ori al unei tulburri de dezvoltare pervasiv sau dac este datorat efectelor fiziologice directe ale unei condiii neurologice sau ale altei condiii medicale generale (criteriul B).
696
Tulburrile de Personalitate
Tulburarea de personalitate schizoid se poate manifesta nc din copilrie sau adolescen, prin solitudine, relaii reduse cu egalii si performan colar redus, care marcheaz aceti copii sau adolesceni ca diferii si fac din ei subiect de tachinare. Tulburarea de personalitate schizoid este diagnosticat ntr -o oarecare msur mai frecvent la brbai, si le poate cauza o deteriorare mai mare.
Prevalent
Tulburarea de personalitate schizoid este rar n c ondiii clinice.
Pattern familial
Tulburarea de personalitate schizoid poate avea o prevalent crescut la rudele indivizilor cu schizofrenie sau cu tulburare de personalitate schizotipal.
Diagnostic diferenial
Tulburarea de personalitate schizoid poat e fi distins de tulburarea delirant, schizofrenie si tulburarea afectiv cu elemente psihotice, deoarece aceste tulburri sunt toate caracterizate printr -o perioad de simptome psihotice persistente (de ex., idei delirante si halucinaii). Pentru a pune un diagnostic adiional de tulburare de personalitate schizoid, tulburarea de personalitate trebuie s fi fost prezent anterior debutului simptomelor psihotice si trebuie s persiste cnd simptomele s -au remis. Cnd un individ are o tulburare psihotic cronic pe axa I (de ex., schizofrenie) care a fost precedat de tulburarea de personalitate schizoid, tulburarea de personalitate schizoid trebuie s fie nregistrat pe axa II, urmat de premorbid" n parantez. Pot exista mari dificulti n difereni erea indivizilor cu tulburare de personalitate schizoid de cei cu forme uoare de tulburare autist si de cei cu tulburare Asperger. Formele uoare de tulburare autist si de tulburare Asperger se difereniaz prin interaciunea social deteriorat mai se ver si prin comportamente si preocupri stereotipe. Tulburarea de personalitate schizoid trebuie s fie distins de modificarea de personalitate datorat unei condiii medicale generale, n care trsturile apar din cauza efectelor directe ale unei condi ii medicale generale asupra sistemului nervos central. Ea trebuie distins, de asemenea, de simptomele care apar n asociere cu uzul cronic al unei substane (de ex., tulburarea n legtur cu cocaina fr alt specificaie). Si alte tulburri de personali tate pot fi confundate cu tulburarea de personalitate schizoid, deoarece au n comun anumite elemente. De aceea, este important s se disting aceste tulburri unele de altele, pe baza diferenelor dintre elementele lor caracteristice. Dac ns, un indiv id are elemente de personalitate care satisfac criteriile pentru una sau mai multe tulburri de personalitate, pe lng tulburarea de personalitate schizoid, pot fi diagnosticate si acestea. Dei caracteristici, precum izolarea social si afectivitatea co artat, sunt comune tulburrilor de personalitate schizoid, schizotipal si paranoid, tulburarea de personalitate schizoid poate fi distins de tulburarea de personalitate schizotipal prin lipsa distorsiunilor cognitive si de percepie, iar de tulburar ea de personalitate paranoid prin lipsa suspiciozitii si ideaiei paranoide. Izolarea social a tulburrii de personalitate schizoide poate fi distins de cea a tulburrii de personalitate evitante, care este datorat fricii de a nu fi pus n dificultat e sau considerat incapabil si anticiprii
697
excesive a rejeciei. Din contra, oamenii cu tulburare de personalitate schizoid au o detaare mai pervasiv i o dorin redus de intimitate social. Indivi zii cu tulburare de personalitate obsesivo -compulsiv pot prezenta, de asemenea, o detaare social evident provenind din devoiunea fa de munc i disconfortul la emoii, dar ei au capacitatea subiacent pentru intimitate. Indivizii singuratici" pot p rezenta trsturi de personalitate care pot fi considerate schizoide. Numai cnd aceste trsturi sunt inflexibile si dezadap tative, si cauzeaz o deteriorare funcional semnificativ ori detres subiectiv, constituie tulburare de personalitate schizoid .
698
Tulburrile de Personalitate
(criteriulAl). Acestea trebuie s fie distinse de ideile delirante de referin, n care credinele sunt susinute cu convingere delirant. Aceti indivizi pot fi superstiioi sau preocupai de fenomene paranormale, care sunt dincolo de normele subculturii lor (criteriul A2). Ei pot crede c au puteri speciale de a intui evenimentele nainte ca acestea s survin ori de a citi gndurile altora. De asemenea, ei pot crede c au un control magic asupra altora, care poate fi implementat direct (de ex., convingerea c soia a scos cinele la plimbare este rezultatul direct al gndului c aa ceva trebuia fcut cu o or mai nainte) ori indirect, prin compliana la ritualuri magice (de ex., merge pe lng un anumit obiect de trei ori pentru a evita un deznodmnt prejudiciant). Pot fi prezente tulburri de percepie (de ex., a simi c este prezent o alt persoan ori auzirea unei voci care -i murmur numele) (criteriul A3). Limbajul lor poate include expresii si construcii inuzuale sau idiosincratice. Limbajul es te adesea dezlnat, digresiv sau vag, dar fr deraiere sau incoeren real (criteriul A4). Rspunsurile pot fi, fie extrem de concrete, fie extrem de abstracte, iar cuvintele sau conceptele sunt utilizate uneori de o manier insolit (de ex., persoana po ate afirma c nu era prea comunicativ" la serviciu). Indivizii cu aceast tulburare sunt adesea suspicioi i pot avea ideaie paranoid (de ex., cred c colegii de serviciu intenioneaz s le submineze reputaia n fata efului) (criteriul A5). De regu l, ei nu sunt capabili s parcurg ntreaga gam de afecte si de semnalizare interpersonal necesar relaiilor de succes si de aceea adesea par a interaciona cu alii n mod necorespunztor, rigid sau cu reinere (criteriul A6). Aceti indivizi sunt con siderai adesea a fi bizari sau excentrici din cauza manierismelor insolite i a modului neglijent de a se mbrca cu articole care nu se prea asorteaz", ca i a inateniei fa de conveniile sociale uzuale (de ex., persoana evit contactul vizual, poar t o mbrcminte ptat de cerneal si ru asortat i este incapabil s intre n persiflare reciproc cu colaboratorii) (criteriul A7). Indivizii cu tulburare de personalitate schizoripal experienteaz relaionarea interpersonal ca problematic si sun t incomodai de prezena altor oameni. Dei i pot exprima tristeea n legtur cu lipsa lor de relaii, comportamentul lor sugereaz o dorin redus de contacte intime. Drept rezultat, ei nu au nici un fel de amici sau confideni ori au foarte puini, alii dect o rud de gradul I (criteriul A8). Sunt anxioi n situaii sociale, n special n cele care implic persoane nonfamiliare (criteriul A9). Ei interacioneaz cu ali oameni cnd nu au ncotro, dar prefer s in n ei nii pentru c simt c sunt diferii si c nu se pot acomoda" cu acetia. Anxietatea lor social nu este uor de nlturat, chiar cnd petrec mai mult timp mpreun sau devin mai familiari cu ali oameni, deoarece anxietatea lor tinde a fi asociat cu suspiciuni referitoare la inteniile acestora. De exemplu, cnd particip la un banchet, individul cu tulburarea de personalitate schizotipal nu va deveni mai relaxat pe msur ce trece timpul ci, din contra, poate deveni mai tensionat i mai suspicios. Tulburarea de personalitate schizotipal nu trebuie s fie diagnosticat, dac patternul de comportament survine exclusiv n cursul schizofreniei, al unei tulburri afective cu elemente psihotice, al altei tulburri psihotice ori al unei tulburri de dezvoltare pervasive (criteriul B).
699
pentru elementele tulburrii de personalitate per se. n special, ca rspuns la stres, indivizii cu aceast tulburare pot experiena episoade psihotice tranzitorii (durnd de la cteva minute, la cteva ore), ns ele sunt de regul insuficiente ca dur at pentru a justifica un diagnostic adiional de tulburare psihotic scurt ori de tulburare schizofreniform. n unele cazuri, pot apare simptome psihotice semnificative clinic care satisfac criteriile pentru tulburarea psihotic scurt, tulburarea schiz ofreniform, tulburarea delirant sau schizofrenie. Peste jumtate pot avea un istoric de cel puin un episod depresiv major, ntre 30% -50% dintre indivizii diagnosticai cu aceast tulburare au un diagnostic concomitent de tulburare depresiv major cnd sunt internai ntr-o unitate clinic. Exist o apariie concomitent considerabil cu tulburrile de personalitate schizoid, paranoid, evitant si borderline.
Prevalent
Tulburarea de personalitate schizotipal a fost raportat a surveni n 3% din populaia general.
Evoluie
Tulburarea de personalitate schizotipal are o evoluie relativ stabil, cu doar un mic numr de indivizi mergnd spre apariia schizofreniei sau a altei tulburri psihotice.
Pattern familial
Tulburarea de personalitate schizotipal pare a se agrega familial i este mai frecvent printre rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu schizofr enie dect n populaia general. Poate exista, de asemenea, o modest cretere n schizofrenie sau alte tulburri psihotice la rudele probanzilor cu tulburare de personalitate schizotipal.
Diagnostic diferenial
Tulburarea de personalitate schizotipal p oate fi distins de tulburarea delirant, de schizofrenie i de tulburarea afectiv cu elemente psihotice, deoarece toate aceste tulburri se caracterizeaz printr -o perioad de simptome psihotice persistente (de ex., idei delirante si halucinaii). Pentru a pune un diagnostic adiional de tulburare de personalitate schizotipal, tulburarea de
700
Tulburrile de Personalitate
personalitate trebuie s fi fost prezent anterior debutului simptomelor psihotice si s persiste si dup ce simptomele psihotice s-au remis. Cnd un individ are o tulburare psihotic cronic pe axa I (de ex., schizofrenie) care a fost precedat de tulburarea de personalitate schizotipal, tulburarea de personalitate schizotipal trebuie s fie nregistrat pe axa II, urmat de premorbid" n parantez. Pot exista mari dificulti n diferenierea copiilor cu tulburare shizotipal de grupul heterogen al copiilor solitari, bizari, al cror comportament este marcat de izolare social, excentricitate ori particulariti de limbaj, si al cror diagnostic ar include probabil forme uoare de tulburare autist, tulburare Asperger, tulburri de limbaj expresiv si tulburri mixte de limbaj expresiv i receptiv. Tulburrile de comunicare pot fi difereniate prin primarul si severitatea tulburri i de limbaj, acompaniat de eforturi compensatorii ale copilului de a comunica prin alte mijloace (de ex., prin gesturi) si prin elementele caracteristce ale limbajului deteriorat, constatate la o evaluare specializat a limbajului. Formele mai uoare de t ulburare autist si de tulburare Asperger se difereniaz prin lipsa mai mare a contiinei sociale si a reciprocitii emoionale precum si prin comportamentele si preocuprile stereotipe. Tulburarea de personalitate schizotipal trebuie s fie distins d e modificarea de personalitate datorat unei condiii medicale generale, n care trsturile apar din cauza efectelor directe ale unei condiii medicale generale asupra sistemului nervos central. Ea trebuie distins, de asemenea, de simptomele care pot apa re n asociere cu uzul cronic al unei substane (de ex., tulburarea n legtur cu cocaina fr alt specificaie). Alte tulburri de personalitate pot fi confundate cu tulburarea de personalitate schizotipal, deoarece au n comun anumite elemente. De ace ea, este necesar s se fac distincie ntre aceste tulburri, pe baza diferenelor dintre elementele lor caracteristice. Dac ns, un individ are elemente de personalitate care satisfac criteriile pentru una sau mai multe tulburri de personalitate, pe l ng tulburarea de personalitate schizotipal, pot fi diagnosticate i acestea. Dei tulburrile de personalitate paranoid si schizoid pot fi, de asemenea, caracterizate prin detaare social i afect coartat, tulburarea de personalitate schizotipal poa te fi distins de acestea dou prin prezena distorsiunilor cognitive si de percepie si prin excentricitatea sau bizareria notabil. Relaiile intime sunt limitate, att n tulburarea de personalitate schizotipal, ct si n tulburarea de personalitate evitant, ns n tulburarea de persolitate evitant dorina activ de relaii este restrns din cauza fricii de rejecie, pe cnd n tulburarea de personalitate schizotipal exist o lips a dorinei de relaii si detaare persistent. Indivizii cu tulburare de personalitate narcisistic pot prezenta, de asemenea, suspiciozitate, izolare social sau alienare, dar n tulburarea de personalitate narcisistic aceste caliti deriv n primul rnd din frica de a nu fi revelate imperfeciuni sau deficiene. Indivizii cu tulburare de personalitate borderline pot avea, de asemenea, simptome tranzitorii asemntoare celor psihotice, dar acestea sunt de regul mai strns legate de schimbrile afective ca rspuns la stres (de ex., mnie intens, anxietate ori contrari ere) si de regul sunt mai disociative (de ex., derealizare sau depersonalizare). Din contra, este foarte posibil ca indivizii cu tulburare de personalitate schizotipal s aib simptome durabile similare celor psihotice care se pot nruti n condiii d e stres, dar este mai puin probabil c vor fi asociate invariabil cu simptome afective pronunate. Dei izolarea social poate surveni si n tulburarea de personalitate borderline, aceasta este de regul secundar repetatelor eecuri interpersonale datora te acceselor coleroase si schimbrilor frcvente de dispoziie, mai curnd dect un rezultat al unei lipse persistente de contacte sociale i dorinei de intimitate, n plus, indivizii cu
701
tulburare de personalitate schizotipal nu prezint de regul comportamentele impulsive sau manipulative ale indivizilor cu tulburare de personalitate borderline. Exist ns, o rat crescut de apariie concomitent a celor dou tulburri, aa c efectuarea distinciei nt re ele nu este ntotdeauna posibil. Elementele schizotipale din cursul adolescenei pot fi mai curnd expresia unei bulversri emoionale tranzitorii, dect o tulburare de personalitate durabil.
702
Tulburrile de Personalitate
Acest pattern a fost denumit, de asemenea, psihopatie, sociop atie sau tulburare de personalitate dissocial. Deoarece impostura si manipularea sunt elementele centrale ale tulburrii de personalitate antisociale, poate fi extrem de util s se integreze informaia obinut din evaluarea clinic sistematic cu informa ia colectat din surse colaterale. Pentru a fi pus acest diagnostic, individul trebuie s aib cel puin etatea de 18 ani (criteriul B), precum si un istoric de cteva simptome de tulburare de conduit, nainte de etatea de 15 ani (criteriul C). Tulburare a de conduit implic un pattern persistent si repetitiv de comportament n care drepturile fundamentale ale altora ori, si normele sau regulile sociale corespunztoare etii sunt violate. Comportamentele specifice caracteristice tulburrii de conduit se ncadreaz ntr-una din urmtoarele patru categorii: agresarea oamenilor sau animalelor, distrugerea proprietii, impostura sau furtul, ori violarea grav a regulilor. Acestea sunt descrise mai n detaliu la pag. 93. Patternul de comportament antisocial se continu n perioada adult. Indivizii cu tulburare de personalitate antisocial nu reuesc s se conformeze normelor sociale referitoare la comportamentul legal (criteriul Al). Ei pot comite n mod repetat acte care sunt motiv de arest (fie c sunt are stai sau nu), cum ar fi distrugerea proprietii, vexarea altora, furtul ori practicarea unor profesii ilegale. Persoanele cu aceast tulburare desconsider dorinele, drepturile sau sentimentele altora. Ei neal si manipuleaz frecvent pe alii n scop ul obinerii unui profit personal sau al plcerii (de ex., spre a obine bani, sex, putere) (criteriul A2). Mint n mod repetat, fac uz de alibiuri, escrocheaz pe alii ori simuleaz. Un pattern de impulsivitate poate fi manifestat prin incapacitatea de a face planuri dinainte (criteriul A3). Deciziile sunt luate sub imperiul momentului, fr un plan anume si fr a lua n consideraie eventualele consecine pentru sine si pentru alii; aceasta poate duce la schimbri brute de serviciu, de domiciliu sau d e relaii. Indivizii cu tulburare de personalitate antisocial find a fi iritabili i agresivi si se pot angaja n mod repetat n lupte corp la corp ori comit acte de agresivitate corporal (inclusiv baterea soiei sau copilului) (criteriul A4). Actele agr esive, care sunt necesare pentru a se apra pe sine sau pe oricare altul, nu sunt considerate a f i o prob pentru acest item. Aceti indivizi manifest, de asemenea, o desconsiderare necugetat fat de sigurana lor sau a altora (criteriul A5). Aceasta se evideniaz prin comportamentul lor la conducerea unui vehicul (depiri de vitez repetate, condus n timp ce sunt intoxicai, accidente multiple). Ei se pot angaja n comportamente sexuale sau n uzul unei substane care are un risc crescut de consecin e duntoare. Pot neglija sau nu reuesc s aib grij de un copil, ori pun copilul n pericol. Indivizii cu tulburare de personalitate antisocial tind, de asemenea, a fi iresponsabili n mod constant i extrem (criteriul A6). Comportamentul iresponsabil n munc poate fi indicat prin perioadele semnificative de stat fr serviciu n dispreul unor oprtuniti de servciu disponibile, ori prin abandonarea mai multor servicii fr a avea un plan realist de a obine un alt serviciu. De asemenea, poate exista un pattern de absene repetate de la lucru care nu sunt explicate printr-o maladie, fie a lor nii, fie n familia lor. Iresponsabilitatea financiar este indicat prin acte ca neachitarea datoriilor, incapacitatea de a oferi copilului suport ori incapac itatea de a susine ali dependeni n mod regulat. Indivizii cu tulburare de personalitate antisocial au foarte puin remucare pentru consecinele actelor lor (criteriul A7). Ei pot fi indifereni ori ofer o justificare superficial pentru faptul de a fi vtmat, maltratat ori furat de la cineva
703
(de ex., nedreptatea vieii", perdanii merit s piard", ori el ar fi avut parte de asta oricum"). Aceti indivizi pot blama victimele pentru c ar fi n ebune, neajutorate, ori c i merit soarta; ei pot minimaliza consecinele vtmtoare ale aciunilor lor ori manifest pur si simplu o indiferen total, n general, sunt incapabili s compenseze ori s plteasc daune pentru comportamentul lor. Ei pot crede c toat lumea refuz s ajute pe subsemnaii" i c cineva trebuie s se opreasc la nimicuri spre a evita s nu fie lsat n pacce. Comportamentul antisocial nu trebuie s apar exclusiv n cursul schizofreniei sau al unui episod maniacal (criter iul D).
704
Tulburrile de Personalitate
Prevalent
Prevalenta general a tulburm de personalitate antisocial pe esantioanele comunitare este de aproximativ 3% la brbai si de aproximativ 1% la femei Prevalenta estimat n condiii clinice a vnat de la 3% la 30%, n funcie de caracteristicile predominante ale populaiei eantionare Rate de prevalente mai mari nc se observ n contexte de tratament pentru abuz de o substan si n condiii de nchisoare sau medicolegale
Evoluie
Tulburarea de personalitate antisocial are o evo luie cronic, dar poate deveni mai puin e\ ident sau se poate remite pe msur ce individul nainteaz n etate, n special n cea de a patra decad de viat Dei aceast remisiune tinde a fi evident n special sub aspectul angajm n comportamentul in fracional, este posibil s exibte o diminuare n ntreg spectrul de comportamente antisociale si n uzul de o substan
Pattern familial
Tulburarea de personalitate antisocial este mai frecvent printre rudele biologice de gradul I dect n populaia gen eral Riscul pentru rudele biologice ale femeilor cu aceast tulburare tinde a fi mai mare dect riscul rudelor biologice ale brbailor cu aceast tulburare Rudele biologice ale persoanelor cu aceast tulburare sunt, de asemenea, expuse unui risc crescut de tulburare de somatizare si de tulburri n legtur cu o substan ntr -o familie care are un membru cu tulburare de personalitate antisocial, brbaii au cel mai adesea tulburare de personalitate antisocial si tulburri n legtur cu o substan, pe cnd femeile au cel mai adesea tulburare de somatizare n astfel de familii exist ns o cretere n prevalent a tuturor acestor tulburri, att la brbai ct si la femei, n comparaie cu populaia general Studiile pe adoptai indic faptul c, att factorii genetici, ct si cei de mediu contribuie la riscul acestui grup de tulburri Att copiii adoptai, ct si cei biologici ai prinilor cu tulburare de personalitate antisocial au un risc crescut de dezvoltare a tulburrii de personalitate antisoci al, tulburrii de somatizare si tulburrilor n legtur cu o substan Copiii adoptai deprtai seamn mai mult cu prinii lor biologici dect cu prinii adoptivi, dar mediul familiei adoptive influeneaz riscul de dezvoltare a unei tulburri de per sonalitate si psihopatologici asoc.at
705
Diagnostic diferenial
Diagnosticul de tulburare de personalitate antisocial nu se pune indivizilor sub etatea de 18 am ori se pune numai dac exist un istoric de unele simptome de tulburare de conduit nainte de etatea de 15 ani Pentru indivizii n etate de peste 18 ani, un diagnostic de tulburare de conduit este pus numai dac nu sunt satisfcute criteriile pentru tulburarea de personalitate antisocial Cnd comportamentul antisocial la un adult este asociat cu o tulburare n legtur cu o substan, diagnosticul de tulburare de personalitate antisocial este pus numai dac semnele de tulburare de personalitate antisocial erau, de asemenea, prezente n copilri e si au continuat n penoda adult Cnd uzul de o substan si comportamentul antisocial ncep ambele n copilrie si continu n perioada adult, trebuie s fie diagnosticate, att tulburarea n legtur cu o substan, ct si tulburarea de personalitate antisocial, dac sunt satisfcute criteriile pentru ambele, chiar dac unele acte antisociale pot fi consecina tulburm n legtur cu o substan (de ex, vnzarea ilegal de droguri ori furtul, spre a obine mai muli bani pentru droguri) Comportamentul antisocial care survine exclusiv n cursul schizofreniei ori al episodului maniacal nu trebuie s fie diagnosticat ca tulburare de personalitate antisocial Alte tulburri de personalitate pot u confundate cu tulburarea de personalitate antisocial, deoarece au anumite elemente n comun Ca atare, este necesar s se fac distincie ntre aceste tulburri pe baza diferenelor dintre elementele lor caracteristice Dac ns, un individ are elemente de personalitate care satisfac criteriile pentru una sau mai m ulte tulburri de personalitate, pe lng tulburarea de personalitate antisocial, pot fi diagnosticate si acestea Indivizii cu tulburare de personalitate antisocial si cei cu tulburare de personalitate narcisistic au n comun tendina de a fi calculai, nesinceri, superficiali, exploatatori si lipsii de empatie Tulburarea de personalitate narcisistic nu include ns caracteristicile de impulsivitate, agresivitate si impostur n plus, indivizii cu tulburare de personalitate antisocial pot s nu aib n ecesitatea de a fi admirai si nici s fie invidioi pe alii, iar persoanele cu tulburare de personalitate narcisistic nu au, de regul, istoricul de tulburare de conduit n copilrie ori de comportament infracional n perioada adult Indivizii cu tulb urare de personalitate antisociala si cei cu tulburare de personalitate histrionic au n comun tendina de a fi impulsivi, superficiali, de a cuta excitaia, de a fi recalcitrani, seductori si mampulativi, ns persoanele cu tulburare de personalitate histi ionic tind a fi mai exagerate n emoiile lor si de regul nu s>e angajeaz n comportamente antisociale Indivizii cu tulburrile de personalitate histrionic si borderlme sunt mampulativi spre a obine atenie, pe cnd <_ei cu tulburare de personal itate antisocial sunt mampulativi spre a obine un profit, putere ori vreo alt gratificatie material Indivizii cu tulburare de personalitate antisocial tind a fi mai puin instabili emoional si mai agresivi dect cei cu tulburare de personalitate bord erlme Dei comportamentul antisocial poate fi prezent la unu indivizi cu tulburare de personalitate paranoid, el nu este motivat de regul de dorina de ctig personal ori de a exploata pe alii, ca n tulburarea de personalitate antisocial, ci este dat orat mai curnd dorinei de rzbunare Tulburarea de personalitate antisocial trebuie s fie distins de comportamentul infracional ntreprins pentru beneficiu si care nu este acompaniat de elemente de personalitate caracteristce acestei tulburri Comport amentul antisocial adult, (menionat n seciunea Alte condiii care pot fi centrul ateniei clinice", pag. 739) poate fi utilizat pentru a desene comportamentul infracional, agresiv sau antisocial
706
Tulburrile de Personalitate
care ajunge a fi supus ateniei clinice, dar care nu satisface criteriile pentru tulburarea de personalitate antisocial. Numai cnd trsturile de personalitate sunt inflexibile, dezadaptative si persistente si cauzeaz o deteriorare funcional semnificativ ori detres subiectiv constituie tulburare de personalitate antisocial.
707
ntlnire). Ei pot crede c aceast abandonare" implic faptul c ei sunt ri". Aceste frici de abandonare sunt n legtur cu intolerana fa de a fi singuri si necesitatea de a avea ali oameni cu ei. Eforturile lor disperate de a evita abandonarea pot include aciuni impulsive, cum ar fi automutilarea sau comportamentele suicidare, care sunt descrise separat la cri teriul 5. Indivizii cu tulburare de personalitate borderline au un pattern de relaii instabile si intense (criteriul 2). Ei pot idealiza potenialii tutori sau iubii de la prima sau de la a doua ntlnire, cer s petreac mult timp mpreun i divulg ch iar i cele mai intime detalii nc de la nceputul relaiei. Ei pot trece, ns, rapid de la idealizarea altor oameni la devalorizarea lor, avnd impresia c cealalt persoan nu se ocup suficient de ei, nu le ofer suficient, nu se afl acolo", lng e i, destul. Aceti indivizi pot simpatiza si fi ateni cu ali oameni, ns numai n sperana c cealalt persoan va fi acolo" pentru a satisface n schimb, la cerere, propriile lor necesiti. Aceti indivizi sunt nclinai spre schimbri dramatice n p rerea lor despre alii, care pot fi vzui, alternativ, ca suporturi benefice ori ca o pedeaps crud. Astfel de schimbri reflect adesea deziluzia fa de un tutore ale crui caliti educaionale au fost idealizate ori a crui rejecie sau abandon este ateptat. Poate exista o perturbare de identitate caracterizat printr -o imagine de sine sau contiin de sine marcat i persistent instabil (criteriul 3). Exist schimbri brute i dramatice n imaginea de sine, caracterizate prin schimbarea obiective lor, valorilor i aspiraiilor profesionale. Pot exista schimbri brute n opiniile i planurile n legtur cu cariera, identitatea sexual, valorile si tipurile de amici. Aceti indivizi pot trece brusc de la rolul unui srac care solicita ajutor, la ce l al unui rzbuntor ndreptit al unui tratament eronat aplicat anterior. Dei au de regul o imagine de sine bazat pe faptul de a fi ri sau imorali, indivizii cu aceast tulburare pot avea uneori sentimentul c ei nu exist deloc. Astfel de experiene apar de regul n situaiile n care individul simte lipsa unei relaii semnificative, a tutelrii si suportului. Aceti indivizi pot prezenta o performan sczut ntr -o activitate nestructurat ori n situaii colare. Indivizii cu aceast tulburare ma nifest impulsivitate n cel puin dou domenii, care sunt potenial autoprejudiciante (criteriul 4). Ei pot juca jocuri de ans, cheltui banii n mod iresponsabil, mnca compulsiv, abuza de o substan, se pot angaja n relaii sexuale periculoase ori po t conduce imprudent. Indivizii cu tulburarea de personalitate borderline manifest un comportament suicidar recurent, gesturi, ameninri ori comportament automutilant (criteriul 5). Suicidul complet survine la 8%-10% din astfel de indivizi, iar actele aut omutilante (de ex., tiatul ori arsul) si ameninrile si tentativele de suicid sunt foarte frecvente. Suicidalitatea recurent este adesea motivul pentru care aceti indivizi se prezint pentru ajutor. Aceste acte autodestructive sunt precipitate de regul de ameninrile de separare sau de rejecie ori de eventualitatea ca ei s-i asume o responsabilitate crescut. Automutilarea poate surveni n cursul experienelor disociative i adesea aduce uurare prin reafirmarea capacitii de a suferi ori prin exp ierea sentimentului individului c este pctos. Indivizii cu tulburare de personalitate borderline pot manifesta instabilitate afectiv, care se datoreaz unei reactiviti marcate a dispoziiei (de ex., disforie episodic intens, iritabilitate sau anxie tate durnd cteva ore si numai rar, mai mult de cteva zile) (criteriul 6). Dispoziia disforic de baz a celor cu tulburarea de personalitate borderline este ntrerupt adesea de perioade de mnie, panic sau disperare i este rar uurat de perioadele de bunstare sau de satisfacie. Aceste episoade pot reflecta reactivitatea extrem a individului la stresuri interpersonale. Indivizii cu tulburare de personalitate borderline pot fi deranjai de sentimente cronice de vid (criteriul 7). Uor de plictisit, ei sunt n mod constant n cutarea a ceva de fcut. Indivizii cu tulburare de personalitate borderline prezint frecvent o
708
Tulburrile de Personalitate
mnie intens si inadecvat ori au dificulti n a -si controla mnia (criteriul 8). Ei pot fi extrem de sarcastici i pot manifesta o stare de animozitate durabil ori accese verbale. Mnia este provocat adesea cnd un tutore ori iubitul este vzut ca neglijent, reinut, indiferent ori degajat. Astfel de manifestri coleroase sunt urmate adesea de ruine si culp, i contribuie la sentimentul c ei sunt ri. n timpul perioadelor de stres extrem, poate apare o ideatie paranoid tranzitorie sau simptome disociative (de ex., depersonalizare) (criteriul 9), dar acestea sunt n general de severitate sa u durat insuficient pentru a justifica un diagnostic adiional. Aceste episoade survin cel mai frecvent ca rspuns la un abandon real sau imaginar. Simptomele tind a fi tranzitorii, durnd minute sau ore. Revenirea real sau perceput a ateniei tutorelu i poate duce la remisiunea simptomelor.
Prevalent
Prevalenta tulburrii de personalitate bordr line este estimat a fi de aproximativ 2% n populaia general, de aproximativ 10% printre indivizii din diniciJe de sntate mental cu pacieni ambulatori si de aproximativ 20% printre pacienii psihiatrici internai. Ea variaz ntre 30% si 60% din pop ulaia clinic cu tulburri de personalitate.
709
Evoluie
Exist o variabihtate considerabil n evoluia tulburm de personalitate borderlme Cel mai frecvent pattern este cel de instabilitate cronic precoc e n perioada adult, cu episoade de discontrol afectiv i impulsiv sever, si nivel crescut de utilizare a resurselor de sntate si de sntate mental Deteriorarea prin tulburare si riscul de suicid sunt cele mai mari n ann perioadei de adult tnr si diminua treptat, odat cu avansarea n etate Dei tendina la emoii intense, impulsivitate i intensitate n relaii dureaz adesea toat viaa, indivizii care se angajeaz n intervenii terapeutice prezint adesea ameliorri ncepnd uneori chiar din primul an n cursul celui de al patrulea si de al cincilea deceniu de via, majoritatea indivizilor cu aceast tulburare ating o stabilitate mai mare n relaiile lor si n funcionarea lor profesional Studiile catamnestice pe indivizi identificai n clmicile de sntate mental cu pacieni ambulatori indic faptul c dup aproape 10 am, mai mult de jumtate dintre indivizi nu mai prezint pattternul de comportament care satisface criteriile complete pentru tulburarea de personalitate borderlme
Pattern familial
Tulburarea de personalitate borderlme este de aproape cinci ori mai frecvent printre rudele biologice de gradul I ale celor cu tulburarea dect n populaia general Exist, de asemenea, un risc familial crescut de tulburri n legtur cu o substan, de tulburare de personalitate antisocial si de tulburri afective
Diagnostic diferenial
Tulburarea de personalitate borderlme apare adesea concomitent cu tulburrile afective, si cnd bunt satisfcute criteriile pentru ambele, ambele trebuie s fie diagnosticate Deoarece tabloul clinic pe seciune transversal al tulburm de personalitate borderlme poate fi mimat de un episod de tulburare afectiv, clinicianul trebuie s evite s pun un diagnostic adiional de tulburare de personalitate borderlme numa i pe baza tabloului clinic pe seciune transversal, fr a be documenta dac patternul de comportament are un debut precoce si o evoluie de lung durat Alte tulburri de personalitate pot fi confundate cu tulburarea de personalitate borderlme, deoarece ele au n comun anumite elemente De aceea, este important s be fac distincie intre aceste tulburri pe baza diferentelor dintre elementele lor caracteristice Dac ns, un individ are elemente de personalitate care satisfac criteriile pentru una sau mai multe tulburri de personalitate, pe lng tulburarea de personalitate borderlme, pot fi diagnosticate si acestea Dei si tulburarea de personalitate histrionic poate fi caracterizat prin cutarea ateniei, comportament de manipulare si modificare rapid a emoiilor, tulburarea de personalitate borderlme se distinge de aceasta prin autodistructivitate, ntreruperi coleroase n relaiile intime si sentimentul cronic de insatisfacie si de singurtate. Idei paranoide sau iluzii pot fi prezente att n tulb urarea de personalitate borderlme ct si n tulburarea de personalitate schizotipal, dar aceste simptome sunt mai trectoare, mai reactive interpersonal si mai sensibile la structurarea extern n tulburarea de personalitate borderlme. Dei tulburarea de personalitate paranoid i tulburarea de personalitate narcisistic pot fi, de asemenea, caracterizate prin reacii coleroase la stimuh minori, stabilitatea relativ a imaginii de sine, precum si
710
Tulburrile de Personalitate
relativa lips a autodis tructivitii, impulsivitii si preocuprilor n legtur cu abandonul, disting aceste tulburri de tulburarea de personalitate borderline. Cu toate c tulburarea de personalitate antisocial i tulburarea de personalitate borderline se caracterizeaz amb ele prin comportament manipulativ, indivizii cu tulburarea de personalitate antisocial sunt manipulativi spre a obine profit, putere sau vreo alt gratificaie material, pe cnd scopul n tulburarea de personalitate borderline este ndreptat mai mult sp re obinerea ateniei tutorilor. Att tulburarea de personalitate dependent, ct si tulburarea de personalitate borderline se caracterizeaz prin frica de abandon, ns, individul cu tulburare de personalitate borderline reacioneaz la abandon cu sentime ntul de vid emoional, furie si revendicare pe cnd individul cu tulburare de personalitate dependent reacioneaz cu creterea concilierii si supunerii si caut urgent o relaie substituant care s -i ofere tutelare i suport. Tulburarea de personalitate borderline poate fi distins, de asemenea, de tulburarea de personalitate dependent, prin patternul tipic de relaii instabile si intense. Tulburarea de personalitate borderline trebuie s fie distins de modificarea de personalitate datorat unei condi ii medicale generale, n care trsturile apar din cauza efectelor directe ale unei condiii medicale generale a sistemului nervos central. Ea trebuie s fie distins, de asemenea, de simptomele care pot apare n asociere cu uzul cronic de o substan (de ex., tulburarea n legtur cu cocaina fr alt specificaie). Tulburarea de personalitate borderline trebuie s fie distins de problema de identitate (vezi pag. 741), care este rezervat pentru preocuprile referitoare la identitatea n legtur cu o faz de dezvoltare si nu este calificat ca tulburare mental.
711
712
Tulburrile de Personalitate
repede pentru a fi resimite profund, ceea ce poate face pe ceilali s acuze individul de falsificarea acestor emoii. Indivizii cu tulburare de personalitate histrionic au un mare grad de sugestibilitate (criteriul 7). Opiniile si sentimentele lor sunt uor influenate de alii si de capriciile de moment. Ei pot fi foarte ncreztori, n special n persoanele extrem de autoritare pe care ei le vd ca rezolvare magic a problemelor lor. Au tendina de a aciona pe baz de supoziii si de a adopta convingeri n mod precipitat. Indivizii cu aceast tulburare consider adesea relaiile lor mai intime dect sunt n realitate, prezentnd aproape fiecare cunotin ca scumpul meu, scump amic" ori se adreseaz medicilor ntlnii doar o dat sau de dou ori n circumstane profesionale spunndu-le pe numele de botez (criteriul 8). Fugile ntr o fantezie romantic sunt frecvente.
713
de o manier identificat adesea ca macho" (mascul) si poate cuta s fie centrul ateniei prin a face parad de aptitudini atletice, n timp ce o femeie, de exemplu, poate alege o mbrcminte foarte feminin si vorbi despre ct de mult si -a impresionat ea instructorul de dans.
Prevalent
Date cicumscrise la studiile pe populaia general sugereaz o prevalent a tulburrii de personalitate histrionic de aproximativ 2% -3%. Rate de aproximativ 10%-15% au fost raportate la pacienii internai si ambulatori din unitile de sntate mental, cnd este utilizat o evaluare structurat.
Diagnostic diferenial
Alte tulburri de personalitate pot fi confundate cu tulburarea de personalitate histrionic, deoarece ele au anumite elemente n comun. De aceea, este necesar s se fac distincie ntre aceste tulburri pe baza diferenelor dintre element ele lor caracteristice. Dac ns, un individ are elemente de personalitate care satisfac criteriile pentru una sau mai multe tulburri de personalitate, pe lng tulburarea de personalitate histrionic, pot fi diagnosticate si acestea. Dei tulburarea de personalitate borderline poate fi caracterizat, de asemenea, prin cutarea ateniei, comportament manipulativ i emoii rapid schimbtoare, ea se distinge prin autodistructivitate, ntreruperi coleroase ale unor relaii strnse si sentimente cronice de insatisfacie profund si de perturbare a identitii. Indivizii cu tulburare de personalitate antisocial si tulburare de personalitate histrionic au n comun tendina de a fi impulsivi, superficiali, cuttori de aventur, imprudeni, seductori si manipulativi, ns persoanele cu tulburare de personalitate histrionic tind a fi mai exagerate n emoiile lor si de regul nu se angajeaz n comportamente antisociale. Indivizii cu tulburare de personalitate histrionic sunt manipulativi pentru a obine protecie, pe cnd cei cu tulburare de personalitate antisocial sunt manipulativi spre a obine profit, putere ori vreo alt gratificaie material. Dei indivizii cu tulburare de personalitate narcisistic doresc, de asemenea, atenie din partea altora, ei vor de regul s fie ludai pentru superioritatea" lor, pe cnd indivizii cu tulburare de personalitate histrionic doresc s fie vzui ca fragili si dependeni, dac aceasta le este util n a atrage atenia. Indivizii cu tulburarea de personalitate narcisistic pot exagera intimitatea relaiilor lor cu ali oameni, ns ei sunt mai nclinai s accentueze statutul de VIP" ori averea amicilor lor. n tulburarea de personalitate dependent, persoana este excesiv de dependent de alii pentru laud si ndru mare, dar este fr elementele emoionale exagerate, stridente, ale tulburrii de personalitate histrionice. Tulburarea de personalitate histrionic trebuie s fie distins de modificarea de personalitate datorat unei condiii medicale generale, n care t rsturile apar din cauza efectelor directe ale unei condiii medicale generale asupra sistemului nervos central. Ea trebuie, de asemenea, s fie distins de simptomele care apar n asociere cu uzul cronic de o substan (de ex., tulburarea n legtur cu cocaina fr alt specificaie). Muli indivizi pot prezenta trsturi histrionice, ns, numai cnd aceste trsturi sunt inflexibile, dezadaptative si persistente i cauzeaz o deteriorare funcional sau detres subiectiv semnificativ, constituie tulb urare de personalitate histrionic.
714
Tulburrile de Personalitate
715
ur\ei -necesiti constante de atenie si admiraie. Ei se pot atepta ca sosirea lor s fie salutat cu o taniat mare si se mit dac a \\\ t\u-\ mvuiaza pertou averea \o.Ycft pescui n mod constant complimente, adesea cu mare ncntare. Un sentiment de ndreptire este evident n espectativa nemotivat de tratament favorabil special a acestor indivizi (criteriul 5). Se ateapt s se ocupe cineva de ei si sunt deconcertai sau furioi cnd aa ceva nu se ntmpl. De exemplu, ei pot considera c nu trebuie s stea la rnd si ca prioritile lor sunt att de importante, c ceilali trebuie s cedeze, i apoi se irit cnd alii nu reuesc s -i ajute n activitatea lor foarte important". Acest sentiment de ndreptire, cu lipsa de sensibilitate la dorinele si necesitile altora, poate duce la exploatarea contient sau fr intenie a altora (criteriul 6). Ei se ateapt s li se dea tot ce doresc sau cred ei c le este neces ar, indiferent de ce poate nsemna aceasta pentru alii. De exemplu, aceti indivizi se pot atepta la o mare druire din partea altora, i i pot suprasolicita fr vreo consideraie pentru impactul asupra vieii acestora. Tind s -si fac amiciii sau relaii romantice numai dac cealalt persoan pare dispus s promoveze scopurile lor ori orice mrire a stimei de sine a lor. Adesea ei uzurp privilegii speciale si resurse suplimentare care cred c li se cuvin pentru c ei sunt att de distini. Indivizii cu tulburare de personalitate narcisistic sunt n general lipsii de empatie i au dificulti n a recunoate dorinele, experienele subiective i sentimentele altora (criteriul 7). Ei pot presupune c alii sunt total interesai de prosperitatea lor. Tind s discute propriile lor interese n detalii inadecvate i interminabile, n timp ce nu sunt capabili s realizeze c si alii au, de asemenea, sentimente si necesiti. Adesea sunt dispreuitori i brutali cu alii, care vorbesc despre propriile lor probleme sau preocupri. Aceti indivizi nu sunt preocupai de ofensa pe care o pot provoca remarcile lor (de ex., vorbesc exuberant fostei iubite /fostului iubit/ c am acum o relaie pe via"; se laud cu sntatea n faa cuiva care este suferind). Cnd recunosc necesitile, dorinele ori suferinele altora, este posibil ca acestea s fie vzute, n mod insulttor, ca semne de debilitate sau de vulnerabilitate. Cei care vorbesc indivizilor cu tulburare de personalitate narcisistic descoper o rceal emoional i o lips de interes reciproc. Aceti indivizi sunt adesea invidioi pe alii ori cred c alii sunt invidioi pe ei (criteriul 8). Invidiaz pe alii pentru succesele sau averea lor, cred c ei ar merita mai bine realizrile, admiraia sau pr ivilegiile acelea. Pot devaloriza n mod sever contribuia altora, n special cnd acetia au primit mulumiri sau laude pentru realizrile lor. Comportamente arogante, dispreuitoare caracterizeaz aceti indivizi. Ei manifest adesea snobism, dispre sau atitudini de patronare (criteriul 9). De exemplu, un individ cu aceast tulburare se poate plnge de impertinena" sau stupiditatea" unui chelner stngaci ori ncheie o evaluare medical cu o apreciere condescendent a medicului.
716
Tulburrile de Personalitate
necesitatea de admiraie si desconsiderarea relativ a sensibilitii altora Dei ambiia, aroganta si ncrederea pot duce la rea lizri mari, performanta poate fi ntrerupt din cauza intolerantei la critic sau la eec Uneori activitatea profesional poate fi foarte sczut, reflectnd lipsa de donnt de a -si asuma riscul n situaii competitive on n alte situaii n care este pos ibil eecul Sentimentele de ruine si de umilire susinute si autocritica nsoitoare pot fi asociate cu retragere social, dispoziie depresiv si tulburare distimic sau tulburare depresiv major Din contra, perioadele de grandoare susinut pot fi asoc iate cu dispoziie hipomamacal Tulburarea de personalitate narcisistic poate fi, de asemenea, asociat cu anorexia nervoas si cu tulburrile n legtur cu o substan (n special cu cocaina) Tulburrile de personalitate histrionic, borderlme, antisoci al si paranoid pot fi asociate cu tulburarea de personalitate narcisistic
Prevalent
Estimrile prevalentei tulburm de personalitate narcisistice merg de la 2% la 16% n populaia clinic si sunt de mai puin de 1% n populaia general
Diagnostic diferenial
Alte tulburri de personalitate pot fi confundate cu tulburarea de personalitate narcisistic deoarece au n comun anumite elemente De aceea, este necesar s se fac distincie ntre aceste tulburri pe baza diferentelor dintre elementele lor caracteristice Dac ns un individ are elemente de personalitate care satisfac criteriile pentru una sau mai multe tulburri de personalitate, pe lng tulburarea de personalitate narcisistic, pot fi diagnosticate si acestea Cel mai util element n discriminarea tulburm de person alitate narcisistice de tulburrile de personalitate histrionic, antisocial si borderlme ale cror stiluri interactive sunt, respectiv, cochetria, cruzimea si necesitatea, este grandoarea caracteristic tulburm de personalitate narcisistice Relativa st abilitate a imaginii de sine precum si relativa lips de autodistructivitate, impulsivitatea si preocuprile referitoare la abandon ajut, de asemenea, la distingerea tulburm de personalitate narcisistice de tulburarea de personalitate borderlme Lauda exc esiv cu realizrile, o lips relativ de manifestare emoional si dispreul fat de sensibilitile altora, ajut la diferenierea tulburm de personalitate narcisistice de tulburarea de personalitate histrionic Dei indivizii cu tulburri de personalit ate borderlme, histrionic si narcisistic pot solicita mai mult atenie, cei cu tulburare de personalitate narcisistic necesit n special ca atenia s fie admirativ Indivizii cu tulburri de personalitate antisocial si narcisistic mprtesc tendi na de a fi obstinai, nesinceri, superficiali, exploatatori si nonempatici ns, tulburarea de personalitate narcisistic nu include n mod necesar caracteristici de impulsivitate, agresivitate si escrocare n afar de aceasta, indivizii cu tulburare de p ersonalitate
Tulburrile de Personalitate
717
antisocial pot s nu fie dornici de admiraie i nu invidiaz pe alii, iar persoanele cu tulburare de personalitate narcisistic nu au de regul un istoric de tulburare de conduit n copilrie sau de comp ortament infracional n perioada adult. Att n tulburarea de personalitate narcisistic ct si n tulburarea de personalitate obsesivo-compulsiv, individul poate afirma aderena la perfecionism si poate crede c alii nu pot face lucrurile la fel de b ine. n contrast cu autocritica celor cu tulburare de personalitate obsesivo -compulsiv, indivizii cu tulburare de personalitate narcisistic sunt nclinai foarte probabil s cread c ei au atins perfeciunea. Susceptibilitatea i retragerea social dist ing pe cei cu tulburare de personalitate schizotipal sau paranoid de cei cu tulburare de personalitate narcisistic. Cnd aceste trsturi sunt prezente la indivizii cu tulburare de personalitate narcisistic, ele deriv n primul rnd din fricile de a n u avea imperfeciuni sau defecte revelate. Grandoarea poate surveni ca parte a unor episoade maniacale sau hipomaniacale, dar asocierea cu modificarea dispoziiei ori cu deteriorri funcionale ajut la distingerea acestor episoade de tulburarea de personalitate narcisistic. Tulburarea de personalitate narcisistic trebuie s fie distins, de asemenea, de simptomele care pot apare n asociere cu uzul cronic al unei substane (de ex., tulburarea n legtur cu cocaina fr alt specificaie). Muli indivizi de mare succes prezint trsturi de personalitate care pot fi considerate ca narcisistice. Numai cnd aceste trsturi sunt inflexibile, dezadaptative i persistente si cauzeaz o deteriorare funcional sau o detres subiectiv semnificativ ele constit uie tulburare de personalitate narcisistic.
718
Tulburrile de Personalitate
719
Prevalent
Prevalenta tulburrii de personalitate evitante n populaia general se cifreaz ntre 0,5% i 1%. Tulburarea de personalitate evitant a fost raportat a fi prezent la aproximativ 10% dintre pacienii ambulatori ntlnii n clinicile de sntate mental.
Evoluie
Comportamentul evitant ncepe adesea n perioada de sugar sau n copilrie cu timiditate, izolare i fric de strini i de situaii noi. De i timiditatea din copilrie este un precursor comun al tulburrii de personalitate evitante, la cei mai muli indivizi ea tinde s se disipeze progresiv, pe msur ce mbtrnesc. Din contra, indivizii care vor ajunge s dezvolte tulburarea de personalitat e evitant pot deveni tot mai rezervai i evitani n adolescen si la nceputul perioadei adulte, cnd
720
Tulburrile de Personalitate
relaiile sociale cu oameni noi devin extrem de importante Exist unele date, precum c la aduli, tulburarea de personalitate evitant tinde a deveni mai puin evident ori a se remite odat cu avansarea n etate
Diagnostic diferenial
Se pare c exist o mare suprafa de suprapunere ntre tulburarea de personalitate evitant si fobia social, tipul generalizat, att de mare c ele pot fi conceptualizri alternative ale acelorai condiii ori ale unor condiii similare Evitarea caracterizeaz, de asemenea, at t tulburarea de personalitate evitant, ct si panica cu agorafobie, acestea aprnd adesea concomitent Evitarea n panica cu agorafobie ncepe de regul dup debutul atacurilor de panic si poate varia n fucie de frecventa si intensitatea acestora Din c ontra, evitarea n tulburarea de personalitate evitant tinde a avea un debut precoce, absenta unor precipitanh evideni si o evoluie stabil Alte tulburri de personalitate pot fi confundate cu tulburarea de personalitate evitant, deoarece ele au anumit e elemente n comun De aceea, este important s se fac distincie ntre aceste tulburri pe baza diferentelor dintre elementele lor caracteristice Dac ns, un individ are elemente de personalitate care satisfac criteriile pentru una sau mai multe tulbur ri de personalitate pe lng tulburarea de personalitate evitant, pot h diagnosticate si acestea Att tulburarea de personalitate evitant, ct si tulburarea de personalitate dependent sunt caracterizate prin sentimente de madecvare, hipersensibilitate la critic si necesitatea de reasigurare ns, focarul primar al preocuprii n tulburarea de personalitate evitant este evtirea umilirii si rejectiei, pe cnd n tulburarea de personalitate dependent focarul este centrat spre a fi luat sub protecie de cineva Este foarte posibil ca tulburarea de personalitate evitant si tulburarea de personalitate dependent s apar concomitent Ca si tulburarea de personalitate evitant, tulburarea de personalitate schizoid si tulburarea de personalitate schizotipal se caracterizeaz prin izolare social Indivizii cu tulburare de personalitate evitant doresc ns s aib relaii cu alii si sufr profund de pe urma singurtii lor pe cnd cei cu tulburare de personalitate schizoid sau schizotipal pot fi mulumii, si chiar prefer izolarea lor social Tulburarea de personalitate paranoid si tulburarea de personalitate e \itant se caracterizeaz ambele prin ezitare n a se ncrede n alii ns, n tulburarea de personalitate evitant aceast ezitare este datorat mai curnd fricii de a nu fi pus n dificultate ori de a nu fi considerat inadecvat dect fricii de inteniile maliioase ale altora Tulburarea de personalitate evitant trebuie distins de modificarea de personalitate datorat unei condiii medicale gener ale, n care trsturile apar din cauza efectelor directe ale unei condiii medicale generale asupra sistemului nervos central Ea trebuie distins, de asemenea, de simptomele care pot apare n asociere cu uzul cronic al unei substane (de ex , tulburarea n legtur cu cocaina fr alt specificaie) Muli indivizi prezint trsturi de personalitate evitant ns, numai cnd aceste trsturi sunt inflexibile, dezadaptahve si persistente si cauzeaz deteriorare funcional sau detres subiectiv , constituie tulburare de personalitate evitant
721
722
Tulburrile de Personalitate
Deoarece se tem s nu piard suportul si aprobarea, indivizii cu tulburare de personalitate dependent au adesea dificulti n a -si exprima dezacordul fa de ali oameni, n special fa de cei de care sunt dependeni (criteriul 3). Aceti indivizi se simt att de incapabili s funcioneze singuri c vor fi de acord cu lucruri pe care le consider eronate, mai curnd dect s rite pierderea ajutorului din partea celor la care caut ndrumare. Nu se supr corespunztor pe cei de al cror suport si atenie au nevoie de frica nstrinrii acestora. Dac preocuprile individului n legtur cu consecinele exprimrii dezacordului sunt reale (de ex., frica real de pedeaps din partea unui so abuziv), comportamentul nu trebuie s fie considerat drept indiciu de tulburare de personalitate dependent. Indivizii cu aceast tulburare au dificulti n a iniia proiecte ori n a face anumite lucruri n mod independent (criteriul 4). Ei sunt lipsii de ncredere n sine si consider c necesit ajutor pentru a nce pe si realiza sarcinile. Pot atepta ca alii s nceap lucrurile, deoarece sunt convini c de regul alii pot face aceasta mai bine. Aceti indivizi sunt convini c ei sunt incapabili s funcioneze independent si se prezint ei nii ca fiind incomp eteni si necesitnd asisten constant. Ei sunt dispui ns s funcioneze adecvat, dac li se d asigurarea c altcineva i supervizeaz i-i aprob. Poate exista si frica de a nu deveni sau de a nu prea mai competeni, deoarece ei pot crede c aceast a va duce la abandonare. Pentru c ei se bazeaz pe alii ca s le rezolve problemele, adesea nu nva tehnicile existenei independente, i ca atare i perpetueaz dependena. Indivizii cu tulburare de personalitate dependent pot merge foarte departe spre a obine tutelare i suport de la alii, chiar pn la punctul de a se oferi ca voluntari pentru sarcini neplcute, dac un astfel de comportament le aduce supervizarea pe care o necesit (criteriul 5). Sunt dispui s se supun dorinelor altora, chiar dac cererile sunt absurde. Necesitatea lor de a menine o legtur important va duce adesea la relaii dezechilibrate sau distorsionate. Pot face sacrificii extraordinare ori tolera maltratare verbal, fizic sau sexual. (De reinut c acest comportament trebuie s fie considerat un indiciu de tulburare de personalitate dependent numai cnd poate fi stabilit c individului i sunt disponibile si alte opiuni). Indivizii cu aceast tulburare se simt incomodai sau lipsii de ajutor cnd sunt singuri, d in cauza fricilor lor exagerate de a nu fi incapabili s aib grij de ei nii (criteriul 6). Ei se vor ine" dup alte persoane importante numai pentru a evita s rmn singuri, chiar dac nu sunt interesai sau implicai n ceea ce se petrece. Cnd o relaie strns se termin (de ex., o ruptur cu un(o) iubit(); moartea unui tutore), indivizii cu tulburare de personalitate dependent pot cuta urgent alt relaie pentru a le oferi tutelarea i suportul pe care -1 necesit (criteriul 7). Ei cred c sunt incapabili s funcioneze n absena unei relaii strnse, ceea ce face ca aceti indivizi s devin rapid i indiscriminativ ataai de alt persoan. Indivizii cu aceast tulburare sunt adesea preocupai de frica de a nu fi lsai s -i poarte singuri de grij (criteriul 8). Se vd ei nii att de dependeni de consiliile si ajutorul unei alte persoane importante, c sunt preocupai de faptul de a nu fi abandonai de acea persoan, chiar cnd nu exist motive pentru a justifica astfel de temeri. Pentru a fi considerate ca prob a acestui criteriu, fricile trebuie s fie excesive i nejustificate. De exemplu, un btrn cu cancer care vine s locuiasc n casa fiului su pentru a fi ngrijit prezint un comportament de dependen care este adecvat, date fiind circumstanele de via ale persoanei.
723
Prevalent
Tulburarea de personalitate dependent se afl printre cele mai frecvent raportate tulburri de personalitate ntlnite n clinicile de sntate mental.
Diagnostic diferenial
Tulburarea de personalitate dependent trebuie distins de dependena care apare ca o consecin a tulburrilor de pe axa I (de ex., tulburrile afective, panica i agorafobia) i ca rezultat al condi iilor medicale generale. Tulburarea de personalitate dependent are un debut precoce, evoluie cronic i un pattern de comportament care nu survine exclusiv n cursul unei tulburri de pe axa I sau III. Alte tulburri de personalitate pot fi confundate cu tulburarea de personalitate dependent, deoarece au n comun cu aceasta anumite elemente. De aceea, este important s se fac distincie ntre aceste tulburri pe baza diferenelor dintre elementele lor caracteristice. Dac ns, un individ are elemente d e personalitate care satisfac criteriile pentru una sau mai multe tulburri de personalitate, pe lng tulburarea de personalitate dependent, pot fi diagnosticate si acestea. Dei multe
724
Tulburrile de Personalitate
tulburri de personalitate se caracterizeaz prin elemente de dependen, tulburarea de personalitate dependent poate fi distins prin comportamentul su predominant submisiv, reactiv si aderent. Att tulburarea de perso nalitate dependent ct si tulburarea de personalitate borderline se caracterizeaz prin frica de abandonare; individul cu tulburare de personalitate borderline reacioneaz ns la abandon cu sentimente de vid emoional, furie si revendicativitate, pe cn d individul cu tulburare de personalitate dependent reacioneaz prin concesivitate si submisivitate crescut, si caut urgent o relaie substitutiv care s-i ofere tutelare si suport. Tulburarea de personalitate borderline poate fi distins, apoi, de tu lburarea de personalitate dependent prin patternul tipic de relaii intense si instabile. Indivizii cu tulburare de personalitate histrionic, la fel ca si cei cu tulburare de personalitate dependent, au o necesitate intens de reasigurare si aprobare si pot apare ca fiind puerili si adezivi, ns, contrar tulburrii de personalitate dependente, care este caracterizat prin modestie si comportament docil, tulburarea de personalitate histrionic este caracterizat prin nflcrare sociabila cu cereri energ ice de atenie. Att tulburarea de personalitate dependent ct si tulburarea de personalitate evitant se caracterizeaz prin sentimente de inadecvare, hipersensibilitate la critic si necesitatea de reasigurare; indivizii cu tulburare de personalitate ev itant au ns o fric intens de umilire si de rejecie, care nu dispare att timp ct ei nu sunt siguri c vor fi acceptai. Din contra, indivizii cu tulburare de personalitate dependent au un pattern de cutare si de meninere a legturilor cu alii im portani, mai curnd dect evitare si retragere din relaii. Tulburarea de personalitate dependent trebuie s fie distins de modificarea de personalitate datorat unei condiii medicale generale, n care trsturile apar din cauza efectelor directe ale u nei condiii medicale generale asupra sistemului nervos central. De asemenea, ea trebuie distins de simptomele care apar n asociere cu uzul cronic al unei substane (de ex., tulburarea n legtur cu cocaina fr alt specificaie). Muli indivizi prezint trsturi de personalitate dependent, ns, numai cnd aceste trsturi sunt inflexibile, dezadaptative si persistente, si cauzeaz o deteriorare funcional sau o detres subiectiv semnificativ constituie tulburare de personalitate dependent.
