Anexa 1

Autoritatea de Sntate Public ................................

GRIPA
FORMULAR DE RAPORTARE IN SISTEMUL DE SUPRAVEGHERE SENTINELA
Saptamana.................
1. Cabinete medicale (medici de familie)
- nr. consultaii/sptmn:
total.............0- 4 ani..............
- nr. vizite domiciliu/sptmn
total.............0- 4 ani.............
- nr. cazuri gripa
total.............0- 4 ani.............
- nr. cazuri IACRS
total.............0- 4 ani.............
- nr. cazuri pneumopatii acute
total.............0- 4 ani.............
Nr. medici participanti =
Nr. total asistati ..........
0-4 ani...........

5-14 ani............
5-14 ani............
5-14 ani
5-14 ani............
5-14 ani...........

15-64 ani............
15-64 ani..............
15-64 ani..............
15- 64 ani ............
15- 64 ani ............

5-14ani .............15- 64 ani ............

>65 ani...............
>65 ani..............
>65 ani..............
>65 ani.............
>65 ani.............
>65 ani ..............

2. Farmacii: ..
a. medicamente uzuale (simptomatice, in complicatii):
- nr. total uniti antibiotice* orale (capsule, tablete, suspensii).......................

- nr. total uniti antitermice** (tablete, supozitoare, suspensii)..

- nr. total uniti descongestionante nazo-faringiene*** (flacoane).................................
- nr. total uniti antitusive (tablete, flacoane-sirop)........................................
b. medicamente specifice:
- amantadina - nr. tratamente: ........... 1-14 ani 15- 64 ani .............. >65 ani ..............
- oseltamivir - nr. tratamente: ........... 1-14 ani ........... 15-64 ani ............. >65 ani ................
- zanamivir - nr. tratamente: ........... 1-14 ani 15- 64 ani .............. >65 ani ..............
3. Absenteism
a) uniti colare i precolare
- cree, grdinie efectiv.....................
- coli
efectiv.....................
- licee
efectiv.....................
b) unitate industriala
efectiv.....................

nr. absene......................
nr. absene......................
nr. absene......................
nr. absene......................

4. Concedii medicale de scurt durat (< 10 zile) acordate de medicii santinel

- numr concedii ..............................
total zile............................................
5. Serviciul ambulan - nr. total solicitri .......din care :
Gripa
- copii (0-4 ani) ......... copii (5-14 ani)..
aduli (15-64 ani)...........
Infectii respiratorii acute - copii (0-4 ani) ........ copii (5-14 ani)......
aduli (15-64 ani)..........
Pneumopatii acute
- copii (0-4 ani) ....... copii (5-14 ani)....... aduli (15-64 ani)...........

varstnici (>65ani)........
varstnici (>65ani)..............
varstnici (>65ani).............

6. Numr total internari in sectia/spitalul de Boli Infectioase.............

- copii (0-4 ani).......... copii (5-14 ani).....
aduli (15-64 ani).............
Numr internri in sectia/spitalul de Boli Infectioase pe cauze :
Gripa
- copii (0-4 ani) .... copii (5-14 ani)....
aduli (14-64 ani)........
Infectii respiratorii acute - copii (0-4 ani)...... copii (5-14 ani)...
aduli (15-64 ani)........
Pneumopatii acute
- copii (0-4 ani)...... copii (5-14 ani)...
aduli (15-64 ani)........

varstnici (>65 ani)...............

varstnici(>65ani).........
varstnici(>65ani).........
varstnici(>65ani).........

7. Numar de internari pentru bronsiolite (copii <2 ani) in clinica de pediatrie judeteana.................
8. Nr. total cazuri /internari/decese la nivelul judetului
Gripa
total cazuri0-4.5-1415-64>65.......
total int.............0-4........5-14........15-64.........>65.......
total decese.......0-4.......5-14........15-64.........>65........

Infectii respiratorii acute

total cazuri.0-4......5-1415-64 >65
totalint...............0-4.......5-14........15-64........>65........
total decese........0-4.......5-14.........15-64.......>65........

9. Diagnostic de laborator:
Investigatii virologice :
- nr. persoane investigate :--- nr. probe trimise la CNG : ---- nr. teste rapide executate :--- din care pozitive :
- nr. exsudate recoltate pentru izolari : .......

gripa A : ---

Pneumopatii acute
total cazuri....0-45-1415-64...>65.
total int. ...0-45-1415-64>65. ..
total decese..0-4.5-1415-64>65

; gripa B :----

*antibiotice+chimioterapice - distribuite (vndute, compensate, gratuite): ampicilina, amoxicilina, augmentin, cotrimoxazol,

cephalexin, doxycilin i altele n funcie de nivelul distribuiei; **antitermice: paracetamol, aspirin, ibuprofen (inclusiv cele din
import); *** decongestionante nazale: bixtonim, picnaz. rinofug, olynth etc.)