725
726
Tulburrile de Personalitate
o detres semnificativ la ace ti indivizi. Ei pot deveni att de implicai n executarea absolut perfect a fiecrui detaliu al unui proiect, c proiectul nu este terminat niciodat (criteriul 2). De exemplu, finalizarea unui raport scris este ntrziat de numeroasele rescrieri consum atoare de timp care, toate, atrag atenia asupra deficienei perfeciunii". Termenele nu sunt respectate, iar aspectele vieii individului care nu se afl n centrul actual al activitii pot cdea n dezordine. Indivizii cu tulburare de personalitate obs esivo-compulsiv manifest un devotament excesiv fa de munc si productivitate mergnd pn la excluderea activitilor recreative si a amiciiilor (criteriul 3). Acest comportament nu este justificat de necesiti economice. Ei simt adesea c nu au timp s-i ia o sear sau o zi liber spre a face o plimbare ori numai pentru a se relaxa. Pot amna o activitate distractiv, cum ar fi un concediu, n aa fel c aceasta nu survine niciodat. Cnd i fac timp pentru activiti recreative sau concedii, se si mt incomodai dac nu-si iau cu ei ceva de lucru ca s nu -si piard timpul". Poate exista o mare preocupare pentru activiti domestice (de ex., curenie repetat excesiv, n aa fel c se poate mnca pe jos"). Dac i petrec un timp cu amicii, aceast a are loc probabil n cursul unei activiti organizate convenional (de ex., sportul). Hobbiurile sau activitile recreative sunt abordate ca sarcini serioase necesitnd o organizare atent i mult munc pentru a le putea controla. Accentul este pus pe execuia perfect. Aceti indivizi transform un joc ntr -o sarcin structurat (de ex., corecteaz un copil mic pentru c nu a pus inelele pe bar n ordinea corect; spune unui copil mic cu mers titubant s -si conduc tricicleta n linie dreapt; transfo rm un joc de baschet ntr-o lecie" dur). Indivizii cu tulburare de personalitate obsesivo -compulsiv pot fi excesiv de contiincioi, scrupulosi si inflexibili n materie de moralitate, etic sau valori (criteriul 4). Se pot fora pe ei nii i pe al ii s urmeze principii morale rigide i standarde de conduit foarte stricte. Pot fi implacabil de autocritici n legtur cu propriile lor erori. Indivizii cu aceast tulburare sunt rigid de respectuoi fa de autoriti i reguli, i insist asupra une i supuneri relativ ad literam, cu nici o regul nclcat de circumstane atenuante. De exemplu, individul nu va mprumuta o fis unui amic pentru a da un telefon, deoarece nici nu ia i nici nu d cu mprumut" ori pentru c aceasta ar fi ceva ru" pentr u caracterul persoanei. Aceste particulariti nu trebuie s fie explicate prin identificarea cultural sau religioas a individului. Indivizii cu aceast tulburare pot fi incapabili s se debaraseze de obiecte uzate sau lipsite de valoare, chiar dac aces tea nu au nici o valoare sentimental (criteriul 5). Adesea, aceti indivizi admit c sunt un container de obolani". Ei consider aruncarea obiectelor ca risip, deoarece nu tii niciodat cnd i poate trebui ceva" si se supr dac cineva ncearc s le arunce lucrurile pe care ei le -au salvat. Soiile (soii) sau cei cu care dorm n camer se pot plnge de cantitatea de spaiu ocupat de obiecte vechi, reviste, ustensile rupte, si aa mai departe. Indivizii cu tulburare obsesivo -compulsiv sunt reticeni n a delega sarcini ori n a lucra cu alii (criteriul 6). Insist cu obstinaie i n mod exagerat, ca orice lucru s fie fcut n maniera lor i ca ceilali s se conformeze modului lor de a face lucrurile. Adesea dau instruciuni foarte detaliate d espre cum trebuie fcute lucrurile (de ex., exist un mod i numai unul de a tunde gazonul, de a spla vesela, de a construi un cote pentru cine) i sunt surprini i iritai dac alii sugereaz alternative creatoare. Alteori, pot refuza ofertele de aju tor chiar cnd sunt n ntrziere cu planul, deoarece ei cred c nimeni altcineva nu -1 poate face corect.
727
Indivizii cu aceast tulburare pot fi avari si meschini, si menin un standard de via cu mult sub ceea ce i pot permite, considernd c cheltuielile trebuie controlate strict spre a face fa eventualelor catastrofe (criteriul 7). Indivizii cu tulburare de personalitate o bsesivo-compulsiv se caracterizeaz prin rigiditate i obstinaie (criteriul 8). Ei sunt att de preocupai ca lucrurile s fie fcute n singurul mod corect", c sunt deranjai de faptul c trebuie s fie de acord cu ideile altcuiva. Aceti indivizi i fac planul dinainte, n cele mai mici detalii, i refuz s ia n consideraie orice fel de modificri. Preocupai total de propriul lor mod de a vedea lucrurile, ei au dificulti n a lua n consideraie punctele de vedere ale altora. Amicii i colegii pot fi frustrai de aceast rigiditate constant. Chiar cnd indivizii cu tulburare de personalitate obsesivo -compulsiv recunosc c poate fi n interesul lor s fac un compromis, ei pot refuza cu obstinaie s -o fac, argumentnd c acesta este principiu l lucrului".
728
Elemente specifice culturii si sexului
Tulburrile de Personalitate
n evaluarea unui individ pentru tulburarea de personalitate obsesivo compulsiv, clinicianul nu trebuie s includ acele comportamente care reflect habitudini, cutume ori stiluri interpersonale care sunt sancionate cultural de ctre grupul de referin al individului. Anumite culturi pun un accent considerabil pe munc si productivitate; comportamentele care rezult la membrii acelor societi nu trebuie s fie considerate ca indicii de tulburare de personalitate obsesivo compulsiv. n studii sistematice, tulburarea pare a fi diagnosticat de aproximativ dou ori mai frecvent printre brbai.
Prevalent
Studiile care au utilizat evaluarea sistematic sugereaz o prevalent a tulburrii de personalitate obsesivo -compulsiv estimat la aproximativ 1% n esantioanele comunitare i la aproximativ 3% -10% la indivizii care se pe zint la clinicile de sntate mental.
Diagnostic diferenial
n dispreul similitudinii n denumire, tulburarea obsesivo -compulsiv este de regul uor de distins de tulburarea de personalitate obsesivo -compulsiv prin prezena de obsesii si compulsii ad evrate. Un diagnostic de tulburare obsesivo compulsiv trebuie luat n considerare n special cnd colecionismul este extrem (de ex., strnge grmezi de obiecte inutile care prezint un pericol de incendiu si face dificil pentru ceilali mersul prin cas ). Cnd sunt satisfcute criteriile pentru ambele tulburri, ambele diagnostice trebuie nregistrate. Alte tulburri de personalitate pot fi confundate cu tulburarea de personalitate obsesivo-compulsiv, deoarece au anumite elemente comune. De aceea, este important s se fac distincie ntre aceste tulburri pe baza diferenelor dintre elementele lor caracteristice. Dac ns, un individ are elemente de personalitate care satisfac criteriile pentru una sau mai m ulte tulburri de personalitate, pe lng tulburarea de personalitate obsesivo -compulsiv, pot fi diagnosticate si acestea. Indivizii cu tulburare de personalitate narcisistic pot afirma tendina la perfecionism si cred c alii nu pot face lucrurile la fel de bine, dar este posibil ca aceti indivizi s cread c ei au atins perfeciunea, pe cnd cei cu tulburare de personalitate obsesivo-compulsiv sunt de regul autocritici. Indivizii cu tulburare de personalitate antisocial sau narcisistic sunt lipsii de generozitate dar indulgeni cu ei nii, pe cnd cei cu tulburare de personalitate obsesivo compulsiv adopt un stil de a cheltui avar, att fa de ei nii, ct si fa de alii. Att tulburarea de personalitate schizoid, ct i tulb urarea de personalitate obsesivo-compulsiv se caracterizeaz prin formalism evident i detaare social, n tulburarea de personalitate obsesivo -compulsiv, acestea provin din disconfortul cu emoiile si devotamentul excesiv fa de munc, pe cnd n tulburarea de personalitate schizoid exist o lips fundamental a capacitii de intimitate. Tulburarea de personalitate obsesivo -compulsiv trebuie distins de modificarea de personalitate datorat unei condiii medicale generale, n care trsturile apar datorit efectelor directe ale unei condiii medicale generale asupra sistemului nervos central. Ea trebuie distins, de asemenea, de simptomele care apar n legtur cu uzul cronic al unei substane (de ex., tulburarea n legtur cu cocaina fr alt specificaie).
729
Trsturile de personalitate obsesivo -compulsiv moderate pot fi extrem de adaptative, n special n situaiile care recompenseaz eficiena crescut. Numai cnd aceste tulburri sunt inflexibile, dezadaptative, persistente si cauzeaz o deteriorare funcional sau o detres subiectiv semnificativ, ele constituie tulburare de personalitate obsesivo -compulsiv.
east seciune cuprinde alte condiii sau probleme care se pot afla n centrul ateniei clinice. Acestea sunt n legtur cu tulburrile mentale descrise anterior n acest manual ntr -unul din urmtoarele moduri: 1) problema este centrul diagnosticului sau trartamentului, iar individul nu are nici o tulburare mental (de ex., o problem de relaie cu partenerul, n care nici partenerul nu are simptome care s satisfac criteriile pentru o tulburare mental, caz n care este codificat numai problema de relaie cu partenerul); 2) individul are o tulburare mental, dar aceasta nu are nici o leg tur cu problema (de ex., o problem de relaie cu partenerul, n care unul dintre parteneri are o fobie specific incidental, caz n care sunt codificate ambele); 3) individul are o tulburare mental care este n legtur cu problema, ns problema este suficient de sever pentru a justifica o atenie clinic separat (de ex., o problem de relaie cu partenerul suficient de sever pentru a se afla n centrul tratamentului si care este asociat cu tulburare depresiv major la unul dintre parteneri, caz n care pot fi codificate ambele). Condiiile si problemele din aceast seciune sunt codificate pe axa I.
Factorii Psihologici care afecteaz Condiia Medical 316 Factorii Psihologici care afecteaz Condiia Medical
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al factorilor psihologici care afecteaz condiia medical l constituie prezena unuia sau a mai muli factori comportamentali sau psihologici specifici care afecteaz nefavorabil o condiie medical general. Exist mai multe moduri diferite n care aceti factori pot afecta nefavorabil condiia medical general. Factorii pot influena evoluia condiiei medicale generale (care poate fi inferat dinrr o asociere temporal strns ntre factori si apariia sau exacerbarea ori ntrzierea recuperrii din condiia medical). Factorii pot constitui un risc suplimentar pentru sntatea individului (de ex., continuarea hiperfagiei la un individ cu diabet, gras) pot precipita sau exacerba simptomele unei condiii medicale generale prin provocarea unor rspunsuri fiziologice n legtur cu stresul (de ex., provocarea de durere precordial la indivizii cu maladie coronarian, sau bronhospasm la indivizii cu astm).
731
732
Factorii comportamentali sau psihologici care influeneaz condiiile medicale generale includ tulburrile de pe axa I, tulburrile de pe axa II, simptomele psihologice sau trsturile de personalitate care nu satisfac criteriile complete pentru o tulburare mental specific, comportamentele dezadaptative pentru sntate sau rspunsurile fiziologice la stresorii ambientali sau sociali. Factorii psihologici sau comportamentali joac un rol potenial n prezentarea sau tratamentul aproape al fiecrei condi ii medicale generale. Aceast categorie trebuie rezervat acelor situaii n care factorii psihologici au un efect semnificativ clinic asupra evoluiei si deznodmntului condiiei medicale generale sau expun individul unui risc semnificativ crescut de dez nodmnt nefavorabil. Trebuie s existe probe judicioase pentru a sugera o asociere ntre factorii psihologici si condiia medical, dei adesea poate s nu fie posibil s se demonstreze cauzalitatea direct sau mecanismele subiacente relaiei. Factorii ps ihologici si comportamentali pot afecta evoluia aproape a fiecrei categorii majore de maladie, inclusiv a condiiilor cardiovasculare, dermatologice, endocrine, gastrointestinale, neoplazice, neurologice, pulmonare, renale si reumatologice. Diagnosticul de factori psihologici care afecteaz condiia medical este codificat pe axa I, iar condiia medical general acompaniant este codificat pe axa III. (Vezi anexa G pentru lista codurilor condiiilor medicale generale). Pentru a oferi o specificitate mai mare tipului de factor psihologic, numele este ales din lista de mai jos. Cnd mai mult dect un singur tip de factor este prezent, trebuie specificat cel mai proeminent. Tulburare mental care afecteaz ...[Se indic condiia medical general]. O tulburare specific de pe axa I sau de pe axa II afecteaz semnificativ evoluia sau tratamentul unei condiii medicale generale (de ex., tulburarea depresiv major afecteaz nefavorabil prognosticul infarctului de miocard, al insuficienei renale sau hemodializei; schizofrenia complic tratamentul diabetului zaharat). Pe lng codificarea acestei condiii pe axa I, tulburarea mental specific este codificat, de asemenea, pe axa I sau pe axa II. Simptome psihologice care afecteaz ...[Se indic condiia medical general]. Simptomele care nu satisfac criteriile complete pentru o tulburare de pe axa I care afecteaz n mod semnificativ evoluia sau tratamentul unei condiii medicale generale (de ex., simptome anxioase sau depresive care afecteaz evolu ia si severitatea unui sindrom de colon iritabil sau a unui ulcer peptic ori complic recuperarea dup o intervenie chiturgical). Trsturi de personalitate sau stil de a face fa care afecteaz ...[Se indic condiia medical general]. O trstur de personalitate sau un stil de a face fa dezadaptativ afecteaz n mod semnificativ evoluia sau tratamentul unei condiii medicale generale. Trsturile de personalitate pot fi subliminale pentru o tulburare de pe axa II sau reprezint un alt pattern care a fost demonstrat a fi un factor de risc pentru anumite maladii (de ex., tipul A" de comportament advers, ostil, pentru maladia arterial coronarian). Trsturile de personalitate problematice si stilurile de a face fa dezadaptative pot afecta rel aia de lucru cu personalul care acord asistena medical. Comportamente dezadaptative pentru sntate care afecteaz. ...[Se indic condiia medical general]. Comportamentele dezadaptative pentru sntate (de
733
ex., stilul de via sedentar, practicile sexuale periculoase, hiperfagia, uzul excesiv de alcool i de drog) afecteaz n mod semnificativ evoluia sau tratamentul unei condiii medicale generale. Dac comportamentele dezadaptative sunt explicate mai bine de o tulburare de pe axa I (de ex., hiperfagia ca parte a bulimiei nervoase, uzul de alcool ca parte a dependenei alcoolice) trebuie s fie utilizat denumirea de tulburare mental care afecteaz con diia medical". Rspunsul fiziologic n legtur cu stresul care afecteaz ...[Se indic condiia medical general. Rspunsurile fiziologice n legtur cu stresul afecteaz n mod semnificativ evoluia sau tratamentul unei condiii medicale generale ( d e ex., precipit durerea precordial sau aritmia la un pacient cu maladia arterelor coronare). Ali factori sau factori nespecificai care afecteaz ...[Se indic condiia medical general]. Un factor neinclus n subtipurile specificate mai sus sau un factor comportamental sau psihologic nespecificat care afecteaz n mod semnificativ evoluia sau tratamentul unei condiii medicale generale.
Diagnostic diferenial
O asociere temporal ntre simptomele unei tulburri mentale si o condiie medical general este, de asemenea, caracteristic unei tulburri mentale datorate unei condiii medicale generale, dar cauzalitatea presupus este n direcia opus, ntr-o tulburare mental datorat unei condiii medicale generale, condiia medical general este consid erat a fi cauza tulburrii mentale printr -un mecanism fiziologic direct, n factorii psihologici care afecteaz condiia medical, factorii psihologici sau comportamentali sunt considerai a afecta evoluia condiiei medicale generale. Tulburrile uzului de o substan (de ex., dependena de alcool, dependena de nicotin) afecteaz nefavorabil prognosticul multor condiii medicale generale. Dac un individ are o tulburare coexistent datorat uzului unei substane care afecteaz nefavorabil sau cauzeaz o condiie medical general, poate fi codificat pe axa I tulburarea mental afectnd condiia medical general pe lng tulburarea datorat uzului unei substane. Pentru patternurile uzului de o substan care afecteaz o condiie medical general, dar care nu satisfac criteriile pentru o tulburare a uzului de o substan, pot fi specificate comportamentele dezadaptative pentru sntate care afecteaz condiia medical. Tulburrile somatoforme sunt caracterizate prin prezena att a factorilor psihologici, ct si a simptomelor somatice, dar nu exist nici o condiie medical general care s poat justifica complet simptomele somatice. Din contra, n factorii psihologici care afecteaz condiia medical, factorii psihologici afecteaz nefavorabil o condiie medical diagnosticabil. Factorii psihologici afectnd sindromele algice nu sunt diagnosticate ca factor psihologic care afecteaz condiia medical ci ca tulburare algic asociat cu factori psihologici sau ca tulburare algic asociat att cu factori psihologici, ct i cu o condiie medical general. Cnd noncompliana la tratament pentru o condiie medical general se datoreaz unor factori psihologici, dar devine centrul major al ateniei clinice, trebuie codificat noncompliana la tratament (ve zi pag. 739).
734
316... [De specificat factorul psihologic] care afecteaz ... [Se indic condiia medical general]
A. Este prezent o condiie medical general (codificat pe axa III). B. Factorii psihologici afecteaz nefavorabil condiia medical general ntr -unul din urmtoarele moduri: factorii au influenat evoluia condiiei medicale generale dup cum este demonstrat asocierea temporal strns dintre factorii psihologici i apa riia sau exacerbarea ori ntrzierea recuperrii din condiia medical general; factorii interfereaz cu tratamentul condiiei medicale generale; factorii constituie riscuri suplimentare pentru sntatea individului; rspunsurile fiziologice n legtur cu stresul precipit sau exacerbeaz simptomele condiiei medicale generale. Alege numele pe baza naturii factorilor psihologici (dac este prezent mai mult dect un singur factor, indic pe cel mai proeminent): Tulburare mental care afecteaz ...[Se indic condiia medical general] (de ex., o tulburare mental de pe axa l cum ar fi tulburarea depresiv major care ntrzie recuperarea dintr -un infarct de miocard), Simptome psihologice care afecteaz .../Se indic condiia medical general] (de ex.,.simptome depresive care ntrzie recuperarea dup o intervenie chirurgical) Trsturi de personalitate sau stiluri de a face fa care afecteaz ...[Se indic condiia medical general] (de ex., negare patologic a necesitii unei intervenii chirurgicale la un pacient cu cancer: comportament de constrngere, ostil, contribuind la o tulburare cardiovascular), Comportament dezadaptativ pentru sn tate care afecteaz ...[Se indic condiia medical general] (de ex., hiperfagie, lipsa de exerciiu, sex neprotejat), Rspuns fiziologic n legtur cu stresul care afecteaz ... [Se indic condiia medical general] (exacerbarea n legtur cu stresul a ulcerului, hipertensiunii, aritmiilor sau cefaleei de tensiune). Ali factori psihologici sau nespecificai care afecteaz ...[Se indic condiia medical general] (de ex., factori interpersonali, culturali sau religioi).
735
pentru c aceste micri apar, de asemenea, n absena expune rii la un medicament. Termenul de neuroleptic este utilizat pe scar larg n acest manual cu referire la medicamentele cu proprieti antagoniste dopaminei. Dei acest termen este depit deoarece el subliniaz propensiunea medicamentelor antipsihotice de a cauza micri anormale, termenul de neuroleptic rmne adecvat. Cu toate c medicamentele antipsihotice mai noi este posibil s produc mai rar tulburri de micare induse de neuroleptice, aceste sindrome totui survin. Medicamentele neuroleptice includ asanumiii ageni antipsihorici tipici sau convenionali (de ex., dorpromazinul, haloperidolul, flufenazina), agenii antipsihotici atipici" mai noi (de ex., clozapina, risperidona, olanzapina, quetiapina), anumite medicamente blocante ale receptorilor dopaminei utilizate n tratamentul unor simptome cum ar fi greaa si gastropareza (de ex., proclorperazina, prometazina, trimetobenzamida, trietilperazina si metoclo pramida) si amoxapina, care este comercializat ca antidepresiv. Tulburrile de micare induse de neuroleptice trebuie s fie codificate pe axa I.
Tremor parkinsonian/ rigfditate muscular sau akinezie aprnd n decurs de cteva sptmni de la nceperea tratamentului sau creterea dozei unui medicament neuroleptic (sau dup reducerea unui medicament utilizat n tratamentul simptomelor extrapiramidale). (Vezi pag. 795 pentru criteriile de cercetare sugerate).
736
Alt Tulburare indus de Medicamente 995. 2 Efecte Adverse ale Medicamentelor Fr Alt Specificaie
Aceast categorie este disponibil pentru a fi utilizata opional de c tre clinician spre a codifica efectele secundare ale medicamentelor (altele dect simptomele de micare) cnd aceste efecte adverse devin centrul principal al ateniei clinice. Exemplele includ hipotensiunea sever, aritmiile cardiace si priapismul.
Problemele Relaionale
Problemele relaionale includ patternuri de interaciune ntre sau la membrii unei uniti relaionale asociate cu deteriorare semnificativ clinic n funcionare sau simptome la unul sau la mai muli membri ai unitii relaionale, sau deteriorare n funcionarea unitii relaionale nsi. Problemele relaionale care urmeaz sunt incluse deoarece ele sunt frecvent centrul ateniei clinice la indivizii vzui de profesionitii n sntate. Aceste probleme pot exacerba sau complica tratamentul unei tulburri mentale sau condiii medicale generale la unul sau la mai muli membri ai unitii relaionale, pot duce la o tulburare mental sau la o condiie medical general, pot fi independente de alte condiii care sunt prezente
V61.9 Problem Relaional n legtur cu o Tulburare Mental sau Condiie Medical General
737
sau pot surveni n absena oricrei alte condiii. Cnd aceste probleme sunt focarul principal al ateniei clinice, ele trebuie s fie listate pe axa I. Altfel, dac sunt prezente, dar nu sunt centrul principal al ateniei clinice, pot fi listate pe axa IV. Categoria relevant este aplicabil n general tuturor membrilor unitii relaionale care sunt tratai pentru problem.
V61.9 Problem Relaional n legtur cu o Tulburare Mental sau Condiie Medical General
Aceast categorie trebuie utilizat cnd centrul ateniei clinice l constituie un pattern de interaciune deteriorat care este asociat cu o tulburare mental sau cu o condiie medical general a unui membru al familiei.
738
739
V61.12 dac centrul ateniei clinice l constituie fptuitorul (perpetrator), iar abuzul este comis fa de partener V62.83 dac centrul ateniei l constituie fptuitorul (perpetrator), iar abuzul este comis fa de alt persoan dect partenerul 995.82 dac centrul ateniei l constituie victima
Condiii Suplimentare care se pot afla n Centrul Ateniei Clinice V15.81 Noncompliana la Tratament
Aceast categorie poate fi utilizat cnd centrul ateniei l constituie noncompliana la un aspect important al tratamentului pentru o tulburare mental sau o condiie medical general. Motivul noncomplianei poate fi disconfortul datorat tratamentului (de ex., efectele secundare ale medicaiei), tratamentul prea scump, deciziile bazate pe judeci de valoare personal sau religioas ori convingerile culturale referitoare la avantajele si dezavantajele tratamentului propus, trsturile de personalitate sau stilurile de a face fa dezadaptative (de ex., negarea maladiei) sau prezena unei tulburri mentale (de ex., schizofrenia, tulburarea de personalitate evitant). Aceast categorie trebuie s fie utilizat numai cnd problema este suficient de sever pentru a justifica o atenie clinic separat.
V65.2 Simularea
Elementul esenial al simulrii l constituie producerea intenionat de simptome somatice sau psihice exagerate grosier, motivat de incitaii externe cum ar fi evitarea serviciului militar, evitarea angajrii n munc, obinerea de compensaii financiare, evitarea urmririi penale sau obinerea de droguri, n anumite circumstane, simularea poa te reprezenta un comportament adaptativ - de exemplu, simularea unei maladii n timp ce este prizonier n timp de rzboi. Simularea trebuie s fie ferm suspectat dac este notat oricare combinaie a urmtoarelor: context medico-legal al tabloului clinic (de ex., persoana este trimis de procuror la clinician pentru examinare), discrepan marcat ntre stresul sau incapacitatea acuzat de persoan si datele obiective, lipsa de cooperare n cursul evalu rii diagnostice si n supunerea la regimul de tratament prescris, 4. prezena tulburrii de personalitate antisociale Simularea difer de tulburarea factice prin aceea c motivaia pentru producerea de simptome n simulare o constituie o incitaie extern, pe cnd n tulburarea factice incitaiile externe sunt absente. Proba unei necesiti intrapsihice de a menine rolul de pacient sugereaz tulburarea factice. Simularea se difereniaz de tulburarea de conversie i de tulburrile somatoforme prin producer ea intenionat
740
de simptome si prin incitaiile externe evidente, asociate cu ea. n simulare (n contrast cu tulburarea de conversie) uurarea simptomelor nu este obinut adesea prin sugestie sau hipnoz.
V62.82 Doliul
Aceast categorie poate fi utilizat cnd centrul ateniei clinice l constituie o reacie la moartea unei persoane iubite. Ca parte a reaciei lor la pierdere, unii indivizi ndurerai se prezint cu simptome caracteristice unui episod depresiv major (de ex., sentimente de tristee si simptome asociate, cum ar fi insomnia,
741
apetitul sczut si pierderea n greutate). Individul ndoliat consider dispoziia sa trist ca normal"desi poate solicita ajutor specializat pentru uurarea simptomelor asociate, cum ar fi insomnia sau anorexia. Durata si expresia doliului normal" variaz considerabil la diferitele grupuri culturale. Diagnosticul de tulburare depresiv major nu se pune n general dac simptomele nu sunt prezente nc dou luni dup pierdere. Prezena anumitor simptome care nu sunt caracteristice unei reacii normale" de doliu poate fi util n dif erenierea doliului de episodul depresiv major. Acestea includ 1) culpa n legtur cu alte lucruri dect aciunile efectuate sau neefectuate de supravieuitor la data morii; 2) gnduri de moarte, altul dect sentimentul supravieuitorului c ar fi fost m ai bine dac murea sau c trebuia s moar odat cu persoana decedat; 3) preocuparea morbid referitoare la inutilitate; 4) lentoare psihomotorie marcat; 5) deteriorare funcional marcat si prelungit; 6) experiene halucinatorii, altele dect convingerea c aude vocea sau vede n mod tranzitor imaginea persoanei decedate.
742
Codurile Adiionale
300.9 Tulburare Mental Nespecificat (nonpsihotic)
Exist diverse circumstane n care poate fi adecvat s se consemneze acest cod; 1) pentru o tulburare mental specific neinclus n clasificarea DSM -IV, 2) cnd nici una dintre categoriile fr alt specificaie disponibile nu este adecvat, sau 3) cnd se consider c o tulburare mental nonpsihotic este prezent, dar nu sunt disponibile suficiente informaii pentru a diagnostica una dintre categoriile prevzute n clasificare, n unele cazuri, diagnosticul poate fi schimbat cu cel al unei tulburri mai specifice, dup ce sunt obinute mai multe informaii.
743
746
Anexa A
l Nu
'
Nu S? Da >
\ ,
^*.
Deteriorarea memoriei
Da
Cel puin
un defiat aplimenta r
Proba c perturbarea Da DEMENTA are mai mult dect o Da DATORAT UNOR ETIOLOGII singur ehologie (de MULTIPLE ex , o maladie cerebrovascular si maladia Alzheuner
1 Nu
Nu
Da
DEMENTA VASCULAR
Perturbar 1 datorat e unei hi a cond nervos i sistemulu unei i central >temice a si lent condiii si. 1 cunoscut r NU e cauza Debut gradual si declinden cognitiv contmunuu
Nu
Da
747
TULBURARE PSIHOTIC DATORAT UNEI CONDIII MEDICALE GENERALE
Da
Da
INU Disfuncie sexual semnificativ clinic datorat exclusiv unei condiii medicale generale
iNu
Da
TULBURARE ANXIOAS DATORAT UNEI CONDIII MEDICALE GENERALE DISFUNCIE SEXUAL DATORAT UNEI CONDIII MEDICALE GENERALE
Da
Perturbare de somn suficient de sever pentru a justifica o atenie clinic separat INU Catatonie
Da
Da
INU Modificare n patternul de personalitate anterior INU Simptome semnificative clinic i n relaie etiologic cu o condiie medical general, dar care nu satisface criteriile pentru o tulburare mental specific datorat unei condiii medicale generale
iNu Nici o tulburare mintal (Simptome care nu sunt semnificative clinic) TULBURARE MENTAL FS DATORAT UNEI CONDIII MEDICALE GENERALE Da MODIFICARE DE PERSONALITATE DATORAT UNEI CONDIII MEDICALE GENERALE
748
Anexa A
O perturbare de Proba c perturbarea Debutul Da are mai mult dect o Nu delmumului n Da contient si o modificare n singur etiologic (de cursul abstinenei de cunoatere care sunt ex , o substan si o o substan n exces fat de cele condiie medical observate de regul general) n intoxicaie sau abstinent si care justific o atenie clinic independent
^ Nu
Da
Nu
Da
Cel puin un deficit Da Proba c perturbarea Nu cognitiv suplimentar are mai mult dect o singur etiologie (de ex , o substan si o condiie medical general)
Nu Da
i Nu
DEMENTA DATORAT UNOR ETIOLOGII MULTIPLE TULBURARE AMNESTIC PERSISTENT INDUS DE 0 SUBSTAN
749
TULBURARE PSIHOTIC INDUS DE O SUBSTAN De specificat dac cu debut n cursul intoxicaiei sau abstinentei TULBURARE AFECTIV INDUS DE O SUBSTAN De specificat dac cu debut n cursul intoxicaiei sau abstinentei
\l
Predomin ideile delirante sau halucinaiile care sunt n exces fat de cele observate de regul n intoxicaie sau n abstinent si justific o atenie clinic separat
Da
Da
INU Predomin o perturbare de dispoziie care este n exces fat de cea observat de regul n Da intoxicaie si abstinent si justific o atenie clinic separat
INU Predomin anxietatea, atacurile de panic, obsesiile sau compulsnle care sunt n exces fat de cele observate de regul n intoxicaie sau abstinent si justific o atenie clinic separat
Da
TULBURARE ANXIOAS INDUS DE O SUBSTAN De specificat dac cu debut n cursul intoxicaiei sau abstinentei
INU Disfunctie sexual semnificativ clinic datorat exclusiv unei substane si care este n exces Da fat de cea observat de regul n intoxicaie si justific o atenie clinic separat INU Perturbare de somn care este suficient de sever pentru a justifica o atenie clinic separat si care este in exces fat de cea observat de regul m intoxicaie sau in abstinent DISFUNCTIE SEXUAL INDUS DE O SUBSTAN
Da
TULBURARE DE SOMN INDUS DE O SUBSTAN De specificat dac cu debut n cursul intoxicaiei sau abstinentei
UNu
Apariia unui sindrom reversibil datorat uzului recent al unei substane INU Apariia unui sindrom datorat reducem sau ncetrii uzului unei substane INU Simptome semnificative clinic datorate unei nici una dintre tulburrile induse de o substan
l Nu
Da
INTOXICAIE CU O SUBSTAN
ABSTINENTA DE O SUBSTAN
Da
Nici o tulburare indus de o substan (simptomele induse de o substan nu sunt semnificative clinic)
750
Anexa A
Da
Nu
Datorate efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex , un drog de abuz, un medicament sau o substan toxic
Nu
Da
Episod depresiv major sau episod maniacal concomitent cu simptome ale fazei active
Da
Nu
Durata total a episoadelor alechve a fost mai scurt n comparaie cu durata perioadelor activ si rezidual
Nu
Da -*.
Da -*
SCHIZOFRENIE
Cel puhn 2 sptmni de idei delirante sau halucinaii n absenta unor simptome afective proeminente
Da
TULBURARE SCHIZOAFECTIV
751
TULBURARE DELIRANT
Nu
TULBURARE PSIHOTIC FS
752
Anexa A
Da
Datorat efectelor fiziologice directe ale unei substane (respectiv, un drog de abuz un medicament sau o substan toxic) Precizai tipul episoadelor afective prezente si trecute
Da
Dispoziie crescut, expansiv sau iritabil, cu o durat de cel puin o sptmn, deteriorare marcat sau spitalizare
Nu,.
EPISOD MANIACAL
Dispoziie crescut, expansiv sau iritabil, cu o durat de cel puin 4 zile, modificri observabile de ctre alii, dar mai puin severe dect un episod maniacal
Nu,.
Da
EPISOD HIPOMANIACAL
Dispoziie depresiv sau pierderea interesului plus simpto-me asociate, cu o durat de cel puin 2 sptmni si care nu este explicata mai bine de doliu
Nu
Coteriile pentru episodul maniacal si pentru episodul depresiv major sunt satisfcute aproape n fiecare zi, timp de cel puin l sptmn
Nu, r
Da
EPISOD MIXT
Da
Simptomele psihohce survin si alteori dect n cursul episoadelor maniacale sau mixte
Da
Nu
TULBURARE BIPOLAR
Survin exclusiv n cursul tulburm schizoafechve (a se vedea arborii de decizie ai tulburrilor psihohce)
Da
TULBURARE SCHIZOAFECTIV, TIP BIPOLAR TULBURARE BIPOLARA FS (suprapus peste o tulburare psihotic)
753
TULBURARE BIPOLAR II
Peste 2 ani de simptome hipomaniacale i perioade de dispoziie depresiv LNu Simptome maniacale /hipomaniacale semnificative clinic, dar care nu satisfac criteriile pentru o tulburare bipolar specific
l Nu
Da
TULBURARE CICLOTIMIC
Da
TULBURARE BIPOLAR FS
Da
Nu
Survin exclusiv n cursul tulburrii schizoafective (vezi arborele de decizie al tulburrilor psihotice)
Da
TULBURARE SCHIZOAFEOTV, TIP DEPRESIV TULBURARE DEPRESIV FS (suprapus peste o tulburare psihotic)
Nu
Dispoziie depresiv, mai multe zile da dect nu, pentru cel puin 2 ani, cu simptome asociate
LNu
Da
TULBURARE DISTIMICA
Dispoziia depresiv nu satisface criteriile pentru nici una dintre tulburrile afective de mai sus si care survin ca rspuns la un stresor
LNu
Da
Simptome depresive semnificative clinic, dar care nu satisfac criteriile pentru o tulburare afectiv specific
l Nu
Da
TULBURARE DEPRESIV FS
754
Anexa A
Da
Datorate efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament sau o substan toxic)
L Nu
Da
Atacuri de panic recurente, plus o lun de preocupare i nelinite cu privire la atacuri, sau schimbare in comportament
Nu
Da
Agorafobie, adic anxietate n legtur cu faptul de a te afla n locuri din care scparea poate fi dificil sau jenant n eventualitatea unui atac de panic Nu
Da PANIC CU AGORAFOBIE
PANIC FR AGORAFOBIE
Agorafobie, adic anxietate n legtur cu de a te afla n locuri din care scparea poate fi dificil sau jenant n eventualitatea unor simptome similare panicii
L Nu
Da
Da Da
FOBIE SPECIFIC
|NU
Obsesii sau compulsii TULBURARE OBSESIVOCOMPULSIV
kNu
755
TULBURAREA ANXIETATE GENERALIZAT
Da
tiu
Vezi arborele de decizie pentru tulburrile afective sau tulburrile psihotice Anxietate ca rspuns la un eveniment traumatic sever
Da
Nu
Anxietate care nu satisface criteriile pentru nici una dintre tulburrile anxioase de mai sus i care survine ca rspuns la un stresor
L Nu
Da
Simptome semnificative clinic, dar care nu satisfac criteriile pentru nici o tulburare anxioas specific
Nu
Da
TULBURARE ANXIOAS FS
Nici o tulburare anxioas (simptome de fric, anxietate sau de evitare, dar care nu sunt semnificative clinic
756
Anexa A
CONDIIE Acuzele se matice Da ae pe 3 MEDICAL sunt GENERAL explic condiie specific (nu deplin de eneral, tulburare medical nu sunt ta de cele somatoform) g iar acuzele n exces fa Nu expectateV Simptomele somatice sunt produse intenional UNu
Da
Da
Da
Stimulii externi
Da
Istoric de acuze somatice multiple cu Da cel puin patru simptome algice, dou simptome gastromtestmale, un simptom sexual si un simptom pseudoneurologic
,,Nu
TULBURARE DE CONVERSIE
Da
DISFUNCTIE SEXUAL
Durerea se afl n centrul ateniei clinice, iar factorii psihologia au un rol important
..Nu
Da
TULBURARE ALGIC
INU
757
HIPOCONDRIE
Da Convingerea este de
intensitate delirant
Nu
Vezi arborele de decizie pentru tulburrile psihotice Preocupare pentru un defect imaginar n aspect
Da
TULBURARE DISMORFIC CORPORAL (dac este delirant, vezi arborele de decizie al tulburrilor psihotice)
Nu
Simptome somatoforme semnificative clinic, dar care nu satisfac criteriile pentru o tulburare somatoform specific
l Nu
Da
TULBURARE SOMATOFORM FS
Anexa B
J^wce
ceasta anex conine un numr de propuneri de noi categorii i axe c are au fost sugerate pentru o posibil includere n DSM -IV. Grupul Operativ si Grupurile de Lucru au supus fiecare dintre aceste propuneri unei reevaluri empirice atente si au invitat la comentarii ample din teren. Grupul Operativ a stabilit c exist insuficiente informaii care s justifice includerea acestor propuneri drept categorii sau axe oficiale n DSM -IV. Itemii, pragurile i duratele coninute n seturile de criterii au fost concepute s ofere un limbaj comun pentru clinicienii i cercet torii interesai de studierea acestor tulburri. Se sper c astfel de cercetri vor ajuta la precizarea utilitii posibile a acestor categorii propuse si vor duce la ameliorarea seturilor de criterii. Pragurile specifice si duratele au fost stabilite pri n consensul experilor (informai prin evaluarea critic a literaturii, reanalizarea datelor i rezultatele testrilor n teren, cnd o astfel de informaie a fost disponibil) i, ca atare, trebuie considerate drept o tentativ. Este de dorit ca cercetto rii s studieze itemii alternativi, pragurile sau duratele, ori de cte ori aceasta este posibil. n aceast anex sunt incluse urmtoarele tulburri propuse: Tulburarea postcontuzional Tulburarea neurocognitiv uoar Abstinena de cafeina Descriptorii dimensionali alternativi pentru schizofrenie Tulburarea depresiv postpsihotic a schizofreniei Tulburarea deteriorativ simpl (schizofrenia simpl) Tulburarea disforic premenstrual Alternativa la criteriul B al tulburrii distimice Tulburarea depresiv minor Tulburarea depresiv scurt recurent Tulburarea depresiv-anxioas mixt Tulburarea factice prin procur (by proxy) Tulburarea transa disociativ Tulburarea de mncat compulsiv Tulburarea de personalitate depresiv Tulburarea de personalitate pasiv -agresiv (tulburarea de personalitate negativist)
759
760
Tulburrile de micare induse de medicamente: Parkinsonismul indus d e neuroleptice Sindromul neuroleptic malign Distonia acut indus de neuroleptice Akatisia acut indus de neuroleptice Diskinezia tardiv indus de neuroleptice Tremorul postural indus de medicamente Tulburarea de micare indus de medicamente fr alt specificaie
Anexa B
(Not: Aceste categorii sunt induse n seciunea Alte condiii care se pot afla n centrul ateniei clinice". Textul si seturile de criterii pentru cercetare sunt incluse aici.)
Scala de funcionare a aprrii Scala de evaluare global a fun cionrii relaionale (SEGFR) Scala de evaluare a funcionrii sociale si profesionale (SEFSP)
Tulburarea Postcontuzional
Elemente caracteristice
Caracteristica esenial o constituie o deteriorare cptat n funcionarea cognitiv, acompaniat de simptome neurocomportamentale specifice care apar ca o consecin a unui traumatism cranian nchis de severitate suficient pentru a produce o contuzie cerebral semnificativ. Manifestrile contuziei includ pierderea cunotinei, amnezia posrtraumatic si, mai puin frecvent, debutul posttraumatic al crizelor epileptice. Abordrile specifice pentru definirea acestui criteriu necesit a fi ameliorate prin cercetri suplimentare. Dei exist date insuficiente pentru a stabili o limit precis pentru seve ritatea traumatismului cranian nchis, au fost sugerate anumite criterii, de exemplu, dou din urmtoarele: 1) o perioad de incontient durnd mai mult de 5 minute, 2) o perioad de amnezie posttraumatic durnd mai mult de 12 ore dup traumatismul crani an nchis sau, 3) un nou debut al crizelor epileptice (ori o nrutire considerabil a crizelor epileptice preexistente), care survin n cursul primelor 6 luni dup traumatismul cranian nchis. Trebuie de asemenea, s fie probate deficitele cognitive, fie n atenie (concentrare, comutarea centrului ateniei, efectuarea simultan a unor sarcini cognitive), fie n memorie (nvarea sau reproducerea informaiilor). Acompaniind perturbrile cognitive, trebuie s existe trei (sau mai multe) simptome timp de cel puin 3 luni dup traumatismul cranian nchis. Acestea includ fatigabilitatea rapid, perturbarea somnului, cefaleea, vertijul sau ameeala, iritabilitatea sau agresivitatea la cea mai mic provocare sau fr nici una, anxietatea, depresia sau labilita tea afectiv, apatia sau lipsa de spontaneitate si alte modificri de personalitate (de ex., inadecvarea social sau sexual). Perturbrile cognitive si simptomele somatice si comportamentale apar dup ce a survenit traumatismul cranian ori reprezint o n rutire semnificativ a simptomelor preexistente. Sechelele cognitive i neurocomportamentale sunt acompaniate de o deteriorare semnificativ n funcionarea social sau profesional si reprezint un declin semnificativ de la nivelul anterior de funcion are, n cazul copiilor de etate colar poate exista o nrutire semnificativ a performanei colare datnd de la traumatism. Aceast tulburare propus nu trebuie s fie luat n consideraie dac simptomele individului satisfac criteriile pentru -demena datorat unui traumatism cranian ori dac simptomele sunt explicate mai bine de alt tulburare mental.
761
Elemente asociate
Elementele asociate, care pot fi sechele ale traumatismului cranian nchis, includ deteriorri vizuale sau auditive si anosmie (pierderea simului olfactiv). Ultima poate fi n legtur cu o lips a interesului pentru mncare. Pot fi prezente anumite complicaii ortopedice i neurologice, n funcie de cauza, natura si gradul traumatismului. Tulburrile n legtur cu o substan sunt frecvent asociate cu traumatismul cranian nchis. Traumatismul cranian nchis survine mai frecvent la brbaii tineri si este asociat cu comportamente de asumare a riscului.
Diagnostic diferenial
n DSM-IV, indivizii, ale cror tablouri clinice satisfac aceste criterii de cercetare, vor fi diagnosticai ca avnd tulburare cognitiv fr alt specificaie. Dac traumatismul cranian duce la demen (de ex., deteriorarea memoriei i cel puin o alt deteriorare cognitiv), tulburarea postcontuzional nu mai trebuie luat n consideraie. Tulburarea neurocognitiv uoar, ca i tulburarea postcontuzional, este inclus n aceast a nex (vezi pag. 762). Tulburarea postcontuzional poate fi difereniat de tulburarea neurocognitiv uoar printr un anumit pattern de simptome cognitive, somatice si comportamentale si prin prezena unei etiologii specifice (respectiv, traumatismul crani an nchis). Indivizii cu tulburare de somatizare i tulburare somatoform nedifereniat pot prezenta . simptome comportamentale i somatice similare; aceste tulburri nu au ns o etiologic specific (respectiv, traumatism cranian nchis) ori o deteriorar e msurabil n activitatea cognitiv. Tulburarea poscontuzional trebuie distins de tulburarea factice (necesitatea de a -si asuma rolul de pacient) i de simulare (n care dorina de compensaie poate duce la producerea de simptome sau la prelungirea simptomelor datorate unui traumatism cranian nchis).
762
Anexa B
Elemente asociate
Elementele asociate depind de condiia medical general subiacent, n cazul anumitor tulburri cronice (de ex., hipoxemie, dezechilibre electrolitice), profilul cognitiv este de regul unul de reducere generalizat n toate funciile cognitive. Unele condiii neurologice si alte cond iii medicale generale produc patternuri de deteriorare cognitiv care sugereaz mai mult o implicare cerebral subcortical" (adic, o disproporie ntre capacitatea de concentrare si de nvare a faptelor noi si n viteza si eficiena procesrii inform aiei). Acestea includ fazele iniiale ale maladiei Huntington, tulburarea neurocognitiv asociat cu HIV si maladia Parkinson. Alte condiii (de ex., lupusul eritematos sistemic) sunt asociate mai frecvent cu un pattern multifocal sau neregulat de pierder e cognitiv. EEG poate
763
arta o uoar ncetinire a activitii de fond ori o perturbare a potenialelor evocate. Deteriorarea cognitiv uoar, chiar n cazurile de maladie Alzheimer precoce, este prezent frecvent fr modificri specifice la studiile neuroanatomice utiliznd imagistica prin rezonan magnetic (RMN) sau tomografia computerizat (TC). Este mult mai probabil ca anomaliile s fie prezente n studiile de imagistic cerebral funcional (tomografia computerizat cu emisiunea unui singur foton [PET], imagistica funcional prin rezonan magnetic). Evoluia depinde de etiologia subiacent, n unele cazuri, deteriorarea cognitiv se nrutete gradual, astfel c, n cele din urm, diagnosticul de demen devine adecvat (de ex., fazele precoce ale maladiei Alzheimer, maladiei Huntington si ale altor condiii neurodegenerative lent progresive), n alte cazuri, perturbarea se poate ameliora lent, ca n recuperarea gradual din hipotiroidism. n fine, n alte cazuri, perturbrile cognitive datorate unor deranjamente metabolice sau maladii infecioase severe se pot rezolva parial, dar sunt caracterizate printr -o deteriorare rezidual care este permanent.
Diagnostic diferenial
n DSM-IV, indivizii al cror tablou clinic satisface aceste criterii de cercetare, trebuie s fie diagnosticai ca avnd tulburare cognitiv fr alt specificaie. Dei nu exist limite clare ntre tulburarea neurocognit iv uoar si dement, tulburarea neurocognitiv uoar are mai puin deteriorare cognitiv i un impact mai redus asupra activitilor cotidiene, iar deteriorarea memoriei nu este o cerin. Tulburarea neurocognitiv uoar poate fi confundat cu un deli rium care evolueaz lent, n special la nceputul evoluiei sale. Tulburarea neurocognitiv uoar poate fi distins de o tulburare amnestic prin cerina existenei unei deteriorri cognitive n cel puin dou domenii. Tulburarea neurocognitiv uoar nu trebuie luat n consideraie, dac simptomele unui individ satisfac criteriile pentru o tulburare n legtur cu o substan (inclusiv efectele secundare ale unui medicament), n astfel de cazuri, trebuie pus diagnosticul corespunztor de tulburare n legtur cu 6 substan fr alt specificaie. Tulburarea postcontuzional, alt categorie menionat n aceast anex (vezi pag. 760), se distinge de tulburarea neurocognitiv uoar prin prezena unui paftern specific de simptome i o etiologic specific ( adic, un traumatism cranian nchis). Perturbrile neurocognitive uoare sunt un element asociat comun pentru un numr de tulburri mentale (de ex., tulburarea depresiv major). Tulburarea neurocognitiv uoar trebuie luat n consideraie, numai dac de teriorarea cognitiv este explicat mai bine de efectele directe ale unei condiii medicale generale dect de o tulburare mental. Indivizii cu declin cognitiv n legtur cu etatea pot avea nivele similare de deteriorare cognitiv, dar declinul este considerat a fi parte a unui proces de mbtrnire normativ, mai curnd dect atribuibil unei condiii medicale generale. Indivizii pot relata acuze subiective de deteriorare n funcionarea cognitiv care nu pot fi coroborate prin testarea neuropsihologic ori sunt considerate a nu fi asociate cu o condiie medical general. Aceast tulburare propus nu trebuie s fie luat n consideraie pentru astfel de tablouri clinice.
764
Anexa B
Abstinena de Cafeina
Elemente caracteristice
Elementul esenial l constituie un sindrom de abstinen caracteristic, datorat ntreruperii brute sau reducerii uzului de produs e coninnd cafeina, dup un uz zilnic prelungit. Sindromul include cefaleea si unul (sau mai multe) din urmtoarele simptome: farigabilitate sau torpoare notabil, anxietate sau depresie notabil, sau grea ori vom. Aceste simptome par a fi mai frecvent e la indivizii cu uz masiv (500 mg/zi), dar pot surveni si la indivizi cu un consum redus (100 mg/zi). Simptomele trebuie s cauzeze o detres sau o deteriorare semnificativ n funcionarea social, profesional ori n alte domenii de func ionare importante. Simptomele nu trebuie s se datoreze efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale si nu trebuie s fie explicate mai bine de alt tulburare mental.
Elemente asociate
Simptomele asociate includ dorina intens de caf eina si nrutirea performanelor cognitive (n special la sarcinile de vigilen). Simptomele pot ncepe n decurs de 12 ore de'la ncetarea uzului de cafeina, cu un pic de
766
Anexa B
diversele simptome negative. Studiile sugereaz c severitatea simptomelor din fiecare dintre aceti trei factori tinde a varia concomitent, att pe seciune transversal, ct si n timp, aceasta fiind mai puin adevrat pentru simptome versus factori. De exemplu, pe msur ce ideile delirante devin mai severe, si halucinaiile tind a deveni mai severe. Din contra, severitatea simptomelor negative sau dezorganizate este mai puin n legtur cu severitatea halucinaiilor sau ideilor delirante. Un model pentru nelegerea heterogenitii clinice a schizofreniei sugereaz c fiecare dintre aceste trei dimensiuni poate avea subiacent procese fiziopatologice diferite si rspunsuri diferite la tratament, n practica clinic se ntlnesc diverse combinaii de severitate pe cele trei dimensiuni, si este relativ rar ca o dimensiune s fie prezent, iar celelalte dou complet absente. Urmtorul este un sistem pentru aplicarea acestor dimensiuni n studiile clinice si de cercetare.
Urmtoarele sunt dou exemple care includ subtipul DSM -IV, specificanii de evoluie si abordarea dimensional propus: Exemplul l 295.30 Schizofrenie, tip paranoid, continu Actualmente: Cu dimensiune psihotic sever Cu dimensiune dezorganizat absent Cu dimensiune negativ moderat Pe toat viaa: Cu dimensiune psihotic uoar Cu dimensiune dezorganizat absent Cu dimensiune negativ uoar Exemplul 2 295.60 Schizofrenie, tip rezidual, episodic cu simptome reziduale Actualmente: Cu dimensiune psihotic uoar ~ Cu dimensiune dezorganizat uoar Cu dimensiune negativ uoar
767
Pe toat viaa: Cu dimensiune psihotic moderat Cu dimensiune dezorganizat uoar Cu dimensiune negativ uoar
Elemente asociate
n comparaie cu indivizii cu schizofrenie fr episoade depresive postpsihotice, este foarte probabil ca aceti indivizi s triasc singuri si s aib mai puine suporturi sociale. Alte elemente asociate pot incl ude un numr mare de spitalizri anterioare, un istoric de recderi psihotice n timpul tratamentului cu medicamente antipsihotice, debut insidios al episoadelor psihotice, episoade anterioare de depresie i de tentative de suicid. Pot exista pierderi rece nte, evenimente de via indezirabile sau ali stresori. Ratele de prevalent raportate variaz, pn la 25% dintre indivizii cu schizofrenie fiind descrii ca avnd aceast condiie la un moment dat n cursul maladiei lor. Este posibil ca aceti indivizi s recad ntr-un episod psihotic sau s fie respitalizai mai frecvent dect cei fr depresie. Indivizii cu schizofrenie care au, de asemenea, rude biologice de gradul I cu istoric de tulburare depresiv major, pot fi expui unui risc mai mare de depres ii pospsihotice. Aceast condiie este asociat cu ideatic suicidar, tentative de suicid i suicid complet.
Diagnostic diferenial
n DMS-IV, indivizii al cror tablou clinic satisface aceste criterii de cercetare, trebuie s fie diagnosticai ca avnd tu lburare depresiv fr alt specificaie. Tulburarea afectiv datorat unei condiii medicale generale se distinge de aceast perturbare prin faptul c simptomele depresive se datoreaz, efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale (de ex., hipertiroidismul).
768
Anexa B
Tulburarea afectiv indus de o substan se distinge de aceast perturbare prin faptul c simptomele depresive se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unui drog de abuz (de ex., alcoolul, cocaina) sau efectelor secundare ale unui medicament. Indivizii cu schizofrenie se afl adesea n tratament cu med: amente neuroleptice de ntreinere care pot cauza disforie sau tulbu rri de mLcare induse de medicamente, ca efecte secundare. Aceste efecte secundare se pot confunda cu simptomele depresive. Parkinsonismul indus de neuroleptice cu akinezie (vezi pag. 792) este caracterizat printr -o reducere a capacitii de a iniia si a susine comportamente, care pot duce la o lips de spontaneitate sau anhedonie. Akatisia indus de neuroleptice (vezi pag. 800) poate fi confundat cu anxietatea sau agitaia, si poate fi asociat cu dispoziie depresiv sau ideatic suicidar. Adaptarea tipului de medicament sau a dozei poate duce la reducerea acestor efecte secundare si la clarificarea cauzei unor astfel de simptome. Diagnosticul diferenial dintre simptomele depresive postpsihotice si simptomele negative ale schizofreniei (de ex., avolii a, alogia, aplatizarea afectiv) poate fi extrem de dificil. Simptomele negative trebuie s fie distinse de alte simptome de depresie (de ex., tristee, culp, pctuire, disperare, abandon, stim de sine sczut), n tulburarea schizoafectiv si n tulbur area afectiv cu simptome psihotice, trebuie s existe o perioad de suprapunere ntre episodul psihotic complet si episodul afectiv. Din contra, aceast tulburare propus cere ca simptomele unui episod depresiv major s survin numai n faza rezidual a schizofreniei. Demoralizarea poate surveni n cursul schizofreniei, dar nu trebuie s fie considerat depresie postpsihotic dect dac sunt satisfcute complet criteriile pentru episodul depresiv major. Tulburarea de adaptare cu dispoziie depresiv se distinge de simptomele depresive postpsihotice din schizofrenie, deoarece simptomele depresive din tulburarea de adaptare nu satisfac criteriile pentru episodul depresiv major.
769
Elemente asociate
Pot fi prezente oricare dintre elementele tulburrii de personalitate schizoide sau schizotipale. Cele mai frecvente sunt particularitile vestimentare si de comportament, delsarea n materie de igien, interes excesiv pentru idei stranii ori experiene perceptive insolite, cum ar fi iluziile. Aceast tulburare propus poate survenHa adolescenii si adulii de ambele sexe. Nu exist estimri valabile ale prevalentei si incidenei, dar este clar c tulburarea este rar. Evolua, cel puin n primii ani, este progresiv agravant, cu deteriorarea notabil a funconrii. Aceast deteriorare a funconrii amintete evoluia carac teristic a schizofreniei i distinge aceast condiie de tulburrile de personalitate schizoid si schizotipal. Pot apare simptome care satisfac criteriul A pentru schizofrenie, moment n care diagnosticul este schimbat cu cel de schizofrenie, n aceste cazuri, acest pattern apare ca fiind un prodrom prelungit de schizofrenie, n alte cazuri acest pattern diminua n severitate, aa cum se ntmpl n schizofrenie. Pentru majoritatea indivizilor, evoluia este continu, cu deteriorare survenind n primii a ni dup simptomele prodromale i meninndu -se apoi n platou spre o capacitate funcional marginal i redus, dar stabil.
Diagnostic diferenial
n DSM-IV, indivizii, al cror tablou clinic satisface aceste criterii pentru cercetare, trebuie s fie diagnosticai ca avnd tulburare mental nespecificat.
770
Anexa B
Acest pattern trebuie luat n consideraie numai dup ce toate celelalte cauze posibile de deteriorare a funcionrii au fost excluse. Acest pattern se distinge de tulburrile incluse n seciunea Schizofrenia si alte tulburri psihotice" prin absena simptomelor psihotice pozitive notabile. Aceste tulburri includ schizofrenia, tulburarea schizoafe ctiv, tulburarea psihotic scurt, tulburarea delirant, tulburarea psihotic indus i tulburarea psihotic fr alt specificaie, toate necesitnd cel puin un simptom pozitiv pentru o anumit perioad de timp. Aceast tulburare propus se distinge de tulburrile de personalitate schizoid si schizotipal ca si de alte tulburri de personalitate prin cerina unei modificri clare de personalitate si a unei deteriorri semnificative n funcionare. Din contra, tulburrile de personalitate reprezint patt ernuri durnd toat viaa, fr deteriorare progresiv. Tulburrile afective pot mima apatia si anhedonia tulburrii deteriorative simple, dar ntr -o tulburare afectiv este experientat un afect depresiv (tristee, disperare, abandon, culp dureroas), iar evoluia tinde a fi episodic, n afar de aceasta, n tulburarea deteriorativ simpl, exist un sentiment mai curnd de vid dect de durere sau de dispoziie depresiv notabil, iar evoluia este continu si progresiv. Poate fi mai dificil distincia de tulburarea distimic, n care evoluia poate fi, de asemenea, continu si n care simptomele vegetative si dispoziia depresiv pot mima dependena cronic de o substan si trebuie luat n consideraie numai dac modificarea de personalitate si deteriorarea preced uzul extins de o substan. Modificarea de personalitate datorat unei condiii medicale generale se distinge prin prezenta unei condiii medicale generale etiologice. Deteriorarea cognitiv a tulburrii deteriorative simple poate fi confundat cu retardarea mental sau cu demena. Retardarea mental se distinge prin debutul su tipic n perioada de sugar sau n copilrie. Demena se distinge prin prezena unei condiii medicale generale ori a uzului unei substane, ca factor etiologic. Cel mai dificil diagnostic diferenial este, poate, cu nici o tulburare mental. Tulburarea deteriorativ simpl face adesea ca o persoan s devin un membru marginal al societii. Aceasta nu nseamn ns, c membrii marginali ai societii au n mod necesar aceast tulburare propus. Elementele definitorii ale tulburrii deteriorative simple implic simptome negative, care par a fi pe un continuum cu normalitatea mai mult dect sunt simptomele pozitive si care pot fi mimate de o diversitate de factori (vezi discuia referitoare la chestiunea n cauz, n seciunea Schizofrenia", pag. 301). De aceea, se recomand o atenie special pentru a nu utiliza aceast tulburare propus prea larg.
771
772
Anexa B
unele femei au astfel de simptome timp de cteva zile n apropierea ovulaiei; un numr redus de femei cu cicluri scurte pot, prin urmare, s nu prezinte simptome dect o sptmn pe ciclu. De regul, simptomele sunt de severitate (dar nu si de durat) comparabil cu cele ale episodului depresiv major i trebuie s cauzeze o deteriorare evident si marcat n capacitatea de a funciona social sau profesional, n sptmna anterioar menstruaiilor. De teriorarea n funcionarea social se poate manifesta prin discordie marital si probleme cu amicii si familia. Este foarte important s nu se confunde problemele maritale, durnd de mult timp, sau problemele de serviciu, cu disfuncia care survine numai p remenstrual. Exist un mare contrast ntre sentimentele depresive ale femeilor si dificultatea n funcionare din cursul acestor zile, si dispoziia si capacitile lor din restul lunii. Aceste simptome pot fi suprapuse peste o alt tulburare, si nu sunt doar o exacerbare a simptomelor altei tulburri, cum ar fi tulburarea depresiv major, panica sau tulburarea distimic ori o tulburare de personalitate. Prezena unui pattern ciclic al simptomelor trebuie s fie confirmat prin eval uri ulterioare zilnice ale simptomelor, cel puin 2 luni consecutive. Evalurile zilnice ale simptomelor trebuie s fie fcute de femeie, dar pot fi fcute, de asemenea, si de altcineva care triete mpreun cu ea. Este important ca aceste jurnale s fie inute pe baza nsemnrilor zilnice, mai curnd dect compuse retrospectiv din memorie.
Elemente asociate
Frecvent exist un istoric de tulburri afective i anxioase anterioare. Idei delirante si halucinaii au fost descrise n faza Iueal tardiv a cic lului menstrual, dar sunt foarte rare. Nu se tie ns dac acestea reprezint o exacerbare a unei tulburri mentale preexistente sau sunt simptome ale tulburrii disforice premenstruale. Simptomele somatice i afective survenind premenstrual tind a se transmite n familie, fiind, cel puin n parte, ereditare. Dei femeile cu o combinaie de dismenoree (mentruaii dureroase) i tulburare disforic premenstrual este oarecum foarte posibil s solicite tratament mai mult dect femeile cu numai una dintre ace ste condiii, cele mai multe femei cu oricare din aceste condiii nu au o au pe cealalt. O gam larg de condiii medicale se pot nruti n faza premenstrual sau Iueal (de ex., migrena, astmul, alergiile si crizele epileptice). Nu exist teste de la borator specifice care s fie diagnostice pentru perturbare, ns, n mai multe studii preliminare mici, anumite date de laborator (de ex., patternurile de secreie ale serotoninei si melatoninei, datele EEG de somn) au fost notate ca fiind anormale la gru pele de femei cu aceast tulburare propus, n comparaie cu subiecii de control. Se estimeaz c cel puin 75% dintre femei relateaz modificri premestruale minore sau izolate. Studii limitate sugereaz o apariie a sindromului premenstrual" (definit d iferit) la 20%50% dintre femei si c 3%-5% dintre femei experienteaz simptome care pot satisface criteriile pentru aceast tulburare propus. Exist foarte puine studii sistematice asupra evoluiei si stabilitii acestei condiii. Simptomele premenstru ale pot debuta la orice etate dup menarh. Dei majoritatea femeilor ale cror simptome satisfac criteriile de diagnostic pentru cercetare pentru aceast tulburare propus si care particip la studiile de cercetare sunt n prima parte a anilor lor '30, fe meile aflate n perioada reproductiv relateaz premenstrual simptome semnificative clinic. Dei simptomele nu survin n mod
773
necesar n fiecare ciclu, ele sunt prezente n majoritatea ciclurilor, n unele luni, simptomele pot fi mai severe dect n altele. Femeile relateaz c, de regul, simptomele lor se agravau pe msur ce avansau n etate i s -au amendat la nceputul menopauzei.
Diagnostic diferenial
n DSM IV, femeile al cror tablou clinic satisface aceste criterii de cercetare trebuie s fie diagnosticate ca avnd tulburare depresiv fr alt specificaie. Modificrile afective tranzitorii pe care le experienteaz multe femei n jurul perioadei lor menstruale nu trebuie considerate tulburare mental. Tulburarea disforic premenstrual. trebuie luat n consideraie numai cnd simptomele interfereaz considerabil cu activitatea profesional sau colar, ori cu activitile sociale uzuale i relaiile cu ceilali (de ex., evitarea activitilor sociale, scderea productivitii si eficienei n activitatea profesional sau colar). Tulburarea disforic premenstrual poate fi distins de departe mult mai frecventul sindrom premenstrual " prin utilizarea evalurilor zilnice ulterioare i a criteriilor stricte menionate mai jos. Ea difer de sindromul premenstrual" prin patternul su caracteristic de simptome, prin severitatea lor si deteriorarea care rezult. Tulburarea disforic premenstrual trebuie s fie distins de exacerbarea premenstrual a unor tulburri mentale curente (de ex., tulburri afective, anxioase, somatoforme, bulimie nervoas, tulburri ale uzului de o substan i tulburri de personalitate), n astfel de sit uaii (care sunt de departe mai frecvente dect tulburarea disforic premenstrual), exist o agravare premenstrual a simptomelor, dar simptomele persist de la un capt la altul al ciclului menstrual. Dei aceast condiie nu trebuie s fie luat n cons ideraie la femeile care experienteaz numai o exacerbare premenstrual a altei tulburri mentale, ea poate fi avut n vedere, pe lng diagnosticul altei tulburri mentale curente, dac femeia experienteaz simptome i modificri n nivelul de funcionar e, care sunt caracteristice tulburrii' disforice premenstruale si difer considerabil de simptomele experientate ca parte a tulburrii care continu s evolueze. Unele femei cu condiii medicale generale pot prezenta disforie i fatigabilitate, care sunt exacerbate n cursul perioadei premenstruale. Exemplele includ crizele epileptice, tulburrile tiroidiene si alte tulburri endocrine, cancerul, lupusul eritematos sistemic, anemiile, endometrioza si diverse infecii. Trebuie s fie fcute ncercri pentru a distinge aceste condiii medicale generale de tulburarea disforic premenstrual prin istoric, teste de laborator si examen somatic.
774
Anexa B
775
si care este prezent si n-DSM-IV. S-a decis ns, c mai este necesar colectare a de date suplimentare confirmante, nainte ca aceti itemi s fie ncorporai n definiia oficial a tulburrii distimice.
776
Anexa B
de sntate mental cu regim de ambulatoriu. Un numr de condiii medicale generale (de ex., ictusul, cancerul si diabetul) par a fi asociate cu aceast tulburare. Studiile familiale sugereaz o cretere a acestui pattern de simptome printre rudele probanilor cu tulburare depresiv major.
Diagnostic diferenial
n DSM-IV, indivizii, al cror tablou clinic satisface aceste criterii de cercetare, trebuie diagnosticai ca avnd tulburare de adaptare cu dispoziie depresiv, dac simptomele depresive survin ca rspuns la un stresor psihosocial, altfel, diagnosticul corespunztor este cel de tulburare depresiv fr alt specificaie. Un episod de tulburare d epresiv minor se distinge de un episod depresiv major prin numrul de simptome cerute (dou pn la patru simptome pentru tulburarea depresiv minor si cel puin cinci simptome pentru episodul depresiv major). Aceast tulburare propus este considerat a fi o categorie rezidual si nu trebuie utilizat dac exista un istoric de episod depresiv major, maniacal, mixt sau hipomaniacal, ori dac tabloul clinic satisface criteriile pentru tulburarea distimic sau tulburarea ciclotimic. Simptomele care satisf ac criteriile pentru tulburarea depresiv minor pot fi cu dificultate distinse de perioadele de tristee care sunt parte inerent a vieii cotidiene. Aceast tulburare propus cere ca simptomele depresive s fie prezente cea mai mare parte a zilei, aproap e n fiecare zi, timp de cel puin 2 sptmni, n afar de aceasta, simptomele depresive trebuie s cauzeze detres sau deteriorare semnificativ clinic. Simptomele depresive, care apar ca rspuns la pierderea unei fiine iubite, sunt considerate doliu (exceptnd cazul n care ele satisfac criteriile pentru un episod depresiv major, vezi pag. 349). Tulburarea afectiv indus de o substan se distinge de aceast tulburare prin aceea c simptomele depresive se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unui drog de abuz (de ex., alcool sau cocain) ori efectelor secundare ale unui medicament (de ex., steroizii) (vezi pag._405). Tulburarea afectiv datorat unei condiii medicale generale se distinge de aceast perturbare prin aceea c simptomele depresive se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale (de ex., hipertiroidismul) (vezi pag. 401). Deoarece simptomele depresive sunt frecvent elemente asociate ale tulburrilor psihotice, ele nu sunt diagnosticate separat, dac su rvin exclusiv n cursul schizofreniei, tulburrii schizofreniforme, tulburrii schizoafective, tulburrii delirante sau tulburrii psihotice fr alt specificaie. Relaia dintre aceast tulburare propus si diverse alte categorii propuse incluse n aceas t anex (respectiv, tulburarea depresiv recurent scurt, tulburarea de personalitate depresiv si tulburarea depresiv anxioas mixt) si cu alte tulburri de personalitate nu este cunoscut, dar poate exista o suprapunere considerabil ntre ele.
777
778
Anexa B
Elemente asociate
Patternul comorbiditii curente sau pe via pare a fi similar cu cel al tulburrii depresive majore. Tulburrile asociate pot include tulburrile n legtur cu o substan si tulburrile anxioase. Episoadele pot urma un pattern sezonier. Prevalenta pe un an a acestei tulburri propuse a fost raportat a fi de aproximativ 7% (dei aceasta a fost aso ciat adesea cu alte tulburri mentale precizate). Brbaii si femeile par a experiena n egal msur episoadele depresive recurente scurte, iar cea mai tipic etate la debut pare a fi n adolescen. Tentativele de suicid sunt cea mai serioas complica ie. Rata tulburrilor depresive este crescut la rudele biologice de gradul I ale indivizilor care au episoade depresive scurte recurente.
Diagnostic diferenial
n DSM-IV, indivizii, al cror tablou clinic satisface aceste criterii de cercetare, trebuie s fie diagnosticai ca avnd tulburare depresiv fr alt specificaie. Un episod de tulburare depresiv scurt se distinge de un episod depresiv major, prin durata episodului (2 -13 zile pentru episodul depresiv scurt si 2 sptmni sau mai mult pentru episodul depresiv major). Tulburarea depresiv scurt recurent este considerat o categorie rezidual si nu trebuie s fie utilizat dac exist un istoric de episod depresiv major, episod maniacal, episod mixt sau episod hipomaniacal, ori dac sunt satisfcute criteriile pentru tulburarea ciclotimic sau tulburarea distimic. Tulburarea afectiv indus de o substan se distinge de aceast perturbare prin aceea c simptomele depresive se datoreaz efectelor fiziologice directe ale u nui drog de abuz (de ex., alcoolul sau cocaina) ori efectelor secundare ale unui medicament (de ex., steroizii) (vezi pag. 405). Tulburarea afectiv datorat unei condiii medicale generale se distinge de
779
aceast perturbare prin aceea c simptomele se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale (de ex., hipertiroidi smul) (vezi pag. 401). Deoarece simptomele depresive sunt simptome asociate comune ale tulburrilor psihotice, ele nu sunt diagnosticate separat dac survin exclusiv n cursul schizofreniei, tulburrii schizofreniforme, tulburrii schizoafective, tulburrii delirante sau tulburrii psihotice fr alt specificaie. Tulburarea depresiv scurt recurent are unele elemente comune cu tulburarea de personalitate bordeline (adic, ambele tulburri prezint simptome depresive episodice si scurte, cum ar fi ideai a suicidar sau tristeea), n cazurile n care, att o tulburare de personalitate, ct si aceast tulburare propus sunt prezente, ambele pot fi menionate (cu tulburarea depresiv scurt recurent notat ca tulburare depresiv fr alt specificaie). Re laia dintre aceast tulburare propus i multe alte categorii propuse incluse n aceast anex (adic, tulburarea depresiv minor, tulburarea de personalitate depresiv si tulburarea depresiv anxioas mixt) si cu alte'tulburri de personalitate nu este cunoscut, dar ntre ele pot exista suprapuneri substaniale.
780
Anexa B
Diagnostic diferenial
n DSM-IV, indivizii, al cror tablou clinic satisface aceste criterii de cercetare, trebuie s fie diagnosticai ca avnd tulburare anxioas fr alt specificaie. Tulburarea anxioas indus de o substan se distinge de aceast perturbare prin aceea c simptomele disforiei sunt datorate efectelor fiziologice directe ale unui drog de abuz (de ex., alcoolul sau cocaina), ori efectelor secundare ale unui medicament (de ex., steroizii) (vezi pag., 479). Tulburarea anxioas datorat unei condiii medicale generale se distinge de aceast perturbare prin aceea c simptomele de disforie sunt datorate efectelor fiziologice generale ale unei condiii medicale generale (de ex., feocromocitomul, hipertiroidismul) (vezi pag., 476). Simptomele descrise n aceast prezentare sunt frecvent elemente asociate ale multor tulburri mentale i de aceea nu trebuie s fie diagnosticate separat, da c sunt explicate mai bine de alt tulburare mental. Aceast condiie nu trebuie luat n consideraie la indivizii cu un istoric anterior sau actual de tulburare depresiv major, tulburare distimic, panic sau anxietate generalizat ori cu vreo alt tulburare afectiv sau anxioas curent (inclusiv cele n remisiune parial). Aceast prezentare se distinge, de asemenea, de nici o tulburare mental prin faptul c simptomele sunt persistente sau recurente i cauzeaz o detres sau
781
deteriorare semnificativ clinic n funcionarea social, profesional sau n alte domenii de funcionare importante. Relaia dintre aceast tulburare propus si diverse alte categorii propuse incluse n aceast anex (adic, tulburarea depresiv minor, tulburarea depresiv scurt recurent si tulburarea de personalitate depresiv) si alte tulburri de personalitate nu este cunoscut, dar poate exista o suprap unere substanial ntre ele.
782
Anexa B
face sau comite) este mama copilului. Motivaia pentru comportamentul fptuitorului se presupune a fi necesitatea psihologic de asumare a rolului de pacient prin procur. Incitaiile externe pentru comportament, cum ar fi avantajul economic, sunt absente. Comportamentul nu este explicat mai bine de alt tulburare mental. Fptuitorul induce sau simuleaz maladia sau procesul morbid la victim i prezint apoi victima pentru asisten medical, n timp ce neag a avea vreo cunotin despre etiologia real a problemei. Condiiile cele mai frecvent simulate i induse includ vrsturile persistente si diareea, stopul respirator, astmul, disfunciile sistemului nervos central (de ex., convulsiile, incoordonarea, pierderea cunotinei), febra, infecia, sngerarea, distrofia, hipoglicemia, perturbrile electrolitice si exantemul. Si mularea de tulburri mentale la victim este raportat mult mai puin frecvent. Tipul i severitatea semnelor i simptomelor sunt limitate numai de cunotinele medicale i posibilitile fptuitorului. Cazurile sunt caracterizate adesea printr -o evoluie clinic atipic la pacient i rezultate discordante la testele de laborator, care sunt n contradicie cu starea de sntate pretins alterat a victimei. De regul, victima este un copil precolar, ns, pot fi utilizai ca victime i nounscuii, adolescenii i adulii. La copiii mai mari, trebuie luat n consideraie si posibilitatea colaborrii cu fptuitorul n producerea semnelor si simptomelor. Fptuitorul primete un diagnostic de tulburare factice prin procur. Pentru victim pot fi notate, dac sunt adecvate, abuzul fizic de un copU (995.54) sau abuzul fizic de un adult (995.81). n eventualitatea colaborrii voluntare, pentru colaborator poate fi adecvat un diagnostic adiional de tulburare factice.
Elemente asociate
Pot fi prezeni stresori de via, cum ar fi disfuncia familiar cronic. Fptuitorii pot prezenta minciun patologic (sau pseudologie fantastic) n descrierea experienelor cotidiene i cnd prezint victima pentru asisten medical. Frecvent, ei au o experien co nsiderabil n domeniile n legtur cu sntatea i par a fi crescut ntr-un mediu medical. Ei sunt adesea indifereni fa de copii lor cnd nu realizeaz faptul c sunt observai. Victimele pot suferi o rat de morbiditate i mortalitate semnificativ, ca urmare a condiiilor induse sau problemelor asociate, cum ar fi complicaiile iatrogenice ale medicamente, testelor diagnostice i interveniilor chirurgicale. Pe msur ce se maturizeaz, victimele sunt expuse unui risc crescut de a prezenta ele nsele tulburare factice sau probleme comportamentale sau emoionale care pot include dificulti n atenie si n concentrare, deteriorarea performanelor colare sau simptome de stres posttraumatic. Fptuitorul este de regul mama, tatl neprnd a fi implicat . Uneori, ns, tatl sau soul poate colabora cu mama sau poate aciona singur. Fptuitorul poate fi, de asemenea, o alt persoan care se ocup de copil (de ex., o baby-sitter, bunica sau mama vitreg). Fptuitorii pot avea un istoric de a fi fost maltratai. Pot fi prezente tulburri somatoforme i tulburri de personalitate. Aceast tulburare propus coexist adesea cu tulburarea factice, care nu se manifest att timp ct fptuitorul poate induce sau simula o tulburare factice la victim. Cnd sunt con fruntai cu consecinele comportamentului lor, fptuitorii pot deveni depresivi si suicidari. Unii se supr pe specialitii n sntate mental, neag acuzaiile, ncearc s scoat victima din spital contrar avizului medical, i solicit tratament altor specialiti, aflai chiar la o distan considerabil. Fptuitorii pot fi confruntai cu acuzaii penale mergnd de la abuz la crim. De regul, fptuitorul se concentreaz numai asupra unei singure victime odat, ns si ali frai (ai victimei) sau ali indivizi au fost sau pot deveni victime.
'tf!!IHHHH
783
Diagnostic diferenial
n DSM-IV, un individ (adic fptuitorul), al crui tablou clinic satisface aceste criterii de cercetare, va fi diagnosticat ca avnd tulburare factice fr alt specificaie. Tulburarea factice prin procur trebuie s fie distins de o condiie medical general ori de o tulburare mental la individul adus pentru tratament. Tulburarea factice prin procur trebuie s fie distins, de asemenea, de abuzul fizic sau de abuzul sexual, care nu este motivat de scopul de asumare indirect a rolului de pacient. Simularea difer de tulburarea factice prin procur, prin aceea c motivul pentru producerea simptomelor n simulare este o incitaie extern, pe cnd n tulburarea factice incitaiile externe sunt absente. Indivizii cu simulare pot solicita spitalizare pentru un individ aflat n ngrijirea lor prin producerea de simptome n tentativa de a obine o compensaie.
Transa Disociativ
Elemente caracteristice
Elementul esenial l constituie starea involuntar de trans, care nu este acceptat de cultura persoanei ca parte a practicii religioase sau culturale colective i care cauzeaz o detres sau deteriorare funcional semnificativ clinic. Aceast tulburare propus nu trebuie luat n consideraie la indivizii care intr n stri de trans sau de posesiune n mod voluntar si fr detres, n contextul practicilor religioase si culturale care sunt larg acceptate de grupul cultural al persoanei. Astfel de stri nonpatologice si voluntare sunt frecvente si constituie imensa majoritate a strilor de trans si de trans cu posesiune ntlnite transcultural. Unii indivizi ns, care trec prin strile de trans sau de trans cu posesiune normative cultural, pot prezenta simptome care cauzeaz detres sau deteriorare, si deci pot fi luate n consideraie n favoarea acestei tulburri propuse. Cazurile locale specifice de trans disociativ prezint variaii transculturale considerabile referitoare la natura exact a comportamentelor efectuate n cursul strii alterate, prezena sau absena alterrilor senzoriale disociative (de ex., cecitatea), identitatea asumat n timpul acestor stri si gradul de amnezie experientat dup starea alterat (pentru exemple, vezi glosarul sindromelor circumscrise cultural din anexa I, pag. 897).
784
Anexa B
n trans, pierderea identitii normale nu este asociat cu apariia de identiti alternative, iar aciunile efectuate n cursul strii de trans nu sunt, n general complexe (de ex., micri convulsive, cdere, fug), n transa cu posesiune, exist apariia uneia sau a mai multor identiti alternative distincte cu comportamente, memorii si atitudini caracteristice, iar activitile efectuate de persoan tina a fi mai complexe (de ex., conversaii coerente, gesturi, expresii faciale caracteristice si verbalizri specifice, care sunt stabilite cultural ca aparinnd unui anumit agent posedant). Amnezia parial sau total este descris mai frecvent dup un episod de trans cu posesiune dect dup un episod de trans (dei descrierile de amnezie dup trans nu sunt rare). Muli indivizi cu aceast tulburare propus prezint elemente ale unui singur tip de trans, ns, unii prezint o simptomatologie mixt sau fluctueaz ntre diverse tipuri de trans n timp, n funcie de parametrii culturali locali.
Elemente asociate
Variante ale acestor condiii au fost descrise n aproape fiecare societate tradiional, pe fiecare continent. Prevalenta pare a scdea odat cu creterea industrializrii, ns rmne crescut printre minoritile etnice din societile industrializate. Exist variaii locale considerabile n etatea i modul de debut. Evoluia este de regul episodic, cu durata variabil a episodului acut, mergnd de la cteva minute la cteva ore. S -a raportat c n cursul unei stri de trans, indivizii pot avea un prag crescut la durere, pot consuma materiale necomestibile (de ex., sticl) si pot experiena o cretere a forei musculare. Simptomele transei patologice pot fi intensificate sau diminuate ca rspuns la stimuli ambientali i la sugestiile altora. Agenii posedanti presupui sunt de regul de natur spiritual (de ex., spiritele morilor, entiti supranaturale, zei, demoni) i sunt experientai adesea ca fcnd cereri sau exprimnd animoziti. Indivizii cu trans cu posesiune patologic experienteaz de regul un numr redus de ageni (ntre unul si cinci) ntr-o manier secvenial, nu simultan. Complicaiile includ tentative de suicid, automutilri si accidente. Ca deznodmnt posibil au fost raportate mori subite, datorate, poate, aritmiilor cardiace.
Diagnostic diferenial
n DSM-IV, indivizii, al cror tablou clinic satisface aceste criterii de cercetare, trebuie s fie diagnosticai ca avnd tulburare di sociativ fr alt specificaie. Acest diagnostic nu trebuie pus dac se consider c starea de trans se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale (n care caz diagnosticul va fi cel de tulburare mental fr alt specif icaie datorat unei condiii medicale generale, vezi pag. 190) ori ale unei substane -(n care caz diagnosticul va fi cel de tulburare n legtur cu o substan fr alt specificaie). Simptomele strii de trans (de ex., auzirea sau vederea de fiine s pirituale i faptul de a fi controlat sau influenat de alii) pot fi confundate cu halucinaiile si ideile delirante din schizofrenie, tulburarea afectiv cu elemente psihotice sau tulburarea psihotic scurt. Starea de trans poate fi distins prin congruena sa cultural, durata sa scurt i absena simptomelor caracteristice ale acestor alte tulburri. Indivizii cu tulburare de identitate disociativ pot fi distini de cei cu simptome de trans i de posesiune prin faptul c cei cu simptome d e trans si de posesiune descriu de regul spirite sau entiti externe care au intrat n corpul lor i i posed.
llIlllirnillllllHliiii
785
Aceast tulburare propus nu trebuie s fie luat n consideraie la indivizii care intr n stri de trans sau de posesiune n mod voluntar si fr detres sau deteriorare n contextul practicilor religioase sau cu lturale.
786
Anexa B
mncatul unor mari cantiti de alimente fr a -i fi foame, mncatul de unul singur, din cauza jenei n legtur cu ct de mult mnnc, sentimentul de dezgust, culp sau depresie dup mncatul compulsiv. Detresa marcat, cerut de diagnostic, include senzaiile neplcute din cursul si dup episoadele de mncat compulsiv, precum si preocuprile referitoare la efectul pe termen lung al episoadelor recurente de mncat compulsiv asupra greutii corporale si a siluetei. Episodele de mncat compulsiv trebuie s survin, n medie, n cel puin 2 zile pe sptmn, o perioad de cel puin 6 luni. Durata unui episod de mncat compulsiv poate varia mult, muli indivizi avnd dificulti n a separa mncatul compulsiv n episoade distincte. Cu toate acestea, ei au de regul ceva dificulti n a-si aminti dac mncatul compulsiv a survenit sau nu ntr -o anumit zi. Ca atare, se sugereaz s se calculeze mai curnd numrul de zile n care survine mncatul compulsiv dect numrul de episoade de mncat compulsiv, aa cum se procedeaz n punerea diagnosticului de bulimie nervoas. Cercetarea viitoare trebuie s se adreseze si acestui aspect. Simptomele nu survin exclusiv n cursul anorexiei nervoase sau al bulimiei nervoase, n afar de aceasta, de i un comportament compensator inadecvat (de ex., purgarea, postul sau exerciiul excesiv) poate surveni ocazional, el nu este utilizat de regul spre a contracara efectele mncatului compulsiv. Studiile de cercetare efectuate pn acum difer dup modul cu m au definit uzul regulat de comportamente compesatorii inadecvate". Unele studii au pus semnul egalitii ntre regulat" i criteriul frecvenei de dou ori pe sptmn al bulimiei nervoase i au considerat indivizii care se angajeaz n aceste comport amente mai puin de dou ori pe sptmn (dar nu mai rar dect odat pe sptmn) ca fiind indicai pentru diagnosticul de mncat compulsiv. Alte studii au exclus indivizii care descriu orice uz de comportamente compesatorii inadecvate n cursul episoade lor de maladie. Cercetarea viitoare trebuie s se adreseze i acestui aspect.
l lljl
787
preocupri somatice si sensibilitate interpersonal. Poate exista o prevalent pe via mai mare a tulburrii depresive majore, a tulburrillor n legtur cu o substan si a tulburrilor de personalitate. n esantioanele extrase din programele de control al greutii, prevalenta general variaz de la aproximativ 15% la 50% (cu o medie de 30%), femeile avnd de aproimativ 1,5 ori mai mult dect brba ii acest pattern de a mnca. Pe esantioanele comunitare.de nonpacieni, a fost raportat o rat de prevalent de 0,7%-4%. Debutul mncatului compulsiv survine de regul n ultima parte a adolescenei sau la nceputul anilor 20, adesea survenind curnd dup o pierdere semnificativ n greutate prin diet. Printre indivizii care se prezint pentru tratament, evoluia pare a fi cronic.
Diagnostic diferenial
n DSM-IV, indivizii al cror tablou clinic satisface aceste criterii de cercetare trebuie s fie diagnosticai ca avnd tulburare de comportament alimentar fr alt specificaie. Contrar bulimiei nervoase, n care mecanismele compesatorii inadecvate sunt utilizate pentru a contracara efectele exceceselor, n mncatul compulsiv un astfel de comportament nu este practicat n mod regulat pentru a compensa mncatul compulsiv. Mncatul prea mult este observat frecvent n episoadele de tulburare depresiv major, dar de regul acestea nu implic mncatul compulsiv. Acest diagnostic anex trebuie luat n conside raie numai cnd individul relateaz c n cursul episoadelor de mncat compulsiv sunt prezente, att impresia subiectiv de deteriorare a controlului, ct i trei dintre simptomele asociate, menionate la criteriul B. Muli indivizi sunt detresai de epis oadele de mncat prea mult, care nu sunt episoade de mncat compulsiv.
788
Anexa B
D. Mncatul compulsiv survine, n medie, n cel puin 2 zile pe sptmn, timp de 6 luni. Not: Metoda de determinare a frecvenei difer de cea utilizat pentru bulimia nervoas; cercetarea viitoare trebuie s precizeze dac metoda preferat de stabilire a pragului de frecven o constituie calcularea numrului de zile n care survine mncatul compulsiv sau calcularea numrului de episoade de mncat compulsiv. E. Mncatul compulsiv nu este asociat cu uzul regulat de comportamente compensatorii inadecvate (de ex., purgare, post, exerciii excesive) si nu survine exclusiv n cursul anorexie! nervoase sau al bulimiei nervoase.
Elemente asociate
Aceti indivizi pot fi linitii, introvertii, pas ivi si modeti, prefer s urmeze pe alii dect s ia ei conducerea. Acest pattern poate surveni cu frecven aproximativ egal, att la brbai, ct i la femei. Indivizii cu aceast prezentare pot fi predispui la dezvoltarea tulburrii distimice i, po sibil, a tulburrii depresive majore. Aceste condiii pot exista pe un spectru, cu tulburarea de personalitate depresiv ca fiind varianta cu debut precoce, persistent si asemntoare unei trsturi, a tulburrilor depresive. Date preliminare sugereaz c tulburarea de personalitate depresiv poate avea o prevalent crescut la membri de familie ai probanzilor cu tulburare depresiv major. Invers, tulburarea depresiv major poate surveni cu frecven crescut la membrii de familie ai probanzilor cu tulbu rare de personalitate depresiv, care nu au ei nii tulburare depresiv major.
789
Diagnostic direfenial
n DSM-IV, indivizii, al cror tablou clin ic satisface aceste criterii de cercetare, trebuie s fie diagnosticai ca avnd tulburare de personalitate fr alt specificaie. Este controversat faptul dac este util distincia dintre tulburarea de personalitate depresiv si tulburarea distimic. Cr iteriile de cercetare date pentru aceast tulburare propus difer de criteriile de diagnostic ale tulburrii distimice prin accentul lor pe trsturile de personalitate cognitive, interpersonale i intrapsihice. Aceast tulburare propus nu trebuie s fie luat n consideraie dac simptomele sunt explicate mai bine de tulburarea distimic sau dac survin exclusiv n cursul episoadelor depresive majore. Aceast tulburare propus difer de aa numitele trsturi depresive normale (de ex., nefericirea, pesim ismul, autocritica i tendina la culpabilizare) n care patternul este pervasiv si cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ n funcionarea social sau profesional. Relaiile dintre tulburarea propus i diverse alte categorii propuse incluse n aceast anex (adic, tulburarea depresiv minor, tulburarea depresiv scurt recurent, tulburarea depresiv -anxioas mixt i tulburarea distimic, atunci cnd este utilizat setul de criterii alternative, de asemenea, prevzut n aceast anex) si cu alte tulburri de personalitate nu este cunoscut, dar ntre ele poate exista o suprapunere considerabil.
790
Anexa B
de contexte. Acest pattern nu survine exclusiv n cursul episoadelor depresive majore i nu este explicat mai bine de tulburarea distimic. De regul, aceti indivizi obiecteaz, se opun i rezist cererilor de a funciona la nivelul dorit de alii. Aceast opoziie survine cel mai frecvent n situaii de serviciu, dar poate fi evident i n funcionarea social. Rezistena se exprim prin amnare, uitare, obstinaie i ineficienta intenionat, n special ca rspuns la sarcinile trasate de persoanele reprezentnd autoritatea. Aceti indivizi obstrucioneaz eforturile altora prin incapacita tea lor de a participa la munc. De exemplu, cnd un ef d unui subordonat un material de revizuit pentru edina din dimineaa urmtoare, subordonatul poate rtci sau pierde materialul, mai curnd dect s atrag atenia asupra faptului c dispune de pr ea puin timp pentru a face acest lucru. Aceti indivizi se simt nelai, neapreciai i nentelesi si se plng tot timpul de alii. Cnd apar dificulti, ei pun eecurile lor n contul comportamentului altora. Pot fi sumbri, iritabili, impacientai, cer trei, cinici, sceptici i ostili. Persoanele reprezentnd autoritatea (de ex., un superior la serviciu, un profesor la coal, un printe sau un so care joac rolul unui printe) devin adesea centrul nemulumirii. Din cauza negativismului i a tendinei lor de a externaliza blamul, aceti indivizi critic i i exprim ostilitatea fa de persoanele reprezentnd autoritatea, la cea mai mic provocare. De asemenea, ei sunt invidioi si geloi pe colegii care reuesc sau care sunt vzui favorabil de pe rsoanele care reprezint autoritatea. Aceti indivizi se plng adesea de eecurile lor personale. Au o viziune negativ asupra viitorului i pot face comentarii de genul nu merit s fii bun" i lucrurile bune nu dureaz". Aceti indivizi pot oscila ntr e a-i exprima sfidarea ostil fa de cei pe care-i vd ca fiind cauza problemelor lor si ncercarea de a nmuia aceste persoane, cerndu-le iertare sau promindu -le c vor funciona mai bine n viitor.
Elemente asociate
Aceti indivizi sunt adesea franc ambivaleni, fluctueaz indecis de la un curs al aciunii la extrema opus. Pot urma o cale capricioas care cauzeaz dispute interminabile cu alii i decepii pentru ei nii. Un conflict intens ntre dependena de alii si dorina de autoafirmare este caracteristic acestor indivizi, ncrederea lor n sine este adesea sczut, n dispreul unei bravade superficiale. Ei prevd cel mai ru final posibil pentru cele mai multe situaii, chiar pentru acelea care se desfoar bine. Aceast viziune defetist poate evoca rspunsuri ostile si negative din partea celor care au fost supui criticilor acestor indivizi. Acest pattern de comportament survine adesea la indivizii cu tulburri de personalitate, borderline, histrionic, paranoid, dependent, antisocial i evitant.
Diagnostic diferenial
n DSM W, indivizii, al cror tablou clinic satisface aceste criterii de cercetare, trebuie s fie diagnosticai ca avnd tulburare de personalitate fr alt specificaie. n tulburarea opziionismul provocator, exist un pattern similar de atitudini i probleme negativiste fa de persoanele reprezentnd autoritatea, dar tulburarea opoziionismul provocator este diagnosticat de regul la copii, pe cnd aceast tulburare propus trebuie luat n consideraie numai la a duli. Acest pattern nu trebuie luat n consideraie dac simptomele sunt explicate mai bine de tulburarea distimic ori dac survin exclusiv n cursul episoadelor depresive majore. Comportamentele pasiv -agresiv se ntlnesc frecvent n viaa cotidian, n special n situaiile disciplinare (de ex., la serviciu, n armat sau la nchisoare) care nu
791
tolereaz alte forme de afirmare. Numai cnd aceste trs turi de personalitate pasiv-agresive sunt inflexibile, dezadaptative si cauzeaz o deteriorare funcional sau detres subiectiv semnificativ, ele constituie o tulburare.
792
Anexa B
micri anormale, el rmne totui adecvat. Cu toate c este mai puin probabil ca medicamentele mai noi s cauzeze tulburri de micare induse de medicamente, aceste sindrome survin totui. Medicamentele ne uroleptice includ aa-numiii ageni antipsihotici convenionali sau tipici (de ex., clorpromazinul, haloperidolul, flufenazina), agenii antipsihotici "atipici" mai noi (de ex., clozapina, risperidona, olanzapina, quetiapina) anumite medicamente blocante ale receptorilor dopaminei utilizate n tratamentul simptomelor somatice, cum ar fi greaa (de ex., proclorperazina. prometazina, trimetobenzamida, metoclopramida) si amoxapina, care este comercializat ca antidepresiv.
793
conductei de plumb) si rigiditatea n roata dinat, n rigiditate n conduct de plumb, membrul sau articulaia-se opune mobilizrii dnd impresia de blocare. Rigiditatea este continu (adic, membrul nu prezint fluctuaii de la un moment la altul), n rigiditatea n roat dinat, pe msur ce muchiul se ntinde n jurul unei articulaii, se creaz o rezisten de clichet, de blocare ritmic, si care ntrerupe micarea uzual uoar a articulaiei. Rigiditatea n roat dinat poate fi simit punnd mna peste articulaie n timp ce aceasta este mobilizat. Rigiditatea n roat dinat survine cnd muchii sunt mobilizai pasiv i este mai frecvent la pumn si cot i adesea se accent ueaz i diminua. Indivizii cu rigiditate parkinsonian se pot plnge de debilitate sau de rigiditate muscular generalizat, dureri musculare sau articulare, durere continu n corp sau lips de coordonare a micrilor n timp ce fac sport. Akinezia este o stare de reducere spontan a activitii motorii. Exist o lentoare global, precum i o lentoare n iniierea i executarea micrilor. Comportamentele cotidiene (de ex., efectuarea toaletei) sunt reduse. Indivizii se pot plnge de lips de atenie, lips de spontaneitate i de motivaie, sau de dormit prea mult. Rigiditatea parkinsonian i akinezia se pot manifesta ca anomalii n mers sau reducerea lungimii pasului, balansului membrelor sau spontaneitii generale a mersului. Alte semne includ nclinarea capului n piept, cderea umerilor, faciesul fijat i mersul reptat, cu pai mici. Poate apare sialoree datorat unei reduceri generale n activitatea motorie a faringelui, dei aceasta poate fi mai puin frecvent n parkinsonismului asociat cu me dicamentele neuroleptice din cauza proprietilor anticolinergice ale acestor medicamente.
Elemente asociate
Simptomele comportamentale asociate pot include depresia i agravarea semnelor negative ale schizofreniei. Alte semne si simptome asociate includ s crisul de mn mic (micrografia), hipofonia, instabilitatea postural, inhibarea clipitului ca rspuns la percutarea glabelei i seboreea. Pot surveni complicaii medicale generale cnd simptomele parkinsoniene sunt severe si duc la scderea activitii motorii (de ex., contracturi, escare prin compresiune i embolii pulmonare). Diminuarea reflexului de vom si disfagia pot amenina viaa i se pot prezenta ca pneumonie de aspiraie sau pierdere inexplicabil n greutate. Poate exista incontinen urinar i un procent crescut de fracturi de old la persoanele n etate. Factorii de risc pentru dezvoltarea parkinsonismului indus de neuroleptice includ un istoric de episoade anterioare de parkinsonism indus de neuroleptice; btrneea, prezena unui delirium, demene sau sindrom amnestic coexistent, ori coexistena unei condiii neurologice. Copii sunt, de asemenea, expui unui risc mare de a dezvolta parkinsonismul indus de neuroleptice. n afar de aceasta, riscul de dezvoltare al parkinsonismului indus de ne uroleptice este asociat cu tipul de medicament neuroleptic (de ex., medicamente antipsihotice convenionale mai vechi versus medicamente antipsihotice atipice mai noi, rapiditatea creterii dozei i doza absolut; riscul este redus, dac indivizii iau medi camente anticolinergice.
Diagnostic diferenial
Este important s se fac distincie ntre parkinsonismul indus de neuroleptice si alte cauze de simptome parkinsoniene la indivizii tratai cu un medicament neuroleptic. Parkinsonismul indus de neuroleptice trebuie distins de simptomele
794
Anexa B
parkinsoniene datorate altor substane sau medicamente ori datorate unei condiii neurologice sau altei condiii medicale generale (de ex., maladia Parkinson, maladia Wilson). Datele de laborator pot ajuta la stabilirea altor cauze pentru sirnptomele parkinsoniene (de ex., screeningul pozitiv al metalelor grele n urin, calcificarea ganglionilor. bazali, in dicnd hipercalcemia, ceruloplasmina seric, indicnd maladia Wilson). Tremorul datorat altor cauze de simptome parkinsoniene, tremorul familial, tremorul indus de medicamente nonneuroleptice si tremorul asociat cu abstinena de o substan trebuie s fie distinse de tremorul din parkinsonismul indus de neuroleptice. Tremurturile nonparkinsoniene tind a fi mai fine (de ex., de amplitudine mai mic) si mai rapide (10 cicli pe secund) si tind a se agrava intenional (de ex., cnd individul ntinde mna s apuce un pahar). Tremorul asociat cu abstinena de o substan va fi nsoit de regul de hiperreflexie si semne vegetative crescute. Tremorul din maladia cerebeloas se agraveaz intenional i poate fi asociat cu nistagmus, ataxie sau vorbire scandat. Mi crile coreiforme asociate cu diskinezia tardiv indus de neuroleptice pot aminti tremorul parkinsonian, ns, tremorul parkinsonian se distinge de acestea prin ritmicitatea sa constant. Ictusurile si alte leziuni focale ale sistemului nervos central po t cauza semne neurologice focale, dup cum cauzeaz si imobilitate prin paralizie flasc sau spastic. Din contra, n parkinsonismul neuroleptic fora muscular este iniial normal, fatigabilitatea muscular instalndu -se mai trziu. Rigiditatea din parkinsonism trebuie s fie, de asemenea, difereniat de fenomenul de lam de briceag" observat n leziunile piramidale si de comportamentul opoziional. Unele indicii, c sirnptomele parkinsoniene nu se datoreaz neurolepticelor, includ istoricul familial al unei condiii neurologice ereditare, parkinsonismul rapid progresiv neexplicat de schimbri psihofarmacologice recente, prezena de semne neurologice nonextrapiramidale (de ex., semne de eliberare frontal, anomalii ale nervilor cranieni ori un semn Babinski pozitiv) si semne sau simptome care nu se remit n decurs de 3 luni de la ntreruperea neurolepticului (ori un an, cnd neurolepticul a fost administrat intramuscular sub forma de depot). Indivizii cu sindrom neuroleptic malign au att akinezie sever, ct si rigiditate, dar au si date adiionale somatice si de laborator (de ex., febr, creatin -fosfokinaz crescut [CPK]). Distincia ntre sirnptomele unei tulburri mentale primare si perturbrile comportamentale din parkinsonismul indus de neuroleptice poate fi dificil. Adesea, diagnosticul trebuie s se bazeze pe mai multe surse de informaii (de ex., datele examenului somatic, istoricul tratamentului, sirnptomele mentale). Diagnosticul de parkinsonism indus de neuroleptice trebui e s fie pus provizoriu si uneori poate fi confirmat numai printr -un trial de reducere a dozei (sau eliminare) a medicamentului neuroleptic ori prin iniierea unui tratament anticolinergic. Akinezia indus de neuroleptie si tulburarea depresiv major pot avea multe simptome suprapuse. Tulburarea depresiv major este foarte probabil s aib semne vegetative (de ex., deteptare precoce din somn dimineaa), demoralizare, disperare, pe cnd apatia este tipic akineziei. Catatonia asociat cu schizofrenia, tipul catatonic, sau cu tulburrile afective cu elemente catatonice pot fi extrem de dificil de distins de akinezia sever. Simptomele negative ale schizofreniei pot fi de asemenea, dificil de distins de akinezie. Rigiditatea poate fi asociat, de asemenea, cu tulburrile psihotice, deliriumul, demena, tulburrile anxioase si tulburrile de conversie. Rezistena la mobilizarea pasiv este constant n tot cursul micrii n rigiditatea parkinsonian, pe cnd n tulburrile mentale sau n alte condiii neurologice care se prezint cu rigiditate este inconstant, n afar de
795
aceasta, indivizii cu rigiditate parkinsonian au n general o constelaie de semne i simptome, inclusiv un mers si o expresie facial caracteristic, sialoree, reducerea clipitului si alte aspecte de bradikinezie.
796
Anexa B
nu se datoreaz altei substan e (de ex., phencyclidina) ori unei condiii neurologice sau altei condiii medicale generale (de ex., encefalita viral) si nu sunt explicate mai bine de o tulburare mental (de ex., tulburarea afectiv cu elemente catatonice). Poate exista o agitaie de a companiament sau pot exista reacii distonice acute. Creterea temperaturii merge de la ascensiuni uoare (de ex., 99 -100F) pn la stri marcat hipertermice (de ex., 106 F). Febra datorat unei condiii medicale generale (de ex., o infecie) trebuie s fie exclus drept cauz de temperatur crescut, ns, indivizii cu sindrom neuroleptic malign dezvolt adesea alte condiii mendicale generale care pot agrava o temperatur deja crescut. Creatin fosfokinaza [CPK] este de regul crescut, mergnd de la a scensiuni minore la nivele extrem de ridicate (depind 16000 UI). Trebuie menionat c, ascensiunile uoare spre moderate ale CPK pot fi, de asemenea, ntlnite n leziunile musculare datorate unor cauze diverse cum ar fi injecia intramuscular i conten ia, i au fost raportate, de asemenea, la indivizii cu tulburri psihotice acute. Leucocitoza poate fi adesea mare, cu valori cuprinse ntre 10000 i 20000. n cazurile severe poate surveni mioglobinuria, care poate anuna insuficiena renal. Tabloul clinic si evoluia sindromului neuroleptic malign sunt foarte variabile. El poate avea o evoluie malign, eventual fatal, ori o evoluie relativ benign, autolimitat. Actualmente nu exist nici un mod de a predicta evoluia sindromului la un anumit individ. Sindromul neuroleptic malign se dezvol de regul n decurs de 4 sptmni de la nceperea administrrii unui medicament neuroleptic, cu dou treimi din cazuri survenind n prima sptmn, ns, unii indivizi dezvolt sindromul neuroleptic malign i dup luarea aceleai doze de medicament neuroleptic timp de multe luni. Dup ntreruperea medicamentului neuroleptic, rezoluia condiiei survine n decursul unei perioade cu o durat medie de 2 sptmni pentru medicantele neuroleptice nondepot si de l lun pentru medicamentele neuroleptice depot, dei exist cazuri n care continu s evolueze i dincolo de durata medie de 2 sptmni, n cele mai multe cazuri, n final exist o rezoluie total a simptomelor. ntr -un numr redus de cazuri, deznodmntul este fatal. Procentele de letalitate din literatur variaz ntre 10% i 20%, ns, aceste procente pot fi crescute artificial ca urmare a raportrilor tendenioase. Odat cu creterea recunoaterii acestei condiii, estimrile ratelor de letalitate au sczut . Exist puine relatri de sechele neurologice.
Elemente asociate
Cele mai multe cazuri au fost raportate ca survenind la indivizii cu schizofrenie, episoade maniacale si tulburri mentale datorate unei condiii medicale generale (de ex., un delirium sau o demen). Episoade anterioare de sindrom malign, agitaia, deshidratarea, dozele mari de medicamente neuroleptice, creterea rapid a dozelor i injectarea intramuscular a unui medicament neuroleptic par a fi factori de risc. n literatur exist o cont rovers n legtur cu faptul dac tratamentul cu carbonat de litiu creste probabilitatea apariiei sindromului neuroleptic malign. Dei aceast tulburare poate surveni, att n mediile calde, ct i n cele reci, mediile calde si umede pot contribui la de zvoltarea acestei condiii. Pot surveni diverse condiii medicale generale care complic tabloul clinic, incluznd pneumonia, insuficiena renal, stopul cardiac sau respirator, crizele epileptice, septicemia, embolia pulmonar i coagularea intravascular diseminat. Estimrile prevalentei acestei condiii la indivizii expui medicamentelor neuroleptice merg de la 0,07% la 1,4%. Sindromul neuroleptic malign a fost descris
797
ca survemnd oarecum mai frecvent la brbai dect la femei Condiia poate surveni la orice etate, dar a fost raportat mai frecvent la adulii tineri Variai ile n prevalenta raportat se pot datora unei lipse de consecvent n definiia cazuisticii, n practica prescneni neurolepticelor, n planul studiului si demografia populaiei studiate Sindromul neuroleptic malign poate surveni mai frecvent la medicamentele neuroleptice de mare putere Unu indivizi, care au dezvoltat aceast condiie, este posibil s fi fost mai puin comphanfa n luarea medicamentului neuroleptic Dei muli indivizi nu prezint nici o recdere cnd este reluat tratamentul cu medicamentul neuroleptic, unu prezint o recdere cnd medicamentul neuroleptic este reluat curnd dup un episod neuroleptic malign
Diagnostic diferenial
Sindromul neuroleptic malign trebuie s fie distins de simptomele unei condiii neurologice sau altei condiii me dicale generale O temperatur ridicat datorat unei condiii medicale generale (de ex, o infecie viral) trebuie distins de temperatura crescut asociat cu sindromul neuroleptic malign Temperaturile extrem de ridicate este foarte posibil s fie datorat e unui sindrom neuroleptic, n special n absenta unei condiii medicale generale identificabile n afara de aceasta, n sindromul neuroleptic malign sunt prezente, de asemenea, si alte elemente caracteristice (de ex , rigiditate muscular sever) Condi iile medicale generale cu un tablou clinic care poate aminti sindromul neuroleptic malign includ infeciile sistemului nervos central, statusul epileptic, leziunile cerebrale subcorticale (de ex , ictus, traumatism, neoplasme) si condiii sistemice (de ex , porfina acut intermitent, tetanusul) ocul termic poate mima sindromul neuroleptic malign, dar poate fi distins prin prezena cldurii, tegumente uscate (mai curnd dect transpiraie), hipotensmne (mai curnd dect presiune sanguin fluctuant sau crescut) si flacciditatea (mai curnd dect rigiditatea) membrelor Hipertermia malign se prezint cu temperatur foarte ridicat si rigiditate, i survine de regul la indivizii susceptibili genetic care au primit anestezice inhalante halogenate si relaxante musculare depolarizante Hiperterrma malign ncepe de regul n decurs de cteva minute de la administrarea anesteziei Deoarece alte condiii medicale generale pot apare concomitent cu, sau rezulta din sindromul neuroleptic malign, este important s se s tabileasc dac temperatura ridicat a survenit nainte sau dup problemele medicale supraadugate ntreruperea brusc a medicaiei antiparkmsomene la o persoan cu maladie Parkmson s>au tratamentul cu ageni depletivi de dopamina (de ex, rezerpma, tetrabe riazma) poate precipita o reacie similar sindromului neuroleptic malign Sindromul neuroleptic malign trebuie distins de smdromele similare rezultnd din uzul altor medicamente psihotrope (de ex , inhibitori de monoammooxidaz, combinaii de inhibitor de monoaminooxidaz-tnachc, combinai de inhibitor de monoammooxidaz-agent serotomnergic, combinaii de inhibitor de monoammo oxidaz-mependm, toxicitatea litiului, delirium anticolmergic, amfetamine, fenfluramm, cocain si phencychdm), oricare dintre ace stea putndu-se prezenta cu hipertermie, alterarea strii mentale i modificri vegetative) n astfel de cazuri, poate fi pus diagnosticul de tulburare de micare indus de medicamente fr alt specificaie Indivizii cu schizofrenie sau cu episod maniacal care nu se afl sub tratament cu un medicament neuroleptic pot prezenta uneori stri catatonice extreme (aa numita catatonie letal), care pot mima sindromul neuroleptic malign si pot
798
Anexa B
include temperatur crescut, disfuncie vegetativ si date de laborator anormale. Pentru indivizii care primesc deja un medicament neuroleptic, un istoric de stri catatonice extreme anterioare, cnd individul nu primea nici un medicament neuroleptic, este important n efectuarea diagnosticului diferenial. Problema este complicat n plus de faptul c medicamentul neuroleptic poate agrava simptomele de catatonie letal.
C. Simptomele de la criteriile A si B nu se datoreaz altei substane (de ex. phencyclidina) sau unei condiii neurologice ori altei condiii medicale generale (de ex., encefalita viral). D. Simptomele de la criteriile A si B nu sunt explicate mai bine de o tulburare mental (de ex., o tulburare afectiv cu elemente catatonice).
799
simptomele survin n decurs de 7 zile de la nceperea tratamentului sau creterea dozei unui medicament neuroleptic ori reducerea dozei unui medicament utilizat n tratamentul sau prevenirea simptomelor extrapiramidale acute (de ex., ageni anticolinergici). Simptomele nu trebuie s fie explicate mai bine de o tulburare mental (de ex., de simptomele catatonice n schizofrenie) si nu trebuie s se datoreze unei substane nonneurolept ice ori unei condiii neurologice sau altei condiii medicale generale.
Elemente asociate
Frica si anxietatea acompaniaz adesea debutul distoniei acute induse de neuroleptice, n special la indivizii care nu realizeaz posibilitatea apariiei distoniei si care, n mod eronat, consider simptomele ca parte a tulburrii lor mentale. Unii indivizi acuz durere sau crampe n muchii afectai. Noncompliana la tratamentul medicamentos poate duce n continuare la apariia de reacii distonice acute. Distonia acut indus de neuroleptice survine cel mai frecvent la brbaii tineri. Factorii de risc pentru dezvoltarea distoniei acute induse de neuroleptice includ reaciile distonice anterioare la tratamentul cu neuroleptice si uzul unui medicament neuroleptic foarte puternic
Diagnostic diferenial
Este important s se fac distincie ntre distonia acut indus de neuroleptice si alte cauze de distonie, la indivizii tratai cu un medicament neuroleptic. Proba c simptomele sunt datorate unei condiii neurologice sau altei condiii medicale generale include evoluia (de ex., simptome care preced administrarea unui medicament neuroleptic ori progresiunea simptomelor n absena schimbrii medicamentului) si prezena de semne neurologice n focar. Distoniile segmentale sau focale spontane persist de regul timp de mai multe zile sau sptmni, independent de medicament. Alte condiii neurologice (de ex., crizele epileptice de lob temporal, infeciile virale si bacteri ene, traumatismele sau leziunile nlocuitoare de spaiu n sistemul nervos central sau periferic) si endocrinopatiile (de x., hipoparatiroidismul) pot, de asemenea, produce simptome (de ex., tetanie) care amintesc distonia acut indus de neuroleptice. Sindromul neuroleptic malign poate produce distonie, dar difer de aceasta prin aceea c este acompaniat de febr si de rigiditate generalizat. Distonia acut indus de neuroleptice trebuie s fie distins de distonia datorat unui medicament nonneuroleptic (de ex., de medicamentele anticonvulsivante, cum ar fi fenitoina si carbamazepinul). n astfel de cazuri, poate fi pus diagnosticul de tulburare de micare indus de medicamente fr alt specificaie. Catatonia asociat cu o tulburare afectiv sau cu sch izofrenia poate fi distins prin relaia temporal dintre simptome si administrarea neurolepticului (de ex., distonia precede administrarea medicamentului neuroleptic) si rspunsul la intervenia farmacologic (de ex., nici o ameliorare dup diminuarea doz ei neurolepticului sau administrarea unui anticolinergic). n plus, indivizii cu distonie acut indus de neuroleptice sunt n general detresai de reacia distonic si de regul solicit intervenie. Din contra, indivizii cu catatonie sunt de regul mui si retrai, i nu acuz detres subiectiv n legtur cu condiia lor.
800
Anexa B
801
picioarele, detres, dac i se cere s nu-si mai mite picioarele, disforie si anxietate. Simptomele survin de regul n decurs de 4 sptmni de la nceperea tratamentului sau de la creterea dozei unui medicament neuroleptic si, ocazional, dup reducerea dozei unui medicament utilizat pentru a trata sau preveni simptomele extrapiramidale acute (de ex., ageni anticolinergici). Simptomele nu sunt explicate mai bine de o tulburare mental (de ex., schizofrenia, abstinena de o substan, agitaia din episodul depresiv major sau maniacal, hipera ctivitatea din tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie) si nu se datoreaz unei substane nonneuroleptice ori unei condiii neurologice sau altei condiii medicale generale (de ex., maladia Parkinson, anemia feripriv).
Diagnostic diferenial
Akatisia acut indus de ne uroleptice poate fi indistinctibil clinic de sindromele de nelinite datorate anumitor condiii neurologice sau altor condiii medicale generale, substanelor nonneuroleptice, si de agitaia prezent ca parte a unei tulburri mentale (de ex., a unui episod maniacal). Akatisia din maladia Parkinson i anemia feripriv este fenomenologic similar cu akatisia acut indus de neuroleptice. Apariia frecvent brusc a nelinitii curnd dup nceperea tratamentului sau creterea do zei unui medicament neuroleptic distinge de regul akatisia acut indus de neuroleptice. Medicamentele antidepresive inhibitoare specifice ale recaptrii serotoninei pot produce o akatisie care pare a fi identic din punct de vedere fenomenologic i ca rspuns la tratament cu akatisia acut indus de neuroleptice. Akatisia datorat medicaiei nonneuroleptice poate fi diagnosticat ca tulburare de micare indus de medicamente fr alt specificaie. Alte situaii care pot fi induse n tulburrile de micare induse de medicamente fr alt specificaie sunt akatisia acut numai cu acuze subiective sau numai cu acuze obiective, dar nu cu ambele, si akatisia survenind trziu n cursul tratamentului (de ex., la 6 luni dup nceperea tratamentului cu un neuroleptic sau creterea dozei acestuia). De asemenea, Diskinezia tardiv indus de neuroleptice are adesea o component de nelinite generalizat care poate coexista cu akatisia, la un individ care primete o medicaie neuroleptic. Akatisia acut indus de neuroleptice se difereniaz de diskinezia tardiv indus de neuroleptice prin natura micrilor si raportul lot cu iniierea tratamentului. Evoluia n timp a tabloului clinic, n raport cu modificrile dozei de neuroleptic, poate ajuta la efectuarea acestei
802
Anexa B
distincii. O cretere a dozei de medicament neuroleptic va exacerba adesea akatisia n timp ce adesea amelioreaz temporar simptomele diskineziei tardive. Akatisia acut indus de neuroleptice trebuie s fie distins de simptomele care sunt explicate mai bine de o tulburare mental. Indivizii cu episoade depresive, episoade maniacale, anxietate generalizat, schizofrenie si alte tulburri psihotice, tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, demen, delirium, intoxicaie cu o substan (de ex., cu cocain), sau abstinena de o substan (de ex., de un opiaceu) pot prezenta, de asemenea, agitaie, care este dificil de distins de akatisie. Unii dintre aceti indivizi sunt capabili s diferenieze akatisia de anxietatea, nelinitea si agitaia caracteristice unei tulburri mentale, prin experientarea de ctre ei a akatisiei ca fiind diferit de strile experientale anterior. Alt prob c nelinitea sau agit aia pot fi explicate mai bine de o tulburare mental include debutul agitaiei, anterior administrrii medicaiei neuroleptice, absena creterii nelinitii odat cu creterea dozelor de medicament neuroleptic i absena ameliorrii prin intervenie farmacologic (de ex., nici o ameliorare dup reducerea dozei neurolepticului sau dup tratamentul cu un medicament destinat s trateze akatisia).
803
804
Anexa B
printre indivizii spitalizai (n special printre cei instituionalizai cronic). Diskinezia tardiv este diagnosticat cu frecven egal la brbaii si femeile tinere, pe cnd la indivizii n etate poate fi vzut mai frecvent la femei dect la brbai. Tulburrile afective (n special, tulburarea depresiv major), condiiile neurologice, cantitatea mare de medicament neuroleptic acumulat si dezvoltarea precoce a efectelor secundar e extrapiramidale au fost sugerate ca factori de risc pentru diskinezia tardiv. Variaiile n prevalent raportate se pot datora lipsei de concordan n definirea cauzisticii, n practicile de prescriere a medicaiei neuroleptice, n planul de studiu si demografia populaiei studiate. Nu exist diferene semnificative n raport cu sexul n susceptibilitatea la diskinezia tardiv, dei riscul poate fi ntr -o anumit msur mai mare la femeile postmenopauzale. Acumularea unor cantit i mai mari de neuroleptice tipice si apariia precoce a efectelor secundare extrapiramidale sunt doi dintre cei mai constani factori de risc pentru diskinezia tardiv. Tulburrile afective (n special tulburarea depresiv major), condiiile neurologice s i dependena de alcool, au fost, de asemenea, constatate printre factorii de risc la unele grupe de indivizi. Exist un numr tot mai mare de probe c neurolepticele atipice mai noi sunt asociate cu o inciden mult mai redus a diskineziei tardive compara tiv cu neurolepticele tipice. Debutul poate surveni la orice etate si este aproape totdeauna insidios. Semnele sunt de regul minime spre uoare la debut si scap sesizrii, cu excepia unui observator fin. n majoritatea cazurilor, diskinezia tardiv este uoar i constituie n primul rnd o problem de cosmetic, n cazurile severe, ns poate fi asociat cu complicaii medicale generale (de ex., ulcere pe mucoasa jugal si limb, pierderea dinilor, macroglosie, dificultate n mers, n deglutiie sau re spiraie, vorbit n surdin, pierdere n greutate, depresie i ideaie suicidar). Dac individul cu diskinezie tardiv suprim medicaia neuroleptic, diskinezia se remite n decurs de 3 luni ntr-o treime din cazuri i n 12-18 luni n mai mult de 50% din cazuri, ns aceste procente sunt mai sczute la persoanele n etate. Cnd indivizii care primesc o medicaie neuroleptic sunt examinai periodic, se constat c diskinezia tardiv este stabil n decursul timpului n aproape jum tate din cazuri, se agraveaz ntr un sfert si se amelioreaz n rest. n general, indivizii mai tineri tind a se ameliora mai repede; la persoanele n etate exist o probabilitate mai mare ca diskinezia tardiv s devin mai sever sau mai generalizat, p rin uzul continuu de neuroleptice. Cnd se ntrerupe medicaia neuroleptic, se estimeaz c se remit ntre 5%-40% din toate cazurile si ntre 50% i 90% din cazurile uoare.
Diagnostic diferenial
Diskineziile care apar. n timpul abstinenei de neurolept ice se pot remite prin continuarea abstinenei de medicamentul neuroleptic. Dac diskinezia persist timp de cel puin 4 sptmni, poate fi justificat diagnosticul de diskinezie tardiv. Diskinezia tardiv indus de neuroleptice trebuie s fie distins de alte cauze de diskinezie orofacial sau corporal. Aceste condiii includ maladia Huntington, maladia Wilson, coreea (reumatic), Sydenham, lupusul eritematos sistemic, tireotoxicoza, intoxicaia cu metale grele, protezele dentare ru fixate, diskinezia datorat altor medicamente, cum ar fi 1 -dopa, bromocriptina sau amantadina i diskineziile spontane. Factorii care pot fi utili n efectuarea acestei distincii sunt proba c simptomele preced administrarea medicamentului neuroleptic sau c alte
805
semne neurologice focale sunt prezente. Trebuie reinut c alte tulburri de micare pot coexista cu diskinezia tardiv indus de neuroleptice. Deoarece diskine zia spontan poate surveni n mai mult de 5% dintre indivizi si, de asemenea, este mai frecvent la persoanele n etate, poate fi dificil de probat c medicamentele neuroleptice au produs diskinezia la un anumit individ. Diskinezia tardiv indus de neuroleptice trebuie s fie distins de simptomele datorate unei tulburri de micare acute induse de neuroleptice (de ex., distonia acut indus de neuroleptice sau akatisia acut indus de neuroleptice). Distonia acut indus de neuroleptice se dezvolt n decurs de 7 zile, iar akatisia acut indus de neuroleptice se dezvolt n decurs de 4 sptmni de la nceperea tratamentului sau creterea dozei unui medicament neuroleptic (ori reducerea dozei unei medicament utilizat pentru tratamentul simptomelor ex trapiramidale acute). Diskinezia tardiv indus de neuroleptice, pe de alt parte, survine n cursul administrrii (sau abstinenei) unui medicament neuroleptic la indivizii cu un istoric de uz de un neuroleptic timp de cel puin 3 luni (sau l lun la pers oanele n etate).
C. Semnele sau simptomele de la criteriile A i B apar n cursul administrrii unui medicament neuroleptic sau n decurs de 4 sptmni de la retragerea unui medicament neuroleptic administrat oral (sau n decurs de 8 sp tmni de la retragerea unui neuroleptic depot). D. A existat administrarea unui medicament neuroleptic timp de cel puin 3 luni (1 lun, dac individul este n etate de 60 ani sau mai mult). E.Simptomele nu se datoreaz unei condi ii neurologice sau medicale ge nerale (de ex., maladia Huntington, coreea Sydenham, diskinezia spontan, hipertiroidismul, maladia Wilscn), protezele dentare ru fixate, sau administrarea altor medicamente care cauzeaz diskinezie reversibil acut (de ex., L-dopa, bromocriptina). Proba c simptomele sunt datorate uneia dintre aceste etiologii poate include urmtoarele: simptomele preced admi nistrarea unui medicament neuroleptic sau sunt prezente semne neuro logice focale neexplicate. F. Simptomele nu sunt explicate mai bine de o tulburare de micare acut indus de neuroleptice (de ex., distonia acut indus de neuroleptice, akatisia acut indus de neuroleptice).
806
Anexa B
Elemente asociate
Cele mai multe informaii disponibile se refer la tremorul indus de litiu. Tremorul indus de litiu este un efect secundar frecvent al dozelor terapeutice, este bine tolerat si de regul este benign. Trem orul poate cauza ns disconfort social, dificulti profesionale si noncomplian la unii indivizi. Pe msur ce concentraiile serice ale litiului se apropie de nivelele toxice, tremorul poate deveni mai grosier si poate fi acompaniat de contractur musc ular, fasciculaii sau ataxie. Tremorul nontoxic indus de litiu se poate ameliora spontan cu timpul. O diversitate de factori pot creste riscul de tremor indus de litiu (de ex., etatea avansat, concentraiile serice mari de litiu, medicaia antidepresiv sau neuroleptic concomitent, ingestia excesiv de cafeina, istoricul personal sau familial de tremor, prezena dependenei alcoolice si anxietatea asociat). Frecvena acuzelor referitoare la tremor pare a diminua cu durata tratamentului cu litiu. Facto rii care pot exacerba tremorul includ anxietatea, stresul, fatigabilitatea, hipoglicemia, tireotoxicoza, feocromocitomul, hipotermia si abstinena alcoolic.
Diagnostic diferenial
Tremorul postural indus de medicamente trebuie distins de un tremor preexistent, care nu este cauzat de efectele unui medicament. Factorii care ajut la precizarea faptului c tremorul era preexistent includ relaia sa temporal cu nceputul administrrii medicamentului, lipsa de corelare cu concentraiile serice ale medicamentului si persistena dup ce medicamentul a fost ntrerupt. Dac este prezent un tremor preexistent neindus farmacologic, care se agraveaz prin administrarea medicamentului, un astfel de tremor nu trebuie s fie considerat ca satisfcnd criteriile pentru un tremor postural indus de medicamente, ci trebuie codificat ca tulburare de micare indus de un medicament fr alt specificaie. Factorii descrii mai sus, care pot contribui la severitatea unui tremor postural indus de un medicament (de ex., anxietatea, stresul, fatigabilitatea, hipoglicemia, tireotoxicoza, feocromocitomul, hipotermia si abstinena alcoolic) pot fi, de asemenea, o cauz de tremor independent de medicamente.
807
Tremorul postural indus de medicamente nu este diagnosticat dac tremorul este explicat mai bine de paikinsonismul indus de neuioleptice. Un tremor postural indus de medicamente este de regul abs ent n repaus i se intensific atunci cnd partea afectat intr n aciune sau este inut ntr -o poziie susinut. Din contra, tremorul n legtur cu parkinsonismul indus de neuroleptice este de regul mai redus ca frecven, se agraveaz n repaus i dispare n cursul unei micri intenionale i survine de regul n asociere cu alte simptome de parkinsonism indus de neuroleptice (de ex., akinezia, rigiditatea).
Axele propuse pentru Studiu Suplimentar Scala de Funcionare a Aprrii (Defensive Functioning Scale)
Mecanismele de aprare (sau stilurile de a face fa) [coping styles] sunt procese psihologice automate care protejeaz individul contra anxietii i contra contientizrii pericolelor sau stresorilor interni sau externi. Indivizii sunt adesea incontieni de aceste procese n timp ce ele opereaz. Mecanismele de aprare
808
Anexa B
mediaz reacia individului la conflictele emoionale si la stresorii interni si externi. Mecanismele de aprare individuale sunt mprite conceptual si empiric n grupe corelate care sunt denumite nivele de aprare. Pentru a utiliza scala de funcionare a apr rii, clinicianul trebuie s menioneze pn la apte dintre stilurile de aprare sau de a face fa specifice (ncepnd cu cel mai proeminent), si apoi s indice nivelul de aprare predominant manifestat de individ. Acestea trebuie s reflecte stilurile de aprare sau de a face fa utilizate n timpul evalurii, suplimentate de indiferent ce alte informaii sunt disponibile referitor la patternurile de a face fa sau de aprare n cursul ultimei perioade de timp care a precedat evaluarea. Mecanismele de a prare specifice listate pot fi extrase din diferitele nivele de aprare. Axa de funcionare a aprrii este prezentat prima, urmat de o form de nregistrare. Restul seciunii const dintr -o list de definiii pentru mecanismele de aprare si stilurile de a face fa specifice.
809
Nivelul de dezavuare. Acest nivel se caracterizeaz prin inerea stresorilor, impulsurilor, ideilor, afectelor sau responsabilitilor neplcute si inacceptabile n afara contiinei, cu sau fr o atribuire eronat a acestora unor cauze externe. Exemple sunt negarea proiecia raionalizarea Nivelul major de distorsionare a imaginii. Acest nivel se caracterizeaz prin distorsionarea grosier sau atribuirea eronat a imaginii de sine sau de alii. Exemple sunt fantezia autist identificarea proiectiv scindarea imaginii de sine ori a imaginii altora Nivelul de aciune. Acest nivel se caracterizeaz printr -o funcionare a aprrii care rezolv stresorii interni sau externi prin aciune sau abinere. Exemple sunt trecerea la aciune retragerea apatic acuzarea refuzrii ajutorului agresiunea pasiv Nivelul de dereglare a aprrii. Acest nivel se caracterizeaz prin incapacitatea reglrii aprrii de a restrnge reacia individului la stresori, ducnd la o ruptur pronunat cu realitatea obiectiv. Exemple sunt proiecia delirant negarea psihotic distorsiunea psihotic
810
Anexa B
Exemple Axa I: 296.32 Tulburare depresiv major, recurent, moderat 305.40 Abuz de sedative, hipnotice sau anxiolitice Axa II: 301.83 Tulburare de personalitate borderline Elemente de personalitate antisocial Axa IU: 881.02 Dilacerarea articulaiei pumnului Axa IV: Arestare recent Alungare de acas de ctre prini Axa V: EGF = 45 (actual)
A. Aprrile curente sau stilurile de a face fa:
disociere identificare prin proiecie trecerea la aciune devalorizare omnipoten negare proiecie B. Nivelul predominant de aprare curent: nivelul major de distorsionare a imaginii.
811
812
Disociere (dissociation). Individul rezolv conflictul emoional ori stresorii interni sau externi printr -o destrmare a funciilor de regul integrate ale contiinei, memoriei, percepiei de sine sau percepiei ambianei ori a comportamentului senzorial/motor. Fantezie autist (autistic fantasy). Individul rezolv conflictul emoional ori stresorii interni sau externi prin visare excesiv, ca un substitut pentru rel aiile umane, o aciune mai eficient sau rezolvarea de probleme. Formarea reaciei (reaction formation). Individul rezolv conflictul emoional ori stresorii interni sau externi prin substituirea de comportamente, gnduri sau sentimente diametral opuse gndurilor sau sentimentelor sale proprii, care sunt inacceptabile (aceasta survine de regul n legtur cu refularea lor). Idealizare (idealization). Individul rezolv conflictul emoional ori stresorii interni sau externi prin atribuirea de caliti pozitive exagerate, altora. Identificare proiectiv (projective Identification). Ca si n proiecie, individul rezolv conflictul emoional ori stresorii interni sau externi prin atribuirea, n mod fals, altuia a propriilor sentimente, impulsuri sau gnduri ina cceptabile. Contrar proieciei simple, individul nu neag complet ceea ce este proiectat, n schimb, individul rmne contient de propriile sale afecte sau impulsuri, dar le atribuie n mod eronat altei persoane ca reacii justificate. Nu rar, individul induce sentimente adevrate la alii, care mai nti au fost n mod eronat crezui a fi acolo, fcnd dificil de clarificat cine a fcut primul, ce si cui. Intelectualizare (intellectualization). Individul rezolv conflictul emoional ori stresorii interni sau externi prin uzul excesiv al gndirii abstracte sau formularea de generalizri pentru a controla sau minimaliza sentimentele perturbante. Izolarea afectului (isolation of affect). Individul rezolv conflictul emoional ori stresorii interni sau externi prin separarea ideilor de sentimentele asociate cu ele iniial. Individul pierde contactul cu sentimentele asociate cu o anumit idee (de ex., un eveniment traumatic) n timp ce romne contient de elementele cognitive ale acesteia (de ex., detaliile descriptive). Omnipoten (omnipotence). Individul rezolv conflictul emoional ori stresorii interni sau externi prin sentimente i aciuni, ca si cum el ar poseda puteri sau capaciti speciale si este superior altora. Proiecie (projection) Individul rezolv conflictul emoional ori stresorii interni sau externi prin atribuirea n mod fals altuia a sentimentelor, impulsurilor sau gndurilor
Anexa B
proprii inacceptabile. Raionalizare (rationalization). Individul rezolv conflictul emoional ori stresorii interni sau externi prin ascunderea adevratelor motivaii ale gndurilor, aciunilor sau sentimentelor proprii, prin elaborarea de explicaii reasigurante sau autoservante, dar incorecte.
813
Refuz (denial). Individul rezolv conflictul emoional ori stresorii interni sau externi prin refiizul recunoaterii unui aspect neplcut al realit ii externe ori experienei subiective care ar fi evident altora. Termenul de refuz psihotic este utilizat cnd exist o deteriorare sever a simului critic. Reprimare (repression) [refulare]. Individul rezolv conflictul emoional ori stresorii interni sau externi prin excluderea dorinelor, gndurilor sau experienelor perturbante din contiin. Componenta afectiv poate rmne contient, detaat de ideile asociate. Scindare. Individul rezolv conflictul emoional ori stresorii interni sau externi prin compartimentarea strilor afective opuse, dar este incapabil s integreze calitile pozitive i negative ale sale sau ale altora n imagini coerente. Deoarece afectele ambivalene nu pot fi experientate simultan, opiniile si expectaiile mai echilibrate de sine sau de alii sunt excluse din contiina emoional. Imaginile de sine i de obiecte tind a alterna ntre poli diametral opui: tandru, puternic, merituos, educat i generos n mod exclusiv sau ru, odios, mnios, distructiv, rejectant sau mizerabil n mod exclusiv. Sublimare (sublimation). Individul rezolv conflictul emoional ori stresorii interni sau externi prin canalizarea sentimentelor sau impulsurilor potenial dezadaptative ntr-un comportament acceptabil social (de ex., vine n contact c u sportul spre a canaliza impulsurile coleroase). Suprimare (suppression). Individul rezolv conflictul emoional ori stresorii interni sau externi prin a evita n mod intenionat s se gndeasc la problemele, dorinele, sentimentele sau experienele pert urbante, Trecerea la aciune (acting out). Individul rezolv conflictul emoional ori stresorii interni sau externi mai curnd prin aciuni dect prin reflecii sau sentimente. Aceast definiie este mai larg dect conceptul original de punere n act a transferului sentimentelor sau dorinelor n cursul psihoterapie! i este neleas a include comportamentul care provine, att din interiorul, ct i din afara relaiei de transfer. Trecerea la aciune defensiv nu este sinonim cu comportamentul ru", deoarece ea necesit proba c comportamentul este n legtur cu conflicte emoionale. Umor (humor). Indivizii rezolv conflictul emoional sau stresorii externi prin sublinierea aspectelor amuzante sau ironice ale conflictului sau stresorilor.
814
Anexa B
Scala de Evaluare Global a Funcionrii Relaionale (SEGFR) [Global Assessment of Relaional Functioning (GARF) Scale]
Instruciuni: Scala EGFR poate fi utilizat pentru a indica o apreciere global a funcionrii unei familii sau a altei relaii nentrerupte, pe un continuum ipotetic, mergnd de la o funcionare relaional optim la o relaie disfuncional, rupt. Ea este similar axei V (Scala de Evaluare Globa l a Funcionrii) pentru indivizi n DSM-IV. Scala EGFR permite clinicianului s aprecieze gradul la care o familie sau alt unitate relaional nentrerupt satisface necesitile afective sau instrumentale ale membrilor ei n urmtoarele domenii: A. Rezolvarea de probleme aptitudini n negocierea scopurilor, regulilor si rutinelor; adaptabilitatea la stres; aptitudini de comunicare; capacitatea de a rezolva conflictul B. Organizare meninerea rolurilor interpersonale si a limitelor subsistemului; funcionarea ierarhic; coaliiile si distribuia puterii, controlului si responsabilitii C. Climat afectiv tonul si gama sentimentelor; calitatea ateniei, empatiei, implicrii si ataamentului/obligaiei; mprtirea valorilor; reactiv itatea afectiv, respectul si consideraia reciproc; calitatea funcionrii sexuale. n cele mai multe cazuri, scala EGFR trebuie utilizat pentru a evalua activitatea n cursul perioadei curente (adic, nivelul de funcionare relaional n timpul evalurii), n unele situaii, scala EGFR poate fi utilizat, de asemenea, pentru a evalua funcionarea si n alte perioade de timp (adic, cel mai nalt nivel de funcionare relaional pentru cel puin cteva luni n cursul anului trecut). Not: A se utiliza coduri intermediare, specifice, cnd esfe posibil, de exemplu, 45, 68, 72. Dac nu sunt adecvate informaii detaliate pentru a efectua o evaluare specific, utilizai jumtile celor cinci grade, adic, 90, 70, 50,30 sau 10.
Total 81-100: Unitatea relaional funcioneaz satisfctor, dup cum rezult din autorelatarea participanilor si din perspectiva observatorilor.
Se accept c exist patternuri sau rutine care ajut la satisfacerea necesitilor comune ale fiecrei familii sau membru al cuplului; exi st flexibilitate la schimbare, ca rspuns la cereri sau evenimente insolite, iar conflictele ocazionale i tranziiile stresante sunt rezolvate prin comunicare si negociere, care soluioneaz problema. Exist o nelegere si un acord mprtit n legtur cu rolurile si sarcinile adecvate, luarea deciziilor este stabilit pentru fiecare domeniu funcional si exist o recunoatere a caracteristicilor singulare si a valorii fiecrui subsistem (de ex., prini/soi, frai i ali indivizi). Exist o atmosfer optimist, corespunztoare situaional n familie; o gam larg de sentimente este exprimat i reglat n familie, si exist o atmosfer general de cldur, de tandree i de mprtire a valorilor ntre toi membrii familiei. Relaiile sexuale ale me mbrilor aduli sunt satisfctoare.
815
Total 61-30: Funcionarea unitii relaionale este ntr-o anumit msur insatisfctoare. Dup o perioad de timp, multe, dar nu toate dificultile sunt rezolvate fr acuze. Rutinele cotidiene sunt prezente, dar exist o oarecare suferin si dificultate n a rspunde la insolit. Unele conflicte rmn nerezolvate, dar nu destram funcionarea familiei. Luarea deciziilor este de regul competent, dar eforturile la controlul unuia de ctre altul sunt foarte adesea mai mari dect este necesar sau sunt ineficiente. Indivizii i relaiile sunt clar demarcate, dar uneori un sistem specific este depreciat sau fcu t ap ispitor. Este exprimat o gam de sentimente, dar cazurile de blocare emoional sau de tensiune sunt evidente. Cldura si tandreea sunt prezente, dar alterate de iritabilitatea si frustrile membrilor familiei. Activitatea sexual a membrilor familiei poate fi redus sau problematic.
Total 41-60: Unitatea relaional are ocazional, perioade de funcionare satisfctoare si competent mpreun, ns relaiile clar disfuncionale, nesatisfctoare, tind s predomine. Comunicarea este frecvent inhi bat de conflictele nerezolvate care interfereaz adesea cu rutinele cotidiene; exist o dificultate semnificativ n adaptarea la stresul familial si schimbarea tradiional. Luarea deciziilor este numai intermitent competent si eficient; de aceste dai este evident, fie rigiditatea excesiv, fie lipsa semnificativ de structurare. Necesitile individului sunt foarte adesea filtrate de un partener sau de o coaliie. Suprarea, mnia ineficient ori insensibilitatea emoional interfereaz cu satisfacia familiar. Dei exist o oarecare cldur si suport pentru membrii familiei, acesta din urm este inegal distribuit. Dificultile sexuale jenante ntre aduli sunt adesea prezente. Total 21-40: Unitatea relaional este clar si serios disfuncional; f ormele i perioadele de timp de relationare satisfctoare sunt rare. Rutinele familiei/cuplului nu satisfac necesitile membrilor, ele fiind respectate cu strictee sau ignorate cu nonalan. Modificrile ciclului de via, cum ar fi de exemplu, plecri le sau intrrile ntr-o unitate relaional, genereaz conflicte si eecuri evident frustrante n rezolvarea de probleme. Luarea deciziilor este tiranic sau foarte ineficace. Caracteristicele singulare ale indivizilor sunt subapreciate sau ignorate fie de coaliii rigide, fie de coaliii fluid confuze. Exist rare perioade de plcere de via mpreun; distanarea frecvent sau ostilitatea deschis reflect conflicte semnificative care rmn nerezolvate i sunt foarte suprtoare. Disfuncia sexual dintre membrii aduli este loc comun.
Total 1-20: Unitatea relaional a devenit prea disfuncional pentru a reine continuitatea contactului si ataamentului. Rutinele familiei/cuplului sunt neglijate (de ex., nu exist ore de mas, orar de somn sau de vigilitate); membri familiei nu tiu unii de alii unde sunt, ori cnd vor fi acas sau plecai; exist puin comunicare eficient ntre membrii familiei.
816
Anexa B
Membrii familiei/cuplului nu sunt organizai de aa manier nct responsabilitile personale sau generale s fie recunoscute. Limitele unitii relaionale ca ntreg si ca subsistem nu pot fi identificate sau czut de acord asupra lor. Membrii familiei s unt periclitai sau vtmai corporal ori atacai sexual. Disperarea si cinismul sunt pervasive; exist puin acenie pentru necesitile emoionale ale altora; nu exist aproape nici un sentiment de ataament, obligaie sau interes al unuia pentru bun starea celuilalt. 0: Informaie inadecvat.
817
Scala de Evaluare a Funcionrii Sociale i Profesionale (SEFPS) [Social and Occupational Functioning Assessment Scale (SOFAS)]
SEFPS (SOFAS) este o scal nou, care difer de Scala de Evaluare Global a Funcionrii (EFA) (GAF) prin aceea c se centreaz exclusiv pe nivelul funcionrii sociale si profesionale a individului si nu este influenat direct de severitatea global a simptomelor psihologice ale individului. De asemenea, n contrast cu scala EGF, orice deteriorare n funcionarea social si profesional, care este datorat condiiilor medicale generale, este luat n consideraie n efectuarea evalurii SEFSP. SEFSP este utilizat de regul la evaluarea activitii n perioada curent (adic nivelul de funcionare din timpul evalurii). De asemenea, SEFSP poate fi utilizat la eva luarea activitii din alte perioade de timp. De exemplu, pentru anumite scopuri poate fi util evaluarea activitii din cursul anului trecut (respectiv, cel mai nalt nivel de funcionare pentru cel puin cteva luni din cursul anului trecut).
818
Anexa B
l 71 70 l 61 60 l 51 50 l 41 40 3130 l 21 20 l 11 10 l1 O
Nu mai mult dect o uoar deteriorare n funcionarea social, profesional sau colar (de ex., conflicte interpersonale rare, temporar rmnere n urm n activitatea colar). Unele dificulti n funcionarea social, profesional sau colar, dar n general funcioneaz bine, are cteva relaii interpersonale semnificative. Dificultatea moderat n funcionarea social, profesional sau colar (de ex., puini amici, conflicte cu egalii sau cu colaboratorii). Deteriorarea sever n activitatea social, profesional sau colar (de ex., nici un fel de amici, incapabil s in un serviciu). Deteriorarea major n diverse domenii, cum ar fi serviciul sau scala, relaile de familie de ex., omul depresiv evit amicii, neglijeaz familia i este incapabil s lucreze; copilul bate de regul ali copii mai mici, acas este sfidtor i absenteaz de la coal). Incapacitatea de a funciona n aproape toate domeniile (de ex., st n pat toat ziua, nu are serviciu, cas sau amicii). Ocazional este incapabil s menin un minim de igien personal, este incapabil s funcioneze independe nt. Incapacitate persistent de a menine un minimum de igien personal. Incapabil s funcioneze fr s-i prejudicieze siei sau altora ori fr un suport extern considerabil (de ex., ngrijire i supraveghere). Informaie inadecvat
Not: Evaluarea funcionrii psihologice globale pe scala de la 0 -100 a fost operaionalizat de Luborsky n Health -Sickness Rating Scale. Luborsky L: Clinicians' Judgments of Mintal Health." Archives of General Psychiatry 7:407-417, 1962). Spitzer i colegii au efectuat o revizie a Heaith -Sickness Rating Scale numit Global Assessment icaie (GAb) (Endicou J, Spiuer RL, Fitiss JL, i col.: The Global Assessment Scale: A Pro cedure for Measuring Overall Severity of Psychiatric Disturbance." Archives of General Psychiatry 33:766-771, 1976). SOFAS este derivat din GAS iar crearea sa este descris n Goldman HH, Skodol AE, Lave TR: Revising Axis V for DSM -IV: A Review of Measures of Social Functioning." American Journal of Psychiatry 149:1148-1156, 1992
Anexa C
819
820
Anexa C
Alogie. O paupertate n gndire care este inferat din observarea vorbirii si comportamentului lingvistic. Pot exista rspunsuri concrete si scurte la ntrebri si reducerea cantitii de vorbit spontan (paupertatea limbajului). Uneori vorbirea este adecvat cantitativ, dar ofer foarte puin informaie, deoarece este extrem de concret, extrem de abstract, repetitiv sau stereotip (paupertatea coninutului). Amnezie. Pierderea memoriei. Tipurile de amnezie includ: amenzia anterograd: pierdere a memoriei evenimentelor care survin dup debutul agentului sau condiiei etiologice; amnezia retrograd : pierdere a memoriei evenimentelor care au survenit naintea debutului agentului sau condiiei etiologice. Anxietate. Anticipare aprehensiv a unui pericol sau nenorociri, acompaniat de o dispoziie disforic sau de simptome somatice de tensiune. Focarul pericolului anticipat poate fi intern sau extern. Atacuri de panic. Perioade distincte de aprehensiune, fric sau teroare intens, cu debut brusc, asociate adesea cu senzaia de moarte iminent, n timpul acestor atacuri exist simptome, precum senzaiil e de scurtare a respiraiei sau de sufocare, palpitaii, accelerarea ritmului cardiac, durere sau discomfort precordial, strangulare, si frica de a rtu nebuni sau de a -si pierde controlul. Atacurile de panic pot fi inopinate (nesemnalizate), n care debu tul atacului nu este asociat cu un declanator situaional, ci survine din senin", pot fi legate situaional, n care atacul de panic survine aproape invariabil imediat la expunerea la o situaie declansant (semnal") ori la anticiparea acesteia si, n fine, pot fi predispuse situaional, n care caz, atacul de panic survine foarte probabil la expunerea la un declanator situaional, dar nu este asociat n mod invariabil cu acesta. Ataxie. Pierdere parial sau complet a coordonrii micrii musculare voluntare. Atenie. Capacitate de concentrare de o manier susinut asupra unui anumit stimul sau activiti. Perturbarea n atenie se poate manifesta printr -o distractibilitate facil sau dificultate n realizarea sarcinilor sau n concentrarea n activitate. Avoliie. Incapacitate de a iniia si de a persista n activiti orientate spre un scop. Cnd este suficient de sever pentru a fi considerat patologic, avoliia este pervasiv si mpiedic persoana s termine diferite tipuri de activiti (de ex ., munca, activitile intelectuale, autongrijirea). Catalepsie. Flexibilitate ceroas meninerea unei poziii rigide a corpului o perioad lung de timp. Cataplexie. Episoade de pierdere brusc, bilateral, a tonusului muscular, ducnd la derobarea individului, asociate adesea cu emoii intense, cum ar fi rsul, mnia, frica sau surpriza. Comportament catatonic. Anomalii motorii marcate, incluznd imobilitatea'motorie (adic, catalepsia sau stupoarea), anumite tipuri de activitate motorie excesiv
821
(agitaie, evident, lipsit de scop si neinfluenat de stimuli externi), negativism extrem (rezisten, evident, nemotivat la instruciuni sau tentative de a fi mobilizat) ori mutism, posturare sau micri stereotipe si ecolalie sau ecopraxie. Condiie intersexual. Condiie n care un individ prezint, amestecate n diverse grade, caracteristici ale fiecrui se x, incluznd forma fizic, organele de reproducere si comportamentul sexual. Depersonalizare. Alterare n perceperea sau experientarea eului de o asemenea manier, c persoana se simte detaat de propriile procese mentale sau de propriul corp, ca i cum ar fi un observator din afar (de ex., se simte ca i cum ar visa). Deraiere (relaxarea asociaiilor"). Un pattern de limbaj, n care ideile unei persoane trec de la un subiect la altul fr nici o legtur ntre ele sau sunt legate doar indirect, n deplasarea de la o fraz sau propoziiune la alta, persoana schimb n mod caracteristic subiectul de la un cadru de referin la altul, iar lucrurile pot fi spuse ntr-o juxtapunere din care lipsete o relaie cu sens. Perturbarea survine ntre propoziiuni, contrar incoerenei n care perturbarea este n cadrul propoziiunii. O schimbare ocazional a subiectului fr preaviz sau conexiune evident nu constituie deraiere. Derealizare. Alterare n perceperea sau experientarea lumii externe, de o aa manier, c aceasta pare strin sau ireal (de ex., oamenii pot prea nefamiliari sau ca nite automate). Dezorientare. Confuzie referitoare la perioada zilei, dat, anotimp (timp), la locul unde se afl (loc) sau la cine este (persoan). Disforie sexual. Ave rsiune persistent fa de unele sau fa de toate caracteristicile fizice sau rolurile sociale pe care le implic sexul biologic al propriei persoane. Diskinezie. Distorsiune a micrilor voluntare cu activitate muscular involuntar. Disociere. Ruptur ntre funciile de regul integrate ale contiinei, memoriei, identitii sau perceperii ambianei. Perturbarea poate fi brusc sau gradual, tranzitorie sau cronic. Dispoziie. Emoie susinut i pervasiv care coloreaz perceperea lumii. Exemplele comune de dispoziie includ depresia, elaia, mnia si anxietatea. Contrar afectului, care se refer la modificri mai fluctuante n starea timpului" atmosferei emoionale, dispoziia se refer la un climat" emoional mai susinut i mai pervasiv. Tipurile de dispoziie includ: dispoziia disforic: dispoziie neplcut, cum ar fi tristeea, anxietatea sau iritabilitatea; dispoziia crescut: sentiment exagerat de bine, de euforie sau de elaie. O persoan cu dispoziie crescut poate descrie dispoziia ca fiind exaltat", excelent", n cuhnea fericirii" i n al noulea cer";
822
Anexa C
dispoziie eutimic: dispoziie n gama normal", ceea ce implic absena dispoziiei depresive sau crescute; dispoziie expansiv: lipsa de reinere n exprimarea sentimentelor proprii, asociat frecvent cu supraevaluarea propriei semnificaii sau importane; dispoziia iritabil: uor de contrariat si de provocat spre mnie.
Dissomnie. Tulburri primare de somn sau de vigilitate, caracterizate prin insomnie sau hipersomnie, ca simptom major al tabloului clinic. Dissomniile sunt tulburri ale cantitii, calitii sau orarului (timing) somnului.
Distonie. Perturbarea toniciti i muchilor. Distractibilitate. Incapacitate de a menine atenia, adic, comutarea de la un domeniu de subiecte la altul, cu o minim provocare, ori atenia este atras prea frecvent de stimuli externi nesemnificativi sau irelevani. Dizartrie. Articulare imperfect a cuvintelor, datorat perturbrilor controlului muscular. Ecolalie. Repetare patologic, asemntoare papagalicismului si, evident, lipsit de sens a unui cuvnt sau expresii abia spuse de alt persoan. Ecopraxie. Repetarea, prin imitaie, a micrilor altuia. Aciunea nu este una intenionat sau voluntar si are calitatea de a fi semiautomat si incontrolabil. Elemente psihotice congruente cu dispoziia. Idei delirante sau halucinaii al cror coninut este n ntregime concordant cu temele tipice ale dispoziiei depresive sau maniacale. Dac dispoziia este depresiv, coninutul ideilor delirante sau al halucinaiilor trebuie s implice teme de insuficien personal, de culp, maladie, moarte, nihilism sau pedeaps meritat. Coninutul ide ilor delirante poate include teme de persecuie, dac acestea sunt bazate pe concepte de autodepreciere, cum ar fi pedeapsa meritat. Dac dispoziia este maniacal, coninutul ideilor delirante sau al halucinaiilor trebuie s implice teme const nd din exagerarea valorii, puterii, cunotinelor sau identitii, ori o relaie special cu o divinitate sau cu o persoan celebr. Coninutul ideii delirante poate include teme de persecuie, dac acestea sunt bazate pe concepte, cum ar fi valoarea exage rat sau pedeapsa meritat. Elemente psihotice incongruente cu dispoziia. Idei delirante sau halucinaii al cror coninut nu este concordant cu temele tipice ale dispoziiei depresive sau maniacale, n cazul depresiei, ideile delirante sau halucina iile nu trebuie s includ teme de insuficien personal, de culp, maladie, moarte, nihilism sau pedeaps meritat, n cazul maniei, ideile delirante sau halucinaiile nu trebuie s includ teme de valoare, putere, .cunotine sau identitate exagerate or i de relaie special cu divinitatea sau cu o persoan celebr. Exemplele de elemente psihotice incongruente cu dispoziia includ ideile delirante de persecuie (fr coninut de autodepreciere sau de grandoare), inseria de gnduri, difuzarea gndirii i ideile delirante de control al cror coninut nu are, dup ct de pare, nici o relaie cu vreuna din temele mai sus menionate.
823
Faza rezidual. Faz a unei maladii care survine dup remisiunea simptomelor floride sau a ntregului sindrom. Flashback. Revenirea unei amintiri, sentiment sau experiene perceptuale din trecut.
Fobie. Fric iraional, persistent , de un anumit obiect, activitate sau situaie (stimulul fobie) care duce la dorina irezistibil de a -1 sau de a o evita. Aceasta duce adesea, fie la evitarea stimulului, fie la suportarea lui cu team. Fug de idei. Flux aproape continuu de vorbire accel erat, cu treceri brute de la un subiect la alt subiect, bazate pe asociaii inteligibile, stimuli distractivi sau jocuri de cuvinte. Cnd este sever, vorbirea poate fi dezorganizat sau incoerent. Grandoare. Apreciere exagerat a propriei valori, puteri, cunoateri, importane sau identiti. Cnd este extrem, grandoarea poate fi de proporii delirante. Gndire magic. Credina eronat c propriile gnduri, cuvinte sau aciuni vor cauza sau preveni un anumit deznodmnt, ntr -un mod anume, care sfideaz legile nelegerii comune a cauzei i efectului. Gndirea magic poate fi parte a dezvoltrii copilului normal. Halucinaie. Percepie senzorial, cu sentimentul irezistibil al realitii unei percepii veritabile, dar care survi ne fr stimularea extern a unui organ senzorial relevant. Halucinaiile trebuie s fie distinse de iluzii, n care un stimul extern real este perceput sau interpretat eronat. Persoana poate avea sau nu contiina faptului c are o halucinaie. O persoan cu halucinaii auditive poate recunoate c are o experien senzorial fals, n timp ce alta poate fi convins c sursa experienei sale senzoriale are o realitate fizic independent. Termenul de halucinaie nu se aplic, n general, percepiilor false care survin n vis, n timpul adormirii (hipnagogice) ori al deteptrii din somn (hipnopompice). Experiene halucinatorii pot surveni si la oamenii fr nici o tulburare mental. Tipurile de halucinaii includ: halucinaia auditiv: halucinaie implic nd perceperea de sunete, dar cel mai frecvent de voci. Unii clinicieni i cercet toii nu vror s includ acele experiene percepute ca venind din interiorul capului i vror, n schimb, s limiteze conceptul de halucinaii auditive veritabile la acele sune te a cror surs este perceput ca fiind extern, n DSM IV ns nu se face nici o distincie n funcie de cum sursa vocilor este perceput ca fiind n interiorul sau n afara capului; halucinaia gustativ: halucinaie implicnd perceperea de gusturi (de regul nepl cute); halucinaia congruent cu dispoziia: vezi elementele psihotice congruente cu dispoziia; halucinaia incongruent cu dispoziia: vezi elementele psihotice incongruente cu dispoziia; halucinaia olfactiv: halucinaie implic nd perceperea unui miros, cum ar fi cel de cauciuc ars sau de peste stricat; halucinaia somatic: halucinaie implicnd perceperea unei experiene fizice localizate n corp (cum ar fi senzaia de electrocutare). Halucinaia
824
Anexa C
somatic trebuie s fie distins de senzaiile somatice provenind dintr -o condiie medical general nc nediagnosticat de preocuparea hipocondriac pentru senzaiile somatice normale si de o halucinaie tactil ; halucinaia tactil: halucinaie implicnd perceperea faptului de a fi atins ori a ceva care se afla sub propria -i piele. Cele mai frecvente halucinaii tactile sunt senzaiile de ocuri electrice si furnictura (senzaia de ceva alunecnd sau reptnd pe/sau sub tegumente); halucinaia vizual: halucinaie implicnd vederea si care poate consta din imagini formate, cum ar fi cele de oameni, ori de imagini neformate, cum ar fi flashurile de lumin. Halucinaiile vizuale trebuie distinse de iluzii, care sunt percepii eronate ale unor stimuli externi reali. Hiperacuzie. Sensibilitate dureroas la sunete. Hipersomnie. Somnolen excesiv manifestat prin somn nocturn prelungit, dificultate n a menine o stare de vigilitate alert n timpul zilei sau episoade de somn nedorite n timpul zilei Ideatic paranoid . Ideatic, de proporii mai reduse dect ideea delirant , implicnd suspiciunea sau convingerea c respectivul este hruit, persecutat sau tratatat n mod arbitrar. Idee delirant. Convingerea fals , bazat pe o inferen incorect despre realitatea extern, care este susinut ferm n dispreul a ceea ce aproape oricine crede si n dispreul a ceea ce constituie proba clar si indiscutabil a evidenei de contrariu. Convingerea nu este una acceptat normalmente de ali membri ai culturii sau subculturii persoanei (de ex., nu este un articol de credin religioas). Cnd o convingere fals implic o judecat .de valoare, ea este considerat idee delirant numai cnd judecata este att de extrem, nc t sfideaz credibilitatea. Convingerea delirant survine pe un continuam si uneori poate fi inferat din comportamentul individului. Adesea, este dificil de distins ntre o idee delirant si o idee prevalent (n care caz, individul are o idee sau credin iraional dar la care nu ine att de ferm ca n cazul ideii delirante). Ideile delirante sunt clasificate dup coninutul lor. Cteva din cele mai frecvente tipuri sunt menionate mai jos: idee delirant bizar: idee delirant care implic un fenomen pe care cultura persoanei 1-ar considera ca total implauzibil; idee delirant de gelozie: idee delirant c propriul partener sexual este infidel; idee delirant erotomanic: ideea delirant c alt persoan, de regul cu situaie nalt, este ndrgostit de individ (); idee delirant de grandoare: idee delirant constnd n exagerarea valorii, puterii, cunotinelor, identitii individului ori de relaie special a acestuia cu o divinitate sau cu o persoan celebr; idee delirant congruent cu dispozi ia: vezi elementele psihotice congruente cu dispoziia; idee delirant incongruent cu dispoziia: vezi elementele psihotice incongruente cu dispoziia; ideea delirant de a fi controlat: idee delirant n care sentimentele, impulsurile, gndurile sau ac iunile-sunt experientate ca fiind sub controlul unor fore externe, mai curnd dect sub controlul propriu;
825
idee delirant de referin: i dee delirant a crei tem este aceea c evenimentele, obiectele sau alte persoane din imediata apropiere a cuiva au o semnificaie special si insolit. Aceste idei delirante sunt de regul de natur negativ sau peiorativ, dar pot fi, de asemenea, si de grandoare n coninut. Acestea difer de o idee de referin, n care convinerea fals nu este susinut tot att de ferm si nu este nici tot att de complet organizat ca ntr-o convingere veritabil; idee delirant de persecuie: idee delirant n care tema central este c persoana (sau cineva de care persoana este apropiat) este atacat, hruit, nelat, persecutat sau se conspir contra ei; idee delirant somatic: idee delirant al crei coninut principal este legat de aspectul sau funcionarea propriului corp; idee delirant de difuzare a gndirii: idee delirant conform creia propriile gnduri sunt difuzate cu voce tare n afar, astfel c pot fi percepute de alii; idee delirant de inserie a gndirii: idee delirant conform creia u nele dintre gndurile subiectului nu sunt ale sale, ci mai curnd sunt inserate n propria-i minte. Idee prevalent. Idee susinut si nemotivat care este meninut cu o intensitate mai redus dect cea delirant (adic, persoana este n stare s recunoasc posibilitatea c credina ei poate s nu fie adevrat). Credina nu este una care este acceptat n mod normal de ali membri ai culturii sau subculrurii persoanei. Idei de referin. Sentimentul c incidente casuale si evenimente externe au o semnificaie particular si insolit care este specific pentru persoana respectiv. Aceasta trebuie distins de ideea delirant de referin n care exist o credin care este meninut cu convingere delirant. Identitate sexual. Convingerea intim a u nei persoane c este brbat sau femeie. Iluzie. Percepie sau interpretare eronat a unui stimul extern real, cum ar fi auzirea fonetului frunzelor ca sunet de voci. Vezi, de asemenea, halucinaia. Incoeren. Limbaj sau gndire care este n esen incomp rehensibil altora, deoarece cuvintele sau expresiile sunt mbinate mpreun fr o conexiune logic sau sens. Aceast perturbare survine n cadrul propoziiunii n contrast cu deraierea, n care perturbarea este ntre propoziiuni. Aceasta a fost denumit uneori drept salat de cuvinte" pentru a face cunoscut gradul de dezorganizare lingvistic. Construciile nongramaticale uoare sau uzajele idiomatice caracteristice anumitor fonduri culturale sau regionale, lipsa de educaie sau gradul redus de intelige n, nu trebuie considerate incoeren. In general, termenul nu se aplic atunci cnd este evident c perturbarea de limbaj este datorat unei afazii. Insomnie. Acuza subiectiv de dificultate n a adormi sau n a rmne adormit ori de calitate mediocr a somnului. Tipurile de insomnie includ: insomnia iniial: dificultate n a adormi; insomnia median: deteptare din somn n mijlocul nopii urmat de o eventual readormire, dar dificil; insomnia terminal: deteptare din somn nainte de ora uzual a persoanei si incapacitatea de a readormi.
826
Anexa C
Lentoare psihomotorie. ncetinire generalizat vizibil a micrilor si vorbirii. Macropsie. Percepie vizual, n care obiectele par a fi mai mari dect sunt n realitate. Mecanism de aprare. Proces psihologic automat care protejaz individul contra anxietii si de contientizare a stresorilor sau pericolelor interne sau externe. Mecanismele de aprare mediaz r eacia individului la conflictele emoionale si la stresorii externi. Unele mecanisme de aprare (de ex., proiecia, scindarea si trecerea la aciune) sunt aproape constant dezadaptative. Altele, cum ar fi suprimarea si refuzul, pot fi, fie dezadaptative, fie adaptative, n funcie de severitatea, inflexibilitatea si contextul n care apar. Definiiile mecanismelor de aprare specifice si cum trebuie s fie nregistrate ele utiliznd scala de funcionare a aprrii, sunt prezentate la pag. 807. Medicament agonisi. O entitate chimic extrinsec pn la substane produse endogen, care acioneaz asupra unui receptor si este capabil s produc maximumul de efect care poate fi produs prin stimularea acelui receptor. Un agonist parial este capabil numai de prod ucerea unui efect mai puin dect maximal, cnd este administrat ntr -o concentraie suficient spre a se lega cu toi receptorii disponibili. Medicament agonist/antagonist. O entitate chimic extrinsec pn la substane produse endogen, care acioneaz asupra unei familii de receptori (cum ar fi receptorii opiacei miu, delta si kappa) de o asemenea manier, c el este un agonist sau agonist parial pentru un tip de receptor i antagonist pentru un altul. Medicament antagonist. O entitate chimic extrins ec pn la substane produse endogen care ocup un receptor, nu produc nici un fel de efecte fiziologice si mpiedic substanele chimice endogene si exogene s produc un efect asupra acelui receptor. Micropsie. Percepie vizual, n care obiectele par a fi mai mici dect sunt n realitate. Micri stereotipe. Comportament motor repetitiv, evident impulsiv si nonfuncional (de ex., scuturatul sau unduirea minilor, balansarea corpului, lovitul cu capul, apucarea obiectelor cu gura, automucarea, piscarea tegumentelor sau a orificiilor corpului, lovirea propriului corp). Nistagmus. Micri ritmice involuntare ale ochilor, constnd din tremurturi rapide de mic amplitudine ntr -o direcie, si o micare mai ampl, lent, recurent, n direcie opus. Nistagm usul poate fi orizontal, vertical sau rotator. Parasomnie. Comportament anormal sau evenimente fiziologice survenite n cursul somnului sau al tranziiilor somn -vigilitate. Personalitate. Parternuri durabile de percepere, relaionare si gndire despre ambian i despre sine. Trsturile de personalitate sunt aspecte proeminente ale personalitii care sunt prezentate ntr -o larg gam de contexte sociale si personale importante. Numai cnd trsturile de personalitate sunt inflexibile i
827
dezadaptative, si cauzeaz, fie deteriorare funcional semnificativ, fie detres subiectiv, constituie o tulburare de personalitate. Prodrom. Semn sau simptom premonitor sau precoce al unei tulburri. Psihomotorie, Agitaie. Vezi agitaia. Psihotic. Istoric, acest termen a primit un numr de definiii diferite, dintre care nici una nu a fost universal acceptat. Cea mai ngust definii e a psihoticului este restrns la idei delirante sau la halucinaii notabile, cu halucinaii survenind n absena contientizrii naturii lor patologice. O definiie uor mai puin restrictiv include si halucinaii notabile pe care individul le contient izeaz ca fiind experiene halucinatorii. Mai larg nc, este definiia care include, de asemenea, si alte simptome pozitive de schizofrenie (adic, limbajul dezorganizat, comportamentul catatonic sau grosier dezorganizat). Contrar acestor definiii bazat e pe simptome, definiiile utilizate n DSM-II i CIM-9 erau probabil, de departe, prea inclusive i centrate pe severitatea deteriorrii funcionale, astfel c o tulburare mental era etichetat ca psihotic, dac ducea la o deteriorare care interfera cu capacitatea de a satisface exigenele normale ale vieii", n cele din urm, termenul a fost definit conceptual ca o pierdere a limitelor eului sau ca o deteriorare flagrant a testrii realitii. Pe baza elementelor lor caracteristice, diferitele tulbur ri din DSM-IV subliniaz aspecte diferite ale diverselor definiii ale psflioticului. Rolul sexului. Atitudini, patternuri de comportament si atribute ale personalitii definite de cultura n care triete persoana ca fiind roluri sociale consacrate ca masculine" sau feminine". Semn. Manifestare obiectiv a unei condiii patologice. Semnele sunt observate mai curnd de examinator dect relatate de individul afectat. Sex. Statusul biologic al unei persoane ca brbat, femeie sau incert, n funcie de circumstane, aceast precizare poate fi bazat pe aspectul organelor genitale externe sau pe kariotip. Simptom. Manifestare subiectiv a unei condiii patologice. Simptomele sunt raportate mai curnd de individul afectat dect observate de examinator. Simptom de conversie. Pierdere sau alterare a activitii motorii voluntare sau senzoriale sugernd o condiie neurologic sau medical general. Factorii psihologici sunt considerai a fi asociai cu dezvoltarea simptomului, iar simptomul nu este explicat pe deplin de o condiie neurologic sau medical general ori de efectele directe ale unei substane. Simptomul nu este produs intenional sau simulat i nu este sancionat cultural. Sindrom. Grupare de semne sau simptome pe baza coapariiei lor frecvente, c eea ce poate sugera o patogenez subiacent, evoluie, pattern familial sau selecie a tratamentului comun.
828
Anexa C
Sinestezie. Condiie n care o experien senzo rial asociat cu o modalitate survine cnd este stimulat alt modalitate, de exemplu, un sunet produce senzaia unei anumite culori. Stresor psihosocial. Orice eveniment de via sau schimbare de via care poate fi asociat temporar (i poate c i cauzal) cu debutul, survenirea sau exacerbarea unei tulburri mentale. Stupor. Stare de nonreactivitate cu imobilitate i mutism. Tic. Micare motorie sau vocalizare stereotip, nonritmic, recurent, rapid, brusc, involuntar. Transexualism. Disforie sexual sever, cuplat cu dorina persistent de a avea caracteristicile fizice i rolurile sociale pe care le implic sexul biologic opus.
Anexa D
exhaustiv, modificrile n redactare fcute pentru claritatea si extinderea seciunilor de diagnostic diferenial ale textului nefiind incluse aici. De asemenea, trebuie notat c majoritatea paragrafelor DSM-IV nu au fost revizuite, ceea ce indic faptul c, chiar dup reevaluarea literaturii, cele mai multe informaii din textul original rmn actuale. Introducere. Au fost adugate mai multe paragrafe descriind procesul de revizuire a textului DSM -IV i a fost adugat un text suplimentar n seciunea uzului raionamentului clinic referitor la importana metodei de colectare a datelor n a stabili faptul dac au fost satis fcute criteriile de diagnostic. Evaluarea multiaxial. Au fost extinse considerabil instruciunile pentru efectuarea unei evaluri cu Global Assessment of Functioning. Au fost adugate comentarii referitoare la aplicarea GAF la perioada curent si la stru ctura subiacent a scalei (adic, fiecare element are o component simptomatologic si una funcional ). n final este prevzut o metod n patru trepte spre a garanta faptul c nici un element al scalei GAF nu este omis cnd se face o evaluare GAF.
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n perioada de sugar, n copilrie sau n adolescen
Retardarea mental. Au fost adugate informaii suplimentare n legtur cu asocierea anumitor factori etiologici si simptome i tulburri comorbide (de ex., sindromul X fragil si tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie). Tulburrile de comunicare. A fost adugat un text spre a indica faptul c o evaluare complet a aptitudinii lingvistice a individului poate fi fcut si atunci cnd testele standardizate nu sunt disponibile sau sunt necorespunztoare (de ex., pentru c testele disponibile au fost standardizate pe un numr redus de indivizi). Au fost actualizate seciunile prevalentei si evoluiei pentru tulburarea de limbaj expresiv, tulburarea mixt de limbaj expresiv si receptiv si tulburarea fonologic, precum i seciunea evoluiei pentru balbism.
829
830
Anexa D
Tulburarea autist. A fost modificat textul din sec iunea elementelor de diagnostic spre a scoate n eviden dificultile din aspectele pragmatice ale limbajului, care sunt extrem de relevante n examinarea funcionrii la nivel superior a indivizilor, n afar de aceasta, au fost adugate exemple mai elo cvente de patternuri de comportament, preocupri si activiti stereotipe, repetitive si restrnse. De asemenea, a fost modificat textul spre a ilustra faptul c n pn la o cincime din cazuri, prinii raporteaz restrospectiv o dezvoltare relativ normal pentru primii l sau 2 ani. A fost actualizat seciunea deficitelor cognitive si a condiiilor medicale generale asociate. Mrimea valorilor prevalentei a fost revizuit pentru a ilustra faptul c un numr de studii mai recente au sugerat o prevalent mai mare. n seciunea patternului familial au fost adugate informaii mai precise referitoare la riscul de morbiditate al frailor. Tulburarea Rett. A fost adugat un text referitor la faptul c unele cazuri de tulburare Rett sunt asociate cu o mutaie gen eric precis . Tulburarea Asperger. Din cauza puinelor date disponibile referitoare la aceast tulburare nou introdus, textul DSM -IV pentru tulburarea Asperger ofer puin mai mult dect reformularea criteriilor de diagnostic, n consecin, textul pent ru tulburarea Asperger a fost larg revizuit. Sunt oferite exemple de manifestare a deteriorrii tipice n intreractiunea social reciproc si n comportamentul si preocuprile repetitive si restrnse spre a diferenia mai bine aceti indivizi de cei cu tulburare autist, n plus, a fost adugat un text spre a preciza faptul c cerina pentru nici un fel de ntrzieri semnificative n limbaj nu presupune si c indivizii cu tulburare Asperger nu au nici un fel de probleme de comunicare. Seciunile elementelor si tulburrilor asociate, evoluiei si diagnosticului diferenial au fost extinse considerabil si a fost adugat o seciune pentru elementele specifice etii. Tulburarea de dezvoltare pervasiv FS. Definiia a fost modificat pentru a corecta eroarea care permitea ca. acest diagnostic s fie pus accidental n cazuri n care exist o deteriorare pervasiv doar ntr -un singur domeniu de dezvoltare (adic, n dezvoltarea interaciunii sociale reciproce, n aptitudinile de comunicare, comportamentele, preocuprile sau activitile stereotipe). Definiia cere acum s existe o deteriorare n interaciunea social reciproc, aceasta fiind asociat cu o deteriorare n aptitudinile de comunicare sau cu prezena de comportamente, preocupri sau activiti stereotipe. Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie. Multe dintre modificri ilustreaz diferenele dintre subtipuri. De exemplu, indivizii cu tipurile predominant inatent si combinat tind a prezenta deficite colare si probleme n legtur cu coala, pe cnd cei cu tipul predominant impulsiv -hiperactiv tind a fi mai rejectai de egali si a suferi injurii accidentale. Rata sexului este mai puin predominant masculin la tipul predominant inatent. Sunt incluse informaii suplimentare despre el ementele asociate (de ex., variabilitate n QI, prezena discordiei familiale) si despre elementele specifice etii (n special, tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie la aduli). Estimarea prevalentei a fost revizuit augmentativ, reflectnd creterea prevalentei datorat includerii tipurilor predominant impulsiv hiperactiv si predominant inatent n DSM-IV.
831
Tulburarea de conduit. A fost extins lista factorilor de risc pentru dezvoltarea tulburrii de conduit. Relaia dintre opoziionismul provocator si dezvoltarea ulterioar a tipului de tulburare de conduit cu debut n copilrie este menionat n seciunea evoluiei. ' Tulburarea opoziionismul provocator. Seciunea evoluie a textului precizeaz faptul c dei cazuri de tulburare de conduit cu debut n copilrie sunt precedate adesea de tulburarea opoziionismul provocator, muli copii cu aceast tulburare nu vor ajunge s prezinte tulburare de conduit . Pica. Sunt prevzute date referitoare la prevalent, si este menionat comorbiditatea cu tulburrile pervasive de dezvoltare. Tulburarea de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilrii. Au fost fcute modificri n seciunile prevalentei (este menionat prevalenta n comunitate) si evoluiei (persistena taliei i greutii sczute n adolescen comparativ cu egalii). Ticurile. A fost corectat setul de criterii al DSM -IV pentru ticuri prin eliminarea cerinei de deteriorare sau detres semnificativ clinic" care era adugat la majoritatea tulburrilor DSM -IV (printre care i la ticuri). Acest criteriu era problematic n ticuri pentru mai multe motive, cum ar fi faptul c venea n contradicie cu experiena clini c (muli copii cu tulburarea Tourette nu prezint detres sau deteriorare) i c mpiedica cercetarea epidemiologic si studiile familiale. Alte modificri ale textului includ o descriere extins a tipurilor de ticuri, o extindere a seciunii diagnosticului diferenial (adic, a diferenierii dintre ticuri si alte tipuri de micri), precum i a seciunilor elemente i tulburri asociate (incluznd patternurile de comorbiditate), elememente specifice etii (rata sexului), prevalent, evo luie i pattern familial ale tulburrii Tourette. Encoprezisul. Encoprezisul cu constipaie funcional este forma cea mai frecvent. Textul referitor la predispoziiile fiziologice la constipaie a fost actualizat si extins. Enurezisul. Au fost ad ugate noi informaii despre mecanismele subiacente tipului exclusiv diurn. Au fost actualizate seciunile, elemente i tulburri asociate (n special, factorii predispozani), prevalent i pattern familial. Anxietatea de separare. Au fost actualizate seciunil e prevalent i evoluie pentru a indica faptul c exist o reducere a prevalentei mergnd din copilrie spre adolescen si c cei mai muli copii cu anxietate de separare nu mai prezint tulburarea n studiile caldisruicstice extinse. Tulbutarea reactiv de ataament. Au fost actualizate seciunile Elemente si tulburri asociate" (factorii de risc, cum ar fi neglijena extrem si hospitalismul) i evoluie (persistena sociabilitii indiscriminative). Tulburarea de micare stereotip. Pi catul patologic al tegumentelor a fost nlturat din lista de exemple - astfel de cazuri trebuind s fie diagnosticate ca
832
Anexa D
tulburare a controlului impulsului FS. A fost modificat seciunea elemente si tulburri asociate (respectiv, precizarea faptului c tulburarea poate surveni si la indivizi fr ntrziere n dezvoltare).
833
asociate (ca si n seciunea diagn ostic diferenial a demenei) fost adugat un text n care se recunoate c demena Alzheimer rmne un diagnostic de excludere. Seciunea evoluiei a fost actualizat spre a ilustra apariia modificrilor de personalitate. Prevalenta estimat a fost reviz uit pe baza raportului lui United States General Accounting din 1998, referitor la prevalenta maladiei Alzheimer. n final, seciunea patternului familial a fost actualizat spre a reflecta datele curente despre linkajul cromozomial si rolul markerului ge netic APOE4 ca factor de risc pentru apariia cazurilor cu debut tardiv. Demena datorat maladiei Parkinson/demena datorat maladiei Pick. Dou dintre cele mai frecvente forme de demen sunt demena cu corpusculi Levy (din care un exemplu este demen a datorat maladiei Parkinson) si demena frontotemporal (din care un exemplu este demena datorat maladiei Pick). Dei exist insuficiente probe pentru a justifica o reorganizare radical a acestei seciuni, a fost adugat un text n seciunile demenei datorate altor condiii medicale generale, demenei datorate maladiei Parkinson si demenei datorate maladiei Pick spre a preciza modul n care trebuie clasificate astfel de cazuri. Demena datorat maladiei Creutzfeldt -Jakob. A fost adugat un text refer itor la transmisia interspecii a infeciilor prionice, ilustrat de apariia variantei umane a encefalopatiei spongiforme bovine n Regatul Unit la mijlocul anilor 1990.
834
Anexa D
alcoolic nu prezint n mod necesar un risc crescut de dezvoltare a dependent de alte substane. Tulburrile induse de o substan. Au fost adugate exemple care s clarifice cnd este indicat s se diagnosticheze intoxicaia cu o substan sau abstinena de o substan n locul tulburrii induse de o substan cu debut n cursul intoxicaiei sau cu debut n cursul abstinenei. Tulburrile n legtur cu alcoolul. A fost actualizat seciunea elementelor si tulburrilor asociate ( de ex., riscul de accidente n legtur cu alcoolul, comorbiditatea n legtur cu alte tulburri). A fost adugat un comentariu referitor la testul de laborator al carbohydrate deficient rransferrin (CDT), un marker de stare larg utilizat pentru butul excesiv, n seciunea elementelor specifice sexului, etii si culturii, a fost extins textul referitor la ratele reduse de dependen la asiatici si cel referitor la evoluia clinic la femei. A fost extins si reactualizat textul referitor la prevalenta uzului de alcool, la complicaiile n legtur cu alcoolul si la dependena alcoolic . Tulburrile n legtur cu amfetamina sau cu substanele similare amfetaminei. A fost actualizat si extins textul referitor la prevalenta uzului de amfetamina la diferite grupe de etate si textul referitor la prevalenta dependenei. Tulburrile n legtur cu cafeina. A fost extins seciunea elementelor specifice sexului, etii si culturii spre a include informaii despre sensibilitatea crescut a btrnilor la efectele cafeinei. A fost adugat o seciune despre prevalent care descrie patternurile uzului de cafeina, iar seciunea evoluiei a fost extins. Tulburrile n legtur cu cannabisul. n seciunea introductiva au fost adugate informaii la zi referitoare la mecanismul de aciune. A fost actualizat textul dependenei de cannabis spre a preciza faptul c indicii de dependen fiziologic sunt vzute la useurii cronici i pot fi asociate cu probleme mai severe n legtur cu cannabisul. Textul re feritor la prevalenta uzului de cannabis la diferite grupe de etate si la prevalenta dependenei a fost extins si actualizat, n seciunea evoluiei a fost adugat un comentariu referitor la faptul dac uzul de cannabis este un precursor al uzului altor dr oguri (adic, rolul su de poart a drogului"). Tulburrile n legtur cu cocaina. Au fost actualizate si extinse complicaiile intoxicaiei severe cu cocain, iar seciunea elementelor specifice sexului, etii si culturii a fost, de asemenea, actualiza t. A fost extins si actualizat textul referitor la prevalenta uzului de cocain la diferite grupe de etate si cel referitor la prevalenta dependenei si abuzului. Tulburrile n legtur cu halucinogenele. A fost adugat un text referitor la modificrile fiziologice asociate cu intoxicaia (de ex., creterea glicemiei). Textul referitor la prevalenta uzului de halucinogene la diferite grupe de etate si la prevalenta dependenei si abuzului a fost, de asemenea, actualizat i extins. Tulburrile n legtur cu inhalantele. Au fost adugate informaii suplimentare n subseciunea datelor de laborator asociate (respectiv, utilitatea
835
probelor de urin pentru un metabolit al toluenului), precum si n subseciunea datelor examinrii somatice si condiiilor medicale asociate (respectiv, o list extins a complicaiilor respiratorii si un comentariu despre o posibi l asociere dintre benzen si leucemia mielocitic acut ). A fost adugat un text referitor la prevalenta diferitelor tipuri de uz de inhalante la grupe de etate si grupuri demografice diferite. Tulburrile n legtur cu nicotin. A fost actualizat seci unea elementelor specifice sexului, etii si culturii (au fost adugate, de exemplu, date despre nivelele sanguine de nicotin crescute la afroamericani),. A fost actualizat textul referitor la prevalenta fumatului si a altui tip de uz de tabac la diverse grupuri, precum i textul referitor la prevalenta dependenei de nicotin. Seciunea evoluiei a fost, de asemenea, revizuit pe baza unor date noi. Tulburrile n legtur cu opiaceele. n subseciunea datelor de laborator asociate a fost adugat un text referitor la testele de screening ale hepatitei, iar n subseciunea datelor examina rii somatice si condiiilor medicale generale asociate a fost adugat un text referitor la ratele mortalitii prin complicaii medicale. Au fost actualizate seciunea el ementelor specifice sexului, etii si culturii (respectiv, rata sexului) si seciunea evoluiei (respectiv, ratele de remisiune). De asemenea, a fost actualizat si extins textul referitor la prevalenta diferitelor patternuri de uz de opiacee la diferite grupe de etate si alte grupuri demografice. Tulburrile n legtur cu phencyclidina sau cu substane similare phencycli dinei. A fost actualizat si extins textul referitor la prevalenta diferitelor patternuri de uz de phencyclidina la diferite grupe de eta te. Tulburrile n legtur cu sedativele, hipnoticele sau anxioliticele. A fost actualizat textul referitor la patternurile de uz la diferite grupe de etate, precum si textul referitorja prevalenta dependenei si abuzului. Dependena de polisubstan . Au fost adugate exemple spre a preciza uzul adecvat al acestei categorii.
836
Anexa D
rasiale, informaii actualizate referitoare la debutul tardiv al cazurilor si un text actualizat referitor la diferenele dintre sexe. Seciunea prevalentei a fost actualizat spre a include informaii suplimentare si variaiile geografice si istorice n incidena tulburrii. Seciunea patternului familial introduce conceptul de "spectru al schizofreniei" (adic, seria de tulburri mai probabile la rudele indivizilor cu schizofrenie). Subtipurile de schizofrenie. Introducerea a fost actualizat spre a indica stabilitatea si valoarea prognostic limitat a subtipurilor. Tulburarea schizofreniform. Sunt prevzute informaii actualizate despre prevalent, incluznd ratele divergente dintre rile dezvoltate i cele n curs de dezvoltare. A fost adugat o scurt seciune despre patternul familial care indic un posibil risc crescut de schizofrenie la rudele indivizilor cu tulburare schizofreniform . Tulburarea schizoafectiv . Au fost actualizaze seciunea elementelor specifice sexului, etii si culturii (ratel e crescute la femei sunt n mare msur justificate de incidena crescut a tipului depresiv) si seciunea evoluiei (respectiv, asocierea stresorilor cu un prognostic mai bun). Tulburarea delirant. A fost actualizat seciunea evoluiei. '
Tulburarea psihotic scurt . A fost actualizat seciunea prevalentei spre a nota c aceast tulburare este rar observat n rile dezvoltate, pe cnd n rile n curs de dezvoltare sunt mai frecvente episoadele psihotice cu o durat puin mai lung (1-6 luni). Tulburarea psihotic datorat unei condiii medicale generale. A fost actualizat lista condiiilor medicale generale etiologice si au fost adugate cte o seciune pentru prevalent si evoluie.
Tulburrile afective
Episodul depresiv major. Subsec iunea datelor de laborator asociate a textului a fost extins si actualizat spre a include anomaliile neurobiologice suplimentare (de ex., alterrile n neuropeptide si ali hormoni ca rspuns la testele de provocare) si rezultatele imagisticii cerebrale funcionale. Seciunea elementelor specifice sexului, etii si culturii a fost actualizat spre a preciza faptul c riscul crescut la femei survine n cursul adolescenei si poate coincide cu pubertatea. Tulburarea depresiv major. Subsec iunea datelor examinrii somatice si condiiilor medicale generale a fost actualizat spre a sublinia faptul c condiiile medicale generale agraveaz evoluia tulburrii depresive majore. Seciunea elementelor specifice sexului, etii si culturii a fost extins spre a include informaii despre datele de laborator (de ex., evidenierea hiperintensitilor din substana alb subcortical) n depresia cu debut tardiv. Modificrile din seciunea patternului familial indic riscul crescut de tulburri anxioase la copiii indivizilor cu depresie.
837
Tulburarea distimic. Subseciunea evoluiei a fost actualizat spre a indica faptul c deznodmntul tulburrii distimice este semnificativ mai bun cu tratament activ. Modificrile din seciunea patternului familial indic ratele crescute, att de tulburare distimic, ct i de tulburare depresiv major, la rudele celor cu tulburare distimic . Tulburarea bipolar I i tulburarea bipolar II. Subseciunea elementelor descriptive i tulburrilor mentale asociate a fost extins spre a include informaii despre comorbiditatea tulburrii bipolare I cu tulburrile uzului de alcool i de alt substan. Subseciunea datelor de laborator asociate a fost extins spre a reda procentul crescut al anumitor leziuni cerebrale la indivizii cu tulburare bipolar I, ca grup. Subseciunea datelor examinrii somatice si condiiilor medicale gener ale a fost extins spre a preciza relaiile dintre tulburarea bipolar I si tulburarea bipolar II si disfuncia tiroidian (respectiv, asocierea dintre hipofuncie si ciclarea rapid si episoadele precipitate de hipertiroidism la cei cu tulburare afectiv preexistent). Seciunea elementelor specifice sexului, etii i culturii a fost actualizat spre a ilustra diferenele dintre sexe n ciclarea rapid, tipul de episoade i riscul de expisoade mixte. Relaia dintre etatea la debut i istoricul familial e ste notat n seciunea patternului familial al tulburrii bipolare I. Tulburarea bipolar FS. A fost adugat un exemplu suplimentar pentru a preciza faptul c indivizii cu distimie cronic i care, de asemenea, experienteaz episoade hipomaniacale ocazio nale, nu sunt api nici pentru diagnosticul de distimie (din cauza prezenei episoadelor hipomaniacale) i nici pentru cel de ciclotimie (deoarece episoadele hipomaniacale sunt prea rare). Elementele catatonice. Textul a fost extins pentru a oferi o list ct mai larg a cauzelor catatoniei. br.oU'-?. Afirmaia iniial, c indivizii cu elemente melancolice ar rspunde mai bine la tratamentul electroconvulsivant, este incorect si a fost nlocuit cu un text caie subliniaz necesitatea unui tratament ac tiv, dat fiind rata de rspuns redus la placebo. Elementele atipice. A fost adugat un text pentru a preciza faptul c atunci cnd este descris cel mai recent episod (ca opus episodului curent), acest specificant se aplic dac elementele melancolice pre domin n cursul unei perioade de dou sptmni, n plus, se menioneaz c indivizii cu aceste elemente este posibil s rspund la tratamentul cu inhibitori de monoaminooxidaz i nu la tratamentul cu antidepresive triciclice. Debutul postpartum. A fost actualizat textul despre elementele asociate i a fost adugat un text pentru a accentua diferenierea acestui subtip de "baby blues" (furia laptelui).
Ciclarea rapid. Textul actualizat include date despre prevalent si asocierea posibil dintre rata ciclrii rapide si terapia antidepresiv .
838
Anexa D
Tulburrile anxioase
Atacul de panic. Textul descriind cele trei tipuri de atacuri de panic (respectiv, inopinat, circumscris situaional si predispus situaional) a fost extins spre a preciza natura factorilor declannd, asocierea dintre tipurile de atacuri de panic si anumite tulburri anxioase si diagnosticul diferenial. Panica. Au fost actualizate informaiile despre relaia dintre atacurile de panic si posibilii declanatori ai panicii) de ex., declanatorul situaional poate fi, fie intern, fie extern, iar inopinat"'nseamn c individul nu asociaz imediat atacul cu un declanator situaional). Lista condiiilor medicale generale asociate a fost extins i, de asemenea, a fost extins i seciunea prevalentei spre a include procentele din eantioanele clinice, iar seciunea patternului familial a fost actualizat spre a include informaiile provenind din cele mai recente studii (de ex., relaia dintre etatea la debut a probandului si riscul de morbiditate la rudele de gradul I ale acestuia), n final, a fost extins seciunea diagnosticului diferenial spre a include situaiile n care persoana nu este capabil s identifice stimulii declansani ai unui atac de panic (de ex., cogniiile sau simptomele fiziologice similare celor care survin n timpul evenimentului traumatic n stresul posttraumatic). Fobia specific. Sunt oferite informa ii suplimentare referitoare la comorbiditate, frecvena relativ a subtipurilor n comunitate, rata sexului, evoluie (de ex., faptul de a avea fobie specific n adolescen, crete ansele de a avea fobie specific n perioada adult, dar nu si alte tul burri mentale), precum i la patternul familial. Fobia social. Seciunea elementelor descriptive si tulburrilor mentale asociate a fost actualizat (asocierea cu ideaia suicidar si cu alte tulburri anxioase). A fost actualizat subseciunea datelor d e laborator asociate spre a preciza c nu exist nici un test de laborator care s fie diagnostic pentru fobia social (testul mai vechi care sugera un rspuns difereniat la injectarea de lactat a fost eliminat). Tulburarea obsesivo-compulsiv. Au fost actualizate informaiile referitoare la comorbiditatea cu alte tulburri mentale. Seciunea elementelor specifice sexului, etii i culturii a fost actualizat spre a include o mic seciune despre un subset de copii care dezvolt tulburarea obsesivo -compulsiv n asociere cu grupul A de infecii cu streptococ beta -hemolitic. Au fost adugate informaii spre a atrage atenia asupra volumului crescut de date referitoare la copii cu tulburare obsesivo compulsiv (de ex., tulburrile comorbide, prevalenta). Sec iunea prevalentei a fost actualizat i extins spre a include ratele de la copii. Stresul posttraumatic. Au fost actualizate informaiile referitoare la elementele asociate, comorbiditatea cu alte tulburri mentale, asocierile cu condiii medicale generale, ratele de prevalent si la evolutie (de ex., reactivarea simptomelor ca rspuns la reamintirea traumei, la stresori de via sau la evenimente traumatice noi). A fost adugat o scurt seciune de pattern familial, care descrie probele existenei unei componente ereditare n transmisia stresului posttraumatic i relaia dintre un istoric de depresie la rudele de gradul I si vulnerabilitatea crescut la dezvoltarea stresului posttraumatic.
839
Stresul acut. Sunt prevzute informaii referitoare la progresiunea spre stresul posttraumatic i o serie de rate de prevalent la indivizii expui la traume severe. Anxietatea generalizat. A fost actualizat prevalenta n condiii clinice si patternul familial (de ex.,'datele din studiile pe gemeni care sugereaz o contribuie genetic).
Tulburrile somatoforme
Tulburarea de somatizare. Subseciunea datelor examinri i somatice i condiiilor medicale generale asociate a fost actualizat spre a preciza faptul c unii indivizi cu tulburare de somatizare prezint, de asemenea, semne obiective care aparin unei condiii medicale generale. Tulburarea de conversie. Seciune a prevalentei a fost extins spre a include ratele din anumite medii medicale generale. Tulburarea algic. Comentarea riscului dependenei iatrogenice de o substan din seciunea elementelor i tulburrilor asociate a fost actualizat i extins spre a include factorii care diminua posibilitatea dezvoltrii dependenei iatrogenice de o substan, n plus, a fost extins textul despre problemele asociate cu somnul. De asemenea, a fost inclus un text referitor la prevalenta tulburrii algice n medii clinice, precum si informaii suplimentare despre evoluie. Hipocondria. Au fost actualizate seciunile elementelor i tulburrilor asociate, prevalentei si evoluiei (adic, factorii asociai cu un prognostic mai bun) Tulburarea dismorfic corporal. Construc ia corpului i musculatura au fost incluse n lista sediilor preocuprilor corporale. Seciunea elementelor i tulbur rilor asociate a fost actualizat spre a include informaii suplimentare despre lipsa contiinei tulburrii i eforturile de a corecta s au ascunde defectele. Sunt incluse, de asemenea, ratele de prevalent raportate din mediile clinice.
Tulburrile factice
Tulburarea factice. Textul revizuit pentru subtipul cu simptome si semne predominant somatice difereniaz mai clar sindromul Munchause n (cea mai sever i cronic form de tulburare factice) de formele mai puin severe i tranzitorii. A fost adugat o seciune rezervat elementelor specifice sexului, iar seciunile prevalentei i evoluiei au fost actualizate.
Tulburrile disociative
Tulburarea de identitate disociativ. A fost modificat textul spre a indica faptul c au fost documentate cazuri de tulburare de identitate disociativ n diverse culturi din lume. Tulburarea de depersonalizare. Seciunile elementelor si tulburrilor asociat e i evoluiei au fost actualizate.
840
Anexa D
Tulburrile de somn
Insomnia primar. A fost revizuit subsectiunea elementelor descriptive si tulburrilor mentale asociate (de ex., deteriorarea funcional ), precum si subsectiunea datelor de laborator asociate ( de ex., lipsa somnolenei din cursul zilei, msurat prin Multiple Sleep Latency Test [MSLT], discrepanele considerabile dintre relatrile s ubiecilor si evalurile polisomnografice ale calitii somnului). Au fost actualizate, de asemenea, seciunea elementelor specifice sexului si etii (de ex., la btrni), seciunea prevalentei (de ex., ratele tulburrii n populaia general ), seciunea evoluiei (textul despre cronicitate) si seciunea patternului familial.
841
Hipersomnia primar. Au fost actualizate sec iunea elementelor specifice sexului si etii (de ex., la copii) si seciunile prevalentei si evoluiei. Narcolepsia. A fost adugat un text pentru a preciza faptul c unele simptome (respectiv, halucinaiile hipnagogice si hipnopompice si paralizia de som n) apar, de asemenea, i la persoanele normale. Subseciunea datelor de laborator asociate (inclusiv tiprea HLA) si seciunea evoluiei (etatea la debut si etatea la prezentare) au fost, de asemenea, actualizate. A fost adugat seciunea elementelor spec ifice etii pentru a aduce n discuie diagnosticul narcolepsiei la copii. Tulburarea de somn n legtur cu respiraia. Au fost actualizate subseciunile datelor de laborator asociate si datelor examinrii somahce si condiiilor medicale generale asociate (respectiv, asocierea dintre dimensiunea nasului si riscul de apnee obstructiv de somn) si seciunea elementelor specifice etii (adic, la copii). Tulburarea ritmului circadian de somn. Informaii suplimentare despre acest subtip specific sunt oferite n seciunea elementelor si tulburrilor asociate, precum si n subseciunile datelor de laborator asociate, datelor examinrii somatice si 'condiiilor medicale generale asociate si n seciunile elementelor specifice etii, prevalentei, evoluiei si patternului familial Dissomnia FS. Sunt acum incluse descrieri extinse ale sindromului picioarelor nelinitite i micrilor periodice ale membrelor, dou tulburri de somn bine conturate si incluse n Clasificarea Internaional a Tulburri lor de Somn. Comarul. Au fost actualizate subseciunea elementelor descriptive si tulburrilor mentale asociate (adic, asocierea dintre comarurile cronice frecvente si creterea simptomelor proprii altei psihopatologii), seciunea prevalentei (adic, rata frecvenei comarurilor la adulii tineri) i seciunea evoluiei. Somnambulismul. Au fost actualizate subseciunea datelor de laborator asociate i seciunile specifice sexului, etii i culturii, prevalentei, evoluiei si patternului familial. Tulburarea de somn n legtur cu alt tulburare mental. A fost actualizat subseciunea elementelor de laborator asociate.
842
Anexa D
Kleptomania. Au fost actualizate seciuni le elementelor i tulburrilor asociate si patternului familial (respectiv, istoricul familial posibil de tulburare obsesivo compulsiv la rudele de gradul I ale indivizilor cu kleptomanie). De asemenea, a fost adugat o seciune pentru elementele specifi ce sexului (respectiv, rata sexului). Jocul de ans patologic. A fost adugat o subseciune pentru datele de laborator asociate (de ex., o varietate de anomalii raportate pe eantioanele de brbai). Au fost actualizate seciunile elementelor i tulburr ilor asociate (de ex., istoricul de simptome de inatenie sau de hiperactivitate n copilrie) si prevalenta (de ex., influena accesibilitii la jocurile de ans legalizate asupra prevalentei jocului de ans patologic). Tricotilomania. Au fost actu alizate seciunile elementelor i tulburrilor asociate, prevalentei si evoluiei.
Tulburrile de adaptare
Seciunea elementelor si tulburrilor asociate a fost actualizat spre a preciza comorbiditatea cu alte tulburri. Seciunea prevalentei a fost extin s spre a include ratele de la copii si n special n condiii clinice. Seciunea evoluiei include acum un text despre riscul de progresiune spre alte tulburri.
Tulburrile de personalitate
Textul introductiv pentru tulburrile de personalitate. A fost a ctualizat textul descriind modelele dimensionale, acesta prezentnd dimensiunile n termenii unora dintre cele mai importante modele. Tulburarea de personalitate antisocial. A fost actualizat textul elementelor si tulburrilor asociate pentru a preciza fa ptul c elementele care sunt parte a concepiei tradiionale despre psihopatie pot fi mai predictive pentru recidivare n situaii n care actele infracionale este posibil s fie nespecifice (de ex., n nchisori). Tulburarea de personalitate borderline. A fost adugat un text n seciunea evoluiei pentru a scoate n eviden faptul c, n contradicie cu opiniile preconcepute ale multor clinicieni, prognosticul multor indivizi cu tulburare de personalitate borderline este bun. Tulburarea de personalitate dependent. A fost modificat textul seciunii elementelor specifice sexului, etii si culturii spre a nltura sugestia c diferena dintre sexe raportat este n mare msur artificial . Tulburarea de personalitate obsesivo -compulsiv. Seciunea elementelor i tulburrilor asociate a fost actualizat spre a aduce un plus de claritate n relaia dintre tulburrile anxioase (n special, tulburarea obsesivo -compulsiv) i tulburarea de personalitate obsesivo -compulsiv .
843
Anexe
Au fost fcute modificri n diverse anexe. Mici modificri au fost fcute n textul descriptiv al unora dintre categoriile de cercetare din anexa B (de ex., tulburarea depresiv postpsihotic a schizofreniei, tulburarea disforic premenstrual, tulburarea depresiv anxioas mixt), iar textul seciunii tulburrilor de micare indu se de medicamente a fost actualizat spre a include neuro-lepticele atipice. Anexele E, F si G au fost actualizate pentru a fi puse de acord cu modificrile din codificarea ICD -9-CM care au survenit n cursul ultimilor ani. De asemenea, a fost adugat anex a K, coninnd numele consilierilor DSM-IV-Text Revision.
Anexa E
846
Abstinent Abuz Delirium indus Demen persistent indus 304.90 Dependen 292.89 Disfuncie sexual indus 292.89 Intoxicaie 292.84 Tulburare afectiv indus 292.83 Tulburare amnestic persistent indus 292.89 Tulburare anxioas indus Tulburare n legtur cu... FS Tulburare psihotic indus 292.12 cu halucinaii 292.11 cu idei delirante 292.89 Tulburare de somn indus (de/cu) Amfetamina (sau substane similare amfetaminei) 292.0 Abstinen 305.70 Abuz 292.81 Delirium prin intoxicaie 304.40 Dependen 292.89 Disfuncie sexual indus 292.89 Intoxicaie 292.84 Tulburare afectiv indus 292.89 Tulburare anxioas indus 292.9 Tulburare n legtur cu... FS Tulburare psihotic indus 292.12 cu halucinaii 292.11 cu idei delirante 292.89 Tulburare de somn indus 300.12 Amnezie disociativ 307.1 Anorexie nervoas 300.02 Anxietatea generalizat 309.21 Anxietate de separare 302.79 Aversiune sexual 307.0 Balbism 307.51 Bulimie nervoas (de) Cafeina 305.90 Intoxicaie 292.89 Tulburare anxioas indus 292.89 Tulburare de somn indus 292.9 Tulburare n legtur cu... FS (de/cu) Cannabis 305.20 Abuz 292.81 Delirium prin intoxicaie 304.30 Dependen 292.89 Intoxicaie 292.89 Tulburare anxioas indus 292.0 305.90
Anexa E
Tulburare n legtur cu... FS Tulburare psihotic indus 292.12 cu halucinaii 292:11 cu idei delirante (de/cu) Cocain 292.0 Abstinen 305.20 Abuz 292.81 Delirium prin intoxicaie 304.30 Dependen 292.89 Disfuncie sexual indus 292.89 Intoxicaie 292.84 Tulburare afectiv indus 292.89 Tulburare anxioas indus 292.9 Tulburare n legtur cu... FS Tulburare psihotic indus 292.12 cu halucinaii 292.11 cu idei delirante 292.89 Tulburare de somn indus V71.01 Comportament antisocial al adultului V71.02 Comportament antisocial al copilului sau adolescentului 307.47 Comar 780.9 Declin cognitiv n raport cu etatea 780.09 Delirium FS 293.0 Delirium datorat... [Se indic condiia medical general] Demen datorat maladiei Creutzfeldt -Jakob 294.10* fr tulburare de comportament 294.11* cu tulburare de comportament Demen datorat maladiei HIV 294.10* fr tulburare de comportament 294.11* cu tulburare de comportament Demen datorat maladiei Huntington 294.10* fr tulburare de comportament 294.11* cu tulburare de comportament Demen datorat maladiei Parkinson 294.10* fr tulburare de comportament 294.11* cu tulburare de comportament Demen datorat maladiei Pick 294.10* fr tulburare de comportament 294.11* cu tulburare de comportament Demen datorat traumatismului cranian 294.10* fr tulburri de comportament 294.11* cu tulburri de comportament Demen datorat... [Se indic condiia medical general] 294.1U' fr tulburate de comportament
292.9
848
294.11* cu tulburare de comportament 294.8 Demen FS Demen de tip Alzheimer, cu debut precoce 294.10* fr tulburare de comportament 294.11* cu tulburare de comportament Demen de tip Alzheimer, cu debut tardiv 294.10* fr tulburare de comportament 294.11 * cu tulburare de comportament Demen vascular 290.41 cu delirium 290.43 cu dispoziie depresiv 290.42 cu idei delirante 290.40 necomplicat 304.80 Dependena de polisubstan 799.9 Diagnostic amnat pe axa II 799.9 Diagnostic sau condiie amnat pe axa I 315.1 Discalculie [Tulburare de calcul] 302.70 Disfuncie sexual FS 315.2 Disgrafie [Tulburare a expresiei grafice] 315.00 Dislexie [Tulburare de citit]
302.76 Dispareunie [Nedatorat unei condiii medicale generale] ... [Se indic condiia medical general]
Anexa E
625.0 608.89 307.47 V62.82 302.71 608.89 625.8 995.2 302.75 787.6 307.7 307.6 302.4 316 302.81 302.3 300.23 300.29 302.89 300.13
Dispareunie feminin datorat Dispareunie masculin datorat... [Se indic condiia medical general Dissomnie FS] Doliu Dorin sexual diminuat Dorin sexual diminuat a brbatului datorat...
[Se indic condiia medical general]
Efecte adverse ale medicamentelor FS Ejaculare precoce Encoprezis cu constipaie si incontinen prin preaplin Encoprezis fr constipaie si incontinen prin preaplin Enurezis [Nedatorat unei condiii medicale generale] Exhibiionism Factori psihologici care afecteaz condiia medical general Fetiism Fetiism transvestic Fobie social -obie specific Frotteurism Fug disociativ
849
292.12 292.11 307.44 primar 307.44Hipersomnie n legtur cu... [Se indic tulburarea de pe axa I sau II] 300.7 Hipocondrie (de/cu) Inhalante 305.90 Abuz Delirium prin intoxicaie Demen persistent indus 304.60 Dependen' 292.89 Intoxicaie 292.84 Tulburare afectiv indus 292.89 Tulburare anxioas indus 292.9 Tulburare n legtur cu... FS Tulburare psihotic indus 292.12 cu halucinaii 292.11 cu idei delirante 307.42Insomnie n legtur cu... [Se indic tulburarea de pe axa I sau axa II] 307.42 Insomnie primar Jocul de ans patologic Kleptomanie 302.83 Masochism sexual Medicamente 333.90 Tulburare de micare indus de... FS 333.1 Tremor posrural indus de... 310.1 Modificare de personalitate datorat... [Se indic condiia medical general] 313.23 Mutism selectiv 347 Narcolepsie V61.21 Neglijare a copilului 995.5Neglijare a copilului [dac in centrul ateniei se afl victima] [Indus() de] Neuroleptice 333.99 Akatisie acut 333.82 Diskinezie tardiv 333.7 Distonie acut 332.1 Parkinsonism
(de/cu) Halucinogene Abuz Delirium prin intoxicaie Dependen Intoxicaie Tulburare afectiv indus Tulburare anxioas indus Tulburare n legtur cu... FS Tulburare de percepie persistent indus Tulburare psihotic indus cu halucinaii cu idei delirante Hipersomnie
850
333.92 V71.09 V71.09 (de) 292.0 305.10 292.9 V15.81
292.0 305.50 292.81 304.00 292.89 292.89 292.84 292.9 292.12 292.11 292.89 300.21 300.01 302.9 307.47 302.2 307.52 312.23 (de/cu) 305.90 292.81 304.90 292.89 292.84 292.89 292.9 292.12 292.11 V62.4 V62.89 313.82 V62.2 V62.81 V61.9
Anexa E
Sindrom neuroleptic malign Nici un diagnostic pe axa n Nici un diagnostic sau condiie pe axa I Nicotin Abstinen Dependent Tulburare n legtur cu... FS Noncomplian la tratament (de/cu) Opiacee Abstinen Abuz Delirium prin intoxicaie Dependen Disfuncie sexual indus Intoxicaie Tulburare afectiv indus Tulburare n legtur cu... FS Tulburare psihotic indus cu halucinaii cu idei delirante Tulburare de somn indus Panica cu agorafobie fr agorafobie Parafilie FS Parasomnie FS Pedofilie Pica Piromanie Phencyclidin (sau substane similare phencydidinei) Abuz Delirium prin intoxicaie Dependen Intoxicaie Tulburare afectiv indus Tulburare anxioas indus Tulburare n legtur cu... FS Tulburare psihotic indus cu halucinaii cu idei delirante Problem de aculturaie Problem de faz de via Problem de identitate Problem profesional Problem de relaie FS Problem de relaie n legtur cu o tulburare mental sau cu o condiie medical general
851
Problem de relaie ntre frai Problem de relaie cu partenerul Problem de relaie printe-copil Problem religioas sau spiritual Problem colar Retardare mental moderat Retardare mental profund Retardare mental sever Retardare mental de severitate nespecificat Retardare mental uoar Ruminaie Sadism sexual Schizofrenie, tip 295.20 catatonic 295.10 dezorganizat 295.90 nedifereniat 295.30 paranoid 295.60 rezidual (de/cu) Sedative, hipnotice sau anxiolitice 292.0 Abstinen 305.40 Abuz 292.81 Delirium prin abstinen Delirium prin intoxicaie Demen persistent indus 304.10 Dependent 292.89 Disfuncie sexual indus 292.89 Intoxicaie ' 292.84 Tulburare afectiv indus 292.83 Tulburare amnestic persistent indus 292.89 Tulburare anxioas indus 292.9 Tulburare n legtur cu... FS Tulburare psihotic indus 292.12 cu halucinaii 292.11 cu idei delirante 292.89 Tulburare de somn indus V65.2 Simulare 307.46 Somnambulism 308.3 Stres acut 309.81 Stres posttraumatic 307.46 Teroare de somn 307.20 Tic FS 307.22 Tic motor sau vocal cronic 307.21 Tic tranzitor 312.39 Tricotilomania ' 293.83 Tulburare afectiv datorat... [Se indic condiia medical general] 296.90 Tulburare afectiv FS
V61.8 V61.1 V61.20 V62.89 V62.3 318.0 318.2 318.1 319 317 307.55 302.84
852
Anexa E
Tulburare algic 307.89asociat, att cu factori psihologici, ct si cu o condi ie medical general 307.80 asociat cu factori psihologici 307.59 Tulburare de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilrii 294.0 Tulburare amnestica datorat... [Se indic condiia medical general] 294.8 Tulburare amnestica FS 293.89Tulburare anxioas datorat... [Se indic condiia medical general] 300.00 Tulburare anxioas FS 299.80 Tulburare Asperger 299.00 Tulburare autist Tulburare bipolar I, cel mai recent episod, depresiv 296.56 n remisiune complet 296.55 n remisiune parial 296.52 moderat 296.50 nespecificat 296.54 sever, cu elemente psihotice 296.53 sever, fr elemente psihotice 296.51 uor 296.40 Tulburare bipolar I, cel mai recent episod, hipomaniacal Tulburare bipolar I, cel mai recent episod, maniacal 296.46 n remisiune complet 296.45 n remisiune parial 296.42 moderat 296.40 nespecificat 296.44 sever, cu elemente psihotice 296.43 sever, fr elemente psihotice 296.41 uor Tulburare bipolar I. cel mai recent episod, mixt 296.66 n remisiune complet 296.65 n remisiune parial 296.62 moderat 296.60 nespecificat 296.64 sever, cu elemente psihotice 296.63 sever, fr elemente psihotice 296.61 uor 296.7 Tulburare bipolar I, cel mai recent episod, nespecificat Tulburare bipolar I, episod maniacal unic 296.06 n remisiune complet 296.05 n remisiune parial 296.02 moderat 296.00 nespecificat 296.04 sever, cu elemente specifice 296.03 sever, fr elemente specifice 296.01 uor 296.89 Tulburare bipolar II 296.80 Tulburare bipolar FS
853
Tulburare catatonic datorat... [Se indic condiia medical general] Tulburare ciclotimic Tulburare cognitiv FS Tulburare de comportament alimentar FS Tulburare de comportament disruptiv FS Tulburare de comunicare FS Tulburare de conduit 312.81 tip cu debut n copilrie 312.82. tip cu debut n adolescen 312.89 tip nespecificat 312.20 Tulburare a controlului impulsului 300.11 Tulburare de conversie 297.1 Tulburare delirant 300.6 Tulburarea de depersonalizare 311 Tulburare depresiv FS Tulburare depresiv major, episod unic 296.26 n remisiune complet 296.25 n remisiune parial 296.22 moderat 296.20 nespecificat 296.24 sever, cu elemente psihotice 296.23 sever, fr elemente psihotice 296.21 uor Tulburare depresiv major recurent 296.36 n remisiune complet 296.35 n remisiune parial 296.32 moderat 296.30 nespecificat 296.34 sever, cu elemente psihotice 296.33 sever, fr elemente psihotice 296.31 uoar 299.10 Tulburare dezintegrativ a copilriei 315.4 Tulburare de dezvoltare a coordonrii 299.80 Tulburare de dezvoltare pervasiv 300.7 Tulburare dismorfic corporal 300.15 Tulburare disociativ FS 300.4 Tulburare distimic 302.72 Tulburare de erecie a brbatului 607.84 Tulburare de erecie a brbatului datorat...
[Se indic condiia medical general]
Tulburare de excitaie sexual a femeii Tulburare exploziv intermitent Tulburare factice 300.16 cu semne si simptome predominant psihologice 300.19 cu semne si simptome predominant somatice 300.19 cu semne si simptome psihologice si somatice combinate
302.72 312.34
854
300.19 315.39 314.01 314.01 314.00 314.9 300.14
Anexa E
302.85 302.6 302.6 315.9 315.31 293.9 300.9 307.3 315.31 300.3 313.81 302.74 302.73 313.9 301.7 301.83 301.6 301.82 301.9 301.50 301.81 301.4 301.0 301.20 301.22
293.82 293.81 298.9 297.3 298.8 313.89 298.80 307.45 295.70 295.40 302.9
Tulburare factice FS Tulburare fonologic Tulburare hiperactivitate/deficit de atenie de tip combinat de tip predominant hiperactiv -impulsiv de tip predominant inatent Tulburare hiperactivitate/deficit de atenie FS Tulburare de identitate disociativ Tulburare de identitate sexual la adolesceni sau la aduli la copii Tulburare de identitate sexual FS Tulburare de nvare FS Tulburare de limbaj expresiv Tulburare mental FS datorat... [Se indic condiia medical general] Tulburare mental nespecificat [nonpsihotic] Tulburare de micare stereotip Tulburare mixt de limbaj receptiv si expresiv Tulburare obsesivo-compulsiv (Tulburarea) Opozitionism provocator Tulburare de orgasm a brbatului Tulburare de orgasm a femeii Tulburare a perioadei de sugar, a copilriei sau adolescenei FS Tulburare de personalitate antisocial Tulburare de personalitate borderline Tulburarea de personalitate dependent Tulburare de personalitate evitant Tulburare de personalitate FS Tulburare de personalitate histrionic Tulburare de personalitate narcisistic Tulburare de personalitate obsesivo -compulsiv Tulburare de personalitate paranoid Tulburare de personalitate schizoid Tulburare de personalitate schizotipal Tulburare psihotic datorat... [Se indic condiia medical general] cu halucinaii cu idei delirante Tulburare psihotic FS Tulburare psihotic indus Tulburare psihotic scurt Tulburarea reactiv de ataament a perioadei de sugar si a micii copilrii Tulburare Rett Tulburare a ritmului circadian de somn Tulburare schizoafectiv Tulburare schizofreniform Tulburare sexual FS
Tulburare de somatizare Tulburare somatoform FS Tulburare somatoform nedifereniat Tulburare de somn datorat... [Se indic condiia medical general] de tip hipersomnie de tip insomnie de tip mixt de tip parasomnie Tulburare de somn n legtur cu respiraia Tulburare Tourette Tulburri de adaptare cu anxietate cu dispoziie depresiv cu dispoziie mixt depresiv si anxioas cu perturbare de conduit cu perturbare mixt de emoii i conduit nespecificat Vaginism (Nedatorat unei condiii medicale generale) Voyeurism
Anexa F
entru a menine compatibilitatea cu ICD -9-CM, unele diagnostice DSM-IV cu aceleai numere de cod. Acestea sunt indicate n aceast list prin paranteze. FS = fr alt specificaie Demen vascular, necomplicat Demen vascular, cu delirium Demen vascular, cu idei delirante Demen vascular, cu dispoziie depresiv Delirium prin abstinen de alcool Delirium prin intoxicaie cu alcool Tulburare amnestic persistent indus de alcool Demen persistent indus de alcool Tulburare psihotic indus de alcool, cu halucinaii Tulburare psihotic indus de alcool, cu idei delirante Abstinen alcoolic Disfuncie sexual indus de alcool Tulburare afectiv indus de alcool Tulburare anxioas indus de alcool Tulburare de somn indus de al cool Tulburare n legtur cu alcoolul FS Abstinen de amfetamina Abstinen de cocain Abstinen de nicotin Abstinen de opiacee Abstinen de sedative, hipnotice sau anxiolitice Abstinen de alt substan (sau de o substan necunoscut) Tulburare psihotic indus de amfetamina, cu idei delirante Tulburare psihotic indus de cannabis, cu idei delirante Tulburare psihotic indus de cocain, cu idei delirante Tulburare psihotic indus de halucinogene, cu idei delirante Tulburare psihotic indus de inhalante, cu idei delirante Tulburare psihotic indus de phenyclidin, cu idei delirante 857
290.43 291.0
291.3 291.5 291.81 i 291.89 291.89 291.89 1 291.89 291.9 i 292.0 292.0 292.0 292.0 292.0 292.0 i 292.11 292.11 292.11 292.11 292.11 292.11
858
Anexa F
L292.ll idei
292.11 i 292.12 292.12 292.12 292.12 292.12 292.12 292.12 292.12 l 292.12
Tulburare psihotic indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice, cu delirante Tulburare psihotic indus de alt substan (sau de o substan necunoscut) cu idei delirante Tulburare psihotic indus de amfetamina, cu halucinaii Tulburare psihotic indus de cartnabis, cu halucinaii Tulburare psihotic indus de cocain, cu halucinaii Tulburare psihotic indus de halucinogene, cu halucinaii Tulburare psihotic indus de inhalante, cu halucinaii Tulburare psihotic indus de opiacee, cu halucinaii Tulburare psihotic indus de phencyclidin, cu halucinaii Tulburare psihotic indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice, cu halucinaii Tulburare psihotic indus de alt substan (sau de o substan necunoscut) cu halucinaii Delirium prin intoxicaie cu amfetamina Delirium prin intoxicaie cu cannabis Delirium prin intoxicaie cu cocain Delirium prin intoxicaie cu halucinogene Delirium prin intoxicaie cu inhalante Delirium prin intoxicaie cu opiacee Delirium prin intoxicaie cu phencyclidin Delirium prin abstinen de sedative, hipnotice sau anxiolitice Delirium prin intoxicaie cu sedative, hipnotice sau anxiolitice Delirium indus de alt substan (sau o substan necunoscut) Demen persistent indus de inhalan te Demen persistent indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice Demen persisten indus de alt substan (sau de o substan necunoscut Tulburare amnestic persistent indus de sedative, hipnotice sau
Tulburare amnestic persistent indus de alt substan (sau o substan necunoscut) Tulburare afectiv indus de amfetamina Tulburare afectiv indus de cocain Tulburare afectiv indus de halucinogene Tulburare afectiv indus de inhalante Tulburare afectiv indus de opiacee Tulburare afectiv indus de phencyclidin Tulburare afectiv indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice Tulburare afectiv indus de alt substan (sau de o substan necunoscut) Tulburare anxioas indus de alt substan (sau de o substan necunoscut) Tulburare de somn indus de alt substan (sau de o substan necunoscut) Disfuncie sexual indus de amfetamina Intoxicaie cu amfetamina Tulburare anxioas indus de amfetamina Tulburare de somn indus de amfetamina Tulburare anxioas indus de cafeina Tulburare de somn indus de cafeina Intoxicaie indus de cannabis Tulburare anxioas indus de cannabis
- 292.81 292.81 292.81 292.81 292.81 292.81 292.81 292.81 292.81 1 292.81 292.82 292.82 292.82
. 292.84 292.84 292.84 292.84 292.84 292.84 292.84 292.84 r 292.89 292.89 292.89 292.89 292.89 292.89 292.89 292.89 292.89 292.89
859
292.89 Disfuncie sexual indus de cocain 292.89 Intoxicaie cu cocain 292.89 Tulburare anxioas indus de cocain 292.89 Tulburare de somn indus de cocain 292.89 Intoxicaie cu halocinogene 292.89 Tulburare anxioas indus de halucinogene 292.89 Tulburare de percepie persistent indus de halucinogene 292.89 Intoxicaie cu inhalante 292.89 Tulburare anxioas indus de inhalante 292.89 Disfuncie sexual indus de opiacee 292.89 Intoxicaie cu opiacee 292.89 Tulburare de somn indus de opinacee 292.89 Intoxicaie cu phencyclidin 292.89 Tulburare anxioas indus de phencyclidin 292.89 Disfuncie sexual indus de sedative, hipnotice sau anxiolirice 292.89 Intoxicaie cu sedative, hipnotice sau naxiolitice 292.89 Tulburare anxioas indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice 292.89 Tulburare de somn indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice 292.89 Disfuncie sexual indus de alt substan (sau o substan necunoscut) 292.89 Intoxicaie cu alt substan (sau cu o substan necunoscut) . 292.9 Tulburare n legtur cu amfetamina FS 292.9 Tulburare n legtur cu cafeina FS 292.9 Tulburare n legtur cu cannabisul FS 292.9 Tulburare n legtur cu cocaina FS 292.9 Tulburare n legtur cu halucinogenele FS 292.9 Tulburare n legtur cu inhalantele FS 292.9 Tulburare n legtur cu nicotin FS 292.9 Tulburare n legtur cu opiaceele FS 292.9 Tulburare n legtur cu phencyclidin FS 292.9 Tulburare n legtur cu sedativele, hipnoticele sau anxioliticele FS 292.9 Tulburare n legtur cu alt substan (sau cu o substan necunoscut) FS 293.0 Delirium datorat... [Se indic condiia medical general] 293.81 Tulburare psihotic datorat... [Se indic condiia medical general], cu idei delirante 293.82 Tulburare psihotic datorat... [Se indic condiia medical general] cu halucinaii 293.83 Tulburare afectiv datorat... [Se indic condiia medical general] 293.84 Tulburare anxioas datorat... [Se indic condiia medical general]
Tulburare catatonic datorat... [Se indic condiia medical general] Tulburare mental FS datorat... [Se indic condiia medical general] Tulburare amnestic datorat... [Se indic condiia medical general] Demen datorat .. .[Se indic condiia medical general ], fr tulburare
de comportament
860
Anexa F
L
294.10 * 294.10* 294.11* 294.11* 294.11* 294.8 294.8 294.9 295.10 295.20 295.30 295.40 295.60 295.70 295.90 296.00 296.01 296.02 296.03 296.04 296.05 296.06 296.20 296.21 296.22 296.23 296.24 296.25 296.26 296.30 296.31 296.32 296.33 296.34 296.35 296.36 296.40 296.40 296.41
Demen de tip Alzheimer, cu debut precoce, fr tulburare de comportament Demen de tip Alzheimer, cu debut tardiv, fr tulburare de comportament Demen datorat ..[Se indic condiia medical general ] cu tulburare de comportament Demen de tip Alzheimer, cu debut precoce, cu tulburare de comportament Demen de tip Alzheimer, cu debut tardiv, cu tulburare de comportament Tulburare amnestic FS Demen FS Tulburare cognitiv FS Schizofrenie, tip dezorganizat Schizofrenie, tip catatonic Schizofrenie, tip paranoid Tulburare schizofreniform Schizofrenie, tip rezidual Tulburare schizoafectiv Schizofrenie, tip nedifereniat Tulburare bipolar I, episod maniacal unic, nespecificat Tulburare bipolar I, episod maniacal unic, uor
861
Tulburare bipolar I, cel mai recent episod maniacal, moderat Tulburare bipolar I, cel mai recent episod maniacal, sever, fr elemente psihotice Tulburare bipolar I, cel mai recent episod maniacal, sever, cu elemente psihotice Tulburare bipolar I, cel mai recent episod maniacal, n remisiune parial Tulburare bipolar I, cel mai recent episod maniacal, n remisiune complet Tulburare bipolar I, cel mai recent episod depresiv, nespecificat Tulburare bipolar I, cel mai recent episod depresiv, uor Tulburare bipolar I, cel mai recent episod depresiv, moderat Tulburare bipolar I, cel mai recent episod depresiv, sever, fr elemente psihotice Tulburare bipolar I, cel mai recent episod depresiv, sever, cu elemente psihotice Tulburare bipolar I, cel mai recent episod depresiv, n remisiune parial Tulburare bipolar I, cel mai recent episod depresiv, n remisiune complet Tulburare bipolar I, cel mai recent episod mixt, nespecificat Tulburare bipolar I, cel mai recent episod mixt, uor Tulburare bipolar I, cel mai recent episod mixt, moderat Tulburare bipolar I, cel mai recent episod mixt, sever, fr elemente psihotice Tulburare bipolar I, cel mai recent episod mixt, sever, cu elemente psihotice Tulburare bipolar I, cel mai recent episod mixt, n remisiune parial Tulburare bipolar I, cel mai recent episod mixt, n remisiune complet 296.7 Tulburare bipolar I, cel mai recent episod nespecificat 296.80 Tulburare bipolar FS 296.89 Tulburare bipolar II 296.90 Tulburare afectiv FS 297.1 Tulburare delirant 297.3 Tulburare delirant indus 298.8 Tulburare psihotic scurt Tulburare psihotic FS 299.00 Tulburare autist Tulburare dezintegrativ a copilriei 299.80 Tulburare Asperger 299.80 Tulburare de dezvoltare pervasiv FS 299.80 Tulburare Rett Tulburare anxioas FS Panic fr agorafobie Anxietate generalizat Tulburare de conversie Amnezie disociativ Fug disociativ Tulburare de identitate disociativ Tulburare disociativ FS Tulburare factice cu semne i simptome predominant psihologice
862
Anexa F
C C
300.19 Tulburare factice FS 300.19 Tulburare factice cu semne si simptome psihologice si somatice combinate 300.19 Tulburare factice cu semne i simptome predominant somatice Panic cu agorafobie Agorafobie fr istoric de panic 300.23 Fobie social 300.29 Fobie specific Tulburare obsesivo-compulsiv Tulburare distimic 300.6 Tulburare de depersonalizarea 300.7 Tulburare dismorfic corporal 300.7 Hipocondrie 300.81 Tulburare de somatizare 300.81 Tulburare somatoform FS 300.81 Tulburare somatoform nedifereniat 300.9 Tulburare mental nespecificat (nonpsihotic) 301.0 Tulburare de personalitate paranoid 301.13 Tulburare ciclotimic 301.20 Tulburare de personalitate schizoid 301.22 Tulburare de personalitate schizotipal 301.4 Tulburare de personalitate obsesivo -compulsiv 301.50 Tulburare de personalitate histrionic Tulburare de personalitate dependent Tulburare de personalitate antisocial Tulburare de personalitate narcisistic Tulburare de personalitate evitant 301.83 Tulburare de personalitate borderline 301.9 Tulburare de personalitate FS Pedofilie Fetiism transvestic Exhibiionism 302.6 Tulburare de identitate sexual la copii 302.6 Tulburare de identitate FS Disfuncie sexual FS Dorin sexuala redus Tulburare de excitaie sexual a femeii Tulburare de erecie a brbatului Tulburare de orgasm a femeii Tulburare de orgasm a brbatului Ejaculare precoce [prematur] 302.76 Dispareunie (nedatorat unei condi ii medicale generale) 302.79 Aversiune sexual Fetiism Voyeurism Masochism sexual Sadism sexual 302.85 Tulburare de identitate sexual la adolesceni sau la aduli 302.89 Frotteurism
302.09 Parafilie FS Tulburare sexual FS 303.00 Intoxicaie alcoolic 303.90 Dependen alcoolic 304.00 Dependen de opiacee Dependen de sedative, hipnotice sau anxiolotice 304.20 Dependen de cocain 304.30 Dependen de'cannabis 304.40 Dependen de amfetamina 304.50 Dependen de halucinogene 304.60 Dependen de inhalante 304,60 Dependen de phencyclidin 304.80 Dependen de polisubstan 304.90 Dependen de alt substan (sau de o substan necunoscut) 305.00 Abuz de alcool 305.1 Dependen de nicotin 305.20 Abuz de cannabis 305.30 Abuz de halucinogene 305.40 Abuz de sedative, hipnotice sau anxiolitice 305.50 Abuz de opiacee 305.60 Abuz de cocain 305.70 Abuz de amfetamina i 305.90 Intoxicaie cu cafeina 305.90 Abuz de inhalante 305.90 Abuz de alt substan (sau de o substan necunoscut) 305.90 Abuz de phencyclidin 306.51 Vaginism (nedatorat unei condi ii medicale generale) Balbism Anorexie nervoas Tic FS Tic tranzitor Tic motor sau vocal cronic Tulburare Tourette 307.3 Tulburare de micare stereotip 307.42 Insomnie n legtur cu... [Se indic tulburarea de pe axa I sau axa II] 307.42 Insomnie primar 307.44 Hipersomnie n legtur cu... [Se indic tulburarea de pe axa I sau axa II] 307.44 Hipersomnie primar 307.45 Tulburare a ritmului circadian de somn 307.46 Teroare de somn 307.46 Somnambulism 307.47 Dissomnie FS307.47 Comar l 307.47 Parasomnie FS 307.50 Tulburare de comportament alimentar FS 307.51' Bulimie nervoas Pica Ruminaie
C C
864
Anexa F
307.59 Tulburare de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilrii Enurezis (nedatorat unei condiii medicale generale) Encoprezis fr'constipaie sau incontinen prin preaplin 307.80 Tulburare algic asociat cu factori psihologici 307.89 Tulburare algic asociat att cu factori psihologici, ct si cu o condiie medical general 307.9 Tulburare de comunicare FS 308.3 Stres acut 309.0 Tulburare de adaptare cu dispoziie depresiv 309.21 Anxietate de separare 309.24 Tulburare de adaptare cu anxietate 309.28 Tulburare de adaptare cu dispoziie mixt anxioas si depresiv Tulburare de adaptare cu perturbare de conduit Tulburare de adaptare cu perturbare mixt de emoii si conduit 309.81 Stres posttraumatic 309.9 Tulburare de adaptare nespecificat 310.1 Modificare de personalitate datorat... [Se indic condiia medical generala] 311 Tulburare depresiv FS Tulburare a controlului impulsului FS Joc de ans patologic Kleptomanie Piromanie 312.34 Tulburare exploziv intermitent -312.39 Tricotilomanie 312.8 Tulburare de conduit 312.9 Tulburare de comportament disruptiv FS 313.23 Mutism selectiv Tulburarea opoziionismul provocator Problem de identitate 313.89 Tulburare reactiv de ataament a perioadei de sugar sau a micii copilrii 313.9 Tulburare a perioadei de sugar, a copilriei sau adolescenei FS Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, tip predominant de inatenie Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, tip combinat 314.01 Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, tip predominant impulsiv hiperactiv 314.9 Tulburarea Hperactivitate/deficit de atenie, tip FS 315.00 Discalculie [Tulburare de calcul] 315.2 Disgrafie (Tulburare a expresiei grafice) 315.31 Tulburare de limbaj expresiv 315.32 Tulburare mixt de limbaj receptiv si expresiv 315.39 Tulburare fonologic 315.4 Tulburare de dezvoltare a coordonrii 315.9 Tulburare de nvare FS 316 ... [De specificat factorul psihologic] care afecteaz [Se indic condiia medical general] 317 Retardare mental uoar 318.0 Retardare mental moderat
318.1 318.2 319 332.1 333.1 333.7 333.82 333.90 333.92 333.99 347 607.84 - 608.89 608.89 l 608.89 625.0 625.8 625.8 780.09 780.52
780.53
V61.1 V62.0
, 780.59 780.59 780.59 780.9 787.6 799.9 799.9 995.2 995.5 995.5
c
995.5 995.81 995.81
L
V15.81 V61.1 V61.1
Retardare mental sever Retardare mental profund Retardare mental de severitate nespecifi cat Parkinso nism indus de neurolept ice Tremor postural indus de un medicam ent Distonie acut indus de neurolept ice Diskinezi e tardiv indus de neurolept ice Tulburare de micare indus de neurolepti ce FS Sindrom neurolept ic malign Akatisie acut indus de neurolept ice Narcoleps ie Tulburare de erecie a brbatului datorat. . . [Se indic condiia
medical general] Dispareunie masculin datorat... [Se indic condiia medical general] Dorin sexuala diminuat a brbatului datorat... [Se indic condiia medical general] Alt disfuncie sexual a brbatului Dispareunie feminin datorat... [Se indic condiia medical general] Dorin sexual diminuat a femeii datorat... [Se indic condiia medical general] Alt disfuncie sexual a femeii dato rat. . . [Se indic condiia medical general] Delirium FS Tulburare de somn datorat. . . [Se indic condiia medical general], de tip insomnie Tulburare de somn datorat. . . [Se indic condiia medical general], de tip hipersomnie Tulburare de somn n legtur cu respiraia Tulburare de somn datorat. . . [Se indic condiia medical general], de tip mixt Tulburare de somn datorat. . . [Se indic condiia medical general], de tip parasomnie Declin cognitiv n legtur cu etatea Encoprezis cu constipaie si incontinen prin preaplin Diagnostic amnat pe axa II Diagnostic sau condiie amnat pe axa II Efecte adverse ale medicamentelor FS Neglijarea copilului [dac n centrul ateniei se afl vktima] Abuz sexual de un copil [dac n centrul ateniei se afl victima] Abuz fizic de un copil [dac n centrul ateniei se afl victima] Abuz fizic de un adult [dac n centrul ateniei se afl victima] Abuz sexual de un adult [dac n centrul ateniei se afl victima] Noncomplian la tratament Problem relaional cu partenerul Abuz fizic de un adult (dac de ctre partener) Abuz sexual de un adult (dac de ctre partener) Problem relaional printe -copil
866
V61.21 V61.21 V61.21 V61.8 V61.9 V62.2 V62.3 V62.4 V62.81 V62.82 V62.89 V62.89 l V62.89 V65.2 V71.01 V71.02 lV71.09 l V71.09
Anexa F
Neglijare a copilului Abuz fizic de un copil Abuz sexual de un copil Problem relaional ntre frai Problem relaional referitoare la o tulburare mental sau la o condiie medical general Problem profesional Problem colar Problem de aculruraie Problem relaional FS Doliu Activitate intelectual liminar (borderline) Problem de faz de via Problem religioas sau spiritual Simulare Comportament antisocial al adultului Comportament antisocial al copilului sau adolescentului Nici un diagnostic pe axa II Nici un diagnostic sau condiie pe axa II
Anexa G
Codurile 1CD-9-CM pentru Condiiile Medicale Generale selectate si Tulburrile Induse de Medicamente
Revizuite pentru a include codurile ICD-9-CM devenite efective de la l Octombrie 2000 'istemul oficial de codificare n uz la data publicrii DSM -IV este Clasificarea Internaional a Maladiilor, cea de a 9 -a revizuire, Modificarea Clinic (ICD-9-CM). Aceast anex conine dou seciuni care sunt prevzute pentru a facilita codificarea ICD-9-CM: 1) codurile pentru condiiile medicale generale selectate i 2) codurile pentru tulburrile induse de medicamente.
868
Anexa G
specificitate mai mare sunt indicate n aceast anex printr -un asterisc (*). Clinicienii interesai n nregistrarea unei specificiti mai mari trebuie s consulte lista complet de coduri publicat n ICD -9-CM a maladiilor, lista tabular (volumul 1) si ICD-9-CM a maladiilor, indexul alfabetic (volumul 2). Aceste documente sunt aduse la zi n luna octombrie a fiecrui an si sunt publicate de Departamentul Sntii i Serviciilor Umane al Statelor Unite. Ele sunt accesibile prin Direcia de Documente, Oficiul de Imprimate al Guvernului Statelor Unite, precum si printr-un numr de editori particulari. Not: Un asterisc (*) urmnd codului ICD -9-CM indic faptul c este disponibil o specificitate mai mare (de ex., o anumit complicaie sau sediu anatomic). A se consulta ICD-9-CM Maladii: Lista Tabular (voi. 1) pentru acele coduri care necesit informaii suplimentare.
049.9*
572.2 437.2 348.3*
331.3 331.4
436
Abces intracranian Atac ischemic tranzitor Ateroscleroz cerebral Ataxie cerebeloas Cauzalgie Cefalee n ciorchine Comoie Contuzie cerebral Coree Huntington Distrofie muscular Duchenne Durere facial atipic Edem cerebral Encefalit viral Encefalopatie hepatic Encefalopatie hipertensiv Encefalopatie nespecificat Epilepsie grand mal Epilepsie parial, cu alterarea contiinei (lob temporal) Epilepsie parial, fr alterarea contiinei (jacksonian) Epilepsie petit mal (absene) Hemoragie extradural nontraumatic Hemoragie extradural traumatic Hemoragie intracerebral nontraumatic Hemoragie subarahnoidian nontraumatic Hemoragie subarahnoidian traumatic Hemoragie subdural nontraumatic Hemoragie subdural traumatic Hidrocefalie comunicant Hidrocefalie obstructiv Icrus (AVC) Kuru Leucoencefalopatie multifocal progresiv Lipidoz cerebral Maladie Alzheimer
Codurile ICD-9-CM pentru Condiiile Medicale Generale selectate i Tulburrile Induse de Medicamente 86 9
Maladie Creutzfeldt-Jakob Maladie Parkinson, primar Maladie Pick 330.1 Maladie Tay-Sachs 321.1* Meningit fungic, Alt 320.9* Meningit bacterian (datorat unei bacterii nespecificate) 321.0 Meningit criptococic 054.72 Meningit cu virusul herpes simplex 053.0 Meningit cu herpes zoster 094.2 Meningit luetic 047.9* Meningit viral (datorat unui virus nespecificat) 358.0 Miastenia gravis 346.00* Migren clasic (cu aur) 346.10* Migren comuna 346.90 Migren nespecificat 337.1 Neuropatie periferic vegetativ 250.1 Nevralgie de trigemen 434.9* Ocluzie de arter cerebral 046.2 Panencefalit sclerozant subacut Paralizie Bell 343.9* Paralizie cerebral Paralizia general 335.23 Paralizie pseudbbulbar 357.9* Polineuropatie Pseudotumor cerebral 335.20 Scleroz lateral amiotrofic 340 Scleroz multipl (SM) 354.0 Sindrom de tunel carpian 345.3 Status grand mal 345.70 Status de lob temporal (psihomotor) 345.2 Status petit mal 433.1 Stenoz de arter carotid, fr infarctizare cerebral 333.1 Tremor esenial benign
046.1
870
Anexa G
427.31 Fibrilaie atrial 427.41 Fibrilaie ventricular 451.9* Flebit/tromboflebit 427.32 Flutter atrial 427.42 Flutter ventricular 455.6* Hemoroizi 401.9* Hipertensiune esenial 458.0 Hipotensiune ortostatic 410.90* Infarct miocardic acut 428.0* Insuficien cardiac congestiv 420.0 Insuficien a valvei mitrale (nonreumatic) 402.91* Maladie hipertensiv cardiac cu insuficien cardiac congestiv 402 90* Maladie hipertensiv cardiac fr insuf icien cardiac congestiv 4U91* Maladie hipertensiv renal cu insuficien 403.90* Maladie hipertensiv renal fr insuficien 424.3 Maladie (nonreumatic) a valvei pulmonare 397.1 Maladie reumatic a valvei pulmonare 424.2 Maladie (nonreumatic) a valvei tricuspide 397.0 Maladie reumatic a valvei tricuspide 443.9* Maladie vascular periferic 423.9* Pericardit 446.0 Poliarterit nodoas 424.0 Prolaps al valvei mitrale 394.0* Stenoz (reumatic) a valvei mitrale 427.5 Stop cardiac 427.2 Tahicardie paroxistic, nespecificat 427.0 Tahicardie paroxistic supraventricular 427.1 Tahicardie (paroxistic) ventricular 424.1 Tulburare a valvei aortice 456.0 Varice esofagiene cu sngerare 456.1 Varice esofagiene fr sngerare 454.9* Vene varicoase la membrele inferioare
Codurile ICD-9-CM pentru Condiiile Medicale Generale selectate i Tulburrile Induse de Medicamente
871
505 482.9* 486* 483.0 481 136.3 482.30* 480.9* 860.4* 512.8* 860.0* 011.9*
Pneumoconioz Pneumonie bacterian nespecificat Pneumonie cu germen nespecificat Pneumonie cu micoplasma Pneumonie pneumococic Pneumonie pneumocystic Pneumonie streptococic Pneumonie viral Pneumohemotorax traumatic Penumotorax spontan Pneumotorax traumatic Tuberculoz pulmonar
Neoplasme
Codurile diagnostice ale ICD -9-CM pentru neoplasme sunt clasificate n tabelul neoplasmelor din indexul alfabetic al ICD -9-CM (volumul 2) conform sediului si gradului de malignitate (primar, secundar, in situ, benign, incert, nespecificat). Not: Pentru pacienii cu istoric personal de neoplasme maligne care au fost ndeprtate chirurgical sau eradicate prin chimioterapie sau radioterapie, trebuie s fie utilizate codurile V10.0 -V10.9; pentru sediile specifice a se consulta indexul alfabetic (volumul 2) al ICD-9-CM din istoric personal de neoplasm malign". Mai jos sunt listate unele din cele mai frecvente coduri rezervate pentru neoplasme. 227.0 194.0 228.02 208.00* 208.01* 208.10* 208.11* 200.10* 201.90* 225.2 203.00 203.01 225.0 211.4 195.2 162.9* 153.9* 197.5 180.9* 191.9* 198.3 150.9* Feocromocitom benign Feocromocitom malign Hemangiom cerebral Leucemie acut Leucemie acut, n remisiune Leucemie cronic Leucemie cronic, n remisiune Limfosarcom Maladie Hodgkin Meningiom (cerebral) Mielom multiplu Mielom multiplu, n remisiune Neoplasm** benign cerebral Neoplasm** benign al colonului Neoplasm malign primar al cavitii abdominale Neoplasm malign primar al bronhiilor Neoplasm malign primar al colonului Neoplasm malign secundar al colonului Neoplasm malign primar al colului uterin Neoplasm malign primar al creierului Neoplasm malign secundar al creierului Neoplasm malign primar al esofagului
872
155.0 197.7 152.9* 196.9* 175.9* 174.9* 172.9* 70.9* 198.5 183.0* 157.9* 173.9* 185 162.9* 197.0 154.1 189.0* 151.9 194.0 186.9* 193 171.9* 179* 188.9* 237.70* 238.4 176.9* 253.0 259.0 259.1 253.5 250.01* 250.00* 256.9* 257.9* 241.9* 240.9* 255.1 252.0 252.1 244.9* 243 255.4 253.2 Neoplasm malign primar al ficatului Neoplasm malign secundar al ficatului Neoplasm malign primar al al intestinului subire Neoplasm malign secundar al ganglionilor limfatici Neoplasm malign primar mamar al brbatului Neoplasm malign primar mamar al femeii Neoplasm malign, melanom primar Neoplasm malign primar al osului Neoplasm malign secundar al osului Neoplasm malign primar al ovarului Neoplasm malign primar al pancreasului Neoplasm malign primar al pielii Neoplasm malign primar al prostatei Neoplasm malign primar al pulmonului Neoplasm malign secundar al pulmonului Neoplasm malign primar al rectului Neoplasm malign primar al rinichiului Neoplasm malign primar al stomacului, sediu nespecificat Neoplasm malign primar al glandei suprarenale Neoplasm malign primar al tesricolului Neoplasm malign primar al tiroidei Neoplasm malign primar al esutului conjunctiv Neoplasm malign primar al uterului Neoplasm malign primar al vezicii urinare Neurofibromatoz Policitemia vera Sarcom Kaposi Acromegalie Dezvoltare sexual si pubertate ntrziat Dezvoltare sexual si pubertate precoce Diabet insipid Diabet zaharat, tip I/insulino -dependent Diabet zaharat, tip II/noninsulino -dependent Disfuncie ovarian Disfuncie testicular Gu nodular nontoxic Gu simpl Hiperaldosteronism Hiperparatiroidism Hipoparatiroidism Hipotiroidism cptat Hipotiroidism congenital Insuficien corticosuprarenal Nanism pituitar
Anexa G
Maladii endocrine
Codurile ICD-9-CM pentru Condiiile Medicale Generale selectate si Tulburrile Induse de Medicamente
873
Maladii de nutriie
265.0 266.2 269.3 269.3 266.0 264.9* 266.1 266.2 267 268.9* 269.1 269.0 260 262 261 278.0 265.2 Beriberi Deficien de acid folie Deficien de calciu Deficien de iod Deficien de riboflavin Deficien de vitamin A Deficien de vitamin B6 Deficien de vitamin Bl2 Deficien de vitamin C Deficien de vitamin D Deficien de vitamin E Deficien de vitamin K Kwashiorkor Malnutriie protein-caloric sever Marasm nutriional Obezitate Pelagr (deficien de niacin)
Maladii metabolice
Acidoz Alcaloz Amiloidoz Deshidratare [depleie de lichide (volum)] Dezechilibru electrolitic Fenilketonurie (PKU) Gut Hemocromatoz Hipercalcemie Hiperkaliemie Hipernatremie Hipocalcemie Hipokaliemie Hiponatremie Malabsorbie de dizaharide (intoleran la lactoz) Maladie Wilson Porfirie Sindrom Lesch-Nyhan
277.3 276.5 276.9* 270.1 274.9* 275.0 275.4 276.7 276.0 275.4 276.8 276.1 271.3 275.1
874
Anexa G
592.9*
Codurile ICD-9-CM pentru Condiiile Medicale Generale selectate si Tulburrile Induse de Medicamente 87 5 620.2* 595.9* 625.3 625.2 617.9* 218.9* 580.9* 600 599.0 628.9* 606.9* 584.9* 585 403.91* 586* 614.9 607.3 618.9* 601.9* 593.3 598.9 627.9* 626.9* 596.4
Chist ovarian Cistit Dismenoree Durere de mijloc [Mittelschmerz] Endometrioz Fibrom uterin Glomerulonefrit acut Hipertrofie de prostat, benign (HPB) Infecie a tractului urinar Infertilitate femenin Infertilitate masculin Insuficien renal acut Insuficien renal cronic Insuficien renal hipertensiv Insuficien renal nespecificat Maladie inflamatorie pelvin Priapism Prolaps genital Prostatit Strictur ureteral Strictur uretral Tulburare de menopauz sau de postmenopauz Tulburare de menstruaie si sngerare anormal Vezic urinar aton
Maladiile hematologice
288.0 Agranulocitoz 284.9* Anemie aplastic 280.9* Anemie prin deficien de fier 281.2 Anemie prin deficien de folat 282.60* Anemie falciform 283.19 Anemie hemolitic autoimun, Alt 283.9* Anemie hemolitic cptat 283.10 Anemie hemolitic nonautoimun, nespecificat 283.11 Anemie hemolitic-sindrom uremie 281.0 Anemie pernicioas 286.9* Defecte de coagulare 288.3 Eozinofilie 287.0 Purpur alergic 282.4 Talasemie 287.5* Trombocitopenie
Maladiile ochiului
366.9* 361.9* Cataract Detaare de retin
876 377.00* 365.9* 377.30* 379.50* 369.9* 372.9* Edem papilar Glaucom Nevrit optic Nistagmus Pierderea vederii Tulburare a conjunctivei
Anexa G
Maladiile pielii
704.00* 682.9* 701.4 629.9* 693.0* 695.1 Alopecia Celulita, sediu nespecificat Cicatrice cheloid Dermatit de contact Dermatit datorat unei substane (luate intern) Eritem multiform
Codurile ICD-9-CM pentru Condiiile Medicale Generale selectate i Tulburrile Induse de Medicamente 696.1* 707.0 702.0 708.0 Psoriazis Ulcer de decubit Unghie ncarnat Urticarie alergic
877
Maladiile infecioase
Codurile care urmeaz reprezint codurile diagnostice ICD -9-CM pentru infeciile cu organisme specifice. Tradiional, codurile pentru organismele de la categoria 041 sunt utilizate drept coduri secundare (de ex., infecia cilor urinare
878
Anexa G
datorat germenului Escherichia coli trebuie s fie codificat ca 599.0 [diagnostic primar] si ca 041.4 [diagnostic secundar]). 006.9* Amibiaz Candidoz, alte localizri urogenitale 112.4 Candidoz bucal 102.0 Candidoz cutanat i ungheal 112.3 Candidoz diseminat 112.5 Candidoz pulmonar 112.4 Candidoz, sediu nespecificat 112.9 Candidoz vulvar i vaginal 112.1 099.41 Chlamydia trachomatis 041.83 Clostridium perfringens 114.9* Coccidioidomicoz Condyloma acuminatum (vegetaii virale) 078.1 Cryptococcoz 117.5 Escherichia coli (E. coli) 041.4 088.81 Febr recurent de cpue Febr tifoid 002.0 Giardiaz 007.1 098.2* Gonoree Grip cu pneumonie 487.0 Grip nespecificat 487.1 Hemophilus influenzae (H. influenzae) 041.5 071.1* Hepatit viral A 073.3* Hepatit viral B 070.51 Hepatit viral C 054.9* Herpes simplex 053.9* Herpes zoster 115.9* Histoplasmoz 001.9* Holer Infecie HIV (simptomatic) 0.42 036.9* Infecie meningococic 079.99* Infecie viral nespecificat Klebsiella pneumoniae 041.3 084.6* Malarie Mononucleoz 075 041.81 Mycoplasma 072.9* Parotidit epidemic 041.2 Pneumococ Proteus 041.6 Pseudomonas 041.7 Rabie 071 082.9* Rikettsioz vehiculat de c pue 056.9* Rubeol 003.9* Salmonella
azop ui asuDsaad 'auauieoipaui asaos BIBD ui aiijErqis ui mapiuip a.t}ED ap jEuopdo zn ruuad ajiqiuodsip }uns ajg -eue^sqns o ap asnpui uejnq|n; EZTIED }od a^cpaas ajauauiEDpaui na;uad 1/^3-6-QDI
IOZB
s BUinsuj
BUIBD03
0'696 l'lj6 ido IB psiuoBuv l'OZ6 i" EueooD ui EUBsqns Bdnp DpaqejB a^si ' s aopuauiBoipavu npqB} ui (3 |nuinoA) pVD'6 -QDI IB spqejB nxapui ui ij od ajB3ixo4ui/ajEzopBidns njuad aaEuauiijdns 3DisouEip ajunpcQ
eajezopejdns
2'6/0 *6'0l
*6't80
*00'tW
Ol'l'O
6'WO
Sl
a|e3ipa|/\|
880
Anexa G
terapeutice, au dus la una dintre urmtoarele tulburri: delirium indus de o substan, demen persistent indus de o substan, tulburare amnestic indus de o substan, tulburare psihotic indus de o substan, tulburare afectiv indus de o substan, tulburare anxioas indus de o substan, disfuncie sexual indus de o substan, tulburare de somn indus de o substan si tulburri de micare induse de o substan. Cnd sunt utilizate n evaluarea multiaxial, codurile E trebuie s fie nregistrate pe axa I, imediat dup tulburarea respectiv. Trebuie reinut c aceste coduri E nu se aplic intoxicaiilor (otrvirilor) sau unui medicament luat n doz excesiv. Exemplu: 292.3 Tulburare afectiv indus de o substan, cu simptome depresive E932.2 Anticoncepionale orale
Analgetice si antipiretice
E935.4 E935.6 E935.2 E935.1 E935.3 Acetaminofen/fenacetin Ageni antiinflamatori nonsteroidici Alte narcotice (de ex., codeina, meperidina) Metadon Salicilai (de ex., aspirina)
Anticonvulsivante
E936.3 E936.3 E936.2 E936.1 E937.0 Acid valproic Carbamazepin Ethosuximid Fenitoin Fenobarbital
Medicamente antiparkinsoniene
E936.4 E941.1 E933.0 E936.4 Amantadin Benztropin Diphenhydramin L-Dopa
Medicamente neuroleptice
E939.3 E939.2 E939.1 Alte neuroleptice (de ex., thiothixene) Neuroleptice pe baz de butirofenon (de ex., haloperidolul) Neuroleptice pe baz de fenoti azin (de ex., clorpromazinul)
Codurile ICD-9-CM pentru Condiiile Medicale Generale selectate i Tulburrile Induse de Medicamente
881
Medicamente cardiovasculare
E942.3 E942.5 E942.6 E942.1 E942.0 E942.2 E942.4 Ageni de blocaj ganglionar (pentamethonium) Alte vasodilatatoare Ali ageni antihipertensivi (de ex., clonidina, guanetidina, reserpina) Glicozide cardiace (de ex., digitala) Medicamente antiaritmice (inclusiv propranololul) Medicamente ahtilipemice i care scad colesterolul Vasodilatatoare coronariene (de ex., nitraii)
Medicamente diuretice i medicamente care influeneaz metabolismul mineral i pe cel al acidulu i uric
E944.4 E944.3 Alte diuretice (furosemidul, acidul ethacrynic) Clorotiazide .
882
E944.0 E944.1 E944.2 E944.7
Anexa G
Diuretice mercuriale Diuretice derivate din purin Inhibitori ai anhidrazei acidului carbonic Medicamente care influeneaz metabolismul acidului uric (probenecidul)
Anexa H
'i dup publicarea revizuirii acestui text ( n ultima parte a primverii anulifi 2000), sistemul de codificare oficial n uz n Statele Unite rmne Clasificarea Internaional a Maladiilor, cea de Noua Revizuire, Modificarea Clinic (ICD -9CM). Peste tot n lume, sistemul oficial de codificare este Clasificare Internaional a Maladiilor si a Problemelor Referitoare la Sntate, cea de Zecea Revizuire (ICD-10). Elaborarea DSM -IV a fost coordonat strns cu elaborarea capitolului V Tulburrile Mentale i de Comportament" al ICD -10 (elaborat de Organizaia Mondial a Sntii mai nainte n vederea implementrii sale n Statele Unite). Consultrile dintre Asociaia American de Psihiatrie si Organizaia Mondial a Sntii au avut ca rezultat codurile si termenii DSM -IV, care sunt n totalitate compatibili cu codurile si termenii din indexul tabular al ICD -10. Spre a facilita utilizarea internaional a DSM -IV, mai jos este prezentat Clasificarea DSM -IV cu codurile ICD-10.
FAS= Fr alt specificaie Un x aprnd ntr-un cod diagnostic indic faptul c se cere un numr de cod. O elips (....) este utilizat n numele anumitor tulburri pentru a indica faptul c trebuie inserat numele unei tulburri mentale specifice sau condiii medicale generale cnd se nregistrea z numele (de ex., F05.0 Delirium datorat hipotiroidismului.
Numerele dintre paranteze sunt numerele paginilor. Dac actualmente sunt satisfcute criteriile, dup diagnostic poate fi notat unul specific, dintre urmtorii specificnd de severitate: uoar moderat sever Dac criteriile nu mai sunt satisfcute, poate fi notat unul dintre urmtorii specificani: n remisiune parial n remisiune complet istoric anterior
883
884
Tulburrile Mentale diagnosticate de regul n Perioada de sugar, n Copilrie sau n Adolescen (39)
RETARDAREA MENTALA (41) Not: Acestea sunt codificate pe axa II. F70.9 Retardare mental uoar (43) F71.9 Retardare mental moderat (43) F72.9 Retardare mental sever (43) F73.9 Retardare mental profund (44) F79.9 Retardare mental de severitate nespecificat (44)
TULBURRILE DE NVARE (49)
. Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie (85) F90.0 tip combinat F98.8 tip predominant inatent F90.0 tip predominant impulsiv hiperactiv F90.9 Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie FS (93) F91.8 Tulburare de conduit (93)
De specificat tipul: tip cu debut n copilrie/tip cu debut n adolescen
F91.3
F81.0 Dislexie (Tulburarea cititului) (51) F81.2 Discalculie (Tulburarea de calcul) (53) F81.8 Disgrafie (Tulburarea expresiei grafice) (54) F81.9 Tulburare de nvare FS (56)
TULBURAREA APTITUDINILOR MOTORII (56)
F82
F98.3 Pica (103) F98.2 Ruminaie (105) F98.2 Tulburare de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilrii (107)
TICURILE (108)
TULBURRILE DE COMUNICARE (58) F81. l Tulburare de limbaj expresiv (58) F80.2 Tulburare mixt de limbaj receptiv si expresiv (62) F80. Tulburare fonologic (65) F98.5 Balbism (67) F80.9 Tulburare de comunicare FS (69)
TULBURRILE DE DEZVOLTARE PERVASIV (69)
F95.2 Tulburare Tourette (111) F95.1 Tic motor sau vocal cronic (114) F95.0 Tic tranzitor (115) De specificat dac: episod unic/recurent F95.9 Tic FS (116)
TULBURRILE DE ELIMINARE (116)
F84.0 Tulburare autist (70) F84.2 Tulburare Rett (76) F84.3 Tulburare dezintegrativ a copilriei (77) F84.5 Tulburare Asperger (80) F84.9 Tulburare de dezvoltare pervasiv FS (84)
. Encoprezis (116) R15 cu constipaie si incontinen prin preaplin (de asemenea, se codific K59.0 constipaie, pe axa III) F98.1 fr constipaie si incontinen prin preaplin F98.0 Enurezis (Nedatorat unei condiii medicale generale) (118) De specificat tipul: numai nocturn/ numai diurn/nocturn si diurn
Clasificarea DSM-IV (cu codurile ICD-10) ALTE TULBURRI ALE PERIOADEI DE SUGAR, COPILRIEI SAU ADOLESCENEI (121)
885
DEMENA (147) FOO.xx Demen de tip Alzheimer, cu debut precoce (de asemenea, se codifica G30.0 Maladie Alzheimer cu debut precoce pe axa III) (154) .00 necomplicat .01 cu idei delirante .03 cu dispoziie depresiv
De specificat dac: cu tulburare de comportament
F93.0 Anxietate de separare (121) De specificat dac: cu debut precoce F94.0 Mutism selectiv (125) F94.x Tulburare reactiv de ataament a perioadei de sugar sau a micii copilrii (127) .1 tip nhibat .2 tip dezinhibat F98.4 Tulburare de micare stereotip (131)
De specificat dac: cu comportament
FOO.xx Demen de tip Alzheimer, cu debut tardiv (de asemenea, se codific G30.1 Maladie Alzheimer, cu debut tardiv pe axa III) (154) .10 necomplicat .11 cu idei delirante .12 cu dispoziie depresiv
De specificat dac: cu tulburare de comportament
FOI.xx Demen vascular (158) .80 necomplicat .81 cu idei delirante .82 cu dispoziie depresiv
De specificat dac: cu tulburare de comportament
F02.4 Demen datorat maladiei HIV (de asemenea, se codific B22.0 Maladie HIV ducnd la encefalopatie, pe axa III) (163) F02.8 Demen datorat traumatismului cranian (de asemenea, se codific S06.9 leziune intracra-nian, pe axa III) (164) F02.3 Demen datorat maladiei Par-kinson (de asemenea, se codific G20 Maladia Parkinson, pe axa III) (164) F02.2 Demen datorat maladiei Huntington (de asemenea, se codific GW Maladie Huntington, pe axa III) (165) F02.0 Demen datorat maladiei Pick (de asemenea, se codific G31.0 Maladie Pick, pe axa III) (165) F02.1 Demen datorat maladiei Creutzfeldt-Jakob (de asemenea, se codific A81.0 Maladie Creutzfeldt-Jakob, pe axa III) (166)
886
F02.8 Demen datorat... [Se indic condiia medical general nemenionat mai sus] (de asemenea, se codific condiia medical general pe axa III) (167) . Dement persistent indus de o substan (a se consulta tulburrile n legtur cu o substan, pentru codurile specifice fiecrei substane) (168) F02.8 Demen datorat unor etiologii multiple (se codific n schimb F00.2 pentru demena mixt, Alzheimer si vascular) (170) F03 Demen FS (171) TULBURRILE AMNESTICE O F04 Tulburarea amnestic datorat... [Se indic condiia medical general] (175) De specificat dac: tranzitorie/cronic . Tulburare amnestic persistent indus de o substan (a se consulta tulburrile n legtur cu o substan pentru codurile specifice fiecrei substane) (177) R41.3 Tulburare amnestic FS (179) ALTE TULBURRI COGNITIVE O F06.9 Tulburare cognitiv FS (179)
Anexa H
TULBURRILE N LEGTUR CU ALCOOLUL (212) Tulburrile uzului de alcool (213) F10.2x Dependen de alcool a (213) F10.1 Abuz de alcool (214) Tulburrile induse de alcool (214) F10.00 Intoxicaie alcoolic (214) F10.3 Abstinen alcoolic (215)
De specificat dac: cu perturbri de percepie
Tulburrile Mentale datorate unei Condiii Medicale Neclasificate n Alt Parte (181)
F06.1 Tulburare catatonic datorat... [Se indic condiia medical general] (185) F07.1 Modificarea de personalitate datorat... [Se indic condiia medical general] (187) De specificat tipul: tip labil/tip dezinhibat/tip agresiv/tip apatic/ tip paranoid/alt tip/tip combinat/ tip nespecificat F09 Tulburare mental FS datorat... [Se indic condiia medical general] (190)
F10.03 Delirium prin intoxicaie alcoolic (143) FI 0.4 Delirium prin abstinen de alcool (143) FI 0.73 Demen persistent indus de alcool (168) FI 0.6 Tulburare amnestic persistent indus de alcool (177) FlO.xx Tulburare psihotic indus de alcool (338) .51 cu idei delirantei- A .52 cu halucinaiil A FI 0.8 Tulburare afectiv indus de
887
alcool i, A (405) F10.8 Tulburare anxioas indus alcool L A (479) FI 0.8 Disfuncie sexual indus alcool I (562) F10.8 Tulburare de somn indus alcool i, A (655) F10.9 Tulburare n legtur alcoolul FS (223)
TULBURRILE N LEGTUR CU AMFETAMINA (SAU CU SUBSTANE SIMILARE AMFETAMINE!) (223)
de de de cu
Tulburrile uzului de cannabis (236) F12.2x Dependen de cannabis a (236) F12.1 Abuz de cannabis (236) Tulburrile induse de cannabis (237) FI 2.00 Intoxicaie cu cannabis (237) F12.04 Intoxicaie cu cannabis, cu perturbri de percepie (237) F12.03 Delirium prin intoxicaie cu cannabis (143) F12.xx Tulburare psihotic indus de cannabis (338) .51 cu idei delirante i .52 cu halucinaii i F12.8 Tulburare anxioas indus de cannabis I (479) F12.9 Tulburare n legtur cu cannabisul FS (241)
TULBURRILE N LEGTUR CU COCAINA (241)
Tulburrile uzului de amfetamina (224) F15.2x Dependen de amfetamina a (224) F15.1 Abuz de amfetamina (225) Tulburrile induse de amfetamina (226) F15.00 Intoxicaie cu amfetamina (226) F15.04 Intoxicaie cu amfetamina, cu perturbri de percepie (226) F15.3 Abstinen de amfetamina (227) F15.03 Delirium prin intoxicaie cu amfetamina (143) FIS.xx Tulburare psihotic indus de amfetamina (338) .51 cu idei delirante l .52 cu halucinaii l F15.8 Tulburare afectiv indus de amfetamina l- A (405) FI5.8 Tulburare anxioas indus de amfetamina l (479) F15.8 Disfuncie sexual indus de amfetamina i (562) F15.8 Tulburare de somn indus de amfetamina i/ A (655) F15.9 Tulburare n legtur cu am fetamina FS (231)
TULBURRILE N LEGTUR CU CAFEINA (231)
Tulburrile uzului de cocain (242) F14.2x Dependent de cocain a (242) F14.1 Abuz de cocain (243) Tulburrile induse de cocain (244) F14.00 Intoxicaie cu cocain (244) F14.04 Intoxicaie cu cocain, cu perturbri de percepie (244) F14.3 Abstinen de cocain (245) F14.03 Delirium prin intoxicaie cu cocain (143) F14.xx Tulburare psihotic indus de cocain (338) .51 cu idei delirante I .52 cu halucinaii I F14.8 Tulburare afectiv indus de cocain l A (405) F14.8 Tulburare anxioas indus de cocain i- A (479) F14.8 Disfuncie sexual indus de cocain i (562)
Tulburrile induse de cafeina (231) F15.00 Intoxicaie cu cafeina (232) F15.8 Tulburare anxioas indus de cafeina l (479) F15.8 Tulburare de somn indus de cafeina i (655)
888
Anexa H
Tulburare de somn indus de cocain l A (655) F14.9 Tulburare n legtur cu cocaina FS (250)
TULBURRILE N LEGTUR CU HALUCINOGENELE (250)
F14.8
F18.8 Tulburare anxioas indus de inhalante l (479) F18.9 Tulburare n legtur cu inha lantele FS (263)
TULBURRILE N LEGTUR CU NICOTIN (264)
Tulburrile uzului de halucinogene (251) F16.2x Dependen de halucinogene a (251) FI 6. l Abuz de halucinogene (252)
Tulburrile induse de halucinogene (252)
Tulburrile uzului de nicotin (264) F17.2x Dependen de nicotin a (264) Tulburarea indus de nicotin (265) FI 7.3 Abstinen de nicotin (265) FI 7.9 Tulburare n legtur cu nico tin FS (269)
TULBURRILE N LEGTUR CU OPIACEELE (269)
FI 6.00 Intoxicaie cu halucinogene (252) F16.70 Tulburare de percepie persistent halucinogen (flashbacks) (253) F16.03 Delirium prin intoxicaie cu halucinogene (143) FI 6.00 Tulburare psihotic indus de halucinogene (338) .51 cu idei delirante l .52 cu halucinaii l F16.8 Tulburare afectiv indus de halucinogene I (405) F16.8 Tulburare anxioas indus de halucinogene I (479) F16.9 Tulburare n legtur cu halucinogenele FS (256)
TULBURRILE N LEGTUR CU INHALANTELE (257)
Tulburrile uzului de opiacee (270) F11.2x Dependen de opiacee a (270) FII. l Abuz de opiacee (271) Tulburrile induse de opiacee (271) FII .00 Intoxicaie cu opiacee (271) FII.04 Intoxicaie cu opiacee cu perturbri de percepie (272) FII .3 Abstinen de opiacee (272) FII.03 Delirium prin intoxicaie cu opiacee (143) FII.xx Tulburare psihotic indus de opiacee (338) .51 cu idei delirante l .52 cu halucinaii l FII.8 Tulburare afectiv indus de opiacee I (405) FII.8 Disfuncie sexual indus de opiacee I (562) FII .8 Tulburare de somn indus de opiacee l A (655) FII.9 Tulburare n legtur cu opia ceele FS (277)
TULBURRILE N LEGTUR CU PHENCYCLIDINA (SAU O SUBSTAN SIMILAR PHENCYCLIDINEI) (278)
Tulburrile uzului de inhalante (258) F18.2x Dependent de inhalante a (258) F18.1 Abuz de inhalante (259) Tulburrile induse de inhalante (259) F18.00 Intoxicaie cu inhalante (259) FI8.03 Delirium prin intoxicaie cu inhalante (143) FI 8.73 Demen persistent indus de inhalante (168) FIS.xx Tulburare psihotic indus de inhalante (338) .51 cu idei delirante I .52 cu halucinaii i F18.8 Tulburare afectiv indus de inhalante i (405)
Tulburrile uzului de phencyclidin (279) F19.2x Dependen de phencyclidin a (279) FI 9. l Abuz de phencyclidin (279)
889
FIS.xx Tulburare psihotic indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice (338) .51 cu idei delirante i, A .52 cu halucinaii i- A FI 3.8 Tulburare afectiv indus de sedative, hipnotice sau anxioliticeLA (405) F13.8 Tulburare anxioas indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice A (479) F13.8 Disfuncie sexual indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice i (562) F13.8 Tulburare de somn indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice l A (655) F13.9 Tulburare n legtur cu seda tivele, hipnoticele sau anxioliti cele FS (293)
TULBURAREA N LEGTUR CU POLISUBSTANA (293)
Tulburrile induse de phencyclidin (280) F19.00 Intoxicaie cu phencyclidin (280) F19.04 Intoxicaie cu phencyclidin cu perturbri de percepie (280) F19.03 Delirium prin intoxicaie cu phencyclidin (143) F19.xx Tulburare psihotic indus de phencyclidin (338) .51 cu idei delirante i .52 cu halucinaii l F19.8 Tulburare afectiv indus de phencyclidin i (405) F19.8 Tulburare anxioas indus de phencyclidin i (479) F19.9 Tulburare n legtur cu phencyclidin FS (283)
TULBURRILE N LEGTUR CU SEDATIVELE, HIPNOTICELE SAU ANXIOLITICELE (284)
Tulburrile uzului de sedative, hipnotice sau anxiolitice (285) F13.2x Dependen de sedative, hip notice sau anxiolitice a (285) F13.1 Abuz de sedative, hipnotice sau anxiolitice (286)
Tulburrile induse de sedative, hipnotice sau anxiolitice (285)
Intoxicaie cu sedative, hipnotice sau anxiolitice (286) F13.3 Abstinen de sedative, hipnotice sau anxiolitice (287) De specificat dac: cu perturbri de percepie F13.03 Delirium prin intoxicaie cu sedative, hipnotice sau anxiolitice (143) F13.4 Delirium prin abstinen de sedative, hipnotice sau anxiolitice (143) F13.73 Demen persistent indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice (168) FI 3.6 Tulburare amnestic persistent indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice (177)
F13.00
Tulburrile uzului de alt substan (sau de o substan necunoscut) (294) F19.2x Dependen de alt substan (sau de o substan necunoscut) a (192) F19.1 Abuzul de alt substan (sau de o substan necunoscut) (198) Tulburrile induse de alt substan (sau de o substan necunoscut) (295) FI 9.00 Intoxicaie cu alt substan (sau cu o substan necunoscut) (199) FI9.04 Intoxicaie cu alt substan (sau cu o substan necunoscut), cu perturbri de percepie (199) FI9.3 Abstinena de alt substan (sau de o substan necunoscut) (201)
De specificat dac: cu perturbri de percepie
890
FI 9.03 Delirium indus de alt substan (sau de o substan necunoscut) (se codific F19.4, daca debutul survine n cursul abstinenei) (143) F19.73 Demen persistent indus de alt substan (sau de o substan necunoscut) (168) F19.6 Tulburare amnestic persistent indus alt substan (sau de o substan necunoscut) (177) F19.xx Tulburare psihotic indus de alt substan (sau de o subs tan necunoscut) (338) .51 cu idei delirante i/ A .52 cu halucinaii l A FI 9.8 Tulburare afectiv indus de alt substan (sau de o substan necunoscut) i, A (405) FI 9.8 Tulburare anxioas indus de alt substan (sau de o substan necunoscut) i, A (479) FI 9.8 Disfuncie sexual indus de alt substan (sau de o substan necunoscut) i (562) F19.8 Tulburare de somn indus de alt substan (sau de o substan necunoscut) i/ A (655) FI 9.9 Tulburare n legtur cu alt substan (sau de o substan necunoscut) FS (295)
Anexa H
2 = Episodic, cu simptome reziduale interepisodice (de specificat dac: cu simptome negative notabile) 3 = Episodic, fr simptome reziduale interepisodice Continu (de specificat dac: cu 0= unic, n remisiune parial (de specificat dac: cu simptome negative notabile) 5 = Episod unic, n remisiune complet Alt pattern sau pattern nespecificat 9 = Mai puin de l an de la debutul simptomelor fazei active iniiale
4 = simptome negative notabile) Episod
F20.8 Tulburare schizofreniform (317) De specificat dac: fr elemente de prognostic bun/cu elemente de prognostic bun F25.x Tulburare schizoafectiv (319) .0 tip bipolar -.1 tip depresiv F22.0 Tulburare delirant (323)
De specificat tipul: tip erotomanie/tip de grandoare/tip de gelozie/tip de persecuie/tip somatic/ tip mixt/tip nespecificat
F23.xx Tulburare psihotic scurt (329) .81 cu srresor (i) marcant (i) .80 fr stresor (i) marcant (i) De specificat dac: cu debut post parrum F24 Tulburare psihotic indus [mprtit] (332) F06. x Tulburare psihotic datorat... [Se indic condiia medical general] (334) .2 cu idei delirante .0 cu halucinaii . Tulburare psihotic indus de o substan (a se consulta tulburrile n leg tur cu o substan pentru codurile specifice fiecrei substane) (338)
De specificat dac: cu debut n cursul intoxicaiei/cu debut n cursul abstinenei
F29
891
1 = uor, moderat sau sever, fr simptome psihotice 2 = sever, cu simptome psihotice 8 = n remisiune parial sau complet
F31.0 Tulburare bipolar I, cel mai recent episod hipomaniacal g - h< i (382) FSl.x Tulburare bipolar I, cel mai recent episod maniacal a, c, f, g, h, i (382)
TULBURRILE DEPRESIVE (369) F32.x Tulburare depresiv major, episod unic a, b, c, d, e, f (369) F33.x T ul burare de pre si v m aj or , recurent a, b, c, d, e, f, g, h (359)
7 = n remisiune parial sau complet F31.6 Tulburare bipolar I, cel mai recent episod mixt a, c, f, g, h, i (382) F31 .x Tulburare bipolar I, cel mai recent episod depresiv a, b, c, d, e, f, g- h, i (382) Starea actual a episodului depresiv major se codific cu cea de a patra cifr ca:
= uor sau moderat = sever, fr simptome psihotice = sever, cu simptome psihotice
Starea actual a episodului depresiv major se codific cu cea de a patra cifr ca:
= uor = moderat = sever, fr elemente psihotice = sever, cu elemente psihotice
De specificat: cu simptome psihotice congruente cu dispoziia/cu simptome psihotice incongruente cu dispoziia
F34.1
F32.9
TULBURRILE BIPOLARE (382) F30.x Tulburare bipolar I, episod maniacal unic a, c, f (382)
De specificat dac: mixt
7 = n remisiune parial sau complet F31.9 Tulburare bipolar I, cel mai recent episod nespecificat & h, i (382) F31.8 Tulburare bipolar II a, b, c, d, e, f, g, h, i (392) De specificat (episodul actual sau celmai recent): hipomaniacal/depresiv F34.0 Tulburare ciclotimic (398) F31.9 Tulburare bipolar FS (400) F06.XX Tulburare afectiv datorat... [Se indic condiia medical general] (401) .32 cu simptome depresive .32 cu episod similar episodului depresiv major .30 cu simptome maniacale .33 cu simptome mixte . Tulburare afectiv indus de o substan (a se consulta tulburrile n legtur cu o substan pentru codurile specifice fiecrei substane) (405)
892
De specificat tipul: cu simptome depresive/cu simptome maniacale/ cu simptome mixte De specificat dac: cu. debut n cursul intoxicaiei/cu debut n cursul abstinenei Tulburare afectiv FS (410)
Anexa H
F39
F43.0 Stres acut (469) F41.1 Anxietate generalizat (472) F06.4 Tulburare anxioas datorat... [Se indic condiia medical general] (476)
De specificat: cu anxietate generalizat/ cu atacuri de panic/cu simptome obsesivocompulsive
. Tulburare anxioas indus de o F68.1 Tulburare factice FS (517) substan (a se consulta tulburrile n legtur cu o substan pentru codurile specifice Tulburrile Disociative (519) fiecrei substane) (479)
De specificat dac: cu anxietate generalizat/cu atacuri de panic/cu simptome obsesivocompulsive/cu simptome fobice De specificat: cu debut n cursul intoxicaiei/cu debut n timpul abstinenei
F44.0 Amnezie disociativ (520) F44.1 Fug disociativ (523) F44.81 Tulburare de identitate diso ciativ (526)
893
Tulburare de erecie a brbatului datorat... [Se indic condiia medical general] (558) N94.1 Dispareunie feminin datora t... [Se indic condiia medical general] (558) N50.8 Dispareunie masculin datorat.. . [Se indic condiia medical general] (558) N94.8 Alt disfuncie sexual a femeii datorat... [Se indic condiia medical general] (558) N50.8 Alt disfuncie sexual a brbatului datorat... [Se indic condiia medical general] (558) . Disfuncie sexual indus de o substan (a se consulta tulburrile n legtur cu o substan pentru codurile specifice fiecrei substane) (562)
De specificat dac: cu deteriorarea dorinei/cu deteriorarea excitaiei/ cu deteriorarea orgasmului/cu durere la nivelul organelor genitale De specificat dac: cu debut n timpul intoxicaiei
F48.1
N48.4
Tulburrile dorinei sexuale (539) F52.0 Dorin sexual diminuat (539) F52.10 Aversiune sexual (541) Tulburrile de excitaie sexual (543) F52.2 Tulburare de excitaie sexual a femeii (543) F52.2 Tulburare de ereci e a brbatului (545)
Tulburrile de orgasm (547)
F52.3 Tulburare de orgasm a femeii (547) F52.3 Tulburare de orgasm a brbatului (550) F52.4 Ejaculare precoce (prematur) (552) Tulburrile sexuale dureroase (554) F52.6 Dispareunie (Nedatorat unei condiii medicale generale) (554) F52.5 Vaginism (Nedatorat unei con diii medicale generale) (556) Disfuncie sexual datorat unei condiii medicale generale ( 558) N94.8 Dorin sexual redus a femeii datorat... [Se indic condiia medical general] (558) N50.8 Dorin sexual diminuat a brbatului datorat... [Se indic condiia medical general] (558)
F65.5 Masochism sexual (572) F65.5 Sadism sexual (573) F65.1 Fetiism rransvestic (574) De specificat dac: cu disforie sexual F65.3 Voyeurism (575) F65.9 Parafilie FS (576)
894
TULBURRILE DE IDENTITATE SEXUAL (576) Parasomniile (630)
Anexa H
Tulburare de identitate sexual (576) la copii .2 la adolesceni i aduli De .0 specificat dac: atras sexual de brbai/ atras sexual de femei/ atras sexual de ambele sexe/ neatras sexual de niriunul Tulburare F64.9 de identitate sexual FS (582) Tulburare sexual FS (582) F52.9
F64.x
F51.5 Comar (631) F51.4 Teroare de somn (634) F51.3 Somnambulism (639) F51.8 Parasomnie FS (644)
TULBURRILE DE SOMN N LEGTUR CU ALT TULBURARE MENTAL (645)
F51.0 Insomnie primar (599) F51.1 Hipersomnie primar (604) De specificat dac: recurent G47.4 Narcolepsie (609) G47.3 Tulburare de somn n legtur cu respiraia (615) F51.2 Tulburare a ritmului circadian de somn (622)
De specificat tipul: tip de faz de somn ntrziat/tip de decalaj de fus orar/tip de lucru n ture/tip nespecificat
895
neuroleptice (735) G21.0 Sindrom neurolepric malign (735) G24.0 Distonie acut indus de neuroleptice (735) G21.1 Akatisie acut indus de neuroleptice (735) G24.1 Diskinezie tardiv indus de neuroleptice (736) G25.1 Tremor postural indus de medicamente (736) G25.9 Tulburare de micare indus de medicamente FS (736)
896
ALT TULBURARE DE'INDUS DE MEDICAMENTE (736) T88.7 Efecte adverse ale medicamentelor (736) PROBLEME RELAIONALE (736) Z63.7 Problem relaional n legtur cu o tulburare mental sau condiie medical general (737) Z63.8 Problem de relaie printe -co-pil (se codific Z63.1 dac n centrul ateniei se afl copilul) (737) Z63.0 Problem de relaie cu partenerul (737) F93.0 Problem de relaie ntre frai (737) Z63.9 Problem de relaie F S (737)
Anexa H
Z72.8 Comportament antisocial al adultului (740) Z72.8 Comportament antisocial al adolescentului (740) R41.8 Funcionare intelectual limi nar (740) R41.8 Declin cognitiv n legtur cu etatea (740) Z63.4 Doliu (740) Z55.7 Problem colar (741) Z56.7 Problem profesional (741) F93.8 Problem de indentitate (741) Z71.8 Problem religioas sau spiritual (741) Z60.3 Problem de aculturaie (741) Z60.0 Problem de faz de via (742)
PROBLEME N LEGTUR CU ABUZUL SAU NEGLIJAREA (738) T74.1 Abuz fizic de un copil (738) T74.2 Abuz sexul de un copil (738) T74.1 Neglijarea copilului (738) 174.1 Abuz fizic de un adult (738) T74.1 Abuz sexual de un adult (738) CONDIII ADIIONALE CARE SE POT AFLA N CENTRUL ATENIEI CLINICE (739) Z91.1 Noncomplian la tratament (739) Z76.5 Simulare (739)
Anexa l
ceasta anex este mprit n dou seciuni. Prima seciune prevede o schi pentru formularea cultural destinat s ajute clinicianul n evaluarea sistematic si n raportarea impactului contextului cultural al individului. A doua este un glosar de sindrome circumscrise cultural.
897
898
Anexa
Glosarul simptomelor circumscrise cultural" de mai jos), cauzele percepute sau modelele explicative pe care individul si grupul de referin le utilizeaz pen tru a explica maladia si preferinele curente, si experienele trecute cu sursele de tratament profesional si popular.
Factorii culturali n legtur cu mediul psihosocial si nivelele de funcionare. Se noteaz interpretrile relevante cultural ale stresor ilor sociali, suporturile sociale disponibile si nivelele de funcionare si de incapacitate. Acestea trebuie s includ tensiunile din mediul social local si rolul religiei si al reelei familiale n asigurarea suportului emoional, operaional si informa ional.
Elementele culturale ale relaiei dintre individ si clinician. Se indic diferenele de cultur si statut social dintre individ si clinician, si problemele pe care aceste diferene le pot cauza n diagnostic si tratament (de ex., dificultate n comunicare n prima limb a individului, n relevarea simptomelor sau nelegerea semnificaiei lor culturale, n stabilirea unei relaii sau nivel de intimitate corespunztor, n precizarea faptului dac un comportament este normativ sau patologic). Evaluarea cultural global pentru diagnostic i tratament. Formularea se ncheie cu o discuie asupra modului cum considerentele culturale influeneaz n mod specific diagnosticul si tratamentul corespunztor.
899
Acest glosar listeaz unele dintre cele mai bine studiate sindrome circumscrise cultural si moduri de exprimare a detresei, care pot fi ntlnite n practica clinic n America de Nord, i include categoriile DSM -IV relevante, cnd datele sugereaz c acestea trebuie s fie luate n consideraie n formularea diagnosticului. Amok. Este un episod disociativ caracterizat printr -o perioad de ruminaie urmat de un acces de comportament violent, agresiv sau omicidar ndreptat contra oamenilor si obiectelor. Episodul tinde a fi precipitat de perceperea unui afront sau insulte si pare a prevala numai printre brbai. Episodul este acompaniat adesea de idei de persecuie, automatism, amnezie, epuizare si revenire la starea premorbid, dup episod. Unele cazuri de amok pot surveni n cursul unui episod psihotic scurt sau constituie debutul sau exacerbarea unui proces psihotic cronic. Comunicrile originale care utilizau acest termen erau din Malaezia. Un pattern de comportament similar este ntlnit n Laos, Filipine, Polinezia (cafard sau cathard), Papua-Noua Guinee si Puerto Rico (mal de pelea), precum si printre Navajo (iich'aa). Ataque de nervios. Un limbaj de detres prezent n special printre latinos din Caraibe, dar recunoscut si printre multe grupuri latino -americane si latinomediteraneene. Simptomele relatate includ frecven t vociferri incontrolabile, atacuri de ipete, tremor, cldur din piept care urc la cap si agresivitate verbal si fizic. Experienele disociative, episoadele asemntoare crizelor epileptice sau de lein i gesturile suicidare sunt notabile n unele a tacuri, dar absente n altele. O caracteristic general a unui atac de nervi o constituie sentimentul de pierdere a controlului. Atacurile de nervi survin frecvent ca rezultat direct al unui eveniment stresant referitor la familie (de ex., tirea morii u nei rude apropiate, separarea sau divorul de so(ie), conflictele cu soul (soia) sau cu copii, ori a fi martor() la un accident implicnd un membru al familiei).Oamenii pot experiena amnezie pentru ceea ce a survenit n cursul atacului de nervi, dar d e regul revin rapid la nivelul lor anterior de funcionare. Dei descrierile unor atacuri de nervi cadreaz foarte mult cu descrierea atacurilor de panic din DSM -W, asocierea celor mai multe atacuri cu un eveniment .precipitant, si absena frecvent a si mptomelor de marc ale fricii acute sau aprehensiunii, le distinge de panic. Atacurile cuprind o gam mergnd de la expresia normal a detresei, neasociat cu faptul de a avea o tulburare mental, pn la prezentri de simptome asociate cu diagnosticele d e tulburri anxioase, afective sau somatoforme. Bilis si colera (denumit, de asemenea, i muina). Cauza subiacent a acestor sindrome este considerat a fi starea coleroas sau furia intens experientat. Starea coleroas este vzut printre multe grupuri latino ca o emoie extrem de intens, cu efecte directe asupra corpuui, i care poate exacerba simptomele existente. Efectul maior al strii coleroasc este acela de a perturba echilibrele intrinseci ale corpului (care sunt nelese ca o balan ntre vale nele calde i reci din corp si ntre aspectele materiale si spirituale ale corpului). Simptomeie pot include tensiune nervoas acut, cefalee. tremor, vociferri, perturbri gastrice, iar n cazurile mai severe, pierderea cunotinei. Din episodul acut po ate rezulta o fatigabilitate cronic. Boufee delirante Este un vndrorn observat n Africa de Vest i n Haiti. Acest termen francez =e ret'er ia a -.-jo-(-le brute de comportament agitat si agresiv, confuzie marcat si ex'cit^if p^ihomotoue. Uneori poate fi acompaniat dt
900
Anexa
halucinaii vizuale si auditive sau de ideaie paranoid. Aceste episoade pot semna cu un episod de tulburare psihotic scurt. Brain fag. Termen utilizat iniial n Africa de Vest pentru a denumi o condiie experientat de studenii colilor superioare sau ai universitilor, ca rspuns la exigentele colare. Simptomele includ dificulti n concentrare, memorare si gndire. Studenii afirm adesea c creierul lor e ste obosit". Simptomele somatice suplimentare sunt centrate de regul pe cap si gt, si includ durerea, presiunea sau tensiunea, obnubilarea vederii, senzaia de cldur sau de arsur. Fatigabilitatea cerebral" sau fatigabilitatea prin gndit prea mult " este un mod de exprimare a detresei n multe culturi si duce la sindrome care seamn cu anumite tulburri anxioase, depresive si somatoforme. Dhat. Este un termen diagnostic popular utilizat n India pentru a denumi anxietatea sever sau preocuprile hi pocondriace asociate cu scurgerea de sperm si cu decolorarea urinii (care devine albicioas) si senzaia de lips de for si de epuizare. Similare cu dhatul sunt jiryan (India), sukra prameha (Sri-Lamka) i shenk'uei (China). Falling-out sau blacking out. Aceste episoade survin n special la grupurile din sudul Statelor Unite si Caraibe. Se caracterizeaz printr -un colaps brusc care survine fr avertisment, dar uneori este precedat de senzaia de ameeal sau de pierdere a minii". Ochii individului sunt deschii, dar persoana reclam faptul c nu vede. De regul, persoana aude si nelege ceea ce se petrece n jurul su, dar este incapabil s se mite. Aceasta poate corespunde unui diagnostic de tulburare de conversie sau de tulburare disociativ. Ghost sickness. Este o preocupare de moarte si de cei decedai (asociat uneori cu magia neagr) observat frecvent printre membrii multor triburi de indieni americani. Diverse simptome incluznd visele rele, senzaia de lips de for , sentimentul de pericol, pierderea apetitului, leinului, ameeala, frica, anxietatea, halucinaiile, pierderea cunotinei, confuzia, sentimentul de inutilitate i senzaia de sufocare pot fi atribuite maladiei fantomelor. Hwa byung (cunoscut si ca woo l-hwa-byung). Este un sindrom popular coreean, tradus literal n englez ca anger sindrom", i atribuit suprimrii maniei. Simptomele includ insomnia, fatigabilitatea, panica, frica sau senzaia de moarte iminent, afectul disforic, indigestia, anorexia, dispneea, palpitaiile, durerile generalizate i senzaia de existen a unei formaiuni n epigastru. Koro. Un termen de origine malaezian probabil, care se refer la un episod de anxietate subit si intens, cum c penisul (sau, la femei vulva si mamelo anele) se va retrage n corp i vor cauza probabil moartea. Sindromul este raportat n sudul i estul Asiei, unde este cunoscut sub o varietate de termeni locali, cum sunt shuk yang, shook yong i suo yang (China), jinjinia bemar (Assam) sau rok-joo (Tailanda). Ocazional este ntlnit i n Vest. Uneori, koro survine sub forma de epidemii localizate n arii din estul Asiei. Acest diagnostic este inclus n Clasificarea Chinez a Tulburrilor Mentale", ediia a Il-a (CCTM-2).
901
Latah. Este o hipersensibilitate la o spaim brusc, adesea cu ecopraxie, ecolalie, supunere la comand si comportament disociativ sau asem ntor transei. Termenul de latah este de origine malaezian sau indoneziana, dar sindromul a fost ntlnit i n multe alte pri ale lumii. Ali termeni pentru aceast condiie sunt amurakh, irkunii, ikota, olan, myriachit i menkeiti (grupurile siberiene), bah tschi, bah tsi, baah ji (Tailanda), imu (Ainu, Sahalin, Japonia) i mali-mali si sttok (Filipine). n Malaezia este mai frecvent la femeile de etate medie. Locura. Este un termen utilizat de latinos n Statele Unite i America La tin pentru a denumi o form sever de psihoz cronic. Condiia este atribuit unei vulnerabiliti nscute, efectelor dificultilor multiple ale vieii sau unei combinaii a ambilor factori. Simptomele prezentate de persoanele cu locura includ incoerena, agitaia, halucinaiile auditive i vizuale, incapacitatea de a urma regulile de interaciune social, imprevizibilitatea i, eventual, violena. Mal de ojo. Este un concept larg ntlnit n culturile mediteraniene, precuir si n alte pri ale lumii. Mal de ojo este tradus n englez ca evil eye" (deochiu). Copiii sunt cei mai expui. Simptomele includ somn agitat, ipete fr motiv, diaree, vrsturi i febr, la copii sau sugari. Uneori si aduli (n special femeile) prezint aceast condiie. Nervios. Este o expresie de detres frecvent printre latinos din Statele Unite i America Latin. Un numr de alte grupuri etnice au relatat, dei adesea oarecum distincte, idei de nervi" (cum ar fi nevra printre grecii din America de Nord). Nervios se refer, att la o stare general de vulnerabilitate la experienele stresante ale vieii, ct i la un sindrom provocat de circumstane de via dificile. Termenul de nervios include o gam larg de simptome de detres emoional, de perturbare somatic i de incapacitate de a funciona. Simptomele comune includ cefaleea si durerile cerebrale", iritabilitatea, perturbrile gastrice, dificultile de somn, nervozitatea, plnsul facil, incapacitatea de concentrare, tremorul, tinitusul si mareos (ameeli cu exacerbri ocazionale, asemntoare vertijului). Nervios tind a fi o problem n continu cretere, dei cu variaii n gradul de incapacitate manifestat. Nervios este un sindrom foarte larg, care se ntinde de la cazuri fr nici o tulburare mental pn la prezentri asemntoare tulburrilor de adaptare, anxioase, depresive, disociative, somatoforme sau psihotice. Diagnosticul diferenial va depinde de constelaia de simptome experientate, de tipul evenimentelor sociale care sunt asociate cu debutul si progresiunea nervios", i de nivelul de incapacitate experientat. Pibloktoq. Un episod disociativ brusc acompaniat de excitaie extrem cu o durat de pn la 30 de minute i urmat frecvent de crize convulsive si com durnd pn la 12 ore. Acesta a fost observat iniial n comunitile arctice i subarctice de eschimoi, dei exist variaii regionale n denumire. Individul poate fi retras sau uor iritabil o perioad de cteva ore sau zile naintea atacului i va relata o amnezie complet pentru atac. n timpul atacului, individul i poate smulge mbrcmintea, poate distruge mobila, spune obsceniti, mnca fecale, fugi din refugiile protejate sau efectua alte acte iraionale sau periculoase.
902
Anexa
Reacia psihotic qi-gong. Este un termen care descrie un episod acut, limitat n timp, caracterizat prin simptome disociative, paranoide sau alte simptome psihotice, sau nonpsihotice, care pot surveni dup practicarea qi -gong-ului (exerciiu de energie vital), care n tradiia popular chinez fortific sntatea. Sunt vulnerabili n special indivizii excesiv de implicai n aceast practic. Acest diagnostic este inclus n Clasificarea Chinez a Tulburrilor Mentale, ediia a Il-a (CCTM-2). Rootwork. Este un set de interpretri culturale care atribuie maladia farmecelor, incantaiilor, magiei negre sau influenei malefice a altei persoane. Simptomele pot include anxietate generalizat si acuze gasrrointestinale (de ex., grea, vom, diaree) astenie, ameeal, teama de a nu fi otrvit si, uneori, frica de a nu fi ucis (moarte woodoo"). Farmecele", incantaiile", magia neagr" pot fi puse" sau plasate pe alte persoane, cauznd o varietate de probleme emoionale si psihologice. Persoana fermecat" se poate chiar teme de moarte, pn ce farmecele nu sunt ndeprtate", de regul prin aciunea unui doctor n farmece" (un vindector n aceast tradiie), care, de asemenea, poate fi chemat s farmece un inamic. Farmecele" se ntlnesc n sudul Statelor Unite, att printre populaia afroamerican, ct si euroamerican, precum si n societile caraibiene. n societile latino, farmecele sunt cunoscute i ca mal puesto sau brujeria. Sanque dormido (s nge adormit"). Acest sindrom se ntlnete printre insularii din Cabo Verde portughez (i printre imigranii de aici, n Statele Unite) si include durere, parestezii, tremor, paralizie, convulsii, ictus, cecitate, atac de cord, infecie si avort. Shenjing shuiruo (neurastenia"). Este o condiie caracterizat n China prin fatigabilitate fizic si mental, ameeal, cefalee, alte dureri, dificulti n concentrare, perturbarea somnului si pierderea memoriei. Alte simptome includ probleme gastrointenstinale, disfuncie sexual, iritabilitate, excitabilitate i diverse semne sugernd perturbarea sistemului nervos vegetativ, n multe cazuri, simptomele ar satisface criteriile pentru o tulburare afectiv sau anxioas din DSM IV. Acest dialognostic este indus n Clasificarea Chinez a Tulburrilor Mentale, ediia a Il-a (CCTM-2). Shen-k'uei (Taiwan); shenkui (China). Este o denumire popular chinez descriind o anxietate marcat sau simptome de panic cu acuze somatice de acompaniament pentru care nu poate fi demo nstrat nici o cauz somatic. Simptomele includ ameeal, durere n regiunea lombar, fatigabilitate, debilitate general, insomnie, vise frecvente i acuze de disfuncie sexual (cum ar fi ejacularea precoce si impotena). Simptomele sunt atribuite pierd erii excesive de sperm prin contacte sexuale frecvente, masturbare, poluii nocturne sau emisia de urin alb, tulbure", considerat a conine sperm . Pierderea excesiv de sperm este temut, din cauza credinei c aceasta reprezint pierderea esen ei vitale proprii, si poate fi astfel amenintoare pentru via. Shin-byung. Este o denumire popular coreean pentru un sindrom n care fazele iniiale sunt caracterizate prin anxietate si acuze somatice (debilitate general, ameeal, fric , anorexie, insomnie, probleme gasrrointestinale), cu disociere si posesiune consecutiv de ctre spiritele strmoilor.
903
Speli. Este o stare de trans n care indivizii comunic" cu rudele decedate sau cu spiritele Uneori aceast stare este asociat cu scurte perioade de modificare de personalitate Acest sindrom specific cultural este nt lnit printre afroamencann si europenii din sudul Statelor Unite Spiritismul nu este considerat a fi un fapt medical n tradiia popular, dar poate fi interpretat eronat ca episod psihotic n condiii clinice Susto (spaim " sau pierderea sufletului") Es te o maladie popular care prevaleaz printre unu latinos din Statele Unite si printre populaiile din Mexic, America Central si America de Sud Susto mai este denumit si espanto, pasmo, tnpa ida, perdida del alma sau dnbih Susto este o maladie atribuit unui eveniment terifiant, care cauzeaz abandonarea corpului de ctre suflet, ceea ce duce la nefericire si maladie Indivizii cu susto expenenteaz, de asemenea, tensiuni importante n rolurile sociale cheie Simptomele pot apare oncnd, dup zile sau ani de la expenentarea spaimei Se crede c n cazun extreme, susto poate duce la moarte Simptomele tipice includ perturbarea apetitului, somn insuficient sau excesiv, somn perturbat sau vise, sentimente de tristee, lips de motivaie pentru a face ceva si sentimente de subestimare sau de imunditate Simptomele somatice care acompaniaz susto includ dureri musculare, cefalee, durerea gastric si diareea Tratamentele rituale sunt centrate pe chemarea sufletului napoi, n corp, si curirea persoanei, pentru a re staura echilibrul corporal i spiritual Diferitele experiene de susto pot fi puse n legtur cu tulburarea depresiv major, stresul posttraumatic si tulburrile somatoforme Convingeri etiologice si configuraii de simptome similare se ntlnesc n multe alte pri ale lumii Taijin kyofusho. Este o fobie distinctiv cultural dm Japonia, ntr -o anumit msur asemntoare cu fobia social din DSM -IV Acest sindrom se refer la frica intens a unui individ, precum c corpul su n totalitate sau pri ori fu ncii ale corpului su, nu plac, deranjeaz sau c el este vtmtor pentru ceilali oameni prin aspectul, mirosul, expresiile faciale sau micrile sale Acest sindrom este inclus m sistemul de diagnostic oficial japonez pentru tulburrile mentale Zar. Este un termen general, aplicat n Etiopia, Somalia, Egipt, Sudan, Iran si alte societi dm Africa de Nord si Orientul Mijlociu, experienelor de posedare de ctre spirite a unui individ Persoanele posedate de un spirit pot experiena episoade disociative care pot include strigtul rsul btutul cu capul de perei, cantatul sau plnsul Indiviz i pot prezenta apatie, izolare, refuzul de a mnca sau de a -si ndeplini sarcinile cotidiene ^au pot dez \olta o relaie pe terrren lung cu spiritul posedat Local acest comportament nu este considerat ca patologic
Anexa J
Colaboratorii DSM-IV
eoarece DSM-IV este destinat a fi utilizat de diverse grupuri de profesioniti n domeniul snt ii mentale si n diverse locuri, Grupul Operativ pentru DSM-IV si Grupurile de Lucru au solicitat si ncurajat participarea unei categorii largi de profesioniti pentru a servi drept consilieri ai Grupului Operativ si Grupurilor de Lucru. Consilierii inclu d persoane din alte asociaii de sntate, clinicieni, cercettori, specialiti n medicina legal, experi n probleme n legtur cu sexul, etatea i mediul cultural, precum si experi din alte ri. Grupurile de consilieri au identificat probleme pertin ente referitoare la fiecare diagnostic, au elaborat i comentat revizuirile critice ale literaturii, textul i criteriile, si au participat la proiectele de testare n teren i de reanalizare a datelor. Membrii Grupului Operativ pentru DSM -IV i cei ai Grupurilor de Lucru acord toat consideraia lor i mulumesc din inim persoanelor i organizaiilor care au contribuit att de generos cu timpul i cunotinele lor.
905
906
Richard Heimberg, M.D. John E. Helzer, M.D. Judith Herman, M.D. Rudolf Hoehn-Saric, M.D. Steven Ken Hoge, M.D. Eric Hollander, M.D. Mardi Horowitz, M.D. Tom Insei, M.D. Michael Jenike, M.D. Wayne Katon, M.D. Heinz Katschnig, M.D. Terrance Keane, Ph.D. Dean Kilpatrick, Ph.D. Laurence Kirmayer, M.D. Donald F. Klein, M.D. Stuart Kleinman, M.D. Gerald L. Klerman, M.D. (decedat) Lawrence Kolb, M.D. Michael J. Kozak, Ph.D. Cynthia Last, Ph.D. Bernard Lerer, M.D. Andrew Levin, M.D. R. Bruce Lydiard, M.D., Ph.D. Salvatore Mannuzza, Ph.D. John S. March, M.D. Andrew Mathews, Ph.D. Matig Mavissakalian, M.D. Alexander McFarlane, M.B., B.S. (Hons), M.D. Richard McNally, M.D. Charles A. Meyer, Jr, M.D. Karla Moras, Ph.D. Dennis Munjack, M.D. Lars Goran Ost, Ph.D. Howard Parad, D.S.W. Kok Lee Feng, M.D. Roger Pitman, M.D. Robert Pynoos, M.D. Ronald M Rapee, Ph.D Beverley Raphael, M.D. Steven Rasmussen, M D. jarr.es Reich, M.D.. M.PK. Patria Kcsmck, Ph D. jeffiey C Richards, Ph.D. Karl Rid ci.-, M.D. j . - i . n i i . K.skind, PhD SirMar'.'rtRoth. MP
Anexa J
Barbara Rothbaum, Ph.D. Peter Roy-Byrne, M.D. Philip Saigh, Ph.D. Paul Salkovskis, Ph.D. William C. Sanderson, Ph.D. Franklin Schneier, M.D. Javaid Sheikh, M.D. Zahava Solomon, M.D. Susan Solomon, Ph.D. Larry H. Strasburger, M.D., Ph. D. Suzanne Sutherland, M.D. Richard Swinson, M.D. Lenore Terr, M.D. Peter Trower, Ph.D. Samuel M. Turner, Ph.D. Thomas Uhde, M.D. David Watson, Ph.D. Hans Ulrich Wittchen, Ph.D. Patti Zetlin, M.S.W. Richard Zinbarg, Ph. D. Joseph Zohar, M.D. Consilierii pentru Delirium, Demen, Tulburrile Amnestice si Alte Tulburri Cognitive Frank Benson, M.D. John Breitner, M.D. Steve Buckingham, D.S.W. Nelson Butters, Ph.D. Steven Cohen-Cole, M.D. Jeffrey Lee Cummings, M.D. Horacio Fabrega, Jr, M.D. Barry Fogel, M.D. Robert P. Granacher, M.D., Ph.D. Robert C. Green, M. Robert Heaton, M.D. Steven Ken Hoge, M.D. K. Ranga Rama Krishnan, M.D. Keh-Ming Lin, M.D. Zbigniew Lipowski, M.D. Aiwyn Lishman, M.D. Richard Mayeux, M.D. Marsel Mesulam, M.D. Vernon N'eppe, M D.
Barry Kci-berg, M.D. S:r Martin Roth, M.D. Hcivid Rubinow M D.
Colaboratorii DSM-IV
907
Peter Jensen, M.D. Gloria Johnson-Powell, M.D. Robert King, M.D. Mindy Krotick, M.A. Cynthia Last, Ph.D. James Leckman, M.D. James Lee, M.D. Stephen Levine, M.D. John Lochman, M.D. Catherine Lord, Ph.D. John S. March, M.D. James McKinney, Ph.D. Jon Meyer, M.D. Heino F.L. Meyer-Bahlburg, Dr., rer., nat. Juan Enrique Mezzich, M.D., Ph.D. Klaus Minde, M.D. David Mrazek, M.D. Joy Osofsky, Ph.D. Ira Pauly, M.D. Gary Peterson, M.D. Sally Provence, M.D. Joaquim Puig-Antich, M.D. (decedat) Kathleen May Quinn, M.D. Steven Rasmussen, M.D. Robert J. Reichler, M.D. Mark A. Riddle, M.D. Edward Ritvo, M.D. Richard Rosner, M.D. Byron Rourke, Ph.D. Diane H. Schetky, M.D. Eric Schopler, Ph.D. Rourke Schopler, Ph.D. Arthur Shapiro, M.D. Theodore Shapiro, M.D. Bennet Shaywitz, M.D. Larry Silver, M.D. Robert Stoller, M.D. (decedat) Alan Stone, M.D. Peter Szatmari, M.D. Ludwig Szymanski, M.D. Paula Tallal, Ph.D. Kenneth Towbin, M.D. Luke Tsai, M.D. Kenneth Jay Weiss, M.D. Myrna M. Weissman, Ph.D. Elizabeth Weller, M.D. Karen Wells, Ph.D.
Randy Schiffer, M.D. Michael Taylor, M.D. Linda Teri, Ph.D. Allan Yozawitz, M.D. Stuart C. Yudofsky, M.D. Michael Zaudig, M.D. Consilierii pentru Tulburrile diagnosticate pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen Marc Amaya, M.D. Lisa Amaya-Jackson, M.D. Adrian Angold, M.B., B.S., M.R.C.Psych. William Arroyo, M.D. Robert F. Asarnow, Ph.D, George Bailey, M.D. Joseph Biederman, M.D. Ray Blanchard, Ph.D. Lewis M. Bloomingdale, M.D. John Bradford, M.D. Joel Bregman, M.D. Glorissa Canino, Ph.D. Ian Alberto Canino, M.D. Iris Chagwedera, Ph.D. Dante Cicchetti, Ph.D. Susan Coates, Ph.D. Patricia Cohen, Ph.D. C. Keith Conners, Ph.D. Jane Costello, M.D. Charles Davenport, M.D. Robert Delong, M.D. Martha Denckla, M.D. Park Elliott Dietz, M.D., Ph.D. Craig Donnelly, M.D. Felton Earls, M.D. L. Erlenmeyer-Kimling, Ph.D. Jack Fletcher, Ph.D. Steven Forness, Ed.D. Richard Green, M.D., J.D. Laurence Greenhill, M.D. Stanley Greenspan, M.D. Richard L. Gross, M.D. Robert Harmon, M.D. Lily Hechtman, M.D. Marharet Hertzig, M.D. James J. Hudziak, M.D.
908
Agnes Whittaker, MD. Janet B. W. Williams, D.S.W. Ronald Winchel, M.D. Allan Yozawitz, M.D. Kenneth J. Zucker, Ph.D. Barry Zuckerman, M.D. Bernard Zuger, M.D. Consilierii pentru Tulburrile de Comportament Alimentar W. Stewart Agras, M.D. Arnold Anderson, M.D. . William Berman, Ph.D. Peter Beumont, M.D. Barton J. Blinder, M.D. Susan Jane Blumenthal, M.D. LCDR James M. Blunt Harry A. Brandt, M.D. Timothy D. Brewerton, M.D. Kelly Brownell, Ph.D. Gabnelle A. Carlson, M.D. Eva Carr, M.A. Regina Casper, M.D. Leslie Citrome, M.D. Peter J. Cooper, M.D. Arthur H. Crisp, M.D. Mria DaCosta, M.D. Bonnie Dansky, Ph.D. Michael Devlin, M.D. Adam Drewnowski, Ph.D. Elke Eckert, M.D. Robert Edelman, M.D. Christopher Fairburn, M.D. Madeline Fernstrom, Ph.D. Manfred Fichter, M.D. Martine Flament, M.D. Henri Flikier, A.C.S.W. Victor Fornari, M.D. Chris Freeman, M.D. David M. Garner, Ph.D. Philip W. Gold, M.D. Harry E. Gwirtsman, M.D. Deborah Hasin, Ph.D. C. Peter Herman, Ph.D. David Herzog, M.D. Jules Hirsch, M.D. Hans W. Hoek, M.D., Ph.D. Steven Ken Hoge, M.D.
Anexa J
L.K. George Hsu, M.D. James I. Hudson, M.D. Laurie Humphries, M.D. Philippe Jeammet, M.D. David C. Jimerson, M.D. Craig Johnson, Ph.D. Ross S. Kalucy, M.D. Jack L. Katz, M.D. Walter Kaye, M.D. Justin Kenardy, Ph.D. Kenneth S. Kendler, M.D. Sid Kennedy, M.D. Dean Kilpatrick, Ph.D. Dean D. Krahn, M.D. Sing Lee, M.R.C.Psych. Pierre Leichner, M.D. Harold Leitenberg, Ph.D. Jill Leolbonne, M.D. Gloria Leon, Ph.D. Katharine Loeb, B.A. Alexander R. Lucas, M.D. Marsha Marcus, Ph.D. Valerie Rae McClain, B.A. Juan Enrique Mezzich, M.D., Ph.D. Julian Morrow, Ph.D. Claes Norring, Dr.Med.Sc. Patrick O'Conner, Ph.D. Marion P. Olmstead, Ph.D. Carol B. Peterson, Ph.D. Karl Pirke, M.D. Janet Polivy, Ph.D. Harrison Pope, M.D. Charles Portney, M.D. Albert M. Powell, M.D. Raymond Prince, M.D. Richard Pyle, M.D. Ellen Raynes, Psy.D. Rory Richardson, M.A. Cheryl Ritenbaugh, Ph.D., M.P.H. Paul Robinson, M.D. Judith Rodin, Ph.D. Barbara J. Rolls, Ph.D. James Rosen, Ph.D. Gerald Russel, M.D. Ronna Saunders, L.C.S.W. Joseph Silverman, M.D. Michael Strober, Ph.D.
Colaboratorii DSM-IV
909
J. Raymond DePaulo, M.D. Jean Endicort, Ph.D. Cecile Ernst, M.D. Max Fink, M.D. Leslie M. Forman, M.D. Linda George, Ph.D. Robert Gerner, M.D. Elliot Gershon, M.D. William Goldstein, M.D. Byron Good, Ph.D. Frederick K. Goodwin, M.D. Thomas Gordon Gutheil, M.D. Wilma M. Harrison, M.D. Jonathon M. Himmelhoch, M.D. Robert M. A. Hirschfeld, M.D. Steven Ken Hoge, M.D. Charles Holzer III, M.D. Robert Howland, M.D. Emily Hoyer, B.A. James Jefferson,, M.D. Ira Katz, M.D. Gabor Keitner, M.D. Robert Kendell, M.D. Kenneth S. Kendler, M.D. Daniel Klein, Ph.D. Gerald L. Klerman, M.D. (decedat) James Kocsis, M.D. Harold Koenig, M D. Ernest Kovacs, M.D. Helena Kraemer, Ph.D. K. Ranga Rama Krishnan, M.D. Andrew Krystal, M.D. David J. Kupfer, M.D. Jacqueline LaLive, M.D. Peter Lewinshon, Ph.D. Wolfgang Maier, M.D. John Mann, M.D. Spero Manon, Ph.D. James P. McCullough, Ph.D. Patrick McGrath, M.D. Julien Mendelewicz, M.D. Kathleen Merikangas, Ph.D. Robert Michels, M.D. Ivan Miller, Ph.D. Phyllis Nash, D.S.W. Michael O'Hara, Ph.D. David Osser, M.D.
Albert J. Stunkard, M.D. Allan Sugarman, M.D. George Szmukler, M.D. Sten Theander, M.D. Suellen Thomsen, B.A. David Tobin, Ph.D. Walter Vandereycken, M.-D. David Veale, M.R.C.Psych. Kelly Bemis Vitousek, Ph.D. Thomas Wadden, Ph.D. David Waller, M.D. Winny Weeda-Mannak, Ph.D. Herbert Weiner, M.D. Mitchel Weiss, M.D., Ph.D. David Wheadon, M.D. Rena Winh, M.D. Steve Wonderlich, Ph.D. Susan Wooley, Ph.D. Wayne Wooley, Ph.D. Judith Wurtman, Ph.D. Joel Yager, M.D. Susan Yanovski, M.D. Preston Zucker, M.D. Consilierii pentru Tulbur rile Afective Hagop Akiskal, M.D. Jay Amsterdam, M.D. Jules Angst, M.D. Paul S. Appelbaum, M.D. Mrie sberg, M.D. David Avery, M.D. Aaron T. Beck, M.D. James C. Beck, M.D. Dan Blazer, M.D. Charles Bowden, M.D. Ian Brockington, M.D. Susan B. Campbell, Ph.D. Dennis P. Cantwell, M.D. Bernard J. Carroll, M.D., Ph.D. Giovanni Cassano, M.D. Paul Chodoff, M.D. William Coryell, M.D. John L. Cox, M.D. Jonathan Davidson, M.D. John Davis, M.D. Christine Dean, M.D. Robert Delong, M.D.
910
Cordon Parker, M.D. Barbara Parry, M.D. Eugene Paykel, M.D. Kok Lee Peng, M.D. Fredrick Petty, M.D., Ph.D. Robert M. Post, M.D. Daniel Purdy, A. B. Frederic Quintkin, M.D. Judith G. Rabkin, Ph.D. Ted Reich, M.D. Richard Ries, M.D. Donald Robinson, M.D. Holly Rogers, M.D. Jerrold F. Rdsenbaum, M.D. Norman Rosenthal, M.D. Anthony Rotschild, M.D. Alee Roy, M.D. Cordelia Russell, B.A. Alan Schatzberg, M.D. Jan Scott, Ph.D. Tracie Shea, Ph.D. Anne Simmons, Ph.D. Stuart Sotsky, M.D. David Steffens, M.D. Jonathan Stewart, M.D. Larry H. Strasburger, M.D, Ph.D. Trisha Suppes, M.D., Ph.D. Michael Thase, M.D. Richard Weiner, M.D. Jan Weissenburger, M.A. Myrna M. Weissman, Ph.D. Kenneth Wells, M.D. Peter C. whybrow, M.D. George Winokur, M.D. Anna Wirz-Justice, Ph D. Hans Ulrich Wittchen, Ph.D. Consilierii pentru Problemele Codificrii Multiaxaiale Jonathan F. Boru>, M.D Kathieen Buckwalter, Ph D. Frederic Busch, M D. Eric Dougas Ca .ne, M.D Thomas Cr.rli, V.U. Arnc.d Cooper, M D Pau! CriNChr^tcpn, M H Susan Fine M A. Paul I. rink, M.D
Anexa J
Jack Froom, M.D. Akira Fujinawa, M.D. Daniel W. Gillette, M.D. Robert Glick, M.D. Byron Good, Ph.D. Richard E. Cordon, M.D., Ph.D. Barry Gurland, M.D. Herta A. Guttman, M.D. Richard Hali, M.D. Mardi Horowitz, M.D. Charles Hughes, Ph.D. T. Byram Karasu, M.D. James Karls, D.S.W. Florence Kaslow, Ph. D. Otto Kernberg, M.D. Gerald L. Klerman, M.D. (decedat) Thomas Kuhlman, Ph.D. Powell Lawton, Ph.D. Joshua D. Lipsitz, Ph.D. Christine Lloyd, M.D. Lester Luborsky, M.D. Roger Mackinnon, M.D. Carolyn Mazure, Ph.D. Theodore Milion, Ph.D. Glen Pearson, M.D. J. Christopher Perry, M.D. George H. Pollock, M.D. Joseph M. Rey, Ph.D. Lawrence Rockland, M.D. Geoffrey Shrader, M.D. Ronald C. Simons, M.D., M.A. Alan Stoudemire, M.D. James J. Strin, M.D. John S. Strauss, M.D. Christopher Tennant, M.D. Mary Durnd Thomas, R.N., Ph.D. Virginia Tilden, R.N., D.K.Sc. George Vaillant, M.D. Holly Skodol Wilson, R.N., Ph.D. Ronald M. Wintrob, M.D. Lyman C. VVynr.e, M.D , Ph.D. Consilierii pentru Tulburrile de Personalitate Gerald Adler, M.D, Salman Akhatar, M.D. Hagop Akiskal, M.D. N'onmassa Akuta. M.D.
Colaboratorii DSM-IV Renato Daniel Alarcon, M.D., M.P.H. Arthur Alterman, Ph.D. Antonio Andreoli, M.D. Paul S. Appelbaum, M.D. Beng-Ake Armelius, Ph.D. Lorna Smith Benjamin, Ph.D. Mark Berelowitz, M.D. Jack Brandes, M.D. Remi Cadoret, M.D. Paul Chodoff, M.D. Lee Anna Clark, Ph.D. Michael Lyons, Ph.D. K. Roy Mackenzie, M.D. Roger Mackinnon, M.D. Nikolas Mnos, M.D. James Masterson, M.D. Robert McCrae, Ph.D. Thomas McGlashan, M.D. Robert David Miller, M.D., Ph.D. Leslie Morey, Ph.D. Ole Mors, M.D. Kazuhisa Nakao, M.D. H. George Nurnberg, M.D. John Oldham, M.D. Yutaka Ono, M.D. Stephen L. Oxley, Ph.D. Joel Paris, M.D. Gordon Parker, M.D. Glen Pearson, M.D. Kok Lee Peng, M.D. J. Christopher Perry, M.D. Ethel Person, M.D. Katharine Anne Phillips, M.D. Paul Pilkonis, Ph.D. Harrison Pope, M.D. Charles Puii, M.D. James Reich, M.D., M.P.H. William H. Reid, M.D. Lee Robins, Ph.D. Elsa Ronningstam, Ph.D. Loren Henry Roth, M.D. Robert Ruegg, M.D. Pedro Ruiz, M.D. A. John Rush, M.D. Marvin Schwartz, M.D. Richard Selman, M.D. Kenneth Silk, M.D. Bennett Simon, M.D. Richard C. Simons, M.D. Erik Simonsen, M.D. Andrew Ewdard Skodol II, M.D. Paul Harris Soloff, M.D. Stephen Sternbach, M.D. Alan Stone, M.D. Michael Stone, M.D. Lawrence Tancredi, M.D. Alex Tarnopolsky, M.D. Auke Tellegen, Ph.D.
911
912
Pekka Tienari, M.D. Svenn Torgensen, M.D. Joseph Triebwasser, M.D. Robert Tringone, Ph.D. Timothy Trull, Ph.D. Peter Tyrer, M.D. Lindsey Tweed, M.D. T. Bedirhan Ustun, M.D. Per Vaglum, M.D. Sony a Vaglum, M.D. George Vaillanr, M.D. Leonore B. Walker, Ed.D. Dermont Walsh, M.B. Jack Wiggins, Ph.D. Jerry Wiggins, Ph.D. Mary C. Zanarini, Ed.D. Consilierii pentru Tulburarea Disforic Premenstrual Elissa P. Benedek, M.D. Sarah Berga, M.D. Susan Jane Blumenthal, M.D. Leah Joan Dickstein, M.D. Ellen W. Freeman, Ph.D. Sheryl Gallant, Ph.D. Leslie Gise, M.D. Uriel Halbreich, M.D. Jean Hamilton, M.D. Michelle Harrison, M.D. Roger F. Haskett, M.D. Steven Ken Hoge, M.D. Stephen W. Hurt, Ph.D. Renee Johns, B.A. W. Keye, Jr., M.D. Martha Kirkpatrick, M.D. Martha McClintock, Ph.D. Margaret L. Moline, Ph.D. Carol C. Nadelson, M.D. Howard Osofsky, M.D. Mary Brown Parlee, Ph.D. Jeff Rausch, M.D. Robert Reid, M.D. R. Rhodes, M.D. Ana RiveraTovar, Ph.D. Gail Robinson, M.D. Mirim Rosenthal, M.D. Peter Roy-Byrne, M.D.
Anexa J
David Rubinow, M.D. Paula Schnurr, Ph.D. John Steege, M.D. Meir Steiner, M.D., Ph.D. Donna Stewart, M.D. Anna Stout, M.D. Leonore B. Walker, Ed.D. David Youngs, M.D. Consilierii pentru Tulburrile de interfa ale sistemelor psihiatrice (Tulburrile de Adaptare, Disociative, Factice, de Control al Impulsului si Somatoforme, si Factorii Psihologici care afecteaz Condiia Medical) Paul S. Appelbaum, M.D. Allyson Ashley, D.S.W. Arthur J. Barsky, M.D. David H. Barlow, Ph.D. Johnathon O. Beahrs, M.D . David Bear, M.D. Gale Beardsley, M.D. Sidney Benjamin, M.D., M.Phil. Kenneth Bowers, Ph.D. John Bradford, M.D. Bennert Braun, M.D. Etzel Cardena, Ph.D. James Chu, M.D. Catherine Classen, Ph.D. Phillip Coons, M.D. Douglas Detrick, Ph.D. Robert H. Dworkin, Ph.D. David Folks, M.D. Fred Frankel, M.D. Edward Frischholz, Ph.D. George Fulup, M.D. Rollin Gallagher, M.D. Jeffrey Geller, M.D. Daniel W. Gillerte, M.D. Michael G. Goldstein, M.D. Veerainder Goli, M.B. Carlos A. Gonzalez, M.D. Junius Gonzales, M.D. Michael I. Good, M.D. Ezra E. H. Griffith, M.D. Samuel B. Guze, M.D. Seymour L. Halleck, M.D.
Colaboratorii DSM-IV
913
Stephen M. Saravay, M.D. Jonathan F. silver, M.D. Herbert Spiegel, M.D. Marlene Steiberg, M.D. Robert Stewart, D.S.W. Marvin Swartz, M.D. Troy L. Thompson II, M.D. Moshe Torem, M.D. Eldon Tunks, M.D. William L. Webb, Jr., M.D. (decedat) Kenneth Jay Weiss, M.D. Mitchel Weiss, M.D., Ph.D. Lewis Jolly West, M.D. Ronald Winchel, M.D. Thomas Nathan Wise, M.D. Dennis Wolf, M.D. Derson Young, M.D. Stuart C. Yudofsky, M.D. Sean Yutzy, M.D.
Consilierii pentru Schizofrenie i alte Tulburri Psihotice
Abraham L. Halpern, M.D., Ph.D. Nelson Hendler, M.S., M.D. Ernest Hilgard, Ph.D. Steven Ken Hoge, M.D. Jimmie C. Holland, M.D. Eric Hollander, M.D. James J. Hudziak, M.D. Janis H. Jenkins, Ph.D. Roger Kathol, M.D. J. David Kinzie, M.D. Laurence Kirmayer, M.D. Arthur Kleinman, M.D., Ph.D. Richard Kluft, M.D. Cheryl Koopman, Ph.D. Donald S. Kornfeld, M.D. K. Ranga Rama Krishnan, M.D. John Kurtz, M.D. Henry R. Lesieur, Ph.D. James Levenson, M.D. Roberto Lewis-Fernandez, M.D. John Lion, M.D. Zbigniew J. Lipowski, M.D. Don R. Lipsitt, M.D. Richard Lowenstein, M.D. Jeffrey Mattes, M.D. M. Eileen McNamara, M.D. Harold Merskey, M.D. Michael Moran, M.D. George B. Murray, M.D. John Nemiah, M.D. Jeffrey Newcorn, M.D. Raymond Niaura, Ph.D. Perry M. Nicassio, Ph.D. Martin Orne, M. D., Ph.D. Kalpana Pakinathan, M.D. Robert O. Pasnau, M.D. Kok Lee Penh, M.D. Samuel W. Perry III, M.D. Gary Peterson, M.D. John Plewes, M.D. Stanley L. Portnow, M.D., Ph.D. Frank Putnam, M.D. Phillip Jacob Resnick, M.D. Richard J. Rosenthal, M.D. Colin A. Ross, M.D.John Z. Sadler, M.D. Shirley Sanders, Ph.D.
Xavier Amador, Ph.D. Stephan Arndt, Ph.D. Peter Berner, M.D. Istvan Bitter, M.D. Donald W. Black, M.D. Randy Borum, M.D. Malcom B. Bowers, Jr., M.D. H. tefan Bracha, M.D. Ian Brockington, M.D. William Carpenter, M.D. Richard J. Castillo, Ph.D. David Copolov, M.D. Lawrence A. Dunn, M.D. William Edell, Ph.D. Akira Fujinawa, M.D. Carlos A. Gonzales, M.D. Jack Gorman, M.D. Igor Grant, M.D. Ezra E. H. Griffith, M.D. Gretchen Haas, Ph.D. Martin Harrow, Ph.D. Steven Ken Hoge, M.D. Janis H. Jenkins, Ph.D. Dilip V. Jeste, M.D. Marvin Karno, M.D.
914 Robert Kendell, M.D. Anthony F. Lehman, M.D., M.S.P.H. Roberto Lewis-Fernandez, M.D. Robert Liberman, M.D. Jeffrey Lieberman, M.D. Mrio Maj, M.D. Joseph P. McEvoy, M.D. Max McGee, M.D. Patrick McGorry, M.B.B.S. Herbert Meltzer, M.D. Alan Metz, M.D. Jeffrey L. Metzner, M.D. Mark Richard Munetz, M.D. Alistair Munroe, M.D. Keith Neuchterlein, Ph.D. Yuji Okazaki, M.D. Alfonso Onriveros, M.D., M.Sc. Stein Opjordsmoen, Ph.D. Ananda K. Pandurangi, M.D. Godfrey Pearlson, M.D. Delbert Robinson, M.D. Nina Schooler, Ph.D. Larry Siever, M.D. Samuel Siris, M.D. John Sweeney, Ph.D. Sally Szymanski, D.O. Mauricio Tohen, M.D. Ming Tso Tsuang, M.D., Ph.D. Michael Zaudig, M.D.
Consilierii pentru Tulbur rile Sexuale John Bradford, M.D. Robert P. Cabaj, M.D. Dona L. Davis, Ph.D. Park Elliott Dietz, M.D., Ph.D. Leslie Gise, M.D. Abraham L. Halpern, M.D., Ph.D. Gilbert Herdt, Ph.D. Steven Ken Hoge, M.D. Helen Kaplan, M.D. Kok Lee Peng, M.D. Anna Stout, M.D. Consilierii pentru Tulburrile de Somn Edward Bixler, M.D. Jack Edinger, M.D. Charles W. Erwin, M.D.
Anexa J
Eugene C. Fletcher, M.D. Abraham L. Halpern, M.D., Ph.D. Peter Huri, Ph.D. Anthony Kales, M.D. Milton Kramer, M.D. Rocco Manfredi, M.D. Gail Marsh, M.D. Jeffrey L. Metzner, M.D. Harvey Moldofsky, M.D. Timothy H. Monk, Ph.D. Ralph Pascualy, M.D., R.N. Howard Roffwarg, M.D. Thomas Roth, Ph.D. A. John Rush, M.D. Constantin R. Soldatos, M.D. Edward Stepanski, Ph.D. Michael Thorpy, M.D.
Consilierii pentru Tulburrile n legtur cu o Substan Henry Abraham, M.D. Christer AUgulander, M.D. Arthur Alterman, Ph.D. Roland Atkinson, M.D. Tom Babor, Ph.D.
George Bailey, M.D. James Brbie, M.D. Jeffrey Bedrick, M.D. Pred K. Berger, M.D. Jack D. Blaine, M.D. Sheila Blume, M.D. Richard Bonnie, J.D. Kathleen Bucholz, Ph.D. John Cacciola, Ph.D. Glorissa Canino, Ph.D. William D. Clark, M.D. Stephen Dinwiddie, M.D. Griffith Edwards, M.D. Marian Fischman, Ph.D. Richard Frances, M.D. William Frosch, M.D. Marc Galanter, M.D. Frank Gawin, M.D. Edith S. Linansky Gomberg, Ph.D. Enoch Gordis, M.D. David Gorelick, M.D. Bridget Grant, Ph.D. Marcus Grant, Ph.D.
Colaboratorii DSM-IV
915 Robert M. Morse, M.D. David F. Naftolowitz, M.D. Paul Nagy Charles O'Brien, M.D. Glen Pearson, M.D. Stanton Peele, Ph.D. Helen Pettinatti, Ph.D. Andrzej Piotrowski, M.D. Rumi Price, Ph.D. Anthony RadcUffe, M.D. Charles Riordan, M.D. Jed Rose, Ph.D.. Bruce Rounsaville, M.D. John Saunders, M.D. Sidney H. Schnoll, M.D. Charles R. Schuster, Ph.D. Boris Segal, M.D. Roy Stein, M.D. Lee R. Towle, Ph.D. John Tsuang, M.D. Harold Urschell HI, M.D. Dermott Walsh, M.B. Robert Weinreib, MD Joseph Westermeyer, M.D. Ph.D, M.P.H. Kenneth Winters, Ph.D. Sheldon Zimberg, M.D.
Lester Grinspoon, M.D. Alfred Harkley, M.D. James Hartford, M.D. Debora Hasin, Ph.D. Steven Ken Hoge, M.D. Arthur Horton, Ph.D. John R. Hughes, M.D. Michael Irwin, M.D. Jerome Jaffe, M.D. Denise Kendel, Ph.D. Edward Kaufman, M.D. Herbert Keber, M.D. Thomas Kosten, M.D. Mary Jearme Kreek, M.D. James Langenbucher, Ph.D. Edward D. Levin, Ph.D. Benjamin Liptzin, M.D. James Maddox, M.D. Enrique Madrigal, M.D. Peter Martin, M.D. Roy Mathey, M.D. Wayne McFadden, M.D. Thomas McLellan, Ph.D. Jack H. Mendelsohn, M.D. Roger Meyer, M.D. Norman Miller, M.D. Robert Milhnan, M.D. Maristela Monteiro, M.D.
Andrea Albaum-Feinstein Margaret Amatayakul, M.B.A., R.R.A. Amy Blum, M.P.H., R.R.A. Delray Green, R.R.A. Deborah K. Hansen, A.R.T., C.C.S. Robert A. Israel, M.P.H. L.Ann Kirner, C.C.S. Perrianne Lurie, M.D., M.P.H. Sue Meads, R.R.A. James W. Thompson, M.D. M.P.H.
Consilieri pentru Probleme Transculrurale
Horacio Fabrega, Jr., M.D. Delores Parron, Ph.D. Byron Good, Ph.D. Keh-Ming Lin, M.D. Spero Manon, Ph.D. Gloria Johnson-Powell, M.D. Victor R. Adebimpe, M.D. Renato Daniel Alarcon, M.D.,M.P.H. William Arroyo, M.D. Morton Beiser, M.D. James Boster, Ph.D. Glorissa Canino, M.D. Ian Alberto Canino, M.D. Richard J. Castillo, Ph.D. Freda Cheung, Ph.D.
916
Ellen Corin, Ph.D. Dona L. Davis, Ph.D. Armando Favazza, M.D. Candace Fleming, Ph.D. Edward F. Foulks, M.D., Ph.D. Atwood Gaines, Ph.D. Albert Gaw, M.D. James Gibbs, Ph.D. Carlos A. Gonzalez, M.D. Ezra E.H. Griffith, M.D. Peter J. Guarnaccia, Ph.D. Gilbert Herdt, Ph.D. Kim Hopper, Ph.d. David Hufford, Ph.D. Charles Hughes, Ph.D. Janis H. Jenkins, Ph.D. Marvin Karno, M.D. ___ Marianne Kastrup, M.D., Ph.D. J. David Kinzie, M.D. Laurence Kirmayer, M.D. Paul Koegel, Ph.D. Robert F. Kraus, M.D. Tina K. Leonard-Green, M.S., R.D. Roberto Lewis-Fernandez, M.D. T-Y Lin, M.D. Roland Littlewood, M.B., D.Phil. Francis Lu, M.D. Enrique Madrigal, M.D. Theresa O'Nell, Ph.D. Raymond Prince, M.D. Juan Ramos, Ph.D. Cheryl Ritenbaug, Ph.D., M.P.H. Lloyd Rogler, Ph.D. William H. Sack, M.D. Ihsan Salloum, M.D., M.P.H. Norman Sartorius, M.D., Ph.D. Catherine L. Shisslak, Ph.D. Ronald C. Simons, M.D., M.A. Jeanne M. Spurlock, M.D. Nicolette Teufel, Ph.D. ' James W. Thompson, M.D., M.P.H. Wen-Shing Tseng, M.D. Mitchel Weiss, M.D., Ph. D. Joseph Westermeyer, M.D., Ph.D., M.P.H. Charles Wilkinson, M.D. Ronald M. Wintrob, M.D. Joseph Yamamoto, M.D.
Anexa J
Consilierii pentru Problemele de Familie/Relaionale James Alexander, Ph.D. Arthur M. Bodin, Ph.D. Robert Butler, M.D. Patricia Chamberlain, Ph.D. Dante Cichetti, Ph.D. John Clarkin, Ph.D. Daniel Convin, M.D. Mark R. Ginsberg, Ph.D. Michael J. Goldstein, Ph.D. Herta A. Guttman, M.D. Michael D. Kahn, Ph.D. Sandra Kaplan, M.D. Florence Kaslow, Ph.D. John F. Knutson, Ph.D. Judy Magii, M.S.W. David Milkowitz, Ph.D. K. Daniel O'Leary, Ph.D. David Olson, Ph.D. David Pelcovitz, Ph.D. Angus M. Strachan, Ph.D. Terry S. Trepper, Ph.D. Lyman C. Wynne, M.D., Ph.D. Ramsy Yassa, M.D. Consilierii pentru Problemele Medico-Legale Paul S. Appelbaum, M.D. James C. Beck, M.D. Lewis M. Bloomingdale, M.D. Richard Bonnie, J.D. Jeffrey Lee Cummings, M.D. Jeffrey GeUer, M.D. Robert P. Granacher, M.D., Ph.D. Thomas Cordon Gutheil, M.D. Abraham L. Halpern, M.D., Ph.D. Steven Ken Hoge, M.D. Sruart Kleinman, M.D. Jeffrey L. Metzner, M.D. Charles A. Meyer, Jr., M.D. Robert David Miller, M.D., Ph.D. Mark Richard Munetz, M.D. Stanley L. Portnow, M.D., Ph.D. Phillip Jacob Resnick, M.D. Richard Rosner, M.D.
Colaboratorii DSM-IV
917
Alan Daniels Frank deGruy, M.D. Susan Dime-Meenan Stacy Donovan, B.A. Richard Dudley, M.D. Suzanne Dworak-Peck Bruce Emery, A.C.S.W. Spencer Falcon, M.D. Louis Fine, M.D. Susan Fine, M.A. Rita Finnegan, R.R.A. Gerald H. Flamm, M.D. Laurie Flynn, B.A. Raymond D. Fowler, Ph.D. Richard Frances, M.D. Jack Froom, M.D. Robert W. Gibson, M.D. Junius Gonzales, M.D. Raphael S. Good, M.D. Robert C. Green, M.D. Larry P. Griffin, M.D. Claire Griffin-Francell, R.N. Alfred Harkley, M.D. Norman B. Hartstein, M.D. Ann Hohmann, Ph.D. Theodore Hutchinson, M.D. Dale Johnson, Ph.D. John E. Joyner, M.D. Harold Kaminetzky, M.D. Ira Katz, M.D. Jerald Kay, M.D. Kelly Kelleher, M.D. Helena Kraemer, Ph.D. John J. LaFerla, M.D. Marion Langer, Ph.D. Martha Lasseter, R.R.A. Philip Lavori, Ph.D. Lawrence N. Lazarus, M.D. Harriet Lefley, Ph.D. James Levenson, M.D. Frank Ling, M.D. Mack Lipkin, M.D. Don-David Lusterman, Ph.D. Richard M. Magraw, M.D. Kathryn Magruder, Ph.D., M.P.H. Dale Matthews, M.D. Chuck Miles, M.D.
Daniel W. Shuman Larry H. Strasburger, M.D., Ph.D. Kenneth Jay Weiss, M.D. Howard Zonana, M.D. Consilierii pentru Tulburrile de Micare induse de Medicamente Gerard Addonizio, M.D. Lenard Adler, M.D. Burt Angrist, M.D. Ross J. Baldessarini, M.D. Stanley N. Caroff, M.D. Daniel Casey, M.D. Jeffrey Lee Cummings, M.D. Georges Gardos, M.D. Allen Gelenberg, M.D. James Jefferson, M.D. Dilip V. Jeste, M.D. John M. Kane, M.D. Paul E. Keck, M.D. James Levenson, M.D. Stephan C. Mann, M.D. Ananda K. Pandurangi, M.D. Patricia Rosebuch, M.D. Virginia Susman, M.D. Peter Weiden, M.D. Ramsy Yassa, M.D. Consilierii Grupului Operativ pentru DSM-IV Boris M. Astrachan, M.D. Robert Avnt, M.D. Jeanette Bair, B.S., M.B.A. W. Robert Beavers, M.D. Jeffrey Bedrick, M.D. Cari Bell, M.D. Ellen Berman, M.D. Eugene Broadhead, M.D., Ph.D. Laura Brown, Ph.D. Robert P. Cabaj, M.D. Robert Cahan, M.D. Robert Chiarello, M.D. William D. Clark, M.D. Steven Cohen-Cole, M.D. Lee Combrinck-Graham, M.D. Vicky Conn, R.N. Harris Cooper, Ph.D. Michael Crouch, M.D.
918
Sheldon I. Miller, M.D. Paul D. Mozley, M.D. Kathi Pajer, M.D. Joseph Palombi, M.D. Robert C. Park, M.D. Elaine Purpel, M.S.W. Peter Rabins, M.D. Anthony Raddiffe, M.D. Richard Rahe, M.D. Peter Rapo, M.D. Marilyn Rosenson, M.D. Marshall Rossman, M.D. Donald J. Scherl, M.D. Sidney H. Schnoll, M.D. Diana Seebold, R.R.A. Charles A. Shamoian, M.D., Ph.D. Steven Sharfstein, M.D. J.Gegory Shea Alfred Skinner, M.D. William W. Snavely Janet T. Spence Leon Speroff, M.D. Emanuel Steindler, Melvin Stern, M.D. James E. Strin, M.D. Rev. Paul C. Tomlinson Michael B. Unhjem Jerome Vaccaro, M.D. Jeanne Van Riper, A.R.T. AlanJ.Wabrek,M.D. Lenore B. Walker, Ed.D. Steven Wartman, M.D. Robert Weimieb, M.D. Robert Weinstock, Ph.D. Bryant Welch, Ph.D. Eleanor White, Ph.D. Robert L. Williams, M.D. Mark Wolraich, M.D. David Youngs, M.D.
Anexa J
Consilierii internaionali
Grupul Operativ pentru DSM-IV a cerut opinia unei largi categorii de experi din toate rile. Contribuia experilor din alte ri a ajutat la asignrresensibilitii culturale, la aplicabilitatea de ctre profesionitii n sntate mental din alte ri i la o mai mare compatibilitate cu CIM -10. Experii din alte ri au consiliat att Grupul Operativ, ct si Grupurile de Lucru. Christer AUgulander, M.D. (Suedia) Paulo Alterwain, M.D. (Uruguay) Antonio Andreoli, M.D. (Elveia) Jules Angst,M.D. (Elveia) BengAke Armelius, Ph.D. (Elveia) Mrie sberg, M.D. (Suedia) Tolni Asuni, M.D. (Nigeria) Sidney Benjamin, M.D., M.Phil. (Anglia) Mark Berelowitz, M.D. (Anglia) Peter Berner, M.D. (Austria) Aksel Bertelsen, M.D. (Danemarca) Peter Beumont, M.D. (Australia) Istvan Bitter, M.D. (Ungaria) Ray Blanchard, Ph.D. (Canada) Daniel Bobon (Belgia) Jacek Bomba, M.D. (Polonia) Kenneth Bowers, Ph.D. (Canada) Susan Bradley, M.D. (Canada) Jack Brandes, M.D. (Canada) Ian Brockington, M.D. (Anglia) Graham Burrows,M.D. (Australia) Patricia Casey,M.D. (Irlanda) Giovanni Cassano, M.D. (Italia) Doo Young Cho, M.D. (Coreea) David M. Clark, Ph.D. (Anglia) John E. Cooper, M.D. (Anglia) Peter J. Cooper, M.D. (Anglia) David Copolov, M.D. (Australia) Jorge Costa e Silva, M.D. (Brazilia) Arthur H. Crisp, M.D. (Anglia) Stanislaw Dabrowski, M.D. (Polonia) Adrian Dafunchio, M.D. (Argentina) Alv A. Dahl, M.D. (Norvegia) Christine Dean, M.D.(Anglia) Horst Dilling, M.D. (Germania)
Colaboratorii DSM-IV
919
Paul Links, M. D. (Canada) Zbigniew Lipowski, M. D. (Canada) Alwyn Lishman, M. D. (Anglia) W. John Livesley, M. D. (Canada) J. L6pezIbor, Jr., M. D. (Spania) Mrio Maj, M. D. (Italia) Felice Lieh Mak (China) Nikolas Mnos, M. D. (Grecia) Isaac Marks, M. D. (Anglia) Alexander C. McFarlane, M.B.B.S. (Hons), M. D. (Australia) Patrick McGorry, M.B.B.S. (Australia) Julien Mendelewicz, M. D. (Belgia) Klaus Minde, M. D. (Canada) Harvey Moldofsky, M. D. (Canada) Maristela Monteiro, M. D. (Brazilia) Stuart Montgomery, M. D. (Anglia) Ole Mors, M. D. (Danemarca) Alistair Munroe, M. D. (Canada) Gulam Mustafa, M. D. (Kenya) Yoshibumi Nakane, M. D. (Japonia) W.A. Nolen (Olanda) Claes Norring, Dr. Med.Sc. (Suedia) Yuri Nuller (fosta URSS) Ahmed Okasha, M. D. (Egipt) Yuji Okazaki, M. D. (Japonia) Yutaka Ono, M. D. (Japonia) Alfonso Ontiveros, M. D., M.Sc. (Mexic) Stein Opjordsmoen, Ph. D. (Norvegia) John Orley, M. D. (Elveia)' Lars Goran Ost, Ph. D. (Suedia) Stefano Pallanti, M. D. (Italia) Joel, Paris, M. D. (Canada) Cordon Parker, M. D. (Austria) Eugene Paykel, M. D. (Anglia) Kok Lee Peng, M. D. (Singapore) Uwe Henrick Peters, M. D. (Germania) Carlo Penis, M. D. (Suedia) Pierre Pichot, M. D. (Frana) Andrzej Piotrowski, M. D. (Polonia) Karl Pirke, M. D. (Germania) Janet Polivy, Ph. D. (Canada) Charles Puii, M. D. (Luxemburg) Kari Pylkkanen, M. D. (Finlanda)
Keith Stephen Dobson, M.D. (Canada) Griffith Edwards, M.D. (Anglia) Christopher Fairburn, M.D. (Anglia) Franois Ferrero, M.D. (Elveia) Manfred Fichter, M.D. (Germania) Martine Flament, M.D. (Frana) Chris Freeman, M.D. (kxia) Harold Freyberger, M.D. (Germania) Akira Fujinawa, M.D. (Japonia) Paul Garfinkel, M.D. (Canada) Michel Gelder, M.D. (Anglia) Semyon Gluzman, M.D. (fosta URSS) Judith H. Gold, M.D. (Canada) Marcus Grant, Ph.D. (Elveia) Herta A. Guttman, M. D. (Canada) Heinz Hafner, M. D. (Germania) Robert Hare, Ph. D. (Canada) Lily Hechtman, M. D. (Canada) Michiel W. Hengeveld, M. D., Ph. D. (Olanda) C. Peter Herman, Ph. D. (Ca nada) Hans Hippius, M. D. (Germania) Willem M. Hirs, M. D. (Olanda) Teo Seng Hock, M. D. (Singapore) Hans W. Hoek, M. D., Ph. D. (Olanda) Yoshiko Ikeda, M. D. (Japonia) Assen Jablensky, M. D. (Bulgaria) Aleksander Janca, M. D. (Elveia) Philippe Jeammet, M. D. (Frana) Karen John, M. D. (Anglia) Miguel Jorge, M. D., Ph. D. (Brazilia) Ross S. Kalucy, M. D. (Australia) Marianne Kastrup, M. D., Ph. D. (Danemarca) Heinz Katschnig, M. D. (Austria) Justin Kenardy, Ph. D. (Australia) Robert Kendell, M. D. (Scoia) Sid Kennedy, M. D. (Canada) Renard Knabbe, M. D. (Elveia) Vladimir Kovalev, M. D. .(fosta URSS) Evsey Krasik, M. D. (fosta URSS) Yves LeCrubier, M. D. (Frana) Pierre Leichner, M. D. (Canada) Jill Leolbonne, M. D. (Anglia) Bernard Lerer, M. D. (Israel) Aubrey Levin, M. D. (Africa de Sud)
920
Juan Ramon de la Fuente, M. D. (Mexic) Beverley Raphael, M. D. (Australia) Robert Reid, M. D. (Canada) Helmut Remschmidt (Germania) Nils Rettersol, M. D. (Norvegia) Joseph M. Rey, Ph. D. (Australia) Jeffrey C. Richards, Ph. D. (Australia) Antonio A. Rizzoli, M. D. (Italia) Paul Robinson, M. D. (Anglia) ir Martin Roth, M. D. (Anglia) Byron Rourke, Ph. D. (Canada) Gerald Russell, M. D. (Anglia) ir Michael Rutter, M. D. (Anglia) Javier Saavedra, M. D. (Peru) Paul Salkovskis, Ph. D. (Anglia) Norman Sartorius, M. D., Ph. D. (Elveia) John Saunders, M. D. (Australia) Aart H. Schene, M. D. (OJanda) Marcus Fini Schulsinger, M. D. (Danemarca) Jan Scott, Ph. D. (Anglia) Ruben Hernandez Serrano, M. D. (Venezuela) Michael Shepard, M. D. (Anglia) Erik Simonsen, M. D. (Danemarca) Cees J. Slooff, M. D. (Olanda) Constantin R. Soldatos, M. D. (Grecia) Zahava Solomon, M. D. (Israel) Marin Stancu, M. D. (Romnia) Meir Steiner, M. D., Ph. D. (Canada) Donna Stewart, M. D. (Canada)
Anexa J
Eric Stromgren, M. D. (Danemarca) Peter Szatmari, M. D. (Canada) George Szmukler, M. D. (Anglia) Alex Tarnopolsky, M. D. (Canada) Quistopher Tennant, M. D. (Australia) Sten Theander, M. D. (Suedia) Pekka Tienari, M. D. (Finlanda) Svenn Torgensen, M. D. (Norvegia) Peter Trower, Ph. D. (Anglia) Eldon Tunks, M. D. (Canada) Peter Tyrer, M. D. (Anglia) T. Bedirhan Ustun, M. D. (Elveia) Per Vaglum, M. D. (Norvegia) Walter Vandereycken, M. D. (Belgia) Jenny Van DrimmelenKrabbe, M. D. (Elveia) J.T. van Mens, M. D. (Olanda) David Veale, M.R.C.Psych. (Anglia) F. C. Verhulst (Olanda) Marcio Versiani, M. D. (Brazilia) Marten W. de Vries, M. D. (Olanda) Dermont Walsh, M.B. (Irlanda) Winny Weeda-Mannak, Ph. D. (Olanda) John S. Werry, M. D. (Noua Zeeland) Hans Ulrich Wittchen, Ph. D. (Germania) Ramsy Yassa, M. D. (Canada) Derson Young, M. D. (China) Michael Zaudig, M. D. (Germania) Joseph Zohar, M. D. (Israel) Kenneth J. Zucker, Ph. D. (Canada) Roberto Llanos Zuloaga, M. D. (Peru)
Colaboratorii DSM-IV Coordonator al testrii n teren Myriam Kline, M.S. Statistician Consultant Helena Kraemer, Ph. D. Testarea n teren a Tulburrii de Personalitate Antisociale Director de proiect Thoman A. Widiger, Ph.D
921
Kenneth Towbin, M.D. John S. Werry, M.D.
Testarea n teren a Tulburrii de Comportament Disruptiv Director de proiect Benjamin Lahey, Ph.D. (de asemenea, si coordonator local)
Coordonatori locali Arthur Alterman, Ph.D. Remi J. Cadoret, M.D. Robert Hare, Ph.D. Lee Robins, Ph.D. George E. Woody, M.D. Mary C. Zanarini, Ed.D.
Testarea n teren a Autismului si Tulburrilor de Dezvoltare Pervasiv Director de proiect Fred Volkmar, M.D. (de asemenea, si coordonator local)
Coordonatori locali Russell Barkley, Ph.D. Joseph Biederman, M.D. Barry Garfinkel, M.D. Laurence Greenhill, M.D. George Hynd, Ed.D. Keith McBurnett, Ph.D. Jeffrey Newcorn, M.D. Thomas Ollendick, Ph.D. Coordonatori locali, locuri voluntare Paul Frick, Ph.D. Peter Jensen, M.D. Lynn Kerdyk, Ph.D. John Richters, Ph.D. Coordonator de date Dorcas Perez, B.A.
Testarea n teren a Depresiei Majore, Distimiei i Tulburrii Depresive Minore Director de proiect Martin B. Keller, M.D. (de asemenea, si coordonator local)
Coordonatori locali Magda Campbell, M.D. B. J. Freeman, Ph.D. Ami Klin, Ph.D. Catherine Lord, Ph.D. E. Ritvo, M.D. ir Michael Rutter, M.D. Eric Schopler, Ph. Coordonatori locali, locuri voluntare Joel Bregman, M.D. Jan Buitelaar, M.D. Soo Churl Cho, M.D. Eric Fombomnne, M.D. Joaquin Fuentes, M.D. Yossie Hattab, M.D. Yoshihiko Hoshino, M.D. J. Kerbeshian, M.D. William Kline, Ph.D. Katherine Loveland, Ph.D. Bryna Siegel, Ph.D. Wendy Stone, M.D. Peter Szatmari, M.D. Ludwig Szymanski, M.D.
Codirectori de proiect Michael B. First, M.D. James Kocsis, M.D. (de asemenea, si coordonator local) Coordonatori locali Robert M.A. Hirschfeld, M.D. Charles Holzer, Ph.D. Gabor Keitner, M.D. Daniel Klein, Ph.D. Deborah Marin, M.D. James P. McCullough, Ph.D. Ivan Miller, Ph.D. Tracie Shea, Ph.D.
922
Coordonatori de date Diane Hanks, M.A. Cordelia Russell, B.A. Testarea n teren a Tulburrii Depresiv-Anxioase Mixte Directori de proiect David H. Barlow, Ph.D. (de asemenea, si coordonator local) Michael R. Liebowitz, M.D. (de asemenea, si coordonator local) Richard Zinbarg, Ph. D. (de asemenea, si coordonator local) Coordonatori locali Phil Brantley, Ph. D. Eugene Broadhead, M. D., Ph. D. Wayne Katon, M. D. JeanPierre Lepine, M. D. Jeffrey C. Richards, Ph. D. Peter Roy-Byrne, M. D. Linda Street, Ph. D. Mardjan Teheran, PhvO. Testarea n teren a Tulburrii Obsesivo-Compulsive Director de proiect Edna Foa, Ph.D. (de asemenea, si coordonator local) Coordonatori locali Jane Eisen, M.D. Wayne Goodman, M.D. Hella Hiss, Ph.D. Eric Hollander, M.D. Michael Jenike, M.D. Michael J. Kozak, Ph.D. Steven Rasmussen, M.D. Joseph Ricciardi, Ph.D. Peggy Richter, M.D. Barbara Rothbaum, Ph.D. Testarea n teren a Panicii Director de proiect Abby Fyer, M. D. (de asemenea, si coordonator local) Codirector de proiect James C. Ballenger, M. D. (de asemenea, si coordonator local) Coordonatori locali David H. Barlow, Ph. D. Michael Hollifield, M. D. Wayne Katon, M. D. Richard Swinson, M. D. Analiti de date Tim Chapman, M. Phil. Salvatore Mannuzza, Ph. D. Coordonator de date Hilary Rassnick, M.A.
Anexa J
Testarea n teren a Tulburrii stresul Posttraurnatic Director de proiect Dean Kilpatrick, Ph. D. (de asemenea, i coordonator local) Bessel van der Kolk, M. D. (de asemenea, i coordonator local) Coordonatori locali John Freedy, Ph. D. Sandra Kaplan, M. D. David Pelcovitz, Ph. D. Patty Resick, Ph. D. Heidi Resnick, Ph. D. Susan Roth, Ph. D. Testarea n teren a Schizofreniei i Tulburrilor Psihotice Afine Directori de proiect Nancy Coover Andreasen, M.D., Ph.D. (de asemenea, si coordonator local) Michael A. Flaum, M.D. (de asemenea, si coordonator local) Coordonatori locali Xavier Amador, Ph.D. H. tefan Bracha, M.D. William Edell, Ph.D. Jack Corman, M.D. Kenneth S. Kendler, M.D. Jeffrey Lieberman, M.D. Thomas McGlashan, M.D. Ananda K. Pandurangi, M.D. Delbert Robinson, M.D. Coordonatori locali, locuri voluntare Parrick McGorry, M.B.B.S.
Colaboratorii DSM-IV
923
Coordonatori locali Samuel B. Guze, M. D. Roger Kathol, M. D. Ronald L. Martin, M. D. Richard Smith, M. D. James J. Strin, M. D. Sean Yutzy, M. D.
Testarea n teren a Uzului unei Substane Directori de proiect Linda Cottler, Ph. D. (de asemenea, si coordonator local) John E. Helzer, M. D. Marc Alan Schuckit, M. D. (de asemenea, si coordonator local)
Coordonatori locali Edward Bixler, M.D. Peter Huri, Ph.D. Anthony Kales, M.D. Rocco Manfredi, M.D. Thomas Roth, Ph.D. Edward Stepanski, Ph.D. Michael Thorpy, M.D. Coordonator date Debbie Mesiano, B.S.
Testarea n teren a Tulburrii de Somatizare Director de proiect C. Robert Cloninger, M.D.
Coordonatori locali Thomas Crowley, M. D. John R. Hughes, M. D. George E. Woody, M. D. Coordonatori locali, locuri voluntare Jean-Pierre Lepine, M. D.
Abby Fyer, M.D. Robin Garfinkel, Ph.D. Richard Heimberg, Ph.D. Elizabeth M. Hill, Ph.D. Cristopher D. Horning, B.A. Ewald Horwath, M.D., M.S.C. James Jonson, Ph.D. (decedat) Harlan Juster, Ph.D. Wayne Katon, M.D. Gerald L. Kleman, M.D. (decedat) Karen Law, B.A. Andrew Leon, Ph.D. Michael R. Liebowitz, M.D. Salvatore Mannuzza, Ph.D.
924
Jill Mattia, M.A. Eryn Oberlander, M. D. Susan Orsillo, M.A. Peter RoyByrne, M.D. Paul Salkovskis, Ph.D. Franklin Schneier, M.D. Samuel M. Turner, Ph.D. Myrna M. Weissman, Ph.D. Susan I. Wolk, M.D. Robert Zarate, M.A.
Deliriumul, demena, tulburrile amnestice si alte tulburri cognitive Michael O. Colvin, M.D. Marshall Folstein, M.D. Gary Lloyd Gottlieb, M.p. Dilip V. Jeste, M.D. Sue Levkoff, D.S.C. Benjamin Liptzin, M.D. George W. Rebok, Ph.D. David Salmon, Ph.D. Leon Thal, M.D.
Anexa J
Mary F. Russo, Ph.D. ir Michael Rutter, M.D. Eric Schopler, Ph.D. Cristopher Thomas, M.D. Fred Volkmar, M.D. Katherine Williams, Ph.D. Kenneth J. Zucker, Ph.D
Tulburrile de comportament alimentar Arnord Anderson, M.D. Christopher Fairburn, M.D. Martine Flament, M.D. Paul Garfinkel, M.D. Dean Kilpatrick, Ph.D. James Mitchell, M.D. G. Terence Wilson, Ph.D. Steven Wonderlich, M.D. Tulburrile afective Gregory Asnis, M.D. Mark S. Bauer, M.D. Diane Bynum Joseph Calabrese, M.D. William Coryell, M.D. David Dunner, M.D. EUen Frank, Ph.D. Laszlo Gyulai, M.D. Martin B. Keller, M.D. ^JarSeslCocsis, M.D. Phih'p Lavori, Ph.D. Yves LeCrubier, M.D. Robert M. Post, M.D. Samuel J. Simmens, Ph.D Stuart Sotsky, M.D. Dan L. Tweed, Ph.D. Lindsey Tweed, M.D. Peter C. Whybrow, M.D. Sharon Younkin Tulburrile de personalitate Emil F. Coccaro, M.D. Mark Davies, M.D. Michael B. First, M.D. Robert Hare, Ph.D. Theodore Milion, Ph.D. Vivian Mitropoulou, M.A. Leslie Morey, Ph.D.
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n perioada de sugar, n copilrie sau adolescen Broks Applegate, Ph.D. Gerald August, Ph. D. Susan J. Bradley, M.D. Joel Bregman, M.D. Patricia Cohen, Ph.D. Michael Flory, Ph.D. Susan Folstein, M.D. Eric Fombonne, M.D. Barry Garfinkel, M.D. Richard Green, M.D., J.D. Stephanie M. Green, M.S. Jane E. Hood, M.A. Kate Keenan, M.S. Benjamin Lahey, Ph.D. Marion Leboyer, M.D. Rolf Loeber, Ph.D. Catherine Lord, Ph.D. John McLennan, M.D. Nancy Minshew, M.D. Rhea Paul, Ph.D. Andrew Pickles, Ph.D. Howard M. Rebach, Ph.D.
Colaboratorii DSM-IV
925
Jeffrey Newcorn, M.D. David A. Spiegel, M.D. James J. Strin, M.D. Schizofrenia i alte tulburri psihotice Nancy Coover Andreasen, M.D., Ph.D. Gretchen Haas, Ph.D. Jeffrey Lieberman, M.D. Patrick McGorry, M.B., B.S. Keith Neuchterlein, Ph.D. Mauricio Tohen, M.D. Tulburrile de somn Daniel Buysse, M.D. Charles, F. Reynolds III, M.D. Tulburrile n legtur cu o substan John Cacciola, Ph.D. Linda B. Cottler, Ph.D. John E. Helzer, M.D. Rumi Price, Ph.D. Lee Robin, Ph.D. Marc Alan Schuckit, M. D. George E. Woody,M.D.
Bruce Pfohl, M.D. Larry J. Siever, M.D. Jeremy M. Silverman, Ph.D. Andrew Edward Skodol II, M.D. Timothy Trull, Ph.D. Thomas A. Widiger, Ph. Mary C. Zanarini, Ed.D. Tulburarea disforic premenstrual Ellen Frank, Ph.D Ellen W. Freeman Leslie Gise, M.D. Judith H. Gold, M.D. Barbara Parry, M.D. Paula Schnurr, Ph.D. Sally Severino, M.D. John Steege, M.D. Meir Steiner, M.D., Ph.D. Tulburrile psihiatrice de interfa a sistemelor (tulburrile de adaptare, disociative, factice, de control al impulsului si somatoforme, si factorii psihologici care afecteaz condiia medical) Henry R. Lesieur, M.D. Juan Enrique Mezzich, M.D,, Ph.D.
926
Jack E. Downhill, Jr., M.D. Katherine P. Duffy, M.D. Jean Endicott, Ph.D. Michael A. Fauman, M.D., PK.D. Miriam Gibbon, M.S.W. Jack Gorman, M.D. Paul E. Hogsten, M.D. Michael L. Jeffries, M.D. Douglas Langbehn, M.D. Joseph Liberto, M.D. David B. MaUot, M.D. Del D. Miller, Pharm.D., M.D. Lewis A. Opler, M.D., Ph.D.
Anexa J
Jill A. RachBeisel, M.D. Robert P. Schwartz, M.D. Andrew Edward Skodol U, M.D. David H. Strauss, M.D. Scott Stuart, M.D. Janet B. W. Wffliams, D.S.W. Catherine Woodman, M.D.
Coordonator de proiect Jennifer Norbeck, M.S.W. Consultant Video Vincent Clayton, M.A.
Colaboratorii DSM-IV
Peter Roy-Byrne, M. D. (de asemenea, si coordonator local) Mark Schmidt, M.D. (de asemenea, si coordonator local) S. Charles Schulz, M. D. Bruce Schwartz, M. D. Michael Schwartz, M. D. (de asemenea, si coordonator local) Michael J. Sernyak, M. D.
Richard Swinson, M. D. Madhukar H. Trivedi, M. D. Andrea weiss, M.D. Kerrin White, M.D. Lawrence Wilson, M. D. Michael Schwartz, M. D. John Worthington, M. D. Joan Youchah, M. D.
Anexa K
Consilierii Grupului de Lucru pentru revizuirea textului Deliriumului, Demenei, Tulburrilor Amnestice i al Altor Tulburri Cognitive, i al Tulburrilor Mentale Datorate ynei Condiii Medicale Generale
William Breitbart, M.D. Martin Cole, M.D. Sanford Finkel, M.D. Marshall Folstein, M.D. Igor Grant, M.D. James Levenson, M.D. Susan Levkoff, Sc.D. Benjamin Liptzin, M.D. Jacobo E. Mintzer, M.D. Michael K. Popkin, M.D. Peter V. Rabins, M.D. Gary W. Small, M.D. Friedrich Stiefel, M.D. Gary J. Tucker, M.D.
Consilierii Grupului de Lucru pentru revizuirea textului tulburrilor diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen
Howard Abikoff, Ph.D. Deborah C. Beidel, Ph.D. Diane Benoit, M.D. Boris Birmaher, M.D, Caryn L. Carlson, M.D. Gabrielle A. Carlson, M.D. Paul Frick,Ph.D. Cristopher Gillberg, M.D., Ph.D. Laraine Masters Glidden, Ph.D. Philip C. Kendall, Ph.D, A.B.P.P. Benjamin Lahey, Ph.D. Alan Lincoln, M.D. Vera Loening-Bauck, M.D. Catherine Lord, Ph.D. Don Lynam, Ph.D. Keith McBurnett, Ph.D.
929
930
Gary Mesibov, Ph.D. Nancy Minshew, M.D. Sally Ozonoff, Ph.D. Rhea Paul, Ph.D. John Piacentini, Ph.D. John Pomeroy, M.D. Byron Rourke, F.R.S.C. ir Michael Rutter, M.D. John E. Schowalter, M.D. Lary Silver, M.D. Ludwik Szymanski, M.D. Digby Tantam, F.R.C. Psych. Lorna Wing, M.D. Sula Wolff, F.R.C.P. Joseph Woolston, M.D.
Anexa K
931
Gerald Nestadt,M.D. John Oldham, M.D. Joel Paris, M.D. Katharine A. Phillips,M.D. Paul Pilkonis, Ph.D. James Reich, M.D., M.P.H. Lee Robins, Ph.D.
Elsa Ronningstam, Ph.D. Megam Rutherford, Ph.D. Lary Siever,M.D. Robert Spitzer, M.D. Timothy Trull, Ph.D. Peter Tyrer, M.D.
Consilierii Grupului de Lucru pentru revizuir ea textului tulburrilor de interfa ale sistemelor psihiatrice Tulburrile de Adaptare, Disociative, Factice, ale Controlului Impulsului si Somatoforme, i Factorii Psihologici care afecteaz Condiia Medical)
Donald W. Black, M.D. Michael Bond, K.B. M.B. Elizabeth S. Bowman, M.D. James D. Bremner, M.D. Thomas Markham Brown, M.D. Etzel Cardena, Ph.D. P Gary Christenson, M.D. C. Robert Cloninger, M.D. Philip Coons,M.D. J.A. Cotterill, M.D. Alan J. Cunnien, M.D. Stuart Eisendrath, M.D. David A. Fishbain David Folks, M.D. Victor Fornari, M.D. Gregory Fritz, M.D. Mahlon S. Hale, M.D. Michael Jellinek, M.D. Roger Kathol, M.D. Nathaniel Katz, M.D. Richard Kluft, M.D, Robert Ladouceur, Ph.D. Michel Lejoyeux, M.D., Ph.D. David Veale, M.D. Matti Virkkunen, M.D., Ph.D. Henry Lesieur; Ph.D. Roy Meadow, M.D., F.R.C.P Harold Merskey, D.M., F.R.C.P. (C ) Juan Mezzich, M.D., Ph.D. Fugen Neziroglu, Ph.D. hilip Ninan, M.D, Russel Portenoy, M.D. Basant K Puri, M.A., M.B., B.Chir. M.R.C. Psych. Frank Putnasm, M.D. Richard Rogers, Ph.D. James Rosen, Ph.D. Richard J. Rosenthal, M.D. Colin A. Ross, M.D. Loreen Rugle, Ph.D. Elina Sarasola, M.D. Daniel J. Stein, M.B. Marlene Steinberg, M.D. Maurice Steinberg, M.D Alan Stoudemire, M.D. Margaret Stuber, M.D. Susan Swedo, M.D. Eldon Tunks, M.D. Thomas N. Wise
932
Anexa K
Consilierii Grupului de Lucru pentru revizuirea textului Schizofreniei i Altor Tulburri Psihotice
Nancy Andreasen, MD., Ph.D. David Braff, M.D Michaeline Bresnahan, Ph.D. Jill M. Goldstein, Ph.D. Michael Green, Ph.D. John Hsiao, M.D. Richard Keefe, Ph.D. Dolores Malaspina, M.D, M.S.P.H. Thomas McGlashan, M.D. Henry Nasrallah, M.D. Judith Rapoport, M.D. Marc-Andre Roy, M.D. Ezra Susser, M.D.
Index
Abstinena de substane, 201 (202) Vezi, de asemenea, substanele specifice dup nume abuz sau neglijare, Probleme de, Abuzul fizic al adultului, 738 Abuzul fizic al copilului, 738 Abuzul sexual al adultului, 738 Abuzul sexual al copilului, 738 Neglijarea copilului, 738 Abuz fizic (maltratarea) de un adult, 738 de un copil, 738 Abuzul sexual al adultului, 738 al copilului, 738 Abuzul de substane, 198 (199) Vezi, de asemenea, substanele specifice dup nume Activitatea intelectual. Vezi activitatea intelectual liminar aculturaie, Problem de, 741 adaptare, Tulburrile de, 679 cu arixietate, 680 (683) cu dispoziie depresiv, 679 (683) cu perturbare de conduit, 680 (683) cu dispoziie mixt, depresiv i anxioas, 680 (683) cu perturbare mixt de emoii si conduit, 680 (683) nespecificat, 680 (683) adolescentului, Comportamentul antisocial al, 740 adultului, Comportamentul antisocial al, 740 afective, Tulburrile, 345 Vezi, de asemenea, episoadele afective Datorate unei condiii medicale generale,
401 (404)
Fr alt specificaie, 410 Tulburarea afectiv indus de o substan, 405 (409) Tulburrile bipolare, 382 Tulburrile depresive, 369 Agoiafobia, 432 (433)
cu panic, 433 (441) fr istoric de panic, 441 (443) Akatisia acut, indus de neuroleptice, 735, 800 (802) alcool, Tulburrile induse de, Abstinena, 215 (216) Alte tulburri, 217 Intoxicaia, 214 (215) alcool, Tulburrile uzului de, Abuzul, 214 Dependena, 213 alcoolul, Tulburrile n legtur cu, Fr alt specificaie, 223 algic, Tulburarea Vezi, de asemenea, tulburrile sexuale algice asociat cu o condiie medical general, 498 (503) asociat cu factori psihologici, 498 asociat att cu o condiie medical general, ct si cu factori psihologici, 498 alimentare, Tulburarea de.,. a perioadei de sugar sau a micii copilrii, 107 (108) alimentare si comportament alimentar, Tulburrile de... ale perioadei de sugar sau micii copilrii, 103' Pica, 103 (105) Ruminaia, 105 (106) Tulburarea de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilrii, 107 (108) Alzheimer, Demena de tip, 154 (157) amfetamina, Tulburrile n legtur cu., (sau cu substane similare amfetaminei) 223 Fr alt specificaie, 231 amfetamina, Tulburrile induse de, Abstinena, 227 (228) Alte tulburri, 228 Intoxicaia, 226 (227) amfetamina, Tulburrile uzului de, Abuzul, 225 Dependena, 224 amnestice, Tulburrile Datorat unei condiii medicale generale, 175 (177) Fr alt specificaie, 179
933
934
Tulburarea amnestic persistent indus de o substan, 177 (179) Amnezia. Vezi tulburrile amnestice; Amnezia disociativ Amenzia disociativ, 520 (523) Amnezia psihogen. Vezi amnezia disociativ Anorexia nervoas, 583 (589) antisocial, Tulburarea de personalitate, 701 (706) Anxietatea excesiv a copilriei. Vezi anxietatea generalizat Anxietatea generalizat (include anxietatea excesiv a copilriei), 472 (476) Anxietatea de separare, 121 (125) Anxietatea social. Vezi fobia social (anxietatea social) Anxietatea de vis. Vezi comarul anxioase, Tulburrile, 429 Agorafobia, 432 (433) fr istoric de panic, 441 (443) Panica cu, 433 (441) Anxietatea generalizat (include anxietatea excesiv a copilriei, 472 (476) Anxietatea de separare, 121 (125) Atacul de panic, 430 (432) Datorat unei condiii medicale gene rale, 476 (479) Fr alt specificaie, 484 Fobia social (tulburarea anxietatea social), 450 (456) Fobia specific, 443 (449) Panica, 433 (440-441) cu agorafobie, 433 (441) fr agorafobie, 433 (440) Stresul acut, 469 (471) Stresul posttraumatic, 463 (467) Tulburarea anxioas indus de o substan, 479 (483) Tulburarea obsesivo-compulsiv, 456 (462) anxioliticele, Tulburrile n legtur cu... Vezi tulburrile n legtur cu sedati vele, hipnoticele sau anxioliticele aptitudinilor motorii, Tulburarea, 56 Tulburarea de dezvoltare a coordonrii, 56 (58) aptitudinilor colare, Tulburrile... Vezi tulburrile de nvare articulrii, Tulburarea de dezvoltare a... Vezi tulburarea fonologic Asperger, Tulburarea, 80 (84) Atacul de panic, 430 (432) atipice, Specificantul cu elemente... pentru episodul afectiv, 420 (422) Autismul atipic, 84 autist, Tulburarea, 70 (75) Aversiunea sexual, 541 (542)
Index
B _____________________________ Balbismul, 67 (69) brbatului, Tulburarea de erecie a, 545 (547) Datorat unei condiii medicale gene rale, 558 (561) brbatului. Tulburarea de orgasm a, 550 (552) bipolare, Tulburrile, (382) Fr alt specificaie, 400 Tulburarea bipolar I Cel mai recent episod depresiv, 382 (391) Cel mai recent episod hipomaniacal, 382(388) Cel mai recent episod maniacal, 382 (389) Cel mai recent episod mixt, 382 (390) Cel mai recent episod nespecificat 382(388) Episod maniacal unic, 382 (388) Tulburarea bipolar n (episoade depresive majore recurente cu episoade hipomaniacale), 392 (397) Tulburarea ticlotimic, 398 (400) borderline, Tulburarea de personalitate, 706 (710) Bulimia nervoas, 589 (594)
cafeina, Abstinena de, 764 (765) cafeina, Tulburrile induse de, Alte tulburri, 233 Intoxicaia, 232 (232) cafeina, Tulburrile n legtur cu, 231 Fr alt specificaie, 234 cannabis, Tulburrile induse de, Alte tulburri, 238 Intoxicaia, 237 (238) cannabisul, Tulburrile n legtur cu, 234 Fr alt specificaie, 241 cannabis, Tulburrile uzului de, Abuzul, 236 Dependena, 236 catatonic, Schizofrenie de tip, 315 (316) catatonic, Tulburarea, Datorat unei condiii medicale gene rale, 185 (187) catatonice, Specificantul cu elemente... pentru episodul afectiv, 418 (418) ciclare rapid, Specificantul cu... pentru
Index
tulburarea afectiv, 427 (428) ciclotimic, Tulbuarea, 398 (400) circadian, Tulburarea ritmului... de somn, 622 (629) circumscrise cultural, Sindromele, 897 -903 cocain, Tulburrile induse de, Abstinena, 245 (246) Alte tulburri, 246 Intoxicaia, 244 (245) cocaina, Tulburrile n legtur cu, 241 Fr alt specificaie, 250 cocain, Tulburrile uzului de, Abuzul, 243 Dependena, 242 Codurile adiionale, 743 Diagnostic sau condiie amnat pe axa 1,743 Diagnostic amnat pe axa II, 743 Nici un diagnostic sau condiie pe axa I, 743 Nici un diagnostic pe axa II, 743 Tulburare mental nespecificat (nonpsihotic) 743 cognitive, Tulburrile, Vezi, de asemenea, tulburrile amnestice, deliriumul, demena Declinul cognitiv n legtur cu etatea, 740 Fr alt specificaie, 179 comportament alimentar, Tulburrile de, 583 Vezi, de asemenea, tulburrile de alimentare ale perioadei de sugar sau ale micii copilrii Anorexia nervoas, 583 (589) Bulimia nervoas, 589 (594) Fr alt specificaie, 594 Comportamentul antisocial al adultului, 740 al copilului sau adolescentului, 740 comportament disruptiv, Tulburrile de, Vezi tulburrile de comportament disruptiv si de deficit de atenie comunicare, Tulburrile de, 58 Balbismul, 67 (69) Fr alt specificaie, 69 Tulburarea fonologic, 65 (66) Tulburarea de limbaj expresiv, 58 (61) Tulburarea mixt de limbaj expresiv si receptiv, 62 (64) (unei) condiii medicale generale Delirium datorat, 141 (143) Demen datorat, 154-158 Disfuncie sexual datorat, 558 (561) Modificare de personalitate datorat, 187 (190)
935
Problem de relaie n legtur cu o, 737 Tulburare afectiv datorat, 401 (404) Tulburare algic asociat cu o, 498(503) Tulburare amnestic datorat, 175 (177) Tulburarea anxioas datorat, 476 (479) Tulburare catatonic datorat, 185 (187) Tulburare mental datorat, 181 Tulburare mental fr alt specificaie datorat, 190 Tulburare psihotic datorat, 334 (338) Tulburare de somn datorat, 651 (654) conduit, Tulburarea de, 93 (98) conversie, Tulburarea de, 492 (498) coordonrii. Tulburarea de dezvoltare a, 56 (58) copilriei, Tulburarea dezintegrativ a, 77 (79) copilului, Comportamentul antisocial al,740 copilului sau adolescentului, Comportamentul antisocial al, 740 Comarul, 631 (634) Creutzfeldt-Jakob, Demen datorat maladiei, 166 (168) cronic, Specificantul de... pentru episodul depresiv major, 417 (417) cronic, Ticul motor sau vocal, 114 (115)
Declinul cognitiv n legtur cu et atea, 740 deficit de atenie si comportament disruptiv, Tulburrile de, 85 Tulburarea de comportament disruptiv fr alt specificaie, 103 Tulburarea de conduit, 93 (98) Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, 85 (92) tip combinat, 87 (93) tip predominant impulsiv-hiperactiv, 87 (93) tip predominant inatent, 87 (93) Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie fr alt specificaie, 93 Tulburarea opoziionismul provocator 100 (102) deficit de atenie/hiperactivitate, Tulburarea, 85 (92) Fr alt specificaie, 93 delirant, Tulburarea, 323 (329) Delirium, 136 datorat unei condiii medicale generale, 141 (143) datorat unor etiologii multiple, 146 O 47^ fr alt specificaie, 147 indus de o substan, 143 (145-146)
936
Deliriumul, demena, tulburrile amnestice si alte tulburri cognitive, Deliriumul, 136 Demena, 147 Tulburarea cognitiv fr alt specificaie, 180 Tulburrile amnesrice, 172 Demena, 147 datorat altor condiii medicale generale 162,167 (168) maladia Creutzfeldt-Jakob, 166 (168) maladia HTV, 163 (168) maladia Huntington, 165 (168) maladia Parkinson, 164 (168) maladia Pick, 165(168) traumatismul cranian, 164 (168) datorat unor etiologii multiple, 170 (171) demena persistent indus de o substan, 168 (170) de tip Alzheimer, 154 (157) fr alt specificaie, 171 vascular, 158 (161) Demena vascular, 158 (161) dependent, Tulburarea de personalitate, 721 (725) Dependenta de substane, 192 (197) Vezi, de asemenea, substanele specifice dup nume depersonalizare, Tulburarea de, 530 (532) depresiv major, Episodul, 349 (356) depresiv, Tulburarea de personalitate, 788 (789) depresive, Tulburrile Fr alt specificaie, 381 Tulburarea distimic, 377 (380) Tulburarea depresiv major, 369 Episod unic, 369 (375) Recurent, 369 (376) dezorganizat, Schizofrenie de tip, 314 (315) dezvoltare, Tulburrile de, Vezi tulburrile de nvare, retardarea mental, tulburrile de dezvoltare pervasive Diagnostic amnat pe axa II, 743 Diagnostic sau condiie amnat pe axa I, 743 Discalculia (Tulburarea de calcul), 53 (54) Disgrafia (Tulburarea expresiei grafice), 54 (56) Diskinezia tardiv, indus de neuroleptice, 736, 803 (805) Dislexia'(Tulburare de citit), 51 (53) dismorfic corporal, Tulburarea, 507T510)
Index
disociative, Tulburrile, 519 Amnezia disociativ, 520 (523) Fr alt specificaie, 532 Fuga disociativ, 523 (526) Tulburarea de identitate disociativ, 526 (529) Tulburarea de depersonalizare, 530 (532) Dispareunie, datorat unei condiii medicale generale, 558 (561) nedatorat unei condiii medicale generale, 554 (556) Dissomniile, 599 Fr alt specificaie, 629 Hipersomnie primar, 604 (609) Insomnie primar, 599 (604) Narcolepsie, 609 (615) Tulburarea ritmului circadian de somn, 622 (629) Tulburare de somn n legtur cu respiraia, 615 (6229 distimic, Tulburarea, 377 (380) Criteriul B de cercetare alternativ, 774 (775) Distonia acut, indus de neuroleptice, 735, 798 (800) Doliul, 740 Dorina sexual redus, 539 (541) datorat unei condiii medicale generale, 558 (561) dorinei sexuale, Tulburrile Dorina sexual redus, 539 (541) datorat unei condiii medicale ' generale, 558 (561) Aversiunea sexual, 541 (542)
Efectele adverse ale medicamentelor fr alt specificaie, 736 Ejacularea precoce, 552 (554) eliminare, Tulburrile de. Vezi encoprezisul; enurezisul Encoprezisul cu constipaie i incontinen prin preaplin, 116 (118) fr constipaie si incontinen prin preaplin, 116 (118) Enurezisul (nedatorat unei condiii medicale generale), 118 (121) Episoadele afective Episodul depresiv major, 349 (356) Episodul hipomaniacal, 365 (368) Episodul maniacal, 357 (362) Episodul mixt, 362 (365)
Index
erecie a brbatului, Tulburarea de, 545 (547) datorat unei condiii medicale generale, 545 (547) Etiologii multiple Delirium datorat unor, 146 (147) Demen datorat unor, 170 (171) evitant, Tulburarea de personalitate, 718 (721) evoluie longitudinal, Spetificanii de, (cu si fr recuperare interepisodic complet), pentru tulburrile afective, 424 (425) excitaie, Tulburrile de, Vezi tulburrile de excitaie sexual excitaie sexual, Tulburrile de, Tulburarea de erecie a brbatului, 545 (547) datorat unei condiii medicale generale, 558 (561) Tulburarea de excitaie sexual a femeii 543 (544) Exhibiionismul, 569 (569) expresieigrafice, Tulburarea, 54 (56)
937
Tulburare de comunicare, 69 Tulburare a controlului impulsului, 677 Tulburare de dezvoltare pervasiv (inclusiv autismul atipic), 84 Tulburare depresiv, 381 Tulburare disociativ, 532 Tulburare factice, 517 Tulburare hiperactivitate/deficit de atenie, 93 Tulburare de identitate sexual, 582 Tulburare de nvare, 56 Tulburare n legtur cu alcoolul, 223 Tulburare n legtur cu alt substan (sau cu o substan necunoscut ), 295 Tulburare n legtur cu amfetamina, 231 Tulburare n legtur cu cafeina, 234 Tulburare n legtur cu cannabisul,241 Tulburare n legtur cu cocaina, 250 Tulburare n legtur cu halucinogenele, 257 Tulburare n legtur cu inhalantele, 263 Tulburare n legtur cu nicotin, 269 Tulburare n legtur cu opiaceele, 277 Tulburare n legtur cu phencyclidina (sau cu o substan similar phencyclidinei), 283 Tulburare n legtur cu sedativele, hipnoticele sau anxioliticele, 293 Tulburare mental datorat unei condiii medicale generale, 190 Tulburare de micare indus de medicamente, 736, 807 Tulburare a perioadei de sugar, a copilriei sau a adolescenei, 134 Tulburare de personalitate, 729 Tulburare psihotic, 343 Tulburare sexual, 582 Tulburare somatoform, 511 femeii, Tulburarea de orgasm a, 547 (549) femeii, Tulburarea de excitaie sexual a, 543 (544) Fetiismul, 569 (570) Transvestic, 574 (575) Flashbacks. Vezi tulburarea de percepie halucinogen persistent(flashbacks) Fobia simpl. Vezi fobia specific Fobia social (anxietatea social), 450 (456) Fobia specific, 443 (449) Folie a deux. Vezi tulburarea psihotic indus (mprtit), fonologic, Tulburarea, 65 (66) Frotteurismul, 570 (570) Fuga. Vezi fuga disociativ
factice, Tulburrile, cu semne i simptome predominant psihologice, 514 (517) cu semne si simptome predominant somatice, 514 (517) cu semne i simptome psihologice si somatice combinate, 515 (517) fr alt specificaie, 517 factice prin procur, Tulburarea, 781 (783) Factorii psihologici care afecteaz condiia medical, 731 (734) fr alt specificaie, Delirium, 147 Demen, 171 Disfuncie sexual, 565 Dissomnie, 629 Efecte adverse ale medicamentelor, 736 Parafilie, 576 Parasomnie, 644 Problem relaional, 737 Tic, 116 Tulburare afectiv, 410 Tulburare amnestic, 179 Tulburare anxioas, 484 Tulburare bipolar, 400 Tulburare cognitiv, 180 Tulburare de comportament alimentar, 594 Tulburare de comportament disruptiv, 103
938
Fuga disociativ, 523 (526) Fuga psihogen. Vezi fuga disociativ H _____________________________ habitudine/stereotipie, Tulburarea Vezi tulburarea de micare steriMt.p haucinogene, Tulburrile induse de, Alte tulburri, 254 Intoxicai, 252 (253) Tulburare de percepie persistent halucinogen (flashbacks), 253 (254) halucinogene, Tulburrile uzului de, Abuzul, 252 Dependena, 251 halucinogenele, Tulburrile n legtur c u, fr alt specificaie, 257 Hiperactivitate. Vezi tulburarea hiperactivita te/deficit deatenie hiperactivitate/defitit de atenie, Tulburarea 85 (92) fr alt specificaie, 93 Hipersomnie indus de o substan, 655 (660) n legtur cu alt tulburar e mental, 645 (650) primar, 604 (609 hipnoticele, Tulburrile n legtur cu, Vezi tulburrile n legtura cu sedativele, hipnoticele sau anxioliticele Hipocondria, 504 (507) hipomaniacal, Episodul, 365 (368) histrionica, Tulburarea de personalitate, 711 (714) HIV, Maladia Demena datorat, 163 (168) Huntington, Maladia Demena datorat, 165 (168) j ________________________________ __ identitate, Problem de, 741 idenhtate, Tulburrile de, Vezi tulburarea de identitate disociativ, tulburarea de identitate sexual idenhtate disociativ, Tulburarea de, 526 (529) idenhtate sexual, Tulburarea de, 576 (581) la adolesceni sau aduli, 581 la copii, 581 fr alt specificaie, 582 impulsului, Tulburrile controlului. nedasificate n alt parte, 663 fr alt specificaie, 677 Jocul de ans patologic, 671 (674) Kleptomma, 667 (669)
Index
Piromania, 669 (671) Tricotilomania, 674 (677) Tulburarea exploziv intermitent, 663 (667) indus (mprtit), Tulburarea psihotic, 332 (334) inhalante, Tulburrile induse de, Alte tulburri, 260 Intoxicaia, 259 (260) inhalante, Tulburrile uzului de Abuzul, 259 Dependena, 258 inhalantele, Tulburrile n legtur cu, 257 fr alt specificaie, 263 Insomnie, indus de o substan, 655 (666) n legtur cu alt tulburare mental, 645(650) primar, 599 (604) intermitent. Tulburarea exploziv, 663(667) Intoxicaia, 199 (201) Vezi, de asemenea, substanele specifice dup nume nvare, Tulburrile de, Discalculia, 53 (54) Disgrafia, 54 (56) Dislexia, 51 (53) Fr alt specificaie, 56
J ________________________________ ___
major, Episodul depresiv, 349 (356) sperificantul cronk,417 (417) sperificanii severitate/psihotic/ remisiune, 411 (413) major. Tulburarea depresiv, Episod unic, 369 (376) Recurent, 369 (375) Maltratarea adultului copilului,
Index
maniacal, Episodul, 357 (362)
Specificanii severitate/psihotic/remisiune
939
Neglijarea copilului, 738 nespecificat (nonpsihotic), Tulburarea mental, 743 neuroleptic malign, Sindromul, 735,795 (798) neuroleptice, Tulburrile induse de Akatisia acut, 735,800 (802) Diskinezia tardiv, 736,803 (805) Distonia acut, 735,798 (800) Parkinsonismul, 735,792 (795) Sindromul neuroleptic malign, 735, 795 (798) Nici un diagnostic pe axa II, 743 Nici un diagnostic sau condiie pe axa I, 743 nicotin, Tulburrile n legtur cu, 264 Fr alt specificaie, 269 nicotin, Tulburarea indus de, Abstinena, 265 (266) nicotin, Tulburarea uzului de, Dependena, 264 Noncompliana la tratament, 739
413 (415) Masochismul sexual, 572 (573) mncat compulsiv, Tulburarea de, 785 (787) medicamente, Tulburarea indus de, Efectele adverse ale medicamentelor fr alt specificaie, 736 medicamente, Tulburrile de micare induse de, 734,791 Akatisia acut indus de neuroleptice 735, 800 (802) Diskinezia tardiv indus de neuroleptice, 736,803 (805) Distonia acut indus de neuroleptice, 735, 798 (800) Fr alt specificaie, 736, 807 Parkinsonismul indus de neuroleptice, 735, 792 (795) Sindromul neuroleptic malign, 735, 795 (798) Tremorul postural, 736,805 (807) melancolice, Specificantul cu elemente, pentru episodul afectiv, 419 (420) mental, Tulburare, fr malta specificaie 4 datorat unei condiii medicale generale, 190 minor, Tulburare depresiv, 775 (777) micare stereotip, Tulburarea de, 131 (134) mixt, Episodul, 362 (365) specificanii severitate /psihotic/ remi siune45((416) mixt, Tulburarea, depresiv-anxioas, 780 (781) mixt, Tulburarea, de limbaj expresi v si receptiv, 62 (64) moderat, Retardarea mental, 43 (49) Modificarea de personalitate datorat unei condiii medicale generale, 187 (190) motor, Ticul... sau vocal cronic. Vezi ticul motor sau vocal cronic multiinfarct, Demena. Vezi demena vascular multipl, Tulburare de personalitate. Vezi tulburarea de identitate disociativ Mutismul electiv. Vezi mutismul selectiv Mutismul selectiv, 125 (127)
N . | .......... ________________________________ _________
obsesivo-compulsiv, Tulburarea, 457 (462) obsesivo-compulsiv, Tulburarea de personalitate, 725 (729) opiacee, Tulburrile induse de, Abstinena, 272 (273) Alte tulburri, 274 Intoxicaia, 271 (272) opiacee, Tulburrile uzului de Abuzul, 271 Dependena, 270 opiaceele, Tulburrile n legtur cu, 269 Fr alt specificaie, 277 opoziionismul provocator, Tulburarea, 100 (102) orgasm, Tulburrile de, Ejacularea precoce, 552 (554) Tulburarea de orgasm a femeii, 547 (549) Tulburare de orgasm a brbatului, 550 (552) Orgasmul inhibat al brbatului. Vezi tulburarea de orgasm a brbatului Orgasmul inhibat al femeii. Vezi tulburarea de orgasm a femeii
narcisistic, Tulburarea de personalitate, 714 (717) Narcolepsia, 609 (615) nedifereniat, Schizofrenie de tip, 316 (316) nedifereniat, Tulburarea somatoform, 490 (492)
Panica, 433 (440-443) cu agorafobie, 433 (440-441) fr agorafobie, 433 (440-441) Parafiliile, 566 Exhibiionismul, 569 (569) Fr alt specificaie, 576
940
Fetiismul, 569 (570) Fetiismul transvestic, 574 (575) Frotteurismul, 570 (570) Masochismul sexual, 572 (573) Pedofilia, 571 (572) Sadismul sexual, 573 (574) Voyeurismul, 575 (575) paranoid, Schizofrenie de tip, 313 (314) paranoid, Tulburarea de personalitate, 690 (694) Parkinson, Maladia Demena datorat, 164 (168) Parkinsonismul indus de neuroleptice, 735, 792 (798) Parasomniile Comarul, 631 (634) Fr alt specificaie, 644 Somnambulismul, 639 (644) Teroare de somn, 634 (639) pasiv-agresiv, Tulburarea de personalitate, (Tulburarea de personalitate negativist) 789 (791) patologic, Jocul de ans, 671 (674) Pedofilia, 571 (572)' personalitate, Tulburrile de, 685 (689) Fr alt specificaie, 729 Tulburarea de personalitate antisocial, 701 (706) Tulburarea de personalitate borderline, 706 (710) Tulburarea de personalitate dependent, 721 (725) Tulburarea de personalitate evitant, 718 (721) Tulburarea de personalitate histrionic, 711 (714) Tulburarea de personalitate narrisistic, 714 (717) Tulburarea de personalitate obsesivocompulsiv, 725 (729) Tulburarea de personalitate paranoid, 690 (694) Tulburarea de personalitate schizoid, 694 (697) Tulburarea de personalitate schizotipal, 697 (701) Pervasiv, Tulburarea de dezvoltare, Fr alt specificaie, 84 pervasive, Tulburrile de dezvoltare, 69 Fr alt specificaie (incluznd si autismul atipic) 84 Tulburarea Asperger, 80 (84) Tulburarea autist, 70 (75) Tulburarea dezintegrativ a copilriei, 77 (79)
Index
Tulburarea Rett, 76 (77) phencydidina (sau o substan similar phencydidinei), Tulburrile n legtur cu,278 Fr alt specificaie, 283 phencydidin, Tulburrile induse de, Alte tulburri, 281 Intoxicaia, 280 (281) phencydidin, Tulburrile uzului de Abuzul, 279 Dependena, 279 Pica, 103 (105) Pick, Maladia Demena datorat, 165 (168) Piromania, 669 (671) polisubstana, Tulburare n legtur cu Dependena de polisubstan, 293 postcontuzionala, Tulburarea, 760 (761) postpartum, Specificantul cu debut... pentru episodul afectiv, 422 (423) postpsihotic, Tulburarea depresiv... a schizofreniei, 767 (768) postural, Tremorul... indus de medica mente, 736,805 (807) precoce (prematur) Ejacularea, 552 (554) premenstrual, Tulburarea disforic, 771 (774) primar, Hipersomnia, 604 (609) primar, Insomnia, 599 (604) primare, Tulburrile de somn, Dissomniile, 598 Parasomniile, 630 Problem de faz de via, 742 Problem profesional, 741 Problem de relaie ntre frai, 737 Problem de relaie cu partenerul, 737 Problem de relaie printe-copil, 737 Problem religioas sau spiritual, 741 Problem colar, 741 Vezi, de asemenea, tulburrile de nvare Problem spiritual. Vezi problem religioas sau spiritual, procur, Tulburarea factice prin, profund, Retardarea mental, 44 (49) psihogenic, Amnezia. Vezi amnezia disociativ psihologici, Factorii... care afecteaz condiia medical, psihotice, Specificani cu elemente, Episodul depresiv major, 411 (413) Episodul maniacal, 413 (415) Episodul mixt, 415 (416) psihotice, Tulburrile Datorat unei condiii medicale generale, 334 (338)
Index
Fr alt specificaie, 343' Schizofrenia, 298 (312) Tulburarea delirant, 323 (329) Tulburarea psihotic indus, 332 (334) Tulburarea psihotic indus de o substan, 338 (342) Tulburarea schizoafectiv, 319 (323) Tulburarea schizofreniform, 317 (319)
941
schizoafectiv, Tulburarea, 319 (323) Schizofrenia, Descriptorii dimensionali alternativi, 765 (766) tip catatonic, 315 (316) tip dezorganizat, 314 (315) tip nedifereniat, 316 (316) tip paranoid, 313(314) tip rezidual, 316 (317) Schizofrenia si alte tulburri psihotice. Vezi tulburrile psihotice; schizofrenia schizofreniform, Tulburarea, 317 (319) schizoid, Tulburarea de personalitate, 694 (697) schizotipal, Tulburarea de personalitate, 697 (701) scurt, Tulburarea psihotic, 329 (332) sedative, hipnotice sau anxiolitice, Tulburrile induse de, Abstinena, 287 (289) Alte tulburri, 289 Intoxicaia, 286 (287) sedative,. hipnotice sau anxiolitice, Tulburrile uzului de, Abuzul, 286 Dependenta, 285 Sedativele, Tulburri n legtur cu....' Vezi tulburrile n legtur cu sedativele, hipnoticele sau anxioliticele. sedativele, hipnoticele sau anxioliticele, Tulburrile n legtur cu, 284 Fr alt specificaie, 293 sever, Retardare mental, 43 (49) severitat e nespecificat, Retardare mental de, 44 (49) severitaie/psihotic/remisiune, Spedficanii..., pentru Episodul depresiv major, 411 (413) Episodul maniacal, 413 (415) Episodul mixt, 415 (416) sexuale, Disfunciile, 535 Datorat unei condiii medicale generale, 558 (561) Disfuncia sexual indus de o substan, 562 (565) Fr alt specificaie, (565) Tulburrile sexuale dureroase Dispareunia Datorat unei condiii medicale generale, 558 (561) Nedatorat unei condiii rnedaeatr generale 554 (556) Vaginismul (nedatorat i medicale generale),!
reactiv, Tulburarea... de ataament a perioadei de sugar sau a micii copilrii, 127 (130) recurent, Tulburarea depresiv scurt, 778 (779) relaie, Probleme de, 736 Fr alt specificaie, 737 n legtur cu o tulburare mental sau cu o condiie medical general, 737 Problem de relaie ntre'frai, 737 Problem de relaie printe copil, 737 Problem de relaie cu partenerul, 737 respiraia, Tulburarea de somn n legtur cu, 615 (622) Retardarea mental, 41 (49) moderat, 43 (49) profund, 44 (49) sever, 43 (49) severitate nespecificat, 44 (49) uoar, 43 (49) Rett, Tulburarea, 76 (77) rezidual, Schizofrenie de tip, 316 (317) ritm somnvigilitate, Tulburare de Vezi tulburrile de ritm circadian alo somnului Ruminaia, 105 (106)
Sadismul sexual, 573 (574) Scala de funcionare a aprrii, 807 -813 Scala GAF. Vezi scala de evaluare global a funcionrii Scala de evaluare global a funcionrii (SEGF), 34 Scala de evaluare global a funcionrii sociale si profesionale (SEGFSP), 817-818 Scala de evaluare global a funcionrii relaionale (SEGFR), 814-816 Scala SEGFR. Vezi scala de evaluare global a funcionrii relaionale, Scala SEGFSP. Vezi scala de evaluare global a funcionrii sociale si profesionale
942
Tulburrile dorinei sexuale Dorina sexual redus, 539 (541) Datorat unei condiii medicale generale, 558 (561) Aversiunea sexual, 541 (542) Tulburrile de excitaie sexual, Tulburarea de erecie a brbatului, 545 (547) Datorat unei condiii medicale generale, 558 (561) Tulburarea de excitaie sexual a femeii, 543(544) Tulburrile de orgasm Ejacularea precoce, 552 (554) Tulburarea de orgasm a brbatului, 550 (552) Tulburarea de orgasm a femeii, 547 (549) sexuale, Tulburrile, Vezi, de asemenea, parafiliile, disfunciile sexuale, Fr alt specificaie, 582 sexuale, Tulburrile dureroase (algice) Dispareunia Datorat unei condiii medicale generale, 558 (561) Nedatorat unei condiii medicale generale, 554 (556) Vaginismul (nedatorat unei condiii medicale generale, 556 (558) sezonier, Specificantul de pattern... pentru tulburarea afectiv, 426 (427) simpl, Tulburarea deteriorativ (schizofre nia simpl), 769 (771) Simularea, 739 somarizare, Tulburarea de, 486 (490) somatoforme, Tulburrile, 485 Fr alt specificaie, 511 Hipocondria, 504 (507) Tulburarea algic asociat cu o condiie medical general, 498 (503) asociat cu factori psihologici, 498 (503) asociat att cu o condiie medical ct i cu factori psihologici, 498 (503) Tulburarea de conversie, 492 (498) Tulburarea dismorfic corporal, 507 (510) Tulburarea de somatizare, 486 (490) Tulburarea somatoform nedifereniat, 490 (492) somn, Tulburrile de, 597 Datorat unei condiii medicale generale, 651 (654) de tip hipersomnie, 652 (654) de tip insomnie, 652 (654) de tip mixt, 652 (654) .
Index
de tip parasomnie, 652 (654) n legtur cu alt tulburare mental Hipersomnia n legtur cu alt tulburare mental, 645 (650) Insomnia n legtur cu alt tulburare mental, 645 (650) Tulburrile induse de o substan, 655 (660) Tulburrile de somn primare, Dissomniile, 598 Parasomniile, 630 Somnambulismul, 639 (644) Specificanii pentru tulburrile afective, 410 Specificantul cu ciclare rapid, 427 (428) Spedficarttul cronic, 417 (417) Specificantul cu debut postpartum, 422 (423) Spedficanrul cu elemente atipice, 420 (422) Specificantul cu elemente catatonice, 417 (418) Spedficanrul cu elemente melancolice, 419 (420) Specificantul cu pattern sezonier, 426 (427) Specificanii de evoluie longitudinal (cu si fr recuperare interepisodic complet) 424 (425) Specificanii severitate/psihotic/remisiune pentru Episodul depresiv major, 411 (413) Episodul maniacal, 413 (415) Episodul mixt, 415 (416) Stresul acut, 469 (471) Stres. Vezi stresul acut Stresul posttraumaric, 463 (467) substan, Tulburrile induse de o, 199 Vezi, de asemenea, substanele specifice dup nume Abstinena, 201 (202) Deliriumul, 143 (145-146) Demena persistent, 168 (170) Disfuncia sexual, 562 (565) Intoxicaia, 199 (201) Tulburarea afectiv, 405 (409) Tulburarea amnestic persistent, 177 (179) Tulburarea anxioas, 479 (483) Tulburarea de percepie persistent halucinogen (flashbacks), 253 (254) Tulburarea psihotic, 338 (342) Tulburarea de somn, 655 (660) substan, Tulburrile n legtur cu o, - Vezi, de asemenea, substanele specifice
dup nume
Index
Alte tulburri (sau tulbur.--. necunoscute), 295 substane, Tulburrile uzului unei, 192 Vezi, de asemenea, substanele spe cifice dup nume Abuzul, 198 (199) Dependena, 192 (197) colar, Problem, 741 Vezi de asemenea, tulburrile de nvare
943
Retardarea mental, 41 Ticurile, 109 Tulburare a perioadei de sugar, a copilriei sau adolescenei fr alt specificaie, 134 Tulburarea aptitudinilor motorii, 56 Tulburarea de micare stereotip, 131 (134) Tulburarea reactiv de ataament a perioadei de sugar sau a micii copilrii, 127 (130) Tulburrile de alimentare i de comportament alimentar ale perioadei de sugar sau micioi copilrii, 103 Tulburrile de comunicare, 58 Tulburrile de comportament disruptiv si de deficit de atenie, 85 Tulburrile de dezvoltare pervasiv, 69 Tulburrile de eliminare, 116 Tulburrile de nvare, 49
U
Teroarea de somn, 634 (639) Ticul tranzitor, 115 (116) Ticul motor sau vocal cronic, Ticurile, 109 Fr alt specificaie, 116 Ticul vocal sau motor cronic, 114 (115) Ticul tranzitor, 115 (116) Tulburarea Tourette, 111 (114) Tourette, Tulburarea, 111 (114) Transa disociativ, 783 (785) transvestic, Fetiismul, 574 (575) Traumatismul cranian Demena datorat, 164 (168) Tremorul. Vezi tremorul postural, indus de medicamente Tricotilomania, 674 (677) Tulburare a perioadei de sugar, a copilriei sau adolescenei fr alt specificaie 134 Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n perioada de sugar, n copilrie sau adolescen, 39 Anxietatea de separare, 121 (125) Mutismul selectiv, 125 (127)
Vaginismul (nedatorat unei condiii medicale generale), 556 (558) vocale, Ticurile, Vezi ticul motor sau vocal cronic Voyeurismul, 575 (575)
La aceeai editur
N CURS DE APARIIE:
AU MAI APRUT:
Crile pot fi procurate prin comand telefonic la tel. 0745039692, la adresa editorului (cu plata la primirea coletului): Bd. Brncoveanu, nr. 97, bl. M6, se. 7, ap. 78, sector 4, Bucureti sau e-mail: popapmar@cmb.ro